ZBORNIK PRISPEVKOV by Društvo za KVČB

Medicinska fakulteta Univerza v Ljubljani, Slovenija Katedra za družinsko medicino

SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA GASTROENTEROLOGIJO IN HEPATOLOGIJO

Bolnik s kronično vnetno črevesno boleznijo – včeraj, danes, jutri 4. slovenski simpozij o kronični vnetni črevesni bolezni

ZBORNIK PRISPEVKOV

Ljubljana, 26. september 2014

Bolnik s kronično vnetno črevesno boleznijo včeraj, danes, jutri 4. slovenski simpozij o kronični vnetni črevesni bolezni

ZBORNIK PRISPEVKOV Ljubljana, 26. september 2014

Izdajatelj: Društvo za KVČB Glavni urednik: Darja Urlep Odgovorni urednik: Dušan Baraga, Tatjana Cvetko Strokovni odbor: Ivan Ferkolj, Darja Urlep, Tatjana Cvetko, Cvetka Pernat Uredniški odbor: Ivan Ferkolj, Darja Urlep, Tatjana Cvetko, Dušan Baraga, Mateja Saje, Danica Koren

Oblikovanje: Tisk: Naklada: Ljubljana,

Danila Perhavec Tiskarna Januš, Sternadova Ulica 12, 1000 Ljubljana 500 izvodov september 2014

Vsebina Epidemiologija kronične vnetne črevesne bolezni pri otrocih in mladostnikih v Sloveniji Darja Urlep Žužej............................................................................................................ 6 Bolniki s kronično vnetno črevesno boleznijo in družinska medicina Dušan Baraga, Tatjana Cvetko....................................................................................... 9 Pomen Društva za KVČB v slovenskem prostoru Mateja Saje.................................................................................................................. 15 Standardno zdravljenje KVČB – ali smo izčrpali vse možnosti? Cvetka Pernat Drobež................................................................................................... 17 Zdravljenje z biološkimi zdravili v Sloveniji Ivan Ferkolj................................................................................................................... 20 Novosti na področju zdravljenja kronične vnetne črevesne bolezni pri otrocih Petar Mamula............................................................................................................... 22 Obravnava bolnika s kronične vnetne črevesne bolezni po operativnem posegu David Drobne................................................................................................................ 25 Tveganje za rak debelega črevesja in danke pri bolnikih s KVČB in smernice za endoskopsko spremljanje Bojan Tepeš.................................................................................................................. 27 Kronična vnetna črevesna bolezen in bolezni jeter Nataša Smrekar............................................................................................................ 30 Dileme pri obravnavi bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo v ambulanti družinske medicine Tatjana Cvetko.............................................................................................................. 32 Prehranska priporočila pri bolnikih s KVČB v remisiji Evgen Benedik, Nataša Fidler Mis................................................................................ 35 Enteralna prehrana pri kronični vnetni črevesni bolezni Jernej Brecelj................................................................................................................ 39

Drage kolegice, dragi kolegi! Znanost na področju kronične vnetne črevesne bolezni (KVČB) zelo hitro napreduje. Izboljšujejo se tako diagnostične kot terapevtske možnosti. Raziskave na področju genetike, sluznične imunologije in črevesne mikrobiote nam poskušajo pomagati razumeti patogenezo bolezni. Vse bolj se krepi spoznanje, da imajo okoljski dejavniki pomembno vlogo v nenehni rasti števila bolnikov s KVČB. A v vsem tem navdušenju nad najnovejšimi spoznanji je še vedno najpomembnejša naša skrb za bolnike. In prav zato letos Društvo za KVČB organizira že 4. slovenski simpozij o KVČB z mednarodno udeležbo. Društvo je začelo delovati pred 10 leti na Kliniki za pediatrijo Maribor in je najprej združevalo naše najmlajše bolnike s KVČB, je že kmalu preraslo v vseslovensko društvo, tudi za odrasle bolnike. Tokrat je simpozij o KVČB zasnovan nekoliko drugače – več časa je namenjenega diskusiji, interaktivnemu sodelovanju, izmenjavi mnenj in izkušenj. Vsem želim uspešen, zanimiv simpozij, živahno diskusijo in prijetno druženje!

V imenu organizacijskega odbora, Darja Urlep Žužej

Epidemiologija kronične vnetne črevesne bolezni pri otrocih in mladostnikih v Sloveniji Darja Urlep Žužej

V zadnjih dveh desetletjih opažamo v Sloveniji izrazito naraščanje števila otrok, predvsem mladostnikov, s kronično vnetno črevesno boleznijo. Podoben trend kažejo raziskave iz drugih držav Evrope. Zanimivo je, da narašča predvsem pojavnost Crohnove bolezni v primerjavi z ulceroznim kolitisom. Še vedno je najvišja incidenca pediatrične KVČB v Kanadi in skandinavskih državah (1,2). Najnovejše raziskave pa kažejo, da se je incidenca bolezni v Franciji, Irski, na Škotskem in tudi v drugih državah zahodne Evrope zelo približala incidenci skandinavskih držav (3). Incidenca KVČB pri otrocih in mladostnikih (od 0–18 let starosti) osrednje in zahodne Slovenije je za obdobje 1994–2005 znašala 4,03 na 100.000 otrok in mladostnikov enake starosti (4). V epidemiološki raziskavi, ki je zajela novoodkrite bolnike v obdobju med letoma 2002 in 2010 s prebivališčem v severovzhodni Sloveniji (koroška, podravska, pomurska in savinjska statistična regija), smo našli porast letne incidence Crohnove bolezni (CB) in ulceroznega kolitisa (UK) s 3,9 in 1,8 v obdobju 2002–2004, na 5,0 in 3,4 v obdobju 2008–2010 (5). S skupno povprečno letno incidenco KVČB 7,6/100.000 otrok v SV Sloveniji se tako uvrščamo med dežele z najvišjo pogostnostjo te bolezni v evropskem prostoru (5). V novi epidemiološki raziskavi, s katero smo zajeli celotno Slovenijo (vse statistične regije) v enakem obdobju (2002–2010) pa smo ugotovili, da KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana, Bohoričeva c. 20, 1000 Ljubljana

se KVČB pri otrocih (0–18 let) bistveno pogosteje pojavlja v severovzhodnih kot v južnih in zahodnih delih države (neobjavljeni podatki). Kumulativne incidence za koroško, zasavsko, podravsko in pomursko statistično regijo za obdobje 2002–2010 znašajo 13,8, 11,6, 9,4 in 6,6, medtem ko so v jugovzhodni Sloveniji, notranjsko-kraški, obalno-kraški, spodnjeposavski, goriški in obalno-kraški regiji bistveno nižje (slika 1). Incidenci v osrednjeslovenski in gorenjski regiji sta 5,3 in 4,6, kar je približno v slovenskem povprečju, ki znaša 5,6/100.000 otrok. 13,8 11,6 9,4 6,6

5,3

4,6

4,5

3,6

3,2 1,6

0,8

Slika 1. Povprečna letna incidenca KVČB pri otrocih in mladostnikih (0–18 let) v posameznih statističnih regijah Slovenije v obdobju 2002–2010 Še vedno ni pojasnjeno, kaj je ključni vzrok za naraščanje incidence KVČB pri otrocih in mladostnikih. Porasta incidence pediatrične KVČB v Sloveniji ne moremo pojasniti zgolj z genetskimi dejavniki, vsekakor imajo okoljski dejavniki močan vpliv. Prav tako pa ni jasno, kaj prispeva k heterogeni geografski porazdeljenosti bolezni. KVČB nastane kot posledica nenormalnega imunskega odziva na črevesne mikroorganizme pri posameznikih z genetsko predispozicijo. Glede na to, da na sestavo črevesne mikrobiote pomembno vpliva prehrana, se vse več raziskav namenja preučevanju vpliva prehrane na KVČB. Pomen prehrane, predvsem pri Crohnovi bolezni, se kaže tudi pri učinku popolne enteralne prehrane, ki jo uporabljamo pri zdravljenju aktivne

Crohnove bolezni. Še vedno ostajajo deljena mnenja ali je učinek enteralne prehrane pogojen predvsem s spremembo črevesne mikrobiote ali pa z izključitvijo določenih »škodljivih sestavin« prehrane. Morda je prav prehrana ključni dejavnik okolja, ki vpliva tudi na heterogeno geografsko porazdeljenost bolezni v Sloveniji. Literatura 1. Benchimol EI, et al. Increasing incidence of paediatric inflammatory bowel disease in Ontario, Canada: evidence from health administrative data. Gut 2009;58:1490-7. 2. Lehtinen P, Ashorn M, Iltanen S, et al. Incidence trends of pediatric inflammatory bowel disease in Finland, 1987-2003, a nationwide study. Inflamm Bowel Dis 2011;17(8):1778-83. 3. Hope B, et al. The rising incidence of paediatric-onset inflammatory bowel disease. Arch Dis Child 2012;97(7):585-6. 4. Orel R, et al. Epidemiology of pediatric chronic inflammatory bowel disease in central and western Slovenia, 1994-2005. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:579-86. 5. Urlep D, et al. Incidence and phenotypic characteristics of pediatric IBD in northeastern Slovenia, 2002-2010. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:32532.

Bolniki s kronično vnetno črevesno boleznijo in družinska medicina Dušan Baraga, Tatjana Cvetko, Ivan Ferkolj 2

1. Uvod Pri spremljanju bolnika s kronično vnetno črevesno boleznijo (KVČB) se zdravniki v družinski medicini srečajo s številnimi težavami. KVČB je v ambulanti zdravnika družinske medicine redka bolezen, pa vendar ti bolniki prav zaradi kroničnega in dolgotrajnega poteka potrebujejo veliko pozornosti in strokovnega znanja. Sodobne metode zdravljenja se hitro spreminjajo, pojavljajo se nova zdravila in nove doktrine zdravljenja. Za vodenje bolezni je potrebno stalno izobraževanje, čeprav je bolezen redka Klinična slika je pestra, pomembno je redno jemanje zdravil v obdobjih mirovanja bolezni, ob zagonih pa je potrebno ustrezno in pravočasno ukrepanje. Bolniki so lahko zelo prizadeti in potrebujejo psihološko podporo zdravnika in najbližjih. V Sloveniji nimamo podatkov o obravnavi bolnikov s KVČB na primarn˝i ravni, zato smo v raziskavi skušali raziskati pogostost in obvladovanje te bolezni v ambulanti zdravnika družinske medicine. V prispevku prikazujemo preliminarne rezultate.

2. Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) Med KVČB uvrščamo tri bolezni in sicer : Crohnovo bolezen (CB), ulcerozni kolitis (UK) in intermediarni sindrom (IS). Crohnova bolezen lahko Dušan Baraga, dr.med.spec.spl.med, ZD Cerknica, Cesta 4. Maja 17 Cerknica, e-pošta: dusan.baraga@zd-cerknica.si asist. mag. Tatjana Cvetko, dr. med., spec. splošne medicine, MF Ljubljana, Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, Ljubljana, e-pošta:tatjana.cvetko09@gmail.com Prof. dr. Ivan Ferkolj, dr. med., spec. Gastroenterolog, UKC Ljubljana, SPS Interna klinika, KO za gastroenterologijo, Japljeva 2, Ljubljana, e-pošta:ivan.ferkolj@kclj.si

prizadene celotno črevo od ust do anusa, medtem ko je pri UC običajno prizadeto le debelo črevo (1). Natančen vzrok bolezni ni jasen. Domneva se, da je za nastanek bolezni odločilna pretirana imunska reakcija na normalno prisotne bakterije v črevesju, pri nekaterih ljudeh, ki imajo genetsko predispozicijo za tako reakcijo(2).

3. Epidemiologija KVČB Starostni vrh pojavljanja KVČB je pri UK med 25 in 35 letom, pri CB pa med 15 in 30 letom. V svetu je število bolnikov s KVČB različno glede na razvitost in geografsko višino področja v katerem živimo. V bolj razvitih deželah je incidenca in prevalenca bolezni večja kot v manj razvitih, na severu Evrope pogostejša kot na jugu, v mestnem okolju večja kot na deželi. V zahodni Evropi je incidenca različna, za UK od 3 do 15, za CB pa 1 – 10 bolnikov na 100 000 prebivalcev. Na severu Evrope je incidenca za 80% večja kot na jugu (3). Na Švedskem so leta 2002 ugotavljali incidenco CB 8.3/100.000, prevalenco pa 213/100.000 (4). Incidenca CB stalno narašča medtem, ko se je incidenca UK ustalila. V svetu redko zasledimo raziskave o obravnavi KVČB na primarnem nivoju. V raziskavi na primarni ravni v Veliki Britaniji, ki je bila objavljena leta 2000 poročajo o prevalenci Crohnove bolezni 144.8 /100.000 in bolniki obiščejo zdravnika družinske medicine 4 x letno, enako pogosto tudi specialista gastroenterologa (5), Raziskava med arabsko populacij v Izraelu je pokazala nižjo prevalenco bolezni in sicer 54/100.000 (6). V Sloveniji imamo malo podatkov o pogostnosti pojavljanja KVČB v populaciji. Po podatkih iz ankete, ki so jo leta 1998 izvedli specialisti gastroenterologi, poročajo, da je v Sloveniji približno 1100 odraslih bolnikov in okrog 50 otrok s KVČB (7). V dvoletni prospektivni študiji leta 2000–2001 pa je bila ugotovljena incidenca UK 5/100.000 prebivalcev ter incidenca CB 3,6/100.000 prebivalcev (8). Podatki nas torej uvrščajo med dežele z povprečno pogostostjo bolezni.

4. Metodologija K sodelovanju smo povabili 200 zdravnikov družinske medicine, ki delajo v ambulantah družinske medicine in imajo kot izbrani zdravniki opredeljene bolnike. ZDM so prejeli anketne vprašalnike in natančna navodila za iskanje bolnikov ter izpolnjevanje vprašalnika. Izpolnili so anketne vprašalnike o sebi in vodenju bolnikov, po pregledu kartotek pa še anketne vprašalnike za vsakega posameznega bolnika s KVČB, ki ga obravnavajo v svoji ambulanti. Poleg nabora podatkov o bolnikih je bil vprašalnik tudi edukativne narave, saj je zdravnika preko iskanja podatkov vodil po algoritmu obravnave bolnika na primarnem nivoju in ga opozarjal na posebnosti bolezni (kot so izvenčrevesni znaki, zapleti, sočasne bolezni) ter zdravljenje bolezni.

5. Rezultati 5.1. Podatki o zdravnikih Ankete je vrnilo 51 zdravnikov (25,5%). Zdravniki so poročali o bolnikih s KVČB iz skupne populacije 87446 opredeljenih oseb. Povprečno ima vsak zdravnik opredeljenih 1715 oseb nad 19 let. Povprečna starost zdravnikov, ki so sodelovali v raziskavi, je 49,7 leta, med njimi je velika večina ženskega spola (90 %). Po stopnji izobrazbe je bilo 47 specialistov DM (92 %), 3 zdravniki z licenco in 1 specializant DM. Povprečna delovna doba sodelujočih zdravnikov je bila 23 let. Glede na lokacijo ambulante jih 19 (37 %) dela na podeželju 32 (63 %) pa v mestu ali predmestju. Zdravniki, ki so vrnili vprašalnike, so bili razpršeni po celotni Sloveniji in so obravnavali bolnike tako v mestih kot na podeželju. 5.2. Podatki o bolnikih Zdravniki so iz populacije 87446 opredeljenih oseb poročali o 324 bolnikih s KVČB, in sicer je bilo 161 bolnikov z UK, 137 bolnikov s Crohnovo boleznijo in 26 bolnikov z intermediarnim sindromom. Na podlagi podatkov o letu postavitve diagnoze pri bolnikih smo ocenili pogostnost pojavljanja bolezni KVČB v Sloveniji, ki kaže stalen trend naraščanja za vse 3 oblike bolezni.

Slika 1: Število novo obolelih s KVČB v letih 1989 – 2012 (triletna obdobja) Na podlagi pridobljenih podatkov ocenjujemo, da imamo 370,24 bolnika s KVČB na 100.000 opredeljenih odraslih prebivalcev. Tabela 1: Ocena incidence in prevalence bolnikov s KVČB v ambulantah zdravnika DM v Sloveniji KVČB – vsi število novih bolnikov /100.000 prebivalcev v Sloveniji (obdobje 2010 -12 ) število bolnikov s KVČB/100.000 prebivalcev v Sloveniji v letu 2012

19,1

Ulcerozni kolitis 9,9

370,2

187,8

Crohnova Intermedibolezen arni sindrom 6,1 3 150,2

29,7

Tabela 2: Klinični podatki bolnikov s KVČB Število bolnikov Starost ob diagnozi Stenoze, fistule Operacije Izvenčrevesni znaki Sklepi Oči Koža Spremljajoče bolezni Arterijska hipertenzija Dislipidemija Osteoporoza

Ulcerozni Crohnova Intermediarni Skupaj kolitis bolezen sindrom 161(50%) 137(42%) 26(8%) 324 (100%) 41,4 (SD 14,82) 34,1 (SD 12,15) 42,9 (SD 18,59) 38,5 (SD 14,58) 4 (2,48%) 55 (40,15%) 3 (11,54) 62 (19,13%) 11 (6,38%) 39 (28,47%) 2 (7,69) 52 (16,05%) 27 (16,77%) 11 (6,83%) 15 (9,32%)

38 (27,74%) 9 (6,57%) 13 (9,49%)

5 (19,23%) 1 (3,85%) 2 (7,69%)

70 (21,60%) 21 (6,48%) 30 (9,26%)

35 (21,74%)

24 (17,52%)

8 (30,77%)

67 (20,68%)

61 (37,89%) 13 (8,07%)

36 (26,28%) 18 (13,14%)

6 (23,08%) 1 (3,85%)

103 (31,79%) 32 (9,88%)

Depresija Anemija Utrujenost Zdravila Trenutno brez zdravil ASA Kortikosteroidi Imunosupresivi Biološka zdravila Stopnja bolezni Remisija brez zdravil Remisija – zdravila Recidiv – zagon Kronični potek bolezni Število obiskov v ambulanti/leto

30 (18,63%) 24 (14,91%) 71 (44,10%)

34 (24,82%) 23 (16,79%) 63 (45,99)

8 (30,77%) 4 (15,38%) 10 (38,46%)

72 (22,22%) 51 (15,74%) 144 (44,31%)

32 (19,88%)

42 (30,66%)

11 (42,31%)

85 (26,23%)

119 (73,91%) 17 (10,56%) 16 (9,94%) 4 (2,48%)

56 (40,88%) 14 (10,22%) 32 (23,36%) 13 (9,49%)

11 (42,31%) 3 (11,54%) 1 (3,85%) 1 (3,85%)

186 (57,41%) 34 (10,49%) 49 (15,12%) 18 (5,56%)

31 (19,25%) 105 (65,22%) 14 (8,70%) 11 (6,83%)

37 (27,01%) 79 (57,66%) 10 (7,30%) 9 (6,57%)

12 (46,15%) 9 (34,62%) 5 (19,23%) 0

80 (24,69%) 193 (59,57%) 29 (8,95%) 20 (6,17%)

4,03

3,93

3,92

3,98

6. Razprava S pomočjo smo pridobili podatke o obolelih bolnikih s KVČB, ki jih obravnavajo ZDM v Sloveniji. Ocena prevalence KVČB med odraslimi prebivalci je 370/100.000, povprečno število novo obolelih v zadnjih treh letih je 19 bolnikov /100.000 letno. Povprečna starost bolnikov ob prvem zagonu bolezni je 34,2 leta za CB in 41,4 leta za UK in je pri obeh boleznih višja od pričakovane, kar je verjetno posledica dejstva, da del populacije nad 19 let še vedno obravnavajo šolski zdravniki. Iz podatkov preiskovane populacije lahko ocenimo, da število bolnikov vsako leto narašča in da ima trenutno vsak zdravnik povprečno 6.5 bolnika s KVČB, ki svojega zdravnika obiščejo v povprečju 4 krat letno. Vsaj eden od bolnikov je v aktivni fazi bolezni zaradi zagona ali kroničnega poteka bolezni, četrtina bolnikov je trenutno brez terapije. Vsak tretji bolnik jemlje zdravila, ki imajo vpliv na imunski sistem vsak šesti bolnik je bil operiran Vsak enajsti bolnik ima resne zaplete bolezni kot so fistule, stenoze. Od spremljajočih bolezni imajo bolniki izvečrevesne znake bolezni, anemijo in depresijo, skoraj polovica je utrujenih, imajo tudi kronične nenalezljive bolezni kot so arterijska hipertenzija, dislipidemija, osteoporoza, depresija.

7. Zaključek KVČB v Sloveniji je redka bolezen, podatki o incidenci in prevalenci KVČB v ambulantah družinske medicine kažejo na trend naraščanja obolevnosti v populaciji, ki jo obravnavajo zdravniki družinske medicine. Vsak zdravnik povprečno zdravi 6–7 bolnikov s KVČB. Vsaj eden od bolnikov je v aktivni fazi bolezni. Vsak šesti bolnik je bil že operiran, tretjina bolnikov se zdravi z zdravili in potrebujejo posebno spremljanje, le četrtina bolnikov je v remisiji brez zdravil. Od spremljajočih bolezni ima anemijo vsak šesti bolnik, od sočasnih bolezni ugotavljamo arterijsko hipertenzijo, osteoporozo in dislipidemijo. Skoraj polovica bolnikov navaja u utrujenost, depresijo ima dobra petina bolnikov. Kljub temu, da KVCB spada med redke bolezni, pa podatki kažejo, da zdravnik družinske medicine v ambulanti potrebuje veliko znanja za spremljanje in vodenje bolezni pri svojih bolnikih prav zaradi raznolike klinične slike bolezni in zdravljenja. Bolnik s KVČB obišče svojega zdravnika povprečno le 4 x letno, torej ni pogost, je pa zato zahteven obiskovalec. Literatura 1. Hanauer SB. Inflamatory bowel disease. N Eng J Med 1996; 334:841-848 2. Belfour R Sartor. Mechanisms of disease:Pathogenesis of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Nature Clinical Gastroenerology&Hepatology. 2006; 3: 390-407 3. Shivananda S, Lennard-Jones J, Logan R, Fear N, Price A, Carpenter L, van Blankenstein M and the EC_IBD Study Group. Incidence of inflamatory bowel disease across Europe: is there a difference betwen north and south? Results of the European collaborative study on inflammatory bowel disease (EC-IBD). Gut 1996;39:690-697. 4. Lapidus A. Crohn’s disease in Stockholm Country during 1990-2001:An epidemiologic update. World J Gastroenterol 2006; 12 (1):75-81. 5. Rubin GP, Hungin AP, Kelly PJ, Ling J. Inflammatory bowel disease: epidemiology and management in an English general practice population. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1553–9. 6. Zvidi I., Fraser GM., Niv Y., Birkenfeld S., The prevalence of inflamatory bowel disease in an Israeli Arab population. Journal of Crohn’s and Colitis 2013; 7: e159-e163. 7. Ferkolj I. Epidemiologija kronične vnetne bolezni črevesja (KVČB). Gastroenterolog 1998:2:7-9 8. Ferkolj I. Inflammatory bowel disease – The clinical problem. Simpozium update in inflammatory bowel disease 2001, Ljubljana, 5.maj 2001 abstracts book 7-8.

Pomen Društva za kronično vnetno črevesno bolezen v slovenskem prostoru Mateja Saje

Poslanstvo Društva za kronično vnetno črevesno bolezen je že od same ustanovitve izboljšati kakovost življenja oseb s KVČB. Društvo ima status invalidske organizacije in status društva v javnem interesu ter je član Evropskega združenja oseb s kronično vnetno črevesno boleznijo (EFCCA) in NSIOS-a. Šteje 1040 članov, ki so organizirani v 11 sekcijah po vsej Sloveniji. Z željo, da bi osebe s KVČB ob zdravljenju živele čim bolj neovirano in aktivno življenje ter da bi ozaveščali javnost o težki kronični bolezni, v društvu izvajamo in organiziramo številne aktivnosti, ki jih delimo v sedem sklopov. Ti sklopi sledijo sedmim posebnim socialnim programom, s katerimi poskušamo osebam s KVČB pomagati na vseh področjih, kjer jim življenje s KVČB povzroča težave. Glavne dejavnosti društva so: • pomoč osebam s KVČB pri zagotavljanju socialne varnosti in vključevanju v socialno okolje, • svetovanje (zdravstveno, dietetno, psihološko, pravno, socialno), • organizacija predavanj za osebe s KVČB – šola za osebe s KVČB, izobraževanje članov na raznih seminarjih, predavanjih, tečajih, kongresih, • organizacija izobraževanj za zdravstvene delavce na primarni zdravstveni ravni in dajanje pobud za izboljšanje strokovnega dela na področju obravnave oseb s KVČB, • organizacija predavanj za vzgojno-varstvene organizacije, šole in delovne organizacije, kjer se naši člani izobražujejo ali so zaposleni,

• založniška dejavnost – izdajanje glasila Kronček, pripravljanje publikacij, zloženk in člankov, priprava vsebin in urejanje spletne strani društva – www.kvcb.si, • ozaveščanje javnosti o problematiki KVČB ter sodelovanje in povezovanje s sorodnimi društvi, • prirejanje srečanj članov društva (strokovnih, javnih), organizacija samopomoči med člani. V društvu se vseh deset let delovanja močno prepletata energiji prostovoljstva in prijateljstva, kar še dodatno plemeniti naše delo in kakovost delovanja društva. Načrtov za prihodnost imamo veliko. Pred nami so novi projekti in dejavnosti, ki bodo osebam s KVČB olajšale življenje.

Črpamo iz včeraj, ustvarjamo za danes in načrtujemo za jutri!

Standardno zdravljenje kronične vnetne črevesne bolezni – ali smo izčrpali vse možnosti? Cvetka Pernat Drobež

Uvod Kronične vnetne črevesne bolezni (KVČB), Crohnova bolezen (CB) in ulcerozni kolitis (UK), ostajajo kljub vedno več spoznanjem in izkušnjam še vedno uganka. • Natančen mehanizem nastanka bolezni še vedno ni pojasnjen, vemo pa, da imajo vpliv genetska predispozicija, imunski sistem in črevesna mikrobiota bolnika ter dejavniki okolja. • Ob postavitvi diagnoze še vedno ne znamo napovedati poteka KVČB in prepoznati bolnikov z bolj agresivno obliko bolezni, kar je pomembno pri odločitvah o izbiri zdravil. • KVČB še vedno ne znamo pozdraviti. Do nedavnega je bil cilj zdravljenja vzpostavitev in vzdrževanje klinične remisije, kar pomeni odpravo simptomov bolezni. Sedaj vemo, da se patološki proces vnetja, ki uničuje prebavno cev, lahko dogaja tudi pri klinično asimptomatskih bolnikih. Zato se je cilj zdravljenja KVČB preusmeril v dosego »globoke remisije«, kar pomeni odsotnost vnetnih procesov v sluznici prebavne cevi oziroma njeno zacelitev in s tem klinično, laboratorijsko in endoskopsko remisijo bolezni.

Zdravljenje bolnikov s KVČB s standardnimi zdravili Pomembno je, da bolnike s KVČB pričnemo zdraviti čim hitreje po postavitvi diagnoze. Le tako bomo preprečevali okvare prebavne cevi, povzročene s kroničnim vnetnim dogajanjem. Zdravila za zdravljenje KVČB zajemajo standardna in biološka zdravila. Izbor zdravil je odvisen UKC Maribor

od aktivnosti bolezni ter od lokalizacije pri CB oziroma razširjenosti pri UK. V klinični praksi se v zdravljenju običajno poslužujemo „step–up“ pristopa, ko dodajamo manj agresivnemu protivnetnemu zdravilu, s katerim nismo bili dovolj učinkoviti, bolj agresivno. Standardna zdravila za zdravljenje KVČB so: • 5-aminosalicilati (5-ASA): učinkoviti so za indukcijo in vzdrževanje remisije pri bolnikih z blagim in zmerno aktivnim UK in Crohnovim kolitisom, ni pa dokazana učinkovitost pri CB ozkega črevesa (1); • Kortikosteroidi: zaradi svojih protivnetnih učinkov so učinkoviti za indukcijo remisije, ne pa tudi za vzdrževanje remisije. Pri 48 % bolnikov s CB v nekaj dneh vzpostavijo remisijo, pri 32 % bolnikov izboljšajo simptome v 30 dneh, 20 % bolnikov pa na zdravljenje ni odzivnih; po enem letu je 45 % bolnikov, ki so ugodno reagirali na zdravljenje, odvisnih od kortikosteroidov (2). Imajo pa kortikosteroidi tudi številne resne neželene učinke, saj vplivajo na vse organske sisteme in večino presnovnih poti v telesu. Le-ti so odvisni od odmerka in trajanja zdravljenja. • Imunosupresorji: učinkoviti so za vzdrževanje remisije KVČB, ne pa tudi za indukcijo, saj postanejo učinkoviti šele po več tednih uživanja. V rabi so azatioprin, 6-merkaptopurin in metotrexat. Predpisujemo jih za vzdrževanje remisije KVČB (3), za zdravljenje od KS odvisne/neodzivne KVČB (4), za zdravljenje fistul pri CB in za preprečevanje ponovitve vnetnega dogajanja po operaciji CB (5) . Boljše poznavanje patofiziologije KVČB je prineslo nova spoznanja tudi v zdravljenju bolezni z imunosupresorji. Sedaj pričenjamo zdraviti bolnike s KVČB z imunosupresorji že zelo zgodaj po postavitvi diagnoze. Na ta način želimo spremeniti naravni potek KVČB in preprečiti zaplete bolezni. • Antibiotiki: učinkoviti so za zdravljenje fistulizirajoče CB, ni pa potrjena njihova korist pri bolnikih z UK. Adherenca bolnikov s KVČB pri zdravljenju Ko ima zdravnik pred sabo bolnika s KVČB, se mora zavedati kompleksnosti bolnikove bolezni in izdelati individualen načrt zdravljenja, tudi za zdravljenje s standardnimi zdravili, in sicer za vsakega bolnika s KVČB

posebej. Seveda pričakuje, da bo bolnik sodeloval pri zdravljenju in v celoti izvajal priporočila za zdravljenje. Ker pa so raziskave pri primerljivih bolnikih s KVČB pokazale velike razlike pri učinkovitosti zdravljenja z enakimi zdravili, so pozornost usmerili v spremljanje adherence bolnikov pri zdravljenju. Na osnovi raziskav se soočamo s problemom neadherence bolnikov s KVČB pri zdravljenju svoje bolezni, in sicer je neadherentnih od 43 % do 60 % bolnikov (6). Adherenca je lahko nenamerna, ko bolnik sicer namerava sodelovati pri zdravljenju, vendar pa pozabi ali ne more vzeti zdravila, lahko pa je namerna, ko bolnik sprejme odločitev, da se ne bo držal določenih priporočil zdravljenja. Spodbujanje adherence do zdravljenja pri bolnikih s KVČB je izziv in zahtevna naloga za izvajalce zdravstvenih storitev (6). Nenamerno neadherenco bomo izboljšali z dodatno edukacijo bolnika o njegovi bolezni, z uporabo opozorilnih sistemov za uživanje zdravil (napr. dnevni vsebniki tablet), s poenostavitvijo uživanja zdravil (napr. 1-krat dnevno namesto 3-krat dnevno). Namerno neadherenco bomo izboljšali z reševanjem motivacijskih vprašanj, s poučevanjem bolnika, kako naj rešuje svoje probleme in z reševanjem problematičnih vzorcev v družini. Literatura: 1. Hanauer SB, Strongberg U. Oral pentasa in the treatment of active Crohn´s disease: a metaanalysis of double-blind, placebo controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 379-88. 2. Munkholm P, Langholz E, Davidsen M, Binder V. Frequency of glukocortical resistance and dependency in Crohn´s disease. Gut 1994; 35: 360-2. 3. Prefontaine E, Sutherland LR, Macdonald JK, Cepoiu M. Azathioprine or 6-mercaptopurine for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD000067. 4. Ardizzone S, Maconi G, Russo A, Imbesi V, Colombo E, Bianchi Porro G. Randomised controlled trial of azathioprine and 5-aminosalicylic acid for treatment of steroid dependent ulcerative colitis. Gut 2006; 55: 47-53. 5. Hanauer SB, Korelitz BI, Rutgeerts P, Peppercorn MA, Thisted RA et al. Postoperative maintenance of Crohn’s disease remission with 6-mercaptopurine, mesalamine, or placebo: a 2-year trial. Gastroenterology 2004; 127: 723-9. 6. Greenley RN, Kunz JH, Walter J, Hommel KA. Practical Strategies for Enhancing Adherence to Treatment Regimen in Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2013; 19(7): 1534–45.

Zdravljenje z biološkimi zdravili v Sloveniji Prof. dr. Ivan Ferkolj, dr. med.,

Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je bolezen prebavil, ki zajema dve podobni bolezni, ulcerozni kolitis (UK) in Crohnovo bolezen (CB). Zdravljenje KVČB poteka simptomatično in je usmerjeno samo v zmanjševanje vnetnega odziva. Osnovni namen je prekinitev akutnega zagona bolezni in nato vzdrževanje remisije. KVČB zdravimo empirično, pogosto začnemo bolezen zdraviti z aminosalicilati sistemsko in lokalno, v primeru neuspešnosti dodamo kortikosteroide (KS), če pa so le-ti neuspešni ali imajo stranske učinke, nadaljujemo z imunosupresivi. Pri približno 20 % bolnikov je bolezen ves čas aktivna in nam z vsemi omenjenimi zdravili ne uspe doseči umiritve simptomov ali pa bolniki potrebujejo stalno visoke odmerke KS. Pri nekaterih bolnikih se razvijejo fistule med črevesno steno in drugimi votlimi trebušnimi organi oziroma kožo. Zdravljenje teh dveh skupin bolnikov je najtežje, zato v zadnjih desetih letih za te bolnike uporabljamo tudi tarčna (biološka) zdravila, ki slonijo bodisi na zaviranju sproščanja in delovanja vnetnih citokinov ali na pospeševanju delovanja protivnetnih mediatorjev. Prvo in zelo učinkovito biološko zdravilo je infliksimab, ki je z genetskim inženiringom pridobljeno protitelo IgG1 proti TNF-α. To so himerna (himere so bila v grški mitologiji bitja, ki so bila mešanica človeka in živali) človeško-mišja protitelesa, usmerjena v nevtralizacijo TNF-α. Sestavljena so iz 75% deleža humanih in 25% deleža mišjih protiteles. Zdravilo se aplicira z intravensko 2-urno infuzijo, med katero je potreben strokoven nadzor zaradi možnosti takojšnjih alergičnih reakcij. Priporočena shema odmerjanja je 5 mg/kgtt 0. teden, nato enaka količina 2. in 6. teden, nato vsakih 8 tednov. UKC Ljubljana, SPS Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo in hepatologijo, Japljeva 2, Ljubljana, e-pošta: ivan.ferkolj@kclj.si

Drugo, novejše, zdravilo pa je adalimumab ki pa je že popolnoma humanizirano monoklonsko protitelo z lastnostmi človeškega imunoglobulina IgG, ki si ga bolnik sam vbrizga pod kožo. Uspešnost zdravljenja Trenutno z biološkimi zdravili v Sloveniji zdravimo 450 bolnikov (polovica s CB in polovica z UK), ki so imeli najtežje oblike bolezni in se ali niso odzvali na standardna zdravljenja ali pa so morali jemati stalno visoke odmerke KS in so imeli zato resne neželene učinke. Polovica bolnikov se zdravi z infliximabom, polovica pa z adalimumabom. Na indukcijsko zdravljenje se odzove okoli 75% bolnikov, ostali imajo le kratkotrajen odziv ali pa celo sploh nimajo odziva. Ne moremo vnaprej napovedati, kateri bolniki se bodo dobro odzvali na zdravljenje. Uspešnost zdravljenja ocenimo po treh mesecih. Če dosežemo remisijo bolezni ali pa vsaj zelo dober klinični odziv, zdravljenje redno ponavljamo. Po prvem letu zdravljenja doseže popolno in globoko klinično, laboratorijsko in endoskopsko remisijo bolezni okoli 40 % bolnikov, ostali pa imajo izboljšanje klinične slike, ne dosežejo pa zazdravitve črevesne sluznice. Pri nekaterih bolnikih lahko začne učinek zdravljenja popuščati, lahko pa se začnejo pojavljati tudi neželeni učinki zdravila. Zelo pomembno je zato bolnike redno spremljati in po potrebi zaradi neuspešnosti ali neželenih učinkov zdravil spreminjati oziroma individualno prilagajati terapijo. Biološka (tarčna) zdravila pomenijo revolucionaren preobrat v zdravljenju KVČB, niso pa »čudežna« zdravila Z njimi zaenkrat zdravimo samo tiste bolnike, ki se niso odzvali na standardno zdravljenje ali pa morajo stalno jemati KS in imajo zato resne neželene učinke. Dve tretjini bolnikov se dobro odzove na zdravljenje.

Novosti na področju zdravljenja kronične vnetne črevesne bolezni pri otrocih Current Trends in Pediatric Inflammatory Bowel Disease Petar Mamula, M.D.

During the last several years we have witnessed rapid expansion of our knowledge in the field of inflammatory bowel disease (IBD). Significant advances have been made in several areas including understanding the etiology with new discoveries in microbiome and genetics, improved diagnostic tools, and ever expanding therapeutic armamentarium allowing for changes in treatment algorithms. Until recently our ability to test for the presence of microbes in the intestine was limited to a very small number of organisms. With the discovery of new techniques, such as high throughput DNA sequencing, we are gaining a tremendous insight into one of the most densely populated bacterial communities on Earth. There are up to 1011 organism per gram of fecal weight composed of more than 1,000 predominantly anaerobic species, including the four most common phyla Actinobacteria, Firmicutes, Proteobacteria, and Bacteroidetes. With these advances in technology we are able to evaluate the composition of gut microbiota and its potential effect on health. Some of these analyses include evaluating changes in the flora throughout various life stages, with exposures to different diets, as well as determining differences in healthy and disease states. It has been known for some time that the gut microbes play a role in the development of IBD and an alteration of the gut microbiota has a significant impact on the host’s immune system. This Director, Endoscopy, Division of GI, Hepatology and Nutrition The Children’s Hospital of Philadelphia Associate Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Philadelphia, USA

alteration affects both the innate and adaptive immune systems, providing opportunities for both prevention of disease, and new treatment options. While the exact mechanisms have not been fully elucidated, it is likely that genetic defects involved in host defense and mucosal immune regulation play a significant role. Similarly to the expansion of research in microbiome during the last five years, we have seen vast gains in the understanding of the genetic influence on the development of IBD, in particular patients with very early-onset of disease. The population-based genome-wide association and single-nucleotide polymorphism microarray studies and their meta-analyses have identified more than 160 loci associated with IBD. These include genes important for regulation of intestinal barrier function, autophagy, phagocytosis, innate immunity, antigen presentation, and T-cell and cytokine receptor signaling including interleukin 23, interleukin 1Î˛, and Th17. While these pathways need to be elucidated further it is likely that they interact in a variety of cellular networks resulting in different clinical phenotypes. Furthermore, given a large number of detected genetic loci and complex host-microbiome interactions, it is possible that these have effect at multiple stages of disease development and may be best looked at from a perspective of bi-directional causality between host immune and bacterial communities function. Recently, exposure to radiation and its risks, especially in pediatric patients with IBD who will require repeat imaging throughout their lifetime has gained much attention. There has been a subsequent general shift from diagnostic studies utilizing ionizing radiation to those that do not. While the cumulative radiation effective dose threshold associated with malignancy risk is not known, it is thought that the risk increases at a dose of >75 mSv. One in six patients with IBD receives this dose over a 15-year period with a significant risk factor of being diagnosed before 17 years of age. Even though the modern CT and fluoroscopy machines utilize dramatically decreased levels of radiation compared to those in the past, these techniques still deliver an equivalent of approximately 1-10 mSv per study. Therefore, in a non-urgent setting magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasound (US) have become the first choice diagnostic studies. A single-shot turbo spin echo and balanced steady

state free sequences allow for excellent MRI intestinal imaging detecting bowel wall thickening, mural hypersensitivity and mucosal hyperenhancement, as well as mesentery changes or fistula formation. Similarly, anterior and posterior compression with high resolution US probes allows for the entire small bowel imaging with gray scale and color Doppler detecting bowel wall hyperemia, luminal narrowing, thickened mesentery, lymphadenopathy, abscesses, and real-time peristalsis. Finally, recent scientific advances have given us an opportunity to change the disease treatment algorithms and use more personalized approach to therapy. Several prognostic factors suggesting aggressive disease, such as early disease onset, deep ulceration seen on colonoscopy, perianal disease, significant weight loss, and extensive small bowel Crohn disease can aid us in choosing the accelerated step-up, or proactive top-down strategy. Even though reliable serologic and genetic tests predictive of therapeutic response in IBD have not yet been developed successfully as in other fields, for example oncology, there are several options for monitoring of disease activity, and therapy through drug and metabolite measurements. The ultimate goal of therapy is to reach deep and prolonged remission with mucosal healing. This is even more important in pediatric patients since early onset disease appears to be particularly aggressive and may significantly impact growth, development, quality of life, and bone health. In the future, while searching for ways to prevent or cure IBD we also need to focus our attention on strategies to fully individualize therapy. This will likely be achieved on the basis of multifaceted approach including genetic background and microbiome profile, serologic and fecal markers as predictors of disease severity, and therapeutic monitoring. This will then result in improved outcomes with higher rates of longterm remission, complication prevention, and alteration of diseaseâ&#x20AC;&#x2122;s natural history course, especially in vulnerable pediatric population.

Obravnava bolnika s kronično vnetno črevesno boleznijo po operativnem posegu Asistent mag. David Drobne, dr. med.

80% bolnikov s Crohnovo boleznijo je vsaj enkrat med boleznijo operiranih, najpogosteje je napravljena ileocekalna resekcija zaradi prizadetosti terminalnega ileuma in cekuma.1 Žal operacija ne pomeni ozdravitve, saj se bolezen kmalu ponovi na mestu kirurške anastomoze, na histološkem nivoju se bolezen ponovi že po nekaj tednih pri praktično vseh bolnikih. Brez zdravljenja se po operativnem posegu bolezen klinično in laboratorijsko ponovi pri 50 % bolnikov, vsak tretji nezdravljen bolnik pa v nekaj letih potrebuje ponoven kirurški poseg.2 Zaradi visokega deleža ponovitve Crohnove bolezni po operaciji je potrebno v prvem letu po ileocekalni resekciji napraviti koloskopijo (tudi pri asimptomatskih bolnikih) in oceniti sluznico črevesa na kirurški anastomozi in v neoterminalnem ileumu. Stanje sluznice ob tej koloskopiji je najpomembnejši napovedni dejavnik za klinično ponovitev bolezni v prihodnjih nekaj letih; kadar najdemo blage endoskopske spremembe (do pet aft) ima bolnik brez dodatnega zdravljenja dobro prognozo (<10% klinična ponovitev v 10 letih) in ne potrebuje dodatne aktivne terapije, kadar pa so endoskopske spremembe hujše (Rutgeerts ≥ i2), bolnik potrebuje uvedbo imunosupresivne terapije, saj se nezdravljena bolezen pri teh bolnikih tudi klinično kmalu ponovi in pogosto vodi v ponovne operacije.1,2 Dejavniki tveganja za ponovitev bolezni po operaciji so kajenje, predhodni kirurški posegi, obsežna kirurška resekcija tankega črevesa, penetratni fenotip bolezni (fistule, abscesi) in perianalna bolezen3. Bolniki brez dejavnikov tveganja za ponovitev bolezni po operaciji ne potrebujejo profilaktične terapije, bolniki z vsaj enim dejavnikom tveganja pa potrebujejo uvedbo UKC Ljubljana, SPS Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo in hepatologijo, Japljeva 2, Ljubljana

azatioprina za vsaj 2 leti; v bližnji prihodnosti bomo verjetno bolnike z dvema ali več dejavniki tveganja takoj po operaciji profilatično zdravili z zaviralcem TNF-alfa, saj se je tako zdravljenje izkazalo za zelo učinkovito4,5. Priporočamo, da vsak bolnik v času 1–2 mesecev po operaciji obišče gastroenterologa, tudi v primerih, ko je neposredno po operaciji brez simptomov bolezni, saj je potrebno pri vsakem bolniku oceniti potrebo po profilaktični terapiji in načrtovati koloskopijo znotraj 6–12 mesecev. Bolnike kadilce je po operaciji potrebno spodbujati k prenehanju kajenja. Reference 1. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J. Crohns Colitis. 2010 Feb;4(1):28–62. 2. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M. Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology. 1990 Oct;99(4):956–63. 3. Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, Ardizzone S, D’Haens G, Hanauer SB, Herfarth H, et al. Azathioprine and 6-mercaptopurine for the prevention of postoperative recurrence in Crohn’s disease: a meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 2009 Aug;104(8):2089–96. 4. Regueiro M, Schraut W, Baidoo L, Kip KE, Sepulveda AR, Pesci M, et al. Infliximab prevents Crohn’s disease recurrence after ileal resection. Gastroenterology. 2009 Feb;136(2):441–450.e1; quiz 716. 5. Savarino E, Bodini G, Dulbecco P, Assandri L, Bruzzone L, Mazza F, et al. Adalimumab is more effective than azathioprine and mesalamine at preventing postoperative recurrence of Crohn’s disease: a randomized controlled trial. Am. J. Gastroenterol. 2013 Nov;108(11):1731–42.

Tveganje za rak debelega črevesja in danke pri bolnikih s KVČB in smernice za endoskopsko spremljanje Prof. dr. Bojan Tepeš, dr. med., spec. internist gastroenterolog, FEBGH

Bolniki s kronično vnetno boleznijo črevesja (KVČB) imajo zaradi kroničnosti vnetja po 10–15 letih od začetka bolezni povečano tveganje za nastanek kolorektalnega raka (KRR). V meta analizi Eadna in sod. je bilo tveganje za KRR pri bolnikih z ulceroznim kolitisom (UC) ocenjeno na 3 primere / 1.000 bolnik – let trajanja bolezni, letno tveganje 0,3 % in skupno tveganje 18,4 % 30 let po začetku bolezni1. Zaradi boljše kontrole bolezni, uporabe zdravil s kemoprotektivnim učinkom, večjega odstotka kolektomij se je v novejši meta analizi tveganje za KRR pri bolnikih z UC približalo tveganju v splošni populaciji2. Pri bolnikih s Crohnovo boleznijo je tveganje za KRR povečano pri bolnikih z obsežno prizadetostjo debelega črevesja3. Dejavniki povečanega tveganja za KRR so: razširjena bolezen po debelem črevesju, pojav bolezni v mladosti, družinska anameza KRR, spremljajoči primarni sklerozantni holangitis (PSH), na zdravila slabo odzivna bolezen1,4-9. Nastanek KRR je tako kot pri sporadičnem KRR tudi pri bolnikih s KVČB možen preko poti kromosomske nestabilnosti (zgodnja p53 mutacija), mikrosatelitne nestabilnosti in hipermetilacijske poti10. Za razliko od bolnikov s sporadičnim KRR, ki vznikne iz polipov, pa lahko pri bolnikih s KVČB rak vznikne iz katerega koli dela obolele sluznice, pogosto tudi multifokalno11.V več raziskavah so dokazali, da ima redno jemanje zdravila 5-ASA kemopreventivni učinek na nastanek KRR pri bolnikih z UC12. Bolniki, pri katerih z zdravljenjem dosežemo globoko remisijo / normalno sluznico, nimajo povečanega tveganja za KRR13. AM DC Rogaška, Prvomajska 29A, 3250 Rogaška Slatina

Redno endoskopsko in histološko spremljanje bolnikov s KVČB zmanšuje smrtnost predvsem zaradi odkrivanja KRR v zgodnjem stadiju14. Osem do deset let po začetku ulceroznega pankolitisa oziroma obsežnega kolitisa v sklopu Crohnove bolezni in 15 let po začetku levostranskega UC je potrebno začeti s endoskopskim sledenjem, po možnosti s pomočjo najnovejših koloskopov visoke resolucije. Vsakih 10 cm je potrebno odvzeti po 4 biopsije in še dodatno v primeru privzdignjenih displastičnih lezij (prej DALM), ki jih je potrebno endoskopsko odstraniti15. V primeru uporabe kromoendoskopije z metilenskim modrilom ali indigokarminom je lahko histološko vzorčenje ciljano in je potrebno odvzeti manj biopsij16. Pri skupini bolnikov z večjim tveganjem (predhodno ugotovljene strikture, displazije, bolnik z obsežnim vnetno močno aktivnim kolitisom, PSH, KRR v družini pred 50 letom) se svetuje kolonoskopija vsako leto. Pri skupini s srednjim tveganjem (bolniki z obsežnim kolitisom blage do srednje aktivnosti, bolniki z vnetnimi psevdopolipi, KRR v družini po 50 letu starosti ) so potrebne endoskopske in histološke kontrole vsaka 2–3 leta. V skupini z nizkim tveganjem (vsi ostali) pa vsakih 5 let. V primeru, da se odkrije rak ali displazija visoke stopnje, je potrebno narediti proktokolektomijo. Displazijo mora potrditi drugi patolog specialist za to področje. V primeru ugotovitve displazije nizke stopnje, se svetuje kolonoskopija s kromoendoskopijo čez 3 mesece, ali proktokolektomija15. Endoskopsko in histološko sledenje se priporoča tudi v primeru bolnikov z rezervoarjem po operaciji zaradi raka ali displazije visoke stopnje pri bolnikih s PSH in pri tistih z atrofično sluznico rezervoarja z vnetno aktivnostjo17. Literatura 1. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001; 48:526–35. 2. Jess T, Simonsen J, Jørgensen KT, Pederson BV, Nielson NM,Frisch M. Decreasing risk of colorectal cancer in patients withinflammatory bowel disease over 30 years. Gastroenterology 2012; 143:375–81. 3. Canavan C, Abrams KR, Mayberry J. Meta-analysis: colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1097–104. 4. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Increased risk of large-bowel cancer in Crohn’s disease with colonic involvement. Lancet 1990; 336:357–9.

5. Askling J, Dickman PW, Karlén P, Broström O, Lapidus A, Löfberg R, et al. Family history as a risk factor for colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2001; 120:1356–62. 6. Soetikno RM, Lin OS, Heidenreich PA, Young HS, Blackstone MO. Increased risk of colorectal neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2002; 56:48–54. 7. Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH, Rumbles S, Schofield G, Kamm MA, et al. Cancer surveillance in longstanding ulcerativecolitis: endoscopic appearances help predict cancer risk. Gut 2004; 53:1813–6. 8. Breynaert C, Vermeire S, Rutgeerts P, Van Assche G. Dysplasia and colorectal cancer in inflammatory bowel disease: a result of inflammation or an intrinsic risk? Acta Gastroenterol Belg 2008; 71:367–72. 9. Gupta RB, Harpaz N, Itzkowitz S, Hossain S, Matula S, Kornbluth A, et al. Histologic inflammation is a risk factor for progression to colorectal neoplasia in ulcerative colitis: a cohort study. Gastroenterology 2007; 133:1099–105. 10. Markowitz SD, Bertagnolli MM. Molecular origins of cancer: molecular basis of colorectal cancer. N Engl J Med 2009; 361:2449–60. 11. Ullman TA, Itzkowitz SH. Intestinal inflammation and cancer. Gastroenterology 2011;140:1807–16. 12. Velayos FS, Terdiman JP, Walsh JM. Effect of 5-aminosalicylate use on colorectal cancer and dysplasia risk: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Am J Gastroenterol 2005;100:1345–53. 13. Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH, Rumbles S, Schofield G, Kamm MA, et al. Cancer surveillance in longstanding ulcerative colitis: endoscopic appearances help predict cancer risk. Gut 2004; 53:1813–6. 14. Lutgens MW, Oldenburg B, Siersema PD, van Bodegraven AA, Dijkstra G, Hommes DW, et al. Colonoscopic surveillance improves survival after colorectal cancer diagnosis in inflammatory bowel disease. Br J Cancer 2009; 101:1671–5. 15. Annesea V, Dapernob M, Rutter MD, Amiote A, Bossuyt P, East J , et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn’s and Colitis 2013; 7: 982–1018. 16. Subramanian V, Mannath J, Ragunath K, Hawkey CJ. Meta-analysis: the diagnostic yield of chromoendoscopy for detecting dysplasia in patients with colonic inflammatory˝bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:304–12. 17. Coull DB, Lee FD, Henderson AP, Anderson JH, McKee RF, Finlay IG. Risk of dysplasia in the columnar cuff after stapled restorative proctocolectomy. Br J Surg 2003;90:72–5.

Kronična vnetna črevesna bolezen in bolezni jeter Nataša Smrekar

Bolnike s kronično vnetno črevesno boleznijo (KVČB) pogosto spremljajo tudi bolezni hepatobiliarnega trakta (v 3-50%). V grobem jih delimo na prave zunajčrevesne hepatobiliarne manifestacije KVČB (primarni sklerozirajoči holangitis (PSC), primarna biliarna ciroza jeter (PBC), sindrom prekrivanja PSC in avtoimunskega hepatitisa (AIH)) in hepatobiliarne manifestacije kot posledica kroničnega vnetja in zdravljenja KVČB (zamaščenost jeter, žolčni kamni, tromboza vene porte, zdravila). Primarni sklerozirajoči holangitis (PSC) je najpogostejša zunajčrevesna hepatobiliarna manifestacija KVČB.. Gre za kronično fibroproliferativno vnetje žolčnih vodov, ki vodi v jetrno cirozo in odpoved jeter ali v razvoj holangiokarcinoma. 1.4-7.5% bolnikov s KVČB bo razvilo PSC, najpogosteje bolniki moškega spola z ulceroznim kolitisom (UC). Bolezen se pri njih najpogosteje pojavi okoli štiridesetega leta starosti. Večina bolnikov je v začetnem obdobju brez kliničnih težav, kasneje se pojavijo utrujenost, srbenje kože, zlatenica in izguba telesne teže. Laboratorijsko izstopajo povišani holestatski encimi, predvsem alkalna fosfataza. MRCP je preiskava izbora, ERCP uporabljamo le v primeru, da bomo opravili tudi poseg na žolčnih vodih. Kadar ima bolnik tipično sliko PSC, »holangiogram« pa je v mejah normale, pomislimo na periholangitis ali PSC malih vodov. V teh primerih prihaja v poštev jetrna biopsija. Pri zdravljenju PSC uporabljamo ursodeoksiholno kislino predvsem za izboljšanje hepatograma in preprečevanje črevesnega raka pri KVČB, medtem ko na sam potek PSC zdravilo nima vpliva. V primeru končne stopnje PSC ali PSC s holangiokarcinomom prihaja v poštev jetrna transplantacija. Avtoimunski hepatitis (AIH) se pojavi pri manj kot 1% bolnikov z UC. Laboratorijsko ugotavljamo povišane transaminaze, hipergamaglobuliUKC Ljubljana, SPS Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo in hepatologijo, Japljeva 2, Ljubljana

nemijo in prisotnost ANA. Zdravljenje s kortikosteroidi je manj uspešno kot pri bolnikih brez UC. Pogosto najdemo pri teh bolnikih tudi značilnosti PSC-tedaj govorimo o t.i. sindromu prekrivanja (overlap sindrom). Z zdravili povzročena hepatopatija je zelo pogosta pri bolnikih s KVČB, saj jo povzročajo skoraj vsa zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje te bolezni. Med zdravljenjem s 5-ASA lahko pride do akutnega in/ali kroničnega hepatitisa, ki se lahko pojavita v obdobju šestih dni do enega leta od pričetka zdravljenja. Tiopurini (azatioprin in 6-merkaptopurin) lahko povzročijo različen spekter jetrne poškodbe od asimptomatskega dviga transaminaz do holestaze, veno-okluzivne bolezni, pelioze jeter in granulomskega hepatitisa. Večina jetrnih sprememb je reverzibilnih in izgine po prekinitvi zdravljenja s tiopurini. Metotreksat lahko povzroča steatozo, hepatično fibrozo in cirozo. Alkohol je rizični dejavnik tveganja za poškodbo jeter ob zdravljenju z metotreksatom, zato ga tem bolnikom absolutno odsvetujemo. Zaviralci TNFα (infliksimab, adalimumab) lahko povzročijo asimptomatski dvig aminotransferaz, predvsem ALT (manj kot dva krat povišan nad zgornjo mejo), čeprav so opisani tudi posamezni primeri akutne jetrne odpovedi ob zdravljenju z njimi. Pri bolnikih s KVČB ob UZ pregledih jeter v 35% najdemo zamaščenost (steatozo) jeter. Le-ta je posledica malnutricije in zdravljenja s kortikosteroidi. Steatoza jeter je asimptomatska in reverzibilna ter se popravi ob izboljšanju KVČB. Bolniki s Crohnovo boleznijo ileuma ali po operativni odstranitvi ileuma imajo pogosteje žolčne kamne zaradi malabsorbcije žolčnih kislin in ovirane enterohepatične cirkulacije. Pomanjkanje žolčnih soli tako vodi v nastanek žolčnih kamnov. Literatura: 1. Uko V, Thangada S, Radhakrishnan K. Liver Disorders in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology Research and Practice 2011, vol.2012:1-7. 2. Navaneethan U, Shen B. Hepatopancreatobiliary manifestations and complications associated with inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Diseases 2010,vol.16:1598-1619. 3. Loftus EV, Sandborn WJ, Lindor KD, LaRusso NF. Interactions Between Chronic Liver Disease and Inflammatory bowel Disease. Inflammatory Bowel Diseases 1997, vol.3:288-302. 4. Friedman G, Bitton A. Hepatobiliary manifestations of inflammatory bowel disease. In UpToDate 2014.

Dileme pri obravnavi bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo v ambulanti družinske medicine Tatjana Cvetko

Bolnike s kronično vnetno črevesno boleznijo vodimo in spremljamo zdravniki družinske medicine v tesnem sodelovanju s specialisti gastroenterologi, kjer bolniku po postavljeni diagnozi uvedejo zdravljenje in kamor bolniki hodijo na redne kontrole. Zdravniki v ambulanti družinske medicine spremljamo potek zdravljenja in smo prvi, ki z bolnikom zaznavamo ponovni zagon bolezni. Bolniki s KVČB lahko tudi zbolijo, se prehladijo ali poškodujejo in na nas je, da poleg kroničnih obravnavamo tudi vsa akutna stanja in skrbno izbiramo zdravila, da niso v neskladju z stalno terapijo. Poglejmo nekaj dilem, s katerimi se srečuje zdravnik družinske medicine pri vodenju bolnika s KVČB:

Anemija: Bolnik s KVČB ima anemijo kot izraz vnetja in kot posledico krvavitev iz črevesja, pri ženskah moramo upoštevati še menstrualne krvavitve. Zaradi anemije se bolniki slabo počutijo. Zdravljenje anemije: Vzročno zdravljenje anemije pri bolnikih s KVČB je seveda s protivnetnimi zdravili. Ali je smiselno zdravljenje anemije v času zagona bolezni s preparati železa? Katera oblika je naprimernejša, najbolj učinkovita, najbolj prijazna bolnikom? Sirup, tablete, parenteralne oblike železa ??

asist. mag. Tatjana Cvetko, dr. med., spec. splošne medicine, MF Ljubljana, Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, Ljubljana, e-pošta:tatjana.cvetko09@gmail.com

Kalprotektin: Beljakovina, ki jo pridobimo z vzorcem blata. Kot kazalec aktivnega vnetja dobrodošel pri spremljanju aktivnosti vnetja v črevesju, prijazen za uporabo, senzitiven in specifičen. Uporaba testa: Ali je test rezerviran za specialistično obravnavo ali primeren tudi za družinsko medicino? Ali je primeren za spremljanje vnetja v DM, v diagnostiki bolezni oz. prepoznavanju poslabšanja? Se z določanjem kalprotektina v blatu lahko izognemo kolonoskopiji?

Krvavitev iz črevesja: Bolniki zakrvavijo iz črevesja ob prvem zagonu bolezni , kjer se vsi ustrašimo sveže krvi … in pogosto so bolniki pod nujno napoteni v bolnico. Seveda pa tudi kasneje nismo brezbrižni, ko se pojavi sveža kri v blatu, običajno z bolečinami v trebuhu in drisko. Včasih je za težave kriv dietni prekršek. Kako ukrepati ob pojavu krvi v blatu? Napotitev k specialistu ali počakati ?? Lokalna terapija - pena, klizme, ?? Preveriti zdravila? Koliko časa čakamo?

Probiotiki - v pomoč ali lahko tudi škodijo? Probiotiki so snovi, po katerih pogosto posegajo tudi zdravi ljudje ob prebavnih težavah, posebno če se te ponavljajo. Trajanje težav pred izpeljano diagnostiko je odvisno od več faktorjev, znanja zdravnika, dostopnosti specialistične gastroenterološke, posebno endoskopske službe, pa tudi potrpežljivosti bolnika. Praviloma bolnikom probiotiki pomagajo. Ali lahko škodijo? Med mojimi bolniki imam 2 skrajna primera. Ena bolnica je opustila zdravljenje in se odločila za alternativno zdravljenje s probiotiki. Počutila se je zelo dobro, laboratorijski izvidi so se izboljšali. Kontrolna kolonoskopija je pokazala poslabšanje bolezni. Druga bolnica je dobila po prvem zaužitju probiotika krvavo drisko s krči 2 dni.

Spremljanje bolnikov na specifični terapiji z laboratorijskimi testi: Redne kontrole krvi so potrebne zaradi možnosti stranskih učinkov zdravljenja pri bolnikih, ki prejemajo imunosupresivna zdravila in biološka zdravila. Kontroliramo hemogram, jetrne teste in dušične retente. A/ Redne kontrole niso problematične, če so izvidi normalni. Kaj pa, če postanejo patološki? Kdaj interveniramo, kolikšen porast kontroliranih parametrov toleriramo? Ali kontroliramo pogosteje, kako pogosto?? Kako naprej? B/ Kdo krije stroške kontrol? Pri revmatoloških boleznih se zadnje leto stroški laboratorijskih izvidov lahko zaračunajo kot LMZ (ločeno zaračunljiv material, kaj pa pri bolnikih s KVČB, ki včasih jemljejo ista zdravila, le za drugo bolezen). Na vprašanja bomo poskusili odgovoriti na okrogli mizi na simpoziju o KVČB.

Prehranska priporočila pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo v remisiji Evgen Benedik, univ. dipl. inž. prof. dr. Nataša Fidler Mis, univ. dipl. inž.

Prehrana ima pomembno vlogo pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo (KVČB). Enteralna prehrana zdravi aktivno vnetje črevesa pri bolnikih s Chrohnovo boleznijo. Običajna zdrava in uravnotežena prehrana je pomembna pri vzdrževanju remisije črevesa in posledično boljšega počutja ter kvalitete življenja bolnikov. Prehrano naj se predpisuje individualno, s predhodnim posvetom pri zdravniku in kliničnem dietetiku. Obstaja namreč veliko različnih diet, ki naj bi zdravile KVČB, a večina izmed njih nima znanstvene osnove. Že evropske in ameriške smernice se med seboj nekoliko razlikujejo, predvsem kar se tiče vsebnosti prehranske vlakanine v prehrani. Pri bolnikih s KVČB v remisiji se svetuje uživanje zdrave in uravnotežene prehrane. Zdrava in uravnotežena prehrana vključuje zadosten in starosti primeren vnos tekočine (vode, mineralne vode ali nesladkanega čaja) ter živil, ki so predstavljena v tabeli 1. Bolniki naj imajo pet enakomerno razporejenih obrokov tekom dneva. Poleg tega je bolnike potrebno opozoriti tudi na higieno pri pripravi hrane in pri uživanju hrane zunaj doma, saj črevesne okužbe s hrano lahko izzovejo ponoven zagon bolezni. Po posvetu z zdravnikom se svetuje tudi uporaba prehranskih dopolnil, predvsem vitamina D in kalcija, po potrebi tudi železa, kalija, cinka, magnezija, folne kisline, vitaminov B12, A, E in K. Novejše študije potrjujejo ugoden vpliv prehranskih dopolnil z omega-3 maščobnimi kislinami (predvsem dokozaheksaenojsko kislino – DHA, eikozapentaenojsko UKC Ljubljana, Pediatrična klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko; e-pošta: evgen.benedik@kclj.si

kislino – EPA in alfa-linolensko kislino – ALA), vendar zaenkrat še niso vključene v prehranske smernice za bolnike s KVČB. V primeru dokazane intolerance na laktozo, celiakije, prehranske alergije, diabetesa ali kakšne druge prehranske omejitve, je potrebno prilagoditi prehrano (živila iz tabele 1 ustrezno zamenjati/nadomestiti) in se pogovoriti z zdravnikom in kliničnim dietetikom. Posebno pozornost je potrebno nameniti nosečnicam, doječim materam, otrokom, mladostnikom in ostarelim. Tabela 1: Skupine živil v prehrani bolnikov s KVČB v remisiji Škrobna živilaa, b

Zelenjavab

Sadjeb Mleko in mlečni izdelkic

Obilno

Zmerno

Polnozrnat kruh, polnovredne testenine, rjavi nepoliran riž, kosmiči brez dodanega sladkorja (ovseni, rženi, ječmenovi, pšenični), krompir Vsa vrsta sveže, kuhane, pečene ali dušene zelenjave (vključno z gobami in svežimi začimbami) in stročnice Vse vrste sadja in oreščkov (orehi, lešniki, makadamija) Delno posneto mleko (1,4 % mlečne maščobe), navadni jogurt z manj maščobed, pinjenec, sir z manj maščobe

Bel kruh, testenine

Meso, ribe, Pusto meso (piščanec, jajca puran, zajec, teletina, govedina), drobne morske ribe vsaj 2x/teden (npr. girice, sardele, ipd.) in jajca Rastlinska olja, zlasti Olja in olivno olje, kot tudi maščobee repično, laneno, orehovo, konopljino olje, olj črne kumine (vir ALA) in ribje olje (vir DHA in EPA)

Skoraj nikoli na jedilniku

Ocvrta zelenjava

Ocvrto sadje Polnomastno mleko in mlečni izdelki (otroci do 6. leta starosti naj uživajo polnomastno mleko in mlečne izdelke) Mastno meso, slanina, mečarica, tuna

Ocvrti sir

Margarina brez trans maščob, maslo, smetana, palmina mast, kokosova mast

Margarina s trans maščobami, ocvirki, svinjska mast, zaseka

Ocvrto meso, pečena koža piščanca, mesni izdelki (hrenovke, klobase, salame, paštete), ocvrta jajca

Tekočinaf

Drugo

Voda, mineralna voda, nesladkan sadni ali zeliščni čaj, zelenjavni sok, z vodo razredčen sadni sok, brezkofeinska kava, brezkofeinski čaj

Sadni sok, pijače s kofeinom, alkoholne pijače (pri odraslih)

Pijače z dodanim sladkorjem (npr. sladke gazirane pijače, vode z okusom, ledeni čaji, sirupi za razredčenje z vodo, nektarji, energijske pijače), sladkani čaji, pijače s sladili (npr. saharin, ciklamat, aspartam, acesulfamK, stevia), Med, domača marme- Fruktoza, visoko lada, čokolada (> 80% fruktozni sirup, kakava), doma priprav- sladkor (navadni in ljene manj sladke in rjavi sladkor), indusmanj mastne sladice trijske sladice (npr. rogljički, krofi, flancati) bonboni, čokolada, industrijski sadni jogurti, sladoled, hitra hrana (angl. »fast food«, npr. pizza, pomfrit)

a V primeru celiakije se izbire živila, ki ne vsebujejo glutena (brezglutenski kruh, brezglutenske testenine, ipd.). b Če bolniku prevelik vnos prehranske vlaknine povzroča težave (bolečine v trebuhu, drisko; zlasti kadar je bolezen v zagonu oz. aktivni fazi), naj omeji vnos prehranske vlaknine. c V primeru laktozne intolerance se priporoča mleko in mlečne izdelke brez laktoze ter trde sire. d Svetuje se nakup jogurtov, ki niso tik pred iztekom roka uporabnosti, saj vsebujejo večje število aktivnih koristnih bakterij. e Omenjenih olj se ne sme toplotno obdelovati, ampak se uporabljajo na solatah ali kot dodatek k že pripravljenim jedem. Olja se skladišči v temnem in hladnem prostoru. f Individualno glede na starost: dojenčki od 4. - 12. meseca: 400 ml vode/dan; otroci od 1. - 15. leta: 800-1300 ml vode/dan; mladostniki, odrasli, nosečnice, ostareli: 1.500 ml vode/dan; doječe matere: 1.700 ml vode/dan.

Zaključki: • Bolniki v remisiji naj uživajo zdravo, raznoliko prehrano. Izločijo pa naj živila, ki jim povzročajo težave (slabost, bolečine v trebuhu, driske). • Prehrana naj se predpisuje individualno s predhodnim posvetom pri zdravniku in kliničnem dietetiku, kar je posebej pomembno v primeru, ko ima bolnik dokazane dodatne prehranske omejitve, saj se s tem poveča tveganje za podhranjenost. • Bolnik naj se z zdravnikom posvetujte tudi o smiselnosti uživanja prehranskih dopolnil, zlasti vitamina D in kalcija.

Viri in literatura: Delovna skupina za pripravo D-A-CH Referenčnih vrednosti za vnos hranil, 2004. Referenčne vrednosti za vnos hranil (prevod iz nemškega jezika), Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. Dignass, a et al., 2010. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. Journal of Crohn’s & colitis, 4(1), str. 28–62. Fidler Mis, N., Kobe, H. & Benedik, E., 2014. Pitje sladkih pijač pri slovenskih mladostnikih. Zdravniški vestnik, v postopku revcenzije. Olendzki, B.C. et al., 2014. An anti-inflammatory diet as treatment for inflammatory bowel disease: a case series report. Nutrition journal, 13(5), str. 1–7. Ruemmele, F.M. et al., 2014. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. Journal of Crohn’s & colitis. Travis, S.P.L. et al., 2008. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. Journal of Crohn’s & colitis, 2(1), str. 24–62.

Enteralna prehrana pri kronični vnetni črevesni bolezni asist. mag. Jernej Brecelj, dr. med.

Ključna namena uporabe enteralne prehrane pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo (KVČB) sta: • prehranska podpora (zdravljenje podhranjenosti in pomanjkanja ostalih hranil), • izključno enteralno prehransko zdravljenje bolnikov s Crohnovo boleznijo (angl. exclusive enteral nutrition). Prehranska obravnava bolnikov s KVČB je pomemben del zdravljenja, saj ima prenizko telesno težo 20–85 % bolnikov (odraslih in otrok) s Crohnovo boleznijo. Pri otrocih kronično vnetje upočasni rast in razvoj. Ulcerozni kolitis ima pri otrocih manjši vpliv na prehranjenost (v eni od raziskav je imelo 8% otrok z novoodkritim ulceroznim kolitisom prenizek indeks telesne mase). Zmanjšanje mišične mase opisujejo pri obeh oblikah KVČB. Pomanjkanje mineralov (npr. železo), elementov v sledovih in vitaminov (npr. vitamin B12, vitamin D) pa je pogostejše pri Crohnovi bolezni. Pri prehranski obravnavi bolnika s KVČB pridobimo podatke z anamnezo, telesnim pregledom z meritvami (telesna teža in višina, izračun indeksa telesne mase), laboratorijskimi preiskavami in merjenjem kostne gostote. Nato v sodelovanju s kliničnim nutricionistom ob upoštevanju prehrane, ki jo bolnik lahko zaužije, pripravimo načrt prehranske podpore. Dodajamo posamezne vitamine ali minerale, multivitaminske pripravke z oligoelementi ali pa pripravke enteralne prehrane, ki vsebujejo tudi makrohranila, tj. najprimernejše beljakovine, maščobe in ogljikovodike v idealnem razmerju. Najbolje je, če lahko bolnik zaužije prehranska KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana, Bohoričeva c. 20, 1000 Ljubljana, jernej.brecelj@kclj.si

dopolnila ali enteralno prehrano oralno, kadar to ni mogoče, pa po nazogastrični sondi ali pri dolgotrajnejši prehranski podpori po gastrostomi. Na slovenskem tržišču je več proizvodov enteralne prehrane, ki se razlikujejo po kaloričnosti, sestavi in okusu. Pomembno je izbrati pravega glede na bolnikove potrebe. Temelj uspešne prehranske rehabilitacije je zdravljenje osnovne bolezni, v primeru KVČB predvsem zmanjšanje vnetja in povrnitev normalnega delovanja prebavil. Poleg običajnega zdravljenja s 5-aminosalicilati, steroidi, imunomodulatorji in biološkega zdravljenja, je pri bolnikih s Crohnovo boleznijo, predvsem pri otrocih, kot začetno zdravljenje pogosto najusteznejše izključno enteralno prehransko zdravljenje. Izključno enteralno prehransko zdravljenje pomeni pitje napitkov za enteralno hranjenje, ki vsebujejo vse potrebne snovi za rast, razvoj in vzdrževanje telesne teže ter ustrezne sestave telesa. V večini centrov traja 8 tednov, nato pa sledi nekajtedenski prehod na običajno varovalno prehrano. V času izključnega enteralnega prehranskega zdravljenja lahko bolniki dodatno pijejo le vodo in občasno požvečijo žvečilni gumi brez sladkorja. Več raziskav pri otrocih s Crohnovo boleznijo potrjuje enako učinkovitost izključnega enteralnega prehranskega zdravljenja v primerjavi s steroidi. Prednosti so odsotnost neželenih učinkov steroidov, hitrejše izboljšanje sestave telesa, dober učinek na rast in razvoj ter hitrejši porast kostne gostote. Tovrstno zdravljenje hitreje privede do zacelitve sluznice (tj. globoke remisije bolezni, ki je končni cilj zdravljenja bolnika s KVČB) kot konvencionalno zdravljenje s steroidi. Prehransko zdravljenje najverjetneje deluje preko sprememb črevesne mikrobiote, ki je pomemben patogenetski dejavnik za nastanek bolezni pri osebah z genetsko nagnjenostjo za razvoj Crohnove bolezni, kar dokazuje več raziskav. Po uspešnem začetnem zdravljenju je potrebno pri bolnikih s predvideno slabšo prognozo bolezni uvesti še vzdrževalno zdravljenje, pri Crohnovi bolezni najpogosteje z azatioprinom. Raziskovali so več shem z delno enteralno prehrano (npr. dnevno zaužitje vsaj 50% kalorij v obliki enteralne prehrane, ali 1–2 tedna izključne enteralne prehrane me-

sečno), vendar še ni jasnega odgovora, kako uspešne so za dolgotrajno vzdrževanje remisije. Zaključki Enteralna prehrana pri KVČB ima dva namena. Prvi je prehranska podpora bolnikov s KVČB, ki so podhranjeni ali imajo specifična pomanjkanja, drugi pa prehransko zdravljenje bolnikov s Crohnovo boleznijo. Čeprav so dokazi o učinkovitosti prehranskega zdravljenja prepričljivejši pri otrocih, je glede na patogenetske mehanizme in nekatere raziskave najverjetneje enako učinkovito tudi pri odraslih bolnikih s Crohnovo boleznijo na začetku bolezni. Priporočena dodatna literatura Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL, e tal. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2014 [Epub ahead of print] Alastair F, Emma G, Emma P. Nutrition in inflammatory bowel disease. J Parenter Enteral Nutr 2011 Sep;35(5):571-80. Day AS, Burgess L. Exclusive enteral nutrition and induction of remission of active Crohn’s disease in children. Expert Rev Clin Immunol 2013;9(4):375-83. Guo Z, Wu R, Zhu W, et al. Effect of exclusive enteral nutrition on health-related quality of life for adults with active Crohn’s disease. Nutr Clin Pract 2013;28(4):499-505. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 200724;(1):CD000542.

Bele탑ke

Zahvaljujemo se sponzorjem: Abbvie d.o.o., Dolenjska cesta 242c, 1000 Ljubljana Ewopharma d.o.o., Cesta 24. junija 23, 1231 Ljubljana-Črnuče Kefo d.o.o., Brnčičeva 29, 1231 Ljubljana-Črnuče Medis d.o.o., Brnčičeva 1, 1231 Ljubljana-Črnuče Medias international d.o.o., Leskoškova cesta 9d, 1000 Ljubljana, MSD d.o.o., Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana Pfizer, Letališka cesta 3c, 1000 Ljubljana