Síndrome de intestino irritable a predominio de constipación – enfoque práctico basado en la evidencia –

Dr. Rodrigo Dorelo 1,2 , Dra. Inés Trucco 1 , Dra. Ximena Rodríguez 1 , Dr. Pablo Machado 2

1 Médicos Gastroenterólogos. Depto. de Gastroenterología - Hospital Maciel.

2 Médicos Gastroenterólogos. Servicio de Endoscopía digestiva, Clínica Ce.V. MUCAM. Montevideo, Uruguay.

Resumen. El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno crónico, a menudo debilitante y muy prevalente de la interacción cerebro-intestino, caracterizado por dolor abdominal recurrente y cambios de hábito defecatorio. Actualmente se encuentran disponibles múltiples agentes terapéuticos para el tratamiento del SII a predominio de constipación (SII-C). Sin embargo, los resultados suelen ser variables y en ocasiones no resultan satisfactorios ni para el paciente ni para el médico tratante. La continuidad de la atención, estableciendo una adecuada relación médico-paciente, es fundamental para el tratamiento de los pacientes con SII. El objetivo de esta revisión es analizar las terapias utilizadas para el SII-C así como sus mecanismos de acción.

Abstract. Irritable bowel syndrome (IBS) is a chronic, often debilitating and highly prevalent brain-gut interaction disorder characterized by symptoms of recurrent abdominal pain and changes in bowel habits.

Multiple therapeutic agents are currently available for the treatment of IBS with constipation (IBS-C). However, the results are highly variable and sometimes not satisfactory for the patient or the treating physician. Continuity of care, establishing an adequate doctor-patient relationship, is essential for the treatment of patients with IBS.

The aim of this review is to analyze the most used therapies for IBS-C as well as their mechanisms of action.

Palabras clave: síndrome de intestino irritable, constipación, alternativas de tratamiento.

Keywords: irritable bowel syndrome, constipation, treatment alternatives.

Introducción

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno crónico, a menudo debilitante y muy prevalente.

Se caracteriza por síntomas de dolor abdominal recurrente y cambios de hábito defecatorio.

Para su diagnóstico se utilizan los criterios de Roma IV, creados por un grupo de expertos en el campo de los trastornos de la interacción cerebro-intestino (1) (ver tabla 1)

Los pacientes con SII deben presentar síntomas de dolor abdominal al menos una vez por semana en asociación con un cambio en la frecuencia de las deposiciones, su forma y/o alivio o empeoramiento del dolor abdominal relacionado con la defecación.

Los pacientes con SII a predominio de constipación (SII-C) refieren que más de una cuarta parte de sus heces tienen una textura Bristol 1 a 2 (dura/grumosa) y menos del 25 % son Bristol 6 a 7 (sueltas/acuosas).

Según Roma IV, el SII-C se distingue del estreñimiento funcional (EF) básicamente por las características e importancia del dolor abdominal.

El dolor es el síntoma sine qua non y primordial del primero, pero secundario en el segundo. Las personas diagnosticadas con estreñimiento funcional no deben cumplir los criterios para SII-C.

Dorelo I. Trucco X. Rodríguez P. Machado

E-mail: digo.castaldelli@gmail.com

El SII afecta con mayor frecuencia a mujeres y personas menores de 50 años. Es una causa frecuente de derivación a gastroenterología con una prevalencia de

Tabla 1 - Criterios diagnósticos de Roma IV para el síndrome del intestino irritable

Dolor abdominal recurrente en promedio al menos 1 día/semana en los últimos 3 meses, asociado a 2 o más de los siguientes criterios

1. Relacionado con la defecación

2. Asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones

3. Asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las heces aproximadamente 4,4 % a 4,8 % en los Estados Unidos, Reino Unido y Canadá(2)

Estos criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses con el inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.

En una revisión reciente acerca de la prevalencia de SII en población general de nueve países de América Latina, la prevalencia promedio encontrada fue 15 %, la variabilidad fue amplia y los criterios diagnósticos utilizados hicieron la mayor diferencia(3).

En Uruguay, un estudio del año 2003 evidenció que la prevalencia del SII, definida según los criterios de Roma II, fue de 10.9 % predominando en la mujer, y constituyendo el subtipo constipación la forma de presentación más frecuente. El 75 % de los pacientes fueron diagnosticados antes de los 45 años(4).

Específicamente el SII-C afecta alrededor del 1,3 % de la población mundial(5) y aproximadamente la mitad de estos pacientes acuden a un médico para recibir tratamiento(6).

La etiopatogenia del SII y de los trastornos funcionales gastrointestinales es consecuencia de un conjunto de factores que incluyen:

• alteraciones de motilidad,

• hipersensibilidad visceral,

• liberación de mediadores de inflamación,

• desregulación del eje cerebro-intestino,

• factores psicosociales y

• alteraciones de la microbiota intestinal que se relacionan con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) y disbiosis colónica.

Partiendo de este modelo multifactorial algunos autores plantean un tratamiento en tres niveles:

• enfoque tradicional o periférico que busca solucionar el síntoma principal,

• enfoque central, con la utilización de psicofármacos y/o terapias psicológicas, y

• modulación de la microbiota intestinal con dieta, prebióticos, probióticos y antibióticos(7)

Actualmente se encuentran disponibles múltiples agentes terapéuticos para el tratamiento del SII y el EF. Sin embargo, los resultados suelen ser variables y en ocasiones no resultan satisfactorios ni para el paciente ni para el médico tratante.

Una mejor comprensión del mecanismo de acción de cada tratamiento proporciona información importante sobre las respuestas esperadas y es clave para optimizar los resultados del tratamiento.

Algunos tratamientos para el estreñimiento, como los laxantes estimulantes, pueden aumentar la frecuencia de las deposiciones, pero no son eficaces para aliviar los síntomas abdominales e incluso pueden exacerbarlos.

Por el contrario, otros tratamientos como los agonistas de la guanilil ciclasa-C, por ejemplo, pueden mejorar los síntomas intestinales y reducir la hipersensibilidad visceral.

El objetivo principal del presente trabajo es resumir de manera ordenada, basados en la evidencia más reciente, las terapias más comúnmente utilizadas para el SII-C, así como sus mecanismos de acción y su indicación más acertada en el momento actual.

Abordaje terapéutico

El establecimiento de una relación médico-paciente y la continuidad de la atención son fundamentales para el tratamiento de los pacientes con SII.

En pacientes con síntomas leves e intermitentes que no afectan la calidad de vida, inicialmente se recomienda realizar solamente modificaciones en el estilo de vida y en la dieta en lugar de agentes farmacológicos específicos. Esto, en conjunto con una correcta explicación por parte del médico de las características básicas del trastorno que disminuya sentimientos de ansiedad y miedo puede ser eficaz en un número no despreciable de pacientes.

En pacientes con síntomas leves que no responden al tratamiento inicial y en pacientes con síntomas moderados a graves que afectan la calidad de vida, se sugiere terapia farmacológica como tratamiento adyuvante. La educación del paciente es fundamental para el tratamiento exitoso del SII, especialmente cuando el tratamiento implica con frecuencia un enfoque de prueba y error. Los pacientes deben ser conscientes que las respuestas a los síntomas (síntomas intestinales o abdominales) pueden ser variables en el tiempo. Por ejemplo, la mejoría en la frecuencia intestinal puede ocurrir con bastante rapidez (en horas o días), mientras que el dolor y la distensión pueden retrasarse durante semanas o meses.

Estilo de vida y dieta

La evidencia científica demuestra que la buena relación médico-paciente se asocia con un descenso en el número de consultas, alivio sintomático y el incre - mento de la satisfacción del paciente, por lo que esa relación parece ser fundamental en pacientes con SII(8). Deben tenerse en consideración aspectos importantes que el médico debe comunicar a su paciente con SII. Es necesario transmitir claramente que el SII es una condición real que afecta la calidad de vida, que tiene curso crónico y aparición intermitente y que, aunque no hay una “píldora mágica” para tratarla, existen alternativas para controlar síntomas por periodos largos.

Esto da validez a los síntomas, demuestra empatía con el paciente y establece expectativas reales. También reduce la ansiedad, incita a explorar el papel de los factores psicológicos y enfatiza la necesidad de un enfoque conjunto y colaborativo.

Las intervenciones en el estilo de vida, como las modificaciones dietéticas, la actividad física y la reducción del estrés, son imprescindibles en los pacientes con SII (ver figura 1).

La mayoría de los pacientes con SII asocian sus síntomas gastrointestinales con la ingestión de alimentos. Antes de someter a los pacientes a una dieta restrictiva, es de suma importancia excluir los comportamientos alimentarios desordenados y los trastornos alimentarios (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón y, de particular importancia para gastroenterólogos, trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos –ARFID por su acrónimo en inglés–), los cuales son comunes en los pacientes con SII.

Trabajar en estrecha colaboración con un nutricionista especializado en patologías gastrointestinales puede ayudar a optimizar los resultados.

Los gastroenterólogos deben estar familiarizados con las conductas alimentarias desordenadas y los trastornos alimentarios(9)

Dietas restrictivas como la baja en FODMAPS (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables, mal absorbidos en el intestino delgado) deben evitarse en pacientes con un trastorno alimentario. Se debe considerar la detección de desnutrición antes iniciar una intervención dietética específica.

Las pautas de la Sociedad Británica de Gastroenterología publicadas recientemente destacan que el asesoramiento dietético debe considerarse un enfoque de primera línea. Los consejos dietéticos tradicionales recomendados por el National Institute for Health and Care Excellence para pacientes con SII incluyen:

• un patrón regular de comidas, evitando las comidas copiosas o saltarse las mismas,

• ingesta de líquidos de al menos 2 litros al día,

• consumo limitado de alcohol, bebidas gaseosas o con gas, y

• reducción de la ingesta de grasas, fibras insolubles, cafeína y alimentos que producen gases, como algunas frutas frescas(10).

Dieta baja en FODMAPs y NICE

Se han descripto varios tipos de dieta en pacientes con SII siendo las más utilizadas la dieta baja en FODMAP (DBF) y dieta modificada del NICE (National Institute for Health and Care Excellence)(11) .

Una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP) puede ser un complemento útil para controlar la distensión y el dolor abdominal en pacientes con SII.

Los pacientes deben estar preparados para adherirse a una dieta baja en FODMAP (DBF) durante 4 a 6 semanas, y si no se ha informado una mejora notable de los síntomas dentro de este período de tiempo, se debe suspender(12). El empleo de esta a largo plazo puede generar efectos potencialmente perjudiciales que incluyen restricción en la alimentación, alteraciones en el microbioma intestinal, reducciones en los ácidos grasos de cadena corta y pérdidas de vitaminas y micronutrientes(12).

Sin embargo, si se logra una mejoría de los síntomas, se debe seguir un protocolo de reintroducción secuencial personalizado para identificar las sensibilidades alimentarias categóricas con la personalización individual posterior basada en estas sensibilidades. Esta estrategia dietética se inicia mejor bajo la guía de un experto en nutrición.

La dieta NICE modificada (porciones pequeñas y frecuentes, evitar los alimentos desencadenantes y evitar el exceso de alcohol y cafeína) es otra opción para los pacientes con SII, es más fácil de mantener y no expone al paciente a la desnutrición como lo puede hacer la DBF si se implementa durante mucho tiempo(13).

Tabla 2 . Ejemplos de alimentos incluidos en una dieta baja y alta en FODMAP y las porciones que se deben consumir GRUPO DE ALIMENTOS ALIMENTOS BAJOS EN FODMAP ALIMENTOS RICOS EN FODMAP

Vegetales

De 3-5 porciones/día de: zanahoria, tomate, calabacín, pepino, papa, pimiento, brócoli, berenjena, judías verdes, espinaca, calabaza, lechuga, acelga, apio, berenjena.

Frutas

De 2-3 porciones/día de: uvas, limón, naranjas, papaya, frambuesa, fresa, melón, banana, kiwi, mandarina, piña, arándanos. Frutos secos: nueces (máximo 4-5), almendras/avellanas (máximo 10), cacahuates, piñones, semillas de calabaza (máximo 1cucharada sopera).

Garbanzos, lentejas, frijoles, soja, alcachofas, espárragos, coliflor, brócoli, ajo, puerros, cebolla, calabaza (> de 1/2 taza/día) champiñones y otras setas.

Fruta desecada: pasas, ciruelas, higos, dátiles. Manzana, pera, cerezas, albaricoques, pomelo, melocotón, caqui, higos, ciruelas, mango, sandía, moras, membrillo, aguacate. Zumos de fruta comerciales y naturales (de más de 1 pieza o de frutas no permitidas). Fruta enlatada.

CEREALES

PROTEÍNAS

Avena, arroz, maíz, quinoa, tapioca, pasta, cereales sin gluten (sin fructosa ni lactosa), cereales de arroz.

Todo tipo de carnes, pescados, mariscos, huevos y derivados.

Leche sin lactosa. Bebida de arroz, bebida de avena o de espelta. Leche de coco. Leche de almendras (sin fructosa ni lactosa).

L Cteos

Dulces Y Edulcorantes

Quesos curados secos (tipo Manchego o Parmesano). Quesos sin lactosa. Mantequilla y margarina. 2-3 porciones/día.

Azúcar blanco y moreno, stevia. Dextrinas, maltodextrinas.

Chocolate negro (sin leche y sin fructosa).

Agua, infusiones, té y café.

Trigo, centeno, cebada y sus derivados: cereales, pan, harina, pasta, cuscús, galletas.

Bebidas

Refrescos sin fructosa ni polioles (compruebe los ingredientes en la etiqueta).

Vino tinto y blanco. Cava y champagne.

La dieta NICE tiene otras recomendaciones con respecto a los reemplazos y evitar ciertos alimentos; se recomienda a los pacientes utilizar productos de trigo espelta en lugar de trigo y cáscara de psyllium como fuente de fibras.

Se deben dejar fuera de la dieta algunas leguminosas y verduras como porotos, cebolla o repollo, además de alimentos con alto contenido de grasas, refrescos y cualquier cosa que contenga edulcorantes artificiales con nombres que terminan en “-ol”.

Leche de vaca, cabra y oveja. Bebida de soja. Leche en polvo y evaporada, leche condensada, dulce de leche, crema de leche o nata. Yogures que no sean “sin lactosa”, yogur griego, yogures con fruta. Quesos frescos, tiernos, blandos o de untar. Quesos semi curados. Requesón y otros postres lácteos: natillas, cuajada.Helados de cualquier tipo.

Miel, melaza, fructosa, jarabe de fructosa, jarabe de maíz alto en fructosa. Mermeladas, chicles, caramelos. Alimentos edulcorados “sin azúcar” o “apto para diabéticos”. Chocolate con leche y/o fructosa. Edulcorantes (polioles): sorbitol, manitol, xilitol, maltitol y otros acabados en -ol.

Zumos de fruta comerciales y naturales (de más de 1 fruta o de frutas no permitidas).

Refrescos y bebidas edulcoradas con fructosa o polioles. Refrescos a base de zumo de fruta (limonada, naranjada, etc.).

Vino dulce, moscatel y licores. Sidra, ron. Cerveza (>1 lata/día), whisky, coñac.

Intolerancia al gluten y a la lactosa

La intolerancia al gluten y a la lactosa son dos condiciones prevalentes en la población general, y cada una de ellas puede presentarse simultáneamente con el SII. Varios estudios investigaron el efecto de una dieta libre de gluten (DLG) en pacientes con SII, sin resultados significativos. Los beneficios observados con la DLG en algunos estudios parecen estar determinados por la reducción de FODMAPs en lugar de gluten(14).

En general no se recomienda la DLG ni la dieta sin lactosa para pacientes con SII dados los resultados poco convincentes sobre los síntomas del SII.

Fibra

La suplementación con fibra representa una intervención simple, segura y potencialmente efectiva para las personas con SII-C. La ingesta diaria recomendada de fibra oscila entre 21 y 25 g/día para las mujeres y entre 30 y 38 g/día para los hombres(19).

Las fibras solubles (Psyllium), son más efectivas que las fibras insolubles en personas con SII-C(14). La utilidad de la suplementación con fibra soluble puede verse limitada por los posibles eventos adversos, que incluyen distensión abdominal, flatulencia y cólicos, que se desarrollan como consecuencia de la fermentación microbiana y pueden exacerbar el dolor abdominal inicial.

En pacientes que no responden a la monoterapia, puede ser útil prescribir fibra junto con otros laxantes debido a su capacidad para equilibrar los líquidos y optimizar la consistencia de las heces, como por ejemplo laxantes osmóticos.

Terapias psicológicas

Al igual que los neuromoduladores centrales, las terapias psicológicas ejercen no solo efectos centrales sobre el estado de ánimo, sino también efectos periféricos sobre la percepción del dolor, hipersensibilidad visceral y motilidad gastrointestinal(17)

Un metaanálisis de 36 ensayos clínicos controlados aleatorizados demostró que las terapias psicológicas como la cognitiva conductual, terapia de relajación, terapia psicológica multicomponente, hipnoterapia y la psicoterapia dinámica fueron efectivas para el tratamiento del SII(18).

Antiespasmódicos

Los antiespasmódicos proporcionan alivio a corto plazo de los síntomas de dolor abdominal en pacientes con SII, pero no se ha establecido su eficacia a largo plazo(15).

Los antiespasmódicos incluyen aquellos que actúan directamente en la relajación del músculo liso intestinal (p. ej., mebeverina y pinaverio), y aquellos que actúan a través de sus propiedades anticolinérgicas o antimuscarínicas (p. ej., diciclomina e hiosciamina).

En un metaanálisis del 2011, los antiespasmódicos se asociaron con una mejora significativa en el dolor abdominal, la evaluación global y la puntuación de los síntomas en comparación con el placebo. Los análisis de subgrupos demostraron beneficios estadísticamente significativos para cimetropio/diciclomina, aceite de menta, pinaverio y trimebutina(16).

Antibioticoterapia

Se han sugerido alteraciones microbianas intestinales como mecanismos subyacentes SII-C. Por ejemplo, el metano, un subproducto del metabolismo de los carbohidratos comúnmente producido por Methanobrevibactor smithii, se ha asociado con retraso en el tránsito intestinal y estreñimiento (odds ratio 3.51, intervalo de confianza 2.00-6.16)(20,21)

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO, por sus siglas en inglés) puede parecerse al SII con síntomas inespecíficos, que incluyen distensión abdominal, flatulencia, diarrea y malestar/dolor abdominal. La prevalencia de SIBO en pacientes con SII, según un metaanálisis de 50 estudios, es del 38 %(22).

Las pautas actuales de tratamiento del SII no recomiendan la prueba rutinaria de SIBO en pacientes con síntomas crónicos del SII; sin embargo han sugerido que los pacientes con un trastorno de la motilidad o SII que no responden a un abordaje primario pueden someterse a pruebas de aliento para descartar SIBO. Cabe destacar que en un pequeño estudio se demostró que el antibiótico no sistémico rifaximina modifica el microbioma intestinal y reduce la producción bacteriana de gas; se necesitaría un estudio doble ciego controlado con placebo de tamaño adecuado en pacientes refractarios al tratamiento estándar para validar este resultado(23).

Probióticos, prebióticos y simbióticos

Los probióticos (es decir, microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped) tienen múltiples mecanismos de acción que pueden influir sobre la motilidad, sensibilidad, permeabilidad, activación inmune, microbiota y comunicación intestino-cerebro alteradas en el SII y pueden mejorar algunos síntomas del SII, como la distensión y la flatulencia.

Sin embargo, los datos que respaldan su uso para la mejoría global de los síntomas son limitados e inconsistentes(24). La evidencia más fuerte en apoyo del uso de probióticos parece ser con preparaciones de cepas que contienen Bifidobacterium spp y combinaciones. Sigue existiendo controversia sobre qué probióticos recomendar y si deberían usarse. Directrices recientes han recomendado que no se usen probióticos para tratar los síntomas globales del SII o que se limite su uso en el SII a ensayos clínicos en curso(25)

Los prebióticos (es decir, sustratos como la fibra que se considera que fomentan el crecimiento de bacterias beneficiosas en el intestino) y los simbióticos (es decir, una combinación optimizada de prebióticos y probióticos) también se han promovido bajo la premisa de que la disbiosis intestinal puede contribuir a los síntomas de SII-C. Actualmente no se recomienda su uso en el manejo de pacientes con este trastorno.

Se requiere de un mayor número de ensayos clínicos controlados de alta calidad que permitan definir cuáles cepas prebióticas son las más eficaces para los diferentes fenotipos del SII.

Laxantes osmóticos y estimulantes

Los laxantes osmóticos pueden ser opciones de tratamiento eficaces para el SII-C. El polietilenglicol 3350 tiene eficacia comprobada para mejorar la frecuencia defecatoria. La principal ventaja en su uso se basa en su costo relativamente bajo en forma genérica y sus perfiles favorables de seguridad y tolerabilidad(26)

Los laxantes estimulantes también se pueden usar para mejorar la frecuencia y la textura de las heces, aunque generalmente se consideran menos favorables que los laxantes osmóticos debido a la evidencia limitada que evalúe su eficacia para tratar el SII-C.

El uso de esta clase terapéutica generalmente está limitado por su tolerabilidad (cólicos abdominales y diarrea). En la mayoría de los casos, se prefieren los estimulantes como tratamientos a corto plazo u opciones de rescate, dada la ausencia de datos a largo plazo sobre eficacia y seguridad.

Secretagogos Lubiprostona

La lubiprostona actúa activando los canales de cloro estimulando la secreción intestinal de un líquido rico en cloruro y aumentando la motilidad intestinal(27)

Además, estudios en animales han sugerido que la lubiprostona puede restaurar la función de barrera intestinal en personas con una permeabilidad intestinal aumentada(28)

La lubiprostona a dosis de 8 mcg dos veces al día parece efectiva para aliviar los síntomas globales en pacientes con SII-C.

Aunque puede haber un retraso en la respuesta inicial, la mejoría de los síntomas globales se mantiene o aumenta con el tiempo.

La lubiprostona es segura, siendo los efectos adversos más comunes de naturaleza gastrointestinal como las náuseas que dependen de la dosis, pero se pueden reducir al consumir lubiprostona con las comidas(29).

Agonistas de guanilatociclasa C

Los agonistas de guanilato ciclasa-C (GC-C) se dirigen a los receptores GC-C que residen en las membranas apicales de las células epiteliales intestinales. La activación de estos receptores incrementa la secreción

Manejo actual del síndrome de intestino irritable a predominio de constipación intestinal de cloruro y bicarbonato, así como la velocidad de tránsito gastrointestinal(30).

La linaclotida y el plecanatide se han estudiado en ensayos de fase IIb/III y se han evaluado en varias revisiones sistemáticas/metaanálisis(31,32).

La linaclotida (290 ug) y la plecanatida (3 mg) una vez al día son eficaces para aliviar los síntomas generales del SII-C. Las respuestas se desarrollan rápidamente y se mantienen en el tiempo.

La diarrea es el efecto adverso más común, pero las tasas de interrupción debido a la diarrea son bajas y se toleran bien.

Menta (Mentha piperita)

Aunque los beneficios clínicos del aceite de menta para los pacientes con SII se han atribuido con mayor frecuencia al bloqueo de los canales de calcio con Lmentol y la relajación del músculo liso concomitante, hay otras posibles explicaciones que merecen consideración, incluida la modulación de los canales de voltaje intestinales con efectos sobre el sistema visceral sensitivo, efectos directos antimicrobianos, antiinflamatorios y modulación del malestar psicosocial(33).

En conjunto, los estudios sugieren que el aceite de menta es seguro y beneficioso para los síntomas generales y el dolor abdominal en pacientes con SII.

Falta realizar más ensayos clínicos metodológicamente rigurosos para determinar la formulación óptima, los beneficios relativos en diferentes subgrupos de SII y la eficacia comparativa. Dado que se ha demostrado que la Mentha piperita puede provocar relajación del esfínter esofágico inferior, hay que tener precaución al indicarlo en los pacientes que padecen de reflujo gastroesofágico dado que pueden emporar sus síntomas.

Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos son una clase de agentes, actualmente denominados neuromoduladores, que incluyen amitriptilina, nortriptilina, imipramina y desipramina. Se cree que los tricíclicos mejoran el dolor visceral y el dolor central al actuar sobre la norepinefrina y los receptores dopaminérgicos, lo que los convierte en candidatos atractivos para el tratamiento del dolor abdominal relacionado con el SII.

Los pacientes deben comenzar con una dosis baja (p. ej., 10 mg de amitriptilina o 10 mg de desipramina) con un aumento gradual de la dosis para lograr el alivio terapéutico de los síntomas y minimizar los efectos secundarios(34). Los pacientes con SII-D pueden responder mejor debido a las propiedades anticolinérgicas de los tricíclicos que pueden mejorar los síntomas de urgencia y diarrea. Sin embargo, se debe tener cuidado con los posibles efectos secundarios, como boca seca, ojos secos, retención urinaria, estreñimiento y arritmias cardíacas. La evidencia de la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina es menos convincente pero podrían ser más eficientes en pacientes con SII-C(35).

Secuenciación de las intervenciones farmacológicas

A falta de datos comparativos, las guías de tratamiento generalmente consideran que las opciones de prescripción son intercambiables, y los tratamientos se seleccionan mediante un enfoque de prueba y error. Por lo tanto, hay poca orientación disponible con respecto a la secuenciación del tratamiento para pacientes con SII-C.

Infelizmente, algunos de los fármacos citados en el presente artículo todavía no están disponibles en Uruguay, como es el caso del secretagogo lubiprostona y los agonistas de la GC-C plecanatida y linaclotida lo que limita el tratamiento del paciente con SII-C en nuestro país.

Generalmente se prefieren los secretagogos (lubisprostona) como los agentes farmacológicos de primera línea.

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Para las personas que presentan estreñimiento y dolor/distensión abdominal, los agonistas de la guanilato ciclasa-C, como la plecanatida o la linaclotida, pueden ser la opción de primera línea porque ambos han demostrado su eficacia para esta constelación de síntomas y han recibido fuertes recomendaciones para su uso(36)

Cuando estos fallan, puede ser apropiada una evaluación secundaria para SIBO en pacientes con hinchazón/distensión como síntoma predominante porque los estudios previos de pruebas de aliento han definido un subgrupo de pacientes con SII que pueden responder a un ciclo corto de antibióticos(37). Sin embargo, vale la pena señalar que el tratamiento del SIBO en el SII-C es controvertido debido a la falta de estandarización y validación de las pruebas de aliento y la falta de estudios rigurosos en esta población de pacientes.

Fracasos en el tratamiento

Los fracasos del tratamiento del SII-C pueden deberse a numerosos factores y pueden no ser completamente indicativos de ineficacia terapéutica. Por ejemplo, el EF y el SII-C a menudo se asocian con un trastorno funcional de la defecación concurrente, como una pro -

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En ausencia de un trastorno de la evacuación, una evaluación exhaustiva de los tratamientos probados y las circunstancias relacionadas con sus fallas percibidas, pueden indicar que una elección previa aún puede ser una opción factible y potencialmente efectiva. Varios aspectos del proceso pueden influir en los resultados, incluida la dosificación (p. ej. la transición de la dosis necesaria a la dosis diaria estándar), el momento (p. ej. otorgar el tiempo adecuado para la respuesta al tratamiento antes de considerar el fracaso, en particular con respecto a los síntomas abdominales) y el estilo de vida (p ej. cambios en la dieta, pérdida de peso, adición de suplementos y ejercicio).

Además, el fracaso de una opción de tratamiento puede no ser indicativo de falta de respuesta a otros agentes dentro de la misma clase. La eficacia, la seguri-

Conflicto de intereses

dad y la tolerabilidad de los secretagogos, por ejemplo, ha sido muy variable.

Conclusiones

El SII es un trastorno crónico de la interacción cerebrointestino caracterizado por dolor abdominal asociado a cambios en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones que a menudo afecta la calidad de vida de los pacientes. El establecimiento de una relación médico-paciente y la continuidad de la atención así como las intervenciones en el estilo de vida, como las modificaciones dietéticas, la actividad física y la reducción del estrés, son fundamentales para el tratamiento de estos pacientes. Los antiespasmódicos, la modulación de la microbiota (probióticos y rifaximina), así como los antidepresivos y las terapias psicológicas son eficaces en el tratamiento del SII, aunque actualmente no contamos con todas la opciones terapéuticas disponibles a nivel mundial en nuestro país.

Aprobado para publicación: 03/10/2022

Los autores declaran que no existe ningún potencial conflicto de intereses relacionados con los conceptos y fármacos mencionados en el presente artículo.

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