Visual Studio Extensibility Development: Extending Visual Studio IDE for Productivity, Quality, Tooling, Analysis, and Artificial Intelligence 2nd Edition Rishabh Verma
Prof. Dr. med. Bernhard Otto Böhm, London und Singapur
Weitere Autoren:
Dr. med. Heimo Beneke, Ulm
Dr. med. Simone Claudi-Böhm, Ulm
PD Dr. med. Andrea Gerhardt, Ulm
PD Dr. med. Burkhard Manfras, Ulm
PD Dr. med. Dietmar Plonné, Ulm
Mitherausgeber der 1.-4. Auflage:
Dr. med. Dr. rer. nat. Ingo Besenthal†
Adressen
Herausgeber
Prof. Dr. med. Birgid Neumeister, MVZ Labor Ravensburg, Elisabethenstr. 11, 88212 Ravensburg
Prof. Dr. med. Bernhard Otto Böhm, FRCP, Lee Kong Chen School of Medicine, A joined Medical School by Imperial College London, UK and Nanyang Technological University, Singapore, 11 Mandalay Rd, 308232 Singapore
Weitere Autoren
Dr. med. Heimo Beneke, Blutgerinnung Ulm (BGU), Institut für Blutgerinnungsstörungen, Diagnostik und Therapie, Friedenstr. 1 (Praxis) und Olgastr. 152 (Labor), 89073 Ulm
Dr. med. Simone Claudi-Böhm, Praxis für Gynäkologie und Allgemeinmedizin, Keltergasse 1, 89073 Ulm
PD Dr. med. Andrea Gerhardt, Blutgerinnung Ulm (BGU), Institut für Blutgerinnungsstörungen, Diagnostik und Therapie, Friedenstr. 1, 89073 Ulm
Der Klinikleitfaden ist ein Kitteltaschenbuch. Das Motto lautet: kurz, präzise und praxisnah. Medizinisches Wissen wird komprimiert dargestellt. Im Zentrum stehen die Probleme des klinischen Alltags. Der Leitfaden soll sowohl Klinikern als auch Niedergelassenen eine rationelle Diagnostik ermöglichen. Am Anfang jedes Themas stehen die wichtigsten Grundlagen und Diagnosestrategien. Die Diagnosestrategien vermitteln eine in „Basisdiagnostik“ und „Weiterführende Diagnostik“ gegliederte rationelle Stufendiagnostik. Erst dann werden die einzelnen Parameter abgehandelt.
Die Dollarzeichen in der Überschrift geben einen Anhalt für die Preise auf der Basis der GOÄ:
$: < 10,– €
$$: 10–30,– €
$$$: > 30,– €
Unter Untersuchungsmaterial/Testdurchführung wird auf Besonderheiten bezüglich der Patientenvorbereitung, Abnahme sowie Lagerung und Transport eingegangen. Werden keine Angaben gemacht, erfolgt die Abnahme unter Standardbedingungen (▶ 1.2.3). Die Besonderheiten bei der mikrobiologischen Probengewinnung sind in der Tabelle auf den hinteren Umschlaginnenseiten und den mikrobiologischen Kapiteln erklärt.
Unter Bestimmungsmethode wird die für den Parameter übliche Bestimmungsmethode angegeben. Weitere Informationen zu den Methoden finden sich in der Tabelle auf den hinteren Umschlaginnenseiten.
Unter Bewertung werden die Ergebnisse interpretiert und mögliche Diagnosen erörtert.
Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland
Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an books.cs.muc@elsevier.com
Wichtiger Hinweis für den Benutzer Ärzte/Praktiker und Forscher müssen sich bei der Bewertung und Anwendung aller hier beschriebenen Informationen, Methoden, Wirkstoffe oder Experimente stets auf ihre eigenen Erfahrungen und Kenntnisse verlassen. Bedingt durch den schnellen Wissenszuwachs insbesondere in den medizinischen Wissenschaften sollte eine unabhängige Überprüfung von Diagnosen und Arzneimitteldosierungen erfolgen. Im größtmöglichen Umfang des Gesetzes wird von Elsevier, den Autoren, Redakteuren oder Beitragenden keinerlei Haftung in Bezug auf die Übersetzung oder für jegliche Verletzung und/oder Schäden an Personen oder Eigentum, im Rahmen von Produkthaftung, Fahrlässigkeit oder anderweitig, übernommen. Dies gilt gleichermaßen für jegliche Anwendung oder Bedienung der in diesem Werk aufgeführten Methoden, Produkte, Anweisungen oder Konzepte.
Für die Vollständigkeit uns Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden in der Regel besonders kenntlich gemacht (®). Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://www.d-nb.de/ abrufbar.
19 20 21 22 5 4 3 2
Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachweis.
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.
Begründer der Reihe: Dr. Arne Schäffler, Ulrich Renz
Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de
Vorwort
Die Laboratoriumsmedizin mit ihren Teilgebieten Klinische Chemie, Mikrobiologie, Immunologie und Transfusionsmedizin gehört zu den medizinischen Fachgebieten, deren Erkenntnisse sich kontinuierlich erweitern. Sie bildet schon heute ein unverzichtbares Fundament für eine personalisierte Medizin und ermöglicht somit individualisierte Therapien sowie deren Verlaufskontrolle. Quantität und Qualität labormedizinischer Analysen haben in den letzten Jahrzehnten einen enormen Zuwachs erfahren. Obwohl die Laboratoriumsdiagnostik 70 % aller Diagnosen wesentlich bis ausschließlich erstellt und entscheidend zur rationalen Verlaufskontrolle von Erkrankungen beiträgt, beträgt ihr Kostenrahmen an den Gesamtausgaben der GKV in Deutschland lediglich 2,1 %. Somit stellt sie eines der wirtschaftlichsten und effizientesten Fachgebiete in der Humanmedizin dar. Eine schnelle und zielführende Laboratoriumsdiagnostik wird unter dem Gesichtspunkt einer Abrechnung nach Fallpauschalen (DRG) zudem immer wichtiger. Dabei kommt der Etablierung und Einhaltung von Diagnostikleitlinien im Sinne einer evidenzbasierten Medizin eine große Bedeutung zu. Die Leitlinien der AWMF, die für die Laboratoriumsdiagnostik bereits erstellt wurden, sowie Leit- und Richtlinien der einzelnen Fachgesellschaften wurden daher umfassend berücksichtigt. Weiterführende Internetadressen wurden aufgenommen. In Zeiten des Kostendrucks im Gesundheitswesen besteht trotz guter Kosten-Nutzen-Relation immer die Notwendigkeit, Indikationen zu Anforderungen von Leistungen in der Laboratoriumsmedizin gezielt zu stellen und die Ergebnisse der Analysen sachgerecht zu interpretieren. Das vorliegende Kitteltaschenbuch will dabei Hilfestellung leisten. Es stellt ein Kompendium der gesamten Laboratoriumsdiagnostik für den klinisch tätigen Arzt dar, das in den einzelnen Kapiteln nach einem kurzen pathophysiologischen Überblick klinikrelevante Laborparameter hinsichtlich Untersuchungsindikation, Probenmaterial, Bestimmungsmethode, Bewertung und Interpretation sowie Störungsmöglichkeiten der Analyse vorstellt. Der Kostenrahmen für die einzelne labormedizinische Untersuchung wurde in Anlehnung an die als qualitative Orientierungshilfe benutzte GOÄ hinzugefügt, um einen Überblick über die durch die Labordiagnostik verursachte Budgetbelastung zu gewährleisten.
Den Kapiteln vorangestellt wurden jeweils kurze Hinweise für eine labormedizinische Diagnosestrategie, die jedoch nur im Konzert der klinischen und apparativen Gesamtdiagnostik gesehen und interpretiert werden darf. Für interessierte Leserinnen und Leser werden die Prinzipien der Bestimmungsmethoden auf den hinteren inneren Umschlagseiten des Buches kurz beschrieben. Ganz besonders betont sei die Notwendigkeit einer korrekten Probenentnahme und des Transports bzw. Versands, da Fehler auf diesem Gebiet in der Regel die korrekte Labordiagnostik und Interpretation erschweren oder unmöglich machen. Hinweise dazu finden sich in Kapitel 1 (Präanalytik).
Ravensburg, London und Singapur, im September 2017
Prof. Dr. med. Birgid Neumeister
Prof. Dr. med. Bernhard Otto Böhm
Adressen
Herausgeber
Prof. Dr. med. Birgid Neumeister, MVZ Labor Ravensburg, Elisabethenstr. 11, 88212 Ravensburg
Prof. Dr. med. Bernhard Otto Böhm, FRCP, Lee Kong Chen School of Medicine, A joined Medical School by Imperial College London, UK and Nanyang Technological University, Singapore, 11 Mandalay Rd, 308232 Singapore
Weitere Autoren
Dr. med. Heimo Beneke, Blutgerinnung Ulm (BGU), Institut für Blutgerinnungsstörungen, Diagnostik und Therapie, Friedenstr. 1 (Praxis) und Olgastr. 152 (Labor), 89073 Ulm
Dr. med. Simone Claudi-Böhm, Praxis für Gynäkologie und Allgemeinmedizin, Keltergasse 1, 89073 Ulm
PD Dr. med. Andrea Gerhardt, Blutgerinnung Ulm (BGU), Institut für Blutgerinnungsstörungen, Diagnostik und Therapie, Friedenstr. 1, 89073 Ulm
Der Klinikleitfaden ist ein Kitteltaschenbuch. Das Motto lautet: kurz, präzise und praxisnah. Medizinisches Wissen wird komprimiert dargestellt. Im Zentrum stehen die Probleme des klinischen Alltags. Der Leitfaden soll sowohl Klinikern als auch Niedergelassenen eine rationelle Diagnostik ermöglichen. Am Anfang jedes Themas stehen die wichtigsten Grundlagen und Diagnosestrategien. Die Diagnosestrategien vermitteln eine in „Basisdiagnostik“ und „Weiterführende Diagnostik“ gegliederte rationelle Stufendiagnostik. Erst dann werden die einzelnen Parameter abgehandelt.
Die Dollarzeichen in der Überschrift geben einen Anhalt für die Preise auf der Basis der GOÄ:
$: < 10,– €
$$: 10–30,– €
$$$: > 30,– €
Unter Untersuchungsmaterial/Testdurchführung wird auf Besonderheiten bezüglich der Patientenvorbereitung, Abnahme sowie Lagerung und Transport eingegangen. Werden keine Angaben gemacht, erfolgt die Abnahme unter Standardbedingungen (▶ 1.2.3). Die Besonderheiten bei der mikrobiologischen Probengewinnung sind in der Tabelle auf den hinteren Umschlaginnenseiten und den mikrobiologischen Kapiteln erklärt.
Unter Bestimmungsmethode wird die für den Parameter übliche Bestimmungsmethode angegeben. Weitere Informationen zu den Methoden finden sich in der Tabelle auf den hinteren Umschlaginnenseiten.
Unter Bewertung werden die Ergebnisse interpretiert und mögliche Diagnosen erörtert.
Unter Störungen und Besonderheiten wird auf typische Störmöglichkeiten hingewiesen, die zu falsch hohen oder falsch niedrigen Werten führen können.
Warnhinweise
Wichtige Zusatzinformationen sowie Tipps
Meldepflicht
Wie in einem medizinischen Lexikon werden gebräuchliche Abkürzungen verwendet, die im Abkürzungsverzeichnis erklärt werden.
Um Wiederholungen zu vermeiden, wurden viele Querverweise eingefügt. Sie sind mit einem Pfeil gekennzeichnet.
Internetadressen: Alle Websites wurden vor Redaktionsschluss im Oktober 2017 geprüft. Das Internet unterliegt einem stetigen Wandel – sollte eine Adresse nicht mehr aktuell sein, empfiehlt sich der Versuch über eine übergeordnete Adresse (Anhänge nach dem „/“ weglassen) oder eine Suchmaschine. Der Verlag übernimmt für Aktualität und Inhalt der genannten Websites keine Gewähr. Die angegebenen Arbeitsanweisungen ersetzen weder Anleitung noch Supervision durch erfahrene Kollegen. Insbesondere sollten Arzneimitteldosierungen und andere Therapierichtlinien überprüft werden – klinische Erfahrung kann durch keine noch so sorgfältig verfasste Publikation ersetzt werden.
Prinzipien und Einsatz von Labormethoden
Messverfahren Prinzip
Klinisch-chemische Methoden
Extinktionsphotometrie
• Direkte Photometrie
• Substratmessung nach chem. Reaktion
• Enzymkatalysierte Reaktionen
Ionenselektive Elektroden (ISE)
Flammenemmissionsphotometrie
Atomabsorptionsspektrometrie (AAS)
Elektrophorese
• CelluloseacetatElektrophorese
• Gel-Elektrophorese
• SDS-Polyacryamid-GelElektrophorese (SDS-PAGE)
• Isoelekrische Fokussierung
• Immunfixationselektrophorese
• Isotachphorese
• Kapillar-Elektrophorese
Chromatografie (GC)
• Säulenchromatografie
• Hochdruck-FlüssigkeitsChromatografie(HPLC)
• Ausschlusschromatografie
• Adsorptionschromatografie
• Affinitätschromatografie
• Ionenaustauschchromatografie
• Verteilungschromatografie
• Dünnschichtchromatografie
• Gaschromatografie
Massenspektrometrie (MS)
Messung der Lichtschwächung (Extinktion) im Testansatz nach Indikator-Farbreaktion
Immunologische Methode
Direkter Antigen und Antikörpernachweis
• Agglutination
• Immunpräzipitation (Immundiffusion, Immunelektrophorese und Immunfixation, Immunturbidimetrie, Immunnephelometrie)
Messung eines elektrischen Potenzials, das an der elektrochemisch aktiven Grenzschicht einer ionenselektiven Membran entsteht
Messung der Spektrallinie einer Ionenart nach Anregung in der Flamme
Messung der Schwächung (Absorption) eines elementspez. Lichtstrahls durch das atomisierte zu messende Element
Auftrennung geladener Makromoleküle im elektrischen Feld auf unterschiedlichem Trägermaterial
Typischer Einsatzbereich
Substrat- und Enzymmessungen, ELISA
Trennung von Molekülen in Flüssig-/Festphasen oder Gas-/Festphasen aufgrund ihrer Größe, ihrer chem. Eigenschaften oder elektrischen Ladungen
Elektrolytmessungen
Messung von Na, K
Spurenelemente, Schwermetalle
Proteine, Lipoproteine, Hämoglobinvarianten
Messung und Identifizierung komplexer, oft unbekannter Stoffe aufgrund des typischen Musters der Bruchstücke nach Desintegration durch Ionisation. Meist in Komb. mit Gaschromatografie als GC-MS
Nachweis der AG-AK-Bindung (Agglutination: korpuskuläre AG; Präzipitation: AG in Lösung) durch Bildung sichtbarer Agglutinate oder großer Immunkomplexe, die im Gel als Präzipitate zu sehen sind oder in Flüssigkeiten, die Lichtabsorption bzw. die Lichtstreuung ändern
Referenzmethode (analytisch „absolut richtig“ eingestuft) Identifizierung unbekannter Stoffe, z. B. Intoxikationen, Umweltanalytik
Blutgruppenserologie, Infektionsserologie, Nachweis monoklonaler Gammopathien, quantitative Bestimmung von Serum- und Urinproteinen, Gerinnungsfaktoren, Apolipoproteinen und Medikamenten
Messverfahren
Indirekter Antigen und Antikörpernachweis
• Fixierung eines Reaktionspartners an Trägerpartikel – Latexagglutination und indirekte Hämagglutination –
Komplementbindungsreaktion (KBR)
– Direkte Hämagglutination (HAHT)
• Antigen- und Antikörpernachweise mittels Markierung
• Fixierung eines Reaktionspartners an Trägerpartikel (Erythrozyten, Latexpartikel) → visuell sichtbare AG-AK-Reaktion
• Markierung von AG oder AK mit Fluorophoren, Isotopen, Enzymen oder Luminogenen. Nach der AG-AK-Bindung sind sie im Fluoreszenzmikroskop, durch Messung der Radioaktivität, der Enzymaktivität oder der Fluoreszenzaktivität nachweisbar.
Typischer Einsatzbereich
Infektionsserologie, Autoantikörperdiagnostik, quantitative Bestimmung von Serumproteinen, Hormonen und Pharmaka Achtung: Störung von Immunoassays durch die Einnahme von Biotin als Nahrungsergänzungsmittel (falsch hohe oder falsch positive Werte bei kompetitiven Immunoassays, falsch niedrige oder falsch negative Werte bei Sandwich-Immunoassays
GenchipTechnologie (DNAArray)
Ein markiertes DNA- oder RNA-Fragment wird als Sonde eingesetzt, um nach seinen komplementären DNA- oder RNA-Sequenzen im Untersuchungsmaterial zu suchen.
Enzymabhängige Amplifikation (Vervielfältigung) definierter Gensequenzen einer DNA-Kette. Die beiden DNA-Stränge werden durch Hitzedenaturierung getrennt. Danach erfolgt die Bindung von komplementären Startermolekülen (Primer), und unter dem Einfluss einer DNA-Polymerase und Verwendung zugegebener Nukleosid-Triphosphatmoleküle werden komplementäre DNA-Stränge synthetisiert. Dieser Vorgang wird wiederholt, um eine ausreichende Amplifikation der Ausgangs-DNA-Sequenz zu erreichen. Diese kann dann mithilfe von Gelelektrophorese, Southern Blot, enzymatischen Farbänderungen in Mikrotiterplatten bzw. Chemilumineszenz oder direkter DNA-Sequenzierung des Amplifikationsprodukts identifiziert werden.
Fixierung von Gensonden auf einem Träger. Mit den trägergebundenen DNA-Sequenzen hybridisieren dann fluoreszenzmarkierte Komplementärsequenzen, die aus med. Probematerial gewonnen wurden. Nach Wegwaschen nichthybridisierter Moleküle kann der Chip ausgewertet werden. Sowohl DNA (Gen-Mapping) als auch RNA (Expressionsanalysen) können so analysiert werden. Mit AK beschichtete Träger eignen sich zur Proteinanalytik.
Mikrobiologische Arbeitstechniken
Direktpräparate
• Nativpräparate
• Gefärbte Präparate
Kultur
• Angereicherte Nährmedien
• Indikator- und Differenzierungsmedien
• Selektivmedien
• Spezialnährmedien
• Blutnährböden u. a.
Direkte Darstellung des Erregers durch Untersuchung von Patientenmaterial auf einem Objektträger
Kultivierung von Bakterien auf Nährmedien mit organischen Nährstoffen als Energiequelle. Die Nährmedien können flüssig (Bouillon → Anreicherung) oder fest (Agar) sein. Zusatz von Farbstoffen (Indikatornährböden) oder Wachstumsinhibitoren (Selektivnährböden) erlaubt eine erste, orientierende Einordnung der Isolate.
Diagnostik von serologisch schwer fassbaren Infektionen durch nicht anzüchtbare Erreger
Diagnostik von serologisch schwer fassbaren Infektionen durch nicht anzüchtbare Erreger. Molekularbiologische Genotypisierung zum Nachweis von krankheitsrelevanten Mutationen
Analyse von Genexpressionsaktivität und Mutationen (z. B. in der Onkologie), Pharmakogenetik, aber auch zum Nachweis und zur Typisierung von schlecht anzüchtbaren Erregern oder von Resistenzgenen bei Mikroorganismen
Domäne in der Mykologie und Parasitologie. In der Bakteriologie bei Gonorrhö, Tbc, Gasbrand
Nachweis und Identifizierung von Bakterien durch Beurteilung von Wuchs und Aussehen der Kultur und Vermehrung des Keimmaterials zur weiteren Differenzierung
Anhand ihrer Stoffwechselaktivität bzw. durch ihr Muster an Stoffwechselprodukten können viele Bakterien gut identifiziert werden. Die Überprüfung dieses Musters mit verschiedenen Indikatormedien wird als „Bunte Reihe“ bezeichnet. Einzelne biochem. Leistungen können entweder mit Spezialnährböden oder einfachen Tests geprüft werden.
Der zu untersuchende Analyt (Bakterienkolonie) und die Matrix (meist ein Benzoesäurederivat wie 2,5-Dihydroxybenzoesäure) werden auf einem metallischen Träger cokristallisiert. Durch Laserbeschuss verdampft die Matrix explosionsartig in einem Hochvakuum, und die zu untersuchenden Bakterienmoleküle werden ionisiert, mitgerissen und in einem elektrischen Feld beschleunigt. So kann die Flugzeit exakt ermittelt werden. Ein Ionendetektor wandelt die ankommenden Ionen in ein elektrisches Signal um. Pro Durchgang können 96–160 Isolate typisiert werden.
Die Eigenschaft bestimmter Bakteriophagen, nur ganz bestimmte Bakterienstämme (Lysotyp) zu befallen, wird zur exakten Erregeridentifikation genutzt. Die Methode wird zunehmend zugunsten molekularbiologischer Verfahren verlassen und ist heute nur noch in wenigen Speziallabors etabliert.
Eine definierte Antibiotikumkonzentration wirkt auf eine definierte Keimmenge ein. Für die Auswertung der Antibiogramme stehen Tabellen mit Normalwerten zur Verfügung, die sich an den zu erzielenden Blutspiegelwerten des Antibiotikums bei normaler Dosierung und an den durchschnittlichen MHK-Werten für die gegebene Keimart orientieren.
Das Gen für die 16S-rRNA von Bakterien enthält sowohl hoch konservierte als auch variable Regionen, d. h. Nukleotidsequenzen, die bei allen Bakterien mit gleicher Sequenz vorkommen (konserviert), und Sequenzen, die typisch für die einzelnen Spezies (variabel) sind. Dieser Genbereich eignet sich daher hervorragend sowohl zum Nachweis als auch zur Typisierung von schwer oder nicht anzüchtbaren Bakterien mittels Amplifikation und anschließender Sequenzierung.
Typischer Einsatzbereich
Differenzierung von Bakterien
Virusanzucht
• Zellkulturen
• Hühnereier
• Versuchstier
Virushaltiges Material wird zu einer Zellkultur zugegeben. Enthält das Material infektiöse Viren, kommt es zur Zellinfektion und später zur Zelldegeneration (zytopathischer Effekt, CPE). Die Zellen verändern ihre Form, zeigen stärkere Lichtbrechung und verlieren die Haftfähigkeit am Kulturgefäßboden oder bilden Synzytien. Diese Veränderungen sind bei schwachen Vergrößerungen im Lichtmikroskop erkennbar. Anschließend erfolgt die Virustypisierung durch direkte Immunfluoreszenz oder Neutralisationstest.
Differenzierung von Bakterien und humanpathogenen Pilzen
Parasitologische Diagnostik
• Direktpräparat (nativ oder nach Anreicherung)
• Gefärbtes Präparat
• Kulturverfahren
Intestinale und Blutparasiten werden durch morphologischen Nachweis bestimmter Entwicklungsstadien, Gewebeparasiten i. d. R. durch immunologische Testverfahren nachgewiesen.
Heute nur noch zur Beantwortung epidemiologischer Fragestellungen angewandt
Nachweis der individuellen Antibiotikaempfindlichkeit eines Bakterienisolats
Nachweis und Typisierung schwer oder nicht anzüchtbarer Erreger
Nachweis von Virusinfektionen, bei denen die Serologie versagt oder nicht aussagekräftig ist (immunsupprimierte Pat., Infektionen durch Herpes- oder Adenoviren, seltener auch durch Picorna-, Toga-, Influenza- oder Parainfluenzaviren). Beurteilung einer epidemiologischen Situation (z. B. Influenza). Heute zunehmend zugunsten der Nukleinsäure-Amplifikationstechniken verlassen
Nachweis von intestinalen, urogenitalen und biliären Parasiten, Blutund Gewebeparasiten
Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des Legendentextes in eckigen Klammern.
[F779-005] Kidney International Supplements 2013; 3: 5–14.
[F816-007] Sarrazin et al. Update der S3-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion, Z Gastroenterol 2010; 48: 289–351.
[L157] Susanne Adler, Lübeck.
[L190] Gerda Raichle, Ulm.
[L231] Stefan Dangl, München.
[M945] Prof. Dr. med. Birgid Neumeister, Ravensburg.
[X335] Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes – Langfassung, 1. Auflage. Version 3. 2013, zuletzt geändert: April 2014.
[X336] Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): Leitlinie Gestationsdiabetes mellitus (GDM), Diagnostik, Therapie und Nachsorge –Langfassung, Stand: 8/2011.
[X337] Deutsche AIDS-Gesellschaft e. V. (DAIG): Deutsch-Österreichische Leitlinie zur medikamentösen Postexpositionsprophylaxe nach HIV-Exposition – Kurzfassung: Stand 2013.
[X361] Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Hamburg.
Abkürzungen
Symbole
® Handelsname
↑ hoch, erhöht
↓ tief, erniedrigt
→ vergleiche mit, daraus folgt
Ø Durchmesser
♂ Männer, männlich
♀ Frauen, weiblich
A
AAS Atomabsorptionsspektrometrie
abdom. abdominal
ACE Angiotensin-Converting Enzyme
ACLA AntiphospholipidAntikörper
ACPA Antikörper gegen citrullierte Peptide
ACS akutes Koronarsyndrom
ADH autosomal-dominante
Hypercholesterinämie; antidiuretisches Hormon
ADR Accord européen relatif au transport international des merchandises
Dangereuses per Route
AFP Alpha-Fetoprotein
AG Antigen
AGS adrenogenitales
Syndrom
AHG Anti-Humanglobuline
AIH Autoimmunhepatitis
AIHA autoimmunhämolytische Anämie
AK Antikörper
ALL akute lymphatische Leukämie
allg. allgemein
ALP atherogener Lipoprotein-Phänotyp
ALS Aminolävulinsäure
ALT Alanin-Aminotransferase
AMA antimitochondriale
Antikörper
AMH Anti-Müller-Hormon
ANA antinukleäre Antikörper
ANP atriales natriuretisches
Peptid
ANV akutes Nierenversagen
AP alkalische Phosphatase
APA AntiphospholipidAntikörper
Apo B Apolipoprotein B
APS AntiphospholipidSyndrom
aPTT aktivierte partielle Thrombinzeit
APUD Amine Precursor Uptake and Decarboxylation (diffuses neuroendokrines System)
art. arteriell
AST AspartatAminotransferase
asympt. asymptomatisch
AT Angiotensin
ATP Adenosintriphosphat
AVK arterielle
Verschlusskrankheit
AVP Arginin-Vasopressin, Vasopressin
B
BÄK
Bundesärztekammer bakt. bakteriell
BAL bronchoalveoläre Lavage
BB Blutbild
Bc konjugiertes Bilirubin bds. beidseits, beidseitig bes. besonders
BGA Blutgasanalyse
Bili Bilirubin
BNP B-Typ natriuretisches
Peptid
BPH benigne Prostatahypertrophie
BSG Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
Bu unkonjugiertes Bilirubin
BZ Blutzucker bzgl. bezüglich
C
Ca Calcium; Karzinom
CA Cancer Antigen (125 u. a.) Carbohydrate Antigen (19–9)
1.4.6 Krankheitsprävalenz und Untersuchungsindikation 18
1.4.7 Kritische Differenz 19
1.4.8 Plausibilität 19
1.4.9 Testauswahl und Interpretation 19
1.5 Kosten-Nutzen-Relation 21
1.5.1 Kostenbewusstsein 21
1.5.2 Patientennahe Schnelldiagnostik (POCT) 22
1.1 Rationelle Labordiagnostik
Rationelle Diagnostik bedeutet, mit optimiertem Aufwand, d. h. auch unter Berücksichtigung der entstehenden Kosten (▶ 1.5), zur richtigen Diagnose zu kommen. Voraussetzungen hierfür sind:
• Diagn. Methoden gezielt einsetzen: keine „Schrotschusstaktik“! Untersuchungen sollen sich mosaikartig ergänzen; das gilt auch für unterschiedliche Untersuchungsarten (Labor, Röntgen, EKG usw.). Die Bestätigung gesicherter Diagnosen durch redundante Untersuchungen ist überflüssig und verursacht unnötige Kosten.
• Alle Befunde synoptisch interpretieren (Befundkonstellationen!).
• Keine „technische Diagnostik“ vor Anamnese und körperlicher Untersuchung: Nur wenn eine „Arbeitshypothese“ (= Verdachtsdiagnose, DD) vorliegt, kann eine sinnvolle Auswahl der diagn. Instrumente erfolgen.
Stufendiagnostik
• Prinzip: ausgehend von Anamnese und klin. Befund die differenzialdiagn. infrage kommenden Krankheiten (DD) schrittweise abklären
• Basisuntersuchungen: zunächst DD durch einfache Basisuntersuchungen eingrenzen. Auswahl der Untersuchungen nach den Gesichtspunkten: Wahrscheinlichkeit der DD, geringe Kosten
• Weiterführende Untersuchungen werden zur Bestätigung einer Diagnose aus den Befunden der vorhergehenden Basisuntersuchungen abgeleitet. Höherer Aufwand, Belastung des Pat., Kosten
Stufendiagnostik ist allerdings zweischneidig:
• Vorteil: Kosteneinsparung durch gezielten Einsatz aufwendiger Untersuchungen
• Nachteil: Verzögerung der Diagnosestellung
Stufendiagnostik daher flexibel anwenden und dem Einzelfall anpassen. Auf Stufendiagnostik verzichten:
• Bei akut gefährlichen, behandelbaren Krankheiten (z. B. DD akutes Abdomen)
• Bei hoher Wahrscheinlichkeit einer Diagnose
! Das bes. von Unerfahrenen gern geübte Verfahren, möglichst viele Untersuchungen durchzuführen, um nichts zu versäumen, allerdings immer vermeiden („Schrotschusstaktik“)
1.2 Präanalytische Phase
1.2.1
Grundlagen
Die Erstellung von Laborbefunden wird in eine präanalytische und eine analytische Phase eingeteilt. Die präanalytische Phase umfasst alle Einflüsse, die vor dem Messvorgang einwirken. Die analytische Phase beinhaltet rein methodisch-messtechnische Gegebenheiten. In der präanalytischen Phase bes. achten auf:
• Richtige Indikationsstellung und damit richtige Auswahl der zu untersuchenden Analyten
• Vorbereitung des Pat.: Standardbedingungen (s. u.), Abweichungen bei speziellen Fragestellungen (z. B. Tagesrhythmik, Belastungstests). Wo nötig, wird bei den entsprechenden Untersuchungen auf besondere Patientenvorbereitung hingewiesen
• Geeignete Probenart
1.2.2
Blut
Probenarten
Bei kommerziellen Probenentnahmesystemen sind die verschiedenen Röhrchenarten farblich unterschiedlich gekennzeichnet.
• Vollblut: venös, arteriell oder kapillär:
– Gerinnungsfördernde Zusätze: Röhrchen zur Serumgewinnung enthalten meist Kügelchen, welche die Gerinnung aktivieren; Spezialröhrchen für Fibrin-/Fibrinogenspaltprodukte (FSP) s. u. (▶ Tab. 1.1)
– Gerinnungshemmende Zusätze: Röhrchen zur Plasmagewinnung enthalten Zusätze, welche die Gerinnung hemmen (z. B. EDTA, Citrat, Na-/ NH4/Li-Heparin, NaF; ▶ Tab. 1.1)
! Probenröhrchen zur Gerinnungsuntersuchung und Blutsenkung müssen immer bis zur Füllmarkierung mit Blut gefüllt werden. Für eine richtige Messung ist ein definiertes Mischungsverhältnis erforderlich. Dies wird nur erreicht, wenn die Röhrchen exakt gefüllt sind, da das Na-Citrat als Lösung mit einem bestimmten Volumen in den Röhrchen vorgelegt ist und falsche Füllung zu einem falschen Mischungsverhältnis führt.
• FSP-Bestimmung erfordert bes. rasche und vollständige Gerinnung, da sonst In-vitro-Spaltprodukte entstehen; Spezialröhrchen enthalten z. B. Batroxobin.
• Für längeren Transport (> 1 h) oder längere Lagerung ist die Trennung von Serum/Plasma und Blutkuchen erforderlich (zentrifugieren und mit Serumfilter abseren oder Gelfiltrationsröhrchen verwenden).
! Ausnahme: Blutgruppenbestimmung, Zellzählung und -differenzierung.
• Für die konventionelle Proteinelektrophorese ist Serum obligatorisch. Das im Plasma enthaltene Fibrinogen täuscht ein monoklonales Paraprotein vor.
• Pat. unter Heparintherapie haben eine verzögerte Gerinnung, die auch im „Serumröhrchen“ wirksam ist. Bei Probeneingang im Labor ist die Gerinnung häufig noch nicht abgeschlossen; es kommt zur „Nachgerinnung“. Dabei besteht die Gefahr, dass bei den Messungen falsche Probenvolumina pipettiert werden: Die Folge sind falsche Ergebnisse. Vermeidung durch Verwendung von Lithium-Heparin-Röhrchen und Messung eiliger klin.-chem. Routineuntersuchungen im Plasma.
Plasma Klin. Chemie: bes. vorteilhaft bei heparinisierten Pat. (Vermeidung von „Nachgerinnung“)
Na-Fluorid Plasma Laktat, Glukose
EDTA Vollblut
Urin
Hämatologie (für Zellzählung, z. B. Blutbild, obligatorisch), automatisierte Blutgruppenbestimmungen und Kreuzproben
• Spontan-, Mittelstrahl-, Katheterurin immer frisch ins Labor. Für mikrobiol. Untersuchungen gekühlter Eiltransport.
• Sammelurin: Während der Sammelphase kühl und dunkel aufbewahren. Für einige Untersuchungen sind Zusätze erforderlich (Hinweise bei den entsprechenden Analyten). Meist ist es ausreichend, ein Aliquot (10–50 ml) ins Labor zu schicken.
! Sammelvolumen angeben!
Weitere Probenarten
• Liquor (▶ 27.2.8): rascher Transport. Für bakteriol. Untersuchungen evtl. in speziellem Kulturmedium
• Punktate: Aszites (▶ 15.4), Pleurapunktat (▶ 15.3), Gelenkpunktat, Drainageflüssigkeit. Je nach Untersuchung unterschiedliche Probenröhrchen verwenden (wie bei Blutuntersuchungen, s. o.): Zellzahl im EDTA-Röhrchen, Laktat im NaF-Röhrchen, Enzyme und Substrate im Serum-Röhrchen
• Stuhl (▶ 26.3.17): immer makroskopisch inspizieren (z. B. Konsistenz, Blut, Schleim)
• Analabklatsch (▶ 26.3.18) zum Nachweis von Enterobius-Wurmeiern (Tesafilm)
• Abstriche (immer mehrere), Katheterspitzen, Abszessinhalt (reichlich Material ins Labor) usw.
• Haare: z. B. Drogennachweis
1.2.3
Hautdesinfektion
Kategorie I
• Geringes Infektionsrisiko, z. B. bei venösen Blutentnahmen.
• Durchführung: Hautdesinfektionsmittel (z. B. Dibromol® farblos) auftragen (Spray oder getränkter Tupfer). Einwirken lassen. Einwirkzeit ist beendet, wenn die Haut nicht mehr feucht glänzt. Dauer ca. 30 Sek.
• Cave: Hände- und Hautdesinfektionsmittel sind nicht das Gleiche. Händedesinfektionsmittel enthalten rückfettende Zusätze, die bei der Hautdesinfektion stören, da Pflaster dadurch schlecht haften.
Kategorie II
• Mittleres Infektionsrisiko, z. B. bei intravenösen (i. v.) Verweilkanülen, i. v. Kathetern, Blutkulturen
• Durchführung: wie bei Kategorie I. Nach 30 Sek. nochmals Desinfektionsmittel auftragen und mit sterilem Tupfer abwischen
Kategorie III
• Hohes Infektionsrisiko, z. B. Punktion von Körperhöhlen, insb. Gelenkpunktion
• Durchführung: Haut reinigen, falls erforderlich enthaaren und entfetten. Desinfektionsmittel auftragen, 2½ Min. einwirken lassen, Vorgang wiederholen (Gesamteinwirkzeit 5 Min.). Dabei sterile Handschuhe und Mundschutz tragen
Probengefäße (vor der Probenentnahme) vollständig beschriften mit:
• Name, Vorname des Pat.
• Geburtsdatum des Pat.
• Entnahmedatum (ggf. Uhrzeit)
Die Kennzeichnung muss auf den Probengefäßen angebracht werden, nicht auf Deckeln, Schutzhüllen, Versandgefäßen. Unmittelbar vor der Blutentnahme durch einen Blick auf den Namen sicherstellen, dass es sich um den richtigen Pat. handelt. ! Bei Unsicherheit, ob man dem richtigen Pat. gegenübersteht, den Pat. nach seinem Namen fragen
! Identität von Probe und Laborauftrag sicherstellen
Nach der Rechtsprechung gilt die Bearbeitung von Proben, die nicht oder nicht ausreichend identifiziert sind, als Organisationsverschulden des Labors. Rechtliche Besonderheiten vor Transfusionen ▶ 25.2.4.
Häufige Fehler
• Alleinige Beschriftung von Schutzhüllen, Übergefäßen oder Verpackungen: nach dem Auspacken nicht mehr eindeutig zuzuordnen
• Beschriftung von Deckeln (z. B. Uringefäße): nach dem Abnehmen nicht mehr eindeutig zuzuordnen
Standard-Blutentnahme
Patientenvorbereitung Der Pat. sollte nüchtern sein. Bei längerer Anreise zum Arzt oder längerer Wartezeit ist ein leichtes (!) Frühstück akzeptabel, da es die meisten einfachen „Routine“-Untersuchungen nicht wesentlich beeinflusst. Ausnahmen: Blutglukose, Insulin, C-Peptid, Triglyzeride. Keine vorangehende starke körperliche Belastung. Bei einigen klin. Fragestellungen müssen besondere Untersuchungsbedingungen erfüllt sein. Am häufigsten betrifft dies Tageszeit, Nahrungsaufnahme, Medikamenteneinnahme und körperlichen Aktivitätszustand (Details s. einzelne Untersuchungen).
Zeitpunkt Blutentnahme i. d. R. morgens (7–9 Uhr). Proben für Medikamentenspiegel werden meist kurz vor der morgendlichen Einnahme entnommen. Bei manchen Medikamenten müssen aber auch die Maximalspiegel kontrolliert werden. Der richtige Zeitpunkt der Probenentnahme hängt dabei von der Pharmakokinetik ab.
Lagerung Der Pat. sollte liegen oder bequem und stabil sitzen (also nicht auf einem Drehstuhl o. Ä.), um bei einem evtl. Kollaps nicht zu stürzen.
Durchführung
• Probenröhrchen ▶ 1.2.2. Für Säuglinge und Kinder gibt es alle Röhrchenarten in verschiedenen Größen. Sich bei Unklarheit vor der Blutentnahme im Labor informieren.
• Hautdesinfektion (▶ 1.2.3) vor Stauung.
• Stauung: max. 1 Min., am besten nur zur Punktion, danach Stauung öffnen.
• Empfohlene Reihenfolge der Röhrchen:
a. Blutkulturen (Sterilität)
b. Vollblut (Serumröhrchen)
c. Citrat-Blut (Gerinnungstest)
d. Heparin-Blut (Zellisolierung)
e. EDTA-Blut (Calciumkomplexierung)
f. NaF-Blut (Glykolysehemmer)
• Blutmenge: Die erforderliche Blutmenge hängt von Art und Anzahl der gewünschten Untersuchungen ab. Um dem Pat. unnötigen Blutverlust zu ersparen, sollte man den Bedarf grob abschätzen. Für die häufigsten klin.-chem. Untersuchungen (Enzyme, Substrate, E'lyte) reichen etwa 2 ml Vollblut (entspr. 0,5–1 ml Serum) aus. Für die meisten Hormone, Tumormarker usw. sind pro Bestimmung 1–2 ml Blut nötig. Größere Röhrchen müssen nicht vollständig gefüllt werden, sie dürfen aber auch nicht zu wenig Blut enthalten (für 10-ml-Röhrchen mind. 2 ml Blut). Die Füllmenge ist nur kritisch bei Probenröhrchen für Gerinnungsuntersuchungen und zur Blutsenkung (Mischungsverhältnis ▶ 1.2.2). Bei anderen Röhrchen ist der Effekt einer höheren Antikoagulanzienkonz. nur ausnahmsweise von Bedeutung (z. B. erhöhte EDTA-Konz. vermindert MCV).
• Durchmischung: Probengefäße (bes. mit antikoagulatorischen Zusätzen) sofort nach der Abnahme vorsichtig, aber effektiv mischen (4- bis 5-mal um 180° kippen).
Bei Entnahme einer Blutmenge mit einer Spritze und nachfolgender Verteilung in Probenröhrchen besteht die Gefahr der Entmischung mit der Folge nicht reproduzierbarer Ergebnisse (z. B. Blutbild).
Mittelstrahlurin (MSU)
Geeignet ist Morgenurin (hohe Keimzahl). Letzte Miktion sollte mind. 3 h zurückliegen.
• Hände mit Seife waschen, mit Einweghandtuch abtrocknen
• Genitale mit in Wasser getauchten sterilen Tupfern reinigen, dann mit 2. Tupfer in gleicher Weise nachreinigen
• Erste Urinportion (ca. 50 ml) in die Toilette entleeren. Dann – ohne den Harnstrahl zu unterbrechen – ca. 50 ml in ein vorher griffbereit abgestelltes Transportgefäß auffangen. Verschluss aufsetzen
