Tratamiento de la caquexia – abordaje farmacológico y nutricional –

Dr. Marcelo Yaffé*, Dr. Juan Carlos Castillo**, Dra. Paola Sánchez Corrales***, Dr. Luis Nin Álvarez***

* Médico Internista, Ex Presidente de la Sociedad Uruguaya de Nutrición, Encargado de la Unidad de Soporte Nutricional Especial del Hospital Pasteur.

** Médico Internista, Especialista en Nutrición Clínica, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo - México, Colegio Mexicano de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional.

*** Médico Especialista en Nutriología Clínica, Coordinadora de Soporte Nutricional del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia – San José de Costa Rica – Costa Rica.

**** Médico Intensivista. Ex Presidente de la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica y Metabolismo. Ex Director de la Maestría en Nutrición de la Universidad Católica del Uruguay.

Resumen. La caquexia es una condición que surge como respuesta final a una respuesta sistémica inflamatoria crónica que propicia un balance nitrogenado y energético negativo, aumentando la desnutrición, la morbilidad y la mortalidad.

Constituye un grave problema de alta prevalencia, con dificultades de diagnóstico hasta etapas avanzadas, que repercute tanto en los pacientes y familiares, los equipos de salud y el sistema sanitario en general por los altos costos que su tratamiento genera, siendo este muchas veces infructuoso.

Es importante conocer su epidemiología, su fisiopatología y los cambios metabólicos y hormonales que ocurren en los distintos estadios, así como utilizar herramientas de screening y de evaluación nutricional para diagnosticar precozmente esta condición.

Así podremos actuar farmacológica y nutricionalmente para retrasar el deterioro orgánico y brindar a nuestros pacientes una mejor calidad de vida.

Abstract. Cachexia is a condition that emerges as the final response to a chronic inflammatory systemic response that promotes a negative nitrogen and energy balance, increasing malnutrition, morbidity, and mortality.

It is a serious and highly prevalent problem, with difficulties in diagnosis until advanced stages. It affects both patients and families, health teams and all the health system in general due to the high costs that its treatment generates, being frequently unsuccessful.

It is important to know its epidemiology, its pathophysiology and the metabolic and hormonal changes that occur in the different stages of the disease, as well as to use different screening and nutritional evaluation tools. In this way, we can be able to diagnose this condition early and we will can act both pharmacologically and nutritionally, with the purpose of delaying organic deterioration and to provide a better quality of life for our patients.

Palabras clave: caquexia, desnutrición, tratamiento farmacológico y nutricional.

Keywords: cachexia, malnutrition, pharmacological and nutritional treatment.

La caquexia

La caquexia es un síndrome multifactorial caracterizado por una pérdida involuntaria y severa del peso corporal (músculo y grasa), acompañado de un aumento del catabolismo proteico debido a enfermedades subyacentes que cursan con inflamación crónica. Es decir, el paciente sufre una emaciación multifactorial que aumenta la morbimortalidad.

Si bien la caquexia se desarrolla de forma progresiva a través del tiempo, que va a ser variable de paciente a

E-mail: nutricion.pasteur@asse.com.uy paciente, con fines prácticos se divide en tres etapas: precaquexia, caquexia y caquexia refractaria

Respecto a la prevalencia de esta, también es variable ya que varía según el estado nutricional previo al diagnóstico, la enfermedad subyacente y la interven-

Tratamiento farmacológico y nutricional de la caquexia ción farmacológica y nutricional que reciba nuestro paciente.

Según las diferentes series, ronda entre

• 5 y 20 % para la cardiopatía en etapa terminal,

• 60 % en los respiratorios crónicos avanzados y

• 85 % en los pacientes con cáncer.

Tratamiento farmacológico de la caquexia

El tratamiento farmacológico de la caquexia será guiado por el estado nutricional del paciente asistido, el estadio de la enfermedad y los factores condicionantes evolutivos de la misma.

La finalidad del tratamiento farmacológico es mejorar la calidad de vida a través de mejorar el apetito (estimular el apetito), la ingesta oral/enteral (aumento de peso y estado nutricional) y controlar otros síntomas asociados como ser las náuseas, los vómitos, la plenitud, mucositis, dolor, depresión, etc.

Tal como lo refiere la Sociedad Europea de Oncología Médica en sus guías clínicas publicadas en el 2021, todo tratamiento debe ser centrado en el paciente, con el apoyo y el involucramiento de los familiares y cuidadores, siendo guiado por un equipo multi y transdisciplinario donde se debe incluir a oncólogos, cuidados paliativos, terapia nutricional, fisioterapia, psicólogos, servicio social, medicina interna y enfermería, entre otras profesiones(1).

Clasificación de fármacos

Los fármacos utilizados en el tratamiento de la caquexia se pueden clasificar en(2):

A) Estimulantes del Apetito a. Acetato de Megestrol b. Medroxiprogesterona c. Corticoides d. Cannabinoides

B) Anabolizantes e. Hormona de crecimiento f. Esteroides anabolizantes g. Inhibidores de la miostatina h. Sensibilizadores de insulina i. Activadores de la Lipoprotein Lipasa j. Antagonista del receptor tipo 3 de Serotonina (Ondansetrón)

C) Inhibidores del Catabolismo k. Ácidos Grasos Poliinsaturados Omega 3 l. Pentoxifilina m. Melatonina n. Talidomida o. Medroxiprogesterona p. Acetato de Megestrol q. AINE r. Anti NF- kB s. Receptores solubles recombinantes de TNF t. Inhibidores de la fosfodiesterasa

D) Quimioterapia Paliativa

En este artículo, por razones de practicidad y de evidencia, solo detallaremos algunos de los más usados tanto a nivel nacional como internacional.

Corticoides

Cuando se piensa en fármacos estimulantes del apetito, el profesional que los prescribe debe conocer ciertas consideraciones importantes(3):

• Que se observe un efecto positivo en el incremento del apetito.

• Que el aumento de peso repercuta en la masa muscular y no en la retención de agua.

• Que se observen los mínimos efectos adversos.

• Que no interfieran o que tengan un efecto mínimo en el tratamiento tumoral.

• Ganancia en la calidad de vida. Por razones de disponibilidad y de costos, los corticoides son los fármacos más usados.

Dentro de esta categoría se incluyen varios agentes con diferente potencia mineralocorticoide y antiinflamatoria como lo son la prednisona, metilprednisolona y la dexametasona.

Su mecanismo de acción está básicamente dado por una disminución de las citoquinas y prostaglandinas, lo que favorece la acción antiinflamatoria y su acción a nivel del hipotálamo mediante una disminución del factor liberador de corticotropina, leptina y serotonina, y un aumento del neuropéptido Y. Estos producen un aumento del apetito, la ingesta y un aumento de peso concomitante (variable y dosis dependiente), además de un efecto euforizante y de bienestar en general.

Este “beneficio orexígeno” que le aportan los corticoides a nuestro paciente es limitado de 2 a 4 semanas promedialmente, sin afectar la sobrevida.

Sin embargo el uso prolongado de estos fármacos puede ser causa de una pérdida de masa muscular, osteoporosis, resistencia a la insulina y a una mayor propensión a infecciones lo que deteriora aún más el estado general y nutricional de nuestros pacientes caquécticos.

La dosis habitual es de 20 a 40 mg/día de prednisona o 4 mg/día de dexametasona.

Progestágenos

El acetato de megestrol se sintetizó por primera vez en Reino Unido en 1963. Desarrollado como un anticonceptivo oral, el agente se probó por primera vez en el tratamiento del cáncer de mama en 1967 y, posteriormente, para el tratamiento del cáncer de endometrio. Como efecto secundario se observó un aumento del apetito y el peso.

En la actualidad, el uso principal del acetato de megestrol es como estimulante del apetito en pacientes con anorexia asociada al cáncer.

El acetato de megestrol y la medroxiprogesterona son derivados sintéticos de la progesterona, cuyos efectos más importantes en los enfermos con caquexia es el aumento del apetito, aumento de la ingesta calórica, reducción de las náuseas y los vómitos, disminuye la fatiga muscular y otorga sensación de bienestar. Si bien está demostrado por numerosos estudios científicos que conducen a un aumento de peso, este es producto de un aumento del compartimiento graso y de retención hidrosalina(4,5).

Estos fármacos actúan a través de un mecanismo corticoideo símil que involucra inhibición de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF), actividad anabólica, elevación de neuropéptido Y a nivel del hipotálamo y modulación de los canales de calcio en el hipotálamo ventromedial.

Una revisión publicada en Cochrane en el 2013 sobre el uso del acetato de megestrol en el tratamiento del síndrome caquexia–anorexia concluyó que este fármaco mejoraba el apetito y la ganancia de peso respecto al placebo en 2.19 veces y 1.51 veces respectivamente, pero no era tan contundente si se lo comparaba con otros estimulantes del apetito (1.03 veces y 1.66 veces para la mejoría del apetito y ganancia de peso respectivamente).

La dosis de acetato de megestrol (el más usado) puede ir de 160 a 1600 mg/día.

Cannabis

Cannabis sativa es una planta medicinal que contiene múltiples cannabinoides, incluido el tetrahidrocannabinol (THC). El cannabis medicinal está disponible en varias formulaciones que los pacientes pueden adquirir(1).

En pacientes con caquexia por cáncer, el THC pareció mejorar el apetito y atenuar la pérdida de peso.

Su acción más importante en esta patología es que se comporta como un agonista parcial del receptor Cannabinoide CB1 ubicado en el SNC vinculado a la estimulación del apetito y el mantenimiento de la ingesta y del receptor CB2 expresadas a nivel de las células del sistema inmune (Citoquinas, TNF e Interleuquinas) por lo que disminuye el factor inflamatorio de esta enfermedad.

Recientemente se ha analizado el papel del dronabinol en el tratamiento de la caquexia tumoral comparándolo con el megestrol mayoritariamente neoplasias de pulmón y gastrointestinales. En un estudio, 485 enfermos fueron aleatorizados a recibir 800 mg/día de megestrol suspensión o dronabinol 2.5 mg/12 h oral o ambos, valorando el cambio de peso mensual, apetito, episodios de náuseas y vómitos, efectos adversos y calidad de vida. Eran incluidos los pacientes que seguían tratamiento de radio/quimioterapia. Al mes solo cumplieron el tratamiento el 63 % de los pacientes.

Se observó que en el grupo de megestrol un 75 % ganaron peso, mientras sólo el 49 % del grupo de dronabinol (p = 0,0001) y en el apetito 11 % megestrol frente a 3 % dronabinol (p = 0,02). En la combinación de ambos no se observaron diferencias significativas. Los efectos adversos eran similares en los tres grupos(3). Ellos son: euforia, empeoramiento de las funciones cognitivas, vértigos y somnolencia.

El dronabinol es un derivado sintético cuyo principio activo no pierde las características clínicas en dosis de 2.5 mg cada 12 h.

Ciproheptadina

Es un fármaco antihistamínico con propiedades antiserotoninérgicas (recordemos que la serotonina inhibe la acción orexigénica del neuropéptido Y) por lo que estimula el apetito.

Además, en dosis habituales, se le atribuye un efecto anti reflujo gastroesofágico y acelera el vaciamiento gástrico por medio del bloqueo de los receptores dopaminérgicos e incrementando la liberación de acetilcolina.

La dosis habitual es de 24 mg/día.

Ácidos Grasos Poliinsaturados-Omega 3(6)

El ácido graso poliinsaturado Omega 3 es un ácido graso esencial, lo que significa que debemos consumirlo de una fuente externa (alimentos o suplementos) ya que nuestro organismo no puede producirlo. Dentro de los muchos efectos beneficiosos que se le reconocen, son importantes la inhibición de la producción de citoquinas proinflamatorias y que antagoniza o disminuye la pérdida de las proteínas del músculo, al inhibir la expresión del factor inductor de proteólisis además de inhibir la lipólisis.

Si bien diferentes trabajos de investigación sitúan la dosis diaria entre 4 a 20 g/día, la dosis recomendada para tener estos beneficios varía entre 1.5 a 2 g/día. Es efectiva si en la composición existe únicamente EPA o asociada a DHA en una proporción 2:1.

Esteroides anabólicos

Los andrógenos (fluoximesterona y oxandrolona) han revestido interés en los últimos años como fármacos

Tabla 1 (4) - Mecanismos y beneficios potenciales de las nuevas alternativas

promotores del anabolismo proteico en situaciones donde el catabolismo está aumentado.

Son responsables de la hipertrofia de la masa muscular y del aumento de la síntesis proteica con el consiguiente impacto sobre la masa corporal. El uso de estos fármacos conjuntamente con el ejercicio físico controlado logra un aumento de la masa muscular, la fuerza y el tamaño de los músculos. Son realmente efectivos en los pacientes que presentan hipogonadismo concomitante.

Se ha demostrado que los esteroides anabólicos androgénicos mejoran la pérdida de masa muscular y fuerza en los pacientes con emaciación asociada con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

No se ha estudiado ampliamente el uso de andrógenos en pacientes con caquexia por cáncer. En un estudio controlado aleatorio de 37 pacientes con cáncer de pulmón, el análogo de nandrolona no mejora el peso corporal en comparación con el placebo. En otro trabajo que incluye 496 pacientes con caquexia, fluoximesterona 10 mg dos veces al día fue significativamente inferior al acetato de megestrol 800 mg/día en términos de mejora del apetito(1)

Talidomida

Fármaco con acción inmunomoduladora y antiinflamatoria al reducir la producción de TNF y de IL-6, IL-1 e IL-12, e inducir el incremento de la relación linfocitos T CD8/CD4 por disminución de los linfocitos T colaboradores circulantes.

Mejora significativamente el apetito, disminuye las náuseas y brinda sensación de bienestar, también inhibe o interfiere en la angiogénesis y los factores de crecimiento tumorales (5) .

Cabe citar dos trabajos, el primero en 11 enfermos con neoplasia de esófago irresecable pero sin obstrucción total y que son candidatos a colocar una prótesis esofágica o tratamiento con láser. Después de las dos primeras semanas con dieta líquida isocalórica se siguen dos más con talidomida 200 mg/día y la misma dieta líquida. Las pérdidas de peso en las dos primeras semanas fueron de un promedio de 1,43 kg mientras que en la cuarta semana (con talidomida) ganaron un promedio de 1,43 kg.

En el segundo estudio Bruera reclutó 72 enfermos con cáncer avanzado donde se les administra talidomida 100 mg/día por la noche por un periodo de diez días. Se observa mejora en los diferentes parámetros estudiados como el insomnio, las náuseas, inquietud y al mismo tiempo también mejora el apetito y el bienestar (3)

Otros fármacos

Otros fármacos usados comúnmente para otras tantas situaciones diferentes a esta entidad tales como la melatonina, ondansetrón, pentoxifilina, etc., no cuentan con suficiente evidencia científica o están en etapa de investigación (ver tabla 1).

Más recientemente se ha desarrollado otro grupo de fármacos que actúan selectivamente en los receptores de grelina. El más estudiado es la anamorelina, la cual ha demostrado utilidad en la mejora de la anorexia y del estado nutricional, aumentando el peso corporal en pacientes con caquexia por cáncer. El tratamiento es bien tolerado por 12 semanas y parece ser prometedor(27).

Tratamiento nutricional

Enfocar el tratamiento nutricional de la caquexia en medicina interna implica primero que nada reconocer la existencia de esa entidad y su asociación frecuente con la enfermedad.

Desde tiempos remotos esta asociación ha sido clara para

(“que la comida sea tu medicina”), hasta Florence Nightingale (“miles de pacientes están actualmente desnutridos en medio de la abundancia”), pasando por Buttenworth (“el esqueleto en el armario del Hospital” de 1974) (7) .

Los más recientes estudios muestran que la malnutrición o el riesgo de malnutrición en hospitales alcanza a casi el 50 % de los pacientes o como se mostró en un reciente trabajo en Uruguay, en lugares como el Instituto Nacional del Cáncer llega al 100 % de los pacientes (8)

Nos preguntamos, ¿cómo es posible que no se resuelva este tema existiendo tantas herramientas diagnósticas y terapéuticas?

Las respuestas pueden ser muy variadas, e incluyen desde el tremendo efecto que las diferentes enfermedades pueden causar en nuestro metabolismo y en nuestra capacidad de alimentarnos, así como la ignorancia sobre el tema que genera que no se le dé al tema de la nutrición la importancia que tiene.

Así podemos apreciar que algunos de nuestros pacientes van a recibir tratamiento con antibióticos, otros serán operados, otros serán tratados con medicación cardiovascular, etc., pero seguro todos quienes reciben alguno de esos tratamientos serán controlados en términos de eficacia y eficiencia del tratamiento. Y sin embargo, si bien todos los pacientes internados se alimentan con diferentes modalidades (o deberían), lo habitual es que en muchos casos (en especial los que reciben la alimentación por la vía oral natural) la comida se descarte o se tire sin que el paciente la consuma.

Esto se demuestra en diferentes estudios que muestran que en ocasiones hasta el 50-75 % de la comida que se sirve en hospitales se tira.

Como podemos asumir que nadie sobrealimenta, esto refleja que los pacientes pueden recibir esos porcentajes menos de sus necesidades y la consecuencia no puede ser otra que la malnutrición (9)

A esto se debe agregar una marcada reducción de la calidad de vida de los pacientes y un aumento de la estadía hospitalaria, y por ende los costos asistenciales en proporciones asombrosas (10-12) .

Para entender esta afirmación incluso desde el punto de vista empírico y sin necesidad de estudios especiales, podemos apreciar que los pacientes llegan a su internación caminando y cuanto más tiempo han pasado en el hospital y sobre todo cuando han pasado por enfermedades graves o tratamientos complejos, se van a su casa en silla de ruedas, sin poder movilizarse apropiadamente por sus propios medios. Esto es, en ausencia de dolor, como resultado de la pérdida de masas musculares que han servido de sustento al sistema inmunitario o a la cicatrización, por falta de utilización y/o aporte de nutrientes exógenos, se produce el fenómeno que se conoce como autofagia (13) .

Aspectos nutricionales

Es llamativo que, pese a los trabajos realizados, a los pacientes que ingresan al hospital se les controlan signos vitales y no se establece un tamizaje o valoración nutricional que permita conocer el estado nutricional, si existe riesgo de malnutrición y, en último término, en qué condiciones se encuentra desde el punto de vista de sus reservas funcionales para tolerar tanto la enfermedad como tratamientos más o menos agresivos que van a agravar este problema. Por lo tanto, la desnutrición hospitalaria continúa siendo una realidad y un desafío aún no resuelto en diferentes partes del mundo y también en Uruguay. Parece no comprenderse en la práctica clínica que el ser humano está conformado fundamentalmente por proteína de recambio permanente, que los procesos enzimáticos e inmunológicos se realizan en base a proteínas, que para que esto suceda tiene que tener combustible (energía) y que sin mediadores (vitaminas, minerales y oligoelementos) los procesos metabólicos no se pueden llevar a cabo.

Todo esto además en un medio acuoso que constituye un alto porcentaje de nuestra composición corporal.

Nuestras reservas orgánicas de algunos de estos elementos son escasas y, no atender este aspecto afecta directamente nuestra posibilidad de reacción. Cuanto más prolongada la enfermedad, cuanto más grave sea o más agresivo el tratamiento, más necesitamos de estos sustratos que forman la base de la vida.

Cuando vemos a estos enfermos adelgazados, lo que implica un fuerte impacto sobre el estado nutricional, deberíamos pensar cómo no nos dimos cuenta antes de esta enorme repercusión que la enfermedad ha generado y cómo no se han tomado las medidas que pudieran anticipar y mejorar esta situación si es que ello era posible. Muchas enfermedades inexorablemente llevan a esta situación y ello genera otras situaciones problemáticas, sobre todo en cáncer. En muchas ocasiones hemos de decir que el enfermo está “caquéctico”, situación que en general se refiere al adelgazamiento que presenta y no necesariamente a una entidad bien definida y con causas bastante claras que es el síndrome caquéctico.

En medicina interna, muchos de los pacientes llegan a esta situación por falta de aporte de nutrientes (voluntario o no) y no presentan las modificaciones metabólicas que implica el síndrome caquéctico de, por ejemplo, algunos cánceres.

Tampoco es lo mismo la “caquexia” que produce un cáncer orificial como el cáncer de estómago o la caquexia severísima que produce el cáncer de páncreas. En el primer caso la causa será fundamentalmente, aunque no excluyente, la imposibilidad de alimentarse. En el segundo, la instalación de un florido síndrome caquéctico con la presencia de mediadores metabólicos que direccionan hacia el consumo de las reservas corporales.

Patologías conducentes a la caquexia

En salas de medicina podemos encontrar numerosas patologías que conducen a la caquexia:

• Anorexia nerviosa.

• Cáncer, incluyendo el síndrome caquéctico del cáncer hipercatabólico o la caquexia que encontramos en por ejemplo canceres orificiales. También se incluye la malnutrición por tratamientos quirúrgicos, quimio o radioterapia.

• EPOC y dietas con restricción CHO/cociente respiratorio.

• Diabéticos.

• Caquexia cardíaca /dietas con restricción de líquido.

• Ancianos - Sarcopenia.

• Miscelánea : Fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto, caquexia reumatológica, en la que se suma el efecto de los fármacos indicados en el tratamiento y que comparten la cascada inflamatoria de otros tipos de caquexia.

• Insuficiencia renal tanto del paciente en hemodiálisis como en diálisis peritoneal, incluyendo en esta categoría a la caquexia iatrogénica por restricción de aporte proteico a la que se sometían a los pacientes aportando solo calorías (y que aún se realiza en algunos lugares). Estos pacientes en tratamiento de depuración son controlados en los centros especializados por nutricionistas dietistas y numerosos trabajos muestran el grado creciente de desnutrición que desarrollan(15) .

• Síndrome caquéctico oculto que constituye una forma grave de malnutrición como es la obesidad sarcopénica, donde están presentes los mediadores típicos de la caquexia, pero la pérdida muscular queda “tapada” en la balanza por la acumulación de grasa(15) .

• Enfermedades infecciosas que complican a muchas de las precedentes y aumentan el “ritmo de la desnutrición” precipitando la caquexia o infecciones primarias que afectan el estado nutricional como la tuberculosis o el SIDA. Como se aprecia, son múltiples las patologías que pueden conducir a esta condición de malnutrición y cada una de ellas requiere de un tratamiento y consideraciones particulares .

Hay lineamientos generales bastante obvios que determinan que frente a una situación de este tipo al fin y al cabo hay que aportar nutrientes. El cuándo, cómo y cuáles, son las variables que impone la patología. Para ello debemos:

1) Reconocer la situación del paciente en términos de patología y factores limitantes a la alimentación.

2) Establecer en conjunto con otros miembros del equipo asistencial los objetivos y plazos para lograr un resultado si es que se puede.

3) Establecer parámetros de control del tratamiento.

Parámetros de referencia

Algunas herramientas globales como el Nutrition Day nos ayudan a tomar decisiones, ya que se trata de una evaluación internacional y anual que aporta información actualizada y comparativa de la situación del estado nutricional en hospitales y las medidas que se toman para poder encarar este problema (16) .

El Nutrition Day demostró que sólo el 50 % de los pacientes consumía el total de la dieta suministrada, un 26 % consumía solo la mitad, un 13 % una cuarta parte y un 10 % no consumía nada (16) . O sea que de una forma u otra, la mitad de los pacientes hospitalizados no reciben la dieta indicada. Y esto en referencia a comida hospitalaria normal por vía oral. Los otros métodos vinculados a la nutrición artificial son una indicación médica que no siempre se realiza en tiempo y forma y es parte de la base del problema. Son numerosos los casos en los que se hace “casi nutrición” con aportes calóricos inapropiados y sobre todo con aportes proteicos pésimos para cubrir las necesidades reales de los enfermos.

Y siguiendo con el Nutrition Day y sus resultados, la posibilidad de morir, en pacientes que consumen por ejemplo el 50 % de la dieta hospitalaria es el doble de los que consumen todo y esto aumenta para los que consumen una cuarta parte siendo máximo como es obvio en los que no se alimentan. Y no son ajenos a estas situaciones las órdenes médicas de nada por boca o los ayunos previos a cirugías o estudios, los exámenes en horarios no coordinados o la falta de control del consumo de la dieta (16) .

La Perioperative Quality Initiative (17) marca 6 elementos clave para llevar a cabo una terapia nutricional en pacientes hospitalizados (POQI Nutrition Six):

1. El screening nutricional es esencial. Debemos conocer la situación nutricional del paciente para establecer una estrategia y aun más, para separar aquellos pacientes que deben ser referidos al equipo de soporte nutricional para tratamiento y seguimiento. Este screening debe repetirse a intervalos regulares.

2. La proteína importa más que las calorías. Tanto en términos de CANTIDAD como de CALIDAD, el aporte de proteína es clave en la enfermedad. La cifra habitual de 0.8 g por Kg de peso corporal es para personas normales, la gravedad de la enfermedad impone en ocasiones aportes que pueden llegar a los 2 g por Kg de peso y por día.

La falla renal puede considerarse un factor limitante, pero esto obligará a realizar depuración renal y bajo ningún concepto disminuir el aporte proteico. El aporte calórico debe ajustarse a la situación metabólica del paciente o a patologías como anorexia nerviosa o falla respiratoria que requiera de modificaciones del tipo de sustrato (menos carbohidratos, más grasas, etc.).

La calidad de la proteína debe tenerse en cuenta y cuánto más crítica sea la situación, más debe prestarse atención a la calidad. Derivados proteicos de origen lácteo como la caseína o la proteína de suero de leche son de elección, aunque el aislado de proteína de soja combinado con lo anterior puede ser utilizado.

Lo que no debe utilizarse son productos que refieren la proteína como de “origen lácteo” sin aclarar si son derivados purificados. Deben evitarse porque pueden contener restos de lactosa, indigestibles en situaciones de desnutrición, caquexia o edad avanzada y que pueden desencadenar episodios de diarrea que agraven al paciente.

En el paradigma actual, en pacientes graves se prefieren productos que entre sus componentes tengan proteína de suero (Whey Protein) por su mayor proporción de aminoácidos de cadena ramificada. Aminoácidos específicos o sus derivados en forma aislada no han demostrado claros beneficios en trabajos importantes ni se recomiendan en las principales guías de nutrición de sociedades internacionales siendo más un tema de promoción y mercadeo que de resultados científicos.

La excepción podría ser el uso de arginina y aceite de pescado en pacientes críticos con trauma severo o en preparación pre y posoperatoria (18-19) .

3. Dejar de alimentar tardíamente en el preoperatorio, restablecer la nutrición precozmente en el posoperatorio. Protocolos modernos de cirugía como el ERAS nos ayudan a entender esta situación y el porqué de la afirmación.

4. Considerar la utilización de suplementos nutricionales orales en todos los pacientes.

Esta afirmación, si bien es importante, debe ser analizada en profundidad. No basta indicar un SNO, hay que evaluar cuándo y de qué modo lo debemos indicar.

Como señalamos, un número importante de pacientes manifiesta que no tiene apetito: cómo entonces va a aceptar y más aún, va a adherir a un tratamiento con una dieta líquida, lechosa, de sabor monótono y en general dulce?

5. Considerar la vía oral natural antes que la enteral y esta antes que la parenteral.

6. Recordar que el manejo nutricional es una tarea de equipo.

La pirámide nutricional en alimentación hospitalaria

Podemos concluir que el tratamiento de la malnutrición y la caquexia en medicina interna así como en otras especialidades incluye primero que nada el reconocimiento del problema y luego la correcta utilización en tiempo y forma de los recursos, de lo más simple a lo más complejo en una suerte de pirámide nutricional.

En la base de la pirámide, la mayoría de los pacientes deben recibir comida hospitalaria normal pero teniendo en cuenta sus gustos y preferencias, respetando sus tiempos y aspectos como presentación, sabor, temperatura. Esto hoy día se establece como Gastronomía Hospitalaria y es uno de los elementos que más recuerdan los pacientes de su internación o de lo que más se quejan. Si bien no se contrapone, en ocasiones no es el mejor momento para establecer dietas saludables o por ejemplo hiposódicas si el paciente no está acostumbrado a comer sin sal salvo una indicación médica al respecto. Cambiarle el tipo de comida a una persona preocupada por su enfermedad, trasplantada de su casa a un hospital, incómodo, con tiempos de alimentación insuficientes, muchas veces sin acceso a comida de entretiempos, y tantas otras cosas que vemos a diario solo logra que el paciente disminuya su ingesta y atenta contra los esfuerzos de combate a la desnutrición.

Inmediatamente por encima y casi en la base también de la pirámide, está lo que hemos llamado alimentación básica adaptada o el concepto de suplementar al alimento y no directamente al paciente.

Hoy día contamos con herramientas que permiten agregar a los alimentos o a las preparaciones habituales, diferentes suplementos conteniendo alguno o todos los nutrientes, de sabor neutro que no altera el sabor del alimento de base, incluso sin edulcorantes, lo que permite aportes calóricos y sobre todo proteicos muy por encima de lo que el alimento “natural” es capaz de proveer. El paciente puede ver y sentir por ejemplo un puré de calabaza o una crema, pero en realidad puede ser una sopa de calabaza adicionada de un suplemento completo de sabor neutro y espesado con espesante comercial. Lo mismo puede ser una crema, un helado, la salsa de la pasta, etc.

A esto le llamamos suplementar el alimento, o gastronomía hospitalaria suplementada que permite en un mismo volumen y con una presentación similar, mayores aportes de nutrientes sin afectar la adherencia del paciente por el suplemento (20-21) .

Por encima en la pirámide estarían los suplementos nutricionales orales en pacientes seleccionados y posiblemente por tiempo cortos (un ejemplo típico es la preparación preparatoria), y en menor cantidad la nutrición enteral por sonda o por ostomías y la nutrición parenteral.

De los SNO, por razones de costos y adaptabilidad se prefiere comenzar con suplementos en polvo para preparar con agua, y en un segundo nivel los suplementos líquidos, más costosos.

En pacientes en nutrición domiciliaria, con por ejemplo ostomías, la tendencia actual es volver a educar a la familia a preparar el alimento líquido a partir de componentes naturales en mezcladoras o licuadoras domiciliarias. Esto permite mayor variabilidad y disminuye ampliamente los costos para la familia (22) Sociedades científicas importantes como la americana (ASPEN) recomiendan el retorno a esta modalidad que es segura y apropiada.

Cabe recordar en este momento que un esquema de este tipo respeta al paciente, es efectivo y es eficiente y permite disminuir en forma marcada los costos hospitalarios como se ha demostrado en infinidad de estudios ya que los costos de la malnutrición pueden duplicar o más los costos hospitalarios. Con el agregado que si además la comida se prepara y se tira porque el paciente no la consume ya estamos frente a límites inadmisibles (23-24) .

Soporte nutricional en cáncer

Finalmente, algunos conceptos en referencia al soporte nutricional en cáncer que es donde vamos a encontrar con más frecuencia los síndromes caquécticos establecidos.

Un primer punto es que en oncología, el objetivo primario del tratamiento no es la sobrevida sino la calidad de vida del paciente y es aquí donde el soporte nutricional establecido en tiempo y forma puede ayudar a lograr excelentes resultados poniendo al paciente en mejores condiciones para enfrentar al tratamiento y para evitar complicaciones que pueden ser fatales (falla de sutura, infecciones por ejemplo) o incluso morir “antes de tiempo”.

El soporte nutricional del paciente oncológico debe formar parte del tratamiento global. Desde el inicio tanto el dolor como la depresión o angustia y temor que el diagnóstico produce, puede afectar sus ganas de vivir y su apetito.

Por otra parte el paciente se enfrenta al tumor que busca alimentarse a costa del paciente (las células tumorales suelen ser grandes consumidoras de energía, esto es la base del estudio PET) mientras que el paciente que busca aislar, mal nutrir y matar al tumor (25). En esta situación existen potentes mediadores humorales que actúan en detrimento del estado general del paciente y producen por un lado anorexia importante y por otro lado consumo de proteínas musculares y viscerales mientras que el organismo está más dirigido a la producción de proteínas de fase aguda de defensa, que a la producción de músculo.

Es importante entonces llamar la atención sobre el hecho de que estos pacientes que adelgazan y no comen y que tanto preocupan a la familia no es que no quieran comer. No pueden comer porque sus mediadores no se lo permiten, es una anorexia producida por mediadores biológicos circulantes. Y esto, junto a los aspectos psicológicos del cáncer, tiene mucho en común con la anorexia nerviosa.

El médico tratante debe tener en cuenta estos conceptos y enfrentarlos con todas las herramientas disponibles, incluso con fármacos estimuladores del apetito de efecto no muy exitoso, pero sin perder de vista los gustos y voluntad del enfermo.

Todas las etapas de la pirámide que definimos más arriba pueden ser recorridas, pero siempre en busca de un fin y de un resultado y se deben establecer los controles que permitan medir la eficacia del tratamiento nutricional.

Y si finalmente se llega a la etapa de cuidados paliativos, aun en esta etapa el tratamiento nutricional compasivo tiene lugar ofreciendo alimentos reforzados pero en pequeñas cantidades que no molesten al enfermo y le permitan mantener un mínimo de energía en la medida que él así lo quiera.

En base a ello hemos definido cuatro etapas bastante claras en el tratamiento del paciente oncológico:(26)

1. Nutrición de Soporte y Preparación , donde buscamos mantener todo lo posible el estado nutricional hasta el tratamiento definitivo, desde la alimentación hospitalaria normal pasando por la reforzada, los SNO, la dieta enteral e incluso la parenteral tienen espacio en esta etapa.

2. Nutrición coadyuvante , como parte del tratamiento integral del posoperatorio o en quimio y radioterapia. La tolerancia del paciente a la dieta oral determinará el método a utilizar que puede