Så er det tid til årets fjerde og sidste udgave af DSKB‑Nyt. Traditionen tro er årets fjerde nummer et temanummer, hvor vi denne gang sætter spot på samarbejde. Klinisk Biokemi er et speciale, der rækker ud til (næsten) alle andre specialer, men som også har mange typer kontaktflader. Samarbejde er helt essentielt for at vi lykkes. I dette nummer er der forskellige eksempler på samarbejde – fra samarbejdet mellem kli nisk biokemiske afdelinger i samme region, til samarbejdet mellem klinisk biokemi og praksis og til samarbejdet mellem forskel lige laboratoriespecialer, der skal arbejde sammen i en fælles analysehal. Vi håber, I finder indlæggene interessante og at de kan inspirere til arbejdet i egen afdeling, sygehus, region – og lige om lidt i det nære sundhedsvæsen.
I skrivende stund er DSKBs Efterårsmøde i Kolding netop afviklet; det var dejligt at blive inspireret af de gode oplæg om demens og kronisk nyreinsufficiens. Tak til både oplægsholdere og arrangører af ses sionerne. Det var ikke mindst dejligt at se så mange af jer møde op, engagere jer i diskus sionerne og udveksle erfaringer. Tak til jer, der fandt tid til at prioritere mødet i en travl hverdag. Næste gang, vi får muligheden for at mødes, er til forårsmødet, der er planlagt til d. 20.05.2026 i Middelfart. Programmet lægges på hjemmesiden snarest.
Derudover ser vi ind i et år, hvor Nordisk Kongres i klinisk biokemi afholdes i Dan mark, nærmere betegnet Aarhus d. 15. 18. september 2026. Kongressens hjemmeside er klar og bliver løbende udbygget med informationer. Her kan man bl.a. se det foreløbige program, som byder på mange spændende emner og afspejler bredden i vores speciale. Der åbnes for tilmeldinger d. 1. marts 2026. Vi håber, I vil bakke op om begge arrangementer.
Afslutningsvis vil vi fra bestyrelsen gerne takke for deltagelse i alt fra DSKBs ar rangementer, arbejdsgrupper og indlæg til DSKB Nyt i året, der er gået. Det er det, der gør DSKB til et dynamisk selskab. God læselyst – og på gensyn til næste år!
Tema: Samarbejde
Samarbejde som fundament for det
Klinisk Biokemiske speciale – nu og i morgen
Mie Hessellund Samson Cheflæge
Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital Email: miesam@rm.dk
Det lægefaglige speciale Klinisk biokemi er kendetegnet ved at være i berøring med alle øvrige specialer i såvel primær som sekun dær sektor. Dertil kommer den nødvendige tætte kontakt til støttefunktioner i form af IT og medikotekniske afdelinger og ikke mindst diagnostikaindustrien. Nogle kalder os en serviceafdeling, der leverer ydelser til resten af sundhedsvæsenet. Det er ikke for kert, men udsagnet rummer ikke dybden, i den opgave vi varetager. Vi er ikke blot leverandører af, men samarbejdspartnere i skabelsen af de gode løsninger. Traditionelt set i forhold til blodprøvetagning, analy seproduktion og rådgivning vedrørende anvendelse og fortolkning af analyser. Såvel selvstændig forskning som støtte til andres forskning, har også altid været et centralt tema. Gennem årene er vores rolle desuden i stigende grad blevet præget af områder som logistik (fysisk som virtuel) og POCT. Senest eksploderer mulighederne inden for dataanvendelse, for eksempel til beslut ningsstøtte og evaluering af klinisk praksis. Men, hvad er hensigten med dette skriv om Klinisk biokemis samarbejdende natur? Det er jo altid dejligt at fortælle sig selv og hinanden, hvor vigtige og gode vi. Men, tager man de lidt mindre lyserøde briller på, ser man også en opgave, som vi, hvis vi ikke smøger ærmerne op, risikerer ikke at være tilstrækkelig rustede til at varetage. Hensig ten er derfor at komme med et bud på, hvad det er for en samarbejdsopgave vi skal løfte i dag og især i morgen, og hvilke kompeten cer vi derfor skal sørge for at besidde. Inden jeg når dertil, skal et par tilgrundliggende antagelser dog specificeres.
Først
Hvem taler jeg om, når jeg siger ”vi”? Som speciale på tværs af landet samarbejder vi i nationale fora omkring udvikling af IT systemer, specialeplanlægning, målbeskri velser og meget mere. Lokalt og regionalt samarbejder vores afdelinger med andre afdelinger, hospitalsledelser, universiteter, kommuner og almen praksis omkring kvali tet, drift, udvikling, forskning mm. Og som individuelle specialister samarbejder vi med den enkelte kliniker eller afdeling omkring specifikke problemstillinger og projekter. Ansvar og muligheder varierer selvfølge lig, men uanset niveau skal vi kende til og forstå, hvordan vores bidrag samlet løfter specialets opgave og position. Så når I læser videre, er det ikke så vigtigt, hvilket niveau I identificerer jer med – spørg hellere: hvad der skal til for at lykkes.
Dernæst
Min tidligere korte opremsning af vores opgaveportefølje kan man være mere eller mindre enig i. Det er fint. Men nedenstå ende samfundsmæssige kontekst kan ingen være uenig i, og det er her, vi skal løfte vores opgaveportefølje:
• De demografiske forandringer vi ser ind i med flere ældre versus unge, øger opgaven uden at øge ressourcerne.
• Udvikling af ny teknologi og viden øger det mulige og vil skubbe på ønsket om flere analysetilbud, ikke kun fra sund hedspersonale men også fra patienter, som nu i højere grad får mulighed for at deltage samt forstå egen tilstand. Hel digvis indeholder denne udvikling også potentialet til at hjælpe os.
• Den politiske styring af specialernes virke er tiltagende. Seneste eksempel er sundhedsreformen og processen om kring de nye specialebeskrivelser. Vil vi bevare indflydelse på vores opgaveporte følje, må vi evne at påvirke det politiske system.
Med denne kontekst in mente vil jeg nu give et bud på, hvad det betyder for nogle af de samarbejder vi indgår i, og hvilke kompe tencer det kalder på hos os.
Samarbejdet med de øvrige specialer Løbende samarbejde med både laborato rie og kliniske specialer er kommet for at blive og har uændret som formål at skabe det bedste samlede patientforløb. Her skal vi gribe det politiske og ledelsesmæssige pres, der er for at melde sig under fanerne af Value Based Health Care. Jeg har valgt udtrykket Value Based Health Care, men kunne lige så vel have skrevet Vælg Klogt, fravalg eller transformation. Disse begreber kan agere løftestang og fælles platform, for det vi altid har gjort, nemlig at arbejde for
bedst mulige analysetilbud, men også som bremseklods mod nye analysetilbud med tvivlsom værdi.
AI og anden dataanvendelse giver os nye muligheder for at optimere arbejdsgange og patientforløb gennem beslutningsstøtte, automatisering af rutineopgaver, bedre risikovurdering og effektmonitorering. Vi må ikke sidde fast i gamle arbejdsmønstre, mens andre definerer nutiden for os. Vi har klassisk klaget over, at vi bliver overset i udarbejdelsen af kliniske retningslinjer, uden at det har ændret meget. Måske skal vi spørge os selv, om kliniske retningslinjer i den form vi kender dem i dag (udarbej det af en snæver gruppe på baggrund af litteratur og personlig erfaring gennem en proces, der kan tage år) er tidssvarende? Er kræfterne bedre brugt på udvikling af den næste datadrevne real time version?
Patienter og patientforeninger Patienter ønsker øget inddragelse, selvbe stemmelse og adgang til alt på alle hylder. Traditionelt har patientkontakten i Klinisk
Tema: Samarbejde
biokemi, bortset fra prøvetagningssituatio nen, været indirekte. Men, hvem holder øje med de nye private klinikker, der tilbyder vitamindrops eller sundhedstjek baseret på blodprøver? Allerede nu modtager vi henvendelser fra praktiserende læger med abnorme prøvesvar fra disse klinikker på ellers raske patienter. Jeg har ikke noget en kelt svar, men måske har vi en opgave her.
Kommuner, præhospital og almen praksis Ny lovgivning og nye sundhedsråd sæt ter nu rammen for tættere samarbejde, koordinering og kvalitetssikring på tværs af sundhedsvæsenet. Her forestår en kæmpe opgave med generelt at sikre effektiv logistik og særligt forholdene omkring anvendelsen af POCT. Når det gælder diagnostik på blodprøver, er det os, der har kompeten cerne. Vi skal på alle niveauer bidrage til projekter med ekspertviden og procesfor ståelse, og vi skal sikre os indflydelse og taletid, når aftaler på hospitals, regionalt og nationalt niveau indgås.
Diagnostika-industrien
Samarbejdet udfordres af komplekse indkøb, GDPR og knappe ressourcer. Vi må bevæge os fra at være kunder til at indgå partnerskaber for at sikre innovation og implementering af nye løsninger. Evnen til at skabe langsigtede og værdiskabende relationer med industrien bliver afgørende. I denne forbindelse er det nok også værd at kigge på, om vores samarbejde med univer siteterne skal styrkes for at opnå den største styrke og udnytte synergier.
IT-afdelinger og datacentre
Tæt dialog og fælles forståelse er nødvendig i alt fra almindelig drift, anvendelse af data
som beslutningsstøtte, udvikling af natio nale IT løsninger osv. Gode løsninger kræ ver inddragelse, agilitet og fælles mål. Dette samarbejde kalder på digitale kompetencer hos os, uden tvivl. Men vi må også internt diskutere, hvor snitfladen går mellem vores ekspertise og ”de rigtige” IT eksperter. Den debat kan hjælpe os med at finde de bedste samarbejdskonstruktioner fremover.
Det politiske system
På nationalt niveau deltager vi i spe cialeplanlægning, initiativer som fælles laboratorieplatforme, implementering af IVDR direktivet og meget andet. Behovet for kommunikation og formidling er kun stigende. Vi skal træne og udvikle kom petencer i kommunikation, rådgivning og forhandling. Dette gælder på tværs af faggrænser og i forhold til såvel patienter, kolleger, ledelse som politikere.
Konklusion
Jeg har her skrevet om nogle af de samar bejder vores speciale har. Listen er langt fra udtømmende, og nogle ville have valgt andre. Det ændrer formentlig ikke ved kon klusionen, at vi i Klinisk biokemi skal forstå os selv som en værdiskabende samarbejds partner i drift og udvikling af sundhedsvæ senet inden for diagnostik. Digitalisering, partnerskab og formidling er nøgleord, og samarbejdet rækker langt videre end blot analyser og simpel rådgivning. Samarbejde er dermed ikke kun et fundament men også mål for fremtidens speciale – i hvert fald som jeg ser det.
Faktorisering af P-Vitamin B12 i Region Midtjylland
Baggrund for faktorisering
I Region Midtjylland anbefaler de klinisk biokemiske afdelinger B12 diagnostikpakke ved mistanke om B12 mangel. Pakken tilbydes og anvendes af såvel praksis som hospitalsrekvirenter. Frem til oktober 2022 gjorde B12 diagnostikpakken brug af en algoritme med primær analysering af P Vitamin B12 og refleksudløst P Methylma lonat ved P Vitamin B12 i niveauet 125 250 pmol/L. P Vitamin B 12 i niveauerne henholdsvis >250 pmol/L og <125 pmol/L blev tolket som henholdsvis usandsynlig og sandsynlig mangel på vitamin B12. Med baggrund i nye data på referenceintervaller for P Vitamin B12 og P Methylmalonat[1] blev algoritmen for B12 diagnostikpakken i oktober 2022 ændret til altid at udløse P Methylmalonat og P Kreatinin ved P
Vitamin B12 ≤250 pmol/L og afgivelse af kommenterede svar. I tillæg blev det også muligt at anvende analysen til børn i alde ren 12 17 år. Se figur 1. Ved implementering af denne nye algoritme, blev der samtidig lukket for rekvirering af P Methylmalonat for almen praksis.
I Region Midtjylland anvendes 3 forskellige metoder til bestemmelse af P Vitamin B12. Det er velkendt, at de 3 metoder ikke ligger i samme niveau, med Abbott metoden lavest og Roche metoden højest [2] På baggrund af henvendelser fra klinikere i 2023 om henholdsvis stort antal lave P Vita min B12 og uventet stor diskrepans mellem det målte niveau af P Vitamin B12 (på Abbott metoden) og P Methylmalonat samt tiltagende udfordringer med fluktuerende niveau på Siemens metoden, besluttede en gruppe af læger og kemikere at se nærmere på mulighederne for regional harmonise ring af analysens niveau. Se figur 2. Blandt argumenterne for harmonisering frem for indførsel af metodespecifikke referenceintervaller var bl.a. de relativt fasttømrede beslutningsgrænser (<125 (mangel sandsynlig), 125 250 (gråzone), >250 pmol/L (mangel usandsynlig)).
Dette blev understøttet af, at der i regi af Dansk Selskab for Almen Medicin pågik et arbejde med et faktaark [3] for diagnostik og behandling af Vitamin B12 mangel, hvor der var et ønske om, at beslutningsgrænsen
Anders Mønsted Abildgaard
Speciallæge
Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital andeabil@rm.dk
Louise Lylloff
Overlæge
Blodprøver og Biokemi Regionshospitalet Gødstrup louise.lylloff@goedstrup.rm.dk
Figur 1.
Opbygning af og svarkommentar for analysen B12-diagnostikpakken for alder ≥18 år. Ref. interval = alderskorrigerede referenceinterval. Algoritme for aldersgruppen 12-17 år er ikke vist.
Tema: Samarbejde
Figur 2.
Andel af B12-diagnostikpakker rekvireret i almen praksis med P-Vitamin-B12 ≤250 pmol/L opgjort pr. måned 3 år op til indførsel af faktorisering i Region Midtjylland. Der ses stabil høj andel i Gødstrup og stabil lav andel i Horsens, hvorimod andelen hos Siemens-brugere har varieret mellem ca. 10-40% i perioden.
for B12 mangel skulle fastholdes ved 250 pmol/L.
En harmonisering af analyseniveauet ville i tillæg til en mere ensartet udredning ved mistanke om B12 mangel også kunne re ducere antallet af MMA analyseringer, der generelt var højt for brugere af Abbott me toden og stigende for brugere af Siemens metoden.
Gruppen fandt det muligt at gøre brug af faktor på P Vitamin B12, og den blev imple menteret i marts 2024.
Fastlæggelse af faktor
Faktoren blev fastlagt med det mål, at 15 percentilen af alle målte P Vitamin B12 udløst via B12 diagnostikpakken på prøver fra almen praksis skulle tilstræbes at ligge på 250 pmol/L. Dette med acceptgrænser på +/ 4% svarende til at 11 19% af prøvesva rene skulle være ≤250 pmol/L. Med denne grænse vurderedes det usandsynligt, at man ville overse manifest B12 mangel. Anven delse af 15 percentilen blev besluttet pba. et større analysearbejde af samhørende vær dier af P Vitamin B12 og P Methylmalonat i historiske patientprøver.
Der blev udviklet en rapport i regionens
Business Intelligence portal (BI portal), hvori andelen af prøver med P Vitamin B12 ≤250 pmol/L beregnes for hver dag, for hvert laboratorium. Der beregnes et løbende gennemsnit for de forudgående 30 kalenderdage. For hvert laboratorium medtages kun dage, hvor der er målt mindst 60 patientprøver for at undgå repræsen tation af dage med potentielt afvigende patientgrundlag (ferieperioder mv.). I tillæg er der mulighed for henholdsvis at få vist en vejledende faktor baseret på data for de seneste 30 kalenderdage og at teste denne på de eksisterende P Vitamin B12 målinger.
Implementering, monitorering og justering af faktor
En af udfordringerne ved implementering af faktoren var, hvor den skulle placeres. Gruppen fandt det optimalt, at den placeres på instrumentniveau, hvis muligt (leveran dørafhængigt), og ellers i middleware eller laboratorieinformationssystemet. Det enkel te laboratorium skal selv beskrive, hvordan interne kontroller vurderes i relation til faktoren, og eksterne kvalitetskontroldata
Tabel 1. Opgørelse af resultater i B12-diagnostikpakken 12 mdr. før og 12 mdr. efter indførsel af faktorisering. Efter faktorisering ses lavere andel af prøver med B12≤250 pmol/L, og i disse prøver ses en lidt højere forekomst af forhøjet P-Methylmalonat.
skal indberettes uden faktor.
Faktoren skal løbende vurderes, og forhold som størrelsesordenen og antal dage af en evt. overskridelse af acceptgrænsen, sammenfald med skift af reagens lot samt perioder med ændret patientgrundlag (f.eks. ferieperiode) bør indgå i vurderingen af, hvorvidt faktoren skal justeres. Ved ændring af faktoren skal det løbende gennemsnit følges over de efterfølgende 30 dage.
Status efter indførsel af faktor Efter indførsel af faktorisering er der som forventet sket et markant fald i andelen af prøver i B12 diagnostikpakken med P Vitamin B12 ≤250 pmol/L (tabel 1) og dermed en reduktion i antallet af udførte P Methylmalonat på ca. 3.000 stk. årligt. I prøverne med B12 ≤250 pmol/L, hvor der automatisk måles P Methylmalonat, ses der – fraset i Horsens – tilsvarende en større an del af prøver med forhøjet P Methylmalonat som udtryk for, at analysen anvendes på en mere hensigtsmæssig patientgruppe.
Faktoren evalueres på et fællesregionalt videomøde en gang om måneden. I Gød strup, hvor man anvender Abbott, har man frem til skrivende stund haft en konstant faktor på analysen, hvorimod det blandt Siemens brugere (Randers, Viborg/Silke borg og Aarhus) har været nødvendigt flere
gange at justere faktoren som følge af skred i analyseniveau ved lot skifte mv. I Horsens (Roche) har der ikke været behov for at faktorisere.
En udfordring ved løsningen er, at ændring i faktorer altid sker på bagkant og således med nogen forsinkelse. Dette har dog i praksis primært været et problem for Siemens brugere, som oftere har behov for at justere faktoren. Faktoriseringsløsningen forudsætter desuden, at patientgruppen er nogenlunde stabil over tid. En stigende eller faldende forekomst af B12 mangel i popu lationen over en længere tidsperiode eller et ændret rekvisitionsmønster blandt prakti serende læger kan således få betydning for den andel af prøver, hvorpå der bør udføres supplerende analyse af P Methylmalonat. Sådanne ændringer kan belyses både ved regelmæssig opgørelse af distributionen for samhørende værdier af P Vitamin B12 og P Methylmalonat og ved at observere tendenser på tværs af faktoriserede og ikke faktoriserede analysemetoder.
Den optimale løsning ville selvfølgelig være, at standardiseringen af analysen og dens ro busthed over tid blev forbedret, så der ikke var behov for faktorisering. Dette ønske sendes hermed videre til producenterne.
Referencer:
1. Andersen SL, Hansen AB , Hindersson P, Andersen L , Christensen PA , Vitamin B12 reference intervals, Dan Med J. 2023 May 23;70(6):A12220771
2. Abildgaard A , Knudsen CS, Hoejskov CS, Greibe E , Parkner T , Reference intervals for plasma vitamin B12 and plasma/serum methylmalonic acid in Danish children, adults and elderly, Clin Chim Acta. 22; 15:525:62-68.
3. Dansk Selskab for Almen Medicin, April 2025, Faktaark, Vitamin B12-mangel - Diagnostik og behandling i almen praksis
Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital
Vitamin B12-mangel uden solid evidens – en pragmatisk tilgang til vejledning i almen praksis
Baggrund
Undersøgelse af plasma koncentrationen af vitamin B12 (Vitamin B12;P) bestilles hyppigt i almen praksis. Mangel på vitamin B12 kan præsentere sig med vage og uka rakteristiske symptomer. Mange praktise rende læger oplever derfor udredning og behandling af vitamin B12 mangel som udfordrende – men også fordi prøvesvar ofte tolkes forskelligt i de enkelte klinikker, på tværs af klinikker og blandt regionernes laboratorier.
Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) nedsatte derfor i 2023 en arbejdsgruppe, der skulle afdække området og udarbejde anbe falinger vedrørende udredning, behandling og opfølgning af vitamin B12 mangel i almen praksis, herunder også overvejelser omkring seponering af behandling ved på begyndt behandling på tvivlsomt grundlag eller hvis det oprindelige symptombillede ikke længere er til stede.
Arbejdsgruppen bestod af tre speciallæger i almen medicin, en ph.d. studerende fra det almenmedicinske forskningsmiljø og to speciallæger i klinisk biokemi, begge udpe get af Dansk Selskab for Klinisk Biokemi. De to speciallæger i klinisk biokemi er forfatterne af denne artikel.
Opgaven bestod i at udarbejde et FAQta ark med titlen ”Vitamin B12 mangel Diag nostik og behandling i almen praksis”. Et FAQta ark er i denne sammenhæng en komprimeret vejledning, hvor indholdet er struktureret som spørgsmål og svar (FAQ format), hvilket gør det hurtigt og nemt at anvende i klinisk praksis.
Hvad kom der ud af arbejdet?
FAQta arket blev udgivet elektronisk i april 2025 og er tilgængeligt på DSAM’s hjemme side [1]. En trykt og lamineret version blev i september 2025 udsendt til alle medlemmer af DSAM og Praktiserende Lægers Orga nisation. Ved henvendelse til DSAM kan man få tilsendt en lamineret trykt udgave af FAQta arket.
Dette ark er baseret på den tilgængelige viden og forventes løbende at blive opdate ret. Arbejdsgruppen foretog en systematisk litteratursøgning i Medline/PubMed den 7. december 2023. Den identificerede littera tur blev kritisk gennemgået. Dette viste, at ingen af de inkluderede studier understøt ter én bestemt model for udredning eller behandling.
FAQta arket er således arbejdsgruppens bedste bud på en evidensbaseret og rationel tilgang til diagnostik og behandling af vitamin B12 mangel baseret på basis af den tilgængelige evidens. Flere råd er det dog ikke muligt at finde direkte evidens for, men de udgør arbejdsgruppens anbefalinger. De specifikke anbefalinger fremgår af FAQta arket [1]
Nedenstående afsnit rummer nogle reflek sioner over samarbejdet og den anvendte proces.
Udfordringerne
Hvordan griber man et arbejde med vita min B12 mangel an, når udgangspunktet er præget af usikkerhed:
Manglende konsensus om vitamin B12mangel.
Der findes hverken national eller inter national konsensus om, hvad der præcist definerer vitamin B12 mangel, hvornår be handling bør iværksættes, eller hvornår den kan seponeres. Det kliniske billede spiller en central rolle, men biokemisk udredning – typisk med måling af Vitamin B12;P og eventuelt Methylmalonat;P (MMA) – an vendes ofte som støtte til diagnosen.
Tilgangen varierer dog: Nogle læger lægger stor vægt på de biokemiske parametre og betragter nærmest vitamin B12 mangel som en laboratoriebaseret diagnose. Andre prioriterer det kliniske billede højere og ser biokemien som et supplement, der kan understøtte diagnosen.
Forskellige forventninger og faglige perspektiver.
Der var tydelige forskelle i forventningerne blandt de involverede parter. De praktise rende læger ønskede forståeligt nok en biokemisk udredning, der entydigt kunne afgøre, om en patient har vitamin B12 man gel. Dette er dog sjældent muligt alene, da biokemiske målinger ikke altid giver et klart svar på lægens ønske. I stedet kan bioke mien understøtte den kliniske vurdering. Der var også et ønske fra de praktiserende læger om at kunne monitorere behand lingen biokemisk. Vi fra laboratorierne anbefalede, at behandlingen vurderes klinisk, da Vitamin B12;P ikke kan måles retvisende, mens patienten er i behandling med vitamin B12. Her måles andelen af indgivet vitamin B12 med, og der kan ikke konkluderes på, om patienten har mangel på celleniveau.
Også blandt laboratorierne og regionerne var der forskellige tilgange. Vi var enige om, at den biokemiske udredning som udgangs punkt skulle bestå af Vitamin B12;P og evt. MMA. Diskussionen drejede sig især om, hvornår MMA bør måles. Aarhus Univer sitetshospital har mange års forsknings baseret erfaring med vitamin B12 mangel og anvendelsen af MMA, hvilket afspejler sig i den biokemiske udredning i Midtjyl land. Denne ekspertise var afgørende for arbejdsgruppens arbejde og for indholdet af FAQta arket. Samtidig måtte vi erkende, at hvis FAQta arket skulle have national udbredelse, kunne vi ikke basere det på den biokemiske praksis i Midtjylland alene. Afvejning af økonomi, evidens og til gængelighed af analyser var parametre, der skulle diskuteres. Det krævede justeringer og kompromiser, som vi fagligt kunne stå inde for, Det var også et stort ønske fra for fatterne af dette indlæg at nå fælles i mål.
Manglende standardisering af de biokemiske analyser.
Der er betydelige variationer i de biokemi ske analyser, der anvendes til udredning af vitamin B12 mangel – både hvad angår den primære analyse af Vitamin B12;P og den supplerende måling af MMA. De praktise rende læger ønskede, at FAQta arket skulle indeholde ensartede cut off værdier for både Vitamin B12;P og MMA på lands plan. Dette har dog vist sig ikke at være muligt, da de danske laboratorier benytter forskellige analyseplatforme med varierende standardisering af vitamin B12 analyserne. Som kompromis er de angivne grænsevær dier for vitamin B12 i FAQta arket baseret på et dansk referenceinterval for voksne på 200–600 pmol/L [2] samt tekniske krav til
Tema: Samarbejde
Referencer
1. Dansk Selskab for Almen Medicin. FAQta-ark: Vitamin B12-mangel Diagnostik og behandling i almen praksis. April 2025. (https://www.dsam. dk/vejledninger/b12-mangel)
2. Abildgaard A, Knudsen CS, Højskov CS, Greibe E, Tina Parkner T. Reference intervals for plasma vitamin B12 and plasma/serum methylmalonic acid in Danish children, adults and el-derly. Clin Chim Acta. 2022;525:62-8.
3. Dansk Selskab for Klinisk Biokemi. Analysekrav til P-Cobalamin (B12). Anbefaling fra Viden-skabeligt Udvalg for Kvalitet (VUK), januar 2023.
analysemetoden [3]. Disse værdier dækker de mest anvendte analyseplatforme i Dan mark. Samtidig fremgår det af FAQta arket, at laboratorier kan anvende andre grænse værdier, som i så fald vil være angivet i det konkrete prøvesvar.
Også for MMA mangler der en entydig standardisering. Derudover kan MMA være forhøjet ved bl.a. nedsat nyrefunktion, hvilket har ført til, at nogle laboratorier anvender eGFR afhængige referenceinter valler. Det fælles kompromis blev, at MMA resultatet må vurderes i forhold til den grænseværdi, som det analyserende la boratorium angiver – hvilket i øvrigt gælder for alle laboratoriesvar.
Begrænset evidens for anbefalingerne vedrørende diagnostik og behandling. Det begrænsede evidensgrundlag vedrø rende vitamin B12 mangel medfører, at kliniske anbefalinger og vejledninger ofte baseres på individuelle fortolkninger sna rere end konsensusbaserede retningslinjer. I fraværet af en guld standard for påvisning af vitamin B12 mangel kan modstridende synspunkter vanskeligt afvises. Der eksiste rer evidens på visse delområder, som kan danne grundlag for kliniske anbefalinger. Imidlertid er det ofte nødvendigt at basere beslutninger på antagelser og forudsætnin ger, hvilket medfører, at anbefalinger må udformes og besluttes ud fra den tilgæn gelige viden. Indtil mere robust evidens foreligger, må klinisk praksis således afspejle den bedst mulige vurdering baseret på nuværende data.
En meget lang proces Udarbejdelsen af FAQta arket var en langvarig proces præget af perioder med begrænset kontinuitet mellem møderne,
som oftest blev afholdt virtuelt. Dette med førte, at vi gentagne gange måtte genorien tere os i materialet og genetablere overblik over området. Ved udsendelsen til høring blev der modtaget 27 høringssvar, som spændte bredt – fra fagligt velunderbyg gede kommentarer og personlige erfaringer til individuelle synspunkter uden væsent lig dokumentation. Høringsfasen bidrog samlet set med værdifuld feedback på udkastet, men var samtidig medvirkende til, at processen blev lang. Sådan bliver det ofte, når mange holdninger og meninger skal forenes. Det er dog afgørende i processen at holde evidensen i stram snor og lade den fungere som rettesnor.
Glæden ved samarbejdet og det endelige resultat - Man holder fanen høj. Samarbejdet er nødvendigt for at få et pro dukt, der er realistisk og brugbart i praksis. Vi kan ikke blot lade være, fordi det er svært, og der er mange meninger! Vi følte os for pligtede, og vi er faktisk glade for resultatet, som dog bør være et dynamisk ark der opda teres i takt med nytilkommen viden.
Har FAQta-arket gjort en forskel?
Det er fortsat uklart, hvordan FAQta arket er blevet modtaget, da der ikke er gennem ført – og næppe vil blive gennemført – en systematisk opfølgning på dets betydning for patienter, praktiserende læger eller laboratorier. Vi har dog sporadisk modtaget positive tilbagemeldinger for eksempel i forbindelse med efteruddannelsesaktiviteter for almen praktiserende læger eller deres kontakt med laboratorier. For laboratori erne kunne det være relevant at undersøge, om der er sket ændringer i rekvisitionsmøn stre, for Vitamin B12;P og MMA, selvom sådanne ændringer også kan skyldes andre faktorer.
Arbejdsgruppens sammensætning og samarbejde med DSAM
Sammensætningen af arbejdsgruppen har haft væsentlig betydning for processen. I arbejdsgruppen var der både speciallæge i almen medicin og i klinisk biokemi, og vi fik helt sikkert understreget vigtigheden af tværfagligt samarbejde ved udarbejdelse af vejledninger til almen praksis – når bioke misk udredning indgår. Et tæt samarbejde mellem almen praksis og klinisk biokemi er afgørende for at opnå fælles forståelse af, hvordan prøvesvar afgives og fortol kes, herunder grænseværdier, behovet for tolkende kommentarer og den kliniske
anvendelighed af svarene. Selv blandt læger med samme specialebaggrund kan der være betydelige forskelle i faglig tilgang og vurdering. Det er derfor vigtigt, at disse forskelligheder er repræsenteret, når målet er at udarbejde en praktisk anvendelig vejledning, der skal kunne benyttes bredt i almen praksis og samtidig tage højde for variationer i laboratoriernes tilgang. FAQta arket blev initieret af DSAM, hvilket gav arbejdsgruppen adgang til organisato riske ressourcer såsom litteratursøgning, koordinering af høringssvar og teknisk støtte ved udgivelse. Denne assistance bidrog væsentligt til at lette og kvalificere arbejdsprocessen.
PA-100 AST System
Supporting targeted treatment of UTI
Bacteriuria determination and AST done in less than one hour
Praksiskonsulent almen praktiserende læge Vesterbro, København
Fælles WebReq laboratorieprofiler i Region Hovedstaden og Region Sjælland
Baggrund, opgave og status
WebReq er det nationale elektroniske bestillingssystem, som primærsektorens læger anvender til at bestille bl.a. blod prøveanalyser. I WebReq kan der oprettes profiler (også kaldet pakker), som består af grupper af enkeltanalyser. Disse profiler gør det nemmere at bestille flere analyser samtidig. Der findes to typer profiler i WebReq; klinikprofiler og laboratorieprofi ler. Klinikprofilerne oprettes af den enkelte klinik (læge). Her kan lægen selv navngive profilen og tilføje eller fjerne enkeltanalyser. Laboratorieprofilerne oprettes af labora torierne. Navngivning og valg af analyser foretages af laboratoriet. I 2023 tog de Sundhedsfaglige Råd i klinisk biokemi i Region Sjælland og Region Hovedstaden initiativ til ud arbejdelse af fælles profiler i WebReq i de to regioner. En arbejdsgruppe blev nedsat med deltagelse af speciallæger fra de klinisk biokemiske afdelinger samt læger fra almen praksis i begge regioner. Den praktiske forankring af laboratorie profilerne blev lagt hos Central Enhed for Kvalitetssikring (CEK), Klinisk Biokemisk Afdeling, Nordsjællands Hospital. Resulta tet af arbejdet blev 39 opdaterede laborato rieprofiler. Fra Webreq er der mulighed for at tilgå information om hver enkelt profil via direkte links. Derudover kan information om profilerne også findes på CEK’s hjem meside [1]. Her findes også et notat [2], som beskriver processen bag udarbejdelsen af profilerne herunder de faglige og praktiske valg, der blev truffet undervejs samt plan for opdatering. De nye laboratorieprofiler blev implementeret i september 2025 i Region Hovedstaden og er under implementering i Region Sjælland.
Arbejdsproces
Arbejdsgruppen var enige om at begynde med laboratorieprofilerne. Et sigtepunkt for arbejdet var: ”Stil så gode laboratoriepro filer til rådighed så klinikprofilerne bliver overflødige”, vel vidende at dette mål næppe kunne opnås fuldt ud.
Udgangspunktet var Region Hovedstadens eksisterende 15 laboratorieprofiler og 257 patient forløbs beskriveler. Af disse beskri velser indeholdt 51 beskrivelser anbefa linger om biokemiske undersøgelser. Med afsæt i de 51 patientforløbsbeskrivelser og de eksisterende laboratorieprofiler blev der udarbejdet 39 laboratorieprofiler. Profilerne blev udvalgt med fokus på klinisk relevans for praktiserende læger, samtidig med at antallet blev begrænset for at bevare over skueligheden i WebReq. Profiler med kun én analyse blev som udgangspunkt fravalgt. Arbejdsprocessen blev tilrettelagt, så der ikke var behov for fysiske mødet. Der blev afholdt i alt 7 Teams møder af 1 2 timers varighed, og resten af kommunikationen foregik via e mail og telefon.
Kriterier og begrebsafklaring for valg af analyser
Arbejdsgruppen var nødt til at træffe en række principielle beslutninger i forbindelse med udvælgelsen af analyser. Patientbeskri velserne indeholdt ofte analysenavne, der enten var utydelige, angivet som forkortel ser eller beskrevet med brede betegnelser som fx ”Elektrolytter”, ”Leverprøver”, ”Calcium analyser”, ”Thyreoidea para metre” og ”Lipidanalyser”. I WebReq skal hver enkelt analyse angives med et specifikt NPU nummer og et tilhørende nationalt kortnavn. Dette stiller krav om en præcis
definition og afgrænsning af de analyser, der skal indgå i profilerne.
Der opstod også spørgsmål om, hvorvidt refleksudløste analyser skal kunne bestil les direkte via profilen. Et andet dilemma vedrørte DNA analyser, som typisk kun skal udføres én gang i patientens liv – bør disse inkluderes i en profil, hvor der er risiko for, at de utilsigtet bestilles flere gange?
Endvidere nævner nogle patientforløbsbe skrivelser, at visse analyser skal bestilles, og at der ved mistanke bør foretages andre un dersøgelser fx for hepatitis. Skal hepatitis analyser derfor inkluderes i profilen? Hvad med urinundersøgelser? Disse og lignende spørgsmål har været genstand for drøftelse i arbejdsgruppen.
De konkrete valg og overvejelser fremgår af notatet om udarbejdelsen af profilerne [2]
”Infoanalyser”
Hver laboratorieprofil indeholder en såkaldt infoanalyse. En infoanalyse er en hjælpe analyse, som importeres i laboratorieinfor mationssystemet (LIS) og ikke resulterer i et svar til rekvirenten. Det er således ikke en almindelige analyse, hvor der skal tages prøvemateriale.
Tilføjelse af en infoanalyse til en laborato rieprofil giver flere fordele:
• De gør det muligt at identificere, hvilke analyser der er bestilt via en specifik laboratorieprofil.
• De giver information om indikation for prøvetagningen og kan dermed anvendes til statistiske formål. For eksempel kan man opgøre, hvor mange gange almen praksis har bestilt blodprøver på patien ter henvist til ”Diagnostisk pakkeforløb for patienter med uspecifikke sympto
mer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft”.
• Understøttelse af algoritmebaserede udredningsforløb: Infoanalyser har tidligere været anvendt i Region Ho vedstaden i denne sammenhæng, men anvendes aktuelt ikke.
Nogle laboratorier har oplevet praktiske problemer med infoanalyser, især når WebReq rekvisitioner placeres på det såkaldte Web hotel, og patienten vælger prøvetagning på et laboratorium, hvor LIS ikke er konfigureret til at genkende infoanalyserne. Dette kan skabe usikkerhed ved prøvetagningen om, hvad analysen indebærer, og om der skal foretages særlige procedurer. De laboratorier, der har indlæst en fast liste over infoanalyser i deres LIS, oplever derimod ikke disse problemer, da infoanalyserne automatisk overføres korrekt til systemet. Selvom der er visse praktiske udfordringer forbundet med infoanalyser, vurderes fordelene – herunder forbedret sporbarhed og mulighed for statistisk op følgning – at opveje ulemperne.
Infoanalyserne er oprettet i LIS med et ana lysenavn, der består af laboratorieprofilens navn efterfulgt af suffikset ”info”.
Samarbejde
Det viste sig væsentligt at inkludere både speciallæger i klinisk biokemi og repræsen tanter fra almen praksis i arbejdsgruppen. Almen praksis har indgående kendskab til behovene for laboratorieprofiler og erfaring med, hvordan disse præsenteres og anven des i WebReq. Derudover læser de nogle gange patientforløbsbeskrivelser med et an det perspektiv end laboratorielæger, hvilket bidrager med værdifulde indsigter.
Samtidig er det afgørende, at laboratorierne bidrager til at omsætte anbefalingerne i patientforløbsbeskrivelserne til konkrete analyser, der kan implementeres i praksis. Arbejdet i gruppen har desuden tydeliggjort vigtigheden af, at laboratorierne inddrages systematisk i udviklingen af patientforløb, hvor laboratorieanalyser indgår. Denne inddragelse er nu blevet mere formalise ret i Region Hovedstaden, hvor både det Sundhedsfaglige Råd og praksiskonsulen ter med tilknytning til laboratorierne får patientforløbsbeskrivelser i høring, inden de offentliggøres.
Organisatorisk forankring af arbejdet med laboratorieprofiler
Det er vigtigt, at arbejdet med laboratorie profiler har en solid organisatorisk forank ring, så det ikke afhænger af enkelte ildsjæle eller enkeltpersoner. En sådan forankring er afgørende for at sikre kontinuitet, vedlige holdelse og løbende opdatering af profilerne – også på længere sigt.
For de fælles laboratorieprofiler i Region Hovedstaden og Region Sjælland (snart Region Øst) kan spørgsmål og forslag ret tes til: Central Enhed for Kvalitetssikring, Klinisk Biokemisk Afdeling, Nord sjællands Hospital på telefon 21544424 (hverdage kl. 8 16) eller via mail: cek.nordsjaellands hospital@regionh.dk
Det videre arbejde
Det videre arbejde med laboratorieprofi lerne vil blandt andet fokusere på vedli geholdelse og opdatering af eksisterende profiler. For at sikre, at laboratorieprofilerne forbliver relevante og fagligt opdaterede, er det nødvendigt med en løbende vedligehol delsesproces. Dette omfatter både opda tering af analyser i takt med ændringer i
retningslinjer/patientforløbsbeskrivelser og praksis samt justeringer baseret på bruger nes erfaringer og behov.
Infoanalyser spiller en vigtig rolle i at do kumentere anvendelsen af laboratoriepro filer og indikationer for prøvetagning. Det kunne derfor være interessant at følge op på, hvordan infoanalyser anvendes i praksis, og vurdere deres nytteværdi i forhold til bestilling af analyser og understøttelse af kliniske beslutningsstøttesystemer.
Et naturligt næste skridt i arbejdet med WebReq profiler er at se nærmere på klinikprofilerne. Disse kan både fungere som inspiration til udvikling og justering af laboratorieprofiler og danne grundlag for en vurdering af, hvordan de påvirker bestil lingsmønstre for analyser.
Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at dette er et omfattende område. Alene i planområde Syd i Region Hovedstaden findes der over 3.000 unikke klinikprofiler fordelt på cirka 240 ydernumre. Klinikpro filerne er i mange tilfælde tæt integreret i klinikkernes daglige arbejdsgange, hvilket betyder, at ændringer skal håndteres med omtanke og i tæt dialog med de berørte parter.
Uanset hvilke tiltag der iværksættes, er det afgørende, at arbejdet med WebReq profiler – både laboratorie og klinikprofiler –fortsat bygger på et tværfagligt samarbejde og har en klar organisatorisk forankring. Dette er nødvendigt for at sikre, at profi lerne udvikles og anvendes på en måde, der understøtter klinisk praksis og bidrager til høj kvalitet i patientforløbene.
Samarbejde om Fælles Analysehal og Fælles Prøvelogistik
– fra siloer til samspil
På Aalborg Universitetshospitals nye matri kel, Hospitalsbyen, som er ved at blive taget i brug i disse måneder, deles vores 5 afdelin ger om prøvelogistik, analyseudstyr og labo ratoriefaciliteter. Vi har en Fælles Prøve modtagelse og indlevering til hhv. eksterne og interne prøver og en Fælles Analysehal, som vi bemander, driver og udvikler i fæl lesskab. Desuden forholder vi os i fællesskab til den generelle prøvelogistik og herunder også det nye sygehus’ rørpostanlæg, som vil blive brugt til transport af patientprøver og blodprodukter. Den Fælles Prøvemodtagelse og Den Fælles Analysehal har allerede været i drift siden før sommerferien 2025, hvor vi flyttede de eksterne prøver fra Region Nord jyllands praksislæger samt blodprøver til test af blodkomponenter til det nye sygehus. Her i efteråret er laboratorieafdelingerne helt eller delvist flyttet til det nye sygehus, og når indlagte patienter i løbet af første halvår af 2026 skal indlægges og behandles i Hospitalsbyen, vil også fællesskabet om Den Fælles Prøveindlevering og i det hele taget den interne prøvelogistik på sygehuset blive foldet ud.
Klinisk Immunologisk Afdeling, Afdeling for Molekylær Diagnostik, Klinisk Mikro biologisk Afdeling, Patologiafdelingen og Klinisk Biokemisk Afdeling har stadig egne speciallaboratorier med analyseudstyr, som vi ikke er fælles om, men dér, hvor det giver mening praktisk, fagligt og logistisk, deles vi om anlæg og udstyr og samarbejder mest muligt.
Samarbejdet mellem laboratoriespecia lerne er bygget op og konsolideret over de seneste ca. 5 år, startende med udbuddet af udstyr til Den Fælles Analysehal. Visionen om et fælles laboratorieområde og et én indgang koncept og som blev formuleret i fællesskab af vicedirektør Jan Nielsen og den daværende (nu pensionerede) cheflæge
for Klinisk Biokemisk Afdeling, Annebir the Bo Hansen, og efterfølgende politisk konfirmeret af regionsrådet. Realiseringen af denne vision begyndte med indhent ning af synspunkter om krav og vilkår til udbudsmaterialet fra vores afdelinger. Det var Klinisk Biokemisk Afdeling, som stod for arbejdet og udbuddet, og ikke over raskende blev der fra de øvrige afdelinger i lidt varierende grad set med en vis, sund skepsis på, om Klinisk Biokemisk Afdeling nu også kunne finde ud af at fordele sol og vind lige. Det stod hurtigt klart, at der var behov for en mere konkret inddragelse af de fire øvrige afdelinger og for en tydelig orga nisering af samarbejdet. Det stod også klart, at visionen om et fælles laboratorieområde var udfordret af en traditionel og rodfæstet skepsis over for ”de andre”; en skepsis som gik på kryds og tværs af vores fem afdelin ger og vores personale.
Organisering
For at sikre rammerne for samarbejdet om hele det fælles prøvediagnostiske område nedsatte man ”Bestyrelsen for det fælles prøvediagnostiske område”, i daglig tale blot ”Bestyrelsen”, som er et forum bestående af en cheflæge og en chefbioanalytiker fra hver af vores fem afdelinger. Bestyrelsen fik et kommissorium givet af hospitalsledelsen, som siden har holdt sig på afstand af Be styrelsens konkrete arbejde i tillid til, at det kunne man godt selv finde ud af. Kommis soriet sammenfatter, at opgaven var og er at sikre en god og effektiv implementering og efterfølgende drift og udvikling af det fællesdiagnostiske analyseområde. I regi af Bestyrelsen er vi gennem mange og jævn lige møder kommet frem til fælles forstå elser af, hvad det vil sige at være fælles om Analysehal og Prøvemodtagelse m.m., og hvordan faciliteterne bedst kan drives, sty res og bemandes i dagligdagen. Vi har aftalt fordelingsnøgler for forskellige udgiftskate
gorier, og vi har taget stilling til og afstemt kommunikation og meldinger i forhold til både personale og omgivelser. Anskaffelse og implementering af både Analysehal og Prøvemodtagelse har haft en projektleder, der har haft Bestyrelsen som ankerpunkt og sparringspartner for at få afklaret spørgs mål og udvirket beslutninger. Bestyrelsen har desuden haft en ”Arbejdsgruppe for prøvelogistik” og en ”Arbejdsgruppe for Analysehallen”, hvor nøglepersoner fra alle afdelingerne har leveret detaljerede input til, hvordan praktikken skulle køre.
Samarbejde i praksis - det er ikke dine og mine prøver, men det er dine og mine analysesvar Helt centralt i vores samarbejde er, at vi har en fælles forståelse af, at det faglige ansvar for analyserne og deres kvalitet hører hjemme i de enkelte afdelinger – også i det nye fællesskab. Den mikrobiologiske faglighed, fx, kunne ikke være andre steder end i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. Men det er ikke en hindring for, at vi kan deles om analyseudstyr og automatisering i Analysehallen. Det er heller ikke en hin dring for, at vi håndterer fælles prøver i det daglige flow af prøver i Analysehallen. Det betyder i praksis, at når dagens kontroller skal godkendes, bliver de klinisk mikrobio logiske kontroller godkendt af personale fra specialet. Men når prøverne kommer til analyse, er det den bioanalytiker, der har arbejdspunktet, som håndterer det uden skelen til, hvilke prøver hører til hvilken afdeling. Selve godkendelsen af analysen og dermed svar til rekvirenten ligger igen hos det speciale som har fagligheden.
Det fælles prøvediagnostiske område (Prøvemodtagelse, Prøveindlevering og Analysehal,) har en ledende overbioana lytiker, som organisatorisk refererer til
ledelsen af Klinisk Biokemisk Afdeling, men som funktionelt refererer til Bestyrelsen. Analysehallen bemandes derudover af bio analytikere fra Klinisk Biokemisk Afdeling, Klinisk Immunologisk Afdeling og Afdeling for Molekylær Diagnostik i et forhold som i store træk afspejler afdelingernes andel af de prøver, som analyseres. Bioanalytikerne fra de tre afdelinger hjælpes ad med den daglige drift og man tager sig ikke kun af egne prøver. I det hele taget er der ikke noget, der hedder ”dine og mine prøver”. På samme måde bemandes Prøvemodtagelsen, idet det her er Klinisk Biokemisk Afdeling, Patologiafdelingen og Klinisk Mikrobio logisk Afdeling, som sørger for driften i et forhold, som afspejler deres respektive andel af de prøver, som her modtages fra områdets praksislæger.
Den Fælles Prøvemodtagelse er i store træk fuldautomatisk. De standardiserede trans portkasser fra henteordningen til områdets praksislæger indeholder prøver til alle specialerne. Transportkasserne modtages, åbnes og tømmes automatisk af Prøve modtagelsens anlæg, som desuden sorterer prøverne i tre portioner: Prøver til Analy sehallen, prøver til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, som ikke skal til Analysehallen samt prøver til Patologiafdelingen. De to sidstnævnte prøver transporteres manuelt til de to afdelinger, mens prøverne til Analy sehallen automatisk sendes med rørpost. De tømte transportkasser genudleveres automatisk til de chauffører, som sørger for transporten mellem praksislægerne og Prøvemodtagelsen.
Håndteringen af prøver i Prøvemodtagelsen er udtænkt sådan, at det kan foregå uden integrationer til de relevante laborato riesystemer. Prøverne bliver derfor først ”ankomstregistreret”, når de når frem til
Analysehallen eller speciallaboratorierne. Dette kan tænkes ændret i fremtiden, men vi lagde vægt på at få en forholdsvis enkel løsning med få fejlmuligheder til at begynde med.
Den Fælles Analysehal er i store træk fuldautomatisk. Som udgangspunkt berøres den enkelte prøve ikke af menneskehånd fra den ankommer til den kasseres. Under vejs transporteres prøverne rundt mellem præanalytisk og analytisk apparatur af et GLP track. Det hele styres af Analysehal lens middleware, ”AMS’en”, som indeholder de regler for prøvers vej gennem Analyse hallen, som skal til for at sikre, at enhver tænkelig og nødvendig kombination af prøver og analyser kan tilgodeses. AMS’en kommunikerer via systemintegrationer med de relevante laboratoriesystemer (Labka, wwLab og Prosang). Samlet set er det et forholdsvis komplekst anlæg, som kræver omtanke og sikre metoder ved ændringer og justeringer. De ansvarlige specialer kon sulterer derfor hinanden grundigt, inden eventuelle ændringer i procedurer eller andet implementeres, så man i videst muligt omfang sikrer sig imod utilsigtede hæn delser. Navnlig holder vores afdelingers it bioanalytikere tæt kontakt for at sikre dette og i det hele taget for at støtte hinanden i at holde AMS’en godt kørende.
Potentialer for Fælles Prøvemodtagelse og Analysehal
En central pointe er, at de potentielle ef fektivitetsgevinster, stordriftsfordele og udviklingsmuligheder, som den fælles prøvediagnostik på Aalborg Universitets hospital indebærer, kan vi få, uden at vores faglige miljøer og deres dybe faglighed påvirkes. Man kunne måske tro, at det ville være nødvendigt at lægge specialerne sam men for at opnå det, vi vil opnå i Aalborg,
men det er det ikke. Vi har vist, at vi kan skabe rammer og vilkår for et omfattende, praktisk samarbejde mellem laboratoriespe cialer uden at lægge afdelingerne sammen.
Det nu tætte samarbejde i dagligdagen om praktikken i Analysehallen, Prøvemodtagel sen og fremadrettet prøveindlevering, inspi rer allerede til overvejelser om egen praksis. Den tidligere til tider udprægede silotænk ning og manglende indsigt i nabospecialer og deres udfordringer er på vej væk. Vi lærer og hjælper hinanden både fagligt og ledelsesmæssigt, samtidigt med at vi hæger om egen faglighed. Samarbejdet forventes at udvikle sig fremover. Med udflytning til Hospitalsbyen bliver de diagnostiske afde linger naboer, hvilket giver nye muligheder på mange forskellige fronter.
Etableringen af en fælles prøvediagnostik i Hospitalsbyen i Aalborg har uden tvivl været en teknisk bedrift, som kun er lyk kedes takket være mange yderst kompetente medarbejderes engagerede indsats. Men det har ikke mindst, været en organisatorisk og kulturel landvinding. Vores fem afdelinger med fem forskellige kulturer, traditioner og udgangspunkter arbejder nu tæt og til lidsfuldt sammen – samtidig med at afdelin gerne har fastholdt deres faglige identiteter og faglige miljøer. Effektiviseringerne, moderniseringerne og udviklingerne er besluttet og foregår på fagfolkenes præ misser og med udgangspunkt i, hvad der i dagligdagen giver mening.
Drift af LC-MS/MS-sektioner – erfaringer og anbefalinger
Indledning
LC MS/MS har fået en central rolle i klinisk biokemi, både til misbrugsanalyser, lægemiddelmonitorering og metaboliske markører, foruden vitaminer og steroid hormoner. Metoden giver høj specificitet og fleksibilitet, men stiller også særlige krav til IT, kvalitetskontrol og organisering. Erfaringerne fra Bispebjerg og Frederiks berg Hospital viser, at driften bør spejle de strukturer, vi kender fra immunokemiske sektioner, hvis kvalitet og patientsikkerhed skal sikres.
IT-løsninger og datasikkerhed
hed, sikker lagring, øge datasikkerheden og automatiseret dataoverførsel1.
CE/IVDR-godkendte kits og kvalitetskontrol
CE eller IVDR godkendte kits er bekosteli ge, og mange laboratorier anvender i stedet hjemmeudviklede metoder. Analysekvali teten heraf, særlig sporbarheden, mener vi ikke bør nedprioriteres af hensyn til prisen. Man bør også se dette område i henhold til EU’s direktiv på området særligt artikel 5 undtagelse også kaldet in house IVDs som siger:
Figur 1
Skematisk oversigt over forskellen på drift uden integration (lokale PC’er, ingen backup, manuelle data) vs. med integration (regionens IT, automatisk overførsel, fuld sporbarhed).
Konklusion
1. Robust IT-integration i regionale systemer
’IVDs manufactured and used only within health institutions are exempt from the requirements of the IVD regulation provided that the devices meet the relevant safety and performance requirements set out in Annex I to the IVD regulation and all the requirements set out in article 5(5) of the regulation’
Vores anbefaling: LC-MS/MS-sektioner bør være tværfaglige og organisatorisk integrerede med samme strukturer og kvalitetskrav som andre sektioner. Forventningsafstemning mellem de tekniske og lægefaglige kompetencer er særligt vigtigt i denne type af sektion.
For at sikre kvalitet og effektiv drift af LC-MS/MS foreslås:
2. Konsekvent brug af CE/IVDR-godkendte kits og automatiseret QC
3. Sporbarhed med angivelse af ioner i metodebeskrivelser
Det ville dog i en kemi immunkemisk sektion være utænkeligt at bryde CE mærkningen generelt på f.eks. et TnT assay. Derfor mener vi man bør overveje fordelene og ulemperne af hjemmelavede LC MS/MS assays grundigt.
4. Lægefaglig forankring og organisatorisk integration
Mange laboratorier driver LC MS/MS på PC’er uden for regionernes domæne (såkaldte apparatur PC’er). Det medfører manglende sporbarhed, begrænset sikker backup og risiko for brud på GDPR. På Bispebjerg og Frederiksberg er LC MS/MS softwaren integreret i regionens godkendte softwarekartotek. Dermed opnås sikker lagring, automatiseret dataoverfør sel til LIMS og fuld sporbarhed. Samtidig reduceres den manuelle arbejdsbyrde og risikoen for fejlindtastning betydeligt. Vores anbefaling: LC MS/MS systemer bør integreres i regionernes IT infrastruktur (figur 1) for at skabe bedst mulig sporbar
Skematisk oversigt
Drift uden integration vs. drift med integration
Uden integration
Lokale PC'er
Ingen backup
Manuelle data
Isoleret drift (siloer)
Høj risiko for fejl og datatab
Ingen sporbarhed eller audit trail
Integration
Automatisering
Sporbarhed
Med integration
Regionens IT (centrale systemer)
Automatisk overførsel af data
Fuld sporbarhed og audit trail
Standardiserede processer på tværs
Backup, redundans og sikker drift
Compliance og databeskyttelse
Skematisk oversigt over forskellen på drift uden integration (lokale PC’er, ingen backup, manuelle data) vs.
Et andet område hvor vi oplever LC MS/ MS sektioner kunne lære noget af kemi immunkemisektioner omhandler kvali tetskontrol. På Bispebjerg og Frederiksberg har vi udviklet et VBA baseret værktøj, der automatisk registrerer tre kvalitetskontrolni veauer og en intern standard for 28 analyser i samme kørsel. Tidsforbruget er reduceret fra ca. 8 timer ugentligt til blot 1 minut pr. kørsel (se figur 2). Samtidig muliggøres longitudi nel overvågning, som ikke blot afhænger af instrumentsoftwaren.
Vores anbefaling: Klinisk biokemiske afdelinger bør anvende CE/IVDR godkendte kits, longitudinel overvågning af interne standarder og automatiserede QC værktøjer.
Sporbarhed i metodebeskrivelser Sporbarhed forudsætter dokumentation af både quantifier og qualifier ioner. Alligevel fremgår disse oplysninger ikke altid af laboratoriernes datablad. Uden dokumen tation vanskeliggøres retrospektiv kontrol og validering, for ikke at tale om generali serbarhed.
Vores anbefaling: Alle metoder bør ledsages af dokumentation over anvendte ioner og transitionsforhold. For nogle typer analyser bør retentionstider også inkluderes f.eks. steroidhormoner.
Lægefaglig forankring og organisatorisk integration
Mange LC MS/MS sektioner drives som kemikerdominerede enheder med høj teknisk kompetence. Denne ekspertise er uundværlig, men uden stærk lægefaglig for ankring risikerer man at skabe et parallelt ”samfund” med egne spilleregler. I praksis er LC MS/MS ikke fundamentalt anderle des end immunokemi, og driften bør derfor spejle kendte arbejdsgange.
Vores anbefaling: LC MS/MS sektioner bør være tværfaglige og organisatorisk inte grerede med samme strukturer og kvalitets krav som andre sektioner. Forventningsaf stemning mellem de tekniske og lægefaglige kompetencer er særligt vigtigt i denne type af sektion.
Konklusion
For at sikre kvalitet og effektiv drift af LC MS/MS foreslås:
1. Robust IT integration i regionale syste mer
2. Konsekvent brug af CE/IVDR godkend te kits og automatiseret QC
3. Sporbarhed med angivelse af ioner i metodebeskrivelser
4. Lægefaglig forankring og organisatorisk integration
2
Eksempel på tidsforbrug til kvalitetskontrol:
• Før: 8 timer/uge til manuel registrering
• Efter: <30 min/uge ved automatiseret VBA-løsning
Nicolai J. Wewer Albrechtsen Ledende overlæge, Klinisk Professor
Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital og Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet Nicolai.albrechtsen@regionh.dk
Sinan Göz IT-konsulent
Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Ninna Hahn Tougaard Reservelæge
Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Jennifer Anton Kemiker
Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Jakob Albrethsen Kemiker
Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Ditte Hermann Overbioanalytiker
Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Referencer
1 Greaves, R. F. LC-MS/MS random access automation – a game changer for the 24/7 clinical laboratory. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) 2024, 62, 1249-1251.
Figur 2
Eksempel på tidsforbrug til kvalitetskontrol:
• Før: 8 timer/uge til manuel registrering
• Efter: <30 min/uge ved automatiseret VBA-løsning (stolpediagram med markant reduktion i tidsforbrug).
Figur
Dorte Bonde Zilstorff
Læge i introduktionsstilling
Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg hospital dorte.bonde.zilstorff.01@regionh.dk
Udeblivende clotdannelse ved måling af INR og APTT i en prøve fra almen praksis
International Normalized Ratio (INR) er en standardiseret måde at rapportere protrom bintid (PT) og udtrykker forholdet mellem patientens koagulationstid og normal koa gulationstid korrigeret for metodevariation mellem laboratorier. De fleste laboratorier anvender Owrens metode til bestemmelse af PT/INR. Owrens metode måler speci fikt på koagulationsfaktorerne II, VII og X, som hører til koagulationskaskadens eksterne (vævsfaktoraktiverede) og fælles vej. PT/INR er en clotanalyse, der måler tiden i sekunder til dannelse af et fibrinclot efter tilsætning af trombo plastinreagens (indeholdende vævsfaktor og fosfolipider) og calciumklorid til citratplasma (1). Koa gulationsanalyser tages i de blå prøverør, som indeholder 3,2% natriumcitrat. Citrat binder calcium, som er afgørende for akti veringen af flere koagulationsfaktorer, og herved hæmmes koagulationen i prøverø ret. Ved koagulationsanalyser tilsættes en nøje afstemt mængde calciumklorid for at genstarte koagulationsprocessen. Det er derfor vigtigt, at de blå prøverør fyldes korrekt, så forhold mellem blod og citrat er 9+1 [2]
PT/INR anvendes primært til monitorering af patienter i peroral AK behandling med vitamin K antagonister, men bruges også som markør for leverens proteinsyntese samt som screenings værktøj for blødnings tendens og faktormangel [1]
Vagthavende læge på Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital blev involveret af bioanalytiker, da PT/INR i en blodprøve indsendt fra en almen praksis ikke kunne bestemmes, idet clotdannelse udeblev (se figur). Aktiveret
partiel tromboplastintid (APTT) blev heref ter forsøgt bestemt og var ligeledes umålelig – igen grundet udeblivende clotdannelse. APTT måler på koagulationsfaktorerne XII, XI, IX, VIII og X, som hører til den interne (kontaktaktiverede) og fælles vej af koagula tionskaskaden [3]. Hvis den umålelige PT/ INR og APTT skulle af spejle patientens kliniske tilstand, måtte der enten være for styrrelser i både den interne og eksterne vej (f.eks. svært leversvigt) eller påvirkninger af den fælles vej i koagulationskaskaden (f.eks. behandling med direkte faktor X hæm mer). Patientens øvrige blodprøver inkl. CRP, hæmatologi , lever og nyretal var normale og ifølge FMK var patienten ikke i AK behandling. Normalt ses stadig clotdan nelse ved måling af PT/INR og APTT hos patienter i AK behandling om end tiden til clotdannelse er forlænget.
Det blev derfor mistænkt, at en anden antikoagulantia end blot citrat var med til at hæmme clot dannelse i patientprøven. Dette ses ved overhældning fra andre typer af prø verør. For at undersøge dette blev der målt P kalium til 4,3 mmol/L på Cobas 8000 og 4,2 mmol/L på ABL (referenceområde: 3,5 4,4 mmol/L), hvilket udelukkede overhældning fra et lilla prøverør, der indeholder kaliu mEDTA. For at afdække om der kunne være tale om overhældning fra et grønt prøverør, der indeholder lithiumheparin, blev der målt lithium i prøven. P lithium blev målt til 1,3 mmol/L (terapeutisk plasmakoncentrations område: 0,6 1,2 mmol/L). Ifølge FMK var patienten ikke i behandling med lithium.
Det blev fra laboratoriets side derfor kon kluderet, at der kun kunne være tale om overhældning fra et grønt prøverør med
Protrombintid (PT) måles på Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital på COBAS t711 med Owrens metode. A) Eksempel på en normal PT kurve og B) Eksempel på en kurve med en umålelig PT grundet manglende clotdannelse. Patienten i denne case havde en umålelig PT. Abs: absorbans, S: sekunder.
lithiumheparin til et blåt prøverør med citrat i forbindelse med prøvetagningen i almen praksis. Ved inspicering af prøve røret kunne der på barkoden ses blodspor, som ydermere sandsynliggjorde, at en overhældning kunne have fundet sted. Den rekvirerende almen praksis blev kontaktet og de bekræftede, at patienten ikke modtog lithium eller AK behandling men nægtede
samtidig, at de skulle have overhældt blod fra et slags prøverør til et andet. Laboratori et afgav svaret ’Uegnet prøvemateriale’ med kommentaren ’Ny prøve udbedes’. Dette er imidlertid endnu ikke blevet efterfulgt tre måneder senere på tidspunktet for denne skrivelse.
Referencer
1. Dorgalaleh A, Favaloro EJ, Bahraini M, Rad F. Standardization of Prothrombin Time/International Normalized Ratio (PT/INR). Int J Lab Hematol. 2021;43(1):21-8.
2. McCraw A, Hillarp A, Echenagucia M. Considerations in the laboratory assessment of haemostasis. Haemophilia. 2010;16 Suppl 5:74-8.
3. Rasmussen KL, Philips M, Tripodi A, Goetze JP. Unexpected, isolated activated partial thromboplastin time prolongation: A practical mini-review. Eur J Haematol. 2020;104(6):519-25.
Kan præanalytiske fejl reduceres vha. e-læring?
Ninna Hahn Tougaard (foto)
Læge i hoveduddannelse
Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Ninna.Hahn.Tougaard.02@regionh.dk
Christa Sonne Jensen
Sygeplejerske med klinisk specialfunktion Akutmodtagelsen
Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Christa.Sonne.Jensen@regionh.dk
Henriette Pia Sennels Ledende overlæge
Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Henriette.Pia.Sennels@regionh.dk
Klinisk Biokemisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Jesper.Sloth.Kellemann.01@regionh.dk
Baggrund
Afviste eller uegnede prøver og deraf mang lende analysesvar forsinker diagnostik og behandling og øger omkostningerne i sund hedsvæsnet [1–3]. Hæmolyse er årsag til op mod 70 % af afviste eller uegnede prøver i kliniske laboratorier og kan bl.a. skyldes både selve prøvetagningen og den efterføl gende håndtering og transport [3]. E læring muliggør ensartet oplæring af personale på tværs af afdelinger og tidspunkter, hvilket kan sikre, at viden om korrekt prøvetagning formidles konsekvent og opdateres efter gældende retningslinjer.
Formål
Formålet med dette projekt var at under søge om supplerende e læring i korrekt blodprøvetagning kan nedbringe antallet af præanalytiske fejl, særligt hæmolyse, i forbindelse med blodprøvetagning.
Metode
E-læringskurset
E læringskurset i korrekt blodprøvetagning blev udviklet i et samarbejde mellem de Klinisk Biokemiske Afdelinger og E lærings enheden i Region Hovedstaden. Kurset kan gennemføres på ca. 10 minutter og består af to små videoer samt en række spørgsmål med fokus på de hyppigste præanalytiske udfordringer herunder patientidentifikation, valg og mærkning af blodprøverør, prøve tagning, korrekt fyldning samt håndtering, opbevaring og transport af blodprøver [2]
Evaluering
Tre afdelinger på Bispebjerg og Frederiks berg Hospital, hvis prøver ankommer til la boratoriet i det samme prøvefordelingsmo dul (PVT), og hvor prøvetagerne er andet
sundhedsfagligt personale end bioanalytike re, blev inkluderet. Akutmodtagelsen (den største afdeling) var interventionsgruppe og to mindre medicinske sengeafsnit fungerede som en samlet kontrolgruppe. Akutmod tagelsen blev valgt som interventionsaf deling, da det er en afdeling med en høj hæmolyserate, som vi ønskede at nedbringe. Personale, der udførte blodprøvetagning på Akutmodtagelsen blev bedt om både at gennemføre e læringskurset og besvare et opfølgende spørgeskema umiddelbart efter samt tre måneder efter gennemførslen af e læringskurset.
Kirkpatricks evalueringsmodel for læring blev anvendt til at evaluere effekten af e læringskurset (figur 1).
Besvarelserne fra spørgeskemaundersøgel sen lagde grund til vurdering af Kirk patricks niveau 1 3, mens niveau 4 blev vurderet ud fra præanalytiske fejl. Data på præanalytiske fejl, defineret ud fra standard svarkommentarer, blev trukket fra Labo ratorieinformationssystemet Labka for alle deltagende afdelinger for fire på hinanden følgende måneder før og efter gennemfør sel af e læringsprojektet/ingen interven tion (hhv. maj august 2023 og 2024). De præanalytiske fejl, som blev vurderet, var hæmolyserede kaliumprøver, hæmolyserede laktatdehydrogenase (LDH) prøver med H indeks > 60 mg/dL (ved H indeks på 16 60 mg/dL og LDH < 400 U/L korrigeres svaret automatisk for hæmolyse), fejlglas, for lidt prøvemateriale, koagulerede prøver, uegnet prøvemateriale, umærket prøveglas eller for gammel prøve.
Antallet af fejl i forhold til antallet af prøver/ glas på månedsbasis blev anvendt i en logi
stisk regressionsmodel for at undersøge om der var en signifikant ændring af andelen af fejl efter gennemførsel af e læringskurset i interventionsgruppen sammenlignet med ændringen i andelen af fejl i kontrolgrup pen et år efter. På denne måde tages højde for en eventuel generel ændring af præana lytiske faktorer i perioden.
Resultater
Af de 93 medarbejdere fra Akutmodta gelsen, som blev inviteret til at deltage i e læringskurset, (68 sygeplejersker og social og sundhedsassistenter samt 25 medicinstuderende) gennemførte 87 med arbejdere (94 %).
Deltagernes evaluering Spørgeskemaet blev besvaret af 39 med arbejdere, primært sygeplejersker (74 %) og social og sundhedsassistenter (23 %). Deltagerne havde i gennemsnit 9,6 års erfaring med blodprøvetagning (median: 6 år, Q1–Q3: 5–13 år). Flertallet fandt e læringskurset både forståeligt (81 %) og relevant for deres arbejde (82 %), og 92 % mente, at e læring er et godt supplement til konventionel undervisning. Næsten halvdelen (49 %) angav, at de havde lært noget nyt gennem e læringskurset, mens 62 % følte sig bedre rustet til blodprøvetagning efterfølgende. 68 % havde allerede anvendt
viden fra e læringskurset i deres daglige ar bejde, særligt inden for områderne korrekt rækkefølge af prøverør, antal vendinger og forebyggelse af hæmolyse.
Præanalytiske fejl
Data trukket fra Laboratorieinformati onssystemet Labka viste, at den hyppigst observerede fejl var hæmolyserede kalium og LDH prøver. Andelen af hæmolyserede kalium og LDH prøver var generelt højere i 2024 end i 2023, og der blev ikke påvist nogen signifikant effekt af e læring på andelen af hæmolyserede prøver (tabel 1). For de øvrige præanalytiske fejl var der en signifikant effekt på andelen af fejlglas, men ingen signifikant effekt af e læring på ande len af for lidt prøvemateriale, koagulerede prøver, uegnet prøvemateriale, umærket prøveglas eller for gammel prøve. Der sås en lavere andel af koagulerede prøver og umærkede prøveglas efter interventionen, men på grund af det lave antal var effekten ikke statistisk signifikant.
Konklusion
E læringskurset i korrekt blodprøvetagning blev af størstedelen af deltagerne vurderet som forståeligt, relevant og et godt sup plement til konventionel undervisning. Næsten halvdelen rapporterede, at de havde lært noget nyt, og en stor andel havde
Figur 1. Kirkpatricks fire niveauer til evaluering af læring [4]
Referencer
1. West J, Atherton J, Costelloe SJ, Pourmahram G, Stretton A, Cornes M. Preanalytical errors in medical laboratories: a review of the available methodologies of data collection and analysis. Ann Clin Biochem. 2017 Jan;54(1):14–9.
2. Giavarina D, Lippi G. Blood venous sample collection: Recommendations overview and a checklist to improve quality. Clin Biochem. 2017 Jul;50(10–11):568–73.
3. Lippi G, Meyer A von, Cadamuro J, Simundic AM. Blood sample quality. Diagnosis. 2019 Mar 1;6(1):25–31.
4. Kirkpatrick DL. The Four Levels of Evaluation. In: Brown SM, Seidner CJ, editors. Evaluating Corporate Training: Models and Issues [Internet]. Dordrecht: Springer Netherlands; 1998 [cited 2025 Oct 7]. p. 95–112. Available from: https://doi.org/10.1007/978-94-0114850-4_5
Tabel 1: Udvalgte præanalytiske fejl per antal prøver/glas samt p-værdi for test af e-læringens effekt vha. af en logistisk regressionsmodel.
Maj-august 2023 -før intervention Maj-august 2024 – efter intervention
Hæmolyse
Kalium (H-indeks > 45 mg/dL)
LDH (H-indeks > 60 mg/dL)
Øvrige præanalytiske fejl
Fejlglas
For lidt prøvemateriale
Uegnet prøvemateriale
Umærket prøveglas
For gammel prøve
anvendt viden fra kurset i praksis. På trods af dette fandt vi ingen signifikant reduk tion i andelen af hæmolyserede kalium og LDH prøver, men en signifikant reduktion i andelen af fejlglas. Kontrolgruppens prøver transporteres via en længere rørpostlinje og får højere G påvirkning end interventions gruppens prøver, så transporten forklarer ikke den højere hæmolyseandel i interven tionsgruppen. Interventionsgruppen (Akut modtagelsen) modtager akut syge patienter, som kan have større tendens til in vivo hæmolyse, og samtidigt kan arbejdsgangen omkring den akut syge patient påvirke blodprøvetagning og håndtering og øge risikoen for in vitro hæmolyse sammen
lignet med kontrolgruppen (medicinske sengeafsnit). Fx kan det være vanskeligere at efterleve, at blodprøver ikke bør trækkes fra et perifert venekateter i Akutmodtagelsen. Resultaterne peger på, at e læring ikke blot opleves som relevant og et godt supplement til konventionel undervisning, men også kan bidrage til mere ensartet og forbedret praksis i klinikken.
vedrørende biokemisk validering af en ikke-biokemisk analyse
Inden for vores faglige felt er vi trænede i at validere og verificere analyser. Som oftest kan vi dog støtte os op ad skabeloner og procedurer, som er designet specifikt til validering/verificering af biokemiske analysemetoder, som jo som oftest giver et kvantitativt resultat. Vi skulle derfor lige tænke os om en ekstra gang, da vi her på Amager og Hvidovre Biokemisk Afdeling kastede os over at validere et vakuumelek trodesystem overfor standardelektroderne (engangselektroder der påklistres patien ten) for her er resultatet ikke et tal, men et 12 aflednings elektrokardiogram (EKG). Først og fremmest ville vi sikre os, at EKG optagelser lavet med vakuumelek trodesystemet ikke var anderledes end EKG optagelser lavet med de påklistrede standardelektroder, som vi normalt benytter os af. Optimalt set ville vi gerne have et ”kontrolmateriale” – altså et kontrol EKG – men en EKG simulator ville imidlertid ikke kunne bruges, da den ikke tester selve ”vakuumelektrode delen”, da EKG kablerne kobles til simulatoren direkte udenom elektrodesystemet. Derfor så vi ingen anden vej, end at afprøve systemet på patienter i ambulatoriet, som indvilligede i at få taget nogle ekstra EKG’er i kvalitetssikringsøje med.
Tilgangen blev i første omgang en meto desammenligning, á la den slags vi nok alle kender fra ”almindelige” valideringer. På 20 patienter blev der taget EKG’er med begge elektrodetyper, med det formål at lave parvise sammenligninger. Da data skulle anonymiseres, blev det rekvirerede EKG først taget på vanlig vis, og herpå blev der på et test cpr nummer taget et ekstra EKG med standardelektroder samt et EKG med
vakuumelektroder. Eftersom EKG diagno stik er kompleks, og langt hen ad vejen er baseret på mønstergenkendelse, valgte vi at få to læger med EKG tolkningserfaring til at vurdere EKG’erne overfor hinanden. Således var der ikke tale om en sammenligning af noget kvantitativt som vi normalt kender det, men subjektive vurderinger af, om to EKG’er taget med forskellige elektrodesyste mer på samme patient var ”ens”. Kravene var som sådan simple nok:
• Der måtte ikke være en forskel, som kunne have klinisk betydning.
• Der måtte ikke være systematisk forskel på EKG’er taget med den ene elektrodetype kontra den anden elektrodetype.
Vi forventede (og accepterede) små tilfæl dige forskelle, da der var tale om to EKG optagelser forskudt i tid med et mellemlig gende skift af elektroder.
Under vurderingen af de 20 sæt EKG’er blev første fodfejl fra vores side afsløret, nemlig at EKG’erne i alle tilfælde var taget i samme rækkefølge (med vakuumelektroderne til sidst). Hjerte frekvensen var ofte lidt lavere på det sidste sammenlignet med første EKG, og det gav nogle dis krete morfologiske ændringer af EKG’ets udseende.. Vi valgte derfor at udvide metodesammen ligningen med yderligere 10 patienter, som først fik taget et EKG med standardelektroder, så et med vakuumelektroder, og så endnu et med standardelektroder. Her så vi samme mønster med lavere hjertefrekvens mellem standardoptagelse 1 og vakuumoptagelsen, men også mellem standardoptagelse 1 og standardoptagelse 2. Vakuumoptagelsen og standardoptagelse 2 var imidlertid ens. Den først observerede forskel kunne som forventet således ikke tilskrives elektrode
Christian Zinck Jensen Læge i introduktionsstilling, Klinisk Biokemisk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital christian.zinck.jensen@regionh.dk
Nikki Have Mitchell Speciallæge, Klinisk Biokemisk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital
Referencer
1. International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuti-cals for Human Use (ICH). The clinical evaluation of QT/ QTc interval prolongation and proarrhythmic potential for nonantiarrhythmic drugs (E14). Geneva: ICH. 2005. Avail-able at: https:// database.ich.org/sites/default/files/ E14_Guideline.pdf.
2. Kleiman R, Darpo B, Brown R, Rudo T, Chamoun S, Albert DE, Bos JM, Ackerman MJ. Comparison of electrocardiograms (ECG) waveforms and centralized ECG measurements between a simple 6-lead mobile ECG device and a standard 12-lead ECG. Ann Noninva-sive Electrocardiol 2021;26(6):e12872.
3. Nada A, Gintant GA, Kleiman R, Gutstein DE, Gottfridsson C, Michelson EL, Strna-dova C, Killeen M, Geiger MJ, Fiszman ML, Koplowitz LP, Carlson GF, Rodriguez I, Sager PT. The evaluation and management of drug effects on cardiac conduction (PR and QRS in-tervals) in clinical development. Am Heart J 2013;165(4):489–500.
4. De Bie J, Diemberger I, Mason JW. Comparison of PR, QRS, and QT interval meas-urements by seven ECG interpretation programs. J Electrocardiol 2020;63:75–82.
typen, men skyldtes formentlig den lavere hjertefrekvens.
Ovenstående sammenligning blev betragtet som en ”validering af konceptet”, og de øv rige vakuumelektrodesæt blev blot testet på to patienter hver, efter standard1 vakuum standard2 modellen.
Med udgangspunkt i to lægelige vurderin ger af 20+10 EKG’er følte vi os trygge ved konceptet, og trygge ved at tage vakuu melektroderne i brug. Men det ville være yderligere betryggende, hvis vi også kunne bekræfte at elektrodetyperne gav sammen lignelige resultater i driften – altså en sam menligning med afsæt i et større patientma teriale. I et sådant større patientmateriale tænkte vi, at en kvantitativ tilgangsvinkel ville være mere meningsfuld, dels fordi et større materiale ville give bedre statistisk power til at finde relevante forskelle, og dels fordi en kvalitativ bedømmelse af tusindvis af EKG optagelser ikke er praktisk muligt grundet de tidsmæssige og personalemæs sige ressourcer det ville kræve. Samtidig ville en kvantitativ sammenligning også supplere den allerede kvalitativt funderede validering.
Vi planlagde en post implementerings sammenligning af elektrodetyperne, hvor vi ville udnytte det faktum, at EKG apparater ne automatisk udregner relevante parame tre, svarende til det som klinikerne også ser i aflæsningsprogrammer som f.eks. Kardia. Fra Medicoteknisk afdeling var det muligt at få udtræk af alle automatisk genererede parametre. Inspireret af publicerede meto desammenligninger og krav til signifikante EKG ændringer ved lægemiddelforsøg [1 4], besluttede vi, at det primære krav til sammenligningen skulle være en mindre end fem millisekunders forskel på enten PR , QRS , eller QTC interval. Sekundært ønskede vi at sammenligne forskellige kvalitetsmål, som apparatet automatisk
bestemmer (f.eks. afledningskvalitet), samt eventuelle forskelle på forekomsten af udvalgte diagnoser eller ”flag” i autofor tolkningen, f.eks. iskæmi, infarkt, AV blok, hypertrofi og atrieflimren.
Vejledt af en powerberegning på de primæ re krav, fik vi efter to måneders drift lavet et dataudtræk. Dette første udtræk medførte dog en del udfordringer, i første omgang ift. at koble EKG data til de korrekte EKG ap parater. Vores første datagennemgang viste f.eks. at nogle af EKG apparaterne i ambula toriet tilsyneladende blev brugt hele døgnet, og nogle kun blev brugt sjældent. En del af forklaringen på dette viste sig at være, at nogle af akutmodtagelsens apparater fejl agtigt var registrerede til Klinisk Biokemisk Afdeling. Vi tog derfor ud i ambulatoriet for minutiøst at kortlægge apparaternes lokalisation og vogn nr. Sidstnævnte var den primære variabel og blev brugt til at identificere et apparat i udtrækket, og i forlængelse heraf hvilken elektrodetype der var tale om.
En primær forudsætning for at lave denne post implementerings sammenligning var, at patienter blev fordelt tilfældigt til vakuumelektrode hhv. standardelektrode, så eventuelle gennemsnitlige forskelle ikke skyldtes forskelle i patientsammensætnin gen. Vores kortlægningsarbejde gjorde det dog klart, at der var forskel på hvordan apparaterne blev brugt i det daglige. I am bulatoriet var der fire apparater i indgangs området. To af disse apparater var udstyret med vakuumelektroderne. Ifølge personalet var det tilfældigt, hvilke patienter der blev fordelt til disse apparater, bortset fra at børn primært fik taget EKG’er i ét af rummene. Adskilt af en lang gang var der yderligere tre apparater, som kun kom i brug ved spidsbe lastning og primært blev brugt til personer uden gangbesvær, dvs. til en mere selekteret gruppe.
Vi besluttede derfor kun at sammenligne EKG parametre for voksne, og kun benytte os af optagelser fra de fire apparater tættest på indgangen. Overraskende fremgik det af udtrækket, at ét af disse apparater var i brug hele døgnet. Dette medførte flere hypoteser, herunder at andre afdelinger måske lånte apparatet om natten. Årsagen viste sig dog at være mindre sensationel, nemlig at man ved en fejl havde oprettet to apparater med helt samme id information svarende til vogn nummer og afdeling, selvom det ene apparat stod på en anden afdeling end vores. I samråd med Medicoteknisk afdeling fik vi et udvidet udtræk, som indeholdt et unikt serienummer vi kunne bruge til at adskille apparaterne.
Med styr på apparaternes placering, brugs mønster, samt med evnen til at identificere hvilke apparater der hørte til hvilke EKG’er, kom næste udfordring: I udtrækket bemær kedes det, at nogle EKG optagelser forekom med så kort tidsforskel på samme apparat, at dette umuligt kunne være fra forskel lige patienter. Dette skyldes formentlig, at personer med et abnormt EKG eller et EKG med støj til tider får foretaget flere EKG optagelser umiddelbart efter hinanden, hvilket der ikke var taget højde for i vores anonymiserede datasæt. Vi måtte igen have fat i Medicoteknisk afdeling, og det viste sig at være muligt for Medicoteknisk afdeling at begrænse udtrækket til kun det sidste optagede EKG for hver person. Det endelige udtræk blev lavet fire måneder efter implementeringen og indeholdt sam menligning af ca. 1300 EKG optagelser for hver elektrodetype.
Vi fandt ingen statistisk signifikante forskel le på PR , QTC eller QRS interval længde. Udover klassisk hypotesetestning, hvor man undersøger om forskellen er forskellig fra nul, undersøgte vi også om usikkerhederne på forskellene var tilstrækkeligt små til at
kunne understøtte praktisk lighed. Vi fandt at konfidensintervallerne på forskellene var fuldt indeholdt i det definerede ækvivalens interval på +/ fem millisekunder, indike rende praktisk ækvivalens. Forskellen på hjertefrekvensen var også negligeabel og ikke statistisk signifikant, til dels bekræf tende antagelsen om tilfældig fordeling af patienter. Vi fandt ingen statistisk signifi kant forskel i de kliniske diagnoseflag, vi havde valgt at undersøge. Vakuumelektroderne havde anderledes fordeling af automatiske kvalitetsindikatorer med lidt hyppigere forekomst af indikatorer for dårligere afledningskvalitet (”oftere gul eller rød”, i stedet for ”grøn”). Dog var der i absolutte tal tale om relativt få observatio ner og forskellene var ikke statistisk signifi kante efter justering for massesignifikans. Vi observerede en mindre forskel i antallet af flag for mulige elektrodeombytninger, med få tilfælde blandt vakuumelektrode EKG’er og ingen tilfælde blandt EKG’er optaget med standardelektroder. Disse ombytninger var spredt ud over hele perioden, og kan mulig vis tilskrives en tillæringsproces ift. brugen af den anderledes elektrodetype. Konklusionen blev altså, at post imple menterings opfølgningen bekræftede konklusionen fra valideringen, nemlig at de to elektrodesystemer blev vurderet til at producere klinisk ens EKG’er. Der er imidlertid en række andre forhold, herun der patientoplevelse, brugeroplevelse, pris, praktik, og grønne hensyn, som også skal tages med i den samlede vurdering. Dette er vi fortsat ved at afdække. Men uanset hvad, så var det en lærerig proces, hvor vigtighe den af at have styr på sine data atter engang blev cementeret.
Speciallæge i klinisk biokemi – og hvad så?
Julie Brogaard Larsen Speciallæge
Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital jullarse@rm.dk
Den 1. maj 2024 trådte jeg spændt ind på Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universi tetshospital (AUH) og ind i min nye stilling som afdelingslæge og lægefaglig sektions leder i koagulationssektionen. Ud over at dagen markerede starten på speciallæge livet, var det sjovt nok også præcist 10 år siden, jeg startede på mit allerførste lægejob i KBU’en, så jeg kunne både fejre speciallæ getitlen og 10 årsjubilæum som læge. Herunder følger nogle refleksioner over det første 1½ år som speciallæge; glæder, udfordringer og opfordringer til kommende speciallægekolleger. Helt overordnet kan jeg bare sige: Glæd jer – og vid, at den faglige og personlige udvikling heldigvis ikke stopper, når I får den sidste kompetence godkendt i logbogen.
For rigtigt mange nyuddannede special læger i klinisk biokemi, der får job på en klinisk biokemisk afdeling, vil arbejds pladsen være kendt fra introduktions eller hoveduddannelsesstilling. Sådan var det også for mig, idet jeg har gennemført både ph.d., introduktionsstilling og en stor del af min hoveduddannelse på afdelingen. Det giver nogle klare fordele at starte som speciallæge på et velkendt sted. Kolleger, ar bejdsgange, organisation og kulturer er (til dels) kendte. Man ved hvor kaffeautomaten, printeren og prøvefordelingen er placeret –og man er selv et kendt ansigt.
Da man kender afdelingen fra uddannelses læge perspektivet, bliver det dog også let en selvfølge for alle, inkl. en selv, at man også
kender alt det andet. Sandheden er dog, at man træder ind i både en ny professionel rolle og en ny gruppe, bestående af special læger og andre funktionsledere, med en til dels ukendt kultur. Derfor kan det være godt at forholde sig nysgerrigt til de faglige og kollegiale forventninger, man mødes med, og prøve at få dem italesat. Hvem ved, måske kan selv de erfarne kolleger få glæde af, at der åbnes for en snak om speciallæge rollen.
Jeg var så heldig at blive ansat inden for koagulationsområdet, hvor jeg er godt etableret både fagligt og forskningsmæs sigt. Alligevel er det jo nyt at være den, der sidder med det lægefaglige ansvar for beslutningerne. Det tror jeg, at de fleste nye speciallæger vil opleve. Kort tid efter jeg var startet, begyndte en proces med udbud på nyt koagulationsudstyr. Ved ordet ”udbud” skælver mange klinisk biokemikere, ikke blot pga. det store arbejde, der skal lægges i udarbejdelsen af udbudsmateriale og valide ring, men også fordi resultatet (og dermed de næste 8 års drift) er afhængigt af, at man får afdækket området grundigt og formule ret mindstekrav og konkurrenceparametre skarpt og sagligt. Lidt nervepirrende for en ny speciallæge!
Heldigvis er man sjældent alene. Jeg er en del af et fantastisk team i koagulations sektionen. Ud over biokemiker og over bioanalytiker er vi i alt tre speciallæger delvist tilknyttet området, og selv om vi har hver vores analyser og ansvarsområ
der, har vi tæt faglig sparring. Derudover har afdelingen en mentorordning, hvor en erfaren speciallæge tilknyttes som mentor, og nye speciallæger tilbydes fast sparring med cheflægen. Der er også hjælp at hente, selv om man sidder på en mindre matrikel. Som speciallæger i klinisk biokemi har vi heldigvis kolleger i hele landet, der hjertens gerne deler ud af viden og erfaring. De fæl les H kurser og DSKB møderne bidrager i høj grad til, at vi får etableret et godt fagligt netværk allerede under hoveduddannelsen, så husk endelig at pleje netværket, og træk på hinanden ved behov!
Ud over at man naturligt nok bliver udfordret på rollen som leder, organisator og medicinsk ekspert som ny special læge, ændres de kollegiale relationer. Man er pludselig rykket op i speciallægelaget og sidder rundt om bordet sammen med erfarne kolleger, som var overlæger, da man selv var medicinstuderende. Måske husker de mig stadig bedst som en ung og uerfaren introduktionslæge? Samtidig er man nu sektionsansvarlig speciallæge, bagvagt, vejleder og kompetencegodkender for yngre kolleger, som man for få måneder siden var uddannelseslæge sammen med.
Udfordrende? Ja, potentielt, men det kan løses med god kommunikation, et pas sende kvantum ydmyghed, og ærlighed om at man er ny i rollen og nogle gange i tvivl. Derudover skal man huske at stå fast på sin faglighed, når det gælder, også selv om man er ny. Selv om dele af samfundet
udviser skepsis (måske ligefrem kvalme?) over eksperter – så ér I eksperterne på jeres felt. Husk blot, at selv ikke speciallæger er guder. Måske det kommer, når man bliver overlæge? Man har jo lov at håbe… : )
Count on the Enhanced Liver Fibrosis ( ELF ™) Test
Assess the risk of metabolic dysfunction-associated steatotic l iver disease (MASLD)/ metabolic dysfunction-associated steatohepatit is (MASH) progression and liver-related events with a simple blood test.
Scan for more info
A non-invasive blood test that measures three direct markers of fibrosis: hyaluronic acid (HA), procollagen III amino-terminal peptide (PIIINP), and tissue inhibitor of matrix metalloproteinase 1 (TIMP-1). The ELF Test, in conjunction with other laboratory and clinical findings, can be used to assess the risk of progression to cirrhosis and liver related events in patients with chronic liver disease.
Sign up for latest news
Nyt om navne – 4, 2025
Navn Efternavn Stilling Region Hospital
Ansættelser og udnævnelser
Lasse Møllegaard Obel
1. september 2025
Læge i hoveduddannelse
Biokemi og Immunologi
Sygehus Lillebælt Vejle
Christina Carolina S Schnohr
1. november 2025
Læge i introduktionsstilling
Klinisk Biokemisk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital
Jonas Ghouse
1. november 2025
Læge i introduktionsstilling
Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital
Kristian Wiborg Antonsen
1. november 2025
Læge i introduktionsstilling
Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital
Kübra Hidiroglu
1. december 2025
Kvalitetskoordinator
Klinisk Biokemisk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital
Martino Renzi-Lomholt
1. december 2025
Læge i introduktionsstilling
Klinisk Biokemisk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital
Sahar Moeini
1. februar 2026
Læge i introduktionsstilling
Klinisk Biokemisk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital
