2025-26 ICA Benefits Book SPANISH

GUÍA DE SEGUROS PARA MIEMBROS DEL EQUIPO

Una guía al programa de beneficios para miembros del equipo en el 2026

CONTACTOS IMPORTANTES

le da más opciones sobre su cobertura de medicamentos recetados. Consulte la página 24 para obtener más información.

BIENVENIDO

Nos complace ofrecerle un paquete de beneficios completo destinado a proteger su bienestar y su salud financiera. Esta guía es su oportunidad para conocer más sobre los beneficios disponibles para usted y sus dependientes elegibles a partir del 1o de enero de 2026. A fin de aprovechar al máximo sus planes de beneficios, tómese un momento para evaluar sus opciones de cobertura y determinar qué planes se adaptan mejor a sus necesidades financieras.

Cada año, durante la inscripción abierta, usted tiene la oportunidad de realizar cambios en sus planes de beneficios. Las decisiones de inscripción que realice este año permanecerán vigentes hasta el 31 de diciembre de 2026. Puede modificar las elecciones de beneficios si experimenta un evento en su vida que justifique un cambio. Después de ese evento, puede hacer cambios en la cobertura médica dentro de los 30 días; de lo contrario, no podrá realizar cambios en la cobertura de beneficios hasta el próximo período de inscripción abierta.

Resumen de Información de Salud

Nuestro Programa de Beneficios para empleados les ofrece un plan de salud. Para que usted tome una decisión informada y compare sus opciones, se encuentra disponible un Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus síglas en inglés) que define información importante sobre las opciones de su cobertura médica en un formato estándar. El SBC se encuentra disponible en el sitio web, www.benefitsinhand.com , o por teléfono llamando al 866-633-2446 .

Si desea obtener una copia impresa, comuníquese con Recursos Humanos al 432-368-8820.

ELEGIBILIDAD

Usted es elegible para obtener beneficios si es un Miembro del Equipo regular y de tiempo completo que trabaja un promedio de 30 horas por semana o 30 horas equivalentes a la semana. Una vez finalizado el período de espera, usted es elegible para obtener los beneficios de grupo. También podrá inscribir a dependientes elegibles para la cobertura de beneficios. El costo que deberá pagar depende de la cobertura que elija. Al brindar cobertura a dependientes, debe seleccionar los mismos planes tanto para sus dependientes como para usted mismo.

Los dependientes elegibles incluyen los siguientes

z Su cónyuge legal (se requiere Acta de Matrimonio emitido por el estado)

z Hijos menores de 26 años

z Los hijos que dependan totalmente de usted para su manutención debido a una discapacidad mental o física, y que así lo haya indicado usted en su declaración federal de impuestos, podrán continuar recibiendo la cobertura después de los 26 años.

Inscripción abierta

Durante la inscripción abierta, usted puede elegir los beneficios que desea para el próximo año del plan (1 de enero – 31 de diciembre de 2026). Si no se inscribe en el plazo establecido para usted, no podrá elegir los beneficios hasta la siguiente inscripción abierta.

Eventos que justifican modificaciones

Cuando elija sus opciones de beneficios, estas permanecerán vigentes durante todo el año del plan hasta la siguiente inscripción abierta. Es posible que solo pueda cambiar la cobertura durante el año del plan si experimenta un evento que justifique un cambio, y debe hacerlo dentro de los 30 días de ocurrido el evento.

Estos eventos incluyen los siguientes

z Matrimonio, divorcio, separación legal o anulación.

z Nacimiento, adopción o entrega en adopción de un hijo elegible.

z Fallecimiento de un cónyuge o un hijo.

z Cambio en el empleo de su cónyuge que afecte la elegibilidad para los beneficios.

z Pérdida de otra cobertura

z Cambio en la elegibilidad de beneficios para su hijo(cuando alcanza el límite de edad).

z Cambio del lugar de residencia que afecta su elegibilidad para la cobertura.

z Modificaciones importantes en la cobertura o en el costo de su plan de beneficios o en el de su cónyuge o hijo.

z Licencia según la Ley de Licencia por Motivos Familiares y Médicos (FMLA), acontecimiento según la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA), resolución o sentencia judicial.

z Elegibilidad para Medicare, Medicaid o TRICARE.

z Una orden de manutención infantil médica.

Si experimenta uno de estos eventos y desea solicitar un cambio a mitad de año, debe notificar a Recursos Humanos y completar los cambios dentro de los 30 días posteriores al evento. Esté preparado para proporcionar documentación que lo justifique.

Estos eventos están sujetos a las mismas reglas de elegibilidad de cada plan.

CÓMO INSCRIBIRSE

1 Visite www.benefitsinhand.com . Los usuarios nuevos sigan los pasos 2-5. Los usuarios que ya han entrado al sistema anteriormente inicien la sesión y comiencen en el paso 6.

2 Si es su primera vez que inicia la sesión, haga clic en el enlace de Registro de Nuevo Usuario (New User Registration). Una vez inscrito, sólo utilizará su nombre de usuario y contraseña para iniciar la sesión.

3 Ponga su información personal, luego el identificador de la Empresa (Company Identifier) icofa y haga clic en Siguiente (Next)

4

Escriba un Nombre de Usuario (Username – se recomienda el correo electrónico personal) y una Contraseña (Password), luego marque la casilla Acepto términos y condiciones (I agree to terms and conditions) antes de que haga clic en Finalizar (Finish).

5 Si usted utilizó una dirección de correo electrónico como nombre de usuario, recibirá un email de validación a esa dirección, ahora puede ingresar al sistema.

6 Haga clic en Inicio (Start) para comenzar el proceso de inscripción.

7 Confirme o actualice su información personal y haga clic en Guardar y Continuar (Save & Continue).

8

9

Cambie o agrege dependientes que deban cubrirse en sus beneficios. Una vez que ya estén todos los dependientes, haga clic en Guardar y Continuar (Save & Continue)

Siga los pasos en la pantalla para hacer su selección. Por favor note que hay una opción para rechazo de cobertura. Si desea rechazar la cobertura, haga clic en No Quiere Este Beneficio? (Don’t want this benefit?) y elija la razón por la cual lo rechaza.

10 Una vez que ha elegido o quitado todos los beneficios, verá un resumen de sus selecciones. Haga clic en el botón Aceptar (Agree) 11 Vuelva a su página de inicio y complete todos los elementos de información en la sección de Tareas Requeridas (Required Tasks).

¿Tiene preguntas sobre sus beneficios o necesita ayuda para inscribirse?

Llame al Centro de Asistencia para Miembros del Equipo de ICA al 866-419-3518 . Los representantes están disponibles para atender su llamada de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 6:00 p.m. (hora de la zona central), o por correo electrónico: helpline@higginbotham.net

COBERTURA MÉDICA

ICA ofrece un plan médico proporcionado por Blue Cross Blue Shield of Texas (BCBSTX ) a través de la red Blue Choice Network . El plan permite el acceso a proveedores dentro y fuera de la red, pero usted obtendrá mejores descuentos y pagará menos dinero si permanece dentro de la red. Todos los servicios fuera de la red están sujetos a límites permitidos, y usted es responsable de pagar todos los cargos que superen esta asignación.

Plan de salud con deducible alto (HDHP, por sus síglas en inglés)

El plan médico es un HDHP calificado. Debe cubrir el deducible que se aplica a la mayoría de los gastos de atención de salud, incluidos los correspondientes a medicamentos recetados, antes de que el plan comience a pagar beneficios. Cuando se inscribe en el plan, después de cubrir el deducible, continuará pagando el coseguro hasta cubrir los gastos adicionales máximos. Luego, el plan pagará el 100% de los gastos. En el plan básico, después de cubrir el deducible, el plan pagará el 100% de los gastos (siempre y cuando permanezca dentro de la red).

por año calendario

Gasto máximo por año calendario

Incluyendo el deducible

Atención preventiva Se aplican algunas restricciones

de atención primaria

de urgencia

y laboratorio diagnostico

Imágenes complejas (CT/TEP/ Resonancia magnética)

de emergencias

Atención hospitalaria para pacientes

Cirugía para pacientes ambulatorios

Farmacia minorista

Suministro de hasta 30 días

• Genérica

• Marca preferida

• Especializada

Pedido por correo Suministro de hasta 90 días

• Genérica

• Marca preferida

• Especializada

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

* Plan Mejorado: El deducible del miembro del equipo y sus dependientes no está incluido. Esto significa que se debe cubrir el deducible de toda la familia antes de poder obtener los beneficios individuales del plan.

** La cantidad que usted paga después de alcanzar el deducible

RECURSOS DE BCBSTX

Member Website

Blue Access for Members (BAM) es el sitio web seguro para miembros de BCBSTX donde puede:

z Verificar el estado o el historial de reclamos

z Confirmar la elegibilidad de los dependientes

z Inscribirse para recibir EOB electrónicas (declaraciones de explicación de beneficios)

z Encontrar proveedores dentro de la red z Imprimir o solicitar una tarjeta de identificación

z Revisar sus beneficios

z Obtener consejos para vivir y comer de manera más saludable Para comenzar, inicie sesión en www.bcbstx.com y use la información de su tarjeta de identificación de BCBSTX para completar el proceso de inscripción.

Aplicación móvil

La aplicación de BCBSTX puede ayudarlo a mantenerse organizado y en control de su salud en cualquier momento y en cualquier lugar. Inicie sesión desde su dispositivo móvil para acceder a su cuenta BAM, que incluye: • Realice un seguimiento de los saldos y deducibles de la cuenta

z Información de la tarjeta de identificación de acceso

z Encuentre médicos, dentistas y farmacias

z Envíe un mensaje de texto con BCBSTXAPP al 33633 o busque en la tienda de aplicaciones de su dispositivo móvil para descargar.

Para bajar de peso

Wondr es un programa digital gratuito para perder de peso que le enseña cómo comer sus comidas favoritas y aún así bajar de peso, tener energía, estresarse menos, y dormir mejor. Wondr no es un plan de dieta. No hay puntos, planes, o calorías que contar. Enseña habilidades para saber cómo y cuándo comer y mejorar su salud a largo plazo. Inscríbase en https://wondrhealth.com/BCBSTX u obtenga la aplicación Wondr

Alivio para el dolor de espalda, articulaciones y músculos

Hinge Health ayuda a los miembros de Blue Cross and Blue Shield of Texas a prevenir, controlar y recuperarse del dolor continuo que afecta la espalda, las articulaciones y los músculos.

A través de la aplicación móvil, usted obtiene terapia de ejercicios personalizados, herramientas educativas, y apoyo personalizado de fisioterapeutas y entrenadores de salud, todo desde casa, sin costo adicional.

z Guía para terapia de ejercicios adaptada a sus necesidades.

z Apoyo de fisioterapeutas y entrenadores licenciados.

z Conveniente, flexible y diseñado para reducir el dolor y mejorar la movilidad.

Para comenzar, visite www.bcbstx.com o www.hingehealth.com/ BCBSTX , o llame al 888-762-2583 .

Línea de enfermería

z Llame al 800-581-0368 para obtener acceso inmediato a enfermeras registradas que pueden responder preguntas generales de salud, programar citas con su médico y ayudar a determinar a dónde ir para recibir servicios de atención médica inmediatos o de emergencia. También puede utilizar una biblioteca de audio de más de 1,000 temas relacionados con la salud tanto en inglés como en español.

PROGRAMA DE BIENESTAR WELL ONTARGET

Cuando uno está sano, gasta menos en médicos y hospitales, se siente mejor y tiende a vivir más tiempo. Si está inscrito en un plan médico de BCBSTX , el programa Well onTarget ofrece muchas maneras de ayudarlo a establecer y alcanzar sus metas de salud.

Portal de Bienestar

El Portal de Bienestar lo conecta con todo el programa Well onTarget.

1. Vaya a www.bcbstx.com para inscribirse o iniciar sesión.

2. Haga clic en la pestaña Bienestar (Wellness).

3. Después de inscribirse, vaya directamente a www. wellontarget.com .

Mobile App

Download the AlwaysOn app to access the Wellness Portal on your phone.

Programa de Blue Points

El programa Blue Points le permite acumular puntos y recompensas, con productos electrónicos, artículos deportivos, ropa y donaciones de caridad, cuando mantiene hábitos saludables.

PROGRAMA

DE BLUE POINTS

Puntos Actividades

10 puntos por día (hasta 70 puntos por semana)

55 puntos por día

250 puntos por mes

300 puntos por semana

1,000 puntos por trimestre

2.500 puntos cada seis meses

Complete su evaluación de salud

2,500 puntos

2,675 puntos

Realice un seguimiento de su progreso hacia sus objetivos en el portal de bienestar.

Realice un seguimiento de su progreso usando un dispositivo o aplicación de acondicionamiento físico sincronizado.

Complete cualquier inscripción de progreso del programa de autogestión.

Agregue visitas semanales al gimnasio del programa de acondicionamiento físico a su rutina.

Complete un programa de autogestión.

Inscríbase en el programa de acondicionamiento físico

Enroll in the Fitness Program.

Conecte un dispositivo de acondicionamiento físico compatible al portal.

Evaluación de la salud

Responda preguntas sobre dieta, actividad física, consumo de tabaco, salud emocional y obtenga un informe y un plan de salud personalizados.

Fitness Program

Obtenga una membresía mensual con descuento en el gimnasio, para usted y su familia (mayores de 16 años), de una red nacional de miles de gimnasios. Digital Home Fitness también está disponible si prefiere hacer ejercicio en casa, y puede obtener descuentos en masajistas, entrenadores personales, consejeros de nutrición y más.

Tarifa de iniciación de $ 19 (sin tarifa de iniciación para la opción solo digital)

Programas de autogestión digital

Obtenga consejos y recursos fáciles de aprender. Elija entre contenido educativo y programas interactivos de seis semanas que se enfocan en las condiciones de salud y cómo mejorarlas.

Asesoramiento para su bienestar

Obtenga asesoramiento personalizado de expertos en salud, incluidos dietistas, enfermeras y entrenadores personales, para ayudarle a establecer y alcanzar sus objetivos. Los entrenadores pueden:

z Ayudarlo a dejar el tabaco o mantenerse libre de tabaco.

z Ayudarlo a mejorar su estado físico, nutrición, presión arterial o colesterol.

z Ayudarlos a diseñar un plan de salud y bienestar adecuado para usted.

Herramientas y rastreadores

Obtenga rastreadores integrados para ayudarlo a monitorear su salud y bienestar. Puede sincronizarlos con aplicaciones populares de seguimiento de la salud y dispositivos portátiles. Los rastreadores pueden ayudar con:

z Peso

z Presión sanguínea

z Consumo de tabaco

z Consumo de agua

z Actividad física

z Habitos de dormir

CUENTA DE AHORROS PARA LA SALUD

Si se inscribe en un plan médico considerado como plan de salud con deducible alto (HDHP), usted es elegible para abrir una cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus síglas en inglés). Un HSA es una cuenta de ahorro personal que puede utilizar para pagar gastos médicos calificados con dinero libre de impuestos. El dinero de la cuenta de ahorro para la salud es suyo, y usted lo controla. El dinero de su cuenta (incluido el interés y las ganancias por inversiones) se encuentra exento de impuestos y, siempre y cuando se utilicen para gastos médicos calificados, los fondos son libres de impuestos. A diferencia de las cuentas de gastos flexibles, aquí no se aplica la regla úselo o piérdalo, lo que significa que no pierde su dinero si no lo usa durante el año calendario. Además, no hay requisitos de adquisición de derechos ni disposiciones de caducidad. Los fondos de esta cuenta se transferirán automáticamente al año siguiente. Como se trata de una cuenta individual, si decide cambiar de plan de salud o de trabajo, usted puede conservar el saldo.

Nota: Los miembros del equipo deben estar inscritos en el plan médico para ser elegible para Teladoc

Elegibilidad para un HSA

Usted es elegible para abrir un HSA y hacer contribuciones si:

z Se encuentra inscrito en un HDHP elegible con HSA

z No tiene cobertura de otro plan de salud HDHP, como el plan de salud de su cónyuge o otra Cuenta de Gastos

Flexibles

z No es elegible para ser reclamado como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona

z No está inscrito en Medicare o TRICARE

z No ha recibido beneficios de la Administración de Veteranos

Puede usar el dinero en su HSA para pagar gastos médicos calificados ahora o en el futuro. Su HSA puede usarse para sus gastos y los de su cónyuge y dependientes, incluso si no están cubiertos por el HDHP.

Cómo abrir una cuenta HSA

Una vez que se encuentra inscrito en el HDHP, usted es elegible para inscribirse en un HSA administrado por el HSA Bank . Si decide hacer contribuciones a una cuenta HSA, recibirá una tarjeta de débito del HSA Bank para administrar los reembolsos de su HSA. Los fondos disponibles para reembolsos se encuentran limitados por el saldo que hay en su HSA. Para consultar la información de su cuenta, visite www.hsabank.com

Usted es responsable de conservar TODOS los registros y recibos de reembolsos de la HSA, en caso de que haya una auditoria del IRS. Tenga en cuenta lo siguiente: Puede abrir una HSA en la institución financiera que usted elija. No obstante, las deducciones de nómina solo se pueden hacer de una cuenta bancaria de HSA Bank.

Contribuciones máximas

Sus contribuciones al HSA no pueden exceder el monto máximo anual establecido por el Servicio de Impuestos Internos (IRS).

La contribución máxima anual para el 2026 se define según la opción de cobertura que elija.

z Individual: $4,400

z Familiar (resentación conjunta): $8,750

Los Miembros del Equipo que tengan 55 años o más pueden hacer una contribución anual adicional “para ponerse al día” de hasta $1,000.

Importante tener en cuenta

Tiene que volver a elegir las contribuciones de la cuenta HSA cada año en BenefitsInHand

COBERTURA INTERNACIONAL DE RECETAS

Compañías: CANARX y ElectRx

Ofrecemos opciones asequibles para ciertas recetas especializadas y de marca. Los programas internacionales de medicamentos recetados ofrecen un costo de $0, envío gratuito y un suministro constante de medicamentos elegibles. Para ser elegible, ya debe estar tomando el medicamento durante al menos 30 días sin complicaciones.

CANARX

– Medicamentos de marca para el mantenimiento de una condición

Si toma un medicamento de marca común a largo plazo, CANARX puede ser la opción correcta. El programa se enfoca en medicamentos de mantenimiento utilizados para controlar afecciones de salud continuas y ofrece una alternativa confiable y gratuita a su farmacia habitual.

z Visite www.canarx.com .

z Llame al 866-893-6337

z Los médicos pueden enviar un fax al 866-715-6337.

Cómo hacer un pedido

z Pídale a su médico que envíe la receta por fax (con tres resurtidos).

z Para CANARX, visite el sitio web e inscriba su receta en línea, o descargue y envíe el formulario por correo.

z Para ElectRx, envíe la receta por correo electrónico.

z Llame al Servicio de atención al cliente para realizar un pedido por usted.

El suministro típico es para tres meses. El primer pedido puede demorar hasta cuatro semanas; las recargas se envían en 5 a 15 días hábiles.Recibirá una llamada antes de cada recarga, así como recordatorios.

ElectRx - Medicamentos especializados y para diabéticos

Si tiene una afección compleja que requiere medicamentos especializados o para la diabetes, ElectRx proporciona una forma simple y gratis de obtener estos medicamentos de alto costo. El programa garantiza la continuidad de la atención al tiempo que elimina los copagos y los costos de bolsillo.

z Correo electrónico info@electrx.com

z Llame al 855-353-2879

z Los médicos pueden enviar un fax al 833-353-2879.

GOODRX

Los precios de los medicamentos recetados no están regulados; por eso, entre una farmacia y otra, puede haber diferencias de más de $100. Con GoodRx , puede comparar los precios de los medicamentos recetados y acceder a cupones, descuentos y consejos de ahorro en farmacias cercanas a su hogar.

Compare precios

Imprima cupones

Ahorre hasta un 80 %

GoodRx es un servicio gratuito; no es necesario crear una cuenta para buscar precios y recibir descuentos. Sin embargo, si crea una cuenta, puede archivar su lista de medicamentos de receta para facilitar su uso en el futuro.

¿Sabía que comprar su medicamento recetado a través de su plan de seguro no necesariamente es más barato que pagar en efectivo por un medicamento?

Consejo para miembros del plan HDHP (por sus síglas en inglés): considere los precios con descuento de GoodRx para ahorrar dinero. Visite www.goodrx.com para obtener más información.

Obtenga acceso a cupones dondequiera que esté

Imprima cupones en línea y llévelos consigo a la farmacia o muestre el cupón en su teléfono con la aplicación móvil.

Si tiene inconvenientes para usar un descuento de GoodRx en lugar de su seguro o Medicare, llame a GoodRx al 855-268-2822 de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. (hora de zona centro). La mayoría de los problemas pueden resolverse mientras está en la farmacia.

Para pagar por un medicamento sin usar su seguro, pída al farmacéutico que procese la transacción usando el cupón o la tarjeta de descuento en lugar de usar su seguro. Tenga en cuenta que si paga en efectivo por su medicamento, la cantidad no se aplicará automáticamente a su deducible. Asegúrese de consultar con la compañía de seguros para ver si puede enviar recibos para obtener reembolsos y/o crédito hacia su deducible y otros límites de la póliza.

TELADOC

Hable con un médico en cualquier momento

Teladoc le brinda acceso a médicos certificados en los Estados Unidos, 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año, a través de la comodidad de una llamada telefónica. Esta es una alternativa muy buena a la atención de urgencia y a las visitas a la sala de emergencias, ya que el pago de los servicios que recibe a través de Teladoc queda totalmente a cargo de ICA para los Miembro del Equipo inscritos en alguno de los planes médicos. Esto incluye a sus dependientes, aunque no se encuentren inscritos en su plan médico. Las consultas de salud mental con un psiquiatra o psicólogo/terapeuta están cubiertas con un copago. También las consultas con el dermatólogo están cubiertas con un copago. Teladoc está disponible para usted y los dependientes que reúnen los requisitos (consulte la página 5).

24/7/365 Médicos de calidad

¿Cuándo puedo utilizar Teladoc?

z Cuando considera que debe ir a una sala de emergencias o una clínica de atención de urgencia por un problema que no es de emergencia.

z Cuando está de vacaciones, en un viaje de negocios o está lejos de casa.

z Para resurtir los medicamentos recetados por un corto tiempo.

Obtenga la atención que necesita

Los médicos de Teladoc pueden atender muchas afecciones médicas, incluidas las siguientes:

z alergias y bronquitis;

z infección del tracto urinario;

z infección respiratoria;

z problemas de sinusitis:

z Psiquiatra: $245 – Consulta inicial; $109 – Consultas posteriores

z Psicólogo/Terapeuta: $99 por consulta

z Dermatólogo: copago de $89 que incluye una segunda consulta dentro de 7 días de la consulta inicial

Conozca a los médicos

Todos los médicos de Teladoc:

z Son médicos de atención primaria, pediatras y médicos que ejercen la medicina familiar.

z Tienen un promedio de 15 años de experiencia.

z Están certificados en los Estados Unidos y tienen licencia para ejercer en el Estado donde vive.

z Renuevan sus credenciales cada tres años.

Con su consentimiento, Teladoc le dará información sobre su consulta a su médico primario.

No hay espera en la Sala de Emergencias Bajos costos

Hable con un médico en cualquier momento

z Visite www.teladoc.com y haga clic en Set Up Account (Establecer una cuenta).

z Llame al 800-TELADOC (835-2362)

Aplicación móvil de Teladoc

Descargue la aplicación para hablar con un médico en cualquier momento y en cualquier lugar ya sea por teléfono o video.

z Busque Teladoc en la tienda de aplicaciones de su dispositivo

z Configure su cuenta

z Ingrese la información básica de contacto: Teladoc confirmará su seguro médico

z Abra su cuenta: ingrese su domicilio y número de teléfono, elija preguntas de seguridad y acepte los términos y condiciones ¿Quiénes pueden usar Teladoc?

Los miembros del equipo que eligen la cobertura médica de BCBSTX y sus dependientes elegibles como los siguientes:

z Cónyuge

z Hijo(s)

OPCIONES DE ATENCIÓN DE SALUD

Para ahorrar tiempo y dinero, familiarícese con sus opciones de atención médica.

PROVEEDOR DE CUIDADO DE LA SALUD SÍNTOMAS

ATENCIÓN QUE NO ES DE EMERGENCIA

Tiene acceso a atención a través del teléfono o de una videollamada, o con la aplicación móvil, ya sea que esté en su hogar, en el trabajo o de viaje. Se pueden recetar medicamentos.

Teladoc

Consultorio del médico

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

En general, es el mejor lugar para recibir atención de rutina preventiva. Hay un vínculo establecido entre el paciente y el médico. El tratamiento se basa en los antecedentes médicos.

El horario de atención varía.

Clínica de salud dentro de una tienda

Atención de urgencia

Por lo general, los gastos de bolsillo son más bajos que en un centro de atención de urgencia. Puede ir cuando no pueda visitar a su médico. Se encuentran en tiendas y farmacias.

Depende del horario de atención de la tienda.

Cuando necesita atención médica inmediata.

Suelen aceptar pacientes sin cita previa.

Por lo general, está abierto durante la noche, los fines de semana y días feriados.

ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Sala de emergencias del hospital

Salas de emergencias independientes

Atención de enfermedades graves o que ponen en riesgo la vida, y asistencia para el tratamiento de traumas. Tendrá múltiples de parte de por los médicos y los centros.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los servicios no incluyen atención para traumas. Se parecen a los centros de atención de urgencia, pero las facturas médicas pueden ser 10 veces más elevadas.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Alergias

• Resfrío, tos, gripe

• Erupciones

• Dolor de estómago

• Infecciones

• Dolor de garganta y amigdalitis estreptocócica

• Vacunas

• Lesiones leves/esguinces/ torceduras

• Infecciones comunes

• Lesiones leves

• Pruebas de embarazo

• Vacunas

• Esguinces y torceduras

• Quebraduras leves

• Cortes pequeños que pueden necesitar sutura

• Quemaduras e infecciones leves

• Dolor en el pecho

• Dificultad para respirar

• Hemorragia intensa

• Pérdida repentina de la vista o vista borrosa

• Fracturas graves

• La mayoría de las lesiones graves, excepto traumas

Entre 2 y 5 minutos

Entre 15 y 20 minutos

15 minutos

Entre 15 y 30 minutos

• Dolores intensos $$$$$$ Minimal

Nota: Los ejemplos de síntomas no incluyen todos los problemas de salud. Los tiempos de espera son solo aproximados. Esta información no puede considerarse como asesoramiento médico. Si tiene preguntas, llame al número de teléfono que figura en el dorso de su tarjeta de identificación médica.

COBERTURA DENTAL

Nuestro plan dental lo ayuda a mantener la buena salud dental a través de opciones de bajo costo para la atención preventiva, incluyendo los chequeos regulares y otros servicios dentales. Las contribuciones de primas para la cobertura dental se deducirán de su cheque de pago antes de impuestos. La cobertura se proporciona a través de BCBSTX con la red Blue Care Dental . Plan DPPO

Usted tiene flexibilidad para seleccionar el proveedor de su preferencia. Si selecciona un dentista de la red de BCBSTX, puede ahorrar gracias a costos de contrato.

Cómo encontrar un dentista

Para encontrar un dentista de la red, visite www.bcbstx.com o llame al 800-521-2227 para comunicarse con Servicios al Miembro.

por año calendario**

de la red *

máximo por año calendario**

Servicios básicos

Rellenos, exámenes de emergencia, cirugía bucal 20% después del deducible

Servicios complejos

Coronas, dentaduras postizas, reparaciones

Ortodoncia

después del deducible

Niños hasta la edad de 19 años 50% hasta un beneficio de por vida de $2,000 por persona. No aplica el deducible.

* Proveedores fuera de la red: si utiliza proveedores fuera de la red, sus beneficios se pagarán según un esquema de costos de contrato (una cantidad fija para cada tipo de servicio determinado por BCBSTX). Si el costo de su dentista es más bajo que el costo del esquema, el plan pagará los beneficios según el costo real. Si el costo es más alto, el plan pagará solamente los beneficios del esquema de costos y usted tendrá que pagar la diferencia. Se recomienda analizar el tratamiento propuesto con anticipación si supera los $300.

** El año calendario abarca desde el 1o de enero hasta el 31 de diciembre. Su deducible por año calendario y sus gastos máximos volverán a $0 cada 1o de enero.

COBERTURA DE LA VISTA

Los exámenes de la vista pueden ayudar a identificar ciertas afecciones, tales como la diabetes o el colesterol elevado. Para ayudarlo a cuidar su salud, le ofrecemos cobertura de la vista a través de BCBSTX si se encuentra inscrito en la cobertura médica, BCBSTX le ofrece descuentos en materiales (armazones, gafas y lentes de contacto) si va a un proveedor asociado, como EyeMed Insight Networkk

Cómo encontrar un proveedor

Para encontrar un proveedor de la red, visite www.eyemedvisioncare.com/bcbstxvis o llame al 855-556-8796 para comunicarse con Servicio al Miembro.

RESUMEN DE BENEFICIOS DE LA VISTA

Servicios Cubiertos – Armazón

Armazón

$0 copago/$150 permitidos/20% de descuento sobre el saldo que exceda $150

Servicios Cubiertos - Lentes de contacto (en vez de armazón/lentes)

Ajuste y Evaluación

Convencionales

Desechables

Médicamente Necesarios

Frecuencia de los Beneficios

Examen

Lentes

Armazón

Lentes de contacto

Hasta $40 para lentes estándar; 10% de descuento en el precio de venta al público para lentes premium

$0 copago/$150 permitidos /15% de descuento sobre el saldo Hasta $120

$0 copago/$150 permitidos /mas saldo superior a $150

$0 copago, cubierto al 100%

Hasta $120

Hasta $210

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

¿Sabía Usted?

Los miembros del equipo de ICA que se inscriben en el plan médico de BCBSTX pero no en el plan tradicional de la vista son elegibles a los beneficios proporcionados por el plan de descuentos de la vista de Eyemed.

Dentro de la red usted paga

Fuera de la red reembolso

SEGURO DE VIDA Y POR AD&D

El seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) a través de Mutual of Omaha es una parte importante de su seguridad financiera, especialmente si otros dependen de usted para su apoyo. Con el seguro de vida, sus beneficiarios pueden usar la cobertura para pagar deudas, tales como tarjetas de crédito, la hipoteca de la casa, y otros gastos. La cobertura de AD&D proporciona beneficios específicos en caso de una lesión corporal accidental cubierta que cause un desmembramiento (por ejemplo, la pérdida de una mano, un pie o un ojo). En el caso de muerte por un accidente, el 100% del beneficio de AD&D se pagaría a sus beneficiarios.

Seguro básico de vida y por AD&D

El seguro básico de vida y por AD&D se proporcionan sin costo para usted cuando está inscrito en el plan médico. Se proporciona la cantidad de básica de $50,000.

Seguro voluntario de vida y por AD&D

Usted puede comprar un seguro de vida y por AD&D adicional para usted y sus dependientes elegibles. Si rechaza el seguro de vida voluntario cuando es elegible por primera vez o si elige la cobertura, pero desea aumentar el monto de su beneficio en una fecha posterior, es posible que se requiera evidencia de asegurabilidad (prueba de buena salud) antes de que se apruebe la cobertura.

Debe elegir el seguro voluntario para usted a fin de elegir la cobertura para su cónyuge o hijos. Si renuncia a la cobertura inicialmente pero luego desea inscribirse, deberán completar la Evidencia de Asegurabilidad. Esto también se aplica a la cobertura de dependientes.

Si abandona su empleo con ICA, puede mantener el seguro siempre que pague las primas directamente a la compañía de seguros.

SEGURO VOLUNTARIO

Miembro de equipo

Cónyuge

Hijos

DE VIDA Y POR AD&D

• Incrementos de $ 10,000 hasta 5 veces el salario o $ 500,000

• Emisión garantizada $250,000

• Incrementos de $5,000 hasta $500,000 que no excedan el 100% del monto del empleado

• Emisión garantizada $50,000

• Incrementos de $2,000 hasta $10,000 que no excedan el 100% del monto del empleado

• Desde el nacimiento hasta los seis meses: $ 1,000

*Para obtener detalles adicionales sobre la cobertura, consulte las condiciones de cobertura de Mutual of Omaha que se encuentran en línea en www.benefitsinhand.com

Designación de un beneficiario

Un beneficiario es la persona o entidad que usted designa para recibir los beneficios de su póliza de seguro de vida, en caso de muerte. Puede nombrar a más de un beneficiario y puede cambiar de beneficiario en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, identifique la participación que le corresponde a cada uno. Debe revisar y actualizar sus beneficiarios anualmente y asegurarse de que sus designaciones estén actualizadas. No se recomienda asignar un beneficiario principal a dependientes menores de 18 años ya que no tendrán acceso al beneficio hasta que cumplan 18 años.

Portabilidad / Conversión de las pólizas de vida de Mutual of Omaha

Cuando esté cubierto, usted y sus dependientes tienen la oportunidad de continuar con sus beneficios de seguro de vida si termina su empleo con ICA. Si desea ejercer la opción de portabilidad/conversión para su cobertura, comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos para recibir una solicitud.

Tenga en cuenta que solo necesita completar un formulario de portabilidad / conversión si desea continuar con sus pólizas de vida. Mutual of Omaha tiene que recibir sus formularios completos y el pago de la prima dentro de los 31 días después de su terminación. Si devuelve sus formularios y el pago de la prima después de 31 días, estará fuera de su período de elegibilidad y no podrá mantener las pólizas de seguro.

SEGURO POR DISCAPACIDAD

Si se enferma o tiene un accidente y no puede trabajar, puede atrasarse en el pago de la renta o hipoteca, los pagos del automóvil y otros gastos. Por esa razón, contar con un plan de reemplazo del salario resulta un importante beneficio para usted y su familia. La cobertura se proporciona a través de Mutual of Omaha

El seguro de discapacidad a largo plazo brinda protección de ingresos en caso de sufrir una enfermedad o lesión. Este beneficio se proporciona como un beneficio voluntario. Las primas para este beneficio se deducen de la nómina.

DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO

Fecha de inicio A los 91 dias

Porciento que recibe de su ingreso 60%

Máximo Mensual

Periodo Máximo

$6,000

SSNRA1

Exclusión de condiciones preexistentes 3/12 2

1Plena Edad de Jubilación del Seguro Social

2Es posible que no se cubra ninguna afección tratada dentro de los tres meses anteriores a su fecha vigente hasta que haya estado cubierto por este plan durante 12 meses.

Importante tener en cuenta

Cuando inicialmente sea elegible para la Discapacidad a Largo Plazo (LTD, por sus síglas en inglés), será inscrito automáticamente. Si no desea esta cobertura, debe seleccionar rechazo la cobertura (decline coverage) al completar su inscripción

BENEFICIOS ADICIONALES

Mutual of Omaha ofrece los siguientes programas y servicios sin costo alguno para usted.

Programa de Asistencia al Empleado

El Programa de Asistencia al Empleado (EAP) de Mutual of Omaha lo ayuda a usted y a los miembros de su familia a lidiar con una variedad de problemas personales y relacionados con el trabajo. Este programa brinda asesoramiento confidencial y servicios de apoyo a bajo costo o sin costo alguno para ayudarlo con lo siguiente:

z Relaciones personales

z Balance entre el trabajo y la familia

z Estrés y ansiedad

z Preparación de testamentos y resolución patrimonial z Duelo y pérdida

z Recursos para el cuidado de niños y ancianos

z Abuso de sustancias

Visite www.mutualofomaha.com/eap o llame al 800-316-2796 para obtener ayuda a cualquier hora del día o de la noche.

Asistencia de viajes por todo el mundo

AXA Assistance USA le brinda asistencia cuando viaja a usted y sus dependientes si viaja a más de 100 millas de su hogar, de una vez. Comuníquese con un representante para obtener ayuda con la planificación del viaje; servicios de traducción, interpretación o asuntos legales; asistencia por pérdida de equipaje; fondos de emergencia; reemplazo de documentos; ayuda médica de emergencia; y más. Los servicios están disponibles para viajes de negocios y personales.

Para consultas dentro de los EE. UU., llame al 800-856-9947. Fuera de los EE. UU., llame al 312-935-3658

Servicios de robo de identidad

El programa de Asistencia contra el Robo de Identidad, proporcionado por AXA Assistance, lo ayuda a comprender los riesgos del robo de identidad y cómo prevenirlo. Si su información se ve comprometida, un representante lo conectará con los recursos necesarios. Llame a AXA Assistance al 800-856-9947 para obtener más información.

Preparación de testamentos

Preparar un testamento es una inversión importante en su futuro. En solo minutos, puede crear un testamento personalizado que mantenga su información segura y protegida. Los servicios prestados por Epoq ofrecen un espacio de cuenta seguro para preparar testamentos y otros documentos legales. Inicie sesión en www.willprepservices.com y use el código MUTUALWILLS para inscribirse.

Descuento por problemas auditivos

Como parte de su cobertura de seguro por discapacidad, usted tiene acceso a un programa de descuento por problemas auditivos sin costo adicional a través de Amplifon . Este programa ofrece pruebas de audición gratuitas, una garantía de bajo precio, un período de prueba de 60 días sin riesgos y dos años de baterías con la compra. Para activar su beneficio, llame al 888-5341747. Obtenga más información en www.amplifonusa.com/ mutualofomaha

COSTOS

Esta hoja de cálculo permite calcular los costos MENSUALES de los beneficios pero no es un formulario de inscripción.

¿MEDICARE O SU COMPAÑÍA DE SEGURO?

Si usted está a punto de cumplir 65 años o ya los cumplió, y está pensando en Medicare, tiene varias opciones:

z Mantenga su plan con ICA y retrase el plan de Medicare para mas adelante.

z Inscríbase en Medicare y cancele su plan con ICA.

z Haga ambas cosas y use Medicare como pagador secundario del seguro.

Cómo funciona Medicare

Medicare, también conocido como “Medicare Original”, tiene dos partes principales:

1. Medicare Parte A: Cobertura hospitalaria

2. Medicare Parte B: Cobertura médica (opcional)

Sin embargo, con solo estas dos partes, no hay forma de que controle sus costos totales de bolsillo. Para estar completamente cubierto, también puede considerar las siguientes opciones:

z Medicare Advantage “Medicare Parte C”

Algunos planes tienen primas de $0: cubren servicios además de lo que cubren las Partes A y B de Medicare, así como medicamentos recetados, dentales, de la vista y de bienestar. Sin embargo, los planes pueden tener restricciones de red. El desembolso máximo es de $9,350. Estos planes reemplazan a Medicare y sirven como su seguro principal.

Seminario web de Medicare 101

Vea este seminario web pregrabado para asegurarse de comprender los conceptos básicos de Medicare.

O

z Medigap: “Suplementos de Medicare””

Más flexibles que Medicare Advantage: estos planes cubren las brechas en Medicare A y B, como deducibles y coaseguros. No cubren recetas, por lo que necesitará una tarjeta de medicamentos de la Parte D. Aún puede usar Medicare como su cobertura principal.

z Medicare Part D: Cobertura de medicamentos recetados

Es probable que lo necesite con Medicare Original o Medigap, ya que no ofrecen cobertura de medicamentos recetados. No lo necesita con Medicare Advantage.

Cómo decidir entre un plan ICA y Medicare

1. Costo

Revise las primas y sus posibles costos de bolsillo. Además, ¿su cónyuge (o hijos) depende de su plan grupal? Asegúrese de tener en cuenta a sus dependientes al tomar su decisión.

Part D sobrecarga $0, a menos que sus ingresos sean superiores a $106,000 ($212,000 si está casado)

1 Si sus ingresos son más de $106,000, o más de $212,000 y si declara impuestos como casado, entonces pagará una cantidad más alta por la Parte B.

2 Estimado de $150 para el suplemento y $30 para la tarjeta de medicamentos de la Parte D.

2. Diferencias de cobertura

Los planes ICA ofrecen servicios de visión, dentales y más, Medicare no, a menos que agregue Medicare Advantage. Medicare generalmente ofrece un amplio acceso a la red de proveedores (aunque algunos planes Advantage son más limitados).

3. Medicamentos recetados

Compare la Parte D de Medicare con el plan de medicamentos de ICA. Asegúrese de que sus medicamentos estén cubiertos y sean asequibles.

4. Las normas de una HSA

No puede contribuir a una HSA una vez inscrito en cualquier parte de Medicare.

5. Sus necesidades de salud

¿Necesita ayuda para decidir?

Llame a Luann Yarberry al 940-228-0338 o envíele un correo electrónico a lyarberry@higginbotham.net.

¿Cuidados frecuentes o medicamentos? Medicare + Medigap podría ser mejor. ¿Saludable con buena cobertura del empleador? Permanecer en el plan ICA podría ahorrar dinero

Su decisión

z Si cancela su plan ICA, debe inscribirse en Medicare dentro del período especial de inscripción, o su prima de Medicare puede aumentar un 10 por ciento.

z Si mantiene su plan ICA, es posible que aún se inscriba automáticamente en Medicare si recibe beneficios del Seguro Social. También puede decidir mantener Medicare como pagador secundario.

MEDICARE SIMPLIFICADO

El seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) a través de Mutual of Omaha son partes importantes de su seguridad financiera, especialmente si otros dependen de usted para su apoyo. Con el seguro de vida, sus beneficiarios pueden usar la cobertura para pagar deudas, tales como tarjetas de crédito, la hipoteca de su casa, y otros gastos. La cobertura por AD&D proporciona beneficios específicos en caso de una lesión corporal accidental cubierta que cause desmembramiento (por ejemplo, la pérdida de una mano, un pie o un ojo). En el caso de muerte por un accidente, el 100% del beneficio de AD&D se pagaría a sus beneficiarios.

Si es elegible para Medicare y necesita ayuda para conocer sus opciones y tomar la decisión correcta, nuestro asesor de Medicare de Higginbotham puede ayudarlo.

La educación es lo primero

Los empleados, sus familias y amigos tienen acceso a consultas gratuitas e ilimitadas con especialistas autorizados de Medicare que brindan asesoramiento imparcial y experto adaptado a las necesidades y presupuestos individuales, incluida la ayuda para navegar por el mercado individual de Medicare.

Una guía personalizada es importante

Guiamos a los empleados a través de una variedad de opciones de Medicare, ayudándolos a encontrar la mejor opción para su situación particular.

z Suplemento de Medicare (Medigap)

z Medicare Advantage (Parte C)

z Planes de medicamentos recetados (Parte D)

z Planes dentales, de la vista y de atención a largo plazo independientes

Al involucrarse a tiempo le conduce a decisiones informadas

A través de seminarios web regulares y comunicaciones estratégicas, mantenemos a los empleados informados durante todo el año para asegurarnos de que tomen decisiones oportunas y confiables sobre Medicare sin sorpresas ni sanciones.

La inscripción debe ser simple y compatible.

Nuestros materiales de apoyo de Medicare llave en mano, con la marca del empleador, y la asistencia personalizada, agilizan el proceso de inscripción, aliviando la carga de Recursos Humanos y asegurando que los empleados se inscriban con precisión y sin estrés.

El apoyo continuo genera confianza

Los empleados tienen acceso durante todo el año a expertos de Medicare para preguntas continuas y revisiones anuales del plan, disponibles en inglés y español, para adaptar la cobertura a medida que cambia la vida. La familia y los amigos también son bienvenidos.

Beneficios para el empleador

z Una solución completa de apoyo de Medicare que aumenta su conjunto de beneficios con un aumento mínimo del equipo de recursos humanos.

z Materiales de aprendizaje de Medicare personalizados y con la marca del empleador, recursos en línea y seminarios web en vivo.

z Comunicaciones estratégicas con los empleados para crear conciencia y educación sobre Medicare.

z Orientación y apoyo optimizados para aligerar la carga administrativa de Recursos Humanos. ¡Contáctenos!

Luann Yarberry: Directora Gerente – Beneficios para Empleados – Asesora de Medicarer

z 940-228-0338

z lyarberry@higginbotham.net

AVISOS OBLIGATORIOS

Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios::

• Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía;

• Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y

• Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente. La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

Derechos Especiales de Inscripción

Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura

Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda.

Matrimonio, Nacimiento o Adopción

Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar: Investment Corporation of America Recursos Humanos

700 Grant Avenue, Suite 600 Odessa, TX 79761

432-368-8820

Cobertura de Medicinas de Receta y Medicare

Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con Investment Corporation of America para medicinas con receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare. Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso..

1. La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes. Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

2. Investment Corporation of America ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable.

Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a Investment Corporation of America al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con Investment Corporation of America , tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al 432-368-8820

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia.

Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare:

Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de Medicare. También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare:

• Visite www.medicare.gov

• Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www.socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-772-1213 . Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800325-0778

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

1 de enero de 2026

Investment Corporation of America

Recursos Humanos

700 Grant Avenue, Suite 600 Odessa, TX 79761

432-368-8820

Aviso de Prácticas de Privacidad

EN ESTE AVISO SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA. LEA DETENIDAMENTE EL CONTENIDO.

Fecha de entrada en vigor de este aviso 23 de septiembre de 2013

El plan de Investment Corporation of America (el “Plan”) está obligado por ley a tomar las medidas necesarias para garantizar la privacidad de la información personal sobre su salud. Además, está obligado a informarle sobre lo siguiente:

• los usos y las divulgaciones que realiza el Plan de su PHI (Protected Health Information, información de salud protegida);

• sus derechos de privacidad respecto de su PHI;

• las obligaciones del Plan respecto de su PHI;

• su derecho a elevar una queja al Plan y a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y

• la persona o funcionario con quien contactarse para obtener más informaciónsobre las prácticas de privacidad del Plan.

El término “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre la salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma (oral, escrita, electrónica).

Sección 1. Aviso de usos y divulgaciones de la información de salud protegida

Usos y divulgaciones obligatorios de la información de salud protegida

Cuando usted lo solicite, el Plan tiene la obligación de permitirle el acceso a su PHI para que usted la revise y obtenga una copia.

La Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos puede exigir el uso y la divulgación de su PHI para investigar o determinar el cumplimiento del Plan en lo que respecta a las regulaciones de privacidad.

Usos y divulgaciones para realizar tratamientos, pagos y actividades de atención de la salud

El Plan y sus asociados comerciales utilizarán su PHI sin su autorización para realizar operaciones relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud. Además, el Plan y sus asociados comerciales (además de todos los aseguradores de salud que proporcionen beneficios a los participantes del Plan) pueden compartir la siguiente información con la Junta Directiva del Plan: (1) su PHI por motivos relacionados con la administración del Plan (pagos y actividades de atención de la salud); (2) resumen de su información de salud por motivos relacionados con la suscripción al seguro médico o al reaseguro por exceso de pérdidas, o posibles modificaciones en el Plan; y (3) información de inscripción (en caso de que un individuo sea elegible para los beneficios del Plan). Los administradores modificaron el Plan para proteger su PHI tal como lo exige la ley federal.

Tratamiento es la provisión, coordinación o administración de la atención de la salud y los servicios relacionados. Esto incluye, entre otros, las consultas y las remisiones entre uno o más de sus proveedores.

Por ejemplo, el Plan puede informarle a su médico tratante el nombre de su radiólogo tratante para que el médico le solicite al radiólogo sus radiografías.

Pago incluye, entre otras, las acciones para determinar la cobertura y el pago (incluye facturación, procesamiento de reclamaciones, subrogación, revisiones sobre la necesidad médica y la pertinencia de la atención, revisión de la utilización y autorizaciones previas).

Por ejemplo, el Plan le puede informar a su médico tratante si usted es elegible para la cobertura o qué porcentaje de la factura será abonado por el Plan.

Las actividades de la atención de la salud incluyen, entre otras, la evaluación y mejora de la calidad, la revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de la atención de la salud, suscripción, costo de primas y otras actividades de seguro relacionadas con la confección o la renovación de contratos con las compañías aseguradoras. También incluye la administración de los casos, la organización y la realización de revisiones médicas, los servicios legales y las funciones de auditoría que incluyan programas de fraude, abuso y cumplimiento, planificación y desarrollo de negocios, administración de negocios y actividades administrativas generales. Sin embargo, no se puede utilizar ni divulgar la información genética por motivos de suscripción.

Por ejemplo, el Plan puede usar información para proyectar los costos futuros de los beneficios o evaluar la pertinencia de sus funciones de procesamiento de reclamaciones.

Usos y divulgaciones para los cuales se le dará la oportunidad de aceptarlos u oponerse a ellos con anterioridad a su uso o liberación

A menos que usted se oponga, el Plan puede compartir las partes relevantes de su PHI con un miembro de su familia, amigo u otra persona que usted indique y que esté involucrada en su cuidado de la salud o que lo ayude en el pago de su atención. Además, si usted no puede aceptar estas divulgaciones u oponerse a ellas porque, por ejemplo, se encuentra en una situación de emergencia, el Plan divulgará su PHI (tal como lo determine el Plan) según sea más conveniente para usted. Después de esa emergencia, el Plan le dará la oportunidad de oponerse a futuras divulgaciones a familiares y amigos.

Usos y divulgaciones que no requieren su consentimiento ni autorización y para los que no se le brindará la oportunidad de oponerse

El Plan puede usar y divulgar su PHI sin su autorización en las siguientes situaciones:

1. Cuando sea necesario para actividades relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud.

2. Cuando se deba compartir su información de inscripción con los administradores.

3. Cuando se deba compartir su información de salud resumi da con los administradores por los motivos establecidos an teriormente.

4. Cuando lo exija la ley.

5. Cuando esté permitido por motivos relacionados con actividades de salud pública, incluso cuando sea necesario informar los defectos de un producto y para permitir que se lo retire del mercado. Su PHI también se puede divulgar si usted se expuso a una enfermedad contagiosa o está en riesgo de contagiar una enfermedad, si así lo exige la ley.

6. Cuando la ley lo exija para informar a las autoridades públicas sobre abuso, abandono o violencia doméstica, si existe un motivo razonable para creer que usted está siendo víctima de alguna de estas situaciones. Eneste caso, el Plan le informará de inmediato que esta divulgación se realizó o se realizará, excepto que dicho aviso pudiera significar un riesgo grave para usted. En el caso de denunciar abuso o abandono de un menor, no esnecesario informarle a este menor que se realizó o se realizará esta divulgación. Por lo general, esta divulgación se realizará a los padres u otros representantes del menor, aunque existen circumstancias establecidas por la ley federal o estata en las que los padres u otros representantes no podrán acceder a la PHI del menor.

7. Cuando se deban realizar actividades de supervisión exigidas por la ley. En este caso, el Plan podrá compartir su PHI con una junta examinadora de salud pública. Esto incluye el uso o la divulgación de la información en investigaciones civiles, administrativas o penales, inspecciones, accionesdisciplinarias o relacionadas con una licencia (por ejemplo, para investigar una queja sobre los proveedores) y demás actividades necesarias para una correcta supervisión de los programas de beneficios gubernamentales (por ejemplo, para investigar fraude a Medicare o Medicaid).

8. Cuando por procedimientos judiciales o administrativos se le exija al Plan divulgar su PHI. Por ejemplo, se compartirá su PHI como respuesta a una citación o petición para divulgar pruebas.

9. Cuando así lo exija la ley por motivos policiales, incluido el motivo de identificar o localizar a una persona sospechosa, fugitiva, desaparecida o a un testigo material. Además, cuando se solicite divulgar información sobre un individuo que es o está sospechado de ser víctima de un delito, pero solamente si ese individuo acepta la divulgación o si el Plan no puede obtener el consentimiento del individuo por circunstancias de emergencia.

10. Cuando lo requiera un examinador médico o forense con el motivo de identificar a una persona fallecida, determinar la causa de su muerte y otras tareas que la ley aurice. Además, se permite la divulgación a los directores de empresas funerias, según lo indica la ley y según sea necesario para realizar sus tareas con respecto a la persona fallecida.

11. Cuando así lo establezca la ley y los estándares de conducta ética, en caso de que el Plan, en su buena fe, crea que el uso o la divulgación de la informaciónson necesarios para prevenir o aminorar un riesgo grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o de la sociedad, y la información se comparta conuna persona capaz de prevenir o aminorar el riesgo, incluido el objeto del riesgo.

12. Cuando esté autorizado y además sea necesario para cumplir con la indemnización de trabajadores u otros programas similares que establece la ley.

Excepto que en este aviso se indique lo contrario, el uso y la divulgación de su información solo se realizarán con su autorización escrita, sujeta a su derecho a revocar dicha autorización.

Usos y divulgaciones que requieren su autorización escrita

Otros usos o divulgaciones de su PHI que no se hayan descrito anteriormente solamente se realizarán con su autorización escrita. Por ejemplo, en general y siempre sujeto a condiciones específicas, el Plan no usará ni divulgará sus notas psiquiátricas; tampoco usará ni divulgará su PHI para fines de mercadotecnia; ni venderá su PHI, a menos que usted nos autorice por escrito a hacerlo. Usted puede revocar las autorizaciones escritas en cualquier momento, siempre que la revocación también se realice por escrito. Una vez que el Plan reciba su pedido de revocación por escrito, este estará en vigencia únicamente para futuros usos y divulgaciones. No será vigente para información utilizada o divulgada como consecuencia de la autorización escrita y anterior a la recepción de su pedido de revocación por escrito.

Sección 2. Derechos de los individuos

Derecho a solicitar restricciones en el uso y la divulgación de la información de salud protegida

Usted puede solicitar que el Plan restrinja el uso y la divulgación de su PHI. Sin embargo, el Plan no está obligado a aceptar su solicitud (excepto en casos en los que el Plan deba cumplir con su solicitud para restringir la divulgación de su información confidencial para pagos o actividades de atención de la salud, si usted pagó por completo los servicios relacionados, como gastos de bolsillo).

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a solicitar comunicación confidencial

El Plan aceptará solicitudes razonables de recibir comunicaciones sobre su PHI por medios alternativos o en lugares alternativos, si es necesario para evitar una divulgación que podría ponerlo en riesgo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a revisar y obtener una copia de su información de salud protegida

Usted tiene derecho a revisar y obtener una copia de su PHI almacenada en un “archivo designado”, mientras el Plan mantenga esa información. Si la información solicitada está en un archivo designado electrónico, usted puede solicitar que le transmitan electrónicamente esos registros a usted o a quien usted indique.

Información de salud protegida (PHI)

Incluye toda la información de salud individualmente identificable transmitida o mantenida por el Plan, independientemente de la forma.

La “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre su salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma.

El “archivo designado” incluye los registros médicos y de facturación de los individuos, los cuales son almacenados por o para un proveedor de atención de la salud cubierto; los sistemas de registro de inscripción, el pago, la facturación, la adjudicación de reclamaciones y la administración médica o de los casos almacenados por y para el Plan; u otra información utilizada en su totalidad o en parte por y para el Plan para tomar decisiones sobre los individuos. La información utilizada para el control de calidad o para el análisis de pares y que no se utiliza para la toma de decisiones sobre los individuos no se almacena en el archivo designado.

La información solicitada se enviará en el plazo de los 30 días posteriores si está en el sitio o en el plazo de los 60 días posteriores si está fuera del sitio. Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para acceder a la PHI en su archivo designado. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Si se le niega el acceso, usted o su representante personal recibirán una negativa por escrito con la correspondiente fundamentación, una descripción sobre cómo apelar la decisión del Plan y una descripción sobre cómo puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

El Plan podrá cobrarle una tarifa razonable por el costo de la copia de los registros que usted solicite.

Derecho a modificar su información de salud protegida

Usted tiene derecho a solicitar que el Plan modifique su PHI o un registro sobre usted en su archivo designado, mientras esa información o ese registro se encuentren en dicho archivo.

El plan tiene 60 días desde la presentación de la solicitud para actuar en consecuencia. Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo. Si se niega su solicitud en su totalidad o en parte, el Plan debe proporcionarle una negativa por escrito que explique los motivos del rechazo. Luego, usted o su representante personal pueden enviar una declaración por escrito en la que se manifieste el desacuerdo con el rechazo, para que esa declaración quede incluida en futuras divulgaciones de su PHI.

Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Para solicitar la modificación de su PHI en su archivo designado, usted o su representante personal deben enviar una solicitud por escrito.

Derecho a recibir información sobre las divulgaciones de su PHI

Cuando usted lo solicite, el Plan le proporcionará un informe sobre las divulgaciones de su PHI realizadas por el Plan durante los seis años anteriores a la fecha de la solicitud. Sin embargo, ese informe no incluirá las divulgaciones de su PHI realizadas (1) para actividades de tratamiento, pago o atención de la salud; (2) a individuos sobre su propia PHI; (3) de acuerdo con su autorización; (4) antes del 14 de abril de 2003; y (5) si fueron permitidas por la ley o las prácticas de privacidad del Plan. Además, el Plan no deberá responder por ciertas divulgaciones accidentales.

Si no se le puede entregar el informe en el plazo de los 60 días posteriores a la solicitud, se permite una extensión de 30 días si se le proporciona al individuo una declaración por escrito en la que constan las razones de la demora y la fecha en la cual se le entregará el informe.

Si usted solicita más de un informe en un período de 12 meses, el Plan le cobrará una tarifa razonable basada en el costo por cada informe posterior. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a recibir una copia impresa de este aviso cuando usted lo solicite

Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Nota sobre los representantes personales

Usted puede ejercer sus derechos a través de un representante personal. El representante personal deberá presentar pruebas de su autoridad para actuar en su nombre antes de que pueda acceder a su PHI o que tome medidas en su nombre. La prueba de esa autoridad puede ser alguna de las siguientes:

1. poder notarial para fines de cuidado de la salud;

2. orden judicial que nombre a la persona como protector o tutor del individuo o

3. un individuo que es el padre de un menor no emancipado puede actuar como el representante personal del menor (sujeto a ley estatal).

El Plan se reserva el derecho a negar el acceso a su PHI a un representante personal con el fin de proteger a aquellas personas vulnerables que dependen de otros para ejercer sus derechos según estas reglas y pueden ser sujetos de abuso o maltrato.

Sección 3. Las obligaciones del Plan

El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de su PHI y a proporcionar a los individuos (participantes y beneficiarios) un aviso de las obligaciones legales y las prácticas de privacidad del Plan.

Este aviso entra en vigor el 23 de septiembre de 2013 y el Plan está obligado a cumplir con los términos que en él se establecen. Sin embargo, el Plan se reserva el derecho a modificar sus prácticas de privacidad y a aplicar los cambios a cualquier PHI recibida o almacenada por el Plan antes de esa fecha. Si se modifica una práctica de privacidad, todos los participantes cuya PHI aún sea almacenada por el Plan recibirán una versión modificada de este aviso. El aviso modificado se distribuirá de la misma manera que el aviso inicial o en cualquier otra forma permitida.

Si la versión modificada de este aviso se publica, usted también recibirá una copia de este aviso o información sobre cualquier cambio sustancial y sobre cómo recibir una copia del aviso en la siguiente correspondencia anual que el Plan envíe. De lo contrario, la versión modificada de este aviso se distribuirá en el plazo de los 60 días de la fecha de entrada en vigor de cualquier cambio sustancial en las políticas del Plan en lo que respecta al uso y la divulgación de la PHI, los derechos de privacidad del individuo, las obligaciones del Plan u otras prácticas de privacidad establecidas en este aviso.

Estándar mínimo necesario

Cuando el Plan use o divulgue su PHI, o cuando otra entidad cubierta solicite su PHI, el Plan hará los esfuerzos correspondientes para no usar, divulgar ni solicitar más información que la mínima necesaria para cumplir con el fin previsto del uso, la divulgación o la solicitud, teniendo en cuenta las limitaciones prácticas y tecnológicas. Cuando la ley lo requiera, el Plan restringirá las divulgaciones a los datos limitados, o cuanto sea necesario, al mínimo de información necesaria para cumplir con el fin previsto. Sin embargo, el estándar mínimo necesario no regirá para las siguientes situaciones:

1. divulgaciones al proveedor de atención de la salud o solicitadas por éste por motivo de un tratamiento;

2. usos o divulgaciones al individuo;

3. divulgaciones a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos;

4. usos o divulgaciones requeridas por ley y usos o divulgaciones requeridas para que el Plan cumpla con las regulaciones legales. Información que no revela la identidad

Este aviso no rige para la información que ha sido despersonalizada y no revela la identidad de un individuo. La información que no revela la identidad es aquella que no identifica a un individuo y con respecto a la cual no hay razones para pensar que puede usarse para identificarlo.

Información de salud resumida

El Plan puede divulgar “información de salud resumida” a los administradores para obtener ofertas de primas de seguros o para modificar, cambiar o finalizar el Plan. La “información de salud resumida” resume el historial de reclamaciones, gastos y tipos de reclamaciones experimentados por los participantes y excluye la información que revela la identidad en cumplimiento con la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos).

Notificación de infracción

El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de la PHI de los participantes y a proporcionar a los individuos un aviso sobre las obligaciones legales y las prácticas de privacidad. En el caso de una infracción con PHI no asegurada, el Plan notificará a los individuos afectados sobre esta infracción.

Sección 4. Su derecho a presentar una queja ante el Plan o la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos

Si usted considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante el Plan, la cual debe dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos; Hubert H. Humphrey Building, 200 Independence Avenue SW, Washington, D.C. 20201.

El Plan no tomará represalias contra usted por presentar una queja.

Sección 5. Con quién contactarse en el Plan para obtener más información

Si tiene preguntas sobre este aviso o los temas tratados en él, puede comunicarse con el oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Tales preguntas deben dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad a la siguiente dirección:

Investment Corporation of America

Recursos Humanos

700 Grant Avenue, Suite 600 Odessa, TX 79761

432-368-8820

Conclusión

El uso y la divulgación de la PHI por parte del Plan quedan regulados por una ley federal conocida como HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos). Puede encontrar estas reglas en los incisos 160 y 164 del título 45 del Código de Regulaciones Federales. El Plan pretende cumplir con estas regulaciones. Este aviso pretende resumir estas regulaciones. En caso de discrepancia entre la información incluida en este aviso y las regulaciones, las regulaciones prevalecerán por sobre el aviso.

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www. cuidadodesalud.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite https://espanol.insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas . Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866444- EBSA (3272)

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de julio de 2025. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

ALABAMA – MEDICAID

Sitio web: http://myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

ALASKA – MEDICAID

El programa de pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com/ Teléfono: 1-866-251-4861

Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com

Elegibilidad de Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/Pages/default.aspx

ARKANSAS – MEDICAID

Sitio web: http://myarhipp.com/ Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

CALIFORNIA – MEDICAID

Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program

Sitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp

Teléfono: 916-445-8322

Fax: 916-440-5676

Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov

CAROLINA DEL NORTE – MEDICAID

Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov Teléfono: 919-855-4100

CAROLINA DEL SUR – MEDICAID

Sitio web: https://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

COLORADO – HEALTH FIRST COLORADO (PROGRAMA MEDICAID DE COLORADO) Y CHILD HEALTH PLAN PLUS (CHP+)

Sitio web de Health First Colorado: https://www.healthfirstcolorado.com/es Centro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711

CHP+: https://hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plus

Atención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/retransmisor del estado: 711

Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https:// www.mycohibi.com/

Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442

DAKOTA DEL NORTE – MEDICAID

Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/healthcare

Teléfono: 1-844-854-4825

DAKOTA DEL SUR – MEDICAID

Sitio web: https://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

FLORIDA – MEDICAID

Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/flmedicaidtplrecovery.com/ hipp/index.html

Teléfono: 1-877-357-3268

GEORGIA – MEDICAID

Sitio web de GA HIPP: https://medicaid.georgia.gov/health-insurance-premiumpayment-program-hipp

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1

Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid.georgia.gov/programs/third-partyliability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-act-2009-chipra

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 2

INDIANA – MEDICAID

Programa de pago de primas de seguro de salud

Todos los demás son Medicaid

Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ https://www.in.gov/fssa/dfr

Administración de familias y servicios sociales

Teléfono: 1-800-403-0864

Teléfono de servicios para miembros: 1-800-457-4584

IOWA – MEDICAID Y CHIP (HAWKI)

Sitio web de Medicaid: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowa-medicaid

Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366

Sitio web de Hawki: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowa-medicaid/ iowa-health-link/hawki

Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563

Sitio web de HIPP: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowa-medicaid/feeservice/hipp

Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

KANSAS – MEDICAID

Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/

Teléfono: 1-800-792-4884

Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660

KENTUCKY – MEDICAID

Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/member/Pages/kihipp.aspx

Teléfono: 1-855-459-6328

Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov

Sitio web de KCHIP: https://kidshealth.ky.gov/es/Pages/default.aspx

Teléfono: 1-877-524-4718

Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.gov/agencies/dms

LOUISIANA – MEDICAID

Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahipp

Teléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488 (LaHIPP)

Sitio web por inscripción: https://www.mymaineconnection.gov/benefits/ s/?language=en_US

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711

Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine.gov/ dhhs/ofi/applications-forms

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: Maine relay 711

MASSACHUSSETTS – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://www.mass.gov/masshealth/pa

Teléfono: 1-800-862-4840

TTY: 711

Por correo electrónico: masspremassistance@accenture.com

MINNESOTA – MEDICAID

Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/ Teléfono: 1-800-657-3672

MISSOURI – MEDICAID

Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

MONTANA – MEDICAID

Sitio web: https://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@mt.gov

NEBRASKA – MEDICAID

Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Lincoln: 402-473-7000

Omaha: 402-595-1178

NEVADA – MEDICAID

Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

NUEVO HAMPSHIRE – MEDICAID

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/healthinsurance-premium-program

Teléfono: 603-271-5218

Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218

Por correo electrónico: DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov

NUEVO JERSEY – MEDICAID Y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/ medicaid/

Teléfono: 1-800-356-1561

Teléfono de asistencia de prima de CHIP: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 (TTY:711)

NUEVO YORK – MEDICAID

Sitio web: https://es.health.ny.gov/health_care/medicaid/ Teléfono: 1-800-541-2831

OKLAHOMA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

OREGON – MEDICAID

Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon.gov/Pages/index.aspx

Teléfono: 1-800-699-9075

PENSILVANIA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-medicaid-healthinsurance-premium-payment-program-hipp.html

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web de CHIP: https://www.pa.gov/en/agencies/dhs/resources/chip.html

Teléfono de CHIP: 1-800-986-KIDS (5437)

RHODE ISLAND – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov

Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)

TEXAS – MEDICAID

Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/servicios/asistencia-financiera/ programa-de-pago-de-las-primas-del-seguro-medico

Teléfono: 1-800-440-0493

UTAH – MEDICAID Y CHIP

Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)

Sitio web: https://medicaid.utah.gov/upp/ Por correo electrónico: upp@utah.gov

Teléfono: 1-888-222-2542

Sitio web de expansión para adultos: https://medicaid.utah.gov/expansion/

Sitio web de Programa de compra de Medicaid de Utah: https://medicaid.utah. gov/buyout-program/

Sitio web de CHIP: https://chip.utah.gov/espanol/

VERMONT– MEDICAID

Sitio web: https://dvha.vermont.gov/members/medicaid/hipp-program

Teléfono: 1-800-250-8427

VIRGINIA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/ famis-select

https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/healthinsurance-premium-payment-hipp-programs

Teléfono de Medicaid y CHIP: 1-800-432-5924

WASHINGTON – MEDICAID

Sitio web: http://www.hca.wa.gov

Teléfono: 1-800-562-3022

WEST VIRGINIA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/

Teléfono de Medicaid: 304-558-1700

Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)

WISCONSIN – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htm

Teléfono: 1-800-362-3002

WYOMING – MEDICAID

Sitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-andeligibility/

Teléfono: 1-800-251-1269

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2025 , o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/ informacion-en-espanol 1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov

1-877-267-2323 , opción de menú 4, Ext. 61565

Cobertura

de Continuación

de cobra Aviso General

Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el Investment Corporation of America plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el Investment Corporation of America plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan

Investment Corporation of America Recursos Humanos

700 Grant Avenue, Suite 600 Odessa, TX 79761 432-368-8820

Sus Derechos y Protección en contra de Facturas Médicas

Inesperadas

Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica.

¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”)

Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible. Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”. Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos:

• Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red (tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

• Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección:

• Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

• Su plan de salud generalmente deberá:

• Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

• Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

• Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

• Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo.

Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms.gov/nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

En este folleto destaca las características principales del programa de beneficios de Investment Corporation of America. No se incluyen todos los detalles, las reglas ni las limitaciones y exclusiones del plan. Los términos de los planes de beneficios están regidos por documentos legales, entre ellos, los contratos de seguro. En caso de discrepancia entre éste folleto y los documentos legales del plan, estos últimos tienen prioridad. Investment Corporation of America se reserva el derecho de cambiar o suspender sus planes de beneficios en cualquier momento.