Québec Pharmacie Juillet-Aout 2023

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JUILLET – AOÛT 2023 VOL. 70 N ˚ 4 3 h 00 DE FC N° d’accrĂ©ditation de l’OPQ 12408 AUSSI DANS CE NUMÉRO La toxicitĂ© thyroĂŻdienne de l’amiodarone L’ubrogĂ©pant (UbrelvyMD) LA MÉNOPAUSE, UN SUJET CHAUD !

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QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 3 JUILLET – AOÛT 2023 VOL. 70 N˚ 4 sommaire Ă  vos soins Ă©ditorial Les renforts arrivent, sommes-nous prĂȘts ? La mĂ©nopause, un sujet chaud ! 5 La toxicitĂ© thyroĂŻdienne de l’amiodarone 11 Partagez votre opinion ! /partagez-votre-opinion PS-CA_OpinionFinal_2022_FR.indd 6 2022-09-19 15:48 23 L’ubrogĂ©pant (UbrelvyMD) : une option per os prometteuse en traitement aigu de la migraine 45 les pages bleues avez-vous entendu parler de


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Le rĂŽle du pharmacien dans l’hypoglycĂ©mie chez les patients atteints de diabĂšte et traitĂ©s Ă  l’insuline basale

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Les renforts arrivent, sommes-nous prĂȘts ?

Depuis le temps qu’on en parle et qu’on les attend, ils feront enfin leur entrĂ©e sur le marchĂ© du travail d’ici quelques mois : les techniciens et techniciennes en pharmacie !

Ce sujet me tient particuliĂšrement Ă  cƓur parce que, depuis la crĂ©ation de ce nouveau diplĂŽme d’études collĂ©giales (DEC), en septembre 2021, je me suis impliquĂ©e dans la formation de ces futurs professionnels de la santĂ©. Car, oui, les techniciens et techniciennes en pharmacie (TP) seront des professionnels de la santĂ©; et ce titre est tout Ă  fait justifiĂ© puisque leur bagage sera impressionnant.

Nous aurons donc trĂšs bientĂŽt, Ă  nos cĂŽtĂ©s en pharmacie, une aide prĂ©cieuse supplĂ©mentaire Ă  qui nous pourrons dĂ©lĂ©guer de nombreuses activitĂ©s. Mais, le pharmacien est mĂ©fiant de nature. Nous sommes toujours portĂ©s Ă  vĂ©rifier deux fois notre travail et celui de notre Ă©quipe. Allons-nous ĂȘtre en mesure de lĂącher prise sur certaines de nos tĂąches ? Il le faut !

Je tiens Ă  vous rassurer, le DEC en techniques de pharmacie est extrĂȘmement complet : fonctionnement des systĂšmes du corps humain, mĂ©canismes d’action des mĂ©dicaments, gestion de personnel, rĂ©glementation en pharmacie, et j’en passe. Les Ă©tudiants travaillent fort pour assimiler la thĂ©orie et ils bĂ©nĂ©ficient ensuite d’installations complĂštes, reproduisant exactement les diffĂ©rents milieux de travail, pour mettre leurs connaissances en pratique.

Ils sont presque prĂȘts, mais le sommes-nous ?

Environ 150 Ă©tudiants finiront leur formation de DEC en techniques de pharmacie et seront Ă  la recherche d’un emploi en mai 2024. D’autres, des assistants techniques expĂ©rimentĂ©s, ont choisi le programme de reconnaissance des acquis et des compĂ©tences (RAC), et ils devraient eux aussi finir leur parcours Ă  ce moment-lĂ  ou un peu plus tĂŽt.

Les Ă©tablissements de santĂ© ont commencĂ© Ă  organiser leur chaĂźne de travail. Ils ont dĂ©jĂ  créé les futurs postes de techniciens et Ă©tabli une Ă©chelle salariale, ce qui est une trĂšs bonne nouvelle. C’est probablement le cas aussi de quelques pharmacies communautaires, mais pour beaucoup de pharmaciens, cette nouvelle profession n’est pas encore concrĂšte. Probablement que certains ne savent toujours pas quelle place leur faire exactement, combien les payer ou quelles tĂąches leur attribuer.

Quelques communications ont annoncĂ© leur arrivĂ©e, mais cela reste flou dans l’esprit de beaucoup. Il est vrai que leur rĂŽle n’était pas tout Ă  fait dĂ©fini quand la formation a commencĂ©, il y a 2 ans, mais cela a Ă©voluĂ© en cours de route et c’est de plus en plus clair.

juillet – aoĂ»t 2023 5
éditorial Alice Collin, pharmacienne, B. Pharm., DESS, M. Sc. Rédactrice en chef adjointe
« RĂ©jouissons-nous de ce changement qui ne sera que bĂ©nĂ©fique et en ligne avec l’évolution actuelle de notre profession. »

Quelle place leur faire dans notre équipe ?

Le rĂŽle du technicien en pharmacie sera de superviser et de gĂ©rer en grande partie l’équipe technique de la pharmacie. Il sera responsable des horaires, des formations, de l’embauche. Il s’assurera que le travail soit bien fait, il rĂ©glera les problĂšmes, veillera Ă  augmenter la performance de l’équipe, etc.

À la suite de sa formation, le technicien en pharmacie aura de trĂšs bonnes notions de biologie, de pharmacologie et de pharmacocinĂ©tique. Il nous faudra utiliser ses compĂ©tences en lui attribuant des tĂąches Ă  sa hauteur.

Il rĂ©digera Ă©galement des procĂ©dures et s’assurera de leur mise en place; il crĂ©era des outils de travail et des protocoles et contribuera aussi aux Ă©tudes cliniques en Ă©tablissements de santĂ©, etc.

VoilĂ  quelques pistes de rĂ©flexion. Certaines tĂąches lui seront donc dĂ©lĂ©guĂ©es, mais d’autres seront créées, car il s’agit bel et bien d’une nouvelle profession.

Une belle occasion Ă  saisir !

MĂȘme s’il faut patienter encore quelques mois avant de pouvoir embaucher un technicien en pharmacie, dans certains cĂ©geps une pĂ©riode de stages commencera cet automne. Une occasion en or de voir ce que cette aide pourra nous apporter ! Les stages ne font pas partie d’emblĂ©e du programme de tous les cĂ©geps qui proposent le DEC en techniques de pharmacie, mais c’est le cas de plusieurs; ces stages pourront se faire en milieu communautaire ou hospitalier et se dĂ©rouleront pendant quelques semaines.

Les techniciens et techniciennes en pharmacie vont nous apporter ce que nous attendons depuis si longtemps : de la stabilitĂ© dans nos Ă©quipes grĂące Ă  une formation reconnue et complĂšte. Le marchĂ© va devoir s’adapter ainsi que l’organisation de nos laboratoires. RĂ©jouissons-nous de ce changement qui ne sera que bĂ©nĂ©fique et en ligne avec l’évolution actuelle de notre profession. Souhaitons qu’on les accueille et les intĂšgre Ă  nos milieux et qu’on soit en mesure de valoriser cette nouvelle profession afin de maintenir l’engouement et les inscriptions dans les huit cĂ©geps offrant actuellement ce programme.

C’est l’étĂ©, profitons-en pour rĂ©flĂ©chir Ă  cette nouvelle Ă©tape du dĂ©veloppement de la pharmacie au QuĂ©bec, Ă  cette nouvelle occasion d’amĂ©liorer encore la qualitĂ© de notre travail, tout en y voyant une solution potentielle Ă  la pĂ©nurie de main-d’Ɠuvre.

Je vous souhaite à tous d’excellentes vacances. n

6 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

Objectifs d’apprentissage

À l’issue de cette leçon de formation continue, vous serez plus Ă  mĂȘme de :

1. IdentiïŹer les personnes atteintes de diabĂšte de type 2 pour qui un traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) serait bĂ©nĂ©ïŹque, conformĂ©ment aux Lignes directrices de pratique clinique de DiabĂšte Canada, pour :

‱ une rĂ©duction du risque cardiovasculaire

‱ l’atteinte des objectifs glycĂ©miques, tout en minimisant l’hypoglycĂ©mie

‱ une aide à la gestion du poids

2. Discuter des considĂ©rations pratiques concernant les agonistes des rĂ©cepteurs du GLP-1, telles que la posologie, les effets secondaires, l’utilisation chez des populations particuliĂšres et les effets sur d’autres comorbiditĂ©s.

3. Formuler un plan de gestion et le communiquer succinctement Ă  l’équipe de soins spĂ©cialisĂ©e dans le diabĂšte.

Instructions

1. AprÚs avoir lu attentivement cette leçon, lisez les questions de test. Répondez en ligne à eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nĂ©cessaire pour rĂ©ussir cette leçon (5 bonnes rĂ©ponses sur 7).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

DÉCLARATION

Les auteurs et rĂ©viseurs experts de cette leçon de FC ont chacun dĂ©clarĂ© n’avoir aucun conïŹ‚it d’intĂ©rĂȘts rĂ©el ou potentiel avec le commanditaire.

Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

DiabÚte de type 2: pleins feux sur les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et le rÎle du pharmacien dans les soins

Par Susie Jin, RPh, CDE CRE

communautaire sont examinĂ©s, dans lesquels les pharmaciens peuvent identifier les personnes atteintes de diabĂšte de type 2 dont la prise en charge n’est pas optimale, puis les aider Ă  amĂ©liorer leurs rĂ©sultats cliniques.

Scénario 1

Vous vĂ©rifiez le renouvellement de l’ordonnance pour une insuline basale(5) dans votre pharmacie communautaire. Tom est un client de longue date. Voici ce que vous savez de lui :

SUIVEZ CETTE FORMATION À :

Fait : Le diabĂšte de type 2 (DT2) est une affection cardiovasculaire (CV) et TOUTES les personnes atteintes de DT2 devraient ĂȘtre Ă©valuĂ©es pour dĂ©terminer leur risque de morbiditĂ©/mortalitĂ© d’origine CV et, lorsque cela est cliniquement pertinent, se voir proposer des agents antihyperglycĂ©miants pour rĂ©duire le risque de morbiditĂ©/mortalitĂ© d’origine cardiovasculaire et rĂ©nale(1,2).

Fait : Il existe une corrĂ©lation entre le DT2 et l’excĂšs d’adipositĂ© et toutes les personnes vivant avec un surpoids ou une obĂ©sitĂ© devraient se voir proposer un soutien parmi les piliers de la prise en charge de l’obĂ©sitĂ©, y compris la prise en charge mĂ©dicale de la nutrition, la pharmacothĂ©rapie et/ou la chirurgie bariatrique(3)

Fait : Moins de 50 % des personnes atteintes de diabĂšte de type 2 atteignent les objectifs fixĂ©s en matiĂšre de taux d’hĂ©moglobine glyquĂ©e (HbA1c)(4)

Ce programme vise Ă  fournir aux pharmaciens une approche par Ă©tapes, fondĂ©e sur des donnĂ©es probantes, pour soutenir les personnes atteintes de diabĂšte de type 2, en mettant l’accent sur l’optimisation du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) dans le cadre d’une pratique en pharmacie. Deux scĂ©narios courants dans une pharmacie

‱ 63 ans

‱ MĂ©dicaments qu’il prend actuellement :

- Metformine 500 mg; 2 comprimés par voie orale; deux fois par jour

- Sémaglutide 0,5 mg; injection sous-cutanée (SC) de 0,5 mg, une fois par semaine

- Canagliflozine 100 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour

- Insuline dégludec 100 U/mL; injection sous-cutanée (SC) de 28 unités, une fois par jour

- Périndopril 8 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour

- Amlodipine 5 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour

- Atorvastatine 40 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour

- Atorvastatine 40 mg; 1 comprimé par voie orale; une fois par jour

‱ Tom demande un renouvellement de sa mĂ©dication au moment prĂ©vu pour le faire et vous avez Ă©valuĂ© qu’il Ă©tait adhĂ©rent Ă  son traitement.

Bien qu’une premiĂšre « vĂ©rification clinique » lors de la dĂ©livrance d’un renouvellement de l’insuline basale de Tom puisse NE PAS rĂ©vĂ©ler de problĂšmes, vous dĂ©cidez d’appliquer l’approche progressive de l’optimisation du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1, telle que dĂ©crite dans le

Soutenu par une subvention Ă  l’éducation sans restriction de Novo Nordisk Canada

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Ordre des pharmaciens du Québec OPQ : 12332 JUIN 2023 „ Suivez cette formation à eCortex.ca
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Tableau 1, afin de déterminer si la prise en charge du DT2 de Tom est individualisée de maniÚre optimale.

UNE PROTECTION CARDIOVASCULAIRE SERAIT-ELLE BÉNÉFIQUE POUR TOM?

DiabĂšte Canada a créé une ressource d’auto-Ă©valuation intitulĂ©e « What medications should I be taking to reduce my risk of diabetes complications? » (Quels mĂ©dicaments devrais-je prendre pour rĂ©duire mon risque de complications liĂ©es au diabĂšte?)(6) Cette ressource, rĂ©digĂ©e dans un langage centrĂ© sur la personne, est particuliĂšrement utile, car elle facilite les conversations et nous rappelle que les maladies cardiovasculaires artĂ©riosclĂ©reuses Ă©tablies inclus un antĂ©cĂ©dent d crise cardiaque d’accident vasculaire cĂ©rĂ©bral, d’angioplastie, de pontage aorto-coronarien (PAC), demaladie artĂ©rielle pĂ©riphĂ©rique (MAP) et d’angine. De mĂȘme, un risque de nĂ©phropathie chronique(7) peut ĂȘtre dĂ©terminĂ©e en deux temps : en demandant Ă  la personne si on lui a dĂ©jĂ  dit qu’elle avait une fonction rĂ©nale diminuĂ©e et/ou des protĂ©ines dans les urines. Au cours de la conversation avec Tom, celui-ci rĂ©pond « non » aux problĂšmes de circulation. Il ajoute qu’on ne lui a jamais dit qu’il souffrait de nĂ©phropathie ou d’insuffisance cardiaque.

Cependant, grĂące au systĂšme de dispensation de la pharmacie, vous savez que Tom a plus de 60 ans et qu’il est traitĂ© avec une statine et des antihypertenseurs. Vous reconnaissez que « OUI », une protection cardiovasculaire serait bĂ©nĂ©fique pour Tom(1,2) et vous confirmez qu’il prend la dose minimale de sĂ©maglutide dĂ©montrĂ©e pour cette protection (c’est-Ă -dire 0,5 mg par voie SC, une fois par semaine)(1,2).

LE TAUX D’HBA1C DE TOM EST-IL SUPÉRIEUR À SON OBJECTIF PERSONNALISÉ?

Les Ă©quipes des pharmacies peuvent avoir accĂšs aux analyses sanguines par le biais de diffĂ©rentes sources. Certaines ont accĂšs aux bases de donnĂ©es des laboratoires provinciaux, d’autres doivent demander au client de fournir des analyses sanguines rĂ©centes, et d’autres encore peuvent demander des analyses sanguines rĂ©centes Ă  des Ă©quipes de soins de santĂ© interprofessionnelles (par exemple, au prestataire de soins primaires ou au programme local d’éducation des diabĂ©tiques). Lorsqu’on lui pose la question, Tom vous dit que son dernier taux d’HbA1c, obtenu il y a environ 6 semaines, Ă©tait de 6,9 %. Bien que Tom ne vĂ©rifie pas rĂ©guliĂšrement sa glycĂ©mie, ni Ă  l’aide de la glycĂ©mie capillaire ni Ă  l’aide d’un capteur de surveillance du glucose en continu (SGC), il nie n’avoir jamais ressenti de symptĂŽmes d’hypoglycĂ©mie(8). Vous examinez le tableau mis Ă  jour des taux cibles d’HbA1c de DiabĂšte Canada(9) et par le biais d’une prise de dĂ©cision partagĂ©e, Tom convient qu’il aimerait avoir un taux d’HbA1c infĂ©rieur ou Ă©gal Ă  7 %. Comme Tom prend actuellement

de l’insuline, un agent susceptible de provoquer une hypoglycĂ©mie, vous le soutenez dans son choix de taux cible d’HbA1c. Vous reconnaissez que Tom a atteint son objectif en matiĂšre de taux d’HbA1c personnalisĂ© et passez Ă  la ligne suivante du Tableau 1 (une aide Ă  la gestion du poids serait-elle bĂ©nĂ©fique pour une personne atteinte de DT2?) pour dĂ©terminer si le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 de Tom a besoin d’ĂȘtre optimisĂ©.

UNE AIDE À LA GESTION DU POIDS SERAIT-ELLE BÉNÉFIQUE POUR TOM?

Bien que vous n’ayez jamais demandĂ© Ă  Tom sa taille et son poids (l’IMC n’a pas Ă©tĂ© calculĂ©), vous estimez, sur la base de son apparence, que Tom vit avec un surpoids, voire une obĂ©sitĂ©, en tant que comorbiditĂ©. À ce titre, vous reconnaissez qu’en plus d’interventions visant Ă  promouvoir un comportement sain, une dose plus Ă©levĂ©e d’agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 pourrait ĂȘtre bĂ©nĂ©fique pour Tom(1). Dans le cas de Tom, vous considĂ©rez que le sĂ©maglutide peut ĂȘtre augmentĂ© Ă  une dose maximale de 2,0 mg, par voie SC, une fois par semaine, ce qui est adaptĂ© aux personnes atteintes de DT2 pour rĂ©duire la glycĂ©mie(10), tout en gardant Ă  l’esprit que le sĂ©maglutide est Ă©galement approuvĂ© pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ© Ă  une dose maximale de 2,4 mg, par voie SC, une fois par semaine(11)

TOM PREND-IL DES MÉDICAMENTS ASSOCIÉS À L’HYPOGLYCÉMIE (C’ESTÀ-DIRE DES SULFONYLURÉES ET/OU DE L’INSULINE)?

Tom utilise de l’insuline basale pour le traitement de son DT2 et prĂ©sente un risque d’hypoglycĂ©mie(12).

MESURES ET DOCUMENTATION AU PRESCRIPTEUR ProblĂšme liĂ© aux mĂ©dicaments(13). L’une ou l’autre des situations suivantes, ou les deux, s’appliquent :

✓ Le mĂ©dicament n’est pas aussi efficace que nĂ©cessaire (rĂ©ponse sous-optimale)

✓ La dose est trop faible

COMMENTAIRE SUR LE PROBLÈME LIÉ AUX MÉDICAMENTS :

MĂȘme si Tom suit un traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 Ă  une posologie qui a dĂ©montrĂ© une protection cardiovasculaire et qu’il a atteint son taux cible d’HbA1c, l’utilisation par Tom d’une insuline basale pour gĂ©rer son diabĂšte de type 2 le maintient dans une situation de risque d’hypoglycĂ©mie et de prise de poids. Pour minimiser le risque d’hypoglycĂ©mie et favoriser la gestion du poids, par le biais d’une prise de dĂ©cision partagĂ©e, je recommande que le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 de Tom soit optimisĂ©.

↑ du sĂ©maglutide Ă  1,0 mg, par voie SC, une fois par semaine avec une ↓ de l’insuline basale concomitante*; puis réévaluer aprĂšs un minimum de 4 semaines et envisager une

↑ du sĂ©maglutide Ă  2,0 mg, par voie

SC, une fois par semaine avec une ↓ supplĂ©mentaire de l’insuline basale*.

* Voir ci-dessous le plan d’action du pharmacien pour la rĂ©duction de l’insuline basale

PLAN D’ACTION DU PHARMACIEN, DISCUSSION AVEC LE PATIENT ET COMMENTAIRES (13)

En appliquant le cadre des 5A pour le changement de comportement(14), Tom a accepté le plan de gestion suivant :

‱ Il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que les interventions en faveur d’un comportement sain : choix d’aliments pauvres en glu- cides(15) abaissent les taux d’HbA1c, rĂ©duisent les besoins en insuline, rĂ©duisent la variabilitĂ© de la glycĂ©mie et favorisent la perte de poids. D’autres Ă©tudes montrent Ă©galement des taux plus Ă©levĂ©s de rĂ©mission du diabĂšte, une amĂ©lioration des taux de triglycĂ©rides et une rĂ©duction du besoin de mĂ©dicaments Ă  court terme.

‱ Optimiser la dose du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 : augmenter le sĂ©maglutide de 0,5 mg, par voie SC, une fois par semaine Ă  1,0 mg, par voie SC, une fois par semaine; avec un plan de réévaluation au plus tĂŽt aprĂšs 4 semaines et envisager une nouvelle augmentation du sĂ©maglutide Ă  2,0 mg, par voie SC, une fois par semaine (avec ou sans nouvelle diminution simultanĂ©e de l’insuline basale).

‱ Diminuer l’insuline basale : en rĂšgle gĂ©nĂ©rale, Ă©tant donnĂ© que le taux d’HbA1c de Tom est actuellement au taux cible, diminuer la dose d’insuline basale de 20 %(16). Cependant, Ă©tant donnĂ© que Tom est impatient de mettre en Ɠuvre un programme alimentaire pauvre en glucides, il lui est conseillĂ© de diminuer son insuline basale de 50 %(30), passant de 28 unitĂ©s, par voie SC, une fois par jour, Ă  14 unitĂ©s, par voie SC, une fois par jour. La façon de traiter l’hypogly- cĂ©mie(8) a Ă©tĂ© revue et Tom est mis en garde, lui indiquant de diminuer encore l’insuline dĂ©gludec s’il a des glycĂ©mies basses. Les Lignes directrices de DiabĂšte Canada « Conduisez de façon sĂ©curitaire »(17) ont Ă©galement Ă©tĂ© passĂ©es en revue.

‱ Surveiller la glycĂ©mie dans un but prĂ©cis :Tom a acceptĂ© de surveiller sa glycĂ©mie dans un but prĂ©cis :

1. ajuster son insuline basale en temps voulu, sachant que l’insuline dĂ©gludec est augmentĂ©e au plus tĂŽt tous les 3 jours(5); et 2. favoriser une conduite sĂ©curitaire(17) et la prĂ©vention et la gestion de l’hypoglycĂ©mie(8).

Remarque : Le risque d’acidocĂ©tose diabĂ©tique euglycĂ©mique dĂ» Ă  la prise simultanĂ©e par Tom d’un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) a Ă©tĂ© attĂ©nuĂ© par deux facteurs :

1. Tom pense qu’il est capable de suivre un rĂ©gime pauvre en glucides, et NON un rĂ©gime cĂ©togĂšne; et 2. Tom a rĂ©cemment Ă©tĂ© diagnostiquĂ© avec un diabĂšte de type 2, au cours des six derniĂšres annĂ©es,

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DiabĂšte
de type 2: pleins feux sur les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et le rÎle du pharmacien dans les soins Suivez cette formation
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ce qui suggĂšre gĂ©nĂ©ralement une fonction prĂ©servĂ©e des cellules bĂȘta du pancrĂ©as(18)

PRINCIPAUX POINTS D’APPRENTISSAGE

TIRÉS DE L’ÉTUDE DE CAS DE TOM :

1. MĂȘme si une personne a atteint son taux cible d’HbA1c, il est possible d’amĂ©liorer les rĂ©sultats sur la santĂ© si elle prend des mĂ©dicaments associĂ©s Ă  l’hypoglycĂ©mie et/ou Ă  la prise de poids. Dans la mesure du possible, il faut rĂ©duire le risque d’hypoglycĂ©mie en diminuant les doses ou en arrĂȘtant les mĂ©dicaments associĂ©s Ă  l’hypoglycĂ©mie et en optimisant les traitements par agonistes des rĂ©cepteurs du GLP-1 et par inhibiteurs du SGLT2.

2. MĂȘme si une personne est dĂ©jĂ  sous inhibiteur du SGLT2 avec protection cardio-rĂ©nale, il est possible d’amĂ©liorer les rĂ©sultats sur la santĂ© en examinant s’il y a une raison impĂ©rieuse de recourir au traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP 1 :

‱ Les paramĂštres glycĂ©miques du patient ne sont pas conformes aux objectifs (HbA1c, temps passĂ© dans l’intervalle cible, temps passĂ© en dessous de l’intervalle cible, temps passĂ© au-dessus de l’intervalle cible, variabilitĂ© glycĂ©mique)

‱ Le patient prend-il des mĂ©dicaments susceptibles de provoquer une hypoglycĂ©mie?

‱ Une aide Ă  la gestion du poids pourrait-elle ĂȘtre bĂ©nĂ©fique pour la personne?

Scénario 2

Claire vous consulte pour une revue des mĂ©dicaments post-hospitalisation, car elle vient de sortir d’un sĂ©jour de 5 jours Ă  l’hĂŽpital pour une pneumonie. Voici ce que vous savez de Claire (d’aprĂšs le logiciel de votre pharmacie) et ce que vous avez dĂ©terminĂ© en discutant avec elle :

‱ 72 ans

‱ MĂ©dicaments qu’elle prend actuellement :

- Metformine 500 mg; 2 comprimés par voie orale deux fois par jour

- Empagliflozine 10 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour

- Sitagliptine 100 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour

- Telmisartan 80 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour

- Rosuvastatine 40 mg; 1 comprimé par voie orale une fois par jour

- Oxybutynine 5 mg; 1 comprimé par voie orale deux fois par jour

‱ Vous demandez Ă  Claire sa taille et son poids et calculez que son IMC est d’environ 32 kg/m2, soit une obĂ©sitĂ© (classe 1).

‱ Claire est autonome et vit dans son propre appartement. Elle est assez active, fait du bĂ©nĂ©volat au YMCA local et n’utilise pas de canne ni d’autres aides Ă  la mobilitĂ©.

‱ Avant mĂȘme d’ĂȘtre hospitalisĂ©e pour une pneumonie, on a dit Ă  Claire que ses « reins laissaient Ă©chapper des protĂ©ines » et qu’elle avait une fonction rĂ©nale infĂ©rieure Ă  50 %.

‱ Le taux d’HbA1c de Claire (qui est restĂ© stable avant et aprĂšs l’hospitalisation) : 7,8 %

‱ Claire Ă©tait sous dulaglutide 1,5 mg, par voie SC, une fois par semaine il y a 8 ans, mais le traitement a Ă©tĂ© arrĂȘtĂ© en raison d’effets gastro-intestinaux indĂ©sirables et remplacĂ© par la sitagliptine 100 mg, par voie orale, une fois par jour.

Alors que certains professionnels de la santĂ© considĂ©reraient qu’une personne ĂągĂ©e ayant un taux d’HbA1c de 7,8 % est dans la cible (taux cible d’HbA1c de DiabĂšte Canada de 7,1 Ă  8,5 % pour une personne fragile et/ou atteinte de dĂ©mence)(9), vous constatez que Claire ne suit pas de traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 et vous dĂ©cidez d’appliquer une approche par Ă©tapes pour optimiser le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 , comme indiquĂ© dans le Tableau 1, afin de dĂ©terminer si la prise en charge du DT2 de Claire est optimale pour cette derniĂšre.

UNE PROTECTION CARDIOVASCULAIRE SERAIT-ELLE BÉNÉFIQUE POUR CLAIRE? En discutant avec Claire et en vĂ©rifiant les analyses de sang et d’urine, vous avez identifiĂ© que Claire souffre d’une nĂ©phropathie chronique(7). Vous avez notĂ© que Claire est sous inhibiteur du SGLT2, un traitement procurant une protection cardio-rĂ©nale qui rĂ©duit la progression de la nĂ©phropathie et le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque(1). Bien que l’on ne sache pas si l’association d’un inhibiteur du SGLT2 et d’un agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 peut apporter un bĂ©nĂ©fice cardiovasculaire et/ou rĂ©nal supplĂ©mentaire(2), vous savez que, contrairement aux inhibiteurs du SGLT2, les traitements par agonistes des rĂ©cepteurs du GLP-1 ont dĂ©montrĂ© une rĂ©duction du risque d’évĂ©nements cardiovasculaires majeurs chez les personnes de plus de 60 ans prĂ©sentant deux facteurs de risque cardiovasculaire(1) (Claire est traitĂ©e pour une hypertension, une dyslipidĂ©mie et une obĂ©sitĂ© androĂŻde), et que le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 a dĂ©montrĂ© une rĂ©duction de l’albuminurie(19).

LE TAUX D’HBA1C DE CLAIRE EST-IL SUPÉRIEUR À SON TAUX CIBLE D’HBA1C?

Bien que Claire soit ĂągĂ©e de 72 ans, selon l’Échelle de fragilitĂ© clinique(20), Claire est plus active que la plupart des personnes de son Ăąge et lorsqu’on lui pose la question, elle s’attribue un score de 2 ou 3. D’aprĂšs le chapitre sur les personnes ĂągĂ©es de DiabĂšte Canada(21), un taux d’HbA1c correspondant Ă  un score d’indice de fragilitĂ© de 2 ou 3 serait un taux cible individualisĂ© infĂ©rieur ou Ă©gal Ă  7,0 %(22). En comparaison, le tableau des taux cibles de DiabĂšte Canada(9) nous indique que nous pouvons envisager un taux d’HbA1c individualisĂ© de 7,1 Ă  8,0 % pour un adulte qui perd son autonomie sur le plan fonctionnel. Cependant, en discutant avec Claire, vous dĂ©terminez qu’elle est autonome sur le plan fonctionnel et qu’elle est

capable de s’occuper elle-mĂȘme des activitĂ©s de la vie quotidienne(23) et des activitĂ©s dĂ©terminantes de la vie quotidienne(24). De plus, le tableau des taux cibles nous rappelle qu’il est dĂ©montrĂ© qu’un taux d’HbA1c infĂ©rieur ou Ă©gal Ă  6,5 % rĂ©duit le risque de nĂ©phropathie chronique (notez que Claire a un diagnostic de nĂ©phropathie chronique) et de rĂ©tinopathie et qu’il pourrait ĂȘtre envisagĂ© si Claire peut maintenir son risque d’hypoglycĂ©mie Ă  un faible niveau. Claire convient que son taux d’HbA1c actuel de 7,8 % est supĂ©rieur Ă  son taux cible d’HbA1c infĂ©rieur ou Ă©gal Ă  7,0 % et, comme Claire ne prend pas de mĂ©dicaments provoquant des hypoglycĂ©mies, elle pourrait envisager un taux cible d’HbA1c infĂ©rieur ou Ă©gal Ă  6,5 %.

UNE AIDE À LA GESTION DU POIDS SERAIT-ELLE BÉNÉFIQUE POUR CLAIRE?

L’IMC de Claire est de 32 kg/m2, et une observation visuelle confirme une rĂ©partition adipeuse au niveau d’abdomen. Une aide Ă  la gestion du poids pourrait ĂȘtre bĂ©nĂ©fique pour Claire grĂące Ă  un traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1.

CLAIRE PREND-ELLE DES MÉDICAMENTS ASSOCIÉS À L’HYPOGLYCÉMIE (C’EST-À-DIRE DES SULFONYLURÉES ET/OU DE L’INSULINE)?

Claire ne prend pas actuellement de mĂ©dicaments associĂ©s Ă  l’hypoglycĂ©mie.

MESURES ET DOCUMENTATION AU PRESCRIPTEUR

Vous expliquez Ă  Claire que mĂȘme si le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 qu’elle prenait auparavant a Ă©tĂ© arrĂȘtĂ© en raison d’effets indĂ©sirables gastro-intestinaux (GI) prĂ©sumĂ©s (inconfort abdominal et diarrhĂ©e), de nouvelles donnĂ©es indiquent que les bienfaits potentiels du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 pour Claire l’emporteraient sur les effets indĂ©sirables gastro-intestinaux, souvent gĂ©rables. Claire accepte de reprendre le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 et vous discutez de la façon d’attĂ©nuer les effets indĂ©sirables gastro-intestinaux, tels qu’ils sont Ă©numĂ©rĂ©s dans le Tableau 2. Compte tenu de la fonction rĂ©nale diminuĂ©e de Claire, vous vĂ©rifiez que les doses de mĂ©dicaments de Claire sont toutes adaptĂ©es Ă  la fonction rĂ©nale(25)

PROBLÈME LIÉ AUX MÉDICAMENTS (13)

✓ La patiente a besoin d’un traitement mĂ©dicamenteux supplĂ©mentaire

COMMENTAIRE SUR LE PROBLÈME LIÉ AUX MÉDICAMENTS

Le taux d’HbA1c de Claire (7,8 %) est supĂ©rieur au taux cible pour un adulte autonome sur le plan fonctionnel. Il est Ă  noter qu’en comparaison avec les inhibiteurs du SGLT2 dont l’effet hypoglycĂ©miant diminue lorsque le dĂ©bit de filtration glomĂ©rulaire estimĂ© (DFGe) est infĂ©rieur Ă  45 ml/min/1,73m2, les agonistes des rĂ©cepteurs du GLP-1

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JUIN 2023
DiabÚte de type 2: pleins feux sur les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et le rÎle du pharmacien dans les soins

maintiennent une diminution importante de la glycémie(2). Pour Claire, les avantages potentiels du traitement par agoniste des récepteurs du GLP-1 sont les suivants :

‱ Protection cardiovasculaire possible (diminution du risque d’évĂ©nements cardiovasculaires majeurs), comme cela a Ă©tĂ© observĂ© dans des Ă©tudes menĂ©es auprĂšs de personnes souffrant de nĂ©phropathie chronique et de personnes ĂągĂ©es de plus de 60 ans prĂ©sentant deux facteurs de risque cardiovasculaire(1, 2)

‱ Une forte rĂ©duction de la glycĂ©mie sans hypoglycĂ©mie pour favoriser l’atteinte des objectifs glycĂ©miques(1, 2) Il convient de noter que l’abaissement des paramĂštres glycĂ©miques Ă  leur niveau cible peut Ă©galement rĂ©duire l’incidence des symptĂŽmes de l’hyperglycĂ©mie, tels que la polyurie (souvent observĂ©e sous forme d’incontinence urinaire chez la personne ĂągĂ©e)

‱ Une rĂ©duction de l’albuminurie(19)

‱ Une aide à la gestion du poids(1, 2)

J’adresse Claire Ă  votre cabinet pour discuter de l’arrĂȘt de son traitement par inhibiteur de la DPP-4 (sitagliptine) et de la mise en place d’un traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 diffĂ©rent du prĂ©cĂ©dent (Claire prenait auparavant du dulaglutide qui a Ă©tĂ© arrĂȘtĂ© il y a 8 ans). Pour rappel, l’effet incrĂ©tine du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 est plus fort (puissance pharmacologique, ayant un effet incrĂ©tine exogĂšne mimĂ©tique direct de type GLP 1) que le traitement par inhibiteur de la DPP-4 (puissance physiologique, exerçant une action incrĂ©tine indirecte par l’inhibition de la dĂ©gradation du GLP-1 endogĂšne)(26). Comme les inhibiteurs de la DPP-4 n’inhibent pas le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 exogĂšne, lorsque le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 est en place, le traitement par inhibiteur de la DPP-4 est redondant(16) :

‱ Liraglutide 0,6 mg, par voie SC, une fois par jour pendant 1 semaine, puis augmenter Ă  1,2 mg, par voie SC, une fois par jour; réévaluer aprĂšs un minimum d’une semaine de 1,2 mg, par voie SC, une fois par jour; puis

DiabÚte de type 2: pleins feux sur les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et le rÎle du pharmacien dans les soins

envisager d’augmenter à 1,8 mg, par voie SC, une fois par jour.

PLAN D’ACTION DU PHARMACIEN, DISCUSSION AVEC LE PATIENT ET COMMENTAIRES (13)

Si vous ĂȘtes d’accord pour reprendre le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1, je ferai un suivi pour soutenir Claire avec une augmentation individualisĂ©e de la posologie du traitement par agoniste du GLP-1 (Ă©ventuellement de plus petites augmentations de la dose sur des intervalles progressifs prolongĂ©s en faisant attention aux choix alimentaires) pour soutenir l’optimisation de la posologie du traitement par agoniste du GLP-1 de Claire. Je soutiendrai Ă©galement Claire avec des exercices de Kegel et je surveillerai la polyurie de Claire en envisageant une Ă©ventuelle rĂ©duction de la posologie ou l’arrĂȘt de l’oxybutynine, si la polyurie de Claire a Ă©tĂ© exacerbĂ©e par des niveaux Ă©levĂ©s de glucose sanguin.

ConsidĂ©rations futures : ConformĂ©ment aux recommandations du ComitĂ© consultatif national de l’immunisation (CCNI)(27), Claire prĂ©sente un risque Ă©levĂ© d’infections invasives Ă  pneumocoques (IIP) et il est recommandĂ© de revoir l’état de ses vaccins contre les infections Ă  pneumocoque, notamment en envisageant de lui administrer un vaccin pneumococcique conjuguĂ© 20-valent Ă  un moment opportun.

PRINCIPAUX POINTS D’APPRENTISSAGE

TIRÉS DE L’ÉTUDE DE CAS DE CLAIRE :

1. En raison des avantages potentiels du traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 (protection cardiovasculaire, forte rĂ©duction de la glycĂ©mie sans risque d’hypoglycĂ©mie et aide Ă  la perte de poids), si une personne a dĂ©jĂ  pris un agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 et l’a arrĂȘtĂ© en raison d’une intolĂ©rance gastro-intestinale, il convient d’envisager de rĂ©essayer un agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 avec un soutien et des conseils supplĂ©mentaires pour gĂ©rer les effets indĂ©sirables sur le plan gastro-intestinal.

2. Chez les adultes admissibles autonomes sur le plan fonctionnel, avoir des conversations pour expliquer les

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avantages [minimiser le risque de nĂ©phropathie chronique, la rĂ©tinopathie, la progression de la fragilitĂ© et les symptĂŽmes d’hyperglycĂ©mie aiguĂ« (polyurie)] d’avoir des taux d’HbA1c infĂ©rieurs ou Ă©gaux Ă  7,0 %, et infĂ©rieurs ou Ă©gaux Ă  6,5 %, lorsque le risque d’hypoglycĂ©mie est faible. En gĂ©nĂ©ral, il convient d’optimiser le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 et inhibiteur du SGLT2 avant d’ajouter ou d’augmenter l’insuline. Cette approche a l’avantage de minimiser la prise de poids et le risque d’hypoglycĂ©mie et de confĂ©rer une protection cardiovasculaire et rĂ©nale chez les populations Ă  haut risque concernĂ©es. Il convient de noter que le terme « optimisation » fait rĂ©fĂ©rence au soutien de la personne atteinte de DT2, afin que la dose maximale tolĂ©rĂ©e par la personne soit aussi proche ou Ă©gale que possible Ă  la dose maximale appropriĂ©e pour la fonction rĂ©nale(25) de l’agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 et de l’inhibiteur du SGLT2.

3. Lorsque le DFGe est infĂ©rieur Ă  45 ml/ min/1,73m2, poursuivre l’inhibiteur du SGLT2 (jusqu’à la dialyse), selon la tolĂ©rance, pour la protection cardio-rĂ©nale et optimiser le traitement par agoniste des rĂ©cepteurs du GLP-1 pour maintenir un abaissement glycĂ©mique robuste, rĂ©duire l’albuminurie(19), rĂ©duire les risques potentiels d’évĂ©nements cardiovasculaires majeurs et, si nĂ©cessaire, soutenir la gestion du poids.

Les participants sont encouragĂ©s Ă  continuer Ă  apprendre ensemble en posant des questions et/ou en envoyant des commentaires par le biais d’eCortex.ca. Les rĂ©ponses de l’auteur seront publiĂ©es ultĂ©rieurement. Aller Ă  xxx pour plus de dĂ©tails.

Tableaus et les références sont en ligne à eCortex.ca.

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COLLABORATEURS DiabÚte de type 2: pleins feux sur les traitements par agonistes des récepteurs du GLP-1 et le rÎle du pharmacien dans les soins

À PROPOS DE L’AUTEUR

Susie Jin est pharmacienne en soins primaires, éducatrice agréée en diabÚte, éducatrice agréée en thérapie par compression et en inhalothérapie.

Au sein de DiabĂšte Canada, Susie participe Ă  la rĂ©daction des Lignes directrices de pratique clinique (LDPC), y compris le NOUVEAU chapitre sur la rĂ©mission du diabĂšte de type 2 et le Guide d’utilisation, elle est membre du ComitĂ© de dissĂ©mination et de mise en Ɠuvre des lignes directrices, rĂ©dactrice adjointe de The Diabetes Communicator

et coprĂ©sidente de la Professional Conference. Susie siĂšge au conseil d’administration de Plaies Canada et est coauteure des Recommandations de pratiques exemplaires de Plaies Canada. Au niveau provincial, Susie siĂšge au ComitĂ© consultatif ontarien de l’immunisation.

RÉVISION SCIENTIFIQUE

Toutes les leçons sont rĂ©visĂ©es par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validitĂ©, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac

Concepteur graphique : Shawn Samson

Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8.

Tél. : 1 877 687-7321

Téléc. : 1 888 889-9522

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RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE

La toxicitĂ© thyroĂŻdienne de l’amiodarone

Objectifs d’apprentissage

1. Reconnaütre l’effet de l’amiodarone sur la fonction thyroïdienne.

2. DĂ©terminer le suivi de la fonction thyroĂŻdienne pendant un traitement d’amiodarone.

3. Savoir reconnaütre une hypothyroïdie ou une thyrotoxicose induite par l’amiodarone.

Discussion

L’amiodarone est un antiarythmique de classe III, utilisĂ© pour le traitement de la fibrillation auriculaire et des arythmies ventriculaires1. Cependant, il est associĂ© Ă  des dĂ©sordres thyroĂŻdiens. Environ 15 % Ă  20 % des patients traitĂ©s avec l’amiodarone dĂ©veloppent de la thyrotoxicose ou de l’hypothyroĂŻdie2

Pharmacologie de l’amiodarone

Pour comprendre la toxicitĂ© thyroĂŻdienne de l’amiodarone, il faut comprendre sa pharmacologie.

RÉDACTION

Emmanuel Bebawi, M. D., Pharm. D., M. Sc., mĂ©decin rĂ©sident au tronc commun de mĂ©decine interne, Centre hospitalier de l’UniversitĂ© de MontrĂ©al, UniversitĂ© de MontrĂ©al

RÉVISION

Leila Wakim, Pharm. D., M. Sc., pharmacienne en établissement de santé, HÎpital général juif

Texte original : 9 mai 2023

Texte final : 12 mai 2023

L'auteur et la rĂ©viseure ne dĂ©clare aucun conflit d'intĂ©rĂȘts en lien avec cet article.

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 11
Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. >

CAS CLINIQUE 1/1

L’amiodarone est un dĂ©rivĂ© iodĂ© du benzofurane exerçant des effets sur la thyroĂŻde en raison de sa teneur Ă©levĂ©e en iode et sa ressemblance structurelle avec la triiodothyronine (T3) et la thyroxine (T4)1. Une dose quotidienne de 200 mg d’amiodarone Ă©quivaut Ă  une ingestion de 75 mg d’iode par jour1,3. Le mĂ©tabolisme de l’amiodarone cause une dĂ©iodination engendrant une libĂ©ration quotidienne d’environ 6 mg d’iode libre, un apport 20 Ă  40 fois plus Ă©levĂ© que l’apport quotidien en iode aux États-Unis1-3

Monsieur TH, un homme de 58 ans, vous consulte ce matin en raison d’une fatigue accrue et d’un gain de poids inhabituel. Il vous demande si l’amiodarone pourrait en ĂȘtre la cause.

Antécédents de monsieur TH :

n Insuffisance cardiaque

n Maladie coronarienne athéroscléreuse (MCAS)

n Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

Profil pharmacologique :

n Rosuvastatin 40 mg PO die

n Metoprolol 50 mg PO BID

n Perindopril 8 mg PO die

n Metformin 850 mg PO BID

n Furosemide 20 mg PO die

n Spironolactone 25 mg PO die

n Cancer de la prostate

n DiabĂšte de type 2

n Reflux gastro-Ɠsophagien (RGO)

n Tachycardie ventriculaire il y a 4 mois. Installation d’un dĂ©fibrillateur.

n AAS 80 mg PO die

n Amiodarone 200 mg PO die (commencé il y a 4 mois pour tachycardie ventriculaire)

n Pantoprazole 40 mg PO die

n Tiotropium 5 mcg en inhalation die

n Salbutamol 200 mcg en inhalation QID PRN

Monsieur TH a Ă©tĂ© hospitalisĂ© plusieurs fois en raison de la dĂ©compensation de son insuffisance cardiaque, la plus rĂ©cente Ă©tant il y a 4 mois. Lors de cette hospitalisation, il a fait une tachycardie ventriculaire qui a nĂ©cessitĂ© l’installation d’un dĂ©fibrillateur et le dĂ©but d’un traitement d’amiodarone. Depuis son congĂ© de l’hĂŽpital, monsieur TH se sent plus fatiguĂ© et a notĂ© que son poids a augmentĂ© de 5 kg. Son bilan sanguin thyroĂŻdien avant de commencer l’amiodarone Ă©tait normal. Ses bilans les plus rĂ©cents sont dĂ©taillĂ©s ci-dessous.

Données cliniques :

n Poids : 85 kg

n Taille : 176 cm

n IMC : 27,4

Résultats de laboratoire :

n TA : 112/74 mm Hg

n FC : 56 bpm

n RR : 15 rpm

L’amiodarone est lipophile et s’accumule Ă  haute concentration dans le tissu adipeux, le foie, les poumons, le tissu cardiaque, les muscles ainsi que la thyroĂŻde1. Avec son important volume de distribution, sa capacitĂ© Ă  s’accumuler dans les tissus, ainsi que sa longue demivie, il y a persistance de la surcharge iodĂ©e allant de plusieurs mois Ă  une annĂ©e aprĂšs l’arrĂȘt du traitement1,2 Autrement dit, les effets toxiques de l’amiodarone peuvent persister ou mĂȘme se dĂ©velopper aprĂšs son arrĂȘt1

Les mĂ©canismes de toxicitĂ© de l’amiodarone s’expliquent soit par ses effets intrinsĂšques, soit par la surcharge en iode1,2

Les effets intrinsùques de l’amiodarone sont1 :

n Blocage de l’entrĂ©e des hormones thyroĂŻdiennes dans les cellules.

n Inhibition des 5’dĂ©siodases de type 1 et type 2, responsables de la conversion de T4 en T3 en pĂ©riphĂ©rie (type I) et Ă  l’hypophyse (type II), diminuant la conversion de T4 en T3:  T4,  rT3, T3 et  TSH (effet prĂ©coce).

n Diminution de la liaison de la T3 à son récepteur causant un hypothyroïdisme tissulaire.

n Destruction des cellules folliculaires thyroïdiennes par cytotoxicité directe entraßnant une thyroïdite destructive.

Les effets induits par l’iode

L’autorĂ©gulation normale de l’iode empĂȘche le dĂ©veloppement d’une hyperthyroĂŻdie aprĂšs l’exposition d’une surcharge en iode (par exemple un produit de contraste)1. Lorsque les concentrations d’iode intrathyroĂŻdien atteignent un niveau trĂšs Ă©levĂ©, le transport d’iode et la synthĂšse hormonale thyroĂŻdienne sont inhibĂ©s de maniĂšre transitoire (effet Wolff-Chaikoff)2. Ce phĂ©nomĂšne dure quelques jours, jusqu’à ce que la normalisation des rĂ©serves d’iode intrathyroĂŻdien mĂšne Ă  la levĂ©e de l’effet1,2

12 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie
VALEUR INTERVALLE DE RÉFÉRENCE Sodium (mmol/l) 134 136-145 Potassium (mmol/l) 4,8 3,5-5,0 Chlorure (mmol/l) 102 98-106 UrĂ©e (mmol/l) 4,0 1,5-6,1 CrĂ©atinine (mmol/l) 80 48-85 TSH (mU/l) 20,8 0,5-4,7 T4 (pmol/l) 6,3 10-25

Cependant, les patients avec une pathologie thyroĂŻdienne sous-jacente ont une autorĂ©gulation dĂ©fectueuse de l’iode. Ceux qui sont atteints d’une maladie thyroĂŻdienne auto-immune, communĂ©ment appelĂ©e maladie d’Hashimoto, ne parviennent pas Ă  Ă©chapper Ă  l’effet Wolff-Chaikoff1,2,4,5. Par consĂ©quent, ils peuvent dĂ©velopper un goitre et de l’hypothyroĂŻdie. Les patients avec des nodules autonomes n’autorĂ©gulent pas l’iode et l’ajout de substrat iodĂ© peut entraĂźner une synthĂšse excessive d’hormones thyroĂŻdiennes causant une thyrotoxicose (effet Jod-Basedow)1

Comme dĂ©crit plus haut, lors d’exposition Ă  une charge Ă©levĂ©e d’iode, des ajustements importants sont apportĂ©s quant Ă  la manipulation de l’iode thyroĂŻdien et au mĂ©tabolisme hormonal afin de maintenir une fonction thyroĂŻdienne normale. Ces ajustements adaptatifs sont reflĂ©tĂ©s dans le temps sur les taux d’hormones thyroĂŻdiennes sĂ©riques. Ces altĂ©rations des tests de la fonction thyroĂŻdienne sĂ©rique peuvent ĂȘtre divisĂ©es en phases aiguĂ«s (< 3 mois) et chroniques (> 3 mois), suivant l’exposition Ă  l’amiodarone1,2,6 (voir Tableau I ).

Lorsque les patients euthyroĂŻdiens commencent un traitement Ă  l’amiodarone, il y a une rĂ©duction immĂ©diate des taux sĂ©riques de T3 et une augmentation des taux sĂ©riques de T4, de rT3 et de TSH1,6. AprĂšs 3 mois de traitement, un Ă©tat d’équilibre (normalisation

I EFFET DE L’AMIODARONE SUR LES BILANS SÉRIQUES THYROÏDIENS DES PATIENTS

INITIALEMENT EUTHYROÏDIENS1,2,6

HORMONES THYROÏDIENNES

PHASE AIGÜE (<3 MOIS)

TSH  20-50 % (transitoire et gĂ©nĂ©ralement < 20 ÎŒIU/ml)

T4 libre et total  20-50 % (surtout lors du premier mois)

T3  15-30 % (premiĂšres semaines de traitement)

rT3  > 200 %

MÉCANISME PHASE CHRONIQUE (> 3 MOIS)

 production de T4 (effet Wolff-Chaikoff); inhibition de la dĂ©siodase de type 2

Inhibition de la désiodase de type 1

Inhibition de la désiodase de type 1

Inhibition de la désiodase de type 1

Normalisation

LégÚrement augmenté / limite supérieure de la normale

LégÚrement diminuée / limite inférieure de la normale

LégÚrement augmenté / limite supérieure de la normale

de la TSH) est gĂ©nĂ©ralement atteint, bien que les taux de T4 puissent rester Ă  l’extrĂ©mitĂ© supĂ©rieure de la normale, et les taux de T3 Ă  la limite infĂ©rieure de la normale1,2

Influence de la diĂšte

L’apport quotidien d’iode alimentaire influence l’effet de l’amiodarone sur la fonction thyroĂŻdienne. Dans les rĂ©gions oĂč l’iode alimentaire est suffisant, l’hypothyroĂŻdie induite par l’amiodarone semble ĂȘtre plus frĂ©quente que l’hyperthyroĂŻdie1. En revanche, l’hyperthyroĂŻdie induite par l’amiodarone est plus frĂ©quente que l’hypothyroĂŻdie dans les rĂ©gions carencĂ©es en iode1

Hypothyroïdie induite par l’amiodarone (HIA)

Bien que l’hypothyroĂŻdie induite par l’amiodarone puisse survenir chez des patients avec une glande thyroĂŻde normale et une absence de thyroĂŻdopathie auto-immune, elle se dĂ©veloppe le plus souvent chez des patients prĂ©sentant une thyroĂŻdite auto-immune chronique sous-jacente, avec une prĂ©valence plus Ă©levĂ©e chez les femmes et dans les >

MÉCANISME

Échappement de l’effet WolffChaikoff

Inhibition de la dĂ©siodase de type 1;  taux de production T4;  mĂ©tabolisme et clairance de T4

Inhibition de la dĂ©siodase de type 1;  taux de production T4;  mĂ©tabolisme et clairance de T4

Inhibition de la désiodase de type 1

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 13

rĂ©gions oĂč l’iode est riche1. Il n’y a pas d’association claire entre l’hypothyroĂŻdie induite par l’amiodarone et les doses quotidiennes ou cumulĂ©es d’amiodarone1

Les patients prĂ©sentant une thyroĂŻdite d’Hashimoto sous-jacente ou des anticorps antithyroĂŻdiens (c’est-Ă -dire des anticorps antithyroperoxydases [anti-TPO]) positifs sont plus susceptibles de dĂ©velopper une hypothyroĂŻdie persistante2

Physiopathologie

Diverses thĂ©ories ont Ă©tĂ© proposĂ©es pour expliquer la physiopathologie. L’incapacitĂ© d’échapper Ă  l’effet Wolff-Chaikoff est le mĂ©canisme pathogĂšne le plus probable1,2 Il est Ă©galement possible que la thyroĂŻde lĂ©sĂ©e par l’amiodarone induise la libĂ©ration d’auto-antigĂšnes. Cela entraĂźnerait une potentialisation de l’auto-immunitĂ©, accĂ©lĂ©rant ainsi l’évolution naturelle de la thyroĂŻdite de Hashimoto1

Manifestation clinique

Les symptĂŽmes cliniques de l’hypothyroĂŻdie induite par l’amiodarone ne diffĂšrent pas de ceux de l’hypothyroĂŻdie provenant d’une Ă©tiologie autre. Cette forme d’hypothyroĂŻdie survient gĂ©nĂ©ralement aprĂšs 6 Ă  12 mois de traitement par l’amiodarone, mais elle peut survenir aussi tĂŽt que 2 semaines et aussi tard que 39 mois aprĂšs le commencement du traitement8,9. Les symptĂŽmes sont vagues : peau sĂšche, lĂ©thargie, intolĂ©rance au froid et altĂ©ration de la capacitĂ© de concentration. Le dĂ©veloppement d’un goitre est rarement associĂ© Ă  l’hypothyroĂŻdie induite par l’amiodarone1,2

ACTES PHARMACEUTIQUES FACTURABLES

Ajouter un mĂ©dicament, assurĂ© dans le cadre du rĂ©gime d’assurance mĂ©dicaments, complĂ©mentaire Ă  un autre mĂ©dicament assurĂ© pour enrayer ou prĂ©venir ses effets indĂ©sirables
.XA

et

Service de la prise en charge de l’ajustement pour l’atteinte de cibles thĂ©rapeutiques... W2

HypothyroĂŻdie ...KC

Diagnostic

IdĂ©alement, l’hypothyroĂŻdie doit ĂȘtre dĂ©pistĂ©e par une mesure de TSH sĂ©rique avant le dĂ©veloppement des symptĂŽmes. Un taux sĂ©rique Ă©levĂ© de TSH (habituellement ≄ 20 mUI/l) et un taux de T4 sĂ©rique rĂ©duit son diagnostic1,2 . Cependant, Ă©tant donnĂ© que de petites augmentations des concentrations sĂ©riques de TSH (10 Ă  20 mU/l) sont observĂ©es chez les patients euthyroĂŻdiens pendant les 3 premiers mois suivant le dĂ©but du traitement Ă  l’amiodarone, l’hypothyroĂŻdie induite par l’amiodarone ne peut ĂȘtre diagnostiquĂ©e que lorsque les concentrations sĂ©riques de T4 sont rĂ©duites ou qu’une Ă©lĂ©vation faible ou lĂ©gĂšre de la TSH persiste au-delĂ  de 3 mois1,2

Traitement

L’amiodarone n’est gĂ©nĂ©ralement pas cessĂ©, sauf s’il ne parvient pas Ă  contrĂŽler l’arythmie sous-jacente. L’objectif du traitement est de normaliser la concentration sĂ©rique de TSH. Pour ce faire, la prise de lĂ©vothyroxine est commencĂ©e, pendant que l’amiodarone est poursuivi1,2 . Une dose plus importante de lĂ©vothyroxine que la dose habituelle peut ĂȘtre nĂ©cessaire en raison des effets de l’amiodarone sur le mĂ©tabolisme des T4 et T31,2

Cependant, si l’amiodarone est cessĂ©, l’hypothyroĂŻdie chez les patients sans maladie thyroĂŻdienne prĂ©existante va souvent disparaĂźtre. En revanche, l’hypothyroĂŻdie peut persister aprĂšs l’arrĂȘt de l’amiodarone chez les patients qui ont une thyroĂŻdite chronique auto-immune sous-jacente, et ainsi nĂ©cessiter un traitement permanent de remplacement par la lĂ©vothyroxine1,2

14 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

Hyperthyroïdie induite par l’amiodarone

Il existe deux types de thyrotoxicose induite par l’amiodarone (TIA). La distinction entre elles est importante, car elles diffùrent par leur pathogenùse et leur prise en charge1,2,10

Dans le cas de la thyrotoxicose induite par l’amiodarone de type I, il y a une synthĂšse accrue de T4 et T3. Les patients les plus affectĂ©s sont ceux qui prĂ©sentent un tissu thyroĂŻdien fonctionnant de maniĂšre autonome, comme un goitre multinodulaire prĂ©existant ou une maladie de Graves latente sous-jacente1,2 . Cette biosynthĂšse incontrĂŽlĂ©e d’hormones thyroĂŻdiennes est en rĂ©ponse Ă  la charge accrue en iode fournie par l’amiodarone.

Dans le cas de la thyrotoxicose induite par l’amiodarone de type II, l’hyperthyroĂŻdie est secondaire Ă  une thyroĂŻdite destructrice menant Ă  une libĂ©ration excessive de T4 et de T31,2 . L’amiodarone exerce une toxicitĂ© directe sur les cellules Ă©pithĂ©liales folliculaires thyroĂŻdiennes. Elle survient donc gĂ©nĂ©ralement chez des patients ne prĂ©sentant pas de pathologie thyroĂŻdienne sous-jacente. La phase hyperthyroĂŻdienne peut durer plusieurs semaines Ă  plusieurs mois, et elle est souvent suivie d’une phase d’hypothyroĂŻdie avec une rĂ©cupĂ©ration Ă©ventuelle chez la plupart des patients1,2 Pour des raisons obscures, les effets cytotoxiques de l’amiodarone peuvent mettre de 2 Ă  3 ans Ă  se manifester1,2

Le patient se plaint de fatigue et d’un gain de poids, en plus d’une lĂ©gĂšre enflure aux membres infĂ©rieurs. Il confirme que sa restriction hydrosodĂ©e est bien respectĂ©e et il ne rapporte aucun choc de son dĂ©fibrillateur.

L’amiodarone a Ă©tĂ© commencĂ© il y a 4 mois pour une tachycardie ventriculaire. Au dernier bilan, on note une TSH Ă  20,8 mU/l et une T4 Ă  6,3 pmol/l.

Présentation clinique

La prĂ©sentation clinique de la thyrotoxicose induite par l’amiodarone est similaire pour les deux types. Les manifestations cliniques de l’hyperthyroĂŻdie sont souvent masquĂ©es par l’activitĂ© bĂȘtabloquante de l’amiodarone, minimisant les manifestations adrĂ©nergiques de l’excĂšs d’hormones thyroĂŻdiennes1. De plus, les mĂ©tabolites de l’amiodarone peuvent bloquer la liaison de la T3 Ă  son rĂ©cepteur nuclĂ©aire1,2

Les signes et les symptĂŽmes les plus frĂ©quents sont l’exacerbation d’arythmies auriculaires, l’exacerbation d’une cardiomyopathie ischĂ©mique ou d’une insuffisance cardiaque, la perte inexpliquĂ©e de poids, l’agitation et la fiĂšvre (habituellement lĂ©gĂšre)1,2

Étant donnĂ© un bilan thyroĂŻdien normal avant le dĂ©but de l’amiodarone, puis un bilan perturbĂ© 4 mois plus tard, de mĂȘme que les symptĂŽmes de fatigue et de gain de poids rapportĂ©s par le patient, une hypothyroĂŻdie induite par l’amiodarone est suspectĂ©e.

Dans le contexte oĂč le patient reçoit de l’amiodarone pour une tachycardie ventriculaire et qu’il ne semble pas avoir eu de choc de son dĂ©fibrillateur, nous suggĂ©rons le maintien de l’amiodarone et le dĂ©but de la lĂ©vothyroxine, le cas Ă©chĂ©ant, Ă  la dose de 25 mcg DIE, avec suivi et ajustement toutes les 6 semaines par la pharmacie communautaire.

La thyrotoxicose est diagnostiquĂ©e par des taux sĂ©riques de T4 Ă©levĂ©s, accompagnĂ©s de taux de TSH supprimĂ©s et des taux sĂ©riques de T3 pouvant ĂȘtre normaux ou Ă©levĂ©s. Les anticorps antithyroĂŻdiens, tels que les anticorps antithyroĂŻdiens peroxydases, sont souvent positifs en thyrotoxicose induite par l’amiodarone de type I et nĂ©gatifs en thyrotoxicose induite par l’amiodarone de type 21,2 . Le bilan thyroĂŻdien sĂ©rique ne fait pas la distinction entre les deux types.

Traitement

L’enjeu principal est de statuer sur le maintien ou l’arrĂȘt de l’amiodarone. Cette dĂ©cision doit ĂȘtre individualisĂ©e en fonction de la stratification du risque cardiovasculaire, et prise conjointement avec le mĂ©decin.

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 15
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Si l’amiodarone a Ă©tĂ© prescrit pour traiter des arythmies ventriculaires, il est suggĂ©rĂ© de continuer Ă  le prendre et de traiter simultanĂ©ment la thyrotoxicose. S’il n’a pas Ă©tĂ© prescrit pour les arythmies ventriculaires potentiellement mortelles ou s’il est inefficace, il est suggĂ©rĂ© de diriger le patient vers une prise en charge mĂ©dicale pour réévaluer son traitement.

Thyrotoxicose induite par l’amiodarone de type I

L’amiodarone ne doit pas ĂȘtre interrompu tant que les symptĂŽmes d’hyperthyroĂŻdie ne sont pas bien contrĂŽlĂ©s par les thioamides, car une aggravation des symptĂŽmes d’hyperthyroĂŻdie, causĂ©e par une augmentation des taux de T3, peut survenir si on l’arrĂȘte1. Des rĂ©gimes de mĂ©thimazole de 40 mg Ă  60 mg par jour ou PTU 400 mg Ă  800 mg par jour sont utilisĂ©s pour normaliser la fonction thyroĂŻdienne. Des traitements plus complexes existent, mais ils ne font pas l’objet du prĂ©sent article1.

Thyrotoxicose induite par l’amiodarone de type 2

Chez les patients atteints d’arythmies secondaires Ă  la thyrotoxicose qui ne mettent pas leur vie en danger, l’amiodarone peut ĂȘtre poursuivi. Cependant, cela peut ĂȘtre associĂ© Ă  un allongement de la pĂ©riode nĂ©cessaire pour atteindre l’euthyroĂŻdie et il y a un risque plus Ă©levĂ© de rĂ©cidive1,2

Le traitement de premiĂšre intention est un rĂ©gime de glucocorticoĂŻdes par voie orale, Ă  des doses de 40 mg Ă  60 mg par jour, pendant 1 Ă  3 mois, suivi d’une diminution progressive afin d’éviter une exacerbation de l’hyperthyroĂŻdie1,2 . Les patients rĂ©fractaires aux glucocorticoĂŻdes doivent ĂȘtre traitĂ©s par thyroĂŻdectomie1,2

Certains patients peuvent dĂ©velopper une hypothyroĂŻdie transitoire (ou parfois permanente) lorsque la phase de thyrotoxicose disparaĂźt et ils peuvent bĂ©nĂ©ficier d’un traitement de remplacement par la lĂ©vothyroxine1,2 .

Surveillance

Avant de commencer un traitement d’amiodarone, il est recommandĂ© d’obtenir un bilan thyroĂŻdien : TSH sĂ©rique, T4 libre et T3 libre. Certains auteurs recommandent aussi un dosage des anticorps anti-TPO pour Ă©valuer le statut1. Ce bilan thyroĂŻdien de base permet de dĂ©tecter la prĂ©sence d’une dysfonction thyroĂŻdienne sous-jacente prĂ©existante, en plus d’aider Ă  identifier des sujets susceptibles d’ĂȘtre prĂ©disposĂ©s Ă  dĂ©velopper une dysfonction thyroĂŻdienne liĂ©e Ă  l’amiodarone. Le bilan thyroĂŻdien sĂ©rique (TSH, T4 et T3) ne doit ĂȘtre rĂ©pĂ©tĂ© qu’aprĂšs 3 mois de traitement1. Si le bilan de la fonction thyroĂŻdienne Ă  environ 3 mois est normal, il est recommandĂ© de vĂ©rifier la TSH et la T4 sĂ©rique tous les 3 à 6 mois1

Une perturbation thyroĂŻdienne peut survenir aprĂšs le retrait de l’amiodarone. Ainsi, la fonction thyroĂŻdienne doit ĂȘtre Ă©valuĂ©e pendant au moins un an aprĂšs l’arrĂȘt de l’amiodarone, et plus longtemps encore chez les patients ayant eu des doses cumulatives Ă©levĂ©es ou des antĂ©cĂ©dents d’hypothyroĂŻdie pendant le traitement. n

16 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

Références

1. Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. Am J Med. 2005;118(7):706-14.

2. Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L, Hubalewska-Dydejczyk A, Links TP, Vanderpump M. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2018;7(2):55-66.

3. Narayana SK, Woods DR, Boos CJ. Management of amiodarone-related thyroid problems. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011;2(3):115-26.

4. Braverman LE, Ingbar SH. Changes in Thyroidal Function during Adaptation to Large Doses of Iodide. J Clin Invest. 1963;42(8):1216-31.

5. Braverman LE, Ingbar SH, Vagenakis AG, Adams L, Maloof F. Enhanced susceptibility to iodide myxedema in patients with Hashimoto’s disease. J Clin Endocrinol Metab. 1971;32(4):515-21.

6. Diederichsen SZ, Darkner S, Chen X, Johannesen A, Pehrson S, Hansen J, et al. Short-term amiodarone treatment for atrial fibrillation after catheter ablation induces a transient thyroid dysfunction: Results from the placebo-controlled, randomized AMIO-CAT trial. Eur J Intern Med. 2016;33:36-41.

7. Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6):2529-35.

8. Christidis G, Lammert F, Krawczyk M. Amiodarone and hypothyroidism. Lancet. 2021;397(10275):704.

9. Nademanee K, Piwonka RW, Singh BN, Hershman JM. Amiodarone and thyroid function. Prog Cardiovasc Dis. 1989;31(6):427-37.

10. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, Bogazzi F, Burelli A, Martino E. Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: results of a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(8):2930-3.

Les rĂ©fĂ©rences en gras indiquent au lecteur les rĂ©fĂ©rences principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 17
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PĂ©riode d’accrĂ©ditation valide

1er août 2023 au 31 août 2024

Donne : 3 h 00

N° d’accrĂ©ditation : 12408

QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 1 À 3)

La toxicitĂ© thyroĂŻdienne de l’amiodarone

1. Une femme de 67 ans est traitĂ©e avec de l’amiodarone pour de la fibrillation auriculaire depuis 9 mois. Elle rapporte une lĂ©gĂšre dyspnĂ©e, une rĂ©cidive des palpitations, une fatigue et une perte de poids. Aucun changement rĂ©cent Ă  sa mĂ©dication n’a eu lieu. Concernant cette situation, Ă  quel type de bilan thyroĂŻdien vous attendez-vous ?

n La TSH sera augmentée, la T4 normale et la T3 augmentée.

n La TSH sera abaissée, la T4 diminuée et la T3 augmentée.

n La TSH sera augmentée, la T4 augmentée et la T3 diminuée.

n La TSH sera abaissée, la T4 augmentée et la T3 normale ou augmentée.

n La TSH sera abaissée et la T4 et la T3 seront diminuées.

2. Un homme de 74 ans est traitĂ© avec de l’amiodarone pour une tachycardie ventriculaire Ă  la suite d’un infarctus du myocarde. L’amiodarone est commencĂ© depuis 1 mois et demi. Il a eu un bilan sanguin de routine prescrit par son mĂ©decin de famille il y a 5 jours. En consultant son carnet santĂ© QuĂ©bec, il constate que sa TSH et sa T4 sont Ă©levĂ©es. Il se dit asymptomatique. Lesquelles des conduites suivantes sont les plus appropriĂ©es ?

n Le patient doit aller consulter à l’urgence, il est à risque d’exacerber son arythmie ventriculaire.

n Le patient a besoin d’ĂȘtre rassurĂ©. Ces changements sont dus Ă  l’amiodarone et ne nĂ©cessitent pas de suivi particulier.

n Le patient va sûrement développer une hypothyroïdie, il faut commencer la prise de lévothyroxine en prévention.

n Le patient a besoin d’ĂȘtre rassurĂ©. Ces changements sont dus Ă  l’amiodarone. Il devra faire contrĂŽler son bilan thyroĂŻdien sĂ©rique dans 2 Ă  3 mois.

3. Lequel des énoncés suivants est faux ?

n Un bilan thyroĂŻdien devrait ĂȘtre fait avant de commencer l’amiodarone et environ 3 mois aprĂšs.

n Un patient avec un bilan thyroĂŻdien sĂ©rique normal aprĂšs 3 mois d’usage d’amiodarone devrait avoir un bilan thyroĂŻdien sĂ©rique au minimum tous les 2 ans.

n Un patient avec un bilan thyroĂŻdien sĂ©rique normal aprĂšs 3 mois d’usage d’amiodarone devrait avoir un bilan thyroĂŻdien sĂ©rique tous les 3 Ă  6 mois.

n Une perturbation thyroĂŻdienne par l’amiodarone peut survenir aprĂšs l’arrĂȘt de ce traitement.

18 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie
·cca

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QUAND LA MIGRAINE FRAPPE


Ă  propos de

Des Ă©tudes in vitro de lambeaux d’artĂšres coronaires, mĂ©ningĂ©es et cĂ©rĂ©brales, indiquent qu’UBRELVY n’exerce aucun effet vasoconstricteur dans les artĂšres crĂąniennes et coronaires1† Quelles sont les principales caractĂ©ristiques du profil pharmacocinĂ©tique d’UBRELVY1† ?

‱ AprĂšs la prise par voie orale, UBRELVY est rapidement absorbĂ©, et les concentrations plasmatiques maximales sont observĂ©es environ 1,5 heure aprĂšs l’administration de la dose.

‱ La demi-vie d’élimination de l’ubrogĂ©pant est d’environ 5 Ă  7 heures.

À quel type de patient UBRELVY est-il destinĂ© ?

UBRELVY est destiné à des patients comme Marnie et Jennifer**.

Soulagement de la douleur migraineuse 2 heures aprĂšs l’administration (paramĂštre d’évaluation secondaire)1,2‥¶

Quelle est l’indication d’UBRELVY ? UBRELVY (comprimĂ©s d’ubrogĂ©pant) est indiquĂ© pour le traitement des crises de migraine avec ou sans aura chez les adultes1

Quel est le mode d’action d’UBRELVY1† ?

‱ Le CGRP est un neuropeptide prĂ©sent dans le systĂšme nerveux pĂ©riphĂ©rique et central.

‱ Pendant une crise de migraine, le CGRP est libĂ©rĂ© par les terminaisons nerveuses sensitives, et particuliĂšrement par celles des neurones sensitifs du ganglion trigĂ©minal.

‱ L’ubrogĂ©pant est un antagoniste de faible poids molĂ©culaire qui se lie au rĂ©cepteur du CGRP avec une forte affinitĂ© (Ki = 0,07 nM), empĂȘchant la fixation du CGRP Ă  son rĂ©cepteur.

‱ L’ubrogĂ©pant pourrait soulager la migraine en empĂȘchant la vasodilatation neurogĂšne induite par le CGRP, ce qui interrompt la cascade de l’inflammation neurogĂšne induite par le CGRP et (ou) inhibe la transmission centrale des signaux de la douleur depuis le nerf trijumeau jusqu’au noyau trigĂ©minal caudal.

25 ans

‱ A reçu un diagnostic de migraine il y a 2 ans.

‱ SymptĂŽmes : A vu l’intensitĂ© et la durĂ©e de ses cĂ©phalĂ©es augmenter au cours de la derniĂšre annĂ©e.

‱ ConsidĂ©rations : Marnie prend en charge elle-mĂȘme ses cĂ©phalĂ©es Ă  l’aide de mĂ©dicaments en vente libre.

Suppression de la douleur migraineuse comparativement au placebo 2 heures aprùs l’administration

‱ Deux heures aprĂšs l’administration de la dose initiale, 21,2 % des patients ayant reçu UBRELVY Ă  100 mg ont signalĂ© la suppression de la douleur migraineuse, comparativement Ă  11,8 % des patients ayant reçu le placebo (paramĂštre d’évaluation principal conjoint; p = 0,0001)1,2‡§

Suppression des symptĂŽmes liĂ©s Ă  la migraine les plus incommodants comparativement au placebo 2 heures aprĂšs l’administration

‱ Un nombre significativement plus Ă©levĂ© de patients ont fait Ă©tat de la suppression de leurs symptĂŽmes liĂ©s Ă  la migraine les plus incommodants (photophobie, phonophobie ou nausĂ©es) 2 heures aprĂšs l’administration de la dose initiale d’UBRELVY Ă  100 mg, comparativement au placebo1,2ÂŁ

Absence des symptĂŽmes les plus incommodants 2 heures aprĂšs l’administration (paramĂštre d’évaluation principal conjoint)1,2¶£

32 ans

‱ A reçu un diagnostic de migraine il y a 6 ans.

‱ SymptĂŽmes : Ressent une douleur pulsatile modĂ©rĂ©e Ă  intense environ 1 fois par semaine.

‱ ConsidĂ©rations : Jennifer a exprimĂ© des inquiĂ©tudes concernant la tolĂ©rabilitĂ© des mĂ©dicaments.

Quel a Ă©tĂ© le profil d’efficacitĂ© d’UBRELVY Ă  100 mg dans l’étude ACHIEVE I ?

Soulagement rapide de la douleur migraineuse comparativement au placebo 2 heures aprùs l’administration

‱ Un nombre significativement plus Ă©levĂ© de patients ont fait Ă©tat d’une diminution de l’intensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e, allant d’une douleur modĂ©rĂ©e ou intense Ă  une douleur lĂ©gĂšre ou Ă  l’absence de douleur 2 heures aprĂšs l’administration de la dose initiale d’UBRELVY Ă  100 mg, comparativement au placebo1,2‡

% de patients 27,8%

37,7%

* La portĂ©e clinique de ces donnĂ©es comparatives n’a pas Ă©tĂ© Ă©tablie.

† La portĂ©e clinique de ces donnĂ©es n’a pas Ă©tĂ© Ă©tablie.

** Cas fictif. Pourrait ne pas ĂȘtre reprĂ©sentatif de la population gĂ©nĂ©rale.

‡ Le soulagement de la douleur Ă©tait dĂ©fini comme un changement dans l’intensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e allant d’une douleur modĂ©rĂ©e ou intense Ă  une douleur lĂ©gĂšre ou Ă  l’absence de douleur 2 heures aprĂšs l’administration de la dose initiale.

¶ La population en intention de traiter (ITT) modifiĂ©e comprenait tous les patients rĂ©partis alĂ©atoirement qui avaient reçu au moins 1 dose du produit expĂ©rimental, chez qui l’intensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e migraineuse avait Ă©tĂ© mesurĂ©e au dĂ©part et chez qui au moins 1 Ă©valuation de l’intensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e migraineuse avait Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e 2 heures ou moins aprĂšs l’administration de la dose initiale.

§ La suppression de la douleur Ă©tait dĂ©finie comme un changement dans l’intensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e allant d’une douleur modĂ©rĂ©e ou intense Ă  l’absence de douleur 2 heures aprĂšs l’administration de la dose initiale.

ÂŁ La suppression des symptĂŽmes les plus incommodants Ă©tait dĂ©finie comme l’absence des symptĂŽmes les plus incommodants signalĂ©s par le patient, autres que la cĂ©phalĂ©e (c.-Ă -d. la photophobie, la phonophobie ou les nausĂ©es) 2 heures aprĂšs l’administration de la dose initiale.

Un antagoniste de faible poids molĂ©culaire du rĂ©cepteur du CGRP – premier mĂ©dicament de sa classe*.
70 60 50 40 30 20 10 0 Placebo UBRELVY Ă  100 MG (n = 456) (n = 448) % de patients 49,1 % 61,4 %
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Placebo UBRELVY Ă  100 MG (n=454) (n=448)
Rx
RIPOSTEZ AVEC UBRELVY.
=0,0002
p
vs placebo
CGRP UBRELVY CGRP p=0,0008 vs placebo

Soulagement durable de la douleur migraineuse entre 2 et 24 heures aprùs l’administration de la dose initiale, comparativement au placebo

‱ Un nombre significativement plus Ă©levĂ© de patients ont obtenu un soulagement durable de la douleur entre 2 et 24 heures aprĂšs l’administration de la dose initiale d’UBRELVY Ă  100 mg comparativement au placebo1„

‱ Le soulagement durable de la douleur a Ă©galement Ă©tĂ© Ă©valuĂ© entre 2 et 48 heures aprĂšs l’administration, et les rĂ©sultats concordaient avec ceux obtenus entre 2 et 24 heures aprĂšs l’administration1 Soulagement durable de la douleur entre 2 et 24 heures aprĂšs l’administration (paramĂštre d’évaluation secondaire)1¶„

‱ UBRELVY se prend par voie orale avec ou sans nourriture.

‱ Au besoin, une deuxiĂšme dose d’UBRELVY peut ĂȘtre prise au moins 2 heures aprĂšs la dose initiale. La dose quotidienne maximale est de 200 mg. L’innocuitĂ© de la prise de plus de 16 doses sur une pĂ©riode de 30 jours n’a pas Ă©tĂ© Ă©tablie.

Principales considérations posologiques :

‱ Aucune interaction pharmacocinĂ©tique cliniquement importante n’a Ă©tĂ© observĂ©e lorsqu’UBRELVY a Ă©tĂ© administrĂ© en concomitance avec de l’acĂ©taminophĂšne, du naproxĂšne, du sumatriptan, un inhibiteur de la pompe Ă  protons, de l’érĂ©numab ou du galcanĂ©zumab.

‱ Il faut faire preuve de prudence lorsqu’UBRELVY est utilisĂ© chez des patients ĂągĂ©s. Il est recommandĂ© de limiter Ă  50 mg la dose initiale et la deuxiĂšme dose facultative, pour une dose quotidienne maximale de 100 mg.

Dans une Ă©tude ouverte de 52 semaines¶¶ : ‱ 2,5 % des patients ont cessĂ© le traitement en raison d’un effet indĂ©sirable, mais aucun effet unique n’a menĂ© Ă  l’abandon du traitement chez plus de 2 patients.

‱ La frĂ©quence des effets indĂ©sirables graves associĂ©s Ă  UBRELVY Ă©tait faible et comparable Ă  celle observĂ©e avec le traitement habituel (UBRELVY Ă  50 mg : 2,2 %; UBRELVY Ă  100 mg : 2,9 %; soins habituels : 4,1 %§§).

Utilisation clinique

En quoi consistait l’étude ACHIEVE I ?

‱ ACHIEVE I Ă©tait une Ă©tude Ă  rĂ©partition alĂ©atoire, Ă  double insu et comparative avec placebo portant sur une seule crise de migraine. Les patients ont Ă©tĂ© rĂ©partis alĂ©atoirement de façon Ă  recevoir UBRELVY Ă  50 mg (n = 423) ou Ă  100 mg (n = 448), ou le placebo (n = 456).

‱ L’étude a Ă©tĂ© menĂ©e chez des patients ayant des antĂ©cĂ©dents de migraine avec et sans aura et prĂ©sentant de 2 Ă  8 crises par mois avec cĂ©phalĂ©e d’intensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă  Ă©levĂ©e.

‱ Durant l’étude, les patients Ă©taient autorisĂ©s Ă  utiliser un mĂ©dicament prĂ©ventif classique contre la migraine.

‱ Les patients ont reçu comme consigne de traiter une migraine avec cĂ©phalĂ©e d’intensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă  Ă©levĂ©e dans les 4 premiĂšres heures suivant l’apparition de la douleur.

‱ La prise d’une deuxiĂšme dose facultative du mĂ©dicament de l’étude ou du mĂ©dicament habituel utilisĂ© par le patient pour le traitement des crises de migraine Ă©tait permise de 2 Ă  48 heures aprĂšs le traitement initial si le patient ne rĂ©pondait pas Ă  la premiĂšre dose ou si la cĂ©phalĂ©e rĂ©apparaissait.

‱ Les rĂ©sultats prĂ©sentĂ©s rendent compte de la rĂ©ponse aprĂšs l’administration de la dose initiale uniquement.

Quelle est la posologie d’UBRELVY ?

UBRELVY offre une souplesse posologique à vos patients, avec la possibilité de prendre une deuxiÚme dose deux heures aprÚs la premiÚre.

‱ Aucun ajustement de la dose n’est nĂ©cessaire chez les patients atteints d’insuffisance hĂ©patique ou rĂ©nale lĂ©gĂšre ou modĂ©rĂ©e. Chez les patients atteints d’insuffisance hĂ©patique grave (classe C de Child-Pugh) ou d’insuffisance rĂ©nale grave, la dose initiale et la deuxiĂšme dose facultative ne doivent pas dĂ©passer 50 mg chacune, pour une dose quotidienne maximale de 100 mg. L’utilisation d’UBRELVY chez des patients atteints d’insuffisance rĂ©nale terminale (clairance de la crĂ©atinine < 15 mL/min) n’est pas recommandĂ©e.

‱ UBRELVY est contre-indiquĂ© chez les patients qui prennent un inhibiteur puissant de la CYP3A4 (p. ex., kĂ©toconazole, itraconazole, clarithromycine).

‱ Il est recommandĂ© d’ajuster la dose chez les patients qui prennent un inhibiteur ou un inducteur lĂ©ger ou modĂ©rĂ© de la CYP3A4 ainsi qu’un inhibiteur de la protĂ©ine de rĂ©sistance du cancer du sein (BCRP ou breast cancer resistance protein) ou de la glycoprotĂ©ine P (P-gp) seulement.

‱ L’administration concomitante d’UBRELVY et d’un autre gĂ©pant (p. ex., atogĂ©pant) n’a pas Ă©tĂ© Ă©tudiĂ©e et n’est pas recommandĂ©e.

‱ MĂȘme si l’on ne s’attend pas Ă  ce que ce soit cliniquement important, une diminution des concentrations plasmatiques maximales d’éthinylƓstradiol a Ă©tĂ© observĂ©e avec UBRELVY et il faut en tenir compte au moment de choisir la dose du contraceptif oral Ă  prescrire. UBRELVY n’a eu aucun effet sur l’aire sous la courbe ou sur le comportement pharmacocinĂ©tique de la norelgestromine. Veuillez consulter la monographie du produit pour obtenir des renseignements complets sur la posologie et l’administration.

Quel est le profil d’innocuitĂ© d’UBRELVY ?

UBRELVY a un profil d’innocuitĂ© et de tolĂ©rabilitĂ© dĂ©montrĂ©. La plupart des effets indĂ©sirables signalĂ©s avec UBRELVY Ă©taient d’intensitĂ© lĂ©gĂšre ou modĂ©rĂ©e et leur frĂ©quence Ă©tait comparable Ă  celle observĂ©e avec le placebo.

L’emploi d’UBRELVY chez les enfants n’a pas Ă©tĂ© autorisĂ©.

Contre-indications

Utilisation concomitante avec des inhibiteurs puissants de la CYP3A4.

Mises en garde et précautions pertinentes

‱ Conduite de vĂ©hicules et utilisation de machines;

‱ RĂ©actions d’hypersensibilitĂ©;

‱ Diminution possible de l’efficacitĂ© des contraceptifs oraux;

‱ Utilisation chez les femmes enceintes et les femmes qui allaitent;

‱ DĂ©termination de la dose chez les patients ĂągĂ©s.

Pour de plus amples renseignements

Veuillez consulter la monographie du produit https://www.abbvie.ca/content/dam/abbvie-dotcom/ ca/fr/documents/products/UBRELVY_PM_FR.pdf pour connaĂźtre les renseignements importants sur les effets secondaires, les interactions mĂ©dicamenteuses, la posologie et l’administration qui ne sont pas prĂ©sentĂ©s dans ce document. Vous pouvez Ă©galement obtenir la monographie du produit en tĂ©lĂ©phonant au 1-888-704-8271.

¶ La population en intention de traiter (ITT) modifiĂ©e comprenait tous les patients rĂ©partis alĂ©atoirement qui avaient reçu au moins 1 dose du produit expĂ©rimental, chez qui l’intensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e migraineuse avait Ă©tĂ© mesurĂ©e au dĂ©part et chez qui au moins 1 Ă©valuation de l’intensitĂ© de la cĂ©phalĂ©e migraineuse avait Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e 2 heures ou moins aprĂšs l’administration de la dose initiale.

ÂŁ La suppression des symptĂŽmes les plus incommodants Ă©tait dĂ©finie comme l’absence des symptĂŽmes les plus incommodants signalĂ©s par le patient, autres que la cĂ©phalĂ©e (c.-Ă -d. la photophobie, la phonophobie ou les nausĂ©es) 2 heures aprĂšs l’administration de la dose initiale.

„ Le soulagement durable de la douleur Ă©tait dĂ©fini comme une douleur lĂ©gĂšre ou l’absence de douleur 2 heures aprĂšs l’administration de la dose et un soulagement continu sans recours au mĂ©dicament de l’étude ou Ă  un autre mĂ©dicament pour le traitement des crises de migraine.

‡‡ L’innocuitĂ© d’UBRELVY a Ă©tĂ© Ă©valuĂ©e chez 3 664 sujets ayant reçu au moins 1 dose du mĂ©dicament. Dans les 2 Ă©tudes de phase III Ă  rĂ©partition alĂ©atoire, Ă  double insu et comparatives avec placebo menĂ©es chez des adultes atteints de migraine (ACHIEVE I et ACHIEVE II), 1 439 patients en tout ont reçu UBRELVY Ă  50 mg ou Ă  100 mg.

¶¶ L’innocuitĂ© Ă  long terme a Ă©tĂ© Ă©valuĂ©e chez 813 patients qui ont suivi le traitement de façon intermittente pendant une pĂ©riode maximale de 1 an dans le cadre d’une Ă©tude de prolongation ouverte. Les patients Ă©taient autorisĂ©s Ă  traiter jusqu’à 8 Ă©pisodes de migraine par mois par UBRELVY. En tout, 421 patients ont Ă©tĂ© exposĂ©s Ă  UBRELVY Ă  50 mg ou Ă  100 mg pendant au moins 6 mois, et 364 patients ont Ă©tĂ© exposĂ©s Ă  ces doses pendant au moins 1 an. Tous ces patients ont traitĂ© au moins 2 crises de migraine par mois, en moyenne. Dans cette Ă©tude, 21 454 Ă©pisodes de migraine ont Ă©tĂ© traitĂ©s par UBRELVY.

§§ Les patients qui recevaient les soins habituels avaient pour consigne de traiter leurs migraines avec le ou les mĂ©dicaments qu’ils avaient l’habitude de prendre pour soulager une crise de migraine.

Références

1. Corporation AbbVie. Monographie d’UBRELVY (ubrogĂ©pant).

2. Dodick W, et al. Ubrogepant for the Treatment of Migraine. N Engl J Med 2019; 381:2230-2241.

‱ La dose recommandĂ©e d’UBRELVY est de 50 mg ou de 100 mg. La dose de 50 mg doit ĂȘtre utilisĂ©e chez les patients atteints d’insuffisance hĂ©patique ou rĂ©nale grave.

Effets indĂ©sirables les plus frĂ©quents (survenus chez au moins 2 % des patients et Ă  une frĂ©quence au moins 2 fois plus grande que celle observĂ©e avec le placebo) dans les Ă©tudes 1 et 2 (durĂ©e des Ă©tudes : 60 jours)‡‡

UBRELVY et son identitĂ© graphique sont des marques de commerce d’Allergan Pharmaceuticals International Limited, une sociĂ©tĂ© d’AbbVie, utilisĂ©es sous licence par Corporation AbbVie. © 2023 AbbVie. Tous droits rĂ©servĂ©s.

Ce Q&R est publiĂ© par EnsembleIQ, 20, Avenue Eglinton Ouest, Bureau 1800, Toronto, Ontario M4R 1K8. TĂ©l. : 416-256-9908. Ce Q&R ne peut ĂȘtre reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation Ă©crite de l’éditeur. © 2023.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
% de patients 20,8% 38,0%
Placebo UBRELVY Ă  100 MG (n=447) (n=434)
S Nausées Somnolence Sécheresse
bouche UBRELVY Ă  50 mg (n=954) UBRELVY Ă  100 mg (n=485) Placebo (n=984) 2 % 2 % 2 % 2 % 1 % 1 % 1 % < 1 % 4 %
de la
CA-UBR-230005A / JN23 p<0,0001 vs placebo

ENTREVUE

Le nouveau prĂ©sident de l’OPQ, Jean-François DesgagnĂ©

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Épisode d’insuffisance rĂ©nale aiguĂ« rĂ©solu : que faire de mon patient ?

les pages bleues

RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE

La ménopause, un sujet chaud !

Objectifs d’apprentissage

1. Comprendre la physiologie de la ménopause.

2. Connaßtre les traitements des symptÎmes vasomoteurs de la ménopause.

3. Connaßtre les traitements du syndrome génito-urinaire de la ménopause.

Résumé

La mĂ©nopause survient aprĂšs l’épuisement de la rĂ©serve ovarienne et la baisse des taux circulants d’ƓstrogĂšnes et de progestĂ©rone. Il s’agit d’un diagnostic clinique s’effectuant aprĂšs 12 mois consĂ©cutifs d’amĂ©norrhĂ©e chez une femme ayant un Ăąge concordant.

Les changements hormonaux associĂ©s Ă  la mĂ©nopause ont de multiples impacts sur la santĂ© physique et mentale des femmes. Plusieurs mesures gĂ©nĂ©rales et pharmacologiques, telles que l’hormonothĂ©rapie systĂ©mique ou locale, peuvent ĂȘtre bĂ©nĂ©fiques pour les patientes souffrant de symptĂŽmes associĂ©s Ă  la mĂ©nopause. Lorsqu’elle est commencĂ©e avant 60 ans, l’hormonothĂ©rapie systĂ©mique offre des bĂ©nĂ©fices complĂ©mentaires en diminuant les risques de maladies cardiovasculaires et d’ostĂ©oporose.

RÉDACTION

Dre BĂ©atrice Ouellet-Laberge, M. D., Pharm. D., mĂ©decin rĂ©sidente au programme d’obstĂ©trique et de gynĂ©cologie, UniversitĂ© Laval et Dr Alexandre Fillion, M. D. M. Sc., mĂ©decin rĂ©sident au programme d’obstĂ©trique et gynĂ©cologie, UniversitĂ© Laval.

RÉVISION

Dre Marleen Daris, M. D., gynécologue au CHU de Québec

Texte original : 29 juin 2023

Texte final : 7 juillet 2023

Les auteurs et la rĂ©viseure scientifique ne dĂ©clarent aucun conflit d’intĂ©rĂȘts liĂ© Ă  la rĂ©daction de cet article.

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 23
Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc. >

Physiologie de la ménopause

Une multitude d’hormones ont un rĂŽle Ă  jouer dans la pĂ©riode reproductive des femmes. L’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien s’active Ă  la pubertĂ© par la libĂ©ration pulsatile de l’hormone de libĂ©ration des gonadotrophines (GnRH) dans le noyau arquĂ© et l’éminence mĂ©diane hypothalamique. Cette pulsatilitĂ© entraĂźne la production de l’hormone de stimulation folliculaire (FSH) et de l’hormone lutĂ©inisante (LH) au niveau de l’hypophyse. Elles stimulent Ă  leur tour la production d’ƓstrogĂšnes et de progestĂ©rone par les ovaires (figure I ). Les stĂ©roĂŻdes ovariens ont, par la suite, une rĂ©troaction positive ou nĂ©gative sur l’amplitude et la frĂ©quence de la libĂ©ration de GnRH, en fonction du moment dans le cycle menstruel1,3,4

La transition mĂ©nopausique, ou pĂ©rimĂ©nopause, est la pĂ©riode d’environ 4 Ă  8 ans avant la mĂ©nopause4. Cette transition est secondaire Ă  la dĂ©plĂ©tion de la rĂ©serve ovarienne accĂ©lĂ©rĂ©e et au dĂ©rĂšglement de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Les taux de FSH et de LH se voient augmentĂ©s par la sĂ©nescence ovarienne et l’absence secondaire de rĂ©trocontrĂŽle sur l’hypothalamus. Les cycles menstruels deviennent irrĂ©guliers chez prĂšs de 50 % des femmes. Celles-ci peuvent commencer Ă  avoir des symptĂŽmes vasomoteurs ou gĂ©nito-urinaires.

La pĂ©rimĂ©nopause peut aussi causer des troubles de la fonction sexuelle ainsi que des symptĂŽmes somatiques et psychologiques. La dĂ©plĂ©tion complĂšte des follicules ovariens et l’arrĂȘt de la production de progestĂ©rone, puis d’ƓstrogĂšnes par les ovaires causent finalement la mĂ©nopause1,3,4

CAS CLINIQUE 1/6

En cette belle journĂ©e du mois d’aoĂ»t, Nicole, une infirmiĂšre auxiliaire de 47 ans, se prĂ©sente au comptoir de la pharmacie en demandant Ă  vous parler. Elle semble bien dĂ©couragĂ©e et vous explique que, depuis maintenant plus de 4 mois, elle souffre de bouffĂ©es de chaleur plusieurs fois par jour, ce qui l’incommode grandement dans son travail. Celles-ci sont pires la nuit et nuisent Ă  son sommeil. De plus, pour la premiĂšre fois de sa vie, ses cycles sont irrĂ©guliers, allant de 28 jours Ă  90 jours. Cela l’inquiĂšte grandement. Elle aimerait trouver une solution pour diminuer les bouffĂ©es de chaleur et retrouver une rĂ©gularitĂ© dans ses rĂšgles.

L’ñge moyen de l’arrivĂ©e de la mĂ©nopause est de 51,5 ans. La majoritĂ© des femmes vivent donc prĂšs du tiers de leur vie en mĂ©nopause. L’arrĂȘt des menstruations avant 40 ans peut ĂȘtre qualifiĂ© d’insuffisance ovarienne prĂ©coce1,4. Les dosages sanguins hormonaux ne devraient pas ĂȘtre utilisĂ©s comme outils diagnostiques seuls et ne sont pas nĂ©cessaires au diagnostic de la mĂ©nopause. Des taux Ă©levĂ©s persistants de FSH (> 70 IU/L) avec une histoire concordante peuvent toutefois aider au diagnostic dans certains cas, par exemple chez une patiente ayant subi une hystĂ©rectomie4

SymptĂŽmes vasomoteurs

Les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause (SVM) sont principalement les bouffĂ©es de chaleur, les sueurs nocturnes et les troubles du sommeil. PrĂšs de 80 % des femmes souffriront d’instabilitĂ© vasomotrice au cours de la mĂ©nopause, pour une durĂ©e moyenne d’environ 7 ans. Ces symptĂŽmes peuvent commencer en pĂ©rimĂ©nopause et durer pendant plus de 15 ans. Les symptĂŽmes vasomoteurs sont un fardeau important pour les femmes mĂ©nopausĂ©es; ils ont un impact significatif sur leur qualitĂ© de vie, leur sommeil, leur humeur et leur santĂ© sexuelle1,2,4

Les bouffĂ©es de chaleur durent entre 1 et 5 minutes. Elles arrivent soudainement et sont associĂ©es Ă  de la diaphorĂšse dans prĂšs de 90 % du temps. La tension artĂ©rielle et la frĂ©quence cardiaque augmentent concomitamment. De l’anxiĂ©tĂ©, de l’irritabilitĂ©, de la labilitĂ© Ă©motionnelle et mĂȘme des crises de panique peuvent survenir1,4

Certaines patientes sont plus Ă  risque de ressentir des symptĂŽmes vasomoteurs, par exemple celles qui ont un indice de masse corporelle (IMC) Ă©levĂ©. Parmi les autres facteurs de risque, on retrouve Ă©galement l’ethnicitĂ©, puisque les femmes noires ou hispaniques souffrent plus de bouffĂ©es de chaleur que les femmes caucasiennes ou asiatiques. Les Ă©tudes ont Ă©galement dĂ©montrĂ© une corrĂ©lation entre le niveau d’éducation, le statut socio-Ă©conomique et les symptĂŽmes. Les

24 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

femmes provenant d’un milieu dĂ©favorisĂ© et ayant un niveau d’éducation infĂ©rieur seraient plus touchĂ©es1,4,5

La source des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause demeure incertaine. Ils pourraient ĂȘtre secondaires Ă  une dysfonction du centre de la thermorĂ©gulation hypothalamique1,6. Ce dernier est entre autres innervĂ© par les neurones sensibles Ă  la neurokinine B. L’activation du centre de la thermorĂ©gulation par la neurokinine B entraĂźne une dissipation de la chaleur en causant une vasodilatation des vaisseaux de la peau, ce qui provoque les bouffĂ©es de chaleur, les sueurs et les frissons. Les ƓstrogĂšnes, quant Ă  eux, inhibent les neurones innervant le centre de la thermorĂ©gulation hypothalamique. La diminution radicale des ƓstrogĂšnes, causĂ©e par la mĂ©nopause, engendre une hypertrophie des neurones sensibles Ă  la neurokinine B et dĂ©rĂšgle le centre de la thermorĂ©gulation6

Approches non pharmacologiques

L’adoption de saines habitudes de vie, dont une alimentation Ă©quilibrĂ©e permettant une perte de poids et la rĂ©duction du stress, a dĂ©montrĂ© des bĂ©nĂ©fices pour rĂ©duire la survenue et l’intensitĂ© des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. De plus, des Ă©tudes dĂ©montrent que la thĂ©rapie cognitivocomportementale serait Ă©galement bĂ©nĂ©fique pour le soulagement des bouffĂ©es de chaleur, des troubles du sommeil et des symptĂŽmes anxieux et dĂ©pressifs.

Les techniques de relaxation et la pratique d’exercice physique tel que le yoga n’ont pas dĂ©montrĂ© de bĂ©nĂ©fices spĂ©cifiques pour le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs, mais elles offrent certainement des bĂ©nĂ©fices pour la santĂ© physique et mentale des femmes mĂ©nopausĂ©es2,7

Hormonothérapie de remplacement systémique

HYPOTHALAMUS

GnRH

Hormone de libération des gonadotrophines

HYPOPHYSE

FSH LH

Hormone de stimulation folliculaire Hormone lutéinisante

OVAIRES

ƒstrogùne

Progestérone

Testostérone

L’utilisation d’ƓstrogĂšnes pour traiter les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause a gagnĂ© en popularitĂ© dans les annĂ©es 1960. L’utilisation concomitante de progestĂ©rone a commencĂ© 20 ans plus tard, alors que des Ă©tudes Ă©pidĂ©miologiques ont dĂ©montrĂ© une augmentation de cancer de l’endomĂštre avec l’usage d’ƓstrogĂšnes seuls. À l’époque, en plus des effets positifs sur les SVM, plusieurs Ă©tudes observationnelles dĂ©montraient des bienfaits sur la santĂ© cardiovasculaire, osseuse et cognitive8-10

La Women’s Health Initiative (WHI) a toutefois mis un frein Ă  cet engouement. CommencĂ©e en 1993 et publiĂ©e en 2002, la WHI Ă©tait, Ă  l’époque, la plus grande Ă©tude de recherche jamais financĂ©e par le National Institute of Health (NIH). Elle avait comme objectif principal d’évaluer l’hormonothĂ©rapie de remplacement pour la prĂ©vention des maladies cardiovasculaires, du cancer du sein et des fractures ostĂ©oporotiques11

PrĂšs de 27 000 patientes ĂągĂ©es de 50 Ă  79 ans et recevant 625 ”g d’ƓstrogĂšnes Ă©quins avec 2,5 mg d’acĂ©tate de mĂ©droxyprogestĂ©rone (pour celles ayant un utĂ©rus) contre un placĂ©bo ont Ă©tĂ© observĂ©es pendant 5 ans, jusqu’à ce qu’une partie de >

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 25
I AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-OVARIEN

l’étude soit arrĂȘtĂ©e prĂ©maturĂ©ment. Des rĂ©sultats prĂ©liminaires inquiĂ©tants ont Ă©tĂ© relevĂ©s chez les patientes prenant des ƓstrogĂšnes et de la progestĂ©rone, dont l’augmentation du risque de cancer du sein, de maladies coronariennes et d’embolies pulmonaires.

L’étude a conclu que les risques excĂ©daient les bĂ©nĂ©fices de l’hormonothĂ©rapie de remplacement12 . Cela a menĂ© Ă  une diminution importante du nombre de patientes prenant ce traitement : de 22 % au dĂ©but des annĂ©es 2000, Ă  5 % en 2010, aux ÉtatsUnis13

L’étude WHI a d’abord Ă©tĂ© critiquĂ©e pour l’ñge moyen des patientes dans l’étude (63 ans, moins de 4 % des femmes avaient de 50 Ă  54 ans). De plus, l’étude n’avait pas stratifiĂ© les patientes selon leur Ăąge et n’avait pas comme objectif le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, l’indication principale de l’hormonothĂ©rapie de remplacement.

II CONTRE-INDICATIONS AU TRAITEMENT HORMONAL SYSTÉMIQUE DE LA MÉNOPAUSE2,19

CONTRE-INDICATIONS AUX ƒSTROGÈNES CONTRE-INDICATIONS À LA PROGESTÉRONE

SUA sans étiologie

NĂ©oplasies ƓstrogĂ©nodĂ©pendantes

connues ou soupçonnées

Présence ou ATCD de cancer du sein

Coronaropathie

PrĂ©sence ou ATCD d’AVC

Présence ou ATCD de thromboembolie veineuse

Thrombophilie connue Hépatopathie active

Grossesse

SUA sans étiologie

Présence ou ATCD de cancer du sein

N’EST PAS UNE CONTRE-INDICATION

Migraine

DiabĂšte

HTA

Tabagisme

Depuis, l’étude WHI a Ă©tĂ© rĂ©visĂ©e et a dĂ©montrĂ© des rĂ©sultats plus favorables chez les patientes entre 50 et 59 ans, soit le groupe principal pouvant tirer des effets bĂ©nĂ©fiques de l’hormonothĂ©rapie de remplacement pour les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause14-16. Sur un suivi de plus de 20 ans, l’analyse secondaire de l’étude WHI n’a pas dĂ©montrĂ© d’augmentation de cancer du sein chez les patientes sans utĂ©rus prenant seulement des ƓstrogĂšnes. Une faible augmentation de 8 cas sur 1000 patientes a Ă©tĂ© dĂ©crite avec la thĂ©rapie combinĂ©e (0,38 % vs 0,30 % pour le placĂ©bo), sans augmentation de la mortalitĂ©15

Finalement, une mĂ©ta-analyse incluant l’étude WHI et 22 autres essais cliniques a dĂ©montrĂ© une diminution des maladies coronariennes et de problĂšmes cardiaques chez les patientes dont l’hormonothĂ©rapie Ă©tait commencĂ©e avant 60 ans ou dans les 10 ans suivant la mĂ©nopause17

ATCD : antécédent; AVC : accident vasculaire cérébral; HTA : hypertension

L’hormonothĂ©rapie de remplacement reste l’option thĂ©rapeutique la plus efficace et la plus Ă©tudiĂ©e dans la prise en charge des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. Il s’agit d’ailleurs de la seule indication clinique Ă  l’hormonothĂ©rapie de remplacement, selon la SociĂ©tĂ© des obstĂ©triciens et gynĂ©cologues du Canada (SOGC)2

Une revue systĂ©matique Cochrane a Ă©galement dĂ©montrĂ© que l’hormonothĂ©rapie de remplacement rĂ©duisait de 75 % la frĂ©quence des bouffĂ©es de chaleur comparativement au placĂ©bo, en plus de rĂ©duire leur intensitĂ©18

Toujours selon la SOGC, l’hormonothĂ©rapie de remplacement peut ĂȘtre commencĂ©e chez les femmes ĂągĂ©es de moins de 60 ans ou les femmes mĂ©nopausĂ©es depuis moins de 10 ans, en l’absence de contre-indication Ă  la prise d’hormones (tableau II ). Cette recommandation est d’ailleurs soutenue par la North American Menopause Society, l’American College of Obstetricians and Gynecologist et l’Endocrine Society.

Comme mentionnĂ©, l’introduction de l’hormonothĂ©rapie de remplacement aprĂšs l’ñge de 60 ans ou plus de 10 ans aprĂšs la mĂ©nopause n’est pas recommandĂ©e en

26 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie
artérielle; SUA : saignements utérins anormaux.

raison de l’augmentation de maladies coronariennes, d’accidents vasculaires cĂ©rĂ©braux (AVC), de thromboembolies veineuses et de dĂ©mence16,19-22

Chez les femmes ayant eu une hystĂ©rectomie, l’ƓstrogĂ©nothĂ©rapie peut ĂȘtre utilisĂ©e seule, sans ajout de progestĂ©rone. Chez les femmes ayant toujours un utĂ©rus, l’ƓstrogĂšne doit toujours ĂȘtre associĂ© Ă  un progestatif ou un modulateur sĂ©lectif des rĂ©cepteurs d’ƓstrogĂšnes (MSRE), qui permettent de fournir une protection contre l’hyperplasie endomĂ©triale et le cancer de l’endomĂštre. Il en va de mĂȘme pour les femmes ayant eu une hystĂ©rectomie subtotale ou une ablation de l’endomĂštre.

L’utilisation seule d’un progestatif peut ĂȘtre considĂ©rĂ©e chez les femmes ayant des

IIIa TRAITEMENTS HORMONAUX OFFERTS AU CANADA POUR LE SOULAGEMENT DES SYMPTÔMES VASOMOTEURS

2,26,29

Oestradiol 17ß

n EstraceMD

n Lupin-Estradiol

Médroxyprogestérone

n ProveraMD

n Apo-Medroxy

n Pro Doc Limitée

n Teva-médroxyprogestérone

Progestérone micronisée

n PrometriumMD

n PMS-Progestérone

n Reddy-Progestérone

n Teva-Progestérone

n Auro-Progestérone

Acétate de noréthindrone

n NorlutateMD

CO de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg

CO de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg

CO de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg

CO de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg

Capsules de 100 mg

Capsules de 100 mg et 200 mg

Capsules de 100 mg

Capsules de 100 mg

Capsules de 100 mg

CO de 5 mg

Pour tous les types : Continu : 2,5-5 mg PO die Cyclique : 5-10 mg PO die 12-14 jours

Pour tous les types Continue : 100 mg PO die Cyclique : 200 mg PO die 12-14 jours/mois

5 mg PO die

contre-indications Ă  la prise d’ƓstrogĂšnes. L’efficacitĂ© est toutefois moindre. Selon une mĂ©ta-analyse rĂ©cente, l’utilisation de Prometrium MD 300 mg PO die diminue les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause de prĂšs de 60 % comparativement au placĂ©bo2,23

En plus d’ĂȘtre efficace pour la diminution des symptĂŽmes vasomoteurs, l’hormonothĂ©rapie de remplacement permet d’amĂ©liorer la vascularisation des organes gĂ©nitaux, la diminution de l’atrophie vaginale ainsi que la diminution du risque de fracture ostĂ©oporotique24. Toutefois, comme mentionnĂ©, les symptĂŽmes

11 $ à 18 $/mo 17 $/mo 17 $/mo 17 $/mo 18 $ à 30 $/mo

à 30 $/mo

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 27
>
MÉNOPAUSE
TYPE FORMES DISPONIBLES DOSES USUELLES PRIX* « BIOIDENTIQUES » COUVERTURE RAMQ VOIE ORALE ƒstrogĂšnes ƒstrogĂšnes
DE LA
conjugués
n PremarinMD
CO
CO de
mg, 2 mg CO
1 mg, 2 mg 0,3-1,25 mg PO die 0,5-2 mg PO die 0,5-2 mg PO die 20 $ à 21 $/mo 12 $ à 23 $/mo 16 $ à 26 $/mo Non Oui Oui Non Oui Oui
de 0,3 mg, 0,625 mg et 1,25 mg
0,5 mg, 1
de 0,5 mg,
Progestérone
Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non
18 $
18 $ à 30 $/mo 18 $ à 30 $/mo 18 $ à 30 $/mo 80 $/mo
ƒstrogĂšnes + progestĂ©rone
noréthindrone
ActivelleMD n ActivelleMD LD
17ß + drospirĂ©none n AngeliqMD CO de 1 mg E2 + 0,5 mg NETA CO de 0,5 mg E2 + 0,1 mg NETA CO de 1 mg E2 + 1 mg DRSP 1 CO PO die 1 CO PO die 1 CO PO die 96 $/28 j 96 $/28 j 33 $/28 j Non Non Non Non Non Non
Oestradiol 17ß + AcĂ©tate de
n
Oestradiol
* À titre approximatif. CO : ComprimĂ©; E2 : 17 ß-estradiol ; EC : ƒstrogĂšne conjuguĂ©; j : jours; mo : mois; NETA : AcĂ©tate de norĂ©thindrone; DRSP : drosperidone.

vasomoteurs demeurent la seule indication de l’hormonothĂ©rapie de remplacement chez les femmes mĂ©nopausĂ©es, selon la SOGC2

Plusieurs types de traitements hormonaux existent actuellement sur le marchĂ© (tableau IIIa et IIIb . Les ƓstrogĂšnes sont offerts par voie orale ou transdermique. La voie transdermique serait possiblement moins associĂ©e aux problĂšmes thromboemboliques et aux AVC. Toutefois, aucun progestatif seul n’est disponible en voie transdermique.

Tout comme la contraception, l’hormonothĂ©rapie de remplacement peut ĂȘtre utilisĂ©e en mode continu ou en mode cyclique. Le mode continu est souvent privilĂ©giĂ© par les patientes dans le but d’ĂȘtre amĂ©norrhĂ©iques. Certaines patientes trouvent toutefois rassurant d’avoir leurs rĂšgles et optent donc pour le schĂ©ma cyclique durant lequel elles prennent un progestatif 14 jours par mois et un ƓstrogĂšne tous les jours2,25,26

Depuis peu, un complexe ƓstrogĂ©nique Ă  action tissulaire sĂ©lective, le DuaviveMD, est apparu sur le marchĂ©. Il est offert en comprimĂ© composĂ© de deux molĂ©cules, soit 0,45 mg d’ƓstrogĂšnes conjuguĂ©s et un modulateur sĂ©lectif des rĂ©cepteurs des ƓstrogĂšnes (MSRE) (bazĂ©doxifĂšne 20 mg). Le MSRE a une action agoniste sur les os et une action antagoniste sur l’endomĂštre et les tissus mammaires.

CAS CLINIQUE 2/6

En questionnant Nicole, vous obtenez les renseignements suivants :

n Date des derniĂšres menstruations : il y a 10 jours

n Cycles : irréguliers, entre 28 et 90 jours

n Durée des menstruations : 5 jours, flux normal

n Contraception : conjoint vasectomisé

n AntĂ©cĂ©dents mĂ©dicaux : hypertension artĂ©rielle, reflux gastro-Ɠsophagien

n Antécédents chirurgicaux : aucun

n Allergies/intolérances : aucune

n Médicaments : PantolocMD 40 mg die, CoversylMD 2 mg die

n Médicaments en vente libre ou produits de santé naturels : aucun

n Habitude de vie : s. o.

n IMC : 30 kg/m2

Quelles mesures non pharmacologiques pourraient ĂȘtre bĂ©nĂ©fiques pour votre patiente ?

Les avantages du Duavive sont qu’il engendre moins de saignements que l’hormonothĂ©rapie de remplacement traditionnelle; qu’il est efficace pour maintenir et augmenter la masse osseuse, et qu’il est moins Ă  risque d’engendrer une augmentation de la densitĂ© mammaire. Il peut donc ĂȘtre utile chez les femmes souffrant d’ostĂ©oporose et qui craignent les nĂ©oplasies du sein ou pour celles ayant de la mastalgie ou une densitĂ© mammaire augmentĂ©e2,26,27.

Finalement, le tibolone ou Tibella MD , un stĂ©roĂŻde synthĂ©tique dĂ©rivĂ© d’un progestatif (norĂ©thynodrel), a des effets contre les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, et des effets positifs sur les troubles de la fonction sexuelle. En effet, il augmente l’excitation et le dĂ©sir sexuel, et il diminue la sĂ©cheresse vaginale. Toutefois, ce mĂ©dicament est possiblement associĂ© Ă  un risque augmentĂ© d’AVC (RR 1,74), mais ce risque n’est pas statistiquement significatif. Les contre-indications Ă  la prise de ce traitement sont les mĂȘmes que pour l’hormonothĂ©rapie de remplacement 2,26,28

Chez les patientes en périménopause

Il arrive que des patientes en pĂ©rimĂ©nopause souffrent de symptĂŽmes vasomoteurs. Ceux-ci peuvent commencer plusieurs annĂ©es avant la mĂ©nopause et avoir les mĂȘmes impacts sur la qualitĂ© de vie que chez les patientes mĂ©nopausĂ©es. Les options disponibles pour ces femmes comprennent l’hormonothĂ©rapie de remplacement, les contraceptifs oraux combinĂ©s (COC) et les ƓstrogĂšnes oraux en combinaison avec un dispositif intra-utĂ©rin avec lĂ©vonorgestrel. L’opposition de l’ƓstrogĂšne avec un progestatif est Ă©galement requise chez les femmes en pĂ©rimĂ©nopause ayant leur utĂ©rus.

28 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

L’évaluation du besoin de contraception devrait ĂȘtre considĂ©rĂ©e dans le choix de traitement. Chez les patientes dĂ©sirant commencer l’hormonothĂ©rapie de remplacement, un traitement cyclique pourrait ĂȘtre privilĂ©giĂ© afin de minimiser les risques de mĂ©norragies2 . L’inconvĂ©nient avec l’hormonothĂ©rapie de remplacement en pĂ©rimĂ©nopause, comparativement aux contraceptifs oraux combinĂ©s, est qu’elle entraĂźne davantage de mĂ©trorragies. En effet, l’hormonothĂ©rapie de remplacement n’entraĂźnant pas une cessation des ovulations, les patientes continuent d’avoir des ovulations erratiques qui peuvent mener Ă  des saignements utĂ©rins anormaux.

IIIb TRAITEMENTS HORMONAUX OFFERTS AU CANADA POUR LE SOULAGEMENT DES SYMPTÔMES VASOMOTEURS DE LA MÉNOPAUSE2,26,29

ƒstrogùnes en timbre

ƒstradiol 17ß

n ƒstradiol DermMD

n Estradot (VivelleMD)

n OesclimMD

n ClimaraMD

Timbre 50 ”g, 75 ”g, 100 ”g

Timbre 25 ”g, 37,5 ”g, 50 ”g, 75 ”g, 100 ”g

Timbre 25 ”g, 50 ”g

Timbre 25 ”g, 37,5 ”g, 50 ”g, 75, 100 ”g

ƒstrogùnes en gel ƒstradiol 17ß

n EstrogelMD

n DivigelMD Gel de 0,06 %; 0,75 mg E2/pompe Sachet gel 0,1 % de 0,25, 0,5 et 1 g

ƒstrogĂšnes + progestĂ©rone en timbre

17ß + AcĂ©tate de norĂ©thindrone n

Complexe ƓstrogĂ©nique Ă  action tissulaire sĂ©lective

Au mĂȘme endroit : 1-2 pompes die 0,5 g Ă  1 g de gel die

mg de bazédoxifÚne

* À titre approximatif. CO : comprimĂ©; E2 : 17 ß-estradiol; EC : ƒstrogĂšne conjuguĂ©; j : jours; mo : mois; NETA : AcĂ©tate de norĂ©thindrone; DRSP : drospirĂ©none.

Est-ce qu’un stĂ©rilet progestatif est un bon opposant aux ƓstrogĂšnes ?

Le stĂ©rilet Mirena MD (52 mg de lĂ©vonorgestrel) pourrait ĂȘtre utilisĂ© comme opposant aux ƓstrogĂšnes selon la littĂ©rature scientifique, mais il n’est actuellement pas approuvĂ© par SantĂ© Canada pour cette indication2,30. Il pourrait toutefois ĂȘtre une bonne option en pĂ©rimĂ©nopause comme contraception, ainsi que comme protecteur contre l’hyperplasie endomĂ©triale lorsque les cycles deviennent anovulatoires31

Le stĂ©rilet Kyleena MD (19,5 mg de lĂ©vonorgestrel), quant Ă  lui, n’a pas Ă©tĂ© Ă©tudiĂ© pour cette indication.

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 29
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TYPE FORMES DISPONIBLES DOSES USUELLES PRIX* « BIOIDENTIQUES » COUVERTURE RAMQ VOIE TRANSDERMIQUES
1 timbre 2 fois semaine 1 timbre 2 fois semaine 1 timbre 2 fois semaine 1 timbre 1 fois semaine 31 $ à
31 $ à 34$/mo 33 $ à 36/mo 30 $ à 33$/mo Oui Oui Oui Oui Rx d’exception Rx d’exception Rx d’exception Rx d’exception
38$/mo
36 $/mo 38 $/mo Oui Oui Non
EstalisMD
n EstalisMD
50 ”g E2 + 140 ”g NETA 50 ”g E2 + 250 ”g NETA 2 timbres/semaine 2 timbres/semaine 35 $/28 j 35 $/28 j Oui/non Oui/non Rx d’exception Rx d’exception AUTRES THÉRAPIES HORMONALES
ƒstradiol
140/50
250/50
Stéroïde
CO de 0,45
EC +
CO
1 CO PO die 1 CO PO die 104 $/28 j 117 $/mo Non Non Non Non
n DuaviveMD
synthétique n Tibolone (TibellaMD)
mg
20
de 2,5 mg

CAS CLINIQUE 3/6

Effets secondaires de l’hormonothĂ©rapie

L’hormonothĂ©rapie n’est pas sans effets secondaires pour les patientes. De maniĂšre gĂ©nĂ©rale, la prise d’ƓstrogĂšnes ou de progestĂ©rone Ă  action systĂ©mique peut engendrer des nausĂ©es, des cĂ©phalĂ©es et une sensibilitĂ© mammaire. Le profil d’effets indĂ©sirables est toutefois propre Ă  chaque traitement et chaque formulation. Les patientes doivent ĂȘtre renseignĂ©es sur les effets secondaires les plus frĂ©quents et les plus graves, lors de l’introduction d’un traitement 2,29 .

Ajustement de l’hormonothĂ©rapie de remplacement systĂ©mique

Tout traitement hormonal devrait, de prĂ©fĂ©rence, commencer aux doses les plus faibles possible et ĂȘtre ajustĂ© selon la rĂ©ponse obtenue dans les 2 premiers mois suivant le dĂ©but du traitement. Puisque les effets secondaires de l’hormonothĂ©rapie de remplacement sont dose-dĂ©pendants, la dose la plus faible efficace est Ă  privilĂ©gier2,29

L’introduction et l’ajustement de l’hormonothĂ©rapie de remplacement peuvent entraĂźner des saignements postmĂ©nopausiques (SPM). Ces saignements sont souvent associĂ©s Ă  certains examens pour exclure la prĂ©sence d’hyperplasie endomĂ©triale ou d’un cancer de l’endomĂštre. Une biopsie de l’endomĂštre n’est toutefois pas nĂ©cessaire pour commencer l’hormonothĂ©rapie. Les saignements postmĂ©nopausiques suivant le dĂ©but de l’hormonothĂ©rapie de remplacement peuvent ĂȘtre tolĂ©rĂ©s dans les 6 premiers mois, sauf s’ils sont abondants.

La modification des habitudes de vie, incluant la perte de poids et la rĂ©duction du stress, serait une mesure non pharmacologique Ă  proposer Ă  Nicole. La pratique d’activitĂ©s physiques et les techniques de relaxation n’ont pas dĂ©montrĂ© de bĂ©nĂ©fices directs sur les symptĂŽmes vasomoteurs, mais ces mesures peuvent aider Ă  la perte de poids et Ă  la rĂ©duction du stress. Elles peuvent donc Ă©galement ĂȘtre proposĂ©es Ă  la patiente. En outre, la thĂ©rapie cognitivo-comportementale pourrait Ă©galement ĂȘtre proposĂ©e, puisque cette derniĂšre a dĂ©montrĂ© des bĂ©nĂ©fices pour le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause.

Le médecin de Nicole vous appelle pour vous demander votre recommandation pour le soulagement de ses symptÎmes vasomoteurs. Quelles seraient les différentes options thérapeutiques possibles ?

Dans le cas contraire ou si les saignements persistent plus de 6 mois, une biopsie de l’endomĂštre devrait ĂȘtre effectuĂ©e par un professionnel de la santĂ© qualifiĂ©4,24,26. Si les rĂ©sultats de la biopsie se rĂ©vĂšlent normaux, il est possible d’augmenter ou de diminuer l’une des hormones afin de trouver un Ă©quilibre adĂ©quat entre la dose efficace et l’absence de saignements.

Les dosages sanguins ou salivaires d’ƓstrogĂšnes, de progestĂ©rone ou d’autres marqueurs ne sont pas recommandĂ©s actuellement pour le suivi ou l’ajustement de l’hormonothĂ©rapie de remplacement. Il faut plutĂŽt se fier Ă  la rĂ©ponse clinique26,32 .

Plusieurs facteurs endogĂšnes peuvent altĂ©rer le mĂ©tabolisme des ƓstrogĂšnes. Certains anticonvulsivants, dont la phĂ©nytoĂŻne et la carbamazĂ©pine, augmentent la clairance hĂ©patique des ƓstrogĂšnes. La voie transdermique peut donc ĂȘtre prĂ©fĂ©rĂ©e chez les patientes prenant ces mĂ©dicaments, considĂ©rant que le premier passage hĂ©patique est Ă©vitĂ© avec cette voie d’administration.

La consommation d’alcool peut aussi entraĂźner une augmentation des taux sĂ©riques d’ƓstrogĂšnes, sans toutefois qu’il y ait de façon fiable de prĂ©dire l’impact de la consommation.

Finalement, les femmes obĂšses ou atteintes d’insuffisance rĂ©nale terminale ont des taux sĂ©riques plus Ă©levĂ©s d’ƓstrogĂšnes et pourraient donc nĂ©cessiter une dose moins Ă©levĂ©e d’hormonothĂ©rapie de remplacement 26

Lorsque l’hormonothĂ©rapie soulage complĂštement les symptĂŽmes, il est possible de diminuer graduellement la dose aprĂšs quelques annĂ©es, Ă  la discrĂ©tion du praticien et de la patiente. Toutefois, aucune durĂ©e maximale de traitement n’a Ă©tĂ©

30 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

dĂ©finie pour l’utilisation de l’hormonothĂ©rapie de remplacement systĂ©mique dans le traitement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause.

Les sociĂ©tĂ©s savantes s’entendent sur le fait que l’hormonothĂ©rapie de remplacement peut ĂȘtre poursuivie chez les plus de 65 ans, Ă  la suite d’une dĂ©cision ouverte et Ă©clairĂ©e des patientes et d’une réévaluation annuelle des risques et bĂ©nĂ©fices. Les femmes dĂ©sirant arrĂȘter l’hormonothĂ©rapie de remplacement peuvent voir rĂ©apparaĂźtre leurs symptĂŽmes vasomoteurs, peu importe si la cessation est graduelle ou brusque.

Finalement, l’hormonothĂ©rapie de remplacement ne rĂšgle pas souvent complĂštement les symptĂŽmes des patientes. D’autres mesures non pharmacologiques, telles qu’une bonne hygiĂšne de vie, devraient ĂȘtre mises en place pour diminuer les bouffĂ©es de chaleur. Il est important d’expliquer aux patientes que la diminution des symptĂŽmes devrait allĂ©ger leur inconfort et ainsi amĂ©liorer leur qualitĂ© de vie.

Bio-identiques ou pas ?

La dĂ©finition d’hormones « bio-identiques » n’est pas clairement Ă©tablie et est utilisĂ©e de façon alĂ©atoire. En hormonothĂ©rapie de remplacement, elle est souvent expliquĂ©e comme Ă©tant le type d’hormones dont la composition molĂ©culaire est identique aux ƓstrogĂšnes et Ă  la progestĂ©rone endogĂšnes (Ɠstradiol-17ÎČ et progestĂ©rone micronisĂ©e).

Beaucoup de publicitĂ©s ont Ă©tĂ© faites sur ces hormones, qui seraient plus efficaces et plus sĂ©curitaires. AprĂšs la publication de plusieurs articles de journaux et de documentaires sur les hormones bio-identiques, plusieurs patientes dĂ©sirent prendre ces hormones pour leurs supposĂ©s bienfaits. Les recommandations restent toutefois les mĂȘmes : l’hormonothĂ©rapie de remplacement peut ĂȘtre commencĂ©e chez les femmes ĂągĂ©es de moins de 60 ans ou les femmes mĂ©nopausĂ©es depuis moins de 10 ans, en l’absence de contre-indication Ă  la prise d’hormones, pour le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs. Les hormones qui ne sont pas bio-identiques restent encore celles qui ont Ă©tĂ© le plus Ă©tudiĂ©es.

CAS CLINIQUE 4/6

Selon la collecte de donnĂ©es recueillies, Nicole est une femme en pĂ©rimĂ©nopause qui souffre visiblement de symptĂŽmes vasomoteurs. Il n’y a pas de contre-indication Ă  la prise d’une hormonothĂ©rapie de remplacement ni Ă  la prise d’un contraceptif oral combinĂ© ou d’un stĂ©rilet, dans son cas. En fonction des prĂ©fĂ©rences de la patiente concernant la voie d’administration, un traitement comprenant des ƓstrogĂšnes et de la progestĂ©rone pourrait ĂȘtre commencĂ©.

Il faut, par la suite, faire la diffĂ©rence entre les hormones bio-identiques et les prĂ©parations magistrales d’hormones faites en pharmacie, souvent qualifiĂ©es de bio-identiques. Ces derniĂšres ne sont pas recommandĂ©es par les sociĂ©tĂ©s savantes, dont la SOGC, sauf en cas d’allergie aux autres types d’hormones. La quantitĂ© d’hormones dans le sang n’est pas prĂ©visible entre les prĂ©parations; l’absorption peut diffĂ©rer selon les patientes et les prĂ©parations pourraient contenir des impuretĂ©s19,33,34

Comment rassurer les femmes prenant de l’hormonothĂ©rapie MalgrĂ© les Ă©tudes rassurantes, les patientes ont souvent plusieurs rĂ©ticences par rapport Ă  l’hormonothĂ©rapie de remplacement. Il est important de relativiser les risques pour que les patientes prennent une dĂ©cision libre et Ă©clairĂ©e.

Une partie considĂ©rable des cancers du sein reposent sur des habitudes de vie modifiables chez les patientes, dont l’obĂ©sitĂ©, la sĂ©dentaritĂ© et la prise d’alcool35 Quant aux maladies cardiovasculaires, elles reposent majoritairement sur des facteurs de risque modifiables tels que la sĂ©dentaritĂ©, le tabagisme et la mauvaise alimentation.

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 31
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Finalement, les risques thromboemboliques et d’AVC peuvent ĂȘtre considĂ©rablement diminuĂ©s avec la voie d’administration transdermique et deviennent Ă©quivalents aux non-utilisatrices de l’hormonothĂ©rapie de remplacement 25. Cela serait en partie attribuable au fait que la voie transdermique Ă©chappe au premier passage hĂ©patique, qui produirait des mĂ©tabolites prothrombotiques36

L’augmentation lĂ©gĂšre de certains risques doit ĂȘtre relativisĂ©e par rapport Ă  la qualitĂ© de vie des patientes et l’impact important des symptĂŽmes vasomoteurs et sur la santĂ© psychologique des patientes (voir l’encadrĂ© Conseils aux patientes ).

Traitements pharmacologiques non hormonaux

Plusieurs traitements non hormonaux ont dĂ©montrĂ© une certaine efficacitĂ© dans le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. Ceux-ci pourraient ĂȘtre envisagĂ©s lorsque l’hormonothĂ©rapie de remplacement est contre-indiquĂ©e ou dĂ©clinĂ©e par la patiente. Cependant, ils n’auront aucun effet bĂ©nĂ©fique sur le syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause et la santĂ© osseuse des femmes.

Antidépresseurs

CONSEILS AUX PATIENTES

n Recommander la modification des habitudes de vie, si indiquĂ©. Par exemple : pratiquer des activitĂ©s physiques; rĂ©duire le stress; cesser le tabac; diminuer la consommation d’alcool; perdre du poids.

n Rassurer les patientes par rapport au risque de cancer du sein en l’absence de contreindication Ă  la prise d’ƓstrogĂšnes et de progestĂ©rone.

n Recommander d’appliquer l’hormonothĂ©rapie systĂ©mique transdermique toujours sur le mĂȘme site pour minimiser les fluctuations hormonales.

n Informer les patientes des effets secondaires frĂ©quents lors de l’introduction de l’hormonothĂ©rapie de remplacement, dont les saignements postmĂ©nopausiques.

n Orienter les patientes vers le mĂ©decin prescripteur en cas de saignements postmĂ©nopausiques aprĂšs plus de 6 mois d’introduction afin d’évaluer la nĂ©cessitĂ© d’examens complĂ©mentaires.

Certains inhibiteurs sĂ©lectifs de la recapture de la noradĂ©naline (ISRN) et inhibiteurs sĂ©lectifs de la recapture de la sĂ©rotonine (ISRS), dont la paroxĂ©tine, la venlafaxine, la desvenlafaxine, le citalopram et l’escitalopram, ont dĂ©montrĂ© une efficacitĂ© en comparaison au placĂ©bo pour le traitement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, Ă  de faibles dosages. Ces antidĂ©presseurs diminueraient entre 27 % et 61 % les bouffĂ©es de chaleur. Ces mĂ©dicaments ont un profil d’effets secondaires similaires qui comprennent les nausĂ©es, les cĂ©phalĂ©es et les Ă©tourdissements. De plus, puisque les ISRN et les ISRS peuvent donner des bouffĂ©es de chaleur Ă  haute dose, il est prĂ©fĂ©rable de changer d’antidĂ©presseur plutĂŽt que d’augmenter la dose pour soulager les symptĂŽmes vasomoteurs en cas d’échec au traitement.

Une analyse rigoureuse des interactions mĂ©dicamenteuses devrait Ă©galement ĂȘtre effectuĂ©e Ă  l’amorce d’un antidĂ©presseur, en particulier en ce qui concerne la paroxĂ©tine, un puissant inhibiteur de l’enzyme CYP2D62,29

GabapentinoĂŻdes

La gabapentine a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ©e efficace pour diminuer les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, de 45 % Ă  71 %. Le dosage recommandĂ© est de 900 mg par jour, divisĂ© en 3 doses. Les effets indĂ©sirables de ce traitement comprennent les Ă©tourdissements et la somnolence. Ces derniers diminuent gĂ©nĂ©ralement aprĂšs quelques semaines de traitement. La prĂ©gabaline pourrait Ă©galement ĂȘtre efficace pour rĂ©duire les symptĂŽmes vasomoteurs, mais celle-ci n’a pas encore Ă©tĂ© bien Ă©tudiĂ©e2

Clonidine

La clonidine est un agoniste α2-adrénergique qui a démontré une supériorité en comparaison au placébo contre les symptÎmes vasomoteurs de la ménopause. Son efficacité

32 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

serait cependant infĂ©rieure aux antidĂ©presseurs et aux gabapentinoĂŻdes. La posologie recommandĂ©e est de 0,025 mg Ă  0,05 mg, 2 fois par jour. Les effets indĂ©sirables incluent la somnolence, la constipation, la xĂ©rostomie ainsi que l’hypotension2

Oxybutynine

UtilisĂ© pour le traitement de la vessie hyperactive, l’oxybutynine est un agent anticholinergique. Une Ă©tude randomisĂ©e contrĂŽlĂ©e a dĂ©montrĂ© une rĂ©duction significative des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause chez les femmes prenant 15 mg d’oxybutynine Ă  libĂ©ration prolongĂ©e, 1 fois par jour.

Une autre Ă©tude chez les femmes atteintes d’un cancer du sein avec des symptĂŽmes vasomoteurs importants a dĂ©montrĂ© une rĂ©duction significative de ces symptĂŽmes avec 2,5 mg Ă  5 mg d’oxybutynine Ă  libĂ©ration immĂ©diate. L’oxybutynine a cependant un profil d’effets secondaires anticholinergiques qui limitent parfois son utilisation Ă  long terme2

IV DOSES RECOMMANDÉES POUR LES TRAITEMENTS

n Venlafaxine (EffexorMD XR)

n Desvenlafaxine (PristiqMD)

n Paroxétine (PaxilMD)

n Citalopram (CelexaMD)

n Escitalopram (CipralexMD)

GabapentinoĂŻdes

n Gabapentine (NeurontinMD)

n Prégabaline (LyricaMD)

de 10 mg, 20 mg, 30 mg

de 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

de 5 mg,

* À titre approximatif. CO : comprimĂ©; mo : mois; ISRN : inhibiteur sĂ©lectif de la recapture de la noradĂ©naline; ISRS : inhibiteur sĂ©lectif de la recapture de la sĂ©rotonine.

Le fezolinetant, une nouvelle option non hormonale ?

Plusieurs molĂ©cules sont Ă  l’étude pour trouver des solutions de rechange non hormonales au soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. Le fezolinetant, connu sous le nom commercial de Veozah MD, est dĂ©sormais dans la phase 4 d’essai clinique Ă  la suite de sa rĂ©cente approbation par la FDA, en mai 2023, pour le soulagement de ces symptĂŽmes. La molĂ©cule est un antagoniste sĂ©lectif du rĂ©cepteur de la neurokinine 3 (NK3R) qui rĂ©tablit la sensibilitĂ© du centre de thermorĂ©gulation hypothalamique6. Il est disponible en comprimĂ©s de 30 mg et 45 mg. Il reste Ă  voir quand SantĂ© Canada l’approuvera pour le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. Les doses des traitements non hormonaux des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopauses se trouvent dans le tableau IV

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 33 >
NON HORMONAUX DES SYMPTÔMES VASOMOTEURS DE LA MÉNOPAUSE2,29 MOLÉCULE FORMES DISPONIBLES DOSES USUELLES PRIX* COUVERTURE RAMQ ISRN
Capsule
150 mg CO de 50 mg et 100 mg 37,5-75 mg die 100-150 mg die 35 $ à 75 $/mo 88 $/mo Oui Oui ISRS
de 37,5 mg à
CO
CO
20 mg 10-20 mg
10-20 mg
10-20 mg die 62 $ à 65 $/mo 12 $ à 53 $/mo 80 $ à 85 $/mo Oui Oui Non
CO
10 mg, 15 mg,
die
die
Capsule
Capsule
900 mg/jour en 3 doses 150-300 mg die Variable 80 $/mo Oui Oui
de 100 mg à 800 mg
de 25 mg à 300 mg
n Clonidine (DixaritMD) CO 0,025 mg à 0,2 mg 0,025-0,05 mg BID 20 $/mo Oui
Oxybutynine (DitropanMD) n Oxybutynine
(DitropanMD XL) CO de 2,5 mg et 5 mg CO de 5 mg 2,5 mg-5 mg BID 15 mg die 18 $ à 22 $/mo 200 $/mo Oui Non
Agoniste α2-adrénergique
Anticholinergique n
XL

Produits de santé naturels

Que ce soit par choix personnel ou lors d’une contre-indication Ă  la prise d’hormonothĂ©rapie de remplacement, plusieurs femmes se tournent vers les produits de santĂ© naturels pour le traitement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause. Une multitude de produits Ă  base de plantes, de vitamines et de minĂ©raux de mĂȘme que des produits homĂ©opathiques sont en vente sur les tablettes des pharmacies. Il existe peu de donnĂ©es probantes qui appuient l’efficacitĂ© des produits de santĂ© naturels dans le traitement des symptĂŽmes vasomoteurs. Ainsi, une analyse des risques et bĂ©nĂ©fices de la prise des produits de santĂ© naturels devrait ĂȘtre effectuĂ©e avant l’introduction d’un de ces traitements2

SymptÎmes génito-urinaires

Les tissus du vagin, de la vulve, des voies urinaires infĂ©rieures et du plancher pelvien ont des origines embryologiques communes. Ces derniers contiennent des rĂ©cepteurs ƓstrogĂ©niques et ont une rĂ©ponse hormonale similaire. La carence en hormones causĂ©e par la mĂ©nopause engendre une hypovascularisation des tissus urogĂ©nitaux qui peut se traduire en plusieurs symptĂŽmes incommodants pour les patientes.

CAS CLINIQUE 5/6

Nicole revient vous voir 1 an plus tard. Elle a commencĂ© une hormonothĂ©rapie de remplacement comme vous l’aviez recommandĂ© Ă  son mĂ©decin de famille et cela a grandement aidĂ© Ă  rĂ©duire la frĂ©quence et l’intensitĂ© de ses bouffĂ©es de chaleur. Elle aimerait votre aide Ă  nouveau et demande Ă  vous rencontrer dans le bureau de consultation. Elle rapporte avoir souffert de plusieurs infections urinaires depuis les 6 derniers mois. Lorsque vous la questionnez davantage, elle vous avoue avoir des douleurs et une diminution de la lubrification naturelle lors des relations sexuelles. Elle vous demande s’il s’agit d’un effet indĂ©sirable de ses mĂ©dicaments pour la mĂ©nopause. Que lui rĂ©pondez-vous ? Quelles sont les mesures non pharmacologiques que vous pouvez proposer Ă  Nicole ?

Le syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause (SGUM) regroupe l’ensemble des symptĂŽmes gĂ©nitourinaires associĂ©s Ă  la carence en hormones, par exemple l’atrophie vulvovaginale, la dyspareunie et les symptĂŽmes urinaires. Il s’agit d’un phĂ©nomĂšne largement prĂ©valent ayant d’importantes rĂ©percussions sur la qualitĂ© de vie des patientes mĂ©nopausĂ©es. MalgrĂ© cela, seulement le tiers des femmes consulte pour le syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause, par gĂȘne ou par minimisation des symptĂŽmes2,5

Approches non pharmacologiques

Bien qu’aucune donnĂ©e ne dĂ©montre que les femmes fumeuses prĂ©sentent plus d’atrophie vaginale que les femmes non fumeuses, il semble raisonnable de recommander l’abandon du tabagisme afin d’éviter l’exacerbation de l’hypovascularisation des tissus et, par la mĂȘme occasion, de diminuer les risques de cancer du sein2,37

Plusieurs femmes choisissent d’éviter les rapports sexuels en raison d’un inconfort. Il est important de mentionner aux patientes que cela ne fait qu’aggraver la situation. Les donnĂ©es probantes dĂ©montrent que les relations sexuelles rĂ©guliĂšres contribuent au maintien d’une bonne santĂ© vaginale en favorisant la circulation sanguine dans les organes gĂ©nitaux. Il faut donc encourager les femmes Ă  maintenir des rapports sexuels rĂ©guliers.

Plusieurs lubrifiants Ă  base d’eau, de silicone ou d’huile sont offerts en pharmacie et permettent de rĂ©duire les inconforts lors des rapports sexuels. Il est possible d’y recourir, au besoin, pour un soulagement immĂ©diat.

L’usage de lubrifiants Ă  base d’eau devrait ĂȘtre privilĂ©giĂ© puisque leur faible osmolalitĂ©, leur faible pH et l’absence d’agents de conservation les rendent moins irritants pour la muqueuse vaginale. Cependant, ils ont tendance Ă  sĂ©cher plus rapidement que les lubrifiants en silicone.

34 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

Finalement, la physiothĂ©rapie pĂ©rinĂ©ale peut Ă©galement ĂȘtre bĂ©nĂ©fique pour les femmes atteintes de dyspareunie, qu’elle soit secondaire ou non Ă  la mĂ©nopause2

Les hydratants vaginaux

Les hydratants vaginaux Ă  base de polycarbophile, d’acide polyacrylique ou d’acide hyaluronique permettent l’hydratation prolongĂ©e de la muqueuse vaginale, en plus d’aider Ă  rĂ©duire la sensation de friction lors des rapports intimes. Avec les lubrifiants, les hydratants vaginaux sont des traitements de premiĂšre intention chez les patientes atteintes du syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause, particuliĂšrement lorsque la dyspareunie et la sĂ©cheresse vaginale sont au premier plan. Il est cependant nĂ©cessaire d’appliquer le produit de 2 Ă  3 fois par semaine, sans Ă©gard Ă  la frĂ©quence des relations sexuelles, afin d’obtenir une efficacitĂ© durable2

Éviter les irritants

L’irritation vulvaire causĂ©e par les serviettes hygiĂ©niques, l’humiditĂ©, les savons et les dĂ©tergents Ă  lessive peut engendrer des dermatites et exacerber les inconforts vulvaires. Dans le mĂȘme ordre d’idĂ©e, il convient de recommander de rĂ©duire les irritants vĂ©sicaux tels que la cafĂ©ine, le thĂ©, les boissons gazeuses et le chocolat afin de diminuer les symptĂŽmes urinaires2

Hormonothérapie locale

ƒstrogĂ©nothĂ©rapie

CAS CLINIQUE 6/6

Il ne s’agit pas d’un effet indĂ©sirable de l’hormonothĂ©rapie de remplacement. Cependant, une grande proportion de femmes n’obtiennent pas les bĂ©nĂ©fices de l’hormonothĂ©rapie de remplacement sur le syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause. L’atrophie des tissus du vagin et des voies urinaires associĂ©e Ă  la mĂ©nopause rend les patientes plus sujettes aux infections urinaires, Ă  la diminution de la lubrification naturelle et Ă  la dyspareunie. Nicole peut donc ĂȘtre rassurĂ©e. Il ne s’agit pas d’un effet secondaire de son traitement, mais plutĂŽt une consĂ©quence du manque d’hormones dans les tissus urogĂ©nitaux.

L’ƓstrogĂ©nothĂ©rapie vaginale a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ©e efficace pour renverser les effets de la carence en hormones des tissus gĂ©nito-urinaires. L’ƓstrogĂšne permet d’amĂ©liorer l’apport sanguin Ă  la muqueuse vulvovaginale, ce qui permet la rĂ©-Ă©pithĂ©lialisation des tissus, l’abaissement du pH vaginal, la restauration de la flore microbienne normale et l’amĂ©lioration de la lubrification. L’utilisation d’ƓstrogĂšnes localement permet ainsi de rĂ©duire l’atrophie vulvovaginale et de diminuer la dyspareunie en plus de prĂ©venir les infections urinaires rĂ©cidivantes ainsi que les vaginites atrophiques chez les femmes mĂ©nopausĂ©es2

Parmi les mesures non pharmacologiques, vous pourriez recommander Ă  Nicole de maintenir des rapports sexuels rĂ©guliers et d’utiliser un lubrifiant Ă  base d’eau ou de silicone afin de rĂ©duire l’inconfort et la sensation de friction durant les relations sexuelles. Les hydratants vaginaux en vente libre pourraient Ă©galement ĂȘtre essayĂ©s. L’enseignement sur les diffĂ©rents irritants des tissus gĂ©nito-urinaires Ă  Ă©viter pourrait Ă©galement ĂȘtre fourni Ă  Nicole. Finalement, la physiothĂ©rapie pĂ©rinĂ©ale est un outil intĂ©ressant Ă  proposer aux patientes souffrant de dyspareunie.

Parmi les femmes prenant un traitement d’hormonothĂ©rapie de remplacement systĂ©mique, 40 % ne bĂ©nĂ©ficient pas suffisamment des effets des ƓstrogĂšnes sur les tissus gĂ©nito-urinaires. Ainsi, en prĂ©sence du syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause malgrĂ© la prise d’hormonothĂ©rapie systĂ©mique, il y a lieu d’ajouter un traitement d’hormonothĂ©rapie locale au lieu d’augmenter la dose d’hormones Ă  action systĂ©mique2

L’ƓstrogĂ©nothĂ©rapie vaginale Ă  faible dose n’entraĂźne qu’une minime augmentation du taux sĂ©rique d’ƓstrogĂšnes, voire aucune augmentation. Une Ă©tude prospective durant plus de 18 ans n’a rĂ©vĂ©lĂ© aucun risque accru de maladie cardiovasculaire ni de cancer chez les femmes utilisant l’ƓstrogĂ©nothĂ©rapie vaginale.

De plus, une revue systĂ©matique a confirmĂ© l’innocuitĂ© des traitements topiques sans l’ajout de progestatif. Il n’est donc pas nĂ©cessaire d’opposer la prise d’ƓstrogĂ©nothĂ©rapie vaginale avec un traitement progestatif concomitant chez les patientes ayant un utĂ©rus, Ă  condition de l’utiliser aux doses recommandĂ©es. >

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 35

Chez les patientes survivantes d’un cancer du sein, l’ƓstrogĂ©nothĂ©rapie Ă  faible dose est considĂ©rĂ©e comme sĂ©curitaire, puisqu’elle n’entraĂźne qu’une augmentation minime, voire nulle, d’ƓstrogĂšnes sĂ©riques. Il est cependant recommandĂ© de consulter l’oncologue de la patiente avant de prescrire une ƓstrogĂ©nothĂ©rapie topique2

Déhydroépiandrostérone

La dĂ©hydroĂ©piandrostĂ©rone (DHEA), Ă©galement connue sous le nom gĂ©nĂ©rique de prastĂ©rone et le nom commercial Intrarosa MD, est un prĂ©curseur aromatisĂ© en androgĂšnes et en ƓstrogĂšnes Ă  l’intĂ©rieur des cellules de la muqueuse vaginale2 . Ainsi, l’ƓstrogĂšne et l’androgĂšne sont disponibles pour agir localement alors qu’un faible taux d’hormones est disponible en extracellulaire pour une absorption systĂ©mique. La dĂ©hydroĂ©piandrostĂ©rone est offerte sur ordonnance, sous forme d’ovules Ă  insĂ©rer une fois par jour dans le vagin. Il est contre-indiquĂ© en cas de saignements postmĂ©nopausiques non Ă©valuĂ©s.

2-3 fois/semaine PV

: 0,5 g Ă  4 g PV die X 3 semaines, puis arrĂȘt 1 semaine

Ce mĂ©dicament a Ă©galement des effets positifs sur la lubrification, le dĂ©sir, l’excitation, l’orgasme et la satisfaction sexuelle des femmes.

Finalement, il n’a pas Ă©tĂ© Ă©tudiĂ© chez les femmes ayant un antĂ©cĂ©dent de cancer du sein38,39

Traitement systémique

OspémifÚne

L’ospĂ©mifĂšne est un modulateur sĂ©lectif des rĂ©cepteurs d’ƓstrogĂšnes (MSRE) ayant un effet agoniste sur l’épithĂ©lium vaginal et les os; un faible effet agoniste sur l’endomĂštre, et antagoniste sur les seins.

Les donnĂ©es probantes actuelles rapportent que l’ospĂ©mifĂšne est Ă  la fois efficace et sĂ©curitaire pour le traitement des symptĂŽmes d’atrophie vulvovaginale

de

36 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie
V TRAITEMENTS RECOMMANDÉS CONTRE LES SYMPTÔMES GÉNITO-URINAIRES
MOLÉCULE FORMES DISPONIBLES DOSES USUELLES PRIX* COUVERTURE RAMQ ƒSTROGÈNE VAGINAL ƒstrogĂšnes conjuguĂ©s n PremarinMD CrĂšme 0,625 mg EC/g 0,5 g (0,3 mg) PV die x 14 j, puis 2 Ă  3 fois/semaine 18 $/mo Oui ƒstradiol 17ß n VagifemMD n EstringMD CO de 10 ”g 2 mg/anneau 1 CO PV die x 14 j puis 2 fois/semaine 1 anneau PV tous les 3 mois 29 $/28 j 80 $/3 mo Oui Oui ƒstrone n EstragynMD CrĂšme
Cyclique
25 $/mo Oui DHEA VAGINAL Prastérone (IntrarosaMD) Ovules vaginaux 6,5 mg 1 ovule PV HS 45 $/28 j Non MSRE ORAUX OspémifÚne (OsphenaMD) CO de 60 mg 1 comprimé PO die 61 $/mo Non
À titre approximatif. J : jour; mo : mois; PV : per vagina.
et
DE LA MÉNOPAUSE2,29
0,1 % (1 mg d’Ɠstrone/g) Continue :
*

dyspareunie2 . Aucun cas de cancer (jusqu’à 52 semaines) et moins de 1 % d’hyperplasie bĂ©nigne de l’endomĂštre a Ă©tĂ© observĂ© dans une Ă©tude de cohorte d’une durĂ©e de 1 an.

L’ospĂ©mifĂšne (Osphena MD) est offert sur ordonnance, sous forme de comprimĂ©s de 60 mg, Ă  prendre par la bouche 1 fois par jour en mangeant. Des bouffĂ©es de chaleur peuvent survenir en dĂ©but de traitement, mais elles auront tendance Ă  diminuer aprĂšs 4 semaines40

L’ospĂ©mifĂšne est contre-indiquĂ© en cas de cancer ƓstrogĂšnodĂ©pendant prĂ©sumĂ© ou connu avec traitement actif, en cas de saignements postmĂ©nopausiques non Ă©valuĂ©s, d’antĂ©cĂ©dent de maladie thromboembolique, d’AVC ou d’insuffisance hĂ©patique grave. Il est Ă©galement contre-indiquĂ© en pĂ©rimĂ©nopause.

L’ospĂ©mifĂšne serait sĂ©curitaire en cas d’antĂ©cĂ©dent de cancer de sein. Toutefois, aucun intervalle entre la fin du traitement contre le cancer et le dĂ©but de l’ospĂ©mifĂšne n’est spĂ©cifiĂ© par le fabricant41,42. Les traitements des symptĂŽmes gĂ©nito-urinaires de la mĂ©nopause sont repris au tableau V .

SymptĂŽmes musculosquelettiques

Les ƓstrogĂšnes et la progestĂ©rone jouent un effet protecteur sur la santĂ© osseuse en inhibant la rĂ©sorption osseuse. La diminution sĂ©rique des taux d’hormones secondaires Ă  la mĂ©nopause contribue Ă  l’activitĂ© des ostĂ©oclastes, responsables de la rĂ©sorption osseuse. En combinaison avec le vieillissement osseux physiologique, cela met les patientes mĂ©nopausĂ©es Ă  risque d’ostĂ©oporose5

L’hormonothĂ©rapie de remplacement est efficace pour rĂ©duire le risque de fractures chez les femmes souffrant d’ostĂ©oporose. L’ostĂ©oporose seule n’est cependant pas une indication de commencer ce traitement 2

Changements métaboliques et cardiaques

SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE

Il est important de retenir que les symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause sont l’unique indication de l’hormonothĂ©rapie systĂ©mique, bien que celle-ci offre plusieurs autres bĂ©nĂ©fices pour la santĂ© des patientes. Il est recommandĂ© d’introduire l’hormonothĂ©rapie de remplacement dans les 10 ans suivant la mĂ©nopause ou avant l’ñge de 60 ans.

L’opposition de l’ƓstrogĂšne par un progestatif n’est pas nĂ©cessaire chez les patientes sans utĂ©rus ou utilisant de l’ƓstrogĂ©nothĂ©rapie locale seulement.

Le statut chirurgical des patientes concernant l’hystĂ©rectomie devrait ĂȘtre inscrit au dossier. De plus, le pharmacien devrait documenter au dossier les symptĂŽmes pour lesquels le traitement d’hormonothĂ©rapie de remplacement est commencĂ©.

Un suivi de l’efficacitĂ©, de la tolĂ©rance et de l’adhĂ©sion au traitement devrait ĂȘtre effectuĂ© dans les premiers renouvellements ainsi que pĂ©riodiquement.

La maladie cardiovasculaire athĂ©rosclĂ©rotique est la cause principale de mortalitĂ© et de morbiditĂ© chez les femmes mĂ©nopausĂ©es. En pĂ©rimĂ©nopause, les ƓstrogĂšnes circulants agissent comme protecteur de l’épithĂ©lium vasculaire. La carence en ƓstrogĂšnes associĂ©e Ă  la mĂ©nopause augmente significativement le risque de maladie cardiovasculaire. Ce risque est augmentĂ© en prĂ©sence d’une mĂ©nopause prĂ©coce ou chez les patientes ayant d’autres facteurs de risques tels que l’obĂ©sitĂ©, la sĂ©dentaritĂ©, l’hypertension et la dyslipidĂ©mie5

Bien que la prĂ©vention primaire ou secondaire ne soit pas une indication Ă  l’introduction de l’hormonothĂ©rapie chez les patientes en postmĂ©nopause, il est pertinent de connaĂźtre les bĂ©nĂ©fices de l’hormonothĂ©rapie de remplacement systĂ©mique contre le risque de maladie cardiovasculaire. Les femmes qui commencent un traitement hormonal peu de temps aprĂšs la mĂ©nopause ont un plus faible risque de maladie cardiovasculaire que celles qui n’ont pas de traitement. Cependant, les femmes qui commencent une hormonothĂ©rapie systĂ©mique plus de 10 ans aprĂšs la mĂ©nopause ont un risque accru de maladie cardiovasculaire. Pour cette raison, la SOCG recommande l’introduction de l’hormonothĂ©rapie de remplacement chez les femmes mĂ©nopausĂ©es depuis moins de 10 ans.

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Les rĂ©fĂ©rences en gras indiquent au lecteur les rĂ©fĂ©rences principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

Conclusion

L’impact des symptĂŽmes vasomoteurs et du syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause sur la santĂ© physique et psychologique des femmes mĂ©nopausĂ©es et sur leur qualitĂ© de vie est non nĂ©gligeable. En effectuant une anamnĂšse complĂšte des antĂ©cĂ©dents personnels de la patiente et un questionnaire rigoureux des symptĂŽmes rencontrĂ©s, il est possible de lui prescrire un traitement adĂ©quat et sĂ©curitaire.

La patiente devrait ĂȘtre informĂ©e des risques et des bĂ©nĂ©fices de l’hormonothĂ©rapie de remplacement systĂ©mique. Les mesures non pharmacologiques pouvant lui ĂȘtre bĂ©nĂ©fiques devraient lui ĂȘtre expliquĂ©es. Finalement, un suivi de l’efficacitĂ©, de la tolĂ©rance et de l’adhĂ©sion au traitement devrait ĂȘtre fait en dĂ©but de traitement, puis de façon pĂ©riodique (voir l’encadrĂ© Suivi et surveillance de la thĂ©rapie ). n

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38 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 4 À 10)

La ménopause, un sujet chaud !

Parmi les options suivantes, laquelle n’est pas une option adĂ©quate pour une femme en pĂ©rimĂ©nopause atteinte de symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, sans antĂ©cĂ©dent mĂ©dical ni chirurgical ?

n EstraceMD 1 mg PO die

n EstraceMD 1 mg PO + stérilet MirenaMD

n AlesseMD 1 CO PO die

n EstraceMD 1 mg PO die + PrometriumMD 100 ”g die

5. Parmi les choix suivants, lequel n’est pas une contre-indication absolue Ă  la prise d’ƓstrogĂšnes Ă  action systĂ©mique ?

n AntĂ©cĂ©dent d’embolie pulmonaire idiopathique il y a 3 ans

n Carence en antithrombine

n Hypertension artérielle mal maßtrisée

n AntĂ©cĂ©dent d’accident vasculaire cĂ©rĂ©bral

6. Parmi les affirmations suivantes, laquelle est fausse ?

n Les patientes ayant un antécédent de cancer du sein ne peuvent pas prendre de progestérone systémique contre les symptÎmes vasomoteurs de la ménopause.

n Les patientes ayant un antĂ©cĂ©dent de cancer du sein ne peuvent pas utiliser d’ƓstrogĂšnes locaux pour le syndrome gĂ©nito-urinaire de la mĂ©nopause.

n Les patientes commençant une hormonothérapie de remplacement plus de 10 ans aprÚs la ménopause sont plus à risque de troubles cardiovasculaires.

n En cas de symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause, il est recommandĂ© de commencer l’hormonothĂ©rapie de remplacement avant l’ñge de 60 ans.

7. Parmi les affirmations suivantes, laquelle est vraie ?

n Il n’est pas recommandĂ© d’utiliser de l’ƓstrogĂ©nothĂ©rapie topique en combinaison avec de l’hormonothĂ©rapie de remplacement puisqu’il existe un risque de surdosage.

n L’efficacitĂ© de la progestĂ©rone seule est la mĂȘme que celle de l’ƓstrogĂšne pour le soulagement des symptĂŽmes vasomoteurs de la mĂ©nopause.

n La venlafaxine, le citalopram et la paroxétine sont trois antidépresseurs ayant une efficacité démontrée pour le soulagement des symptÎmes vasomoteurs de la ménopause.

n L’hormonothĂ©rapie de remplacement est bĂ©nĂ©fique pour la prĂ©vention des maladies cardiovasculaires chez les patientes mĂ©nopausĂ©es lorsqu’elle est commencĂ©e dans les 15 ans suivant la mĂ©nopause.

8. Combien de mois aprĂšs l’introduction de l’hormonothĂ©rapie de remplacement la prĂ©sence de saignements postmĂ©nopausiques nĂ©cessite-t-elle une demande d’examens au mĂ©decin prescripteur ?

n 1 mois

n 3 mois

n 6 mois

n 9 mois

9. Parmi les conditions de santĂ© suivantes, laquelle n’augmente pas le taux sĂ©rique d’ƓstrogĂšnes dans le sang ?

n Le diabĂšte

n L’obĂ©sitĂ©

n L’insuffisance rĂ©nale terminale

n L’alcoolisme

10. Le dosage sanguin ou salivaire des hormones devrait ĂȘtre fait au cours des 6 premiers mois suivant l’introduction de l’hormonothĂ©rapie de remplacement Ă  des fins d’ajustement de la thĂ©rapie. Vrai ou faux ?

n Vrai

n Faux

40 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie
questions en vous rendant sur ·c
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JUIN

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Objectifs d’apprentissage

À l’issue de cette leçon de formation continue, vous serez plus Ă  mĂȘme de :

1. Discuter de l’importance de la prise en charge de l’obĂ©sitĂ© chez les patients atteints de cette maladie chronique.

2. Faire la diffĂ©rence entre les agents pharmacothĂ©rapeutiques approuvĂ©s au Canada pour le traitement de l’obĂ©sitĂ©.

3. Individualiser le choix de la pharmacothĂ©rapie pour un patient souffrant d’obĂ©sitĂ©.

4. Collaborer avec les personnes atteintes d’obĂ©sitĂ© qui suivent un traitement actif pour leur maladie, les informer et les soutenir.

Instructions

1. AprÚs avoir lu attentivement cette leçon, lisez les questions de test. Répondez en ligne à eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nĂ©cessaire pour rĂ©ussir cette leçon (5 bonnes rĂ©ponses sur 7).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

DÉCLARATION

Les auteurs et rĂ©viseurs experts de cette leçon de FC ont chacun dĂ©clarĂ© n’avoir aucun conïŹ‚it d’intĂ©rĂȘts rĂ©el ou potentiel avec le commanditaire.

Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

Guide du pharmacien sur les options de pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ©

Ce programme est conçu pour fournir aux pharmaciens de premiĂšre ligne un bref aperçu des informations pertinentes pour la prise en charge de leurs patients qui envisagent une pharmacothĂ©rapie pour la gestion de l’obĂ©sitĂ© ou qui en bĂ©nĂ©ficient dĂ©jĂ .

Penser au-delĂ  du change- ment de comportement

:

L’obĂ©sitĂ© est une maladie chronique complexe dans laquelle une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle (adipositĂ©) a des effets nĂ©fastes sur la santĂ©, augmente le risque de complications mĂ©dicales Ă  long terme et rĂ©duit l’espĂ©rance de vie(1). L’obĂ©sitĂ© est l’une des pathologies les plus frĂ©quentes rencontrĂ©es par les pharmaciens dans leur pratique. Au niveau de la population, l’obĂ©sitĂ© est dĂ©finie comme un indice de masse corporelle (IMC) supĂ©rieur ou Ă©gal Ă  30 kg/ m2. Au Canada, la prĂ©valence de l’obĂ©sitĂ© a Ă©tĂ© multipliĂ©e par trois depuis 1985 et, en 2016, elle touchait 26,4 % (8,3 millions) des adultes(2). L’obĂ©sitĂ© est Ă©galement associĂ©e Ă  de nombreuses comorbiditĂ©s, notamment des troubles cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, fibrillation auriculaire), des troubles mĂ©taboliques (goutte, diabĂšte de type 2, stĂ©atose hĂ©patique non alcoolique), des troubles mentaux (dĂ©pression, anxiĂ©tĂ©) et de nombreux types de cancer (cĂŽlon, rein)(1,3)

L’objectif fondamental de la prise en charge de l’obĂ©sitĂ© est d’amĂ©liorer la santĂ© de la personne concernĂ©e. Il s’agit moins d’atteindre un chiffre prĂ©cis sur la balance que d’amĂ©liorer la qualitĂ© de vie globale et de se concentrer sur les valeurs qui sont importantes pour l’individu(1).

Tous les Canadiens gagneraient Ă  adopter un rĂ©gime alimentaire Ă©quilibrĂ© et Ă  pratiquer une activitĂ© physique rĂ©guliĂšre(1). Malheureusement, pour la plupart des personnes souffrant d’obĂ©sitĂ©, les changements de comportement tels que la thĂ©rapie nutritionnelle mĂ©dicale et les changements en matiĂšre d’activitĂ© physique n’entraĂźnent normalement qu’une rĂ©duction de 3 Ă  5 % du poids corporel(1).

CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE

Tous les patients souffrant de surpoids ou d’obĂ©sitĂ© devraient ĂȘtre encouragĂ©s Ă  adopter un mode de vie sain. MĂȘme si ces interventions n’aboutissent pas Ă  une rĂ©duction signiïŹcative du poids, elles peuvent amĂ©liorer l’état de santĂ© et rĂ©duire le risque de complications cardiomĂ©taboliques graves.

Les Lignes directrices canadiennes de pratique clinique de l’obĂ©sitĂ© chez l’adulte considĂšrent les changements de comportement comme une base pour toutes les personnes souffrant d’obĂ©sitĂ©, mais recommandent trois piliers pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ©(4) :

‱ Interventions psychologiques (par exemple, thĂ©rapie cognitivo-comportementale, gestion du sommeil, du temps et du stress)

Soutenu par une subvention Ă  l’éducation sans restriction de Novo Nordisk Canada

SUIVEZ CETTE FORMATION À
CCECP N o 1329-2023-3605-I-P
1,0 UFC
APPROUVÉE POUR
Ordre des pharmaciens du Québec OPQ : 12210
eCortex.ca

‱ Interventions pharmacologiques

‱ Chirurgie bariatrique

Cette leçon se concentre sur la pharmacothĂ©rapie, car c’est le domaine de la pratique clinique dans lequel les pharmaciens sont le plus directement impliquĂ©s.

Pharmaciens et pharma- cothĂ©rapie de l’obĂ©sitĂ©

L’obĂ©sitĂ© Ă©tant considĂ©rĂ©e comme une maladie chronique, les pharmaciens devraient l’aborder de la mĂȘme maniĂšre que les autres maladies chroniques qu’ils

voient tous les jours dans leur pratique. Cela devrait inclure les éléments suivants :

1. Identifier les patients qui pourraient bĂ©nĂ©ficier d’une pharmacothĂ©rapie de l’obĂ©sitĂ© et collaborer avec les cliniciens de soins primaires pour soutenir les personnes Ă  qui l’on prescrit un traitement;

2. Discuter des avantages de la pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ©;

3. Discuter de l’innocuitĂ© de la pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ©;

4. Individualiser la pharmacothérapie

TABLEAU 1 Sommaire de la pharmacothĂ©rapie de l’obĂ©sitĂ© au Canada(7–11)

Orlistat (XenicalÂź)

pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ©;

5. Aborder les problĂšmes et les questions courantes concernant la pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ©.

1. IDENTIFIER LES PATIENTS QUI POURRAIENT BÉNÉFICIER D’UNE PHARMACOTHÉRAPIE POUR LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ ET SOUTENIR LES PATIENTS AUXQUELS CES TRAITEMENTS SONT PRESCRITS. Avec le nombre croissant d’options de pharmacothĂ©rapie disponibles pour l’obĂ©sitĂ©, les pharmaciens doivent ĂȘtre

Liraglutide 3,0 mg (SaxendaÂź)Naltrexone/Bupropion (ContraveÂź)

Récapitulatif des médicaments, posologie et disponibilité

Mécanisme d'action Puissant inhibiteur de la lipase pancréatique. Réduction de 30 % dans l'absorption des triglycérides.

Analogue du rĂ©cepteur GLP-1 qui agit au niveau du systĂšme nerveux central pour amĂ©liorer la satiĂ©tĂ© et rĂ©duire la sensation de faim, avec une ↓ transitoire pour la vidange gastrique.

Le bupropion induit la satiĂ©tĂ© au niveau du systĂšme nerveux central. La naltrexone bloque les rĂ©cepteurs opioĂŻdes mu, perturbant les effets auto-inhibiteurs des bĂȘtaendorphines dans le SNC.

SĂ©maglutide 2,4 mg (WegovyÂź) (Le sĂ©maglutide 2,4 mg une fois par semaine est approuvĂ© par SantĂ© Canada, mais n’est pas encore disponible dans le commerce)

Le sémaglutide est similaire à 94 % au GLP-1 humain et agit comme un agoniste des récepteurs du GLP-1 qui se lie aux récepteurs du GLP-1 et les active.

Le GLP-1 est un régulateur physi- ologique de l'appétit et de l'apport calorique, et les récepteurs du GLP-1 sont présents dans plusieurs zones du cerveau impliquées dans la régulation de l'appétit.

Place recommandée par les directricesLignesdans le traitement

La perte de poids modeste et les effets indésirables fréquents gastro-intestinaux limitent son utilisation dans la prise en charge de l'obésité.

Peut ĂȘtre considĂ©rĂ© comme un traitement de premiĂšre intention pour la prise en charge de l'obĂ©sitĂ©.

Dose de départ 120 mg, trois fois par jour, au cours de chaque repas principal 0,6 mg par jour

Dose maximale 120 mg, trois fois par jour, au cours de chaque repas principal

La dose est augmentĂ©e une fois par semaine jusqu’à une dose d’entretien de 3,0 mg par jour. Le plan de titration est le suivant : 0,6 mg → 1,2 mg → 1,8 mg → 2,4 mg → 3,0 mg

Peut ĂȘtre considĂ©rĂ© comme un traitement de premiĂšre intention pour la prise en charge de l'obĂ©sitĂ©.

Peut ĂȘtre considĂ©rĂ© comme un traitement de premiĂšre intention pour la prise en charge de l'obĂ©sitĂ©.

8/90 mg (1 comprimé) par jour0,25 mg une fois par semaine

↑ de 1 comprimĂ© par semaine jusqu’à la dose d’entretien de 2 comprimĂ©s, deux fois par jour (dose journaliĂšre de 32/360 mg)

La dose est augmentĂ©e toutes les 4 semaines jusqu’à une dose d’entretien de 2,4 mg par semaine. Le plan de titration est le suivant : 0,25 mg → 0,5 mg → 1,0 mg → 1,7 mg → 2,4 mg

Schéma posologique Trois fois par jour Une fois par jour Deux fois par jour Une fois par semaine

Voie d'administration Par voie orale Par voie sous-cutanée Par voie orale Par voie sous-cutanée

Taille de l'aiguille du stylo (gros calibre = petit diamĂštre)

S.O.

Emballage Plaquettes thermoformées de 84 gélules

Gestion de la dose manquĂ©e Si un repas est occasionnellement sautĂ© ou ne contient pas de graisse, la dose peut ĂȘtre sautĂ©e et prise au repas suivant.

Non inclus dans l'emballage S.O. À confirmer

Stylo prérempli multidoses jetable qui délivre des doses multiples. Disponible en lot de 5 stylos

Si une dose est manquĂ©e, elle ne doit pas ĂȘtre rattrapĂ©e. La dose normale doit ĂȘtre prise le jour suivant.

Flacons de 120 comprimĂ©s À confirmer

Si une dose est manquée, le patient doit attendre la prochaine dose prévue pour reprendre le schéma posologique habituel.

Si ≀ 5 jours se sont Ă©coulĂ©s depuis que la dose aurait dĂ» ĂȘtre administrĂ©e l, celle-ci doit ĂȘtre injectĂ©e le plus rapidement possible. La dose suivante doit ĂȘtre administrĂ©e comme d’habitude le jour prĂ©vu. Si > 5 jours se sont Ă©coulĂ©s depuis que la dose aurait dĂ» ĂȘtre administrĂ©e, sauter la dose manquĂ©e et administrer la dose suivante comme d’habitude le jour prĂ©vu.

Efficacité

% de perte de poids au bout d’un (1) an

% de atteignantpatients les objectifs de perte de poids au bout d‘un (1) an (en plus des changements de seloncomportement) les directriceslignes canadiennes sur l’obĂ©sitĂ©.

Contreindications

- 10,2 % par rapport Ă  - 6,1 % pour le placebo

≄ 5 % de perte de poids

‱ 54 % (par rapport à 33 % pour le placebo)

≄ 10 % de perte de poids

‱ 26 % (par rapport à 14 % pour le placebo)

≄ 15 % de perte de poids

‱ Non Ă©tudiĂ©

≄ 20 % de perte de poids

‱ Non Ă©tudiĂ©

‱ Cholestase

‱ Syndrome de malabsorption chronique

‱ Grossesse, tentative de conception, allaitement

- 8,6 % par rapport Ă  - 2,6 % pour le placebo

≄ 5 % de perte de poids

‱ 63,2 % (par rapport à 27,1% pour le placebo)

≄ 10 % de perte de poids

‱ 33,1 % (par rapport à 10,6 % pour le placebo)

≄ 15% de perte de poids

‱ 14,4 % (par rapport à 3,5% pour le placebo)

≄ 20% de perte de poids

‱ Non Ă©tudiĂ©

‱ AntĂ©cĂ©dents personnels ou familiaux de cancer mĂ©dullaire de la thyroĂŻde

‱ AntĂ©cĂ©dents personnels de nĂ©oplasie endocrinienne multiple de type 2

‱ Grossesse, tentative de conception, allaitement

- 6,1 % par rapport Ă  - 1,3 % pour le placebo

≄ 5 % de perte de poids

‱ 48 % (par rapport à 16 % pour le placebo)

≄ 10 % de perte de poids

‱ 25 % (par rapport à 7 % pour le placebo)

≄ 15 % de perte de poids

‱ 13,5 % (par rapport à 2,4 % pour le placebo)

≄ 20 % de perte de poids

‱ Non Ă©tudiĂ©

‱ Hypertension artĂ©rielle non contrĂŽlĂ©e

‱ Utilisation d’opioïdes

‱ AntĂ©cĂ©dents ou facteurs de risque de crise d’épilepsie

‱ ArrĂȘt brutal de l’alcool

‱ Administration concomitante d’inhibiteurs de la monoamine oxydase

‱ Insuffisance hĂ©patique aiguĂ«

‱ Insuffisance rĂ©nale terminale

‱ Grossesse, tentative de conception, allaitement

- 14,9 % par rapport Ă  - 2,4 % pour le placebo

≄ 5 % de perte de poids

‱ 86,4 % (par rapport à 31,5 % pour le placebo)

≄ 10 % de perte de poids

‱ 69,1 % (par rapport à 12 % pour le placebo)

≄ 15 % de perte de poids

‱ 50,5 % (par rapport à 4,9 % pour le placebo)

≄ 20 % de perte de poids

‱ 32 % (par rapport à 1,7 % pour le placebo)

‱ AntĂ©cĂ©dents personnels de nĂ©oplasie endocrinienne multiple de type 2

‱ Grossesse, tentative de conception, allaitement

42 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie Guide du pharmacien sur les options de pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ© Suivez cette formation Ă  eCortex.ca JUIN 2023 FC2

Innocuité et interactions médicamenteuses

Effets secondaires courants

Effets indésirables rares

Interactions médicamenteuses possibles

‱ Selles molles et grasses

‱ Flatulences

‱ Insuffisance hĂ©patique

‱ NĂ©phrolithiase (calculs rĂ©naux)

‱ LĂ©sions rĂ©nales aiguĂ«s

‱ Vitamines liposolubles

‱ LĂ©vothyroxine

‱ Cyclosporine

‱ Anticoagulants oraux

‱ Anticonvulsivants

‱ NausĂ©es ‱ DiarrhĂ©e

‱ Constipation

‱ Vomissements

‱ CholĂ©lithiase

‱ PancrĂ©atite

‱ Peut affecter l’absorption de certains mĂ©dicaments en raison du ralentissement de la vidange gastrique

‱ NausĂ©es

‱ SĂ©cheresse

‱ Constipation buccale

‱ Maux de tĂȘte

‱ Convulsions

‱ Vertiges

‱ DiarrhĂ©e

‱ Aggravation de la dĂ©pression

‱ Le bupropion inhibe l’activitĂ© du cytochrome CYP2D6

‱ Utiliser avec prudence avec les mĂ©dicaments mĂ©tabolisĂ©s par le CYP2D6 (par exemple, les inhibiteurs sĂ©lectifs de la recapture de la sĂ©rotonine, les bĂȘtabloquants, les antipsychotiques, les antiarythmiques de type 1C et de nombreux antidĂ©presseurs tricycliques, exemple : le citalopram, le mĂ©toprolol, la rispĂ©ridone, la propafĂ©none et la dĂ©sipramine)

‱ Ne pas utiliser avec le tamoxifùne

‱ Le bupropion est mĂ©tabolisĂ© par le CYP 2B6, il faut donc Ă©viter l’utilisation concomitante d’inducteurs tels que le ritonavir, le lopinavir, l’éfavirenz, la carbamazĂ©pine, le phĂ©nobarbital et la phĂ©nytoĂŻne

‱ NausĂ©es ‱ DiarrhĂ©e

‱ Constipation ‱ Vomissements

‱ CholĂ©lithiase

‱ PancrĂ©atite

Peut affecter l’absorption de certains mĂ©dicaments en raison du ralentissement de la vidange gastrique

PrédiabÚte

Incidence sur les comorbiditĂ©s liĂ©es Ă  l’obĂ©sitĂ© Ă©tudiĂ©es Incidence sur les comorbiditĂ©s liĂ©es Ă  l’obĂ©sitĂ©

‱ RĂ©duction de 37,3 % du risque de dĂ©velopper un diabĂšte de type 2 sur une pĂ©riode de 4 ans

Pression artérielle

‱ - 1,7 mmHg pour la tension artĂ©rielle systolique

‱ - 0,71 mmHg pour la tension artĂ©rielle diastolique Lipides (soustraits du placebo)

‱ LDL : - 0,22 mmol/L

‱ HDL : + 0,03 mmol/L

HbA1c

‱ -0,4 %

en mesure d’identifier les patients qui pourraient bĂ©nĂ©ficier de l’ajout de l’un de ces agents. La pharmacothĂ©rapie de l’obĂ©sitĂ© est indiquĂ©e pour la gestion du poids Ă  long terme chez les personnes ayant un(5) :

‱ IMC ≄ 27 kg/m2 et des comorbiditĂ©s liĂ©es Ă  l’obĂ©sitĂ© (par exemple, diabĂšte de type 2, hypertension, dyslipidĂ©mie, apnĂ©e obstructive du sommeil);

‱ IMC ≄ 30 kg/m2.

Le problĂšme fondamental est que de nombreuses personnes qui sont des candidats potentiels pour ces agents ne se voient pas proposer cette option(6) MĂȘme lorsqu’elle leur est proposĂ©e, elle est souvent mise en Ɠuvre tardivement dans l’évolution de la maladie, lorsque le patient prĂ©sente d’importantes comorbiditĂ©s et que l’obĂ©sitĂ© a considĂ©rablement perturbĂ© sa vie quotidienne. Les pharmaciens peuvent activement impliquer les patients souffrant d’obĂ©sitĂ© en leur demandant s’ils souhaitent discuter de leur problĂšme de poids ou de

PrédiabÚte

‱ RĂ©duction de 79 % du risque de dĂ©velopper un diabĂšte de type 2 sur une pĂ©riode de 3 ans

Pression artérielle

‱ - 2,87 mmHg pour la tension artĂ©rielle systolique

‱ - 0,73 mmHg pour la tension artĂ©rielle diastolique

Lipides (soustraits du placebo)

‱ LDL : - 0,08 mmol/L

HbA1c

‱ - 1,0 % StĂ©atohĂ©patite non alcoolique (SHNA)

‱ RĂ©solution de la SHNA et amĂ©lioration de la stĂ©atose (39 % avec le liraglutide 3 mg contre 9 % avec le placebo) ApnĂ©e obstructive du sommeil

‱ RĂ©duction de l’index apnĂ©es hypopnĂ©es (IAH) de 6/heure Fonction physique

‱ AmĂ©lioration (SF-36, IWQOL)

Qualité de vie

‱ AmĂ©lioration (SF-36, IWQOL)

Lipides (soustraits du placebo)

‱ HDL : + 0,06 mmol/L

HbA1c

‱ -0,5 %

Fonction physique

‱ AmĂ©lioration (IWQOL)

Qualité de vie

‱ AmĂ©lioration (IWQOL)

Effet sur les fringales

‱ AmĂ©lioration du contrĂŽle des fringales, de l’humeur positive, des envies irrĂ©sistibles d’aliments sucrĂ©s et salĂ©s

son incidence sur leur santĂ© ou d’autres problĂšmes mĂ©dicaux. Certaines personnes ont Ă©tĂ© fortement stigmatisĂ©es pour leur obĂ©sitĂ© et ne sont peut-ĂȘtre pas prĂȘtes Ă  parler de gestion du poids avec leur pharmacien. Il s’agit lĂ  d’un phĂ©nomĂšne courant. Il suffit de faire savoir au patient que s’il souhaite discuter des diffĂ©rentes options, il peut le faire Ă  tout moment.

S’il le souhaite, le pharmacien peut travailler avec le patient et son prestataire de soins primaires afin de dĂ©terminer la meilleure option pour prendre en charge son obĂ©sitĂ©.

CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE

L’une des principales questions que se posent les personnes souffrant d’obĂ©sitĂ© lorsqu’elles se prĂ©sentent avec une ordonnance pour une pharmacothĂ©rapie de l’obĂ©sitĂ© : « Cela en vaut-il la peine? » Les pharmaciens sont encouragĂ©s Ă  prĂ©senter les avantages et les risques

Pression artérielle

‱ - 5,1 mmHg pour la tension

artérielle systolique

‱ - 2,4 mmHg pour la tension artĂ©rielle diastolique

Lipides (soustraits du placebo)

‱ LDL : - 0,1 mmol/L

‱ HDL : + 0,1 mmol/L

‱ Total -0,22 mmol/L

‱ TG -0.22 mmol/L

HbA1c

‱ -1,2 %

SHNA

‱ RĂ©solution de la SHNA (59 % avec le sĂ©maglutide Ă  0,4 mg contre 17 % avec le placebo)

Fonction physique

‱ AmĂ©lioration (SF-36, IWQOL)

Qualité de vie

‱ AmĂ©lioration (SF-36, IWQOL)

Effet sur les fringales AmĂ©lioration du contrĂŽle des fringales, de l’humeur positive, des envies irrĂ©sistibles d’aliments sucrĂ©s et salĂ©s

de maniĂšre objective. Une erreur frĂ©quente consiste Ă  supposer que ces mĂ©dicaments ne sont nĂ©cessaires que chez les personnes qui manquent de volontĂ©, alors qu’il s’agit d’une option de traitement recommandĂ©e par les Lignes directrices.

PHARMACOTHÉRAPIE DE L’OBÉSITÉ. Au moment de l’élaboration de ce programme, quatre mĂ©dicaments Ă©taient approuvĂ©s par SantĂ© Canada pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ©(7) :

‱ Orlistat 120 mg (trois fois par jour)

‱ Liraglutide 3,0 mg, par voie sous-cutanĂ©e (une fois par jour)

‱ Naltrexone/bupropion 16/180 mg (deux fois par jour)

‱ SĂ©maglutide 2,4 mg, par voie sous-cutanĂ©e, une fois par semaine (le sĂ©maglutide 2,4 mg, une fois par semaine, est approuvĂ© par SantĂ© Canada, mais n’est pas encore disponible commercialement).

En termes d’efficacitĂ©, ces agents diffĂšrent en fonction de leur mĂ©canisme

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 43 Suivez cette formation Ă  eCortex.ca FC3 Guide du pharmacien sur les options de pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ© JUIN 2023
Orlistat (XenicalŸ) Liraglutide 3,0 mg (SaxendaŸ)Naltrexone/Bupropion (ContraveŸ) Sémaglutide 2,4 mg (WegovyŸ)

d’action, de la perte de poids moyenne ajustĂ©e en fonction du placebo et de l’impact sur les comorbiditĂ©s(7). Il existe Ă©galement des diffĂ©rences en termes de voie d’administration, de frĂ©quence et de plan de titration.

Le tableau 1 passe en revue les diffĂ©rences sur le plan de l’efficacitĂ©.

CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE

La pharmacothĂ©rapie de l’obĂ©sitĂ© est gĂ©nĂ©ralement recommandĂ©e pour la prise en charge Ă  long terme de l’obĂ©sitĂ©. Comme pour d’autres maladies chroniques, si le patient arrĂȘte le traitement, son Ă©tat s’aggravera trĂšs probablement.

3. DISCUTER DE L’INNOCUITÉ DE LA PHARMACOTHÉRAPIE DE L’OBÉSITÉ. Les diffĂ©rents mĂ©canismes d’action des options de pharmacothĂ©rapie de l’obĂ©sitĂ© donnent lieu Ă  des diffĂ©rences dans les profils d’effets indĂ©sirables et d’interactions mĂ©dicamenteuses. Ces profils d’innocuitĂ© peuvent ĂȘtre un facteur clĂ© pour dĂ©terminer l’agent le plus appropriĂ© pour un patient donnĂ©.

Les profils de contre-indication, d’effets indĂ©sirables et d’interactions mĂ©dicamenteuses de ces traitements sont trĂšs diffĂ©rents. Bien que l’efficacitĂ© soit une prĂ©occupation majeure des patients, l’innocuitĂ© de ces produits en fonction des comorbiditĂ©s, de la pharmacothĂ©rapie actuelle et des prĂ©fĂ©rences du patient doit ĂȘtre la premiĂšre considĂ©ration pour Ă©clairer le choix d’un agent en particulier.

Le tableau 1 passe en revue les diffĂ©rences en matiĂšre d’innocuitĂ©.

CONSEIL POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE

Il est important de prĂ©senter de maniĂšre objective l’innocuitĂ© de ces agents aux personnes souffrant d’obĂ©sitĂ©. De nombreuses personnes s’inquiĂštent des effets indĂ©sirables, car les agents plus anciens (par exemple les stimulants) Ă©taient associĂ©s Ă  des problĂšmes de

mauvais usage et Ă  des problĂšmes cardiovasculaires. La plupart des agents actuels (comme le liraglutide, le bupropion et le sĂ©maglutide) ont Ă©tĂ© utilisĂ©s Ă  long terme pour d’autres indications. Cela devrait rassurer les patients qui envisagent de prendre ces mĂ©dicaments.

4. INDIVIDUALISER LA PHARMACOTHÉRAPIE DE L’OBÉSITÉ. Lorsqu’il envisage une pharmacothĂ©rapie, il est important que le pharmacien travaille avec le patient et son prescripteur de soins primaires et qu’il individualise le choix du traitement sur la base des Ă©lĂ©ments suivants(7) :

‱ les objectifs du traitement, y compris les comorbiditĂ©s, le pourcentage de perte de poids;

‱ les contre-indications et les prĂ©cautions;

‱ les valeurs et les prĂ©fĂ©rences du patient, comme le coĂ»t, la frĂ©quence, la voie d’administration et la tolĂ©rabilitĂ©.

‱ Facteurs passĂ©s en revue dans le tableau 1.

5. ABORDER LES QUESTIONS ET PROBLÈMES COURANTS LIÉS À LA PHARMACOTHÉRAPIE DE L’OBÉSITÉ. Lors de la mise en place d’une pharmacothĂ©rapie de l’obĂ©sitĂ©, un certain nombre de problĂšmes et de questions peuvent couramment se poser. Souvent, ces questions peuvent ĂȘtre gĂ©rĂ©es par les pharmaciens grĂące Ă  une formation et Ă  de lĂ©gĂšres modifications du rĂ©gime. Le tableau 2 passe en revue les questions et les problĂšmes les plus courants, ainsi que certaines recommandations en matiĂšre de prise en charge.

Pour résumer

L’obĂ©sitĂ© est une maladie chronique trĂšs rĂ©pandue que l’on rencontre quotidiennement dans la pratique pharmaceutique. En atteignant les objectifs de traitement liĂ©s Ă  l’obĂ©sitĂ©, les patients peuvent amĂ©liorer leur santĂ© et rĂ©duire

le risque de nombreuses comorbiditĂ©s. Il est important pour les pharmaciens d’impliquer activement ces patients, de personnaliser les avantages liĂ©s Ă  la gestion du poids en fonction de leur situation particuliĂšre, de les soutenir et de les aider Ă  atteindre leurs objectifs. Les cinq Ă©tapes prĂ©sentĂ©es dans ce programme peuvent fournir aux pharmaciens un cadre de rĂ©fĂ©rence pour la prise en charge de ces patients dans leur pratique.

Alors que la prise en charge de l’obĂ©sitĂ© continue d’évoluer, il est important d’ĂȘtre Ă  l’aise avec les traitements recommandĂ©s par les Lignes directrices et de soutenir ces patients de la mĂȘme maniĂšre que pour toutes les autres maladies chroniques.

Principaux d’apprentissagepoints

1. Des comportements sains, tels qu’une bonne alimentation et une activitĂ© physique rĂ©guliĂšre, sont recommandĂ©s Ă  tous les Canadiens, quelle que soit leur morphologie, mais ils ne permettent gĂ©nĂ©ralement pas d’obtenir une rĂ©duction significative du poids Ă  long terme.

2. Le recours Ă  la pharmacothĂ©rapie est un pilier recommandĂ© par les Lignes directrices pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ©.

3. La pharmacothĂ©rapie peut ĂȘtre personnalisĂ©e en fonction de l’efficacitĂ©, des prĂ©fĂ©rences et des objectifs du patient, de l’innocuitĂ© et de son incidence sur les comorbiditĂ©s.

4. En travaillant activement avec le patient et son prescripteur, les pharmaciens peuvent informer et soutenir leurs patients souffrant d’obĂ©sitĂ©.

Tableau 2 et les références sont en ligne à eCortex.ca.

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COLLABORATEURS Guide du pharmacien sur les options de pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ©

À PROPOS DE L’AUTEUR

Michael Boivin est pharmacien clinicien consultant, développeur de programmes de formation continue et président de CommPharm Consulting Inc. En 2009, il a quitté sa pratique pharmaceutique à temps plein pour poursuivre une carriÚre dans la formation continue et la consultation. Il a élaboré plus de 250 activités de formation continue accréditées pour les pharmaciens, les médecins de famille, les spécialistes et les autres professionnels de la santé

RÉVISION SCIENTIFIQUE

Toutes les leçons sont rĂ©visĂ©es par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validitĂ©, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac

Concepteur graphique :

Shawn Samson

Cette leçon est publiée par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800, Toronto (Ontario) M4R 1K8.

Tél. : 1 877 687-7321

Téléc. : 1 888 889-9522

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Guide
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du pharmacien sur les options de pharmacothĂ©rapie pour la prise en charge de l’obĂ©sitĂ© Suivez cette formation Ă 

RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE

Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D.

L’ubrogĂ©pant (UbrelvyMD) : une option per os prometteuse en traitement aigu de la migraine

Objectifs d’apprentissage

1. Comprendre le mĂ©canisme d’action de l’ubrogĂ©pant, sa posologie et son utilisation dans le traitement aigu de la migraine.

2. Évaluer l’efficacitĂ© et l’innocuitĂ© de l’ubrogĂ©pant Ă  partir de diffĂ©rentes Ă©tudes.

3. Informer les patients sur sa bonne utilisation, ses effets indésirables et les suivis associés.

Introduction

La migraine est une condition de santĂ© chronique caractĂ©risĂ©e par des pĂ©riodes rĂ©currentes de douleur pulsatile se prĂ©sentant gĂ©nĂ©ralement d’un cĂŽtĂ© de la tĂȘte et ayant une durĂ©e de 4 Ă  72 heures.

Le diagnostic requiert au minimum 2 des 3 critĂšres suivants : interfĂ©rence avec les activitĂ©s, nausĂ©es ou photophobie1. On peut Ă©galement utiliser la 3e Ă©dition de l’International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) pour classifier les migraines (mĂ©thode diagnostique utilisĂ©e dans les Ă©tudes portant sur les migraines).

RÉDACTION

Iulia Andra Andrei, Léa Faucher, Marianne Le Corre, étudiantes de 4 e année au Pharm. D. et candidates à la MPA (Université de Montréal), Jean LaverdiÚre et Martin Lozier, étudiants de 4 e année au Pharm. D. (Université de Montréal).

En collaboration avec Elizabeth Leroux , M. D., FRCPC, neurologue spécialisée en céphalées et fondatrice de Migraine

Québec et Migraine Canada

RÉVISION

Jean-Philip Monette, Pharm. D., Pharmacie Nicolas Carbonneau

Texte original : 9 juin 2023

Texte final : 26 juillet 2023

Les auteurs principaux et le rĂ©viseur scientifique ne dĂ©clarent aucun conflit d’intĂ©rĂȘts liĂ© Ă  la rĂ©daction de cet article. La Dre Leroux a reçu des honoraires Ă  titre de confĂ©renciĂšre, de consultante et de membre de comitĂ©s pour plusieurs entreprises pharmaceutiques (Novartis, LinPharma, Eli Lilly, etc.).

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 45
avez-vous entendu parler de
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Les critÚres incluent le nombre de migraines, leur durée, leurs manifestations ainsi que les symptÎmes associés tels que la phonophobie ou les vomissements1

La migraine est un problĂšme de santĂ© chronique parmi les plus communs. En 2013-2014, on estimait qu’environ 8,1 % des QuĂ©bĂ©cois de 12 ans et plus souffraient de migraine et que cette prĂ©valence Ă©tait 2 fois plus Ă©levĂ©e chez les femmes2 . De plus, selon Statistique Canada, le groupe d’ñge des 30 Ă  49 ans est le plus touchĂ©3

L’impact de cette condition de santĂ© chronique chez les patients n’est pas Ă  nĂ©gliger. Un sondage effectuĂ© en 2015 chez plus de 28 000 Canadiens rapportait que les migraines se classaient au 3e rang des plus grandes pertes financiĂšres liĂ©es Ă  la rĂ©duction de la productivitĂ©, avec une somme perdue estimĂ©e Ă  245 millions de dollars en aussi peu que 3 mois4

CAS CLINIQUE 1/3

Mme DP, 34 ans, se prĂ©sente Ă  votre pharmacie avec une nouvelle ordonnance pour de l’ubrogĂ©pant 100 mg PO. La posologie mentionne de prendre 1 comprimĂ© STAT si migraine et rĂ©pĂ©ter aprĂšs 2 heures si les symptĂŽmes persistent.

Vous connaissez bien Mme DP, car elle souffre de migraines depuis de nombreuses annĂ©es et vous avez essayĂ© Ă  plusieurs reprises de l’aider dans la gestion de celles-ci.

Sa pharmacothérapie actuelle comprend :

n Amitriptyline 50 mg PO HS

n ÉlĂ©triptan 20 mg PO STAT puis 2 h aprĂšs si inefficace (max 40 mg/24 h)

n Nifédipine XL 30 mg PO die (syndrome de Raynaud)

n StĂ©rilet MirenaMD installĂ© l’annĂ©e derniĂšre

En consultant le dossier de Mme DP, vous voyez qu’elle a dĂ©jĂ  tentĂ© plusieurs triptans, dont le rizatriptan et l’almotriptan. Vous constatez Ă©galement qu’elle a dĂ©jĂ  reçu, dans le passĂ©, du propranolol et du topiramate comme prophylaxies, mais ils se sont avĂ©rĂ©s inefficaces.

L’amitriptyline semble nĂ©anmoins avoir aidĂ© depuis le dĂ©but de ce traitement il y a 6 mois. Effectivement, selon une note de suivi, son calendrier de migraines indique une baisse de 20 à 16 crises de migraines par mois; ce qui est Ă©norme pour elle.

Vous apercevez une nouvelle note au dossier, datant d’il y a deux semaines. Mme DP s’est prĂ©sentĂ©e Ă  votre pharmacie, se plaignant d’une intensification du nombre de migraines dans le dernier mois. Elle a mentionnĂ© prendre son Ă©lĂ©triptan Ă  chaque crise, soit plus de neuf fois par mois. Votre collĂšgue a alors fortement soupçonnĂ© la prĂ©sence de cĂ©phalĂ©es mĂ©dicamenteuses chez votre patiente. Il en a discutĂ© avec elle, mais elle ne pensait pas ĂȘtre capable de rĂ©duire la prise de son triptan, considĂ©rant que ses migraines l’empĂȘchent d’aller au travail.

Mme DP n’a pas d’allergie ou d’intolĂ©rance. Elle possĂšde une assurance privĂ©e. Ce mĂ©dicament n’est pas encore couvert pour l’instant, mais la patiente est prĂȘte Ă  payer pour en faire l’essai.

L’objectif du traitement de la migraine est le soulagement de la douleur et des symptĂŽmes associĂ©s, le plus rapidement possible, dans le but d’amĂ©liorer la qualitĂ© de vie des patients.

Les traitements offerts pour la crise de migraine aiguĂ« sont gĂ©nĂ©ralement composĂ©s d’acĂ©taminophĂšne, d’antiinflammatoires non stĂ©roĂŻdiens (AINS) et de triptans. Quant Ă  la dihydroergotamine, la SociĂ©tĂ© canadienne des cĂ©phalĂ©es ne la recommande gĂ©nĂ©ralement pas en usage rĂ©gulier en raison de ses effets indĂ©sirables cardiovasculaires et de son potentiel significatif d’interactions5. Le danger d’abus, les nombreux effets indĂ©sirables, le risque de cĂ©phalĂ©es mĂ©dicamenteuses et le manque de preuve font aussi en sorte que les opioĂŻdes ne sont pas Ă  privilĂ©gier de prime abord5. Les traitements actuels, tels que les anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens, inhibent la transmission neuronale de la douleur, tandis que les triptans agissent non seulement en bloquant cette transmission, mais Ă©galement en empĂȘchant la vasodilatation au niveau des mĂ©ninges. Toutefois, ces traitements ne sont pas miraculeux et leur taux d’efficacitĂ© varie selon le patient. Les Ă©tudes cliniques dĂ©montrent que chez environ 30 % Ă  40 % des patients, les triptans n’ont pas une efficacitĂ© suffisante6

Les gĂ©pants, une classe de mĂ©dicaments Ă©mergente, pourraient redonner espoir Ă  certains patients. Cette classe de mĂ©dicaments agit sur le rĂ©cepteur du peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine (CGRP), un Ă©lĂ©ment important dans la transmission de la douleur et de la cascade inflammatoire dans la physiopathologie des migraines. Jusqu’ici, les mĂ©dicaments ciblant ce peptide servaient seulement en prophylaxie.

En novembre 2022, SantĂ© Canada a approuvĂ© un nouveau mĂ©dicament de la classe des gĂ©pants : l’ubrogĂ©pant (UbrelvyMD). Cette molĂ©cule dĂ©veloppĂ©e par AbbVie est la premiĂšre de cette famille Ă  dĂ©tenir l’indication de traitement aigu des crises migraineuses. Elle est donc une nouvelle option per os s’ajoutant Ă  l’arsenal thĂ©rapeutique disponible pour nos patients.

46 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

Pharmacologie et mĂ©canisme d’action

Le peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine, ou CGRP, est un neuropeptide principalement prĂ©sent dans les structures du nerf trijumeau, auquel on attribue un rĂŽle important dans les migraines7. En effet, lors d’une crise, la relĂąche de CGRP par le ganglion trigĂ©minal mĂšnerait Ă  une cascade inflammatoire neurogĂ©nique et Ă  une dilatation des vaisseaux cĂ©rĂ©braux7

L’ubrogĂ©pant est un antagoniste de faible poids molĂ©culaire spĂ©cifique au rĂ©cepteur CGRP. Par sa forte affinitĂ© avec ce rĂ©cepteur, il permet de renverser la dilatation des vaisseaux cĂ©rĂ©braux en interrompant la cascade inflammatoire neurogĂšne induite dans les structures du nerf trijumeau. Par ce mĂȘme mĂ©canisme, l’ubrogĂ©pant inhiberait aussi la transmission des signaux de la douleur, ce qui lui attribuerait un rĂŽle intĂ©ressant en cas de crise migraineuse8.

Des Ă©tudes sur des artĂšres coronaires humaines isolĂ©es laissent penser que l’ubrogĂ©pant ne cause pas d’effet vasoconstricteur sur les artĂšres coronaires. Cela le rend potentiellement plus sĂ©curitaire que les triptans chez les patients Ă  risque cardiovasculaire Ă©levĂ© ou avec antĂ©cĂ©dents cardiovasculaires8

Pharmacocinétique

L’ubrogĂ©pant est donnĂ© Ă  raison de 50 mg Ă  100 mg per os, selon l’importance de la migraine, pour un maximum de 2 doses par jour Ă  au moins 2 heures d’intervalle. La dose maximale journaliĂšre est de 200 mg per os. Sa pharmacocinĂ©tique reste proportionnelle Ă  la dose jusqu’à au moins 400 mg.

AprĂšs l’administration orale, l’ubrogĂ©pant est rapidement absorbĂ© et atteint sa concentration maximale dans le sang (Cmax) en 1 heure 30 minutes. La prise avec ou sans nourriture ne semble pas changer sa cinĂ©tique d’absorption de maniĂšre cliniquement significative. Cela dit, un repas riche en gras retarderait le dĂ©lai d’atteinte des concentrations maximales (Tmax) d’environ 2 heures, sans toutefois changer l’aire sous la courbe (ASC).

I PRINCIPAUX PARAMÈTRES PHARMACOCINÉTIQUES DE L’UBROGÉPANT8

PARAMÈTRES PHARMACOCINÉTIQUES UBROGÉPANT

Temps mĂ©dian d’atteinte de la concentration plasmatique maximale (Tmax)

Métabolisme

Environ 1 heure pour la dose de 50 mg et 2 heures pour la dose de 100 mg

Cytochrome P450 3A4 en majorité

Autres cytochromes : non cliniquement significatifs

Note : l’ubrogĂ©pant est aussi un substrat des transporteurs P-gp et BCRP

Voies d’élimination de la forme active

Inactivation par les CYP450 en majoritĂ© InchangĂ©e dans les fĂšces : 42 % InchangĂ©e dans l’urine : 6 %

Temps moyen de demi-vie d’élimination 5 Ă  7 heures en supposant des fonctions hĂ©patiques et rĂ©nales normales

AJUSTEMENT EN CAS D’INSUFFISANCE RÉNALE

Élimination inchangĂ©e dans l’urine : 6 %

ClCr 15 – 29 ml/min ClCr < 15 ml/min Patients dialysĂ©s

50 mg PO q2h

Max 100 mg PO die Pas étudié Non défini par le fabricant

AJUSTEMENT EN CAS D’INSUFFISANCE HÉPATIQUE MĂ©tabolisme de la molĂ©cule mĂšre par le foie :

Cirrhose légÚre

Child-Pugh A

Aucun ajustement requis

Cirrhose modérée

Child-Pugh B

Cirrhose grave

Child-Pugh C

50 mg PO q2h

Max 100 mg PO die

P-gp : glycoprotĂ©ine P; BCRP : Breast cancer resistant protein; ClCr : clairance Ă  la crĂ©atinine mesurĂ©e avec l’équation de Cockcroft-Gault

Une fois absorbĂ©, l’ubrogĂ©pant a une demi-vie de 5 Ă  7 heures. Il est mĂ©tabolisĂ© par le cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) en 2 mĂ©tabolites jugĂ©s inactifs. Les autres voies d’élimination de la molĂ©cule active sont les fĂšces (42 %) et l’urine (6 %).

Par rapport au rimĂ©gĂ©pant (NurtecMD, pas offert au Canada), l’ubrogĂ©pant a l’avantage de pouvoir ĂȘtre donnĂ© mĂȘme si le patient souffre d’insuffisance hĂ©patique grave. En effet, chez les patients avec insuffisance hĂ©patique de classe C du classement Child-Pugh, on Ă©value l’augmentation de l’ASC de l’ubrogĂ©pant Ă  115 % (voir le tableau  I pour la conduite Ă  suivre)8

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 47
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IIa RÉSUMÉ DES PRINCIPALES ÉTUDES SUR L’UBROGÉPANT

ACHIEVE I - 20199

RandomisĂ©e contrĂŽlĂ©e en double aveugle Multicentrique aux États-Unis

Recrutement de juillet 2016 à décembre 2017

Suivi de l’efficacitĂ© 48 heures postdose et de la tolĂ©rance jusqu’à 4 semaines

n = 1327

Majoritairement des femmes (88,2 %)

Âge moyen : 40,5 ans

Critùres d’inclusion :

n Migraine avec ou sans aura, diagnostic selon ICHD-3-beta (historique de migraines depuis au moins 1 an)

n FrĂ©quence de 2 Ă  8 crises par mois, d’intensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă  grave

2 groupes Ă  l’étude contre placĂ©bo

1. ubrogépant 50 mg

2. ubrogépant 100 mg

Utilisation d’un journal Ă©lectronique

Absence de douleur à 2 heures : contre PLB: 11,8 %

UBRO 50 mg: 19,2 % (RC 1,83 [IC95 % 1,25-2,66];

p = 0,002)

UBRO 100 mg: 21,1 % (RC 2,04 [IC95 % 1,41-2,95];

p < 0,001)

Absence du symptÎme le plus incommodant lié à la migraine à 2 heures (photophobie, phonophobie ou nausée) : contre PLB : 27,8 %

UBRO 50 mg : 38,6 % (RC 1,70 [IC95 % 1,27-2,28];

p = 0,002)

UBRO 100 mg : 37,7 % (RC 1,63 [IC95 % 1,22-2,17];

p = 0,002)

ACHIEVE II - 201910

Randomisée contrÎlée en double aveugle

Multicentrique aux États-Unis

Recrutement d’aoĂ»t 2016 Ă  fĂ©vrier 2018

Suivi de l’efficacitĂ© 48 heures postdose et tolĂ©rance jusqu’à

4 semaines

n = 1355

Majoritairement des femmes (90 %)

Âge moyen: 41,5 ans

Critùres d’inclusion :

n Migraine avec ou sans aura, diagnostic selon ICHD-3-beta (historique de migraines depuis au moins 1 an)

n FrĂ©quence de 2 Ă  8 crises par mois, d’intensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă  grave

2 groupes Ă  l’étude contre placĂ©bo

1. ubrogépant 25 mg

2. ubrogépant 50 mg

Utilisation d’un journal Ă©lectronique

Absence de douleur à 2 heures :

contre PLB: 14,3 %

UBRO 50 mg : 21,8 % (RC 1,62 [IC95 %1,14-2,29];

p = 0,01)

UBRO 25 mg : 20,7 % (RC 1,56 [IC95 % 1,09-2,22];

p = 0,03)

Absence du symptÎme le plus incommodant lié à la migraine à 2 heures (photophobie, phonophobie ou nausée) :

contre PLB : 27,4 %

UBRO 50 mg : 38,9 % (RC 1,65 [IC95 % 1,25-2,20];

p = 0,01)

UBRO 25 mg : 34,1 % (RC 1,37 [IC95 % 1,02-1,83];

p = 0,07)

Taux d’utilisation de traitement de secours postdose : contre PLB : 28,7 %

UBRO 50 mg : 16,3 %

UBRO 100 mg : 15,2 %

Faiblesses

n Évaluation d’une seule crise de migraine

n Patients avec antécédents cardiovasculaires ou vasculaires cérébraux étaient exclus

n Aucune comparaison directe avec d’autres traitements (comme les triptans)

Démontre une réponse dose-dépendante

Taux d’utilisation de traitement de secours postdose : contre PLB : 25,7 %

UBRO 25 mg : 20,5 %

UBRO 50 mg : 16,4 %

Faiblesses

n Évaluation d’une seule crise de migraine

n Patients avec maladie hématologique, endocrinienne, cardiovasculaire, vasculaire cérébrale, pulmonaire, rénale, hépatique, gastro-intestinale ou neurologique cliniquement significative étaient exclus (validité externe limitée)

n Aucune comparaison directe avec d’autres traitements (comme les triptans)

48 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie
D’ÉTUDE TYPE DE POPULATION TRAITEMENT ET SCHÉMAS
TYPE
POSOLOGIQUES PRINCIPAUX RÉSULTATS COMMENTAIRES

IIb RÉSUMÉ DES PRINCIPALES ÉTUDES SUR L’UBROGÉPANT

Extension des études ACHIEVE I et ACHIEVE II - 202111

Analyse post hoc des études ACHIEVE I et II)

Recrutement de septembre

2016 à août 2018

52 semaines

n = 1230

Majoritairement des femmes (90 %)

Âge moyen : 41 ans

Critùres d’inclusion :

n PossibilitĂ© de traiter jusqu’à 8 crises par mois (peu importe la gravitĂ©), avec possibilitĂ© d’une dose additionnelle aprĂšs 2 heures

2 groupes Ă  l’étude contre placĂ©bo

1. ubrogépant 50 mg

2. ubrogépant 100 mg

La comparaison au traitement standard était seulement utilisée dans le cas de problÚmes hépatiques, évalués par un comité indépendant

Effets indésirables les plus communs

(≄2 %) : infection des voies respiratoires supĂ©rieures, rhinopharyngite, sinusite, infection des voies urinaires, influenza

ArrĂȘt de traitement Ă  cause d’un effet

indésirable :

UBRO 50 mg : 2,2 %

UBRO 100 mg : 2,7 %

Forces

n DonnĂ©es d’innocuitĂ© sur 1 an d’utilisation

n DonnĂ©es encourageantes quant au maintien de l’efficacitĂ© aprĂšs plusieurs prises

Faiblesses

n Patients avec antĂ©cĂ©dents cardiovasculaires ou vasculaires cĂ©rĂ©braux Ă©taient exclus n Aucune comparaison directe avec d’autres traitements (comme les triptans)

EfficacitĂ©, tolĂ©rabilitĂ© et sĂ©curitĂ© de l’ubrogĂ©pant en contexte populationnel - 202113

Étude de cohorte postcommercialisation dans la Mayo Clinic Arizona

Recrutement de janvier Ă  juin 2020

Suivi fait de 1 Ă  3 mois aprĂšs la prescription

n = 106

Majoritairement des femmes (80,2 %)

Âge moyen: 46,3 ans

Critùre d’inclusion :

n Avec ou sans aura ayant pris au moins 1 dose et répondu à au moins 3 questions

Questionnaire standardisĂ© Ă  remplir par les patients recevant une nouvelle prescription d’ubrogĂ©pant (50 mg ou 100 mg)

Absence complĂšte de migraine Ă  2 heures pour ≄75 % des crises : 19,0 %

Soulagement des migraines Ă  2 heures pour ≄75 % des crises : 47,6 %

Incidence des effets indésirables : 39,6 %

mais aucun effet indésirable grave

Forces n Non financĂ©e par l’industrie

n Population réelle (incluant patients avec antécédents cardiovasculaires ou vasculaires cérébraux, en combinaison avec les anticorps du CGRP en prophylaxie et ayant tenté plusieurs traitements et préventions dans le passé)

Faiblesses

n Courte durée de suivi

n Petit échantillon

n Rétrospectif sans double-aveugle

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 49
D’ÉTUDE TYPE DE POPULATION TRAITEMENT ET SCHÉMAS
TYPE
POSOLOGIQUES PRINCIPAUX RÉSULTATS COMMENTAIRES

Indications et essais cliniques

L’ubrogĂ©pant a Ă©tĂ© approuvĂ© pour le traitement aigu de la migraine avec ou sans aura par SantĂ© Canada en novembre 2022. Les États-Unis l’avaient approuvĂ© en dĂ©cembre 2019 pour la mĂȘme indication. Le tableau  II prĂ©sente les Ă©tudes de phase III et leur extension qui ont menĂ© Ă  la commercialisation de l’ubrogĂ©pant, de mĂȘme qu’une Ă©tude de cohorte post-commercialisation et une mĂ©ta-analyse en rĂ©seau. Il est important de noter que plus de 80 % des patients Ă  l’étude Ă©taient des femmes d’origine caucasienne.

Étude ACHIEVE I 9

L’étude ACHIEVE I, rĂ©alisĂ©e par Dodick et coll. (2019), est un essai randomisĂ© contrĂŽlĂ© multicentrique, menĂ© en double aveugle. Le but Ă©tait d’évaluer l’efficacitĂ© de l’ubrogĂ©pant Ă  des doses de 50 mg et 100 mg lors d’une seule crise de migraine, comparĂ© Ă  un placĂ©bo par une randomisation 1:1:1. La population Ă©tudiĂ©e Ă©tait des patients ĂągĂ©s de 18 Ă  75 ans ayant des migraines avec ou sans aura, Ă  une frĂ©quence de 2 Ă  8 crises par mois au cours des 3 mois prĂ©cĂ©dents, et qui avaient des migraines depuis au moins 1 an. Les participants Ă©taient autorisĂ©s Ă  continuer leur prophylaxie antimigraineuse, sauf s’il s’agissait des anticorps du CGRP.

CAS CLINIQUE 2/3

Vous rencontrez Mme DP Ă  la suite de la validation de l’ordonnance. Elle est trĂšs heureuse, car son neurologue lui a parlĂ© d’un nouveau traitement pour soigner ses migraines. Elle se demande toutefois quel pourrait ĂȘtre l’avantage de ce nouveau traitement par rapport Ă  son comprimĂ© habituel.

Vous commencez alors par lui expliquer que l’ubrogĂ©pant fait partie d’une nouvelle famille de mĂ©dicaments qui agissent diffĂ©remment de l’élĂ©triptan. Vous mentionnez Ă©galement qu’en utilisant l’ubrogĂ©pant pour les crises moins importantes, elle pourra avoir moins recours Ă  son Ă©lĂ©triptan, et donc limiter les migraines rebonds, mentionnĂ©es lors de sa rencontre avec votre collĂšgue.

Vous n’omettez pas de dire Ă  Mme DP qu’il est trĂšs important de prendre ce nouveau comprimĂ© dĂšs le dĂ©but de la crise, avec ou sans nourriture, afin de profiter d’un effet maximal. Comme pour l’élĂ©triptan, il est possible de prendre un deuxiĂšme comprimĂ© aprĂšs deux heures si la migraine est toujours prĂ©sente. L’ubrogĂ©pant peut causer des nausĂ©es, de la somnolence et de la sĂ©cheresse de la bouche, tout comme les triptans. Toutefois, ces effets sont moins frĂ©quents avec les gĂ©pants.

Les rĂ©sultats primaires ont dĂ©montrĂ© que l’ubrogĂ©pant Ă©tait plus efficace que le placĂ©bo pour faire disparaĂźtre la douleur dans les 2 heures suivant la prise de doses de 50 mg (RC 1,83 [IC95 % 1,25-2,66]; p = 0,002) et de 100 mg (RC 2,04 [IC95 % 1,41-2,95]; p < 0,001). L’ubrogĂ©pant Ă©tait aussi supĂ©rieur au placĂ©bo pour faire disparaĂźtre le symptĂŽme le plus incommodant associĂ© Ă  la migraine, qui diffĂ©rait d’un patient Ă  l’autre (photophobie, phonophobie ou nausĂ©es), aux doses de 50 mg (RC 1,70 [IC95 % 1,27-2,28]; p = 0,002) et de 100 mg (RC 1,63 [IC95 %1,222,17]; p = 0,002).

Il faut toutefois retenir que les patients ayant une maladie cardiovasculaire ou cĂ©rĂ©brovasculaire Ă©tablie Ă©taient exclus de l’étude. Ceux ayant un risque cardiovasculaire lĂ©ger Ă  modĂ©rĂ©, dĂ©terminĂ© par un algorithme incluant le score de Framingham, Ă©taient quant Ă  eux admissibles. On remarque tout de mĂȘme que les patients Ă  faible risque cardiovasculaire (risque Framingham de < 10 % sur 10 ans) reprĂ©sentaient environ 90 % des participants. De plus, Ă©tant donnĂ© l’évaluation sur une crise unique, il est important de noter que ces donnĂ©es ne peuvent pas ĂȘtre extrapolĂ©es Ă  une utilisation chronique.

Étude ACHIEVE II10

Lipton et coll. (2019) ont menĂ© l’étude ACHIEVE II qui Ă©tait trĂšs similaire Ă  l’étude ACHIEVE I. La principale diffĂ©rence rĂ©side dans les doses de 25 mg et 50 mg, comparĂ© Ă  un placĂ©bo. Les rĂ©sultats primaires sont les mĂȘmes que ceux de l’étude de Dodick et coll. L’ubrogĂ©pant a encore une fois prouvĂ© sa supĂ©rioritĂ© contre le placĂ©bo en rĂ©ussissant Ă  arrĂȘter la douleur dans les 2 heures suivant la prise d’une dose de 25 mg (RC 1,56 [IC95 % 1,09-2,22]; p = 0,03) et de 50 mg (RC 1,62 [IC95 % 1,14-2,29]; p = 0,01). Ce gĂ©pant Ă©tait Ă©galement plus efficace que le placĂ©bo pour mener Ă 

50 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

l’absence du symptĂŽme le plus incommodant, aprĂšs 2 heures avec la dose de 50 mg (RC 1,65 [IC95 % 1,25-2,20]; p = 0,01), mais pas avec la dose de 25 mg (RC 1,37 [IC95 % 1,02-1,83]; p = 0,07). Cet essai randomisĂ© contrĂŽlĂ© a donc pu rĂ©vĂ©ler que la dose de 25 mg est moins intĂ©ressante en ce qui a trait Ă  l’efficacitĂ©, comparativement aux doses de 50 mg et 100 mg. Par consĂ©quent, elle n’est pas commercialisĂ©e au Canada.

Plusieurs questions demeurent sans rĂ©ponse Ă  la suite de ces deux Ă©tudes, soit la persistance de l’efficacitĂ© aprĂšs plusieurs crises ainsi que l’innocuitĂ© chez les patients

IIc RÉSUMÉ DES PRINCIPALES ÉTUDES SUR L’UBROGÉPANT

Comparaison de nouveaux agents pharmacologiques avec les triptans pour le traitement de la migraine - 202114

Revue systématique et méta-analyse en réseau incluant 64 études randomisées contrÎlées Recherche dans la littérature scientifique le 5 mars 2020 (études datées entre 1991-2019)

n = 46 442

Majoritairement des femmes (74 % à 87 %)

Âge moyen : 36 à 43 ans

Traitements inclus (offerts au Canada) : Dihydroergotamine 2 mg et 3 mg intranasal; almotriptan

6,25 mg et 12,5 mg; élétriptan 20 mg et 40 mg; frovatriptan 2,5 mg; naratriptan

1 mg et 2,5 mg; rizatriptan

5 mg et 10 mg; sumatriptan

10 mg intranasal et 50 mg et 100 mg PO; zolmitriptan

2,5 mg; ubrogépant 50 mg et 100 mg

Absence complĂšte de migraine Ă  2 heures : Triptans Ă©taient supĂ©rieurs Ă  l’ubrogĂ©pant : RC entre 1,54 [IC95 % 1,00-2,37] et RC 3,05 [IC95 % 2,02-4,60]

Forces

n Comparaison indirecte avec des triptans

n UbrogĂ©pant n’a pas Ă©tĂ© associĂ© Ă  un risque plus Ă©levĂ© d’effets indĂ©sirables par rapport au placĂ©bo (contrairement Ă  la majoritĂ© des triptans)

n Analyse de sensibilité rapporte des résultats similaires

Faiblesses

n 92 % des Ă©tudes ne permettaient pas l’utilisation concomitante de prophylaxie antimigraineuse

n Évaluation d’une seule crise de migraine dans la plupart des Ă©tudes et Ă©valuant un seul paramĂštre d’efficacitĂ© (douleur)

n Évaluation de la rĂ©ponse Ă  court terme seulement (ubrogĂ©pant aurait un effet tardif bĂ©nĂ©fique de 5 h Ă  8 h postdose)

ayant des problĂšmes cardiovasculaires et ceux sous anticorps du CGRP en contexte de prophylaxie. À la suite de ces Ă©tudes, l’efficacitĂ© relative de l’ubrogĂ©pant en comparaison avec les autres traitements, particuliĂšrement les triptans, est toujours inconnue.

Une étude ouverte randomisée multicentrique de phase III de 52 semaines, qui est en fait une extension de ACHIEVE I et II, a été menée afin de mieux évaluer la

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 51
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TYPE D’ÉTUDE TYPE DE POPULATION TRAITEMENT ET SCHÉMAS POSOLOGIQUES PRINCIPAUX RÉSULTATS COMMENTAIRES
Légende : UBRO = ubrogépant, PLB = placébo, RC = rapport des cotes

sĂ©curitĂ© et la tolĂ©rance Ă  long terme de l’ubrogĂ©pant aux doses de 50 mg et 100 mg, par rapport au traitement standard (en aveugle entre les doses d’ubrogĂ©pant)11

Le traitement standard Ă©tait seulement utilisĂ© pour Ă©valuer l’innocuitĂ© hĂ©patique, puisque les patients Ă©taient dĂ©jĂ  stables avec ces molĂ©cules.

Ainsi, la prise intermittente de l’ubrogĂ©pant semble ĂȘtre sĂ©curitaire, entre autres du cĂŽtĂ© hĂ©patique et cardiovasculaire, avec une majoritĂ© d’effets indĂ©sirables d’intensitĂ© lĂ©gĂšre Ă  modĂ©rĂ©e. De plus, les effets indĂ©sirables rapportĂ©s par les patients Ă©taient souvent considĂ©rĂ©s comme non reliĂ©s au traitement et entraĂźnaient rarement une cessation du traitement (< 3 %).

Il est Ă©galement important de noter que les auteurs n’ont pas remarquĂ© de lien entre la frĂ©quence des effets indĂ©sirables et le nombre de crises traitĂ©es par mois. Le nombre de patients n’ayant pas de douleur aprĂšs 2 heures concordait avec les donnĂ©es recueillies dans ACHIEVE I et II, mĂȘme aprĂšs 1 an d’utilisation de la molĂ©cule.

CAS CLINIQUE 3/3

Vous mentionnez toutefois Ă  la patiente qu’il existe une interaction entre sa nifĂ©dipine, un inhibiteur modĂ©rĂ© du CYP450 3A4, et ce nouveau mĂ©dicament. Vous devrez alors diminuer la dose de l’ubrogĂ©pant Ă  50 mg en faisant une modification de la thĂ©rapie mĂ©dicamenteuse pour gĂ©rer l’interaction. Vous lui remettez son mĂ©dicament et vous planifiez un suivi au prochain renouvellement.

OPINION D’UN EXPERT SUR LE MÉDICAMENT

La migraine est la premiĂšre cause « d’annĂ©es vĂ©cues avec une invaliditĂ© » dans le monde, chez les moins de 50 ans, selon l’OMS. Souvent perçue comme une condition de santĂ© bĂ©nigne, elle a pourtant un impact majeur sur la vie de la personne atteinte. Le CGRP est une cible thĂ©rapeutique bien dĂ©montrĂ©e, et l’efficacitĂ© des anticorps contre le CGRP est observĂ©e en clinique. La nouvelle classe des gĂ©pants, agents oraux bloqueurs du rĂ©cepteur du CGRP, est innovatrice, car on l’utilise pour le traitement de la crise (ubrogĂ©pant) et pour la prĂ©vention (atogĂ©pant). La place des gĂ©pants dans les algorithmes de crise et de prophylaxie est Ă  Ă©tablir en fonction de leur efficacitĂ© et de leur innocuitĂ©, mais Ă©galement en tenant compte de la couverture par les assurances. Au final, les personnes souffrant de migraines bĂ©nĂ©ficient d’une autre option spĂ©cifique pour amĂ©liorer leur capacitĂ© fonctionnelle et leur qualitĂ© de vie.

Une autre analyse post hoc a vĂ©rifiĂ© si les antĂ©cĂ©dents de rĂ©ponse aux triptans (rĂ©pondant, non rĂ©pondant ou n’ayant jamais pris de triptans) avaient un impact sur l’efficacitĂ© de l’ubrogĂ©pant. Les donnĂ©es recueillies ont dĂ©montrĂ© que l’ubrogĂ©pant Ă©tait efficace dans les trois sous-groupes, prouvant ainsi qu’il n’y a pas de diffĂ©rence significative en lien avec la rĂ©ponse initiale des patients aux triptans12

EfficacitĂ©, tolĂ©rabilitĂ© et sĂ©curitĂ© de l’ubrogĂ©pant en contexte populationnel - 202113

Une Ă©tude de cohorte postcommercialisation, rĂ©alisĂ©e par un centre tertiaire de traitement des maux de tĂȘte (Mayo Clinic Arizona), a Ă©valuĂ© l’efficacitĂ© et l’innocuitĂ© de l’ubrogĂ©pant chez 106 patients reprĂ©sentant une population en contexte rĂ©el.

À l’aide d’un questionnaire standardisĂ©, quelques donnĂ©es rassurantes jusqu’ici manquantes ont Ă©tĂ© rĂ©coltĂ©es. Aucune complication vasculaire n’est ressortie au sein de la population Ă©tudiĂ©e, malgrĂ© la prĂ©sence de 15,1 % de patients avec antĂ©cĂ©dents d’un trouble cardiovasculaire ou cĂ©rĂ©brovasculaire significatif, comme un accident cardiovasculaire ou une maladie coronarienne. L’incidence d’effets indĂ©sirables a Ă©tĂ© plus grande dans la population rĂ©elle, avec la fatigue en tĂȘte de liste, sans toutefois rapporter d’effets indĂ©sirables graves. Également, plus de la moitiĂ© des patients avaient reçu un traitement d’anticorps du CGRP comme prĂ©vention antimigraineuse et les rĂ©sultats d’efficacitĂ© sont restĂ©s semblables malgrĂ© la prise concomitante. Cependant, ces patients ont rapportĂ© des effets indĂ©sirables d’intensitĂ© modĂ©rĂ©e plutĂŽt que lĂ©gĂšre, sans changement quant Ă  la frĂ©quence.

52 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

Comparaison de nouveaux agents pharmacologiques avec les triptans pour le traitement de la migraine - 202114

Cette mĂ©ta-analyse a permis de comparer indirectement l’ubrogĂ©pant aux triptans, les agents de premiĂšre ligne actuels. L’ubrogĂ©pant a dĂ©montrĂ© une plus grande efficacitĂ© que le placĂ©bo pour arrĂȘter la douleur dans les 2 heures, mais son efficacitĂ© Ă©tait infĂ©rieure aux diffĂ©rents triptans. En revanche, son profil d’innocuitĂ© Ă©tait avantageux, similaire au placĂ©bo, alors que la majoritĂ© des triptans avait une incidence d’effets indĂ©sirables plus Ă©levĂ©e, Ă  l’exception de l’almotriptan.

L’Agence canadienne des mĂ©dicaments et des technologies de la santĂ© (ACMTS) s’est penchĂ©e sur le sujet, mais n’a pas Ă©mis de recommandations quant au remboursement de l’ubrogĂ©pant, considĂ©rant qu’elle n’avait pas le prix canadien du produit au moment de sa publication. Elle mentionne toutefois qu’il est difficile de dĂ©terminer la place de l’ubrogĂ©pant au sein de la thĂ©rapie antimigraineuse puisqu’il n’a pas Ă©tĂ© comparĂ© directement aux traitements aigus actuels, comme les triptans15 De son cĂŽtĂ©, l’Institut national d’excellence en santĂ© et en services sociaux (INESSS) n’a pas fait d’évaluation pharmaco-Ă©conomique sur l’ubrogĂ©pant16

Effets indésirables

Le tableau III présente les principaux effets indésirables rapportés par les études ACHIEVE I et ACHIEVE II

Les effets indĂ©sirables survenus dans les 48 premiĂšres heures et dans les 4 semaines suivant la prise du mĂ©dicament y ont Ă©tĂ© Ă©valuĂ©s. En gĂ©nĂ©ral, la molĂ©cule semble avoir un profil d’innocuitĂ© intĂ©ressant, sans effets indĂ©sirables graves ou majeurs. Par contre, il faut prendre en compte que les pourcentages dans le tableau peuvent diffĂ©rer de la prĂ©valence rĂ©elle de ces effets indĂ©sirables dans la pratique.

III

EFFETS INDÉSIRABLES DE L’UBROGÉPANT À DES DOSES DE 50 MG ET 100 MG SURVENUS DANS LES 48 HEURES SUIVANT LA PRISE, PRÉSENTÉS DANS LES ÉTUDES ACHIEVE I ET ACHIEVE II8

Une des prĂ©occupations importantes lors des essais cliniques avec l’ubrogĂ©pant a Ă©tĂ© l’élĂ©vation des enzymes hĂ©patiques. Celle-ci a Ă©tĂ© observĂ©e lors d’études avec un autre gĂ©pant, le telcagĂ©pant, et a menĂ© Ă  l’arrĂȘt de son dĂ©veloppement. Toutefois, les donnĂ©es des Ă©tudes ACHIEVE I et II ainsi que leur extension sont rassurantes Ă  cet Ă©gard. Effectivement, les rares cas d’élĂ©vation des ALT ou AST Ă  plus de 3 fois la limite supĂ©rieure normale ont Ă©tĂ©, pour la plupart, considĂ©rĂ©s comme Ă©tant probablement non liĂ©s au traitement. D’ailleurs, aucun patient ne satisfaisait les critĂšres pour un cas potentiel de la loi de Hy, qui permet d’estimer la probabilitĂ© qu’un patient soit Ă  risque Ă©levĂ© d’hĂ©patotoxicitĂ© mĂ©dicamenteuse9-11. Bien qu’aucune recommandation n’ait Ă©tĂ© Ă©mise Ă  ce sujet, le suivi des enzymes hĂ©patiques ne semble donc pas recommandĂ© d’emblĂ©e.

Enfin, les effets indĂ©sirables graves ont Ă©tĂ© rapportĂ©s Ă  une frĂ©quence de 0,2 %. Ceux-ci incluaient des cas d’appendicite, d’avortement spontanĂ© et d’épanchement pĂ©ricardique.

QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 53
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EFFETS INDÉSIRABLES PLACÉBO N = 954 N % UBROGÉPANT 50 MG N = 944 N % UBROGÉPANT 100 MG N = 485 N % NausĂ©e 2,0 (2,0) 1,7 (1,9) 4,1 (4,7) Somnolence 0,8 (0,8) 0,6 (0,9) 2,5 (2,5) XĂ©rostomie 0,4 (0,6) 0,6 (0,6) 2,1 (2,1) Étourdissements 1,6 (1,8) N/A N/A
* Les pourcentages entre parenthĂšses reprĂ©sentent les effets indĂ©sirables survenus un mois suivant la prise de l’ubrogĂ©pant.

Mise en garde et contre-indications

Selon la monographie, le mĂ©dicament est contre-indiquĂ© si le patient a une rĂ©action d’hypersensibilitĂ© au mĂ©dicament ou Ă  l’un de ses excipients, et si le patient prend l’ubrogĂ©pant en concomitance avec un inhibiteur puissant du CYP450 3A4, Ă  cause du risque d’accumulation.

Insuffisance hépatique

En prĂ©sence d’insuffisance hĂ©patique, aucun ajustement de dose n’est requis dans les cas lĂ©gers Ă  modĂ©rĂ©s. En effet, on observe chez ces patients une augmentation de l’exposition Ă  l’ubrogĂ©pant de 25 % et de 52 %, respectivement. Lorsque la posologie recommandĂ©e est respectĂ©e, de telles augmentations ne sont pas jugĂ©es cliniquement significatives. Dans les cas plus graves, il est recommandĂ© d’utiliser l’ubrogĂ©pant Ă  demi-dose, soit 50 mg per os pouvant ĂȘtre rĂ©pĂ©tĂ© 1 fois, au moins 2 heures aprĂšs la derniĂšre dose. La dose maximale quotidienne d’ubrogĂ©pant devient donc 100 mg per os8

SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE

Efficacité

n Au prochain renouvellement, il est recommandĂ© de documenter le nombre de crises soulagĂ©es adĂ©quatement suivant la prise de l’ubrogĂ©pant. Cela peut ĂȘtre plus facile si le patient remplit son calendrier de migraine.

Innocuité

n VĂ©rifier la prĂ©sence d’effets indĂ©sirables, tels que des Ă©tourdissements ou de la somnolence.

n Un bilan hĂ©patique n’est pas indiquĂ© d’emblĂ©e. Il serait envisageable de le faire si le patient prĂ©sente plusieurs comorbiditĂ©s le mettant Ă  risque d’une atteinte hĂ©patique, selon le jugement du clinicien.

Adhésion

n En cas d’efficacitĂ© insatisfaisante, vĂ©rifier si la mĂ©thode de prise (dĂšs les premiers symptĂŽmes) et les mesures non pharmacologiques sont optimales.

n En cas d’une surutilisation, pensez Ă  instaurer une prophylaxie ou Ă  la modifier. Une prise en charge de l’ajustement du traitement prophylactique de la migraine, facturable Ă  la RAMQ, est Ă©galement possible. Pensez toujours Ă  la possibilitĂ© de cĂ©phalĂ©es mĂ©dicamenteuses avec les autres agents.

Populations spéciales

Grossesse

Insuffisance rénale

Chez les patients souffrant d’insuffisance rĂ©nale, l’ubrogĂ©pant peut ĂȘtre donnĂ© Ă  des doses rĂ©guliĂšres, jusqu’à une clairance Ă  la crĂ©atinine (mesurĂ©e avec la formule de Cockcroft-Gault) de 30 ml/min inclusivement. En deçà d’un tel seuil, une dose maximale de 50 mg par prise est recommandĂ©e. Sous 15 ml/ min, son usage devrait ĂȘtre Ă©vitĂ© par manque de donnĂ©es. Toutefois, l’élimination urinaire sous forme inchangĂ©e semble minime (6 %) et pourrait avoir peu d’impact sur l’exposition Ă  l’ubrogĂ©pant.

Effet sur l’intervalle QT

L’ubrogĂ©pant n’a dĂ©montrĂ© aucun effet pharmacodynamique sur l’intervalle QT, et ce, Ă  des doses de 100 mg et de 400 mg (c’est-Ă -dire au-delĂ  de la dose maximale recommandĂ©e)8.

Les donnĂ©es animales dĂ©montrent une augmentation des avortements spontanĂ©s, de la mortalitĂ© embryofoetale et d’autres complications.

Les donnĂ©es humaines pour quantifier le risque associĂ© Ă  l’utilisation de la molĂ©cule chez la femme ou le fƓtus sont insuffisantes. Il est toutefois connu que le CGRP est un neuropeptide important pour la circulation sanguine placentaire et son implantation17. Ainsi, antagoniser ce neuropeptide par l’action de l’ubrogĂ©pant pourrait thĂ©oriquement avoir un effet dĂ©lĂ©tĂšre pour le bĂ©bĂ© s’il est pris durant la grossesse. Pour les femmes dĂ©sirant commencer une thĂ©rapie avec l’ubrogĂ©pant, il serait donc conseillĂ© d’aborder le sujet de la contraception.

54 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

Allaitement

L’ubrogĂ©pant serait prĂ©sent dans le lait maternel Ă  des concentrations comparables aux taux plasmatiques maximaux atteignables chez la mĂšre. Sa pharmacocinĂ©tique n’ayant fait l’objet d’aucune Ă©tude chez les nourrissons, son utilisation durant la pĂ©riode d’allaitement est donc dĂ©conseillĂ©e8.

Fertilité

La molĂ©cule n’a pas eu d’effet sur la fertilitĂ© chez le rat. Il n’y a pas de donnĂ©es chez l’humain8

Pédiatrie

SantĂ© Canada n’a pas autorisĂ© l’indication chez cette population8. Des Ă©tudes de phase III sont toutefois en cours chez les 6 Ă  17 ans, aux ÉtatsUnis.

Gériatrie

Les patients de 65 ans et plus ont fait l’objet d’évaluations pharmacocinĂ©tiques limitĂ©es. L’utilisation n’est pas contre-indiquĂ©e, mais un niveau de vigilance supplĂ©mentaire est nĂ©cessaire Ă©tant donnĂ© la frĂ©quence accrue de comorbiditĂ©s hĂ©patiques et rĂ©nales dans cette population, qui peut avoir un effet sur l’exposition Ă  l’ubrogĂ©pant8.

Interactions médicamenteuses

L’ubrogĂ©pant ne semble pas ĂȘtre le prĂ©curseur d’interactions mĂ©dicamenteuses. Bien qu’il soit un faible inhibiteur des enzymes CYP450

2C8, 2C9, 2D6, 2C19, UGT1A1 et de la monoamine-oxydase A (MAO-A), son pouvoir d’inhibition ne semble pas assez important pour causer des interactions mĂ©dicamenteuses cliniquement significatives.

IV PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES DE L’UBROGÉPANT8

INTERACTIONS EXEMPLES CONDUITE RECOMMANDÉE

Inhibiteurs puissants du CYP450 3A4

Inhibiteurs modérés du CYP450 3A4

Inhibiteurs faibles du CYP450 3A4 (n’ont pas fait l’objet d’études)

Inhibiteurs des transporteurs P-gp ou BCRP

Inducteurs puissants du CYP450 3A4

Inducteurs faibles et modérés du CYP450 3A4

Kétoconazole, itraconazole, clarithromycine

Ciprofloxacine, fluconazole, fluvoxamine, vérapamil, pamplemousse

Amlodipine, amiodarone, nifédipine, cimétidine

Quinidine, carvédilol, eltrombopag, curcumine, thé vert en grande quantité

Phénytoïne, barbituriques, rifampine, millepertuis

Dexaméthasone, cyclophosphamide, elvitégravir

Contraceptifs oraux ÉthinylƓstradiol et norelgestromine sont Ă©tudiĂ©s

Autres traitements contre les migraines

AcétaminophÚne, naproxÚne, sumatriptan, atogépant, érénumab, galcanézumab

L’administration d’ubrogĂ©pant avec des contraceptifs oraux contenant de l’éthinylƓstradiol a montrĂ© une diminution des concentrations maximales de ce dernier de 26 %8. L’aire sous la courbe n’ayant toutefois pas Ă©tĂ© affectĂ©e, on ne s’attend pas Ă  ce que cette diminution des concentrations plasmatiques maximales soit cliniquement importante. Aucun effet pharmacocinĂ©tique n’a Ă©tĂ© observĂ© avec la norelgestromine. Les autres contraceptifs n’ont toutefois pas Ă©tĂ© Ă©tudiĂ©s. Le fabricant suggĂšre de garder cette information en tĂȘte lors du choix de dose du contraceptif et d’ajouter une protection supplĂ©mentaire au besoin8. Devant l’absence de conduite claire, une discussion avec les patientes s’impose.

Utilisation concomitante contre-indiquée

Dose maximale d’ubrogĂ©pant de 50 mg per os.

Minimum 24 h entre 2 doses

Dose maximale d’ubrogĂ©pant de 50 mg per os

Minimum 2 h entre 2 doses

Utilisation concomitante à éviter

Dose initiale de 100 mg per os répétable au moins 2 heures aprÚs la premiÚre dose

Prendre en considĂ©ration qu’une rĂ©duction des concentrations maximales d’éthinylƓstradiol est possible et pourrait affecter l’efficacitĂ© du contraceptif

Peuvent ĂȘtre administrĂ©s en concomitance

* Les pourcentages entre parenthĂšses reprĂ©sentent les effets indĂ©sirables survenus un mois suivant la prise de l’ubrogĂ©pant.

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Selon les donnĂ©es actuelles, l’utilisation d’ubrogĂ©pant en concomitance avec d’autres traitements contre les migraines est rassurante. En effet, l’administration d’ubrogĂ©pant 100 mg per os avec le sumatriptan 100 mg per os a montrĂ© des changements pharmacocinĂ©tiques minimes dans une Ă©tude de phase I. En phase III, il a Ă©tĂ© bien tolĂ©rĂ© lorsqu’administrĂ© avec des triptans8. Il en va de mĂȘme avec l’acĂ©taminophĂšne, le naproxĂšne, l’atogĂ©pant, l’érĂ©numab et le galcanĂ©zumab8. À noter que l’étude avec l’atogĂ©pant incluait seulement une trentaine de patients.

Il y a toutefois des interactions entre l’ubrogĂ©pant et les inhibiteurs du CYP450 3A4, dont certaines peuvent avoir des consĂ©quences cliniques importantes8. Le kĂ©toconazole, par exemple, aurait augmentĂ© l’exposition Ă  l’ubrogĂ©pant de prĂšs de 10 fois8. L’usage concomitant d’inhibiteurs puissants du CYP450 3A4 est donc contre-indiquĂ©8

CONSEILS AUX PATIENTS LORS DE LA REMISE DE L’UBROGÉPANT

Pour des rĂ©sultats optimaux, il est essentiel de parler du moment de prise idĂ©al aux patients. Les principales notions Ă  partager lors de la remise de l’ubrogĂ©pant sont dĂ©taillĂ©es ici.

n Ce médicament permet de traiter vos symptÎmes de migraine avec ou sans aura. Il est essentiel de le prendre dÚs le début de vos symptÎmes pour maximiser son efficacité. Pensez à conserver le médicament avec vous, dans une « trousse migraine », par exemple.

n La dose initiale habituelle est de 50 g ou 100 mg par la bouche, avec ou sans nourriture, au besoin.

n Son effet devrait se ressentir en 2 heures. Si les symptÎmes ne sont pas complÚtement résolus aprÚs ce délai, une deuxiÚme dose est possible, pour un maximum de 2 doses en 24 heures.

n Il est important d’éviter la consommation de pamplemousse, car cela pourrait augmenter le risque d’effets indĂ©sirables. Si vous dĂ©sirez commencer Ă  prendre des produits de santĂ© naturels, adressez-vous Ă  votre pharmacien pour vous assurer qu’il n’y a pas d’interactions.

n L’ubrogĂ©pant est gĂ©nĂ©ralement bien tolĂ©rĂ©. Certains effets indĂ©sirables d’intensitĂ© lĂ©gĂšre Ă  modĂ©rĂ©e peuvent survenir, comme des nausĂ©es, de la sĂ©cheresse de la bouche et de la somnolence.

n Afin de rĂ©duire la rĂ©currence des migraines, il est important d’agir sur les facteurs qui contribuent au dĂ©clenchement de celles-ci, comme le stress, la sĂ©dentaritĂ©, la mauvaise hygiĂšne de sommeil et l’alimentation non Ă©quilibrĂ©e. Migraine QuĂ©bec est une bonne ressource pour s’informer sur votre condition de santĂ©21

n Il est recommandé de remplir un calendrier de migraine afin de documenter la fréquence de celles-ci et de cibler les causes. Calendrier des migrainesMD et Migraine BuddyMD sont des applications mobiles sans frais permettant de faciliter la consignation des informations et de visualiser les tendances21.

Les inhibiteurs lĂ©gers et modĂ©rĂ©s du CYP450 3A4 peuvent ĂȘtre utilisĂ©s avec l’ubrogĂ©pant (voir tableau IV pour les ajustements nĂ©cessaires). MĂȘme si l’interaction est prĂ©sente, cette derniĂšre semble moins problĂ©matique dans un contexte de prise occasionnelle de l’ubrogĂ©pant puisque son accumulation liĂ©e Ă  l’inhibition enzymatique serait limitĂ©e.

Les inducteurs puissants du CYP450 3A4 devraient ĂȘtre Ă©vitĂ©s avec l’ubrogĂ©pant de peur de rĂ©duire significativement son efficacitĂ©. En effet, des Ă©tudes in vivo, en concomitance avec la rifampine, ont montrĂ© une rĂ©duction de l’exposition de 80 %20. L’ajustement de doses dans un tel cas n’a pas Ă©tĂ© Ă©tudiĂ©8 Le tableau IV rĂ©sume les interactions significatives dĂ©crites avec l’ubrogĂ©pant et la conduite Ă  tenir par rapport Ă  celles-ci.

Posologie et coûts de traitement

Le tableau V présente les posologies et les coûts des principales options de traitements aigus de la migraine.

Conclusion

L’ubrogĂ©pant est un antagoniste spĂ©cifique du rĂ©cepteur du peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine. Il est le premier de sa classe Ă  avoir l’indication officielle de traitement de secours de la migraine au Canada. Le rimĂ©gĂ©pant (NurtecMD), une autre molĂ©cule de la mĂȘme famille, est prĂ©sentement offert aux États-Unis pour le traitement aigu de la migraine; celui-ci est le seul Ă  ĂȘtre Ă©galement indiquĂ© comme prophylaxie.

L’ubrogĂ©pant a dĂ©montrĂ© des rĂ©sultats favorables quant Ă  son efficacitĂ©, Ă  des doses de 50 mg et 100 mg, autant pour l’absence de la douleur ou du symptĂŽme le plus incommodant parmi la photophobie, la phonophobie ou les nausĂ©es, dans les 2 heures suivant la prise. Il faut cependant retenir que son dĂ©lai d’action d’environ 1 heure peut ĂȘtre dĂ©terminant dans le choix de traitement des patients migraineux qui dĂ©sirent un dĂ©but d’action rapide.

56 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

Les Ă©tudes Ă  court et moyen termes n’ont pas dĂ©montrĂ© d’effets indĂ©sirables graves, notamment du cĂŽtĂ© hĂ©patique, mais des donnĂ©es post-commercialisation sont encore nĂ©cessaires.

Les donnĂ©es actuelles confirment que les triptans demeurent nĂ©anmoins plus efficaces que l’ubrogĂ©pant, quoique gĂ©nĂ©ralement moins bien tolĂ©rĂ©s.

Ce gĂ©pant est donc une nouvelle option prometteuse pour les migraineux. Il est toutefois important de se rappeler qu’il n’est pas couvert par le rĂ©gime de l’assurance maladie du QuĂ©bec, ce qui peut ĂȘtre contraignant chez certains patients. Bien que sa place au sein de l’arsenal thĂ©rapeutique ne soit pas coulĂ©e dans le bĂ©ton, il pourrait ĂȘtre une option intĂ©ressante si les triptans sont contre-indiquĂ©s ou non tolĂ©rĂ©s, ou si les patients sont susceptibles de dĂ©velopper des cĂ©phalĂ©es mĂ©dicamenteuses. Ces derniers pourraient bĂ©nĂ©ficier d’un congĂ© de leurs triptans pour des crises plus lĂ©gĂšres. n

V POSOLOGIE ET COÛT DES PRINCIPALES OPTIONS DE TRAITEMENTS AIGUS DE LA MIGRAINE18

TRIPTANS

Agent Rizatriptan ODT (MaxaltMD) Sumatriptan intranasal (ImitrexMD)

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS) ANTAGONISTE DU PEPTIDE LIÉ À LA CALCITONINE

Diclofénac (CambiaMD)

NaproxĂšne sodique (AnaproxMD)

AcétaminophÚne (TylenolMD) Ubrogépant (UbrelvyMD)

Voie d’administration Sublinguale Intranasale Orale (poudre) Orale Orale Orale

Posologie usuelle 5 mg à 10 mg SL STAT, répéter 2 h plus tard si non résolue (maximum 20 mg/24 h)

5 mg à 20 mg IN STAT, répéter 2 h plus tard si non résolue (maximum 40 mg/24 h)

50 mg PO STAT 275 mg à 825 mg PO STAT, puis 275 mg q4h PRN (maximum 1250 mg/jour)

325 mg à 1000 mg PO STAT, puis PRN (maximum 4000 mg/jour)

50 mg à 100 mg PO STAT, répéter 2 h plus tard si non résolue (maximum 200 mg/24 h)

Références

1. Olesen J, Steiner TJ, Bendtsen L, Dodick D, Ducros A, Evers S, et coll. (International Headache Society). Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; 38(1): 1-211.

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QuĂ©bec Pharmacie juillet – aoĂ»t 2023 57
d’action (soulagement de la douleur) 30 Ă  60 minutes19 15 Ă  30 minutes19 15 minutes19 30 Ă  60 minutes20 < 60 minutes20 60 minutes19 Prix coĂ»tant par prise (gĂ©nĂ©rique si offert) 3,71 $ pour 1 comprimĂ© de 5 mg ou 10 mg 13,65 $ pour 1 vaporisation 11,11 $ pour 1 sachet 0,34 $ pour 1 comprimĂ© de 275 mg 0,04 $ pour 2 comprimĂ©s de 500 mg 15,40 $ pour 1 comprimĂ© de 50 mg ou 100 mg Couverture RAMQ Oui Oui (20 mg seulement) Non Non Oui Non
Délai

5. Tzankova V, Becker WJ, Chan TLH. Diagnostic et traitement à action immédiate de la migraine. CMAJ; 2023: 195(14): E524-30.

6. Lombard L, Farrar M, Ye W, Kim Y, Cotton S, Buchanan AS et coll. A global real-world assessment of the impact on health-related quality of life and work productivity of migraine in patients with insufficient versus good response to triptan medication. J Headache Pain. 2020; 21(41): 1-16.

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15. L’Agence des mĂ©dicaments et des technologies de la santĂ© au Canada (ACMTS). Les petites molĂ©cules antagonistes des rĂ©cepteurs du peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine dans le traitement actif de la migraine. 19 janvier 2023. Disponible : https://www.cadth.ca/fr/les-petites-molecules-antagonistes-des-recepteurs-du-peptide-lie-au-genede-la-calcitonine-dans-le

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21. Migraine Québec [En ligne]. Montréal (Qc) : 2023. Liens utiles [cité le 30 mai 2023]; [environ 4 écrans]. Disponible : https://migrainequebec.org/ressources/liens-utiles/?fbclid=IwAR0H9-BVR98cLXOC_ mwQokYyKT8tRnrRSzBqqA-F4g2vsHG2OTl0tkhBuXc

58 juillet – aoĂ»t 2023 QuĂ©bec Pharmacie

QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS

11 À 15)

L’ubrogĂ©pant (UbrelvyMD) : une option per os prometteuse en traitement aigu de la migraine

11. Quel est le mĂ©canisme d’action de l’ubrogĂ©pant ?

n L’ubrogĂ©pant se lie directement au peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine, ce qui renverse principalement la cascade inflammatoire et la transmission de douleur.

n L’ubrogĂ©pant se lie au rĂ©cepteur du peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine, causant ainsi une vasodilatation des vaisseaux cĂ©rĂ©braux, contrairement aux triptans.

n L’ubrogĂ©pant se lie au rĂ©cepteur du peptide liĂ© au gĂšne de la calcitonine, agissant sur la cascade inflammatoire et renversant ainsi la dilatation des vaisseaux cĂ©rĂ©braux et la transmission de la douleur.

12. Concernant les mises en garde et les populations spéciales, quel énoncé est vrai ?

n Puisqu’aucun risque n’a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© chez la femme enceinte et son fƓtus, il est sĂ©curitaire de le prescrire chez cette population.

n Il existe peu de donnĂ©es chez la population gĂ©riatrique, puisque les Ă©tudes excluaient les patients ĂągĂ©s de plus de 75 ans. En revanche, il n’y a pas d’ajustement Ă  effectuer d’emblĂ©e chez les personnes plus ĂągĂ©es.

n L’ubrogĂ©pant peut ĂȘtre utilisĂ© chez les 18 ans et moins.

n Étant principalement mĂ©tabolisĂ© au niveau hĂ©patique, l’ubrogĂ©pant est contre-indiquĂ© en cas de cirrhose grave (Child-Pugh C).

13. Au sujet des Ă©tudes cliniques portant sur l’ubrogĂ©pant, quel Ă©noncĂ© est faux ?

n Des donnĂ©es rassurantes existent pour les patients ayant des problĂšmes cardiovasculaires, malgrĂ© qu’ils aient Ă©tĂ© exclus des Ă©tudes de commercialisation.

n L’ubrogĂ©pant, de 50 mg Ă  100 mg, dĂ©montre une efficacitĂ© supĂ©rieure au placĂ©bo, mais ne semble pas surpasser les triptans lors des comparaisons faites indirectement.

n Selon les donnĂ©es actuelles, les patients ayant eu une mauvaise rĂ©ponse aux triptans sont plus enclins Ă  avoir une bonne rĂ©ponse avec l’ubrogĂ©pant, considĂ©rant qu’ils n’agissent pas de la mĂȘme façon.

n Des donnĂ©es dĂ©montrent que l’ubrogĂ©pant maintient une efficacitĂ© comme traitement aigu chez les patients prenant des anticorps ciblant le peptide liĂ© Ă  la calcitonine comme prophylaxie.

14. Identifiez le conseil appropriĂ© pour les patients commençant l’ubrogĂ©pant.

n Il est possible de combiner l’ubrogĂ©pant avec un autre traitement de secours, par exemple lorsque l’intensitĂ© de la migraine est manifestement importante.

n Le moment de prise idĂ©al de l’ubrogĂ©pant est lorsque les symptĂŽmes sont d’intensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă  grave, puisque c’est ainsi qu’il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© efficace dans les Ă©tudes cliniques.

n Le traitement est gĂ©nĂ©ralement bien tolĂ©rĂ©, toutefois il existe certains effets indĂ©sirables graves Ă  surveiller, principalement l’hĂ©patotoxicitĂ©.

n La prise de nourriture ralentit Ă©normĂ©ment l’absorption de l’ubrogĂ©pant, retardant ainsi son dĂ©but d’action.

Répondez aux questions en vous rendant sur ·c

15. Concernant les interactions médicamenteuses, lequel parmi les énoncés suivants est vrai ?

n Lorsque pris avec un contraceptif oral combinĂ©, le pharmacien devrait avoir une discussion avec la patiente quant aux risques de perte d’efficacitĂ©.

n L’ubrogĂ©pant inhibe le CYP3A4, il faut donc Ă©viter de le combiner avec des substrats majoritairement mĂ©tabolisĂ©s par ce cytochrome.

n Un patient sous rifampine devrait commencer l’ubrogĂ©pant Ă  une dose initiale de 100 mg par prise.

n Chez un patient avec vĂ©rapamil, l’ubrogĂ©pant peut ĂȘtre donnĂ© Ă  dose normale si sa prise est sporadique car on considĂšre l’interaction nĂ©gligeable.

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PĂ©riode d’accrĂ©ditation valide 1er aoĂ»t 2023 au
2024 Donne : 3 h 00 N° d’accrĂ©ditation : 12408
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