Emergencias y Urgencias MĂŠdicas MĂłdulo I
EMERGENCIAS Y URGENCIAS MÉDICAS
INDICE
INTRODUCCION................................................................................................................................. 3 DIFERENCIA ENTRE EMERGENCIA Y URGENCIA ........................................................................ 4 DE ACUERDO CON EL AMERICAN COLLEGE EMERGENCY PHYSICIANS (ACEP) AS SEÑALES DE ADVERTENCIA DE UNA VERDADERA.................................................................. 5 EMERGENCIA SON LAS SIGUIENTES: ........................................................................................ 5 ACCESO A VÍAS PERIFÉRICAS Y CENTRALES .......................................................................... 7 VÍA VENOSA PERIFÉRICA ............................................................................................................ 7 VÍA VENOSA CENTRAL ................................................................................................................. 8 VIA VENOSA SUBCLAVIA (VVS) ................................................................................................... 9 SONDAJE VESICAL ........................................................................................................................ 11 OBJETIVO: ................................................................................................................................... 12 CONTRAINDICACIONES ............................................................................................................. 13 TIPOS DE SONDA ........................................................................................................................ 13 CLASIFICACIÓN DE LAS SONDAS ............................................................................................. 13 CONSIDERACIONES GENERALES ............................................................................................ 16 PROCEDIMIENTO ........................................................................................................................ 16 COMPLICACIONES...................................................................................................................... 18 PROCEDIMIENTOS MÁS COMUNES ............................................................................................. 19 PARACENTESIS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA ................................................. 19 INDICACIONES: ........................................................................................................................... 19 CONTRAINDICACIONES ............................................................................................................. 19 EQUIPAMIENTO........................................................................................................................... 20 PREPARACIÓN: ........................................................................................................................... 20 PARACENTESIS .......................................................................................................................... 21 TÉCNICA DE INSERCIÓN ANGULAR ......................................................................................... 22 ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PERITONEAL ....................................................................................... 22 COMPLICACIONES...................................................................................................................... 24 PARACENTESIS SONODIRIGIDA ............................................................................................... 24 ARTROCENTESIS........................................................................................................................ 24 INDICACIONES ............................................................................................................................ 25 POSIBLES CONTRAINDICACIONES .......................................................................................... 25 TÉCNICA: ..................................................................................................................................... 25 POSICIÓN DE LAS ARTICULACIONES:...................................................................................... 26 COMPLICACIONES...................................................................................................................... 27 TORACOCENTESIS ..................................................................................................................... 27 INDICACIONES DE PUNCIÓN BAJO CONTROL ECOGRÁFICO O TAC ................................... 28 POSIBLES CONTRAINDICACIONES .......................................................................................... 28 PUNCIÓN LUMBAR ......................................................................................................................... 30 DEFINICIÓN: ................................................................................................................................ 30 INDICACIONES ............................................................................................................................ 30 POSIBLES CONTRAINDICACIONES .......................................................................................... 30
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EMERGENCIAS Y URGENCIAS MÉDICAS MATERIAL .................................................................................................................................... 30 TÉCNICA: ..................................................................................................................................... 31 COMPLICACIONES...................................................................................................................... 33 MANEJO MEDICO DE PANCREATITIS AGUDA EN EMERGENCIAS.......................................... 33 PRESENTACIÓN CLÍNICA ................................................................................................................... 35 DIAGNÓSTICO.................................................................................................................................. 35 CLASIFICACIÓN DE PANCREATITIS AGUDA .......................................................................................... 35 TRATAMIENTO ............................................................................................................................ 37 HIDRATACIÓN .................................................................................................................................. 38 TRATAMIENTO DEL DOLOR................................................................................................................ 38 ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS ......................................................................................................... 39 NUTRICIÓN ...................................................................................................................................... 39 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................. 41 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA................................................................................................ 42 MANIOBRAS DE REANIMACIÓN Y ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA ....................................................... 45 CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN............................................................................................................ 45 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PREENDOSCÓPICO .......................................................................... 46 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO........................................................................................................... 46 BIBIOGRAFIA ............................................................................................................................... 52 URGENCIAS Y EMERGENCIAS MÉDICAS .................................................................................... 53 PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL ................................................................... 53 BASADA EN COMPETENCIAS .................................................................................................... 53 CUESTIONARIO I ......................................................................................................................... 53
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INTRODUCCION
El desarrollo del conocimiento es continuo, por tal motivo debe ser cultivado y actualizado con los últimos avances en nuestra carrera profesional. Los servicios de urgencias y emergencias ofrecen una problemática muy particular a la que los médicos debemos encontrarnos día a día en un ambiente cargado de tensión y una amarga sensación de impotencia profesional. Por tal motivo durante el diplomado, conoceremos diversos temas que nos ayudaran a entender más sobre urgencias y emergencias médicas. Ahondaremos en estos temas, y conoceremos cuáles son sus procesos y como es que debemos de actuar en determinados casos que se nos presenten.
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DIFERENCIA ENTRE EMERGENCIA Y URGENCIA Emergencia es una enfermedad o complicación que puede comprometer la vida del paciente en menos de una hora, Urgencia es una enfermedad o complicación que no compromete la vida del paciente pero sino es asistida podría convertirse en Emergencia. Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) la Urgencia es la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención, por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. (Dentro de un periodo razonable, de 1 a 3 horas). Ejemplos de posibles casos de urgencias: nauseas, diarreas, etc... La Emergencia es la situación de salud que se presenta repentinamente, requiere inmediato tratamiento o atención y lleva implícito una alta probabilidad de riesgo de vida. Ejemplos de posibles casos de emergencias: Pérdida de conocimiento, abundante pérdida de sangre o hemorragia, dificultad respiratoria prolongada, dolor intenso en la zona del pecho, convulsiones, electrocución, asfixia por inmersión, caídas desde alturas, accidentes de tránsito. ¿Cómo distinguir las Emergencias de las urgencias y a dónde acudir para atenderlas? Distinguir entre una emergencia y una urgencia es más fácil de lo que imaginas. Una emergencia médica es una situación de salud que se presenta repentinamente; requiere tratamiento o atención inmediata y puede poner en riesgo la vida de una persona. Por otra parte, cuidado necesario de urgencia se define como una situación de salud que requiere atención inmediata, pero que no pone en riesgo la vida del paciente.
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DE ACUERDO CON EL AMERICAN COLLEGE EMERGENCY PHYSICIANS (ACEP) AS SEÑALES DE ADVERTENCIA DE UNA VERDADERA · Sangrado que no se detiene · Problemas respiratorios (Disnea, falta de aliento) · Cambio en el estado mental (Comportamiento inusual, · confusión, dificultad para despertar) · Dolor torácico · Asfixia · Expectoración o vómito con sangre · Desmayo o pérdida del conocimiento · Sentimientos suicidas u homicidas · Lesión craneal o de columna vertebral · Vómitos severos y persistentes · Lesión súbita debido a un accidente automovilístico, quemaduras, inhalación de humo, ahogamiento inminente, herida profunda o grande, etc. ·
Dolor severo y repentino en cualquier parte del cuerpo
EMERGENCIA SON LAS SIGUIENTES:
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Mareo, debilidad o cambio súbito en la visión
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Ingesta de sustancia tóxica
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Presión ó dolor abdominal en la parte superior del abdomen
·
URGENCIA PODRÍAN SER LAS SIGUIENTES:
·
Dolor abdominal leve o moderado
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Vómitos Fiebre Náuseas Malestar general
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Mareos leves
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Urticaria (Lesiones o irritación de la piel)
·
Indigestión estomacal
· ·
Caídas leves Alergias de temporada
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ACCESO A VÍAS PERIFÉRICAS Y CENTRALES
VÍA VENOSA PERIFÉRICA Definición: punción con canulación de una vena de las extremidades. Indicaciones Administración de fármacos y/o fluidos. Extracción muestras para el laboratorio. Acceso a circulación venosa central (con el extremo distal de catéteres largos). Posibles contraindicaciones Infección partes blandas zona de punción. Flebitis o linfedema de la extremidad. Fístula arteriovenosa. Técnica: 1º. Lugar de elección: la vena ante cubital es segura y rápida de obtener, venas del brazo (basílica, cefálica) y del dorso de manos, cuanto más distal mejor. 2º. Colocar un torniquete o elástico por encima del lugar de punción. 3º. Aplicar solución antiséptica sobre la piel. 4º. Fijar y traccionar la piel para evitar desplazamiento de la vena. 5º. Venopunción con bisel hacia arriba e inclinación de 20-30º. 6º. Introducir la cánula hasta que se observe reflujo de sangre. - Angiocatéter: al entrar en la vena fijar la aguja, luego avanzar la cánula y retirar la aguja. - Intracatéter: canalizada la vena, avanzar catéter a través de la aguja. 7º. Retirar torniquete o cinta elástica. 8º. Extraer muestras. Conectar con el sistema de infusión. Complicaciones Hematoma. Punción estructuras adyacentes (arterias, nervios). Infección: local (flebitis) o sistémica (bacteriemia, sepsis). Trombosis venosa, enfermedad tromboembólica.
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VÍA VENOSA CENTRAL Definición: punción con anulación de venas grueso calibre como la Yugular Interna, Subclavia y Femoral
Indicaciones Ausencia o dificultad para canalizar un acceso periférico. Administración fármacos irritantes, tóxicos o vaso activos, soluciones hipertónicas o irritantes. Nutrición parenteral. Monitorización hemodinámica (PVC, PCP, gasto cardíaco). Aporte urgente de gran volumen de fluidos. Colocación de marcapasos temporal endocavitario. Hemodiálisis. Catéteres de luz múltiple (medicación incompatible, vasopresores). Radiología vascular intervencionista.
Posibles contraindicaciones l Generales: - Diátesis hemorrágica severa, alteraciones de la coagulación. (Tº Quick < 50-60 %, Plaquetas < 50.000mm). - Infección local. - Trombosis del vaso elegido. - Agitación psicomotriz.
2. Particulares: VÍA YUGULAR INTERNA - Cirugía o radioterapia cervical. - Síndrome de vena cava superior.
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- cardiopulmonar VÍA SUBCLAVIA
- Cirugía o radioterapia subclavicular. - Neumotórax
contralateral. - Síndrome de vena cava VIA FEMORAL (superior) VÍA FEMORAL
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- Cirugía inguinal previa.
- Injerto protésico femoral.
VIA VENOSA SUBCLAVIA (VVS) Topografía: recorre un trayecto por debajo de la clavícula, por encima de la primera costilla, delante de la arteria subclavia que es algo más superior y profunda a la vena. Técnica: Posición del enfermo: en decúbito supino posición de Trendelemburg a 30º, con brazos unidos al cuerpo, cabeza girada al lado contralateral. Aplicación de solución antiséptica sobre la piel e infiltración del anestésico local. Lugar de la punción: debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión del tercio medio con el tercio interno. (Se realiza la punción a 1 cm. debajo de la clavícula). Técnica de Seldinger:
Punción con aguja hacia dentro y arriba, en dirección borde superior del yugulum. Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiración. Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja con el dedo y taponando su salida. Introducir la guía metálica a través de la aguja (15-20 cms) y retirar la aguja. Practicar una pequeña incisión cutánea para introducir y retirar el dilatador a través de la guía metálica Introducir el catéter venoso central a través de la guía (15-18 cms en el lado derecho o 17- 20 cms en el lado izquierdo). Retirar guía metálica. Conectar con el sistema de infusión y comprobar. Fijar el catéter con puntos de sutura a la piel. Apósito local.
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Solicitar control radiológico. VIA VENOSA YUGULAR INTERNA (VVYI)
Topografía: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situación posterolateral en relación a la carótida interna. Técnica:
1. Posición del enfermo: Trendelemburg a 15º, cabeza girada al lado contralateral.
2º. Lugar de la punción: vértice superior del triángulo formado por la clavícula y los dos haces del ECM. Palpar el latido carotídeo (abordaje anterior) y rechazar la carótida interna para evitar su punción, 1-2 cms lateral al mismo se puncionará.
La aguja se dirige y avanza, 45-60º respecto al plano frontal, hacia mamila homolateral hasta llegar a la vena.
3º. Resto de la técnica es similar a la vía subclavia.
Complicaciones en las vías venosas centrales
Hemorragia, hematoma. Mal posición o trayecto anómalo del catéter.
Trombosis venosa, sobre todo femoral; embolismo pulmonar. Embolismos (aéreo, catéter).
Neumotórax, hemotórax.
Arritmias, perforación ventricular.
Lesión plexo braquial, nervio frénico o ganglio estrellado.
Lesión conducto torácico (quilotórax), en lado izquierdo
Lesión estructuras mediastínicas. Infección: local, sepsis asociada a catéter.
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SONDAJE VESICAL El Sondaje vesical consiste en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra. La técnica del sondaje urinario se debe de realizar con una técnica aséptica rigurosa, manteniéndose la sonda el mínimo tiempo preciso.
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OBJETIVO: La finalidad del sondaje vesical es:
- Fines diagnósticos: • Recogida de muestra de orina estéril. • Exploraciones radiológicas, etc. • Determinar la orina residual después de una micción espontánea. • Medición exhaustiva de diuresis en pacientes críticos con limitación física ó psíquica.
- Fines terapéuticos: • Vaciar la vejiga en caso de retenciones urinarias. • Obstrucción urológica de naturaleza orgánica ó funcional. • Permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía (por Ej. Resecciones de vejiga transureterales). • Realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria. • Prevenir la tensión en la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida. • Administración de medicación intravesical
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CONTRAINDICACIONES • Prostatitis aguda. • Lesiones uretrales (estenosis, fístulas). • Traumatismos uretrales.
TIPOS DE SONDA Las sondas son tubos de consistencias variadas (rígidas, semirrígidas, blandas) dependiendo de su composición. CLASIFICACIÓN DE LAS SONDAS Según su composición:
Látex: Son blandas y maleables. Son sondas de primera elección en: postoperatorios, controles de diuresis, retención aguda de orina. En el caso de sondaje permanente se debe de realizar un cambio de sonda a los 21 días de su inserción.
Silicona: son más semirrígidas, utilizadas prioritariamente en: Sondajes dificultosos, sondajes vesicales prolongados (permanentes), hematurias, pacientes alérgicos al látex, cirugía uretral, etc. Se debe realizar un cambio de sonda a los 2 meses de la fecha de inserción.
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Plástico: son sondas rígidas, utilizadas primordialmente en: el sondaje intermitente, administración de medicamentos, auto sondajes, sondaje evacuador, exploraciones radiológicas y funcionales del aparato urinario. Su mantenimiento no debe superar los 7 días tras la inserción.
Según su estructura: • De una luz: sondas de una sola vía, sin balón, son generalmente rígidas. Se utilizan para la administración de medicamentos, sondajes intermitentes o pruebas diagnósticas. • De doble luz: sondas de uso común, una de las luces es la de conexión para la bolsa recolectora y la otra es para el llenado del globo de seguridad.
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• De triple luz: sondas utilizadas para irrigación vesical: Una luz es la de conexión de la bolsa recolectora, otra para el llenado de globo de seguridad y otra para la conexión de la irrigación.
Dependiendo de la finalización de la sonda o punta pueden ser: roma, plana, biselada, cónica y olivar; ser recta o acodada. Cada una de estas formas está adaptada a una indicación especial.
Las puntas acodadas (Mercier, bequille o cónico-olivar) están especialmente indicadas cuando se trata de atravesar al cuello de la vejiga ocupado por una próstata voluminosa. Tamaño de la Sonda
El cuerpo de la sonda, tiene un calibre exterior y una luz interior. El calibre exterior, es medido en unidades denominadas "Charriére" (Ch) o escala francesa (F). Cada una de estas unidades equivale a 1/3 de mm. Una sonda calibre 14 F tiene 14 veces 1/3 de mm. de diámetro.
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Existen sondas desde el calibre 8 hasta el 30, para adultos, siendo siempre la numeración par (Ej. Ch: 8/10/12/14…) Los calibres que se utilizan con más frecuencia son CH14 y CH 16 para mujeres y CH 16 y CH18 para hombres.
CONSIDERACIONES GENERALES • Sólo se debe realizar cuando sea estrictamente necesario, no debiéndose prolongar su duración más tiempo del preciso. • Siempre que sea posible se sustituirá la sonda vesical por un colector. • No se debe pinzar la SV antes de su retirada. • Mantener siempre la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga urinaria. Evitar que la bolsa esté apoyada en el suelo o en otros objetos. • El cambio de sonda se debe realizar sólo en los casos necesarios, es decir, cuando aparecen signos clínicos o biológicos de infección uretral, por roturas, obstrucciones, etc. Recomendamos el cambio programado en los pacientes portadores de sondas de silicona cada 2 meses y cada 20-25 días en los sondajes con sondas de látex.
PROCEDIMIENTO Antes de la realización del sondaje vesical, realizar una comprobación de los datos del paciente así como de su indicación. Preparación del paciente: • Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar explicando las maniobras para obtener su colaboración y tranquilizarlo, siempre preservando su intimidad. • Informar al paciente sobre los cuidados que tiene que tener sobre su sonda: • Llevar la bolsa de diuresis por debajo de los genitales. • Mantener su higiene genital y corporal: lavado de genitales con jabón antiséptico. • Evitar tirones y pinzamientos a lo largo del trayecto.
Preparación del personal:
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• Tener la batea preparada con todo el material necesario • Conocer la patología del paciente, para colocarle la sonda más idónea (hematuria, estenosis uretral, prostatismo, retención urinaria, etc.). • Elección de la sonda adecuada adaptando su diámetro al de la uretra. • Lavado antiséptico de las manos ponerse el par de guantes no estériles. En el hombre: • Lavado de los genitales externos del paciente, retrayendo el prepucio y limpiando el surco bálano-prepucio. • Lubricar la uretra con lubricante urológico, de forma abundante. • Retirada de guantes no estériles, frotarse las manos con alcohol de 70º al menos durante un minuto y colocar los guantes estériles y paño estéril. • Preparar todo el material que vayamos a utilizar (catéter, gasas, jeringa, etc.), siempre manteniendo la máxima asepsia posible. • Colocar el pene, retirando completamente el prepucio, en un ángulo de 90 respecto al abdomen del paciente, aplicar una suave tracción hacia arriba para enderezar la uretra. Pídale al paciente que haga fuerza como si fuera a orinar, lo que relajará los esfínteres y permitirá una penetración más suave. Introducir la sonda unos 20 cm hasta alcanzar la vejiga y comprobar que refluye orina. • En sondas acodadas, insertar la sonda con la punta hacia arriba. • Si ofrece resistencia al avance de la sonda aumentar progresivamente la tracción a la vez que intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza. Esta maniobra puede permitir avanzar la sonda más allá de los pliegues de la uretra. • Si no cede la resistencia cambiar el ángulo del pene hacia abajo a la vez que se introduce la sonda con cortos movimientos de rotación hasta conseguir que fluya la orina. • Insuflar el globo con agua bidestilada estéril registrando los cc que se introducen. • Siempre que el sondaje se realice por presentar el paciente una retención urinaria, se procederá a pinzar de forma intermitente el tubo de la bolsa colectora, para evitar hemorragias por descompresión vesical brusca. • Siempre que se termine de realizar un sondaje hay que dejar la piel del prepucio recubriendo el glande para evitar parafimosis. • Fijar la sonda a la entrepierna del paciente con un esparadrapo hipoalérgico para evitar la movilización de la misma. En la mujer: • Lavado de los genitales externos del paciente, incluyendo el interior de los labios mayores y menores (de arriba hacia abajo).
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• Separar los labios mayores para exponer el meato, con el índice y pulgar de la mano no dominante, ejerciendo una ligera tensión hacia arriba y hacia atrás. Realizar una irrigación de genitales con povidona yodada. • Retirada de guantes no estériles, frotarse las manos con alcohol de 70º al menos durante un minuto y colocar los guantes estériles y paño estéril. • Limpiar el meato con una torunda seca e introducir la sonda bien lubrificada con suavidad, pidiéndole al paciente que realice inspiraciones profundas y prolongadas, a la vez que empuja hacia abajo con los músculos de la pelvis para facilitar la penetración. • Si se encuentra resistencia, angular ligeramente la sonda hacia la sínfisis púbica. Si no hay reflujo de orina después de insertar la sonda de 8 a 10 cm, y la paciente no está deshidratada o ha hecho una micción reciente, puede ser que se haya introducido por error en la vagina. Repetir el procedimiento utilizando otro par de guantes y otra sonda. • En caso de que la paciente presente retención urinaria, al igual que el hombre, pinzar de forma intermitente el tubo de la bolsa colectora, para evitar hemorragias por descompresión vesical brusca. • Una vez conseguido el drenaje de la orina, insuflar el balón, si llevara de la misma forma que en el caso de los varones.
Comprobación: • Asegurarse que el prepucio esté cubierto. • Asegurarse que la orina fluye a la bolsa colectora. • Revisar la sujeción correcta de la sonda y bolsa colectora. • Comprobar que el paciente conoce las indicaciones para el mantenimiento del sondaje. • Vigilar color de la orina. • Revisar las recomendaciones para el mantenimiento del cateterismo urinario permanente.
COMPLICACIONES • Formación de falsa vía uretral. • Infección urinaria. • Retención urinaria por obstrucción de la sonda. • Hematuria ex vacua. • Estenosis uretral. • Hematuria por tracciones involuntarias.
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PROCEDIMIENTOS MÁS COMUNES PARACENTESIS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA INDICACIONES: La paracentesis abdominal debe realizarse en todos los adultos que presentan el primer episodio de ascitis de causa desconocida. La evaluación del líquido ascítico determinará si la ascitis se debe a hipertensión portal u otro proceso, como cáncer, infección o pancreatitis. La paracentesis diagnóstica también debe realizarse en pacientes con ascitis preexistente ante la sospecha de peritonitis bacteriana espontánea (PBE). La PBE es común en los pacientes con ascitis y puede llegar a poner en riesgo la vida; los indicadores clínicos son la fiebre, el dolor abdominal, el empeoramiento de la encefalopatía o de la función renal, la leucocitosis, la acidosis, la hemorragia gastrointestinal, la sepsis y el shock. Por otra parte, algunos especialistas recomiendan que todos los pacientes con cirrosis y ascitis que requieren hospitalización deben ser sometidos a una paracentesis de control, dado que la PBE oculta no es rara en estos pacientes. Para aliviar el disconfort o el compromiso respiratorio en pacientes con ascitis a tensión hemodinámica mente estable se recurre a la paracentesis de grandes volúmenes. En los pacientes con ascitis refractaria o que no responden a los diuréticos se pueden hacer paracentesis de grandes volúmenes seriadas. CONTRAINDICACIONES Muchos pacientes que van a ser sometidos a paracentesis pueden tener una coagulopatía o trombocitopenia de base como consecuencia de su hepatopatía. Sin embargo, la incidencia de complicaciones hemorrágicas clínicamente significativas en esos pacientes es baja (un estudio retrospectivo reciente de más de 4.500 paracentesis reportó hemorragia grave en <0,2% de los procedimientos) y no se recomienda el uso sistemático de plasma fresco congelado o de concentrado de plaquetas. El riesgo de complicaciones hemorrágicas puede ser algo superior en los pacientes con creatininemia muy aumentada por lo que en estos pacientes es conveniente proseguir la observación después del procedimiento. La paracentesis debe evitarse en pacientes con coagulación intravascular diseminada. El procedimiento debe realizarse con precaución en las embarazadas o en pacientes con visceromegalias, obstrucción intestinal, adherencias intraabdominales o vejiga urinaria distendida. En estas situaciones, el procedimiento realizado bajo la guía ecográfica puede reducir el riesgo de MODULO I
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lesión iatrogénica. En los pacientes con obstrucciones intestinales, antes de la paracentesis se debe colocar una sonda nasogástricas. También en los pacientes con retención urinaria se debe colocar, previo al procedimiento, una sonda vesical. El catéter de la paracentesis no debe introducirse a través de zonas con infección cutánea, vasos cutáneos visiblemente dilatados, cicatrices quirúrgicas o hematomas de la pared abdominal. EQUIPAMIENTO Existen en el comercio varios equipos que ya vienen preparados para paracentesis (Safe-T-Centesis Catheter Drainage Tray, Cardinal Health; Large Volume Abdominal Paracentesis Kit, Arrow International). Es necesario familiarizarse con los dispositivos específicos disponibles en cada institución. Para hacer la paracentesis pueden usarse los catéteres intravenosos de gran calibre comunes. Sin embargo, no son catéteres con un diseño específico para el procedimiento y no deberían utilizarse porque tienen un índice de flujo menor y suelen requerir varias punciones, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones. Algunos dispositivos hechos especialmente para paracentesis están equipados con un obturador retráctil romo, para reducir la incidencia de lesión orgánica, y varios orificios de drenaje en el extremo distal del catéter para evitar la interrupción del flujo del líquido ascítico. Cualquiera sea el equipo elegido, el método descrito más adelante puede ser usado con cualquier catéter.
PREPARACIÓN: Explicar el procedimiento al paciente y obtener el consentí -miento informado. También debe ser informado del riesgo de hemorragia, infec -ción, lesión de órganos intraabdominales e hipotensión. Trabajar con un asistente para que lo ayude a llenar los tubos de muestras, frascos de cultivo y recipientes recolectores del líquido evacuado. El paciente debe estar acostado en la cama en posición supina con la cabeza ligeramente elevada. Se recomienda que el sitio de la punción esté ubicado en un punto en la línea media, 2 cm por debajo del ombligo, o en las fosas iliacas derecha o izquierda, a 2 a 4 cm de la línea media, en sentido cefálico con
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respecto a la espina iliaca anterosuperior. La ventaja del abordaje por la línea media es que en esta región la línea alba no tiene vasos sanguíneos. Sin embargo, en los pacientes obesos es preferible el abordaje lateral izquierdo porque la pared abdominal es más delgada y el líquido ascítico se halla más en la profundidad en esta región que en la línea media. Si se elige el abordaje lateral, debe insertarse la aguja lateral a la vaina del recto para evitar punzar la arteria epigástrica inferior. La presencia de ascitis en el sitio de punción elegido se evidencia por un cambio de resistencia durante la introducción de la aguja. A veces es necesario guiarse con una ecografía, para evitar asas de intestino, en especial en pacientes con sobrepeso o cirugías múltiples. El sitio elegido se marca con un marcador de piel.
La paracentesis debe realizarse bajo condiciones de esterilidad. Se requieren guantes y barbijo; el uso de camisolín es opcional. La piel del paciente se limpia con una solución antiséptica y se aplican campos estériles. Mediante una aguja calibre 22 o 25 y una aguja de 3-4 cm se hace un habón de anestesia en la epidermis, con 1 ml de lidocaína al 1 o 2%, y se entra en el sitio. A medida que la aguja se introduce con lentamente se van anestesiando los planos profundos siguiendo la trayectoria prevista para la aguja de paracentesis: en forma alternada se inyecta anestesia y se aspira para asegurarse que la aguja no ha punzado ninguna estructura vascular. Una vez que la aguja llegó a la cavidad peritoneal, súbitamente se puede sentir una falta de resistencia. Se detiene el avance de la guja tan pronto como el líquido peritoneal comienza a llenar la jeringa y se inyecta una cantidad adicional de anestesia (3 a 5 ml) para anestesiar el peritoneo parietal. En general, se utilizan entre 5 y 10 cm de lidocaína.
PARACENTESIS Se hace una punción pequeña en el sitio de inserción con una aguja calibre 18 o un bisturí con una hoja número 11, para facilitar el pasaje del catéter de
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paracentesis por la epidermis. A ese catéter, ya preparado para la punción peritoneal, se le ajusta una jeringa de 5 a 10 mL. Existen dos técnicas para introducir el catéter por la piel, el tejido subcutáneo y el peritoneo parietal. En la técnica de inserción angular, la aguja se introduce en la piel con una inclinación de 45 grados, y continúa con esta trayectoria a través del tejido subcutáneo y la cavidad peritoneal. En la técnica en Z, los tejidos cutáneos son empujados 2 cm en sentido caudal antes de entrar la aguja en el sitio elegido. TÉCNICA DE INSERCIÓN ANGULAR La aguja se inserta y se introduce y cuando es retirada, el sitio de punción se retrae a su posición original. Este método evita que el sitio de la punción cutánea se superponga directamente con el sitio de la punción peritoneal, minimizando así la salida del líquido ascítico luego del procedimiento. La jeringa se toma con la mano dominante y el tallo de la aguja con la mano no dominante, la cual descansa sobre la piel del paciente para que la aguja pueda introducirse con suavidad en el tejido subcutáneo. La aguja se introduce con avances de 2 a 3 cm, aspirando en forma intermitente mientras se avanza. De nuevo se sentirá una pérdida de la resistencia en el momento que la aguja entra en la cavidad peritoneal. Una vez que esto ocurre, o cuando el líquido ascítico comienza a llenar la jeringa, se detiene inmediatamente el avance de la aguja, se guía con cuidado el catéter sobre la aguja y luego, ésta se retira. Si se necesita una muestra diagnóstica, se adosa una jeringa grande al catéter y se extraen 30 a 60 mL de líquido. Si se va a realizar una paracentesis de gran volumen, el catéter de evacuación se adapta a un aspirador de alta presión, usando los frascos recolectores que sean necesarios. Una vez que se ha recogido la cantidad deseada de líquido, se retira el catéter rápidamente y se hace una cura oclusiva.
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PERITONEAL El líquido aspirado debe ser colocado inmediatamente en un tubo apropiado y analizado sin dilación. Para determinar la albúmina, se coloca parte del líquido en un tuvo sin aditivos. Para el recuento celular y diferencial se utiliza un tubo tratado con EDTA. La inoculación en los frascos para cultivos de aerobios y MODULO I
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anaerobios debe hacerse a la cabecera del enfermo. Dependiendo de las circunstancias clínicas se pueden hacer otras pruebas adicionales.
Gradiente albúmina suero/ascitis Este gradiente se calcula restando la cifra de albúmina del líquido ascítico del nivel de albúmina sérico (obtenido simultáneamente). Valores de 1,1 g/dL o más indican hipertensión portal como causa de la ascitis, con una seguridad del 97%. Los valores inferiores a 1,1 g/dL indican otras causas. Peritonitis bacteriana espontánea El diagnóstico de PBE se sospecha ante un recuento de células polimorfonucleares que excede las 250 células/mm3, en ausencia de otro foco de infección (peritonitis secundaria), perforación visceral o absceso intraabdominal. En el caso de traumatismo punzante coincidente con la aspiración de líquido con mucho contenido de sangre, se puede calcular el recuento total de polimorfonucleares restando 1 polimorfonuclear cada 250 hematíes. La determinación de los niveles de proteínas totales, deshidrogenasa láctica y glucosa en el líquido ascítico puede utilizarse para confirmar el diagnóstico. Los pacientes con diagnóstico de PBE deben ser tratados con antibióticos, siendo las más utilizadas las cefalosporinas de tercera generación, más albúmina intravenosa.
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COMPLICACIONES Después de una paracentesis de gran volumen se puede producir disfunción circulatoria, con hipotensión, hiponatremia y aumento de los niveles de catecolaminas y renina plasmáticos. Los casos graves pueden llevar al síndrome hepatorrenal y aún la muerte. Aunque el uso de albúmina como expansor plasmático sigue siendo tema de debate (dado su costo elevado y la falta de evidencia sobre el beneficio en la supervivencia), muchos especialistas recomiendan su uso solo en pacientes en quienes se han extraído más de 5 litros de líquido ascítico. La dosis de albúmina es 6 a 8 g/L de líquido extraído, administrada por vía intravenosa, luego de terminado el procedimiento. Otras complicaciones de la paracentesis son raras y consisten en la pérdida persistente de líquido ascítico, infección localizada y hematoma de la pared abdominal. Otras complicaciones más graves, también raras, son la hemorragia (incidencia estimada, < 2%), lesión de órganos intraabdominales y punción de la arteria epigástrica inferior.
PARACENTESIS SONODIRIGIDA Actualmente representa un método menos riesgoso para el paciente y de más fácil abordaje para el emergenciólogo cuando se hace necesario realizar el procedimiento con carácter de urgencia.
ARTROCENTESIS Definición: punción percutánea en la cavidad articular para extracción de líquido sinovial.
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INDICACIONES Monoartritis sobre todo si hay sospecha de artritis séptica. Alivio de dolor en derrames a tensión. Confirmación de hemartros o lipohemartros en artritis traumática. Evaluación inicial de derrame articular no traumático.
POSIBLES CONTRAINDICACIONES Infección de partes blandas y/o piel periarticular. Trastorno grave de la coagulación (actividad de protombina <50%; plaquetas <50.000). Bacteriemia.anatómica Alteración psicomotriz del paciente o falta de colaboración
.MATERIAL Guantes, gasas, paños fenestrados estériles Aguja intramuscular del 20. Angiocatéter 16-18 G. Solución antiséptica. l Tubo estéril con oxalato potásico Jeringa desechable de 5-10 ml. (para glucosa Anestésico local (clorhidrato de l3 Tubos con heparina sódica al 1%. mepivacaína al 1%). l Frascos de hemocultivos. Apósito para vendaje.
TÉCNICA: 1º. Colocar al paciente en posición cómoda (ver cada articulación, su postura). 2º. Localizar anatómicamente el punto de punción (ver cada articulación). 3º. Desinfectar la piel con povidona yodada previo lavado de la zona con jabón y secado riguroso. Se aplicará en espiral, desde el punto de punción hacia fuera, por 3 veces. 4º.Colocar los paños estériles. 5º.Anestesiar por planos sin llegar a la cavidad articular. 6º. Realizar punción perpendicular a la piel y progresar la aguja ejerciendo
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vacío ligero mediante el émbolo de la jeringa. Nunca traccionar de la piel ni guiar la aguja con el dedo. 7º. Extraer las muestras de líquido sinovial. Realizar glucemia simultánea. 8. Retirar la aguja lentamente. 9º. Aplicar apósito realizando ligera presión compresiva.
POSICIÓN DE LAS ARTICULACIONE S: Rodilla a) Decúbito supino. b) Rodilla extendida. c) Cuádriceps relajado (rótula deslizable horizontalmente sin resistencias). d) Delimitar a la palpación el plano posterior de la rótula. e) Sujetar la rótula; abordar en la mitad del eje longitudinal de la misma, por su borde medial, e introducir la aguja en la línea interarticular. Si el derrame es excesivo, puncionar a 1-2 cm por encima del polo proximal de la rótula. f) Comprimir manualmente, y de forma suave, en el fondo de saco subcuadricipital. Tobillo a) Decúbito supino. b) Flexionar la rodilla haciendo apoyo del pie en la camilla (ligera flexión plantar) o en posición neutra del tobillo. c) Palpar la línea interarticular (línea imaginaria que une los maleolos). Localizar el tendón del flexor largo del 1º dedo (identificado mediante la flexión dorsal del 1º dedo del pie). Puncionar ahí, a nivel del relieve superior del astrágalo. d) Inmediatamente medial al tendón del flexor largo del 1º dedo, a 2 cm próximo al vértice del malelo interno, medial al tendón del tibial anterior (identificado al flexionar dorsalmente el pie de manera activa siendo el más interno de los tendones que pasan por la corredera tarsiana). e) Introducir la aguja a 45º sobre el plano de la piel y en dirección posterolateral hacia el talón.
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Hombro a) Paciente sentado. b) Mano colgante con brazo en rotación interna forzada. c) Relajar del hombro. d) Vía anterior: delimitar con el dedo índice la apófisis coracoides, introducir la aguja a 1,5 cm debajo de la punta del acromion, en dirección a la coracoides, y medial a la cabeza del húmero. e) Vía posterior: introducir la aguja a 1-2 cm por debajo del acromion en su borde postero-lateral, avanzando antero-medialmente hacia la coracoides, hasta tocar hueso. Muestras a enviar A. Bioquímica: glucosa/ recuento celular y fórmula/ proteínas/ LDH/ ADA/ muccina/ácido láctico/ complemento/ lípidos/ enzimas. B. Microbiología: Gram/ cultivo (valorar estudio para Micobacterias; hongos; gonococo). C. Anatomía Patológica: citología y estudio de microcristales (urato; pirofosfato).
COMPLICACIONES Artritis infecciosa iatrogenia. Hemartros.
TORACOCENTESIS Definición: punción transtorácica para la evacuación de líquido pleural.
INDICACIONES: Diagnóstica ante la sospecha de: Origen infeccioso - empiema. Derrame neoplásico. Hemotórax. Rotura esofágica.
TERAPÉUTICA: Compromiso clínico o gasométrico por derrame pleural.
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Neumotórax a tensión (temporal).
INDICACIONES DE PUNCIÓN BAJO CONTROL ECOGRÁFICO O TAC Imposibilidad de localizar bordes costales. Bullas subyacentes. Pulmón único. Elevación importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante. Derrames lobulados. POSIBLES CONTRAINDICACIONES Alteración importante de la hemostasia: actividad de protombina <50%, plaquetas <50.000. Infección de la pared torácica (zoster torácico / pioderma).Colección de líquido menor de 10 mm. En la Rx. en decúbito ipsilateral.
Material Guantes estériles Jeringa de 10 ml. Apósitos estériles. Jeringa de gasometría. Paño fenestrado estéril. Abbocath 16-18G. Apósito oclusivo. Aguja intramuscular. Anestésico local (mepivacaína al 1%). Tubos estériles de muestras y frascos Antiséptico de piel (povidona yodada). para cultivos.
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TÉCNICA: 1 º Coger vía venosa periférica y monitorizar la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. 2º Localizar el derrame: mediante Rx. de tórax, por percusión (matidez) y/o auscultación (murmullo vesicular abolido). 3º Posición del paciente: sentado en el borde de la camilla, ligeramente inclinado hacia delante, con los brazos apoyados en una mesa auxiliar. 4º Usando guantes estériles, colocar paño estéril y con gasa estéril, aplicar solución antiséptica sobre la piel. Se aplicará en espiral, desde el punto de punción hacia fuera por 3 veces. 5º Lugar de punción: en el cuadrante delimitado: inferiormente por la línea imaginaria que pasa por el 8º espacio intercostal (estando el paciente sentado y con los brazos pegados al cuerpo, coincide con el borde inferior de la escápula) para evitar pinchar hígado o bazo; lateralmente, por la línea axilar posterior; y, medialmente, por la vertical que pasa por el vértice de la escápula. Pinchar a 3-4 cm. por debajo del límite superior del derrame y, siempre, apoyando sobre el borde superior de la costilla más inferior del espacio intercostal elegido (para evitar pinchar el paquete vascular subcostal). El 8º espacio intercostal debe ser el punto más bajo para efectuar la punción. 6º Habiendo confirmado que no existen alergias al anestésico, infiltrar el mismo hasta pleura, haciendo micro aspiraciones previas para descartar que no se pincha en vaso. 7º Introducir aguja intramuscular colocada sobre jeringuilla; Abbocath si se fuera a realizar drenaje pleural, y aspirar líquido, siempre y cuando no surja tos o dolor torácico. 8º Distribuir el líquido pleural en los tubos de muestras necesarios. 9º Retirar aguja o catéter, aplicando apósito estéril y vendaje ligeramente compresivo. 10º Realizar Rx de control para descartar neumotórax iatrogénico. DETERMINACIONES Bioquímica: recuento celular y fórmula / proteínas / glucosa (en jeringa heparinizada) y electivamente: amilasa/ADA/colesterolTG/LDH/complemento/pH. Microbiología: Gram/cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios). Ziehl, Lowestein/ hongos (tubo sin heparina). Anatomía patológica: citología. Papanicolaou. COMPLICACIONES
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Hemotórax, hidroneumotórax. Hematoma parietal. Pleuritis. Edema agudo de pulmón unilateral Punción de hígado o bazo. Embolia grasa. Tos. Dolor local.
PUNCIÓN LUMBAR DEFINICIÓN: es la obtención del LCR de la médula espinal tras la punción en el espacio L3-L4 o L4-L5.
INDICACIONES "Siempre que se piense en ella". Sospecha de infección del SNC (meningitis y/o encefalitis). Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal). Otras: Guillain Barré, hipertensión intracraneal benigna, carcinomatosis meníngea, etc.
POSIBLES CONTRAINDICACIONES -Infección de la zona de la punción. -Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presión o déficits neurológicos focales (riesgo de herniación cerebral). -Alteraciones de la coagulación o diátesis hemorrágica: Quick < 60 %, plaquetas < 50.000. -Sospecha de compresión medular espinal.
MATERIAL - Paños fenestrados, guantes y apósitos estériles. - Anestésico local (mepivacaína al 1%). - Apósito oclusivo. - Antiséptico local (povidona yodada).
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- Trocar estándar 90 mm largo y del 18-22 G (existen otros según las características del enfermo: más gruesos, mayor longitud, etc.). - Tubos estériles de muestras. - Manómetro o dispositivo para medir la presión de apertura. ¿Cuándo se debe realizar un TAC craneal antes de la PL? En sospecha de cuadros clínicos infecciosos agudos del SNC cuando exista: - Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusión, estupor, coma). - Crisis comiciales. -Focalidad neurológica. -Foco parameníngeo (otitis,sinusitis,mastoiditis). - Datos de hipertensión intracraneal o herniación progresiva. - Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetrías, agitación). - Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, absceso cerebral. - Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presión o déficits neurológicos focales (riesgo de herniación cerebral). -Sospecha de hemorragia subaracnoidea. -Sospecha de carcinomatosis meníngea.
TÉCNICA: 1º. Informar al enfermo del procedimiento y solicitar consentimiento informado. 2 º. Posición del enfermo: "tumbad o ", en decúbito lateral izquierdo (si el médico es diestro), en el borde de la cama cercano al médico, con flexión de las EEII sobre el abdomen y flexión anterior de la cabeza y cuello ("posición fetal"), el hombro y la cadera deben estar alineados. Alternativa: "sentado", en el borde de la cama lejano al médico con las piernas colgando, brazos apoyados en una almohada o dejando colgar los brazos hacia delante y flexionando ligeramente la cabeza. 3º. Lugar de la punción: en el punto de intersección de una línea imaginaria entre ambas espinas ilíacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral que correspondería al espacio interespinoso L3-L4 donde hay menos riesgo de puncionar la médula. También se podría hacer en los espacios L2-L3 o L4-L5. 4º. Aplicar de forma circular solución antiséptica sobre la piel. 5 º. Tras excluir alergia al anestésico, se puede i n f i l t r a r la zona con mepivacaína al 1%. 6º. Introducir el trócar, con el bisel en dirección cefálica, paralelo al eje de la cama en dirección "hacia el ombligo" con un ángulo 15-30º. Avanzar de forma lenta y continua, al notar una "resistencia" (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar el fiador y podremos observar:
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1. Que sale LCR; se acopla el manómetro y se obtienen las muestras necesarias. 2. Si el LCR sale con dificultad, girar el trócar (desobstrucción de su entrada). 3. Si no sale LCR o punción ósea: retirar trócar hasta zona subcutánea y elegir nueva dirección. 4. Si confirmo una presión de apertura muy elevada: nunca se retirará el fiador del todo. Se obtendrá la mínima cantidad LCR necesaria para las muestras.
Se vigilará estrictamente y si se produce deterioro (herniación cerebral), se solicita ayuda urgente a neurocirugía, posición Trendelemburg y administrar manitol al 20%, frasco de 250 ml, en 20-30 minutos.
7º. Retirar el trócar con el fiador puesto y aplicar un apósito estéril.
8º. Cuidados post-punción: - reposo durante al menos 2 horas. - hidratación adecuada. - vigilancia de complicaciones.
Determinaciones
A. Bioquímica-Hematología (2-4 cc, 10-20 gotas): – Recuento celular y fórmula (PMN, MN, hematíes). – Glucosa (con glucemia capilar simultánea). – Proteínas. – Si se sospecha hemorragia subaracnoidea se solicitará específicamente Xantocromía. Microbiología (2-8 cc), según sospecha clínica: Gram, Ziehl, cultivo para bacterias, anaerobios, Micobacterias y hongos, Antígenos capsulares (neumococos, MODULO I
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meningococo, H. influenzae), Tinta china y antígeno criptocócico, PCR (virus-herpes, VIH, micobacterias), Rosa de Bengala, VDRL,etc. Anatomía patológica: Si sospecha de carcinomatosis meníngea.
COMPLICACIONES Cefalea y meningismo postpunción. Puede surgir horas o hasta semanas tras PL. Se trata con reposo, analgésicos, relajantes e ingestión hídrica. Hematomas o hemorragias locales. Infección trayecto de la aguja. Dolor lumbar o radicular. Parestesias en EEII. Herniación cerebral o enclavamiento amigdalar. (Fatal en la mayoría de los casos, pero si se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0.2-0. MANEJO MEDICO DE PANCREATITIS AGUDA EN EMERGENCIAS Se revisan los últimos avances en el manejo médico de la pancreatitis aguda. Estos se basan en los cambios que van desde el mayor conocimiento de la fisiopatología y la clínica y el desarrollo de técnicas para el manejo de las complicaciones. El reconocimiento del mal pronóstico dado por la falla persistente de órganos (mayor a 48 horas) y la evolución lenta pero sin severidad de los pacientes con complicaciones locales, ha hecho redefinir la clasificación de la pancreatitis, estratificándose al paciente con cuadros leves, moderados y severos. De los múltiples scores de severidad disponibles para predecir la severidad, APACHE II y BISAP son los que demuestran mayor valor en los trabajos realizados en el Perú. El uso de hidratación enérgica al inicio del cuadro, para evitar el daño a nivel de la microcirculación pancreática, la nutrición enteral precoz cuando se predice un cuadro severo o prolongado, además de la analgesia con narcóticos, son algunas de las medidas que se preconizan en la actualidad. Desarrollo La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio reversible del páncreas. Aunque dicho proceso puede quedar limitado al tejido pancreático, también puede afectar a los tejidos peripancreáticos u órganos más distantes. La PA puede ocurrir como un ataque aislado o ser recurrente. Tiene varias etiologías y puede ser desde leve hasta grave y fatal. Algunos pacientes pueden requerir una hospitalización breve, mientras que otros pueden estar gravemente enfermos con disfunción orgánica múltiple y ser necesaria su internación en terapia intensiva. La PA leve tiene un índice de mortalidad muy bajo (menos del
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1%) mientras que el índice de mortalidad por PA grave alcanza entre el 10 y el 30%, según la necrosis presente sea estéril o infectada. Etiología: Cálculos Biliares Y Alcohol La etiología de la PA se puede establecer fácilmente en la mayoría de los pacientes .La causa más común es los cálculos biliares (40 - 70 %) y alcohol (25 - 35 %). Debido a la alta prevalencia e importancia de prevenir la enfermedad recurrente, se realiza el ultrasonido abdominal. Pancreatitis por cálculos biliares es por lo general un evento agudo y resuelve cuando se retira el cálculo de la vía principal o pasa de forma espontánea. Pancreatitis inducida por el alcohol a menudo se manifiesta como un espectro, que van desde episodios discretos de PA silenciosa crónica a irreversible cambios. El diagnóstico no debe demorar a menos que una persona tiene una historia de más de 5 años de consumo excesivo de alcohol. Consumo de alcohol se considera generalmente que es > 50 g por día, pero es a menudo es mucho más alto. Clínicamente evidente PA ocurre en < 5 % de los bebedores; por lo tanto, es probable otros factores que sensibilizan los individuos a los efectos del alcohol, tales como factores genéticos y el consumo de tabaco.
Factores de riesgo de pancreatitis aguda Trastornos anatómicos o funcionales (por ej., páncreas divisum, disfunción del esfínter de Oddi) Autoinmune (por ej., lupus eritematoso sistémico Coledocolitiasis Consumo crónico de alcohol+ Hipertrigliceridemia inducida por fármacos (>1.000 mg/dL) Cálculos biliares Hipercalcemia Hiperparatiroidismo Hipotermia Idiopática Infecciones (por ej., viral, bacteriana, parasitaria, fúngica) Tumores pancreáticos o ampulares Trauma o posprocedimiento (por ej., colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o luego de la cirugía abdominal)
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PRESENTACIÓN CLÍNICA Una característica de la PA es la aparición súbita y persistente de un dolor en el abdomen superior, casi siempre acompañado por náuseas y vómitos. Las localizaciones más comunes del dolor son el epigastrio y la región periumbilical. Puede irradiarse a la espalda, el pecho, los flancos y el abdomen inferior. Los pacientes sienten astenia y adoptan una posición ventral (de rodillas) para aliviar el dolor, ya que la posición supina lo exacerba. El examen físico pone en evidencia signos variables, pudiendo presentar fiebre, hipotensión, dolor abdominal intenso, distrés respiratorio y distensión abdominal
DIAGNÓSTICO No hay elementos de laboratorio o clínicos patognomónicos de la PA; se han evaluado muchos biomarcadores y mediadores inflamatorios para pronosticar la gravedad de la PA. Las determinaciones iniciales incluyen los niveles de amilasa y lipasa; hemograma; uremia, creatinina, glucemia y calcemia; triglicéridos; análisis de orina y nivel de gases en la sangre arterial. La amilasa y la lipasa, secretadas por las células de los acinos del páncreas, son los marcadores bioquímicos más comunes para el diagnóstico de la PA. El diagnóstico requiere de dos de las tres siguientes características: Dolor abdominal clínicamente sugestivo de pancreatitis. Lipasa sérica elevada (o amilasa) por lo menos tres veces arriba del valor normal. Hallazgos característicos de pancreatitis aguda por tomografía axial computarizada (TAC) contrastada, o menos comúnmente por ultrasonografía (USG) o (RMI). CLASIFICACIÓN DE PANCREATITIS AGUDA Actualmente se considera que el punto principal para marcar la severidad es la presencia de falla orgánica persistente (> 48 horas), sin embargo, se reconoce que hay un grupo de pacientes que puede presentar falla orgánica transitoria, menor de 48 horas y que tiene un buen pronóstico, además, otro grupo que presenta complicaciones locales como colecciones agudas, necrosis y que si bien tienen una recuperación lenta y prolongada, no hacen falla de órganos. En la revisión en el 2013 del consenso de Atlanta, se clasifica la pancreatitis en leve, si no presenta falla de órganos ni complicaciones locales o sistémicas, moderada si presenta falla transitoria de órganos (menor de 48 horas) o complicaciones sistémicas o locales en ausencia de falla de órganos y pancreatitis severa, la que presenta falla de órganos persistente, la cual puede ser falla única o multiorgánica (Tabla 1). Los pacientes con falla orgánica MODULO I
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usualmente tienen una o más complicaciones locales. Los pacientes que desarrollan falla orgánica en los primeros días de la enfermedad están en un riesgo incrementado de mortalidad, se reportan mortalidades entre el 36 a 50%. El desarrollo de necrosis infectada en pacientes con falla orgánica persistente se asocia con una tasa de mortalidad muy alta.
Definición de falla de órganos en pancreatitis aguda. Para definir falla de órganos en pancreatitis aguda debe haber compromiso cardiovascular, respiratorio o renal. Un score de 2 o más en la clasificación modificada de Marshall (Tabla 2), define falla orgánica de manera simple.
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Scores de severidad Si bien la presencia o no de falla de órganos es lo que define a un paciente portador de una pancreatitis severa, los scores tienen utilidad para poder realizar un tamizaje precoz de que paciente requiere manejo en UCI, alimentación enteral o de más exámenes diagnósticos. Tradicionalmente se usó el score de Ranson como primer score, para predecir severidad. Cada vez en la literatura se reportan más scores y muchas veces es difícil decidir cuál utilizar. Evaluamos la utilidad de Hemoconcentración, Ranson, APACHE II y un nuevo score BISAP, para determinar cuál era mejor predictor de severidad. Claramente los scores de APACHE II y BISAP fueron los que tuvieron mejor performance y son los que recomendamos usar en la actualidad. El score APACHE II, creado inicialmente para los pacientes de UCI, pero en la actualidad es el más usado como predictor de severidad. El score BISAP es un
nuevo score, con menos parámetros a evaluar pero de igual utilidad (Tabla 3).
TRATAMIENTO El tratamiento médico de la pancreatitis aguda continúa siendo un manejo de soporte, de tratamiento de las complicaciones y de espera a la resolución del proceso inflamatorio sistémico. Los avances en el manejo médico se basan en el mayor conocimiento de la fisiopatología y el curso clínico lo que ha llevado a un mejor manejo de soporte y al desarrollo de técnicas que han mejorado el tratamiento de las complicaciones. Se reconocen dos fases, la fase temprana, que usualmente abarca la primera semana de enfermedad, está marcada por la respuesta sistémica del paciente a la cascada de inflamación, manifestada clínicamente como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), cuando esta respuesta es persistente hay riesgo elevado de presentar una falla orgánica en etapa temprana, que tiene un muy alto riesgo de muerte. Sin embargo, la mayoría de pacientes no presenta SIRS persistente y se recuperan sin pasar a la fase tardía. La fase tardía se caracteriza por la persistencia de signos de inflamación o por la
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presencia de complicaciones locales, no ocurre en pacientes con pancreatitis leve. HIDRATACIÓN Se considera que la resucitación agresiva es crítica para evitar el daño a nivel de la microcirculación pancreática, sin embargo, son pocos los estudios que evalúan el rol. Banks, encontró que los pacientes con mayor hemoconcentración, es decir más deshidratados, tenían pancreatitis más severas. Se recomienda resucitar con volúmenes entre 500 a 1000 cc por hora por varias horas a los pacientes que llegan con depleción de volumen, en los pacientes que clínicamente lucen bien pero tienen signos de pérdida de fluidos del extracelular, deben tener una reposición de 300 a 500 cc por hora. En los que no tienen manifestaciones de depleción, se les debe hidratar con 250 a 350 cc por hora; el ajuste del nivel de hidratación debe hacerse cada 1 - 4 horas. El Colegio Americano de Gastroenterología (CAG) y la Asociación Americana Gastroenterológica (AGA) en sus guías de manejo de pancreatitis plantean la importancia de la hidratación enérgica, incluso de más de 5 litros por día pero no plantean como es que se deben administrar estos fluidos. En la tabla 4, se pueden ver diferentes recomendaciones sobre hidratación enérgica, que dan algunas revisiones de pancreatitis aguda.
TRATAMIENTO DEL DOLOR La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PA. No existe una pauta analgésica de elección basada en la evidencia. Los fármacos deben elegirse en función de la intensidad del dolor, desde los analgésicos no opiáceos hasta los opiáceos. La analgesia controlada por el paciente (PCA) mediante bomba es una buena opción cuando el dolor es particularmente intenso. En el caso de dolor no controlable con administración de opiáceos por vía endovenosa, la analgesia locorregional vía epidural puede ser una alternativa. La sedación puede utilizarse como coadyuvante de la analgesia, de la ventilación mecánica o como tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica
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ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS El riesgo que tienen los pacientes con pancreatitis aguda, de desarrollar infección en la necrosis y el mal pronóstico de esta llevó al uso de profilaxis antibiótica. Sin embargo, un metanálisis que incluyó 7 estudios y 2 ensayos clínicos doble ciego, concluyó que la profilaxis antibiótica no tenía beneficio en prevenir la infección de la necrosis o mortalidad. Las guías del CAG no recomiendan el uso de antibióticos profilácticos; sin embargo, las guías de la AGA lo recomiendan cuando la necrosis es mayor de 30% del páncreas. Si se sospecha infección, se puede iniciar antibióticos y se realiza una punción de la necrosis pancreática con aguja fina para cultivo bacteriológico; hemocultivos, urocultivo y cultivos de secreciones según sea el caso y si los cultivos son negativos se debe suspender los antibióticos, si son positivos se mantienen por 14 días. NUTRICIÓN Hay 2 aspectos importantes en cuanto a nutrición en pancreatitis aguda: El primero es el uso precoz de la nutrición enteral en el paciente que se predice va a tener una evolución a severidad o enfermedad prolongada. En la revisión se concluye que el uso tanto de nutrición enteral como parenteral en pacientes con pancreatitis aguda es mejor que no dar suplemento nutricional y que la nutrición enteral tiene menos riesgo de infecciones cuando se le compara con la nutrición parenteral. Por otro lado, tradicionalmente la forma de realimentación en pancreatitis aguda leve era inicialmente con líquidos claros y si había tolerancia se iba pasando paulatinamente a dietas sólidas. Cuando se comparó la evolución de los pacientes con pancreatitis aguda leve que recibieron una dieta con líquidos claros vs una dieta sólida baja en grasa el primer día de realimentación, se encontró que si bien no hubo diferencia en el tiempo de hospitalización de ambos grupos, el dar dieta sólida era un método seguro de realimentación y dio mayor número de calorías. En un metaanálisis que incluyó a los 3 estudios randomizados sobre este tema y que incluyó 362 pacientes y en donde se incluyó dieta sólida, dieta blanda y dieta líquida, se concluyó que las dietas no líquidas (sólidas y blandas) lograron un tiempo de hospitalización menor de aproximadamente 1 día pero que no influyeron en la recurrencia del dolor. Según estos resultados, la realimentación en pancreatitis aguda leve se puede hacer con dietas sólidas bajas en grasa de manera segura y efectiva desde el primer día de realimentación, una vez que se resolvió el íleo y el paciente no presente dolor ni náusea.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
80-90% de las hemorragias digestivas altas (HDA) son de causa no varicosa, y de éstas, la causa más frecuente es la úlcera péptica1. La hemorragia digestiva alta no varicosa (HDANV) es uno de los motivos más frecuentes de hospitalización enaparato digestivo. En España, en el año 2000, la incidencia de hemorragia digestiva por úlcera péptica fue de 80 episodios por 100.000 habitantes/ año, con una mortalidad alrededor del 5,5% de los casos Medidas iniciales Las complicaciones cardiovasculares son la primera causa de mortalidad de la HDA. Por este motivo, una rápida y apropiada resucitación inicial debe preceder cualquier medida diagnóstica 2 grado de recomendación (GR): fuerte; calidad de evidencia (CE): moderada]. Las medidas a realizar inmediatamente tras el ingreso se resumen en la Tabla 3 y el algoritmo de la Figura 1.
Evaluación inicial: La anamnesis inicial debe valorar
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la forma de presentación de la hemorragia vómito en “poso de café” o hematemesis, asociado o no a melenas. signos de gravedad y repercusión hemodinámica, hematemesis masiva, sudoración fría, pérdida de conciencia (síncope o lipotimia). la comorbilidad, teniendo en cuenta sobre todo los antecedentes o datos clínicos indicativos de hepatopatía (los pacientes con HDA por varices esófagogástricas requieren un manejo diferente) y los antecedentes de patología cardiovascular. el uso de antiagregantes, anticoagulantes, o de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, etc.).
La exploración física inicial debe:
confirmar la hemorragia mediante tacto rectal (si existen dudas en el diagnóstico y/o para confirmarlo); y en cambio, la sonda nasogástrica (SNG) raramente modifica el manejo y es muy molesta para el paciente, por ello debe utilizarse de manera muy restringida, colocarse sólo en pacientes en los que existan dudas diagnósticas, retirarse tras evaluar el aspecto del aspirado gástrico, y no es recomendable realizar lavado gástrico a través de la SNG. evaluar el estado hemodinámico [presión arterial sistólica (PAS) y frecuencia cardiaca (FC), así como signos de hipoperfusión periférica], además, la gravedad de la hemorragia se establece de acuerdo a estos datos (Tabla 4), la saturación de oxígeno y nivel de consciencia son también de utilidad en la evaluación inicial del paciente con HDA. descartar cirrosis hepática (valorar estigmas de hepatopatía crónica y la presencia de encefalopatía y/o ascitis). Tras esta evaluación inicial y una vez se ha iniciado la estabilización hemodinámica del paciente se recomienda completar la anamnesis y la exploración física. En los pacientes estables, la clasificación de Glasgow-Blatchford (Tabla 5), puede utilizarse para detectar a los pacientes candidatos a manejo ambulatorio (ver clasificación pronóstica).
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MANIOBRAS DE REANIMACIÓN Y ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
La corrección precoz de la hipotensión es la medida inicial más eficaz para reducir de manera significativa la mortalidad de la HDA. Manejo inicial y estabilización hemodinámica. Colocar 2 vías periféricas gruesas que permitan la infusión rápida de cristaloides (reposición de volemia) o derivados sanguíneos si es necesario. Se obtendrá una analítica (hemograma, pruebas de coagulación, función renal e ionograma y función hepática). Se cursará reserva de sangre (al menos 2 concentrados de hematíes). Reponer la volemia con cristaloides. No hay evidencia de que los coloides sean superiores al suero fisiológico, por lo que se recomienda la utilización de este último. Indicar dieta absoluta.
CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN
En pacientes con evidencia de hemorragia masiva y shock, el hematocrito no refleja el grado de pérdida hemática. En estos pacientes se recomienda administrar conjuntamente concentrados de hematíes y cristaloides hasta estabilizar al paciente. En pacientes estables sin patología cardiovascular ni hemorragia activa, con hemoglobina igual o inferior a 7 g/dL, se recomienda transfusión para mantener la hemoglobina entre 7 y 9 g/dL. Sin embargo, en pacientes jóvenes, sin patología de base, hemodinámicamente estables y sin evidencia de sangrado activo, puede mantenerse conducta expectante con cifras de hemoglobina inferiores a 7, si la anemia está bien tolerada. En pacientes con patología cardiovascular y/o hemorragia activa con hemoglobina igual o inferior a 10 g/dL, se requiere realizar una transfusión para mantener la hemoglobina mayor a 10 g/dL.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PREENDOSCÓPICO
Respeto al uso de procinéticos (metoclopramida/ eritromicina vía endovenosa): 1. No deben indicarse de forma sistemática antes de la gastroscopia. 2. La eritromicina endovenosa podría ser útil en pacientes seleccionados aquéllos con hemorragia masiva y aspirado hemático y para aumentar el rendimiento diagnóstico de la gastroscopia urgente. La indicación más clara es previamente a una segunda endoscopia en pacientes en los que la sangre en el estómago impidió la adecuada visualización de la lesión sangrante. Respeto al uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) 1. Su administración endovenosa antes de la gastroscopia disminuye el sangrado activo, la necesidad de tratamiento endoscópico y la estancia media del paciente. 2. Su administración no debe retrasar la gastroscopia. 3. Es especialmente importante administrar el IBP endovenoso si se prevé que la endoscopia no se realizará de manera inmediata 4. La dosis inicial no está clara, dada la falta de estudios aleatorizados. La dosis recomendada es un bolo de 80 mg de IBP endovenoso. 5. La administración de un bolo de 80 mg IBP endovenoso debe seguirse de perfusión de 8 mg/h disuelto en suero fisiológico (precipita en suero glucosado). Debe cambiarse la perfusión cada 12 horas debido a la baja estabilidad de la molécula en solución. El único estudio aleatorizado utilizó esomeprazol, por lo que se desconoce si otros IBP serán igualmente eficaces.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO La endoscopia permite por una parte estratificar el riesgo de la hemorragia desde el punto de vista endoscópico y por otra realizar un tratamiento de la lesión sangrante, con lo que se reduce el riesgo de recidiva, la necesidad de cirugía y la mortalidad. Se recomienda realizar una gastroscopia urgente dentro de las primeras 24 h de ingreso. Plazos para realizar una endoscopia En la HDANV Si desde el punto de vista clínico, el paciente presenta inestabilidad hemodinámica (Tabla 4) que sugiera que la hemorragia es grave, la gastroscopia debe realizarse en el plazo de 4-6 h y siempre después de la estabilización hemodinámica del paciente. La utilidad de la endoscopia muy
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precoz no está demostrada, pero parece razonable y se recomienda su realización en base a la opinión de los expertos. Consideraremos la hemorragia grave si presenta inestabilidad hemodinámica, hematemesis masiva o aspirado de abundante sangre fresca por SNG1. Situaciones en que debe evaluarse la demora de la endoscopia Debe evaluarse cuidadosamente el riesgo-beneficio y generalmente debería diferirse la gastroscopia si hay sospecha de perforación, cirugía gastrointestinal reciente o síndrome coronario agudo. La gastroscopia en pacientes inestables hemodinámicamente o con niveles supraterapéuticos de anticoagulación comporta un alto riesgo de morbilidad y mortalidad y debe diferirse hasta que se haya estabilizado al paciente. La endoscopia en pacientes inestables debe considerarse una medida desesperada. Debe realizarse siempre bajo supervisión de un anestesista o intensivista y bajo medidas de reanimación y vigilancia intensiva. Estratificación endoscópica del riesgo de recidiva hemorrágica La endoscopia permite estratificar el riesgo de recidiva hemorrágica en función de los estigmas endoscópicos de alto riesgo (clasificación de Forrest, Tabla 6). Los pacientes con estigmas de alto riesgo –sangrado activo, vaso visible no sangrante y coágulo adherido a la lesión (Forrest Ia y Ib, IIa y IIb, respectivamente), requieren tratamiento endoscópico. Esto reduce la tasa de recidiva, la necesidad de cirugía y la mortalidad. El tratamiento hemostático no está indicado en pacientes con lesiones endoscópicas de bajo riesgo.
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Tratamiento endoscópico El tratamiento endoscópico debe ser combinado y utilizar la inyección de adrenalina asociada a una segunda técnica hemostática (inyección de alcohol o polidocanol, termocoagulación o colocación de clip metálico). Este segundo tratamiento endoscópico debe seleccionarse en función de la disponibilidad y la experiencia de cada endoscopista. El uso de clips de manera aislada podría ser también una opción aceptable. Cuando hay un coágulo adherido a la lesión (Forrest IIb), se recomienda intentar movilizar el coágulo con irrigación con agua y tratamiento endoscópico del estigma subyacente. Si no se desprende, la necesidad de tratamiento endoscópico es controvertida... No hace falta una gastroscopia de control – second look– de forma rutinaria tras el tratamiento endoscópico. Sólo se recomienda en aquellos casos en los que se duda de la eficacia del tratamiento endoscópico o en aquéllos con alto riesgo de recidiva a criterio del médico responsable. Los factores que aumentan el riesgo de recidiva en pacientes que han recibido tratamiento endoscópico son: presentacióncon shock, hemoglobina baja con requerimiento de transfusión, hemorragia activa en la endoscopia, úlceras de diámetro superior a 2 cm y la localización de las úlceras en la curvatura menor del estómago o en la cara superior o posterior del duodeno. Estratificación pronóstica Los consensos recomiendan el uso de escalas pronósticas para estratificar a los pacientes en alto y bajo riesgo de recidiva y mortalidad. Sin embargo, no existe evidencia de que las escalas pronósticas disponibles sean superiores al juicio clínico del médico para predecir la recidiva y la mortalidad. La escala de Glasgow-Blatchford (Tabla 5), puede utilizarse antes de la gastroscopia. Una puntuación de 0 (paciente sin ningún signo de gravedad y sin melenas) sugiere que se puede dar el alta hospitalaria al paciente y programarle una gastroscopia ambulatoria en 24-48 horas. El resto de puntuaciones requieren la práctica de una gastroscopia precoz. Durante la gastroscopia, la presencia de estigmas de alto riesgo de acuerdo a la clasificación de Forrest predice de manera efectiva el riesgo de recidiva hemorrágica y la necesidad de tratamiento endoscópico. Una vez realizada la gastroscopia el índice de Rockall es el más utilizado para evaluar el riesgo de recidiva y mortalidad (Tabla 7).
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Tratamiento farmacológico y manejo tras la gastroscopia El tratamiento de elección son los IBP. Los pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo (Forrest Ia, Ib, IIa y IIb), tras la terapia endoscópica, deben recibir, si no lo ha recibido previamente, un bolo de 80 mg de IBP –preferiblemente esomeprazol seguido de infusión endovenosa continua (ver apartados previos) durante 72 horas. Se mantendrán 24 horas en ayunas antes de reiniciar la dieta. Pasadas las 72 horas se puede dar el alta con un IBP cada 24 horas vía oral. Se derivarán a consultas externas de digestivo para evaluar la infección por H. pylori y realizar tratamiento si es necesario. Los pacientes con estigmas endoscópicos de bajo riesgo (Forrest III y IIc), pueden reiniciar dieta de forma inmediata, recibirán IBP/24 vía oral y se puede considerar el alta precoz desde urgencias teniendo en cuenta el estado general, comorbilidad y la situación personal del paciente. Se derivaran a consultas externas de digestivo, para evaluar la infección por H. pylori y realizar tratamiento si es necesario.
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BIBIOGRAFIA 1 Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A, y en representación del Consenso sobre hemorragia Digestiva por Úlcera Péptica.Primer consenso español sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med Clin (Barc). 2010;135:608-16. 2 Greenspoon J, Barkun A, Bardou M, Chiba N, Leontiadis GI, Marshall JK, et al; International Consensus on Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. Management of patients with non variceal upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:234-9. 3 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with non variceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-13. DOCUMENTO DE CONSENSO Guía práctica para el manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa 2012 Acute upper gastrointestinal bleeding guias europeas 2012 hemorragia digestiva alta hemorragia varicealmanejo de la hemorragia digestiva superior NICE profilaxis gástrica sangrado por AINES
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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL BASADA EN COMPETENCIAS
Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional
CUESTIONARIO I
Mencione las complicaciones del cateterismo venoso central Cuáles son las complicaciones y contraindicaciones del sondaje vesical Mencione las patologías en el cual Gradiente albúmina suero/ascitis que indica hipertensión portal y cuál es su fisiopatología. En nuestro país cuáles son las patologías más frecuentes en un derrame pleural de característica hemático y mencionar las los criterios de un exudado de líquido pleural Cuáles son las diferencias entre pancreatitis aguda leve, moderada severa y severa Criterios de transfusión en una hemorragia digestiva alta
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