Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Διευθυντής Σύνταξης Χρήστος Λιονής, Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης Παναγιώτης Αλτάνης (Αθήνα) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα)

Συντακτική Επιτροπή

Εκδότης Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342

Ιδιοκτήτης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΕΓΕΙΑ Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης

Αντιπρόεδρος Α Αθανάσιος Συμεωνίδης Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αντώνης Μπατίκας Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Βασιλική Γκαρμίρη Νικόλαος Παπανικολάου Εκπρόσωποι Ειδικευομένων Ευρυπίδης Ζώτας Άρης Καραφώτης Γραμματεία Σύνταξης Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Αλκιβιάδης Αλεβίζος (Αθήνα) Φωτεινή Αναστασίου (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Βαρδαβάς (Αθήνα) Βασιλική Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Θεσσαλονίκη) Σοφία Δημοπούλου (Χαλκιδική) Άντα Μαρκάκη (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Μίχας (Εύβοια) Ρένα Οικονομίδου (Θεσσαλονίκη) Αριστοφάνης Παγανάς (Πιερία) Νίκος Παπανικολάου (Αθήνα) Εμμανουήλ Συμβουλάκης (Ηράκλειο) Γεωργία Τζαβάρα (Ηλεία) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσίμτσιου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη)

Συμβουλευτική Επιτροπή Π. Βάρδας, Καθ. Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Eπίκ. Καθ. Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθ. Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομ. Καθ. Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομ. Καθ. Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθ. Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθ. Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτ. Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθ. Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθ. Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών

Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklion Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Associate Editors Panagiotis Altanis (Athens) Εleftherios Thireos (Athens) Ioannis Lentzas (Athens) Kornilia Makri (Heraklion) Anargiros Mariolis (Athens)

Editorial Board Alkis Alevizos (Athens) Fotini Anastassiou (Heraklion) Cοnstantinos Varvadas (Thessaloniki) Vasiliki Garmiri (Thessaloniki) Niki Glistra (Zagliveri) Sofia Dimopoulou (Chalkidiki) Ada Markaki (Heraklion) Constantinos Mihas (Evia) Irene Ikonomidou (Thessaloniki) Aristofanis Paganas (Pieria) Nikos Papanikolau (Athens) Emmanouil Symvoulakis (Heraklion) Georgia Tzabara (Ilia) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki)

Advisory Board P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens

Editor-in-Chief Christos Lionis, Professor of General Practice and Primary Health Care Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr

Ιδιοκτήτης GREEK ASSOCIATION OF GENERAL PRACTITIONERS

Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-ProdromosMerkouris

Vice-President A Athanasios Simeonidies

Vice-President B Stella Argyriadou

General Secretary Treasurer Antonis Batikas

Special Secretary Anargiros Mariolis

Members Vasiliki Garmiri Nikolaos Papanikolaou Evripidis Zotas Aristidis Karafotis

Secretary of Editor-in-Chief Anastasia Romanidou Tel: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk

Της Σύνταξης 7

Ι. Λέντζας, Γ. Τζαβάρα, Χ. Λιονής Συνταντική Επιτροπή Ε.Π.Φ.Υ

Άρθρο γνώμης 9

N. Mπιλανάκης, Φ. Γουρζής Ενσωμάτωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας ψυχικής υγείας στην ολοκληρωμένη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Eρευνητική εργασία 17

Ι. Μητρόπουλος, Δ. Τασσόπουλος Η ποιότητα ως εργαλείο μάνατζμεντ στην ΠΦΥ: Η ικανοποίηση των ασθενών στα κέντρα υγείας νομού Ηλείας

Σύντομο Άρθρο – Ανασκόπηση 27

N. Τσορλάκης, M. Γρηγοροπούλου Η αποτελεσματική πρόληψη των πτώσεων στους ηλικιωμένους αποτελεί στόχο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που επιτυγχάνεται με την έγκαιρη αξιολόγηση και την εξατομικευμένη παρέμβαση

33

Οδηγίες για τους συγγραφείς

Editorials 7

I. Lentzas, G. Tzavara, Ch. Lionis Εditorial Board primary health care (Π.Φ.Υ.)

Options report 9

N. Bilanakis, P. Gourzis Primary health care and primary mental health care

Original paper 17

I. Mitropoulos, D. Tassopoulos

Quality management in primary health care: Patient satisfaction in health centers

Short paper – Review 27

N. Tsorlakis, M. Grigoropoulou The effective prevention of falls in the elderly it is aim of primary health care which attained by the early assessment and individualized intervention

33

Instructions to authors

Συντακτική Επιτροπή Π.Φ.Υ.

Η έρευνα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας αποτελούσε πάντα ένα από τα μεγαλύτερα στοιχήματα της Γενικής Ιατρικής στην χώρα μας, αφού μόνο μέσω αυτής της δαιδαλώδους πορείας μπορεί να επιτευχθεί η καθιέρωση και η καταξίωση της ειδικότητας στην χώρα μας. Σήμερα λόγω της δύσκολης κατάστασης της χώρας που βιώνουν οι πολίτες-χρήστες υπηρεσιών υγείας, αναζητούνται τρόποι έτσι ώστε οι μειωμένοι κρατικοί πόροι που διατίθενται για την υγεία να είναι όσο το δυνατό αποτελεσματικότεροι αφού τα πάντα κρίνονται από την ισορροπία της αντίδρασης κόστος όφελος. Πάνω σε αυτή την αντίδραση είναι βασισμένη και η θεματολογία των ερευνητικών εργασιών που παρουσιάζονται σε αυτό το τεύχος του περιοδικού της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Η πρώτη ερευνητική εργασία που είναι άρθρο γνώμης, έχει πραγματοποιηθεί με την συνεργασία της Ψυχιατρικής κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Άρτας και της Ψυχιατρικής κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών. Σύμφωνα με τους συγγραφείς της εργασίας, γίνεται ιστορική αναδρομή, καθώς και καταγραφή στους μέχρι σήμερα τρόπους παροχής ψυχιατρικών υπηρεσιών στην Π.Φ.Υ., και προτείνονται σύγχρονοι τρόποι ώστε τα Κέντρα Ψυχικής Υγείας να λειτουργούν ως διακριτές μονάδες που να ενσωματώνονται και να αποτελούν ζωντανό κομμάτι της Π.Φ.Υ1. Η επόμενη ερευνητική εργασία προέρχεται από την Δυτική Ελλάδα και συγκεκριμένα από το Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο σε συνεργασία με το Κέντρο Υγείας Γαστούνης, εξετάζει την ικανοποίηση καθώς και την εκτίμηση της

1 Λέντζας Ι.1

Λιονής Χ.2 Τζαβάρα Γ.3

Αναπληρωτής Δ/ντής σύνταξης Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας 3 Μέλος Συντακτικής Επιτροπής

1

2

Τόμος 23 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Ιούνιος 2011

7

Ι. ΛΕΝΤΖΑΣ, Γ. ΤΖΑΒΑΡΑ, Χ. ΛΙΟΝΗΣ

ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας στους ασθενείς-χρήστες της Π.Φ.Υ. Η γνώμη των χρηστών, καθώς και ο βαθμός ικανοποίησής, αποτελούν βασικό μοχλό αξιολόγησης για τις προσφερόμενες υπηρεσίες υγείας κάθε συστήματος. Σε αυτή την ερευνητική εργασία αξιολογούνται οι παρεχόμενες υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, και ταυτόχρονα αναζητούνται από τους ίδιους τους χρήστες-ασθενείς τρόποι βελτίωσης και δράσεις με σκοπό την αρτιότερη παροχή υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Υγείας 2. Η τρίτη ερευνητική εργασία αναφέρεται σε ένα σημαντικό ζήτημα δημόσιας υγείας που αντιμετωπίζει στην κάθε μέρα κλινική πράξη ο Ιατρός της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και αφορά τις πτώσεις στα άτομα τρίτης και τέταρτης ηλικίας. Είναι επίσης γνωστό ότι οι

πτώσεις στα άτομα αυτής της ηλικίας αποτελούν συχνό αίτιο αναπηρίας ή θανάτου με ταυτόχρονα τεράστιο οικονομικό κόστος. Η ερευνητική εργασία προσπαθεί να διερευνήσει τα αίτια πτώσης αυτών των ατόμων καθώς και αναζητά να προκαλέσει ερευνητικό ενδιαφέρον για απλές ή σύνθετες θεραπευτικές παρεμβάσεις που μπορεί να πραγματοποιήσει ο Ιατρός της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας έτσι ώστε να βοηθήσει στην αγωγή αλλά και στην προαγωγή υγείας των ατόμων αυτής της ηλικίας3. Όλες οι παραπάνω ερευνητικές εργασίες προέρχονται από εξαίρετους ερευνητές και μας βοηθούν να κατανοήσουμε το εύρος και το βάθος της Γενικής Ιατρικής, και το πόσα πολλά δεν γνωρίζουμε για αυτήν κάνοντας την ακόμα πιο ελκυστική ακόμα πιο όμορφη. g

Βιβλιογραφία 1. Μπιλανάκης Ν., Γουρζής Φ. Ενσωμάτωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας ψυχικής υγείας στην ολοκληρωμένη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

2. Μητρόπουλος I., Τασσόπουλος Δ. Η ποιότητα ως εργαλείο μάνατζμεντ στην ΠΦΥ: Η ικανοποίηση των ασθενών στα κέντρα υγείας νομού Ηλείας.

8

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

3. Τσορλάκης Ν., Γρηγοροπούλου Μ. Η αποτελεσματική πρόληψη των πτώσεων στους ηλικιωμένους αποτελεί στόχο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που επιτυγχάνεται με την έγκαιρη αξιολόγηση και την εξατομικευμένη παρέμβαση.

περίληψη

Ενσωμάτωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας ψυχικής υγείας στην ολοκληρωμένη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Οι βασικοί θεσμοί παροχής των υπηρεσιών της ΠΦΥ στα δημόσια συστήματα υγείας είναι είτε το Κέντρο Υγείας (μορφή που έχει επιλεγεί ιστορικά για την Ελλάδα), είτε ο γενικός ή οικογενειακός γιατρός. Στην πατρίδα μας, η παροχή ψυχιατρικών υπηρεσιών στην ΠΦΥ, είτε μέσω των Κέντρων Ψυχικής Υγείας, είτε μέσω των ψυχοκοινωνικών κοινοτικών δομών, αποτελεί διαδικασία σχεδόν πλήρως διακριτή, διοικητικά και επιστημονικά, από τη παροχή φροντίδων γενικής υγείας. Η επιλογή αυτή, που χρονολογείται από τη δεκαετία του 1980 και έγινε στα πλαίσια της υλοποίησης της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, βασίστηκε στην ανάγκη δημιουργίας ψυχιατρικών κοινοτικών δομών έναντι της αποκλειστικής μέχρι τότε ύπαρξης δομών ασυλιακής ψυχιατρικής. Αν όμως η πρωτοβουλία ίδρυσης και λειτουργίας Κέντρων Ψυχικής Υγείας ως διακριτών μονάδων ήταν τότε δικαιολογημένη, σήμερα πλέον δεν υπάρχει κανείς λόγος που να δικαιολογεί την διατήρηση αυτής της κατάστασης, τον κατακερματισμό των μονάδων υγείας της ΠΦΥ και τη μη λειτουργική ενσωμάτωση των ψυχιατρικών υπηρεσιών στις γενικές υπηρεσίες ΠΦΥ. g

1 Μπιλανάκης Ν.1 1 Γουρζής Φ.2 1Ψυχιατρική

Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Άρτας Ψυχιατρικής, Διευθυντής Ψυχιατρικής Κλινικής Γενικού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών

2Καθηγητής

Λέξεις-κλειδιά (ΜeSH όροι): ΠΦΥ, ψυχιατρική φροντίδα, κοινοτικές υπηρεσίες.

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Ν. Μπιλανάκης Διευθυντής Ψυχιατρικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Άρτας Καθηγητής-Σύμβουλος ΜΠΣ «Διοίκηση Μονάδων Υγείας» Ελληνικού Ανοικτού Πανεπιστημίου Δ/νση Νοσοκομείου: Ψυχιατρική Κλινική Γ.Ν. Άρτας Λ. Περάνθης, T.K. 47100, Άρτα Τηλ: 26813-61281 Κινητό: 6944.644.090 e-mail: niko.bila@yahoo.com

Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

9

Ν. ΜΠΙΛΑΝΑΚΗΣ, Φ. ΓΟΥΡΖΗΣ

Εισαγωγή Αν και η έννοια της υγείας μπορεί να προσεγγιστεί από πολλές διαφορετικές οπτικές γωνίες, έχει επικρατήσει ο ορισμός που υιοθετήθηκε από τη Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ), σύμφωνα με τον οποίο υγεία είναι «η κατάσταση πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι μόνο απουσίας ασθένειας ή αναπηρίας1». Η προστασία της υγείας κάθε ατόμου αποτελεί επιταγή τόσο του Ελληνικού Συντάγματος, όσο και του Καταστατικού Χάρτη του ΟΗΕ. Το άρθρο 21 παρ. 3 του Συντάγματος ορίζει ότι «το Κράτος μεριμνά για την υγεία των πολιτών και λαμβάνει ειδικά μέτρα....». Το ίδιο προβλέπεται και από την κυρωθείσα από το Ελληνικό Κοινοβούλιο Σύμβαση του Συμβουλίου της Ευρώπης για την προστασία των ανθρωπίνων δικαιωμάτων (Ν. 2619/1998). Από τις διατάξεις αυτές απορρέει η υποχρέωση του κράτους για τη χάραξη πολιτικών και τη λήψη των απαραίτητων μέτρων προστασίας του θεμελιώδους αυτού κοινωνικού δικαιώματος, της υγείας. Το σύνολο των υπηρεσιών με τις οποίες παρέχονται οι υγειονομικές φροντίδες καθώς και οι μηχανισμοί παραγωγής και διανομής αυτών των υπηρεσιών, χαρακτηρίζονται ως υπηρεσίες υγείας ή υγειονομικές υπηρεσίες. Η διατήρηση και προαγωγή της υγείας των πολιτών διασφαλίζεται με την ανάπτυξη των υπηρεσιών αυτών, που μέσα από μια μακρά διαδρομή στο χρόνο, διευρύνθηκαν και οργανώθηκαν για να αποτελούν σήμερα ένα τεράστιο και πολύπλοκο σύστημα, που στις ανεπτυγμένες χώρες απασχολεί περίπου το 5% του εργατικού δυναμικού και καταναλώνει κοντά στο 10% του ΑΕΠ κάθε ανεπτυγμένης χώρας2. Οι υπηρεσίες υγείας παράγονται σε μονάδες, οι οποίες λειτουργούν στο πλαίσιο κάθε συστήματος υγείας. Μπορεί να είναι διαφόρων ειδών, ανάλογα με την νομική τους υπόσταση, το εύρος και το είδος της περίθαλψης που παρέχουν. Ανάλογα με τις παρεχόμενες υπηρεσίες οι μονάδες υπηρεσιών υγείας διακρίνονται: – σε μονάδες εξωνοσοκομειακής περίθαλψης, οι οποίες παρέχουν μόνο πρωτοβάθμια περίθαλψη.

– σε μονάδες νοσοκομειακής περίθαλψης, οι οποίες παρέχουν πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια περίθαλψη.

10

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) Η ΠΦΥ, ως εξωνοσοκομειακός τομέας παροχής υπηρεσιών υγείας, υπήρχε πολύ πριν τη δημιουργία των πρώτων νοσοκομείων, αποτελώντας την κύρια συνιστώσα των όποιων συστημάτων υγείας υπήρχαν κατά το μεγαλύτερο μέρος της ιστορίας της ιατρικής. Ο ρόλος της ΠΦΥ, όμως, περιορίστηκε μετά το δεύτερο μισό του 20ου αιώνα, εξ αιτίας της κυριαρχίας της νοσοκομειακής ιατρικής που εκείνη τη περίοδο συνετελέσθη3. Ουσιαστική αφετηρία της σύγχρονης αντίληψης για την ΠΦΥ υπήρξε η συνδιάσκεψη του ΠΟΥ το 1978 στην Άλμα Άτα της παλαιάς Σοβιετικής Ένωσης. Στη διακήρυξη εκείνη, διαπιστώθηκε η περιορισμένη αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής ιατρικής για την αντιμετώπιση της σύγχρονης νοσηρότητας και υπογραμμίστηκε η σημασία του κοινωνικού και φυσικού περιβάλλοντος και της συμπεριφοράς στην πρόκληση της αρρώστιας. Διαπιστώθηκε επίσης ότι «η ΠΦΥ συνιστά αναπόσπαστο κομμάτι του συστήματος υγείας της χώρας, στο οποίο επιτελεί κεντρικό ρόλο... Η ΠΦΥ είναι το πρώτο επίπεδο επαφής των πολιτών με το σύστημα υγείας, παρέχοντας την πρωτοβάθμια περίθαλψη όσο εγγύτερα γίνεται, εκεί όπου τα άτομα ζουν και εργάζονται, αποτελώντας την απαρχή μιας συνεχούς διαδικασίας περίθαλψης και φροντίδας υγείας». Οι βασικοί στόχοι της ΠΦΥ, σύμφωνα με την ΠΟΥ, συνοψίστηκαν στην πρόληψη των διαταραχών της υγείας, στην όσο το δυνατόν αποτελεσματικότερη και αποδοτικότερη διάγνωση και αντιμετώπιση των προβλημάτων υγείας, καθώς και στη βέλτιστη φροντίδα των ασθενών με χρόνια νοσήματα και των ασθενών τελικού σταδίου4. Η παραπάνω αντίληψη αργότερα επιβεβαιώθηκε και σε άλλες ευκαιρίες, όπως στη 34η Σύνοδος του ΠΟΥ5, στη Χάρτα της Λουμπλιάνας του ΠΟΥ6 κ.ά. Οργανωτικά η ΠΦΥ παρέχεται από ένα πλέγμα μονάδων, που μπορεί να είναι δημόσιες, ιδιωτικές κερδοσκοπικές καθώς και οργανώσεις της κοινωνίας των πολιτών. Η ΠΦΥ, ανεξάρτητα από το από ποιους παρέχεται, είναι στενά συνδεδεμένη με την κοινότητα. Ο προσανατολισμός της ΠΦΥ προς την κοινότητα, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, βασίζε-

Ν. ΜΠΙΛΑΝΑΚΗΣ, Φ. ΓΟΥΡΖΗΣ

ται στην αναγνώριση του ρόλου που διαδραματίζει το φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον και η ανθρώπινη συμπεριφορά στην πρόκληση της αρρώστιας. Στη βάση αυτή η ΠΦΥ οφείλει να αξιολογεί σωστά τα δημογραφικά και κοινωνικοοικονομικά δεδομένα της κοινότητας, να εντοπίζει προβλήματα υγείας, να σχεδιάζει και να οργανώνει προγράμματα που αντιστοιχούν στα προβλήματα αυτά και να αξιολογεί την αποτελεσματικότητα τους. Η σχέση της ΠΦΥ με την κοινότητα μπορεί να λάβει διάφορες μορφές σύνδεσης και συνεργασίας. Έτσι σε πολλές χώρες την ευθύνη της ΠΦΥ έχει αναλάβει η τοπική αυτοδιοίκηση, ενώ σε άλλες η τοπική αυτοδιοίκηση παρέχει δικές της πρωτοβάθμιες υπηρεσίες που λειτουργούν συμπληρωματικά ή παράλληλα προς τις βασικές πρωτοβάθμιες υποδομές. Τις τελευταίες δεκαετίες, δεδομένου του περιορισμού των πόρων που οι κυβερνήσεις μπορούν να διαθέσουν για τις υπηρεσίες υγείας, δίδεται έμφαση στη παροχή ΠΦΥ από μη κυβερνητικές οργανώσεις7,8. Οι βασικοί θεσμοί παροχής των υπηρεσιών της ΠΦΥ στα δημόσια συστήματα υγείας είναι είτε το Κέντρο Υγείας, είτε ο γενικός ή οικογενειακός γιατρός. Στην Ελλάδα, ιστορικά, έχει επιλεγεί το Κέντρο Υγείας ενώ σε άλλες χώρες, όπως η Μ. Βρετανία, ο οικογενειακός γιατρός αποτελεί το βασικό θεσμό παροχής ΠΦΥ. Άλλες μονάδες που στην Ελλάδα παρέχουν υπηρεσίες ΠΦΥ, εκτός των κέντρων υγείας είναι τα ιατρεία των ασφαλιστικών οργανισμών, τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, τα αγροτικά και περιφερειακά ιατρεία, τα ιδιωτικά ιατρεία και ελάχιστες οργανώσεις της κοινωνίας των πολιτών αφού είναι γνωστό ότι αυτή στην Ελλάδα είναι ιδιαίτερα ατροφική 9 . Οι επαγγελματίες υγείας, που συναποτελούν την ομάδα εργασίας της ΠΦΥ, αποτελούνται από διάφορες ειδικότητες, όχι μόνο ιατρικές, αλλά και από άλλους επαγγελματίες υγείας (π.χ. νοσηλευτές, κοιν. λειτουργοί). Στα οργανωμένα συστήματα ΠΦΥ, ένας αποδεκτός πληθυσμός ευθύνης κάθε κέντρου υγείας θεωρείται ένας πληθυσμός γύρω στα 50.000 άτομα, ενώ κάθε γιατρός θεωρείται ότι πρέπει να αναλαμβάνει περίπου 2.500 άτομα στην ευθύνη του. Η πιο χαρακτηριστική λειτουργία της ΠΦΥ είναι ο ρόλος της ως πρώτου «σημείου επα-

φής» με την επαγγελματική φροντίδα υγείας. Ανάμεσα στις λειτουργίες που επιτελούνται στη ΠΦΥ ξεχωρίζουν οι υπηρεσίες πρόληψης, η παροχή συνολικής θεραπείας σε απλές περιπτώσεις και αρχικής θεραπευτικής αντιμετώπισης σοβαρών περιπτώσεων και τέλος η παροχή πρώτων βοηθειών. Εκτός από αυτές τις βασικές υπηρεσίες η ΠΦΥ, ανάλογα με τις υποδομές που διαθέτει, μπορεί να παρέχει και προγράμματα αγωγής υγείας, κατ’ οίκον νοσηλείας, διακομιδής ασθενών, οδοντιατρικές υπηρεσίες, επιδημιολογική έρευνα, σχολικήεργασιακή και γενικά περιβαλλοντική υγιεινή, οικογενειακό προγραμματισμό, κοινωνικές υπηρεσίες φροντίδας, παροχή φαρμάκων και σύντομη νοσηλεία. Στο σημείο αυτό αξίζει να γίνει η διάκριση ανάμεσα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη (primary medical care), που καλύπτει υπηρεσίες που αφορούν τη διάγνωση και θεραπεία της νόσου χωρίς να είναι απαραίτητη η παραμονή του ατόμου για νοσηλεία στο νοσοκομείο, και στη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (primary health care), που εκφράζει μια ευρύτερη έννοια, η οποία αφορά υπηρεσίες υγείας που προσφέρονται όχι μόνο σε ασθενείς, αλλά και σε υγιή άτομα. Σύμφωνα με την ανωτέρω διάκριση, η έννοια της φροντίδας εμπεριέχει την έννοια της περίθαλψης και δεν ταυτίζεται με αυτήν. Παρά τις έντονες διαφορές μεταξύ των υγειονομικών συστημάτων διαφόρων χωρών υπάρχουν πέντε θεμελιώδεις αρχές, που καθορίζουν τους βασικούς άξονες ανάπτυξης και αποτελούν τα κύρια κοινά χαρακτηριστικά σε όλα τα πρωτοβάθμια συστήματα υγείας3: – να είναι προσβάσιμη (accessible), δηλ. να υπάρχει η δυνατότητα πρόσβασης σε όλους τους πολίτες, ανεξάρτητα από την τελική παροχή τους ή όχι. Η αρχή αυτή ορίζει την ανάγκη επίτευξης ισότητας και δικαιοσύνης στο χώρο της υγείας, ώστε καθένας πολίτης να αντιμετωπίζεται ισότιμα, ανάλογα με τις ανάγκες του και με τα προβλήματα υγείας που αντιμετωπίζει.

– να είναι συνεχής (continuous), δηλ. να παρέχονται υπηρεσίες υγείας από τον ίδιο επαγγελματία ή την ίδια μονάδα σε μακροχρόνια βάση. Με αυτόν τον τρόπο, τα όποια γεγονότα περίθαλψης βιώνονται ως κατανοητά και αλληλένδετα και όχι αποσπασματικά, σε όλη τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς. Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

11

Ν. ΜΠΙΛΑΝΑΚΗΣ, Φ. ΓΟΥΡΖΗΣ

– να είναι διαθέσιμη (available) όλο το 24ωρο. Η διαθεσιμότητα των υπηρεσιών υγείας σε όλη τη διάρκεια του 24ώρου προϋποθέτει την κατάλληλη στελέχωση από ανθρώπινο δυναμικό καθώς και κατάλληλη κτιριακή υποδομή.

– να είναι αποδεκτή (acceptable). Να μην δημιουργεί αντιδράσεις στον πληθυσμό στον οποίο αφορά και να συνάδει με τα ήθη και έθιμα καθώς και τις προσδοκίες των χρηστών.

– να είναι ολοκληρωμένη (comprehensive) και να περιλαμβάνει δράσεις που να αντιστοιχούν τόσο στη σωματική, όσο και στη ψυχική και κοινωνική διάσταση της υγείας. Να μην περιορίζεται μόνο στην περίθαλψη, αλλά να επεκτείνεται και στους τομείς της πρόληψης και της φροντίδας, παρέχοντας ολοκληρωμένο φάσμα υπηρεσιών.

Η φροντίδα ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Η ΠΦΥ συνιστά ένα πολύ σημαντικό επίπεδο φροντίδας για την αντιμετώπιση της κακής ψυχικής υγείας και την προαγωγή της καλής ψυχικής υγείας. Οι εργαζόμενοι στη ΠΦΥ οφείλουν να παρέχουν, εκτός όλων των άλλων, και υπηρεσίες πρόληψης για τα ψυχικά νοσήματα καθώς και να αντιμετωπίζουν θεραπευτικά ελαφρές ή μέτριες περιπτώσεις ψυχιατρικής παθολογίας. Με δεδομένη την πολύ υψηλή επικράτηση των ψυχιατρικών νοσημάτων στην κοινότητα (25% περίπου των ασθενών που επισκέπτονται τις υπηρεσίες ΠΦΥ στις περισσότερες χώρες του κόσμου πάσχουν από ψυχικές διαταραχές) αλλά και τη χαμηλή αναγνωρισιμότητα τους από τον μη ειδικό ψυχίατρο10 γίνεται κατανοητό το μεγάλο βάρος των παρεμβάσεων σε θέματα ψυχικής υγείας που απαιτείται να φέρει σε πέρας το στελεχικό δυναμικό της ΠΦΥ. Αξίζει να σημειωθεί ότι η φροντίδα ψυχικής υγείας σε πρωτοβάθμιο επίπεδο υπονοεί δύο διακριτές διαδικασίες, που όμως οφείλουν και να απαρτισθούν, και να συντονιστούν: α. τη παροχή ψυχιατρικής φροντίδας από τις γενικές υπηρεσίες ΠΦΥ και β. την ανάπτυξη κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

12

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Η παροχή της ψυχιατρικής φροντίδας από τις γενικές υπηρεσίες ΠΦΥ σημαίνει ότι οι δομές ΠΦΥ αναλαμβάνουν εκτός από τη φροντίδα της σωματικής υγείας και τη φροντίδα της ψυχικής υγείας. Τούτο μπορεί να συμβεί είτε με την σχετική εκπαίδευση και ανάληψη περισσοτέρων ευθυνών από τους ήδη υπάρχοντες εργαζόμενους στη ΠΦΥ, είτε από τη συμπλήρωση του προσωπικού τους, με κάποιους ειδικούς ψυχικής υγείας, είτε με τη δικτύωση και την συνεργασία των υπαρχόντων μονάδων ψυχικής υγείας με αυτές της γενικής υγείας. Σε κάθε περίπτωση, η υιοθέτηση της πολιτικής της ενσωμάτωσης της παροχής ψυχιατρικής φροντίδας στις γενικές υπηρεσίες ΠΦΥ εκτιμάται 11 ότι συμβάλλει στη μείωση του στίγματος που συνοδεύει την αναζήτηση ψυχιατρικής φροντίδας από τις απομονωμένες υπηρεσίες ψυχικής υγείας και συμβάλλει επίσης στην αύξηση της πρόσβασης των πληθυσμών που δεν εξυπηρετούντο τόσο ισχυρά από τις εξειδικευμένες μονάδες ψυχικής υγείας. Η στρατηγική ενσωμάτωσης της ψυχιατρικής φροντίδας στις γενικές υπηρεσίες ΠΦΥ, επιπλέον προάγει την υγεία του πληθυσμού αφού διευκολύνει την αντιμετώπιση μεικτών καταστάσεων όπου οι ψυχικές διαταραχές συνυπάρχουν με τα σωματικά προβλήματα υγείας και ενδυναμώνει την εμπλοκή της κοινότητας στη παροχή φροντίδας11. Η ανάπτυξη κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας από την άλλη μπορεί να πάρει την μορφή δημιουργίας ενός ευρέως φάσματος υπηρεσιών και δράσεων που παρέχονται κυρίως από επαγγελματίες ψυχικής υγείας και πρόσωπα που συνεργάζονται μαζί τους σε ένα επικουρικό ρόλο. Περιλαμβάνουν Κινητές Μονάδες Ψυχικής Υγείας, Μονάδες κατ’ οίκον Ψυχιατρικής Νοσηλείας, Μονάδες Ολοκληρωμένης Φροντίδας Ψυχικά Ασθενών, κοινοτικές λέσχες, κοινοτικές υπηρεσίες για ειδικές κατηγορίες ασθενών, όπως π.χ. αλκοολικοί, υπηρεσίες αποκατάστασης, όπως Ξενώνες και Οικοτροφεία, Κέντρα Ημέρας, συνεταιριστικά εργασιακά σχήματα κ.λπ. Πρόκειται δηλαδή για μονάδες ψυχικής υγείας που αναπτύσσονται έξω από τα Νοσοκομεία και εντός της κοινότητας με στόχο την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των προβλημάτων ψυχικής υγείας των κατοίκων μιας κοινότητας και την βέλτιστη φροντίδα των αναγκών των πασχόντων

Ν. ΜΠΙΛΑΝΑΚΗΣ, Φ. ΓΟΥΡΖΗΣ

από χρόνια ψυχικά νοσήματα. Και οι υπηρεσίες αυτές οφείλουν να ενσωματωθούν και να συντονισθούν από τις γενικές υπηρεσίες ΠΦΥ. Μια σειρά από χώρες με διαφορετικό οικονομικό και πολιτικό πλαίσιο αναφοράς (Αυστραλία, Μεγ. Βρετανία, Χιλή, Βραζιλία, Αργεντινή, Ν. Αφρική, Ινδία, Σαουδ. Αραβία, Ουγκάντα) έχουν δείξει12 με τα διαφορετικά μοντέλα πολιτικών υγείας που ακολούθησαν ότι η ενσωμάτωση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Ψυχικής Υγείας στη Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας μπορεί να γίνει πραγματικότητα και η θεωρία μπορεί να μετασχηματιστεί επιτυχώς σε πράξη. Η συσσωρευμένη αυτή εμπειρία υποδεικνύει όμως και την ανυπαρξία στην πράξη ενός μοναδικού μοντέλου βέλτιστης πρακτικής που πρέπει να ακολουθηθεί από όλες τις άλλες χώρες για να επιτευχθεί η ενσωμάτωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας ψυχικής υγείας στη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Αντίθετα, η συσσωρευμένη αυτή εμπειρία υποδεικνύει12 ότι η ενσωμάτωση της Πρωτοβάθμιας Ψυχικής Φροντίδας Υγείας στη Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας μπορεί να επιτευχθεί αν εφαρμοστούν οι παρακάτω δέκα γενικές αρχές: 1. Ύπαρξη συγκεκριμένου σχεδίου πολιτικής υγείας από μέρους της κυβέρνησης για την ενσωμάτωση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Ψυχικής Υγείας στην ΠΦΥ.

2. Συνηγορητικές δράσεις που θα ευοδώσουν αλλαγές των στάσεων και των συμπεριφορών των εμπλεκομένων.

3. Επαρκής εκπαίδευση των εργαζομένων της ΠΦΥ όσον αφορά την επιδημιολογία, διαγνωστική προσπέλαση και θεραπευτική αντιμετώπιση των συχνότερων ψυχικών διαταραχών.

4. Ακριβής καθορισμός των καθηκόντων των εργαζομένων στη ΠΦΥ μέσα από μαζικές διαδικασίες αναζήτησης συμφωνιών των εργαζομένων στη ΠΦΥ, των υπευθύνων για τη χάραξη πολιτικών υγείας, των ίδιων των ληπτών των υπηρεσιών υγείας και των οικογενειών τους (π.χ. οι πάσχοντες από σχιζοφρένεια ή διπολική διαταραχή θα απευθύνονται στην ΠΦΥ ή θα αντιμετωπίζονται οι συχνότερες ψυχικές διαταραχές όπως οι αγχώδεις διαταραχές ή η κατάθλιψη στη ΠΦΥ;).

5. Διάθεση ειδικών επαγγελματιών της ψυχι-

κής υγείας αλλά και συναφών ειδικών υποδομών για να υποστηριχθεί η ΠΦΥ.

6. Ελεύθερη πρόσβαση των ασθενών σε υπηρεσίες που θα αντιμετωπίζουν τις ψυχικές νόσους τους με διαθεσιμότητα των κατάλληλων ψυχοτρόπων φαρμάκων.

7. Αντιμετώπιση του στόχου της ενσωμάτωσης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Ψυχικής Υγείας στη Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας ως διαδικασίας και όχι ως ένα απλό συμβάν.

8. Υιοθέτηση του θεσμού του συντονιστή των υπηρεσιών ψυχικής υγείας που θα δρα σε τοπικό αλλά και σε εθνικό επίπεδο και θα επιστατεί την ολοκλήρωση της πολιτικής ενσωμάτωσης, αντιμετωπίζοντας προβλήματα που είναι πιθανόν να εμφανισθούν.

9. Συνεργασία με άλλες κυβερνητικές υπηρεσίες εκτός του τομέα υγείας (π.χ. εκπαίδευση), αλλά και με Μη Κυβερνητικούς Οργανισμούς, με εργαζόμενους υγείας στην κοινότητα και εθελοντές.

10. Διάθεση επαρκών ανθρώπινων και οικονομικών πόρων. Στην Ελλάδα, την τελευταία τριακονταετία, παρά τις αλλεπάλληλες νομοθετικές ρυθμίσεις (Ν. 1397/1983, Ν. 2071/1992, Ν. 2519/1997, Ν. 3235/2004) που έχουν υιοθετηθεί για την ΠΦΥ, αυτή παρουσιάζει μια σειρά προβλήματα όπως π.χ. πολυκερματισμός και ανισότητα στις προσφερόμενες υπηρεσίες, ένδεια καταρτισμένων στελεχών, σοβαρές ελλείψεις υλικοτεχνικών υποδομών όπως έλλειψη ΚΥ αστικού τύπου και Οικογενειακής Ιατρικής, έντονη δυσαρέσκεια χρηστών κ.ά.13,14. Όσον αφορά τη παροχή ψυχιατρικών υπηρεσιών στη ΠΦΥ, αυτή αποτελεί διαδικασία πλήρως διακριτή από τη παροχή φροντίδων γενικής υγείας. Έτσι δίπλα στα Κέντρα Υγείας και τα Π.Ι. που αποτελούν τις κατεξοχήν μονάδες φροντίδας υγείας στη ΠΦΥ, υπάρχουν και λειτουργούν, χωρίς καμία διασύνδεση με τα πρώτα, τα Κέντρα Ψυχικής Υγείας και οι άλλες κοινοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας15. Η επιλογή αυτή, που χρονολογείται από τη δεκαετία του 1980 και έγινε στα πλαίσια της υλοποίησης της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, βασίστηκε στην ανάγκη δημιουργίας επιτέλους ψυχιατρικών κοινοτικών δομών έναντι της Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

13

Ν. ΜΠΙΛΑΝΑΚΗΣ, Φ. ΓΟΥΡΖΗΣ

summary

αποκλειστικής ύπαρξης των δομών ασυλιακής ψυχιατρικής μέχρι τότε στην Ελλάδα. Αν όμως η πρωτοβουλία ίδρυσης και λειτουργίας Κέντρων Ψυχικής Υγείας ως διακριτών μονάδων ήταν τότε δικαιολογημένη, σήμερα πλέον δεν υπάρχει κανείς λόγος που να δικαιολογεί την διατήρηση αυτής της κατάστασης, τον κατακερματισμό των μονάδων υγείας της ΠΦΥ και τη μη λειτουργική ενσωμάτωση των ψυχιατρικών υπηρεσιών στις γενικές υπηρεσίες ΠΦΥ. Η ολοκληρωμένη παροχή υπηρεσιών ΠΦΥ στη κοινότητα στην χώρα μας οφείλει να ενσωματώσει, απαρτιώσει και συντονίσει την παροχή τόσο των υπηρεσιών ψυχικής υγείας που μέχρι τώρα παρέχονταν από τα Κέντρα Ψυχικής Υγείας, όσο και τις εξειδικευμένες υπηρεσίες ψυχικής υγείας που έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια στη κοινότητα (Κινητές Μονάδες Ψυχικής Υγείας, Μονάδες Παρέμβασης στη Κρίση κ.λπ.). Για να συμβεί αυτό πρέπει και οι εργαζόμενοι στη ΠΦΥ να είναι έτοιμοι να αναλάβουν περισσότερες ευθύνες αλλά και οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας να είναι περισσότερο διαθέσιμοι στους συναδέλφους τους της ΠΦΥ. Για να συμβεί αυτό πρέπει να υιοθετηθεί το κατάλληλο θε-

σμικό πλαίσιο πολιτικής υγείας στη ΠΦΥ, που να συμπεριλάβει δράσεις που να αφορούν τόσο στη σωματική, όσο και στη ψυχική και κοινωνική διάσταση της υγείας, αλλά και δράσεις που δεν θα περιορίζονται μόνο στην περίθαλψη, αλλά να επεκτείνεται και στους τομείς της πρόληψης και της φροντίδας, παρέχοντας ένα πραγματικά ολοκληρωμένο φάσμα υπηρεσιών υγείας.

Επίλογος Η υπάρχουσα αξιόλογη ελληνόγλωσση βιβλιογραφία σχετικά με την ΠΦΥ και την ψυχιατρική φροντίδα σε αυτήν, δεν έχει περιγράψει επαρκώς την ανάγκη ενσωμάτωσης της δεύτερης στη πρώτη. Ελπίζουμε, και σε αυτό φιλοδοξεί να συμβάλλει τούτο το άρθρο, σύντομα να υιοθετηθούν πολιτικές υγείας που να οδηγούν στην ολοκλήρωση των υπηρεσιών ΠΦΥ, με την ενσωμάτωση σε αυτήν των υπηρεσιών ψυχιατρικής φροντίδας, και την τελική λειτουργία ενός ολοκληρωμένου συστήματος υγείας που θα προάγει την υγεία των Ελλήνων πολιτών με το λιγότερο δυνατό οικονομικό κόστος.

Primary health care and primary mental health care PRIMARY HEALTH CARE

1

N. Bilanakis, P. Gourzis

Among the basic principles for practicing Primary Health Care are the acceptance of the significance of social and natural environment and of the human behavior in producing illness and the need to provide the PHC by units established as near as possible in the human communities, being the start of a continuing process not only of cure but also of care.

The basic institutions of providing Primary Health Care (PHC) in public health systems are either the Health Center (which has historically already been chosen in case of Greece) or the general or family practitioner. In Greece, the provision of mental health services in PHC is entirely separated from the whole provision of general health services. This situation is dating since 1980, when under the pressure for psychiatric reform in Greece, the authorities decided to establish separated mental health services in community and not only asylums, that existed exclusively until then in the country. Although the above situation was so far justified, today, there is no need to preserve this situation from the past, responsible for fragmenting the existed services of PHC and not incorporating the mental health services in PHC. g

Key words (MeSH ferms): primary health care, mental health care, community services.

14

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Ν. ΜΠΙΛΑΝΑΚΗΣ, Φ. ΓΟΥΡΖΗΣ

Βιβλιογραφία 1. Russell R. Health education, National Education Association, Washington DC, 1975.

2. Σιγάλας Ι. Η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας στο Υπηρεσίες Υγείας/Νοσοκομείο, Ιδιοτυπίες και Προκλήσεις, τομ. Δ, ΕΑΠ, Πάτρα, 1999.

3. Τούντας Ι. Υπηρεσίες υγείας, Εκδ. Οδυσσέας/Νέα Υγεία, Αθήνα, 2008.

4. World Health Organization, Primary Health Care, WHO, Geneva, 1978.

5. WHO, Health for All in the 21st Century. European Health for all series No 6, WHO Regional Office for Europe.

Copenhagen, 1999.

6. Anonymus. Reforms in European health care. The Lubliana Charter on health care reform. Prof. Inferm 50(1):4950, 1997.

7. Μπιλανάκης Ν. Μη Κυβερνητικές Οργανώσεις και υπηρεσίες Ψυχικής Υγείας, Εκδ. Αρχιπέλαγος, Αθήνα, 2006.

8. World Health Organization. Community participation in local health and sustainable development: approaches and techniques, WHO Regional Office for Europe, 2002.

9. Μπιλανάκης Ν. Μορφές εθελοντισμού στη φροντίδα ψυ-

χιατρικών ασθενών στην Ελλάδα, Επιθεώρηση Κοινωνικών Ερευνών, 126: 113-129, 2008.

10. Μαυρέας Β. Η πρόληψη των ψυχικών διαταραχών στην πφυ. Στο (Χριστοδούλου Γ, Κονταξάκης Β, Οικονόμου Μ.) Προληπτική Ψυχιατρική, Εκδ. ΒΗΤΑ, Αθήνα, 2000.

11. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Οργάνωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, Διεύθυνση Ψυχικής Υγείας ΥΥΚΑ, 2005, Αθήνα.

12. World Health Organization and World Health Organization of Family Doctors: Integrating mental health into primary care: a global perspective, 2008, Geneva.

13. Αδαμίδου Θ, Καλοκαιρινού-Αναγνωστοπούλου Α. Το οργανωτικό πλαίσιο της ΠΦΥ στην Ελλάδα, Νοσηλευτική 2008, 47 (3): 320-333.

14. Λιονής Χ, Μερκούρης Μ. Απόψεις για τη σημερινή κατάσταση στη Πρωτοβάθμια φροντίδα Υγείας και προτάσεις για τη βελτίωση της, Πρωτοβαθ. Φροντ. Υγείας 2000, 12: 719.

15. Κατσαρός Α. Ανάγκη διασύνδεσης της ψυχικής με τη γενική υγεία, Ιατρικά Χρονικά Βορειοδυτικής Ελλάδας, τ.

6, τ. 2: 163-167, 2010.

Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

15

περίληψη

Η ποιότητα ως εργαλείο μάνατζμεντ στην ΠΦΥ: Η ικανοποίηση των ασθενών στα κέντρα υγείας νομού Ηλείας

Σκοπός: Επίκεντρο του ενδιαφέροντος των σύγχρονων Συστημάτων Υγείας αποτελεί η εκτίμηση και η βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών τους. Η γνώμη των ασθενών-χρηστών του συστήματος και η ικανοποίησή τους, αποτελούν κεντρική συνιστώσα αναφοράς για την εκτίμηση της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας. Ο σκοπός της μελέτης είναι η εκτίμηση της ικανοποίησης των ασθενών από τις υπηρεσίες των Κέντρων Υγείας του νομού Ηλείας, προκειμένου να προσδιοριστούν οι παράγοντες που επηρεάζουν την ικανοποίησή τους και να τεκμηριωθούν δράσεις και πολιτικές για τη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών τους. Πληθυσμός μελέτης και μέγεθος: Στο πλαίσιο της παρούσας μελέτης πραγματοποιήθηκαν 620 συνεντεύξεις από ασθενείς που επισκέφτηκαν τα τακτικά ιατρεία των Κέντρων Υγείας: Γαστούνης, Ολυμπίας, Βάρδας, Ανδρίτσαινας, Σιμόπουλου και Ζαχάρως, του νομού Ηλείας. Εργαλείο μέτρησης της ικανοποίησης των ασθενών αποτέλεσε έγκυρο δομημένο ερωτηματολόγιο το οποίο συμπληρώθηκε από τους ασθενείς κατά την έξοδο τους από τα Κέντρα Υγείας. Για την εξαγωγή συμπερασμάτων και τεκμηρίωση πολιτικών παρέμβασης πραγματοποιήθηκαν ποιοτικές συνεντεύξεις με όλους τους διευθυντές των υπό θεώρηση Κ.Υ. συνεχίζεται στην επόμενη σελίδα

1 Μητρόπουλος I.1 1 Τασσόπουλος Δ.2 1Καθηγητής

Τμήμα Επιχειρηματικού Σχεδιασμού & Πληροφοριακών Συστημάτων, ΤΕΙ Πάτρας – ΣΕΠ Μεταπτυχιακού Προγράμματος Διοίκησης Μονάδων Υγείας, Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο 2Παιδίατρος, Κ.Υ. Γαστούνης

Λέξεις-κλειδιά (ΜeSH όροι): Ποιότητα, ικανοποίηση ασθενών, κέντρα υγείας, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Δημήτρης Τασσόπουλος Διευθυντής Παιδίατρος Κ.Υ. Γαστούνης Δ/νση εργασίας: Κ.Υ. Γαστούνης Τ.Κ. 27300, Γαστούνη, Ηλείας Κινητό: 6976.518.255 Fax: 26230.32222 e-mail: dimitristasso@yahoo.com

Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

17

περίληψη

Ι. ΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ, Δ. ΤΑΣΣΟΠΟΥΛΟΣ

Τα στοιχεία επεξεργάστηκαν με το στατιστικό πρόγραμμα SPSS ver.18 και μεθοδολογικά αναπτύχθηκαν τεχνικές πολυμεταβλητής ανάλυσης (stepwise πολλαπλή παλινδρόμηση, ANOVA) ενώ για την εσωτερική συνοχή του ερωτηματολογίου εκτιμήθηκε ο δείκτης Kronbacha. Αποτελέσματα: Η συνολική ικανοποίηση των ασθενών ιεραρχικά επηρεάζεται από παράγοντες που σχετίζονται με την αναμονή και την αντιμετώπιση του ασθενούς από τον ίδιο γιατρό, ενώ οι ελλείψεις στην παροχή υπηρεσιών των Κ.Υ. συνδέονται με μειωμένη ικανοποίηση των ασθενών λόγω των αυξημένων προσδοκιών τους. Αντίθετα δεν βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στη συνολική ικανοποίηση των ασθενών σε σχέση με το φύλο, την ηλικία, την οικογενειακή κατάσταση, ενώ φάνηκε να επηρεάζεται από το μορφωτικό επίπεδο των ασθενών. Οι ασθενείς με ιδιωτική ασφάλιση εμφανίζονται περισσότερο δυσαρεστημένοι σε σχέση με τους υπόλοιπους. g

Εισαγωγή Η συνεχής άνοδος του κόστους των υγειονομικών υπηρεσιών, του μορφωτικού επιπέδου του πληθυσμού αλλά και των περιορισμών που άρχισαν να εμφανίζονται στην αποτελεσματικότητα των διαθέσιμων ιατρικών μεθόδων και πρακτικών έστρεψε το γενικό ενδιαφέρον στην ποιότητα των ιατρικών υπηρεσιών. Παράλληλα η εξέλιξη της ιατρικής τεχνολογίας και η απαίτηση για ισότιμη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, έκανε την ποιότητα των υπηρεσιών θεμελιώδη στόχο κάθε αναπτυγμένου Συστήματος υγείας. Γι’ αυτό ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αναγνωρίζοντας τη σημασία της ποιότητας των υγειονομικών υπηρεσιών έθεσε ως στόχο για όλα τα κράτη μέλη του να ενσωματώσουν στα συστήματα υγείας τους μηχανισμούς για τη διασφάλισή της.1 Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι η έννοια «ποιότητα» αναφέρεται σε μια μακροπρόθεσμη και εξελισσόμενη αντίληψη του ασθενή, ενώ η «ικανοποίηση» αναφέρεται στη στιγμιαία αξιολόγηση μιας συγκεκριμένης δραστηριότητας. Ειδικότερα στη διαδικασία παροχής υπηρεσιών υγείας η ικανοποίηση των χρηστών από τις παρεχόμενες υπηρεσίες αποτελεί η γνώμη τους για την ποιότητά τους και οριοθετεί ουσιαστικά τον εξατομικευμένο ορισμό της ποιότητας2. Οι πρώτες μελέτες-έρευνες που αφορούσαν την εκτίμηση της ικανοποίησης των ασθενών πραγματοποιήθηκαν στις ΗΠΑ τη δεκαετία του 1950, όπου μέχρι το 1996 το 35% των νοσοκομείων είχαν καλυφθεί από σχετικές έρευνες.

18

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Μελέτες2,3 δείχνουν ότι η ικανοποίηση των χρηστών υπηρεσιών υγείας επηρεάζεται κύρια από δύο παράγοντες: (α) τις σχέσεις γιατρού και ασθενή που περιλαμβάνει θέματα επικοινωνίας και αλληλοκατανόησης και (β) τα οργανωτικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά των μονάδων υγείας που περιλαμβάνουν παράγοντες πρόσβασης, κτιριακής υποδομής, αναμονής για εξέταση, ιατρικής και παραϊατρικής φροντίδα, διευθέτησης τυπικών θεμάτων (χρηματικές απαιτήσεις, έγγραφα). Επίσης τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών (φύλο, επάγγελμα, ηλικία, εισόδημα), επηρεάζουν την ικανοποίηση από τις φροντίδες υγείας4. Έρευνες διερεύνησης της ικανοποίησης ασθενών διαπίστωσαν πως οι Έλληνες είναι οι δεύτεροι σε δυσαρέσκεια στην Ευρώπη από τις υπηρεσίες υγείας5, αν και τα τελευταία χρόνια αναδεικνύονται ποσοστά ικανοποίησης6 συγκρίσιμα με αυτά άλλων ευρωπαϊκών χωρών. Παρότι η σημασία της ικανοποίησης των ασθενών είναι γνωστή τόσο για την υγεία τους (αφού συμμορφώνονται στη θεραπεία), όσο και στην πολιτική της υγείας (που κατανοεί και αντιμετωπίζει τα βαθύτερα προβλήματα των μονάδων υγείας6,7), στην Ελλάδα η δυνατότητα παρέμβασης δεν είναι μεγάλη στους φορείς του δημόσιου τομέα. Αυτό συμβαίνει γιατί κατά κύριο λόγο οι δομές και η λειτουργία των οργανισμών, οι αρμοδιότητες και οι αμοιβές των εργαζομένων ελέγχονται κεντρικά και συνιστούν ανεξάρτητες μεταβλητές με την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Επίσης για την προαγωγή και την ανάπτυξη του ανθρώπινου δυναμικού τίθενται κοινές

Ι. ΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ, Δ. ΤΑΣΣΟΠΟΥΛΟΣ

γραφειοκρατικές διαδικασίες, ενώ οι διοικητές των νοσοκομείων τους αντιμετωπίζουν όλους τους υπαλλήλους με τον ίδιο περίπου τρόπο8. Στην παρούσα εργασία εξετάζεται η ικανοποίηση των χρηστών των υπηρεσιών υγείας από τα έξι Κέντρα Υγείας (Κ.Υ.) του νομού Ηλείας: Γαστούνης, Βάρδας, Ολυμπίας, Ανδρίτσαινας, Ζαχάρως και Σιμόπουλου. Tα K.Y. αποτελούν το βασικό πυλώνα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης για την ελληνική επαρχία και παρέχουν εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, υπηρεσίες πρόληψης και προαγωγής υγείας και υπηρεσίες κοινωνικής φροντίδας. Με δεδομένο έναν αριθμό προηγούμενων μελετών9 εξετάζεται επίσης η διαχρονική μεταβολή της ικανοποίησης των χρηστών σε σχέση με την αλλαγή δομικών χαρακτηριστικών της ποιότητας, όπως η αύξηση του αριθμού των ειδικευμένων γενικών γιατρών, ή η μείωση του προσωπικού τα τελευταία χρόνια. Στη συνέχεια επιχειρείται η ανάλυση του μεθοδολογικού πλαισίου, (εργαλείο μέτρησης της ικανοποίησης, πληθυσμός μελέτης, στατιστική ανάλυση), και παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της έρευνας. Έπεται η ανάλυση των αποτελεσμάτων με βάση την υπάρχουσα βιβλιογραφία, η μεταβολή της ικανοποίησης διαχρονικά ενώ οι λόγοι που προκαλούν αυτή τη μεταβολή παρουσιάζονται στη συζήτηση. Τέλος παρουσιάζονται τα συμπεράσματα και οι προτάσεις που προκύπτουν.

Πληθυσμός μελέτης και μέθοδος Ερωτηματολόγιο Η ικανοποίηση των ασθενών εκτιμήθηκε – αποτυπώθηκε ποσοτικά με ερωτηματολόγιο με τη μέθοδο της προσωπικής συνέντευξης, από συνεντευκτή που δεν γνώριζαν οι ασθενείς, ώστε να μην επηρεαστούν. Οι ασθενείς διαβεβαιώθηκαν για την τήρηση της ανωνυμίας τους. Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε 10 έχει χρησιμοποιηθεί σε πλήθος ερευνών στην Ελλάδα και είναι βασισμένο στις απόψεις του Donabedian για την ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας. Στην παρούσα εργασία διερευνήθηκε η αξιοπιστία εσωτερικής συνοχής του (με τον παράγοντα Kronbach) προκειμένου να διασφαλιστεί η εγκυρότητά του ερωτηματολογίου, ως προς την ανταπόκριση του δείγματος Η δοκιμασία έγινε σε πιλοτική

προέρευνα 20 ασθενών από το Κ.Υ. Γαστούνης. Τα ερωτηματολόγια που συλλέχθηκαν εξαιρέθηκαν από το δείγμα της μελέτης. Ο συντελεστής α του ερωτηματολογίου βρέθηκε 0,81. Επίσης ο απαιτούμενος χρόνος συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου ήταν μικρότερος των 10΄, ενώ το ποσοστό ολοκληρωμένης συμπλήρωσής του ήταν πάνω από 75%. Το ερωτηματολόγιο απευθύνεται σε όσους απαντήσουν θετικά στις δύο πρώτες ερωτήσεις φίλτρο ώστε να αποκλειστούν οι ανήλικοι και τα άτομα που η υγεία τους ήταν αρκετά επιβαρυμένη. Οι ερωτήσεις βαθμολογούνται σε πενταβάθμια κλίμακα Likert και οριοθετούν έξι (6) διαστάσεις της ικανοποίησης των ασθενών δηλαδή: (1) ικανοποίηση από τον τρόπο κλεισίματος του ραντεβού, (2) πρόσβαση στο Κ.Υ., (ευκολία πρόσβασης στο Κ.Υ. με Ι.Χ. αυτοκίνητο ή λεωφορείο, σηματοδότηση των χώρων ώστε να βρίσκεται εύκολα ο χώρος των ιατρείων) (3) την αναμονή για εξέταση, (ομορφιά, καθαριότητα, θερμοκρασία αίθουσας αναμονής, χρόνος αναμονής) (4) ιατρείο και ιατρική εξέταση, (ομορφιά ιατρείου, ιατρικές δεξιότητες και ικανότητα επικοινωνίας του γιατρού και των νοσηλευτριών με τον ασθενή) (5) εργαστηριακές εξετάσεις (ευκολία κλεισίματος ραντεβού, χωρίς λάθη εργαστηριακές εξετάσεις) και (6) αναχώρηση - διοικητικές υπηρεσίες (εξυπηρέτηση στο γραφείο πληροφοριών και γραφείο κινήσεως). Το ερωτηματολόγιο πλαισιώθηκε από επιπρόσθετες ερωτήσεις ειδικά σχεδιασμένες για να προσεγγίσουν την ιδιαιτερότητα της εξεταζόμενης περίπτωσης όπως η αυτοεκτίμηση των ασθενών για τη συνολική ικανοποίησή τους από το Κ.Υ., το χρόνο πρόσβασης στο πλησιέστερο νοσοκομείο, το χρόνο πρόσβασης στο Κ.Υ., το λόγο επίσκεψης στο Κ.Υ. κ.λπ. Τέλος ακολουθεί μια δέσμη ερωτήσεων για τα κοινωνικοοικονομικά-δημογραφικά χαρακτηριστικά όπως ηλικία, φύλο, εθνικότητα, οικογενειακή κατάσταση, γραμματικές γνώσεις, υποκειμενική κατάσταση υγείας, τον ασφαλιστικό φορέα, ύπαρξη ιδιωτικής ασφάλειας καθώς και τη αυτοαξιολόγηση του ΕΣΥ της περιοχής τους. Μετά την εξαγωγή των αποτελεσμάτων οι διευθυντές των Κ.Υ. ενημερώθηκαν και επιχειρήθηκε ποιοτική ερμηνεία των παραγόντων Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

19

Ι. ΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ, Δ. ΤΑΣΣΟΠΟΥΛΟΣ

ικανοποίησης μέσω προσωπικών συνεντεύξεων όπου υποβλήθηκαν ανοικτές ερωτήσεις. Στα αποτελέσματα της έρευνας συνεκτιμήθηκαν πέρα από τα ευρήματα των ερωτηματολογίων, οι συνεντεύξεις-απαντήσεις των διευθυντών των Κ.Υ. και τα συμπεράσματα των σχετικών διπλωματικών εργασιών του ΕΑΠ, ώστε να συγκλίνουν σε μια ολοκληρωμένη προσπάθεια ιεράρχησης των διαστάσεων της ικανοποίησης στο χώρο των Κ.Υ., και να τεκμηριωθούν προτάσεις για τη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών.

Δείγμα έρευνας Ως δείγμα αποτέλεσαν όλοι οι ασθενείς που επισκέφθηκαν τα Κ.Υ. από την έναρξη έως τη λήξη του πρωινού ωραρίου λειτουργίας του, σε 2 τυχαίες διαφορετικές εργάσιμες μέρες, τους μήνες Ιανουάριο, Φεβρουάριο 2011 κατά την αποχώρησή τους από αυτά. Οι ημερομηνίες επιλέχθηκαν με τη χρήση της συνάρτησης RANDBETWEEN του Excel. Συμπληρώθηκαν 100 ερωτηματολόγια από κάθε Κ.Υ. και για το Κ.Υ. Γαστούνης 120. Οι ημερομηνίες συλλογής των ερωτηματολογίων και το ποσοστό απαντήσεων (response rate συνολικά >75%) σε κάθε Κ.Υ. φαίνονται στον πίνακα Ι. Τα υψηλά ποσοστά απαντήσεων είναι απαραίτητα, ιδιαίτερα σε μελέτες που συμμετέχουν αλλοδαποί προκειμένου να μην προκύψει συστηματικό σφάλμα. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το SPSS 18 και το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε στο 95% (p <0,05).

Αποτελέσματα Οι ικανοποιημένοι και πολύ ικανοποιημένοι

Πίνακας Ι

20

ασθενείς στα Κ.Υ. του νομού Ηλείας το 2011 φαίνονται στον πίνακα ΙΙ. Το Κ.Υ. Ολυμπίας εμφανίζει τους πιο ικανοποιημένους ασθενείς. Ακολουθούν το Κ.Υ. Ανδρίτσαινας, Ζαχάρως, Γαστούνης, Σιμόπουλου και Βάρδας. Η απλή μη συσχετισμένη ανάλυση ANOVA έδειξε μια στατιστικώς σημαντική διαφορά στη συνολική ικανοποίηση ασθενών. (F= 19,597, p<0,001). Το Κ.Υ. Βάρδας έχει λιγότερο ικανοποιημένους ασθενείς από τα Κ.Υ. Ανδρίτσαινας, Ζαχάρως και Ολυμπίας (p<0,001). Επίσης οι ασθενείς του Κ.Υ. Ολυμπίας εμφανίζονται στατιστικώς σημαντικά περισσότερο ικανοποιημένοι από αυτούς των Κ.Υ. Βάρδας, Σιμόπουλου, Γαστούνης, Ανδρίτσαινας, Ζαχάρως, (p<0,05) H ικανοποίηση μεταξύ των ασθενών των άλλων Κ.Υ. δεν είχε στατιστικά σημαντικές διαφορές. Η ικανοποίηση από το γιατρό αποτυπώνεται στον πίνακα ΙΙΙ. (η χαμηλότερη τιμή συνδέεται με την ψηλότερη ικανοποίηση) Το νεοσύστατο Κ.Υ. Ζαχάρως είναι δεύτερο στην ικανοποίηση από την αναμονή και πρώτο από το γιατρό. Στα Κ.Υ. με ένα μόνο μόνιμο γενικό γιατρό (Ζαχάρως και Ανδρίτσαινας) η ικανοποίηση από το γιατρό είναι σημαντικά μεγαλύτερη (p<0,001). Προκειμένου να ιεραρχηθεί η επίδραση των διαστάσεων στη συνολική ικανοποίηση επιχειρήθηκε stepwise πολλαπλή παλινδρόμηση, στην οποία ως πρωταρχικός παράγοντας μεταβλητή αναδείχθηκε η ικανοποίηση από την αναμονή και η οποία είναι υπεύθυνη (ερμηνευτική) για το 37,2% της διακύμανσης της συνολική ικανοποίηση (F=34,904, p<0.001). Η ικανοποίηση απ’ το γιατρό αναδείχθηκε επόμενος παράγοντας – μεταβλητή και είναι υπεύθυνη για άλλο 4,1%. (F=4,091, p=0,048)

Ημερομηνίες επίσκεψης στα Κ.Υ., ο αριθμός των συμπληρωμένων ερωτηματολογίων ανά Κ.Υ., το ποσοστό της ολοκληρωμένης συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου.

Κ.Υ.

Ημερομηνίες επίσκεψης

Κ.Υ. Γαστούνης Κ.Υ. Βάρδας Κ.Υ. Σιμόπουλου Κ.Υ. Ζαχάρως Κ.Υ. Ολυμπίας Κ.Υ. Ανδρίτσαινας

21/1, 23/2 11/1, 14/2 17/1, 1/2 2/2, 15/2 28/1, 7/2 14/1, 25/2

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Συμπληρωμένα ερωτηματολόγια

Ποσοστό απαντήσεων

120 100 100 100 100 100

96% 89% 76% 86% 93% 91%

Ι. ΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ, Δ. ΤΑΣΣΟΠΟΥΛΟΣ

Πίνακας ΙI

Συνολική ικανοποίηση ασθενών 2011. (Η χαμηλή τιμή συνδέεται με τη μεγαλύτερη ικανοποίηση).

Οι τιμές t των υπολοίπων διαστάσεων έχουν επίπεδο σημαντικότητας >0,05 και είναι μη σημαντικές μεταβλητές πρόβλεψης της συνολικής ικανοποίησης. Με τις παραπάνω διαπιστώσεις συμφωνούν και οι διευθυντές των Κ.Υ. καθώς πέντε

Πίνακας ΙIΙ

(5) από τους έξι (6) θεωρούν σημαντική διάσταση της εικόνας που σχηματίζουν οι ασθενείς για το Κ.Υ. που διευθύνουν την ικανοποίηση από την αναμονή και το γιατρό, όπως φαίνεται στον πίνακα ΙV. Στο Κ.Υ. Βάρδας ένας επιπλέον λόγος για τη δυσαρέσκεια των

Ικανοποίηση από το γιατρό.

Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

21

Ι. ΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ, Δ. ΤΑΣΣΟΠΟΥΛΟΣ

Πίνακας ΙV

Σημασία των διαστάσεων ικανοποίησης στη συνολική ικανοποίηση των ασθενών από τις υπηρεσίες των Κ.Υ. σύμφωνα με το διευθυντή τους.

Διάσταση Στελέχωση γιατρών Νοσηλευτικό Αποδοτικότητα προσωπικού Εργαστηριακές εξετάσεις Διοικητικές υπηρεσίες Αναμονή Πρόσβαση Λοιποί λόγοι

Γαστούνη

Βάρδα

Ανδρίτσαινα

++ ++

++ ++ ++ ++

+++

++

+++

++ +++ ++

Πίνακας V

22

Σιμόπουλο

Ολυμπία

+++ ++

++

++

++

ασθενών σύμφωνα με το διευθυντή του είναι η απογοήτευση του κοινού γενικότερα από τις δημόσιες υπηρεσίες της πόλης, λόγω της μεταφοράς της έδρας του Δήμου σε γειτονική κωμόπολη, όσο και η φημολογία για μεταφορά του Κ.Υ. Η θετική εικόνα του Κ.Υ. Ζαχάρως σύμφωνα με το διευθυντή οφείλεται και στις χαμηλές απαιτήσεις των ασθενών, ενώ του Κ.Υ. Ολυμπίας και στο υψηλό επίπεδο των ασθενών που αντιμετωπίζονται από τους γιατρούς. Η ανάλυση για το βαθμό επιρροής των δημογραφικών χαρακτηριστικών των ασθενών στη συνολική τους ικανοποίηση από τα Κ.Υ. επιτελέστηκε μετά από προτύπωση του πληθυσμού ως προς το Κ.Υ. Γαστούνης. Τα αποτελέσματα φαίνονται στον πίνακα V. Αναφορικά της εθνικότητας ο έλεγχος έγινε στο Κ.Υ. Γαστούνης λόγω του μεγάλου αριθμού αλλοδαπών. Η επίδραση της εθνικότητας στην ικανοποίηση (μεταξύ των Ελλήνων

Ζαχάρω

++ + ++

+++ ++

και των αλλοδαπών) βρέθηκε στατιστικώς σημαντική στις εργαστηριακές εξετάσεις (t=2,47, df=21,24, p (2-tailed)=0,022), στην ικανοποίηση από την πρόσβαση (t=-4,65, df=19,83, p (2-tailed)=0,001) και στην ικανοποίηση από το γιατρό (t=-2,21, df=20,27, p (2-tailed)=0,032) Η συσχέτιση της ικανοποίησης με τις γραμματικές γνώσεις έδειξε συνολικά μια σημαντική επίδραση των γραμματικών γνώσεων στην συνολική ικανοποίηση και σημαντικά μικρότερη ικανοποίηση των ασθενών χωρίς γραμματικές γνώσεις σε σχέση με τους απόφοιτους δημοτικού (p=0,004) και τους κατόχους μεταπτυχιακού (p=0,005).

Συζήτηση Στην παρούσα εργασία ο χρόνος αναμονής για εξέταση και η καθαριότητα της αίθουσας αναμονής εμφανίζουν την ψηλότερη συσχέτιση

Σύγκριση της ικανοποίησης ανάλογα με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών.

Δημογραφικά χαρακτηριστικά

Κ.Υ.

Μέθοδος

Φύλο Κατάσταση υγείας Εθνικότητα Ηλικία Εισόδημα Οικογενειακή κατάσταση Γραμματικές γνώσεις Ασφαλιστικό ταμείο Ιδιωτική ασφάλιση

Όλα Ολυμπία Γαστούνη Όλα Όλα Όλα Όλα Όλα Ζαχάρω

t-test με ανεξάρτητο δείγμα ANOVA t-test με ανεξάρτητο δείγμα ANOVA ANOVA ANOVA ANOVA ANOVA t-test με ανεξάρτητο δείγμα

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

p Δ.Ε.-0,52-0,18 F=0,181 Δ.Ε.-0,46-0,33 F=1,55 F=1,096 F=2,33 F=6,32 F=1,146 t=5,546

Μη σημαντικό p=0,837 Μη σημαντικό p=0,164 p=0,36 p=0,08 p<0,001 p=0,34 2-tailed p<0,001

Ι. ΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ, Δ. ΤΑΣΣΟΠΟΥΛΟΣ

με την ικανοποίηση του χρήστη (p<0,001), συμφωνώντας με εργασίες 11,12,13 οι οποίες ανέδειξαν ότι ο χρόνος αναμονής είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας δυσαρέσκειας. Σε σχετική μελέτη9 προ διετίας στα ίδια Κ.Υ. διαπιστώθηκε ότι η συνολική ικανοποίηση των ασθενών τους σχετιζόταν κυρίως με τις εργαστηριακές εξετάσεις. Γι’ αυτό και η ικανοποίηση ήταν μεγαλύτερη στα Κ.Υ. έχουν αυτή τη δυνατότητα Αναλυτές έχουν δείξει ότι η διενέργεια εξετάσεων από μόνη της, δεν ικανοποιεί τους ασθενείς, εάν δεν οδηγεί σε ολοκληρωμένη ερμηνεία του προβλήματος τους.14 Ωστόσο αυτό το εύρημα της προηγούμενης εργασίας μπορεί να ερμηνευτεί λόγω της παρουσίας στα Κ.Υ. πολλών ανειδίκευτων (αγροτικών) γιατρών, οι οποίοι χρησιμοποιούν περισσότερες εργαστηριακές εξετάσεις από τους ειδικευμένους, προκειμένου να επιτύχουν το ίδιο αποτέλεσμα. Από τα προαναφερθέντα αποτελέσματα διαπιστώνεται ότι η σειρά των Κ.Υ. ως προς τη συνολική ικανοποίηση δεν είναι η ίδια με την προ διετίας μελέτη σ’ αυτά, παρά το γεγονός ότι είναι έρχεται σε συμφωνία ως προς τις σημαντικότερες επιμέρους διαστάσεις της: την ικανοποίηση από την αναμονή και την ικανοποίηση από το γιατρό (η ικανοποίηση αυξάνεται σημαντικά, όταν οι ασθενείς παρακολουθούνται από τον ίδιο γιατρό-οικογενειακός γιατρός). Στην παρούσα εργασία όμως η αναμονή σχετίζεται στενότερα με την ικανοποίηση του χρήστη, όπως φαίνεται από την πολλαπλή παλινδρόμηση και όχι με τις εργαστηριακές εξετάσεις όπως φαίνεται να συμβαίνει στην παλιότερη εργασία15. Η αυξημένη ικανοποίηση από το γιατρό στα Κ.Υ. όπου υπηρετεί μόνο ένας γενικός ιατρός (ακόμα και αν αυτός εξετάζει πολλούς ασθενείς τη μέρα, όπως στο υποστελεχωμένο Κ.Υ. Ζαχάρως, όπου ο μέσος όρος των εξεταζόμενων ασθενών την ημέρα ξεπερνά τους 40) δείχνει αύξηση της ικανοποίησης και συνάδει με την έννοια του οικογενειακού ιατρού16. Για το λόγο αυτό φαίνεται ότι τα Κ.Υ. Γαστούνης και Βάρδας που διαθέτουν πολλούς γενικούς ιατρούς οι ασθενείς τους δεν εκφράζουν αυξημένη ικανοποίηση, αφού κάθε φορά δέχονται υπηρεσίες από διαφορετικούς ιατρούς. Οι προσδοκίες των ασθενών φαίνεται ότι

αποτελούν ισχυρό παράγοντα ικανοποίησης στην παρούσα μελέτη. (διευθυντής Κ.Υ. Ζαχάρως) Έτσι οι ασθενείς από τα νεοσύστατα Κ.Υ. (Αρχ. Ολυμπίας, Ζαχάρως) εμφανίζονται περισσότερο ικανοποιημένοι αφού οι υπηρεσίες που προσφέρονται είναι καλύτερες από του πρόσφατου παρελθόντος, και το προσωπικό περισσότερο πρόθυμο17. Στο πολύ καλύτερα στελεχωμένο Κ.Υ. Βάρδας όμως, η μείωση των υπηρεσιών (δυνατότητα εργαστηριακών εξετάσεων και επισκέψεων ειδικών από το νοσοκομείο) συνοδεύεται από δυσαρέσκεια, όπως επισημαίνει και ο διευθυντής του. Στην έρευνα δεν διαπιστώθηκε επίδραση των δημογραφικών χαρακτηριστικών στη συνολική ικανοποίηση, σε αντίθεση με πολλές παρόμοιες όπου φαίνεται επίδραση στη συνολική ικανοποίηση του φύλου18, της κατάστασης της υγείας19, της εθνικότητας20, της ηλικίας, το εισοδήματος, της οικογενειακής κατάστασης των ασθενών. Ωστόσο άλλες εργασίες έχουν δείξει αντιφατικά αποτελέσματα6 ή δεν έχουν βρει συσχέτιση17. Άτομα με κακή κατάσταση υγείας εμφανίζουν την ίδια ικανοποίηση με τα υπόλοιπα στο Κ.Υ. Ολυμπίας γεγονός που αναδεικνύει την εμπιστοσύνη τους στην ικανότητα των ιατρών του να τους αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά το πρόβλημα υγείας τους21. Στην παρούσα έρευνα προέκυψε μικρότερη ικανοποίηση των ασθενών με λίγες γραμματικές γνώσεις, φαινόμενο που επιβεβαιώνεται κι από άλλες έρευνες και που μπορεί να βελτιωθεί, αν η εξήγηση της διάγνωσης και των θεραπευτικών εντολών προς αυτούς τους ασθενείς είναι αναλυτικότερη. Η μικρότερη ικανοποίηση των ατόμων με ιδιωτική ασφάλιση στο Κ.Υ. Ζαχάρως μπορεί να βελτιωθεί αν μειωθεί ο χρόνος αναμονής και ικανοποιηθούν κάποιες από τις ψηλότερες προσδοκίες τους14. Η μικρότερη ικανοποίηση αλλοδαπών και ρομά από συγκεκριμένες διαστάσεις της ικανοποίησης δείχνει πως πρέπει να υπάρξει έμφαση και περισσότερος χρόνος στην επικοινωνία του προσωπικού με τους αλλοδαπούς, ώστε να βρίσκουν ευκολότερα τα ιατρεία, να κλείνουν πιο άνετα ραντεβού για εξετάσεις και να καταλαβαίνουν πλήρως τη διάγνωση και τις ιατρικές οδηγίες20. Η αδυναμία της έρευνας είναι η έλλειψη διερεύνησης-συσχέτισης της ικανοποίησης με την Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

23

Ι. ΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ, Δ. ΤΑΣΣΟΠΟΥΛΟΣ

αιτία προσέλευσης των ασθενών στα Κ.Υ. Είναι ενδεχομένως διαφορετική η ικανοποίηση και οι παράγοντες που την επηρεάζουν ανάλογα με το αν ο ασθενής προσέρχεται για αναγραφή φαρμάκων, τακτική παρακολούθηση (πρόληψη, ή αντιμετώπιση χρόνιας νόσου) ή επείγον πρόβλημα22. Περιορισμός της μελέτης είναι η εκτίμηση της ικανοποίησης των ασθενών από τους επισκέπτες του Κ.Υ. και όχι από την κοινότητα.

Συμπεράσματα - Προτάσεις Η ικανοποίηση των ασθενών αποτελεί τον εξατομικευμένο ορισμό της ποιότητας για τις υπηρεσίες υγείας. Η ικανοποίηση από την αναμονή για εξέταση και τον γιατρό επιδρούν σημαντικά στη συνολική ικανοποίηση του ασθενούς, όπως αναφέρεται και στη βιβλιογραφία. Αποδίδοντας και τις απόψεις των διευθυντών, πρώτη προϋπόθεση, αποτελεί ο τρόπος οργάνωσης των Κέντρων Υγείας, τα οποία μέχρι σήμερα συνιστώνται ως αποκεντρωμένες μονάδες των Γενικών Νοσοκομείων του ίδιου Νομού, με αναντίστοιχο αριθμό οργανικών θέσεων προσωπικού, προς τους προσανατολισμούς αυτούς. Είναι χαρακτηριστικό, ότι οι περισσότεροι κλάδοι περιέχουν μοναδιαίες οργανικές θέσεις με δυσμενή αποτελέσματα στους χρόνους αναμονής για εξέταση – και κατ’ επέκταση στο βαθμό ικανοποίησης των ασθενών και των συνοδών. Σημαντικό επίσης στοιχείο για την ικανοποίηση των ασθενών είναι η ανυπαρξία στα Κέντρα Υγείας ειδικοτήτων που συμβάλλουν σε ολοκληρωμένη φροντίδα υγείας (λ.χ. φυσικοθεραπεία) με επίσης δυσμενή αποτελέσματα στην ικανοποίηση των ασθενών, έστω και μεσοπρόθεσμα. Εξάλλου η συνεχιζόμενη οργανωτική εξάρτηση, και όχι λειτουργική διασύνδεση των Κέντρων Υγείας με τα Νοσοκομεία, δημιουργεί ένα πλαίσιο λειτουργίας των πρώτων που βασίζεται σε μετακινούμενο και εναλλασσόμενο μόνιμο ή έκτακτο προσωπικό (από Νοσοκομεία και Αγροτικά Ιατρεία), μειώνοντας την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών, προϋποθέσεις της οποίας είναι, τουλάχιστον, η συνεχής και άριστη επικοινωνία γιατρού-ασθενούς. Στο πλαίσιο αυτό, και σε συνδυασμό με τις σημαντικές αλλαγές του δημογραφικού χάρτη της χώρας και συνακόλουθα των αναγκών

24

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

υγείας είναι, πλέον, επιτακτική η οργανωτική αυτονομία των Κ.Υ. Με δεδομένο ότι η ικανοποίηση των ασθενών σχετίζεται ισχυρά με τον τρόπο που οργανώνονται και λειτουργούν οι υγειονομικές μονάδες τόσο η αυτονομία και η λειτουργική διασύνδεση των Κέντρων Υγείας με άλλες μονάδες πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας όσο και η οριζόντια οργανωτική ανάπτυξή τους, προκύπτουν ως προαπαιτούμενα. Ειδικότερα: Η Ιατρική Υπηρεσία οφείλει να προγραμματίζει την πρόσληψη του αναγκαίου δυναμικού και να οργανώνει την εκπαίδευσή τους σε συγκεκριμένα αντικείμενα και στις ιατρικές κατευθυντήριες οδηγίες, έχοντας στο επίκεντρο την ικανοποίηση του ασθενούς που προβάλλεται υψηλή όταν παρέχεται η δυνατότητα επιλογής γιατρού, η κατ’ οίκον νοσηλεία, αλλά και η τήρηση των κανόνων ιατρικής συμπεριφοράς, με την υιοθέτηση συγκεκριμένων τρόπων προσέγγισης του ασθενούς23. Με τον τρόπο αυτό ενισχύεται ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού. Η Νοσηλευτική οφείλει να εντάσσει στην εκπαίδευση των υπηρετούντων σεμινάρια ανάπτυξης δεξιοτήτων επί νοσηλευτικών πράξεων (φλεβοκέντηση, περιποίηση τραύματος, κατάκλισης, κ.λπ.) και πρωτοκόλλων πρόληψης (εμβολιασμοί, Test Pap, κ.ά.), διαλογής ασθενών (Triage), αντιμετώπισης τραυματία (ATLS), καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης (CPR), γνώσης και πρακτικών προαγωγής της υγείας, για παιδιά, ενήλικες και υπερήλικες. Εξάλλου, οι εκπαιδευτικές δραστηριότητες, ως εργαλείο υποκίνησης, αυξάνουν το ενδιαφέρον των εργαζόμενων και απώτερα το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών, είτε λόγω της μείωσης του χρόνου αναμονής για εξέταση. Η επάρκεια και εκπαίδευση του διοικητικού προσωπικού: (α) βελτιώνει τη συνέχεια των παρεχόμενων υπηρεσιών (στατιστικά, διαδικασίες παραπομπής, τήρηση κανόνων ασφάλειας, ηλεκτρονικός φάκελος, κ.ά.), αλλά και την ικανοποίηση των ασθενών από την αναμονή (έλεγχος καθαριότητας, ωραρίων και αποτελεσματικότητας γιατρών) (β) διευκολύνει τον έλεγχο του κόστους, από όλες τις πηγές (μη τήρηση του ωραρίου, προμήθειες, είσπραξη εσόδων από ασφαλιστικά ταμεία, ηλεκτρονική συνταγογράφηση κ.ά.), (γ) υποστηρίζει τη με-

Ι. ΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ, Δ. ΤΑΣΣΟΠΟΥΛΟΣ

summary

λέτη των αιτίων των διακομιδών και τη διαδικασία μέτρησης της αποδοτικότητας των Κ.Υ. και των μονάδων υγείας της περιοχής, ώστε να σχεδιάζεται αποτελεσματικότερα η χωροταξική κατανομή τους24,25,26 και (δ) ενισχύει την αποδοχή από την κοινότητα ως συνδετικός κρίκος μεταξύ ασθενών και υγειονομικών. Τέλος, ανοικτό παραμένει ένα μείζον θέμα για την ικανοποίηση των ασθενών με τη δυνατότητα χορήγησης φαρμάκων και από τα Κ.Υ. για τους απόρους.

Ευχαριστίες Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε το προσωπικό, τους διευθυντές και αναπληρωτές διευθυντές των Κ.Υ. (κ. Γώτη, κ. Τσούδη, κ. Χ’’αλεξάνδρου, κ. Γιαννόπουλο, κ. Μανέτα, κ. Κανελλόπουλο, κ. Καπόμπαση και κ. Σωτηρόπουλο) για την πολύτιμη συνεργασία τους καθώς και την MSc Α. Μπλάνα Τεχνολόγο Ακτινολόγο για τις σημαντικές παρατηρήσεις και βοήθειά της στη συγγραφή του παρόντος.

Quality management in primary health care: Patient satisfaction in health centers PRIMARY HEALTH CARE

1 I. Mitropoulos, D. Tassopoulos Nowadays, health policy is concerned with assessing and improving the quality of care. Patients’ opinion and their satisfaction, is essential for the quality standards of the provided quality care. Identification of the aspect of care that influence patient satisfaction may be used to design changes in health delivery system. Purpose of this study is the investigation of patient satisfaction from heath care services of health centers (H.C.) located in the prefecture of Ilia. In addition, factors that influenced satisfaction since 2009, have been studied, in order to design changes in health centers (H.C.).

In this study, 620 exit interviews were conducted for patients who had visited the outpatient department of (Gastouni’s, Olympia’s, Varda’s, Andritsaina’s, Simopoulo’s and Zaharo’s) Health Centers located in Ilia perfecture. A valid, structured questionnaire was used. Data collection was based on the random sampling, anonymity and proportionality of the magnitude of services. Finally, qualitative interviews with all the heads of Health Centers were conducted, to documented policy intervention. Data were analyzed with SPSS 18 for Windows. Multivariate analysis (multiple stepwise regression, ANOVA) was used, while internal consistency was assessed using Kronbach’s a coefficients.

In conclusion, waiting time and waiting room have the most important influence on the overall satisfaction. Satisfaction is higher in H.C. where patients are examinated by the same doctor, though lower where health services have diminished as well. However, there was no statistically significant relationship between sexes, marital status, income level or age, while education was statistically significant for the overall patient satisfaction. Finally, people with private insurance are less satisfied, because of their higher expectations. g

Key words (MeSH ferms): primary health services, patient satisfaction, health center.

Βιβλιογραφία 1. Μοσχοβάκης, Γ. Αξιολόγηση αποδοτικότητας των Κ.Υ. του Ε.Σ.Υ. σε σύγκριση με τα πολυϊατρεία του ΙΚΑ με τη μέθοδο της DEA, ΜSc Thesis, ΕΑΠ, 2006.

2. Drager, T. Sweeny, S. Johnson, L. An Hierarchical Model of Health Service Quality, Journal of Service Research, 10:123-142, 2007.

3. Allen D, Leavey R, Marks B. Survey of patient’s satisfaction with access to general practitioners. J R Coll Gen Pract (1988); 38:163-165 4. Γρηγορίου, Κ. Μέτρηση της αποδοτικότητας και ποιότητας των υπηρεσιών κέντρων υγείας του ν. Καρδίτσας, ΜSc Thesis, ΕΑΠ, 2005. Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

25

Ι. ΜΗΤΡΟΠΟΥΛΟΣ, Δ. ΤΑΣΣΟΠΟΥΛΟΣ

5. Jakumbowski, Ε. Ηealth care system in the E.U. a comparative study. G.R. Chambers, European parliament, Luxembourg. 68-75, 1998.

6. Νιάκας Δ., (2003), Μετρηση της ικανοποίησς των ασθενών στα νοσοκομεία του ΕΣΥ, σελ. 99-139 στο Νιάκας Δ., Θέματα Διοίκησης και Διαχείρισης, 960-86734-9-6, Mediforce Services, Αθήνα.

7. Davis, H. Nuttley S.M. Mannion, R. Organizational culture and quality of healthcare, Quality in healthcare, 9:111119, 2000.

8. Bellou V: Identifying organizational culture and subcultures within Greek public hospitals. J. Health Organ Manag 2008, 22:4969. Λέντζας, Ι Θεοδωρακοπούλου, Α. Σιουρούνη, Ε. Ανδρουτσοπούλου, Χ. Μαντζουράνης, Ι. Μητρόπουλος, Ι. Ικανοποίηση ασθενών-χρηστών κέντρων υγείας νομών Αχαΐας και Ηλείας, Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, 2010; 27, 1:9-23.

10. Αλετράς Β., Ζαχαράκη Φ., Νιάκας Δ. (2007). «Ερωτηματολόγιο μέτρησης της ικανοποίησης των επισκεπτών των εξωτερικών ιατρείων οφθαλμολογικής κλινικής ελληνικού δημόσιου νοσοκομείου», Ερευνητική Εργασία, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 24(1), 89-96.

11. Crylten, J, Carlsen, F., Skau I., Service Production and Patient Satisfaction in Primary Care, Health Policy, 2009; 89(3):312-321.

12. Kelly, M. (2010), Delays in response and triage times may reduce patient satisfaction and enablement after using out-of-hours services, Fam Pract., 2010; 27(6):652-63.

13. Wong, S. What Do People Think Is Important about Primary Healthcare? Healthcare Policy, 2008; 3(3): 89-104.

14. Williams S, Weinman J, Dale J, Newman S. Patient expectations: what do primary care patients want from the GP and how far does meeting expectations affect patient satisfaction? J Fam Pract. Jun; 12(2):193-201, 1995.

15. Μiyakis, s., Karamanof, G., Liontos, M., Mountokalakis, T.D. Factors contributing to inappropriate ordering of test in an academing medical department and the effect of educational feedback strategy. Postgrad Med J. 2006; 82 (974):823-9.

16. Howard, Μ., Patient Satisfaction With Care for Urgent

26

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Health Problems: A Survey of Family Practice Patients, Annals of Family Medicine 2007; 5:419-424.

17. Πουλογιαννοπούλου, Ε., ικανοποίηση ασθενών κέντρων υγείας (Μεσσήνης, Μελιγαλά, Φιλιατρών, Άγιου Νικόλαου, Πύλου) νομού Μεσσηνίας, ΜSc Thesis, ΕΑΠ, 2006.

18. Aragon, S. Α patient satisfaction theory and its robustness across gender in emergency department: a multi group structural equation modeling investigation, American Journal of medical quality, 2003; 18(6):229-241.

19. Gonzalez, N. Development and validation of an in-patient satisfaction questionnaire, International journal for quality of health care, 2005; 17(6):465-472.

20. Garroute, E. M., Kunovich, R. M., Jacobsen, C. Goldberg, J. Patient satisfaction and ethnic identity among American Indian older adults. Social Science and Medicine (2004), 2004; 59:2233-2244.

21. Margolis, S. Patient satisfaction with primary health care services in the United Arab Emirates, International Journal for Quality Health Care, 2010; 15(3): 241-249.

22. Esch, B. Florica, M. Busato, A. Heusser, P. (2008) Patient satisfaction with primary care: an observational study comparing anthroposophic and conventional care, Health and Quality of Life Outcomes, doi: 10.1186/1477-7525-6-74.

23. Bosse, Η., Nickel, Μ., Huwendiek, S Ju¨ nger, J., Schultz, J., Nikendei, C., Peer role-play and standardised patients in communication training: a comparative study on the student perspective on acceptability, realism, and perceived effect, BMC Medical Education 2010; 10:27, http://www.biomedcentral.com/1472-6920/10/27.

24. Μητρόπουλος Ι., Γούναρης Χ., Σισσούρας Α. (2004), "Πολυκριτήρια Ανάλυση για την Αξιολόγηση των Κέντρων Υγείας", περιοδικό Ιατρικά Χρονικά, 27 (11):523-536.

25. Mitropoulos P, Mitropoulos I, Giannikos I, Sissouras A. A biobjective model for the locational planning of hospitals and health centers. Health Care Management Science 2006; 9(2):171-9.

26. Μητρόπουλος Ι., Αθανασόπουλος, Α. Σισσούρας, Α. Εκτίμηση της αποδοτικότητας των υποκαταστημάτων ΙΚΑ της Ελλάδας με τη μέθοδο DEA. Soc. Econ. Health 1996; 5(1):5-21.

περίληψη

Η αποτελεσματική πρόληψη των πτώσεων στους ηλικιωμένους αποτελεί στόχο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που επιτυγχάνεται με την έγκαιρη αξιολόγηση και την εξατομικευμένη παρέμβαση Οι πτώσεις στα άτομα της 3ης ηλικίας παραμένουν ακόμα ένα σημαντικό ζήτημα δημόσιας υγείας, παρά το αυξημένο ερευνητικό ενδιαφέρον για απλές ή σύνθετες θεραπευτικές παρεμβάσεις, κυρίως για τις πληθυσμιακές ομάδες που είναι εκτός ιδρυμάτων και ζουν μέσα στην κοινότητα. Σύμφωνα με κάποιες απόψεις, αναφορικά με την πρόληψη των πτώσεων, απαιτείται εξατομίκευση, παρά τους σχετικούς περιορισμούς που προκύπτουν, συμπεριλαμβανομένων και των ερωτημάτων που εγείρονται, σε ό,τι αφορά το ρόλο της εξέτασης και αξιολόγησης του κινδύνου πτώσεων. Οι επιστήμονες της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, έχοντας τη δυνατότητα να εξετάζουν, ατομικά για κάθε ηλικιωμένο, τον βαθμό επικινδυνότητας για πτώση, καθώς και τους παράγοντες κινδύνου, τους βοηθούν να κατανοήσουν καλύτερα για το ποια παρέμβαση είναι πιθανόν η καταλληλότερη. Εξερευνώντας τις όποιες επιλογές υπάρχουν, με βάση και τις προτιμήσεις τους για την εκλογή της θεραπείας, οι ηλικιωμένοι μπορούν να επηρεαστούν θετικά, να συμμορφωθούν με τις υποδείξεις του θεράποντα γενικού ιατρού και να συμμετάσχουν σε ένα πρόγραμμα, το οποίο να τηρήσουν, γεγονός που θα καθορίσει και το αποτέλεσμα. Τελικά και πάνω από όλα, ο ηλικιωμένος ασθενής, ο οποίος λαμβάνει από τους υγειονομικούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας κατάλληλη και στοχευόμενη παρέμβαση, που είναι εφικτή και σκόπιμη, και έχει το κίνητρο για να την εφαρμόσει, παραμένει στο επίκεντρο για μια πιο αποδοτική μεταφορά στην κλινική πράξη των αποτελεσμάτων της έρευνας στο πεδίο της πρόληψης. g

1 Τσορλάκης Ν.1 1 Γρηγοροπούλου Μ.2 1Msc,

υποψήφιος διδάκτορας στο ΤΕΦΑΑ του ΑΠΘ, Καθηγητής Φυσικής Αγωγής, Φυσικοθεραπευτής Α΄ ΚΑΠΗ Δήμου Θεσσαλονίκης 2Φυσικοθεραπεύτρια

Λέξεις-κλειδιά (ΜeSH όροι): Πτώσεις, ηλικιωμένοι, αξιολόγηση, παρέμβαση, πρόληψη, πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Νίκος Τσορλάκης Δ/νση: Δημοκρατίας 73Γ Τ.Κ. 57010, Πεύκα, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310-675482 Κινητό: 6945.892.567 e-mail: ntsorlak@phed.auth.gr

Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

27

Ν. ΤΣΟΡΛΑΚΗΣ, Μ. ΓΡΗΓΟΡΟΠΟΥΛΟΥ

Εισαγωγή Ένα από τα σοβαρά προβλήματα που συνδέονται με την γήρανση είναι η αυξημένη επιρρέπεια στην πτώση. Οι πτώσεις στα άτομα της 3ης ηλικίας και οι επακόλουθοι τραυματισμοί, ιδιαίτερα όταν συνδυάζονται με την οστεοπόρωση (κυρίως κατάγματα στο ισχίο, την σπονδυλική στήλη και τον καρπό) παραμένουν ένα σημαντικό ζήτημα δημόσιας υγείας. Παρά το αυξημένο ερευνητικό ενδιαφέρον τα τελευταία 15 χρόνια, υπάρχει περιορισμένη τεκμηρίωση, ότι οι θάνατοι και οι σοβαροί τραυματισμοί μειώνονται1,2. Όπως έχουν δείξει οι έρευνες, πολλές απλές αλλά και πολυπαραγοντικές παρεμβάσεις είχαν κάποια επίδραση, η ανάγνωση όμως των αποτελεσμάτων και η μεταφορά τους στην κλινική πράξη είναι αμφισβητούμενη3,4. Για παράδειγμα, μια έρευνα των Salter et al. (2006)5 έδειξε, ότι η συμβουλευτική σε ηλικιωμένους ύστερα από πτώση βελτίωσε το προφίλ τους μόνο κατά 4% μετά την έξοδό τους από τα επείγοντα του νοσοκομείου. Μια έρευνα στις ΗΠΑ με περισσότερο αισιόδοξα αποτελέσματα έδειξε, ότι ύστερα από ένα πρόγραμμα παρέμβασης η πειραματική ομάδα είχε σημαντική μείωση των πτώσεων και των συνεπειών τους σε σχέση με την ομάδα ελέγχου6.

Πτώσεις και παράγοντες κινδύνου Ο κίνδυνος για πτώση ανάμεσα στα άτομα της 3ης ηλικίας ποικίλλει σε ένα εύρος μεταξύ εκείνων που είναι υγιείς και δραστήριοι και σ’ αυτούς που έχουν υψηλό βαθμό νοσηρότητας, διάφορα προβλήματα υγείας και υψηλό βαθμό επικινδυνότητας για πτώση και τραυματισμό. Οι πτώσεις μπορεί να συμβούν οπουδήποτε μέσα σε αυτό το φάσμα, όμως το μεγαλύτερο μέρος των ερευνών έχει εστιαστεί στο πιο αδύναμο άκρο του φάσματος. Πολλές έρευνες που διεξήχθησαν σε ομάδες ακμαίων ηλικιωμένων βρήκαν, ότι οι πτώσεις οφείλονται μάλλον στο περιβάλλον, σε έλλειψη συγκέντρωσης και προσοχής και σε πολλαπλές δραστηριότητες, παρά σε εύκολα προβλέψιμους εγγενείς παράγοντες κινδύνου. Σε μια έρευνα των Hill et al. (1999)7, όπου συμμετείχαν υγιείς γυναίκες άνω των 70 ετών που έτυ-

28

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

χαν παρακολούθησης για 12 τουλάχιστον μήνες, το 49% είχαν πτώση και από αυτές το 9% υπέστησαν κάταγμα. Παρόμοια, οι Speechley και Tinetti (1991) 8 βρήκαν υψηλά επίπεδα τραυματισμών ανάμεσα σε δραστήριους ηλικιωμένους. Η πρώιμη αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου για πτώση και η επακόλουθη έγκαιρη παρέμβαση έχει μεγαλύτερη αξία από το να αναμένει κανείς να επιδεινωθούν οι παράγοντες αυτοί και ύστερα να ληφθούν μέτρα αντιμετώπισης. Το σημείο όμως αυτό πρέπει να μελετηθεί περισσότερο ερευνητικά. Ταυτόχρονα, σήμερα παρατηρείται ολοένα και περισσότερο αυξανόμενη κριτική για τα εργαλεία μέτρησης και αξιολόγησης του κινδύνου πτώσης και συγκεκριμένα σχετικά με την περιορισμένη ικανότητα πρόβλεψης που έχουν9,10. Από την άλλη πλευρά όμως, καθώς το ερευνητικό ενδιαφέρον έχει εστιαστεί στην φύση και το πλαίσιο της παρέμβασης, υπάρχει μια κριτική άποψη που υποστηρίζει και τον θεμελιώδη ρόλο του ηλικιωμένου ασθενή στην επιτυχή πρόληψη των πτώσεων.

Εξέταση-Αξιολόγηση Σημαντική παράμετρος στην εξατομικευμένη παρέμβαση πρόληψης είναι η αρχική προληπτική εξέταση των παραγόντων κινδύνου για πτώση καθώς και η επακόλουθη ατομική αξιολόγησή των ηλικιωμένων. Η αρχική εξέταση (“screening”) των παραγόντων κινδύνου αποτελεί συνήθως μια σύντομη και γενική διαδικασία εκτίμησης με μικρό αριθμό σημείων ελέγχου (συνήθως 5), που κατηγοριοποιεί τους εξεταζόμενους ηλικιωμένους, χωρίς όμως να παρέχει μια βάση για εξατομικευμένη θεραπευτική παρέμβαση, επειδή είναι γενικόλογη και πολλή συνοπτική. Πιθανόν, μεμονωμένα, το κυριότερο σημείο είναι το ιστορικό προηγούμενων πτώσεων, το οποίο έχει αποτελέσει σταθερά έναν ισχυρό παράγοντα κινδύνου 11 και αποτελεί βασικό στοιχείο στην πλειονότητα των εργαλείων αξιολόγησης12,13. Ο σκοπός μιας αρχικής εξέτασης είναι να εντοπίσει εκείνους τους ηλικιωμένους που περνούν το κατώφλι επικινδυνότητας και επομένως πρέπει να αξιολογηθούν λεπτομερέστερα σε επόμενο στάδιο.

Ν. ΤΣΟΡΛΑΚΗΣ, Μ. ΓΡΗΓΟΡΟΠΟΥΛΟΥ

Η αξιολόγηση (“assessment”) του κινδύνου πτώσης εμπεριέχει μια λεπτομερή, δομημένη ανάλυση ή στηρίζεται σε κάποιο εργαλείο μέτρησης. Ο κύριος σκοπός της δεν είναι να προβλέψει τις πτώσεις αλλά να αναγνωρίσει την ύπαρξη παραγόντων που συντελούν στον καθορισμό του επιπέδου κινδύνου του κάθε ηλικιωμένου, έτσι ώστε να αποτελέσει την βάση μιας πολύπλευρης παρέμβασης πρόληψης. Οι παράγοντες κινδύνου ποικίλλουν σε βαρύτητα, αλλά όμως ακόμα και μέτριο επίπεδο κινδύνου σε έναν ηλικιωμένο θα έπρεπε να εκτιμηθεί με σοβαρότητα και να οδηγήσει σε κάποιας μορφής παρέμβαση. Σχετικά λίγα εργαλεία αξιολόγησης παρέχουν διαβάθμιση παραγόντων κινδύνου ατομικά (π.χ. το Physiological Profile Assessment 1 4 και το FROPCom12,15. Χωρίς τη χρήση εργαλείων εξέτασης, αξιολόγησης και μέτρησης του κινδύνου πτώσης, η μόνη προσέγγιση για εφαρμογή μιας πολυπαραγοντικής παρέμβασης θα ήταν μια γενική, καθολική πολιτική δράσεων και ενεργειών για περιορισμό των πτώσεων, ίσως σε όλα τα άτομα που θεωρούνται «υποψήφια». Αυτή η προσέγγιση όμως ενδέχεται να μειονεκτεί, επειδή μπορεί να εφαρμοστεί σε πολλά άτομα, τα οποία ίσως δεν χρήζουν άμεσης παρέμβασης, ενώ αντίθετα να μην εφαρμοστεί σε άτομα που πραγματικά έχουν ανάγκη. Επομένως, η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου για πτώση είναι πολλή σημαντική για μια αποτελεσματική και στοχευμένη παρέμβαση πρόληψης στην 3η ηλικία, θα πρέπει όμως να βασίζεται σε μια εκτενή και πλήρη αξιολόγηση16,17.

Πρόληψη των πτώσεων Ένας εν δυνάμει περιοριστικός παράγοντας της αποτελεσματικότητας των δραστηριοτήτων πρόληψης είναι το χαμηλό επίπεδο συμμετοχής και παραμονής στα προγράμματα. Η βελτίωση της γνώσης και της ενημέρωσης σχετικά με τη διαδικασία και τα οφέλη της παρέμβασης, τόσο των επαγγελματιών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) όσο και των ηλικιωμένων είναι πιθανό να προάγει τη συμμετοχή18. Η συζήτηση του γενικού ιατρού με τους ηλικιωμένους και τις οικογένειές τους σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου που

τους αφορούν, βοηθάει στον καθορισμό στόχων με βάση και τις προτιμήσεις τους για συγκεκριμένες δραστηριότητες. Όλα αυτά μαζί συντελούν στη λειτουργική ανεξαρτητοποίησή τους μέσω της έγκαιρης έναρξης κατάλληλων υποστηρικτικών προγραμμάτων. Οι ασθενικοί ηλικιωμένοι έχουν συχνά πολλούς παράγοντες κινδύνου, γεγονός που καθιστά πρώτη προτεραιότητα την συμμετοχή σε προγράμματα πρόληψης. Θα πρέπει όμως να βρεθεί η χρυσή τομή ανάμεσα στο πλήθος των δραστηριοτήτων και στο αναμενόμενο όφελος, έτσι ώστε να αυξηθεί η συμμετοχή τους και να ελαχιστοποιηθεί η κόπωση και η σύγχυση ή η απόρριψη. Τα άτομα της 3ης ηλικίας χρειάζεται να αντιληφθούν τα ίδια το πρόβλημά τους, να το αναγνωρίσουν ως πολύ σημαντικό και να το συμπεριλάβουν στα υπόλοιπα προβλήματα υγείας που έχουν, έτσι ώστε να κινητοποιηθούν για να το αντιμετωπίσουν ανάλογα 19 . Μια πρόσφατη έρευνα 20 πρότεινε, ότι ένας μικρός αριθμός από στοχευμένες παρεμβάσεις θα μπορούσε να ήταν πιο αποτελεσματικός και λιγότερο δαπανηρός από ένα πολυπαραγοντικό πρόγραμμα πρόληψης των πτώσεων, αν και απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση, για να συγκριθούν τα πλεονεκτήματα απλών και σύνθετων προσεγγίσεων. Οι ηλικιωμένοι με μέτριο επίπεδο κινδύνου για πτώση πολύ συχνά θεωρούνται, ότι δεν αντιμετωπίζουν πρόβλημα, επειδή δείχνουν δραστήριοι και μετακινούνται σχετικά άνετα. Όμως σε πολλές τέτοιες περιπτώσεις διαφεύγουν σημεία όπως η ελαφριά αστάθεια ή έλλειψη ισορροπίας και ο μικρού βαθμού περιορισμός κινητικότητας με αποτέλεσμα να ελλοχεύει απρόσμενα ο κίνδυνος πτώσης. Η αναφορά τέτοιων συμπτωμάτων στον οικογενειακό ιατρό θα πρέπει να τυγχάνει της απαιτούμενης προσοχής, για να μην αποδοθούν όλα, εσφαλμένα βέβαια, στην προχωρημένη ηλικία. Με αυτόν τον τρόπο, δεν θα αποκρύπτονται σοβαρά προβλήματα υγείας που είναι υποκλινικά, επιδρούν όμως σταδιακά και επιβαρυντικά στην ισορροπία και την κινητικότητα των ηλικιωμένων. Πρόσφατες έρευνες20,21 έχουν δείξει, ότι σχεδόν τα 3/4 των δραστήριων και περιπατητικών ηλικιωμένων μέσα στην κοινότητα εμφανίζουν προβλήματα ισορροπίας σχετικά με την φυσιολογική κίνηση. Ένα πρόγραμμα Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

29

Ν. ΤΣΟΡΛΑΚΗΣ, Μ. ΓΡΗΓΟΡΟΠΟΥΛΟΥ

ασκήσεων ατομικά, κατ’ οίκον, με την περιοδική επίβλεψη του φυσικοθεραπευτή, ή και μαζικά (π.χ. σε επίπεδο ΚΑΠΗ), θα μπορούσε να βοηθήσει στο αρχικό αυτό στάδιο και να μετριάσει τον κίνδυνο για πτώση. Ένας άλλος λόγος, για τον οποίο οι δραστηριότητες πρόληψης πρέπει να εφαρμόζονται σε πρώιμο στάδιο, είναι ότι επιτρέπουν τον εντοπισμό ηλικιωμένων που είχαν ήδη τουλάχιστον μια πτώση στο ιστορικό τους. Σύμφωνα με την ξένη βιβλιογραφία7,22 πάνω από τα 2/3 των ηλικιωμένων που είχαν πτώση, δεν το έχουν δηλώσει στον ιατρό ή την οικογένειά τους, κυρίως όταν η πτώση αυτή δεν προκάλεσε τραυματισμούς. Επομένως, δεδομένης της ισχυρής απόδειξης, ότι προηγούμενες πτώσεις είναι προβλεπτικός παράγοντας για μελλοντική πτώση, παραμένει σημαντικός στόχος-κλειδί για την πρόληψη η έγκαιρη αναγνώριση των ηλικιωμένων που είχαν τέτοια συμβάντα. Συστήνεται επομένως, τουλάχιστον κάθε χρόνο, να ερωτώνται οι ηλικιωμένοι από τον οικογενειακό τους ιατρό για το αν έχουν συμβάν πτώσης. Σε περίπτωση θετικής απάντησης θα πρέπει να υποβληθούν σε περαιτέρω λεπτομερή έλεγχο και στην συνέχεια σε αξιολόγηση. Στην προσπάθεια αυτή και στο επίπεδο της ΠΦΥ θα βοηθούσε η ενημέρωση από τους γενικούς ιατρούς, νοσηλευτές-τριες, επισκέπτες-τριες υγείας, φυσικοθεραπευτές-τριες και η διανομή απλών ερωτηματολογίων που θα τα συμπλήρωναν οι ηλικιωμένοι σε διάφορους χώρους (νοσοκομεία, κέντρα υγείας, ασφαλιστικά ταμεία, ΚΑΠΗ κ.λπ.) και θα έδιναν πληροφορίες σχετικά με το ιστορικό πτώσεων και τους παράγοντες κινδύνου. Το μήνυμα των απαντήσεων σε αυτά τα ερωτηματολόγια είναι, ότι οι πτώσεις στην 3η ηλικία δεν συμβαίνουν πάντα τυχαία και απλώς μόνο λόγω ηλικίας. Άρα, μπορεί να προληφθούν σε μεγάλο βαθμό και η παρουσία συνηθισμένων παραγόντων κινδύνου θα αποτελούσε ένδειξη για μια λεπτομερέστερη εξέταση.

Συμπεράσματα Οι πτώσεις στα άτομα της 3ης ηλικίας αποτε-

30

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

λούν ένα σημαντικό ζήτημα δημόσιας υγείας, που χρήζει ιδιαίτερης προσοχής. Ο κίνδυνος πτώσης διαφοροποιείται σε ατομικό επίπεδο και σε σχέση με την ηλικία. Τα σοβαρά και χρόνια προβλήματα υγείας αλλά ακόμα και η μακρόχρονη παραμονή σε νοσοκομείο αυξάνουν την επικινδυνότητα και τη συχνότητα των πτώσεων. Οι δείκτες πτώσεων είναι υψηλοί για τους ηλικιωμένους μετά τον 1ο μήνα από την έξοδό τους από το νοσοκομείο, με το 15% αυτών να έχουν μια τουλάχιστον πτώση, και με αποτέλεσμα το 11% να χρειάζεται να εισαχθεί ξανά στο νοσοκομείο23. Αυτά τα στοιχεία θα πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψη, όταν δίνεται το εξιτήριο από το νοσοκομείο, ενώ ταυτόχρονα η παροχή οδηγιών και συμβουλών για την πρόληψη των πτώσεων θα πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο μέρος ενός συνολικού πλάνου αποκατάστασης. Ο ρόλος της ΠΦΥ είναι ζωτικής σημασίας, αφού με την ολιστική της προσέγγιση αποτελεί το σύνολο των υπηρεσιών που αφορούν γενικά στην προαγωγή της υγείας, την πρόληψη της ασθένειας, την περίθαλψη, παρακολούθηση καθώς και την αποκατάσταση και επανένταξη των ασθενών24. Η λειτουργία της ΠΦΥ προαπαιτεί τη διεπιστημονική ομάδα υγείας, στο πλαίσιο της οποίας συνεργάζονται ισότιμα οι επαγγελματίες υγείας. Επομένως, οι φορείς παροχής πρωτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να εξετάσουν σοβαρά το ζήτημα της πρώιμης εξέτασης (“screening”) των ηλικιωμένων ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο για πτώση και την επακόλουθη υποστήριξη και στοχευμένη παρέμβαση ανάλογα με το πρόβλημα. Η προστασία ενάντια στις πτώσεις μπορεί να μεγιστοποιηθεί από παρεμβάσεις που στοχεύουν σε πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου στους ασθενείς. Συμπερασματικά, οι ίδιοι οι ηλικιωμένοι, οι ατομικοί παράγοντες κινδύνου, οι προτιμήσεις τους για τα προγράμματα παρέμβασης και η ενεργή και συνεχής συμμετοχή τους σ’ αυτά είναι ουσιώδη στοιχεία μιας αποτελεσματικής πρόληψης των πτώσεων. Οι μελλοντικές έρευνες και επακόλουθα η κλινική πρακτική θα πρέπει να εστιάσουν περισσότερο προς αυτήν την κατεύθυνση.

summary

Ν. ΤΣΟΡΛΑΚΗΣ, Μ. ΓΡΗΓΟΡΟΠΟΥΛΟΥ

The effective prevention of falls in the elderly it is aim of primary health care which attained by the early assessment and individualized intervention PRIMARY HEALTH CARE

1 N. Tsorlakis, M. Grigoropoulou Falls to the people of the third age are still an important public health problem, despite increasing research interest for simple or complex therapeutic interventions, particularly for population groups who are outside institutions and living in the community. According to some views, concerning the prevention of falls, there is a demand for personalization, despite the limitations, including the questions that raised in regard to the role of examination and evaluation of the risk for falls. Primary health care scientists, having the possibility to examine, individually for each of the elderly, the degree of risk for fall, and the risk factors, we help to better understand which intervention is probably the best. Exploring the any options there are, on the basis of their preferences for the election of treatment, the elderly can be affected positively, to comply with the suggestions of the general practitioner and to participate in a program that can meet, which will determine the outcome. Finally and above all, in primary health care, the aged patient, who takes appropriate and targeted intervention, which is feasible and appropriate, and has the incentive to apply it, remains the focus for a more efficient transport of research results to the clinical practice in the field of prevention. g

Key words (MeSH ferms): falls, elderly, screening, intervention, prevention, primary health care.

Βιβλιογραφία 1. Fortinsky RH, Iannuzzi-Sucich M, Baker DI, Gottschalk M, King MB, Brown CJ, Tinetti ME. Fall-risk assessment and management in clinical practice: views from healthcare providers. Journal of American Geriatric Society, 2004; 52: 1522-1526.

2. Scuffham P, Chaplin S, Legood R. Incidence and costs of unintentional falls in older people in the United Kingdom.

Journal of Epidemiology & Community Health, 2003; 57: 740-744.

3. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, Roth EA, Shekelle PG. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. British Medical Journal, 2004; 328:680.

4. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD000340, 2003.

5. Salter AE, Khan KM, Donaldson MG, Davis JC, Buchanan J, Abu-Laban RB, Cook WL, Lord SR, McKay HA. Community-dwelling seniors who present to the emergency department with a fall do not receive guideline care and their fall risk profile worsens significantly: a 6-month prospective study. Osteoporosis International, 2006; 17: 672683.

6. Tinetti ME, Baker DI, King M, Gottschalk M, Murphy TE, Acampora D, Carlin BP, Leo-Summers L, Allore HG. Effect of dissemination of evidence in reducing injuries from falls. New England Journal of Medicine, 2008; 359: 252-261.

7. Hill K, Schwarz J, Flicker L, Carroll S. Falls among healthy, community-dwelling, older women: a prospective study of frequency, circumstances, consequences and prediction accuracy. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 1999; 23: 41-48.

8. Speechley M, Tinetti M. Falls and injuries in frail and vigorous community elderly persons. Journal of American Geriatric Society, 1991; 39: 46-52.

9. Haines TP, Hill K, Walsh W, Osborne R. Design-related bias in hospital fall risk screening tool predictive accuracy evaluations: systematic review and meta-analysis. Journals of Gerontology: Biological Sciences and Medical Sciences, 2007; 62: 664-672.

10. Oliver D. Falls risk-prediction tools for hospital inpatients.

Time to put them to bed? Age & Ageing, 2008; 37:248-250.

11. Lamb SE, McCabe C, Becker C, Fried LP, Guralnik JM. The optimal sequence and selection of screening test items to predict fall risk in older disabled women: the Women’s Health and Aging Study. Journals of Gerontology: Biological Sciences and Medical Sciences, 2008; 63:1082-1088. Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

31

Ν. ΤΣΟΡΛΑΚΗΣ, Μ. ΓΡΗΓΟΡΟΠΟΥΛΟΥ

12. Russell MA, Hill KD, Day LM, Blackberry I, Gurrin LC, Dharmage SC. Development of the Falls Risk for Older People in the Community (Frop-Com) screening tool. Age & Ageing, 2009; 38:40-46.

13. Cwikel JG, Fried AV, Biderman A, Galinsky D. Validation of a fall-risk screening test, the Elderly Fall Screening Test (EFST), for community-dwelling elderly. Disability Rehabilitation, 1998; 20:161-167.

14. Lord SR, Menz HB, Tiedemann A. A physiological profile approach to falls risk assessment and prevention. Physical Therapy, 2003; 83:237-252.

15. Russell MA, Hill KD, Blackberry I, Day LM, Dharmage SC. The reliability and predictive accuracy of the falls risk for older people in the community assessment (FROPCom) tool. Age & Ageing, 2008; 37:634-639.

16. Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomized controlled trial. Lancet, 1999; 353:93-97.

17. Spice CL, Morotti W, George S, Dent TH, Rose J, Harris S, Gordon CJ. The Winchester falls project: a randomized controlled trial of secondary prevention of falls in older people. Age & Ageing, 2009; 38:33-40.

18. Clemson L, Cumming RG, Kendig H, Swann M, Heard R, Taylor, K. The effectiveness of a community-based program for reducing the incidence of falls in the elderly: a

32

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

randomized trial. Journal of American Geriatric Society, 2004; 52:1487-1494.

19. Tinetti ME, McAvay GJ, Fried TR, Allore HG, Salmon, JC, Foody JM, Bianco L, Ginter S, Fraenkel L. Health outcome priorities among competing cardiovascular, fall injury and medication-related symptom outcomes. Journal of American Geriatric Society, 2008; 56:1409-1416.

20. Campbell AJ, Robertson MC. Rethinking individual and community fall prevention strategies: a meta-regression comparing single and multifactorial interventions. Age & Ageing, 2007; 36:656-662.

21. Hill KD, Moore KJ, Dorevitch MI, Day LM. Effectiveness of falls clinics: an evaluation of outcomes and client adherence to recommended interventions. Journal of American Geriatric Society, 2008; 56:600-608.

22. Mackintosh SF, Hill K, Dodd KJ, Goldie P, Culham E. Falls and injury prevention should be part of every stroke rehabilitation plan. Clinical Rehabilitation, 2005; 19:441451.

23. Mahoney J, Sager M, Dunham NC, Johnson J. Risk of falls after hospital discharge. Journal of American Geriatric Society, 1994; 42:269-274.

24. World Health Organization (WHO). The world health report 2008: primary health care now more than ever. WHO, Geneva, 2008.

Κατηγορίες άρθρου Η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δέχεται για δημοσίευση πρωτότυπα κείμενα Επιστημόνων Υγείας, τα οποία κατατάσσονται στις εξής κατηγορίες: • Άρθρα σύνταξης (έως 2.000 λέξεις).

• Ερευνητικά άρθρα (έως 5.000 λέξεις).

• Ανασκοπήσεις (έως 5.000 λέξεις).

• Ερευνητικά πρωτόκολλα (έως 2.000 λέξεις).

• Κείμενα γνώμης (έως 2.000 λέξεις).

• Σύντομες ερευνητικές αναφορές (έως 1.500 λέξεις).

• Κείμενα ομοφωνίας (έως 2.500 λέξεις).

• Αναφορές περιπτώσεων (έως 1.500 λέξεις).

• Αναφορές περιπτώσεων (έως 1.500 λέξεις).

• Γράμματα του εκδότη (έως 500 λέξεις).

• Βιβλιοκρισίες (έως 500 λέξεις). Ένα σύνολο κειμένων, που αφορούν ένα συγκεκριμένο γνωστικό τομέα της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, μπορεί να συγκροτεί Αφιέρωμα. Εκτός των κειμένων που αναφέρονται στις παραπάνω κατηγορίες στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και άρθρα της Συντακτικής Επιτροπής, καθώς και κείμενα που αποσκοπούν στην παρουσίαση, σχολιασμό και κριτική αξιολόγηση συγκεκριμένων γεγονότων, άρθρων και εκδόσεων σχετικών με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Την ευθύνη της συγγραφής των άρθρων αυτών ή κειμένων έχουν μόνο τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ή επιστήμονες μετά από ειδική πρόσκληση. Επίσης στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" δημοσιεύονται και γράμματα που απευθύνονται στη Συντακτική Επιτροπή, τα οποία αναφέρονται σε παρατηρήσεις, κλινικές και ερευνητικές εμπειρίες ή σχολιάζουν τη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Την ευθύνη για τη δημοσίευση των κειμένων αυτών έχει ο Διευθυντής Σύνταξης και η Συντακτική Επιτροπή. Τόμος 23 • Τεύχος 2 • Ιούλιος - Δεκέμβριος 2011

33

ΟΔΗΓΙΕΣ THΣ ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΤΩΝ ΕΚΔΟΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ

Διαδικασία αξιολόγησης Τα άρθρα όλον των κατηγοριών εκτός από τις βιβλιοκρισίες γίνονται δεκτά για δημοσίευση μόνο μετά από θετική κρίση τους από κριτές με τους οποίους συνεργάζεται το περιοδικό. Κάθε κείμενο που αποστέλλεται στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" διαβιβάζεται στους κριτές, χωρίς να γνωστοποιούνται τα ονόματα των συγγραφέων. Τα σχόλια και οι παρατηρήσεις των κριτών στη συνέχεια, με την ευθύνη της Γραμματείας Σύνταξης του περιοδικού, επιστρέφονται στους συγγραφείς, προκειμένου αυτοί να προσαρμόσουν ανάλογα το κείμενό τους πριν τη δημοσίευση. Σε περίπτωση ασυμφωνίας των κριτών, το κείμενο θα αξιολογείται από την ίδια τη Συντακτική Επιτροπή. Τα ονόματα όλων των επιστημόνων που διετέλεσαν κριτές θα δημοσιεύονται σε ειδική σελίδα στο τελευταίο τεύχος κάθε χρόνου.

•

•

Περιγραφές κειμένου Όλα τα υποβαλλόμενα άρθρα στην "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει ν’ ακολουθούν τις οδηγίες που δημοσιεύει η International Commitee of Medical Journal Editors με τίτλο: "Unitom Requirements for Manuscripts Subuitted to Biomedical Journals" (http://www.icuje.org). Από το περιοδικό "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" έχουν υιοθετηθεί οι οδηγίες της Παγκόσμιας Εταιρείας Ιατρικών Εκδόσεων (World Association of Medical Editors, http://www.mame.org//pubethicrecom.htm). Τα κείμενα, τα οποία δέχεται η "Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας", θα πρέπει να ακολουθούν τις παρακάτω προδιαγραφές.

• Να είναι γραμμένα στην επίσημη δημοτική γλώσσα και με το μονοτονικό σύστημα, δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας, σε διπλό διάστημα και με λευκό περιθώριο 3 εκατοστών σε όλες τις πλευρές τους.

• Να είναι δακτυλογραφημένα στη μια όψη της σελίδας με διάστημα 3 εκατοστά και με γραμματοσειρά Times New Roman, μέγεθος 12 και διπλό διάστημα.

• Η πρώτη σελίδα του κειμένου πρέπει να περιλαμβάνει: α) τον τίτλο (με πεζά γράμματα), β) τα ονόματα των συγγραφέων (με πεζά γράμματα ενώ αναγράφονται τα αρχικά των ονομάτων και τα πλήρη επώνυμα με αριθμητικούς εκθέτες οι οποίοι σε υποσημείωση παρουσιάζουν την ιδιότητα του κάθε συγγραφέα), γ) το επιστημονικό κέντρο στο οποίο έγινε η εργασία, δ) 3-5 πρόσθετους όρους σχετικά με το θέμα και οι οποίοι είναι υιοθετημένοι από το Medical Subject Headings (Bethesda Md, 1966, http://nih.gr/mesh), ε) τη διεύθυνση και το τηλέφωνο ενός από τους συγγραφείς, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αλληλογραφία με το περιοδικό.

• Σε ξεχωριστή δεύτερη σελίδα πρέπει να γράφεται η ελληνική περίληψη του κειμένου (προηγείται η έν-

34

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

•

•

•

δειξη ΠΕΡΙΛΗΨΗ), η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Μετά το κείμενο σε ξεχωριστή σελίδα θα πρέπει να γράφεται η αγγλική περίληψη του κειμένου, η οποία δε θα πρέπει να έχει έκταση μεγαλύτερη των 300 λέξεων. Προηγούνται η λέξη SUMMARY, η αγγλική μετάφραση του τίτλου, οι λέξεις PRIMARY HEALTH CARE... και τα ονόματα των συγγραφέων χωρίς τίτλο ή ιδιότητα. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές, ελληνικές και ξένες, στο κείμενο θα πρέπει να είναι πρόσφατες, από αναγνωρισμένα περιοδικά ή συγγράμματα, να είναι αριθμημένες και ν’ ανταποκρίνονται στο βιβλιογραφικό κατάλογο, ο οποίος θα πρέπει να γράφεται σε ξεχωριστή σελίδα μετά το γράψιμο της αγγλικής περίληψης. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο οι παραπομπές θα πρέπει ν’ ακολουθούν τη σειρά με την οποία παρουσιάστηκαν στο κείμενο. Καθεμιά από αυτές θα πρέπει να περιέχει στη σειρά τα αρχικά των ονομάτων και τα επώνυμα των συγγραφέων, τον τίτλο της εργασίας, το όνομα του περιοδικού σύμφωνα με το σύστημα της WHOCISO/R4), τον τόμο, την πρώτη και την τελευταία σελίδα του άρθρου, καθώς και το έτος δημοσίευσης. Όταν πρόκειται για συγγράμματα ή μονογραφίες, εκτός από τους συγγραφείς, το έτος έκδοσης και τον τίτλο, πρέπει να γράφονται και ο αριθμός και τα στοιχεία έκδοσης (εκδοτικός οίκος, πόλη). (Υπόδειγμα βιβλιογραφίας: Biziagos E, Moschandrea J, Kouroumalis ΕΑ. Prevalence of hepatitis Β and C markers in volunteer blood donors in Crete. A 5year study. J Viral Hepat, 6:243-248, 1999). Οι πίνακες και τα σχήματα ακολουθούν το βιβλιογραφικό κατάλογο και θα πρέπει να παρουσιάζονται σε χωριστές σελίδες, να φέρουν λατινική αρίθμηση, η οποία θα πρέπει ν’ ανταποκρίνεται στις παραπομπές του κειμένου, καθώς και τις απαραίτητες επεξηγήσεις. Οι συγγραφείς θα πρέπει να δηλώνουν της συγκρινσή ενδιαφέροντος (conflist of interest) εφ’ όσον υυπάρχει στο τέλος του υποβαλλόμενου άρθρου (http://www.mame.org). Όλα τα κείμενα θα πρέπει να υποβάλλονται ηλεκτρονική μορφή, και θα υποβάλλονται στις διευθύνσεις lionis@galinos.med.uoc.gr ή tasrom@yahoo.com.uk

Οι συγγραφείς θα πρέπει να δεσμεύονται στην επιστολή τους ότι η εργασία δεν έχει υποβληθεί ή δεν έχει δημοσιευθεί εν όλω ή εν μέρει σε άλλο περιοδικό, ότι όλοι οι συγγραφείς είναι σύμφωνοι με την αποστολή της και σε περίπτωση αποδοχής της για δημοσίευση, τα συγγραφικά δικαιώματα εκχωρούνται στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα αποσύρσεως μιας εργασίας εφόσον αυτή έχει σταλεί και σ' άλλο περιοδικό. g