Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας by ELEGEIA GREEK ASSOCIATION OF GP's

Διευθυντής Σύνταξης Χρήστος Λιονής, Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης Παναγιώτης Αλτάνης (Αθήνα) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα) Συντακτική Επιτροπή

Εκδότης Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342

Ιδιοκτήτης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΕΓΕΙΑ Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης

Αντιπρόεδρος Α Αθανάσιος Συμεωνίδης

Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αντώνης Μπατίκας Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Βασιλική Γκαρμίρη Νικόλαος Παπανικολάου Εκπρόσωποι Ειδικευομένων Ευρυπίδης Ζώτας Άρης Καραφώτης Γραμματεία Σύνταξης Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Αλκιβιάδης Αλεβίζος (Αθήνα) Ελένη Αλμπάνη (Πάτρα) Φωτεινή Αναστασίου (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Βαρδαβάς (Αθήνα) Βασιλική Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Θεσσαλονίκη) Σοφία Δημοπούλου (Χαλκιδική) Άντα Μαρκάκη (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Μίχας (Εύβοια) Βενετία Μπέλλου (Πάτρα) Ρένα Οικονομίδου (Θεσσαλονίκη) Αριστοφάνης Παγανάς (Πιερία) Νίκος Παπανικολάου (Αθήνα) Εμμανουήλ Συμβουλάκης (Ηράκλειο) Γεωργία Τζαβάρα (Ηλεία) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσίμτσιου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη)

Συμβουλευτική Επιτροπή Π. Βάρδας, Καθ. Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Eπίκ. Καθ. Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθ. Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομ. Καθ. Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομ. Καθ. Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθ. Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθ. Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτ. Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθ. Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθ. Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklion Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Associate Editors Panagiotis Altanis (Athens) Εleftherios Thireos (Athens) Ioannis Lentzas (Athens) Kornilia Makri (Heraklion) Anargiros Mariolis (Athens)

Editorial Board Alkis Alevizos (Athens) Helen Albani (Patra) Fotini Anastassiou (Heraklion) Cοnstantinos Varvadas (Thessaloniki) Vasiliki Garmiri (Thessaloniki) Niki Glistra (Zagliveri) Sofia Dimopoulou (Chalkidiki) Ada Markaki (Heraklion) Constantinos Mihas (Evia) Venetia Bellou (Patra) Irene Ikonomidou (Thessaloniki) Aristofanis Paganas (Pieria) Nikos Papanikolau (Athens) Emmanouil Symvoulakis (Heraklion) Georgia Tzabara (Ilia) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki)

Advisory Board P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

Editor-in-Chief Christos Lionis, Professor of General Practice and Primary Health Care Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Ιδιοκτήτης GREEK ASSOCIATION OF GENERAL PRACTITIONERS

Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-ProdromosMerkouris

Vice-President A Athanasios Simeonidies

Vice-President B Stella Argyriadou

General Secretary Treasurer Antonis Batikas

Special Secretary Anargiros Mariolis

Members Vasiliki Garmiri Nikolaos Papanikolaou Evripidis Zotas Aristidis Karafotis

Secretary of Editor-in-Chief Anastasia Romanidou Tel: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Της Σύνταξης 7

Ι. Λέντζας, Γ. Τζαβάρα, Χ. Λιονής Τι θα διαβάσετε σε αυτό το τεύχος...

Eρευνητικές εργασίες βραβευμένες στο 24ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής 9

Χ. Λυγιδάκης, Σ. Αργυριάδου, Α. Λυγερά, Γ. Ατματζίδης, Α. Βήτας, Ζ. Βέλκου, Θ. Γεωργιάδου, Κ. Βολιώτης, Α. Θεοχάρη, Ν. Κιοσές Βία-αλκοόλ: μια σχέση διαχειρήσιμη από το γενικό-οικογενειακό ιατρό

Α. Λυγερά, Χ. Λυγιδάκης, Χ. Σεβαστόπουλος, Γ. Απαζίδης, Ε. Ανδρεάδου, Φ. Βέλκου, Γ. Μεταλλίδης, Ν. Καζαριάν, Κ. Βολιώτης, Θ. Γεωργιάδου, Ε. Θωμαΐδου, Σ. Αργυριάδου Υπολογίζοντας “οικονομικά” την πιθανή οστεοπόρωση στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες

Ελεύθερη ανακοίνωση βραβευμένη στο 24ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής 25

Β. Μπονάτσος, Α. Θεοδωρακοπούλου, Ν. Βογιατζής, Ε. Σχορτσιανίτη, Ν. Ραζής Διακομιδές ασθενών στην περιοχή ευθύνης του ΓΝ – ΚΥ Καλαβρύτων κατά το έτος 2010

Eρευνητικές εργασίες βραβευμένες στο 24ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής 27

Γ. Μαντζουράνης, Α. Μπίτα, Α. Κατσανάκη, Β. Μπαμπαλής, Χ. Σαμπαζιώτη, Σ. Μπαρλίγκα, Α. Γιακουμής, Ι. Λέντζας Η φαρμακευτική συμπεριφορά Ελλήνων ασθενών εν μέσω οικονομικής κρίσης

Α. Μαριόλης, Π. Παυλάκου, Ι. Λεοντσίνης, Α. Κασιακόγιας, Κ. Καλογεράκου, Ε. Πετροπούλου, Α. Παπαδογιάννης, Δ. Μανδραπύλιας, Μ. Μαστοράκου, Σ. Δερδελάκου, Π. Κατσαφάδος, Κ. Τσιούφης Επιπολασμός και σχετιζόμενα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά της νεφρικής δυσλειτουργίας σε υπερτασικούς ασθενείς

Οδηγίες για τους συγγραφείς

Editorials 7

I. Lentzas, G. Tzavara, Ch. Lionis What you will read in this issue...

Original papers awarded at the 24th Congress 9

C. Ligidakis, S. Argyriadou, A. Lygera, G. Atmatzidis, A. Vitas, F. Belkou, T. Georgiadou, C. Voliotis, A. Theohari, N. Kiosses Intimate partner violence – alcohol abuse: a manageable condition by GP

A. Lygera, H. Lygidakis, C. Sevastopoulos, G. Apazidis, E. Andreadou, F. Velkou, G. Metallidis, N. Kazarian, C. Voliotis, T. Georgiadou, H. Thomaidou, S. Argyriadou

Estimating economically the potential osteoporosis in postmenopausal women

Freestanding paper awarded at the 24th Congress 25

V. Bonatsos, Α. Theodorakopoulou, Ν. Vogiatzis, Ε. Schortsianiti, Ν. Razis

Patients transport in other hospitals in the area of responsibility of the hospital-health center Kalabrita during the year 2010 Original papers awarded at the 24th Congress 27

G. Mantzouranis, A. Bita, A. Katsanaki, V. Babalis, C. Sabazioti, S. Barliga, T. Giakoumis, I. Lentzas

Pharmaceutical behavior in patients through Greek economic crisis 37

Prevalence and related clinical and laboratory features of renal dysfunction in patients with increased blood pressure 43

Instructions to authors

Τι θα Διαβάσετε σε Αυτό το Τεύχος...

Η Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής γιορτάζοντας το Ιωβηλαίο της πραγματοποίησε το 24ο Πανελλήνιο Συνέδριο στην πανέμορφη λουτρόπολη της Κυλλήνης στο Νομό Ηλείας από τις 18 έως και τις 22 Απριλίου.. Τις εργασίες του συνεδρίου παρακολούθησαν πάνω από 850 ιατροί Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής, καθώς και άλλων ειδικοτήτων. Μεγάλη προσέλευση παρατηρήθηκε από νοσηλευτικό, και άλλο προσωπικό που εργάζεται στα Κέντρα Υγείας, και στα Περιφερεικά Ιατρεία της περιοχής. Τις εργασίες του Συνεδρίου κήρυξε ο Γενικός Γραμματέας του Υ.Υ.ΚΑ. ενώ το επιστημονικό πρόγραμμα του Συνεδρίου ήταν εστιασμένο στην καθημερινή κλινική πράξη που αντιμετωπίζει ο Ιατρός της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Στο τετραήμερο της διεξαγωγής του Συνεδρίου η συμμετοχή των συνέδρων, και το ενδιαφέρον, ήταν μεγάλο με αποτέλεσμα να καρποφορήσει ένας γόνιμος διάλογος τόσο για την εφαρμογή των κατευθυντηρίων οδηγιών σε επιστημονικό επίπεδο όσο και για την δυναμική της ειδικότητας της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής στα χρόνια της οικονομικής κρίσης. Όπως είναι θεσμοθετημένο η Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής κάθε χρόνο στα Πανελλήνια Συνέδρια της βραβεύει τις καλύτερες ερευνητικές εργασίες και σαν αναγνώριση της προσπάθειας των συγγραφέων-ερευνητών τις δημοσιεύει στο περιοδικό της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Οι ερευνητικές εργασίες καλύπτουν όλο το γνωστικό φάσμα της Γενικής Ιατρικής δηλαδή την αγωγή και την προαγωγή της υγείας και προέρχονται από όλη την Ελληνική επικράτεια.

1 Λέντζας Ι.1

Τζαβάρα Γ.2 Λιονής Χ.3

Αναπληρωτής Δ/ντής Επιτροπής Σύνταξης Μέλος Συντακτικής Επιτροπής 3 Καθηγητής Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Γ. ΤΖΑΒΑΡΑ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

Μια από τις βραβευμένες ερευνητικές εργασίες διερεύνησε το θέμα της βίας στην οικογένεια και προέρχεται από το Κ.Υ. Χρυσούπολης. Η βία στην οικογένεια είναι ένα φαινόμενο που οι πραγματικές του διαστάσεις αγνοούνται, αλλά έχει εμφανή κοινωνικά αποτελέσματα. Η παρουσία της είναι συνδεδεμένη με την κατανάλωση αλκοόλ, αλλά ακριβή στοιχεία στην Ελλάδα δεν υπάρχουν σχετικά με την έκταση του προβλήματος. Η εξέταση αυτού του φαινομένου και η τοποθέτηση του στην πραγματική διάσταση έδειξαν από αυτή την ερευνητική εργασία πως υπάρχει στατιστική σχέση χρήσης αλκοόλ με τη βία, και ο Γενικός/Οικογενειακός ιατρός μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στη πρόληψη και διαχείριση τέτοιων καταστάσεων μέσα στην οικογένεια1. Η δεύτερη ερευνητική εργασία που βραβεύθηκε προέρχεται από το τμήμα Συντονισμού Ειδικευομένων Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής του Π.Γ.Ν. Πατρών Ρίου, και ερευνά την φαρμακευτική συμπεριφορά των Ελλήνων ασθενών εν μέσω οικονομικής κρίσης. Η οικονομική κρίση είναι γνωστό πως έχει επηρεάσει ποικιλοτρόπως τη ζωή του σύγχρονου Έλληνα. Σε αυτή την μελέτη γίνεται αξιολόγηση της επίδρασης του οικονομικού περιβάλλοντος στη φαρμακευτική συμπεριφορά των ασθενών καθώς και στο βαθμό επίδρασης στην κατάσταση της υγεία τους .Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δείχνουν πως το φαρμακευτικό κόστος παρουσιάζει έντονο ενδιαφέρον διότι δεν αποτελεί μόνο τμήμα της οικονομίας αλλά έχει και κοινωνικό χαρακτήρα καθώς σχετίζεται άμεσα με την υγεία των πολιτών. Ο Γενικός/Οικογενειακός Ιατρός οφείλει να επαναπροσδιορίσει τη σχέση του με τον ασθενή ξεφεύγοντας από τα ιατρικά στερεότυπα, υπολογίζοντας πλέον και το κοινωνικοοικονομικό προφίλ του χρήστη του συστήματος2. Και η τρίτη εργασία που βραβεύθηκε ασχολείται με τα οικονομικά της υγείας, αφού άλλωστε είναι το επίμαχο θέμα που βασανίζει την χώρα μας ιδίως τον τελευταίο χρόνο, και προέρχεται πάλι από το Κ.Υ. Χρυσούπολης. Η ερευνητική εργασία εξετάζει με τον οικονομικό υπολογισμό πιθανής οστεοπόρωση στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μέσω της εξέτασης με DEXA που αποτελεί το «gold standard» στη μέτρηση της οστεοπόρωσης. Η ερ-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

γασία κατέληξε στο συμπέρασμα πως οι σημερινές οικονομικές δυσκολίες, καθώς και ή δύσκολη πρόσβαση για τη διενέργεια DΕXA, αναγκάζει τους Γενικούς/Οικογενειακούς ιατρούς να ανατρέχουν σε παλιές, δοκιμασμένες, και αξιόπιστες μεθόδους για την ανίχνευση της οστεοπόρωσης3. Βραβειο καλύτερης αναρτημένης δημοσίευσης (poster) απονεμήθηκε στους ιατρούς του Γ.Ν.-Κ.Υ. Καλαβρύτων που διερεύνησαν τη δυνατότητα ενός νοσοκομείου πρωτοβάθμιας περίθαλψης στην αντιμετώπιση εκτάκτων περιστατικών, καθώς και τη συχνότητα διακομιδών ασθενών προς άλλα δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια νοσοκομεία. Από αυτή την ερευνητική εργασία γίνεται αμέσως κατανοητό πως η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας έχει εγκαταλειφθεί στην τύχη της και είναι απαραίτητη η υποστήριξη και αναβάθμιση άγονων νοσοκομείων και Κ.Υ της περιφέρειας, όπως του ΓΝ ΚΥ Καλαβρύτων προκειμένου να παρέχεται η καλύτερη δυνατή υγειονομική περίθαλψη στους κατοίκους των αντίστοιχων περιοχών με μείωση τους κόστους και των κινδύνων περιττών διακομιδών4. Bραβείο ως μιας από τις καλύτερες ερευνητικές εργασίες που παρουσιάστηκαν στο Πανελλήνιο Συνέδριο απονεμήθηκε στην ερευνητική εργασία που προερχόταν από το Κ.Υ. Αρεόπολης και διερεύνησε τον επιπολασμό καθώς τα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά της νεφρικής δυσλειτουργίας σε υπερτασικούς ασθενείς. Από τα αποτελέσματα φάνηκε πως ο επιπολασμός της νεφρικής δυσλειτουργίας είναι αρκετά υψηλός στους Έλληνες υπερτασικούς. Αυτό αποτελεί σημάδι προειδοποίησης για τους Γενικούς/Οικογενειακούς Ιατρούς τόσο για την έγκαιρη αναγνώριση της νόσου, όσο και της ορθής αντιμετώπισης της Α.Υ. και των συνοδών νοσηροτήτων για τη βελτιστοποίηση της πρόγνωσης αυτών των ασθενών5. Συνοψίζοντας θα πρέπει να τονίσουμε πως οι περισσότερες ερευνητικές εργασίες που παρουσιάστηκαν στο Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής διακρινόντουσαν από επιστημονική εγκυρότητα και είχαν σωστό ερευνητικό υπόβαθρο δείχνοντας πως έστω και με αργά βήματα η έρευνα στην Ελλάδα στον τομέα της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής έχει ξεκινήσει. g

Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Γ. ΤΖΑΒΑΡΑ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

Βιβλιογραφία 1. Βία-αλκοόλ: Μια σχέση διαχειρίσιμη από το Γενικό/Οικογενειακό ιατρό. Λυγιδάκης Χ, Αργυριάδου Σ, Λυγερά Α, Ατματζίδης Γ, Βήτας Α, Βέλκου Ζ, Γεωργιάδου Θ, Βολιώτης Κ, Θεοχάρη Α, Κιοσές Ν., Κ.Υ. Χρυσούπολης 2. Η φαρμακευτική συμπεριφορά ελλήνων ασθενών εν μέσω οικονομικής κρίσης. Μαντζουράνης Γ., Μπίτα Α., Κατσανάκη Α., Μπαμπαλής Β., Σαμπαζιώτη Χ., Μπαρλίγκα Σ., Γιακουμής Α., Λέντζας Ι.Π.Ι.Ευηνοχωρίου, Π.Γ.Ν.Πατρών, Π.Ι.Καλάνου, Π.Ι.Ελαιώνα, Π.Ι. Σαγεΐκων, Κ.Υ. Σιμόπουλου. 3. Υπολογίζοντας «Οικονομικά την πιθανή οστεοπόρωση στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.» Λυγερά Α, Λυγιδάκης Χ, Σεβαστόπουλος Χ, Απαζίδης Γ, Ανδρεάδου Ε, Βέλκου Φ, Μεταλλίδης Γ, Καζαριάν Ν, Βολιώτης K, Γεωργιάδου Θ, Θωμαίδου Ε, Αργυριάδου Σ., Κ.Υ Χρυσούπολης.

4. Διακομιδές ασθενών στην περιοχή ευθύνης του Γ.Ν. – Κ..Υ Καλαβρύτων κατά το έτος 2010. Μπονάτσος B., Θεοδωρακοπούλου A., Βογιατζής N., Σχορτσιανίτη E., Ραζής N. Ιατροί ΓΝ – ΚΥ Καλαβρύτων, Επισκέπτρια Υγείας ΚΥ Κλειτορίας. 5. Επιπολασμός και σχετιζόμενα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά της νεφρικής δυσλειτουργίας σε υπερτασικούς ασθενείς. Μαριόλης Α., Παυλάκου Π., Λεοντσίνης Ι., Κασιακόγιας Α., Καλογεράκου Κ., Πετροπούλου Ε., Παπαδογιάννης Α., Μανδραπύλιας Δ., Μαστοράκου Μ., Δερδελάκου Σ., Κατσαφάδος Π., Τσιούφης Κ. Κέντρο Υγείας Αρεόπολης, Μάνη,Καρδιολόγος, Γύθειο Μονάδα Υπέρτασης της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο»

Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

περίληψη

Bία-αλκοόλ: μια σχέση διαχειρήσιμη από το γενικό - οικογενειακό ιατρό

Εισαγωγή: Η βία στην οικογένεια είναι ένα φαινόμενο που οι πραγματικές του διαστάσεις αγνοούνται, αλλά έχει εμφανή κοινωνικά αποτελέσματα. Η παρουσία της είναι συνδεδεμένη με την κατανάλωση αλκοόλ, αλλά ακριβή στοιχεία από τη Γ/Γ στην Ελλάδα δεν υπάρχουν σχετικά με την έκταση του προβλήματος. Σκοπός: Η προσέγγιση της σχέσης βία- υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ στην ΠΦΥ. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος: 661 γυναίκες, τυχαία επιλεγμένες από 7 περιφερικά ιατρεία στην Αν Μακεδονία και Θράκη, (ΜΟ ηλικίας 46.1 έτη sd=13.53) απάντησαν σε ερωτηματολόγιο που αποτελούνταν από τα δημογραφικά, το Women’s Experience with Battering (WEB) scale, το Conflict Tactics Scale (CTS), καθώς και το Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) για την κατανάλωση αλκοόλ. Αποτελέσματα: 85.5% ήταν παντρεμένες ή με σύντροφο, ενώ σύμφωνα με το WEB το 16.2% υπέστη ψυχολογική βία, το 17.1% σωματική και το 6.5% σεξουαλική. Το 10.4% ανήκε στην κατηγορία της επικίνδυνης χρήσης αλκοόλ, σύμφωνα με το AUDIT και είχε 4.4 φορές περισσότερες πιθανότητες (95%CI: 2.58-7.45) να υποστεί βία σε σύγκριση με τις υπόλοιπες γυναίκες. Επίσης η πιθανότητα έκθεσης τους σε βία την τελευταία πενταετία, ήταν 3.8 φορές περισσότερες (95%CI: 1.85-7.83) σε σύγκριση με τις υπόλοιπες. Συμπεράσματα: Υπάρχει απ’ ότι φαίνεται σχέση της επικίνδυνης χρήσης αλκοόλ με τη βία, και ο Γ/Γ μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στη πρόληψη και διαχείριση τέτοιων καταστάσεων. g

1 Χ. Λυγιδάκης, Σ. Αργυριάδου, Α. Λυγερά, Γ. Ατματζίδης, Α. Βήτας, Ζ. Βέλκου, Θ. Γεωργιάδου, Κ. Βολιώτης, Α. Θεοχάρη, Ν. Κιοσές Κ.Υ. Χρυσούπολης Ερευνητές τμήματος Αν Μακεδονίας και Θράκης ΕΛΕΓΕΙΑ

Λέξεις-κλειδιά (ΜeSH όροι): Βία, αλκοόλ, γενικός οικογενειακός ιατρός

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Στέλλα Αργυριάδου Διευθύντρια Κ.Υ. Χρυσούπολης e-mail: starge@otenet.gr

Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Σ. ΑΡΓΥΡΙΑΔΟΥ, Α. ΛΥΓΕΡΑ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Εισαγωγή Η βία στην οικογένεια είναι ένα κοινωνικό φαινόμενο, του οποίου οι πραγματικές διαστάσεις αγνοούνται κυρίως στο περιβάλλον της ΠΦΥ. Υπάρχουν αρκετοί ορισμοί του όρου βία. Αυτός του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) την ορίζει ως: «τη σωματική, σεξουαλική ή/ και ψυχολογική βία που ασκείται από τον τωρινό ή πρώην σύντροφο»1. Ανάμεσα στα δύο φύλα, οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να υποστούν σωματικά τραύματα, με συνακόλουθες τις ψυχολογικές συνέπειες της κακοποίησης2. Συχνά οι κακοποιημένες γυναίκες βιώνουν καταστάσεις έντονου άγχους, χρόνιου πόνου, κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές και συχνά κάνουν κατάχρηση ουσιών.3 Επιπλέον, στις κακοποιημένες παρατηρείται συχνότερα κατάχρηση των υπηρεσιών υγείας. Υπάρχουν αναφορές ότι από το σύνολο των κακοποιημένων γυναικών 31%-54% αναζητούν υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Επίσης 21%-66% χρήζουν γενικότερης ιατρικής περίθαλψης, και από το σύνολο των γυναικών που αναζητούν γυναικολογικό έλεγχο περίπου το 20% αναφέρουν κακοποίηση από τους συντρόφους τους.4 Οι μορφές ασκούμενης βίας είναι: η σωματική, η σεξουαλική, η συναισθηματική, η ψυχολογική, η πνευματική, η πολιτιστική, η λεκτική, η οικονομική και η παραμέληση. Η βία μέσα στην οικογένεια δεν είναι απαραίτητο να εκδηλώνεται αποκλειστικά με κάποια από τις παραπάνω μορφές, συνυπάρχουν συνήθως πολλές. Οι διαστάσεις του φαινομένου της βίας εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες. Μπορεί να είναι ένα καθαρά πολιτισμικό φαινόμενο, κουλτούρα, να σχετίζεται με το επίπεδο μόρφωσης, την οικονομική ανέχεια, την ανεργία, την δυστυχία, το αλκοόλ κ.α. Ο Παγκόσμιος οργανισμός Υγείας αναφέρει ότι η χρήση αλκοόλ σχετίζεται με τη σοβαρότητα και τη βαρύτητα της ασκούμενης βίας. Επίσης υπάρχει σημαντική σχέση της βίας μέσα στην οικογένεια και της κατανάλωσης αλκοόλ, δοσοεξαρτώμενη και στα δύο φύλα5.

Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος Πληθυσμός μελέτης Η μελέτη είναι σε εξέλιξη και απευθύνεται στο

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

γυναικείο πληθυσμό της κοινότητας και όχι σε χρήστες υπηρεσιών υγείας. Συμμετέχουν 7 Γ/Ο Γιατροί από αντίστοιχα Κ.Υ και Π.Ι του τμήματος Αν. Μακεδονίας και Θράκης της ΕΛΕΓΕΙΑ και η συλλογή του δείγματος βασίστηκε στη διανομή ανώνυμου και αυτοσυμπληρούμενου ερωτηματολογίου. Στη μελέτη χρησιμοποιήθηκαν μόνο τα καθ’ ολοκλήρου συμπληρωμένα ερωτηματολόγια, ενώ υπήρξαν πολλά που επεστράφησαν στους ερευνητές, ασυμπλήρωτα ή ημιτελή. Τελικά συμμετείχαν μέχρι τώρα με ολοκληρωμένα ερωτηματολόγια, 661 γυναίκες από τις αντίστοιχες περιοχές ευθύνης των Γ/Ο γιατρών.

Μέθοδος Χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο αποτελούμενο από τα δημογραφικά στοιχεία, το επίπεδο εκπαίδευσης, την οικονομική κατάστασηχρησιμοποιώντας διαβάθμιση από το 1-10, πληροφορίες για ιστορικό ψυχικών νοσημάτων και αντίστοιχες φαρμακευτικές αγωγές, καθώς και αναφορά των έξεων. Επιπλέον συμπεριλήφθησαν το ερωτηματολόγιο Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) για την χρήση Αλκοόλ, το Women ‘s Experience with Battering (WEB) scale για άσκηση βίας μέχρι την τελευταία πενταετία, και επιλεγμένες ερωτήσεις από το Conflict Tactics Scale (CTS) για τη διερεύνηση μορφών βίας κατά την τελευταία πενταετία. Η βαθμολόγηση του AUDIT χωρίζεται σε 4 κλίμακες ( κλίμακα Ι: 0-7, κλίμακα ΙΙ; 8-15, κλίμακα ΙΙΙ: 16-19 και κλίμακα IV> 20). Σύνολο μεγαλύτερο από 8 βαθμούς (κλίμακα ΙΙ-ΙV) σημαίνει επικίνδυνη χρήση αλκοόλ. Οι ερωτήσεις 4 και 6 έχουν σχεδιαστεί στην διερεύνηση της εξάρτησης από το αλκοόλ και ο συνδυασμός τους μπορεί να λειτουργήσει και σαν δείκτης αξιολόγησης της εξάρτησης. Το CTS είναι ένα εργαλείο, ικανό να ανιχνεύσει τη σωματική βία, τον τραυματισμό, την ψυχολογική βία, τον σεξουαλικό εξαναγκασμό και τη διαπραγμάτευση. Θεωρείται κατάλληλο εργαλείο στην ανίχνευση της ενδοοικογενειακής βίας στην ΠΦΥ με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα. Η σοβαρότητα της βίας μετράται με τη συχνότητα των περιστατικών και τα αποτελέσματα των τραυματισμών. Σύμφωνα με το Straus έχει μέτρια έως υψηλή

Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Σ. ΑΡΓΥΡΙΑΔΟΥ, Α. ΛΥΓΕΡΑ ΚΑΙ ΣΥΝ.

αξιοπιστία και καλή εγκυρότητα. Το ερωτηματολόγιο δεν είναι σταθμισμένο για τα ελληνικά δεδομένα αλλά έχει μεταφραστεί με τη μέθοδο forward-backward. Το WEB έχει υψηλή εγκυρότητα, ακρίβεια διάκρισης κακοποιημένων γυναικών. Η βαθμολόγηση του ερωτηματολογίου γίνεται από το 10-60, ενώ το 20 χρησιμοποιείται ως cut off για την κακοποίηση.

Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του SPSS 15. Οι συχνότητες και οι σταθερές αποκλίσεις, μετρήθηκαν μέσω της περιγραφικής στατιστικής. Για τους συσχετισμούς μεταξύ των ποιοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε η Pearson’s correlations, ενώ για τη σύγκριση των κατηγορικών μεταβλητών η ανάλυση Chi-square ή η Fisher’s exact test – όταν το δείγμα ήταν μικρό. Συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων έγιναν με τη χρήση του Student’s t-test ή την ανάλυση της διακύμανσης.

Αποτελέσματα Τα χαρακτηριστικά του δείγματος με βάσει τα δημογραφικά τους στοιχεία φαίνονται στον πίνακα που ακολουθεί (Πίνακας 1). Στην ερώτηση «αν ο τελευταίος ή τωρινός σύντροφος άσκησε βία τα τελευταία πέντε χρόνια», οι γυναίκες που κατανάλωναν αλκοόλ φάνηκαν να απαντούν θετικά κατά 1,92 φορές (95%CI = 1,05 – 3,50) σε σύγκριση με τις υπόλοιπες (Πίνακας 2). Πιο συγκεκριμένα, 10,4% του δείγματος είχαν θετικό αποτέλεσμα στο AUDIT. Γυναίκες με εν δυνάμει επικίνδυνη χρήση αλκοόλ ήταν πιο πιθανό να αναφέρουν Βία μεταξύ Ερωτι-

Πίνακας ΙΙ

Πίνακας Ι

Περιγραφή του δείγματος Mean

Ηλικία 46,11 (sd=13,53) Εκπαίδευση (χρόνια) 11,93 (sd=4,04) Επάγγελμα Γεωργός Εργάτης Ελ επαγγελματίας Δημόσιος Υπάλληλος Ιδιωτικός Συνταξιούχος Οικιακά Ανεπάγγελτη Άλλο Οικογενειακή Κατάσταση Ανύπαντρη μόνη Ανύπαντρη με σύντροφο Παντρεμένη Χήρα Διαζευγμένη

3,0% 0,5% 7,4% 37,5% 16,5% 8,9% 18,5% 4,5% 3,2% 6,7% 13,7% 71,8% 2,9% 4,9%

κών Συντρόφων (IPV), ντροπή και φόβο, όπως δείχνει ο Πίνακας 3. Το 30,3% των συντρόφων (n=200), όπως αναφέρθηκε από τις γυναίκες που συμμετείχαν στη μελέτη μας, έκαναν χρήση αλκοόλ. Εν τούτοις, δεν βρέθηκε καμία συσχέτιση μεταξύ της αναφερόμενης κατανάλωσης αλκοόλ από τον σύντροφο και της βίας. Εξαίρεση αποτελεί το αίσθημα ντροπής για όσα άσκησαν οι σύντροφοι επάνω τους (OR = 1,78, 95%CI = 1,10 – 2,89), όπως φαίνεται στον πίνακα 4.

Συζήτηση Από τη μελέτη φάνηκε να επιβεβαιώνεται η συσχέτιση βίας και επικίνδυνης χρήσης αλ-

Άσκηση βίας από τον τελευταίο ή τωρινό σύντροφο κατά την τελευταία πενταετία

Όχι κακοποίηση

Είχε ασκήσει βία ο τελευταίος / τωρινός σύντροφος

Μη αναφερόμενη χρήση αλκοόλ από τις γυναίκες

460 (93,9%)

30 (6,1%)

Αναφερόμενη κατανάλωση αλκοόλ

152 (88,9%)

19 (11,1%)

Σύνολο

612 (92,6%)

49 (7,4%)

Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Σ. ΑΡΓΥΡΙΑΔΟΥ, Α. ΛΥΓΕΡΑ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Πίνακας ΙΙΙ

Συσχέτιση Βίας- αισθημάτων ντροπής και φόβου με το AUDIT Αρνητικό AUDIT

OR (95%CI)

Βία μεταξύ Ερωτικών Συντρόφων κατά τη διάρκεια της ζωής της

4,38 (2,58-7,45)

Είχε ασκήσει βία ο τελευταίος / τωρινός σύντροφος

2,76 (1,34-5,70)

Αίσθημα ντροπής

2,79 (1,52-5,31)

Φόβος

2,99 (1,68-5,33)

κοόλ στις γυναίκες, με επικρατέστερα αισθήματα ντροπής και φόβου. Στην κατηγορία των γυναικών με επικίνδυνη χρήση αλκοόλ, φάνηκε να εμφανίζεται συνηθέστερα η άσκηση βίας από τον σύντροφο. Αντίθετα, παρά την ευρεία χρήση αλκοόλ από μέρους των ανδρών, δεν φαίνεται στην έρευνά μας αυτή να σχετίζεται με στατιστικώς σημαντικά ποσοστά άσκησης βίας. Όμως δείχνει να υπάρχει σημαντικά αυξημένη συσχέτιση της χρήσης αλκοόλ του συντρόφου και του αισθήματος ντροπής της συντρόφου. Το φαινόμενο θα μπορούσε να εξηγηθεί με το γεγονός ότι η βία που ασκείται από τον σύντροφο με επικίνδυνη χρήση αλκοόλ, πιθανώς να είναι εντονότερης έντασης ή μορφής, που να προκαλούν αισθήματα ντροπής στη σύντροφο. Τα παραπάνω συμφωνούν και με άλλες βιβλιογραφικές αναφορές κατά τις οποίες η ανδρική βία κατά των γυναικών και των γυναικών έναντι των ανδρών αυξάνεται σημαντικά με την συχνότητα κατανάλωσης των πέντε ή περισσοτέρων ποτών ανά επεισόδιο6. Η σχέση κατανάλωσης αλκοόλ και βίας επιβεβαιώνεται και από άλλη έρευνα η οποία αναφέρει ότι κατά τη διάρκεια επεισοδίων ενδοοικογενειακής βίας οι άνδρες είχαν καταναλώσει αλκοόλ μεταξύ 6% και 57% των επεισοδίων και οι γυναίκες μεταξύ 10% και 27% των επεισοδίων7. Τα αποτελέσματα συμφωνούν και με τα δεδομέ-

Πίνακας ΙV

να μας, όπου η άσκηση βίας από τον σύντροφο με παράλληλη κατανάλωση αλκοόλ ανέρχεται στο 18.1%. Στις αδυναμίες της μελέτης μας περιλαμβάνονται η μέθοδος δειγματοληψίας η οποία δεν ήταν απολύτως τυχαία, μια που το δείγμα στην προσπάθεια να μη περιλάβει χρήστες υπηρεσιών υγείας, δόθηκε σε υπηρεσίες, συλλόγους, κλπ, επομένως παρουσιάζει προβλήματα στην τυχαιοποίηση. Το δεύτερο αδύνατο σημείο της είναι ότι απευθύνθηκε μόνο σε γυναίκες και έτσι απουσιάζουν στοιχεία για τη βία που ασκούν οι γυναίκες στους άνδρες. Τέλος, η χρήση των ερωτηματολόγιων τα οποία δεν είναι σταθμισμένα στην Ελλάδα. Αυτά τα συγκεκριμένα που χρησιμοποιήθηκαν, είναι τα ενδεικνυόμενα για τέτοια έρευνα και μεταφράστηκαν με τον παγκόσμια αποδεκτό τρόπο. Στα θετικά της είναι το μεγάλο δείγμα, ο πληθυσμός μελέτης που δεν αποτελείται από χρήστες υπηρεσιών υγείας, καθώς και τα αποτελέσματα της γύρω από την ποσοτική έκταση του φαινόμενου της χρήσης αλκοόλ και βίας, καθώς και των ποιοτικών χαρακτηριστικών της στο περιβάλλον της ΠΦΥ τα οποία περιγράφονται από Γ/Ο γιατρούς. Αποτελεί δε ταυτόχρονα και πρόκληση για μελλοντικές μελέτες, της άσκησης βίας από γυναίκες στον ανδρικό πληθυσμό.

Σχέση κατανάλωσης αλκοόλ από το σύντροφο και αισθήματος ντροπής από την σύντροφο

Μη αναφερόμενη χρήση αλκοόλ από τον σύντροφο Αναφερόμενη κατανάλωση αλκοόλ Σύνολο

Θετικό AUDIT

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Όχι ντροπή

Ντροπή για όσα έκανε ο σύντροφος

415 (90,0%) 167 (83,5%) 582 (88,0%)

46 (10,0%) 33 (16,5%) 79 (12,0%)

Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Σ. ΑΡΓΥΡΙΑΔΟΥ, Α. ΛΥΓΕΡΑ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Συμπεράσματα

summary

Από τη μελέτη μας φαίνεται να επιβεβαιώνεται η σχέση βίας –αλκοόλ, και ο Γ/Ο γιατρός

δείχνει ότι αφού έχει αποκτήσει εικόνα για το μέγεθος και τα χαρακτηριστικά του φαινομένου, μπορεί να παρέμβει και να το προλάβει.

QIntimate partner violence – alcohol abuse: a manageable condition by GP PRIMARY HEALTH CARE

1 C. Ligidakis, S. Argyriadou, A. Lygera, G. Atmatzidis, A. Vitas, F. Belkou, T. Georgiadou, C. Voliotis, A. Theohari, N. Kiosses Background: Intimate Partner Violence (IPV) is a phenomenon that the real dimensions are unknown, and with considerable social impact. Violence is connected with alcohol use but there is a lack of data from GP’s in Greece. Aim : To approach the correlation between intimate partner abuse and alcohol use in primary care. Material and method: 661 women randomly selected from 7 peripheral clinics and health centers East Macedonia and Thrace territory, (mean age 46.1 yrs, sd=13.53) reply to a questionnaire constituted from demographics, Women’s Experience with Battering (WEB) scale, Conflict Tactics Scale (CTS), and Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Results: 85.5% was married or they lived with a partner. According to the WEB questionnaire, the 16.2% has supported psychological abuse, the 17.1% physical and the 6.5% sexual abuse. 10.4% belonged to the category of dangerous use of alcohol according AUDIT and has 4.4 times more chances (95%CI: 2.58-7.45) to supported abuse compared to another women. Probability for IPV in last 5 years was 3.8 times more than another’s women (95% CI: 1.85-7.83). Conclusions: According to our results, seems to be a correlation between alcohol misuse and IPV. GPs can play an important role in prevention and management of these situations. g

Key words (MeSH ferms): intimate partner violence, alcohol abuse, GP.

Βιβλιογραφία 1. www.who.int 2. Stark E, Flitcraft AH. Woman battering. In: Wallace RB. Maxcy-Rosenau-Last Public Health and Preventive Medicine. 14th ed. East Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 1998:1231-1238 3. McCauley J, Kern DE, Kolodner K, et al. The "battering syndrome": prevalence and clinical characteristics of domestic violence in primary care internal medicine practices. Ann Intern Med. 1995;123:737-746 4. Screening and Intervention for Intimate Partner Abuse Michael A. Rodriguez, MD, MPH; Heidi M. Bauer, MD,

MPH; Elizabeth McLoughlin, ScD; Kevin Grumbach, MD JAMA. 1999;282(5):468-474. doi: 10.1001/jama.282.5.468 5. “Intimate partner violence and patterns of alcohol abuse and dependence criteria among women: a latent class analysis” La Flair LN, Bradshaw CP, Storr CL, Green KM, Alvanzo AA, Crum RM. J Stud alcohol Drugs. April 2012 ;73(3):351-60 6. Caetano R, McGrath C, Ramisetty-Mikler S, Field CA. Drinking, alcohol problems and the five year recurrence and incidence of male to female and female to male partner violence. Alcohol Clin Exp Res. 2005;29(1):98-106. Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Σ. ΑΡΓΥΡΙΑΔΟΥ, Α. ΛΥΓΕΡΑ ΚΑΙ ΣΥΝ.

7. Roizen J Schafer J, Caetano R, Issues in the epidemiology of alcohol and violence. In: Martin SE, editor. Recent developments in alcohol: alcohol and violence: fostering mul-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

tidisciplinary perspectives. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 1993. p. 3-36.

περίληψη

Υπολογίζοντας “οικονομικά” την πιθανή οστεοπόρωση στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες

Εισαγωγή: Είναι αποδεκτό ότι η DEXA αποτελεί το «gold standard» στη μέτρηση της οστεοπόρωσης, συχνά όμως το υψηλό κόστος και η αδυναμία εκτέλεσης της στην ΠΦΥ, αποτελούν εμπόδια στην πραγματοποίηση της. Σκοπός: Η ανίχνευση της οστεοπόρωσης με τη χρήση απλών, οικονομικών και εφικτών στην ΠΦΥ μεθόδων, σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος: 10 Γ/Γ από αντίστοιχα εξεταστικά κέντρα της Αν Μακεδονίας και Θράκης χρησιμοποίησαν ερωτηματολόγιο σε κοινή ηλεκτρονική πλατφόρμα. Το ερωτηματολόγιο αποτελούνταν εκτός των δημογραφικών, από ερωτήσεις σχετικά με το life style, τη διατροφή, το οικογενειακό και ατομικό ιατρικό ιστορικό, (με έμφαση στους παράγοντες κινδύνου οστεοπόρωσης) καθώς και τη χρήση μιας σειράς αποδεκτών στην ΠΦΥ ανθρωπομετρικών μετρήσεων, όπως η μέτρηση της έκπτυξης των χεριών, «οργιάς», η μέτρηση της περιμέτρου της πηχεοκαρπικής (ΠΧΚ). Επιπλέον, περιελάμβανε α/φια ΘΜΣΣ –ΟΜΣΣ (P) –ισχίου και τέλος, εάν υπήρχε, πρόσφατη DEXA. Αποτελέσματα: 175 γυναίκες με ΜΟ εκπαίδευσης 8.01 έτη (sd=3.66), ΜΟ ύψους 160.59 cm (sd=6.68), άνοιγμα οργιάς 180.35 cm, και ΜΟ ΠΧΚ=23.51 cm.

1 Α. Λυγερά, Χ. Λυγιδάκης, Χ. Σεβαστόπουλος, Γ. Απαζίδης, Ε. Ανδρεάδου, Φ. Βέλκου, Γ. Μεταλλίδης, Ν. Καζαριάν, Κ. Βολιώτης, Θ. Γεωργιάδου, Ε. Θωμαίδου, Σ. Αργυριάδου Κ.Υ. Χρυσούπολης “Tracers” - Ερευνητική ομάδα Αν. Μακεδονίας & Θράκης της ΕΛΕΓΕΙΑ

Λέξεις-κλειδιά (ΜeSH όροι): Οστεοπόρωση, οικονομική ανίχνευση

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Στέλλα Αργυριάδου Διευθύντρια Κ.Υ. Χρυσούπολης e-mail: starge@otenet.gr

συνεχίζεται στην επόμενη σελίδα

Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

περίληψη

Α. ΛΥΓΕΡΑ, Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Χ. ΣΕΒΑΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Το άνοιγμα της «οργιάς» φάνηκε να έχει ισχυρό συσχετισμό με τα σπονδυλικά κατάγματα (διαπιστωμένα με α/φία) r=,240 (p=.002), το ιστορικό γονέων με κύφωση r=,200(p=.009), τις προηγούμενες θεραπείες με ηπαρίνη r=,568(p=.000), την απώλεια >3 cm ύψους στα 40 έτη r=,327(p=.000). Η περίμετρος της ΠΧΚ φάνηκε να σχετίζεται αρνητικά με το επίπεδο μόρφωσης, το οικονομικό επίπεδο, το ύψος, την χαμηλή ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου, καθώς και την μικρότερη των 30 min καθημερινή φυσική δραστηριότητα (p<.001). Συμπεράσματα: Οι οικονομικές δυσκολίες, ή δύσκολη πρόσβαση για τη διενέργεια DXA, αναγκάζει τους Γ/Γ να ανατρέξουν σε παλιές, δοκιμασμένες, και αξιόπιστες μεθόδους για την ανίχνευση της οστεοπόρωσης. g

Εισαγωγή Ο παγκόσμιος οργανισμός υγείας (WHO) συμπεριλαμβάνει την οστεοπόρωση στη λίστα με τα βασικότερα 10 νοσήματα1. Περισσότερα από 75 εκατομμύρια άνθρωποι σε Ευρώπη, ΗΠΑ και Ιαπωνία πάσχουν από οστεοπόρωση γεγονός που αυξάνει και την πιθανότητα εκδήλωσης οστεοπορωτικού κατάγματος2,3. Για την Ελλάδα έχει υπολογιστεί, ότι το 35% των εμμηνοπαυσιακών γυναικών πάσχει από οστεοπόρωση τύπου Ι 4 . Η βασικότερη μέθοδος διάγνωσης και τεκμηρίωσης της νόσου είναι η X-ray absorptiometry (DXA)5, η οποία αποτελεί και το «gold standard»6, αλλά έχει υψηλό κόστος, ιδιαίτερα όταν ανάγεται ανά ποιοτικά προσαρμοσμένο έτος ζωής (QALY)7. Σημαντικά προβλήματα για την εκτέλεσή της, αποτελούν η αδυναμία εκτέλεσης της σε απομακρυσμένες περιοχές, αλλά και η προσέλευση του γηραιού πληθυσμού για την πραγματοποίηση της. Για τα ελληνικά δεδομένα η αναμονή για την εξέταση είναι σε ικανοποιητικά επίπεδα6. Ωστόσο η οικονομική κρίση στην οποία βρίσκεται η χώρα μας, μας οδηγεί στην αναζήτηση οικονομικών διαγνωστικών εργαλείων. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), εκτός της DXA, εφαρμόζει μεθόδους για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, που στηρίζονται κυρίως σε αλγόριθμους όπως πχ το FRAX8,9, στους παράγοντες κινδύνου της νόσου10 ξεχωριστά, αλλά και σε απλές σωματομετρικές μεθόδους π.χ ο δείκτης μάζας σώματος, το ύψος αλλά και η έκπτυξη των χεριών (οργιά)11. Επίσης ο ακτινολογικός έλεγχος είναι σημαντικό εργαλείο διάγνωσης της νόσου, καθώς αποτελεί εύκολη και οικονομική μέθοδο για την ΠΦΥ, αν και η ευαισθησία του πριν την

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

απώλεια του 30% του BMD είναι περιορισμένη. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν συγκριτικές μελέτες12, 13 σχετικά με την αξιοπιστία των σωματομετρικών δεικτών με τη DXA.

Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος Πληθυσμός μελέτης Στη μελέτη συμμετείχαν δέκα (10) Γενικοί Γιατροί από αντίστοιχα Κέντρα Υγείας και Περιφερικά Ιατρεία της Αν. Μακεδονίας και Θράκης. Χρησιμοποιήθηκε η ηλεκτρονική πλατφόρμα βάσης δεδομένων που διαθέτει το Περιφερικό Τμήμα Αν. Μακεδονίας και Θράκης της ΕΛΕΓΕΙΑ, τη Lumos που βασισίζεται στο web, και είναι ειδικά σχεδιασμένη για μελέτες συνεργασίας (collaborative studies)15. Η πλατφόρμα είναι προσβάσιμη από συγκεκριμένο αριθμό Γ/Ο γιατρών. Οι συμμετέχοντες είναι γιατροί που εργάζονται σε όλο το περιφερικό τμήμα από τη Δράμα έως το Περιφερικό Ιατρείο Κυπρίνου στον Έβρο. Η μελέτη είναι σε εξέλιξη.

Μέθοδος Το ερωτηματολόγιο συντάχθηκε μετά από αναζήτηση στα βιβλιογραφικά δεδομένα και είναι χωρισμένο σε τέσσερις ενότητες. Η πρώτη περιλαμβάνει τα δημογραφικά στοιχεία, το επίπεδο εκπαίδευσης, το προηγούμενο επάγγελμα και το οικονομικό επίπεδο. Το τελευταίο υπολογίζεται από τη συνάρτηση του επαγγέλματος και της αυτοβαθμολόγησης της οικονομικής κατάστασης των συμμετεχόντων από το 1 έως το 10. Η δεύτερη ενότητα αφορά το ιατρικό ιστορικό. Περιλαμβάνει την ηλικία εμμηναρχής και εμμηνόπαυσης, καθώς και παράγοντες κινδύνου οστεοπόρωσης, όπως ιστορικό κατάγμα-

Α. ΛΥΓΕΡΑ, Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Χ. ΣΕΒΑΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

τος χαμηλής ενέργειας, συχνές πτώσεις, διακοπή της περιόδου για διάστημα μεγαλύτερο από 12 μήνες, εξαίρεση ωοθηκών, σύνδρομα δυσαπορρόφησης, πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμός υπερθυρεοειδισμός, υπογοναδισμός, RA, επιληψία, πρόσληψη κορτιζόνης >3 μήνες, χρόνια θεραπεία με ηπαρίνη. Επιπλέον, η απώλεια σωματικού βάρους >10% στην ηλικία των 25 ετών και η απώλεια ύψους >3 εκ μετά τα 40 έτη, καθώς και η χρόνια χρήση φάρμακων όπως PPIs, αγωγή ΧΑΠ, αντικαταθλιπτικά, κλπ, είναι παράγοντες που συμπεριλαμβάνονται στους παράγοντες κινδύνου16. Επίσης υπάρχουν ερωτήσεις για το ιστορικό καταγμάτων κατάγματος ισχίου της μητέρας ή κύφωση γονέων. Η Τρίτη ενότητα περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με τις έξεις, όπως το κάπνισμα, στην ερώτηση αυτή απαντούν και οι τέως καπνιστές για τον υπολογισμό p/y. Επίσης η χρήση αλκοόλ, και πιο συγκεκριμένα κατανάλωση >2 μονάδες ημερησίως. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η αντιστοιχία μιας μονάδας αλκοόλ είναι: 1

Εικόνα 1

Μέτρηση ύψους –βάρους.

ποτήρι των 125 ml κρασί = ένα κουτί των 330 ml μπύρα= 80 ml απεριτίφ = 40 ml υψηλόβαθμα ποτά, όπως ουίσκι, βότκα κλπ. Επιπλέον ερωτώνται για την πιθανή κατανάλωση καφέ >4 μονάδες ημερησίως, τις διατροφικές τους συνήθειες (κατανάλωση τροφών πλούσιες σε ασβέστιο, πιθανές αλλεργίες σε γαλακτοκομικά, κλπ), και τέλος ερωτήσεις σχετικά με τη φυσική άσκηση αν είναι μικρότερη από 30min/ καθημερινά και την έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία μικρότερη από 10 min, και χωρίς την πρόσληψη συμπληρωμάτων vit D. Οι μετρήσεις αποτελούν την τέταρτη ενότητα του ερωτηματολογίου και περιλαμβάνουν τη μέτρηση ύψους, βάρους (Εικόνα 1), έκπτυξη χεριών (οργιά) (Εικόνα 2) και τη μέτρηση της περιμέτρου της πηχεοκαρπικής άρθρωσης (Εικόνα 3). Πράγματι, υπάρχουν αναφορές ότι το χαμηλό ΒΜΙ σχετίζεται με την οστεοπόρωση, και ότι στον φυσιολογικό –μη οστεοπορωτικό άνθρωπο το μήκος της έκπτυξης των χεριών ισούται με το ύψος. Επομένως άνοιγμα μεγαλύτερο του ύψους είναι ένδειξη οστεοπόρωσης. Τέλος, η μικρή περίμετρος της πηχεοκαρπικής είναι επίσης ένδειξη πιθανής οστεοπόρωσης17. Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν με κοινή μεζούρα από τους ερευνητές και επίσης για τη μέτρηση του ύψους και του βάρους χρησιμοποιήθηκαν σταθμισμένες ζυγαριές με αναστημόμετρα. Επίσης επί ενδείξεως, (παρουσίας παραγόντων κινδύνου οστεοπόρωσης καθώς και παθολογικά ανθρωπομετρικά ευρήματα), πραγματοποιείται α/φικός έλεγχος. Πιο συγκεκριμένα χρησιμοποιείτε η βαθμολόγηση κατά

Εικόνα 2

Μέτρηση της έκπτυξης των χερών (οργιά). Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

Α. ΛΥΓΕΡΑ, Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Χ. ΣΕΒΑΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

αποκλείστηκαν γυναίκες με αδυναμία κατανόησης των ερωτήσεων και λήψης του ιστορικού, καθώς και ασθενείς με βαριά κλινική εικόνα, και ασθενείς με νοσήματα τελικού σταδίου.

Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση έγινε χρησιμοποιώντας το SPSS 15. Οι συσχετισμοί μεταξύ των ποιοτικών μεταβλητών, ελέχθησαν με τις μεθόδους του Pearson’s Χ2 ή του Fisher’s test. Συγκρίσεις των μέσων τιμών μεταξύ των ομάδων πραγματοποιήθηκαν ανάλογα με το Student’s t-test ή την ανάλυση της διακύμανσης.

Εικόνα 3

Μέτρηση της περιμέτρου της ΠΧΚ άρθρωσης.

Genant (για τη μέτρηση και ποσοτικοποίηση των σπονδυλικών καταγμάτων) 18 . Σε α/φια Θ3-Θ12 σε προφίλ αναζητούνται σπόνδυλοι με κατάγματα, όπως φαίνεται στην Εικόνα 4. Τέλος συμπληρώνονται Τ-score και το Ζscore σε ισχίο και οσφυϊκή μοίρα σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) της τελευταίας χρονιάς, εάν υπάρχει. Στη μελέτη συμμετείχαν γυναίκες σε εμμηνόπαυση ηλικίας 45-75 ετών ενώ από αυτή

Εικόνα 4 20

Αποτελέσματα Το δείγμα -175 γυναίκες- είχε ΜΟ ύψους 160.59 cm (sd=6.68), άνοιγμα «οργιάς» 180.35 cm, και ΜΟ ΠΧΚ=23.51 cm. DEXA Ισχίου είχαν πραγματοποιήσει μόλις 7 γυναίκες, ενώ DEXA ΟΜΣΣ 31. Τα χαρακτηριστικά του φαίνονται στον πίνακα 1. Στην ερώτηση που αφορούσε το οικονομικό επίπεδο το 40.0% αυτο-βαθμολογήθηκε με 5, ακολουθούμενο από το 21.7% των συμμετεχόντων που αυτο-βαθμολογήθηκε με 4.

Δείκτης σπονδυλικών καταγμάτων σύμφωνα με τον Genant.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α. ΛΥΓΕΡΑ, Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Χ. ΣΕΒΑΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Πίνακας Ι

Πίνακας ΙΙ

Χαρακτηριστικά του δείγματος

Επίπεδο εκπαίδευσης >6 έτη 6 έτη 6-12 έτη <12 έτη

ΜΟ

13.7 45.1 24.0 17.1

8.01

3.7

Οικονομικό επίπεδο 1-4 5-8 >8

27.4 70.9 1.7

5.25

Εμμηναρχή

Median= 13.0

12.53

1.9

Εμμηνόπαυση

Median = 50.0

47.98

5.2

1.4

Στον Πίνακα 2 αναδεικνύεται η υψηλή συσχέτιση των δυο μετρήσεων, «οργιάς» και ΠΧΚ. Από την ανάλυση φάνηκε ότι το άνοιγμα της «οργιάς» δείχνει να έχει ισχυρό συσχετισμό με τα σπονδυλικά κατάγματα (διαπιστωμένα με α/φία) r=,240 (p=.002), το ιστορικό γονέων με κύφωση r=,200(p=.009), τις προηγούμενες θεραπείες με ηπαρίνη r=,568 (p=.000), την απώλεια >3cm ύψους στα 40 έτη r=,327(p=.000). Επίσης η περίμετρος της ΠΧΚ φάνηκε να σχετίζεται αρνητικά με το επίπεδο μόρφωσης, το οικονομικό επίπεδο, το ύψος, την χαμηλή ημερήσια πρόσληψη ασβεστίου, καθώς και

Πίνακας ΙΙΙ

Χαρακτηριστικά του δείγματος Μέτρηση Οργιάς Μέτρηση

ΠΧΚ BMI

r=0,43 p=0,618

r=0,40 p<0,001

Άθροισμα παραγόντων κινδύνου

r=-0,18 p=0,024

r=-0,38 p<0,001

Ηλικία Εμμηναρχής

r=0,30 p<0,001

r=0,42 p<0,001

Ηλικία Εμμηνόπαυσης

r=0,35 p<0,001

r=0,45 p<0,001

DEXA ΟΜΣΣ *

r=0,16 p=0,417

r=-0,49 p=0,005

Μέτρηση ΠΧΚ

r=0,25

–

την μικρότερη των 30 min καθημερινή φυσική δραστηριότητα (p<.001). Οι γυναίκες που είχαν τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου (Πίνακας 3) είχαν μεγαλύτερου εύρους οργιά ή μικρότερη περίμετρο ΠΧΚ. Σε πολλές περιπτώσεις όμως το effect size είναι ιδιαίτερα μικρό και τα αποτελέσματα θα πρέπει να ερμηνευθούν με προσοχή. Επιπλέον, γυναίκες με διαπιστωμένο ακτινολογικώς σπονδυλικό κάταγμα, φάνηκε να έχουν μικρότερο ύψος και βάρος, με ΜΟ εμμηναρχής 13.6 έτη έναντι 12.5 και ΜΟ εμμηνόπαυσης 46.0 έτη έναντι 48.0 των γυναικών χωρίς κάταγμα. Τέλος το κάπνισμα φάνηκε να συνδέεται στατιστικά σημαντικά με τους παράγοντες που φαίνονται στον πίνακα 4.

Συσχέτιση παραγόντων κινδύνου οστεοπόρωσης με σωματομετρικές μεθόδους Μέτρηση Οργιάς

Μέτρηση ΠΧΚ

Οστεοπενία στην Rx

r=0,35 p<0,001

Οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης (ιδιαίτερα κάταγμα ισχίου της μητέρας)

r=0,19 p=0,020

Πρόσληψη κορτιζόνης >3 μήνες

r=0,20 p=0,012

Χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου Εμμηνόπαυση <45 χρονών

r=0,21 p=0,009 r=0,35 p=0,001

Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

Α. ΛΥΓΕΡΑ, Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Χ. ΣΕΒΑΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Πίνακας ΙV

Συσχέτιση καπνίσματος και παραγόντων κινδύνου οστεοπόρωσης

Παράγοντες

Sig

Αλκοόλ

5.87

.003

Κατάχρηση καφέ

5.79

.004

Απώλεια ύψους >3cm μετά τα 40

2.46

.089

Σ. Δυσαπορρόφησης

4.36

.014

Διακοπή της περιόδου >12 μήνες

4.18

.017

Ιστορικό κατάγματος χαμηλής ενέργειας

3.85

.023

Χαμηλό οικονομικό επίπεδο

3.03

.051

Συζήτηση Η μελέτη αποτελεί μια προσπάθεια παρουσίασης μεθόδων που αν χρησιμοποιηθούν συμπληρωματικά οδηγούν με ασφάλεια στη διάγνωση της οστεοπόρωσης. Αξιοποιώντας την γνώση των παραγόντων κινδύνου, και μια σειρά ανθρωπομετρικών μεθόδων, ανιχνεύουμε κλινικά την νόσο, όπως φαίνεται να δείχνουν τα αποτελέσματα, τα οποία συμφωνούν και με άλλες αναφορές16. Στις αδυναμίες της μελέτης περιλαμβάνονται στην παρούσα τουλάχιστον φάση, η απουσία σύγκρισης με T-score (λόγω του μικρού αριθμού ασθενών με DXA κατά τον τελευταίο χρόνο). Ωστόσο ανάμεσα στους σκοπούς της μελέτης ήταν η εφικτότητα στην ΠΦΥ, καθώς και το χαμηλό κόστος για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης, γεγονός που αποκλείει εξ ορισμού τη συστηματική χρήση DXA. Επιπλέον, η DXA αν και είναι η πιο διαδεδομένη μέθοδος διάγνωσης της οστεοπόρωσης (το gold standard) δεν είναι και η ιδανική από πλευράς ακρίβειας. Πράγματι, ενώ ανιχνεύει τη χαμηλή οστική πυκνότητα με χαμηλή δόση ακτινοβολίας, και άριστη επαναλειψιμότητα, ωστόσο δεν μετράει την ποιότητα του οστού, δεν αναδεικνύει την μικροαρχιτεκτονική του, αλλά μόνο την συγκέντρωση αλάτων ασβεστίου, με αποτέλεσμα η συχνή παρουσία artefacts να οδηγεί σε λάθος αποτελέσματα. Επιπλέον τα αποτελέσματα της DXA επηρεάζονται σημαντικά και από την ορθότητα της τεχνικής εκτέλεσής της.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Επίσης, ίσως θα μπορούσε να καταλογιστεί στη μελέτη ότι δεν χρησιμοποιήθηκε ο αλγόριθμος FRAX, ο οποίος είναι ένα αποδεκτό και αξιόπιστο εργαλείο που υπολογίζει μεν τον 10ετή κίνδυνο κατάγματος. Ωστόσο και αυτός λειτουργεί ελλειμματικά, εφόσον το αποτέλεσμά του είναι συνδεδεμένο με το T-score, άρα με τη DXA ισχίου, απαιτεί την ύπαρξη Η/Υ και σύνδεση στο διαδίκτυο για τον υπολογισμό του. Επιπλέον το FRAX δεν είναι σταθμισμένο στη χώρα μας, χρησιμοποιούμε πράγματι το πλησιέστερο στα Ελληνικά δεδομένα, το Ιταλικό. Τέλος στις αδυναμίες του FRAX συμπεριλαμβάνονται και το ότι δε λαμβάνει υπόψη τους παράγοντες κινδύνου της οστεοπόρωσης, αλλά και το γεγονός ότι δεν αποτελεί εργαλείο παρακολούθησης της πορείας της οστεοπόρωσης19. Στα πλεονεκτήματα της μελέτης αντίθετα, περιλαμβάνονται, η συμμετοχή Γ/Ο Γιατρών από διαφορετικά Κ.Υ και Π.Ι και η συλλογή δεδομένων από διαφορετικές περιοχές. Επίσης το γεγονός της ομοιόμορφης αξιολόγησης των δεδομένων από τους ερευνητές, που επετεύχθη με την αρχική εκπαίδευση στη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου, τον ομοιόμορφο τρόπο μέτρησης αλλά και της χρήσης των κοινά σταθμισμένων εργαλείων με συνέπεια να μειώνονται οι πιθανότητες εξαγωγής λανθασμένων συμπερασμάτων. Τελικώς στην έρευνα αυτή απομονώθηκαν γυναίκες σε κίνδυνο οστεοπόρωσης, στις οποίες εφαρμόζοντας απλές και οικονομικές μεθόδους, και με μοναδικό κόστος το χρόνο του γιατρού για τη λήψη του ιστορικού και την εξέταση της ασθενούς, έφτανε στη διάγνωση με λιγότερο τεχνολογική και περισσότερο ανθρωποκεντρική προσέγγιση του ασθενούς.

Συμπεράσματα Η διάγνωση της οστεοπόρωσης είναι ευθύνη του γιατρού της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Για να επιτευχθεί αυτό, υπάρχουν απλές, παλιές, «ξεχασμένες» μέθοδοι, που μπορούν να εφαρμοστούν εύκολα από το Γ/Ο γιατρό χωρίς οικονομική επιβάρυνση, ιδιαίτερα τις δύσκολες εποχές που αντιμετωπίζουν όλα τα συστήματα υγείας και ιδιαίτερα το Ελληνικό.

summary

Α. ΛΥΓΕΡΑ, Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Χ. ΣΕΒΑΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Estimating economically the potential osteoporosis in postmenopausal women PRIMARY HEALTH CARE

1 A. Lygera, H. Lygidakis, C. Sevastopoulos, G. Apazidis, E. Andreadou, F. Velkou, G. Metallidis, N. Kazarian, C. Voliotis, T. Georgiadou, H. Thomaidou, S. Argyriadou Background: DXA is the “gold standard” of the osteoporosis’ measurement. However the high cost and the lack of facilities- in primary care are causes difficulties of the disease’s assessment. Aim: Detection of osteoporosis by using simple, economic and feasible for the Primary Care, methods in menopausal women. Material and method: 10 GP’s from 10 peripheral clinics and Health Centers in East Macedonia and Thrace territory used a questionnaire on an electronic platform. The questionnaire includes demographics, questions about life style, nutrition, family and personal medical history of the participants. Moreover, anthropometric measurements, such as hands expansion “orgia”, circumference of metacarpal articulate, and x-ray and recent DXA were used. Results: 175 women with mean education 8.01 years (sd=3.66), mean height 160.59 cm (sd=6.68), mean hands expansion 180.35 cm, and mean circumference of metacarpal articulate 23.51cm. Hands expansion seemed to have strong correlation with spinal fractures (diagnostic by X-ray) r=,240 (p=.002), parent’s medical history for kyphosis r=,200(p=.009), previous therapies with heparin r=,568(p=.000), height loss > 3cm until 40 years oldr=,327(p=.000). Circumference of metacarpal articulate has negative correlation with education, economic status, low daily intake of calcium, and low than 30 min daily physical exercise (p<.001). Conclusions: Economic crisis or access difficulties to perform DXA, induce GP’s to search practical, tested and reliable for Primary Care, methods to detect osteoporosis. g

Key words (MeSH ferms): osteoporosis, economic evalutation

Βιβλιογραφία 1. www.who.int 2. IOF, 2005 (www.osteofound.org) 3. Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9-2:2-8 4. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΛΥΡΙΤΗΣ. Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών και Διαταραχές του Μεταβολισμού των Μετάλλων. Εκδόσεις PRESSLINE. ΑΘΗΝΑ 1998. 5. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of osteoporosis Foundation ; 2008 6. Μονογραφίες ΕΛΙΟΣ. Μέθοδος Απορροφησιομετρίας Διπλοενεργειακής Δέσμης Ακτίνων Χ/DXA. Στο: «κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλάδα» Εθνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης, Αθήνα 2009 σελ 13-20 7. Mueller D, Gandjour A. Cost-effectiveness of using clini-

cal risk factors with and without DXA for osteoporosis screening in postmenopausal women. Value Health. 2009 Nov-Dec;12(8):1106-17. Epub 2009 Aug 10. 8. www.sheffield.ac.uk.FRAX/tool.jsp 9. Ettinger B, Black DM, Dawson-Hughes B, Pressman AR, Melton LJ III. Updated fracture incidence rates for the US version of FRAX®. Osteoporos Int 2010; 21:25-33. 10. Colón-Emeric CS, Pieper CF, Artz MB. Can historical and functional risk factors be used to predict fractures in community-dwelling older adults? development and validation of a clinical tool. Osteoporos Int. 2002 Dec;13(12):955-61. 11. van der Voort DJ, Brandon S, Dinant GJ, van Wersch JW. Screening for osteoporosis using easily obtainable biometrical data: diagnostic accuracy of measured, self-reported and recalled BMI, and related costs of bone mineral density measurements. Osteoporos Int. 2000;11(3):233-9.

Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

Α. ΛΥΓΕΡΑ, Χ. ΛΥΓΙΔΑΚΗΣ, Χ. ΣΕΒΑΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

12. Abe K, Tamaki J, Kadowaki E, Sato Y, Morita A, Komatsu M, Takeuchi S, Kajita E, Iki M Use of anthropometric indicators in screening for undiagnosed vertebral fractures: A cross-sectional analysis of the Fukui Osteoporosis Cohort (FOC) study. BMC Musculoskelet Disord. 2008; 9: 157. Published online 2008 November 26. doi: 10.1186/1471-2474-9-157 13. Pop GD, Petcu S, Lazar P, Mihaila M, Duncea I. A simple method for osteoporotic fracture risk assessment in women of all ages, using computed clinical and densitometrical data Endocrine Abstracts (2009) 20 P264 14. Ofluoglu D. “Practical Methods Mesurment of Height and Arm Span” in: Preedy VR. Handbook of Anthropometry. Physical Measurs of Human form Health and Disease. 150 Stamford St. London SEI 9NH, UK. Ch 89, pp1471-77. 15. Lygidakis, C., Cambiaso, S., Cuozzo, F., & Bella, C. D. (2010). A web-based versus paper questionnaire on alco-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

hol and tobacco in adolescents. Telemedicine and EHealth, 16, 925-930. 16. Sevenoaks M & Stockley R. COPD, inflammation and comorbidity –a common inflammatory phenotype?Respir Res. 2006; 7: 70 17. Kolios L, Takur C, Moghaddam A, Hitzler M, SchmidtGayk H, Suda A J, Höner B, Grützner P A, Wölfl C. Anamnestic risk factor questionnaire as reliable diagnostic instrument for osteoporosis (reduced bone morphogenic density). BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:187 doi:10.1186/1471-2474-12-187 18. Genant HK, Wu CY, Van Kuijk C, et al. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993; 8:1137-1148. 19. Γεροδήμος Χ, Σακκάς Λ. Ο αλγόριθμος FRAX: ένα νέο εργαλείο στην οστεοπόρωση. Ελληνική Ρευματολογία; 2011,22(1):23-33

Διακομιδές ασθενών στην περιοχή ευθύνης του ΓΝ – ΚΥ Καλαβρύτων κατά το έτος 2010

Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η καταγραφή και μελέτη της δυνατότητας ενός νοσοκομείου πρωτοβάθμιας περίθαλψης στην αντιμετώπιση εκτάκτων περιστατικών, η συχνότητα διακομιδών ασθενών προς άλλα νοσοκομεία και η εξαγωγή συμπερασμάτων. Η μελέτη είναι αναδρομική για το έτος 2010. Κατά το 2010 προσήλθαν στο Κ.Υ-Γ.Ν Καλαβρύτων 1355 έκτακτα περιστατικά. Από το σύνολο αυτών, τα 1091 (80.52%) αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς, ενώ 264 (19.5%) διακομίστηκαν σε νοσοκομεία μεγαλύτερων δυνατοτήτων, για εκτίμηση/αντιμετώπιση. Για το σύνολο των 264 διακομιδών που καταγράφηκαν, η κατανομή ως προς την αιτιολογία περιλαμβάνει: Ακτινολογική εκτίμηση (CT, MRI/ 31 στα 264, ποσοστό 11.74%), ορθοπεδική εκτίμηση (29 στα 264, ποσοστό 11%), καρδιολογική εκτίμηση (22 στα 264, ποσοστό 8.33%), τροχαία (19 στα 264, ποσοστό 7.19%), χειρουργική εκτίμηση (17 στα 264, ποσοστό 6.44%), νευρολογική εκτίμηση (8 στα 264, ποσοστό 3.03%), νευροχειρουργική εκτίμηση (8 στα 264, ποσοστό 3.03%), πνευμονολογική εκτίμηση (7 στα 264, ποσοστό 2.65%), ΑΕΕ (7 στα 264, ποσοστό 2.65%), άλλη εκτίμηση (ΩΡΛ, ουρολογική, αγγειοχειρουργική, γυναικολογική, ψυχιατρική, δερματολογική, ρευματολογική, παιδιατρική / 21 στα 264, ποσοστό 7.95%), λοιπά αίτια (σπινθηρογράφημα, TRIPLEX, επιτροπές / 7 στα 264, ποσοστό 2.65%), ενώ σε 88 περιπτώσεις (33.33%) δεν αναγράφεται η αιτία διακομιδής (ελλιπής ενημέρωση των βιβλίων).

1 Β. Γ. Μπονάτσος1,

Α. Π. Θεοδωρακοπούλου2, Ν. Γ. Βογιατζής1, Ε. Κ. Σχορτσιανίτη3, Ν. Χ. Ραζής4

Αγροτικοί Ιατροί ΓΝ – ΚΥ Καλαβρύτων 2 Ειδικευόμενη Παθολογίας ΓΝ – Καλαβρύτων 3 Επισκέπτρια Υγείας ΚΥ Κλειτορίας 4 Διευθυντής ΚΥ Καλαβρύτων, Γενικός Ιατρός 1

Λέξεις-κλειδιά (ΜeSH όροι): Διακομιδές, ασθενείς, ασθενοφόρα

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Μπονάτσος Βασίλειος Δ/νση: Κουντουριώτη 17 Τ.Κ. 15562, Χολαργός, Αθήνα Τηλ.: 2106546302 Κινητό: 6974627479, e-mail: basilbon@gmail.com

Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

Β. ΜΠΟΝΑΤΣΟΣ, Α. ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ, Ν. ΒΟΓΙΑΤΖΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Οι μήνες με τις συχνότερες διακομιδές ήταν ο Μάιος και ο Ιούνιος (με 34 διακομιδές έκαστος), ο μήνας με τα περισσότερα τροχαία ο Ιανουάριος (6 στα 19 συνολικά) και ο συχνότερος σταθμός παράδοσης των περιστατικών το ΠΠΓΝΠ, Ρίο (110 στις 264 διακομιδές, ποσοστό 41.67%), ενώ ακολουθεί το Γ.Ν Αιγίου (82 στις 264, ποσοστό 31.06%). Συμπερασματικά, ελλείψεις παρατηρούνται σε επίπεδο ιατρών συγκεκριμένων ειδικοτήτων (ορθοπεδική, χειρουργική), μη ύπαρξη

σταθμού του Ε.Κ.Α.Β. στην περιοχή και υλικοτεχνικής υποδομής (εξειδικευμένα μηχανήματα για διάγνωση και αντιμετώπιση κοινών περιστατικών). Απαραίτητη κρίνεται η υποστήριξη και αναβάθμιση άγονων νοσοκομείων και Κ.Υ της περιφέρειας, όπως του ΓΝ ΚΥ Καλαβρύτων προκειμένου να παρέχεται η καλύτερη δυνατή υγειονομική περίθαλψη στους κατοίκους των αντίστοιχων περιοχών με μείωση τους κόστους και των κινδύνων περιττών διακομιδών. g

Βιβλιογραφία 1. Προηγούμενες αναρτημένες ανακοινώσεις κ. Ν. Κοντού και συνεργατών με το ίδιο αντικείμενο για παρελθόντα έτη.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

2. Αρχείο Γ.Ν.- Κ.Υ. Καλαβρύτων-στατιστικά στοιχεία. 3. Βιβλίο κίνησης ασθενοφόρων (από το γραφείο κινήσεως του Γ.Ν.-Κ.Υ. Καλαβρύτων).

περίληψη

Η φαρμακευτική συμπεριφορά Ελλήνων ασθενών εν μέσω οικονομικής κρίσης

Σκοπός: Η οικονομική κρίση έχει επηρεάσει ποικιλοτρόπως τη ζωή του σύγχρονου Έλληνα. Η μελέτη αποσκοπεί στην αξιολόγηση της επίδρασης του οικονομικού περιβάλλοντος στη φαρμακευτική συμπεριφορά των ασθενών και στο βαθμό επίδρασης στη κατάσταση της υγεία τους. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος: Στη μελέτη συμμετείχαν 195 άτομα που προσήλθαν για παροχή υπηρεσιών υγείας σε πρωτοβάθμιες μονάδες υγείας του νομού Αχαΐας. Συμπληρώθηκε ανώνυμο ερωτηματολόγιο κλειστού τύπου (40 ερωτήσεις) και διερευνήθηκε το δημογραφικό, κοινωνικό, οικονομικό και νοσολογικό προφίλ των ερωτηθέντων, οι απόψεις και οι συμπεριφορές τους ως προς τη σχέση φαρμάκου- κόστος και ο ρόλος του γιατρού στη διαχείριση του φαρμάκου. Αποτελέσματα: Το 70.3% των συμμετεχόντων αναφέρει ότι το μηνιαίο του εισόδημα είναι ανεπαρκές για την αγορά όλων των φαρμάκων, με αποτέλεσμα το 89.7% να δυσκολεύεται να τα αγοράσει. Δεν έλαβε τα φάρμακα του ή παρέλειψε κάποια δόση λόγο οικονομικής αδυναμίας το 55.4% του δείγματος. Το 1/3 των ερωτηθέντων ζήτησε από το γιατρό του να συνταγογραφήσει ένα οικονομικότερο φάρμακο. Το 73.8% θα δεχόταν ο γιατρός να αλλάξει κάποιο φάρμακο ίδιας αποτελεσματικότητας αλλά πιο φτηνό ενώ το 36.4% δε θεωρεί το πιο φτηνό φάρμακο το ίδιο αποτελεσματικό. Αξιοσημείωτο είναι ότι το 79% θεωρεί πως η αδυναμία λήψης της φαρμακευτικής του αγωγής συνδέεται με αυξημένα ποσοστά άγχους, κατάθλιψης και διαταραχών ύπνου.

1 Γ. Μαντζουράνης1, Α. Μπίτα4, Α. Κατσανάκη2, Β. Μπαμπαλής2, Χ. Σαμπαζιώτη3, Σ. Μπαρλίγκα2, Α. Γιακουμής5, Ι. Λέντζας6 Π.Ι. Ευηνοχωρίου Π.Γ.Ν.Πατρών 3 Π.Ι.Καλάνου 4 Π.Ι. Ελαιώνα 5 Π.Ι. Σαγεΐκων 6 Κ.Υ. Σιμόπουλου 1 2

Λέξεις-κλειδιά (ΜeSH όροι): Οικονομική κρίση, φαρμακευτική συμπεριφορά Ελλήνων ασθενών

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Γεώργιος Μαντζουράνης Δ/νση οικίας: Ακρωτηρίου 9 Τ.Κ. 26334, Πάτρα, Αχαΐα Κινητό: 6932746815 e-mail: georgemantz@gmail.com

συνεχίζεται στην επόμενη σελίδα Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

περίληψη

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡΑΝΗΣ, Α. ΜΠΙΤΑ, Α. ΚΑΤΣΑΝΑΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Συμπεράσματα: Το φαρμακευτικό κόστος παρουσιάζει έντονο ενδιαφέρον διότι δεν αποτελεί μόνο τμήμα της οικονομίας αλλά έχει και κοινωνικό χαρακτήρα καθώς σχετίζεται άμεσα με την υγεία των πολιτών. Ο Γενικός Οικογενειακός Ιατρός οφείλει να επαναπροσδιορίσει τη σχέση του με τον ασθενή ξεφεύγοντας από τα ιατρικά στερεότυπα, υπολογίζοντας πλέον και το κοινωνικοοικονομικό προφίλ του χρήστη του συστήματος. g

Εισαγωγή Οι δύο έννοιες, φάρμακο και υγεία, παραμένουν αλληλένδετες στην πορεία του χρόνου. Και αυτό, διότι το φάρμακο αποτελεί εργαλείο για την προστασία και προαγωγή της εύθραυστης και πολύτιμης υγείας αλλά και τη διατήρηση της ποιότητας της ανθρώπινης ζωής. Τον τελευταίο χρόνο, η παγκόσμια κοινότητα αντιμετωπίζει μια μεγάλης έντασης οικονομική κρίση, η οποία, αν και εκδηλώθηκε αρχικά στις Ηνωμένες Πολιτείες σύντομα έλαβε διαστάσεις επιδημίας. Η χρηματοπιστωτική κρίση επεκτάθηκε ταχύτατα στις αναπτυγμένες χώρες και στη συνέχεια σε ολόκληρο τον κόσμο, κατ΄ επέκταση και στην Ελλάδα1. Η οικονομική κρίση συνεπάγεται μείωση του εισοδήματος, αύξηση του ποσοστού ανεργίας, περικοπές μισθών, αύξηση των τιμών των αγαθών και των ιατρικών νοσηλίων, ενώ από την άλλη περιορίζονται σημαντικά οι κρατικές δαπάνες και τα κονδύλια για τη δημόσια υγεία2. Αφενός λοιπόν ο τομέας της δημόσιας υγείας αποδυναμώνεται και υπολειτουργεί, χωρίς πολλές φορές να μπορεί να ανταπεξέλθει στις ανάγκες του πληθυσμού, και αφετέρου περιορίζεται η πρόσβαση του πολίτη στις υπηρεσίες υγείας3. Σε πρόσφατη δημοσίευση (2011) αναφέρεται πως μεγάλο μέρος του ελληνικού πληθυσμού δεν πάει ούτε στο γιατρό, ούτε στον οδοντίατρο, αν και αισθάνεται ότι θα έπρεπε. Οι εισαγωγές στα δημόσια νοσοκομεία αυξήθηκαν κατά 24% το 2010 σε σχέση με το 2009 και κατά 8% στις αρχές του 2011 σε σχέση με το 2010. Η γενική υγεία του πληθυσμού έγινε χειρότερη και περισσότερο στις ευπαθείς ομάδες. Οι αυτοκτονίες αυξήθηκαν από το 2009 μέχρι σήμερα κατά 25%. Ο αριθμός των Ελλήνων που προσέρχονται στα δωρεάν ιατρεία (Γιατροί του κόσμου κτλ) για ιατρική βοήθεια

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

έφτασε στο 30%, ενώ πριν από μερικά χρόνια δε ξεπερνούσε το 3%.Το μόνο ευχάριστο στοιχείο της οικονομικής κρίσης είναι η μείωση της κατανάλωσης αλκοολούχων ποτών, αλλά και τα πολύ μειωμένα ατυχήματα οδήγησης αποτέλεσμα επήρειας αλκοόλ4. Τα τελευταία χρόνια, σε παγκόσμιο επίπεδο, η συμμόρφωση των ασθενών απέναντι στη φαρμακευτική τους αγωγή έχει διαφοροποιηθεί εξαιτίας των νέων δυσχερών οικονομικών συνθηκών. Παρατηρείται εντονότερα το φαινόμενο της αυθαίρετης επιλογής για λήψη φαρμάκων σε μικρότερη από τη συνιστώμενη δοσολογία, με σκοπό την αποφυγή της άμεσης ανανέωσης της ιατρικής συνταγής, ενώ ένα μεγάλο μέρος των ασθενών δεν εκτελεί καθόλου τις ιατρικές συνταγές λόγω του δυσβάσταχτου κόστους τους5,6,7. Επιπλέον μερικοί ασθενείς αναφέρουν περικοπές στις βασικές ανάγκες τους, ώστε να πληρώσουν τα συνταγογραφούμενα φάρμακά τους 8 . Η μη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή λόγω κόστους και οι αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία των ασθενών, έχουν τεκμηριωθεί από πολλές μελέτες και συμπεριλαμβάνουν την επανανοσηλεία τους καθώς και την εμφάνιση νέων επιπλοκών της νόσου9-13. Ειδικά οι ασθενείς με χρόνιες ασθένειες χαρακτηρίζονται από συχνότερη έλλειψη φαρμακευτικής συμμόρφωσης λόγω οικονομικής δυσπραγίας (cost-related non-adherence, CRN)14. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετασθεί η φαρμακευτική συμπεριφορά Ελλήνων ασθενών εν μέσω οικονομικής κρίσης. Η έρευνα εστιάστηκε κυρίως στην ανεύρεση του επιπολασμού των ασθενών που αντιμετωπίζουν προβλήματα στην αγορά των φαρμάκων τους λόγω κόστους και στους τρόπους που προσπαθούν να επιλύσουν το συγκεκριμένο πρόβλημα.

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡΑΝΗΣ, Α. ΜΠΙΤΑ, Α. ΚΑΤΣΑΝΑΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος Πληθυσμός μελέτης Στην έρευνα συμμετείχαν 195 ενήλικοι χρήστες του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) που προσήλθαν στα Περιφερικά Ιατρεία Ελαιώνα και Σαγεϊκων, αγροτικές περιοχές του Νομού Αχαΐας, τη περίοδο Οκτώβριος 2011 – Ιανουάριος 2012. Η επιλογή του δείγματος ήταν τυχαία και αφορούσε άτομα που προσήλθαν οι οποίοι προσήλθαν είτε για εξέταση, είτε για συνταγογράφηση.

Μέθοδος Για τη μελέτη χρησιμοποιήθηκε ανώνυμο ερωτηματολόγιο 40 ερωτήσεων κλειστού τύπου, που δημιουργήθηκε ειδικά για την έρευνα μετά από επισταμένη μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας. Τα ερωτηματολόγια συμπληρώθηκαν με τη μέθοδο της προσωπικής συνέντευξης. Προηγήθηκε πιλοτική συμπλήρωσή του από δείγμα 10 εργαζομένων, οι οποίοι δε συμπεριλήφθησαν στην έρευνα, και διορθώθηκαν τα αδύναμα σημεία του. Το ερωτηματολόγιο περιελάμβανε ερωτήσεις που απαιτούσαν μία απάντηση, μία που απαιτούσε δυνητικά περισσότερες, δύο ερωτήσεις με κλίμακα Likert και αποτελείτο από δύο μέρη. Το πρώτο μέρος του ερωτηματολογίου περιελάμβανε δημογραφικά στοιχεία για την οικογενειακή, εργασιακή, οικονομική κατάσταση, το μορφωτικό επίπεδο, τη διαμονή καθώς και την κατάσταση υγείας των ερωτηθέντων. Στο δεύτερο μέρος οι ερωτήσεις αφορούσαν παραμέτρους σχετικά με την στάση και συμπεριφορά των ασθενών εν μέσω οικονομικής κρίσης ως προς την αγορά και τη λήψη φαρμακευτικών σκευασμάτων, καθώς επίσης και παραμέτρους που αφορούσαν τη σχέση ιατρού-ασθενούς και την παρέμβαση του ιατρού στη φαρμακευτική αγωγή ως προς τη συγκεκριμένη αυτή περίοδο.

Στατιστική ανάλυση Μετά τη συλλογή των δεδομένων επακολούθησε στατιστική επεξεργασία με το πρόγραμμα SPSS-17. Μεθοδολογικά η ακολουθούμενη στατιστική ανάλυση εντάσσεται κυρίως στην κατηγορία πολυμεταβλητής ανάλυσης (Multivariate Statistical Analysis) και πιο συγκεκριμέ-

να στην εξέταση στατιστικά σημαντικών διαφοροποιήσεων μεταξύ δυο ομάδων ή περισσότερων (Comparisons of Several Groups) αναφορικά πάντοτε με τα επιμέρους εξεταζόμενα χαρακτηριστικά τους. Εφαρμόζονται εναλλακτικά πίνακες συχνοτήτων (Frequencies Tables) και πίνακες διασταυρώσεων (Cross-Classification Tables). Ως επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας θεωρείται το 95% (Significance p<0,05) διάστημα εμπιστοσύνης (Confidence Interval,C.I.>95%) το οποίο θεωρείται ιδιαίτερα ικανοποιητικό για μετρήσεις τέτοιου είδους.

Αποτελέσματα Ο συνολικός πληθυσμός της μελέτης ήταν 195 ενήλικοι ασθενείς. Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος ως προς το φύλο, εθνικότητα, μηνιαίο εισόδημα, μορφωτικό επίπεδο, κατοικία, οικογενειακή και εργασιακή κατάσταση περιγράφονται στο Πίνακα Ι. Τα δύο τρίτα (66,2%) του δείγματος ήταν ηλικίας άνω των 65 ετών, ενώ η συντριπτική πλειοψηφία 92,6% ήταν Έλληνες. Το 52% των ερωτηθέντων ήταν άνδρες, το 55,4% απόφοιτοι πρωτοβάθμιας- δημοτικής εκπαίδευσης, με μέσο όρο Μ.Ο. ηλικίας του δείγματος 63,6 SD + 13,4 έτη. Από τους ερωτηθέντες μόνο 32 (18,3%) απασχολούνται με πλήρη εργασιακή απασχόληση ενώ το 43,4% είναι συνταξιούχοι. Το 47,4% των ασθενών δήλωσε ότι το μηνιαίο του εισόδημα δεν ξεπερνά τα 500 ευρώ και το 78,5% αναφέρει ότι διαθέτει ιδιόκτητη κατοικία. Μόνο το 9,8% των ερωτηθέντων θα χαρακτήριζε την κατάσταση της υγείας του πολύ καλή / άριστη(Γράφημα Ι) καθώς το σχεδόν το 87% του δείγματος δήλωσε ότι πάσχει, από ένα ή περισσότερα χρόνια νοσήματα συμπεριλαμβανομένων: 34,5% σακχαρώδη διαβήτη, 24,3% καρδιαγγειακά, 62,1% αρτηριακή υπέρταση. Τέλος, το 32,1% του δείγματος ανέφερε λήψη 0-2 χαπιών ανά ημέρα, 35,2% λήψη 3-5 χαπιών, ενώ το 32,6% πάνω από 5 χάπια ανά ημέρα (Πίνακας Ι). Η πλειοψηφία των ερωτηθέντων (89,7%) απάντησε ότι με τη σημερινή οικονομική κατάσταση δυσκολεύεται να αγοράσει τα φάρμακά τους (Γράφημα ΙΙ), καθώς το70,3% των συμμεΤόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡΑΝΗΣ, Α. ΜΠΙΤΑ, Α. ΚΑΤΣΑΝΑΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Πίνακας Ι

Ποσοστό %

Φύλο

Άνδρας Γυναίκα

90 83

52,0 48,0

Εθνικότητα

Αλλοδαπός Ελληνική

13 160

7,5 92,5

Οικογένεια

Έγγαμος Άγαμος / Διαζευγμένος / Χήρος

119 54

68,8 31,2

Μορφωτικό Επίπεδο

Αναλφάβητος Δημοτικό Γυμνάσιο/Λύκειο Ανώτερες/Ανώτατες

10 108 51 26

5,1 55,4 26,2 13,3

Κατοικία

Ιδιόκτητη Ενοίκιο Φιλοξενία/Συγκατοίκηση

153 23 19

78,5 11,8 9,7

Εργασία

Συνταξιούχος 75 Μερική απασχόληση / άνεργος / μαθητής / φοιτητής 66 Πλήρης 32

43,4 38,2 18,5

Εισόδημα (μηνιαίο)

<500 501-1000 >1000

82 54 37

47,4 31,2 21,4

Αριθμός χαπιών

0-2 3-5 >5

60 66 61

32,1 35,2 32,6

Γράφημα Ι 30

Χαρακτηριστικά του δείγματος

Κατάσταση υγείας ερωτηθέντων.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡΑΝΗΣ, Α. ΜΠΙΤΑ, Α. ΚΑΤΣΑΝΑΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Γράφημα ΙΙ

Δυσκολία αγοράς φαρμάκων σύμφωνα με τη γνώμη των ερωτηθέντων (%).

τεχόντων αναφέρει ότι το μηνιαίο του εισόδημα είναι ανεπαρκές για την αγορά όλων των φαρμάκων (Γράφημα III). Το ίδιο ποσοστό

Γράφημα ΙΙΙ

ασθενών (90,6%) απάντησε ότι σε σχέση με το προηγούμενο έτος έχει μειωθεί η δυνατότητά τους ως προς την αγορά των φαρμάκων

Επάρκεια εισοδήματος για την αγορά φαρμάκων (%).

Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡΑΝΗΣ, Α. ΜΠΙΤΑ, Α. ΚΑΤΣΑΝΑΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

τους και η δυσκολία αυτή (93,8%) αποδίδεται στην οικονομική κρίση. Σημαντικό ποσοστό των ασθενών (90,3%) αναφέρει ότι τους τελευταίους μήνες κάνει περικοπές από άλλες βασικές τους ανάγκες όπως τρόφιμα, ρουχισμό, θέρμανση, με σκοπό να κατορθώσουν να αγοράσουν τη φαρμακευτική τους αγωγή. Ωστόσο, 55,4% των ασθενών ανέφεραν ότι δεν έλαβαν ή παρέλειψαν κάποια δόση από τη φαρμακευτική τους αγωγή και το 59,5% δεν πραγματοποίησαν τις παρακλινικές εξετάσεις που τις είχε συστήσει ο ιατρός τους, λόγω της οικονομικής τους δυσχέρειας. Σχεδόν το 50% των ερωτηθέντων δήλωσαν ότι κατά τους προηγούμενους μήνες ανέφεραν στον ιατρό τους ότι δυσκολεύονται να ανταπεξέλθουν στην αγορά των φαρμακευτικών τους σκευασμάτων (Γράφημα ΙV). Πιο συγκεκριμένα, διαφαίνεται ότι τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας (p=, OR= 1,055), η εργασία (p=0,01), οι ασφαλισμένοι στον ΟΓΑ (p=0,001, OR = 0,053) ΟΠΑΔ (p=0,006, OR = 0,068), οι ασθενείς με μέτρια κατάσταση υγείας (p=0,021, OR = 4,55) καθώς και οι ασθενείς που λαμβάνουν 0-2 χάπια ημερησίως (p=0,042, OR = 12,3), αναφέρουν συχνότερα

Γράφημα ΙV 32

στο γιατρό τους τη δυσκολία αγοράς της φαρμακευτικής τους αγωγής. Το 59,5% των ασθενών αναφέρουν πως νιώθουν άβολα να συζητήσουν το θέμα του κόστους των φαρμάκων τους με τον ιατρό τους. Ωστόσο το 46,7% του δείγματος απάντησε ότι ο ιατρός τους πότε δεν τους έχει ρωτήσει σχετικά με την οικονομική δυνατότητά τους να αγοράσουν την φαρμακευτική τους αγωγή, αν και το 65,1% των ατόμων αυτών δήλωσαν ότι είχαν το χρόνο τους να το συζητήσουν με τον ιατρό. Πολλοί από τους ασθενείς (44,1%) ανέφεραν ότι ενημέρωσαν τον ιατρό τους πριν την συνταγογράφηση να λάβει υπόψιν το κόστος της φαρμακευτικής αγωγής. Η οικογενειακή κατάσταση (p=0,001), η εργασιακή κατάσταση (p=0,001), το μορφωτικό επίπεδο (p=0,001), η διαμονή (p-0,001), η ασφαλιστική κάλυψη (p=0,001), καθώς ο αριθμός των φαρμάκων (p=0,001) και η ποσότητα των χαπιών (0,003) των ασθενών αποτελούν παράγοντες που καθορίζουν στατιστικά σημαντικά την ενημέρωση του γιατρού από τους ασθενείς. Αξιοσημείωτο είναι ωστόσο ότι το 60% περίπου των ασθενών δεν ζήτησε από τον ιατρό

Αναφορά στο γιατρό της δυσκολίας αγοράς φαρμακευτικής αγωγής (%).

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡΑΝΗΣ, Α. ΜΠΙΤΑ, Α. ΚΑΤΣΑΝΑΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ΔΕΝ ΥΠΗΡΧΕ ΠΕΜΠΤΟ ΣΧΗΜΑ ΣΤΟ WORD

Γράφημα V

Αρνητικός επηρεασμός ψυχολογικής κατάστασης ερωτηθέντων λόγω οικονομικής αδυναμίας αγοράς και λήψης φαρμακευτικής αγωγής (%).

να συνταγογραφήσει ένα πιο φτηνό-οικονομικό φαρμακευτικό σκεύασμα και μόνο ένα 33% ζήτησε από τον ιατρό τη μείωση των δόσεων των φαρμάκων ή τη συνταγογράφηση λιγότερων σκευασμάτων λόγω της οικονομικής τους δυσχέρειας. Πάνω από τα 2/3 των ερωτηθέντων ασθενών απάντησαν ότι θα συμφωνούσαν να αλλάξουν κάποιο από τα φάρμακα που λαμβάνουν, με ένα άλλο ίδιας αποτελεσματικότητας και δραστικότητας, αλλά πιο οικονομικό σε περίπτωση που ο γιατρός τους, τους το πρότεινε. 47,2% πιστεύουν ότι τα φάρμακα χαμηλού κόστους είναι το ίδιο αποτελεσματικά με σκευάσματα μεγαλύτερης αξίας, 36,4% έχουν αντίθετη γνώμη και ένα μικρό ποσοστό 16,4% απάντησε ότι δεν γνωρίζει να απαντήσει στη συγκεκριμένη ερώτηση. Τέλος, σημαντικό είναι να αναφερθεί ότι η αδυναμία λήψης της φαρμακευτικής αγωγής των ασθενών λόγω της οικονομικής τους δυσχέρειας έχει επηρεάσει την ψυχολογική κατάσταση ενός μεγάλου ποσοστού των ερωτηθέντων (80%), δημιουργώντας σε αυτούς συναισθήματα κατάθλιψης, διαταραχές άγχους και ύπνου (Γράφημα V). Κύριοι παράγοντες που φαίνονται να συσχετίζονται στατιστικά σημαν-

τικά με την ψυχολογική κατάσταση των ασθενών είναι ο τόπος διαμονής τους (p=0,044), η κατάσταση της υγεία τους (p=0,016), η ύπαρξη χρόνιου νοσήματος (p=0,006) η συχνότητα επίσκεψης (p=0,005), καθώς και ο αριθμός των χαπιών (p=0,028) που λαμβάνουν ανά ημέρα. Συγκεκριμένα, οι ασθενείς που μένουν στη πόλη (p= 0,092, OR=0,078) και παίρνουν 0 -2 χάπια(p=0,008, OR= 0,004) επηρεάζονται λιγότερο ψυχολογικά.

Συζήτηση Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης παρέχουν ενδείξεις μιας ουσιαστικής αύξησης του προβλήματος των ασθενών ως προς την αγορά των φαρμάκων τους λόγω κόστους, που συνδέεται άμεσα με την πρόσφατη οικονομική ύφεση. Είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι περίπου 9 ασθενείς από τους 10 του δείγματος απάντησαν ότι με βάση τη σημερινή οικονομική κατάσταση δυσκολεύονται να αγοράσουν τα φάρμακά τους και ότι πολλές φορές κάνουν περικοπές από άλλες βασικές τους ανάγκες με σκοπό να αγοράσουν τα φάρμακά τους. Υψηλά ποσοστά δυσκολίας αγοράς των φαρμάκων λόγω κόστους αναφέΤόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡΑΝΗΣ, Α. ΜΠΙΤΑ, Α. ΚΑΤΣΑΝΑΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

ρονται και στη διεθνή βιβλιογραφία. Στη μελέτη του Piette et al15, ανάλογα με το καθεστώς απασχόλησής τους, οι ασθενείς, ηλικίας 65 ετών και άνω δήλωσαν ότι καθυστέρησαν την εκτέλεση μιας συνταγής, επειδή δεν μπορούσαν να την αντέξουν οικονομικά, και ένα μεγάλο ποσοστό ανέφερε περικοπές στις βασικές του ανάγκες. Η ύπαρξη χρονίου νοσήματος στο 83,1% του δείγματός μας συνδέεται άμεσα με τη πολυφαρμακία και καθιστά ευάλωτους τους ασθενείς στο φαρμακευτικό κόστος19. Αποτέλεσμα το 55,4% των ασθενών να μην έλαβε ή να έλαβε ανεπαρκώς την αγωγή του, ποσοστό σαφώς μεγαλύτερο από το 14% αντίστοιχης μελέτης σχετικά με ασθενείς που έπασχαν από καρδιακή ανεπάρκεια21. Είναι σημαντικό ότι το 50% των ερωτηθέντων δεν έχουν αναφέρει ποτέ στον ιατρό τους το πρόβλημα της αγοράς της φαρμακευτικής αγωγής τους, αλλά και το γεγονός ότι το 47% περίπου των ιατρών δεν τους έχει ρωτήσει αν αντιμετωπίζουν το συγκεκριμένο πρόβλημα. Πανεθνική μελέτη από τις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ) επισημαίνει, πως το ένα τρίτο των ασθενών με χρόνιες παθήσεις που λαμβάνει ανεπαρκώς τη φαρμακευτική του αγωγή λόγο οικονομικού κόστους, δεν το αναφέρει ποτέ στο γιατρό και δε συζητά μαζί του το πρόβλημα του κόστους των φαρμάκων16. Δύο τρίτα των ερωτηθέντων ασθενών δήλωσαν ότι θα συμφωνούσαν να αλλάξουν κάποιο από τα φάρμακα που λαμβάνουν, με ένα άλλο ίδιας αποτελεσματικότητας και δραστικότητας, αλλά πιο οικονομικό σε περίπτωση που ο ιατρός τους, τους το πρότεινε. Αναφορικά πάντως με την πρόθεση των ασθενών να προβούν σε χρήση γενοσήμων φαρμάκων όταν ερωτώνται συγκεκριμένα και σε ατομικό επίπεδο εάν θα επέλεγαν γενόσημα έναντι πρωτοτύπων, μόνο το 47% απαντά καταφατικά ενώ το 36% δηλώνει ανοιχτά την άρνηση του. Από αντίστοιχη μελέτη17, που πραγματοποιήθηκε στην Ελλάδα χώρο και είχε ως αποδέκτες εταιρείες-φορείς διαφόρων κατηγοριών φαρμάκων, εκδηλώνεται η πεποίθηση ότι στον Ελλαδικό χώρο δεσπόζουν καθιερωμένα πρωτότυπα σκευάσματα, ενώ υπάρχει ακόμη έλλειψη εμπιστοσύνης γύρω από τη χρήση γενοσήμων φαρμάκων, παρόλο που το ποσοστό ασθενών, που εξασφαλίζουν ικανο-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

ποιητική ανταπόκριση σε διάφορες θεραπευτικές κατηγορίες με τη χρήση γενοσήμων, είναι ιδιαίτερα υψηλό και εφάμιλλο της χρήσης πρωτοτύπων. Στη μελέτη των Becky A. Et al τονίζεται πως η επιβάρυνση της ψυχικής υγείας των ασθενών, αποτελεί ένα δυσμενή προγνωστικό δείκτη25. Είναι εξαιρετικά σημαντικό το γεγονός ότι το 80% των ερωτηθέντων δήλωσαν ότι η αδυναμία λήψης της φαρμακευτικής αγωγής τους, λόγω της οικονομικής τους δυσχέρειας έχει επηρεάσει την ψυχολογική τους κατάσταση, δημιουργώντας σε αυτούς συναισθήματα κατάθλιψης, διαταραχές άγχους και ύπνου.

Συμπεράσματα Καθώς το κόστος των φαρμάκων συνεχίζει να κλιμακώνεται και ο αριθμός των ενηλίκων με χρόνιες παθήσεις αυξάνεται, θα είναι ολοένα και πιο σημαντική για τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να αποκτήσουν ένα πιο ενεργό ρόλο στη συζήτηση με τους ασθενείς που αντιμετωπίζουν προβλήματα στην αγορά της φαρμακευτικής τους αγωγής λόγω κόστους. Ειδικά οι οικογενειακοί γιατροί θα πρέπει να εντοπίζουν τους ασθενείς που πιθανόν αδυνατούν να λάβουν την αγωγή τους λόγω κόστους και να τους ενημερώνουν για τις αρνητικές επιπτώσεις της ανεπαρκούς λήψης. Οι κίνδυνοι εντοπίζονται στην έκπτωση της γενικότερης κατάστασης της υγείας, στις συχνότερες επισκέψεις στα επείγοντα των νοσηλευτικών μονάδων και στην αύξηση των νοσηλειών στις ψυχιατρικές κλινικές22,23. Νέες κατάλληλες στρατηγικές για τη διαχείριση του συγκεκριμένου προβλήματος αναμφίβολα κρίνονται απαραίτητες και αναγκαίες. Διότι δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι: «Συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία είναι ο βαθμός στον οποίο οι ασθενείς συμμορφώνονται με τις ιατρικές συμβουλές και ακολουθούν την φαρμακευτική τους αγωγή σύμφωνα με τις οδηγίες. Η συμμόρφωση δεν εξαρτάται μόνο από ασθενή αποδοχή/κατανόηση των πληροφοριών αλλά και την ικανότητα του επαγγελματία υγείας να πείσει τον ασθενή ότι η θεραπεία αξίζει τον κόπο, καθώς και στην αντίληψη του ασθενούς για την αξιοπιστία, το ενδιαφέρον και την ανησυχία του ιατρού»18.

summary

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡΑΝΗΣ, Α. ΜΠΙΤΑ, Α. ΚΑΤΣΑΝΑΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Pharmaceutical behavior in patients through Greek economic crisis PRIMARY HEALTH CARE

G. Mantzouranis, A. Bita, A. Katsanaki, V. Babalis, C. Sabazioti, S. Barliga, T. Giakoumis, I. Lentzas

Aim: The economic crisis has affected the life ways of the modern Greek. The study aims to assess the impact of the economic environment in the pharmaceutical patient behavior and the degree of effect on their health status. Material and method: The study involved 195 people who came for health services in primary health facilities in the prefecture of Achaia. Completed anonymous closed questionnaire (40 questions) and investigated the demographic, social, economic and nosological profile of respondents, opinions and attitudes regarding the drug-related costs and the role of the physician in the management of the drug. Results: 70.3% of respondents indicated that the monthly income is insufficient to purchase all drugs, resulting in 89.7% find it difficult to buy. It did not take drugs or failed a dose ratio of economic weakness in 55.4% of the sample. The 1/3 of respondents asked the doctor to prescribe a cheaper drug. The 73.8% would accept the doctor to change a drug equally effective but cheaper while 36.4% do not consider the cheaper drug be as effective. It is noteworthy that 79% felt that the failure to receive the drug therapy is associated with increased rates of anxiety, depression and sleep disorders. Conclusions: The cost of medicine is of great interest not only because of the economy but also has a social character as it relates directly to health citizens. General Family Physician must redefine his relationship with the patient medical escaping stereotypes, most calculating and the socioeconomic profile of user of the system. g

Key words: economic crisis, pharmaceutical behavior of Greek patients

Βιβλιογραφία 1. Γ. Κυριόπουλος, Β. Τσιάντου.Η οικονομική κρίση και οι επιπτώσεις της στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2010, 27(5):834-840 2. Yang, BM, Pr escott, N, Bae, EY. (2001). The impact of economic crisis on health-care consumption in Korea. Health Policy Plan 16: 372–85. 3. H Waters,F Saadah, M Pradhan. The impact of the 1997– 98 East Asian economic crisis on health and health care in Indonesia. HEALTH POLICY AND PLANNING; 2003, 18(2): 172–181 4. Alexander Kentikelenis, Marina Karanikolos, Irene Papanicolas, Sanjay Basu, Martin McKee and David Stuckler. Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy. The Lancet,Volume 378, Issue 9801, Pages 1457 1458, 22 October 2011 5. Soumerai SB, Pierre-Jacques M, Zhang F, et al. Cost-related medication nonadherence among elderly and disabled Medicare beneficiaries.Arch Intern Med. 2006;166:1829-1835. 6. Safran DG, Neuman P, Schoen C, et al. Prescription drug coverage and seniors: how well are states closing the gap? Health Aff. 2002: W253–W268. 7. Piette JD, Heisler M, Wagner TH. Cost-related medica-

tion underuse among chronically iII adults: the treatments people forgo, how often, and who is at risk. Am J Public Health. 2004;94:1782–1787. 8. Madden JM, Graves AJ, Zhang F, et al. Cost-related medication non-adherence and spending on basic needs following implementation of Medicare Part D. JAMA 2008;299:1922–1928. 9. Soumerai SB, Ross-Degnan D, Avorn J, McLaughlin TJ, Choodnovsky I. Effects of Medicaid drug-payment limits on admission to hospitals and nursing homes. N Engl J Med. 1991;325:1072–1077. 10. Tamblyn R, Laprise R, Hanley JA. Adverse events associated with prescription drug cost-sharing among poor and elderly persons.JAMA. 2001;285:421–429. 11. Goldman DP, Joyce GF, Zheng Y. Prescription drug cost sharing, associations with medication and medical utilization and spending and health. JAMA. 2007;298:61–69. 12. Federman AD, Adams AS, Ross-Degnan D, Soumerai SB, Ayanian JZ. Supplemental insurance and use of effective cardiovascular drugs among elderly Medicare beneficiaries with coronary heart disease. J Am Med Assoc. 2001;286:1732–1739. 13. Heisler M, Langa K, Eby E, Fendrick AM, Kabeto M, Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

Γ. ΜΑΝΤΖΟΥΡΑΝΗΣ, Α. ΜΠΙΤΑ, Α. ΚΑΤΣΑΝΑΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Piette JD. The health effects of restricting prescription medication use because of cost. Med Care. 2004;42:626–634 14. Briesacher BA, Gurwitz JH, Soumerai SB. Patients at-risk for cost-related medication nonadherence: a review of the literature. J Gen Intern Med. 2007;22:864–871. 15. John D Piette,Ann Marie Rosland,Maria J Silveira, Rodney Hayward, Colleen A McHorney. Medication cost problems among chronically ill adults in the US: did the financial crisis make a bad situation even worse? Patient Preference and Adherence 2011:5 16. John D. Piette, Michele Heisler, Todd H. Wagner. CostRelated Medication Underuse. Do Patients With Chronic Illnesses Tell Their Doctors? Arch Intern Med/ Vol 164, Sep 13, 2004 17. Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Τομέας Οικονομικών της Υγείας Πανελλαδική Έρευνα Κοινής Γνώμης Διερεύνηση του επιπέδου υγείας και αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα 18. Management Sciences for Health and World Health Organization 1997, 428

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

19. Hwang W, Weller W, Ireys H, Anderson G. Out-of-pocket medical spending for care of chronic conditions. Health Aff (Millwood). 2001;20:267-278 20. Kitchman M, Neuman T, Sandman D, et al. Seniors and Prescription Drugs: Findings From a 2001 Survey of Seniors in Eight States. Menlo Park, Calif: Henry J. Kaiser Family Foundation; 2002 21. Tamblyn R, Laprise R, Hanley JA, et al. Adverse events associated with prescription drug cost-sharing among poor and elderly persons. JAMA. 2001;285:421- 429. 22. Soumerai SB, McLaughlin TJ, Ross-Degnan D, Casteris CS, Bollini P. Effects of limiting Medicaid drug-reimbursement benefits on the use of psychotropic agents and acute mental health services by patients with schizophrenia. N Engl J Med. 1994;331:650-655. 23. Becky A. Briesacher, Jerry H. Gurwitz and Stephen B. Soumerai Patients At-Risk for Cost-Related Medication Nonadherence: A Review of the Literature Journal of General internal Medicine.2007 Volume 22, Number 6, 864-871

περίληψη

Επιπολασμός και σχετιζόμενα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά της νεφρικής δυσλειτουργίας σε υπερτασικούς ασθενείς Εισαγωγή: Το Κέντρο Υγείας Αρεόπολης, παρά το γεγονός ότι εδρεύει σε απομακρυσμένη και άγονη περιοχή, στο πλαίσιο των επιστημονικών του δραστηριοτήτων, συνεργάζεται με την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών και αντίστοιχα τμήματα, αναβαθμίζοντας τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας στους κατοίκους της περιοχής. Σκοπός: Η αρτηριακή υπέρταση (Α.Υ.) και η χρόνια νεφρική νόσος αποτελούν δύο νοσηρότητες με δυσμενή πρόγνωση οι οποίες συχνά συνυπάρχουν. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν ο υπολογισμός του επιπολασμού της νεφρικής δυσλειτουργίας σε υπερτασικούς ασθενείς που επισκέπτονται εξειδικευμένα ιατρεία υπέρτασης στην Αθήνα τόσο απευθείας όσο και μέσω κατάλληλης συνεργασίας από περιφερειακό Κέντρο Υγείας (Αρεόπολη), καθώς και η διερεύνηση συσχετίσεων με κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα. Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος: Εκτιμήθηκαν 1367 διαδοχικοί υπερτασικοί ασθενείς, που επισκέφθηκαν το Κέντρο Υγείας Αρεόπολης και τη Μονάδα Υπέρτασης της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών - Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο». Όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε πλήρη κλινική εξέταση, μέτρηση της αρτηριακής πίεσης (Α.Π.), υπερηχογραφικό έλεγχο και εργαστηριακές εξετάσεις. Οι ασθενείς διαχωρίστηκαν σε 2 ομάδες αναλόγως εάν είχαν φυσιολογικό-ηπίως επηρεασμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR≥60ml/min/1,73m²Ομάδα υψηλού GFR) ή τουλάχιστον μετρίως επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (GFR<60 ml/min/1,73 m²- Ομάδα χαμηλού GFR). συνεχίζεται στην επόμενη σελίδα

1 1Α. Μαριόλης, 1Π. Παυλάκου, 1Ι. Λεον-

τσίνης, 3Α. Κασιακόγιας, 1Κ. Καλογεράκου, 1Ε. Πετροπούλου, 1Α. Παπαδογιάννης, 1Δ. Μανδραπύλιας, 1Μ. Μαστοράκου, 1Σ. Δερδελάκου, 2Π. Κατσαφάδος, 3Κ. Τσιούφης

Κέντρο Υγείας Αρεόπολης, Μάνη Καρδιολόγος, Γύθειο 3 Μονάδα Υπέρτασης της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής - Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο» 1 2

Λέξεις-κλειδιά (ΜeSH όροι): Επιπολασμός νεφρικής δυσλειτουργίας, διάγνωση, υπέρταση,

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Δρ. Ανάργυρος Δ. Μαριόλης Γενικός / Οικογενειακός Ιατρός Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Πρόεδρος Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής Διευθυντής Κέντρου Υγείας Αρεόπολης Μάνης Τηλ.: 2733 -360011, -051242, -051259 Fax: 2733 -360025 e-mail: amariolis@gmail.com, Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

περίληψη

A. MAΡΙΟΛΗΣ, Π. ΠΑΥΛΑΚΟΥ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Αποτελέσματα: 1170 (85,6%) ασθενείς είχαν GFR≥60 ml/min/1,73 m² και 197(114,4%) είχαν GFR<60 ml/min/1,73 m². Η ομάδα χαμηλού GFR ήταν μεγαλύτερης ηλικίας (65,8±9,2 έναντι 56,8±10,9 έτη, p<0,001), με μεγαλύτερης διάρκειας διαγνωσμένη Α.Υ. (6 (2-13) έναντι 5 (1-10) έτη, p=0.002) και σε μεγαλύτερο ποσοστό υπό αντιυπερτασική αγωγή (89,3% έναντι 75,1%, p<0.001). Ακόμη εμφάνιζαν αυξημένη πίεση σφυγμού (58 έναντι 52 mmHg, p<0,001), αυξημένο δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας (113±33 έναντι 104±26 gr/m2, p=0,001) και σχετικό πάχος τοιχωμάτων αριστερής κοιλίας (0,45±0,09 έναντι 0,43±0,07, p=0,003). Επιπλέον, είχαν υψηλότερη γλυκόζη ορού, ουρικό οξύ και χοληστερόλη ορού. Ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες της πτώσης του GFR προέκυψαν η ηλικία (B=-0.51, p<0.001), το φύλο (Β=9.15, p<0.001), το ουρικό οξύ (B=-2.97, p<0.001) και η ολική χοληστερόλη (Β=-0.034, p=0.005). Συμπεράσματα: Ο επιπολασμός της νεφρικής δυσλειτουργίας είναι αρκετά υψηλός στους Έλληνες υπερτασικούς. Υπογραμμίζεται έτσι η σημασία της έγκαιρης αναγνώριση της νόσου και της ορθής αντιμετώπισης της Α.Υ. και των συνοδών νοσηροτήτων για τη βελτιστοποίηση της πρόγνωσης αυτών των ασθενών. g

Εισαγωγή Η αρτηριακή υπέρταση (Α.Υ.) αποτελεί μείζονα παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας με ένα εκτιμώμενο 15-40% του γενικού πληθυσμού στην Ελλάδα να εμφανίζει παθολογικά επίπεδα αρτηριακής πίεσης (Α.Π.)1-3. Αντίστοιχα, η χρόνια νεφρική νόσος (Χ.Ν.Ν.) έχει αναγνωρισθεί τα τελευταία χρόνια ως ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 20 εκατομμύρια ανθρώπων πάσχουν από Χ.Ν.Ν. ενώ η επίπτωση και ο επιπολασμός της τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνεται διαρκώς4,5. Οι ασθενείς με Χ.Ν.Ν. εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα ανεξάρτητα από τα επίπεδα της Α.Π. 6 . Η σχέση υπέρτασης και Χ.Ν.Ν. είναι αμφίδρομη ενώ η υπερτασική νεφροσκλήρυνση αποτελεί το δεύτερο συχνότερο αίτιο τελικού σταδίου Χ.Ν.Ν. μετά το σακχαρώδη διαβήτη. Από δεδομένα της μελέτης NHANES III, 3% του πληθυσμού εμφανίζει αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης, εκ του οποίου το 70% εμφανίζει υπέρταση. Τα δεδομένα του επιπολασμού της νεφρικής δυσλειτουργίας στους Έλληνες υπερτασικούς είναι περιορισμένα. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να καταγραφεί ο επιπολασμός της Χ.Ν.Ν. οριζόμενης ως ρυθμός σπειραματικής διήθησης <60ml/min/1.73 m2 σε υπερτασικούς ασθενείς που επισκέπτονται εξειδικευμένα υπερτασικά ιατρεία στην Αθήνα τόσο απευθείας όσο και μέσω κατάλληλης συνεργασίας από περιφερειακό Κέντρο Υγείας (Αρεόπολη), καθώς και η διερεύνηση συσχετίσεων με κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα.

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος Πληθυσμός μελέτης Μελετήθηκαν 1367 διαδοχικοί υπερτασικοί ασθενείς οι οποίοι επισκέφθηκαν τη Μονάδα Υπέρτασης της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής και το Κέντρο Υγείας Αρεόπολης. Ως υπέρταση ορίσθηκε η λήψη αντιυπερτασικής αγωγής ή η Α.Π. ιατρείου μεγαλύτερη από 140/90mmHg.

Μέθοδος Η μέτρηση της Α.Π. πραγματοποιήθηκε με υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο από έμπειρο ιατρό Καρδιολογίας ή Γενικής Ιατρικής. Ο ασθενής παρέμενε καθιστός για τουλάχιστον 5 λεπτά, σε ήσυχο περιβάλλον και με το χέρι στο ύψος της καρδιάς. Έπειτα, μία περιχειρίδα σωστού μεγέθους τοποθετήθηκε στο βραχίονα με το κάτω χείλος σε απόσταση 2 εκατοστών από τον αγκωνιαίο βόθρο. Αρχικά γινόταν διάταση του αεροθαλάμου περί τα 30mmHg πάνω από την ψηλαφώμενη συστολική Α.Π. Οι ήχοι Korotkoff φάσης Ι και V όριζαν αντίστοιχα τη συστολική και διαστολική Α.Π. Ο μέσος όρος της δεύτερης και τρίτης μέτρησης από τρεις συνολικά διαδοχικές μετρήσεις με μεσοδιαστήματα 2 λεπτών καταγράφηκε για τη μελέτη. Σε όλους τους ασθενείς έγινε προσεκτική λήψη ιατρικού ιστορικού, φυσική εξέταση, καταγραφή σωματομετρικών παραμέτρων και ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ακολούθως, πραγματοποιήθηκε υπερηχογράφημα από έμπειρο υπερηχογραφιστή. Ο δείκτης μάζας αριστερής κοιλίας υπολογίσθηκε βάσει της μεθόδου του Devereux και μετά από ρύθμιση για την επιφά-

A. MAΡΙΟΛΗΣ, Π. ΠΑΥΛΑΚΟΥ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Πίνακας Ι

Κλινικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού της μελέτης Ομάδα χαμηλού GFR n=197

Ομάδα υψηλού GFR n=1170

65,8±9,2

56,8±10,9

<0,001

67 (34)

615 (52)

<0.001

Κάπνισμα (n,%)

29 (14,7)

321 (27,4)

<0,001

Δείκτης μάζας σώματος (kgr/m²)

28,7±3.9

28,3±4,2

0,193

Περίμετρος μέσης (cm)

97,9±12,3

96,8±12,1

0,262

Σακχαρώδης Διαβήτης (n, %)

28 (14,1)

140 (12)

0,491

Υπό υπολιπιδαιμική αγωγή (n, %)

54 (27,8)

229 (19,6)

0,011

Διάρκεια ΑΥ (έτη)

6 (2-13)*

5 (1-10)*

0,002

Ηλικία (έτη) Ανδρικό φύλο (n,%)

ΑΥ υπό αγωγή (Ν, %)

175 (89,3)

878 (75,1)

<0.001

ΣΑΠ ιατρείου (mmHg)

144,23±18,10

142,06±17,44

0,110

ΔΑΠ ιατρείου (mmHg)

85,93±11,82

89,58±11,14

<0,001

ΠΣ ιατρείου (mmΗg)

58,29±15,29

52,51±14,24

<0,001

ΚΣ ιατρείου (παλμοί/min)

71,96±9,80

74,62±10,51

0,002

ΣΑΠ: Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΔΑΠ: Διαστολική Αρτηριακή Πίεση, ΠΣ: Πίεση Σφυγμού, ΚΣ: Καρδιακή Συχνότητα

νεια σώματος ενώ το σχετικό πάχος τοιχωμάτων (Relative Wall Thickness) υπολογίσθηκε βάσει του τύπου: RWT= (2xΟπίσθιο Τοίχωμα)/Τε-

Πίνακας ΙΙ

λοδιαστολική Διάμετρος Αριστερής Κοιλίας). Οι ασθενείς υποβλήθηκαν ακόμη σε εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας για τον προσδιορισμό του

Υπερηχοκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού της μελέτης Ομάδα χαμηλού GFR n=197

Ομάδα υψηλού GFR n=1170

62±7

64±6

0,001

LVEDD (cm)

4,70±0,58

4,72±0,51

0,531

LVESD (cm)

3,04±0,56

2,98±0,45

0,184

IVS (cm)

1,05±0,18

1,01±0,15

0,004

PW (cm)

1,04±0,18

1,005±0,15

0,007

0,45±0,09

0,43±0,07

0,003

113,54±33,74

104,78±26,39

0,001

EF (%)

RWT LVMI (gr/m²) LAD (cm)

4,17±2,72

3,87±1,36

0,021

IVRT (msec)

101,88±28,16

96,94±24,490

0,036

DΤ (msec)

239,11±59,60

228,68±52,61

0,016

E (m/sec)

0,76±0,18

0,75±0,17

0,529

A (m/sec)

0,87±0,20

0,78±0,17

<0,001

E/A

0,92±0,37

0,98±0,27

0,005

EF: Κλάσμα Εξώθησης Αριστερής Κοιλίας (ΑΚ), LVEDD: Τελοδιαστολική Διάμετρος ΑΚ, LVESD: Τελοσυστολική Διάμετρος ΑΚ, IVS: Πάχος Μεσοκοιλιακού Διαφράγματος, PW: Πάχος Οπισθίου Τοιχώματος ΑΚ, RWT: Σχετικό Πάχος Τοιχωμάτων, LVMI: Δείκτης Μάζας ΑΚ, LAD: Διάμετρος Αριστερού Κόλπου, IVRT: Ισοογκωτικός Χρόνος Χάλασης ΑΚ, DT: Χρόνος Επιβράδυνσης Κύματος Ε διαμιτροειδικής ροής, Ε: Κύμα Ε διαμιτροειδικής ροής, Α: Κύμα Α διαμιτροειδικής ροής

Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

A. MAΡΙΟΛΗΣ, Π. ΠΑΥΛΑΚΟΥ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

Πίνακας ΙΙΙ

Εργαστηριακά δεδομένα του πληθυσμού της μελέτης Ομάδα χαμηλού GFR n=197

Ομάδα υψηλού GFR n=1170

41,1±3,9

42,2±4,0

<0,001

Γλυκόζη ορού (mgr/dl)

107,7±22,4

101,8±21,1

0,001

Ουρία ορού (mgr/dl)

41,3±13,9

33,1±10,3

<0,001

Αιματοκρίτης (%)

Ουρικό οξύ ορού (mgr/dl)

5,8±1,5

5,1±1,5

<0,001

Ολική χοληστερόλη

220,3±38,1

214,4±38,6

0,049

Τριγλυκερίδια

141,1±75,8

122,7±69,4

0,001

HDL χοληστερόλη

53,0±13,5

53,4±13,2

0,725

LDL χοληστερόλη

140,5±34,7

136,7±34,3

0,164

μεταβολικού προφίλ και την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας. Η τελευταία έγινε με τον υπολογισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) βάσει του τύπου της μελέτης MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): GFR = 186,3 x (κρεατινίνη ορού)-1,154 x (ηλικία)-0,203 x (0,742 για γυναίκες)7. Ο υπό μελέτη πληθυσμός διαχωρίσθηκε σε 2 ομάδες αναλόγως εάν είχαν φυσιολογικό-ηπίως επηρεασμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR≥60ml/min/1,73m²Ομάδα υψηλού GFR) ή τουλάχιστον μετρίως επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (GFR<60 ml/min/1,73 m²- Ομάδα χαμηλού GFR).

Στατιστική ανάλυση Για τη σύγκριση των ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ των ομάδων εφαρμόσθηκε η παραμετρική δοκιμασία t-test και η μη παραμετρική δοκιμασία Mann Whitney U ενώ για την ανάλυση των ποιοτικών χαρακτηριστικών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Chi-Square. Για την ανεύρεση ανεξάρτητων προγνωστικών δεικτών του GFR έγινε μελέτη πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης. Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε με τη χρήση του στατιστικού προγράμματος Statistical Package for Social Sciences ν. 15 (SPSS 15).

Αποτελέσματα Εκ των 1367 ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη, οι 1170 (85.6%) είχαν φυσιολογική ή ήπια επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (Ομάδα υψηλού GFR) και οι 197 (14.4%) είχαν μέτρια

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (Ομάδα χαμηλού GFR). 8 ασθενείς (0,6%) εμφάνιζαν GFR <30ml/min/1,73m2. Οι ασθενείς χαμηλού GFR ήταν μεγαλύτερης ηλικίας (κατά 9 έτη), είχαν διαγνωσθεί με ΑΥ για μεγαλύτερο διάστημα έναντι της ομάδας υψηλού GFR (κατά 1 έτoς), ενώ ελάμβαναν πιο συχνά αντιυπερτασική αγωγή (κατά 14,2%). Ακόμη εμφάνιζαν μικρότερη διαστολική Α.Π. (κατά 3.65 mmHg) και μεγαλύτερη πίεση σφυγμού (κατά 5,78 mmHg). Εκ του υπερηχογραφικού ελέγχου, η ομάδα χαμηλού GFR εμφάνιζε μικρότερο κλάσμα εξώθησης, μεγαλύτερο δείκτη μάζας αριστερή κοιλίας (κατά 8,76g/m2), μεγαλύτερο σχετικό πάχος τοιχωμάτων (κατά 0,02) και μικρότερο λόγο κυμάτων Ε/Α διαμιτροειδικής ροής (κατά 0,066). Ακόμη η ομάδα χαμηλού GFR εμφάνιζε υψηλότερα επίπεδα γλυκόζης (κατά 5,96 mg/dl), ολικής χοληστερόλης (κατά 5,93 mg/dl) και τριγλυκεριδίων (κατά 18,42 mg/dl). Σε μοντέλο πολλαπλής παλινδρόμησης που περιελάμβανε σωματομετρικές, αιμοδυναμικές και εργαστηριακές παραμέτρους ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες του GFR προέκυψαν η ηλικία (B=-0.51, p<0.001), το φύλο (Β=9.15, p<0.001), το ουρικό οξύ (B=2.97, p<0.001) και η ολική χοληστερόλη (Β=0.034, p=0.005).

Συζήτηση Το κύριο εύρημα της παρούσας μελέτης είναι ότι ο επιπολασμός της Χ.Ν.Ν. οριζόμενης ως GFR<60ml/min/1,73m2 σε Έλληνες υπερτασι-

A. MAΡΙΟΛΗΣ, Π. ΠΑΥΛΑΚΟΥ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

κούς ασθενείς είναι 14,4%. Η μελέτη αυτή προσφέρει για πρώτη φορά την καταγραφή του επιπολασμού της νεφρικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς που επισκέπτονται εξειδικευμένα αντιυπερτασικά ιατρεία, είτε απευθείας, είτε μέσω κατάλληλης συνεργασίας από ένα Κέντρο Υγείας στην Ελλάδα. Παλαιότερη μελέτη από τους Ευστρατόπουλο Α. και συν. περιελάμβανε 220 ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένη αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη και ανέδειξε ότι το 1/3 των υπερτασικών διαβητικών Ελλήνων ασθενών του δείγματος παρουσίαζε αυξημένη αποβολή πρωτεΐνης στα ούρα, ενώ έκδηλη νεφρική νόσος ήταν παρούσα στο 45% αυτών8. Εξάλλου, μία σειρά από μελέτες, με σκοπό τον υπολογισμό του επιπολασμού της Χ.Ν.Ν., έχουν πραγματοποιηθεί τόσο στο γενικό πληθυσμό, όσο και σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου. Από τη Μελέτη του Εθνικού Συστήματος Υγείας και Διατροφής των ΗΠΑ (National Health and Nutrition Examination Surveys, NHANES) σε 14.632 ενήλικες Αμερικανούς πολίτες, συμπεριλαμβανομένων των εθνικών μειονοτήτων, ένα ποσοστό της τάξεως του 15,3% παρουσίαζε Χ.Ν.Ν.9 Υψηλότερο, ωστόσο, ποσοστό έδειξε η έρευνα του Προγράμματος Πρώιμης Εκτίμησης Νεφρού (Kidney Early Evaluation Program, KEEP), που πραγματοποιήθηκε στα πλαίσια προσυμπτωματικού ελέγχου 16.689 Αμερικανών, οι οποίοι έπασχαν από Α.Υ. ή διαβήτη εκ των οποίων το 27,1% έπασχε από Χ.Ν.Ν. Επιπροσθέτως, σε μελέτη 4.151 Ιταλών υπερτασικών ασθενών, από 87 εξειδικευμένα ιατρικά κέντρα, οι μισοί είχαν Χ.Ν.Ν. και το 25% αλβουμινουρία, η οποία ήταν ιδιαίτερα συχνή σε ασθενείς με συνοδούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου10. Στην παρούσα καταγραφή οι ασθενείς χαμηλού GFR είχαν διαγνωσθεί με υπέρταση για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και αντίστοιχα είχαν τεθεί σε μεγαλύτερο ποσοστό ήδη υπό αντιυπερτασική αγωγή. Ενδεχομένως, η διάγνωση επηρεασμένης νεφρικής λειτουργίας συνοδεύθηκε και από εγκαιρότερη διάγνωση υπέρτασης, η οποία συνεισέφερε στη νεφρική επιδείνωση ή απλά συνυπήρχε, οπότε και οι πάσχοντες τέθηκαν υπό τη σχετική αγωγή. Μία άλλη πιθανή ερμηνεία είναι ότι οι άνθρωποι που τείνουν να είναι πιο επιμελείς όσον αφορά στην ιατρική τους παρακολούθηση εί-

χαν ήδη εκτιμηθεί τόσο για τη νεφρική τους λειτουργία όσο και για τα επίπεδα της Α.Π. οπότε και είχαν τεθεί σε θεραπεία. Συνολικά πάντως, τα δεδομένα μας τονίζουν τη σημασία της τακτικής εκτίμησης της Α.Π. για την έγκαιρη διάγνωση της υπέρτασης και την πρόληψη των βλαβών στα όργανα-στόχους. Οι ασθενείς μειωμένης νεφρικής λειτουργίας εμφάνιζαν χειρότερους υπερηχοκαρδιογαφικούς δείκτες και ειδικότερα μεγαλύτερη μάζα αριστερής κοιλίας, μεγαλύτερη συγκεντρική υπερτροφία και διαστολική δυσλειτουργία. Το εύρημα αυτό συμφωνεί με τα βιβλιογραφικά δεδομένα τα οποία υποδεικνύουν πως η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας αυξάνεται έως και άνω του 70% των ασθενών με ΧΝΝ, με τον επιπολασμό της να αυξάνει με την επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία11. Αντίστοιχα, από δικά μας δεδομένα έχει φανεί ότι σε υπερτασικούς ασθενείς χωρίς αγωγή, η αυξημένη αποβολή αλβουμίνης στα ούρα σε συνδυασμό με αυξημένη αρτηριακή σκληρία σχετίζεται με συχνότερη υπερτροφία αριστερής κοιλίας12. Οι ενοχοποιούμενοι μηχανισμοί περιλαμβάνουν το αυξημένο αιμοδυναμικό φορτίο, μεταβολές στην ισορροπία ύδατος και ηλεκτρολυτών, την αναιμία αλλά και την ενεργοποίηση του άξονα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, το οξειδωτικό stress και τη συστηματική φλεγμονή. Στην παρούσα μελέτη δε βρέθηκε συσχέτιση της επηρεασμένης νεφρικής λειτουργίας με τον επιπολασμό του σακχαρώδη διαβήτη αλλά με τα επίπεδα του σακχάρου νηστείας. Ενδεχομένως η επαρκής ρύθμιση του σακχάρου σε ένα ποσοστό διαβητικών ασθενών να κάλυπτε τη σχέση του διαβήτη με τη νεφρική λειτουργία. Εξάλλου, κλινικά είναι δύσκολο να αξιολογηθεί αν η νεφρική δυσλειτουργία είναι αποτέλεσμα της υπέρτασης ή της ανεπαρκούς γλυκαιμικής ρύθμισης.Για τη μελέτη μας δεν ήταν διαθέσιμοι δείκτες γλυκαιμίας όπως η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαρίνη ή διαβητικής νεφροπάθειας όπως η μικροαλβουμινουρία. Συνεπώς, αναλόγως των διαθέσιμων εργαστηριακών εξετάσεων, το σάκχαρο νηστείας μπορεί να αποτελέσει ικανοποιητικό δείκτη συνεκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας σε αυτούς τους ασθενείς. Η παρατήρηση ότι το ουρικό οξύ είναι αυξημένο στους ασθενείς χαμηλού GFR επεκτείνει Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

A. MAΡΙΟΛΗΣ, Π. ΠΑΥΛΑΚΟΥ, Ι. ΛΕΟΝΤΣΙΝΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ.

παλαιότερα δεδομένα μας τα οποία ανέδειξαν ότι τα επίπεδα ουρικού οξέος σε υπερτασικούς ασθενείς σχετίζονται με την αποβολή αλβουμίνης στα ούρα13. Εξάλλου, δημοσιευμένα δεδομένα υποδεικνύουν ανεξάρτητη θετική συσχέτιση των επιπέδων ουρικού οξέος με τη Χ.Ν.Ν. αν και παραμένει ασαφές αν η σχέση είναι αιτιολογική ή έμμεση ενδεχομένως λόγω της σχέσης του ουρικού οξέος με την Α.Υ14. Τα θετικά σημεία της μελέτης μας αποτελούν το σχετικά μεγάλο αριθμό των ασθενών, την πρώτη καταγραφή σε υπερτασικούς ασθενείς που προσέρχονται σε εξειδικευμένο ιατρείο στον Ελλαδικό χώρο και την προσεγμένη καταγραφή της Α.Π. Στα μειονεκτήματα της μελέτης περιλαμβάνεται το γεγονός ότι

στον πληθυσμό της μελέτης δεν περιλαμβάνονται ομάδες περισσοτέρων γεωγραφικών περιοχών της χώρας. Ακόμη στην ανάλυση δεν περιλήφθηκε η αντιυπερτασική αγωγή των ασθενών η οποία ενδεχομένως θα αναδείκνυε τη σχέση της νεφρικής λειτουργίας με συγκεκριμένες κατηγορίες φαρμάκων. Συμπερασματικά, η Χ.Ν.Ν. οριζόμενη ως GFR<60ml/min/1.73m 2 είναι αρκετά συχνή στους Έλληνες υπερτασικούς προσβάλλοντας το 14.4% αυτών των ασθενών. Πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη σημασία στην έγκαιρη αναγνώριση της νόσου και στη σωστή ρύθμιση της Α.Π. αλλά και των συνοδών νοσηροτήτων όπως ο επηρεασμένος μεταβολισμός του σακχάρου για τη βελτιστοποίηση της πρόγνωσής τους.

Βιβλιογραφία 1. Pitsavos C, Milias GA, Panagiotakos DB, Xenaki D, Panagopoulos G, Stefanadis C. Prevalence of self-reported hypertension and its relation to dietary habits, in adults; a nutrition & health survey in Greece. BMC Public Health. 2006 ;6:206. 2. Stergiou GS, Thomopoulou GC, Skeva II, Mountokalakis TD. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in Greece: the Didima study. Am J Hypertens. 1999 ;12:959-65. 3. Psaltopoulou T, Orfanos P, Naska A, Lenas D, Trichopoulos D, Trichopoulou A.Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in a general population sample of 26,913 adults in the Greek EPIC study. Int J Epidemiol. 2004 ;33:1345-52. 4. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, Eberhardt MS, Herman WH, Coresh J, Salive M, Jones CP, Agodoa LY. Serum creatinine levels in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 1998 ;32:992-9. 5. Lameire N, Jager K, Van Biesen W, de Bacquer D, Vanholder R. Chronic kidney disease: a European perspective. Kidney Int Suppl. 2005;(99):S30-8. 6. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske RL, Klag MJ, Mailloux LU, Manske CL, Meyer KB, Parfrey PS, Pfeffer MA, Wenger NK, Wilson PW, Wright JT Jr: Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kidney Disease 32:853-905, 1998 7. Clase CM, Kiberd BA, Garg AX: Relationship between glomerular filtration rate and the prevalence of metabolic abnormalities: Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Nephron Clin Pract 105:178-184, 2007 8. Εfstratopoulos AD, Voyaki SM, Baltas A, Siasiakou S,

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Lekakis V, Mourgos L, Meikopoylos M. P-177: Prevalence of nephropathy in Greek patients with diabetes type-2 and hypertension. Am J hypertens 2003;16:102A-103A. 9. Whaley-Connell AT, Sowers JR, Stevens LA, Mc Farlane SI, Shlipak MG, Norric KC, Chen SC, Qiu Y, Wang C, Li S, Vassaloti JA, Collins AJ; Kidney Early Evaluation Program Investigators. Chronic kidney disease in ths United States: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES) 1999-2004. Αm J Kidney Dis. 2008 Apr;51(4 Suppl 2):S13-20. 10. Leoncini G, Viazzi F, Rosei EA, Ambresioni E, Costa FV, Leonetti G, Pessima AC, Trimarco B, Volpe M, Deferrari G, Pontremoli R. Chronic Kidney Disease in the hypertensive patients: an overview of the Ι-DEMAND study. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 ;18:31-6. 11. Levin A, Thompson C, Ethier J, Carlisle EJ, Tobe S, Mendelssohn D, Burgess E, Jindal K, Barrett B,Singer J, Djurdjev O.. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact in decline in haemoglobin. Am J Kidney Dis. 1999;34:125-134. 12. Andrikou E, Tsioufis C, Dimitriadis K, Flessas D, Chatzistamatiou V, Grassos C, Papavasiliou M, Papadopoulos D, Stefanadis C. Parallel deterioration of albuminuria, arterial stiffness and left ventricular mass in essential hypertension: integrating target organ damage. Nephron Clin Pract. 2011;119(1):c27-34. 13. Tsioufis C, Chatzis D, Vezali E, Dimitriadis K, Antoniadis D, Zervoudaki A, Lalos S, Kallikazaros I, Stefanadis C, Toutouzas P. The controversial role of serum uric acid in essential hypertension: relationships with indices of target organ damage. J Hum Hypertens. 2005 Mar;19(3):211-7. 14. Mohandas R, Johnson RJ. Uric acid levels increase risk for new-onset kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2008 Dec;19(12):2251-3.

Κατηγορίες άρθρου Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση πρωτότυπα κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κατατάσσονται στις εξής κατηγορίες: • Άρθρα σύνταξης (έως 2.000 λέξεις). • Ερευνητικά άρθρα (έως 5.000 λέξεις). • Ανασκοπήσεις (έως 5.000 λέξεις). • Ερευνητικά πρωτόκολλα (έως 2.000 λέξεις). • Κείμενα γνώμης (έως 2.000 λέξεις). • Σύντομες ερευνητικές αναφορές (έως 1.500 λέξεις). • Κείμενα ομοφωνίας (έως 2.500 λέξεις). • Αναφορές περιπτώσεων (έως 1.500 λέξεις). • Αναφορές περιπτώσεων (έως 1.500 λέξεις). • Γράμματα του εκδότη (έως 500 λέξεις). • Βιβλιοκρισίες (έως 500 λέξεις). Ένα σύνολο κειμένων, που αφορούν ένα συγκεκριμένο γνωστικό τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μπορεί να συγκροτεί Αφιέρωμα. Εκτός των κειμένων που αναφέρονται στις παραπάνω κατηγορίες στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και άρθρα της Συντακτικής Επιτροπής, καθώς και κείμενα που αποσκοπούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιολόγηση συγκεκριμένων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχετικών με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγγραφής των άρθρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και γράμματα που απευθύνονται στη Συντακτική Επιτροπή, τα οποία αναφέρονται σε παρατηρήσεις, κλινικές και ερευνητικές εμπειρίες ή σχολιάζουν τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συντακτική Επιτροπή. Τόμος 24 • Επετειακό Τεύχος 2012

ΟΔΗΓΙΕΣ THΣ ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΤΩΝ ΕΚΔΟΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ

Διαδικασία αξιολόγησης Τα άρθρα όλον των κατηγοριών εκτός από τις βιβλιοκρισίες γίνονται δεκτά για δημοσίευση μόνο μετά από θετική κρίση τους από κριτές με τους οποίους συνεργάζεται το περιοδικό. Κάθε κείμενο που αποστέλλεται στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" διαβιβάζεται στους κριτές, χωρίς να γνωστοποιούνται τα ονόματα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι παρατηρήσεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμματείας Σύνταξης του περιοδικού, επιστρέφονται στους συγγραφείς, προκειμένου αυτοί να προσαρμόσουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμφωνίας των κριτών, το κείμενο θα αξιολογείται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επιστημόνων που διετέλεσαν κριτές θα δημοσιεύονται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου.

•

Περιγραφές κειμένου Όλα τα υποβαλλόμενα άρθρα στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει ν’ ακολουθούν τις οδηγίες που δημοσιεύει η International Commitee of Medical Journal Editors με τίτλο: "Unitom Requirements for Manuscripts Subuitted to Biomedical Journals" (http://www.icuje.org). Από το περιοδικό "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" έχουν υιοθετηθεί οι οδηγίες της Παγκόσμιας Εταιρείας Ιατρικών Εκδόσεων (World Association of Medical Editors, http://www.mame.org//pubethicrecom.htm). Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις παρακάτω προδιαγραφές. • Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκατοστών σε όλες τις πλευρές τους. • Να είναι δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας με διάστημα 3 εκατοστά και με γραμματοσειρά Times New Roman, μέγεθος 12 και διπλό διάστημα. • Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέπει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμματα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονομάτων και τα πλήρη επώνυμα με αριθμητικούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση παρουσιάζουν την ιδιότητα του κάθε συγγραφέα), γ) το επιστημονικό κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966, http://nih.gr/mesh), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγραφείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό. • Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η έν-

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

•

δειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SUMMARY, η αγγλική μετάφραση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελληνικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από αναγνωρισμένα περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ ανταποκρίνονται στο βιβλιογραφικό κατάλογο, ο οποίος θα πρέπει να γράφεται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο οι παραπομπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία παρουσιάστηκαν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WHOCISO/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δημοσίευσης. Όταν πρόκειται για συγγράμματα ή μονογραφίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (Υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Moschandrea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999). Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να παρουσιάζονται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ ανταποκρίνεται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις. Οι συγγραφείς θα πρέπει να δηλώνουν της συγκρινσή ενδιαφέροντος (conflist of interest) εφ’ όσον υυπάρχει στο τέλος του υποβαλλόμενου άρθρου (http://www.mame.org). Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται ηλεκτρονική μορφή, και θα υποβάλλονται στις διευθύνσεις lionis@galinos.med.uoc.gr ή tasrom@yahoo.com.uk

Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δημοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούνται στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. g