Hipoalergenicidad demostrada en niños con alergia a la proteína de la leche de vaca Introducción Entre 5% y 15% de los lactantes presentan síntomas sugestivos de reacción adversa a la proteína de la leche de vaca (PLV) y se calcula que la prevalencia de la alergia a la PLV (APLV) oscila entre 2% y 7,5%[1]. La APLV es la alergia alimentaria más común en la lactancia y debe considerarse siempre como una posible causa en los lactantes con síntomas compatibles, ya que el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado reducen el riesgo de complicaciones[1]. La principal estrategia para el tratamiento de los niños con APLV es la dieta de eliminación, consistente en evitar estrictamente la PLV, usando una fórmula hipoalergénica durante un periodo mínimo de seis meses o hasta los 9-12 meses de edad[2]. En los niños con reacciones inmediatas severas mediadas por inmunoglobulina E (IgE), por ejemplo anafilaxia, se recomienda mantener la dieta de eliminación durante 12-18 meses antes de llevar a cabo nuevas pruebas de IgE específica o de provocación[2]. Según las guías relevantes más recientes (ESPGHAN* 2012[2] y WAO† 2010[3]) la primera opción para manejo nutricional de la
mayoría de los niños con APLV es el uso de una fórmula extensamente hidrolizada (FEH). Para los niños que presentan reacciones a la FEH, la alternativa es el uso de una fórmula de aminoácidos (FAA)[2,3]. La ESPGHAN considera que la FAA es la primera opción para los niños que presentan reacciones anafilácticas severas o enteropatía severa indicada por hipoproteinemia y retraso del desarrollo[2]. Por su parte, la WAO considera que la FAA es la primera opción para los niños con anafilaxia, esofagitis eosinofílica alérgica o enfermedad pulmonar crónica inducida por la PLV (síndrome de Heiner)[3]. Puramino® es una nueva FAA que contiene una mezcla de aminoácidos semejante a la de la leche materna[4]. Además, Puramino® contiene niveles de ácido docosahexaenoico (DHA‡: 17 mg/100 kcal equivalentes a 0,32% del total de ácidos grasos**) y ácido araquidónico (ARA‡: 34 mg/100 kcal, equivalentes a 0,64% del total de ácidos grasos**) comparables a los de la leche materna[4]. Según los criterios de la Academia Americana de Pediatría, para ser considerada como hipoalergénica, una fórmula debe demostrar en un estudio doble ciego y controlado con placebo (DCCP), con una confiabilidad de 95%,
*Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. **Valores Teóricos para Puramino. †Organización Mundial de Alergias. ‡Por sus iniciales en inglés
que no causa reacciones en 90% de los lactan-
prueba de provocación abierta con Puramino®.
tes con APLV documentada . Usando estos
Cuando esta prueba también fue negativa, los
criterios, un reciente estudio clínico demostró
niños se enviaron a casa con instrucciones
que Puramino® es hipoalergénica . Los prin-
para ser alimentados con Puramino® durante
cipales detalles de este importante estudio se
siete días, con el fin de evaluar la aceptación y
resumen a continuación.
la tolerancia de la fórmula y cualquier evento
[5]
[4]
adverso. Los padres registraron el volumen consumido, las características de la deposición,
Diseño Este fue un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, llevado a cabo en tres sitios de los Estados Unidos[4].
las consultas médicas por enfermedad y el uso de medicamentos durante este periodo[4]. Durante las pruebas de provocación, los niños fueron observados para detectar cualquier signo de alergia (erupción, prurito, urticaria,
Pacientes Se reclutaron 32 pacientes de 10 años o menos con APLV bien controlada. Para el ingreso al estudio, se requirió confirmación de la APLV mediante: 1. Una prueba de provocación DCCP positiva para PLV, o 2. Una prueba CAP-RAST (IgE específica) positiva para PLV, acompañada por una historia convincente o sugestiva de reacción alérgica a la PLV[4]. Los niños con dermatitis atópica se incluyeron sólo si la enfermedad estaba lo suficientemente controlada como para permitir el reconocimiento de una respuesta positiva a la prueba de provocación[4].
angioedema, síntomas del tracto respiratorio superior o inferior, síntomas gastrointestinales) o la aparición de eventos adversos[4].
Variables La variable principal fue el porcentaje de niños que no presentaron reacción durante la prueba de provocación DCCP. Otras variables fueron la aceptación de la fórmula y la incidencia de eventos adversos[4].
Resultados •
Los niños reclutados tuvieron una edad de 8 meses a 10 años[4].
•
De los 32 niños inicialmente reclutados, 29 completaron la prueba de provocación DCCP y luego la prueba de provocación
Intervención
abierta, sin presentar manifestaciones
Los niños fueron sometidos inicialmente a una
alérgicas (Figura). De los tres niños res-
prueba de provocación DCCP, usando dos
tantes, uno no consumió ninguna de las
fórmulas en orden aleatorio: Puramino® y una
dos fórmulas en estudio y los otros dos
FAA disponible comercialmente que se usó
fueron retirados después de tomar sólo
como placebo. Antes de la prueba se efectua-
una fórmula, sin que presentaran ninguna
ron pruebas de punción cutánea con un con-
manifestación alérgica[4].
trol negativo (solución salina), un control po-
•
De los 29 niños que completaron con
sitivo (histamina), extracto de leche de vaca,
éxito la prueba de provocación DCCP
Puramino® y la fórmula de control .
y la prueba de provocación abierta, 27
Cuando la prueba de provocación DCCP fue
completaron también el periodo de siete
negativa se llevó a cabo inmediatamente una
días de alimentación con Puramino®, uno
[4]
Pacientes con pr ue ba exitosa (%)
Figura. Porcentaje de pacientes con APLV documentada que completaron con éxito la prueba de provocación DCCP, la prueba de provocación abierta y una semana de alimentación con Puramino®
100%
100
100%
93%*
80 60 40 20 0
Prue ba de prov ocación DC CP
Prue ba de prov ocación a bier ta
Una sema na de alimentación
*Dos de los 29 niños no completaron la prueba de una semana de alimentación pero en ninguno de los dos casos se documentaron reacciones alérgicas. Adaptado de [4]
completó tres días y se perdió el seguimiento del restante (Figura )[4]. •
De los 29 niños que completaron con éxito la prueba de provocación DCCP y la prueba de provocación abierta, 23 (79%) tenían alergias a múltiples alimentos y 19 (66%) tenían alergia a dos o más alimentos además de la PLV, siendo las más comunes al huevo, al maní, a la soya, al trigo, a las nueces y a la carne[4].
•
•
Todos los niños incluidos tuvieron historia documentada de APLV y durante las pruebas de punción cutánea presentaron reacciones positivas ante la histamina y la leche de vaca, pero no frente a Puramino®[4]. No se reportaron eventos adversos serios durante las pruebas de provocación ni durante el periodo de siete días de alimentación con Puramino®[4].
Conclusiones Las guías actuales para el manejo de la APLV recomiendan las FAA como primera opción para los niños con reacciones alérgicas severas y como segunda opción para aquellos inicialmente tratados con una FEH que presenten reacciones alérgicas o rechazo. Sin embargo, para poder considerarse como hipoalergénica, una fórmula debe demostrar en estudios DCCP que no causa reacciones en más de 90% de los niños con APLV documentada. En el estudio de Burks y sus colegas, aquí resumido, Puramino® no produjo reacciones alérgicas en ninguno de los pacientes con APLV documentada que fueron evaluados mediante una prueba de provocación DCCP, una prueba de provocación abierta y una prueba de alimentación de una semana. Además, no se observaron eventos serios durante ninguna de las tres pruebas. Esto demuestra que Puramino® es una fórmula hipoalergénica y segura, por lo que es adecuada para el manejo nutricional de los niños con APLV severa que requieran una FAA. Referencias:
1. Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007;92(10):902-8. 2. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(2):221-9. 3. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J. 2010;3(4):57-161. 4. Burks W, Jones SM, Berseth CL, et al. Hypoallergenicity and effects on growth and tolerance of a new amino acid-based formula with docosahexaenoic acid and arachidonic acid. J Pediatr. 2008;153(2):266-71. 5. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics. 2000;106(2 Pt 1):346-9. MATERIAL DESTINADO A LOS PROFESIONALES DE LA SALUD Aprobado febrero 2013 Hecho en Bogotá D.C., Colombia, por Producciones Científicas Ltda. 2013, para Mead Johnson Nutrition®. © Producciones Científicas Ltda. “Información Médica Actualizada” ISSN 1657-5970