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TECHImpreso en Argentina - Hecho en depósito que marca la Ley 11.723.

Curra Gagliano, Federico José

Manual práctico de electrocardiografía en caninos y felinos: Temis - ECG / Federico José Curra Gagliano; Director Federico José Curra Gagliano - 1a ed. ilustrada. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Federico José Curra Gagliano, 2023. Libro digital, PDF. Archivo Digital: descarga y online

1. Veterinaria. 2. Cardiología. 3. Diagnóstico Instrumental. I. Curra Gagliano, Federico José, dir. II. Título.

CDD 636.089

El Último Truco

Cuando él se mete, la verdad, se escapa y así todo aseguran es del hombre leal amigo.

Tiene su rabo una excelente virtud: sabe sonreír pero cuando le hace rabia todo un mar le asoma los colmillos.

Yo tuve uno cuando niño, que se sabía muchos graciosos trucos sin que nada le hubiera enseñado nadie.

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Su nombre era lo que mejor olvidaba y daba la pata como sellando un pacto entre caballeros.

Rodaba sobre su lomo, acaso rascándose la sombra y cuando iba en busca de una rama a veces tardaba una eternidad en bajar del árbol.

No cantaba bien pero era segurísimo en su complejo de pájaro.

Ladraba el abecedario entero y solo traía el diario si había buenas noticias.

Un día le salió su mejor truco: se fingió muerto y todavía sigue jugando.

Rolando Vargas

TECHLa reproducción total o parcial de este libro en forma idéntica o modificada, no autorizada por los autores / editores, viola derechos reservados. Cualquier utilización debe ser previamente solicitada.

PRÓLOGO

Estimado lector, gracias por estar aquí.

Ya van 14 años de TEMIS TECH, donde me encuentro al frente del proyecto de ofrecer nuestros electrocardiógrafos dedicados, en exclusiva, al mundo veterinario.

Lo cierto es que, en mi andar de empresario del desarrollo tecnológico, descubro un mercado objetivo muy especial donde puedo, fruto de esta experiencia, rescatar algunas certezas que aqui las comparto :

Especialistas vs Todólogos: Todo veterinario de pequeños animales, o animales de compañía, ama su profesión y a sus pacientes. Hasta encontar su verdadero camino, el especialista veterinario debe convivir con el hecho de ser mayormente polifuncional, poli especialista y heterogéneo en sus competencias frente a una veterinaria, con sus clientes, que a su vez no son sus pacientes; y atendiendo a los pacientes, que a su vez no son sus clientes.

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Por amor al arte: Además de especialistas, deben ser buenos asesores, y vendedores de su servicio/producto. Deben aprender a defender el precio de sus honorarios y por el servicio que brindan, sin obras sociales o prepagas, con un sistema sanitario público de animales en su mayoría deficiente o limitado.

Brecha tecnológica. El acceso a la tecnología médica veterinaria de calidad y durabilidad óptima resulta de un impacto económico alto, esto último traccionado por el mercado médico humano. O, el otro extremo, los equipos pueden resultar, accesibles pero de calidad/prestaciones muy limitadas, de una rusticidad y desarrollo tecnológico muy elemental, con limitaciones de diseño y poco, o nulo, servicio postventa.

Fruto también de esta experiencia es que en TEMIS TECH estamos cada vez más convencidos de trabajar en pos de nuestro principal objetivo: disminuir esta brecha tecnológica ofreciendo un producto de calidad/precio/ durabilidad y postventa que tienda a la excelencia. Más Tecnología para más Veterinarios cada vez más especialistas.

Así es también, con el propósito de contribuir a disminuir la brecha educacional , y aportar nuestro granito de arena en su especialización, contribuimos a apoyar la publicación de esta obra, donde toda la experiencia, conocimiento y visión de nuestro querido amigo Dr. Federico Curra Gagliano expone generosamente para introducirnos al mundo de la cardiología veterinaria.

Acercamos este legado que hoy nos brinda el Dr Curra. Un libro, que es a su vez resumen de sus años de experiencia, con estudios realizados en los últimos 10 años con electrocardiógrafos Temis, en casos cuidadosamente seleccionados. También, es de destacar su transitar por estos años dando clases, dando diagnósticos cardiológicos, clínicas y dando servicio en su clínica, en sus aulas, en sus webinars que son un verdadero concierto y un ejemplo de profesionalismo y amor a los animales y a la cardiología veterinaria. Tal como lo refleja en su Linkedin: Es un especialista en Docencia y Cardiología veterinaria que ayuda a veterinarios a mejorar sus competencias clínicas.

Conociendo al Dr en su profesión, con la vocación, profesionalismo y dedicación que emprende en cada tarea docente y veterinaria, también teniendo la oportunidad de participar de sus conferencias y webinars, por la calidad de los escritos, puedo asegurar que esta es una verdadera obra fundamental dirigida a todo aquel estudiante, médico veterinario y especialista que desee introducirse y especializarse en el mundo de la cardiología veterinaria.

Gracias Dr Federico Curra Gagliano, gracias a todos los médicos veterinarios que nos eligen día a día para hacer sus diagnósticos, y a la hora de adquirir un electrocardiógrafo.

Estamos para uds, compartiendo el amor al conocimiento a la vida y a ellos nuestros animales que acompañan y enriquecen nuestra vida.

Amar lo que hacemos es el secreto del camino a la excelencia.

Estimado lector, gracias por estar aquí.

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Dario Vargas Ing. Biomédico Socio Gerente TEMIS TECH

TECH CAPÍTULO 1 ELECTROCARDIOGRAMA CANINO Y FELINO

ENFOQUE PRÁCTICO

1 - INTRODUCCIÓN

El corazón es un órgano clave para mantener el transporte e intercambio de sustancias a lo largo del cuerpo. Su actividad puede compararse al de una bomba aspirante impelente, y para su funcionamiento requiere una activación eléctrica ordenada, coordinada y controlada. Estos impulsos eléctricos registrados desde la superficie corporal y representados mediante gráficos constituyen la base de la electrocardiografía. El propósito del presente capítulo es explicar en simples pasos un modo de interpretación del ECG (electrocardiograma), con un enfoque práctico. (video 1.1)

2 - POSICIONAMIENTO

Para obtener el registro primero se debe posicionar el paciente, preferentemente inmovilizado en decúbito lateral derecho o esternal. En esa posición deben colocarse los electrodos del paciente (pinzas, colocados en la piel distal de patas, o electrodos adhesivos foam, colocados en almohadillas plantares). Debe utilizarse gel de acoplamiento eléctrico o alcohol para mejorar el contacto y asegurar un excelente registro. Cada cable o electrodo está identificado con un color. En el sistema más utilizado en la actualidad los colores están dispuestos según la tabla 1.1.

ELECTRODO

UBICADO

Rojo miembro anterior derecho

Amarillo miembro anterior izquierdo

Negro miembro posterior derecho

Verde miembro posterior izquierdo

Tabla 1.1: Posicionamiento de los electrodos según su color.

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Figura 1.1: Gato posicionado con los electrodos

En caso de tener cable de color blanco, estos corresponden a las derivaciones precordiales y debe ubicarse a distintas alturas en espacios intercostales (en este capítulo no serán analizadas las derivaciones precordiales).

3 - DERIVACIONES

La actividad eléctrica del corazón discurre hacia distintas direcciones en distintos momentos, siguiendo en condiciones fisiológicas las vías de conducción normales. Teniendo como base los 4 cables correspondiente a los miembros del paciente, el equipo calcula una serie de “derivaciones” que darán información en distintos ejes eléctricos de acuerdo a la figura 1.2.

El vector que discurre desde el miembro anterior derecho (ROJO) hasta el miembro anterior izquierdo (AMARILLO), se obtiene DI (derivación 1).

La DII (derivación 2) surge del vector que va desde el miembro anterior derecho (ROJO) con el posterior izquierdo (VERDE).

DIII (derivación 3) corresponde al vector desde el miembro anterior izquierdo (AMARILLO) con el posterior izquierdo (VERDE).

Estas tres derivaciones que surgen de la unión de dos “cables” o polos, se denominan “derivaciones bipolares”. Existen otras tres derivaciones que se denominan “unipolares” que surgen de un punto central virtual (unión de los cuatro cables) contra cada uno de los cables. La derivación avR corresponde al vector que se desplaza desde el punto central hacia miembro anterior derecho (ROJO). De modo similar, avL y avF surgen uniendo el antedicho punto central con los miembro anterior izquierdo (AMARILLO) y posterior izquierdo (VERDE) respectivamente.

3.1 - Sistema Hexaaxial de Bailey

En el sistema hexaaxial de Bailey se disponen las derivaciones en el siguiente orden: DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF. Cada derivación corresponde a un vector distinto, y al evaluar desde distintos ángulos permite tener una visión desde distintos ángulos, siendo DI el correspondiente a +0 grados, DII +60°, DIII +120°, avR -150°, avL -30°, avF +90°. Esta sucesión no se encuentra dispuesta consecutivamente según el orden de grados, sino que es una disposición arbitraria tomando primero las derivaciones bipolares y luego las unipolares (figura 1.2).

TECHFigura 1.2 - Esquema de la ubicación de los electrodos de color rojo, negro, amarillo y verde (visto desde ventral). Se especifican las derivaciones electrocardiográficas y los grados equivalentes según el sistema hexaaxial de Bailey. Federico Curra Gagliano “Exploración del sistema cardiocirculatorio”. En Minovich F. (2017) “El gato no es un perro chico. Medicina Felina para la práctica general” (p. 171-213). León, Guanajuato. México. Primera edición.

3.2 - Formato de Cabrera

En el Formato de Cabrera (también denominado hexaxial, anatómico u ordenado) se disponen las derivaciones de un modo más ordenado. En este sistema sólo se modifica la derivación avR (correspondiente al ángulo -150°) calculándose su “inversión” o imagen especular. En otras palabras, avR se transforma en –avR, correspondiente a su vector recíproco o imagen invertida, y su nuevo ángulo será el opuesto (+30°). Una vez calculado este nuevo vector, se disponen las derivadas en este nuevo orden: avL

Figura 1.3 - Esquema adaptado de la Figura 1.2, en el que se especifican las derivaciones electrocardiográficas y los grados equivalentes según el Formato de Cabrera, utilizando ahora el vector “-avR”. Federico Curra Gagliano “Exploración del sistema cardiocirculatorio”. En Minovich F. (2017) “El gato no es un perro chico. Medicina Felina para la práctica general” (p. 171-213). León, Guanajuato. México. Primera edición

4 - CALIBRACIÓN

La reproducción total o parcial de este libro en forma idéntica o modificada, no autorizada por los autores / editores, viola derechos reservados. Cualquier utilización debe ser previamente solicitada. (-30°), DI (0°), -avR (+30°), DII (+60°), avF (+90°), DIII (+120°). Esta disposición permite ver en forma creciente y decreciente todas las ondas, variando cada una en 30º respecto a su predecesora, lo cual es de extrema utilidad al momento de calcular el eje eléctrico medio cardíaco (Figura 1.3). (video 1.2)

A continuación se debe configurar el equipo (electrocardiógrafo), definiendo cuál será la velocidad de avance del papel (25 o 50 mm/seg es lo habitualmente utilizado)

y definiendo cuál será la calibración del mismo, 1 o 2 mV por cada cm de altura es lo habitual.

Esto será fundamental para evaluar cuánto miden las ondas en el registro, tanto en “ancho” (tiempo) como en “alto” (amplitud en voltaje). Como ejemplo, en un trazado registrado en velocidad de “25 mm/seg”, por cada 25 mm de avance de papel habrá pasado un segundo. De esta forma, cada milímetro (cuadrado chico en papel milimetrado) equivale a 0,04 segundos (40 milisegundos). En cambio, a velocidad de 50 mm/seg, cada milímetro equivale a 0,02 segundos. Respecto a la altura, en una calibración de 1 mV por cada centímetro cada milímetro vertical equivaldrá a 0,1 miliVolt; o ese mismo milímetro será la mitad si está en una calibración de 2mV por cm. (Figuras 1.4 y 1.5).

Figura 1.4 – Esquematización del valor (en tiempos) de un trazado electrocardiográfico a una velocidad de 25 mm/seg. Puede observarse en el papel milimetrado que cada cuadrado grande (5 mm de lado) equivale a 0,2 segundos y cada cuadrado chico (1mm de lado) equivale a 0,04 segundos. A modo gráfico se indican en la parte superior entre barras la duración equivalente a un segundo (5 cuadrados grandes equivalen a un segundo).

TECHFigura 1.5 – Esquematización del valor (en tiempos) de un trazado electrocardiográfico a una velocidad de 50 mm /seg. Puede observarse en el papel milimetrado que cada cuadrado grande (5 mm de lado) equivale a 0,1 segundos y cada cuadrado chico (1mm de lado) equivale a 0,02 segundos. A modo gráfico se indican en la parte superior entre barras rojas la duración equivalente a un segundo (10 cuadrados grandes equivalen a un segundo).

Teniendo calibrado el equipo, debe iniciarse la corrida del papel, definiendo cuáles serán las derivaciones que se registrarán en la tira, hasta obtener una muestra de todas las derivaciones (Fig 1.6).

Fig 1.6 - Ejemplo de un trazado ECG de un canal, donde se van mostrando en forma alternativa las distintas derivaciones en el sistema tradicional.

5 - TÉCNICA RÁPIDA DE EVALUACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA

5.1 - Evaluar si el trazado del ECG tiene Calidad Diagnóstica

Se debe evaluar si el ECG está libre de artefactos y si se encuentra correctamente identificado el paciente. Algunos tipos de artefactos posibles son movimiento o temblores del paciente, interferencias eléctricas, manchas en el papel o errores en la colocación de los cables. Si la lectura se dificulta por alguno de estos artefactos entonces la calidad no es suficiente. Cuando esto sucede es preferible no analizar ese registro e intentar realizar un nuevo ECG para no cometer errores de interpretación (Figura 1.7).

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Figura 1.7 - En estos dos trazados se observan ejemplos de ECG de mala calidad. A la izquierda se observa una línea de base con constante movimiento, posiblemente por temblores del paciente. Se debe verificar que los electrodos se encuentren bien colocados y con suficiente alcohol o gel de acoplamiento eléctrico y repetir el trazado hasta que la línea de base se estabilice. A la derecha se observan movimientos exaltados que impiden toda lectura del electro, en este caso se debe reforzar la inmovilización del paciente a fin de evitar estos saltos de la línea de base.

5.2 Evaluación global del ritmo y frecuencia cardíaca.

Se debe determinar el ritmo de base, si el mismo es un ritmo sinusal normal (observar si cada ciclo presenta una onda P que antecede la contracción ventricular), o si existen arritmias o irregularidades.

Para determinar la frecuencia cardíaca, la forma más sencilla es contar la cantidad de complejos QRS que existen en determinado tiempo. Conociendo a qué velocidad estaba configurado el equipo, se puede calcular el tiempo que se presenta en un registro. Por ejemplo, si el trazado está a 25mm/seg entonces cada segundo equivale a 25mm de avance de papel. De esta forma, podremos contar cuántos latidos hay en 6 segundos (en este caso serían 150mm, o 15cm) y luego se multiplican esa cantidad de latidos por 10 para llegar a latidos en 60 segundos (Figura 1.8). Si el ritmo es regular, se pueden contar los complejos en menor cantidad de segundos y multiplicar por el número correspondiente (por ejemplo los complejos de 4 segundos multiplicados por 15 o los de 2 segundos multiplicados por 30).

Figura 1.8 - Trazado electrocardiográfico obtenido a 25mm/seg. En este caso se han marcado barras en la parte superior indicando la distancia equivalente a 1 segundo entre barras (como se encuentra trazado a 25mm cada segundo, la distancia entre barras es de exactamente 5 cuadrados grandes del papel milimetrado). De esta forma, la frecuencia cardíaca de este felino es de 110 complejos por minutos, porque en los primeros 6 segundos de trazados se cuentan 11 complejos, y luego se multiplica por 10 para llegar a 60 segundos.

5.3 - ACLOPAMIENTO Atrio-Ventricular.

Se debe determinar si la onda P está presente, si existe una onda P por cada QRS registrado, si existe un QRS por cada P y si están relacionadas P y QRS de manera consistente. En los ECG normales todas estas situaciones deben estar presentes (Figura 1.9).

Figura 1.9 – A la izquierda se observa un trazado con ritmo sinusal, en el que existen ondas P relacionadas de modo consistente con los QRS. A la derecha se observa un trazado con fibrilación atrial, en el cual desaparecen las ondas P y se observa un leve temblor de la línea de base, sumado a una irregularidad de los QRS (por lo general taquicardia).

TECHSe debe establecer si la actividad atrial (ondas P) es uniforme y regular. Se debe evaluar la forma, dirección y presencia/ausencia de onda P en relación a las ondas QRS. El intervalo PR es la manifestación de la conducción atrioventricular. Estos intervalos son constantes en el ritmo sinusal normal. Las ondas P deben preceder los complejos QRS normales. Cada complejo QRS a su vez debe ser sucedido por una onda P. Si existe por ejemplo un QRS que aparece adelantado, que no presenta una onda P previa y luego presenta una pausa posterior, probablemente nos encontremos ante un complejo prematuro ventricular (CPV) (Figura 1.10).

Figura 1.10 – Complejos ventriculares prematuros (ambos de similares características, unifocales), observados en un trazado con ritmo sinusal de base. Los QRS ectópicos se manifies-

tan con una morfología diferente a los QRS sinusales normales, están adelantados y la pausa posterior es compensatoria.

En otras arritmias como los complejos prematuros supraventriculares (CPSV) puede existir una onda P algo distinta de las sinusales ubicada precedente al complejo o la onda P puede estar superpuesta dentro del complejo QRS, sobre del segmento ST o junto con la onda T.

Cuando el segmento PR se prolonga o una onda P no es seguido por un complejo QRS, se presenta un bloqueo AV (ya sea de primero, segundo o tercer grado).

5.4 - MORFOLOGIA: ¿Todos los complejos QRS son iguales?

Se debe evaluar si todos los complejos QRS son iguales tanto en forma, uniformidad y regularidad. Los complejos QRS anchos (duración incrementada) con configuración alterada pueden indicar: marcapaso ectópico posterior al haz de His (por ejemplo un CPV), conducción con aberrancia o complejos de fusión.

5.5 - Determinación del EJE ELÉCTRICO MEDIO

El Eje Eléctrico Medio (EEM) es el Vector representante de toda la actividad eléctrica que se ha generado en un ciclo cardíaco, considerando el vector final en cada derivación (calculado la suma de las deflexiones positivas menos las deflexiones negativas en distintos complejos QRS, por ejemplo en DI y DIII).

La actividad eléctrica en el corazón discurre hacia todas las direcciones siguiendo en condiciones fisiológicas las vías de conducción normales y luego se propaga célula a célula. Cada derivación en estudio implica una dirección en la cual se observan estas ondas eléctricas. De este modo, las derivaciones bipolares (I, II, III) y unipolares magnificadas (aVR, aVL, aVF) permiten observar la actividad cardíaca desde “seis” direcciones distintas, ubicadas todas en el plano frontal (ver Figura 1.2 para el sistema “tradicional” y Figura 1.3 para el “Sistema de Cabrera”).

En un canino el EEM normal se encuentra entre +40º y +100º. En cambio, en un felino el EEM normal se encuentra entre 0º y 160º, lo que es equivalente a observar que las derivaciones más positivas podrían ser DI, DII, aVF o DIII, siendo aVR por lo general negativa (Tabla 1.2).

Identificar la derivación más positiva (cuando predominan las deflexiones positivas, que se grafican hacia arriba, el EEM se dirige hacia ese vector) o la derivación más negativa (ante ondas notoriamente negativas el EEM es opuesto a ese vector).

Identificar las derivaciones isoeléctricas (son perpendiculares al EEM) y complementando la información al observar cuál es la derivada más positiva que establece la dirección del vector EEM.

Mediante trigonometría evaluando derivaciones perpendiculares y calculando el vector resultante.

5.6 - MEDICIÓN DE COMPLEJOS (ondas y segmentos)

Podemos observar la amplitud de cada onda que se mide en mV (milivoltios) y su duración medida en segundos o milisegundos. Se debe recordar que, como referencia a figura 1.5, un milímetro equivale a 0,02 segundos si la velocidad es 50mm/seg. Y en cambio, la figura 1.4 si la velocidad es de 25mm/seg el milímetro equivale a 0,04 segundos.

En caninos se espera una frecuencia cardíaca de 80 a 100 complejos por minuto (en perros de tamaño grande) o de 140-170 complejos por minuto (en perros tamaño pequeño). Las mediciones se realizan en Derivación II. Las ondas P deben medir hasta 0,05 segundos y 0,4mV de amplitud; el intervalo PQ de 0,06 a 0,13 segundos; el QRS hasta 0,04 segundos (en perros pequeños) o 0,06 segundos (en perros grandes) y hasta 2 a 2,5 mV de amplitud respectivamente; el segmento ST puede tener hasta 0,15 mV de desvío positivo o negativo para ser considerado normal y el intervalo QT debe medir 0,15 a 0,22 segundos. El EEM normal se encuentra entre +40º y +100º.

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En felinos se espera una frecuencia cardíaca de 140 a 200 cpm (complejos por minuto). Las mediciones se realizan en Derivación II. Las ondas P deben medir hasta 0,04 segundos y 0,2mV de amplitud; el intervalo PQ de 0,05 a 0,09 segundos; el QRS de 0,03 a 0,04 segundos y 0,9 mV de amplitud; el segmento ST debe ser isoeléctrico para ser considerado normal y el intervalo QT debe medir 0,09 a 0,15 segundos. Como se ha resaltado antes, el EEM debe estar entre 0º y 160º. En la regla adjunta podrán tener una tabla con valores de referencia en caninos y felinos.

A pesar de estar establecidos estos límites normales, los incrementos en voltaje o duración de distintas ondas no siempre corresponden a alteraciones o agrandamientos cardíacos. Es importante resaltar que en los felinos la medición de complejos tiene un valor relativo, ya que la técnica ideal para evaluar estructura cardíaca es la ecocardiografía. Por este motivo, el énfasis en el diagnóstico electrocardiográfico en esta especie debe centrarse principalmente en el ritmo cardíaco y el eje eléctrico medio.

Tabla 1.2 – Sistemas de identificación del EEM.

6. EJEMPLOS PRÁCTICOS

A continuación se presentan casos de ECG para practicar. Los ECG fueron obtenidos mediante el electrocardiógrafo digital TEMIS TM-300 V.

• Algunos se presentan en el sistema Tradicional y otros en el sistema de Cabrera.

• En el encabezado de cada ECG encontrarán una breve reseña del paciente, datos técnicos del equipo y sistema de derivadas.

• Abajo a la derecha de cada ECG encontrarán el círculo que esquematiza las derivadas en el plano frontal, dentro del cual está marcado el EEM.

• Al pie de cada caso clínico se encuentra escrito el diagnóstico resumido del ECG analizado.

• En los casos destacados a continuación la velocidad es de 50mm/seg, y se marcaron líneas correspondientes a cada segundo en la parte superior del trazado para facilitar el cálculo de la frecuencia cardíaca.

VIDEO 1:

Este ECG es normal 6 pasos básicos para analizar un electrocardiograma.

Video explicativo de los seis pasos a evaluar en el análisis de un electrocardiograma - Video de youtube del canal de Temis.

Video 2:

ECG PRACTICO en medicina veterinaria El sistema de CABRERA.

Historia y explicación del Sistema de Cabrera - una forma diferente de visualizar las derivadas del ECG en forma panorámica.

Video 3:

Webinar gratuito junto al Dr. Federico Curra - Felinos

Video donde se abordan las principales características y el modo de analizar un ECG felino.

Paciente: “KEIRA” Felino raza Oriental, Hembra 7 años 3kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema de Cabrera

Paciente: “Dunkan” Felino raza común Europea, Macho 6 años 3kg.

Datos Técnicos: Calibración 20mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Complejo

Paciente: “Freya” Felino raza Devon Rex, Hembra 1 año 2,1kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Indira” Felino raza Británica, Hembra 12 años 5kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Holden” Felino, Sagrado de Birmania, Macho 4 años 3kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Pepo” Felino raza Persa, Macho 2 años 4,5kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Flora” Felino raza Común Europea, Hembra 11 años 5kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Flora” Felino raza Común Europea, Hembra 11 años 5kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Linux” Felino raza Bengal, Macho 6 años 3,1kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Linux” Felino raza Bengal, Macho 6 años 3,1kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Cabrera

Paciente: “Baltazar” Felino siamés, Macho 8 años 3,2kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Baltazar” Felino siamés, Macho 8 años 3,2kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Cabrera

Paciente: “Negrita” Felino raza Exótica, Hembra 9 años 2,5kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Reiko” Felino raza Siamés, Macho 13 años 4,5kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Benito” Felino raza Común Europeo, Macho 8 años 2kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Cabrera

Paciente: “Benito” Felino raza Común Europeo, Macho 8 años 2kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Winner” Felino raza Común Europeo, Macho 14 años 4,2kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Winner” Felino raza Común Europeo, Macho 14 años 4,2kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

Paciente: “Winner” Felino raza Común Europeo, Macho 14 años 4,2kg.

Datos Técnicos: Calibración 10mm = 1mV, velocidad 50mm/seg.

Decúbito esternal. Derivadas dispuestas según el Sistema Tradicional

CONCLUSIONES

En el presente capítulo se ha abordado un simple método de análisis e interpretación del ECG, se repasa la metodología apropiada para lograr obtener un registro, y los sucesivos pasos para ir analizando la información que de éste se desprende. Analizando los pasos anteriores se puede establecer como conclusión si un ECG es normal. En caso de ser anormal, será menester estudiar y analizar en profundidad el trazado para identificar el ritmo predominante e intentar un primer diagnóstico presuntivo electrocardiográfico.

Si se siguen los pasos de análisis y todos se encuentran en resultado normal, el ECG es absolutamente normal. En caso de presentar alguna alteración en alguno de los pasos, puede ser que el ECG es de mala calidad y haya que repetirlo o bien que el ECG es anormal, se deberá profundizar la pesquisa para indagar si el problema se debe a la presencia de una arritmia (alteración en la generación del estímulo cardíaco), de un trastorno de conducción eléctrica, de alteraciones complejas relacionadas a trastornos metabólicos o bien ser sugerentes de algún tipo de modificación de la conformación anatómica cardíaca (esto último deberá ser luego profundizado por otros métodos de estudios por imágenes).

TECHSe debe recordar que la electrocardiografía es un método complementario de utilidad práctica en la clínica diaria y en la cardiología, que permite obtener información de relevancia que no puede ser reemplazada con otro tipo de estudios. En caso de encontrar anomalías lo más recomendable es realizar estudios complementarios y realizar la interconsulta con un especialista para diagnosticar fehacientemente el cuadro del paciente.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

Curra Gagliano F. “Exploración del sistema cardiocirculatorio”. En Minovich F. (2017). “El gato no es un perro chico. Medicina Felina para la práctica general” (p.171-213). León, Guanajuato. México. Primera edición.

Kittleson M.; Kienle, R. Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby. 1st ed. (1998).

Martin M. “ECG en pequeños animales: una guía introductoria”. Editorial Wiley Blackwell. Tercera edición. (2015).

Tilley, L.P. “Essentials of canine and feline electrocardiography”. Lea and Febiger, St. Louis. 3rd. Edition. (1992).

Tilley, L.P.; Miller, M.S.; Smith Jr. F.W.K. “Canine and Feline Cardiac Arrhythmias: Self-Assessment”. Lea and Febiger. First Edition. (1993).

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TECH CAPÍTULO 2 EL PRIMER PASO CALIDAD DIAGNÓSTICA

El primer paso para analizar un ECG es analizar si tiene la calidad suficiente para poder ser analizado. Se detectará la presencia de artefactos que dificultan el diagnóstico y que son evitables desde una correcta técnica.

En primer lugar solo debemos analizar electrocardiogramas que tengan correctamente identificado al paciente y tenedor responsable, con sus datos en un lugar visible, la fecha de realización del estudio y los datos de calibración (a qué velocidad y cuántos mV/cm está realizado el trazado). Además deberá ser fácilmente evidenciable cuál es el nombre de cada derivación que se grafica en el papel. Si alguno de estos datos no está completo, podríamos cometer errores al confundirnos de paciente o no tener claro lo básico de cada trazado.

Algunos artefactos en la línea de base que podemos evidenciar son productos del movimiento del paciente, temblores, forcejeos evasivos del paciente, etc. Estrategias para evitar esto es lograr un ambiente amigable para el paciente, con una adecuada sujeción, colocando los electrodos más hacia distal de los miembros, humedeciéndolos con abundante alcohol para mejor contacto. Esto suele ser suficiente para disminuir la posibilidad de la presencia de estos artefactos.

Otro artefacto posible es la mala colocación de los electrodos, ya que si no se respeta el lugar correcto de colocación de cada cable (cada color en cada miembro correspondiente) se obtendrá un ECG que tendrá derivaciones que no coincidirán con el trazado real de esas derivaciones.

TECHOtros artefactos son la presencia de oscilaciones rítmicas en línea de base debido a interferencias eléctricas, deberá en este caso identificar cuál es la fuente de ese ruido eléctrico.

Si a pesar de todos los esfuerzos no logramos evitar la presencia de artefactos y éstos interfieren en nuestra lectura, entonces deberemos descartar ese trazado y repetirlo en otro momento o con otras condiciones ambientales hasta que logremos obtener un trazado de calidad.

A lo largo de este capítulo se verán ejemplos de trazados de mala calidad.

TECHFigura 2.1 – Dextrocardia técnica. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino yorkshire de 14 años de edad. En este ECG se observa una alteración del eje eléctrico medio de las ondas P que son más positivas en DIII. En este caso se invirtió la ubicación de los electrodos amarillo y rojo, y por esa razón quedó desviado el eje del trazado y cualquier análisis posterior

TECHFigura 2.2 – Temblores constantes, artefactos técnicos por movimiento. Trazado en formato tradicional, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino mestiza de 12 años de edad. En este ECG se observa un movimiento constante de la línea de base que impide ver con claridad las ondas P y T del paciente.

TECHFigura 2.3 – Artefactos técnicos por movimiento. Trazado en formato tradicional, realizado a 10mm/ mV y 50 mm/seg, paciente canino mestiza de 12 años de edad. En este ECG se observa un movimiento ondulatorio de la línea de base que interfiere la lectura. La derivada II es la más estable, lo cual permitiría inferir que los electrodos involucrados en esa derivada no se vieron afectados por el movimiento (esa derivada une el miembro anterior derecho de color rojo con el miembro posterior izquierdo de color verde). Por lo tanto lo más probable es que en este caso haya tenido movimiento el miembro anterior izquierdo, ese es el miembro que hay que prestar atención para rectificar el trazado.

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Figura 2.4 – Artefactos técnicos por insuficiente colocación de alcohol en un paciente de pelo largo. Trazado en formato tradicional, realizado a 20mm/mV y 50 mm/seg, paciente felino común europeo de 6 años de edad. En este ECG se observa un movimiento ondulatorio irregular en todas las derivadas. Se sugiere humedecer con más alcohol o buscar otros puntos de contactos con la piel.

TECHFigura 2.5 – Artefactos técnicos por movimiento. Trazado en formato tradicional, realizado a 10mm/ mV y 50 mm/seg, paciente canino mestizo de 3 años de edad. En este ECG se observa un movimiento irregular en todas las derivadas, debido al movimiento de los miembros y ronroneo constante. Resulta imposible intentar medir cualquier onda si las derivadas se superponen. Se sugiere inmovilizar mejor al paciente o repetir el trazado en otro momento.

TECHFigura 2.6 – Artefactos técnicos constantes en línea de base. Trazado en formato tradicional, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino caniche de 4 años de edad. El movimiento constante de la línea de base interfiere en la identificación de las ondas P en distintas derivaciones y puede llevar a errores de interpretación.

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Figura 2.7 – Artefactos técnicos por movimiento. Trazado en formato tradicional, realizado a 10mm/ mV y 25 mm/seg, paciente canino shih tzu de 10 años de edad. En este ECG se observa un movimiento ondulatorio levemente irregular de la línea de base que interfiere la lectura. La derivada III es la más estable, lo cual permitiría inferir que los electrodos involucrados en esa derivada no se vieron afectados por el movimiento (esa derivada une el miembro anterior izquierdo de color amarillo con el miembro posterior izquierdo de color verde). Por lo tanto lo más probable es que en este caso haya tenido movimiento el miembro anterior derecho, ese es el miembro que hay que prestar atención para rectificar el trazado.

TECHFigura 2.8 – Artefactos técnicos constantes en línea de base. Trazado en formato tradicional, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino pointer de 8 años de edad. El movimiento constante de la línea de base interfiere en la identificación de las ondas P en distintas derivaciones y puede llevar a errores de interpretación, en este caso podría diagnosticarse erróneamente una “fibrilación atrial” cuando en realidad las ondas P se observan con claridad en la derivada precordial.

TECHFigura 2.9 – Artefactos técnicos por movimiento. Trazado en formato tradicional, realizado a 20mm/ mV y 50 mm/seg, paciente felino común europeo de 9 años de edad. En este ECG se observa un movimiento irregular que podría ser malinterpretado como complejos prematuros. Se sugiere descartar este tipo de trazados con movimiento hasta obtener un trazado con línea de base estable antes de iniciar cualquier tipo de interpretación electrocardiográfica.

CONCLUSIONES

Un registro de ECG con artefactos que interfieren la lectura es el preludio de una interpretación errónea del trazado. Es preferible descartar ECG defectuosos y no analizarlos si no tienen calidad suficiente. Siempre puede haber una nueva oportunidad para obtener un trazado de calidad.

TECH

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Es una plataforma creada especialmente para registros electrocardiográficos veterinarios de la línea TEMIS.

Con sistema de visualización, medición y generación de informes. Compatible con los equipos TM 300, TM 1210 y TM 1240.

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• Mediciones asistidas: el puntero del mouse se pega a la señal para mejorar la exactitud en la toma de los puntos de medición.

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TECH CAPÍTULO 3 EL SEGUNDO PASO PANORAMA GLOBAL Y RITMO

El segundo paso para analizar un ECG es evaluar su panorama global y el ritmo. Se deberá evaluar la frecuencia cardíaca y la primera inspección general del trazado. ¿Se observan anormalidades evidentes? ¿Tiene frecuencia y ritmo aparentemente normal?

Cualquier arritmia o irregularidad debe ser constatada en este paso. El ritmo normal es el sinusal, compuesto por una onda P que antecede los complejos QRS normales.

El cálculo de la frecuencia cardíaca se puede realizar mediante el software EasyG de Temis que permite con el click del mouse establecer la distancia en segundos que separa dos ondas R entre sí (y calcula automáticamente la frecuencia cardíaca instantánea en ese sector). Otro modo de establecer la frecuencia cardíaca es conocer la velocidad del trazado del registro (por ejemplo, puede ser 25 o 50 mm/ seg). Esa velocidad establece cuántos milímetros deben transcurrir por cada segundo. Así, se calcula el espacio que demora pasar 6 segundos y se cuentan la cantidad de complejos QRS que ingresaron en ese sector, y luego se multiplica por diez para llegar a la cantidad de complejos que habrá en un minuto.

TECHFigura 3.1 – Electrocardiograma normal. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino caniche de 6 años de edad. Panorama global normal.

TECHFigura 3.2 – Arritmia sinusal respiratoria. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25mm/seg, paciente canino mestizo de 14 años de edad. El panorama global muestra un ritmo irregular con presencia de ondas P acopladas al QRS. La alternancia entre taquicardia-bradicardia era coincidente con las fases respiratorias, lo cual confirma el diagnóstico de arritmia sinusal respiratoria.

TECHFigura 3.3 – Arritmia sinusal no respiratoria – presunto síndrome del seno enfermo (SSS). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 12,5mm/seg, paciente canino shiba inu de 12 años de edad. El panorama global muestra un ritmo regularmente irregular con presencia de ondas P acopladas al QRS. La alternancia entre taquicardia-bradicardia NO ES COINCIDENTE con las fases respiratorias, lo cual descarta la arritmia sinusal respiratoria y nos hace presumir enfermedad del seno enfermo.

TECHFigura 3.4 – Sobrecarga eléctrica ventricular izquierda. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50mm/seg, paciente canino yorkshire de 12 años de edad. El panorama global muestra complejos sinusales con QRS de morfología anormal, con incremento en sus valores (incremento en duración QRS e incremento de la onda R) además de presentar infradesnivel del segmento ST.

TECHFigura 3.5 – Complejo prematuro ventricular (CPV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 20mm/mV y 50mm/seg, paciente felino común europeo de 11 años de edad. El panorama global muestra un complejo anormal cerca del final del trazado (en este caso un complejo prematuro ventricular)

TECHFigura 3.6 – Paro sinusal con latido de escape ventricular posterior. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 5mm/mV y 25mm/seg, paciente canino caniche de 13 años de edad. El panorama global muestra un ritmo irregular con presencia de pausa (ausencia de actividad eléctrica) de una duración mayor a 2 intervalos R-R que finaliza con un latido de escape ventricular.

TECHFigura 3.7 – Complejo prematuro supraventricular (CPSV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 5mm/mV y 25mm/seg, paciente canino caniche de 12 años de edad. Se observa una irregularidad caracterizada por la presencia de un complejo prematuro de origen supraventricular que se caracteriza por presentar un complejo QRS de características normales, un intervalo interectópico alterado: el tiempo entre los dos complejos sinusales que encierran la ectopía no coincide con los intervalos RR de dos latidos sinusales normales (pausa no compensatoria). En algunos casos (como el que se muestra) la onda P´ del complejo prematuro se encuentra enmascarada dentro del QRS adelantado.

TECHFigura 3.8 – Complejos prematuros supraventriculares (CPSV) seguido de una taquicardia supraventricular paroxística. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 5mm/mV y 25mm/seg, paciente canino mestizo de 15 años de edad. Se observa una irregularidad marcada con presencia de varios complejos prematuros supraventriculares y termina en una corrida de taquicardia supraventricular paroxística.

TECHFigura 3.9 – Fibrilación atrial. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50mm/seg, paciente canino yorkshire de 12 años de edad. El panorama global muestra un ritmo irregular con ausencia de ondas P y una línea de base levemente ondulante en forma constante; los complejos QRS presentan morfología conservada.

TECHFigura 3.10 – Bradicardia sinusal con arritmia sinusal respiratoria. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50mm/seg, paciente canino mestizo de 7 años de edad. El panorama global muestra un ritmo levemente irregular con frecuencia cardíaca promedio de 70 cpm.

CONCLUSIONES

El panorama global es el primer acercamiento real que hacemos al análisis de un ECG. Nos permite inspeccionar en forma general el trazado y tener la primera impresión del mismo. Debemos prestar especial atención al ritmo que se presenta, pero se debe tener en cuenta que el análisis será profundizado en los siguientes pasos que seguiremos detallando en posteriores capítulos.

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EL TERCER PASO ACOPLAMIENTO ATRIO - VENTRICULAR

TECH CAPÍTULO 4

El tercer paso para analizar un ECG se basa en determinar si la onda P está presente, por cada onda P existe un QRS posterior asociado, y por cada QRS se registra una onda P previa relacionada al mismo.

Se debe establecer si la actividad atrial (ondas P) es uniforme y regular. Recordemos que el intervalo PR representa la conducción de la unión atrioventricular (nodo AV).

En un ritmo sinusal normal el intervalo PR debe ser constante y de valor conservado para la especie en estudio.

Veremos a lo largo de este capítulo ejemplos de trazados normales y anormales; algunos de estos últimos evidenciarán ondas P que no están sucedidas por complejos QRS, y en otros ejemplos anormales observaremos complejos QRS que no están precedidos por una onda P.

TECHFigura 4.1 – Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente felino común europeo de 13 años de edad. Cada onda P tiene un QRS posterior acoplado, y cada QRS del trazado tiene una onda P previa asociada al mismo (acoplamiento AV conservado).

TECHFigura 4.2 – Electrocardiograma normal. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente felino bengal de 4 años de edad. Acoplamiento AV conservado.

TECHFigura 4.3 – Electrocardiograma normal. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino maltés de 4 años de edad. Acoplamiento AV conservado.

Figura 4.4 – Fibrilación atrial. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente felino común europeo de 9 años de edad. No existe acoplamiento AV porque no presenta ondas P.

TECHFigura 4.5 – Bloqueo atrioventricular de primer grado. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino raza Airedale Terrier de 9 años de edad. Existe acoplamiento AV (cada onda P está sucedida por un QRS y cada QRS está precedida por una P), aunque este acoplamiento es levemente deficiente porque el tiempo entre ambas ondas está incrementado (alargamiento del segmento PQ o PR), lo cual determina este tipo de bloqueo.

TECHFigura 4.6 – Bloqueo atrioventricular de segundo grado tipo 2. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino mestizo de 12 años de edad. No existe acoplamiento AV porque la cuarta onda P no tiene un QRS posterior (se extingue el estímulo durante el paso del nodo AV y por lo tanto nunca se estimula el ventrículo, no se genera el QRS).

TECHFigura 4.7 – Bloqueo atrioventricular de segundo grado tipo 2. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino mestizo de 5 años de edad. No existe acoplamiento AV en la cuarta onda P porque se observa esa onda sin un QRS posterior (coincide con la pausa sin complejos).

Figura 4.8 – Bloqueo atrioventricular de tercer grado. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente felino de raza bosque de noruega de 10 años de edad. No existe acoplamiento AV dado que se observan ondas QRS y ondas P sin relación consistente entre si.

TECHFigura 4.9 – Complejos prematuros ventriculares (CPV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino de raza vizsla de 10 años de edad. No existe acoplamiento AV dado que se observan ondas QRS ectópicas sin ondas P previas (los complejos QRS tercero y sexto de este trazado son CPV).

TECHFigura 4.10 – Complejos prematuros ventriculares (CPV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente felino de raza persa de 12 años de edad. No existe acoplamiento AV dado que se observan ondas QRS ectópicas sin ondas P previas (los complejos QRS cuarto y undécimo de este trazado son CPV).

CONCLUSIONES

El intervalo PR en condiciones normales es constante y su duración debe ser de valor normal para el rango de la especie. Todos los complejos en estudio deben tener onda P y QRS; y entre estas ondas debe existir un acoplamiento consistente que se repetirá a lo largo de todo el ECG. Esta es una de las condiciones indispensables para analizar en un electrocardiograma y definir si es normal o anormal.

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EL CUARTO PASO MORFOLOGÍA VENTRICULAR

TECH CAPÍTULO 5

El cuarto paso para analizar un ECG se basa en determinar si todos los complejos QRS son similares en forma, duración y regularidad.

El complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular. La onda sinusal que impacta en el nódulo atrioventricular, se conduce por las vías de conducción normales que incluyen en el inicio del septo interventricular las ramas del haz de His. Ese es el inicio de la Q que luego continuará con las ondas R y S para conformar este complejo de despolarización.

Los complejos QRS normales son angostos y de una morfología característica para cada especie. Su principal análisis suele hacerse en derivada II aunque es de buena práctica evaluar su configuración en todas las derivaciones en forma simultánea. Respecto a su duración, en caninos se considera normal hasta 0,05 o 0,06 seg para razas pequeñas y grandes respectivamente. En felinos la duración considerada normal de be ser hasta 0,04 seg. El valor normal de la amplitud de la onda R en felinos es hasta 0,9 mV y en caninos hasta 2,5 – 3 mV (para perros de raza pequeña y grande respectivamente).

Los complejos QRS se transforman en aberrantes cuando incrementan su duración, dibujándose una configuración alterada. Un QRS ancho puede estar indicando un marcapaso ectópico posterior al haz de His (por ejemplo un CPV), conducción aberrante (por daño en el sistema de conducción o por producirse en período refractario relativo) o en algunos casos pueden observarse complejos de fusión.

TECHFigura 5.1 – Electrocardiograma normal. Trazado en formato tradicional, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino golden retriever de 9 años de edad. Cada onda P tiene un QRS acoplado, y cada QRS tiene morfología normal.

TECHFigura 5.2 – Complejo prematuro ventricular (CPV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino Golden de 9 años de edad. En el cuarto complejo del presente trazado se observa un QRS de morfología anormal y que no presenta acoplamiento AV (carece de onda P previa). El diagnóstico del mismo es complejo prematuro ventricular (CVP).

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Figura 5.3 – Taquicardia ventricular paroxística. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino golden de 9 años de edad. El primer y el último complejo QRS en este trazado son normales. El resto son complejos prematuros ventriculares que conforman una taquicardia ventricualr paroxística. El paciente de esta figura es el mismo de las figuras 5.1 y 5.2.

TECHFigura 5.4 – Complejos prematuros ventriculares (CPV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente felino persa de 12 años de edad. Los complejos de mayor tamaño son dos complejos prematuros ventriculares (CPV) de origen izquierdo.

TECHFigura 5.5 – Complejo prematuro ventricular (CPV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente felino común europeo de 9 años de edad. El quinto complejo presenta morfología aberrante, anormal, y carece de onda P, lo que permite identificarlo como CPV.

TECHFigura 5.6 – Complejo prematuro ventricular (CPV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/ mV y 50 mm/seg, paciente felino común europeo de 3 meses de edad. El séptimo complejo tiene morfología aberrante y su amplitud es mayor que el de los complejos sinusales. Por su morfología es un CPV de origen derecho, ya que carece de onda P (lo que se observa previo al CPV es la onda T del complejo sinusal previo).

TECHFigura 5.7 – Complejo prematuro ventricular (CPV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino labrador de 11 años de edad. El quinto complejo tiene morfología diferente a los sinusales; está adelantado y carece de onda P. Por su morfología en este CPV se presume un origen ventricular derecho.

TECHFigura 5.8 – Complejos prematuros ventriculares (CPV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino de raza boxer de 11 años de edad. Los complejos 3, 8 y 11 son anormales, en este caso son CPV de origen derecho.

TECHFigura 5.9 – Complejos prematuros ventriculares (CPV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 5 mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino de raza golden retriever de 2 años de edad. En el cuarto complejo es un CPV dado que no existe acoplamiento AV (QRS ectópico sin onda P previa) y la morfología es aberrante y de magnitud inversa al ritmo sinusal, lo que hace presumir que es de origen ventricular izquierdo.

TECHFigura 5.10 – Complejo prematuro ventricular (CPV). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 5 mm/ mV y 50 mm/seg, paciente canino de raza boxer de 4 años de edad. No existe acoplamiento AV dado que se observa un complejo QRS ectópico no acoplado y de morfología aberrante y presunto origen derecho.

TECHFigura 5.11 – Bloqueo de rama derecha (BRD). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 5 mm/ mV y 50 mm/seg, paciente canino de raza mestiza de 8 años de edad. Todos los complejos QRS son aberrantes e invertidos respecto al trazado habitual en la especie (EEM con desvío a la derecha). Existe acoplamiento AV dado todos los QRS aberrantes están precedidos por una onda P y cada P está sucedida por un QRS.

TECHFigura 5.12 – Bloqueo de rama izquierda (BRI) intermitente. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 5 mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino de raza chihuahua de 15 años de edad. Paciente con arritmia sinusal respiratoria que presenta bloqueo funcional de rama izquierda (BRI) intermitente que coincide con la taquicardia inspiratoria (se manifiesta solo en taquicardia porque en este paciente durante esa fase la repolarización ventricular sigue incompleta y por eso se manifiesta con bloqueo de rama por caer en período refractario relativo).

CONCLUSIONES

El intervalo QRS refleja la conducción eléctrica que transcurre por el ventrículo. Su alteración puede reflejar una modificación estructural en el miocardio, un daño en sus vías de conducción o una alteración en los electrolitos que dificulten la conducción. El análisis del QRS es un paso fundamental para detectar arritmias o trastornos de conducción.

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TECH CAPÍTULO 6

EL QUINTO PASO EJE ELÉCTRICO MEDIO

El quinto paso para analizar un ECG es determinar el eje eléctrico medio (EEM) que se evalúan en los complejos QRS. En un felino el EEM normal el EEM se encuentra entre 0º y 160º, mientras en un canino es de +40 a +100º (ver derivadas equivalentes a los ángulos correspondientes en la Figura 6.1). Si el ángulo de EEM se acerca hacia aVL se considera que el desvío será hacia la izquierda, y si el EEM se acerca hacia aVR se caracterizará como desvío a la derecha.

TECHFigura 6.1: Esquema de derivaciones electrocardiográficas y los grados equivalentes. Adaptado de Federico Curra Gagliano “Exploración del sistema cardiocirculatorio”. En Minovich F. (2017) “El gato no es un perro chico. Medicina Felina para la práctica general” (p. 171-213). León, Guanajuato. México. Primera edición.

Los métodos más sencillos para determinar el EEM son los que se nombran a continuación:

Identificar la derivación más positiva (el EEM se dirige hacia ese vector) o la derivación más negativa (ante ondas notoriamente negativas el EEM es opuesto a ese vector).

Identificar las derivaciones isoeléctricas (son perpendiculares al EEM) y complementando la información al observar cuál es la derivada más positiva que determina el EEM. Mediante trigonometría o software (el programa del Temis TM300 calcula el EEM)

Tabla 6.1: Sistemas de identificación del EEM.

TECHFigura 6.2 – Electrocardiograma normal. Trazado en formato tradicional, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino golden retriever de 9 años de edad. Cada onda P tiene un QRS acoplado, y cada QRS tiene morfología normal. Como la derivada II (60º) presenta los QRS más positivos, se asume que el eje eléctrico medio aproximado apunta a +60º.

TECHFigura 6.3 – Electrocardiograma normal. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/ seg, paciente canino caniche de 6 años de edad. EEM +60º (apunta a DII); conservado para la especie.

TECHFigura 6.4 – Leve desvío de EEM a la izquierda. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/ mV y 50 mm/seg, paciente canino caniche de 6 meses de edad. El EEM se dirige aproximadamente hacia DI que es la derivación más positiva (0º), con desvío de EEM a la izquierda.

TECHFigura 6.5 – Complejo prematuro ventricular (CPV) y desvío de EEM a la izquierda. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente canino shih tzu de 10 años de edad. El segundo complejo presenta morfología aberrante, anormal, de magnitud invertida y carece de onda P, lo que permite identificarlo como CPV. Los restantes complejos (de origen sinusal) son más positivos hacia DI (0º) y son más neutros hacia aVf (+90º). Esto permite concluir que el EEM está desviado hacia la izquierda (EEM 0º).

TECHFigura 6.6 – Desvío de EEM a la izquierda. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 20mm/mV y 50 mm/seg, paciente felino común europeo de 5 años de edad. La derivada más positiva es DI (0º), ese es el valor del EEM en este caso, que se encuentra en el límite normal para la especie felina.

TECHFigura 6.7 – Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino labrador de 8 años de edad. El ritmo es sinusal y el EEM apunta hacia DIII (+120o), lo que determina un leve desvío del EEM hacia la derecha en este caso.

TECHFigura 6.8 – Desvío de EEM hacia la derecha. Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 25 mm/seg, paciente felino de raza siamés de 12 años de edad. El ritmo es sinusal y el EEM está desviado a la derecha y su valor es -120º (es el vector de sentido opuesto a DII que es el más negativo y corresponde a +60º).

TECHFigura 6.9 – Patrón de bloqueo de rama derecha (BRD). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10 mm/mV y 50 mm/seg, paciente felino de raza común europea de 11 años de edad. El ritmo de base es sinusal y el EEM es -120º dado que es opuesto a DII, lo que determina un desvío de eje hacia la derecha.

TECHFigura 6.10 – Patrón de hemibloqueo fascicular anterior izquierdo (HFAI). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10 mm/mV y 50 mm/seg, paciente felino de raza común europea de 12 años de edad. El ritmo de base es sinusal y si bien las derivaciones parecen isoeléctricas son le levemente positivas hacia DI y levemente negativas en DII y DIII; el EEM aproximado es -80º. Ese patrón es compatible con desvío de eje y se denomina patrón de HFAI.

CONCLUSIONES

Es importante analizar el EEM porque en caso de aparecer desviado (cuando apunta por fuera del rango esperado en la especie) podríamos suponer un posible agrandamiento ventricular o un cambio de la posición cardíaca. Dado que el valor exacto del EEM es difícil de calcular, se toma como válido un valor aproximado de ± 15 º, con lo cual va a tener relevancia clínica aquellos casos con desvío de EEM notorio.

EL SEXTO PASO MEDICIÓN DE ONDAS Y SEGMENTOS

TECH CAPÍTULO 7

El último paso para analizar un ECG se basa en la medición de las ondas y segmentos que conforman el trazado. Estas mediciones por convención se deben realizar en Derivación II. Es importante que el análisis sea detallado y se tome sobre complejos que tengan línea de base estable, libres de artefactos y con los trazados dibujados con nitidez.

Es importante recordar que las medidas se deben tomar en segundos (ancho) y milivoltios (mV, altura). Para esto hay que conocer a qué velocidad estaba seteado el equipo, ya que cada milímetro equivale a 0,02 segundos si la velocidad era de 50 mm/ seg; o 0,04 segundos si la velocidad estaba configurada en 25 mm/seg.

Recordemos que los equipos de PC tales como el Temis TM300 tienen la posibilidad de obtener el trazado en la computadora y realizar las mediciones cliqueando y manteniendo el click del mouse desde el principio al final del segmento u onda que se quiera analizar.

Se adjunta a continuación la Tabla 7.1 con el rango de valores esperado en pacientes de veterinaria de pequeños animales domésticos.

Tabla 7.1: Rangos de medidas normales de ondas y segmentos ECG en veterinaria.

TECHFigura 7.1 – Sobrecarga eléctrica atrial izquierda (sobrecarga eléctrica AI). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino golden retriever de 37 kg de peso y 7 años de edad. La duración de las ondas P se encuentran prolongadas (sobrecarga eléctrica AI, también conocidas como “P mitrales”)

TECHFigura 7.2 – Sobrecarga eléctrica atrial derecha (AD). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/m y 50 mm/seg, paciente canino caniche de 7 kg de peso y 9 años de edad. La amplitud de las ondas P se encuentra levemente elevada (sobrecarga eléctrica AD, también conocidas como “P pulmonares”)

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Figura 7.3 – Bloqueo atrioventricular de primer grado (BAV 1er grado). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino mestizo de 13 kg de peso y 10 años de edad. Cada onda P tiene un QRS posterior acoplado, y cada QRS del trazado tiene una onda P previa asociada al mismo, pero la duración del intervalo PQ o PR se encuentra prolongado (alargamiento PR)

TECHFigura 7.4 – Sobrecarga eléctrica AI (atrial izquierda) y VI (ventricular izquierda). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino shih-tzu de 7 kg de peso y 10 años de edad. La duración de las ondas P se encuentra prolongada y la morfología en DII se observa “mellada”, con una onda P desdoblada, lo cual es habitual en la sobrecarga eléctrica AI, también conocidas como “P mitrales”). Además se observan QRS prolongados en el tiempo y con segmento ST que manifiestan un infradesnivel notorio, lo cual confirma la sobrecarga eléctrica VI.

TECHFigura 7.5 – Sobrecarga eléctrica VI (ventricular izquierda). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 10 mm/mV y 50 mm/seg, paciente canino bulldog yorkshire terrier de 4 kg de peso y 12 años de edad. El infradesnivel ST en este caso es notorio, las ondas R se observan incrementadas.

TECHFigura 7.6 – Sobrecarga eléctrica VD (ventricular derecha). Trazado en formato de Cabrera, realizado a 5 mm/mV (mitad del voltaje habitual) y 50 mm/seg, paciente canino bulldog francés de 6,5 kg de peso y 2 años de edad. La duración de las ondas QRS se encuentra prolongada y la morfología está alterada, siendo trazados negativos en las derivaciones cercanas a DII. Existe por lo tanto un desvío de eje hacia el lado derecho (-140º aprox). Esto permite afirmar que es una sobrecarga eléctrica VD, con un patrón de bloqueo de rama derecha (BRD). Mediante estudios adicionales se logrará discernir entre BRD y sobrecarga VD.

CONCLUSIONES

El determinar el valor de las ondas y segmentos del electrocardiograma permite concluir si existen sobrecargas eléctricas (atriales o ventriculares), bloqueos AV de distinto grado y otras anomalías.

Si un paciente culmina este paso habiendo cumplido el análisis integral con todos los pasos siendo normales, se puede concluir que el mismo tiene ritmo sinusal y el electrocardiograma es por lo tanto normal.

CAPÍTULO 8

ALGORITMO DIAGNÓSTICO ECG

TECH

ALGORITMO DIAGNOSTICO

LOS 6 PASOS

A- TIENE CALIDAD DIAGNOSTICA?

¿Registro sin artefactos? ¿Bien Rotulado? ¿Con velocidad y calibración indicada?

REPETIR EL ECG DEL MODO CORRECTO Y COMPLETANDO TODOS LOS DATOS DEL PROTOCOLO

LOS 6 PASOS

A- TIENE CALIDAD DIAGNOSTICA?

¿Registro sin artefactos? ¿Bien Rotulado? ¿Con velocidad y calibración indicada?

B- PANORAMA GLOBAL

¿El ritmo y la FC son normales?

REPETIR EL ECG DEL MODO CORRECTO Y COMPLETANDO TODOS LOS DATOS DEL PROTOCOLO

¿RITMO REGULAR?

PANORAMA GLOBAL ¿El ritmo y la FC son normales?

vs QRS y QRS vs P

¿HAY COMPLEJOS ADELANTADOS?

BRADIARRITMIA

BRADICARDIA SINUSAL VER PUNTO CACOPLAMIENTO A-V TRANSTORNO DE CONDUCCIÓN?

BRADIARRITMIA

BRADICARDIA SINUSAL

VER PUNTO DMORFOLOGIA QRS

DURACIÓN

¿ONDAS P ACOPLADAS

HAY ONDA

O FIBRILACIÓN ATRIAL

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DURACIÓN NORMAL?

TAQUICARDIA SINUSAL TSV TV

Bloqueo AV 2do o 3er grado ¿QRS sin P precedente?

onda

¿P sin QRS posterior? CPSV no conducidos

ALGORITMO DIAGNOSTICO ECG

¿ESTE ECG es Normal? Autor: Esp. Vet. Federico Curra Gagliano, año 2020

¿ESTE ECG es Autor: Vet. Curra Gagliano, año 2020

Optimizado para caninos y felinos

Optimizado y

MORFOLOGIA QRS

¿QRS iguales entre si y aparentan ser normales?

iguales si y aparentan ser normales?

¿Está en rango normal?

Algunas son anormales

Transtorno de conducción CPV Todas anormales

Transtorno de conducción intermitente CPV Todas son anormales

Transtorno de conducción ventricular

DE CONDUCCIÓN

DE EEM SOBRECARGA ELÉCTRICA VD VI

MEDICIÓN DE ONDAS E INTERVALOS

Ondas, intervalos y segmentos son normales?

MEDICIÓN DE ONDAS E intervalos y son

es NORMAL NO

ALARGADO: Transtorno de conducción

ALARGADO: conducción BAV 1er grado

BAV 1er grado

Sobrecarga eléctrica

AI, AD, VI o VD

EJEMPLOS SELECCIONADOS

DEL CONCURSO TEMIS

TECH CAPÍTULO 9

Hemos seleccionado solo un ejemplo de cada revisión que hemos hecho en el Concurso de Casos ECG del 2021 auspiciado por Temis, los cuales están a continuación con un código QR que los llevará directo al momento del video donde discutimos ese caso en particular. En cada caso podrán seguir viendo los videos (y podrán verlos desde el inicio) para descubrir más casos interesantes y de qué modo ponemos en práctica el método de los seis pasos en forma interactiva.

Figura 9.1 – Caso clínico de la Dra. Claudia Tórtora

https://youtu.be/Qph0DU9A7Gk?t=1015

TECH

Figura 9.2 – Segundo ECG del paciente de la Dra. Claudia Tórtora.

https://youtu.be/Qph0DU9A7Gk?t=1763

Figura 9.3 – Caso clínico de Lucía Machuca. https://youtu.be/cdlPz3QUmWk?t=3754

TECH

Figura 9.4 – Caso clínico de la Dra Claudia Medina Gainsborg.

https://youtu.be/7bttibOy4Xo?t=3069

EPÍLOGO PALABRAS FINALES

TECH CAPÍTULO 10

Hemos transitado en este libro un nuevo sistema para evaluar, analizar e interpretar los electrocardiogramas de caninos y felinos.

Esta obra propone al lector una nueva metodología con decenas de ejemplos para ponerla en práctica. Es mi intención que el presente escrito circule y sea aprovechado por profesionales que ejerzan la clínica veterinaria y por especialistas en cardiología.

Agradezco la oportunidad que me ha dado el equipo de Temis en aceptar este proyecto y concretar su publicación. Este libro ha sido un arduo trabajo multidisciplinario y es fruto de dos décadas dedicadas al estudio de la electrocardiografía veterinaria, aprendiendo de grandes referentes a quienes estoy muy agradecido.

La ciencia sigue en constante avance derrumbando paradigmas y deseo dejarles una reflexión: mantengan el espíritu crítico y sigan dudando de sus propios diagnósticos. Sepan que en algunos años probablemente encuentren interpretaciones alternativas a sus diagnósticos actuales.

El tiempo del cambio es hoy. El haber leído este libro es un paso más para seguir avanzando en el conocimiento de la electrocardiografía. Sin embargo, el solo leer esta obra no forma parte de un verdadero ejercicio de aprendizaje. Deben empezar a aplicar lo aprendido. Les sugiero reabrir este libro en una página al azar, reanalizando cada día de nuevo un caso clínico, entendiendo los beneficios del sistema de Cabrera, aplicando los seis pasos y emitiendo un diagnóstico, pasando luego a constatar si el mismo era correcto según cada epígrafe. No abandonen la curiosidad. No dejen nunca de cuestionarse para aprender. Sigan leyendo manuales de referencia y realizando cursos, el camino de formación siempre continúa.

“Los analfabetos del siglo XXI no serán aquellos que no sepan leer ni escribir, sino los que no puedan aprender, desaprender y reaprender” Alvin Toffler.

TECH

Quedo a disposición ante cualquier duda. Escaneando el QR de esta página podrán contactarme en forma directa para seguir en contacto y acceder a información de futuros cursos.

Espero que la vida nos permita encontrarnos en próximos congresos, cursos o libros.

Mg.Esp.Vet.FedericoCurraGagliano.

Manual practico ECG Temis Curra Gagliano Electriocardiografia de caninos y felinos

El Último Truco

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PRÓLOGO

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TECH

TECH CAPÍTULO 1 ELECTROCARDIOGRAMA CANINO Y FELINO

ENFOQUE PRÁCTICO

1 - INTRODUCCIÓN

2 - POSICIONAMIENTO

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3 - DERIVACIONES

3.1 - Sistema Hexaaxial de Bailey

3.2 - Formato de Cabrera

4 - CALIBRACIÓN

5 - TÉCNICA RÁPIDA DE EVALUACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA

TECH

5.2 Evaluación global del ritmo y frecuencia cardíaca.

5.3 - ACLOPAMIENTO Atrio-Ventricular.

5.5 - Determinación del EJE ELÉCTRICO MEDIO

5.6 - MEDICIÓN DE COMPLEJOS (ondas y segmentos)

TECH

6. EJEMPLOS PRÁCTICOS

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

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TECH CAPÍTULO 2 EL PRIMER PASO CALIDAD DIAGNÓSTICA

TECH

TECH

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CONCLUSIONES

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SOFTWARE EASY-G

COMPATIBLE

TM 300 / 1210 / 1240

TECH CAPÍTULO 3 EL SEGUNDO PASO PANORAMA GLOBAL Y RITMO

CONCLUSIONES

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EL TERCER PASO ACOPLAMIENTO ATRIO - VENTRICULAR

TECH CAPÍTULO 4

CONCLUSIONES

TECH

EL CUARTO PASO MORFOLOGÍA VENTRICULAR

TECH CAPÍTULO 5

TECH

CONCLUSIONES

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TECH CAPÍTULO 6

EL QUINTO PASO EJE ELÉCTRICO MEDIO

CONCLUSIONES

EL SEXTO PASO MEDICIÓN DE ONDAS Y SEGMENTOS

TECH CAPÍTULO 7

TECH

CONCLUSIONES

CAPÍTULO 8

ALGORITMO DIAGNÓSTICO ECG

TECH

ALGORITMO DIAGNOSTICO

LOS 6 PASOS

LOS 6 PASOS

TECH

ALGORITMO DIAGNOSTICO ECG

EJEMPLOS SELECCIONADOS

DEL CONCURSO TEMIS

TECH CAPÍTULO 9

TECH

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EPÍLOGO PALABRAS FINALES

TECH CAPÍTULO 10

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TECH TECH

MANUAL