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Teaching Rounds: A Visual Aid to Teaching Internal Medicine Pearls on the Wards 1st Edition Navin Kumar
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Herausgeber:
Prof. Dr. med. Jörg Braun, Großhansdorf
Dr. med. Roland Preuss, Ratzeburg
Weitere Autoren:
Dr. med. Martin Bachmann, Hamburg; Prof. Dr. med. Wolfgang Eichler, Neustadt; Dr. med. Hans-Joachim Frercks, Malente; Dr. med. Volkhard Kurowski, Ratzeburg; Dr. med. Martin Lindig, Lübeck; Dr. med. Amitava Majumder, Hamburg; Dr. med. Manio von Maravic, Marbella, Spanien; Dr. med. Anne Paschen, Hamburg; Dr. med. Cord Schneuzer, Hamburg; Dr. med. Karsten Schwarting, Hamburg; Anja Voß, Neustadt; Prof. Dr. med. Tilman Wetterling, Berlin
Zuschriften und Kritik an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München
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Wichtiger Hinweis für den Benutzer
Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand weiterer schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen.
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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
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Alle Rechte vorbehalten
9. Auflage 2016
© Elsevier GmbH, München
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Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.
Begründer der Reihe: Dr. Arne Schäffler, Ulrich Renz
Planung: Petra Schwarz, München
Lektorat und Herstellung: Bettina Lunk, München
Redaktion: Dr. med. Sibylle Tönjes, Kiel
Satz: abavo GmbH, Buchloe; TNQ, Chennai/Indien
Druck und Bindung: CPI Books GmbH, Ulm
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Titelfotografie: © iStockfoto
ISBN Print 978-3-437-23763-8
ISBN e-Book 978-3-437-18732-2
Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com.
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des Legendentextes in eckigen Klammern. Alle nicht besonders gekennzeichneten Grafiken und Abbildungen © Elsevier GmbH, München. [A300] Reihe Klinik- und Praxisleitfaden, Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, München
[A400] Reihe Pflege konkret, Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, München [F288–01] Adaptiert mit Genehmigung des Journal of the American College of Surgeons, ehemals Surgery Gynecology & Obstetrics
[F766–001] Pugh, R. N. H., et al.: Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. In: The British Journal of Surgery 60/8, August 1973, pp. 646–649 © John Wiley & Sons Inc. Please note: This is an unofficial translation of an article that appeared in a Wiley publication. The publisher has not endorsed this translation.
[F783–002] Campeau, L.: Letter: Grading of angina pectoris. In: Circulation 54/3, September 1976, pp. 522–523
[F818–001] Forrester, J. S., Diamond, G. A., Swan, H. J.: Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. In: American Journal of Cardiology 39/2, February 1977, pp. 137–145
[F819–001] Busse, O., & Straeten, V.: Konzept zur besseren Versorgung von Schlaganfallpatienten. In: Psycho: Psychiatrie, Neurologie, Psychotherapie, Psychosomatik für Klinik und Praxis, Ausgabe 23, 8/1997, S. 488–493 [G289] Diener, H.-Ch. (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 5. Auflage, Stuttgart 2012, Georg Thieme Verlag
[G399] Müller-Plathe, O.: Säure-Basen-Haushalt und Blutgase, 2. Auflage, Stuttgart 1982, Georg Thieme Verlag [G400] Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. Herausgegeben von der Bundesärztekammer auf Empfehlung ihres Wissenschaftlichen Beirats, 4. Auflage, Köln 2009, Deutscher Ärzte-Verlag [L106] Henriette Rintelen, Velbert [L157] Susanne Adler, Lübeck [L190] Gerda Raichle, Ulm [L215] Sabine Weinert-Spieß, Neu-Ulm [L234] Helmut Holtermann, Dannenberg [M184] Dr. med. Roland Preuss, Ratzeburg [M246] Dr. med. Manio von Maravic, USP Hospital de Marbella, Unidad de Neurología, Marbella, Spanien [T125] Prof. Dr. med. Ulrich Stierle, Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck [T792] Dr. med. Karsten Schwarting, Klinik für Innere Medizin, Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg gGmbH [V213] PULSION Medical Systems SE, Feldkirchen [W798] World Health Oganization (WHO), Genf, Schweiz [W916] Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA
Symbole
® Handelsname
↔ normal (im Normbereich)
↑ hoch, erhöht
↓ tief, erniedrigt
→ daraus folgt
▶ siehe (Verweis)
A
AA absolute Arrhythmie
A., Aa. Arteria, Arteriae
ACE Angiotensin Converting Enzyme
ACS akutes Koronarsyndrom
ACT Activated Coagulation Time
ACTH adrenokortikotropes Hormon
ACVB aortokoronarer Venenbypass
ADH antidiuretisches Hormon
AF Atemfrequenz
Ag Antigen
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome
AK Antikörper
AMA antimitochondriale Antikörper
Amp. Ampulle
Ang. pect. Angina pectoris
ANA antinukleäre Antikörper
ANCA antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
Angio Angiografie
ant. anterior
ANV akutes Nierenversagen
AP alkalische Phosphatase, Aktionspotenzial
a. p. anterior-posterior
APC aktiviertes Protein C
APCV Assisted Pressure Controlled
Ventilation
APRV Airway Pressure Release
Ventilation
APSAC acetylierter PlasminogenStreptokinase-Aktivationskomplex
ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome
art. arteriell
ASB Assistant Spontaneous Breathing
ASD Vorhofseptumdefekt
ASL Anti-Streptolysin-Titer
ASR Achillessehnenreflex
ASS Acetylsalicylsäure
AT III Antithrombin III
ATLS Advanced Trauma Life Support
AV atrioventrikulär
AVCV Assisted Volume Controlled Ventilation
AZ Allgemeinzustand
AZT Azidothymidin, Zidovudin
BBAA Bauchaortenaneurysma bakt. bakteriell
BAL bronchoalveoläre Lavage
BB Blutbild
bds. beidseits, bilateral
BE Broteinheit, Base Excess bes. besonders
BGA Blutgasanalyse
Bili Bilirubin
BIPAP Biphasic Positive Airway Pressure
BSG Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
BSR Bizepssehnenreflex
BtMVV Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung
BZ Blutzucker
C
ca. circa
Ca2+ Kalzium
Ca Karzinom
CAVH kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration
CBF zerebraler Blutfluss
CCT kraniales Computertomogramm
Ceph. Cephalosporin
cGMP zyklisches Guanosinmonophosphat
CHE Cholinesterase
chron. chronisch
CI Cardiac Index
CK Kreatinkinase
Cl Chlorid
CMV Zytomegalievirus, Continuous Mandatory Ventilation
CNV chronisches Nierenversagen
CO Kohlenmonoxid
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
CPP zerebraler Perfusionsdruck
CRP C-reaktives Protein
CT Computertomogramm
CVVH kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration
CVVHD kontinuierliche veno-venöse
Hämodialyse
D
d Tag(e)
DA Dosieraerosol
DD Differenzialdiagnose
Diab. diabetisch
Diab. mell. Diabetes mellitus diastol. diastolisch
Diagn. Diagnostik, diagn. diagnostisch
DIC disseminierte intravasale Koagulopathie
DK Dauerkatheter
DNA Desoxyribonukleinsäure
DSA digitale Subtraktionsangiografie
DSO Dt. Stiftung Organtransplantation
E
EBV Epstein-Barr-Virus
Echo Echokardiografie
EEG Elektroenzephalografie
EHEC enterohämolytische Escherichia coli
EIEC enteroinvasive Escherichia coli
EK Erythrozytenkonzentrat
EKG Elektrokardiogramm
ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay
E’lyte Elektrolyte
EMG Elektromyografie
ENG Elektroneurografie
EPEC enteropathogene Escherichia coli
E‘phorese Elektrophorese
ERBS Erregungsrückbildungsstörungen
ERC/ ERCP endoskopische retrograde Cholangio-(Pankreatiko-) grafie
Erkr. Erkrankung
Ery. Erythrozyten
ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamase
Essl. Esslöffel
ETEC enterotoxische Escherichia coli
EU Extrauteringravidität
EZ Ernährungszustand
EZR Extrazellulärraum
FF
Frauen, Faktor, French
FEV1 Einsekundenkapazität
FFP Fresh Frozen Plasma
FiO2 inspiratorischer Sauerstoffgehalt
Fl. Flasche
FRC Functional Residual Capacity
FSP Fibrinogenspaltprodukte
G
G Gauge
g Gramm
G6PDH Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase
GABA GammaAminobuttersäure
γ-GT GammaGlutamyltransferase
GFR glomeruläre Filtrationsrate
GIT Gastrointestinaltrakt
GN Glomerulonephritis
GOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase
GvHD Graft-versus-Host-Disease
H
h Stunde
Hb Hämoglobin
HBDH Hydroxybutyrat-Dehydrogenase
HBV Hepatitis-B-Virus
hCG humanes Choriongonadotropin
HCV Hepatitis-C-Virus
HF Herzfrequenz
HHV Hypophysenhinterlappen
HIT heparininduzierte Thrombopenie
HIV Human Immunodeficiency Virus
Hkt. Hämatokrit
HLA Human Leucocyte Antigen
HLM Herz-Lungen-Maschine
HMV Herzminutenvolumen
HOCM hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
HSV Herpes-simplex-Virus
HT Herzton
HUS hämolytisch-urämisches Syndrom
HVL Hypophysenvorderlappen
HWI Harnwegsinfektion
HWS Halswirbelsäule
HWZ Halbwertszeit
HZV Herzzeitvolumen
IABP intraaortale Ballongegenpulsation
ICD implantierbarer KardioverterDefibrillator
ICP intrakranieller Druck
ICR Interkostalraum
ICU Intensivstation
i. d. R. in der Regel
IE internationale Einheit
IFL Immunfluoreszenztest
IFT indirekte Fluoreszenztechnik
IgA, IgG,
IgM Immunglobulin A, G, M
IKZ Inkubationszeit
i. m. intramuskulär
IMV Intermittent Mandatory Ventilation
Ind. Indikation
Inf., inf. Infektion, Infusion, inferior Inj.-Fl. Injektionsflasche
insbes. insbesondere
Insuff. Insuffizienz
Intox. Intoxikation
ISA intrinsische sympathomimetische Aktivität
ITS Intensivstation
i. v. intravenös
JJJahr(e), Joule
JÜR Jahresüberlebensrate
K
K+ Kalium
Kaps. Kapsel(n)
KBR Komplementbindungsreaktion
KCI Kaliumchlorid
KG Körpergewicht
/kg KG pro Kilogramm Körpergewicht
KH Kohlenhydrate
KHK koronare Herzkrankheit
KI Kontraindikation
Klebs. Klebsiellen
Klin., klin. Klinik, klinisch
KM Knochenmark, Kontrastmittel
KMT Kontrastmitteltransplantation
KO Komplikation
Komb. Kombination
Konz. Konzentration
Koro Koronarangiografie
Krea Kreatinin
L
LAD Left Anterior Descending
LCT Long Chain Triglycerides
LDH Laktatdehydrogenase
Leuko(s) Leukozyten
li links/e/r/s
Lj. Lebensjahr
Lk Lymphknoten
LM Larynxmaske
LMWH Low Molecular Weight Heparin
LP Lumbalpunktion
LSB Linksschenkelblock
Lufu Lungenfunktion
Lsg. Lösung
LWS Lendenwirbelsäule
M
MAO Monoaminooxidase
MAP Mean Arterial Pressure, arterieller Mitteldruck
max. maximal
MCL Medioklavikularlinie
MCT Middle Chain Triglycerides
MCV mittleres korpuskuläres
Volumen
Mg2+ Magnesium
mg Milligramm
MG Molekulargewicht
Meningok. Meningokokken
Min. Minute(n)
mind. mindestens
Mio. Millionen
ml Milliliter
Mon. Monat(e)
MOV Multiorganversagen
MRSA methicillinresistenter Staphylococcus aureus
MRT Magnetresonanztomografie
MS Multiple Sklerose
ms Millisekunde(n)
MSH melanozytenstimulierendes
Hormon
N
N., Nn. Nervus, Nervi
Na+ Natrium
neg. negativ
NIV nichtinvasive Beatmung
NNH Nasennebenhöhlen
NNR Nebennierenrinde
NW Nebenwirkungen
O
OP, op. Operation, operativ
OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel
ORSA oxacillinresistenter Staphylococcus aureus
Ös. Ösophagus
P
p. a. anterior-posterior
PAP Pulmonalarterien-Druck
Pat. Patient/in
path. pathologisch
PAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
PCHZV Pulskontur Herzzeitvolumen
PCA patientenkontrollierte Analgesie
PCI perkutane Koronarintervention
PCR Polymerase Chain Reaction
PCT Procalcitonin
PCV druckkontrollierte Beatmung
PCWP pulmonal-kapillärer Verschlussdruck
PDK Periduralkatheter
PEEP Positive endexpiratory Pressure
PEG perkutane endoskopische Gastrostomie
PEJ perkutane endoskopische Jejunostomie
PI Protease-Inhibitoren
P. m. Punctum maximum
Pneumok. Pneumokokken
PNP periphere Polyneuropathie
p. o. per os pos. positiv postop. postoperativ
PPI Protonenpumpeninhibitor
PPSB Prothrombin-Komplex präop. Präoperativ prim. primär
PRIND Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit
PSR Patellarsehnenreflex
PSV Pressure Support Ventilation
PTBS Posttraumatische Belastungsstörung
PTCA perkutane transluminale Koronarangiografie
PTT partielle Thromboplastinzeit
R
RAP Right Atrial Pressure re rechts/e/r/s
rel. relativ respir. respiratorisch rezid. rezidivierend
RG Rasselgeräusch
RIA Radioimmunoassay
Rö Röntgen
RR arterieller Blutdruck nach Riva-Rocci
RSB Rechtsschenkelblock
S
SA sinuatrial
SAB Subarachnoidalblutung
s. c. subkutan
Sek. Sekunden
serol. serologisch
SHT Schädel-Hirn-Trauma
SIADH Syndrom der inadäquaten
ADH-Sekretion
SIMV Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation
SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
s. l. sublingual
SLE systemischer Lupus erythematodes
SMA Smooth Muscle Antigen sog. sogenannt
SSW Schwangerschaftswoche
SSSS Staphylococcal Scalded Skin Syndrome
Staph. Staphylokokken stdl. stündlich
Strept. Streptokokken
sup. superior
SV Schlagvolumen
SVR Systemic Vascular Resistance
SVT Sinusvenenthrombose
Sy. Syndrom
Sympt., sympt. Symptom(e), symptomatisch
syst. Systemisch systol. systolisch
T
T3, T4 Thyroxin (3-fach, 4-fach jodiert)
TAA Tachyarrhythmia absoluta
Tabl. Tablette(n)
TAD trizyklische Antidepressiva tägl. täglich
Tbc Tuberkulose
TDM therapeutisches Drug-
Monitoring
TEE transösophageale Echokardiografie
Temp. Temperatur
Ther., ther. Therapie, therapeutisch
Thrombos Thrombozyten
TIA transiente ischämische Attacke
TK Thrombozytenkonzentrat
tox. toxisch
TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury
TSH Thyreotropin Stimulating Hormon
TSR Trizepssehnenreflexe
TSS toxisches Schocksyndrom
TUR transurethrale Resektion
TVT tiefe Venenthrombose
TZ Thrombinzeit
V
V. a. Verdacht auf
v. a. vor allem
VC
Vital Capacity
VCI Vena cava inferior
VES ventrikuläre Extrasystolen
Vit. Vitamin
VSD Ventrikelseptumdefekt
VT ventrikuläre Tachykardie
VTE venöse Thrombembolie
VTe exspiratorisches Atemzugvolumen
VTi inspiratorisches Atemzugvolumen
VVHF veno-venöse Hämofiltration
VZV Varicella-Zoster-Virus W
Wo. Woche(n)
WPW Wolff-Parkinson-White
WW Wechselwirkung
Z
ZAS zentrales anticholinerges Syndrom
z. B. zum Beispiel
Z. n. Zustand nach
ZNS zentrales Nervensystem
ZVD zentraler Venendruck
ZVK zentraler Venenkatheter
zzt. zurzeit
Freiname
Haloperidol
Hämin
16.3.1 Heparin, unfraktioniertes
6.4.5 Hydrochlorothiazid
Hydrocortison
Imipenem/Cilastin
6.12.1,7.5 Ipratropiumbromid
Kalziumglukonat
Jörg Braun
1.1 Patientenaufnahme 2
1.1.1 Erste Maßnahmen 2
1.1.2 Notfalluntersuchung 2
1.2 Körperliche Untersuchung 2
1.2.1 Allgemeine Untersuchung 2
1.2.2 Neurologische Untersuchung 7
1.3 Die erste Nacht 10
1.4 Verlegung eines Patienten von Intensivstation 11
1.5 Organisation einer Intensivstation 11
1.5.1 Interdisziplinäre Zusammenarbeit 11
1.5.2 Burn-out-Risiko 12
1.5.3 Hygiene auf der Intensivstation 13
1.6 Sterben und Tod des Patienten 15
1.6.1 Der sterbende Patient 15
1.6.2 Totenbescheinigung (Leichenschauschein) 16
1.6.3 Hirntoddiagnostik 16
1.6.4 Organspende und -transplantation 17
1.6.5 Obduktion 18
1.7 Rechtliche Probleme 19
1.7.1 Aufklärungspflicht 19
1.7.2 Einwilligung 19
1.7.3 Behandlung gegen Patientenwillen („Zwangseinweisung“) 20
1.7.4 Patientenverfügung 22
1.8 Der Problempatient auf der Intensivstation 22
1.8.1 Der „infektiöse Patient“ –Nadelstichverletzung 22
1.8.2 Der suizidale Patient 24
1.8.3 Der aggressive Patient 24
1.8.4 Der drogenabhängige Patient 25
1.8.5 Der Patient mit Diabetes mellitus 26
1.8.6 Der geriatrische Patient 26
1.8.7 Der Patient mit Post Intensive Care Syndrome (PICS) 27
1.9 Kommunikation mit Angehörigen 28
1.1.1
Nach der Aufnahmeuntersuchung (▶ 1.2) muss entschieden werden:
• Nahrungskarenz: absolute Nahrungskarenz, solange dringende op. Eingriffe (z. B. Laparotomie) oder invasive diagnostische Prozeduren (z. B. Koronarangiografie, Phlebografie, Bronchoskopie, CT mit KM) nicht ausgeschlossen sind
• Schmerzbehandlung (▶ 17.1): effektive Analgesie senkt z. B. bei Herzinfarkt den myokardialen O2-Verbrauch!
• Sedierung (▶ 17.2): rel. KI: V. a. zerebrale Blutung, Atemwegsobstruktion, V. a. Intoxikation
• Intubation und Beatmung (▶ 3): frühzeitig v. a. nach Polytrauma und bei drohendem ARDS. Tendenz der Atemfrequenz und pO2-Verschlechterung entscheidender als absoluter pO2!
• Monitoring (▶ 2.1)
• Parenterale Ernährung (▶ 4.1)
• Bei blindem oder schwerhörigem Pat. Info an Personal (ggf. Zettel ans Bett!). Alle Prozeduren vorher erklären, sich bei jedem Patientenkontakt vorstellen
Bei Aufnahme auf die Intensivstation sind initiale Ther.-Maßnahmen meist vordringlich, daher zunächst nur problemorientierte Kurzuntersuchung (Kontrolle der Vitalfunktionen). Ausführliche Untersuchung nachholen!
• Inspektion: Schmerzen, Atemnot (Atemfrequenz, Zyanose), Prellmarken, Trauma, Ödeme
• Bewusstseinslage: Pat. ansprechbar, komatös (Glasgow Coma Scale ▶ 5.2.3)?
• Herz/Kreislauf: Puls (auch Fußpulse), RR, Herzrhythmus, Nebengeräusche
• Lunge: seitengleich belüftet, RG?
• Abdomen: hochgestellte Darmgeräusche, Abwehrspannung, Totenstille?
• Orientierende neurologische Untersuchung: Pupillen (Lichtreaktion), Meningismus, Paresen, Reflexe
• Anamnese (z. B. Schmerzbeginn bei Ang. pect.), möglichst Fremdanamnese: Vorerkr., Medikation
• Dringliche Diagnostik festlegen:
– EKG, Temperatur, Sauerstoffsättigung (obligat)
– Ggf. BGA, Notfalllabor, Rö-Thorax, Echo, Sono
1.2.1
Allgemeine Einschätzung
• Allgemeinzustand (AZ) und Ernährungszustand (EZ): gut, reduziert, stark reduziert?
• Diagnostik und Vorgehen bei Koma und Präkoma nach Glasgow Coma Scale (▶ 5.2.3): Konzentrationsfähigkeit? Orientierung zu Raum, Zeit und Person (Verwirrtheit ▶ 9.1.2)? Kontaktfähigkeit? Körperhaltung?
Tab. 1.1 Typische physikalische Lungenbefunde (Forts.)
Diagnose Perkussionsbefund Stimmfremitus Auskultation
Große Atelektase Dämpfung; keine Veränderung bei Umlagerung
Chronische Bronchitis
Normal
Abgeschwächt Abgeschwächtes bis fehlendes Atemgeräusch
Normal Trockene RG, auch feuchte, nichtklingende RG, verschärftes, oft verlängertes Exspirium
Pneumothorax Hypersonor bis tympanitisch Aufgehoben Fehlendes Atemgeräusch
Das Atemgeräusch wird beschrieben als:
• Vesikulär: nur bei Inspiration leises Rauschen, Normalbefund
• Abgeschwächt: Infiltration, verminderte Entfaltung
• Fehlend: Pneumothorax, Erguss
• Verschärft (fauchend): z. B. bei beginnender Infiltration
• Pfeifend (= Stridor): Einengung der oberen Luftwege
• „Bronchialatmen“: auch im Exspirium hörbar, bei Infiltration oder Lungenfibrose Nebengeräusche werden differenziert in:
• Trockene Rasselgeräusche: Pfeifen, Giemen, Brummen, entstehen durch inund exspiratorisch schwingende Schleimfäden (Asthma, obstruktive Bronchitis, „lösende“ Pneumonie)
• Feuchte Rasselgeräusche (nur im Inspirium). Zu unterscheiden sind:
– Grobblasige (= tieffrequente RG): bei Flüssigkeit in den Bronchien, z. B. bei akutem Lungenödem, Bronchiektasen
– Feinblasige (= hochfrequente RG): bei Flüssigkeit in Bronchiolen und Alveolen, z. B. bei chron. Linksherzinsuff. mit Lungenstauung
– Klingende (= ohrnahe RG): z. B. bei Infiltration
– Nichtklingende (= ohrferne RG): z. B. bei Stauung
Herz/Kreislauf
• Pulse: seitengleich? Femoralispuls abgeschwächt (Hinweis auf pAVK, Aortenisthmusstenose)?
– Frequenz: Tachykardie > 100/Min., Bradykardie < 60/Min.
– Rhythmus: regelmäßig, unregelmäßig, peripheres Pulsdefizit (▶ 6.2.7), Pulsus paradoxus (Puls wird bei Inspiration deutlich schwächer → Hinweis auf Perikarderguss mit Tamponade oder schweren Asthmaanfall)
• Blutdruck: Seitendifferenz > 20 mmHg path., Manschette sollte ⅗ des Oberarms bedecken (bei kleineren Manschetten falsch hohe RR-Werte). Distaler Rand mindestens 3 cm oberhalb der Ellenbeuge. Cave: Bei Dialysepatienten nie am Shuntarm messen, bei Hemiplegikern nicht an der gelähmten Seite!
• Herzinspektion, -palpation und -perkussion: Pulsationen (z. B. bei Aorteninsuff. im 2. ICR parasternal), Herzspitzenstoß (normal im 5. ICR, MCL; bei Linksherzhypertrophie hebend, verbreitert und nach außen unten verlagert)
Herztöne (HT)
• 1. Herzton: tiefer Myokardanspannungs- bzw. AV-Klappenschlusston. P. m. 3. ICR li parasternal = „Erb“. An der Herzspitze lauter als der 2. HT – Laut bei Stress: Fieber, Anämie, Schwangerschaft – Paukend bei Mitralstenose
–
Gedämpft bei Kontraktilitätsverminderung: Myokarditis, Infarkt, Herzinsuff., Perikarderguss
– Hörbar gespalten z. B. bei Schenkelblock
• 2. Herzton: höherfrequenter Semilunarklappenschlusston. P. m. 2. ICR li bzw. re parasternal:
– Laut bei Aortensklerose, Hypertonus
– Gedämpft oder fehlend bei Aortenstenose
– Physiologische, bei Inspiration verstärkte Spaltung: Aortenklappe schließt vor Pulmonalklappe
– Paradoxe Spaltung (Pulmonalklappe schließt vor Aortenklappe, in Exspiration verstärkt) bei Linksschenkelblock, Hypertonus, Aortenisthmusstenose
– Fixierte Spaltung bei ASD
– Weite Spaltung bei pulmonaler Hypertonie und Rechtsschenkelblock
• 3. Herzton: ventrikulärer Füllungston in der frühen Diastole → protodiastolischer Galopp. DD: im Vergleich zum 2. HT später, im Vergleich zum Mitralöffnungston dumpfer und ebenfalls später. P. m. Herzspitze. Beim Erwachsenen nur bei rascher Ventrikelfüllung hörbar: Mitralinsuff., Herzinsuff. (Vorlast ↑). Bei Kindern und Jugendlichen häufig und physiologisch
• 4. Herzton: niederfrequenter Vorhofkontraktions- und Myokardfüllungston kurz vor dem 1. HT → präsystolischer Galopp. DD: im Vergleich zum 1. Anteil eines gespaltenen 1. HT leiser und gegenüber dem 2. Anteil des 1. HT anders klingend. P. m. Erb. Hörbar bei verstärkter Vorhofkontraktion bei Herzinsuff., häufig bei Hypertonus, Aortenstenose, Myokardinfarkt. Bei Jugendlichen physiologisch. Fehlt bei Vorhofflimmern
Nebengeräusche
Jeweils Zeitpunkt, Lautstärke (übliche Skala ⅙–6⁄6), Frequenz (hoch-, niederfrequent), Atemabhängigkeit und P. m. bestimmen.
• DD Systolikum: Mitral- und Trikuspidalinsuff. (Pansystolikum). Aortenstenose (spindelförmig, fortgeleitet in die Karotiden), Pulmonalstenose; VSD (Frühsystolikum); Aorteninsuffizienz (Mittsystolikum); offener Ductus Botalli (Maschinengeräusch)
• Funktionelle Herzgeräusche: ohne organische Herzveränderung. P. m. meist nicht lokalisiert, selten holosystolisch: z. B. bei schwerer körperlicher Arbeit, Fieber (HZV ↑), Anämie (Viskosität ↓), Schwangerschaft, Hyperthyreose
• DD Diastolikum: Mitralstenose; Aorteninsuff. (frühdiastolisches Decrescendo); offener Ductus Botalli (Maschinengeräusch). Gelegentlich schwer abgrenzbar von Mitralöffnungston, 3. und 4. HT
Abdomen
• Inspektion: – Zeichen der Lebererkr. („Abdominalglatze“, Venenzeichnung?)
– Aufgetriebener Bauch: Faustregel zur DD „Fett, Fetus, Fäzes, Flatus (Luft), Flüssigkeit (Aszites) und Tumor“
• Palpation:
– Im schmerzarmen Bereich beginnen. Druckschmerz? Resistenzen (verschieblich, schmerzhaft, wie groß)?
– Bauchdecken weich oder Abwehrspannung? Loslassschmerz? Bruchpforten geschlossen?
– „Hebende“ Pulsation: BAA
– Leberpalpation: Größe, Konsistenz, Leberpulsation, Courvoisier-Zeichen (pralle, tastbare Gallenblase); hepatojugulärer Reflux bei Leberpalpation (bei Rechtsherzinsuff.)?
– Milzpalpation (wenn tastbar, dann bereits vergrößert)
• Perkussion:
– Lebergrenzen z. B. mit Kratzauskultation bestimmen
– Klopfschall über Abdomen (tympanitisch, gedämpft)
– Aszites-Ausdehnung abschätzen (Perkussion/Palpation fortgeleiteter Flüssigkeitswellen)
• Auskultation der Darmgeräusche:
– Totenstille bei paralytischem Ileus
– Gesteigerte, hochgestellte, spritzende, metallisch klingende DG bei mechanischem Ileus (▶ 10.1.4)
• Rektale Untersuchung: Ampulle stuhlgefüllt? Blut, Teerstuhl, okkultes Blut, Tumor
Kopf- und Hirnnerven (Auswahl)
Klinische Untersuchung der Kopf- und Hirnnerven ▶ Tab. 1.2.
Tab. 1.2 Wichtige Kopf- und Hirnnerven
Hirnnerv
N. II (opticus) Augenhintergrund
Pupillen
Halssympathikus
N. III (oculomotorius)
N. IV (trochlearis)
N. VI (abducens)
Blickrichtungsbewegungen
Blickrichtungsbewegungen
Blickrichtungsbewegungen
Direkte Spiegelung (umgekehrtes Bild): abgeblasste Papille (Optikusatrophie)? Stauungspapille (Hirndruck)?
Symmetrisch? Rund? Lichtreaktion (indirekt = Reaktion der nicht beleuchteten Pupille), Konvergenzreaktion = Miosis bei Konvergenz
Horner-Sy.: Ptosis, Miosis und Enophthalmus auf der betroffenen Seite
Nn. III, IV und VI werden zusammen untersucht: Augenbewegungen in den vier Richtungen prüfen; Doppelbilder?
Senkung und Abduktion des Auges prüfen. Kompensatorische Kopfseitenneigung? Doppelbilder beim Treppabwärtsgehen?
Abduktion des Auges prüfen
Nystagmus Spontannystagmus (Richtung, Grad), Blickrichtungsnystagmus, Lagerungsnystagmus
N. V (trigeminus)
Kornealreflex
Berührung der Kornea mit sterilem Wattestäbchen von der Seite → Lidschluss (Afferenz N. V1, Efferenz N. VII)
Tab. 1.2 Wichtige Kopf- und Hirnnerven (Forts.)
Hirnnerv Funktion
N. VII (facialis) Mimische Muskulatur
N. IX (glossopharyngeus)
Würgereflex (Afferenz)
N. X (vagus) Würgereflex (Efferenz)
Tonus der hinteren Rachenwand
N. XI (accessorius) M. sternocleidomastoideus, M. trapezius
N. XII (hypoglossus) Zungenmotorik
Reflexe
Klinische Untersuchung
Asymmetrie? Verstrichene Nasolabialfalte? Periphere Lähmung: komplett mit Lagophthalmus und Bell-Phänomen (beim Schließen der Augen wird auf der betroffenen Seite die Vertikaldrehung des Augapfels sichtbar)
Zentrale Lähmung: Stirnast intakt, Lidschluss funktioniert, kein Bell-Phänomen
Mit Spatel auf beiden Seiten getrennt den Würgereflex am weichen Gaumen auslösen
N. IX
Pat. „Aaaaa“ sagen lassen. Gaumensegelparese auf der kranken Seite
Kopf gegen Widerstand zur Seite wenden lassen und kontralateralen M. sternocleidomastoideus palpieren. Schultern hochziehen lassen und oberen Teil des M. trapezius palpieren
Symmetrie der herausgestreckten Zunge? Abweichung zur gelähmten Seite? Atrophie? Faszikulationen, Fibrillationen?
Eigenreflexe Funktionsstörungen der Pyramidenbahn führen zur Steigerung, periphere Nervenschädigungen zur Abschwächung der Eigenreflexe.
• Masseterreflex: N. V3
• PSR = Patellarsehnenreflex: L2–L4
• ASR = Achillessehnenreflex: (L5–)S1(–S2)
• Adduktorenreflex: (L2–)L3–L4
• BSR = Bizepssehnenreflex C5–C6
• RPR = Radiusperiostreflex: C5–C6
• TSR = Trizepssehnenreflex: C7–C8
Fremdreflexe Fremdreflexe sind bei spastischen Lähmungen oder bei Sensibilitätsstörungen gemindert oder erloschen (▶ Tab. 1.3).
Tab. 1.3 Fremdreflexe
Reflex Segment Prüfung (a: aktiv, p: passiv)
Kornealreflex N. V1 a: Berühren der Kornea p: Lidschluss
Würgereflex Nn. IX und X a: Berühren des Gaumens p: Würgen
Bauchhautreflex (BDR) Th8–Th12 a: Bestreichen des Bauchs von außen nach innen p: Kontraktion der Bauchhautmuskeln