Previous editions copyrighted 2016, 2012, and 2007.
ISBN: 978-0-323-56729-9
This translation of Learning Radiology, Fourth Edition, by William Herring, was undertaken by Elsevier Masson SAS and is published by arrangement with Elsevier Inc.
Cette traduction de Learning Radiology, Fourth Edition, de William Herring, a été réalisée par Elsevier Masson SAS et est publiée avec l'accord d'Elsevier Inc.
Apprendre la radiologie, 1re édition, de William Herring.
La traduction a été réalisée par Elsevier Masson SAS sous sa seule responsabilité. Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l'avancement rapide des sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent toute responsabilité pour ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice et/ou dommages aux personnes ou aux biens, que cela résulte de la responsabilité du fait des produits, d'une négligence ou autre, ou de l'utilisation ou de l'application de toutes les méthodes, les produits, les instructions ou les idées contenus dans la présente publication.
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DANGER
LE PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
LISTE DES COLLABORATEURS
Debra Copit, MD
Former Director of Women's Imaging Einstein Healthcare Network, Philadelphie, Pennsylvanie, États-Unis
Daniel J. Kowal, MD
Chief and Medical Director of Ultrasound Baystate Health, Assistant Professor,University of Massachusetts Medical School–Baystate, Springfield, Massachusetts, États-Unis
Trevor Lewis, MD
Resident in Diagnostic and Interventional Radiology, Beth Israel Deaconess Medical Center/Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, États-Unis
Peter Wang, MD
Section Head of Body CT and MRI, Assistant Residency Program Director, Einstein Healthcare Network, Philadelphie, Pennsylvanie, États-Unis
Jeffrey L. Weinstein, MD
Section of Interventional Radiology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Program Director, Vascular and Interventional Radiology Fellowship and Residency Programs, Instructor in Radiology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, États-Unis
PRÉFACE DE L'ÉDITION FRANÇAISE
En 1921, Marie Curie écrivait dans son livre La radiologie et la guerre à propos des rayons X : « c'est une méthode d'observation merveilleuse, en vérité, que celle qui nous a permis, pour la première fois, d'explorer sans le secours de la chirurgie, l'intérieur du corps humain ».
Un siècle plus tard, c'est une évidence qu'aucun médecin ne passe une journée sans solliciter un examen radiologique. On pourra toujours débattre de l'abondance de l'offre qui peut pousser à un excès de prescription ; mais il est indéniable que nous rendons service à nos patients.
Cependant, il ne faudra pas sous-estimer un élément fondamental : les images sans le contexte clinique n'ont qu'une valeur relative. Ce contexte, c'est le médecin prescripteur qui l'a et, pour cette raison, il se doit d'être apte à lire (et non pas simplement regarder) les examens radiologiques, même s'il ne se substituera jamais à son collègue radiologue.
Cet ouvrage en donne les clés, et ce d'une façon claire et didactique ; la radiologie devient abordable.
J'insiste d'ailleurs sur le fait que ce livre n'est pas un simple album d'images, même s'il en contient beaucoup et tant mieux. Chaque image a un but pédagogique précis et, dans ce sens, cet ouvrage remplit pleinement son objectif.
Praticien hospitalier, je me croyais rompu à l'exercice de lecture radiologique ; je dois reconnaître que j'ai beaucoup progressé à la lecture de cet ouvrage. Il ne fait aucun doute que nos étudiants, nos internes et mes collègues cliniciens en bénéficieront également.
Je tiens à remercier le professeur Bourjat pour le travail de traduction remarquable qu'il a réalisé, permettant ainsi de mettre à notre disposition cet ouvrage en version française.
Dr Ibrahim Marroun Hôpital Foch, Suresnes
REMERCIEMENTS
Je suis particulièrement reconnaissant à tous ces milliers d'entre vous que je n'ai jamais rencontrés, mais qui ont trouvé intéressant un site Internet appelé « Learning Radiology », et l'ont rendu tellement populaire qu'il a joué un rôle dans le succès depuis la première édition de cet ouvrage jusqu'à cette actuelle quatrième édition.
Pour son aide et ses suggestions, je voudrais remercier le Dr Stacy White, l'un de mes anciens internes en radiologie qui a fait d'inestimables suggestions sur la manière d'améliorer cette édition, puis a contribué à l'améliorer. Le Dr Peter Wang a contribué par deux chapitres sur l'échographie, permettant d'augmenter et d'élargir le contenu par rapport à l'édition précédente. Le Dr Daniel Kowal a encore fait un merveilleux travail en simplifiant la complexité de l'IRM pour le chapitre qu'il a rédigé. Le Dr Debra Copit, FACR, a contribué par un formidable nouveau chapitre sur la mammographie. Le Dr Jeffrey Weinstein, médecin assistant au Beth Israel Deaconess Medical Center en compagnie du Dr Trevor Lewis, interne, également au Beth Israel Deaconess, ont ajouté un important nouveau chapitre sur les interventions guidées par l'imagerie en médecine.
Je voudrais remercier le Dr Brooke Devenney Cakir, le Dr Mindy Horrow, FACR, et le Dr Huyen Tran pour leur assistance dans cette édition.
Je voudrais exprimer ma reconnaissance et encore remercier Jim Merritt des éditions Elsevier pour son déjà long soutien, et Ann Anderson, Claire Kramer et Marybeth Thiel des éditions
Elsevier pour leur collaboration.
Je voudrais remercier les centaines d'internes en radiologie et étudiants en médecine qui, durant des années, m'ont pourvu d'un auditoire d'élèves motivés, car sans eux un enseignant n'aurait rien à enseigner.
Finalement, je voudrais remercier Pat, ma merveilleuse épouse, qui a constamment encouragé mon projet, ainsi que ma famille.
William Herring
À ma femme Patricia, et à notre famille
Introduction aux modalités d'imagerie 1
Ce chapitre apporte une brève introduction à la majorité des modalités d'imagerie. La plupart sont présentées avec un quiz de cas cliniques. Il n'est pas nécessaire de prendre des notes pour les quiz ; les réponses sont données tout à la fin de ce livre. Si vous n'avez pas la réponse à certains de ces quiz, c'est très bien car, pour chaque modalité d'imagerie, vous allez pouvoir apprendre comment aborder l'analyse des images et bien davantage encore dans le texte.
LES NUANCES DE GRIS
• En 1895, Wilhelm Roentgen, travaillant dans un laboratoire obscur à Würzburg en Allemagne, constata qu'un écran recouvert d'une substance fluorescente devenait lumineux (fluorescence) lorsqu'un tube à rayons cathodiques fut mis sous tension dans le même local. Après répétition de l'expérimentation, il comprit que l'écran avait réagi à la production d'une forme d'énergie transmise de façon invisible à travers le local. Il donna à ce nouveau rayonnement le nom de « rayons X », en utilisant le symbole mathématique « X » pour quelque chose d'inconnu. Tout le monde se mit aussitôt à utiliser les rayons X pour presque tout ce qui est imaginable (fig. 1.1).
Fig. 1.1 Wilhelm Roentgen découvre les rayons X. Wilhelm Roentgen dans son laboratoire en Allemagne. Photographie de 1895, année où, le 8 novembre, il a découvert une nouvelle source invisible de radiation électromagnétique qu'il a appelée rayons X. Pour cette découverte, il reçut le premier prix Nobel de physique en 1901.
• Actuellement, les images de radiographie conventionnelle (radiographie standard de manière commune) sont réalisées par une combinaison de radiation ionisante et de lumière stimulant une couche photosensible avec production d'une image latente rendue visible par un traitement adéquat. Une centaine d'années après la découverte des rayons X, les images radiographiques sont toujours réalisées par l'exposition d'un film à un faisceau de radiation ionisante.
• Au début, le traitement des films était effectué en chambre noire dans des cuves avec divers produits chimiques, puis les films étaient suspendus à sécher.
• Lorsqu'une lecture immédiate devenait nécessaire, l'interprétation se faisait sur les films encore dégoulinants de produits chimiques, d'où le terme lecture sur cliché humide en instantané.
• Les films étaient ensuite examinés sur des négatoscopes lumineux (presque toujours par l'arrière ou à l'envers s'il s'agissait d'une séquence ciné ou télévisée). Actuellement, le film est peu utilisé comme support car il présente d'importants inconvénients.
• Des espaces de stockage en grande quantité étaient nécessaires pour un nombre toujours croissant de films. Même lorsque chaque film était très mince, il fallait beaucoup d'espace pour les pochettes de milliers de patients.
• Un autre inconvénient était que les films radiographiques ne pouvaient être qu'à un endroit à la fois, qui n'était pas toujours celui nécessaire pour le bénéfice du patient.
• En radiographie digitalisée, le film radiographique a été remplacé par une cassette ou plaque photosensible pouvant être traitée par un lecteur électronique, et dont l'image peut être stockée en format digital. Ce processus électronique ne nécessite ni chambre noire pour le développement, ni grand espace pour le stockage de films. D'innombrables images peuvent être stockées dans un ordinateur sur un seul disque dur. Le plus important est la possibilité d'accès ubiquitaire et à tout moment pour chaque personne autorisée.
• Les examens sont conservés dans des serveurs informatiques où les images peuvent être archivées pour la postérité, d'où elles peuvent être transmises à d'autres, et dans lesquels elles peuvent être stockées. C'est le système PACS pour picture archiving communications and storage.
• Les images de toutes les modalités peuvent être stockées dans le système PACS : radiographies conventionnelles, tomodensitométrie (TDM, ou scanner), échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), radioscopie et médecine nucléaire.
• Nous allons envisager brièvement ces modalités.
RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE
• Les images produites par radiations ionisantes (sans utilisation de produit de contraste tels que le baryum ou l'iode) sont appelées radiographie conventionnelle ou, plus souvent, radiographie standard.
• Le principal avantage de la radiographie conventionnelle est son faible coût, et la possibilité d'être faite n'importe où avec des appareils mobiles. Elle demeure de loin l'examen le plus pratiqué.
• Les radiographies nécessitent une source de rayons X (appareil à rayons X), un système de captation de l'image (film, cassette, plaque photosensible) et un appareillage de développement ou traitement de l'image (soit par produits chimiques, soit par lecture digitale).
• La radiographie conventionnelle est communément utilisée pour les radiographies du thorax, de l'abdomen sans préparation, et pour tout examen initial du squelette à la recherche de fractures ou arthropathies. La figure 1.2 est notre premier cas de quiz, effectué en radiologie conventionnelle (fig. 1.2).
• Les principaux inconvénients de la radiographie conventionnelle sont sa gamme limitée de densités et son caractère irradiant.
Fig. 1.2 Quiz 1.
Patient de 24 ans vu aux urgences suite à une intense douleur thoracique gauche avec dyspnée. Cette radiographie conventionnelle du thorax montre une importante anomalie immédiatement apparente. Sauriez-vous la reconnaître ? Réponse à la fin de l'ouvrage.
LES CINQ DENSITÉS DE BASE
• La radiographie conventionnelle est limitée par la distinction de cinq densités de base, allant de la plus faible à la plus élevée (tableau 1.1) :
• air : apparaît totalement en noir ;
• graisse : la tonalité de gris est un peu plus faible que l'air ;
• tissus mous ou liquides : en radiographie conventionnelle, ils apparaissent identiques ; il est donc impossible de différencier le muscle cardiaque du contenu sanguin sur une radiographie du thorax ;
• calcium : concerne en particulier l'os ;
• métal : apparaît totalement blanc.
• Des densités métalliques ne sont normalement pas présentes dans le corps. Les produits de contraste et les prothèses de genou ou de hanche sont des exemples de densités métalliques introduites artificiellement dans le corps (fig. 1.3, Quiz 2).
• Bien que les doses de radiations ionisantes soient relativement peu élevées en radiographie conventionnelle, l'irradiation a un potentiel de mutations pouvant conduire à diverses formes de cancer ou d'anomalies. En santé publique, l'estimation du risque est variable pour les faibles niveaux d'irradiation. En règle, les examens ne sont pratiqués que dans un but de diagnostic médical, et les examens irradiants sont évités dans les périodes potentiellement tératogènes comme la grossesse.
TABLEAU 1.1 Cinq densités de base vues en radiographie conventionnelle
Densité Aspect
Air
Graisse
Absorbe le moins de rayons X et apparaît « le plus noir »
Gris, un peu plus sombre que les tissus mous
Liquides ou tissus mous Les liquides (par exemple sang) et tissus mous (par exemple muscle) ont la même densité
Calcium
Métal
Les structures les plus denses (par exemple os) absorbent le plus de rayons X
Absorbe en général la totalité des rayons X et apparaît « le plus blanc » (par exemple balles, baryum)
TOMODENSITOMÉTRIE (SCANNER)
• La tomodensitométrie (TDM) ou scanner, arrivée dans les années 1970, a fait faire un grand bond à l'imagerie médicale.
• Le scanner est constitué d'un portique dans lequel tourne en rotation continue, autour du patient, un mince faisceau de rayons X et une barrette de multiples capteurs. Ceux-ci sont couplés à un système ordinateur avec algorithmes sophistiqués permettant de reconstruire des images bidimensionnelles (2D). La mobilisation du patient sur un plateau mobile dans le portique permet l'acquisition spiralée d'un volume constitué de multiples coupes d'épaisseur millimétrique destinées à l'utilisation.
• L'image obtenue au scanner est constituée d'une matrice formée par juxtaposition de petits carrés appelés pixels, ayant chacun une valeur arbitraire de –1 000 à + 1 000, dites unités
Fig. 1.3 Quiz 2
« Cas de disparition du cœur ». Radiographie du thorax manifestement anormale chez une femme de 43 ans opérée 2 ans auparavant pour un carcinome bronchogénique. Pourquoi n'est-il pas possible de voir le cœur ? Il n'a évidemment pas été enlevé à l'intervention ! Réponse à la fin de l'ouvrage.
Hounsfield (UH). C'est Sir Godfrey Hounsfield qui mit au point le principe du scanner ; il obtint pour cela le prix Nobel de médecine en 1979, avec Allan Cormack.
• Le chiffre obtenu pour chaque pixel est fonction de la densité des tissus traversés, et mesure ainsi la quantité de rayons X absorbés dans les tissus pour chaque point. Par convention, le chiffre –1 000 UH est attribué à l'air, l'os varie de + 400 à + 600 UH, l'eau est à 0, la graisse de –40 à –100, et les tissus mous de + 20 à + 100.
• Les images scanner sont représentées dans une gamme d'unités Hounsfield appelée fenêtre, sélectionnée en fonction du type de tissus que l'on veut étudier, par exemple de –100 à + 300 UH. Il est ainsi possible de distinguer des densités très voisines dans l'échelle de gris.
• Les structures les plus denses, absorbant davantage de rayons X, auront des valeurs UH élevées. Elles apparaissent en blanc, traduisant une atténuation plus élevée.
• En radiographie conventionnelle, ces structures (telles le métal et le calcium) apparaissent également en blanc, ce qui est qualifié de densité plus élevée ou plus opaque.
• Les structures moins denses, absorbant moins de rayons X, auront des valeurs UH faibles. Elles apparaissent plus noires, traduisant une atténuation plus faible.
• En radiographie conventionnelle, ces substances (telles l'air et la graisse) apparaissent également en noir, ce qui est qualifié de densité plus faible ou de transparence élevée.
• Les images scanner peuvent aussi être analysées après l'acquisition en diverses fenêtres pour mieux visualiser certaines pathologies ; c'est le post-traitement de l'image numérique. Par une manipulation complémentaire, le post-traitement permet d'obtenir d'autres séries d'images sans nouvelle acquisition et donc sans nouvelle exposition du patient (fig. 1.4).
• Habituellement, les images sont obtenues dans le plan axial. Comme l'acquisition des données représente un volume, des images peuvent être reconstruites dans n'importe quel plan : axial, sagittal ou coronal. L'acquisition volumique étant constituée d'une série de coupes fines, celles-ci peuvent être réassemblées en une reconstruction tridimensionnelle. Ces images 3D peuvent être d'une qualité très réaliste (fig. 1.5).
• L'immense avantage du scanner par rapport à la radiographie standard est la possibilité d'étaler l'échelle de gris, permettant une différenciation beaucoup plus large que les cinq densités de base que l'on obtient en radiographie conventionnelle (fig. 1.6, quiz 3).
• Les machines récentes à barrettes de détecteurs multiples permettent une acquisition multicoupes très rapide (corps entier en 10 secondes), donnant accès à de nouvelles applications, telles que la colonoscopie virtuelle et la bronchoscopie virtuelle, le score calcique du cœur et l'angioscanner coronarien.
Fig. 1.4 Fenêtres du thorax.
A BC
Pour optimiser les détails anatomiques, le scanner du thorax nécessite un « fenêtrage » en plusieurs niveaux de densités. A. Les fenêtres pulmonaires sont choisies pour optimiser les anomalies du parenchyme pulmonaire et identifier l'anatomie bronchique normale et pathologique (cercle noir). B. Les fenêtres médiastinales sont choisies pour objectiver au mieux les structures médiastinales, hilaires et pleurales (cercle blanc) C Les fenêtres osseuses permettent une troisième voie d'étude des données, en montrant au mieux les structures osseuses (flèche blanche et ovale) Il est important de noter que le choix de ces différentes fenêtres se fait par manipulation des données de l'acquisition initiale, et cela ne nécessite pas de nouvelle procédure sur le patient
Fig. 1.5 Scanner en reconstruction 3D de la cage thoracique normale. Représentation 3D couleur par acquisition spiralée de multiples coupes fines avec reconstruction digitale pour visualiser les structures osseuses thoraciques. La même acquisition de données peut aussi par simple manipulation représenter le cœur ou les poumons (enlevés électroniquement ici) sans la cage thoracique. Ces représentations sont utiles pour visualiser les rapports anatomiques exacts des différentes structures, en particulier au bilan préopératoire. P, pied, T, tête, G, gauche, D, droite.
Fig. 1.6 Quiz 3
Homme 67 ans présentant une brusque perte de motricité du membre supérieur gauche et des difficultés de la parole. Scanner, coupe axiale du cerveau. En radiographie standard, le cerveau n'est jamais visible. Au scanner, il devient apparent en raison de la large gamme de densités. Les densités blanches dans le cerveau correspondent aux calcifications physiologiques, sans rapport avec l'état du patient. Quelle est l'origine des symptômes ? Réponse à la fin de l'ouvrage.
• Ces examens peuvent contenir un millier ou davantage d'images, de sorte que l'ancienne méthode d'enregistrement de chaque image pour étude sur négatoscope est devenue obsolète. Ils sont à présent étudiés sur des pupitres de traitement numérique où il devient possible de visualiser en boucle un grand nombre d'images.
• Les scanners sont la pierre angulaire de l'imagerie en coupes et sont largement accessibles, mais pas encore sous forme mobile. Les scanners sont des machines d'un coût élevé, nécessitent un espace dédié à leur installation et un ordinateur à puissance informatique élevée. Comme la radiographie conventionnelle, les scanners utilisent également des radiations ionisantes (rayons X) pour la production de l'imagerie.
ÉCHOGRAPHIE
• Les examens échographiques utilisent l'énergie acoustique dans la gamme au-dessus des fréquences audibles, au lieu des radiations ionisantes, comme le font la radiographie conventionnelle et le scanner (voir chapitre 19).
• La sonde ou transducteur d'ultrasons est émettrice-réceptrice. Les caractéristiques du signal sont analysées par un ordinateur incorporé à l'appareil. Les images échographiques sont traitées de façon numérique et stockées dans un système PACS. Les images sont représentées de manière statique ou en mouvement (ciné).
• Les appareils d'échographie sont relativement peu chers comparativement aux machines scanner et IRM. Ils sont largement disponibles et transportables à l'endroit nécessaire.
• Les ultrasons n'utilisant pas de radiations ionisantes sont particulièrement adaptés aux femmes en âge de procréation et durant la grossesse, ainsi que pour les enfants.
• L'échographie est largement utilisée en imagerie médicale C'est habituellement l'examen initial de choix pour l'étude du pelvis féminin et en pédiatrie, pour la différenciation entre lésions kystiques ou solides chez les patients de tout âge, pour l'imagerie vasculaire non invasive, pour l'étude du fœtus et du placenta durant la grossesse, et pour la pratique en temps réel d'aspiration de liquide et biopsies échoguidées (fig. 1.7, quiz 4).
Fig. 1.7 Quiz 4. Patiente 43 ans présentant des douleurs et une sensibilité du quadrant supérieur droit de l'abdomen. Voici une image unique d'échographie du quadrant supérieur droit dans le plan sagittal (longitudinal). Quelle est la cause la plus probable des symptômes de cette patiente ? Réponse à la fin de l'ouvrage.
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P T
• D'autres indications classiques sont les masses kystiques ou solides du sein, les nodules thyroïdiens, les tendons, et pour l'étude de l'encéphale, des hanches et du rachis chez les nouveau-nés. Les ultrasons sont utilisés partout, depuis l'analyse peropératoire en clinique chirurgicale jusqu'à la tente médicale du champ de bataille et les sites les plus lointains comme l'Antarctique.
• Les ultrasons sont généralement considérés comme une méthode d'imagerie sans danger, sans effets secondaires majeurs lors de leur utilisation à visée médicale.
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
• L'IRM utilise le potentiel d'énergie des atomes d'hydrogène du corps. Ces atomes sont mis en mouvement par de très puissants champs magnétiques et des impulsions de radiofréquence pour produire suffisamment d'énergie spécifique des tissus, permettant de réaliser des programmes informatiques très sophistiqués d'images 2D ou 3D (voir chapitre 21).
• Les machines IRM ne sont pas aussi largement disponibles que les scanners. Leur coût est élevé à l'acquisition et elles nécessitent un aménagement particulier des locaux. En général, le coût de la maintenance est aussi relativement élevé.
• Cependant, elles n'utilisent pas de radiations ionisantes, et fournissent un contraste bien plus élevé que le scanner pour les différents types de tissus mous.
• L'IRM est largement utilisée pour l'imagerie neurologique, et est particulièrement discriminante pour les tissus mous tels les muscles, tendons et ligaments (fig. 1.8, quiz 5).
• Une machine IRM pose des problèmes de sécurité en raison des champs magnétiques extrêmement élevés, d'une part à cause des corps étrangers dans le corps du patient (par exemple stimulateur cardiaque), d'autre part à cause d'éventuels objets ferromagnétiques dans l'environnement de l'appareil (par exemple une bombonne métallique à oxygène dans le local peut décoller comme un « missile » en raison de la puissance de l'aimant). On connaît aussi des effets secondaires dus aux ondes de radiofréquence de l'appareil, et la possibilité d'intolérance à certains produits de contraste IRM.
RADIOSCOPIE
• La radioscopie (ou « scopie », ou « fluoroscopie ») est une modalité utilisant des radiations ionisantes (rayons X) pour l'examen en temps réel du mouvement de segments corporels, de modifications de position d'os et articulations, le repérage et la progression de produits de contraste baryté ou iodé dans le tube digestif, les voies urinaires et les vaisseaux sanguins. Les images peuvent être suivies en direct sur écran vidéo et enregistrées sous forme de séries d'images statiques ou de succession d'images en vidéo.
• La radioscopie nécessite un appareil à rayons X spécialement dédié, qui permet une mobilisation contrôlée non seulement
du
dans le plan sagittal. Patient de 42 ans ayant présenté une douleur lombaire inférieure subite avec irradiation aux membres inférieurs. Les corps vertébraux lombaires sont numérotés. Qu'est-ce qui a le plus probablement causé les symptômes ? Réponse à la fin de l'ouvrage.
du tube à rayons X, mais également du capteur d'image et du patient afin de trouver la meilleure projection pour l'étude du segment corporel concerné. Les appareils de radioscopie sont pour cela orientables, et le tube est librement mobile en arrière et en avant pour l'examen du patient (fig. 1.9).
• Des prises de vue instantanées en clichés centrés peuvent être effectuées par le radiologue en cours d'examen, puis complétées par d'autres clichés sur la table télécommandée sous diverses inclinaisons par le manipulateur, pour suivre la progression du produit de contraste dans le tube digestif selon l'éventuelle pathologie et dans diverses positions du patient (fig. 1.10, quiz 6).
• En radiologie interventionnelle, l'injection sélective de contraste iodé dans les vaisseaux sanguins ou autres conduits peut être suivie en radioscopie pour identifier l'anatomie normale, les zones pathologiques, la position d'un cathéter ou d'autres matériaux.
• Des appareils de radioscopie peuvent être mobiles, bien qu'ils soient relativement volumineux et lourds. Ils nécessitent les mêmes règles de protection contre les radiations ionisantes que les autres techniques.
• En radioscopie, les doses d'irradiation peuvent être notablement plus élevées qu'en radiographie conventionnelle, car l'équivalent pour de nombreux clichés instantanés est atteint
Antérieur
Postérieur
Fig. 1.8 Quiz 5 IRM
rachis lombaire
Fig. 1.9 Salle de radiologie standard équipée pour la radiographie conventionnelle et la radioscopie.
Le patient est allongé sur le plateau de la table basculante. Les images peuvent être obtenues par le tube à rayons X sur le chariot de radioscopie (ovale noir) qui peut être manipulé plus ou moins librement par l'opérateur pour suivre la progression du produit de contraste baryté. Des images statiques peuvent être obtenues avec le tube à rayons X au-dessus (cercle blanc) qui peut être déplacé jusqu'au niveau de la cassette située dans la table sous le patient.
Fig. 1.10 Quiz 6. « Cas de l'estomac à l'envers ». Patiente de 71 ans se plaignant de vomissements répétés depuis plusieurs années. Image d'un transit gastro-intestinal, à la hauteur du diaphragme. Le contraste baryté est représenté en noir. L'orientation de l'image est correcte. Quelle est la principale cause des symptômes ? Réponse à la fin de l'ouvrage.
à chaque minute de scopie. La dose ne peut être réduite que par un temps de scopie le plus court possible pour obtenir l'information diagnostique.
MÉDECINE NUCLÉAIRE
• Un isotope radioactif (radio-isotope) est un élément instable émettant une radiation lors de la désintégration de son noyau. Le produit final de dégradation peut être stable sous forme d'un autre élément non radioactif.
• Les radio-isotopes peuvent être produits artificiellement (le plus souvent par enrichissement de neutrons dans un réacteur nucléaire ou un cyclotron), ou être d'origine naturelle. L'uranium et le thorium sont des radio-isotopes naturels. En médecine, la plupart des radio-isotopes sont artificiels
• Les radio-pharmaceutiques sont une combinaison de radio-isotopes et de produits pharmaceutiques qui ont une propriété de fixation sélective sur le tissu de certains organes (par exemple poumons, thyroïde, os). En pratique de médecine nucléaire, les radio-isotopes sont aussi qualifiés de radionucléides, radiotraceurs ou souvent simplement de traceurs
• Divers organes ont une affinité ou capacité d'absorption sélective de produits chimiques à activité biologique. Par exemple, la thyroïde absorbe l'iode, le cerveau utilise du glucose, les os utilisent des phosphates, et des particules d'une certaine taille peuvent être captées par les capillaires pulmonaires (fig. 1.11).
• Lorsque le produit radio-pharmaceutique a été transporté dans un tissu ou organe, habituellement par la voie vasculaire, son émission radioactive peut être mesurée et visualisée par un appareil de détection appelé gamma-caméra
• Le système SPECT (single photon emission computed tomography) permet en médecine nucléaire, à l'aide d'une gamma-caméra, l'acquisition de nombreuses images 2D sous de multiples angles, avec possibilité de reconstruction des données en 3D, qui peuvent être redécoupées en coupes fines dans tous les plans. Pour acquérir des séquences SPECT, la gamma-caméra tourne autour du patient
• La tomographie par émission de positons (TEP) fonctionne au niveau moléculaire, et produit des images 3D visualisant des processus biochimiques et métaboliques du corps. Elle utilise la combinaison d'un radio-isotope émetteur de positon (électron positif) et d'un radio-pharmaceutique. Le TEP-scan utilise le plus souvent un traceur du métabolisme glucidique, le fluorodésoxyglucose (FDG).
• Le TEP-scan est le plus souvent utilisé pour le diagnostic et le suivi en cancérologie, en particulier pour la recherche de métastases méconnues d'une tumeur connue ou la détection de récidive . L'oncologie représente 90 % de l'utilisation du TEP-scan. Certaines tumeurs fixent davantage le traceur que d'autres, et sont alors qualifiées de FDG-sensibles .
• À partir de l'injection du radio-pharmaceutique au patient, celui-ci peut être lui-même brièvement une source d'exposition radioactive pour l'entourage (par exemple les manipulateurs). Pour limiter cette exposition, les principes sont la réduction du temps auprès du patient, l'augmentation de
Antérieur Postérieur
Fig. 1.11 Scintigraphie osseuse. Des vues antérieure et postérieure sont fréquemment réalisées en scintigraphie du squelette, car chaque enregistrement apporte une meilleure image des structures les plus proches de la gamma-caméra ; par exemple le sternum sur la vue antérieure (flèche blanche continue) et le rachis sur la vue postérieure (flèche blanche en pointillés). Noter que les reins sont normalement visibles sur la vue postérieure (ovale blanc). Contrairement à la convention utilisée dans la présentation des autres examens radiologiques, le côté droit du patient n'est pas toujours à votre gauche en médecine nucléaire. Sur des vues postérieures, le côté droit du patient est à votre droite. Cela peut prêter à confusion ; pour cela, veillez à vérifier le marquage sur l'image. Dans beaucoup de cas, une marque blanche est placée sur le côté droit du patient (cercles blancs).
la distance par rapport au patient et l'utilisation d'écrans de protection.
• Comparativement au scanner et à la radioscopie, l'exposition du patient aux radiations est moindre en médecine nucléaire. Les doses les plus élevées sont délivrées aux examens cardiaques et TEP-scan.
CONVENTIONS UTILISÉES DANS CE LIVRE
• À présent, un mot concernant notre présentation. Les caractères gras sont largement utilisés pour mettre en relief les points importants et comme cet ouvrage contient un grand nombre de points importants il y a beaucoup de caractères gras
• Les pièges diagnostiques des éventuels faux positifs ou faux négatifs au cours du parfois périlleux parcours de l'interprétation d'une image sont signalés par ce symbole :
• Les points importants où les caractères gras ne sont pas suffisamment explicites sont signalés par ce symbole :
• Les points à retenir à la fin des chapitres sont signalés par ce symbole :
• Vous devez retenir ces points partout, pas seulement chez vous.
À RETENIR
• Actuellement, presque toutes les images sont enregistrées de façon électronique dans un système d'archivage et de transmission appelé PACS
• Les radiographies conventionnelles (radiographies standard) sont pratiquées avec des radiations ionisantes produites par des appareils à rayons X et examinées habituellement sur négatoscope.
• Ces appareils à rayons X sont relativement peu coûteux, sont largement disponibles et peuvent être mobiles. Les images sont limitées dans leur gamme de densités et, de ce fait, dans l'étendue des informations qu'elles peuvent fournir.
• Il y a cinq densités radiographiques de base qui se présentent depuis les plus blanches aux plus noires : métal, calcium (os), liquide et tissus mous, graisse et air.
• Le scanner utilise une source de rayons X et des détecteurs en rotation rapide, et un puissant système informatique pour élargir la gamme de densités visibles, et en faire la reconstruction dans n'importe quel plan géométrique.
• Les scanners sont devenus la base de l'imagerie en coupes. Ils sont moyennement coûteux et produisent leurs images également avec des radiations ionisantes
• Les ultrasons produisent des images en utilisant les propriétés acoustiques des tissus et n'utilisent pas de radiations ionisantes. Ils peuvent être utilisés sans risque chez les femmes enceintes, les enfants et les femmes en
âge de procréation. Ils sont particulièrement indiqués pour l'étude des tissus mous et du flux sanguin.
• Les appareils d'échographie sont peu coûteux, sont d'usage courant, et peuvent être manipulés manuellement
• L'IRM produit ses images à partir de l'énergie produite par les atomes d'hydrogène placés dans un très puissant champ magnétique et soumis à des impulsions de radiofréquence. Les données sont analysées par des algorithmes d'un puissant ordinateur pour fournir des images dans n'importe quel plan.
• Les machines IRM sont coûteuses, nécessitent des aménagements particuliers des locaux, et ont un coût de fonctionnement élevé. L'IRM est devenue la pierre angulaire de la neuro-imagerie, et est particulièrement indiquée pour l'étude des muscles, ligaments et tendons.
• La radioscopie utilise des radiations ionisantes pour effectuer une visualisation en temps réel, permettant l'étude du mouvement, de la position, et visualiser la progression des produits de contraste baryté ou iodé dans le tube digestif, les voies urinaires et les vaisseaux sanguins.
• La médecine nucléaire utilise des radio-isotopes comme traceurs pour divers organes, pour analyser la physiologie et l'anatomie. Contrairement à d'autres modalités, elle utilise des radiations ionisantes, le patient luimême pouvant devenir brièvement une source d'exposition lors d'examens isotopiques.
Reconnaître une radiographie du thorax techniquement adéquate
Ce chapitre doit vous rendre capable d'évaluer la qualité technique d'une radiographie du thorax, en vous familiarisant avec les pièges de certains artéfacts techniques. Cela est important, car vous ne devez pas confondre des défauts techniques avec des anomalies.
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ TECHNIQUE
D'UNE RADIOGRAPHIE DU THORAX
• L'évaluation de cinq critères techniques va vous aider à apprécier si une radiographie du thorax est adéquate à l'inter prétation, ou si elle présente certains artéfacts qui peuvent vous égarer (tableau 2.1) :
• exposition ;
• inspiration ;
• rotation ;
• agrandissement ;
• inclinaison.
TABLEAU 2.1 Critères d'une radiographie du thorax techniquement correcte
Critères Ce que vous devez voir
Exposition Le rachis à travers le cœur
Inspiration 8 ou 9 arcs postérieurs de côtes
Rotation Processus épineux équidistant de l'extrémité médiale des clavicules
Agrandissement Cœur un peu agrandi sur clichés en incidence antéropostérieure (surtout appareils mobiles)
Incidence Clavicule normalement en forme de « S », et extrémité médiale en surprojection de la 3e ou 4e côte
PIÈGES DIAGNOSTIQUES
Pièges d'une sous-exposition
• Vous pouvez affirmer qu'une radiographie du thorax de face est sousexposée si vous n'apercevez pas la colonne thoracique à travers l'opacité cardiaque.
• La sous-exposition peut conduire à deux erreurs dans votre interprétation.
• Premièrement : l'hémidiaphragme gauche n'est plus visible de face, car la base pulmonaire peut apparaître opaque. Ce défaut technique peut simuler ou cacher une vraie pathologie à la partie inférieure du champ pulmonaire gauche (par exemple une pneumonie du lobe inférieur ou un épanchement pleural) (fig. 2.3). Pour éviter une telle difficulté voyez la radiographie du thorax de profil pour confirmer l'éventuelle pathologie à la base gauche (voir au chapitre 3, « Radiographie du thorax de profil normale »).
• Deuxièmement, les repères pulmonaires qui sont le plus souvent les vaisseaux sanguins pulmonaires peuvent apparaître plus proéminents qu'ils ne sont en réalité. Vous pouvez ainsi supposer à tort une insuffisance cardiaque ou une
fibrose pulmonaire chez votre patient. Pour reconnaître ce piège, voyez les autres signes radiologiques de l'insuffisance cardiaque (voir chapitre 12).
Pièges d'une surexposition
• Si le cliché est surexposé (trop sombre), les repères pulmonaires sont moins visibles ou absents (fig. 2.4). Vous pouvez par erreur penser que votre patient a de l'emphysème ou un pneumothorax, ou si la surexposition est importante un nodule pulmonaire peut devenir inapparent. Pour éviter une telle confusion, voyez les autres signes d'emphysème (voir chapitre 11) ou de pneumothorax (voir chapitre 25). Demandez que le cliché soit refait.
EXPOSITION
• Bien que les rayons X traversent correctement le segment corporel à étudier, vous ne verrez pas nécessairement tout sur le cliché réalisé.
• Pour affirmer qu'une radiographie du thorax de face est correctement exposée, vous devez pouvoir voir la colonne thoracique à travers l'opacité du cœur (fig. 2.1).
c
Fig. 2.1 Thorax de face normal techniquement correct. Comme expliqué dans ce chapitre, l'exposition est correcte car on aperçoit le rachis à travers le cœur (flèches blanches continues). L'inspiration est bonne avec environ 10 arcs postérieurs de côtes visibles. Le patient n'est pas tourné car le processus épineux d'une vertèbre thoracique (flèche noire continue) apparaît équidistant de la tête des clavicules (flèches blanches en pointillés). Il y a un faible agrandissement car c'est un cliché en PA. L'extrémité médiale de la clavicule (c) se projette sur l'arc antérieur de la première côte (1). Il n'y a donc pas d'inclinaison. Noter que l'hémidiaphragme gauche est visible comme il doit l'être (flèche noire en pointillés).
INSPIRATION
• Une inspiration profonde assure une image radiographique reproductible pour pouvoir comparer des examens successifs, et éliminer les artéfacts prêtant à confusion ou masquant une pathologie.
• Le degré d'inspiration peut être évalué en comptant le nombre d'arcs postérieurs de côtes visibles au-dessus du diaphragme sur une radiographie de face.
• Pour différencier les arcs antérieurs et postérieurs des côtes, voir encadré 2.1.
POINTS IMPORTANTS
• Si 10 arcs postérieurs de côtes sont visibles, c'est une excellente inspiration (fig. 2.2).
• Chez de nombreux patients hospitalisés, la visualisation de 8 ou 9 arcs postérieurs de côtes représente un degré d'inspiration généralement suffisant pour l'interprétation.
ENCADRÉ
2.1 Différenciation entre arcs antérieurs et postérieurs des côtes
• Les arcs postérieurs sont nettement plus apparents sur le cliché de face.
• Les arcs postérieurs sont orientés plus ou moins horizontalement.
• Chaque paire d'arc postérieur s'articule au corps d'une vertèbre thoracique.
• Les arcs antérieurs sont visibles, mais plus difficiles à voir sur le cliché de face.
• Les arcs antérieurs sont orientés vers le bas en direction des pieds.
• Les arcs antérieurs rejoignent le sternum, l'un ou l'autre avec du cartilage non apparent ou plus tard calcifié.
Fig. 2.2 Bonne inspiration. Les arcs postérieurs des côtes sont numérotés. Dix arcs postérieurs sont visibles au-dessus de l'hémidiaphragme droit : très bonne inspiration. Chez la plupart des patients hospitalisés, 8 ou 9 arcs postérieurs visibles en projection frontale correspondent à une inspiration suffisante pour une interprétation correcte. En comptant les côtes, assurez-vous de ne pas oublier la deuxième côte qui se projette souvent sur la première.
Fig. 2.3 Radiographie du thorax de face sous-exposée. Le rachis (flèche noire continue) n'est pas visible à travers l'opacité cardiaque. L'hémidiaphragme gauche n'est pas visible non plus (flèches noires en poin tillés). La sous-exposition rend impossible la différenciation entre un état pathologique de la base gauche et la non-visualisation de l'hémidiaphragme par la sous-exposition. La différenciation pourrait être faite par un cliché de profil.
Fig. 2.4 Radiographie du thorax de face surexposée. Les repères pulmonaires sont difficilement visibles, et la confusion est possible avec un emphysème ou éventuellement un pneumothorax. Le degré de transparence (noircissement) des poumons n'est pas une bonne manière d'évaluer un emphysème sur la radiographie, à cause de l'éventuel défaut technique. Dans l'emphysème, les poumons sont souvent distendus et le diaphragme aplati (voir chapitre 11). Le pneumothorax se présente avec un liseré pleural blanc (voir chapitre 25).
PIÈGES DIAGNOSTIQUES
Piège : inspiration insuffisante
• Un effort d'inspiration insuffisant va comprimer et rassembler les repères pulmonaires, en particulier aux bases pulmonaires proches du diaphragme (fig. 2.5). Cela peut par mégarde vous faire croire à une pneumonie du lobe inférieur. Pour éviter une telle erreur, vérifiez sur le cliché de profil l'éventualité d'une pneumonie (voir au chapitre 3, « Radiographie du thorax de profil normale »).
ROTATION
• La meilleure façon d'évaluer si le patient est tourné vers la gauche ou la droite est de vérifier le rapport entre les clavicules et la colonne thoracique (fig. 2.6).
• La figure 2.7 montre la position de l'extrémité médiale des deux clavicules par rapport au processus épineux de la vertèbre thoracique sur trois clichés successifs. Ces rapports ne tiennent pas compte si le patient se trouvait face au tube à rayons X ou face à la cassette au moment de l'exposition.
PIÈGES DIAGNOSTIQUES
• Une rotation significative (corps du patient tourné vers un côté ou l'autre) peut modifier les contours prévus du cœur et des gros vaisseaux, les hiles et les coupoles diaphragmatiques. Le piège d'une forte rotation est présenté à la figure 2.8
AGRANDISSEMENT
• L'agrandissement n'est habituellement pas un problème dans l'étude de l'anatomie pulmonaire normale, mais en fonction de la position du patient par rapport à la cassette, l'agrandissement peut jouer un rôle dans l'évaluation de la taille du cœur. Fig. 2.5 Inspiration limite. Seulement 8 arcs postérieurs de côtes sont visibles. Une faible inspiration peut resserrer et, de ce fait, accentuer les marqueurs pulmonaires aux bases (flèches noires), et faire apparaître le cœur plus grand qu'il n'est en réalité. Les marqueurs pulmonaires resserrés peuvent simuler un encombrement bronchique ou une pneumonie. Une radiographie de profil pourra éliminer ou confirmer une pathologie dans l'espace aérien basal, comme l'évoque le cliché de face.
POINTS IMPORTANTS
• Plus un objet est proche de la surface où il sera projeté, plus l'image de cet objet sera proche de sa taille réelle A l'inverse, plus l'objet est éloigné de la surface de projection, plus il sera agrandi
Fig. 2.6 Comment déterminer la rotation du patient.
A. Le patient n'est pas tourné. L'extrémité médiale des clavicules droite (point orange) et gauche (point noir) est projetée sur le film (ligne noire) à égale distance du processus épineux vertébral (triangle noir). B. Le patient est tourné vers son côté droit. L'extrémité médiale de la clavicule gauche (point noir) est projetée plus près du processus épineux que celle de la clavicule droite (point orange). C. Le patient est tourné vers son côté gauche L'extrémité médiale de la clavicule droite (point orange) est projetée plus près du processus épineux que celle de la clavicule gauche (point noir). La caméra (source de rayons X) montre qu'il s'agit d'une projection AP, mais les mêmes rapports se retrouvent pour la projection PA, comme le montre la figure 2.7 sur des radiographies.
A B C
Fig. 2.7 Comment évaluer la rotation.
A.La radiographie centrée sur la tête des clavicules montre que chacune (flèche blanche continue à droite, flèche blanche en pointillés à gauche) est à distance égale du processus épineux vertébral entre les deux (flèche noire). Cela indique que le patient n'est pas tourné. B. Radiographie centrée sur la tête des clavicules chez un patient tourné vers son côté droit (rappelez-vous que vous examinez le cliché comme si le patient était face à vous). Le processus épineux (flèche noire) se projette plus près de la tête de la clavicule gauche (flèche blanche en pointillés) que celle du côté droit (flèche blanche continue). C. Radiographie centrée sur la tête des clavicules chez un patient tourné vers son côté gauche. Le processus épineux (flèche noire) est plus près de la tête de la clavicule droite (flèche blanche continue) que de celle du côté gauche (flèche blanche en pointillés).
Fig. 2.8 Distorsion par forte rotation. Radiographie du thorax de face d'un patient fortement tourné vers sa droite. La rotation déforme les contours normaux du cœur et les hiles. Noter combien l'hémidiaphragme gauche, plus éloigné de la cassette que l'hémidiaphragme droit à cause de la rotation, apparaît surélevé par rapport à la normale (flèche blanche). Le hile peut aussi apparaître plus gros qu'il n'est en réalité à cause de la rotation. Le cœur et la trachée (flèche noire) sont déplacés vers l'hémithorax droit.
• À la radiographie du thorax en PA (projection postéro-antérieure), le cœur étant une structure antérieure sera plus proche de la surface de projection et apparaîtra donc proche de sa taille réelle. En PA, le faisceau de rayons X entre en « P » (postérieur) et sort en « A » (antérieur). La radiographie standard du thorax est généralement pratiquée en PA (fig. 2.9).
• Au cliché en AP (projection antéropostérieure), le cœur est éloigné de la cassette et, de ce fait, légèrement agrandi. En AP, le faisceau de rayons X entre en « A » (antérieur) et sort en « P » (postérieur). Les radiographies pratiquées au lit avec l'appareil mobile sont toujours en AP.
• Pour apprendre à reconnaître si le cœur est réellement agrandi au cliché AP, voir chapitre 4.
INCLINAISON
• Normalement, le faisceau de rayons X est horizontal (parallèle au sol) pour la radiographie en position debout. Dans cette position, le plan du thorax est perpendiculaire au faisceau de rayons X.
• Si, pour un patient assis ou debout, le faisceau de rayons X est incliné vers le haut, l'image ainsi obtenue sera appelée incidence en lordose apicale. Si c'est le patient qui est basculé en arrière et le faisceau de rayons X horizontal, on aura le même résultat en lordose apicale.
• Des patients hospitalisés peuvent ne pas pouvoir s'asseoir tout à fait à la verticale dans le lit. Le faisceau de rayons X va alors aborder le patient tête et thorax inclinés en arrière.
• En AP et lordose apicale, les structures antérieures du thorax telles les clavicules sont projetées plus haut et les structures postérieures plus bas (fig. 2.10).
PIÈGES DIAGNOSTIQUES
• Trop forte inclinaison. Vous pouvez reconnaître l'image du thorax de face en lordose apicale lorsque les clavicules se projettent au niveau ou au-dessus des premières côtes. Il y a également une distorsion des clavicules en redressant la configuration normale en « S » (fig. 2.11). Pour éviter ce piège, sachez reconnaître l'erreur technique et la distorsion anatomique qu'elle entraîne. Pour les images prêtant à confusion, discutez avec un radiologue.
Fig. 2.9 Effet de la position sur l'agrandissement du cœur.
A.Radiographie du thorax de face en AP : le cœur apparaît un peu plus grand qu'en B qui représente le même patient en PA quelques minutes plus tard. En pratique, il n'y a qu'une très faible différence de taille du cœur en AP et PA, à condition que le patient effectue la même inspiration. Le cœur apparaîtra aussi plus grand sur une radiographie pratiquée en AP au lit avec un appareil mobile, la distance entre le tube à rayons X et le patient étant plus courte (1 mètre) qu'en radiographie standard debout en PA (1,80 mètre). Plus la distance entre le foyer de rayons X et le patient est grande, moins il y a d'agrandissement.
AThoraxdeboutLordoseapicaleThoraxsemi-couché BC
Fig. 2.10 Diagramme de l'effet de l'incidence en lordose.
A.Le faisceau de rayons X (flèche noire) est orienté perpendiculairement au plan de la cassette (ligne noire). Le carré orange représente une structure antérieure (clavicules) et le cercle noir une structure postérieure (rachis). B. Le faisceau de rayons X est orienté vers le haut pour obtenir une projection en lordose apicale. Le faisceau de rayons X n'est plus orienté perpendiculairement à la cassette, d'où la projection plus haute des structures antérieures que les structures postérieures. C. Dans ce cas, le faisceau de rayons X est horizontal, mais le patient est basculé en arrière. Le résultat sera le même qu'en B. C'est souvent la situation de la radiographie au lit en AP chez les patients semi-couchés. Les structures antérieures sont projetées plus haut que les structures postérieures.
Fig. 2.11 Radiographie du thorax, incidence en lordose.
Le cliché du thorax en lordose apicale est le plus souvent réalisé involontairement avec l'appareil mobile chez des patients alités en position semicouchée. Noter que les clavicules sont projetées au-dessus des premières côtes, et que leur forme en « S » devient à présent rectiligne (flèches blanches). L'image en lordose altère aussi la forme du cœur, et produit un faux effacement de l'hémidiaphragme gauche (flèche noire). La connaissance de ces artéfacts évite la confusion avec des pathologies qui n'existent pas.
À RETENIR
Cinq paramètres définissent un examen correct du thorax. Leur connaissance est importante pour faire la différence entre anomalies et artéfacts techniques. Ce sont : l'exposition, l'inspiration, la rotation, l'agrandissement et l'inclinaison.
• Si l'exposition est correcte, vous devez voir le rachis à travers le cœur. La sous-exposition (trop clair) masque la base pulmonaire gauche et accentue faussement les repères pulmonaires. La surexposition (trop sombre) peut simuler de l'emphysème ou un pneumothorax.
• Si le patient a inspiré correctement, vous devez voir 8 ou 9 arcs postérieurs de côtes au-dessus du diaphragme. Une inspiration insuffisante peut simuler une atteinte de la base pulmonaire et fait apparaître le cœur plus grand.
• Le processus épineux doit être équidistant du bord médial des deux clavicules pour affirmer que le patient n'est pas tourné. La rotation peut induire de nombreuses modifications sur le contour du cœur et l'aspect des hiles et du diaphragme.
• Les clichés en antéropostérieur (AP), effectués surtout avec les appareils mobiles, augmentent modérément la taille du cœur, comparativement aux clichés en postéro-antérieur (PA), effectués habituellement en salle de radiologie.
• Les clichés de face chez le patient semi-relevé au lit (incliné vers l'arrière) sont en lordose apicale, avec distorsion de l'anatomie normale.
Reconnaître l'anatomie pulmonaire normale 3
Dans ce chapitre, vous allez apprendre l'anatomie normale des poumons en radiographie conventionnelle et au scanner thoracique. Pour acquérir plus de facilité à la lecture des images du thorax, vous devez d'abord être capable de reconnaître l'anatomie normale de base, afin de pouvoir identifier ce qui est anormal (encadré 3.1).
ENCADRÉ 3.1 Quel est le meilleur « système » ?
Quel est le meilleur système de lecture d'une radiographie du thorax ? Je suis ravi que vous me posiez cette question.
Certains examinent un cliché, telle une radiographie du thorax, de façon systématique du bord vers le centre ou inversement, ou de haut en bas. Pour analyser l'ensemble de l'image, il y a des systèmes de mémorisation avec des acronymes et procédés mnémotechniques faciles à retenir.
En fait, cela n'a aucune importance d'adopter tel ou tel système, pourvu que vous examiniez tout sur l'image. Donc, utilisez le système qui vous convient, mais assurez-vous de bien tout regarder. À propos de « tout regarder », cela inclut tous les clichés disponibles du cas concerné, et pas seulement le tout sur un seul cliché (n'oubliez pas le cliché de profil du thorax en cas d'examen face-profil).
Les radiologues expérimentés n'ont d'ailleurs généralement aucun système. Des images « gravées » dans la mémoire sont mauvaises sur les moniteurs de scanner, mais excellentes pour les radiologues. Des images mentales sont « gravées » dans les cellules grises cérébrales des radiologues, telles que l'aspect de la radiographie du thorax normale, comment se présente une sarcoïdose, etc. En regardant une image, les radiologues ont d'abord en quelques secondes une impression de « forme » dans leur imagination. Que l'image corresponde ou non à l'image mentale existant dans leur cerveau, ils étudient ensuite le cas de façon systématique. Il n'y a rien de magique ; cette aptitude vient avec l'expérience. Pour le moment, vous n'êtes probablement pas vraiment prêt pour faire une approche d'après la « forme ».
Dans le système que vous utilisez pour l'interprétation, le plus important est que vous progressiez régulièrement dans vos connaissances. Si vous ne savez pas ce que vous cherchez, vous pouvez regarder l'image pendant des heures ou des jours, ou dans le cas du cliché de profil, ignorer complétement une anomalie. Le résultat sera toujours le même : vous n'aurez pas trouvé ce qu'il fallait. Il y a un axiome en radiologie : vous ne voyez que ce que vous cherchez, et vous ne cherchez que ce que vous connaissez. Donc, si vous ne savez pas ce que vous cherchez, vous ne trouverez jamais l'information, peu importe quel système vous utilisez et combien de temps vous restez devant l'image. En lisant ce livre, vous devez acquérir la connaissance qui doit vous permettre de reconnaître à quoi correspond ce que vous regardez – c'est le meilleur système de tous.
RADIOGRAPHIE DU THORAX DE FACE NORMALE
• La figure 3.1 montre un certain nombre de structures anatomiques normales sur la radiographie du thorax de face.
Opacité sein droit
Tronc pulmonaire
Aorte descendante
Ventricule gauche
Angle cardiodiaphragmatique
Hémidiaphragme droit
Angle cardiodiaphragmatique
Angle costodiaphragmatique
Hémidiaphragme gauche
Angle costodiaphragmatique
Fig. 3.1 Cliché de face d'un thorax normal bien exposé. Noter que le rachis est juste apparent à travers l'ombre cardiaque. Les angles costodiaphragmatiques droit et gauche sont nets et à angle aigu. La ligne blanche marque le niveau approximatif de la petite fissure (ou fissure horizontale), qui est habituellement visible sur la projection de face. Il n'y a pas de petite fissure du côté gauche. Le cercle blanc contient des marqueurs pulmonaires qui sont des vaisseaux sanguins. Noter que le hile gauche est normalement situé un peu plus haut que le hile droit. Le numéro 3 blanc indique en haut l'arc postérieur et plus bas l'arc antérieur de la 3e côte.
• La figure 3.2 montre des vaisseaux et bronches – marqueurs pulmonaires normaux
• Presque toutes les « lignes blanches » que vous voyez dans les poumons correspondent à des vaisseaux sanguins. De façon caractéristique, les vaisseaux sanguins se ramifient et s'amincissent progressivement depuis le hile vers la périphérie du poumon. Sur une radiographie conventionnelle, il est impossible de faire la différence entre artères et veines pulmonaires.
• La plupart des bronches sont inapparentes, car elles ont normalement une paroi très fine, contiennent de l'air et sont entourées d'air.
Trachée
Tête de la clavicule
Bord médial de la scapula
Hile gauche – artère pulmonaire gauche
Bouton aortique
Aorte ascendante –veine cave supérieure
Atrium droit
Hile droit – artère pulmonaire droite
Vaisseaux sanguins pulmonaires
Processus coracoïde de la scapula
• Plèvre : anatomie normale.
• La plèvre est composée de deux feuillets, externe ou pariétal et interne ou viscéral, avec entre les deux l'espace pleural Le feuillet viscéral est adhérent au poumon, et se replie pour former les grandes (oblique) et petite (horizontale) fissures.
• Normalement, il y a quelques millimètres de liquide dans l'espace pleural, mais pas d'air.
• Sur la radiographie standard du thorax, ni la plèvre pariétale, ni la plèvre viscérale sont visibles, sauf les replis de la plèvre viscérale qui s'engagent dans les fissures. Même alors, elles ne sont pas plus épaisses qu'une ligne que vous pouvez tracer d'un crayon finement taillé.
Fig. 3.2 Vascularisation pulmonaire normale.
Le poumon droit est représenté en position debout. Les vaisseaux du lobe inférieur (cercle noir) sont de taille plus grande que ceux du lobe supérieur (cercle blanc), et tous les vaisseaux s'amincissent du centre vers la périphérie (flèche blanche). Des atteintes du flux ou de la pression pulmonaire vont modifier ces rapports.
Vascularisation pulmonaire normale
POINTS IMPORTANTS
• En position debout, le flux sanguin aux bases est normalement plus grand qu'aux sommets en raison de l'effet de la gravité. De ce fait, les vaisseaux sont normalement de taille plus grande à la base qu'à l'apex du poumon.
• Normalement, les vaisseaux sanguins se ramifient et s'amincissent progressivement du centre (hiles) à la périphérie (près de la paroi thoracique) (voir fig. 3.2).
• Des changements de pression ou de flux peuvent modifier la dynamique normale de la vascularisation pulmonaire ; certains sont décrits au chapitre 12
RADIOGRAPHIE DU THORAX DE PROFIL NORMALE
• Pour le bilan standard face/profil du thorax, on pratique un cliché de face debout et un cliché de profil gauche debout La radiographie de profil gauche (le côté gauche du patient est contre le détecteur) est d'un grand intérêt diagnostique, mais souvent ignorée des débutants à cause du manque de familiarité avec les structures visibles sur cette projection.
• Quel est l'intérêt du cliché de profil ?
• Il peut vous aider à localiser une affection dont vous avez déjà identifié la présence sur le cliché de face.
• Il peut confirmer la présence d'une affection dont vous êtes incertain, au niveau de la base sur le cliché de face, par exemple une masse ou une pneumonie.
• Il peut montrer une affection non visible sur le cliché de face (fig. 3.3).
Fig. 3.3 Le signe vertébral.
A B
Les vues frontale (A) et de profil (B) du thorax montrent une atteinte de l'espace aérique du lobe inférieur gauche, bien apparent de profil (B), mais pas immédiatement de face. Regarder attentivement en A pour apercevoir le foyer pneumonique du lobe inférieur gauche derrière le cœur. Normalement, la colonne thoracique apparaît « plus noire » de haut en bas, car le faisceau de rayons X traverse moins de tissus denses juste au-dessus du diaphragme que dans la région de la ceinture scapulaire (voir fig. 3.4). Dans le cas présent, une pneumonie du lobe inférieur gauche se projette de profil sur le rachis inférieur (flèche blanche) et le fait apparaître « plus blanc » juste au-dessus du diaphragme. Cela est appelé signe vertébral. Noter qu'en projection de profil les arcs postérieurs des côtes droites et gauches se superposent (flèche noire), signe d'un vrai profil.
• Les figures 3.4 et 3.5 montrent certaines structures anatomiques normales visibles sur la radiographie du thorax de profil.
Cinq zones clés sur le thorax de profil
(voir fig. 3.4 et tableau 3.1)
• L'espace clair rétrosternal
• La région hilaire
• Les fissures
• La colonne thoracique
• Le diaphragme et les récessus costodiaphragmatiques postérieurs
Espace clair rétrosternal
• Normalement, il existe un triangle relativement clair directement derrière le sternum et en avant de l'aorte ascendante. Vérifiez cet espace clair : en cas de masse médiastinale antérieure, il sera occupé par une opacité de type parties molles (fig. 3.6).
TABLEAU
3.1 Le thorax
de profil : rapide guide de ce qu'il faut voir
Région
Ce que vous devez voir
Espace clair rétrosternal Triangle clair entre le sternum et l'aorte ascendante
Région hilaire
Absence de masse discrète
Fissures Grande et petite fissures très fines si toutefois elles sont visibles
Colonne thoracique Corps vertébraux rectangulaires avec plateaux parallèles, hauteur des disques identique à tous les niveaux
Diaphragme et récessus costodiaphragmatiques postérieurs
Hémidiaphragme droit un peu plus haut que le gauche. Récessus costodiaphragmatiques à angle aigu
Fig. 3.4 Radiographie du thorax normal de profil. Il y a un espace clair en arrière du sternum (flèche blanche continue). Les hiles ne produisent qu'une ombre discrète (cercle blanc). Les corps vertébraux sont de hauteur à peu près égale, et leurs plateaux sont parallèles les uns aux autres (doubles flèches blanches). Les angles costodiaphragmatiques postérieurs sont aigus (flèche noire continue). Noter que la colonne thoracique devient plus noire (sombre) depuis la ceinture scapulaire (étoile noire) jusqu'au diaphragme car il y a moins de tissus mous à traverser au niveau du diaphragme. Le bord supérieur de l'hémidiaphragme droit est souvent vu de façon continue d'arrière en avant (flèche noire en pointillés) parce qu'il n'est pas effacé par le cœur, alors que l'hémidiaphragme gauche s'efface au contact du cœur (signe de la silhouette). Noter l'espace clair derrière le cœur et devant le rachis ; c'est un critère important en cas de cardiomégalie (voir chapitre 12). La ligne noire représente le trajet approximatif de la grande fissure, la ligne blanche celui de la petite fissure. Les deux sont souvent visibles sur une vue latérale.
