Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας by ELEGEIA GREEK ASSOCIATION OF GP's

πρωτοβάθμια

φροντίδα Primary Health Care

Τριμηνιαία Έκδοση της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Quarterly edited by the Greek Association of General Practitioners Τόμος 19, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Μάρτιος 2007, Volume 19, Number 1, January - March 2007

Της Σύνταξης

Μ.Π. Μερκούρης: Των οικιών υμών εμπιπραμένων, υμείς άδετε

Χ. Λιονής: Υγεία στις αγροτικές περιοχές και γενική ιατρική: ένα γνωστό από παλιά θέμα στην Ελλάδα και μια καινούργια πρόκληση

Ε. Θηραίος, Κ. Μακρή: Τι δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος Ερευνητικές Εργασίες

Ν. Πολύζος, Θ. Σινογεώργου, Δ. Μαριάτου: Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και ποιότητα: ικανοποίηση ασθενών σε ένα Κέντρο Υγείας

Δ. Κουναλάκης, Μ.Π. Μερκούρης, Α. Φιλαλήθης, Χ. Λιονής: Ανάπτυξη, εφαρμογή και αξιολόγηση ηλεκτρονικού φακέλλου ασθενή κατάλληλου για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα: εμπειρίες από την εκπόνηση μιας διδακτορικής διατριβής στην Κρήτη

Ν. Κονταράκης, Ε. Γιαννοπούλου, Ε. Γαλανάκης, Β. Μουστάκης: Η κατανάλωση αντιβιοτικών από ενήλικες σε ένα δήμο της Κρήτης στη διάρκεια ενός έτους

Μ. Βικελής, Δ. Μητσικώστας: Η νευροαπεικόνηση στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με κεφαλαλγία στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Ανασκόπηση

Σύντομη Επικοινωνία

J.H. van der Schaaf: Concerning: Health Cure Obesitas T(ypos) 82 Case: Greece. What to do? Νέες Εκδόσεις

Ε. Θηραίος: “Πολιτικές Ρύθμισης της Αγοράς Φαρμάκου” Ε. Καραμπλή, Μ. Ολλανδέζου, Μ. Γείτονα, Γ. Κυριόπουλου. Εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα 2006

Παπαδιαμαντοπούλου 4, 115 28 ΑΘΗΝΑ

ΚΕΜΠ.ΑΘ.

Αριθμός Άδειας 451/91

ΚΩΔ. 3855

Νέα

ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ – Primary Health Care

Τόμος 19, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Μάρτιος 2007

υγείας

EUROPREV: σύντομη αναφορά στις δραστηριότητες του Δικτύου και στον προγραμματισμό δράσεων

2o Σχολείο Γηριατρικής

Εκπαιδευτικές Ημερίδες Περιφερικού Τμήματος Κεντρικής Μακεδονίας της ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ.

Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα και τον κόσμο

ISSN 1105-7432

Cited in Index Copernicus Recognised by the Greek Ministry of Health and Welfare

πρωτοβάθμια

φροντίδα υγείας Primary Health Care

ΕΚΔΟΤΗΣ:

Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342

Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Αντιπρόεδρος Α Δημήτριος Έλληνας Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αθανάσιος Συμεωνίδης Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Αντώνης Μπατίκας Νικόλαος Παπανικολάου Βίκη Γκαρμίρη Κυριάκος Κιντζογλανάκης

Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-Prodromos Merkouris Vice-President A Dimitrios Ellinas Vice-President B Stella Argiriadou General Secretary Treasurer Athanasios Symeonidis Special Secretary Antonis Batikas Members Anargiros Mariolis Nikolaos Papanikolaou Viky Garmiri Kyriakos Κintzoglanakis

Γραμματεία Σύνταξης: Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Μ. Αυγέρη 12, 153 43 Αγ. Παρασκευή Τηλ.: 210.60.00.643, Fax: 210.6002295 E-mail: techn@hol.gr

ISSN 1105-7432

Διευθυντής Σύνταξης

Editor-in-Chief

Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης

Associate Editors

Νίκος Αντωνάκης (Ηράκλειο) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα)

Nick Antonakis (Heraklio) Εleftherios Thireos (Athens)

Επίκουροι Δ/ντές Σύνταξης

Assistant Editors

Παύλος Θεοδωράκης (Ιωάννινα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα)

Pavlos Theodorakis (Ioannina) Kornilia Makri (Heraklio) Anargiros Mariolis (Athens)

Μέλη Συντακτικής Επιτροπής

Members of Editorial Board

Θωμάς Αγγελόπουλος (Θάσος) Άλκης Αλεβίζος (Αθήνα) Ελένη Γεωργακίλα (Αθήνα) Νίκη Γλύστρα (Ζαγκλιβέρι) Αικατερίνη Κάβουρα (Scotlant) Ρένα Οικονομίδου (Διαβατά) Νίκος Παπανικολάου (Καρπενήσι) Βαγγέλης Πετροβίτσος (Θεσσαλονίκη) Νίκος Ρουσάκης (Λιτόχωρο) Κική Στεφανίδου (Σκύδρα) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη) Αναστασία Χριστοφέλη (Αλίαρτος)

Thomas Aggelopoulos (Thessaloniki) Alkis Alevizos (Athens) Eleni Georgalika (Athens) Niki Glistra (Zagliveri) Ekaterini Kavoura (Scotlant) Rena Ikonomidou (Diavata) Nikos Papanikolau (Karpenisi) Vaggelis Petrovitsos (Thessaloniki) Nikos Rousakis (Litochoro) Kiki Stefanidou (Skidra) Giorgos Tzanidis (Paros) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki) Anastasia Christofeli (Aliartos)

Γραμματεία Σύνταξης

Journals Managers

Βίκη Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Ζωή Τσιμτσίου (Θεσσαλονίκη)

Elena Euaggelaki (Cyprus) Ioannis Lentzas (Athens) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki)

Ανταποκριτές Σύνταξης

Corresponding Editors

Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία)

Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania)

Συμβουλευτική Επιτροπή

Advisory Board

Π. Βάρδας, Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Επικ. Καθηγήτρια Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθηγήτρια Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Καθηγητής Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επικ. Καθηγητής Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτορας Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθηγητής Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθηγητής Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομότιμος Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

πρωτοβάθμια

φροντίδα υγείας Primary Health Care

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Της Σύνταξης Μ.Π. Μερκούρης: Των οικιών υμών εμπιπραμένων, υμείς άδετε ........................................................................................................................................ 4 Χ. Λιονής: Υγεία στις αγροτικές περιοχές και γενική ιατρική: ένα γνωστό από παλιά θέμα στην Ελλάδα και μια καινούργια πρόκληση........................ 6 Ε. Θηραίος, Κ. Μακρή: Τι δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος................................................................................................................................................. 8

Ερευνητικές Εργασίες Ν. Πολύζος, Θ. Σινογεώργου, Δ. Μαριάτου: Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και ποιότητα: ικανοποίηση ασθενών σε ένα Κέντρο Υγείας................... 10 Δ. Κουναλάκης, Μ.Π. Μερκούρης, Α. Φιλαλήθης, Χ. Λιονής: Ανάπτυξη, εφαρμογή και αξιολόγηση ηλεκτρονικού φακέλλου ασθενή κατάλληλου για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα: εμπειρίες από την εκπόνηση μιας διδακτορικής διατριβής στην Κρήτη............... 20 Ν. Κονταράκης, Ε. Γιαννοπούλου, Ε. Γαλανάκης, Β. Μουστάκης: Η κατανάλωση αντιβιοτικών από ενήλικες σε ένα δήμο της Κρήτης στη διάρκεια ενός έτους . ............................................................................................................................................................................... 33

Ανασκόπηση Μ. Βικελής, Δ. Μητσικώστας: Η νευροαπεικόνηση στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με κεφαλαλγία στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας....... 39

Σύντομη Επικοινωνία J.H. van der Schaaf: Concerning: Health Cure Obesitas T(ypos) 82 Case: Greece. What to do?..................................................................................... 44

Νέες Εκδόσεις Ε. Θηραίος: “Πολιτικές Ρύθμισης της Αγοράς Φαρμάκου” Ε. Καραμπλή, Μ. Ολλανδέζου, Μ. Γείτονα, Γ. Κυριόπουλου. Εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα 2006....................................................................................................................................................................................... 47

Νέα EUROPREV: σύντομη αναφορά στις δραστηριότητες του Δικτύου και στον προγραμματισμό δράσεων...................................................................... 49 2o Σχολείο Γηριατρικής....................................................................................................................................................................................................... 50 Εκπαιδευτικές Ημερίδες Περιφερικού Τμήματος Κεντρικής Μακεδονίας της ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ............................................................................................... 51 Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα και τον κόσμο . .............................................................................................................................................................. 52

CONTENTS Editorials B.P. Μerkouris: While your homes are burning, you are singing ......................................................................................................................................... 4 C. Lionis: Health in agricultural areas and General Practice: a known subject in Greece and a new adventure................................................................ 8 Ε. Thireos, Κ. Μakri: The articles of the present edition......................................................................................................................................................... 9

Original Papers N. Polyzos, T. Sinogeorgou, D. Mariatou: Patients’ quality of Primary Health Care satisfaction in a Health Centre.......................................................... 10 D. Kounalakis, B.P. Merkouris, A. Philalithis, C. Lionis: Creation, application and evaluation of an electronic patient records system suitable for the primary health care in Greece: experiences gained from a PhD study in Crete............................................................. 20 N. Kontarakis, E. Giannopoulou, E. Galanakis, B. Moustakis: Antibiotics use by adults in a municipality of Crete during one year................................. 33

Review Μ. Vikelis, D. Μitsikostas: Neuroimaging in the diagnostic approach of patients with headache in primary health care................................................. 39

Short Communication J.H. van der Schaaf: Concerning: Health Cure Obesitas T(ypos) 82 Case: Greece. What to do?..................................................................................... 44

Νew Editions E. Thireos: “Policies in controlling pharmaceutical market” Ε. Κarabli, Μ. Ollandezou, Μ. Geitona, J. Κyriopoulou. Papazissi Editions, Αthens 2006.......................................................................................................................................................................................... 47

Νews EUROPREV: Brief report in the activies of the network and in the plan of actions............................................................................................................. 49 2nd Geriatric School............................................................................................................................................................................................................. 50 Educational Meeting of Regional Section of Central Macedonia of ELEGEIA.................................................................................................................... 51 Upcoming Conferences in Greece and the world............................................................................................................................................................... 52

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Της Σύνταξης

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 1, - , 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 1, - , 2007

ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ EDITORIAL

Των οικιών υμών εμπιπραμένων, υμείς άδετε Είναι γνωστό σε όλους, αγαπητοί συνάδελφοι, ότι εδώ και περισσότερα από 20 χρόνια η ΕΛΕΓΕΙΑ, η Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής, με συνέχεια και συνέπεια εκπροσωπεί και υπηρετεί την ιδεολογία της Γενικής Ιατρικής και βέβαια την υπόθεση της ΠΦΥστη χώρα μας. Εθεσε τις βάσεις για την επιστημονική κατάρτιση των γιατρών της ειδικότητάς μας μέσα από τη διαμόρφωση του προγράμματος εκπαίδευσης, του συντονισμού, του βιβλιαρίου ειδικευομένου, των πεδίων μετεκπαίδευσης, μέσα από τον σχεδιασμό και την εφαρμογή προγραμμάτων συνεχιζομένης ιατρικής εκπαίδευσης, τη διασύνδεση και ενεργό συμμετοχή σε όλα τα Ευρωπαϊκά αλλά και Παγκόσμια όργανα και Δίκτυα και πολλά άλλα που δεν συντρέχει λόγος να υπενθυμίσω σε τούτο το κείμενο. Στο επαγγελματικό πεδίο, πολύ πριν η ίδια δημιουργήσει την επαγγελματική Ένωση αλλά και παράλληλα με αυτήν τα τελευταία χρόνια, η ΕΛΕΓΕΙΑ έθεσε και πέτυχε δύο κυρίως στόχους: Την πρόταξη της Γενικής Ιατρικής από την Παθολογία αναφορικά με τις θέσεις της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας (Κέντρα Υγείας) και την επαγγελματική αποκατάσταση των νέων συναδέλφων στα Περιφερικά Ιατρεία. Υπήρξαν βέβαια και πάρα πολλοί άλλοι στόχοι του διεκδικητικού μας πλαισίου, που η επιτυχία τους προχώρησε με άλλοτε άλλους ρυθμούς, όμως πραγματικά, πιστεύω ότι όλοι θα συμφωνήσετε ότι με τον νόμο Σούρλα το 1992 και με το νόμο Γείτονα το 1997, η ΕΛΕΓΕΙΑ πέτυχε τους κύριους στόχους της Γενικής Ιατρικής στο πεδίο της επαγγελματικής αποκατάστασης των γενικών γιατρών στο Ελληνικό σύστημα υγείας, αποκαθιστόντας στα αντίστοιχα σημεία «μικρές

αδικίες» του νόμου για το ΕΣΥ του 1983. Οπως προανέφερα, πιστεύοντας ότι υπάρχει ανάγκη οργάνου με αποκλειστικό σκοπό την παρακολούθηση και τη διεκδίκηση των επαγγελματικών θεμάτων των γενικών γιατρών, δημιουργήσαμε την επαγγελματική Ενωση, έτσι ώστε να αφήσουμε την ΕΛΕΓΕΙΑ προσηλωμένη στο επιστημονικό πεδίο, χωρίς βέβαια αυτό ποτέ να σήμαινε ότι τα δύο όργανα θα έπαυαν να ανταλλάσσουν απόψεις και να συνεργάζονται εποικοδομητικά σε όλους τους τομείς. Πέρασαν τα χρόνια και διάφορες πολιτικές ηγεσίες διαφόρων κομμάτων έδειξαν άλλοτε άλλη στάση απέναντι στη Γενική Ιατρική. Είδαμε, επί υπουργίας του κ. Παπαδήμα να επιχειρείται – και να επιτυγχάνεται στα περισσότερα σημεία- η ακύρωση του νόμου Γείτονα με αποτέλεσμα να μην έχουμε πρόοδο στο θέμα των Δικτύων ΠΦΥ. Το μόνο που ευτυχώς κατορθώσαμε ήταν να διατηρηθεί σε ισχύ το άρθρο για τις θέσεις των Περιφερικών Ιατρείων. Είδαμε, επί υπουργίας κ. Παπαδόπουλου και αμέσως μετά επί υπουργίας κ. Στεφανή, τον υφυπουργό και των δύο, κ. Νασιώκα να πιέζει αφόρητα επιδιώκοντας παράνομα τη φαλκίδευση της ειδικότητάς μας δια της άκριτης παραχώρησής της σε όλους τους ανειδικεύτους γιατρούς. Είναι γνωστή σε όλους η σθεναρή στάση και το μέτωπο που δημιουργήσαμε, ΕΛΕΓΕΙΑ και Ένωση, με αποτέλεσμα να ματαιωθούν ουσιαστικά τα σκοτεινά αυτά σχέδια. Είδαμε διάφορους σχεδιασμούς στα ΠΕΣΥ και μετά στις ΔΥΠΕ που άλλοι μας έδωσαν ελπίδες και τους στηρίξαμε και άλλοι μας απογοήτευσαν και συγκέντρωσαν τα πυρά μας. Ολο όμως αυτό το διάστημα, φίλοι μου, εί-

Σημείωση: Το άρθρο σύνταξης του Προέδρου της ΕΛΕΓΕΙΑ έχει δημοσιευθεί στην εφημερίδα «Τα Νέα της Ένωσης των Γενικών/Οικογενειακών Ιατρών”, έχει ανακοινωθεί στους δικτυακούς τόπους της ΕΛΕΓΕΙΑ και της Ενωσης και έχει αποσταλεί ως επιστολή στους Γενικούς Ιατρούς.

Της Σύνταξης

μασταν παρόντες, είμασταν εκεί, στο επίκεντρο των εξελίξεων, με δυνατότητες παρέμβασης στην πορεία των γεγονότων και γενικά στη διαδικασία λήψης των αποφάσεων. Θεωρώ ότι η ειδοποιός διαφορά του σήμερα από το χθες, αποδίδεται ακριβώς με έναν όρο, πολύ κομψό, που εφηύραν οι πολιτικοί μας για να εκφράσουν τη φαγωμάρα μεταξύ τους: Εσωστρέφεια. Τα αποτελέσματα θαρρώ πως είναι ολοφάνερα, ωστόσο νομίζω ότι οφείλω να τα απαριθμήσω: • Είναι σαφές ότι η ΕΛΕΓΕΙΑ, η Ενωση και τα στελέχη τους συκοφαντήθηκαν από γνωστούς χθεσινούς επιλήσμονες των αρχών τόσο του επιστημονικού όσο και του επαγγελματικού σωματείου της Γενικής Ιατρικής και σημερινούς διαδρομιστές του παρόντος Υπουργείου Υγείας, με αποτέλεσμα να σημειωθούν ακατανόητες, απαράδεκτες και παράνομες παρεμβάσεις σε θεσμούς (π.χ. αρχική σύνθεση της Εξεταστικής Επιτροπής ειδικότητος), τις οποίες πάλι μετά από προσφυγή των φορέων μας στο Συμβούλιο της Επικρατείας αναγκάσαμε το Υπουργείο να τροποποιήσει. • Είναι σαφές ότι η σημερινή ηγεσία του ΥΥΠ και ΚΑ έκτοτε δεν φαίνεται διατεθειμένη να προωθήσει επίσημα τον διάλογο και τη συνεργασία με τους φορείς μας και ότι η ΕΛΕΓΕΙΑ, σαν επιστημονικός φορέας δε μπορεί να απαιτήσει συνεργασία, θα ήθελα όμως να τονίσω ότι είναι επίσης σαφές ότι η Ενωση μπορεί και πρέπει να δώσει το παρόν και μέσα από όλους τους σύννομους τρόπους, με τις σοβαρές θέσεις και προτάσεις της, να αναγκάσει το Υπουργείο να συνεργαστεί μαζί της - δηλαδή με τον επίσημο φορέα μας - και όχι με τον κάθε τυχόντα. • Είναι σαφές ότι η πορεία της Γενικής Ιατρικής στον πολιτικό τομέα όχι απλά είναι στάσιμη αλλά και οπισθοδρομεί. Ελάχιστο παράδειγμα αποτελεί η Κρήτη. Γνωρίζουμε όλοι ότι, μετά από αγώνες μας και επίμονες παρεμβάσεις σε περισσότερους από δύο υπουργούς, τα Κέντρα Υγείας της Κρήτης ανεξαρτητοποιήθηκαν διοικητικά και οικονομικά από τα Νοσοκομεία. Αυτό το γεγονός, απετέλεσε βασικό αίτημά μας για πολλά χρόνια και η Κρήτη θα λειτουργούσε σαν πιλότος έτσι ώστε το μέτρο να γενικευθεί εφ όσον πετύχαινε. Το μέτρο εφαρμόσθηκε με

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

απόλυτη επιτυχία, παρά τη λυσσαλέα αντίδραση των νοσοκομείων της Κρήτης, που έδειξαν μια περίεργη αντιφατικότητα. Βλέπετε χρόνια τώρα για τα νοσοκομεία είμαστε «βάρος», «αναποτελεσματικοί» και «περιττή σκοτούρα». Στην Κρήτη φάνηκε για πρώτη φορά ότι για τα νοσοκομεία αποτελούμε μια δεξαμενή πόρων από την οποία κλέβουν ότι τους χρειάζεται. Λοιπόν το σχέδιο πέτυχε όπως φαίνεται και από τη σχετική έκθεση, της οποίας τα συμπεράσματα συνυπογράφουν οι Διευθυντές και το προσωπικό των Κέντρων Υγείας της Κρήτης καθώς και το ενιαίο σωματείο εργαζομένων της ΥΠΕ Κρήτης που δημοσιεύθηκαν στα Ιατρικά Χρονικά της Κρήτης (τεύχος Οκτ. - Δεκ. 2006) και, αντί να πιέζουμε για να γενικευθεί, είμαστε απαθείς θεατές της επανόδου των Κέντρων Υγείας της Κρήτης στα Νοσοκομεία. • Είναι σαφές ότι η σημερινή Πολιτική Ηγεσία προσπαθεί να μας παραπλανήσει ονομάζοντας «Κέντρα Υγείας» τα Πολυϊατρεία που σχεδιάζει και δημιουργεί, με πρώτο και καλύτερο το Πολυϊατρείο των Καλυβίων, που δεν έχει ούτε οργανισμό και βέβαια ούτε καν 12ωρη λειτουργία. Καιρός δεν είναι να δημοσιοποιήσουμε την αντίθεσή μας σε τέτοιες παραπλανητικές πρακτικές, καθώς και για τις πρόσφατα δημοσιοποιηθείσες θέσεις προεκλογικών προγραμμάτων για την Υγεία, που αφήνουν πολλά αναπάντητα ερωτηματικά σε όλους μας; • Είναι σαφές ότι «ενός κακού, μύρια έπονται». Διαβάζετε λοιπόν, αγαπητοί συνάδελφοι, τα προεκλογικά προγράμματα των κομμάτων για την Υγεία; Αν όχι, κακώς, γιατί εκεί θα δείτε ότι προτείνεται «η δημιουργία στις πόλεις νέων Μονάδων Οικογενειακής Ιατρικής του Εθνικού Συστήματος Υγείας, με τη συμμετοχή παθολόγων, γενικών γιατρών και παιδιάτρων, που θα καλύπτουν το σύνολο των ασφαλισμένων». Σας μεταφέρω ακριβώς αυτά που είναι γραμμένα, για να δείτε πόσο κομψά ανακοινώνουν ότι δεν θα προτάσσεται πια η Γενική Ιατρική στις θέσεις ΠΦΥ, ότι επιστρέφουμε στα αρχικά χρόνια του ΕΣΥ με υπεροχή των παθολόγων σιωπηλή αλλά εμφανέστατη. Δεν πρόκειται να τους πτοήσουν λογικά επιχειρήματα. Δεν θέλουν και δεν πρόκειται να σκεφθούν ότι

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ούτε οι παθολόγοι, ούτε οι παιδίατροι ούτε και κανένας άλλος δε μπορεί να δώσει αυτήν την προσέγγιση που θα δώσει ο γενικός γιατρός. Θα βαφτίσουν κατά τα ειωθότα το κρέας ψάρι και κυνικά θα προχωρήσουν στα σχέδιά τους. • Είναι σαφές – και εδώ θα μου συγχωρήσετε να πω ότι πολλές φορές σας έχω προειδοποιήσει – ότι θα θιγούν κεκτημένα. Συνεχίζω να σας διαβάζω στο πρόγραμμα που προανέφερα: «... αντικατάσταση του αγροτικού γιατρού από ειδικευμένους γιατρούς ...» Κομψοτέχνημα. Γνωρίζω πάρα πολύ καλά αυτό το στυλ. Με μια απαλή πινελιά, το πρόγραμμα αφαιρεί από τους γενικούς γιατρούς το αναφαίρετο και λογικό δικαίωμα να υπηρετούν αυτοί και μόνο στα Περιφερικά Ιατρεία. Ποιοί είναι οι «ειδικευμένοι γιατροί»; Θάχουμε και μικροβιολόγους στα Π.Ι.; Μπορεί, για να μπορούμε να τους μετακινήσουμε αμέσως μετά την τοποθέτησή τους «για τις ανάγκες του Νοσοκομείου». • Είναι τέλος σαφές ότι πολλοί από τους γενικούς γιατρούς βολεύτηκαν και αδιαφόρησαν, άλλοι αλλοιθωρίζουν και στραβά αρμενίζουν πιστεύοντας ότι θα συμπεριληφθούν στον κατάλογο των ρουσφετιών κι άλλοι απλά πριονίζουν το κλαδί πάνω στο οποίο κάθονται, χωρίς να καταλάβαίνουν ότι πρώτοι θα

Της Σύνταξης

πέσουν οι ίδιοι. Η ΕΛΕΓΕΙΑ συγκαλεί (2η Πρόσκληση) την καθιερωμένη Απολογιστική Γενική Συνέλευσή της το Σάββατο 9 Ιουνίου ώρα 11.00΄ στον Ιατρικό Σύλλογο Θεσσαλονίκης. Μοιραία, στην Ημερήσια Διάταξη θα περιληφθούν θέματα, που σχετίζονται με τα παραπάνω, θέματα που σχετίζονται με την εκτίμηση της κατάστασης και τον σχεδιασμό της περαιτέρω πορείας του κινήματος της Γενικής Ιατρικής στην Ελλάδα. Καλείσθε να συμμετάσχετε μαζικά σ’ αυτήν την ιστορική συνάντηση. Αγαπητοί συνάδελφοι, νομίζω πως θα συμφωνήσετε ότι η Ελληνική κοινωνία βρίσκεται σε παρακμή. Είναι λοιπόν τουλάχιστον παράλογο να περιμένει κανείς από έναν ολόκληρο κλάδο, όπως ο δικός μας, να μείνει αλώβητος. Όμως, πραγματικά ήλπιζα ότι η Γενική Ιατρική, σα νέο κίνημα της Ιατρικής, σαν φορέας νέων επιστημόνων με όραμα, φλόγα και πίστη στις ανθρώπινες αξίες θα δώσει το παρόν στην έναρξη της ανόδου, στην έναρξη της εξόδου από το τέλμα. Πραγματικά πίστεψα ή – δεν θέλω να εγκαταλείψω όλες τις ελπίδες μου- πιστεύω ότι δεν θα τραγουδάμε την ώρα που καίγονται τα σπίτια μας, όπως μας λέει η ρήση που χρησιμοποίησα σαν τίτλο αυτής της παρέμβασής μου. Μποδοσάκης-Πρόδρομος Ρ. Μερκούρης Πρόεδρος ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ. Επίτιμος Πρόεδρος Ενωσης Γ.Ι.

Υγεία στις αγροτικές περιοχές και γενική ιατρική: ένα γνωστό από παλιά θέμα στην Ελλάδα και μια καινούργια πρόκληση Η έννοια και ο όρος της «υγείας στις αγροτικές περιοχές» δεν είναι καινούργιος στην Ελλάδα, αν και ταυτίστηκε με την παροχή υπηρεσιών από γιατρούς χωρίς ειδικότητα, τους ονομαζόμενους ιατρούς υπόχρεους υπηρεσίας υπαίθρου. Παρόλο που η ανάπτυξη της ειδικότητας της γενικής ιατρικής ουσιαστικά βασίστηκε στην ανάπτυξη των κέντρων υγείας στις αγροτικές περιοχές1, διάφοροι παράγοντες και μεταξύ αυτών και οι αλλαγές

που επήλθαν στην Ελλάδα εξαιτίας της αστικής σύνθεσης του πληθυσμού της τα τελευταία χρόνια, δεν επέτρεψαν τη συζήτηση για το κλινικό αυτό αντικείμενο ή την ανάδειξή του σε ακαδημαϊκό και γνωστικό αντικείμενο, όπως συνέβη σε άλλες χώρες του κόσμου και ιδιαίτερα στην Αυστραλία, στον Καναδά και τις Η.Π.Α. Στην Αυστραλία συγκεκριμένα η ραγδαία εξέλιξή του και οι πολύ μεγάλες χρηματοδοτήσεις που έλαβαν τα Πανε-

Σημείωση: Μέρος αυτού του άρθρου σύνταξης έχει δημοσιευθεί στο περιοδικό «Medical Spectrum” (Δεκέμβριος 2006) και επαναδημοσιεύεται μετά από άδεια του εκδότη

Της Σύνταξης

πιστήμια στη χώρα αυτή για την προώθηση του, το οδήγησαν σε μια ιδιαίτερη ανάπτυξη την οποία ο αναγνώστης μπορεί να εξετάσει μετά από επίσκεψη στις σχετικές ηλεκτρονικές διευθύνσεις. Η εξέλιξη του αντικειμένου αυτού στην Αυστραλία έφθασε σε τέτοιο υψηλό βαθμό ώστε οδήγησε στην ανάπτυξη κλινικών σχολών (Rural Clinical School) των οποίων στόχος αποτελεί η εκπαίδευση των γιατρών που θα εργαστούν αποκλειστικά σε αγροτικό περιβάλλον. Αξίζει κανένας να δει αυτή την προοπτική εάν επισκεφθεί το website του Πανεπιστημίου της Τανζανίας και δει όλο το περιεχόμενο του προγράμματος σπουδών αλλά και τις επιτεύξεις αυτού του Πανεπιστημίου (http://www. ruralhealth.utas.edu.au/). Σημειώνεται ότι στις χώρες αυτές το ακαδημαϊκό και κλινικό αντικείμενο της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής, το οποίο συζητήθηκε σε προηγούμενα άρθρα του Medical Spectrum, ταυτίζεται αποκλειστικά με το αντικείμενο του Rural Health. Τα αποτελέσματα των προσπαθειών της Αυστραλίας, όσον αφορά τη στρατολόγηση ιατρών που θα ειδικευτούν στο αντικείμενο αυτό και θα αποκτήσουν την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής της προοριζόμενης να ασκηθεί στο αγροτικό περιβάλλον, μπορεί κανένας να τα διαβάσει σε μια σειρά από άρθρα που τα περισσότερα είναι δημοσιευμένα στο διεθνές περιοδικό για την υγεία σε αγροτικές και απομονωμένες περιοχές (International Journal of Rural και Remote Health - http://www.rrh.org.au). Πρόκειται για ένα περιοδικό αναγνωρισμένο και καταχωρημένο στο MeDLine, το οποίο δημοσιεύει εργασίες με θέματα που αφορούν την εκπαίδευση, την έρευνα και τη διασφάλιση της ποιότητας στις περιοχές αυτές. Στην Αυστραλία δραστηριοποιούνται αρκετές επιστημονικές εταιρείες που περιέχουν υποστήριξη στους ιατρούς που εργάζονται στις αγροτικές περιοχές και ανάμεσα σε αυτές: (α) Το Βασιλικό Κολλέγιο Γενικών Ιατρών της Αυστραλίας (Royal Australian College of General Practitioners - http://www.racgp.org. au/) το οποίο προσφέρει ειδικό δίπλωμα στη Γενική Ιατρική στις Αγροτικές περιοχές (Graduate Diploma in Rural General Practice) καθώς και εκπαίδευση με διάδραση (Interactive online education - http://www. gplearning.com.au/). (β) Το Κολλέγιο των Ιατρών σε Αγροτικές και Απομονωμένες περιοχές της Αυστραλίας (Australian College of Rural and Remote Me

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

dicine - http://www.acrrm.org.au/) Η εξέλιξη του αντικειμένου αυτού ήταν πολύ σημαντική επίσης και στον Καναδά. Υπάρχουν πολλά Πανεπιστήμια που προωθούν το αντικείμενο αυτό στη χώρα αυτή και ένα από αυτά είναι και το Πανεπιστήμιο στο Βόρειο Οντάριο (Northern Ontario School of Medicine - http://www.normed. ca/). Αντίθετα στην Ευρώπη το αντικείμενο αυτό παρά τις αξιόλογες προσπάθειες που έχουν γίνει, ιδιαίτερα στο Ηνωμένο Βασίλειο, στις Σκανδιναβικές Χώρες και σε ορισμένες χώρες της Ανατολικής Ευρώπης, ανάμεσα στις οποίες και η Ουγγαρία, το αντικείμενο του Rural Health δεν είχε την ίδια εξέλιξη όσον αφορά τη χρηματοδότηση και την υποστήριξη όπως στις δύο άλλες Ηπείρους. Στο Ηνωμένο Βασίλειο πολύ σημαντική πρόοδος του αντικειμένου έχει γίνει στην Ουαλία όπου το εκεί Ινστιτούτο του Rural Health έχει αρκετή συμβολή στην καταγραφή των προβλημάτων στις αγροτικές περιοχές, στην έκδοση εκπαιδευτικού υλικού, στην προώθηση του επιστημονικού διαλόγου και στην οργάνωση συνεδρίων. Πρόσφατα επίσης το Βασιλικό Κολέγιο των Γενικών Ιατρών του Ηνωμένου Βασιλείου (Royal College of Gene ral Practitioners - http://www.rcgp.org.uk/) δημοσίευσε ένα ειδικό leaflet όπου ο αναγνώστης μπορεί να δει τις υπογραμμίσεις για τη σημαντικότητα του αντικειμένου αυτού στο Ηνωμένο Βασίλειο. Στο επίπεδο της Ευρώπης το δίκτυο που είναι ουσιαστικά συνδεδεμένο με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γενικής Ιατρικής (Wonca Europe) είναι το Δίκτυο με το όνομα EURIPA (European Rural and Isolated Practitioners Association - http://www. euripa.org/). Στο δίκτυο αυτό εκπροσωπούνται οι περισσότερες Ευρωπαϊκές Χώρες και ο κύριος στόχος του είναι η προώθηση του αντικείμενου στην Ευρώπη. Στο επίπεδο της Wonca World δραστηριοποιείται μια ειδική ομάδα υπό την επωνυμία Wonca Working Party on Rural Practice με μια από τις κύριες δραστηριότητες της την οργάνωση σε ετήσια βάση παγκόσμιου συνέδριου όπως αυτό στο Seattle. Έχει εκδώσει αρκετές διακηρύξεις που παρουσιάζονται στο Website της Wonca World(http://www.globalfamilydoctor. com), καθώς και σε έντυπο υλικό. Στη χώρα μας η ανάγκη της ίδρυσης και ανάπτυξης ενός Ινστιτούτου Rural Health φαίνεται όσο ποτέ άλλοτε επιτακτική. Η ανάγκη της ένταξης του αντικειμένου αυτού στο Πανεπιστήμιο υπό

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

τη μορφή τουλάχιστον μιας πρακτικής άσκησης φαίνεται να είναι αναγκαία με δεδομένη τη θετική εμπειρία που έχει αποκτηθεί στην Κρήτη και ένα πρόσφατο άρθρο σύνταξης του περιοδικού Rural and Remote Health αναφέρεται στην αναγκαιότητα ακαδημαϊκής ανάπτυξης αυτού του κλινικού αντικειμένου2. Στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου αυτού οι φοιτητές του Πανεπιστημίου Κρήτης ασκούνται για ένα μήνα στο αντικείμενο αυτό σε Κ.Υ. σε αγροτικές περιοχές της Κρήτης υπό την επίβλεψη Καθηγητών του Πανεπιστημίου Κρήτης και την υποστήριξη των γιατρών Γενικής Ιατρικής που εργάζονται στα Κ.Υ. αυτά. Υπάρχει ένα σχετικό website (http://vml.med.uoc.gr/moodle/)που μπορεί κανένας να πάρει πληροφορίες για την άσκηση αυτή στην Κρήτη η οποία ονομάζεται «Άσκηση στην Π.Φ.Υ.» και είναι σε εξέλιξη δύο σχετικές διδακτορικές διατριβές, η πρώτη από τις οποίες ήδη έχει δημοσιεύσει τα πρώτα της αποτελέσματα3. Η δραστηριοποίηση επίσης μιας ομάδας γιατρών στα πλαίσια της ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ (Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής - http://www.elegeia. gr/), αποτελεί ένα θετικό γεγονός που μαζί με όλα

Της Σύνταξης

τα άλλα θα πρέπει να οδηγήσουν στην περαιτέρω συζήτηση για την ανάπτυξη του αντικειμένου σε κλινικό, ακαδημαϊκό και ερευνητικό επίπεδο και να συμβάλλουν στην υπογράμμιση της ουσιαστικής του προοπτικής στην Ελλάδα. Χρήστος Λιονής Αναπληρωτής Καθηγητής Διευθυντής Σύνταξης Βιβλιογραφία 1. Μερκούρης ΜΠ. Γενικό Ιατρείο και Περιφερικό Ιατρείο: παρελθόν, παρόν και απόψεις για το μέλλον. Στο βιβλίο «Περιφερειακό Ιατρείο» Χ. Λιονής, Εκδόσεις Ακαδημίας Γενικής Ιατρικής και Π.Χ. Πασχαλίδη, Αθήνα 2006. 2. Lionis C, Wynn-Jones J. Establishing academic rural practice: a future and challenging target. Rural Remote Health, 7:727, 2007. 3. Belos G, Lionis C, Fioretos M, Vlachonicolis J, Philalithis A. Clinical undergraduate training and assessment in primary health care: Experiences gained from Crete, Greece, BMC Medical Education, 5:13, 2005.

Τι δημοσιεύεται σε αυτό το τεύχος Το Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής, που αισίως μπαίνει στο 19ο έτος διοργάνωσής του, αποτελούσε πάντα τον τόπο παρουσίασης και συζήτησης των ερευνητικών δραστηριοτήτων Γενικών Ιατρών και ιδιαίτερα νέων συναδέλφων. Με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του Περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου, οι βραβευθείσες ελεύθερες ανακοινώσεις του Συνεδρίου, εφόσον πληρούν τα κριτήρια που έχουν τεθεί από το Περιοδικό, δημοσιεύονται ως ερευνητικά άρθρα. Στο παρόν τεύχος του Περιοδικού μας, φιλοξενούμε δύο τέτοια ερευνητικά άρθρα. Στο πρώτο άρθρο (Δ. Κουναλάκης και συν.), παρουσιάζονται τα πρώτα αποτελέσματα της αναζήτησης, δημιουργίας, εφαρμογής και αξιολόγησης ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή κατάλληλου για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα. Η ανάπτυξη και προσαρμογή του σχετικού λογισμικού στις ανάγκες

της Π.Φ.Υ. έγινε στο πλαίσιο μιας διδακτορικής διατριβής στο Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, σε συνεργασία με την ΕΛΕΓΕΙΑ και την WONCA. Διαφαίνεται, ότι οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις του στη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών θα είναι σημαντικές. Στο δεύτερο άρθρο (Ν. Κονταράκης και συν.), παρουσιάζεται μια μελέτη της καταγραφής της από του στόματος κατανάλωσης αντιβιοτικών στη διάρκεια ενός έτους σε έναν πληθυσμό ενηλίκων της Κρήτης. Η Ελλάδα κατέχει στις σχετικές μελέτες μια από τις υψηλότερες θέσεις στην κατανάλωση αντιβιοτικών και το θέμα της μικροβιακής αντοχής αποτελεί σήμερα μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας. Στα συμπεράσματα της μελέτης και η επισήμανση της κατανάλωσης ακριβών νέων φαρμάκων, όταν υπήρχαν φθηνότερες εναλλακτικές τεκμηριωμένης αποτελεσματικότητας θεραπείες, καθώς και η πλήρης εγκατάλειψη της χρήσης των αντισταφυλο-

Της Σύνταξης

κοκκικών πενικιλλινών. Πολλές χώρες έχουν δημιουργήσει εθνικά προγράμματα δράσης για την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας και άλλες έχουν συμπεριλάβει στη νομοθεσία τους διατάξεις για τη διασφάλιση της ποιότητας στις υπηρεσίες αυτές. Αυτά τα θέματα, καθώς και η στενά συνδεδεμένη με αυτά έννοια της μέτρησης της ικανοποίησης των ασθενών, βρίσκονται στο επίκεντρο σχετικών συζητήσεων και στην Ελλάδα. Στο ερευνητικό άρθρο των Ν. Πολύζου και συν. καταγράφεται η προσπάθεια διερεύνησης της ικανοποίησης των πολιτών από τις υπηρεσίες που έλαβαν από μια μονάδα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, ενώ κατατίθενται και προτάσεις για τη διεξαγωγή αντιστοίχων ερευνών και σε άλλες υπηρεσίες. Το αίτημα, εκ μέρους των πολιτών, μιας πιο ολοκληρωμένης παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ., με καλύτερη οργάνωση και επαρκή στελέχωση, αποτελεί βασικό συμπέρασμα της μελέτης. Η κεφαλαλγία είναι ένα συχνό σύμπτωμα που θα κληθεί να αντιμετωπίσει ο ιατρός της Π.Φ.Υ., η διαφοροδιαγνωστική σκέψη του οποίου βασίζεται αρχικά σε κλινικά στοιχεία. Στο άρθρο ανασκόπησης των Μ. Βικελή και Δ. Μητσικώστα παρουσιάζονται δεδομένα για τη θέση της νευροαπεικόνισης στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με κεφαλαλγία. Στα γενικά χαρακτηριστικά του ελληνικού συστήματος υγείας, το οποίο πάσχει από ιατρικό πληθωρισμό και σπατάλη πόρων, χωρίς πρόβλεψη για την κάλυψη μελλοντικών αναγκών

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

στο χώρο της υγείας (όπως π.χ. η κατ’ οίκον νοσηλεία), κάνει αναφορά ο Ολλανδός ερευνητής και φίλος της Ελλάδας J.H. van der Schaaf σε μια πολύ ενδιαφέρουσα βραχεία ανασκόπηση. Στις νέες εκδόσεις γίνεται παρουσίαση του πρόσφατα εκδοθέντος βιβλίου από τον Τομέα Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας με τίτλο «Πολιτικές ρύθμισης της αγοράς φαρμάκου», με εξαιρετικά ενδιαφέροντα, μεταξύ των άλλων, στοιχεία για τις στάσεις και τις συμπεριφορές των γενικών ιατρών σε θέματα συνταγογράφησης φαρμάκων, αλλά και με ανα φορές σε πολιτικές συγκράτησης των δαπανών στις χώρες της Ε.Ε., μερικές εκ των οποίων αφορούν την ευαισθητοποίηση και συμμετοχή των γενικών ιατρών. Η ύλη του τεύχους αυτού ολοκληρώνεται με παρουσίαση δραστηριοτήτων της ΕΛΕΓΕΙΑ. Γίνεται μια σύντομη παρουσίαση των δραστηριοτήτων και του προγραμματισμού δράσεων του EUROPREV, του Ευρωπαϊκού Δικτύου για την πρόληψη και την προαγωγή της υγείας στο χώρο της Π.Φ.Υ., του 2ου Σχολείου Γηριατρικής, καθώς και των εκπαιδευτικών εκδηλώσεων του δραστήριου Περιφερικού Τμήματος Κεντρικής Μακεδονίας της ΕΛΕΓΕΙΑ. Ελευθέριος Θηραίος Αναπληρωτής Διευθυντής Σύνταξης Κορνηλία Μακρή Επίκουρη Διευθύντρια Σύνταξης

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ν. Πολύζος και συν.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ORIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 1, 10-19, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 1, 10-19, 2007

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και ποιότητα: ικανοποίηση ασθενών σε ένα Κέντρο Υγείας Ν. Πολύζος1, Θεοδώρα Σινογεώργου2, Διονυσία Μαριάτου3 Περίληψη Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η καταγραφή της άποψης και η επακόλουθη µέτρηση της ικανοποίησης των χρηστών υπηρεσιών πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ), που παρέχονται σε ένα Κέντρο Υγείας (ΚΥ της Ναυπάκτου). Στην αρχή γίνεται η θεωρητική διερεύνηση σχέσης ποιότητας και ικανοποίησης, µε έµφαση στην ΠΦΥ και στα ΚΥ, και εξετάζεται ελληνική και κυρίως διεθνής βιβλιογραφία. Κατόπιν ακολουθεί η µεθοδολογία της έρευνας που πραγµατοποιήθηκε µε τη χρήση δοµηµένου ερωτηµατολογίου σε τυχαίο δείγµα (150) ασθενών, τον Απρίλιο του 2004. Ακολουθεί δηµογραφική ανάλυση του δείγµατος και κατόπιν τα γενικά συµπεράσµατα της έρευνας που δείχνουν υψηλό συνολικό βαθµό απόλυτης ικανοποίησης (+70%), από τις υπηρεσίες του Κ.Υ. Αυτό µεταφράζεται σε ικανοποίηση για το γιατρό, το νοσηλευτή, το λοιπό προσωπικό, το αποτέλεσµα της θεραπείας (+80%), τις υποδοµές, τα εργαστήρια, την τοποθεσία και την πρόσβαση (+90%). Προβλήµατα εµφανίζονται, ενδεικτικά, στο χρόνο αναµονής (+50%), στις ελλείψεις και την οργάνωση εργασίας του προσωπικού, καθώς και στην επάρκεια ιατρικών ειδικοτήτων. Τέλος γίνονται σχετικές προτάσεις για την ανάπτυξη αντιστοίχων ερευνών και συστηµάτων ποιότητας στην ΠΦΥ. Αναπληρωτής Καθηγητής ΤΕΙ Καλαμάτας (Τμήμα Διοίκησης Μονάδων Υγείας) και Εντετ. Επίκ. Καθηγητής (ΠΔ 407) Παν/μιου Πατρών (Τμήμα Διοίκησης Επιχειρήσεων), 2Απόφοιτη Παν/μιου Πατρών (Τμήμα Διοίκησης Επιχειρήσεων) & Μεταπτυχιακή Σπουδάστρια ΕΣΔΥ, 3 Παθολόγος Κ.Υ. Ναυπάκτου – Διευθύντρια K.Y. 2004. 1

Quality of Primary Health Care: patient satisfaction in a Health Centre N. Polyzos, T. Sinogeorgou, D. Mariatou. Summary Introduction. The relationship between quality of care and patient satisfaction in primary health care (PHC) is emphasized in the Greek and international literature, and this is particularly important in the health centre (HC) setting. Aim. The purpose of this study was the estimation of patients’ views on and measurement of their satisfaction with the PHC services in the HC of Nafpaktos. Methods. A structured questionnaire was administered to 150 HC outpatients in April 2004. Research analysis included demographic data on the patients. Results. Analysis of the questionnaires showed a high total level of satisfaction (+70%), and a similar or even higher level of satisfaction separately with most individual factors, specifically: doctors, nurses, other HC personnel, outcome of therapy (+80%), infrastructure, laboratories and access (+90%). Conversely, problems were apparent in other areas, such as: waiting time (+50%), lack of personnel (particularly in some medical specialties) and organization of the work procedures. Relevant proposals for improvement of services were derived from the findings. Key words (MeSH Hellas): quality, satisfaction, primary health care (PHC), health center (HC), research. 10

Εισαγωγή Ο σημερινός καταναλωτής, όλο και περισσότερο, ενδιαφέρεται για την ποιότητα των προϊόντων και των υπηρεσιών που του προσφέρονται1. Η εξασφάλιση της ποιότητας με την παράλληλη ικανοποίηση του πελάτη αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα θέματα αλλά και στόχους των επιχειρήσεων και οργανισμών. Επιτακτική εμφανίζεται η ανάγκη για ποιότητα και στις υπηρεσίες υγείας2,3 που στόχο έχουν τη διατήρηση και προαγωγή της υγείας των πολιτών. Η ποιότητα αποτελεί μια έννοια πολυδιάστατη. Ο παραδοσιακός ορισμός της βασίζεται στην άποψη ότι τα προϊόντα και οι υπηρεσίες πρέπει να συναντούν τις προσδοκίες αυτών που τα ή τις χρησιμοποιούν. Επίσης, ορίζεται ως το σύνολο των χαρακτηριστικών μιας υπηρεσίας ή ενός προϊόντος που ικανοποιούν εκφρασμένες ή συναγόμενες ανάγκες των πελατών4. «Ποιότητα είναι Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): ποιότητα, ικανοποίηση, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, κέντρο υγείας, έρευνα Υποβλήθηκε: 14 Σεπτεμβρίου 2005 Επανυποβλήθηκε: 4 Οκτωβρίου 2006 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 15 Οκτωβρίου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Πολύζος Ν. Αναπληρωτής Καθηγητής ΤΕΙ Καλαμάτας (Τμήμα Διοίκησης Μονάδων Υγείας) και Εντετ. Επίκ. Καθηγητής (ΠΔ 407) Παν/μιου Πατρών (Τμήμα Διοίκησης Επιχειρήσεων), Διεύθυνση: Τριανταφυλλοπούλου 1-3, 10443 Αθήνα, τηλ.-fax: (210)5135845, e-mail: npolyzos@hol.gr

Ν. Πολύζος και συν.

η συμμόρφωση με απαιτήσεις και προδιαγραφές, είναι η ολότητα των χαρακτηριστικών και ιδιοτήτων ενός προϊόντος ή μιας υπηρεσίας που επηρεάζουν την ικανότητα να ικανοποιεί δεδομένες ανάγκες»5. Ποιότητα σημαίνει καταλληλότητα για χρήση6. Στον τομέα της υγείας η ποιότητα είναι πολύ πιο σύνθετη υπόθεση. Σύμφωνα με τον Donabedian, ποιότητα είναι η μεγιστοποίηση της ικανοποίησης του ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη τα κέρδη και τις ζημιές που εμφανίζει ένα πρόγραμμα ή μια διαδικασία περίθαλψης. Κάθε επιχείρηση ή οργανισμός προκειμένου να ικανοποιήσει τους στόχους του θα πρέπει να προσφέρει συνεχώς βελτιωμένη ποιότητα στους πελάτες του7. Η ικανοποίηση πελατών εμφανίζεται όταν τα προϊόντα και οι υπηρεσίες ανταποκρίνονται στις ανάγκες τους, όταν δηλαδή συναντούν ή ξεπερνούν τις προσδοκίες τους8. Η ικανοποίηση μπορεί να ορισθεί ως μια τελική κατάσταση9 ή ως ένα αποτέλεσμα της εμπειρίας κατανάλωσης ή χρήσης ενός προϊόντος ή μιας υπηρεσίας10-12. Επίσης, μπορεί να θεωρηθεί ως μια διαδικασία με έμφαση στους ψυχολογικούς παράγοντες αντίληψης και αξιολόγησης που την επηρεάζουν13-15. Η ικανοποίηση είναι ένα μέτρο για το πόσο το προσφερόμενο ολικό προϊόν ή υπηρεσία εκπληρώνει τις προσδοκίες των πελατών16-19. Οι επιχειρήσεις και οργανισμοί χρησιμοποιούν διάφορα συστήματα μέτρησης και πηγές πληροφόρησης20, προκειμένου να συγκεντρώσουν στοιχεία για τις ανάγκες, τις προσδοκίες και την ικανοποίηση των πελατών τους. Η ανάγκη για την ύπαρξη πολλαπλών μέτρων ικανοποίησης των πελατών συνεπάγεται και τη χρησιμοποίηση πολλαπλών πηγών πληροφόρησης από την πλευρά της επιχείρησης ή του οργανισμού. Τα συστήματα μέτρησης ικανοποίησης χωρίζονται σε21: άμεσα συστήματα μέτρησης, έμμεσα συστήματα μέτρησης, στατιστικά δείγματα, συνεντεύξεις και έρευνες. Τα τελευταία χρόνια έχουν επίσης καταγραφεί σημαντικές προσπάθειες ανάπτυξης “συνολικών δεικτών” (barometers) ικανοποίησης για επιχειρήσεις, κλάδους επιχειρήσεων ή το σύνολο των εθνικών οικονομιών (ή κλάδων τους) με στόχο τη συλλογή δεδομένων για τη συγκριτική ανάλυση των επιδόσεων των επιχειρήσεων, όσον αφορά την ικανοποίηση των πελατών και την παρακολούθηση των μεταβολών των δεικτών ικανοποίησης κατά τη διάρκεια του χρόνου22. Σε παγκόσμιο επίπεδο ο τομέας ανάπτυξης της

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας παρουσιάζει εξίσου μεγάλη κινητικότητα, με σημαντικά χρηματικά ποσά να δαπανώνται για έρευνες23-25 εντοπισμού της ποιότητας της παρεχόμενης περίθαλψης και της ικανοποίησης των ασθενών. Πολλές χώρες έχουν δημιουργήσει εθνικά προγράμματα δράσης για την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας και άλλες έχουν συμπεριλάβει στη νομοθεσία τους διατάξεις για τη διασφάλιση της ποιότητας στις υπηρεσίες αυτές26. Στη χώρα μας γίνονται κάποια βήματα, που όμως αφορούν μεμονωμένες πρωτοβουλίες επαγγελματιών υγείας και αφορούν κυρίως τη νοσοκομειακή περίθαλψη27 ή τα εξωτερικά ιατρεία28. Όλες οι διαστάσεις του ορισμού της υγείας29, όσο και η αποτελεσματικότητα παροχής της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ.), συνάδουν με την ικανοποίηση του ασθενούς σε σχέση με την πρόσβαση σε αντίστοιχες υπηρεσίες, και κυρίως με την ποιότητα. Η παρούσα έρευνα είναι μια προσπάθεια διερεύνησης της ικανοποίησης πολιτών που έλαβαν υπηρεσίες από μια μονάδα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (Κέντρο Υγείας, που σκοπός του είναι η παροχή πρωτοβάθμιας περίθαλψης…30), καθώς και προτάσεις (ερωτηματολογίου κ.λπ.) για τη διεξαγωγή αντίστοιχων εργασιών και σε άλλες αντίστοιχες υπηρεσίες στο μέλλον. Η περίπτωση του Κέντρου Υγείας Ναυπάκτου Το Κέντρο Υγείας (ΚΥ) Ναυπάκτου λειτουργεί από το 1986 σύμφωνα με το νόμο 1397/83 για το «Εθνικό Σύστημα Υγείας», ως αποκεντρωμένη μονάδα του Γενικού Νοσοκομείου Μεσολογγίου με έδρα το δήμο Ναυπάκτου του Νομού Αιτωλοακαρνανίας και περιοχή ευθύνης περίπου 30.000 κατοίκους. Στο Κ.Υ. Ναυπάκτου υπάρχουν τακτικά ιατρεία (12), ιατρείο επειγόντων, ακτινολογικό και μικροβιολογικό εργαστήριο, θάλαμοι βραχείας νοσηλείας, γραφεία διοίκησης, αίθουσα πολλαπλών χρήσεων, κ.λπ. Οι υπηρεσίες που προσφέρει έχουν ως στόχο την ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και αφορούν με βάση τον οργανισμό του κυρίως: Παρακολούθηση ασθενών σε πρωινά τακτικά ιατρεία, εφημερίες και αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών, διακομιδή βαρέως πασχόντων μέσω του ΕΚΑΒ, συνεργασία με γιατρούς ειδικοτήτων σε τακτά διαστήματα, βραχυχρόνια νοσηλεία, κατ’ οίκον νοσηλεία, επίσκεψη σε ειδικά περι11

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

στατικά, προληπτική ιατρική και οδοντιατρική, υγειονομική διαφώτιση του πληθυσμού, εφαρμογή προγραμμάτων αγωγής και πρόληψης της υγείας στη σχολική κοινότητα, εμβολιασμός ατόμων με κινητικά προβλήματα – εμβολιασμοί στα σχολεία, επίσκεψη σε τακτά διαστήματα σε καταυλισμούς τσιγγάνων, εκπαίδευση ειδικευόμενων Γενικής Ιατρικής, οργάνωση εκπαιδευτικών προγραμμάτων για τους γιατρούς, υλοποίηση πρακτικής άσκησης στους χώρους του Κ.Υ. Παρά τα όποια προβλήματα, παρέχει δωρεάν υπηρεσίες στον αγροτικό και ημιαστικό πληθυσμό, οι οποίες πρέπει να αξιολογηθούν και από τους πολίτες, που είναι και ο στόχος της παρούσας εργασίας. Στο Κέντρο Υγείας Ναυπάκτου εργάζονται 19 γιατροί (έναντι 23 οργανικών θέσεων). Η κάλυψη των υγειονομικών αναγκών των πολιτών ασκείται και από 12 αγροτικούς ιατρούς σε αντίστοιχα περιφερειακά ιατρεία του κέντρου υγείας. Οι καλυμμένες θέσεις λοιπού προσωπικού είναι 40 (55 οργανικές θέσεις), συμπεριλαμβανομένων και του νοσηλευτικού προσωπικού (18 έναντι 25). Σύμφωνα με τον ισχύοντα οργανισμό, για κάποιες ειδικότητες και θέσεις υπάρχει πλήρης κάλυψη ή υπερκάλυψη των αντίστοιχων συνιστώμενων, ενώ για άλλες παρουσιάζονται ελλείψεις, που δυσχεραίνουν - όπως και σε άλλα κέντρα υγείας - την αποτελεσματική λειτουργία τους31. Επιπλέον, από το Κ.Υ. έχουν διαπιστωθεί και κάποιες άλλες ανάγκες οι οποίες έχουν γίνει γνωστές στο Πε.Σ.Υ.Π. (από το 2003) Δυτ. Ελλάδας (τώρα Δ.Υ.ΠΕ.) όπως: εβδομαδιαία επαναλειτουργία ορθοπεδικού και ουρολογικού ιατρείου, εβδομαδιαία λειτουργία καρδιολογικού, Ω.Ρ.Λ. και οφθαλμολογικού ιατρείου, η διατήρηση της ανά 15 ημέρες λειτουργίας ψυχιατρικού ιατρείου και συνεργασία με κινητή μονάδα Ψυχικής Υγείας. Επιπρόσθετα, στο Κ.Υ. Ναυπάκτου λειτουργεί από ετών διαβητολογικό ιατρείο 2 φορές την εβδομάδα. Η εξέταση των ιδιαιτεροτήτων της περιοχής και η ενεργός συμμετοχή των ασθενών και όλης της κοινότητας στο σχεδιασμό και αξιολόγηση προγραμμάτων υγείας είναι επιβεβλημένη31. Σύμφωνα με τη στατιστική κίνηση του Κέντρου Υγείας Ναυπάκτου από το 1990 έως και το 2003 (Διάγραμμα Ι & Πίνακας Ι), τη μεγαλύτερη κίνηση ασθενών παρουσιάζουν τα παθολογικά ιατρεία ή ιατρεία γεν. ιατρικής και τα ιατρεία επειγόντων περιστατικών, ενώ τη μικρότερη το γυναικολογικό. Από το 1993 έως το 1996 παρατηρείται πτώση του 12

Ν. Πολύζος και συν.

Διάγραμμα Ι. Διαχρονική εξέλιξη ιατρικών εξετάσεων ανά τμήμα του Κ.Υ. Ναυπάκτου.

συνολικού αριθμού ιατρικών επισκέψεων, ενώ στη συνέχεια αύξηση, ιδιαίτερα το 2002, έτος εφαρμογής των μεταρρυθμίσεων στο ΕΣΥ. Το παιδιατρικό και οδοντιατρικό παρουσιάζουν μείωση των επισκέψεων σε σχέση με τα πρώτα χρόνια λειτουργίας τους (σχεδόν κατά ½). Ο αριθμός των νοσηλευθέντων σε βραχεία νοσηλεία εμφανίζεται επίσης πιο αυξημένος για τα έτη 2002 και 2003, ενώ και οι παραπομπές αυξήθηκαν ιδιαίτερα το 2002. Αντίστοιχες τάσεις εμφανίζονται και στον αριθμό εργαστηριακών εξετάσεων, νοσηλευθέντων ασθενών & διακομισθέντων ασθενών (Πίνακας Ι). Η έλλειψη μηχανοργάνωσης αντανακλά εν μέρει στην ακριβή πιστότητα των στοιχείων, αλλά και στο σχεδιασμό των αναγκών των πολιτών και την αξιολόγηση των υπηρεσιών ΠΦΥ, σημεία που και άλλες έρευνες έχουν καταγράψει32. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος Η παρούσα μελέτη πραγματοποιήθηκε στο Κέντρο Υγείας Ναυπάκτου με σκοπό την αξιολόγηση του βαθμού ικανοποίησης των ασθενών του. Κύριος στόχος ήταν η εξαγωγή συμπερασμάτων για την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών του Κ.Υ. μέσω της ικανοποίησης των ασθενών και των απαιτήσεών τους, του εντοπισμού προβλημάτων ή ελλείψεων που τυχόν επισημαίνονται, καθώς και προτάσεων που αναφέρονται. Επίσης, σκοπός ήταν η εξαγωγή συμπερασμάτων για την ποιότητα

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Ν. Πολύζος και συν.

Περιφερικών Ιατρεία

Μικροβιολογικό

Ακτινολογικό

Test-Pap

Διακομιδές

Παραπομπές

Βραχ. Νοσηλεία

Φυσικοθεραπεία

Εμβολιασμοί

Έτη 1996

Ιατρικές επισκέψεις ΚΥ

Πίνακας Ι. Αριθμός ιατρικών επισκέψεων, εργαστηριακών εξετάσεων, διακομισθέντων – παραπεμφθέντων, νοσηλευθέντων, κ.λπ., Κ.Υ. Ναυπάκτου

32.560

...

10.756

2.799

…

379

...

242

...

1997

30.596

...

30.609

2.880

…

473

...

428

...

1998

38.902

...

44.313

2.992

…

337

...

370

...

1999

37.432

...

39.739

1.819

…

454

...

570

...

2000

32.545

...

44.535

1.972

155

650

1.449

492

...

1.196

2001

32.345

...

55.977

2.378

117

586

1.770

264

...

940

2002

40.020

8.734

69.609

3.200

204

613

2.061

492

...

1.035

2003

37.119

8.396

67.939

2.926

196

612

1.857

626

993

1.077

... μη διαθέσιμα στοιχεία

στις πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας γενικότερα, καθώς και τις ανάγκες που υπάρχουν, αλλά και του τρόπου με τον οποίο αυτές είναι δυνατό να ικανοποιηθούν μέσα από την αποτελεσματική λειτουργία του συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Αντίστοιχες έρευνες έχουν δείξει ότι η ικανοποίηση των ασθενών από υπηρεσίες Π.Φ.Υ. βασίζονται κυρίως στη (δυσ)αρμονία των απαιτήσεων των ασθενών και των τελικά παρεχόμενων υπηρεσιών33. Το ερωτηματολόγιο, που χρησιμοποιήθηκε ως εργαλείο της έρευνας, συγκεντρώνει πληροφορίες σχετικά με τις εντυπώσεις των ασθενών από την επίσκεψή τους στο Κ.Υ., όσον αφορά τους γιατρούς, τους νοσηλευτές και το παραϊατρικό προσωπικό, τη θεραπεία, το διοικητικό και λοιπό προσωπικό, την κτιριακή και ξενοδοχειακή υποδομή, το χρόνο αναμονής, τα εργαστήρια, τη γεωγραφική τοποθεσία του Κ.Υ., τις ιατρικές ειδικότητες κ.λπ. Μετρά, κυρίως εμπειρικά, όπως και σε αντίστοιχες έρευνες34, την εντύπωση του πολίτη-ασθενούς από τη χρήση υπηρεσιών ΠΦΥ. Επίσης, συγκεντρώνει πληροφορίες για τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών (φύλο, ηλικία, εκπαίδευση) με βάση τα οποία εξάγονται χρήσιμα συμπεράσματα, όπως και σε άλλες έρευνες33. Η διανομή και συλλογή του ερωτηματολογίου (το οποίο ήταν ανώνυμο και εμπιστευτικό) πραγματοποιήθηκε το μήνα Απρίλιο 2004 σε τυχαίο δείγμα ασθενών που επισκέφθηκαν το Κ.Υ. κατά το διάστημα αυτό και θέλησαν να το συμπληρώσουν. Συνολικά συγκεντρώθηκαν

150 ερωτηματολόγια (66 άνδρες - 84 γυναίκες), 11 κλειστών ομάδων ερωτήσεων (και πολλών υπο-ερωτήσεων) και 1 ανοικτής για γενικότερο σχολιασμό. Η ανάλυση των στοιχείων έγινε με τη χρήση του MS-Excel και του SPSS. Αποτελέσματα Δημογραφική ανάλυση του δείγματος Όπως έχει ήδη αναφερθεί, το ερωτηματολόγιο συμπλήρωσαν 150 επισκέπτες-ασθενείς, ήτοι κατά 56% γυναίκες και 44% άνδρες. Οι περισσότεροιες έχουν τελειώσει δημοτικό ή γυμνάσιο (61,3%), ακόμη λιγότεροι-ες (28%) λύκειο, ενώ το 10,7% έχει αποκτήσει πτυχίο 3βάθμιας εκπαίδευσης. Η κατανομή των ηλικιών γίνεται ως εξής: Στην ηλικία των 0-14 απάντησαν συνολικά 7 ασθενείς, ενώ 36, 37, 35, και 35 ασθενείς απάντησαν στις ηλικίες των 15-30, 31-45, 46-65 και 65+ αντιστοίχως (περισσότερα στοιχεία «cross-tabulation» στο τέλος του επόμενου υπο-κεφαλαίου και στο σχετικό Πίνακα ΙΙ). Στοιχεία του ασθενή (φύλο, ηλικία, εθνικότητα κ.λπ.), αλλά και των υπηρεσιών (διαθεσιμότητα γιατρού, χρόνος αναμονής, λοιπό προσωπικό κ.λπ.) είναι σημαντικά και σε άλλες αντίστοιχες έρευνες33. Έτσι, σ’ αυτό το σημείο παρουσιάζεται ο συσχετισμός των δημογραφικών χαρακτηριστικών (φύλο, ηλικία, εκπαίδευση) που προκύπτουν από τα ερωτηματολόγια, με τη συνολι13

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ν. Πολύζος και συν.

Πίνακας ΙΙ. Δημογραφική ανάλυση του δείγματος της έρευνας Ομάδες Ηλικία

Ποσοστά %

Σύνολα

Ποσοστά %

4,7 24,0 24,7 23,3 23,3

2,4

7,6

65+

24 21 20 17

28,6 25,0 23,8 20,2

12 16 15 18

18,2 24,2 22,7 27,3

7 36 37 35 35

Σύνολο

100,0

150

100,0

Δημ/κό-Γυμνάσιο Τριτ/μια Εκπ/ση

52 24 8

61,9 28,6 9,5

40 18 8

60,6 27,3 12,1

92 42 16

61,3 28,0 10,7

Σύνολο

100,0

150

100,0

31-45 46-65

Λύκειο

κή εικόνα που οι ασθενείς έχουν αποκομίσει από το Kέντρο Yγείας: Α. Γίνεται ο συνδυασμός του φύλου με τη συνολική εικόνα των ασθενών για το Kέντρο Yγείας, με σκοπό να φανεί κατά πόσο υπάρχει συσχετισμός των εντυπώσεων ανά φύλο και σε ποιο βαθμό είναι (και στατιστικά) σημαντικό: - Το 24,2% των ανδρών παρουσιάζονται πολύ ικανοποιημένοι από το Κ.Υ., ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των γυναικών κυμαίνεται στο 15,5%. - Ικανοποιημένοι εμφανίζονται το 54,5% των ανδρών και το 48,8% των γυναικών. - Ουδέτεροι είναι το 16,7% των ανδρών, ενώ για τις γυναίκες το ποσοστό είναι μεγαλύτερο (23,8%). - Δυσαρεστημένοι εμφανίζονται το 4,6% των ανδρών, ενώ οι γυναίκες που δηλώνουν δυσαρεστημένες αποτελούν το 8,3%. - Πολύ δυσαρεστημένοι άνδρες δεν υπάρχουν, ενώ στις γυναίκες εμφανίζονται 2 (2,4%). Συνεπώς, οι γυναίκες φαίνεται πως εκφράζουν κάποια παράπονα ή τη δυσαρέσκειά τους γενικότερα για το Κ.Υ. σε σχέση με τους άνδρες. Β. Γίνεται ο συνδυασμός της ηλικίας με τη συνολική εικόνα των ασθενών από το Κ.Υ., για να φανεί αν η ηλικία επηρεάζει τις εντυπώσεις τους που είναι επίσης (και στατιστικά) σημαντικό: - Πολύ ικανοποιημένοι είναι το 28,6% των ασθενών ηλικίας 0-14, το 5,5% ηλικίας 15-30, το 8,1% ηλικίας 31-45, το 11,4% ηλικίας 46-65 και το 51,4% ηλικίας 65+. - Αντίστοιχα, ικανοποιημένοι εμφανίζονται 0 ασθενείς στην ηλικία των 0-14, το 41,7% των ασθενών ηλικίας 15-30, το 51,4% ηλικίας 3114

Άνδρες

0-14 15-30

Åêð/óç

Γυναίκες

45, το 77,1% ηλικίας 46-65 και τέλος το 45,7% ηλικίας 65+. - Ουδέτεροι παρουσιάζονται το 42,8% των ασθενών ηλικίας 0-14, ενώ το 33,3% και το 32,4% των ασθενών ηλικίας 15-30 και 31-45 αντίστοιχα. Αντιθέτως, για τους μεγαλύτερους ασθενείς των ηλικιών 46-65 και 65+, τα αντίστοιχα ποσοστά είναι μόλις 8,6% και 2,9%. - Δυσαρεστημένοι από τη συνολική εικόνα του Κ.Υ. δηλώνουν το 28,6% των ασθενών μεταξύ 0 και 14 ετών, ενώ για τις ηλικίες 15-30, 3145, 46-65 και 65+ τα αντίστοιχα ποσοστά των ασθενών είναι 11,1%, 8,1%, 2,9% και 0%. - Όσον αφορά τους πολύ δυσαρεστημένους, μόνο ένα 5,6% (2 άτομα) ηλικίας 15-30 δηλώνουν αυτή τη δυσαρέσκειά τους, ενώ κανείς άλλος από τις υπόλοιπες ηλικίες δεν εμφανίζεται πολύ δυσαρεστημένος. Παρατηρούμε πως όσο η ηλικία μεγαλώνει, τόσο το ποσοστό των θετικών απαντήσεων (4 και 5) αυξάνει. Γ. Γίνεται ο συνδυασμός της εκπαίδευσης με τη συνολική εικόνα που οι ασθενείς έχουν αποκομίσει από το κέντρο υγείας, με σκοπό να φανεί κατά πόσο το επίπεδο της εκπαίδευσης σχετίζεται με τις εντυπώσεις τους, που δείχνει επίσης (και στατιστικά) σημαντικό: - Πολύ ικανοποιημένοι είναι το 27,5% των ασθενών με εκπαίδευση δημοτικού ή γυμνασίου, το 9,3% των ασθενών με εκπαίδευση λυκείου και κανείς με τριτοβάθμια εκπαίδευση. - Αντιθέτως, οι ικανοποιημένοι εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά, όπως το 46,1% των ασθενών με εκπαίδευση δημοτικού – γυμνασίου, το 55,8% με εκπαίδευση λυκείου και το

Ν. Πολύζος και συν.

68,8% με τριτοβάθμια εκπαίδευση. - Ουδέτεροι είναι το 18,7% των ασθενών με εκπαίδευση δημοτικού – γυμνασίου, το 23,3% με εκπαίδευση λυκείου και το 25% με τριτοβάθμια εκπαίδευση. - Οι δυσαρεστημένοι εμφανίζουν αντίστοιχα ποσοστά 6,6%, 7% και 6,2%. - Οι πολύ δυσαρεστημένοι είναι ελάχιστοι (1,1% των ασθενών με εκπαίδευση δημοτικού – γυμνασίου και 2,3% των ασθενών με εκπαίδευση λυκείου). Από τους ασθενείς με τριτοβάθμια εκπαίδευση κανείς δε δηλώνει πολύ δυσαρεστημένος. Παρατηρούμε πως οι ασθενείς με το χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης (δημοτικό – γυμνάσιο) παρουσιάζουν το υψηλότερο ποσοστό ικανοποίησης (73,6%). Επιπλέον, όσο το επίπεδο εκπαίδευσης μεγαλώνει, τόσο πιο «συγκρατημένοι» εμφανίζονται οι ασθενείς στο να εκφράσουν μεγάλη δυσαρέσκεια ή μεγάλη ικανοποίηση. Περιγραφική στατιστική αξιολόγηση αποτελεσμάτων Η αξιολόγηση αυτή περιλαμβάνει τα βασικά αποτελέσματα των ερωτημάτων, στα βασικά τους σημεία, με άξονα τον αντίστοιχο ποσοστιαίο (%) βαθμό ικανοποίησης, σε 5βάθμια κλίμακα (πολύ ικανοποιημένοι – ικανοποιημένοι – ουδέτεροι – δυσαρεστημένοι – πολύ δυσαρεστημένοι). Ξεκινώντας από το βαθμό ικανοποίησης των πολιτών-ασθενών από τους γιατρούς (1), απάντησαν οι 148 από τους 150 ερωτηθέντες. Το ποσοστό 79,0% των ικανοποιημένων (ικανοποιημένοι + πολύ ικανοποιημένοι) είναι αρκετά υψηλό, αν και πρέπει να αξιολογηθεί το 20,9% (κυρίως όσων δεν είναι ικανοποιημένοι από τις γνώσεις – επιδεξιότητα των γιατρών) (Διάγραμμα ΙΙ). Όσον αφορά το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών σε σχέση με τους γιατρούς, οι περισσότεροι ασθενείς είναι ικανοποιημένοι ως προς την ενημέρωσή τους (1,3) για την κατάσταση της υγείας τους και από τη συμπεριφορά (1,4) των γιατρών. Η ικανοποίησή τους, όμως, ελαττώνεται στο ερώτημα που αφορά την οργάνωση της εργασίας των γιατρών (1,2). Αντίστοιχες έρευνες έχουν δείξει ότι η πιο σημαντική είναι η ικανοποίηση στη σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενή και λιγότερο στα υπόλοιπα μεγέθη34. Για το αντίστοιχο επίπεδο ικανοποίησης από

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

τους νοσηλευτές και το παραϊατρικό προσωπικό (2) απάντησαν οι 124 από τους 150. Οι ερωτηθέντες παρουσιάζονται ικανοποιημένοι από τις γνώσεις – επιδεξιότητα των νοσηλευτών (ποσοστό 63,7%), αλλά η ικανοποίησή τους είναι μικρότερη σε σχέση με τους γιατρούς (79%) (διάγραμμα ΙΙ). Όσον αφορά αντίστοιχα με τους γιατρούς υπο-ερωτήματα (2.2, 2.3 και 2.4), οι ερωτηθέντες εμφανίζονται ικανοποιημένοι από την επικοινωνία και συμπεριφορά των νοσηλευτών, η ικανοποίησή τους, όμως, επίσης ελαττώνεται στο ερώτημα για την οργάνωση της εργασίας τους. Η αύξηση της διαθεσιμότητας και η βελτίωση του ρόλου των νοσηλευτών στην Π.Φ.Υ. οδηγεί σε υψηλότερους δείκτες ικανοποίησης ασθενών35. Στο βαθμό ικανοποίησης από τη θεραπεία (3), που τους συστήθηκε ή που δέχτηκαν, απάντησαν οι 144 από τους 150. Η συγκεκριμένη τοποθέτηση παρουσιάζει υψηλό ποσοστό ικανοποίησης (81,9%) σε σχέση με αντίστοιχες που προηγήθηκαν. Για όσους εκφράζουν δυσαρέσκεια, σχετικές έρευνες δείχνουν ότι τα αίτια θα πρέπει να αναζητηθούν κυρίως στα συμπτώματα της πάθησής τους και στην αντίστοιχη αυτών δυνατότητα κατανόησης (πληροφόρησης) διάγνωσης και θεραπείας36. Όσον αφορά την ικανοποίηση από το διοικητικό και λοιπό προσωπικό (4), απάντησαν οι 147 από τους 150. Εδώ, το ποσοστό ικανοποίησης είναι ακόμα πιο υψηλό (συνολικά 86,4%). Οι ασθενείς είναι ικανοποιημένοι από το γραφείο υποδοχής – πληροφοριών περισσότερο απ’ ότι έδειξαν για τους γιατρούς και τους νοσηλευτές. Κάτι τέτοιο δεν συνηθίζεται σε αντίστοιχες έρευνες, ιδιαίτερα

Διάγραμμα ΙΙ. Σύγκριση ικανοποίησης (%) ερωτηθέντων από γιατρούς – νοσηλευτές (από γνώσεις και επιδεξιότητα). 15

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

στην Ελλάδα με εξαίρεση περιπτώσεις όπως το Ωνάσειο Κ.Κ., το ΑΤΤΙΚΟΝ, κ.λπ.27. Όσον αφορά υπο-ερωτήματα για το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών από το διοικητικό και λοιπό προσωπικό, οι ασθενείς και εδώ εμφανίζονται αρκετά ικανοποιημένοι, αν και σε ότι (4.2) αφορά την ικανοποίηση από την οργάνωση της εργασίας, οι ασθενείς εμφανίζονται λιγότερο ικανοποιημένοι. Σχετικά με την ικανοποίηση από την κτιριακή – ξενοδοχειακή υποδομή (5), απάντησαν οι 148 από τους 150. Το 63,5% των ασθενών εκφράζουν ικανοποίηση στην ερώτηση για την ασφάλεια του κτιρίου και μόνο το 8,8% δυσαρέσκεια. Αυτό που θα πρέπει να επισημανθεί, όμως, είναι το 27,7% των «ουδέτερων», γιατί αποτελεί ένα σημαντικό ποσοστό μη εκφρασμένης (τουλάχιστον) ικανοποίησης στον παράγοντα αυτό. Όσον αφορά σχετικά υπο-ερωτήματα (5.2, 5.3, 5.4 και 5.5), ως προς την ατμόσφαιρα – περιβάλλον – κτίριο, την καθαριότητα, τον (ξενοδοχειακό κ.λπ.) εξοπλισμό και τη σήμανση – ταμπέλες – διάταξη των ιατρείων, η πλειοψηφία απαντά θετικά. Αυτό που μπορεί επιπλέον να παρατηρηθεί εδώ, είναι πως για την «ατμόσφαιρα – περιβάλλον» (5.2), η δυσαρέσκεια είναι σχετικά μεγαλύτερη σε σύγκριση με τα υπόλοιπα. Στην ικανοποίηση σε σχέση με το χρόνο αναμονής (6), υπάρχουν δύο διαστάσεις, α) από το κλείσιμο ως την ημέρα διεξαγωγής του ραντεβού, και β) από τη στιγμή άφιξής τους στο κέντρο υγείας μέχρι τη τελική εξέταση. Απάντησαν οι 143 από τους 150. Έτσι, ενώ το 52,4% παρουσιάζεται ικανοποιημένο από το χρόνο αναμονής από την άφιξή του στο Κ.Υ., το ¼ των ασθενών δηλώνει ουδέτερο και το υπόλοιπο δυσαρεστημένο από το χρόνο αναμονής. Όσον αφορά το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών από το χρόνο αναμονής στο κλείσιμο ραντεβού, οι ερωτηθέντες εμφανίζονται περισσότερο ικανοποιημένοι με μόλις το 26% των ασθενών να δηλώνει «ουδέτερο» ή «δυσαρεστημένο». Η μέτρηση της πρόσβασης σε υπηρεσίες Π.ΦΥ. μέσω του χρόνου αναμονής (είτε για RDV, είτε κυρίως στην εξέταση) θεωρείται πολύ σημαντικό για την έκφραση γνώμης ικανοποίησης του ασθενή37, με κύριο στόχο τη βελτίωση της προσπελασιμότητας. Στο βαθμό ικανοποίησης από το ακτινολογικό εργαστήριο (7), απάντησαν οι 128 από τους 150. Οι ικανοποιημένοι ασθενείς αποτελούν συνολικά το 61,7%, ενώ οι ουδέτεροι και δυσαρεστημένοι 16

Ν. Πολύζος και συν.

από το ακτινολογικό εργαστήριο είναι το 38,3%, δηλαδή ένα αρκετά σημαντικό ποσοστό που πρέπει να διερευνηθεί από τους υπευθύνους του ΚΥ. Στον ανάλογο βαθμό ικανοποίησης από το μικροβιολογικό ή άλλα (βιοπαθολογικά) εργαστήρια (8), απάντησαν οι 130 από τους 150. Οι ερωτηθέντες εμφανίζονται περισσότερο ικανοποιημένοι, σε σχέση τουλάχιστον με το αντίστοιχο ακτινολογικό εργαστήριο. Το ποσοστό ικανοποίησης κυμαίνεται στο 70,8%, ενώ οι «ουδέτεροι» και «δυσαρεστημένοι» ασθενείς συνολικά αποτελούν το 29,2%. Για τη τοποθεσία (χωροθέτηση) του κέντρου υγείας (9), απάντησαν οι 138 από τους 150. Η συντριπτική πλειοψηφία (93,5%) των πολιτών εμφανίζονται ευχαριστημένοι από τη τοποθεσία του Κ.Υ., ενώ μόλις το 6,5% δηλώνουν δυσαρεστημένοι από αυτή. Πρόκειται για το μεγαλύτερο βαθμό ικανοποίησης απ’ όλες τις ερωτήσεις της έρευνας, γεγονός που μάλλον δικαιώνει όσους τη δεκαετία του ’80 το σχεδίασαν και το έκτισαν εκεί. Η πρόσβαση σε υπηρεσίες ΠΦΥ, μέσω της τοποθεσίας της μονάδας, έχει καταγράψει θετικό δείκτη ικανοποίησης και σε άλλες έρευνες38. Η πιθανή χρήση αποκλειστικού για το κέντρο υγείας μέσου θα αυξήσει την ικανοποίηση των πολιτών, αν και εδώ πρέπει να συνυπολογισθεί και το σχετικό κόστος39. Στην επάρκεια των ιατρικών ειδικοτήτων (10), απάντησαν οι 116 από τους 150. Η πλειοψηφία των ερωτηθέντων εμφανίζονται ουδέτεροι ή δυσαρεστημένοι. Μόλις το 19,8% δηλώνει ικανοποιημένο από τις υπάρχουσες ειδικότητες του Κ.Υ., ενώ το 35,3% δηλώνει ουδέτερο και το 44,8% δυσαρεστημένο. Μάλιστα 34 ασθενείς δεν απαντούν καθόλου. Πρόκειται για μήνυμα των ασθενών για την ανάγκη περισσότερων ειδικοτήτων προς τους διοικούντες το ΕΣΥ και το ΠεΣΥΠ (ΔΥΠΕ). Σε σχετική ερώτηση ανοικτού τύπου «Ποια ειδικότητα θεωρείτε ότι λείπει;» απάντησαν συνολικά 23 ασθενείς με ποικίλες απαντήσεις. Οι ελλείψεις που επισημαίνονται από τους ασθενείς σε ιατρικές ειδικότητες αφορούν κυρίως την έλλειψη ειδικοτήτων ορθοπεδικού, οφθαλμίατρου, δερματολόγου και καρδιολόγου. Δυο πράγματα μπορούν να προταθούν εδώ: α) καλύτερη ενημέρωση των πολιτών – ασθενών για το που μπορούν να απευθύνονται (θα λέγαμε κάτι αντίστοιχο με το “NHS Direct” στην Αγγλία), β) σύνδεση με γιατρούς ειδικοτήτων του νοσοκομείου αναφοράς και περιοδικές επισκέψεις τους.

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Ν. Πολύζος και συν.

Συνολικά, για τη γενική εικόνα των ασθενών από το Κ.Υ. Ναυπάκτου (11), απάντησαν οι 149 από τους 150. Το 71,1% εμφανίζονται ικανοποιημένοι από τη συνολική εικόνα του Κ.Υ., το 21,9% είναι «ουδέτεροι», ενώ μόλις το 8,0% είναι δυσαρεστημένοι (Διάγραμμα ΙΙΙ). Αυτό δείχνει πως οι επισκεπτόμενοι το Κ.Υ. Ναυπάκτου είναι συνολικά ικανοποιημένοι απ’ αυτό, παρά τα όποια προβλήματα και ελλείψεις, που μπορεί να υπάρχουν και να επισημαίνονται από τους ίδιους τη κάθε φορά. Το γεγονός ότι η πλειοψηφία των ασθενών είναι ικανοποιημένοι από τη λειτουργία του είναι σημαντικό. Δε λείπουν βέβαια τα σχόλια και οι προτάσεις για τη βελτίωσή του, που παρουσιάζονται παρακάτω. Τέλος, σε ερώτηση (12) ανοικτού τύπου «Έχετε κάποιο άλλο σχόλιο ή πρόταση;» απάντησαν συνολικά 26 ασθενείς. Οι κύριες προτάσεις που έκαναν είναι: «Το Κ.Υ. μας εξυπηρετεί πολύ/είναι πολύ χρήσιμο – απαραίτητο για την πόλη (8 ασθενείς), χρειάζεται περισσότερη – καλύτερη οργάνωση (6 ασθενείς), χρειάζεται περισσότερες - νέες ειδικότητες γιατρών (10 ασθενείς), να είναι πιο συνεπείς οι γιατροί με το ωράριο (1 ασθενής), χρειάζεται κυλιόμενο ωράριο γιατρών (1 ασθενής), απαιτούνται πιο συχνά δρομολόγια συγκοινωνίας προς το Κ.Υ. (2 ασθενείς), μείωση χρόνου αναμονής για τα εργαστήρια (1 ασθενής), γενικότερη ανάπτυξη της Π.Φ.Υ. (αρκετοί), κ.λπ.» Επανερχόμενοι επιγραμματικά στην ανάλυση του προηγούμενου υπο-κεφαλαίου, σε συνδυασμό και με βάση την παραπάνω γενική αξιολόγηση, γίνεται αντιληπτό πως υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στην εικόνα των ασθενών για το Κ.Υ. και στα δημογραφικά χαρακτηριστικά, που στη συγκεκριμένη έρευνα είναι το φύλο, η ηλικία και η εκπαίδευση (Πίνακας ΙΙ). Τα χαρακτηριστικά αυτά

Διάγραμμα ΙΙΙ. Ικανοποίηση για τη συνολική εικόνα από το Κ.Υ. Ναυπάκτου (όπου 1: πολύ δυσαρεστημένος, 2: δυσαρεστημένος, 3: ουδέτερος, 4: ικανοποιημένος, 5: πολύ ικανοποιημένος).

επηρεάζουν σε σημαντικό βαθμό τις απαντήσεις των ασθενών κάνοντάς τους άλλοτε περισσότερο ή λιγότερο “απαιτητικούς” και άλλοτε λιγότερο ή περισσότερο “συγκρατημένους” στο να εκδηλώσουν τις εντυπώσεις τους. Στα αποτελέσματα δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών, σε καμιά από τις κατηγορίες του Πίνακα ΙΙ, με βάση ανάλυση χ2 που έγινε. Εξαιτίας των περιορισμένων πόρων της έρευνας, δεν έγιναν περαιτέρω στατιστικές συσχετίσεις, κι αυτό αποτελεί έναν από τους περιορισμούς της έρευνας, στην όποια γενίκευση των προτάσεων που ακολουθούν. Συζήτηση Από την προηγηθείσα ανάλυση προκύπτει ότι στο Κέντρο Υγείας Ναυπάκτου οι ασθενείς είναι αρκετά ικανοποιημένοι από τη λειτουργία του (άνω του 70%). Επιπλέον, η πλειοψηφία των ασθενών απαντά θετικά στις ερωτήσεις που αφορούν την επιμέρους ικανοποίησή τους από τους γιατρούς, τους νοσηλευτές, τη θεραπεία, το διοικητικό και λοιπό προσωπικό. Ικανοποιημένοι εμφανίζονται, επίσης, από την κτιριακή και ξενοδοχειακή υποδομή του Κ.Υ. Στην ερώτηση για το χρόνο αναμονής από την άφιξή τους στο Κ.Υ., το ποσοστό ικανοποίησης είναι χαμηλότερο. Όσον αφορά τα εργαστήρια, οι ασθενείς είναι επίσης ικανοποιημένοι. Επιπλέον, οι ασθενείς εμφανίζονται ικανοποιημένοι από τη τοποθεσία του Κ.Υ., και τη συνεπαγόμενη πρόσβαση, ενώ στην ερώτηση για την επάρκεια των ιατρικών ειδικοτήτων 1 στους 2 δηλώνει δυσαρεστημένος-η. Παρά τη συνολική ικανοποίησή τους οι ασθενείς θεωρούν πως το Κ.Υ. χρειάζεται περισσότερη οργάνωση και επαρκή στελέχωση σε προσωπικό. Απαιτούν μια πιο ολοκληρωμένη παροχή υπηρε σιών Π.Φ.Υ., κάτι το οποίο αντιλαμβάνονται - κυρίως - ως την ύπαρξη πολλών ιατρικών ειδικοτήτων και τη βελτίωση των εργαστηρίων. Όσον αφορά τη συσχέτιση όλων των παραπάνω αποτελεσμάτων με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του ερωτηματολογίου (φύλο, ηλικία, εκπαίδευση), φαίνεται πως οι απαντήσεις των ερωτηθέντων επηρεάζονται γενικά και από αυτά τα χαρακτηριστικά, σε σημαντικό βαθμό. Όπως προαναφέρθηκε, η παρούσα έρευνα έχει και τους περιορισμούς της, όπως είναι π.χ. η βελτίωση του ερωτηματολογίου και η 17

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

λήψη μεγαλύτερου και αντιπροσωπευτικότερου δείγματος στο μέλλον, καθώς και η στατιστική επεξεργασία σε μεγαλύτερο βάθος. Η μέτρηση της ποιότητας και της ικανοποίησης ασθενών στις υπηρεσίες υγείας θεωρείται πλέον αναγκαία. Για την Π.Φ.Υ. πρέπει να αξιολογείται ο βαθμός στον οποίο διατηρεί και προάγει το επίπεδο υγείας του πληθυσμού. Οι πολίτες απαιτούν μια όλο και πιο ολοκληρωμένη παροχή υπηρεσιών Π.Φ.Υ., ενώ προκύπτει η ανάγκη για τη συχνή πραγματοποίηση παρόμοιων ερευνών από όλες σχεδόν τις υγειονομικές μονάδες. H Π.Φ.Y. «τοποθετεί» τον ασθενή στο κέντρο της προσοχής των υπηρεσιών – επαγγελματιών υγείας, με κύρια εργαλεία την επικοινωνία, τη συνεργασία και την προαγωγή της υγείας του40. Πιο ολοκληρωμένη θα ήταν μια πρόταση για ύπαρξη συντονισμένης προσπάθειας μέσω κάποιου ειδικού οργανισμού, κέντρου ή ινστιτούτου ποιότητας33, υπεύθυνου για την προώθηση και διεξαγωγή διαδικασιών ή ερευνών για τη μέτρηση και τον έλεγχο της ποιότητας των υπηρεσιών, καθώς και τη μέτρηση της ικανοποίησης των ασθενών. Αυτό θα έχει τελικά αντίκτυπο στον πληθυσμό και στη διαμόρφωση πιο ορθολογικών και αποτελεσματικών πολιτικών υγείας41,42. Η μέτρηση της ικανοποίησης των ασθενών - πολιτών είναι προάγγελος του ελέγχου ποιότητας των υπηρεσιών και της στρατηγικής βελτίωσής τους17,43,44. Είναι τελικά σημαντικό να ελέγχεται ο βαθμός επίτευξης των επιδιωκόμενων στόχων, όταν μάλιστα πρόκειται για έναν τόσο ευαίσθητο τομέα, όπως είναι η προστασία και η προαγωγή της υγείας των πολιτών. Ευχαριστίες Οι συγγραφείς αισθάνονται την ανάγκη να ευχαριστήσουν: τους κριτές για τις πολύτιμες παρατηρήσεις τους με στόχο τη βελτίωση του ανωτέρω, τον καθηγητή Χ. Λιονή για τη συμβολή του και την κα Τ. Ρωμανίδου για τη βοήθειά της, στη δημοσίευση του άρθρου αυτού.

Βιβλιογραφία 1. Αλεξίου Φ, Ανδρεοπούλου Δ. Σχέσεις Ποιότητας - Καταναλωτή. Τόμος Εισηγήσεων Συνεδρίου Quality Forum ’97 - Ποιότητα και Υπηρεσίες. Εκδόσεις Άθως, 1997. 18

Ν. Πολύζος και συν.

2. Κολίτση Ζ. Διαχείριση Ποιότητας στη Βιοϊατρική Τεχνολογία, Πρακτικά Ημερίδας Biotech–Net, Διαχείριση Βιοϊατρικής Τεχνολογίας. Αθήνα: INBIT, pp. 33–38, 1994. 3. Σιγάλας Ι. Η Ποιότητα στις Υπηρεσίες Υγείας. Στο Κυριόπουλος Γ., Οικονόμου Χ., Πολύζος Ν., Σισσούρας Α. (επιμ.): Προτεραιότητες για την αναμόρφωση της διοίκησης – διαχείρισης του συστήματος υπηρεσιών υγείας. Θεμέλιο / Κοινωνία και Υγεία, Αθήνα, 2000. 4. Jackson P, David A. Achieving ISO 9000. Kogan Page Ltd. London, 1995. 5. Τούντας Γ. Η Βελτίωση της Ποιότητας στις Υπηρεσίες Υγείας. Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών. Ιατρικό Τμήμα. Εργαστήριο υγιεινής και επιδημιολογίας: Κέντρο Μελετών Υπηρεσιών Υγείας, Αθήνα, 2003. 6. Juran JM. Juran on planning for quality. The Free Press. New York, 1998. 7. Demimg WE. The New Economics for Industry, Government and Educations. MIT Press, Cambridge, 1993. 8. Evans RJ, Lindsay MW. The Management and Control of Quality. Third Edition. West. USA, 1996. 9. Yi Y. A critical review of consumer satisfaction, in: V.A. Zeithaml (Ed.), Review of marketing 1989. American Marketing Association: Chicago. IL, 1991. 10. Howard JA and Sheth. The theory of buyer behavior. John Wiley and Sons. New York, 1969. 11. Westbrook RA, Reilly MD.Value-precept disparity: An Alternative to the disconfirmation of expectations theory of customer satisfaction, in: R.P. Bagozzi and A.M. Tybout (Eds.), Advances in consumer research. Association for Consumer Research. Ann Arbor, MI, 256-261, 1983. 12. Churchill GA, Surprenaut C. An investigation into the determinants of customer satisfaction, Journal of Marketing Research, 19:491-504, 1982. 13. Hunt HK. Customer satisfaction/dissatisfaction: Overview and future research directions, in: H.K. Hunt (Ed.), Conceptualization and measurement of customer satisfaction and dissatisfaction. Marketing Science Institute. Cambridge. MA, 1977. 14. Engel JF, Blackwell RD. Consumer Behavior. Holt, Rinehart and Wiston. New York, 1982. 15. Tse DK, Wilton PC. Models of consumer satisfaction: An extension. Journal of Marketing Research, 25:204-212, 1988. 16. Oliver RL. Satisfaction: A behavioral perspective on the customer. Mc Graw-Hill. New York, 1996. 17. Hill N. Handbook of customer satisfaction measurement. Gower Publishing. Hampshire, 1996.

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Ν. Πολύζος και συν.

18. Gerson RF. Measuring Customer Satisfaction: A guide to managing quality service. Crisp Publications. Menlo Park, 1993. 19. Vavra TG. Improving your measurement of customer satisfaction: A guide to creating, conducting, analyzing, and reporting customer satisfaction measurement programs. ASQC Quality Press. Milwaukee, 1997. 20. Massnick F. The customer is CEO: How to measure what your customers want- and make sure they get it. Amacom. New York, 1997. 21. Czarnecki MT. Managing by measuring: How to improve your organization’s performance through effective benchmarking. Amacom. New York, 1999. 22. Γρηγορούδης Β, Σίσκος Γ. Ποιότητα Υπηρεσιών και Μέτρηση Ικανοποίησης του Πελάτη. Εκδόσεις Νέων Τεχνολογιών, Αθήνα, 2000. 23. National Library οf Medicine. (Articles about patient satisfaction - human resources). Online. Available htpp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgi? CMD=Display & DB=PubMed 21 January 2004. 24. Picker Institute Europe. Measuring patient’s experience of health care: The Picker approach. Online. Picker Institute Europe. Available http:// www.pickereurope.org/surveys/approach.htm. 4 October 2002. 25. Walpert B. Patient satisfaction surveys: how to do them right. Online. American College of Physicians - American Society of Internal Medicine (ACP ASIM Observer). Available: http://www.acponline. org/journals/news/apr00/surveys.htm, 2002. 26. Υφαντόπουλος Γ. Τα οικονομικά της υγείας. Θεωρία και πολιτική. Βιβλιοθήκη οικονομίας, διοίκησης και πολιτικής υγείας. Εκδόσεις Τυποθήτω – Γιώργος Δάρδανος, 2003. 27. Πολύζος Ν, Μπαρτσώκας Δ, Πιερράκος Γ, Ασημακοπούλου I, Υφαντόπουλος I. Comparative surveys for patient satisfaction between hospitals in Athens. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 22:284-295, 2005. 28. Κουμανδαράκη Α, Θεοδώρου Μ, Καιτελίδου Δ. Ικανοποίηση ασθενών από τα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία του ΓΠΝΘ «Παπαγεωργίου», Νοσηλευτική, 43:237-245, 2004. 29. Θεοδώρου Μ, Σαρρής Μ, Σούλης Σ. Συστήματα Υγείας. Εκδόσεις Παπαζήση. Αθήνα, 2001. 30. Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Σκοπός και λειτουργία των Κέντρων Υγείας. Αθήνα, 1990. 31. Πολύζος Ν. Αποδοτικότητα των Νοσοκομείων

32.

33. 34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41. 42.

43. 44.

με βάση την ταξινόμηση των ασθενών (D.R.Gs). Τ.Υ.Π.Ε.Τ. Αθήνα, 1999. Isacsson A, Koutis AD, Cedervall M, Lindhollm LH, Lionis CD, Fioretos M. Patient-numberbased computerized medical records in Creta for planning and assessment of primary health care, Comput. Methods Programs Biomed 37:41-49, 1992. McKinley RK, Roberts C. Patient satisfaction with out of hours primary medical care. Quality Health Care, 10:23-28, 2001. Steine S, Finset A, Laerum E. A new, brief questionnaire (PEQ) developed in primary health for measuring patients’ experience of interaction, emotion and consultation outcome, Fam. Pract., 18:410-418, 2001. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in care can provide equivalent care to drs, BMJ, 324:819-823, 2002. Little P, Everitt H, Williamson I, Warner G, Moore M, Gould C, Payne S. Preferences of patients for patient centred approach to consumme in primary care: observational study. BMJ, 322:468-472, 2001-a. Jones W, Elwyn G, Edwards P, Edwards A, Emmerson M, Hibbs R. Measuring access to primary care appointments: a review of methods. BMC Fam Pract, 4:8, 2003. Krautscheid L, Moos P, Zeller J. Patient & staff satisfaction with integrated services at Old Town Clinic: a descriptive analysis. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 42:32-41, 2004. Salisbury C, Manku-Cott T, Moore L, Chalder M, Sharp D. Questionnaire survey of NHS walkin centres: observational study. Br J Gen Pract, 52:554-560, 2002. Little P, Everitt H, Williamson I, Warner G, Moore M, Gould C, Payne S. Observational study of effect of patient centredness and positive approach on outcomes of general practice consultations, BMJ, 323:908-911, 2001. Λιαρόπουλος Λ. Η Ζήτηση για Υπηρεσίες Υγείας. Ιατρική, 56:419–425, 1989. Μπουρσανίδης Χ. Πολιτική Υγείας. Στοιχεία διαμόρφωσης ορθολογικής πολιτικής υγείας και αξιολόγησης υπηρεσιών υγείας. Κείμενα Κοινωνικής Διοίκησης. Εθνική Σχολή Δημόσιας Διοίκησης, 1998. Costin IH. Strategies for Quality Improvement. Second Edition. The Dryden Press. USA, 1999. Montgomery CD. Introduction to Statistical Quality Control. Third Edition. Wiley. USA, 1997.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Κουναλάκης και συν.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΟRIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 1, 20-32, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 1, 20-32, 2007

Ανάπτυξη, εφαρμογή και αξιολόγηση ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή κατάλληλου για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα: εμπειρίες από την εκπόνηση μιας διδακτορικής διατριβής στην Κρήτη Δ. Κουναλάκης1, Μ.π. Μερκούρης2, Α. Φιλαλήθης3, Χ. Λιονής4 Περίληψη Εισαγωγή: Η σηµασία της χρήσης λογισµικών ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή (ΗΦΑ) στην πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) και η επίδρασή τους στην ποιότητα των παρεχόµενων υπηρεσιών αποτελούν σήµερα πεδίο συζήτησης και έρευνας, και αρκετές προσπάθειες έχουν γίνει µέχρι σήµερα στην Ελλάδα για την ανάπτυξη του κατάλληλου λογισµικού. Σκοπός: Η παρουσίαση των πρώτων αποτελεσµάτων της αναζήτησης, δηµιουργίας, εφαρµογής και αξιολόγησης λογισµικού ΗΦΑ κατάλληλου για την ΠΦΥ στην Ελλάδα, που έγινε στα πλαίσια µιας διδακτορικής διατριβής στο Πανεπιστήµιο Κρήτης, σε συνεργασία µε την Ελληνική Εταιρία Γενικής Ιατρικής και τη WONCA World. Πληθυσµός µελέτης και µέθοδοι: Έγινε αναζήτηση των υπαρχόντων λογισµικών ΗΦΑ για την ΠΦΥ, στο Medline, στο Internet και σε Eυρωπαϊκά πανεπιστήµια και επιλέχθηκε ένα εξ αυτών ως πρότυπο. Ένα νέο λογισµικό αναπτύχθηκε σε γλώσσα προγραµµατισµού Delphi, στο οποίο χρησιµοποιήθηκαν οι ταξινοµήσεις ICD10, ATC και η ICPC-2, η οποία µεταφράστηκε στην Ελληνική γλώσσα. Το νέο λογισµικό εφαρµόστηκε σε 3 µονάδες ΠΦΥ σε Ελλάδα και Κύπρο. Η αξιολόγησή του έγινε µε συνεντεύξεις µε τους χρήστες και συµπλήρωση ερωτηµατολόγιων. Αποτελέσµατα: Βρέθηκαν δώδεκα λογισµικά και επιλέχθηκε το Transhis (Πανεπιστήµιο του Άµστερνταµ) ως πρότυπο (Kounalakis, et al 2002). Το νέο λογισµικό που δηµιουργήθηκε, διαθέτει ταχύτατη εισαγωγή βασικής πληροφορίας µε κωδικούς, φόρµες οριζόµενες από τον χρήστη και δυνατότητες on-the-job-training, που παρέχουν ιατρική πληροφορία για φαρµακευτικά σκευάσµατα και επιλεγµένα νοσήµατα. Καταγράφηκαν αρχικά δυσκολίες στην ταχύτητα χρήσης του, που µε την καθηµερινή χρήση και εξοικείωση εξαλείφθηκαν. Επίσης, καταγράφηκε και η τεκµηριωµένη από την βιβλιογραφία «resistance to computerization». Το λογισµικό αξιολογήθηκε συνολικά θετικά από τους χρήστες, ενώ ο βαθµός ικανοποίησής τους µεγιστοποιήθηκε µε την αύξηση του χρόνου χρήσης του. Συµπεράσµατα: Το νέο λογισµικό αποτελεί ένα πολύτιµο εργαλείο για την ΠΦΥ στην Ελλάδα, ενώ διαφαίνεται ότι οι µακροπρόθεσµες επιδράσεις του στη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόµενων υπηρεσιών θα είναι σηµαντικές. Ιατρός Γενικής Ιατρικής, μεταπτυχιακός φοιτητής Πανεπιστημίου Κρήτης και Επιμελητής Κ.Υ. Ανωγείων, 2Ιατρός Γενικής Ιατρικής, Διευθυντής Κ.Υ. Νέας Μαδύτου και Πρόεδρος ΕΛΕΓΕΙΑ, 3Αναπληρωτής Καθηγητής, Κοινωνικής Ιατρικής, Διευθυντής Εργαστηρίου Προγραμματισμού Υπηρεσιών Υγείας Τμήματος Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης, 4Αναπληρωτής Καθηγητής, Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Διευθυντής Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής Τμήματος Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης και Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής 1

Εισαγωγή Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) αποτελεί τη βάση της πυραμίδας ενός συστήματος υγείας. Είναι η πρώτη και η πιο συχνή επαφή του ασθενή με το σύστημα υγείας μιας χώρας. Καλείται να ανταποκριθεί στα προβλήματα υγείας του πληθυσμού στην πρώτη εμφάνιση τους, στη διεκπεραίωση των προβλημάτων που χρήζουν δευτεροβάθμιας φροντίδας, στην πρόληψη νοσογόνων καταστάσεων και νόσων, στην ιατρική παρακολούθηση χρόνιων νοσημάτων και στην κοινωνική επανένταξη του ασθενή μετά την ίαση, οργανώνοντας και εφαρμόζοντας δραστηριότητες αγωγής υγείας1,2. Η βελτίωση της αποτελεσματικότητας Λέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): ηλεκτρονικός ιατρικός φάκελος, ταξινόμηση, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε ως ελεύθερη ανακοίνωση στο 18ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής (Κέρκυρα 26-30 Απριλίου 2006) και έλαβε βραβείο από την επιτροπή κρίσης. Δημοσιεύται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του Περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Δημήτρης Κουναλάκης, Διεύθυνση: Κορίνθου 9, 71409 Ηράκλειο Κρήτης, Τηλ. κιν: 6977606667, Τηλ. οικίας: (2810)211694, φαξ: (2810)361944, e-mail:dcoun@medsite.info

Δ. Κουναλάκης και συν.

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

συγκεκριμένων δεικτών υγείας. Στην Ελλάδα μέχρι σήμερα έγιναν αρκετές προσπάθειες για την ανάπτυξη και εφαρμογή λογισμικού ΗΦΑ κατάλληλου για την ΠΦΥ και την κωδιSummary Introduction: The importance of using an electronic patient record system (EPRS) κοποίηση της πληροφορίας σε αυτήν, in primary health care (PHC), and the effects of its use on the quality of services των οποίων η μελέτη δίνει σημαντική has been discussed extensively in the literature. Aim: This paper summarizes γνώση15-24. the achievements with regards to the selection, implementation and preliminary Σκοπός αυτής της εργασίας είναι evaluation of an EPRS suitable for use in the PHC setting in Greece. The project η παρουσίαση των πρώτων αποτελεwas conducted in the framework of a doctoral dissertation study at the University of Crete, in collaboration with the Greek Association of General Practitioners σμάτων της αναζήτησης, δημιουργίας, and the WONCA World. Population and Methods: A systematic review of EPRS εφαρμογής και αξιολόγησης λογισμικού applications for PHC was conducted and selection of that most suitable for the ΗΦΑ κατάλληλου για την ΠΦΥ στην Greek setting was based on pre-defined criteria. New software was developed with Ελλάδα, που περιλαμβανόταν στο πλαίthe programming language Delphi, which included the classifications ICD10, ATC σιο μιας διδακτορικής διατριβής στο and the ICPC-2, and was translated into the Greek language. The new software was installed in 3 PHC units in Greece and Cyprus. The evaluation of the system Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου was made through interviews with the users of the software and completion of Κρήτης, σε συνεργασία με την Ελληquestionnaires. Results: Twelve EPRSs were identified and studied, and the νική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής και τη “Transhis” (University of Amsterdam) was selected as a model, based on which WONCA World (Παγκόσμια Εταιρεία new software was created. The software permits fast entry of a minimal dataset Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής). Στο with classification codes, user defined forms and on-the-job-training functions that provide medical information on drugs and selected chronic diseases. Results. Initial πλαίσιο της εργασίας αυτής γίνεται time-consuming issues arising from the introduction of the EPRS were resolved αναφορά και στη μετάφραση της ταξιwith its daily use and familiarization of the healthcare personnel with its properties. νόμησης International Classification of “Computerization resistance” as described in the literature was a problem observed Primary Care, 2η έκδοση (ICPC-2)25 και when establishing the EPRS in the Greek PHC setting, but in the evaluation the στην αξιολόγηση της χρήσης της σε συνsoftware received positive acclaim from its users, and their satisfaction was maximized as they continued to use it. Conclusions. The new EPRS software δυασμό με την International Statistical appears to be suitable and well fitted with the Greek PHC context. The long-term Classification of Diseases and Related effects of its implementation on the quality of PHC remain to be evaluated. Health Problems, 10η έκδοση (ICD-10)26. Key words: electronic patient record, classification, primary health care Ακόμα, στους αντικειμενικούς στόχους της μελέτης αυτής, περιλαμβανόταν η και της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών διερεύνηση των συνθηκών που απαιτούνται για αποτελεί σημείο συζητήσεων και διαβουλεύσεων την εισαγωγή μεθόδων πληροφορικής στην ΠΦΥ, σε κάθε προσπάθεια βελτίωσης του συστήματος και των δυνατοτήτων εξασφάλισης της ένταξής υγείας κάθε χώρας, ιδιαίτερα στην Ευρώπη και τις του στην καθημερινή πρακτική ΗΠΑ τα τελευταία χρόνια. Στην Ελλάδα υπάρχουν ήδη στη βιβλιογραφία προσπάθειες μέτρησης και βελτίωσης της απόδοσης των υπηρεσιών που Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος παρέχουν οι γενικοί ιατροί3. Η αλματώδης ανάπτυξη της πληροφορικής Η διδακτορική διατριβή με τίτλο «Ανάπτυξη τις τελευταίες δεκαετίες και η αυξανόμενη χρήση και εφαρμογή λογισμικού ηλεκτρονικού φακέλου ηλεκτρονικών υπολογιστών (Η/Υ), διευκολύνει την ασθενή κατάλληλου για την Πρωτοβάθμια Φροεισαγωγή ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή (ΗΦΑ), ντίδα Υγείας στην Ελλάδα» που έχει εγκριθεί από ως αναγκαίο μέσο για καλύτερη παροχή υπηρεσι- το Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης ών υγείας σήμερα και για τη βελτίωση τους στον (αρ. πρωτ. 153) σχεδιάστηκε να περιλαμβάνει τα μέλλον μέσω αυτού3-14. Η χρήση τους προτρέπεται παρακάτω τέσσερα μέρη: και από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, για α) Τη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογρατην επίτευξη υγείας για τον καθένα μέχρι το έτος φίας 2010 (παράγραφοι 88-90)4. Ταυτόχρονα, η Ευρω- β) Την καταγραφή των απόψεων και πρακτικών παϊκή Ένωση θέτει ως προϋπόθεση την ύπαρξη των ιατρών γενικής/οικογενειακής (Γ/Ο) ιαηλεκτρονικού φακέλου για την παρακολούθηση τρικής. The creation, application and evaluation of an electronic patient records system suitable for primary health care in Greece: experiences gained from a study in Crete D. Kounalakis, B.P. Merkouris, A. Philalithis, C. Lionis

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

γ) Την επιλογή πρότυπου λογισμικού, κατάλληλης κωδικοποίησης και την ανάπτυξη του λογισμικού ΗΦΑ. δ) Την εφαρμογή και αξιολόγηση των αναπτυχθέντος λογισμικού για την ανάπτυξη σύγχρονων συστάσεων στη χώρα μας. α) Συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και αναζήτηση στο Διαδίκτυο Αρχικά έγινε αναζήτηση στην ιατρική βιβλιογραφία και στον Παγκόσμιο ιστό (World Wide Web) του Διαδικτύου των υπαρχόντων λογισμικών με στόχο να βρεθούν λογισμικά που θα μπορούσαν να ικανοποιήσουν τις ανάγκες της ΠΦΥ στην Ελλάδα. Περιελήφθησαν δημοσιεύσεις στην αγγλική και στην ελληνική γλώσσα που αφορούσαν κατασκευή ή/και εφαρμογή λογισμικού ΗΦΑ στην ΠΦΥ από τις ακόλουθες πηγές: α) Medline για τα έτη 1967 έως και 2000, β) η ιατρική βάση Iatrotek (http://www.mednet.gr/iatrotek/index.html) για τα έτη 1982 έως και 2000, και γ) web σελίδες στο Διαδίκτυο για λογισμικά ηλεκτρονικού φακέλου ασθενή που κατασκευάσθηκαν ή/και χρησιμοποιήθηκαν στην Ελλάδα τα οποία βρέθηκαν με τη μηχανή αναζήτησης Google (http://www.google.com/) το Δεκέμβριο του 2000. Οι λέξεις ευρητηριασμού (keywords) που χρησιμοποιήθηκαν για την αναζήτηση ήταν συνδυασμοί των λέξεων: electronic, patient, records, system, Greece, database, software, general practice, primary care. Εκτός των παραπάνω, περιλήφθηκε και βιβλιογραφία που προτάθηκε από πανεπιστημιακά ιδρύματα με τα οποία η Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής είχε αναπτύξει ερευνητική συνεργασία. Τα άρθρα που επιλέχθηκαν αφορούσαν κατασκευή, εφαρμογή, ή/και αξιολόγηση χρήσης λογισμικού ΗΦΑ μόνο στην ΠΦΥ. Η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε έχει δημοσιευθεί σε διεθνές περιοδικό27. β) Καταγραφή των απόψεων και των πρακτικών των γενικών ιατρών Για την καταγραφή των απόψεων και των αντιλήψεων των γενικών ιατρών που υπηρετούν στην ΠΦΥ σε σχέση με τον ΗΦΑ και τη χρήση κωδικοποιήσεων στην ΠΦΥ, χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο με 12 ερωτήματα τύπου multiple 22

Δ. Κουναλάκης και συν.

choice και πεδία ελεύθερου κειμένου. Οι ερωτήσεις που είχαν προτυποποιηθεί, αφορούσαν δυνατότητα πρόσβασης σε Η/Υ στο ιατρείο, εμπειρία από τη χρήση Η/Υ και είδος χρήσης, έκθεση σε λογισμικό ΗΦΑ, απόψεις σχετικά με την εφαρμογή και χρήση λογισμικού ΗΦΑ και εκτιμώμενες ανάγκες εκπαίδευσης. Το ερωτηματολόγιο δόθηκε προς συμπλήρωση σε συμμετέχοντες γενικούς ιατρούς και ειδικευόμενους γενικής ιατρικής (ν=97) σε δύο συναντήσεις: α) ένα σεμινάριο στη χρήση της ταξινόμησης ICPC-2 και β) ένα ετήσιο τοπικό συνέδριο ιατρών Γ/Ο ιατρικής στην Κρήτη. Τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου ακολουθούσε σύντομη συνέντευξη για την καταγραφή των απόψεων σχετικά με τα πλεονεκτήματα, μειονεκτήματα και πιθανά προβλήματα στην εφαρμογή λογισμικού ΗΦΑ στο ιατρείο που εργάζονταν. γ) Επιλογή των κατάλληλων κωδικοποιήσεων και ανάπτυξη του νέου λογισμικού Τα αποτελέσματα της αναζήτησης λογισμικών και η ανάλυση της καταγραφής των απόψεων και αντιλήψεων των γενικών ιατρών χρησιμοποιήθηκαν για την ανάδειξη ενός λογισμικού ΗΦΑ ως πρότυπο για τη δημιουργία ενός κατάλληλου λογισμικού για τις συνθήκες που επικρατούν στην Ελλάδα στην ΠΦΥ. Τα τυποποιημένα κριτήρια του McDonald28 χρησιμοποιήθηκαν για την επιλογή του πιο αποτελεσματικού και εφικτού λογισμικού στην εφαρμογή του για την ΠΦΥ, τα οποία περιελάμβαναν: δυνατότητα για εγγραφή, αναζήτηση, κωδικοποίηση και αποθήκευση όλων των επαφών με τον ασθενή σε συνδυασμό με τον απαιτούμενο χρόνο χρήσης, την πολυπλοκότητα, την ευκολία εφαρμογής και τη συμβατότητα με τα υπάρχοντα λογισμικά ΗΦΑ. Η επιλογή των καταλληλότερων κωδικοποιήσεων και ταξινομήσεων για το νέο λογισμικό βασίστηκε στα ακόλουθα κριτήρια: καταλληλότητα για την ΠΦΥ, ύπαρξη βιβλιογραφίας που να επιβεβαιώνει την αξία της και αναγνώριση από επίσημους οργανισμούς, όπως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO), η Παγκόσμια Ένωση των Γενικών Ιατρών (WONCA) και κολέγια γενικών ιατρών σε χώρες με ανεπτυγμένη τη γενική ιατρική. Εξετάστηκαν οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες κωδικοποιήσεις και ταξινομήσεις από τη βιβλιογραφία και ζητήθηκε η γνώμη ειδικών σε θέματα

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Δ. Κουναλάκης και συν.

κωδικοποιήσεων προκειμένου να επιλεχθούν οι πιο κατάλληλες για το ελληνικό λογισμικό. Εάν κάποια κωδικοποίηση ή ταξινόμηση δεν ήταν μεταφρασμένη στην ελληνική γλώσσα, η μετάφραση της έγινε από δίγλωσσο μεταφραστή με έλεγχο της μετάφρασης από δύο ακόμη δίγλωσσους μεταφραστές. Η μετάφραση των ιατρικών όρων βασίστηκε στην ευρύτερα αποδεκτή μετάφραση του ICD-929 σε συνδυασμό με τη χρήση του αγγλοελληνικού λεξικού «Mesh Hellas – Βιοιατρική ορολογία»30, και ηλεκτρονικών αγγλοελληνικών λεξικών, γλώσσας και ιατρικής ορολογίας. Επί απουσίας ομοφωνίας, έγινε επιλογή βάση συμφωνίας. Η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε έχει δημοσιευθεί σε επίσης σε διεθνές περιοδικό27. Για τη δημιουργία του νέου λογισμικού, επιλέχθηκε το λειτουργικό σύστημα Microsoft Windows λόγω της εκτεταμένης βάσης χρηστών και της φιλικότητας στη χρήση. Η ανάπτυξη έγινε σε περιβάλλον Borland Delphi 6 (που βασίζεται στην αντικειμενοστραφή γλώσσα Pascal)31, λόγω του φιλικού περιβάλλοντος για ανάπτυξη και διόρθωση των λαθών και του μεγάλου αριθμού components που διατίθενται με τον πηγαίο κώδικα τους. Αγοράστηκαν με το πηγαίο κώδικα (source code) και χρησιμοποιήθηκαν τα components που φαίνονται στον πίνακα I. Ως βάση δεδομένων επιλέχθηκε ο Mysql server32 καθώς διατίθεται δωρεάν, λειτουργεί σε μικρών δυνατοτήτων Η/Υ και είναι αξιόπιστος και γρήγορος. Χρησιμοποιήθηκε το πρωτόκολλο TCP/IP για την επικοινωνία μέσω δικτύου με κρυ-

πτογράφηση SSL όπου αυτό ήταν επιθυμητό. Για λόγους αποφυγής αντικατάστασης του υπάρχοντος εξοπλισμού, τέθηκαν ως ελάχιστες απαιτούμενες προδιαγραφές Η/Υ κατά τη δημιουργία του, αυτές που απεικονίζονται στον Πίνακα II. δ) Εφαρμογή και αξιολόγηση του αναπτυχθέντος λογισμικού Το νέο λογισμικό εγκαταστάθηκε και λειτουργεί μέχρι σήμερα στην πλειοψηφία των επισκέψεων στο Κέντρο Υγείας Ανωγείων Κρήτης, στο εξωτερικό ιατρείο οικογενειακής ιατρικής στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου (ΠαΓΝΗ) και σε δύο κέντρα υγείας στην Κύπρο (Κέντρο Υγείας Αγλατζιάς και Ιδαλίου). Της λειτουργίας του προηγήθηκε, εκπαίδευση στη χρήση του με διαλέξεις και εκπαίδευση κατά την εργασία. Η αξιολόγηση του έγινε με τη μεθοδολογία που προτείνεται από τον McDonald28 και περιελάμβανε τη χρονομέτρηση επιτέλεσης συγκεκριμένων λειτουργιών σε πραγματικές συνθήκες (με χρήστη που πληκτρολογεί γρήγορα αλλά δεν γνωρίζει τυφλό σύστημα), την καταγραφή των δυσκολιών εφαρμογής του, τη συχνότητα εμφάνισης λαθών κατά τη χρήση και την αποτίμηση του λογισμικού από τους χρήστες με συνεντεύξεις και ερωτηματολόγια33-34. Παράλληλα η όλη διαδικασία εφαρμογής και λειτουργίας καταγράφηκε σε κάθε βήμα για επεξεργασία και εξαγωγή συμπερασμάτων.

Πίνακας I. Components που χρησιμοποιήθηκαν Όνομα component TMS component pack

Υποστηριζόμενη λειτουργία Στοιχεία επικοινωνίας με το χρήστη, αυτόματη αναβάθμιση

Fastreport

Δημιουργία προτύπων εκτυπώσεων, εκτυπώσεις

TrichviewEdit

Κειμενογράφος, φόρμες οριζόμενες από το χρήστη

Eurekalog

Αναφορά προβλημάτων, αποστολή καταγραφής προβλήματος

ImageEN

Εισαγωγή/επεξεργασία εικόνων από scanner, φωτογραφική μηχανή

EasyQuery

Δημιουργία ερωτημάτων SQL, μέσω εύχρηστου περιβάλλοντος

KbmMemTable

Προσωρινοί πίνακες στη μνήμη με indexers

Πίνακας II. Ελάχιστες απαιτούμενες προδιαγραφές Η/Υ για τη λειτουργία του λογισμικού Επεξεργαστής Intel Pentium II ή AMD K6 600ΜΗz με 128MB Ram ή καλύτερος CDROM ή DVD-ROM και σκληρός δίσκος με χωρητικότητα ≥2GB, RPM ≥5200 Κάρτα γραφικών με ανάλυση 640x480 ή μεγαλύτερη και οθόνη ≥15” Λειτουργικό: Windows 98 ή νεώτερα, πληκτρολόγιο, ποντίκι Προαιρετικά: Κάρτα δικτύου Ethernet, scanner, εκτυπωτής, barcode reader 23

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Κουναλάκης και συν.

Αποτελέσματα α) Συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και αναζήτηση στο Διαδίκτυο Βρέθηκαν 336 δημοσιεύσεις στο Medline στην αγγλική γλώσσα και δύο δημοσιεύσεις από συνεργαζόμενα τμήματα άλλων πανεπιστημίων27. Από αυτές μόνο έντεκα δημοσιεύσεις κάλυπταν τα κριτήρια που είχαν τεθεί. Επίσης, βρέθηκε μια ελληνική δημοσίευση για το λογισμικό “Fakelos”18. Κατά την αναζήτηση στο world wide web του δια δικτύου με τη χρήση των λέξεων ευρητηριαμού και λογικούς τελεστές “OR” και “AND”, μαζί με τις παρόμοιες σελίδες “Similar pages” βρέθηκαν χιλιάδες σελίδες εκ των οποίων τέσσερα λογισμικά ΗΦΑ χρησιμοποιήθηκαν στην Ελλάδα και συμπεριλήφθησαν στη μελέτη. Στον Πίνακα III φαίνονται τα λογισμικά ΗΦΑ που πληρούσαν τους κανόνες της μεθόδου που ακολουθήσαμε15-19,35-43. β) Καταγραφή των απόψεων και των πρακτικών των γενικών ιατρών Συμπληρώθηκαν 33 ερωτηματολόγια (34%

συμμετοχή). Τα αποτελέσματα από την καταγραφή της χρήσης Η/Υ και υπαρχόντων λογισμικών και οι απόψεις τους έναντι των κωδικοποιήσεων φαίνονται στον Πίνακα IV. Μικρός αριθμός (9 άτομα, ποσοστό 32%) φαίνεται να έχει χρησιμοποιήσει κωδικοποιήσεις, ενώ 24 άτομα (85%) δήλωσαν ότι χρησιμοποιούν έστω και περιστασιακά λογισμικό ΗΦΑ. Υψηλός αριθμός (29 άτομα, ποσοστό 87%) θεωρεί ότι ένα λογισμικό ΗΦΑ είναι απαραίτητο στην ΠΦΥ και επιθυμούν μια κωδικοποίηση. Από τις συνεντεύξεις προκύπτει ότι η φιλικότητα, η ταχύτητα στη χρήση του και η αποθήκευση αποτελεσμάτων εξετάσεων αίματος, ακτινογραφιών και ηλεκτροκαρδιογραφημάτων αποτελούν σημαντικά συστατικά ενός λογισμικού ΗΦΑ. γ) Επιλογή των κατάλληλων κωδικοποιήσεων και ανάπτυξη του νέου λογισμικού Ένα λογισμικό ΗΦΑ που δημιουργήθηκε πριν από 8 χρόνια στο Πανεπιστήμιο του Άμστερνταμ και ονομάζεται Transhis14,35,36, βρέθηκε να πληρεί τα περισσότερα από τα κριτήρια που τέθηκαν και επιλέχθηκε ως πρότυπο για τη δημιουργία του ελληνικού λογισμικού και υπογράφηκε συνεργα-

Πίνακας III. Λογισμικά που βρέθηκαν κατά την αναζήτηση Όνομα

Τόπος εφαρμογής

Πηγή

Κωδικοποίηση

Σχόλια

Egino/Doit

Σπήλι, Κρήτη

Medline & άλλο πανεπιστήμιο

ICHPPC-2 defined

Πρόγραμμα DOS

Άγνωστο όνομα

Καρλόβασι, Σάμος

Web

ICD-9

Βασισμένο σε Web, υπηρεσίες τηλειατρικής

Health.one

Πλωμάρι

Web

ICD-9

Υπηρεσίες τηλειατρικής

Fakelos

34 ιατρεία ΠΦΥ ανά την Ελλάδα

Iatrotek

ICPC-1, ICD-9

Βασισμένο στην ΜS Access

PHCCIS

16 κέντρα υγείας Κρήτη

Web

ICD-9

Apollo

Ιδιωτικά ιατρεία

Web

Ιδιωτική

Transhis

Ολλανδία, Μάλτα, ΗΠΑ, Ιαπωνία, Πολωνία, Βέλγιο, Σερβία

Άλλο πανεπιστήμιο

ICPC-2

Mosoriot

Κένυα

Medline

ICD-10

HIOS

Ολλανδία

Medline

ICPC

PromptPR

Γαλλία

Medline

UMLS

EpicCare

ΗΠΑ

Medline

ICD-9

ISAAC project

Ιταλία, Πορτογαλία, Ελλάδα, Ολλανδία, Δανία

Medline

ICPC1

Balsfjord

Νορβηγία

Medline

Άγνωστη

Ελλάδα

Εκτός Ελλάδος

Βασισμένο σε Web Χρηματοδοτήθηκε από την Ευρωπαϊκή Ένωση

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Δ. Κουναλάκης και συν. Πίνακας IV. Απόψεις και αντιλήψεις ελλήνων γενικών ιατρών Χαρακτηριστικά χρήσης Η/Υ- λογισμικών ΗΦΑ Χρήση Η/Υ στο ιατρείο Χρήση MS Windows ως λειτουργικό σύστημα Χρήση πλήκτρων συντομεύσεων σε υπάρχοντα λογισμικά Περιστασιακή χρήση ΗΦΑ για τους ασθενείς Εμπειρία από τη χρήση κωδικοποιήσεων/ταξινομήσεων

n*/N** (%) 28/33 (85) 28/28 (100) 1/28 (3) 24/28 (85) 9/28 (32)

Απόψεις-αντιλήψεις γενικών ιατρών Η χρήση λογισμικού ΗΦΑ είναι απαραίτητη στην ΠΦΥ Οι κωδικοποιήσεις βοηθούν στην στατιστική επεξεργασία Οι κωδικοποιήσεις δημιουργούν συγκρίσιμες καταγραφές Οι κωδικοποίησης επιταχύνουν την εισαγωγή των δεδομένων Οι κωδικοποιήσεις δεν καλύπτουν κάθε κατάσταση στην ΠΦΥ Η χρήση των κωδικοποιήσεων είναι εύκολη Οι κωδικοποιήσεις χρειάζονται επιπλέον εκπαίδευση Τα λογισμικά ΗΦΑ επιδεινώνουν το πρόβλημα ασφάλειας των δεδομένων Η χρήση λογισμικού ΗΦΑ δημιουργεί επιπλέον κόπωση Η χρήση λογισμικού ΗΦΑ αυξάνει τον μέσο χρόνο επίσκεψης στο ιατρείο

n*/N** (%) 29/33 (87) 15/33 (45) 11/33 (33) 10/33 (30) 11/33 (33) 8/33 (24) 8/33 (24) 10/28 (35) 10/28 (35) 9/28 (32)

n*: Θετικές απαντήσεις N**: Ερωτηθέντες

σία για τη μεταφορά τεχνογνωσίας από τη χρήση του27. Εξακολουθεί να είναι σε χρήση σε ιατρεία γενικής ιατρικής σε τέσσερις ευρωπαϊκές χώρες (Ολλανδία, Μάλτα, Πολωνία, Βέλγιο), καθώς και σε Ιαπωνία και ΗΠΑ44. Από την αναζήτηση στη βιβλιογραφία45 οι κυριότερες κωδικοποιήσεις και ταξινομήσεις για συμπτώματα και νοσήματα στην ΠΦΥ που εντοπίσθηκαν ήσαν: η ICPC και η ICD, και ακολουθούσε η Read Codes46. Η ICPC-2 διαθέτει πίνακα αντιστοίχησης για κάθε κωδικό της σε ένα ή περισσότερους κωδικούς ICD-10. Ο συνδυασμός χρήσης ICPC-2 όσον αφορά συμπτώματα, εξετάσεις, διάγνωση και αντιμετώπιση και ICD10 εκεί όπου απαιτείται λεπτομερής διάγνωση επιλέχθηκε για το ελληνικό λογισμικό. Η ICPC-2 μεταφράστηκε στην Ελληνική γλώσσα μετά από άδεια και υπογραφή συμφωνίας μεταξύ της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής (ΕΛΕΓΕΙΑ) και της WONCA World. Όσον αφορά την κωδικοποίηση των φαρμακευτικών δραστικών ουσιών, σήμερα κερδίζει συνεχώς έδαφος η κωδικοποίηση Anatomic Therapeutic Chemical (ATC)47, η οποία χρησιμοποιείται και από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων. Το νέο λογισμικό διαμορφώθηκε για να εξυπηρετεί περισσότερες της μιας εφαρμογές και περιλαμβάνει ξεχωριστή εφαρμογή-λογισμικό για τον ιατρό, την υποδοχή, τις ρυθμίσεις του προγράμματος, τη δημιουργία ερωτημάτων για εξαγωγή των

δεδομένων και τη δημιουργία φορμών οριζόμενων από το χρήστη. Η πρόσβαση σε κάθε εφαρμογή γίνεται με εισαγωγή ονόματος και κωδικού πρόσβασης χρήστη και μπορεί να λειτουργήσει με ένα ή περισσότερους χρήστες, σ’ ένα τοπικό Η/Υ ή σε τοπικό δίκτυο εντός ενός κτιρίου, καθώς και σ’ ένα ευρύτερο δίκτυο (π.χ. WAN, Διαδίκτυο) μέσω κρυπτογραφημένων συνδέσεων. Σε κάθε χρήστη των εφαρμογών δίνονται «δικαιώματα» για να κάνει συγκεκριμένες λειτουργίες τόσο για τη διαχείριση των ασθενών όσο και για την παραμετροποίηση του λογισμικού. Η εφαρμογή της υποδοχής επιτρέπει την αναζήτηση ή εισαγωγή νέου ασθενή, τη χρήση ραντεβού για εξετάσεις και επισκέψεις και την αντιστοίχηση του ασθενή κατά την προσέλευση του σε ένα ιατρείο. Εικόνες των εφαρμογών παρουσιάζονται στο τέλος του κειμένου. Τα ηλεκτρονικά κείμενα βοήθειας (help files) περιέχουν παρουσιάσεις πολυμέσων με video και ήχο για τις συνήθεις λειτουργίες του προγράμματος. Το λογισμικό εμπεριέχει επίσης λειτουργία αποστολής στον κατασκευαστή του λογισμικού (εφόσον υπάρχει πρόσβαση στο Διαδίκτυο), των προβλημάτων που παρουσιάζονται από τη χρήση του, μαζί με στοιχεία για το πως εμφανίστηκε το κάθε πρόβλημα ώστε να είναι εφικτή η αναγνώριση και η διόρθωση του. Η χρήση του λογισμικού αυτού από τον Γ/Ο ιατρό επιτρέπει την ομαδοποίηση των νοσημάτων ανά οικογένειες και η αναζήτηση του ασθενή 25

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

γίνεται δυναμικά είτε με αναζήτηση σε επίθετο, όνομα, ηλικία, κωδικό φακέλου, είτε με λέξεις ευρητηριασμού στα σχόλια για τον ασθενή και την οικογένεια. Επιπλέον, η αναζήτηση ομόηχων επιθέτων προσφέρει περαιτέρω βοήθεια μειώνοντας τις διπλο-εγγραφές. Κατά την εισαγωγή των δημογραφικών στοιχείων του ασθενή, υπάρχει ανάλογος μηχανισμός αποφυγής εισαγωγής ασθενή ήδη καταχωρημένου. και όλη η διαδικασία επιταχύνεται με αυτοσυμπληρούμενα πεδία για τα ονόματα και τις πόλεις. Εκτός από την ημερομηνία γέννησης υπάρχει η δυνατότητα εισαγωγής της χρονολογίας γέννησης, όπου η ακριβής ημερομηνία δεν είναι διαθέσιμη. Για κάθε ασθενή, καταχωρούνται τα χρόνια νοσήματα, βάση των ταξινομήσεων ICPC-2 και ICD-10 και τα φάρμακα που συνταγογραφούνται σε χρόνια βάση μέσα από εύχρηστο και φιλικό περιβάλλον. Σε κάθε επαφή με τον ασθενή υπάρχει η δυνατότητα εισαγωγής των συμπτωμάτων, διαγνωστικών πράξεων, διαγνώσεων και θεραπευτικών πράξεων για κάθε πρόβλημα υγείας του ασθενή με τη χρήση κωδικών ICPC-2. Η ταξινόμηση ICD-10 χρησιμοποιείται για πιο ακριβή διάγνωση εφόσον το επιθυμεί ο ιατρός, ενώ κάθε πρόβλημα υγείας σε κάθε επίσκεψη ακολουθούν την προσέγγιση του επεισοδίου φροντίδας (episode of care). Τα ζωτικά σημεία σε μια ή περισσότερες μετρήσεις, οι παραγγελθείσες εξετάσεις, οι απαντήσεις σε αυτές, τα φάρμακα που συνταγογραφήθηκαν και ελεύθερο κείμενο μπορούν να καταχωρηθούν, καθώς επίσης και να εμφανιστούν συγκριτικοί πίνακες από προηγούμενες επισκέψεις. Το νέο λογισμικό περιέχει όλα τα φάρμακα που έχουν έγκριση κυκλοφορίας από τον ΕΟΦ και πληροφορίες (ενδείξεις, αντενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες, δοσολογία) για κάθε φάρμακο, όπως υπάρχουν στο εθνικό συνταγολόγιο. Διατίθενται ακόμη δυνατότητες εκτύπωσης σε κάθε επίπεδο της εφαρμογής με προτυποποιημένες φόρμες, που δημιουργούνται από report generator (π.χ. παραπεμπτικά εξετάσεων, συνταγές, οδηγίες, ενημερωτικά, κ.λπ.). Μια σημαντική δυνατότητα για την εισαγωγή της πληροφορίας είναι η χρήση δελτίων που ορίζονται από εξουσιοδοτημένο χρήστη με βάση τις ανάγκες και τις ιδιομορφίες της κάθε μονάδας ΠΦΥ. Με μια ξεχωριστή εφαρμογή δημιουργίας δελτίων, ένας εξουσιοδοτημένος χρήστης δημιουργεί φόρμες εισάγοντας κείμενο, εικόνες ή/και 26

Δ. Κουναλάκης και συν.

πεδία (listboxes, textboxes, comboboxes, κ.λπ.). Τα δελτία αυτά αντιστοιχίζονται και είναι διαθέσιμα βάση επιλογής σε επίπεδο ασθενή, επίσκεψης, νοσήματος ή/και επεισοδίου φροντίδας. Η χρήση τους επιτρέπει την εισαγωγή και αποθήκευση επιπλέον δεδομένων (π.χ. κλιμακες, ερωτηματολόγια, πρωτόκολλα) για τον ασθενή ή την επίσκεψη. Εναλλακτικά, σε περίπτωση απουσίας πεδίων μπορούν να παρέχουν ιατρική πληροφορία στον ιατρό με τη μορφή κειμένου, αποτελώντας εργαλείο συνεχιζόμενης εκπαίδευσης. Ακόμη, υπάρχει η δυνατότητα δημιουργίας υπενθυμίσεων με βάση κατευθυντήριες οδηγίες, με τη χρήση ενός εργαλείου που χρησιμοποιεί μια script γλώσσα. Τέλος, απαντήσεις εξετάσεων, άλλα έγγραφα ή φωτογραφίες μπορούν να εισαχθούν και να αρχειοθετηθούν στο πρόγραμμα με τη χρήση scanner, φωτογραφικής μηχανής, ή video, με τη χρήση πρωτοκόλλων H/Y όπως το TWAIN και το WIA. Η εξαγωγή των δεδομένων πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικής εφαρμογής, με την οποία ο χρήστης μέσα από εύχρηστο και φιλικό περιβάλλον μπορεί να διατυπώσει ερωτήματα και να τα αποθηκεύσει για μελλοντική χρήση. Σε κάθε αναζήτηση στη βάση δεδομένων με τα ερωτήματα που δημιούργησε ο χρήστης, μπορεί να επιλέξει τον αριθμό και το είδος των πεδίων που επιθυμεί να λάβει και να τα αποθηκεύσει σε αρχείο MS Excel, Extensible Markup Language (XML) και comma delimited file (CSV). δ) Εφαρμογή και αξιολόγηση του αναπτυχθέντος λογισμικού Μετρήθηκαν οι χρόνοι που απαιτούνται για: α) την εισαγωγή των στοιχείων ενός νέου ασθενή με τέσσερα χρόνια νοσήματα και χρόνια φαρμακευτική αγωγή με έξι διαφορετικά σκευάσματα ήταν ένα λεπτό, β) την εισαγωγή των στοιχείων μιας επίσκεψης με δύο νοσήματα, παραγγελία εξετάσεων και συνταγογράφηση δύο νέων φαρμάκων ήταν λιγότερο του ενός λεπτού, και γ) η επαναλαμβανόμενη συνταγογράφηση χρόνιας ή πρόσφατης αγωγής οκτώ διαφορετικών σκευασμάτων ήταν μικρότερη του μισού λεπτού. Η εκτύπωση εγγράφων στις παραπάνω διαδικασίες βρέθηκε ν’ αυξάνει το χρόνο κατά ένα λεπτό και εξαρτάται από τις επιδόσεις του Η/Υ και του εκτυπωτή που χρησιμοποιείται.

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Δ. Κουναλάκης και συν.

Την αρχική έκδοση που εγκαταστάθηκε ακολούθησαν άλλες αναβαθμίσεις (ν=95) με στόχο τη διόρθωση προβλημάτων και τη βελτίωση της λειτουργίας του με βάση τα σχόλια και τις προτάσεις των χρηστών. Εμφανίστηκαν και διορθώθηκαν πολλά λάθη που: α) αναφέρθηκαν από τους χρήστες (ν=24), β) απεστάλησαν με τη λειτουργία αποστολής λαθών (ν=37) και γ) αναγνωρίστηκαν πριν να εμφανιστούν σε πραγματικές συνθήκες. Στα παραπάνω περιελήφθησαν προβλήματα (ν=18) που οδήγησαν σε απώλεια δεδομένων ή αδυναμία εισαγωγής νέας επαφής και προβλήματα που επηρέασαν την πρόσβαση σε επιλεγμένο ασθενή (ν=6). Δεν παρατηρήθηκε κάποιο πρόβλημα που να οδήγησε σε αλλοίωση δεδομένων ή σε καταγραφή στοιχείων διαφορετικών από αυτά που εισήγαγε ο χρήστης. Παρατηρήθηκαν δύο περιστατικά αδυναμίας χρήσης του φακέλου που οφείλονταν σε βλάβη του λειτουργικού συστήματος στον κεντρικό μηχάνημα και διορθώθηκαν άμεσα. Δεν αναφέρθηκε κάποιο περιστατικό κλοπής δεδομένων των ασθενών, ή παραβίασης του απορρήτου του ασθενή που να οφείλεται σε εγγενή αδυναμία του λογισμικού. Από την αξιολόγηση της εκπαίδευσης και από τα ερωτήματα των χρηστών προέκυψε ότι η εκπαίδευση με διαλέξεις δεν αποδίδει τόσο όσο η εκπαίδευση κατά την εργασία. Αντίθετα το αρχείο βοήθειας και οι παρουσιάσεις με πολυμέσα ήταν βοηθητικές για την υπενθύμιση λειτουργιών που δεν είναι σε συχνή χρήση. Η άμεση διόρθωση κρίσιμων προβλημάτων, η βοήθεια τη στιγμή που συναντάται κάποια δυσκολία και η υπενθύμιση του πως πρέπει να πραγματοποιηθεί μια λειτουργία ήσαν συχνά αιτήματα από τους χρήστες. Η χρήση των ταξινομήσεων ICPC-2 και ICD-10 απαίτησε επιπλέον εκπαίδευση για τη σωστή χρήση τους. Η αρχική αντίδραση των χρηστών που καταγράφηκε σε όλες τις μονάδες υπήρξε σε μεγάλο βαθμό αρνητική για την πλήρη χρήση του λογισμικού, με κύρια αιτιολογία το χρόνο που απαιτεί η χρήση του από χρήστες μη εξοικειωμένους με τη χρήση του Η/Υ και συγκεκριμένα του πληκτρολογίου. Βαθμιαία όμως, καταγράφηκε μεγαλύτερη αποδοχή που φάνηκε να σχετίζεται με την εξοικείωση στη χρήση του λογισμικού και την αύξηση της ταχύτητας χρήσης του. Η εκτύπωση των συνταγών επιτεύχθηκε πλήρως στις μονάδες της Κύπρου, όχι όμως στην Ελλάδα λόγω της αδυναμίας να βρεθεί εκτυπωτής που να μπορεί να τυπώνει στα μπλοκ

των συνταγολογίων των ασφαλιστικών ταμείων. Η λύση που δόθηκε για την Ελλάδα ήταν η απόσπαση από το συνταγολόγιο και εκτύπωση της συνταγής σε inkjet ή laser εκτυπωτή και η επικόλληση στο στέλεχος αυτοκόλλητης ετικέτας που εκτυπώνεται από θερμικό εκτυπωτή. Η ευκολία και ταχύτητα στην εκτύπωση τρίμηνης συνταγής για τα χρόνια νοσήματα του ασθενή φαίνεται να είναι ένα σημαντικό κίνητρο για τη χρήση του Transhis στις μονάδες ΠΦΥ που μελετήσαμε. Συζήτηση Η παρούσα εργασία ως αναφέρθηκε, δεν είναι η πρώτη προσπάθεια για τη δημιουργία και την εφαρμογή ενός λογισμικού ΗΦΑ στην ΠΦΥ στην Ελλάδα. Ανάλογες προσπάθειες χρήσης κωδικοποίησης και ανάπτυξης και χρήσης λογισμικών ΗΦΑ έγιναν στο παρελθόν από την ΕΛΕΓΕΙΑ21 και την Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης15,18 και υπάρχει σημαντική προηγούμενη εμπειρία από τη χρήση κωδικοποιήσεων όπως το ICPC-124, το ICD-948 και παλαιότερα το ICHPPC-2 Defined49 αλλά και από άλλες μεμονωμένες δραστηριότητες20. Η σημερινή εργασία μας αποτέλεσε μια συστηματική προσπάθεια δημιουργίας και προσαρμογής ενός λογισμικού ΗΦΑ στις ανάγκες των χρηστών στην Ελλάδα. Η συστηματική ανασκόπηση μας αναζήτησε ένα φιλικό προς το χρήστη λογισμικό βασισμένο σε κωδικοποιήσεις και ταξινομήσεις με οργάνωση των επισκέψεων σε επεισόδια φροντίδας, αφού αυτό εκτιμήθηκε ως πλέον κατάλληλο για το Ελληνικό περιβάλλον. Έγιναν προσπάθειες για την αξιοποίηση Η/Υ χαμηλού κόστους και διατήρηση του κόστους εφαρμογής σε χαμηλά επίπεδα, με ταυτόχρονη κτήση του πηγαίου κώδικά σε κάθε σημείο του λογισμικού ακόμη και για τα components που αγοράστηκαν. Η δημιουργία του περιβάλλοντος του προγράμματος έγινε με τρόπο που να επιτρέπει την άμεση και γρήγορη πρόσβαση σε όλη την παλαιότερη πληροφορία για κάθε ασθενή αλλά και τη σωστή επιλογή κωδικών από τις ταξινομήσεις χωρίς να απαιτείται η αποστήθιση των κωδικοποιήσεων. Τα παραπάνω ήλθαν σε συμφωνία με τις καταγραφείσες απόψεις και ανάγκες των γενικών ιατρών γενικότερα όπως φαίνεται και από ανάλογες προσπάθειες στη βιβλιογραφία50. 27

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Οι περισσότεροι θα ήθελαν ένα γρήγορο στη χρήση λογισμικό με τη χρήση ταξινομήσεων, αν και θεωρούν ότι η χρήση τους δεν είναι εύκολη. Πραγματικά, η επιλογή μιας ταξινόμησης έχει ως μειονέκτημα ότι απαιτεί από τους γενικούς ιατρούς να γνωρίζουν κωδικοποιήσεις και να είναι πιο συγκεκριμένοι στις διαγνώσεις τους. Συζήτηση γίνεται στη βιβλιογραφία σχετική με την αξία της απευθείας κωδικοποίησης συμπτωμάτων και διαγνώσεων, έναντι πεδίων ελευθέρου κειμένου και των πλεονεκτημάτων που αυτά προσφέρουν51. Στη διδακτορική αυτή διατριβή επιλέχθηκε η χρήση της ταξινόμησης ICPC-2, σε συνδυασμό με μια πιο εκτεταμένη και λεπτομερή, όπως η ICD-10, με στόχο τη δυνατότητα να καταγραφεί κάθε κλινική συνθήκη σχετική με την ΠΦΥ με την απαιτούμενη ακρίβεια52,53. Η εγγενής αντιστοίχιση κάθε κωδικού ICPC-2 σε έναν ή περισσότερους κωδικούς ICD-10, αποδείχτηκε αποτελεσματική τόσο για την εύκολη και γρήγορη επιλογή του σωστού κωδικού από τον ιατρό όσο και για τη συμβατότητα που απαιτείται για τη διασύνδεση υγειονομικών της ΠΦΥ με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων στα νοσοκομεία και σε άλλες μονάδες υγείας, όπου χρησιμοποιείται το ICD-1054,55. Επιπλέον, η ταξινόμηση ICPC-2 περιλαμβάνεται πλέον στην οικογένεια των ταξινομήσεων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και υποστηρίζεται σήμερα από την WONCA και την Ευρωπαϊκή Ένωση. Το Transhis που επιλέχθηκε ως πρότυπο λογισμικό (αν και παλαιάς κατασκευής), σχεδιάστηκε και δημιουργήθηκε για την ΠΦΥ και βασίζεται στην ιδέα της εστίασης στον ασθενή και προσέγγισης των προβλημάτων υγείας του βασισμένη στην έννοια του επεισοδίου φροντίδας και στην εκτεταμένη χρήση του ICPC, ενώ χρήσιμες επιπρόσθετες λειτουργίες συμπεριλήφθηκαν σε αυτό. Τα παραπάνω, ανάμεσα σε άλλα κριτήρια και ιδιαίτερα τη διεθνή αναγνώριση του, οδήγησαν στην επιλογή του. Η λειτουργία σε δίκτυο, η αξιοποίηση των δυνατοτήτων και του φιλικού περιβάλλοντος που παρέχουν τα MS Windows, καθώς και επιπλέον δυνατότητες που έλειπαν, όπως η χρήση δελτίων οριζόμενων από τον χρήστη, οι παραμετροποιημένες εκτυπώσεις, η προσθήκη της εφαρμογής για την υποδοχή, η εξαγωγή των δεδομένων σε σύγχρονα formats με τη χρήση ερωτημάτων που επιθυμεί ο χρήστης και οι προσαρμογές που απαιτούν οι ελληνικές συνθήκες στην ΠΦΥ, προστέθηκαν στο νέο λογισμικό. 28

Δ. Κουναλάκης και συν.

Η επιλογή και ο ορισμός της ελάχιστης πληροφορίας που απαιτείται για κάθε νόσημα σε κάθε επαφή του ασθενή με τις υπηρεσίες υγείας, αποτελεί ένα κρίσιμο σημείο για τη δημιουργία ενός λογισμικού ΗΦΥ, καθώς αυτό επιδρά τόσο στην αποδοχή του από τους χρήστες, όσο και στο χρόνο που απαιτείται για τη χρήση του σε απαιτητικές συνθήκες από πλευράς διαθέσιμου χρόνου, ενώ συγχρόνως αποτελεί σημαντικό πεδίο συζήτησης στη βιβλιογραφία σήμερα. Η δυνατότητα για εισαγωγή επιπρόσθετης πληροφορίας πέραν της βασικής (όπου αυτό είναι επιθυμητό) με τη χρήση δελτίων που ορίζονται και προσαρμόζονται στις ανάγκες κάθε μονάδας ΠΦΥ, φαίνεται να αποτελεί μια αποδεκτή πρακτική. Η προσθήκη υπενθυμίσεων βασισμένων σε κατευθυντήριες οδηγίες αναμένεται να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα του κλινικού ιατρού και αυτό θα εδραιώσει ακόμη περισσότερο την αξία ενός τέτοιου λογισμικού όπως αναφέρεται και σε ανάλογες εργασίες56. Μια τέτοια προοπτική υπάρχει σε πρόγραμμα του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης στο πλαίσιο του INTERREGσε συνεργασία με την ΕΛΕΓΕΙΑ. Το καινούργιο που έρχεται να παρουσιάσει το νέο αυτό λογισμικό είναι η συμμετοχή του ηλεκτρονικού φακέλου του ασθενή στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση του γενικού ιατρού, με την άμεση και συνεχή παροχή νέας ιατρικής πληροφορίας και γνώσης και σε αυτό αναμένονται αποτελέσματα. Μη αναμενόμενη ήταν η έλλειψη βιβλιογραφίας κατά την αρχική μας αναζήτηση που να αξιολογεί τη λειτουργία υπαρχόντων λογισμικών ΗΦΑ, γεγονός που αποδόθηκε τόσο στο μεγάλο αριθμό των τεχνικών παραγόντων που επιδρούν στη διαδικασία εφαρμογής ενός λογισμικού, όσο και παραγόντων που περιγράφονται από τις κοινωνικές και ανθρωπιστικές επιστήμες. Η εφαρμογή ενός λογισμικού ΗΦΑ τροποποιεί τις υπάρχουσες διαδικασίες και διαταράσσει τις ισορροπίες μεταξύ των εργαζόμενων σε μια μονάδα. Ο φόβος προς το νέο που εισάγεται με τη χρήση Η/Υ απαντάται και στη βιβλιογραφία με τον όρο «resistance to computerization» και περιγράφει την άρνηση για χρήση λογισμικών που εισάγονται στο χώρο της εργασίας57. Φαίνεται όμως, ότι εκτός της έλλειψης «πληροφοριακής κουλτούρας» και των τεχνικών προβλημάτων που μπορεί να εισάγει ένα λογισμικό ΗΦΑ, οι αλλαγές που απαιτεί σε υπάρχουσες διαδικασίες, ο επιπλέον χρόνος για την εκμάθηση και λειτουργία του και η απουσία ισχυρών κινήτρων

Δ. Κουναλάκης και συν.

για τη χρήση του αποτελούν τροχοπέδη για την ευρεία εφαρμογή του. Η ύπαρξη ήδη πληροφορίας σε χάρτινη μορφή δρα αποτρεπτικά για τη χρησιμοποίηση του ΗΦΑ και ως λύση προτείνεται η μεταφορά της πληροφορίας από χάρτινη σε ηλεκτρονική μορφή58. Η χρήση λογισμικού ΗΦΑ ως κριτήριο αξιολόγησης, η προσαρμογή των διοικητικών διαδικασιών, η κλιμακωτή και καλά σχεδιασμένη εισαγωγή του, η άμεση υποστήριξη και επίλυση των προβλημάτων που παρουσιάζονται, η πρόσβαση σε παλαιότερη πληροφορία (π.χ. αποτελέσματα εξετάσεων), σε συνδυασμό με τη χρήση του ως εκπαιδευτικού εργαλείου αποτελούν παράγοντες που ευνοούν την επιτυχημένη εφαρμογή ενός λογισμικού ΗΦΑ. Η αρχική υπερεκτίμηση της ωφέλειας για το χρήστη φαίνεται να επιδρά αρνητικά στη μακροπρόθεσμη χρήση του λογισμικού όσο και στη μετάβαση σε κάποιο νέο λογισμικό και πρέπει εξ αρχής να υπάρχει μέριμνα για την αποφυγή μιας τέτοιας κατάστασης.

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Το αίσθημα αβεβαιότητας και φόβου που συνοδεύει το ιατρικό έργο μπορεί να μειωθεί με την ομαδική εργασία και την υποστήριξη του χρήστη ακόμη και με την παροχή ιατρική πληροφορίας. Τα παραπάνω συμπεράσματα αναφέρονται και σε άλλες μελέτες στη βιβλιογραφία56,57,59. Η μεθοδολογία της αναζήτησης λογισμικών, τα κριτήρια επιλογής του συγκεκριμένου λογισμικού ως προτύπου και εφαρμογής/αξιολόγησης του νέου λογισμικού που ακολουθήθηκαν συζητούνται όσον αφορά την εγκυρότητα τους. Δεδομένης της πολυπλοκότητας και της ταχύτητας με την οποία αλλάζουν οι παράγοντες που σχετίζονται με την πληροφορική στην ιατρική, δεν είναι γνωστό εάν υπήρχαν και άλλα κριτήρια που θα έπρεπε να συμπεριληφθούν, τόσο στο ορισμό του κατάλληλου λογισμικού ΗΦΑ για την ΠΦΥ στην Ελλάδα, όσο και στους παράγοντες που επέδρασαν στην εφαρμογή και στην αξιολόγησή του.

Εικόνα 3. Εισαγωγή απαντήσεων εξετάσεων. Εικόνα 1. Φόρμα εισαγωγής δημογραφικών στοιχείων ασθενή.

Εικόνα 2. Εισαγωγή προβλήματος υγείας σε επίσκεψη.

Εικόνα 4. Επιλογή φαρμάκων για συνταγογράφηση. 29

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Δ. Κουναλάκης και συν.

4. 5.

Εικόνα 5. Δημιουργία ερωτημάτων και εξαγωγή δεδομένων.

Εν τούτοις, το νέο λογισμικό φαίνεται να αποτελεί ένα πολύτιμο εργαλείο για την ΠΦΥ στην Ελλάδα, και αξίζει να συζητηθούν ότι οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις του στη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών στην ΠΦΥ. Ευχαριστίες Η μελέτη αυτή καθώς και η διδακτορική αυτή διατριβή που αποτελεί το υπόβαθρο της, δεν θα μπορούσε να έχει πραγματοποιηθεί χωρίς τη βοήθεια και ενεργή συμμετοχή του καθηγητή κ. Henk Lamberts και της Inge Okkes στην ανάπτύξη και εφαρμογή του νέου λογισμικού και χρήσης των κωδικοποιήσεων, καθώς και της συναδέλφου ιατρού γενικής ιατρικής στην Κύπρο κ. Θεοδώρας Ζαχαριάδου.

Βιβλιογραφία 1. Donaldson M, Yordy K, Lohr NL, Vanselow N, editors. Primary Care: America’s Health in a New Era. Report of the IOM Committee on the future of Primary Care, Washington DC, National Academy Press, 1996. 2. WHO. A chapter for General Practice/Family Medicine in Europe. Working Draft discussion document.WHO, EUB/ICP/GPDV/9401/PB01. 1995. 3. Lionis C, Trell E. Health needs assessment in 30

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

general practice: the Cretan approach. Eur J Gen Pract, 5:75-77, 1999. Health for all in the twenty-first century. World Health Organization. 1998 Singh AK, Kohli M, Trell E, Wigertz O, Kohli S. Bhorugram (India): revisited. A 4 year followup of a computer-based information system for distributed MCH services. Int J Med Inf Apr, 44:117-25, 1997 WHO, Regional Office for Europe, Information for primary health care. Report on a WHO working group, Kuopio, Finland 9-12 December 1986, WHO, Copenhagen, 1986 Knottnerus JA. Role of the electronic patient record in the development of general practice in The Netherlands. Meth Inform Med, 38:350-354, 1999. Lamberts H, Hofmans-Okkes I. The generic patient record: an alliance between patient documentation and Medical Informatics. Meth Inform Med, 35:57, 1996. Jerant AF, Hill DB. Does the use of electronic medical records improve surrogate patient outcomes in outpatient settings? J Fam Pract, 49:349-357, 2000. Gill JM, Ewen E. Impact of an electronic medical record on quality of care in a primary care office. Nsereko Del Med J, 73:187-194, 2001. Makoul G, Curry RH, Tang PC. The use of electronic medical records: communication patterns in outpatient encounters. J Am Med Inform Assoc, 8:610-615, 2001. Van Wijk MA, Van der Lei J, Mosseveld M, Bohnen AM, van Bemmel JH. Assessment of decision support for blood test ordering in primary care: a randomized trial. Ann Intern Med, 134:274-81, 2001. Hippisley-Cox J, Pringle M, Cater R, Wynn A, Hammersley V, Coupland C, Hapgood R, Horsfield P, Teasdale S, Johnson C. The electronic patient record in primary care-regression or progression? A cross sectional study. BMJ, 326:143943, 2003. OkkesIM, Groen A, Oskam SK, Lamberts H. Advantages of long observation in episode-oriented electronic patient records in family practice. Methods Inform Med, 40:229-35, 2001. Isacsson A, Koutis A, Cedervall M, Lindholm L, Lionis C, Svenninger K, Fioretos M. Patient-number-based computerized medical records in Crete. A tool for planning and assessment of primary health care. Comp Meth Prog Biomed, 37:41-49, 1992. (http://softlab.icsd.aegean.gr/~dspin/pubs/jrnl/1999MedInf-Euromed/html/euromed.html)

Δ. Κουναλάκης και συν.

17. Health.one (http://www.mednet.gr/greek/depts/ plomari/EHCR_Top_English.htm)(case sensitive) 18. Antonakis N, Lionis C. Development of an electronic database in Health Center of Anogia in Rethymno. Iatriki, 74:320-328, 1998. 19. HygeiaNet URL (http://www.hygeianet.gr/Application_Domains/PHCCIS/phccis.html) (case sensitive). 20. Μιχάλης Δ. Ηλεκτρονικός φάκελος ασθενή στο ΚΥ Αλιάρτου (ελεύθερη ανακοίνωση), 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γεν. Ιατρικής, 2002 21. Merkouris B. Information needs for clinical practice. Presentation in Telematics in Primary Health Care AIM Workshop. Brussels, 1991 22. Αντωνάκης Ν, Λιονής Χ. Εφαρμογές των Η/Υ στην ΠΦΥ και στη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική. Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, 9:229-237, 1997 23. Lamberts H, Wood M, Hofmans-Okkes I. The International Classification of Primary Care in the European Community with a multi-language layer. Oxford University press, Oxford 1993. 24. Μεκούρης ΜΠ. Ελληνική μετάφραση του ICPC. Ιατρικές εκδόσεις, Ιλίσια 1992. 25. Classification Committee of WONCA. ICPC-2 International classification of primary care second edition. Oxford University Press, Oxford 1998. 26. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems-10th revision, Geneva 1992 27. Kounalakis D, Lionis C, Okkes I, Lamberts H. Developing an appropriate EPR system for the greek primary care setting. J Med Systems, 27:239-246, 2003 28. Mc Donald T. A procedure for evaluating Primary Health Care Software. Curationis, 22:16-21, 1999. 29. Εγχειρίδιο διεθνούς στατιστικής ταξινομήσεως των νόσων, κακώσεων και αιτιών θανάτου, Υπ. Συντονισμού, Εθνική Στατιστική Υπηρεσία, Υπ. Κοινωνικών Υπηρεσιών, Γενική Διεύθυνση Υγιεινής, Αθήνα 1980 30. MeSH Hellas – Βιοιατρικής ορολογίας, Εκδόσεις ΙΑΤΡΟΤΕΚ, 1991 31. (http://www.codegear.com/tabid/122/Default. aspx) 32. (http://dev.mysql.com) 33. Shneiderman B. Designing the user interface, 3rd edition, Addison-Wesley Publishing Company, 1997 34. Jordan PW, Thomas B, Weerdmeester BA & McClelland AL. Usability Evaluation in Industry. Taylor and Francis, London, 1996

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

35. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H: Van Klacht naar Diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. [From Complaint to Diagnosis. Episode data from General Practice, in Dutch]. With a CD-ROM. Bussum: Coutinho, 1998. 36. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. The probability of specific diagnoses for patients with common symptoms to Dutch family physicians. J Fam Pract, 51:31-36, 2002. 37. Apollo software (http://www.apollo.gr/dev/projects/Diagonet.asp) 38. Hannan TJ, Rotich JK, Odero WW, Menya D, Esamai F, Einterz RM, Sidle J, Smith F, Tierney WM. The Mosoriot medical record system: design and initial implementation of an outpatient electronic record system in rural Kenya. Int J Med Inf, 60:21-28, 2000. 39. Dupuits FM, Hasman A, Pop P. Computer-based assistance in family medicine. Comput Methods Programs Biomed, 55:39-50, 1998. 40. Labreze L, Lagouarde P, Dakin C, Renaud-Salis JL. A web interface for multimedia electronic patient record: consensual validation of the Aquitaine Health Information Network prototypes. Med Inform (Lond), 23:75-84, 1998. 41. Chin HL, Krall M. Implementation of a comprehensive computer-based patient record system in Kaiser Permanente’s Northwest Region. MD Comput, 14:41-45, 1997. 42. Frassine R, Bertelli S. The definition of a general practice medical workstation: the ISAAC approach. Comput Methods Programs Biomed, 45:101-103, 1994. 43. Hasvold T. A computerized medical record. “The Balsfjord system”. Scand J Prim Health Care, 2:125-128, 1984. 44. Okkes IM, Polderman GO, Fryer GE, Yamada T, Bujak M, Oskam SK, Green LA, Lamberts H. The role of family practice in different health care systems. A comparison of reasons for encounter, diagnoses, and interventions in primary care populations in the Netherlands, Japan, Poland and the United States. J Fam Pract, 51:72, 2002. 45. Wilson RG, Purves IN. Coding and Nomenclatures: A Snapshot From Around the World “Moving Toward International Standards in Primary Care Information: Clinical Vocabulary” Conference Summary Report, New Orleans, 1995 46. NHS Centre for Coding and Classification. Read Codes File Structure Version 3: Overview and technical description. Woodgate, Leicestershire, UK; 1993. 47. ATC - Anatomical Therapeutic Chemical (http:// www.whocc.no/atcddd/) 31

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

48. World Health Organization: Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death (9th Revision). Geneva 1977 49. Classification Committee of WONCA: ICHPPC-2 defined. Inclusion criteria for the use of rubrics of the international classification of health problems in primary care. Oxford, Oxford University Press 1983 50. Strasberg HR, Tudiver F, Holbrook AM, Geiger G, Keshavjee KK, Troyan S. Moving towards an electronic patient record: a survey to assess the needs of community family physicians. Proc AMIA Symp. 230-4, 1998. 51. Lovis C, Baud RH, Planche P. Power of expression in the electronic patient record: structured data or narrative text? Int J Med Inf, 58-59:101-110, 2000. 52. Lamberts H, Hofmans-Okkes I. The core of computer based patient records in family practice: episodes of care classified with ICPC. Int J BioMed Comput, 42:35-41, 1996. 53. van der Horst F, Metsenakers J, Vissers F, Saenger G, de Geus C. The Reason-For-Encounter mode of the ICPC: reliable, adequate and feasible. Scand J Prim Health Care, 7:99-103, 1989.

Δ. Κουναλάκης και συν.

54. Wood M, Lamberts H, Meijer JS, Hofmans-Okkes IM. The conversion between ICPC and ICD-10. Requirements for a family of classification systems in the next decade. Fam Pract, 9:340-348, 1992. 55. Hofmans-Okkes I, Lamberts H. The International Classification of Primary Care (ICPC): new applications in research and computer based patient records in family practice. Fam Pract, 13:294-302, 1996. 56. De Wet L, McDonald T, Pistorius G. The electronic patient record in general practice--a SouthAfrican perspective. Medinfo, 1:9-13, 1998. 57. Mandell SF. Resistance to computerization. An examination of the relationship between resistance and the cognitive style of the clinician. J Med Syst 11:311-8,1987. 58. Elliot-Smith A. Computerisation of records--using nonmedical staff for past history summarisation. Aust Fam Physician, 34:685-8, 2005. 59. Makela K, Virjo I, Aho J, Kalliola P, Koivukoski AM, Kurunmaki H, Kahara M, Uusitalo L, Valli M, Vuotari V, Ylinen S. Electronic patient record systems and the general practitioner: an evaluation study. J Telemed Telecare, 11(Suppl 2):S66-8, 2005.

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Ν. Κονταράκης και συν.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΟRIGINAL PAPER

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 1, 33-38, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 1, 33-38, 2007

Η κατανάλωση αντιβιοτικών από ενήλικες σε ένα δήμο της Κρήτης στη διάρκεια ενός έτους Ν. Κονταράκης1, Ε. Γιαννοπούλου2, Ε. Γαλανάκης3, Β. Μουστάκης4 Περίληψη Η συµβολή των αντιβιοτικών στη µείωση της θνητότητας από τις µικροβιακές λοιµώξεις είναι αναµφισβήτητη. Η µεγάλη τους αποτελεσµατικότητα και ο αυξανόµενος αριθµός των αντιβιοτικών που κυκλοφορούν στην αγορά έχει οδηγήσει σε κατάχρηση και πολλές φορές η συνταγολόγηση δεν γίνεται µε ορθολογικά κριτήρια. Σκοπός της παρούσας µελέτης είναι η διερεύνηση της από του στόµατος κατανάλωσης αντιβιοτικών σε αντιπροσωπευτικό δείγµα των µόνιµων κατοίκων άνω των 18 ετών (ηλικιακές οµάδες: 19-44, 45-64, 65 και άνω) του δήµου Γοργολαΐνι στη διάρκεια του 2004 (ποσοστό συµµετοχής 79,5%). Το ενδιαφέρον εστιάστηκε ιδιαίτερα στον υπολογισµό των ηµερησίων καθοριζόµενων δόσεων αντιβιοτικών (DDD) και των ηµερησίων καθοριζόµενων δόσεων ανά 1000 κατοίκους ανά ηµέρα (DID). Το συνολικό DDD και DID υπολογίστηκαν 1406,5 και 24,2 αντίστοιχα. Οι πενικιλλίνες συνταγογραφήθηκαν συχνότερα (38,1% του συνολικού DDD) και ακολουθούν οι µακρολίδες (27,8%) και οι κεφαλοσπορίνες (26,0%). Το DID βρέθηκε υψηλότερο για την ηλικιακή οµάδα 45-64 ετών (33,6) και χαµηλότερο για την οµάδα 65 ετών και άνω (16,5). Ο δείκτης DDD δεν διέφερε σηµαντικά (p>0,05) µεταξύ των τριών ηλικιακών οµάδων. Στην κατηγορία των πενικιλλινών η συνταγογράφηση περιορισµένου φάσµατος πενικιλλινών ήταν περιορισµένη (2,7% στο συνολικό DDD των πενικιλλινών), ενώ οι αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες δεν είχαν συνταγογραφηθεί καθόλου. Στην κατηγορία των µακρολιδίων είχαν συνταγογραφηθεί µόνο νεότερα µακρολίδια. Συµπερασµατικά, θα µπορούσε να ειπωθεί ότι τα παλαιότερα και φθηνότερα σκευάσµατα καταλαµβάνουν µικρότερο ποσοστό στη συνταγογράφηση σε σχέση µε νεότερα και ακριβότερα σκευάσµατα.

Γενικός Ιατρός, Κ.Υ. Αγ. Βαρβάρας Ν. Ηρακλείου, 2Ιατρός, Εκπαιδευτικός, 3Επίκουρος Καθηγητής Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης, 4Αναπληρωτής Καθηγητής Τμήμα Παραγωγής και Διοίκησης Πολυτεχνείο Κρήτης 1

Εισαγωγή Τα αντιβιοτικά χωρίς αμφιβολία αποτελούν ένα από τα μεγαλύτερα επιτεύγματα της ιατρικής. Η χρήση τους συνέβαλε αποφασιστικά στη μείωση της θνητότητας από τις μικροβιακές λοιμώξεις1. Η Ελλάδα κατέχει στις διάφορες σχετικές μελέτες μία από τις υψηλότερες θέσεις στην κατανάλωση αντιβιοτικών2. Παρά το γεγονός ότι η Ελλάδα έχει επικριθεί για υπερβολική συνταγογράφηση αντιβιοτικών κα άλλων κατηγοριών φαρμάκων, ελάχιστη έρευνα έχει γίνει πάνω στο συγκεκριμένο θέμα σε αντίθεση με άλλες χώρες όπου η χρήση αντιβιοτικών μελετάται και παρακολουθείται διαχρονικά3-5. Αποτέλεσμα αυτής της μακρόχρονης κατάχρησης αντιβιοτικών είναι η εξαφάνιση των ευαίσθητων και η επικράτηση ανθεκτικών στελεχών μιΛέξεις κλειδιά (MeSH Hellas): αντιβιοτικά, ημερήσια καθοριζόμενη δόση, υπερκατανάλωση, μικροβιακή αντοχή Υποβλήθηκε: Η εργασία υποβλήθηκε ως ελεύθερη ανακοίνωση στο 18ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής (Κέρκυρα 26-30 Απριλίου 2006) και έλαβε βραβείο από την επιτροπή κρίσης. Δημοσιεύται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του Περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Ν. Κονταράκης, Διεύθυνση: Θεσσαλονίκης 26, Ηράκλειο Κρήτης, Τηλ.: (2810)286096, (2810)721213 33

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ν. Κονταράκης και συν.

τελούνταν από 2035 άτομα. Για την επιλογή του δείγματος ακολουθήθηκε συστηματική-τυχαία δειγματοληψία7. Summary Συγκεκριμένα, επιλέχθηκε τυχαία το Introduction. Antibiotics have undoubtedly contributed to the reduction in mortality πρώτο υποκείμενο και στη συνέχεια from microbial infections. Their perceived effectiveness and the increasing number of new antibiotics have led to their extensive use and irrational prescription policies. επιλέχθηκε κάθε δέκατο υποκείμενο Aim. The objective of this study was to investigate the oral antibiotic use in one Ο πληθυσμός του αρχικού δείγματος municipality in Crete. Population and methods. The population studied was a αριθμεί 200 άτομα. Αυτό καθορίστηκε representative sample of permanent residents of the Gorgolaini municipality, aged από παραμέτρους όπως: ο πληθυσμός over 18 years, divided into 3 sub-groups, according to age, of: 19-44, 45-64 and των 2035 ατόμων, το ενδεικτικό ποσοover 65 years. The study was conducted during the year 2004, and the prescription of oral antibiotics of the participants was estimated in terms of the Defined Daily στό 12% από προηγούμενη μελέτη της Dose (DDD) and Defined Daily Doses per 1000 inhabitants per day (DID). Results. συνταγογράφησης αντιμικροβιακών σε The participation rate of the population selected was 79.5%. The total DDD and αγροτικό δήμο8, την αποδεκτή απόλυτη DID were estimated at 1406.5 and 24.2 respectively. The most frequently used απόκλιση που ορίστηκε στο ±3 του ποantibiotics were Penicillins (38.1% of total DDD), followed by macrolides (27.8%) σοστού από τον πληθυσμιακό ρυθμό και and cephalosporins (26.0%). The DID was highest in the age group 45-64 years (33.6) and lowest in the age group 65 years and over (16.5). The differences in τέλος το 95% διάστημα εμπιστοσύνης DDD between the three age groups were not significant (p<0.05). Among the της εκτίμησης συνταγογράφησης. penicillin group, the prescription of narrow spectrum penicillins was restrained Η τελική συμμετοχή περιορίστηκε (2.7% of the total penicillin DDD), and antistaphylococal penicillins were not στα 159 άτομα ή στο 79,5% του συνόλου prescribed at all. Only the newer macrolides were prescribed from the group of των ατόμων ποσοστό ικανοποιητικό για macrolides-lincosamides. Conclusion. The older and less expensive antibiotics are prescribed at a lower rate than the newer and more expensive antibiotics. τη διεξαγωγή της μελέτης9. Καταγράφηκαν οι επισκέψεις που Key words: antibiotics, daily determined dose, overconsumption, microbial resistance αφορούσαν συνταγογράφηση φαρμάκων κατά των λοιμώξεων από το στόμα κροβίων, τόσο στο νοσοκομειακό όσο και στον (αντιμικροβιακά, αντιμυκητιασικά, ιοστατικά, εξωνοσοκομειακό χώρο. Άλλα προβλήματα που αντιπρωτοζωϊκά και ανθελμινθικά). Τα στοιχεία που συλλέχθηκαν από την έρευνα προκύπτουν από την υπερκατανάλωση των αντιμικροβιακών φαρμάκων είναι το μεγάλο οικονομικό καταχωρήθηκαν σε μία κεντρική βάση δεδομένων κόστος που επιβαρύνει κυρίως τα ασφαλιστικά (πρόγραμμα Microsoft Excel). Τα ιδιοσκευάσματα ταμεία, η πρόκληση πολλών και σοβαρών ανεπι- κωδικοποιήθηκαν σύμφωνα με το Εθνικό Συνταθύμητων παρενεργειών καθώς και η επικράτηση γολόγιο10 και οι δραστικές ουσίες σύμφωνα με της λανθασμένης αντίληψης ότι τα αντιβιοτικά το σύστημα Α.Τ.C. (Anatomical Therapeutical αποτελούν «πανάκεια» για κάθε εμπύρετο νό- Chemical). Η δοσολογία κωδικοποιήθηκε σύμφωνα με σημα1,6. Σκοπός της παρούσας αναδρομικής, τυχαιοποι- το σύστημα της Ημερήσιας Καθοριζόμενης Δόσης ημένης μελέτης είναι η συστηματική καταγραφή της - D.D.D. (Defined Daily Dose)11, για την από του από του στόματος της κατανάλωσης αντιβιοτικών στόματος χορήγηση φαρμάκων. Η κατανάλωση φαρμακευτικών ουσιών είναι στη διάρκεια ενός έτους σε ένα συνήθη πληθυσμό προτιμότερο να παρουσιάζεται ως DDD/1000 ενηλίκων της Κρήτης. κατοίκους/ημέρα εάν πρόκειται για εξω-νοσοκομειακούς ασθενείς. Οι πληροφορίες από τη συνταγογράφηση που παρουσιάζονται ως DDD/ Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος 1000 κατοίκους/ημέρα (DID) δίνουν μία αδρή Ο πληθυσμός της παρούσης ερευνητικής ερ- εκτίμηση του ποσοστού του πληθυσμού το οποίο σε γασίας αποτελείτο από το σύνολο των μόνιμων καθορισμένα όρια θεραπεύεται με συγκεκριμένη κατοίκων άνω των 18 ετών του δήμου Γοργολαΐνι ημερήσια θεραπεία. Με τη μέθοδο χ2 (chi-square test) ελέγχθηκε του νομού Ηρακλείου, ανεξαρτήτως φύλου. Η εύρεση του πληθυσμού της μελέτης προήλθε από η ηλικιακή κατανομή του δείγματος ως προς το φύλο. Επίσης με τη μη παραμετρική μέθοδο των τους εκλογικούς καταλόγους του Δήμου Το τελικό δειγματοληπτικό πλαίσιο απο- Kruskal Wallis ελέγχθηκαν οι διαφορές στα επίAntibiotics use by adults in a municipality in Crete in a one-year period N. Kontarakis, E. Giannopoulou, E. Galanakis, B. Moustakis

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Ν. Κονταράκης και συν.

πεδα των DDD ως προς τις ηλικιακές ομάδες. Η μη παραμετρική μέθοδος χρησιμοποιήθηκε λόγω μη κανονικότητας της κατανομής του DDD (υψηλή διακύμανση λόγω ακραίων τιμών). Σε όλες τις μεθόδους ορίστηκε ως αποδεκτό επίπεδο σημαντικότητας (p value) το 5%. Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων της μελέτης έγινε με τη χρήση του προγράμματος SPSS v. 13.0. Αποτελέσματα Στον Πίνακα I εμφανίζονται οι ηλικιακές κατανομές του δείγματος κατά απόλυτο αριθμό (Ν) και σε ποσοστό επί του συνόλου (%). Στην ηλικιακή κατανομή δε βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ αρρένων και θηλέων (p>0,05). Ομαδοποιώντας τις δραστικές ουσίες σύμφωνα με την anatomic therapeutic chemical (ATC) classification, οι κατηγορίες δραστικών ουσιών που χορηγήθηκαν ως προς τη συχνότητα συνταγογράφησης, το DDD, το DID και το ποσοστό

τους (%) παρουσιάζονται στον Πίνακα II. Στο Σχήμα I παρουσιάζεται το DID για κάθε κατηγορία αντιβιοτικών. Το συνολικό DDD και DID υπολογίστηκαν 1406,5 και 24,2 αντίστοιχα. Διακρίνοντας τις πελικιλλίνες σε τρεις ομάδες (περιορισμένου φάσματος, ευρέως φάσματος και συνδυασμού με β-λακταμικό αναστολέα), παρατηρούμε ότι οι αναστολείς των β-λακταμασών κατείχαν το 60,9% του συνολικού DDD των πενικιλλινών. Οι ευρέως φάσματος πενικιλλίνες (αμοξυκιλλίνη) κατείχαν το 36,4% αντίστοιχα, ενώ οι περιορισμένου φάσματος πενικιλλίνες το 2,7% (Βλ. Σχήμα II). Στο Σχήμα II παρουσιάζεται η σχετική συχνότητα του DDD των πενικιλλινών. Στην κατηγορία των μακρολιδίων–λινκοζαμίδων (JO1F) είχε συνταγογραφηθεί κλαριθρομυκίνη στο 59%, ροξιθρομυκίνη στο 19%, τελιθρομυκίνη στο 12%, αζιθρομυκίνη στο 6% και κλινδαμυκίνη 4% του συνολικού DDD της ομάδας JO1F (Σχήμα III). Στο Σχήμα III παρουσιάζεται το ποσοστό κατανάλωσης των κατηγοριών μακρολιδίων και

Πίνακας I. Ηλικιακή κατανομή του δείγματος Ηλικιακές Ομάδες 19-44 ετών 45-64 ετών 65 και άνω Σύνολο Δείγμα

Άρρενες

Θήλεα

Ν (%) 19 (28,8) 22 (33,3) 25 (37,9) 66

27 28 38 93

p (29,0) 0,898 (30,1) (40,9)

159

# χ2 έλεγχος

Πίνακας II. Ομαδοποιημένες κατηγορίες δραστικών ουσιών (ATC) που χορηγήθηκαν σε σχέση με το DDD και το DID Κατηγορία δραστικής ουσίας που χορηγήθηκε

DDD

DID

Πενικιλλίνες

445,5

7,7

31,7

Κεφαλοσπορίνες

418

7,2

29,7

Μακρολίδια, Λινκοζαμίδες

397

6,8

28,2

Κινολόνες

0,9

3,9

Σουλφοναμίδες

0,5

2,1

Λοιπά

1,0

4,3

1406,5

24,2

Σύνολο Μέση τιμή (τυπική απόκλιση)

Σχήμα Ι. Συνολική χρήση αντιμικροβιακών.

234 (204) 4,0 (3,5)

Σχήμα ΙΙ. Κατανάλωση πενικιλλινών. 35

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ν. Κονταράκης και συν.

Σχήμα ΙΙΙ. Κατανάλωση Μακρολιδών – Λινκοζαμιδών.

λινκοζαμίδων. Ο δείκτης DDD δεν διέφερε σημαντικά (p>0,05) μεταξύ των ηλικιακών ομάδων. Το DID βρέθηκε μεγαλύτερο στις ηλικίες 45-64 ετών με 33,6 και διπλάσιο σε σχέση με την ηλικιακή ομάδα των 65+ ετών όπου είχαν DID 16,5. Περισσότερες λεπτομέρειες παρουσιάζονται στον Πίνακα III. Συζήτηση Οι ημερήσιες καθοριζόμενες δόσεις ανά 1000 κατοίκους ανά ημέρα (DID) υπολογίστηκαν στο 24,2. Σε μελέτη που διενεργήθηκε σε 32 ευρωπαϊκές χώρες περίοδο 1997-20022 η τιμή του DID για την Ελλάδα το 2002 ήταν 30,5. Σε αυτή τη μελέτη η Ελλάδα κατείχε τη δεύτερη θέση συνταγογράφησης αντιβιοτικών στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Η καταγραφόμενη διαφορά στο DID ίσως να οφείλεται στο ότι ο δήμος Γοργολαΐνι βρίσκεται κοντά στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου και αυτό είχε ως αποτέλεσμα να υπάρχει η δυνατότητα «ιδεώδους» μετά από εργαστηριακό έλεγχο, χορήγησης των αντιβιοτικών. Σε αυτό ίσως να συνέβαλλε και το γεγονός ότι τα ιατρεία του δήμου είναι στελεχωμένα με ειδικευμένους

Πίνακας III. Κατανομές συνταγογράφησης αντιμικροβιακών (DDD και DID) ανά ηλικιακή ομάδα Ηλικιακές Ομάδες

DDD

19-44 ετών

415,5

45-64 ετών

612,5

65 και άνω Σύνολο Kruskal Wallis έλεγχος 36

DID 21,1 0,450

33,6

378,5

16,5

1406,5

24,2

ιατρούς Γενικής Ιατρικής. Στο σύνολο των φαρμάκων κατά των λοιμώξεων τα αντιμικροβιακά10 κατήχαν το 96,7%, ποσοστό ιδιαίτερα υψηλό. Στη μελέτη μας δεν καταγράφτηκε κανένα αντιπρωτοζωϊκό και ανθελμινθικό φάρμακο γεγονός που αντανακλά το καλό επίπεδο συνθηκών υγιεινής στο δήμο12. Όσον αφορά τα μακρολιδικά αντιβιοτικά παρατηρήθηκε αύξηση στη χρήση τους 28,2% του DDD σε σχέση με παλαιότερες μελέτες στον ελληνικό χώρο12-14. Αυτό ίσως μπορεί να αποδοθεί αφενός στην κυκλοφορία νεότερων φαρμάκων της ομάδας αυτής όπως αζιθρομυκίνη και τελιθρομυκίνη και αφετέρου στο αυξημένο ημερήσιο κόστος θεραπείας σε σχέση με τις πενικιλλίνες6. Επίσης είχαν συνταγογραφηθεί μόνο νεότερα μακρολίδια και σε ποσοστό 59% είχε συνταγογραφηθεί η κλαριθρομυκίνη1,2. Αξίζει να σημειωθεί η αυξημένη χρήση της τελιτρομυκίνης (12%), ενός πολύ νέου αντιβιοτικού φαρμάκου. Οι κεφαλοσπορίνες είναι αντιβιοτικά με ευρεία χρήση στην πρωτοβάθμια περίθαλψη εξαιτίας της πολύ καλής φαρμακοκινητικής συμπεριφοράς τους, του μεγάλου αντιμικροβιακού φάσματος, του σχετικά περιορισμένου αριθμού ανεπιθύμητων ενεργειών και του απλού δοσολογικού σχήματος. Το συνολικό ποσοστό των κεφαλοσπορινών ήταν 29,7%. Όλες οι κεφαλοσπορίνες που καταγράφηκαν ανήκουν στη β΄ γενεά και καμία στην α΄ και γ΄ γενεά. Η μη χρήση των κεφαλοσπορινών γ΄ γενεάς εξηγείται ως αποτέλεσμα των μέτρων που ελήφθησαν το 1997 από το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας για τη μείωση της κατάχρησης των αντιμικροβιακών φαρμάκων, ενώ η μη χρήση των κεφαλοσπορινών α΄ γενεάς δεν δικαιολογείται μόνο με επιστημονικά κριτήρια12,13. Οι κινολόνες είναι αντιβιοτικά που πρέπει να χορηγούνται μόνο όταν η ένδειξή τους είναι κλινικά και εργαστηριακά τεκμηριωμένη15. Η χρήση των κινολονών σε ποσοστό 3,9% επί του συνόλου των χορηγούμενων αντιβιοτικών και 2,2% επί του συνόλου των συνταγών, ήταν μικρότερη σε σχέση με παλαιότερες ελληνικές μελέτες (6,3%, 9,6% και 10,2%)13,14,16. Ήταν όμως υψηλότερο σε σχέση με το ποσοστό μελέτης του 2000 (0,9%), γεγονός που μπορεί να εξηγηθεί ίσως από τη χαλάρωση των μέτρων που ελήφθησαν το 199712. Η ηλικιακή ομάδα 45-64 ετών βρέθηκε να καταναλώνει περισσότερα αντιμικροβιακά σε σχέση με την ομάδα 65 ετών και άνω. Αυτό πιθανόν να

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Ν. Κονταράκης και συν.

οφείλεται στο ότι τα άτομα άνω των 65 ετών λαμβάνουν προληπτικά μέτρα όπως ο αντιγριππικός και αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός και στο ότι οι συνταξιούχοι προσέχουν περισσότερο την υγεία τους. Από τις υποκατηγορίες των πενικιλλινών επισημαίνουμε την περιορισμένη χρήση της φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνης (περιορισμένου φάσματος) 2,7% στο συνολικό DDD των πενικιλλινών, δεδομένου ότι υπάρχουν ακόμη αρκετές θεραπευτικές ενδείξεις της παραπάνω ουσίας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Παρόμοια χρήση του φαρμάκου αναφέρεται σε μελέτες για την Ελλάδα τόσο από Έλληνες (0,8%) όσο και από ευρωπαίους ερευνητές (3,4%)2,13. Διαπιστώνεται η πλήρης εγκατάλειψη της χρήσης των αντισταφυλοκοκκικών πενικιλλινών γεγονός που έχει καταγραφεί και από άλλες μελέτες1,2. Η πρωτοβάθμια περίθαλψη παίζει σημαντικό ρόλο στην παροχή υπηρεσιών υγείας ιδιαίτερα σε έναν αγροτικό πληθυσμό. Η στελέχωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με ειδικευμένους ιατρούς Γενικής Ιατρικής είναι σημαντική προκειμένου να μειώνεται ο αριθμός των περιστατικών που παραπέμπονται στη δευτεροβάθμια περίθαλψη. Η συνταγογράφηση με ορθολογικά κριτήρια είναι το ζητούμενο στη σύγχρονη ιατρική πράξη για λόγους αποτελεσματικής αντιμετώπισης των περιστατικών αλλά και μείωσης του κόστους της θεραπείας. Βήματα προς αυτήν την κατεύθυνση είναι η τήρηση στατιστικών στοιχείων όπως η καταγραφή του νοσολογικού φάσματος κάθε περιοχής, η επισκεψιμότητα ανά ηλικία και φύλο και η εποχιακή κατανομή των νοσημάτων, προσπάθεια που έγινε και με αυτήν τη μελέτη. Προς αυτήν την κατεύθυνση θα βοηθούσε και η δημιουργία κάποιων γενικών οδηγιών αντιμετώπισης των περιστατικών (guidelines) από τις ιατρικές εταιρίες. Από τη μελέτη προκύπτει ότι φάρμακα που αποτελούσαν θεραπείες εκλογής σήμερα ελάχιστα συνταγογραφούνται ή έχουν εγκαταλειφθεί. Κυρίως πρόκειται για φάρμακα με χαμηλό κόστος για τα οποία το ενδιαφέρον παρουσιάζεται μειωμένο. Όσον αφορά την υπερκατανάλωση αντιβιοτικών φαίνεται ότι η λήψη έστω και περιστασιακών μέτρων μπορεί να φέρει αποτέλεσμα. Επομένως η οργανωμένη προσπάθεια μείωσης της κατανάλωσης αντιβιοτικών αποτελεί αναμφισβήτητη

αναγκαιότητα, ιδιαίτερα αν αναλογιστεί κανείς ότι η σύνθεση νέων ουσιών αποτελεσματικών στα ανθεκτικά μικρόβια είναι πλέον περιορισμένη. Η υπερκατανάλωση αντιβιοτικών δεν μπορεί να μετρηθεί ποσοτικά. Η μέτρηση της υπερκατανάλωσης γίνεται συγκρίνοντας δείκτες από μελέτες διαφόρων περιοχών της Ελλάδας και του εξωτερικού καθώς και από την παρακολούθηση των δεικτών αυτών στη διάρκεια του χρόνου. Οι δείκτες που χρησιμοποιούνται διεθνώς είναι το DDD και το DID17. Τα στοιχεία από τη συστηματική παρακολούθηση της συνταγογράφησης αντιβιοτικών μπορούν να χρησιμοποιηθούν από όλους τους φορείς που εμπλέκονται στο σχεδιασμό της πολιτικής υγείας και η συνεργασία μεταξύ αυτών είναι το ζητούμενο σε ένα σύγχρονο και αποτελεσματικό σύστημα υγείας. Η ορθή «πολιτική» χρήσης των αντιβιοτικών εμπλέκει τους οικονομολόγους υγείας και τους διοικητές υπηρεσιών υγείας στη λήψη μέτρων που θα οδηγήσουν στη μείωση του κόστους και την εξοικονόμηση πόρων για την κάλυψη άλλων θεραπευτικών αναγκών, την ποιοτική βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών και την έρευνα. Οι ιατρικές εταιρείες και σύλλογοι σε συνεργασία με τους φαρμακευτικούς συλλόγους επωμίζονται το ρόλο της συνεχούς εκπαίδευσης και ενημέρωσης των μελών τους για την ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών (κατευθυντήριες οδηγίες). Τα ασφαλιστικά ταμεία οφείλουν να εκσυγχρονιστούν εφαρμόζοντας μηχανογραφημένο σύστημα συνταγογράφησης το οποίο σε συνδυασμό με συστηματική καταγραφή της συνταγογράφησης από τις υπηρεσίες δημόσιας υγείας θα παρέχουν μια ολοκληρωμένη και διαχρονική εικόνα της κατανάλωσης όλων των φαρμακευτικών ουσιών συμπεριλαμβανομένων και των αντιβιοτικών.

Βιβλιογραφία 1. Ανευλαβής Ε. Χημειοθεραπεία βακτηριδιακών λοιμώξεων-Αντιμικροβιακά φάρμακα. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, 1985. 2. Goossens X, Ferech Μ, Stichel RV, Elseviers Μ. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross- national data base study, Lancet, 365:579-587, 2005. 3. Martin Ε, Canavan Α, Butler R. A decade of caring for drug users entirely within general practice, Br J Gen Pract, 48:1679-1682, 1998. 37

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

4. Britten N, Brant S, Cairns A, Hall WW, Jones I, Salisbury C, Virgi A, Herxheimer A. Continued prescribing of inappropriate drugs in general practice, J Clin Pharm Ther, 20:199-205, 1995. 5. Bridges-Webb C, Mant A, Hall W. Psychotropic drug prescribing in an Australian general practice, Fam Pract, 1:106-112, 1984. 6. Σιγάλας I. Οικονομική πολιτική της αντιμικροβιακής θεραπείας, Ελληνική Ιατρική, 60:424-433, 1994. 7. Τζωρτζόπουλος Π. Οργάνωση και διεξαγωγή δειγματοληπτικών ερευνών. Αθήνα, 1991. 8. Ζηλίδης Χ, Μωραΐτης Ε. Ανάλυση των χαρακτηριστικών της φαρμακευτικής κατανάλωσης του αγροτικού πληθυσμού, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 3:174-182, 1991. 9. Bland Μ. An Introduction to Medical Statistics. Oxford University Press, 2000. 10. Εθνικό Συνταγολόγιο. Έκδοση Ε.Ο.Φ, Αθήνα, 2003. 11. Σκουρολιάκου M, Παπασαραντόπουλος Π. Εγ κόλπιο Φαρμάκων. BIS, Αθήνα, 1998. 12. Αντωνάκης Ν, Τσακουντάκης Ν, Τσούλου Σ, Φι λιππάκη Μ, Λιονής Χ. Η συνταγογραφία στην

Ν. Κονταράκης και συν.

13.

14.

15. 16.

17.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Ι. Τα αντιμικρο βιακά, Αρχεία Ελληνική Ιατρικής, 15:44-51, 2000. Ζώγας Δ, Ελευθερίου Ν, Ζώγα Β, Ελευθερίου Κ, Λιάκος Μ. Αντιμικροβιακά φάρμακα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Χρήση-Κατάχρηση, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 10:58-67, 1998. Tzimis L, Katsantonis N, Leledaki A, Vasilomanolakis K, Kafatos A. Antibiotics prescription for indigent patients in primary care, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 22:227-235, 1997. Γιαμαρέλλου E. Αρχές αντιμικροβιακής θερα πείας των λοιμώξεων, Ιατρική, 53:631-636, 1988. Τσιλιβαράκης M, Ρεντούλης M, Χρονοπούλου Γ, Νικολόπουλος Ν, Νικολακοπούλου, Μιχάλης Δ, Κυργιάνης Α, Ραζής Ν. Χορηγούμενα αντιβιοτικά στην περιφέρεια Πυλίας, 9ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής 1997. World Health Organisation. The anatomical therapeutic chemical classification system with defined daily doses (ATC/DDD). Norway: WHO, 2004, Διαθέσιμο στο: http://www.whocc.no/atcddd/.

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Μ. Βικελής και συν.

ανασκοπηση review

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 1, 39-43, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 1, 39-43, 2007

Η νευροαπεικόνιση στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με κεφαλαλγία στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Μ. Βικελής, Δ. Μητσικώστας

Περίληψη Η κεφαλαλγία αποτελεί καθολική ανθρώπινη εμπειρία και συχνή αιτία επίσκεψης σε ιατρό της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Έτσι, ο γενικός-οικογενειακός ιατρός καλείται συχνά να κάνει τη βασική διάκριση μεταξύ πρωτοπαθών και δευτεροπαθών κεφαλαλγιών. Η χρήση τεχνικών νευροαπεικόνισης είναι χρήσιμη στην αναγνώριση σοβαρών ενδοκρανιακών αιτίων δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας. Ο καθορισμός των περιπτώσεων που πρέπει να γίνει νευροαπεικόνιση είναι κλινικός. Εφόσον υπάρχουν ύποπτα στοιχεία από το ιστορικό και τη φυσική και νευρολογική εξέταση, η διενέργεια νευροαπεικόνισης έχει ένδειξη. Εφόσον κάτι τέτοιο δεν ισχύει, η νευροαπεικόνιση είναι προτιμότερο να γίνεται σε περιπτώσεις που δεν πληρούνται τα κριτήρια για τη διάγνωση των συνηθέστερων πρωτοπαθών κεφαλαλγιών, που είναι η κεφαλαλγία τύπου τάσεως και η ημικρανία, καθώς και σε περιπτώσεις που υπάρχουν άτυπα στοιχεία στην κλινική τους εικόνα.

Ειδικό Ιατρείο Κεφαλαλγίας Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών

Neuroimaging in the diagnostic approach of patients with headache in primary health care M. Vikelis, D. Mitsikostas Summary Headaches are a universal experience and constitute one of the most common causes for physician consultation in primary health care. Most cases are due to primary headaches but the physician must determine whether a neuroimaging study is warranted to aid in the diagnosis of a secondary headache. Neuroimaging is most likely to be useful in the presence of suspicious points in the patient’s history or neurological examination, or if the nature of the headache is not typical of a primary headache. Key-words: headache, migraine, neuroimaging, computed tomography scan, magnetic resonance imaging scan, primary health care

Εισαγωγή Η κεφαλαλγία αποτελεί κοινή αιτίαση ασθενών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και ο κεφαλαλγικός ασθενής συχνά θα προβληματίσει τον ιατρό· είτε πρόκειται για επίσκεψη σε τακτικό ιατρείο είτε στα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείου ή κέντρου υγείας, ο ιατρός καλείται να κάνει τη βασική διαφορική διάγνωση μεταξύ πρωτοπα θών και δευτεροπαθών κεφαλαλγιών. Στην πρώτη περίπτωση πρόκειται για εξ’ ορισμού καλοήθεις καταστάσεις και ο ρόλος του ιατρού περιορίζεται στην ανακούφιση του ασθενούς από τα συμ πτώματα, ενώ στη δεύτερη περίπτωση, πέρα από τη συμπτωματική αντιμετώ πιση, ο ιατρός καλείται να θέσει την ορθή διάγνωση ώστε η κεφαλαλγία του ασθενούς να αντιμετωπιστεί και αιτιο λογικά. Η έγκαιρη και ορθή διάγνωση έχει ουσιαστική σημασία, καθώς κά ποιες από τις καταστάσεις που μπορούν να εκδηλωθούν με κεφαλαλγία είναι επικίνδυνες για τη ζωή του ασθενούς, Λέξεις-κλειδιά: κεφαλαλγία, ημικρανία, νευροακτινογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Υποβλήθηκε: 17 Μαΐου 2005 Επανυποβλήθηκε: 28 Ιουλίου 2005 Έγινε δεκτή διά δημοσίευση: 11 Απριλίου 2006 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Μιχάλης Βικελής, Διεύθυνση: Ανδρούτσου 17, Βούλα 166 73, Τηλ.: (210)8990147, e-mail: m_vikelis@yahoo.co.uk 39

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

αλλά και ιάσιμες αν διαγνωστούν εγκαίρως, όπως για παράδειγμα κάποιοι από τους ενδοκράνιους όγκους ή κάποιες αγγειακές βλάβες. Γενικές γνώσεις και αρχές για τις κεφαλαλγίες και τη χρήση της νευροαπεικόνισης στη διερεύνησή τους Σύμφωνα με την κατάταξη των κεφαλαλγιών της Διεθνούς Εταιρίας Κεφαλαλγίας1 (IHS) οι κεφαλαλγίες κατατάσσονται σε 14 κατηγορίες (Πίνακας I). Από αυτές, οι πρωτοπαθείς κεφα λαλγίες περιλαμβάνονται στις κατηγορίες 1 έως 4 και έχουν ως κυριότερους εκπροσώπους την κεφαλαλγία τύπου τάσεως και την ημικρανία, ενώ οι δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες περιλαμβάνο νται στις κατηγορίες 5 έως 12 και ανάμεσα τους διακρίνονται οι κεφαλαλγίες σχετιζόμενες με ενδοκράνια αγγειακή ή μη αγγειακή διαταραχή, οι κεφαλαλγίες σχετιζόμενες με κάκωση της κε φαλής, με διαταραχή της ομοιόστασης, με χρήση ουσιών καθώς οι κεφαλαλγίες σχετιζόμενες με -ενδοκράνια η μη-λοίμωξη. Πώς μπορεί να γίνει με ασφάλεια, λοιπόν, η Πίνακας I. Κατάταξη των κεφαλαλγιών στις βασικές κατηγορίες (ICHD, 2004) 1. Ημικρανία 2. Κεφαλαλγία τύπου τάσεως 3. Αθροιστική κεφαλαλγία και άλλες τριδυμικές κεφαλαλγίες του αυτονόμου νευρικού συστήματος 4. Άλλες πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες 5. Κεφαλαλγία σχετιζόμενη με κάκωση της κεφαλής και/ή του αυχένα 6. Κεφαλαλγία σχετιζόμενη με αγγειακή διαταραχή της κεφαλής ή του τραχήλου 7. Κεφαλαλγία σχετιζόμενη με μη αγγειακή ενδοκράνια διαταραχή 8. Κεφαλαλγία σχετιζόμενη με χρήση ουσιών ή απόσυρση από αυτές 9. Κεφαλαλγία σχετιζόμενη με λοίμωξη 10. Κεφαλαλγία σχετιζόμενη με διαταραχή της ομοιόστασης 11. Κεφαλαλγία ή προσωπαλγία σχετιζόμενη με διαταραχή του κρανίου, αυχένα, οφθαλμών, ωτών, παραρρινίων κόλπων, οδόντων, στόματος ή άλλων κρανιακών δομών 12. Κεφαλαλγία σχετιζόμενη με ψυχιατρική διαταραχή 13. Κρανιακές νευραλγίες και κεντρικές αιτίες άλγους του προσώπου 14. Άλλες κεφαλαλγίες, προσωπαλγίες, ιδιοπαθές ή κεντρικής αιτιολογίας άλγος του προσώπου 40

Μ. Βικελής και συν.

διάκριση μεταξύ πρωτοπαθών και δευτεροπαθών κεφαλαλγιών και πότε πρέπει να πραγματοποιεί ται απεικόνιση του εγκεφάλου με αξονική (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI); Η απάντηση σε αυτή την ερώτηση μπορεί να είναι μόνο κλινική, καθώς ελεγχόμενες μελέτες δεν έχουν πραγμα τοποιηθεί. Σε ορισμένες περιπτώσεις απάντηση στο ερώ τημα αυτό δίνουν οι αποκαλούμενες “κόκκινες σημαίες στις κεφαλαλγίες”, οι οποίες είναι κλινικά κριτήρια (από το ιστορικό ή την αντικειμενική εξέταση) που σηματοδοτούν την ανάγκη άμεσης έναρξης διερεύνησης για δευτεροπαθή κεφαλαλγία σε έναν κεφαλαλγικό ασθενή2,3. Στις “κόκκινες σημαίες” περιλαμβάνονται: 1. Η αλλαγή χαρακτήρα ή η επιδείνωση προ ϋπάρχουσας κεφαλαλγίας (σε συχνότητα, διάρκεια, ένταση). 2. Η έναρξη κεφαλαλγίας σε ασθενή με ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών. 3. Η έναρξη κεφαλαλγίας σε άμεση συσχέτιση με συστηματικό νόσημα (περιλαμβάνεται ο πυρετός). 4. Η εμφάνιση διαταραχών προσωπικότητας ή συμπεριφοράς σε συσχέτιση με κεφαλαλγία. 5. Η έναρξη κεφαλαλγίας σε γυναίκα που κυο φορεί ή βρίσκεται στη λοχεία. 6. Η ύπαρξη συμπτωμάτων ενδοκράνιας υπέρ τασης (κεφαλαλγία επιδεινούμενη με βήχα, καταβολή προσπάθειας, χειρισμό Valsava). 7. Η ύπαρξη παθολογικών ευρημάτων στη νευ ρολογική εξέταση (εκτός αν προϋπήρχαν). 8. Η συνύπαρξη κεφαλαλγίας με επιληπτικές κρίσεις. 9. Η έναρξη κεφαλαλγίας σε ασθενή με ανοσο καταστολή. 10. Η έναρξη της “χειρότερης κεφαλαλγίας στη ζωή του ασθενούς” (ανάγκη άμεσης διερεύ νησης για πιθανή ρήξη ανευρύσματος). Είναι γεγονός ότι οι περισσότερες περιπτώ σεις κεφαλαλγίας που θα αντιμετωπίσει ο ιατρός στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας αφορούν πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες ή κεφαλαλγία σχετιζό μενη με πυρετό και ήπια συστηματική λοίμωξη4-6. Ωστόσο, σε ένα μικρό ποσοστό, πρόκειται για δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες και ο ιατρός θα πρέπει να τις αναγνωρίσει4-6. Ο βασικός αλγό ριθμος για την προσέγγιση του κεφαλαλγικού ασθενή και τη διαφορική διάγνωση πρωτοπαθών από δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες περιγράφεται

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Μ. Βικελής και συν.

στο Σχήμα 1. Όπως προαναφέρθηκε, τυχαιο ποιημένες προοπτικές κλινικές μελέτες με θέμα την απεικόνιση του εγκεφάλου σε ασθενείς με κεφαλαλγία δεν έχουν γίνει. Εξάλλου, η τυχαι οποίηση ασθενών με κεφαλαλγία σε ομάδα που θα γίνει απεικόνιση και σε ομάδα που δεν θα γίνει πιθανώς θα εναντιωνόταν στις αρχές της ιατρικής ηθικής. Έτσι, τα στοιχεία που έχουμε προέρχονται από σειρές ασθενών. Δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες για τη θέση της νευροαπεικόνισης στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με κεφαλαλγία Το 1998 η Αμερικανική Νευρολογική Εταιρία (American Academy of Neurology -AAN), όρισε επιτροπή ειδικών η οποία, ανασκοπώντας τις μέχρι τότε δημοσιευμένες σειρές ασθενών (1966-1998) δημοσίευσε (1999) κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση της νευροαπεικόνισης στην αξιολόγηση ασθενών με μη οξεία κεφαλαλγία στην Πρωτο βάθμια Φροντίδα Υγείας7. Με τον όρο μη οξεία κεφαλαλγία ορίστηκε κάθε κεφαλαλγία διάρκειας τουλάχιστον ενός μηνός. Στην ανασκόπηση της βι βλιογραφίας βρέθηκαν 11 μελέτες που αφορούσαν τα αποτελέσματα της νευροαπεικόνισης σε ασθε νείς με κεφαλαλγία με χαρακτήρες ημικρανίας, διάρκεια μεγαλύτερη του ενός μηνός και φυσιολο γική νευρολογική εξέταση. Συνολικά μελετήθηκαν 1086 ασθενείς και ανάμεσα τους εντοπίστηκαν 2 ασθενείς με παθολογικά ευρήματα στην απεικόνιση εγκεφάλου, άρα η συχνότητα των θετικών ευρημά των της ομάδας αυτής στη νευροαπεικόνιση ήταν εξαιρετικά χαμηλή (~0,2%). Επίσης βρέθηκαν 2 μελέτες που συνολικά περιλάμβαναν 442 ασθενείς με διάγνωση “χρόνια κεφαλαλγία” και φυσιολογική νευρολογική εξέταση και ανάμεσα τους εντοπίστη Ασθενής με κεφαλαλγία Λεπτομερές ιστορικό και εξέταση

Διερεύνηση για Δευτεροπαθή Κεφαλαλγία Ναι

Παρουσία “Κόκκινης σημαίας” ή υποψία Δευτεροπαθούς Κεφαλαλγίας ; Όχι

Υπόθεση Πρωτοπαθούς Κεφαλαλγίας

Όχι

Πληρούνται τα κριτήρια χωρίς παρουσία άτυπων συμπτωμάτων; Ναι

Διάγνωση Πρωτοπαθούς Κεφαλαλγίας

Σχήμα Ι. Αλγόριθμος Διάγνωσης Κεφαλαλγίας.

καν 9 περιπτώσεις με ενδοκράνια παθολογία, το ποσοστό δηλαδή εύρεσης παθολογικών ευρημάτων ήταν δηλαδή ~2,1%. Όσον αφορά ασθενείς με κεφαλαλγία τύπου τάσεως, ανασκοπήθηκαν δύο μελέτες με μικρό συνολικό αριθμό ασθενών (83), από τους οποίους κανείς δεν είχε παθολογικά ευρήματα στη νευροαπεικόνιση. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες που εκδόθηκαν με βάση τα παραπάνω αποτελέσματα, η νευροαπεικόνιση δεν είναι απαραίτητη σε ασθενείς με ημικρανία και φυσιολογική νευρολογική εξέταση, εκτός ίσως των περιπτώσεων που δεν πληρούνται όλα τα κριτήρια της νόσου. Σε ασθενείς με κεφαλαλγία τύπου τάσεως το μικρό μέγεθος του δείγματος δεν ήταν ικανό για εξαγωγή ασφαλών συμπερα σμάτων. Ασθενείς με παθολογικά ευρήματα στην αντικειμενική νευρολογική εξέταση θα πρέπει να κάνουν νευροαπεικόνιση. Όσον αφορά το είδος της εξέτασης, δεν υπήρξαν επαρκή στοιχεία για τη σύγκριση της CT με την MRI. Οι θέσεις αυτές της ΑΑΝ ενισχύονται αν στα προαναφερθέντα στοιχεία προσθέσουμε τα αποτε λέσματα της μελέτης των Κatzman και συν8, όπου σε απεικόνιση με MRI σε 1000 πλήρως ασυμπτω ματικούς εθελοντές διαπιστώθηκαν παθολογικά ευρήματα σε 4 από αυτούς, ποσοστό παρόμοιο με αυτό των ημικρανικών. Τα αποτελέσματα της ανασκόπησης της ΑΑΝ σε συνδυασμό και με τα αποτελέσματα των Κatzman και συν περιγράφονται στον Πίνακα II. Θα πρέπει πάντως να τονιστεί ότι οι περισσότερες μελέτες που ανασκοπήθηκαν για την έκδοση των κατευθυντηρίων οδηγιών της Αμε ρικάνικης Νευρολογικής Εταιρίας ήταν αναδρομι κές και είχαν αρκετά μεθοδολογικά προβλήματα, ενώ οι μεγαλύτερες από αυτές είχαν γίνει με τους, λιγότερο ευαίσθητους, πρώτης γενιάς αξονικούς τομογράφους και πριν την έκδοση των κριτηρίων της IHS για τη διάγνωση της ημικρανίας. Επίσης, τα αποτελέσματα της σειράς ασθενών των Κatzman και συν είναι ευνόητο πως δεν είναι ευθέως συ γκρίσιμα με τα αποτελέσματα των σειρών που μελέτησαν τη χρήση της νευροαπεικόνισης στην κεφαλαλγία, καθώς είναι φανερό ότι υπάρχουν διαφορές σε πληθυσμούς και μεθοδολογία των μελετών. Αν και, όπως προαναφέρθηκε, στις κα τευθυντήριες οδηγίες της ΑAN αναφέρεται ότι από την ανασκόπηση των συγκεκριμένων μελετών δεν είναι δυνατόν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσμα τα για τη χρησιμότητα της νευροαπεικόνισης σε ασθενείς με μη οξεία κεφαλαλγία τύπου τάσεως και αρνητική νευρολογική εξέταση, άλλοι συγγραφείς 41

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Μ. Βικελής και συν.

Πίνακας II. Αναλογία ασθενών με σοβαρά παθολογικά ευρήματα στη νευροαπεικόνιση, σύμφωνα με την ανάλυση της ΑΑΝ5 Ομάδα ασθενών Αναλογία ασθενών (ποσοστό%) 95% CI Ημικρανία Κεφαλαλγία τύπου τάσεως Χρόνια κεφαλαλγία (μη ειδικού τύπου) Ασυμπτωματικοί εθελοντές (Κatzman, 1999)6

υποστηρίζουν ότι για αυτή την ομάδα ασθενών θα έπρεπε να ισχύει ότι και για την αντίστοιχη ομάδα ασθενών με ημικρανία, δηλαδή ότι νευροαπει κόνιση δεν χρειάζεται να γίνεται ως ρουτίνα σε όλους τους ασθενείς9. Το ίδιο έχει υποστηριχθεί για ασθενείς με τυπική κλινική εικόνα και μακρό ιστορικό κρίσεων αθροιστικής κεφαλαλγίας10. Πρόσφατα δημοσιευμένα στοιχεία για τη νευροαπεικόνιση στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με κεφαλαλγία Σε πιο πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες το θέμα έχει προσεγγιστεί εκ νέου. Σε μια σειρά ασθε νών από την Ισπανία οι Castano και συν11 έλεγξαν νευροαπεικονιστικά ασθενείς με κεφαλαλγία και αρνητική νευρολογική εξέταση και διαπίστωσαν ότι ασθενείς με κεφαλαλγία διάρκειας μικρότε ρης του ενός μηνός είχαν σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν παθολογικά ευρήματα στη νευροαπεικόνιση σε σχέση με ασθενείς με διάρκεια κεφαλαλγίας μεγαλύτερη του ενός μηνός (15,1% έναντι μόλις 0,7%). Σε άλλη πρόσφατη δημοσίευση σειράς ασθενών, οι Sempere και συν12 μελέτησαν 1861 ασθενείς με κεφαλαλγία διάρκειας τουλάχι στον ενός μηνός και νευρολογική εξέταση χωρίς παθολογικά ευρήματα. Η κατανομή των ασθενών σε ομάδες ανάλογα με την κλινική εικόνα της κεφα λαλγίας και πριν τη διενέργεια νευροαπεικόνισης είχε ως εξής: Ημικρανία (49%), κεφαλαλγία τύπου τάσεως (35,4%), αθροιστική κεφαλαλγία (1,1%), μετατραυματική κεφαλαλγία (3,7%), αταξινόμητη κεφαλαλγία (10,8%). Κατά τη νευροαπεικόνιση ασθενείς με σοβαρά ενδοκράνια ευρήματα βρέθη

2/1086 (~ 0,2%) 0/83 (0%) 9/442 (~2,1%) 4/1000 (~0,4%)

0,02-0,7 0-4,4 0,1-0,8

καν σε όλες τις παραπάνω ομάδες, εκτός της ομά δας με μετατραυματική κεφαλαλγία. Το υψηλότερο ποσοστό ανεύρεσης παθολογικών ευρημάτων ήταν στην ομάδα ασθενών με αταξινόμητη κεφαλαλγία. Τα ποσοστά των ασθενών με σοβαρά παθολογικά ευρήματα στη νευροαπεικόνιση ήταν παραπλήσια με αυτά της ανάλυσης της ΑΑΝ όσον αφορά την ημικρανία, ενώ σχετικά υψηλότερα όσον αφορά την κεφαλαλγία τύπου τάσεως. Τα αποτελέσματα της μελέτης των Sempere και συν αναφέρονται αναλυτικότερα στον Πίνακα III. Άλλες περιπτώσεις όπου στην κλινική πράξη γίνεται νευροαπεικόνιση σε ασθενείς με κεφαλαλγία. Στη σημερινή κλινική πράξη εκτός από την περίπτωση που η νευροαπεικόνιση γίνεται για τη διερεύνηση υποψίας υποκείμενης παθολογικής κατάστασης, μια άλλη περίπτωση για την οποία γίνεται συχνά νευροαπεικόνιση σε ασθενείς με κεφαλαλγία είναι για καθησυχασμό του ασθενούς και του περιβάλλοντος του. Θα ήταν μη ρεαλιστικό να πούμε ότι αυτό δεν πρέπει να γίνεται σε καμία περίπτωση. Αυτό που όμως περιμένει ο ασθενής δεν είναι μια αρνητική απάντηση στη νευροα πεικόνιση, αλλά μια διάγνωση που να εξηγεί το πρόβλημα του και μια θεραπευτική παρέμβαση που να το αντιμετωπίζει, ενώ δεν έχει αποδειχθεί με κάποια μελέτη ότι το αρνητικό αποτέλεσμα σε νευροαπεικόνιση καθησυχάζει ουσιαστικά τον ασθενή. Τέλος, τα τελευταία χρόνια υπάρχει η τάση να γίνεται νευροαπεικόνιση για λόγους “αμυντικής ιατρικής”, για να αποφευχθεί δηλαδή η πιθανό

Πίνακας III. Αναλογία ασθενών με σοβαρά παθολογικά ευρήματα στη νευροαπεικόνιση στη μελέτη των Sempere και συν12 (Cephalalgia, 2005) Ομάδα ασθενών Αναλογία ασθενών (ποσοστό%) 95% CI Ημικρανία Κεφαλαλγία τύπου τάσεως Αθροιστική Κεφαλαλγία Μετατραυματική κεφαλαλγία Αταξινόμητη κεφαλαλγία 42

4/920 (~0,4%) 5/665 (~0,8%) 1/20 (~5%) 0/69 (0%) 7/188 (~3,7%)

0,1-1,4 0,2-1,7 0,1-25 0-5,2 1,5-7,5

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Μ. Βικελής και συν.

τητα νομικής δίωξης σε περίπτωση που υπάρχει κάποια ενδοκράνια βλάβη, ακόμα και είναι ένα τυχαίο εύρημα.

κεφαλαλγία που θα ζητήσει τη συμβουλή του.

Βιβλιογραφία

Συμπεράσματα Συμπερασματικά, η κεφαλαλγία είναι ένα κοι νότατο σύμπτωμα που θα κληθεί να αντιμετωπίσει ο ιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν τις πρωτοπα θείς κεφαλαλγίες, όπως την κεφαλαλγία τύπου τάσεως ή την ημικρανία, καταστάσεις εξ ορισμού καλοήθεις. Ωστόσο, ο ιατρός δεν πρέπει να ξεχνάει πως υπάρχουν πολλές παθολογικές καταστάσεις που είναι δυνατόν να εκδηλωθούν με κεφαλαλγία, κάποιες δε από αυτές είναι επικίνδυνες για τη ζωή του ασθενούς. Η νευροαπεικόνιση είναι χρήσιμη στη διερεύνηση των δευτεροπαθών κεφαλαλγιών ενώ, αντίθετα, δεν έχει να προσφέρει κάτι στις πρωτοπαθείς. Η διάκριση μεταξύ των δύο ομάδων πρέπει να είναι αρχικά κλινική, με βάση την ύπαρξη υπόπτων σημείων από το ιστορικό και την εξέταση (“κόκκινες σημαίες”). Στη συνέχεια, πρέπει να αναζητούνται πιθανές ατυπίες στα χαρακτηριστικά μιας υποτιθέμενης πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι προς το παρόν η νευρολογία ουσιαστικά δεν περιλαμβάνεται στο πρόγραμμα εκπαίδευσης των γενικών ιατρών στην Ελλάδα και αυτό έχει αντίκτυπο στην ικανότητά τους να διενεργήσουν αντικειμενική νευρολογική εξέταση και να διαχειριστούν μια κρίση κεφα λαλγίας, τουλάχιστον σύμφωνα με απαντήσεις που έδωσαν ειδικευόμενοι γενικής ιατρικής σε παλαιότερα δημοσιευμένη μελέτη13. Ασθενείς στους οποίους υπάρχουν “κόκκινες σημαίες” θα πρέπει να διερευνούνται άμεσα με νευροαπεικόνιση και όποια άλλη μέθοδο κριθεί απαραίτητη. Εφόσον δεν υπάρχουν “κόκκινες σημαίες”, και για όσο αφορά ασθενείς με κεφαλαλγία διάρκειας μεγα λύτερης του ενός μηνός, αποδοτικότερο θα είναι να συστήνεται νευροαπεικόνιση σε ασθενείς με κεφαλαλγία που δεν πληρεί τα κριτήρια της ημικρα νίας ή της κεφαλαλγίας τύπου τάσεως. Μια άλλη προσέγγιση υποδεικνύει τη διενέργεια νευροαπει κόνισης σε ασθενείς με κεφαλαλγία πρόσφατης έναρξης (μικρότερης του ενός μηνός). Ωστόσο, η προσέγγιση πρέπει πάντοτε να εξατομικεύεται και είναι στην ευχέρεια αλλά και ευθύνη του ιατρού να αποφασίσει τη διενέργεια νευροαπεικόνισης ή οποιασδήποτε άλλης εξέτασης στον ασθενή με

1. Headache Classification Committee of the In ternational Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd ed. Cephalalgia, 24 (Suppl 1):1-160, 2004. 2. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical practice. 2nd ed. London, Martin Dunitz, 2002. 3. Μητσικώστας ΔΔ και συν. Κεφαλαλγίες. Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα 2004, σελ 19-37. 4. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general popula tion- a prevalence study. J Clin Epidemiol, 44: 1147-1157, 1991. 5. Sargent JD, Solbach P. Medical evaluation of migraineurs: review of the value of laboratory and radiologic tests. Headache, 23:62-65, 1983. 6. Becker LA, Green LA, Beaufait D, Kirk J, Froom J, Freeman WL. Use of CT scans for the investiga tion of headache: a report from ASPN, Part 1. J Fam Pract, 37:129-134, 1993. 7. Frishberg BM, Rosenberg JH, Matchar DB, et al. Evidence-based guidelines in the primary care setting: neuroimaging in patients with nonacute headache. URL: http://www.aan.com/public/prac ticeguidelines. 8. Katzman GL, Dagher AP, Patronas NJ. Incidental findings on brain magnetic resonance imaging from 1000 asymptomatic volunteers. JAMA, 282:36–39, 1999. 9. Sudlow C. US Guidelines on neuroimaging in pa tients with non-acute headache: a commentary. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 72(Suppl II):16-18, 2002. 10. Frishberg BM. Neuroimaging in presumed primary headache disorders. Semin Neurol, 17:373-382, 1997. 11. Ortin Castano A, Lopez Alburquerque T, Adeva Bartolome MT, Gonzalez Buitrago JM. Recent onset headache is a risk factor of intracranial le sion. A prospective study of 299 patients. Ann Med Interna, 16:167-170, 1999. 12. Sempere AP, Porta-Etessam J, Medrano V, Gar ciano I, Concepcion L, Ramos A et al. Neuroim aging in the evaluation of patients with non-acute headache. Cephalalgia, 25:30-35, 2005. 13. Βικελής Μ, Σκούρτης Σ, Σπανού Ε, Μπάστα Α, Κάνδυλα Μ, Αποστολόπουλος πΕ, Ξιφαράς Μ, Tσακίρης A. Έχει θέση η νευρολογία στην εκ παίδευση των γενικών ιατρών; Κλινικά Χρονικά, 26:135-139, 2003. 43

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

J.H. van der Schaaf

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 1, 44-46, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 1, 44-46, 2007

ΣΥΝΤΟΜΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ SHORT COMMUNICATION

Concerning: Health Cure Obesitas T(ypos) 82 Case: Greece. What to do? J.H. van der Schaaf

and the ‘cure’ here does not often bring anything but preventing symptoms getting worse. In order to have an effective improvement of the situation ‘a change of lifestyle’ is often the only effective treatment: ‘Stop smoking, use your muscles and have a healthy and slim diet’. According to me the Greek Health System is suffering from ‘obesitas’ (T 82) at this moment. And of a special kind of it: ‘health cure obesitas’. My opinion is that when Greece does not change its lifestyle its health system won’t be (financially) properly equipped to deal with already emerging new demands concerning health or health care. Demands like ‘homecare’.

Summary Like people also countries develop a certain kind of life-style. Concerning many aspects. For instance the system of its healthcare, the quality and quantity of the output of this system and costs of this system. When several EU-countries are compared the only conclusion can be that Greece developed a traditional, but now unhealthy kind of healthcare. And when this country does not change this lifestyle there will be no money to develop urgently needed types of care like home- and other care for the elderly. Some advices are given how to improve this lifestyle Ηealth Care Manager, The Netherlands.

1. Introduction As a friend of Greece I’ve been around here for many years. And since 1994 I also have a close relation with the Greek Health System. I’ve even been working for it: I did a research concerning the management of a health center on Crete1. During those years the Greek Health System was subject of many kinds of attention. With several kinds of impacts: Scandals, new policies, system changes. All in the media. Recently I read in the Kathemirini2 that the Greek health system was ‘creaking’. The minister said: “it owed billions, was suffering from mismanagement and was open to corruption.” I don’t know how valid this statement is. Neither do I know what should be the ‘medicine’. If there is one. The question I want to raise is whether this is an adequate definition of the assessed problem: It’s well known that patients with chronic diseases often suffer not only from co-morbidity, 44

2. The lifestyle of health systems and their results In order to explain what the features of a slim and fit health system are we will compare some of them. This table shows us some important facts: - Countries like Greece and Portugal with just a few General Practitioners and a high average of Medical Specialists produce a high perΥπεύθυνος αλληλογραφίας: J.H. van der Schaaf, Address: 45 Kardinaal Alfrinkhof str., 3712 DD Huis Ter Heide, The Netherlands, e-mail: jhvdschaaf@hotmail.com

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

J.H. van der Schaaf

Greece

Portugal

Germany

Holland

U.K.

Percentage GPD spent on health N of General Practitioners per 1.000 inhabitants N of Medical Specialists per 1.000 inhabitants N of Practicing Nurses per 1.000 inhabitants N of Practicing Pharmacists per 1.000 inhabita nts

9.4% 0.001# 2.9 3.9 0.9

9.2% 0.1 2.3 3.8 0.8

10.7% 1.1 2.2 9.7 0.6

8.5% 0.5 0.8 12.8 0.2

7.6% 0.6 1.6 9.0 0.3

(OECD health data 2003; # had to be my own assessment)

centage of GPD concerning health and a high consumption of medicines. These features are the main symptoms of this ‘health cure obesitas’. - Countries like Holland and the U.K. with just enough General Practitioners and just enough Medical Specialists produce a lower percentage of GPD concerning health, a lower consumption of medicines, and have money to spend on ‘care’ c.q. nurses. - Countries like Germany with a lot of ‘everything’ concerning health and the patient still being able to decide for themselves whether to go to a Medical Specialist without being referred to one by a General Practitioner produce a very high percentage of GPD concerning health. This system really suffers from a severe ‘health cure obesitas’. Conclusion: When health systems have a different kind of ‘lifestyle’ they produce different kinds of results. Concerning ‘quantity’ and concerning ‘quality’. 3. A change of ‘lifestyle’ as a country When this conclusion is right, why is it right? And what to do with it? These questions are easy to answer: For instance, in Dutch General Practice 96% (!) of the complaints presented by patients are handled by General Practice itself. So only 4% of those complaints need a referral. All those patients have to see a General Practitioner first when they want Medical Specialist treatment. This system only costs 4% (!) of the total Dutch health budget3. So it’s really high cost effective. About half of the patients getting a referral (4%) is being referred to an other professional in

the Primary Care. Most times a physiotherapist. And the other half is being referred to a Medical Specialist. Because most patients visit General Practice several times a year, about 25 percent of them will have a referral. At about half of them to a Medical Specialist. But this time to the correct Medical Specialist. Because (self)referrals of patients or referrals by Medical Specialists outside their own speciality are most times inadequate and only a General Practitioner can make a correct assessment what to do with the complaints of the patient and consequently the necessity and the indication of a referral. As a consequence this system produces a high level of effective cure and low costs. General Practice does prevent not only unneeded and not-indicated consumption of Medical Specialist cure in this way; it’s also cheap. This as a consequence of the fact that General Practice is composed of General Practitioners, Practice Assistants and Practice Nurses as treating(!) professionals. They perform all kinds of actions I see only being done in Greece by General Practitioners1. Those professionals are not only cheaper compared to General Practitioners, they also often produce higher quality compared to that of the often busy General Practitioner3. Being organized as a General Practice this way makes it possible for every General Practitioner to ‘handle’ 2350 patients. So, having an excellent General Practice System doesn’t only make the cure cheaper, but also more effective and efficient, and as a consequence of that more convenient to the patient. His General Practice is often ‘nearby’ so the patient can develop a continuing relationship with his General Practice, a relationship which enables (only) this General Practice to give this patient continuous and integrated cure and care. This General Practice knows all relevant as45

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

pects of the patient’s lifestyle because the patient has to visit his General Practice for every complaint he wants to present. This is a quality Medical Specialist Cure can never give. After a referral every Medical Specialist in Holland will refer his patient back to the General Practitioner in order to continue this integrated care. In this way General Practice is the centre of quality and effectiveness concerning cure and care for all of its patients. Of course it’s relevant to know the opinion of the Dutch (patients) concerning this kind of care. Well, a now continues research program4 shows a continues high level of satisfaction of patients concerning the professional, relational and organizational quality of Dutch General Practice. This is why also to government and healthcare insurance companies Dutch General Practice is top quality ‘that has to stay’. So, after having become a science focused on the many specific functions the human body, we can define the now ‘evidence based’ and the now ‘standardised and integrated cure and care’ of General Practice as the next, now also systematic step in the development of medicine as a science. And by that as the next, now also systematic step of improving the quality and the effectiveness of the medical profession. So General Practice is really the new and the different qualitative order of specialisation in medicine. And the only one that can and will produce continuous and integrated cure and care. When organized according to this new order of quality. So, slim, fit and new order quality health systems do not only consume a lower percentage of the GPD concerning cure, they also produce the possibility to spend money on care. Because of this new order quality, at about 40 percent of the Dutch Health Budget is spend on home care, nursery homes, care for disabled people and chronic psychiatric care. As a consequence of its social and demograph-

J.H. van der Schaaf

ic development, this kind of care is also (urgently) needed here. But Greece can’t afford it now, because of the lifestyle of its health system and the high, but preventable costs it produces. My advice is first of all to consult the Greek General Practitioners in order to change this lifestyle. They are the absolute necessary key to a better and a cheaper lifestyle of the Greek health system. Secondly the patients must be told that the money needed for home- and other care will only become available by a change of lifestyle of this Greek health system, and by a change of lifestyle of their own, especially as health cure consumers. Thirdly a program has to be developed to teach many of the now traditional specialists to become a specialist within the new quality order: a General Practitioner. Those who join in this new quality order probably need an adequate financial compensation for doing so. And finally General Practice needs to be organized according to the standards of this new order. To secure this you need to use the qualities of nurses and other relevant professionals to realize the inevitable quality and effectiveness of General Practice: the ultimate condition to produce the quality of this new order. Any reaction on this article can be send to jhvdschaaf@hotmail.com.

References: 1. Van der Schaaf J.H. About some general practicalities concerning the balance in a medical professional dilemma. Case: The healthcenter of Archanes ,Crete, University of Crete, 2003. 2. “Kathimerini” 28-7-2005. 3. Wester GP, Jabaaij L, Schellevis FG. Morbidity, performance and quality in primary care. Dutch general practice on stage. Oxford: Radcliffe Publishing, 2006. 4. See for this Quote: QUality Of care Through the patients Eyes; www.nivel.nl/quote.

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Ε. Θηραίος

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 1, 47-48, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 1, 47-48, 2007

ΝΕΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ NEW EDITIONS

Πολιτικές Ρύθμισης της Αγοράς Φαρμάκου Ελευθερία Καραμπλή, Μάρκος Ολλανδέζος, Μαίρη Γείτονα, Γιάννης Κυριόπουλος Εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα 2006

Αν, η θεώρηση της υγείας ως δημόσιου και κοινωνικού αγαθού, έχει σαν συνέπεια η αγορά των υπηρεσιών υγείας να μην ακολουθεί τους κανόνες που ρυθμίζουν τη λειτουργία των άλλων τομέων της οικονομικής δραστηριότητας. Αν, στην αγορά υγειονομικών υπηρεσιών, η κρατική παρέμβαση κρίνεται απαραίτητη με σκοπό τη διανομή των υπηρεσιών υγείας με βάση τις υγειονομικές ανάγκες και όχι την αγοραστική δύναμη του καταναλωτή και τη διασφάλιση ίσης πρόσβασης στο σύστημα υγείας για ίση ανάγκη. Αν, η απόφαση για την κατανάλωση των φαρ-

μάκων εξαρτάται άμεσα από το ιατρικό σώμα, εφόσον οι γιατροί είναι σχεδόν αποκλειστικά αρμόδιοι να δίνουν εντολές για τη θεραπευτική αγωγή. Επιπλέον δε, η παρουσία δημόσιας ή και ιδιωτικής ασφάλισης υγείας οδηγεί σε τριχοτόμηση της ζήτησης: ο γιατρός συνταγογραφεί, ο ασθενής καταναλώνει και ο ασφαλιστικός οργανισμός καλύπτει το κόστος, χωρίς να αγνοείται και ο σημαντικός ρόλος των φαρμακοποιών στη διανομή των φαρμακευτικών προϊόντων. Αν, η ανάλυση της συνταγογράφησης των γενικών ιατρών σε ευρωπαϊκές χώρες αναδεικνύει προβλήματα στην ορθολογική χρήση των φαρμάκων για την αντιμετώπιση ορισμένων ασθενειών όπως: • Λανθασμένη συνταγογράφηση φαρμάκων, • Συνταγογράφηση ακριβών φαρμάκων για ενδείξεις όπου υπήρχαν καλύτερες και φθηνότερες εναλλακτικές φαρμακευτικές θεραπείες, • Συνταγογράφηση φαρμάκων σε περιπτώσεις που δεν χρειαζόταν φαρμακευτική αγωγή με συνέπεια η χρήση των φαρμάκων να εξαρτάται άμεσα από την επιλογή της κατάλληλης ιατρικής αγωγής για δεδομένη πάθηση. Παράλληλα, η συνταγογράφηση επηρεάζεται από διαφορετικούς παράγοντες όπως τις προσδοκίες ή προτιμήσεις του ασθενή, τα πιθανά οικονομικά κίνητρα του γιατρού που συνταγογραφεί και τις κατευθυντήριες οδηγίες ή περιορισμούς που επιβάλλει το κράτος και διάφοροι επιστημονικοί φορείς. Αν, έχει διαπιστωθεί από συγκριτικές μελέτες σχετικά με την εξέλιξη των δαπανών υγείας και των επιμέρους αυτών δεικτών, ότι τα φαρμακευτικά προϊόντα είναι συμπληρωματικά αγαθά της ιατρικής φροντίδας και υποκατάστατα της νοσοκομειακής περίθαλψης και της βιοϊατρικής τεχνολογίας και ως εκ τούτου θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στο πλαίσιο αναζήτησης της κατάλληλης θεραπευ47

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

τικής παρέμβασης με βάση το κριτήριο της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας. Τότε, μοιάζει να είναι αναγκαία η κρατική παρέμβαση και οι σχετικές ρυθμίσεις της φαρμακευτικής αγοράς στους παρακάτω βασικούς άξονες: • Η φαρμακευτική περίθαλψη αποτελεί σημαντικό τμήμα της υγειονομικής πολιτικής που έχει ως στόχο τη μεγιστοποίηση του οφέλους των ασθενών και περιλαμβάνει ρυθμίσεις που εξασφαλίζουν την πρόσβαση των ασθενών σε ασφαλή και ποιοτικά φάρμακα και εξυπηρετούν τους στόχους της δημόσιας υγείας. • Η φαρμακευτική βιομηχανία υπόκειται στους κανόνες της βιομηχανικής πολιτικής κάθε χώρας, στοιχεία της οποίας αποτελούν η επίτευξη της μέγιστης δυνατής οικονομικής αποδοτικότητας, η ενίσχυση της ανταγωνιστικότητας και η προώθηση της καινοτομίας. • Ο περιορισμός στους διαθέσιμους οικονομικούς πόρους, επιβάλει την εφαρμογή στρατηγικών συγκράτησης των δαπανών. Από την πλευρά της ζήτησης και ειδικότερα αναφορικά με τις πολιτικές ελέγχου της συνταγογράφησης, τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται είναι κυρίως η δημιουργία και διάχυση κατευθυντηρίων οδηγιών για τη συνταγογράφηση και η παροχή οικονομικών κινήτρων. Από την πλευρά της προσφοράς, αναδεικνύεται ως το επικρατέστερο μέτρο η ρύθμιση των τιμών των φαρμάκων παρά η ρύθμιση των κερδών της φαρμακευτικής βιομηχανίας. Ενώ στις περισσότερες σχεδόν χώρες, η συμμετοχή του ασθενή στο κόστος της φαρμακευτικής περίθαλψης είναι ευρέως διαδεδομένη πρακτική, η οποία σε αρκετές περιπτώσεις αντιστοιχεί σε σημαντικό ποσοστό συνασφάλισης. Τα θέματα αυτά παρουσιάζονται αναλυτικά στο πολύ ενδιαφέρον βιβλίο «Πολιτικές Ρύθμισης της Αγοράς Φαρμάκου» (Εκδόσεις Παπαζήση, 2006) του Καθηγητή Γ. Κυριόπουλου και των συνεργατών του Ε. Καραμπλή, Μ. Ολλανδέζου και Μ. Γείτονα από τον Τομέα Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας. Ειδικότερα, στο πρώτο κεφάλαιο περιγράφονται οι ιδιομορφίες της φαρμακευτικής αγοράς και η ανάγκη παρέμβασης του κράτους. Στο δεύτερο κεφάλαιο παρουσιάζεται η φαρμακευτική αγορά σε παγκόσμιο επίπεδο και αναδεικνύεται ο σημαντικός ρόλος της έρευνας στον φαρμακευτικό κλάδο. Επιπλέον, γίνεται αναφορά στα γενόσημα φάρμακα και το ύψος της φαρμακευτικής δαπάνης στις χώρες του ΟΟΣΑ, ενώ παρουσιάζονται οι κυρίαρχες εξελίξεις στην αγορά φαρμάκου στην 48

Ε. Θηραίος

Ε.Ε. και παγκοσμίως συμπεριλαμβανομένων των δύο αναδυόμενων δυνάμεων, της Κίνας και της Ινδίας. Η ανάλυση της αγοράς φαρμάκου στην Ελλάδα, η διαδικασία εισόδου των νέων προϊόντων στη φαρμακευτική αγορά και ο μηχανισμός καθορισμού των τιμών περιγράφονται στο τρίτο κεφάλαιο. Τα κριτήρια διαμόρφωσης της πολιτικής φαρμάκου είναι το θέμα που πραγματεύεται το τέταρτο κεφάλαιο. Στο πέμπτο κεφάλαιο γίνεται αναφορά στις πολιτικές συγκράτησης των δαπανών στις χώρες της Ε.Ε. Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσες είναι εδώ οι αναφορές στη Μ. Βρετανία και ειδικότερα, στον έλεγχο της συνταγογράφησης που εφαρμόστηκε μέσω του συστήματος PACT (Prescribing Analysis and Cost System) και που στόχευε στη διάχυση πληροφοριών και την ευαισθητοποίηση των γενικών γιατρών σε θέματα συνταγογράφησης και κόστους, στα Πληροφοριακά Συστήματα Λήψης Απόφασης και την ανάπτυξή τους εκεί όπου ήδη παρατηρούνταν υψηλός βαθμός χρήσης (πάνω από 90%) Η/Υ από τους γενικούς ιατρούς, καθώς και στα χαρακτηριστικά παραδείγματα καθορισμού και διάθεσης προϋπολογισμού στους γενικούς γιατρούς μέσω δύο συστημάτων που εφαρμόστηκαν το 1990 (το σχήμα ενδεικτικής συνταγογράφησης/Indicative Prescribing Scheme-IPS και το σύστημα διαχείρισης προϋπολογισμών/Fund-holding) ως κίνητρα οικονομικά στη συνταγογράφηση. Τέλος, στο έκτο κεφάλαιο γίνεται αναφορά στα προτεινόμενα εργαλεία ρύθμισης της φαρμακευτικής αγοράς για την αντιμετώπιση των στρεβλώσεων και επιχειρείται η διατύπωση συμπερασμάτων και προτάσεων με στόχο τη βελτίωση των μεθόδων διαμόρφωσης της εθνικής φαρμακευτικής πολιτικής. Αναφορικά με τις στρατηγικές ελέγχου του κόστους και τη συγκράτηση των δαπανών, στην Ελλάδα έχει εφαρμοστεί μηχανισμός παρακολούθησης της συνταγογράφησης των γιατρών του ΙΚΑ και του ΟΠΑΔ, ο οποίος είναι αναγκαίο να βελτιωθεί και να επεκταθεί σε εθνικό επίπεδο, υπάρχει η συμμετοχή των ασθενών στο κόστος, ενώ επίσης κυκλοφορούν γενόσημα φάρμακα με περιορισμένο ωστόσο μερίδιο αγοράς λόγω έλλειψης κατάλληλων μηχανισμών προώθησης. Σύμφωνα με τους συγγραφείς του βιβλίου, φαίνεται να είναι αναγκαία η υιοθέτηση ενός ενιαίου καταλόγου συνταγογραφημένων φαρμάκων με κριτήρια κόστους-αποτελεσματικότητας και η εισαγωγή τιμών αναφοράς για κάθε θεραπευτική κατηγορία φαρμάκων. Ελευθέριος Θηραίος Αναπληρωτής Δ/ντής Σύνταξης

Νέα

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Primary Heatlh Care, Volume 19, Number 1, 49-54, 2007 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, Τόμος 19, Τεύχος 1, 49-54, 2007

Νeα News

EUROPREV: σύντονη αναφορά στις δραστηριότητες του Δικτύου και στον προγραμματισμό δράσεων Το EUROPREV (European Review Group on Health Promotion and Prevention in Family Medicine and General Practice), το Ευρωπαϊκό Δίκτυο για την πρόληψη και την προαγωγή της υγείας που δημιουργήθηκε το 1996 και στο οποίο η ΕΛΕΓΕΙΑ εκπροσωπείται από το 1999, συμπλήρωσε ήδη δέκα χρόνια δημιουργικής επιστημονικής δραστηριότητας. Μεταξύ των δραστηριοτήτων αυτών περιλαμβάνονται: • η σύνταξη οδηγιών για την παροχή συμβουλευτικής και την προαγωγή της υγιεινής διατροφής από επαγγελματίες υγείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα (“EUROPREV Healthy Diet – Promoting a healthy diet through counselling in primary care”). Ήδη έχει ολοκληρωθεί η μετάφραση των οδηγιών αυτών και η προσαρμογή τους στα ελληνικά. Το κείμενο θα υποβληθεί προς έγκριση στο Δ.Σ. της ΕΛΕΓΕΙΑ, η οποία και θα αποφασίσει τον τρόπο διάθεσής του στους Έλληνες γενικούς ιατρούς, αλλά και μελέτης της εφαρμογής τους. • η διενέργεια τριών πολυκεντρικών μελετών σχετικά με: - τις στάσεις και συμπεριφορές των γενικών ιατρών σε θέματα πρόληψης και προαγωγής της υγείας (“Prevention and health promotion in clinical practice: the views of general practitioners in Europe”, Prev Med 2005; 40:595-601). - την παροχή διατροφικών συστάσεων προς τους ασθενείς από τους γενικούς ιατρούς (“Healthy diet in primary care: views of general practitioners and nurses from Europe”, Eur J Clin Nutrition 2005; 59 (Suppl 1): S77-S80). - τις στάσεις και τις πρακτικές των γενικών

ιατρών στη διενέργεια του αντιγριπικού εμβολιασμού και στην αντιμετώπιση της γρίπης (παρουσιάστηκε στο 2ο Ευρωπαϊκό Συνέδριο για τη Γρίπη στη Μάλτα το 2005 και ετοιμάζεται ως report στο European Journal of General Practice). • η διενέργεια σεμιναρίων κλινικής εφαρμογής (workshops) σχετικά με: - τη διαχείριση της εξάρτησης από το κάπνισμα και των προβλημάτων της κατάχρησης αλκοόλ - τη συμβουλευτική για την τροποποίηση συμπεριφορών και την απόκτηση υγιών συνηθειών ζωής. Περισσότερες λεπτομέρειες για το δίκτυο και τις δραστηριότητες του μπορείτε να πληροφορηθείτε σε σχετικό άρθρο στο European Journal of General Practice 2006; 12:189-191. Το Δίκτυο διοργάνωσε δύο συναντήσεις των εθνικών αντιπροσώπων στη Βαρκελώνη το Νοέμβριο του 2006 και το Μάρτιο του 2007, στο πλαίσιο των τακτικών ετησίων συναντήσεων του, με συμμετοχή της ΕΛΕΓΕΙΑ. Σκοπός τους ήταν η ανταλλαγή απόψεων και ο προγραμματισμός των μελλοντικών δραστηριοτήτων του Δικτύου. Στο Συνέδριο της WONCA στη Φλωρεντία το 2006 αποφασίστηκε η χρηματοδότηση του EUROPREV (όπως και του Δικτύου EURIPA) για τα επόμενα τρία χρόνια (2007-2009) με το ποσό των 5.000 $. Βασικό θέμα των συναντήσεων στη Βαρκελώνη ήταν η κατάρτιση ενός επιχειρησιακού σχεδίου και του σχετικού προϋπολογισμού, για τις δραστηριότητες του Δικτύου την περίοδο αυτή. Αρκετή συζήτηση έγινε αναφορικά με το σχεδιασμό και τη μεθοδολογία διενέργειας της καινούριας πολυκεντρικής μελέτης του EUROPREV 49

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

σχετικά με την εκτίμηση των απόψεων των ασθενών στις δραστηριότητες πρόληψης και προαγωγής της υγείας που τους παρέχονται καθώς και αυτές που πιστεύουν ότι θα έπρεπε να τους παρέχονται από τους γενικούς ιατρούς. Ο τίτλος της μελέτης αποφασίστηκε ότι θα είναι “EUROPREVIEW PATIENT STUDY”. Η μελέτη αυτή, στην οποία έχουν δηλώσει συμμετοχή ήδη 28 χώρες, αποτελεί συνέχεια της πρώτης πολυκεντρικής μελέτης του Δικτύου σχετικά με τις στάσεις και συμπεριφορές των γενικών ιατρών σε θέματα πρόληψης και προαγωγής της υγείας (βλ. σχετική παρουσίαση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας 2004, 16:147-148). Η ολοκλήρωση του πρωτοκόλλου της μελέτης, η διαμόρφωση του σχετικού ερωτηματολογίου, καθώς και του χρονοδιαγράμματος διεξαγωγής της, αποτέλεσαν αντικείμενο πολλών εποικοδομητικών συζητήσεων, με στόχο στο τέλος Απριλίου να έχουμε την τελική τους μορφή. Παράλληλα, κατά τη διάρκεια των συναντήσεων του Δικτύου, πήρε την τελική του μορφή το κείμενο των οδηγιών για την παροχή συμβουλευτικής και την προαγωγή της φυσικής άσκησης από επαγγελματίες υγείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα (“Counselling Physical Activity in Daily Practice”). Όπως στην περίπτωση των αντίστοιχων οδηγιών υγιεινής διατροφής, θα γίνει μετάφραση και προσαρμογή των οδηγιών στα ελληνικά.

Νέα

Το EUROPREV θα συμμετέχει στο επόμενο Συνέδριο της WONCA στο Παρίσι με τρία σεμινάρια κλινικής εφαρμογής (workshops): • Workshop on counselling in behavioural change with EGPRN: reasearch priorities on counselling • Workshop on alcohol: experiences of four countries (Belgium, Netherlands, Slovenia and Finland) • Workshop on practice organisation to implement preventive activities. Η πρόληψη και η προαγωγή της υγείας πρέπει να αποτελέσουν στόχο υψηλής προτεραιότητας για τους γενικούς ιατρούς και τους άλλους επαγγελματίες υγείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα, ο οποίος για να επιτευχθεί, εκτός από τις δραστηριότητες που αποσκοπούν στη μείωση ή την εξαφάνιση βλαπτικών παραγόντων για την υγεία (Δημόσια Υγεία), απαιτεί και την εφαρμογή συστηματικών πρακτικών ενθάρρυνσης υγιεινών τρόπων ζωής (Αγωγή Υγείας). Η ΕΛΕΓΕΙΑ μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο τόσο σε θέματα εκπαίδευσης σε δεξιότητες και πρακτικές πρόληψης και προαγωγής της υγείας, όσο και στο συντονισμό σχετικών διεπιστημονικών δράσεων. Ελευθέριος Θηραίος Γενικός Ιατρός

2ο Σχολείο Γηριατρικής Στο Μικρό Χωριό της Ευρυτανίας, μια περιοχή εξαιρετικού φυσικού κάλλους, στις 8-11 Μαρτίου 2007 πραγματοποιήθηκαν οι δραστηριότητες του 2ου Γηριατρικού Σχολείου για Γενικούς Ιατρούς, υπό την αιγίδα της ΕΛΕΓΕΙΑ και της Έδρας Γηριατρικής του Πανεπιστημίου του Nancy Γαλλίας. Το πρόγραμμα συντόνισε ο υπεύθυνος του Σχολείου Κος Γεώργιος Σπαθαράκης, Δ/ντης του Κ.Υ. Ιτέας. Από την έδρα Γηριατρικής του Πανεπιστημίου του Nancy υπεύθυνος εκπαίδευσης ήταν ο Καθηγητής Α. Μπενέτος. Οι άλλοι ομιλητές ήταν ο Πρόεδρος της ΕΛΕΓΕΙΑ Πρόδρομος-Μποδοσάκης Μερκούρης και οι ειδικοί Γηρίατροι Κ. Βολίκας και Ν. Παπαπαναγιώτου. Σε γενικές γραμμές τα θέματα που αναπτύ50

χθηκαν περιελάμβαναν: στοιχεία δημογραφικής γήρανσης στον Ελληνικό χώρο, γενετική, κυτταρική και βιολογική βάση της γήρανσης, σφαιρική γηριατρική εκτίμηση στην Π.Φ.Υ. (με ανάπτυξη του συστήματος του Πανεπιστημίου του Yale και πολλών κλιμάκων νευροψυχολογικής και λειτουργικής εκτίμησης), αϋπνία - διέγερση - παραλήρημα, φαρμακευτικές ανεπιθύμητες ενέργειες και φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις στη μεγάλη ηλικία, διαταραχές βάδισης και πτώσεις. Το ενδιαφέρον των εκπαιδευομένων ήταν ζωηρό και οι ασκήσεις πολύ καλές. Εξαιρετική ήταν και η δυνατότητα που δόθηκε στους εκπαιδευόμενους να «νιώσουν» στην κυριολεξία τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι ηλικιωμένοι με το σώμα τους, φορώντας ειδική στολή προσομοίωσης ηλικιωμένου με το απαραίτητο μπαστούνι φυσικά !!

Νέα

Η πίεση του προγράμματος έδωσε πάλι το αρνητικό της στοιχείο όμως τα σχόλια των εκπαιδευόμενων καταγράφηκαν στην αξιολόγηση και οι διοργανωτές έχουν τις ιδέες τους για βελτιώσεις.

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

Ζυγίστε καλά τις επιλογές σας αν προσκληθείτε διότι εδώ δεν ισχύει το «χαλαράαα….» ! Ευάγγελος Πετροβίτσος Γενικός Ιατρός

Εκπαιδευτικές Εκδηλώσεις Περιφερικού Τμήματος Κεντρικής Μακεδονίας της ΕΛ.Ε.ΓΕ.ΙΑ. Οι γαστρεντερολογικές παθήσεις ιδωμένες μέσα από το πρίσμα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας αποτελούν ένα από τα θέματα μεγάλου ενδιαφέροντος για τους γενικούς γιατρούς σε διεθνές επίπεδο. Επίσης, είναι ένας τομέας της καθημερινής κλινικής πράξης που έχει ελάχιστα αναπτυχθεί στη χώρα μας. Με αφορμή τα παραπάνω το Περιφερικό Τμήμα της Κεντρικής Μακεδονίας της ΕΛΕΓΕΙΑ θεώρησε ενδιαφέρουσα τη διοργάνωση ενός διήμερου με θέμα: «Γαστρεντερολογικά θέματα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας». Η διημερίδα πραγματοποιήθηκε στη Θεσσαλονίκη στις 3 και 4 Φεβρουαρίου 2007 στο ξενοδοχείο Hyatt. Διακεκριμένοι γαστρεντερολόγοι της Βορείου Ελλάδος συμμετείχαν ως ομιλητές και συντονιστές των στρογγυλών τραπεζιών σε άμεση και απόλυτη σύμπνοια με τους ομιλητές γενικούς γιατρούς. Το πνεύμα που διακατείχε τις παρουσιάσεις ήταν να αναπτυχθούν οι αντίστοιχες γαστρεντερολογικές θεματικές ενότητες και από τις δύο οπτικές γω νίες, τόσο του ειδικού όσο και του γενικού ιατρού. Στόχος που από ότι φαίνεται από τα σχόλια των συμμετεχόντων επιτεύχθηκε σε ένα πολύ μεγάλο βαθμό. Θεματολογικά, κατά τη διάρκεια της πρώτης μέρας αναπτύχθηκαν οι παθήσεις που αφορούν τον οισοφάγο, τον στόμαχο και το παχύ έντερο και το απόγευμα έκλεισε με παρουσιάσεις περιστατικών. Η δεύτερη μέρα αφορούσε παθήσεις του ήπατος και του παγκρέατος με ταυτόχρονη παρουσίαση περιστατικών από ειδικευόμενους γενικούς γιατρούς. Η θεματολογία αυτή της δεύτερης μέρας φαίνεται ότι ήταν αυτή που συγκέντρωσε και το μεγαλύτερο ακροατήριο δίνοντας την αίσθηση ότι αποσαφηνίσθηκαν πολύπλοκα αλλά και πολλά σημαντικά θέματα.

Η όλη προσπάθεια έλιξε εν μέσω συγχαρητηρίων για την πρωτοβουλία του Περιφερικού Τμήματος της Κεντρικής Μακεδονίας και για τη σημασία που δίνεται στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση στη Γενική Ιατρική. Εκ μέρους της Οργανωτικής Επιτροπής Ειρήνη Οικονομίδου Γενικός Ιατρός

Στο πλαίσιο της συνεχούς προσπάθειας της Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής για ενημέρωση των συναδέλφων σχετικά με τις τελευταίες εξελίξεις σε όλα τα ιατρικά πεδία που άπτονται του αντικειμένου της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, το Περιφερικό Τμήμα Κεντρικής Μακεδονίας διοργάνωσε διημερίδα με θέματα σχετικά με το Σακχαρώδη Διαβήτη. Η διημερίδα διοργανώθηκε για δεύτερη συνεχόμενη χρονιά και έλαβε χώρα το Σάββατο 17 και την Κυριακή 18 Μαρτίου 2007, στο ξενοδοχείο ELECTRA PALACE στη Θεσσαλονίκη, με θέμα: “Ο Σακχαρώδης Διαβήτης στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας”. Τις εργασίες της διημερίδος παρακολούθησαν πάνω από 300 σύνεδροι, οι περισσότεροι εκ των οποίων ήταν Γενικοί Ιατροί. Για την πραγμάτωση της διημερίδας το Περιφερικό Τμήμα Κεντρικής Μακεδονίας της ΕΛΕΓΕΙΑ ευχαριστεί θερμά τόσο τους έγκριτους ομιλητές- τόσο διαβητολόγους όσο και γενικούς ιατρούς- που συμμετείχαν στο πρόγραμμά, καθώς και τον Πρόεδρο αλλά και τo ΔΣ της ΕΛΕΓΕΙΑ, που βοήθησαν με τις πολύτιμες γνώσεις και την εμπειρία τους στην ομαλή και επιτυχημένη διεξαγωγή. Eκ μέρους της Οργανωτικής Επιτροπής, Αριστοφάνης Παγανάς Γενικός Ιατρός 51

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Νέα

Προσεχή Συνέδρια στο Εξωτερικό 4-6 Iουλίου 2007

24-28 Ioυλίου 2007

36th Annual Scientific Meeting of the Society for Academic Primary Care. Kensington Town Hall, London, U.K. e-mail: office@sapc.ac.uk 18th Wonca World Conference 2007 ‘Human Genomics and its Impact on Family Physicians’ Singapore International Convention and Exhibition Centre. http: www.wonca2007.com

16-17 Σεπτεμβρίου 2007

T2 Diabetes in Evidence Based Shared Care. 9th International Conference Amsterdam http: www.pcdeurope.org

21-23 Σεπτεμβρίου 2007

Men’s Health in Transition From Practice to Prevention Vienna, Austria http: www.mwcmh.info

17-20 Οκτωβρίου 2007

Wonca Europe 2007-XIIIth Regional Conference of Wonca Europe, ESGP/ FM ‘Re-thinking Primary Care in the European Context:a new challenge for General Practice’ Paris, France http: www.won caeurope2007.org

14-17 Νοεμβρίου 2007

MEDICA 2007 World Forum of Medicine Germany http: www.medica.de

Προσεχή Συνέδρια στην Ελλάδα 4-6 Ioυνίου 2007

8-10 Ιουνίου 2007

25-30 Αυγούστου 2007

Επαγγελματικοί κίνδυνοι για τους εργαζόμενους στον τομέα υγείας: προκλήσεις για την πρόληψη Ξενοδοχείο “Hilton”, Αθήνα Ο: Ελληνικό Ινστιτούτο Υγιεινής & Ασφάλειας της Εργασίας (ΕΛ. ΙΝ.Υ.Α.Ε.) Π: Imagine Congress & Travel, τηλ.: 210-3252520, fax: 210-3252530 8ο Σεμινάριο Οστεοπόρωσης και Μεταβολικών Νοσημάτων των Οστών Ξενοδοχείο “Grand Hotel”, Θεσσαλονίκη Π: Air Maritime - Erasmus Conferences, Τηλ: 2310-253465-67, fax: 2310-256776, e-mail : info@airmarit-erasmus.gr , www.erasmus.gr 25Ο Παγκόσμιο Παιδιατρικό Συνέδριο Μέγαρο Μουσικής Αθηνών Ο: Παγκόσμια Παιδιατρική Ένωση (IPA, International Pediatric Association) σε συνεργασία με την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία Π: AC&C International, τηλ: 210-6889100, Fax: 210-6844777, e-mail: icp2007@acnc.gr, www.icp2007.gr

Νέα

Τόμος 19, Τεύχος 1, 2007

6-9 Σεπτεμβρίου 2007

Συνέδριο Ευρωπαϊκού Δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Ξενοδοχείο “Atlantis”, Ηράκλειο Κρήτης Ο: Πανεπιστήμιο Κρήτης, Ιατρική Σχολή, Τμήμα Κοινωνικής Ιατρικής Π: AC&C International, Τηλ.: 210-6889100, Fax: 210-6844777, E-mail: ttb2007@acnc.gr , www.ttb2007.gr

27-29 Σεπτεμβρίου 2007

Επιστημονική Διημερίδα της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Ξενοδοχείο “Hyatt Regency”, Θεσσαλονίκη Π: Event Makers, τηλ.: 210-9311004-6, fax: 210-9370208, e-mail: congress@eventmakers.gr , emetaxa@eventmakers.gr

27-30 Σεπτεμβρίου 2007

3ο Παμπελοποννησιακό Επιστημονικό Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής Ξενοδοχείο “Poseidon Resort”, Λουτράκι Ο: Ελληνική Εταιρία Γενικής Ιατρικής(τμήμα Πελοποννήσου) και Κέντρο Υγείας Άστρους Π: κιν. 6944846266, fax: 27550-23993, e-mail: pigiperdikaki@yahoo.gr, www.elegeia.gr

4-7 Οκτωβρίου 2007

9ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου & Παρηγορητικής Αγωγής Ξενοδοχείο “Du Lac”, Ιωάννινα Π: Era, τηλ: 210-3634944, fax: 210-3631690, e-mail: info@era.gr, www.era.gr

4-7 Oκτωβρίου 2007

27ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας Θεσσαλονίκη Π: Διάσταση Travel, τηλ: 2310-889244-45, fax: 2310-889246, e-mail: diastase@diastasitravel.gr , www.diastasitravel.gr

26-27 Οκτωβρίου 2007

7ο Διεθνές Συνέδριο Παχυσαρκίας, Μεταβολισμού και Διαταραχών Διατροφής Θέμα: Κοιλιακή Παχυσαρκία Ιωάννινα Ο: ΕΠΑΜΕΔΙ, σε συνεργασία του Παθολογικού Τομέα της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Π: Corfu Sunspots Convention Bureau, Τηλ: 26610-42444, 39707 fax: 26610-45068, E-mail: info@corfuxenos.gr

30 Νοεμβρίου 1 Δεκαμβρίου 2007

Συμπόσιο Ελληνικής Εταιρείας Επείγουσας Ιατρικής Πολεμικό Μουσείο, Αθήνα Π: Era, τηλ: 210-3634944, fax: 210-3631690, e-mail: info@era.gr , www.era.gr

7-8 Δεκεμβρίου 2007

ATLS - Εξειδικευμένη Υποστήριξη της ζωής στο τραύμα Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, Πάτρα Ο: Ι. Ανδρουλάκης, Ομ. Καθηγητής Τμ. Ιατρικής Παν/μίου Πατρών Π: Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, τήλ:2610-993999, fax: 2610-994999, e-mail: confer@upatras.gr , www.confer.upatras.gr

12-15 Δεκεμβρίου 2007

3ο Πανελλήνιο Συνέδριο για τη Διοίκηση, τα Οικονομικά και τις Πολιτικές Υγείας Ξενοδοχείο “Hilton”, Αθήνα Ο: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας-Τομέας Οικονομικών της Υγείας Π: AC&C International, Τηλ: 210-6889100, Fax: 210-6844777, E-mail: healthcongress@acnc.gr , www.healthcongress.gr

O: Οργανωτικός φορέας Π: Πληροφορίες

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Νέα

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ Μ. ΑΣΙΑΣ 75 ΑΘΗΝΑ 115 27 TΗΛ. : + 30-210 746 2187

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ

19ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΕ ΣΥΝΔΙΟΡΓΑΝΩΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ Με θέμα: «ΠΑΙΔΙ – ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΣΤΟΝ 21ο ΑΙΩΝΑ» Καρδίτσα, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, 4-6 Οκτωβρίου 2007

Η Πρόεδρος της ΕΕΚΠΠΥ

Οι Πρόεδροι της Οργανωτικής Επιτροπής

Ελένη Πετρίδου Καθηγήτρια Προληπτικής Ιατρικής & Επιδημιολογίας

Ε. Καντερέ-Μπεκιώτη Παιδίατρος, Δ/ντρια Παιδιατρικής Κλινικής Νοσ. Καρδίτσας

Α. Τερζίδης Παιδίατρος ΚΕΠΠΑ, Ιατρικής Σχολής Αθηνών

«Τα δύο μικρά χωριατοπούλα», Δημ. Γιολδάσης (1897-1993) Το έργο ανήκει στη Δημοτική Πινακοθήκη Καρδίτσας την οποία ευχαριστούμε για την ευγενή παραχώρησή της

Ενδεικτικό Θεματολόγιο Συνεδρίου: • Εξέλιξη της οικογενειακής δομής • Νέα σχήματα οικογένειας • Οι ανθρώπινες σχέσεις στην οικογένεια • Νέα σχήματα οικογένειας • Οικογένεια και χρόνιο νόσημα

• Η συμβολή της οικογένειας στην προαγωγή της υγείας του παιδιού • Υποστηρικτικά μέτρα και δομές για τη σύγχρονη οικογένεια • Περιβάλλον και ποιότητα ζωής της οικογένειας • Η σχέση εκπαιδευτικού συστήματος και οικογένειας • Ελεύθερος χρόνος (παιχνίδια, ψυχαγωγία κ.λπ.) • Οικογένεια και ΜΜΕ • Ο ικογένεια και κοινωνικός αποκλεισμός (Μετανάστες, Roma, ψυχικά πάσχοντες, άτομα με αναπηρία) • Οικογένεια στην εποχή της παγκοσμιοποίησης • Νέες τεχνολογίες και οικογένεια • Η οικογένεια μέσα από την τέχνη • Η βία στην οικογένεια – σχολική κοινότητα • Οικογένεια σε κρίση: διαζύγιο, απώλεια μέλους, εξάρτηση από ουσίες κ.α

• Προθεσμία υποβολής περιλήψεων εργασιών: 31 Μαΐου 2007 • Παρακολούθηση των εργασιών του Συνεδρίου: 60 € - Φοιτητές/σπουδαστές: Δωρεάν • Διαμονή: Για τη διαμονή σας παρακαλούμε επικοινωνήστε με το πρακτορείο ΒΡΟΝΤΟΣ TRAVEL, τηλ.: 24410-75160, fax 24410-75161 προκειμένου να διευθετήσετε την κράτηση δωματίου. • Για περισσότερες πληροφορίες και την αναλυτική ανακοίνωση για την υποβολή περιλήψεων στο Συνέδριο, παρακαλούμε όπως επισκεφθείτε το δικτυακό τόπο της ΕΕΚΠΠΥ www.socped.gr, ή επικοινωνήσετε στα εξής τηλέφωνα: 210-7462208 (κα Μ. Ελληνικού), 210-7462253 (κος Π. Κλάππας), 210-7462201 (κα Σ. Κιοσέ), 24410 65510 (κα Ε. Καντερέ). 54

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ INSTRUCTIONS FOR THE AUTHORS Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κατα τάσσονται στις εξής κατηγορίες: 1) Ερευνητικές εργασίες ή ανασκοπήσεις, 2) Ενημερωτικά άρθρα, 3) Σύντομα άρθρα (σύντομες δημοσιεύσεις) έκτασης μέχρι 7 σελίδες με πρόσφατες όχι άνω από 5 βιβλιογραφικές πηγές, 4) Αναφορές περιπτώσεων, 5) Παρουσιάσεις Κέντρων Υγείας. Ένα σύνολο κειμένων, που αφορούν ένα συγκεκρι μένο γνωστικό τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μπορεί να συγκροτεί Αφιέρωμα. Εκτός των κειμένων που αναφέρονται στις παραπάνω κατηγορίες στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και άρθρα της Συντακτικής Επιτροπής, καθώς και κείμενα που αποσκοπούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιολόγηση συγκεκριμένων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχετικών με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγγραφής των άρθρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύο νται και γράμματα που απευθύνονται στη Συντακτική Επιτροπή, τα οποία αναφέρονται σε παρατηρήσεις, κλινικές και ερευνητικές εμπειρίες ή σχολιάζουν τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συντακτική Επιτροπή. Οι ερευνητικές εργασίες, τα ενημερωτικά άρθρα, οι σύντομες δημοσιεύσεις και οι αναφορές περιστατικών γίνονται δεκτά για δημοσίευση μόνο μετά από θετική κρίση τους από επιστήμονες-κριτές με τους οποίους συνεργάζε ται το περιοδικό. Κάθε κείμενο που αποστέλλεται στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" διαβιβάζεται στους κριτές, χωρίς να γνωστοποιούνται τα ονόματα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι παρατηρήσεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμματείας Σύνταξης του περιοδικού, επιστρέφονται στους συγγραφείς, προκειμένου αυτοί να προσαρμόσουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμφωνίας των κριτών, το κείμενο θα αξιολογείται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επιστημόνων που διετέλεσαν κριτές θα δημοσιεύονται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου. Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις παρακάτω προδιαγραφές. • Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκατοστών σε όλες τις πλευρές τους. • Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέπει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμματα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονομάτων και τα πλήρη επώνυμα με αριθμη τικούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση παρουσιάζουν την ιδιότητα του κάθε συγγραφέα), γ) το επιστημονικό κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγρα φείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό. • Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η ένδειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. • Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SUMMARY, η αγγλική μετάφραση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα. • Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελληνικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από αναγνω ρισμένα περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ ανταποκρίνονται στο βιβλιογραφικό κατάλογο, ο οποίος θα πρέπει να γράφεται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βιβλιογρα φικό κατάλογο οι παραπομπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία παρουσιάστηκαν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WHOCISO/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δημοσίευσης. Όταν πρόκειται για συγγράμματα ή μονογραφίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Moschandrea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5-year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999.). • Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να παρουσιάζονται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ ανταποκρίνεται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις. • Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται σε χάρτινη και ηλεκτρονική μορφή, και θα υποβάλλονται σε δύο αντίτυπα στη διεύθυνση του Διευθυντή Σύνταξης: - Πανεπιστήμιο Κρήτης (υπόψη Aναπληρωτή Καθηγητή Χ. Λιονή), Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Τ.Θ. 1393, Ηράκλειο Κρήτης. Καθώς και στο e-mail: tasrom@yahoo.com.uk Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δη μοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούνται στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. 55

Παραγγελία ανατύπων

Οι αναγνώστες της "Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας", Γενικοί Γιατροί, οι οποίοι επιθυμούν να έχουν σε ανάτυπα κάποιο ή κάποια από τα δημοσιευόμενα στο τεύχος άρθρα, μπορούν να παραγέλ λουν τον αριθμό των αντιτύπων στο "Τεχνόγραμμα" (η διεύθυνση και τα τηλέφωνα δημοσιεύονται στο κάτω μέρος δεξιά του πίνακα). Οι τιμές για κάθε αριθμό αντιτύπων παρατίθενται στον κατωτέρω πίνακα.

Ανάτυπα

Σελίδες/Κόστος

50 ανάτυπα

4/44,00 EΥΡΩ

8/74,00 EΥΡΩ

16/118,00 EΥΡΩ

100 ανάτυπα

4/50,00 EΥΡΩ

8/88,00 EΥΡΩ

16/174,00 EΥΡΩ

200 ανάτυπα

4/60,00 EΥΡΩ

8/118,00 EΥΡΩ

16/177,00 EΥΡΩ

500 ανάτυπα

4/88,00 EΥΡΩ

8/147,00 EΥΡΩ

16/235,00 EΥΡΩ

"Τεχνόγραμμα" Μάρκου Αυγέρη 12 - 153 43 Αγ. Παρασκευή Τηλ.: 210.60.00.643, Fax: 210.60.02.295 e-mail: techn@hol.gr