Québec Pharmacie Juillet by ensembleiq

Insuffisance veineuse chronique Comment optimiser la pharmacothérapie chez les patients polymédicamentés

Un nouveau traitement d’appoint dans la maladie de Parkinson

UFC

Ordre des pharmaciens du Québec

3 h 45 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ

8855

La référence en formation continue

JUILLET – AOÛT 2021 VOL. 68 N˚ 4

Prostatite aiguë

LE PREMIER ET LE SEUL AR DU GLP-1 ORAL*

AMÉLIORATION DÉMONTRÉE DE LA

MAÎTRISE GLYCÉMIQUE

SOUS RYBELSUS

RYBELSUS BELSUS® 14 mg a entraîné1 : RÉDUCTION DU TAUX D’A1C P/R AU DÉPART • 1,3 % p/r à 0,8 % avec Januvia® 100 mg (p < 0,0001)2 • Les deux + MET ± SU à 26 semaines; taux initial moyen d’A1C 8,3 % (RYBELSUS® 14 mg; n = 465) et 8,3 % (Januvia® 100 mg; n = 467)

RÉDUCTION DU POIDS P/R AU DÉPART • 3,1 kg p/r à 0,6 kg avec Januvia® 100 mg (p < 0,001; 2e critère d’évaluation)2 • Les deux + MET ± SU à 26 semaines;; poids p corporel p initial moyen 91,2 kg (RYBELSUS® 14 mg; n = 465) et 90,9 kg (Januvia® 10 100 mg; n = 467) RYBELSUS® n’est pas indiqué pour la perte de poids.

RYBELSUS® (comprimés de sémaglutide) est indiqué comme traitement d’appoint à un régime alimentaire et à un programme d’exercice afin d’améliorer la maîtrise de la glycémie chez les adultes atteints de diabète sucré de type 2, en association avec d’autres produits médicinaux pour le traitement du diabète (voir la section sur les essais cliniques dans la monographie de produit pour connaître les populations de patients et les associations médicamenteuses testées)1.

Usage clinique : RYBELSUS® 1 ni pour le traitement de l’acidocétose diabétique. L’utilisation de RYBELSUS® n’est pas indiquée chez les enfants. Une plus grande sensibilité de certaines personnes âgées ne peut être écartée. L’expérience thérapeutique chez les patients âgés de ≥ 75 ans est limitée.

Mises en garde et précautions pertinentes : • sécrétagogues de l’insuline ou d’insuline • Conduite de véhicules et utilisation de machines • Effets CV : augmentation de la fréquence cardiaque, allongement de l’intervalle PR • Pancréatite

Contre-indications : • Antécédents personnels ou familiaux de carcinome médullair oïde ou adénomatose

•

• Grossesse ou allaitement Mises en garde et précautions les plus importantes : Risque de tumeurs des cellules C de la thyroïde : Le sémaglutide provoque des tumeurs des cellules C oportionnelle au traitement, à des expositions cliniquement pertinentes, chez des rats et des souris des deux sexes. On ignore si le sémaglutide peut causer des tumeurs des cellules C de oïde chez l’humain. On doit informer les patients oïde et les renseigner

des antécédents de la maladie afin de détecter toute aggravation • Insuffisance rénale : la présence d’effets indésirables GI graves justifie une surveillance de la fonction rénale; des cas d’insuffisance rénale aiguë et d’aggravation d’une insuffisance rénale chronique ont été signalés • Fertilité • Insuffisance hépatique Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie de produit au RYBELSUSPM-F.ca pour obtenir plus de renseignements sur les réactions indésirables, les interactions médicamenteuses et les renseignements posologiques, qui n’ont pas été mentionnés dans cette publicité. Vous pouvez aussi obtenir la monographie de produit en composant le 1-800-465-4334.

Toutes les marques de commerce et les marques déposées sont la propriété de leurs propriétaires respectifs. RYBELSUS® est une marque déposée de Novo Nordisk A/S, utilisée sous licence par Novo Nordisk Canada Inc. Novo Nordisk Canada Inc., tél. : 905-629-4222 ou 1-800-465-4334. www.novonordisk.ca CA21RYB00013F © Novo Nordisk Canada Inc.

MEMBRE DE

Scannez ce code QR ou visitez le Rybelsus.ca pour voir une vidéo sur RYBELSUS® et découvrir des ressources utiles pour vous et vos patients!

* La signification clinique comparative n’a pas été établie. Adapté de la monographie de RYBELSUS®1; Rosenstock J, et al., 20192, voir la méthodologie de l’étude ci-dessous (PIONEER 3). AR du GLP-1 : agoniste du récepteur du glucagon-like peptide-1; CV : cardiovasculaire; GI : gastr Références : 1. Monographie de RYBELSUS® (comprimés de sémaglutide). Novo Nordisk Canada Inc., 2020. 2. Rosenstock J, et al. Ef olled with metformin ea: The PIONEER 3 randomized clinical trial. JAMA. 2019. Un essai à double insu de 78 semaines visant à comparer l’efficacité et l’innocuité de RYBELSUS® et de Januvia®. Au total, 1864 patients atteints de diabète de type 2 ont été répartis aléatoirement de manière à recevoir soit RYBELSUS® 3 mg (n = 466), RYBELSUS® 7 mg (n = 465), RYBELSUS® 14 mg (n = 465) ou de la sitagliptine 100 mg (n = 467) une fois par jour, tous en association avec la metformine seule ou la metformine et une sulfonylurée. Le critère d’évaluation principal était la variation du taux d’A1C constatée à la semaine 26 p/r aux valeurs initiales.

sommaire

juillet – août 2021

vol. 68

n° 4

Éditorial Entre droit, devoir et responsabilité

À vos soins Prostatite aiguë

À votre service sans ordonnance Traiter l’insuffisance veineuse chronique en pharmacie communautaire

Les pages bleues Comment optimiser la pharmacothérapie chez les patients polymédicamentés en pharmacie communautaire

Avez-vous entendu parler de… Safinamide : un nouveau traitement d’appoint dans la maladie de Parkinson

Accréditation valide du 3 août 2021 au 31 août 2022 Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8855

répondez sur

Formation continue avec crédits universitaires : Cours et microprogrammes Formation continue sans crédit universitaire : Webconférences en direct et autoapprentissage en ligne

Expertise universitaire en mode diversifié

Trouvez votre formation au

focus.umontreal.ca

Québec Pharmacie

juillet – août 2021

Une prescription pour le changement Nous sommes fiers d’être une force vive pour les patients, les consommateurs et nos partenaires en étant le leader canadien en lancement de nouveaux produits.* Alors que le monde se mobilise et unit ses efforts pour améliorer la santé de tous, nous, le Groupe JAMP Pharma, une entreprise canadienne, nous engageons à soutenir les professionnels de la santé afin qu'ils puissent se concentrer sur le plus important : le bien-être des Canadiens. Au cours des 30 dernières années, nous avons rendu les solutions de santé plus accessibles et plus abordables pour les patients et les consommateurs. Dans l'horizon qui se dessine, nous nous engageons à maintenir cette facilité d’accès à notre portefeuille de produits diversifié tout en assurant l'approvisionnement le plus fiable au Canada. Et nous continuerons d’ouvrir la voie, en travaillant main dans la main avec nos partenaires afin de favoriser un avenir où tous pourront vivre pleinement, et en santé. Travaillons ensemble, plus que jamais, afin de susciter des changements positifs pour nos communautés.

* Source : Fabricants de produits pharmaceutiques ayant le plus grand volume de lancements de produits au Canada de 2016 à 2020. Basé en partie sur des données obtenues sous licence d'IQVIA Solutions Canada Inc, concernant le service d'information suivant : CDH, MAT 2016/01 à 2020/12. Tous droits réservés. La déclaration exprimée dans ce document n'est pas nécessairement celle d'IQVIA Solutions Canada Inc. ou de l'une de ses entités affiliées ou ﬁliales.

éditorial

Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ Rédacteur en chef adjoint

Entre droit, devoir et responsabilité J’avoue avoir eu de l’empathie l’année dernière pour cette jeune fille qui, en revenant de vacances, avait à son insu fait entrer la COVID-19 dans une RPA. Elle avait alors été pointée du doigt par les médias comme la cause de la contamination de sa grand-mère, puis des autres résidents et, de fait, des décès. Cela m’avait semblé exercer beaucoup de pression sur une seule personne… A contrario, les contaminations qui ont eu lieu dans le service d’hémato-oncologie du CHU de Sherbrooke au mois de juin de cette année1 ont généré chez moi des sentiments bien différents. À titre de rappel, dans ce service, les patients devaient être testés avant d’entrer, mais pour le personnel, l’obligation d’être testé régulièrement ou vacciné n’était pas en vigueur. Et ce, jusqu’à la sortie médiatique des médecins pour exposer le drame en cours. Le ministre de la Santé et des Services sociaux, Christian Dubé, a alors rapidement corrigé le tir. Cette éclosion a atteint sept membres du service (dont cinq qui n’étaient pas vaccinés) et 17 patients parmi lesquels cinq y ont laissé la vie. Au Canada, aucun vaccin n’est obligatoire. Le choix de se faire vacciner ou non est un droit. Je peux le comprendre pour la population générale. Et encore, personnellement, je penche plus pour la position de plusieurs pays, comme la France, qui ont décidé de rendre certains vaccins (de la petite enfance) obligatoires. Il faut parfois protéger les individus et leurs enfants contre leur volonté (ou leur stupidité), ou plutôt celle de leurs parents. Cela est pour leur bien… et celui des autres. Et les droits et libertés alors ? Je vois la nécessité de se faire vacciner au même titre que l’obligation de porter la ceinture de sécurité, de mettre un casque en vélo ou d’avoir des limites de vitesse. Le proverbe « La liberté des uns s’arrête là où commence celle des autres », s’applique à la vaccination. Cette position ne serait probablement pas très « populaire » et les gouvernements ne s’engageront probablement pas sur ce terrain glissant. J’en suis conscient, tant pis. Mais dans le cas des professionnels de santé, et d’une manière générale des employés des milieux de soins, il est inacceptable de ne pas prendre toutes les mesures possibles pour protéger nos patients. Le « droit » de se faire vacciner devient un devoir, qui plus est pour ceux qui sont en contact avec des populations vulnérables. « Primum non nocere », les patients viennent chercher de l’aide, certainement pas des maladies supplémentaires. Je ne mets pas en doute le dévouement des employés du service en question. Jamais n’ont-ils souhaité la survenue de ce triste épisode et ils diront probablement qu’ils ont pris toutes les précautions. Toutes ? Eh bien non, le problème est là, les vaccins sont disponibles pour eux depuis plusieurs mois. Il y a eu ici erreur de jugement sérieuse, qui a amené des familles à perdre des proches. Qui est responsable ? Les gens en deuil ne chercheront probablement pas à creuser cette question complexe, et pourtant elle doit être posée afin que jamais plus cette histoire ne se répète. Des décisions, peut-être impopulaires, devront être prises. Cela au nom des patients et de leurs proches qui, eux, ont payé le prix fort dans cette histoire. Au moment d’écrire ces lignes, plusieurs pays, dont la France, ont décidé d’imposer la vaccination aux soignants. Une juge du Texas vient même de rejeter l’action en justice d’employés d’un hôpital qui contestaient la décision de leur employeur d’imposer la vaccination à tout son personnel sous peine de suspension sans solde puis de renvoi. Profitez-en, ce n’est pas tous les jours que je vais citer le Texas en exemple…

« Dans le cas des professionnels de santé, et d’une manière générale des employés des milieux de soins, il est inacceptable de ne pas prendre toutes les mesures possibles pour protéger nos patients. »

1. https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/1800051/coronavirus-cancer-estrie-medecins-vaccin-sherbrooke Québec Pharmacie

juillet – août 2021

PHARMACIE U REVIENT EN PERSONNE ET EN VIRTUEL

UNE OUVELLE ÈRE

Pour la 1ère fois dans la ville de Québec

16 OCT 2021

QUÉBEC

Centre des congrès de Québec

Participez en personne ou virtuellement

RÉSERVEZ VOTRE PLACE DÈS MAINTENANT

PharmacieU.ca

FC Ré o

Ju 2021

L E Ç O N

Approuvée pour

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Ordre des pharmaciens du Québec

fo m o co u é é cc é é lO u v v c uccè . OPQ : 8749. V u ll z co ul

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1,0 UFC ux h m c qu co î l él v l é.

Le Conseil canadien de l’éducation continue en pharmacie a accordé 1,0 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1329-2021-3186-I-P

Obj c f Après avoir suivi cette activité de formation et répondu au test, les pharmaciens seront en mesure de mieux : 1. Appliquer la Mise à jour de 2020 de Diabète Canada pour la prise en charge pharmacologique de la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 2 et présentant des maladies cardiovasculaires ou à risque élevé d’en être atteints. 2. Distinguer et conseiller les diabétiques de type 2 qui pourraient tirer avantage d’un traitement par les AR GLP-1. 3. Rédiger une opinion pharmaceutique et partager l’information avec l’équipe de soins du diabète.

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1. Après avoir lu attentivement cette leçon, étudiez chaque question, puis choisissez la réponse qui vous semble correcte. Répondez en ligne sur eCortex.ca. 2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (4 bonnes réponses sur 5). 3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca. V u ll z co ul c l ço l u Co x.c ou co î l él v l é. DIVULGATION L’auteure déclare avoir été rémunérée par l’entreprise commanditaire de cette activité de formation et par d’autres entités commerciales pour des services de consultation, des conférences et des participations à des comités consultatifs. Un des réviseurs experts déclare avoir été rémunéré par le commanditaire de la leçon et par d’autres entités commerciales pour des services de consultation, des conférences et des participations à des comités consultatifs. L’autre réviseur ne déclare aucun conﬂit réel ou potentiel avec le commanditaire de cette leçon. Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

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O m r qu M à j ur P

AR GLP-1 u v 2020 D bè

J , R.Ph., EAD, ECR

En octobre 2020, Diabète Canada a publié sa Mise à jour des lignes directrices de pratique clinique 2020 pour la prise en charge pharmacologique de la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 2 (chapitre 13)(1). L’organisme a également publié son premier Guide de l’utilisateur, ainsi qu’un Guide de référence pour soutenir l’application pratique de la mise à jour(2,3). L’une des principales nouveautés est un algorithme de traitement du diabète de type 2 (Fig. 1) qui recommande d’utiliser des agonistes du récepteur du glucon-like peptide-1 (AR GLP-1) ou des inhibiteurs du cotransporteur sodiumglucose de type 2 (iSGLT2) pour la protection cardiorénale afin d’assurer : • la prévention secondaire chez les adultes présentant une athérosclérose établie, une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFER) ou une insuffisance rénale chronique; et • la prévention primaire chez les personnes de plus de 60 ans présentant deux facteurs de risque cardiovasculaire ou plus (explication détaillée à la page 3). En outre, les nouvelles lignes directrices recommandent d’utiliser ces agents de protection cardiorénale même si le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1C) est équilibré et chaque fois qu’un changement d’état clinique se produit. Un message essentiel pour les fournisseurs de soins de santé est que la prestation des soins doit continuer à s’étendre au-delà de la prise en charge de la glycémie, comme le résume le tableau « ACTIONSS de Diabète Canada pour la prise en charge du diabète » (Fig. 2, accessible en ligne)(4). Les pharmaciens doivent en particulier tenir compte de l’état cardiovasculaire et rénal pour optimiser le traitement pharmacologique. Dans cette activité de formation, nous appliquerons les directives mises à jour à des études de cas sous l’angle de la pharmacie communautaire. Ces études de cas montreront l’utilisation appropriée des AR GLP-1 en s’appuyant sur des activités de formation antérieures produites en 2019 et 2020(5,6). Cette activité donne également aux pharmaciens des conseils pratiques qui les aideront à devenir des membres importants des équipes de soins du diabète.

L ço comm

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1–M L

Mei Ling est une cliente de longue date de votre pharmacie. « J’ai entendu dire que les personnes atteintes de diabète ne s’en sortent pas aussi bien si elles contractent la COVID-19, vous dit-elle. Que puis-je faire pour mieux prendre soin de moi? » Un de vos employés fi xe un rendez-vous virtuel et Mei Ling vous autorise à faire télécopier à la pharmacie ses plus récentes analyses de sang : • HbA1C = 8,9 % • DFGe = 90 mL/min/1,73m2 Mei Ling, 53 ans, est enseignante. Elle est en surpoids (IMC 28,0 kg/m2). Elle est diabétique depuis deux ans. Elle n’a pas d’autres problèmes de santé et sa tension artérielle mesurée à son domicile se situe à environ 138/83 mm Hg. Elle prend régulièrement les médicaments suivants : • metformine 2000 mg LP 1 f.p.j. par voie orale • périndopril 8 mg 1 f.p.j. par voie orale • rosuvastatine 10 mg 1 f.p.j. par voie orale En puisant dans les ressources publiées par Diabète Canada, vous renseignez Mei Ling sur les mesures de sécurité liées à la COVID-19, sur la vaccination des adultes et sur ce qu’il faut faire pour prendre soin de soi quand on est malade(7,8,9). Vous lui parlez ensuite de l’autoprise en charge du diabète. Elle sait que, conformément aux Lignes directrices de pratique clinique de 2018 de Diabète Canada(10), elle devrait viser un taux d’HbA1c de 6,5 % ou moins, mais elle est très prise par ses obligations et elle a peu de temps libre à consacrer à ses soins. Selon les défis qu’elle doit relever au cours de la journée, il lui arrive de sauter des repas ou de prendre divers repas à des heures

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Formation continue

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AR GLP-1

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Juin 2021

Répondez en ligne sur eCortex.ca

FIGURE 1 Examiner, adapter ou faire évoluer le traitement du diabète de type 2 lorsque la cible glycémique n’est pas atteinte ou que l’état clinique change (adaptation d’après le Guide de référence de Diabète Canada)(3) Examen périodique • Évaluer la maîtrise de la glycémie et des fonctions cardiovasculaires et rénales • Continuer de dépister d’éventuelles complications (yeux, pieds, reins, cœur) • Vériﬁer l’efﬁcacité, les effets secondaires et l’innocuité des médicaments actuels et la capacite à les prendre correctement • Renforcer et soutenir les interventions visant l’adoption de comportements sains

En cas de HbA1c HORS CIBLE et/ou de changement d’état clinique Ajuster ou améliorer le traitement (1)

Athérosclérose, insufﬁsance rénale chronique ou insufﬁsance cardiaque OU âge > 60 ans avec 2 facteurs de risque CV (2)

HbA1c supérieur à la cible et traitement hypoglycémique nécessaire

AJOUTER ou REMPLACER PAR antihyperglycémiant associé à des avantages cardiorénaux

AJOUTER ou REMPLACER PAR AHG (3) selon les priorités cliniques (4) Commencer insuline pour hyperglycémie symptomatique et/ou décompensation métabolique

Réduction des risques observée dans des essais cliniques

Maladie cardiovasculaire ou rénale établie Athérosclérose

Insufﬁsance rénale chronique

ECVM

AR GLP-1† ou iSGLT2*

iSGLT2* ou AR GLP-1†

HIC

iSGLT2*

Progression de la néphropathie

iSGLT2*

Niveau le plus élevé de données probantes

Catégorie A

Facteurs de risque

Insufﬁsance cardiaque

Catégorie B

> 60 ans avec 2 facteurs de risque CV (2) GLP-1 RA†

iSGLT2*

(et mortalité CV réduite)

iSGLT2* iSGLT2*

Avantage cardiorénal PROUVÉ dans populations à haut risque**

RISQUE d’IC

Perte de poids AR GLP-1 AR GLP-1 dulaglutide, liraglutide, exénatide LP, lixisénatide sémaglutide ertuglifozine iSGLT2 (iSGLT2) canaglifozine, dapaglifozine empaglifozine

Catégorie C ou D

1. Des changements de l’état clinique peuvent nécessiter un ajustement des cibles glycémiques et/ou une déprescription; 2. Usage de tabac; dyslipidémie (prise de médicaments modifiant le profil lipidique ou taux de lipoprotéines de faible densité [LDL] ≥ 3,4 mmol/L documenté mais non traité, ou taux de lipoprotéines de haute densité [HDL] < 1,0 mmol/L pour les hommes et 1,3 mmol/L pour les femmes, ou taux de triglycérides ≥ 2,3 mmol/L), ou hypertension (prise d’un antihypertenseur ou pression artérielle [PA] systolique ≥ 140 mm Hg ou PA diastolique ≥ 95 mm Hg non traitées); 3. Tous les agents antihyperglycémiants (AHG) sont associés à des données d’efficacité de catégorie A quant à la réduction de la glycémie; 4. Prendre en considération le degré d’hyperglycémie, le coût et la couverture d’assurance, la fonction rénale, les comorbidités, le profil d’effets secondaires et la possibilité d’une grossesse; † Arrêter le iDPP4 dès l’instauration d’un AR GLP-1; * N’entreprendre le traitement que si DFGe > 30 mL/min/1,73 m2; ** Dans des études cliniques CV portant sur des personnes souffrant d’athérosclérose, d’insuffisance rénale chronique, d’insuffisance cardiaque (IC) ou à risque cardiovasculaire élevé; iDPP4 : inhibiteurs de la dipeptidyl peptidade-4; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé; AR GLP-1 : agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1; exénatide LP : exénatide à libération prolongée; iSGLT2 : inhibiteurs du cotransporteur du sodium-glucose de type 2; HIC : hospitalisation pour insuffisance cardiaque; AHG : antihyperglycémiants; IC : insuffisance cardiaque; ECVM : événement cardiovasculaire majeur.

irrégulières. Vous lui rappelez quelques saines interventions comportementales et elle se dit prête à adopter des changements de mode de vie simples, comme choisir des aliments à faible indice glycémique. Vous déterminez ensemble les priorités suivantes : perdre du poids et éviter tout risque d’hypoglycémie. À l’aide du Guide de référence de Diabète Canada ou de l’algorithme pour la protection vasculaire, vous déduisez rapidement que les médicaments que Mei Ling prend actuellement sont appropriés pour sa protection vasculaire(3,11). Cependant, son taux d’HbA1C est nettement supérieur à la cible. Comme elle ne souff re pas d’athérosclérose, d’insuffisance cardiaque ni d’insuffisance rénale chronique et qu’elle a moins de 60 ans, c’est la voie décrivant les agents antihyperglycémiants classés par priorité de soins – représentée sur le côté droit de l’algorithme de traitement (Fig. 1) – qui doit être envisagée. En raison du désir de Mei Ling de perdre du poids et de gérer sa masse corporelle, de son hypertension et de son utilisation concomitante d’une statine, le choix, après la metformine, consisterait à ajouter soit un AR GLP-1 (dulaglutide, liraglutide ou sémaglutide), soit un iSGLT2 (canagliflozine, dapagliflozine ou empagliflozine), dont les bienfaits cardioré-

Innocuité CV, mais PAS d’avantage cardiorénal prouvé**

naux ont été démontrés dans des populations à risque élevé. Le tableau 1 (accessible en ligne) résume les facteurs à prendre en compte pour guider sa décision. Après avoir pris sa décision avec l’aide du pharmacien, Mei Ling opte pour le traitement par les AR GLP-1 en tenant compte de leur efficacité pour abaisser le taux d’HBA1C et de leurs effets sur la perte de poids(14,15). Elle a donc le choix entre le dulaglutide, le liraglutide et le sémaglutide (par voie orale ou sous-cutanée [SC]). Vous lui présentez les différentes stratégies pour atténuer les éventuels effets gastro-intestinaux (GI) (Tableau 2, accessible en ligne), qui sont généralement de courte durée et qui s’améliorent avec l’usage. En cas d’effets GI, elle pourrait, avec l’accord de son médecin, envisager de ralentir l’augmentation graduelle de la dose jusqu’à l’atteinte de la dose d’entretien. Vous renseignez ensuite Mei Ling pour qu’elle choisisse entre les AR GLP-1 oraux ou SC(5,6). Vous l’informez des données publiées comparant les effets hypoglycémiants et amaigrissants associés aux différents AR GLP-1(17-20). Après que Mei a décidé d’opter pour un AR GLP-1 oral, vous rédigez votre opinion et l’envoyez à son médecin traitant par télécopieur (Fig. 3).

iDPP4 sitagliptine, linagliptine, alogliptine Acarbose

saxagliptine (iDPP4)

Sulfonylurées Méglitinides Insuline Hypoglycémie

Thiazolidinédiones Gain de poids

Étude de cas 2 – Darwin S. Après avoir pris connaissance du dossier de Darwin, vous effectuez l’étape de « vérification clinique » pour les renouvellements. Il a demandé le renouvellement de son inhibiteur de DPP-4. Vous notez qu’il prend les médicaments suivants pour traiter son diabète : • metformine 500 mg 2 f.p.j. • sitagliptine 50 mg 1 f.p.j. • gliclazide LM 60 mg 1 f.p.j. • insuline dégludec à 200 U/mL, 24 unités pour injection SC le matin En temps normal, vous devriez signaler ce dossier pour que le pharmacien de service donne des conseils au patient lorsqu’il vient chercher ses médicaments. Mais, dans

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: pp c

Répondez en ligne sur eCortex.ca

FIGURE 3

AR GLP-1

Formation continue

FC3

Juin 2021

Modèle d’opinion pharmaceutique à envoyer au prescripteur

Cher docteur, Mei Ling a fait appel à moi pour l’aider à gérer son diabète. D’un commun accord, nous nous sommes ﬁxé pour objectif de ramener son taux d’HbA1c à 6,5 % ou moins (il se situe actuellement à 8,9 %). Conformément à la Mise à jour des lignes directrices de pratique clinique 2020 de Diabète Canada pour la prise en charge pharmacologique de la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 2, elle est prête à effectuer des changements de mode de vie susceptibles de réduire sa glycémie, comme choisir des aliments à faible indice glycémique, et elle m’a demandé de vous adresser la requête suivante : Rx

D E

Sémaglutide 3 mg oral 1 f.p.j. x 30 jours, puis 7 mg 1 f.p.j. x 30 jours, puis, au besoin, 14 mg 1 f.p.j. x 30 jours

Justification : Étant donné que Mei Ling ne présente pas de problèmes d’athérosclérose, de fraction d’éjection réduite ni d’insuffisance rénale chronique, elle vise les priorités suivantes : • Gérer son poids et perdre de la masse corporelle • Éviter tous risques d’hypoglycémie Mei Ling dispose d’une assurance médicaments privée. Si vous êtes d’accord avec mon opinion, vous trouverez ci-joint un formulaire d’autorisation préalable à l’intention de son régime d’assurance médicaments. Veuillez effectuer les modifications que vous jugerez nécessaires, puis signer et dater le formulaire, et me le renvoyer par télécopieur. Avec mes sincères salutations, , Pharmacien/pharmacienne

le contexte des efforts de sécurité liés à la COVID-19 pour réduire le nombre de personnes physiquement présentes dans la pharmacie, vous vous organisez pour téléphoner à Darwin durant votre quart de travail. Darwin vous mentionne être âgé de 72 ans et avoir reçu un diagnostic de diabète de type 2 cinq ans plus tôt, à la suite d’une crise cardiaque. Il vit avec sa femme et il est le seul conducteur. Quand vous lui demandez s’il vérifie régulièrement sa glycémie, il répond qu’il n’a pas besoin de le faire, car il sent quand elle commence à baisser et il lui suffit alors de manger quelque chose. Il est en mesure de vous présenter une analyse de sang récente qui indique : • HbA1C = 7,8 % • DFGe = 38 mL/min/1,73 m2 Vous lui expliquez que le traitement du diabète continue à évoluer et qu’on dispose désormais de médicaments qui permettent non seulement d’équilibrer la glycémie, mais aussi de protéger le cœur et les reins. Ceux-ci aideraient en particulier à réduire son risque d’hypoglycémie, ce qui atténuerait à son tour les risques d’effets négatifs sur ses activités quotidiennes, dont la conduite automobile(21). Ses risques de crise cardiaque, d’AVC et de décès de cause cardiovasculaire seraient également réduits, ce qui est d’autant plus important qu’il a déjà eu une crise cardiaque et que sa fonction rénale est altérée(1). Votre discussion vous oriente vers le côté gauche du nouvel algorithme de traitement (Fig. 1) puisque Darwin présente à la fois de

l’athérosclérose (IM il y a environ cinq ans) et une insuffisance rénale chronique (stade 3 b, DFGe 38 mL/min/1,73 m2), ce qui indique qu’il pourrait tirer avantage d’un AR GLP-1 ou d’un iSGLT2. Comme l’hypoglycémie est préoccupante, ce risque pourrait être réduit en limitant, dans la mesure du possible, l’utilisation de médicaments associés à l’hypoglycémie comme les sécrétagogues de l’insuline et l’insuline(1,2). Toutefois, l’arrêt des sulfonylurées (SU) et le taux d’HbA1C (7,8 %) supérieur à la cible de Darwin indiquent qu’il sera probablement nécessaire de remplacer les SU par un agent antihyperglycémiant(21). Un iSGLT2 serait bénéfique pour la protection rénale, mais, en cas de baisse du DFGe, l’efficacité glycémique de l’iSGLT2 serait réduite(2). À la suite de la décision prise en commun avec Darwin, vous rédigez votre opinion et la télécopiez à son médecin traitant (Fig. 4).

Rôle du pharmacien dans l’équipe de soins du diabète Il a été démontré que les résultats des patients souff rant de maladies chroniques s’améliorent quand ils sont pris en charge par une équipe de soins coordonnés(22). Cependant, les situations et les équipes ne sont pas toutes identiques. Certains pharmaciens préfèrent rencontrer les patients sur rendez-vous afin de leur prodiguer des soins en personne, tandis que d’autres les adressent à une équipe qui leur donnera des soins appropriés en temps opportun. Dans un cas comme dans l’autre, l’accès du patient aux

CONSEILS PRATIQUES • Établir une liste de tous les patients ayant reçu une ordonnance de sulfonylurées et/ou d’iDPP4 au cours des 100 derniers jours et les inviter à venir vous consulter au sujet de la gestion de leurs médicaments ou de leur diabète. • Avant la consultation, demander l’autorisation de consulter une analyse de sang récente ou d’en faire faire une. • Demander au patient si son traitement actuel correspond à ses priorités en matière de soins.

soins est amélioré et les risques de complications sont réduits. Les cinq règles suivantes des « Soins organisés » illustrent comment les pharmaciens peuvent aider activement les patients à gérer leur diabète(22). Reconnaître : Aider à poser rapidement un diagnostic en distinguant les personnes à risque de diabète et en recommandant qu’on les soumette à un dépistage approprié. Aider à réduire ou à prévenir les complications chez les personnes diabétiques en distinguant celles dont le traitement antihyperglycémiant n’est pas optimal en fonction de leurs priorités cliniques. Par exemple, les personnes : • de 60 ans et plus présentant au moins deux des facteurs de risque cardiovasculaire suivants : - usage du tabac; - dyslipidémie (utilisation de médicaments modifiant les lipides ou taux établi mais non traité de LDL-C > 3,4 mmol/L ou de HDL-C < 1,0 mmol/L pour les hommes et < 1,3 mmol/L pour les femmes, ou taux de triglycérides ≥ 2,3 mmol/L); ou - hypertension (utilisation d’antihypertenseurs ou pressions artérielles systolique > 140 mm Hg ou diastolique ≥ 95 mm Hg non traitées); • souff rant d’athérosclérose, d’insuffisance rénale chronique et/ou d’insuffisance cardiaque; • présentant un risque d’hypoglycémie (c.-à-d. tous les patients traités par des sécrétagogues de l’insuline ou de l’insuline); • présentant un risque d’insuffisance cardiaque causé par des agents antihyperglycémiants qui sont associés à l’insuffisance cardiaque; • présentant un risque de gain de poids (c.-à-d. tous les patients traités par des sécrétagogues de l’insuline, des thiazolidinédiones ou de l’insuline); ou • dont la glycémie est supérieure aux valeurs cibles et qui ont besoin d’aide pour perdre du poids. Documenter : Mettre sur pied un système de suivi des clients présentant des maladies chroniques. Bien que cela soit considéré comme une pratique avancée pour la pharmacie communautaire, les pharmaciens qui désirent développer leur activité autour du diabète auraient avantage à établir un système de documentation permettant de surveiller et de gérer les analyses sanguines, de planifier les rendez-vous de suivi et d’enregistrer des notes cliniques. S’établir comme une ressource : Devenir une ressource pour des aspects simples et plus complexes, tels que : • Formation pour apprendre à faire des injections (peut inclure la visioconsultation ou la référence à des sites web proposant des outils éducatifs sur leurs produits); • Préparation de formulaires d’autorisation préalable; • Aide aux patients pour leur faire comprendre les raisons pour lesquelles leurs médicaments leur ont été prescrits, ainsi que leurs avantages (p. ex., médicaments pour la protection vasculaire plutôt que pour faire

FC L E Ç O N

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Formation continue

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: pp c

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Juin 2021

baisser la tension artérielle, ce qui signifie qu’ils devront continuer à les prendre quand la tension aura été normalisée); et • Conseils pour réduire ou gérer les effets indésirables. Transmettre : Faciliter l’échange d’informations entre les membres de l’équipe de soins pour favoriser une prestation de soins collaborative, coordonnée et en temps opportun : • Se présenter aux membres de l’équipe de soins du diabète de chaque client. À la suite d’une consultation entraînant un ajustement clinique (p. ex., ralentissement de l’augmentation progressive de la dose pour contrer des effets indésirables), envoyer cette information par télécopieur aux différents membres de l’équipe de soins. • Si l’instauration d’un traitement doit être retardée de plusieurs jours (p. ex., pour une question de couverture du médicament par l’assurance), informer le médecin traitant de la date à laquelle le traitement pourra commencer afin qu’il puisse adapter en conséquence son plan de traitement et le calendrier des analyses de laboratoire. Rappeler : Faciliter les examens et les réévaluations en temps opportun de l’état clinique, des valeurs cibles et des risques de complications : • Inviter les patients dont l’état clinique a changé (p. ex., une crise cardiaque) à parler à leur médecin – lors de leur consultation de suivi – de l’opportunité d’un traitement par un AR GLP-1 ou un iSLGT2. • S’informer sur le profi l glycémique des patients qui viennent faire renouveler leurs médicaments. Si les résultats sont supérieurs aux valeurs cibles ou si des épisodes d’hypoglycémie se sont produits, leur recommander de prendre rendez-vous – s’il n’y en a pas de prévu – avec un membre de leur équipe de soins du diabète (vous, éventuellement). • Rappeler aux patients quand ils doivent se soumettre à un dépistage des complications, conformément aux recommandations du Guide de référence de Diabète Canada, à savoir une analyse de sang tous les trois mois, un examen de la vue chaque année ou tous les deux ans, une analyse d’urine au moins une fois par an(3).

Conclusion La Mise à jour des lignes directrices de pratique clinique 2020 de Diabète Canada pour la prise en charge pharmacologique de la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 2 insiste sur la nécessité d’étendre le soutien au-delà de la gestion de la glycémie.

FIGURE 4

AR GLP-1

v Répondez en ligne sur eCortex.ca

Modèle d’opinion pharmaceutique à envoyer au prescripteur

Cher docteur, Darwin a fait appel à moi pour l’aider à gérer son diabète et j’ai eu une consultation virtuelle avec lui hier. Bien qu’il ne se plaigne pas de ses baisses de glycémie, je pense, après lui avoir posé quelques questions, qu’il a subi des épisodes d’hypoglycémie ou qu’il les a « prévenus » en prenant de la nourriture. Comme il ne surveille pas régulièrement sa glycémie, les baisses et leur fréquence ne sont pas identifiables. Darwin affiche un taux d’HbA1c supérieur aux valeurs cibles (7,8 %), et il est atteint d’athérosclérose (IM il y a cinq ans environ) et d’insuffisance rénale chronique. Par conséquent, d’après la Mise à jour des lignes directrices de pratique clinique 2020 de Diabète Canada pour la prise en charge pharmacologique de la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 2, il tirerait avantage d’un traitement par un AR GLP-1. Il faut noter qu’un traitement par un iSGLT2 pourrait également lui être bénéfique pour prévenir la progression de l’insuffisance rénale chronique, mais son DFGe de 38 mL/min/1,732 permet de penser qu’il n’obtiendrait pas une baisse de glycémie significative au vu de l’état de sa fonction rénale. À la suite de la décision prise en commun avec Darwin, seriez-vous d’accord pour appliquer le plan de traitement ci-dessous? Étape 1 : • Cesser la sulfonylurée, soit le gliclazide. • Cesser l’iDPP-4. • Instaurer l’AR GLP-1 à la dose initiale, soit sémaglutide SC 0,25 mg 1 fois/semaine. • Assurer un suivi avec un pharmacien pour aider Darwin à modifier son mode de vie et à surveiller sa glycémie afin de comprendre l’impact des aliments sur les fluctuations de sa glycémie. • Envisager de réduire l’insuline basale si la glycémie s’approche trop de la limite inférieure des valeurs cibles (c.-à-d., pour la glycémie interstitielle, viser > 70 % des glycémies entre 4 et 10 mmol/L; et pour la glycémie capillaire, viser entre 4 et 7 mmol/L pour toutes les glycémies préprandiales). Étape 1a (deux semaines après l’étape 1) : • Envisager l’instauration d’un iSGLT2 pour la protection cardiorénale. Étape 2 (quatre semaines après l’étape 1) : • Augmenter l’AR GLP-1 jusqu’à la 1ère dose d’entretien, soit sémaglutide SC 0,5 mg 1 fois/sem. • Évaluer et soutenir les interventions sur le mode de vie. • Surveiller et évaluer la glycémie pour adapter la dose d’insuline basale au besoin. Étape 3 (quatre semaines au minimum après l’étape 2) : • Si le traitement est bien toléré, envisager d’augmenter l’AR GLP-1 jusqu’à la 2e dose d’entretien, soit sémaglutide SC 1 mg 1 fois/sem. • Évaluer et soutenir les interventions sur le mode de vie. • Surveiller et évaluer la glycémie pour adapter la dose d’insuline basale au besoin. Si vous êtes d’accord avec ce plan de traitement, veuillez me répondre en joignant une ordonnance de sémaglutide SC. Je soutiendrai Darwin dans le cadre de ce plan et vous tiendrai au courant de son évolution, au besoin. Avec mes sincères salutations, , Pharmacien/pharmacienne

En particulier, les fournisseurs de soins de santé devraient individualiser le traitement en fonction des priorités de soins et de l’état clinique de chaque patient, et tenir compte des maladies cardiovasculaires et rénales dans leur évaluation des médicaments appropriés. De façon plus générale, l’écart entre l’application des lignes directrices cliniques et les résultats obtenus dans des cas concrets souligne fortement la nécessité de fournir des soins plus coordonnés et en équipe. Du fait de la facilité de l’accès aux pharmaciens, particulièrement en ces temps de pandémie

de COVID-19, il est clair qu’ils sont plus que jamais indispensables pour soutenir les patients dans la gestion du diabète. Le questionnaire du test de cette le on de FC se trouve sur le site www.ecortex.ca

Recherche rapide : CCECP no 1329-2021-3186-I-P

Le tableau 1, le tableau 2, la ﬁgure 2 et les références relatives à cette le on de FC peuvent être consultées en ligne sur le site www.ecortex.ca.

Collaborateurs – Optimisation des soins : applications pratiques des AR GLP-1 suivant la Mise à jour de 2020 de Diabète Canada À PROPOS DE L’AUTEURE

Susie Jin est pharmacienne communautaire, propriétaire de pharmacie et éducatrice agréée en diabète. Son équipe de pharmacie fournit des services cliniques et offre des consultations pour les soins plus complexes. En 2020, elle a reçu le prix Charles H. Best de Diabète Canada en reconnaissance de sa contribution aux lignes directrices de pratique clinique et de ses activités de promotion.

Répondez en ligne sur eCortex.ca

RÉVISION SCIENTIFIQUE Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens aﬁn d’en assurer l’exactitude et la validité ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Karen Welds Concepteur graphique : Shawn Samson

Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

·ca

à vos soins

Rédaction

Révision

Thomas Weil, pharmacien, M. Sc. Pharmacologie appliquée, Pharmacie François Lalande.

Bianca Beloin Jubinville, pharmacienne, M. Sc., MBA, BCPS, CIUSSS de l’Estrie - CHUS.

Prostatite aiguë

Responsable de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.

Objectifs d’apprentissage 1. Connaître les principes de traitement généraux d’une prostatite aiguë. 2. Connaître les principes d’adaptation des antibiotiques selon l’antibiogramme pour cette indication. Discussion

La prostatite aiguë est une maladie qui survient chez l’homme avec un pic entre 20 et 40 ans, et un second pic à 60 ans. C’est une infection urinaire avec inflammation de la prostate; les hommes présentent des symptômes systémiques (malaise, fièvre, frisson), des symptômes d’infection urinaire (dysurie, pollakiurie, urgences mictionnelles) et des symptômes d’inflammation locale (pression périnéale ou pelvienne). Parfois, des symptômes de rétention urinaire peuvent être présents1. Le diagnostic est posé à l’aide de l’examen rectal de la prostate (tout en évitant les massages prostatiques qui peuvent augmenter le risque de bactériémie), ainsi que des analyses de laboratoire (leucocytose, pyurie, bactériurie). Afin d’établir une étiologie microbiologique, on recommande une analyse microbiologique de l’urine obtenue à mi-jet (type de bactérie et antibiogramme)2. Une prostatite peut devenir chronique dans environ 10 % des cas; on considère que cette chronicité intervient après la répétition d’une infection ou des symptômes persistant pendant plus de trois mois. En cas d’infection chronique, le même germe est en cause. Les prostatites chroniques suivent souvent des prostatites aiguës ayant >

Texte original : 16 mai 2021 Texte final : 22 juin 2021 L’auteur et la réviseure ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

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> bénéficié d’un suivi inadéquat ou de traitements de trop courte durée. Le lecteur intéressé pourra se référer à l’article de l’Association des urologues du Canada pour une classification plus complète des prostatites3. Dans le cas de notre patient, les cultures des anciennes infections avaient montré une bactérie Escherichia coli sensible aux fluoroquinolones. Le germe de l’actuelle infection étant différent, la prostatite n’est pas considérée comme chronique. Les germes les plus fréquents sont : CAS CLINIQUE 1/1 n Escherichia coli : 58-88 % n Proteus (différentes espèces possibles) : 3-6 % Monsieur L, 37 ans, est un patient paraplégique qui se déplace en fauteuil roulant et prend sa n Autres entérobactéries (Klebsiella, médication en pilulier. En raison de ses lésions à la moelle épinière, il a des problèmes de vessie Enterobacter, Serratia) : 3-11 % hyperactive, de constipation, de reflux gastro-œsophagien (RGO) et d’hypotension n Pseudomonas aeruginosa : 3-7 % orthostatique. Son profil médicamenteux comprend les médicaments suivants : solifénacine n Bactéries à Gram positif : 10 mg DIE, docusate de sodium 100 mg 2 capsules DIE, sennosides 8,6 mg DIE, PEG 3350 17 g Staphylococcus aureus, streptocoques DIE, dexlanzoprazole 60 mg DIE, midodrine 5 mg TID. et entérocoques (10 %). Ce patient fait des infections urinaires à répétition depuis plusieurs semaines, pour lesquelles il a reçu les antibiotiques suivants : lévofloxacine 500 mg DIE pour 7 jours il y a deux mois, et lévofloxacine 500 mg DIE pour 14 jours il y a un mois. Il se présente ce jour avec une nouvelle ordonnance de ciprofloxacine 500 mg BID pour 14 jours. Il vous mentionne qu’on lui a diagnostiqué une prostatite aiguë (dysurie, pollakiurie, douleurs pelviennes, malaise et légère fièvre). Dans le Dossier Santé Québec, vous notez la présence de la bactérie Enterococcus faecalis pour laquelle un antibiogramme est en cours de réalisation. Autres données de laboratoire : Hb 138 g/L, GB 8,4 109/L, créatinine 57 µmol/L, DFGe (CKD-EPI) > 120 ml/min/1,73 m2. L’analyse d’urine montre une leucocyturie de 25 GB/µL (normale : négatif), sans nitrite ou hématurie.

Certaines bactéries responsables d’infections sexuellement transmissibles (Neisseria gonorrhoeæ ou Chlamydia trachomatis) peuvent également être responsables d’une prostatite. Ces bactéries sont plus fréquentes chez les hommes ayant une sexualité active à risque et sont associées à des urétrites ou à des épididymites2,4. De façon générale, une prostatite se manifeste par l’un des mécanismes suivants : ascension depuis l’urètre ou par reflux intraprostatique (hypertrophie bénigne de la prostate, lithiase, vessie I TRAITEMENTS RECOMMANDÉS neurogène), directement par biopsie ou manipulations transurétrales, ou encore, Germe Traitement Durée Commentaire rarement toutefois, par le rectum, par Gram négatif Ciprofloxacine 500 mg BID 10 à 14 jours Le traitement couvre la plupart l’intermédiaire du système circulatoire ou (entérobactéries) des bactéries à Gram négatif; Lévofloxacine 500 mg DIE lymphatique en cas de sepsis5. Chez notre cependant, la répétition de ces Sulfaméthoxazolepatient, les troubles neurologiques traitements augmente le triméthoprime 800-160 mg peuvent également favoriser des risque de résistance aux BID fluoroquinolones. infections urinaires (il est paraplégique et a une vessie hyperactive). Staphylococcus Céphalexine 500 mg QID 2 à 4 semaines Le staphylocoque doré produit Dans cet article, nous ne parlerons pas aureus sensible une pénicillinase dans la des traitements hospitaliers intraveineux à la méticilline plupart des cas (90-95 %); les de la prostatite aiguë. Le traitement pénicillines G, V ou A doivent donc être évitées (p. ex., amoxiempirique ambulatoire doit traiter les cilline). L’amoxicilline ne devrait bactéries à Gram négatif, plus fréquentes pas être utilisée sauf si dans ce type d’infections, d’où le choix l’absence de pénicillinase des fluoroquinolones (lévofloxacine a été démontrée. 500 mg DIE ou ciprofloxacine 500 mg Enterococcus sp. Amoxicilline 500 mg TID 2 à 4 semaines Voir texte BID), ou du triméthoprimesulfaméthoxazole 800-160 mg BID. Le choix de l’antibiotique doit également reposer sur sa capacité à pénétrer le tissu prostatique. La prostate est assez imperméable aux médicaments, notamment en raison de l’absence de capillaires fenestrés ou de systèmes actifs de transport. Les antibiotiques avec un faible degré d’ionisation, une liposolubilité ou une faible liaison aux protéines plasmatiques peuvent pénétrer la glande. Il existe des données

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pharmacodynamiques ou, tout simplement, des rapports de cas publiés qui permettent d’obtenir une liste des antibiotiques ayant possiblement une bonne diffusion prostatique et une efficacité dans le traitement de son infection. Outre les fluoroquinolones, on dispose de données sur certaines pénicillines (pipéracilline), les céphalosporines (céfazoline, céphalexine, céfuroxime, etc.), l’imipénem, la clindamycine et probablement les autres macrolides (azithromycine, clarithromycine), les cyclines (doxycycline, minocycline) ou encore la vancomycine, ou possiblement la fosfomycine6. La durée de traitement recommandée est de 10 à 14 jours1,5. Cependant, un traitement récent par une fluoroquinolone augmente le risque de germe résistant; notre patient a reçu deux traitements récents par fluoroquinolone. L’Association européenne des urologues ne recommande pas un Monsieur L se présente avec une prostatite aiguë et une ordonnance traitement empirique par fluoroquinolone de ciprofloxacine 500 mg BID pour 14 jours. si un traitement similaire a été entrepris au cours des six derniers mois, en raison d’un risque de résistance7. La coloration de Gram à l’analyse d’urine peut aider à orienter le traitement empirique; les patients avec des bacilles à Gram négatif Patient de 37 ans, DFGe > 120 ml/min/m2, infections urinaires récurrentes et doivent être traités tel qu’indiqué ci-dessus. prise de fluoroquinolones au cours des deux derniers mois. L’analyse d’urine Cependant, la présence de cocci à Gram montre la présence d’une bactérie Enterococcus faecalis (l’antibiogramme est positif en chaîne indique la présence d’un en cours de réalisation). entérocoque, qui peut être traité par l’amoxicilline. La présence de cocci en grappes indique en revanche la présence d’un staphylocoque; en l’absence de staphylocoque doré résistant à la Les fluoroquinolones sont un premier choix de traitement de la prostatite méthicilline, un traitement par céphalexine simple en l’absence de traitement par ces dernières dans les six derniers mois. peut être envisagé. La nitrofurantoïne doit Cependant, étant donné la bactérie retrouvée et les traitements récents reçus, être évitée en cas de prostatite, car cet les fluoroquinolones ne sont pas un choix de traitement optimal pour notre antibiotique ne se diffuse probablement pas patient. L’amoxicilline 500 mg TID est une alternative sécuritaire et efficace suffisamment dans le tissu prostatique2. qui réduit en même temps le risque de pression de sélection par les Le tableau I reprend les différents fluoroquinolones. Le traitement pourra toujours être ajusté dans un second traitements recommandés selon le type de temps selon les résultats de l’antibiogramme, surtout si les symptômes ne germe rencontré, en vue du traitement s’améliorent pas lors du suivi. ambulatoire d’une prostatite aiguë. Dans le cas de la prostatite chronique, la durée de l'antibiothérapie est plus longue, Appeler le médecin prescripteur pour suggérer de remplacer la ciprofloxacine soit quatre à six semaines pour les par l’amoxicilline; un suivi de l’antibiogramme après 24 à 48 heures devrait fluoroquinolones, voire trois mois pour permettre d’ajuster le traitement par la suite au besoin. Expliquer au patient le les autres traitements6. changement d’antibiotique et réaliser un suivi auprès de ce dernier après trois Les entérocoques (Enterococcus faecalis à cinq jours pour valider l’efficacité, l’adhésion et la tolérance au traitement. et Enterococcus faecium) peuvent causer Rédiger une opinion pharmaceutique. diverses infections. Leur présence dans les cas d’infection urinaire est souvent liée à une infection nosocomiale, à une obstruction urinaire ou au passage d’un cathéter. L’amoxicilline est le premier choix de traitement des entérocoques sensibles à la pénicilline. Les fluoroquinolones peuvent être employées dans certaines circonstances, notamment dans les infections urinaires, mais ce ne sont pas des antibiotiques de premier choix en raison de concentrations sériques souvent proches des concentrations minimales inhibitrices. La présence de E. faecium indique souvent une résistance aux pénicillines. De plus, le traitement doit être adapté (p. ex., vancomycine IV)8. Des traitements symptomatiques peuvent être associés, soit à des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour la douleur et l’inflammation, ou à des alpha1-bloquants (tamsulosine 0,4 mg DIE, par exemple) en cas de symptômes au niveau du tractus urinaire. Cependant, il n’existe pas de preuves quant à un usage spécifique de ces médicaments dans la prostatite aiguë5. > Québec Pharmacie

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OPINION PHARMACEUTIQUE Bonjour Docteur, Tel que discuté concernant le traitement empirique de la prostatite de Monsieur L, la présence de la bactérie Enterococcus faecalis dans l’analyse d’urine nous amène à favoriser une pénicilline telle que l’amoxicilline comme premier choix de traitement pour cet épisode. De plus, le fait que le patient ait déjà reçu deux traitements par fluoroquinolones au cours des deux mois précédents doit nous inciter à éviter ces antibiotiques lorsque des solutions de rechange sont possibles vu l’apparition possible de résistances. Je vais assurer la surveillance de la pharmacothérapie, vérifier l’antibiogramme du patient et vous recontacter au besoin. Sinon, un suivi de l’efficacité, de l’adhésion et de la tolérance sera réalisé auprès du patient. En toute collaboration, Le pharmacien

La surveillance de la pharmaco> thérapie comprend l’adhésion au traitement antibiotique, la présence d’effets indésirables liés aux traitements, et l’efficacité. La fièvre et la dysurie doivent disparaître en deux à six jours après l’instauration du traitement. La présence d’une bactérie doit entraîner un ajustement du traitement selon la susceptibilité in vitro de celle-ci2. Une culture d'urine peut être répétée 7 jours après la fin du traitement. Acte pharmaceutique facturable

Opinion pharmaceutique - Inefficacité : empêcher la prise d’un médicament prescrit. n Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

1. Gill BC, Shoskes DA. Bacterial prostatitis. Current Opinion in Infectious Diseases. fév. 2016;29(1):86‑91. 2. Alain Meyrier, Thomas Fekete. Acute bacterial prostatitis [Internet]. UpToDate. [cité le 16 mai 2021]. Disponible à : https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-prostatitis 3. Nickel JC. Prostatitis. Can Urol Assoc J. oct 2011;5(5):306‑15. 4. Brede CM, Shoskes DA. The etiology and management of acute prostatitis. Nature Reviews Urology. avr 2011;8(4):207‑12. 5. Coker TJ, Dierfeldt DM. Acute Bacterial Prostatitis: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 15 janv 2016;93(2):114‑20. 6. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis. 15 juin 2010;50(12):1641‑52. 7. G. Bonkat (Chair), R. Bartoletti, F. Bruyère, T. Cai,S.E. Geerlings, B. Köves, S. Schubert, F. WagenlehnerGuidelines Associates: W. Devlies, J. Horváth, G. Mantica, T. Mezei, A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay. European Association of Urology – Guidelines on Urological Infection – 2020. mars 2021; Disponible à : https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2021.pdf 8. Murray B, William R Miller. Treatment of enterococcal infections [Internet]. UpToDate. [cité le 16 mai 2021]. Disponible à : https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-enterococcal-infections

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca 1.

Quelle bactérie retrouve-t-on le plus fréquemment dans les prostatites aiguës ? n

Klebsiella sp.

Escherichia coli

Proteus mirabilis

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus faecalis

Accréditation valide du 3 août 2021 au 31 août 2022 Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8855

Parmi les traitements suivants, lequel n’est pas un traitement empirique de la prostatite aiguë en cas de bacille à Gram négatif présent à l’analyse d’urine ? n Ciprofloxacine n Nitrofurantoïne n Lévofloxacine n Sulfaméthoxazole-triméthoprime

Monsieur B, 62 ans, vous remet une ordonnance d’amoxicilline 500 mg TID pour deux semaines en raison d’une prostatite aiguë. Au DSQ, les analyses de laboratoire montrent la présence d’un staphylocoque doré sensible à la méticilline (SASM), mais la présence de pénicillinase n’a pas été recherchée. Quel antibiotique est recommandé dans cette situation ? n

Ciprofloxacine 500 mg BID x 10 jours

Lévofloxacine 500 mg DIE x 10 jours

Céphalexine 500 mg QID x 14 jours

Sulfaméthoxazole-triméthoprime 800-160 mg BID x 10 jours

Traitement actuel à conserver, car le staphylocoque est sensible à la méticilline

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juillet – août 2021

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A Aider d les patients à maîtriser leur glycémie au moyen de o d h oo technologies numériques et Lde E Ç Ode N h D E stratégies d changement A ût 2021

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u Co x.c ou co î l él v l é. dues, infarctus du myocarde, AVC, maladie l vasculaire périphérique, maladies microvas(4) Le Conseil canadien de l’éducation continue enculaires pharmacieet a accordé 1,25 unité FC à cette leçon. CCECP No 1329-2021-3174-I-P . Une extraction de ladecataracte enquête menée dans des pharmacies canadiennes a notamment indiqué que plus de la moitié des personnes diabétiques n’atteignent Obj c f Approuvée pour Approuvée pour pas leurs cibles glycémiques (5). Approuvée pour Après avoir terminé avec succès cette Cette activité de formation continue préactivité de formation, les pharmaciens sente des stratégies efficaces pour améliorer UFC UFC UFC seront en mesure de mieux : la prise en charge du diabète – notamment, 1. décrire les objectifs du traitement la maîtrise de la glycémie – par l’utilisation appropriée des technologies existantes et l’apde la sclérose en plaques (SP); plication des principes de gestion du change2. dresser la liste des options de comportemental. traitements pharmaceutiques pour des soins : par Dia- ment Nouveaux progrès dans Sensibilisation à l’anxiété En Optimisation février 2019, de unla rapport publié le traitement SP; pratiques des AR le traitement de la sclérose et à la santé mentale : bète3.applications Canada confi rmait que l’« épidémie » de Co équ c l él m u ch m expliquer les différents modes diabète affecte un nombre croissant de Canax cplaques c h m c GLP-1 la Mise à jour en rôle de l’ATP d’actionsuivant des médicaments diens chaque année (1). En 2019, les 29 % de Partout au Canada, l’évolution du champ etquelque plus récents contre detraditionnels 2020 de Diabète Canadade per- d’exercice Auteurs : Alan Low et Alyssa Low Canadiens (soit 11 millions des pharmaciens facilite leur plus Auteure : Melanie McLeod P Al Low, B. Sc.àPh m., Ph m. D., RPh, ACPR, FCSHP, CCD la SP; sonnes) atteints deJin diabète ou en situation de grande participation la prestation de soins Auteure : Susie Commanditée par Bristol-Myers Commanditée par Teva 4. décrire comment les pharmaciens Low, Ph m. D.au sein d’équipes prédiabète ont occasionné un peu moins de Aly aux personnes diabétiques Squibb Canada (6). Dans plusieurs proCommanditée parpatients Novo Nordisk en frais de peuvent de aider les atteints 30 milliards dollars de dépenses multidisciplinaires Canada inc. rapport à 14 milliards en 2008. de SP; par vinces, les pharmaciens peuvent renouveler plus amples études sont requises afin d’évatraitement, De 5. toute évidence, le «etplaidoyer urgent pour ou prolonger des ordonnances, faire des subs- luer l’efficacité de la vitamine D à prévenir discuter des risques des bienfaits que lesdegouvernements en œuvre une titutions thérapeutiques et modifier la poso- la maladie(4). La prise d’un supplément de la vaccination chezmettent les patients stratégie nationale logie ou la formulation des médicaments (7). vitamine D pourrait être envisagée chez atteints de SP. sur le diabète », lancé par Dans certaines provinces, ils ont le droit Diabète Canada, est parfaitement justifié (1). Au Canada, le diabète est associé à une de demander des analyses de laboratoire et certains patients, en fonction des besoins de I uc o réduction de l’espérance de vie ainsi qu’à de les interpréter tandis que dans d’autres, chacun et du risque de déficit en vitamine 1. Après avoir lu attentivement cette 50 % des cas d’insuffisance rénale nécessitant des lois leur permettant cette pratique sont D. Les médecins et les pharmaciens peuvent leçon, étudiez question,du myocarde, une dialyse, 40 % chaque des infarctus en instance de promulgation (7)Approuvée . En matière aider les patients à évaluer leur risque et à pour Approuvée pour la réponse qui Approuvée pournon 30 % puis des choisissez AVC et 70 % des amputations de traitement du diabète, tout changement sélectionner la posologie qui leur convient. (1) vous semble correcte. Répondez traumatiques des jambes et des pieds . Le apporté à un traitement antihyperglycémiant SP est une maladie auto-immune qui en accroît ligne surde eCortex.ca. diabète façon importante le risque doit être personnalisé et documenté sur la La COIN TECHNIPHARM UFC UFC spécifi Une note d’au et moins 70 la % est la glycémie touche de 2. perdre la vue il est principale cause base de mesures de contrôle de UFC POUR LES ATP quement le cerveau, les nerfs (1) . Et s’il est possible d’atténuer des fi ables. L’élargissement du champ d’exercice de cécité nécessaire pour réussir cette leçon optiques et la moelle épinière; elle s’atfacteurs risque modifi des pharmaciens et les(SP) améliorations appor- taque à la gaine protectrice de myéline qui (11 de bonnes réponses surables 15). tels que l’hy-La sclérose en plaques est la maladie pertension et l’hyperlipidémie tées à l’évaluation des marqueurs glycémiques 3. Remplissez le formulaire de grâce à une ali-inflammatoire la plus courante mentation équilibrée, maintien permettent chronique d’accroître l’effi cacité et l’effi- recouvre les nerfs dans ces régions, et se commentaires pour au cette leçon d’un poids les Canadiens, et la prévalence de manifeste par des signes d’inflammation. santé sur et àeCortex.ca. un mode de vie physiquement actif,chezcience des soins personnalisés. eCortex.ca à votre disposition une multitude cours formation des facteurs non modifiablesmet entrent égale-cette Plusieursau gouvernements provinciaux maladie Canada est parmi lesde plus Lesde lésions au niveau continue de la gaine de myéline ment en jeu (2,3) . rémunèrent les(1).pharmaciens pour qu’ils élevées au monde Il n’existe aucun traiexposent les nerfs et entraînent une perte susceptibles d’enrichir vos connaissances sur des sujets cliniques pertinents V umaîtrise ll z co ul l ço est un aspect La de lac glycémie fassent une revue des médicaments des pertement permettant de guérir cette malaou une détérioration de la communication l u Co x.c ou répondant auxsonnes besoins spécifiques pharmaciens et ATP. diabétiques et évaluentdes leur gestion essentiel de la prise enetcharge du diabète. co United î l élKingdom v l é. invalidante quiconsultacause nerveuse(2). du diabète une fois par an. Cette L’étude Prospective Dia-die potentiellement betes Study (UKPDS) a montré qu’une réduc-des tion comprend dans à la fois la revue des médisymptômes tout l’organisme, Il existe deux principales formes de SP : tionDIVULGATION de 1 % du taux d’HbA correspond à unepuisqu’elle camentstouche et l’information desnerveux patients censur les la SP récurrente-rémittente (ou cyclique) le système Les auteurs et les réviseurs scientifi1cques de

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cette leçon de FC ont déclaré n’avoir aucun conﬂit d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire.

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Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

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Le Conseil canadien de l’éducation continue en pharmacie a accordé 1,25 unité de FC à cette leçon. CCECP No 1329-2021-3174-I-P

Obj c f Après avoir terminé avec succès cette activité de formation, les pharmaciens seront en mesure de mieux : 1. décrire les objectifs du traitement de la sclérose en plaques (SP); 2. dresser la liste des options de traitements pharmaceutiques pour le traitement de la SP; 3. expliquer les différents modes d’action des médicaments traditionnels et plus récents contre la SP; 4. décrire comment les pharmaciens peuvent aider les patients atteints de SP; 5. discuter des risques et des bienfaits de la vaccination chez les patients atteints de SP.

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La sclérose en plaques (SP) est la maladie inflammatoire chronique la plus courante chez les Canadiens, et la prévalence de cette maladie au Canada est parmi les plus élevées au monde(1). Il n’existe aucun traitement permettant de guérir cette maladie potentiellement invalidante qui cause des symptômes dans tout l’organisme, puisqu’elle touche le système nerveux central (SNC). Certains des symptômes les plus importants comprennent des troubles visuels, des picotements et un engourdissement dans diverses régions du corps, de la douleur, des spasmes musculaires, de la fatigue et des étourdissements. A çu l clé o l qu En règle générale, la SP est diagnostiquée entre l’âge de 20 et 40 ans, et touche plus fréquemment les femmes(2,3). Il s’agit d’une maladie évolutive associée à des facteurs génétiques et environnementaux, pour laquelle aucune mesure préventive n’a encore fait ses preuves. Certains rapports indiquent qu’un faible taux de vitamine D constituerait un facteur de risque, mais de

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plus amples études sont requises afin d’évaluer l’efficacité de la vitamine D à prévenir la maladie(4). La prise d’un supplément de vitamine D pourrait être envisagée chez certains patients, en fonction des besoins de chacun et du risque de déficit en vitamine D. Les médecins et les pharmaciens peuvent aider les patients à évaluer leur risque et à sélectionner la posologie qui leur convient. La SP est une maladie auto-immune qui touche spécifiquement le cerveau, les nerfs optiques et la moelle épinière; elle s’attaque à la gaine protectrice de myéline qui recouvre les nerfs dans ces régions, et se manifeste par des signes d’inflammation. Les lésions au niveau de la gaine de myéline exposent les nerfs et entraînent une perte ou une détérioration de la communication nerveuse(2). Il existe deux principales formes de SP : la SP récurrente-rémittente (ou cyclique) (SPRR), qui peut évoluer vers une SP progressive secondaire (SPPS), et la SP progressive primaire (SPPP). La SP progressive est associée à une inflammation continue du SNC. La SPPS est caractérisée par une aggravation progressive de la maladie accompagnée de peu de poussées, tandis que la SPPP est associée à une lente accumulation d’incapacités, sans poussées bien définies. La plupart des personnes atteintes de SP reçoivent un diagnostic de SPRR; leurs symptômes surviennent sur des périodes allant de quelques jours à quelques semaines, avant de se résorber en partie ou en totalité pendant quelques mois ou quelques années, puis de resurgir(5). Certains patients peuvent présenter

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Formation continue

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une poussée de SP qui ne sera suivie d’aucune récurrence ou progression. On parle alors d’un syndrome clinique isolé (SCI). Le SCI est un terme utilisé pour décrire un épisode unique d’inflammation et de démyélinisation provoquant des symptômes neurologiques d’une durée d’au moins 24 heures. Comme les symptômes de la SP peuvent être épisodiques et plutôt hétérogènes, le diagnostic repose souvent sur l’évaluation clinique et nécessite l’expertise d’un neurologue qui connaît bien la SP. Pour être en mesure de poser un diagnostic de SP, d’autres diagnostics plus probables doivent d’abord être écartés. Les médecins peuvent utiliser des outils tels que les critères de McDonald établis en 2017 (voir ci-après) afin d’étayer un diagnostic de SP(30). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également être utilisée pour confirmer le diagnostic. Il peut être plus difficile de poser un diagnostic chez les personnes qui présentent des symptômes inhabituels, chez celles atteintes de SPPP ou celles qui souff rent d’autres troubles dont les caractéristiques se recoupent. Il pourrait être nécessaire de procéder à une analyse du liquide céphalorachidien en plus des tests potentiels évoqués. Comme il n’existe aucun traitement permettant de guérir la SP ou de réparer les dommages causés par celle-ci, la réduction des symptômes et des poussées ainsi que le ralentissement de la progression de la maladie sont essentiels pour améliorer la qualité de vie des personnes touchées par la MS. Objectifs du traitement L’objectif du traitement pharmacologique de la SP est de réduire ou d’éliminer les symptômes rapidement, sans causer d’effets secondaires importants. Comme on sait que la SP est une maladie progressive, le ralentissement de sa progression au moyen de médicaments modificateurs de l’évolution de la maladie (MMEM) est souhaitable. Dans l’ensemble, le traitement vise à : 1. réduire ou éliminer les symptômes de la SP; 2. prévenir les poussées et (ou) prolonger l’intervalle entre les poussées; 3. atténuer la gravité et les répercussions des poussées et en maîtriser les symptômes; 4. ralentir la progression des lésions nerveuses et de la SP. Traitement des poussées de SP Les corticostéroïdes constituent la principale option pour le traitement des symp-

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TABLEAU 1 Médicaments modiﬁcateurs de l’évolution de la maladie (MMEM) dans le traitement de la SP(12-27)

Nom du médicament

Marque

Voie d'administration

Indication approuvée

Classe thérapeutique

cladribine

Mavenclad

Orale

SPRR

Immunosuppresseur sélectif

diméthyl fumarate

Tecﬁdera

Orale

SPRR

Immunomodulateur

ﬁngolimod

Gilenya

Orale

SPRR

Modulateur du récepteur de la sphingosine-1-phosphate

ozanimod

Zeposia

Orale

SPRR

Modulateur du récepteur de la sphingosine-1-phosphate

siponimod

Mayzent

Orale

SPPS

Modulateur du récepteur de la sphingosine-1-phosphate

tériﬂunomide

Aubagio

Orale

SPRR

Immunomodulateur

acétate de glatiramère

Copaxone, Glatect

SCI et SPRR

Immunomodulateur

interféron bêta-1a

Avonex, Rebif

IM (Avonex)

Avonex – SCI, SPRR, SPPS

Immunomodulateur

SC (Rebif) Rebif – SCI, SPRR interféron bêta-1b

Betaseron, Extavia

Betaseron – SCI, Immunomodulateur SPRR, SPPS Extavia – SCI, SPRR, SPPS

peginterféron bêta-1a

Plegridy

SPRR

Immunomodulateur

alemtuzumab

Lemtrada

SPRR

Immunomodulateur sélectif

ocrélizumab

Ocrevus

SPPP, SPRR

Immunomodulateur sélectif

natalizumab

Tysabri

SPRR

Inhibiteur sélectif des molécules d’adhésion

IM : intramusculaire; IV : intraveineuse; SC : sous-cutanée; SCI : syndrome clinique isolé; SPPP : sclérose en plaques progressive primaire; SPPS : sclérose en plaques progressive secondaire; SPRR : sclérose en plaques récurrente-rémittente.

tômes chez les personnes qui subissent une poussée (ou crise) de SP. Une ordonnance de prednisone par voie orale peut être remise à certains patients afin qu’ils puissent en avoir sous la main et instaurer rapidement le traitement en cas de poussée. Le traitement par la prednisone orale doit être amorcé dans les 14 jours qui suivent l’apparition des symptômes(6). Les doses de corticostéroïdes utilisées dans ces cas varient considérablement : les doses peuvent aller de 500 à 1250 mg de prednisone par voie orale une fois par jour pendant trois à sept jours, ou de 500 à 1000 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse une fois par jour pendant trois à cinq jours(6). Les rapports indiquent que malgré les doses élevées qu’impliquent ces brefs cycles de corticothérapie, il n’y a pas lieu de réduire graduellement les doses à la fin du traitement(7). La plasmaphérèse ou l’échange plasmatique peuvent être utilisés pour traiter une poussée si la réponse aux corticostéroïdes n’est pas satisfaisante ou si les symptômes

sont graves(8). L’échange plasmatique consiste à soustraire le plasma (la partie liquide du sang) et à le remplacer par le plasma d’un donneur ou par un soluté de substitution. Ce procédé est censé éliminer les auto-anticorps, les complexes immuns et d’autres composantes inflammatoires en circulation dans l’organisme afin d’atténuer les symptômes(9). Outre ces traitements contre les poussées de SP, on peut utiliser des médicaments pour maîtriser d’autres symptômes associés à la SP, par exemple, des analgésiques pour soulager la douleur et les maux de tête, des relaxants musculaires pour maîtriser les spasmes musculaires, des agents visant à traiter l’incontinence urinaire, etc. Médicaments modiﬁcateurs de l’évolution de la maladie Les médicaments modificateurs de l’évolution de la maladie (MMEM) ciblent le mécanisme à l’origine du processus inflammatoire causant des lésions nerveuses et visent à freiner la détérioration sous-jacente des nerfs.

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Critères de McDonald établis en 2017(30) Dissémination dans l’espace 1. Preuve clinique objective d’au moins deux lésions ou preuve clinique objective d’une lésion accompagnée de preuves raisonnables d’une poussée antérieure touchant un autre site du SNC 2. Au moins une lésion T2 dans au moins deux des quatre régions du SNC généralement touchées par la SP : périventriculaire, (juxta)corticale, infratentorielle, moelle épinière

Dissémination dans le temps 1. Au moins deux poussées espacées d’une période d’au moins un mois 2. Présence simultanée à tout moment de lésions rehaussées par gadolinium ou non 3. Nouvelle lésion T2 et (ou) lésion rehaussée par gadolinium observée à l’examen d’IRM de suivi, quel que soit le délai d’apparition après l’IRM initiale 4. Présence de bandes oligoclonales dans le liquide céphalo-rachidien (comme substitut à la démonstration de la dissémination dans le temps) Abréviations : IRM : imagerie par résonance magnétique; SNC : système nerveux central.

Un groupe de nouveaux médicaments procurant des bienfaits considérables dans le traitement de la SPRR a vu le jour il y a environ 20 ans : deux interférons-bêta (1a et 1b) et l’acétate de glatiramère. Il a été démontré que ces traitements ralentissent de façon notable la progression de la SP, et que les patients traités par ces médicaments sont moins nombreux à atteindre un score de 6 à l’échelle élaborée des incapacités (Expanded Disability Status Scale, EDSS) ou à évoluer vers une SPPS(10). Le score EDSS aide les médecins à quantifier l’incapacité associée à la SP et permet de surveiller l’évolution de l’incapacité au fi l du temps. L’interféron-bêta 1a, l’interféron-bêta 1b et l’acétate de glatiramère ont été les premiers médicaments commercialisés à offrir une réduction soutenue des poussées d’environ 30 %(11). Depuis ces premières avancées dans le traitement de la SP, un total de 16 médicaments sont maintenant approuvés dans le traitement de cette maladie au Canada. Sept d’entre eux peuvent être administrés en auto-injection, six par voie orale, et trois par perfusion intraveineuse (Tableau 1). Selon les lignes directrices du Canadian MS Working Group publiées récemment, tous les patients atteints de SPRR devraient être invités à amorcer un traitement par un MMEM peu après le diagnostic afin de réduire le risque d’aggravation de l’incapacité et d’améliorer les résultats à long terme(28). Même si on recueille encore de plus amples données et que les données concernant les résultats à long terme sont en cours de traitement, on constate que les MMEM réduisent la fréquence des poussées et le nombre de lésions observées à l’IRM (deux paramètres utilisés pour surveiller la progression de la maladie), et que

ces bienfaits se maintiennent pendant le suivi à long terme(27). Toutefois, lorsqu’un patient présente une première poussée de SP, qui peut constituer un SCI, il est difficile de déterminer si un diagnostic de SP devrait être posé ou non, puisqu’il s’agit d’une première occurrence. Des médicaments ont été évalués et approuvés pour le traitement des personnes qui présentent un épisode unique de démyélinisation des fibres nerveuses du SNC et d’autres signes évocateurs de la SP (Tableau 1). Ce traitement précoce a été associé à des résultats positifs. Des données démontrent l’efficacité des divers MMEM à améliorer des paramètres précis chez les patients atteints de SPRR, de SPPP, de SPPS et de SCI (Tableau 2). Les femmes en âge de procréer doivent envisager l’utilisation d’une méthode de contraception fiable pendant le traitement par un MMEM. L’interruption du MMEM est généralement recommandée avant la conception, et il convient d’attendre que le médicament soit éliminé de l’organisme, soit un délai équivalant à au moins cinq fois la demivie du médicament, avant de concevoir. Les femmes atteintes de SP qui envisagent une grossesse doivent être dirigées vers leur médecin afin d’être conseillées quant à la meilleure approche à adopter. Selon les données rapportées, la grossesse est associée à une réduction du taux de poussées allant jusqu’à 70 % au cours du troisième trimestre; la grossesse exercerait un effet protecteur(29). Traitement précoce Les critères de McDonald aident les diagnosticiens à recenser parmi les patients présentant leur première poussée ceux qui devraient recevoir un diagnostic de SPRR dès le départ; cet outil off re une sensibilité supérieure, mais une spécifi-

cité inférieure, par rapport à un diagnostic sans aucun outil(30). On n’a pas encore clairement établi dans quelle mesure l’instauration précoce d’un traitement par un MMEM dans le cas d’un SCI influencera l’incapacité attribuable à la SP à long terme. Autrement dit, la question de savoir si l’instauration du traitement dès une première poussée sera associée à une incapacité moins importante 10 à 20 ans plus tard que si le traitement par le MMEM avait été amorcé ultérieurement, après la pose d’un diagnostic certain de SP, fait l’objet d’un débat(31,32). Certaines données suggèrent que l’instauration d’un traitement médicamenteux précoce dès le premier événement clinique pourrait retarder l’évolution vers une SP cliniquement certaine (SPCC) en plus de réduire l’atrophie cérébrale et l’aggravation de l’incapacité(33). Médicaments modiﬁcateurs de l’évolution de la maladie – Voie orale Six médicaments par voie orale sont indiqués à l’heure actuelle dans le traitement de la SP au Canada (Tableau 1). Bien que le mode d’action de chacun de ces médicaments ne soit pas encore complètement élucidé, ceux-ci agiraient en modulant la réponse des cellules immunitaires ou en agissant sur le système immunitaire de façon à réduire les effets auto-immuns néfastes de la SP. Le fingolimod, l’ozanimod et le siponimod font partie de la classe des modulateurs du récepteur de la sphingosine-1-phosphate (S1P) et se lient aux récepteurs de la S1P présents à la surface des cellules immunitaires afin de prévenir l’activation des cellules immunitaires et leur libération dans la circulation. Les patients qui prennent ces médicaments pourraient présenter un risque accru d’infection en raison de l’effet de ces derniers sur le système immunitaire. Les effets secondaires courants comprennent les maux de tête, les troubles gastro-intestinaux et les symptômes pseudo-grippaux(14-16). Les patients qui amorcent un traitement par le fingolimod doivent faire l’objet d’une surveillance pendant au moins six heures après la première dose, en raison du risque de troubles transitoires du rythme cardiaque et de bradycardie. Cinquante-quatre (54) cas d’événements cardiovasculaires graves survenus dans les six heures suivant l’administration de la première dose ont été signalés et ont incité Santé Canada à publier des recommandations plus fermes sur l’innocuité chez les patients atteints de maladies cardiaques(34).

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En l’absence d’études comparatives directes entre ces médicaments, le choix du traitement repose principalement sur les facteurs propres à chaque patient, comme l’activité de la maladie, sa gravité et les comorbidités. Les modulateurs du récepteur S1P sont contre-indiqués chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ou présentant certains troubles cardiaques. Avant d’instaurer un traitement pharmacologique contre la SP, les patients doivent consulter un neurologue expérimenté en prise en charge de la SP afin de discuter des risques et des bienfaits de ces traitements. Le diméthylfumarate et le tériflunomide sont deux médicaments administrés par voie orale approuvés pour le traitement de première intention de la SPRR au Canada(28). Le diméthylfumarate a été associé à un risque accru de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), une infection virale opportuniste qui survient en général seulement chez les personnes immunodéprimées, et qui peut entraîner le décès ou une incapacité grave(35). Il s’agit d’un effet secondaire important, mais le risque qu’il survienne est très faible (0,02 sur 1000 patients); les professionnels de la santé peuvent aider les patients à relativiser le risque et leur conseiller de consulter un médecin pour une évaluation rapide s’ils éprouvent des symptômes(31). Les symptômes associés à la LEMP comprennent une faiblesse croissante d’un côté du corps, une maladresse des membres, des troubles visuels et de la confusion(32). Il est recommandé d’effectuer une formule sanguine complète (FSC) au départ et tous les six à 12 mois après le début du traitement(36). Le diméthylfumarate a été associé à des effets secondaires gastro-intestinaux considérables; ceux-ci peuvent être réduits si le médicament est administré avec des aliments à teneur élevée en protéines et en lipides comme le yogourt ou le beurre d’arachides. Le tériflunomide est un métabolite actif du léflunomide. Il est généralement bien toléré, mais son utilisation à long terme est associée à un risque de perte ou de raréfaction des cheveux. Une surveillance périodique de la fonction hépatique est recommandée. Ce médicament est tératogène et contre-indiqué durant la grossesse. Parmi les médicaments par voie orale, le siponimod est le seul qui est approuvé par Santé Canada pour le traitement de la SPPS. Avant d’instaurer le traitement par le siponimod, le génotypage est nécessaire afin d’évaluer le métabolisme par l’enzyme CYP2C9. Les patients qui

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TABLEAU 2 Résultats thérapeutiques des médicaments modiﬁcateurs de l’évolution de la maladie (MMEM) dans le traitement de la SP(12- 27)

Type de SP

Bienfaits rapportés (peuvent varier en fonction du MMEM)

Sclérose en plaques • Réduction du risque d’aggravation de l’incapacité attribuable aux poussées récurrente-rémittente • Diminution de la fréquence des poussées de SP (SPRR) • Diminution de la gravité des poussées de SP • Diminution de la fréquence des exacerbations cliniques • Retardement de la progression de l’incapacité • Réduction du nombre et du volume des lésions cérébrales actives observées à l’examen d’IRM • Réduction de la nécessité de recourir aux corticostéroïdes • Réduction du nombre d’hospitalisations pour le traitement de la SP Sclérose en plaques progressive primaire (SPPP)

• Réduction de la progression de l’incapacité • Réduction du volume des lésions cérébrales actives observées à l’examen d’IRM

Sclérose en plaques progressive secondaire (SPPS)

• Retardement de la progression de l’incapacité physique • Réduction du taux de poussées • Réduction du nombre et du volume des lésions cérébrales actives observées à l’examen d’IRM

Syndrome clinique isolé (SCI)

• Retardement de l’apparition de la sclérose en plaques cliniquement certaine (SPCC) (mise en évidence par un deuxième événement de démyélinisation) • Diminution de la fréquence des exacerbations cliniques • Réduction du nombre et du volume des lésions cérébrales actives observées à l’examen d’IRM

présentent un génotype CYP2C9*3*3 ne doivent pas prendre le siponimod, puisque leur capacité à métaboliser le médicament pourrait être réduite, ce qui risque d’entraîner des effets secondaires associés à des concentrations sériques élevées du médicament(16). Le siponimod interagit avec les médicaments sérotoninergiques et les aliments qui contiennent de la tyramine. Même si les médicaments par voie orale peuvent être l’option privilégiée pour certains patients en raison des problèmes d’observance possibles avec les traitements par injection, l’efficacité des traitements par voie orale contre le SCI demeure inconnue. Bien que Santé Canada ait homologué la cladribine comme médicament par voie orale dans le traitement de la SPRR seulement, de nouvelles données appuient son utilisation dans le SCI(37). Comme d’autres MMEM, la cladribine peut également accroître le risque de lymphopénie, et les patients doivent faire l’objet d’un suivi afin de détecter tout signe d’infection. Médicaments modiﬁcateurs de l’évolution de la maladie – Injectables (SC ou IM) L’acétate de glatiramère, l’interféron bêta-1a et l’interféron bêta-1b ont été les premiers MMEM approuvés pour le traitement à long terme de la SP. Ils sont homologués pour le traitement initial (de premier recours) au Canada, et sont encore fréquemment utilisés de nos jours(28). Le peginterféron bêta-1a est une version pégylée de l’interféron bêta-1a dont la demi-vie est plus longue que celle

de la molécule originale, ce qui permet de l’administrer une fois toutes les deux semaines plutôt qu’une fois par semaine. Ces médicaments supprimeraient l’activité des cellules immunitaires et réduiraient l’inflammation, diminuant par le fait même la fréquence et la gravité des poussées et des exacerbations de la SP(26). Les effets secondaires les plus fréquents de ces médicaments comprennent les réactions au point d’injection comme la rougeur, les démangeaisons et l’inflammation. Dans le cas des interférons, les effets secondaires courants comprennent également des symptômes pseudogrippaux comme les maux de tête, les frissons, la fatigue et les courbatures. Il est recommandé de faire un suivi de la fonction thyroïdienne, des taux de transaminases, et de la FSC. Un risque de lipoatrophie au point d’injection a été associé à l’acétate de glatiramère; la rotation ou le changement des points d’injection peut aider à réduire ce risque. Comme les autres traitements contre la SP qui agissent en modulant la réponse du système immunitaire, ces traitements, qui peuvent être auto-administrés, augmentent aussi le risque d’infection(27). Comme plusieurs traitements injectables contre la SP sont offerts sur le marché, le schéma posologique peut être un aspect important à prendre en considération au moment du choix du traitement. Plusieurs schémas posologiques sont possibles : administration une fois par jour (acétate de glatiramère), tous les deux jours (interféron bêta-1b), trois fois par

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semaine (acétate de glatiramère, interféron bêta-1a [Rebif]), une fois par semaine (interféron bêta-1a [Avonex]), toutes les deux semaines (peginterféron bêta-1a). Les patients peuvent discuter des différentes options de traitement avec leur neurologue ou leur pharmacien afin de déterminer laquelle leur convient le mieux. Médicaments modiﬁcateurs de l’évolution de la maladie – Injectables (IV) L’alemtuzumab est administré en perfusion intraveineuse une fois par jour pendant cinq jours, puis, un an plus tard, une fois par jour pendant trois jours. Il agit en se liant à la protéine CD52, une glycoprotéine de surface, et en entraînant une déplétion des lymphocytes qui interviennent dans le processus morbide. Son mode d’action exact n’est pas complètement élucidé(24). L’alemtuzumab est contre-indiqué chez les patients atteints d’hypertension non maîtrisée, chez ceux qui présentent des antécédents d’accident vasculaire cérébral, d’angine ou d’infarctus du myocarde, ainsi que chez les patients qui reçoivent un traitement anticoagulant concomitant, puisque des cas d’accident vasculaire cérébral grave et potentiellement fatal ont été signalés de un à trois jours après l’administration(23). Les réactions liées à la perfusion sont également une préoccupation et les patients doivent faire l’objet d’une surveillance pendant deux heures après chaque perfusion(23). L’ocrélizumab est homologué au Canada pour le traitement initial chez les patients qui présentent une forme agressive de la maladie(28). Il s’agit également du premier et du seul médicament approuvé par Santé Canada pour le traitement de la SPPP. Il agit en ciblant la protéine CD20 exprimée à la surface des lymphocytes B, qui intervient dans le processus autoimmun entraînant des lésions au niveau du SNC. La première dose est administrée en deux perfusions intraveineuses distinctes à deux semaines d’intervalle, et les doses subséquentes sont administrées par perfusion intraveineuse tous les six mois(25). Une prémédication peut être prescrite pour réduire le risque de réactions liées à la perfusion. Le natalizumab est un inhibiteur sélectif des molécules d’adhésion qui agit en empêchant les lymphocytes T de pénétrer dans le SNC. Il est administré par perfusion intraveineuse une fois toutes les quatre semaines. En raison du risque accru de LEMP, les patients traités par le natalizumab doivent faire l’objet d’une surveillance afin de déceler l’apparition de symptômes évocateurs de cette maladie.

Les personnes chez qui le test de dépistage de l’anticorps anti-JCV est positif, celles qui ont déjà reçu un immunosuppresseur, et celles qui sont traitées par le natalizumab depuis plus de deux ans présentent un risque plus élevé de LEMP(25). Les études montrent qu’un risque accru d’infection est associé à chacun des trois médicaments administrés par perfusion intraveineuse mentionnés ci-dessus(24-26). Les patients doivent consulter leur médecin ou leur pharmacien au sujet des vaccins recommandés avant d’instaurer tout traitement par perfusion intraveineuse. Couverture et remboursement du médicament Les médicaments utilisés dans le traitement de la SP sont coûteux, particulièrement ceux de la classe des MMEM; leur coût peut atteindre environ 20 000 $ par année, ou même plus. Les nouveaux médicaments approuvés par Santé Canada font l’objet d’un processus d’examen par l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS), qui aide les régimes publics d’assurancemédicaments des provinces et des territoires à déterminer les médicaments remboursables. Même si le Canada off re un accès universel aux soins de santé, tous les médicaments ne sont pas remboursés à tous les Canadiens, et leur couverture est établie en fonction de politiques de santé provinciales et territoriales, qui ne sont pas les mêmes partout au Canada. Les MMEM utilisés dans le traitement de la SP, même s’ils sont inscrits dans la liste des médicaments d’un régime provincial d’assurance-médicaments, doivent être approuvés pour chacun des patients qui souhaitent en faire usage, et nécessitent une approbation préalable ou spéciale. Le ministère provincial qui prend les décisions relatives au remboursement des médicaments est responsable du processus d’approbation qui vise à déterminer si un patient bénéficiera d’un remboursement de son traitement par le régime public. Lors du processus d’approbation du remboursement, le médecin prescripteur doit soumettre une demande d’autorisation préalable décrivant la raison pour laquelle le traitement est requis, et indiquant en quoi le patient répond aux critères de remboursement. Ce processus est souvent problématique, parce qu’en plus de ces démarches, il pourrait être nécessaire de se conformer à un processus d’autorisation préalable imposé par le régime d’assurance privé du patient ou du conjoint du patient, ou par tout programme d’accès à titre humanitaire

proposé par des organisations caritatives, des organismes de soutien aux patients ou des fabricants pharmaceutiques. En raison de la complexité du processus de remboursement et du prix élevé pour les patients, de nombreuses sociétés pharmaceutiques ont mis au point des programmes de soutien aux patients qui visent à aider les médecins et les patients à obtenir le remboursement de ces médicaments, à assurer l’accès aux médicaments en pharmacie, à enseigner la technique d’auto-injection et à faciliter l’administration dans une clinique de perfusion intraveineuse, au besoin. Rôle du pharmacien dans le soutien aux patients atteints de SP Les pharmaciens jouent un rôle essentiel puisqu’ils veillent à ce que les patients atteints de SP bénéficient d’un traitement adéquat par le médicament qui leur convient le mieux en fonction de leurs besoins particuliers. Comme de nombreuses options thérapeutiques sont offertes pour le traitement des diverses formes de SP, les patients peuvent bénéficier d’une discussion approfondie avec leur pharmacien au sujet de ces différents traitements, des diverses posologies et voies d’administration, et des démarches de remboursement. Les rôles précis du pharmacien sont expliqués plus en détail ci-après. GÉRER LES EFFETS SECONDAIRES ET LES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

La SP est un trouble médical complexe qui peut toucher plusieurs parties du corps, et qui comporte des périodes de rémission interrompues par des poussées (aussi appelées crises). De plus, les traitements symptomatiques et les MMEM sont tous associés à des risques d’effets secondaires et d’interactions qui peuvent être problématiques. Les pharmaciens peuvent aider les patients à gérer les nombreux médicaments utilisés et à atténuer les effets secondaires et les interactions médicamenteuses. Les pharmaciens doivent savoir que certains patients pourraient recevoir des doses élevées de prednisone allant jusqu’à 1250 mg une fois par jour pendant trois à sept jours. Même s’il est inhabituel de dire à un patient de prendre 25 comprimés par dose, le pharmacien doit rassurer le patient qu’il s’agit bien de la dose adéquate pour le traitement d’une poussée aiguë de SP, et lui prodiguer des conseils concernant les effets secondaires possibles, qui sont en général les mêmes que ceux associés aux thérapies pulsées plus habituelles par la prednisone.

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CIBLER LES PATIENTS CHEZ QUI LE TRAITEMENT DOIT ÊTRE MODIFIÉ

Comme les pharmaciens sont au courant des traitements, y compris de l’utilisation à court terme de corticostéroïdes à dose élevée, un traitement qui ne doit pas faire l’objet d’un sevrage comme c’est habituellement le cas, ils peuvent repérer les patients dont le traitement pourrait exiger des modifications. L’utilisation de MMEM nécessite un suivi étroit. La détection précoce d’une poussée de la maladie lors du suivi est importante, pour que les patients dont l’état n’est plus maîtrisé puissent faire l’objet d’une nouvelle évaluation(28). Plusieurs options thérapeutiques étant offertes, le passage rapide à un traitement plus efficace, au besoin, aidera le patient à éviter une perte de maîtrise de la maladie et à prendre en charge sa SP au fur et à mesure qu’elle évolue. Les pharmaciens peuvent contribuer de façon importante à repérer ces patients, puisque ceux-ci consultent leur pharmacien bien plus souvent que leur spécialiste de la SP ou d’autres professionnels de la santé dans les cliniques de SP. L’accès aux cliniques de SP demeure limité au Canada, surtout dans les régions non urbaines. REVUE DES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES ET DES COÛTS

Les pharmaciens sont également les mieux placés pour passer en revue la liste des options de MMEM avec les patients et les médecins, ainsi que les coûts associés à chacun, particulièrement si des régimes d’assurance-médicaments privés interviennent en plus du régime public. Les pharmaciens sont bien informés pour déterminer les exigences d’autorisation préalable pour un MMEM, pour aider les patients tout au long du processus de remboursement, et pour communiquer avec le programme de soutien aux patients, selon le cas. GÉRER LES PROBLÉMATIQUES ENTOURANT LA VACCINATION

Les pharmaciens peuvent jouer un rôle important en veillant à ce que les patients atteints de SP aient reçu les vaccins adéquats contre les infections courantes, puisque les immunomodulateurs sont associés à un risque accru de telles infections. Les patients qui utilisent un MMEM et ceux traités par des doses élevées de corticostéroïdes à long terme sont particulièrement à risque d’infections sévères, comme la pneumonie, la grippe et le zona. La protection que confèrent ces

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vaccins l’emporte de loin sur les risques et les coûts qu’ils impliquent si on prend en compte les séquelles de ces infections, entre autres facteurs. Certaines personnes pourraient avoir lu en ligne ou ailleurs que les vaccins peuvent causer la SP ou accélérer la progression de la maladie, et elles peuvent donc avoir peur de recevoir des vaccins. Il s’agit d’un mythe et il est important d’apaiser toute préoccupation ou confusion à cet égard en expliquant aux patients que des études ont été menées afin d’évaluer le lien entre la vaccination et l’apparition de la SP ou le déclenchement de poussées de cette maladie. D’après une vaste revue systématique de la documentation dont les résultats ont été publiés en 2017, il a été démontré que les vaccins contre les troubles suivants n’augmentent pas le risque d’apparition de la SP : infection par le virus de l’hépatite B (VHB), virus du papillome humain (VPH), grippe saisonnière, rougeole, oreillons et rubéole, variole (petite vérole), tétanos, diphtérie, poliomyélite ou infection par le bacille de Calmette-Guérin (BCG)(38). Même si de plus amples recherches sont requises pour établir de façon plus catégorique s’il existe un lien entre la SP et les vaccins contre la varicelle, la rage, la coqueluche, la fièvre typhoïde et le choléra, l’évaluation des risques par rapport aux bienfaits pourrait suffire à écarter la nécessité de mener de telles études d’envergure(38). En général, la vaccination est censée procurer des bienfaits supérieurs aux risques associés à la SP, puisque les vaccins confèrent une protection contre des infections relativement graves, particulièrement pour les personnes recevant des immunomodulateurs. De plus, les études ont montré que la vaccination contre la grippe saisonnière n’a aucun effet négatif sur la progression de la maladie chez les patients atteints de SP(38). Il convient de s’assurer que les patients sont à jour dans leurs vaccins avant d’amorcer le traitement par un MMEM, et, idéalement, d’administrer les vaccins nécessaires six semaines avant d’instaurer un tel traitement. Il est toutefois généralement recommandé de commencer le traitement par un MMEM dès que possible, même si l’immunisation doit être retardée. Comme il faut un certain temps pour obtenir la couverture et le remboursement des MMEM, ce délai pourrait être l’occasion d’administrer les vaccins avant d’amorcer le traitement par un MMEM; cette question devrait être abordée avec l’équipe de soins de santé(28). Il est particu-

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lièrement important, avant d’entreprendre le traitement par un MMEM, de s’assurer que les patients sont vaccinés contre la varicelle, s’ils n’ont jamais contracté cette maladie ou s’ils n’ont pas reçu le vaccin contre la varicelle dans le passé(28). Il est déconseillé d’administrer des vaccins à virus vivants, comme le vaccin contre la grippe à virus vivant atténué, le vaccin contre la fièvre jaune et le vaccin à virus vivant contre le zona, à des patients qui ont commencé un traitement par un MMEM ou qui sont immunodéprimés, mais si on ne peut l’éviter, il convient d’avoir avec le patient une discussion détaillée sur les risques et bienfaits associés à ces vaccins(38). L’administration du vaccin non vivant contre le zona est à la discrétion clinique du médecin et peut avoir lieu dans la plupart des cas, même si on ne dispose pas encore de données à ce sujet. Étant donné que les monographies de produits ne précisent généralement pas quand les vaccins devraient être administrés, ni s’ils devraient l’être, en cas de traitement par des MMEM, et que les études à ce sujet ne sont pas suffisantes, les médecins doivent conjuguer leur jugement clinique et leur connaissance de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique des MMEM pour déterminer le moment le plus propice à la vaccination. OFFRIR DES SOINS PERSONNALISÉS

Même si la prestation de soins aux patients atteints de SP n’est pas directement associée à des remboursements précis ou à des honoraires facturables au régime public d’assurance-maladie, ces patients sont de grands utilisateurs de médicaments, d’attelles, de dispositifs de soutien physique et de suppléments. Ils pourraient donc comprendre la valeur des services offerts par leur pharmacien et être disposés à payer des frais de consultation pour obtenir les conseils et l’aide de leur pharmacien, en plus d’acheter les produits dont ils ont besoin. Les patients seront reconnaissants que leur pharmacien soit disposé à leur off rir des soins personnalisés et à commander les produits et les traitements dont ils ont besoin. L’avenir du traitement de la SP Des progrès considérables ont été réalisés dans la compréhension de l’immunologie, de la biologie de myéline, de la neurophysiologie et de la génomique, et les études cliniques portant sur les MMEM plus récents ont permis d’approfondir les connaissances et de mener des recherches

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plus ciblées. Un regain d’intérêt pour l’apparition des lésions nerveuses et leur réparation au niveau de la matière blanche et de la matière grise du SNC a permis de poursuivre les recherches concernant les traitements qui pourraient être utilisés contre la SPPP. Une nouvelle étude entreprise en 2019 (Unraveling Immune cell – Microglial Interactions in Progressive MS) pourrait mener à la découverte de nouvelles options de traitement contre la SP progressive(39). L’ofatumumab, comme l’ocrélizumab, est un médicament qui se lie à la protéine CD20 à la surface des lymphocytes B. Il est autoadministré, et son utilisation dans le traitement de la SP est sur le point d’être homologuée au Canada. Résumé Au cours des dernières années, grâce à une meilleure compréhension de la science et à une recherche et un développement plus ciblés, de nouveaux médicaments modificateurs de l’évolution de la SP ont pu voir le jour, offrant aux patients et aux médecins davantage d’options pour la prise en charge de cette maladie néfaste. Les pharmaciens sont bien placés pour aider les patients atteints de SP à gérer et comprendre ces traitements complexes, coûteux et puissants. Références

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porate/fr_CA/pdfs/products/TYSABRI/TYSABRI_PM_FR.pdf 27. Biogen Canada Inc. Monographie de Plegridy. Consulté le 4 janvier 2021 au https://www.biogen.ca/content/dam/corporate/fr_CA/pdfs/products/PLEGRIDY/PLEGRIDY_Product_ Monograph_FR_v2.pdf 28. Freedman MS, Devonshire V, Duquette P, et al. (2020) Treatment Optimization in Multiple Sclerosis: Canadian MS Working Group Recommendations. Can J Neurol Sci. 47(4):437-455. 29. Voskuhl R et Momtazee C. (2017) Pregnancy: Effect of multiple sclerosis, treatment considerations, and breast feeding. Neurotherapeutics. 14:974-84. 30. van der Vuurst de Vries RM, Mescheriakova JY, Wong YYM, et al. (2018) Application of the 2017 revised McDonald Criteria for multiple sclerosis to patients with a typical clinically isolated syndrome. JAMA Neurol. 75:1392–1398. 31. 31 Kinkel RP, Dontchev M, Kollman C, et al. (2012) Association between immediate initiation of intramuscular interferon beta-1a at the time of a clinically isolated syndrome and longterm outcomes: a 10-year follow-up of the Controlled HighRisk Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study in Ongoing Neurological Surveillance. Arch Neurol. 69:183–190. 32. Kappos L, Edan G, Freedman MS, et al. (2016) The 11-year long-term follow-up study from the randomized BENEFIT CIS trial. Neurology. 87:978–987. 33. National Multiple Sclerosis Society. The use of disease-modifying therapies in multiple sclerosis: principles and current evidence. Consulté le 9 février 2021 au https://www.nationalmssociety.org/NationalMSSociety/media/MSNationalFiles/ Brochures/DMT_Consensus_MS_Coalition.pdf 34. Gouvernement du Canada. GILENYA (fingolimod) – Recommandations plus fermes sur l’innocuité concernant la surveillance cardiaque suivant l’administration de la première dose et l’emploi chez des patients atteints de maladies cardiaques – Pour les professionnels de la santé. Consulté le 9 février 2021 au https://canadiensensante.gc.ca/recall-alertrappel-avis/hc-sc/2012/14794a-fra.php 35. Jordan AL, Yang J, Fisher CJ, et al. (2020) Progressive multifocal leukoencephalopathy in dimethyl fumarate-treated multiple sclerosis patients. Mult Scler. DOI: 10.1177/1352458520949158. 36. Biogen Inc. (2019). Highlights of Prescribing Information. US Food and Drug Administration. Consulté le 6 décembre 2020 au https://www.tecfidera.com/content/dam/commercial/tecfidera/pat/en_us/pdf/full-prescribing-info.pdf 37. Freedman MS, Leist TP, Comi G, et al. (2017) The efficacy of cladribine tablets in CIS patients retrospectively assigned the diagnosis of MS using modern criteria: Results from the ORACLE-MS study. Mult Scler J Exp Transl Clin 3(4):2055217317732802. doi: 10.1177/2055217317732802. 38. Mailand MT et Frederiksen JL. (2017) Vaccines and multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol. 264(6):1035-1050. 39. Société canadienne de la SP (2019). La Société canadienne de la SP investit un million de dollars dans la recherche axée sur l’étude de la progression de la sclérose en plaques. Consulté le 5 décembre 2020 au https://scleroseenplaques.ca/ressources/ nouvelles/article/la-societe-canadienne-de-la-sp-investit-unmillion-de-dollars-dans-la-recherche-axee-sur-letude-de-laprogression-de-la-sclerose-en-plaques

Questions Répondez en ligne sur eCortex.ca. Référence de recherche rapide : CCECP No 1329-2021-3174-I-P Note : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne. Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca. 1. Quel est l’objectif principal du traitement contre la SP? a) Réparer les lésions à la gaine de myéline b) Réduire le risque de mortalité c) Atténuer la gravité et les répercussions des poussées d) Réparer les lésions nerveuses et améliorer la capacité fonctionnelle 2. Chez les patients atteints de SP récurrente-rémittente

(SPRR), quelle est la principale option de traitement contre les poussées? a) Corticostéroïdes à dose élevée b) Plasmaphérèse c) Méthotrexate d) Ocrélizumab 3. Les traitements symptomatiques utilisés dans la SP comprennent… a) Analgésiques b) Relaxants musculaires

c) Traitements de l’incontinence d) Corticostéroïdes e) Toutes ces réponses 4. Il a été démontré que les médicaments modiﬁcateurs de l’évolution de la maladie (MMEM) sont efﬁcaces pour réduire... a) Fréquence des poussées b) Nombre de lésions observées à l’IRM du cerveau c) Toutes ces réponses d) Aucune de ces réponses

5. AML est une femme de 44 ans qui a récemment subi son premier épisode de symptômes évoquant la SP; elle vient tout juste de recevoir un diagnostic de SP d’après les critères de McDonald. Après avoir instauré un traitement symptomatique contre la SP présumée, le médecin vous consulte pour savoir si vous pensez qu’il conviendrait d’amorcer un traitement par un MMEM. Vous lui recommandez…

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a) d’attendre que la poussée en cours se résorbe avant d’amorcer le traitement par un MMEM; b) d’attendre que le diagnostic soit conﬁrmé par de nouvelles poussées; c) de ne pas amorcer de traitement par un MMEM à moins que la patiente ne re oive un diagnostic de SPPP; d) d’instaurer immédiatement un traitement par un MMEM aﬁn de réduire le risque d’incapacité. 6. Des MMEM ont-ils été approuvés pour le traitement du syndrome clinique isolé (SCI)? a) Oui b) Non 7. Lequel des bienfaits cliniques suivants est associé à l’utilisation de MMEM dans le traitement de la SP progressive secondaire (SPPS)? a) Recours moins fréquent aux corticostéroïdes b) Réduction du nombre et du volume des lésions cérébrales actives observées à l’IRM c) Prévention de la progression vers une SP progressive primaire (SPPP) d) Toutes ces réponses 8. Le diméthylfumarate est un médicament approuvé au Canada pour le traitement de première intention de la SPRR. Quel est l’effet secondaire notable de ce médicament, et le suivi correspondant qui doit être effectué?

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a) Leucoencéphalopathie multifocale progressive; suivi de la FSC tous les 6 à 12 mois b) Anémie; suivi du taux d’hémoglobine tous les 3 mois c) Hyperglycémie; suivi du taux d’HbA1c tous les 3 mois d) Néphrite interstitielle aiguë; suivi du taux de créatinine sérique tous les mois 9. Lequel des médicaments suivants est le seul médicament par voie orale approuvé par Santé Canada pour le traitement de la SPPS? a) Cladribine b) Diméthylfumarate c) Interféron bêta-1a d) Siponimod 10. Lequel des avantages suivants est associé au peginterféron bêta-1a par rapport aux autres traitements contre la SP administrés en auto-injection sous-cutanée? a) Administration toutes les deux semaines b) Indication chez les enfants c) Indication dans le traitement de la SPPP et de la SPPS d) Administration par voie orale 11. PM est une femme de 36 ans qui a re u un diagnostic de SPPP. Elle signale une aggravation progressive de ses symptômes depuis trois semaines. Elle vous consulte pour savoir quelles sont les options de traitement contre la SPPP. Parmi les MMEM suivants, lequel est indiqué contre la SPPP? a) Ocrélizumab

b) Natalizumab c) Alemtuzumab d) Diméthylfumarate 12. De quelles fa ons les pharmaciens peuvent-ils venir en aide aux patients atteints de SP? a) En aidant à détecter rapidement les cas où la maladie n’est plus maîtrisée par le MMEM b) En aidant à gérer et à atténuer les effets secondaires du traitement c) En aidant le patient à dans les démarches de règlement et de remboursement des médicaments d) Toutes ces réponses 13. Les pharmaciens peuvent aider les patients en réduisant progressivement leur dose de corticostéroïde après le traitement d’une poussée au moyen d’une dose de prednisone de 1000 mg/ jour pendant cinq jours. a) Vrai b) Faux 14. DT est un homme de 37 ans qui est traité par le diméthylfumarate depuis 16 mois. En révisant les médicaments utilisés par ce patient, vous remarquez que les vaccins de DT n’ont pas encore été passés en revue avec lui. Lequel des énoncés suivants est vrai concernant les besoins de DT en matière de vaccination? a) Il est trop tard pour vacciner DT puisqu’il a commencé un traitement par le diméthylfumarate.

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b) Il est envisageable d’administrer maintenant des vaccins à virus vivants et des vaccins à virus vivants atténués. c) Le vaccin annuel contre la grippe est recommandé. d) Si un vaccin doit être administré, DT devrait cesser de prendre le diméthylfumarate pendant 12 semaines. 15. Après avoir lu en ligne de l’information alarmiste afﬁrmant que les vaccins pourraient causer ou aggraver la SP, un patient vous demande si le vaccin contre le VPH qu’il a re u alors qu’il était à l’école primaire pourrait avoir contribué à l’apparition des symptômes de SP qu’il éprouve en ce moment. Vous lui répondez ce qui suit : a) Les vaccins contre le VPH ont été associés à l’apparition de symptômes de SP chez des patients qui présentent des troubles auto-immuns concomitants. b) Les études ont montré que les vaccins contre le VPH n’augmentent pas le risque d’apparition de la SP. c) Seuls les vaccins contre l’infection par le virus de l’hépatite B ont été associés à l’apparition de la SP. d) Le risque d’apparition de la SP est plus faible lorsque le vaccin contre le VPH est administré entre l’âge de 9 et 24 ans.

Collaborateurs – Nouveaux progrès dans le traitement de la sclérose en plaques À PROPOS DES AUTEURS Le Dr Alan Low est pharmacien en soins primaires et il dirige l’établissement BioPro Biologics Pharmacy. Professeur agrégé de clinique à la faculté des sciences pharmaceutiques de l’Université de la Colombie-Britannique et directeur général de la Medicine Access Coalition-BC, il collabore largement avec les médecins spécialistes aﬁn d’aider les patients à gérer des régimes posologiques complexes, surtout ceux qui sont traités avec des produits pharmaceutiques spécialisés.

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Alyssa Low est directrice des services pharmaceutiques et des opérations chez MedInfuse Health. Assistante en pharmacie chez BioPro Biologics Pharmacy, elle a récemment obtenu son doctorat en pharmacie de l’Université de la ColombieBritannique.

RÉVISION SCIENTIFIQUE Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens aﬁn d’en assurer l’exactitude et la validité ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Les réviseurs scientiﬁques de cette leçon de formation continue sont Vivian Law, une pharmacienne clinicienne qui exerce à la clinique d’orthopédie, de neurologie et de traitement de la SP de l’hôpital St. Michael’s de Toronto, et Tom Smiley, B. Sc. Pharm., Pharm. D., CTE, président de Pharmavision Health Consulting Inc. Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac Concepteur graphique : Shawn Samson

Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8. Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522 Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca. Ce document ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

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Rédaction

Révision

Ivan Subotyak, Pharm. D., pharmacie Nirvishi Jawaheer, Montréal

Geneviève Tirman, pharmacienne et chargée d’enseignement, Faculté de pharmacie, Université Laval.

Traiter l’insuffisance veineuse chronique en pharmacie communautaire Objectifs d’apprentissage 1. Comprendre les manifestations cliniques de l’insuffisance veineuse chronique (IVC). 2. Conseiller les patients sur les mesures non pharmacologiques en lien avec l’IVC.

Responsable de cette chronique Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Texte original : 22 février 2021 Texte final : 14 mai 2021 L’auteur et la réviseure scientifique ne déclarent ne déclare aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

3. Recommander aux patients les options de traitement sans ordonnance. Introduction

L’insuffisance veineuse chronique (IVC) est une maladie qui touche le système veineux profond et/ou superficiel des membres inférieurs et se caractérise par l’incapacité de ce dernier à assurer un retour veineux adéquat. C’est un problème de santé fréquent qui augmente avec l’âge. La prévalence de l’IVC varie grandement selon la population géographique étudiée (prévalence supérieure dans le monde occidental), le sexe et l’âge1. Les femmes sont deux fois plus touchées que les hommes, principalement à cause des hormones. Il est toutefois estimé que les varices avec ou sans œdème touchent environ 25 % de la population2. > Québec Pharmacie

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> La physiopathologie La physiopathologie de l’IVC est complexe et comprend plusieurs changements hémodynamiques, notamment l’augmentation de la pression veineuse qui se traduit par un état inflammatoire chronique et une dilatation veineuse3. L’incapacité des grands vaisseaux à assurer un retour veineux adéquat induit un refoulement du sang vers les petites veines et les capillaires, ce qui dilate ces tissus et peut endommager leur structure3. Présentation clinique

La présentation de la maladie peut varier, mais les signes tels que télangiectasies, varices, œdème des membres inférieurs et altérations au niveau de la peau sont les caractéristiques de l’IVC2,3. La classification CEAP est la plus utilisée pour classifier l’IVC selon le degré d’atteinte (Tableau I et II ). Les symptômes les plus souvent rapportés sont entre autres un inconfort dans les jambes, des démangeaisons, un sentiment de « lourdeur », un œdème, de la douleur et une sensation de brûlure2. L’IVC compromet la qualité de vie des patients en limitant leurs activités quotidiennes et constitue un fardeau important pour le système de la santé2. Un examen médical est nécessaire pour pouvoir établir un diagnostic d’insuffisance veineuse et une consultation chez un spécialiste en phlébologie est recommandée en cas d’atteinte. Les complications graves de CAS CLINIQUE 1/3 l’IVC, telles qu’ulcères veineux dans les jambes, lipodermatosclérose et Mme A, 64 ans, une patiente bien connue de votre pharmacie, vous remet une nouvelle thromboembolies, entre autres, peuvent ordonnance de son médecin de famille pour des bas de compression. Coiffeuse depuis 25 ans, résulter d’une évolution temporelle de la elle a décidé de consulter son médecin, car ses jambes deviennent lourdes, enflées et maladie et d’une prise en charge douloureuses, surtout lorsqu’elle reste debout durant de longues heures. Ses symptômes se inadéquate du problème2. Il existe des sont aggravés cette dernière année. Elle dit être devenue plus sédentaire et avoir pris du poids facteurs de risque non modifiables de en raison d’un manque d’exercice physique et d’un régime alimentaire déséquilibré. l’IVC, comme l’âge avancé et l’hérédité, et Son médecin lui a dit qu'elle souffrait d'insuffisance veineuse et lui a prescrit des bas de des facteurs modifiables, tels qu’indice de compression 20-30 mmHg. masse corporelle élevé, mode de vie Antécédents médicaux : hypertension, diabète de type 2, obésité et hypothyroïdie sédentaire, grossesse et station debout ou Poids : 89 kg assise, durant des périodes prolongées, Taille : 1,62 m exigée dans certains métiers2,3. Le rôle du Indice de masse corporelle : 33,9 kg/m2 pharmacien communautaire est donc de Médicaments au dossier : chlorthalidone 25 mg PO DIE, irbésartan 300 mg PO DIE, bien informer le patient sur les facteurs de metformine 1000 mg PO BID, synthroïd 88 mcg PO DIE risque modifiables liés à l’IVC et sur les Mme A n’est pas certaine que des « chaussettes spéciales » vont l’aider à améliorer ses options de traitement possibles. symptômes et elle ne sait pas comment les utiliser. Que conseillez-vous à Mme A ? Mesures non pharmacologiques Principes de traitement non pharmacologique

Une fois le diagnostic d’IVC posé, le choix de traitement dépend du stade de la maladie. On débute souvent par une approche prudente qui comprend notamment l’utilisation de bas de compression ainsi qu’une optimisation du poids de la personne. Si la maladie progresse malgré ces premières mesures non pharmacologiques ou si elle est à un stade avancé, des interventions chirurgicales plus effractives sont envisagées4. L’exercice physique

Bien que les bénéfices de l’exercice physique ne soient pas complétement élucidés dans le traitement de l’IVC, un programme spécifique pour le groupe des muscles des mollets, l’élévation des jambes ainsi qu’une mobilisation fréquente devraient être encouragés chez tous les patients atteints d’IVC4,5. Les bas de compression

Il s’agit de la pierre angulaire du traitement de la maladie à tous les stades. Ils aident à soulager les symptômes et à prévenir les complications. Le mécanisme d’action est illustré à la figure III et réside dans la compression constante des veines superficielles et

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profondes au niveau de la jambe et dans la réduction du reflux veineux5. Le principe de la pression dégressive consiste en une pression plus élevée au niveau de la cheville, qui décroît du bas vers le haut de la jambe. Cela permet de diminuer la pression veineuse et d’améliorer le fonctionnement du système de pompage veineux5,7. La pression souhaitée de la compression dépend de la classe clinique de l’IVC. Elle est de 20 à 30 mmHg pour les classes C2-C3, de 30 à 40 mmHg pour les classes C4-C6, et elle pourrait aller jusqu’à 50 mmHg dans le cas d’ulcères récurrents4. Une étude a été menée auprès de 112 patients atteints d’IVC, qui avaient pour instruction de porter des bas de compression de 30 à 40 mmHg de pression, pour une durée de 16 mois. Les questionnaires soumis à ces patients après 1 et 16 mois de traitement ont montré une amélioration cliniquement significative (p < 0,001) de l’œdème des membres inférieurs, de la douleur associée, de la tolérance à l’exercice, de la qualité du sommeil, etc6. À noter que l’amélioration a également été significative dans le groupe de traitement de 16 mois, comparativement au groupe de 1 mois. L’observance du traitement était de 82 % et de 70 % après 1 mois et 16 mois d’utilisation des bas de compression, respectivement6.

LES DIFFÉRENTS STADES DE L'INSUFFISANCE VEINEUSE

C0 Veines normales

C1 Veines réticulaires ou veines « araignée »

C2 Varices ou nœuds veineux

C3 Œdème de la jambe

C4 Eczéma variqueux ou ulcère trophique

L’information sur la pathologie de l’IVC et le rôle des bas de compression dans l’arsenal thérapeutique constituent la première étape lors d’un entretien avec le patient. Plusieurs essais et ajustements peuvent s’avérer nécessaires avant de choisir le bas idéal et de maîtriser la technique d’enfilage. Le moment du port des bas est un élément essentiel à aborder avec le patient : ils devraient être enfilés le matin et portés notamment lors d’efforts physiques (pour la marche, par exemple), et ils doivent être généralement enlevés la nuit8. À noter que les bas de compression ne sont pas remboursés par la Régie de l’assurance maladie du Québec, mais ils peuvent être couverts totalement ou en partie par certains assureurs privés lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance médicale. Le rôle du pharmacien communautaire est indispensable pour atteindre une observance adéquate de ce traitement non effractif de l’IVC en première intention. L’acronyme « PACTE » pourrait être utilisé en pratique pour veiller à une bonne utilisation des bas de compression chez les patients (Tableau IV ). > Québec Pharmacie

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> Appareils Revitive Il s’agit d’un dispositif médical faisant appel à l’électrostimulation musculaire (ESM) dans le but d’améliorer la circulation sanguine. Cette électrostimulation est produite par les contractions musculaires provenant de la flexion et de l’extension de la cheville. Les études cliniques présentées sur le site de Revitive font notamment part des bénéfices de l’ESM sur l’optimisation du retour veineux et de la circulation, et confirment la non-infériorité de ce produit par rapport aux exercices volontaires. Le prix des appareils en question varie entre 250 $ et 300 $ selon le site Internet officiel15. Un programme d’exercice adapté, tel que la marche et le vélo, devrait plutôt être recommandé, sans qu’ils aient à dépenser II CLASSIFICATION CLINIQUE DE L’IVC SELON LE CEAP2,3 une somme d’argent importante pour les Classe clinique (C) Présentation clinique produits de type Revitive. C0

Aucun signe visible ou palpable de l’IVC

Télangiectasies ou veines réticulaires

Varices

Varices avec œdème

Varices avec des lésions cutanées trophiques

C4a

Pigmentation, purpura, eczéma

C4b

Lipodermatosclérose ou atrophie blanche

Ulcère veineux guéri

Ulcère veineux actif

Options pharmacologiques

Les produits veinotoniques font partie de l’arsenal thérapeutique de l’IVC et agissent en réduisant la perméabilité capillaire et la libération des marqueurs inflammatoires (TNF alpha et autres cytokines)3,5. Ils agissent donc de l’intérieur et devraient être utilisés de manière complémentaire aux bas de compression, ces derniers exerçant leur mode d’action de l’extérieur dans le but ultime d’améliorer le tonus veineux. VenixxaMD

Il s’agit du produit pharmacologique dont les preuves d’efficacité sont les plus robustes dans le traitement de l’IVC légère CAS CLINIQUE 2/3 à modérée. La fraction flavonoïque purifiée micronisée (FFPM) est Vous expliquez à Mme A que le port des bas de compression constitue la base du traitement l’ingrédient actif du produit, cette dernière pour le soulagement de ses symptômes d’inconfort et pour éviter le risque de complications. étant composée de 90 % de diosmine L’utilisation adéquate et régulière des bas est le traitement conservateur de première intention micronisée et de 10 % de flavonoïdes pour l’IVC. exprimés en hespéridine. Ce produit est en Vous l’invitez à venir dans le bureau de consultation et procédez à la prise des mesures vente libre dans les pharmacies anatomiques afin de choisir le modèle, la grandeur appropriée et la couleur des bas communautaires. L’étude RELIEF, qui s’est de compression. penchée sur l’évaluation de l’efficacité de la À la suite de vos explications, Mme A veut acheter ses bas immédiatement. Vous l’informez FFPM chez 5052 patients atteints d’IVC de toutefois qu’une pression souvent plus élevée (20-30 mmHg) est nécessaire pour le traitement classe C0-C4, a montré une amélioration de l’IVC et qu’il faut donc commander ces bas. de la qualité de vie et une réduction Elle revient vous voir une fois sa commande reçue. Vous lui expliquez comment enfiler les bas, significative des signes et des symptômes puis elle met en pratique la technique enseignée dans le bureau de consultation. de l’IVC ainsi que de l’œdème au niveau de Vous lui expliquez également comment entretenir ses bas. la cheville9. Par ailleurs, une différence Madame A est bien satisfaite de votre conseil et vous assure qu’elle suivra vos recommandations significative dans la classification CEAP a à la lettre. Vous programmez donc un suivi sur l’utilisation des bas dans deux semaines. été rapportée, indiquant une réduction de Elle vous demande enfin où elle peut trouver le VenixxaMD. Elle a vu une publicité pour ce la gravité de la maladie après six mois de produit, traitant les varices, à la télévision et vous demande votre avis scientifique sur ce traitement. traitement par les FFPM à la dose de 1000 mg PO DIE. L’étude s’est déroulée dans 23 pays différents et les patients ont reçu la directive de ne pas changer leurs habitudes de vie (telles que l’utilisation des bas de compression, par exemple)9. Les auteurs concluent d’ailleurs, dans leur revue scientifique sur l’usage de la FFPM, que cette dernière constitue le traitement de première ligne de l’œdème et des symptômes de l’IVC, quel que soit le stade de la maladie10. Le profil d’innocuité du produit est

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également rassurant, autant pour une utilisation à court terme qu’à long terme. Les effets secondaires les plus souvent rapportés se situent au niveau gastrointestinal (nausées, inconfort, vomissements, diarrhées, etc.) et ils ont touché 6,9 % des patients selon une analyse menée auprès de 2850 patients qui recevaient 1000 mcg de FFPM durant une période de six semaines à un an. Les effets indésirables au niveau du SNC, tels que les céphalées, la somnolence/insomnie et les étourdissements entre autres, toucheraient près de 1,7 % des patients10. Concernant les interactions médicamenteuses du VenixxaMD, la compagnie mentionne qu’aucune étude spécifique n’a été menée à ce sujet et qu’aucune interaction n’a été signalée depuis sa commercialisation11. La revue d’efficacité de 2003 rapporte que ce produit n’interagit pas avec les autres médicaments10. Toutefois, la prudence est de mise dans ce contexte. De

MÉCANISME D’ACTION DES BAS DE COMPRESSION7

Peau

Veine superficielle

Veine profonde

Amélioration du flux lymphatique

Valves

Douleur, œdème, inflammation, modifications de la peau et ulcération

Valves

Reflux veineux, stase sanguine et hypertension veineuse

Risque accru de thromboembolie dû à la stase sanguine

Augmentation du volume et du débit du sang veineux grâce à l'amélioration de l'efficacité de la pompe du muscle squelettique et à la réduction du diamètre des veines

Bas de compression graduée

III

Réduction du reflux veineux grâce à une meilleure fonction de la valve

O2 O2 O2 O2

Réduction des œdèmes et de l'inflammation

Amélioration de la microcirculation et de l'oxygénation cutanée

SANS BAS

Réduction du risque de thromboembolie

AVEC BAS

CMAJ, 2014.

nombreuses études plus récentes indiquent que les deux ingrédients actifs du Venixxa (90 % de diosmine et 10 % d’hespéridine) modulent l’activité des enzymes hépatiques de façon importante et peuvent donc altérer le métabolisme de plusieurs médicaments. À titre d’exemple, une étude menée en 2017 auprès de patients prenant de la carbamazépine a montré une diminution du métabolite actif de ce médicament chez les patients qui prenaient simultanément de la diosmine, l’ingrédient majeur du Venixxa. L’interaction s’explique par une inhibition possible de l’enzyme CYP3A4 par la diosmine12. Les interactions reportées dans la Natural Medicines and Supplements Database découlent notamment des rapports de cas. Une analyse complète des interactions possibles avec le Venixxa est recommandée, notamment pour les médicaments à index thérapeutique étroit. > Québec Pharmacie

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À noter que le fabricant ne recommande pas l’utilisation du produit chez les > femmes enceintes ou qui allaitent11. Marronnier d’Inde

Maladie artérielle périphérique

Allergie à la composante du tissu

Neuropathie périphérique importante

Malgré un manque d’études de qualité sur l’efficacité de cet agent, la documentation existante a fait l’objet d’une revue Cochrane. Plus précisément 17 études randomisées contrôlées (ERC) ont été analysées. L’efficacité du marronnier d’Inde est supportée dans la conclusion de cette revue, alors qu’une amélioration significative des symptômes de l’IVC, tels que la douleur au niveau des jambes, a été rapportée dans six ERC. En ce qui concerne l’innocuité, les effets indésirables digestifs sont les plus souvent rapportés. La monographie de Santé Canada ne mentionne aucune contre-indication à l’utilisation de ce produit naturel. Par ailleurs, ce produit figure parmi les traitements pharmacologiques possibles pour l’IVC dans les lignes directrices européennes5.

Présence d’une plaie cutanée ou de dermatose suintante non liées à l’IVC

Extrait de feuille de vigne rouge

ÉLÉMENTS CLÉS EN LIEN AVEC L’UTILISATION OPTIMALE DES BAS DE COMPRESSION « PACTE »4,7,8,9,17

Lettre

Élément clé

Commentaires

« P »

Pression adéquate

La pression exercée devrait se situer entre 20 et 50 mmHg pour le traitement de l’IVC

« A »

Ajustement optimal

Prendre les mesures anatomiques selon les recommandations du fabricant afin de choisir la taille optimale des bas La prise des mesures doit avoir lieu le plus rapidement possible après le réveil (notamment chez les patients avec œdème des membres inférieurs) Possibilité de commander des bas sur mesure

« C »

« T »

Contre-indications

Technique d’enfilage adéquate

Exclure les contre-indications principales à l’usage des bas de compression :

Donner l’information au patient avec les points-clés repères suivants : n

S’assurer que les jambes sont sèches.

L’usage de gants de préhension facilite l’enfilage et le retrait.

L’enfilage se fait directement comme avec un bas normal. Éviter de rouler le bas avant de l’enfiler, car la pression sera plus élevée et rendra le bas plus difficile à mettre.

Bien positionner le talon.

Remonter doucement en massant de la cheville vers le haut de la jambe afin d’obtenir une pression homogène et d’éliminer les plis.

Ajuster les bas courts à deux doigts du pli du genou. Pour les bas-cuisses, ajuster en haut de la cuisse.

Remettre un document informatif sur la technique d’utilisation, que le patient pourra garder avec lui à la maison. Faire le suivi de la technique périodiquement avec le patient. « E »

Entretien adéquat

Insister sur le lavage fréquent des bas afin de restaurer leur pouvoir de compression, qui se perd au cours de la journée. Préférer le lavage à la main avec un détergent doux. Le sèche-linge devrait être évité.

Une étude randomisée contrôlée a comparé l’efficacité (volume du membre inférieur) de l’extrait de feuille de vigne rouge à la dose de 720 mg une fois par jour avec celle du placébo. Alors que le traitement avec l’extrait s’est traduit par une diminution du volume, cette dernière n’a pas pu être corrélée avec une efficacité. Il s’agit donc d’un produit naturel moins recommandable que les autres produits naturels présentés ci-haut pour le traitement de l’IVC14. Le produit contenant la vigne rouge utilisé dans l’étude ci-dessus est l’Antistax. Le dosage recommandé par le fabricant est de 1 à 2 comprimés (l’équivalent de 360 à 720 mg de vigne rouge) chaque matin avant le repas. Ce dernier recommande également aux femmes enceintes ou qui allaitent de ne pas utiliser ce produit16. Conclusion

La prévalence de l’IVC est très importante mondialement, et il s’agit d’un problème Les bas devraient être changés tous les six mois s’ils sont utilisés de santé qui peut avoir un impact très quotidiennement et si l’entretien est adéquat. important sur la qualité de vie des patients. Le port de bas de compression demeure la pierre angulaire du traitement, en plus des modifications de l’hygiène de vie. Les médicaments sans ordonnance tels que le VenixxaMD pourraient être tentés en complément de cette mesure. Le rôle du pharmacien communautaire est donc très important, car il renseignera le patient sur les divers aspects de la prise en charge de l’IVC (voir Conseils aux patients ). n

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Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

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Concernant les bas de compression dans le traitement de l’IVC, quel énoncé parmi les suivants est faux ? n Le degré de compression dépend du stade de l’IVC. n Le rôle du pharmacien est essentiel pour assurer une utilisation adéquate des bas. n Près de la moitié des patients n’utilisent pas leurs bas régulièrement. n Il s’agit de l’intervention de première intention dans le traitement de l’IVC. Lequel parmi les énoncés suivants est vrai concernant le traitement de l’IVC par le VenixxaMD ? n Le VenixxaMD agit en augmentant le tonus des veines superficielles. n Le profil d’innocuité du VenixxaMD n’est pas bien établi, ce qui limite son utilisation. n Une utilisation du produit au besoin, lors d’une poussée aiguë des symptômes est à privilégier pour le VenixxaMD. n Les preuves d’efficacité sont suffisantes pour recommander le VenixxaMD comme traitement régulier, avec un bon profil d’innocuité, de l’IVC légère à modérée. Lequel parmi les énoncés suivants est faux concernant le traitement par VenixxaMD dans les cas d’IVC ? n Il est recommandé de ne pas utiliser ce produit chez les femmes enceintes ou qui allaitent. n Il devrait être utilisé de manière complémentaire aux bas de compression. n La posologie recommandée du produit est de 500 mg deux fois par jour. n Le Venixxa ne présente aucune interaction avec les autres médicaments. Laquelle des interventions suivantes est la moins prouvée scientifiquement pour le traitement de l’IVC ? n Le VenixxaMD n Les bas de compression n L’extrait de feuille de vigne rouge n L’exercice physique

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baisse de 21 % du risque des différentes conséquences du diabète, à savoir décès pour cause de diabète, mortalité toutes causes confondues, infarctus du myocarde, AVC, maladie vasculaire périphérique, maladies microvasculaires et extraction de la cataracte (4). Une enquête menée dans des pharmacies canadiennes a notamment indiqué que plus de la moitié des personnes diabétiques n’atteignent pas leurs cibles glycémiques (5). Cette activité de formation continue présente des stratégies efﬁcaces pour améliorer la prise en charge du diabète – notamment, la maîtrise de la glycémie – par l’utilisation appropriée des technologies existantes et l’application des principes de gestion du changement comportemental.

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En février 2019, un rapport publié par Diabète Canada confirmait que l’« épidémie » de diabète affecte un nombre croissant de Canadiens chaque année (1). En 2019, les 29 % de Canadiens (soit quelque 11 millions de personnes) atteints de diabète ou en situation de prédiabète ont occasionné un peu moins de 30 milliards de dollars de dépenses en frais de traitement, par rapport à 14 milliards en 2008. De toute évidence, le « plaidoyer urgent pour que les gouvernements mettent en œuvre une stratégie nationale sur le diabète », lancé par Diabète Canada, est parfaitement justifié (1). Au Canada, le diabète est associé à une réduction de l’espérance de vie ainsi qu’à 50 % des cas d’insuffisance rénale nécessitant une dialyse, 40 % des infarctus du myocarde, 30 % des AVC et 70 % des amputations non traumatiques des jambes et des pieds (1). Le diabète accroît de façon importante le risque de perdre la vue et il est la principale cause de cécité (1). Et s’il est possible d’atténuer des facteurs de risque modifiables tels que l’hypertension et l’hyperlipidémie grâce à une alimentation équilibrée, au maintien d’un poids santé et à un mode de vie physiquement actif, des facteurs non modifiables entrent également en jeu (2,3). La maîtrise de la glycémie est un aspect essentiel de la prise en charge du diabète. L’étude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) a montré qu’une réduction de 1 % du taux d’HbA1c correspond à une

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Partout au Canada, l’évolution du champ d’exercice des pharmaciens facilite leur plus grande participation à la prestation de soins aux personnes diabétiques au sein d’équipes multidisciplinaires (6). Dans plusieurs provinces, les pharmaciens peuvent renouveler ou prolonger des ordonnances, faire des substitutions thérapeutiques et modifier la posologie ou la formulation des médicaments (7). Dans certaines provinces, ils ont le droit de demander des analyses de laboratoire et de les interpréter tandis que dans d’autres, des lois leur permettant cette pratique sont en instance de promulgation (7). En matière de traitement du diabète, tout changement apporté à un traitement antihyperglycémiant doit être personnalisé et documenté sur la base de mesures de contrôle de la glycémie fiables. L’élargissement du champ d’exercice des pharmaciens et les améliorations apportées à l’évaluation des marqueurs glycémiques permettent d’accroître l’efficacité et l’efficience des soins personnalisés. Plusieurs gouvernements provinciaux rémunèrent les pharmaciens pour qu’ils fassent une revue des médicaments des personnes diabétiques et évaluent leur gestion du diabète une fois par an. Cette consultation comprend à la fois la revue des médicaments et l’information des patients sur les

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changements aux habitudes de vie, l’utilisation de l’insuline, des glucomètres et des bandelettes, les fournitures pour diabétiques et l’élimination des objets pointus ou tranchants. Ce qui est important aussi, c’est que l’élargissement du champ d’exercice des pharmaciens et les technologies pour effectuer des analyses au point de service permettent aux pharmaciens de répondre plus rapidement et plus complètement qu’avant aux besoins des personnes diabétiques. Une étude canadienne a montré que dans les provinces où leur champ d’exercice a été étendu, les pharmaciens interviennent plus fréquemment dans les soins du diabète quand ils peuvent avoir accès au test de dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c)(5).

activités physiques et de leurs médicaments sur la maîtrise de leur glycémie (11,12,13). Certains patients ont de la difﬁculté à interpréter les tendances de leurs mesures glycémiques et risquent de prendre en compte des résultats aberrants hors contexte. L’analyse des tendances est une approche systématique pour déterminer l’évolution de la glycémie en fonction des données de l’autosurveillance et pour agir de façon appropriée en conséquence. Cette interprétation des données de l’autosurveillance permet d’effectuer les ajustements thérapeutiques plus facilement et rationnellement. L’analyse des tendances glycémiques basée sur les données de l’autosurveillance peut être aussi efﬁcace, voire davantage, que les mesures du taux d’HBA1c (11,12,13).

Le rôle des progrès technologiques

Depuis leur apparition au Canada dans les années 1970, les glucomètres ont considérablement évolué. Ils intègrent désormais des technologies quantitatives plus précises qui exigent de plus petits échantillons de sang, ils affichent les résultats plus rapidement et sont de plus en plus faciles à transporter(14). Ces dernières années, la technologie sans fi l et les applications mobiles ont propulsé les glucomètres à un niveau supérieur. Les glucomètres intelligents et leurs applications démythifient la surveillance de la glycémie et l’analyse des tendances grâce à des rapports (souvent illustrés par un code de couleurs) et des recommandations faciles à comprendre. Ces appareils peuvent aussi suivre l’incidence des comportements habituels des patients et proposent souvent un coaching interactif. Ces technologies n’ont toutefois aucun intérêt si elles n’entraînent pas des changements de comportement durables. C’est là que les pharmaciens peuvent jouer un rôle important en s’assurant que les patients comprennent bien les instructions, en les aidant à se fi xer des objectifs personnels réalistes et en leur prodiguant des encouragements. Les glucomètres modernes transmettent les lectures de glycémie par Bluetooth au téléphone intelligent du patient afin de les enregistrer dans une application ou dans le nuage informatique. Le patient peut y ajouter des informations telles que le moment où les lectures ont été effectuées (avant ou après un repas) ou la taille des portions et la composition des repas. Des informations sur les médicaments (p. ex., unités d’insuline utilisées) peuvent également être documentées. Bien que les personnes ayant une aversion pour la technologie puissent préférer inscrire les données dans un journal des glycémies, les résultats d’une étude prospective autocontrôlée à répartition aléatoire permettent de penser que, pour diverses raisons, l’enregistrement des résultats glycémiques à l’aide de la technologie numérique est supérieur à la consignation manuelle (15). Environ la moitié seulement des journaux glycémiques tenus à la main peuvent être considérés comme étant précis. De même, on trouve souvent dans un journal tenu à la main une grande quantité d’informations complexes, ce qui rend

Un rapport de l’Association canadienne des télécommunications sans fi l (ACTS) indique qu’en 2019, 90 % des Canadiens possédaient un téléphone portable (8). Avec l’apparition d’appareils permettant un accès plus facile à l’information et aux communications interpersonnelles, des secteurs d’activités majeurs comme les banques et les commerces de détail sont de plus en plus connectés et mobiles (8,9). Dans notre monde trépidant, l’utilisation de technologies efficaces se développe également dans le domaine de la santé. Ainsi, les analyses et les dépistages sur place de divers marqueurs de maladies sont devenus courants depuis quelques années. L’analyse de l’HbA1c en pharmacie est pratique, accessible et efficace, que ce soit pour traiter les personnes diabétiques ou pour évaluer le risque de diabète dans la population générale (5). Elle permet d’intervenir rapidement et de discuter des résultats en temps réel, à un moment où le patient est probablement plus motivé pour effectuer des changements de comportement visant à améliorer sa maîtrise de la glycémie. L’analyseur que l’on trouve actuellement dans les pharmacies canadiennes effectue le test en cinq minutes avec une précision de 93,2 % (10). Les résultats d’une étude canadienne ont révélé que 59,1 % des personnes diabétiques testées avaient un taux d’HBA1c supérieur au niveau cible (5). Une autre étude a montré que l’intervalle moyen entre les analyses du taux d’HBA1c était de cinq mois, alors qu’on recommande à la plupart des patients de faire faire une analyse tous les trois mois. La mesure du taux d’HBA1c en pharmacie est une formidable occasion pour les pharmaciens de proposer une évaluation dans les meilleurs délais, de déceler les cas d’hyperglycémie et d’intervenir adéquatement(5). L’autosurveillance glycémique est un complément précieux à la mesure du taux d’HBA1c. Elle permet de faire la distinction entre les hyperglycémies à jeun, prandiales et postprandiales, de détecter les excursions glycémiques, de déceler les hypoglycémies et d’en surveiller la résolution. De plus, elle informe instantanément les patients des effets de leurs choix alimentaires, de leurs

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TABLEAU 1 Caractéristiques des patients susceptibles de tirer avantage d’un glucomètre intelligent

• N’atteignent pas les cibles glycémiques • Viennent de recevoir le diagnostic • Présentent de fréquentes hypoglycémies • Ont des symptômes d’hyperglycémie • Utilisent un glucomètre désuet • Sont amateurs de technologie/possèdent un téléphone intelligent • Désirent incorporer la technologie au traitement de leur diabète • Leurs journaux tenus à la main sont incomplets/imprécis • Sont traités par l’insuline • Ont besoin d’être surveillés par des aidants • Ont besoin d’une meilleure collaboration entre leurs fournisseurs de soins

Les glucomètres intelligents difﬁcile la détection des tendances d’un rapide coup d’œil pour les professionnels de la santé.

Stratégies pour présenter les glucomètres intelligents Les pharmaciens peuvent faire un dépistage parmi leurs clients diabétiques afin de déterminer lesquels seraient susceptibles de tirer avantage d’un glucomètre intelligent (Tableau 1). Quand un client vient faire renouveler ses médicaments pour traiter le diabète, le pharmacien devrait systématiquement lui demander où en est son taux de glucose sanguin et s’il désirerait s’informer sur les analyses de la glycémie. Si cela l’intéresse, le pharmacien devrait chercher à savoir – sans porter de jugement – si le client utilise activement les résultats de ses glycémies pour l’aider à gérer son diabète. S’il ne le fait pas, c’est l’occasion de lui parler des avantages de l’analyse de la glycémie à l’aide d’un glucomètre intelligent. Et si le client fait des analyses, mais n’est pas certain de la signification des résultats, ou s’il doute de sa capacité à gérer son diabète, on peut chercher à savoir s’il utilise un vieux glucomètre et lui présenter les avantages des glucomètres intelligents. Enfin, si le client ne veut pas entendre parler du rôle de la surveillance glycémique dans le diabète, le pharmacien peut en prendre acte et chercher à comprendre les raisons de son refus. À celles et ceux qui ne sont pas enclins à engager la conversation, on pourra proposer d’en reparler lors d’une prochaine visite. Le fait de se soumettre au désir d’une personne de ne pas aborder un sujet, puis de lui demander la permission de soulever à nouveau la question à une autre occasion est une attitude compatible avec le soutien aux changements comportementaux en matière de santé. Les journées cliniques (p. ex., sur le diabète, l’abandon du tabac, les dépistages, etc.) et les revues des médicaments sont aussi d’excellentes occasions de demander aux personnes diabétiques de vous laisser réviser leur plan d’action et de leur parler de la façon dont les glucomètres intelligents pourraient améliorer leur capacité d’atteindre leurs objectifs de santé.

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LIGNES DIRECTRICES DE PRATIQUE CLINIQUE 2018 DE DIABÈTE CANADA « La surveillance de la glycémie est plus efﬁcace lorsqu’elle est combinée à un programme d’éducation dans lequel les personnes diabétiques reçoivent des directives sur les comportements sains à adopter en réponse aux valeurs glycémique obtenues, en plus d’offrir aux professionnels de la santé des conseils sur la façon d’ajuster la posologie des antihyperglycémiants en réponse aux lectures de la glycémie. »

Le rôle des assistants techniques en pharmacie La capacité d’offrir aux personnes diabétiques des services personnalisés viables s’étend au-delà de l’expertise du pharmacien. Les assistants techniques en pharmacie (ATP) ont eux aussi un rôle essentiel à jouer. Leur principal objectif doit être de s’occuper de la délivrance des médicaments aﬁn que les pharmaciens puissent réduire le temps qu’ils passent à effectuer des tâches techniques pour mieux se consacrer aux services axés sur les patients. Le rôle des ATP a évolué parallèlement à celui des pharmaciens. L’intégration accrue des ATP à la pratique apporte une solution viable aux problèmes de ﬂux de travail que connaissent beaucoup de pharmacies. En plus de se charger des aspects techniques, les ATP peuvent indirectement

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En présentant l’autosurveillance glycémique à des clients, le pharmacien peut aborder les aspects suivants (13) : • quand et comment effectuer l’autosurveillance glycémique; • comment enregistrer les résultats; • la signiﬁcation des différents taux de glycémie; • l’incidence des habitudes de vie sur les résultats de l’autosurveillance glycémique. Une fois que le client a compris les principes de base de l’autosurveillance glycémique et la façon d’utiliser le glucomètre intelligent, l’étape suivante consistera pour le pharmacien à lui demander de l’autoriser à collaborer avec les autres membres de son équipe de soins du diabète pour réviser ou établir ses objectifs et ses plages de valeurs glycémiques cibles, lesquels pourront ensuite être intégrés dans le glucomètre intelligent (Cas n° 1). Après cela, il est extrêmement important de faire un suivi et de dire au client de ne pas hésiter à communiquer avec l’équipe de la pharmacie pour toutes questions ou préoccupations. La formation à l’utilisation des glucomètres intelligents exige un investissement supplémentaire en temps de la part du personnel. Il n’existe pas de méthode standard pour maximiser le ﬂux de travail et il peut être nécessaire pour l’équipe de la pharmacie de faire divers essais pour déterminer ce qui fonctionne le mieux. Cela dit, le gain de temps associé à l’utilisation des glucomètres intelligents se manifestera clairement lors des interactions subséquentes avec les clients grâce à la structure et à la précision des données présentées (16).

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TABLEAU 2 Obstacles à l’implantation des plus récentes technologies d’autosurveillance glycémique et stratégies pour les surmonter

Obstacles

Stratégies

• Manque de temps (selon la perception des pharmaciens) et de ressources

• Faire chevaucher les horaires de travail des pharmaciens; employer des étudiants en pharmacie et des ATP. • Utiliser un modèle basé sur des rendez-vous et demander aux clients d’envoyer leurs rapports de glycémie à l’avance par courriel; ou, si l’application le permet, demander aux clients de vous donner accès à leurs résultats (p. ex., à l’aide d’un code propre à la pharmacie permettant au pharmacien de se connecter à leur appareil pour consulter leurs données). • Ne pas essayer de résoudre tous les problèmes en une seule fois. Planiﬁer des suivis au besoin. • Documenter électroniquement les revues de médicaments aﬁn d’assurer la continuité de la documentation de suivi.

• Manque de conﬁance ou de connaissance des nouveaux appareils au sein de l’équipe de la pharmacie

• Prévoir une séance de formation à l’utilisation des appareils pour tous les membres de l’équipe de la pharmacie.

• Manque de sensibilisation ou d’intérêt des clients

• Lors des revues de médicaments et du recensement des utilisateurs de vieux modèles de glucomètres, demander aux clients de vous permettre de les informer sur les glucomètres intelligents actuellement sur le marché et leurs avantages.

• Réticence des clients à adopter de nouvelles technologies

• Leur demander de vous laisser leur montrer la facilité d’utilisation de ces appareils et leur ﬁxer un (ou plusieurs) rendez-vous pour répondre à leurs problèmes particuliers.

• Coût des glucomètres

• Aider les clients à choisir le glucomètre le mieux adapté à leurs besoins particuliers.

jouer un rôle dans la prestation de services cliniques étendus aux personnes diabétiques. Ils peuvent : 1) Déﬁnir le service et expliquer la pertinence des glucomètres intelligents 2) Distinguer les clients susceptibles de pouvoir en tirer avantage 3) Signaler les clients admissibles aux pharmaciens 4) Apprendre aux clients à utiliser leur appareil et à résoudre d’éventuels problèmes techniques 5) Téléphoner aux clients pour leur rappeler leurs rendez-vous 6) Contribuer au suivi, par exemple, en téléphonant aux clients pour savoir comment ils se débrouillent avec leur glucomètre et en répondant à leurs questions sur des aspects techniques.

Surmonter les obstacles Pour les patients comme pour les pharmaciens, il y a des obstacles à l’utilisation des technologies de pointe. Le tableau 2 résume les obstacles potentiels et propose des stratégies pour les surmonter. FIGURE 1

FIGURE 2

Case n° 1 : Gisèle L. Gisèle L., 55 ans, utilise de l’insuline basale-prandiale pour traiter son diabète de type 2. Elle se sent complètement dépassée et elle est réfractaire à l’idée de mesurer régulièrement sa glycémie parce que les résultats sont trop difficiles à comprendre. Elle utilise un glucomètre qu’elle a depuis sept ans. Après avoir discuté avec G. L., vous vous dites qu’elle pourrait tirer avantage d’un glucomètre intelligent moderne parce qu’elle utilise un vieux glucomètre qui est probablement moins précis que ne le sont les plus récents, mais surtout parce qu’elle a de la difficulté à interpréter ses lectures de glycémie. Vous entamez la discussion en lui demandant si elle accepterait que vous lui parliez du rôle que pourrait jouer l’autosurveillance glycémique si les lectures étaient plus faciles à comprendre, ce qu’elle accepte volontiers. Vous lui décrivez le code de couleurs et lui montrez en quoi c’est une fonctionnalité utile des glucomètres intelligents, et vous lui proposez de l’aider à se fi xer quelques

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objectifs simples pour mesurer régulièrement sa glycémie. Elle est d’accord pour acheter un nouveau glucomètre et vous – ou un ATP – proposez de lui en expliquer le fonctionnement. Elle vous montre qu’elle a compris en effectuant elle-même des manipulations. Vous l’aidez ensuite à configurer ses objectifs de glycémie et sa plage de valeurs glycémiques cibles. Vous l’informez aussi que Diabète Canada recommande de faire des tests au moins quatre fois par jour quand on utilise un traitement par injection d’insuline basale-prandiale. Vous lui demandez ce qu’elle pense de cette recommandation et elle est d’accord pour saisir cet objectif dans le logiciel de l’appareil (Figure 1)(13). Vous lui expliquez que ces premiers objectifs vont lui permettre de se familiariser avec l’appareil, qu’il sera normal qu’elle éprouve certaines difficultés et que vous pourrez l’aider à résoudre ses problèmes et à affiner ses objectifs lors de sa prochaine visite. Vous l’aidez ensuite à établir sa plage de valeurs glycémiques cibles pré et postprandiales. Vous lui fi xez un rendez-vous pour la semaine suivante et vous lui répétez de ne pas hésiter à vous rappeler d’ici là si elle a des questions à poser. Un mois plus tard, vous avez eu trois rendez-vous et plusieurs échanges téléphoniques avec G. L. Le principal but de ces interactions est de la soutenir dans son changement comportemental et de s’assurer qu’elle fait régulièrement ses tests et qu’elle comprend bien le principe de base des lectures de sa glycémie. G. L. est très satisfaite de sa façon de gérer sa glycémie et elle apprécie beaucoup votre patience. Un autre mois est passé. À ce stade, vous pouvez lui demander si elle est d’accord pour continuer sa formation avec vous. Vous faites une analyse des tendances, ce qui est beaucoup plus simple pour la cliente grâce à l’utilisation du code de couleurs (Figure 3). G. L. dit que ça l’intéresse beaucoup et elle est contente de voir que ses lectures sont la plupart du temps « dans le vert ». Vous l’invitez à découvrir des stratégies de résolution de problèmes pour gérer des glycémies trop élevées et trop basses, et vous lui fi xez des objectifs pour le prochain rendez-vous mensuel. Vous la félicitez d’avoir réussi à mieux gérer son diabète.

Cas n° 2 : Sylvain C.* Sylvain C., 77 ans, est atteint de diabète de type 2 depuis plus de 15 ans. Il souffre également de reﬂux gastro-œsophagien, de dyslipidémie, d’hypertension et d’un

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cancer de la prostate. Son taux d’HBA1c, mesuré dans une clinique du diabète, est supérieur à la limite de détection de 13 % de l’analyseur de la clinique et sa glycémie aléatoire est de 16,6 mmol/L. En discutant avec S. C. lors d’une journée clinique, vous découvrez qu’il ne respecte pas bien son traitement contre le diabète. Il attribue des symptômes comme la polyurie à son cancer de la prostate et il craint que d’autres médicaments ne risquent d’aggraver la situation. Après lui avoir dit que vous comprenez que son comportement est dû à la crainte d’aggraver son cas(normalisation), vous lui demandez s’il veut bien vous laisser lui expliquer pourquoi sa glycémie trop élevée est aussi la cause de sa polyurie. À la suite de cette conversation, S. C. accepte de recommencer à prendre les médicaments qui lui ont été prescrits. Vous lui garantissez que vous – ou les autres pharmaciens – serez toujours à sa disposition pour discuter de ses préoccupations ou problèmes relatifs aux médicaments. À la suite d’une discussion approfondie à propos de son diabète, S. C. accepte de se procurer un nouveau glucomètre connecté avec Bluetooth. Vous l’aidez à télécharger l’application sur son téléphone intelligent et vous lui demandez de surveiller sa glycémie de son mieux avant et après ses repas pendant les deux prochaines semaines, puis de revenir vous voir. S. C. revient à la pharmacie deux semaines plus tard avec son fi ls. Vous analysez rapidement les tendances en vérifiant la couleur de la bordure entourant les valeurs de la glycémie, qui indique si les lectures étaient ou non dans la plage des valeurs glycémiques cibles. Cet examen révèle que les valeurs hors limite se produisent les jours de semaine (Figure 4). Après en avoir fait la remarque à S. C. et à son fi ls, vous apprenez que S. C. respecte mieux son traitement pharmacologique et son alimentation la fin de semaine, quand son fi ls est à la maison. À la suite de vos explications, ils estiment tous deux que ce serait une bonne idée de délivrer les médicaments sous forme de plaquettes thermoformées. Vous leur demandez également s’ils accepteraient que vous (ou un ATP) donniez une formation sur le nouveau glucomètre au fi ls de S. C. Vous leur proposez de la documentation sur l’importance de respecter les recom-

mandations alimentaires tous les jours de la semaine, et vous leur ﬁ xez un rendez-vous de suivi dans deux semaines. Ce cas témoigne de l’importance de la communication et du suivi tout au long de l’expérience patient (p. ex., discussion lors de chaque renouvellement au minimum). La situation évolue constamment au cours de la vie des patients, et des erreurs d’interprétation des ordonnances et des plans de traitement peuvent se produire. Il est extrêmement important de répéter aux clients de ne pas hésiter à communiquer avec un pharmacien chaque fois qu’ils envisagent de faire un changement. Dans le cas de S. C., le glucomètre intelligent a permis de déceler un problème d’observance et il facilitera la surveillance de sa glycémie à l’avenir.

La gestion des changements de comportement Afin d’aider les patients à obtenir et à conserver la maîtrise de leur glycémie et à gérer les autres problèmes liés au diabète, il faut tenir compte de leurs difficultés personnelles. Tous les patients réagissent différemment à un diagnostic de diabète et ont leur propre degré de désir et de capacité d’entreprendre les changements de comportement nécessaires pour réussir à gérer leur maladie. Certains se sentent découragés, d’autres sont accablés par un sentiment d’échec ou de responsabilité. D’autres encore ne comprennent rien aux complexités du diabète ou ont peu de connaissances en matière de santé. Il a été démontré que l’éducation sur l’autogestion (EAG) collaborative et interactive aide les patients à surmonter ces obstacles (19). Principes de l’EAG : Diabète Canada décrit l’éducation sur l’autogestion comme « tout processus éducatif qui dote les personnes des connaissances, des compétences et de la motivation requises pour éclairer leurs décisions et accroître leur capacité et leur confiance à utiliser ces compétences dans les situations de la vie quotidienne (17) ». Pour que l’EAG soit efficace, les aspects médicaux, comportementaux et émotionnels du traitement doivent être intégrés à l’acquisition de connaissances et de compétences techniques. L’EAG s’appuie sur une relation de confiance et de collaboration entre le patient et le professionnel de la santé (17).

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L’EAG doit être personnalisée en fonction de circonstances comme la capacité d’apprendre et la motivation à changer de comportement, les convictions culturelles, les croyances par rapport à la maladie et les préférences du patient, ainsi que son niveau de scolarisation et sa situation socio-économique (17). Des études ont montré que l’EAG appliquée dès les premiers signes du diabète est associée à une amélioration significative de la maîtrise de la glycémie; cependant, une communication fréquente avec un professionnel de la santé est essentielle pour en préserver les effets bénéfiques (17). Les pharmaciens et les équipes de pharmacie peuvent avoir un rôle important à jouer en matière d’éducation sur l’autogestion. Intégration pratique du schéma cognitivo-comportemental : Les interventions cognitivo-comportementales se sont avérées efficaces pour améliorer la maîtrise de la glycémie à court terme, faire baisser le taux d’HbA1c, améliorer la qualité de vie et accroître les comportements d’autosoins. Les différents éléments du schéma sont(17) : • une approche axée sur le patient; • la prise de décisions concertée; • l’acquisition de compétences en résolution de problèmes; et • la mise en œuvre de plans d’action orientés vers des objectifs choisis par le patient. Peyrot et Rubin ont combiné les principes de l’EAG et du schéma cognitivocomportemental dans une approche par étapes pour en faciliter l’intégration dans la pratique (18). Les professionnels de la santé doivent utiliser une série de questions ouvertes pour déceler les domaines clés dans lesquels l’éducation et l’établissement d’objectifs sont nécessaires. Ils ont appelé cette approche le « Cadre d’intervention 5C » (Tableau 3)(18). Tout au long des interventions 5C, le professionnel de la santé est là pour aider les patients à réussir à changer leurs comportements en leur apportant conseils, éclaircissements et encouragements. Pour bien comprendre en quoi consiste votre rôle de

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soutien dans l’éducation sur l’autogestion, une méthode utile est de considérer qu’il implique les étapes suivantes : demander, écouter, résumer, inviter(19).

Cas n° 3 : Henri N.* Henri N., 49 ans, est atteint de diabète de type 2 et il a récemment transféré son dossier à votre pharmacie. Il mène une vie très active et prend la plupart de ses repas à l’extérieur. Son taux d’HBA1c est à 9,1 % (alors que la valeur cible est à 7,0 %) malgré le traitement suivant : metformine 1000 mg 2 f.p.j., sitagliptine 100 mg 1 f.p.j., gliclazide à libération modifiée 60 mg 2 f.p.j. et empagliflozine 25 mg 1 f.p.j. Il ne veut pas commencer à se traiter par l’insuline. Son endocrinologue lui a demandé de s’efforcer d’améliorer son alimentation. Il est actuellement à la pharmacie pour une revue de ses médicaments et il a apporté le glucomètre qu’il a récemment acheté. Notez bien les éléments du Cadre d’intervention 5C dans ce cas. Au cours de votre discussion, vous avez appris que le dernier pharmacien de H. N. mettait ses médicaments sous plaquettes thermoformées, si bien qu’il respecte globalement le traitement qui lui a été prescrit. Mais il avoue qu’il n’a pas le temps de surveiller correctement sa maladie ni de se casser la tête avec son alimentation. Vous manifestez de l’empathie envers H. N. en lui demandant ce qu’il trouve de plus difficile dans la gestion de son diabète. Il répond que c’est l’alimentation, d’autant plus qu’il vit seul et n’a pas le temps de faire la cuisine. Vous lui demandez s’il a déjà essayé d’utiliser son glucomètre pour suivre ses résultats de glycémie en fonction de ses apports alimentaires. Il vous répond qu’il ne s’en sert que pour faire des « lectures aléatoires ». Vous lui demandez alors de vous laisser lui montrer les divers autres avantages qu’il pourrait tirer de son appareil et il accepte que vous l’aidiez à configurer son glucomètre et à télécharger l’application sur son téléphone intelligent. À l’aide d’une documentation imprimée, vous renseignez H. N. au sujet des aliments

TABLEAU 3 Intégration pratique du schéma cognitivo-comportemental – Cadre d’intervention 5C(18)

Intervention « 5 C » Questions ouvertes 1. « Construire » une déﬁnition du problème

« Que trouvez-vous le plus difﬁcile dans la gestion de votre diabète? » « Donnez-moi un exemple. »

2. « Collaborer » à l’établissement de l’objectif

« Quel est votre objectif pour changer votre façon de gérer votre diabète? » « Dans quelle mesure cet objectif est-il réaliste à l’heure actuelle? »

3. « Collaborer » à la résolution du problème

« Quels sont les obstacles à l’atteinte de votre objectif? » « Comment pouvons-nous collaborer pour les surmonter? »

4. « Contrat » de changement comportemental

« Comment déﬁniriez-vous le succès? » « Comment vous récompenserez-vous pour votre succès? »

5. « Continuer » le soutien

« Que ferez-vous si vous n’atteignez pas votre objectif ou si vous relâchez vos efforts? » « Que puis-je faire pour vous aider? »

et des glucides. Vous lui demandez ensuite s’il pourrait envisager de se ﬁ xer pour objectif de prendre une photo de chacun de ses repas à l’aide de l’application et de mesurer sa glycémie chaque fois par la même occasion. Vous lui demandez ce qu’il pense de cette idée et s’il trouve que c’est réaliste. H. N. pense que c’est une bonne idée et ajoute qu’il aime bien utiliser les nouvelles technologies, mais que le manque de temps sera son plus gros problème. Il pense néanmoins que « c’est jouable ». Vous lui demandez s’il serait d’accord pour faire un essai pendant une semaine et vous insistez sur le fait qu’à ce stade il lui sufﬁra de se concentrer sur la prise des photos et sur les lectures de la glycémie. Vous lui demandez ce qu’il considérerait comme un succès dans ce contexte et il plaisante en disant que réussir à faire tout ça serait déjà un grand succès. Mais il pense que, pendant une semaine, il pourra le faire à chaque repas. Vous estimez que viser 100 % ne serait sans doute pas très réaliste et que H. N. pourrait se contenter de le faire aussi souvent que possible. H. N. est d’accord et trouve que c’est effectivement plus réaliste. À la question de savoir comment il se récomFIGURE 5

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pensera à la fin de la semaine, il répond qu’avoir des photos de ce qu’il mange et des enregistrements de ses lectures de glycémie sera une grande satisfaction. Vous lui fi xez un rendez-vous pour la semaine suivante et vous lui dites de ne pas hésiter à vous téléphoner pour vous poser des questions ou s’il a du mal à respecter le plan. Une semaine plus tard, H. N. revient à la pharmacie avec son glucomètre. Il a pris des photos de ses repas, mesuré sa glycémie et indiqué les moments où il a fait tout ça (Figure 5). Vous lui demandez de regarder ensemble son journal des glycémies. Vous lui dites de se concentrer sur les repas qui ont provoqué des pics de glycémie. H. N. se dit content d’avoir pu utiliser son téléphone intelligent puisqu’il s’en sert tout au long de la journée de toute façon. Il a bien aimé que l’appareil lui rappelle les moments où il devait mesurer ses glycémies. Il mentionne également qu’il a pris le temps d’explorer d’autres fonctionnalités de l’application et qu’il enverra un courriel ou un texto à son endocrinologue avant son prochain rendez-vous. La figure 6 montre un exemple de rapport qui peut être expédié aux professionnels de la santé. Vous demandez à H. N. s’il est prêt à continuer d’évaluer son alimentation de la même façon, particulièrement en ce qui

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concerne les repas qui sortent de l’ordinaire. Vous – ou un membre de l’équipe de la pharmacie – ﬁ xez un rendez-vous avec H. N. pour le mois prochain et vous lui rappelez de ne pas hésiter à vous téléphoner pour toute question qu’il aurait à poser.

Cas n° 4 : Christine K.* Christine K., 57 ans, est atteinte de diabète de type 1 depuis son enfance. Son seul autre problème de santé est la dyslipidémie. Elle voyage souvent pour affaires. Sa dernière mesure du taux d’HBA1c était à 6,1 %. Elle s’injecte 10 unités d’insuline détémir une fois par jour et 5 unités d’insuline asparte au petit-déjeuner et au déjeuner, ainsi que 9 unités au souper. C. K. semble contrariée. Elle a récemment eu de très fréquentes crises d’hypoglycémie (un tiers de ses lectures de glycémie) et a dû avoir recours d’urgence à des injections de glucagon. C’est pourquoi elle vient se renseigner sur les pompes à insuline. Elle doit partir en voyage d’affaires pendant quatre semaines et elle craint que sa glycémie ne lui joue des tours tandis qu’elle sera à l’extérieur du pays. Vous la rassurez en lui disant que même si elle est au loin, la pharmacie ne sera jamais très éloignée d’elle. Vous lui proposez de lui montrer la fonction de son glucomètre qui

lui permettra de vous envoyer ses rapports de glycémie par courriel ou par texto. Vous lui garantissez de répondre dans les meilleurs délais, le cas échéant. Au cours de la discussion, C. K. vous explique qu’elle essaie de respecter un ratio insuline/glucides, mais, comme elle ne sait pas très bien comment faire pour ajuster manuellement ses doses d’insuline, elle s’injecte la même quantité d’insuline quelle que soit la quantité de glucides d’un repas ou la lecture de sa glycémie avant un repas. Vous proposez à C. K. de lui apprendre à utiliser la fonction de réglage des doses d’insuline prandiale qui tient compte de la lecture de la glycémie actuelle, de l’insuline active et des glucides pour déterminer une dose recommandée d’insuline prandiale (Figure 7). Vous lui demandez si elle trouve cette fonctionnalité utile et pratique, et elle en convient volontiers. Toutes les études de cas sont basées sur des interactions avec des clients réels.

En résumé – Les glucomètres intelligents Ces quatre cas présentent quelques-unes des utilisations pratiques des nombreuses fonctionnalités exclusives des glucomètres intelligents. En plus de la surveillance de la glycémie, on trouve parmi ces fonctionnalités : • Des téléchargements et des rapports donnant une interprétation des résultats en fonction des repas, des tendances au ﬁ l du temps, etc. • Un code de couleurs indiquant quand la glycémie est ou n’est pas dans la plage des valeurs glycémiques cibles déﬁnie • La connexion par Bluetooth/des applications pour téléphone intelligent • Le suivi des habitudes de vie et de l’alimentation • Le stockage infonuagique et le partage des rapports

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• La détection des tendances • Un coaching interactif • Le réglage des doses d’insuline prandiale

Principaux points à retenir 1. Une bonne maîtrise de la glycémie est essentielle pour réduire la fréquence des conséquences négatives du diabète. 2. L’élargissement du champ d’exercice des pharmaciens facilite la prestation de soins multidisciplinaires aux personnes diabétiques. 3. Les glucomètres intelligents offrent diverses fonctionnalités pratiques qui améliorent les soins du diabète en répondant aux besoins individuels de chaque patient. 4. Aﬁn de pouvoir faire des recommandations personnalisées et d’assurer une formation appropriée, il est important que tous les membres de l’équipe de la pharmacie aient bien compris les caractéristiques des différents glucomètres intelligents que l’on trouve sur le marché actuellement. 5. L’apprentissage de la gestion autonome du diabète permet aux patients d’améliorer la maîtrise de leur glycémie et, comme tout processus éducatif, d’acquérir les

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connaissances et les habiletés nécessaires pour prendre des décisions éclairées et d’accroître leur capacité à les mettre en application en toute conﬁance. 6. Les interventions cognitivocomportementales permettent d’améliorer la maîtrise de la glycémie et sont associées à une approche axée sur le patient. 7. Le Cadre d’intervention 5C est une approche pratique de mise en œuvre des principes de l’éducation sur l’autogestion et du schéma cognitivo-comportemental.

Références

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(consulté le 19 février 2020). 8. Association canadienne des télécommunications sans fil. Statistiques. https://www.cwta.ca/fr/facts-figures/ (consulté le 17 février 2020). 9. Selon un rapport d’une entreprise d’études de marché américaine, il y a maintenant plus d’appareils mobiles sur la planète que d’êtres humains – 8,6 milliards d’appareils contre 7,3 milliards d’humains. Août 2015. https://www.connected-uk.com/more-mobile-devices-in-the-worldthan-people-how-many-do-you-have/ (consulté le 18 mars 2020). 10. PTS Diagnostics. A1C Now®. https://ptsdiagnostics.com/a1cnow-plussystem/ (consulté le 20 février 2020). 11. Parkin CG, Davidson JA. Value of self-monitoring blood glucose pattern analysis in improving diabetes outcomes. J Diabetes Sci Technol, 2009; 3:500-08. 12. Polonsky WJ, Fisher L, Schikman MD et coll. Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Significantly Reduces A1C Levels in Poorly Controlled, Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 2011; 34:262-67. 13. Berard LD, Siemens R, Woo V. Monitoring glycemic control. Can J Diabetes, 2018; 42:S47-S53. 14. Clarke SF, Foster JR. A history of blood glucose meters and their role in self-monitoring of diabetes mellitus. Br J Biomed Sci, 2012; 69:83-93. 15. Hinnen DA, Buskirk A, Lyden M et coll. Use of diabetes data management software reports by health care providers, patients with diabetes, and caregivers improves accuracy and efficiency of data analysis and interpretation compared with traditional logbook data: first results of the Accu-Chek Connect Reports Utility and Efficiency Study (ACCRUES). J Diabetes Sci Technol, 2015; 9:293-301. 16. Kazlauskaite R, Soni S, Evans AT et coll. Accuracy of self-monitored blood glucose in type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther, 2009; 11:385-92. 17. Sherifali D, Berard LD, Gucciardi E et coll. Self-management education and support. Can J Diabetes, 2018; 42:S36-S41. 18. Peyrot M, Rubin RR. Behavioral and psychosocial interventions in diabetes: A conceptual review. Diabetes Care, 2007; 10:2433-40. 19. Vallis M, Lee-Baggley D, Sampalli T et coll. Equipping providers with principles, knowledge and skills to successfully integrate behaviour change counselling into practice: A primary healthcare framework. Public Health, 2018; 154:70-78.

Questions Répondez en ligne sur eCortex.ca. Référence de recherche rapide : CCECP No 1329-2020-3011-I-Z Note : L’ordre des réponses pourrait être différent dans la version publiée en ligne. Veuillez lire attentivement les énoncés lorsque vous répondez au test sur eCortex.ca. 1. Lequel des énoncés suivants à propos du diabète est VRAI? a) Les coûts associés au diabète et au prédiabète ont plus que doublé entre 2008 et 2019 au Canada. b) Bien que le nombre de Canadiens atteints de diabète augmente chaque année, le pourcentage de diabétiques est en déclin. c) Une baisse de 1 % du taux d’HBA1c est associée à une baisse de 10 % du risque de complications liées au diabète. d) Environ 30 % des diabétiques canadiens n’atteignent pas leurs cibles glycémiques. 2. Les progrès technologiques ont un impact important sur notre vie quotidienne. Lequel des énoncés suivants est VRAI? a) Environ 60 % des Canadiens possèdent un téléphone portable, selon l’Association canadienne des télécommunications sans ﬁl. b) La précision des analyseurs utilisés dans les points de service pour mesurer le taux d’HBA1c est d’environ 75 %.

c) Les grandes entreprises s’efforcent de satisfaire la demande croissante de la population pour des dispositifs d’information portatifs. d) Le premier glucomètre a été mis sur le marché en 1983. 3. Vous aimeriez vous mobiliser davantage dans les soins du diabète auprès de votre clientèle, mais vous ne savez pas comment vous allez pouvoir trouver le temps ou les ressources nécessaires. Laquelle des stratégies suivantes pourrait le mieux vous aider à atteindre votre objectif d’excellence en matière de soins aux patients? a) S’assurer, lorsqu’on aide un client qui a plusieurs problèmes, de les avoir tous résolus avant qu’il reparte. b) Faire chevaucher le temps de travail des pharmaciens et employer des étudiants en pharmacie et des ATP. c) S’assurer d’être le seul à fournir la formation à l’utilisation des glucomètres et à en faire la promotion aﬁn de garantir la continuité des soins.

d) Donner systématiquement une formation à tous les clients qui viennent d’acheter un glucomètre aﬁn qu’ils ne perdent pas leur motivation à changer de comportement. Études de cas : Cas n° 1 : Jacques G., 60 ans, est atteint de diabète de type 2 depuis 10 ans. Il prend de la sitagliptine/metformine 50 mg/1000 mg 2 f.p.j. pour maîtriser sa glycémie et il se présente à la pharmacie pour un renouvellement. Vous lui demandez comment sont ses lectures de glycémie en ce moment. Il avoue qu’il n’en a pas fait depuis quelque temps. Au cours de la discussion qui suit, vous apprenez qu’il possède un glucomètre depuis environ six ans. Il accepte de revenir pour faire une revue de ses médicaments. Vous lui demandez d’effectuer trois lectures juste avant un repas, trois lectures deux heures après ainsi qu’une lecture au moment du coucher avant de revenir vous voir pour la revue des médicaments. Il accepte volontiers.

4. J. G. arrive à la pharmacie avec son glucomètre et son journal des glycémies. Vous constatez que son glucomètre ne sert qu’à effectuer et à stocker les lectures de la glycémie. Pour connaître les résultats précédents, il faut faire déﬁler tous les chiffres. En regardant le journal des glycémies, vous remarquez que l’appareil n’a été utilisé qu’une fois par semaine durant la majeure partie de l’année écoulée, même si beaucoup de résultats semblent être au-dessus des valeurs cibles. Parmi ce qui suit, lequel est un avantage de la consignation manuelle des résultats par un patient dans un journal des glycémies, comparativement à l’enregistrement des résultats à l’aide d’un glucomètre intelligent? a) Les comportements liés au mode de vie sont plus faciles à suivre dans un journal des glycémies tenu à la main par un patient. b) Il y a moins de risques d’imprécisions avec un journal des glycémies tenu

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à la main par un patient qu’avec un glucomètre intelligent. c) Les professionnels de la santé peuvent interpréter plus rapidement les résultats avec un journal des glycémies tenu à la main par un patient qu’avec un glucomètre intelligent. d) Les patients qui ont une aversion pour la technologie se débrouillent souvent mieux avec un journal des glycémies tenu à la main. 5. Vous examinez les résultats que J. G. a enregistrés la semaine dernière et vous constatez qu’ils sont d’environ 8 mmol/L en moyenne pour les lectures effectuées avant les repas et d’environ 11 mmol/L en moyenne pour celles effectuées après les repas. J. G. vous afﬁrme qu’il a calibré son glucomètre avant de commencer les tests. Vous estimez qu’il serait un bon candidat pour utiliser un glucomètre intelligent. Parmi les facteurs suivants, lequel serait susceptible de vous mener à cette conclusion? a) J. G. aime bien utiliser les nouvelles technologies. b) Vous constatez que J. G. possède un téléphone intelligent. c) J. G. n’atteint pas les cibles glycémiques. d) Tout ce qui précède indique que J. G. pourrait tirer avantage d’un glucomètre intelligent. 6. J. G. décide d’acheter un nouveau glucomètre. Parmi

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ce qui suit, quel facteur permettrait de sélectionner l’appareil que vous allez lui recommander? a) Comme tous les glucomètres intelligents ont des fonctionnalités similaires, le facteur prix sera particulièrement important. b) Vous devriez recommander un glucomètre dont les caractéristiques seraient particulièrement utiles à J. G. c) Comme c’est J. G. qui va utiliser l’appareil, vous devriez le laisser seul faire son choix parmi votre assortiment de glucomètres. d) Comme J. G. est un amateur de nouvelles technologies, vous devriez lui recommander le glucomètre offrant les fonctionnalités les plus avancées. 7. Tandis que vous discutez de son nouveau glucomètre avec J. G., vous vous souvenez de l’importance de l’éducation sur l’autogestion (EAG). Lequel des énoncés suivants à propos de l’EAG est VRAI? a) L’EAG permet d’améliorer signiﬁcativement la maîtrise de la glycémie à long terme à condition que le patient communique fréquemment avec un professionnel de la santé. b) L’EAG ne permet d’améliorer signiﬁcativement la maîtrise de la glycémie qu’à court terme. c) La fa on d’appliquer l’EAG devrait être la même pour tous les patients diabétiques. d) L’EAG ne concerne que

les aspects médicaux des besoins des patients (p. ex., la fa on d’ajuster l’insuline). 8. Vous demandez à J. G. ce qu’il trouve le plus difﬁcile dans la gestion de son diabète. Il vous répond que c’est d’essayer d’avoir une saine alimentation. Selon le schéma cognitivocomportemental, laquelle des suggestions suivantes devrait être la prochaine étape pour aider J. G.? a) Lui apprendre à utiliser l’application du téléphone intelligent aﬁn de coordonner la prise d’une photo de ses repas avec les lectures de la glycémie. b) Saisir sa plage de valeurs glycémiques cibles avant et après les repas dans son glucomètre intelligent. c) Lui parler de son alimentation et lui demander quel serait son objectif pour y apporter des changements. d) Lui remettre de la documentation sur l’alimentation santé et un tableau des indices glycémiques. 9. Cas n° 2 : Renée M., 44 ans, a récemment commencé à utiliser l’insuline basaleprandiale pour traiter son diabète de type 2. Elle dit que c’était facile tant qu’elle n’avait qu’à s’injecter la dose d’insuline pour la nuit, mais elle ne sait pas très bien comment déterminer sa dose d’insuline prandiale et quels chiffres « sont bons » quand il s’agit de faire les ajustements. Elle vient de s’acheter un

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glucomètre intelligent. Laquelle des caractéristiques suivantes de son glucomètre aidera le mieux R. M. à décider si sa glycémie se situe dans la plage acceptable à un moment donné? a) Le code de couleurs b) La lecture de la glycémie en mmol/L c) L’analyse des tendances au ﬁl du temps d) Le symbole représentant une pomme entière ou une pomme entamée 10. R. M. vous explique qu’elle projette d’aller passer trois semaines de vacances en Italie, mais elle craint de ne pas être capable de gérer d’éventuels problèmes. Laquelle des réponses suivantes devrait calmer ses inquiétudes? a) Lui expliquer que le glucomètre va l’aider à ajuster ses doses d’insuline à l’aide de la fonction de réglage de la dose d’insuline prandiale. b) Lui dire qu’elle pourra continuer à communiquer avec vous tandis qu’elle sera à l’étranger, qu’elle pourra vous envoyer ses rapports de glycémie par courriel ou par texto, et que vous lui répondrez dans les meilleurs délais. c) Lui dire que tant qu’elle respectera son régime alimentaire, elle ne devrait pas avoir de problèmes. d) Lui conseiller de remettre son projet de voyage à plus tard en attendant de s’être bien familiarisée avec son glucomètre.

Collaborateurs – Aider les patients à maîtriser leur glycémie au moyen de technologies numériques et de stratégies de changement comportemental À PROPOS DES AUTEURS John Papastergiou s’appuie sur son expérience de la recherche clinique pour explorer l’élargissement du rôle des pharmaciens communautaires. En 2015, il a publié un article de recherche sur le dépistage du taux d’HBA1c en pharmacie communautaire. Dans ses quatre pharmacies, son personnel effectue régulièrement les revues des médicaments des personnes diabétiques ainsi que les suivis, et organise des journées cliniques sur le diabète. En tant que fondateur de

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Pharmavision, Tom Smiley a élaboré, depuis plus de 20 ans, d’innombrables programmes de formation clinique destinés aux pharmaciens et à d’autres professionnels de la santé dans divers domaines, dont le diabète, les soins respiratoires, les maladies cardiovasculaires et bien plus.

RÉVISION SCIENTIFIQUE Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens aﬁn d’en assurer l’exactitude et la validité ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Karen Welds Concepteur graphique : Shawn Samson

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les pages bleues

Rédaction

Révision

Peter Dvorak, Pharm. D., DESS, CTH, CPPPL, Pharmacie Dvorak et Leroux, Pincourt, Québec.

Louise Mallet, professeure titulaire de clinique. Faculté de pharmacie, Université de Montréal. pharmacienne en gériatrie, Centre universitaire de santé McGill.

Comment optimiser la pharmacothérapie chez les patients polymédicamentés en pharmacie communautaire Objectifs d’apprentissage 1. Détecter les patients polymédicamentés adultes et âgés non fragiles, pouvant bénéficier d’une révision de la pharmacothérapie.

Responsables de cette chronique Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc. Texte original : 26 janvier 2021 Texte final : 21 juin 2021 L’auteur et la réviseure ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

2. Déterminer les médicaments potentiellement inappropriés (MPI) chez ces patients. 3. Savoir intervenir afin d’optimiser la thérapie médicamenteuse et de réduire les réactions indésirables aux médicaments (RIM). Résumé

Grâce à son accessibilité et à une vue d’ensemble du dossier pharmacologique du patient, le pharmacien communautaire joue un rôle de premier plan pour la révision et l’optimisation de la pharmacothérapie auprès d’une clientèle polymédicamentée de plus en plus nombreuse. Le présent article abordera, en premier lieu, les impacts négatifs sur les patients polymédicamentés, suivis des bienfaits démontrés ou potentiels d’une > Québec Pharmacie

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> optimisation de la thérapie par le pharmacien. Par la suite, nous discuterons des principaux médicaments et classes de médicaments potentiellement inappropriés pour certaines catégories de patients. Enfin, nous proposerons un outil pratique d’optimisation de la pharmacothérapie à l’aide d’opinions pharmaceutiques. Introduction

Ces dernières décennies, le nombre d’ordonnances n’a cessé d’augmenter à l’échelle planétaire1,2. Les personnes âgées sont aujourd’hui la principale clientèle consommatrice de médicaments, résultat de plusieurs facteurs, tels que les maladies chroniques dont elles sont atteintes, l’espérance de vie augmentée ainsi que l’explosion du CAS CLINIQUE N° 1 – 1/2 nombre de traitements médicamenteux curatifs et surtout prophylactiques Lors de votre rencontre avec Mme IL au bureau de la pharmacie communautaire, vous procédez offerts1,2. Aujourd’hui, aux États-Unis, les à la révision annuelle de sa pharmacothérapie. personnes de plus de 65 ans consomment Voici les données dont vous disposez actuellement. plus du tiers des médicaments prescrits1. Mme IL 71 ans. 1,65 m, 70 kg, IMC : 25,7, pleinement autonome dans ses activités de la vie Au Canada, ces mêmes personnes quotidienne. représentent 17 % de la population, mais ATCD : Diabète type 2 (2012), HTA, ménopause (hystérectomie 1997), RGO (2015), dépression engendrent 40 % des dépenses liées aux (2012), insomnie (2000). médicaments prescrits3. Les aînés Habitudes de vie : Pas de tabac, pas de drogues, pas de EtOH (alcool éthylique). RX : canadiens (incluant les données du n Metformine 1000 mg BID Québec depuis 2016) prennent en n Glyburide 2,5 mg BID moyenne 6,9 médicaments prescrits, plus n Ramipril 10 mg DIE du quart consomment 10 catégories de n Paroxétine 30 mg DIE médicaments ou plus, et 8,4 % prennent n Estrace 0,5 mg die 15 catégories et plus3. n Vitamine D 10 000 UI 1x/semaine La polymédication, ou n Pantoprazole 40 mg DIE polypharmacie, traditionnellement n Zopiclone 7,5 mg DIE HS PRN définie comme une prise de cinq n MVL : Acétaminophène 500 mg 1-2 comprimés Q8H PRN si douleurs musculaires ou médicaments chroniques ou plus, arthrosiques augmente le risque de réactions n Sennosides AB 8,6 mg, 1-2 comprimés hs PRN si constipation indésirables aux médicaments (RIM), n Substitut de salive en vaporisateur buccal : 1-2 vaporisations PRN si bouche sèche d’interactions médicamenteuses, n PSN : Aucun d’interactions médicament-maladie et de TA moyenne : 125/74 prescriptions médicamenteuses Valeurs de laboratoire: HbA1c : 6,5 % (10/2020); DFGe : 81 ml/min/1,73 m²; FSC : N; enzymes inappropriées (PMI)2,4,5. Au Canada, le hépatiques : N; Na sérique : 139 mEq/L; TSH : 3,2 mU/L; albumine sérique : 41g/L; créatinine nombre de médicaments prescrits aux sérique : 67 mcmol/L; Mg sérique : 0,9 mmol/L; B12 sérique : non disponible. personnes âgées est le principal facteur en cause dans les hospitalisations liées aux Lors de l’entrevue, la patiente se plaint d’étourdissements occasionnels chez elle, avec histoire de RIM6. En 2016, 0,7 % des personnes âgées deux chutes sans blessure, de constipation occasionnelle qu’elle traite elle-même et de bouche ont été hospitalisées en raison d’une sèche. Elle n’a présentement aucun symptôme de RGO ou de dyspepsie. Elle n’a pas d’histoire RIM3.Ce taux affichait une hausse d’ulcère ni de saignement digestif. importante chez les personnes âgées Comment pouvez-vous optimiser la thérapie de cette patiente ? utilisant plus de médicaments. En effet, Abréviations IMC : Indice de masse corporelle; ATCD : Antécédents; HTA : Hypertension artérielle; RGO : Reflux gastroles personnes âgées qui prenaient 10 œsophagien; MVL : médicaments en vente libre; PSN : Produits de santé naturels; FSC : Formule sanguine complète catégories de médicaments différentes ou plus représentaient 21,1 % de la population âgée; or, elles représentaient 58,6 % des hospitalisations en raison d’une RIM3.Les personnes âgées qui se voyaient prescrire 10 à 14 catégories de médicaments risquaient cinq fois plus d’être hospitalisées en raison d’une RIM que celles à qui l’on prescrivait une à quatre catégories de médicaments (après ajustement en fonction d’autres facteurs). Ce risque était par ailleurs huit fois plus élevé pour celles qui s’étaient vu prescrire 15 catégories de médicaments ou plus3. Les trois catégories de médicaments impliqués dans les hospitalisations causées par des RIM étaient les anticoagulants (23,9 %), les antinéoplasiques (12,5 %) et les analgésiques opioïdes (8,1 %)3.

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Québec Pharmacie

Les PMI sont aussi une cause importante et évitable d’hospitalisations, de diminution de la qualité de vie, d’augmentation de la morbi-mortalité et de coûts pour le système de santé7. Le coût annuel des médicaments considérés comme potentiellement inappropriés pour les personnes âgées a été estimé à 419 millions $ (75 $ par Canadien âgé) en 20138. La PMI peut se définir comme une surprescription (médicament sans indication ou duplication), une prescription inadaptée (durée, dose, duplication, interactions médicament-médicament, médicament-pathologie) ou une sous-prescription (omission d’un traitement indiqué)2,9,10,11. De plus, un traitement médicamenteux, pertinent à un moment donné, peut devenir non indiqué ou non optimal lorsque l’état physiopathologique du patient change. Un médicament peut devenir non optimal en raison des changements physiologiques associés à l’âge (tel qu’une sulfonylurée chez le patient âgé), si sa fonction rénale ou hépatique diminue (metformine avec DFGe inférieur à 30 mL/min), si une nouvelle pathologie ou un nouveau résultat de laboratoire survient (interaction médicament-pathologie tel que l’hydrochlorothiazide, et nouveau diagnostic d’arthrite goutteuse ou hyperuricémie), ou encore si un nouveau médicament est introduit (interaction médicament-médicament)12,13. Enfin, certains médicaments, prescrits pour une durée de temps déterminée (plusieurs semaines ou mois), comme les IPP ou les benzodiazépines, peuvent finir par devenir chroniques en étant represcrits et « tenus pour acquis », considérés comme des traitements chroniques. Ces traitements sont aussi appelés prescriptions en « héritage »14. Étant donné que le concept de traitement optimal peut varier dans le temps, une révision régulière de la médication n’est pas seulement pertinente, mais nécessaire15. La fréquence de la révision de la pharmacothérapie devra être déterminée par le clinicien selon des critères prédéfinis (âge, échelle de fragilité, nombre de médicaments actifs, complexité de la thérapie, etc.), car il n’existe pas, à notre connaissance, de lignes directrices claires dans la littérature scientifique actuelle. Le pharmacien communautaire qui voit son patient tous les un à trois mois est dans une position privilégiée pour optimiser sa pharmacothérapie. La révision de la médication permet de réduire les problèmes liés aux médicaments, favorise l’adhésion au traitement et renforce les connaissances des patients sur leur médication. Par contre, des revues systématiques de la littérature médicale et des métaanalyses de 2015, 2016 et 2018 concluent que les effets de cette révision de la pharmacothérapie sont minimes sur les enjeux cliniques, qu’il n’y a pas d’effet sur l’amélioration de la qualité de vie et qu’on ne peut tirer de conclusions claires sur les avantages économiques de cette intervention16,17,18,19. Selon les mêmes auteurs, la faible quantité d’études sur le sujet ne permet pas de prouver clairement les bénéfices, mais les données probantes émergentes sont positives. Enfin, une revue de la littérature scientifique récente de 2020, affirme que les interventions cliniques (consultations et éducation surtout) des pharmaciens communautaires américains ont produit des bénéfices cliniques significatifs chez les patients affectés par les pathologies suivantes : diabète, hypertension, dyslipidémie, insuffisance cardiaque, MPOC, asthme et VIH20. D’autres études menées sur des populations spécifiques (âge, groupes de pathologies, etc.) sont nécessaires, afin de cibler des catégories de patients pour lesquels la revue de la médication aurait les avantages les plus significatifs. La déprescription, qui se définit comme un processus de réduction ou d’arrêt des médicaments qui ne sont plus bénéfiques ou peuvent être nuisibles, diminue les PMI, réduit le nombre de chutes et tend à réduire la mortalité chez les patients de 65 à 80 ans. Elle s’avère généralement sécuritaire pour le patient. Par contre, on n’a pas encore clairement démontré une diminution des hospitalisations ni une amélioration de la qualité de vie2,21,22,23,24. Outils d’optimisation de la thérapie médicamenteuse

La révision du traitement pharmacologique ne vise pas nécessairement une déprescription, mais plutôt une optimisation du traitement afin d’éliminer les PMI et de limiter les RIM2. Plusieurs auteurs stipulent que, traditionnellement, la polypharmacie est perçue négativement, sous-entendant que le patient prend trop de médicaments. > Québec Pharmacie

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DÉFINITION DES CRITÈRES DE BEERS ET STOPP/START

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Critères de Beers

Critères définis par un consensus d’experts de l’American Geriatrics Society et portant sur une liste explicite de médicaments ou classes de médicaments à éviter et/ou utiliser avec précaution par la personne de 65 ans et plus. La version révisée date de 2019 et contient six tableaux, soit : Médicaments potentiellement inappropriés chez le patient âgé; Interactions médicament-maladie ou médicament-syndrome; Médicaments à utiliser avec précaution par le patient âgé; Interactions médicament-médicament à éviter chez le patient âgé; Médicaments à éviter ou dont la dose devrait être réduite chez le patient âgé avec fonction rénale diminuée; Médicaments ayant une forte activité anticholinergique.

Critères STOPP/START

Critères servant à établir un lien systématique entre un médicament ou une classe thérapeutique et une condition médicale. Les critères STOPP permettent de détecter les prescriptions inappropriées en raison d’une mauvaise utilisation ou d’une surutilisation du médicament, favorisant une situation où les risques du traitement surpassent potentiellement ses bénéfices. Les critères START permettent de détecter des situations où un médicament est sous-utilisé ou manquant, alors qu’il s’avère nécessaire. La version 2 date de 2015 et comprend 115 critères. La liste n’a pas été mise à jour depuis 2015.

CAS CLINIQUE N° 1 – 2/2 À la suite de l’analyse du dossier de Mme IL, vous constatez que cette dernière prend plusieurs médicaments inappropriés pour son âge et ses problèmes de santé. Les interventions au points 1, 2 et 3 concernant les étourdissements et la prévention des chutes sont à prioriser, car les conséquences d’une chute avec fracture peuvent être désastreuses dans son cas. 1. La patiente présente plusieurs effets indésirables anticholinergiques (bouche sèche, constipation, étourdissements avec chutes). Il est possible que la paroxétine aux propriétés hautement anticholinergiques soit la cause de ces effets indésirables. La patiente pourrait bénéficier d’un changement pour un autre ISRS, par sevrage croisé, car cette classe semble plus sécuritaire pour les patients âgés. Un monitorage de la natrémie devra être effectué. La cessation de la paroxétine pourra aussi contribuer à cesser les sennosides et le vaporisateur buccal pour xérostomie, car ces médicaments font partie d’une cascade médicamenteuse. 2. La zopiclone, tout comme les benzodiazépines, peut augmenter le risque de chutes, d’ataxie, de délirium, de fractures, de visites à l’urgence, d’hospitalisations et d’accidents de véhicules motorisés. La patiente étant pleinement autonome, le risque d’accident de la route n’est pas négligeable. Le sevrage devra être graduel étant donné qu’elle prend cette molécule depuis plusieurs années. Une molécule plus sécuritaire telle que la trazodone, la mélatonine ou la mirtazapine à faible dose (15 mg ou moins) pourrait aussi être offerte. 3. Le glyburide peut provoquer des hypoglycémies prolongées chez les sujets âgés, ce qui pourrait expliquer les étourdissements de la patiente. On pourrait le remplacer par du gliclazide ou par une molécule d’une autre classe, telle qu’un inhibiteur de la DPP4. 4. Le pantoprazole était initialement prescrit pour un RGO, et ce, depuis cinq ans, alors que la patiente n’a plus de symptômes liés à cette pathologie. Vu l’absence d’historique de saignement digestif, un arrêt de l’IPP peut être tenté avec observation du retour des symptômes de RGO. 5. Les risques de la prise d’œstrogènes oraux chez une patiente de plus de 65 ans semblent dépasser les bénéfices. L’arrêt graduel du Estrace pourrait être tenté et des œstrogènes vaginaux topiques pourraient être offerts à la patiente si elle souffre de vaginite atrophique, de cystites à répétition ou de vaginite atrophique. 6. Étant donné la prise de la metformine à long terme (2012) et vu qu’aucun résultat de B12 n’est inscrit au DSQ, un dosage sérique de B12 serait indiqué lors du prochain bilan sanguin.

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> Selon ces mêmes auteurs, une polypharmacie peut être nécessaire et pertinente chez certains patients. On parlera alors de « polypharmacie appropriée », comparativement à « polypharmacie inappropriée », laquelle devrait être optimisée lors d’une révision de la thérapie2,4,11,16. La déprescription devient, par conséquent, un outil parmi d’autres pour éviter les PMI, et non un objectif en soi. Avant de procéder à une révision de la thérapie, le pharmacien communautaire doit avoir accès à un dossier-patient complet, comprenant la taille et un poids récent (moins d’un an), toutes les pathologies, les résultats de laboratoire, l’indication pour chacun des médicaments prescrits, les médicaments en vente libre (MVL) et les produits de santé naturels (PSN), l’adhésion au traitement, ainsi que le score de fragilité et l’historique des chutes et de délirium pour les patients âgés. Il doit aussi définir les cascades médicamenteuses, soit des médicaments prescrits pour contrer les effets indésirables d’autres médicaments prescrits (p. ex., IPP permettant de diminuer les symptômes, GI causée par un AINS prescrit pour une douleur chronique). La documentation des cascades médicamenteuses permet d’établir les médicaments qui ne seront plus indiqués si le médicament causal est cessé14. Plusieurs outils ont été mis au point pour définir les médicaments potentiellement inappropriés, les plus utilisés en Amérique du Nord étant les critères de Beers et les critères STOPP/ START qui ciblent la population âgée12,25. Ils sont résumés dans le Tableau I . Le présent article tentera de faire une description des principaux PMI rencontrés dans la pratique de la pharmacie communautaire, des options alternatives possibles, ainsi que du monitorage approprié. Méthode utilisée

Afin d’aider le clinicien à définir les PMI que l’on retrouve le plus fréquemment en pharmacie communautaire, l’auteur de l’article s’est limité aux 50 médicaments et/ou classes de médicaments les plus prescrits au Canada en 2017, tels que définis par le Canadian Institute for Heath Information. Les PMI ainsi

définies ne sont pas exclusives aux patients de 65 ans et plus, bien que la majorité d’entre elles concerne cette catégorie d’âge. Les patients âgés ciblés dans le présent article sont des patients non fragiles qui figurent dans les catégories 1 à 4 sur l’échelle de fragilité clinique de Rockwood, soit respectivement : très en forme, en forme, se débrouillent bien et vulnérables. Les patients fragiles, soit ceux des catégories 5 à 8 sur l’échelle de fragilité clinique de Rockwood, ont des particularités en pharmacothérapie qui dépassent le cadre de cet article et mériteraient d’être décrites de façon plus détaillée dans une publication future. Les lignes directrices principalement utilisées pour la rédaction de cet article sont les critères de Beers (mis à jour en 2019), les critères STOPP/START de 2015, les Lignes directrices de Hypertension Canada de 2020, les Lignes directrices de 2020 de prise en charge de la goutte de l’American College of Rheumatology, les « Clinical Practice Guidelines Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes in Adults » de Diabète Canada de 2018, les algorithmes de déprescription de l’Institut de recherche Bruyère (deprescribing.org) et l’application Medstopper (medstopper.com). Le Tableau II résume les principales PMI selon chaque médicament ou classe de médicaments, et suggère une méthode d’interventions auprès du prescripteur sous forme d’opinions pharmaceutiques. Les sections qui suivent abordent les principales PMI pour chaque catégorie de médicaments. Benzodiazépines (BZD) et hypnotiques type Z (BZD à durée d’action courte ou intermédiaire : alprazolam, bromazépam, lorazépam, oxazépam, témazépam, triazolam; BZD à longue durée d’action : chlordiazépoxide, clobazam, clonazépam, clorazépate, diazépam, flurazépam, nitrazépam).

Les benzodiazépines sont encore largement utilisées par les personnes âgées canadiennes, avec un taux d’utilisation général de 12,9 % et un taux chronique de 6,1 % en 20163. Les critères de Beers 2019 suggèrent d’éviter les benzodiazépines (Qualité de preuve [QP] : Modérée; Force des recommandations [FR] : Forte) chez les patients de 65 ans en toute circonstance, sauf pour les indications suivantes : trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP), prévention des convulsions, sevrage (alcool et benzodiazépines), anxiété généralisée sévère et sédation périopératoire25. Chez les personnes âgées, les benzodiazépines, à courte, intermédiaire ou longue durée d’action, augmentent les risques de dépendance physique, de détérioration cognitive, de délirium, de chutes, de fractures et d’accidents de véhicule motorisé12,25. Les critères STOPP/START.v2 suggèrent de limiter l’utilisation de toute benzodiazépine à quatre semaines ou moins chez la personne de 65 ans et plus, pour les mêmes raisons que les critères de Beers12. Par contre, ils ne spécifient pas pour quelles indications les benzodiazépines peuvent ou ne peuvent pas être utilisées, contrairement aux critères de Beers12. Étant donné le risque de syndrome de sevrage après une utilisation régulière de quatre semaines et plus, il est suggéré de procéder à une diminution graduelle de la dose. On recommande une réduction de 25 % toutes les deux semaines puis de 12,5 % vers la fin du traitement avec possibilité d’alterner, avec des jours sans médicaments29. Le site deprescribing.org (Institut de recherche Bruyère) et le site Medstopper.com proposent des méthodes de déprescription pour minimiser les symptômes de sevrage. L’utilisation des hypnotiques Z (eszopiclone, zopiclone, zolpidem) chez les 65 ans et plus augmente le risque de chutes et d’ataxie (critères STOPP/START.v2), ainsi que de délirium, de fractures, de visites à l’urgence, d’hospitalisations et d’accidents de véhicules motorisés (critères de Beers 2019). Par conséquent, les deux organismes déconseillent leur utilisation. Le sevrage graduel se fait de la même façon que pour les benzodiazépines12,25,26. Les patients de 18-64 ans traités par les molécules décrites ci-haut depuis plus de quatre semaines pour une insomnie avec gestion des comorbidités sous-jacentes devraient se voir offrir une déprescription29. Les effets indésirables possibles d’une utilisation à long terme sont les mêmes que chez les personnes âgées, mais à un degré moindre. La diminution de dose se fera de la même façon que chez les patients âgés29. > Québec Pharmacie

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IIa PRINCIPAUX MPI OU PMI EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE ET INTERVENTIONS POSSIBLES12,25,71-77 MPI ou PMI

Interventions possibles ou suggérées

Opinion (DIN) au prescripteur

SYSTÈME NERVEUX CENTRAL Benzodiazépine ou hypnotique Z chez patient ≥ 65 ans pour insomnie primaire ou secondaire avec gestion des comorbidités. Benzodiazépine ou hypnotique Z > 4 semaines chez patient 18-64 ans pour insomnie primaire ou secondaire avec gestion des comorbidités.

Sevrage graduel de la benzodiazépine ou de l’hypnotique Z. Réduction de 25 % de la dose toutes les 2 semaines, puis 12 % toutes les 2 semaines vers la fin du traitement puis alternance avec jours sans médicaments.

009996870 Opinion : sevrage benzodiazépines

Monitorage : anxiété, insomnie rebond.

009990180 Opinion : interrompre innocuité

ADT ou paroxétine chez patient ≥ 65 ans ou chez patient adulte avec démence, glaucome à angle aigu, trouble de la conduction cardiaque, HBP et rétention urinaire.

Remplacer par option plus sécuritaire, telle que ISRS, si troubles dépressifs ou anxieux.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Citalopram à dose > 20 mg/jour chez patient ≥ 65 ans.

Citalopram 20 mg  dose à ≤ 20 mg/jour ou changer ISRS, car risque d’arythmie cardiaque

009990200 Opinion : diminuer dose innocuité

Escitalopram à dose > 10 mg/jour chez patient ≥ 65 ans.

Escitalopram 10 mg  dose à ≤ 10 mg/jour ou changer ISRS, car risque d’arythmie cardiaque

009990200 Opinion : diminuer dose innocuité

Passage d’un ADT à un ISRS par sevrage croisé. Monitorage : Na+ au début puis dans 2-4 semaines.

Monitorage : Na+,K+,Mg++ Si la dose doit être augmentée, ECG avant d’augmenter et après chaque augmentation de dose; éliminer facteurs modifiables et médicaments allongeant l’intervalle QTc. Analgésique opioïde en association avec la gabapentine ou la prégabaline patient de ≥ 65 ans.

Éviter cette association sauf lors du passage de l’opioïde vers le gabapentinoïde.

009990180 Opinion : interrompre innocuité

Monitorage : Sédation, faiblesse, confusion, chutes, dépression respiratoire.

009990280 Opinion : surveiller pharmacothérapie

Antipsychotique pour insomnie primaire ou insomnie secondaire avec prise en charge des comorbidités causales de l’insomnie.

Cesser (si traitement de < 6 semaines) ou diminuer graduellement avant de cesser. Diminuer dose par paliers de 25-50 % toutes les 1-2 semaines.

009990180 Opinion : interrompre innocuité

Monitorage : insomnie ou anxiété rebond.

009990200 Opinion : diminuer dose innocuité

Antipsychotique depuis 3 mois et plus pour SCPD.

Diminuer graduellement avant de cesser.

009990180 Opinion : interrompre innocuité

Diminuer dose par paliers de 25-50 % toutes les 1-2 semaines ou plus lentement si SCPD initiaux graves. Monitorage : symptômes de sevrage, soit psychose, agressivité, agitation, délires, hallucinations.

009990200 Opinion : diminuer dose innocuité

Bienfaits attendus : vivacité et démarche améliorée, diminution des chutes et des symptômes extrapyramidaux. IAChe ou mémantine depuis 12 mois et plus, et détérioration cognitive/fonctionnelle significative depuis 6 mois.

Diminuer graduellement avant de cesser. Diminuer dose de moitié toutes les 4 semaines ou selon doses disponibles commercialement.

009990180 Opinion : interrompre innocuité

Monitorage : Fonction cognitive et symptômes neuropsychiatriques, soit agitation, agressivité, hallucinations. Abréviations : Voir tableau IIIg

> Antidépresseurs tricycliques (ADT) (amitriptilyne, clomipramine, désipramine, doxépine, imipramine, nortriptyline, trimipramine) et paroxétine (ISRS dont la structure s’apparente à celle des ADT). Les ADT ainsi que la paroxétine sont des molécules hautement anticholinergiques causant une importante sédation et de l’hypotension orthostatique, et augmentant le risque de chutes. Selon les critères de Beers 2019, on suggère de proscrire leur utilisation chez les personnes âgées (QP : Élevée; FR : Forte) à l’exception de la doxépine, à la dose de

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IIb PRINCIPAUX MPI OU PMI EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE ET INTERVENTIONS POSSIBLES12,25,71-77 MPI ou PMI

Interventions possibles ou suggérées

Opinion (DIN) au prescripteur

SYSTÈME NERVEUX CENTRAL IAChe ou mémantine depuis 12 mois et plus et aucun bénéfice (amélioration, stabilisation ou réduction du taux de détérioration) du traitement observé.

Diminuer graduellement avant de cesser.

IAChe ou mémantine depuis 12 mois et plus, et démence sévère/terminale ou espérance de vie limitée.

Diminuer graduellement avant de cesser. Monitorage : idem à ligne ci-dessus.

009990180 Opinion : interrompre innocuité

IAChe chez patient ≥ 65 ans avec ATCD de bradycardie persistante (< 60 bpm), bloc de conduction cardiaque, syncopes récidivantes, médicaments bradycardisants (bêtabloquants, BCC cardiosélectifs, digoxine) ou pour l’asthme.

Cesser graduellement ou remplacer par un autre agent tel que mémantine, si indiqué.

009990180 Opinion : interrompre innocuité

Monitorage mémantine : surveiller rash cutané au début du traitement, faire un suivi ophtalmique périodique.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Anticholinergique puissant (score 3 sur échelles ARS, ACB, ADS, etc.) chez patient ≥ 65 ans ou chez adulte atteint de démence, d’un syndrome confusionnel ou d’une HBP, ou de rétention urinaire.

Cesser anticholinergique ou remplacer par médicament sans propriétés anticholinergiques.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Monitorage : selon molécule choisie, amélioration des symptômes cognitifs et/ou urinaires.

009990280 Opinion : surveiller pharmacothérapie

009990180 Opinion : interrompre innocuité

Monitorage : anxiété, insomnie rebond..

009990280 Opinion : surveiller pharmacothérapie Score de 3 ou plus sur échelles d’évaluation du fardeau anticholinergique (ARS, ACB, ADS) chez patient de ≥ 65 ans.

Cesser ou remplacer les médicaments anticholinergiques afin de réduire le fardeau anticholinergique à score < 3.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Monitorage : selon molécule choisie.

009990180 Opinion : interrompre innocuité

Association de 3 médicaments ou plus agissant sur le SNC chez patient ≥ 65 ans soit : opioïdes, ISRS, IRSN, antipsychotiques, antiépileptiques, benzodiazépine, hypnotiques Z.

Diminuer le nombre de médicaments agissant sur le SNC.

009990140 Opinion : substituer inefficacité

Antipsychotiques, Carbamazépine, Oxcarbazépine, diurétiques, mirtazapine, ISRS, ADT, IRSN, tramadol et desmopressine chez patient ≥ 65 ans.

Risque de causer ou d’exacerber hyponatrémie ou SIADH.

Monitorage : histoire de chute, de syncope.

Monitorage : NA+ au début et 2-4 semaines postdébut et à chaque changement de dose.

009990280 Opinion : surveiller pharmacothérapie

Monitorage : symptômes : faiblesse, somnolence, confusion, irritabilité, céphalées, nausées.

Abréviations : Abréviations : Voir tableau IIIg

6 mg ou moins en tant que sédatif25. Selon les critères STOPP/START version 2, il convient d’éviter les ADT comme traitement de première intention pour une dépression, car les ISRS (inhibiteurs du recaptage de la sérotonine) représentent une option alternative plus sécuritaire. Les ADT ne seront donc utilisés que si toutes les autres options de traitement sont épuisées12,25,26. Aussi, les ADT sont à éviter en présence d’une démence, d’un glaucome à angle aigu, d’un trouble de conduction cardiaque, d’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et de rétention urinaire chez les patients de tout âge, puisqu’ils peuvent aggraver ces pathologies12,25,26. Antipsychotiques de première et seconde génération

Les antipsychotiques (AP) sont couramment utilisés chez les patients âgés pour maîtriser les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD). On > Québec Pharmacie

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IIc PRINCIPAUX MPI OU PMI EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE ET INTERVENTIONS POSSIBLES12,25,71-77 MPI ou PMI

Interventions possibles ou suggérées

Opinion (DIN) au prescripteur

SYSTÈME ENDOCRINIEN Estrogènes oraux ou transdermiques chez patiente ≥ 65 ans.

Remplacer par estrogènes vaginaux si symptômes locaux ou options plus sécuritaires si symptômes vasomoteurs. Sevrage : diminution de dose par paliers de 25 % par semaine. Monitorage : symptômes vasomoteurs, insomnie et anxiété.

009990220 Opinion : substituer innocuité 009990180 Opinion : interrompre innocuité

Estrogènes oraux ou transdermiques sans progestatifs chez patiente non hystérectomisée.

Ajouter progestatif oral ou transdermique.

Sulfonylurées à longue durée d’action (glyburide, glimépiride) chez patient ≥ 65 ans.

Remplacer par gliclazide ou autre agent (i-DPP4, metformine, etc.).

Metformine et pas de dosage B12 récent.

Monitorage : B12 sérique une fois par an, fonction rénale tous les 6-12 mois, hémoglobine annuellement, HbA1c tous les 6-12 mois si stable.

009990280 Opinion : surveiller pharmacothérapie

Metformine et DFGe 30-45 mL/min/1,73 m2.

 la dose à la dose maximale de 1000 mg par jour.

Metformine et DFGe 15-29 mL/min/1,73 m2.

 la dose à la dose maximale de 500 mg par jour.

009990200 Opinion : diminuer dose innocuité

Monitorage : Bilan hépatique, TA, saignements vaginaux anormaux.

Monitorage : Fonction rénale, HbA1c.

009990270 Opinion : ajouter effets secondaires 009990220 Opinion : substituer innocuité

Monitorage : Fonction rénale tous les 3 mois. Metformine et DFGe < 15 mL/min/1,73m2.

Cesser metformine et remplacer par un autre agent (i-DPP4 à dose ajustée, insuline).

009990220 Opinion : substituer innocuité

Monitorage : selon molécule choisie. Metformine et intolérance gastro-intestinale

Corticothérapie systémique (prednisone, etc,) > 3 mois chez patient ≥ 65 ans.

 dose ou arrêt de 1 semaine ou jusqu’à résolution, puis reprise graduelle.

009990200 Opinion : diminuer dose innocuité

Tenter la metformine à action prolongée. Monitorage : résolution des effets indésirables gastro-intestinaux.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Ajouter Ca++, vitamine D et bisphosphonates en prévention d’ostéoporose cortico-induite.

009990270 Opinion : ajouter effet secondaire

Monitorage bisphosphonates : début puis annuellement : créatinine, phosphatage alcaline, phosphore, calcémie corrigée, vitamine D sérique, suivi dentaire. Abréviations : Abréviations : Voir tableau IIIg

> observe aussi que la quétiapine est de plus en plus prescrite et de façon inappropriée pour traiter l’insomnie primaire ou secondaire en raison de ses propriétés sédatives27. Les antipsychotiques peuvent entraîner des effets indésirables graves, dont un risque accru d’accident vasculaire cérébral (AVC) et de mortalité globale, une détérioration des fonctions cognitives chez un patient atteint de démence ou un gain pondéral. Ils peuvent aussi précipiter ou aggraver un diabète de type 227. De plus, ils augmentent le risque de somnolence diurne, de confusion, d’hypotension, d’effets extrapyramidaux et de chutes12,27. Pour ces raisons, il est recommandé de tenter une déprescription chez un patient traité par un AP depuis trois mois et plus, pour les SCDP. La même approche s’applique chez les patients traités pour une insomnie primaire ou secondaire, si les comorbidités sous-jacentes sont prises en charge, et ce, quelle que soit la durée du traitement, compte tenu des risques importants associés à ces molécules12,25,27. Une réduction graduelle de la dose de l’ordre de 25 % à 50 % toutes les une à deux semaines est suggérée. Pour l’insomnie traitée par un AP depuis moins de six semaines, une cessation du médicament sans réduction de dose est possible27.

juillet – août 2021

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IId PRINCIPAUX MPI OU PMI EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE ET INTERVENTIONS POSSIBLES12,25,71-77 MPI ou PMI

Interventions possibles ou suggérées

Opinion (DIN) au prescripteur

SYSTÈME GASTRO-INTESTINAL IPP ≥ 8 semaines pour RGO, œsophagite légère à modérée, dyspepsie ou ulcère gastroduodénal non compliqué, H.pylori traité ou indication inconnue et symptômes résolus.

Cesser l’IPP et utilisation PRN, et réévaluer si retour des symptômes.

IPP traitement chronique et pas de Mg ou B12 sérique récents au dossier.

 la dose ou utiliser 1 jour/2.

009990180 Opinion : interrompre innocuité

Monitorage : symptômes dyspepsie, RGO, douleur épigastrique, perte d’appétit, perte de poids.

009990200 Opinion : diminuer dose innocuité

Monitorer B12 sérique une fois/an.

009990280 Opinion : surveiller pharmacothérapie

Monitorer Mg sérique une fois/an si patient prend diurétiques ou patient ≥ 65 ans.

009990280 Opinion : surveiller pharmacothérapie Métoclopramide chez patient ≥ 65 ans.

Éviter usage à long terme sauf si gastroparésie (12 semaines maximum), sauf rares exceptions.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Risque d’effets extrapyramidaux et dyskinésie tardive en utilisation prolongée chez patient âgé. Monitorage : Fonction rénale, effets extrapyramidaux. AAS chronique à dose antiplaquettaire chez patient ≥ 65 ans avec ATCD d’ulcère gastro-duodénal.

Ajouter gastroprotection (IPP ou misoprostol)

Analgésique opioïde chronique sans laxatif chez patient de ≥ 65 ans

Ajouter un laxatif osmotique ou stimulant

009990270 Opinion : ajouter effet secondaire

Monitorage : Mg+ et B12 au début puis annuellement.

Monitorage : Fréquence et consistance des selles, apparition de diarrhée.

009990270 Opinion : ajouter effet secondaire

Abréviations : Abréviations : Voir tableau IIIg

Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE) (donépézil, rivastigmine, galantamine) et mémantine

Ces agents sont utilisés pour le traitement des démences, soit la maladie d’Alzheimer, la démence vasculaire (sauf la mémantine), la démence à corps de Léwy et la démence liée à la maladie de Parkinson. Leur efficacité est relativement modeste pour les fonctions cognitives et les activités de la vie quotidienne. Les effets indésirables gastro-intestinaux de nature cholinergique (nausées, diarrhée et anorexie) ainsi que les étourdissements, la confusion, l’agitation, l’insomnie, la perte de poids et les chutes limitent leur utilisation28. Les IAChe ne doivent pas être utilisés chez les patients âgés avec antécédent de bradycardie persistante (< 60 bpm), de bloc auriculoventriculaire du premier degré ou plus important, de syncopes récidivantes inexpliquées et de médicaments bradycardisants (bêtabloquants, BCC et digoxine)12. L’Université de Sydney et l’Institut de recherche Bruyère (Canada) ont mis au point un protocole de déprescription pour ces agents. Ainsi, un patient traité durant 12 mois ou plus devrait être réévalué. S’il ne présente aucune amélioration ou stabilisation de la maladie, ou si on observe une détérioration cognitive ou fonctionnelle significative durant six mois, ou encore une démence avancée/terminale ou une espérance de vie limitée, une déprescription graduelle est recommandée29. La diminution de la dose se fera par paliers de 50 % toutes les quatre semaines jusqu’à obtenir la plus petite dose disponible ou, selon les doses commerciales disponibles (timbre de rivastigmine), toutes les quatre semaines jusqu’à obtenir la plus faible dose commerciale disponible, puis cessation29. Estrogènes oraux et transdermiques (estradiol, œstrogènes conjugués)

Ces formulations devraient être évitées si la patiente de 65 ans et plus a des antécédents de cancer du sein ou d’épisode thromboembolique veineux, car il y a risque accru de > Québec Pharmacie

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IIe PRINCIPAUX MPI OU PMI EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE ET INTERVENTIONS POSSIBLES12,25,71-77 MPI ou PMI

Interventions possibles ou suggérées

Opinion (DIN) au prescripteur

SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE HCTZ pour traitement de l’hypertension systolique et/ou diastolique.

Changer pour indapamide ou chlorthalidone. Monitorage : TA, fonction rénale initialement puis toutes les 6-12 mois, glycémie initialement puis annuellement, électrolytes 1 semaine après début puis annuellement, acide urique dans 2-6 semaines. Chlorthalidone : débuter à dose faible chez patient âgé; peut être donné tous les 2 jours.

009990140 Opinion : substituer inefficacité

HCTZ chez patient atteint d’hyperuricémie ou de goutte.

Changer pour autre antihypertenseur idéalement non thiazidique. Monitorage : TA, acide urique et selon médication choisie.

009990220 Opinion : substituer innocuité 009996010 Opinion : substituer interaction

Diurétiques épargneurs de potassium (amiloride, triamtérène, spironolactone) chez patient ≥ 65 ans avec ClCr < 30 mL/min.

Éviter, car risque d’hyperkaliémie.

009990180 Opinion : interrompre innocuité

Association d’un IECA ou d’un ARA avec un diurétique épargneur de potassium (triamtérène, amiloride, spironolactone) ou du TMP-SMX chez patient ≥ 65 ans.

Risque d’hyperkaliémie. Ne pas utiliser en 1re intention si DFGe < 45 ml/min/1,73 m2. Monitorage : K+ : début du traitement ou augmentation de dose, puis après 1-2 semaines, puis 3-4 semaines après stabilisation, puis tous les 6-12 mois. Monitorage symptômes : troubles musculaires, arythmies, anomalies à l’ECG.

009990280 Opinion : surveiller pharmacothérapie

IECA ou ARA chez patient atteint d’hyperuricémie ou de goutte.

Changer agent pour losartan. Monitorage : TA, créatinine, électrolytes semaine 1-2, 4-6, puis tous les 6-12 mois, acide urique.

009990140 Opinion : substituer inefficacité

Bêtabloquant en monothérapie pour hypertension systolique et/ ou diastolique chez patient ≥ 60 ans, sans comorbidité nécessitant l’utilisation d’un bêtabloquant.

Changer pour autre agent de 1re ligne, tel qu’un IECA, ARA, diurétique ou BCC. Monitorage : TA, tachycardie, anxiété et tremblements rebonds (sevrage bêtabloquants). Monitorage spécifique à la molécule choisie.

009990140 Opinion : substituer inefficacité

Bêtabloquant non sélectif (oral ou ophtalmique) chez patient atteint d’asthme ou de MPOC.

Changer pour bêtabloquant cardiosélectif ou changer de classe de médicaments. Monitorage : TA, tachycardie, anxiété et tremblements rebonds (sevrage bêtabloquant). Monitorage spécifique à la molécule choisie.

009990220 Opinion : substituer innocuité 009996010 Opinion : substituer interaction

Bêtabloquant chez patient diabétique ≥ 65 ans et ayant de fréquents épisodes d’hypoglycémie.

Viser un taux d’HbA1c entre 7,5 et 8,5 %. Monitorage : HbA1c tous les 3 mois, glycémie capillaire, symptômes neuroglycopéniques.

009990280 Opinion : surveiller pharmacothérapie

Bêtabloquant chez patient ≥ 65ans en association avec diltiazem ou vérapamil pour traitement de l’HTA.

Éviter cette combinaison sauf en FA pour maîtriser fréquence cardiaque, tachycardie sinusale ou TPSV. Monitorage : pouls, holter cardiaque.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Inhibiteurs α-adrénergiques (doxazosine, prasosine, térazosine) pour traiter l’hypertension chez patient ≥ 65 ans.

Éviter, car risque important d’hypotension orthostatique, sauf en dernier recours. Monitorage : TA, hypotension, étourdissements, chutes.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Agonistes α-adrénergiques centraux (clonidine et méthyldopa) pour traiter l’hypertension chez patient ≥ 65 ans.

Éviter sauf en dernier recours : risque important d’hypotension orthostatique, bradycardie et effets indésirables sur le SNC. Monitorage : TA, pouls, hypotension, étourdissements, chutes.

009990220 Opinion : substituer innocuité

AAS chronique pour indication antiplaquettaire à dose > 81 mg par jour.

 dose à 80 ou 81mg Die (Ø preuve de plus d’efficacité à dose )

009990200 Opinion : diminuer dose innocuité

Abréviations : Abréviations : Voir tableau IIIg

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IIf PRINCIPAUX MPI OU PMI EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE ET INTERVENTIONS POSSIBLES12,25,71-77 MPI ou PMI

Interventions possibles ou suggérées

Opinion (DIN) au prescripteur

SYSTÈME MUSCULOSQUELETTIQUE AINS chez patient ≥ 75 ans ou patient 18-64 ans sous warfarine ou patient 18-64 ans avec ATCD d’hémorragie digestive/perforation. Trois facteurs de risque ou plus de la colonne ci-dessous. AINS chez patient de 65-75 ans et/ou ATCD d’ulcère non compliqué et/ou plus d’un AINS et/ou antiplaquettaires, ISRS, corticostéroïdes P.os. et/ou comorbidités.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Cesser l’AINS (contre-indiqué). Changer pour autre agent non AINS.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Changer pour célécoxib + gastroprotection. Monitorage : créatinine, électrolytes 1 semaine postdébut, FSC, bilan hépatique, TA.

Changer pour célécoxib.

009990270 Opinion : ajouter effet secondaire

Monitorage : créatinine, électrolytes 1 semaine postdébut, FSC, bilan hépatique, TA.

009990220 Opinion : substituer innocuité

AINS ou célécoxib chez patient ≥ 65 ans avec HTA sévère ou angine instable ou insuffisance cardiaque (NYHA 3-4 ou Fr. éjection < 30 %).

Changer pour autre agent non AINS.

009990220 Opinion : substituer innocuité

AINS chez patient ≥ 65 ans avec DFGe < 50 mL/min.

Changer pour autre agent non AINS.

009990220 Opinion : substituer innocuité

AINS ou célécoxib chez patient 18-64 ans avec DFGe < 30 mL/min ou K+ sérique > 5,5 mmol/L.

Changer pour autre agent non AINS.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Kétorolac ou indométhacine chez patient ≥ 65 ans.

Changer pour autre AINS selon risque cardiovasculaire, digestif, rénal.

009990220 Opinion : substituer innocuité

Acétaminophène chez patient ≥ 65 ans à la dose de 4 g/24 heures durant > 10-14 jours consécutifs.

 dose maximale à 3 grammes/24 heures.

Corticothérapie systémique (prednisone, etc.) > 3 mois chez patient ≥ 65 ans.

Ajouter Ca++, vitamine D et bisphosphonates en prévention d’ostéoporose cortico-induite.

Trois facteurs de risque ou plus augmente le risque d’hémorragie digestive à un niveau élevé : utiliser les recommandations de la colonne ci-dessus.

Ajouter gastroprotection (IPP ou misoprostol)

Monitorage : créatinine, électrolytes et 1 semaine postdébut, FSC, bilan hépatique, TA.

 dose maximale à 2 grammes/24 heures si patient âgé fragile, ≥ 80 ans, alcoolisme, dénutrition, insuffisance hépatique légère à modérée, risque de déshydratation, poids < 50 kg.

009990200 Opinion : diminuer dose innocuité

009990270 Opinion : ajouter effet secondaire

Monitorage : bisphosphonates : début puis annuellement : créatinine, phosphatage alcaline, phosphore, calcémie corrigée, vitamine D sérique, suivi dentaire. Abréviations : Abréviations : Voir tableau IIIg

> récidive12. Il faut aussi associer en tout temps un progestatif à un estrogène oral ou transdermique chez une patiente non hystérectomisée de tout âge afin de contrer l’augmentation du risque de cancer de l’endomètre secondaire à la prise d’estrogènes12. Les critères de Beers, quant à eux, vont plus loin en recommandant d’éviter les estrogènes oraux et transdermiques chez toutes les patientes de 65 ans et plus, en raison de preuves d’un potentiel carcinogène (seins et endomètre) et d’un manque de données probantes sur les effets cardioprotecteurs et neuroprotecteurs (démences et maladie d’A lzheimer) (QP : Élevée; FR : Forte)25. Malgré ces recommandations, 3,7 % de Canadiennes de plus de 65 ans sont encore sous traitement d’estradiol oral ou transdermique3. Les œstrogènes vaginaux (crème, comprimé vaginal, anneau) sont > Québec Pharmacie

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IIg PRINCIPAUX MPI OU PMI EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE ET INTERVENTIONS POSSIBLES12,25,71-77 MPI ou PMI

Interventions possibles ou suggérées

Opinion (DIN) au prescripteur

SYSTÈME RESPIRATOIRE BACA ou AMCA chez patient MPOC et symptômes non -contrôlés ou non-adhésion au traitement. BALA en monothérapie chez patient MPOC et symptômes non contrôlés

Ajouter un BALA ou un AMLA. Monitorage : amélioration de dyspnée, toux, congestion bronchique, fatigue à l’effort. Ajouter un AMLA. Monitorage : idem à ligne ci-dessus.

009990260 Opinion : ajouter inefficacité

AMLA : symptômes anticholinergiques. AMLA en monothérapie chez patient MPOC et symptômes non contrôlés

Ajouter un BALA. Monitorage : idem à ligne ci-dessus.

009990260 Opinion : ajouter inefficacité

BALA : glycémie chez diabétique, NA+,K+, TA et pouls. Abréviations : MPI : médicament potentiellement inapproprié; PMI : prescription médicamenteuse inappropriée; TCSP : trouble du comportement en sommeil paradoxal; ADT : antidépresseur tricyclique; HBP : hyperplasie bénigne de la prostate; ISRS : inhibiteur spécifique du recaptage de la sérotonine; i - DPP4 : inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé; Mg : magnésium; IPP : inhibiteurs de la pompe à protons; RGO : reflux gastro-œsophagien; HCTZ : hydrochlorothiazide; ARA : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II; IECA : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; BCC : bloqueurs des canaux calciques; HbA1c : hémoglobine glyquée; ATCD : antécédents; TPSV : tachycardie paroxystique supraventriculaire; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens; HTA : hypertension artérielle; FA : fibrillation auriculaire; HTA : hypertension artérielle; SCPD : symptômes comportementaux et psychologiques de la démence; IAChe : inhibiteur de l’acétylcholinestérase; MPOC : maladie pulmonaire obstructive chronique; BALA : bêta2-agonistes à longue durée d’action; BACA : bêta2-agonistes à courte durée d’action; AMLA : antimuscarinique à longue durée d’action; AMCA : antimuscarinique à courte durée d’action; ECG : électrocardiogramme.

> une solution de rechange en cas de vaginite atrophique, de dyspareunie et de cystites à répétition12,25. Chez la patiente avec antécédents de cancer du sein, il faut soupeser les risques et les bénéfices des estrogènes vaginaux à faible dose (moins de 25 mcg d’estradiol deux fois par semaine)25. Afin d’éviter un rebond des symptômes vasomoteurs, d’insomnie et d’anxiété à l’arrêt des œstrogènes, il est suggéré de diminuer la dose par paliers de 25 % par semaine. En cas de symptômes rebonds, on pourra revenir au palier supérieur puis diminuer la dose plus lentement, tel que décrit dans l’application Medstopper. Sulfonylurées (gliclazide, glimépiride, glyburide)

Les critères de Beers recommandent d’éviter d’utiliser des sulfonylurées à longue durée d’action (p. ex., glimépiride et glyburide) chez le sujet âgé, en raison d’un risque important d’hypoglycémie sévère et prolongée dans cette catégorie d’âge (QP : Élevée; FR : Forte)25. Le gliclazide peut être une option plus sécuritaire pour autant que le DFGe soit supérieur à 30 mL/min30. En effet, même si le gliclazide est acceptable pour les populations adultes ayant un DFGe supérieur à 15 mL/min, les risques d’hypoglycémie sont augmentés chez les patients avec un DFGe variant entre 15 et 29 mL/min, d’où une prudence accrue chez la population âgée31. Les critères STOPP/START affichent les mêmes recommandations, mais ils ajoutent le gliclazide MR (formulation à libération prolongée) sur la liste des médicaments à éviter chez le patient de 65 ans et plus, pour les mêmes raisons que les critères de Beers12, faisant du gliclazide en comprimé régulier la seule sulfonylurée acceptable pour les personnes âgées avec un DFGe supérieur à 30 mL/min. Metformine

La metformine est le traitement de première intention du patient atteint de diabète de type 2 âgé, en raison de son efficacité pour diminuer l’HbA1c, de sa sécurité et de ses effets bénéfiques cardiovasculaires chez les patients en surpoids. Un monitorage de la pharmacothérapie sera nécessaire si le DFGe du patient baisse entre 30 et 45 mL/min (dose maximale de 1 gramme par jour), entre 15 et 29 mL/min (dose maximale de

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500 mg par jour) ou à 15 mL/min, seuil en dessous duquel la molécule sera contreindiquée en raison du risque accru d’acidose lactique31. En cas d’intolérance gastrointestinale, il est suggéré d’augmenter graduellement la dose selon la tolérance ou de faire l’essai de la formulation à libération prolongée (Glumetza ou metformine ER) qui présente une meilleure tolérance GI que la formulation à libération immédiate31. Le traitement chronique par metformine provoque une déficience de la cyanocobalamine (B12) chez environ 7 % des patients, jusqu’à 30 % dans certaines études32,33. Les taux sériques de B12 peuvent baisser aussi rapidement que trois à quatre mois après le début du traitement par la metformine, mais une déficience symptomatique de B12 sera généralement observée après 5 à 10 ans de traitement34. Un dosage périodique des niveaux sériques de B12 devrait être effectué une fois par année chez tous les patients sous traitement chronique par metformine31. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (dexlansoprazole, ésoméprazole, lansoprazole, oméprazole, pantoprazole, rabéprazole)

CAS CLINIQUE N° 2 – 1/2 M. LP, 68 ans, se présente à la pharmacie avec une nouvelle ordonnance pour le traitement de la

Les IPP sont très fréquemment prescrits à goutte. C’est sa deuxième crise de goutte en six mois et sa troisième en un an. la population adulte. Plus spécifiquement, Il affirme avoir eu d’autres crises de goutte moins importantes dans le passé, qu’il avait traitées 32 % de la population âgée est traitée par lui-même sans consulter. Vous validez la prescription suivante. RX : des IPP, le pantoprazole venant en tête de n Colchicine 0,6 mg 2 cos STAT puis 1 comprimé BID x 3 mois liste : 14,7 % des Canadiens de 75 à 84 ans n Allopurinol 200 mg Die x 1 an en prennent3. Environ 40 % des patients qui en prennent n’ont pas d’indication Le résumé du dossier-patient est le suivant : documentée35. n LP 68 ans, 1,75 m, 84 kg, IMC 27,4, pleinement autonome dans ses activités quotidiennes. L’utilisation chronique de tous les IPP n ATCD : HTA (1995), hypercholestérolémie (2005), lombalgie chronique (1990) augmente le risque de déminéralisation TA : 137/86 mmHg (moyenne) osseuse et de fractures osseuses, Valeurs de laboratoire : Ac. urique : 550 µmols/L (il y a 5 jours), DFGe (CKD-EPI) : 101 mL/min/ d’infections pulmonaires, d’infections à 1,73 m2, Autres valeurs de laboratoire : normales C. difficile (colite pseudomembraneuse), n RX : Ramipril 5 mg DIE ainsi que le risque de déficience en B12, n HCTZ 25 mg DIE magnésium, calcium et vitamine D, et ces n Amlodipine : 5 mg DIE risques sont accrus chez les personnes n Atorvastatine : 10 mg DIE âgées25,36,37,38,39. Une prise chronique est n Amitriptylline : 50 mg HS (lombalgie chronique) acceptable chez les patients âgés à haut n Vitamine D : 10 000 UI 1 fois par semaine risque de saignement digestif, telle qu’une n CaCO3 : 500 mg DIE prise chronique d’AINS et de n Acétaminophène : 1 g Q8H pour douleur lombaire (pris régulièrement) corticostéroïdes oraux, n Habitudes de vie : alcoolØ, tabacØ, droguesØ. d’antiplaquettaires ou d’anticoagulants n MVL : Non chez les patients avec antécédents d’ulcère n PSN : Non ou de reflux gastro-œsophagien (RGO) documenté, chez ceux qui souffrent Ce nouveau diagnostic vous amène à réviser la médication actuelle du patient. Comment d’œsophagite érosive ou de Barrett, ou de pouvez-vous optimiser sa pharmacothérapie en rapport avec cette nouvelle pathologie ? problèmes hypersécrétoires pathologiques (Zollinger-Ellison), ou encore chez les patients chez lesquels un arrêt de l’IPP cause un retour des symptômes de dyspepsie ou de RGO. Pour cette raison, selon les critères de Beers, on conseille d’éviter plus de huit semaines de traitement continu par IPP, sauf pour des patients à risque répondant aux critères décrits plus haut (QP : Élevée; FR : Forte). Selon les critères STOPP/START, il convient de diminuer la dose ou d’arrêter tout IPP à dose maximale prescrit durant plus de huit semaines pour un RGO ou un ulcère gastroduodénal non compliqué. Le Réseau canadien pour la déprescription suggère de cesser les IPP chez tout patient âgé de 18 ans et plus, traité pour les pathologies suivantes : œsophagite légère à modérée ou RGO traité durant quatre à huit semaines (œsophagite guérie, symptômes maîtrisés), ulcère gastroduodénal traité pendant 2 à 12 semaines, symptômes gastrointestinaux > Québec Pharmacie

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> supérieurs sans endoscopie et sans symptômes pendant trois jours consécutifs et infection à H. pylori sans complications, traitée pendant deux semaines et asymptomatique40. L’approche de déprescription peut consister en l’arrêt de l’IPP, avec ou sans utilisation au besoin si retour des symptômes, une diminution de la dose ou une prise un jour sur deux, sans qu’aucune méthode ne soit supérieure aux autres. Cette approche est décrite en détail sur le site deprescribing.org et elle concerne tout patient âgé de plus de 18 ans40. L’hypomagnésémie peut être causée par la prise chronique d’IPP, surtout après un an de thérapie, et elle est accentuée chez les patients prenant aussi des diurétiques41,42,43,44. Il est alors suggéré de procéder à un dosage de magnésium sérique avant d’entreprendre un traitement chronique par IPP, annuellement par la suite chez cette catégorie de patients45. La prise chronique d’IPP durant plus de deux ans semble augmenter le risque de déficience en B1246. Le dosage annuel de B12 sérique doit être considéré chez les patients âgés utilisateurs chroniques d’IPP46. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (Sélectifs COX2 : célécoxib; Non sélectifs : diclofénac, étodolac, indométhacine, kétorolac, sulindac, acide méfénamique, floctafénine, nabumétone, méloxicam, piroxicam, ténoxicam, flurbiprofène, ibuprofène, kétoprofène, naproxène, acide tiaprofénique, AAS, diflunisal.)

Les AINS se classaient en 2016 au sixième rang des médicaments liés aux hospitalisations des personnes âgées, la cause de l’hospitalisation étant une insuffisance rénale aiguë3. Cette classe de médicaments présente des risques importants pour le système gastrointestinal, cardiovasculaire et rénal chez le patient de tout âge, et ces risques sont accentués chez les personnes âgées47. Selon les critères de Beers, il est recommandé d’éviter complètement l’utilisation de deux AINS, soit le kétorolac et l’indométhacine (QP : Modérée; FR : Forte), en raison de leur profil d’effets indésirables (toxicité gastrique et rénale; l’indométhacine a également des effets indésirables pour le SNC) chez les personnes de plus de 65 ans25. L’usage chronique des autres AINS non sélectifs, incluant l’A AS à une dose supérieure à 325 mg par jour, est à éviter, sauf si les autres alternatives thérapeutiques sont inefficaces et si le patient âgé prend une gastroprotection (IPP ou misoprostol) (QP : Modérée; FR : Forte)25. Les AINS non sélectifs augmentent le risque de saignement gastro-intestinal et d’ulcère peptique chez les patients à haut risque, comme les patients de plus de 75 ans et ceux sur corticostéroïdes oraux ou parentéraux, anticoagulants, antiplaquettaires et ISRS12,25,47. La gastroprotection diminue le risque de saignement, mais elle ne l’élimine pas et ne prévient pas le risque de complications au niveau du tube digestif bas47. Le saignement, les ulcérations gastro-intestinales et la perforation due aux AINS non sélectifs surviennent chez approximativement 1 % des patients traités pour trois à six mois et chez 2 à 4 % des patients traités durant un an25. L’incidence augmente avec la durée du traitement et la dose12,25. Selon les critères STOPP/START l’utilisation de tout AINS (non sélectif et coxib) est inappropriée chez les personnes de plus de 65 ans dans les situations suivantes : en présence d’une hypertension artérielle grave ou d’une angine instable (risque d’aggravation de l’hypertension, risque accru d’infarctus du myocarde et de thrombose cérébrale) ainsi que d’une insuffisance cardiaque sévère (classes 3-4 NYHA ou fraction d’éjection inférieure à 30 %), en raison du risque de décompensation cardiaque12,47. En fonction de ces mêmes critères, on déconseille les AINS chez la personne âgée si son DFGe est inférieur à 50 mL/min (risque de détérioration de la fonction rénale) ou si elle est traitée par un anticoagulant (risque accru d’hémorragie gastro-intestinale)12,25. De plus, selon les critères STOPP/START, on recommande qu’un AINS non sélectif ne soit pas prescrit à long terme (plus de trois mois) pour une douleur d’ostéoarthrose, car l’acétaminophène a un meilleur profil de sécurité12. Le risque gastro-intestinal chez un patient adulte sous AINS est classifié comme modéré ou élevé. Le patient est à risque modéré s’il présente un ou plusieurs facteurs de risque suivants : âge : 65-75 ans; traitement par antiplaquettaire, corticostéroïdes systémiques ou ISRS; antécédent d’ulcère gastro-duodénal non compliqué; comorbidités (arthrite rhumatoïde sévère, diabète, maladie cardiovasculaire, etc.; prend plus d’un

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AINS, incluant l’A AS à dose antiplaquettaire47. Ce type de patient devrait avoir une gastroprotection avec un IPP ou du misoprostol, ou un coxib sans gastroprotection47. Le patient est à risque élevé s’il présente un ou plusieurs facteurs de risque suivants : âge : 75 ans et plus; histoire d’hémorragie digestive ou de perforation; prise de warfarine ou plus de deux facteurs de risque modérés cités plus haut. Avec ce niveau de risque, l’AINS de choix (utilisé en dernier recours seulement et pour la plus courte période possible) doit être un coxib avec une gastroprotection47. Diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide, chlorthalidone, indapamide)

L’hydrochlorothiazide (HCTZ) est le thiazidique le plus fréquemment utilisé chez le patient adulte pour le traitement de l’hypertension. Par contre, les thiazidiques à longue durée d’action, tels que l’indapamide et la chlorthalidone, ont démontré une meilleure efficacité antihypertensive ainsi qu’une diminution des événements cardiovasculaires et de la mortalité supérieure à l’HCTZ48,49,50,51. Par ailleurs, les Lignes directrices 2020 d’Hypertension Canada et de l’AHA/ACC 2019 suggèrent d’utiliser l’indapamide ou la chlorthalidone de préférence à l’hydrochlorothiazide pour le traitement de l’hypertension systolique ou diastolique chez l’adulte lorsqu’un diurétique thiazidique est nécessaire52,53,54. Les diurétiques thiazidiques peuvent augmenter les taux sanguins d’acide urique et précipiter une crise de goutte ou une rechute chez un patient déjà atteint de goutte55. Le mécanisme d’action est une augmentation de la réabsorption rénale CAS CLINIQUE N° 2 – 2/2 de l’acide urique ainsi qu’une diminution En accord avec les recommandations de l’American College of Rheumatology 2020, vous de son excrétion dans le tubule proximal, suggérez de remplacer l’HCTZ par de l’indapamide à dose équivalente et de substituer le et cet effet est dose-dépendant56,57,58. losartan au ramipril. Une autre possibilité pourrait être d’augmenter la dose d’amlodipine L’American College of Rheumatology (surveiller l’apparition d’œdème aux membres inférieurs) pour compenser la cessation de l’HCTZ, recommande, dans ses Lignes directrices sans remplacer ce dernier par de l’indapamide. Bien que ces changements de médication 2020, le remplacement de l’HCTZ (on ne procurent une diminution relativement modeste des taux d’acide urique, ils sont généralement mentionne pas les autres thiazidiques) par sécuritaires pour le patient. Un suivi de la TA avec ajustement des doses au besoin sera effectué, un autre antihypertenseur pour les ainsi qu’un suivi des paramètres de laboratoire pertinents (électrolytes et fonction rénale). Vous effectuez aussi un suivi du traitement de la lombalgie chronique par de l’amitriptylline, patients atteints de goutte. Le losartan est médicament à proscrire chez le patient âgé. Si M. LP présente des effets indésirables suggéré comme l’antihypertenseur de anticholinergiques, une histoire de chute ou d’étourdissements, il existe des solutions de choix chez ces mêmes patients grâce à son rechange plus sécuritaires, telles que la prégabaline, pour soulager sa lombalgie. Dans le cas 59,60 léger effet uricosurique . contraire, vous planifiez un suivi périodique de la tolérance de la thérapie, car, en vieillissant, Analgésiques opioïdes

M. LP risque de devenir plus sensible aux effets anticholinergiques de l’amitriptylline.

En 2016, les opioïdes étaient au huitième rang des catégories de médicaments les plus prescrits avec 19,3 % des personnes âgées qui en consommaient3. Ces molécules se classaient aussi au troisième rang des médicaments liés aux hospitalisations, la constipation étant le diagnostic le plus fréquent lié à l’hospitalisation3. Les opioïdes réduisent le péristaltisme intestinal, causant de la constipation chez un très grand nombre de patients cancéreux traités par opioïdes, ce nombre pouvant atteindre 60 à 90 % des patients traités. Les formulations topiques (fentanyl transdermique) semblent causer moins de constipation que les formulations orales12. L’âge avancé étant un facteur de risque supplémentaire, on recommande, selon les critères STOPP/START, que tout patient âgé et traité par un opioïde chronique reçoive un traitement concomitant avec un laxatif stimulant (senné) ou osmotique (lactulose ou PEG)12. Les mêmes recommandations s’appliquent chez le patient adulte traité par un opioïde chronique, qui présente des facteurs de risque de constipation, soit : immobilité, malnutrition, pathologie intra-abdominale, neuropathie, hypercalcémie et utilisation d’autres médicaments causant de la constipation12. Les chutes et le délirium sont une cause fréquente d’admission à l’urgence chez les patients âgés, et les opioïdes peuvent précipiter ces situations. La pentazocine et la mépéridine sont à éviter chez les patients âgés en raison d’une neurotoxicité accrue, comparativement aux autres opioïdes12. Les critères de Beers stipulent que l’usage > Québec Pharmacie

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> concomitant de trois médicaments ou plus agissant sur le SNC augmente le risque de chutes ainsi que le risque de chutes avec fracture si les benzodiazépines ou les hypnotiques Z font partie de ces trois médicaments (QP : Élevée; FR : Forte)25. Les médicaments concernés sont les suivants : antidépresseurs (ADT, ISRS, IRSN), antipsychotiques, antiépileptiques, benzodiazépines, hypnotiques Z et opioïdes. Par conséquent, chez les patients de plus de 65 ans, conformément aux critères, il convient d’éviter la prise de trois médicaments ou plus agissant sur le SNC et, idéalement, de diminuer le nombre de ces médicaments chez ces patients25. Enfin, l’association d’opioïdes avec la gabapentine ou la prégabaline est à proscrire chez le patient âgé en raison du risque augmenté de sédation importante et de dépression respiratoire25. La seule exception est le sevrage croisé de l’agent opioïde vers la gabapentine ou la prégabaline, qui nécessite une surveillance étroite25. Bêtabloquants

III

MÉDICAMENTS FORTEMENT ANTICHOLINERGIQUES

12,25

Antiarythmiques

Disopyramide

Antidépresseurs

Amitriptylline, Amoxapine, Clomipramine, Désipramine, Doxépine, Imipramine, Nortriptyline, Paroxétine, Protriptylline, Trimipramine

Antiémétiques

Prochlorpérazine, Prométhazine.

Antihistaminiques (1re génération)

Bromphéniramine, Carbinoxamine, Chlorphéniramine, Clémastine, Cyproheptadine, Dexbromphéniramine, Dexchlorphéniramine, Dimenhydrinate, Diphénhydramine (orale), Doxylamine, Hydroxyzine, Méclizine, Clinidium-chlordiazépoxide, Dicyclomine, Homatropine (sauf ophtalmique), Hyoscyamine, Méthscopolamine, Propanthéline, Prométhazine, Pyrilamine, Triprolidine

Antimuscariniques Antiparkinsoniens Antipsychotiques Antispasmodiques

Relaxants musculaires

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β1 ou cardiosélectifs : acébutolol, aténolol ( ≤ 100 mg), bisoprolol, métoprolol ( ≤ 100 mg) nébivolol ( ≤ 10 mg) n Non sélectifs ou β1/β2 : carvédilol, labétalol, nadolol, pindolol, propranolol, sotalol et timolol

Les bêtabloquants sont la quatrième catégorie de médicaments les plus prescrits aux Canadiens âgés avec un taux d’utilisation chronique de 20,6 %3. Certaines précautions, lors de leur utilisation, ont été soulevées et peuvent potentiellement résulter en des PMI. Les Darifénacine, Fésotérodine, Flavoxate, Oxybutinine, Solifénacine, bêtabloquants ne sont pas recommandés Toltérodine, Trospium en monothérapie pour traiter Benztropine, Trihexyphénidyl l’hypertension, sans qu’il y ait d’autres pathologies associées, chez les patients de Chlopromazine, clozapine, loxapine, olanzapine, perphénazine, plus de 60 ans52. En effet, cette classe de thioridazine, trifluopérazine médicaments semble offrir une Atropine (sauf ophtalmique), Alcaloïdes de belladone, Scopolamine protection inférieure contre les AVC et la (sauf ophtalmique), Clinidium-chlordiazépoxide, Dicyclomine, mortalité toutes causes confondues, Hyoscyamine, Méthylscopolamine, Propanthéline comparativement aux autres classes Cyclobenzaprine, Orphénadrine, Carisoprodol, Chlorzoxazone, d’antihypertenseurs61,62,63. Si un Métaxalone, Méthocarbamol bêtabloquant s’avère nécessaire chez le patient âgé, on devrait privilégier un bêtabloquant cardiosélectif avec des doses de départ plus faibles, soit : acébutolol 50-100 mg Bid, aténolol 12,5-25 mg Die, bisoprolol 1,25-2,5 mg Die et métoprolol 12,5-25 mg Bid61. Chez les patients de tout âge, atteints d’asthme ou de MPOC, les bêtabloquants non sélectifs oraux ou ophtalmiques peuvent provoquer un bronchospasme en bloquant les récepteurs B2 au niveau des muscles lisses bronchiques. Cet effet semble négligeable lorsque les bêtabloquants cardiosélectifs sont utilisés, sauf à de hautes doses, car ils perdent alors leur cardiosélectivité. Les bêtabloquants cardiosélectifs sont donc à privilégier lorsqu’un agent bêtabloquant s’avère nécessaire chez un patient atteint d’asthme ou de MPOC12,64,65,66. Les bêtabloquants non sélectifs peuvent masquer les symptômes d’hypoglycémie (tachycardie, palpitations, tremblements et anxiété) chez l’adulte diabétique et potentialiser l’effet hypoglycémiant de l’insuline68,69. Chez le patient âgé, l’hypoglycémie se présente plutôt avec des symptômes dits « neuroglycopéniques », soit des symptômes de vertiges, déséquilibre, confusion, ralentissement psychomoteur, trouble

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comportemental et désorientation. Cet impact semble moins important avec les bêtabloquants cardiosélectifs, ainsi qu’avec les bêtabloquants ayant une activité sympathomimétique intrinsèque (acébutolol, pindolol)70. Même si l’impact des bêtabloquants sur les hypoglycémies sévères n’a pas été démontré, la recommandation selon les critères STOPP/START est de viser un niveau d’HbA1c supérieur, soit entre 7,5 et 8,5 % chez les patients diabétiques âgés qui présentent des épisodes fréquents d’hypoglycémie et traités par un bêtabloquant12. De plus, chez les patients de 65 ans et plus, selon les critères STOPP/START, l’usage concomitant d’un bêtabloquant et de diltiazem ou de vérapamil (BCC cardiosélectifs) est déconseillé pour le traitement de l’hypertension artérielle, car il y a risque de bloc de conduction cardiaque12. Les bêtabloquants ne devraient pas être cessés abruptement, car ils peuvent provoquer une augmentation de la TA et une tachycardie ainsi que de l’anxiété et des tremblements71. Une diminution de la dose de l’ordre de 50 % toutes les une à deux semaines est suggérée, et le médicament est cessé lorsque la dose atteint 25 % de la dose initiale71. Médicaments avec effets anticholinergiques importants

Les médicaments anticholinergiques provoquent des effets indésirables importants qui sont amplifiés chez les patients âgés, particulièrement les patients atteints de démence, de troubles cognitifs ou à risque de délirium25. Les principaux effets anticholinergiques centraux sont : sédation, altération cognitive, délirium, désorientation, hallucinations visuelles, agitation, irritabilité et agressivité. Les effets périphériques sont les suivants : troubles visuels, mydriase, sécheresse buccale et oculaire, tachycardie, nausées, constipation, dysurie et rétention vésicale12. Certains effets tels que le délirium ont de graves conséquences, comme des visites à l’urgence et des hospitalisations. Selon les critères de Beers, il convient d’éviter l’utilisation de médicaments à fortes propriétés anticholinergiques (QP : Modérée; FR : Forte), sauf dans des conditions spécifiques, par exemple pour traiter des allergies importantes, prévenir les vomissements en chimiothérapie, dans les soins palliatifs ou chez les patients en fin de vie25. Le tableau III présente la liste des principaux médicaments fortement anticholinergiques. Plusieurs échelles ont été mises au point afin de quantifier la charge ou le fardeau anticholinergique et d’évaluer le risque d’effets indésirables chez les patients âgés. L’ADS (2006) (Anticholinergic Drug Scale) est une échelle à quatre niveaux (0-3) qui quantifie l’effet anticholinergique selon son activité sérique et se base sur l’opinion d’experts. L’ARS (2008) (Anticholinergic Risk Scale) cote l’effet anticholinergique de chaque médicament selon son association avec des symptômes cliniques anticholinergiques. Elle repose sur une revue de la littérature scientifique et sur l’opinion d’experts, sur une échelle de 0-3. L’ACB (Anticholinergic Cognitive Burden Scale) 2008 associe une cote aux médicaments ayant une activité anticholinergique possible ou certaine, basée sur la probabilité de causer des effets indésirables au système nerveux central. L’échelle à quatre niveaux (0-3) se fonde sur des données publiées et sur l’opinion d’experts. Un score de 3 est considéré comme un fardeau anticholinergique élevé, mettant le patient âgé à risque d’effets indésirables importants72. Médicaments causant des désordres électrolytiques

Les critères de Beers soulignent deux principaux désordres électrolytiques chez les patients âgés, potentiellement causés ou aggravés par des médicaments, soit l’hyponatrémie et l’hyperkaliémie25. L’hyponatrémie survient dans les premières semaines suivant l’introduction du médicament causal, indépendamment de la dose. Le mécanisme de ce phénomène semble être le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH). Les médicaments en cause sont les ISRS, IRSN et ADT, la mirtazapine, les antipsychotiques, la carbamazépine, l’oxcarbamazépine, les diurétiques et le tramadol25,77. D’autres facteurs peuvent contribuer au risque d’hyponatrémie, soit le > Québec Pharmacie

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IV 1

> sexe féminin, un poids inférieur à 60 kg, une histoire d’hyponatrémie ou de natrémie de base abaissée, l’insuffisance cardiaque ou rénale, une cirrhose ou une combinaison de médicaments causant ce phénomène77. Il est recommandé, lors de l’introduction du médicament causal ou d’un changement de dose, de faire un suivi de la natrémie au début ainsi qu’au cours des deux à quatre premières semaines, sauf pour la venlafaxine pour laquelle un suivi plus rapide de trois à cinq jours s’impose. En cas d’apparition de symptômes de faiblesse, de somnolence, de confusion, d’irritabilité, de céphalées et de nausées, une vérification rapide des électrolytes est nécessaire77. La kaliémie peut être augmentée par plusieurs médicaments, dont les IECA et ARA, l’aliskirène, les diurétiques épargneurs de potassium (amiloride, triamtérène, spironolactone) et le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX). Plusieurs facteurs précipitent le risque de présenter une hyperkaliémie, soit le diabète, l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, une histoire d’hyperkaliémie et la combinaison de médicaments pouvant INSTAURER LA RÉVISION ET L’OPTIMISATION augmenter la kaliémie. Selon les critères DE LA PHARMACOTHÉRAPIE EN CINQ ÉTAPES de Beers, il est recommandé d’éviter les diurétiques épargneurs de potassium Sélectionner les patients prioritaires pour la révision de leur pharmacothérapie selon des critères prédéfinis : âge, nombre de médicaments actifs, échelle de fragilité, lorsque la clairance de la créatinine est complexité de la thérapie, nouvelle pathologie, demande de consultation, etc. inférieure à 30 mL/min, chez la personne âgée25. Est également déconseillée Rencontrer le patient afin de compléter son dossier pharmacologique : taille et poids l’association de routine de deux récent, pathologies, indication thérapeutique pour chaque médicament, résultats de médicaments ou plus augmentant la laboratoire, cascades médicamenteuses, habitudes de vie, histoire de chutes et score de fragilité chez le patient âgé, adhésion au traitement, MVL, PSN, etc. Obtenir le kaliémie chez le patient âgé avec un DFge consentement du patient pour l’analyse et noter ses objectifs et préférences. inférieur à 45ml/min/1,73 m2. Procéder à l’analyse de la pharmacothérapie du patient en recherchant les éléments suivants :

Les lignes directrices visant à atteindre une thérapie optimale ne doivent pas être Sous-prescription (omission d’un traitement indiqué) perçues par le praticien comme des Prescription inadaptée (durée, dose, duplication, interactions médicament-médicament, normes de pratique ou des obligations, médicament-pathologie, effets indésirables, sécurité à long terme) mais plutôt comme des guides afin de Prescriptions en « héritage » tendre vers une thérapie optimale. Cette Prescriptions devenues sous-optimales (vieillissement, changement de fonction rénale dernière dépend de multiples facteurs, ou hépatique, résultats de laboratoire, nouvelle pathologie) incluant les choix, les convictions et les préférences du patient, la peur du Optimiser la pharmacothérapie selon la méthode choisie (opinion pharmaceutique, ajustement, substitution thérapeutique, pratique collaborative, note au prescripteur, changement, le manque d’autres options etc.) de traitement, la pharmacogénomique, les Prioriser les interventions sur les MPI pouvant avoir des conséquences graves sur la contraintes financières, etc. Ces facteurs santé du patient : risques de chute, délirium, accident automobile, dépression peuvent rendre une thérapie acceptable, respiratoire, somnolence excessive, hypotension orthostatique etc. même si elle n’est pas optimale selon les lignes directrices les plus récentes. Effectuer un suivi de la nouvelle pharmacothérapie (efficacité, innocuité, adhésion au Certains médicaments ou catégories de traitement, tests de laboratoire). médicaments pouvant avoir des conséquences graves chez les groupes de patients tels que les personnes âgées devraient être priorisés dans l’optimisation de la thérapie. Les lignes directrices des traitements évoluent rapidement, ce qui demande une révision régulière de la pharmacothérapie des patients. Enfin, la résistance au changement peut nuire à la déprescription; elle devient alors une démarche de longue haleine tant pour le patient que pour le professionnel qui suit son traitement. Le jugement professionnel ainsi que le respect des préférences du patient doivent faire partie de la démarche d’optimisation de la pharmacothérapie afin d’obtenir un traitement pharmacologique le plus personnalisé possible. Surprescription (duplication ou sans indication)

Discussion des recommandations

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Conclusion

Le pharmacien rencontre régulièrement son patient lors du renouvellement de ses ordonnances, ce qui le place dans une position privilégiée pour procéder à une révision périodique de sa thérapie médicamenteuse. L’optimisation de la pharmacothérapie semble procurer des effets bénéfiques au patient, mais des études supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer dans quels groupes de patients les interventions procureront des bénéfices probants et optimaux. Les ressources financières et humaines étant limitées dans le système de santé actuel, la démarche de révision de la thérapie médicamenteuse mériterait d’être standardisée en ce qui concerne la forme et la fréquence, afin d’être la plus efficiente possible. Pour aider le pharmacien dans son analyse du dossier-patient et dans la sélection des personnes les plus à risque, le tableau IV reprend une démarche structurée qu’il est possible de suivre. n Références 1. Mangin D, Bahat G, Golomb B, et coll. International group for reducing inappropriate medication use & polypharmacy (IGRIUMP): position statement and 10 recommendations for action. Drugs Aging 2018;35:575-87.

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 3 août 2021 au 31 août 2022

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L’objectif principal de l’optimisation de la pharmacothérapie est la déprescription afin de réduire la polymédication des patients. Vrai ou faux ? n Vrai n Faux À la suite de l’analyse du dossier de Mme JI, 72 ans, vous constatez qu’elle prend régulièrement de l’oxazépam 15 mg Hs depuis au moins 10 ans. Quelle est votre attitude face à cette situation ? n Cette thérapie est acceptable, car il s’agit d’une benzodiazépine à courte demi-vie, donc sécuritaire chez les patients âgés. n Cette patiente conduit une automobile; elle devrait immédiatement cesser cette médication, car elle est à risque d’accident. n On devrait lui proposer une rencontre pour compléter les informations sur l’indication de ce traitement, l’efficacité, l’innocuité et l’historique des traitements pour l’insomnie, avant de proposer une modification de sa thérapie. n On devrait lui proposer de prendre plutôt de la zopiclone, car cette molécule est plus sécuritaire pour son âge.

10. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase peuvent provoquer les effets indésirables suivants chez les patients âgés. Lequel n’en fait pas partie ? Étourdissements n Chutes n Gain de poids n Insomnie n Nausées n

11. La prise d’un IPP à long terme est justifiée dans toutes ces pathologies sauf une.

Laquelle ? n Ulcère gastroduodénal non compliqué n Œsophagite de Barrett n AINS chez patient de plus de 75 ans n AINS chez patient de plus de 65 ans avec antécédent d’ulcère gastroduodénal n AAS 80 mg DIE chez patient de plus de 65 ans avec antécédent d’ulcère gastroduodénal

12. M. IS, 72 ans, qui a récemment reçu un diagnostic de MPOC, a entrepris un

traitement il y a trois mois par inhalateur de tiotropium (Spiriva Respimat). Bien que sa fonction respiratoire se soit améliorée, il rapporte encore de l’essoufflement lors des activités physiques. Il n’a pas eu d’EAIMPOC dans la dernière année. Comment peut-on optimiser sa thérapie ? n Cesser le SpirivaMD et le remplacer par un inhalateur de salbutamol et d’ipratropium PRN, à utiliser lors des activités physiques. n Ajouter un inhalateur de fluticasone au Spiriva. n Suggérer un traitement par corticostéroïdes oraux pour 5 à 7 jours. n Remplacer le Spiriva par l’InspioltoMD Respimat. n Remplacer le Spiriva par l’AdvairMD Diskus.

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13. Vous suivez une patiente diabétique de 66 ans qui prend de la metformine depuis 12 ans. Une bonne pratique de soins pharmaceutiques consisterait à vérifier au DSQ le taux sanguin de l’une des vitamines suivantes. Laquelle ? n Thiamine n Pyridoxine n Acide folique n Cyanocobalamine n Vitamine A

14. M. JM, 65 ans, se présente avec une ordonnance d’allopurinol 200 mg pour le

traitement de la goutte (arthrite goutteuse), nouvellement diagnostiquée. Dans son dossier, on constate qu’il ne prend qu’un seul médicament, soit le OlmetecMDPlus 40 mg/25mg depuis quatre ans afin de traiter l’hypertension essentielle. Il n’a pas d’allergie ou d’intolérance rapportée et ne prend ni MVL ni PSN. Laquelle des affirmations suivantes permettrait d’optimiser son traitement de la goutte ? n Changer OlmetecMDPlus pour HyzaarMDDS 100/25, et suivre la TA. n Changer pour OlmetecMD 40 mg et cesser l’hydrochlorothiazide, et suivre la TA. n Changer OlmetecMDPlus du losartan et de l’amlodipine 2,5 mg DIE, et suivre la TA. n Remplacer OlmetecMDPlus par un bêtabloquant à dose équivalente et suivre la TA.

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Rédaction

Révision

Mathieu R. Tremblay, pharmacien, Pharm. D., Ph. D., Pharmacie Michèle Favreau, Pierre-Jean Cyr et Josianne Elias.

Louise Mallet, pharmacienne, B. Sc. Pharm., Pharm. D., professeure titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal; pharmacienne en gériatrie, Département de pharmacie, Centre universitaire de santé McGill.

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Responsable de cette chronique

Un nouveau traitement d’appoint dans la maladie de Parkinson

Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D. Texte original : 13 juin 2021 Texte final : 21 juin 2021 L’auteur et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Objectifs d’apprentissage 1. Connaître l’indication du safinamide au Canada, sa posologie et son mode d’action. 2. Déterminer sa place comme traitement d’appoint dans la maladie de Parkinson. 3. Informer les patients sur son utilisation et ses effets secondaires. Introduction

La maladie de Parkinson (MdeP) est une maladie neurodégénérative chronique caractérisée par la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire et par la présence de corps de Lewy neuronaux. Elle se caractérise par des symptômes moteurs tels que la bradykinésie, la rigidité motrice et des tremblements. La dégénérescence des neurones dopaminergiques est centrale dans l’étiologie de la MdeP. De plus, la progression de la maladie entraîne l’apparition de dyskinésies via des mécanismes non dopaminergiques, notamment la signalisation glutamatergique1.

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Les patients atteints d’une forme modérée ou avancée subissent une alternance > entre des périodes quotidiennes dites de repos (périodes « on » sans symptômes) et des périodes d’exacerbation et de détérioration de la motricité (périodes « off »)1. La thérapie médicamenteuse actuelle repose sur la prise de lévodopa, un précurseur de la dopamine. Malgré une efficacité bien établie, la lévodopa perd de son effet thérapeutique avec le temps et devient insuffisante en monothérapie. La majorité des patients en phase plus avancée ressentent des fluctuations motrices et des dyskinésies qui nécessitent la prise de thérapies d’appoint. Ainsi, plusieurs classes de médicaments sont utilisées comme suppléments à la lévodopa, notamment les anticholinergiques (p. ex., benztropine), les agonistes de la dopamine (p. ex., dompéridone), les inhibiteurs de la catéchol O-méthyltransférase (COMT) (p. ex., entacapone), et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase de type B (MAO-B) (p. ex., rasagiline)1,2. Malheureusement, ces thérapies peuvent exacerber les dyskinésies et nécessitent d’être substituées ou combinées pour assurer un maintien de la qualité de vie des patients. Dans ce contexte, il paraît nécessaire de mettre au point de nouvelles thérapies d’appoint efficaces pour la MdeP pendant les périodes « off » et avec un profil d’innocuité plus favorable à celui des thérapies dont on dispose actuellement. Ainsi, le safinamide a été mis au point et utilisé comme thérapie d’appoint. Il est déjà commercialisé ailleurs dans le monde, notamment sous le nom de XadagoMD aux ÉtatsUnis (depuis 2017) et en Europe (depuis 2015). Santé Canada a approuvé son utilisation en 2019 sous le nom de OnstryvMD, fabriqué par la firme Valeo. Au Québec, l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS) a recommandé en janvier 2020 que le safinamide soit inscrit sous condition sur la liste des CAS CLINIQUE 1/3 médicaments remboursés par le régime général d’assurance médicaments3. Le Monsieur YC se présente à votre pharmacie avec une ordonnance de son neurologue. Vous le texte qui suit présente les différentes connaissez bien, car il fréquente votre pharmacie depuis longtemps et souffre de la maladie de caractéristiques du safinamide et Parkinson depuis quelques années. renseigne le pharmacien sur son usage et Ce patient vous remet une ordonnance pour du safinamide, à raison de 50 mg 1 fois par jour sa place dans la thérapie médicamenteuse pour 14 jours, puis d’une dose de 100 mg 1 fois par jour par la suite. Il vous demande si ce pour la MdeP. médicament va vraiment faire une différence sur les tremblements qui apparaissent surtout quelques heures après chaque prise de lévodopa. Pharmacologie et mécanisme d’action

Le mécanisme d’action du safinamide est à la fois dopaminergique et non dopaminergique : inhibiteur hautement sélectif et réversible de la MAO-B, c’est aussi un modulateur important des canaux sodiques et de la relâche du glutamate. La contribution des effets non dopaminergiques à l’effet global de la molécule reste indéterminée4. En conséquence, le safinamide augmente les niveaux extracellulaires de la dopamine5. Il a également été démontré qu’il était efficace pour réduire les dyskinésies induites par la L-dopa chez les modèles animaux; il a aussi démontré des effets neuroprotecteurs, « neurosauveteurs », anti-inflammatoires et trémolytiques4,5,6. Pharmacocinétique

La pharmacocinétique du safinamide est linéaire après une administration en dose unique ou répétée. La demie-vie plasmatique de la molécule varie entre 20 et 26 heures, et l’état d’équilibre est atteint après sept jours. L’absorption est rapide après l’administration par voie orale : la concentration plasmatique maximale (Cmax) est atteinte après 1,8 à 2,8 heures4. L’effet de premier passage est négligeable et la biodisponibilité est de 95 %. Ce produit est hautement métabolisé et excrété par les reins; 76 % de la dose ingérée se retrouve dans l’urine sous forme de métabolites et moins de 10 %, sous forme inchangée7. Le safinamide ne semble pas métabolisé par les cytochromes P450 de façon cliniquement significative7 : la monographie mentionne une possible inhibition faible du CYP1A2 et une induction faible du CYP3A4. Par ailleurs, le safinamide n’est ni un substrat ni un inhibiteur de la P-glycoprotéine-1 (PgP) ou des transporteurs de la famille des OATP (organic-anion-transporting polypeptides).

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En présence d’insuffisance hépatique légère à modérée, l’aire sous la courbe est augmentée par un facteur de 30; ainsi, on doit restreindre la dose chez les patients atteints d’insuffisance hépatique sévère. (Voir section 6 « Mises en garde et contre-indications »). Les principales caractéristiques pharmacocinétiques sont résumées dans le Tableau I . Indications et essais cliniques

Le safinamide est indiqué comme thérapie d’appoint chez les patients atteints de MdeP avec dyskinésies, malgré la prise régulière de lévodopa. Plusieurs études cliniques ont déterminé l’effet thérapeutique du safinamide. On en a retenu trois d’entre elles; elles sont décrites dans le texte qui suit et résumées dans le Tableau II . Étude 016 de Borgohain et collaborateurs

Le premier essai clinique de l’équipe de Borgohain et collègues était multicentrique, de phase III et en double aveugle avec placébo8. Au total, 669 sujets atteints de MdeP en phase modérée ou avancée ont été répartis aléatoirement dans un groupe placébo, un groupe à prise quotidienne de 50 mg ou de 100 mg de safinamide. Les sujets devaient tous recevoir un traitement par la lévodopa au préalable, et une thérapie d’appoint était permise si déjà prescrite. Chaque sujet devait être en mesure de tenir un journal de bord afin de documenter ses I PHARMACOCINÉTIQUE DU SAFINAMIDE4,7 symptômes et de se présenter à des rencontres avec le clinicien pour valider Dose de safinamide 50 mg 100 mg l’évolution de la maladie durant l’étude. Biodisponibilité 95 % L’objectif primaire consistait à évaluer la variation du temps moyen quotidien des Liaisons aux protéines 88-90 % plasmatiques périodes « on » sans dyskinésie gênante (dite « troublesome »). Après 24 semaines, Aire sous la courbe 10205 ng/m/L*h 19245 ng/m/L*h les auteurs ont observé une variation par Concentration plasmatique 322 ng/mL 646 ng/mL rapport au groupe placébo de + 0,51 heure maximale (Cmax) (p = 0,0223) chez les patients sous safinamide 50 mg et de + 0,55 heure Volume de distribution 165 L (p = 0,0130) chez les patients sous Temps moyen de demie-vie 20 à 26 heures safinamide 100 mg (Tableau II ). Ainsi, les patients présentaient une période Métabolisme Cycles oxydatifs par enzymes non microsomaux. quotidienne « on » sans dyskinésie gênante Implications mineures des CYP450. plus longue lorsque traités par le Élimination Métabolites inactifs. Principalement rénale, 76 % de la dose safinamide, comparativement au dans l’urine sous forme de métabolites traitement par placébo. L’objectif secondaire visait à déterminer l’effet du safinamide sur la variation du temps moyen quotidien des périodes « off ». Après 24 semaines, et ce, dès la quatrième semaine de rencontre avec le clinicien, la variation chez les patients sous safinamide était significativement plus grande que dans le groupe placébo : - 0,6 heure pour à la fois la dose quotidienne de 50 mg (p = 0,0043) et de 100 mg (p = 0,0034) (Tableau II ). Les auteurs ont également évalué la progression de la maladie à l’aide d’indices cliniques, soit le score Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) en volet moteur (partie III) et en volet activités de la vie quotidienne (partie II); le score Clinical Global Impression (CGI) en volet changement (C) ou en volet gravité (S); le score GRID Hamilton Rating Scale for Depression (GRID-HAM-D); et le score Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39). L’effet du safinamide sur ces indices cliniques est très limité : les auteurs mentionnent qu’aucun effet statistiquement significatif n’a été décelé sur le CGI-C, CGI-S et le GRID-HAM-D8. Les résultats significatifs sont surtout exprimés pour le score UPDRS-III : une diminution du score a été observée pour les doses de 50 et de 100 mg (- 1,8 [p = 0,0138] et - 2,8 [p = 0,0006] respectivement). De plus, seule la dose quotidienne de 100 mg a pu améliorer le score UPDRS-II [p = 0,006] et le score PDQ-39 [pour les volets score total p = 0,0360], bien-être émotionnel [p = 0,0116], > Québec Pharmacie

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> communication [p = 0,0361], et inconfort corporel [p = 0,0159] chez les sujets à l’étude)8. En dernier lieu, les auteurs ont évalué l’innocuité de la prise de safinamide. La majorité des patients (87 % à 90 % des sujets admis) ont terminé l’étude avec aucun ou de légers effets secondaires. Les effets secondaires les plus fréquemment observés étaient la dyskinésie et l’hypertension (Tableau III ). Les auteurs expliquent que la haute incidence de dyskinésies rapportées comme effet secondaire correspondait possiblement à un biais de méthodologie lié au moment et à la façon dont les résultats avaient été colligés : la déclaration de dyskinésies par le patient au moment de la visite chez le clinicien est une situation aiguë synonyme d’effet secondaire, alors que la déclaration systématique dans le journal de bord durant le traitement est une situation en continu, synonyme de l’efficacité du safinamide à augmenter la durée des périodes sans dyskinésie.

RÉSUMÉ DES PRINCIPALES ÉTUDES CLINIQUES SUR LE SAFINAMIDE

Type et durée

Nombre de sujets et type de population

Traitement et schéma posologique

ÉTUDE 016 BORGOHAIN ET COLL. (2014A)8 Phase III

669 sujets randomisés

3 groupes à la suite de la randomisation :

Multicentrique

30 à 80 ans

n Placébo

Double aveugle

Phase moyenne ou tardive de la maladie

Safinamide 50 mg/jour

Avec placébo

Prise régulière de lévodopa

Safinamide 100 mg/jour

Conduite en parallèle

Prise d’au moins une thérapie d’appoint

24 semaines Suivies d’une période de suivi de 18 mois (étude clinique suivante, voir plus bas)

Principalement d’origine asiatique (80 %) ou caucasienne (20 %)

Prise concomitante requise de lévodopa et d’une thérapie d’appoint permise si prescrite. Possibilité de modifier les doses de ces thérapies selon l’évolution de la maladie durant l’étude.

Principalement de sexe masculin (72 %)

Tenue d’un journal de bord par le patient et rencontres avec le clinicien pour évaluation régulière.

ÉTUDE 018 BORGOHAIN ET COLL. (2014B)9 3 groupes :

Multicentrique

544 sujets qui avaient terminé l’essai clinique précédent (voir ci-haut)

Double aveugle

30 à 80 ans

Avec placébo

Phase moyenne ou tardive de la maladie

Conduite en parallèle

Prise régulière de lévodopa

Durée de 18 mois (suite de l’essai clinique décrit ci-haut)

Prise d’au moins une thérapie d’appoint

Les sujets ont été maintenus dans le même groupe d’étude que lors de l’essai clinique précédent.

Principalement d’origine asiatique (80 %) ou caucasienne (20 %)

Conditions d’inclusion similaires à l’essai précédent. Exclusions seulement en cas d’effets secondaires en début d’étude.

Principalement de sexe masculin (72 %)

Tenue d’un journal de bord par le patient et rencontres avec le clinicien pour évaluation aux 12 semaines.

Phase III

n Placébo n

Safinamide 50 mg/jour

Safinamide 100 mg/jour

ÉTUDE SETTLE (SCHAPIRA ET COLL. (2017)9 Phase III

549 sujets randomisés

2 groupes à la suite de la randomisation :

Multicentrique

30 à 80 ans

n Placébo

Double aveugle

n Safinamide

Avec placébo

Forme idiopathique de MdeP depuis au moins 3 ans

Conduite en parallèle

Prise régulière de lévodopa à dose stable

24 semaines suivies d’une période de suivi prolongé

Prise d’au moins une thérapie d’appoint Principalement d’origine caucasienne (67 %, Europe de l’Ouest) ou asiatique (32 %) Principalement de sexe masculin (60 %)

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Prise de safinamide 50 mg DIE pendant 14 jours, puis 100 mg DIE pour le reste de l’étude. Possibilité de modifier les doses de lévodopa et des thérapies d’appoint selon l’évolution de la maladie durant l’étude. Tenue d’un journal de bord par le patient et rencontres avec le clinicien pour évaluation régulière

En conclusion, il semble que la prise de safinamide avec la lévodopa avec ou sans autre thérapie d’appoint permette de prolonger les périodes « on » et de raccourcir les périodes « off » en présence de dyskinésies gênantes. L’ensemble de l’étude démontre que la dose de 100 mg rapporte le plus de bénéfices aux patients (Tableau II ). De plus, le safinamide révèle un profil d’innocuité favorable lors de cette étude de 24 semaines. Néanmoins, les auteurs discutent très peu de l’impact clinique de la prise de safinamide; cet aspect est détaillé dans l’essai clinique SETTLE (voir plus bas). Étude 018 de Borgohain et collaborateurs

L’étude clinique 018 est la suite de l’étude effectuée par Borgohain et collaborateurs décrite ci-haut. En effet, les sujets qui avaient terminé les 24 semaines dans les trois groupes comparés devaient ensuite se qualifier pour le suivi échelonné sur 18 mois.

Principaux Résultats

Commentaires

1. Variation de la durée moyenne quotidienne des périodes « on » sans dyskinésie : Placébo : nd; Safinamide 50 mg : 1,23 heure; Différence : + 0,51 heure; IC (0,07 à 0,94); p = 0,0223; Safinamide 100 mg : 1,28 heure; Différence : + 0,55 heure; IC (0,12 à 0,99); p = 0,0130

Population principalement originaire de l’Inde, où la prise en charge de la MdeP diffère de celle du Québec

2. Variation de la durée moyenne quotidienne des périodes « off » : Placébo : - 0,7 heure; Safinamide 50 mg : - 1,3 heure; Différence : 0,6 heure; IC (- 0,9 à - 0,2); p = 0,0043; Safinamide 100 mg : -1,3 heure; Différence : 0,6 heure; IC (- 1,0 à - 0,2); p = 0,0034

Périodes « on » prolongées Périodes « off » raccourcies Les bénéfices du safinamide ont été observés surtout avec la prise quotidienne de 100 mg La dose de base de lévodopa a été réduite chez 10 % à 13 % des patients

3. Variation moyenne du score UPDRS III en période « on »: Placébo : - 4,3; Safinamide 50 mg : - 6,1; Différence : - 1,8; IC (- 3,3 à - 0,4); p = 0,0138; Safinamide 100 mg : - 6,9; Différence : - 2,6; IC (- 4,1 à - 1,1); p = 0,0006

Profil d’innocuité favorable

1. Variation moyenne de la durée quotidienne des périodes « on » sans dyskinésie vs placébo (95 % IC) : Safinamide 50 mg : +1,01 heure; IC (0,23 à 1,11); p = 0,0031; Safinamide 100 mg : +1,18 heure; IC (0,39 à 1,27); p = 0,0002

Variation moyenne du score DRS non significatif chez les sujets sous safinamide (objectif primaire)

2. Variation moyenne de la durée quotidienne des périodes « off » vs placébo : Safinamide 50 mg : - 0,62 heure; IC (- 0,98 à - 0,25); p = 0,0011; Safinamide 100 mg : - 0,75 heure; IC (- 1,11 à - 0,38); p < 0,0001

Effet clinique du safinamide vis-à-vis des autres thérapies d’appoint à déterminer

Périodes « on » prolongées Périodes « off » raccourcies Les bénéfices sur les dyskinésies ont été observés surtout pour la dose de 100 mg Les bénéfices modestes du safinamide persistent pendant au moins 2 ans Profil d’innocuité favorable Données d’impact sur la qualité de vie du patient non publiées Place dans la thérapie d’appoint toujours non déterminée

1. Variation moyenne de la durée quotidienne des périodes « on » sans dyskinésie vs placébo : Safinamide : + 0,96 heure; IC 0,56 à 1,37); p < 0,001 2. Variation moyenne de la durée quotidienne des périodes « off » vs placébo : Safinamide : - 1,03 heure; (IC - 1,40 à - 0,67); p < 0,001 3. Variation moyenne du score UPDRS III en période « on » : Safinamide : - 1,82; (IC - 3,01 à - 0,62); p = 0,003

Périodes « on » prolongées Périodes « off » raccourcies L’effet thérapeutique de la safinamide est comparable aux autres thérapies d’appoint, notamment la rasagiline Profil d’innocuité favorable Impact sur les scores évaluant la qualité de vie des patients

4. Variation moyenne du score PDQ - 39 : Safinamide : - 2,33; (IC - 3,98 à - 0,68); p = 0,006

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> Les sujets qualifiés étaient ainsi maintenus dans le même groupe que lors de l’essai clinique précédent9. L’objectif primaire était la variation moyenne du score Dyskinesia Rating Scale (DRS) durant la période « on », selon un barème de symptômes pré-établi. Les auteurs n’ont pas pu observer une différence significative chez les sujets traités par safinamide comparativement au placébo9. Les auteurs expliquent cette observation par le fait que les sujets qui se qualifiaient pour ce volet clinique à la suite de l’essai précédent présentaient déjà très peu de dyskinésies modérées à avancées, même dans le groupe placébo. Ainsi, le traitement par safinamide n’a ni amélioré ni diminué les niveaux de base de dyskinésies chez les patients. Plusieurs objectifs secondaires ont été définis par les auteurs, notamment la variation moyenne : 1) de la durée quotidienne des périodes « on » sans dyskinésie gênante et des périodes « off »; 2) du score UPDRS partie IV (complications de la thérapie); 3) du score UPDRS, partie 2 et 3; 4) du score CGI-S et CGI-C; 5) du score GRID-HAM-D; et 6) du score PDQ-39 (voir plus haut). Les auteurs rapportent que la durée quotidienne des périodes « on » sans dyskinésie était en moyenne plus longue chez les patients CAS CLINIQUE 2/3 sous safinamide (exprimée en intervalle de confiance [IC] 95 % : safinamide Vous consultez le dossier de M. YC Vous constatez que, en plus de la lévodopa, il prend plusieurs 50 mg : +1,01 heure, p = 0,0031; traitements d’appoint. Son profil médicamenteux pour la maladie de Parkinson se résume safinamide 100 mg : +1,18 heure, comme suit : p = 0,0002) que chez ceux sous placébo. n Lévodopa/carbidopa 100 mg/25 mg, 1 comprimé à 6 h, 8 h, 10 h, 12 h, 14 h, 16 h, 18 h, 20 h, De plus, la durée quotidienne des 22 h, minuit périodes « off » était plus courte chez les n Rasagiline 1 mg, 1 comprimé 1 fois par jour patients sous safinamide (safinamide n Amantadine 100 mg, 1 capsule 2 fois par jour 50 mg : - 0,62 heure, p = 0,0011; n Entacapone 200 mg, 1 comprimé 3 fois par jour safinamide 100 mg : - 0,75 heure, n Dompéridone 10 mg, 1 comprimé 1 fois par jour p < 0,0001). De plus, les auteurs prétendent n Citalopram 20 mg, 1 comprimé 1 fois par jour avoir observé une amélioration de tous les indices cliniques de qualité de vie Selon votre analyse, le safinamide est un médicament d’appoint qui remplace la rasagiline; vu la énumérés ci-haut sans toutefois publier les courte demie-vie de la rasagiline, elle peut être cessée dès le début de la prise du safinamide. données. Vu l’utilisation concomitante de Vous confirmez dans le profil de santé électronique du patient (via le DSQ) que la fonction différentes thérapies d’appoint, il devient hépatique a été évaluée récemment et qu’elle est normale; vous constatez que le patient a subi difficile de définir les réels effets cliniques un électrocardiogramme normal récemment à la suite de l’instauration du citalopram pris avec du safinamide et d’établir sa place relative la dompéridone. dans l’arsenal thérapeutique contre la De plus, votre logiciel d’analyse de dossier vous avise que l’ajout du safinamide pourrait MdeP. augmenter le fardeau sérotoninergique du patient vu sa prise de citalopram. Vous jugez que le Enfin, les auteurs ont évalué risque de syndrome sérotoninergique est présent, mais qu’il est faible dans son cas. Vous l’innocuité de la prise de safinamide à la préparez le médicament par étapes, tel qu’indiqué. suite de l’essai clinique précédent : l’effet secondaire le plus fréquemment observé était la dyskinésie (27 % à 31 %; Tableau III ). Peu de sujets ont montré des effets indésirables dits reliés à la thérapie (et non à l’évolution de la MdeP). En conclusion, cette étude démontre que, durant une période de deux ans après le début de la thérapie (les deux essais cliniques combinés), le safinamide pris en traitement d’appoint à la lévodopa maintient un effet modestement bénéfique sur les symptômes moteurs et possiblement cognitifs avec un profil d’innocuité favorable à une prise régulière. Étude SETTLE de Schapira et collaborateurs

L’essai clinique de l’équipe de Schapira et collaborateurs, dit « SETTLE », était multicentrique, de phase III et en double aveugle avec placébo. Au total, 549 sujets atteints d’une forme idiopathique de MdeP en phase modérée ou avancée ont été répartis aléatoirement en deux groupes : prise d’un placébo, ou prise quotidienne de safinamide 50 mg pendant 14 jours, suivie d’une prise de 100 mg jusqu’à la fin de l’étude. L’étude était d’une durée de 24 semaines et prolongée par une période de suivi10. >

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III

PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES DU SAFINAMIDE OBSERVÉS DANS LES ÉTUDES CLINIQUES6-9

Effets secondaires

Étude 016

Étude 018

Étude SETTLE

fréquents (%)

Borgohain et coll (2014a)

Borgohain et coll (2014b)

Schapira et coll (2017)

Placébo

50 mg

100 mg

Placébo

50 mg

100 mg

Placébo

Safinamide

(n= 222)

(n=224)

(n=223)

(n= 175)

(n=189)

(n=180)

(n=275)

(n=274)

Dyskinésie

12,6

18,3

21,1

21,7

31,2

27,8

5,5

14,6

Exacerbation MdeP

8,1

4,0

5,4

24,0

22,2

23,9

1,8

2,6

Cataracte

5,9

6,3

4,9

15,4

14,3

13,9

Douleur dorsale

5,9

5,4

4,5

12,0

9,0

12,8

5,1

3,3

Céphalées

4,5

4,9

5,8

7,4

10,6

8,3

6,2

4,4

Insomnie

6,3

11,1

7,2

1,8

3,6

Chute

9,7

10,6

8,3

3,6

6,6

Hypertension

3,6

4,5

5,8

6,9

10,1

10,0

2,2

1,5

N.B. : Les effets secondaires sélectionnés apparaissent dans le tableau lorsque rapportés dans au moins deux des trois études présentées; Nd : non déterminé

IV PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES DU SAFINAMIDE Classe médicamenteuse

Médicaments (exemples)

Effet possible de l’interaction

Commentaires

Inhibiteurs de la MAO

Rasagiline, sélégiline, linézolide, moclobémide

Inhibition non sélective de la MAO, risque de crise hypertensive

Contre-indiqué; la monographie recommande un délai de 14 jours entre la fin de la prise de safinamide et le début de la prise d’un autre inhibiteur de la MAO.

Mépéridine et ses dérivés de type opiacés

Mépéridine, tramadol, tapentadol

Risque accru de syndrome sérotoninergique

Contre-indiqué; la monographie recommande un délai de 14 jours entre la fin de la prise de safinamide et le début de la prise de la mépéridine ou de ses dérivés opiacés.

Modulateurs de la sérotonine

ISRS, ISRN, Antidépresseurs tricycliques, cyclobenzaprine, millepertuis

Risque accru de syndrome sérotoninergique

Contre-indiqué selon la monographie. La prise de ISRS doit se limiter à la plus petite dose efficace possible.

Sympathomimétiques

Pseudoéphédrine, phényléphrine

Hypertension

Suivi de la tension artérielle recommandé.

Dextrométhorphane

Risque de psychose ou de trouble du comportement

Contre-indiqué selon la monographie.

Tyramine

Aliments riches en tyramine (>150 mg)

Risque de crise hypertensive

Aucune restriction alimentaire avec la prise de safinamide4 malgré la recommandation d’éviter les aliments riches en tyramine, tel que mentionné dans la monographie.

p. ex., fromages Lévodopa/carbidopa

Dyskinésies

Risque d’exacerber les dyskinésies déjà existantes, selon monographie.

Antagonistes dopaminergiques

Phénothiazines, butyrophénones, thioxanthènes et métoclopramide

Diminution de l’efficacité du safinamide

Risque d’exacerbation des symptômes de la MdeP.

NA : non applicable Québec Pharmacie

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L’objectif primaire était la variation moyenne de la durée quotidienne des périodes > « on » sans dyskinésie chez les patients du groupe placébo, comparativement au groupe safinamide. Les auteurs rapportent une prolongation des périodes « on » de 0,96 heure (p < 0,001) avec la prise de safinamide (Tableau II ), et ce, dès la deuxième semaine de prise. Cela concorde avec les études décrites précédemment. Plusieurs objectifs secondaires ont été évalués : notamment, les auteurs ont observé une diminution de la durée des périodes « off » de - 1,03 heure (p < 0,001) chez les patients sous safinamide. De plus, le score UPDRS III en période « on » a diminué de 1,82 (p = 0,003), ce qui indique une amélioration des symptômes des patients. De plus, les auteurs mentionnent une diminution du score PDQ-39 de 2,33 (p = 0,006). Ainsi, ces indicateurs ont démontré un effet significatif du safinamide sur la qualité de vie des sujets à l’étude. Enfin, comme lors des études précédentes, les auteurs ont évalué le profil d’innocuité du safinamide8,9. La dyskinésie semblait, comme rapporté précédemment, l’effet secondaire le plus souvent rapporté à la suite de la prise de safinamide (voir Tableau III ). Le safinamide n’a eu aucun effet délétère sur la santé physique des patients, les tests de laboratoire ou toute

V POSOLOGIE ET COÛT DU TRAITEMENT DES PRINCIPALES THÉRAPIES D’APPOINT DANS LA MALADIE DE PARKINSON Médicaments

Safinamide

Rasagiline

Sélégiline

Entacapone

Dompéridone

Apomorphine

Amantadine

Mécanisme d’action/classe

Effet inhibiteur MAO-B

Inhibiteur de la COMT

Modulateur de la dopamine

Modulateur de la lévodopa

Agoniste dopaminergique

Antagoniste de la NMDA

Modulateur de la dopamine

Agoniste dopaminergique

Posologie usuelle

50 à 100 mg PO DIE

0,5 à 1 mg PO DIE

5 mg PO DIE à BID

200 mg PO BID à QID

10 mg PO DIE à QID

10 à 30 mg SL si besoin

100 mg DIE à QID

Forme

Comprimés de 50 et 100 mg

Comprimés de 0,5 et 1 mg

Comprimés de 5 mg

Comprimés de 200 mg

Comprimés de 10 mg

Films sous-linguaux

Capsules de 100 mg

Couverture RAMQ

Non couvert

Couvert

Non couvert

Couvert

Coût mensuel du traitement (approx.)

250,49 $

138,37 $

49,88 $

42,99 $

18,43 $

340,31 $

33,57 $

Modulateur de la dopamine

MAO-B : monoamine oxydase type B; COMT : catéchol O-méthyltransférase; NMDA : N-méthyl-D-aspartate.

analyse cardiographique effectuée lors de l’étude. Les auteurs n’ont constaté aucun effet significatif sur la santé ophtalmique des patients dans les deux groupes à l’étude. L’ensemble des études cliniques décrites ici permet d’établir que les bénéfices du safinamide se font ressentir principalement lors d’une prise quotidienne de 100 mg. En fin de compte, le safinamide a un profil d’innocuité favorable à son utilisation sur une période étudiée allant jusqu’à 24 mois. Néanmoins, son impact sur la qualité de vie des patients est très limité. Le prescripteur pourra donc suggérer la prise de safinamide en cas d’échec à une ou plusieurs autres thérapies d’appoint. Effets indésirables

Les principaux effets indésirables du safinamide sont décrits dans le Tableau III . Les essais cliniques décrivent les effets indésirables suivants comme étant les plus fréquents : dyskinésies; céphalées; troubles de la vision; risque d’hypertension et d’hypotension orthostatique, risque d’insomnie et de sommeil soudain (voir section suivante).

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Mises en garde et contre-indications Survenue de sommeil soudain

Le fabricant de safinamide émet une alerte à l’intention des professionnels de la santé au sujet d’un risque de sommeil soudain lors d’activités quotidiennes, comme la conduite d’un véhicule. Les professionnels de la santé devraient prévenir les patients que la survenue de sommeil soudain est une contreindication à la conduite d’un véhicule ou à l’utilisation d’une machinerie lourde. Dans certains cas, la prise de safinamide a été suspendue définitivement7.

CONSEILS AUX PATIENTS n

Le safinamide est indiqué comme traitement d’appoint à la lévodopa en présence de périodes « on » raccourcies accompagnées de dyskinésies, chez les patients pour lesquels un traitement d’appoint déjà existant serait insuffisant.

La dose de départ est habituellement de 50 mg 1 fois par jour, sans égard pour les repas. En général, après 14 jours, la dose augmente à 100 mg 1 fois par jour. Ce médicament peut être pris pour une longue période, sans diminution de son efficacité.

Le safinamide ne devrait pas être administré chez les patients avec antécédents connus de maladie rétinodégénérative (p. ex., albinisme, dégénérescence maculaire ou rétinienne, uvéite, maladie dégénérative familiale). Le safinamide peut également entraîner l’apparition de cataractes; un suivi ophtalmique est nécessaire chez certains patients à risque7.

Vous devriez constater une prolongation des périodes quotidiennes sans symptômes (« on ») et une diminution des périodes quotidiennes avec symptômes (« off ») d’ici 14 à 28 jours après le début de la prise de safinamide. De plus, vous devriez ressentir une diminution des symptômes liés aux mouvements (dyskinésies, coordination, tremblements, etc.) d’ici les prochaines semaines. Ainsi, vous devriez avoir plus de facilité à accomplir vos activités quotidiennes.

Le safinamide occasionne certains effets secondaires, les plus fréquents étant notamment un risque d’augmentation des dyskinésies, des maux de tête, une tension artérielle élevée et de la somnolence au point de vous sentir gagné par un sommeil soudain. Vous devez vous abstenir de conduire et de faire des activités demandant de la vigilance.

Il sera possible de diminuer la posologie quotidienne de lévodopa si vous ressentez les effets bénéfiques du safinamide.

Pédiatrie

Le safinamide est une option de traitement alternative aux autres thérapies d’appoint accessibles, notamment la rasagiline et la sélégiline.

Trouble de la vision

L’efficacité et l’innocuité du safinamide n’ont pas été étudiées chez les patients de moins de 18 ans7. Gériatrie

Les patients de plus de 75 ans représentaient seulement 4 % de la population des sujets à l’étude dans les différents essais cliniques. Ainsi, les données sur l’utilisation du safinamide dans ce groupe d’âge sont très limitées. La majorité des patients atteints de MdeP au stade modéré à avancé dans les essais cliniques étaient âgés de 55 à 75 ans7. Grossesse

Aucune étude n’a été menée chez les femmes enceintes. Les données animales laissent envisager un risque de toxicité fœtale et d’atteinte au système reproducteur de la mère. Le safinamide ne devrait donc pas être utilisé chez les femmes enceintes; les femmes en âge de procréer devraient être avisées qu’il leur faut éviter toute grossesse durant le traitement7.

CAS CLINIQUE 3/3 Vous rencontrez M. YC afin de lui expliquer la prise de safinamide : vous lui mentionnez que cette prise prolongera surtout les périodes de la journée sans ses tremblements et raccourcira les périodes symptomatiques. Les effets du safinamide s’ajouteront à la thérapie actuelle. De plus, vous insistez sur le fait que ces effets se feront sentir surtout lors de la prise de 100 mg; le médicament sera efficace dès la deuxième semaine de prise. Vous encouragez la prise régulière une fois par jour le matin avec ou sans nourriture, et lui demandez surtout de poursuivre la prise de lévodopa/carbidopa et des autres thérapies d’appoint, mais de cesser la prise de rasagiline. Vous l’invitez fortement à maintenir un journal personnel décrivant les périodes dites « on » et « off ». M. YC devra surveiller l’apparition de plus de tremblements et de mouvements involontaires (dyskinésies) inhabituels, de maux de tête ou de changements dans sa vision; vous lui suggérez également de monitorer sa tension artérielle à l’occasion. Vous établissez avec lui un plan de suivi à 14 jours, puis à un mois après le début de la prise. Vous vous assurez également qu’il sera suivi par son neurologue dans le cadre d’une évaluation médicale régulière. En cas d’échec, vous lui suggérez de vous contacter ou de profiter d’une prochaine visite médicale pour modifier la thérapie d’appoint.

Allaitement

La présence d’effets secondaires chez les nouveau-nés lors d’études animales indiquerait que le safinamide est excrété dans le lait maternel. Ainsi, vu les risques, les femmes traitées par le safinamide ne devraient pas allaiter7. > Québec Pharmacie

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> Insuffisance hépatique Les patients souffrant d’insuffisance hépatique modérée devraient limiter la prise de safinamide à 50 mg par jour. Aucune étude n’a été menée chez les patients avec insuffisance hépatique grave, mais certaines publications suggèrent de ne pas prescrire le safinamide aux patients qui en sont atteints4. Insuffisance rénale

Aucun ajustement de dose n’est nécessaire chez les patients souffrant d’insuffisance rénale modérée à avancée7. Interactions médicamenteuses

SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE Efficacité n

Prolongation de la durée des périodes sans symptômes (« on »)

Diminution de la durée des périodes symptomatiques (« off »)

Amélioration des symptômes moteurs

Après 14 jours de prise

Innocuité n

Augmentation des dyskinésies si déjà présentes

Survenue d’un sommeil soudain

Surveillance de la tension artérielle à la fois debout et allongé

Surveillance de troubles de la vision

Éviter les interactions médicamenteuses, notamment avec les autres IMAO, le dextrométhorphane, le tramadol et ses dérivés

Le Tableau IV résume les interactions significatives décrites dans la monographie du safinamide7. La conduite à tenir pour le professionnel de la santé est résumée dans la colonne « Commentaires ». Posologie et coût de traitement

Le Tableau V illustre la posologie et le coût du traitement par safinamide, comparativement à certains autres traitements (à titre d’exemples) déjà offerts au Canada dans le contexte d’une thérapie d’appoint par la lévodopa dans le cadre de la MdeP. Nous présentons ici un rappel des conseils à donner aux patients dans l’encadré « Conseils aux patients ». Conclusion

Le safinamide est indiqué comme traitement d’appoint à la prise de lévodopa chez les patients atteints d’une OPINION D’UN EXPERT SUR LE MÉDICAMENT forme modérée ou avancée de MdeP et souffrant de dyskinésies. Selon les études Le safinamide, inhibiteur de la monoamine oxydase B, est un nouveau médicament pour le cliniques décrites plus haut, ce traitement des patients atteints de la maladie de Parkinson. Cette nouvelle classe de médicament montre des bénéfices médicaments représente une option thérapeutique intéressante chez les patients présentant la modestes quant aux symptômes moteurs maladie à un stade intermédiaire ou avancé et qui ont des fluctuations motrices sous lévodopa et cognitifs8,9,10. D’autres études seront ou en association avec d’autres médicaments antiparkinsoniens. Le safinamide n’est pas nécessaires pour définir un effet recommandé chez les patients ayant des dyskinésies graves et invalidantes à un stade thérapeutique définitif sur la qualité de intermédiaire ou avancé de la maladie. Il est indiqué en association avec la lévodopa ou avec les vie des patients; certaines études récentes autres classes de médicaments antiparkinsoniens. On note une augmentation du temps passé de type rétrospectives à faible échantillon en période « on » dans les études de phase III sur le safinamide, comparativement au placébo. décrivent des bénéfices en matière de Cependant, les études n’ont pas démontré une réduction de la morbidité-mortalité associée à la symptômes cognitifs et maladie de Parkinson ni une amélioration de la qualité de vie des patients. comportementaux, mais les conclusions Louise Mallet, pharmacienne restent très limitées12,13,14. Néanmoins, les effets du safinamide sont comparables à ceux des autres thérapies d’appoint, mais son coût reste nettement plus élevé; l’INESSS recommande d’ailleurs son remboursement à condition de limiter le fardeau économique sociétal3. Malgré un profil d’innocuité favorable, le safinamide pourrait rester un choix de deuxième ou troisième plan. Il deviendrait donc intéressant de mieux définir sa place dans l’arsenal thérapeutique, puisqu’il semble que les cliniciens doivent pour l’instant procéder par essai-erreur afin de déterminer la thérapie d’appoint convenable pour leurs patients. n

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Références 1. Kalia, Lang. Parkinson’s Disease Lancet 2015; 386: 896-912.

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

2. Grimes D, Fitzpatrick M, Gordon J, et coll. Lignes directrices canadiennes sur la maladie de Parkinson. CMAJ 2019;9(191):E989-1004. 3. INESS, avis de décision, Safinamide (Onstryv). Janvier 2020. Consulté en juin 2021. Disponible à : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Inscription_medicaments/Avis_au_ministre/Fevrier_2020/ Onstryv_2020_01.pdf 4. Blair HA, Dhillon D. Safinamide: A review in Parkinson’s Disease. CNS Drugs (2017) 31:169-76. 5. Teixeira FG, Gago MF, Marques P, et coll. Safinamide: A new hope for Parkinson’s disease? Drug Discovery Today 2018. 23 (3): 736-44. 6. Chung JY, Lee JW, Ryu CH, et coll. 1-(2-[4-Benzyloxyphenoxy]Ethyl) Imidazole inhibits monoamine oxidase B and protects against neuronal loss and behavioral impairment in rodent models of Parkinson’s disease. J Neurosci Res. 2015 Aug;93(8):1267-78. 7.

Monographie du safinamide (Onstryv). Consulté en juin 2021. Disponible à : https://www.valeopharma.com/Onstryv_PM_E_16DEC2020.pdf

8. Borgohain R, Szasz J, Stanzione P, et coll. Randomized trial of safinamide add-on to levodopa in Parkinson’s disease with motor fluctuations. Mov Disord. 2014a;29(2):229-37. 9. Borgohain R, Szasz J, Stanzione P, et coll. Two-year, randomized, controlled study of safinamide as add-on to levodopa in mid to late Parkinson’s disease. Mov Disord. 2014b;29(10):1273-80. 10. Schapira AH, Fox SH, Hauser RA, et coll. Assessment of safety and efficacy of safinamide as a levodopa adjunct in patients with parkinson disease and motor fluctuations: A randomized clinical trial. JAMA neurology 2017;74(2):216-24. 11. RAMQ. Liste des médicaments. Publiée le 27 mai 2021. Consultée en juin 2021. Disponible à : https://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/medicaments/liste-med_2021-05/Liste_ medicaments_fr_2021-05.pdf 12. De Micco R, Satolli S, Siciliano M, et coll. Effects of safinamide on non-motor, cognitive, and behavioral symptoms in fluctuating Parkinson’s disease patients: A prospective longitudinal study. Neurol Sci. 2021 May 24. 13. Santos García D, Labandeira Guerra C, Yáñez Baña R, et coll. Safinamide Improves Non-Motor Symptoms Burden in Parkinson’s Disease: An Open-Label Prospective Study. Brain Sci. 2021 Mar 2;11(3):316. 14. Peña E, Borrué C, Mata M, Martínez-Castrillo JC, et coll. Impact of SAfinamide on Depressive Symptoms in Parkinson’s Disease Patients (SADness-PD Study): A multicenter retrospective study. Brain Sci. 2021 Feb 13;11(2):232.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 3 août 2021 au 31 août 2022

15. Concernant le mécanisme d’action du safinamide dans la maladie de Parkinson, quel énoncé est vrai ? Le safinamide est un analogue dopaminergique qui complète l’effet de la lévodopa. n En cas de dyskinésies gênantes sous lévodopa, on peut remplacer la lévodopa par le safinamide seul, car le safinamide a des effets prodopaminergiques. n Le safinamide est un inhibiteur hautement sélectif et réversible de la MAO-B, et un modulateur important des canaux sodiques et de la relâche du glutamate. n Le safinamide inhibe la COMT et pourrait remplacer l’entacapone comme thérapie d’appoint. n

Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8855

16. Parmi les énoncés suivants, lequel définit le mieux l’indication clinique du

safinamide ? n Le safinamide est indiqué comme traitement d’appoint chez les patients sous lévodopa. n Le safinamide devrait toujours être tenté en premier comme traitement d’appoint à la lévodopa. n Le safinamide ne devrait pas être envisagé chez les patients pour lesquels les autres traitements d’appoint ont échoué. n On peut combiner le safinamide avec tous les traitements d’appoint existants.

17.

Concernant les études cliniques définissant l’efficacité du safinamide comme traitement d’appoint à la lévodopa dans la MdeP, quel énoncé suivant est vrai ? n L’efficacité du safinamide est conditionnelle à la prise d’une dose stable de lévodopa. n Toutes les études ont démontré que le safinamide est plus efficace que la rasagiline dans la prolongation des périodes « on ». n Le safinamide prolonge les périodes « on » et réduit les périodes « off » chez les patients atteints de dyskinésies et déjà sous un régime de lévodopa avec ou sans autres thérapies d’appoint. n Le safinamide a clairement augmenté la qualité de vie des patients, telle que représentée par une amélioration de tous les indices de fonctionnalité (p. ex., UPDRS, PDQ, CGI, etc.) sous études.

18. Concernant les effets secondaires et interactions rapportés pour le safinamide, quel énoncé est faux ? Le safinamide peut augmenter l’incidence des dyskinésies. n La prise concomitante d’inhibiteurs de la MAO-B avec le safinamide est contre-indiquée. n Les interactions médiées par les cytochromes P450 avec le safinamide sont cliniquement significatives et devraient être évitées. n Le safinamide peut occasionner la survenue d’un sommeil soudain. n

19. Concernant les conseils aux patients, lequel des énoncés suivants est vrai ? n

Le safinamide devrait diminuer vos symptômes dès la première dose. Vous devrez diminuer la dose de lévodopa dès la prise de 100 mg de safinamide. n La posologie usuelle est progressive et débute à 50 mg 1 fois par jour pour 14 jours; elle est de 100 mg 1 fois par jour par la suite. n Le safinamide diminue les symptômes reliés à l’humeur après 14 jours de traitement. n

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