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eCortex.ca met Ă votre disposition une multitude de cours de formation continue susceptibles dâenrichir vos connaissances sur des sujets cliniques pertinents et rĂ©pondant aux besoins spĂ©cifiques des pharmaciens et ATP.
Optimisation de la vaccination contre la grippe chez les personnes ùgées

Auteurs : Victor Wong, Pharm. D. et Tara Zheng, Pharm. D.
Commanditée par Seqirus, une compagnie de CSL
DĂ©celer le rhumatisme psoriasique et lâĂ©volution du rĂŽle des inhibiteurs de Janus kinase (JAK).

Auteurs : Michael Boivin, BSc. Pharm, Ravina Sanghera-Grewal, BSc. Pharm, Pharm D, et Mark Hazeltine, MD, FRCPC.
Commanditée par AbbVie
1,0
Forum de santé en gynécologie destiné aux pharmaciens

Auteures : Jamie Kroft, M.D., FRCSC et Kerry Roberts, pharmacienne
Commanditée par AbbVie 2,0
Hidradénite suppurée: Se libérer des préjugés pour faciliter le parcours du patient

Auteurs : Michael Boivin, BSc. Pharm; Ravina Sanghera-Grewal, BSc. Pharm, Pharm D; Parbeer Grewal, MD, FRCPC.E
Commanditée par AbbVie.
Le rĂŽle du pharmacien dans lâhypoglycĂ©mie chez les patients atteints de diabĂšte et traitĂ©s Ă lâinsuline basale
Auteur : Esmond Wong, RPh, CDE, APA

Commanditée par Novo Nordisk Canada 0,75
Contraception
hormonale: Quoi de neuf et quel est le rĂŽle des techniciens en pharmacie?

Auteure : Ema Ferreira, B. Pharm., M. Sc., Pharm. D., FCSHP, FOPQ.
Commanditée par Teva
GRATUIT ! SUIVEZ CETTE FORMATION SUR
Les renforts arrivent, sommes-nous prĂȘts ?
Depuis le temps quâon en parle et quâon les attend, ils feront enfin leur entrĂ©e sur le marchĂ© du travail dâici quelques mois : les techniciens et techniciennes en pharmacie !
Ce sujet me tient particuliĂšrement Ă cĆur parce que, depuis la crĂ©ation de ce nouveau diplĂŽme dâĂ©tudes collĂ©giales (DEC), en septembre 2021, je me suis impliquĂ©e dans la formation de ces futurs professionnels de la santĂ©. Car, oui, les techniciens et techniciennes en pharmacie (TP) seront des professionnels de la santĂ©; et ce titre est tout Ă fait justifiĂ© puisque leur bagage sera impressionnant.
Nous aurons donc trĂšs bientĂŽt, Ă nos cĂŽtĂ©s en pharmacie, une aide prĂ©cieuse supplĂ©mentaire Ă qui nous pourrons dĂ©lĂ©guer de nombreuses activitĂ©s. Mais, le pharmacien est mĂ©fiant de nature. Nous sommes toujours portĂ©s Ă vĂ©rifier deux fois notre travail et celui de notre Ă©quipe. Allons-nous ĂȘtre en mesure de lĂącher prise sur certaines de nos tĂąches ? Il le faut !
Je tiens Ă vous rassurer, le DEC en techniques de pharmacie est extrĂȘmement complet : fonctionnement des systĂšmes du corps humain, mĂ©canismes dâaction des mĂ©dicaments, gestion de personnel, rĂ©glementation en pharmacie, et jâen passe. Les Ă©tudiants travaillent fort pour assimiler la thĂ©orie et ils bĂ©nĂ©ficient ensuite dâinstallations complĂštes, reproduisant exactement les diffĂ©rents milieux de travail, pour mettre leurs connaissances en pratique.

Ils sont presque prĂȘts, mais le sommes-nous ?
Environ 150 Ă©tudiants finiront leur formation de DEC en techniques de pharmacie et seront Ă la recherche dâun emploi en mai 2024. Dâautres, des assistants techniques expĂ©rimentĂ©s, ont choisi le programme de reconnaissance des acquis et des compĂ©tences (RAC), et ils devraient eux aussi finir leur parcours Ă ce moment-lĂ ou un peu plus tĂŽt.
Les Ă©tablissements de santĂ© ont commencĂ© Ă organiser leur chaĂźne de travail. Ils ont dĂ©jĂ créé les futurs postes de techniciens et Ă©tabli une Ă©chelle salariale, ce qui est une trĂšs bonne nouvelle. Câest probablement le cas aussi de quelques pharmacies communautaires, mais pour beaucoup de pharmaciens, cette nouvelle profession nâest pas encore concrĂšte. Probablement que certains ne savent toujours pas quelle place leur faire exactement, combien les payer ou quelles tĂąches leur attribuer.
Quelques communications ont annoncĂ© leur arrivĂ©e, mais cela reste flou dans lâesprit de beaucoup. Il est vrai que leur rĂŽle nâĂ©tait pas tout Ă fait dĂ©fini quand la formation a commencĂ©, il y a 2 ans, mais cela a Ă©voluĂ© en cours de route et câest de plus en plus clair.
éditorial Alice Collin, pharmacienne, B. Pharm., DESS, M. Sc. Rédactrice en chef adjointe
« RĂ©jouissons-nous de ce changement qui ne sera que bĂ©nĂ©fique et en ligne avec lâĂ©volution actuelle de notre profession. »
Quelle place leur faire dans notre équipe ?
Le rĂŽle du technicien en pharmacie sera de superviser et de gĂ©rer en grande partie lâĂ©quipe technique de la pharmacie. Il sera responsable des horaires, des formations, de lâembauche. Il sâassurera que le travail soit bien fait, il rĂ©glera les problĂšmes, veillera Ă augmenter la performance de lâĂ©quipe, etc.
à la suite de sa formation, le technicien en pharmacie aura de trÚs bonnes notions de biologie, de pharmacologie et de pharmacocinétique. Il nous faudra utiliser ses compétences en lui attribuant des tùches à sa hauteur.
Il rĂ©digera Ă©galement des procĂ©dures et sâassurera de leur mise en place; il crĂ©era des outils de travail et des protocoles et contribuera aussi aux Ă©tudes cliniques en Ă©tablissements de santĂ©, etc.
VoilĂ quelques pistes de rĂ©flexion. Certaines tĂąches lui seront donc dĂ©lĂ©guĂ©es, mais dâautres seront créées, car il sâagit bel et bien dâune nouvelle profession.
Une belle occasion Ă saisir !
MĂȘme sâil faut patienter encore quelques mois avant de pouvoir embaucher un technicien en pharmacie, dans certains cĂ©geps une pĂ©riode de stages commencera cet automne. Une occasion en or de voir ce que cette aide pourra nous apporter ! Les stages ne font pas partie dâemblĂ©e du programme de tous les cĂ©geps qui proposent le DEC en techniques de pharmacie, mais câest le cas de plusieurs; ces stages pourront se faire en milieu communautaire ou hospitalier et se dĂ©rouleront pendant quelques semaines.
Les techniciens et techniciennes en pharmacie vont nous apporter ce que nous attendons depuis si longtemps : de la stabilitĂ© dans nos Ă©quipes grĂące Ă une formation reconnue et complĂšte. Le marchĂ© va devoir sâadapter ainsi que lâorganisation de nos laboratoires. RĂ©jouissons-nous de ce changement qui ne sera que bĂ©nĂ©fique et en ligne avec lâĂ©volution actuelle de notre profession. Souhaitons quâon les accueille et les intĂšgre Ă nos milieux et quâon soit en mesure de valoriser cette nouvelle profession afin de maintenir lâengouement et les inscriptions dans les huit cĂ©geps offrant actuellement ce programme.
Câest lâĂ©tĂ©, profitons-en pour rĂ©flĂ©chir Ă cette nouvelle Ă©tape du dĂ©veloppement de la pharmacie au QuĂ©bec, Ă cette nouvelle occasion dâamĂ©liorer encore la qualitĂ© de notre travail, tout en y voyant une solution potentielle Ă la pĂ©nurie de main-dâĆuvre.
Je vous souhaite Ă tous dâexcellentes vacances. n
Objectifs dâapprentissage
Ă lâissue de cette leçon de formation continue, vous serez plus Ă mĂȘme de :
1. IdentiïŹer les personnes atteintes de diabĂšte de type 2 pour qui un traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) serait bĂ©nĂ©ïŹque, conformĂ©ment aux Lignes directrices de pratique clinique de DiabĂšte Canada, pour :
⹠une réduction du risque cardiovasculaire
âą lâatteinte des objectifs glycĂ©miques, tout en minimisant lâhypoglycĂ©mie
âą une aide Ă la gestion du poids
2. Discuter des considĂ©rations pratiques concernant les agonistes des rĂ©cepteurs du GLP-1, telles que la posologie, les effets secondaires, lâutilisation chez des populations particuliĂšres et les effets sur dâautres comorbiditĂ©s.
3. Formuler un plan de gestion et le communiquer succinctement Ă lâĂ©quipe de soins spĂ©cialisĂ©e dans le diabĂšte.

Instructions
1. AprÚs avoir lu attentivement cette leçon, lisez les questions de test. Répondez en ligne à eCortex.ca.

2. Une note dâau moins 70 % est nĂ©cessaire pour rĂ©ussir cette leçon (5 bonnes rĂ©ponses sur 7).
3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.
DĂCLARATION
Les auteurs et rĂ©viseurs experts de cette leçon de FC ont chacun dĂ©clarĂ© nâavoir aucun conïŹit dâintĂ©rĂȘts rĂ©el ou potentiel avec le commanditaire.
Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.
DiabÚte de type 2: pleins feux sur les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et le rÎle du pharmacien dans les soins
Par Susie Jin, RPh, CDE CRE
communautaire sont examinĂ©s, dans lesquels les pharmaciens peuvent identifier les personnes atteintes de diabĂšte de type 2 dont la prise en charge nâest pas optimale, puis les aider Ă amĂ©liorer leurs rĂ©sultats cliniques.

Scénario 1
Vous vĂ©rifiez le renouvellement de lâordonnance pour une insuline basale(5) dans votre pharmacie communautaire. Tom est un client de longue date. Voici ce que vous savez de lui :
SUIVEZ CETTE FORMATION Ă :
Fait : Le diabĂšte de type 2 (DT2) est une affection cardiovasculaire (CV) et TOUTES les personnes atteintes de DT2 devraient ĂȘtre Ă©valuĂ©es pour dĂ©terminer leur risque de morbiditĂ©/mortalitĂ© dâorigine CV et, lorsque cela est cliniquement pertinent, se voir proposer des agents antihyperglycĂ©miants pour rĂ©duire le risque de morbiditĂ©/mortalitĂ© dâorigine cardiovasculaire et rĂ©nale(1,2).
Fait : Il existe une corrĂ©lation entre le DT2 et lâexcĂšs dâadipositĂ© et toutes les personnes vivant avec un surpoids ou une obĂ©sitĂ© devraient se voir proposer un soutien parmi les piliers de la prise en charge de lâobĂ©sitĂ©, y compris la prise en charge mĂ©dicale de la nutrition, la pharmacothĂ©rapie et/ou la chirurgie bariatrique(3)
Fait : Moins de 50 % des personnes atteintes de diabĂšte de type 2 atteignent les objectifs fixĂ©s en matiĂšre de taux dâhĂ©moglobine glyquĂ©e (HbA1c)(4)
Ce programme vise Ă fournir aux pharmaciens une approche par Ă©tapes, fondĂ©e sur des donnĂ©es probantes, pour soutenir les personnes atteintes de diabĂšte de type 2, en mettant lâaccent sur lâoptimisation du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) dans le cadre dâune pratique en pharmacie. Deux scĂ©narios courants dans une pharmacie
âą 63 ans
âą MĂ©dicaments quâil prend actuellement :
- Metformine 500 mg; 2 comprimés par voie orale; deux fois par jour
- Sémaglutide 0,5 mg; injection sous-cutanée (SC) de 0,5 mg, une fois par semaine
- Canagliflozine 100 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour
- Insuline dégludec 100 U/mL; injection sous-cutanée (SC) de 28 unités, une fois par jour
- Périndopril 8 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour
- Amlodipine 5 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour
- Atorvastatine 40 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour
- Atorvastatine 40 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour
âą Tom demande un renouvellement de sa mĂ©dication au moment prĂ©vu pour le faire et vous avez Ă©valuĂ© quâil Ă©tait adhĂ©rent Ă son traitement.
Bien quâune premiĂšre « vĂ©rification clinique » lors de la dĂ©livrance dâun renouvellement de lâinsuline basale de Tom puisse NE PAS rĂ©vĂ©ler de problĂšmes, vous dĂ©cidez dâappliquer lâapproche progressive de lâoptimisation du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1, telle que dĂ©crite dans le
Soutenu par une subvention Ă lâĂ©ducation sans restriction de Novo Nordisk Canada
Tableau 1, afin de déterminer si la prise en charge du DT2 de Tom est individualisée de maniÚre optimale.
UNE PROTECTION CARDIOVASCULAIRE SERAIT-ELLE BĂNĂFIQUE POUR TOM?
DiabĂšte Canada a créé une ressource dâauto-Ă©valuation intitulĂ©e « What medications should I be taking to reduce my risk of diabetes complications? » (Quels mĂ©dicaments devrais-je prendre pour rĂ©duire mon risque de complications liĂ©es au diabĂšte?)(6) Cette ressource, rĂ©digĂ©e dans un langage centrĂ© sur la personne, est particuliĂšrement utile, car elle facilite les conversations et nous rappelle que les maladies cardiovasculaires artĂ©riosclĂ©reuses Ă©tablies inclus un antĂ©cĂ©dent d crise cardiaque dâaccident vasculaire cĂ©rĂ©bral, dâangioplastie, de pontage aorto-coronarien (PAC), demaladie artĂ©rielle pĂ©riphĂ©rique (MAP) et dâangine. De mĂȘme, un risque de nĂ©phropathie chronique(7) peut ĂȘtre dĂ©terminĂ©e en deux temps : en demandant Ă la personne si on lui a dĂ©jĂ dit quâelle avait une fonction rĂ©nale diminuĂ©e et/ou des protĂ©ines dans les urines. Au cours de la conversation avec Tom, celui-ci rĂ©pond « non » aux problĂšmes de circulation. Il ajoute quâon ne lui a jamais dit quâil souffrait de nĂ©phropathie ou dâinsuffisance cardiaque.
Cependant, grĂące au systĂšme de dispensation de la pharmacie, vous savez que Tom a plus de 60 ans et quâil est traitĂ© avec une statine et des antihypertenseurs. Vous reconnaissez que « OUI », une protection cardiovasculaire serait bĂ©nĂ©fique pour Tom(1,2) et vous confirmez quâil prend la dose minimale de sĂ©maglutide dĂ©montrĂ©e pour cette protection (câest-Ă -dire 0,5 mg par voie SC, une fois par semaine)(1,2).
LE TAUX DâHBA1C DE TOM EST-IL SUPĂRIEUR Ă SON OBJECTIF PERSONNALISĂ?
Les Ă©quipes des pharmacies peuvent avoir accĂšs aux analyses sanguines par le biais de diffĂ©rentes sources. Certaines ont accĂšs aux bases de donnĂ©es des laboratoires provinciaux, dâautres doivent demander au client de fournir des analyses sanguines rĂ©centes, et dâautres encore peuvent demander des analyses sanguines rĂ©centes Ă des Ă©quipes de soins de santĂ© interprofessionnelles (par exemple, au prestataire de soins primaires ou au programme local dâĂ©ducation des diabĂ©tiques). Lorsquâon lui pose la question, Tom vous dit que son dernier taux dâHbA1c, obtenu il y a environ 6 semaines, Ă©tait de 6,9 %. Bien que Tom ne vĂ©rifie pas rĂ©guliĂšrement sa glycĂ©mie, ni Ă lâaide de la glycĂ©mie capillaire ni Ă lâaide dâun capteur de surveillance du glucose en continu (SGC), il nie nâavoir jamais ressenti de symptĂŽmes dâhypoglycĂ©mie(8). Vous examinez le tableau mis Ă jour des taux cibles dâHbA1c de DiabĂšte Canada(9) et par le biais dâune prise de dĂ©cision partagĂ©e, Tom convient quâil aimerait avoir un taux dâHbA1c infĂ©rieur ou Ă©gal Ă 7 %. Comme Tom prend actuellement
de lâinsuline, un agent susceptible de provoquer une hypoglycĂ©mie, vous le soutenez dans son choix de taux cible dâHbA1c. Vous reconnaissez que Tom a atteint son objectif en matiĂšre de taux dâHbA1c personnalisĂ© et passez Ă la ligne suivante du Tableau 1 (une aide Ă la gestion du poids serait-elle bĂ©nĂ©fique pour une personne atteinte de DT2?) pour dĂ©terminer si le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 de Tom a besoin dâĂȘtre optimisĂ©.
UNE AIDE Ă LA GESTION DU POIDS SERAIT-ELLE BĂNĂFIQUE POUR TOM?
Bien que vous nâayez jamais demandĂ© Ă Tom sa taille et son poids (lâIMC nâa pas Ă©tĂ© calculĂ©), vous estimez, sur la base de son apparence, que Tom vit avec un surpoids, voire une obĂ©sitĂ©, en tant que comorbiditĂ©. Ă ce titre, vous reconnaissez quâen plus dâinterventions visant Ă promouvoir un comportement sain, une dose plus Ă©levĂ©e dâagoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 pourrait ĂȘtre bĂ©nĂ©fique pour Tom(1). Dans le cas de Tom, vous considĂ©rez que le sĂ©maglutide peut ĂȘtre augmentĂ© Ă une dose maximale de 2,0 mg, par voie SC, une fois par semaine, ce qui est adaptĂ© aux personnes atteintes de DT2 pour rĂ©duire la glycĂ©mie(10), tout en gardant Ă lâesprit que le sĂ©maglutide est Ă©galement approuvĂ© pour la prise en charge de lâobĂ©sitĂ© Ă une dose maximale de 2,4 mg, par voie SC, une fois par semaine(11)
TOM PREND-IL DES MĂDICAMENTS ASSOCIĂS Ă LâHYPOGLYCĂMIE (CâESTĂ-DIRE DES SULFONYLURĂES ET/OU DE LâINSULINE)?
Tom utilise de lâinsuline basale pour le traitement de son DT2 et prĂ©sente un risque dâhypoglycĂ©mie(12).
MESURES ET DOCUMENTATION AU PRESCRIPTEUR ProblĂšme liĂ© aux mĂ©dicaments(13). Lâune ou lâautre des situations suivantes, ou les deux, sâappliquent :
â Le mĂ©dicament nâest pas aussi efficace que nĂ©cessaire (rĂ©ponse sous-optimale)
â La dose est trop faible
COMMENTAIRE SUR LE PROBLĂME LIĂ AUX MĂDICAMENTS :
MĂȘme si Tom suit un traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 Ă une posologie qui a dĂ©montrĂ© une protection cardiovasculaire et quâil a atteint son taux cible dâHbA1c, lâutilisation par Tom dâune insuline basale pour gĂ©rer son diabĂšte de type 2 le maintient dans une situation de risque dâhypoglycĂ©mie et de prise de poids. Pour minimiser le risque dâhypoglycĂ©mie et favoriser la gestion du poids, par le biais dâune prise de dĂ©cision partagĂ©e, je recommande que le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 de Tom soit optimisĂ©.
â du sĂ©maglutide Ă 1,0 mg, par voie SC, une fois par semaine avec une â de lâinsuline basale concomitante*; puis réévaluer aprĂšs un minimum de 4 semaines et envisager une
â du sĂ©maglutide Ă 2,0 mg, par voie
SC, une fois par semaine avec une â supplĂ©mentaire de lâinsuline basale*.
* Voir ci-dessous le plan dâaction du pharmacien pour la rĂ©duction de lâinsuline basale
PLAN DâACTION DU PHARMACIEN, DISCUSSION AVEC LE PATIENT ET COMMENTAIRES (13)
En appliquant le cadre des 5A pour le changement de comportement(14), Tom a accepté le plan de gestion suivant :
âą Il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que les interventions en faveur dâun comportement sain : choix dâaliments pauvres en glu- cides(15) abaissent les taux dâHbA1c, rĂ©duisent les besoins en insuline, rĂ©duisent la variabilitĂ© de la glycĂ©mie et favorisent la perte de poids. Dâautres Ă©tudes montrent Ă©galement des taux plus Ă©levĂ©s de rĂ©mission du diabĂšte, une amĂ©lioration des taux de triglycĂ©rides et une rĂ©duction du besoin de mĂ©dicaments Ă court terme.
âą Optimiser la dose du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 : augmenter le sĂ©maglutide de 0,5 mg, par voie SC, une fois par semaine Ă 1,0 mg, par voie SC, une fois par semaine; avec un plan de réévaluation au plus tĂŽt aprĂšs 4 semaines et envisager une nouvelle augmentation du sĂ©maglutide Ă 2,0 mg, par voie SC, une fois par semaine (avec ou sans nouvelle diminution simultanĂ©e de lâinsuline basale).
âą Diminuer lâinsuline basale : en rĂšgle gĂ©nĂ©rale, Ă©tant donnĂ© que le taux dâHbA1c de Tom est actuellement au taux cible, diminuer la dose dâinsuline basale de 20 %(16). Cependant, Ă©tant donnĂ© que Tom est impatient de mettre en Ćuvre un programme alimentaire pauvre en glucides, il lui est conseillĂ© de diminuer son insuline basale de 50 %(30), passant de 28 unitĂ©s, par voie SC, une fois par jour, Ă 14 unitĂ©s, par voie SC, une fois par jour. La façon de traiter lâhypogly- cĂ©mie(8) a Ă©tĂ© revue et Tom est mis en garde, lui indiquant de diminuer encore lâinsuline dĂ©gludec sâil a des glycĂ©mies basses. Les Lignes directrices de DiabĂšte Canada « Conduisez de façon sĂ©curitaire »(17) ont Ă©galement Ă©tĂ© passĂ©es en revue.
⹠Surveiller la glycémie dans un but précis :Tom a accepté de surveiller sa glycémie dans un but précis :
1. ajuster son insuline basale en temps voulu, sachant que lâinsuline dĂ©gludec est augmentĂ©e au plus tĂŽt tous les 3 jours(5); et 2. favoriser une conduite sĂ©curitaire(17) et la prĂ©vention et la gestion de lâhypoglycĂ©mie(8).
Remarque : Le risque dâacidocĂ©tose diabĂ©tique euglycĂ©mique dĂ» Ă la prise simultanĂ©e par Tom dâun inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) a Ă©tĂ© attĂ©nuĂ© par deux facteurs :
1. Tom pense quâil est capable de suivre un rĂ©gime pauvre en glucides, et NON un rĂ©gime cĂ©togĂšne; et 2. Tom a rĂ©cemment Ă©tĂ© diagnostiquĂ© avec un diabĂšte de type 2, au cours des six derniĂšres annĂ©es,
ce qui suggĂšre gĂ©nĂ©ralement une fonction prĂ©servĂ©e des cellules bĂȘta du pancrĂ©as(18)
PRINCIPAUX POINTS DâAPPRENTISSAGE
TIRĂS DE LâĂTUDE DE CAS DE TOM :
1. MĂȘme si une personne a atteint son taux cible dâHbA1c, il est possible dâamĂ©liorer les rĂ©sultats sur la santĂ© si elle prend des mĂ©dicaments associĂ©s Ă lâhypoglycĂ©mie et/ou Ă la prise de poids. Dans la mesure du possible, il faut rĂ©duire le risque dâhypoglycĂ©mie en diminuant les doses ou en arrĂȘtant les mĂ©dicaments associĂ©s Ă lâhypoglycĂ©mie et en optimisant les traitements par agonistes des rĂ©cepteurs du GLP-1 et par inhibiteurs du SGLT2.
2. MĂȘme si une personne est dĂ©jĂ sous inhibiteur du SGLT2 avec protection cardio-rĂ©nale, il est possible dâamĂ©liorer les rĂ©sultats sur la santĂ© en examinant sâil y a une raison impĂ©rieuse de recourir au traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP 1 :
âą Les paramĂštres glycĂ©miques du patient ne sont pas conformes aux objectifs (HbA1c, temps passĂ© dans lâintervalle cible, temps passĂ© en dessous de lâintervalle cible, temps passĂ© au-dessus de lâintervalle cible, variabilitĂ© glycĂ©mique)
⹠Le patient prend-il des médicaments susceptibles de provoquer une hypoglycémie?
âą Une aide Ă la gestion du poids pourrait-elle ĂȘtre bĂ©nĂ©fique pour la personne?
Scénario 2
Claire vous consulte pour une revue des mĂ©dicaments post-hospitalisation, car elle vient de sortir dâun sĂ©jour de 5 jours Ă lâhĂŽpital pour une pneumonie. Voici ce que vous savez de Claire (dâaprĂšs le logiciel de votre pharmacie) et ce que vous avez dĂ©terminĂ© en discutant avec elle :
âą 72 ans
âą MĂ©dicaments quâelle prend actuellement :
- Metformine 500 mg; 2 comprimés par voie orale deux fois par jour
- Empagliflozine 10 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour
- Sitagliptine 100 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour
- Telmisartan 80 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour
- Rosuvastatine 40 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour
- Oxybutynine 5 mg; 1 comprimé par voie orale deux fois par jour
âą Vous demandez Ă Claire sa taille et son poids et calculez que son IMC est dâenviron 32 kg/m2, soit une obĂ©sitĂ© (classe 1).
âą Claire est autonome et vit dans son propre appartement. Elle est assez active, fait du bĂ©nĂ©volat au YMCA local et nâutilise pas de canne ni dâautres aides Ă la mobilitĂ©.
âą Avant mĂȘme dâĂȘtre hospitalisĂ©e pour une pneumonie, on a dit Ă Claire que ses « reins laissaient Ă©chapper des protĂ©ines » et quâelle avait une fonction rĂ©nale infĂ©rieure Ă 50 %.
âą Le taux dâHbA1c de Claire (qui est restĂ© stable avant et aprĂšs lâhospitalisation) : 7,8 %
âą Claire Ă©tait sous dulaglutide 1,5 mg, par voie SC, une fois par semaine il y a 8 ans, mais le traitement a Ă©tĂ© arrĂȘtĂ© en raison dâeffets gastro-intestinaux indĂ©sirables et remplacĂ© par la sitagliptine 100 mg, par voie orale, une fois par jour.
Alors que certains professionnels de la santĂ© considĂ©reraient quâune personne ĂągĂ©e ayant un taux dâHbA1c de 7,8 % est dans la cible (taux cible dâHbA1c de DiabĂšte Canada de 7,1 Ă 8,5 % pour une personne fragile et/ou atteinte de dĂ©mence)(9), vous constatez que Claire ne suit pas de traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 et vous dĂ©cidez dâappliquer une approche par Ă©tapes pour optimiser le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 , comme indiquĂ© dans le Tableau 1, afin de dĂ©terminer si la prise en charge du DT2 de Claire est optimale pour cette derniĂšre.
UNE PROTECTION CARDIOVASCULAIRE SERAIT-ELLE BĂNĂFIQUE POUR CLAIRE? En discutant avec Claire et en vĂ©rifiant les analyses de sang et dâurine, vous avez identifiĂ© que Claire souffre dâune nĂ©phropathie chronique(7). Vous avez notĂ© que Claire est sous inhibiteur du SGLT2, un traitement procurant une protection cardio-rĂ©nale qui rĂ©duit la progression de la nĂ©phropathie et le risque dâhospitalisation pour insuffisance cardiaque(1). Bien que lâon ne sache pas si lâassociation dâun inhibiteur du SGLT2 et dâun agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 peut apporter un bĂ©nĂ©fice cardiovasculaire et/ou rĂ©nal supplĂ©mentaire(2), vous savez que, contrairement aux inhibiteurs du SGLT2, les traitements par agonistes des rĂ©cepteurs du GLP-1 ont dĂ©montrĂ© une rĂ©duction du risque dâĂ©vĂ©nements cardiovasculaires majeurs chez les personnes de plus de 60 ans prĂ©sentant deux facteurs de risque cardiovasculaire(1) (Claire est traitĂ©e pour une hypertension, une dyslipidĂ©mie et une obĂ©sitĂ© androĂŻde), et que le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 a dĂ©montrĂ© une rĂ©duction de lâalbuminurie(19).
LE TAUX DâHBA1C DE CLAIRE EST-IL SUPĂRIEUR Ă SON TAUX CIBLE DâHBA1C?
Bien que Claire soit ĂągĂ©e de 72 ans, selon lâĂchelle de fragilitĂ© clinique(20), Claire est plus active que la plupart des personnes de son Ăąge et lorsquâon lui pose la question, elle sâattribue un score de 2 ou 3. DâaprĂšs le chapitre sur les personnes ĂągĂ©es de DiabĂšte Canada(21), un taux dâHbA1c correspondant Ă un score dâindice de fragilitĂ© de 2 ou 3 serait un taux cible individualisĂ© infĂ©rieur ou Ă©gal Ă 7,0 %(22). En comparaison, le tableau des taux cibles de DiabĂšte Canada(9) nous indique que nous pouvons envisager un taux dâHbA1c individualisĂ© de 7,1 Ă 8,0 % pour un adulte qui perd son autonomie sur le plan fonctionnel. Cependant, en discutant avec Claire, vous dĂ©terminez quâelle est autonome sur le plan fonctionnel et quâelle est
capable de sâoccuper elle-mĂȘme des activitĂ©s de la vie quotidienne(23) et des activitĂ©s dĂ©terminantes de la vie quotidienne(24). De plus, le tableau des taux cibles nous rappelle quâil est dĂ©montrĂ© quâun taux dâHbA1c infĂ©rieur ou Ă©gal Ă 6,5 % rĂ©duit le risque de nĂ©phropathie chronique (notez que Claire a un diagnostic de nĂ©phropathie chronique) et de rĂ©tinopathie et quâil pourrait ĂȘtre envisagĂ© si Claire peut maintenir son risque dâhypoglycĂ©mie Ă un faible niveau. Claire convient que son taux dâHbA1c actuel de 7,8 % est supĂ©rieur Ă son taux cible dâHbA1c infĂ©rieur ou Ă©gal Ă 7,0 % et, comme Claire ne prend pas de mĂ©dicaments provoquant des hypoglycĂ©mies, elle pourrait envisager un taux cible dâHbA1c infĂ©rieur ou Ă©gal Ă 6,5 %.
UNE AIDE Ă LA GESTION DU POIDS SERAIT-ELLE BĂNĂFIQUE POUR CLAIRE?
LâIMC de Claire est de 32 kg/m2, et une observation visuelle confirme une rĂ©partition adipeuse au niveau dâabdomen. Une aide Ă la gestion du poids pourrait ĂȘtre bĂ©nĂ©fique pour Claire grĂące Ă un traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1.
CLAIRE PREND-ELLE DES MĂDICAMENTS ASSOCIĂS Ă LâHYPOGLYCĂMIE (CâEST-Ă-DIRE DES SULFONYLURĂES ET/OU DE LâINSULINE)?
Claire ne prend pas actuellement de mĂ©dicaments associĂ©s Ă lâhypoglycĂ©mie.
MESURES ET DOCUMENTATION AU PRESCRIPTEUR
Vous expliquez Ă Claire que mĂȘme si le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 quâelle prenait auparavant a Ă©tĂ© arrĂȘtĂ© en raison dâeffets indĂ©sirables gastro-intestinaux (GI) prĂ©sumĂ©s (inconfort abdominal et diarrhĂ©e), de nouvelles donnĂ©es indiquent que les bienfaits potentiels du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 pour Claire lâemporteraient sur les effets indĂ©sirables gastro-intestinaux, souvent gĂ©rables. Claire accepte de reprendre le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 et vous discutez de la façon dâattĂ©nuer les effets indĂ©sirables gastro-intestinaux, tels quâils sont Ă©numĂ©rĂ©s dans le Tableau 2. Compte tenu de la fonction rĂ©nale diminuĂ©e de Claire, vous vĂ©rifiez que les doses de mĂ©dicaments de Claire sont toutes adaptĂ©es Ă la fonction rĂ©nale(25)
PROBLĂME LIĂ AUX MĂDICAMENTS (13)
â La patiente a besoin dâun traitement mĂ©dicamenteux supplĂ©mentaire
COMMENTAIRE SUR LE PROBLĂME LIĂ AUX MĂDICAMENTS
Le taux dâHbA1c de Claire (7,8 %) est supĂ©rieur au taux cible pour un adulte autonome sur le plan fonctionnel. Il est Ă noter quâen comparaison avec les inhibiteurs du SGLT2 dont lâeffet hypoglycĂ©miant diminue lorsque le dĂ©bit de filtration glomĂ©rulaire estimĂ© (DFGe) est infĂ©rieur Ă 45 ml/min/1,73m2, les agonistes des rĂ©cepteurs du GLP-1
maintiennent une diminution importante de la glycémie(2). Pour Claire, les avantages potentiels du traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 sont les suivants :
âą Protection cardiovasculaire possible (diminution du risque dâĂ©vĂ©nements cardiovasculaires majeurs), comme cela a Ă©tĂ© observĂ© dans des Ă©tudes menĂ©es auprĂšs de personnes souffrant de nĂ©phropathie chronique et de personnes ĂągĂ©es de plus de 60 ans prĂ©sentant deux facteurs de risque cardiovasculaire(1, 2)
âą Une forte rĂ©duction de la glycĂ©mie sans hypoglycĂ©mie pour favoriser lâatteinte des objectifs glycĂ©miques(1, 2) Il convient de noter que lâabaissement des paramĂštres glycĂ©miques Ă leur niveau cible peut Ă©galement rĂ©duire lâincidence des symptĂŽmes de lâhyperglycĂ©mie, tels que la polyurie (souvent observĂ©e sous forme dâincontinence urinaire chez la personne ĂągĂ©e)
âą Une rĂ©duction de lâalbuminurie(19)
âą Une aide Ă la gestion du poids(1, 2)
Jâadresse Claire Ă votre cabinet pour discuter de lâarrĂȘt de son traitement par inhibiteur de la DPP-4 (sitagliptine) et de la mise en place dâun traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 diffĂ©rent du prĂ©cĂ©dent (Claire prenait auparavant du dulaglutide qui a Ă©tĂ© arrĂȘtĂ© il y a 8 ans). Pour rappel, lâeffet incrĂ©tine du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 est plus fort (puissance pharmacologique, ayant un effet incrĂ©tine exogĂšne mimĂ©tique direct de type GLP 1) que le traitement par inhibiteur de la DPP-4 (puissance physiologique, exerçant une action incrĂ©tine indirecte par lâinhibition de la dĂ©gradation du GLP-1 endogĂšne)(26). Comme les inhibiteurs de la DPP-4 nâinhibent pas le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 exogĂšne, lorsque le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 est en place, le traitement par inhibiteur de la DPP-4 est redondant(16) :
âą Liraglutide 0,6 mg, par voie SC, une fois par jour pendant 1 semaine, puis augmenter Ă 1,2 mg, par voie SC, une fois par jour; réévaluer aprĂšs un minimum dâune semaine de 1,2 mg, par voie SC, une fois par jour; puis
DiabÚte de type 2: pleins feux sur les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et le rÎle du pharmacien dans les soins
envisager dâaugmenter Ă 1,8 mg, par voie SC, une fois par jour.
PLAN DâACTION DU PHARMACIEN, DISCUSSION AVEC LE PATIENT ET COMMENTAIRES (13)
Si vous ĂȘtes dâaccord pour reprendre le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1, je ferai un suivi pour soutenir Claire avec une augmentation individualisĂ©e de la posologie du traitement par agoniste du GLP-1 (Ă©ventuellement de plus petites augmentations de la dose sur des intervalles progressifs prolongĂ©s en faisant attention aux choix alimentaires) pour soutenir lâoptimisation de la posologie du traitement par agoniste du GLP-1 de Claire. Je soutiendrai Ă©galement Claire avec des exercices de Kegel et je surveillerai la polyurie de Claire en envisageant une Ă©ventuelle rĂ©duction de la posologie ou lâarrĂȘt de lâoxybutynine, si la polyurie de Claire a Ă©tĂ© exacerbĂ©e par des niveaux Ă©levĂ©s de glucose sanguin.
ConsidĂ©rations futures : ConformĂ©ment aux recommandations du ComitĂ© consultatif national de lâimmunisation (CCNI)(27), Claire prĂ©sente un risque Ă©levĂ© dâinfections invasives Ă pneumocoques (IIP) et il est recommandĂ© de revoir lâĂ©tat de ses vaccins contre les infections Ă pneumocoque, notamment en envisageant de lui administrer un vaccin pneumococcique conjuguĂ© 20-valent Ă un moment opportun.
PRINCIPAUX POINTS DâAPPRENTISSAGE
TIRĂS DE LâĂTUDE DE CAS DE CLAIRE :
1. En raison des avantages potentiels du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 (protection cardiovasculaire, forte rĂ©duction de la glycĂ©mie sans risque dâhypoglycĂ©mie et aide Ă la perte de poids), si une personne a dĂ©jĂ pris un agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 et lâa arrĂȘtĂ© en raison dâune intolĂ©rance gastro-intestinale, il convient dâenvisager de rĂ©essayer un agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 avec un soutien et des conseils supplĂ©mentaires pour gĂ©rer les effets indĂ©sirables sur le plan gastro-intestinal.
2. Chez les adultes admissibles autonomes sur le plan fonctionnel, avoir des conversations pour expliquer les
cette formation
avantages [minimiser le risque de nĂ©phropathie chronique, la rĂ©tinopathie, la progression de la fragilitĂ© et les symptĂŽmes dâhyperglycĂ©mie aiguĂ« (polyurie)] dâavoir des taux dâHbA1c infĂ©rieurs ou Ă©gaux Ă 7,0 %, et infĂ©rieurs ou Ă©gaux Ă 6,5 %, lorsque le risque dâhypoglycĂ©mie est faible. En gĂ©nĂ©ral, il convient dâoptimiser le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 et inhibiteur du SGLT2 avant dâajouter ou dâaugmenter lâinsuline. Cette approche a lâavantage de minimiser la prise de poids et le risque dâhypoglycĂ©mie et de confĂ©rer une protection cardiovasculaire et rĂ©nale chez les populations Ă haut risque concernĂ©es. Il convient de noter que le terme « optimisation » fait rĂ©fĂ©rence au soutien de la personne atteinte de DT2, afin que la dose maximale tolĂ©rĂ©e par la personne soit aussi proche ou Ă©gale que possible Ă la dose maximale appropriĂ©e pour la fonction rĂ©nale(25) de lâagoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 et de lâinhibiteur du SGLT2.
3. Lorsque le DFGe est infĂ©rieur Ă 45 ml/ min/1,73m2, poursuivre lâinhibiteur du SGLT2 (jusquâĂ la dialyse), selon la tolĂ©rance, pour la protection cardio-rĂ©nale et optimiser le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 pour maintenir un abaissement glycĂ©mique robuste, rĂ©duire lâalbuminurie(19), rĂ©duire les risques potentiels dâĂ©vĂ©nements cardiovasculaires majeurs et, si nĂ©cessaire, soutenir la gestion du poids.
Les participants sont encouragĂ©s Ă continuer Ă apprendre ensemble en posant des questions et/ou en envoyant des commentaires par le biais dâeCortex.ca. Les rĂ©ponses de lâauteur seront publiĂ©es ultĂ©rieurement. Aller Ă xxx pour plus de dĂ©tails.
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COLLABORATEURS DiabÚte de type 2: pleins feux sur les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et le rÎle du pharmacien dans les soins
Ă PROPOS DE LâAUTEUR
Susie Jin est pharmacienne en soins primaires, éducatrice agréée en diabÚte, éducatrice agréée en thérapie par compression et en inhalothérapie.
Au sein de DiabĂšte Canada, Susie participe Ă la rĂ©daction des Lignes directrices de pratique clinique (LDPC), y compris le NOUVEAU chapitre sur la rĂ©mission du diabĂšte de type 2 et le Guide dâutilisation, elle est membre du ComitĂ© de dissĂ©mination et de mise en Ćuvre des lignes directrices, rĂ©dactrice adjointe de The Diabetes Communicator
et coprĂ©sidente de la Professional Conference. Susie siĂšge au conseil dâadministration de Plaies Canada et est coauteure des Recommandations de pratiques exemplaires de Plaies Canada. Au niveau provincial, Susie siĂšge au ComitĂ© consultatif ontarien de lâimmunisation.
RĂVISION SCIENTIFIQUE
Toutes les leçons sont rĂ©visĂ©es par des pharmaciens afin dâen assurer lâexactitude et la validitĂ©, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.
Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac
Concepteur graphique : Shawn Samson
Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8.
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Ă vos soins
RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE
La toxicitĂ© thyroĂŻdienne de lâamiodarone
Objectifs dâapprentissage
1. ReconnaĂźtre lâeffet de lâamiodarone sur la fonction thyroĂŻdienne.
2. DĂ©terminer le suivi de la fonction thyroĂŻdienne pendant un traitement dâamiodarone.
3. Savoir reconnaĂźtre une hypothyroĂŻdie ou une thyrotoxicose induite par lâamiodarone.

Discussion
Lâamiodarone est un antiarythmique de classe III, utilisĂ© pour le traitement de la fibrillation auriculaire et des arythmies ventriculaires1. Cependant, il est associĂ© Ă des dĂ©sordres thyroĂŻdiens. Environ 15 % Ă 20 % des patients traitĂ©s avec lâamiodarone dĂ©veloppent de la thyrotoxicose ou de lâhypothyroĂŻdie2
Pharmacologie de lâamiodarone
Pour comprendre la toxicitĂ© thyroĂŻdienne de lâamiodarone, il faut comprendre sa pharmacologie.
RĂDACTION
Emmanuel Bebawi, M. D., Pharm. D., M. Sc., mĂ©decin rĂ©sident au tronc commun de mĂ©decine interne, Centre hospitalier de lâUniversitĂ© de MontrĂ©al, UniversitĂ© de MontrĂ©al
RĂVISION
Leila Wakim, Pharm. D., M. Sc., pharmacienne en établissement de santé, HÎpital général juif
Texte original : 9 mai 2023
Texte final : 12 mai 2023
L'auteur et la rĂ©viseure ne dĂ©clare aucun conflit d'intĂ©rĂȘts en lien avec cet article.
CAS CLINIQUE 1/1
Lâamiodarone est un dĂ©rivĂ© iodĂ© du benzofurane exerçant des effets sur la thyroĂŻde en raison de sa teneur Ă©levĂ©e en iode et sa ressemblance structurelle avec la triiodothyronine (T3) et la thyroxine (T4)1. Une dose quotidienne de 200 mg dâamiodarone Ă©quivaut Ă une ingestion de 75 mg dâiode par jour1,3. Le mĂ©tabolisme de lâamiodarone cause une dĂ©iodination engendrant une libĂ©ration quotidienne dâenviron 6 mg dâiode libre, un apport 20 Ă 40 fois plus Ă©levĂ© que lâapport quotidien en iode aux Ătats-Unis1-3
Monsieur TH, un homme de 58 ans, vous consulte ce matin en raison dâune fatigue accrue et dâun gain de poids inhabituel. Il vous demande si lâamiodarone pourrait en ĂȘtre la cause.
Antécédents de monsieur TH :
n Insuffisance cardiaque
n Maladie coronarienne athéroscléreuse (MCAS)
n Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Profil pharmacologique :
n Rosuvastatin 40 mg PO die
n Metoprolol 50 mg PO BID
n Perindopril 8 mg PO die
n Metformin 850 mg PO BID
n Furosemide 20 mg PO die
n Spironolactone 25 mg PO die
n Cancer de la prostate
n DiabĂšte de type 2
n Reflux gastro-Ćsophagien (RGO)
n Tachycardie ventriculaire il y a 4 mois. Installation dâun dĂ©fibrillateur.
n AAS 80 mg PO die
n Amiodarone 200 mg PO die (commencé il y a 4 mois pour tachycardie ventriculaire)
n Pantoprazole 40 mg PO die
n Tiotropium 5 mcg en inhalation die
n Salbutamol 200 mcg en inhalation QID PRN
Monsieur TH a Ă©tĂ© hospitalisĂ© plusieurs fois en raison de la dĂ©compensation de son insuffisance cardiaque, la plus rĂ©cente Ă©tant il y a 4 mois. Lors de cette hospitalisation, il a fait une tachycardie ventriculaire qui a nĂ©cessitĂ© lâinstallation dâun dĂ©fibrillateur et le dĂ©but dâun traitement dâamiodarone. Depuis son congĂ© de lâhĂŽpital, monsieur TH se sent plus fatiguĂ© et a notĂ© que son poids a augmentĂ© de 5 kg. Son bilan sanguin thyroĂŻdien avant de commencer lâamiodarone Ă©tait normal. Ses bilans les plus rĂ©cents sont dĂ©taillĂ©s ci-dessous.
Données cliniques :
n Poids : 85 kg
n Taille : 176 cm
n IMC : 27,4
Résultats de laboratoire :
n TA : 112/74 mm Hg
n FC : 56 bpm
n RR : 15 rpm
Lâamiodarone est lipophile et sâaccumule Ă haute concentration dans le tissu adipeux, le foie, les poumons, le tissu cardiaque, les muscles ainsi que la thyroĂŻde1. Avec son important volume de distribution, sa capacitĂ© Ă sâaccumuler dans les tissus, ainsi que sa longue demivie, il y a persistance de la surcharge iodĂ©e allant de plusieurs mois Ă une annĂ©e aprĂšs lâarrĂȘt du traitement1,2 Autrement dit, les effets toxiques de lâamiodarone peuvent persister ou mĂȘme se dĂ©velopper aprĂšs son arrĂȘt1
Les mĂ©canismes de toxicitĂ© de lâamiodarone sâexpliquent soit par ses effets intrinsĂšques, soit par la surcharge en iode1,2
Les effets intrinsĂšques de lâamiodarone sont1 :
n Blocage de lâentrĂ©e des hormones thyroĂŻdiennes dans les cellules.
n Inhibition des 5âdĂ©siodases de type 1 et type 2, responsables de la conversion de T4 en T3 en pĂ©riphĂ©rie (type I) et Ă lâhypophyse (type II), diminuant la conversion de T4 en T3: ïš T4, ïš rT3, ï©T3 et ïš TSH (effet prĂ©coce).
n Diminution de la liaison de la T3 à son récepteur causant un hypothyroïdisme tissulaire.
n Destruction des cellules folliculaires thyroïdiennes par cytotoxicité directe entraßnant une thyroïdite destructive.
Les effets induits par lâiode
LâautorĂ©gulation normale de lâiode empĂȘche le dĂ©veloppement dâune hyperthyroĂŻdie aprĂšs lâexposition dâune surcharge en iode (par exemple un produit de contraste)1. Lorsque les concentrations dâiode intrathyroĂŻdien atteignent un niveau trĂšs Ă©levĂ©, le transport dâiode et la synthĂšse hormonale thyroĂŻdienne sont inhibĂ©s de maniĂšre transitoire (effet Wolff-Chaikoff)2. Ce phĂ©nomĂšne dure quelques jours, jusquâĂ ce que la normalisation des rĂ©serves dâiode intrathyroĂŻdien mĂšne Ă la levĂ©e de lâeffet1,2
Cependant, les patients avec une pathologie thyroĂŻdienne sous-jacente ont une autorĂ©gulation dĂ©fectueuse de lâiode. Ceux qui sont atteints dâune maladie thyroĂŻdienne auto-immune, communĂ©ment appelĂ©e maladie dâHashimoto, ne parviennent pas Ă Ă©chapper Ă lâeffet Wolff-Chaikoff1,2,4,5. Par consĂ©quent, ils peuvent dĂ©velopper un goitre et de lâhypothyroĂŻdie. Les patients avec des nodules autonomes nâautorĂ©gulent pas lâiode et lâajout de substrat iodĂ© peut entraĂźner une synthĂšse excessive dâhormones thyroĂŻdiennes causant une thyrotoxicose (effet Jod-Basedow)1
Comme dĂ©crit plus haut, lors dâexposition Ă une charge Ă©levĂ©e dâiode, des ajustements importants sont apportĂ©s quant Ă la manipulation de lâiode thyroĂŻdien et au mĂ©tabolisme hormonal afin de maintenir une fonction thyroĂŻdienne normale. Ces ajustements adaptatifs sont reflĂ©tĂ©s dans le temps sur les taux dâhormones thyroĂŻdiennes sĂ©riques. Ces altĂ©rations des tests de la fonction thyroĂŻdienne sĂ©rique peuvent ĂȘtre divisĂ©es en phases aiguĂ«s (< 3 mois) et chroniques (> 3 mois), suivant lâexposition Ă lâamiodarone1,2,6 (voir Tableau I ).
Lorsque les patients euthyroĂŻdiens commencent un traitement Ă lâamiodarone, il y a une rĂ©duction immĂ©diate des taux sĂ©riques de T3 et une augmentation des taux sĂ©riques de T4, de rT3 et de TSH1,6. AprĂšs 3 mois de traitement, un Ă©tat dâĂ©quilibre (normalisation
I EFFET DE LâAMIODARONE SUR LES BILANS SĂRIQUES THYROĂDIENS DES PATIENTS
INITIALEMENT EUTHYROĂDIENS1,2,6
HORMONES THYROĂDIENNES
PHASE AIGĂE (<3 MOIS)
TSH ïš 20-50 % (transitoire et gĂ©nĂ©ralement < 20 ÎŒIU/ml)
T4 libre et total ïš 20-50Â % (surtout lors du premier mois)
T3 ï© 15-30 % (premiĂšres semaines de traitement)
rT3 ïš > 200Â %
MĂCANISME PHASE CHRONIQUE (> 3 MOIS)
ï© production de T4 (effet Wolff-Chaikoff); inhibition de la dĂ©siodase de type 2
Inhibition de la désiodase de type 1
Inhibition de la désiodase de type 1
Inhibition de la désiodase de type 1
Normalisation
LégÚrement augmenté / limite supérieure de la normale
LégÚrement diminuée / limite inférieure de la normale
LégÚrement augmenté / limite supérieure de la normale
de la TSH) est gĂ©nĂ©ralement atteint, bien que les taux de T4 puissent rester Ă lâextrĂ©mitĂ© supĂ©rieure de la normale, et les taux de T3 Ă la limite infĂ©rieure de la normale1,2
Influence de la diĂšte
Lâapport quotidien dâiode alimentaire influence lâeffet de lâamiodarone sur la fonction thyroĂŻdienne. Dans les rĂ©gions oĂč lâiode alimentaire est suffisant, lâhypothyroĂŻdie induite par lâamiodarone semble ĂȘtre plus frĂ©quente que lâhyperthyroĂŻdie1. En revanche, lâhyperthyroĂŻdie induite par lâamiodarone est plus frĂ©quente que lâhypothyroĂŻdie dans les rĂ©gions carencĂ©es en iode1
HypothyroĂŻdie induite par lâamiodarone (HIA)
Bien que lâhypothyroĂŻdie induite par lâamiodarone puisse survenir chez des patients avec une glande thyroĂŻde normale et une absence de thyroĂŻdopathie auto-immune, elle se dĂ©veloppe le plus souvent chez des patients prĂ©sentant une thyroĂŻdite auto-immune chronique sous-jacente, avec une prĂ©valence plus Ă©levĂ©e chez les femmes et dans les >
MĂCANISME
Ăchappement de lâeffet WolffChaikoff
Inhibition de la dĂ©siodase de type 1; ïš taux de production T4; ï© mĂ©tabolisme et clairance de T4
Inhibition de la dĂ©siodase de type 1; ïš taux de production T4; ï© mĂ©tabolisme et clairance de T4
Inhibition de la désiodase de type 1
rĂ©gions oĂč lâiode est riche1. Il nây a pas dâassociation claire entre lâhypothyroĂŻdie induite par lâamiodarone et les doses quotidiennes ou cumulĂ©es dâamiodarone1
Les patients prĂ©sentant une thyroĂŻdite dâHashimoto sous-jacente ou des anticorps antithyroĂŻdiens (câest-Ă -dire des anticorps antithyroperoxydases [anti-TPO]) positifs sont plus susceptibles de dĂ©velopper une hypothyroĂŻdie persistante2
Physiopathologie
Diverses thĂ©ories ont Ă©tĂ© proposĂ©es pour expliquer la physiopathologie. LâincapacitĂ© dâĂ©chapper Ă lâeffet Wolff-Chaikoff est le mĂ©canisme pathogĂšne le plus probable1,2 Il est Ă©galement possible que la thyroĂŻde lĂ©sĂ©e par lâamiodarone induise la libĂ©ration dâauto-antigĂšnes. Cela entraĂźnerait une potentialisation de lâauto-immunitĂ©, accĂ©lĂ©rant ainsi lâĂ©volution naturelle de la thyroĂŻdite de Hashimoto1
Manifestation clinique
Les symptĂŽmes cliniques de lâhypothyroĂŻdie induite par lâamiodarone ne diffĂšrent pas de ceux de lâhypothyroĂŻdie provenant dâune Ă©tiologie autre. Cette forme dâhypothyroĂŻdie survient gĂ©nĂ©ralement aprĂšs 6 Ă 12 mois de traitement par lâamiodarone, mais elle peut survenir aussi tĂŽt que 2 semaines et aussi tard que 39 mois aprĂšs le commencement du traitement8,9. Les symptĂŽmes sont vagues : peau sĂšche, lĂ©thargie, intolĂ©rance au froid et altĂ©ration de la capacitĂ© de concentration. Le dĂ©veloppement dâun goitre est rarement associĂ© Ă lâhypothyroĂŻdie induite par lâamiodarone1,2
ACTES PHARMACEUTIQUES FACTURABLES
Ajouter un mĂ©dicament, assurĂ© dans le cadre du rĂ©gime dâassurance mĂ©dicaments, complĂ©mentaire Ă un autre mĂ©dicament assurĂ© pour enrayer ou prĂ©venir ses effets indĂ©sirablesâŠ.XA
et
Service de la prise en charge de lâajustement pour lâatteinte de cibles thĂ©rapeutiques... W2
HypothyroĂŻdie ...KC
Diagnostic
IdĂ©alement, lâhypothyroĂŻdie doit ĂȘtre dĂ©pistĂ©e par une mesure de TSH sĂ©rique avant le dĂ©veloppement des symptĂŽmes. Un taux sĂ©rique Ă©levĂ© de TSH (habituellement â„ 20 mUI/l) et un taux de T4 sĂ©rique rĂ©duit son diagnostic1,2 . Cependant, Ă©tant donnĂ© que de petites augmentations des concentrations sĂ©riques de TSH (10 Ă 20 mU/l) sont observĂ©es chez les patients euthyroĂŻdiens pendant les 3 premiers mois suivant le dĂ©but du traitement Ă lâamiodarone, lâhypothyroĂŻdie induite par lâamiodarone ne peut ĂȘtre diagnostiquĂ©e que lorsque les concentrations sĂ©riques de T4 sont rĂ©duites ou quâune Ă©lĂ©vation faible ou lĂ©gĂšre de la TSH persiste au-delĂ de 3 mois1,2
Traitement
Lâamiodarone nâest gĂ©nĂ©ralement pas cessĂ©, sauf sâil ne parvient pas Ă contrĂŽler lâarythmie sous-jacente. Lâobjectif du traitement est de normaliser la concentration sĂ©rique de TSH. Pour ce faire, la prise de lĂ©vothyroxine est commencĂ©e, pendant que lâamiodarone est poursuivi1,2 . Une dose plus importante de lĂ©vothyroxine que la dose habituelle peut ĂȘtre nĂ©cessaire en raison des effets de lâamiodarone sur le mĂ©tabolisme des T4 et T31,2
Cependant, si lâamiodarone est cessĂ©, lâhypothyroĂŻdie chez les patients sans maladie thyroĂŻdienne prĂ©existante va souvent disparaĂźtre. En revanche, lâhypothyroĂŻdie peut persister aprĂšs lâarrĂȘt de lâamiodarone chez les patients qui ont une thyroĂŻdite chronique auto-immune sous-jacente, et ainsi nĂ©cessiter un traitement permanent de remplacement par la lĂ©vothyroxine1,2
HyperthyroĂŻdie induite par lâamiodarone
Il existe deux types de thyrotoxicose induite par lâamiodarone (TIA). La distinction entre elles est importante, car elles diffĂšrent par leur pathogenĂšse et leur prise en charge1,2,10
Dans le cas de la thyrotoxicose induite par lâamiodarone de type I, il y a une synthĂšse accrue de T4 et T3. Les patients les plus affectĂ©s sont ceux qui prĂ©sentent un tissu thyroĂŻdien fonctionnant de maniĂšre autonome, comme un goitre multinodulaire prĂ©existant ou une maladie de Graves latente sous-jacente1,2 . Cette biosynthĂšse incontrĂŽlĂ©e dâhormones thyroĂŻdiennes est en rĂ©ponse Ă la charge accrue en iode fournie par lâamiodarone.
Dans le cas de la thyrotoxicose induite par lâamiodarone de type II, lâhyperthyroĂŻdie est secondaire Ă une thyroĂŻdite destructrice menant Ă une libĂ©ration excessive de T4 et de T31,2 . Lâamiodarone exerce une toxicitĂ© directe sur les cellules Ă©pithĂ©liales folliculaires thyroĂŻdiennes. Elle survient donc gĂ©nĂ©ralement chez des patients ne prĂ©sentant pas de pathologie thyroĂŻdienne sous-jacente. La phase hyperthyroĂŻdienne peut durer plusieurs semaines Ă plusieurs mois, et elle est souvent suivie dâune phase dâhypothyroĂŻdie avec une rĂ©cupĂ©ration Ă©ventuelle chez la plupart des patients1,2 Pour des raisons obscures, les effets cytotoxiques de lâamiodarone peuvent mettre de 2 Ă 3 ans Ă se manifester1,2
Le patient se plaint de fatigue et dâun gain de poids, en plus dâune lĂ©gĂšre enflure aux membres infĂ©rieurs. Il confirme que sa restriction hydrosodĂ©e est bien respectĂ©e et il ne rapporte aucun choc de son dĂ©fibrillateur.
Lâamiodarone a Ă©tĂ© commencĂ© il y a 4 mois pour une tachycardie ventriculaire. Au dernier bilan, on note une TSH Ă 20,8 mU/l et une T4 Ă 6,3 pmol/l.
Présentation clinique
La prĂ©sentation clinique de la thyrotoxicose induite par lâamiodarone est similaire pour les deux types. Les manifestations cliniques de lâhyperthyroĂŻdie sont souvent masquĂ©es par lâactivitĂ© bĂȘtabloquante de lâamiodarone, minimisant les manifestations adrĂ©nergiques de lâexcĂšs dâhormones thyroĂŻdiennes1. De plus, les mĂ©tabolites de lâamiodarone peuvent bloquer la liaison de la T3 Ă son rĂ©cepteur nuclĂ©aire1,2
Les signes et les symptĂŽmes les plus frĂ©quents sont lâexacerbation dâarythmies auriculaires, lâexacerbation dâune cardiomyopathie ischĂ©mique ou dâune insuffisance cardiaque, la perte inexpliquĂ©e de poids, lâagitation et la fiĂšvre (habituellement lĂ©gĂšre)1,2
Ătant donnĂ© un bilan thyroĂŻdien normal avant le dĂ©but de lâamiodarone, puis un bilan perturbĂ© 4 mois plus tard, de mĂȘme que les symptĂŽmes de fatigue et de gain de poids rapportĂ©s par le patient, une hypothyroĂŻdie induite par lâamiodarone est suspectĂ©e.
Dans le contexte oĂč le patient reçoit de lâamiodarone pour une tachycardie ventriculaire et quâil ne semble pas avoir eu de choc de son dĂ©fibrillateur, nous suggĂ©rons le maintien de lâamiodarone et le dĂ©but de la lĂ©vothyroxine, le cas Ă©chĂ©ant, Ă la dose de 25 mcg DIE, avec suivi et ajustement toutes les 6 semaines par la pharmacie communautaire.
La thyrotoxicose est diagnostiquĂ©e par des taux sĂ©riques de T4 Ă©levĂ©s, accompagnĂ©s de taux de TSH supprimĂ©s et des taux sĂ©riques de T3 pouvant ĂȘtre normaux ou Ă©levĂ©s. Les anticorps antithyroĂŻdiens, tels que les anticorps antithyroĂŻdiens peroxydases, sont souvent positifs en thyrotoxicose induite par lâamiodarone de type I et nĂ©gatifs en thyrotoxicose induite par lâamiodarone de type 21,2 . Le bilan thyroĂŻdien sĂ©rique ne fait pas la distinction entre les deux types.
Traitement
Lâenjeu principal est de statuer sur le maintien ou lâarrĂȘt de lâamiodarone. Cette dĂ©cision doit ĂȘtre individualisĂ©e en fonction de la stratification du risque cardiovasculaire, et prise conjointement avec le mĂ©decin.
Si lâamiodarone a Ă©tĂ© prescrit pour traiter des arythmies ventriculaires, il est suggĂ©rĂ© de continuer Ă le prendre et de traiter simultanĂ©ment la thyrotoxicose. Sâil nâa pas Ă©tĂ© prescrit pour les arythmies ventriculaires potentiellement mortelles ou sâil est inefficace, il est suggĂ©rĂ© de diriger le patient vers une prise en charge mĂ©dicale pour réévaluer son traitement.
Thyrotoxicose induite par lâamiodarone de type I
Lâamiodarone ne doit pas ĂȘtre interrompu tant que les symptĂŽmes dâhyperthyroĂŻdie ne sont pas bien contrĂŽlĂ©s par les thioamides, car une aggravation des symptĂŽmes dâhyperthyroĂŻdie, causĂ©e par une augmentation des taux de T3, peut survenir si on lâarrĂȘte1. Des rĂ©gimes de mĂ©thimazole de 40 mg Ă 60 mg par jour ou PTU 400 mg Ă 800 mg par jour sont utilisĂ©s pour normaliser la fonction thyroĂŻdienne. Des traitements plus complexes existent, mais ils ne font pas lâobjet du prĂ©sent article1.
Thyrotoxicose induite par lâamiodarone de type 2
Chez les patients atteints dâarythmies secondaires Ă la thyrotoxicose qui ne mettent pas leur vie en danger, lâamiodarone peut ĂȘtre poursuivi. Cependant, cela peut ĂȘtre associĂ© Ă un allongement de la pĂ©riode nĂ©cessaire pour atteindre lâeuthyroĂŻdie et il y a un risque plus Ă©levĂ© de rĂ©cidive1,2
Le traitement de premiĂšre intention est un rĂ©gime de glucocorticoĂŻdes par voie orale, Ă des doses de 40 mg Ă 60 mg par jour, pendant 1 Ă 3 mois, suivi dâune diminution progressive afin dâĂ©viter une exacerbation de lâhyperthyroĂŻdie1,2 . Les patients rĂ©fractaires aux glucocorticoĂŻdes doivent ĂȘtre traitĂ©s par thyroĂŻdectomie1,2
Certains patients peuvent dĂ©velopper une hypothyroĂŻdie transitoire (ou parfois permanente) lorsque la phase de thyrotoxicose disparaĂźt et ils peuvent bĂ©nĂ©ficier dâun traitement de remplacement par la lĂ©vothyroxine1,2 .
Surveillance
Avant de commencer un traitement dâamiodarone, il est recommandĂ© dâobtenir un bilan thyroĂŻdien : TSH sĂ©rique, T4 libre et T3 libre. Certains auteurs recommandent aussi un dosage des anticorps anti-TPO pour Ă©valuer le statut1. Ce bilan thyroĂŻdien de base permet de dĂ©tecter la prĂ©sence dâune dysfonction thyroĂŻdienne sous-jacente prĂ©existante, en plus dâaider Ă identifier des sujets susceptibles dâĂȘtre prĂ©disposĂ©s Ă dĂ©velopper une dysfonction thyroĂŻdienne liĂ©e Ă lâamiodarone. Le bilan thyroĂŻdien sĂ©rique (TSH, T4 et T3) ne doit ĂȘtre rĂ©pĂ©tĂ© quâaprĂšs 3 mois de traitement1. Si le bilan de la fonction thyroĂŻdienne Ă environ 3 mois est normal, il est recommandĂ© de vĂ©rifier la TSH et la T4 sĂ©rique tous les 3 à 6 mois1
Une perturbation thyroĂŻdienne peut survenir aprĂšs le retrait de lâamiodarone. Ainsi, la fonction thyroĂŻdienne doit ĂȘtre Ă©valuĂ©e pendant au moins un an aprĂšs lâarrĂȘt de lâamiodarone, et plus longtemps encore chez les patients ayant eu des doses cumulatives Ă©levĂ©es ou des antĂ©cĂ©dents dâhypothyroĂŻdie pendant le traitement. n
Références
1. Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. Am J Med. 2005;118(7):706-14.
2. Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L, Hubalewska-Dydejczyk A, Links TP, Vanderpump M. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2018;7(2):55-66.
3. Narayana SK, Woods DR, Boos CJ. Management of amiodarone-related thyroid problems. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011;2(3):115-26.
4. Braverman LE, Ingbar SH. Changes in Thyroidal Function during Adaptation to Large Doses of Iodide. J Clin Invest. 1963;42(8):1216-31.
5. Braverman LE, Ingbar SH, Vagenakis AG, Adams L, Maloof F. Enhanced susceptibility to iodide myxedema in patients with Hashimotoâs disease. J Clin Endocrinol Metab. 1971;32(4):515-21.
6. Diederichsen SZ, Darkner S, Chen X, Johannesen A, Pehrson S, Hansen J, et al. Short-term amiodarone treatment for atrial fibrillation after catheter ablation induces a transient thyroid dysfunction: Results from the placebo-controlled, randomized AMIO-CAT trial. Eur J Intern Med. 2016;33:36-41.
7. Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6):2529-35.
8. Christidis G, Lammert F, Krawczyk M. Amiodarone and hypothyroidism. Lancet. 2021;397(10275):704.
9. Nademanee K, Piwonka RW, Singh BN, Hershman JM. Amiodarone and thyroid function. Prog Cardiovasc Dis. 1989;31(6):427-37.
10. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, Bogazzi F, Burelli A, Martino E. Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: results of a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(8):2930-3.
Les rĂ©fĂ©rences en gras indiquent au lecteur les rĂ©fĂ©rences principales de lâarticle, telles que choisies par lâauteur.
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PĂ©riode dâaccrĂ©ditation valide
1er août 2023 au 31 août 2024
Donne : 3 h 00
N° dâaccrĂ©ditation : 12408
QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 1 Ă 3)
La toxicitĂ© thyroĂŻdienne de lâamiodarone
1. Une femme de 67 ans est traitĂ©e avec de lâamiodarone pour de la fibrillation auriculaire depuis 9 mois. Elle rapporte une lĂ©gĂšre dyspnĂ©e, une rĂ©cidive des palpitations, une fatigue et une perte de poids. Aucun changement rĂ©cent Ă sa mĂ©dication nâa eu lieu. Concernant cette situation, Ă quel type de bilan thyroĂŻdien vous attendez-vous ?
n La TSH sera augmentée, la T4 normale et la T3 augmentée.
n La TSH sera abaissée, la T4 diminuée et la T3 augmentée.
n La TSH sera augmentée, la T4 augmentée et la T3 diminuée.
n La TSH sera abaissée, la T4 augmentée et la T3 normale ou augmentée.
n La TSH sera abaissée et la T4 et la T3 seront diminuées.
2. Un homme de 74 ans est traitĂ© avec de lâamiodarone pour une tachycardie ventriculaire Ă la suite dâun infarctus du myocarde. Lâamiodarone est commencĂ© depuis 1 mois et demi. Il a eu un bilan sanguin de routine prescrit par son mĂ©decin de famille il y a 5 jours. En consultant son carnet santĂ© QuĂ©bec, il constate que sa TSH et sa T4 sont Ă©levĂ©es. Il se dit asymptomatique. Lesquelles des conduites suivantes sont les plus appropriĂ©es ?
n Le patient doit aller consulter Ă lâurgence, il est Ă risque dâexacerber son arythmie ventriculaire.
n Le patient a besoin dâĂȘtre rassurĂ©. Ces changements sont dus Ă lâamiodarone et ne nĂ©cessitent pas de suivi particulier.
n Le patient va sûrement développer une hypothyroïdie, il faut commencer la prise de lévothyroxine en prévention.
n Le patient a besoin dâĂȘtre rassurĂ©. Ces changements sont dus Ă lâamiodarone. Il devra faire contrĂŽler son bilan thyroĂŻdien sĂ©rique dans 2 Ă 3 mois.
3. Lequel des énoncés suivants est faux ?
n Un bilan thyroĂŻdien devrait ĂȘtre fait avant de commencer lâamiodarone et environ 3Â mois aprĂšs.

n Un patient avec un bilan thyroĂŻdien sĂ©rique normal aprĂšs 3 mois dâusage dâamiodarone devrait avoir un bilan thyroĂŻdien sĂ©rique au minimum tous les 2 ans.
n Un patient avec un bilan thyroĂŻdien sĂ©rique normal aprĂšs 3 mois dâusage dâamiodarone devrait avoir un bilan thyroĂŻdien sĂ©rique tous les 3 Ă 6 mois.
n Une perturbation thyroĂŻdienne par lâamiodarone peut survenir aprĂšs lâarrĂȘt de ce traitement.
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QUAND LA MIGRAINE FRAPPEâŠ
Ă propos de
Des Ă©tudes in vitro de lambeaux dâartĂšres coronaires, mĂ©ningĂ©es et cĂ©rĂ©brales, indiquent quâUBRELVY nâexerce aucun effet vasoconstricteur dans les artĂšres crĂąniennes et coronaires1â Quelles sont les principales caractĂ©ristiques du profil pharmacocinĂ©tique dâUBRELVY1â ?
âą AprĂšs la prise par voie orale, UBRELVY est rapidement absorbĂ©, et les concentrations plasmatiques maximales sont observĂ©es environ 1,5 heure aprĂšs lâadministration de la dose.
âą La demi-vie dâĂ©limination de lâubrogĂ©pant est dâenviron 5 Ă 7 heures.
à quel type de patient UBRELVY est-il destiné ?
UBRELVY est destiné à des patients comme Marnie et Jennifer**.

Soulagement de la douleur migraineuse 2 heures aprĂšs lâadministration (paramĂštre dâĂ©valuation secondaire)1,2âĄÂ¶

Quelle est lâindication dâUBRELVY ? UBRELVY (comprimĂ©s dâubrogĂ©pant) est indiquĂ© pour le traitement des crises de migraine avec ou sans aura chez les adultes1

Quel est le mode dâaction dâUBRELVY1â ?
⹠Le CGRP est un neuropeptide présent dans le systÚme nerveux périphérique et central.

⹠Pendant une crise de migraine, le CGRP est libéré par les terminaisons nerveuses sensitives, et particuliÚrement par celles des neurones sensitifs du ganglion trigéminal.
âą LâubrogĂ©pant est un antagoniste de faible poids molĂ©culaire qui se lie au rĂ©cepteur du CGRP avec une forte affinitĂ© (Ki = 0,07 nM), empĂȘchant la fixation du CGRP Ă son rĂ©cepteur.
âą LâubrogĂ©pant pourrait soulager la migraine en empĂȘchant la vasodilatation neurogĂšne induite par le CGRP, ce qui interrompt la cascade de lâinflammation neurogĂšne induite par le CGRP et (ou) inhibe la transmission centrale des signaux de la douleur depuis le nerf trijumeau jusquâau noyau trigĂ©minal caudal.
25 ans
⹠A reçu un diagnostic de migraine il y a 2 ans.
âą SymptĂŽmes : A vu lâintensitĂ© et la durĂ©e de ses cĂ©phalĂ©es augmenter au cours de la derniĂšre annĂ©e.
âą ConsidĂ©rations : Marnie prend en charge elle-mĂȘme ses cĂ©phalĂ©es Ă lâaide de mĂ©dicaments en vente libre.
Suppression de la douleur migraineuse comparativement au placebo 2 heures aprĂšs lâadministration
âą Deux heures aprĂšs lâadministration de la dose initiale, 21,2 % des patients ayant reçu UBRELVY Ă 100 mg ont signalĂ© la suppression de la douleur migraineuse, comparativement Ă 11,8 % des patients ayant reçu le placebo (paramĂštre dâĂ©valuation principal conjoint; p = 0,0001)1,2âĄÂ§

Suppression des symptĂŽmes liĂ©s Ă la migraine les plus incommodants comparativement au placebo 2 heures aprĂšs lâadministration
âą Un nombre significativement plus Ă©levĂ© de patients ont fait Ă©tat de la suppression de leurs symptĂŽmes liĂ©s Ă la migraine les plus incommodants (photophobie, phonophobie ou nausĂ©es) 2 heures aprĂšs lâadministration de la dose initiale dâUBRELVY Ă 100 mg, comparativement au placebo1,2ÂŁ
Absence des symptĂŽmes les plus incommodants 2 heures aprĂšs lâadministration (paramĂštre dâĂ©valuation principal conjoint)1,2¶£
32 ans
⹠A reçu un diagnostic de migraine il y a 6 ans.
⹠SymptÎmes : Ressent une douleur pulsatile modérée à intense environ 1 fois par semaine.
⹠Considérations : Jennifer a exprimé des inquiétudes concernant la tolérabilité des médicaments.

Quel a Ă©tĂ© le profil dâefficacitĂ© dâUBRELVY Ă 100 mg dans lâĂ©tude ACHIEVE I ?
Soulagement rapide de la douleur migraineuse comparativement au placebo 2 heures aprĂšs lâadministration
âą Un nombre significativement plus Ă©levĂ© de patients ont fait Ă©tat dâune diminution de lâintensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e, allant dâune douleur modĂ©rĂ©e ou intense Ă une douleur lĂ©gĂšre ou Ă lâabsence de douleur 2 heures aprĂšs lâadministration de la dose initiale dâUBRELVY Ă 100 mg, comparativement au placebo1,2âĄ
% de patients 27,8%
37,7%
* La portĂ©e clinique de ces donnĂ©es comparatives nâa pas Ă©tĂ© Ă©tablie.
â La portĂ©e clinique de ces donnĂ©es nâa pas Ă©tĂ© Ă©tablie.
** Cas fictif. Pourrait ne pas ĂȘtre reprĂ©sentatif de la population gĂ©nĂ©rale.
⥠Le soulagement de la douleur Ă©tait dĂ©fini comme un changement dans lâintensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e allant dâune douleur modĂ©rĂ©e ou intense Ă une douleur lĂ©gĂšre ou Ă lâabsence de douleur 2 heures aprĂšs lâadministration de la dose initiale.
¶ La population en intention de traiter (ITT) modifiĂ©e comprenait tous les patients rĂ©partis alĂ©atoirement qui avaient reçu au moins 1 dose du produit expĂ©rimental, chez qui lâintensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e migraineuse avait Ă©tĂ© mesurĂ©e au dĂ©part et chez qui au moins 1 Ă©valuation de lâintensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e migraineuse avait Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e 2 heures ou moins aprĂšs lâadministration de la dose initiale.
§ La suppression de la douleur Ă©tait dĂ©finie comme un changement dans lâintensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e allant dâune douleur modĂ©rĂ©e ou intense Ă lâabsence de douleur 2 heures aprĂšs lâadministration de la dose initiale.
ÂŁ La suppression des symptĂŽmes les plus incommodants Ă©tait dĂ©finie comme lâabsence des symptĂŽmes les plus incommodants signalĂ©s par le patient, autres que la cĂ©phalĂ©e (c.-Ă -d. la photophobie, la phonophobie ou les nausĂ©es) 2 heures aprĂšs lâadministration de la dose initiale.
Un antagoniste de faible poids molĂ©culaire du rĂ©cepteur du CGRP â premier mĂ©dicament de sa classe*.
Soulagement durable de la douleur migraineuse entre 2 et 24 heures aprĂšs lâadministration de la dose initiale, comparativement au placebo
âą Un nombre significativement plus Ă©levĂ© de patients ont obtenu un soulagement durable de la douleur entre 2 et 24 heures aprĂšs lâadministration de la dose initiale dâUBRELVY Ă 100 mg comparativement au placebo1„
âą Le soulagement durable de la douleur a Ă©galement Ă©tĂ© Ă©valuĂ© entre 2 et 48 heures aprĂšs lâadministration, et les rĂ©sultats concordaient avec ceux obtenus entre 2 et 24 heures aprĂšs lâadministration1 Soulagement durable de la douleur entre 2 et 24 heures aprĂšs lâadministration (paramĂštre dâĂ©valuation secondaire)1¶„
âą UBRELVY se prend par voie orale avec ou sans nourriture.
âą Au besoin, une deuxiĂšme dose dâUBRELVY peut ĂȘtre prise au moins 2 heures aprĂšs la dose initiale. La dose quotidienne maximale est de 200 mg. LâinnocuitĂ© de la prise de plus de 16 doses sur une pĂ©riode de 30 jours nâa pas Ă©tĂ© Ă©tablie.
Principales considérations posologiques :
âą Aucune interaction pharmacocinĂ©tique cliniquement importante nâa Ă©tĂ© observĂ©e lorsquâUBRELVY a Ă©tĂ© administrĂ© en concomitance avec de lâacĂ©taminophĂšne, du naproxĂšne, du sumatriptan, un inhibiteur de la pompe Ă protons, de lâĂ©rĂ©numab ou du galcanĂ©zumab.
âą Il faut faire preuve de prudence lorsquâUBRELVY est utilisĂ© chez des patients ĂągĂ©s. Il est recommandĂ© de limiter Ă 50 mg la dose initiale et la deuxiĂšme dose facultative, pour une dose quotidienne maximale de 100 mg.
Dans une Ă©tude ouverte de 52 semaines¶¶ : âą 2,5 % des patients ont cessĂ© le traitement en raison dâun effet indĂ©sirable, mais aucun effet unique nâa menĂ© Ă lâabandon du traitement chez plus de 2 patients.
⹠La fréquence des effets indésirables graves associés à UBRELVY était faible et comparable à celle observée avec le traitement habituel (UBRELVY à 50 mg : 2,2 %; UBRELVY à 100 mg : 2,9 %; soins habituels : 4,1 %§§).

Utilisation clinique
En quoi consistait lâĂ©tude ACHIEVE I ?
⹠ACHIEVE I était une étude à répartition aléatoire, à double insu et comparative avec placebo portant sur une seule crise de migraine. Les patients ont été répartis aléatoirement de façon à recevoir UBRELVY à 50 mg (n = 423) ou à 100 mg (n = 448), ou le placebo (n = 456).
âą LâĂ©tude a Ă©tĂ© menĂ©e chez des patients ayant des antĂ©cĂ©dents de migraine avec et sans aura et prĂ©sentant de 2 Ă 8 crises par mois avec cĂ©phalĂ©e dâintensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă Ă©levĂ©e.
âą Durant lâĂ©tude, les patients Ă©taient autorisĂ©s Ă utiliser un mĂ©dicament prĂ©ventif classique contre la migraine.
âą Les patients ont reçu comme consigne de traiter une migraine avec cĂ©phalĂ©e dâintensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă Ă©levĂ©e dans les 4 premiĂšres heures suivant lâapparition de la douleur.
âą La prise dâune deuxiĂšme dose facultative du mĂ©dicament de lâĂ©tude ou du mĂ©dicament habituel utilisĂ© par le patient pour le traitement des crises de migraine Ă©tait permise de 2 Ă 48 heures aprĂšs le traitement initial si le patient ne rĂ©pondait pas Ă la premiĂšre dose ou si la cĂ©phalĂ©e rĂ©apparaissait.
âą Les rĂ©sultats prĂ©sentĂ©s rendent compte de la rĂ©ponse aprĂšs lâadministration de la dose initiale uniquement.
Quelle est la posologie dâUBRELVY ?
UBRELVY offre une souplesse posologique à vos patients, avec la possibilité de prendre une deuxiÚme dose deux heures aprÚs la premiÚre.
âą Aucun ajustement de la dose nâest nĂ©cessaire chez les patients atteints dâinsuffisance hĂ©patique ou rĂ©nale lĂ©gĂšre ou modĂ©rĂ©e. Chez les patients atteints dâinsuffisance hĂ©patique grave (classe C de Child-Pugh) ou dâinsuffisance rĂ©nale grave, la dose initiale et la deuxiĂšme dose facultative ne doivent pas dĂ©passer 50 mg chacune, pour une dose quotidienne maximale de 100 mg. Lâutilisation dâUBRELVY chez des patients atteints dâinsuffisance rĂ©nale terminale (clairance de la crĂ©atinine < 15 mL/min) nâest pas recommandĂ©e.
⹠UBRELVY est contre-indiqué chez les patients qui prennent un inhibiteur puissant de la CYP3A4 (p. ex., kétoconazole, itraconazole, clarithromycine).
âą Il est recommandĂ© dâajuster la dose chez les patients qui prennent un inhibiteur ou un inducteur lĂ©ger ou modĂ©rĂ© de la CYP3A4 ainsi quâun inhibiteur de la protĂ©ine de rĂ©sistance du cancer du sein (BCRP ou breast cancer resistance protein) ou de la glycoprotĂ©ine P (P-gp) seulement.
âą Lâadministration concomitante dâUBRELVY et dâun autre gĂ©pant (p. ex., atogĂ©pant) nâa pas Ă©tĂ© Ă©tudiĂ©e et nâest pas recommandĂ©e.
âą MĂȘme si lâon ne sâattend pas Ă ce que ce soit cliniquement important, une diminution des concentrations plasmatiques maximales dâĂ©thinylĆstradiol a Ă©tĂ© observĂ©e avec UBRELVY et il faut en tenir compte au moment de choisir la dose du contraceptif oral Ă prescrire. UBRELVY nâa eu aucun effet sur lâaire sous la courbe ou sur le comportement pharmacocinĂ©tique de la norelgestromine. Veuillez consulter la monographie du produit pour obtenir des renseignements complets sur la posologie et lâadministration.
Quel est le profil dâinnocuitĂ© dâUBRELVY ?
UBRELVY a un profil dâinnocuitĂ© et de tolĂ©rabilitĂ© dĂ©montrĂ©. La plupart des effets indĂ©sirables signalĂ©s avec UBRELVY Ă©taient dâintensitĂ© lĂ©gĂšre ou modĂ©rĂ©e et leur frĂ©quence Ă©tait comparable Ă celle observĂ©e avec le placebo.
Lâemploi dâUBRELVY chez les enfants nâa pas Ă©tĂ© autorisĂ©.
Contre-indications
Utilisation concomitante avec des inhibiteurs puissants de la CYP3A4.
Mises en garde et précautions pertinentes
⹠Conduite de véhicules et utilisation de machines;
âą RĂ©actions dâhypersensibilitĂ©;
âą Diminution possible de lâefficacitĂ© des contraceptifs oraux;
âą Utilisation chez les femmes enceintes et les femmes qui allaitent;
⹠Détermination de la dose chez les patients ùgés.
Pour de plus amples renseignements
Veuillez consulter la monographie du produit https://www.abbvie.ca/content/dam/abbvie-dotcom/ ca/fr/documents/products/UBRELVY_PM_FR.pdf pour connaĂźtre les renseignements importants sur les effets secondaires, les interactions mĂ©dicamenteuses, la posologie et lâadministration qui ne sont pas prĂ©sentĂ©s dans ce document. Vous pouvez Ă©galement obtenir la monographie du produit en tĂ©lĂ©phonant au 1-888-704-8271.
¶ La population en intention de traiter (ITT) modifiĂ©e comprenait tous les patients rĂ©partis alĂ©atoirement qui avaient reçu au moins 1 dose du produit expĂ©rimental, chez qui lâintensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e migraineuse avait Ă©tĂ© mesurĂ©e au dĂ©part et chez qui au moins 1 Ă©valuation de lâintensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e migraineuse avait Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e 2 heures ou moins aprĂšs lâadministration de la dose initiale.
ÂŁ La suppression des symptĂŽmes les plus incommodants Ă©tait dĂ©finie comme lâabsence des symptĂŽmes les plus incommodants signalĂ©s par le patient, autres que la cĂ©phalĂ©e (c.-Ă -d. la photophobie, la phonophobie ou les nausĂ©es) 2 heures aprĂšs lâadministration de la dose initiale.
„ Le soulagement durable de la douleur Ă©tait dĂ©fini comme une douleur lĂ©gĂšre ou lâabsence de douleur 2 heures aprĂšs lâadministration de la dose et un soulagement continu sans recours au mĂ©dicament de lâĂ©tude ou Ă un autre mĂ©dicament pour le traitement des crises de migraine.
âĄâĄ LâinnocuitĂ© dâUBRELVY a Ă©tĂ© Ă©valuĂ©e chez 3 664 sujets ayant reçu au moins 1 dose du mĂ©dicament. Dans les 2 Ă©tudes de phase III Ă rĂ©partition alĂ©atoire, Ă double insu et comparatives avec placebo menĂ©es chez des adultes atteints de migraine (ACHIEVE I et ACHIEVE II), 1 439 patients en tout ont reçu UBRELVY Ă 50 mg ou Ă 100 mg.
¶¶ LâinnocuitĂ© Ă long terme a Ă©tĂ© Ă©valuĂ©e chez 813 patients qui ont suivi le traitement de façon intermittente pendant une pĂ©riode maximale de 1 an dans le cadre dâune Ă©tude de prolongation ouverte. Les patients Ă©taient autorisĂ©s Ă traiter jusquâĂ 8 Ă©pisodes de migraine par mois par UBRELVY. En tout, 421 patients ont Ă©tĂ© exposĂ©s Ă UBRELVY Ă 50 mg ou Ă 100 mg pendant au moins 6 mois, et 364 patients ont Ă©tĂ© exposĂ©s Ă ces doses pendant au moins 1 an. Tous ces patients ont traitĂ© au moins 2 crises de migraine par mois, en moyenne. Dans cette Ă©tude, 21 454 Ă©pisodes de migraine ont Ă©tĂ© traitĂ©s par UBRELVY.
§§ Les patients qui recevaient les soins habituels avaient pour consigne de traiter leurs migraines avec le ou les mĂ©dicaments quâils avaient lâhabitude de prendre pour soulager une crise de migraine.
Références
1. Corporation AbbVie. Monographie dâUBRELVY (ubrogĂ©pant).
2. Dodick W, et al. Ubrogepant for the Treatment of Migraine. N Engl J Med 2019; 381:2230-2241.
âą La dose recommandĂ©e dâUBRELVY est de 50 mg ou de 100 mg. La dose de 50 mg doit ĂȘtre utilisĂ©e chez les patients atteints dâinsuffisance hĂ©patique ou rĂ©nale grave.
Effets indĂ©sirables les plus frĂ©quents (survenus chez au moins 2 % des patients et Ă une frĂ©quence au moins 2 fois plus grande que celle observĂ©e avec le placebo) dans les Ă©tudes 1 et 2 (durĂ©e des Ă©tudes : 60 jours)âĄâĄ
UBRELVY et son identitĂ© graphique sont des marques de commerce dâAllergan Pharmaceuticals International Limited, une sociĂ©tĂ© dâAbbVie, utilisĂ©es sous licence par Corporation AbbVie. © 2023 AbbVie. Tous droits rĂ©servĂ©s.
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RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE
La ménopause, un sujet chaud !
Objectifs dâapprentissage
1. Comprendre la physiologie de la ménopause.
2. Connaßtre les traitements des symptÎmes vasomoteurs de la ménopause.
3. Connaßtre les traitements du syndrome génito-urinaire de la ménopause.

Résumé
La mĂ©nopause survient aprĂšs lâĂ©puisement de la rĂ©serve ovarienne et la baisse des taux circulants dâĆstrogĂšnes et de progestĂ©rone. Il sâagit dâun diagnostic clinique sâeffectuant aprĂšs 12 mois consĂ©cutifs dâamĂ©norrhĂ©e chez une femme ayant un Ăąge concordant.
Les changements hormonaux associĂ©s Ă la mĂ©nopause ont de multiples impacts sur la santĂ© physique et mentale des femmes. Plusieurs mesures gĂ©nĂ©rales et pharmacologiques, telles que lâhormonothĂ©rapie systĂ©mique ou locale, peuvent ĂȘtre bĂ©nĂ©fiques pour les patientes souffrant de symptĂŽmes associĂ©s Ă la mĂ©nopause. Lorsquâelle est commencĂ©e avant 60 ans, lâhormonothĂ©rapie systĂ©mique offre des bĂ©nĂ©fices complĂ©mentaires en diminuant les risques de maladies cardiovasculaires et dâostĂ©oporose.
RĂDACTION
Dre BĂ©atrice Ouellet-Laberge, M. D., Pharm. D., mĂ©decin rĂ©sidente au programme dâobstĂ©trique et de gynĂ©cologie, UniversitĂ© Laval et Dr Alexandre Fillion, M. D. M. Sc., mĂ©decin rĂ©sident au programme dâobstĂ©trique et gynĂ©cologie, UniversitĂ© Laval.
RĂVISION
Dre Marleen Daris, M. D., gynécologue au CHU de Québec
Texte original : 29 juin 2023
Texte final : 7 juillet 2023
Les auteurs et la rĂ©viseure scientifique ne dĂ©clarent aucun conflit dâintĂ©rĂȘts liĂ© Ă la rĂ©daction de cet article.
Physiologie de la ménopause
Une multitude dâhormones ont un rĂŽle Ă jouer dans la pĂ©riode reproductive des femmes. Lâaxe hypothalamo-hypophyso-ovarien sâactive Ă la pubertĂ© par la libĂ©ration pulsatile de lâhormone de libĂ©ration des gonadotrophines (GnRH) dans le noyau arquĂ© et lâĂ©minence mĂ©diane hypothalamique. Cette pulsatilitĂ© entraĂźne la production de lâhormone de stimulation folliculaire (FSH) et de lâhormone lutĂ©inisante (LH) au niveau de lâhypophyse. Elles stimulent Ă leur tour la production dâĆstrogĂšnes et de progestĂ©rone par les ovaires (figure I ). Les stĂ©roĂŻdes ovariens ont, par la suite, une rĂ©troaction positive ou nĂ©gative sur lâamplitude et la frĂ©quence de la libĂ©ration de GnRH, en fonction du moment dans le cycle menstruel1,3,4
La transition mĂ©nopausique, ou pĂ©rimĂ©nopause, est la pĂ©riode dâenviron 4 Ă 8 ans avant la mĂ©nopause4. Cette transition est secondaire Ă la dĂ©plĂ©tion de la rĂ©serve ovarienne accĂ©lĂ©rĂ©e et au dĂ©rĂšglement de lâaxe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Les taux de FSH et de LH se voient augmentĂ©s par la sĂ©nescence ovarienne et lâabsence secondaire de rĂ©trocontrĂŽle sur lâhypothalamus. Les cycles menstruels deviennent irrĂ©guliers chez prĂšs de 50 % des femmes. Celles-ci peuvent commencer Ă avoir des symptĂŽmes vasomoteurs ou gĂ©nito-urinaires.
La pĂ©rimĂ©nopause peut aussi causer des troubles de la fonction sexuelle ainsi que des symptĂŽmes somatiques et psychologiques. La dĂ©plĂ©tion complĂšte des follicules ovariens et lâarrĂȘt de la production de progestĂ©rone, puis dâĆstrogĂšnes par les ovaires causent finalement la mĂ©nopause1,3,4
CAS CLINIQUE 1/6
En cette belle journĂ©e du mois dâaoĂ»t, Nicole, une infirmiĂšre auxiliaire de 47 ans, se prĂ©sente au comptoir de la pharmacie en demandant Ă vous parler. Elle semble bien dĂ©couragĂ©e et vous explique que, depuis maintenant plus de 4 mois, elle souffre de bouffĂ©es de chaleur plusieurs fois par jour, ce qui lâincommode grandement dans son travail. Celles-ci sont pires la nuit et nuisent Ă son sommeil. De plus, pour la premiĂšre fois de sa vie, ses cycles sont irrĂ©guliers, allant de 28 jours Ă 90 jours. Cela lâinquiĂšte grandement. Elle aimerait trouver une solution pour diminuer les bouffĂ©es de chaleur et retrouver une rĂ©gularitĂ© dans ses rĂšgles.
LâĂąge moyen de lâarrivĂ©e de la mĂ©nopause est de 51,5 ans. La majoritĂ© des femmes vivent donc prĂšs du tiers de leur vie en mĂ©nopause. LâarrĂȘt des menstruations avant 40 ans peut ĂȘtre qualifiĂ© dâinsuffisance ovarienne prĂ©coce1,4. Les dosages sanguins hormonaux ne devraient pas ĂȘtre utilisĂ©s comme outils diagnostiques seuls et ne sont pas nĂ©cessaires au diagnostic de la mĂ©nopause. Des taux Ă©levĂ©s persistants de FSH (> 70 IU/L) avec une histoire concordante peuvent toutefois aider au diagnostic dans certains cas, par exemple chez une patiente ayant subi une hystĂ©rectomie4
SymptĂŽmes vasomoteurs
Les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause (SVM) sont principalement les bouffĂ©es de chaleur, les sueurs nocturnes et les troubles du sommeil. PrĂšs de 80 % des femmes souffriront dâinstabilitĂ© vasomotrice au cours de la mĂ©nopause, pour une durĂ©e moyenne dâenviron 7 ans. Ces symptĂŽmes peuvent commencer en pĂ©rimĂ©nopause et durer pendant plus de 15 ans. Les symptĂŽmes vasomoteurs sont un fardeau important pour les femmes mĂ©nopausĂ©es; ils ont un impact significatif sur leur qualitĂ© de vie, leur sommeil, leur humeur et leur santĂ© sexuelle1,2,4
Les bouffĂ©es de chaleur durent entre 1 et 5 minutes. Elles arrivent soudainement et sont associĂ©es Ă de la diaphorĂšse dans prĂšs de 90 % du temps. La tension artĂ©rielle et la frĂ©quence cardiaque augmentent concomitamment. De lâanxiĂ©tĂ©, de lâirritabilitĂ©, de la labilitĂ© Ă©motionnelle et mĂȘme des crises de panique peuvent survenir1,4
Certaines patientes sont plus Ă risque de ressentir des symptĂŽmes vasomoteurs, par exemple celles qui ont un indice de masse corporelle (IMC) Ă©levĂ©. Parmi les autres facteurs de risque, on retrouve Ă©galement lâethnicitĂ©, puisque les femmes noires ou hispaniques souffrent plus de bouffĂ©es de chaleur que les femmes caucasiennes ou asiatiques. Les Ă©tudes ont Ă©galement dĂ©montrĂ© une corrĂ©lation entre le niveau dâĂ©ducation, le statut socio-Ă©conomique et les symptĂŽmes. Les
femmes provenant dâun milieu dĂ©favorisĂ© et ayant un niveau dâĂ©ducation infĂ©rieur seraient plus touchĂ©es1,4,5
La source des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause demeure incertaine. Ils pourraient ĂȘtre secondaires Ă une dysfonction du centre de la thermorĂ©gulation hypothalamique1,6. Ce dernier est entre autres innervĂ© par les neurones sensibles Ă la neurokinine B. Lâactivation du centre de la thermorĂ©gulation par la neurokinine B entraĂźne une dissipation de la chaleur en causant une vasodilatation des vaisseaux de la peau, ce qui provoque les bouffĂ©es de chaleur, les sueurs et les frissons. Les ĆstrogĂšnes, quant Ă eux, inhibent les neurones innervant le centre de la thermorĂ©gulation hypothalamique. La diminution radicale des ĆstrogĂšnes, causĂ©e par la mĂ©nopause, engendre une hypertrophie des neurones sensibles Ă la neurokinine B et dĂ©rĂšgle le centre de la thermorĂ©gulation6
Approches non pharmacologiques
Lâadoption de saines habitudes de vie, dont une alimentation Ă©quilibrĂ©e permettant une perte de poids et la rĂ©duction du stress, a dĂ©montrĂ© des bĂ©nĂ©fices pour rĂ©duire la survenue et lâintensitĂ© des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. De plus, des Ă©tudes dĂ©montrent que la thĂ©rapie cognitivocomportementale serait Ă©galement bĂ©nĂ©fique pour le soulagement des bouffĂ©es de chaleur, des troubles du sommeil et des symptĂŽmes anxieux et dĂ©pressifs.
Les techniques de relaxation et la pratique dâexercice physique tel que le yoga nâont pas dĂ©montrĂ© de bĂ©nĂ©fices spĂ©cifiques pour le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs, mais elles offrent certainement des bĂ©nĂ©fices pour la santĂ© physique et mentale des femmes mĂ©nopausĂ©es2,7
Hormonothérapie de remplacement systémique
HYPOTHALAMUS
GnRH
Hormone de libération des gonadotrophines
HYPOPHYSE
FSH LH
Hormone de stimulation folliculaire Hormone lutéinisante
OVAIRES
ĆstrogĂšne
Progestérone
Testostérone
Lâutilisation dâĆstrogĂšnes pour traiter les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause a gagnĂ© en popularitĂ© dans les annĂ©es 1960. Lâutilisation concomitante de progestĂ©rone a commencĂ© 20 ans plus tard, alors que des Ă©tudes Ă©pidĂ©miologiques ont dĂ©montrĂ© une augmentation de cancer de lâendomĂštre avec lâusage dâĆstrogĂšnes seuls. Ă lâĂ©poque, en plus des effets positifs sur les SVM, plusieurs Ă©tudes observationnelles dĂ©montraient des bienfaits sur la santĂ© cardiovasculaire, osseuse et cognitive8-10
La Womenâs Health Initiative (WHI) a toutefois mis un frein Ă cet engouement. CommencĂ©e en 1993 et publiĂ©e en 2002, la WHI Ă©tait, Ă lâĂ©poque, la plus grande Ă©tude de recherche jamais financĂ©e par le National Institute of Health (NIH). Elle avait comme objectif principal dâĂ©valuer lâhormonothĂ©rapie de remplacement pour la prĂ©vention des maladies cardiovasculaires, du cancer du sein et des fractures ostĂ©oporotiques11
PrĂšs de 27 000 patientes ĂągĂ©es de 50 Ă 79 ans et recevant 625 ”g dâĆstrogĂšnes Ă©quins avec 2,5 mg dâacĂ©tate de mĂ©droxyprogestĂ©rone (pour celles ayant un utĂ©rus) contre un placĂ©bo ont Ă©tĂ© observĂ©es pendant 5 ans, jusquâĂ ce quâune partie de >
lâĂ©tude soit arrĂȘtĂ©e prĂ©maturĂ©ment. Des rĂ©sultats prĂ©liminaires inquiĂ©tants ont Ă©tĂ© relevĂ©s chez les patientes prenant des ĆstrogĂšnes et de la progestĂ©rone, dont lâaugmentation du risque de cancer du sein, de maladies coronariennes et dâembolies pulmonaires.
LâĂ©tude a conclu que les risques excĂ©daient les bĂ©nĂ©fices de lâhormonothĂ©rapie de remplacement12 . Cela a menĂ© Ă une diminution importante du nombre de patientes prenant ce traitement : de 22 % au dĂ©but des annĂ©es 2000, Ă 5 % en 2010, aux ĂtatsUnis13
LâĂ©tude WHI a dâabord Ă©tĂ© critiquĂ©e pour lâĂąge moyen des patientes dans lâĂ©tude (63 ans, moins de 4 % des femmes avaient de 50 Ă 54 ans). De plus, lâĂ©tude nâavait pas stratifiĂ© les patientes selon leur Ăąge et nâavait pas comme objectif le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, lâindication principale de lâhormonothĂ©rapie de remplacement.
II CONTRE-INDICATIONS AU TRAITEMENT HORMONAL SYSTĂMIQUE DE LA MĂNOPAUSE2,19
CONTRE-INDICATIONS AUX ĆSTROGĂNES CONTRE-INDICATIONS Ă LA PROGESTĂRONE
SUA sans étiologie
NĂ©oplasies ĆstrogĂ©nodĂ©pendantes
connues ou soupçonnées
Présence ou ATCD de cancer du sein
Coronaropathie
PrĂ©sence ou ATCD dâAVC
Présence ou ATCD de thromboembolie veineuse
Thrombophilie connue Hépatopathie active
Grossesse
SUA sans étiologie
Présence ou ATCD de cancer du sein
NâEST PAS UNE CONTRE-INDICATION
Migraine
DiabĂšte
HTA
Tabagisme
Depuis, lâĂ©tude WHI a Ă©tĂ© rĂ©visĂ©e et a dĂ©montrĂ© des rĂ©sultats plus favorables chez les patientes entre 50 et 59 ans, soit le groupe principal pouvant tirer des effets bĂ©nĂ©fiques de lâhormonothĂ©rapie de remplacement pour les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause14-16. Sur un suivi de plus de 20 ans, lâanalyse secondaire de lâĂ©tude WHI nâa pas dĂ©montrĂ© dâaugmentation de cancer du sein chez les patientes sans utĂ©rus prenant seulement des ĆstrogĂšnes. Une faible augmentation de 8 cas sur 1000 patientes a Ă©tĂ© dĂ©crite avec la thĂ©rapie combinĂ©e (0,38 % vs 0,30 % pour le placĂ©bo), sans augmentation de la mortalitĂ©15
Finalement, une mĂ©ta-analyse incluant lâĂ©tude WHI et 22 autres essais cliniques a dĂ©montrĂ© une diminution des maladies coronariennes et de problĂšmes cardiaques chez les patientes dont lâhormonothĂ©rapie Ă©tait commencĂ©e avant 60 ans ou dans les 10 ans suivant la mĂ©nopause17
ATCD : antécédent; AVC : accident vasculaire cérébral; HTA : hypertension
LâhormonothĂ©rapie de remplacement reste lâoption thĂ©rapeutique la plus efficace et la plus Ă©tudiĂ©e dans la prise en charge des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. Il sâagit dâailleurs de la seule indication clinique Ă lâhormonothĂ©rapie de remplacement, selon la SociĂ©tĂ© des obstĂ©triciens et gynĂ©cologues du Canada (SOGC)2
Une revue systĂ©matique Cochrane a Ă©galement dĂ©montrĂ© que lâhormonothĂ©rapie de remplacement rĂ©duisait de 75 % la frĂ©quence des bouffĂ©es de chaleur comparativement au placĂ©bo, en plus de rĂ©duire leur intensitĂ©18
Toujours selon la SOGC, lâhormonothĂ©rapie de remplacement peut ĂȘtre commencĂ©e chez les femmes ĂągĂ©es de moins de 60 ans ou les femmes mĂ©nopausĂ©es depuis moins de 10 ans, en lâabsence de contre-indication Ă la prise dâhormones (tableau II ). Cette recommandation est dâailleurs soutenue par la North American Menopause Society, lâAmerican College of Obstetricians and Gynecologist et lâEndocrine Society.
Comme mentionnĂ©, lâintroduction de lâhormonothĂ©rapie de remplacement aprĂšs lâĂąge de 60 ans ou plus de 10 ans aprĂšs la mĂ©nopause nâest pas recommandĂ©e en
raison de lâaugmentation de maladies coronariennes, dâaccidents vasculaires cĂ©rĂ©braux (AVC), de thromboembolies veineuses et de dĂ©mence16,19-22
Chez les femmes ayant eu une hystĂ©rectomie, lâĆstrogĂ©nothĂ©rapie peut ĂȘtre utilisĂ©e seule, sans ajout de progestĂ©rone. Chez les femmes ayant toujours un utĂ©rus, lâĆstrogĂšne doit toujours ĂȘtre associĂ© Ă un progestatif ou un modulateur sĂ©lectif des rĂ©cepteurs dâĆstrogĂšnes (MSRE), qui permettent de fournir une protection contre lâhyperplasie endomĂ©triale et le cancer de lâendomĂštre. Il en va de mĂȘme pour les femmes ayant eu une hystĂ©rectomie subtotale ou une ablation de lâendomĂštre.
Lâutilisation seule dâun progestatif peut ĂȘtre considĂ©rĂ©e chez les femmes ayant des
IIIa TRAITEMENTS HORMONAUX OFFERTS AU CANADA POUR LE SOULAGEMENT DES SYMPTĂMES VASOMOTEURS
2,26,29
Oestradiol 17Ă
n EstraceMD
n Lupin-Estradiol
Médroxyprogestérone
n ProveraMD
n Apo-Medroxy
n Pro Doc Limitée
n Teva-médroxyprogestérone
Progestérone micronisée
n PrometriumMD
n PMS-Progestérone
n Reddy-Progestérone
n Teva-Progestérone
n Auro-Progestérone
Acétate de noréthindrone
n NorlutateMD
CO de 2,5Â mg, 5Â mg, 10 mg
CO de 2,5Â mg, 5Â mg, 10 mg
CO de 2,5Â mg, 5Â mg, 10 mg
CO de 2,5Â mg, 5Â mg, 10 mg
Capsules de 100 mg
Capsules de 100 mg et 200 mg
Capsules de 100 mg
Capsules de 100 mg
Capsules de 100 mg
CO de 5 mg
Pour tous les types : Continu : 2,5-5 mg PO die Cyclique : 5-10 mg PO die 12-14 jours
Pour tous les types Continue : 100 mg PO die Cyclique : 200 mg PO die 12-14 jours/mois
5 mg PO die
contre-indications Ă la prise dâĆstrogĂšnes. LâefficacitĂ© est toutefois moindre. Selon une mĂ©ta-analyse rĂ©cente, lâutilisation de Prometrium MD 300 mg PO die diminue les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause de prĂšs de 60 % comparativement au placĂ©bo2,23
En plus dâĂȘtre efficace pour la diminution des symptĂŽmes vasomoteurs, lâhormonothĂ©rapie de remplacement permet dâamĂ©liorer la vascularisation des organes gĂ©nitaux, la diminution de lâatrophie vaginale ainsi que la diminution du risque de fracture ostĂ©oporotique24. Toutefois, comme mentionnĂ©, les symptĂŽmes
11Â $ Ă 18Â $/mo 17Â $/mo 17Â $/mo 17Â $/mo 18Â $ Ă 30Â $/mo
Ă 30Â $/mo
vasomoteurs demeurent la seule indication de lâhormonothĂ©rapie de remplacement chez les femmes mĂ©nopausĂ©es, selon la SOGC2
Plusieurs types de traitements hormonaux existent actuellement sur le marchĂ© (tableau IIIa et IIIb . Les ĆstrogĂšnes sont offerts par voie orale ou transdermique. La voie transdermique serait possiblement moins associĂ©e aux problĂšmes thromboemboliques et aux AVC. Toutefois, aucun progestatif seul nâest disponible en voie transdermique.
Tout comme la contraception, lâhormonothĂ©rapie de remplacement peut ĂȘtre utilisĂ©e en mode continu ou en mode cyclique. Le mode continu est souvent privilĂ©giĂ© par les patientes dans le but dâĂȘtre amĂ©norrhĂ©iques. Certaines patientes trouvent toutefois rassurant dâavoir leurs rĂšgles et optent donc pour le schĂ©ma cyclique durant lequel elles prennent un progestatif 14 jours par mois et un ĆstrogĂšne tous les jours2,25,26
Depuis peu, un complexe ĆstrogĂ©nique Ă action tissulaire sĂ©lective, le DuaviveMD, est apparu sur le marchĂ©. Il est offert en comprimĂ© composĂ© de deux molĂ©cules, soit 0,45 mg dâĆstrogĂšnes conjuguĂ©s et un modulateur sĂ©lectif des rĂ©cepteurs des ĆstrogĂšnes (MSRE) (bazĂ©doxifĂšne 20 mg). Le MSRE a une action agoniste sur les os et une action antagoniste sur lâendomĂštre et les tissus mammaires.
CAS CLINIQUE 2/6
En questionnant Nicole, vous obtenez les renseignements suivants :
n Date des derniĂšres menstruations : il y a 10 jours
n Cycles : irréguliers, entre 28 et 90 jours
n Durée des menstruations : 5 jours, flux normal
n Contraception : conjoint vasectomisé
n AntĂ©cĂ©dents mĂ©dicaux : hypertension artĂ©rielle, reflux gastro-Ćsophagien
n Antécédents chirurgicaux : aucun
n Allergies/intolérances : aucune
n Médicaments : PantolocMD 40 mg die, CoversylMD 2 mg die
n Médicaments en vente libre ou produits de santé naturels : aucun
n Habitude de vie : s. o.
n IMC : 30 kg/m2
Quelles mesures non pharmacologiques pourraient ĂȘtre bĂ©nĂ©fiques pour votre patiente ?
Les avantages du Duavive sont quâil engendre moins de saignements que lâhormonothĂ©rapie de remplacement traditionnelle; quâil est efficace pour maintenir et augmenter la masse osseuse, et quâil est moins Ă risque dâengendrer une augmentation de la densitĂ© mammaire. Il peut donc ĂȘtre utile chez les femmes souffrant dâostĂ©oporose et qui craignent les nĂ©oplasies du sein ou pour celles ayant de la mastalgie ou une densitĂ© mammaire augmentĂ©e2,26,27.
Finalement, le tibolone ou Tibella MD , un stĂ©roĂŻde synthĂ©tique dĂ©rivĂ© dâun progestatif (norĂ©thynodrel), a des effets contre les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, et des effets positifs sur les troubles de la fonction sexuelle. En effet, il augmente lâexcitation et le dĂ©sir sexuel, et il diminue la sĂ©cheresse vaginale. Toutefois, ce mĂ©dicament est possiblement associĂ© Ă un risque augmentĂ© dâAVC (RR 1,74), mais ce risque nâest pas statistiquement significatif. Les contre-indications Ă la prise de ce traitement sont les mĂȘmes que pour lâhormonothĂ©rapie de remplacement 2,26,28
Chez les patientes en périménopause
Il arrive que des patientes en pĂ©rimĂ©nopause souffrent de symptĂŽmes vasomoteurs. Ceux-ci peuvent commencer plusieurs annĂ©es avant la mĂ©nopause et avoir les mĂȘmes impacts sur la qualitĂ© de vie que chez les patientes mĂ©nopausĂ©es. Les options disponibles pour ces femmes comprennent lâhormonothĂ©rapie de remplacement, les contraceptifs oraux combinĂ©s (COC) et les ĆstrogĂšnes oraux en combinaison avec un dispositif intra-utĂ©rin avec lĂ©vonorgestrel. Lâopposition de lâĆstrogĂšne avec un progestatif est Ă©galement requise chez les femmes en pĂ©rimĂ©nopause ayant leur utĂ©rus.
LâĂ©valuation du besoin de contraception devrait ĂȘtre considĂ©rĂ©e dans le choix de traitement. Chez les patientes dĂ©sirant commencer lâhormonothĂ©rapie de remplacement, un traitement cyclique pourrait ĂȘtre privilĂ©giĂ© afin de minimiser les risques de mĂ©norragies2 . LâinconvĂ©nient avec lâhormonothĂ©rapie de remplacement en pĂ©rimĂ©nopause, comparativement aux contraceptifs oraux combinĂ©s, est quâelle entraĂźne davantage de mĂ©trorragies. En effet, lâhormonothĂ©rapie de remplacement nâentraĂźnant pas une cessation des ovulations, les patientes continuent dâavoir des ovulations erratiques qui peuvent mener Ă des saignements utĂ©rins anormaux.
IIIb TRAITEMENTS HORMONAUX OFFERTS AU CANADA POUR LE SOULAGEMENT DES SYMPTĂMES VASOMOTEURS DE LA MĂNOPAUSE2,26,29
ĆstrogĂšnes en timbre
Ćstradiol 17Ă
n Ćstradiol DermMD
n Estradot (VivelleMD)
n OesclimMD
n ClimaraMD
Timbre 50 ”g, 75 ”g, 100 ”g
Timbre 25 ”g, 37,5 ”g, 50 ”g, 75 ”g, 100 ”g
Timbre 25 ”g, 50 ”g
Timbre 25 ”g, 37,5 ”g, 50 ”g, 75, 100 ”g
ĆstrogĂšnes en gel Ćstradiol 17Ă
n EstrogelMD
n DivigelMD Gel de 0,06Â %; 0,75 mg E2/pompe Sachet gel 0,1Â % de 0,25, 0,5 et 1 g
ĆstrogĂšnes + progestĂ©rone en timbre
17à + Acétate de noréthindrone n
Complexe ĆstrogĂ©nique Ă action tissulaire sĂ©lective
Au mĂȘme endroit : 1-2 pompes die 0,5Â g Ă 1 g de gel die
mg de bazédoxifÚne
* Ă titre approximatif. CO : comprimĂ©; E2 : 17 Ă-estradiol; EC : ĆstrogĂšne conjuguĂ©; j : jours; mo : mois; NETA : AcĂ©tate de norĂ©thindrone; DRSP : drospirĂ©none.
Est-ce quâun stĂ©rilet progestatif est un bon opposant aux ĆstrogĂšnes ?
Le stĂ©rilet Mirena MD (52 mg de lĂ©vonorgestrel) pourrait ĂȘtre utilisĂ© comme opposant aux ĆstrogĂšnes selon la littĂ©rature scientifique, mais il nâest actuellement pas approuvĂ© par SantĂ© Canada pour cette indication2,30. Il pourrait toutefois ĂȘtre une bonne option en pĂ©rimĂ©nopause comme contraception, ainsi que comme protecteur contre lâhyperplasie endomĂ©triale lorsque les cycles deviennent anovulatoires31
Le stĂ©rilet Kyleena MD (19,5 mg de lĂ©vonorgestrel), quant Ă lui, nâa pas Ă©tĂ© Ă©tudiĂ© pour cette indication.
CAS CLINIQUE 3/6
Effets secondaires de lâhormonothĂ©rapie
LâhormonothĂ©rapie nâest pas sans effets secondaires pour les patientes. De maniĂšre gĂ©nĂ©rale, la prise dâĆstrogĂšnes ou de progestĂ©rone Ă action systĂ©mique peut engendrer des nausĂ©es, des cĂ©phalĂ©es et une sensibilitĂ© mammaire. Le profil dâeffets indĂ©sirables est toutefois propre Ă chaque traitement et chaque formulation. Les patientes doivent ĂȘtre renseignĂ©es sur les effets secondaires les plus frĂ©quents et les plus graves, lors de lâintroduction dâun traitement 2,29 .
Ajustement de lâhormonothĂ©rapie de remplacement systĂ©mique
Tout traitement hormonal devrait, de prĂ©fĂ©rence, commencer aux doses les plus faibles possible et ĂȘtre ajustĂ© selon la rĂ©ponse obtenue dans les 2 premiers mois suivant le dĂ©but du traitement. Puisque les effets secondaires de lâhormonothĂ©rapie de remplacement sont dose-dĂ©pendants, la dose la plus faible efficace est Ă privilĂ©gier2,29
Lâintroduction et lâajustement de lâhormonothĂ©rapie de remplacement peuvent entraĂźner des saignements postmĂ©nopausiques (SPM). Ces saignements sont souvent associĂ©s Ă certains examens pour exclure la prĂ©sence dâhyperplasie endomĂ©triale ou dâun cancer de lâendomĂštre. Une biopsie de lâendomĂštre nâest toutefois pas nĂ©cessaire pour commencer lâhormonothĂ©rapie. Les saignements postmĂ©nopausiques suivant le dĂ©but de lâhormonothĂ©rapie de remplacement peuvent ĂȘtre tolĂ©rĂ©s dans les 6 premiers mois, sauf sâils sont abondants.
La modification des habitudes de vie, incluant la perte de poids et la rĂ©duction du stress, serait une mesure non pharmacologique Ă proposer Ă Nicole. La pratique dâactivitĂ©s physiques et les techniques de relaxation nâont pas dĂ©montrĂ© de bĂ©nĂ©fices directs sur les symptĂŽmes vasomoteurs, mais ces mesures peuvent aider Ă la perte de poids et Ă la rĂ©duction du stress. Elles peuvent donc Ă©galement ĂȘtre proposĂ©es Ă la patiente. En outre, la thĂ©rapie cognitivo-comportementale pourrait Ă©galement ĂȘtre proposĂ©e, puisque cette derniĂšre a dĂ©montrĂ© des bĂ©nĂ©fices pour le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause.
Le médecin de Nicole vous appelle pour vous demander votre recommandation pour le soulagement de ses symptÎmes vasomoteurs. Quelles seraient les différentes options thérapeutiques possibles ?
Dans le cas contraire ou si les saignements persistent plus de 6 mois, une biopsie de lâendomĂštre devrait ĂȘtre effectuĂ©e par un professionnel de la santĂ© qualifiĂ©4,24,26. Si les rĂ©sultats de la biopsie se rĂ©vĂšlent normaux, il est possible dâaugmenter ou de diminuer lâune des hormones afin de trouver un Ă©quilibre adĂ©quat entre la dose efficace et lâabsence de saignements.
Les dosages sanguins ou salivaires dâĆstrogĂšnes, de progestĂ©rone ou dâautres marqueurs ne sont pas recommandĂ©s actuellement pour le suivi ou lâajustement de lâhormonothĂ©rapie de remplacement. Il faut plutĂŽt se fier Ă la rĂ©ponse clinique26,32 .
Plusieurs facteurs endogĂšnes peuvent altĂ©rer le mĂ©tabolisme des ĆstrogĂšnes. Certains anticonvulsivants, dont la phĂ©nytoĂŻne et la carbamazĂ©pine, augmentent la clairance hĂ©patique des ĆstrogĂšnes. La voie transdermique peut donc ĂȘtre prĂ©fĂ©rĂ©e chez les patientes prenant ces mĂ©dicaments, considĂ©rant que le premier passage hĂ©patique est Ă©vitĂ© avec cette voie dâadministration.
La consommation dâalcool peut aussi entraĂźner une augmentation des taux sĂ©riques dâĆstrogĂšnes, sans toutefois quâil y ait de façon fiable de prĂ©dire lâimpact de la consommation.
Finalement, les femmes obĂšses ou atteintes dâinsuffisance rĂ©nale terminale ont des taux sĂ©riques plus Ă©levĂ©s dâĆstrogĂšnes et pourraient donc nĂ©cessiter une dose moins Ă©levĂ©e dâhormonothĂ©rapie de remplacement 26
Lorsque lâhormonothĂ©rapie soulage complĂštement les symptĂŽmes, il est possible de diminuer graduellement la dose aprĂšs quelques annĂ©es, Ă la discrĂ©tion du praticien et de la patiente. Toutefois, aucune durĂ©e maximale de traitement nâa Ă©tĂ©
dĂ©finie pour lâutilisation de lâhormonothĂ©rapie de remplacement systĂ©mique dans le traitement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause.
Les sociĂ©tĂ©s savantes sâentendent sur le fait que lâhormonothĂ©rapie de remplacement peut ĂȘtre poursuivie chez les plus de 65 ans, Ă la suite dâune dĂ©cision ouverte et Ă©clairĂ©e des patientes et dâune réévaluation annuelle des risques et bĂ©nĂ©fices. Les femmes dĂ©sirant arrĂȘter lâhormonothĂ©rapie de remplacement peuvent voir rĂ©apparaĂźtre leurs symptĂŽmes vasomoteurs, peu importe si la cessation est graduelle ou brusque.
Finalement, lâhormonothĂ©rapie de remplacement ne rĂšgle pas souvent complĂštement les symptĂŽmes des patientes. Dâautres mesures non pharmacologiques, telles quâune bonne hygiĂšne de vie, devraient ĂȘtre mises en place pour diminuer les bouffĂ©es de chaleur. Il est important dâexpliquer aux patientes que la diminution des symptĂŽmes devrait allĂ©ger leur inconfort et ainsi amĂ©liorer leur qualitĂ© de vie.
Bio-identiques ou pas ?
La dĂ©finition dâhormones « bio-identiques » nâest pas clairement Ă©tablie et est utilisĂ©e de façon alĂ©atoire. En hormonothĂ©rapie de remplacement, elle est souvent expliquĂ©e comme Ă©tant le type dâhormones dont la composition molĂ©culaire est identique aux ĆstrogĂšnes et Ă la progestĂ©rone endogĂšnes (Ćstradiol-17ÎČ et progestĂ©rone micronisĂ©e).
Beaucoup de publicitĂ©s ont Ă©tĂ© faites sur ces hormones, qui seraient plus efficaces et plus sĂ©curitaires. AprĂšs la publication de plusieurs articles de journaux et de documentaires sur les hormones bio-identiques, plusieurs patientes dĂ©sirent prendre ces hormones pour leurs supposĂ©s bienfaits. Les recommandations restent toutefois les mĂȘmes : lâhormonothĂ©rapie de remplacement peut ĂȘtre commencĂ©e chez les femmes ĂągĂ©es de moins de 60 ans ou les femmes mĂ©nopausĂ©es depuis moins de 10 ans, en lâabsence de contre-indication Ă la prise dâhormones, pour le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs. Les hormones qui ne sont pas bio-identiques restent encore celles qui ont Ă©tĂ© le plus Ă©tudiĂ©es.
CAS CLINIQUE 4/6
Selon la collecte de donnĂ©es recueillies, Nicole est une femme en pĂ©rimĂ©nopause qui souffre visiblement de symptĂŽmes vasomoteurs. Il nây a pas de contre-indication Ă la prise dâune hormonothĂ©rapie de remplacement ni Ă la prise dâun contraceptif oral combinĂ© ou dâun stĂ©rilet, dans son cas. En fonction des prĂ©fĂ©rences de la patiente concernant la voie dâadministration, un traitement comprenant des ĆstrogĂšnes et de la progestĂ©rone pourrait ĂȘtre commencĂ©.
Il faut, par la suite, faire la diffĂ©rence entre les hormones bio-identiques et les prĂ©parations magistrales dâhormones faites en pharmacie, souvent qualifiĂ©es de bio-identiques. Ces derniĂšres ne sont pas recommandĂ©es par les sociĂ©tĂ©s savantes, dont la SOGC, sauf en cas dâallergie aux autres types dâhormones. La quantitĂ© dâhormones dans le sang nâest pas prĂ©visible entre les prĂ©parations; lâabsorption peut diffĂ©rer selon les patientes et les prĂ©parations pourraient contenir des impuretĂ©s19,33,34
Comment rassurer les femmes prenant de lâhormonothĂ©rapie MalgrĂ© les Ă©tudes rassurantes, les patientes ont souvent plusieurs rĂ©ticences par rapport Ă lâhormonothĂ©rapie de remplacement. Il est important de relativiser les risques pour que les patientes prennent une dĂ©cision libre et Ă©clairĂ©e.
Une partie considĂ©rable des cancers du sein reposent sur des habitudes de vie modifiables chez les patientes, dont lâobĂ©sitĂ©, la sĂ©dentaritĂ© et la prise dâalcool35 Quant aux maladies cardiovasculaires, elles reposent majoritairement sur des facteurs de risque modifiables tels que la sĂ©dentaritĂ©, le tabagisme et la mauvaise alimentation.
Finalement, les risques thromboemboliques et dâAVC peuvent ĂȘtre considĂ©rablement diminuĂ©s avec la voie dâadministration transdermique et deviennent Ă©quivalents aux non-utilisatrices de lâhormonothĂ©rapie de remplacement 25. Cela serait en partie attribuable au fait que la voie transdermique Ă©chappe au premier passage hĂ©patique, qui produirait des mĂ©tabolites prothrombotiques36
Lâaugmentation lĂ©gĂšre de certains risques doit ĂȘtre relativisĂ©e par rapport Ă la qualitĂ© de vie des patientes et lâimpact important des symptĂŽmes vasomoteurs et sur la santĂ© psychologique des patientes (voir lâencadrĂ© Conseils aux patientes ).
Traitements pharmacologiques non hormonaux
Plusieurs traitements non hormonaux ont dĂ©montrĂ© une certaine efficacitĂ© dans le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. Ceux-ci pourraient ĂȘtre envisagĂ©s lorsque lâhormonothĂ©rapie de remplacement est contre-indiquĂ©e ou dĂ©clinĂ©e par la patiente. Cependant, ils nâauront aucun effet bĂ©nĂ©fique sur le syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause et la santĂ© osseuse des femmes.
Antidépresseurs
CONSEILS AUX PATIENTES
n Recommander la modification des habitudes de vie, si indiquĂ©. Par exemple : pratiquer des activitĂ©s physiques; rĂ©duire le stress; cesser le tabac; diminuer la consommation dâalcool; perdre du poids.
n Rassurer les patientes par rapport au risque de cancer du sein en lâabsence de contreindication Ă la prise dâĆstrogĂšnes et de progestĂ©rone.
n Recommander dâappliquer lâhormonothĂ©rapie systĂ©mique transdermique toujours sur le mĂȘme site pour minimiser les fluctuations hormonales.
n Informer les patientes des effets secondaires frĂ©quents lors de lâintroduction de lâhormonothĂ©rapie de remplacement, dont les saignements postmĂ©nopausiques.
n Orienter les patientes vers le mĂ©decin prescripteur en cas de saignements postmĂ©nopausiques aprĂšs plus de 6 mois dâintroduction afin dâĂ©valuer la nĂ©cessitĂ© dâexamens complĂ©mentaires.
Certains inhibiteurs sĂ©lectifs de la recapture de la noradĂ©naline (ISRN) et inhibiteurs sĂ©lectifs de la recapture de la sĂ©rotonine (ISRS), dont la paroxĂ©tine, la venlafaxine, la desvenlafaxine, le citalopram et lâescitalopram, ont dĂ©montrĂ© une efficacitĂ© en comparaison au placĂ©bo pour le traitement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, Ă de faibles dosages. Ces antidĂ©presseurs diminueraient entre 27 % et 61 % les bouffĂ©es de chaleur. Ces mĂ©dicaments ont un profil dâeffets secondaires similaires qui comprennent les nausĂ©es, les cĂ©phalĂ©es et les Ă©tourdissements. De plus, puisque les ISRN et les ISRS peuvent donner des bouffĂ©es de chaleur Ă haute dose, il est prĂ©fĂ©rable de changer dâantidĂ©presseur plutĂŽt que dâaugmenter la dose pour soulager les symptĂŽmes vasomoteurs en cas dâĂ©chec au traitement.
Une analyse rigoureuse des interactions mĂ©dicamenteuses devrait Ă©galement ĂȘtre effectuĂ©e Ă lâamorce dâun antidĂ©presseur, en particulier en ce qui concerne la paroxĂ©tine, un puissant inhibiteur de lâenzyme CYP2D62,29
GabapentinoĂŻdes
La gabapentine a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ©e efficace pour diminuer les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, de 45 % Ă 71 %. Le dosage recommandĂ© est de 900 mg par jour, divisĂ© en 3 doses. Les effets indĂ©sirables de ce traitement comprennent les Ă©tourdissements et la somnolence. Ces derniers diminuent gĂ©nĂ©ralement aprĂšs quelques semaines de traitement. La prĂ©gabaline pourrait Ă©galement ĂȘtre efficace pour rĂ©duire les symptĂŽmes vasomoteurs, mais celle-ci nâa pas encore Ă©tĂ© bien Ă©tudiĂ©e2
Clonidine
La clonidine est un agoniste α2-adrénergique qui a démontré une supériorité en comparaison au placébo contre les symptÎmes vasomoteurs de la ménopause. Son efficacité
serait cependant infĂ©rieure aux antidĂ©presseurs et aux gabapentinoĂŻdes. La posologie recommandĂ©e est de 0,025 mg Ă 0,05 mg, 2 fois par jour. Les effets indĂ©sirables incluent la somnolence, la constipation, la xĂ©rostomie ainsi que lâhypotension2
Oxybutynine
UtilisĂ© pour le traitement de la vessie hyperactive, lâoxybutynine est un agent anticholinergique. Une Ă©tude randomisĂ©e contrĂŽlĂ©e a dĂ©montrĂ© une rĂ©duction significative des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause chez les femmes prenant 15 mg dâoxybutynine Ă libĂ©ration prolongĂ©e, 1 fois par jour.
Une autre Ă©tude chez les femmes atteintes dâun cancer du sein avec des symptĂŽmes vasomoteurs importants a dĂ©montrĂ© une rĂ©duction significative de ces symptĂŽmes avec 2,5 mg Ă 5 mg dâoxybutynine Ă libĂ©ration immĂ©diate. Lâoxybutynine a cependant un profil dâeffets secondaires anticholinergiques qui limitent parfois son utilisation Ă long terme2
IV DOSES RECOMMANDĂES POUR LES TRAITEMENTS
n Venlafaxine (EffexorMD XR)
n Desvenlafaxine (PristiqMD)
n Paroxétine (PaxilMD)
n Citalopram (CelexaMD)
n Escitalopram (CipralexMD)
GabapentinoĂŻdes
n Gabapentine (NeurontinMD)
n Prégabaline (LyricaMD)
de 10Â mg, 20Â mg, 30 mg
de 10Â mg, 20Â mg, 30Â mg, 40 mg
de 5Â mg,
* à titre approximatif. CO : comprimé; mo : mois; ISRN : inhibiteur sélectif de la recapture de la noradénaline; ISRS : inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine.
Le fezolinetant, une nouvelle option non hormonale ?
Plusieurs molĂ©cules sont Ă lâĂ©tude pour trouver des solutions de rechange non hormonales au soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. Le fezolinetant, connu sous le nom commercial de Veozah MD, est dĂ©sormais dans la phase 4 dâessai clinique Ă la suite de sa rĂ©cente approbation par la FDA, en mai 2023, pour le soulagement de ces symptĂŽmes. La molĂ©cule est un antagoniste sĂ©lectif du rĂ©cepteur de la neurokinine 3 (NK3R) qui rĂ©tablit la sensibilitĂ© du centre de thermorĂ©gulation hypothalamique6. Il est disponible en comprimĂ©s de 30 mg et 45 mg. Il reste Ă voir quand SantĂ© Canada lâapprouvera pour le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. Les doses des traitements non hormonaux des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopauses se trouvent dans le tableau IV
Produits de santé naturels
Que ce soit par choix personnel ou lors dâune contre-indication Ă la prise dâhormonothĂ©rapie de remplacement, plusieurs femmes se tournent vers les produits de santĂ© naturels pour le traitement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. Une multitude de produits Ă base de plantes, de vitamines et de minĂ©raux de mĂȘme que des produits homĂ©opathiques sont en vente sur les tablettes des pharmacies. Il existe peu de donnĂ©es probantes qui appuient lâefficacitĂ© des produits de santĂ© naturels dans le traitement des symptĂŽmes vasomoteurs. Ainsi, une analyse des risques et bĂ©nĂ©fices de la prise des produits de santĂ© naturels devrait ĂȘtre effectuĂ©e avant lâintroduction dâun de ces traitements2
SymptÎmes génito-urinaires
Les tissus du vagin, de la vulve, des voies urinaires infĂ©rieures et du plancher pelvien ont des origines embryologiques communes. Ces derniers contiennent des rĂ©cepteurs ĆstrogĂ©niques et ont une rĂ©ponse hormonale similaire. La carence en hormones causĂ©e par la mĂ©nopause engendre une hypovascularisation des tissus urogĂ©nitaux qui peut se traduire en plusieurs symptĂŽmes incommodants pour les patientes.
CAS CLINIQUE 5/6
Nicole revient vous voir 1 an plus tard. Elle a commencĂ© une hormonothĂ©rapie de remplacement comme vous lâaviez recommandĂ© Ă son mĂ©decin de famille et cela a grandement aidĂ© Ă rĂ©duire la frĂ©quence et lâintensitĂ© de ses bouffĂ©es de chaleur. Elle aimerait votre aide Ă nouveau et demande Ă vous rencontrer dans le bureau de consultation. Elle rapporte avoir souffert de plusieurs infections urinaires depuis les 6 derniers mois. Lorsque vous la questionnez davantage, elle vous avoue avoir des douleurs et une diminution de la lubrification naturelle lors des relations sexuelles. Elle vous demande sâil sâagit dâun effet indĂ©sirable de ses mĂ©dicaments pour la mĂ©nopause. Que lui rĂ©pondez-vous ? Quelles sont les mesures non pharmacologiques que vous pouvez proposer Ă Nicole ?
Le syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause (SGUM) regroupe lâensemble des symptĂŽmes gĂ©nitourinaires associĂ©s Ă la carence en hormones, par exemple lâatrophie vulvovaginale, la dyspareunie et les symptĂŽmes urinaires. Il sâagit dâun phĂ©nomĂšne largement prĂ©valent ayant dâimportantes rĂ©percussions sur la qualitĂ© de vie des patientes mĂ©nopausĂ©es. MalgrĂ© cela, seulement le tiers des femmes consulte pour le syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause, par gĂȘne ou par minimisation des symptĂŽmes2,5
Approches non pharmacologiques
Bien quâaucune donnĂ©e ne dĂ©montre que les femmes fumeuses prĂ©sentent plus dâatrophie vaginale que les femmes non fumeuses, il semble raisonnable de recommander lâabandon du tabagisme afin dâĂ©viter lâexacerbation de lâhypovascularisation des tissus et, par la mĂȘme occasion, de diminuer les risques de cancer du sein2,37
Plusieurs femmes choisissent dâĂ©viter les rapports sexuels en raison dâun inconfort. Il est important de mentionner aux patientes que cela ne fait quâaggraver la situation. Les donnĂ©es probantes dĂ©montrent que les relations sexuelles rĂ©guliĂšres contribuent au maintien dâune bonne santĂ© vaginale en favorisant la circulation sanguine dans les organes gĂ©nitaux. Il faut donc encourager les femmes Ă maintenir des rapports sexuels rĂ©guliers.
Plusieurs lubrifiants Ă base dâeau, de silicone ou dâhuile sont offerts en pharmacie et permettent de rĂ©duire les inconforts lors des rapports sexuels. Il est possible dây recourir, au besoin, pour un soulagement immĂ©diat.
Lâusage de lubrifiants Ă base dâeau devrait ĂȘtre privilĂ©giĂ© puisque leur faible osmolalitĂ©, leur faible pH et lâabsence dâagents de conservation les rendent moins irritants pour la muqueuse vaginale. Cependant, ils ont tendance Ă sĂ©cher plus rapidement que les lubrifiants en silicone.
Finalement, la physiothĂ©rapie pĂ©rinĂ©ale peut Ă©galement ĂȘtre bĂ©nĂ©fique pour les femmes atteintes de dyspareunie, quâelle soit secondaire ou non Ă la mĂ©nopause2
Les hydratants vaginaux
Les hydratants vaginaux Ă base de polycarbophile, dâacide polyacrylique ou dâacide hyaluronique permettent lâhydratation prolongĂ©e de la muqueuse vaginale, en plus dâaider Ă rĂ©duire la sensation de friction lors des rapports intimes. Avec les lubrifiants, les hydratants vaginaux sont des traitements de premiĂšre intention chez les patientes atteintes du syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause, particuliĂšrement lorsque la dyspareunie et la sĂ©cheresse vaginale sont au premier plan. Il est cependant nĂ©cessaire dâappliquer le produit de 2 Ă 3 fois par semaine, sans Ă©gard Ă la frĂ©quence des relations sexuelles, afin dâobtenir une efficacitĂ© durable2
Ăviter les irritants
Lâirritation vulvaire causĂ©e par les serviettes hygiĂ©niques, lâhumiditĂ©, les savons et les dĂ©tergents Ă lessive peut engendrer des dermatites et exacerber les inconforts vulvaires. Dans le mĂȘme ordre dâidĂ©e, il convient de recommander de rĂ©duire les irritants vĂ©sicaux tels que la cafĂ©ine, le thĂ©, les boissons gazeuses et le chocolat afin de diminuer les symptĂŽmes urinaires2
Hormonothérapie locale
ĆstrogĂ©nothĂ©rapie
CAS CLINIQUE 6/6
Il ne sâagit pas dâun effet indĂ©sirable de lâhormonothĂ©rapie de remplacement. Cependant, une grande proportion de femmes nâobtiennent pas les bĂ©nĂ©fices de lâhormonothĂ©rapie de remplacement sur le syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause. Lâatrophie des tissus du vagin et des voies urinaires associĂ©e Ă la mĂ©nopause rend les patientes plus sujettes aux infections urinaires, Ă la diminution de la lubrification naturelle et Ă la dyspareunie. Nicole peut donc ĂȘtre rassurĂ©e. Il ne sâagit pas dâun effet secondaire de son traitement, mais plutĂŽt une consĂ©quence du manque dâhormones dans les tissus urogĂ©nitaux.
LâĆstrogĂ©nothĂ©rapie vaginale a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ©e efficace pour renverser les effets de la carence en hormones des tissus gĂ©nito-urinaires. LâĆstrogĂšne permet dâamĂ©liorer lâapport sanguin Ă la muqueuse vulvovaginale, ce qui permet la rĂ©-Ă©pithĂ©lialisation des tissus, lâabaissement du pH vaginal, la restauration de la flore microbienne normale et lâamĂ©lioration de la lubrification. Lâutilisation dâĆstrogĂšnes localement permet ainsi de rĂ©duire lâatrophie vulvovaginale et de diminuer la dyspareunie en plus de prĂ©venir les infections urinaires rĂ©cidivantes ainsi que les vaginites atrophiques chez les femmes mĂ©nopausĂ©es2
Parmi les mesures non pharmacologiques, vous pourriez recommander Ă Nicole de maintenir des rapports sexuels rĂ©guliers et dâutiliser un lubrifiant Ă base dâeau ou de silicone afin de rĂ©duire lâinconfort et la sensation de friction durant les relations sexuelles. Les hydratants vaginaux en vente libre pourraient Ă©galement ĂȘtre essayĂ©s. Lâenseignement sur les diffĂ©rents irritants des tissus gĂ©nito-urinaires Ă Ă©viter pourrait Ă©galement ĂȘtre fourni Ă Nicole. Finalement, la physiothĂ©rapie pĂ©rinĂ©ale est un outil intĂ©ressant Ă proposer aux patientes souffrant de dyspareunie.
Parmi les femmes prenant un traitement dâhormonothĂ©rapie de remplacement systĂ©mique, 40 % ne bĂ©nĂ©ficient pas suffisamment des effets des ĆstrogĂšnes sur les tissus gĂ©nito-urinaires. Ainsi, en prĂ©sence du syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause malgrĂ© la prise dâhormonothĂ©rapie systĂ©mique, il y a lieu dâajouter un traitement dâhormonothĂ©rapie locale au lieu dâaugmenter la dose dâhormones Ă action systĂ©mique2
LâĆstrogĂ©nothĂ©rapie vaginale Ă faible dose nâentraĂźne quâune minime augmentation du taux sĂ©rique dâĆstrogĂšnes, voire aucune augmentation. Une Ă©tude prospective durant plus de 18 ans nâa rĂ©vĂ©lĂ© aucun risque accru de maladie cardiovasculaire ni de cancer chez les femmes utilisant lâĆstrogĂ©nothĂ©rapie vaginale.
De plus, une revue systĂ©matique a confirmĂ© lâinnocuitĂ© des traitements topiques sans lâajout de progestatif. Il nâest donc pas nĂ©cessaire dâopposer la prise dâĆstrogĂ©nothĂ©rapie vaginale avec un traitement progestatif concomitant chez les patientes ayant un utĂ©rus, Ă condition de lâutiliser aux doses recommandĂ©es. >
Chez les patientes survivantes dâun cancer du sein, lâĆstrogĂ©nothĂ©rapie Ă faible dose est considĂ©rĂ©e comme sĂ©curitaire, puisquâelle nâentraĂźne quâune augmentation minime, voire nulle, dâĆstrogĂšnes sĂ©riques. Il est cependant recommandĂ© de consulter lâoncologue de la patiente avant de prescrire une ĆstrogĂ©nothĂ©rapie topique2
Déhydroépiandrostérone
La dĂ©hydroĂ©piandrostĂ©rone (DHEA), Ă©galement connue sous le nom gĂ©nĂ©rique de prastĂ©rone et le nom commercial Intrarosa MD, est un prĂ©curseur aromatisĂ© en androgĂšnes et en ĆstrogĂšnes Ă lâintĂ©rieur des cellules de la muqueuse vaginale2 . Ainsi, lâĆstrogĂšne et lâandrogĂšne sont disponibles pour agir localement alors quâun faible taux dâhormones est disponible en extracellulaire pour une absorption systĂ©mique. La dĂ©hydroĂ©piandrostĂ©rone est offerte sur ordonnance, sous forme dâovules Ă insĂ©rer une fois par jour dans le vagin. Il est contre-indiquĂ© en cas de saignements postmĂ©nopausiques non Ă©valuĂ©s.
2-3 fois/semaine PV
: 0,5Â g Ă 4 g PV die X 3 semaines, puis arrĂȘt 1 semaine
Ce mĂ©dicament a Ă©galement des effets positifs sur la lubrification, le dĂ©sir, lâexcitation, lâorgasme et la satisfaction sexuelle des femmes.
Finalement, il nâa pas Ă©tĂ© Ă©tudiĂ© chez les femmes ayant un antĂ©cĂ©dent de cancer du sein38,39
Traitement systémique
OspémifÚne
LâospĂ©mifĂšne est un modulateur sĂ©lectif des rĂ©cepteurs dâĆstrogĂšnes (MSRE) ayant un effet agoniste sur lâĂ©pithĂ©lium vaginal et les os; un faible effet agoniste sur lâendomĂštre, et antagoniste sur les seins.
Les donnĂ©es probantes actuelles rapportent que lâospĂ©mifĂšne est Ă la fois efficace et sĂ©curitaire pour le traitement des symptĂŽmes dâatrophie vulvovaginale
de
dyspareunie2 . Aucun cas de cancer (jusquâĂ 52 semaines) et moins de 1 % dâhyperplasie bĂ©nigne de lâendomĂštre a Ă©tĂ© observĂ© dans une Ă©tude de cohorte dâune durĂ©e de 1 an.
LâospĂ©mifĂšne (Osphena MD) est offert sur ordonnance, sous forme de comprimĂ©s de 60 mg, Ă prendre par la bouche 1 fois par jour en mangeant. Des bouffĂ©es de chaleur peuvent survenir en dĂ©but de traitement, mais elles auront tendance Ă diminuer aprĂšs 4 semaines40
LâospĂ©mifĂšne est contre-indiquĂ© en cas de cancer ĆstrogĂšnodĂ©pendant prĂ©sumĂ© ou connu avec traitement actif, en cas de saignements postmĂ©nopausiques non Ă©valuĂ©s, dâantĂ©cĂ©dent de maladie thromboembolique, dâAVC ou dâinsuffisance hĂ©patique grave. Il est Ă©galement contre-indiquĂ© en pĂ©rimĂ©nopause.
LâospĂ©mifĂšne serait sĂ©curitaire en cas dâantĂ©cĂ©dent de cancer de sein. Toutefois, aucun intervalle entre la fin du traitement contre le cancer et le dĂ©but de lâospĂ©mifĂšne nâest spĂ©cifiĂ© par le fabricant41,42. Les traitements des symptĂŽmes gĂ©nito-urinaires de la mĂ©nopause sont repris au tableau V .
SymptĂŽmes musculosquelettiques
Les ĆstrogĂšnes et la progestĂ©rone jouent un effet protecteur sur la santĂ© osseuse en inhibant la rĂ©sorption osseuse. La diminution sĂ©rique des taux dâhormones secondaires Ă la mĂ©nopause contribue Ă lâactivitĂ© des ostĂ©oclastes, responsables de la rĂ©sorption osseuse. En combinaison avec le vieillissement osseux physiologique, cela met les patientes mĂ©nopausĂ©es Ă risque dâostĂ©oporose5
LâhormonothĂ©rapie de remplacement est efficace pour rĂ©duire le risque de fractures chez les femmes souffrant dâostĂ©oporose. LâostĂ©oporose seule nâest cependant pas une indication de commencer ce traitement 2
Changements métaboliques et cardiaques
SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THĂRAPIE
Il est important de retenir que les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause sont lâunique indication de lâhormonothĂ©rapie systĂ©mique, bien que celle-ci offre plusieurs autres bĂ©nĂ©fices pour la santĂ© des patientes. Il est recommandĂ© dâintroduire lâhormonothĂ©rapie de remplacement dans les 10 ans suivant la mĂ©nopause ou avant lâĂąge de 60 ans.
Lâopposition de lâĆstrogĂšne par un progestatif nâest pas nĂ©cessaire chez les patientes sans utĂ©rus ou utilisant de lâĆstrogĂ©nothĂ©rapie locale seulement.
Le statut chirurgical des patientes concernant lâhystĂ©rectomie devrait ĂȘtre inscrit au dossier. De plus, le pharmacien devrait documenter au dossier les symptĂŽmes pour lesquels le traitement dâhormonothĂ©rapie de remplacement est commencĂ©.
Un suivi de lâefficacitĂ©, de la tolĂ©rance et de lâadhĂ©sion au traitement devrait ĂȘtre effectuĂ© dans les premiers renouvellements ainsi que pĂ©riodiquement.
La maladie cardiovasculaire athĂ©rosclĂ©rotique est la cause principale de mortalitĂ© et de morbiditĂ© chez les femmes mĂ©nopausĂ©es. En pĂ©rimĂ©nopause, les ĆstrogĂšnes circulants agissent comme protecteur de lâĂ©pithĂ©lium vasculaire. La carence en ĆstrogĂšnes associĂ©e Ă la mĂ©nopause augmente significativement le risque de maladie cardiovasculaire. Ce risque est augmentĂ© en prĂ©sence dâune mĂ©nopause prĂ©coce ou chez les patientes ayant dâautres facteurs de risques tels que lâobĂ©sitĂ©, la sĂ©dentaritĂ©, lâhypertension et la dyslipidĂ©mie5
Bien que la prĂ©vention primaire ou secondaire ne soit pas une indication Ă lâintroduction de lâhormonothĂ©rapie chez les patientes en postmĂ©nopause, il est pertinent de connaĂźtre les bĂ©nĂ©fices de lâhormonothĂ©rapie de remplacement systĂ©mique contre le risque de maladie cardiovasculaire. Les femmes qui commencent un traitement hormonal peu de temps aprĂšs la mĂ©nopause ont un plus faible risque de maladie cardiovasculaire que celles qui nâont pas de traitement. Cependant, les femmes qui commencent une hormonothĂ©rapie systĂ©mique plus de 10 ans aprĂšs la mĂ©nopause ont un risque accru de maladie cardiovasculaire. Pour cette raison, la SOCG recommande lâintroduction de lâhormonothĂ©rapie de remplacement chez les femmes mĂ©nopausĂ©es depuis moins de 10 ans.
Les rĂ©fĂ©rences en gras indiquent au lecteur les rĂ©fĂ©rences principales de lâarticle, telles que choisies par les auteurs.
Conclusion
Lâimpact des symptĂŽmes vasomoteurs et du syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause sur la santĂ© physique et psychologique des femmes mĂ©nopausĂ©es et sur leur qualitĂ© de vie est non nĂ©gligeable. En effectuant une anamnĂšse complĂšte des antĂ©cĂ©dents personnels de la patiente et un questionnaire rigoureux des symptĂŽmes rencontrĂ©s, il est possible de lui prescrire un traitement adĂ©quat et sĂ©curitaire.
La patiente devrait ĂȘtre informĂ©e des risques et des bĂ©nĂ©fices de lâhormonothĂ©rapie de remplacement systĂ©mique. Les mesures non pharmacologiques pouvant lui ĂȘtre bĂ©nĂ©fiques devraient lui ĂȘtre expliquĂ©es. Finalement, un suivi de lâefficacitĂ©, de la tolĂ©rance et de lâadhĂ©sion au traitement devrait ĂȘtre fait en dĂ©but de traitement, puis de façon pĂ©riodique (voir lâencadrĂ© Suivi et surveillance de la thĂ©rapie ). n
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14. Manson, J.E., R.T. Chlebowski, M.L. Stefanick, A.K. Aragaki, J.E. Rossouw, R.L. Prentice, et coll., Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Womenâs Health Initiative randomized trials. JAMA, 2013. 310(13): 1353-68.
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Répondez aux
PĂ©riode dâaccrĂ©ditation valide 1er aoĂ»t 2023 au 31 aoĂ»t 2024
Donne : 3 h 00
N° dâaccrĂ©ditation : 12408
QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 4 Ă 10)
La ménopause, un sujet chaud !
Parmi les options suivantes, laquelle nâest pas une option adĂ©quate pour une femme en pĂ©rimĂ©nopause atteinte de symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, sans antĂ©cĂ©dent mĂ©dical ni chirurgical ?
n EstraceMD 1 mg PO die
n EstraceMD 1 mg PO + stérilet MirenaMD
n AlesseMD 1 CO PO die
n EstraceMD 1 mg PO die + PrometriumMD 100 ”g die
5. Parmi les choix suivants, lequel nâest pas une contre-indication absolue Ă la prise dâĆstrogĂšnes Ă action systĂ©mique ?
n AntĂ©cĂ©dent dâembolie pulmonaire idiopathique il y a 3 ans
n Carence en antithrombine
n Hypertension artérielle mal maßtrisée
n AntĂ©cĂ©dent dâaccident vasculaire cĂ©rĂ©bral
6. Parmi les affirmations suivantes, laquelle est fausse ?
n Les patientes ayant un antécédent de cancer du sein ne peuvent pas prendre de progestérone systémique contre les symptÎmes vasomoteurs de la ménopause.
n Les patientes ayant un antĂ©cĂ©dent de cancer du sein ne peuvent pas utiliser dâĆstrogĂšnes locaux pour le syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause.
n Les patientes commençant une hormonothérapie de remplacement plus de 10 ans aprÚs la ménopause sont plus à risque de troubles cardiovasculaires.
n En cas de symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, il est recommandĂ© de commencer lâhormonothĂ©rapie de remplacement avant lâĂąge de 60 ans.
7. Parmi les affirmations suivantes, laquelle est vraie ?
n Il nâest pas recommandĂ© dâutiliser de lâĆstrogĂ©nothĂ©rapie topique en combinaison avec de lâhormonothĂ©rapie de remplacement puisquâil existe un risque de surdosage.
n LâefficacitĂ© de la progestĂ©rone seule est la mĂȘme que celle de lâĆstrogĂšne pour le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause.
n La venlafaxine, le citalopram et la paroxétine sont trois antidépresseurs ayant une efficacité démontrée pour le soulagement des symptÎmes vasomoteurs de la ménopause.
n LâhormonothĂ©rapie de remplacement est bĂ©nĂ©fique pour la prĂ©vention des maladies cardiovasculaires chez les patientes mĂ©nopausĂ©es lorsquâelle est commencĂ©e dans les 15 ans suivant la mĂ©nopause.
8. Combien de mois aprĂšs lâintroduction de lâhormonothĂ©rapie de remplacement la prĂ©sence de saignements postmĂ©nopausiques nĂ©cessite-t-elle une demande dâexamens au mĂ©decin prescripteur ?

n 1 mois
n 3 mois
n 6 mois
n 9 mois
9. Parmi les conditions de santĂ© suivantes, laquelle nâaugmente pas le taux sĂ©rique dâĆstrogĂšnes dans le sang ?
n Le diabĂšte
n LâobĂ©sitĂ©
n Lâinsuffisance rĂ©nale terminale
n Lâalcoolisme
10. Le dosage sanguin ou salivaire des hormones devrait ĂȘtre fait au cours des 6 premiers mois suivant lâintroduction de lâhormonothĂ©rapie de remplacement Ă des fins dâajustement de la thĂ©rapie. Vrai ou faux ?
n Vrai
n Faux
questions en vous rendant sur ·c
JUIN
2023 âą Suivez cette formation Ă eCortex.ca
Objectifs dâapprentissage
Ă lâissue de cette leçon de formation continue, vous serez plus Ă mĂȘme de :
1. Discuter de lâimportance de la prise en charge de lâobĂ©sitĂ© chez les patients atteints de cette maladie chronique.
2. Faire la diffĂ©rence entre les agents pharmacothĂ©rapeutiques approuvĂ©s au Canada pour le traitement de lâobĂ©sitĂ©.
3. Individualiser le choix de la pharmacothĂ©rapie pour un patient souffrant dâobĂ©sitĂ©.
4. Collaborer avec les personnes atteintes dâobĂ©sitĂ© qui suivent un traitement actif pour leur maladie, les informer et les soutenir.
Instructions
1. AprÚs avoir lu attentivement cette leçon, lisez les questions de test. Répondez en ligne à eCortex.ca.

2. Une note dâau moins 70 % est nĂ©cessaire pour rĂ©ussir cette leçon (5 bonnes rĂ©ponses sur 7).
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DĂCLARATION
Les auteurs et rĂ©viseurs experts de cette leçon de FC ont chacun dĂ©clarĂ© nâavoir aucun conïŹit dâintĂ©rĂȘts rĂ©el ou potentiel avec le commanditaire.
Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.
Guide du pharmacien sur les options de pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de lâobĂ©sitĂ©




Ce programme est conçu pour fournir aux pharmaciens de premiĂšre ligne un bref aperçu des informations pertinentes pour la prise en charge de leurs patients qui envisagent une pharmacothĂ©rapie pour la gestion de lâobĂ©sitĂ© ou qui en bĂ©nĂ©ficient dĂ©jĂ .
Penser au-delĂ du change- ment de comportement
:
LâobĂ©sitĂ© est une maladie chronique complexe dans laquelle une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle (adipositĂ©) a des effets nĂ©fastes sur la santĂ©, augmente le risque de complications mĂ©dicales Ă long terme et rĂ©duit lâespĂ©rance de vie(1). LâobĂ©sitĂ© est lâune des pathologies les plus frĂ©quentes rencontrĂ©es par les pharmaciens dans leur pratique. Au niveau de la population, lâobĂ©sitĂ© est dĂ©finie comme un indice de masse corporelle (IMC) supĂ©rieur ou Ă©gal Ă 30 kg/ m2. Au Canada, la prĂ©valence de lâobĂ©sitĂ© a Ă©tĂ© multipliĂ©e par trois depuis 1985 et, en 2016, elle touchait 26,4 % (8,3 millions) des adultes(2). LâobĂ©sitĂ© est Ă©galement associĂ©e Ă de nombreuses comorbiditĂ©s, notamment des troubles cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, fibrillation auriculaire), des troubles mĂ©taboliques (goutte, diabĂšte de type 2, stĂ©atose hĂ©patique non alcoolique), des troubles mentaux (dĂ©pression, anxiĂ©tĂ©) et de nombreux types de cancer (cĂŽlon, rein)(1,3)
Lâobjectif fondamental de la prise en charge de lâobĂ©sitĂ© est dâamĂ©liorer la santĂ© de la personne concernĂ©e. Il sâagit moins dâatteindre un chiffre prĂ©cis sur la balance que dâamĂ©liorer la qualitĂ© de vie globale et de se concentrer sur les valeurs qui sont importantes pour lâindividu(1).
Tous les Canadiens gagneraient Ă adopter un rĂ©gime alimentaire Ă©quilibrĂ© et Ă pratiquer une activitĂ© physique rĂ©guliĂšre(1). Malheureusement, pour la plupart des personnes souffrant dâobĂ©sitĂ©, les changements de comportement tels que la thĂ©rapie nutritionnelle mĂ©dicale et les changements en matiĂšre dâactivitĂ© physique nâentraĂźnent normalement quâune rĂ©duction de 3 Ă 5 % du poids corporel(1).
CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE
Tous les patients souffrant de surpoids ou dâobĂ©sitĂ© devraient ĂȘtre encouragĂ©s Ă adopter un mode de vie sain. MĂȘme si ces interventions nâaboutissent pas Ă une rĂ©duction signiïŹcative du poids, elles peuvent amĂ©liorer lâĂ©tat de santĂ© et rĂ©duire le risque de complications cardiomĂ©taboliques graves.
Les Lignes directrices canadiennes de pratique clinique de lâobĂ©sitĂ© chez lâadulte considĂšrent les changements de comportement comme une base pour toutes les personnes souffrant dâobĂ©sitĂ©, mais recommandent trois piliers pour la prise en charge de lâobĂ©sitĂ©(4) :



⹠Interventions psychologiques (par exemple, thérapie cognitivo-comportementale, gestion du sommeil, du temps et du stress)
Soutenu par une subvention Ă lâĂ©ducation sans restriction de Novo Nordisk Canada

âą Interventions pharmacologiques
âą Chirurgie bariatrique
Cette leçon se concentre sur la pharmacothĂ©rapie, car câest le domaine de la pratique clinique dans lequel les pharmaciens sont le plus directement impliquĂ©s.
Pharmaciens et pharma- cothĂ©rapie de lâobĂ©sitĂ©
LâobĂ©sitĂ© Ă©tant considĂ©rĂ©e comme une maladie chronique, les pharmaciens devraient lâaborder de la mĂȘme maniĂšre que les autres maladies chroniques quâils
voient tous les jours dans leur pratique. Cela devrait inclure les éléments suivants :
1. Identifier les patients qui pourraient bĂ©nĂ©ficier dâune pharmacothĂ©rapie de lâobĂ©sitĂ© et collaborer avec les cliniciens de soins primaires pour soutenir les personnes Ă qui lâon prescrit un traitement;
2. Discuter des avantages de la pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de lâobĂ©sitĂ©;
3. Discuter de lâinnocuitĂ© de la pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de lâobĂ©sitĂ©;
4. Individualiser la pharmacothérapie
TABLEAU 1 Sommaire de la pharmacothĂ©rapie de lâobĂ©sitĂ© au Canada(7â11)
Orlistat (XenicalÂź)
pour la prise en charge de lâobĂ©sitĂ©;
5. Aborder les problĂšmes et les questions courantes concernant la pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de lâobĂ©sitĂ©.
1. IDENTIFIER LES PATIENTS QUI POURRAIENT BĂNĂFICIER DâUNE PHARMACOTHĂRAPIE POUR LA PRISE EN CHARGE DE LâOBĂSITĂ ET SOUTENIR LES PATIENTS AUXQUELS CES TRAITEMENTS SONT PRESCRITS. Avec le nombre croissant dâoptions de pharmacothĂ©rapie disponibles pour lâobĂ©sitĂ©, les pharmaciens doivent ĂȘtre
Liraglutide 3,0 mg (SaxendaÂź)Naltrexone/Bupropion (ContraveÂź)
Récapitulatif des médicaments, posologie et disponibilité
Mécanisme d'action Puissant inhibiteur de la lipase pancréatique. Réduction de 30 % dans l'absorption des triglycérides.
Analogue du rĂ©cepteur GLP-1 qui agit au niveau du systĂšme nerveux central pour amĂ©liorer la satiĂ©tĂ© et rĂ©duire la sensation de faim, avec une â transitoire pour la vidange gastrique.
Le bupropion induit la satiĂ©tĂ© au niveau du systĂšme nerveux central. La naltrexone bloque les rĂ©cepteurs opioĂŻdes mu, perturbant les effets auto-inhibiteurs des bĂȘtaendorphines dans le SNC.
SĂ©maglutide 2,4 mg (WegovyÂź) (Le sĂ©maglutide 2,4 mg une fois par semaine est approuvĂ© par SantĂ© Canada, mais nâest pas encore disponible dans le commerce)
Le sémaglutide est similaire à 94 % au GLP-1 humain et agit comme un agoniste des récepteurs du GLP-1 qui se lie aux récepteurs du GLP-1 et les active.
Le GLP-1 est un régulateur physi- ologique de l'appétit et de l'apport calorique, et les récepteurs du GLP-1 sont présents dans plusieurs zones du cerveau impliquées dans la régulation de l'appétit.
Place recommandée par les directricesLignesdans le traitement
La perte de poids modeste et les effets indésirables fréquents gastro-intestinaux limitent son utilisation dans la prise en charge de l'obésité.
Peut ĂȘtre considĂ©rĂ© comme un traitement de premiĂšre intention pour la prise en charge de l'obĂ©sitĂ©.
Dose de départ 120 mg, trois fois par jour, au cours de chaque repas principal 0,6 mg par jour
Dose maximale 120 mg, trois fois par jour, au cours de chaque repas principal
La dose est augmentĂ©e une fois par semaine jusquâĂ une dose dâentretien de 3,0 mg par jour. Le plan de titration est le suivant : 0,6 mg â 1,2 mg â 1,8 mg â 2,4 mg â 3,0 mg
Peut ĂȘtre considĂ©rĂ© comme un traitement de premiĂšre intention pour la prise en charge de l'obĂ©sitĂ©.
Peut ĂȘtre considĂ©rĂ© comme un traitement de premiĂšre intention pour la prise en charge de l'obĂ©sitĂ©.
8/90 mg (1 comprimé) par jour0,25 mg une fois par semaine
â de 1 comprimĂ© par semaine jusquâĂ la dose dâentretien de 2 comprimĂ©s, deux fois par jour (dose journaliĂšre de 32/360 mg)
La dose est augmentĂ©e toutes les 4 semaines jusquâĂ une dose dâentretien de 2,4 mg par semaine. Le plan de titration est le suivant : 0,25 mg â 0,5 mg â 1,0 mg â 1,7 mg â 2,4 mg
Schéma posologique Trois fois par jour Une fois par jour Deux fois par jour Une fois par semaine
Voie d'administration Par voie orale Par voie sous-cutanée Par voie orale Par voie sous-cutanée
Taille de l'aiguille du stylo (gros calibre = petit diamĂštre)
S.O.
Emballage Plaquettes thermoformées de 84 gélules
Gestion de la dose manquĂ©e Si un repas est occasionnellement sautĂ© ou ne contient pas de graisse, la dose peut ĂȘtre sautĂ©e et prise au repas suivant.
Non inclus dans l'emballage S.O. Ă confirmer
Stylo prérempli multidoses jetable qui délivre des doses multiples. Disponible en lot de 5 stylos
Si une dose est manquĂ©e, elle ne doit pas ĂȘtre rattrapĂ©e. La dose normale doit ĂȘtre prise le jour suivant.
Flacons de 120 comprimés à confirmer
Si une dose est manquée, le patient doit attendre la prochaine dose prévue pour reprendre le schéma posologique habituel.
Si †5 jours se sont Ă©coulĂ©s depuis que la dose aurait dĂ» ĂȘtre administrĂ©e l, celle-ci doit ĂȘtre injectĂ©e le plus rapidement possible. La dose suivante doit ĂȘtre administrĂ©e comme dâhabitude le jour prĂ©vu. Si > 5 jours se sont Ă©coulĂ©s depuis que la dose aurait dĂ» ĂȘtre administrĂ©e, sauter la dose manquĂ©e et administrer la dose suivante comme dâhabitude le jour prĂ©vu.
Efficacité
% de perte de poids au bout dâun (1) an
% de atteignantpatients les objectifs de perte de poids au bout dâun (1) an (en plus des changements de seloncomportement) les directriceslignes canadiennes sur lâobĂ©sitĂ©.
Contreindications
- 10,2 % par rapport Ă - 6,1 % pour le placebo
â„ 5 % de perte de poids
âą 54 % (par rapport Ă 33 % pour le placebo)
â„ 10 % de perte de poids
âą 26 % (par rapport Ă 14 % pour le placebo)
â„ 15 % de perte de poids
⹠Non étudié
â„ 20 % de perte de poids
⹠Non étudié
âą Cholestase
âą Syndrome de malabsorption chronique
âą Grossesse, tentative de conception, allaitement
- 8,6 % par rapport Ă - 2,6 % pour le placebo
â„ 5 % de perte de poids
âą 63,2 % (par rapport Ă 27,1% pour le placebo)
â„ 10 % de perte de poids
âą 33,1 % (par rapport Ă 10,6 % pour le placebo)
â„ 15% de perte de poids
âą 14,4 % (par rapport Ă 3,5% pour le placebo)
â„ 20% de perte de poids
⹠Non étudié
⹠Antécédents personnels ou familiaux de cancer médullaire de la thyroïde
⹠Antécédents personnels de néoplasie endocrinienne multiple de type 2
âą Grossesse, tentative de conception, allaitement
- 6,1 % par rapport Ă - 1,3 % pour le placebo
â„ 5 % de perte de poids
âą 48 % (par rapport Ă 16 % pour le placebo)
â„ 10 % de perte de poids
âą 25 % (par rapport Ă 7 % pour le placebo)
â„ 15 % de perte de poids
âą 13,5 % (par rapport Ă 2,4 % pour le placebo)
â„ 20 % de perte de poids
⹠Non étudié
⹠Hypertension artérielle non contrÎlée
âą Utilisation dâopioĂŻdes
âą AntĂ©cĂ©dents ou facteurs de risque de crise dâĂ©pilepsie
âą ArrĂȘt brutal de lâalcool
âą Administration concomitante dâinhibiteurs de la monoamine oxydase
⹠Insuffisance hépatique aiguë
⹠Insuffisance rénale terminale
âą Grossesse, tentative de conception, allaitement
- 14,9 % par rapport Ă - 2,4 % pour le placebo
â„ 5 % de perte de poids
âą 86,4 % (par rapport Ă 31,5 % pour le placebo)
â„ 10 % de perte de poids
âą 69,1 % (par rapport Ă 12 % pour le placebo)
â„ 15 % de perte de poids
âą 50,5 % (par rapport Ă 4,9 % pour le placebo)
â„ 20 % de perte de poids
âą 32 % (par rapport Ă 1,7 % pour le placebo)
⹠Antécédents personnels de néoplasie endocrinienne multiple de type 2
âą Grossesse, tentative de conception, allaitement
Innocuité et interactions médicamenteuses
Effets secondaires courants
Effets indésirables rares
Interactions médicamenteuses possibles
âą Selles molles et grasses
âą Flatulences
⹠Insuffisance hépatique
⹠Néphrolithiase (calculs rénaux)
⹠Lésions rénales aiguës
âą Vitamines liposolubles
⹠Lévothyroxine
âą Cyclosporine
âą Anticoagulants oraux
âą Anticonvulsivants
⹠Nausées ⹠Diarrhée
âą Constipation
âą Vomissements
⹠Cholélithiase
⹠Pancréatite
âą Peut affecter lâabsorption de certains mĂ©dicaments en raison du ralentissement de la vidange gastrique
⹠Nausées
⹠Sécheresse
âą Constipation buccale
âą Maux de tĂȘte
âą Convulsions
âą Vertiges
⹠Diarrhée
⹠Aggravation de la dépression
âą Le bupropion inhibe lâactivitĂ© du cytochrome CYP2D6
âą Utiliser avec prudence avec les mĂ©dicaments mĂ©tabolisĂ©s par le CYP2D6 (par exemple, les inhibiteurs sĂ©lectifs de la recapture de la sĂ©rotonine, les bĂȘtabloquants, les antipsychotiques, les antiarythmiques de type 1C et de nombreux antidĂ©presseurs tricycliques, exemple : le citalopram, le mĂ©toprolol, la rispĂ©ridone, la propafĂ©none et la dĂ©sipramine)
âą Ne pas utiliser avec le tamoxifĂšne
âą Le bupropion est mĂ©tabolisĂ© par le CYP 2B6, il faut donc Ă©viter lâutilisation concomitante dâinducteurs tels que le ritonavir, le lopinavir, lâĂ©favirenz, la carbamazĂ©pine, le phĂ©nobarbital et la phĂ©nytoĂŻne
⹠Nausées ⹠Diarrhée
âą Constipation âą Vomissements
⹠Cholélithiase
⹠Pancréatite
Peut affecter lâabsorption de certains mĂ©dicaments en raison du ralentissement de la vidange gastrique
PrédiabÚte
Incidence sur les comorbiditĂ©s liĂ©es Ă lâobĂ©sitĂ© Ă©tudiĂ©es Incidence sur les comorbiditĂ©s liĂ©es Ă lâobĂ©sitĂ©
⹠Réduction de 37,3 % du risque de développer un diabÚte de type 2 sur une période de 4 ans
Pression artérielle
⹠- 1,7 mmHg pour la tension artérielle systolique
⹠- 0,71 mmHg pour la tension artérielle diastolique Lipides (soustraits du placebo)
âą LDL : - 0,22 mmol/L
âą HDL : + 0,03 mmol/L
HbA1c
âą -0,4 %
en mesure dâidentifier les patients qui pourraient bĂ©nĂ©ficier de lâajout de lâun de ces agents. La pharmacothĂ©rapie de lâobĂ©sitĂ© est indiquĂ©e pour la gestion du poids Ă long terme chez les personnes ayant un(5) :
âą IMC â„ 27 kg/m2 et des comorbiditĂ©s liĂ©es Ă lâobĂ©sitĂ© (par exemple, diabĂšte de type 2, hypertension, dyslipidĂ©mie, apnĂ©e obstructive du sommeil);
âą IMC â„ 30 kg/m2.
Le problĂšme fondamental est que de nombreuses personnes qui sont des candidats potentiels pour ces agents ne se voient pas proposer cette option(6) MĂȘme lorsquâelle leur est proposĂ©e, elle est souvent mise en Ćuvre tardivement dans lâĂ©volution de la maladie, lorsque le patient prĂ©sente dâimportantes comorbiditĂ©s et que lâobĂ©sitĂ© a considĂ©rablement perturbĂ© sa vie quotidienne. Les pharmaciens peuvent activement impliquer les patients souffrant dâobĂ©sitĂ© en leur demandant sâils souhaitent discuter de leur problĂšme de poids ou de
PrédiabÚte
⹠Réduction de 79 % du risque de développer un diabÚte de type 2 sur une période de 3 ans
Pression artérielle
⹠- 2,87 mmHg pour la tension artérielle systolique
⹠- 0,73 mmHg pour la tension artérielle diastolique
Lipides (soustraits du placebo)
âą LDL : - 0,08 mmol/L
HbA1c
⹠- 1,0 % Stéatohépatite non alcoolique (SHNA)
⹠Résolution de la SHNA et amélioration de la stéatose (39 % avec le liraglutide 3 mg contre 9 % avec le placebo) Apnée obstructive du sommeil
âą RĂ©duction de lâindex apnĂ©es hypopnĂ©es (IAH) de 6/heure Fonction physique
⹠Amélioration (SF-36, IWQOL)
Qualité de vie
⹠Amélioration (SF-36, IWQOL)
Lipides (soustraits du placebo)
âą HDL : + 0,06 mmol/L
HbA1c
âą -0,5 %
Fonction physique
⹠Amélioration (IWQOL)
Qualité de vie
⹠Amélioration (IWQOL)
Effet sur les fringales
âą AmĂ©lioration du contrĂŽle des fringales, de lâhumeur positive, des envies irrĂ©sistibles dâaliments sucrĂ©s et salĂ©s
son incidence sur leur santĂ© ou dâautres problĂšmes mĂ©dicaux. Certaines personnes ont Ă©tĂ© fortement stigmatisĂ©es pour leur obĂ©sitĂ© et ne sont peut-ĂȘtre pas prĂȘtes Ă parler de gestion du poids avec leur pharmacien. Il sâagit lĂ dâun phĂ©nomĂšne courant. Il suffit de faire savoir au patient que sâil souhaite discuter des diffĂ©rentes options, il peut le faire Ă tout moment.
Sâil le souhaite, le pharmacien peut travailler avec le patient et son prestataire de soins primaires afin de dĂ©terminer la meilleure option pour prendre en charge son obĂ©sitĂ©.
CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE
Lâune des principales questions que se posent les personnes souffrant dâobĂ©sitĂ© lorsquâelles se prĂ©sentent avec une ordonnance pour une pharmacothĂ©rapie de lâobĂ©sitĂ© : « Cela en vaut-il la peine? » Les pharmaciens sont encouragĂ©s Ă prĂ©senter les avantages et les risques
Pression artérielle
âą - 5,1 mmHg pour la tension
artérielle systolique
⹠- 2,4 mmHg pour la tension artérielle diastolique
Lipides (soustraits du placebo)
âą LDL : - 0,1 mmol/L
âą HDL : + 0,1 mmol/L
âą Total -0,22 mmol/L
âą TG -0.22 mmol/L
HbA1c
âą -1,2 %
SHNA
⹠Résolution de la SHNA (59 % avec le sémaglutide à 0,4 mg contre 17 % avec le placebo)
Fonction physique
⹠Amélioration (SF-36, IWQOL)
Qualité de vie
⹠Amélioration (SF-36, IWQOL)
Effet sur les fringales AmĂ©lioration du contrĂŽle des fringales, de lâhumeur positive, des envies irrĂ©sistibles dâaliments sucrĂ©s et salĂ©s
de maniĂšre objective. Une erreur frĂ©quente consiste Ă supposer que ces mĂ©dicaments ne sont nĂ©cessaires que chez les personnes qui manquent de volontĂ©, alors quâil sâagit dâune option de traitement recommandĂ©e par les Lignes directrices.
PHARMACOTHĂRAPIE DE LâOBĂSITĂ. Au moment de lâĂ©laboration de ce programme, quatre mĂ©dicaments Ă©taient approuvĂ©s par SantĂ© Canada pour la prise en charge de lâobĂ©sitĂ©(7) :
âą Orlistat 120 mg (trois fois par jour)
⹠Liraglutide 3,0 mg, par voie sous-cutanée (une fois par jour)
âą Naltrexone/bupropion 16/180 mg (deux fois par jour)
âą SĂ©maglutide 2,4 mg, par voie sous-cutanĂ©e, une fois par semaine (le sĂ©maglutide 2,4 mg, une fois par semaine, est approuvĂ© par SantĂ© Canada, mais nâest pas encore disponible commercialement).
En termes dâefficacitĂ©, ces agents diffĂšrent en fonction de leur mĂ©canisme
dâaction, de la perte de poids moyenne ajustĂ©e en fonction du placebo et de lâimpact sur les comorbiditĂ©s(7). Il existe Ă©galement des diffĂ©rences en termes de voie dâadministration, de frĂ©quence et de plan de titration.
Le tableau 1 passe en revue les diffĂ©rences sur le plan de lâefficacitĂ©.
CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE
La pharmacothĂ©rapie de lâobĂ©sitĂ© est gĂ©nĂ©ralement recommandĂ©e pour la prise en charge Ă long terme de lâobĂ©sitĂ©. Comme pour dâautres maladies chroniques, si le patient arrĂȘte le traitement, son Ă©tat sâaggravera trĂšs probablement.
3. DISCUTER DE LâINNOCUITĂ DE LA PHARMACOTHĂRAPIE DE LâOBĂSITĂ. Les diffĂ©rents mĂ©canismes dâaction des options de pharmacothĂ©rapie de lâobĂ©sitĂ© donnent lieu Ă des diffĂ©rences dans les profils dâeffets indĂ©sirables et dâinteractions mĂ©dicamenteuses. Ces profils dâinnocuitĂ© peuvent ĂȘtre un facteur clĂ© pour dĂ©terminer lâagent le plus appropriĂ© pour un patient donnĂ©.
Les profils de contre-indication, dâeffets indĂ©sirables et dâinteractions mĂ©dicamenteuses de ces traitements sont trĂšs diffĂ©rents. Bien que lâefficacitĂ© soit une prĂ©occupation majeure des patients, lâinnocuitĂ© de ces produits en fonction des comorbiditĂ©s, de la pharmacothĂ©rapie actuelle et des prĂ©fĂ©rences du patient doit ĂȘtre la premiĂšre considĂ©ration pour Ă©clairer le choix dâun agent en particulier.
Le tableau 1 passe en revue les diffĂ©rences en matiĂšre dâinnocuitĂ©.
CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE
Il est important de prĂ©senter de maniĂšre objective lâinnocuitĂ© de ces agents aux personnes souffrant dâobĂ©sitĂ©. De nombreuses personnes sâinquiĂštent des effets indĂ©sirables, car les agents plus anciens (par exemple les stimulants) Ă©taient associĂ©s Ă des problĂšmes de
mauvais usage et Ă des problĂšmes cardiovasculaires. La plupart des agents actuels (comme le liraglutide, le bupropion et le sĂ©maglutide) ont Ă©tĂ© utilisĂ©s Ă long terme pour dâautres indications. Cela devrait rassurer les patients qui envisagent de prendre ces mĂ©dicaments.
4. INDIVIDUALISER LA PHARMACOTHĂRAPIE DE LâOBĂSITĂ. Lorsquâil envisage une pharmacothĂ©rapie, il est important que le pharmacien travaille avec le patient et son prescripteur de soins primaires et quâil individualise le choix du traitement sur la base des Ă©lĂ©ments suivants(7) :
⹠les objectifs du traitement, y compris les comorbidités, le pourcentage de perte de poids;
⹠les contre-indications et les précautions;
âą les valeurs et les prĂ©fĂ©rences du patient, comme le coĂ»t, la frĂ©quence, la voie dâadministration et la tolĂ©rabilitĂ©.
⹠Facteurs passés en revue dans le tableau 1.
5. ABORDER LES QUESTIONS ET PROBLĂMES COURANTS LIĂS Ă LA PHARMACOTHĂRAPIE DE LâOBĂSITĂ. Lors de la mise en place dâune pharmacothĂ©rapie de lâobĂ©sitĂ©, un certain nombre de problĂšmes et de questions peuvent couramment se poser. Souvent, ces questions peuvent ĂȘtre gĂ©rĂ©es par les pharmaciens grĂące Ă une formation et Ă de lĂ©gĂšres modifications du rĂ©gime. Le tableau 2 passe en revue les questions et les problĂšmes les plus courants, ainsi que certaines recommandations en matiĂšre de prise en charge.
Pour résumer
LâobĂ©sitĂ© est une maladie chronique trĂšs rĂ©pandue que lâon rencontre quotidiennement dans la pratique pharmaceutique. En atteignant les objectifs de traitement liĂ©s Ă lâobĂ©sitĂ©, les patients peuvent amĂ©liorer leur santĂ© et rĂ©duire
le risque de nombreuses comorbiditĂ©s. Il est important pour les pharmaciens dâimpliquer activement ces patients, de personnaliser les avantages liĂ©s Ă la gestion du poids en fonction de leur situation particuliĂšre, de les soutenir et de les aider Ă atteindre leurs objectifs. Les cinq Ă©tapes prĂ©sentĂ©es dans ce programme peuvent fournir aux pharmaciens un cadre de rĂ©fĂ©rence pour la prise en charge de ces patients dans leur pratique.
Alors que la prise en charge de lâobĂ©sitĂ© continue dâĂ©voluer, il est important dâĂȘtre Ă lâaise avec les traitements recommandĂ©s par les Lignes directrices et de soutenir ces patients de la mĂȘme maniĂšre que pour toutes les autres maladies chroniques.
Principaux dâapprentissagepoints
1. Des comportements sains, tels quâune bonne alimentation et une activitĂ© physique rĂ©guliĂšre, sont recommandĂ©s Ă tous les Canadiens, quelle que soit leur morphologie, mais ils ne permettent gĂ©nĂ©ralement pas dâobtenir une rĂ©duction significative du poids Ă long terme.
2. Le recours Ă la pharmacothĂ©rapie est un pilier recommandĂ© par les Lignes directrices pour la prise en charge de lâobĂ©sitĂ©.
3. La pharmacothĂ©rapie peut ĂȘtre personnalisĂ©e en fonction de lâefficacitĂ©, des prĂ©fĂ©rences et des objectifs du patient, de lâinnocuitĂ© et de son incidence sur les comorbiditĂ©s.
4. En travaillant activement avec le patient et son prescripteur, les pharmaciens peuvent informer et soutenir leurs patients souffrant dâobĂ©sitĂ©.
Tableau 2 et les références sont en ligne à eCortex.ca.
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COLLABORATEURS Guide du pharmacien sur les options de pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de lâobĂ©sitĂ©
Ă PROPOS DE LâAUTEUR
Michael Boivin est pharmacien clinicien consultant, développeur de programmes de formation continue et président de CommPharm Consulting Inc. En 2009, il a quitté sa pratique pharmaceutique à temps plein pour poursuivre une carriÚre dans la formation continue et la consultation. Il a élaboré plus de 250 activités de formation continue accréditées pour les pharmaciens, les médecins de famille, les spécialistes et les autres professionnels de la santé
RĂVISION SCIENTIFIQUE
Toutes les leçons sont rĂ©visĂ©es par des pharmaciens afin dâen assurer lâexactitude et la validitĂ©, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.
Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac
Concepteur graphique :
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RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE
Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D.
LâubrogĂ©pant (UbrelvyMD) : une option per os prometteuse en traitement aigu de la migraine
Objectifs dâapprentissage
1. Comprendre le mĂ©canisme dâaction de lâubrogĂ©pant, sa posologie et son utilisation dans le traitement aigu de la migraine.
2. Ăvaluer lâefficacitĂ© et lâinnocuitĂ© de lâubrogĂ©pant Ă partir de diffĂ©rentes Ă©tudes.
3. Informer les patients sur sa bonne utilisation, ses effets indésirables et les suivis associés.
Introduction
La migraine est une condition de santĂ© chronique caractĂ©risĂ©e par des pĂ©riodes rĂ©currentes de douleur pulsatile se prĂ©sentant gĂ©nĂ©ralement dâun cĂŽtĂ© de la tĂȘte et ayant une durĂ©e de 4 Ă 72 heures.

Le diagnostic requiert au minimum 2 des 3 critĂšres suivants : interfĂ©rence avec les activitĂ©s, nausĂ©es ou photophobie1. On peut Ă©galement utiliser la 3e Ă©dition de lâInternational Classification of Headache Disorders (ICHD-3) pour classifier les migraines (mĂ©thode diagnostique utilisĂ©e dans les Ă©tudes portant sur les migraines).
RĂDACTION
Iulia Andra Andrei, Léa Faucher, Marianne Le Corre, étudiantes de 4 e année au Pharm. D. et candidates à la MPA (Université de Montréal), Jean LaverdiÚre et Martin Lozier, étudiants de 4 e année au Pharm. D. (Université de Montréal).
En collaboration avec Elizabeth Leroux , M. D., FRCPC, neurologue spécialisée en céphalées et fondatrice de Migraine
Québec et Migraine Canada
RĂVISION
Jean-Philip Monette, Pharm. D., Pharmacie Nicolas Carbonneau
Texte original : 9 juin 2023
Texte final : 26 juillet 2023
Les auteurs principaux et le rĂ©viseur scientifique ne dĂ©clarent aucun conflit dâintĂ©rĂȘts liĂ© Ă la rĂ©daction de cet article. La Dre Leroux a reçu des honoraires Ă titre de confĂ©renciĂšre, de consultante et de membre de comitĂ©s pour plusieurs entreprises pharmaceutiques (Novartis, LinPharma, Eli Lilly, etc.).
Les critÚres incluent le nombre de migraines, leur durée, leurs manifestations ainsi que les symptÎmes associés tels que la phonophobie ou les vomissements1
La migraine est un problĂšme de santĂ© chronique parmi les plus communs. En 2013-2014, on estimait quâenviron 8,1 % des QuĂ©bĂ©cois de 12 ans et plus souffraient de migraine et que cette prĂ©valence Ă©tait 2 fois plus Ă©levĂ©e chez les femmes2 . De plus, selon Statistique Canada, le groupe dâĂąge des 30 Ă 49 ans est le plus touchĂ©3
Lâimpact de cette condition de santĂ© chronique chez les patients nâest pas Ă nĂ©gliger. Un sondage effectuĂ© en 2015 chez plus de 28 000 Canadiens rapportait que les migraines se classaient au 3e rang des plus grandes pertes financiĂšres liĂ©es Ă la rĂ©duction de la productivitĂ©, avec une somme perdue estimĂ©e Ă 245 millions de dollars en aussi peu que 3 mois4
CAS CLINIQUE 1/3
Mme DP, 34 ans, se prĂ©sente Ă votre pharmacie avec une nouvelle ordonnance pour de lâubrogĂ©pant 100 mg PO. La posologie mentionne de prendre 1 comprimĂ© STAT si migraine et rĂ©pĂ©ter aprĂšs 2 heures si les symptĂŽmes persistent.
Vous connaissez bien Mme DP, car elle souffre de migraines depuis de nombreuses annĂ©es et vous avez essayĂ© Ă plusieurs reprises de lâaider dans la gestion de celles-ci.
Sa pharmacothérapie actuelle comprend :
n Amitriptyline 50 mg PO HS
n ĂlĂ©triptan 20 mg PO STAT puis 2 h aprĂšs si inefficace (max 40 mg/24 h)
n Nifédipine XL 30 mg PO die (syndrome de Raynaud)
n StĂ©rilet MirenaMD installĂ© lâannĂ©e derniĂšre
En consultant le dossier de Mme DP, vous voyez quâelle a dĂ©jĂ tentĂ© plusieurs triptans, dont le rizatriptan et lâalmotriptan. Vous constatez Ă©galement quâelle a dĂ©jĂ reçu, dans le passĂ©, du propranolol et du topiramate comme prophylaxies, mais ils se sont avĂ©rĂ©s inefficaces.
Lâamitriptyline semble nĂ©anmoins avoir aidĂ© depuis le dĂ©but de ce traitement il y a 6 mois. Effectivement, selon une note de suivi, son calendrier de migraines indique une baisse de 20 à 16 crises de migraines par mois; ce qui est Ă©norme pour elle.
Vous apercevez une nouvelle note au dossier, datant dâil y a deux semaines. Mme DP sâest prĂ©sentĂ©e Ă votre pharmacie, se plaignant dâune intensification du nombre de migraines dans le dernier mois. Elle a mentionnĂ© prendre son Ă©lĂ©triptan Ă chaque crise, soit plus de neuf fois par mois. Votre collĂšgue a alors fortement soupçonnĂ© la prĂ©sence de cĂ©phalĂ©es mĂ©dicamenteuses chez votre patiente. Il en a discutĂ© avec elle, mais elle ne pensait pas ĂȘtre capable de rĂ©duire la prise de son triptan, considĂ©rant que ses migraines lâempĂȘchent dâaller au travail.
Mme DP nâa pas dâallergie ou dâintolĂ©rance. Elle possĂšde une assurance privĂ©e. Ce mĂ©dicament nâest pas encore couvert pour lâinstant, mais la patiente est prĂȘte Ă payer pour en faire lâessai.
Lâobjectif du traitement de la migraine est le soulagement de la douleur et des symptĂŽmes associĂ©s, le plus rapidement possible, dans le but dâamĂ©liorer la qualitĂ© de vie des patients.
Les traitements offerts pour la crise de migraine aiguĂ« sont gĂ©nĂ©ralement composĂ©s dâacĂ©taminophĂšne, dâantiinflammatoires non stĂ©roĂŻdiens (AINS) et de triptans. Quant Ă la dihydroergotamine, la SociĂ©tĂ© canadienne des cĂ©phalĂ©es ne la recommande gĂ©nĂ©ralement pas en usage rĂ©gulier en raison de ses effets indĂ©sirables cardiovasculaires et de son potentiel significatif dâinteractions5. Le danger dâabus, les nombreux effets indĂ©sirables, le risque de cĂ©phalĂ©es mĂ©dicamenteuses et le manque de preuve font aussi en sorte que les opioĂŻdes ne sont pas Ă privilĂ©gier de prime abord5. Les traitements actuels, tels que les anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens, inhibent la transmission neuronale de la douleur, tandis que les triptans agissent non seulement en bloquant cette transmission, mais Ă©galement en empĂȘchant la vasodilatation au niveau des mĂ©ninges. Toutefois, ces traitements ne sont pas miraculeux et leur taux dâefficacitĂ© varie selon le patient. Les Ă©tudes cliniques dĂ©montrent que chez environ 30 % Ă 40 % des patients, les triptans nâont pas une efficacitĂ© suffisante6
Les gĂ©pants, une classe de mĂ©dicaments Ă©mergente, pourraient redonner espoir Ă certains patients. Cette classe de mĂ©dicaments agit sur le rĂ©cepteur du peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine (CGRP), un Ă©lĂ©ment important dans la transmission de la douleur et de la cascade inflammatoire dans la physiopathologie des migraines. Jusquâici, les mĂ©dicaments ciblant ce peptide servaient seulement en prophylaxie.
En novembre 2022, SantĂ© Canada a approuvĂ© un nouveau mĂ©dicament de la classe des gĂ©pants : lâubrogĂ©pant (UbrelvyMD). Cette molĂ©cule dĂ©veloppĂ©e par AbbVie est la premiĂšre de cette famille Ă dĂ©tenir lâindication de traitement aigu des crises migraineuses. Elle est donc une nouvelle option per os sâajoutant Ă lâarsenal thĂ©rapeutique disponible pour nos patients.
Pharmacologie et mĂ©canisme dâaction
Le peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine, ou CGRP, est un neuropeptide principalement prĂ©sent dans les structures du nerf trijumeau, auquel on attribue un rĂŽle important dans les migraines7. En effet, lors dâune crise, la relĂąche de CGRP par le ganglion trigĂ©minal mĂšnerait Ă une cascade inflammatoire neurogĂ©nique et Ă une dilatation des vaisseaux cĂ©rĂ©braux7
LâubrogĂ©pant est un antagoniste de faible poids molĂ©culaire spĂ©cifique au rĂ©cepteur CGRP. Par sa forte affinitĂ© avec ce rĂ©cepteur, il permet de renverser la dilatation des vaisseaux cĂ©rĂ©braux en interrompant la cascade inflammatoire neurogĂšne induite dans les structures du nerf trijumeau. Par ce mĂȘme mĂ©canisme, lâubrogĂ©pant inhiberait aussi la transmission des signaux de la douleur, ce qui lui attribuerait un rĂŽle intĂ©ressant en cas de crise migraineuse8.
Des Ă©tudes sur des artĂšres coronaires humaines isolĂ©es laissent penser que lâubrogĂ©pant ne cause pas dâeffet vasoconstricteur sur les artĂšres coronaires. Cela le rend potentiellement plus sĂ©curitaire que les triptans chez les patients Ă risque cardiovasculaire Ă©levĂ© ou avec antĂ©cĂ©dents cardiovasculaires8
Pharmacocinétique
LâubrogĂ©pant est donnĂ© Ă raison de 50 mg Ă 100 mg per os, selon lâimportance de la migraine, pour un maximum de 2 doses par jour Ă au moins 2 heures dâintervalle. La dose maximale journaliĂšre est de 200 mg per os. Sa pharmacocinĂ©tique reste proportionnelle Ă la dose jusquâĂ au moins 400 mg.
AprĂšs lâadministration orale, lâubrogĂ©pant est rapidement absorbĂ© et atteint sa concentration maximale dans le sang (Cmax) en 1 heure 30 minutes. La prise avec ou sans nourriture ne semble pas changer sa cinĂ©tique dâabsorption de maniĂšre cliniquement significative. Cela dit, un repas riche en gras retarderait le dĂ©lai dâatteinte des concentrations maximales (Tmax) dâenviron 2 heures, sans toutefois changer lâaire sous la courbe (ASC).
I PRINCIPAUX PARAMĂTRES PHARMACOCINĂTIQUES DE LâUBROGĂPANT8
PARAMĂTRES PHARMACOCINĂTIQUES UBROGĂPANT
Temps mĂ©dian dâatteinte de la concentration plasmatique maximale (Tmax)
Métabolisme
Environ 1 heure pour la dose de 50 mg et 2 heures pour la dose de 100 mg
Cytochrome P450 3A4 en majorité
Autres cytochromes : non cliniquement significatifs
Note : lâubrogĂ©pant est aussi un substrat des transporteurs P-gp et BCRP
Voies dâĂ©limination de la forme active
Inactivation par les CYP450 en majoritĂ© InchangĂ©e dans les fĂšces : 42 % InchangĂ©e dans lâurine : 6 %
Temps moyen de demi-vie dâĂ©limination 5 Ă 7 heures en supposant des fonctions hĂ©patiques et rĂ©nales normales
AJUSTEMENT EN CAS DâINSUFFISANCE RĂNALE
Ălimination inchangĂ©e dans lâurine : 6 %
ClCr 15 â 29 ml/min ClCr < 15 ml/min Patients dialysĂ©s
50 mg PO q2h
Max 100 mg PO die Pas étudié Non défini par le fabricant
AJUSTEMENT EN CAS DâINSUFFISANCE HĂPATIQUE MĂ©tabolisme de la molĂ©cule mĂšre par le foie :
Cirrhose légÚre
Child-Pugh A
Aucun ajustement requis
Cirrhose modérée
Child-Pugh B
Cirrhose grave
Child-Pugh C
50 mg PO q2h
Max 100 mg PO die
P-gp : glycoprotĂ©ine P; BCRP : Breast cancer resistant protein; ClCr : clairance Ă la crĂ©atinine mesurĂ©e avec lâĂ©quation de Cockcroft-Gault
Une fois absorbĂ©, lâubrogĂ©pant a une demi-vie de 5 Ă 7 heures. Il est mĂ©tabolisĂ© par le cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) en 2 mĂ©tabolites jugĂ©s inactifs. Les autres voies dâĂ©limination de la molĂ©cule active sont les fĂšces (42 %) et lâurine (6 %).
Par rapport au rimĂ©gĂ©pant (NurtecMD, pas offert au Canada), lâubrogĂ©pant a lâavantage de pouvoir ĂȘtre donnĂ© mĂȘme si le patient souffre dâinsuffisance hĂ©patique grave. En effet, chez les patients avec insuffisance hĂ©patique de classe C du classement Child-Pugh, on Ă©value lâaugmentation de lâASC de lâubrogĂ©pant Ă 115 % (voir le tableau I pour la conduite Ă suivre)8
IIa RĂSUMĂ DES PRINCIPALES ĂTUDES SUR LâUBROGĂPANT
ACHIEVE I - 20199
RandomisĂ©e contrĂŽlĂ©e en double aveugle Multicentrique aux Ătats-Unis
Recrutement de juillet 2016 à décembre 2017
Suivi de lâefficacitĂ© 48 heures postdose et de la tolĂ©rance jusquâĂ 4 semaines
n = 1327
Majoritairement des femmes (88,2Â %)
Ăge moyen : 40,5Â ans
CritĂšres dâinclusion :
n Migraine avec ou sans aura, diagnostic selon ICHD-3-beta (historique de migraines depuis au moins 1Â an)
n FrĂ©quence de 2 Ă 8 crises par mois, dâintensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă grave
2 groupes Ă lâĂ©tude contre placĂ©bo
1. ubrogépant 50 mg
2. ubrogépant 100 mg
Utilisation dâun journal Ă©lectronique
Absence de douleur à 2 heures : contre PLB: 11,8 %
UBRO 50Â mg: 19,2Â % (RC 1,83 [IC95Â % 1,25-2,66];
p = 0,002)
UBRO 100 mg: 21,1 % (RC 2,04 [IC95Â % 1,41-2,95];
p < 0,001)
Absence du symptÎme le plus incommodant lié à la migraine à 2 heures (photophobie, phonophobie ou nausée) : contre PLB : 27,8 %
UBRO 50 mg : 38,6 % (RC 1,70 [IC95Â % 1,27-2,28];
p = 0,002)
UBRO 100 mg : 37,7 % (RC 1,63 [IC95Â % 1,22-2,17];
p = 0,002)
ACHIEVE II - 201910
Randomisée contrÎlée en double aveugle
Multicentrique aux Ătats-Unis
Recrutement dâaoĂ»t 2016 Ă fĂ©vrier 2018
Suivi de lâefficacitĂ© 48 heures postdose et tolĂ©rance jusquâĂ
4 semaines
n = 1355
Majoritairement des femmes (90Â %)
Ăge moyen: 41,5Â ans
CritĂšres dâinclusion :
n Migraine avec ou sans aura, diagnostic selon ICHD-3-beta (historique de migraines depuis au moins 1Â an)
n FrĂ©quence de 2 Ă 8 crises par mois, dâintensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă grave
2 groupes Ă lâĂ©tude contre placĂ©bo
1. ubrogépant 25 mg
2. ubrogépant 50 mg
Utilisation dâun journal Ă©lectronique
Absence de douleur Ă 2Â heures :
contre PLB: 14,3Â %
UBRO 50 mg : 21,8 % (RC 1,62 [IC95 %1,14-2,29];
p = 0,01)
UBRO 25 mg : 20,7 % (RC 1,56 [IC95 % 1,09-2,22];
p = 0,03)
Absence du symptÎme le plus incommodant lié à la migraine à 2 heures (photophobie, phonophobie ou nausée) :
contre PLB : 27,4Â %
UBRO 50 mg : 38,9 % (RC 1,65 [IC95Â % 1,25-2,20];
p = 0,01)
UBRO 25 mg : 34,1 % (RC 1,37 [IC95Â % 1,02-1,83];
p = 0,07)
Taux dâutilisation de traitement de secours postdose : contre PLB : 28,7 %
UBRO 50 mg : 16,3 %
UBRO 100 mg : 15,2 %
Faiblesses
n Ăvaluation dâune seule crise de migraine
n Patients avec antécédents cardiovasculaires ou vasculaires cérébraux étaient exclus
n Aucune comparaison directe avec dâautres traitements (comme les triptans)
Démontre une réponse dose-dépendante
Taux dâutilisation de traitement de secours postdose : contre PLB : 25,7Â %
UBRO 25 mg : 20,5Â %
UBRO 50 mg : 16,4Â %
Faiblesses
n Ăvaluation dâune seule crise de migraine
n Patients avec maladie hématologique, endocrinienne, cardiovasculaire, vasculaire cérébrale, pulmonaire, rénale, hépatique, gastro-intestinale ou neurologique cliniquement significative étaient exclus (validité externe limitée)
n Aucune comparaison directe avec dâautres traitements (comme les triptans)
IIb RĂSUMĂ DES PRINCIPALES ĂTUDES SUR LâUBROGĂPANT
Extension des études ACHIEVE I et ACHIEVE II - 202111
Analyse post hoc des études ACHIEVE I et II)
Recrutement de septembre
2016 à août 2018
52 semaines
n = 1230
Majoritairement des femmes (90Â %)
Ăge moyen : 41Â ans
CritĂšres dâinclusion :
n PossibilitĂ© de traiter jusquâĂ 8 crises par mois (peu importe la gravitĂ©), avec possibilitĂ© dâune dose additionnelle aprĂšs 2 heures
2 groupes Ă lâĂ©tude contre placĂ©bo
1. ubrogépant 50 mg
2. ubrogépant 100 mg
La comparaison au traitement standard était seulement utilisée dans le cas de problÚmes hépatiques, évalués par un comité indépendant
Effets indésirables les plus communs
(â„2 %) : infection des voies respiratoires supĂ©rieures, rhinopharyngite, sinusite, infection des voies urinaires, influenza
ArrĂȘt de traitement Ă cause dâun effet
indésirable :
UBRO 50 mg : 2,2Â %
UBRO 100 mg : 2,7 %
Forces
n DonnĂ©es dâinnocuitĂ© sur 1 an dâutilisation
n DonnĂ©es encourageantes quant au maintien de lâefficacitĂ© aprĂšs plusieurs prises
Faiblesses
n Patients avec antĂ©cĂ©dents cardiovasculaires ou vasculaires cĂ©rĂ©braux Ă©taient exclus n Aucune comparaison directe avec dâautres traitements (comme les triptans)
EfficacitĂ©, tolĂ©rabilitĂ© et sĂ©curitĂ© de lâubrogĂ©pant en contexte populationnel - 202113
Ătude de cohorte postcommercialisation dans la Mayo Clinic Arizona
Recrutement de janvier Ă juin 2020
Suivi fait de 1 Ă 3 mois aprĂšs la prescription
n = 106
Majoritairement des femmes (80,2Â %)
Ăge moyen: 46,3Â ans
CritĂšre dâinclusion :
n Avec ou sans aura ayant pris au moins 1 dose et répondu à au moins 3 questions
Questionnaire standardisĂ© Ă remplir par les patients recevant une nouvelle prescription dâubrogĂ©pant (50 mg ou 100 mg)
Absence complĂšte de migraine Ă 2 heures pour â„75 % des crises : 19,0 %
Soulagement des migraines Ă 2 heures pour â„75 % des crises : 47,6 %
Incidence des effets indésirables : 39,6 %
mais aucun effet indésirable grave
Forces n Non financĂ©e par lâindustrie
n Population réelle (incluant patients avec antécédents cardiovasculaires ou vasculaires cérébraux, en combinaison avec les anticorps du CGRP en prophylaxie et ayant tenté plusieurs traitements et préventions dans le passé)
Faiblesses
n Courte durée de suivi
n Petit échantillon
n Rétrospectif sans double-aveugle
Indications et essais cliniques
LâubrogĂ©pant a Ă©tĂ© approuvĂ© pour le traitement aigu de la migraine avec ou sans aura par SantĂ© Canada en novembre 2022. Les Ătats-Unis lâavaient approuvĂ© en dĂ©cembre 2019 pour la mĂȘme indication. Le tableau II prĂ©sente les Ă©tudes de phase III et leur extension qui ont menĂ© Ă la commercialisation de lâubrogĂ©pant, de mĂȘme quâune Ă©tude de cohorte post-commercialisation et une mĂ©ta-analyse en rĂ©seau. Il est important de noter que plus de 80 % des patients Ă lâĂ©tude Ă©taient des femmes dâorigine caucasienne.
Ătude ACHIEVE I 9
LâĂ©tude ACHIEVE I, rĂ©alisĂ©e par Dodick et coll. (2019), est un essai randomisĂ© contrĂŽlĂ© multicentrique, menĂ© en double aveugle. Le but Ă©tait dâĂ©valuer lâefficacitĂ© de lâubrogĂ©pant Ă des doses de 50 mg et 100 mg lors dâune seule crise de migraine, comparĂ© Ă un placĂ©bo par une randomisation 1:1:1. La population Ă©tudiĂ©e Ă©tait des patients ĂągĂ©s de 18 Ă 75 ans ayant des migraines avec ou sans aura, Ă une frĂ©quence de 2 Ă 8 crises par mois au cours des 3 mois prĂ©cĂ©dents, et qui avaient des migraines depuis au moins 1 an. Les participants Ă©taient autorisĂ©s Ă continuer leur prophylaxie antimigraineuse, sauf sâil sâagissait des anticorps du CGRP.
CAS CLINIQUE 2/3
Vous rencontrez Mme DP Ă la suite de la validation de lâordonnance. Elle est trĂšs heureuse, car son neurologue lui a parlĂ© dâun nouveau traitement pour soigner ses migraines. Elle se demande toutefois quel pourrait ĂȘtre lâavantage de ce nouveau traitement par rapport Ă son comprimĂ© habituel.
Vous commencez alors par lui expliquer que lâubrogĂ©pant fait partie dâune nouvelle famille de mĂ©dicaments qui agissent diffĂ©remment de lâĂ©lĂ©triptan. Vous mentionnez Ă©galement quâen utilisant lâubrogĂ©pant pour les crises moins importantes, elle pourra avoir moins recours Ă son Ă©lĂ©triptan, et donc limiter les migraines rebonds, mentionnĂ©es lors de sa rencontre avec votre collĂšgue.
Vous nâomettez pas de dire Ă Mme DP quâil est trĂšs important de prendre ce nouveau comprimĂ© dĂšs le dĂ©but de la crise, avec ou sans nourriture, afin de profiter dâun effet maximal. Comme pour lâĂ©lĂ©triptan, il est possible de prendre un deuxiĂšme comprimĂ© aprĂšs deux heures si la migraine est toujours prĂ©sente. LâubrogĂ©pant peut causer des nausĂ©es, de la somnolence et de la sĂ©cheresse de la bouche, tout comme les triptans. Toutefois, ces effets sont moins frĂ©quents avec les gĂ©pants.
Les rĂ©sultats primaires ont dĂ©montrĂ© que lâubrogĂ©pant Ă©tait plus efficace que le placĂ©bo pour faire disparaĂźtre la douleur dans les 2 heures suivant la prise de doses de 50 mg (RC 1,83 [IC95 % 1,25-2,66]; p = 0,002) et de 100 mg (RC 2,04 [IC95 % 1,41-2,95]; p < 0,001). LâubrogĂ©pant Ă©tait aussi supĂ©rieur au placĂ©bo pour faire disparaĂźtre le symptĂŽme le plus incommodant associĂ© Ă la migraine, qui diffĂ©rait dâun patient Ă lâautre (photophobie, phonophobie ou nausĂ©es), aux doses de 50 mg (RC 1,70 [IC95 % 1,27-2,28]; p = 0,002) et de 100 mg (RC 1,63 [IC95 %1,222,17]; p = 0,002).
Il faut toutefois retenir que les patients ayant une maladie cardiovasculaire ou cĂ©rĂ©brovasculaire Ă©tablie Ă©taient exclus de lâĂ©tude. Ceux ayant un risque cardiovasculaire lĂ©ger Ă modĂ©rĂ©, dĂ©terminĂ© par un algorithme incluant le score de Framingham, Ă©taient quant Ă eux admissibles. On remarque tout de mĂȘme que les patients Ă faible risque cardiovasculaire (risque Framingham de < 10 % sur 10 ans) reprĂ©sentaient environ 90 % des participants. De plus, Ă©tant donnĂ© lâĂ©valuation sur une crise unique, il est important de noter que ces donnĂ©es ne peuvent pas ĂȘtre extrapolĂ©es Ă une utilisation chronique.
Ătude ACHIEVE II10
Lipton et coll. (2019) ont menĂ© lâĂ©tude ACHIEVE II qui Ă©tait trĂšs similaire Ă lâĂ©tude ACHIEVE I. La principale diffĂ©rence rĂ©side dans les doses de 25 mg et 50 mg, comparĂ© Ă un placĂ©bo. Les rĂ©sultats primaires sont les mĂȘmes que ceux de lâĂ©tude de Dodick et coll. LâubrogĂ©pant a encore une fois prouvĂ© sa supĂ©rioritĂ© contre le placĂ©bo en rĂ©ussissant Ă arrĂȘter la douleur dans les 2 heures suivant la prise dâune dose de 25 mg (RC 1,56 [IC95 % 1,09-2,22]; p = 0,03) et de 50 mg (RC 1,62 [IC95 % 1,14-2,29]; p = 0,01). Ce gĂ©pant Ă©tait Ă©galement plus efficace que le placĂ©bo pour mener Ă
lâabsence du symptĂŽme le plus incommodant, aprĂšs 2 heures avec la dose de 50 mg (RC 1,65 [IC95 % 1,25-2,20]; p = 0,01), mais pas avec la dose de 25 mg (RC 1,37 [IC95 % 1,02-1,83]; p = 0,07). Cet essai randomisĂ© contrĂŽlĂ© a donc pu rĂ©vĂ©ler que la dose de 25 mg est moins intĂ©ressante en ce qui a trait Ă lâefficacitĂ©, comparativement aux doses de 50 mg et 100 mg. Par consĂ©quent, elle nâest pas commercialisĂ©e au Canada.
Plusieurs questions demeurent sans rĂ©ponse Ă la suite de ces deux Ă©tudes, soit la persistance de lâefficacitĂ© aprĂšs plusieurs crises ainsi que lâinnocuitĂ© chez les patients
IIc RĂSUMĂ DES PRINCIPALES ĂTUDES SUR LâUBROGĂPANT
Comparaison de nouveaux agents pharmacologiques avec les triptans pour le traitement de la migraine - 202114
Revue systématique et méta-analyse en réseau incluant 64 études randomisées contrÎlées Recherche dans la littérature scientifique le 5 mars 2020 (études datées entre 1991-2019)
n = 46 442
Majoritairement des femmes (74Â % Ă 87Â %)
Ăge moyen : 36 Ă 43 ans
Traitements inclus (offerts au Canada) : Dihydroergotamine 2Â mg et 3Â mg intranasal; almotriptan
6,25 mg et 12,5 mg; élétriptan 20 mg et 40 mg; frovatriptan 2,5 mg; naratriptan
1Â mg et 2,5Â mg; rizatriptan
5Â mg et 10Â mg; sumatriptan
10 mg intranasal et 50Â mg et 100 mg PO; zolmitriptan
2,5 mg; ubrogépant 50 mg et 100 mg
Absence complĂšte de migraine Ă 2 heures : Triptans Ă©taient supĂ©rieurs Ă lâubrogĂ©pant : RC entre 1,54 [IC95 % 1,00-2,37] et RC 3,05 [IC95 % 2,02-4,60]
Forces
n Comparaison indirecte avec des triptans
n UbrogĂ©pant nâa pas Ă©tĂ© associĂ© Ă un risque plus Ă©levĂ© dâeffets indĂ©sirables par rapport au placĂ©bo (contrairement Ă la majoritĂ© des triptans)
n Analyse de sensibilité rapporte des résultats similaires
Faiblesses
n 92 % des Ă©tudes ne permettaient pas lâutilisation concomitante de prophylaxie antimigraineuse
n Ăvaluation dâune seule crise de migraine dans la plupart des Ă©tudes et Ă©valuant un seul paramĂštre dâefficacitĂ© (douleur)
n Ăvaluation de la rĂ©ponse Ă court terme seulement (ubrogĂ©pant aurait un effet tardif bĂ©nĂ©fique de 5 h Ă 8 h postdose)
ayant des problĂšmes cardiovasculaires et ceux sous anticorps du CGRP en contexte de prophylaxie. Ă la suite de ces Ă©tudes, lâefficacitĂ© relative de lâubrogĂ©pant en comparaison avec les autres traitements, particuliĂšrement les triptans, est toujours inconnue.
Une étude ouverte randomisée multicentrique de phase III de 52 semaines, qui est en fait une extension de ACHIEVE I et II, a été menée afin de mieux évaluer la
sĂ©curitĂ© et la tolĂ©rance Ă long terme de lâubrogĂ©pant aux doses de 50 mg et 100 mg, par rapport au traitement standard (en aveugle entre les doses dâubrogĂ©pant)11
Le traitement standard Ă©tait seulement utilisĂ© pour Ă©valuer lâinnocuitĂ© hĂ©patique, puisque les patients Ă©taient dĂ©jĂ stables avec ces molĂ©cules.
Ainsi, la prise intermittente de lâubrogĂ©pant semble ĂȘtre sĂ©curitaire, entre autres du cĂŽtĂ© hĂ©patique et cardiovasculaire, avec une majoritĂ© dâeffets indĂ©sirables dâintensitĂ© lĂ©gĂšre Ă modĂ©rĂ©e. De plus, les effets indĂ©sirables rapportĂ©s par les patients Ă©taient souvent considĂ©rĂ©s comme non reliĂ©s au traitement et entraĂźnaient rarement une cessation du traitement (< 3 %).
Il est Ă©galement important de noter que les auteurs nâont pas remarquĂ© de lien entre la frĂ©quence des effets indĂ©sirables et le nombre de crises traitĂ©es par mois. Le nombre de patients nâayant pas de douleur aprĂšs 2 heures concordait avec les donnĂ©es recueillies dans ACHIEVE I et II, mĂȘme aprĂšs 1 an dâutilisation de la molĂ©cule.
CAS CLINIQUE 3/3
Vous mentionnez toutefois Ă la patiente quâil existe une interaction entre sa nifĂ©dipine, un inhibiteur modĂ©rĂ© du CYP450 3A4, et ce nouveau mĂ©dicament. Vous devrez alors diminuer la dose de lâubrogĂ©pant Ă 50 mg en faisant une modification de la thĂ©rapie mĂ©dicamenteuse pour gĂ©rer lâinteraction. Vous lui remettez son mĂ©dicament et vous planifiez un suivi au prochain renouvellement.
OPINION DâUN EXPERT SUR LE MĂDICAMENT
La migraine est la premiĂšre cause « dâannĂ©es vĂ©cues avec une invaliditĂ© » dans le monde, chez les moins de 50 ans, selon lâOMS. Souvent perçue comme une condition de santĂ© bĂ©nigne, elle a pourtant un impact majeur sur la vie de la personne atteinte. Le CGRP est une cible thĂ©rapeutique bien dĂ©montrĂ©e, et lâefficacitĂ© des anticorps contre le CGRP est observĂ©e en clinique. La nouvelle classe des gĂ©pants, agents oraux bloqueurs du rĂ©cepteur du CGRP, est innovatrice, car on lâutilise pour le traitement de la crise (ubrogĂ©pant) et pour la prĂ©vention (atogĂ©pant). La place des gĂ©pants dans les algorithmes de crise et de prophylaxie est Ă Ă©tablir en fonction de leur efficacitĂ© et de leur innocuitĂ©, mais Ă©galement en tenant compte de la couverture par les assurances. Au final, les personnes souffrant de migraines bĂ©nĂ©ficient dâune autre option spĂ©cifique pour amĂ©liorer leur capacitĂ© fonctionnelle et leur qualitĂ© de vie.
Elizabeth Leroux, M.D., FRCPC, neurologue spĂ©cialisĂ©e en cĂ©phalĂ©es et fondatrice de Migraine QuĂ©bec et Migraine CanadaUne autre analyse post hoc a vĂ©rifiĂ© si les antĂ©cĂ©dents de rĂ©ponse aux triptans (rĂ©pondant, non rĂ©pondant ou nâayant jamais pris de triptans) avaient un impact sur lâefficacitĂ© de lâubrogĂ©pant. Les donnĂ©es recueillies ont dĂ©montrĂ© que lâubrogĂ©pant Ă©tait efficace dans les trois sous-groupes, prouvant ainsi quâil nây a pas de diffĂ©rence significative en lien avec la rĂ©ponse initiale des patients aux triptans12
EfficacitĂ©, tolĂ©rabilitĂ© et sĂ©curitĂ© de lâubrogĂ©pant en contexte populationnel - 202113
Une Ă©tude de cohorte postcommercialisation, rĂ©alisĂ©e par un centre tertiaire de traitement des maux de tĂȘte (Mayo Clinic Arizona), a Ă©valuĂ© lâefficacitĂ© et lâinnocuitĂ© de lâubrogĂ©pant chez 106 patients reprĂ©sentant une population en contexte rĂ©el.
Ă lâaide dâun questionnaire standardisĂ©, quelques donnĂ©es rassurantes jusquâici manquantes ont Ă©tĂ© rĂ©coltĂ©es. Aucune complication vasculaire nâest ressortie au sein de la population Ă©tudiĂ©e, malgrĂ© la prĂ©sence de 15,1 % de patients avec antĂ©cĂ©dents dâun trouble cardiovasculaire ou cĂ©rĂ©brovasculaire significatif, comme un accident cardiovasculaire ou une maladie coronarienne. Lâincidence dâeffets indĂ©sirables a Ă©tĂ© plus grande dans la population rĂ©elle, avec la fatigue en tĂȘte de liste, sans toutefois rapporter dâeffets indĂ©sirables graves. Ăgalement, plus de la moitiĂ© des patients avaient reçu un traitement dâanticorps du CGRP comme prĂ©vention antimigraineuse et les rĂ©sultats dâefficacitĂ© sont restĂ©s semblables malgrĂ© la prise concomitante. Cependant, ces patients ont rapportĂ© des effets indĂ©sirables dâintensitĂ© modĂ©rĂ©e plutĂŽt que lĂ©gĂšre, sans changement quant Ă la frĂ©quence.
Comparaison de nouveaux agents pharmacologiques avec les triptans pour le traitement de la migraine - 202114
Cette mĂ©ta-analyse a permis de comparer indirectement lâubrogĂ©pant aux triptans, les agents de premiĂšre ligne actuels. LâubrogĂ©pant a dĂ©montrĂ© une plus grande efficacitĂ© que le placĂ©bo pour arrĂȘter la douleur dans les 2 heures, mais son efficacitĂ© Ă©tait infĂ©rieure aux diffĂ©rents triptans. En revanche, son profil dâinnocuitĂ© Ă©tait avantageux, similaire au placĂ©bo, alors que la majoritĂ© des triptans avait une incidence dâeffets indĂ©sirables plus Ă©levĂ©e, Ă lâexception de lâalmotriptan.
LâAgence canadienne des mĂ©dicaments et des technologies de la santĂ© (ACMTS) sâest penchĂ©e sur le sujet, mais nâa pas Ă©mis de recommandations quant au remboursement de lâubrogĂ©pant, considĂ©rant quâelle nâavait pas le prix canadien du produit au moment de sa publication. Elle mentionne toutefois quâil est difficile de dĂ©terminer la place de lâubrogĂ©pant au sein de la thĂ©rapie antimigraineuse puisquâil nâa pas Ă©tĂ© comparĂ© directement aux traitements aigus actuels, comme les triptans15 De son cĂŽtĂ©, lâInstitut national dâexcellence en santĂ© et en services sociaux (INESSS) nâa pas fait dâĂ©valuation pharmaco-Ă©conomique sur lâubrogĂ©pant16
Effets indésirables
Le tableau III présente les principaux effets indésirables rapportés par les études ACHIEVE I et ACHIEVE II
Les effets indĂ©sirables survenus dans les 48 premiĂšres heures et dans les 4 semaines suivant la prise du mĂ©dicament y ont Ă©tĂ© Ă©valuĂ©s. En gĂ©nĂ©ral, la molĂ©cule semble avoir un profil dâinnocuitĂ© intĂ©ressant, sans effets indĂ©sirables graves ou majeurs. Par contre, il faut prendre en compte que les pourcentages dans le tableau peuvent diffĂ©rer de la prĂ©valence rĂ©elle de ces effets indĂ©sirables dans la pratique.
III
EFFETS INDĂSIRABLES DE LâUBROGĂPANT Ă DES DOSES DE 50Â MG ET 100Â MG SURVENUS DANS LES 48 HEURES SUIVANT LA PRISE, PRĂSENTĂS DANS LES ĂTUDES ACHIEVE I ET ACHIEVE II8
Une des prĂ©occupations importantes lors des essais cliniques avec lâubrogĂ©pant a Ă©tĂ© lâĂ©lĂ©vation des enzymes hĂ©patiques. Celle-ci a Ă©tĂ© observĂ©e lors dâĂ©tudes avec un autre gĂ©pant, le telcagĂ©pant, et a menĂ© Ă lâarrĂȘt de son dĂ©veloppement. Toutefois, les donnĂ©es des Ă©tudes ACHIEVE I et II ainsi que leur extension sont rassurantes Ă cet Ă©gard. Effectivement, les rares cas dâĂ©lĂ©vation des ALT ou AST Ă plus de 3 fois la limite supĂ©rieure normale ont Ă©tĂ©, pour la plupart, considĂ©rĂ©s comme Ă©tant probablement non liĂ©s au traitement. Dâailleurs, aucun patient ne satisfaisait les critĂšres pour un cas potentiel de la loi de Hy, qui permet dâestimer la probabilitĂ© quâun patient soit Ă risque Ă©levĂ© dâhĂ©patotoxicitĂ© mĂ©dicamenteuse9-11. Bien quâaucune recommandation nâait Ă©tĂ© Ă©mise Ă ce sujet, le suivi des enzymes hĂ©patiques ne semble donc pas recommandĂ© dâemblĂ©e.
Enfin, les effets indĂ©sirables graves ont Ă©tĂ© rapportĂ©s Ă une frĂ©quence de 0,2 %. Ceux-ci incluaient des cas dâappendicite, dâavortement spontanĂ© et dâĂ©panchement pĂ©ricardique.
Mise en garde et contre-indications
Selon la monographie, le mĂ©dicament est contre-indiquĂ© si le patient a une rĂ©action dâhypersensibilitĂ© au mĂ©dicament ou Ă lâun de ses excipients, et si le patient prend lâubrogĂ©pant en concomitance avec un inhibiteur puissant du CYP450 3A4, Ă cause du risque dâaccumulation.
Insuffisance hépatique
En prĂ©sence dâinsuffisance hĂ©patique, aucun ajustement de dose nâest requis dans les cas lĂ©gers Ă modĂ©rĂ©s. En effet, on observe chez ces patients une augmentation de lâexposition Ă lâubrogĂ©pant de 25 % et de 52 %, respectivement. Lorsque la posologie recommandĂ©e est respectĂ©e, de telles augmentations ne sont pas jugĂ©es cliniquement significatives. Dans les cas plus graves, il est recommandĂ© dâutiliser lâubrogĂ©pant Ă demi-dose, soit 50 mg per os pouvant ĂȘtre rĂ©pĂ©tĂ© 1 fois, au moins 2 heures aprĂšs la derniĂšre dose. La dose maximale quotidienne dâubrogĂ©pant devient donc 100 mg per os8
SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THĂRAPIE
Efficacité
n Au prochain renouvellement, il est recommandĂ© de documenter le nombre de crises soulagĂ©es adĂ©quatement suivant la prise de lâubrogĂ©pant. Cela peut ĂȘtre plus facile si le patient remplit son calendrier de migraine.
Innocuité
n VĂ©rifier la prĂ©sence dâeffets indĂ©sirables, tels que des Ă©tourdissements ou de la somnolence.
n Un bilan hĂ©patique nâest pas indiquĂ© dâemblĂ©e. Il serait envisageable de le faire si le patient prĂ©sente plusieurs comorbiditĂ©s le mettant Ă risque dâune atteinte hĂ©patique, selon le jugement du clinicien.
Adhésion
n En cas dâefficacitĂ© insatisfaisante, vĂ©rifier si la mĂ©thode de prise (dĂšs les premiers symptĂŽmes) et les mesures non pharmacologiques sont optimales.
n En cas dâune surutilisation, pensez Ă instaurer une prophylaxie ou Ă la modifier. Une prise en charge de lâajustement du traitement prophylactique de la migraine, facturable Ă la RAMQ, est Ă©galement possible. Pensez toujours Ă la possibilitĂ© de cĂ©phalĂ©es mĂ©dicamenteuses avec les autres agents.
Populations spéciales
Grossesse
Insuffisance rénale
Chez les patients souffrant dâinsuffisance rĂ©nale, lâubrogĂ©pant peut ĂȘtre donnĂ© Ă des doses rĂ©guliĂšres, jusquâĂ une clairance Ă la crĂ©atinine (mesurĂ©e avec la formule de Cockcroft-Gault) de 30 ml/min inclusivement. En deçà dâun tel seuil, une dose maximale de 50 mg par prise est recommandĂ©e. Sous 15 ml/ min, son usage devrait ĂȘtre Ă©vitĂ© par manque de donnĂ©es. Toutefois, lâĂ©limination urinaire sous forme inchangĂ©e semble minime (6 %) et pourrait avoir peu dâimpact sur lâexposition Ă lâubrogĂ©pant.
Effet sur lâintervalle QT
LâubrogĂ©pant nâa dĂ©montrĂ© aucun effet pharmacodynamique sur lâintervalle QT, et ce, Ă des doses de 100 mg et de 400 mg (câest-Ă -dire au-delĂ de la dose maximale recommandĂ©e)8.
Les donnĂ©es animales dĂ©montrent une augmentation des avortements spontanĂ©s, de la mortalitĂ© embryofoetale et dâautres complications.
Les donnĂ©es humaines pour quantifier le risque associĂ© Ă lâutilisation de la molĂ©cule chez la femme ou le fĆtus sont insuffisantes. Il est toutefois connu que le CGRP est un neuropeptide important pour la circulation sanguine placentaire et son implantation17. Ainsi, antagoniser ce neuropeptide par lâaction de lâubrogĂ©pant pourrait thĂ©oriquement avoir un effet dĂ©lĂ©tĂšre pour le bĂ©bĂ© sâil est pris durant la grossesse. Pour les femmes dĂ©sirant commencer une thĂ©rapie avec lâubrogĂ©pant, il serait donc conseillĂ© dâaborder le sujet de la contraception.
Allaitement
LâubrogĂ©pant serait prĂ©sent dans le lait maternel Ă des concentrations comparables aux taux plasmatiques maximaux atteignables chez la mĂšre. Sa pharmacocinĂ©tique nâayant fait lâobjet dâaucune Ă©tude chez les nourrissons, son utilisation durant la pĂ©riode dâallaitement est donc dĂ©conseillĂ©e8.
Fertilité
La molĂ©cule nâa pas eu dâeffet sur la fertilitĂ© chez le rat. Il nây a pas de donnĂ©es chez lâhumain8
Pédiatrie
SantĂ© Canada nâa pas autorisĂ© lâindication chez cette population8. Des Ă©tudes de phase III sont toutefois en cours chez les 6 Ă 17 ans, aux ĂtatsUnis.
Gériatrie
Les patients de 65 ans et plus ont fait lâobjet dâĂ©valuations pharmacocinĂ©tiques limitĂ©es. Lâutilisation nâest pas contre-indiquĂ©e, mais un niveau de vigilance supplĂ©mentaire est nĂ©cessaire Ă©tant donnĂ© la frĂ©quence accrue de comorbiditĂ©s hĂ©patiques et rĂ©nales dans cette population, qui peut avoir un effet sur lâexposition Ă lâubrogĂ©pant8.
Interactions médicamenteuses
LâubrogĂ©pant ne semble pas ĂȘtre le prĂ©curseur dâinteractions mĂ©dicamenteuses. Bien quâil soit un faible inhibiteur des enzymes CYP450
2C8, 2C9, 2D6, 2C19, UGT1A1 et de la monoamine-oxydase A (MAO-A), son pouvoir dâinhibition ne semble pas assez important pour causer des interactions mĂ©dicamenteuses cliniquement significatives.
IV PRINCIPALES INTERACTIONS MĂDICAMENTEUSES DE LâUBROGĂPANT8
INTERACTIONS EXEMPLES CONDUITE RECOMMANDĂE
Inhibiteurs puissants du CYP450 3A4
Inhibiteurs modérés du CYP450 3A4
Inhibiteurs faibles du CYP450 3A4 (nâont pas fait lâobjet dâĂ©tudes)
Inhibiteurs des transporteurs P-gp ou BCRP
Inducteurs puissants du CYP450 3A4
Inducteurs faibles et modérés du CYP450 3A4
Kétoconazole, itraconazole, clarithromycine
Ciprofloxacine, fluconazole, fluvoxamine, vérapamil, pamplemousse
Amlodipine, amiodarone, nifédipine, cimétidine
Quinidine, carvédilol, eltrombopag, curcumine, thé vert en grande quantité
Phénytoïne, barbituriques, rifampine, millepertuis
Dexaméthasone, cyclophosphamide, elvitégravir
Contraceptifs oraux ĂthinylĆstradiol et norelgestromine sont Ă©tudiĂ©s
Autres traitements contre les migraines
AcétaminophÚne, naproxÚne, sumatriptan, atogépant, érénumab, galcanézumab
Lâadministration dâubrogĂ©pant avec des contraceptifs oraux contenant de lâĂ©thinylĆstradiol a montrĂ© une diminution des concentrations maximales de ce dernier de 26 %8. Lâaire sous la courbe nâayant toutefois pas Ă©tĂ© affectĂ©e, on ne sâattend pas Ă ce que cette diminution des concentrations plasmatiques maximales soit cliniquement importante. Aucun effet pharmacocinĂ©tique nâa Ă©tĂ© observĂ© avec la norelgestromine. Les autres contraceptifs nâont toutefois pas Ă©tĂ© Ă©tudiĂ©s. Le fabricant suggĂšre de garder cette information en tĂȘte lors du choix de dose du contraceptif et dâajouter une protection supplĂ©mentaire au besoin8. Devant lâabsence de conduite claire, une discussion avec les patientes sâimpose.
Utilisation concomitante contre-indiquée
Dose maximale dâubrogĂ©pant de 50 mg per os.
Minimum 24Â h entre 2 doses
Dose maximale dâubrogĂ©pant de 50 mg per os
Minimum 2Â h entre 2 doses
Utilisation concomitante à éviter
Dose initiale de 100 mg per os répétable au moins 2 heures aprÚs la premiÚre dose
Prendre en considĂ©ration quâune rĂ©duction des concentrations maximales dâĂ©thinylĆstradiol est possible et pourrait affecter lâefficacitĂ© du contraceptif
Peuvent ĂȘtre administrĂ©s en concomitance
* Les pourcentages entre parenthĂšses reprĂ©sentent les effets indĂ©sirables survenus un mois suivant la prise de lâubrogĂ©pant.
Selon les donnĂ©es actuelles, lâutilisation dâubrogĂ©pant en concomitance avec dâautres traitements contre les migraines est rassurante. En effet, lâadministration dâubrogĂ©pant 100 mg per os avec le sumatriptan 100 mg per os a montrĂ© des changements pharmacocinĂ©tiques minimes dans une Ă©tude de phase I. En phase III, il a Ă©tĂ© bien tolĂ©rĂ© lorsquâadministrĂ© avec des triptans8. Il en va de mĂȘme avec lâacĂ©taminophĂšne, le naproxĂšne, lâatogĂ©pant, lâĂ©rĂ©numab et le galcanĂ©zumab8. Ă noter que lâĂ©tude avec lâatogĂ©pant incluait seulement une trentaine de patients.
Il y a toutefois des interactions entre lâubrogĂ©pant et les inhibiteurs du CYP450 3A4, dont certaines peuvent avoir des consĂ©quences cliniques importantes8. Le kĂ©toconazole, par exemple, aurait augmentĂ© lâexposition Ă lâubrogĂ©pant de prĂšs de 10 fois8. Lâusage concomitant dâinhibiteurs puissants du CYP450 3A4 est donc contre-indiquĂ©8
CONSEILS AUX PATIENTS LORS DE LA REMISE DE LâUBROGĂPANT
Pour des rĂ©sultats optimaux, il est essentiel de parler du moment de prise idĂ©al aux patients. Les principales notions Ă partager lors de la remise de lâubrogĂ©pant sont dĂ©taillĂ©es ici.
n Ce médicament permet de traiter vos symptÎmes de migraine avec ou sans aura. Il est essentiel de le prendre dÚs le début de vos symptÎmes pour maximiser son efficacité. Pensez à conserver le médicament avec vous, dans une « trousse migraine », par exemple.
n La dose initiale habituelle est de 50Â g ou 100 mg par la bouche, avec ou sans nourriture, au besoin.
n Son effet devrait se ressentir en 2 heures. Si les symptÎmes ne sont pas complÚtement résolus aprÚs ce délai, une deuxiÚme dose est possible, pour un maximum de 2 doses en 24 heures.
n Il est important dâĂ©viter la consommation de pamplemousse, car cela pourrait augmenter le risque dâeffets indĂ©sirables. Si vous dĂ©sirez commencer Ă prendre des produits de santĂ© naturels, adressez-vous Ă votre pharmacien pour vous assurer quâil nây a pas dâinteractions.
n LâubrogĂ©pant est gĂ©nĂ©ralement bien tolĂ©rĂ©. Certains effets indĂ©sirables dâintensitĂ© lĂ©gĂšre Ă modĂ©rĂ©e peuvent survenir, comme des nausĂ©es, de la sĂ©cheresse de la bouche et de la somnolence.
n Afin de rĂ©duire la rĂ©currence des migraines, il est important dâagir sur les facteurs qui contribuent au dĂ©clenchement de celles-ci, comme le stress, la sĂ©dentaritĂ©, la mauvaise hygiĂšne de sommeil et lâalimentation non Ă©quilibrĂ©e. Migraine QuĂ©bec est une bonne ressource pour sâinformer sur votre condition de santĂ©21
n Il est recommandé de remplir un calendrier de migraine afin de documenter la fréquence de celles-ci et de cibler les causes. Calendrier des migrainesMD et Migraine BuddyMD sont des applications mobiles sans frais permettant de faciliter la consignation des informations et de visualiser les tendances21.
Les inhibiteurs lĂ©gers et modĂ©rĂ©s du CYP450 3A4 peuvent ĂȘtre utilisĂ©s avec lâubrogĂ©pant (voir tableau IV pour les ajustements nĂ©cessaires). MĂȘme si lâinteraction est prĂ©sente, cette derniĂšre semble moins problĂ©matique dans un contexte de prise occasionnelle de lâubrogĂ©pant puisque son accumulation liĂ©e Ă lâinhibition enzymatique serait limitĂ©e.
Les inducteurs puissants du CYP450 3A4 devraient ĂȘtre Ă©vitĂ©s avec lâubrogĂ©pant de peur de rĂ©duire significativement son efficacitĂ©. En effet, des Ă©tudes in vivo, en concomitance avec la rifampine, ont montrĂ© une rĂ©duction de lâexposition de 80 %20. Lâajustement de doses dans un tel cas nâa pas Ă©tĂ© Ă©tudiĂ©8 Le tableau IV rĂ©sume les interactions significatives dĂ©crites avec lâubrogĂ©pant et la conduite Ă tenir par rapport Ă celles-ci.
Posologie et coûts de traitement
Le tableau V présente les posologies et les coûts des principales options de traitements aigus de la migraine.
Conclusion
LâubrogĂ©pant est un antagoniste spĂ©cifique du rĂ©cepteur du peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine. Il est le premier de sa classe Ă avoir lâindication officielle de traitement de secours de la migraine au Canada. Le rimĂ©gĂ©pant (NurtecMD), une autre molĂ©cule de la mĂȘme famille, est prĂ©sentement offert aux Ătats-Unis pour le traitement aigu de la migraine; celui-ci est le seul Ă ĂȘtre Ă©galement indiquĂ© comme prophylaxie.
LâubrogĂ©pant a dĂ©montrĂ© des rĂ©sultats favorables quant Ă son efficacitĂ©, Ă des doses de 50 mg et 100 mg, autant pour lâabsence de la douleur ou du symptĂŽme le plus incommodant parmi la photophobie, la phonophobie ou les nausĂ©es, dans les 2 heures suivant la prise. Il faut cependant retenir que son dĂ©lai dâaction dâenviron 1 heure peut ĂȘtre dĂ©terminant dans le choix de traitement des patients migraineux qui dĂ©sirent un dĂ©but dâaction rapide.
Les Ă©tudes Ă court et moyen termes nâont pas dĂ©montrĂ© dâeffets indĂ©sirables graves, notamment du cĂŽtĂ© hĂ©patique, mais des donnĂ©es post-commercialisation sont encore nĂ©cessaires.
Les donnĂ©es actuelles confirment que les triptans demeurent nĂ©anmoins plus efficaces que lâubrogĂ©pant, quoique gĂ©nĂ©ralement moins bien tolĂ©rĂ©s.
Ce gĂ©pant est donc une nouvelle option prometteuse pour les migraineux. Il est toutefois important de se rappeler quâil nâest pas couvert par le rĂ©gime de lâassurance maladie du QuĂ©bec, ce qui peut ĂȘtre contraignant chez certains patients. Bien que sa place au sein de lâarsenal thĂ©rapeutique ne soit pas coulĂ©e dans le bĂ©ton, il pourrait ĂȘtre une option intĂ©ressante si les triptans sont contre-indiquĂ©s ou non tolĂ©rĂ©s, ou si les patients sont susceptibles de dĂ©velopper des cĂ©phalĂ©es mĂ©dicamenteuses. Ces derniers pourraient bĂ©nĂ©ficier dâun congĂ© de leurs triptans pour des crises plus lĂ©gĂšres. n
V POSOLOGIE ET COĂT DES PRINCIPALES OPTIONS DE TRAITEMENTS AIGUS DE LA MIGRAINE18
TRIPTANS
Agent Rizatriptan ODT (MaxaltMD) Sumatriptan intranasal (ImitrexMD)
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STĂROĂDIENS (AINS) ANTAGONISTE DU PEPTIDE LIĂ Ă LA CALCITONINE
Diclofénac (CambiaMD)
NaproxĂšne sodique (AnaproxMD)
AcétaminophÚne (TylenolMD) Ubrogépant (UbrelvyMD)
Voie dâadministration Sublinguale Intranasale Orale (poudre) Orale Orale Orale
Posologie usuelle 5 mg à 10 mg SL STAT, répéter 2 h plus tard si non résolue (maximum 20 mg/24 h)
5 mg à 20 mg IN STAT, répéter 2 h plus tard si non résolue (maximum 40 mg/24 h)
50 mg PO STAT 275Â mg Ă 825Â mg PO STAT, puis 275 mg q4h PRN (maximum 1250Â mg/jour)
325 mg à 1000 mg PO STAT, puis PRN (maximum 4000 mg/jour)
50 mg à 100 mg PO STAT, répéter 2 h plus tard si non résolue (maximum 200 mg/24 h)
Références
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Les rĂ©fĂ©rences en gras indiquent au lecteur les rĂ©fĂ©rences principales de lâarticle, telles que choisies par les auteurs.
5. Tzankova V, Becker WJ, Chan TLH. Diagnostic et traitement à action immédiate de la migraine. CMAJ; 2023: 195(14): E524-30.
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8. Ubrelvy. Dans: Monographie de produit [en ligne]. Saint-Laurent (Qc): Corporation AbbVie; 2022 [cité le 11 mai 2023]. Disponible : https://www.abbvie.ca/content/dam/abbvie-dotcom/ca/fr/documents/products/ UBRELVY_PM_FR.pdf
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10. Lipton RB, Dodick DW, Ailani J, Lu L, Finnegan M, Szegedi A et coll., Effect of Ubrogepant vs Placebo on Pain and the Most Bothersome Associated Symptom in the Acute Treatment of Migraine: The ACHIEVE II Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019; 322(19): 1887-98.
11. Ailani J, Lipton RB, Hutchinson S, Knievel K, Lu K, Butler M, et coll., Long-Term Safety Evaluation of Ubrogepant for the Acute Treatment of Migraine: Phase 3, Randomized, 52-Week Extension Trial. Headache. 2020; 60(1): 141-52.
12. Blumenfeld AM, Goadsby PJ, Dodick DW, Hutchinson S, Liu C, Finnegan M, et coll. Efficacy of ubrogepant based on prior exposure and response to triptans: A post hoc analysis. Headache. 2021; 61(3): 422-29
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15. LâAgence des mĂ©dicaments et des technologies de la santĂ© au Canada (ACMTS). Les petites molĂ©cules antagonistes des rĂ©cepteurs du peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine dans le traitement actif de la migraine. 19 janvier 2023. Disponible : https://www.cadth.ca/fr/les-petites-molecules-antagonistes-des-recepteurs-du-peptide-lie-au-genede-la-calcitonine-dans-le
16. MĂ©dicaments : Ăvaluation aux fins dâinscription. Institut national dâexcellence en santĂ© et en services sociaux (INESSS). ConsultĂ©e en ligne le 30 mai 2023. https://www.inesss.qc.ca/thematiques/medicaments/medicamentsevaluation-aux-fins-dinscription.html
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18. Liste des mĂ©dicaments. RĂ©gie de lâassurance-maladie du QuĂ©bec. RĂ©visĂ©e le 25 mai 2023. ConsultĂ©e en ligne le 30 mai 2023. https://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/media/14876
19. Abramowicz M, Zuccotti G, Pflomm JM, Daron SM, Faucard A, Morrison C et coll. Drugs for Migraine. The Medical LetterÂź on Drugs and Therapeutics (Adapted for Canada). 2020; 62 (1608): 153-60b.
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21. Migraine Québec [En ligne]. Montréal (Qc) : 2023. Liens utiles [cité le 30 mai 2023]; [environ 4 écrans]. Disponible : https://migrainequebec.org/ressources/liens-utiles/?fbclid=IwAR0H9-BVR98cLXOC_ mwQokYyKT8tRnrRSzBqqA-F4g2vsHG2OTl0tkhBuXc
QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS
11 Ă 15)
LâubrogĂ©pant (UbrelvyMD) : une option per os prometteuse en traitement aigu de la migraine

11. Quel est le mĂ©canisme dâaction de lâubrogĂ©pant ?
n LâubrogĂ©pant se lie directement au peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine, ce qui renverse principalement la cascade inflammatoire et la transmission de douleur.
n LâubrogĂ©pant se lie au rĂ©cepteur du peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine, causant ainsi une vasodilatation des vaisseaux cĂ©rĂ©braux, contrairement aux triptans.
n LâubrogĂ©pant se lie au rĂ©cepteur du peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine, agissant sur la cascade inflammatoire et renversant ainsi la dilatation des vaisseaux cĂ©rĂ©braux et la transmission de la douleur.
12. Concernant les mises en garde et les populations spéciales, quel énoncé est vrai ?
n Puisquâaucun risque nâa Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© chez la femme enceinte et son fĆtus, il est sĂ©curitaire de le prescrire chez cette population.
n Il existe peu de donnĂ©es chez la population gĂ©riatrique, puisque les Ă©tudes excluaient les patients ĂągĂ©s de plus de 75 ans. En revanche, il nây a pas dâajustement Ă effectuer dâemblĂ©e chez les personnes plus ĂągĂ©es.
n LâubrogĂ©pant peut ĂȘtre utilisĂ© chez les 18 ans et moins.
n Ătant principalement mĂ©tabolisĂ© au niveau hĂ©patique, lâubrogĂ©pant est contre-indiquĂ© en cas de cirrhose grave (Child-Pugh C).
13. Au sujet des Ă©tudes cliniques portant sur lâubrogĂ©pant, quel Ă©noncĂ© est faux ?
n Des donnĂ©es rassurantes existent pour les patients ayant des problĂšmes cardiovasculaires, malgrĂ© quâils aient Ă©tĂ© exclus des Ă©tudes de commercialisation.
n LâubrogĂ©pant, de 50 mg Ă 100 mg, dĂ©montre une efficacitĂ© supĂ©rieure au placĂ©bo, mais ne semble pas surpasser les triptans lors des comparaisons faites indirectement.
n Selon les donnĂ©es actuelles, les patients ayant eu une mauvaise rĂ©ponse aux triptans sont plus enclins Ă avoir une bonne rĂ©ponse avec lâubrogĂ©pant, considĂ©rant quâils nâagissent pas de la mĂȘme façon.
n Des donnĂ©es dĂ©montrent que lâubrogĂ©pant maintient une efficacitĂ© comme traitement aigu chez les patients prenant des anticorps ciblant le peptide liĂ© Ă la calcitonine comme prophylaxie.
14. Identifiez le conseil appropriĂ© pour les patients commençant lâubrogĂ©pant.
n Il est possible de combiner lâubrogĂ©pant avec un autre traitement de secours, par exemple lorsque lâintensitĂ© de la migraine est manifestement importante.
n Le moment de prise idĂ©al de lâubrogĂ©pant est lorsque les symptĂŽmes sont dâintensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă grave, puisque câest ainsi quâil a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© efficace dans les Ă©tudes cliniques.
n Le traitement est gĂ©nĂ©ralement bien tolĂ©rĂ©, toutefois il existe certains effets indĂ©sirables graves Ă surveiller, principalement lâhĂ©patotoxicitĂ©.
n La prise de nourriture ralentit Ă©normĂ©ment lâabsorption de lâubrogĂ©pant, retardant ainsi son dĂ©but dâaction.
Répondez aux questions en vous rendant sur ·c
15. Concernant les interactions médicamenteuses, lequel parmi les énoncés suivants est vrai ?
n Lorsque pris avec un contraceptif oral combinĂ©, le pharmacien devrait avoir une discussion avec la patiente quant aux risques de perte dâefficacitĂ©.
n LâubrogĂ©pant inhibe le CYP3A4, il faut donc Ă©viter de le combiner avec des substrats majoritairement mĂ©tabolisĂ©s par ce cytochrome.
n Un patient sous rifampine devrait commencer lâubrogĂ©pant Ă une dose initiale de 100 mg par prise.
n Chez un patient avec vĂ©rapamil, lâubrogĂ©pant peut ĂȘtre donnĂ© Ă dose normale si sa prise est sporadique car on considĂšre lâinteraction nĂ©gligeable.
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