Emerg ped i by Edson Jair Llenque Sosa

Emergencias Pediรกtricas Mรณdulo I

EMERGENCIAS PEDIATRICAS

INDICE

DIFICULTAD RESPIRATORIA.......................................................................................................................... 3 DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA ............................................................................................................. 5 PROBLEMAS MEDICOS FRECUENTES EN EMERGENCIA ................................................................................. 5 Intoxicaciones ........................................................................................................................................... 5 CARACTERISITICAS ANATOMICAS Y FUNCIONALES DEL APARATO RESPIRATORIO EN EL NIÑO .................. 10 DEBIDO A LA HIPOXIA SE OBSERVA EN: ................................................................................................................ 13 DEBIDO A LA HIPERCAPNIA SE OBSERVA EN: ....................................................................................................... 14 Síndrome Dificultad Respiratoria Agudo ................................................................................................. 15 Tumor / hemorragia Cerebral ................................................................................................................. 15 TIRAJES......................................................................................................................................................... 19 CIANOSIS ...................................................................................................................................................... 20 LARINGOTRAQUEITIS AGUDA. ........................................................................................................... 21 1. TERAPIA CON HUMIDIFICACIÓN ...................................................................................................................... 26 CUERPOS EXTRAÑOS EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS .................................................................................... 31 MEDIDAS TERAPÉUTICAS DISPONIBLES ...................................................................................................... 59

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DIFICULTAD RESPIRATORIA

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URGENCIAS RESPIRATORIAS

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DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

1. INTRODUCCIÓN La presentación de un niño con dificultad respiratoria aguda es un problema bastante común en las Salas de Emergencia. Continúa siendo la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial.

PROBLEMAS MEDICOS FRECUENTES EN EMERGENCIA Dificultad respiratoria Fiebre Deshidratación – diarrea - intolerancia oral Dolor Convulsiones Compromiso de conciencia Intoxicaciones Reacciones alérgicas Paro Cardiorrespiratorio Hemorragia Shock

PROBLEMAS QUIRURGICOS FRECUENTES Traumatismos (heridas, fracturas, contusiones) Abdomen agudo Quemaduras Cuerpos extraños

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La dificultad respiratoria puede deberse a diferentes causas que van desde una obstrucción del tracto respiratorio superior (permeabilidad de fosas nasales) a crisis asmática, croup o Neumonia. Cuando un niño se presenta con dificultad respiratoria el diagnóstico final puede no ser obvio y el abordaje inicial implica evaluar la severidad del problema y tomar las medidas terapéuticas adecuadas para evitar la evolución a insuficiencia respiratoria, paro cardiorrespiratorio, secuelas neurológicas o muerte

Es necesario conocer la anatomía y fisiología respiratoria del niño, sus diferencias con la del adulto que lo hacen más susceptible a la insuficiencia respiratoria, que un niño mayor o un adulto con un proceso patológico idéntico.

Todo niño que presenta dificultad respiratoria debe tener una medida de la saturación de oxígeno. La detección y manejo efectivo de la hipoxia es un aspecto importante en el abordaje del niño agudamente enfermo. La oximetría de pulso es usada para medir la hipoxia y por lo tanto ser más racional en el uso del oxígeno. Sin embargo, nuestros servicios de salud deficientemente equipados tal vez no cuenten con un oxímetro de pulso, ni mucho menos con una máquina de gases arteriales; en estos casos, el médico dependerá de la valoración clínica para detectar pacientes con dificultad respiratoria moderada o severa que con toda seguridad requieren oxigenoterapia, o prever la aparición de hipoxemia durante la evolución del paciente. Ante la duda es preferible suministrar oxígeno de manera racional y ante la carencia de recursos no retardar la transferencia a un nivel de atención hospitalaria.

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II. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA Para que se realice un adecuado intercambio gaseoso debe existir Cinco procesos se integran y coordinan para una adecuada respiración celular:

1. Ventilación: Transporte de aire desde la atmósfera al pulmón. La mecánica respiratoria garantiza una ventilación alveolar fisiológica. 2. Perfusión : Flujo de sangre venosa a través de la circulación pulmonar hasta los capilares y retorno de sangre arterializada a las cavidades cardiacas izquierdas. 3. Intercambio gaseoso: Transferencia de gases por difusión en la membrana alveolo capilar con una relación Ventilación / perfusión armónica. 4. Transporte de gases: Transporte del O2 y CO2 unido a la Hemoglobina y disuelto en el plasma, hasta las células. 5. Regulación de la respiración: Mecanismos de ajuste para mantener la homeostasis de los gases sanguíneos adaptando el patrón ventilatorio a la demanda periférica.

INTEGRIDAD de: Sistema nervioso central ( tronco, corteza) Sistema nervioso periférico (médula espinal, nervios periféricos) Pared torácica, músculos respiratorios Vías respiratorias Parénquima pulmonar Flujo sanguíneo pulmonar De los conceptos de fisiología respiratoria, los que presentamos a continuación son algunos de los puntos básicos a considerar:

La función del aparato respiratorio es proporcionar oxigeno (O2) a la sangre arterial y eliminar el anhídrido carbónico (CO2) de la sangre

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venosa. La Respiración es un

proceso celular

a nivel mitocondrial,

donde el oxígeno es el último aceptor de electrones en la cadena respiratoria, con la finalidad de transformar energía. 2.

Las funciones principales de la vía aérea son la conducción, purificación, humidificación y calentamiento del aire inspirado.

El intercambio gaseoso se realiza en los alvéolos.

En ventilación espontánea

la inspiración es activa (contracción

muscular) y la espiración es pasiva (retroceso elástico del pulmón. La presión pleural es negativa (inferior a la presión atmosférica) durante todo el ciclo respiratorio, y la presión alveolar negativa en la inspiración y positiva en la espiración. 5.

Las resistencias al flujo de gases dependen del calibre de la vía aérea y las elásticas de la distensibilidad o compliance pulmonar.

La ventilación alveolar es consecuencia del volumen corriente, de la frecuencia respiratoria y del volumen de espacio muerto fisiológico.

La presión alveolar de CO2 es igual a la Presión arterial de CO2. Una P arterial de CO2 elevada traduce hipoventilación alveolar.

Las determinantes mayores de la Presión arterial de oxígeno son la relación ventilación / perfusión y la difusión. El gradiente de presión alveolo-arterial de oxígeno evalúa la eficiencia del pulmón como intercambiador de gases.

La ventilación y la perfusión pulmonar aumentan de vértice a base por influencia de la gravedad, y el cociente Ventilación / perfusión decrece en sentido caudal.(Apice V/Q = 3.0 , Base V/Q = 0.6 )

10. El transporte de oxígeno depende tanto del contenido arterial de O2 ( PaO2 , Hb, saturación de O2 ) como del gasto cardiaco. 11. Los quimiorreceptores centrales responden al aumento de la PaCO 2 y a la

disminución

del

líquido

cefalorraquídeo

los

quimiorreceptores periféricos a la hipoxemia.

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INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR Aire ambiental PO2 = 149 mmHg N2: 79% PCO2= 0 mmHg 02: 21%

PAO2= 104 mmHg Gas Alveolar 1 PACO2=40 mmHg VA/Q 3 PvO2 =40 mmHg PvCO2=60 mmHg 2 S.venosa

PaO2 = 90 mmHg PaCO2 = 40 mmHg S. Arterial

GRADIENTE ALVEOLO-CAPILAR DEL OXIGENO (AaDO2)

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CARACTERISITICAS ANATOMICAS Y FUNCIONALES DEL APARATO RESPIRATORIO EN EL NIÑO Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto, existen varios factores que hacen más probable el fracaso respiratorio en la infancia: - Consumo de oxígeno: La alta tasa metabólica del niño genera unas elevadas demandas de oxígeno, especialmente durante el primer mes de vida (6-8 ml/kg/minuto frente a los 3-4 ml/kg/m del adulto). Esto trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada ventilación alveolar desarrolle rápidamente una hipoxemia severa, con una alta deuda de O2. - Vía aérea: El menor calibre de las vías aéreas superiores e inferiores, el proporcionalmente mayor tamaño de la lengua, la disposición más craneal y anterior de la laringe, con una epiglotis más corta, estrecha y angulada hacia delante, la más baja inserción de las cuerdas vocales en su porción anterior y la estenosis infraglótica fisiológica, con una traquea más corta, son las principales diferencias de la vía aérea superior, que tienen una importante serie de consecuencias clínicas: 

Pequeñas cantidades de edema pueden producir una reducción dramática del radio de la vía aérea, con incremento exponencial de la resistencia al flujo aéreo.



El desplazamiento posterior de la lengua obstruye con facilidad la vía aérea, siendo difícil su control con la pala del laringoscopio.



El ángulo de intubación es más agudo, por lo que la laringoscopia con pala recta suele ser más útil en los niños pequeños, debiendo evitarse además la deflexión excesiva del cuello.

Igualmente, las vías aéreas inferiores tienen menor calibre en el niño, además de una mayor distensibilidad y un menor desarrollo del cartílago de soporte.

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Esto condiciona su fácil obstrucción y su marcada tendencia al colapso dinámico durante los cambios de presión del ciclo respiratorio. - Pared torácica: En el niño pequeño la mayor porción cartilaginosa del tórax condiciona una mayor distensibilidad de la caja costal, que no es capaz de ofrecer un soporte adecuado para el parénquima pulmonar. Como consecuencia de esta mayor compliance torácica, cuando el esfuerzo respiratorio disminuye o desaparece, se produce una drástica reducción de la capacidad residual funcional. Por otro lado, si existe una obstrucción al flujo aéreo, el aumento del trabajo respiratorio se acompaña de movimiento paradójico del tórax, con depresión esternal e intercostal, lo que impide una expansión pulmonar adecuada. La alta distensibilidad del tórax infantil implica que éste debe expandirse con facilidad cuando se administra presión positiva; por tanto, si el tórax del niño no se moviliza adecuadamente con la ventilación a presión positiva, debe sospecharse que ésta no es adecuada. Hay que tener en cuenta que el murmullo respiratorio se transmite claramente a través de la fina pared torácica del niño, por lo que los sonidos respiratorios pueden parecer normales en presencia de neumotórax, hemo o quilo tórax, distinguiéndose, sí acaso, por diferencias en el tono más que en la intensidad de los mismos. - Musculatura respiratoria: Los músculos intercostales son incapaces de expandir el tórax durante la inspiración. Como consecuencia el volumen corriente es dependiente de la actividad diafragmática. Cuando la motilidad del diafragma se ve dificultada por un incremento en la presión intra torácica o intraabdominal (como sucede con el incremento de la deglución de aire que acompaña al distrés), el volumen corriente y el recambio gaseoso se ven comprometidos. - Parénquima pulmonar: La distensibilidad pulmonar está muy disminuida en el neonato, aumentando durante la infancia. La combinación de una distensibilidad MODULO I

pulmonar

disminuida

una

distensibilidad

torácica Pág.11

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aumentada hace ineficaz la ventilación alveolar en situaciones de dificultad respiratoria. El volumen de cierre pulmonar supone un mayor porcentaje de la capacidad pulmonar total en el niño, haciendo que parte de las vías aéreas permanezcan cerradas durante el ciclo respiratorio normal. Esta mayor tendencia a la atelectasia se ve agravado por la ausencia de poros de Khon y canales de Lambert. - Frecuencia respiratoria: Como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, no debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del niño es superior a la del adulto, por lo que en la evaluación respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente. El niño con dificultad respiratoria, dolor o fiebre, debe estar taquipnéico; un ritmo respiratorio "normal" en estos pacientes debe hacer sospechar un rápido deterioro del paciente. - Control de la ventilación: La inmadurez del centro respiratorio condiciona que múltiples procesos se acompañen de apnea. Algunas causas de depresión del centro respiratorio son la hipoxemia, la hipotermia, la hipoglucemia, además de las intoxicaciones por drogas o los traumatismos craneoencefálicos. Además, algunos procesos infecciosos extracraneales, como la tos ferina o la bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como manifestación respiratoria más destacable. Caja torácica blanda Intersticio pulmonar pobre en colágeno y elastina Escasa cantidad de poros de Khon y canales de Lambert Menor cantidad de músculo liso bronquial Menor diámetro de la vía aérea Mayor número de glándulas caliciformes

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TORA REDOND X O DIAFRAGMA S PLANO S

TORA ELIPSOID X E DIAFRAGMA SEN CUPULA

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III. DEFINICION Para fines prácticos definiremos dificultad respiratoria como cualquier patrón inusual de respiración. Los padres pueden describirlo de diferentes maneras; por ejemplo, pueden utilizar el término “respiración ruidosa”, “respiración rápida” o “respiración interrumpida” (OMS, Manejo ambulatorio del niño con infecciones respiratorias. 1995). Las manifestaciones se deben a: 1. Aumento del trabajo respiratorio 2. Hipoxia e hipercapnia 3. Enfermedad de fondo

El aumento del trabajo respiratorio se manifiesta como:

Taquipnea Tiraje Quejido Estridor Aleteo nasal Disbalance tóraco-abdominal Cianosis

DEBIDO A LA HIPOXIA SE OBSERVA EN:

Sistema nervioso central

Confusión Agitación Letargia Obnubilación

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Aparato cardiovascular

Taquicardia Extrasístoles Bradicardia Hipertensión arterial Hipotensión

Piel

Palidez Frialdad Cianosis

DEBIDO A LA HIPERCAPNIA SE OBSERVA EN: Sistema nervioso central

Confusión Somnolencia Estupor Mareos Asterixis Edema de papila Miosis

Piel

Diaforesis

IV. CAUSAS VIA AEREA Y PULMON Neumonía Asma Bronquiolitis SOB Neumonitis química

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Neumonitis intersticial Síndrome Dificultad Respiratoria Agudo Obstrucción vía aérea: epiglotitis, croup, cuerpo extraño NEUROLÓGICAS Inmadurez Depresión por sobredosis sedante Tumor / hemorragia Cerebral Encefalitis / Meningitis Parálisis Diafragmática Síndrome Guillian Barré Miastenia Gravis Lesión de Medula Espinal

METABOLICAS Cetoacidosis Diabética Errores Innatos Sepsis MECÁNICAS Pobre Desarrollo Torácico Neumotórax, Hemotórax, Empiema, Quilo tórax Ascitis Distensión Abdominal Xifoescoliosis Tumor Mediastinal CARDIOVASCULARES Cardiopatía Congénita Cianótica Insuficiencia Cardiaca Congestiva Pericarditis Constrictiva

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Taquicardia Paroxística Anemia Embolismo Pulmonar Shock

V. EVALUACION DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA Al iniciar la evaluación clinica de un niño con dificultad respiratoria debemos determinar la severidad del problema e identificar si requiere soporte de vida básica o avanzada. EVALUACION INICIAL Vías aéreas Respiración Circulación Estado Neurológico Exposición ¿Situación que amenaza la ¿Situación que amenaza la vida? ¿Situación que amenaza la vida?

vida?

Si: No: Estudio secundario Examen completo Anamnesis completa Pruebas de laboratorio y Rx Reevaluación y estabilización

Reanimación •Manejo de Vía Aérea. •O2

suplementario

apoyo

ventilatorio •Vía venosa y control del shock •Monitorización

Lista de problemas

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El examen físico de un niño con dificultad respiratoria debe tener en cuenta:

Aspecto general: 

Ansiedad o agitación,



Diaforesis,



Signos de fatiga y



Signos de pobre perfusión

Respiratorio : 

Frecuencia respiratoria



Entrada de aire



Aumento del trabajo respiratorio

Cardiovascular : 

Frecuencia cardiaca



Perfusión : Temperatura, llenado capilar



Presión arterial

Neurológico: 

Estado de conciencia

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TAQUIPNEA La frecuencia respiratoria varía con la edad. Idealmente la frecuencia respiratoria debe ser medida en 60 segundos y debe ser registrada en condiciones basales, es decir, sin fiebre, en reposo y sin llanto, antes de lactar, y de preferencia, dormido.

FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL POR EDADES EDAD Promedio ± DS Edad (años) Hombres Mujeres 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-9 9 - 13 13 - 15 15 - 17 17 - 18

31 ± 8 26 ± 4 25 ± 4 24 ± 3 23 ± 2 22 ± 2 21 ± 3 20 ± 3 19 ± 3 19 ± 2 17 ± 3 16 ± 3

30 ± 6 27 ± 4 25 ± 3 24 ± 3 22 ± 2 21 ± 2 21 ± 3 20 ± 2 19 ± 3 18 ± 2 18 ± 3 17 ± 3

Reprinted with permission from Illiff A, Lee VA. Pulse rate, respiratory rate, and body temperature of children between two months and eighteen years of age. Child Dev. 1952; 23: 237-245

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FRECUENCIA RESPIRATORIA PROMEDIO EN NIÑOS SANOS MENORES DE 5 AÑOS FR (respiraciones/min)

Desviación

RN-3

9.2

4-6

49.7

8.3

7-9

43.7

7.4

10-12

42.1

9.4

13-24

35.6

5.9

25-36

29.7

5.7

37-48

26.2

4.2

> 48

24.7

4.1

Edad (meses)

estándar

Tomado de Bar-on ME, Zanga JR. Community-Acquired Respiratory

Infections

Children.

BRONCHIOLITIS.

Primary Care; Clinics in Office Practice 1996; 23 (4)

Un punto importante a tener presente es que la frecuencia respiratoria por si sola no es un indicador real de severidad de la enfermedad respiratoria en niños. TIRAJES La ventilación normal requiere un mínimo de esfuerzo muscular. La taquipnea de causa no respiratoria ( pe. Acidosis metabólica) en general tampoco aumenta significativamente el trabajo respiratorio. En cambio las situaciones de patologías respiratorias obstructivas o restrictivas producen un gran aumento de la carga sobre los músculos respiratorios. El uso de los

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músculos

accesorios

respiración

(intercostales,

subcostales,

supraclaviculares, supra-esternales) es un claro signo de sobrecarga, cuando esta situación se prolonga aparecen signos de agotamiento como las respiraciones cortas y superficiales, la respiración discoordinada y finalmente la bradipnea. La falta de coordinación respiratoria ocurre entre el diafragma

los

demás

músculos

respiratorios,

evidencia

con

respiraciones en que la inspiración se asocia a depresión del abdomen, lo que se debe al movimiento hacia arriba del diafragma.

CIANOSIS La cianosis es un signo tardío e inconstante en la insuficiencia respiratoria. Es de tipo central ( boca, lengua y lecho ungueal). Si recordamos que esta aparece cuando existe por lo menos 5 g/ 100 ml de Hemoglobina reducida, en un niño normal ( 12 g / 100 ml de Hb ) aparece cuando la saturación es menor de 70 %.

ANÁLISIS DE SEVERIDAD (DIFICULTAD RESPIRATORIA) Leve

Moderada

Severa

>93%

86-92%

< 85%

Tirajes

Ninguno/Leve

Moderado

Severo

Aleteo Nasal

Ausente

Puede

Saturación Oxigeno en aire

estar Presente

Presente Estridor

Ausente

Presente

Apnea / Pausa

Ninguna

Ausente

Presente

Historia

Normal

Mitad

Alimentación Comportamiento

Normal

Ingreso Menos

mitad

Normal

Ingreso Normal

Irritable

Inconsolable Letárgico Flácido No responde

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Existen algunos signos que nos indicarían la severidad del problema y que el niño requiere un Soporte Básico Pediátrico y Avanzado:

Fatiga Bradicardia Tórax silente Apnea Significativa

LARINGOTRAQUEITIS AGUDA. 1. Definición Proceso respiratorio agudo causado por la inflamación y estrechamiento de la región subglótica, precedido o no por sintomatología viral alta y que desencadena los síntomas característicos de disfonía, tos bitonal, estridor inspiratorio y signos de dificultad respiratoria. El término croup se ha utilizado para definir cualquier complejo sindrómico que curse con obstrucción laríngea por edema subglótico, sin embargo, dos han sido los síndromes clásicamente definidos. De un lado del espectro se encuentra el clásico croup viral entendido como aquel que es precedido por síntomas respiratorios altos y que manifiesta la tríada característica, es más lento en su resolución y da cuenta de la gran mayoría de hospitalizaciones. Usualmente compromete a niños entre los 6 meses y los 3 años , y a pesar del amplio espectro clínico que tiene la enfermedad, se ha calculado que solamente un 1% amerita hospitalización. Las tasas de mortalidad son menores del 0.5 por ciento aún en pacientes con intubación orotraqueal.

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Del otro lado del espectro se encuentra el croup espasmódico el cual se caracteriza por comprometer a niños más grandecitos, es de instauración súbita, no tiene un pródromos característico precediendo el cuadro, la exacerbación de la sintomatología usualmente es en horas de la noche y, lo que es más frecuente, existe antecedente personal o familiar de atopía.

Zach en 1981, encontró una alta incidencia de hiperreactividad bronquial en niños con croup recurrente espasmódico, demostrado por una caída en el flujo espiratorio máximo en las curvas flujo-volumen, de forma similar a como sucede en niños con asma.

2. ETIOLOGÍA La Etiología usualmente es viral. En los estudios epidemiológicos el Virus Parainfluenza I encabeza la lista, observándose también infecciones por Parainfluenzas Tipo 2 y 3, Virus Sincitial Respiratorio, Virus de la Influenza Tipos A y B y Mycoplasma Pneumoniae. Si la discriminación se hace por grupos etáreos resulta muy frecuente encontrar que el grupo de Parainfluenzas sea causa de croup en cualquier grupo de edad, el Sincitial en menores de 2 años, mientras que el Influenza y el M. Pneumoniae son más frecuentes en mayores de 6 años.

3. DIAGNOSTICO Debe ser siempre clínico ya que los hallazgos radiológicos en la radiografía lateral del cuello (imagen en punta de lápiz) son de pobre utilidad. Los hallazgos en el cuadro hemático tampoco resultan de gran utilidad ni para confirmar la impresión clínica ni para hacer diagnóstico diferencial.

Generalmente el croup es un proceso benigno, autolimitado y que debe resolverse entre el tercer y el séptimo día de iniciada la sintomatología. Si su evolución no fuera como se describe, el clínico debe considerar, de manera inmediata, la aproximación a un diagnóstico diferencial que considere la MODULO I

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presencia de un proceso infeccioso de mayor complejidad, malformación anatómica de la vía aérea alta o compresión traqueal. Por ejemplo, un episodio de croup que no mejore en su primera semana de evolución, que persista con tos bitonal, estridor inspiratorio y que se asocie a componente broncoobstructivo en el contexto de un paciente entre uno y dos años debe, obligatoriamente, hacer pensar en la ingestión de cuerpo extraño. Muchas son las posibilidades que considerará el clínico en las condiciones en las cuales un croup no se comporta de manera habitual.

Diagnósticos diferenciales de Croup- Causas de Estridor

Agudo Epiglotitis

aguda

Traqueítis

supurativa

Cuerpo

extraño

Difteria Edema

angioneurótico

Absceso retrofaríngeo

Crónico Laringe Laringomalacia Estenosis

subglótica

Hemangioma

subglótico

Oarálisis de cuerdad vocales (uni o bilateral) Malla laríngea MODULO I

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Quistes

Linguales Ariepiglóticos

posteriores

Subglóticos Laringoceles Hendidura

laríngea

Papilomas laríngeos

Traquea Anillos vasculares Estenosis traqueal

En 1978 Westiey y Cois validaron un sistema de puntación con el ánimo de evaluar el grado de severidad del croup y formular, de acuerdo a este, el tratamiento más apropiado.

El sistema de puntuación puede llegar a totalizar hasta 17 puntos, evaluados con base en cinco criterios clínicos: nivel de conciencia, cianosis, estridor, entrada de aire y retracciones. Cero representa el puntaje mínimo y 17 el máximo. Algunos autores, y con el fin de simplificar procedimientos investigativos, han intentado validar otros índices algo más resumidos, pero hasta el momento no han sido aprobados, no obstante, Steele et Al lograron validar la presencia de pulso paradójico como un indicador de croup severo.

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EMERGENCIAS PEDIATRICAS SCORE DE CROUP 0

Estridor

Ninguno

Solo cuando se

Leve en reposo

Severo en reposo

Tiraje

Ninguno

Leve

Moderado

Severo

Calor

Normal

Nivel

de Normal

Cianisis

Irritable al estímulo Irritabla sin

Letárgico

6-6

7-8

≥9

Leve a moderado

Moderado

Severo

conciencia

Total

– ≤4

Score

Severidad

Leve

Adapto de Fleischer GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 1993.

4. TRATAMIENTO La evolución del croup es usualmente benigna, sin embargo, son motivos de consulta al servicio de urgencias la imposibilidad de tolerar la vía oral, desencadenando deshidratación, la aparición de signos de dificultad respiratoria y la ansiedad de los padres. Para el manejo, resulta de particular interés definir tres aspectos importantes: El primero de ellos radica en la edad del paciente. Si el niño es menor de 4 meses, se debe agudizar el criterio clínico, con el fin de descartar otras etiologías diferentes a croup que expliquen la obstrucción de la vía aérea. En segundo lugar, se debe establecer el grado de dificultad respiratoria porque, de estar presente, es éste tipo de paciente el que deberá observarse en urgencias, por lo menos durante el tiempo que tome la intervención terapéutica.

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Por último, atención especial merecería el paciente con croup recurrente, en el cual

una

Nebulización con adrenalina

y la

consignación de signos de alarma y recomendaciones a los padres resultaría suficiente para continuar su manejo de manera ambulatoria.

1. TERAPIA CON HUMIDIFICACIÓN La utilización de humidificadores se sugirió a finales de los 80 y los 90, fundamentados en el principio de que si la vía aérea se lograba mantener humedecida se disminuiría el efecto inflamatorio sobre la laringe. En teoría este principio lograría fluidificar las secreciones, controlar el edema y hacer sentir más cómodo al paciente. Sin embargo, la literatura existente es desalentadora y no logra sustentar esta hipótesis. Un primer estudio randomizado controlado, con un grupo de 16 pacientes, no logró demostrar ningún efecto benéfico frente

terapias

convencionales

con

uso

terapia

humidificación. Un segundo estudio Australiano, corrido en 1985, igualmente randomizado y controlado, tampoco logró demostrar un efecto favorable y debió ser suspendido.

La respuesta a la ineficacia del tratamiento podría estar en relación al tamaño de la partícula apropiada para lograr un', efecto clínico favorable. Partículas entre 5-10 mieras podrían, hipotéticamente, conseguir un efecto de humidificación y antiinflamatorio a nivel de la laringe, partículas entre 1-5 mieras alcanzan las vías respiratorias inferiores. Sólo los humidificadores ultrasónicos podrían ser los candidatos más apropiados para generar este tipo de partículas, sin embargo, cuando se han logrado probar en el manejo de laringitis su efectividad no ha sido comprobada completamente. Con base en los razonamientos anteriores, la utilización de terapia con humidificación no está científicamente argumentada y por ende, no es recomendada.

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2. Adrenalina Nebulizada El uso de adrenalina nebulizada se estableció a finales de los sesentas como una intervención farmacológica encaminada a prevenir las hospitalizaciones. alfaadrenérgico

Sus

permite

propiedades generar

famacológicas

vasoconstricción

por

como ende,

disminuir el edema a nivel laríngeo. Sin embargo, sólo hasta 1978 fue publicado por Westiey y cois el primer estudio randomizado controlado que demostró mejoría en los puntajes clínicos a los 10 y 30 minutos de administrada la adrenalina. En este mismo estudió se demostró que a los 120 minutos esta mejoría revertía y no existía diferencia estadísticamente significativa entre el grupo que era nebulizado con adrenalina y el grupo control que se había nebulizado con solución salina. Las conclusiones de este estudio fueron las que originaron el concepto, mal llamado, de "rebote" con el cual se observaba que, si bien existía mejoría desde el punto de vista clínico, interpretado como disminución en el grado de obstrucción laríngea, dicho efecto era transitorio, de corta duración y con gran posibilidad de recurrir hacia su nivel inicial antes de la intervención.

Waiisman y cois randomizaron pacientes hacia un grupo manejado con adrenalina racémica (0.5ml) y un segundo grupo con L-adrenalina (5ml) sin administración previa de corticoides. Una vez más, los resultados demostraron que existía mejoría estadísticamente significativa en las dos primeras horas, principalmente a los treinta primeros minutos de finalizada la intervención, pero con una importante caída del efecto benéfico a los 120 minutos hacia los puntajes iniciales. Este estudio demostró no solo que la adrenalina no debe ser considerada como monoterapia en el manejo de croup moderado a severo, sino que, además, la intervención con adrenalina racémica vs. adrenalina convencional no tiene diferencia clínica ni está asociada a la presencia

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de mayores efectos secundarios. Kuusela y cois en un estudio randomizado controlado, doble ciego con 7.2 pacientes, investigó el uso de corticoides endovenosos frente a adrenalina, administrada con presión positiva intermitente. Los resultados demostraron que el uso de dexametasona más placebo resultó en puntuaciones clínicas significativamente mejores, en relación con el grupo que utilizó adrenalina más placebo. De igual manera, el grupo que recibió dexametasona más adrenalina, reportó mejor puntuación clínica al final de la intervención, sin ser estadísticamente significativa frente al grupo que solamente recibió dexametasona endovenosa. Posteriormente Ledwith y cois confirmaron los resultados de Kuusela al demostrar que la adrenalina, administrada concomitantemente con esferoides orales, lograba reducir la tasa de hospitalización de manera significativa. Para llegar a estas conclusiones, el grupo investigador trató a 55 pacientes con adrenalina racémica y dexametasona oral (0.6 mg/kg), observando que a las 3 horas el 55% de los pacientes había sido egresado sin ninguna recurrencia.

En conclusión, la recomendación, con base en el análisis de los estudios anteriores, sugiere utilizar la adrenalina solo para casos de croup moderado a severo, asociada siempre a la administración de esferoides endovenosos o por vía oral. La utilización de adrenalina como monoterapia, no tiene ninguna justificación ni reduce las tasas de hospitalización.

3. Corticoides en pacientes hospitalizados La utilización de esteroides se reporta en la literatura desde los años 50, pero, tan sólo en la última década, estudios randomizados y controlados con adecuado número de pacientes y buen desarrolló estadístico, han logrado demostrar la eficacia de los mimos. En teoría los esteroides podrían ejercer su mecanismo de acción mediante dos

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maneras diferentes. La primera de ellas sería a través de su acción antiinflamatoria sobre la mucosa del árbol laringotraquoebronquial, inhibiendo la síntesis o liberación de mediadores como interleukina 1, interleukina 2, factor de necrosis tumoral, factor activador de plaquetas y metabolitos del ácido araquidónico, sin embargo, la rápida respuesta ejercida por los esferoides sugiere que exista otro mecanismo.

Algunos autores adicionan un segundo mecanismo de acción, explicado por su capacidad vasoconstrictora. Independiente de cual de los 2 mecanismos actué, se sabe que es muy probable que no solamente la dexametasona pueda tener este efecto, sino también estar presente en otros de los esferoides comúnmente usados en pediatría. La prednisona por ejemplo, ha demostrado ser también eficaz en el manejo de pacientes con croup, sin embargo, la gran mayoría de trabajos que evalúan la efectividad de los esteroides prefieren la dexametasona en razón a su mayor potencia farmacológica y a su flexibilidad al momento de ser administrada, pudiendo hacerse por vía oral, intramuscular o endovenosa. La Budesonida, con una potencia dos veces mayor frente a la beclometasona y con una biodisponibilidad sistémica mucho menor, ha venido también siendo utilizada en el manejo del croup. Dentro de las ventajas que se le atribuyen radica el hecho de que por vía nebulizada, el 95% del principio activo se distribuiría de manera directa sobre la vía aérea alta. Además, su inicio de acción frente a dexametasona podría ser más rápido, entre la primera y segunda horas de administración. No obstante es más costosa, requiere de la colaboración activa del paciente y, cuando se evalúan las diferencias de mejoría clínica a las 12 y 24 horas, no existen diferencias importantes entre el uso de budesonida vs. dexametasona.

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En 1989 Kairys et al revisaron un conjunto de 10 estudios randomizados y controlados; sus análisis demostraron una mejoría clínica significativa a las 12 y 24 horas de colocados los esferoides y una disminución en la necesidad de intubación endotraqueal. A pesar de que las dosis utilizadas fueron muy diferentes en cada uno de los estudios incluidos, este análisis sugirió, además, la probabilidad de un efecto mediado por dosis, ya que el grupo de pacientes que más dosis recibió tenía mejores probabilidades de responder. Geelhoed y Macdonaid randomizaron 80 niños en tres grupos de tratamiento: Dexametasona oral vs budesonida micronebulizada vs placebo. Encontraron una disminución estadísticamente significativa en tiempo de duración de estancia hospitalaria en los grupos 1 y 2 versus placebo.

La puntuación clínica de croup, una vez finalizada la intervención, también fue menor en los grupos tratados con dexametasona y budesonida. La utilización de intervenciones terapéuticas adicionales, tales como el uso de adrenalina en la primera hora de ingresados, también fue menor en los grupos tratados con esferoides. Finalmente no hubo diferencia en ninguno de los hallazgos anteriores entre los grupos manejados con alguno de los 2 esteroides. Geelhoed y Macdonaid evaluaron además, en un segundo estudio, si la respuesta clínica, tiempo de hospitalización y utilización adicional de adrenalina estaban

relación

directa

con

cantidad

dosificación.

Randomizaron a 120 niños en protocolos de 0.15, 0.3 y 0.6 mg/kg de dexametasona oral y concluyeron que la dosis de 0.15 mg/kg no resultó en mayor tiempo de hospitalización, duración de los síntomas ni mayor necesidad de adrenalina a la hora de egresado. Lo que si resultó evidente es que los puntajes clínicos mejoraron más rápidamente en los grupos que recibieron 0.3 y 0.6 mg respectivamente. Aunque el tamaño de las muestras fue pequeño, el estudio parece sugerir que las

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tres dosificaciones son equivalentes en eficacia. Ausejo y cois

1999 realizaron un metanálisis de 24 estudios randomizados con el objetivo de evaluar la efectividad de la terapia con glucocorticoides en croup. En él encontraron que la mejoría en los puntajes de Westiey a las 6 horas fueron significativas entre los tratados con dexametasona o budesonida 2.8 (95%CI 2.2-3.5) versus placebo 1.6 (0.3- 1.7). A las 12 horas esta diferencia continuó siendo estadísticamente significativa y solo desapareció a las 24 horas de tratados. De igual manera, el estudio también reveló una disminución en la utilización de adrenalina en los niños tratados con dexametasona o budesonida y una permanencia en los salas de urgencias menor (diferencia de 11 horas) con respecto al grupo placebo. Así mismo el tiempo de hospitalización fue reducido en 16 horas, no así la rata de hospitalización. Los autores concluyen sin embargo, que podría existir un sesgo de publicación, ya que quedaron fuera del análisis estudios de muestras más pequeñas con resultados negativos acerca de la efectividad de los esferoides. Otra de las conclusiones importantes desprendidas del metanálisis radica en que, en razón al tamaño de las muestras incluidas de los estudios analizados, el poder estadístico no resulta suficiente como para recomendar cual de los dos esferoides tendría mayor efectividad ni en establecer si la dosis de 0.6 mg/kg de dexametasona es superior a la de 0.3 mg/kg, Tampoco recomendaciones acerca de cual de las diferentes vías

administración

resultaría

más

favorable,

pueden

ser

establecidas.

CUERPOS EXTRAÑOS EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS El objetivo de esta parte es revisar los problemas derivados de la aspiración de un objeto y su alojamiento en la laringe, la traquea o en los bronquios. Se trata

una situación que puede acarrear graves

consecuencias,

representando en ocasiones una amenaza para la vida.

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Importancia del problema

La repercusión de un cuerpo extraño implantado en la vía aérea va a depender de su naturaleza, de su localización y del grado de obstrucción que origine, pudiendo provocar patología tanto de forma aguda (fallo respiratorio) como crónica (atelectasia, bronquiectasia, etc.). Amplias y exhaustivas revisiones publicadas, muestran una

mayor incidencia del

problema en edades tempranas, generalmente por debajo de los 5 años y sobre todo en menores de 2 años, con predominio en varones. Sin embargo, algunos autores han mostrado un segundo pico de incidencia a los 11 años, con características algo diferentes (por ejemplo, los objetos aspirados suelen ser de otro tipo, como material inorgánico). La mayor parte de los episodios de atragantamiento ocurren cuando el niño está comiendo o jugando, y en presencia de otra persona. En un 60-80% de los casos los cuerpos extraños suelen corresponder a vegetales (frutos secos), siendo menos frecuente otros, tales como restos alimenticios, objetos metálicos, de plástico, globos etc. La mayoría de las series coinciden en que la localización más frecuente es el bronquio principal derecho. Respecto a la mortalidad, se siguen refiriendo unas 300 muertes anuales en EE.UU., y en nuestro entorno se ha cifrado, en un 0,9%, cifra similar a la reportada por otros: autores. Estos datos de mortalidad son claramente inferiores a los de épocas anteriores debido a las mejoras habidas en diferentes aspectos como el moderno instrumental que ahora se utiliza, las nuevas técnicas de anestesia, los métodos de diagnóstico radiológicos, la educación sanitaria y la colaboración de los fabricantes de juguetes en el cumplimiento de las normativas respecto al tamaño y forma de los mismos. No obstante, no se debe olvidar que el ahogamiento por cuerpo extraño representa el 40% de-las muertes accidentales en menores de un año, siendo nada

desdeñable

también

prevalencia

encefalopatía

hipóxica

secundaria a la bronco aspiración.

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Fisiopatología: El hecho de que la aspiración de cuerpo extraño se dé con mayor frecuencia en niños menores de 2 años no es una casualidad y se debe a la influencia de varios factores: •

la natural atracción y curiosidad que sienten estos niños por los objetos pequeños,

• la movilidad que le hace deambular por el hogar libremente y acceder a ellos, •

el intento de imitación de hábitos alimentarios del adulto,

•

la inmadurez de los mecanismos de la deglución y el desarrollo insuficiente de la dentición.

• además, el hecho de que los adultos recurren con demasiada frecuencia a administrar frutos secos, galletas, etc., como recompensa o para calmar una rabieta. •

En el caso de los niños mayores (11 años) las causas son diferentes. Probablemente se debe a la respiración bucal concomitante a la introducción en la boca de objetos de uso cotidiano en la escuela como bolígrafos, grapas, etc.

Todo ello explica los hallazgos broncoscópicos más habituales: en general la presencia de material orgánico en los menores de 2 años e inorgánico en los mayores. En la mayoría de los casos de aspiración el cuerpo extraño localizado en la vía aérea se expulsa inmediatamente por medio del reflejo tusígeno y de los esfuerzos respiratorios sin que sean necesarios otros cuidados. Pero en el caso de que la tos no consiga eliminarlo, y éste se sitúe anclado en cualquier punto del árbol respiratorio, provocará patología que, en función de su localización y grado de obstrucción, puede ir desde una insuficiencia respiratoria

amenazante

para

vida

hasta

problemas tales

como

atelectasias, neumonías, abscesos, etc.

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Aunque en el ámbito de los servicios de urgencia es la patología aguda la que realmente tiene interés, es preciso también tener presente aquellos problemas derivados de la implantación en la vía aérea distal y que se suelen consultar por síntomas crónicos (tos crónica, sibilancias, atelectasia).

Clínica: Va a estar condicionada por: > el tamaño del cuerpo extraño, > su localización, > su composición (vegetal, metálico, plástico....), > el grado de obstrucción que produce y > por el tiempo de permanencia en el árbol respiratorio.

Se describen tres fases clínicas distintas tras la aspiración de un cuerpo extraño: 1. Período inmediato postaspiración, se manifiesta por una tos súbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusígeno. Si la tos no es eficaz y no consigue eliminarlo, son necesarias maniobras de actuación médica inmediata para evitar que la obstrucción sea irreversible. 2. Período asintomático: que puede ser de. minutos a meses de duración, dependiendo de la localización del cuerpo extraño, del grado de obstrucción que produce y de la reacción inflamatoria que genere. En esta fase existe el riesgo de retrasar el diagnóstico dado que la sintomatología no es tan llamativa. Además en este período el material aspirado puede cambiar de localización y, por tanto, también sus manifestaciones clínicas. 3. Se manifiesta la patología derivada de la reacción de-cuerpo extraño generada (inflamación-infección) , dando síntomas como tos crónica, expectoración, fiebre, sibilancias y, a veces, hemoptisis. Este cortejo

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sintomático es fácilmente confundido con otras entidades clínicas de las que hay que saber diferenciarlo.

RECONOCIMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA OBSTRUCCIÓN PARCIAL -

Semiologia según el nivel de la obstrucción -

Ronquido : hipofaringe

Estridor : Laringe

Sibilancias : bronquios

Semiología de insuficiencias respiratoria aguda

OBSTRUCCIÓN TOTAL -

Ausencia Dde flujo de aire por boca-nariz

Escasa o nula espansión torácica

Tiraje supraclavicular e intercostal

Oposición a la insuflación pulmonar

Cuerpo extraño laríngeo: Es la localización menos frecuente (2-12%) salvo en los menores de 1 año. Si el tamaño del material es lo suficientemente grande como para originar una obstrucción completa, provocará dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratándose, pues, de una urgencia vital. Si la obstrucción es parcial producirá estridor, afonía, tos crupal, odinofagia y disnea. Estos síntomas pueden ser debidos al cuerpo extraño por sí mismo o bien por la reacción inflamatoria que ha podido generar aunque esté ubicado en otro lugar.

Cuerpo extraño traqueal: Alrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estridor y la sofocación son síntomas habituales. Es característico el choque o golpe audible y palpable producido por la detención momentánea de la espiración

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a nivel subglótico. Se ha comunicado que la incidencia de complicaciones en el grupo de cuerpos extraños laringotraqueales es 4-5 veces mayor que el reportado para todos los cuerpos extraños en su conjunto.

Cuerpo extraño bronquial: Es la localización más frecuente (80%), con predominio del bronquio principal derecho. La tos y las sibilancias son los síntomas más frecuentes, aunque dependiendo de la fase en la que se estudie al paciente pueden ser más variables. También serán distintos en función del grado de obstrucción: si es leve y el aire pasa en ambas direcciones, apenas se oirá alguna sibilancia; si la obstrucción es mayor, permitiendo la entrada pero no la salida de aire, producirá enfisema, y si es completa, impidiendo la entrada y la salida de aire, producirá una atelectasia. Posteriormente, sobre todo si el material aspirado es orgánico, se producirá una gran reacción inflamatoria, probablemente neumonía y más tarde empiema.

Diagnóstico: Historia clínica: Es el primer paso hacia la aproximación diagnóstica con una sensibilidad del 80%. En general, pone de manifiesto un episodio de tos súbita, irritativa tras un atragantamiento con algún tipo de alimento (Típicamente con frutos secos..) o algún pequeño juguete o pieza de plástico. Cuando el hecho ha sido testificado por otra persona, el diagnóstico no ofrece dudas, y es lo que ocurre en la mayoría de los casos. En otras ocasiones, incluso con un interrogatorio dirigido, no es posible saber lo ocurrido y, a veces, el accidente ocurre cuando el niño se encuentra jugando sólo y es encontrado por algún familiar con un cuadro de insuficiencia respiratoria. Cuando la historia no es sugestiva hemos de sospecharla ante el inicio brusco de disnea y/o tos paroxística en un niño menor de 2-3 años de edad, cuando esa tos sea además de tipo crupal o metálica y también ante el inicio brusco de disfonía o afonía.

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Exploración clínica: Puede ser completamente normal en rangos que oscilan entre un 5% y un 20-40% de los casos. En pocas ocasiones nos vamos a encontrar en el Servicio de Urgencia con un niño asfíctico con claros signos de insuficiencia respiratoria aguda que requerirá una actuación médica inmediata.

En la mayoría de los casos se pueden observar signos de obstrucción a la auscultación como la disminución o ausencia del murmullo vesicular en algún segmento, lóbulo o en todo el pulmón, así como sibilancias. La presencia de sibilancias en niños sin asma o que no responden a broncodilatadores puede ser sugerente de la presencia de un cuerpo extraño. La auscultación pulmonar es un elemento diagnóstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad. Otras situaciones que nos pueden llevar a sospechar la aspiración de un , cuerpo extraño son: neumonía aguda con ausencia de murmullo vesicular, neumonías recurrentes (sobre todo si afectan el mismo segemento o lóbulo), atelectasias, hiperinsuflación y abscesos pulmonares.

Radiología : Aunque sabemos que tiene menor sensibilidad, con un 16% de falsos negativos, siempre se debe realizar una radiografía ante la sospecha de aspiración de un cuerpo extraño. Generalmente el material aspirado suele ser radiolucente, pero la existencia de cuerpos extraños radiopacos (7-10%) es patognomónica de aspiración en las vías respiratorias. Cuando está situado en la laringe, es posible descubrirlo con una radiografía antero posterior y lateral.

Cuando está localizado en las vías bajas, los hallazgos radiológicos suelen ser variables mostrando bien atropamiento aéreo, lo más frecuente, o bien

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atelectasias. También, aunque con menos frecuencia, pueden apreciarse neumotorax y neumomediastino.

En algunos casos (17-25%) la radiografía es completamente normal. En cualquier caso es importante realizarla en inspiración-espiración para observar las variaciones pertinentes: en espiración se observará un hemotórax insuflado por atrapamiento aéreo debido al mecanismo valvular por el cual se mantiene la entrada de aire por el bronquio parcialmente obstruido, pero no así su salida completa.

En los casos de niños muy pequeños no es posible realizar una radiografía en inspiración- espiración, por lo que realizarla en decúbito lateral puede aportar información válida. Una radiografía normal no descarta, pues, la presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea, por lo que en caso de historia de atragantamiento se debe realizar una broncoscopia, que es la que, por visualización directa, confirmará el diagnóstico. La fluoroscopia puede ayudar al diagnóstico demostrando un desplazamiento mediastínico durante la espiración. Por otro lado, tanto la tomografía axial computarizada como la broncografía están raramente indicadas.

Diagnóstico diferencial: Cuando se sospecha que la Idealización es laríngea, hay que diferenciarlo de entidades

como

croup,

traumatismos

laríngeos,

malformaciones

congénitas, tumores, epiglotitis y enfermedad granulomatosa.

Cuando se trata de un cuerpo extraño probablemente localizado a nivel traqueo bronquial, hay que diferenciarlo del asma, traqueo bronquitis, neumonía, traqueo malacia, bronco malacia, malformaciones congénitas (anillos vasculares y otras), tumores, enfermedad granulomatosa y la tos psicógena.

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TRATAMIENTO: En general el momento de la aspiración-atragantamiento no suele ser observado por el médico sino por algún familiar próximo. Es muy conveniente que la secuencia de actuación básica que se debe realizar en ese momento sea conocida no sólo por el médico sino también por el resto de la población, ya que ello puede contribuir a superar un evento potencialmente mortal. La actuación va a ser diferente en función del grado de obstrucción de las vías respiratorias. El protocolo de actuación que se propone es el recomendado actualmente por las guías y consensos nacionales e internacionales.

MANEJO DE LA VÍA AEREA Inicialmente se hace un análisis de la situación en el que se valora:

a) el grado de compromiso de la cía aérea (libre u obstruida) b) el mantenimiento des u permeabilidad c) la necesidad de aislamiento o protección d) la necesidad de ventilación mecánica

Obstrucción completa de la vía aérea: Se trata de una urgencia vital. Si el niño que está atragantado se encuentra consciente, respirando espontáneamente, con una tos eficaz y claros esfuerzos para expulsar el cuerpo extraño, hay que mantener una actitud de vigilancia estrecha, sin intervenir salvo para animar al niño a seguir tosiendo. Nunca se debe realizar un barrido digital a ciegas. Únicamente, y sólo si el objeto es visible, se intentará su extracción con muchísimo cuidado evitando que se desplace hacia abajo: maniobra de gancho o con pinzas de Magill.

Si la tos y los esfuerzos respiratorios del niño son ineficaces, con una cianosis progresiva y con escaso o nulo intercambio aéreo, se deben iniciar

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las maniobras de desobstrucción. Éstas son de tres tipos (golpes en la espalda, golpes compresiones torácicas y compresiones abdominales) y la elección de una de ellas dependerá de la edad del paciente. — Desobstrucción en menores de 1 año.: Colocar al lactante en decúbito prono, apoyándolo sobre el antebrazo, sujetándolo firmemente por la mandíbula, y con los dedos pulgar e índice, mantener la cabeza ligeramente extendida, procurando que esté en posición más baja que el tronco. Golpear cinco veces con el talón de la otra mano en la zona interescapular con golpes rápidos y moderadamente fuertes. A continuación se cambiará al lactante al otro antebrazo poniéndolo en decúbito supino, sujetándole la cabeza con la mano y en posición más baja que el tronco. Se efectuarán cinco compresiones torácicas con dos dedos (índice y medio) en la misma zona e igual que el masaje cardíaco pero más fuertes y más lentas. Después se examinará la boca y se eliminará cualquier cuerpo extraño visible con pinzas de Magill. Se comprobará si el niño respira espontáneamente; si es así

hay

que

colocarlo

posición

seguridad

comprobando

continuamente la respiración. Si no es así y al realizar la respiración boca boca no se observa movilidad torácica alguna, se repetirá toda la secuencia de desobstrucción. — Desobstrucción en mayores de 1 año: Aunque en los más pequeños se pueden

realizar

compresiones

torácicas,

recomendable

son

las

compresiones abdominales o maniobra de Heimiich: si el paciente esta consciente el reanimador se sitúa de pie sujetando al paciente por detrás, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el tórax del paciente; colocando las manos sobre el abdomen se efectúan cinco compresiones hacia arriba y hacia atrás. Si el niño está inconsciente, colocado boca abajo, se deben dar cinco golpes en la espalda; seguidamente se realizarán cinco compresiones abdominales con el paciente en decúbito supino, (fig 1 ).

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Tras estas maniobras se examinará la boca y se comprobará si hay o no cuerpo extraño para extraerlo si es posible. Si tras abrir la boca el paciente

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no espira espontáneamente, se realizarán cinco insuflaciones boca a boca, y si no es posible ventilarlo, se repetirá la secuencia anterior.

Si todo lo anterior fracasa, se procederá a intubar'al paciente, intentando empujar el cuerpo extraño con el tubo endotraqueal hacia un bronquio principal lo que permitirá ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con todo ello no es posible, se practicará cricotirotomía. Una vez realizada la desobstrucción se realizará la broncoscopia.

Obstrucción incompleta de la vía aérea: Es cuando el episodio de atragantamiento, presenciado o no, ha pasado ya. Bien porque la historia de aspiración es clara o bien porque se sospecha de la misma (comienzo brusco de tos, estridor, dificultad respiratoria) la secuencia de actuación dependerá de la clínica del paciente. No se deben realizar

maniobras

extracción

yse

evitarán

movimiento

bruscos

procurando tranquilizar al niño y, si es necesario, administrar oxígeno. Una vez estabilizado el paciente, se planificará la broncoscopia. Hay que señalar que, aunque el paciente esté asintomático, la sospecha clínica de aspiración de un cuerpo extraño es por sí misma una indicación de exploración broncoscópica.

La broncoscopia rígida es el método de elección para la extracción de cuerpos extraños en la vía aérea, ya que es más eficaz y segura. Además permite ventilar al paciente y el uso de instrumental más variado en cuanto al tamaño. La fibrobroncoscopía se utiliza sólo en caso de duda diagnóstica, por ejemplo, en los casos en que, sin un antecedente claro, se presenta sintomatología crónica como tos crónica, sibilancias de origen no asmático, neumonías recurrentes, atelectasias, bronquiectasias, etc. Sus limitaciones son debidas a la falta de un instrumental adecuado para la extracción y a que no permite una ventilación adecuada, por lo que hay riesgo de hipoxemia e hipercapnia.

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En algunas ocasiones se pueden utilizar ambos sistemas concatenados: broncoscopia flexible como diagnóstico y rígida como elemento terapéutico. La broncoscopía rígida se realiza bajo anestesia general y no está exenta de complicaciones. No es el objetivo de este manual exponer la técnica broncoscópica, pero sí conviene tener en cuenta algunas consideraciones. El retraso en 'su realización es un ahecho que aumenta el riesgo de complicaciones, probablemente más que cualquier otro factor. Debido a la manipulación se suele producir un edema de glotis, por lo que se pueden indicar esteroides durante 1-2 días. Así mismo es precisa una estrecha vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extraño, o parte de él, haya podido emigrar a otra zona del árbol traqueo bronquial. En las escasas ocasiones en las que el procedimiento endoscópico no resuelve el problema pueden ser necesarias intervenciones como broncotomías o lobectomías.

Prevención: Como en otros ámbitos de la Pediatría, es éste un aspecto trascendental. Es preciso tomar medidas de prevención primaria y secundaria. Entre la primeras se incluye la educación en la población general y a los padres, cuidadores de guarderías y personal que se relaciona con los niños en particular. Es necesario transmitir la importancia del problema y también algunos consejos básicos: evitar que los niños coman, jueguen, anden o lloren con objetos en su boca; evitar que los niños jueguen con objetos pequeños (botones, tornillos, fichas....) o fácilmente desmontables, así como con globos y guantes de látex (los globos son un riesgo particular en los más pequeños ya que pueden morder el globo inflado y aspirar los fragmentos mientras se asustan de su rotura); dar a los niños alimentos adecuados a su edad evitando la administración de frutos secos en los menores de 4-5 años; enseñar a los niños a masticar despacio y correctamente, evitando que se rían y hablen cuando comen. Dentro de lo que debe incluir la educación sanitaria, es conveniente también enseñar e

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instruir a toda la población en las maniobras de desobstrucción de la vía aérea. Respecto a lo que debe incluir la prevención secundaria, hay que hacer mención de la actuación que el médico pediatra debe realizar, fundamentalmente en lo que se refiere a un diagnóstico lo más precoz posible, siguiendo las pautas mencionadas anteriormente.

ATRAGANTAMIENTO ASPIRACION

HISTORIA CLINICA COMPATIBLE EXPLORACION FISICA

OSBTRUCCION COMPLETA URGENCIA CON RIEGO VITAL

Tos y erfuerzo eficaz

OSBTRUCCION INCOMPLETA SIN RIEGO VITAL

Tosyesfuerzo ineficaces respiracion ineficaz Cianosis perdida de conciencia

Animar a seguir tosiendo vigilancia extrecha

Rx torax inspiracion-espiracion decubitol lateral Rx cervical sin sospecha BRONCOSCOPIA: Flexible...... Diagnostica Rigida.........Terapeutica

Maniobras de desobtruccion

Ventilacion (Boca a boca-nariz)

Abrir la via aerea

Lactante ( 1 año)

Ventilacion (Boca a boca)

5 golpes en espalda

Niño ( 1 año)

Mirar la boca extraer el objeto

5 compresiones repiraciones

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Abrir la via aerea

Maniobre de Heimlish

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BRONQUIOLITIS AGUDA

DEFINICIÓN

La bronquiolitis aguda es la infección del tracto respiratorio inferior más común en infantes (niños menores de 2 años de edad) con un pico entre los 2 a 8 meses de edad. El cuadro tiene un gran impacto mundial, con un significativo consumo de recursos financieros. Cada año, aproximadamente 21% de

infantes

norteamericanos presentan infección del

tracto

respiratorio inferior y aunque la mayoría de infantes y niños pequeños (2 a 5 años de edad) experimentan una forma leve , cerca al 3% de los niños en su primer año de vida son hospitalizados por bronquiolitis.

El 1 % de todos los infantes hospitalizados requieren cuidados intensivos, con una mortalidad en este grupo de aproximadamente 10%. La muerte por bronquiolitis es extremadamente rara en niños que no tienen problemas cardiacos, pulmonares o inmunológicos de fondo.

El virus respiratorio sincitial es responsable del 70 % del total de casos y del 80 a 100% de casos en los meses de invierno (epidémica). Otros agentes etiológicos

que

ocasionan

bronquiolitis

deforma

esporádica

son

Parainfluenza ( 1 y 3 ), Adenovirus ( 3, 7, 21 ) e Influenza.

Poco consenso existe entre cuales serían las mejores estrategias de manejo para esta enfermedad común, y por lo tanto las guías de atención varían sustancialmente.

El tratamiento para bronquiolitis puede ser categorizado como específico o sintomático. El único tratamiento específico conocido es la ribavirina en aerosol, un agente antiviral para la bronquiolitis causada por Virus Respiratorio Sincitial.

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El tratamiento sintomático más utilizado incluye los broncodilatadores y los corticosteroides, y hasta la fecha no se ha podido demostrar de manera definitiva que alguno de estos tratamientos sean eficaces, salvo las medidas de mantenimiento como la oxigenoterapia y el aporte de fluidos y nutrientes.

2. DIAGNOSTICO

Cuadro clínico La Bronquiolitis afecta principalmente a los niños entre los O a 24 meses de edad, con un pico entre los 2 a 8 meses de edad. La mayoría de infecciones por VRS comienzan con rinorrea, congestión nasal, tos y en ocasiones fiebre.

En alrededor de un 40 % de los casos se evidencia compromiso del tracto repiratorio inferior, y entre el tercer y quinto día la tos se intensifica y aparecen signos de obstrucción de vías aéreas pequeñas, resultando en la clásica bronquiolitis con: taquipnea, hiperinsuflación del tórax, tirajes subcostal e intercostal, sibilancias y estertores a la auscultación.

La hipoxia es común. En los casos graves existe marcada dificultad respiratoria con sensación de gravedad y rechazo del alimento. El apnea central es una manifestación temprana de bronquiolitis entre lactantes prematuros y en los primeros seis meses de vida.

Aproximadamente 2 a 7 % de los infantes hospitalizados con enfermedad severa progresan a insuficiencia respiratoria y requieren intubación. Posibles indicaciones para intubación en estos niños son : dificultad respiratoria severa, apnea, hipoxia e hipercapnia, letargía, pobre perfusión y acidosis metabólica.

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La mayoría de bronquiolitis son de formas leves que pueden ser tratadas de manera ambulatoria, educando a los padres para que presten especial atención en la alimentación y observación del patrón respiratorio y dándole instrucciones específicas de cuando debe traerlo al hospital. Existen algunas escalas que permiten valorar la severidad del cuadro mediante la puntuación de algunas variables clínicas :

Dificultad respiratoria : Leve .0-4 Moderada ; 5 - 8 Severa: 9-12

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SCORE PARA SEVERIDAD DE BRONQUIOLITIS

Adaptado del Protocolo del Hospital de GUY

CRÍTERÍOS DE ADMISIÓN HOSPITALARIA Frecuencia respiratoria mayor a 60 x minuto Dificultad respiratoria (tirajes) SO inferior al 92% ( con aire ambiental) Historia de apnea o cianosis Dificultad en la alimentación Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación Paciente menor de 2 meses

Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo Pacientes con alteración del estado de conciencia Familiares incapaces de proveer apropiada alimentación o supervisión

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INFANTES DE ALTO RIESGO QUE CON MAYOR PROBABILIDAD REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN infantes prematuros Enfermedad pulmonar crónica ( especialmente Displasia Broncopulmonar) Cardiopatía Congénita Inmunodeficiencia Anormalidades neurológicas severas

El diagnóstico inicial de bronquiolitis es clínico, sin embargo algunas pruebas diagnósticas pueden ayudarnos a confirmar el diagnóstico y predecir el curso de la enfermedad. Los elementos claves para el diagnóstico son : -Síntomas de infección respiratoria aguda - Primer episodio sibilante - Época del pico epidémico de infección por VRS.

Debido a que es de naturaleza altamente contagiosa y las altas tasa de infección en los niños hospitalizados no infectados previamente, los infantes con bronquiolitis por VRS deben ser aislados. Por esta razón, en algunos centros,

todo niño admitido al hospital con el diagnóstico clínico de

Bronquiolitis debe tener determinado su estado de VRS. En Hospitales donde no tengan facilidades para hacer un diagnóstico inmediato, el niño con diagnóstico clínico de bronquiolitis debe ser aislado para proteger a pacientes susceptibles.

El diagnóstico de infección por VRS depende de la obtención de secreciones nasofaríngeas que contengan células epiteliales. Las muestras son obtenidas por aspiración nasofaríngea. El cultivo celular continua siendo el patrón de oro para el diagnóstico de VRS, sin embargo es muy caro y sus

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EMERGENCIAS PEDIATRICAS

resultados

demoran

varios

días.

Pruebas

inmunológicas

por

inmunofluorescencia o ELISA para detección de antígenos están disponibles y son rápidas (resultados en 1 hora), menos caras, con una especificidad y sensibilidad cercanas al 90 %.

Estas pruebas son valiosas para sustentar el diagnóstico y para aislar a los niños con el virus, sin embargo hay que recordar que estos métodos requieren muestras de buena calidad y que un resultado negativo no excluye por completo la infección por VRS.. La detección de VSR puede ser también útil para evitar la administración de antibióticos.

La oximetría de pulso debe ser realizada en todos los niños con bronquiolitis y con frecuencia se utiliza como parámetro importante para decidir la hospitalización y para evaluar la respuesta a la terapia con oxígeno. Otros exámenes de laboratorio como el hemograma y los electrolitos no son rutinariamente recomendados, a no ser que se sospeche de sepsis o exista deshidratación. Hiponatremia secundaria a secreción inapropiada de HAD es vista ocasionalmente en infantes con bronquiolitis severa. En general el hemograma, VSG ( velocidad de sedimentación globular) y PCR ( proteina C reactiva ) no son útiles en el diagnóstico de bronquiolitis. Las radiografías de tórax deben ser consideradas en todos los pacientes para identificar hallazgos

que

son

compatibles

con

bronquiolitis

(hiperínsuflación,

atelectasias, engrosamiento peribronquial, infiltrados intersticiales difusos) e

incluir

otras

entidades

diagnóstico

diferencial,

aunque

aproximadamente 10% de las radiografías de tórax son normales en pacientes con bronquiolitis, y no existe correlación entre la severidad clínica de la enfermedad y los hallazgos radiográficos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Otras infecciones : CÍamidia, HaemophiÍus infíuenzae Infecciones oportunistas . Pneumocistis. Citomegalovirus

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Inmunodeficiencia Aspiración - reflujo gastro-esofágico Incoordinación faringoesofágica Fístula tipo H Fibrosis Quística Diskinesia ciliar primaria Inhalación de cuerpo extraño Anillo vascular Traqueomalacia / Bronquionalacia Anomalías congénitas pulmonares / vía aérea Insuficiencia cardiaca Tuberculosis pulmonar Debe anotarse que Ía Bronquiolitis puede coexistir con mucha de estas condiciones.

TRATAMIENTO Monitoreo: Todos los niños deben tener un monitoreo continuo de la saturación usando el oxímetro de pulso y al menos medidas horarias de la frecuencia respiratoria y cardiaca. La ingesta de alimentos debe ser registrada. Los niños menores de 3 meses de edad deben tener una alarma de apnea. Si existe un significativo incremento en el requerimiento de oxígeno, cambio en la

frecuencia

respiratoriao

apneas,

niño

debe

ser

evaluado

inmediatamente y debe realizarse un análisis de gases arteriales.

Fluidos: El aporte de líquidos apropiado es fundamental, debido a que a menudo presentan algún grado de deshidratación a causa de la disminución de la ingesta y al aumento de perdidas insensibles por fiebre y taquipnea. La administración intravenosa está indicada si la ingesta oral es inadecuada y/o la frecuencia respiratoria es mayor de 70 por minuto. El volumen y la tasa de

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infusión de líquidos se debe basar en el grado de hidratacióncon el fin de alcanzar ¡sovolemia. La administración excesiva de líquidos debe ser evitada ya que presentan un riesgo significativo de desarrollar Síndrome de Secreción Inapropiada de ADH. Soporte nutricional La mayoría de Unidades Hospitalarias continúan alimentando por vía oral al niño con bronquiolitis leve a moderada en tanto ésta no incremente la dificultad respiratoria. Niños con enfermedad leve usualmente pueden manejar su alimentación oralmente, y no existe contraindicación para continuar alimentándolo. Niños con enfermedad moderada usualmente están muy fatigados y deben alimentarse enteralmente usando una sonda nasogástrica u orogástrica. Se debe descontinuar la alimentación enteral si existe dificultad respiratoria severa, por la posibilidad significativa de vomito y aspiración.

Terapia respiratoria: No se recomienda en la fase aguda de bronquiolitis, excepto la limpieza de fosas nasales , pues estudios clínicos controlados no han demostrado variación en el puntaje clínico de la enfermedad ni en la duración de la hospitalización , e incluso se ha evidenciado empeoramiento en la oxigenación y en las pruebas de función pulmonar. Las Nebulizaciones con solución salina tampoco son recomendadas.

Aislamiento: Los niños hospitalizados por bronquiolitis causada por VRS deben ser aislados; en lo posible en habitación individual. El lavado de manos después de examinar o manejar el paciente es una medida útil en la prevención del contagio.

Tratamiento Farmacológico :

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Broncodilatadores: Su uso es controversial, sin embargo son comúnmente utilizados. A lo largo del tiempo se han realizado muchos para evaluar la eficacia de los broncodilatadores en la bronquiolitis leve a moderada. Existen en la literatura 2 estudios que merecen mención especial, 1 metaanalisis de 15 estudios aleatorizados, controlados con placebo, publicado en 1996, concluye que los beta 2 agonistas producen mejoría moderada a corto plazo en el - puntaje clinico en bronquiolitis leve a moderado, pero no mejoría significativa en otros parámetros importantes (saturación oxigeno). En otro metaanlisis publicado en 1977 se concluye que no existe evidencia que apoye el uso rutinario e indiscriminado de estos medicamentos en bronquiolitis leve a moderada. Un tercer metaanalisis publicado en The Cochrane Library en el 2001 donde se incluyó el análisis de 394 niños con bronquiolitis concluye que los broncodilatadores produce mejoría moderada en corto plazo en el cuadro clínico de La enfermedad. Una última revisión sistemática publicada por La Asociación Medica Americana en el 2004 no apoya su uso, no encontraron que disminuya mucho la necesidad y duración de la hospitalización.

Epinefrina :

En varios ensayos clínicos randomizados la epinefrina

nebulizada ha demostrado una mejoría transitoria (< 3 h) en los scores clínicos, sin embargo no hay suficiente evidencia que apoye su uso en el tratamiento de bronquiolitis en pacientes hospitalizados.

Corticoides : No existe evidencia que la terapia corticoide sistémica pueda ofrecer beneficio en términos de tasas y duración de la hospitalización. De 5 estudios que evaluaron estos parámetros, 2 mostraron un beneficio significativo, sin embargo en 1 estudio la mejoría fue encontrada solo en niños que requirieron ventilación mecánica. 2 estudios actualmente reportan tasas incrementadas de hospitalización en el grupo de corticoides, la evidencia no favorece el uso de corticoides para disminuir la hospitalización. Estudios

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que

usaron

corticoides

inhalados

nebulizados

han

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demostrado beneficios para la hospitalización o score clínico. Excepto un estudio de pobre calidad que mostró una disminución en la necesidad de tratamiento por asma dos años después del episodio por bronquiolitis en lactantes que habían recibido 8 semanas de budesonida, no se encontró evidencia que un tratamiento a corto plazo (1 a 12 semanas) con corticoides inhalados sea efectivo. El ReedBook 2003 cita: "en infantes hospitalizados con bronquiolitis por VRS los corticoides no son efectivos y no están indicados.

Anticolinergicos: El uso de bromuro de ipatropio solo o combinado con beta 2 agonista no es recomendado. Xantinas : En general los pocos estudios existentes sugierenque la teofilina no tiene efecto benéfico en la resolución de la bronquiolitis aguda en la mayoría de lactantes y niños pequeños por lo tanto no es recomendada rutinariamente. Antibióticos : Hasta el 65% de los niños hospitalizados infectados con VSR presentan fiebre, sin embargo la infección bacteriana concomitante es infrecuente. Un estudio realizado por Purcell y cois. En 2396 niños hospitalizados por infección por VRS demostró que las infecciones bacterianas

severas

concurrentes

son

raras

lactantes

niños

hospitalizados y que el uso de antibióticos intravenosos de amplio espectro es innecesario, excepto cuando se evidencia por criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio la presencia de infección bacteriana.

Ribavirina: No es una terapia disponible en nuestro medio. Una revisión sistemática de 8 ensayos clínicos randomizados de ribavirina publicada por Randolph y Wang en 1996 encontró que el uso de ribavirina no afecta significativamente la mortalidad, disminuye el riesgo de compromiso respiratorio o acorte la hospitalización.

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A pesar de la pobre fortaleza de los estudios la Academia Americana de Pediatría en sus guías publicadas en 1996 recomienda que la ribavirina debe ser considerada en :

> Lactantes

con

cardiopatías

congénitas

complejas,

incluyendo

pulmonar crónica

: displasia

Hipertensión pulmonar.  Lactantes con enfermedad

broncopulmonar y fibrosis quística.  Pacientes con inmunodeficiencia  Enfermedad severa con o sin ventilación mecánica.  Niños menores de 6 semanas de edad con enfermedad neurológica compleja de base.

ASMA BRONQUIAL

El asma es una enfermedad crónica inflamatoria, con un componente genético evidente, una patogenia que, en la mayoría de los niños y adolescentes, se relaciona con la alergia, y caracterizada por episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad para respirar (fatiga, disnea, sensación de dolor u opresión torácica). Estos síntomas vienen determinados por el grado de inflamación y obstrucción bronquial existente. Esta obstrucción es característicamente reversible.

En las primeras edades de la vida juegan un papel muy importante tanto el diagnóstico precoz de la enfermedad asmática, como el diagnóstico diferencial. Cuando la edad lo permite (en general mayores de 5 años) debe realizarse función pulmonar (preferentemente espirometría). En los menores de 5 años o pacientes no colaboradores el diagnóstico de asma se basará en los síntomas e historia personal.

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HISTORIA Y SINTOMAS SUBGERENTES DE ASMA DIAGNOSTICO DIFERENCIALES OPORTUNOS

ANÁLISIS Y EXPLORACIÓN Mayores de 5 años prueba de función pulmonar positiva

ASMA Estudio alérgico complementario Si el niño está asintomático el test de broncodilatación puede ser negativo; y en la mayor parte de los niños (asma leve), la espirometría será normal. El test de variabilidad (medición domiciliaria de pico flujo) se indicará si hay sospecha de síntomas continuos, en especial nocturnos y al despertar.

El test de ejercicio (carrera libre) se reserva a niños con sintomatología coincidente con la práctica de deporte.

Siempre se debe investigar la alergia, como aspecto complementario, dado que el asma alérgico es el más frecuente en la edad pediátrica y la atopia el factor más fuerte asociado a la persistencia de asma en la edad adulta. En lactantes y preescolares debe identificarse la sensibilización a alérgenos alimentarios

(indicador

atopia)

respiratorios

(posible

papel

desencadenante). Para ello resultan útiles pruebas de tamizaje como el Phadiatop Infant y en caso de positividad determinación de IgE especificas frente a alérgenos prevalentes. En escolares y adolescentes es suficiente la MODULO I

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investigación

neumoalergenos,

para

los

que

puede

utilizar

indistintamente un prick test o la determinación de IgEs especificas en sangre.

Ningún otro estudio complementario es condición sine quanon para un correcto diagnóstico del asma. La petición de estos se basará en la necesidad de descartar diagnósticos alternativos o concomitantes.

El diagnóstico de asma en la edad pediátrica se sustenta en la clínica. En niños mayores de 5-7 años, los estudios de función pulmonar la corroboran:  La mayor parte de los niños-adolescentes puede ser seguidos en la atención primaria de salud  Siempre

debe

realizarse

estudio

sensibilización

neumolaergenos y en lactantes y preescolares también a alérgenos alimentarios  El tratamiento se basa en; medidas de evitación, tratamiento anti inflamatorio de fondo y medicación broncodilatadora de rescate  Los niños, desde lactantes, deben ser instruidos en el uso de la vía inhalatoria  La educación es una estrategia clave que busca promover una mayor responsabilidad de las familias en el control de la enfermedad

Características de un seguimiento adecuado a estos pacientes 

A los niños y adolescentes con asma se les deben proporcionar un seguimiento regular, dentro de un programa previsto a tal fin.



La mayor parte de estos podrán ser seguidos desde la atención primaria pediátrica, quedando el nivel hospitalario, ja unidad de asma (neumología y/o alergología infantil) para el seguimiento de casos

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concretos (asma grave, por ejemplo). En todo caso deberá estar asegurada la coordinación entre niveles, así como pautas de actuación conjuntas (métodos diagnósticos, educativos y terapéuticos). 

En cada visita deberá incluirse: la historia clínica del intervalo, exploración, medición de la función pulmonar cuando la edad lo permita (espirometría preferentemente) y las actividades educativas pertinentes. La frecuencia de visitas vendrá determinada por las necesidades clínicas del paciente.



El uso del medidor de pico flujo en el domicilio estará reservado a aquellos pacientes que presenten un asma moderado-grave y en especial aquellos con pobre percepción de los síntomas.

Valor de la educación al niño-adolescente y su familia 

La educación, asociada a una terapéutica adecuada, mejora los resultados en salud en la enfermedad asmática.



Esta debe ir dirigida a proporcionar conocimientos adecuados a la enfermedad del paciente, un desarrollo de habilidades ( detección precoz de los síntomas, manejo precoz de beta2 agonista) y modificación de conductas hacia estilos más saludables en el hogar (medidas de evitación ambiental, hábito tabáquico en el hogar).



La educación debe ser progresiva, adecuada a la capacidad de las personas, y aportará apoyos y estrategias de ayuda a la modificación de estilos y cumplimentación terapéutica, especialmente sobre la base de la metodología de la concordancia familia-pediatra.

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MEDIDAS TERAPÉUTICAS DISPONIBLES Evitar desencadenantes 

El 80% o más de los niños-adolescentes con asma presentan síntomas desencadenados por neumoalergenos, siendo los más importantes los ácaros del polvo doméstico, los pólenes y los epitelios de animales. En menor medida los hongos y, en España casi inexistente, la cucaracha. Cada entorno geográfico tiene su propio mapa de alérgenos prevalentes.



La medida terapéutica de primera línea, por tanto, es la evitación de estos, reduciendo la carga de alérgenos presentes en el hogar. Y esto para cualquier grado de severidad del asma.



Las principales medidas a poner en marcha son: 

utilización de fundas en colchón y almohadas



limpieza

general

húmedo

reducción

objetos

acumuladores 

de polvo



eliminación de los animales de compañía a los que esté sensibilizado (si no es posible se sacará del hogar y nunca estará en la habitación del niño)



mantenimiento de la humedad por debajo del 50%



no debe recomendarse de forma generalizada el uso de aspiradores especiales ni acaricidas, y mucho menos como primera línea de intervención.

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Tratamiento farmacológico de fondo 

El uso de medicación antiinflamatoria es hoy en día el pilar fundamental del manejo terapéutico del asma.



El escalonamiento de esta medicación viene determinado por la severidad del asma,



No existe unanimidad en cómo clasificar la gravedad en los niños y adolescentes con asma. Por lo cual se recomienda: 

Aplicar en niños de O a 5 años la Clasificación de la gravedad del asma del III Consenso Internacional Pediátrico (CIP)



Utilizar para los escolares y adolescentes, la Clasificación de la gravedad del asma de la Iniciativa Global para el Asma (GINA/NAEPP).

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

En cada visita se revisará la graduación de la gravedad y el posible reajuste de la medicación.



Cuando la edad lo permita toda reducción de la medicación deberá estar

precedida

por

una

evaluación

función

pulmonar

(espirometría). 

Cuando un paciente no vaya bien, antes de plantearse el aumento de medicación deberá tenerse en cuenta otros factores de mala evolución: cumplimentación inadecuada, enfermedades concomitantes, etc.

Inmunoterapia 

La inmunoterapia parece ser eficaz en el manejo del asma. No obstante no se ha podido establecer la eficacia de esta respecto a otros tratamientos (antiinflamatorios), ni hay unanimidad en las indicaciones de la misma.



En todo caso está contraindicada en menores de 5 años y en pacientes con asma inestable o con FEV1 menor del 70%;



Su posible indicación se centraría en niños que no evolucionan bien con el tratamiento antiinflamatorio adecuado a su estadio de gravedad, siempre que cumplan las exigencias anteriores. Debe tenerse en cuenta el posible riesgo de anafilaxia.



En todo caso, la inmunoterapia no es un sustitutivo de las medidas de control ambiental ni de la farmacoterapia.

Tratamiento de la crisis de asma en atención primaria y urgencias hospitalarias

El tratamiento de la crisis de asma en niños y adolescentes se basa en los siguientes puntos:

1. Identificación precoz de la crisis por parte del paciente y su familia

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2. Conocimiento exacto por parte de la familia del circuito o red asistencial prevista para el caso de crisis y la existencia de un plan común de actuación en los servicios médicos. 3. Uso precoz de beta2 agonista de acción rápida via inhalatoria 4. Manejo precoz de corticoide oral cuando la crisis actual sea moderada o grave o la biografía personal del paciente indique presencia de crisis habitualmente moderadas o graves.

Severidad de la crisis

(*) estos tres signos pueden indicar parada respiratoria inminente: somnolencia, bradicardia y ausencia de sibilancias

Manejo de la crisis En nuestro hospital (HNDAC- Callao) se utiliza la siguiente guía de manejo :

Crisis asmática leve

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• Inhalaciones de Salbutamol o Fenoterol IDM (100 ug / puff) con aerocamara, 2 puff cada 20 minutos por 1 hora, luego 2 puff cada 4-6 horas, durante 1 o 2 semanas (mientras haya tos) • Prednisona VO 1 - 2 mg Kg /día en dosis única o dos dosis durante 5-7 días Crisis asmática moderada y severa • Identificación y tratamiento inmediatos • Nebulización con Fenoterol 0.5 % 0.05 mg / Kg / dosis (1 gota cada 5 kilos; mínimo 3 gotas, máximo 10 gotas) en 3 mi de Suero fisiológico, con un flujo 02 6 - 8 I /min, cada 20 minutos, por 3 veces. Luego, continuar cada 60 minutos, por 1-3 horas. En casos severos puede ser continua. • O2, si el paciente se encuentra en condiciones de inhalar, Salbutamol o Fenoterol IDM (100 ug / puff) con aerocamara, 2 puff cada 10 minutos, por 5 veces. Luego, continuar cada 60 minutos, por 1-3 horas. • Corticoide EV stat: hidrocortisona 10 mg / Kg (dosis máxima 250 mg) o Metilprednisolona 2 mg / Kg (dosis máxima 125 mg) o dexametasona 0.5 mg /Kg (dosis máxima 8 mg) • Oxígeno para alcanzar Sat 02 > 90 % (95 % en niños) • Hidratación / Rehidratación VO • Reevaluación médica previa a siguiente nebulización • Si luego de 3 nebulizaciones no hay respuesta, en casos severos, agregar a nebulización, atropina 0.05 mg / Kg (dosis mínima 0.25 mg, dosis máxima 1 mg), pudiendo continuar cada 8-6 horas • En crisis severa que no responde considerar el empleo de adrenalina

(1:

1000, 1 mg / mi) 0.01 mi / Kg SC (dosis máxima 0.3 mi/dosis), cada 20 minutos hasta por 3 veces • Respuesta buena (puntaje <9 y/o FEP 50 - 80 %): hospitalizar • Respuesta mala (puntaje > 9 o empeora, FEP < 30 % o empeora, o neumotorax o neumomediastino o pC02 > 40 mmHg): ingreso a UCI

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Criterios de hospitalización • Respuesta inadecuada luego de 2 horas de tratamiento y observación • Persistencia de obstrucción grave (PEF < 40 %) • Antecedentes de asma grave, de hospitalizaciones en UCI, intubación o ventilación mecánica • Riesgo de muerte por asma • Evolución prolongada de la exacerbación antes de la consulta • Múltiples consultas en emergencia por el mismo episodio agudo • Condiciones adversas en el hogar: accesibilidad a servicios de emergencia, incumplimiento del tratamiento, etc.

Criterios de ingreso a UCI • Episodio grave que no responde al tratamiento inicial en la unidad de emergencia • Agravamiento progresivo • Compromiso de conciencia, somnolencia u otros signos premonitorios de paro respiratorio a pesar de oxigenoterapia • Pa 02 < 60 mm Hg y/o Pa C02 > 45 mm Hg con Fi 02 > 50 % • Signos de fatiga muscular

Criterios de alta de la Unidad de Emergencia • Buena respuesta al tratamiento . PEF > 70 % • Familiares y paciente manifiestan mejoría significativa con ausencia de disnea y dificultad respiratoria • Clínicamente la obstrucción bronquial es mínima o ausente (puntaje <3)

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ANEXO

OXIGENOTERAPIA

> Es un fármaco > Puede ser tóxico: > Hipoventilación y narcosis por C02 (por supresión estímulo respiratorio.) > Atelectasias de absorción > Toxicidad pulmonar

SISTEMAS DE APORTE DE OXIGENO BAJO FLUJO

> Cánula nasal > Máscara facial simple > Máscara reinhalatoria parcial > Máscara no reinhalatoria

ALTO FLUJO

> Máscaras Venturi > Sistemas Aerosol de Gran volumen • Mascara Facial de alta humedad • Tienda Facial Alta humedad • Mascara traqueostomia alta humedad • Pieza en T de alta humedad

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EMERGENCIAS PEDIATRICAS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO I 1. ¿Cuál es la definición de dificultad respiratoria? 2. ¿Explique el termino croup y su calcificación? 3. ¿Mencione algunas pautas y consideraciones en el tratamiento croup ? 4. ¿Comente el tratamiento farmacológicos para niños-adolescentes con asma ? 5. En que consiste la maniobra de desobstrucción de la vía aérea en menores del año?

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