DOSIER DE
Dra. Carmen Lorente Méndez
PRESENTACIÓN BUSCANDO EL ÉXITO
EN LA CONSULTA
de dermatología
BUSCANDO EL ÉXITO EN LA CONSULTA de dermatología Manual práctico de pruebas diagnósticas
Manual práctico de pruebas diagnósticas Dra. Carmen Lorente Méndez
Manual práctico de pruebas diagnósticas eBook
Dra. Carmen Lorente Méndez
EN LA CONSULTA
de dermatología Manual práctico de pruebas diagnósticas
BUSCANDO EL ÉXITO EN LA CONSULTA de dermatología Manual práctico de pruebas diagnósticas
Buscando el éxito en la consulta de dermatología
BUSCANDO EL ÉXITO
Dra. Carmen Lorente Méndez
disponible
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Tras un primer volumen dedicado al protocolo diagnóstico del paciente dermatológico, este libro se centra de forma exhaustiva en las pruebas diagnósticas, que se presentan a modo de “recetas” para una mejor aplicación. Explica cuándo y cómo poner en práctica cada técnica y se ilustra con numerosas fotografías de los procedimientos y atlas de imágenes microscópicas de citología, tricografía y parásitos.
PÚBLICO OBJETIVO:
✱ Veterinarios clínicos ✱ Veterinarios dermatólogos ✱ Estudiantes de veterinaria FORMATO: 22 × 28 cm. NÚMERO DE PÁGINAS: 128. NÚMERO DE IMÁGENES: 300. ENCUADERNACIÓN: tapa dura. ISBN: 978-8418020-19-3
11/2/20 14:51
PVP
69 €
Autora CARMEN LORENTE MÉNDEZ Licenciada y doctora en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid. Especialista Europea en Dermatología Veterinaria por el European Board of Veterinary Specialisation (EBVS). Diplomada en Dermatología por el European College of Veterinary Dermatology (ECVD). Actualmente compagina su trabajo clínico y como directora de Adervet con su posición como consultora en dermatología de ámbito internacional en Laboklin.
PUNTOS CLAVE:
➜ ➜ ➜ ➜
Refleja las necesidades básicas para la consulta de dermatología. Con explicaciones detalladas de los procedimientos basadas en la experiencia. Incluye numerosas imágenes microscópicas de cada técnica. Lectura amena y dirigida a la práctica clínica.
Presentación de la obra La realización de un abordaje metódico y de un diagnóstico diferencial concienzudo son aspectos básicos para alcanzar el éxito en la consulta de dermatología. La aplicación de las pruebas diagnósticas adecuadas al caso facilitará el poder ir descartando poco a poco las causas hasta llegar al diagnóstico correcto y, por tanto, al tratamiento indicado. Carmen Lorente nos presenta ahora una obra de las de consulta diaria, un manual al que acudir ante un paciente con un problema dermatológico en el que haya que llevar a cabo pruebas diagnósticas para localizar la causa desencadenante y los posibles factores secundarios agravantes del cuadro. Las diferentes técnicas están descritas de forma detallada y paso a paso para que tanto los clínicos más familiarizados con los distintos materiales y equipamientos como los que se inician en la dermatología puedan ponerlas en práctica. Además, las numerosas imágenes que acompañan a los textos y los diferentes recursos gráficos facilitan su seguimiento e incrementan su utilidad. Los atlas de citología, tricografía y parásitos podrán ser un referente al que acudir a la hora de visualizar las diferentes muestras bajo el microscopio.
Buscando el éxito en la consulta de dermatología Manual práctico de pruebas diagnósticas
La autora Carmen Lorente Méndez Licenciada y doctora en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (1988 y 2005, respectivamente). Especialista Europea en Dermatología Veterinaria (EBVS® European Specialist in Veterinary Dermatology). Diplomada en Dermatología por el European College of Veterinary Dermatology (ECVD).
Es full member de la European Society of Veterinary Dermatology (ESVD), miembro de la International Society of Veterinary Dermatopathology (ISVD), miembro del European College of Veterinary Dermatology (ECVD), de la Asociación Madrileña de Veterinarios de Animales de Compañía (AMVAC) y de la Asociación de Veterinarios Españoles Especialistas en Pequeños Animales (AVEPA). Es miembro del Comité Científico de AMVAC y del Grupo de Especialidad en Dermatología de AVEPA (GEDA). Ponente en numerosos congresos, cursos, jornadas, seminarios, talleres prácticos y autora de numerosas publicaciones tanto nacionales como internacionales.
hkeita/shutterstock.com
Inició su andadura profesional fundando la Clínica Veterinaria Cercedilla en 1989, donde trabajó hasta el año 2002. En el año 2000 se desplaza a Valencia como profesora titular de la Facultad de Veterinaria de la Universidad CEU Cardenal Herrera y responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Veterinario de la UCH CEU. En el año 2007 vuelve a Madrid y funda el Centro de Dermatología Veterinaria Adervet, que dirige hasta la actualidad. De 2007 a 2009 compatibiliza su trabajo en Adervet con el de responsable de medicina interna y de dermatología en el Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Alfonso X el Sabio. Ha trabajado como consultora de diferentes laboratorios farmacéuticos y como dermatopatóloga en diversos laboratorios. Actualmente compagina su trabajo clínico y como directora de Adervet con su posición como consultora en dermatología de ámbito internacional en Laboklin.
Índice de contenidos 1. Sentando bases NECESIDADES BÁSICAS PARA LA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA
Equipación Instrumental Material fungible
2. Buscando respuestas: el porqué de las pruebas diagnósticas INTRODUCCIÓN CUÁNDO Y POR QUÉ REALIZAR UNA BIOPSIA CUTÁNEA
RECETARIO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Raspados cutáneos Raspado cutáneo de superficie Raspado cutáneo superficial Raspado cutáneo profundo Extensión directa de exudado ótico Citología Formulario para la evaluación de las citologías Citología ótica Tricografía Biopsia ATLAS DE PARÁSITOS EXTERNOS
Pulgas Piojos Sarcoptes Otodectes Cheyletiella Demodex Otros
Indicaciones Qué cabe esperar de una biopsia CUÁNDO Y POR QUÉ REALIZAR PRUEBAS DE ALERGIA
Pruebas de alergia en dermatitis atópica Pruebas serológicas de alergia alimentaria CUÁNDO Y CÓMO REALIZAR UNA DIETA DE ELIMINACIÓN
¿Cuándo realizar una dieta de eliminación? Cómo realizar una dieta de eliminación CUÁNDO Y POR QUÉ REALIZAR CULTIVOS BACTERIANOS Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
Indicaciones del cultivo bacteriano y de las pruebas de sensibilidad en dermatología Resultados de las pruebas de sensibilidad antibiótica DIAGNÓSTICO DE DERMATOFITOSIS
Lámpara de Wood Tricografía Cultivo de dermatofitos Biopsia
ATLAS DE TRICOGRAFÍA ATLAS DE CITOLOGÍA INFLAMATORIA
Calidad de la citología y artefactos Queratinocitos: corneocitos, células acantolíticas y queratinocitos neoplásicos Citología con celo Citología ótica Inflamación purulenta o neutrofílica. Bacterias Infiltrado inflamatorio eosinofílico Macrófagos: reacción piogranulomatosa Paniculitis, lipoma y adenoma sebáceo Leishmaniosis Histiocitoma y plasmocitoma Fibroblastos
Editorial Servet
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Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 Centro Empresarial El Trovador planta 8, oficina 50002 Zaragoza, España
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+34 976 461 480
BUSCANDO EL ÉXITO
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de dermatología Manual práctico de pruebas diagnósticas Dra. Carmen Lorente Méndez
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CITOLOGÍA ÓTICA
La citología ótica es imprescindible para determinar ante qué tipo de otitis nos encontramos e iniciar el tratamiento adecuado. Las otitis son procesos complejos con múltiples factores en su etiología: se deben identificar los factores primarios, los factores secundarios, los factores perpetuantes y predisponentes para poder realizar un correcto tratamiento.
Otitis
Identificación
Tratamiento
Causas primarias Causas secundarias Factores perpetuantes Factores predisponentes
La evaluación de la otitis debe basarse en el cuadro clínico, la otoscopia y la citología. Si el dolor o molestia que presenta el animal impide realizar una otoscopia, la citología previa determinará las necesidades terapéuticas iniciales, hasta que en una consulta posterior se pueda evaluar el conducto auditivo mediante otoscopia. La citología es la prueba para determinar la existencia de factores secundarios. Citológicamente se identifican cuatro tipos de otitis en función de la presencia de agentes infecciosos y células inflamatorias: 1. Otitis ceruminosa: se observan abundantes células epiteliales y no se observan agentes infecciosos o hasta un máximo de 10 malassezias o 21 bacterias cocoides por campo de 40×. El tratamiento consiste en la limpieza ótica frecuente y en buscar la causa primaria de la otitis. 2. Otitis por Malassezia: se observan malassezias en número superior a 12 por campo de 40× (grado 2 a 4). Se tratan mediante un producto ótico medicado y limpiadores óticos antisépticos. Una vez tratada la infección hay que buscar y controlar la causa desencadenante. 3. Otitis bacteriana: con presencia de bacterias. Siempre que se observen bacterias bacilares (grado 1 a 4) o más de 21 bacterias cocoides por campo de 40× (grado 3 a 4) se debe tratar con un producto ótico medicado junto con limpiadores antisépticos.
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4. Otitis purulenta: con presencia de células inflamatorias, generalmente acompañadas de agentes microbianos: bacterias o Malassezia. Siempre debe efectuarse un tratamiento tópico medicado junto con limpiadores antisépticos. La carga microbiana puede contabilizarse en las siguientes gradaciones: ■ Grado 0: no se observan organismos por campo de 40× o con el objetivo de inmersión (OI). ■ Grado 1: de 1 a 10 organismos por campo de 40× o de 1 a 5 organismos por OI. ■ Grado 2: de 11 a 20 organismos por campo de 40× o de 6 a 10 organismos por OI. ■ Grado 3: de 21 a 60 organismos por campo de 40× o de 11 a 30 organismos por OI. ■ Grado 4: más de 60 organismos por campo de 40× o más de 30 organismos por OI.
Otitis ceruminosa ■
Grado 0.
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Grado 1 para Malassezia (<6 organismos por OI).
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Grado 1 y 2 para bacterias cocoides (<11 organismos por OI).
Otitis por Malassezia ■
Grado 2 a 4 de levaduras (>6 organismos por OI).
Otitis bacteriana ■
Grado 1 a 4 de bacterias bacilares (≥1 organismo por OI).
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Grado 3 a 4 de bacterias cocoides (>21 organismos por OI).
Otitis purulenta ■
Cualquier grado acompañado de células inflamatorias.
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SENTANDO BASES RECETARIO DE PRuEbAS DIAGNÓSTICAS
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TRICOGRAFÍA
Prueba diagnóstica no invasiva, económica y rápida que consiste en la observación del pelo al microscopio (fig. 1). La tricografía debe realizarse siempre que se observen lesiones de alopecia.
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Prueba recomendada por la autora para el diagnóstico de demodicosis.
Listado de materiales ■
Portaobjetos.
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Cubreobjetos de 60×24 mm.
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Aceite mineral.
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Pinzas de mosquito.
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Microscopio.
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Lápiz para la identificación de la muestra.
Utilidad ■
Permite diagnosticar demodicosis de una forma rápida, atraumática y sencilla.
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Permite acortar la lista de diagnósticos diferenciales.
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Sugiere mecanismos patogénicos de la alopecia: traumática (secundaria a prurito), inflamatoria (foliculitis), parada del ciclo folicular, displasias foliculares.
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Ayuda a priorizar las pruebas diagnósticas (p. ej.: pruebas endocrinas en caso de parada folicular).
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En ocasiones puede proporcionar el diagnóstico definitivo (demodicosis, displasias del color diluido).
FIGURA 1. Materiales necesarios para realizar una tricografía.
RECETA Para realizar una tricografía: ■ Se seleccionan las zonas de donde tomar la muestra: ■ Lesiones de alopecia parcial. ■ Periferia de lesiones de alopecia total. ■ Pelo con cilindros foliculares. ■ Pelo con fluorescencia bajo la lámpara de Wood. ■ Áreas de pelo más corto. ■ Pelo seco, sin brillo, decolorado. ■ Se marca el portaobjetos con el nombre del paciente y la procedencia de la muestra. ■ Se aplican 3-4 gotas de aceite de inmersión sobre el portaobjetos (fig. 2).
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FIGURA 2. Se depositan 3 gotas de aceite sobre el portaobjetos.
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Se prenden con un mosquito unos pocos pelos desde su base (fig. 3). Se realiza una tracción firme, rápida y continua en la dirección de crecimiento del pelo (fig. 4). La tracción se puede realizar con un mosquito o con los dedos. La preferencia de la autora es utilizar mosquitos, pero hay que evitar dañar el pelo y provocar cambios iatrogénicos en su estructura (realizar la tracción desde la base y no doblar el pelo ni aplicar fuerzas laterales, ya que se provocaría la rotura del pelo en vez de su extracción). Se pueden emplear manguitos de goma en las mandíbulas del mosquito para evitar el traumatismo directo del pelo, aunque con una buena técnica no suele ser necesario. Ante la sospecha de demodicosis,
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conviene presionar ligeramente la piel entre los dedos antes de la toma de muestras. Se depositan los pelos obtenidos en perpendicular al eje largo del portaobjetos, sobre una de las gotas de aceite, intentando colocarlos alineados. Si el pelo es largo y sobresale, se puede cortar (fig. 5). La porción distal (punta) da poca información. Hay que evitar que los pelos se enreden y formen marañas, esto suele pasar con el pelo muy largo y fino. Se repite la operación 3-4 veces hasta haber ocupado todas las gotas depositadas en el portaobjetos. Se añade aceite cuando se estime que es insuficiente para homogeneizar la muestra. Se coloca un cubreobjetos de 60×24 mm.
a
b
FIGURA 3. Se prenden con el mosquito unos pocos pelos desde su base. Toma de muestras en un perro (a) y en un gato (b).
FIGURA 4. Tras una tracción firme se obtiene la muestra. Puede observarse la presencia de raíces en los pelos extraídos. Sin una prensión y tracción firme en la dirección de crecimiento del pelo, pueden muestrearse exclusivamente las raíces en fase telógena y producirse fracturas del tallo del pelo.
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FIGURA 5. Disposición del pelo tras su muestreo. Se debe intentar situar el pelo alineado, con las raíces más o menos al mismo nivel. El pelo dispuesto en esta preparación procede del muestreo de tres zonas diferentes del animal.
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La muestra ya está lista para el microscopio. Cerrar el diafragma aumenta el contraste y facilita la identificación de posibles parásitos: ■ Observación con el objetivo 4× y con el diafragma cerrado: estos aumentos suelen ser suficientes para recabar la mayoría de la información. ■ El objetivo de 10× podría ser necesario si no se tiene suficiente experiencia para identificar Demodex. Ante la duda, observar la estructura en cuestión con estos aumentos. ■ Para observar claramente las esporas fúngicas es necesario emplear el objetivo de 10× e incluso de 40×. Pero con el objetivo 4× se pueden identificar los pelos afectados. ■ Observar con aumentos mayores de 4× no es necesario salvo en los supuestos anteriores. Y no es aconsejable para el diagnóstico, ya que distorsiona la perspectiva y hace que nos concentremos en detalles innecesarios. Pero es interesante jugar con objetivos mayores para identificar cada una de las estructuras del pelo al detalle, estudiar, practicar y para hacer bonitas fotos.
INTERPRETACIÓN Hay que conocer la normalidad e interpretar las alteraciones observadas. A continuación se describen los aspectos que deben evaluarse.
Cilindros foliculares La presencia de cilindros foliculares indica la existencia de hiperqueratosis folicular que puede aparecer en el curso de: ■ Procesos inflamatorios, como foliculitis infecciosas (demodicosis, foliculitis bacteriana, dermatofitosis). ■ Alteraciones queratoseborreicas (adenitis sebácea, enfermedades endocrinas, etc.).
Aspecto de la cutícula, corteza y médula La normalidad es observar el pelo homogéneo y con sus tres estructuras (cutícula, corteza y médula) bien definidas. Por el contrario: ■ En pelos afectados por dermatofitos se produce una destrucción de la arquitectura del tallo piloso. ■ En caso de traumatismo continuado pueden aparecer alteraciones en cutícula, corteza y médula previas a la fractura del pelo. ■ En la alopecia del color diluido, el tallo no es homogéneo y la presencia de macromelanosomas distorsiona su estructura hasta romperlo.
Pigmentación
La presencia de elementos parasitarios o fúngicos define la patología.
De forma normal en la corteza se observa la pigmentación del pelo. Puede ser de color uniforme: blanco, marrón o negro, y en el caso de colores diluidos se observa la presencia de una coloración acompañada de pequeños melanosomas que le dan un aspecto punteado o grumoso a la corteza. De forma patológica pueden observarse macromelanosomas que distorsionan el tallo piloso y pueden fracturarlo.
Fracturas del pelo
Índice de las fases anágena/telógena
La normalidad es la ausencia de fracturas del tallo piloso. Pueden observarse en caso de: ■ Prurito o alopecia autoinducida. ■ Dermatofitosis. ■ Distrofias, displasias foliculares. ■ Defluvio anágeno. ■ Alteraciones congénitas o hereditarias. ■ Malnutrición grave.
Este índice varía enormemente en función de la raza e incluso de la época del año. No hay unos índices definidos, por lo que debe interpretarse siempre en función del cuadro clínico, la raza y la época del año.
Ausencia de elementos formes (parásitos, esporas fúngicas)
También pueden producirse iatrogénicamente por una incorrecta toma de muestras.
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En cuanto a las diferencias raciales: ■ Razas de pelo corto: tienen una fase anágena corta y suele existir un predominio de pelos en fase telógena. ■ Razas de pelo largo: tienen una fase anágena larguísima, por tanto predominan las raíces en fase anágena. ■ Razas nórdicas: confases catágena y telógena largas. Suelen predominar las raíces en fase telógena.
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Se puede observar una telogenización en ciertos casos como: Mala recogida de pelos. ■ Exceso de muda. ■ Razas nórdicas. ■ Alopecia posrasurado. ■ Endocrinopatías. ■ Dermatitis-dermatosis crónica. ■ Efluvio telógeno. ■
Índice de pelos primarios y secundarios (P/S) Este índice es variable según la especie y la raza (fig. 6). En los gatos predominan los pelos secundarios, su índice varía según la zona muestreada: ■ Dorso: índice P/S=1/10. ■ Abdomen: índice P/S=1/24. En los perros es muy variable según las razas: ■ Razas de pelo corto: mayoría de pelos primarios. ■ Razas nórdicas: mayoría de pelos secundarios.
Para qué podría servir el índice de pelos primarios/secundarios?
?
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1. ¿Para adivinar a través de la tricografía la especie y raza del animal? 2. En un Samoyedo con un índice de pelos primarios/secundarios de 20/1: ¿es una pista para pensar en una adenitis sebácea? 3. En un Pastor Alemán con un índice de 1/20: ¿es una pista para pensar en un hipotiroidismo o en una alteración de hormonas sexuales? En realidad todas podrían ser ciertas, pero salvo que no se envíen los datos del animal con la tricografía que se debe analizar, la primera opción no suele ser la habitual. No hay que olvidar nunca enviar los datos del paciente e incluir los datos más relevantes de la historia clínica al enviar las muestras al laboratorio.
Situaciones en las que hay alteraciones en la relación: ■ Pérdida de pelos primarios: síndrome de Cushing, alopecia X y alteraciones de las hormonas sexuales. ■ Pérdida de pelos secundarios: adenitis sebácea.
a
b
FIGURA 6. A simple vista, ya es apreciable la diferencia existente entre diferentes mantos. En este gato de pelo largo (a) el índice de pelo primario/secundario puede ser de 1/20, mientras que en un perro de pelo corto (b), el índice puede estar completamente invertido: 20/1.
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BIOPSIA
La biopsia cutánea es una valiosa prueba diagnóstica en dermatología veterinaria que permite observar en todo su espesor y a nivel celular la anatomía y estructura de la piel, así como todos los cambios morfológicos que ocurren en ella (fig. 1). Esta prueba requiere el envío de la muestra a un laboratorio de patología (fig. 2).
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Recomendación: seleccionar un laboratorio que cuente con dermatopatólogos (patólogos especializados en dermatología o dermatólogos especializados en patología).
Epidermis
Estrato córneo
Glándulas sebáceas
Músculo erector del pelo
Folículos pilosos
Glándula apocrina
FIGURA 1. Imagen histopatológica de la piel, donde pueden observarse la epidermis y las estructuras anejas.
FIGURA 2. Material necesario para la realización de biopsias.
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Listado de materiales ■
Punzón de biopsia o punch.
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Tijeras.
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Agujas hipodérmicas.
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Anestésico local.
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Rotulador para el marcado de las lesiones.
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Gasas.
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Recipientes para el envío de muestras.
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Formol.
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Grapadora para el cierre de las lesiones o sutura.
Utilidad ■
Permite evaluar el mecanismo patológico de las lesiones presentes en la piel, lo que no significa que siempre pueda dar el diagnóstico definitivo del proceso, el trabajo clínico es imprescindible para su interpretación.
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En el caso de neoplasias: define el diagnóstico, el grado de malignidad y permite determinar tras la exéresis de la tumoración la persistencia o no de células neoplásicas en los bordes de la misma (fig. 3).
FIGURA 3. Imagen histopatológica de una neoplasia cutánea (adenoma de células apocrinas).
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Información relevante que debe tenerse en cuenta antes de efectuar una biopsia: ■ El tratamiento con glucocorticoides puede enmascarar las lesiones diagnósticas. ■ Tanto en patrones pustulares como ulcerativos, siempre que exista una infección secundaria es recomendable iniciar la antibioterapia previa a la biopsia para que esta no enmascare las lesiones primarias y dificulte el diagnóstico.
RECETA Las muestras de piel pueden tomarse bajo sedación del animal y anestesia local. Otras zonas delicadas como la trufa requieren la anestesia del paciente. El procedimiento es el siguiente: ■ Se seleccionan las lesiones más representativas. Los resultados de la biopsia dependen de la correcta selección de lesiones: ■ Debe tomarse un mínimo de 3-4 muestras. ■ Las lesiones primarias son las que aportan mayor información. ■ Si existen varios tipos de lesiones se tomará una muestra de cada una. ■ Se rotula un círculo alrededor de las lesiones que se van a biopsiar (fig. 4). ■ No debe realizarse la preparación quirúrgica de la piel (no desinfectar ni rasurar), ya que puede alterar los resultados. El material empleado debe estar esterilizado y la técnica debe realizarse lo más asépticamente posible. Como excepciones: ■ Si hay mucho pelo o muy largo se debe recortar sin tocar la piel. ■ Solo se preparará la zona en caso de proceso quirúrgico, por ejemplo: biopsia excisional de una neoplasia, amputación de un dedo, amputación parcial o total del pabellón auricular, etc. ■ Se inyecta lidocaína (sin adrenalina) subcutánea en cada una de las zonas seleccionadas (de 0,5 a 1 ml por muestra) (fig. 5). ■ Se toma la muestra con punch o con bisturí. No hay que manipular la muestra presionando con pinzas, ya que puede alterar el tejido y hacer perder información. ■ Se seca el exceso de sangre sobre una gasa (fig. 6). ■ Las muestras de piel fina o que puedan plegarse se adherirán a un cartón o trozo de madera para evitar su deformación. El cartón o la madera no sirven para identificar la procedencia de la muestra, ya que esta suele desprenderse,
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solo es para evitar que la muestra se pliegue o se arrugue, lo que dificulta luego el tallado y puede producir pérdida de información. Los tejidos se introducen en formol al 10 % inmediatamente (fig. 7). Deben emplearse contenedores herméticos en los que la muestra flote libremente: los contenedores de orina de 60 ml son una excelente opción. No hay que usar
FIGURA 4. La rotulación del área de biopsia permite localizar las áreas seleccionadas durante el procedimiento y recordar el punto de inoculación de la anestesia.
FIGURA 6. El exceso de sangre se seca sobre una gasa, ya que puede formar costras o aparecerá como sangrado que podría confundirse con costras o hemorragia asociada a la patología. La muestra se introduce inmediatamente en el envase con formol, dejarla fuera puede deteriorarla y no ser válida para su estudio.
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recipientes pequeños en los que la muestra se pliegue sobre sí misma (fig. 8). Si la muestra es muy grande, se realizará algún corte para que el formol penetre mejor. Se cierra la herida con grapas o sutura (fig. 9). Se repiten los pasos anteriores hasta completar el número de muestras que se consideren necesarias.
FIGURA 5. Administración de lidocaína subcutánea en la zona que se va a muestrear mediante una aguja de 25 G (naranja). En la técnica de obtención con punch se inoculan de 0,5 a 1 ml por muestra. Puede apreciarse un cierto abombamiento de la zona.
FIGURA 7. Diferentes tipos de envase para fijación y transporte de las muestras en formol.
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FIGURA 8. Muestra enviada en un recipiente no acorde a su tamaño (a). Siempre hay que utilizar recipientes lo suficientemente grandes para el tamaño de la muestra y con un volumen de formol 10 veces superior al tejido. Muestra plegada por escasez de espacio (b).
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FIGURA 9. Cierre del defecto con grapadora cutánea. Si solo hay un operario el cierre de la herida se realiza tras introducir la muestra en el recipiente con formol.
Se debe aportar información de los datos del animal, un mínimo resumen de la historia clínica, la descripción del cuadro clínico, los diagnósticos diferenciales y las zonas de procedencia de las muestras. Se puede añadir información adicional que el clínico considere relevante. El informe no debe ser muy extenso (fig. 10). Finalmente se envía al laboratorio. Recomendable que el laboratorio cuente con un dermatopatólogo.
FIGURA 10. Formulario de envío de muestras al laboratorio.
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TOMA DE MUESTRAS CON PUNCH (TÉCNICA DE PREFERENCIA) Es la técnica más sencilla y que consigue una muestra más representativa. Con bisturí se requiere la toma de muestras más grandes. Las muestras pequeñas tomadas con bisturí suelen ser muy superficiales y no dan información sobre el tejido subcutáneo y en ocasiones la dermis profunda. En cuanto a las particularidades de la técnica: ■ Emplear por defecto un punch de 8 mm de diámetro. En animales de muy pequeño tamaño se puede emplear el punch de 6 mm. En zonas delicadas, como la trufa, de debe utilizar el punch de 4 mm (fig. 11). ■ Incluir solo piel lesionada en la muestra; la lesión debe estar siempre centrada—en el laboratorio se tallará la muestra a través de su diámetro—,si la muestra no está centrada puede que no se visualice el tejido afectado y el resultado no sea representativo (fig. 12). ■ El punch se debe girar siempre en la misma dirección para evitar artefactos tisulares causados por la tracción o giro (fig. 13). ■ Una vez que la cuchilla ha seccionado la piel, se eleva y retira el punch, se sujeta la piel seccionada con una aguja y se separa la muestra del subcutáneo con tijeras de Metzenbaum (figs. 14 y 15). ■ Se continúa con el proceso de fijación y envío de la muestra y cierre de la herida descrito anteriormente.
TOMA DE MUESTRAS CON BISTURÍ La sección de tejido siempre debe tener forma de ojal, ya que en el laboratorio la muestra se tallará siguiendo la línea que une los dos vértices del ojal, por lo que la zona lesionada debe ocupar, al menos, uno de los vértices (si no es así puede que no se analice el tejido implicado) (fig. 12). Se emplea una técnica quirúrgica normal: ■ Se incide la piel con el bisturí sobre la marca rotulada. ■ Se separa la sección obtenida del tejido subcutáneo con tijeras. ■ Se continúa con el proceso de fijación y envío de la muestra y cierre de la herida descrito anteriormente.
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FIGURA 11. Punch de 8, 6 y 4 mm de diámetro.
La toma de muestras con bisturí se lleva a cabo en: ■ Lesiones ulcerativas en las que interesa muestrear la zona de unión entre tejido afectado y sano. ■ Lesiones frágiles y grandes (p. ej.: vesículas, pústulas que puedan romperse al tomarlas con un punch). ■ Biopsia excisional. ■ Patología en el tejido subcutáneo. ■ Amputación parcial o total del pabellón auricular, muestreo del lecho ungueal por amputación de la 3.ª falange. La figura 12 muestra cómo debe centrarse la lesión en el tejido biopsiado en cada técnica, para que el estudio histopatológico sea satisfactorio.
INTERPRETACIÓN El clínico recibirá un informe patológico del laboratorio con descripción morfológica, diagnóstico patológico y comentarios. La información clínica aportada con la muestra es importante para que el patólogo pueda interpretar los hallazgos histopatológicos con mayor precisión. El resultado del informe puede ser clínicamente diagnóstico o simplemente orientativo. El veterinario clínico es quien deberá interpretar el informe, siendo de su competencia el diagnóstico clínico final.
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Líneas de sección en el laboratorio
Toma de muestras con punch
Toma de muestras con bisturí
CORRECTO
En el laboratorio, la muestra obtenida con punch se secciona siempre pasando por el centro.
En el laboratorio, la muestra obtenida con bisturí se secciona siempre con una línea de vértice a vértice.
INCORRECTO
Si la lesión no está centrada y se incluye zona no lesionada puede que la sección que vea el patólogo sea solo piel normal.
Puede incluirse zona lesionada y no lesionada, pero siempre en un extremo del vértice.
Toma de muestras correcta
Toma de muestras incorrecta
FIGURA 12. Representación de cómo debe estar centrada la lesión en el tejido biopsiado para que el estudio histopatológico sea satisfactorio. En el laboratorio, las muestras tomadas con punch se seccionan por la mitad, la dirección de la línea de corte suele realizarse en la línea de crecimiento del pelo. Si la lesión no está centrada o no ocupa toda la superficie del tejido obtenido, puede que al procesar la muestra se pierda dicha lesión. Las muestras obtenidas con bisturí deben tener forma de ojal y en el laboratorio se seccionan con una línea que va de vértice a vértice. El área lesionada siempre debe encontrarse en la zona media donde se sitúa la línea de corte. Si se desea incluir zona lesionada y no lesionada, estas deben ocupar cada uno de los vértices.
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a
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b
FIGURA 13. El punch se posiciona sobre la zona de muestreo (a) y se gira siempre en la misma dirección hasta seccionar completamente la piel (b).
FIGURA 14. Se eleva el cilindro obtenido con ayuda de una aguja hipodérmica.
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FIGURA 15. Se separa el cilindro de biopsia del tejido subcutáneo con tijeras.
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BUSCANDO EL ÉXITO EN LA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA
01
ATLAS DE PARÁSITOS EXTERNOS
Este pequeño atlas de parásitos externos busca ilustrar los hallazgos más habituales en la consulta de dermatología, pero no pretende ser una guía taxonómica de los mismos. Para más información deberá consultarse bibliografía específica.
PULGAS
FIGURA 1.1. Ctenocephalides felis felis, la pulga del gato, es la principal causante de infestaciones por pulgas tanto en gatos como en perros. Se debe explorar la zona de la grupa y el abdomen del animal para intentar localizarlas. El cepillado con peine de pulgas puede ayudar a su recolección, aunque en animales alérgicos puede ser difícil observarlas.
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SENTANDO BASES ATLAS DE PARáSITOS ExTERNOS
FIGURA 1.2. Ctenocephalides felis felis es considerada el ectoparásito más importante de perros y gatos y su distribución es mundial. Se puede observar la presencia de huevos en el abdomen de la pulga.
FIGURA 1.3. Detalle de los huevos en el interior del abdomen.
FIGURA 1.4. Detalle de la cabeza de Ctenocephalides felis. Los peines o ctenidios genal (sobre las piezas bucales) y prototorácicos sirven para identificar la especie de pulga.
FIGURA 1.5. La presencia de heces de pulga sobre el animal indica la existencia de una infestación por pulgas. Las heces de la pulga son restos de sangre del hospedador, por lo que si se recolectan sobre papel secante y se aplica agua se observará una tinción rojiza tras su dilución.
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BUSCANDO EL ÉXITO EN LA CONSuLTA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA
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PIOJOS
200 μm
FIGURA 2.1. Felicola subrostratus, piojo del gato, es un piojo masticador del suborden Mallophaga.
FIGURA 2.2. Pelo de un gato infestado de piojos y sus huevos. La pediculosis es una infestación muy poco frecuente en perros y gatos, incluso en animales callejeros no se han encontrado prevalencias mayores de un 4 % de la población.
200 μm
FIGURA 2.3. Muestra en la que se observa un piojo y un huevo.
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FIGURA 2.4. Detalle del huevo en el que puede observarse cómo se encuentra cementado sobre el pelo. Pueden confundirse con huevos de Cheyletiella spp., pero estos últimos son de tamaño menor y no están tan adheridos al pelo.
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