Nivel de DHA clínicamente probado para promover el desarrollo neurológico del lactante
Introducción El ácido docosahexaenoico (DHA, por sus iniciales en inglés), un ácido graso poliinsaturado de cadena larga, perteneciente a la serie omega-3, es un componente estructural importante de las membranas lipídicas altamente especializadas del sistema nervioso central[1]. El DHA está presente en altas proporciones en los fosfolípidos de la sustancia gris cerebral y es el principal ácido graso de los segmentos externos de los conos y los bastones en la retina[1]. La evidencia acumulada indica que la deficiencia de DHA durante el desarrollo se traduce en anormalidades visuales y trastornos del aprendizaje[1]. Debido a que las vías enzimáticas necesarias para la síntesis de DHA son inmaduras en el recién nacido, éste requiere del aporte exógeno de DHA a través de la leche materna o la fórmula infantil[2]. La evidencia clínica disponible ha mostrado que una fuente exógena de DHA tiene efectos benéficos sobre el desarrollo visual y cognitivo del recién nacido, por lo que en la actualidad se recomienda la fórmula infantil con DHA[3].
El nivel de DHA en la leche materna varía ampliamente en todo el mundo. En un metanálisis de más de 65 estudios clínicos, el nivel de DHA en la leche materna osciló entre 0,06 y 1,4% del total de ácidos grasos, con un promedio de 0,32%[4]. Esta amplia variación natural, aunada a la ausencia de estudios de dosisrespuesta, ha hecho que hasta hace poco no hubiera evidencia acerca del nivel más adecuado de DHA en la fórmula infantil. Según una revisión de los estudios clínicos aleatorizados que han evaluado el impacto de la fórmula infantil con DHA (Hoffman et al), el mayor beneficio se ha observado cuando el nivel de DHA en la fórmula es cercano al promedio mundial de 0,32%[5]. Esto fue confirmado por los resultados del estudio aleatorizado DIAMOND (Birch et al)[6], en el cual un nivel de DHA de 0,32% mostró ser adecuado para promover la maduración visual sin que niveles superiores produjeran beneficios adicionales[6]. Por su gran importancia para la selección de la fórmula infantil más adecuada para los niños que no pueden recibir lactancia materna, este folleto resume brevemente los principales resultados de estos dos estudios.
El estudio DIAMOND (Birch et al.)
• Resultados
El DIAMOND (DHA Intake And Measurement Of Neural Development) fue un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego, diseñado para determinar el efecto de cuatro niveles diferentes de DHA sobre la maduración de la agudeza visual a los 12 meses de edad. El estudio se llevó a cabo en dos sitios de los Estados Unidos e incluyó a 343 niños sanos nacidos a término (37 a 42 semanas de gestación) con un peso de 2.490 a 4.200 gramos[6]. Los niños incluidos fueron asignados al azar, entre los días 1 y 9 de vida, a ser alimentados durante 12 meses con una de cuatro fórmulas infantiles que tuvieron la misma cantidad de nutrientes, excepto por el contenido de DHA: 1) 0% (fórmula de control), 2) 0,32%, 3) 0,64% y 4) 0,96%. Todas las fórmulas contuvieron además 0,64% de ácido araquidónico (ARA) y el contenido de los demás ácidos grasos fue semejante. La fórmula asignada fue la única fuente de alimentación hasta el cuarto mes de edad, momento a partir del cual los padres podían introducir alimentos complementarios según las instrucciones del médico tratante[6]. La agudeza visual se evaluó en todos los niños con una prueba de potenciales evocados a la edad de uno y medio, cuatro, nueve y doce meses de edad. La variable principal del estudio fue la agudeza visual a los 12 meses de edad, mientras que la agudeza visual a la edad de uno y medio, cuatro y nueve meses se evaluó como variable secundaria. También se evaluaron los parámetros antropométricos, el consumo de la fórmula infantil, la tolerabilidad de la misma y los eventos adversos. Los niveles eritrocitarios de DHA se midieron a los 4 y los 12 meses de edad. Figura 1. Agudeza visual en niños de 12 meses alimentados con una fórmula sin DHA o fórmulas con 0,32%, 0,64% ó 0,96% de DHA. 0
Agudeza visual PVE (logMar)
0.20 *
0.40 0.60 0.80
Agudeza visual
1.00 0
1
2
3
DHA 0,32%
4
5
6
7
8
DHA 0,64%
9
10 11 12 DHA 0,96%
Fórmula control (sin DHA)
Estos resultados demuestran un aumento significativo de la Agudeza Visual en bebés de 1.5, 4, 9 y 12 meses. * p < 0,001 logMAR = Logaritmo del mínimo ángulo de resolución. Los valores más bajos de logMAR representan una agudeza visual mayor o más madura. Valores extrapolados a partir de una figura. Adaptado de [6]
»» La agudeza visual a los 12 meses en el grupo con la fórmula sin DHA fue significativamente menor que la de los grupos con DHA (p <0,001 para la diferencia), pero fue semejante en los tres grupos que recibieron una fórmula con DHA (Figura 1). La agudeza visual del grupo que recibió la fórmula sin DHA fue también significativamente menor, en comparación con los grupos que recibieron una fórmula con DHA en las evaluaciones llevadas a cabo a la edad de uno y medio, cuatro y nueve meses[6]. »» La concentración eritrocitaria de DHA a los 4 y 12 meses de edad fue significativamente mayor entre más alto fue el nivel de DHA en la fórmula administrada (Figura 2)[6]. »» No se observaron diferencias significativas en la talla o el peso corporal entre los cuatro grupos en las evaluaciones llevadas a cabo a la edad de uno y medio, cuatro, seis, nueve y doce meses. En estas evaluaciones tampoco se observaron diferencias significativas en la cantidad de fórmula consumida o el número de deposiciones en las 24 horas previas. No hubo diferencias significativas entre los cuatro grupos en la incidencia de eventos adversos o eventos adversos serios[6]. A partir de estos resultados, los autores del estudio DIAMOND concluyeron que la fórmula infantil con DHA en un nivel de 0,32% mejora la agudeza visual y que los niveles superiores no se asocian con un beneficio adicional[6].
Figura 2. Concentración eritrocitaria de DHA en niños de 4 y 12 meses alimentados con una fórmula sin DHA o fórmulas con 0,32%, 0,64% ó 0,96% de DHA.
Concentración eritrocitaria de DHA (µg/mL)
• Diseño y pacientes
0%
200
0,32%
0,64%
152,4
150
144,1
139,4 123,3
113,4 100,7
100
50
0,96%
46,9
40,5
0
4 meses
12 meses
p <0,001 para todas las diferencias entre los grupos. Adaptado de [6]
Revisión de la literatura (Hoffman DR et al.)
Un grupo de investigadores estadounidenses revisó recien-
para la Alimentación y la Agricultura, la Fundación Nutricional
temente los estudios aleatorizados y controlados que han
Británica, la Asociación Dietética Americana, entre otras, re-
evaluado el impacto del DHA y ARA sobre el desarrollo visual
comiendan la suplencia de la fórmula con DHA[5].
y cognitivo de los niños nacidos a término. Los estudios ob-
A pesar de la evidencia anterior, no todos los estudios clíni-
servacionales llevados a cabo en niños alimentados con leche
cos han encontrado diferencias significativas entre las fórmu-
materna han mostrado una correlación entre el contenido de
las con DHA y las fórmulas sin DHA en términos de desenla-
DHA en la leche materna y los desenlaces cognitivos y visua-
ces cognitivos o visuales. Notablemente, gran parte de los
les del niño, lo que indica que el nivel de DHA en la leche
estudios que no encontraron diferencias significativas usaron
materna usado para guiar las recomendaciones de consumo
niveles bajos de DHA (0,14-0,20%), que fueron inferiores al
es importante .
nivel promedio encontrado en la leche materna (0,32%). En
Cinco estudios aleatorizados y controlados que han evaluado
opinión de los autores, el hecho de que los estudios de fór-
el contenido de la fórmula infantil con DHA en niños a térmi-
mulas experimentales con un nivel cercano al promedio mun-
no han mostrado que ésta se asocia con mejoría del desarro-
dial de 0,32% tuvieron la probabilidad más alta de producir
llo cognitivo evaluado mediante herramientas como el Índice
beneficios funcionales, en comparación con los estudios de
de Desarrollo Mental de la Escala de Desarrollo Infantil de
fórmulas con niveles menores de DHA, indica que el nivel de
Bayley, las pruebas de resolución de problemas de dos o tres
DHA en la fórmula infantil es un factor importante para los
pasos o el Cociente de Desarrollo de Brunet-Lézine, entre
resultados[5].
otras. En cuanto a la agudeza visual, ocho estudios aleato-
A partir de estos datos, los autores concluyeron que la fór-
rizados y controlados mostraron que la fórmula infantil con
mula infantil con niveles de DHA semejantes al promedio
DHA se asocia con mejoría de la agudeza visual medida con
mundial de 0,32%, y no un menor nivel, proporcionan be-
potenciales evocados. A partir de la evidencia, diversos pane-
neficios en términos de desarrollo visual y cognitivo en los
les de expertos y entidades científicas como la Organización
niños y que este nivel es el que tiene la mayor probabilidad
Mundial de la Salud, la Organización de las Naciones Unidas
de producir beneficios funcionales[5].
[5]
Conclusiones • El DHA es fundamental para el desarrollo neurológico ade-
• Una revisión de los estudios clínicos aleatorizados que han
cuado y la evidencia acumulada indica que la fórmula infantil
evaluado la fórmula infantil con DHA ha encontrado que un
con DHA se asocia con mejoría de los parámetros de desa-
nivel de DHA cercano al promedio mundial de 0,32% en la
rrollo visual y cognitivo.
leche materna, y no un menor nivel, es el que tiene la mayor
• La fórmula infantil con DHA ha sido recomendada por diver-
probabilidad de producir beneficios clínicos.
sos paneles de expertos y entidades regulatorias y científi-
• El estudio DIAMOND ha mostrado que la fórmula infantil con
cas, pero hasta hace poco la evidencia acerca del nivel de
un nivel de DHA de 0,32% mejora los desenlaces visuales y
DHA en la fórmula infantil era mínima.
que niveles superiores no producen beneficios adicionales.
Referencias 1. Innis SM. Perinatal biochemistry and physiology of long-chain polyunsaturated fatty acids. J Pediatr. 2003;143(4 Suppl):S1-8. 2. Alessandri JM, Guesnet P, Vancassel S, et al. Polyunsaturated fatty acids in the central nervous system: evolution of concepts and nutritional implications throughout life. Reprod Nutr Dev. 2004;44(6):509-38. 3. Koletzko B, Lien E, Agostoni C, et al. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med. 2008;36(1):5-14. 4. Brenna JT, Varamini B, Jensen RG, et al. Docosahexaenoic and arachidonic acid concentrations in human breast milk worldwide. Am J Clin Nutr. 2007;85(6):1457-64.
5. Hoffman DR, Boettcher JA, Diersen-Schade DA. Toward optimizing vision and cognition in term infants by dietary docosahexaenoic and arachidonic acid supplementation: a review of randomized controlled trials. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2009;81(23):151-8. 6. Birch EE, Carlson SE, Hoffman DR, et al. The DIAMOND (DHA Intake And Measurement Of Neural Development) Study: a double-masked, randomized controlled clinical trial of the maturation of infant visual acuity as a function of the dietary level of docosahexaenoic acid. Am J Clin Nutr. 2010;91(4):848-59.
Cuando de Desarrollo Mental se trata, el Nivel Adecuado de DHA hace la Diferencia
2003792
La leche materna es el mejor alimento para el niño. Si no se siguen estrictamente las indicaciones de preparación e higiene, el alimento promocionado es perjudicial para la salud del niño. La utilización del biberón incide negativamente en la calidad y cantidad de la lactancia materna. Las mujeres embarazadas y madres recientes deben recibir información sobre los beneficios y la superioridad de la leche materna. Se debe orientar a las madres en cuanto a la nutrición materna adecuada y advertirles que la decisión de evitar o interrumpir la lactancia materna puede resultar difícil de revertir. La alimentación parcial con preparaciones puede dificultar el comienzo de la lactancia materna. Debe aconsejarse a los padres acerca de las implicaciones del costo de las preparaciones para lactantes y de la importancia que tiene para la salud de los lactantes que las preparaciones se utilicen correctamente.
MATERIAL DESTINADO A LOS PROFESIONALES DE LA SALUD Aprobado Enero 2013 Hecho en Bogotá D.C., Colombia, por Producciones Científicas Ltda. 2013, para Mead Johnson Nutrition®. © Producciones Científicas Ltda. “Información Médica Actualizada” ISSN 1657-5970