MALFORMACIONES CONGENITAS* LEWIS B. HOLMES
I. Enfoque del pmblema. Afortunadamente, la mayoria de 10s recien nacidos estan sanos. siendo este feliz resultado de la eestaci6n lo aue 10s oadres, 10s medicos y las enfermeras esperan. Cuando se descubre q;e un nkonato'padece una malforrnacion grave (es decir. una malformaci6n de im~ortancia quinir ica, mkdica o coimttica), el equipo medico debe estar preparado para afrontar el pmblema ripida, confidencial y minuciosamente. Es valioso adoptar un enfoque sistematico frente a1 neonato malformado y a sus padres: A. Debe examinarse cuidadosamente a1 reciCn nacido, anotando todas las deforrnidades mayores y menores. (La anomalfa menor se define corno la que no tiene importancia quinirgica, mkdica o cosmetics.) Si un hallazgo fisico determinado puede cuantificarse mediante mediciones, debe hacerse, comparando 10s hallazgos con el rango de la normalidad, corno 10s pediatras hacen con el perimetro craneal, la talla y el peso. Se dispone de valores normales ublicados de signos tales como tamafio y IocalizaciOn de las orejas, kngitud de 10s dedos, distancia entre 10s ojos, amplitud de la apertura palpebral, distancia entre 10s pezones, longitud del esternon, relaci6n entre el segment0 superior y el inferior anchura de 10s dedos de 10s pies (9). Siempre que sea posible, se deie evitar caracterirar lor signos fisicos solamente en terminos subjetivos como ademasiado estrechon, ademasiado largon, uimplantacion bajan. B. Debe hablarse de la malformacibn del recien nacido con ambos padres tan pronto como sea posible. 1. Se alentarh a ambos a ver a1 reciCn nacido, de forma que puedan tener un concepto realista de la deformidad. Esto es particularmente importante si el recien nacido es un mortinato o muere poco despub del nacimiento. No solamente se hace mas exacto el concepto de 10s padres, sino que se reconfortan con la vision de 10s signos normales. 2. Debe explicarse a 10s padres lo que se sabe de la causa de la malformaci6n. Si existe incertidumbre sobre la causa, deben explicarse a 10s padres 10s planes para la evaluaci6n del reciCn nacido. Si la lengua materna de 10s padres no es el inglts,** debe estar presente un interprete para ayudarles a comprender la explicacion. Desgraciadamente, el mCdico puede pensar que la explicaci6n es satisfactoria segun las expresiones faciales de 10s padres, cuando, de hecho, el intkrprete esta cambiando las afirmaciones del medico en la traduccibn, reflejando una falta de conocimiento del inttrFinanciado, en arte por la beca HD15241 del NI.H. y una beca de Merrell Dow Pharmaceuticals. Inc. ** N. del T.: La deyrndico.
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prete. Para evitar esto, es aconsejable trabajar con 10s mismos intkrpretes, asegux-hndose de que comprenden 10s ttrminos y 10s conceptos que se estan empleando. Deben revisarse con la rnadre 10s acontecimientos durante la gestaci6n, incluyendo la rnedicacidn ingerida, las enfermedades febriles y las exposiciones ambientales. El medico debe asegurarse de preguntar quk acontecimientos creen la madre o 10s demhs miembros de la farnilia que han acausadom la malformacibn. Debe ofrecerse una resuesta minuciosa y autorizada a toda pregunta sobre 10s factores amLentales que preocupe a 10s ad, Debe aiiadirse un l r b d geneabco'familiar a la historia clinica del recitn nacido; debe incluir a todos 10s arientes de primero, segundo y tercer grado (es decir, 10s padres, 10s ermanos, 10s tlos, las tias, 10s abuelos y 10s primos hermanos del recikn nacido afecto). Deben anotarse 10s transfondos raciales o etnicos y las edades o fechas de nacimiento de 10s hermanos de 10s padres. Debe identificarse a cualquier persona similarmente arectada o a cualquier individuo que presente una posible o conocida deficiencia de nacimiento y alteraci6n hereditaria. El medico debe anotar la posicicin fetal intrauterina, el mktodo del parto y.el aspect0 de la placenta. Los estudios diagn6sticos deben planificarse para definir la extensi6n y la etiologia de las malformaciones. 1. En general, el analisis cromodmico w n bandas esta indicado para 10s ~ c i e nnacidos afectos de m~iltiplesanomalias mayores y menores. 2. Si el recikn nacido malformado es un mortinato o muere poco despuks del nacimiento, es articularmente importante una minuciosa evaluaci6n inicial; dege incluir foto rafias, radiografias de toda aparente anomalia esque~tica,la expforacibn de la superficie en busca de signos anormales y anomalias menores, la autopsia y la reco ida de muestras histicas para el analisis cromos6mico con banjas (7). a. El tejido para 10s estudios cromos6micos, obtenido de forrna esteril, podria ser piel, bazo, timo o g6nada. Puede colocarse en caldo de tiogli~olatopara su transporte a1 laboratorio de cultivo histico, si no se dispone de medios de cultivo estkriles. b. Los mortinatos malforrnados y 10s recikn nacidos vivos fatalmente malformados constituyen a roximadamente 1 de cada 400 partos; es prudente disponer coordinaci6n por adelantado con un laboratorio que procesara tales muestras. No todos 10s laboratorios que practican el analisis cromos6mico aceptarhn otro tejido que la sangre. No puede confiarse en una muestra de sangre obtenida de un niiio moribund0 o muerto como adecuada para un analisis crornos6mico; pocos leucocitos, si alguno, serPn viables. 3. Cuando un recien nacido presenta multiples anornalias estructurales, como mielorneningocele, labio leporino, polidactilia, o la ausencia de radio, no es precis0 efectuar serologia de detecci6n sistemhtica de infecciones TORCH (toxoplasmosis, rubeola, enferrnedad de inclusiones citomeghlicas y herpe simple) en la rnadre y el recikn nacido; las infecciones intrauterinas no originan anornalias estructurales (v. en a la excepcidn a esta norma). Si se practican las serologias TORCH en un recikn nacido afecto de anomalias mdlti les, se trataria de un estudio de ainvestigaci6nm, cuyos resultnfos en un solo recien nacido seriqn dificiles de interpretar. a. Una excepci6n seria que la anomalia estructural fuera una cardiopatia, que podria deberse a una infecci6n rube6lica intrauterina. b. Deben practicarse serologias TORCH y cultivos viricos en 10s recien nacidos con si nos corno microcefalia, ~r:~irocefalia, cataratas, hepatornegafii. y retraso del crecimineto, dado que
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Cstas no son malformaciones estructurales en el sentido en que se utiliza aqui este termino; pueden ser producidas por diversas infecciones intrauterinas. Si se ha solicitado que 10s consultores evaluen a1 recien nacido, debe explicarse el prop6sito de la evaluacibn a 10s adres. Debe decirse a 10s consultores si van a hablar o no con 10s pad)es. Si lo hacen, deben anotar un resumen de su explicaci6n a 10s padres junto con sus hallazgos. Los hallazgos en el reciCn nacido y 10s estudios en marcha deben estudiarse con las enfermeras y 10s asistentes sociales que cuidan a1 reciCn nacido y a la madre. Esto les permite tratar mas eficazmente con 10s vadres. A su vez. el medico uuede beneficiarse de las observaciones de istos miembros.de1 es ecialmente con respecto a cbmo esthn afrontando 10s padres la mal&rmacibn del reciCn nacido. Debe visitarse con fricuencia a 10s padres ofrecikndoles informacidn de 10s avances de 10s estudios en marcha. Cada progenitor se enfrenta de forma distinta con el problema del recien nacido. Algunos necesitan mas asistencia que otros. Es importante que se les brinde la oportunidad de plantear sus sentimientos y de preguntar todo lo que se les ocurra. Si la evaluaci6n del recien nacido esta siendo diri ida por el pediatra, debe mantenerse informado a1 obstetra de todos fos acontecimientos. Igualmente, el obstetra, que tiene una distinta y mAs prolongada amistad con la madre, debe seguir visitandola regularmente. El obstetra puede ser reacio a visitarla o puede recurrir a una visita de control; no obstante, 10s padres esthn comprensiblernente hustrados si no tienen la oportunidad de hablar regularmente con 61 tras el nacimiento del recitn nacido malformado. Antes de que el recitn nacido o la madre (o ambos) abandonen el hosital, debe revisarse el estado de la evaluaci6n. En ese momento, con gecuencia es necesario re etir parte de la anterior explicacidn que 10s padres no hayan recordalo o no hayan comprendido. Si no todos 10s resultados de 10s estudios estan completos, debe concertarse otra entrevista algunas semanas desputs. Incluso aunque la evaluaci6n estC completa, la entrevista de seguimiento es muy valiosa ara asegurarse que 10s padres tienen una clara comprensi6n del prolema. TambiCn les brinda otra oportunidad de plantear preguntas despues de haber comentado la rnalformacion del niiio con parientes y amigos y de haber leido sobre el problema en libros disponibles en la biblioteca pdblica o en otros lugares.
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11. Incidencia. Alrededor del 2 % de niiios de a1 menos 20 semanas de gesta-
cion presentan una grave malformacidn congtniia. La incidencia es mayor entre embriones y fetos esponthneamente abortados. Entre 10s recitn nacidos vivos, se reconocen otras malformaciones durante la infancia que pasaron inadvertidas en el nacimiento. 111. Causas de las malformaciones. Alrededor del 60 % de las malformaciones
graves o mayores pueden ser atribuidas a una de las causas de malformaci6n reconocidas. Las causas com~rendenanomalias genkticas. factores uterinos, teratogenos y situaciones &maternas.La tabla f i - 1 muestra la incidencia de cada una de las causas reconocidas entre 10s 18.155 neonatos de a1 menos 20 semanas de gestaci6n nacidos en el Boston Hospital for Women entre 1972 y 1975. A. Anomalias genbticas. 1. La herencia multifactorial es un proceso en el que se combinan Factores ambientales y varios genes para causar una malformaci6n. Se desconocen el numero de genes involucrados y la naturaleza de 10s factores ambientales. 2. Los genes aislados mutantes que causan malformaciones pueden mostrar todos 10s tipos de herencia mendeliana: autos6mica recesiva y dominante y ligada a X recesiva y dominante.
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~roljlemasneonatales
Tabla 12-1. Etiologia de las malformaciones mayores entre 18.155 neonatos en el Boston Hospital for Women (1972-1975) Causa
Anomalias geneticas Herencia multifactorial Genes aislados mutantes Anomalias cromosomicas* Herencia incierta Factores uterinos Fbrmacos ingeridos por la rnadre Situaciones maternas Etiologia desconocida Total
Cardiopatia, anencefalia RiRones poliquisticos, polisindactilia Sindrome de Down Polidactilia, agenesia renal Presentacion de nalgas, bridas amnibticas 0,01 0,l 1,1
Warfarina Diabetes mellitus Onfalocele
2,41 %
' El 0.14 % presentaron una anomalia cromos6mica dlnicamente reconocible. La mayoria de las anomalias crom o s b n i i , como 47,XXY, 47,XXX y 47,XW, no originan anomalias fisicas evidentes en 10s neonatos.
3. Aunque el 0,6 % de 10s neonatos padecen una anomalia cromos6mica, s610 alrededor de la cuarta parte de ellas, como las trisomias autosomicas, originan anomallas que Sean reconocibles en el neonato. Los recikn nacidos afectos de anomalias comunes de 10s cromosomas sexuales 47,XXY, 47,XYY, y 47,XXX no pueden identificarse mediante la exploraci6n fisica. B. Los factores uterinos que causan malformaciones comprenden las posiciones intrauterinas anormales, como la presentacibn de nalgas (que origina la luxacidn con knita de la cadera y el pie zambo), el oligoamnios (que conduce a la bipop~asiapulmonar y pie zambo) y Ias bridas amni6ticas (que causan amputaciones, constricciones y ocasionalmente fisuras faciales y gastrosquisis). C. Los farmacos ingeridos por la madre incluyen algunos que son frecuentemente nocivos y otros que s610 en ocasiones causan malformaciones. La tabla 12-2 enumera 10s fhrmacos actualmente considerados teratogknicos para 10s fetos humanos. El riesgo relativo de lesion para 10s recitn nacidos expuestos con respecto a 10s no expuestos varia de 3 para la fenitoina a rnhs de 20 para la talidomida. En algunos, como en 10s compuestos estrogenos-progesterona,todavia existe controversia sobre si estos f h a c o s son teratogknicos o-no (y si lo son, hasta quk punto) (v. Apkndice B).Heinonen y cols. (4) y Shepard (8) han publicado valiosas aportaciones sobre 10s teratbgenos humanos.
Tabla 12-2. Fdrmacos wnsiderados terat6genos para el feto humano
Talidomida Arninopterina y ametopterina Warfarina Yoduros Propiltiouracilo Dietilestilbestrol Fenitoina (diienilhidantoina) Trimetadiona Parametadiona Compuestos estr6geno-progesterona
Malformaciones mljltiples Malformaciones multiples Malformaciones mljltiples Hipotiroidismo Hipotiroidisrno Anomalias genitales Malformaciones mljltiples Malforrnaciones mljltiples Malformaciones multiples Malformaciones genitales
Maltormaciones congenitas
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Tabla 12-3. Riesgo de recurrencia de defectos en el nacimiento comunes en las gestaciones subsiguientes Riisgo de recurrencia en la siguiente gestaci6n
Anomalia cromodmica Sindrome de Down (trisomia 21) Gen mutante aislado Rili6n ~oliauisticoinfantil lautodmica recesiva) ~indrdmede Holt-Oram' (autodmica dominanie) Sindrome de Melnick-Needles" (dominanteliaada a X) Herencia multifactorial"'
50% 50 % de 10s varones afectados 50 % de las mujeres portadoras
Anencefalia-mielomeningocele
2 % (cualquiermalformaci6n.
Comunicaci6n interventricular Fisura palatina y labio leporino Fisura palatina aislada Hipospadias Pie zambo (pie equinovaro)
4% 4% 3% 7 % de 10svarones 3%
riesgo combinado)
* Presupone que uno de los progenitoresestd afectado. "
Presupone que la madre es portadora.
"' Losriesgos de recurrenciase calculan primordiaknenteapartir de estudiossobre M a n m norteamericanos:sedispone de pocos datos sobre 10s riesgos para los norteamericanos no blancos.
D. Las alteraciones maternas que causan malformaciones corn renden enfermedades comunes, corno la diabetes mellitus y el alco\olismo cr6nic0, y problemas poco frecuentes, corno la fenilcetonuria. Se desconoce el mecanismo por el que estas alteraciones son teratogknicas. Se orieinan muchas malformaciones distintas. v con frecuencia no es evideGe un fenotipo especifico. Por ejernplo, 16s hijos de madre diabetica presentan una incidencia de rnalformaciones doble a la de 10s hijos de madre no diabktica. Presentan mayor incidencia de cardiopatias, anencefalia y rnalformaciones raras, corno la agenesia sacra (cap. 1).
IV. Consejo genktico. Inicialmente, la preocupaci6n de 10s padres se centra en el nido malformado. ~QuClo rodujo? iSer8 retrasado? iExisten otras malformaciones? iCuindo puegen reparane? En a l g h momento empiezan a preguntarse si sus Futuros hijos o nietos pudieran estar afectados ,tambiCn por la misrna malformaci6n. Estas preguntas deben tener respuesta siempre que se pregunten, aunque la information debe revisarse mAs detalladamente en la entrevista de seguimiento pocas sernanas despuCs del nacimiento. A. En la entrevista de seguimiento, deben anticiparse y plantearse varios temas. 1. La mayor parte de las malformaciones hereditarias aparecen sobre recien nacidos que no tienen parientes afectos. Los padres est8n confusos sobre c6mo pudo suceder esto; debe explicarse la base para concluir que existe una anomalia genktica sub acente. Si un hermano o uno de 10s adres estA tambikn aiccto, debe revisarse la comprensi6n previa Be1 problema por 10s padres. Existe una comprensible tendencia a querer culpar a alguien por el nacimiento del segundo hijo afecto. El que el asesor plantee la cuestion de la acul a. ayuda a rnenudo a desecharla. 2. Son esenciales Pas ayudaa visuala para que la mayoria de 10s padres comprendan conceptos corno las cklulas, 10s genes, 10s cromo-
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somas 10s distintos tipos de herencia. Debe disponerse de ilustraciones t i e n dibujadas para estos propbsitos. 3. El riesgo de recurrencia se expresa por lo general en probabilidades. Debe expresarse de varias maneras distintas, tanto visual como verbalmente. 4. Debe revisarse el papel del diagnostico prenatal en cualquier gestaci6n futura. Si no es posible el diagnostico prenatal para la malformaci6n en particular, debe explicarse. Si es posible, debe explicarse tambibn la credibilidad, la cronologia, las tkcnicas, el riesgo y el coste. 9. Los temas estudiados deben ser resumidos en una carta a 10s padres, enviando copias a1 pediatra y a1 obstetra. Los temas no estudiados o 10s problemas en la comunicaci6n deben ser sexialados en cartas aparte a estos mbdicos. B. Establecer el tip0 de herencia y el riesgo de recurrencia es un componente esencial de la evaluaci6n inicial del recitn nacido malformado. En este proceso pueden ser utiles algunos libros de referencia (1, 3, 6, 9, 10). La tabla 12-3 muestra 10s riesgos de recurrencia de 10s defectos de nacimiento comunes en las gestaciones subsiguientes. BlBLlOGRAFlA 1.Bergsma, D. (ed.)Birth Defects Compendium (2nd ed.). New York: Liss, 1979. 2. Fost, N. Pediatrics 67:321,1981. 3. Gorlin, R. J., Pindborg, J. J., and Cohen, M. M., Jr. Syndromes of the Head and Neck (2nd ed.). New York: McGraw-Hill, 1976. 4. Heinonen, 0.P., Slone, D., and Shapiro, S. Birth Defects and Drugs in Pregnancy. Littleton, Mass.: Publishing Science Group, 1976. 5. Machin, G. A. Lancet 1:549,1974. 6. McKusick, V. A. Mendelian Inheritance in Man: Catalogs of Autosomal Dominant, Autosomal Recessive, and X-linked Phenotypes (6th ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1983. 7. Mueller, R. F.New Engl. J.Med. 309:586,1983. 8. Shepard, T. H. Catalog of Teratogenic Agents (4th ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1983. 9. Smith, D. W. Recognizable Patterns of Hunan Malformation (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1981. 10. Spranger, J. W., Langer, L. O., Jr., and Wiedeman, H. R. Bone Dysplasias: An Atlas of ConstitutionalDisorders of Skeletal Development. Philadelphia: Saunders, 1974.