Ballweg's physician assistant: a guide to clinical practice 7th edition tamara s ritsema All Chapter

Page 1


https://ebookmass.com/product/ballwegs-physician-

More products digital (pdf, epub, mobi) instant download maybe you interests ...

Physician Assistant: A Guide to Clinical Practice 6th Edition Edition Ruth Ballweg

https://ebookmass.com/product/physician-assistant-a-guide-toclinical-practice-6th-edition-edition-ruth-ballweg/

Physician Assistant Examination 7th Edition Rachel Carlson

https://ebookmass.com/product/physician-assistantexamination-7th-edition-rachel-carlson/

Lange Q&A™: Physician Assistant Examination, Eighth Edition Rachel A. Carlson

https://ebookmass.com/product/lange-qa-physician-assistantexamination-eighth-edition-rachel-a-carlson/

Orthopedics for Physician Assistant and Nurse Practitioner Students-An Introductory Guide (June 14, 2022)_(3031044053)_(Springer).pdf John A. Gracy

https://ebookmass.com/product/orthopedics-for-physicianassistant-and-nurse-practitioner-students-an-introductory-guidejune-14-2022_3031044053_springer-pdf-john-a-gracy/

Physician Practice Management 2nd Edition, (Ebook PDF)

https://ebookmass.com/product/physician-practice-management-2ndedition-ebook-pdf/

From Classroom to Clinician-How to Practice Medicine

Safely and Confidently as a New Graduate Nurse Practitioner or Physician Assistant (Aug 1, 2023)_(9798987048139)_(Stangl Medical LLC) John Stangl

https://ebookmass.com/product/from-classroom-to-clinician-how-topractice-medicine-safely-and-confidently-as-a-new-graduate-nursepractitioner-or-physician-assistantaug-1-2023_9798987048139_stangl-medical-llc-john-stangl/

978-1259824005 Principles of Athletic Training: A Guide to Evidence-Based Clinical Practice 16th Edition

https://ebookmass.com/product/978-1259824005-principles-ofathletic-training-a-guide-to-evidence-based-clinicalpractice-16th-edition/

Principles of Athletic Training: A Guide to Evidence Based Clinical Practice 16th Edition, (Ebook PDF)

https://ebookmass.com/product/principles-of-athletic-training-aguide-to-evidence-based-clinical-practice-16th-edition-ebook-pdf/

Practical Guide to the Evaluation of Clinical Competence 2nd Edition Eric S. Holmboe

https://ebookmass.com/product/practical-guide-to-the-evaluationof-clinical-competence-2nd-edition-eric-s-holmboe/

Any screen. Any time. Anywhere.

Activate the eBook version of this title at no additional charge.

Elsevier eBooks for Practicing Clinicians gives you the power to browse and search content, view enhanced images, highlight and take notes—both online and offline.

Unlock your eBook today.

1. Visit expertconsult.inkling.com/redeem

2. Scratch box below to reveal your code

3. Type code into “Enter Code” box

4. Click “Redeem”

5. Log in or Sign up

6. Go to “My Library” It’s that easy!

Place Peel Off Sticker Here

For technical assistance: email expertconsult.help@elsevier.com call 1-800-401-9962 (inside the US) call +1-314-447-8300 (outside the US)

Ballweg’s Physician Assistant

A Guide to Clinical Practice

This page intentionally left blank

Ballweg’s Physician Assistant A Guide to Clinical Practice

SEVENTH EDITION

Senior Editors

Tamara S. Ritsema, PhD, MPH, MMSc, PA-C/R

Associate Professor, Department of Physician Assistant Studies, George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington, DC

Adjunct Senior Lecturer, Physician Assistant Programme, St. George‘s, University of London, London, United Kingdom

Darwin L. Brown, MPH, PA-C, DFAAPA

Assistant Professor, Physician Assistant Program, Creighton University School of Medicine, Omaha, Nebraska

Daniel T. Vetrosky, PhD, PA-C, DFAAPA

Associate Professor (Ret.), Department of Physician Assistant Studies, University of South Alabama, Mobile, Alabama

Associate Editors

Bettie Coplan, PhD, PA-C

Assistant Professor, Department of Physician Assistant Studies, Northern Arizona University, Phoenix, Arizona,

Adjunct Faculty, College of Health Solutions, Arizona State University, Phoenix, Arizona

Michael J. MacLean, MS, PA-C

Director and Assistant Professor – Physician Assistant Program, Medical Education, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois

Joseph Zaweski, MPAS, PA-C

Associate Professor, Assistant Dean and Director – Physician Assistant Program, College of Nursing and Health Professions, Valparaiso University, Valparaiso, Indiana

Editor Emeritus

Ruth Ballweg, MPH, PA-C Emeritus, DFAAPA

Professor Emeritus, Department of Family Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington

Director of International Affairs, National Commission on Certification of Physician Assistants, Johns Creek, Georgia

Elsevier

3251 Riverport Lane

St. Louis, Missouri 63043

BALLWEG’S PHYSICIAN ASSISTANT: A GUIDE TO CLINICAL PRACTICE, SEVENTH EDITION

Copyright © 2022 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

ISBN: 978-0-323-65416-6

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher. Details on how to seek permission, further information about the Publisher’s permissions policies and our arrangements with organizations such as the Copyright Clearance Center and the Copyright Licensing Agency, can be found at our website: www.elsevier.com/permissions

This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the Publisher (other than as may be noted herein).

Notice

Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in evaluating and using any information, methods, compounds or experiments described herein. Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. To the fullest extent of the law, no responsibility is assumed by Elsevier, authors, editors or contributors for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein.

Previous editions copyrighted 2018, 2013, 2008, 2003, 1999, and 1994

International Standard Book Number: 978-0-323-65416-6

Content Strategist: Lauren Willis

Content Development Specialist: Deidre Simpson

Publishing Services Manager: Shereen Jameel

Project Manager: Aparna Venkatachalam

Design Direction: Patrick Ferguson

Printed in Canada

Last

is the print number:

David P. Asprey, PhD, PA-C

Associate Dean of Medical Education and Professional Programs; Chair, Department of Physician Assistant Studies, University of Iowa, Department of Physician Assistant Studies and Services, Iowa City, Iowa

Ruth Ballweg, MPH, PA-C Emeritus, DFAAPA

Professor Emeritus, Department of Family Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington

Director of International Affairs, National Commission on Certification of Physician Assistants, Johns Creek, Georgia

Kate S. Bascombe, BSc Hons, PG Dip PGCert HBE, FHEA

Deputy Course Director, St George’s University of London, Master’s in Physician Associate Studies (MPAS), London, United Kingdom

Katie Beaudoin, DMS, PA-C

Adjunct Faculty, Butler University, College of Pharmacy and Health Sciences, Physician Assistant Studies, Indianapolis, Indiana

Wallace Boeve, EdD, PA-C

Dean, Des Moines Univeristy, College of Health Sciences, Des Moines, Iowa

Jonathan M. Bowser, PA-C

Program Director, Associate Professor, University of Colorado, Physician Assistant Program, Aurora, Colorado

Erika Bramlette, MBA, PA-C

Assistant Professor, George Washington University, Department of Physician Assistant Studies, Washington, DC

Anthony Brenneman, MPAS, PA-C

Program Director and Clinical Professor, University of Iowa, Department of Physician Assistant Studies and Services, Iowa City, Iowa

Darwin L. Brown, MPH, PA-C, DFAAPA

Assistant Professor, Physician Assistant Program, Creighton University School of Medicine, Omaha, Nebraska

Mary L. Brubaker, PharmD, PA-C, BCPS, FASHP

Associate Clinical Professor, Northern Arizona University, Department of Physician Assistant Studies, Phoenix, Arizona

Michelle Buller Petersen, MMS, PA-C

Professor, Academic Director, Union College, PA Program, Lincoln, Nebraska

Contributors

Rhonda Campbell, MS, PA-C

Physician Assistant, Certified, Advanced Heart Failure, LVAD and Transplant, Emory Saint Joseph’s Hospital, Atlanta, Georgia

Jeff W. Chambers, PA-C

Deputy Commander, United States Air Force Air National Guard, 187th FW MDG CERFP Det.1, Montgomery, Alabama

Torry Cobb, DHSc, MPH, MHS, PA-C

Assistant Professor, St. Francis University, Departments of Health Science and Medical Science, Loretto, Pennsylvania

Roy Constantine, PhD, MPH, PA-C – FCCM, DFAAPA

Assistant Director of Advanced Practice Provider Services. St. Francis Hospital – The Heart Center, Roslyn, New York

Professor of Health Sciences College of Health and Human Services Trident at American Intercontinental University

Lecturer Master of Science in Health Sciences for Physician Assistants Program - Weill Cornell Graduate School of Medical Sciences Weill Cornell Medicine, New York, New York

Marci Contreras, MPAS, PA-C

Program Director and Associate Professor, Franklin Pierce University, Department of Physician Assistant Studies, Goodyear, Arizona

Bettie Coplan, PhD, PA-C

Assistant Professor, Department of Physician Assistant Studies, Northern Arizona University, Phoenix, Arizona

Adjunct Faculty, College of Health Solutions, Arizona State University, Phoenix, Arizona

Dan Crouse, MPAS, PA-C

Associate Professor, University of Utah, Department of Family and Preventive Medicine, Salt Lake City, Utah

Sondra M. DePalma, DHSc, PA-C, CLS, CHS, FNLA, AACC, DFAAPA

Director, American Academy of PAs, Reimbursement and Professional Advocacy, Alexandria, Virginia

Adjunct Assistant Professor, A.T. Still University, Arizona School of Health Sciences, Doctor of Medical Science Program, Mesa, Arizona

Rachel Ditoro, MSPAS, PA-C

Associate Professor, Director of Educational Competency and Strategic Innovation, Salus University, Department of Physician Assistant Studies, Elkins Park, Pennsylvania

Ron Dohanish, MMS, PA-C

Physician Assistant, Christianacare, Physical Medicine and Rehabilitation, Wilmington, Delaware

Jerry Erickson, DMSc, PA-C

Associate Professor and Program Director, Brenau University, Department of Physician Assistant Studies, Gainesville, Georgia

Christine M. Everett, PhD, MPH, PA-C

Associate Professor, Duke University, Departments of Family and Community Medicine & Population Health Sciences, Durham, North Carolina

Jennifer Feirstein, MSPAS, PA-C, DFAAPA

Assistant Clinical Professor, Northern Arizona University, Department of Physician Assistant Studies, Phoenix, Arizona

Christopher P. Forest, DHSc, PA-C, DFAAPA

Professor, Founding Program Director, California State University, Monterey Bay, Master of Science Physician Assistant Program, Salinas, California

Earl G. Greene III, JD

Senior Counsel, Gordon & Reese, LLP, Omaha, Nebraska

Noelle Hammerbacher, MS

Freelance Writer and Medical Editor

Debra A. Herrmann, DHSc, MHS, PA-C

Assistant Professor, George Washington University, Department of Physician Assistant Studies, Washington DC

Erin J. Hoffman, MPAS, PA-C

Assistant Professor, Creighton University, Department of Medical Education, Omaha, Nebraska

Trenton Honda, PhD, MMS, PA-C

Clinical Professor, Northeastern University, Department of Physician Assistant Studies, Boston, Massachusetts

Theresa V. Horvath, MPH, PA-C

PA Program Director Emeritus, Marist College, Department of Physician Assistant Studies, Poughkeepsie, New York

Nicholas M. Hudak, MPA, MSEd, PA-C

Associate Professor, Physician Assistant, Duke University School of Medicine, Department of Family Medicine and Community Health, Division of Physician Assistant Studies, Durham, North Carolina

Robin N. Hunter Buskey, DHSc, PA-C

Chief, Clinical Services Support Unit, Department of Homeland Security, Immigration & Custom Enforcement (ICE) Enforcement and Removal Operations, ICE Health Service Corps, Washington, DC

Melissa Jensen, MSPA, PA-C

Assistant Professor, Associate Program Director, University of Charleston, Department of Physician Assistant Studies, Charleston, West Virginia

James C. Johnson, III, DMSc, PA-C

Assistant Professor, High Point University, Department of Physician Assistant Studies, High Point, North Carolina

Sharona Kanofsky, MsCH, PA-C, CCPA

Associate Professor, Teaching Stream, University of Toronto, Department of Family & Community Medicine, Toronto, Ontario, Canada

Gerald Kayingo, PhD, PA-C

Assistant Dean, Executive Director and Professor, Physician Assistant Leadership and Learning Academy, University of Maryland Baltimore, Graduate School, Baltimore Maryland

Bri Kestler, MMS, PA-C

Physician Assistant, University of South Alabama, Simulation Program, Mobile, Alabama

William C. Kohlhepp, DHSc, PA-C

Professor Emeritus, Quinnipiac University, Department of Physician Assistant Studies, Hamden, Connecticut

David H. Kuhns, MPH, PA-C Emeritus, CCPA -Retired, DFAAPA

Consultant on International Development of the PA Profession, Cumberland Center, Maine

Luppo Kuilman, PhD, MPA

Program Manager, Hanze University of Applied Sciences, Groningen, School of Health Care Studies, Master Physician Assistant Program, Netherlands Adjunct Faculty, Northern Arizona University, College of Health and Human Services, Department of Physician Assistant Studies, Phoenix, Arizona

Susan LeLacheur, DrPH, PA-C

Professor, The George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Department of Physician Assistant Studies, Washington DC

Jason Lesandrini, MA, FACHE, LPEC, HEC-C

Assistant Vice President of Ethics, Advance Care Planning and Spiritual Health, Wellstar Health System, Ethics Department, Atlanta, Georgia

Marissa Liveris, MMS, PA-C

Instructor, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Department of Medical Education, Chicago, Illinois

Sharon L. Luke, EdD, PA-C

Executive Director, Accreditation Review Commission on Education for the Physician Assistant, Johns Creek, Georgia

Erin Lunn, MHS, PA-C

Assistant Professor, Director of Clinical Education, University of South Alabama, Department of Physician Assistant Studies, Mobile, Alabama

Michael J. MacLean, MS, PA-C

Director and Assistant Professor – Physician Assistant Program, Medical Education, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois

Rebecca Maldonado, MSHPE, PA-C

Associate Professor, University of Colorado, Department of Pediatrics, Aurora, Colorado

Virginia McCoy Hass, DNP, FNP-C, PA-C

Associate Clinical Professor (retired), Betty Irene Moore School of Nursing’s at UC Davis, Sacramento, California

Anthony A. Miller, MEd, PA-C, DFAAPA

Distinguished Professor, Shenandoah University, Division of Physician Assistant Studies, Winchester, Virginia

Erika Miller, BA

Director, State Advocacy & Outreach, American Academy of PAs, Alexandria, Virginia

Elana A. Min, PhD, PA-C

Clinical Education Director, Northwestern Feinberg School of Medicine, Department of Medical Education/ Physician Assistant Program, Chicago, Illinois

Margaret Moore-Nadler, DNP, RN

Associate Professor, University of South Alabama, Community Mental Health, Mobile, Alabama

Nicole Mortier, MHS, PA-C

Assistant Professor, George Washington University, Department of Physician Assistant Studies, Washington DC

Dawn Morton-Rias, EdD, PA-C

President/CEO, National Commission on Certification of Physician Assistants (NCCPA), Johns Creek, Georgia

Professor and Former Dean, SUNY Downstate Health Sciences University, Professor and Former Dean, College of Health Professions, Brooklyn, New York

Karen E. Mulitalo, MPAS, PA-C

Assistant Professor, Utah Valley University, Department of Physician Assistant Studies, Orem, Utah University of Utah, Associate Professor, Department of Family and Preventive Medicine, Salt Lake City, Utah

Lillian Navarro-Reynolds, MS, PA-C

Director of Academic Education, Assistant Professor, Oregon Health & Science University, Division of Physician Assistant Education, Portland, Oregon

Sharon Pelekanos, MHS, PA-C

Assistant Professor, University of South Alabama, Department of Physician Assistant Studies, Mobile, Alabama

Ron W. Perry, MS, MPAS, MEd, PA-C Emeritus

Physician Assistant - Navy Commander (retired), Comal ISD, Health Science, Fischer, Texas

Maura N. Polansky, MS, MHPE, PA-C, DFAAPA

Associate Professor, George Washington University, Physician Assistant Studies, Washington, DC

Antoinette Polito, MHS, PA-C

Associate Professor, Elon University, Department of Physician Assistant Studies, Elon, North Carolina

Michael L. Powe, BS Vice President, American Academy of PAs, Reimbursement & Advocacy, Alexandria, Virginia

George Washington University, Adjunct Assistant Professor, Department of Physician Assistant Studies, Washington, DC

Brenda Quincy, PhD, MPH, PA-C Professor, Butler University, Department of Health Sciences, Indianapolis, Indiana

Stephanie M. Radix, JD

Senior Director, American Academy of PAs (AAPA), State Advocacy & Outreach, Alexandria, Virginia

Scott D. Richards, PhD, PA-C, DFAAPA

MSPA Program Director and Associate Professor, Monmouth University, Master of Science PA Program, School of Nursing and Health Studies, West Long Branch, New Jersey

Robin D. Risling, PA-C, MHS Program Director & Assistant Clinical Professor, Physician Assistant Studies, University of New England, Portland, Maine

Tamara S. Ritsema, PhD, MPH, MMSc, PA-C/R Associate Professor, Department of Physician Assistant Studies, George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington, DC

Adjunct Senior Lecturer, Physician Assistant Programme, St. George‘s, University of London, London, United Kingdom

Karen Roberts, MSc, PA-C/R, FHEA

Reader in Physician Associate Education, Brighton and Sussex Medical School, Department of Medical Education, Brighton, United Kingdom

Elizabeth P. Rothschild, MMSc, PA-C

Assistant Professor, Emory University, Physician Assistant Program, Atlanta, Georgia

Pamela L. Ruane, PhD, MHS, PA-C

Associate Professor, Lock Haven University, Department of Physician Assistant Studies, Lock Haven, Pennsylvania

Cody A. Sasek, PhD, PA-C

Assistant Professor, Creighton University, School of Medicine, Physician Assistant Program, Omaha, Nebraska

Patty J. Scholting, MPAS, MPH, PA-C

Assistant Professor, Director of Curriculum and Assessment, Creighton University, School of Medicine, Physician Assistant Program, Omaha, Nebraska

Craig Scott, PhD

Emeritus Professor, Department of Biomedical Informatics and Medical Education, University of Washington, Seattle, Washington

Jacqueline Sivahop, EdD, PA-C

Associate Professor, University of Colorado, Child Health Associate/Physician Assistant Program, Department of Pediatrics, Aurora, Colorado

Jennifer A. Snyder, PhD, PA-C, DFAAPA

Associate Dean and Professor, Butler University, College of Pharmacy and Health Sciences, Indianapolis, Indiana

Justine Strand de Oliveira, DrPH, PA-C, DFAAPA

Professor Emeritus, Duke University, Department of Family Medicine and Community Health, Durham, North Carolina

Universidade do Algarve, Professora Catedátrica Convidada, Mestrado Integrado em Medicina, Faro, Algarve, Portugal

Maggie Thayer, MPAS, PA-C

Outreach Associate Medical Director, Circle the City, Phoenix, Arizona

Virginia L. Valentin, DrPH, PA-C

Division Chief, Associate Professor, University of Utah, Division of Physician Assistant Studies, Salt Lake City, Utah

Stephane P. VanderMeulen, MA, MPAS, PA-C

Associate Professor, Founding Program Director, Creighton University, School of Medicine, Omaha, Nebraska

Jill Vargo Cavalet, DHSc, MHS, PA-C

Clinical Professor, Saint Francis University, Department of Physician Assistant Science, Loretto, Pennsylvania

Daniel T. Vetrosky, PhD, PA-C, DFAAPA

Associate Professor (Ret.), Department of Physician Assistant Studies, University of South Alabama, Mobile, Alabama

Carson S. Walker, JD

Director, American Academy of Physician Assistants, State Advocacy and Outreach, Alexandria, Virginia

Lisa K. Walker, MPAS, PA-C

Associate Professor, MGH Institute of Health Professions, Physician Assistant Program, Boston, Massachusetts

Jennifer B. Wall, MSPAS, PA-C

Physician Assistant, Critical Care, Inova Hospital, Falls Church,Virginia

Meredith L. Wall, MPAS, PA-C

Associate Clinical Professor & Academic Coordinator, University of New England, Department of Physician Assistant Studies, Portland, Maine

Chantelle Wolpert, PhD, MBA, GC, PA-C Consultant, Durham, North Carolina

Johnna K. Yealy, PhD, PA-C

Dept. Chair/Program Director, The University of Tampa, Department of Physician Assistant Medicine, Tampa, Florida

Joseph Zaweski, MPAS, PA-C

Associate Professor, Assistant Dean and Director –Physician Assistant Program, College of Nursing and Health Professions, Valparaiso University, Valparaiso, Indiana

Olivia Ziegler, MS, PA

Chief Assessment Officer, Physician Assistant Education Association, Washington, DC

In 1965 doctors were in short supply. Nurses were even scarcer. The old model of the doctor, a receptionist, and a laboratory technician was inadequate to meet the needs of our increasingly complex society. Learning time had disappeared from the schedule of the busy doctor. The only solution that the overworked doctor could envisage was more doctors. Only a doctor could do doctors’ work. The lengthy educational pathway (college, medical school, internship, residency, and fellowship) must mean that only persons with a doctor’s education could carry out a doctor’s functions.

I examined in some detail the actual practice of medicine. After sampling the rich diet of medicine, most doctors settled for a small area. If the office was set up to see patients every 10 to 15 minutes and to charge a certain fee, the practice conformed. If the outcome was poor, or if the doctors recognized that the problem was too complex for this pattern of practice, the patient was referred.

Doctors seeing patients at half-hour or 1-hour intervals also developed practice patterns and set fee schedules to conform. The specialists tended to treat diseases and leave the care of patients to others. Again, they cycled in a narrow path.

The average doctors developed efficient patterns of practice. They operated 95% of the time in a habit mode and rarely applied a thinking cap. Because they did everything that involved contact with the patients, time for family, recreation, reading, and furthering their own education disappeared.

Why this intense personalization of medical practice? All doctors starting practices ran scared. They wanted to make their services essential to the well-being of their patients. They wanted the patient to depend on them alone. After a few years in this mode, they brainwashed themselves and actually believed that only they could obtain information from the patient and perform services that involved physical contact with the patient.

During this time I was building a house with my own hands. I could use a wide variety of materials and techniques in my building. I reflected on how inadequate my house would be if I were restricted to only four materials. The doctor restricted to a slim support system could never build a practice adequate to meet the needs of modern medicine. He or she needed more components in the system. The physician assistant (PA) was born!

Nurses, laboratory technicians, and other health professionals were educated in their own schools, which were mostly hospital related. The new practitioner (the PA) was to be selected, educated, and employed by the doctor. The PA—not being geographically bound to the management system of the hospital, the clinic, or the doctor’s office— could oscillate between the office, the hospital, the operating room, and the home.

First Edition Foreword

A 2-year curriculum was organized at Duke Medical School with the able assistance of Dr. Harvey Estes, who eventually took the program under the wing of his department of Family and Community Medicine. The object of the 2-year course was to expose the student to the biology of human beings and to learn how doctors rendered services. On graduation, PAs had learned to perform many tasks previously done by licensed doctors only and could serve a useful role in many types of practices. They performed those tasks that they could do as well as their doctor mentors. If the mentor was wise, the PA mastered new areas each year and increased his or her usefulness to the practice.

Setting no ceilings and allowing the PA to grow have made this profession useful and satisfying. Restricting PAs to medical supervision has given them great freedom. Ideally, they do any part of their mentors’ practice that they can do as well as their mentors.

The PA profession has certainly established itself and is recognized as a part of the medical system. PAs will be assuming a larger role in the care of hospital patients as physician residency programs decrease in size. As hospital house staff, PAs can improve the quality of care for patients by providing continuity of care.

Because of the close association with the doctor and patient and the PAs’ varied duties, PAs have an intimate knowledge of the way of the medical world. They know patients, they are aware of the triumphs and failures of medicine, and they know how doctors think and what they do with information collected about patients. For these reasons, they are in demand by all businesses that touch the medical profession. One of the first five Duke students recently earned a doctoral degree in medical ethics and is working in education. The world is open, and PAs are grasping their share.

We all owe a debt of gratitude to the first five students who were willing to risk 2 years of their lives to enter a new profession when there was little support from doctors, nurses, or government. From the beginning, patients responded favorably, and each PA gained confidence and satisfaction from these interactions. Patients made and saved the profession. We hope that every new PA will acknowledge this debt and continue the excellent work of the original five.

Eugene A. Stead Jr., MD

The late Dr. Stead was the Florence McAlister Professor Emeritus of Medicine, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina.

Preface

Welcome to the seventh edition of Physician Assistant: A Guide to Clinical Practice!

We have continued to modify the content of the book to confront the current challenges in PA education. We recognize that most PA students no longer enter PA education as experienced health professionals. With this knowledge, we have increased, improved, and standardized the content designed to prepare students for each of the seven core clinical rotations and the most common clinical electives. We have also added a chapter on the special issues for PA students who will take international clinical placements. We have added a chapter on the history of the approach to the legal relationship between the PA and the physician, known as of January 2020 as “optimal team practice.” Finally, students are often anxious about making the transition from student to PA. We have added a chapter designed to guide them in that transition to the other resources for students about to graduate in the “Your Physician Assistant Career” section.

The history and use of this book mirror the expansion of the physician assistant (PA) profession. The first edition, published in 1994, was the first PA textbook to be developed by a major publisher and was at first considered to be a potential risk for the company. Ultimately, it came to be seen as a major milestone for our profession. Our first editor, Lisa Biello, attended the national PA conference in New Orleans and immediately saw the potential! She made a strong case to the W.B. Saunders Co. for the development of the book. Quickly, other publishers followed her lead. Now there are multiple PA-specific textbooks and other published resources for use in PA programs by practicing physician assistants.

The first edition was written at a time of rapid growth in the number of PA programs and in the number of enrolled PA students. Intended primarily for PA students, the textbook was also used by administrators, public policy leaders, and employers to better understand the PA role and to create new roles and job opportunities for PAs.

The second edition was expanded and updated to reflect the growth of the PA profession.

The third edition included eight new chapters and a new format. This format included Case Studies, which illustrated the narrative in “real-life” terms; Clinical Applications, which provided questions to stimulate thought, discussion, and further investigation; and a Resources section, which provided an annotated list of books, articles, organizations, and websites for follow-up research. With the third edition, the book became an Elsevier publication with a W.B. Saunders imprint.

The fourth edition had a totally new look and was also the first edition with an electronic platform. Most important, the textbook’s content was reorganized to make it

more responsive to the new Physician Assistant Competencies, which were approved by all four major PA organizations in 2006. New sections on professionalism, practice-based learning and improvement, and systemsbased practice address specific topics delineated in the competencies. Sections covering materials that had become available in other books (e.g., physical examination and detailed history-taking skills) were removed. Significant new material was added on the international PA movement, professionalism, patient safety, health disparities, PA roles in internal medicine and hospitalist settings, and issues in caring for patients with disabilities.

The new content for the fifth edition included chapters on the electronic health record, population-based practice, the new National Commission on Certification of Physician Assistants specialty recognition process, health care delivery systems, and mass casualty/disaster management. The sixth edition included a student guide to each of the core clinical rotations for the first time. It also inaugurated the “Your Physician Assistant Career” section, recognizing that the book should be a resource for students throughout their PA education career and beyond.

Many PA programs find the textbook useful for their PA professional role course and as a supplement to other core courses. The book may be of particular use to developing PA programs as a means to ensure that all PA competencies are covered in the curriculum. PA students have found the chapters on specific specialties helpful in preparing for clinical rotations. PA graduates thinking about changing jobs and encountering new challenges in credentialing will find a number of relevant examples. Health care administrators, employers, policy analysts and health services researchers can benefit from an overview of the profession, as well as information specific to PA roles and job descriptions. Developers of the PA concept internationally will find what they need to adapt the PA profession in new settings. Finally, potential PAs can be informed and inspired by the accomplishments of the profession.

Although Dr. Eugene Stead died in 2005, we have continued to use the foreword that he wrote for this book. Encouraged by Dr. Stead and by countless colleagues, students, and patients, we hope that this textbook will continue to serve as a significant resource and inspiration for the PA profession.

Tamara S. Ritsema, PhD, MPH, MMSc, PA-C/R

Darwin L. Brown, MPH, PA-C, DFAAPA

Daniel T. Vetrosky, PhD, PA-C, DFAAPA

Bettie Coplan, PhD, PA-C

Michael J. MacLean, MS, PA-C

Joseph Zaweski, MPAS, PA-C

It is difficult to believe, yet exciting to realize that we have reached the seventh edition of Physician Assistant: A Guide to Clinical Practice. So many PAs and PA educators have provided essential contributions to this book over time. We wish to thank them for believing in this project and giving many hours of their time to make the book a success. In addition to providing PA educators with a resource to help them instruct their students, this book has provided an outlet for PA educators to share their expertise with students and colleagues by becoming a contributing author. A major strength of this book has always been the inclusion of a wide range of faculty from PA programs across the United States, and increasingly, around the world.

We would especially like to acknowledge the contribution and leadership of the founding editors: Ruth Ballweg (after whom this book is now named), Sherry Stolberg and Ed Sullivan. Ruth edited the book through the sixth edition, Sherry edited for the first three editions and Ed edited for the first five editions. When Sherry and Ed stepped down, Darwin Brown and Dan Vetrosky joined the editorial team. Tamara Ritsema was added as an editor for the sixth edition, which was Ruth’s final edition as editor. For the seventh edition Tami, Darwin and Dan recruited three experienced PA educators as associate editors for the book. We are so pleased that Bettie Coplan, Mike MacLean and Joseph Zaweski have joined our team. Through the years, as new editors have arrived, they have brought with them original ideas and fresh approaches that have strengthened the book. We are enormously grateful for the time, energy and passion all the editors have given to the book through the decades.

This textbook would not be possible without the support of our colleagues, friends, students, and loved ones. Their care and love has helped us continue our work on this

project. We would like to thank our colleagues and students at Creighton University; George Washington University; Northern Arizona University; Northwestern University; St. George’s, University of London; University of South Alabama and Valparaiso University for their encouragement, advice and participation. Our families and loved ones have tolerated our complaining and our absences due to our work. They have provided needed care and perspective. They have cheered us on day after day. We would like to thank Jeanne, Alex, Tim and Jackson Brown; Penelope Vetrosky; Cheryl Ritsema, Suzanne Hecker and Holly Dahlman; Kamdin Kanikaynar, Jerry, Sophie, Jamie, and Reed Schroer; Moyra Knight, Ewan and Annabelle MacLean; Suzie, Andrew, Ben, and Katie Zaweski.

We gratefully acknowledge our editors over time including Lisa Biello, Peg Waltner, Shirley Kuhn, Rolla Couchman, John Ingram, Kate Dimock, Sarah Barth, and Lauren Willis and our content development specialists Janice Galliard, Joan Ryan, and Dee Simpson. All of these individuals have improved the quality of the book through their guidance and suggestions.

We are enormously grateful to the community of Physician Assistants and PA Educators. Your passion for patients, students and your profession shines through on every page of our book. We specifically wish to thank everyone who has served as a contributing author through the years. Without your work, there would be no book. Bringing the knowledge of the community together in this book has created a resource that far exceeds what any one of us could develop on our own. Over the years, Physician Assistant: A Guide to Clinical Practice has benefited from the feedback of PA educators and students. We hope you will continue to provide us with your opinions and suggestions.

Contents

SECTION I

Overview, 1

1 What Is a Physician Assistant, and How Did We Get Here?, 2

TAMARA S. RITSEMA

2 Physician Assistant Relationship to Physicians, 3

WILLIAM C. KOHLHEPP, ANTHONY BRENNEMAN, STEPHANE P. VANDERMEULEN

3 Maximizing Your Physician Assistant Education, 10

RUTH BALLWEG, DANIEL T. VETROSKY

4 History of the Profession and Current Trends, 12

RUTH BALLWEG

5 Optimal Team Practice, 29

JENNIFER A. SNYDER

6 International Development of the Physician Assistant Profession, 34

KAREN ROBERTS, LUPPO KUILMAN, SHARONA KANOFSKY

7 Physician Assistant Education: Past, Present, and Future Challenges, 48

ANTHONY A. MILLER, OLIVIA ZIEGLER

8 Assuring Quality for Physician Assistants: Accreditation, Certification, Licensing, and Privileging, 60

SHARON L. LUKE, DAN CROUSE, DAWN MORTON-RIAS

9 Health Care Financing and Reimbursement, 70

MICHAEL L. POWE

10 The Political Process, 79

ERIKA MILLER, STEPHANIE M. RADIX, CARSON S. WALKER

SECTION II

Medical Knowledge, 94

11 The Postgenomic Era: Genetic & Genomic Applications for Clinical Practice, 95

CHANTELLE WOLPERT

12 Chronic Care Perspectives, 114

GERALD KAYINGO, VIRGINIA McCOY HASS

13 Considerations for a Logical Approach to Medication Prescribing, 128

MARY L. BRUBAKER

SECTION III

Interpersonal and Communication Skills, 137

14 Communication Issues, 138

ROBIN D. RISLING, MEREDITH L. WALL

15 Interpersonal and Communication Skills/People and Technology – Using Technology without Alienating Patients, 145

ROY CONSTANTINE

16 Patient Education, 152

ERIN J. HOFFMAN, PATTY J. SCHOLTING

17 Providing Culturally Competent Health Care, 159

SUSAN LELACHEUR

SECTION IV

Patient Care/Clinical Rotations, 165

18 Success in the Clinical Year, 166

ELANA A. MIN, ERIKA BRAMLETTE

19 Safety in Clinical Settings, 172

DARWIN L. BROWN

20 Family Medicine, 180

JENNIFER FEIRSTEIN, SCOTT D. RICHARDS

21 Internal Medicine, 190

PATTY J. SCHOLTING

22 Women’s Health, 193

ERIN LUNN

23 Pediatrics, 199

JONATHAN M. BOWSER, JACQUELINE SIVAHOP, REBECCA MALDONADO

24 Behavioral Science and Medicine: Essentials in Practice, 207

MARCI CONTRERAS, MICHELLE BULLER PETERSEN, JILL VARGO CAVALET

25 Surgery, 216

BRI KESTLER

26 Emergency Medicine, 225

TAMARA S. RITSEMA

27 Introduction to Elective Rotations, 229

TAMARA S. RITSEMA

28 Cardiology, 231

SONDRA M. DEPALMA

29 Dermatology, 236

JOHNNA K. YEALY

30 Orthopedics, 242

CODY A. SASEK

31 Oncology, 252

ANTOINETTE POLITO, MICHAEL J. MACLEAN

32 Other Medical Subspecialties, 257

LILLIAN NAVARRO-REYNOLDS, KATE S. BASCOMBE

33 Other Surgical Subspecialties, 268

JENNIFER B. WALL, DANIEL T. VETROSKY

34 International Clinical Rotations, 275

NICHOLAS M. HUDAK, RACHEL DITORO

SECTION V

Professionalism, 285

35 Professionalism, 286

WILLIAM C. KOHLHEPP, ANTHONY BRENNEMAN, LILLIAN NAVARRO-REYNOLDS

36 Clinical Ethics, 296

JASON LESANDRINI, RHONDA CAMPBELL, JERRY ERICKSON

37 Medical Malpractice and Risk Management, 312

EARL G. GREENE III

38 Postgraduate Clinical Training Programs for Physician Assistants, 320

MAURA N. POLANSKY, DAVID P. ASPREY

39 Stress, Burnout, and Self-Care for Physician Assistants, 330

MARISSA LIVERIS, MICHAEL J. MACLEAN

SECTION VI

Practice-Based Learning and Improvement, 338

40 Interprofessional Practice and Education, 339

CHRISTOPHER P. FOREST

41 Evidence-Based Medicine, 347

BRENDA QUINCY

42 Research and the Physician Assistant, 359

TAMARA S. RITSEMA

43 Health Disparities, 367

ERIN LUNN, BRI KESTLER, SHARON PELEKANOS

44 Patient Safety and Quality of Care, 372

TORRY COBB

SECTION VII

Systems-based Practice, 387

45 Health and Health Care Delivery Systems, 388

CHRISTINE M. EVERETT, JUSTINE STRAND DE OLIVEIRA

46 Postacute Care, Rehabilitation, and Long-Term Care Systems, 400

KATIE BEAUDOIN, RON DOHANISH

47 Population Health, 406

VIRGINIA L. VALENTIN, NICOLE MORTIER

48 Health Care for the Homeless, 414

MARGARET MOORE-NADLER, MAGGIE THAYER, BETTIE COPLAN

49 Correctional Medicine, 420

ROBIN N. HUNTER BUSKEY

50 Military Medicine, 434

RON W. PERRY

51 Urban Health Care, 441

TRENTON HONDA, THERESA V. HORVATH

52 Rural Health Care in the United States, 452

MELISSA JENSEN, PAMELA L. RUANE

53 International Health Care, 465

DAVID H. KUHNS

54 Patients with Disabilities, 470

LISA K. WALKER

55 Mass Casualty Natural Disaster, 480

JEFF W. CHAMBERS, JAMES C. JOHNSON, III

SECTION VIII Your PA Career, 495

56 Transition to Professional Practice, 496

DEBRA A. HERRMANN

57 Finding your Niche, 501

JOSEPH ZAWESKI, TAMARA S. RITSEMA

58 Leadership Skills for Physician Assistants, 505

RUTH BALLWEG

59 Be a Physician Assistant Educator, 508

WALLACE BOEVE, KAREN E. MULITALO, ELIZABETH P. ROTHSCHILD, JOSEPH ZAWESKI

60 Professional Service, 514

TAMARA S. RITSEMA

61 The Future of the Physician Assistant Profession, 519

RUTH BALLWEG, DANIEL T. VETROSKY

Appendix Competencies for the Physician Assistant Profession, 521

Index, 523

Another random document with no related content on Scribd:

Kuistilla tulikin Serafiina vastaan ja selitti Samulin kysymykseen, että isä oli yhä huononemaan päin. Yöllä ei ollut tuntenut häntäkään, Serafiinaa, vaan oli houraillut yhtä ja toista.

Serafiina näytti todella surulliselta, oli valvoneen ja kärsivän näköinen.

Samuli sanoi, että hän tahtoi nähdä isäntää.

»Mitä Samulilla olisi asiana?» kysyi Serafiina ja katsoi Samulia silmiin.

Samuli ällistyi, ei osannut sanoa sitä eikä tätä. Mitä hän oikein aikoikaan isännän puheille?

»Kyllä minä Samulin saatavat maksan, jos ei Samulilla muuta asiaa ole», jatkoi Serafiina, kun Samuli ei muuta kuin katsella tuijotti.

Mutta yhtäkkiä, hänen siinä Serafiinan edessä kylmällä kuistilla seisoessaan vilusta hytkyen, hänet tapasi kummallinen raivo ja suuttumus. Ei tiennyt itsekään, mistä suuttui, mutta semmoisia kohtauksia oli hänelle sattunut välistä ennenkin, sen jälkeen kun oli tullut kivulloiseksi.

Ja mitään ajattelematta hän tempasi salin oven kahvasta kiinni, niin että lukko sinkosi paikoiltaan, ja melkein kiljumalla huusi:

»Porvarit ja verenimijät!… Miksei minua päästetä sisälle, kun täällä muutkin saavat käydä!»

Ja hän meni rohkeasti isännän kamariin.

Vasta kun pääsi sisälle ja näki sairaan vuoteessa, heräsi hän kuin unesta eikä ymmärtänyt hyvää huomenta sanoa naapurin emännälle, joka istui vuoteen vieressä.

Isäntä makasi selällään, harmaja tukka ja parta kuin pienenneinä entisestään, silmät syvällä kuopissaan ja kuoleman kalpeus kasvoilla. Samuli jo luuli häntä kuolleeksi ja rupesi vapisemaan kuin kahila, kädet ja jalat kummallisesti notkahdellen ja väsyneillä, kuluneilla kasvoilla hirvittävä kauhistus.

»Ei taida isännästäsi enää olla tähän maailmaan…» Samuli tuijotti emäntään, mutta ei ymmärtänyt mitään. Silloin sairas avasi silmänsä, ja kun hänen katseensa osui Samuliin, näytti silmien ilmeessä olevan täysi järjen valo, mutta se sammui melkein heti kun oli syttynytkin.

Samulikin alkoi tointua, vapiseminen lakkasi, hän katsoi istuinta ja istui väsyneesti ja huoaten, niinkuin olisi viikon tehnyt työtä yhteen menoon. Ja vähitellen alkoi hän ymmärtää, että kuolema oli lähellä, — eikä enää muistanut, mitä varten oli tullut, vaan pillahti itkuun kuin pieni lapsi.

7. Tänä syksynä näytti talvi tulevan taakseen katsomatta.

Yöpakkasia jatkui, maa kylmettyi, järvet jäätyivät, ja jänkkien yli kantoi ruostejäinen iljanko. Auringon kilo oli viileää ja vaalennutta ja sen lämpöinen säde kuin jäähtynyttä. Luonto valmistautui pitkän

talven varalta, ja alaston maailma vartoi lumen valkoista vaippaa peitokseen.

Ja se tuli. Pilvien pimeät ovet avautuivat selkoselälleen, ja suurina valkoisina hiutaleina putoili lumi ikävöivän maan kamaralle.

Törmälän isäntävainajan hautajaisista saakka oli Samuli sairastellut. Sisusvika olisi parannut, jos olisi ollut semmoista ruokaa syödä kuin lääkäri oli määrännyt. Samuli oli nimittäin käynyt viimeinkin piirilääkärin puheilla, kun tämä matkusti pitäjän läpi. Piimää ja perunoita oli kokonaan kieltänyt syömästä ja antanut kahdenlaiset lääkkeet. Ne vaikuttivat sen, että kipu ja polttaminen taukosivat ja tuli julma ruokahalu, jommoista ei ollut tuntenut sitten kun nuorena miehenä. Mutta mistä otti verekset lihat ja kalat, munat ja muut kalliit ruuat? Ja kun nälkäänsä sitten kiskoi piimää ja perunoita lappoi, niin sama peli kuin ennenkin alkoi sisustassa. Lääkkeetkin loppuivat, eikä uusia enää ollut varaa ostaa. Mutta lisäksi alkoi taas kolotuskin sääriä vihloa ja särkeä, niin että huutaa piti, kun liikuttikaan jalkaansa. Molempien jalkojen sääriluita repi kuin hohtimilla, ja välistä karkasi kipu päähänkin, ohimoille ja takaraivoon.

Hän ei ollut kyennyt moneen viikkoon ulkotöihin. Pirtissä yritteli minkä mitäkin, teki astioita ja vasuja niinä päivinä, joina kykeni pystyssä olemaan.

Syöminenkin alkoi vähetä, eikä ollut enää Törmälästä mitään saamassa ojankaivuustakaan. Koko säästö, jolla oli aikonut Rantalan riihenkehän navetaksi ostaa, oli kulunut ja huvennut ruokaan ja lääkkeisiin nyt sairastamisen aikana. Liisa oli kerännyt kaikki pienet saatavansa kylästä, ja moni armelias ihminen oli lahjoittanut ruuan apua.

Kolkko, pitkä talvi oli edessä purevine pakkasineen.

Melkein ilmeetön oli Samulin silmä, kun hän sivuikkunasta katseli alas kylälle, johon pirtin edestä lähtivät jäljet Liisan askelista ja kelkan jalaksista vasta tuiskunneessa lumessa. Samulin vanhat solakengät oli Liisa vetänyt jalkaansa ja ottanut kelkan, johon piimäpytyn oli köyttänyt, matkaansa. Kelkan jäljet juoksivat sievinä viivoina molemmin puolin Liisan askelten jälkiä. Samuli tuijotti pitkin latua, joka vei Törmälään…

Hän kykeni nyt olemaan liikkeellä, oli pannut vaatteet päälleen ja kengät jalkaansa. Oli kyennyt pirtin päässä pilkkomaan pikkupuita ja hommannut tulen lieteen — kumppaniksi — huvikseen, vaikkei ollut mitään keittämistä. Nyt hän, kun iloinen tuli paloi, oli vetäytynyt ikkunan pieleen nähdäkseen, mitä kylällä hommailtiin. Mutta muissa asioissa pyörivät hänen ajatuksensa… siinä, jossa jo monta viikkoa olivat pyörineet…

Öisin häntä oli valvottanut. Eivät sitä kivut yksistään tehneet, vaan myös huolet. Häneen oli jäänyt kumma usko, että Törmälä oli jotakin hänelle testamentannut … tämän pirtin omaksi ja maata ympäriltä…

Niin oli hän ymmärtänyt Törmälän puheet. Sillä siihen suuntaan oli vainaja monasti viitannut pitkän yhdessäolon aikana, vaikkei koskaan ollut selvästi sanonut. Mutta hän oli aivan varma, ettei Törmälä turhia puhunut.

Liisaan oli tarttunut sama usko, ja seppäkin oli alkanut uskoa, kun Samulilta kuuli mitä Törmälä oli puhunut…

— Sieltä pitäisi vainajan papereista löytyä joku plakaatti, jossa selitetään, että Varpumäen torppa maineen mökkeineen on Samuli Kosken… ettei siihen saa kansakoulua rakentaa eikä… niin, ettei

tässä ole muuta isäntää kuin minä, — mietiskeli hän ja kylälle silmäili.

Sillä tänään oli nyt Törmälässä pesänkirjoitus vainajan jälkeen.

Sinne saivat kaikki mennä asioitaan ilmoittamaan, sekä velkojat että velalliset.

Liisa oli myöskin lähtenyt kuuntelemaan, olisiko vainaja jättänyt

Samulia varten testamenttia. Uteliaisuudesta oli seppäkin mennyt, vaikkei hän tosin ollut mitään talosta saamassa eikä sinne antamassa.

Samulin testamenttiasian vuoksi oli lähtenyt.

Päivä oli jo puolessa, mutta ei näkynyt Liisaa vielä takaisin tulevaksi. Samuli alkoi käydä levottomaksi, ja hänen ajatuksensa risteilivät kuin tulessa…

Itseään syytti, kun ei ollut tullut torpankirjoja tehdyksi. Muisti sepän ja Liisan puheita, ja niin paha tuli olla, ettei yhdessä kohden pysynyt… Muistui siinä mieleen taas Paavo-Eemelikin, joka oli mennyt kuin jään alle eikä mitään olostaan ilmoittanut…

— Ei tainnut miehen tapoja ottaa poika, koska ei takaisin kuulu eikä mitään tietoja lähetä.

Pirtin ikkunan alla tirskui talitiainen, väliin seinään lentäen. Siinä ilvettään piti.

»Äss-tii-tii-tii» hoki ja päristeli siinä kahakäteen ikkunan ohi.

Samuli vihasi tiaisia. Ne olivat aina onnettomuutta ennustaneet, kun tielle tirskumaan tulivat. Kerrankin — hän muisti — kun ajoi metsätietä Törmälän hevosella. Reen nokkapajulle lensi tiainen

tirskumaan, ja vaikka hätyytti siitä pois, niin tuli aina uudestaan. Ja kuinkas kävikään? Hän löi kirveellä ihan läpi jalkapöydän ja sai maata kevääseen asti… Niin oli käynyt silloin, ja aina oli joku vastus tullut, kun tiainen tielle sattui tai matkan varrella seurasi.

»Äss-tii-tii-tii» yhä hoki ja siriteli.

— Mitä nyt tirskuneekin, mutta ei hyvää nytkään tiedä, kun pirtin seinään iskee kuin mikäkin kissa.

Vasta iltapimeällä palasivat Liisa ja seppä.

Seppäkin tuli Liisan matkassa pirttiin.

Samuli näki heidän kasvoistaan, ettei ollut löytynyt minkäänlaista testamenttia.

»Oikeassa ovat ihmiset olleet, kun ovat sanoneet, että Serafiinan on talo», sanoi Liisa aluksi, päästellen villahuivia vyöltään.

»Joko siellä pesänkirjoitus päättyi?» kysyi Samuli seppään päin kääntyen.

»Jo päättyi.»

»Jo päättyi», vahvisti Liisa. »Ei sanaakaan mainittu sinusta tai tästä torpasta siinä Serafiinan kauppakirjassa…»

»No etkö sinä tiedustanut testamenttia?» kysyi Samuli ja nousi seisomaan.

»Kaikki testamentit vielä! Hourinut on Törmälä-vainaja tai muuten sinua, hupsua, houkutellut, että sai työssä pysymään.»

Mutta vaikka asia oli päättynyt näin nolosti ja kaikki toiveet rauenneet, ei Liisa, kumma kyllä, mellastanut puoltakaan siitä kuin ennen.

»Mutta on siinä yksi pykälä, joka on vähän kumma pykälä», alkoi nyt seppä, ja sepän äänestä ja kasvoista ja Liisan liikkeistä Samuli oli hoksaavinaan, ettei asia juuri niin pahoin tainnut ollakaan.

»Kerro sinä, seppä!» kehoitti Liisa. »Paremmin osaat selittää kuin minä.»

Seppä aloitti:

»Tapasin aamulla ensiksi toisen piioista, Lyytin. Lyyti käski minua nurkan taakse ja sanoi, että hänellä on niin paha olla erään asian takia, joka koskee Koski-Samulia. Ja vaikka minä en mitään kysynyt, niin kertoi. Sanoi olleensa valvomassa isäntävainajan kanssa samana yönä, jonka iltana Samuli oli pirtissä käynyt. Yöllä oli isäntävainaja ikäänkuin herännyt unesta ja puhunut Samulista, Varpumäen torpasta, Takasuon niitystä, lehmistä ja testamentista… Viimeksi oli kysynyt Samulia, että hänen tarvitsisi puhua… Silloin oli Serafiinakin, joka jo oli nukahtanut tuolille, herännyt ja sanonut: 'Nyt isä taas alkaa houria.'»

Seppä kertoi sen nauravin suin ja silmin.

»Johan minä olen sanonut!» tokaisi Samuli ja katsoi Liisaan ikäänkuin asia olisi jo aivan selvä.

Ja selvältä se tuntui Liisastakin.

Istuivat hetken ääneti, niin seppä virkkoi:

»Mahdollista on, että Törmälä-vainaja on tehnyt jonkun testamentin Samulin hyväksi, mutta yhtä mahdollista on, että vasta aikoi tehdä, koska ei suinkaan arvannut kuolemansa niin likellä olevan…»

»No mutta entäs Lyytin todistus!» vastusteli Liisa.

»Sekin riippuu siitä, miten oikeudessa muistaisi ja miten oli ymmärtänyt, — selvä ei asia ole läheskään», selitti seppä.

Mutta Samulin ja Liisan mielestä se oli aivan selvä.

»Eihän sitä, hyvät ihmiset, testamenttia ollut olemassakaan!» huomautti seppä.

»Olkoon olematta, vaan onpahan maininnut Lyytille, että testamentti», tenäsi Samuli seppää vastaan.

»Niin, on puhunut testamentista, vaan sanoiko, että on tehnyt vai että aikoi tehdä, sitä ei Lyyti sanonut ymmärtäneensä», tivasi taas seppä. »Ja jos ei nyt löydy testamenttia, niin…»

»Sen täytyy löytyä!» kivahti Samuli niin varmasti, että silmät säkenöivät. »Törmälä-vainaja ei valehdellut.»

Ja puoleen yöhön asti naapurit puhelivat siitä, mitä Törmälän pesänkirjoituksessa oli tapahtunut.

8.

Mutta testamentista ei kukaan tiennyt mitään.

Seppä kävi lakia tuntevien miesten puheilla ja kuljetti Lyyti-piikaa matkassa, todistustansa selvittämässä. Mutta lakimiehet, nimismies, molemmat papit ja Horslunti, joka oli ikänsä käräjiä käynyt, sanoivat, ettei Lyytin todistuksesta ollut mihinkään ja ettei semmoisesta asiasta kannattanut ruveta käräjöimään.

Seppä oli kuitenkin luvannut tehdä parhaansa turvattomien naapuriensa hyväksi ja mietti yksin asiaa. Hän oli tullut siihen käsitykseen, että Horslunti ehkä ottaisi asian ajaakseen, mutta olisi pitänyt olla puhdasta rahaa heti asiamiehelle antaa. Mutta mistäs Samuli-parka rahat otti?

Seppä ei kuitenkaan vielä jättänyt asiaa.

Paha on köyhän käräjöidä, mutta mietitään vielä», lohdutteli hän Samulia ja Liisaa.

Seppäänkin oli juurtunut semmoinen usko, että Törmälä oli jonkun lahjoituksen tehnyt. Antanut torpanmaan ja ehkä muutakin. Pirtin ainakin — sekään ei ollut Samulin — ja kukaties lehmänkin.

Samulin elämä kävi kuitenkin päivä päivältä huonommaksi, kun itse ei kyennyt mitään ansaitsemaan ja viisi suuta oli ruokaa tahtomassa. Liisa kulki talo talolta vaatteita pesemässä niinkuin oli elinaikansa kulkenut, paleltuen niitä viruttaessaan jääkylmässä avannossa keskellä jokea. Ei ollut enää terve Liisakaan, jalat usein ajettuivat ja käsiä särki.

Törmälän Serafiina oli kuullut Samulin hädästä ja lähetti milloin mitäkin syötävää. Ei Serafiina sentään niin sydämetön ollutkaan kuin

Samuli oli uskonut.

Samuli ja Liisa olivat testamenttitouhussaan unohtaneet koko kansakouluasian, mutta saivat pian siitä kuulla.

Kulki ympäri kylän tietona, että kansakoulujuttu nyt oli lopullisesti viranomaisilta tullut ja koulun paikaksi päätetty Varpumäki.

Ja muutaman päivän kuluttua alettiin Samulin pirtin ympärille vedättää kiviä, hirsiä ja lautoja. Rakennustöihin piti ryhdyttämän heti kevään tultua.

Silloin tuli Serafiinakin Alatörmälän emännän kanssa käymään

Samulin pirtillä, ja hänellä oli tullessaan monenlaisia ruokatavaroita.

Onneksi oli Liisa poissa kotoa ja Samuli makasi tuskissaan vuoteella.

Serafiina selitti laajasti, ettei hän suinkaan olisi tahtonut Samulille pahoin tehdä. Mutta hänen oli pakko. Velkoja oli pesänkirjoituksessa ilmaantunut niin paljon, ettei tiennyt, miten selviäisi. Huolta oli hänelläkin.

Nyt kun tarjottiin niin hyvä hinta tämmöisestä pienestä mäen kumpulasta, joka lisäksi oli kivikkorovaa, niin oli hän arvellut, että olisi paras nyt myydä ja rahat panna velkaan.

Samuli saisi kyllä torpan paikan muualta, jos tahtoi.

Ja kevääseen asti saisivat tässä asua.

Samuli kuunteli melkein välinpitämättömänä Serafiinan puhetta. Häneltä katosi aina elämisen halu, kun tuskat oikein ruumista

repivät.

»En tiedä», huokasi hän Serafiinan puheisiin. »Kun saisi kuolla pois!»

Mutta sitten hän yhtäkkiä nousi istumaan sängyssään ja sanoi:

»Ei tähän vielä mitään rakennettaisi, jos isäntävainaja eläisi — vaikka olisivat olleet velat vielä suuremmat…»

Serafiina ja Alatörmälän emäntä sanoivat hyvästi ja lähtivät pois.

Niinä päivinä touhusi seppä testamenttiasiassa, niin ettei joutanut mitään muuta hommaamaan. Hän tiedusteli, eikö kukaan kylällä ollut sattunut kuulemaan asiasta, eikö Törmälä koskaan ollut kenellekään maininnut, että hänen piti muistaa Samulia… ahkerinta ahkerista miehistä, joka hänenkin talostaan oli talon tehnyt…

Sen tiesi moni, ja monelle oli Törmälä Samulia kiittänyt, mutta testamentista ei ollut koskaan mitään puhunut. Törmälä ei koskaan puhunutkaan salaisimmista asioistaan, ja vähäpuheinen oli muutenkin aina ollut.

Seppääkin alkoi epäilyttää koko asia, ja hän uskoi jo, että testamentin olemassaolo saattoi todellisuudessa olla Samulin omaa mielikuvitusta.

Mutta köyhyys yhä ahdisteli Samulin perhettä, ja Samuli itse näytti kuihtuvan siihen paikkaan. Laiha oli jo ennestäänkin, mutta nyt oli mennyt, ettei ollut muuta kuin luut ja keltaista, kurttuista ja kuivaa nahkaa niitä peittämässä.

Ei kyennyt enää pirtistä ulos. Olisivat jo paleltuneet pirttiinsä, ellei seppä olisi auttanut. Samulin oli vallannut jonkinlainen välinpitämättömyys, joka näytti enenevän sitä mukaa kuin hän laihtui ja kuihtumistaan kuihtui. Toivo paremmista päivistä oli melkein kuollut, mutta elpyi aina niinä päivinä, joina seppä kävi testamenttiasiasta puhumassa. Mutta vaikka köyhyys ja puutteet ahdistivat, ei Liisakaan enää Samulia haukkunut, vaan kohdisti kiukkunsa muihin ihmisiin. Kylällä näet ei kukaan uskonut koko testamenttijuttua, vaan otaksuttiin Samulin sen itse miettineen, omituinen kun aina oli ollut. Ja nyt kivulloiseksi tultuaan oli entisestäänkin löyhtynyt.

Niin kului aika, ja sydäntalven pakkaspäivät ahdistivat kylmällään ja pimeällään köyhää perhettä.

Mutta eräänä iltana, kun seppä jo oli laskeutunut makuulle ja piippua poltellen odotteli eukkoaan viereensä, sanoi eukko, Juliaana:

»Sikseen taisi jäädä se testamenttiasia?»

Seppä poltteli piippuaan, ja vasta kun Juliaana oli viereen tullut hän vastasi:

»Kyllä minä parhaani olen koettanut, mutta ei taida siitä asiasta koskaan selvää tulla.»

»Sen testamentin vuoksi, ja kun nyt mökkikin viedään, se Samulikin sentään noin huonoksi on mennyt … murehtii niin… Eihän hänessä enää ole kuin haamu», puheli Juliaana.

»Niin, nälkäänkin siihen kuolevat tänä talvena», lisäsi seppä.

»Niin kai käypi… vaan auttakoon köyhäinhoito.»

Olivat hetken hiljaa, niin Juliaana kysyi:

»Uskotko sinä Törmälän tehneen mitään testamenttia Samulille?»

Hetken päästä seppä vastasi:

»Minä olen paljon sitä asiaa miettinyt. En usko Samulin puhuvan turhia, ja jos Törmälä on niin sanonut kuin Samuli muistaa, niin minä uskon, että ainakin on vainajan tarkoitus ollut Samulille edes tuo torppapahainen antaa. Liekö sitten ehtinyt tehdä minkäänlaista kirjaa, kun niin äkkiä sairastui ja kuoli? Samuli ja Liisa kyllä vieläkin uskovat, että testamentti on olemassa…»

»Niin minäkin uskon», sanoi Juliaana varmalla äänellä.

Seppä vilkastui. Juliaana ei ollut testamentista ennen huolta pitänyt.

»Niin minä vain uskon», vakuutti Juliaana, kun seppä katsoi häneen kysyvästi.

»Mutta eipä sitä ole missään näkynyt, vaikka muut plakaatit ovat löytyneet», tenäsi seppä.

»Hm», pani Juliaana. »Onhan se voitu kätkeä täi hävittää…»

Seppä tuijotti vaimoonsa aivan kuin ei olisi ymmärtänyt, mitä tämä sanoi.

»Kätkeäkö? Hävittääkö?» sanoi hän.

»Niin. Etkö sinä sitä ole ajatellut…?»

»Kuka sen olisi kätkenyt? — En minä sitä ole ajatellut…»

»Se, jolle siitä on hyötyä. Sinäpä olet aika tolvana mieheksi!»

»Serafiinako?»

Seppä hyppäsi ylös vuoteeltaan ja näytti kuin olisi saanut sähköiskun.

»No, nyt minä ymmärrän! Etten tuota ennen ole ajatellut! Mutta ei sitä ole kukaan muukaan hoksannut kuin sinä… Kun ei Samulikaan!»

Hän aikoi heti lähteä Törmälään ja ottaa Serafiinan ahtaalle.

»Nyt minä ymmärrän, minkä vuoksi ei Samulia päästetty isännän puheille, ja monta muuta pykälää», hoki seppä ja alkoi tulisella kiireellä pukeutua. »Kelvoton rakkari, kun sairaalta mieheltä oikean oman anastaa… mieheltä, joka on miehuutensa ja terveytensä talossa menettänyt…»

Pian oli seppä valmis lähtemään. Otti sukset porstuasta ja lykkäsi kiivaasti menemään Törmälään päin. Kylän taloissa vielä valvottiin, ja Törmälästäkin näkyi tuli keittiön ikkunasta.

Serafiina istui yksin keittiössä, sukkaa kutoen. Sepän tulo vähän oudostutti Serafiinaa, sillä huhuina oli hän kuullut, että seppä pitkin kylää koki hakea todistuksia testamenttiin. Seppä oli kiihtyneen näköinen ja punainen kuin kukko kasvoiltaan. Jos hän olisi ollut parempi ihmistuntija, olisi hän nähnyt Serafiinan kasvojen muuttelevan väriään.

»Minä lähdin kysymään, tokko Serafiina tietäisi, eikö isäntävainaja ole testamentannut Samulille tuota Varpumäen torppaa.»

Hän katsoi suurilla sinisillä silmillään Serafiinan pieniin harmaisiin silmiin, joiden ilme oli kavala, mutta samalla rohkea.

»Mistäpä minä sen tietäisin, ja mitä se asia seppää liikuttaa?» vastasi

Serafiina jäisellä äänellä.

Mutta nyt nousi seppä semmoiseen vimmaan, että tahtoi seinät halkaista. Ensiksi haukkui kaikkia yhteisesti siitä, että köyhän työllä rikastuvat — niinkuin oli kuullut sosialistipuhujan sanovan — ja syytti lopuksi Serafiinaa siitä, että tämä oli testamentin salannut. Ja oli aivan kuin hulluna.

Serafiina huomasi, ettei tuommoisen puolihullun miehen kanssa, jonka pää oli täynnä sosialistisia ajatuksia, auttanut ruveta väittelemään. Hän turvautui kavaluuteen ja rupesi itkemään. Ja itkiessään alkoi hän selittää, että Samuli oli kaikesta työnteostaan saanut yllinkyllin hyvitystä. Isävainajan laskun mukaan olisi Samuli jäänyt antamaan, mutta ei sanallakaan ollut hän siitä Samulille ilmoittanut eikä vaatinut… Seppä sai vaikka itse katsoa isävainajan laskut, jotka Samulia koskivat. Kun rahaa saivat, eivät tienneet kuinka sen hutiloisivat kaikenlaiseen joutavaan… Liisakin keitti niin väkevää kahvia kuin tervaa ja joi lakkaamatta, kun vain irti sai.

Samoin oli Samulikin tuhlari…

Näkihän seppä sen, ettei muita mökkiläisiä puute hätyytellyt, vaikka oli isokin perhe, eivätkä ne ansainneet vähääkään enempää kuin Samuli ja Liisa. Tuskin sitäkään, sillä isävainaja oli Samulille aina maksanut vähän runsaamman palkan… Kuinka olisivat sepän omat asiat, jos yhdessä Juliaanan kanssa olisi tuhlattu? Ei taitaisi olla omaa sievää kotia, kolmea lehmää, elämistä joka lajista, vieläpä säästöjä vanhan päivän varalta.

Sepän into loppui siihen paikkaan, eikä hän osannut Serafiinan puheeseen vastaan panna. Tuntui aivan todelta, mitä Serafiina tuhlauksesta puhui.

Ja niin hän unohti testamenttiasian ja virkkoi:

»Tosi se kyllä on, että paljon olisivat saattaneet säästää… Jos minäkin sillä lailla olisin…»

»Niin, jos tekin Juliaanan kanssa olisitte tuhlanneet joutavuuteen ansionne, niin köyhiä olisitte… nyt elätte kuin pappilassa…» sanoi Serafiina.

Seppä oli itserakas mies ja piti kovasti siitä, että häntä sanottiin varakkaaksi.

Nyt hän jo hymähteli Serafiinan kiitokselle, vaikka äsken huusi kuin hullu.

»Ja eikö ole seppäkin tietämässä, että nytkin olen kaiken aikaa minkä mitäkin syömisen puolta lähettänyt ja itse vienyt?» puhui Serafiina, vieläkin itku silmissä.

Kyllä seppä sen tiesi.

»Mutta eivät ole suurkiitosta antaneet kumpikaan, ei Samuli eikä Liisa…»

Sepällä ei ollut siihenkään mitään sanomista. Hän ei muistanut, mitä oli aikonut sanoa, eikä tiennyt muuta kuin arveli:

»Kyllähän siinä perää on, että molemmin ovat ylen persot kahville.»

Serafiinan kiiluva silmä näki, ettei seppä niin vaarallinen syyttäjä ollutkaan.

»Jos vieläkin ihmisiksi olisivat, niin vähistä varoistani auttaisin, vaan hävyttömät ja suulaat ovat ja nimittelevät selän takana… Liisakin kuuluu kiroilevan kuin ukkonen ja…»

Seppä läksi.

Vasta kun oli jo puolivälissä kotimatkalla, muisti hän, että häneltä testamentin tiedusteleminen jäikin kesken.

»Vaan syytön siihen Serafiina on!» päätti hän. »Juliaanan hourailemista vain…»

Ja hän hiihti mökilleen.

»Kuinka kävi?» kysyi Juliaana. »Tunnustiko mitään?» Seppä oli vähän nolon näköinen, kun vastasi:

»Kyllähän se niin taitaa olla, ettei koko testamenttia ole olemassakaan. Ja yli kuuluu aina oikeasta saamisesta Törmälävainaja Samulille maksaneen…»

»Huonopa olit asiamies», sanoi akka karskisti. »On se Serafiina siksi koulua kulkenut, että tuommoisen miehen pian pimittää…..

»Mahdoit itse mennä!» kivahti seppä. »Kun tiedät niin varmaan testamentin olevan…»

»Olemassa se on, ellei ole hävittänyt… siitä olen varma», sanoi Juliaana. »Etkö sinä ymmärrä, mitä varten apuja tuopi Samuliin? Sitä varten, etteivät enää huutaisi siitä testamentista… Etkö muista,

kuinka isävainajaansakin veti nenästä ja tuhkaa silmille heitti, vaikka Törmälä oli viisas mies…»

»Perkele huoli koko jutusta!» kirosi seppä, sillä nyt häntä alkoi oma tyhmyytensä pistellä vihaksi.

»Jos minulla olisi housut jalassa ja mies olisin niinkuin sinä», jutteli Juliaana vähän härnäävällä äänellä, »niin jo minä olisin selvän ottanut…»

»Käy asiaan, kun luulet niin viisas olevasi», kivahti seppä taas.

»En minä olekaan sekaantunut asiaan, mutta sen tiedän, että testamentti on olemassa…»

»Et enempää kuin minäkään.»

Ja puoleen yöhön asti väittelivät eikä kumpikaan antanut myöten. Mutta siitä illasta asti he eivät keskenään ottaneet enää puheeksi Samulin testamenttiasiaa.

9.

Sydänkuukausina piti pitkällisiä pakkasia.

Hätä oli tullut Samulin mökille. Seppä, armelias mies, otti koko joukon asumaan kotiinsa, kookkaaseen kamariin, joka oli pirtin vieressä, porstuan perässä. Olisivat siihen mökilleen paleltuneet, kun Samuli ei pystynyt puita laittamaan. Seppä toimitti kunnalta apua, jauhoja ja puita. Koetti saada rahaakin lääkkeisiin, mutta

köyhäinhoidon esimies arveli, että tokko Samulille enää kannatti ruveta kalliita lääkkeitä juottamaan… menisi kai hukkaan. Eikä antanut. Hyvä oli, että antoi puita ja jauhoja edes ja lupasi huoneen vuokran sepälle maksaa.

Kansakoululle ajettiin hirsiä ja kiviä, ja sieltä kuului aina miesten ääniä ja hevosten tiukujen helinää sepän kamariin, jossa Samuli puutteiden keskellä sairasteli. Oli hyvä, että huoneen ikkuna oli metsään päin. Olisi ehkä sattunut näkemään, kun eräänä päivänä neljä miestä rynnisti hänen pirttinsä kimppuun ja alkoi hoilaten ja huutaen sitä purkaa.

Mutta ääniä kuului kamariin ja hirsien kolinaa, ja Samuli arvasi, mitä oltiin tekemässä.

»Keitä ne ovat, jotka purkavat pirttiä?» kysyi hän Liisalta, joka tuli ulkoa.

»En tuntenut… enkä katsonut… Tehkööt nyt mitä tahtovat… Kevääseen asti lupasi antaa asua, saakurin nokinenä, ja nyt jo kuuluu myyneen pirtin… semmoinen kristitty se on, Serafiina…»

»Kenelle on myynyt?» tiedusti Samuli, ja heikon heikko puna nousi poskille.

»Männeliinin pojalle kuuluu myyneen — kertoi seppä äsken.»

Samuli ei tiedustellut enempää. Ei jaksanutkaan puhua, niin oli heikoksi mennyt. Päivin eivät kivut niin repineet, mutta öisin oli joskus hirveitä tuskia, että käppyrään veti koko ruumiin. Hiuksetkin olivat harmaantuneet ja kasvoistakin liha niin kulunut, ettei ollut muuta jälellä kuin suuret silmät, jotka tuijottivat kuin toisesta

maailmasta. Ei hän enää puhunut mitään tulevista päivistä eikä maininnut testamentista. Näytti kuin ei enää muistaisikaan.

Eräänä iltana tuli Kuusi-Antti, vanha tuttu, puheille. Ei ollut käynyt Antti Varpumäessä koko talvena. Mutta nyt, kun oli kuullut, että Samuli yhä sairasteli eikä ollut paljoa toivoa paranemisesta, oli hiihtäen lähtenyt vartavasten sairasta puhuttelemaan.

»Kahvit keittäisin, vaan ei ole kahvin varaa meillä enää!» sanoi Liisa, vihainen ja tyytymätön katse silmissä.

»Ei toki minun vuokseni!» virkkoi Antti. »En minä kahvin vuoksi liikkeelle lähtenyt, vaan muuten…»

Samuli ei jaksanut paljoa puhuakaan, hymähti kuitenkin, kun Antin tunsi. Mutta Liisa lörpötteli koko ajan, kaikkia ihmisiä syyttäen köyhyydestään ja Samulin sairaudesta.

Antti myönsi kaikki Liisan syytökset oikeiksi.

»Kylläpä olet miesparka mennyt… Vietävä, kun ovat käsivarretkin kuin piipun varret hoikkaset… Jo taitaa, veliseni, kuolema tulla…» puheli Antti, sairaan vieressä istuen.

»Vähemmällä raatamisella se yhdestä miehestä loppu tulee», sanoi Liisa.

»Jo vainenkin! Vai tähän sepän kamariin olette joutuneet asumaan», virkkoi hän sitten.

Sytytettyään piippunsa näytti Antti samassa muistavan jotakin ja kysäisi:

»Lienettekö kuulleet mitään Paavo-Eemelistä, pojastanne?»

Ei kumpikaan vastannut mitään.

»Kiinni on joutunut… Oli papinkirja täältä neuvoteltu…»

Liisa valahti kalpeaksi kuin palttina, mutta Samulin kasvoissa ei tapahtunut mitään muutosta. Hänen katseensa haki Liisan katsetta, ja kun tapasi, niin tuntui sanovan:

»Sinuun tuli… epärehellinen tuli…»

Liisa poistui pian huoneesta ja näki Antin tulevan heti jälkeensä, hyppäävän suksilleen ja lähtevän hiihtämään.

»Olisipa saanut olla sanomatta… Samulin kuullen», ajatteli Liisa, mutta itkuun hänkin purskahti sepän pirtissä eikä saattanut olla Juliaanalle sanomatta, mitä Paavo-Eemelistä oli Kuusi-Antilta kuullut.

Eräänä yönä tuli Samuli yhtäkkiä hirveihin tuskiin.

Liisa heräsi siihen, että Samuli ulvoi ja riuhtoi sängyssään, niin että sänky paukkui. Hän sai tulen ja riensi apuun. Mutta Samulilla olivat silmät kiinni ja hän vatvoi itseään sinne tänne, jalkojen ja käsien käyristyessä suonenvedosta… ja ulvoi niin pahalla äänellä, että sydämen oli halkaista…

Liisa koetti saada häntä tajuihinsa, mutta onnistumatta. Sairas vääntelihe niin, että ruumis luokaksi sujui, ja parahti oudosti…

Kauhistuksissaan Liisa pakeni sepän väkeä herättämään…

»Kuolee, kuolee!» huusi hän ovelta. »Seppä rakas ja Juliaana, tulkaa auttamaan!»

Seppä hyppäsi alushousussaan sängystä ja kiskaisi Juliaanaa tukasta.

»Nouse… nouse! Samuli tekee loppua!»

Ulvominen ja heittelehtiminen oli sillävälin lakannut kuulumasta, mutta lapset olivat heränneet ja itkivät jokainen. Liisa ja seppä vaimoineen menivät sisälle, sepällä palava kynttilä kädessä.

Samuli makasi kuolleena sängyssään, polvet koukussa vatsaa vasten ja silmät ummessa, suu selkosen selällään.

10.

Aamulla seppä läksi pappilaan ja kellonsoittoon.

Tiellä tuli vastaan hirsikuormia uutta kansakoulua varten.

»Mihin seppä näin aamusta hiihtää?» kysyivät hirrenvedättäjät.

»Menenpähän hakemaan lujempaa lattiaa sille miehelle, jonka pirtin puritte viime viikolla», vastasi seppä.

»Joko on kuollut Samuli?»

»Tänä aamuna viidettä käydessä. Pääsi nyt kunta ja kansakoulu rauhaan!»

Hirrenajajat eivät puhuneet mitään, ja seppä jatkoi hiihtämistään pappilaan päin. Pakkasaamu oli, päivä alkoi valjeta. Paksussa valkoisessa huurteessa, liikkumattomana ja totisena oli metsä, ja

taivas värittömän vaaleana. Kylältä kohosi savupilviä tyyneen ilmaan, hitaasti ja vaivalloisesti hajaantuen kelmeän taivaan alle. Kirkkomaan korkea, luminen kuusikko välkkyi nousevan auringon valossa, ja etäisiä, lumen peittämiä vaarojen lakia kultasivat päivän kimaltelevat säteet.

Seppä poikkesi maalarin mökkiin, kirkon viereen, hetkeksi juttelemaan, että pastori ehtisi nousta ja pukeutua. Maalari oli kylän sosialistien johtaja ja työväenseuran esimies.

Samulin surullisesta kohtalosta maalari sai kiitollista aihetta puheeseen ihmisiä ja yhteiskuntaa, olevia oloja ja Jumalaa vastaan.

Seppäkin sai taas vereksiä voimia ja uusia mielipiteitä. Hän ei ollutkaan koko talvena tullut käyneeksi työväen kokouksissa.

Rohkeana miehenä astui hän pastorin puheille, jonka tiesi olevan karskin kaikille sosialisteille. Sepästäkin oli pastorille kerrottu, että hän yllytti palvelijoita, kehottaen piikoja ja renkejä kaikenlaisiin joutaviin »mielenosoituksiin», ja että hän oli ollut ensimmäinen mies selittämään kuukausipalkkajärjestelmää.

Pastori tunsi heti sepän, kun tämä astui sisälle. Hänen otsansa vetäytyi ryppyihin, ja suun ympärille kuroutui tyytymättömyyttä ilmaisevia juovia.

Seppä ilmoitti asiansa.

»Yksi joukostanne on siis poistunut», sanoi pastori ja otti kirkonkirjat käsille.

»Ei Samuli ole koskaan kuulunut sosialistiseen puolueeseen», oikaisi seppä, joka ymmärsi, mitä pastori tarkoitti.

»Vai ei ole kuulunut! Sepä kummaa! Varpumäessähän kaikki ovat sosialisteja», oudoksui pastori.

»Vaan ei ollut tämä vainaja. Siihen puolueeseen kuului kuin

Törmäläkin, isäntänsä…»

»Vai niin!»

Pastorin kasvoille levisi tyytyväisempi ilme, ja otsan rypyt katosivat.

»Mutta ilman sosialistien apua hän olisi nälkään kuollut», sanoi seppä hetken perästä.

Pastori ei vastannut siihen mitään, selaili kirkonkirjoja.

»Samuli-parka uskoi isäntäänsä. Äänesti aina vaaleissakin sitä miestä, jota isäntä käski, ja uskoi kai Jumalan apuun, mutta olisi paleltunutkin pirttiinsä ilman minun apuani niinkuin russakka…»

Pastori silmäsi julmasti seppää, mutta ei virkkanut mitään, kirjoitteli.

Seppä alkoi selittää koko Samulin elämäkertaa, lopuksi mainiten testamentistakin. Pastori kuunteli tyynesti hänen puhettaan ja lausui sitten:

»Ihmiskohtalo on vanhurskaan Herramme kädessä… Herra panee raskaita koettelemuksia ja tahtoo siten ihmisparkoja pelastukseen vetää… Samuli-vainajan kohtalo on kova, mutta uskokaamme, että hän Herransa luona nyt on iankaikkisessa ilossa… Me ihmiset emme kykene tuomitsemaan… Herra yksin kaikki tietää…»

Seppä oli pohjaltaan helläluonteinen mies, ja pastorin sydämellinen puhe vaikutti häneen kuin lämmin sade kuivaan maahan.

Pois lähtiessään hän kiitteli pastoria ja antoi kättä hyvästellessä.

Ulostullessaan hän pyyhki kyyneliä silmistään, otti suksensa ja läksi hiihtämään. Aurinko oli noussut jo korkeammalle ja helmikuun taivas käynyt äskeisestä sinisemmäksi. Kun hän ehti kirkon luo, näki hän tapulin suurten valkoisten luukkujen jysähtävän auki ja kohta alkoi kuulua kellojen soitto…

Tyynessä, kirkkaassa helmikuun ilmassa kajahti kellojen kumea ääni omituisen kirkkaalta ja helisi kauas vuoriseen ympäristöön. Seppä ei muistanut koskaan kirkonkellojen äänen noin kajahdelleen, noin kauas vaaroihin kumisseen… tai hän ei ollut koskaan niiden äänessä mitään erityisempää helinää huomannut, vaikka kotipihalle aina kuuli…

Mutta nyt otti korva paremmin, ja raskas suru tuntui sydäntä vihlaisevan.

— Sielukelloja soitetaan Samuli-vainajalle… tuli hänen mieleensä. Hän kääntyi katsomaan taakseen ja näki molempien avonaisten luukkujen läpi kellojen vuoroon heilahtavan… ja hänen mieleensä tuli kumma pelko kuolemasta ja elämästä haudan tuolla puolen…

Hän ei ollut kuolemaa eikä tulevaa elämää koskaan ajatellut, mutta nyt tuli mieleen… ja sen hän tunsi, että kaukana oli hän siitä Herrasta, joka rauhan ja iankaikkisen ilon on kärsiville valmistanut…

Ja syvissä mietteissä seppä hiihteli kotiaan päin.

… »mutta uskokaamme, että hän Herransa luona nyt on iankaikkisessa ilossa…» muistuivat pastorin sanat mieleen.

— Jos niin on… niin sitten ainakin on siellä oikeutta sillekin, jolta se täälläryöstetään, ajatteli hän.

Kun hän pääsi kotipihalle, oltiin siellä jo ruumista viemässä vajaan, joka oli pajan vieressä. Muutamia hirrenajajia oli Juliaana saanut avukseen. Hän oli pessyt ruumiin, sepän valkoisen, uuden paidan pannut päälle ja sukat jalkaan.

Liisan uikutus kuului kamarista, ja lapsetkin itkivät.

Seppä liittyi miehille avuksi, ja pian oli ruumis saatu laudoille, jotka oli asetettu vajaan, kahden tyhjän tynnyrin varaan.

»Ei paina paljoa mies enää», sanoi eräs kantajista.

»Kyllä on miesparasta liha syöpynyt, ettei suinkaan ole muualla kuin kielessä», arveli toinen.

Kolmas, vanhanpuoleinen mies, kotikyläläinen, puhui:

»Kummasti pian kuihtuu ja kuolee ihminen. Viime kesänä vielä, muistan, kun olimme Karjasaaressa… harva nuorikaan mies olisi vielä viime kesänäkään heinän hankoamisessa Samulille riittänyt… Näin, kun Törmälän saran vieressä tein heinää.»

Seppä sanoi kuin kaikille yhteisesti:

»Ei se nälkään eikä puutteeseenkaan kuollut, sen tiedämme Juliaana ja minä. Mutta kova oli sisustauti, vanha repeämä mikä

lienee ollut, ja siihen lisäksi kolotus… Ja murhetta tuli muutenkin… se lopunkin miehuutta ja toivoa vei…»

Sepälle tulivat kyynelet silmiin, ja toisetkin miehet seisoivat totisina kuin patsaat.

»Veisatkaa joku virsi», pyysi Juliaana, joka seisoi ovella.

Olikin miesten joukossa Juurrus-Antti, vanha veisaaja ja virsimies verraton.

Ulkomuistilta alkoi veisata, ja toiset ottivat lakit päästään. Oven pieltä vasten seisoi Juliaana silmiään huivinnurkalla pyyhkien.

Virttä veisatessa ilmausi Törmälän Serafiina pihalle ja käveli vajan ovelle, Juliaanan viereen. Hänen kasvonsa olivat puhtaat, ja päässä oli musta huivi. Silmät eivät kiiluneet nyt niinkuin tavallisesti, ja olennossa näytti muutenkin olevan vakavuutta.

Juliaana silmäsi häneen kylmästi.

— Oletkohan tullut ilon vai surun vuoksi? hän mietti, sillä hänellä oli vieläkin omat ajatuksensa Serafiinasta ja testamentista.

11. Kirkas, heleän kaunis helmikuun sunnuntai oli, kun Koski-Samulin viimeiset jäännökset kätkettiin maan poveen.

Törmälän Serafiina oli kaikki hautajaishommat kustantanut. Köyhäinhoidon puoleen ei tarvittu kääntyä. Kuusi-Antti, vanha ruumisarkkunikkari, teki arkun, ja Serafiina ja sepän Juliaana toimittivat ruumiin siihen. Arkku oli kaikin puolin varustettu niinkuin varakkaidenkin. Kantajiksi oli kutsuttu Samuli-vainajan parhaat ja läheisimmät naapurit: Kuusi-Antti poikineen, seppä, Alatörmälän isäntä ja kaikki mökinmiehet Varpumäestä, jotta yhteensä oli kahdeksan kantajaa.

Törmälän hevosella on ruumis kirkolle tuotu, ja siinä nyt kirkon luona vartovat papin viimeistä toimitusta, ennenkuin lähtevät arkkua kirkkomaalle kantamaan.

Ruumissaatossa on, paitsi kantajia, vainajan leski Liisa, sepän Juliaana ja Törmälän Serafiina, joka on tahtonut saattaa talon vanhaa palvelijaa viimeiseen lepokammioon. Liisan silmät ovat itkusta turvonneet, mutta nyt hän on vaiti ja katselee miettiväisenä mustaan arkkuun, jonka mustankiiltävästä pinnasta valkoinen lumi omituisesti heijastuu.

Miehet puhelevat keskenään muista maailman asioista, ja Serafiina seisoo vähän etempänä omissa ajatuksissaan. Hän on kyllä vakavan ja juhlallisen näköinen paksuissa, mustissa talvivaatteissaan, mutta siinä mietteissään kun seisoo, vilahtaa väliin kuin riemu pienien silmien terävässä ilmeessä.

Juliaanan suurten, rehellisten silmien katse seuraa Serafiinaa, ja kun Juliaanan katse osuu Serafiinan silmiin, kääntää tämä heti päänsä toisaalle. Eikä saa Juliaana pois mielestään kummaa epäluuloa, joka Serafiinaa kohtaan on syntynyt. Ei ole Juliaana luuloistaan kenellekään sitten enää puhunut, kun miehensä kanssa siitä puhe oli, mutta aina on se ajatus häntä vaivannut. Ja kuta

enemmän hän on Serafiinaa tarkastanut, nyt hautajaishommissakin, sitä varmemmaksi on hänen uskonsa käynyt. On tosin joskus epäillytkin. Niinä hetkinä varsinkin, kun näki, millä innolla ja huolella Serafiina hommasi vainajaa hautaan ja lapsista huolta piti.

Mutta nyt tässä kirkon luona, kirkkaassa ilmassa, on hänen tuntoonsa kasvanut varma usko, että Serafiina sydämessään iloitsee Samulin kuolemasta. Semmoisen kummallisen ilon kiillon on hän nähnyt Serafiinan silmissä.

Mutta ei hän ajatuksistaan kenellekään mitään hiisku.

Maalari, työväenseuran esimies, on aikonut pitää puheen Samulin haudalla. Mutta seppä on yhteen sanaan sen kieltänyt.

Syrjäsilmällä maalari katselee ruumissaattuetta, mutta ei tule kantajia puhuttelemaan. On luultavasti sepällekin suuttunut.

Kirkas päivä paistaa kirkkomaan pitkien puiden lomitse valkoiseen hankeen. Sinne on suuren kuusen juurelle kaivettu hauta, jonka kuiva, keltainen hiekka pohottaa kauas hangen keskeltä…

Sinne kantavat Samuli-vainajan arkkua, ja nenäliinat silmillä kulkee kolme naista arkun perässä.

Törmälän Serafiina on palannut Samuli-vainajaa hautaan saattamasta.

Hän ei oikein saa selvää itsestään, onko hänen hyvä vai paha olla. Enemmän kuitenkin hyvä.

Koko talo onkin nyt kuin autio. Serafiina on toistaiseksi lopettanut karjan pidon, vuokrannut niityt ja elää omaa elämäänsä yksin koko talossa. Ei palvelijaakaan ole hän täksi talveksi raskinnut palkata.

»Velkoja on paljon», on hän huutokauppapäivänä sanonut. »Ne täytyy ensiksi maksaa…»

Hän on riisunut paksut mustat vaatteensa ja istahtaa melkein väsyneesti tuolille ikkunan luo, josta näkee suoraan Varpumäkeen. Sinne vie nyt vankka, kovaksi tallattu hirsitie, ja uusien, vasta pelkottujen hirsien kyljet paistavat läjistään tielle asti.

Hän on sytyttänyt tulen uuniin, sillä kirkkomaalla ollessa on tullut hieman vilu. Lämmittävän tulen luona on hupainen istua, ja hänestä tuntuu nyt helpommalta kuin on tuntunut pitkään aikaan. Ja hänen ajatuksensa pyörivät nyt viime kuukausien tapahtumissa…

Sydän vieläkin hytkähtää ja selkäpiitä karmii, mutta kaikki on nyt hyvin ja hänen tuntonsa on rauhoittunut.

Onko hän sitten rikkonut?

Vasta syyskesällä, kun kansakouluntarkastaja kävi ja puhe tuli Varpumäen torpasta, että siihen kansakoulu sopisi, sai hän isältä kuulla, että Varpumäen oli isä lahjoittanut Samulille…

Varpumäen torpan paikasta tarjosi kunta verraten suurta kauppasummaa, ja hän koki taivuttaa isää, jotta myisi… ja saisi siten ison velan maksetuksi. Mutta isä ei suostunut mihinkään…

Silloin isä sairastui ja puhui testamentista…

Hän haki ja löysi isän papereista testamentin…

Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.