2026 Roadclipper Enterprises Benefits Book-Spanish

¡bienvenido!

Nos complace ofrecerle un conjunto extenso de beneficios a usted y a sus dependientes elegibles (bajo cobertura).

Lea esta guía para saber qué beneficios están disponibles para usted.

Disponibilidad del resumen de información médica

Su programa beneficios ofrece tres opciones de cobertura de salud.

Para ayudarlo a tomar una decisión informada, revise el Resumen de beneficios y cobertura (SBC) de cada plan disponible en Recursos Humanos.

Escanee para obtener información completa sobre los beneficios de sus empleados

SUS NUEVOS BENEFICIOS

COMIENZAN EL 1° de enero de 2026

Y CONTINÚAN HASTA 31 de diciembre de 2026

Índice

3 Contactos importantes

4 Elegibilidad

6 Centro de Asistencia para el Empleado

7 Cómo inscribirse

8 Plan Médico

9 Comparación de planes médicos

10 Telemedicina

11 Opciones de atención de salud

12 Recursos de Cigna

13 Recursos de salud mental

14 Beneficios de la farmacia Cigna

15 Cuenta de ahorros de salud

18 Plan odontológico

19 Plan oftalmológico

20 Seguro de vida y AD&D

21 Discapacidad

24 Programa de Asistencia al Empleado

25 Programas de valor añadido

26 Plan de jubilación

27 Sus contribuciones

28 Avisos legales

35 Glosario de términos

Si usted (o sus dependientes) tienen Medicare o serán elegibles para Medicare en los próximos 12 meses, la ley federal les da más opciones para su cobertura de medicamentos recetados. Consulte la página 28 para más detalles.

contactos importantes

Seguro de vida y AD&D básico y voluntario

www.mycigna.com

Enfermedad Grave Cigna A221636 800-997-1654 www.mycigna.com

Indemnización Hospitalaria Cigna A221636 800-997-1654 www.mycigna.com

Programa de Asistencia al Empleado Mutual of Omaha G000CLH7 800-316-2796 www.mutualofomaha.com/eap

Plan de jubilación Empower N/C 855-756-4738 www.empowermyretirement.com

Asesoramiento para inversiones Hays Financial Group N/C 844-714-7634 www.haysfinancialgroup.com

Agente

Contactos de Higginbotham

Toni Melton 903-434-4783 tmelton@higginbotham.net

Gerente de cuentas Kerri Moulton, ACSR 903-434-4752 kmoulton@higginbotham.net

Gerente de cuentas bilingüe Ale Liera 903-434-4774 aliera@higginbotham.net

¿NECESITA presentar un reclamo? ¿Tiene preguntas sobre un reclamo rechazado o una factura? Gayle Peacock, ACSR, especialista en reclamaciones | Teléfono: 903-434-4780 | gpeacock@higginbotham.net

Usted es elegible para la cobertura si es un empleado regular a tiempo completo.

Solo podrá inscribirse para la cobertura cuando:

● Es un nuevo empleado

● Durante la Inscripción Abierta

● Tiene un acontecimiento que justifique una modificación

Cómo inscribirse

Inicie sesión en www.benefitsinhand.com y realice sus elecciones. Consulte la página 7 para obtener instrucciones completas.

¿Preguntas?

Llame o envíe un mensaje de texto al 855-452-7623

Correo electrónico: diamondc@higginbotham.net

empleado nuevo

Quién es elegible

• Un empleado regular, a tiempo completo, que trabaja un promedio de 30 horas por semana.

Cuándo inscribirse

• Inscríbase antes de la fecha límite indicada por Recursos Humanos.

Cuándo comienza la cobertura

• El primer día del mes después de completar 60 días de empleo de tiempo completo

elegibilidad

PARA SUS BENEFICIOS 2025

empleado

Quién es elegible

• Un empleado regular, a tiempo completo, que trabaja un promedio de 30 horas por semana.

Cuándo inscribirse

• Inscríbase durante la Inscripción Abierta o cuando tenga un acontecimiento que justifique una modificación.

Cuándo comienza la cobertura

• Inscripción Abierta: 1° de enero de 2026

• Acontecimientos que justifiquen una modificación: Preguntar a Recursos Humanos

dependientes

Quién es elegible

• Su cónyuge legal

• Hijos menores de 26 años independientemente de su condición de estudiantes, dependencia o estado civil

• Hijos de más de 26 años que dependen de usted en su totalidad para su sustento debido a una discapacidad mental o física y que se indican como tales en su declaración de impuestos federal

Cuándo

inscribirse

• Debe inscribir a los dependientes durante la Inscripción Abierta o en caso de un evento que justifique un cambio.

• Al cubrir dependientes, debe inscribirse y estar en los mismos planes.

Cuándo comienza la cobertura

• Pregunte a Recursos Humanos, si es necesario

Eventos que justifican cambios

CAMBIAR LA COBERTURA FUERA DEL PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA

Solo puede cambiar de cobertura durante el año del plan si tiene un acontecimiento que justifique una modificación como:

Casamiento

Divorcio

Separación legal

Anulación

Nacimiento

Adopción/colocación en adopción

Cambio en la elegibilidad para los beneficios

Muerte

Licencia FMLA, acontecimiento que califica para COBRA, sentencia o resolución judicial Cómo ser elegible para Medicare, Medicaid o TRICARE

Recibir una orden médica válida de manutención infantil

Ganancia o pérdida de cobertura de beneficios

Cambio de situación laboral que afecte a los beneficios

Cambio significativo en el costo de la cobertura del cónyuge

Tiene 30 días desde el acontecimiento para notificar a Recursos Humanos y completar sus cambios. Es posible que necesite proporcionar documentos para verificar el cambio.

cómo inscribirse

EN LÍNEA

Escanear para el sitio web

Para comenzar el proceso de inscripción, visite www.benefitsinhand.com.

Usuarios nuevos: Deben seguir los pasos 1-4.

Usuarios recurrentes: Inicie sesión y comience en el paso 5.

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Usuarios nuevos: Haga clic en el enlace New User Registration/Inscripción para nuevos usuarios. Una vez que se inscriba, utilizará su nombre de usuario y contraseña para iniciar sesión.

Introduzca su información personal y el identificador empresarial de REDCTM, y haga clic en Next (Siguiente)

Escriba un nombre de usuario (se recomienda la dirección de correo electrónico del trabajo) y una contraseña, luego marque la casilla I agree to terms and conditions (Acepto los términos y condiciones) antes de hacer clic en Finish (Finalizar).

Si usó una dirección de correo electrónico como su nombre de usuario, recibirá un correo electrónico de validación a esa dirección. Ahora puede iniciar sesión en el sistema.

Usuarios recurrentes: Haga clic en el botón Start Enrollment (Iniciar la inscripción) para comenzar el proceso de inscripción.

Confirme o actualice su información personal y haga clic en Save & Continue (Guardar y continuar).

Edite o añada a los dependientes que deban estar cubiertos en su plan. Cuando todos los dependientes estén en la lista, haga clic en Save & Continue (Guardar y continuar).

Siga los pasos en la pantalla de cada beneficio para seleccionar o rechazar la cobertura. Para rechazar la cobertura, haga clic en Don’t want this benefit? (¿No desea este beneficio?) y seleccione el motivo del rechazo.

Cuando termine de realizar sus elecciones de beneficios, revise sus selecciones. Si es correcto, haga clic en el botón Click to Sign/Haga clic para firmar para completar y enviar sus opciones de inscripción.

Llame o envíe un mensaje de texto al 855-452-7623 de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. hora de zona centro. Si deja un mensaje después de las 3:00 p.m. CT, su llamada será devuelta el siguiente día hábil. Envíe sus preguntas o solicitudes por correo electrónico a diamondc@higginbotham.net . También hay disponibles representantes bilingües.

plan médico

Las opciones de planes médicos a través de Cigna, que utilizan la red OAP, lo protegen a usted y a su familia de dificultades financieras importantes en caso de una enfermedad o lesión. Puede elegir entre tres planes:

Plan con deducible alto

Este plan OAP es un HDHP y tiene una contribución individual y de jubilación de $8,300 un deducible familiar dentro de la red de $16,000. Este plan es elegible para una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA).

Plan Básico

Este plan OAP es un HDHP y tiene un Plan Individual y de Ahorros de $6,000 un deducible familiar dentro de la red de $12,000.

Plan con Cobertura Adicional

Este plan OAP es un HDHP y tiene un Plan Individual y de Ahorros de $2,500 un deducible familiar dentro de la red de $5,000.

Open Access Plus

Un plan Accesso Abierto Plus (OAP por sus siglos en inglés), que lleva el nombre de la red de proveedores de acceso abierto, facilita una excelente atención, dentro de la red a través de una gran red nacional de proveedores. Elegir un proveedor de atención primaria para coordinar su atención es una opción, pero no necesita una derivación para ver a un especialista. Los planes OAP pueden guiarlo a través de diferentes niveles de proveedores dentro de la red para obtener la mejor atención especializada. Es posible que se requiera autorización previa para hospitalizaciones y algunos tipos de servicios ambulatorios.

Plan Médico con Deducible Alto

Un plan médico con deducible alto (HDHP) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesite atención, y pagará menos cuando acuda a proveedores dentro de la red . A cambio de un costo menor por cheque de pago de los beneficios médicos, debe pagar un deducible más alto que se aplica a casi todos los gastos de atención médica, incluidos los de medicamentos recetados. Si se inscribe en el HDHP, puede ser elegible para abrir una cuenta de ahorros para la salud (HSA) (consulte la página 15)

Encuentre un proveedor de servicios médicos dentro de la red

Visite wwww.mycigna.com

Llame al 800-997-1654

Descargue la aplicación myCigna

Comparación del plan médico

Máximo adicional

Incluye el deducible

•

(MDLIVE)

Médico de Atención Primaria

Especialista

Diagnóstico Laboratorio y Radiografía

Imágenes complejas (TC/TEP, IRM)

Atención de urgencia

Sala de emergencias

Servicios hospitalarios para pacientes internados

Servicios para pacientes ambulatorios

después del deducible

$0 después del deducible Copago de $35 Copago de $20

$0 después del deducible 30% después del deducible Copago de $50

$0 después del deducible 30% después del deducible 20% después del deducible

$0 después del deducible 30% después del deducible 20% después del deducible

$0 después del deducible 30% después del deducible Copago de $75

$0 después del deducible 30% después del deducible 20% después del deducible

$0 después del deducible 30% después del deducible 20% después del deducible

$0 después del deducible 30% después del deducible 20% después del deducible

Red Cigna 90 ahora CVS Cigna 90 ahora CVS Cigna 90 ahora CVS

Medicamentos con receta –Medicamentos de venta al por menor Suministro de hasta 30 días

• Genérico Preferido

• Medicamentos de marca preferida

• Medicamentos de marca no preferida

• Medicamentos especiales

Medicamentos con receta – Pedido por correo

Suministro de hasta 90 días

• Genérico Preferido

• Medicamentos de marca preferida

• Medicamentos de marca no preferida

$0 después del deducible

$0 después del deducible

$0 después del deducible

$0 después del deducible

Copago de $15

Copago de $60

Copago de $100

Copago de $100

Copago de $10

Copago de $30

Copago de $70

Copago de $70

Nota: Solo se proporcionarán tarjetas de

$0 después del deducible

$0 después del deducible

$0 después del deducible

Copago de $38

Copago de $150

Copago de $250

Copago de $25

Copago de $75

Copago de $ 175

Red OAP Solo dentro de la red Solo dentro de la red Solo dentro de la red

Escanee para obtener más información sobre telemedicina

telemedicina

PARA UNA ATENCIÓN CONVENIENTE 24/7

Su cobertura médica ofrece servicios de telemedicina a través de MDLIVE . Conéctese en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado a través de su dispositivo móvil o computadora de forma gratuita.

Aunque la telemedicina no sustituye a su médico primario, es una opción cómoda y rentable cuando necesita atención médica y:

• Tiene un problema sin urgencia y está considerando una clínica de asistencia médica fuera del horario laboral, una clínica de atención de urgencias o una sala de emergencias para recibir tratamiento;

• Está en un viaje de negocios, de vacaciones, o fuera de casa;

• No puede ver a su médico primario.

Cuándo utilizar MDLive

Cigna se asocia con MDLIVE para brindar atención virtual médica menor y de salud mental/conductual. No utilice la telemedicina para emergencias graves o que pongan en peligro la vida.

Medicina menor

Acné

Alergias

Resfriado/gripe

Dolor de oído

Fiebre

Náuseas

Dolor de estómago

Infecciones sinusales

Infecciones del tracto urinario

Conjuntivitis

¡Y más!

Salud mental y conductual

Adicciones

Asuntos de infancia y adolescencia

Depresión

Duelo/pérdida

Trastornos de pánico

Problemas de crianza

Problemas de relación y matrimonio

Trastornos bipolares

El ajuste a cambios en su vida ¡Y más!

No utilice la telemedicina para emergencias graves o que pongan en peligro la vida.

Opciones de atención virtual

Obtenga acceso a atención virtual a través de www.mycigna.com

Los proveedores médicos y conductuales de la red de Cigna también brindan acceso a atención médica y conductual virtual, incluido asesoramiento virtual.

Conéctese

• Comuníquese con su proveedor o consejero dentro de la red

• Hable con un proveedor médico de MDLIVE a pedido en www.mycigna.com

• Programe una cita con un proveedor de MDLIVE o un terapeuta autorizado en www.mycigna.com

• Llama a MDLIVE las 24 horas, los 7 días de la semana al 888-726-3171

opciones de asistencia médica

PARA ASISTENCIA SIN URGENCIA Y DE EMERGENCIA

Familiarizarse con sus opciones de atención médica puede ahorrarle tiempo y dinero.

Atención que no es de emergencia

Telemedicina

Acceso a la atención médica por teléfono, video en línea o aplicación móvil, ya sea que esté en casa, en el trabajo o de viaje; se pueden recetar medicamentos.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Consultorio médico

Por lo general, el mejor lugar para el cuidado preventivo de rutina; relación establecida; puede atenderle basándose en el historial médico.

Las horas de atención varían

Clínica minorista

Por lo general, los gastos de bolsillo son menores que los de la atención de urgencia; cuando no puede ver a su médico; se encuentran en tiendas y farmacias.

Las horas dependen del horario de la tienda

Atención de Urgencia

Cuando se necesita atención inmediata; se suele atender sin cita previa.

Por lo general, incluye noches, fines de semana y feriados.

Atención de emergencia

Sala de Emergencia del hospital

Afecciones críticas o que ponen en peligro la vida; tratamiento de traumatismos; múltiples facturas para el médico y el centro.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Sala de emergencias independiente

Los servicios no incluyen atención de traumatismos; pueden parecer similares a los de un centro de atención de urgencias, pero las facturas médicas podrán ser 10 veces más caras. La mayoría, si no todas, las salas de emergencia independientes están fuera de la red.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Alergias

Tos, resfriado, gripe

Erupciones

Dolor de estómago $0 2 a 5 minutos

Infecciones

Dolor de garganta y faringitis estreptocócica Vacunas

Lesiones menores, esguinces y torceduras

Infecciones comunes

Lesiones leves

Pruebas de embarazo Vacunas

Torceduras y esguinces

Fractura de huesos menores

Pequeños cortes que pueden requerir puntos de sutura

Quemaduras e infecciones menores

Dolor en el pecho

Respiración dificultosa

Hemorragia grave

Visión borrosa o pérdida repentina de la vista

Fractura de huesos principales

La mayoría de las lesiones más importantes excepto traumatismos

Dolor intenso

$ 15 minutos

varía

Nota: Los ejemplos de síntomas no incluyen todos los problemas de salud. Los tiempos de espera descritos son solo estimaciones. Esta información no pretende ser un consejo médico. Si tiene alguna pregunta, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su credencial de identificación médica.

Para usted exclusivo!

Recursos de Cigna

PARA APROVECHAR AL MÁXIMO SU COBERTURA MÉDICA

Portal para miembros de Cigna

myCigna sirve como su ventanilla exclusiva donde obtener toda la información sobre los planes de salud y beneficios de Cigna. Las características clave incluyen la gestión y el seguimiento de reclamaciones, el acceso a tarjetas de identificación digitales, la búsqueda de proveedores dentro de la red, el acceso a herramientas de comparación de costos, la revisión de detalles de cobertura y más. Visite www.mycigna.com para inscribirse.

Aplicación

móvil MyCigna

La aplicación myCigna le permite:

• Ver mensajes de Cigna

• Ver su documento de identidad

• Obtener el estado y el historial de reclamaciones

• Encontrar médicos

• Reabastecer recetas

• ¡Y más!

Línea de información de

salud

Hable con una enfermera en cualquier momento para obtener respuestas y recomendaciones según su situación de salud específica. Llame al número que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Cigna las 24 horas, los 7 días de la semana y tener acceso a la Línea de Información de Salud.

Protección para el cuidado de su salud

Cigna One Guide le facilita estar lo más saludable posible en mente y cuerpo. Al contactar al equipo de Cigna One Guide, obtendrá soporte de servicio al cliente personalizado y proactivo. En cualquier momento del día o de la noche, el equipo le ayudará a:

• Resolver problemas de salud

• Ahorrar tiempo y dinero

• Comprender su plan de beneficios

• Encontrar proveedores dentro de la red

• Obtener cálculos de costos

• Entender la facturación

• Recibir apoyo ante situaciones complejas de salud

• Aprender sobre incentivos y recompensas

• Comunicarse con una enfermera

Conéctese con su guía personal

Utilice el servicio Cigna One Guide por medio de la aplicación, chat o teléfono.

Visite www.mycigna.com

Llame al 866-494-2111

Descargue la aplicación myCigna

Recursos de salud mental

Si estás inscrito en un plan médico de Cigna, tiene recursos de salud conductual para ayudar a apoyar su bienestar mental y emocional.

Proveedores de salud conductual de Cigna

Las visitas en línea con nuestros proveedores de la red de salud conductual cuestan lo mismo que las visitas al consultorio.

1. Vaya a www.mycigna.com y seleccione Busque atención y costo (Find Care and Cost).

2. Busque Consejero de Salud Conductual en Doctor por Tipo (Behavioral Health Counselor under Doctor by Type).

3. Llame para programar una cita con su proveedor seleccionado.

Programa de Asistencia al Empleado

El Programa de Asistencia al Empleado (EAP) ofrece tres sesiones gratuitas por teléfono o en persona para brindar apoyo y asesoramiento a corto plazo sobre temas como:

• Estrés, ansiedad y depresión

• Varios desafíos personales

• Equilibrio entre el trabajo y la vida personal

• Apoyo legal y financiero

Visite www.mycigna.com para obtener el código EAP y chatear en línea.

Happify

Tome el control de sus sentimientos y pensamientos con actividades, juegos y otras herramientas efectivas desarrolladas por los principales expertos en salud mental. Vaya a www.mycigna.com y haga clic en el enlace de Happify, o descarga la aplicación Happify. GRATIS

iPrevail

Obtenga apoyo de salud mental en línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana con lecciones, actividades, entrenamiento a pedido y grupos de apoyo. Vaya a www.mycigna.com y haga clic en el enlace de iPrevail para obtener más información. GRATIS

¿Qué tan estresado está?

Observe si el estrés está afectando su vida. Simplemente responda nuestro cuestionario rápido de estrés en línea. Luego, visite www.cigna.com/ mystressplan para obtener un plan diseñado que lo ayude a controlar su nivel de estrés.

Beneficios de farmacia de Cigna

Ahorre dinero consultando la lista de medicamentos cubiertos en www.mycigna.com. Su costo se basa en si su medicamento es genérico, de marca preferida, de marca no preferida o de especialidad. La herramienta de cotización de precios de medicamentos recetados le permite ver alternativas de menor costo y comparaciones de precios entre Cigna Home Delivery Pharmacy y su farmacia minorista. Utilice Cigna Home Delivery para recibir sus recetas en su domicilio sin costo adicional.

Farmacia minorista

Pague menos y elimine la necesidad de formularios de reclamación cuando utilice farmacias dentro de la red para sus recetas. Muestre su tarjeta de identificación de Cigna a su farmacéutico y pague el monto indicado en el cuadro del resumen de beneficios médicos. Si usa una farmacia fuera de la red, debe pagar la receta en su totalidad cuando surta la misma y presentar un pedido de reembolso.

Servicios de prescripción

Si toma medicamentos regularmente para una enfermedad crónica, Cigna 90 Now le facilitará la compra de sus medicamentos de mantenimiento. El programa le permite elegir cómo, dónde y en qué cantidad surtir su medicamento:

• Elija un suministro de 30 o 90 días

• Elija una farmacia para venta minorista o entrega a domicilio

• Solicite, administre, realice un seguimiento y pague medicamentos por teléfono o en línea

Visite www.cigna.com/rx90network o descargue la aplicación myCigna para obtener más información.

Servicio de entrega a domicilio de Express Scripts

El servicio de entrega a domicilio de Express Scripts de Cigna es una forma conveniente y rentable de recibir un suministro de medicamentos recetados de hasta 90 días. Su medicamento se envía por correo directamente a su domicilio o dirección de trabajo. Los pedidos se pueden gestionar en línea y a través de la aplicación móvil myCigna . Para obtener más información sobre el servicio de entrega a domicilio, llame al 800-835-3784.

Terapia escalonada

La terapia escalonada es un proceso de aprobación que se debe seguir antes de que Cigna cubra el costo de una receta no genérica. Cuando usted suministra la receta de un medicamento de terapia escalonada, usted y su médico recibirán instrucciones sobre cómo obtener recargas. Para determinar si su medicamento debe seguir el programa de terapia escalonada, visite www.cigna.com/druglist para buscar su medicamento. Se marcará con ST si está incluido en el programa de Terapia Escalonada.

Servicio de farmacia especializada de Cigna

Cigna ofrece un equipo de apoyo especializado para ayudar a controlar enfermedades crónicas complejas. Cigna le ayuda a comprender, gestionar y tratar afecciones complejas que requieren medicamentos especializados. El equipo de Cigna ofrece:

• Apoyo especializado 24/7

• Entrega a domicilio gratuita

• Seguimiento de entregas en línea

• Asistencia financiera

Para obtener más información, visite www.cigna.com/ specialty o llame al 800-351-3606

GoodRx

Cigna se asocia con GoodRx para ofrecerle el mejor precio en sus recetas genéricas cuando las adquiere en una farmacia minorista dentro de la red. Cuando presente su tarjeta de identificación de Cigna en la farmacia, el sistema escaneará automáticamente sus beneficios de farmacia y de GoodRx para que pague el precio más bajo disponible.

Cuenta de Ahorros de Salud

PARA GASTOS ACTUALES O FUTUROS

Solo disponible con el plan con deducible alto, una HSA es una herramienta exenta de impuestos para complementar sus ahorros para la jubilación y cubrir los costos de salud actuales y futuros.

Una HSA es un tipo de cuenta de ahorro personal; siempre es suya, incluso si cambia de plan de salud o de trabajo. El dinero en su HSA (incluidos los intereses y las ganancias por inversiones) crece libre de impuestos y se gasta libre de impuestos, si los fondos se utilizan para pagar gastos médicos aceptables actuales o futuros. No hay una regla de que “lo usa o lo pierde”. No perderá su dinero si no lo gasta en el año calendario, y no hay requisitos de asignación ni disposiciones de confiscación. La cuenta se transfiere automáticamente año tras año.

USTED DECIDE CÓMO UTILIZAR LOS FONDOS DE SU HSA

Úselo ahora

Realice contribuciones anuales a la HSA. Pague los costos médicos elegibles. Mantenga los fondos de la HSA en efectivo.

Déjelo crecer

Realice contribuciones anuales a la HSA. Pague los gastos médicos con otros fondos.

Invierta fondos de HSA.

beneficios fiscales

Las contribuciones a la HSA son deducibles de impuestos y crecen con impuestos diferidos

Los retiros para gastos médicos calificados están libres de impuestos

Elegibilidad para una HSA

Usted es elegible para abrir una HSA y hacer contribuciones a esta si:

• Está inscrito en un HDHP elegible para HSA (HDHP HSA

$3,500)

• No está cubierto por otro plan que no sea un HDHP calificado, como el plan de salud de su cónyuge

• No está inscrito en una Cuenta de Gastos Flexibles de Atención Médica (FSA)

• No es elegible para ser reclamado como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona

• No está inscrito en Medicare, Medicaid, ni TRICARE

• No ha recibido beneficios de la Administración de Veteranos

Contribución del Empleador

Si está inscrito en el plan HDHP-HSA a partir del 1 de enero de 2026, Diamond C Trailers contribuirá a su HSA el 1 de julio de 2026, cuando haya estado activo en el plan durante seis meses. Si por alguna razón comienza el plan después del 1 de enero, se le aplicará una tarifa prorrateada por los meses anteriores al 1 de julio que haya estado en el plan.

Contribución del Empleador

Empleado

Empleado + cónyuge

Empleado + hijos

Empleado + familia

$100

$200

$200

$300

Qué puede comprar con su HSA

Consulte la publicación 502 del IRS, Medical and Dental Expenses (Gastos médicos y odontológicos) en www.irs.gov para obtener una descripción completa de los gastos médicos y odontológicos elegibles. Consulte la página 17 para obtener una lista parcial.

Contribuciones máximas a la HSA para el año 2026

Individual $4,400

$8,750 Familia

Usted decide si usa el dinero de su cuenta para pagar gastos elegibles o si la deja crecer para usarla en el futuro. Si tiene 55 años o más, puede hacer un aporte anual de hasta $1,000 a su HSA. Si cumple 55 años en cualquier momento durante el año del plan, es elegible para hacer el aporte compensatorio para todo el año del plan.

Cómo abrir una HSA

Si cumple los requisitos de elegibilidad, podrá abrir una cuenta HSA administrada por HSA Bank . Recibirá una tarjeta de débito para administrar los reembolsos de su cuenta. Tenga en mente que los fondos disponibles se limitan al saldo en su HSA. Para abrir una cuenta, visite www.hsabank.com

Información importante de la HSA

• Siempre pídale a su médico de la red que presente reclamaciones a su aseguradora médica, odontológica u oftalmológica para que usted obtenga el nivel más alto de beneficios. Puede pagar al médico con su tarjeta de débito HSA por cualquier saldo adeudado.

• Usted, y no su empleador, es responsable de mantener TODOS los registros y recibos de los reembolsos de la HSA en caso de una auditoría del IRS.

• Puede abrir una HSA en la institución financiera que elija, pero solo las cuentas abiertas a través del proveedor son elegibles para la deducción automática de nómina y las contribuciones de la compañía.

Escanee para obtener más información sobre HSA

lista de gastos autorizados para una HSA

Los productos y servicios que se indican a continuación son ejemplos de los gastos médicos que pueden pagarse con su HSA. Esta lista no es exhaustiva; pueden calificar gastos adicionales y los elementos enumerados están sujetos a cambios de acuerdo con las regulaciones del IRS. Consulte la publicación 502 del IRS, Medical and Dental Expenses (Gastos médicos y odontológicos) en www.irs.gov para obtener una descripción completa de los gastos médicos y odontológicos elegibles.

Soportes abdominales

Acupuntura

Aire acondicionado (cuando sea necesario para aliviar la dificultad para respirar)

Tratamiento de alcoholismo

Ambulancia

Anestesista

Apoyos de arco

Miembros artificiales

Autoette (cuando se usa para aliviar la enfermedad/ discapacidad)

Análisis de sangre

Transfusiones de sangre

Ortodoncia

Cardiógrafos

Quiropráctico

Lentes de contacto

Hogar de convalecencia

(solo para tratamiento médico)

Muletas

Tratamiento odontológico

Radiografías odontológicas

Prótesis dentales

Dermatólogo

Honorarios de diagnóstico

Diatermia

Terapia de adicción a drogas

Medicamentos (con receta)

Calcetines elásticos (recetados)

Anteojos

Honorarios pagados al instituto de salud prescrito por un médico

Impuesto FICA y FUTA pagados por servicios de atención médica

Unidad de fluoración

Perro guía

Tratamiento de encías

Ginecólogo

Servicios de curación

Audífonos y baterías

Facturas del hospital

Hidroterapia

Tratamiento con insulina

Exámenes de laboratorio

Remoción de pintura con plomo

Gastos legales

Alojamiento (lejos de casa para cuidado ambulatorio)

Pruebas de metabolismo

Neurólogo

Servicio de enfermería (incluidas pensión completa y comidas)

Obstetra

Costos de quirófanos

Oftalmólogo Óptico

Optometrista

Cirugía oral

Trasplante de órganos

(incluidos los gastos del donante)

Zapatos ortopédicos

Ortopedia

Osteópata

Equipos de oxígeno y oxígeno

Pediatra

Médico

Fisioterapeuta

Podiatra

Tratamientos postnatales

Auxiliar de enfermera para servicios médicos

Cuidado prenatal

Medicamentos recetados

Psiquiatra

Psicoanalista

Psicólogo

Psicoterapia

Terapia de radio

Enfermero registrado

Costos de escuela especial para discapacitados

Estudio del líquido cefalorraquídeo

Férulas

Cirujano

Equipos de teléfono o televisión para ayudar a las personas con problemas de audición

Equipo de terapia

Gastos de transporte (relativos a la atención médica)

Tratamiento con rayos ultravioleta

Vacunas

Vitaminas (si se prescriben)

Silla de ruedas

Rayos X

plan odontológico

PARA TENER BLANCOS PERLADOS

Nuestros planes odontológicos lo ayudan a mantener una buena salud bucal por medio de opciones de bajo precio para atención preventiva, que incluyen revisiones periódicas y otros tratamientos odontológicos. La cobertura se proporciona a través de EMI Health

Plan DPPO

El plan DPPO tiene dos niveles de beneficios disponibles: dentro de la red y fuera de la red. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios odontológicos, pero pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios con los proveedores de servicios médicos dentro de la red. Podría pagar más si usa un proveedor de servicios médicos fuera de la red.

Encuentre un odontólogo dentro de la red

Visite www.emihealth.com

Llame al 800-662-5851

Descargue la aplicación EMI Health

Escanee para obtener más información sobre la cobertura dental

Deducible del año calendario • Individual

Familiar

Beneficio máximo en un año calendario

Servicios preventivos

Exámenes bucales, limpiezas, radiografías, flúor

principales Coronas, puentes, prótesis dentales, endodoncia, periodoncia.

Ortodoncia

Personas cubiertas

Beneficio Máximo de por Vida

dependientes de 7 a 18 años

1El pago por los servicios cubiertos recibidos de un dentista fuera de la red se basa en el percentil 90 de los cargos usuales, acostumbrados y razonables (UCR).

2Consulte la tabla de cargos para pacientes de salud EMI para obtener más detalles.

Nota: Las tarjetas de identificación para la cobertura dental se enviarán por correo a su domicilio en el momento de la inscripción.

plan oftalmológico

PARA RESALTAR SUS OJOS

Nuestra cobertura de la vista ofrece atención de calidad para ayudar a preservar su salud y su vista. Los exámenes periódicos pueden detectar ciertos problemas médicos, como la diabetes y el colesterol alto, además de identificar problemas de la vista y oculares. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios oftalmológicos, pero el plan pagará el nivel más alto de beneficios cuando acuda a un proveedor de servicios médicos dentro de la red. La cobertura se proporciona a través de EMI Health utilizando la red VSP Choice Plus

Encuentre un proveedor de servicios médicos oftalmológicos dentro de la red

Visite www.emihealth.com

Llame al 800-662-5851

Descargue la aplicación EMI Health

Escanee para obtener más información sobre la cobertura de la vista

Resumen del plan oftalmológico

Dentro de la red Usted paga Fuera de la red Reintegro

Examen

Lentes

• Visión simple

• Bifocales alineados

• Trifocales alineados

• Lenticulares

Marcos

• Cuando visite a un médico de VSP

• Costco, Sams’ Club o Walmart

Lentes de Contacto

En lugar de marcos y lentes

• Prueba y evaluación

• Optativos

• Médicamente necesario

Frecuencia del beneficio

Examen

Lentes

Marcos

Lentes de contacto

Empleado

Empleado

Copago de $15

Copago de $15

Copago de $15

Copago de $15

Copago de $15

$130 de asignación

Asignación de $70

Hasta $65

Hasta $30

Hasta $50

Hasta $65

Hasta $150

Hasta $80

Asignacion de $130

Asignación de $130

Cubierto en su totalidad

Hasta $115

Hasta $115

Hasta $210

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Contribuciones semanales de los empleados

$1.73

Nota: Las tarjetas de identificación para la cobertura de la vista se enviarán por correo a su domicilio en el momento de la inscripción.

Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento

PARA LA SEGURIDAD FINANCIERA EN CASO DE MUERTE O PÉRDIDA

El Seguro de Vida y por Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) a través de Mutual of Omaha es una parte importante de su seguridad financiera, especialmente si otros dependen de usted para su sustento o viceversa. Con el Seguro de vida, usted o sus beneficiarios pueden utilizar la cobertura para pagar deudas, como tarjetas de crédito, préstamos y facturas. La cobertura AD&D proporciona beneficios específicos si un accidente causa daños o pérdidas corporales (por ejemplo, la pérdida de una mano, un pie o un ojo). Si se produce la muerte por causa de un accidente, se pagaría a sus beneficiarios el 100 % del beneficio por muerte accidental y desmembramiento. Los importes de la cobertura del Seguro de Vida y del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento se reducen en un 65% a los 65 años y en un 50% a los 70 años.

Seguro de vida básico y por muerte accidental y desmembramiento

El Seguro de vida básico y AD&D se proporcionan sin costo adicional. Está cubierto automáticamente por $25,000 por cada beneficio.

Seguro de vida voluntario y por muerte accidental y desmembramiento

Si necesita más cobertura que la del seguro de vida básico y AD&D, puede comprar el seguro de vida voluntario y AD&D para usted y su(s) dependiente(s). Si no elige el Seguro de vida voluntario y AD&D cuando reúna los requisitos por primera vez o si desea aumentar la cantidad de su beneficio en una fecha posterior, debe proporcionar una prueba de buena salud. Debe elegir la cobertura de vida voluntaria y AD&D para usted antes de cubrir a su cónyuge o hijo(s).

empleado

• Incrementos de $10,000 hasta $500,000, sin exceder cinco veces su salario anual

• Emisión garantizada: $150,000

cónyuge

• Incrementos de $5,000 hasta $100,000 que no excedan el 100% de su elección

• Emisión Garantizada: $50,000

hijos

• Desde el nacimiento hasta los 14 días – $100

• 14 días a seis meses – $1,000

• Seis meses y más: $10,000

Precio para niños: $0.67 por semana no importa cuántos hijos tenga, es el mismo precio.

Tarifas de seguro voluntario de vida y por AD&D Tarifa de nómina semanal de empleados

Tarifa de nómina semanales para cónyuges

Designación de un beneficiario

Un beneficiario es la persona o entidad que usted elige para recibir los beneficios por fallecimiento de sus pólizas de seguro de Vida y AD&D. Puede nombrar a más de uno y puede cambiarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar cuánto recibirá cada beneficiario (por ejemplo, 50% o 25%).

Conversión - Portabilidad - Exención de la prima

Al finalizar su empleo, usted tiene la opción de continuar con el seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento pagado por su empresa y pagar las primas directamente a Mutual of Omaha. El seguro de vida y AD&D pagado por su compañía puede convertirse en una póliza individual. La portabilidad está disponible para la cobertura de vida si usted está inscrito en una cobertura de vida adicional. La portabilidad no está disponible en un seguro por muerte accidental y desmembramiento. Si está incapacitado en el momento de su despido, puede ser elegible para una exención de la prima mientras está incapacitado. Comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para obtener una solicitud de conversión, portabilidad o exención de la prima.

seguro por discapacidad

PARA CUANDO NO PUEDE TRABAJAR POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD

El seguro por discapacidad le ofrece protección parcial de ingresos si no puede trabajar debido a un accidente o una enfermedad cubiertos. Ofrecemos Discapacidad a corto plazo (STD) y Discapacidad a largo plazo (LTD) para que usted las compre a través de Mutual of Omaha

Seguro Voluntario por Discapacidad de Corto Plazo

La cobertura de Discapacidad a Corto Plazo (STD) paga un porcentaje de su salario semanal si está temporalmente incapacitado y no puede trabajar debido a una enfermedad, embarazo o lesión no relacionada con el trabajo. Los beneficios de STD no se pagarán si la discapacidad se debe a una lesión o enfermedad relacionadas con el trabajo. Si una condición médica está relacionada con el trabajo, se considera compensación laboral, no una STD.

Prestaciones voluntarias por discapacidad a corto plazo

Inicio de los Beneficios 8.° día

Porcentaje de ganancias que recibe 60%

Beneficio semanal máximo

Período máximo de beneficios 12 semanas

Exclusión de condiciones preexistentes 3/12 1

Tarifas por $10 de Beneficio Semanal Edad Tarifas Edad Tarifas

$0.0077954

30-34 $0.0081692

35-39 $0.0074077 60-64 $0.0175015

40-44 $0.0080446 65+ $0.0210738

45-49

$0.0097062

1 Es posible que no se paguen los beneficios por cualquier condición tratada dentro de los tres meses anteriores a su fecha de entrada en vigencia hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses.

Escanee para obtener más información sobre STD

Seguro Voluntario por Discapacidad de Largo Plazo

El seguro LTD paga un porcentaje de su salario mensual por una discapacidad o lesión cubierta que le impida trabajar durante más de 90 días. Los beneficios comienzan al final de un período de eliminación y continúan mientras esté discapacitado hasta la edad normal de jubilación del Seguro Social (SSNRA).

Beneficios voluntarios por discapacidad a largo plazo

Inicio de los Beneficios Día 91

Porcentaje de ganancias que recibe 60%

Máximo beneficio mensual

$10,000

Período máximo de beneficios SSNRA

Exclusión de condiciones preexistentes 12/12 1

Tarifas por $100 de Nómina Mensual

1 Es posible que no se paguen los beneficios por cualquier afección tratada dentro de los 12 meses anteriores a su fecha de entrada en vigencia hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses.

Escanee para obtener más información sobre LTD

Seguro de accidentes

El seguro de accidentes ofrece una protección asequible contra un accidente repentino e imprevisto. El plan de accidentes ayuda a compensar los gastos directos e indirectos derivados de un accidente, como copagos, deducibles, ambulancias, fisioterapia y otros costos no cubiertos por los planes de salud tradicionales. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

Seguro por accidente

Servicio

Atención de Emergencias

Limitado a 1 por accidente

Ambulancia—Tierra/Aire

Limitado a 1 por accidente

Admisión al hospital

Limitado a 1 por accidente

Reclusión en Hospital

Limitado a 365 días, 1 estancia por accidente

Unidad de Cuidados Intensivos

Limitado a 365 días, 1 estancia por accidente

Lesiones con sumas específicas

Dislocaciones, discos rotos, lesiones oculares, fracturas, laceraciones, conmociones cerebrales, etc.

Muerte accidental

• Pérdida de vida Muerte accidental

• Muerte por accidente automovilístico

• Muerte por accidente en un transportista común

$150 $200

$300/$1,000 $400/$1,250

$1,000 $1,500

$200 por día $300 por día

$200 por día $300 por día

Seguro de Indemnización Hospitalaria

El Plan de Indemnización Hospitalaria le ayuda con el alto costo de la atención médica al pagarle una cantidad establecida cuando tiene una estancia hospitalaria como paciente internado. A diferencia del seguro tradicional que paga un beneficio al hospital o al médico, este plan le paga a usted directamente. Depende de usted cómo desea utilizar el beneficio en efectivo. Estos costos pueden incluir comidas, viajes, cuidado de niños o de ancianos, deducibles, coseguro, medicamentos o tiempo fuera del trabajo. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

Seguro de Indemnización Hospitalaria

Admisión al hospital

Reclusión en Hospital

Admisión a la UCI

Confinamiento en UCI

Día 1

Día 2

$500 por entrada (una cada 90 días)

$50 por entrada (una cada 90 días)

$100 por día (un beneficio cada 90 días)

$700 una sola vez $200 por día

Reducción de beneficios debido a la edad Ninguno

$1,000 por admisión (una cada 90 días)

$100 por entrada (una cada 90 días)

$200 por día (un beneficio cada 90 días)

$1,400 una sola vez $400 por día

Escanee para obtener más información sobre el seguro de accidentes

Escanee para obtener más información sobre el seguro de indemnización hospitalaria

Seguro por Enfermedad Grave

El seguro por enfermedad grave ayuda a pagar el costo de los gastos no médicos relacionados con una enfermedad crítica o cáncer cubiertos. El plan le proporciona un pago de beneficio en suma global en el primer y segundo diagnóstico de cualquier enfermedad grave o cáncer cubierto. El beneficio puede ayudar a cubrir gastos como pérdida de ingresos, tratamientos fuera de la ciudad, dietas especiales, gastos de vida diaria y mantenimiento del hogar. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

Seguro por Enfermedad Grave

Empleado

Cónyuge

Hijos

Cobertura completa

Escanee para obtener más información sobre el seguro contra enfermedades graves

$15,000 o $30,000/$30,000 de emisión garantizada

100% del monto del beneficio del empleado (Emisión garantizada)

100% del monto del beneficio del empleado (Emisión garantizada)

Beneficio de primera vez

Cáncer invasivo, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, enfermedad de Alzheimer en etapa avanzada, ELA, Parkinson, esclerosis múltiple, tumor cerebral benigno,

Enfermedad renal terminal, insuficiencia orgánica importante, lupus sistémico, ceguera, coma, pérdida de audición, pérdida del habla, parálisis

Condiciones de la niñez

Cobertura parcial

Carcinoma in situ, aneurisma aórtico y cerebral, insuficiencia cardíaca avanzada, esclerosis sistémica, obesidad avanzada, enfermedad de Crohn, embolia pulmonar

Beneficio de bienestar

Uno por persona cubierta por año calendario

Limitación de afección preexistente

Tarifa semanales por $15,000 de cobertura de emisión garantizada

100% del monto del beneficio

100% del monto del beneficio

25% del monto del beneficio

$50

Ninguno

Tarifa semanales por $30,000 de cobertura de emisión garantizada

Programa de asistencia al empleado

PARA CUANDO NECESITE UNA MANO AMIGA

El Programa de asistencia para Empleados (EAP) de Mutual of Omaha lo ayuda a usted y a los miembros de su familia a lidiar con una variedad de problemas personales y relacionados con el trabajo. Este programa brinda servicios de asesoramiento y apoyo confidenciales a bajo costo o sin costo alguno para usted para ayudarle con:

• Relaciones

• Equilibrio trabajo/vida

• Estrés y ansiedad

• Preparación del testamento y resolución del patrimonio

• Duelo y pérdida

• Recursos para el cuidado de niños y ancianos

• Abuso de sustancias

Escanee para obtener más información sobre EAP

Mutual de Omaha EAP

Reciba hasta tres visitas presenciales gratuitas por año, junto con llamadas telefónicas ilimitadas las 24 horas, los 7 días de la semana, sin costo.

programas de valores añadidos

Los siguientes beneficios están disponibles para usted a través de Mutual of Omaha y Cigna sin cargo adicional.

Asistencia cuando viaja por cualquier parte del mudo

AXA Assistance USA brinda asistencia de viaje para usted y sus dependientes si realiza un solo viaje a más de 100 millas de su hogar. Comuníquese con un representante para obtener planificación previa al viaje, servicios de traducción, interpretación o legales, asistencia en caso de pérdida de equipaje, fondos de emergencia, reemplazo de documentos, ayuda en caso de emergencia médica y más. Hay servicios disponibles para viajes de negocios y personales.

Para consultas dentro de EE. UU.: 800-856-9947 Fuera de los EE.UU.: 312-935-3658

Protección contra Robo de Identidad

IdentityForce ofrece servicios de monitoreo, restauración y ayuda para protegerse contra el robo de identidad. IdentityForce está disponible sin costo adicional como parte de su plan médico Cigna para usted y cualquier niño que viva en su hogar hasta los 18 años. La cobertura familiar para los adultos que viven en su hogar está disponible para su compra. Para inscribirse, llame al 833-580-2523 o visite https://cigna.identityforce.com/ starthere

Descuento para la audición

Como miembro discapacitado, Mutual of Omaha ofrece un Programa de Descuento Auditivo sin costo adicional para usted a través de Amplifon. El programa de descuento en audífonos le da acceso a pruebas de audición, garantías de bajo precio, períodos de prueba sin riesgo de sesenta días y dos años de baterías con la compra. Para activar su beneficio, llame al 844-267-5436. Obtenga más información en amplifonusa.com/mutualofomaha .

Preparación de un testamento

Preparar un testamento es una inversión importante para su futuro. En solo minutos, puede escribir un testamento personalizado que mantenga su información segura y protegida. Estos servicios a través de Epoq ofrecen un espacio de cuenta seguro para preparar testamentos y otros documentos legales. Entre en www.willprepservices.com y utilice el código MUTUALWILLS para inscribirse.

ADDITIONAL FEATURES

puede ayudarle a alcanzar sus objetivos de inversión.

Cómo funciona el plan de jubilación

100% on the first 4%

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CH month nths of ent e vesting

Características adicionales

Usted es elegible para participar en el plan el primer día del mes después de seis meses de empleo o servicio en la empresa. Puede contribuir hasta el límite del IRS.

1st of the month after 6 months of employment

Immediate vesting

Loans available Access to low-cost, high quality investment menu, monitored by fiduciary

Usted decide cuánto quiere contribuir y puede cambiar el monto de su contribución en cualquier momento. Todos los cambios entran en vigencia tan pronto como sea administrativamente posible y permanecen vigentes hasta que usted actualice o detenga sus contribuciones.

Free financial planning and advice

THE PLAN

Loans available Access to low-cost, high quality investment menu, monitored by fiduciary Free financial planning and advice

Usted también decide cómo invertir los activos en su cuenta y puede cambiar sus opciones de inversión en cualquier momento. Para obtener más detalles, consulte su Guía de inscripción al 401(k) o comuníquese con Empower al 855-756-4738

tirement savings plan designed to supplement any existing y saving and investing through

designed existing g through

Inscripción

Debe inscribirse a través de Empower en www.empowermyretirement.com o llamando al 855-756-4738 .

t is our recordkeeper. See the ght for information on how to

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Aplazamientos

• Préstamos disponibles

• Acceso a un menú de inversiones de bajo costo y alta calidad, monitoreado por fiduciario

• Planificación y asesoramiento financiero gratuito

Límites de contribución del IRS para 2024

• $24,500

• Contribución adicional de $8,000 si tiene 50 años o más

HOW TO ENROLL

HOW TO ENROLL

Opciones de inversión

Enrollment is easy! Online enrollment at: empowermyretirement.com Phone enrollment or questions: 1-866-329-8505

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de empleados

• 1º del mes después de seis meses de empleo

• Antes de impuestos y Roth

• Aplazar hasta los límites del IRS

Contribución del empleador

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• 1º del mes después de seis meses de empleo

• Adquisición inmediata de derechos

ns. Schedule time to e at the QR code or

Nos asociamos con Hays Financial Group (HFG) para monitorear las inversiones y ayudar a administrar nuestro plan de jubilación. También pueden ayudarle con sus preocupaciones financieras individuales.

Visite www.haysfinancialgroup.com

Llame al 844-714-7634

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sus contribuciones

avisos legales

Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios:

• Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía;

• Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y

• Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente. La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

Derechos Especiales de Inscripción

Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura

Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda. Matrimonio, Nacimiento o Adopción

Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar:

Roadclipper Enterprises LLC

Recursos Humanos 4006 FM 3417

Mount Pleasant, TX 75455

903-572-2834

Cobertura de Medicinas de Receta y Medicare

Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con Roadclipper Enterprises LLC para medicinas con

receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare. Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso.

1. La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes. Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

2. Roadclipper Enterprises LLC ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable. El plan de HSA no es considerada Cobertura Acreditable

Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a Roadclipper Enterprises LLC al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con Roadclipper Enterprises LLC , tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al 903-572-2834

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia.

Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare:

Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de Medicare. También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare:

• Visite www.medicare.gov

• Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www.socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

1° de enero de 2026

Roadclipper Enterprises LLC Recursos Humanos 4006 FM 3417 Mount Pleasant, TX 75455 903-572-2834

Aviso de Prácticas de Privacidad

En este aviso se describe cómo se puede utilizar y divulgar la información médica sobre usted y cómo usted puede tener acceso a esta. Lea detenidamente el contenido.

Fecha de entrada en vigor de este aviso 23 de septiembre de 2013

El plan de Roadclipper Enterprises LLC (el “Plan”) está obligado por ley a tomar las medidas necesarias para garantizar la privacidad de la información personal sobre su salud. Además, está obligado a informarle sobre lo siguiente:

• los usos y las divulgaciones que realiza el Plan de su PHI (Protected Health Information, información de salud protegida);

• sus derechos de privacidad respecto de su PHI;

• las obligaciones del Plan respecto de su PHI;

• su derecho a elevar una queja al Plan y a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y

• la persona o funcionario con quien contactarse para obtener más informaciónsobre las prácticas de privacidad del Plan.

El término “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre la salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma (oral, escrita, electrónica).

Sección 1. Aviso de usos y divulgaciones de la información de salud protegida

Usos y divulgaciones obligatorios de la información de salud protegida

Cuando usted lo solicite, el Plan tiene la obligación de permitirle el acceso a su PHI para que usted la revise y obtenga una copia.

La Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos puede exigir el uso y la divulgación de su PHI para investigar o determinar el cumplimiento del Plan en lo que respecta a las regulaciones de privacidad.

Usos y divulgaciones para realizar tratamientos, pagos y actividades de atención de la salud

El Plan y sus asociados comerciales utilizarán su PHI sin su autorización para realizar operaciones relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud. Además, el Plan y sus asociados comerciales (además de todos los aseguradores de salud que proporcionen beneficios a los participantes del Plan) pueden compartir la siguiente información con la Junta Directiva del Plan: (1) su PHI por motivos relacionados con la administración del Plan (pagos y actividades de atención de la salud); (2) resumen de su información de salud por motivos relacionados con la suscripción al seguro médico o al reaseguro por exceso de pérdidas, o posibles modificaciones en el Plan; y (3) información de inscripción (en caso de que un individuo sea elegible para los beneficios del Plan). Los administradores modificaron el Plan para proteger su PHI tal como lo exige la ley federal. Tratamiento es la provisión, coordinación o administración de la atención de la salud y los servicios relacionados. Esto incluye, entre otros, las consultas y las remisiones entre uno o más de sus proveedores.

Por ejemplo, el Plan puede informarle a su médico tratante el nombre de su radiólogo tratante para que el médico le solicite al radiólogo sus radiografías.

Pago incluye, entre otras, las acciones para determinar la cobertura y el pago (incluye facturación, procesamiento de reclamaciones, subrogación, revisiones sobre la necesidad médica y la pertinencia de la atención, revisión de la utilización y autorizaciones previas).

Por ejemplo, el Plan le puede informar a su médico tratante si usted es elegible para la cobertura o qué porcentaje de la factura será abonado por el Plan.

Las actividades de la atención de la salud incluyen, entre otras, la evaluación y mejora de la calidad, la revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de la atención de la salud, suscripción, costo de primas y otras actividades de seguro relacionadas con la confección o la renovación de contratos con las compañías aseguradoras. También incluye la administración de los casos, la organización y la realización de revisiones médicas, los servicios legales y las funciones de auditoría que incluyan programas de fraude, abuso y cumplimiento, planificación y desarrollo de negocios, administración de negocios y actividades administrativas generales. Sin embargo, no se puede utilizar ni divulgar la información genética por motivos de suscripción.

Por ejemplo, el Plan puede usar información para proyectar los costos futuros de los beneficios o evaluar la pertinencia de sus funciones de procesamiento de reclamaciones.

Usos y divulgaciones para los cuales se le dará la oportunidad de aceptarlos u oponerse a ellos con anterioridad a su uso o liberación

A menos que usted se oponga, el Plan puede compartir las partes relevantes de su PHI con un miembro de su familia, amigo u otra persona que usted indique y que esté involucrada en su cuidado de la salud o que lo ayude en el pago de su atención. Además, si usted no puede aceptar estas divulgaciones u oponerse a ellas porque, por ejemplo, se encuentra en una situación de emergencia, el Plan divulgará su PHI (tal como lo determine el Plan) según sea más conveniente para usted. Después de esa emergencia, el Plan le dará la oportunidad de oponerse a futuras divulgaciones a familiares y amigos.

Usos y divulgaciones que no requieren su consentimiento ni autorización y para los que no se le brindará la oportunidad de oponerse

El Plan puede usar y divulgar su PHI sin su autorización en las siguientes situaciones:

1. Cuando sea necesario para actividades relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud.

2. Cuando se deba compartir su información de inscripción con los administradores.

3. Cuando se deba compartir su información de salud resumi da con los administradores por los motivos establecidos an teriormente.

5. Cuando esté permitido por motivos relacionados con actividades de salud pública, incluso cuando sea necesario informar los defectos de un producto y para permitir que se lo retire del mercado. Su PHI también se puede divulgar si usted se expuso a una enfermedad contagiosa o está en riesgo de contagiar una enfermedad, si así lo exige la ley.

6. Cuando la ley lo exija para informar a las autoridades públicas sobre abuso, abandono o violencia doméstica, si existe un motivo razonable para creer que usted está siendo víctima de alguna de estas situaciones. Eneste caso, el Plan le informará de inmediato que esta divulgación se realizó o se realizará, excepto que dicho aviso pudiera significar un riesgo grave para usted. En el caso de denunciar abuso o abandono de un menor, no esnecesario informarle a este menor que se realizó o se realizará esta divulgación. Por lo general, esta divulgación se realizará a los padres u otros representantes del menor, aunque existen circumstancias establecidas por la ley federal o estata en las que los padres u otros representantes no podrán acceder a la PHI del menor.

7. Cuando se deban realizar actividades de supervisión exigidas por la ley. En este caso, el Plan podrá compartir su PHI con una junta examinadora de salud pública. Esto incluye el uso o la divulgación de la información en investigaciones civiles, administrativas o penales, inspecciones, accionesdisciplinarias o relacionadas con una licencia (por ejemplo, para investigar una queja sobre los proveedores) y demás actividades necesarias para una correcta supervisión de los programas de beneficios gubernamentales (por ejemplo, para investigar fraude a Medicare o Medicaid).

8. Cuando por procedimientos judiciales o administrativos se le exija al Plan divulgar su PHI. Por ejemplo, se compartirá su PHI como respuesta a una citación o petición para divulgar pruebas.

9. Cuando así lo exija la ley por motivos policiales, incluido el motivo de identificar o localizar a una persona sospechosa, fugitiva, desaparecida o a un testigo material. Además, cuando se solicite divulgar información sobre un individuo que es o está sospechado de ser víctima de un delito, pero solamente si ese individuo acepta la divulgación o si el Plan no puede obtener el consentimiento del individuo por circunstancias de emergencia.

10. Cuando lo requiera un examinador médico o forense con el motivo de identificar a una persona fallecida, determinar la causa de su muerte y otras tareas que la ley aurice. Además, se permite la divulgación a los directores de empresas funerias, según lo indica la ley y según sea necesario para realizar sus tareas con respecto a la persona fallecida.

11. Cuando así lo establezca la ley y los estándares de conducta ética, en caso de que el Plan, en su buena fe, crea que el uso o la divulgación de la informaciónson necesarios para prevenir o aminorar un riesgo grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o de la sociedad, y la información se comparta conuna persona capaz de prevenir o aminorar el riesgo, incluido el objeto del riesgo.

12. Cuando esté autorizado y además sea necesario para cumplir con la indemnización de trabajadores u otros programas similares que establece la ley.

Excepto que en este aviso se indique lo contrario, el uso y la divulgación de su información solo se realizarán con su autorización escrita, sujeta a su derecho a revocar dicha autorización.

Usos y divulgaciones que requieren su autorización escrita

Otros usos o divulgaciones de su PHI que no se hayan descrito anteriormente solamente se realizarán con su autorización escrita. Por ejemplo, en general y siempre sujeto a condiciones específicas, el Plan no usará ni divulgará sus notas psiquiátricas; tampoco usará ni divulgará su PHI para fines de mercadotecnia; ni venderá su PHI, a menos que usted nos autorice por escrito a hacerlo. Usted puede revocar las autorizaciones escritas en cualquier momento, siempre que la revocación también se realice por escrito. Una vez que el Plan reciba su

pedido de revocación por escrito, este estará en vigencia únicamente para futuros usos y divulgaciones. No será vigente para información utilizada o divulgada como consecuencia de la autorización escrita y anterior a la recepción de su pedido de revocación por escrito.

Sección 2. Derechos de los individuos

Derecho a solicitar restricciones en el uso y la divulgación de la información de salud protegida

Usted puede solicitar que el Plan restrinja el uso y la divulgación de su PHI. Sin embargo, el Plan no está obligado a aceptar su solicitud (excepto en casos en los que el Plan deba cumplir con su solicitud para restringir la divulgación de su información confidencial para pagos o actividades de atención de la salud, si usted pagó por completo los servicios relacionados, como gastos de bolsillo).

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Derecho a solicitar comunicación confidencial

El Plan aceptará solicitudes razonables de recibir comunicaciones sobre su PHI por medios alternativos o en lugares alternativos, si es necesario para evitar una divulgación que podría ponerlo en riesgo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Derecho a revisar y obtener una copia de su información de salud protegida

Usted tiene derecho a revisar y obtener una copia de su PHI almacenada en un “archivo designado”, mientras el Plan mantenga esa información. Si la información solicitada está en un archivo designado electrónico, usted puede solicitar que le transmitan electrónicamente esos registros a usted o a quien usted indique.

Información de salud protegida (PHI)

Incluye toda la información de salud individualmente identificable transmitida o mantenida por el Plan, independientemente de la forma.

La “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre su salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma.

El “archivo designado” incluye los registros médicos y de facturación de los individuos, los cuales son almacenados por o para un proveedor de atención de la salud cubierto; los sistemas de registro de inscripción, el pago, la facturación, la adjudicación de reclamaciones y la administración médica o de los casos almacenados por y para el Plan; u otra información utilizada en su totalidad o en parte por y para el Plan para tomar decisiones sobre los individuos. La información utilizada para el control de calidad o para el análisis de pares y que no se utiliza para la toma de decisiones sobre los individuos no se almacena en el archivo designado.

La información solicitada se enviará en el plazo de los 30 días posteriores si está en el sitio o en el plazo de los 60 días posteriores si está fuera del sitio. Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para acceder a la PHI en su archivo designado. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Si se le niega el acceso, usted o su representante personal recibirán una negativa por escrito con la correspondiente fundamentación, una descripción sobre cómo apelar la decisión del Plan y una descripción sobre cómo puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. El Plan podrá cobrarle una tarifa razonable por el costo de la copia de los registros que usted solicite.

Derecho a modificar su información de salud protegida Usted tiene derecho a solicitar que el Plan modifique su PHI o un registro sobre usted en su archivo designado, mientras esa información

o ese registro se encuentren en dicho archivo.

El plan tiene 60 días desde la presentación de la solicitud para actuar en consecuencia. Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo. Si se niega su solicitud en su totalidad o en parte, el Plan debe proporcionarle una negativa por escrito que explique los motivos del rechazo. Luego, usted o su representante personal pueden enviar una declaración por escrito en la que se manifieste el desacuerdo con el rechazo, para que esa declaración quede incluida en futuras divulgaciones de su PHI. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Para solicitar la modificación de su PHI en su archivo designado, usted o su representante personal deben enviar una solicitud por escrito.

Derecho a recibir información sobre las divulgaciones de su PHI

Cuando usted lo solicite, el Plan le proporcionará un informe sobre las divulgaciones de su PHI realizadas por el Plan durante los seis años anteriores a la fecha de la solicitud. Sin embargo, ese informe no incluirá las divulgaciones de su PHI realizadas (1) para actividades de tratamiento, pago o atención de la salud; (2) a individuos sobre su propia PHI; (3) de acuerdo con su autorización; (4) antes del 14 de abril de 2003; y (5) si fueron permitidas por la ley o las prácticas de privacidad del Plan. Además, el Plan no deberá responder por ciertas divulgaciones accidentales.

Si no se le puede entregar el informe en el plazo de los 60 días posteriores a la solicitud, se permite una extensión de 30 días si se le proporciona al individuo una declaración por escrito en la que constan las razones de la demora y la fecha en la cual se le entregará el informe.

Si usted solicita más de un informe en un período de 12 meses, el Plan le cobrará una tarifa razonable basada en el costo por cada informe posterior. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a recibir una copia impresa de este aviso cuando usted lo solicite

Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Nota sobre los representantes personales

Usted puede ejercer sus derechos a través de un representante personal. El representante personal deberá presentar pruebas de su autoridad para actuar en su nombre antes de que pueda acceder a su PHI o que tome medidas en su nombre. La prueba de esa autoridad puede ser alguna de las siguientes:

1. poder notarial para fines de cuidado de la salud;

2. orden judicial que nombre a la persona como protector o tutor del individuo o

3. un individuo que es el padre de un menor no emancipado puede actuar como el representante personal del menor (sujeto a ley estatal).

El Plan se reserva el derecho a negar el acceso a su PHI a un representante personal con el fin de proteger a aquellas personas vulnerables que dependen de otros para ejercer sus derechos según estas reglas y pueden ser sujetos de abuso o maltrato.

Sección 3. Las obligaciones del Plan

El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de su PHI y a proporcionar a los individuos (participantes y beneficiarios) un aviso de las obligaciones legales y las prácticas de privacidad del Plan. Este aviso entra en vigor el 23 de septiembre de 2013 y el Plan está obligado a cumplir con los términos que en él se establecen. Sin embargo, el Plan se reserva el derecho a modificar sus prácticas de privacidad y a aplicar los cambios a cualquier PHI recibida o almacenada por el Plan antes de esa fecha. Si se modifica una práctica de privacidad, todos los participantes cuya PHI aún sea almacenada por el Plan recibirán una versión modificada de este aviso. El aviso modificado

se distribuirá de la misma manera que el aviso inicial o en cualquier otra forma permitida.

Si la versión modificada de este aviso se publica, usted también recibirá una copia de este aviso o información sobre cualquier cambio sustancial y sobre cómo recibir una copia del aviso en la siguiente correspondencia anual que el Plan envíe. De lo contrario, la versión modificada de este aviso se distribuirá en el plazo de los 60 días de la fecha de entrada en vigor de cualquier cambio sustancial en las políticas del Plan en lo que respecta al uso y la divulgación de la PHI, los derechos de privacidad del individuo, las obligaciones del Plan u otras prácticas de privacidad establecidas en este aviso.

Estándar mínimo necesario

Cuando el Plan use o divulgue su PHI, o cuando otra entidad cubierta solicite su PHI, el Plan hará los esfuerzos correspondientes para no usar, divulgar ni solicitar más información que la mínima necesaria para cumplir con el fin previsto del uso, la divulgación o la solicitud, teniendo en cuenta las limitaciones prácticas y tecnológicas. Cuando la ley lo requiera, el Plan restringirá las divulgaciones a los datos limitados, o cuanto sea necesario, al mínimo de información necesaria para cumplir con el fin previsto.

Sin embargo, el estándar mínimo necesario no regirá para las siguientes situaciones:

1. divulgaciones al proveedor de atención de la salud o solicitadas por éste por motivo de un tratamiento;

2. usos o divulgaciones al individuo;

3. divulgaciones a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos;

4. usos o divulgaciones requeridas por ley y usos o divulgaciones requeridas para que el Plan cumpla con las regulaciones legales. Información que no revela la identidad

Este aviso no rige para la información que ha sido despersonalizada y no revela la identidad de un individuo. La información que no revela la identidad es aquella que no identifica a un individuo y con respecto a la cual no hay razones para pensar que puede usarse para identificarlo.

Información de salud resumida

El Plan puede divulgar “información de salud resumida” a los administradores para obtener ofertas de primas de seguros o para modificar, cambiar o finalizar el Plan. La “información de salud resumida” resume el historial de reclamaciones, gastos y tipos de reclamaciones experimentados por los participantes y excluye la información que revela la identidad en cumplimiento con la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos).

Notificación de infracción

El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de la PHI de los participantes y a proporcionar a los individuos un aviso sobre las obligaciones legales y las prácticas de privacidad. En el caso de una infracción con PHI no asegurada, el Plan notificará a los individuos afectados sobre esta infracción.

Sección 4. Su derecho a presentar una queja ante el Plan o la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos

Si usted considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante el Plan, la cual debe dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos; Hubert H. Humphrey Building, 200 Independence Avenue SW, Washington, D.C. 20201.

El Plan no tomará represalias contra usted por presentar una queja.

Sección 5. Con quién contactarse en el Plan para obtener más información

Si tiene preguntas sobre este aviso o los temas tratados en él, puede comunicarse con el oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Tales preguntas deben dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad a la siguiente dirección:

Roadclipper Enterprises LLC

Recursos Humanos

4006 FM 3417

Mount Pleasant, TX 75455

903-572-2834

Conclusión

El uso y la divulgación de la PHI por parte del Plan quedan regulados por una ley federal conocida como HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos). Puede encontrar estas reglas en los incisos 160 y 164 del título 45 del Código de Regulaciones Federales. El Plan pretende cumplir con estas regulaciones. Este aviso pretende resumir estas regulaciones. En caso de discrepancia entre la información incluida en este aviso y las regulaciones, las regulaciones prevalecerán por sobre el aviso.

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite https://espanol.insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas . Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444- EBSA (3272)

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de julio de 2025. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

Alabama

– Medicaid

Sitio web: http://myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

Alaska

– Medicaid

El programa de pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com/

Teléfono: 1-866-251-4861

Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com

Elegibilidad de Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/Pages/default. aspx

Arkansas – Medicaid

Sitio web: http://myarhipp.com/

Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

California – Medicaid

Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program

Sitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp

Teléfono: 916-445-8322

Fax: 916-440-5676

Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov

Carolina del Norte – Medicaid

Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov

Teléfono: 919-855-4100

Carolina del Sur – Medicaid

Sitio web: https://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

Colorado – Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)

Sitio web de Health First Colorado: https://www.healthfirstcolorado. com/es

Centro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711

CHP+: https://hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plus

Atención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/retransmisor del estado: 711

Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www.mycohibi.com/

Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442

Dakota

del Norte – Medicaid

Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/healthcare

Teléfono: 1-844-854-4825

Dakota del Sur – Medicaid

Sitio web: https://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

Florida – Medicaid

Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/ flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html

Teléfono: 1-877-357-3268

Georgia – Medicaid

Sitio web de GA HIPP: https://medicaid.georgia.gov/health-insurancepremium-payment-program-hipp

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1

Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid.georgia.gov/programs/thirdparty-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-act2009-chipra

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 2

Indiana – Medicaid

Programa de pago de primas de seguro de salud

Todos los demás son Medicaid

Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ https://www.in.gov/fssa/dfr

Administración de familias y servicios sociales

Teléfono: 1-800-403-0864

Teléfono de servicios para miembros: 1-800-457-4584

Iowa – Medicaid y CHIP (Hawki)

Sitio web de Medicaid: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid

Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366

Sitio web de Hawki: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid/iowa-health-link/hawki

Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563

Sitio web de HIPP: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid/fee-service/hipp

Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

Kansas – Medicaid

Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/ Teléfono: 1-800-792-4884

Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660

Kentucky – Medicaid

Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/member/Pages/ kihipp.aspx

Teléfono: 1-855-459-6328

Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov

Sitio web de KCHIP: https://kidshealth.ky.gov/es/Pages/default.aspx

Teléfono: 1-877-524-4718

Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.gov/agencies/dms

Louisiana – Medicaid

Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahipp

Teléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488 (LaHIPP)

Sitio web por inscripción: https://www.mymaineconnection.gov/ benefits/s/?language=en_US

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711

Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine. gov/dhhs/ofi/applications-forms

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: Maine relay 711

Massachussetts –

Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.mass.gov/masshealth/pa

Teléfono: 1-800-862-4840

TTY: 711

Por correo electrónico: masspremassistance@accenture.com

Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/ Teléfono: 1-800-657-3672

Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

Sitio web: https://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@mt.gov

Nebraska – Medicaid

Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Lincoln: 402-473-7000

Omaha: 402-595-1178

Nevada – Medicaid

Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

Nuevo Hampshire – Medicaid

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/healthinsurance-premium-program

Teléfono: 603-271-5218

Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218

Por correo electrónico: DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov

Nuevo Jersey – Medicaid y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/ clients/medicaid/

Teléfono: 1-800-356-1561

Teléfono de asistencia de prima de CHIP: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 (TTY:711)

Nuevo York – Medicaid

Sitio web: https://es.health.ny.gov/health_care/medicaid/

Teléfono: 1-800-541-2831

Oklahoma – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

Oregon – Medicaid

Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon.gov/Pages/index.aspx

Teléfono: 1-800-699-9075

Pensilvania – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-medicaidhealth-insurance-premium-payment-program-hipp.html

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web de CHIP: https://www.pa.gov/en/agencies/dhs/resources/chip. html

Teléfono de CHIP: 1-800-986-KIDS (5437)

Rhode Island – Medicaid y

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov

CHIP

Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)

Texas – Medicaid

Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/servicios/asistencia-financiera/ programa-de-pago-de-las-primas-del-seguro-medico

Teléfono: 1-800-440-0493

Utah – Medicaid y CHIP

Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)

Sitio web: https://medicaid.utah.gov/upp/ Por correo electrónico: upp@utah.gov

Teléfono: 1-888-222-2542

Sitio web de expansión para adultos: https://medicaid.utah.gov/ expansion/

Sitio web de Programa de compra de Medicaid de Utah: https:// medicaid.utah.gov/buyout-program/ Sitio web de CHIP: https://chip.utah.gov/espanol/

Vermont– Medicaid

Sitio web: https://dvha.vermont.gov/members/medicaid/hipp-program

Teléfono: 1-800-250-8427

Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premiumassistance/famis-select

https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/healthinsurance-premium-payment-hipp-programs

Teléfono de Medicaid y CHIP: 1-800-432-5924

Washington – Medicaid

Sitio web: http://www.hca.wa.gov

Teléfono: 1-800-562-3022

West Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/

Teléfono de Medicaid: 304-558-1700

Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)

Wisconsin – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htm

Teléfono: 1-800-362-3002

Wyoming – Medicaid

Sitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-andeligibility/ Teléfono: 1-800-251-1269

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2025, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/ informacion-en-espanol 1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov 1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Cobertura de Continuación de cobra Aviso

General

Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el Roadclipper Enterprises LLC plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el Roadclipper Enterprises LLC plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan

Roadclipper Enterprises LLC Recursos Humanos 4006 FM 3417 Mount Pleasant, TX 75455 903-572-2834

Sus Derechos y Protección en contra de Facturas Médicas Inesperadas

Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica.

¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”)

Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible. Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”. Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos:

• Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red

(tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

• Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección:

• Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

• Su plan de salud generalmente deberá:

» Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

» Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

» Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

» Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo.

Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms.gov/nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

Glosario de términos

Beneficiario: quien recibirá un beneficio en caso de muerte del asegurado. Una póliza puede tener más de un beneficiario.

Coaseguro: su parte del costo de un servicio de atención médica cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, 20 %) del monto permitido para el servicio, generalmente después de alcanzar su deducible.

Copago: la cantidad fija que usted paga por los servicios de atención médica recibidos.

Deducible: la cantidad que debe por servicios de atención médica antes de que su seguro médico comience a pagar su parte. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, su plan no paga nada hasta que alcance su deducible de $1,000 por servicios de atención médica cubiertos. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios, incluida la atención preventiva.

Contribución del empleado: El monto que usted paga por su cobertura de seguro.

Contribución del empleador – La cantidad que Roadclipper Enterprises LLC aporta al costo de sus beneficios.

Explicación de beneficios (EOB): Una declaración enviada por su compañía de seguros que explica qué procedimientos y servicios se brindaron, cuánto costaron, qué parte del reclamo pagó el plan, qué parte del reclamo es su responsabilidad e información sobre cómo puede apelar la decisión de compañía de seguros. Estas declaraciones también se publican en el sitio web de la compañía de seguros para su revisión.

Cuenta de Ahorros de Salud (HSA): una cuenta de ahorros personal que le permite pagar gastos médicos calificados con dólares antes de impuestos.

Plan de salud con deducible alto (HDHP): un plan médico con un deducible más alto a cambio de una prima mensual más baja. Debe cumplir con el deducible anual antes de que el plan pague cualquier beneficio.

Dentro de la red: médicos, hospitales y otros proveedores que tienen contrato con su compañía de seguros para brindar servicios de atención médica a tarifas con descuento.

Fuera de la red: médicos, hospitales y otros proveedores que no tienen contrato con su compañía de seguros. Si elige un proveedor fuera de la red, es posible que deba pagar costos que excedan el monto permitido por su compañía de seguros.

Máximo de desembolso personal: también conocido como límite de desembolso personal. El máximo que usted paga durante un período de póliza (generalmente un período de 12 meses) antes de que su seguro o plan de salud comience a pagar el 100 % del monto permitido. El límite no incluye su prima, cargos más allá de lo razonable y habitual (R&C) o atención médica que su plan no cubre. Consulte con su compañía de seguro médico para confirmar qué pagos se aplican al máximo de desembolso personal.

Medicamentos de venta libre (OTC): medicamentos que generalmente se venden sin receta médica.

Medicamentos recetados: Medicamentos recetados por un médico. El costo de estos medicamentos está determinado por su nivel asignado.

• Medicamentos de marca (formulario): medicamentos de marca en la lista de medicamentos aprobados de su proveedor. Puede consultar en línea con su proveedor para ver esta lista.

• Medicamentos de marca (fuera del formulario): medicamentos de marca que no están en la lista de medicamentos aprobados de su proveedor. Estos medicamentos suelen ser más nuevos y tienen copagos más altos.

• Medicamentos genéricos: medicamentos aprobados por el gobierno de EE. UU. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que son químicamente idénticos a las versiones de marca correspondientes. El color o el sabor de un medicamento genérico pueden ser diferentes, pero el ingrediente activo es el mismo. Los medicamentos genéricos suelen ser la versión más rentable de cualquier medicamento.

Atención preventiva: la atención que usted recibe para prevenir enfermedades. También incluye asesoramiento para prevenir problemas de salud.

Gasto razonable y habitual (R&C): también conocido como gasto elegible o gasto habitual y acostumbrado (U&C). La cantidad que su compañía de seguros pagará por un servicio médico en una región geográfica basándose en lo que los proveedores de la zona suelen cobrar por el mismo servicio médico o uno similar.

SSNRA: edad normal de jubilación del Seguridad Social

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Este folleto destaca las principales características del Programa de Beneficios para Empleados de Diamond C Trailers. No se incluyen todas las normas, los detalles, las limitaciones ni las exclusiones del plan. Ciertos documentos legales, incluidos los contratos de seguro, rigen los términos de sus planes de beneficios. Si existe alguna discrepancia entre este folleto y los documentos legales del plan, prevalecerán los últimos como autoridad definitiva. Diamond C Trailers se reserva el derecho de cambiar o descontinuar sus planes de beneficios para empleados en cualquier momento.