Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon (9788245021424) by Fagbokforlaget

Boken består av fire hoveddeler: • grunnlaget for kliniske helsevurderinger • innhenting av helseopplysninger – datasamlingen • klinisk resonnering og beslutningstaking – vurderinger • klinisk sykepleiedokumentasjon, samhandling og muntlig formidling

Forfatterne har i flere år arbeidet med undervisning og veiledning av studenter på ulike utdanningsnivåer innen helse. Boken bygger på forskning, forfatternes erfaringer og tilbakemeldinger fra sykepleiestudenter, lærere og sykepleiere forfatterne har møtt i sitt arbeid.

ISBN 978-82-450-2142-4

HELSEVURDERINGER OG SYKEPLEIEDOKUMENTASJON

Boken bidrar med kunnskap som kan anvendes for å systematisk observere, vurdere, beslutte, iverksette og dokumentere hensiktsmessige sykepleietiltak samt evaluere effekten av disse og justere ved behov. Boken ivaretar formålet og kravene i forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning, som stiller krav til sykepleierens kunnskaper, ferdigheter og kompetanse. Boken beskriver bruken av ulike digitale løsninger for dokumentasjon av pasientopplysninger, vurderinger og helsehjelp, og diskuterer hvordan sykepleieren kan understøtte pasienters og pårørendes ressurser, mestringsmuligheter og medvirkning. Dette gjør boken til et relevant og praktisk verktøy for sykepleiere og sykepleierstudenter og kan anvendes aktivt både i kommune- og spesialisthelsetjenesten og i psykisk helsearbeid.

H. Ösp Egilsdottir, Guro-Marie Eiken, Liv Helene Jensen og Hilde S. Plathe

Boken tar utgangspunkt i et vidt helsebegrep og beskriver pasientens rett til helsehjelp og helsepersonells plikter etter helselovgivningen. Den beskriver detaljert både innholdet i og ulike metoder ved innsamling av helseopplysninger og utdyper hvordan sykepleiere resonnerer og tar kliniske beslutninger om helsehjelp i ulike situasjoner.

H. Ösp Egilsdottir, Guro-Marie Eiken, Liv Helene Jensen og Hilde S. Plathe

Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon

H. Ösp Egilsdottir, Guro-Marie Eiken, Liv Helene Jensen og Hilde S. Plathe

Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon

Copyright © 2021 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave / 1. opplag 2021 ISBN: 978-82-450-2142-4 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: © Shutterstock/Panchenko Vladimir Foto og illustrasjoner: Figur 1.1: Michal Sanca/Shutterstock og majivecka/Shutterstock. Figur 1.2: realpeople/Shutterstock. Figur 6.2: plenoy m/Shutterstock. Figur 6.3: Kengi/ Shutterstock, Nsit/Shutterstock og Sudowoodo/Shutterstock. Bilde 7.3: Halfpoint/ Shutterstock. Figur 8.1 og 8.2 (illustrasjoner): Artemida-psy/Shutterstock. Figur 8.3 (illustrasjon): Macrovector/Shutterstock. Figur 8.4: Blamb/shutterstock. Figur 8.5: Tiki Bu/Shutterstock og Macrovector/Shutterstock. Figur 8.6 og 8.7: Illustrasjon: VectorMine/Shutterstock. Figur 9.1: Nikita Rogul/Shutterstock. Figur 9.2: Elena Pimukova/Shutterstock. Figur 11.2: GagliardiPhotography/Shutterstock Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Forord

Økende krav til kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenestene forutsetter at all helsehjelp bygger på grundig kartlegging og vurderinger av den enkelte persons helsetilstand og behov. Grundig helsevurdering er en systematisk prosess som skal sikre at pasientene/brukerne får innflytelse over egen hverdag, økt valgfrihet og et tilstrekkelig helsetilbud av god kvalitet (Meld. St. 26 (2014–2015)). Kvaliteten i helsevurderingene synliggjøres ved at helsepersonell dokumenterer relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og den helsehjelpen som er gitt, i pasientens journal. Helsevurderinger og dokumentasjonen er følgelig to samtidige prosesser som stiller ulike krav til tjenesteutøverne. Boken tar utgangspunkt i en bred forståelse av helse og bidrar med kunnskap om systematisk kartlegging der personens funksjon, opplevelse av trivsel, velvære og mestringsevne vektlegges, og ikke kun fravær av sykdom. Den omhandler det faglige, etiske og strukturelle grunnlaget for helsevurderinger og utarbeidelse av behandlingsplan/tiltaksplan i samarbeid med pasienten. Det faglige og etiske grunnlaget omhandler samhandlingen med pasienten og pårørende, hvordan sykepleieren involverer personen i helsevurderingene, og utformingen av helsehjelpen. Det strukturelle perspektivet omfatter de formelle kravene til nødvendig og relevant dokumentasjon og hvordan helseopplysninger kan kartlegges og organiseres som grunnlag for en omfattende helsevurdering eller som avgrensede vurderinger. I denne boken defineres helsevurderinger først og fremst fra et sykepleiefaglig perspektiv som de overveielsene autoriserte sykepleiere gjør med utgangspunkt i relevante bakgrunnsdokumenter, opplysninger fra pasienten samt systematiske kliniske undersøkelser og vurderinger. Sykepleieren må vurdere om innholdet i opplysningene er tilstrekkelige som grunnlag for øyeblikkelig helsehjelp, eller om det er nødvendig med mer omfattende innhenting av data, og sykepleieren må vurdere hvordan hun/

Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon

han kan samarbeide med pasienten, pårørende og tverrfaglig helsepersonell for å ivareta pasientens aktuelle helseutfordringer. Systematisk kartlegging og vurdering av pasientens helsetilstand og behov fordrer grunnleggende kunnskap om helse og sykdom og om menneskets grunnleggende behov, og evne til å kommunisere hensiktsmessig med pasienten og pårørende. Grunnleggende kunnskap fra naturvitenskapelige fag er nødvendig for å kunne skille normal tilstand fra det unormale og identifisere mulige tegn på helsesvikt. Det kan være komplisert å kartlegge og beskrive pasientens helsetilstand og vurdere behovet for helsehjelp. Systematiske arbeidsmetoder og tverrfaglig samarbeid er derfor viktig i helsevurderinger. Kritisk tenkning og oppøvelse av evnen til å treffe kliniske beslutninger sikrer pasientene nødvendig helsehjelp. Lov om helsepersonell krever at alt helsepersonell med autorisasjon nedtegner relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen i pasientjournalen. Denne boken gjør rede for hvordan opplysninger om pasienten og helsehjelpen kan dokumenteres systematisk, kontinuerlig og tilstrekkelig. Boken er primært skrevet for sykepleierstudenter, men kan også være nyttig for annet helsepersonell i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Boken ivaretar formålet og kravene i forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning (2019), som stiller krav til sykepleierens kunnskaper, ferdigheter og kompetanse. Boken bidrar med kunnskap som kan anvendes for å systematisk observere, vurdere, beslutte, iverksette og dokumentere hensiktsmessige sykepleietiltak samt evaluere effekten av disse og justere ved behov (Forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning, 2019, § 5a). Boken beskriver ulike digitale løsninger som brukes til å dokumentere pasientopplysninger, vurderinger og helsehjelp, og diskuterer hvordan sykepleieren kan understøtte pasienters og pårørendes ressurser, mestringsmuligheter og medvirkning (Forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning, 2019, § 20b).

Takk Vi takker studenter og kolleger ved bachelorutdanningen i sykepleie på Institutt for sykepleie- og helsevitenskap ved Universitetet i Sørøst-Norge i Drammen for nyttige kommentarer og innspill til boken.

Forord

En spesiell takk til fagutviklingssykepleier Evy Torgersen, Blakstad sykehus, Vestre Viken HF, som gav viktige kommentarer til de første utkastene av boken. Vi ønsker å takke følgende sykepleiere for bidrag til den praktiske bruken av elektronisk pasientjournal (kapittel 13): Avdelingssykepleier Ingvild Mathisen, Vestre Viken HK Konstituert seksjonsleder Gunn May Eggereide, Vestre Viken Fag- og systemoppfølgingssykepleier Liv Kari Fretland Arnesen, Vestre Viken HF Fag- og systemoppfølgingssykepleier Eli Fossan Rasmussen, Vestre Viken HF Fag- og systemoppfølgingssykepleier Sonja Irene Simonsen, Vestre Viken HF Kvalitetsrådgiver Rannveig Velken, Færder kommune Systemansvarlig Gun Clausen, Færder kommune Drammen, 1. juni 2021

Referanser Forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning. (2019). Forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning (FOR-2019-03-15-412). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-15-412 Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonell mv. (LOV-1999-07-02-64). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64 Meld. St. 26 (2014–2015). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Helseog omsorgsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-26-2014-2015/id2409890/

Innhold

Del 1 Grunnlaget for kliniske helsevurderinger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 1 Helse og helsekompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hva er helse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gjensidig avhengige helsefaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Helsekompetanse og hverdagsmestring – balanse mellom mestringsevne og krav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 2 Helsevurderingsprosesser i sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Grunnleggende behov, helse og recovery i sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Helsevurderingsprosesser i sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Påvirkende faktorer i helsevurderingsprosesser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 3 Pasientens rettigheter overfor helseog omsorgstjenestene . . . . . . . . . .

Pasientens og brukerens rettigheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rett til øyeblikkelig og nødvendig helsehjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Personer med og uten lovlig opphold i Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rett til verdig tjenestetilbud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rett til medvirkning og informasjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rett til individuell plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon

Samtykke til helsehjelp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Psykisk helsevern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rett til innsyn i egen pasientjournal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 4 Formelle krav til dokumentasjon av helsehjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hvem skal dokumentere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Krav til pasientjournalens innhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Administrative opplysninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Individbasert pleie- og omsorgsstatistikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kjernejournal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Del 2 Innhenting av helseopplysninger – datasamlingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 5 Krav til innhold i datasamlingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Formelle krav til innhold i datasamlingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Subjektive data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Objektive data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prioritering og innhenting av helseopplysninger i ulike pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indre og ytre ressurser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Risikofaktorer og faresignaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 6 Datasamlingsguide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Personalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innhold

Sykdomshistorie, helsehistorikk og aktuelle symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fullstendig legemiddelliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Allergier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bruk av tobakk og alkohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vitale funksjoner og grunnleggende behov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Kapittel 7 Samtalen og pasientintervjuet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Semistrukturerte og samtalepregede pasientintervju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Å lytte og gi empatisk respons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Å stille gode spørsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 De vanskelige spørsmålene om livsstil og vaner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Påvirkende ytre faktorer i samtalen eller pasientintervjuet . . . . . . . . . . . . . . 135 Validering av innsamlet data med pasient eller pårørende . . . . . . . . . . . . . . . 137 Skal alle spørsmål stilles til alle? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Kapittel 8 Grunnleggende systematisk klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Ulike pasientsituasjoner krever ulik bruk av G-SKUV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Vitale tegn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 G-SKUV av respirasjonssystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 G-SKUV av sirkulasjonssystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 G-SKUV av fordøyelses- og urinsystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 G-SKUV av nervesystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Motorisk funksjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Sensorisk funksjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Forkortet G-SKUV Topp-til-tå-undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Klinisk undersøkelse av eldre personer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon

Kapittel 9 Kartleggingsverktøy og tester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Hva er standardiserte kartleggingsverktøy og tester? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Når bør kartleggingsverktøy og tester brukes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Kartleggingsverktøy til vurdering av vitale funksjoner og tidlige tegn på funksjonssvikt (helsesvikt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Kartleggingsverktøy til vurdering av subakutt/akutt funksjonssvikt hos eldre (SAFE). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Kartleggingsverktøy knyttet til vurdering av delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Kartleggingsverktøy til kognitiv vurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Spørreskjema til pårørende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Kartleggingsverktøy til vurdering av alkoholvaner og avhengighet . . . . 200 Kartleggingsverktøy til vurdering av psykisk helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Kartleggingsverktøy til vurdering av funksjon og aktiviteter i dagliglivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Kartleggingsverktøy til vurdering av ernæringsmessig risiko . . . . . . . . . . . . 210 Kartleggingsverktøy til vurdering av smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Strukturert kartlegging av sår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Oversikt over kartleggingsverktøy og tester til helsevurderinger . . . . . . . 216 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Del 3 Klinisk resonnering og beslutningstaking – vurderinger . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Kapittel 10 Klinisk resonnering og beslutningstaking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Kliniske helsevurderinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Klinisk resonnering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Situasjonsbevissthet og følelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Påvirkende faktorer i klinisk resonnering og kliniske beslutninger . . . . . 235 Evaluering og oppfølging – en dobbel prosess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Beslutningsfeil og -feller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Tips til klinisk resonnering og klinisk beslutningstaking i helsevurderingsprosesser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Innhold

Kapittel 11 Sykepleierens helsevurderingskompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Kompetanseområder i sykepleien og helsevurderingskompetanse . . . . 246 Faglig etisk kompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Praktisk kompetanse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Kognitiv analytisk kompetanse – kritisk tenkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Relasjonell og kommunikativ kompetanse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Digital og teknologisk kompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Organisatorisk kompetanse, faglig utvikling og juridiske rammefaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Del 4 Klinisk sykepleiedokumentasjon, samhandling og muntlig formidling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Kapittel 12 Klinisk dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal . . . . . 263 Skriftlig dokumentasjon mellom samarbeidende helsepersonell . . . . . . . 264 Formelle krav til registrering i EPJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Hva inneholder en elektronisk pasientjournal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Nødvendige og relevante opplysninger i behandlings-/tiltaksplanen

266

Språk og struktur i elektronisk pasientjournal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Beslutnings- og kunnskapsstøtte i EPJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Skriftlig dokumentasjon mellom forskjellig behandlingsnivå . . . . . . . . . . . . 279 Helsehjelp er ikke utført før den er dokumentert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Fremtidens sykepleiedokumentasjon og utfordringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Kapittel 13 Elektronisk pasientjournal i spesialist- og kommunehelsetjenesten

285

Elektronisk pasientjournal i spesialisthelsetjenesten, DIPS . . . . . . . . . . . . . . . 285 SPL-dokumenter i DIPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Elektronisk pasientjournal i kommunehelsetjenesten, Gerica . . . . . . . . . . . . 298 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon

Kapittel 14 Muntlig kommunikasjon og samhandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Krav til faglig forsvarlighet ved deling av opplysninger mellom helsepersonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Taushetsplikten og deling av opplysninger til samarbeidende helsepersonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Kommunikasjon og muntlig kompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Muntlig overføring mellom helsepersonell / rapport i sykepleiepraksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Muntlig kommunikasjon i ulike situasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Muntlig kommunikasjon i og etter akutte situasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Muntlig kommunikasjon i uavklarte og problematiske pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell i stabile og langvarige pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Utfordringer ved informasjonsoverføring mellom helsepersonell . . . . . . 325 Muntlig kommunikasjon mellom helsepersonell i helsefremmende og forebyggende arbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Samhandling og kommunikasjon mellom forskjellige behandlingsnivåer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Samhandling – et lederansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Vedlegg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Bruk av forkortelser i helselovgivningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Definerte begreper, alfabetisk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Oversikt over kartleggingsverktøy og tester til helsevurderinger . . . . . . . 334 Forfatteromtaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Stikkordregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Del 1 Grunnlaget for kliniske helsevurderinger

Denne boken bygger på et utvidet helsebegrep og verdier som er grunnleggende for alle profesjonene i helsetjenesten. I det første kapitlet beskrives helse med gjensidig avhengige dimensjoner, og det gjøres rede for hvordan helse kan være en ressurs for enkeltmennesket. Det legges vekt på at helse erfares ulikt fra person til person, og at evnen til å ivareta egen helse utvikles gjennom livsløpet. Personens helsekompetanse (eng. health literacy) innebærer å skaffe seg, vurdere og forstå helseinformasjon som er nødvendig for å treffe kunnskapsbaserte beslutninger og opparbeide seg ferdigheter og selvtillit til å vurdere egen helse og komme seg fra sykdom, eller leve med funksjonshemming og sykdom. Helsekompetanse er en forutsetning for både samvalg og brukermedvirkning i helsetjenesten. Tradisjonelt, og i denne boken, har sykepleierens særegne funksjon vært definert som å hjelpe personer som ikke har tilstrekkelige krefter, kunnskaper og vilje til å utføre gjøremål som bidrar til god helse eller helbredelse (eller til en fredelig død). Virginia Henderson legger til at sykepleieren skal hjelpe på en slik måte at individet gjenvinner uavhengighet så fort som mulig (Henderson, 1960). Helsevurderingsprosesser i sykepleien tar utgangspunkt i personens opplevelse av egen helse og personens helsekompetanse. Sykepleierens ansvar er å samhandle med pasienten, innhente helseopplysninger og vurdere personens mestringsevne og behov for helsehjelp. Helsevurderingsprosessene i sykepleie er systematiske og omfatter systematiske arbeidsprosesser og formelle krav fra helselovgivningen som ivaretar pasientens rettigheter og helsepersonellets plikter til å dokumentere. Grunnlaget for disse arbeidsprosessene beskrives:

• • •

helsevurderingsprosesser i sykepleie (kapittel 2) pasientens rettigheter overfor helseog omsorgstjenestene (kapittel 3) formelle krav til dokumentasjon av helsehjelp i pasientjournalen (kapittel 4)

Innhenting og vurdering av helseopplysninger og den praktiske dokumentasjonen av helseopplysninger utdypes i del 2, 3 og 4.

Kapittel 1

Helse og helsekompetanse

Helse er et mangetydig begrep som anses som et gode i seg selv og en verdi i samfunnet. Helse er samtidig vanskelig å måle og beskrive. Særlig vanskelig blir det når man skal finne ut hva som virker helsefremmende, og hva som ikke virker. I faglitteraturen finnes det derfor flere teorier om hva helse er, og hvordan helsevurderinger og helsehjelp kan gjennomføres. Denne boken har en personsentrert tilnærming til helse og omhandler både allmenne og teoretiske beskrivelser av hva helse er, hvordan mennesker opplever sin egen helse, og faktorer som påvirker. Miljøfaktorer som for eksempel støy og forurensing og sosioøkonomiske faktorer er viktige for å forstå helse i et samfunnsmessig og globalt perspektiv, men dette er faktorer som ligger utenfor denne boken. Etter å ha lest dette kapitlet har du: •

kunnskap om hva helse er, og hva som påvirker personens helse

•

kunnskap om helsevurderingsprosesser i sykepleie

Hva er helse? Helse er først og fremst et personlig fenomen, en opplevelse. Opplevelse av helse kan beskrives som trivsel og kroppslig velvære, mestringsevne, motstandskraft, resiliens, energi og overskudd. Helse anvendes både om god helse og det motsatte, uhelse eller dårlig helse. Helse kan beskrives som et kontinuum der personen opplever at hans/hennes helse er god ut fra grad av velvære eller velbefinnende. Å være frisk uten objektive tegn på sykdom (+) eller ikke (–) kan være en annen måte å beskrive helsetilstanden på. Hvordan oppleves det da å ha en sykdom som aldri går over, og hvordan lever en best mulig med de utfordringene det innebærer? Hvordan balanserer man mellom det å være syk og frisk på samme tid?

Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon

I det norske språket er opprinnelsen til ordet helse det norrøne ordet heilsa, som betyr lykke. Denne norrøne opprinnelsen kan også ha betydningen hel eller uskadd. Den folkelige oppfatningen av helse er nær beslektet med disse betydningene. Helse oppfattes som en ressurs eller som en totalopplevelse vevd inn i alle sider av livet. Helse er samtidig et relativt fenomen. Helse erfares og bedømmes i forhold til hva personen finner det rimelig å forvente ut fra alder, sykdomsbyrde og sosial situasjon (Fugelli & Ingstad, 2001). Ettersom mennesker er ulike, må helse som mål og veiene til helse bli forskjellige fra individ til individ (Fugelli & Ingstad, 2001). Verdens helseorganisasjons (WHO) definisjon av helse fra 1946 blir ofte brukt som utgangspunkt i faglitteratur og offentlige dokumenter. Den lyder slik: Helse er en tilstand av fullstendig fysisk, mentalt og sosialt velvære og ikke bare fravær av sykdom og lyte. (World Health Organisation, 1946)

Helse kan etter denne definisjonen defineres som en positiv, helhetlig tilstand kjennetegnet av tilfredshet, livskvalitet eller velbefinnende. Da WHOs helsedefinisjon kom i 1946, ble den tatt til inntekt for kritikk av en ensidig medisinsk tradisjon med vekt på sykdom. Definisjonen har blitt kritisert som uoppnåelig og utopisk. Den kritiseres også for ikke å romme den eksistensielle eller åndelige dimensjonen i menneskets liv. På den andre siden er det viktig å minne om at definisjonen fortsatt brukes og fungerer som en målsetting for WHO sitt arbeid globalt. Og med stadig strammere økonomi kan behovet for et sterkt verdibasert politisk rammeverk ha blitt enda viktigere. Internasjonalt eksisterer det i dag store helseforskjeller mellom mennesker i ulike land. Økt globalisering bidrar også til å synliggjøre ulikheter mellom land og til å sette helsespørsmål på dagsorden. Det er for eksempel store forskjeller i forventet levealder. I Norge er forventet levealder i 2020 for menn 81,5 år og for kvinner 84,5 år (Statistisk sentralbyrå, 2021). Forventet levealder totalt for menn er i Kina 77 år, Russland 73 år, India 69 år og Afghanistan kun 64 år (OECD, 2019). Japanske kvinner lever lengst av alle, 87 år.

Kapittel 1: Helse og helsekompetanse

Gjensidig avhengige helsefaktorer For å forklare hva som påvirke helsen og bidrar til ulikhet i helse, kan helse illustreres i en modell med gjensidig avhengige faktorer (figur 1.1). iske, kulturelle og miljøm nom ess øko ige o i be os tin es l l e ge r e lse Leveog arbeidskår n r Ge

Arbeidsmiljø

ne Sosiale ttverk

Arbeidsledighet

uelle livsfakto ivid rer Ind

Utdanning

Figur 1.1 Helsemodellen (bearbeidet etter Dahlgren og Whitehead, 2007).

Jordbruk og matproduksjon

Vann og sanitære forhold Helse- og omsorgstjenester

Alder, kjønn og biologi

Personen selv er i sentrum av modellen, som omfatter personens alder, kjønn og genetiske egenskaper som i stor grad er avgjørende for helse og livskvalitet. Risikoen for sykdom som for eksempel hjerte- og karsykdommer og en rekke kreftformer og demens øker med alderen. Rundt dem finner vi faktorer som teoretisk sett kan påvirkes. For det første er det individuelle livsstilsfaktorer som har betydning for helsen, som kosthold, røyking, rusmisbruk og fysisk aktivitet/inaktivitet. Vaner som bruk av bilbelte og eksponering for sol kan også ha betydning for personens helse. Det neste nivået i helsemodellen omfatter sosialt nettverk og personens kommunikasjon med sine nærmeste og innflytelse fra dem. Hyppighet av kontakt, varighet og gjensidighet sier noe om dynamikken i nettverket og hvilken rolle ulike personer har. Sosial støtte kan komme fra ulike personer i nettverket. Familie og venner gir som regel følelsesmessig og bekreftende støtte, mens andre står for den informerende og instrumentelle støtten (Dalgard & Sørensen, 2009). Sosial støtte kan ha en positiv direkte effekt og indirekte effekt ved å styrke personens mestringsevne. Lite sosial støtte, dårlige og få relasjoner kan virke negativt inn på psykisk helse. Mangel på sosial støtte kan også være en konsekvens av en psykisk lidelse (Dalgard & Sørensen, 2009). Tilnærminger med utgangspunkt i psykososial støtte understreker betydningen av relasjonelle nettverk og opplevelsen av å høre til.

Boligforhold

Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon

Det tredje laget i helsemodellen handler om levekår og arbeidsforhold i skole, utdanning og yrke og hvordan personens helse blir påvirket av sosioøkonomisk status. Utskrivning fra sykehus eller avslutning av annen helsehjelp kan være utfordrende. Ustabile boforhold, uønsket flytting, avbrutt utdanning, fattigdom, hjemløshet, brudd i nære relasjoner og vanskelige arbeidsforhold er eksempler på faktorer som påvirker leveog arbeidsmuligheter. Ytterst illustreres betydningen av sosioøkonomiske, kulturelle og miljørelaterte faktorer for folks helse. Tidlig eller sen pensjonering er spørsmål som kan være aktuelle. Likeså syn på eldre i samfunnet. Denne helsemodellen understreker betydningen av sammenhenger: individuell livsstil forankret i sosiale normer og nettverk, levekår og arbeidsmuligheter, som igjen har sammenheng med sosioøkonomiske og kulturelle faktorer. Helhetlige helsevurderinger omfatter med andre ord noe mer enn kun enkeltpersonen. Folks helse påvirkes på arbeidsplassene, på skoler og i nabolaget. Effektivt folkehelsearbeid foregår derfor i alle sektorer, der alle tenker «Helse i alt vi gjør». Kommunene må bruke alle sine virkemidler til å ivareta og fremme helse, jf. folkehelseloven § 4. Dette innebærer at tiltak kan iverksettes i de sektorene og med de virkemidlene som er mest effektive. Ofte kreves sammensatte tiltak i mange sektorer for å styrke den enkeltes og folk flests helse. Refleksjonsspørsmål Hva er helse for deg? Hva er viktig for deg? En person med nedsatt førlighet etter hjerneslag kan bevege seg fritt i tilrettelagte hjemlige omgivelser, men være avhengig av rullestol for å ferdes ute. Uten en slik tilrettelegging og rullestol ville det vært umulig.

Figur 1.2

Hva er

helse for deg?

Kapittel 1: Helse og helsekompetanse

Ensomhet er en av de største helseutfordringene i vårt velferdssamfunn, men å være ensom er ikke en diagnose hvor løsningen er å finne i nye legemidler. Det er heller ikke noe en travel hjemmesykepleier i kommunehelsetjenesten kan løse (Nydal et al., 2016). Løsningen er kanskje heller å finne i levemåter, i det å bry seg om og ta vare på hverandre.

Helsekompetanse og hverdagsmestring – balanse mellom mestringsevne og krav Helse er beskrevet i helsebuemodellen med gjensidig avhengige dimensjoner, der menneskets fysiske og psykiske mestringsevne, levevaner og relasjoner til andre mennesker og samfunnet som helhet påvirker personens helse både positivt og negativt. Hvordan balansen mellom faktorene er, påvirker helsetilstanden. Blir kravene store ved for eksempel akutt sykdom, vil det primære være hvordan tap av helse kan kompenseres helt eller delvis. Det viktige spørsmålet blir da om personen har mestringsevne eller krefter, kunnskap og vilje til å mestre de fysiske, psykososiale og eksistensielle utfordringene som stilles i livssituasjonen. Hvordan klarer personen å gjennomføre hverdagslige handlinger som å spise, kle på seg og bevege seg fritt? Hva med kontakt med andre? I helsevurderinger er derfor personens evne til å gjennomføre daglige aktiviteter og balansen mellom personens mestringsevne og krav til hverdagsaktiviteter av vesentlig betydning.

Figur 1.3 modellen

Balanse-

Balanse mellom mestringsevne og krav

Ubalanse mellom mestringsevne og krav

Vektlegging av evnen til å kompensere ubalanse mellom mestringsevne og krav er et positivt syn på helse der personen selv deltar og utfordres. Personer som har mestringsevne til å ivareta egen helsesituasjon, har de nødvendige mestringsressursene og ivaretar hverdagens aktiviteter. Hverdagsaktiviteter utføres ofte og regelmessig, i motsetning til aktiviteter knyttet til høytider

Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon

og spesielle hendelser. Dette er et viktig poeng. Fordi hverdagsaktiviteter utføres ofte, som levevaner, har de stor betydning for helsen, opprettholdelse av funksjonsnivået og deltagelse i sosiale sammenhenger. Opplevelse av mening i hverdagsaktivitetene motiverer til å utføre dem, og omvendt kan manglende mening eller sammenheng føre til det motsatte. Evnen til å ivareta egen helse utvikles gjennom livsløpet og er en lært kompetanse. Helsekompetanse omfatter personens evne til å forstå, vurdere og anvende helseinformasjon for å kunne treffe kunnskapsbaserte beslutninger (Helse- og omsorgsdepartementet, 2019). Det kan dreie seg om beslutninger knyttet til livsstilsvalg, sykdomsforebyggende tiltak, egenmestring av sykdom og bruk av helseog omsorgstjenesten. Personens helsekompetanse videreutvikles gjennom læring i sosiale relasjoner og kommunikasjon med betydningsfulle andre (familie, venner, lærere). Den amerikanske sykepleieteoretikeren Dorothea Orem beskriver denne evnen til å ivareta egen helse som universell egenomsorg: «de handlinger som et menneske tar initiativ til og utfører på egne vegne for å opprettholde liv, helse og velvære» (Orem, 1991, s. 119). I helsefremmende arbeid og rehabilitering blir evnen til å ivareta egne grunnleggende behov ofte beskrevet som hverdagsmestring (Ness et al., 2012). Søkelys på ulike former for mestring vektlegger den enkeltes ressurser og deltagelse i hverdagen uansett funksjonsnivå. Følelsesmessig mestring handler om å bearbeide hendelser og akseptere situasjoner og egne forventninger til livet. Handlingsorientert mestring er forbundet med kontroll og å være aktør i eget liv, for eksempel i gjennomføring av daglige aktiviteter. Ivaretagelse av daglige aktiviteter eller hverdagsmestring omfatter felles menneskelige behov som tilstrekkelig luft, vann og mat, eliminasjon av kroppens avfallsstoffer, balanse mellom aktivitet og hvile, balanse mellom å være alene og sosiale interaksjoner samt å forebygge helsefarer og kunne identifisere endringer i egen funksjon (Orem,1991, s. 126). Forebygging av helsefarer krever kunnskap om universelle menneskelige behov. Hva er for eksempel tilstrekkelig luft, vann og mat? Og hvor mye vann og mat trenger en person med feber? Hvilke farer kan oppstå dersom væskebehovet ikke er tilstrekkelig? Hvordan kan man identifisere følgene av urent vann eller skadelige stoffer i mat, og hvordan kan dette kontrolleres eller elimineres? Hvordan de universelle behovene ivaretas, varierer fra person til person både kvalitativt (innhold) og kvantitativt (mengde), i forhold til alder, kjønn, utviklingsfase, helsestatus samt psykososiale og kulturelle faktorer.

Kapittel 1: Helse og helsekompetanse

Variasjoner reflekterer ikke bare langsiktige tilpasninger, men også hvilken kunnskap personen eller den sosiale gruppen (familien) har og bruker i hverdagen for å ivareta de universelle behovene. Helsefremmende arbeid kan innebære å bidra med kunnskap til personer som er i nye livssituasjoner eller utviklingsfaser, for eksempel gravide, foreldre til barn i barnehage eller ungdom som kan ha behov for ny kunnskap for å takle bekymringer, håndtere problemer og få mer positive tanker om seg selv. Livsmestring og folkehelse integreres i nye læreplaner for grunnskolen fra 2020, ikke som et eget fag, men som et tverrfaglig tema. Søkelys på hverdagsmestring innebærer: •

Å ta utgangspunkt i pasientens/brukerens ønsker og behov og legge til rette for at den enkelte kan bestemme over eget liv. For personer med redusert mestringskompetanse er det viktig å legge til rette for medvirkning i hverdagen.

•

Å kartlegge de hverdagsaktivitetene som er viktige for pasienten/ brukeren, og som hun/han ønsker å ivareta selv, ved å spørre: Hva er viktig for deg?

•

Å stille helsefremmende spørsmål for å hjelpe pasienten/brukeren å kartlegge (identifisere) egne ressurser (krefter, kunnskap og vilje).

Personlig hygiene

Søvn

Matlaging

Hva er viktig for deg? Aktivitet/ trening

Venner

Skole/ arbeid

Figur 1.4 Hva er viktig for deg?

Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon

Oppsummering For å forstå hva helse er, og hva som påvirker, har vi anvendt et bredt helsebegrep med gjensidig avhengige faktorer. Helse er beskrevet både som en personlig, subjektiv opplevelse av kroppslig, psykisk, eksistensielt og sosialt velbefinnende og som en tilstand med spesifikke karakteristika som kan observeres. Handlinger som en person tar initiativ til og utfører på egne vegne for å opprettholde liv, helse og velvære, er beskrevet som egenomsorg og som hverdagsmestring. Med et bredt helsebegrep har vi understreket betydningen av sammenhenger: personlige opplevelser og individuell livsstil forankret i sosiale normer og nettverk, levekår og arbeidsmuligheter, som igjen har sammenheng med sosioøkonomiske og kulturelle faktorer.

Referanser Dalgard, O. S. & Sørensen, T. (2009). Sosialt nettverk, sosial støtte og nærmiljø – viktige faktorer for helse. I J. G. Mæland, S. Westin, J. I. Elstad & Ø. Næss (Red.), Sosial epidemiologi: Sosiale årsaker til sykdom og helsesvikt (s. 96–111). Oslo: Gyldendal Akademisk. Folkehelseloven. (2011). Lov om folkehelsearbeid (LOV-2011-06-24-29). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-29 Fugelli, P. & Ingstad, B. (2001). Helse – slik folk ser det. Tidsskrift for Den norske legeforening, 121, 3600–3604. Helse- og omsorgsdepartementet. (2019). Strategi for å øke helsekompetansen i befolkningen 2019–2023. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/strategi-for-a-oke-helsekompetansen-i-befolkningen-2019-2023/id2644707/ Henderson, V. (1960). ICN: Sykepleiens grunnprinsipper. Norsk Sykepleierforbund. Ness, N., Laberg, T., Haneborg, M., Granbo, R., Færevaag, L. & Butli, H. (2012). Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering (Rapport 28.09.2012). Hentet fra https:// fysio.no/Media/Files/Rapporten-Hverdagsmestring-og-hverdagsrehabilitering Nydal, I., Åsmo, T., Dybvik, T. K. & Torheim, H. (2016). Stressa sykepleiere i kommunene. Sykepleien, 104(3), 68–70. https://doi.org/10.4220/Sykepleiens.2016.56777 OECD. (2019). Life Expectancy at Birth. Hentet fra https://data.oecd.org/healthstat/life-expectancy-at-birth.htm Orem, D. E. (1991). Nursing Concepts of Practice (4. utg.). St. Louis, MO: Mosby Year Book. Statistisk sentralbyrå. (2021). 2021 Forventet levealder. Hentet fra https://www.ssb. no/befolkning/statistikker/dode/aar World Health Organization. (1946). Health Definition. Hentet fra https://www. who.int/about/who-we-are/constitution

ISBN 978-82-450-2142-4

HELSEVURDERINGER OG SYKEPLEIEDOKUMENTASJON

H. Ösp Egilsdottir, Guro-Marie Eiken, Liv Helene Jensen og Hilde S. Plathe

Helsevurderinger og sykepleiedokumentasjon