2026 Drymalla Construction Benefits Booklet - SPANISH

Contenido Introducción

2

3

15 Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento

16 Seguro de vida universal permanente

17 Seguro por discapacidad

23 Avisos Importantes

Si usted (o sus dependientes) tienen Medicare o serán elegibles para Medicare en los próximos 12 meses, la ley federal les da más opciones para su cobertura de medicamentos recetados. Consulte página 23 para obtener más detalles.

Sabemos que trabaja duro cada día para alcanzar sus metas personales y profesionales. Dado que su salud y bienestar son clave para alcanzar estos objetivos, nos complace ofrecer un conjunto completo de beneficios que respalda su salud, mente y cuerpo. ¡Que siempre trabaje por el bienestar!

Fecha en que comienzan sus nuevos beneficios:

1.° de enero de 2026

Disponibilidad del resumen de información médica

Su programa de beneficios ofrece un opción de plan de cobertura médica. Para ayudarle a tomar una decisión informada, revise el Resumen de Beneficios y Cobertura del plan, disponible en Recursos Humanos o en la sección Documentos de BenefitsinHand (portal Employee Navigator).

Contactos importantes

Cobertura médica Cigna 00660796

866-494-2111 www.mycigna.com

Telemedicina Cigna/MDLIVE 00660796 866-494-2111 www.mycigna.com

Cobertura odontológica Cigna 0660796 866-494-2111 www.mycigna.com

Cobertura oftalmológica Cigna 0660796 866-494-2111 www.mycigna.com

Acuerdo de Reembolso de Salud iSolved CN117320

Programa de asistencia al empleado

Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento

Discapacidad a corto y largo plazo

Seguro de accidentes

Seguro por enfermedad grave

866-370-3040 www.isolvedbenefitservices.com

Mutual of Omaha G000BTQB 800-316-2796

Mutual of Omaha G000BTQB 800-877-5176

Mutual of Omaha G000BTQB

Mutual of Omaha G000BTQB

800-877-5176

800-877-5176

Mutual of Omaha G000BTQB 800-877-5176

Protección de identidad Norton LifeLock E0013751

Seguro de vida permanente (UL) Transamerica G000051492

Asistencia con los beneficios Centro de Asistencia para el Empleado de Higginbotham N/C

800-607-9174

www.mutualofomaha.com/eap

www.mutualofomaha.com/support/help-finder/ Coverage-Through-My-Employer

www.mutualofomaha.com/support/help-finder/ Coverage-Through-My-Employer

www.mutualofomaha.com/support/help-finder/ Coverage-Through-My-Employer

www.mutualofomaha.com/support/help-finder/ Coverage-Through-My-Employer

www.my.norton.com

1-800-851-7555 (Opción 4) www.transamerica.com

866-419-3518

helpline@higginbotham.net

Centro de Asistencia para el Empleado

Los beneficios para empleados pueden ser complicados. El Centro de Asistencia para el Empleado (ERC) de Higginbotham puede ayudarlo con lo siguiente:

♦ Inscripción

♦ Información sobre beneficios

♦ Reclamaciones o preguntas de facturación

♦ Problemas de elegibilidad

Llame o envíe un mensaje de texto al 866-419-3518

helpline@higginbotham.net

De lunes a viernes de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. hora del Centro*

Se habla español

*Si deja un mensaje de voz después de las 3:00 p. m. hora del Centro, su llamada será devuelta el siguiente día hábil.

Elegibilidad

¿Quién

es elegible para recibir beneficios?

SITUACIÓN

Elegibilidad

Inscripción

La cobertura comienza

♦ Empleado regular, a tiempo completo

♦ Trabajar un promedio de 30 horas a la semana

♦ Inscríbase antes de la fecha límite indicada por Recursos Humanos.

♦ Empleados que trabajan fuera de la oficina: El primer día del mes siguiente a completar 90 días de empleo a tiempo completo (el servicio médico tiene un período de orientación de 30 días, luego los beneficios comienzan el primer día del mes siguiente a los 60 días)

♦ Oficina y Superintendentes : Fecha de contratación

Empleado

♦ Empleado regular, a tiempo completo

♦ Trabajar un promedio de 30 horas a la semana

♦ Inscríbase durante el Período de Inscripción Abierta (OE) o cuando tenga un acontecimiento que justifique una modificación (QLE).

♦ OE: Inicio del año del plan

♦ QLE: Pregunte a Recursos Humanos

Dependientes

♦ Su cónyuge legal o pareja de hecho.

♦ Hijos1 menores de 26 años, independientemente de su situación actual de estudiantes, dependencia o estado civil

♦ Hijos de más de 26 años que dependen de usted en su totalidad para su sustento por una discapacidad mental o física y que se indican como tales en su declaración de impuestos federal

♦ Debe inscribir a los dependientes durante la Inscripción Abierta o en caso de un acontecimiento justificable.

♦ Al cubrir dependientes, debe inscribirse y estar en los mismos planes.

♦ Basado en fechas de vigencia de OE o QLE

1 Hijo natural, adoptado, hijastro, hijo bajo tutela legal o hijo bajo orden de manutención médica calificada

Evento que justifican cambios (QLE)

Los siguientes son ejemplos de QLE que le permiten realizar cambios en su cobertura. Debe notificar a Recursos Humanos y completar cualquier elección requerida en el espacio de 30 días después del evento. Es posible que se requiera prueba del QLE.

Matrimonio

Divorcio

Separación legal

Anulación

Muerte del cónyuge

Nacimiento

Adopción

Colocación para adopción

Cambio en la elegibilidad para los beneficios

Muerte de un hijo

Terminación de la cobertura

Evento de FMLA, evento que califica para COBRA, sentencia o resolución judicial;

Pasar a ser elegible para Medicare, Medicaid o TRICARE

Recibir una Orden Médica

Válida de Manutención

Infantil

Ganancia o pérdida de cobertura de beneficios

Cambio de situación actual laboral que afecte a los beneficios

Cambio significativo en el costo de la cobertura del cónyuge

Su cobertura para todos los planes (excepto seguro voluntario a corto plazo (STD) y seguro voluntario a largo plazo (LTD)) finalizará al final del mes en que termine su empleo. Los permisos voluntarios por discapacidad temporal y permanente finalizarán el día de su baja.

Es posible que usted sea elegible para continuar con sus beneficios médicos, dentales y de la vista elegidos a través de COBRA. iSolved le enviará directamente las notificaciones COBRA correspondientes.

Es posible que pueda convertir o transferir sus planes de Vida, Discapacidad Temporal, Accidentes o Enfermedades Graves al finalizar su contrato. Comuníquese con Recursos Humanos o con Mutual of Omaha para obtener la documentación e instrucciones necesarias dentro de los 31 días después de terminar su empleo. Consulte el certificado específico de Mutual of Omaha para conocer los requisitos y detalles específicos.

Cómo inscribirse

Inscribirse en los beneficios es sencillo a través de la plataforma de inscripción Employee Navigator.

Usuarios nuevos

Ingrese a www.employeenavigator.com

1. Si es la primera vez que inicia sesión, haga clic en New User Registration (Inscripción de nuevo usuario). Una vez que se inscriba, utilice su nombre de usuario y contraseña para iniciar sesión.

2. Ingrese su información personal y el identificador de la compañía Drymalla y haga clic en Next (Siguiente).

3. Escriba un nombre de usuario (se recomienda una dirección de correo electrónico del trabajo) y una contraseña, luego marque la casilla I agree to terms and conditions (Acepto los términos y condiciones) antes de hacer clic en Finish (Finalizar).

4. Si utilizó una dirección de correo electrónico como nombre de usuario, recibirá un correo electrónico de validación a esa dirección para iniciar sesión y comenzar el proceso de inscripción paso a paso.

Usuarios ya inscritos

Ingrese a www.employeenavigator.com

1. Haga clic en Start Enrollment (Iniciar Inscripción).

2. Confirme o actualice su información personal y haga clic en Save & Continue (Guardar y continuar).

3. Edite o agregue dependientes, si es necesario, luego haga clic en Save & Continue (Guardar y continuar).

4. Siga los pasos en la pantalla de cada beneficio para seleccionar o rechazar la cobertura. Para rechazar la cobertura, haga clic en Don’t want this benefit? (¿No desea este beneficio?) y seleccione el motivo del rechazo.

5. Cuando termine de realizar sus elecciones de beneficios, revise el resumen de sus selecciones. Si son correctas, haga clic en el botón Click to Sign (Hacer clic para firmar) para completar y enviar sus opciones de inscripción. Su inscripción no finalizará hasta que haga clic en el botón Click to Sign (Hacer clic para firmar).

Comuníquese con el Centro de Asistencia para el Empleado si tiene preguntas sobre sus beneficios o necesita ayuda para inscribirse (ver página 3)

Cobertura médica

Lo protege a usted y a su familia de dificultades financieras importantes en caso de enfermedad o lesión.

Proveedor médico:

Cigna

Cigna Open Access Plus (OAP)

Este plan OAP tiene un deducible dentro de la red de $4,000 por individuo y un deducible dentro de la red de $12,000 para familias.

Open Access Plus

Al igual que un plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO), el plan Open Access Plus (OAP) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesite atención médica. Cuando consulta a proveedores de servicios médicos dentro de la red para recibir atención, pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios. Pagará más por la atención si utiliza proveedores fuera de la red. Cuando consulta a proveedores de servicios médicos dentro de la red, sus visitas al consultorio, visitas de atención de urgencia y medicamentos recetados están cubiertos con un copago, y la mayoría de los demás servicios de la red están cubiertos a nivel de deducible y coaseguro.

Encuentre un proveedor de servicios médicos dentro de la red

Llame al 866-494-2111

Visite www.mycigna.com

Trabajar por la Salud

Resumen de beneficios médicos

por año calendario

♦ Por individuo

♦ Por familia

Máximo de gastos de bolsillo

Incluye el deducible

♦ Por individuo

♦ Por familia

o PCP

o Salud Mental

Cigna OAP

de Atención Primaria

Medicamentos con receta – Venta al por menor

Suministro de hasta 30 días

♦ Genéricos

♦ Marca preferida

♦ Marca no preferida

Medicamentos con receta - Entrega a domicilio

Suministro de hasta 90 días

♦ Genéricos

♦ Marca preferida

♦ Marca no preferida

Medicamentos con receta – Especializados

♦ Medicamentos especiales

Contribuciones de los empleados

Solo empleado

Empleado + cónyuge

Empleado + hijos

Empleado + familia

Copago de $30

Copago de $150

Copago de $300

Copago de $150 50% (Solo venta al por menor)

Quincenal (24)

Semanal (52)

Acuerdo de Reembolso de Salud (HRA)

Administrador de HRA:

Información importante del HRA

♦ Su cuenta HRA se financia íntegramente mediante contribuciones de la compañía.

♦ Debe estar inscrito en un plan médico para recibir los fondos.

♦ Puede usar el HRA para ayudar a cubrir los gastos de bolsillo si esos gastos se aplican a su deducible dentro de la red.

Le ayuda a compensar sus gastos médicos de bolsillo con el reembolso de los gastos elegibles dentro de la red.

Drymalla Construction ofrece un Acuerdo de Reembolso de Gastos Médicos (HRA) financiado por el empleador para ayudar a compensar sus gastos médicos de bolsillo. Puede participar en el HRA si está inscrito en el plan médico de Drymalla Construction Company.

Cómo funciona el HRA

iSolved Reembolso

1. Debe estar inscrito en el plan médico.

2.

3.

Usted paga los primeros $1,500 de su deducible dentro de la red. El HRA reembolsará los próximos

$1,501 a $4,000 de gastos deducibles dentro de la red.

Presente su EOB (Explicación de Beneficios) de la compañía aseguradora para obtener el reembolso.

♦ Puede utilizar su HRA para pagar un gasto médico autorizado para usted o su cónyuge cubierto y sus dependientes si no se reembolsa desde otra fuente (por ejemplo, otro plan de seguro médico grupal o si toma una deducción de impuestos por esos gastos).

Revise los documentos de su plan para conocer todos los detalles.

Presentar una reclamación

Se debe proporcionar una Explicación de Beneficios (EOB) de la aseguradora para el reembolso. Los recibos de tarjetas de crédito, los cheques cancelados y los estados de cuenta de saldo adeudado no son suficientes. Presente una reclamación en https://infinconsumer.lh1ondemand.com

NOTA: Los gastos reembolsados a través de una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA) o una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) no son elegibles para reembolso bajo el HRA.

Recursos de Cigna

Sitio web para miembros

myCigna.com sirve como su ventanilla única para toda la información sobre los planes de salud y beneficios de Cigna. Las características clave incluyen la administración y el seguimiento de reclamaciones, el acceso a tarjetas de identificación digitales, la búsqueda de proveedores dentro de la red, el acceso a herramientas de comparación de costos, la revisión de detalles de cobertura y más. Visite www.mycigna.com para registrarse.

♦ Una guía – Obtenga ayuda de una guía personal para navegar por sus beneficios y recursos de Cigna. Llame al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de Cigna, utilice la función de chat en www.mycigna.com o llame al 866-494-2111

♦ Línea de información de salud Hable con una enfermera en cualquier momento para obtener respuestas o recomendaciones según su situación de salud específica. Llame al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de Cigna para obtener acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

♦ Servicio al cliente en vivo, 24/7 – Comuníquese con un representante por teléfono, chat o aplicación.

APLICACIÓN MÓVIL

Descargue la aplicación móvil myCigna para acceder a su plan de salud de Cigna y a la información sobre beneficios mientras está en movimiento. Esta aplicación lo ayuda a organizar y acceder a información importante del plan en su teléfono inteligente o tableta. También está disponible en español.

Tarjeta de identificación digital de Cigna

Usted dispone de una sola tarjeta de identificación tanto para sus necesidades farmacéuticas como médicas. Cigna ya no emite ni envía tarjetas de identificación físicas.

CÓMO OBTENER ACCESO A SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DIGITAL

1. Inicie sesión en www.myCigna.com o en la aplicación myCigna

2. Haga clic o toque Tarjetas de identificación

3. Consulte su tarjeta, así como las tarjetas de sus dependientes.

4. Las tarjetas se envían por correo electrónico directamente a los médicos.

5. Guarde sus tarjetas de identificación digitales en su Apple Wallet.

Solución de bienestar de Cigna

Tome el control de su salud con la Solución de bienestar Cigna, impulsada por Virgin Pulse. Establezca metas personalizadas, realice un seguimiento de su actividad y participe en divertidos desafíos para crear hábitos saludables duraderos, todo ello sin costo adicional. Conecte sus dispositivos de fitness, invite a amigos y familiares y disfrute de una comunidad de bienestar que lo apoyará para que viva mejor cada día.

INSCRÍBASE HOY

♦ Visite www.mycigna.com > Bienestar > Comenzar

♦ Descargue la aplicación myCigna

OMADA - DIABETES

Si cumple con los criterios de elegibilidad, Cigna le ofrece un programa personalizado de prevención de diabetes sin costo adicional a través de Omada. El programa de 16 semanas incluye una plataforma y escala digital, acceso a entrenadores profesionales, grupos de apoyo de pares en línea y sesiones de capacitación interactivas en línea centradas en la alimentación saludable, la actividad física, el sueño y el estrés. Obtenga más información en https://go.omadahealth.com/omadaforcigna

RECURSOS DE BIENESTAR EMOCIONAL DE CIGNA

Salud emocional

♦ Tres visitas presenciales con un proveedor licenciado de salud conductual de la red del Programa de Asistencia al Empleado (EAP) de Cigna

♦ Chat en vivo con un representante del programa de asistencia al empleado (EAP)

♦ Asesoramiento telefónico ilimitado

♦ Acceso a recursos para el trabajo y la vida personal, y herramientas de autoservicio en myCigna.com

Servicios legales

Incluye una consulta de 30 minutos con un abogado del programa para asuntos civiles, personales/familiares y del IRS, con un 25% de descuento en tarifas seleccionadas si se contrata a un abogado.

Servicios financieros

Obtenga un 25% de descuento en la preparación de impuestos y una consulta telefónica gratuita de 30 minutos con un especialista financiero sobre asesoramiento de deudas, préstamos estudiantiles y más.

Apoyo en caso de robo de identidad

Incluye una consulta de 60 minutos con un especialista en resolución de fraudes que puede ayudar con la recuperación tras un robo de identidad y cómo protegerse en el futuro.

Servicios de farmacia especializada

Si padece una enfermedad grave y se automedica, Accredo puede ayudarle con sus recetas especializadas. Accredo ofrece entrega a domicilio gratuita, seguimiento de envíos en línea y asistencia 24/7 para su pedido de medicamentos recetados especializados.

Cómo realizar un pedido

1. Llame al 800-803-2523 para inscribirse. Un representante trabajará con su médico en el resto.

2. Después de inscribirse, ingrese a www.accredo.com o descargue la aplicación Accredo.

3. Antes de la fecha programada para su solicitud, alguien se pondrá en contacto con usted para:

♦ Confirmar sus medicamentos, la dosis y el lugar de entrega.

♦ Verificar cualquier cambio en su receta que le haya indicado su médico.

♦ Comentar cualquier cambio en su estado o responder cualquier pregunta sobre su salud.

Apoyo con farmacias especializadas

Accredo ofrece asesoramiento individualizado para ayudarle con sus objetivos de tratamiento, controlar los efectos secundarios, seguir su régimen y controlar su progreso. Accredo también puede ayudarle con cualquier duda financiera o relacionada con seguros que pueda tener. Visite www.accredo.com o llame al 800-803-2523

¡Estos programas están incluidos en su cobertura médica de Cigna sin costo!

Telemedicina

Permite acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año a médicos certificados desde su teléfono móvil o computadora.

Su cobertura médica ofrece servicios de telemedicina a través de MDLIVE . Conéctese en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado a través de su dispositivo móvil o computadora de forma gratuita.

Aunque la telemedicina no sustituye a su médico de atención primaria, es una opción cómoda y rentable cuando necesita atención médica y:

♦ Tiene un problema sin urgencia y está considerando una clínica de asistencia médica fuera del horario laboral, una clínica de atención de urgencias o una sala de emergencias para recibir tratamiento;

♦ Está en un viaje de negocios, de vacaciones, o fuera de casa

♦ No puede ver a su médico primario

¿Sabía que...?

Es posible que su proveedor habitual ofrezca servicios de telemedicina, por lo que es mejor preguntar ahora y saber cuáles son sus opciones antes de necesitar atención. Los costos pueden diferir de los servicios de MDLIVE

Cuándo utilizar la telemedicina

Utilice la telemedicina para afecciones menores como:

♦ Dolor de garganta

♦ Dolor de cabeza

♦ Dolor de estómago

♦ Resfriado/gripe

♦ Fiebre

♦ Infecciones del tracto urinario

♦ Conjuntivitis

♦ Alergias

No utilice la telemedicina para emergencias graves o que pongan en peligro la vida.

La inscripción es fácil

Inscríbase en MDLIVE para tener acceso a este útil servicio cuándo y dónde lo necesite.

Inicie sesión en www.mycigna.com y haga clic en Hablar con un médico > Seleccionar tipo de atención > Programar cita

Llame al 866-494-2111 o MDLIVE al 888-726-3171

Opciones de Asistencia Médica

Familiarizarse con sus opciones de cuidado médico puede ahorrarle tiempo y dinero.

PROVEEDOR DE ASISTENCIA MÉDICA

Síntomas Costo promedio Espera promedio Atención sin urgencia

Obtenga acceso a la atención médica por teléfono, video en línea o aplicación móvil, ya sea que esté en casa, en el trabajo o de viaje; se pueden recetar medicamentos.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Telemedicina

Por lo general, el mejor lugar para el cuidado preventivo de rutina; relación establecida; puede atenderlo basándose en el historial médico

Las horas de atención varían

Consultorio del médico

Por lo general, los gastos de bolsillo son menores que los de la atención de urgencia; cuando no puede ver a su médico; se encuentran en tiendas y farmacias

Las horas dependen del horario de la tienda

Clínica minorista

Cuando se necesita atención inmediata; se suele atender sin cita previa

Por lo general, incluye noches, fines de semana y feriados.

Atención de urgencia

Atención de emergencia

Afecciones graves o que ponen en peligro la vida; tratamiento de traumatismos; múltiples facturas del médico y el centro médico

♦ Alergias

♦ Tos, resfriado, gripe

♦ Sarpullido

♦ Dolor de estómago

♦ Infecciones

♦ Dolor de garganta y faringitis estreptocócica

♦ Vacunas

♦ Lesiones menores, esguinces y torceduras

♦ Infecciones comunes

♦ Lesiones leves

♦ Pruebas de embarazo

♦ Vacunas

♦ Torceduras y esguinces

♦ Fractura ósea menor

♦ Pequeños cortes que pueden requerir puntos de sutura

♦ Quemaduras e infecciones menores

De 2 a 5 minutos

De 15 a 20 minutos

Sala de emergencias del hospital

Sala de emergencias independiente

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

♦ Dolor en el pecho

♦ Dificultad para respirar

♦ Hemorragia grave

♦ Visión borrosa o pérdida repentina de la vista

♦ Fracturas óseas graves

Los servicios no incluyen atención de traumatismos; pueden parecer similares a los de un centro de atención urgente, pero las facturas médicas podrán ser 10 veces más caras

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

♦ La mayoría de las lesiones graves, excepto traumatismos

♦ Dolor intenso

Nota: Los ejemplos de síntomas no incluyen todos los problemas de salud. Los tiempos de espera descritos son solo estimaciones. Esta información no pretende ser un consejo médico. Si tiene alguna pregunta, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su credencial de identificación médica.

Cobertura odontológica

Ayuda a mantener el aliento fresco, las encías y los dientes sanos y otros trabajos dentales.

Plan DPPO

El plan DPPO tiene dos niveles de beneficios disponibles: dentro de la red y fuera de la red. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios dentales, pero pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios con los proveedores de servicios médicos dentro de la red. Podría pagar más si usa un proveedor de servicios médicos fuera de la red.

Resumen de beneficios dentales

Servicios preventivos Limpiezas, radiografías de rutina, exámenes

Servicios básicos

Empastes, cirugía oral, periodoncia, endodoncias

Servicios complejos

Puentes, coronas, dentaduras postizas

Contribuciones de los empleados

1

2 El monto que paga después de alcanzar el deducible. Los implantes dentales no están cubiertos. Consulte su certificado de cobertura para obtener una lista completa de los beneficios cubiertos y las exclusiones.

Cobertura oftalmológica

Ayuda a detectar ciertos problemas médicos, prolongar la vista y corregir problemas de visión o de los ojos.

Resumen de beneficios de visión OFTALMOLÓGICA

Examen

Lentes

♦ Monofocales

♦ Bifocales con línea

♦ Trifocales con línea

♦ Lenticulares

Nuestro plan oftalmológico ofrece atención de calidad para ayudar a preservar su salud y su vista. Los exámenes periódicos pueden detectar ciertos problemas médicos, como la diabetes y el colesterol alto, además de identificar problemas de la vista y oculares. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios oftalmológicos, pero el plan pagará el nivel más alto de beneficios cuando acuda a un proveedor de servicios médicos dentro de la red. La cobertura se proporciona a través de Cigna utilizando la red Cigna Vision Network atendida por EyeMed

Copago de $10

Copago de $10

Copago de $10

Copago de $10

Copago de $10

Marcos 20% de descuento en saldos superiores a $150 (saldo superior al límite de $100 en Costco)

Lentes de contacto

En lugar de marcos y lentes

♦ Ajuste y evaluación

♦ Optativos

♦ Médicamente necesario

Frecuencia del beneficio

♦ Examen

♦ Lentes

♦ Marcos

♦ Lentes de contacto

Contribuciones de los empleados

Solo empleado

Empleado + cónyuge

Empleado + hijos

Empleado + familia

Hasta $40 (10% de descuento para Premium); 15% de descuento en saldos superiores a $150 Cubierto en su totalidad

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Hasta $45

Hasta $32

Hasta $55

Hasta $65

Hasta $80

Hasta $83

N/C

Hasta $120

Hasta $210

Proveedor de visión: Cigna Red: EyeMed

Visite https://eyedoclocator.eyemedvisioncare.com/cigna/en-us o www.mycigna.com

Llame al 866-494-2111

Dentro de la red Usted paga

Reembolso fuera de la red

Quincenal (24)

Semanal (52)

Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento

Proporciona a sus seres queridos una red de seguridad financiera después de su muerte o después de un accidente que cause pérdida de vida, extremidades o funciones.

El Seguro de Vida y por Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) a través de Mutual of Omaha es una parte importante de su seguridad financiera, especialmente si otros dependen de usted para su sustento o viceversa. Con el seguro de vida, usted o sus beneficiarios pueden utilizar la cobertura para pagar deudas, como tarjetas de crédito, préstamos y facturas. La cobertura AD&D proporciona beneficios específicos si un accidente causa daños o pérdidas corporales (por ejemplo, la pérdida de una mano, un pie o un ojo). Si se produce la muerte por causa de un accidente, se pagaría a sus beneficiarios el 100% del beneficio por muerte accidental y desmembramiento.

Seguro básico de vida y AD&D para empleados

El Seguro de vida básico y AD&D se proporcionan sin costo adicional. Está cubierto automáticamente por $10,000 por cada beneficio.

Seguro de vida para dependientes

Su cónyuge e hijos dependientes están cubiertos automáticamente para:

♦ Cónyuge – $5,000

♦ Hijos – $2,000 (de seis meses a 26 años); $1,000 (de cero a seis meses)

Seguro voluntario de vida y por muerte accidental y desmembramiento

Si necesita más cobertura que la del seguro básico de vida y AD&D, puede comprar el seguro voluntario de vida y por AD&D para usted y sus dependientes. Si no elige el seguro de vida voluntario y AD&D cuando reúna los requisitos por primera vez o si desea aumentar la cantidad de su beneficio en una fecha posterior, debe proporcionar una prueba de buena salud. Debe elegir la cobertura de vida voluntaria y AD&D para usted antes de cubrir a su cónyuge o hijo(s).

Reducciones de edad para beneficios

Los importes de la cobertura del Seguro de Vida y del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento se reducen un 65% a los 65 años y 50% a los 70 años. La cobertura del cónyuge finaliza cuando usted cumple 70 años.

Seguro voluntario de vida y por muerte accidental y desmembramiento

♦ Incrementos de $10,000 hasta $150,000, sin exceder 5 veces su salario anual

Empleado

Cónyuge

Hijos

♦ La emisión garantizada para nuevos empleados es cinco veces el salario anual, hasta un máximo de $150,000.

♦ Incrementos de $5,000 hasta $30,000 que no excedan el 100% de su elección

♦ Emisión garantizada de empleados nuevos: $30,000

♦ Menores de 26 años: Incrementos de $5,000 hasta $10,000 que no excedan el 100% de la elección del empleado

♦ No se requiere Evidencia de que sea asegurable para los niños.

Seguro voluntario de vida y por muerte accidental y desmembramiento Tasas de empleado y cónyuge1 por cada $1,0002

Seguro voluntario de vida Tarifa por niños por cada $1,0002

Hasta los 26 años $0.200

1La tarifa para cónyuges se basa en la edad del empleado.

2 Su precio personalizado se proporcionará en la plataforma de inscripción

BenefitsinHand (Employee Navigator).

Designación de un beneficiario

Un beneficiario es la persona o entidad que usted elige para recibir los beneficios de sus pólizas de seguro de Vida y por AD&D, por fallecimiento. Puede nombrar a más de un beneficiario y puede cambiarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar cuánto recibirá cada beneficiario (por ejemplo, 50% o 25%).

Requisito de elegibilidad: El empleado debe estar activamente en el trabajo y los dependientes deben poder realizar actividades normales y no estar restringidos al hogar, el hospital o cualquier centro de atención.

Seguro de vida permanente (UL)

TransElite Universal Life (UL) a través de Transamerica es un tipo de seguro de vida permanente que incluye un beneficio por muerte y un componente de valor en efectivo que se acumula con el tiempo. Ofrece flexibilidad, permitiendo ajustes a la prima, al beneficio por fallecimiento y al valor en efectivo para adaptarse a los cambios de la vida.

Empleado

Cónyuge

Seguro de vida universal permanente

♦ Incrementos de $5,000, con un mínimo de $10,000 y un máximo de cinco veces el salario o $500,000, lo que sea menor.

♦ La emisión garantizada para nuevos empleados es cinco veces el salario anual, hasta un máximo de $150,000.

♦ Incrementos de $5,000, con un mínimo de $10,000 y un máximo de $100,000.

♦ La emisión garantizada para nuevos empleados es de $15,000 (el empleado debe inscribirse para que su cónyuge reciba una emisión garantizada).

Además de proteger la seguridad financiera a largo plazo de su familia, estos planes pueden incluir un beneficio por fallecimiento anticipado y una cláusula adicional para enfermedades graves, que puede funcionar de manera que proporcione un beneficio mensual para cubrir las necesidades de atención a largo plazo. Los detalles de su prima personal están disponibles en Employee Navigator.

Seguro por discapacidad

Proporciona protección de ingresos parcial si no puede trabajar debido a un accidente o enfermedad cubiertos.

Las coberturas voluntarias de Discapacidad a Corto Plazo (STD) y Discapacidad a Largo Plazo (LTD) están disponibles para que usted las compre a través de Mutual of Omaha y se pueden pagar a través de la conveniencia de la deducción de nómina.

Seguro

voluntario por discapacidad

de corto plazo

La cobertura de Discapacidad de Corto Plazo (STD) paga un porcentaje de su salario semanal si está temporalmente incapacitado y no puede trabajar debido a una enfermedad, embarazo o lesión no relacionada con el trabajo. Los beneficios de STD no se pagarán si la discapacidad se debe a una lesión o enfermedad relacionadas con el trabajo. Si una afección médica está relacionada con el trabajo, se considera indemnización laboral, no una STD.

Seguro voluntario por discapacidad de corto plazo

Inicio de los beneficios Día 8

Porcentaje de ingresos que recibe 60% Beneficio

Exclusión de enfermedades preexistentes 3/61

Si no pudiera trabajar temporalmente, ¿podría cubrir sus facturas?

Seguro Voluntario por Discapacidad de Largo Plazo

El seguro LTD paga un porcentaje de su salario mensual por una discapacidad o lesión cubierta que le impida trabajar durante más de 90 días. Los beneficios comienzan al final de un período de eliminación y continúan mientras está incapacitado hasta el período de beneficios máximo o la Edad Normal de Jubilación del Seguro Social (SSNRA).

Seguro Voluntario por Discapacidad de Largo Plazo

Inicio de los beneficios Día 91

Porcentaje de ingresos que recibe

Máximo beneficio mensual

Período máximo de beneficios

$10,000

Si la discapacidad se produce antes de los 62 años, los beneficios se pagarán hasta los 65 años, la jubilación anticipada (SSNRA) o 3.5 años, lo que sea mayor; si la discapacidad se produce a los 62 años o más, el beneficio se basará en un plan de duración reducida.

Exclusión de enfermedades preexistentes 12/121

1 No se pagarán beneficios durante los primeros seis meses de cobertura por ninguna afección tratada dentro del período de tres meses anterior a la fecha de vigencia de su cobertura.

2 Su precio personalizado se proporcionará en la plataforma de inscripción BenefitsinHand (Employee Navigator).

Requisito de elegibilidad: El empleado debe estar activamente en el trabajo y los dependientes deben poder realizar actividades normales y no estar confinados en el hogar, el hospital o cualquier centro de atención.

1 No se pagarán beneficios durante los primeros 12 meses de cobertura por ninguna afección tratada dentro del período de 12 meses anterior a la fecha de vigencia de su cobertura.

2 Su precio personalizado se proporcionará en la plataforma de inscripción BenefitsinHand (Employee Navigator).

Beneficios complementarios

Complementa nuestros programas de asistencia médica tradicionales y le paga directamente por los costos de atención médica inesperados.

Seguro de accidentes

El seguro contra accidentes ofrece una protección asequible contra un accidente repentino e imprevisto. El plan de accidentes ofrecido a través de Mutual of Omaha ayuda a compensar los gastos directos e indirectos resultantes de un accidente, como copagos, deducibles, ambulancia, fisioterapia, cuidado de niños, alquiler y otros costos no cubiertos por los planes de salud tradicionales. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

ACCIDENTES

Plan Mutual of Omaha

Tipo de cobertura No ocupacional/fuera del trabajo

Ambulancia

♦ Terrestre

♦ Aérea

Sala de emergencias

Admisión al hospital

Reclusión en hospital

Internamiento en la unidad de cuidados intensivos

Lesiones con sumas específicas

Quemaduras, atención dental, luxaciones, fracturas, laceraciones

Procedimientos quirúrgicos

Abdominal, craneal, ocular, hernia discal, ligamentos, manguito rotador, tendón, torácico, rotura de cartílago de la rodilla

Diagnóstico

Diagnóstico de lesión cerebral, examen diagnóstico, radiografía

Muerte accidental y desmembramiento1

♦ Empleado

♦ Cónyuge

♦ Hijos

Reducción del beneficio por edad

Contribuciones

Empleado

Empleado + cónyuge

Empleado + hijos

Empleado + familia

1El porcentaje del beneficio pagado por desmembramiento depende del tipo de pérdida.

Proteja sus ahorros

El seguro de salud cubre las facturas médicas, pero si tiene una emergencia, un accidente o una estancia hospitalaria, puede enfrentar muchos costos imprevistos que deberá pagar de su bolsillo. Proteja sus ahorros con cobertura adicional de Mutual of Omaha

$400

$2,000

$400

$2,000

$400 por día – hasta 365 días

$800 por día, hasta 15 días

$175-$25,000

$600-$5,000

$100-$400

$50,000

$25,000

$10,000

del 50% a los 70 años

Requisito de elegibilidad: El empleado debe estar activamente en el trabajo y los dependientes deben poder realizar actividades normales y no estar confinados en el hogar, el hospital o cualquier centro de atención.

Reducción

Quincenal (24)

Semanal (52)

Beneficios complementarios

Seguro por enfermedad grave

El seguro contra enfermedades graves a través de Mutual of Omaha ayuda a pagar el costo de los gastos no médicos relacionados con una enfermedad grave cubierta o cáncer. El plan le proporciona un pago de beneficio en suma global en el primer y segundo diagnóstico de cualquier enfermedad grave o cáncer cubierto. El beneficio puede ayudar a cubrir gastos como pérdida de ingresos, tratamientos fuera de la ciudad, dietas especiales, gastos de vida diaria y mantenimiento del hogar. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

Empleado

Cónyuge

Hijos

Pago máximo

Incrementos de $5,000 hasta $10,000 Emisión garantizada para nuevos empleados de hasta $10,000

Incrementos de $5,000 hasta $10,000, sin exceder el 100% del capital del empleado Emisión garantizada para nuevos empleados de hasta $10,000, sin exceder el 100% de los beneficios del empleado.

25% del capital del empleado

Bono garantizado para nuevos empleados de hasta $3,000, sin exceder el 25% de los beneficios del empleado.

400% del capital principal

Limitación de afección preexistente 12/12

Reducción del beneficio por edad

Cobertura completa

Beneficio de primera vez

Enfermedad de Alzheimer avanzada; enfermedad de Parkinson avanzada; insuficiencia renal terminal; infarto de miocardio; cáncer invasivo; esclerosis lateral amiotrófica (ELA); trasplante de órgano mayor; accidente cerebrovascular

Condiciones de la niñez

Cobertura parcial

Síndrome de dificultad respiratoria aguda; cirugía aórtica; tumor cerebral benigno; trasplante de médula ósea; carcinoma in situ; derivación coronaria; cirugía de válvula cardíaca

Beneficio de examen de salud

Uno por persona cubierta por año calendario

Reducción del 50% a los 70 años

100% del monto del beneficio

100% del monto del beneficio

20%-50% del monto del beneficio

$50

1Su opción de precios personalizada, basada en su calendario de deducciones de nómina, se proporcionará en la plataforma de inscripción BenefitsinHand (Navegador de Empleados).

Requisito de elegibilidad: El empleado debe estar activamente en el trabajo y los dependientes deben poder realizar actividades normales y no estar confinados en el hogar, el hospital o cualquier centro de atención.

Programa de asistencia al empleado

Le ayuda a usted y a los miembros de su familia a afrontar una variedad de problemas personales o relacionados con el trabajo.

El Programa de Asistencia al Empleado (EAP) de Mutual of Omaha brinda servicios de apoyo y asesoramiento confidenciales a bajo costo o sin costo alguno para usted para ayudarlo con:

♦ Relaciones

♦ Equilibrio entre la vida laboral y personal

♦ Estrés y ansiedad

♦ Asistencia jurídica

♦ Duelo y pérdida

♦ Recursos para el cuidado de niños y adultos mayores

♦ Abuso de sustancias

Beneficios adicionales

La cobertura incluye tres sesiones presenciales con un profesional de programas de asistencia al empleado (EAP) con maestría. Estas sesiones se pueden utilizar para usted o cualquiera de sus dependientes elegibles. Visite www.mutualofomaha.com/eap para obtener más detalles.

Comuníquese con el EAP

Obtenga ayuda a cualquier hora del día o de la noche.

Visite www.mutualofomaha.com/eap

Llame al 800-316-2796

Beneficios adicionales

Mutual of Omaha ofrece los siguientes programas y servicios sin costo para usted.

Asistencia de viaje mundial

AXA Assistance USA brinda asistencia de viaje para usted y sus dependientes si realiza un solo viaje a más de 100 millas de su hogar. Comuníquese con un representante para obtener asistencia en la planificación de su viaje, servicios de traducción, interpretación o legales, asistencia en caso de pérdida de equipaje, fondos de emergencia, reemplazo de documentos, ayuda de emergencia médica y más. Hay servicios disponibles para viajes de negocios y personales.

Para consultas dentro de EE. UU.: llame al 800-856-9947

Desde fuera de EE. UU., llame al 312-935-3658

Servicios de Robo de Identidad

El programa de asistencia contra el robo de identidad, proporcionado por AXA Assistance, le ayuda a comprender los riesgos del robo de identidad y cómo prevenirlo. Si su información corre peligro de robo, un representante lo conectará con los recursos necesarios. Llame a AXA Assistance al 800856-9947 para obtener más información.

Preparación de un testamento

Crear un testamento es una inversión importante en su futuro. En cuestión de minutos, puede crear un testamento personalizado adaptado a sus necesidades. Los servicios proporcionados por Epoq ofrecen un espacio de cuenta seguro para preparar testamentos y otros documentos legales adaptados a sus necesidades únicas. Inicie sesión en www.willprepservices.com y use el código MUTUALWILLS para inscribirse.

Descuento en audición

Usted tiene acceso a un programa de descuentos para audífonos sin costo adicional a través de Amplifon. Este programa ofrece pruebas de audición gratuitas, soluciones auditivas personalizadas, garantía de precio bajo, un período de prueba sin riesgo de 60 días y dos años de baterías incluido en la compra. Para obtener acceso a su beneficio, llame al 888-5341747. Obtenga más información en www.amplifonusa.com/ mutualofomaha

Servicios de protección de la salud

Si está inscrito en el plan voluntario de enfermedades graves y le diagnostican una enfermedad grave cubierta, como un derrame cerebral, Alzheimer o cáncer, los Servicios de protección de Mutual of Omaha están aquí para ayudarle. Los asesores le brindan apoyo individualizado para guiarle a través del proceso de reclamaciones, responder preguntas sobre beneficios y conectarle con recursos que le ayudarán a gestionar su diagnóstico y recuperación. Su objetivo es reducir el estrés para que usted pueda centrarse en su salud.

Llame al 866-372-5577

¡Estos programas están incluidos con su cobertura de vida/ AD&D de Mutual of Omaha sin costo!

Correo electrónico customerserve@healthcomp.com

Norton LifeLock

Protección y apoyo de identidad con LifeLock

Usted cuenta con protección contra el robo de identidad y planes de apoyo a través de LifeLock

LifeLock supervisa su identidad y, cuando se produce alguna actividad que involucre su información, recibirá una alerta por correo electrónico, mensaje de texto o llamada telefónica. Puede responder para confirmar si la actividad es legítima y, si no lo es, un especialista en recuperación de identidad de LifeLock con sede en EE. UU. lo ayudará a resolver el problema. Si usted es víctima de robo de identidad, LifeLock Benefit Elite le ayuda a protegerse con el Paquete de Protección de un Millón de Dólares. Esto incluye el reembolso de los fondos robados y la cobertura de los gastos personales.

Plan de beneficios Norton LifeLock

Proteja su identidad y sus dispositivos con el Plan de Beneficios Norton LifeLock. El plan incluye:

♦ Seguridad del dispositivo – El software antivirus y la seguridad avanzada multicapa ayudan a proteger los dispositivos contra las amenazas existentes y emergentes, incluidos el malware y el ransomware.

♦ Privacidad en línea – Norton Secure VPN protege los dispositivos y ayuda a mantener la privacidad de la actividad en línea y el historial de navegación.

♦ Identity – LifeLock supervisa el uso fraudulento de información personal y envía alertas cuando se detecta una posible amenaza.

Contribuciones de los empleados Quincenal (24) Semanal (52)

Empleado Empleado + familia

♦ Hogar y familia – Tome medidas para supervisar la actividad en línea de su hijo con herramientas fáciles de usar a fin de establecer un limite al tiempo que pasa mirando la pantalla, bloquear sitios inapropiados y supervisar los términos de búsqueda y el historial de actividad.

Contácte a LifeLock

Visite www.my.norton.com/benefitpremier

Llame al 800-607-9174

Avisos Importantes

Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios:

♦ Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía;

♦ Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y

♦ Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente. La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

Derechos Especiales de Inscripción

Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura

Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu

otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda.

Matrimonio, Nacimiento

o Adopción

Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar:

Drymalla Construction Company LLC Recursos Humanos 608 Harbert St. Columbus TX 78934 979-732-573

Cobertura de Medicinas de Receta y Medicare

Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con Drymalla Construction Company LLC para medicinas con receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe

conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare. Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso.

1. La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes. Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

2. Drymalla Construction Company LLC ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable. El plan de HSA no es considerada Cobertura Acreditable

Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los

Avisos Importantes

planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a Drymalla Construction Company LLC al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con Drymalla Construction Company LLC, tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al 979-732-5731

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia.

Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare: Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de

Medicare. También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare:

♦ Visite www.medicare.gov

♦ Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

♦ Llame al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www. socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

1 de enero de 2026

Drymalla Construction Company LLC Recursos Humanos 608 Harbert St. Columbus TX 78934 979-732-5731

Aviso de Prácticas de Privacidad

En este aviso se describe cómo se puede utilizar y divulgar la información médica sobre usted y cómo usted puede tener acceso a esta. Lea detenidamente el contenido.

Fecha de entrada en vigor de este aviso 23 de septiembre de 2013

El plan de Drymalla Construction Company LLC (el “Plan”) está obligado por ley a tomar las medidas necesarias para garantizar la privacidad de la información personal sobre su salud. Además, está obligado a informarle sobre lo siguiente:

♦ los usos y las divulgaciones que realiza el Plan de su PHI (Protected Health Information, información de salud protegida);

♦ sus derechos de privacidad respecto de su PHI;

♦ las obligaciones del Plan respecto de su PHI;

♦ su derecho a elevar una queja al Plan y a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y

♦ la persona o funcionario con quien contactarse para obtener más informaciónsobre las prácticas de privacidad del Plan.

El término “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre la salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma (oral, escrita, electrónica).

Sección 1. Aviso de usos y divulgaciones de la información de salud protegida

Usos y divulgaciones obligatorios de la información de salud protegida

Cuando usted lo solicite, el Plan tiene la obligación de permitirle el acceso a su PHI para que usted la revise y obtenga una copia.

La Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos puede exigir el uso y la divulgación de su PHI para investigar o determinar el cumplimiento del Plan en lo que respecta a las regulaciones de privacidad.

Usos y divulgaciones para realizar tratamientos, pagos y actividades de atención de la salud

El Plan y sus asociados comerciales utilizarán su PHI sin su autorización para realizar operaciones relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la

Avisos Importantes

salud. Además, el Plan y sus asociados comerciales (además de todos los aseguradores de salud que proporcionen beneficios a los participantes del Plan) pueden compartir la siguiente información con la Junta Directiva del Plan: (1) su PHI por motivos relacionados con la administración del Plan (pagos y actividades de atención de la salud); (2) resumen de su información de salud por motivos relacionados con la suscripción al seguro médico o al reaseguro por exceso de pérdidas, o posibles modificaciones en el Plan; y (3) información de inscripción (en caso de que un individuo sea elegible para los beneficios del Plan). Los administradores modificaron el Plan para proteger su PHI tal como lo exige la ley federal.

Tratamiento es la provisión, coordinación o administración de la atención de la salud y los servicios relacionados. Esto incluye, entre otros, las consultas y las remisiones entre uno o más de sus proveedores.

Por ejemplo, el Plan puede informarle a su médico tratante el nombre de su radiólogo tratante para que el médico le solicite al radiólogo sus radiografías.

Pago incluye, entre otras, las acciones para determinar la cobertura y el pago (incluye facturación, procesamiento de reclamaciones, subrogación, revisiones sobre la necesidad médica y la pertinencia de la atención, revisión de la utilización y autorizaciones previas).

Por ejemplo, el Plan le puede informar a su médico tratante si usted es elegible para la cobertura o qué porcentaje de la factura será abonado por el Plan.

Las actividades de la atención de la salud incluyen, entre otras, la evaluación y mejora de la calidad, la revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de la atención de la salud, suscripción, costo de primas y otras actividades de seguro relacionadas con la confección o la renovación de contratos con las compañías aseguradoras.

También incluye la administración de los casos, la organización y la realización de revisiones médicas, los servicios legales y las funciones de auditoría que incluyan programas de fraude, abuso y cumplimiento, planificación y desarrollo de negocios, administración de negocios

y actividades administrativas generales. Sin embargo, no se puede utilizar ni divulgar la información genética por motivos de suscripción.

Por ejemplo, el Plan puede usar información para proyectar los costos futuros de los beneficios o evaluar la pertinencia de sus funciones de procesamiento de reclamaciones.

Usos y divulgaciones para los cuales se le dará la oportunidad de aceptarlos u oponerse a ellos con anterioridad a su uso o liberación

A menos que usted se oponga, el Plan puede compartir las partes relevantes de su PHI con un miembro de su familia, amigo u otra persona que usted indique y que esté involucrada en su cuidado de la salud o que lo ayude en el pago de su atención. Además, si usted no puede aceptar estas divulgaciones u oponerse a ellas porque, por ejemplo, se encuentra en una situación de emergencia, el Plan divulgará su PHI (tal como lo determine el Plan) según sea más conveniente para usted. Después de esa emergencia, el Plan le dará la oportunidad de oponerse a futuras divulgaciones a familiares y amigos.

Usos y divulgaciones que no requieren su consentimiento ni autorización y para los que no se le brindará la oportunidad de oponerse

El Plan puede usar y divulgar su PHI sin su autorización en las siguientes situaciones:

1. Cuando sea necesario para actividades relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud.

2. Cuando se deba compartir su información de inscripción con los administradores.

3. Cuando se deba compartir su información de salud resumi da con los administradores por los motivos establecidos an teriormente.

4. Cuando lo exija la ley.

5. Cuando esté permitido por motivos relacionados con actividades de salud pública, incluso cuando sea necesario informar los defectos de un producto y para permitir que se lo retire del mercado. Su PHI también

se puede divulgar si usted se expuso a una enfermedad contagiosa o está en riesgo de contagiar una enfermedad, si así lo exige la ley.

6. Cuando la ley lo exija para informar a las autoridades públicas sobre abuso, abandono o violencia doméstica, si existe un motivo razonable para creer que usted está siendo víctima de alguna de estas situaciones. Eneste caso, el Plan le informará de inmediato que esta divulgación se realizó o se realizará, excepto que dicho aviso pudiera significar un riesgo grave para usted. En el caso de denunciar abuso o abandono de un menor, no esnecesario informarle a este menor que se realizó o se realizará esta divulgación. Por lo general, esta divulgación se realizará a los padres u otros representantes del menor, aunque existen circumstancias establecidas por la ley federal o estata en las que los padres u otros representantes no podrán acceder a la PHI del menor.

7. Cuando se deban realizar actividades de supervisión exigidas por la ley. En este caso, el Plan podrá compartir su PHI con una junta examinadora de salud pública. Esto incluye el uso o la divulgación de la información en investigaciones civiles, administrativas o penales, inspecciones, accionesdisciplinarias o relacionadas con una licencia (por ejemplo, para investigar una queja sobre los proveedores) y demás actividades necesarias para una correcta supervisión de los programas de beneficios gubernamentales (por ejemplo, para investigar fraude a Medicare o Medicaid).

8. Cuando por procedimientos judiciales o administrativos se le exija al Plan divulgar su PHI. Por ejemplo, se compartirá su PHI como respuesta a una citación o petición para divulgar pruebas.

9. Cuando así lo exija la ley por motivos policiales, incluido el motivo de identificar o localizar a una persona sospechosa, fugitiva, desaparecida o a un testigo material. Además, cuando se solicite divulgar

Avisos Importantes

información sobre un individuo que es o está sospechado de ser víctima de un delito, pero solamente si ese individuo acepta la divulgación o si el Plan no puede obtener el consentimiento del individuo por circunstancias de emergencia.

10. Cuando lo requiera un examinador médico o forense con el motivo de identificar a una persona fallecida, determinar la causa de su muerte y otras tareas que la ley aurice. Además, se permite la divulgación a los directores de empresas funerias, según lo indica la ley y según sea necesario para realizar sus tareas con respecto a la persona fallecida.

11. Cuando así lo establezca la ley y los estándares de conducta ética, en caso de que el Plan, en su buena fe, crea que el uso o la divulgación de la informaciónson necesarios para prevenir o aminorar un riesgo grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o de la sociedad, y la información se comparta conuna persona capaz de prevenir o aminorar el riesgo, incluido el objeto del riesgo.

12. Cuando esté autorizado y además sea necesario para cumplir con la indemnización de trabajadores u otros programas similares que establece la ley.

Excepto que en este aviso se indique lo contrario, el uso y la divulgación de su información solo se realizarán con su autorización escrita, sujeta a su derecho a revocar dicha autorización.

Usos y divulgaciones que requieren su autorización escrita

Otros usos o divulgaciones de su PHI que no se hayan descrito anteriormente solamente se realizarán con su autorización escrita. Por ejemplo, en general y siempre sujeto a condiciones específicas, el Plan no usará ni divulgará sus notas psiquiátricas; tampoco usará ni divulgará su PHI para fines de mercadotecnia; ni venderá su PHI, a menos que usted nos autorice por escrito a hacerlo. Usted puede revocar las autorizaciones escritas en cualquier momento, siempre que la revocación también se realice por escrito. Una

vez que el Plan reciba su pedido de revocación por escrito, este estará en vigencia únicamente para futuros usos y divulgaciones. No será vigente para información utilizada o divulgada como consecuencia de la autorización escrita y anterior a la recepción de su pedido de revocación por escrito.

Sección 2. Derechos de los individuos

Derecho a solicitar restricciones en el uso y la divulgación de la información de salud protegida

Usted puede solicitar que el Plan restrinja el uso y la divulgación de su PHI. Sin embargo, el Plan no está obligado a aceptar su solicitud (excepto en casos en los que el Plan deba cumplir con su solicitud para restringir la divulgación de su información confidencial para pagos o actividades de atención de la salud, si usted pagó por completo los servicios relacionados, como gastos de bolsillo).

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a solicitar comunicación confidencial

El Plan aceptará solicitudes razonables de recibir comunicaciones sobre su PHI por medios alternativos o en lugares alternativos, si es necesario para evitar una divulgación que podría ponerlo en riesgo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a revisar y obtener una copia de su información de salud protegida

Usted tiene derecho a revisar y obtener una copia de su PHI almacenada en un “archivo designado”, mientras el Plan mantenga esa información. Si la información solicitada está en un archivo designado electrónico, usted puede solicitar que le transmitan electrónicamente esos registros a usted o a quien usted indique.

Información de salud protegida (PHI)

Incluye toda la información de salud individualmente identificable transmitida o mantenida por el Plan, independientemente de la forma.

La “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre su salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma.

El “archivo designado” incluye los registros médicos y de facturación de los individuos, los cuales son almacenados por o para un proveedor de atención de la salud cubierto; los sistemas de registro de inscripción, el pago, la facturación, la adjudicación de reclamaciones y la administración médica o de los casos almacenados por y para el Plan; u otra información utilizada en su totalidad o en parte por y para el Plan para tomar decisiones sobre los individuos. La información utilizada para el control de calidad o para el análisis de pares y que no se utiliza para la toma de decisiones sobre los individuos no se almacena en el archivo designado.

La información solicitada se enviará en el plazo de los 30 días posteriores si está en el sitio o en el plazo de los 60 días posteriores si está fuera del sitio. Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para acceder a la PHI en su archivo designado. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Si se le niega el acceso, usted o su representante personal recibirán una negativa por escrito con la correspondiente fundamentación, una descripción sobre cómo apelar la decisión del Plan y una descripción sobre cómo puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

El Plan podrá cobrarle una tarifa razonable por el costo de la copia de los registros que usted solicite.

Avisos Importantes

Derecho a modificar su información de salud protegida

Usted tiene derecho a solicitar que el Plan modifique su PHI o un registro sobre usted en su archivo designado, mientras esa información o ese registro se encuentren en dicho archivo.

El plan tiene 60 días desde la presentación de la solicitud para actuar en consecuencia. Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo. Si se niega su solicitud en su totalidad o en parte, el Plan debe proporcionarle una negativa por escrito que explique los motivos del rechazo. Luego, usted o su representante personal pueden enviar una declaración por escrito en la que se manifieste el desacuerdo con el rechazo, para que esa declaración quede incluida en futuras divulgaciones de su PHI.

Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Para solicitar la modificación de su PHI en su archivo designado, usted o su representante personal deben enviar una solicitud por escrito.

Derecho a recibir información sobre las divulgaciones de su PHI

Cuando usted lo solicite, el Plan le proporcionará un informe sobre las divulgaciones de su PHI realizadas por el Plan durante los seis años anteriores a la fecha de la solicitud. Sin embargo, ese informe no incluirá las divulgaciones de su PHI realizadas (1) para actividades de tratamiento, pago o atención de la salud; (2) a individuos sobre su propia PHI; (3) de acuerdo con su autorización; (4) antes del 14 de abril de 2003; y (5) si fueron permitidas por la ley o las prácticas de privacidad del Plan. Además, el Plan no deberá responder por ciertas divulgaciones accidentales.

Si no se le puede entregar el informe en el plazo de los 60 días posteriores a la solicitud, se permite una extensión de 30 días si se le proporciona al individuo una declaración por escrito en la que constan las razones de la demora y la fecha en la cual se le entregará el informe.

Si usted solicita más de un informe en un período de 12 meses, el Plan le cobrará una tarifa razonable basada en

el costo por cada informe posterior. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a recibir una copia impresa de este aviso cuando usted lo solicite

Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Nota sobre los representantes personales

Usted puede ejercer sus derechos a través de un representante personal. El representante personal deberá presentar pruebas de su autoridad para actuar en su nombre antes de que pueda acceder a su PHI o que tome medidas en su nombre. La prueba de esa autoridad puede ser alguna de las siguientes:

1. poder notarial para fines de cuidado de la salud;

2. orden judicial que nombre a la persona como protector o tutor del individuo o

3. un individuo que es el padre de un menor no emancipado puede actuar como el representante personal del menor (sujeto a ley estatal).

El Plan se reserva el derecho a negar el acceso a su PHI a un representante personal con el fin de proteger a aquellas personas vulnerables que dependen de otros para ejercer sus derechos según estas reglas y pueden ser sujetos de abuso o maltrato.

Sección 3. Las obligaciones del Plan

El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de su PHI y a proporcionar a los individuos (participantes y beneficiarios) un aviso de las obligaciones legales y las prácticas de privacidad del Plan.

Este aviso entra en vigor el 23 de septiembre de 2013 y el Plan está obligado a cumplir con los términos que en él se establecen. Sin embargo, el Plan se reserva el derecho a modificar sus prácticas de privacidad y a aplicar los cambios a cualquier PHI recibida o almacenada por el Plan antes de esa fecha. Si se modifica una práctica de privacidad, todos los participantes cuya

PHI aún sea almacenada por el Plan recibirán una versión modificada de este aviso. El aviso modificado se distribuirá de la misma manera que el aviso inicial o en cualquier otra forma permitida.

Si la versión modificada de este aviso se publica, usted también recibirá una copia de este aviso o información sobre cualquier cambio sustancial y sobre cómo recibir una copia del aviso en la siguiente correspondencia anual que el Plan envíe. De lo contrario, la versión modificada de este aviso se distribuirá en el plazo de los 60 días de la fecha de entrada en vigor de cualquier cambio sustancial en las políticas del Plan en lo que respecta al uso y la divulgación de la PHI, los derechos de privacidad del individuo, las obligaciones del Plan u otras prácticas de privacidad establecidas en este aviso.

Estándar mínimo necesario

Cuando el Plan use o divulgue su PHI, o cuando otra entidad cubierta solicite su PHI, el Plan hará los esfuerzos correspondientes para no usar, divulgar ni solicitar más información que la mínima necesaria para cumplir con el fin previsto del uso, la divulgación o la solicitud, teniendo en cuenta las limitaciones prácticas y tecnológicas. Cuando la ley lo requiera, el Plan restringirá las divulgaciones a los datos limitados, o cuanto sea necesario, al mínimo de información necesaria para cumplir con el fin previsto.

Sin embargo, el estándar mínimo necesario no regirá para las siguientes situaciones:

1. divulgaciones al proveedor de atención de la salud o solicitadas por éste por motivo de un tratamiento; 2. usos o divulgaciones al individuo;

3. divulgaciones a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos; 4. usos o divulgaciones requeridas por ley y usos o divulgaciones requeridas para que el Plan cumpla con las regulaciones legales.

Avisos Importantes

Información que no revela la identidad

Este aviso no rige para la información que ha sido despersonalizada y no revela la identidad de un individuo. La información que no revela la identidad es aquella que no identifica a un individuo y con respecto a la cual no hay razones para pensar que puede usarse para identificarlo.

Información de salud resumida

El Plan puede divulgar “información de salud resumida” a los administradores para obtener ofertas de primas de seguros o para modificar, cambiar o finalizar el Plan. La “información de salud resumida” resume el historial de reclamaciones, gastos y tipos de reclamaciones experimentados por los participantes y excluye la información que revela la identidad en cumplimiento con la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos).

Notificación de infracción

El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de la PHI de los participantes y a proporcionar a los individuos un aviso sobre las obligaciones legales y las prácticas de privacidad. En el caso de una infracción con PHI no asegurada, el Plan notificará a los individuos afectados sobre esta infracción.

Sección 4. Su derecho a presentar una queja ante el Plan o la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos

Si usted considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante el Plan, la cual debe dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos; Hubert H. Humphrey Building, 200 Independence Avenue SW, Washington, D.C. 20201.

El Plan no tomará represalias contra usted por presentar una queja.

Sección 5. Con quién contactarse en el Plan para obtener más información

Si tiene preguntas sobre este aviso o los temas tratados en él, puede comunicarse con el oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Tales preguntas deben dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad a la siguiente dirección:

Drymalla Construction Company LLC Recursos Humanos 608 Harbert St. Columbus TX 78934 979-732-573

Conclusión

El uso y la divulgación de la PHI por parte del Plan quedan regulados por una ley federal conocida como HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos). Puede encontrar estas reglas en los incisos 160 y 164 del título 45 del Código de Regulaciones Federales. El Plan pretende cumplir con estas regulaciones. Este aviso pretende resumir estas regulaciones. En caso de discrepancia entre la información incluida en este aviso y las regulaciones, las regulaciones prevalecerán por sobre el aviso.

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www. cuidadodesalud.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la

oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877KIDS NOW o visite https://espanol. insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas . Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444- EBSA (3272)

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de julio de 2025. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

Sitio web: http://myalhipp.com Teléfono: 1-855-692-5447

Avisos Importantes

Alaska – Medicaid

El programa de pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com/

Teléfono: 1-866-251-4861

Por correo electrónico: CustomerService@ MyAKHIPP.com

Elegibilidad de Medicaid: https://health. alaska.gov/dpa/Pages/default.aspx

Arkansas – Medicaid

Sitio web: http://myarhipp.com/

Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

California – Medicaid

Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program

Sitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp

Teléfono: 916-445-8322

Fax: 916-440-5676

Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov

Carolina del Norte – Medicaid

Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov

Teléfono: 919-855-4100

Carolina del Sur – Medicaid

Sitio web: https://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

Colorado – Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)

Sitio web de Health First Colorado: https:// www.healthfirstcolorado.com/es

Centro de atención al cliente de Health

First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711

CHP+: https://hcpf.colorado.gov/childhealth-plan-plus

Atención al cliente de CHP+: 1-800-3591991/retransmisor del estado: 711

Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www. mycohibi.com/

Atención al cliente de HIBI: 1-855-6926442

Dakota del Norte – Medicaid

Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/ healthcare

Teléfono: 1-844-854-4825

Dakota del Sur – Medicaid

Sitio web: https://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

Florida

– Medicaid

Sitio web: https://www. flmedicaidtplrecovery.com/ flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html

Teléfono: 1-877-357-3268

Georgia – Medicaid

Sitio web de GA HIPP: https://medicaid. georgia.gov/health-insurance-premiumpayment-program-hipp

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1

Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid. georgia.gov/programs/third-party-liability/ childrens-health-insurance-programreauthorization-act-2009-chipra

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 2

Indiana – Medicaid

Programa de pago de primas de seguro de salud

Todos los demás son Medicaid

Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ https://www.in.gov/fssa/dfr

Administración de familias y servicios sociales

Teléfono: 1-800-403-0864

Teléfono de servicios para miembros: 1-800-457-4584

Iowa – Medicaid y CHIP (Hawki)

Sitio web de Medicaid: https://hhs.iowa. gov/programs/welcome-iowa-medicaid

Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366

Sitio web de Hawki: https://hhs.iowa.gov/ programs/welcome-iowa-medicaid/iowahealth-link/hawki

Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563

Sitio web de HIPP: https://hhs.iowa.gov/ programs/welcome-iowa-medicaid/feeservice/hipp

Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

Kansas – Medicaid

Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/ Teléfono: 1-800-792-4884

Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660

Kentucky – Medicaid

Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KIHIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/ member/Pages/kihipp.aspx

Teléfono: 1-855-459-6328

Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ ky.gov

Sitio web de KCHIP: https://kidshealth. ky.gov/es/Pages/default.aspx

Teléfono: 1-877-524-4718

Sitio web de Medicaid de Kentucky: https:// chfs.ky.gov/agencies/dms

Louisiana – Medicaid

Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh. la.gov/lahipp

Teléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488 (LaHIPP)

Maine – Medicaid

Sitio web por inscripción: https://www. mymaineconnection.gov/benefits/ s/?language=en_US

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711

Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine.gov/dhhs/ofi/ applications-forms

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: Maine relay 711

Massachussetts – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.mass.gov/ masshealth/pa

Teléfono: 1-800-862-4840

TTY: 711

Por correo electrónico: masspremassistance@accenture.com

Minnesota – Medicaid

Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-carecoverage/

Teléfono: 1-800-657-3672

Missouri – Medicaid

Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/ participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

Montana – Medicaid

Sitio web: https://dphhs.mt.gov/ MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@ mt.gov

Avisos Importantes

Nebraska – Medicaid

Sitio web: http://www.ACCESSNebraska. ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Lincoln: 402-473-7000

Omaha: 402-595-1178

Nevada – Medicaid

Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

Nuevo Hampshire – Medicaid

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/ programs-services/medicaid/healthinsurance-premium-program

Teléfono: 603-271-5218

Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218

Por correo electrónico: DHHS. ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov

Nuevo Jersey – Medicaid y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://www.state. nj.us/humanservices/dmahs/clients/ medicaid/

Teléfono: 1-800-356-1561

Teléfono de asistencia de prima de CHIP: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www. njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 (TTY:711)

Nuevo

York – Medicaid

Sitio web: https://es.health.ny.gov/health_ care/medicaid/

Teléfono: 1-800-541-2831

Oklahoma – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

Oregon – Medicaid

Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon. gov/Pages/index.aspx

Teléfono: 1-800-699-9075

Pensilvania – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/ dhs/apply-for-medicaid-health-insurancepremium-payment-program-hipp.html

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web de CHIP: https://www.pa.gov/en/ agencies/dhs/resources/chip.html

Teléfono de CHIP: 1-800-986-KIDS (5437)

Rhode Island – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov

Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)

Texas – Medicaid

Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/ servicios/asistencia-financiera/programade-pago-de-las-primas-del-seguro-medico

Teléfono: 1-800-440-0493

Utah – Medicaid y CHIP

Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)

Sitio web: https://medicaid.utah.gov/upp/ Por correo electrónico: upp@utah.gov

Teléfono: 1-888-222-2542

Sitio web de expansión para adultos: https://medicaid.utah.gov/expansion/ Sitio web de Programa de compra de Medicaid de Utah: https://medicaid.utah. gov/buyout-program/

Sitio web de CHIP: https://chip.utah.gov/ espanol/

Vermont– Medicaid

Sitio web: https://dvha.vermont.gov/ members/medicaid/hipp-program

Teléfono: 1-800-250-8427

Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://cubrevirginia.dmas. virginia.gov/learn/premium-assistance/ famis-select

https://cubrevirginia.dmas.virginia. gov/learn/premium-assistance/healthinsurance-premium-payment-hippprograms

Teléfono de Medicaid y CHIP: 1-800-4325924

Washington – Medicaid

Sitio web: http://www.hca.wa.gov

Teléfono: 1-800-562-3022

West Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/

Teléfono de Medicaid: 304-558-1700

Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)

Wisconsin – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/ badgercareplus/p-10095.htm

Teléfono: 1-800-362-3002

Wyoming – Medicaid

Sitio web: https://health.wyo.gov/ healthcarefin/medicaid/programs-andeligibility/

Teléfono: 1-800-251-1269

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2025, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/aboutebsa/our-activities/informacion-enespanol

1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov 1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Cobertura de Continuación de cobra Aviso General

Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el Drymalla Construction Company LLC plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el Drymalla Construction Company LLC plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan

Drymalla Construction Company LLC Recursos Humanos 608 Harbert St. Columbus TX 78934 979-732-573

Avisos Importantes

Sus Derechos y Protección en contra de Facturas Médicas

Inesperadas

Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica.

¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”)

Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible. Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”. Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos:

♦ Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red (tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

♦ Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección:

♦ Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

♦ Su plan de salud generalmente deberá:

• Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

• Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

• Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

• Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo.

Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms. gov/nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

Este folleto destaca las principales características del programa de beneficios para empleados de Drymalla Construction Company LLC. No se incluyen todas las normas, los detalles, las limitaciones ni las exclusiones del plan. Ciertos documentos legales, incluidos los contratos de seguro, rigen los términos de sus planes de beneficios. Si existe alguna discrepancia entre este folleto y los documentos legales del plan, los documentos del plan prevalecerán como autoridad definitiva. Drymalla Construction Company LLC se reserva el derecho de modificar o discontinuar sus planes de beneficios para empleados en cualquier momento.