Effects of brain-derived mitochondria on the function of neuron and vascular endothelial cell after traumatic brain injury. Baoliang Zhang & Yalong Gao & Qifeng Li & Dongdong Sun & Xinlong Dong & Xiaotian Li & Wenqiang Xin & Jianning Zhang
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Dermatologie de l'enfant. Guide pratique des pathologies et infections cutanées du nourrisson à l'adolescent, d'Anthony J. Mancini et Daniel P. Krowchuk.
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1 Démarche diagnostique devant une éruption cutanée
Introduction
▶ La reconnaissance et la description précise des lésions cutanées sont essentielles à l'identification des dermatoses et de leurs diagnostics différentiels.
▶ La première étape consiste à identifier la lésion élémentaire primitive, définie comme la lésion la plus précoce et la plus caractéristique de la dermatose.
▶ Il faut ensuite noter la topographie, la disposition et la couleur des lésions élémentaires primitives, ainsi que des lésions secondaires (par ex. croûtes ou squames).
Types de lésions élémentaires primitives
▶ Lésions planes
■ Macule : petite (< 1 cm) zone bien limitée, avec changement de couleur, sans relief ni dépression de la peau (figure 1.1)
■ Tache1 : zone de changement de couleur plus grande (≥ 1 cm), sans relief ni dépression de la peau (figure 1.2)
▶ Lésions en relief
■ Lésions à contenu solide
– Papules (< 1 cm de diamètre) (figure 1.3)
– Nodules : lésions mesurant 0,5 à 2 cm de diamètre, principalement situées sous la surface cutanée (figure 1.4)
– Tumeur : plus profonde qu'un nodule et mesurant plus de 2 cm de diamètre
1. NdT : Le mot « patch » a été traduit par « tache » mais il n'existe pas de terme précis en français pour différencier les macules en fonction de leur taille.
Figure 1.1. Taches café au lait chez un patient présentant une neurofibromatose de type 1.
« Tache de vin », une macule vasculaire.
Figure 1.2.
Figure 1.3. Molluscums contagiosums. Il existe des papules érythémateuses et de couleur chair.
Figure 1.4. Nodules correspondant à des neurofibromes chez un patient atteint de neurofibromatose de type 1.
– Papules œdémateuses : saillies roses, arrondies ou aplaties, secondaires à l'œdème du derme (figure 1.5)
– Plaques : lésions en forme de plateau, souvent secondaires à la coalescence de plusieurs papules ; de plus de 1 cm de large (figure 1.6)
■ Lésions à contenu liquidien
– Vésicules : de diamètre inférieur à 1 cm et remplies de liquide séreux ou clair (figure 1.7)
– Bulles : de diamètre supérieur à 1 cm et remplies typiquement de liquide séreux ou clair (figure 1.8)
– Pustules : de diamètre inférieur à 1 cm et remplies de matériel purulent (figure 1.9)
– Abcès : de diamètre supérieur à 1 cm et remplis de matériel purulent
– Kystes : de diamètre supérieur à 0,5 cm ; correspondent à des cavités contenant un matériel liquide ou semi-solide (contrairement aux bulles, le contenu d'un kyste n'est pas visible à la surface)
▶ Lésions déprimées
■ Érosions : perte superficielle de l'épiderme avec un fond humide (figure 1.10)
■ Ulcérations : lésions plus profondes atteignant le derme ou en dessous (figure 1.11)
Figure 1.5. Papules œdémateuses rosées chez un patient ayant une urticaire.
Figure 1.6. Des plaques, lésions en plateau, squameuses sont observées dans le psoriasis.
Figure 1.7. Les vésicules, comme ici dans une varicelle, sont remplies de liquide clair ou séreux.
Figure 1.10. Les érosions, comme ici chez cet enfant qui a une acrodermatite entéropathique, correspondent à une perte superficielle de l'épiderme.
Figure 1.11. Une ulcération survient lorsqu'il y a une perte des tissus épidermiques et dermiques. Chez ce patient, l'ulcération est secondaire à un pyoderma gangrenosum.
Topographie des lésions
Certaines dermatoses sont caractérisées par leur mode unique de distribution des lésions. Par exemple :
▶ la dermatite atopique de l'enfant et de l'adolescent touche typiquement les plis des coudes et les creux poplités ;
▶ la dermatite séborrhéique de l'adolescent atteint habituellement le cuir chevelu, mais également les sourcils et les sillons nasogéniens ;
▶ les lésions de psoriasis sont souvent observées sur les zones de traumatisme, comme les faces d'extension des coudes et des genoux ;
▶ l'acné est limitée au visage, au dos, aux épaules et au thorax, zones où se concentrent les follicules pilosébacés.
Disposition des lésions
La disposition des lésions peut également permettre d'évoquer le diagnostic. Quelques exemples :
▶ linéaire : dermatite de contact aux plantes (par ex. sumac vénéneux ; figure 1.12), lichen striatus et incontinentia pigmenti ; mais aussi hamartome épidermique, psoriasis et verrues ;
Figure 1.12. Une disposition linéaire des papules ou vésicules survient souvent dans la dermatite de contact au sumac vénéneux.
Figure 1.13. Les vésicules groupées sont caractéristiques de l'infection cutanée par l'herpes simplex virus.
Figure 1.14. Les lésions de zona apparaissent le long d'un dermatome.
Couleur
Figure 1.15. Une plaque annulaire est typique d'une dermatophytose.
▶ Érythémateux : rose ou rouge. En cas de lésions érythémateuses, il est important de noter si elles s'effacent ou non à la vitropression. Si les globules rouges sont à l'intérieur des vaisseaux, comme dans l'urticaire, l'appui exercé à la surface de la peau va les chasser vers les vaisseaux plus profonds et un blanchiment apparaît. En revanche, si les globules rouges sont en dehors des vaisseaux, comme dans les vasculites, il n'y aura pas de blanchiment. Les lésions ne s'effaçant pas à la vitropression sont appelées pétéchies, purpura ou ecchymoses. Noter aussi que, chez les patients de phototype foncé, l'érythème peut être plus difficile à évaluer.
▶ Hyperpigmenté : brun clair, brun foncé ou noir.
▶ Hypopigmenté : diminution de la quantité de pigment qui n'est pas complètement absent (comme dans les troubles pigmentaires post-inflammatoires).
▶ Dépigmenté : absence totale de pigment (comme dans le vitiligo).
Modifications secondaires
Les modifications cutanées pouvant être associées aux lésions élémentaires primitives sont les suivantes :
▶ croûtes : liquide séché ; le plus souvent secondaire à la rupture de vésicules ou bulles (comme dans les croûtes mélicériques de l'impétigo) ;
▶ squames : constituées de lamelles cornées qui sont caractéristiques de plusieurs dermatoses, dont les infections fongiques (par ex. dermatophytose) et le psoriasis ;
▶ atrophie : zone déprimée en surface, due à l'absence d'épiderme, de derme, ou d'hypoderme ; la peau atrophique est souvent fine et fripée ;
▶ lichénification : épaississement de la peau secondaire au frottement ou grattage chronique (comme dans la dermatite atopique) ; par conséquent, le quadrillage normal et les sillons de la peau sont accentués (figure 1.16).
Lichénification. Les lignes normales de la peau sont plus marquées suite au grattage chronique. Noter également les microérosions (flèches), dont certaines ont formé des croûtes.
Figure 1.16.
Techniques de diagnostic
Introduction
Plusieurs techniques peuvent aider le clinicien dans le diagnostic des dermatoses. Sont présentés ici la préparation à l'hydroxyde de potassium (KOH), la culture fongique, la préparation d'huile minérale pour le diagnostic de gale et l'examen à la lampe de Wood.
Préparation à l'hydroxyde de potassium (KOH)
Cette préparation est utilisée pour identifier les éléments fongiques (spores, filaments mycéliens, pseudofilaments) dans la peau, les cheveux, ou les ongles. La méthode est la suivante.
▶ À l'aide du bord d'une lame de verre pour microscope ou d'une lame de bistouri n° 15, gratter la peau pour recueillir des squames ou des fragments de cheveux sur une deuxième lame de verre. Un nettoyage préalable des lames à l'alcool peut être utile pour favoriser l'adhérence des débris aux lames.
▶ Pour le prélèvement d'un ongle, utiliser une lame de bistouri pour gratter sous la tablette unguéale (ou sa surface en cas d'infection superficielle) et recueillir les débris ainsi obtenus.
▶ Recouvrir le matériel recueilli sur la lame de verre à l'aide d'une lamelle couvre-objet.
▶ Appliquer 1 à 2 gouttes de solution de KOH à 10 ou 20 % au bord de la lamelle couvre-objet. La solution va s'étaler sous toute la surface de la lamelle par capillarité.
▶ Chauffer doucement la lame avec une lampe à alcool ou une allumette, sans faire bouillir (risque de cristallisation de la solution de KOH rendant l'examen de la préparation difficile).
▶ Appuyer doucement sur la lamelle couvre-objet pour séparer les débris cutanés.
Dermatologie de l'enfant
2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
▶ Examiner d'abord la préparation à faible grossissement (objectif × 10).
▶ Examiner les zones suspectes à plus fort grossissement (objectif × 40) à la recherche de :
■ filaments mycéliens septés ou spores : caractéristiques des infections à dermatophytes de la peau et des ongles (par ex. dermatophytose, « pied d'athlète », dermatophytose des plis inguinaux ou eczéma marginé de Hebra, onychomycose ; figure 2.1) ;
■ spores à l'intérieur des tiges pilaires (c'est-à-dire infection endothrix) : caractéristiques de la teigne due à Trichophyton tonsurans, la plus fréquente aux États-Unis1 (figure 2.2). En cas de teigne due à Microsporum canis (environ 5 % des cas), les filaments et spores seraient visibles à l'extérieur des tiges pilaires (c'est-à-dire infection ectothrix) ;
1. NdT : Très fréquente également en France.
Figure 2.1. Préparation à l'hydroxyde de potassium montrant des filaments septés (flèches).
Figure 2.2. Préparation à l'hydroxyde de potassium dans une teigne due à Trichophyton tonsurans Le fragment de cheveu est rempli de petites sphères (c'est-à-dire arthrospores).
Figure 2.3. Les pseudofilaments (flèche rouge) et spores (flèches jaunes) sont caractéristiques des infections à Candida.
■ pseudofilaments et spores : observés en cas d'infections par des levures du genre Candida (figure 2.3) ;
■ spores et filaments mycéliens courts (c'est-à-dire « spaghettis aux boulettes de viande ») : observés en cas de pityriasis versicolor (figure 2.4).
Culture mycologique
▶ Techniques de prélèvement
■ Prélèvement de la peau : à l'aide du bord d'une lame de verre porteobjet ou d'une lame de bistouri n° 152, gratter la lésion pour recueillir des squames sur une lame de verre.
■ Prélèvement d'un ongle : utiliser une lame de bistouri pour gratter sous la tablette unguéale (ou sa surface en cas d'infection superficielle), et recueillir les débris sur une lame de verre porte-objet ou une feuille de
Figure 2.4. Dans le pityriasis versicolor, la préparation à l'hydroxyde de potassium montre des filaments mycéliens courts (flèches rouges) et des spores (flèches jaunes) (« spaghettis aux boulettes de viande »).
2. NdT : Ou à l'aide d'une curette.
papier pliée ; autrement, utiliser un coupe-ongles pour recueillir des fragments d'ongle.
■ Prélèvement du cuir chevelu
– Utiliser le bord d'une lame de verre porte-objet ou une lame de bistouri n° 15 pour gratter la zone atteinte, afin de collecter des squames et des reliquats de cheveux cassés au ras sur une lame de verre porte-objet.
– Autrement, mouiller un coton-tige avec de l'eau du robinet, frotter la surface atteinte du cuir chevelu et ensemencer le milieu de culture mycologique avec le prélèvement (si le milieu de culture n'est pas disponible, un écouvillon avec milieu de transport peut être utilisé pour recueillir et transporter le prélèvement au laboratoire).
▶ Ensemencer le matériel prélevé sur un milieu de culture mycologique (classiquement Dermatophyte Test Medium [DTM] ou gélose Mycosel) et procéder ainsi :
■ soulever légèrement le couvercle pour permettre à l'air de rentrer ;
■ si le milieu de culture mycologique n'est pas disponible, envoyer le prélèvement au laboratoire dans un tube en verre stérile ou autre récipient.
▶ En présence d'un agent pathogène fongique, le DTM passe de la couleur jaune au rouge en 1 à 2 semaines (figure 2.5).
Figure 2.5.
Le milieu
Dermatophyte Test Medium non ensemencé est jaune (à gauche). En présence d'un agent pathogène fongique, le milieu vire au rouge (à droite).
Préparation d'huile minérale pour le diagnostic de gale3
▶ Déposer une petite goutte d'huile minérale sur un sillon suspect, une papule ou une vésicule qui n'a pas été gratté par le patient.
▶ Racler la lésion à l'aide d'une lame de bistouri n° 15 orientée parallèlement à la surface cutanée. Les sarcoptes vivant dans l'épiderme, il n'est pas nécessaire de gratter profondément ; cependant, un saignement est fréquent avec cette méthode.
▶ Transférer le matériel dans une goutte d'huile minérale sur une lame de microscope.
▶ Répéter la procédure pour plusieurs autres lésions suspectes.
▶ Recouvrir d'une lamelle le prélèvement déposé sur la lame de verre.
▶ Examiner à faible grossissement pour mettre en évidence les sarcoptes, les œufs, ou les matières fécales (figures 2.6 et 2.7).
3. NdE : Actuellement, c'est la dermoscopie qui est davantage utilisée pour confirmer le diagnostic de gale en visualisant les sarcoptes in vivo.
Figure 2.6. Larves de sarcoptes (flèche rouge) et matières fécales (flèches jaunes) sur une préparation d'huile minérale.
Figure 2.7. Préparation d'huile minérale chez un patient présentant une gale mettant en évidence la présence d'œufs (grande flèche) et de matières fécales (scybales ; petite flèche).
Examen à la lampe de Wood
L'examen de la peau à la lampe de Wood dans une pièce sombre peut aider au diagnostic dans plusieurs situations.
▶ Erythrasma (infection superficielle à Corynebacterium) : les zones atteintes ont une fluorescence rouge corail.
▶ Teigne : l'examen à la lampe de Wood n'est utile que dans quelques cas (probablement 5 %) de teigne due au genre Microsporum. La fluorescence verte n'apparaît pas lorsque l'infection est causée par T. tonsurans
▶ Pityriasis versicolor (causé par des levures du genre Malassezia [anciennement Pityrosporum]) : les zones atteintes ont une fluorescence jaune doré.
▶ Dermatoses hyper- ou hypopigmentées : chez les patients à peau claire, l'examen de la peau à la lampe de Wood peut aider à distinguer les lésions de vitiligo ou les macules achromiques de la sclérose tubéreuse de Bourneville.
3 Thérapeutiques
I.
Choix et utilisation des dermocorticoïdes
Introduction
▶ Les corticoïdes topiques agissent par plusieurs mécanismes, notamment par effets anti-inflammatoire, immunosuppresseur, antiprolifératif et vasoconstricteur.
▶ Les formulations sont classées selon leur niveau d'activité (tableau 3.1)1.
Tableau 3.1. Classification des corticoïdes topiques selon leur niveau d'activité
Activité Nom générique (nom commercial, forme galénique, concentration)
⁎ NdT : Seuls les dermocorticoïdes disponibles en France ont été cités.
1. NdT : La classification du texte original est en sept groupes (du groupe 1, le plus fort, au groupe 7, le moins fort). En France, c'est la classification internationale en quatre groupes qui est utilisée et qui est ici reproduite dans le tableau 3.1
Choix et prescription d'un corticoïde topique
Prendre en compte les facteurs suivants dans le choix d'un corticoïde topique (voir aussi tableau 3.2).
▶ Quel est l'âge du patient ?
En général, un produit moins puissant est requis chez les nourrissons par rapport aux enfants plus âgés ou aux adolescents. Par exemple, pour le traitement des poussées de dermatite atopique, un produit de faible activité (par ex. hydrocortisone crème 1 %) est en général suffisant chez un nourrisson, alors que chez un adolescent, un produit d'activité modérée (par ex. désonide 0,05 %) ou forte (par ex. bétaméthasone dipropionate 0,05 %) est nécessaire2.
▶ Quelle zone va être traitée ?
■ L'absorption des corticoïdes topiques varie selon l'épaisseur de la peau en fonction des régions atteintes.
■ L'absorption est plus importante dans les zones où la peau est fine (par ex. visage, périnée) et plus faible quand la peau est épaisse (par ex. paumes et plantes). Ainsi, seule une formulation à faible activité doit être utilisée sur le visage, alors qu'un produit d'activité modérée (ou forte) sera nécessaire sur les pieds.
▶ Quelle forme galénique choisir ?
■ Crèmes : bien tolérées par la plupart des patients mais peuvent être irritantes, et leurs composants peuvent parfois provoquer des dermatites d'irritation ou de contact.
Activité Utilisation
Faible
Modérée
Forte
• Nourrisson (quel que soit le site) ou jeune enfant
• Visage, périnée, région axillaire chez les patients quel que soit l'âge
• Enfant (sauf visage) avec une affection modérée à sévère
• Adolescent (sauf visage ou zones d'occlusion naturelle – par ex. pli axillaire, région génitale)
• Utilisé principalement par les dermatologues
• Le plus souvent utilisé dans la prise en charge des dermatoses sévères ou lichénifiées ou les atteintes palmoplantaires
2. NdE : En France, l'avis des experts est le suivant : les dermocorticoïdes d'activité forte peuvent être prescrits chez l'enfant lorsque l'indication est justifiée, mais la durée du traitement et la quantité totale de produit doivent être limitées et contrôlées.
Tableau 3.2. Recommandations pour le choix de la puissance des corticoïdes topiques
■ Pommades : c'est l'excipient le plus efficace, en particulier pour les peaux épaisses et lichénifiées ; augmentent l'absorption et la puissance du corticoïde topique ; en général, sans conservateur et moins à risque d'entraîner une dermatite d'irritation ou de contact ; leur texture grasse est mal tolérée par certains patients.
■ Lotions : agréables sur le plan cosmétique car ne laissent pas de texture grasse ; picotements possibles sur une peau abîmée ou des plaies.
■ Gels : habituellement pour les zones pileuses ; mais peuvent entraîner des picotements ou une sensation de brûlure.
▶ Quelle quantité prescrire3 ?
Pour le traitement d'une dermatose autolimitée touchant une petite surface, la prescription d'un petit tube (par ex. 15 g) sera suffisante ; cependant, si l'affection est plus étendue ou chronique, de plus grandes quantités vont être nécessaires. Quelques règles peuvent aider à la prescription.
■ Un gramme de produit couvre une zone de 10 × 10 cm (peut-être 30 % de couverture supplémentaire si une pommade est utilisée plutôt qu'une crème). Noter que 0,5 g est la quantité de crème dispensée par un tube standard et déposée sur toute la longueur de la dernière phalange d'un index d'adulte (du bout du doigt jusqu'au pli de flexion palmaire interphalangien distal)4
■ Chez un enfant plus âgé (6–10 ans), il faut :
– 1 g pour couvrir le visage et le cou ; – 1,25 g pour couvrir la main et le bras ; – 1,75 g pour couvrir le thorax et l'abdomen ; – 2,25 g pour couvrir le pied et la jambe.
■ Ainsi, lorsque l'on prend en charge une dermatose chronique comme la dermatite atopique qui touche une surface cutanée significative, prescrire des plus grandes quantités5, plutôt que des petits tubes, peut être nécessaire.
▶ Coût
Les corticoïdes topiques sont en général remboursés à 65 % par l'assurance maladie en France6.
3. NdE : En pratique, plutôt qu'une dose théorique, il faut une quantité minimale compatible avec un contrôle satisfaisant de la dermatose.
4. NdT : Cette unité de mesure est appelée « unité phalangette ».
5. NdT : En France, les dermocorticoïdes sont le plus souvent conditionnés en tubes de 15 ou 30 g, voire 100 g pour les modèles hospitaliers.
6. NdT : Du fait du système de remboursement des médicaments très différent entre les États-Unis et la France, les considérations sur le coût ont ici été adaptées.
