2024-25 HEB ISD Spanish Benefit Guide by Higginbotham Public Sector

Tabla de contenido

1. Directrices del Plan de Cafetería de la Sección 125

Información de contacto de beneficios

HEB ISD – OFICINA DE BENEFICIOS CUENTA DE AHORROS DE SALUD DISCAPACIDAD

Maria Ortiz

Especialista en Beneficios y Compensación Laboral (817) 399‐2056 mariaortiz@hebisd.edu

Kelly Farr

Especialista en Deja y Beneficios (817) 399‐2085 benefits@hebisd.edu

BENEFICIOS DE HEB ISD

Higginbotham Public Sector (800) 583‐6908 www.mybenefitshub.com/hebisd

VIDA Y AD&D

CHUBB

Grupo #100000222 (800) 252‐4670 www.chubb.com

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (EAP)

ComPsych Corporation

Identificación web: CHUBB (800) 272‐7255 www.guidanceresources.com

EECU (800) 333‐9934 www.eecu.org

The Standard Grupo #00‐648769‐0001 (800) 368‐1135 www.standard.com

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLE

Higginbotham (866) 419‐3519 http://www.higginbotham.net/ Reclamaciones Correo electrónico: flexclaims@higginbotham.net

ENFERMEDAD CRÍTICA

CHUBB Grupo #100000222 (800) 252‐4670 www.chubb.com

INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA SERVICIOS LEGALES

Voya

Grupo #70637‐0 (800) 955‐7736 www.voya.com

Cigna Grupo Alto/Bajo #3340943 Grupo DHMO #P5XV0 (800) 244‐6224 www.cigna.com

LegalEase (800) 248‐9000 www.legaleaseplan.com/hebisd

DE JUBILACIÓN

403(b): The Omni Group (877) 544‐6664 www.omni403b.com

457(b): TCG Holdings, LLC (800) 943‐9179 http://tcgservices.com/ documents/#/255/457b

TRS MÉDICO

Blue Cross Blue Shield of Texas (866) 355‐5999 www.bcbstx.com/trsactivecare

Express Scripts (800) 282‐2881 www.express‐scripts.com

Superior Vision Grupo #30978 (800) 507‐3800 www.superiorvision.com

Todos sus beneficiosUna aplicación

¡Beneficios para empleados simplificados a través de la App Beneficios!

Texto “BENEFITS” al (214) 831-4263 y acceda a todo lo que necesita para completar su inscripción en las Beneficios:

• Recursos para las Beneficios

• Inscripción en línea

• Herramientas interactivas

• Y más.

Grupo de aplicación #: FBSHEB

Texto “BENEFITS” a (214) 831-4263

1 www.mybenefitshub.com/hebisd

Haga clic en Login

Ingrese su informacion

• Apellido

• Fecha de nacimiento

• Últimos cuatro (4) números de Seguro Social

NOTA: THEbenefitsHUB utiliza esta información para verificar entre bastidores y confirmar su situación laboral.

Una vez confirmado, la página de Verificación de seguridad adicional enumerará las opciones de contacto de su perfil. Seleccione las opciones Texto, Correo electrónico, Llamada o Preguntar al administrador para recibir un código y completar el paso de verificación final.

Ingrese el código que reciba y haga clic en Verificar. ¡Ya puedes completar tu inscripción a beneficios!

Instrucciones de inscripción

HEB ISD Instrucciones Paso a Paso para Inscripción Abierta y Nuevas Contrataciones:

Vídeo sobre la inscripción abierta para empleados existentes:

Vídeo de demostración para empleados ‐ LEARNsynx (thebenefitshubtraining.com)

Vídeo sobre la inscripción abierta de nuevos empleados:

Vídeo sobre la inscripción abierta para nuevos empleados – LEARNsynx (thebenefitshubtraining.com)

Cosas importantes que recordar:

• Al final de su inscripción, guarde su formulario de inscripción consolidada en el archivador y luego pulse imprimir o enviar por correo electrónico la declaración. La mitad superior de la declaración de inscripción consolidada muestra los beneficios del año pasado y la mitad inferior muestra la inscripción para el nuevo año escolar.

• Aunque pulse el botón “Enviar” al final del periodo de afiliación, puede seguir haciendo cambios hasta el final del periodo de afiliación abierta o hasta que cumpla 30 días como nuevo afiliado. Si no pulsa el botón “Enviar”, seguirá afiliado a todo lo que haya elegido anteriormente.

• Asegúrese de que sólo está inscrito en las prestaciones que desea tener a partir del último día de su periodo de inscripción. Por ejemplo, si recorre las páginas de inscripción y se inscribe en cada prestación para ver cuánto tendría que pagar, deberá repetir de nuevo el recorrido de inscripción para rechazar las prestaciones que realmente no desea. Las prestaciones que haya elegido a partir del último día de afiliación son las que se le cobrarán.

• Cuando haya terminado con su inscripción pulse el botón LOGOUT en la esquina superior derecha de la pantalla. Si no pulsa el botón de cierre de sesión, se bloqueará su cuenta y FBS tendrá que restablecer su cuenta antes de que pueda volver a iniciar sesión o puede volver a intentarlo en 10 minutos.

¡No lo olvides!

• Inicie sesión y complete su inscripción a las prestaciones del 07/15/2024 - 08/15/2024

• La asistencia para la inscripción está disponible llamando al Higginbotham Public Sector al (866) 914‐5202.

• Actualice la información de su perfil: domicilio, números de teléfono, correo electrónico visitando el Centro de Acceso para Empleados en: https://efineac01.hebisd.edu/efp22.4/EmployeeAccessCenter/Web/MultDBlogin.aspx

• ¡¡OBLIGATORIO!! Debido a los requisitos de informes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), debe agregar los números de seguro social CORRECTOS de sus dependientes en el sistema de inscripción en línea. Si tiene preguntas, comuníquese con su administrador de beneficios.

• INSCRIPCIÓN PASIVA: Todos los beneficios previamente elegidos se “transferirán” automáticamente al nuevo año del plan. Sin embargo, se recomienda enfáticamente que los empleados inicien sesión para ver las tarifas y verificar la información de los beneficiarios.

Empleados RESUMEN PÁGINAS

AÑO DEL PLAN

El año del plan para todas las presentaciones va del 1 de septiembre al 31 de agosto.

FECHAS DE VIGENCIA DEL SEGURO

Los beneficios comenzaran el primer día del mes posterior a su fecha de contratación (primer día de empleo). Por ejemplo, si comienza el 2 de agosto, sus beneficios comenzaran el 1 de septiembre.

PRIMAS DE SEGURO (DEDUCCIONES DE BENEFICIOS)

Todas las primas de seguro se pagan el mes en que entran en vigencia. Por ejemplo, si tiene beneficios a partir del 1 de septiembre, se realizarán deducciones de su cheque de pago el 5 y 20 de septiembre. Si no podemos realizar deducciones durante el mes en que vencen, las tomaremos de su próximo cheque de pago disponible.

NUEVOS EMPLEADOS

Los nuevos empleados deben inscribirse en los beneficios dentro de los 30 días a partir de la fecha de su contratación. Si no se completan las elecciones durante este periodo, se perderá la cobertura. Importancia de la Inscripción: Le recomendamos encarecidamente que se inscriba en sus beneficios lo antes posible. Retrasar su inscripción podría resultar en una deducción doble de la prima de su cheque e pago.

Por Ejemplo:

• Fecha de Contratación: 15 de agosto

• Fecha límite de inscripción: 14 de septiembre

• Fecha de vigencia de los beneficios: 1 de septiembre

• Deducciones de nomina

◦ Si te inscribes antes del 31 de Agosto

▪ La mitad de la prima se deduce de su cheque de pago del 5 de septiembre

▪ La mitad de la prima se deduce de su cheque de pago del 20 de septiembre

◦ Si te inscribes entre el 31 de agosto y el 14 de septiembre

▪ La prima del mes completo se deducirá de su cheque de pago el 20 de septiembre

SISTEMA DE JUBILACION DE PROFESORES DE TEXAS (TRS)

HEB ISD requiere que todos los empleados participen en TRS en lugar del Seguro Social. La tasa de contribuciones de membresía es de 8.25% de su salario anual. Puede ponerse en contacto con TRS llamando al (800) 223‐8778 o www.trs.texas.gov para obtener más información sobre TRS Retirement.

SEGURO TRS (TRS INS)

La contribución obligatoria del miembro activo a TRS‐Care (seguro médico para jubilados) es del .65% de su salario anual.

CHEQUES

Todos los empleados reciben un cheque los días 5 y 20 de cada mes. La mitad de su prima mensual se deducirá de cada cheque de pago.

CENTRO DE ACCESO DE EMPLEADOS

En el sitio web de HEB ISD www.hebisd.edu > Rincón del empleado > Centro de Acceso para Empleados o haciendo clic aquí, puedes

ingresar al Centro de Acceso para Empleados para cambiar tu dirección, ver tus talones de pago, ver tu salario actual e información de beneficios, ¡y mucho más! Tu nombre de usuario es tu número de identificación único de HEB de 6 dígitos y tu contraseña predeterminada es tu número de seguro social sin los guiones. Si necesita ayuda para iniciar sesión, comuníquese con el Departamento de Nómina al (817) 399‐2057 o payroll@hebisd.edu

También puede descargar la aplicación para su teléfono buscando eFinance Plus Employee en su tienda de aplicaciones. Escriba “Hurst” como nombre del empleador y luego seleccione “Hurst‐ Euless‐Bedford Independent SD”. Siga las instrucciones de inicio de sesión para ver su cuenta.

PERMISOS Y AUSENCIAS

Haga clic en el enlace de abajo para revisar las politicas de HEB ISD DEC (LOCAL) y DEC (REGLAMENTO) – estas políticas contienen las información más reciente con respecto a permisos y ausencias: https://pol.tasb.org/PolicyOnline/PolicyDetails?key=1110&code=DEC

Días de Licencia Remunerada

Cada curso escolar, todos los empleados de tiempo completo que ocupen puestos subvencionables recibirán:

• 5 días de baja local por enfermedad

• 5 días de permiso por asuntos personales

• 10 días de vacaciones (solo para empleados de 236 y 244 días)

Días de Licencia por Bienestar

• Número de días:

◦ Los empleados con un calendario laboral de 187 a 205 días recibirán un (1) día de licencia remunerada por bienestar por año escolar.

◦ Los empleados con calendario laboral de 210 a 220 días recibirán dos (2) días de licencia remunerada por bienestar por año escolar.

• Los días de bienestar deben usarse durante el año escolar; los días no utilizados NO se transfieren al próximo año escolar.

• Sujeto a los calendarios de fechas restringidas

• Debe solicitarse con tres (3) días de anticipación.

Jornada No Laborable para Empleados de 220 días

• Los empleados con un calendario laboral de 220 días recibir dan un (1) día no laborable

• Los días no laborables deben utilizarse durante el año escolar; Los días no utilizados NO transfieren al próximo año escolar.

¡Usalo o Piérdelo!

Disponibilidad de Días

• Los días del año actual están disponibles para su uso al comienzo del año escolar.

• Si comienza a mitad de un año escolar, los días se prorratean según el tiempo de empleo.

• Los días de enfermedad, personales y de vacaciones (si corresponde) no utilizados pueden transferirse de un año a otro.

Licencia Personal Estatal

• Uso no discrecional:

◦ Los días se pueden utilizar para cualquiera de los siguiente:

▪ Enfermedad del empleado

Empleados

▪ Enfermedad de un miembro de la familia inmediata del empleado

▪ Emergencia familiar

▪ Muerte de un familiar inmediato del empleado

▪ Durante la licencia miliar

◦ Si está ausente debido a una enfermedad, tiene derecho a que le retiren el día de su banco local de licencia por enfermedad o de su banco estatal de licencia personal. Seleccione “enfermedad-usando un día personal” como motivo de su ausencia

◦ Las ausencias NO se contarán contra los siete (7) días de licencia personal permitidos por el estado durante un año escolar.

◦ Los días No están sujetos a los calendarios de fechas restringidas.

• Uso Discrecional:

◦ Puedes utilizar hasta 5 días seguidos.

◦ No puede utilizar más de 7 días por año escolar.

◦ Debe presentar una solicitud por escrito para utilizar un día personal con al menos tres (3) días hábiles de anticipación.

◦ El supervisor determinara si su solicitud se aprueba o rechaza según el efecto que su ausencia tendría en el programa educativo o las operaciones del distrito, así como la disponibilidad de sustitutos.

◦ Las solicitudes se aprueban por orden de llegada.

◦ No puede utilizar un día de licencia personal en un día restringido (es decir, un día antes o después de un día festivo, etc.) Revise el calendario de días restringidos para conocer las fechas específicas.

• Si trabajo para otro distrito escolar público en el estado de Texas, su registro de servicio indicara si trae consigo algún día de licencia personal.

• Si renuncia del distrito, sus días de licencia personal se irán con usted.

Licencia por Enfermedad Local

• Se pueden usar días de licencia por enfermedad locales si usted o sus familiares directos están enfermos.

• Definición de Familia Inmediata:

◦ cónyuge

◦ hijo o hija, incluido un hijo biológico, adoptado, hijastro o adoptivo, un yerno o nuera

◦ padre, padrastro, madrastra y suegro(a)

◦ hermano(a), hermanastro(a) y cunado(a)

◦ abuelo(a) y nieto(a)

• Se debe proporcionar certificación médica (nota del médico) si:

◦ El empleado está ausente más de 4 días laborales consecutivos debido a enfermedad personal o enfermedad en la familia inmediata.

◦ Hay un patrón cuestionable de ausencias.

• Si un empleado se queda sin días de enfermedad locales, el sistema de nómina utilizara automáticamente un día del siguiente banco de licencia que tenga días disponibles. (El siguiente banco suele ser el banco estatal de licencias personales).

FMLA (Ley de Licencia (Ausencia) Medica y Familiar)

• Proporciona a los empleados elegibles hasta 12 semanas

laborales de licencia no remunerada y con protección laboral en un periodo de 12 meses; y requiere que los beneficios de salud grupales se mantengan durante la licencia. Los empleados tienen derecho a regresar a su mismo trabajo o a uno equivalente al final de su licencia FMLA.

• Dejar disponible para:

◦ Nacimiento de un bebe o colocación de un niño(a) para adopción o cuidado de crianza

◦ Para cuidar al cónyuge, hijo(a) o padre/madre del empleado que tenga una condición de salud grave que califique.

◦ Por la condición de salud grave que califica del propio empleado y que le impide realizar su trabajo

• Elegibilidad:

◦ Haber trabajado para HEB ISD durante al menos 12 meses; Y

◦ Tener al menos 1250 horas de servicio en los 112 meses anteriores al tomar la ausencia.

• Si necesita estar fuera por más de 4 días laborales consecutivos debido a una enfermedad propia o familiar o desea solicitar FMLA, comuníquese con:

Maria Ortiz

Especialista de Beneficios y Compensación Laboral 817‐399‐2056 mariaortiz@hebisd.eud

Duelo (licencia por funeral)

• El uso de la licencia estatal y/o la licencia por enfermedad local por muerte en un familiar inmediato no debe exceder los diez (10) días hábiles por ocurrencia, sujeto a la aprobación del Distrito. Los diez días laborables no tienen que usarse consecutivamente, sino que deben tomarse dentro del año de servicio del empleado a partir del momento en que ocurrió la muerte del miembro de la familia.

• El uso de la licencia estatal por el fallecimiento de un familiar no inmediato no debe exceder un total de cinco (5) días hábiles por año escolar, sujeto a la aprobación del Distrito. Es posible que se requiera documentación de duelo.

Licencia de compensación laboral

• Si elige ir al médico durante el horario laboral, deberá utilizar ½ o 1 día completo de enfermedad.

• Si su médico lo ha sacado del trabajo o no se pueden acomodar sus restricciones, utilizará su licencia por enfermedad, personal o vacaciones acumulada disponible para sus ausencias.

• Según la política del Distrito, si usted es elegible para recibir beneficios de ingresos temporales (TIBS) de compensación laboral, también puede ser elegible para beneficios salariales adicionales si tiene licencia acumulada disponible. Si no tiene licencia acumulada disponible, sus beneficios de ingresos totales serán pagados por compensación laboral sobre un porcentaje de su salario semanal promedio.

• Si es elegible para FMLA, de acuerdo con las políticas DEC(LEGAL) y DEC(LOCAL) de HEB ISD, la licencia médica familiar comenzará después del cuarto día consecutivo de ausencia y puede transcurrir simultáneamente con la licencia de compensación para trabajadores por hasta doce semanas.

Indemnización por accidente laboral

Qué hacer cuando te lesionas en el trabajo

1. Todas las lesiones en el trabajo DEBEN informarse a su supervisor de inmediato, incluso si cree que no necesitará tratamiento médico o que tendrá que ausentarse del trabajo.

2. El trabajador lesionado debe completar el formulario de Primer Informe de Lesión dentro de los 3 días posteriores a la lesión Comuníquese con la enfermera de su escuela, su supervisor o la Oficina de Beneficios para obtener una copia del formulario de Primer Informe de Lesión.

En caso de emergencia…

Si se lesiona en el trabajo y se trata de una emergencia que pone en peligro su vida, debe acudir a la sala de emergencias más cercana. Si se lesiona en el trabajo después del horario laboral normal o mientras trabaja fuera de su área de servicio, debe acudir al centro de atención más cercano. Después de recibir atención de emergencia, es posible que necesite atención continua. Deberá seleccionar un médico tratante de la lista de proveedores. El médico que elija supervisará la atención que reciba por su lesión laboral. Debe obtener todas las referencias de atención médica y especialistas a través de su médico tratante, excepto para atención de emergencia.

Buscando tratamiento médico

Si se lesiona en el trabajo y necesita buscar tratamiento médico, debe consultar a un médico que esté en la lista de médicos tratantes aprobados por el Distrito. Tiene 30 días a partir de la fecha de su lesión para buscar tratamiento médico.

1. Obtenga una lista de médicos aprobados de su supervisor, enfermera del campus o la Oficina de Beneficios.

2. Cuando visite al médico, deberá entregarle el “Formulario de Autorización para Tratamiento”.

Responsabilidades del empleado

1. Después de cada cita médica, debe comunicarse con la Oficina de Beneficios de HEB ISD – María Ortiz al (817) 399‐2056.

2. Si el médico le impone restricciones laborales, no podrá regresar a trabajar hasta que se comunique con la Oficina de Beneficios y obtenga la aprobación para regresar a trabajar.

3. Debe programar citas médicas de seguimiento antes o después de la escuela. Si elige ir al médico durante el horario laboral, deberá utilizar 1/2 o 1 día completo de enfermedad.

4. Debe asistir a todas las citas médicas.

Información de contacto del administrador externo de compensación laboral (TPA)

TPA: TRISTAR

Ajustador de reclamaciones: Frank Walsh

Número de teléfono: (469) 784‐9214

Correo electrónico: frank.walsh@tristargroup.net

Fax: (214) 492‐5691

Dirección de envio: TRISTAR

Apartado postal 2805

Clinton, IA 52733‐2805

¿Preguntas?

Para más información escanea este código QR o visita https://bit.ly/hebisdwc

Si tiene preguntas, comuníquese con María Ortiz en la Oficina de Beneficios de HEB ISD. Su número de teléfono es (817) 399‐2056.

Resumen del banco de licencias por enfermedad

CONSULTE LA POLÍTICA DEC (LOCAL Y REGULACIÓN). A CONTINUACIÓN SE ENCUENTRA SÓLO UN RESUMEN GENERAL DE LA POLÍTICA.

El propósito del banco de licencia por enfermedad es proporcionar días de licencia por enfermedad adicionales para los miembros del banco que han agotado todas las licencias pagadas disponibles debido a una lesión o enfermedad catastrófica del empleado o de un familiar inmediato del empleado.

Para convertirse en miembro del banco de bajas por enfermedad, un empleado debe donar 3 días de licencia local. Esta es una donación única. Es posible que se necesiten días adicionales; consulte la política para obtener más detalles.

Todos los días locales por enfermedad, personales estatales, del antiguo estado y de vacaciones deben agotarse antes de que se puedan utilizar los días del banco de licencia por enfermedad.

Los días bancarios de licencia por enfermedad están disponibles para usar en caso de enfermedad o lesión de un empleado, cónyuge o hijo, o de un padre que recibe cuidados paliativos o cuidados al final de la vida.

El empleado debe estar ausente por no menos de 20 días hábiles para tener derecho a solicitar días del banco de licencia por enfermedad.

Las solicitudes de banco de licencia por enfermedad deben presentarse dentro de los 15 días hábiles a partir de la primera fecha de ausencia laboral o 15 días antes del agotamiento de todos los días de licencia disponibles.

Número máximo de días que se pueden utilizar:

• Enfermedad del empleado: 30 días por año escolar

• Enfermedad del cónyuge o del hijo: 30 días por año escolar; Máximo de por vida de 60 días

• Padre ‐10 días por año escolar; Máximo de por vida de 20 días

Un comité determinará si se aprueba o rechaza la solicitud de días de licencia por enfermedad.

Los miembros del banco que, durante el año escolar anterior, consideraron necesario utilizar los beneficios del banco deberán donar tres días o el número real de días utilizados, lo que sea menor, al inicio del siguiente año escolar.

Enfermedad/lesión que califica

• Una enfermedad o lesión catastrófica es una condición grave o combinación de condiciones que afectan la salud física o mental del empleado o de un miembro de su familia inmediata y que requiere los servicios de un profesional autorizado durante un período prolongado de tiempo y que obliga al empleado a agotar todo el tiempo de licencia ganado por ese empleado y perder la compensación del Distrito. Tales condiciones generalmente requieren hospitalización o recuperación prolongada, no un trastorno pasajero o una dolencia temporal, o se espera que resulten en discapacidad o muerte.

• Complicaciones del embarazo y el parto que representan una amenaza médica inmediata.

• Tratamiento intermitente relacionado con el cáncer (es decir, quimioterapia, radiación)

Descubierto:

• Un procedimiento que podría programarse, sin perjuicio para la salud del empleado, en un momento más compatible con las responsabilidades laborales del afiliado (es decir, vacaciones de primavera, verano, vacaciones de Navidad).

• Condiciones Preexistentes: Las ausencias causadas por condiciones existentes al momento de la solicitud de membresía en el banco no estarán cubiertas durante un año a partir de la fecha de inscripción en el banco.

• Ejemplos de afecciones que no están cubiertas: histerectomía, reemplazo de articulaciones (cadera, rodilla, hombro, etc.), enfermedades generales (gripe, resfriado, etc.), embarazo no complicado, fractura de hueso, cirugía general, etc.

Inscripción anual de la Beneficio

Directrices del Plan de Cafetería de la Sección 125

Un plan de Cafetería le permite ahorrar dinero utilizando dinero antes de impuestos para pagar las primas de los seguros colectivos patrocinados y ofrecidos por su empresa. La afiliación es automática a menos que rechace esta prestación. Las elecciones realizadas durante la inscripción anual entrarán en vigor en la fecha de entrada en vigor del plan y permanecerán vigentes durante todo el año del plan.

Los cambios en la elección de prestaciones sólo pueden producirse si experimenta un hecho causante. Deberá presentar una prueba del hecho causante en su Oficina de Beneficios en el plazo de 30 días del hecho causante y reúnase con la Oficina de Beneficios para cumplimentar y firmar la documentación necesaria para modificar la elección de prestaciones. Los cambios de prestaciones deben ser coherentes con el hecho causante.

CAMBIOS DE ESTADO (CIS): EVENTOS CALIFICADOS

Estado civil

Cambio en el número de dependientes fiscales

Cambio de situación laboral que afecta a Elegibilidad de la cobertura

Ganancia/perdi da de la condición de elegibilidad de los dependientes

Sentencia/Decreto/ Orden

Elegibilidad para los programas gubernamentales

El cambio de estado civil incluye el matrimonio, el fallecimiento del cónyuge, el divorcio o la anulación (la separación legal no se reconoce en todos los estados).

Un cambio en el número de dependientes incluye lo siguiente: nacimiento, adopción y colocación para adopción. Puede añadir a los dependientes existentes que no estaban inscritos anteriormente siempre que un dependiente gane elegibilidad como resultado de un evento de cambio de estado válido.

El cambio en la situación laboral del empleado, o de un cónyuge o dependiente del empleado, que afecta a la elegibilidad del individuo bajo el plan de un empleador incluye el inicio o la terminación del empleo.

Un acontecimiento que hace que el dependiente de un empleado satisfaga o deje de satisfacer los requisitos de cobertura del plan de la empresa puede ser el cambio de edad, de estado civil, de empleo o de dependencia fiscal.

Si una sentencia, decreto u orden de divorcio, anulación o cambio de custodia legal requiere que usted proporcione cobertura de accidentes o de salud a su hijo dependiente (incluido un hijo adoptivo que sea su dependiente), puede cambiar su elección para proporcionar cobertura al hijo dependiente. Si la orden exige que otra persona (incluidos su cónyuge y su ex‐cónyuge) cubra al hijo dependiente y le proporcione cobertura con el plan de esa persona, puede cambiar su elección para revocar la cobertura sólo para ese hijo dependiente y sólo si la otra persona le proporciona realmente la cobertura.

El aumento o la pérdida de la cobertura de Medicare/Medicaid puede provocar un cambio de elección permitido.

Inscripción anual de la Beneficio

Inscripción anual

Durante su período de inscripción anual, tiene la oportunidad de revisar, cambiar o continuar con las elecciones de beneficios cada año. No se permiten cambios durante el año del plan (fuera de la inscripción anual) a menos que ocurra un evento que califique según la Sección 125.

• Los cambios, adiciones o salidas solo se pueden realizar durante el período de inscripción anual sin un evento calificado.

• Los empleados deben revisar su información personal y verificar que los dependientes a los que desean proporcionar cobertura son incluidos en el perfil del dependiente. Además, debe notificar a su empleador cualquier discrepancia en la información personal y/o de beneficios.

• Los empleados deben confirmar en cada pantalla de beneficios (médico, dental, oftalmológico, etc.) que cada dependiente a cubrir está seleccionado para ser incluido en la cobertura de ese beneficio en particular.

Inscripción de nuevos empleados

Todas las elecciones de inscripción de nuevos empleados deben completarse en el sistema de inscripción en línea dentro de los primeros 30 días del empleo de elegibilidad de beneficios. Si no se completan las elecciones durante este período de tiempo, se perderá la cobertura.

Preguntas y respuestas

¿A quién debo dirigirme si tengo preguntas?

Si tiene preguntas sobre beneficios suplementarios, puede comunicarse con su Oficina de Beneficios o puede llamar al Higginbotham Public Sector al (866) 914‐5202 para obtener ayuda.

¿Dónde puedo encontrar formularios?

Para obtener resúmenes de prestaciones y formularios de solicitud, visite el sitio web de su beneficios: www.mybenefitshub. com/hebisd. Haga clic en el Plan de Beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar los formularios que necesita en la sección de beneficios y formularios.

¿Cómo puedo encontrar un proveedor de la red?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamos, visite el sitio web de beneficios de Hurst‐Euless‐Bedford ISD: www.mybenefitshub.com/hebisd. Haga clic en el plan de beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar enlaces de búsqueda de proveedores bajo la sección QuickLinks.

¿Cuándo recibiré las tarjetas de identidad?

Si la compañía de seguros proporciona tarjetas de identificación, puede esperar recibir esas 3‐4 semanas después de la fecha de entrada en vigencia. Para la mayoría de los planes dentales y de la vista, puede iniciar sesión en el sitio web del proveedor e imprimir una tarjeta de identificación temporal o simplemente

darle a su proveedor el número de teléfono de la compañía de seguros y ellos pueden llamar y verificar su cobertura si no tiene una tarjeta de identificación en ese momento. Si no recibe su tarjeta de identificación, puede llamar al número de servicio al cliente del operador para solicitar otra tarjeta.

Si la compañía de seguros proporciona tarjetas de identificación, pero no hay cambios en el plan, normalmente no recibirá una nueva tarjeta de identificación cada año.

Definiciones útiles

Trabajo activo:

Desempeña su trabajo habitual para el empleador a tiempo completo, ya sea en uno de los lugares habituales de trabajo del empleador o en algún lugar al que las actividades del empleador le obliguen a desplazarse. Si no va a trabajar activamente a partir del 9/1/2024, notifíquelo a su administrador de prestaciones.

Deducible anual

Importe que usted abona cada año del plan antes de que éste comience a pagar los gastos cubiertos.

Coseguro

Después del deducible aplicable, su parte del coste de un servicio sanitario cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, el 20%) del importe permitido para el servicio.

Cobertura garantizada

El importe de la cobertura que puede elegir sin responder a ninguna pregunta médica ni someterse a un examen de salud. La cobertura garantizada sólo está disponible durante el periodo inicial de elegibilidad. Se aplican las disposiciones de exclusión por actividad laboral y/o enfermedad preexistente, según la compañía aseguradora.

Dentro de la red

Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros proveedores que hayan suscrito un contrato con el plan como proveedores de la red.

Máximo de gastos de bolsillo

Lo máximo que puede pagar un derechohabiente o asegurado en concepto de coseguro por los gastos cubiertos.

Año del Plan

Del 1 de septiembre al 31 de agosto

Condiciones preexistentes

Se aplica a cualquier enfermedad, lesión o condición por la cual el participante haya estado bajo el cuidado de un proveedor de atención médica, haya tomado medicamentos recetados o esté bajo las órdenes de un proveedor de atención médica para tomar medicamentos, o haya recibido atención o servicios médicos (incluidos diagnósticos y/o servicios de consulta).

Inscripción anual de la Beneficio

Requisitos de elegibilidad de los empleados

Beneficios complementarias: Los empleados que reúnen los requisitos deben trabajar 20 o más horas programadas regularmente cada semana de trabajo.

Para que las nuevas beneficios sean efectivas, los empleados con derecho a ellas deben estar trabajando activamente en la fecha de entrada en vigor del plan, lo que significa que es físicamente capaz de realizar las funciones de su trabajo el primer día de trabajo que coincida con la fecha de entrada en vigor del plan. Por ejemplo, si sus beneficios de 2024 entran en vigor el 1 de septiembre de 2024, debe estar trabajando activamente el 1 de septiembre, 2024 para tener derecho a sus nuevas beneficios.

Requisitos de elegibilidad de los dependientes

Elegibilidad de dependientes: puede cubrir a los hijos dependientes elegibles en virtud de un beneficio que ofrece cobertura para dependientes, siempre que participe en el mismo beneficio, hasta la edad máxima que se indica a continuación. Los dependientes no pueden tener doble cobertura por parte de cónyuges casados dentro del distrito como empleados y dependientes.

Médico Hasta los 26 años

Dental Hasta los 26 años

Visión Hasta los 26 años

Flexibilidad médica Dependiente de impuestos del IRS

Cuenta de ahorros de salud Dependiente de impuestos del IRS

Indemnización hospitalaria

Hasta los 26 años

Vida voluntaria Hasta los 26 años

Enfermedad crítica

Servicios Legales

Hasta los 26 años

19 o hasta 26 si es estudiante a tiempo completo*

Tenga en cuenta que pueden aplicarse límites y exclusiones al obtener la cobertura como pareja casada o al obtener la cobertura para los dependientes. Posibles limitaciones de la cobertura del cónyuge: al inscribirse en la cobertura, tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a su cónyuge como dependiente si su cónyuge está inscrito para la cobertura como empleado del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Higginbotham Public Sector o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del cónyuge.

Limitaciones de FSA/HSA: por favor, tenga en cuenta que, en general, según las regulaciones del IRS, las parejas casadas no pueden inscribirse tanto en una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) como en una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Si su cónyuge está cubierto por una FSA que reembolsa los gastos médicos, entonces usted y su cónyuge no son elegibles para una HSA, incluso si no usaría la FSA de su cónyuge para reembolsar sus gastos. Sin embargo, existen algunas excepciones a la limitación general con respecto a tipos específicos de FSA. Para obtener más información sobre si puede inscribirse en un tipo específico de FSA o HSA como pareja casada, comuníquese con el proveedor de la FSA y/o HSA antes de inscribirse o comuníquese con su asesor fiscal para obtener más orientación.

Posibles limitaciones de la cobertura de dependientes: al inscribirse para la cobertura de dependientes, por favor tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a sus dependientes elegibles si están inscritos para la cobertura como empleados del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Higginbotham Public Sector o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del dependiente.

Descargo de responsabilidad: usted reconoce que ha leído las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para obtener cobertura para cónyuge y dependientes, incluidas las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse a la inscripción en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros para la Salud como pareja casada. Usted, el afiliado, deberá eximir de responsabilidad, defender e indemnizar a Higginbotham Public Sector de todas y cada una de las reclamaciones, acciones, demandas, cargos y juicios que surjan de la afiliación del afiliado a la cobertura de cónyuge y/o dependiente, incluida inscribirse en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros.

Si su dependiente está incapacitado, la cobertura puede continuar más allá de la edad máxima en determinados planes. Si tiene un dependiente discapacitado que está alcanzando una edad no subvencionable, debe presentar un certificado médico que confirme la discapacidad de su dependiente. Póngase en contacto con su Oficina de Beneficios para solicitar la continuación de la cobertura.

HSA frente a FSA

Descripción

Cuenta de ahorro sanitario (HSA) (IRC Sec. 223)

Aprobadas por el Congreso en 2003, las HSA son cuentas bancarias reales en nombres de empleados que permiten a los empleados ahorrar y pagar los gastos médicos calificados no reembolsados, libre de impuestos.

Cuenta de gastos flexibles (FSA) (IRC Sec. 125)

Permite a los empleados pagar gastos de desembolso por copagos, deducibles y ciertos servicios no cubiertos por un plan médico, libre de impuestos. Esto también permite a los empleados pagar por el cuidado de dependientes calificados, libre libre de impuestos.

Elegibilidad del empleador Plan de salud calificado con deducible alto. Todos los empleadores

Fuente de contribución Empleado y/o empleador

El propietario de la cuenta Individual

Los seguros subyacentes

Requisito Plan de salud de deducible alto

Deducible mínimo

Contribución máxima

Uso permisible de fondos

Retiros de efectivo de cantidades no utilizadas (si no hay gastos médicos)

$1,600 individual (2024)

$3,200 familia (2024)

$4,150 individual (2024)

$8,300 familia (2024) 55+ ponerse al día +$1,000

Los empleados pueden utilizar los fondos de la forma que deseen. Si se utiliza para gastos médicos no calificados, sujeto a la tasa impositiva vigente más 20% de penalidad.

Empleado y/o empleador

Empleador

Ninguno

N/A

$2,700 (2024)

Reembolso por gastos médicos calificados (según se define en el sec. 213 (d) del IRC).

Permitido, pero sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización (exención de penalización después de la edad de 65). No autorizado

¿Acumulación año a año del saldo de la cuenta? Sí, se acumulará para su uso para la cobertura de salud del año siguiente. No

¿La cuenta gana interés? Sí No

¿Es portable? Sí, portable año a año y entre Trabajos. No

VAYA A LA PÁGINA

Notas

Seguro de Vida Grupal a Término para Educadores

El Seguro de Vida es una parte importante de su paquete de beneficios para empleados.

El seguro de Vida a Término de Chubb y el seguro de Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) ofrecen la protección que su familia necesita si algo le pasara a usted. Su familia puede recibir beneficios en efectivo pagados directamente a ellos, que podrán usar para cubrir gastos como los pagos de la hipoteca, las deudas de la tarjeta de crédito, el cuidado de sus hijos, la matrícula universitaria y otros gastos familiares.

Resumen de Beneficios

Su empleador ofrece el Seguro de Vida a Término y el Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D). Los empleados deben trabajar activamente al menos 20 horas por semana. Usted no debe pagar ninguna prima por este seguro de vida.

Seguro de Vida/Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento

Para Usted

$5,000

Emisión Garantizada

Todos los montos de cobertura

Beneficios del Plan Adicionales

Beneficio Adelantado por Muerte debido a una Enfermedad Terminal

Pérdidas y Beneficios Cubiertos del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento

Programa de Reducción Ninguno

Beneficio por muerte del 100%

El plan de Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) ofrece protección adicional para usted y sus dependientes, en caso de que una lesión corporal accidental conduzca a la muerte o la pérdida de una extremidad. Además de la cobertura estándar por desmembramiento, también se incluyen las siguientes disposiciones de beneficio:

• Beneficio por Bolsa de Aire: la cantidad menor entre el 5% del beneficio de AD&D y $5,000

• Beneficio por Gastos de Atención Infantil: 5% del beneficio por AD&D del empleado hasta $12,000 por año, por 4 años

• Beneficio para Gastos de Educación de Hijos: 6% del beneficio de AD&D hasta $6,000 por 6 años; beneficio máximo de $24,000

• Beneficio de Transporte Común: incluido

• Beneficio de Atención a Personas Mayores: la cantidad menor entre el 1% del beneficio de AD&D y $500

• Beneficio por Exposición y Desaparición: incluido

• Beneficio para Gastos de Repatriación: la cantidad menor entre $1,000 y el gasto real incurrido

• Beneficio de Cinturón de Seguridad: la cantidad menor entre el 10% del beneficio de AD&D y $25,000

• Beneficio de Educación del Cónyuge: la cantidad menor entre el 1% del beneficio de AD&D y $1,000 o los gastos reales de matrícula incurridos

• Beneficio por Hechos Delictivos en el Lugar de Trabajo: 5% del beneficio de AD&D hasta $10,000

Definiciones y Disposiciones

Portabilidad Puede elegir una cobertura portátil, en tarifas grupales, si renuncia a su trabajo, disminuye las horas o renuncia al empleador.

Conversión Cuando su cobertura grupal se termine, podrá pasar su cobertura a una póliza de vida individual sin brindar evidencia de asegurabilidad.

Exclusiones del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento*

La Póliza no cubre: 1) una infección que no ocurre como resultado directo o es consecuencia de una lesión corporal accidental; 2) pérdida ocasionada o inducida por intento de suicidio, ya sea en buen o mal uso de las facultades mentales; 3) pérdida ocasi onada o inducida por daño autoinfligido intencionalmente, ya sea en buen o mal uso de las facultades mentales; 4) pérdida ocasion ada o inducida por una guerra o un acto de guerra; 5) pérdida ocasionada o inducida por la participación activa en un motín, insurrección o actividad terrorista; 6) pérdida ocasionada o inducida por cometer o intentar cometer un delito grave; 7) pérdida ocasionada o inducida materialmente por la ingesta voluntaria o el uso por cualquier medio de cualquier medicamento, a menos que: a. haya sido indicado o administrado por un Médico y tomado de acuerdo con las indicaciones del Médico; o b. sea un medicamento de venta libre, tomado de acuerdo con las indicaciones; 8) pérdida ocasionada o inducida por ebriedad, según lo definido por la jurisdicción donde ocurrió el Accidente; y 9) pérdida ocasionada o inducida materialmente por la participación en una ocupación o activida d ilegal.

¿Preguntas?

Comuníquese con la línea CareLine de FBS Benefits a través del código QR o llamando al (833) 453-1680

�� Seguro Medico de HEB ISD

Blue Cross Blue Shield

1�866�355�5999

Para Encontrar Proveedor

(fuera de la red)

| Familiar

Gasto Maximo de Bolsillo (incluye deducible, coseguro y copagos)

al Consultorio (co-pago)

requiere proveedor de Atencion

requiere referencias para ver un especialistas

CON RECETA

Despues de alcanzar el deducible MEDICO

RediMD

Teladoc

- www.member.teladoc.com/trsactivecare

� www.redimd.com

$0 si es elegible para SaveOnSP

INFORMACIÓN IMPORTANTE

¿Qué es una cuenta de gastos flexible? Una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) es un beneficio proporcionado por su empleador que le permite reservar una cierta cantidad de su cheque de pago en una cuenta antes de pagar impuestos sobre la renta. Luego, durante el año, puede usarlos fondos en la cuenta para pagar gastos calificados con dólares no gravados.

¿Por qué debería participar yo en el plan? Su mayor beneficio es el ahorro en la retención de impuestos sobre la nómina. Ahorrará de $25 a $40 en cada $100 que presupueste para pagar los gastos calificados.

¿Qué gastos califican para el pago? La mayoría de los gastos calificados son para bienes o servicios que comprará de todos modos. Incluyen costos de atención médica como copagos, honorarios de médicos, medicamentos de venta sin receta, gastos dentales y de atención ocular y gastos de guardería para dependientes para que pueda trabajar.

¿Cómo sé cuánto puedo gastar y cómo presento una reclamación? Su saldo y formularios de reclamo están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana en línea en flexservices.higginbotham.net o llamando al 866-419-3519. Presentar reclamos es fácil. Simplemente llene un formulario de reclamo, adjunteuna copia de la factura y luegoenvíela.

a nosotros. Recibirá su reembolso libre de impuestos dentro de las 72 horas.

¿Se debe depositar dinero en mi cuenta antes de pagar los gastos opresentar un reclamo? No. La cantidad anual total que elija para la Cuenta de Gastos de Atención Médica (Health FSA) está disponible el primer día. Sin embargo, solo los montos aportados hasta la fecha están disponibles para la Cuenta de Gastos de Cuidado deDependientes (FSA de Cuidado deDependientes).

Ya tengo seguro médico. ¿Por qué debería participar en la FSA de Salud? La FSA de Salud se utiliza para pagar gastos no cubiertos por el seguro. Estos incluyen copagos, medicamentos de venta sin receta, anteojos, lentes de contacto, ortodoncia, medicamentos de receta y más.

No uso el seguro de salud de mi empleador. ¿Puedo seguir ahorrando? Sí, aún puede reservar dinero antes de impuestos para presupuestar y pagar los gastos calificados. Pero recuerde, un gasto calificado pagado por este plan no es elegible para el reembolso de otro plan.

Si reservo parte de mi salario, ¿no ganaré menos dinero? No. Por cada dólar que reserve para pagar gastos calificados, ahorra FICA y retención de impuestos federales sobre la renta. Su neto para llevar a casa

elpago aumentará por elimpuesto que ahorre. Además, cuando paga un gasto calificadoo recibeun reembolso en efectivo, está libre de impuestos.

¿Puedo cambiar mi contribución durante el año? Sí, pero solo en ciertas situaciones. Para la FSA de Salud y la FSA de Cuidado de Dependientes, puede cambiar su elección si tieneun cambio de estatus o si hayun cambio en su empleo, su cónyugeo un dependiente.

¿Quépasasi no usotodo el dinero demi cuenta? En general, las contribuciones quenose usan durante el añodelplan se pierden y van a su empleador, pero los cambios al IRS puedenpermitir tiempo adicional para gastar su dinero o transferir hasta $610.Consulte con su empleador para conocer sus opciones.

¿Qué sucede con mis cuentas si termino mi empleo? Puedesolicitar el reembolso de losgastoscalificados incurridosantesde su fecha de terminación.

CÓMO FUNCIONA EL FSA

Cuando paga estos gastos con dólares antes de impuestos, no paga ningún impuesto sobre la renta del seguro social o federal sobre sus contribuciones. Sus ingresos imponibles y sus impuestos se reducen.

Estudio de un Caso

Digamos que gana $25,000 por año. Y se le paga semestralmente, por lo que cada cheque de pago es para una compensación bruta de $1,041.67. Usted tiene primas de seguro y otros gastos elegibles para el pago a través de la FSA de Salud de $62.50 por período de pago. Aquí hay una comparación de cómo se ve su cheque de pago con y sin la Cuenta de Gastos Flexibles:

Ingresos Brutos Plan de Aportaciones

Ingresos Gravables FICA Federal Sueldo Gastos de Atención Médi

Ingresos

Cuando incurra en un gasto médico, dental o de visión, se le reembolsará el monto total del gasto en ese momento, hasta su elección de contribución anual.

Por ejemplo, va a contribuir con $500 para el Plan anual ($41.67 por mes). El 15 de enero, usted visita a su oftalmólogo y recibe su exámen y lentes de contacto por un cargo total de $200. Envíe ese recibo en línea o por fax, correo electrónico, o a la aplicación móvil y reciba su reembolso completo de $200 dentro de las 24-72 horas, aunque no tenga los $200 en su cuenta en ese momento. Usted tiene derecho a la totalidad de los $500 desde el primer día del año del plan.

$62.50

$979.17

($74.91)

($93.41)

Cuando paga sus gastos con dólares antes de impuestos, ¡sus ingresos netos aumentan!

Gastos de Ortodoncia

Si actualmente está pagando un contrato de ortodoncia para usted, su cónyuge o sus hijos, puede dejar ese pago a un lado en su Health FSA y usar la tarjeta de débito WeathCare para realizar el pago cada mes a su ortodoncista. Todo lo que necesitamos es una copia de su contrato actual y el primer recibo de pago realizado con la tarjeta de débito WeathCare. Sus pagos mensuales de ortodoncia se justificarán automáticamente para el año del plan actual.

La información de su cuenta está disponible en línea en flexservices.higginbotham.net o llamando al 866-419-3519.

Seguro de indemnización por hospitalización

Explore sus beneficios y costos

Nombre del grupo: Hurst-Euless-Bedford Independent School District Número del grupo: 706370

Los costos de desembolso personal de una estadía en un hospital u otro centro médico pueden ser abrumadores. A medida que aumentan los gastos, el seguro de indemnización por hospitalización puede ayudar. Este documento incluye información sobre costos y beneficios por el seguro de indemnización por hospitalización. Mientras explora, tenga en cuenta:

No se requieren preguntas médicas o exámenes para la cobertura.

El proceso de reclamaciones simplificado tiene papeleo limitado y se puede enviar/rastrear en línea.

Los pagos de beneficios van directamente a usted. ¡Úselos como quiera!

El seguro de indemnización por hospitalización no reemplaza su cobertura médica; más bien, lo complementa. Los pagos de beneficios no se destinan para pagar las facturas médicas o los tratamientos que pueda necesitar, sino que van directamente a usted para que los utilice como usted desee. Elija este producto de seguro de salud suplementario para mayor protección en caso de que ocurra una hospitalización cubierta.

El seguro de indemnización por hospitalización es una póliza de beneficios limitados. Éste no es un seguro de salud y no satisface el requisito de cobertura mínima esencial bajo la Ley de Atención de Salud a Bajo Costo.

ReliaStar Life Insurance Company un miembro de la familia de compañías de Voya ®

¿Cuánto cuesta el seguro de indemnización por hospitalización?

Esta tabla muestra sus tarifas para el seguro de indemnización por hospitalización.

Tarifas mensuales del seguro de indemnización por ingresos en el hospital por nivel

*Hijo(s) desde el nacimiento hasta los 26 años; sin límite al número de hijos por familia.

¿Cómo funciona?

Con el seguro de indemnización por hospitalización, ust ed recibirá un beneficio diario fijo si usted tiene una estadía cubierta en un hospital, unidad de cuidados intensivos*, o centro de rehabilitación que ocurra en o después de la fecha de entrada en vigencia de su co bertura. Los montos de beneficios se muestran a continuación y dependen del tipo de instalación y el número de días ingresado. Cualquier combinación de beneficios de ingreso en el centro y admisión pagaderos in cluye un límite; consulte su certificado para obtener una confirmación adicional. Y para una descripción completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles para usted, consulte su certificado de seguro y cualquier anexo del mismo. Para una lista de exclusiones y limitaciones estándar, vaya al final de este documento.

Cuando su estadía comienza

Beneficio de ingreso inicial: Este provee un pago adicional de 10x el monto de beneficio diario después de ingresar en un hospital, unidad de cuidados intensivos y/o centro de rehabilitación. Este beneficio está limitado a un máximo de cuatro Beneficios por ingreso inicial por año calendario para todas las personas cubiertas, pero no más de uno por cada persona cubierta.

Mientras su estadía continúa

Por cada día que permanezca en un centro cubierto, será elegible para un pago de beneficio diario fijo. El monto del beneficio y el número máximo de días por hospitalización varía según el centro:

Ingreso hospitalario (1 x el monto de beneficio diario, hasta

máximo por ingreso)

Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (CCU): (2 x el monto de beneficio diario, hasta 15 días máximo por ingreso)

Ingreso en Centro de rehabilitación: (1/2 monto de beneficio diario, hasta 30 días máximo por ingreso)

*Una Unidad de cuidados intensivos puede denominarse “Unidad de cuidados críticos” en su certificado de cobertura. En la documentación de su póliza, una unidad de cuidados de transición de la UCI puede denominarse “Unidad intermedia de CCU”. Consulte la documentación de su póliza para obtener definiciones y descripciones completas de cada tipo de instalación.

Si agrega un hijo a su familia

Los beneficios del seguro de indemnización por hospitalización se aplican si tiene cobertura de empleado o cónyuge y está hospitalizada por el parto. Además, su(s) hijo(s) recién nacido(s) también pueden estar cubiertos. Consulte a continuación para obtener más detalles y para una descripción completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles para usted, consulte su certificado de seguro y cualquier anexo del mismo.

Si la cobertura de hijos es efectiva antes de que nazca el niño

 Los beneficios se aplicarán igual que para cualquier otro hijo.

 Excepción: No se paga ningún beneficio de admisión.

Si la cobertura de hijos NO es efectiva antes de que nazca el niño

 Los beneficios no se pagan.

 No se paga ningún beneficio de admisión.

Exclusiones y limitaciones

Las exclusiones y limitaciones regulares se indican a continuación. Para una descripción completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles para usted, consulte su certificado de seguro y cualquier anexo del mismo. (Estas pueden variar según el estado y/o el plan de su empleador).

No se pagan beneficios por ninguna pérdida causada en su totalidad o directamente por ninguna de las siguientes razones:

 Participación o intento de participación en un crimen o actividad ilegal.

 Operación de un vehículo motorizado mientras se está intoxicado. Intoxicación significa que el contenido de alcohol en sangre de la persona asegurada alcanza o excede la presunción legal de intoxicación conforme las leyes del estado donde ocurrió el accidente.

 Suicidio, intento de suicidio o lesión autoprovocada de manera intencional, ya sea en su sano juicio o no.

 Guerra o cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no declarada (excluyendo actos de terrorismo).

 Pérdida que ocurre mientras en servicio activo a como miembro de las fuerzas armadas de cualquier nación. Nosotros reembolsaremos, al recibir aviso por escrito de dicho servicio, cualquier prima recibida correspondiente a cualquier período no cubierto como resultado de esta exclusión.

 Uso indebido de alcohol o consumo de drogas que no esté supervisado por un médico.

 Cirugía electiva excepto cuando se requiera para el cuidado apropiado como lo determina un médico y como resultado de lesión o enfermedad de la persona cubierta.

 Ser pasajero de o conducir cualquier vehículo auto motor durante una carrera, un espectáculo acrobático o pruebas de velocidad.

 Operar o capacitación para operar o prestación de servic io como miembro de la tripulación de, o saltar, usar paracaídas o hacer caída libre de, cualquier aparato aéreo o globo aerostático, incluyendo los que no son propulsados por motor. Volar como pasajero que paga boleto no está excluido.

 Involucrarse en parapentismo, lanzarse amarrado a una cuerda elástica, paracaidismo, planear, planear a vela, parakiting, surfear en el aire o cualquier actividad similar.

 Practicar para, o participar en cualquier concurso competitivo atlético profesional o semiprofesional por los cuales se reciba cualquier tipo de compensación o remuneración.

La definición de “hospital” no incluye una institución o parte de una institución utilizada como: unidad de hospicio, incluyendo cualquier cama designada como un hospicio o cama de multiuso terapéutico; hogar de convalecencia; centro de descanso o cuidados de enfermería; centro independiente de cirugías; centro de extensión de cuidados; centro de enfermería especializada; o un cent ro que costea primariamente cuidado de custodia, centro educacional o para cuidado de personas mayores; o cuidado o tratamiento para personas que padecen enfermedades o trastornos mentales o adicción a las drogas o al alcohol. “Unidad de cuidados intensivos” y “centro de rehabilitación” también se define en el certificado.

*Revise el certificado y cualquier anexo para ver una descripción completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles.

¿Listo

para inscribirse?

Las instrucciones para inscribirse serán proporcionadas por su empleador. Si tiene preguntas adicionales antes de inscribirse, llame a:

 Servicio al cliente de Voya Employee Benefits al (877) 236-7564

La póliza de seguros que se ofrece está disponible solo en inglés, y constituye el documento oficial. Cualquier información en español se proporciona solamente con fines informativos, y no se deberá interpretar como una modificación o un cambio a la póliza de seguros.

The insurance policy being advertised is available only in English. The policy is the official, controlling document. Any information provided in Spanish is for informational purposes only, and shall not be construed to modify or change the insurance policy.

Esto es sólo un resumen de los beneficios. Se suministrará una descripción completa de los beneficios, las limitaciones, las ex clusiones y la rescisión de la cobertura en el certificado de seguro y los anexos. Toda la cobertura está sujeta a los términos y condiciones de la póliza grupal. Si existe alguna discrepancia entre este documento y los documentos de la póliza grupal, regirán los documentos de la póliza. Para mantener la cobertura en vigencia, las primas son pagaderas hasta la fecha de rescisión de la cobertura. El Seguro de Indemnización por Ingreso en el Hospital es suscrito por ReliaStar Life Insurance Company (Minneapolis, MN), miembro de la familia de compañías de Voya® Formulario de Póliza RL-HI2-POL-18; Formulario de certificado RL-HI2-CERT-20; Formulario de Anexo de Seguro de indemnización por ingreso en el hospital del cónyuge RL-HI2-SPR-18; Formulario de Anexo de Seguro de indemnización por ingreso en el hospital de hijos RLHI2-CHR-18; Formulario de Anexo de Continuación de seguro RL-HI2-CNT-18; Formulario de Anexo de Beneficio de prueba de diagnóstico RL-HI2-DGR-18; Formulario de Anexo de Beneficio de bienestar RL-HI2-WELL-18; Formulario de Anexo de Beneficio por Accidente RL-HI2ACD-18; Formularios de Anexo de enfermedades críticas RL-HI2-CIR -18; y formulario de Anexo de exoneración de primas RL-HI2-WOP-18. Los números de formulario, las cláusulas y la disponibilidad pueden variar por estado y según el plan de su empleador.

1577663

Solo HI2

Fecha de preparación: 05/24/2023

Resumen de beneficios de Cigna Dental

Hurst-Euless-Bedford ISD – High Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Asegurado por: Cigna Health and Life Insurance Company

Este material tiene fines informativos únicamente y está diseñado para destacar algunos de los beneficios disponibles en virtud de este plan. Consulte los documentos del plan para determinar los términos específicos de la cobertura en relación con su plan. Los términos incluyen procedimientos cubiertos, períodos de espera aplicables, exclusiones y limitaciones. Recibir atención dental en forma regular no solo le permite detectar problemas de menor importancia antes de que se conviertan en trastornos graves y costosos de tratar, sino que además puede ayudarle a mejorar su estado de salud en general. La enfermedad de las encías se asocia cada vez más con complicaciones tales como nacimientos antes de término, enfermedades cardíacas, derrames cerebrales, diabetes, osteoporosis y otros problemas de salud. Es por ello que este plan dental incluye Cigna Dental WellnessPlusSM. Cuando usted o los miembros de su familia reciban algún tipo de servicio de cuidado preventivo en un año del plan, el máximo anual en dólares aumentará en el siguiente año del plan. Cuando usted o los miembros de su familia permanezcan inscritos en el plan y sigan recibiendo cuidado preventivo, el máximo anual en dólares aumentará en el siguiente año del plan, hasta alcanzar el nivel especificado a continuación. Consulte los materiales de su plan para obtener más información acerca de esta característica del plan. Su plan le permite atenderse con cualquier dentista con licencia, pero si se atiende con un dentista de la red, es posible que tenga menos gastos de desembolso.

Opciones de la red

Niveles de reembolso

Cigna Dental Choice Plan

Dentro de la red: Red Total Cigna DPPO

Fuera de la red: Consulte “Reembolso fuera de la red”

Basado en tarifas contratadas Cargo máximo reembolsable

Beneficio máximo progresivo de WellnessPlusSM:

Cuando usted o los miembros de su familia reciban algún tipo de servicio de cuidado preventivo durante un año del plan, el máximo anual en dólares aumentará en el siguiente año del plan, hasta alcanzar el nivel especificado a continuación. Consulte los materiales de su plan para obtener más información acerca de esta característica del plan.

Máximo de beneficios por año de la póliza

Se aplica a: Gastos de las Clases I, II y III

Deducible del año de la póliza

Individual Grupo familiar

Detalles de los beneficios

Clase I: Servicios de diagnóstico y preventivos

Evaluaciones bucales

Profilaxis: limpiezas de rutina

Radiografías: de rutina

Radiografías: fuera de rutina

Aplicación de flúor

Selladores: por pieza dental Conservadores de espacio: no ortodóncicos

Atención de emergencia para aliviar el dolor (Nota: Este servicio se administra en el nivel de coseguro aplicado dentro de la red).

Clase II: Restauración básica

Servicios de restauración: empastes

Periodoncia: menor y mayor

Cirugía bucal: de menor y mayor envergadura

Anestesia: general y sedación intravenosa

Reparaciones: puentes, coronas e incrustaciones inlay

Reparaciones: Dentaduras postizas

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas

Coronas: prefabricadas de acero inoxidable/resina

Clase III: Servicios de restauración de mayor envergadura

Incrustaciones inlay y restauraciones onlay

Prótesis sobre implante

Coronas: fundidas y de porcelana permanentes

Puentes y dentaduras postizas

Endodoncia: de menor y mayor envergadura

Clase IV: Ortodoncia

Cobertura para el empleado y todos los dependientes

Beneficio máximo de por vida: $1,000

Disposiciones sobre el plan de beneficios:

Reembolso dentro de la red

Año 1: $1,000

Año 2: $1,125

Año 3: $1,250

Año 4 en adelante: $1,375

Año 1: $1,000

Año 2: $1,125

Año 3: $1,250 Año 4 en adelante: $1,375

El plan paga Usted paga El plan paga Usted paga

Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con una Tabla de tarifas o una Tabla de descuentos.

Reembolso fuera de la red

Acumulación recíproca

Máximo de beneficios por año de la póliza

Deducible del año de la póliza

Disposición sobre la limitación para aquellos que se inscriben fuera de plazo

Revisión previa al tratamiento

Disposición sobre beneficios alternativos

Oral Health Integration Program®

Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo reembolsable. El Cargo máximo reembolsable (MRC, por sus siglas en inglés) se calcula al percentil 90 de todas las cantidades enviadas por los proveedores del área geográfica. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales.

Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos dentro y fuera de la red se acumulan entre sí. Las limitaciones de frecuencia de los beneficios se basan en la fecha del servicio y se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red.

El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio.

Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio.

El pago se reducirá un 50% para los servicios de las Clases III y IV durante 12 meses para los miembros que cumplan con los requisitos y que tengan permitido inscribirse en este plan fuera del período de inscripción abierta designado. Esta disposición no se aplica a los empleados nuevos.

La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200.

Cuando más de un Servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna determinará el Servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como Gastos cubiertos.

El programa Oral Health Integration Program de Cigna Dental ofrece una mayor cobertura dental a clientes con determinadas condiciones médicas. La participación en el programa no tiene cargo adicional. Quienes reúnan los requisitos pueden recibir un reembolso de su coseguro por los servicios dentales elegibles. Los clientes que cumplan con los requisitos también pueden recibir asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la salud bucal. Los reembolsos de este programa no están sujetos al deducible anual, pero se aplicarán al máximo anual del plan. Para obtener más información sobre cómo inscribirse en este programa, ver una lista completa de los términos y ver las afecciones que permiten participar en el programa, visite www.mycigna.com o llame a Servicio al Cliente, las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-Cigna24.

Presentación oportuna de reclamos Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán.

Limitaciones de beneficios:

Limitación por piezas dentales faltantes

Evaluaciones/exámenes bucales

Radiografías (de rutina)

Radiografías (fuera de rutina)

Para las piezas dentales faltantes antes de la cobertura de Cigna, la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría, hasta haber estado cubierto durante 12 meses; luego, se considera un gasto de la Clase III.

2 por año de la póliza.

Aleta de mordida: 2 por año de la póliza.

Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses.

Moldes de diagnóstico Pagaderos solo cuando se realizan junto con tratamientos de ortodoncia.

Limpiezas

Aplicación de flúor

Selladores (por pieza dental)

Conservadores de espacio

Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales

Reparaciones de dentaduras postizas y puentes

2 por año de la póliza, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.

1 por año de la póliza para los niños menores de 19 años.

Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 14 años.

Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.

Reemplazo cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.

Prótesis sobre implante

Exclusiones de beneficios:

1 cada 60 meses si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos:

• Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos.

• De diagnóstico: imágenes de haz de cono.

• Servicios preventivos: instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta.

• Servicios de restauración: recubrimientos de porcelana, cerámica, resina o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y/o terceros molares inferiores y/o superiores, o que los reemplazan.

• Periodoncia: registros de mordida; ferulización.

• Prótesis: suplementos de precisión o semiprecisión.

• Implantes: implantes o servicios relacionados con implantes.

• Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto para las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea: cambiar la dimensión vertical; diagnosticar o tratar afecciones de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM); estabilizar las piezas dentales con problemas periodontales o restaurar la oclusión.

• Protectores bucales deportivos.

• Servicios realizados principalmente por razones estéticas.

• Personalización o decoración de cualquier dispositivo o tratamiento dental.

• Reposición de un aparato según las pautas de los beneficios.

• Servicios que se consideren de naturaleza médica.

• Servicios y suministros recibidos de un hospital.

• Medicamentos: medicamentos con receta.

• Cargos que exceden el Cargo máximo reembolsable.

Este documento brinda solo un resumen. No es un contrato. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos oficiales del plan, los términos de los documentos oficiales del plan prevalecerán.

La disponibilidad del producto puede variar según la ubicación y el tipo de plan, y está sujeta a cambios. Todas las pólizas de seguro dental colectivo y los planes de beneficios dentales tienen exclusiones y limitaciones. Para conocer los costos y los detalles de la cobertura, revise los documentos de su plan o comuníquese con un representante de Cigna.

Puede descargar una copia del Resumen de la cobertura dental de NH en Health Insurance & Medical Forms for Customers (Seguro de salud y formularios médicos para clientes) | Cigna, dentro de Dental Forms (Formularios para cuidado dental).

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc.

Resumen de beneficios de Cigna Dental

Empleado +

Hurst-Euless-Bedford ISD – Low Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Asegurado por: Cigna Health and Life Insurance Company

Opciones de la red

Niveles de reembolso

Cigna Dental Choice Plan

Dentro de la red: Red Total Cigna DPPO

Beneficio máximo progresivo de WellnessPlusSM:

Máximo de beneficios por año de la póliza

Se aplica a: Gastos de las Clases I, II y III

Deducible del año de la póliza

Detalles de los beneficios

Clase I: Servicios de diagnóstico y preventivos

Evaluaciones bucales

Profilaxis: limpiezas de rutina

Radiografías: de rutina

Radiografías: fuera de rutina

Aplicación de flúor

Selladores: por pieza dental Conservadores de espacio: no ortodóncicos

Atención de emergencia para aliviar el dolor (Nota: Este servicio se administra en el nivel de coseguro aplicado dentro de la red).

Clase II: Restauración básica

Servicios de restauración: empastes

Endodoncia: de menor y mayor envergadura

Periodoncia: menor y mayor

Cirugía bucal: de menor y mayor envergadura

Anestesia: general y sedación intravenosa

Reparaciones: puentes, coronas e incrustaciones inlay

Reparaciones: Dentaduras postizas

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas

Coronas: prefabricadas de acero inoxidable/resina

Clase III: Servicios de restauración de mayor envergadura

Incrustaciones inlay y restauraciones onlay

Prótesis sobre implante

Coronas: fundidas y de porcelana permanentes

Puentes y dentaduras postizas

Disposiciones sobre el plan de beneficios:

Reembolso dentro de la red

Reembolso fuera de la red

Fuera de la red: Consulte “Reembolso fuera de la red”

Basado en tarifas contratadas Cargo máximo permitido

Año 1: $750

Año 2: $875

Año 3: $1,000

Año 4 en adelante: $1,125

Año 1: $750

Año 2: $875

Año 3: $1,000

Año 4 en adelante: $1,125

El plan paga Usted paga El plan paga Usted

Cualquier cantidad que supere el cargo máximo permitido

Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con una Tabla de tarifas o una Tabla de descuentos.

Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará de acuerdo con el Cargo máximo permitido. El dentista puede facturar el saldo hasta sus honorarios habituales. Empleado

Acumulación recíproca

Máximo de beneficios por año de la póliza

Deducible del año de la póliza

Disposición sobre la limitación para aquellos que se inscriben fuera de plazo

Revisión previa al tratamiento

Disposición sobre beneficios alternativos

Oral Health Integration Program®

Presentación oportuna de reclamos

Limitaciones de beneficios:

Limitación por piezas dentales faltantes

Evaluaciones/exámenes bucales

Radiografías (de rutina)

Radiografías (fuera de rutina)

Limpiezas

Aplicación de flúor

Selladores (por pieza dental)

Conservadores de espacio

Coronas, puentes y dentaduras postizas completas y parciales

El plan solo pagará los cargos cubiertos hasta el Máximo de beneficios anual, cuando corresponda. También es posible que se apliquen Máximos específicos según el beneficio.

Es la cantidad que usted debe pagar antes de que su plan comience a pagar los cargos cubiertos, cuando corresponda. También es posible que se apliquen deducibles específicos según el beneficio.

El pago se reducirá un 50% para los servicios de la Clase III durante 12 meses para los miembros que cumplan con los requisitos y que tengan permitido inscribirse en este plan fuera del período de inscripción abierta designado. Esta disposición no se aplica a los empleados nuevos.

La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental que excede los $200.

Los reclamos fuera de la red que se envíen a Cigna después de que hayan pasado 365 días desde la fecha del servicio se denegarán.

2 por año de la póliza.

Aleta de mordida: 2 por año de la póliza.

Serie completa de imágenes radiográficas e imágenes radiográficas panorámicas: límite total combinado de 1 cada 36 meses.

2 por año de la póliza, incluidos los procedimientos de mantenimiento periodontal después del tratamiento activo.

1 por año de la póliza para los niños menores de 19 años.

Limitados a piezas dentales posteriores. 1 tratamiento por pieza dental cada 36 meses, para niños menores de 14 años.

Limitados al tratamiento no ortodóncico para niños menores de 19 años.

Reparaciones de dentaduras postizas y puentes Sujetas a revisión si se requieren más de una vez.

Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas Están cubiertas si transcurrieron más de 6 meses después de la colocación.

Prótesis sobre implante

Exclusiones de beneficios:

Los Gastos cubiertos no incluirán los siguientes conceptos y no se pagará por ellos:

• Procedimientos y servicios que no estén incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos.

• De diagnóstico: imágenes de haz de cono.

• Servicios preventivos: instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta.

• Periodoncia: registros de mordida; ferulización.

• Prótesis: suplementos de precisión o semiprecisión.

• Implantes: implantes o servicios relacionados con implantes.

• Ortodoncia: tratamiento de ortodoncia.

• Protectores bucales deportivos.

• Servicios realizados principalmente por razones estéticas.

• Personalización o decoración de cualquier dispositivo o tratamiento dental.

• Reposición de un aparato según las pautas de los beneficios.

• Servicios que se consideren de naturaleza médica.

• Servicios y suministros recibidos de un hospital.

• Medicamentos: medicamentos con receta.

• Cargos que exceden el Cargo máximo permitido.

CIGNA DENTAL CARE® (*DHMO)

TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE

Esta Tabla de cargos para el paciente enumera los beneficios del Plan dental, incluidos los procedimientos cubiertos y los cargos para los pacientes.

Características más importantes

› Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica solo cuando los servicios dentales cubiertos son prestados por su Dentist a de la red, a menos que Cigna Dental autorice lo contrario, según se describe en los documentos de su plan. No todos los Dentistas de la red brindan todos los servicios detallados, por lo cual le sugerimos consultar a su Dentista de la red antes de recibir los servicios.

› Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica al Cuidado de especialistas cuando se efectúa una referencia adecuada a un Periodoncista o Cirujano bucal especialista de la red. Debe verificar con el Dentista especialista de la red que s u plan de tratamiento haya sido autorizado para que lo pague Cigna Dental. No se requiere autorización previa para referencias a especialistas en servicios de Odontopediatría, Ortodoncia y Endodoncia. Para obtener una lista de los Odontopediatras (dentistas para niños) de la red de su zona y seleccionar un Odontopediatra de la red para sus hijos menores de 13 años, llame a Servicio al Cliente al 1.800.Cigna24. La cobertura del tratamiento brindado por un Odontopediatra finaliza el día en que sus hijos cumplen 13 años; no obstante, pueden hacerse excepciones por razones médicas, según cada caso individual. Su Dentista general de la red atenderá a sus hijos después de que cumplan 13 años.

› Los procedimientos no incluidos en esta Tabla de cargos para el paciente no están cubiertos, y es responsabilidad del paciente pagar los honorarios habituales del dentista.

› La administración de sedación intravenosa, anestesia general y/u óxido nitroso no está cubierta, excepto en los casos que se indican específicamente en esta Tabla de cargos para el paciente. La aplicación de anestesia local está cubierta como parte de su tratamiento odontológico.

› Cigna Dental considera que el control de infecciones y/o la esterilización son inherentes a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado.

CIGNA DENTAL CARE

TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX)

TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX) - 2 -

TABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE (P5XV0 TX)

Características más importantes (continuación)

› Esta Tabla de cargos para el paciente está sujeta a cambios anuales, según los términos del acuerdo colectivo.

› Los procedimientos incluidos en la Tabla de cargos para el paciente están sujetos a las limitaciones y exclusiones del plan que se describen en el libro/certificado de cobertura y/o contrato colectivo de su plan.

› Todos los cargos que deban pagar los pacientes deben coincidir con la Tabla de cargos para el paciente vigente a la fecha en que se ini cie el procedimiento.

› La Asociación Odontológica Estadounidense (American Dental Association) puede cambiar periódicamente los códigos de la Terminología dental vigente (CDT, por sus siglas en inglés) o las definiciones. Es posible que se usen distintos códigos para describir estos procedimientos cubiertos. El texto en cursiva es para aclarar el beneficio del miembro.

Código Descripción del procedimiento

Cargo para el paciente

Cargo por visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio además de otros cargos que correspondan al paciente)

Cargo por visita al consultorio

$5.00 Servicios de diagnóstico/preventivos – Las evaluaciones bucales se limitan a un total combinado de 4 de las siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: evaluaciones bucales periódicas (D0120), evaluaciones bucales completas (D0150), evaluaciones periodontales completas (D0180) y evaluaciones bucales para pacientes menores de 3 años (D0145). La frecuencia de determinados Servicios cubiertos, como las limpiezas, es limitada. Si su Dentista general de la red certifica ante Cigna Dental que, por necesidad médica, usted necesita determinados Servicios cubiertos con una frecuencia mayor que la permitida por la limitación, Cigna Dental no aplicará la limitación correspondiente. Los Servicios cubiertos relevantes se identifican con un ∆.

D9310

Consulta (servicio de diagnóstico brindado por un dentista o médico que no es el que solicita el tratamiento)

Visita al consultorio para observación – Sin realizar otros servicios

Presentación del caso – Planificación detallada y completa del tratamiento

Evaluación bucal periódica – Paciente establecido

Evaluación bucal limitada – Concentrada en un problema

Evaluación bucal para paciente menor de 3 años y asesoramiento a la persona a cargo del niño

Evaluación bucal completa – Paciente nuevo o establecido

Evaluación bucal detallada y completa – Concentrada en un problema, según informe (límite de 2 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [ATM])

Revaluación – Limitada, concentrada en un problema (paciente establecido; no visita posoperatoria)

Revaluación – Visita al consultorio posoperatoria

Evaluación periodontal completa – Paciente nuevo o establecido

Radiografías intrabucales – Serie completa de imágenes radiográficas (límite de 1 cada 3 años) ∆

$10.00

$5.00

$0.00

D0220

D0230

D0240

D0250

Radiografías intrabucales periapicales – Primera imagen radiográfica

Radiografías intrabucales periapicales – Cada imagen radiográfica adicional

Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica oclusal

Radiografías extrabucales – Imagen radiográfica con proyección bidimensional creada usando una fuente de radiación fija y un detector

Imagen radiográfica dental extrabucal de piezas dentales posteriores (límite de 1 por año calendario)

Radiografías (aleta de mordida) – Una sola imagen radiográfica

Radiografías (aleta de mordida) – 2 imágenes radiográficas

Radiografías (aleta de mordida) – 3 imágenes radiográficas

Radiografías (aleta de mordida) – 4 imágenes radiográficas

Radiografías (aleta de mordida, vertical) – 7 a 8 imágenes radiográficas

D0330 D0350

D0351

D0368

D0415

D0425

D0431

D0460

D0470

D0472

Radiografías (imagen radiográfica panorámica) – (límite de 1 cada 3 años) ∆

Imagen fotográfica bucal/facial bidimensional obtenida en forma intrabucal o extrabucal

Imagen fotográfica tridimensional

Captura e interpretación de tomografía computarizada de haz de cono para serie de ATM con dos o más exposiciones (límite de 1 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [ATM])

Recolección de microorganismos para cultivo y sensibilidad

Pruebas de susceptibilidad a las caries

Examen de detección de cáncer bucal con fuente de luz especial

Exámenes de la vitalidad de la pulpa

Moldes de diagnóstico

Informe patológico – Examen macroscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

$0.00

$240.00

$0.00

$50.00

$0.00

Informe patológico – Examen microscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

Informe patológico – Examen microscópico de la lesión y del área circundante (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

Entrada en laboratorio de muestra de biopsia por cepillado, examen microscópico, preparación y transmisión del informe escrito

Profilaxis (limpieza) – Adulto (límite de 2 por año calendario) ∆

Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario

Profilaxis (limpieza) – Niño (límite de 2 por año calendario) ∆

Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario

Aplicación tópica de barniz de flúor (límite de 2 por año calendario).

Existe un límite combinado total de 2 D1206 y/o D1208 por año calendario. ∆

Aplicación tópica de barniz de flúor adicional, además de cualquier combinación de dos (2) D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz) por año calendario

Aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1208 y/o D1206 por año calendario. ∆

Aplicación tópica de flúor adicional, sin incluir el barniz –Además de cualquier combinación de dos (2) D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor, sin incluir el barniz) por año calendario

Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales

Asesoramiento sobre consumo de tabaco para el control y la prevención de enfermedades bucales

Instrucciones para la higiene bucal

$0.00

$45.00

$0.00

$35.00

$0.00

$15.00

$0.00

Código

D1351

D1352

D1353

D1354

D1510

D1515

D1520

D1525

D1550

D1555

D1575

Descripción del procedimiento

Sellador – Por pieza dental

Restauración preventiva con resina para pacientes con riesgo moderado a alto de caries – Pieza dental permanente

Reparación de sellado – Por pieza dental

Aplicación provisoria de medicamento para el tratamiento de las caries

Conservador de espacio – Fijo – Unilateral

Conservador de espacio – Fijo – Bilateral

Conservador de espacio – Removible – Unilateral

Conservador de espacio – Removible – Bilateral

Recementado o readhesión de conservador de espacio

Extracción de conservador de espacio fijo

Conservador de espacio tipo zapato distal – Fijo – Unilateral

Servicios de restauración (empastes, incluido el pulido)

D2140

Amalgama – 1 cara, piezas dentales primarias o permanentes

Amalgama – 2 caras, piezas dentales primarias o permanentes

Amalgama – 3 caras, piezas dentales primarias o permanentes

Amalgama – 4 o más caras, piezas dentales primarias o permanentes

Composite de resina – 1 cara, anterior (piezas dentales primarias o permanentes)

Composite de resina – 2 caras, anterior (piezas dentales primarias o permanentes)

Cargo para el paciente

$10.00

$7.00

$0.00

$25.00

$35.00

$5.00

$28.00

$0.00

D2332

D2335

D2390

Composite de resina – 3 caras, anterior (piezas dentales primarias o permanentes)

Composite de resina – 4 o más caras o que involucre el ángulo incisal, anterior (piezas dentales primarias o permanentes)

Corona de composite de resina, anterior

$0.00

$35.00

Código Descripción del procedimiento

D2391

D2392

D2393

D2394

Composite de resina – 1 cara, posterior

Composite de resina – 2 caras, posterior

Composite de resina – 3 caras, posterior

Composite de resina – 4 o más caras, posterior

Cargo para el paciente

$55.00

$65.00

$75.00

$85.00

Corona y puente – Todos los cargos por coronas y puentes (dentaduras postizas parciales fijas) son por unidad (cada reemplazo o pieza dental de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años. Para coronas individuales, coronas retenedoras (“pilares”) y pónticos: Los cargos que se indican a continuación incluyen el costo de la aleación de metal predominantemente base. Es posible que se le cobren estas cantidade s adicionales, como máximo, en función del tipo de material que use el dentista para la restauración:

• No más de $150.00 por pieza dental por cualquier aleación de metal noble, aleación de metal muy noble, titanio o aleación de titanio

• No más de $75.00 por pieza dental por cualquier porcelana fundida con metal (solo en los molares)

• Las coronas con sustrato de porcelana/cerámica en los molares no están cubiertas. Además, es posible que se le cobren estas cantidades adicionales:

• No más de $100.00 por pieza dental si el perno y muñón fabricados indirectamente (“moldeados”) están hechos de una aleación de metal muy noble

• No más de $150.00 por pieza dental/unidad para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su de ntista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el us o de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio. Rehabilitación compleja – Cargo adicional de $125 por unidad para múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mism o plan de tratamiento requieren rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista)

D2510

D2520

D2530

D2542

D2543

D2544

D2610

D2620

Incrustación inlay – Metálica – 1 cara

Incrustación inlay – Metálica – 2 caras

Incrustación inlay – Metálica – 3 o más caras

Restauración onlay – Metálica – 2 caras

Restauración onlay – Metálica – 3 caras

Restauración onlay – Metálica – 4 o más caras

Incrustación inlay – Porcelana/cerámica, 1 cara

Incrustación inlay – Porcelana/cerámica, 2 caras

$185.00

Código Descripción del procedimiento

D2630

D2642

D2643

D2644

D2650

D2651

D2652

D2662

D2663

D2664

D2710

D2712

D2720

D2721

D2722

D2740

D2750

D2751

D2752

D2780

D2781

D2782

D2783

D2790

Incrustación inlay – Porcelana/cerámica, 3 o más caras

Restauración onlay – Porcelana/cerámica, 2 caras

Restauración onlay – Porcelana/cerámica, 3 caras

Restauración onlay – Porcelana/cerámica, 4 o más caras

Incrustación inlay – Composite de resina, 1 cara

Incrustación inlay – Composite de resina, 2 caras

Incrustación inlay – Composite de resina, 3 o más caras

Restauración onlay – Composite de resina, 2 caras

Restauración onlay – Composite de resina, 3 caras

Restauración onlay – Composite de resina, 4 o más caras

Corona – Composite de resina, indirecta

Corona – 3/4 de composite de resina, indirecta

Corona – Resina con metal muy noble

Corona – Resina con metal predominantemente base

Corona – Resina con metal noble

Corona – Sustrato de porcelana/cerámica

Corona – Porcelana fundida con metal muy noble

Corona – Porcelana fundida con metal predominantemente base

Corona – Porcelana fundida con metal noble

Corona – 3/4 de metal moldeado muy noble

Corona – 3/4 de metal moldeado predominantemente base

Corona – 3/4 de metal moldeado noble

Corona – 3/4 de porcelana/cerámica

Corona – Completa de metal moldeado muy noble

Cargo para el paciente

$185.00

$225.00

$185.00

Código Descripción del procedimiento Cargo

D2791

D2792

D2794

D2799

D2910

D2915

D2920

D2929

D2930

D2931

D2932

D2933

D2934

D2940

D2941

D2950

D2951

D2952

D2953

D2954

D2957

D2960

Corona – Completa de metal moldeado predominantemente base

Corona – Completa de metal moldeado noble

Corona – Titanio

Corona provisoria

Recementado o readhesión de incrustación inlay, restauración onlay, recubrimiento o recubrimiento parcial

Recementado o readhesión de perno y muñón fabricados indirectamente o prefabricados

Recementado o readhesión de corona

Corona prefabricada de porcelana/cerámica – Pieza dental primaria

Corona prefabricada de acero inoxidable – Pieza dental primaria

Corona prefabricada de acero inoxidable – Pieza dental permanente

Corona prefabricada de resina

Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina

Corona prefabricada de acero inoxidable con revestimiento estético – Pieza dental primaria

Restauración protectora

Restauración terapéutica provisoria – Piezas dentales primarias

Reconstrucción de muñón – Incluidos los pins

Retención de pins – Por pieza dental – Además de la restauración

Perno y muñón – Además de la corona, fabricados indirectamente

Cada perno adicional prefabricado indirectamente – Misma pieza dental

Perno y muñón prefabricados – Además de la corona

Cada perno adicional prefabricado – Misma pieza dental

Recubrimiento para piezas dentales anteriores (laminado de resina) – En el consultorio

$185.00

$100.00

$0.00

$105.00

$25.00

$35.00

$105.00

$5.00

$50.00

$10.00

$50.00

$30.00

$250.00

Código Descripción del procedimiento

D2971

D2980

D6245

D6250

D6251

D6252

D6253

D6545

D6600

D6601

D6602

D6603

D6604

D6605

D6606

D6607

Procedimientos adicionales para armar una nueva corona debajo de un marco de dentadura postiza parcial existente

Reparación de corona, necesaria por falla del material de la restauración

Póntico – Metal moldeado muy noble

Póntico – Metal moldeado predominantemente base

Póntico – Metal moldeado noble

Póntico – Titanio

Póntico – Porcelana fundida con metal muy noble

Póntico – Porcelana fundida con metal predominantemente base

Póntico – Porcelana fundida con metal noble

Póntico – Porcelana/cerámica

Póntico – Resina con metal muy noble

Póntico – Resina con metal predominantemente base

Póntico – Resina con metal noble

Póntico provisorio

Retenedor – Metal moldeado para prótesis fija pegada con resina

Incrustación inlay retenedora – Porcelana/cerámica, 2 caras

Incrustación inlay retenedora – Porcelana/cerámica, 3 o más caras

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado noble, 2 caras

Retenedor tipo incrustación inlay – Metal moldeado noble, 3 o más caras

$50.00

$15.00

$185.00

Código

D6608

D6609

D6610

D6611

D6612

D6613

D6614

D6615

D6624

D6634

D6710

D6720

D6721

D6722

D6740

D6750

D6751

D6752

D6780

D6781

D6782

D6783

D6790

Restauración onlay retenedora – Porcelana/cerámica, 2 caras

Restauración onlay retenedora – Porcelana/cerámica, 3 o más caras

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado noble, 2 caras

Retenedor tipo restauración onlay – Metal moldeado noble, 3 o más caras

Retenedor tipo incrustación inlay – Titanio

Retenedor tipo restauración onlay – Titanio

Corona retenedora – Composite de resina indirecta

Corona retenedora – Resina con metal muy noble

Corona retenedora – Resina con metal predominantemente base

Corona retenedora – Resina con metal noble

Corona retenedora – Porcelana/cerámica

Corona retenedora – Porcelana fundida con metal muy noble

Corona retenedora – Porcelana fundida con metal predominantemente base

Corona retenedora – Porcelana fundida con metal noble

Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado muy noble

Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado predominantemente base

Corona retenedora – 3/4 de metal moldeado noble

Corona retenedora – 3/4 de porcelana/cerámica

Corona retenedora – Completa de metal moldeado muy noble

$185.00

Código

D6791

D6792

D6794

D6930

D6950

Descripción del procedimiento Cargo

Corona retenedora – Completa de metal moldeado predominantemente base

Corona retenedora – Completa de metal moldeado noble

Corona retenedora – Titanio

Recementado o readhesión de dentadura postiza parcial fija

Suplemento de precisión

Endodoncia (tratamiento de conducto, sin incluir restauraciones definitivas)

D3110

D3120

D3310

D3320

D3330

D3331

D3332

D3333

D3346

Recubrimiento pulpar – Directo (sin incluir restauración definitiva)

Recubrimiento pulpar – Indirecto (sin incluir restauración definitiva)

Pulpotomía – Extracción de pulpa, sin ser parte de un tratamiento de conducto

Desbridamiento pulpar (no debe realizarse cuando se hace un tratamiento de conducto el mismo día)

Pulpotomía parcial para apexogénesis – Pieza dental permanente con desarrollo radicular incompleto

Tratamiento pulpar (empaste reabsorbible) – Pieza dental primaria anterior (sin incluir restauración definitiva)

Tratamiento pulpar (empaste reabsorbible) – Pieza dental primaria posterior (sin incluir restauración definitiva)

Tratamiento de conducto en piezas dentales anteriores –Pieza dental permanente (sin incluir restauración def initiva)

Tratamiento de conducto en premolares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

Tratamiento de conducto en molares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

Tratamiento de la obstrucción del conducto – Acceso no quirúrgico

Tratamiento de endodoncia incompleto – Pieza dental inoperable, irrestaurable o fracturada

Reparación interna de defectos de perforación de la raíz

Repetición de tratamiento de conducto previo – Piezas dentales anteriores

$185.00

$0.00

$195.00

$0.00

$10.00

$45.00

$17.00

$30.00

$35.00

$80.00

$120.00

$250.00

$85.00

$70.00

$85.00

$135.00

D3347

D3348

D3351

D3352

D3353

D3410

D3421

D3425

D3426

D3427

D3430

D3450

D3920

Repetición de tratamiento de conducto previo – Premolares

Repetición de tratamiento de conducto previo – Molares

Apexificación/recalcificación – Visita inicial (cierre del ápice/reparación cálcica de perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.)

Apexificación/recalcificación – Visita intermedia con reemplazo de medicamentos (cierre del ápice/reparación cálcica de perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.)

Apexificación/recalcificación – Visita final (incluye tratamiento de conducto completo – cierre del ápice/reparación cálcica de perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.)

Apicectomía/cirugía perirradicular – Piezas dentales anteriores

Apicectomía/cirugía perirradicular – Premolares (primera raíz)

Apicectomía/cirugía perirradicular – Molares (primera raíz)

Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional)

Cirugía perirradicular sin apicectomía

Empaste retrógrado, por raíz

Amputación radicular – Por raíz

Hemisección (incluida la extracción radicular), sin incluir el tratamiento de conducto

$175.00

$280.00

$75.00

$65.00

$95.00

$60.00

$95.00

$60.00

$95.00

$90.00

Periodoncia (tratamiento de los tejidos de soporte [encía y hueso] de las piezas dentales). Los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a 1 procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en l a Tabla de cargos para el paciente. Los códigos de procedimiento relevantes son D4263, D4264, D4266 y D4267. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a 8 piezas dentales (o a 8 sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la Tabla de cargos para el paciente. Si su Dentista de la red certifica ante Cigna Dental que, por necesidad médica, usted necesita determinados Servicios cubiertos con una frecuencia mayor que la permitida por la limitación, Cigna Dental no aplicará la limitación correspondiente. Los Servicios cubiertos relevantes se identifican con un ∆

D4210

D4211

Gingivectomía o gingivoplastia – 4 o más piezas dentales por cuadrante

Gingivectomía o gingivoplastia – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

$130.00

$80.00

D4270

D4273

D4274

D4275

Gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso para realizar el procedimiento restaurativo, por pieza dental

Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 4 o más piezas dentales por cuadrante

Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

Colgajo en posición apical

Alargamiento clínico de la corona – Tejido duro

Cirugía ósea – 4 o más piezas dentales por cuadrante

Cirugía ósea – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

Injerto para reemplazo óseo – Pieza dental natural retenida –

Primer sitio en el cuadrante

Injerto para reemplazo óseo – Pieza dental natural retenida –

Cada sitio adicional en el cuadrante

Materiales biológicos para la regeneración de tejido óseo y blando

Regeneración guiada del tejido – Barrera reabsorbible, por sitio

Regeneración guiada del tejido – Barrera no reabsorbible, por sitio (incluye extracción de membrana)

Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando

Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo autógeno (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), primera pieza dental, implante o posición desdentada

Procedimiento de cuña mesial o distal en una sola pieza dental (cuando no se realiza con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica)

Injerto de tejido conjuntivo no autógeno (incluye el sitio del receptor y el material del donante), primera pieza dental, implante o posición desdentada en el injerto

$80.00

$150.00

$115.00

$165.00

$125.00

$295.00

$225.00

$205.00

$95.00

$215.00

$255.00

$245.00

$75.00

$70.00

$380.00

D4910

Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), primera pieza dental, implante o posición desdentada (sin pieza dental) en el injerto

Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor), cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada (sin pieza dental) en el mismo sitio del injerto

Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo autógeno (incluye los sitios quirúrgicos del donante y el receptor) –Cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada en el mismo sitio del injerto

Procedimiento de injerto de tejido conjuntivo no autógeno (incluye el sitio quirúrgico del receptor y el material del donante) – Cada pieza dental contigua adicional, implante o posición desdentada en el mismo sitio del injerto

Remoción del sarro y alisado radicular – 4 o más piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) ∆

Remoción del sarro y alisado radicular – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) ∆

Remoción del sarro en presencia de inflamación gingival moderada o severa generalizada – Boca completa, después de evaluación bucal (límite de 1 por año calendario)

Remoción del sarro adicional en presencia de inflamación gingival moderada o severa generalizada – Boca completa, después de evaluación bucal (límite de 2 por año calendario)

Desbridamiento de boca completa para permitir la evaluación y el diagnóstico (1 de por vida)

Administración localizada de agentes antimicrobianos por pieza dental

Mantenimiento periodontal (límite de 4 por año calendario) (solamente cubierto después del tratamiento activo) ∆

Procedimientos adicionales de mantenimiento periodontal (más de 4 por año calendario)

Preparación de ficha periodontal para planificar el tratamiento de una enfermedad periodontal

$245.00

$125.00

$38.00

$190.00

$40.00

$30.00

$0.00

$45.00

$40.00

$60.00

$30.00

$55.00

$0.00

Código Descripción del procedimiento

Instrucciones para la higiene bucal

Cargo para el paciente

$0.00

Prótesis (reemplazo de piezas dentales removibles – dentaduras postizas). Incluye hasta 4 ajustes dentro de los primeros 6 meses después de la colocación. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años. La caracterización se considera una mejora, con un cargo máxi mo adicional para el miembro de $200.00 por dentadura postiza.

D5110

D5120

D5130

D5212

D5213

D5214

D5221

D5222

D5223

D5224

D5225

Dentadura postiza superior completa

Dentadura postiza inferior completa

Dentadura postiza superior completa inmediata

Dentadura postiza inferior completa inmediata

Dentadura postiza parcial superior – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

Dentadura postiza parcial inferior – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

Dentadura postiza parcial superior – Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

Dentadura postiza parcial inferior – Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

Dentadura postiza parcial superior inmediata – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

Dentadura postiza parcial superior inmediata – Marco de metal moldeado con base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

Dentadura postiza parcial inferior inmediata – Marco de metal moldeado con base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales convencionales)

Dentadura postiza parcial superior – Base flexible (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$150.00

$165.00

$150.00

$160.00

$150.00

$160.00

$165.00

Código Descripción del procedimiento

D5226

D5281

D5410

D5411

D5421

D5422

D5850

D5851

D5862

Dentadura postiza parcial inferior – Base flexible (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

Dentadura postiza parcial unilateral removible – Metal moldeado de una pieza (incluye ganchos y piezas dentales)

Ajuste de dentadura postiza completa – Superior

Ajuste de dentadura postiza completa – Inferior

Ajuste de dentadura postiza parcial – Superior

Ajuste de dentadura postiza parcial – Inferior

Acondicionamiento tisular – Superior

Acondicionamiento tisular – Inferior

Suplemento de precisión – Según informe

Reparación de prótesis

D5510

D5520

D5610

D5620

D5630

D5640

D5650

D5660

D5670

D5671

Reparación de base de dentadura postiza completa rota

Reemplazo de piezas dentales faltantes o fracturadas –

Dentadura postiza completa (cada pieza dental)

Reparación de base de resina de dentadura postiza

Reparación de marco moldeado

Reparación o reemplazo de un gancho roto – Por pieza dental

Reemplazo de piezas dentales fracturadas – Por pieza dental

Adición de una pieza dental a una dentadura postiza parcial existente

Adición de un gancho a una dentadura postiza parcial existente – Por pieza dental

Reemplazo de todas las piezas dentales y acrílico sobre marco de metal moldeado – Superior

Reemplazo de todas las piezas dentales y acrílico sobre marco de metal moldeado – Inferior

Recapado de dentadura postiza (límite de 1 cada 36 meses)

D5710

Rebasado de dentadura postiza completa superior

$165.00

$150.00

$10.00

$160.00

$30.00

$35.00

$30.00

$35.00

$165.00

$60.00

Código Descripción del procedimiento

D5711

D5720

D5721

D5730

D5731

D5740

D5741

D5750

D5751

D5760

D5761

Rebasado de dentadura postiza completa inferior

Rebasado de dentadura postiza parcial superior

Rebasado de dentadura postiza parcial inferior

Recapado de dentadura postiza completa superior – En el consultorio

Recapado de dentadura postiza completa inferior – En el consultorio

Recapado de dentadura postiza parcial superior – En el consultorio

Recapado de dentadura postiza parcial inferior – En el consultorio

Recapado de dentadura postiza completa superior – En el laboratorio

Recapado de dentadura postiza completa inferior – En el laboratorio

Recapado de dentadura postiza parcial superior – En el laboratorio

Recapado de dentadura postiza parcial inferior – En el laboratorio

Dentaduras postizas provisorias (límite de 1 cada 5 años)

D5810

D5811

D5820

D5821

Dentadura postiza completa provisoria – Superior

Dentadura postiza completa provisoria – Inferior

Dentadura postiza parcial provisoria – Superior

Dentadura postiza parcial provisoria – Inferior

$230.00

$75.00

Prótesis apoyadas en implantes/pilares – Todos los cargos por coronas y puentes (dentaduras postizas parciales fijas) son por unidad (cada reemplazo en un implante de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes y de dentaduras postizas apoyadas en implantes se limita a 1 cada 5 años. Para coronas individuales, coronas retenedoras (“pilares”) y pónticos: Los cargos que se indican a continuación incluyen el costo de la aleación de metal predominantemente base. Es posible que se le cobren estas cantidades adicionales, como máximo, en función del tipo de material que use el dentista para la restauración:

• No más de $150.00 por pieza dental por cualquier aleación de metal noble, aleación de metal muy noble, titanio o aleación de titanio

• No más de $75.00 por pieza dental por cualquier porcelana fundida con metal (solo en los molares)

Código Descripción del procedimiento

Cargo para el paciente

• Las coronas con sustrato de porcelana/cerámica en los molares no están cubiertas. Además, es posible que se le cobren estas cantidades adicionales:

• No más de $100.00 por pieza dental si el perno y muñón fabricados indirectamente (“moldeados”) están hechos de una aleación de metal muy noble

• No más de $150.00 por pieza dental/unidad para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio. Rehabilitación compleja en procedimientos de prótesis apoyadas en implantes/pilares –Cargo adicional de $125 por unidad por múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren la rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista).

D6058

D6059

D6060

D6061

D6062

D6063

D6064

D6065

D6066

D6067

D6068

D6069

Corona de porcelana/cerámica apoyada en pilar

Corona de porcelana fundida con metal (metal muy noble) apoyada en pilar

Corona de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base) apoyada en pilar

Corona de porcelana fundida con metal (metal noble) apoyada en pilar

Corona de metal moldeado (metal muy noble) apoyada en pilar

Corona de metal moldeado (metal predominantemente base) apoyada en pilar

Corona de metal moldeado (metal noble) apoyada en pilar

Corona de porcelana/cerámica apoyada en implante

Corona de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) apoyada en implante

Corona de metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) apoyada en implante

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana/cerámica

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal muy noble)

$570.00

$680.00

$530.00

$680.00

$635.00

$485.00

$635.00

$570.00

$680.00

$635.00

$515.00

$665.00

D6093

D6094 D6110

D6111

D6112

D6113

D6114

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base)

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal noble)

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal muy noble)

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal predominantemente base)

Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal noble)

Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de cerámica

Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble)

Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (titanio, aleación de titanio, metal muy noble)

Corona provisoria para implante

Recementado de corona apoyada en implante/pilar

Recementado de dentadura postiza parcial fija apoyada en implante/pilar

Corona apoyada en pilar (titanio)

Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Superior

Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Inferior

Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Superior

Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Inferior

Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Superior

$515.00

$665.00

$635.00

$485.00

$635.00

$515.00

$665.00

$635.00

$100.00

$40.00

$635.00

$650.00

$660.00

$650.00

Código

D6115

D6116

D6117

D6194

Descripción del procedimiento

Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco desdentado – Inferior

Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Superior

Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado – Inferior

Corona retenedora apoyada en pilar para dentadura postiza parcial fija (titanio)

$650.00

$660.00

$635.00

Cirugía bucal (incluye tratamiento posoperatorio de rutina). Extracción quirúrgica de pieza dental impactada. No cubierta para los niños menores de 15 años, a menos que exista una patología (enfermedad).

D7111

D7140

D7210

D7220

D7230

D7240

D7241

D7250

D7251

D7260

D7261

D7270

D7280

D7283

Extracción de restos de corona – Pieza dental temporal

Extracción de pieza dental erupcionada o raíz expuesta –

Elevación y/o extracción con fórceps

Extracción de pieza dental erupcionada – Extracción del hueso y/o seccionamiento de la pieza dental

Extracción de pieza dental impactada – Tejido blando

Extracción de pieza dental impactada – Parcialmente ósea

Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea

Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea, complicaciones inusuales (se requiere explicación)

Extracción de raíces de piezas dentales residuales –Procedimiento con incisión

Coronectomía – Extracción intencional parcial de pieza dental

Cierre de fístula oroantral

Cierre primario de perforación sinusal

Estabilización de pieza dental avulsionada o desplazada accidentalmente

Exposición de una pieza dental no erupcionada (a excepción de muelas del juicio)

Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de una pieza dental impactada

$5.00

$30.00

$50.00

$70.00

$90.00

$110.00

$40.00

$70.00

$110.00

$85.00

$90.00

Código Descripción del procedimiento

D7285

D7286

D7287

D7288

D7310

D7311

D7320

D7321

D7450

D7451

D7471

D7472

D7473

D7485

D7510

D7511

D7520

D7521

Biopsia incisional de tejido bucal – Duro (hueso, pieza dental) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico)

Biopsia incisional de tejido bucal – Blando (todos los demás) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico)

Recolección de muestra para citología exfoliativa

Biopsia por cepillado – Recolección de muestras transepiteliales

Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante

Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante

Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante

Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante

Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno – De hasta 1.25 cm

Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno – De más de 1.25 cm

Extracción de exostosis lateral – Maxilar superior o inferior

Extracción del rodete palatino

Extracción del rodete mandibular

Reducción de tuberosidad ósea

Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal

Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal –Complicado

Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando extrabucal

Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando extrabucal complicado (incluye el drenaje de múltiples espacios faciales)

$0.00

$50.00

$70.00

$0.00

$80.00

$60.00

$30.00

Código Descripción del procedimiento Cargo

D7880

D7881

D7910

D7960

D7963

Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (límite de 1 cada 24 meses; cubierto únicamente junto con el tratamiento para la articulación temporomandibular [ATM])

Ajuste de dispositivo ortopédico oclusal

Sutura de heridas pequeñas recientes de hasta 5 cm

Frenulectomía, también conocida como frenectomía o frenotomía – Procedimiento independiente que no sea inherente a otro

Frenuloplastia

$160.00

$10.00

$25.00

$40.00

Ortodoncia (movimiento de las piezas dentales). Tratamiento de ortodoncia (beneficio máximo de 24 meses de tratamiento interceptivo y/o completo. Los casos atípicos o que excedan los 24 meses requieren un pago adicional por parte del paciente).

D8050

D8060

D8070

D8080

D8090

D8210

D8220

D8660

D8670

Tratamiento de ortodoncia interceptiva de las piezas dentales primarias – Colocación de bandas

Tratamiento de ortodoncia interceptiva de las piezas dentales de transición – Colocación de bandas

Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de transición – Colocación de bandas

Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adolescentes – Colocación de bandas

Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adultos – Colocación de bandas

Tratamiento con aparato removible

Tratamiento con aparato fijo

Examen previo al tratamiento de ortodoncia para monitorear el crecimiento y el desarrollo

Visita de tratamiento de ortodoncia periódica

Niños – Hasta los 19 años:

Honorarios por 24 meses de tratamiento

Cargo mensual por 24 meses

$400.00

$0.00

$125.00

$1,344.00

$56.00

Código Descripción del procedimiento

Adultos:

Honorarios por 24 meses de tratamiento

Cargo mensual por 24 meses

D8680

D8681

D8693

D8694

D8999

Retención ortodóncica – Remoción de aparatos, fabricación y colocación de aparato(s) de ortodoncia removible(s)

Ajuste de aparatos de ortodoncia removibles

Recementado o readhesión de aparato de ortodoncia fijo

Reparación de aparatos de ortodoncia fijos, incluye la recolocación

Procedimiento ortodóncico inespecífico – Según informe (plan y registros del tratamiento de ortodoncia)

Cargo para el paciente

$1,944.00

$81.00

$275.00

$0.00

$270.00

Anestesia general/sedación intravenosa – La anestesia general está cubierta cuando la administra un cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el paciente. La sedación intravenosa está cubierta cuando la realiza un periodoncista o cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el paciente. La anestesia general y la sedación intravenosa no están cubiertas cuando se utilizan con el fin de controlar la ansiedad o calmar al paciente.

D9211

D9212

D9215

D9223

D9243

D9610

D9612

D9630

D9910

Anestesia por bloqueo regional

Anestesia por bloqueo de la división del nervio trigémino

Anestesia local

Sedación profunda/anestesia general – Cada incremento de 15 minutos

Sedación/analgesia intravenosa moderada (consciente) – Cada incremento de 15 minutos

Medicamento parenteral terapéutico, única administración

Medicamentos parenterales terapéuticos, 2 o más administraciones, medicamentos diferentes

Medicamentos suministrados en el consultorio para uso en el hogar

Aplicación de medicamento desensibilizante

$0.00

$80.00

$15.00

$25.00

$15.00

Código Descripción del procedimiento

Servicios de emergencia

D9110

D9120

D9440

Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolores dentales –Procedimiento menor

Seccionamiento de dentadura postiza parcial fija

Visita al consultorio – Después del horario de atención normal

Servicios varios

D9940

D9941

D9942

D9943

D9951

D9952

D9975

Protección oclusal – Según informe (límite de 1 cada 24 meses)

Fabricación de protectores bucales para actividades deportivas (límite de 1 cada 12 meses)

Reparación y/o recapado de protección oclusal

Ajuste de protección oclusal

Ajuste oclusal – Limitado

Ajuste oclusal – Completo

Blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye materiales y fabricación de moldes personalizados (ningún otro método de blanqueamiento está cubierto)

Cargo para el paciente

$5.00

$0.00

$30.00

$100.00

$110.00

$40.00

$0.00

$35.00

$55.00

$125.00

Este documento puede incluir Códigos de Procedimientos Dentales CDT y/o partes o pasajes del Código de Nomenclatura y Procedimientos Dentales (Código CDT) incluido en la versión vigente de los “Códigos de Procedimientos Dentales”, una publicación protegida por derechos de autor, suministrada por la Asociación Odontológica Estadounidense. La Asociación Odontológica Estadounidense no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente.

Después de que su inscripción entre en vigor:

Llame al consultorio dental identificado en su Paquete de bienvenida. Si desea cambiar de consultorio dental, puede llamar al número gratuito de Cigna Dental que aparece en su tarjeta de ID o en los materiales del plan para coordinar una transferencia sin cargo. Existen varias maneras de buscar un Dentista general de la red (*DHMO):

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› Directorio de proveedores en línea en myCigna.com

› Llame al número que aparece en su tarjeta de ID para:

– usar el Localizador de consultorios dentales mediante reconocimiento de voz

– hablar con un representante de Servicio al Cliente

EMERGENCIAS: Si tiene una emergencia dental, tal como se define en los documentos del plan de su grupo, llame a su Dentista general de la red lo antes posible. Si se encuentra fuera del área de servicio o no puede comunicarse con su Consultorio de la red, cualquier consultorio dental, clínica dental u otro centro similar puede brindar atención de emergencia. Los tratamientos definitivos (por ejemplo, un tratamiento de conducto) no se consideran atención de emergencia y deben ser realizados por su Dentista general de la red u otro profesional con una referencia de su Dentista general de la red. Consulte los documentos del plan de su grupo para obtener una definición completa de emergencia dental, conocer su beneficio de emergencias y ver una lista de las Exclusiones y limitaciones.

* El término “DHMO” se utiliza para referirse a diseños de productos que pueden variar según el estado de residencia de la persona inscrita, entre los que se incluyen, a modo de ejemplo, planes prepagados, planes de atención administrada y planes con características de libre acceso.

“Cigna”, “Cigna Dental Care” y el logo “Tree of Life” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (“CGLIC”), Cigna Health and Life Insurance Company (“CHLIC”), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc., y Cigna Dental Health, Inc. (“CDHI”) y sus subsidiarias. El plan de Cigna Dental Care es brindado por Cigna Dental Health Plan of Arizona, Inc.; Cigna Dental Health of California, Inc.; Cigna Dental Health of Colorado, Inc.; Cigna Dental Health of Delaware, Inc.; C Cigna Dental Health of Florida, Inc , una Organización limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida; Cigna Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska); Cigna Dental Health of Kentucky, Inc. (Kentucky e Illinois); Cigna Dental Health of Maryland, Inc.; Cigna Dental Health of Missouri, Inc.; Cigna Dental Health of New Jersey, Inc.; Cigna Dental Health of North Carolina, Inc.; Cigna Dental Health of Ohio, Inc.; Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc.; Cigna Dental Health of Texas, Inc. y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, el plan de Cigna Dental Care está asegurado por CGLIC, CHLIC o Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y es administrado por CDHI.

863997 c 10/19

Plan Vision Care para el Hurst Euless Bedford ISD

Frecuencia

Examen 12 meses

Armazón 24 meses

Adaptación de lentes de contacto 12 meses

Lentes de anteojos 12 meses

Lentes de contacto 12 meses

(de acuerdo con la fecha de servicio)

¿Necesita ayuda? Comuníquese al 1 (800) 507 -3800 o visite superiorvision.com para recibir asistencia.

Exámenes

Copago del examen de la vista:

$10

Copago por adaptación de lentes de contacto 2 (estándar y especialidad):

Asignación de especialidad dentro de la red: $50

copago por imágenes de la retina: Costo de $39

La cobertura para imágenes de la retina es una mejora para el examen de la vista

Materiales1

Copago por materiales: $25

Armazones

Asignación dentro de la red: $130

Lentes de contacto4 en lugar de anteojos

Asignación dentro de la red: $150

Primas quincenales

Solo empleado $

Empleado + un dependiente: $

Empleado + familia: $ Compre

Monofocales

Bifocales

Trifocales

Progresivos

Capa antirrayaduras

Completamente cubiertos Hasta $26

Completamente cubiertos Hasta $34

Completamente cubiertos Hasta $50

Completamente cubiertos No está cubierta

Policarbonados para hijos dependientes Completamente cubiertos No está cubierta

Lentes (por par)

Cobertura dentro de la red Reembolso fuera de la red

Capa ultravioleta

Tintados: sólidos/degradados

Lentes de policarbonato para adultos

Con filtro de luz azul

Digitales monofocales

Lentes progresivos

(estándar/prémium/ultra/superiores)

Capa antirreflejante (estándar/prémium/ultra/superiores)

Lentes polarizados

Lentes fotocromáticos de plástico

Alto índice (1.67/1.75)

$12

$15 / $18

$40

$15

$30

$55 / $110 / $150 / $225

$50 / $70 / $85 / $120

$75

$80

$80/$120

20 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

Lentes de contacto convencionales 20 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

Lentes de contacto desechables

10 % de descuento sobre el monto que excede la asignación

Descuentos en servicios no cubiertos 5 Monto

Exámenes, armazones y lentes recetados

Lentes de contacto, opciones diversas

Lentes de contacto desechables

Reembolsos

Examen de la vista (doctor en medicina MD)

Examen de la vista (doctor en optometría OD)

Armazón

Descuentos de LASIK 5

Es posible que haya varios descuentos en los procedimientos láser de corrección de la vista disponibles para usted. Para obtener más información, visite superiorvision.com o comuníquese con su coordinador de beneficios.

Descuentos en aparatos auditivos5

A través de su red de audición tiene acceso a descuentos en servicios, aparatos y accesorios auditivos. Para obtener más información, visite superiorvision.com o comuníquese con su coordinador de beneficios.

Descuento del 30 % en el precio al público

Descuento del 20 % en el precio al público

Descuento del 10 % en el precio al público

Hasta $42

Hasta $52

Adaptación de lentes de contacto (estándar/especializados)2 No está cubierta

Lentes de contacto

Hasta $100

Imágenes de la retina No está cubierta

Aplicación móvil gratuita

Con la aplicación gratuita Superior Vision (disponible para dispositivos Android y Apple), puede crear una cuenta, revisar su elegibilidad y beneficios, encontrar proveedores y ver su tarjeta de identificación de miembro.

Los beneficios de MetLife Vision están suscritos por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY. Ciertas reclamaciones y s ervicios de administración de la red son proporcionados por Superior Vision Services, Inc. (“Superior Vision”), una corporación de Delaware. Superior Vision es parte de la familia de empresas de MetLife. Como la mayoría de los programas de beneficios, los programas de beneficios que MetLife y sus afiliados ofrecen contienen ciertas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, periodos de espera y términos para mantenerlos en vigor. Comuníquese con MetLife o su administrador de plan para conocer los costos y los detalles completos. Los copagos se aplican a los beneficios dentro de la red; los copagos para las consultas fuera de la red se deducen de los reembolsos. 1. El copago de los materiales solo se aplica a los lentes y los armazones, no a los lentes de contacto. 2. La adaptación de lentes de contacto estándar solo se aplica a usuarios actuales de lentes de contacto que usan lentes de contacto desechables, de uso diario o de uso prolongado. La adaptación de lentes de contacto especializados se aplica a nuevos usuarios de lentes de contacto o a miembros que usan lentes tóricos, permeables al gas o multifocales. 3. Se cubre el monto al por menor de los lentes trifocales estándar alineados en el consultorio del proveedor; el miembro paga la diferencia entre el costo de los lentes progresivos y el costo al por menor de los lentes trifocales estándar alineados, además del copago aplicable. 4. Los lentes de contacto sustituyen el beneficio de anteojos y armazón. 5. No todos los proveedores proporcionan estos descuentos, incluidas las características de gastos de bolsillo. Llame a su proveedor antes de programar

Descuentos

Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo con Opciones para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Hurst Euless Bedford Independent School District

Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo

Standard Insurance Company creó este documento para proporcionarle información sobre la cobertura optativa que usted puede elegir por medio de Hurst Euless Bedford Independent School District. No contiene lenguaje técnico, ya que no pretende ofrecer una descripción detallada de la cobertura. Si tiene alguna pregunta, por favor, consulte a su representante de recursos humanos.

Fecha de entrada en vigencia del plan del empleador

La fecha de entrada en vigencia de la Póliza colectiva es el 1 de septiembre del 2011.

Derecho de participación

Para recibir cobertura, usted debe:

 Ser un empleado regular de Hurst Euless Bedford Independent School District, a excepción de los empleados temporales o estacionales, miembros de las fuerzas armadas enlistados de tiempo completo, empleados arrendados o contratistas independientes;

 Trabajar de forma activa al menos 20 horas a la semana

 Ser un ciudadano o residente de los Estados Unidos o Canadá

Fecha de entrada en vigencia de la cobertura para el empleado

Por favor, comuníquese con su representante de recursos humanos para obtener más información acerca de los siguientes requisitos que debe cumplir para que su seguro entre en vigencia. Usted debe cumplir con:

 Requisitos de derecho de participación

 Un periodo de espera de derecho de participación del primer día del mes que le sigue a la fecha en la que usted se convierte en empleado con derecho de participación

 Un requisito de evidencia de asegurabilidad, si fuera el caso

 Un requisito de trabajo activo. Esto quiere decir que, si usted no está trabajando activamente el día anterior a la fecha programada de entrada en vigencia del seguro, su seguro no entrará en vigencia sino hasta el día posterior a que cumpla un día completo de trabajar activamente como empleado con derecho de participación.

Cantidad del beneficio

Usted puede elegir una cantidad de subsidio mensual en incrementos de $100, desde $200 hasta $12,000, basándose en las tablas y disposiciones presentadas en la sección de Tarifas de estos Puntos destacados de la cobertura. La cantidad de su subsidio mensual no debe exceder de 66 2/3% de sus ingresos mensuales.

Los subsidios son pagaderos únicamente por las incapacidades que no estén relacionadas con el trabajo. Las incapacidades relacionadas con el trabajo no tienen cobertura.

Subsidio mensual máximo del plan: 66 2/3% de los ingresos antes de la incapacidad

Subsidio mensual mínimo del plan: 10% de sus subsidios por Incapacidad de Largo Plazo (Long Term Disability (LTD, por sus siglas en inglés)) antes de restarles los ingresos deducibles

Standard Insurance Company Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo con Opciones para Educadores

Puntos destacados de la cobertura para Texas Hurst Euless Bedford Independent School District

Periodo de espera de subsidios y Periodo máximo de subsidios

El periodo de espera de subsidios es el periodo durante el cual usted debe estar continuamente incapacitado antes de que los subsidios sean pagaderos. Los subsidios no son pagaderos durante el periodo de espera de subsidios. El periodo máximo de subsidios es el periodo durante el cual los subsidios son pagaderos. A continuación, se muestran el periodo de espera de subsidios y el periodo máximo de subsidios asociados con las opciones de su plan:

Opción Lesión accidental

1 0 días

2 14 días 14 días

Periodo máximo de subsidios

Hasta los 65 años de edad, tanto por enfermedad como por accidente

Hasta los 65 años de edad, tanto por enfermedad como por accidente 3 30 días

Hasta los 65 años de edad, tanto por enfermedad como por accidente 4 60 días 60 días

5 90 días 90 días

6 180 días 180 días

Hasta los 65 años de edad, tanto por enfermedad como por accidente

Opciones de la 1 a la 6: Periodo máximo de subsidios hasta los 65 años por enfermedad y por accidente

Si usted se incapacita antes de los 62 años de edad, los subsidios por LTD podrían continuar durante su incapacidad hasta que cumpla los 65 años de edad. Si usted llega a padecer una incapacidad a los 62 años de edad o más, la duración del subsidio se basa en la edad cumplida cuando comienza su incapacidad:

Edad Periodo máximo de subsidios

62 3 años y 6 meses

63 3 años

64 2 años y 6 meses

65 2 años

66 1 año y 9 meses

67 1 año y 6 meses

68 1 año y 3 meses

69+ 1 año

Beneficio de Primer día en hospital

Con este beneficio, si un empleado asegurado es admitido como paciente hospitalizado por al menos cuatro horas durante el Periodo de espera de subsidios, el Periodo de espera de subsidios se considerará como cumplido. Los subsidios serán pagaderos a partir de la fecha de hospitalización; el periodo máximo de subsidios también iniciará en esa fecha. Esta característica se incluye únicamente en los planes por LTD que tienen Periodos de espera de subsidios de 30 días o menos.

Exclusión por enfermedad preexistente

En el folleto del Seguro Voluntario Colectivo por Incapacidad de Largo Plazo para Educadores y Administradores, encontrará una descripción general de la exclusión por enfermedad preexistente. Si tiene alguna pregunta, por favor consulte a su representante de recursos humanos.

Periodo de enfermedad preexistente: El periodo de 90 días justo antes de que entre en vigencia su seguro

Periodo de exclusión: 12 meses

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Puntos destacados de la cobertura para Texas Hurst Euless Bedford Independent School District

Exoneración de la cláusula de enfermedad preexistente

Durante los primeros 45 días de incapacidad, The Standard le pagará los subsidios completos incluso si tiene una enfermedad preexistente. Después de los 45 días, The Standard continuará con los subsidios únicamente si la exclusión por enfermedad preexistente no aplica.

Periodo de la propia profesión

Para la definición de incapacidad del plan, según se describe en el folleto, el Periodo de la propia profesión se refiere a los primeros 12 meses para los cuales son pagaderos los subsidios por LTD.

Periodo de cualquier profesión

El periodo de cualquier profesión empieza después del final del periodo de la propia profesión, y continúa hasta el final del periodo máximo de subsidios.

Otras características del Seguro por LTD

 Programa de ayuda a empleados (Employee Assistance Program (EAP, por sus siglas en inglés)): este programa ofrece apoyo, guía y recursos que pueden ayudar al empleado a resolver problemas personales y superar los retos de la vida.

 Cláusula especial sobre desmembramiento: si un empleado sufre la pérdida de un miembro como resultado de un accidente, el empleado será considerado como incapacitado para el Periodo mínimo de subsidios que proceda, y puede extenderse más allá del final del Periodo máximo de subsidios.

 Beneficio de gastos moderados de adaptación: sujeto a la aprobación previa por parte de The Standard, este beneficio nos permite pagar hasta $25,000 por gastos de modificaciones al lugar de trabajo que un empleador realice, y que permitan que un empleado incapacitado regrese a trabajar.

 Beneficio para sobrevivientes: también podría ser pagadero un Beneficio para sobrevivientes. Este subsidio puede ayudar a cubrir las necesidades económicas de una familia en caso de que el empleado fallezca.

 Incentivo de regreso al trabajo (Return to Work (RTW, por sus siglas en inglés)): el Incentivo de RTW de The Standard es uno de los más completos en la historia de los beneficios para empleados. Durante los primeros 12 meses después de regresar a trabajar, los subsidios por LTD del empleado no serán reducidos por ingresos laborales hasta que los ingresos laborales más los subsidios por LTD excedan el 100% de los ingresos antes de la incapacidad. Después de ese periodo, solo se deducirá el 50% de los ingresos laborales.

 Cláusula del plan de rehabilitación: sujeto a la aprobación previa de The Standard, los incentivos de rehabilitación pueden incluir gastos de capacitación y educación, gastos de cuidado de la familia (niños y adultos mayores) y gastos relacionados con el trabajo y gastos de búsqueda de empleo.

Cuándo terminan sus subsidios

Los subsidios por LTD terminarán automáticamente en la primera fecha en la que ocurra algo de lo siguiente:

 La fecha en la que ya no esté incapacitado

 La fecha en la que termine su periodo máximo de subsidios

 La fecha en la que usted fallezca

 La fecha en la que se hagan pagaderos los subsidios bajo cualquier otro plan por LTD cuya cobertura haya usted adquirido por medio de su empleo durante un periodo de recuperación temporal

 La fecha en la que usted no pueda demostrar la continuidad de su incapacidad ni su derecho a los subsidios

Standard Insurance Company Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo con Opciones para Educadores

Puntos destacados de la cobertura para Texas Hurst Euless Bedford Independent School District

Tarifas

Los empleados pueden elegir un subsidio mensual por LTD desde una cantidad mínima de $200 hasta una cantidad máxima basada en sus ingresos. Consultando los cuadros adjuntos adecuados, siga los pasos que se muestran a continuación para encontrar la tarifa mensual para su nivel deseado de subsidios por LTD mensuales y su periodo de espera de subsidios:

1. Encuentre el subsidio máximo por LTD ubicando la cantidad de sus ingresos, ya sea en la columna Ingresos anuales o en la columna Ingresos mensuales. La cantidad de subsidios por LTD que se muestra relacionada con estos ingresos, es la cantidad máxima que usted puede recibir. Si sus ingresos están entre dos cantidades, usted debe elegir la cantidad menor.

2. Seleccione la cantidad del subsidio mensual por LTD que desee entre la cantidad mínima de $200 y la cantidad máxima establecida, asegurándose de que no exceda el máximo de sus ingresos.

3. En la misma fila, seleccione el periodo de espera de subsidios que desee para obtener la tarifa mensual de dicha selección.

Si tiene alguna pregunta sobre cómo calcular su subsidio mensual por LTD, el periodo de espera de subsidios o el pago de la prima de los subsidios que desea recibir, por favor, comuníquese con su representante de recursos humanos.

Certificado del Seguro Colectivo

Si usted queda asegurado, usted recibirá un certificado del Seguro Colectivo que contiene una descripción detallada de la cobertura del seguro. La información presentada anteriormente está sujeta a la Póliza colectiva, y no la modifica de ninguna manera. Las cláusulas que rigen aparecen en la Póliza colectiva emitida por Standard Insurance Company.

Standard Insurance Company Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo con Opciones para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Hurst Euless Bedford Independent School District

Opciones de la 1 a la 6: Periodo máximo de subsidios hasta los 65 años de edad tanto por enfermedad como por accidente

Standard Insurance Company Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo con Opciones para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Hurst Euless Bedford Independent School District

Opciones de la 1 a la 6: Periodo máximo de subsidios hasta los 65 años de edad tanto por enfermedad como por accidente (continuación)

Standard Insurance Company Seguro Voluntario por Incapacidad de Largo Plazo con Opciones para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Hurst Euless Bedford Independent School District

Opciones de la 1 a la 6: Periodo máximo de subsidios hasta los 65 años de edad tanto por enfermedad como por accidente (continuación)

Condiciones Críticas 1 de cada 3 Cada 40 segundos

Los ataques cardíacos, el cáncer y los accidentes cerebrovasculares ocurren todos los días y a menudo de forma inesperada. No le dan tiempo a prepararse y pueden afectar gravemente su bienestar físico y económico. El beneficio por condiciones críticas de Chubb le paga beneficios en efectivo directamente a usted para ayudarlo con sus facturas, la hipoteca, el alquiler, el cuidado de los niños o lo que usted decida, para que se pueda concentrar en su recuperación.

estadounidenses no tienen suficiente dinero disponible para cubrir un gasto inesperado de $400².

Opciones de Cobertura Disponibles

Empleado

Cónyuge

Cobertura para hijos

Montos nominales de $10,000, $20,000, $30,000 y $40,000

Incluido en la tarifa del empleado

No se pagarán beneficios por una fecha de diagnóstico que ocurra antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Las personas cubiertas deben haber estado sin tratamiento para el cáncer durante 12 meses antes de la fecha del diagnóstico y en remisión completa. No hay limitaciones por condiciones preexistentes. Todos los montos tienen Emisión Garantizada: no se requieren consultas médicas para que se emita la cobertura.

Beneficios

de Mama, Carcinoma In Situ

Cáncer (Consulte a continuación para cáncer de la piel)

In Situ

alguien tiene un ataque cardíaco¹.

Condiciones Cubiertas

isquémicos transitorios

Beneficio para cáncer de la piel: Pagadero una vez al año por asegurado

Paquete Ocupacional

Paga el 100% del monto nominal; beneficios pagaderos por VIH o por hepatitis B, C o D, MRSA, Rabia, Tétanos o Tuberculosis contraídas en el trabajo.

Condiciones de la Infancia

Paga el 100% del monto nominal de los hijos dependientes. Proporciona beneficios para condiciones de la infancia (trastorno del espectro autista; parálisis cerebral; defectos congénitos de nacimiento; corazón, pulmón, labio leporino, paladar hendido, etc.; fibrosis quística; síndrome de Down; enfermedad de Gaucher; distrofia muscular; enfermedad de células falciformes y diabetes de tipo 1).

Beneficio por Recurrencia

Los beneficios son pagaderos por un diagnóstico posterior de Aneurisma Cerebral o Aórtico, Tumor Cerebral Benigno, Cáncer, Coma, Obstrucción de la Arteria Coronaria, Ataque Cardíaco, Insuficiencia de Órganos Principales, Quemaduras Graves, Accidente Cerebrovascular o Paro Cardíaco Repentino

Paquete de Asesoramiento

Beneficio para la Diabetes

Beneficio por Diagnóstico de Diabetes

Paga el beneficio una vez por el diagnóstico de diabetes de la persona cubierta.

Beneficios Adicionales

Anexo de Enfermedades Varias + COVID-19

El Anexo de Enfermedades Varias es pagadero una vez por condición cubierta.

Las condiciones cubiertas incluyen: Enfermedad de Addison; meningitis cerebroespinal; difteria; corea de Huntington; enfermedad del legionario; malaria; miastenia gravis, meningitis; fascitis necrotizante; osteomielitis; poliomielitis; rabia, esclerodermia, lupus sistémico; tétanos; tuberculosis.

COVID-19 significa una enfermedad que da lugar a un resultado positivo de COVID-19 en una prueba diagnóstica y a 5 días consecutivos de internación en hospital.

Renuncia de prima

Renuncia de prima mientras el asegurado esté totalmente discapacitado.

Pagadero como Porcentaje del Monto Nominal

Incluido

Beneficio de bienestar: pagadero una vez al año por asegurado. $100

Incluido

Exclusiones y Limitaciones*

No se pagarán beneficios por pérdidas causadas, atribuidas o que ocurran como resultado de que una Persona Cubierta: 1) lesionarse intencionalmente, por cometer o intentar cometer suicidio; 2) cometer o intentar cometer un delito o por participar en una actividad u ocupación ilegal.

Usted no puede ser el Médico. Tampoco puede serlo Un Familiar Directo, miembro de su negocio ni un compañero de trabajo, ni otra persona con la que usted mantenga una relación financiera o comercial.

Tarifas

Los anexos están incluidos en las tarifas enumeradas a continuación: Beneficio para la Diabetes, Renuncia de Prima, Beneficio de Bienestarx

Monto Nominal: Plan 1

Empleado $10,000

Cónyuge $10,000

Hijos $10,000

Monto Nominal: Plan 1 Empleado

Entre 70 y 74 años

Tarifas

Los anexos están incluidos en las tarifas enumeradas a continuación: Beneficio para la Diabetes, Renuncia de Prima, Beneficio de Bienestar

Monto Nominal: Plan 1

Empleado $30,000 Cónyuge

Cumplida Primas Mensuales Menor de 25 años

Monto Nominal: Plan 1

Empleado

¿Preguntas?

Comuníquese con la línea CareLine de FBS Benefits a través del código QR o llamando al (833) 453-1680

* Consulte su Certificado de Seguro en https://www.mybenefitshub.com/hebisd para obtener una lista completa de los beneficios, exclusiones y limitaciones disponibles. Suscrito por ACE Property & Casualty Company, una compañía de Chubb. La presente información es una breve descripción de los beneficios más importantes del plan de seguro. No constituye un contrato de seguro. Esta póliza no es un plan de seguro con cobertura integral (usualmente denominado “cobertura médica mayor”) y no cumple con las obligaciones individuales de una persona para el requisito de obtener cobertura mínima esencial conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés). Para más información sobre la ACA, por favor diríjase a http://www.HealthCare.gov.

Hurst-Euless-Bedford

Seguro de Vida Grupal a Término para Educadores

Resumen de Beneficios

El Seguro de Vida es una parte importante de su paquete de beneficios para empleados. El seguro de Vida a Término de Chubb y el seguro de Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) ofrece la protección que su familia necesita si algo le pasara a usted. Su familia puede recibir beneficios en efectivo pagados directamente a ellos, que podrán usar para cubrir gastos como los pagos de la hipoteca, las deudas de la tarjeta de crédito, el cuidado de sus hijos, la matrícula universitaria y otros gastos familiares.

El Seguro de Vida a Término Voluntario y el Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento están disponibles para que usted y su familia los puedan adquirir. Los empleados deben trabajar activamente al menos 20 horas por semana.

Seguro de Vida/Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento

Para Usted

Seguro de Vida: Hasta 7 veces sus ganancias anuales básicas, hasta un máximo de $500,000, en incrementos de $10,000

AD&D: Hasta 10 veces sus ganancias anuales básicas, hasta un máximo de $500,000, en incrementos de $10,000

Para su Cónyuge

Seguro de Vida: Incrementos de $5,000 hasta un máximo de $500,000, sin superar el 100% del monto del empleado

AD&D: 50% del monto del empleado, hasta un máximo de $250,000

Para sus Hijos Dependientes

Seguro de Vida: Desde el nacimiento hasta los 6 meses de vida: $500 desde los 6 meses a los 26 años: $10,000

AD&D: 15% del monto del empleado, hasta un máximo de $30,000

Beneficios del Plan Adicionales

Beneficio Adelantado por Muerte para Cuidados a Largo Plazo

Emisión Garanizada

Empleado: $330,000 Cónyuge: $75,000 Hijos: $10,000

Empleados y dependientes elegibles por primera vez: Usted y sus dependientes elegibles pueden elegir cobertura hasta los importes de emisión garantizada sin responder a preguntas sobre salud. Las elecciones que superen los montos de emisión garantizada necesitarán suscripción médica.

Empleados actuales: En las siguientes inscripciones anuales, si usted o sus dependientes están inscritos actualmente en el plan, puede aume ntar su cobertura hasta los montos de emisión garantizada sin responder a las preguntas sobre salud. Todos los montos que superen la emisión garantizada necesitarán suscripción médica.

*Tenga en cuenta que si usted o sus dependientes no eligieron la cobertura cuando fueron elegibles por primera vez, se los considerará inscritos tardíos. Quienes se inscriban más tarde deberán suscribirse a un seguro médico y tendrán que responder preguntas sobre su salud para cualquier cantidad de cobertura que elijan.

4% del Beneficio por Muerte por mes, hasta un 75% del Beneficio por Muerte y hasta un máximo de $200,000

Beneficio Adelantado por Muerte debido a una Enfermedad Terminal Beneficio por Muerte del 100%, sin exceder los $250,000

Programa de Asistencia al Empleado

Servicios de Asistencia para Viajes

Pérdidas y Beneficios Cubiertos del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento

6 consultas presenciales

Incluido

• Beneficio por Bolsa de Aire: la cantidad menor entre el 5% del Beneficio de AD&D y $5,000

• Beneficio por Gastos de Atención Infantil: 5% del Beneficio por AD&D del empleado hasta $12,000 por año, por 4 años

• Beneficio para Gastos de Educación de Hijos – 6% del beneficio de AD&D hasta $6,000 por 6 años; beneficio máximo de $24,000

• Beneficio de Transporte Común: Incluido

• Beneficio de Atención a Personas Mayores: La cantidad menor entre el 1% del beneficio de AD&D y $500

• Beneficio por Exposición y Desaparición– Incluido

• Beneficio para Gastos de Repatriación: La cantidad menor entre $1,000 y el gasto real incurrido

•Beneficio de Cinturón de Seguridad: La cantidad menor entre el 10% del Beneficio de AD&D y $25,000

• Beneficio de Educación del Cónyuge: La cantidad menor entre el 1% del beneficio de AD&D y $1,000 o los gastos reales de matrícula incurridos

• Beneficio por Hechos Delictivos en el Lugar de Trabajo 5% del beneficio de AD&D hasta $10,000

Definiciones y Disposiciones

Portabilidad Puede elegir una cobertura portátil, en tarifas grupales, si renuncia a su trabajo, disminuye las horas o renuncia al empleador.

Conversión Cuando su cobertura grupal se termine, podrá pasar su cobertura a una póliza de vida individual sin brindar evidencia de asegurabilidad.

Gastos Mensuales para el Seguro de Vida a Término

Tiene la opción de contratar el Seguro de Vida a Término Complementario. En la lista siguiente, se muestran las tarifas mensuales.

Grupo Etario

Menor de 20 años

Entre 20 y 24 años

Entre 25 y 29 años

Entre 30 y 34 años

Entre 35 y 39 años

Entre 40 y 44 años

Entre 45 y 49 años

Tarifas mensuales del Seguro de Vida para el Empleado por $10,000

$0.240

$0.380

$0.400

$0.530

$0.750

$0.950

$1.360

Entre 50 y 54 años $2.240

Entre 55 y 59 años

Entre 60 y 64 años

Entre 65 y 69 años

Entre 70 y 74 años

Entre 75 y 79 años

Entre 80 y 84 años

Entre 85 y 89 años

Entre 90 y 94 años

Seguro de Vida Mensual de su Cónyuge por $5,000

$0.120

$0.190

$0.200

$0.265

$0.375

$0.475

$0.680

$1.120

La tarifa mensual por el Seguro de Vida para Hijos es de $1.20 por $10,000. Una prima cubre a todos los hijos.

Gastos Mensuales para el Seguro Voluntario por Muerte Accidental y Desmembramiento

$0.024

Exclusiones del Seguro de Vida a Término*

No se pagarán beneficios por pérdidas causadas, atribuidas o que ocurran como resultado de: 1) suicidio, ya sea en buen o mal uso de sus facultades mentales, dentro de los 24 meses desde la fecha de entrada en vigencia inicial de la cobertura de la persona cubierta; y 2) suicidio, ya sea en buen o mal uso de sus facultades mentales, dentro de los dos años desde la fecha en que un incremen to o cobertura adicional aplicada entró en vigencia para una persona cubierta.

Exclusiones del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento*

No se pagarán beneficios por pérdidas que ocurran como resultado de un Accidente Cubierto que haya sido ocasionado por: 1) guerra o cualquier acto de guerra o Su servicio activo en las Fuerzas Armadas durante una guerra (esto no incluye actos de terrorismo); 2) estado de ebriedad, según se define en la jurisdicción donde ocurra el Accidente; 3) cometer o intentar cometer un acto de agresión, un delito o cualquier otro acto delictivo; 4) participación activa en un disturbio, insurrección o rebelión; 5) suicidio o intento de suicidio, independientemente de que esté en su sano juicio o no, o autolesión intencional; 6)consumo de drogas, salvo que fuera recetada o indicada por un médico; y 7) enfermedades o infecciones, incluidas las condiciones físicas o mentales, que no hayan sido causadas únicamente ni hayan sido consecuencia directa de un Accidente Cubierto.

¿Preguntas?

Comuníquese con la línea CareLine de FBS Benefits a través del código QR o llamando al (833) 453-1680

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Un plan de beneficios legales puede aliviar sus mayores fuentes de estrés -buscar y pagar por experiencia legal cuando más la necesita.

Opciones de planes:

Opción 1: El Plan de LegalEASE

$16.91 mensuales*/

$8.46 por periodos de pago**, mediante deducciones salariales

Opción 2: El Plan de LegalEASE + Cobertura Familiar

$18.88 mensuales*/

$9.44 por periodos de pago**, mediante deducciones salariales

HOGAR Y RESIDENCIAL

Quién está cubierto:

Empleados

Compra, Venta, Refinanciamiento de Residencia Principal, Disputas del Inquilino, Disputa del Propietario con el Inquilino

Empleados Cónyuge Hijos dependientes

Hasta los 19 años de edad; edad 19-26 Inscritos a tiempo completo en una Universidad acreditada

*Basado en 12 periodos de pagos por calendario deducible. **Basado en 24 periodos de pagos por calendario deducible.

AUTOS Y TRÁFICO

Cuestiones de Tráfico Graves (Resultantes en Suspensión o Revocación de Licencia), Suspensión de Licencia (Procedimiento Administrativo), Multa de Tráficodefense1

FINANZAS Y DE CONSUMO

Defensa para Cobro de Deudas: Pre-Litigio y Representación en Juicio, Quiebra (Capitulo 7 o 13), Auditoría Fiscal, Preparación de Documentos, Disputas de Consumidores, Cortes para Controversias de Cuantía Menor, Ejecuciones Hipotecarias, Asistencia de Ahorro

PLANIFICACIÓN SUCESORIA Y TESTAMENTOS

Testamento o Codicilo, Testamento Vital, Poder de Representación para Cuidados Médicos, Procedimientos de Validación Testamentaria de Herencias Pequeñas, Documento de Fideicomiso en Vida

FAMILIA

Separation, Divorcio, Cambio de Nombre, Tutela/Custodia, Adopciones, Procedimientos en Cortes de Menores, Ley de Ancianos, Asistencia de Inmigración, Acuerdo Prenupcial1

GENERAL

Defensa en Litigios Civiles, Consulta Inicial en Despacho de Abogados, Revisión de Documentos Simples, Defensa de Delito Menor, Mediación, Usurpación de Identidad

Se aplican limitaciones. Por favor visite https://www.legaleaseplan.com/hebisd para ver los beneficios específicos del plan. 1Tarifa plana o tarifa con descuento

Para más información, visite: https://www.legaleaseplan.com/hebisd

Para más información, llame al: 1(800) 248-9000 y haga referencia a “HEB ISD”

Se aplican limitaciones y exclusiones. Este resumen de beneficios tiene solo la intención de destacar los beneficios y no debe considerarse para determinar toda la cobertura. Al inscribirse en el plan podrá recibir más descripciones completas de los benefificios y los términos bajo los cuales se disponen. Los planes legales grupales son administrados por Legal Access Plans, L.L.C. o LegalEASE Ofificina central: 5151 San Felipe, Suite 2300, Houston, TX. Este plan legal puede no ser regulado como un seguro en algunos estados, sin embargo, está disponible en todos los estados. Suscrito por Virginia Surety Company en todos los estados, excepto donde la suscripción no sea requerida pero el producto esté disponible. Contáctese con LegalEASE para conocer todos los detalles. ©2023 LegalEASE Todos los derechos reservados. SPAN_VSC_INS_Enroll_1PG_HEBISD_2023-07

PLANIFICACION DE JUBILACION

¡Puede inscribirse en un plan 403b y/o 457b en cualquier momento durante el ano!

Plan 403(b)

The Omni Group 877-544-6664 www.omni403b.com

¿Qué es un 403B?

Un plan 403b es un plan de jubilación para ciertos empleados de escuelas públicas, organizaciones exentes de impuestos y ministros. Las contribuciones se realizan bajo un Acuerdo de Reducción de Salario (SRA) con su empleador. Este acuerdo le permite a su empleador retener dinero de su cheque de pago para contribuirlo directamente a una cuenta 403b para su beneficio. Por lo general, no paga impuestos sobre la renta sobre estas contribuciones hasta que las retire de la cuenta.

Tiene más de 35 empresas para elegir con una variedad de tipos de inversión disponibles (anualidad fija, anualidad de índice fijo, anualidad variable, servicios de inversiones o fondos mutuos)

Como Inscribirse:

Paso 1: Configure su cuenta 403b con un proveedor aprobado

Paso 2: Complete el Acuerdo de Reducción de Salarial con The OMNI Group

Existe una multa fiscal adicional sobre los fondos retirados antes de la edad de jubilación.

Aportes Máximas:

Máximo Anual - $23,000

Mayores de 50 años para ponerse al día: $7,500 adicionales

Plan 457(b)

TCG Administrators

800-943-9179

http://tcgservices.com/documents/#/255/457b

¿Qué es 457(b)?

El plan 457b es un tipo de plan de jubilación de compensación diferida que está disponible para empleadores gubernamentales. El empleador proporciona el plan y el empleado difiere la compensación antes de impuestos. En su mayor parte, el plan funciona de manera similar a un plan 401k o 403b. La diferencia clave es que no hay penalización por retiro antes de los 59½ años (pero sujeto al impuesto sobre la renta)

HEB ISD ha seleccionado 1 empresa para brindar a nuestros empleados el plan 4157b. TCG Administrators ofrece varias opciones de inversión.

Visite el sitio web para obtener una lista de tarifas de los proveedores de planes de servicio.

Como Inscribirse:

Completar el Acuerdo de Reducción de Salario con TCG Administrators

Contraseña del plan para inscribirse en línea: hurst457

Sin penalización por retiro anticipado (al momento de la separación del servicio)

Aportes Máximas:

Máximo Anual - $23,000

Mayores de 50 años para ponerse al día: $7,500 adicionales

Notas

2024 - 2025 Año del Plan

Guía de afiliación Cláusula de exención de responsabilidad general: este resumen de prestaciones para empleados sólo pretende ser una breve descripción de algunos de los programas a los que pueden optar los empleados. Este resumen no incluye detalles específicos del plan. Usted debe referirse a la documentación específica del plan para detalles específicos del plan tales como gastos de cobertura, limitaciones, exclusiones, y otros términos del plan, que se pueden encontrar en el sitio Web de Beneficios de Hurst‐Euless‐Bedford ISD. Este resumen no sustituye ni modifica la documentación del plan subyacente. En caso de discrepancia entre este resumen y la documentación del plan, prevalecerá la documentación del plan. Todos los planes y beneficios descritos en este resumen pueden ser descontinuados, aumentados, disminuidos o alterados en cualquier momento con o sin aviso.

Descargo de responsabilidad general de la hoja de tarifas: La información de tarifas proporcionada en esta guía está sujeta a cambios en cualquier momento por parte de su empleador y/o el proveedor del plan. La información sobre tarifas incluida en este documento no garantiza la cobertura ni cambia o interpreta de otro modo los términos de la documentación específica del plan, disponible en el sitio web de beneficios del Hurst‐Euless‐Bedford ISD, que puede incluir exclusiones y limitaciones adicionales y puede requerir una solicitud de cobertura para determinar la elegibilidad para el plan de beneficios de salud. En la medida en que la información proporcionada en este resumen sea inconsistente con la documentación específica del plan, las disposiciones de la documentación específica del plan regirán en todos los casos.

2024-25 HEB ISD Spanish Benefit Guide

Tabla de contenido

Información de contacto de beneficios

Todos sus beneficiosUna aplicación

Instrucciones de inscripción

¡No lo olvides!

Empleados RESUMEN PÁGINAS

Empleados

Indemnización por accidente laboral

Resumen del banco de licencias por enfermedad

CONSULTE LA POLÍTICA DEC (LOCAL Y REGULACIÓN). A CONTINUACIÓN SE ENCUENTRA SÓLO UN RESUMEN GENERAL DE LA POLÍTICA.

Inscripción anual de la Beneficio

Directrices del Plan de Cafetería de la Sección 125

Inscripción anual de la Beneficio

Inscripción anual de la Beneficio

Requisitos de elegibilidad de los empleados

Requisitos de elegibilidad de los dependientes

HSA frente a FSA

VAYA A LA PÁGINA

Notas

Seguro de Vida Grupal a Término para Educadores

Resumen de Beneficios

Beneficios del Plan Adicionales

Definiciones y Disposiciones

Exclusiones del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento*

��������� Seguro Medico de HEB ISD

INFORMACIÓN IMPORTANTE

CÓMO FUNCIONA EL FSA

Gastos de Ortodoncia

Seguro de indemnización por hospitalización

Si agrega un hijo a su familia

Exclusiones y limitaciones

para inscribirse?

Resumen de beneficios de Cigna Dental

Hurst-Euless-Bedford ISD – High Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Cigna Dental Choice Plan

Resumen de beneficios de Cigna Dental

Hurst-Euless-Bedford ISD – Low Fecha de renovación del plan: 1 de septiembre de 2023

Cigna Dental Choice Plan

Características más importantes

Plan Vision Care para el Hurst Euless Bedford ISD

Tarifas

Certificado del Seguro Colectivo

Condiciones Críticas 1 de cada 3 Cada 40 segundos

Opciones de Cobertura Disponibles

Beneficios

Exclusiones y Limitaciones*

Tarifas

Tarifas

¿Preguntas?

Seguro de Vida Grupal a Término para Educadores

Resumen de Beneficios

Beneficios del Plan Adicionales

Definiciones y Disposiciones

Gastos Mensuales para el Seguro de Vida a Término

Grupo Etario

Gastos Mensuales para el Seguro Voluntario por Muerte Accidental y Desmembramiento

Exclusiones del Seguro de Vida a Término*

Exclusiones del Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento*

Esté completamente preparado y seguro con beneficios legales

Opciones de planes:

HOGAR Y RESIDENCIAL

AUTOS Y TRÁFICO

PLANIFICACIÓN SUCESORIA Y TESTAMENTOS

FAMILIA

GENERAL

PLANIFICACION DE JUBILACION

Notas

Notas

2024 - 2025 Año del Plan

�� Seguro Medico de HEB ISD