Traumatismo esquelético

Capítulo 3

Hombro y húmero proximal Thibault Willaume Radiología ME, Hospital Universitario, Estrasburgo, Francia

Esquema del capítulo Anatomía Cavidad glenoidea Húmero proximal Pedículo vasculonervioso axilar Estrategia de técnicas de imagen Radiografías Proyecciones AP Proyecciones axiales Proyecciones laterales Evaluación radiológica Alineación ósea y espacio articular Derrame articular Tuberosidades Fracturas del húmero proximal Definición Mecanismos de lesión Clasificación de Neer de las fracturas del húmero proximal Características de las imágenes

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Fracturas del húmero proximal en niños Luxación glenohumeral Luxación anterior Mecanismos de lesión Características en imagen de la luxación Lesiones de la cabeza del húmero Lesiones de la glenoides y del labrum Lesiones de los tejidos blandos Luxación glenohumeral posterior Mecanismos de lesión Características en imagen de la luxación posterior Lesiones glenoideas y humerales asociadas Luxación inferior (luxatio erecta) Pseudoluxación glenohumeral Bibliografía

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Anatomía La articulación glenohumeral es la mayor articulación de la parte superior del cuerpo [1,2]. Conecta la cavidad glenoidea de la escápula con la cabeza del húmero en una articulación de esfera en cuenco que permite la rotación del brazo en casi 360° (fig. 3.1).

Cavidad glenoidea La cavidad glenoidea es una superficie articular en forma de pera situada en la parte superior del margen lateral de la escápula y que aloja la cabeza del húmero. El cuello glenoideo conecta la cavidad glenoidea con el cuerpo escapular. La cavidad glenoidea es poco profunda, pero está reforzada por un borde fibrocartilaginoso denominado labrum glenoideo, cuyo objetivo es aumentar la estabilidad de la articulación glenohumeral [3-6]. La cápsula y los ligamentos glenohumerales también garantizan la estabilidad.

No obstante, la articulación glenohumeral es laxa, con un grado considerable de movimiento [7].

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Traumatismos esqueléticos

Húmero proximal Cuello anatómico

Acromion

Apófisis coracoides

Tuberosidad mayor Surco bicipital

El húmero proximal puede dividirse en cuatro partes:

• El eje proximal.

• La cabeza del húmero, limitada lateralmente con el cuello anatómico.

Cavidad glenoidea Borde glenoideo

• La tuberosidad mayor (troquiter).

• La tuberosidad menor (troquín).

El cuello anatómico está situado entre la cabeza del húmero y las tuberosidades, y sirve de inserción a la cápsula Cuello articular glenohumeral.

Tuberosidad de la escápula Cuello menor El cuello quirúrgico corresponde a la fisis primaria, una quirúrgico parte ósea ensanchada entre el nivel de las tuberosidades y el eje proximal.

La tuberosidad mayor es una prominencia redondeada de la cara superolateral de la cabeza del húmero. Es el lugar de inserción de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. La tuberosidad menor es una prominencia de la cara anterior del húmero proximal, y sirve de inserción al músculo subescapular.

FIG. 3.1 Anatomía del hombro.

El surco intertubercular (o surco bicipital) es un surco en la cara anterior del húmero entre la tuberosidad menor y la mayor que aloja el tendón de la cabeza larga del músculo bíceps.

Pedículo vasculonervioso axilar La arteria axilar, acompañada por la vena axilar y las ramas terminales del plexo braquial, discurre por la superficie anterior del músculo subescapular. Al pasar por debajo del borde inferior del músculo subescapular, la arteria axilar da lugar a las arterias circunflejas humerales, que envuelven el cuello quirúrgico del húmero.

El nervio axilar pasa por debajo de la articulación glenohumeral y serpentea de anterior a posterior alrededor del cuello quirúrgico del húmero acompañado de la arteria circunfleja humeral posterior.

Estrategia de técnicas de imagen Las radiografías son los primeros pasos en la evaluación por imágenes de un paciente con traumatismo agudo de hombro. Son suficientes para caracterizar o excluir una lesión de hombro en la gran mayoría de los casos [8,9].

La TC es necesaria en las fracturas dudosas o complejas, sobre todo para la planificación quirúrgica [10,11].

Las lesiones de los tejidos blandos (sobre todo la rotura del manguito) se valoran con precisión mediante ecografía y resonancia magnética [12,13].

Más allá de la lesión aguda, la artrografía por TC o RM es el tipo de prueba de imagen más adecuado para la exploración de una inestabilidad postraumática del hombro [9].

Radiografías Existen diferentes proyecciones para la exploración del hombro. Aun así, solo unas pocas pueden realizarse satisfactoriamente en los traumatismos agudos, ya que el paciente solo tiene una capacidad limitada para abducir el brazo lesionado [12-15].

No obstante, es crucial la realización de al menos dos planos ortogonales, incluidas una proyección AP y al menos una proyección axial o lateral.

Proyecciones AP Proyección anteroposterior estándar La proyección AP estándar se realiza en un paciente en decúbito supino utilizando un haz vertical, que está en dirección AP con respecto al cuerpo. En esta proyección, la cabeza del húmero se superpone ligeramente al borde glenoideo. La ventaja de esta proyección es una mejor exposición de la escápula (fig. 3.2)

Hombro y húmero proximal Capítulo | 3

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Apófisis coracoides

Acromion

Cavidad Cabeza glenoidea del húmero Cuerpo de la escápula

FIG. 3.2 Proyección AP estándar.

El haz está en dirección AP con respecto al cuerpo. La cabeza del húmero se superpone ligeramente al borde glenoideo.

Proyección de Grashey La proyección de Grashey corresponde a una verdadera radiografía anteroposterior del hombro, ya que el haz está en dirección AP con respecto a la escápula. No hay más superposición de la cabeza del húmero sobre la glenoides. Esta proyección demuestra mejor el espacio articular glenohumeral, la congruencia articular y la posible luxación de la cabeza del húmero (fig. 3.3).

Proyecciones axiales Proyección axilar La proyección axilar se obtiene con el paciente en decúbito supino y el brazo en abducción de unos 90°. El haz se orienta hacia la axila en dirección inferior-superior mientras el chasis se sostiene en la parte superior del hombro (fig. 3.4).

Acromion

Tuberosidad mayor

Apófisis coracoides

Cabeza del húmero

Cavidad glenoidea

Tuberosidad menor

FIG. 3.3 Proyección de Grashey (proyección AP verdadera de la escápula).

El haz está en una dirección AP verdadera en relación con la escápula. No hay superposición de la cabeza del húmero sobre la glenoides. El borde inferior de la escápula y la corteza medial del húmero proximal forman un suave arco convexo llamado «arco escapulohumeral» o «línea de Moloney» (línea punteada).

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Traumatismos esqueléticos

Cavidad glenoidea

Apófisis coracoides Clavícula

Acromion Húmero

FIG. 3.4 Proyección axilar. La proyección axilar se obtiene con el paciente en decúbito supino y el brazo en abducción de 90°. Esta proyección permite una excelente visión de la articulación glenohumeral, pero puede ser irrealizable en un paciente con un brazo traumatizado.

Esta proyección permite una excelente visión de conjunto de la articulación glenohumeral, pero puede ser irrealizable en un paciente con un brazo traumatizado.

Proyección axilar de Velpeau La proyección axilar de Velpeau es una variante de la proyección axilar que puede llevarse a cabo alternativamente si es imposible efectuar la abducción del brazo. La proyección se realiza en un paciente en decúbito prono que se inclina hacia atrás 20-30° sobre la mesa. Como no se necesita la abducción, esta proyección puede realizarse con el hombro agudamente lesionado todavía en un cabestrillo (fig. 3.5).

Escápula

Clavícula Acromion Cavidad glenoidea Cabeza del húmero

Apófisis coracoides

FIG. 3.5 Proyección axilar de Velpeau. La proyección se obtiene en un paciente en decúbito prono que se inclina hacia atrás 20-30° sobre la mesa. Como no se necesita la abducción, esta proyección puede realizarse con el hombro agudamente lesionado todavía en un cabestrillo.

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Cabeza del húmero Apófisis coracoides

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Acromion

Clavícula Cavidad glenoidea

FIG. 3.6 Proyección del perfil glenoideo de Bernageau. La proyección se realiza con el brazo en extensión y rotación interna, y permite una evaluación precisa del borde glenoideo.

Proyección de perfil glenoideo de Bernageau La proyección se realiza con el brazo en extensión y rotación interna, y permite una evaluación precisa del rodete glenoideo (fig. 3.6), pero por lo general no puede realizarse en traumatismos agudos.

Proyecciones laterales Proyección lateral de la escápula La proyección se obtiene con el paciente en decúbito prono, con el lado afectado girado 30-45° hacia el detector. El cuerpo escapular se ve tangencialmente. La glenoides representa la intersección en forma de Y del cuerpo escapular y la apófisis coracoides y el acromion (fig. 3.7).

La proyección es muy adecuada para representar cualquier luxación anterior o posterior de la cabeza del húmero.

Proyección lateral transtorácica La proyección muestra el húmero proximal y la articulación glenohumeral a través del tórax sin superposición del hombro opuesto (la mano opuesta se coloca sobre la parte superior de la cabeza). Esta proyección puede ser difícil de analizar debido a la superposición de varias estructuras (fig. 3.8).

Evaluación radiológica Alineación ósea y espacio articular Proyecciones AP Independientemente de la proyección, la cabeza del húmero debe estar orientada hacia la glenoides.

En las proyecciones AP, el borde lateral de la escápula y la cortical medial del húmero proximal forman un suave arco convexo llamado arco escapulohumeral o línea de Moloney. Por analogía con la línea de Shenton de la cadera, la línea de Moloney debe ser lisa y regular (v. figs. 3.2 y 3.3) [8].

Hay una superposición normal de la cabeza del húmero y la glenoides en la proyección AP estándar, con una distancia entre el borde medial del húmero y el borde anterior del borde de la glenoides que debe ser de 0 a 6 mm (v. fig. 3.2) [8]. La articulación glenohumeral se ve de perfil en la proyección de Grashey, sin superposición del húmero y la glenoides (v. fig. 3.3).

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Traumatismos esqueléticos

Acromion Apófisis coracoides Cavidad glenoidea Cabeza del húmero

Cuerpo de la escápula

FIG. 3.7 Proyección lateral de la escápula. La proyección se obtiene con el paciente en decúbito prono, con el lado afectado girado 30-45° hacia el detector. El cuerpo de la escápula se ve tangencialmente. La glenoides representa la intersección en forma de Y del cuerpo escapular y la apófisis coracoides y el acromion.

Esta proyección es adecuada para representar cualquier luxación anterior o posterior de la cabeza del húmero.

Proyecciones axiales La proyección axilar y sus variantes ofrecen proyecciones axiales del hombro, que confirman que la cabeza del húmero está centrada en relación con la glenoides (v. figs. 3.4, 3.5 y 3.8).

Derrame articular El derrame del hombro suele ser difícil de detectar en las radiografías. Suele aparecer como una inflamación inespecífica de los tejidos blandos del espacio subacromial, entre el acromion y la cabeza del húmero (fig. 3.9). En los casos de grandes derrames, la cabeza del húmero puede estar desplazada inferiormente, lo que crea una apariencia de pseudoluxación (v. fig. 3.9) [16].

Clavícula Clavícula (contralateral) Escápula Esternón Columna vertebral

Húmero

FIG. 3.8 Proyección transtorácica. La proyección muestra el húmero proximal y la articulación glenohumeral a través del tórax sin superposición del hombro opuesto (la mano se coloca sobre la parte superior de la cabeza). Esta proyección puede ser difícil de analizar debido a la superposición de varias estructuras.

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Neutra

Rotación externa

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Rotación interna

FIG. 3.9 Proyecciones AP con diferentes rotaciones del húmero. Obsérvense las diferentes proyecciones de la tuberosidad mayor (líneas negras discontinuas) y la tuberosidad menor (líneas blancas discontinuas).

La lipohemartrosis aparece como un nivel de grasa/líquido en el espacio subacromial, y es indicativa de una fractura intraarticular con migración de grasa medular al espacio articular [17]. Este signo solo se observa con un haz horizontal en un paciente erguido (v. fig. 3.9).

Tuberosidades Debido a su posición lateral, la tuberosidad mayor se analiza mejor en las proyecciones AP cuando el hombro está en rotación externa (fig. 3.10). En las proyecciones AP con rotación interna, se superpone a la cabeza del húmero, con lo que tiene un aspecto redondeado.

En cambio, la tuberosidad menor, que está en posición anterior, se analiza mejor cuando el hombro está en rotación interna.

En las proyecciones AP con rotación externa, la tuberosidad menor se superpone al eje del húmero [18].

FIG. 3.10 Derrame en la articulación glenohumeral. (A) Aspecto normal con una línea grasa de la bolsa subacromial (punta de flecha). (B) Derrame leve con hinchazón de los tejidos blandos del espacio subacromial (flecha) y desplazamiento de la línea grasa suprayacente (punta de flecha). (C) Derrame masivo con pseudoluxación inferior en un hombre de 68 años con fractura del cuello anatómico: inflamación del espacio subacromial (flecha), desplazamiento de la línea grasa suprayacente (punta de flecha) y protrusión del receso axilar (punta de flecha negra) con interrupción del arco de Moloney. (D) Lipohemartrosis con nivel de líquido graso (flecha negra) en una mujer de 62 años con fractura del cuello quirúrgico.

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Traumatismos esqueléticos

Fracturas del húmero proximal Definición Las fracturas del húmero proximal son más frecuentes en los ancianos, favorecidas por la osteoporosis y las caídas recurrentes [19-22]. Debido al envejecimiento de la población en las sociedades occidentales, hay un aumento de las fracturas del extremo proximal del húmero: el 4 % de todas las fracturas y el 50 % de todas las fracturas de húmero hace 50 años frente al 7 % de todas las fracturas y el 80 % de todas las fracturas de húmero en la actualidad. La incidencia aumenta exponencialmente a un ritmo de más del 40 % cada 5 años después de los 40 años en las mujeres y de los 60 en los hombres [23-28].

Mecanismos de lesión Se pueden identificar tres mecanismos principales [20,29-31]:

• Fracturas indirectas (las más frecuentes) en relación con una caída desde la altura de bipedestación en un mecanismo

• •

FOOSH (fall on outstretched hand, caída sobre mano extendida). Las lesiones pueden ser el resultado de fuerzas de flexión a nivel del cuello quirúrgico, de la carga compresiva de la glenoides sobre la cabeza del húmero o del pinzamiento de la tuberosidad mayor sobre el acromion (brazo en extensión y abducción) (figs. 3.11-3.13).

Fracturas directas (en individuos jóvenes) resultantes de impactos directos de alta energía.

Fuerzas de tensión del manguito de los rotadores en las tuberosidades mayores y menores (convulsiones y descargas eléctricas, sobre todo).

Fractura de cuatro partes «clásica»

Fractura de cuatro partes «impactadas en valgo»

FIG. 3.11 Lesiones indirectas en el hombro. Primero, el paciente cae sobre una mano extendida y las fuerzas de compresión se transmiten al húmero proximal.

A continuación, el paciente cae de cara al suelo y el húmero proximal recibe un impacto directo.

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FIG. 3.12 Fracturas osteoporóticas en una mujer de 72 años secundarias a una FOOSH: la fuerza lesiva impacta primero en la muñeca y causa una fractura distal del radio y de la apófisis estiloides del cúbito (A), luego se propaga a lo largo del miembro superior hasta romper el húmero proximal (B, C).

FIG. 3.13 Mecanismos de fractura de la tuberosidad mayor: impacto directo sobre el hombro y caída sobre la palma de la mano con el brazo en abducción, lo que impulsa la tuberosidad mayor contra el acromion o la apófisis coracoides.

Clasificación de Neer de las fracturas del húmero proximal La clasificación establecida por Neer en 1970 sigue siendo la más utilizada (fig. 3.14) [32-34].

La clasificación de Neer se basa en la división de la parte superior del húmero en cuatro partes:

• • • •

Eje del húmero.

Cabeza anatómica.

Tuberosidad mayor.

Tuberosidad menor.

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Traumatismos esqueléticos

2 fragmentos

Cuello quirúrgico

Cuello anatómico

Trocánter mayor

3 fragmentos

Trocánter mayor

Trocánter menor

Trocánter menor

4 fragmentos

Clásica

Impactados en valgo

FIG. 3.14 Clasificación de Neer de las fracturas del húmero proximal.

Las fracturas se clasifican en función del número de partes separadas. Se considera que una parte está separada en el caso de [35-36]:

• Desplazamiento de al menos 1 cm.

• Una angulación de al menos 45°.

Una fractura sin desplazamiento se denomina fractura «de una parte».

La mayoría de las fracturas están mínimamente desplazadas y se clasifican como fracturas de una parte (50-65 %), seguidas de las fracturas de dos partes (cuello quirúrgico: 20-30 %, tuberosidad mayor: 10-15 %). Las fracturas de tres y cuatro partes representan aproximadamente el 20 % de las fracturas del húmero proximal [8,18,37-39].

Características de las imágenes Fracturas de una parte En una fractura de una parte, ninguna parte cumple los criterios de separación, sea cual sea el número de líneas de fractura (fig. 3.15). La fractura no desplazada de la tuberosidad mayor puede pasarse por alto fácilmente si no se inspecciona el margen cortical con precaución.

Fracturas de dos partes Se encuentran cuatro tipos posibles de fracturas de dos partes [40-45]:

• Fractura del cuello quirúrgico: la más frecuente (figs. 3.16 y 3.17).

• Fractura del cuello anatómico: rara (figs. 3.18 y 3.19).

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FIG. 3.15 Fractura no desplazada del cuello quirúrgico en una mujer de 66 años, secundaria a una FOOSH con leve escalón cortical (flechas) en la proyección de Grashey (A) clasificada como fractura de una parte. La línea de fractura está oculta por superposiciones en la proyección transtorácica (B) sin desplazamiento significativo.

FIG. 3.16 Fractura desplazada del cuello quirúrgico en una mujer de 81 años clasificada como fractura en dos partes secundaria a una FOOSH. Proyección de Grashey (A) y proyección transtorácica (B). La importancia del desplazamiento se aprecia mejor en la proyección transtorácica.

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Traumatismos esqueléticos

FIG. 3.17 Fractura desplazada del cuello quirúrgico en una mujer de 83 años clasificada como fractura de dos partes. Proyección AP (A) y reconstrucciones volumétricas de TC (B).

FIG. 3.18 Fractura del cuello anatómico del húmero. Proyección de Grashey (A) y proyección de Velpeau (B). La línea de fractura es apenas visible (flecha), pero la cabeza está evidentemente desplazada (punta de flecha).

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FIG. 3.19 Fractura del cuello anatómico. Proyección de Grashey (A) y proyección axilar (B). La línea de fractura es difícil de detectar (punta de flecha negra), pero hay derrame articular (flecha). La proyección axilar confirma la inclinación de la cabeza.

• Fractura de la tuberosidad mayor: relativamente frecuente, puede pasar desapercibida si no está desplazada (figs. 3.20-3.24).

• Fractura de la tuberosidad menor: rara, a menudo pasada por alto en la proyección AP debido a la superposición del fragmento avulsionado con la cabeza del húmero (figs. 3.25 y 3.26).

FIG. 3.20 Fractura de la tuberosidad mayor en un paciente de 51 años. Proyecciones de Grashey previa a la reducción (A) y posterior a la reducción (B) y reconstrucciones volumétricas de TC (C). La tuberosidad está separada (flecha) de la cabeza del húmero después del impacto contra la glenoides durante una luxación anterior, con el brazo en abducción.