September 2024 Et øjebliksbillede fra forberedelserne til overgang til den nye DS/EN ISO 15189 standard på Hospitalsenhed Midt.
» Redaktørens spalte
» Farmakologisk forskning i klinisk biokemi
» Forlænget APTT – let nok, eller?
» Erfaringer fra overgang til den nye DS/EN ISO 15189 standard
» Begrænsning af forbruget af ioniseret calcium ved hjælp af en reflekstest
» Ensretning af allergi-inhalationspanelet i Region Syddanmark
» Algoritmer til bedre diagnostik vinder frem i Hepatologien
» Brug af business intelligence i Region Midtjylland
» En Metodeklacssifikation til at supplere NPU – Hvordan kan den ”se ud” og bruges?
» Karrierevej og lønstruktur for biokemikere på Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital
» Skift af biokemi- og automatiseringsudstyr i Region Sjælland – De vigtigste pointer fra 1½ års hektisk regional implementerings- og valideringsproces
» Det andet Årsmøde for Yngre Læger i Klinisk Biokemi kommer til februar!
» Nyt om navne
Cobas® c 703 og ISE neo
Enkelhed og kvalitet forenes i vores nyeste analytiske enheder
Oplev den ideelle kombination af kvalitet og bæredygtighed med vores nyeste analytiske enheder, cobas c 703 og ISE neo. De er designet til at levere præcise resultater, samtidig med at de understøtter en mere bæredygtig fremtid.
Prøveforsyningsenhed
Op til 300 prøver i input
Op til 300 prøver i output
Cobas® ISE neo analyseenhed
Op til 600 prøver/time
Cobas® C 703 analyseenhed
Op til 2000 test/time 70 reagenspositioner
Cobas® e 801 analyseenhed
Op til 300 test/time 48 reagenspositioner
DSKB-Nyt nr. 3/2024
Udgiver:
Dansk Selskab for Klinisk Biokemi
Ansvarshavende redaktør:
Birgitte Sandfeld Paulsen
Layout og redaktionel tilrettelæggelse: tuen
Bladet udgives 4 gange årligt
Denne og tidligere udgaver kan downloades fra www.dskb.dk
Sommeren er forbi, og i skrivende stund er vi så småt ved at være tilbage til normal drift på hospitalerne. Forude venter udmeldinger fra politisk side omkring Strukturkommissionens anbefalinger, som flere af os nok venter på i spænding.
I DSKB-Nyt redaktionsgruppen har vi sagt farvel til Stine Linding Andersen efter flere år på redaktørposten – der skal lyde en stor tak for din indsats! Samtidig glæder vi os over de mange indlæg, som vi modtager fra jer læsere. Med jeres indlæg kan vi afspejle bredden i specialet og lade os inspirere af hinandens forskning, ideer og løsninger på mere driftsnære opgaver. I dette nummer af DSKB-nyt kan man læse flere interessante indlæg, bl.a. hvordan man er gået til opgaven med overgangen til den nye DS/ EN ISO 15189 standard ifm. DANAKbesøg. Forsidebilledet giver et lille men realistisk glimt af det arbejde, der ligger bag. Herudover kan også nævnes indlægget om det tværregionale arbejde med udbud og skift af biokemi- og automatiseringsudstyr, der er foregået i Region Sjælland. Det er håbet, at sådanne samarbejder på tværs af matrikler og regionsgrænser vil kunne lykkes fremover, så vi kan hjælpe hinanden med at løfte de opgaver, vi har til fælles og bruger tid på hver især.
I september afholdes den 39. Nordiske kongres i klinisk biokemi i Stockholm – den første nordiske kongres efter Corona pandemien. Programmet byder på en bred vifte af oplæg ved vores kollegaer i hele Norden. Det glæder vi os til og håber, at flere af jer har mulighed for at deltage. Til kongressen vil stafetten blive givet videre til arrangørerne af den næste Nordiske kongres, der kommer til at foregå på dansk jord. Vi vil hermed opfordre til allerede nu at sætte kryds i kalenderen d. 15. – 18. september 2026, hvor kongressen vil blive afholdt i Aarhus.
Næste medlemsmøde er efterårsmødet – nr. 547 i rækken, som finder sted tirsdag den 5.november 2024 på Comwell i Middelfart. Formiddagen byder på flere spændende indlæg under emnet lipider, og eftermiddagen sætter fokus på HIL-indices og anvendelse af disse i laboratorierne samt kvalitetskontrol i praksis. Vi håber, at mange medlemmer finder vej forbi.
DSKB-nyt håber, I får et godt efterår og ønsker jer rigtig god læselyst.
Lasse K. Bak e-mail: lasse.kristoffer.bak@regionh.dk
Tilknytninger: Farmaceut og professor Afdeling for Klinisk Biokemi, Rigshospitalet Glostrup
Translationelt Forskningscenter, Rigshospitalet (TRACE) og Institut for Lægemiddeldesign og Farmakologi, Københavns Universitet
Farmakologisk forskning i klinisk biokemi
Jeg blev ansat som professor i anvendt og klinisk biokemi ved Institut for Lægemiddeldesign og Farmakologi ved Københavns Universitet i december 2023. Forud var gået to års ansættelse som farmaceut på Afd. for Klinisk Biokemi på Rigshospitalet i Glostrup og 12 år som lektor ved Københavns Universitet. Professoratet er konstrueret som en 5-årig, 20% ansættelse ved universitetet, med de klassiske forpligtelser i forhold til forskning, formidling og uddannelse, det sidste primært af bachelorer, kandidater og ph.d.’er indenfor de farmaceutiske discipliner. For mig er relevansen af en klinisk rettet biokemi åbenlys for de farmaceutiske uddannelser, da det rigtige valg af biomarkører er afgørende for kliniske lægemiddelstudier. De studerende kan derfor nu nyde godt af min nyvundne indsigt i klinisk biokemi.
I min tid på universitetet var mit forskningsmæssige fokus at forstå hjernecellers stofskiftebiokemi, og jeg havde en særlig kærlighed for hjernens energistofskifte. F.eks. ved vi, at hjernens energistofskifte er påvirket i årevis, før patienter med Alzheimers sygdom oplever symptomer. Vi arbejdede derfor ihærdigt på at finde en vej for lægemiddelstoffer til at aktivere omsætningen af glykogen i hjernens astrocytter. Omsætningen af glykogen i netop disse celler er vigtig for dannelse og fastholdelse af hukommelse og er påvirket ved demens [1] Derfra skulle linket til Alzheimers sygdom være oplagt. Men som det ofte er tilfældet, var det ikke så oplagt for fondene, og vi nåede aldrig helt i mål.
Fig. 1 Farmakokinetisk modellering af plasmakoncentrationen af clozapin efter en enkelt 200 mg dosis administreret oralt. Det røde plot viser hvordan modellen klarer sig på populationsniveau, mens det gule plot angiver a priori-plottet for en 40-årig ryger med BMI på 47,7. Det grønne plot viser hvordan modellen forudsiger plasmakoncentrationsprofilen for det samme individ, hvor vi efter første måling i plasma kan estimere clearance for clozapin til 35,4 L/time (dvs. patienten eliminerer clozapin fra 35,4 L blod per time). Medianværdierne vises som fuldt optrukne linjer, mens percentilerne (fra toppen og ned: 95, 90, 75, 25, 10 og 5) er angivet med stiplede linjer. De tværgående fuldt optrukne linjer angiver det vejledende terapeutiske interval og den stiplede linje indikerer ringegrænsen. Figuren er lavet af specialestuderende Srishti Nagaraj fra lektor Trine M. Lunds gruppe på Københavns Universitet.
Mine forskningsplaner for de igangværende fem år hviler på tre ben. Med min baggrund som farmaceut, koblet med min nuværende adgang til data fra plasmakoncentrationsmålinger af lægemiddelstoffer fra afdelingens lægemiddelmonitoreringsservice, virkede det oplagt at bygge farmakokinetiske modeller baseret på disse data [2,3] Farmakokinetiske modeller kan anvendes til at forudsige hvilken dosis en given patient skal have for at nå den ønskede koncentration i plasma og store mængder data fra lægemiddelmonitorering kan muligvis indfange viden, som ikke kan fås fra kontrollerede kliniske studier [3]. Sammen med lektor Trine M. Lunds gruppe på Københavns Universitet har vi netop udviklet en forbedret farmakokinetisk model for det antipsykotiske lægemiddelstof clozapin.
Drømmen er at bygge disse modeller ind i værktøjer til beslutningsstøtte, hvor vi kan give klinikeren en a priori dosisanbefaling baseret på en given patients karakteristika (kaldet co-variater i modelsprog), fx alder, køn, BMI, etnicitet, genetik, nyrefunktion, leverfunktion, rygning, co-morbiditet eller anden medicin, der kan give interaktioner. Efter første plasmakoncentrationsmåling kan vi så give en mere nøjagtig såkaldt posteriori dosisanbefaling, idet vi så bedre kan estimere den givne patients individuelle farmakokinetik. Fig. 1 viser plasmakoncentrationen af clozapin modelleret på populationsniveau samt for en fiktiv patient før (a priori) og efter (posteriori) første måling. Mit andet ben er knyttet op på afdelingens forskningstradition indenfor knoglesygdom, og er centreret om at forstå sclerostins
Fig. 2 Osteocytter udgør den mest talrige celletype i knoglevæv og er involveret i adskillige biokemiske processer i knogler samt regulering af både osteoblaster og osteoclasters differentiering og aktivitet. De frisætter konstitutivt proteinet sclerostin (vist her som fuldlængde protein og gengivet strukturelt som prædikteret af AlphaFold fra Google DeepMind), der hæmmer såkaldt Wnt-signalering og dermed differentiering og aktivering af osteoblaster. Vi ved kun lidt om, hvordan ekspression og frisætning er reguleret på det cellulære niveau, men som angivet i figuren, kender vi til flere forskellige hormoner og andre faktorer, der kan påvirke frisætningen af sclerostin positivt eller negativt. Der findes derudover et markedsført antistof, romosozumab, der binder og hæmmer sclerostins funktion og anvendes til behandling af osteoporose. Figuren er lavet med brug af Biorender.com.
Referencer
1 Reuschlein A-K., Jakobsen E., Mertz C., Bak L. K. Aspects of astrocytic cAMP signaling with an emphasis on the putative power of compartmentalized signals in health and disease. Glia. 2019;67:1625-1636.
2 Storgaard I. K., Jensen E. K., Bøgevig S., Balchen T., Springborg A. H., Royal M. A. et al. Population pharmacokineticpharmacodynamic model of subcutaneous bupivacaine in a novel extended-release microparticle formulation. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2024;134:676-685.
3 Reeves S., Bertrand J., Obee S. J., Hunter S., Howard R., Flanagan R. J. A population pharmacokinetic model to guide clozapine dose selection, based on age, sex, ethnicity, body weight and smoking status. Br J Clin Pharmacol. 2024;90:135-145.
4 Dincel A. S., Jørgensen N. R., IOF-IFCC Joint Committee on Bone Metabolism (C-BM) New Emerging Biomarkers for Bone Disease: Sclerostin and Dickkopf-1 (DKK1). Calcif Tissue Int. 2024;112:243257.
5 Poulsen F., Jensen K.B. A luminescent oxygen channeling immunoassay for the determination of insulin in human plasma. J Biomol Screen. 2007;12:240247.
biokemi og anvendelse som biomarkør [4]. Sclerostin er et 190 aminosyrer stort protein, der frisættes konstitutivt fra osteocytter indlejret i knoglevævet og finder vej til blodbanen. Ved mekanisk påvirkning af osteocytterne gennem almindelig belastning af knoglevævet, nedsættes frisætningen af sclerostin, hvilket ophæver sclerostins hæmning af osteoblasterne og dermed øges formationen af nyt knoglevæv (se Fig. 2). Sclerostin har potentiale som biomarkør, f.eks. ved myelomatose, hvor osteocytternes frisætning af sclerostin ses øget og korrelerer til nedbrydning af knoglevæv og progression i den underliggende sygdom. Hypotesen er, at sclerostin reagerer hurtigt på ændringer i sygdomsaktiviteten, og dermed kan være et relevant supplement eller erstatning for de eksisterende biomarkører. Sammen med kolleger fra afdelingen og samarbejdspartnere fra Syddansk Universitet, analyserer vi lige nu data fra forsøg i mus, hvor vi har induceret myelomatose. Derudover planlægger vi cellebaserede forsøg til at belyse de cellulære mekanismer, der regulerer syntese og frisætning af sclerostin fra osteocytter.
Desværre findes der ikke længere en CEmærket analyse for sclerostin på markedet og ej heller gode ELISA kits. Som en del af mit sidste ben, at øge afdelingens kapacitet for udbudte, immunbaserede forskningsanalyser, vil vi derfor over det næste halve
års tid udvikle og implementere en in-house analyse baseret på en nyindkøbt Revvity VICTOR Nivo pladelæser med AlphaLISAteknologi. Denne teknologi minder om den velkendte ELISA-teknologi, men har flere fordele. Dels er håndteringen i laboratoriet nemmere og hurtigere, da der ikke er de klassiske vasketrin, dels kan der opnås væsentligt lavere LoQ med mindre prøvevolumen, større dynamic range samt mindre risiko for interferens. Som et interessant kuriosum i dansk kontekst, blev metoden oprindeligt udviklet af Novo Nordisk [5]
Med denne trebenede strategi har jeg forsøgt at kombinere de nye muligheder for kliniknær forskning, som min ansættelse indenfor klinisk biokemi giver mig, samtidig med at jeg holder fast i in vitro- og in vivo-eksperimentel forskning. Hvilket i øvrigt falder godt i tråd med min tilknytning til Translationelt Forskningscenter (TRACE) på Rigshospitalet i Glostrup, hvor vi over en bred kam af emner og metoder, dyrker den translationelle forskning.
Count on the Enhanced Liver Fibrosis (ELF ™ ) Test
Assess the risk of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)/non-alcoholic steatohepatitis (NASH) progression and liver-related events with a simple blood test.
siemens-healthineers.com/elf
Forlænget APTT – let nok, eller?
Trine Muhs Nielsen Læge i introduktionsstilling
Blodprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital trine.muhs.nielsen@rsyd.dk
Mads Nybo Cheflæge
Blodprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital mads.nybo@rsyd.dk
Klinisk problemstilling
En tidligere rask kvinde i 30’erne blev indlagt på et mindre sygehus med mavesmerter. Rutineblodprøver udkom med APTT > 150 sekunder (s) (referenceinterval 22-28 s) uden tidligere måling til sammenligning. Patienten havde ingen blødningssymptomer, fik ingen antitrombotisk medicin, og øvrig biokemi, herunder leverparametre, var normal. Modtagende akutafdeling kontaktede hæmostasevagten for rådgivning. I første omgang anbefaledes kontrol af APTT lokalt samt via forsendelse af blodprøve til universitetshospital.
Det viste sig, at APTT fortsat var umåleligt forlænget ved genanalysering lokalt (>150 s) og ved analysering på universitetshospital (124 s) (Tabel 1). For at udelukke analytisk interferens på CS-5100 (turbidimetrisk
Tabel 1 Analyseresultater for case patienten.
analyseprincip) blev APTT også analyseret på STA-R Max (som vha. en stålkugles bevægelser i et elektromagnetisk felt og et chronometer måler viskositetsændringer og derved ikke er påvirkelig af f.eks. hæmolyse). Her fandtes ligeledes umåleligt forlænget APTT. Anti-Xa var umålelig lav, hvilket udelukkede heparin-tilblanding som årsag til den forlængede APTT. For en sikkerheds skyld blev niveauet af koagulationsfaktor (KF) VIII bestemt, da mangel på denne ville give betydelig blødningsrisiko. Denne var let forhøjet, og KF IX var stort set normal (Tabel 1).
På trods af at det benyttede APTT-reagens var minimalt følsomt for lupus antikoagulans (LA), blev der foretaget lupusudredning samt fortyndinger med normalplasma. Der blev som ventet ikke påvist LA, idet
APTT normaliseredes ved 1:1 fortynding med normalplasma, hvilket snarere indikerede faktormangel.
Til sidst valgte man at måle KF XI og XII, hvor der fandtes normalt niveau af KF XI, mens KF XII var umålelig lav (<0,05; referenceinterval 0,60-1,50). Patienten havde således KF XII-mangel, den såkaldte Hageman-faktor, opkaldt efter den første kendte patient med denne mangel (som paradoksalt nok døde af en lungeemboli) [1,2]. Idet patienten ikke havde blødningssymptomer, vurderede man på hæmofilicenter, at der ikke var indikation for forløb hos dem. Patienten er nu udstyret med et hæmofilikort, således at man fremover har forklaring på den forlængede APTT. Mavesmerterne blev der aldrig fundet årsag til.
Baggrund
APTT udtrykker den samlede funktion af fibrinogen, KFII, V, VIII, IX, X, XI og XII. Isoleret forlænget APTT (dvs. med normal INR) vil primært skyldes mangel på fibrinogen, KF VIII, IX, XI og XII, von Willebrand sygdom eller tilstedeværelse af LA (for LA-sensitive APTT-reagenser). Forekomst af heparin skal også udelukkes. Mangel på KF kan være arvelig (f.eks. hæmofili A og B med X-bundet recessiv arvegang) eller erhvervet (auto-antistoffer mod en KF, hyppigst KF VIII). Ved mangel på KF VIII og IX ses blødningssymptomer [3], og der kan også ses blødningssymptomer ved mangel på KF XI (hæmofili C) [3]. Derimod medfører mangel på KF XII ikke blødningstendens [1,3]. Det stemmer overens med, at case patienten ikke havde blødningssymptomer – og er også grunden
til, at der arbejdes på et nyt DOAK rettet mod netop KF XII [4]. Hvorfor patienten initialt fik målt APTT vides ikke, men en del analysearbejde og bekymring kunne have været sparet, hvis man havde undladt dette. Omvendt ved patienten nu, at hun er en af meget få danskere (forventet incidens på 1 ud af 1 million) med KF XII-mangel [5] .
Referencer
1. Stavrou E, Schmaier AH. Factor XII: what does it contribute to our understanding of the physiology and pathophysiology of hemostasis & thrombosis. Thromb Res. 2010;125:210-5.
2. Ratnoff OD, Busse RJ, Sheon RP. The Demise of John Hageman. N Engl J Med. 1968;279:760-1.
3. Kamal AH, Tefferi A, Pruthi RK. How to interpret and pursue an abnormal prothrombin time, activated partial thromboplastin time, and bleeding time in adults. Mayo Clin Proc. 2007;82:864-73.
4. Kalinin DV. Factor XII(a) inhibitors: a review of the patent literature. Expert Opin Ther Pat. 2021;31:1155-76.
5. Azaad MA, Zhang Q, Li Y. Factor XII (Hageman factor) deficiency: A very rare coagulation disorder. Open J Blood Dis. 2015;5:39-42.
Erfaringer fra overgang til den nye
DS/EN ISO 15189 standard
Pia S. Heumann
Kvalitetsleder
Blodprøver og Biokemi, Hospitalsenhed Midt pia.heumann@midt.rm.dk
Eva Skødt Nielsen
Områdeansvarlig bioanalytiker
Blodprøver og Biokemi, Hospitalsenhed Midt
Overvejelser om overgang til ny version Som et DANAK akkrediteret laboratorium (akkrediteret i forhold til DS/EN ISO 15189 og DS/EN ISO 22870), skulle vi i sommeren 2023 tage stilling til, hvornår vi ønskede at overgå til den nye version af ISO 15189. Den nye version rummer også krav til POCT, hvorfor vores akkreditering til ISO 22870 kunne inkluderes i denne. Vi stod over for et besøg i november 2023, så vi havde mulighed for at vælge dette besøg eller udskyde det til det efterfølgende besøg. I forlængelse af DANAK’s opdateringskursus i august 2023, hvor de væsentligste ændringer blev gennemgået og vores første gennemlæsning af standarden, besluttede vi at søge ændring til besøget i november, da det for os så ud til at være en overskuelig opgave.
Afdelingens lokale kvalitetsudvalg besluttede, at omlægningen skulle ske af kvalitetsleder og dennes stedfortræder, med baggrund i kompetencer og nødvendig stringens i arbejdet. Orientering og eventuelle drøftelser ville efterfølgende tages med relevante medarbejdere, eksempelvis afdelingens auditteam.
Vores plan for omlægningen blev i store træk som illustreret i figur 1.
Planlægning forud for DANAK-besøget Hermed gik planlægningsarbejdet i gang. Det første vi gjorde, var systematisk gennemgang af nye krav, hvor mange af dem for vores vedkommende allerede var beskrevet og implementeret. Enkelte
dokumenter krævede dog præcisering af opfyldelse af krav.
Væsentlig ændring i den nye standard er, ud over opbygningen, krav til de medicinske laboratoriers adressering og håndtering af risici og forbedringsprocesser. Noget vi på de medicinske laboratorier altid har haft øje for og set som en naturlig del af laboratoriearbejdet, men ikke nødvendigvis systematisk beskrevet. Vi valgte at udarbejde et nyt dokument, hvor vi samlede vores beskrivelser af risici, hvilket vi også kunne bruge i forbindelse med implementering af nyt IVDR-direktiv.
På vores afdeling fandtes der allerede en forbedringsvejleder, som er skolet og arbejder efter Forbedringsmetoden, som anvendes i Region Midtjylland. Forbedringsarbejdet var derfor allerede forankret i afdelingens lokale kvalitetsudvalg og i den måde, som forandringsprojekter og -opgaver adresseres.
Det næste vi gjorde, var at udfylde den nye krydsreferenceliste for at se, om der var andre mangler, som vi skulle forholde os til. Før vi begyndte, gik vores overvejelse på, om vi skulle bruge DANAKs hjælpemiddel, som gik fra 2013 versionen til 2022 versionen eller omvendt. Vi valgte fra 2022 til 2013, da vi anså det for at være mest fremtidssikret og dokumentet var en god hjælp i arbejdet.
Vi valgte at holde fast i vores kvalitetshåndbøger (en for medicinsk laboratorie og en for POCT-området) og supplerede dem bl.a. med beskrivelser til honorering af krav i kapitel 4 på trods af, at der ikke længere er
krav om kvalitetshåndbøger.
I Region Midtjylland anvender vi et dokumentstyringssystem (e-Dok), hvor det er muligt at tilføje kvalitetsstandarder til hvert enkelt dokument - en løsning, vi har valgt. Næste opgave var derfor at ændre kvalitetsstandarder, så de nye standarder blev tilknyttet dokumenterne.
Også vores registreringssystem til afvigelser, klager, idéer mm. (Qreg) blev gennemgået med henblik på at sikre, at vi fik registreret alle forhold, f.eks. at det blev obligatorisk at lave en risikovurdering. Tidligere havde vi haft risikovurdering, som en valgfri mulighed i forbindelse med oprettelse af afvigelser, men nu skulle alle afvigelser vurderes med henblik på eventuel risiko. Derudover skal den ansvarlige for behandling af afvigelsen ligeledes risikovurdere selve afvigelsen. Desuden besluttede vi, at risikoledelse ikke kun skulle auditeres i forbindelse med ordinær audit i de enkelte områder, men at vi ville afholde en audit på tværs af alle afdelingens opgaver og områder i risikoledelse.
Det sidste vi gjorde, var at udarbejde nye auditplaner, så de passede til den nye version af standarden, og nye skabeloner til brug ved intern audit.
Da forberedelsesarbejdet til besøget var afsluttet, orienterede vi ansvarlige og ressourcepersoner på afdelingen om den nye struktur.
Besøg af DANAK
Vores besøg var planlagt til 20. og 21. november 2023 og vi indsendte materiale
Reference liste
Dansk Standard, Medicinske laboratorier –Krav til kvalitet og kompetence, DS/EN ISO 15189:2022
som vanligt forud for besøget. Ved besøget havde DANAK primært fokus på nye og ændrede krav, så på den måde var besøget anderledes end tidligere besøg. Da det var DANAKs første akkrediteringsbesøg i forhold til den nye standard, var det tydeligt, at vi alle skulle finde tilgangen til inspektion ved overgangsbesøg. Men det gav mulighed for nogle rigtig gode og konstruktive drøftelser om forståelse og fortolkning af kravene. Samlet set oplevede vi det som et godt og lærerigt besøg. Opfølgningen på besøget var uændret og foregik som vanligt.
Evaluering efter overgangen
Efter besøget har vi valgt at arbejde videre med vores auditskabeloner, så de er mere brugbare i forbindelse med audit både for auditører og auditees og de skal nu stå deres prøve. Udfordringerne med den nye standard består primært i den nye opdeling, som set med vores øjne, ikke nødvendigvis er så hensigtsmæssig og en udfordring, specielt i forbindelse med intern audit. Vi håber, det løser sig med de nye auditskabeloner og den planlagte justering af vores kvalitetshåndbøger. For vores vedkommende forløb overgangen for POCT-området let og smertefrit. Vi har gennem en årrække haft en kvalitetshåndbog for POCT, som blandt andet har haft til formål at klæde nye nøglepersoner på de kliniske afdelinger på til vores hospitalsenheds håndtering af området. Vi har valgt at holde fast i vores kvalitetshåndbøger, fordi de tjener et informativt formål.
Kunne vi have gjort noget anderledes og mere smidigt?
Overgangen til den nye version er gået over al forventning og processen har været lærerig og givet en fortrolighed med den nye version.
Vi fortsætter med at blive klogere på og grave os ned i og tolke på kravene i standarden.
Kort sagt gennemgik vi følgende processer
• Gennemlæsning af ny version og deltagelse i opdateringskursus
• Planlægning af overgang
o Justering af eksisterende dokumenter
o Oprettelse af nyt dokument
o Udarbejde ny krydsreferenceliste
o Tilrette e-Dok og Qreg
• Orientering til kollegaer på afdelingen
• Materiale sendt til DANAK
• Besøg af DANAK
• Opfølgning på besøget
Begrænsning af forbruget af ioniseret calcium ved hjælp af en reflekstest
Ioniseret calcium (iCa) anses for at være den gyldne standard til vurdering af calcium status i blodet. Analysen er dog relativt dyr og har større præanalytisk usikkerhed end total calcium (tCa). Da tCa til dels er afhængig af albumin, har det gennem tiden været forsøgt at lave forskellige formler for at kompensere for dette. Formler for albuminkorrigeret calcium (aCa) har i flere studier ikke formået at kunne performe bedre end tCa [1]. Dette skyldes sandsynligvis, at formlerne er lavet på baggrund af en specifik patientgruppe et givent sted på et givent laboratorium, og at der derfor er andre forudsætninger, når algoritmen overføres til en anden kontekst. Ligeledes har en aCa en kumuleret usikkerhed af Albumin, tCa og evt andre analyser.
For at finde et alternativ til en relativ dyr iCa-analyse, andet end aCa, og samtidig imødekomme kapacitetsudfordringer på iCa-analyser, der nogle steder analyseres manuelt på ABL, har vi forsøgt at kvalificere, hvornår iCa kunne undværes, uden at det ville have væsentligt klinisk betydning. Vi har undersøgt en algoritme, hvor der ved rekvirering af iCa automatisk tillige bliver rekvireret tCa. Her vil tCa blive analyseret først og kun hvis denne er uden for referenceintervallet, vil iCa blive analyseret. Afdelingens referenceintervaller (for voksne) er for tCa: 2,15 – 2,51 mmol/L og for iCa: 1,18 – 1,32 mmol/L.
Baggrund for reflekstesten
Udgangspunktet for vurderingen af algoritmen var et studie af 1834 patienter over 18 år fra Region Hovedstaden med samtidige målinger af iCa, tCa og aCa i en periode fra
2017-2020 [2]. iCa blev brugt som reference for korrekt klassificering af hyper- og hypocalcæmi. På grund af tCa’s sammenspil med albumin, blev der set på antallet af fejlklassifikationer ved forskellige albumin niveauer.
Alle falsk positive resultater, hvor tCa er for høj eller lav, men iCa er i normalt niveau, vil kunne blive korrigeret. Derimod vil falsk negative resultater, hvor tCa er normal, men iCa for høj eller lav algoritmen, ikke kunne fanges.
Resultaterne af undersøgelsen viste, at overordnet var der flest fejlklassifikationer af hyper- og hypocalcæmi ved brug af aCa med 25% mod 21% ved brug af tCa. For tCa var der flest fejlklassifikationer af hypercalcæmi ved høje albuminniveauer og af hypocalcæmi ved lave albuminniveauer. I alt 32% af resultaterne for tCa lå uden for referenceintervallet og ville udløse en iCa måling. Af dem ville 39% blive korrigeret fra hypo- eller hypercalcæmi til normocalcæmi, og 11% ville fortsat være fejlklassificeret, som falsk negative. Disse lå gennemsnitligt 0,04 mmol/L under eller over iCa’s referenceinterval. De største afvigelser var for hypercalcæmi hos patienter med albumin under 30 g/L.
Det vurderes, at algoritmen vil kunne bruges som et alternativ til iCa uden at have betydende kliniske konsekvenser i langt de fleste patientgrupper. Specielle patientgrupper eller sygdomme blev ikke undersøgt og heller ikke børn. Det kan antages at patientgrupper med særlig påvirkning af elektrolytter, fx dialysepatienter, ikke er hensigtsmæssige at inkludere i algoritmen.
Tobias Skou Kjøller Læge
Klinisk Biokemisk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital tobiaskjoller@gmail.com
Henrik Løvendahl Jørgensen Læge
Klinisk Biokemisk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital henrik.loevendahl.joergensen.01@regionh.dk
Figur 1 viser antallet af iCa analyser per uge før og efter indførelsen af algoritmen på Y-aksen. X-aksen viser uger, startende med uge 1 i 2022. De stiplede linjer på X-aksen er sat ved årsskifter.
Implementering
Referencer
1 Ridefelt P et al. Albumin adjustment of total calcium does not improve the estimation of calcium status. Scand J Clin Lab Invest. 2017;77:442-447.
2 Kjøller TS et al. Measurement of plasma total calcium before plasma free ionized calcium - a possibility with affordable pitfalls. Scand J Clin Lab Invest. 2024;84:38-43.
3 Ng CH et al. Cinacalcet and primary hyperparathyroidism: systematic review and meta regression. Endocr Connect. 2020;9:724-735.
4 Kendler et al. Effects of teriparatide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391:230–240.
5 Neer et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344:1434-1441.
Indførelsen af algoritmen vil betyde, at der skal tages to glas ved rekvirering af iCa. Samtidig skal laboratorieinformationssystemet kunne reagere på resultatet af den ene prøves resultat og kunne afbestille den anden prøve. Det kræver ligeledes en arbejdsgang, hvor prøver frasorteres maskinelt eller manuelt.
Algoritmen blev indført på Amager og Hvidovre Hospital, Klinisk Biokemisk Afdeling, 1. januar 2024, hvor børneafdelingen og dialyseafsnittet var de eneste undtagede afsnit. Indtil da havde afdelingen analyseret iCa på Konelab 60i. Apparaturet havde nået end-of-life, og vi havde forinden i god tid søgt om midler til nyt udstyr til erstatning for Konelab 60i. Det blev ikke bevilliget, og derfor skulle iCa fra denne dato håndbæres enkeltvis til ABL for analysering. Vi kunne derfor ikke længere analysere samme antal iCa. Der blev efter implementeringen af algoritmen umiddelbart set en effekt med et fald i antallet af iCa-analyser fra ca. 360 om ugen til ca. 90 om ugen (figur 1). Endokrinologisk afdeling fandt dog hurtigt ud af, at det ikke passede godt ind i deres arbejdsgang og ønskede derfor at blive undtaget fra algoritmen.
Danmark har historisk set været stærk indenfor forskning og udvikling af apparatur
til måling af iCa, hvilket formentlig har bidraget til, at iCa ofte bliver indarbejdet i retningslinjer, arbejdsgange og rutiner i sundhedsvæsenet. De fleste store internationale studier, der har fastsat kontrolparametre for forskellige medicinske behandlinger og patienter, er som hovedregel udført med tCa eller aCa [3-5]. Evidensen for brugen af iCa til kontrol af f.eks. osteoporose eller behandling med antiosteoporotiske midler er derfor ofte ikke til stede, omend iCa teoretisk skulle give en bedre vurdering af patientens calciumstatus.
Endokrinologisk ambulatorium blev efter et møde om sagen undtaget fra algoritmen mod at reducere forbruget af iCa gennem arbejdsgange og blodprøveprofiler. Efterfølgende steg antallet af iCa-analyser noget, men var dog stadig på et niveau med en reduktion på lidt over 50%, i forhold til det tidligere niveau (figur 1).
Det er således muligt at lave en relativt simpel algoritme, der kan reducere antallet af iCa analyser. Det er muligt, at fremtiden bringer en billigere, pålidelig metode til analyse af iCa, men indtil da er algoritmen et forsøg på at imødekomme en stigende efterspørgsel på ioniseret calcium.
Ensretning af allergi-inhalationspanelet
i Region Syddanmark
Tilbage i 2022 nedsatte vi en regional arbejdsgruppe med repræsentanter fra alle klinisk biokemiske sygehuslaboratorier med det overordnede formål at harmonisere den klinisk biokemiske del af allergiudredningen i Region Syddanmark.
Inden for allergiområdet finder man en lang række specifikke immunglobulin E (IgE) analyser. Ved specifik forstås, at der udelukkende undersøges for IgE rettet mod ét bestemt allergen. Ud over de specifikke analyser findes der flere paneler. Panelerne indeholder flere allergener, som der testes for samtidigt. Ved et negativt panel er patienten ikke sensibiliseret over for nogen af de indgående allergener, og ved et positivt panel er patienten sensibiliseret (respektiv allergisk ved relevante symptomer) over for ét eller flere af de indgående allergener. Et hyppigt anvendt panel er inhalationspanelet Phadiatop (Thermo Fisher Scientific). Inhalationspanelet indeholder elleve allergener, og meget af tiden i arbejdsgruppen er gået med at overveje, hvordan vi bedst håndterer positive inhalationspaneler både med tanke på patienten/klinikken og laboratoriernes økonomi. I vores overvejelser har vi især haft almen praksis i tankerne, da de er en hyppig rekvirent af inhalationspanelet, men inhalationspanelet rekvireres dog også af sygehusafdelinger.
Der var selvfølgelig enighed om, at positive inhalationspaneler automatisk skulle udløse en række specifikke IgE analyser, der gerne skulle afsløre det/de allergener, der gav anledning til det positive inhalationspanel. Inden vores regionale arbejde var der dog
ikke to hospitaler i regionen, der havde den helt samme opsætning for inhalationspanelet.
I vores arbejde havde vi glæde af, at Mie Samson m.fl. tilbage i 2019 udgav en artikel i Ugeskrift for Læger, hvor data for almen praksis fra Region Midtjylland fremgår, og hvor deres opsætning af inhalationspanelet er vist [1]
Alle i arbejdsgruppen var enige om, at det ikke gav mening med automatisk analyse af specifik IgE mod oliventræspollen og almindelig springknap, som er to af de indgående allergener. Oliventræer findes i enkelte private hjem, og springknap er i visse dele af landet naturaliseret, men i det store hele er de alligevel yderst sjældne. Da inhalationspanelet er et kommercielt panel, er det ikke kun målrettet (allergener i) Danmark. Der var samtidig enighed om, at de allergener, der hyppigst er positive, selvfølgelig skulle analyseres. Derfor var diskussionen reduceret til at omhandle nogle få allergener i form af hest, husstøvmide og skimmelsvamp.
Vi endte med ikke at inkludere specifik IgE mod hest per automatik ved et positivt panel. Dette blev besluttet både ud fra prævalensdata fra ovennævnte artikel samt egne data, men også ud fra den tanke, at hest var et af de allergener, hvor det var muligt at vurdere ud fra anamnesen, om der var grund til at teste herfor. Ved eksposition for hest er det fortsat muligt at rekvirere specifik IgE mod hest solitært, analysen er blot ikke en refleksanalyse.
Michael Waldhauer Hunderup
Læge i hoveduddannelse
Blodprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital
Michael.Mejer.Hunderup2@rsyd.dk
Lene Rosenberg
Afdelingslæge
Klinisk Biokemisk Afsnit, Esbjerg og Grindsted Sygehus
Claus Lohman Brasen
Overlæge
Biokemi og Immunologi, Sygehus Lillebælt
Jesper Farup Revsholm
Ledende overlæge
Blodprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital
Eva Rabing Brix Petersen
Ledende overlæge
Biokemi og Immunologi, Sygehus Lillebælt og Sygehus
Sønderjylland
Overvejelserne var mange i forhold til håndtering af test for skimmelsvampe. Selve inhalationspanelet indeholder et allergen fra skimmelsvampen Cladosporium herbarum, og vi overvejede, hvorvidt specifik IgE mod denne skimmelsvamp skulle være en refleksanalyse eller ej. Vi endte dog med at vælge at analysere et helt skimmelsvamp-panel (mx1) ved positive inhalationspaneler. Dette skimmelsvamp-panel indeholder bl.a. et allergen fra Cladosporium herbarum, men også allergener fra andre skimmelsvampe. Denne løsning blev muliggjort, da det lykkedes at indhente en fornuftig pris på dette skimmelsvamp-panel fra leverandøren. Dette valg afledte dog spørgsmålet om, hvad der skulle ske med de positive skimmelsvamp-paneler. For at overse mindst muligt valgte vi at analysere for alle de inkluderede
Den regionale arbejdsgruppes sammensætning
Sygehus Sønderjylland
Michael Waldhauer Hunderup HU-læge og tovholder
Eva Rabing Brix Petersen Ledende overlæge
Thor Aage Skovsted Biokemiker
Hanne Davidsen Bioanalytikerspecialist
Tanja Michaelsen Systemadministrator
Annedore Bock Systemadministrator
Sygehus Lillebælt
Claus Lohman Brasen Overlæge
Aneta Aleksandra Nielsen Biokemiker
Charlotte Høffer Systemadministrator
Odense Universitetshospital
Jesper Farup Revsholm Ledende overlæge
Louise Helskov Jørgensen Biokemiker
Lone Stenstrøm Nielsen Systemadministrator
Esbjerg og Grindsted Sygehus
Lene Rosenberg Afdelingslæge
skimmelsvampe ved de positive skimmelsvamp-paneler. Dette var selvfølgelig en dyrere løsning, men på baggrund af ovennævnte artikel og egne data forventede vi, at andelen af positive skimmelsvamp-paneler ville være betydeligt mindre end andelen af negative.
Udover at blive udløst ved de positive inhalationspaneler, kan det nævnte skimmelsvamp-panel også rekvireres solitært. Angående husstøvmider så indeholder inhalationspanelet allergener fra to forskellige husstøvmider (d1 og d2). Her valgte vi at nøjes med at analysere specifik IgE mod det ene allergen (d1), da der er et næsten komplet overlap ved sensibilisering for disse to allergener. Der, hvor der er diskrepans, er d1 lidt oftere positivt.
Figur 1 viser den opsætning for inhalationspanelet, der i dag anvendes i hele Region Syddanmark.
Vi valgte, at negative paneler svarafgives med negativt svar for hver af de indgående enkeltanalyser for at gøre det mere overskueligt for klinikerne, hvilke analyser der er undersøgt for. Dette har dog medført, at analyseantallet tilsyneladende er steget, da der svarafleveres på alle analyser. Dette må der justeres for i dataudtræk for at komme frem til de reelle analyseantal.
Hvis man er bekendt med opsætningen af inhalationspanelet i Region Midtjylland, vil man se, at der er en række lighedspunkter, men at opsætningen i de to regioner ikke er helt ens. Ved et positivt inhalationspanel udløses de samme specifikke IgE analyser, men i Region Syddanmark udløser det også skimmelsvamp-panelet med det samme, mens dette panel udløses i Region Midtjylland, hvis de specifikke IgE analyser er negative.
Herudover vil et positivt skimmelsvamppanel i Region Syddanmark automatisk udløse specifikke IgE analyser for de indgå-
ende skimmelsvampe, mens man aktivt skal rekvirere dette i Region Midtjylland. Vi har forsøgt at balancere faglighed, økonomi og ønsker til arbejdsgange med den valgte opsætning. En gevinst, der helt sikkert er kommet ud af arbejdet, er, at alle de klinisk biokemiske laboratorier i Region Syddanmark nu anvender inhalationspanelet på samme måde.
Herudover gav arbejdet med inhalationspanelet anledning til at samarbejde på allergiområdet i det hele taget. Vi vendte f.eks. også muligheden for at hjemtage nogle af de sjældent benyttede specifikke IgE analyser, hvor volumen kun vil være stort nok, hvis et enkelt laboratorium modtager prøver fra hele regionen. Dette er et eksempel på noget af det, der kan samarbejdes om i fremtiden.
Udover selve processen med at nå frem til den nye opsætning for inhalationspanelet, har der også ligget et stort arbejde i at få det implementeret som ønsket. Det virker umiddelbart simpelt, men alene ift. rekvisitionsdelen kan man forestille sig forskellige scenarier, som vi gerne ville tage hånd om, fx en rekvisition med både inhalationspanelet og specifik IgE mod græs. Her fås der svar på sidstnævnte alene ved rekvirering af inhalationspanelet. Arbejdet med den nye opsætning for inhalationspanelet har i det hele taget involveret mange kolleger fra forskellige faggrupper.
Referencer
1 Samson MH, Østergaard M, Janukonyte J, Kjaergaard AD. The use of allergenspecific IgE tests in general practice. Dan Med J. 2019 Oct;66(10):A5566. PMID: 31571572.
Quality controls covering more than 200 analytes for immunoassay and clinical chemistry.
The Critical Care Companion: Seronorm® Cardiac Acute Liq
Critical care analytes including PCT, IL-6, S100β, NT-proBNP and low TnI/TnT levels. Full analyte list: www.sero.no
Available in 4 different levels and now with 3-year shelf life.
Maria Sivertsen
Free samples available for testing
Email: m.sivertsen@sero.no
Katrine P. Lindvig Post Doc
Center for Leverforskning, Afdeling for medicinske mavetarmsygdomme, Odense Universitetshospital
Maja Thiele Professor
Center for Leverforskning, Afdeling for medicinske mavetarmsygdomme, Odense Universitetshospital
Aleksander Krag Professor
Center for Leverforskning, Afdeling for medicinske mavetarmsygdomme, Odense Universitetshospital
Algoritmer til bedre diagnostik vinder frem i Hepatologien
Avanceret teknologi løfter præcisionen af blodbaserede analyser i diagnostikken af leverfibrose. De nyeste algoritmer, udviklet med kunstig intelligens, muliggør tidligere og mere nøjagtig identifikation af patienter i risiko for steatotisk leversygdom. Dette giver klinikere bedre værktøjer til at opdage sygdommen før, den når et fremskredent stadium.
Diagnostik af leverfibrose
Steatotisk leversygdom (SLD) er en ny paraplybetegnelse, der blev globalt vedtaget i 2023. Den dækker over tidligere sygdomme som alkoholrelateret leversygdom og nonalkoholisk fedtleversygdom. SLD spænder fra benign steatose til dekompenseret levercirrose. En vigtig del af SLD er leverfibrose, en tilstand karakteriseret ved ophobning af arvæv i leveren som følge af kronisk skade eller inflammation. Denne arvævsdannelse hæmmer leverens normale funktion og kan, hvis den ikke behandles, udvikle sig til levercirrose, hvor leveren bliver alvorligt beskadiget og mister sin evne til at fungere korrekt.
Leverfibrose er en voksende sundhedsudfordring med stigende prævalens af leversygdomme, hvilket forventes at lægge et øget pres på sundhedsvæsenet i de kommende år. Der er derfor et kritisk behov for forbedrede diagnostiske værktøjer til at identificere patienter i risiko, før sygdommen når det fremskredne stadium, nemlig levercirrose.
Globalt er levercirrose ansvarlig for 2,4 % af alle dødsfald. Effektive antivirale behandlinger for kronisk hepatitis B og C er tilgængelige, men endnu ikke bredt implementeret
på verdensplan. Derudover påvirker steatotisk leversygdom (SLD), som følge af overvægt, type 2-diabetes eller overforbrug af alkohol, mere end en tredjedel af verdens voksne befolkning. Selvom kun en lille procentdel af SLD-patienter udvikler cirrose efter årtiers fibroseprogression, er den akkumulerede byrde af SLD-cirrose betydelig og forårsager mere end 500.000 dødsfald årligt [1]
Tidlig påvisning af patienter med skjult, progressiv leverfibrose i primærsektoren er afgørende for at reducere både dødelighed og sygelighed. Dette muliggør rettidig alkoholrehabilitering, livsstilsinterventioner, sygdomsovervågning og behandling.
Udfordringer ved traditionelle levermarkører og simple algoritmer Screening for leverfibrose udføres ikke, da der endnu ikke er foretaget et randomiseret forsøg til undersøgelse af, om et screeningsprogram kan reducere leverrelateret død og –sygdom. Desuden har ingen enkelt rutinemæssig leverblodprøve endnu vist tilstrækkelig effektivitet til at forudsige signifikant eller avanceret fibrose i primærsektoren.
Traditionelle levermarkører, såsom leverenzymer, afspejler ikke graden af fibrose i leveren. Dette gør det udfordrende at identificere patienter i de tidlige stadier af fibrose, hvor interventioner kunne gøre en betydelig forskel. Simple algoritmer som FIB-4, ASAT:ALAT-ratio, APRI, Forns Index og GGT:trombocyt ratio (GPR) har været kendt i flere år, men deres anvendelse er begrænset, især i primærsektoren, på grund af utilstrækkelig præcision. Blandt
disse algoritmer ser FIB-4 ud til at være den mest anvendte. FIB-4 kombinerer alder, ASAT, ALAT og trombocyttal for at estimere graden af leverfibrose, men testen har sine begrænsninger, primært i form af for mange falsk positive tests (Tabel 1).
De to store internationale leverselskaber anbefaler anvendelse af ikke-invasive tests (NITs) til tidlig påvisning af skjult leverfibrose hos patienter i risiko for SLD. I 2021 anbefalede European Association for the Study of the Liver (EASL) risikostratificering med FIB-4 som førstevalgstest. Dette blev også understøttet af den seneste opdatering i 2023 fra American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), som fremhæver, at tidlig identifikation af leverfibrose muliggør interventioner, der kan forebygge fremtidige hepatiske komplikationer. FIB-4 er tilgængelig i de fleste danske regioner, og Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi anbefaler, at FIB-4 benyttes udenfor specialafdelinger til at vurdere risikoen for leverfibrose og behovet for henvisning til specialafdeling.
Klinikernes behov og implementering af diagnostiske værktøjer Klinikere efterspørger løsninger, der både er brugervenlige og ikke forstyrrer etablerede kliniske arbejdsgange. Det er afgørende, at nye diagnostiske værktøjer kan forbedre patientbehandlingen uden at tilføje unødig kompleksitet eller øge den administrative byrde.
Afhængigheden af manuelle inputs og avancerede biomarkører, som kræver specialiseret udstyr, udgør en udfordring i klinisk
praksis. Mange af de nuværende diagnostiske tests er afhængige af faktorer som f.eks. taljemål eller komorbiditeter. Andre tests kræver ofte avanceret laboratorieudstyr eller IT-infrastruktur, hvilket kan være både kostbart og svært at implementere.
Endelig er integrationen af diagnostiske løsninger med eksisterende kliniske systemer afgørende for deres succes. Implementeringen af standardiserede integrationsprotokoller, som f.eks. Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR), kan lette adgang til nødvendige oplysninger og mindske byrden for klinikere, samtidig med at løsningen kan gøres operationel uden forsinkelser.
På trods af anbefalingerne fra de store internationale leverselskaber, er der stadig udfordringer ved at implementere disse algoritmer bredt i klinisk praksis. Manglen på standardisering og variation i nøjagtigheden af simple algoritmer, samt behovet for dybere forståelse af den underliggende patofysiologi, begrænser deres anvendelse i mindre specialiserede kliniske miljøer.
Avancerede biomarkører
De seneste år har der været en betydelig udvikling inden for blodbaserede biomarkører til diagnosticering af leversygdomme. Denne fremgang har åbnet nye muligheder for mere præcise, ikke-invasive metoder til at vurdere leverskader, hvilket reducerer behovet for traditionelle, mere risikable procedurer som leverbiopsier.
ELF-testen (Enhanced Liver Fibrosis test) er en blodprøve der udbydes af Siemens Healthineers, og som har været på markedet
siden 2008. Den bruges til at vurdere graden af fibrose i leveren. Testen måler niveauerne af tre biomarkører: hyaluronsyre, vævsinhibitor af metalloproteinase 1 (TIMP-1), og procollagen III N-terminalt propeptid (PIIINP). Disse biomarkører giver en samlet score, der hjælper med at forudsige fibrosens alvorlighed [2] (Tabel 1).
ProC3 er en anden biomarkør, udviklet af Nordic Bioscience, der bruges til at vurdere graden af fibrose i leveren. Den måler niveauet af et specifikt fragment af type III kollagen, som frigives i blodet under aktiv kollagendannelse, en proces, der er tæt forbundet med udviklingen af fibrose. Forhøjede niveauer af ProC3 i blodet indikerer øget kollagensyntese og dermed aktiv fibrose, hvilket gør ProC3 til en værdifuld biomarkør for at identificere patienter med progressiv leversygdom. ProC3 er en markør anvendt i mange kliniske studier, men er endnu ikke tilgængelig i klinisk praksis [3] (Tabel 1).
Nye værktøjer i diagnostikken af leverfibrose
De sidste 2-3 år er der sket endnu et spring, hvor vi nu ser mere avancerede algoritmer præsenteret, hvor inputvariablene fortsat er simple blodbaserede variable, men metoderne hvormed algoritmerne er udviklet er hentet fra maskin læring og kunstig intelligens.
NIS2+ er en biomarkør udviklet af franske GENFIT i 2021, ligeledes til at forbedre diagnosticeringen af fibrose hos patienter med metabolic dysfunctional-associated steatohepatitis (MASH), en del af SLD.
NIS2+ kombinerer to specifikke biomarkører: miR-34a, en mikroRNA, der er involveret i celleapoptose og inflammation, og alpha-2-makroglobulin, et protein, der afspejler leverfibrose. Ved at analysere disse biomarkører kan NIS2+ præcist identificere patienter med betydelig fibrose uden behov for invasive metoder som leverbiopsi. NIS2+ ejes i dag af Labcorp, et globalt diagnostik- og laboratorietjenesteselskab [4] (Tabel 1).
LiverRisk Score er en ny algoritme, offentliggjort i The Lancet i august 2023. Algoritmen bygger på simple, rutinemæssige blodprøver, men dens præcision er forbedret ved hjælp af avanceret teknologi. LiverRisk Score tilbyder en mere nøjagtig vurdering af risikoen for udvikling af leverfibrose, samt risikoen for leverrelateret indlæggelse og død, hos patienter i risiko, og adresserer behovet for præcise og tilgængelige diagnostiske løsninger i klinisk praksis [5] (Tabel 1).
LiverPRO, offentliggjort i The Lancet
Gastroenterology and Hepatology, er et CEmærket medicinsk softwareværktøj i henhold til IVDR (In Vitro Diagnostic Regulation). LiverPRO er designet til integration i kliniske laboratorieinformationssystemer og er let tilgængelig for sundhedspersonale uden behov for omfattende ændringer i arbejdsgange. Med sin høje præcision og brugervenlighed repræsenterer LiverPRO et potentielt digitalt værktøj til tidlig opsporing af leverfibrose (Tabel 1).
Disse værktøjer markerer vigtige fremskridt i håndteringen af leverfibrose. De tilbyder
Tabel 1: Blodbaserede non-invasive tests, hvis formål er at identificere patienter i risiko for lever fibrose
Test Variable
FIB-4 ALAT, ASAT, trombocyttal og alder
ASAT:ALAT-ratio ASAT og ALAT
APRI ASAT og trombocytter
Forns Index Trombocyttal, GGT, totalt kolesterol og alder.
GGT:trombocyt-ratio GGT og trombocyttal.
ELF test Hyaluronsyre, vævsinhibitor af metalloproteinase 1 (TIMP-1), og procollagen III N-terminalt propeptid (PIIINP)
ProC3 Type III kollagen
NIS2+ MiR-34a og alpha-2-makroglobulin
LiverRisk score ASAT, ALAT, GGT, faste glukose, totalt kolesterol, trombocyttal samt køn og alder.
LiverPRO ASAT, GGT, basisk fosfatase, totalt kolesterol, INR, albumin, natrium, bilirubin, trombocyttal samt alder.
løsninger, der både er avancerede og praktiske, og som kan hjælpe klinikere med at foretage mere præcise vurderinger af sværhedsgrad af leverfibrose og risiko for senere udvikling af dekompenseret cirrose.
De seneste fremskridt inden for teknologi og algoritmeudvikling har markant forbedret mulighederne for tidlig diagnosticering af leverfibrose ved hjælp af blodbaserede markører. Med integrationen af kunstig intelligens og maskinlæring kan klinikere forhåbentlig snart benytte mere præcise værktøjer, som forenkler screeningsprocessen og forbedrer patientudvælgelsen til forskellige interventioner. Dette skift fra simple algoritmer til avancerede, datadrevne løsninger repræsenterer en vigtig milepæl i hepatologien, hvor tidlig og mere præcis diagnose af leverfibrose kan føre til bedre patientbehandling og forventeligt lavere dødelighed. Det er dog afgørende, at
disse nye værktøjer implementeres effektivt i klinisk praksis for at realisere deres fulde potentiale.
Interessekonflikter: Katrine P. Lindvig, Maja Thiele og Aleksander Krag er medstiftere og bestyrelsesmedlemmer i Evido ApS, der har de kommercielle rettigheder via Syddansk Universitet til brugen af LiverPRO.
Referencer
1 Rosenberg WM, Voelker M Fau - Thiel R, Thiel R Fau - Becka M, Becka M Fau - Burt A, Burt A Fau - Schuppan D, Schuppan D Fau - Hubscher S, et al. Serum markers detect the presence of liver fibrosis: a cohort study. Gastroenterology. 2004 Dec;127(6):1704-13.
2 Boyle M, Tiniakos D, Schattenberg JM, Ratziu V, Bugianessi E, Petta S, et al. Performance of the PRO-C3 collagen neo-epitope biomarker in non-alcoholic fatty liver disease. JHEP Rep. 2019 Jul 4;1(3):188-198.
3 Harrison SA, Ratziu V, Magnanensi J, Hajji Y, Deledicque S, Majd Z, et al. NIS2+™, an optimisation of the bloodbased biomarker NIS4® technology for the detection of at-risk NASH: A prospective derivation and validation study. J Hepatol. 2023 Sep;79(3):758767.
4 Serra-Burriel M, Juanola A, SerraBurriel F, Thiele M, Graupera I, Pose E, et al. Development, validation, and prognostic evaluation of a risk score for long-term liver-related outcomes in the general population: a multicohort study. Lancet. 2023 Sep 16;402(10406):988-996.
5 Lindvig KP, Thorhauge KH, Hansen JK, Kjærgaard M, Hansen CD. et al. LiverPRO for the prediction of significant liver fibrosis in primary care: Development, validation, and prognostic evaluation of a novel score – A prospective cohort study. Lancet Gastroenterol Hepatol.2024, in press.
Anders Mønsted Abildgaard Afdelingslæge, klinisk lektor, ph.d. Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital andeabil@rm.dk
Brug af business intelligence i Region Midtjylland
Business intelligence (BI) er en betegnelse for IT-løsninger, der anvendes af organisationer til at strukturere og analysere store mængder indsamlede data mhp. at opnå nye indsigter og træffe data-drevne beslutninger. Region Midtjylland oprettede til dette formål for ca. 8 år siden et såkaldt BI-datavarehus. Varehuset indeholder data fra en lang række af regionens IT-systemer, herunder MidtEPJ, laboratorieinformationssystemet LABKAII (LIS), patientadministrative systemer, indkøb, HR-systemer m.fl. De forskellige datakilder i datavarehuset opdateres typisk 1-2 gange dagligt, og data er struktureret efter nogenlunde samme skabelon i en række SQL-databaser.
Som almindelig ansat i Region Midtjylland har man adgang til datavarehuset via en portal ("BI-portalen"), der er udviklet i datavisualiseringssoftwaren Tableau, og som kan åbnes i en almindelig webbrowser. I portalen findes en række standardrapporter, der kan bruges til at visualisere og analysere de enkelte dataemner, idet en rapport typisk giver mulighed for dynamisk at filtrere data på en række forskellige parametre. Datavarehuset og BI-portalen drives af Region Midtjyllands IT-afdeling, som desuden udbyder flere kurser i BI-portalen, datavarehuset samt i brugen af Tableau. Ved at gennemføre et af de mest omfattende kurser kan enkelte ansatte i en afdeling dels få adgang til de bagvedliggende data i datavarehuset og dels lave egne skræddersyede rapporter til særlige formål, som kan lægges ud på BI-portalen, og som så kan anvendes af alle øvrige medarbejdere, der ikke har gennemført et særligt kursus.
Tableau er grundlæggende et datavisualiseringssoftware. Det indeholder muligheder for at lave mange forskellige typer af interaktive grafer og tabeller og kan forbinde live til forskellige datakilder, herunder SQLdatabaser. Dette indebærer, at rapporter automatisk opdateres med friske data, hver gang de åbnes. Det er dog også muligt at uploade f.eks. et Excel-ark sammen med en rapport, så en datakilde kan beriges med supplerende oplysninger. F.eks. kan oplysninger om analyseomkostninger, som ikke findes i LIS, uploades i et Excel-ark, så den økonomiske betydning af produktionsændringer kan visualiseres. Der er også mulighed for at forbinde til filer i "skyen" –f.eks. Google Sheet eller Office 365.
Som nævnt indeholder datavarehuset også data fra LIS, men det er ikke alle LIS-tabeller, der indlæses i varehuset. Generelt kan alle patientsvar og relaterede informationer findes (svar, svarkommentarer, referenceintervaller, rekvirent, producent, udstyr, prøvetagningstid, svartid, prioritet mv.).
Herunder følger en række udvalgte eksempler på, hvordan BI bruges på Blodprøver og Biokemi i Region Midtjylland primært vha. en række "hjemmelavede" rapporter, der er tilgængelige for hele regionen på BI-portalen.
Overvågning af analyseproduktion Analyseproduktionen kan let monitoreres fordelt på rekvirentgrupper (hospitaler, praksis mv.) og enkelte rekvirenter. Desuden kan tilhørende analysesvar visualiseres. Dvs. rapporten let kan besvare spørgsmål som "hvem bestiller mon P-Procalcitonin?",
"hvor mange P-Troponin I svares over måleområdet?" og "hvordan ligger niveauet af P-25-OH-Vitamin D i forskellige aldersgrupper?" (Figur 1).
Ved at kombinere LIS-data med data fra CPR-registret i datavarehuset er der desuden udviklet en rapport, hvor forbrug af en given analyse pr. 1.000 sikrede i hver almen praksis kan visualiseres.
Kvalitetssikring af analyser
Der er udviklet en rapport, som identificerer patienter, der har fået målt en given analyt på både POCT-udstyr og centralt laboratorieudstyr med et snævert og justerbart tidsinterval. Rapporten kan bidrage til at kvalitetssikre f.eks. decentrale blodgasudstyr, og kan i visse tilfælde erstatte be-
hovet for krydskørsler (omtalt i DSKB-Nyt 3/2020 s. 22).
I Region Midtjylland er der for nyligt indført faktorisering på P-Vitamin B12 pga. udtalte metodeforskelle. Faktoriseringen overvåges via de målte B12-koncentrationer i patientprøver fra praksis vha. en rapport dedikeret til dette formål.
Monitorering af kvalitetsindikatorer
På Blodprøver og Biokemi, AUH, har vi defineret kvalitetsindikatorer, der løbende overvåges vha. dedikerede rapporter i BI-portalen – f.eks. svartider, ventetider i ambulatorierne, mislykkede prøvesvar (hæmolysesvar mv.). Udgangspunktet har været, at det vha. de dynamiske rapporter skal være muligt at gå i dybden mhp. at
Figur 1. Analysesvar som funktion af patientalder. I dette eksempel er P-25-OHVitamin D valgt. Koncentrationen vises på Y-aksen (nmol/L). Prikkerne repræsenterer ét måleresultat. Der er filtreret, så der kun vises patienter med ét svar i perioden, hvilket antages at være de mest raske. Den blå linje viser medianværdien og de orange linjer viser hhv. 2,5- og 97,5-percentiler. De sorte linjer er de overordnede 2,5- og 97,5-percentiler. Rapporten kan f.eks. anvendes til at vurdere egnethed af referenceintervaller, aldersudvikling, kønsforskelle mv.
Figur 2. Eksempel på visning af kumulerede svartider for P-Kreatinin. De vertikale grå streger angiver, hvornår 90% er svaret. I denne visning er der valgt svartid regnet fra prøvens ankomst til bulk loaderen i 24/7-laboratoriet, men det kan let ændres til f.eks. tid fra prøvetagning til ankomst i lab eller total svartid. Svartiden er her opdelt på måned og prioritet, men brugeren kan let udskifte dette med f.eks. rekvirent, indlagt/ambulant, ugedag mv.
belyse, hvorfor en given kvalitetsindikator overskrides. Hvis svartiden halter, skal det f.eks. være muligt at undersøge, hvornår på dagen det sker, om det gælder særlige rekvirenter, om forsinkelsen sker før eller efter ankomst til laboratoriet mv. (Figur 2). Det er desuden muligt at opsætte rapporterne, så der sendes en mail-advisering til udvalgte brugere, når en kvalitetsindikator overskrides, hvilket giver mulighed for mere tidstro opfølgning, så evt. tilgrundliggende årsager er friske i erindringen.
Udtræk af data til forskning og kvalitetsarbejde
I de fleste tilfælde kan LIS-data lige så vel udtrækkes fra BI-datavarehuset som direkte fra LIS, medmindre der behøves oplysninger, der ikke overføres (f.eks. "klinisk information" indtastet af rekvirenten). Fordelen ved at anvende datavarehuset er dog nok især, at LIS-data kan kobles til de øvrige datakilder, så data kan filteres på specifikke
diagnose- eller procedurekoder registreret i MidtEPJ. Desuden kan f.eks. både strukturerede og ustrukturerede (notater i fritekst) journaloplysninger let udtrækkes, hvilket kan være en stor hjælp ifm. med retrospektive patientopgørelser.
Udfordringer
Som det fremgår, er der utrolig mange data til rådighed, og der kan laves rapporter til næsten alle tænkelige formål. Og med en meget let tilgængelighed af data bliver efterspørgslen efter diverse opgørelser nærmest umættelig. Udfordringen bliver derfor at gennemskue, hvad der faktisk giver værdi at monitorere. Desuden kræver arbejdet med data og udvikling af hjemmelavede rapporter i Tableau et par dedikerede medarbejdere med et godt kendskab til datakilden, f.eks. LIS-data, som desuden optimalt set har tillært sig bl.a. lidt SQL-kodning til husbehov, hvilket måske kan skræmme nogle væk.
En Metodeklacssifikation til at supplere NPU – Hvordan kan den ”se ud” og bruges?
Som beskrevet i seneste nummer af DSKBNyt [1] har Sundhedsdatastyrelsen taget initiativ til et ”metode-projekt”, og man har fornuftigvis taget kontakt til bl.a. Norge, hvor man allerede arbejder med en metodeklassifikation, for at indhente erfaringer herfra.
Norge
I Norge varetages drift og vedligeholdelse af sundhedsvæsenets kodesystemer af Helsedirektoratet. NPU-klassifikationen danner grundstammen i ”Norsk laboratoriekodeverk” (NLK), der ud over afgivelse af analyseresultater, også benyttes lokalt til rekvirering samt nationalt til afregning fra det offent-lige for analyser, som laboratorierne udfører for ikkehospitalsrekvirenter. Det sidste må anses for at være kraftigt motiverende for, at de biokemiske laboratorier i Norge næsten ikke anvender lokalkoder –bortset fra internt og helt lokalt - til afgivelse af analyseresultater, mens vi i Danmark i vid udstrækning benytter lokalkoder til dette formål på tværs af regionsgrænser og til nationale databaser [2]
Selv om - eller måske netop fordi – lokalkoder næsten ikke bruges på nationalt niveau i Norge, har der været et udtalt ønske om en metodeklassifikation, der kan differentiere analyseresultater, der afgives på samme NLK/(NPU)-kode, men som er produceret med forskellige metoder, der giver forskellige resultater.
Supplerende klassifikationer i Norge Helsedirektoratet har i 2023 lanceret 4 klassifikationer til at supplere NLK [3] for henholdsvis Prøvemateriale, Anatomisk
lokalisation, Tekstresultater og Undersøgelsesmetode. Begreberne i de supplerende klassifikationer er i vid udstrækning hentet fra SNOMED CT. Foreløbig er det frivilligt for de norske laboratorier, om de vil benytte de supplerende klassifikationer, men brugen angives at være i stigning.
De to første klassifikationer er primært væsentlige for mikrobiologi og patologi, hvor sidstnævnte speciale imidlertid i forvejen benytter SNOMED CT.
En del af materialerne i ”Prøvemateriale” er også dækket af NPU i form af ”System”. Men den norske klassifikation omfatter p.t. 216 aktive koder, hvilket er langt flere, end der findes tilsvarende NPU-koder for. Mange af de ekstra materialekoder er især nødvendige, hvis NPU skal benyttes af flere laboratoriespecialer end biokemi og immunologi. Kombinationen af koder fra ”Prøvemateriale” og NPU-koder vil i nogle tilfælde kunne være indbyrdes konfliktende, og jeg mener, at man bør overveje om man helt skal opgive NPU’s ”System”- akse, hvis man indfører en selvstændig klassifikation for ”Prøvemateriale” som den norske.
Den norske Undersøgelsesmetode klassifikation omfatter 70 koder (per 26.08.2024), hvilket angiveligt opleves som utilstrækkeligt af de norske laboratorier, hvorfor man aktuelt overvejer at udvide listen. Koderne er da også meget overordnede og omfatter en række analyseprincipper/-metoder. Men der findes på nuværende tidspunkt ingen muligheder for at differentiere f.eks. efter forskellige kalibratorer, særlige reagenser/ antistoffer, leverandører eller instrumenter.
På et møde den 26.08.24 for den danske arbejdsgruppe vedr. en metodeklassifikation fortalte en repræsentant for Helsedirektoratet, at ”det i langt højere grad var laboratorierne, der ønskede at kunne oplyse analysemetode, end det var efterspurgt af rekvirenterne/modtagerne”. Det kan næppe overraske. Selv om det forekommer, er det sjældent, at rekvirenter i rutinemæssige sammenhænge efterspørger oplysning om hvilken metode, der er blevet benyttet i laboratoriet til at producere et givet analyseresultat. Derimod er der mere interesse for, om flere analyseresultater for den samme kvantitet hos samme person, men produceret ved forskellige laboratorier og dermed muligvis med forskellige metoder umiddelbart kan sammenlignes.
Forslag
Jeg vil foreslå, at vi Danmark – gerne i samarbejde med Norge og Sverige - opbygger en metodeklassifikation, der er tilstrækkelig detaljeret til i princippet at kunne beskrive alle analysemetoder. Formentlig er man nødt til at inddrage ”Leverandør” og måske også ”Instrument” i klassifikationen i stil med, hvad vi kender fra rapporterne fra de eksterne kvalitetskontrolprogrammer. Men for ikke at have flere linjer i de kumulerede resultatark end nødvendigt, vil jeg desuden foreslå, at metodekoderne skal kunne samles i ”Resultatgrupper” for hver NPU-kode, hvor dette vurderes at være relevant. Alle resultater i samme resultatgruppe for en given NPU-kode skal kunne betragtes som sammenlignelige uanset hvilken metode, der er benyttet til at producere dem. Sammenlignelighed - eller mangel på samme - kan bl.a. vurderes ud fra krav til
maksimal bias mellem analysemetoder –eller mellem en analysemetode og ”sandheden” – baseret på biologisk variation efter formelen:
Maks. bias < k x √ (CVwithin2 + CVbetween2),
hvor den ”ønskelige” værdi af k er 0,25. Men da forskelle i resultater for samme kvantitet opnået med forskellige analysemetoder ikke kun består i en mere eller mindre proportionel kvantitativ forskel, men også kan skyldes en forskel i følsomhed i forskellige måleområder, hvorved kurverne for patientresultater kan skære hinanden, eller forskellig indflydelse af interfererende substanser som f.eks. heterofile antistoffer, kan der være grund til at placere to metoder for samme kvantitet i forskellige resultatgrupper, selvom de over en del af måleområdet giver sammenlignelige resultater.
Elektronisk kommunikation
Man kan overveje, om man behøver at kommunikere den præcise metode i form af metodekoden med resultatet. Måske kunne det være tilstrækkeligt at kommunikere resultatgruppen for NPU-koden sammen med resultatet. Metodekoden bør i denne situation dog kunne findes i LIMS hos det producerende laboratorium. Det vil være ønskeligt, men i virkeligheden blive op til det modtagende system, om resultatgruppen benyttes til at separere resultater på samme NPU kode der har forskellige resultatgrupper.
En anden model kunne være at sende metodekoden sammen med resultatet. I denne model vil der ikke kun være to, men tre mu-
ligheder for de modtagende systemer:
• Metodekoden registreres, men får ingen indflydelse på visning af resultaterne = alle resultater med samme NPU- kode vises mellem hinanden, men metodekoden for det enkelte resultat vil f.eks. kunne ses i mouse-over eller findes på anden vis.
• Resultater med samme NPU-kode, men med forskellige metodekoder adskilles konsekvent = hver metodekode får en selvstændig linje i kumulerede resultatoversigter, grafiske visninger osv.
• De modtagende systemer kombinerer resultater med nærmere specificerede metodekoder i ”resultatgrupper”.
Det skal bemærkes, at situationen beskrevet i anden ”dot” ovenfor vil minde om den aktuelle situation i Danmark med vores udbredte brug af lokalkoder og vores mangel på koordinering af hvilke(n) metode(r), der er berettiget til at have den officielle NPU-kode.
Etablering og vedligehold Uanset om resultatgruppen sendes fra LIMS til EPJ, Laboratoriesvarportal og diverse databaser eller om resultatgrupperne skal hentes fra centralt hold og benyttes i disse systemer, vil etablering og vedligeholdelse af ”Resultatgrupper” for alle – eller i hvert fald for de vigtigste og hyppigst benyttede - NPU-koder kræve mange sammenligninger, meget arbejde og betydelig faglig indsigt. Heldigvis udfører de biokemiske laboratorier i forvejen mange sammenligninger i forbindelse med verificering af analysemetoder, og disse ville kunne indgå i
arbejdet med at etablere resultatgrupperne. Man kan spørge, om det overhovedet er nødvendigt med en detaljeret Metodeklassifikation, hvis endemålet alligevel er et mindre antal resultatgrupper for nogle NPU-koder, som beskrevet i det første forslag. Kan Metodeklassifikationen ikke helt undværes? Kan man ikke bare lave et antal resultatgrupper for de kvantiteter/NPUkoder, hvor det skønnes nødvendigt?
Det tror jeg ikke. Jeg mener, at man skal bruge Metodeklassifikationen til entydigt at beskrive, hvordan givne resultater for kvantiteten er fremkommet, og først derefter kan man gruppere metoder, der giver sammenlignelige resultater. Dertil kommer, at der nok er en større chance for, at en velkonstrueret Metodeklassifikation vil kunne forstås internationalt, sammenlignet med chancen for, at resultatgrupperne vil blive accepteret i udlandet.
Opfordring
Til sidst vil jeg gentage min opfordring fra sidste nummer af DSKB-Nyt om, at DSKBs medlemmer overvejer og drøfter, hvordan NPU terminologien bedst suppleres, så den kommer til at opfylde sit formål bedre og sikrere, end det er tilfældet i dag, herunder om et af ovenstående forslag – eller varianter heraf – vil kunne bruges.
Referencer
1 Antonsen S. Skal NPU-terminologien suppleret med en metodeklassifikation? DSKB-Nyt. 2024; 2: 20-21.
2 Antonsen S, Amundsen EK, Ceder R, Toska K, Tollånes MC, Hansen YB et al. History, im-plementation and current use of the IFCC-IUPAC’s Nomenclature for Properties and Units (NPU) terminology in Denmark, Norway and Sweden. eJIFCC, 2024 in press
3 https://finnkode.helsedirektoratet.no/
Karrierevej og lønstruktur for biokemikere på Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital
Cindy Søndersø Knudsen
Biokemiker, Seniorspecialist
Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital cinknu@rm.dk
Eva Greibe
Biokemiker, Seniorspecialist
Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital evagreib@rm.dk
Introduktion
Der har i mange år været ansat biokemikere på Blodprøver og Biokemi ved Aarhus Universitetshospital (AUH). Biokemikerne er i alle år blevet ansat i deres slutstilling uden en egentlig mulighed for karriereudvikling – og i nogle år endda helt uden lønudvikling. Efter en del forhandlinger blev der i 2016 lavet en lønaftale for biokemikerne på afdelingen, og i maj i år har hospitalet offentliggjort version 1.0 af Stillingsstruktur for akademikere ved AUH.
Lønaftalen sikrer en gennemsigtig lønstruktur og lønudvikling. Stillingsstukturen er endnu ikke implementeret på Blodprøver og Biokemi, men vil forhåbentlig på sigt være med til at sikre, at afdelingen kan fastholde dygtige akademiske medarbejdere. Lønaftale og stillingsstruktur er præsenteret herunder.
Lønaftale for biokemikere ansat på Blodprøver og Biokemi, AUH
I april 2016 blev der lavet den første formelle lønstrukturaftale for biokemikere på Blodprøver og Biokemi, AUH. Forhåndsaftalen blev etableret mhp. at sikre lønudvikling for biokemikerne, men italesætter ikke karriereudvikling. Forhåndsaftalen blev bygget op omkring strukturen i DSKBs specialistuddannelse og strukturen på afdelingen. I løbet af de mellemliggende år er den blevet justeret et par gange i forbindelse med de årlige lønforhandlinger, men der er ikke rykket på den primære opbygning. Aftalen er bygget op i tre søjler:
Første søjle giver kvalifikationstillæg pr. uddannelsesår for specialistanerkendelsen og seniorspecialistanerkendelsen. Der er fem
uddannelsesår, hvor et uddannelsesår svarer til to fuldførte kurser i DSKB specialistuddannelsen. Indplaceringen som seniorspecialist sker efter en konkret vurdering af afdelingsledelsen. De fem uddannelsesår og specialistniveau har alle en fast tillægsstørrelse. For seniorspecialist gives et minimumstillæg svarende til specialistniveau, og et eventuelt større tillæg skal forhandles via den faglige organisation. I aftalens levetid er der endnu ikke givet et tillæg for seniorspecialist, som ikke er tilsvarende tillægget for specialistniveau.
Anden søjle er et funktionstillæg for særligt ansvarsområde. Funktionstillægget indstilles af afdelingsledelsen. I praksis benyttes det som funktionstillæg for bidraget ind i sektionsledelsen og tildeles normalt efter ca. et års ansættelse.
Tredje søjle er et engangstillæg for førsteog sidste forfatterskaber i peer-reviewed medier udgivet, mens man er ansat som biokemiker på AUH. Der kan maksimalt ydes ét tillæg pr. medarbejder pr. år.
AUH stillingsstruktur
Der er igennem længere tid blevet arbejdet på at beskrive stillingsstrukturer for akademikere ved AUH (AC-overenskomst). Der har været nedsat en arbejdsgruppe bestående af forskellige ledende akademikere og en specialkonsulent fra HR, Løn og personale. Beskrivelsen har været i kort høring hos de forskellige faglige organisationer, men disse har ikke være direkte involveret i selve udarbejdelsen af stillingsstrukturen.
Formålet med beskrivelsen er at synliggøre karrierevejene og beskrive de forskellige
karrierespor, der findes på hospitalet, i erkendelse af, at det er en afgørende brik i forhold til at rekruttere og fastholde dygtige medarbejdere i attraktive akademiske stillinger.
Strukturen er afgrænset til at omfatte ikkelægelige akademikere uden personaleledelse ansat efter AC-overenskomst uanset ansættelsesbrøk. Stillingsstrukturen er opdelt i fire spor, hvoraf biokemikere ansat i driften ved Blodprøver og Biokemi, vil falde ind under følgende spor: 'Akademikere ansat i kliniske specialiststillinger' (se figur 1). Forskningsstillinger er beskrevet i et spor for sig.
Klinisk akademiker: Ansættelse som Klinisk akademiker forudsætter en relevant bachelor- eller kandidatgrad.
Klinisk specialist: Stillingsbetegnelsen Klinisk specialist kan oppebæres, når en Klinisk akademiker har oparbejdet betydelige kompetencer svarende til en fuldendt specialistuddannelse inden for sit hovedfelt. Ansættelse som Klinisk specialist kan ske efter opslag eller via avancement fra en stilling som Klinisk akademiker.
Klinisk seniorspecialist: Stillingsbetegnelsen Klinisk seniorspecialist kan oppebæres, hvis man besidder væsentlig specialistviden inden for sit hovedfelt. Det er derudover et krav, at der udøves faglig ledelse i stillingen. Ansættelse som Klinisk seniorspecialist kan ske efter opslag eller via avancement fra en stilling som Klinisk specialist.
Beskrivelsen er synliggørelse af, hvilke karrieremuligheder, der er for medarbejderne på AUH. Der er ikke tale om et obligatorisk karriereforløb, og nogen vil opleve, at den stilling de er ansat i, vil være slutstillingen. Alle de beskrevne stillinger kan i princippet være slutstillinger.
Hvad byder fremtiden på…. Der er planer om at implementere den nye stillingsstruktur på andre laboratorieafdelinger på AUH, og vi håber også at kunne komme i gang med processen på Blodprøver og Biokemi i løbet af 2024. Desuden håber vi på, at der på sigt vil blive etableret en stillingsstruktur for vores faggruppe regionalt eller endda nationalt.
Etableringen af stillingsstruktur for kliniske akademikere og derved en synliggørelse af karriereveje føles på mange måder som en anerkendelse af det vigtige arbejde, som vi bidrager med i dagligdagen på hospitalet.
Figur 1: Stillingsstruktur for akademikere ansat i kliniske specialiststillinger
Skift af biokemi- og automatiseringsudstyr i Region Sjælland
– De vigtigste pointer fra 1½ års hektisk regional implementeringsog valideringsproces
Da Region Sjælland i 2021 skulle indkøbe nyt biokemi- og automatiseringsudstyr, var det et krav, at vi igen skulle have ens udstyr på alle geografier. Efter 10 år med ens udstyr og harmonisering af kemianalyser var det tydeligt, at fordelene ved erfaringsudveksling og mulighed for at dele kompetencer på tværs af ledelsesområder overstiger de ulemper og genvordigheder, der kan være forbundet ved at få en hel region til at gå i takt.
Udover ens hardware var det denne gang ambitionen, at vi også skulle sigte efter en fælles middleware server og i videst mulig omfang fælles (auto)valideringsregler. Ideen var, at fælles (auto)valideringsregler ville ensrette den postanalytiske proces/svarafgivelsen endnu mere og gøre det nemmere for personalet at hjælpe hinanden på tværs af geografier. Det var også en ambition, at vi denne gang skulle udføre metodeverifikation og validering af (auto)valideringsregler som en fælles regional øvelse.
Ved projektstart var det et stort ønske, at perioden med forskelligt udstyr og ”disharmoni” i regionen skulle være så kort som muligt. Der blev derfor fremlagt en ambitiøs tidsplan, hvor alle 7 laboratorier i Region Sjælland skulle være i drift med fuld automatisering på alle geografier indenfor 1½ år fra projektstart. En så stram tidsplan krævede parallelle installationer på flere geografier og en pragmatisk tilgang til hele validerings- og godkendelsesprocessen. Da Region Sjællands laboratorier hører under 3 forskellige akkrediteringsområder, var det nødvendigt med en tidlig involvering af DANAK for at få godkendt en regional
valideringsplan, der beskrev omfanget af de praktiske valideringsforsøg. Planen beskrev hvilke provisoriske undersøgelser, der skulle udføres inden godkendelse, og hvilke undersøgelser, der kunne udføres senere (f.eks. verifikation af referenceintervaller). Ligeledes beskrev planen, at valideringsforsøg kun skulle udføres på ét udstyr i regionen. Da der primært var tale om ibrugtagning af CE-IVDR-godkendte analysemetoder anvendt som tilsigtet, var der i praksis tale om metodeverifikationer, der dels bestod i en granskning af informationer om analysens ydeevne suppleret med egne verifikationsundersøgelser [1] Derfor kunne dokumentation koges ned til et kortfattet fælles regionalt regneark indeholdende data fra egne forsøg, krav til verifikationen, link til indlægsseddel samt et ark med felter til kommentarer, referencer mv. samt godkendelse fra hvert akkrediteringsområde. Ved efterfølgende opsætning af analyser på alle øvrige udstyr i regionen skulle der udføres lokale miniverifikationer, der primært bestod i et tjek af alle analyseopsætninger i forhold til masteropsætning, samt lokal verifikation af impræcision og korrekthed. Ligeledes for (auto)valideringsregler var det planen, at validering af alle fælles regler skulle ske på den første geografi med efterfølgende kopiering af regler til de øvrige geografier. Vi oplevede generelt en stor imødekommenhed fra DANAK i forhold til processen, selvom der undervejs godt kunne opstå visse misforståelser, som f.eks. i forhold til begrebet masterudstyr. Et masterudstyr blev jf. AML M 05 [2] og DANAK betragtet som et helt bestemt udstyr, mens vi i praksis mente, at en masterverifikation kunne udføres på et
vilkårligt nyt udstyr (så længe vi anførte sporbarhed til udstyr og geografi). Godkendelsen af alle masterverifikationer var forankret i en regional valideringsgruppe bestående af 3 kliniske akademiker fra de 3 ledelses- og akkrediteringsområder samt 2 læger fra Sjællands Universitetshospital. Det var i denne gruppe, vi tog stilling til, om en ny metode umiddelbart kunne godkendes til drift, om der skulle udføres supplerende undersøgelser samt om der skulle ændres i f.eks. referenceområder og/eller sendes informationer ud til klinikerne.
Hvordan gik det så?
Den indkøbte løsning til Region Sjælland i 2022 bestod af 14 stk. Alinity C kemi og 13 stk. Alinity I immunkemi udstyr, GLP præanalytisk udstyr og transportbånd på alle geografier, samt AMS middleware fra Abbott. Masterverifikationer skulle primært udføres i Holbæk og Næstved med start oktober 2022, da disse to geografier skulle starte ”Stand Alone” drift primo 2023, mens transportbånd blev bygget færdig. Indtil alle nye kemi-og immunkemiudstyr var klar til drift på alle geografier, var der i en overgangsperiode behov for at kunne afgive svar fra to forskellige metoder i flæng på samme analysekode og gerne med samme referenceområde. Da et sådant ønskescenario ikke altid var mulig pga. metodeforskelle, blev analyser opdelt og prioriteret ud fra en risikovurdering (tabel 1). En vigtig forudsætning for driftsstart var færdiggørelse af server til AMS middleware, som desværre endte med at blive forsinket med mere end 3 måneder, fordi Region Sjælland Koncern IT ikke havde så stor erfaring med Oracle servere. Det medførte, at Holbæk i praksis
kun havde ca. 14 dage til at validere (auto) valideringsregler og det var igen nødvendigt med en skarp prioritering af hvilke valideringsregler, der var mest vigtige (tabel 1). Det var et meget hektisk forløb, ikke mindst fordi man med nyt middleware ”starter forfra”, da man ikke bare kan kopiere regler fra det gamle system en til en. Dertil er de forskellige middleware systemer simpelthen for forskellige i deres opbygning. Vi er her primo 2024 stadig i gang med at optimere på valideringsregler, og vil givetvis være i gang med dette i lang tid endnu, bl.a. fordi håndtering af instrumentflag i middleware kræver erfaring med hele systemet.
Der er mange fordele ved en regional implementerings- og valideringsproces. De helt store gevinster er data- og vidensdeling samt en betydeligt mindre mængde dokumentation. Det er dog også en proces, der stiller meget store krav til koordinering og projektstyring, ikke mindst i forhold til koordinering af samarbejde mellem hovedleverandør og eventuelle 3-parts leverandører, tekniske afdelinger, IT-afdelinger osv. Med 7 geografier er der 7 gange så mange muligheder for at tidsplaner skrider. Det er også mere svært end Tetris® på højeste niveau at koordinere alle metodeskift for en hel region. F.eks. hvordan en metode kan flyttes rundt i regionen så gammel metode bibeholdes længst muligt eller i forhold til at sikre, at et referenceområde ændres på alle geografier på en gang. Trods et hektisk forløb, er det dog gået fint med metodeverifikation og validering af (auto) valideringsregler for langt de fleste af de ca. 85 nye metoder i Region Sjælland. Der har
dog også været udfordringer undervejs og vi har bl.a. lært følgende:
• Metodeverifikation af Abbotts nye LDH2 Sigma Strong reagens viste umiddelbart fin impræcision, lille bias målt på EQA prøver samt ok overensstemmelse med regionens gamle metode på Vista. Dog afslørende længere tids drift, at metoden gav falsk for høje LDH-værdier i Li-heparin glas [3] Så selv om metoden er IVDR-godkendt og verificeret, kan der stadig ske overraskelser.
• Tumormarkører er ømtålelige og det var
her nødvendigt at indføre en procedure, der sikrede klinikerne svar fra gammel og ny metode på samme tid. De markører, der bliver brugt til monitorering, blev analyseret med begge metoder samtidigt i ½ år, så klinikerne fik mulighed for at finde patientens nye niveau.
• Det er vores erfaring, at IT-validering er mere omfattende end metodeverifikation af IVD(R)-godkendte metoder. På trods af validering og verifikation efter bedste evne, blev der alligevel afgivet et PSA-svar >
Tabel: Eksempler på prioritering og risikovurdering af analysemetoder og (auto)valideringsregler
Risikofaktor
Risikovurdering metoder
100.000 µg/L (> 100 µg/L) fra et nyt udstyr, hvilket jo kan give anledning til fejltolkning og unødig bekymring. Ligeledes blev der afgivet ca. 41 svar på ledvæske urat på urea testkanal, fordi vores leverandør fik lavet en forkert kobling mellem test og testkanal i middlewaren. En medvirkende årsag til flere ”dumme” postanalytiske fejl var, at vores leverandør fra starten ikke helt forstod vores ”skøre” ide om fælles regler og derfor behandlende opsætning af hver geografi særskilt. Vi havde derfor en periode med
Risikovurdering valideringsregler 24-7 analyser der skal udføres ”i flæng” med analyser udført på Siemens Dimension Vista i overgangsperiode.
Analyser skal kunne afgives på samme analysekode. F.eks. kalium, natrium, kreatinin, glukose mv.
Analyser vi ved ikke kan udføres i flæng, men som stadig skal udføres 24-7.
Troponin I (TNI)
Analyser der ikke behøves udført 24-7 men som pga. stort analyseantal vil være praktiske at kunne analysere i flæng.
F.eks. TSH, B12, Folat, PTH
Specialanalyser, hvor de forventede metodeforskelle kræver særlige tiltag fordi analysen anvendes til monitorering
F.eks. CA125, CEA
Specialanalyser, hvor metodeskifte og evt. ændring af referenceinterval kan ske efter behov.
Høj fordi disse analyser omfatter livsvigtige analyser, og skal kunne udføres 24-7. Disse analyser skal godkendes inden driftsstart.
Høj fordi skift af TNI metode kræver en del koordinering da cut-off værdier ændres.
Patienter med flere målinger kan risikere målinger med to forskellige metoder.
Stort behov for information til både klinikere og personale.
Middel. Metoder kan enten udføres i flæng eller som plan B kan enkelte metoder flyttes til særskilt glas og sendes til gammelt udstyr andet sted i regionen i overgangsperiode indtil regionalt metodeskifte er muligt.
Høj for test af ringegrænser og hjælpetekster på f.eks. kalium mv.
Høj for regler på svar med meningsløse, usandsynlige og kritiske værdier der skal holdes tilbage i AMS med hjælpetekster. F.eks. kalium >måleområde der indikerer alvorlig præanalytisk fejl
Høj for end-end test. Svar overføres korrekt fra testkanal til testkoder i AMS og BCC. Obs. Skal udføres lokalt for alle unikke LIS opkoblinger.
Høj for regler der holder svar tilbage hvis kvalitetskontroller ikke overholder godkendelseskriterier.
Høj for regler, der erstatter svar med kommentar ved overskridelse af HIL grænser.
Middel for autovalidering af værdier < og > måleområde.
Middel for regler for automatiske fortyndinger ved svar > måleområdet.
Lav for test af instrumentflag, da default er tilbageholdelse af alle svar med flag. Automatisering af hyppige flag vil dog spare manuel håndtering.
Middel. Klinikerne har udtrykt ønsker om svar fra gammel og ny metode i overgangsfase. Der tages 2 glas og afgives svar på to analysekoder. Dette koordineres i overgangsperiode.
Lav, da disse analyser kan bibeholdes på gammelt udstyr i regionen længst muligt.
forskellige opsætninger af regler i regionen, indtil vi aftalte arbejdsgange for kopiering af ”masterregler” til alle geografier.
• Uanset hvor godt man forsøger at oplære personalet, så vil store forandringer i de daglige arbejdsgange medføre en stigning af utilsigtede hændelser og ”dumme” fejl. Som f.eks. afgivelse af et HCG-svar som <7000 U/L (korrekte svar var <2,3 U/L), fordi håndtering af en manuel fortynding på nyt udstyr blev udført forkert. Vær forberedt på dette og hav evt. en plan klar for hvordan og hvem, der håndterer disse (da personalet har rigeligt at se til med oplæring).
• I en travl omstillingsproces vil der være faste møder, procedurer og registreringer, der ikke bliver gennemført. Man kan kun bruge personalets tid én gang. Overvej
hvilke gængse møder/registreringer, der undværes eller gøres anderledes i perioden. F.eks. fik vi dispensation for obligatoriske patientsikkerhedsrunder.
• Sørg for at forberede personalet på, at en stor forandringsproces vil give op og nedture, perioder med ventetid og frustrationer undervejs. Vi havde lokalt i Holbæk god gavn af en række workshops med en forandringspsykolog og brugte flittigt interne nyhedsbreve undervejs i processen.
Referencer
1. ISO15189:2022
2. AML M 05: Skift af udstyr i medicinske laboratorier. 2022.05.18
3. Rasmussen M.S., Pedersen L. A New Assay Falsely Increases Lactate Dehydrogenase in Plasma but Not in Serum. Clinical Biochemistry. 2024. In Press
HbA1c solutions for all
Small, medium, or large?
Regardless of your lab size or sample volumes, we can meet your HbA 1c analysis needs to help improve patient management and productivity in your lab.
Discover more at www.sysmex.dk/hba1c
TOSOH HLC-723GX® Analyser and TOSOH HLC-723 G11
Analyser are manufactured by Tosoh Corporation (Japan) www.tosohbioscience.eu
Anne-Birgitte Garm Blavnsfeldt Læge i hoveduddannelse Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital. Anne-birgitte.Blavnsfeldt@auh.rm.dk
På vegne af Årsmøde-gruppen i YLKB: Silje Hovden Christensen, Ida Stangerup, Stine Krogh Venø, Camilla Bjørnbak Holst, Josefine Frejberg Justesen, Eline Sandvig, Kaja Kastberg Faurø, Nanna Ulldal Torp og Konstantinos Dimopoulos
Sæt kryds i kalenderen:
Det andet Årsmøde for Yngre Læger i Klinisk Biokemi kommer til februar!
Kom og vær med fredag den 28. februar 2025, når emnet "Lægelig ledelse i Klinisk Biokemi" kommer under kærlig behandling til det andet årsmøde for Yngre Læger i Klinisk Biokemi. Årsmødet afholdes i København, og vi ser frem til en indholdsrig dag med rig mulighed for networking på tværs af hele landet.
Det første årsmøde for Yngre Læger i Klinisk Biokemi blev afholdt i september 2023 med ca. 60 deltagere fra hele landet og havde overskriften ”Klinisk Biokemi og Omverdenen”. Her blev der bl.a. i en spændende paneldebat med repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, Klinisk Immunologi og Mikrobiologi diskuteret faglig identitet i laboratoriespecialerne – noget som fik folk op af stolene.
Denne gang er emnet ”Lægelig Ledelse i Klinisk Biokemi”. Vi får besøg af foredragsholdere fra flere faggrupper med repræsentanter fra vores nærmeste samarbejdspartnere, bioanalytikere, kliniske akademikere, industrien og ledelse, som bl.a. vil fortælle om deres syn på den lægelige ledelse de oplever i Klinisk Biokemi og hvordan de ser det i fremtiden. Ligesom sidst, er der programsat en paneldebat, hvor der denne gang bl.a. er lagt op til at diskutere hvorvidt der overhovedet er brug for læger og lægelig ledelse i Klinisk Biokemi. Derudover byder eftermiddagen på interaktive sessioner med kollega-speeddating og øvelser i ledelse. Formålet med dagen er, at vi yngre læger i Klinisk Biokemi får indsigt i forskellige aspekter af ledelse i laboratorier, herunder hvad lægelig ledelse i Klinisk Biokemi indebærer, hvordan det kan se ud i fremtiden,
Årsmøde 2025 for Yngre Læger i Klinisk Biokemi
Dato: 28. februar 2025
Sted: Kosmopol, Fiolstræde 44, København
Pris: Gratis
Arrangør: YLKB
Nærmere information inkl link til tilmelding på www.dskb.dk
og hvordan vi samarbejder med andre faggrupper, industrien og hinanden, både internt og på tværs af regioner.
Så kom og mød den kollega du ikke kendte – og bliv klogere på din egen rolle som læge i Klinisk Biokemi, som leder, og i samspil med andre.
Deltagelse er gratis, og tilmelding foregår via DSKB's hjemmeside senest den 1. februar 2025.
Mødet finansieres via sponsorater.
Nyt om navne – 3, 2024
Navn Efternavn Stilling Region Hospital
Ansættelser og udnævnelser
Agnes Ziobrowska Bech
1. marts 2024
Afdelingslæge
Lab. enheden, Blodprøver og Biokemi, Regionshospitalet Randers
Anders Berg Wulff
1. maj 2024
Ledende overlæge
Klinisk Biokemisk Afdeling, Herlev og Gentofte Hospital
