David Castillejos Cirugía de Catarata Casos complejos y guía práctica para su resolución
Índice
Agradecimientos
Dedicatoria
Colaboradores V VII IX
secc
Casos especiales
Capítulo 1.
Capítulo 2.
Capítulo 3.
Capítulo 4.
Capítulo 5.
Capítulo 6.
Capítulo 7. secc I ón 2
Casos de alta complejidad
Capítulo 8. ausenCia de soporte zonular adeCuado. anillos y segmentos de tensión Capsular 57
secc I ón 3
Manejo y prevención de complicaciones
Capítulo 9. resCate de Capsulorrexis
Capítulo 10. Cómo y Cuándo Convertir a extraCCión extraCapsular de Catarata
Capítulo 11.
Capítulo 12.
Capítulo 13. l
Capítulo 14. C
Capítulo 15.
secc
Fijación de lentes intraoculares a la esclera
Capítulo 16. C
Capítulo 17.
Capítulo 18. téCniCas de sCharioth y de agarwal para fijaCion de lentes intraoCulares
Capítulo 19. modifiCaCión de valveCChia a la téCniCa de yamane
secc I ón 5
Fijación de lentes intraoculares al iris
Capítulo 20. Sutura de lenteS intraoCulareS al iriS
secc
Alta tecnología en casos complejos de cirugía de catarata
Capítulo 21. en
Capítulo 22.
secc
Anestesia en cirugía ocular
Capítulo 23.
índiCe analíti
Ausencia de reflejo de fondo
D. Castillejos
IntroduccIón
En presencia de una catarata que por su densidad impida la presencia de reflejo retiniano, como podemos encontrar en el caso de una catarata blanca (por hidratación de la cor teza)1-2 o ante una catarata muy dura (brunescente, rubra, negra),3 puede ser difícil la creación de una capsulorrexis anterior continua porque el borde de la misma se pierde fácilmente de nuestro control visual y podría correrse ha cia la periferia. Es por ello que se han estudiados diferentes colorantes (azul de tripano, verde de indocianina [ICG], flouresceína), evaluando su eficacia para teñir la cápsula y su potencial toxicidad.
El abordaje más ampliamente utilizado en la actualidad es emplear tinción capsular con azul de tripano. Melles reportó por primera vez el uso intraoperatorio de azul de tripano para teñir la cápsula anterior. evaluadas buscando la mínima concentración eficaz sin causar toxicidad. La concentración empleada con frecuencia en la ac tualidad es de 0.06% sin diluir (azul tripano, azul de tripano y azul tripán son sinónimos y los tres son términos correctos).
técnIca quIrúrgIca
Tinción capsular bajo aire
Para teñir la cápsula anterior se describe la técnica que se concibió para evitar algunas de las barreras para la adecuada
tinción capsular y que he denominado “aire azul, aire”. Como su nombre lo indica, primero se inyecta aire en la cámara anterior, antes de cualquier viscoelástico (Figura 2-1); después se inyecta azul de tripano por la paracentesis para que se deposite sobre la cápsula sin quedar diluido por acuoso Figuras 2-2, 2-3 A y B); por último, se inyecta otra vez aire para que la tinción quede “atrapada” y en contacto directo con la cápsula anterior (Fi); inmediatamente después, el azul de tripano debe ser removido en su totalidad por medio de lavado con SSB y ). Esta técnica proporciona una tinción excelente, de adecuada intensidad para una muy buena visualización de la capsulorrexis y se ha empleado en cientos
También es posible teñir la cápsula cargando en la misma jeringa el aire y el azul de tripano para ahorrar pasos, así como inyectar el colorante por una paracentesis, seguida de la liberación de acuoso para disminuir el volumen de la cámara anterior provocando un bloqueo pupilar, y así permitir un mayor contacto entre el azul de tripano y la cápsula anterior.4-5
Otras técnicas de tinción capsular incluyen tinción bajo viscoelástico. La técnica original bajo viscoelástico incluye tres pasos: primero, viscoelástico; segundo, solución salina balanceada (SSB) directamente sobre la superficie capsular y, tercero, inyectar la tinción en este lago de SSB (Arshinoff propone
Figura 2-1. Aire (primer paso de la técnica “aire azul, aire”).
Figura 2-2. Azul (segundo paso: administración de azul de tripano).
casos del uso de tinción capsular. cámara anterior que se forma con aire. azul tripano sobre la cápsula anterior para evitar el contacto del colorante con el endotelio corneal, y así favorecer el contacto con la cápsula anterior.
una variante en el orden: recomienda primero viscoelástico, después una gota de azul de tripano sobre la cápsula y como tercer paso SSB).6-7
En este texto se describe la técnica de “pintar” la cápsula anterior bajo viscoelástico. En esta técnica se inyecta primero viscoelástico en la cámara anterior, como se hace de rutina; seguido por la aplicación de azul de tripano colocándolo por debajo del viscoelástico. Para lograr una buena tinción con esta técnica se debe “pintar” la superficie de la cápsula anterior poniendo en contacto directo la tinción con la cápsula. Para ello, se puede utilizar una espátula plana (Figuras 2-7 y 2-8). Khokhar diseño una cánula para este
Figura 2-3 Otros
Aire otra vez (tercer paso de “aire azul, aire”).
La imagen muestra la remoción del azul de tripano
Figura 2-6. Cápsula teñida con azul de tripano con la técnica denominada “aire azul, aire”.
propósito y reportó la “painting technique la cápsula anterior.8 Un aspecto potencialmente negativo es que el viscoelástico mezclado con el azul de tripano podría dificultar la visibilidad, de manera que se puede intercam biar el viscoelástico teñido con nuevo viscoelástico una vez que la cápsula anterior ya ha sido “pintada”.
Tinción subcapsular
La técnica de tinción subcapsular consiste en remplazar el acuoso en la cámara anterior por viscoelástico inicialmente, para después inyectar la tinción por debajo de la cápsula an terior (puncionando la cápsula anterior, bajo viscoelástico, con una aguja de pequeño calibre e inyectar una pequeña
Capsulorrexis visible con tinción capsular bajo vis-
cantidad del colorante; si la cantidad es mayor, se corre el
Pandey y colaboradores reportaron un estudio comparatientre azul de tripano, verde de Indocianina (ICG) y fluoresceína, además de comparar las técnicas de tinción con una burbuja de aire y tinción subcapsular. Los autores concluyeron que la tinción que permitió mejor identificación de la capsulorrexis fue con ICG
Figura 2-9. Capsulorrexis, empleando tinción capsular con la técnica “aire azul, aire”, perfectamente visible.
La tinción con azul de tripano facilita enormemente la creación de la capsulorrexis cuando no hay un buen reflejo de fondo. Se han descrito casos de TASS con el uso de azul de tripano.10 El azul de tripano debe lavarse de la cámara anterior de inmediato y en su totalidad. El azul de tripano modifica las características de elasticidad de la cápsula.12
Figura 2-7. Técnica de tinción capsular bajo viscoelástico pintan do la cápsula anterior con una espátula plana.
Figura 2-10. La capsulorrexis se finaliza con facilidad cuando la visualización es adecuada.
CO NCLUSIONES
Es de extrema importancia visualizar el borde de la capsulorrexis durante su creación para tener como resultado una capsulorrexis circular continua y centrada. Cuando no hay reflejo de fondo, la visualización es difícil; sin embargo, la tinción capsular restablece una visualización adecuada de la cápsula anterior para realizar una buena capsulorrexis (Figuras 2-9 y 2-10). Se han reportado casos de TASS con el uso de azul de tripano.10 En la comparación de Wong y colaboradores no encontraron diferencias significativas en resultados o efectos deletéreos entre la tinción bajo aire vs. la tinción bajo viscoelástico.11 En ese sentido, se debe tener en consideración que la tinción capsular con azul de tripano modifica las características de elasticidad de la cápsula,12 lo que facilita la capsulorrexis en catarata congénita.
rEFErEncIaS
1. Jacob S, Agarwal A, Agarwal S, Chowdhary S, Chowdhary R, Bagmar AA. Trypan blue as an adjunct for safe phacoemulsification in eyes with white cataract. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1819-1825.
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