Rozhovor s JUDr. Ondřejem Dostálem, Ph.D., LL.M

Rozhovor s JUDr. Ondřejem Dostálem, Ph.D., LL.M.: „Zdravotnické právo vyžaduje komplexní reformu.“

Gabriela Balská

Kdy jste se poprvé setkal se zdravotnickým právem? Řekl jste si hned, že se jím budete v budoucnu zabývat?

Se zdravotnickým právem jsem vyrůstal jako syn dvou lékařů, kteří v devadesátých letech začínali podnikat ve zdravotnictví. Otec byl primářem a členem čestné rady lékařské komory, takže jsem se s ním setkal v podstatě ještě před vstupem na právnickou fakultu. Na právnické fakultě jsem začal od lidských práv a mezinárodního práva veřejného. Pak jsem se díky paní prof. Císařové a stáži v senátu dostal k zdravotnickému právu a k transplantačnímu zákonu. Od té doby se zdravotnickému právu věnuji.

Za svoji diplomovou práci jste získal cenu rektora. Čemu jste se v ní věnoval a je toto téma stále aktuální?

Je to stále aktuální téma. Práce se týkala práv pacientů a odpovědnosti zdravotníků, byla tam velká kapitola o informovaném souhlasu. Problémy, které tam byly naznačeny za dvacet let rozhodně nezmizely. Systém jak poskytování, tak úhrady zdravotní péče byl sice z části reformován, ale zdaleka ne natolik, aby problémy zanikly.

Sepsal jste příručku práv pacientů a zdravotníků, co vás vedlo k tomu příručku sepsat?

Hodně se věnuji populárně naučné činnosti. Přednáším přes stovku seminářů ročně pro pacientská sdružení, pro poskytovatele, ať už lékaře, sestry nebo nemocnice a poptávka po příručkách je velmi vysoká. Mnozí z těch, kteří naráží na problémy ve zdravotnictví, nejsou schopni opatřit si právníka. Teď už je to trochu lepší, protože se v advokacii věnuje zdravotnickému právu více lidí, ale i z finančních důvodů mnozí lidé vítají, že Ondřej Dostál je absolventem Právnické fakulty UK v Praze, studoval též v Rakousku a díky Fulbrightově stipendiu též postgraduálně v USA. Autor četných publikací z oboru zdravotnického práva v ČR a v zahraničí. Vysokoškolský učitel, od roku 2003 činný na Univerzitě Karlově a na Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, pravidelně přednáší pro zdravotníky, pacientská sdružení, pracovníky zdravotnického průmyslu a zdravotních pojišťoven. Odborně se zaměřuje především na regulaci systému zdravotního pojištění, úhrad za zdravotní péči, organizací zdravotnických zařízení a práva pojištěnců.

si můžou základní práva přečíst sami.

Myslíte si, že je zdravotnické právo na právnických fakultách dostatečně vyučováno?

Za posledních dvacet let nastal určitý pokrok. Nabídka se rozšířila, ale pořád se to nedá srovnat se

specializovanými kurzy v zahraničí, které jsem měl možnost absolvovat. Tyto kurzy nabízejí na jednom místě jak část právní na velmi vysoké úrovni, tak právníkům dávají základní představu např. o regulaci zdravotního pojištění, ochraně veřejného zdraví, zdravotnické etice nebo filozofii.

Přesunula bych se k tématu digitalizace zdravotnictví. Co si máme představit pod pojmem digitalizace zdravotnictví?

Ono je to takové mediální výrazivo. Samozřejmě s elektronickými nástroji pracují lékaři u nás i v zahraničí od té doby, co vzniknul internet. A vždycky se usmívám, když se říká, že se zavádí elektronizace, protože první vykazování na počítači jsme dělali doma už v devadesátých letech. Stejně tak povinnost sdílení zdravotnické dokumentace nebo údajů o zdraví mezi poskytovateli je v zákoně přinejmenším od roku 2011 a stejně tak možnost předepisovat recept.

Jsme oproti ostatním evropským státům v digitalizaci pozadu?

Jsme pozadu v tom, že není elektronizace zdravotnictví konzistentně řízena v tom smyslu, že by např. dobře fungovaly systémy pro předávání dokumentací mezi lékaři, mezi nemocnicemi, záchrannými službami či zahraničími poskytovateli. Na toto jsou zatím jenom jednorázové projekty, byť velmi úspěšné. To však neznamená, že by lékaři nevyužívali elektronické nástroje. Je to momentálně veliký trh a když půjdete např. někam na rentgenové vyšetření, velmi často vám bude nabídnuto, že vaše údaje zašlou jinému poskytovateli, aniž byste musela cokoliv platit. Čili není pravdou, že bychom neměli elektronizaci nebo nevyužívali elektronické nástroje. Pouze to nikdo neřídí a vzniká to trochu živelně.

Již v roce 2016 byla schválena strategie elektronizace do roku 2020, jejíž součástí mělo být například propojení poskytovatelů zdravotní péče tak, aby si mohli vyměňovat data ze zdravotní dokumentace pacienta. Byly tyto plány naplněny?

Domnívám se, že nebyly. V podstatě je tato strategie elektronizace irelevantní, a to ze dvou důvodů. Za prvé povinnost zajistit návaznost zdravotních služeb a předávání informací je v zákoně od roku 2011, tzn. že každý, kdo poskytuje zdravotní služby, je povinen toto nějak zajistit. To se v podstatě jinak než elektronickou cestou zajistit nedá. Pokud je toto porušováno, což samozřejmě je, tak je v takovém případě věcí dohledu orgánu, aby toto zajistil. Čili právní podklad pro elektronizaci v tomto slova smyslu už v zákoně dávno máme. Na druhou stranu objektivně neexistuje ani nevznikl žádný nástroj, který by toto nějakým způsobem centralizoval. Jde v podstatě o takový projektový záměr, u kterého si nejsem vědom žádného promítnutí do reálné praxe. Když chce doktor zajistit předávání informací s jinými lékaři, nezbývá mu než využít v podstatě nějaké komerční platformy.

Kdy by měl být přijat zákon o elektronickém zdravotnictví a co by měl přinést?

Toto jsou všechno jen politické proklamace. Žádný takový zákon navržen není a do konce volebního období, i kdyby byl navržen, nebude schválen. Přinejmenším do roku 2023 jde jen o slova.

Kdy se dočkáme úplné digitalizace zdravotnictví?

Myslím, že ve chvíli, kdy krajské úřady začnou vymáhat po poskytovatelích, aby se předávaly informace v rámci návaznosti péče, aby předávali informace o provedených vyšetřeních registrujícím praktickým lékařům a nespokojí se s tím, že poskytovatel to buď neudělá, nebo po pacientovi pošle papírek a pacient papírek buď nedonese, nebo donese, čímž není zákonná povinnost naplněna.

Nedávno byl spuštěn systém eNeschopenek. Funguje tento systém zatím dobře?

Nějakým způsobem to funguje. Já vůči eNeschopenkám, eReceptům i dalším nástrojům mám výhradu, že jsou to nástroje dílčí. Mnohem jednodušší a vhodnější by bylo veškeré elektronické výpisy a komunikace řešit jednotně, nikoliv separátními databázemi pro recept i pro neschopenku.

Přesunula bych se k tématu poskytování zdravotnické péče. Mohou lékaři odmítnout léčit pacienty bez covidu a primárně léčit pacienty s covidem?

V nouzovém stavu je možné, aby vláda vydala opatření, které bude mít přednost před standardním režimem zdravotnických předpisů, které skutečně může upravit, že budou prioritizováni pacienti s covidem. Než se tak stane, platí to, co máme v zákoně o zdravotních službách, tzn. poskytovatel nesmí odmítnout neodkladnou péči bez ohledu na to, jestli je s covidem nebo bez covidu. Zdravotní pojišťovny jsou povinny zajistit časovou a místní dostupnost hrazených služeb, a to nejen neodkladných, ale i plánovaných. Proto pacienti mají právo se zdravotní péče po poskytovatelích a zdravotních pojišťovnách domáhat.

Setkala jsem se i s případy, kdy byla lidem odsunuta plánovaná operace, a ti lidé na následky své nemoci zemřeli, protože v tu dobu nebyl jejich stav posuzován jako akutní.

V takovém případě lze vyslovit důvodnou pochybnost o tom, zda byla ta potřeba neodkladnou péčí, nebo zda byla plánovanou péčí. Pokud hrozilo, že pacient bez operace zemře, potom ta operace jednoznačně naplňovala definici neodkladné péče podle zákona.

Jak dlouho by tato opatření mohla trvat? Mohlo by se tedy stát, že se pacienti dostanou na plánovanou operaci třeba až za 3 roky?

Zde je možné vyčíst vládě, že nedostatečně řeší nejistou dobu trvání samotného nouzového stav, ale bohužel není ani jisté, jaký bude osud necovidových pacientů, kteří zdravotnickou péči v bližším či delším časovém horizontu potřebují. Toto by vláda měla i v rámci nouzového stavu upravit tak, aby správně proporčně vyvážila zásahy do práv pacientů, kteří potřebují veškerou jinou péči včetně práva na život a zdraví s potřebou pacientů s covidem tak, aby se zachránilo co nejvíce životů bez ohledu na to, zda je pacient covid pozitivní.

Přesunula bych se k přerozdělování peněz ve zdravotnictví. Jak přerozdělování peněz ve zdravotnictví funguje a na základě čeho se peníze přerozdělují?

Systém zdravotnictví je obrovský krásný stroj na proměnu povinných odvodů na zdraví populace. Každý odvádí 13,5 % ze své měsíční mzdy s tím, že za nepojištěnce odvádí stát. Ovšem za stát samozřejmě odvádí ekonomicky aktivní lidé. Čili my ekonomicky aktivní nakrmíme systém sedmi pojišťoven 330 miliardami, ty se mezi pojišťovny nejprve přerozdělí dle přerozdělovacího klíče podle toho kolik a jak nemocné a staré pojištěnce mají a následně zdravotní pojišťovny mají povinnost zajistit své jednotlivé sítě zdravotnických zařízení a poskytovatelů zdravotních služeb. Nemáme jednu síť poskytovatelů jako za starých časů, ale máme jich 7. Jakým způsobem zařazují zdravotní pojišťovny do této sítě, tedy jestli zařadí hodně pracovišť v Praze a málo ve Zlíně nebo naopak, je v tento moment prakticky věcí libovůle zdravotní pojišťovny, byť teoreticky je zde povinnost zajistit péči rovnoměrně. A stejně tak je do značné míry určitá libovůle jak ministerstva zdravotnictví, tak zdravotních pojišťoven jakým způsobem se některým zdravotnickým zařízením zaplatí. Vyplývá to z tzv. úhradové vyhlášky, která je vydávána každý rok s tím, že teprve z ní se na konci roku poskytovatel dozví, jaká bude jeho úhrada v příštím roce, tzn. jestli vydělá nebo prodělá, což efektivně znemožňuje plánování v tom smyslu, že změna parametrů úhradové vyhlášky může zásadním způsobem změnit to, jak na tom poskytovatel bude příští rok, nemluvě o plánování v horizontu pěti nebo deseti let, který by jinak v průmyslu byl potřebný, pokud chci postavit několika miliardový podnik a nějak ho splácet. Nad to je zde obrovský prostor pro individuální dohody, které nejsou nijak blíže regulované. Poskytovatel s pojišťovnou si můžou odchylně od úhradové vyhlášky dohodnout zcela jiné podmínky úhrady. Zdravotní pojišťovny sice hospodaří s veřejnými prostředky, jsou to veřejné instituce, přesto zde neprobíhá žádný proces např. veřejných zakázek nebo soutěže cenou a kvalitou. Bohužel v praxi to do značné míry připomíná jednání spíše netransparentní a náhodné.

Má přerozdělování peněz vliv na to, jak lékaři léčí pacienty?

Zcela nepochybně, protože poskytovatel a jeho lékaři jsou sice povinni pečovat o pacienty na náležité odborné úrovni a jsou povinni je bez výjimky a bez

diskriminace přijímat. Reálně však péče, kterou vykáží zdravotní pojišťovně a pojišťovna ji uzná, není uhrazena v plném rozsahu. Je uhrazena pouze v mezích, budgetu, zákonným termínem regulačních omezení. Což znamená, že na poskytovatele je přenášeno to riziko rozdílu mezi dostupnými prostředky a cenou péče, kterou je povinen poskytnout. Správně by tomu tak být nemělo. Riziko mezi tím, co je potřeba poskytnout, co je potřeba léčit a tím, kolik se vybralo peněz, by měla nést zdravotní pojišťovna. Systém tzv. řízené péče a rizikových smluv přenášející riziko více nákladů na poskytovatele vede v důsledku k tomu, a to je popsáno i mezinárodně, že se poskytovatelé samozřejmě přizpůsobí. Systém byl vymyšlen tak, aby poskytovatelé omezili nepotřebnou péči, plýtvání. Ovšem pokud někomu dám budget na rok a řeknu: „Co proléčíte nad rámec budgetu, to vám nezaplatíme,“ může vést jak k omezení nepotřebné péče, tak k omezení péče potřebné.

Co je na systému pojišťoven špatně?

Pokud bychom měli racionální systém pojišťoven, byl bych velmi rád a snažím se toho i dosáhnout. V tento moment je úprava zdravotního pojištění provizoriem z roku 1998, které bylo po zrušení předchozího ústavním soudem schváleno tehdy přechodnou vládou a mělo platit přesně do roku 1999, kdy už měla být nepřechodná vláda a kdy se to mělo přepracovat. Přepracováno to dosud nebylo a přes obrovské proklamace nejrůznějších ministrů, kterých jsem zažil přes patnáct, je situace v podstatě pořád stejná. Co to znamená: máme 7 pojišťoven, které jsou veřejnými institucemi hospodařícími s veřejnými prostředky. Přesto je smyslem vícero pojišťoven navzájem si konkurovat. Nemůžou si konkurovat cenou pojistného, která je stanovena pevně zákonem. Nemůžou si konkurovat ani nabídkou zdravotních služeb, protože všechny jsou povinny zajistit časovou a místní dostupnost hrazených služeb a stejně tak jsou hrazené služby definovány pro všechny stejně. Prostor pro konkurenci zde vzniká pouze na úrovni plavenek a jiných marketingových záležitostí, kterými si pojišťovny mezi sebou přetahují pojištěnce a pro systém to přináší pouze náklady. Smysl by dávalo buď mít pouze jeden zdravotní fond nebo jednu pojišťovnu, nebo dát zdravotním pojišťovnám možnost skutečně si konkurovat. Ani k jednomu však žádný krok učiněn nebyl. Ono to totiž není tak jednoduché. Když se podíváme na popularizovanou konkurenci zdravotních pojišťoven, vyžaduje jednu eticky citlivou věc. Přesvědčit populaci, že je dobrý nápad, aby o jejich ne/vyléčení rozhodovalo to, jakou si vybrali zdravotní pojišťovnu. To, že některá pojišťovna nabídne lepší služby, totiž znamená, že nějaká jiná nabídne i horší služby, horší dostupnost a myslím si, že lidé nejsou úplně připraveni na myšlenku, že jejich výběr zdravotní pojišťovny ovlivní to, že se k péči dostanou později a třeba i zemřou. Pouze pokud bychom takovou tezi přijali jako populace, mělo by smysl uvažovat o konkurenci zdravotních pojišťoven. Pokud je tomu tak, že chceme mezi sebou vybrat spoustu peněz a za ty zajistit základní zdravotní péči pro všechny, v takovém případě nepotřebujeme 7 pojišťoven, ale potřebujeme tady jeden zdravotní fond. Stejně tak považuji za koncepčně chybný stávající nástroj pro to, kdo se dostane do sítě poskytovatelů zdravotních pojišťoven a jakým způsobem jsou mu přidělovány peníze. Právě proto, že jde o historické provizorium, už tehdy na konci devadesátých let se vytvořilo pravidlo, že dostanete zaplaceno podle tzv. historické reference. Co je historická reference? Letošní budget zdravotnického podniku vychází z předloňských čísel. Kdo byl předloni bohatý, je letos zase bohatý a kdo byl chudý, je zase chudý. Toto mohlo fungovat jako přechodná záležitost pro jeden rok, kdy nikdo nevěděl, jak spočítat úhradu pro rok 1999, ale pokud jsme v podstatě extrapolovali tyto historické rozdíly přes dvacet let, hodně se nám rozevřely mušky mezi poskytovateli, kteří historicky někdy v devadesátkách byli bohatí a těmi, kteří byli historicky chudí. To vede k naprosto významným rozdílům v úhradě za tutéž péči v nemocnicích, např. velkých fakultních anebo v nemocnicích krajských nebo okresních, ale dokonce třeba mezi fakultními nemocnicemi téhož ministerstva navzájem. Myslím si, že je zapotřebí toto nahradit buďto státním systémem, a to alespoň u nemocnic, protože reálně tomu tak stejně je. Žádné nemocnice si nekonkurují, v podstatě nikdo žádné nové nezakládá, občas nějaká zkrachuje, ale pořád je to v podstatě to samé. Představa, že si nemocnice smysluplně konkurují,

je dle mého názoru mylná, neodpovídá skutečnosti. Můžeme k tomu přistoupit i druhým způsobem, který je koncepčně správný, a to tak, že umožníme poskytovatelům možnost konkurovat si kvalitou a cenou, o péči se bude soutěžit, tzn. když vstoupím na trh s podnikem, který chce nabízet zdravotní služby, bude existovat pravidelně konané výběrové řízení, kde budu moci přesoutěžit méně kvalitní nebo efektivní soutěžitele a tím pádem bude trh zkvalitňovat to, co za peníze daňových poplatníků dostaneme.

Přesunula bych se k očkování. Několik let bylo plánováno zřízení odškodňovacího fondu, v dubnu nabyl účinnosti zákon o náhradě újmy způsobené povinným očkováním. Jste s tímto zákonem spokojen nebo myslíte že má nějaké nedostatky?

Celé to řešení má jednu inherentní vadu, a to otázku příčinné souvislosti mezi vzniklou újmou a očkováním. Nemyslím si, že by nová úprava byla v tomto směru zásadním krokem vpřed. Ale myslím si, že tato otázka není zas tak podstatná. Podstatnou otázkou bude to, co udělá vláda s povinnou vakcinací na covid, ale to bych předjímal.

Na to bych navázala. Myslíte si, že bude zavedena povinná vakcinace na covid?

Já bych předvídal, že povinná vakcinace nebude. Ale pokud vydrží tato vláda, přijetí vakcinace s sebou ponese určité výhody a občané budou tedy fakticky, nikoliv právně, nuceni k tomu, aby se očkovat nechali. Konkrétně se hovořilo o tom, že kdo se dá očkovat, odpadne mu např. roušková povinnost, byť si moc neumím představit, jak by se to kontrolovalo. Ale i takové nápady zazněly. Toto bych považoval za přijatelné pouze tehdy, pokud by poměr přínosů a rizik vakcíny byl prokazatelně výhodný pro každého. Pokud tomu tak není, jsem přesvědčen, že by občané neměli být přímo ani nepřímo de facto donuceni, aby do sebe nechali vpravit látku, o které se dosud moc neví.

Moje poslední, spíše obecná otázka. Je zákonná úprava v České republice dostatečná nebo by potřebovala reformu?

Zdravotnické právo vyžaduje komplexní reformu, a to zejména v oblasti úhradové, ale nejenom v ní. Začnu od zákona o zdravotních službách. V roce 2011 se přijala teze, že zdravotní péče je soukromoprávní službou, a že vztah vzniká na základě soukromoprávní smlouvy, kontraktu. Já přitom tvrdím, že ti, kteří to psali, trpěli syndromem Pařížské ulice, kde si člověk přijde do butiku a svévolně tam uzavře kupní smlouvu, která vznikne na nějakou věc. Zdravotnictví slouží zejména osobám nemocným, nesvéprávným v bezvědomí, po úrazech, a pokud se poskytovateli do zdravotnického zařízení dostává člověk v bezvědomí potřebující neodkladnou péči, žádnou smluvní vůli nevyjadřuje a stejně tak žádnou smluvní vůli nevyjadřuje ani poskytovatel, protože on je povinen ze zákona poskytnout neodkladnou péči. To znamená, že toto rozhodně nemá povahu kontraktu, nevzniká nám setkání dvou vůlí kontrahentů. Problém nastává ve chvíli, kdy např. péče není hrazena. Představte si, že jste poskytovatel zdravotních služeb, přijede tak nějaký zraněný dělník, který tady je nelegálně, není účastníkem českého systému zdravotního pojištění a nemá peníze. Je v bezvědomí, takže kdybyste ho chtěla poučit o ceně péče nehrazené ze zdravotního pojištění, on to poučení není schopen přijmout. Vy mu tu péči musíte poskytnout. Péče vyjde třeba na půl nebo tři čtvrtě milionu. Můžete mu poskytnout účtenku? On se bude bránit, že ve smyslu zákona nevyslovil předem souhlas s cenou péče nehrazené. Je v bezvědomí a i kdyby za něj někdo ten souhlas poskytl, tak on ty peníze stejně nemá. V těchto případech, které nejsou málo časté a budou stále častější, jak se bude zužovat rozsah hrazených služeb, nám ta povaha lékař – pacient soukromoprávního vztahu hází chybu. Toto je koncepční věc, filozofická, a pak je hromada praktických. Jak je možné, že proženeme systémem 330 miliard a ti, kdo za ně pracují, nesoutěží žádným způsobem, jako je veřejná zakázka ani na základě rovné soutěže? Toto je opět důsledek podoby zákona č. 48 o zdravotním pojištění, který je provizoriem. Je to znalost, se kterou by měl každý odejít už z právnické fakulty nebo aspoň ten, kdo se o zdravotnické právo zajímá a chce se mu věnovat.