Epilepsija (suplement) 12.2008 by Aleksandar Bogoevski

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

ДЕКЕМВРИ 2008 год

ГОДИНА 1

БРОЈ 1

СОДРЖИНА 01 - 01 стр. КЛИНИЧКО- НЕВРОФИЗИОЛОШКИ ИСПИТУВАЊА КАЈ СЕКУНДАРЕН ПАРКИНСОНИЗАМ ОД ВАСКУЛАРНА ЕТИОЛОГИЈА Петров И, Петрова В, Горгиева Е, Мојсова-Ѓикоска Р 02 - 07 стр. НЕВРОФИЗИОЛОШКИ И ИМУНОЛОШКИ НАОДИ КАЈ ПОСТЕНЦЕФАЛИТИЧЕН ПАРКИНСОНИЗАМ Петров И, Петрова В ,Горгиева Е. Чучкова С 03 - 11 стр. ВОДИЧ ЗА ДИЈАГНОЗА И ТРЕТМАН НА МИГРЕНА ВО КЛИНИЧКАТА ПРАКСА Проф. Д-р Лилјана Илиевска Презентирано 05 септември 2008 на семинар за главоболка во склоп на 4-от конгрес на невролозите на Р. Македонија 04 - 23 стр. НЕВРОФИЗИОЛОШКИ ИСТРАЖУВАЊА КАЈ МИГРЕНА Илиевска,Л., Горгиева Е. Петров,И, Петрова, В. 05 - 29 стр. ПРИМЕНА НА ЕКСТРАКРАНИЈАЛНАТА И ТРАНСКРАНИЈАЛНАТА КОЛОР ДУПЛЕКС СОНОГРАФИЈА КАЈ ПАЦИЕНТИТЕ СО ИСХЕМИЧЕН МОЗОЧЕН УДАР А. Арсовска, С. Саздова- Бурнеска, Т. Чепреганова-Чанговска, В. Даниловски 06 - 35 стр. КЛИНИЧКО-НЕВРОФИЗИОЛОШКИ НАОДИ КАЈ БОЛНИ СО ИДИОПАТСКА ПАРКИНСОНОВА БОЛЕСТ Арбен Таравари, Игор Петров,Вера Петрова, Мерита Исмајли-Марку 07 - 43 стр. КОМА КАЈ ПАЦИЕНТИТЕ СО МОЗОЧЕН УДАР В. Даниловски, С. Саздова-Бурнеска, А. Арсовска 08 - 47 стр ЗГОЛЕМЕНА ТЕЛЕСНА МАСА КАКО РИЗИК ЗА НАСТАНУВАЊЕ НА ХРОНИЧНИ НЕЗАРАЗНИ БОЛЕСТИ Б.Алексоски 09 - 55 стр ВЛИЈАНИЕТО НА КОНЦЕНТРАЦИЈАТА НА ТЕШКИ МЕТАЛИ ВО СЕРУМОТ ВРЗ ЗДРАВЈЕТО КАЈ РУДАРСКАТА ПОПУЛАЦИЈА ВО ПРОБИШТИП Н. Камчев, З. Панов, Б. Ѓорѓеска, В. Зајкова-Панева, Д. Ѓорѓиева, К. Смилков,М. Камчева, Г. Камчева 10 - 67 стр СЕКСУАЛНО ФУНКЦИОНИРАЊЕ ВО СКЛОП НА КВАЛИТЕТОТ НА ЖИВОТ КАЈ МАЖИ СО ШИЗОФРЕНИ РАСТРОЈСТВА С. Арсова Хаџи-Анѓелковска, В. Геразова, А. Новотни, Г. Хаџи-Ангелковски, В. Вујовиќ, Е. Цветковска, Б. Гагачовска, К.Хаџихамза Дизајн и припрема за печат: Лектор: Издавач: Печати: Тираж:

Богоевски Александар Игор Тасевски Лига против епилепсија на РМ АД Алкалоид Скопје 300 примероци

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

КЛИНИЧКО- НЕВРОФИЗИОЛОШКИ ИСПИТУВАЊА КАЈ СЕКУНДАРЕН ПАРКИНСОНИЗАМ ОД ВАСКУЛАРНА ЕТИОЛОГИЈА Петров И, Петрова В, Горгиева Е, Мојсова-Ѓикоска Р Клиника за Неврологија, Скопје

ИЗВАДОК ВОВЕД: Секундарен паркинсонизам може да се јави и поради селек тивно оштетување на базалните ганглии и таламокортикалните проекции. Ова оштетување може да биде резултат на васкуларните фактори, односно мали лакунарни инфаркти, но не големи инфаркти, кои ги зафаќаат базалните ганлии и нивните проекции, со лезии на бела маса и атеросклеротични промени. ЦЕЛ: Цел на трудот е да се прикажат спецификите на клиничката слика кај секундарниот паркинсонизам од васкуларна етиологија како и да се истакнат етиолошките моменнти на васкуларниот паркинсонизам преку неврофизиолошки и невроморфолошки методи на испитување и од нив добиените докази. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ: Во текот на оваа студија имаше 45 пациенти со секундарен паркинсонизам од кои 30 се паркинсонизам од васкуларни причини или 64,4%. Според возраста најголема застапеност е од 65-75 годишна возраст. Од клиничката слика кај пациентите со васкуларен паркинсонизам унилатерален тремор има кај 90% од пациентите, хипокинезија кај 70%, унилатерален ригор кај 40%, лингвални дискинезии кај 10%, оробукални дискинезии кај 20% од пациентите. Најзастапени невролошки симптоми се микрографија кај 80%, појачани тетивни рефлекси кај 60%, епилептични напади кај 70% и кај 2% генерализирани епилептични настапи. Морфолошките ( имејџинг) техники покажуваат :КТМ позитивен наод кај 16 пациенти со васкуларен паркинсонизам и тоа кортикални редуктивни промени со зони на исхемија во белата маса. Транскранијален Доплер со наод за хиперехогени промени во мезенцефалон

кај 6 случаи беа најдени. Неврофизиолошките испитувања СЕП и БАЕП беа уредни кај 18 случаи, ВЕП беше со билатерално пролонгирани латенци, а ЕЕГ беше со нисковолтиран десинхронизиран основен мозочен ритам. Невропсихолошкиот наод е во прилог за впечатлива редукција на визуелни и вербални мнестички функции. ДИСКУСИЈА: Оваа студија ги посочи најкарактеристичните и најзастапени симптоми на клиничката слика кај пациенти со секундарен васкуларен паркинс онизам, а резултатите од н е в р о м о р ф о л о ш к и т е и неврофизиолошките испитувања укажуваат на етиолошките фактори на овој вид паркинсонизам, со прележан ЦВИ во таламус или базални ганглии или дифузни кортикални редуктивни промени поради атреосклеротични поромени на мозочните крвни садови. Карактеристично е дека овие пациенти слабо реагираат на допаминергична терапија што е само уште еден док аз за етиол огијата на васкуларниот паркинсонизам. клучни зборови : васкуларен п а р к и н с о н и з а м , к о м п ј у те р и з и р а н а томографија, МРИ, евоцирани потенцијали(СЕП, ВЕП, БАЕП). ___________________________________ BACKGROUND: Secondary parkinsonism was caused in selectional damages of the tracts between the basal ganglia and thalamocortical proections. Characteristic findings are vascular factors- small, lacunary infarcts, when are ivolved the basal ganglia with thalamocortical proections, and lesions of the white brain mater and atherosclerotic changes of the blood vessels , but not and the big cerebrovascular infarcts . PURPOSE: The aim of this article is to show the clinical picture of the secondary vascular parkinsonism and to show the ethiology of this

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

type of parkinsonism throughout neuromorphological and neurophysiological methods of examination and the results from them. MATHERIAL AND METHODS: In the matherial we are presenting 30 ( 64,4%) patients with vascular parkinsonism from 45 patients with secondary parkonsonisms hospitalized on the Extrapyramidal department by Clinic of Neurology and one patients is selected with detaled presentation of its clinical picture.They are of 65-75 years old. The most of them have unilateral tremor in 90% of patients, hypokynesis in 70%, unilateral rigor in 40%, orofacial dyskinesis in 20% of them.The patient often forgets the name of the subjects or people, forgets what he was talking before. Neurological status consists low grade of hypomymia, bradikynesis, in 80% micrographia, and in 60% pyramidal hypertonia followed by low dismetria and bradydyadochokinesis and in 70% seizures. The walking is with small steps and reduced synkynetic movements of the hands especially left hand. Neuromorphological examinations were made such as CT and MRI of the brain which show a global reduction process of the brain cortex with a light hypoperfusion in the white mater and medium dilatation of the ventricular system. Transcranial color duplex sonography shows hyperechogenic changes in the part of mesencephalon (caused by atherosclerotic changes in that area). Nerurophysiological examinations were also made:VEP is pathological, but SEP,BAEP and EEG are normal. Neuropsychological findings are in adition of global reduction of visual and verbal mnestic functions. DISCUSION: This study showed the most important and the most frequent characteristics of the vascular parkinsonism. The results from the neuromorphological and neurophysiological examinations show the ethyology of this kind of parkinsonismcerebrovascular stroke in thalamus or basal ganglia or global cortical reduction process of the brain because of atherosclerotic changes of the brain blood vessels. That was confirmed also in the presented case. And the fact of weak reactivity of dopaminergic therapy is another prove for the ethyology of the vascular parkinsonism. kеy words : vascular parkinsonisms, computer tomography, evoked potentials ( SEP, VEP, BAEP ).

ВОВЕД Паркинсоновата болест е дегенеративно заболување кое претежно се јавува во постара возраст и на крај доведува до неспособност на пациентот за извршување на секојдневните активности. Се карактеризира со ригор, тремор, брадикинезија, постурална нестабилност и вегетативни нарушувања. Основна причина за негово настанување е недоволна функција на допаминергичниот нигростријатален систем. Кај примарниот и л и и д и о п атс к и от п а р к и н с о н и з а м настанува примарна дегенерација на нигростријаталниот систем поради непозната етиологија, а кај секундарниот паркинсонизам причините се различниваскуларни, инфективни, токсични, медикаментозни, метаболни, постенцефали тични, тумори на мозок итн. Васкуларниот паркинсонизам настанува како последица на лакунарни инфаркти и лезии на белата маса (но не и големите инфаркти) кои можат селективно да ги оштетат патиштата меѓу базалните ганглии и таламокортикалните проекции. Вообичаено се јавува во постара возраст во однос на идиопатскиот паркинсонизам и с е к а р а к т е р и з и р а с о р и г и д и т е т, хипомимија, од со ситни чекори на широка основа со нестабилност, може да има супрануклеарна булбарна парализа со принуден плач или смеење, емоционална лабилност, деменција, пирамидни и церебеларни знаци. Тремор поретко се јавува. Ваквите болни имаат очувана моторика и функција на рацете но при одење не ги подигаат рацете од телото и имаат повремени моторни блокови . Васкуларниот паркинсонизам долго може да биде ограничен на еден дел од телото, а изненадна појава на цереброваскуларни пореметувања укажува на правата ет и о л о г и ј а . П о ч н у в а п о к а с н о о д идиопатскиот, но текот е побрз, слабо е реактивен на допаминергична терапија и мошне ретко останува како единствен синдром на церебрална атеросклероза. ЦЕЛ Цел на трудот е да се прикажат спецификите на клиничката слика спрема етиолошкиот фактор- васкуларна причина кај секундарен паркинсонизам. Исто така и да се истакнат етиолошките моменти на васкуларниот паркинсонизам преку неврофизиолошки и невроморфолошки методи на претрага и

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

од нив добиените докази. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ Д осегашната к линичк оневрофизиолошка студија опфаќа 110 пациенти кои биле хоспитализирани на НК, на Одделот за екстрапирамидни заболувања. Од нив 55 пациенти се со примарен, а 45 со секундарен паркинсонизам- од кои 30 се со васкуларен паркинсонизам. Во материјалот ги презентираме сите 30 болни со васкуларен паркинсонизам со некои клинички карактеристики, а од нив издвојуваме пациент на 76 год. возраст за првпат примен на НК, на Одделот за екстрапирамидни заболувања поради неволно тресење во левата рака во мирување и при вршење некоја работа, потенцирано при возбуда или замор, повремено тресење во левата нога, заборавност. Тегобите се јавуваат и потенцираат во последниве три години. Невролошки кај пациентот се нотира лесна хипомимија и брадикинезија, тремор во мирување и позиција во левата рака- дланка и прсти, хипертонија од екстрапирамиден тип поназначена во левата рак а, лесна дизметрија и брадидијадохокинеза кај истата, одењето е со послабо изразен антеропулсио став и редуцирани синкинетски движења во левата рака. Од параклиничките инвестигации : КТМ бр.78321: Глобален кортикален редуктивен процес од среден степен со лесна консекутивна дилатација на коморниот систем. Лесна дифузна хипоперфузија во белата маса (сл.1).

обострано церебрално како и во проекција на базалните ганглии.Не се пратат фокални лезии во проекција на мал мозок и мозочно стебло.Изгубена диференцијација на церебралниот педункул и субстанција нигра. П о н то це р еб р а лн и а гли о б о с т р а н о симетрични. Кортикална редукција, со проширени субарахноидални простори и дилатиран коморен систем (сл.2).

Тр а н с к р а н и ј а л н а к о л о р д у п л е к с сонографија- на ниво на мезенцефалон десно се нотира хиперехогеност (сл.3).

ЕЕГ бр.1917/06 - уреден ЕЕГ-ам. Лабораториски анализи на крв- со уредни вредности. ВЕП бр.386/06- билатерално пролонгирани латенци на одговорите (сл.4). СЕП(н.медианус) бр.386/06 со уреден наод (сл.5) .

НМР на мозок бр.27743: проширени Вирхов-Робинови простори се пратат

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

БАЕП бр.194/06 со уреден наод. Преглед на очно дно- со уреден наод. Невропсихолошки наод: користени тестови- интервју, миниментал тест (ММСЕ), Векслеров индивидуален тест за интелигенција (ВИТИМ), Рејов тест за аудитивно учење и помнење (РАВАТ), РејОстерит комплексна фигура (РКФ): Вниманието и концентрацијата се нагласено компромитирани. Се бележи впечатлива редукција на мнестичките функции визуелни и вербални. Страдањето е евидентно дури и на ниво на непосредно помнење. ДИСКУСИЈА Во текот на оваа студија имаше 45 пациенти со секундарен паркинсонизам од кои 30 се паркинсонизам од васкуларни причини или 64,4%. Според возраста најголема застапеност е од 65-75 годишна возраст ( 16 пациенти ). Од клиничката слика кај пациентите со васкуларен паркинсонизам унилатерален тремор има кај 90% од пациентите, хипокинезија кај 70%, унилатерален ригор кај 40%, лингвални дискинезии кај 10%, оробукални дискинезии кај 20% од пациентите. Најзастапени невролошки симптоми се микрографија кај 80%, појачани тетивни рефлекси кај 60%, епилептични напади кај 70% и кај 2% генерализирани епилептични настапи. Морфолошките ( имејџинг) техники покажуваат : КТМ позитивен наод кај 16 пациенти со ва с к ул а р е н п а р к и н с о н и з а м и то а кортикални редуктивни промени со зони на исхемија во белата маса. Кај презентираниот пациент се нотира глобален кортикален редуктивен процес од среден степен со лесна консекутивна дилатација на комори и лесна дифузна хипоперфузија во белата маса. НМР промените скоро да воопшто не се разликуваат од КТМ наодите кај пациентите со васкуларен паркинсонизам. Кај 16 пациенти има зони на исхемија ( хиперинтензивни сенки) во белата маса, кај 2 пациенти е регистриран инфаркт во таламус, а кај 2 пациентит инфаркт во базални ганглии. И кај презентираниот пациент наодот на НМР е сличен од тој на КТМ- проширени Вирхов-Робинови простори, изгубена диференцијација на церебрален педункул и субстанција нигра, кортикална редукција со проширени субарахноидални простори

и дилатиран коморен систем. Наодите од Доплер на екстракранијални крвни садови (каротиди) кај пациентите со васкуларен паркинсонизам ги покажуваат следниве промени: назначена интима на a.carotis communis билатерално кај 4 пациенти, стеноза на бифуркација на a.carotis communis со хемодинамски промени кај 3 пациенти, стеноза на бифуркација на a.car.communis без хемодинамски промени кај 3 пациенти и стеноза м.атероматоза на a.carotis ext. кај 3 пациенти. Кај нашиот пациент беше направена транскранијална колор дуплекс сонографија кај која не се нотираат морфолошки и хемодинамски промени на интракранијалните крвни садови но се нотира хиперехогеност на ниво на мезенцефалон десно. ЕЕГ промени се регистрирани кај 17 пациенти со васкуларен паркинсонизам. Во однос на останатите позитивни и негативни ЕЕГ наоди кај паркинсонизам од други етиолошки фактори, разликата за р< 0,001 е сигнификантна, а одредениот Odds Ratio = 9,44 укажува дека шансата за позитивен ЕЕГ наод е за 9,44 пати поголема кога васкуларни причини се етиолошки фактор во настанување на секундарен паркинсонизам во однос на останатите етиолошки фактори. Најчести ЕЕГ промени ( кај 15 пациенти ) се дифузно зашилена основна активност и бавни бранови поназначени постериорно билатерално, а фокална унилатерална тета активност е детектирана кај 2 пациенти. Кај презентираниот пациент ЕЕГ- амот беше уреден. Доминантни промени на ВЕП кај пациенти с о ва с к ул а р е н п а р к и н с о н и з а м с е намалена амплитуда на ВЕП компонентите кај 37,8%, унилатерално пролонгирана латенца на Р1 бранот кај 2,2%, билатерално пролонгирана латенца на Р1 бранот има кај 40%, а кај 42,2% од пациентите постои променета морфологија на ВЕП. Кај презентираниот пациент постојат билатерално пролонгирани латенци на одговорите. Кај пациентите со секундарен паркинсонизам поединечна доминација на позитивни СЕП промени не е регистрирана. Кај презентираниот пациент СЕП беше

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

уреден. БАЕП промени се регистрирани кај пациентите со васкуларен паркинсонизам и тоа: кај 15 пациенти намалена амплитуда, кај 16 пациенти променета морфологија, кај 12 пациенти успорена це н т р а л н а а ф е р е н т н а к о н д у к ц и ј а унилатерално, а кај 18 пациенти успорена це н т р а л н а а ф е р е н т н а к о н д у к ц и ј а билатерално. Кај презентираниот пациент БАЕП беше со уреден наод. Психолошки промени се регистрирани кај сите 20 пациенти с о васк уларен паркинсонизам и тоа : 6 пациенти со когнитивни промени, 6 пациенти со мнестички нарушувања, 5 пациенти со слика на деменција и 3 пациенти со депресивен синдром. Кај презентираниот пациент се бележи впечатлива редукција на мнестичките функции- вербални и визуелни. Од прикажаните податоци може да се заклучи дека испитаниците со васкуларен паркинсонизам во најголем процент имаа унилатерален тремор, унилатерален ригор, микрографија, засилени тетивни рефлекси и епилептични напади. Кај прикажаниот пациент се нотира лесна хипомимија, брадикинезија, тремор во мирување и позиција во левата рака, како и ригор, дизметрија и појачани тетивни рефлекси кај истата. Според испитувањата што се вршени со SPECT, Миланов И. и Топалов Н. (2004год) наоѓаат дека кај испитуваните пациенти со васкуларен паркинсонизам отсуствуваат тремор и ригидитет, постојат и други симптоми на цереброваскуларна болест, резистентен на терапија и имаат полиморфизам во клиничката слика на паркинсонизмот. Така SPECT и DATASCAN даваат потреба за нивна примена во клиничката дијагноза на паркинсонизмот. Имејџинг методите КТМ и НМР како и Д оплер с онографија пок аж уваат совпаѓање на наодите со етиопатогенезата на васкуларниот паркинсонизам- кортикални редуктивни промени со зони на исхемија што се наоѓа и кај презентираниот пациент. Меѓутоа кај презентираниот пациент не е извршен екстракранијален Доплер на каротиди туку транскранијален Доплер на кој се регистрира хиперехогеност на ниво на мезенцефалон десно како резултат на изразито манифестни атеросклеротични промени во тој предел.

ЕЕГ наодите кај овој тип паркинсонизам во 75% покажуваат дифузно зашилена основна активност и бавни бранови поназначени постериорно билатералнокако главна причина за нив е мозочната хипоксија, поради дифузна артериосклероза. Покасните бројни апоплектични инсулти или фокални хеморагии доведуваат и до унилатерални ЕЕГ промени. Најчести се ограничени микроинсулти во таламична регија. Кај презентираниот пациент ЕЕГ беше уредно. Употребата на евоцираните потенцијали кај болните со паркинсонизам овозможува детекција на абнормалности кај истите, што упатува на инволвираност на в и з у ел н и т е , с о м а т о с е н з о р н и т е и аудитивните аферентни системи на ЦНС. Кај васкуларниот паркинсонизам најчесто е регистрирана каj ВЕП унилатерална пролонгирана латенца на Р1 бранот- кај 37% испитаници, а кај 40% билатерално пролонгирана латенца. И кај презентираниот пациент имаме билатерално пролонгирани латенци на ВЕП. Ozden H. et al. (1991год) го корелираат ВЕП-от со тежината на кл.слика кај болни со ПБ чии симптоми се подобриле со леводопа терапија. Ретиналните допаминергични неврони ја модулираат визуелната аференција. Целта на овој труд е да се одреди дали има визуелна електрофизиолошка асиметрија слична на клиничките наоди во ПБ. Методот на егзаминација е идентичен на нашиот со patern-shift стимулација кај 18 пациенти со паркинсонизам. Сите пациенти имаа пролонгирана латенца на ВЕП ( на Р1 бранот ) поизразена на страната на поизразените клинички симптоми на паркинс онизмот. По ординираната вообичаена дневна доза на лево-допа терапија параметрите се подобрија. Lopez OL et al. (1997год) опишува симптоми на деменција кај болни со паркинсонизам кои тешко се диференцирале од тие кај пресенилна Алцхајмерова деменција. Кај 48% од испитаниците се регистрирани психолошки промени при што позитивните наоди покажуваат сигнификантни разлики 2 = 22,4 , р< 0,001 при што превалираат пациенти со мнестички потешкотии и транзиторна дезориентација. Депресивниот синдром е застапен кај 38% испитаници. Психосиндромот за жал е

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

прогресивен симптом кај болните со паркинсонизам. Студијата на Levy G. et al.(2002год) истражува дали ризик факторите за Алцхајмеровата болест можат да бидат предуслов и за појава на деменција и кај Паркинсоновата болест. Земени се четири фактори на ризик- повреда на глава, хипертензија, дијабетес мелитус и пушење. Од 180 испитаници, 52 пациенти или 29% станале дементни во период од 3,6 / 2,2години. При тоа повредата на глава, хипертензијата и дијабетот не биле сигнификантно асоцирани со појава на деменција според Кокс пропорционалните ризик модели. Меѓутоа кај пациентите кои изјавиле дека се пушачи или дека претходно биле пушачи биле со покачен ризик за развој на деменција споредени со непушачите при што со повисок ризик се оние кои континуирано пушеле пред и за време на истражувањето. Иако се прикажани инверзни асоцијации меѓу пушењето и Паркинсоновата болест во неколку претходни студии, оваа студија покажува позитивна асоцијација ме”у пушењето и развојот на деменција кај Паркинсоновата болест што заслужува понатамошни истражувања. ЗАКЛУЧОК Од прикажаниот материјал може да се заклучи дека карактеристични специфики на клиничката слика кај прикажаните болни со васкуларен паркинсонизам беа унилатерален тремор и ригор, м и к р о г р а ф и ј а , з а с и л е н и т ет и в н и рефлекси и епилептични напади. Кај презентираниот пациент имаше брадикинезија, дизметрија и тремор во мир и позиција на горен лев екстремитет проследен со ригор и поживи тетивни рефлекси кај истиот екстремитет. Прикажаните неврофизиолошки и невроморфолошки резултати упатуваат на најчестата етиолошка причина за овој вид паркинсонизам- прележан ЦВИ во таламус или базални ганглии или дифузни кортикални редуктивни промени поради атеросклеротични промени на мозочните крвни садови. Тоа се покажа и кај презентираниот пациент. А слабата реактивност на допаминергична терапија е само надополнување на фактите за етиологијата на васкуларниот паркинсонизам.

ЛИТЕРАТУРА Lopez OL at al :Extrapyramidal signs in patients with probable Alzheimer's disease. Arch Neurol.1997;54:969-975 Milanov I, Topalov N: SPECT imaging with radioligands in neurological practice. Journal of the Bulg.Mov.Disorders Assoc. vol.1, 1:2326 Ozden-Senep H.et al :Chromatic and achromatic visual evoked potentials in Parkinson's disease. Electroencephal Clun Neurophysiol. 1999; 110(1); S112, PS-5,7

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

НЕВРОФИЗИОЛОШКИ И ИМУНОЛОШКИ НАОДИ КАЈ ПОСТЕНЦЕФАЛИТИЧЕН ПАРКИНСОНИЗАМ Петров И, Петрова В ,Горгиева Е. Чучкова С Клиника за неврологија, Скопје

ИЗВАДОК Б О В Е Д : П р о б л е м о т с о постенцефалитичниот паркинсонизам е етипопатолошки комплексен особено заради фактот што Encephaliti Like синдромот (EL like) се поврзува со појавата на секундарен паркинсонизам од овој тип. ЦЕЛ-Целта на трудот е да се прикажат некои специфики кои се поврзани со LE синдром со дифузна мозочна лизија и оштетување на базални ганглии со појава на постенцефалитичен паркинсонизам. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ- На Одделот за Екстрапирамидални заболувања при Клиника за Неврологија-Клинички центар Скопје, во периодот од 10 години хоспитализирани се 3 случаи с о постенцефалитичен паркинсонизам. кои беа хоспитализирани поради чувство на вкочанување на екстремитетите, отежнат и забавен од. Постои историја за после прележана вирусна инфекција развиле симптоми на невролошки испади, како и епилептични напади кај 2 случаи, со сметни во видот, од помлада возраст. VEP,BAEP,EEG беа патолошки. SEP (nervus medianos) со гранични вредности. ЕЕГ наодите кај сите 2 случаи беа со патолошки промени од тета и делта дизритмија, и со пароксизмални избивања к ај еден случај, што упат ува на постенцефалитичната етиологија. МНР на мозок беше уредна. CIK беше позитивен. ANA, antiDNA, Le клетки негативни. Видно поле намалено. Невропсихолошки наод во прилог на глобално страдање на когнитивните функции проследено со испади на бихејвиорален план. ДИСКУСИЈА-Наодот за патолошки VEP, BAEP, EEG оди во прилог на дифузна зафатеност на повеке функционални системи на мозокот кои заедно со хипокинетско ригидната форма на клиничка слика позитивниот наод на CIK

оди во прилог на постенцефалитичен паркинсонизам со автоимуна етиологија. Фактот за слаба реактивност на Л-Допа од страна на пациентот е уште еден доказ за етиологијата на таков тип на секундарен паркинсонизам. клучни зборови: постенцефалитичен секундарен паркинсонизам, н е в р о ф и з и о л о ш к а с т у д и ј а ( Е Е Г, СЕП,БАЕП,ВЕП) НМР,имунолошки наоди ___________________________________ Background: The problem with postencephalitic parkinsonism ethiopathologically complex especially for the fact that encephalitis like syndrome (EL) is associated with appearance of the secondary parkinsonism of this type. Purpose:the aim of this article is to show the association of like encephalitis syndrome with difuse brain lesion and lesion of the basal ganglia with appearance of postencephalitic parkinsonism. Material and Methods: In Clinic of Neurogy on the Depertment of of extrapyramidal diseases are hospitalized in last 10 year 3 patients with postencephalitic parkinsonism. with 48-54 age hospitalized on the extrapiramidal department by Clinic of Neurology. They were hospitalized because of stiffness of the extremities with accentuacion of the left,difficulties in walking.We got information of quadriparesis in duration of few months in young age and epilepsy in 2 cases.From nurophisiologicall findings VEP,BAEP,EEG were maid.All of them were pathologicaly except SEP which was in limited values. EEG were with pathological findings. From morphological examination MRI of the brain was normal.Imunological test CIK was positive,ANA antiDNA and Le cells negative.The visual field was decline.Neuropsyhological findings were in addition of global suffering of the cognitive

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

function,proceeded with deficit on behavioural plan. Discusion:Findings of the pathologically VEP,BAEP,EEG goes in direction of diffuse imparement of more functional systems of the brain wich together with hypokinetic rigid form of clinical pictures,CIK positive goes in direction on encephalitis like syndrome with autoimmune ethiology. Coclusion:The fact of weak reactivity of Levo dopa from the patients side is another prove for the ethilology of this type of secondary parkinsonism. key words : postencephalitic secondary parkinsonisms, neurophysiology study ( EEG,VEP,BAEP,SEP) . MRI, immunological findings. ВОВЕД Во литература се опишува етиолошка можност за развој на постенцефалитичен паркинс онизам после прележан encephalitis lethargica von Economo. Таа била мистериозна епидемија повремено асоцирана со шпанска инфлуенцапандемија од 1918 год. Поркинсонизмот претставува комплексна манифестација на пет кардинални симптоми: тремор, ригор, брадикинезија, губење на постуралните рефлакси и абнормално движење. Најмалку два од овие симптоми се потребни за да се постави дијагнозата на паркинсонизам. Брадикинезијата се прзентита преку забавување на сите рутински движења, хипомимија, хипофонија, монотон говор. Таа предизвикува неспособност да се поголтне плунката и поради тоа се јавува лигавење. Губењето на постуралните рефлекси често доведува до падови. Проблемот со постенцефалитичниот п а р к и н с о н и з а м е ет и о п а т о л о ш к и копмлексен, особено заради фактот што encephalitis like синдромот (EL LIKE) се поврзува со појавата на секундарен паркинсонизам од овој тип. Целта на трудот е да се прикаже поврзаноста на Like Encephalitis syndrome со дифузна мозочна лезија и оштетување на базални ганглии со појава на постенцефалитичен паркинсонизам. Оваа состојба е сосема ретка и заслужува внимание да биде презентирана во една клиничко неврофизиолошка студија, со дополнителни имунолошки испитувања. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ На Одделот за Екстрапирамидални

заболувања При Клиника за неврологија, Скопје, во периодот од последните 10-тина години хоспитализирани се 3 случаи со постенцефалитичен паркинсонизам Кај тие случаи тегобите поради кои се јавуваат на Клиниката се: чувство на вкочанување на екстремитетите, отежнат и забавен од, отежнато обавување на секојдневните активности и одржување на лична хигиене, со присуство на симптоматска епилепсија , кај двајца од пациентите. Тегобите се со дискретна презентација подолго време,со постепено нивно потенцирање и покрај примена на антипаркинсоници и симптоматска терапија. Се добива податок за квадрипареза или парапареза во детска возраст во траење од неколку месеци, кај трите случаи. Последните неколку години нотирано е перманенто слабеење на видот, кај 2 случаи. На невролошки план кај трите пациенти се регистрираа : појачан мускулен тонус-ригор на сите четири екстремитети понагласено десно страно со поживи МТР к ај два случаи, брадиларија, брадикинезија одење со поситни чекори со редуцирани синкинетски движења. Од параклиничките инвестигации: лабараториски анализи на крв: седиментација лесно покачена (од 2034 / ), ККС гликемија ,уреа електролитен и ензиматски статус уредни. CIK беше позитивен, кај трите случаи. MNR на мозок-уреден наод. Визуелните евоцирани потенцијали ( ВЕП ) покажуваа билатерално отсутен одговор кај двата случаи , кај кои и видот беше знатно намален до броење на прсти (сл.1) Соматосензорните евоцирани потенцијали ( СЕП од н. медианус) упатува на зголемено до гранично централно време на спроводливост и променета морфологија, поради треморот (сл.1)

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Потенцијалите на мозочно стебло (BAEP ) : кај трите случаи е со билатерално со ниска амплитуда ,деформирана морфологија(сл.2)

развива симптоми на постенцефалитичен паркинсонизам. ( Сл. 4 )

Сл. 4. ЕЕГ со пароксизмални избивања од високи остри бранови, поназначени десно темпороро-фронтално.

EEG наодите кај сите три случаи беше патол ошки променет и тоа с о континуирана бавна делта активност-2 до 3 c \ s . п о н а з н ач е н а н а д д е с н ат а темпорална регија, кај два случаи , а кај еден пароксизмални избивања, што у п ат у ва н а п о с те н це ф а л и т и ч н ата етилогија на паркинсонизмот. ( Сл.3 и 4 )

Сл. 3 ЕЕГ патолошки со тета и делта дизритмија поназначена над десната темпорална регија Кај другиот случај кој е следен од 29 годишна возраст е со присуство на пароксизмални избивања од високи бавни остри бранови, поназначено на десно, кој по прележаниот енцепхалитис имал епилептични напади, со секундарна генерализација, додека од прд 2-3 години

Ликворолошката анализа и протеински профил на ликворот и функција на ХЛБ : уреден наод. ANA, antiDNA и LE клетки негативни. Испитување на тироидната жлезда е со уреден наод. Невропсихолошките наоди : користени се тестови-интервју, миниментал тест (ММСЕ), Векслеров индивидуален тест за интелигенција (ВИТИМ), Рејив тест за аудитивни учење и помнење (РАВЛТ), РејОстерит копмлексна фигура(РКФ). И с п а д и с е б ел е ж а т н а н и в о н а визуоконструктивните способности во три димензии. Впечатливо е страдањето на способноста за учење и помнање на нови вербални содржини. Редукција на ниво на спацијална когниција. Страдањето на когнитивните функции е глобално и проследено со испади на бихејвиорален план. ДИСКУСИЈА Наодот за патолошки VEP, BAEP, EEG оди во прилог на дифузна зафатеност на повеке функционални системи на мозокот, кои заедно со хипокинетско-ригидната форма на клиничката слика CIK позитивен оди во прилог на Encephalitis Like синдром со автоимуна етиологија. Mccall и соработници во 2001 година опишуваат симптоми кои го карактеризираат Encephalitis lethargica. Тука се вклучени иглавоболка, диплопија, грозница, фатална кома, делириум, окулогирни кризи, летаргија, кататонија и психијатриски симптоми. Многу пациенти кои иницијално се подобриле последователно развиле знаци за

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

хроничен паркинсонизам. DALE RCи сораб.во 2004 год. обработиле 20 случаи со податок за автоимуност на базалните ганглии при EL like syndrome. Тие пациенти имале истакнати сличности со историскиот опис на EL: нарушување на спиењето (сомноленција, инверзија на спиењето или Insomnia), летаргија, паркинсонизам, дискинезија и невропсихијатриски симптоми. CSL кај нив покажал покачени протеини и ОКТ(75%односно 69%), НМР на мозок била нормална кај 60% но покажала инфламаторни промени локализирани во длабоката сива маса кај 40%.Опишаниот уреден наод на НМР кореспондира со наодот на НМР кај нашиот пациент.Испитана била можноста дека овој фенотип може да биде постинфективно автоимуно ЦНС нарушување.Вестерн имуноблотинг тетсот покажал дека 95% од пациентите имаат автоантитела реактивни наспроти хуманите антигени на базалните ганглии. Хистопатологијата во еден случај покажала стриатален енцепхалитис со перивенска Б и Т лимфоцитна инфилтрација. Се нагласува дека EL like синдромот даде секударен паркинсонизам ад автоимуна етимологија. ЗАЛКУЧОК Оваа клиничко неврофизиолошка и невропсихолошка студија која упатува на дифузна заватеност на повеке функионални системи (визуекни и аудитивни) хипокинетско-ригидната форма на клиничка слика позитивниот наод на ЦИК како и прележаниот EL like синдромодат во прилог на постенцефалитичен паркинсонизам со автоимуна етиологија .Фактот за слаба реактивност на L-Dopa од страна на пациентот го потврфува секундарниот паркинсонизам. ЛИТЕРАТУРА 1.Brusa A. и сораб.:прогресивна супрануклеарна парализа:нова болест или варијанта на постенцефалитичен паркинсонизам? 2004 год. 2.Dale RC и с ораб.: синдром на енцефалитис летаргика: 20 нови случаеви и податок за автоимуност на базалната ганглија 2004 год. 3.Foster Hd и сораб. Две лица на Л-

Допа:бенифиции и несакани странични ефекти во третманот на енцепхалитис летаргика,паркинсоновата б о л е с т, м у л т и п л а с л к е р о з а И амиотрофична латерална склероза.2004 год. 4.Mccall S и соработници:инфлуенца РНА неоткриена во архивирани мозочни ткива од случај на акутен енцефалитис летаргика или во случаи со постенцефалитичен паркинсонизам 2001 год.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

ВОДИЧ ЗА ДИЈАГНОЗА И ТРЕТМАН НА МИГРЕНА ВО КЛИНИЧКАТА ПРАКСА Проф. Д-р Лилјана Илиевска Клиника за неврологија Скопје, Оддел за главоболки и болни синдроми Презентирано 05 септември 2008 на семинар за главоболка во склоп на 4-от конгрес на невролозите на Р. Македонија Дефиниција и епидемиологија Мигрената претставува хронично заболување со рекурентни епизодни напади. П р о с еч н а т а п р е в а л е н ц а в о општата популација е 10%, кај мажи 4,8% а кај жени 14,6%. Претежно се јавува кај лица кои се во период на работоспособност. Мигренозните напади се класифицирани во форма со аура (15%), во која на нападот му претходат продромални симптоми, т.е. аура (на пр. Визуелни нарушувања) пред главоболката, како и форма без аура (85%), која започнува директно со главоболка. Меѓу факторите кои им претходат н а м и г р е н оз н и те н а п а д и с п а ѓ а ат нарушувања на ритамот сон-будност, хипогликемија и промена во количината на стрес. Влијанието на нутриционите фактори, со исклучок на алкохолот, е варијабилно кај поединците. Симптоми Продромални симптоми на денот пред нападот: зевање, желба за слатка храна, замор и промени на личноста. Симптоми на аура: проширено визуелно нарушување, сцинтилирачки скотоми, линии во цик-цак форма, отрпнатост, нарушување на говорот, парестезија која трае од 5-60 минути. На крајот од фазата со аура или по неа, започнува пулсирачка, унилатерална тешка до умерена главоболка, следена со наузеа и повраќање. · Мигрената без аура започнува со главоболка. · Мигренозната аура може да се јави и без последователна главоболка (види диференцијална дијагноза). · Нападот е поврзан со нарушувања на автономниот нервен систем, бледило

на кожата, нарушен цревен мотилитет и тн. Дијагноза Дијагностички критериуми за мигрена со аура (ICHD 2004) · Пациентот имал најмалку два напади во текот на кои се јавиле следниве симптоми: o Симптом на аура o Времетраењето на аурата е над 4 м и н у т и и л и п а ц и е н тот и м а л д ве последователни аури o 60 минути по аурата се јавува главоболка · Гл а в о б ол к ат а г и и с п ол н у в а критериумите на мигрена без аура Дијагностички критериуми за мигрена без аура (ICHD 2004) · Пациентот имал најмалку пет напади на главоболка со траење од 4-72 часа со најмалку две карактеристики од групата А и најмалку една карактеристика од групата Б поврзани со главоболката o А симптоми -Главоболката е пулсирачка -Главоболката е унилатерална -Главоболката е умерена или тешка и влијае на секојдневните активности -Физичка активност ја влошува главоболката o Б симптоми во текот на нападот -Наузеа и/или повраќање -Фотофобија и фонофобија Физикален преглед на пациент со главоболка · На пациентот со главоболка треба да му се направи невролошки преглед интериктално; резултатите најчесто се нормални. · Очното дно треба да биде испитано кај сите пациенти со главоболка. Неправилности на работ на папилата и отсуство на венски пулсации може да

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

сугерираат покачен интракранијален притисок. · Во случај на главоболка во регионот на очите o Треба да се измери интраокуларен притисок o Треба да се измери крвен притисок Други испитувања · Примарните главоболки, како што е мигрената, се дијагностицираат врз основа на историја и статус. · За да се дијагностицира мигрена, неопходно е да се исклучат причини за секундарна главоболка и да се одреди дали пациентот истовремено има некоја друга примарна главоболк а (к ак о главоболка од тензионен тип). Не се препорачуваат тестирања доколку лицето нема значително поголеми изгледи за н е к о ј а а б н о р м а л н о с т од о п ш тата популација. Доколку е потребно за диференцијална дијагноза, селективно тестирајте ги следниве параметри: o Крвна слика o Еритроцитна седиментација o Серумски ТСХ и/или слободен Т4 o Глукоза во крв на гладно o Серумски натриум, калиум и цалциум o Серумски креатинин · Пациентите со симптоми на инфекција се испитуваат со ултразвук или рентген за максиларни и фронтални синуси. · Лумбална пункција треба да се изврши во случаи кога постои сомневање за субарахноидална хеморагија (САХ), менингитис или друга инфекција на ЦНС. При сомневање за САХ потребно е правење на КТ на главата, бидејќи кај пациенти со САХ лумбалната пункција може да го зголеми ризикот од хернијација. Доколку мозочниот КТ скен е нормален кај пациент со сомнение за САХ, состојбата мора да се исклучи преку изведување лумбална пункција. Зн а ци ко и у п а т у ва а т н а мож н а секундарна главоболка · Системски знаци или симптоми Треска, губиток на телесна тежина, историја за малигно заболување или ХИВ, менингизам · Невролошки знаци или симптоми Хемипареза, хемисензорен дефицит, диплопија, дизартрија · Почеток на главоболката - Прва или

н а ј л о ш а гл а в о б ол к а в о ж и в от от, главоболк а која прогредира во интензитетот во тек на секунди или минути · Постара возраст - Новонастаната главоболка на возраст > 40 години · Прогресија на постоечк а главоболка - Промена во квалитетот, локацијата или честотата на постоечките главоболки Дијагноза на мигрена · Се поставува врз основа на историјата и нормалниот невролошки наод помеѓу нападите. Кај возрасни пациенти со т и п и ч н а м и г р е н а н е е п от р е б е н неуроимиџинг доколку невролошкиот статус е нормален. Исклучоци може да се направат кај пациенти кои се онеспособени од сопствениот страв од сериозна патологија или кај пациенти за кои лекарот се сомнева дури и во отсуство на знаци кои упатуваат на можна секундарна главоболка (види горе). · Електроенцефалографијата не е од корист во вообичаеното испитување на пациентите со мигрена. Тоа не ја исклучува нејзината употреба при испитување на главоболка со придружни симптоми кои упатуваат на конвулзивно растројство, како атипична мигренозна аура или епизоден губиток на свест. Диференцијална дијагноза · Те н з и о н а гл а в о б ол к а ( н е м а продромални симптоми, се подобрува при физичка активност) · Субарахноидална хеморагија · Транзиторен исхемичен напад (ТИН) (темни дефицити во визуелното поле, нема светли визуелни сензации, нема последователна главоболка) · Акутен глауком · Менингитис (треска) · Епилептичен напад на темпоралниот лобус · Кластер главоболка (вообичаено нема аура, нема повраќање).

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Карактеристика

Мигрена

Тензиона

Кластер

Преваленца Пол Фам. историја Возраст при почеток (год.) Локализација

Честа Жени>мажи Често 10-30

Честа Жени>мажи Често 20-40

Ретка Мажи>жени Ретко 20-40

Хемикранијална, билатерална

Вид болка Тежина на болка Време до најсилна болка Времетраење на болка Честота на напади

Пулсирачка Умерена до силна Минути до часови

Билатерална, окципитална, фронтална Стегачка Блага до умерена Часови

Унилатерална, фронтотемпорална, периорбитална Како бодеж Неподнослива Минути (брзо)

Обично 4-24 ч. Варијабилно, неколку на месец Нема (со исклучок на менструална мигрена) Наузеа, повраќање, фото/фоно-фобија

Часови до денови Варијабилно, неколку на месец Нема

30-90 мин. Дневни во тек на кластер периодот Да, “како саат”

Повремено наузеа

Мирно, тивко

Без промена

Ипсилатерална назална конгестија, ринореа, конјуктивална хиперемија, птоза, лакримација Немир

Може да се јават Многукратни

Многу ретко Стрес, исцрпеност

Редовност на напади Придружно

Однесување при главоболка Ноќни напади Предизвикувачки фактори

Многу често Акохол, сон, емотивен немир

Табела 1. Клинички карактеристики на примарните главоболки Третман на мигренозен напад · Мирување во мирна и темна соба. · Во текот на мигренозниот напад, лековите најдобро се апсорбираат ректално или како шумливи таблети или во форма на прашок. · Комбинацијата на метоклопрамид со други лекови за мигрена ја подобрува нивната апсорпција.

хемиплегична, базиларна или офталмоплегична мигрена. · Контраиндикации за триптани o И с х е м и ч н а с р ц е в а б о л е с т, принцметал ангина, скорешен ТИН, субарахноидална хеморагија, мозочен удар, нелекуван или неконтролиран покачен крвен притисок и тешка бубрежна инсуфициенција.

Нестероидни антиинфламаторни лекови

Ерготамински деривати

· Аспирин 1000 мг или парацетамол 1000 мг сами или во комбинација со метоклопрамид 10-20 мг или некој друг п е р о р а л е н н е с т е р о и д е н антиинфламаторен лек: ибупрофен 200600 мг, напроксен 500-1000 мг диклофенак 100-150 мг и тн.

· Дихидроерготамин 1 мг и.м., 2-4 мг и.н. · Ерготамин тартрат 1-2 мг п.о. или ректално Други лекови · Дијазепам 2-10 мг п.о./ ректално · Метамизол 500-4000 мг п.о., 5003000 мг и.м.

Триптани Лекови во тек на бременост и доење · Триптаните се лекови од прв избор кај тешки и онеспособувачки мигренозни напади. Наведени се по азбучен ред: o Елетриптан 40-80 мг п.о. o Золмитриптан 2,5-5 мг п.о., 5 мг интраназално o Наратриптан 2,5-5 мг п.о. o Ризатриптан 5-10 мг п.о. o Суматриптан 50-100 мг п.о., 25 мг супозиторија, 6 мг с.к., 20 мг интраназално (и.н.) · Триптаните не се индицирани за

· Парацетамол може да се користи во тек на целата бременост. Напроксен може да се користи во раните фази на бременоста. · Тр и п т а н и и е р г о т а м и н с е контраиндицирани. Суматриптан се излачува во мајчиното млеко, а веројатно истото важи и за другите триптани.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Гл а во б ол к а п о р а д и п р е к ум е р н а употреба на аналгетици (rebound) · При подолготраен неконтролиран третман со аналгетици постои ризик од појава на (rebound) главоболка од аналгетици. Се работи за негативна спрега, при што аналгетикот наместо да ги смири, ги потенцира главоболките што доведува до уште поголема употреба на аналгетиците. · Сите аналгетици, вклучувајќи ги и триптаните, можат да го индуцираат овој процес, но тој е особено изразен со комбинираните лекови, како оние кои содржат кафеин, ергот, барбитурати или наркотици. · Ризикот од овој феномен се покачува доколку овие лекови се користат повеќе од три пати седмично. На пациентите кои толку често бараат аналгетски лекови треба да им се препорача превентивна терапија. Превентивна терапија Цели на превентивната терапија · Намалување на честотата, тежината и времетраењето на нападите · Подобрување на одговорот кон третманот на акутните напади · П о д о б р у в а њ е н а функционирањето и намалување на онеспособеноста Индикации за превентивна терапија · Честота на нападите 2 на месец со онеспособеност од 3 дена на месец · Рекурентни мигрени кои, според мислењето на пациентот, значително ги

попречуваат секојдневните активности · Употреба на лекови за акутен третман преку 2 пати седмично · Лековите за акутен третман се контраиндицирани, неподносливи или неефективни Принципи на превентивната терапија · Започнете с о ниск а доза и покачувајте до постигање на тераписки ефект. · Дајте му шанса на третманот- не прекинувајте барем 2 месеци: ефикасноста почнува да се забележува по 4 седмици и се засилува во следните 3 месеци. · И збе г н у ва ј те к о м п л и ц и р а н и , преупотребувани и контраиндицирани лекови. За максимален ефект од превентивната терапија пациентот не т р еба п р е к ум е р н о д а у п от р ебу ва аналгетици, опиоиди, триптани и ергот деривати. · Преиспитајте ја потребата од терапија по 6-12 месеци. Доколку главоболките се добро контролирани, бавно намалете го и, ако е можно, потполно исклучете го лекот. · За жени во фертилна возраст одберете лек со што помала токсичност. · Вклучете го пациентот во дискусија околу терапијата. Прашајте за нивните преференци. Објаснете што може да се очекува од третманот и колку долго ќе трае. · Обратете внимание на коморбидитетот (епилепсија, тремор, депресија, хипер/хипотензија итн.)

Лек

П о ч е с ти н е с а к а н и д е јс тв а

Topiramate

П а р е с т е з и ја , гу б и т о к н а т е л е с н а т е ж и н а , м а л а к с а н о с т , н а уз е а , д и ја р е а , п о р е м е т е н в к у с , х и п о е с т е з и ја , а б д о м и н а л н а б о л к а , с о м н о л е н ц и ја , н е с о н и ц а , п р о б л е м и с о м е м о р и ја и к о н ц е н т р а ц и ја , а ф е к т и в н и п р о б л е м и , анксиозност Н аузеа, повраќањ е, га с т р о и н т е с т и н а л н а н е л а го д н о с т , т р е м о р , а л о п е ц и ја , п о к а ч ув а њ е н а телесна теж ина С ув а у с т а , м е т а л е н в к ус , о п с т и п а ц и ја , в р т о гл а в и ц а , м е н т а л н а к о н ф уз и ја , т а х и к а р д и ја , п а л п и т а ц и и , з а м а гл е н в и д , у р и н а р н а р е т е н ц и ја , п о к а ч ув а њ е на тел есна теж ина, ортостатска х и п о т е н з и ја , х и п о м а н и ја , т р е м о р , к о н ф уз н о с т , к о н в ул з и и М а л а к с а н о с т , д е п р е с и ја , н е с о н и ц а , в р т о гл а в и ц а , н а ус е а , га с т р о и н т е с т и н а л н и п р о б л е м и , н а м а л е н а т о л е р а н ц и ја з а с п о р т ув а њ е

V a lp ro a te

A m itrip ty lin e

P ro p ra n o lo l T im o lo l

К о н тр а и н д и к а ц и и *

А к т и в н о х е п а т а л н о з а б о л ув а њ е , л и ч н а и л и ф а м и л и ја р н а и с т о р и ја з а х е п а т а л н а б о л е с т , п о р ф и р и ја К о -т е р а п и ја с о М А О и н х и б и то р и , скореш ен инф арцт на м иокард , а р и т м и и , м а н и ја , т е ш к а х е п а т а л н а б о л е с т , п о р ф и р и ја , д о е њ е , д е ц а п о д 6 го д и н и

Б р о н х и ја л н а а с т м а и л и б р о н х о с п а з а м , б р а д и к а р д и ја , к а р д и о ге н ш о к , х и п о т е н з и ја , м е т а б о л н а а ц и д о з а , т е ш к и п о р е м е т ув а њ а н а п е р и ф е р н а т а ц и р к ул а ц и ја , с р ц е в б л о к о д в т о р и л и т р е т с т е п е н , н е л е к ув а н ф еохром оцитом , срцева слабост, П р и н ц м е т а л о в а а н ги н а , х и п о гл и к е м и ја

Табела 2. Несакани дејства и контраиндикации на лековите од прва линија за превентивен третман на мигрена

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Лекови од прва линија за превентивен третман (по азбучен ред) - Амитриптилин 10-25 мг дневно, - Бета блокатори o Пропранолол 20-40 мг х 2-3 пати дневно o Тимолол 10 мг/ден · Валпроат 300-500 мг х 2-3 пати дневно · Топирамат 25-50 мг х 2 пати дневно Заклучок Оваа анализа заснована на докази за правилното дијагностицирање и третман на мигрената е резултат на големата честота и онеспособеност која ја имаат пациентите со мигрена и потребата за подобрување на грижата за нив. Овој водич е наменет да ги стандардизира дијагностичките постапки при обработката на пациентите со мигрена и да го подобри терапискиот исход. Се надеваме дека овој водич изготвен врз основа на медицина заснована на докази ќе биде широко прифатен и ќе обезбеди основа за понатамошни истражувања.

Референци: 1. William E.M. Pryse-Phillips et al., Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice; Can Med Assoc J, May 1, 1997; 156 (9). 2. Silberstein SD, Preventive treatment of migraine; Headache: Continuum of the American Academy of Neurology, December 2006, Volume 12, Issue 6. 3. NHF Consensus Statement for Migraine Prevention, January 2007. 4. Silberstein SD for the US Headache Consortium; Practice parameter EvidenceBased Guidelines for Migraine Headache (an evidence based review); Neurology 2000;55;754-762. 5. Martin VT. Simplifying the diagnosis of migraine headache. Adv Stud Med. 2004;(4):200–209. 6. EBM Guidelines: Headache, from 18.2.2007, Article ID: ebm00743 (036.040), 2007 Duodecim Medical Publications Ltd 7. EBM Guidelines: Migraine, from 18.2.2007, Article ID: ebm00792 (036.042), 2007 Duodecim Medical Publications Ltd. 8. Уп ат с т в а з а п р а к т и к у в а њ е медицина заснована на док ази: Неврологија, 02.06.2006

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF MIGRENE IN CLINICAL PRACTICE

Prof. Liljana Ilievska Clinic of Neurology Skopje, Department for headaches and painful syndromes Presented on September 05, 2008, during a headache symposium as a part of the 4th congress of the Neurologists of Macedonia DEFINITION AND EPIDEMIOLOGY

DIAGNOSIS

· Migraine is a chronic disease with recurrent episodic attacks. · Average prevalence in the general population is 10%, in men 4.8% and in women 14.6%. It occurs mainly in persons of working age. · Migraine attacks are classified into the form with aura (15%), in which the attack is preceded by prodromal symptoms, i.e. aura (e.g. visual disturbance) before the headache, and the form without aura (85%), which begins directly with the headache. · Factors precipitating migraine attacks include disturbances of the sleep–wake rhythm, hypoglycaemia and changes in the amount of stress. The effect of nutritional factors, with the exception of alcohol, varies greatly between individuals.

Diagnostic criteria of migraine with aura (ICHD 2004) · The patient has had at least two attacks during which the following symptoms have occurred: o The aura symptom o The duration of the aura is more than 4 minutes or the patient has had two consecutive auras o The aura is followed by a headache within 60 minutes. · The headache fulfils the criteria of migraine without aura.

SYMPTOMS · Prodromal symptoms on the day before the attack: yawning, desire for sweets, tiredness, and change of personality · Aura symptoms: enlarged visual disturbance, scintillating scotomas, zigzagshaped lines, numbness, speech disturbance, paraesthesia lasting for 5–60 min. · At the end of the aura phase or after it, a pulsating, unilateral severe or moderate headache begins, followed by nausea and vomiting. · Migraine without aura begins with the headache. · A migraine aura can also occur without the following headache (see differential diagnosis). · The attack is associated with disturbances of the autonomous nervous system, pale skin, disturbed motility of the bowel, etc.

Diagnostic criteria of migraine without aura (ICHD 2004) · The patient has had at least five headache attacks lasting for 4–72 hours with at least two features from group A and at least one feature from group B associated with it. o A. Symptoms -The headache is pulsating. -The headache is unilateral. -The headache is moderate or severe and interferes with normal daily activities. -Physical activity aggravates the headache. o B. Symptoms during the attack -Nausea and/or vomiting -Photophobia and phonophobia Status examination of a patient with headache · A headache patient is given a neurological status examination interictally; the results are often normal. · The fundi of the eyes should be examined from all headache patients. Irregularity of the edge of the papilla and the absence of venous pulsation may suggest elevated intracranial pressure. · In cases of headache in the area of the eyes,

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

o intraocular pressure should be measured o blood pressure should be measured. Further investigations · Primary headache diseases, such as migraine, are diagnosed on the basis of history and status examination. · If necessary for differential diagnosis, test selectively the following parameters o Blood count o Erythrocyte sedimentation rate o Serum TSH and/or free T4 o Fasting blood glucose o Serum sodium, potassium, calcium o Serum creatinine. · Patients with symptoms of infection are examined by ultrasonography or x-ray of the maxillary and frontal sinuses. · Lumbar puncture should be performed when Subarachnoid haemorrhage (SAH), meningitis or other CNS infection is suspected. In SAH suspicion head CT is considered the primary examination, because in SAH patients lumbar puncture may increase the risk of herniation. If brain CT scan is normal in a patient with suspected SAH, the condition must be excluded by performing a lumbar puncture. Signs which point to the potential of a secondary headache · Systemic sign or symptoms - Fever, weight loss, history of malignancy or HIV, meningismus · Neurologic signs or symptoms Hemiparesis, hemisensory loss, diplopia, dysarthria · Onset - First or worst headache of life, headache that reaches peak intensity within Characteristic

Migraine

Prevalence Gender Family history Age on onset (yr.) Localization

Common Females>males Common 10-30 Hemicranial, bilateral

Pain type Pain severity Time to peak pain Pain duration Attack frequency

Pulsating Moderate to severe Minutes to hours Usually 4-24h. Variable, several per month None (with exception of menstrual migraine) Nausea, vomiting, foto/fono-fobia

Attack regularity Accompanying

Behavior with headache Night attacks Provoking factors

Still, quiet May occur Multiple

seconds to minutes · Old age - New onset of headache >40 years of age · Progression of an existing headache disorder - Change in the quality, location, or frequency of existing headaches Diagnosis of migraine · Based on patient history and normal neurological status between attacks. In adult patients with typical migraine neuroimaging is not warranted if neurological status is normal. Exceptions can be considered for patients who are disabled by their fear of serious pathology or for patients about whom the provider is suspicious even in the absence of Signs which point to the potential of a secondary headache (see prior text). · Electroencephalography is not useful in the routine evaluation of patients with headache. This does not exclude its use for the evaluation of headache with associated symptoms suggestive of a seizure disorder, such as atypical migrainous aura or episodic loss of consciousness. Differential diagnosis · Tension headache (no prodromal symptoms, exercise improves the condition) · Subarachnoid haemorrhage · Transient ischaemic attack (TIA) (dark visual field deficiency, no bright visual sensations, no subsequent headache) · Acute glaucoma · Meningitis (fever) · Temporal lobe epilepsy seizure · Cluster headache (typically no aura, no vomiting) Tension type Common Females>males Common 20-40 Bilateral, occipital, frontal Pressing Mild to moderate Hours Hours to days Variable, several per month None

Rare Males>females Rare 20-40 Unilateral, frontotemporal, periorbital Throbbing Relentless Minutes (fast) 30-90 min. Daily during the cluster period Yes, “clockwork”

Nausea occasionally

Ipsilateral nasal congestion, rhinorhea, conjuctival hiperemy, ptosis, lacrimation Restlessness Very frequent Alcohol, sleep, emotional disturbance

No change Very rare Stress, exhaustion

Table 1. Clinical characteristics of primary headaches

Cluster

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

TREATMENT OF MIGRAINE ATTACK · Rest in a quite, dark room · During a migraine attack, drugs are best absorbed rectally or as effervescent tablets or in powdered form. · Combining metoclopramide to other migraine drugs improves their absorption. Non-steroidal anti-inflammatory drugs · Aspirin at 1000 mg or paracetamol 1000 mg either alone or combined with metoclopramide 10–20 mg or some other peroral nonsteroidal anti-inflammatory drug: ibuprofen 200-600 mg, naproxen 500–1000 mg, diclofenac 100-150 mg, etc. Triptans · Triptans are drugs of first choice in severe or incapacitating migraine attacks. They are listed in alphabetical order: Eletriptan 40–80 mg p.o. Naratriptan 2.5–5 mg p.o. Rizatriptan 5–10 mg p.o. Sumatriptan 50–100 mg p.o, 25 mg suppository, 6 mg s.c., 20 mg intranasally Zolmitriptan 2.5–5 mg p.o., 5 mg intranasally · Triptans are not indicated in haemiplegic, basilar or ophthalmoplegic migraine. · Contraindications for triptans Ischaemic heart disease, prinzmetal angina, recent TIA, subarachnoid haemorrhage, stroke, untreated or otherwise high blood pressure and severe renal failure. Ergotamine derivatives · Dihydroergotamine 1.0 mg i.m. or 0.5 mg i.v. · Ergotamine tartrate 1–2 mg p.o. or rectally Other drugs · Diazepam 2–10 mg p.o./rectally · Metamizol 500-4000 mg p.o., 5003000 mg i.m. Medication during pregnancy and lactation · Paracetamol can be used throughout pregnancy. Naproxen can be used in early pregnancy. · Triptans and ergotamine are contraindicated. Sumatripan is known to be excreted in breast milk, as probably also other triptans.

ANALGESIC-REBOUND HEADACHE · During long-term uncontrolled treatment with analgesics there exists a risk of migraineurs developing analgesic-rebound headache. This vicious cycle is set in motion by the overuse of abortive therapies, which in turn leads to even higher use of analgesics. · Although virtually any immediaterelief medication may induce this process (even the triptans), combination drugs, particularly ones containing caffeine, ergots, barbiturates or narcotics, are notorious for doing so. · The risk of this phenomenon occurring increases significantly if these medications are used more than three times per week. Patients consistently requiring this much analgesic medication are usually best served by being placed on a prophylactic medication. PREVENTIVE THERAPY Aims of preventive treatment · Reduce the frequency, duration, or severity of attacks · Improve responsiveness to acute attack treatment · Improving functioning and reducing disability Indications for preventive therapy · Frequency of headache ≥ 2 per month with disability ≥ 3 days per month · Recurring migraines that, in the patient's opinion, significantly interfere with daily routines · Use of acute medication more than 2 times a week · Acute medications are contraindicated, not tolerated, or are ineffective Principles of preventive therapy · Start with a low dose and increase until reaching therapeutic effect · Give the treatment an adequate trial – do not discontinue for at least 2 months: efficacy is often first noticed after 4 weeks and continues to increase in the following 3 months · Avoid complicated, overused and contraindicated drugs. To obtain maximal effect from preventive treatment, the patient should not overuse analgesics, opioids, triptans and ergot derivatives. · Re-evaluate the need for treatment: if the headaches are well controlled, slowly

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

decrease and, if possible, completely discontinue the drug. · For women in childbearing age make sure to choose a drug with the least adverse effects on the fetus · Involve the patient into discussion about the treatment. Discuss about patient preferences. Explain what can be expected from the treatment an how long it will last · Consider comorbidity First line drugs for preventive treatment (in alphabetical order) · Amitriptyline 10–25 mg/day, · Beta-blockers o Propranolol 20–40 mg × 2–3/day, o Timolol 10 mg/day · Sodium valproate 300–500 mg × 2–3/day · Topiramate 25–50 mg × 2/day CONCLUSION This evidence-based analysis for correct diagnosis and treatment of migraine is derived by the high frequency and disability of patients with migraine and the need for improved care for them. The aim of this guideline is to standardize the diagnostic procedures during the evaluation of patients with migraine and to improve the therapeutic outcome. Hopefully, this guideline prepared on the principles of evidence-based medicine

Drug Topiramate

Valproate Amitriptyline

Propranolol Timolol

will be widely accepted and will form the foundation for further improvements. References: 1. William E.M. Pryse-Phillips et al., Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice; Can Med Assoc J, May 1, 1997; 156 (9). 2. Silberstein SD, Preventive treatment of migraine; Headache: Continuum of the American Academy of Neurology, December 2006, Volume 12, Issue 6. 3. NHF Consensus Statement for Migraine Prevention, January 2007. 4. Silberstein SD for the US Headache Consortium; Practice parameter EvidenceBased Guidelines for Migraine Headache (an evidence based review); Neurology 2000;55;754-762. 5. Martin VT. Simplifying the diagnosis of migraine headache. Adv Stud Med. 2004;(4):200–209. 6. EBM Guidelines: Headache, from 18.2.2007, Article ID: ebm00743 (036.040), 2007 Duodecim Medical Publications Ltd 7. EBM Guidelines: Migraine, from 18.2.2007, Article ID: ebm00792 (036.042), 2007 Duodecim Medical Publications Ltd. 8. Upatstva za praktikuvawe medicina zasnovana na dokazi: Nevrologija, 02.06.2006

More frequent side-effects Paresthesia, weight loss, fatigue, nausea, diarrhea, taste perversion, hypoesthesia, abdominal pain, somnolence, insomnia, difficulty with memory and concentration, mood problems, anxiety Nausea, vomiting, gastrointestinal discomfort, tremor, alopecia, weight gain Dry mouth, metallic taste, constipation, dizziness, mental confusion, tachycardia, palpitations, blurred vision, urinary retention, weight gain orthostatic hypotension, hypomania, tremor, confusion, convulsions Fatigue, depression, insomnia, dizziness, nausea, gastrointestinal complaints, decreased exercise tolerance

Contraindications*

Active liver disease, Personal or family history of severe hepatic dysfunction, Porphyria Co-administration with monoamine oxidase inhibitors, during the recovery phase after myocardial infarction, arrhythmias particularly heartblock of any degree, mania, severe liver disease, porphyria, lactation, children under 6 years of age. history of bronchial asthma or bronchospasm bradycardia, cardiogenic shock, hypotension, metabolic acidosis, after prolonged fasting, severe peripheral arterial circulatory disturbances, second or third degree heart block, sick sinus syndrome, untreated phaeochromocytoma, uncontrolled heart failure or Prinzmetal's angina, hypoglycaemia

Table 2. Side effects and contraindications of the first line drugs for migraine prevention

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

НЕВРОФИЗИОЛОШКИ ИСТРАЖУВАЊА КАЈ МИГРЕНА Илиевска,Л., Горгиева Е. Петров,И, Петрова, В. Универзитетска Клиника за неврологија, Скопје

ИЗВАДОК ЦЕЛ : Да ги откриеме евентуалните функционални растројатва кај пациенти со мигрена со аура и без аура, со помош на електроенцефалографските наоди и церебралните евоцирани потенцијали, со цел да откриеме некои патофизиолошки основи на мигрена. МАТЕРЈАЛ И МЕТОДИ : Испитувани се вкупно 195 мигренозни болни, од кои 132 ( 69,5%) беа мигрена со аура и 58 ( 30,5%) мигрена без аура. Од овие 143 беа жени и 52 мажи. Мигренозните атаки беа почести на левата страна каај 105 (55,3%) во од нос на десностраните , кои беа застапени кај 85 ( 44,7%). ЕЕГ и ЕВП ( ВЕП, СЕП, БАЕП) беа направени кај сите испитувани пациенти измеѓу мигренозните атаки и кај 8 случаи завреме на мигренозната атака. РЕЗУЛТАТИ : Патолошки ЕЕГ наоди беа почести кај пациенти со мигрена со аура и оние кај кои мигрената беше здружена со епилепсија, каде ЕЕГ наодот беше абнормален кај 90 ( 68%) од случаите. Наспроти ова ЕЕГ кај мигрена без аура беше нормален кај 44 ( 75%) од случаите. Овие наоди на ЕЕГ се поделени на неголку групи зависно од промените, кои упатуваа на функционални промени кај мигрена, кои не беа пратени со морфоструктурални растројства со помош на КТМ, МРИ, или во исклучителни случаи е направено и ангиоНМР. Соматосензорните евоцирани потенцијали ( СЕП) пок ажуваа с и г н и ф и к а н т н о п р од ол ж у в а њ е н а латенцата на Н20 ( р<0,01) и П25 ( р<0,001) и редукција на амплитудата на истите компоненти при н.медианус стимулација на страната на мигренозната атака, кое упатува на хронична допаминергична дисфункција, кое може да биде значаен ф а ц то р во п ато ф и з и ол о г и ј ата н а мигрената. Наодите на ВЕП упатуваа на

сигнификантно зголемување на латенците и амплитудите на П100 бранот завреме на мигренозната атака, кое може да биде резултат на хиперексцитабилност на визуелните патишта, која води до зголемена амплитуда на ВЕП при атака, што е резултат на “ кортикалната ширечка депресија “. Слични се и наодотите на БАЕП завреме на мигренозната атака, кои покажуваат зголемување на амплитудата на IV- от и V-от бран при 70 db. ЗАКЛУЧОК : Неурофизиолошките истражувања со помош на ЕЕГ, СЕП, ВЕП и БАЕП упатуваат на извесни неспецифични функционални растројства , кои се јавуваат почесто кај мигрена со аура или мигрена завреме на атака, кои даваат допринос во патофизиолошките основи на мигрена, кои може да бидат консеквенца на ниска 5-НТ трансмисија и кортикалната ширечна депресија. ___________________________________ ABSTRACT BACKGROUND :To discover functional disturbances in patients with migraine by means of electroencephalographic findings and cerebral evoked potentials in patophysiological mechanisms in migaaine. MATERIAL AND METHOD: 132 (69,5%) migaine with aura and 58 ( 30,5%) migraine withouth aura were studied, which of them were 143 women and 52 men, or 3:1.On the left side appearing in 105 ( 53,3%) , whigle the right side was present in 85 ( 44,7%). Pathological changed EEG was more frequently in cases of migraine with aura , and 90 (68%) cases had abnormal EEG finding, contrary in 44 ( 75%) respectively normal EEG in migraine without aura. Somatosensory evoked potentials ( SEP) were with significant values in latency prolongation of N20 ( p > 0,01) and P25 ( p > 0,001) component and amplitude reduction of N20/P25 ( p> 0,01 ) and P25/ N30 ( p >0,01)

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

were obtained. Visual evoked potentials ( VEP ) findings were recorded in 90 cases with migraine with aura in the interictal period, and recording during the migrainous attacks were made in 16 cases, were was significant increase od P100 wave latency and amplitude during attack,which is due to “cortical spreading depression “. The amplitude of the fourth and the fifth waves was analysed in 68 patients with migraine and 8 patients during the migranous attack.Baep amplitude was significant increase during the attack at 70 db. CONCLUSION : In line with the VEP, SEP and BAEP potential findings show abnormal findings in patients with migraine which could be a consequence of low 5 – HT transmission and cprtical spreding depression. ___________________________________ ВОВЕД Мигрената е епизодично пореметување со или без аура во која доминира унилатерална пулсирачка главоболка, во траење од 4-72 часа, пратена с о гадење, повраќање, фотофобија и фонофобија. Најновите статистички податоци, пред се од американски и европски извори, упатуваат на фактот дека 5 до 10% од светската популација е афектирана од мигренозни главоболки. Според статистичките анализи 23 милиони Американци страдаат од мигрена. Во Р.М би имало до 200.000 болни од мигрена. Ако на ова ја додадеме и нивната намалена работоспособност, или пак отсуството од р а б от а , л е к у в а њ ет о , д о а ѓ а м е д о вистинските загуби на личен и на финансиски план. Развиени се многу теории за објаснување на патофизиолошката основа на мигрената, иако таа досега останува една енигма. Денес е сосема јасно дека освен васкуларните фактори важна улога играат и хуморолните фактори за регулација на микроциркулацијата, како и генетските фактори. Општо речено, генетските модификации кај мигрена можат да бидат причина за една невронална централна хиперексцитабилност со која се објаснува фактот дека специфичниот реактивитет кај болните од мигрена има мултипли егзогени и ендогени фактори. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДОЛОГИЈА

При истражувањето на мигренозните болни се користени следните процедурални постапки : Процедурални постапки: 1. Дијагноза и диференцијална дијагноза на главоболки и мигрена, според дијагностичките критериуми од Комисијата за Меѓународна класификација на мигрена( ICHD-2004) 2. Д иј а гн о стички а лго р ита м н а главоболки (по John Edmeads ) 3. Клинички и параклинички иследувања: Електроенцефалограски снимања (ЕЕГ): церебрални евоцирани потенцијали (ВЕП, СЕП, БАЕП); доплер сонографија, транскранијален доплер, К Т М , Н М Р ; а н г и о - Н М Р, панертериографија и слично по потреба. 4. Псхолошки тестирања на батерија на тестови за процена на психичката состојба и профилот на личноста на болниот со мигрена. РЕЗУЛТАТИ Пациентите се групирани зависно Класификацијата и дијагностичките критериуми предложена од Комисијата на Интернационалната Асоцијација за главоболки. Испитувани се вкупно 308 пациенти со примарни главоболки, од кои 190 со мигрена и тоа 132 мигрена со аура и 58 случаи мигрена без аура. Та б . 1 Д и с т р и бу ц и ј а н а п р и м а р н и главоболки

Дистрибуција на мигрена по пол

27%

73%

ma`i

`eni

Fig.1

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Таб. 2. Латерализација на мигренозната атака · левострана 32 53, 4% · деснострана 19 31, 6% · билатерални 9 15, 0% Од ова табела се гледа дека левостраните мигренозни атаки се изразито почести кај болните со мигрена, во 53, 4%. Кај болните со мигренозни атаки со аура во клиничката слика беа присутни една до повеќе епизоди со варијабилни невролошки дефицити пратени со умерени или тешки мигренозни атаки на главоболки кои трајат од 4-72 часа, средно 19 часа. Невролошки дефиците беа транзиторни и трајат обично подолго од мигренозната главоболк а. Овие невролошки испади беа присутни од 5 часа до недела дена.

покажа хипоперфузија во територијата на постериорните цервикални артерии. Овие истражувања ќе бидат предмет на понатамошни студии. Електроенцефалографски наоди Електроенцефалографските регистрации беа направени во повеќе наврати најчесто измеѓу мигренозните атаки, а само кај 8 случаи се направени завреме на мигренозна атака. ЕЕГ наодите беа нормални кај 35 (58, 4%) болни со мигрена, од кои кај 6 со регистрација по целоноќна депривација на сонот се добиени патолошки промени. Кај останатите 25 (41,6%) спонтаната електроенцефалографска регистрација покажа патолошки промени (таб. 5.) Таб. 4. Патолошки ЕЕГ наоди кај мигрена

Таб. 3. Невролошки дефицити кај мигрена со аура Патолошки ЕЕГ наоди кај мигрена 60 50 40 30

Најчести невролошки симптоми кои се јавуваа се видните и сензитивните симптоми од 70-74%, за разлика од моторните кои се знатно поретки,кои се реверзибилни. За одбележување е дека кај овие болни со мигрена кај кои има јасни невролошки дефицити не беа најдени томодензитометриски наоди или други потврди за органски супстрат. Наодите на КТМ и НМР беа кај сите пациенти главно во граници на нормала без морфоструктурални промени. Конвенционалната кранијална и панангиографија, како и ангио НМР покажуваа исто така нормални наоди кај сите испитани пациенти, освен кај два кај кои е откриено аневризма на постериорната церебрална артерија. Резул тат и те од е к с т р а и т р а н с к р а н и ј а л н ата к ол о р д у п л е к с сонографија покажа кај 6 случаи умерено задебелување на интимата од ѕидот на АСС билатерално, СПЕКТ беа направени кај 3 пациенти кои страдаа од мигрена со аура во симптоматскиот период, каде наодите упатуваа на регионални промени во церебралната перфузија (rCBF) и се

20 10 0 mig.bezaura

migrena so aura

grani~en EEG

epil.pseudomig pseudoepil.mig

iritativen

paroksizm

dif.dizritm

ЕЕГ наодите упат уваат на функционални промени кај 25 (41, 6%) болни со мигрена кои се присутни и во период кога се асимптоматски, за што не се најдени морфоструктурални промени Електроенцефалографски промени беа забележани главно кај сите 14 случаи кај кои мигрената беше асоцирана со епилептични напади. Ова е од посебен интерес и побудува подетални истражувања. Мигрената и епилепсијата имаат многу заеднички карактеристики : се јавуваат во атаки кои се повторуваат, може да имаат електроенцафалографски промени и слично на епилептогениот праг може да се претпостави дека на истоветен начин постои мигренски праг на кој влијаат повеќе фактори, меѓу кои : генетски фактори, возраста, полот, хормонални фактори, хронични стресни состојби, психолошка состојба на пациентот и тн. Исто, кај мигрена симптомите на аура може да произлегуваат од вазоконстрикцијата која причинува исхемија, или се веројатно консеквенца на

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

- кортикална ширечка депресија (cortical spreading depression), која се шири од постериорните регии према напред и може да биде заедничка со патофизиолошките механизми кај епилепсија, па оттука и честата асоцијација на мигрена со епилепсија. ЕЕГ карактеристики кај мигрена и епилепсија 100 80 60 40 20 0 epi

norm

mig.so aura

patol

mig.bez aura

Соматосензорни евоцирани потенцијали Соматосензорните евоцирани потенцијали (СЕП) беа студирани кај овие пацинети кои страдаа од мигрена со и без аура завреме на интеркритичниот период. Средната амплитуда на прероландичната компонента беше сигнифик антно редуцирана .Овие абнормалности на СЕП не корелираа со возраста, траењето на болеста или честоќата на атаките. СЕП абнормалностите обсервирани при мигрена упат уваат на примарно невронално растројство кое базира на хронична допаминергична дисфункција. Ова од друга страна води до зголемена реактивност на соматосензорниот инпут кај болни со мигрена што може да биде значаен фактор во патофизиологијата на мигрена. СЕП латенци кај мигрена 50 40 30 20 10 0 P15

N20 Afec.str

P25

N30

Intaktna strana

P40

Визуелни евоцирани потенцијали Визуелните евоцирани потенцијали (ВЕП) регистрирани се кај 132 пациенти со аура (т. е класична мигрена), 58 пациенти со мигрена без аура (т. е општа мигрена) во интерикаталниот период и кај 43 нормални субјекти. Пациентите со класична мигрена П100 латенците беа сигнификантно пролонгирани од нормално (р< 0, 01), додек а амплит удите на ВЕП беа сигнификантно пониски на страната на мигренозната атака во интеркритичниот период. Не се најдени сигнификантни промени помеѓу пациентите со општа мигрена и нормалните субјекти. Кај 8 пациенти е направено ВЕП додека беа во атака или 1-2 часа по атаката, кои п о к а ж у ва ат з гол е м у ва њ е н а В Е П амплитудата. Наодите на ВЕП беа регистрирани кај 8 пацинети завреме на мигренозната атака . Амплитудата на Р100 брановите беше сигнифик антно повисок а од нормалните субјекти (р< 0, 01), додека латенците не се сигнифик антно разликуваат. Овие наоди упатуваат дека кај пациентите со мигрена во икталниот период може да има хиперексцитабилност на визуелните патишта и да доведе до зголемување на амплитудата на ВЕП после атаката што е резултат на “ cortical spreading depression “. ВЕП латенции кај мигрена 150

100

0 N1

P100

Migrena so aura

Migrena pri ataka

Во наредната таб.6 прикажани се амплитуата на IV-от i V-от бран кај 68 пациенти со мигрена и 8 пациенти завреме на мигренозната атака. БАЕП амплитудата беше дефинирана како разлика меѓу највисоките вертекс-позитивни бранови IV ili V-ти. За одбележување е дека има сигнифик антно зголемување на вредностите на амплитудата на овие бранови завреме на мигренозната атака при 70 dB.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Таб.6. БАЕП амплитуда кај мигрена со аура и мигрена пред атака

Истото е прикажано и со столбестиот дијаграм, каде се гледа тоа зголемување на амплитудата на IV i V бран при 70 dB. БАЕП амплитуда кај мигрена

0.9 0.85 65dB

0.8

70dB

0.75 0.7 0.65 BAEP IV/V

4%, наспроти здравата популација 0, 3%. Хипервентилацијата во 53% ги потенцира ЕЕГ абнормалностите со хиперсинхони избивања на мономорфни групи на бранови што е специфично за мигрена. Исто при ХВ може да има зголемување на фокалната активност. Фокални абнормалности може да се јават транзиторно во 4% завреме на мигренозната атака, а потоа се губат, но може и да перзистираат. Овие фокални абормалности во 70% одговараат на клиничката латерализација на мигренозната болка. Фокусите може да вклучат и мигрена со органска база.

ДИСКУСИЈА Една од најприфатливите теории за патофизиологијата на мигрената е централна невронална хипотеза , која претставува активација на аминоергичните јадра во мозочното стебло, кои може да индуцираат “ cortical spreading depression “ и секундарна активација на тригеминоваскуларниот систем. Аурата е причинета од “ кортикалната ширечка депресија “, која се пропагира преку кортексот од 2-3 мм/мин и е сврзана со транзиторна депресија на спонатаната и евоцираната кортикална активност. Гензата на ова кортикална ширечка депресија може да биде предизвикана од каналопатија генски поврзана. Комплекс на генски фактори се вклучени кај мигрена.

Соматосензорни евоцирани потенцијали Студиите на соматосензорните евоцирани потенцијали пок ажуваа редукција на средната амплитуда во прероландичните компоненти при мигрена со аура и без аура на десната хемисвера : односот помеѓу париеталниот Н20/ П25 и п р е р ол а н д и ч н и от П 2 2 / Н 3 0 бе ш е сигнификантно редуциран кај пациенти со мигрена, кое базира на примарна допаминергична дисфункција. Во нашите резултати при стимулација на медијалниот нерв за одбележување е дека се добиени сигнификантни вредности во продолжување на латенцата на Н20 ( р>0,01) и П25 (р>0,001) компонентата и скратување на амплитудите на Н20/П25 ( р>0,01) и П25/Н30 ( р>0,001).

Елекроенцефалографски наоди Електроенцефалографск ата регистрација беше направена кај сите испитувани пациенти со мигрена , во повеќе наврати најчесто во време измеѓу мигренозните атаки, а само кај 8 случаи се направени завреме на мигренозната атака. ЕЕГ промени се почести при комплицирана мигрена, како и при подолготрајна историја на мигрена или поврзана со епилептични напади. Појавата на епилептични дешаржи ја пок аж ува врск ата на мигрена с о епилепсија и тие сигнификантно почесто се јавуваат кај мигрена, каде се најдени до

Визулени евоцирани потенцијали и мигрена Визуелните евоцирани потенцијали (ВЕП) регистрирани се кај 132 пациенти со аура (т. е класична мигрена), 58 пациенти со мигрена без аура (т. е општа мигрена) во интерикаталниот период и кај 43 нормални субјекти. Пациентите со класична мигрена П100 латенците беа сигнификантно пролонгирани од нормално (р< 0, 01), додек а амплит удите на ВЕП беа сигнификантно пониски на страната на мигренозната атака во интеркритичниот период. Не се најдени сигнификантни промени помеѓу пациентите со општа

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

мигрена и нормалните субјекти. Кај 8 пациенти е направено ВЕП додека беа во атака или 1-2 часа по атаката, кои попкажуваат зголемување на ВЕП амплитудата. Овие резултати укажуват дека постојат различни патофизиолошки механизми кои делуваат на визуелните патишта помеѓу класичната и општа мигрена. Кај класичната мигрена во к р и т и ч н и от п е р и од м ож е д а и м а хиперексцитабилност во визуелните патишта и да се зголеми амплитудата на ВЕП после атаката што произлегува од кортикална ширечка депресија (“ cortical spreading depression”). БАЕП- потенцијали од мозочното стебло Во согласност со предходните с т уд и и н а в и зуел н и те е во ц и р а н и потенцијали овие наоди потврдуваат дека мигрената се карактеризира помеѓу атаките со абнормалност на кортикалните информациони процеси кои може да бидат консеквенца на ниска 5-НТ трансмисија и фаворизирани кортикални енерегетски механизми. Овие наоди се во согласнот со нашите наоди на БАЕП при пациенти со мигрена завреме на мигренозната атака, к ои пок аж уваат зголем ување на амплитудата . 5-НТ1 рецепторите се дистрибуирани во мозокот посебно на интракранијалните крвни садови и на дорзалните нукли рафе во мозочбото стебло за кои некои експерти сметаат дека

се генератори на мигренскиот напад. 5НТ1 рецепторите, посебно субтипот 5НТ1д се таргет на некои медикаменти како суматриптан, дихитроерготамин и ерготамин кои се серотонински агонисти за третман на акутна мигренска атака. Новите генерации на триптански дроги кои вклучуваат золмитриптан, ризатриптан, наратриптан, елетриптан и алнидитан се ефективни за брзо дејство на акутната атака на мигрена и подолготрајно дејство од суматриптанот. ЛИТЕРАТУРА 1 Blau , J, N .: Witty, C.W.M.: Familial ahemiplegic migraine. Lancet II: 1115-1116, 1995 PubMed ID : 13272341. 2. Headache Classification Committee of the International Headache Society Clasification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia und facial pain. Cephalgia 8 suppl 7 : 19-28,1988 3. Joutel et al. : A gene for familial hemiplegic migraine maps to chromosome 19. Nature Genet. 5: 40-45,1993 4 Marlowe N. Somatosensotry evoked potentials and headache: a furter examination of the central theory. Journal of Psychomatic Research 39 ( 2) : 119-31,1995. 5 Prusinski A Curent views on patophysiology of migraine. Neurologia i Neurohirurgia polska 29(6):877-88, 1995

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

ПРИМЕНА НА ЕКСТРАКРАНИЈАЛНАТА И ТРАНСКРАНИЈАЛНАТА КОЛОР ДУПЛЕКС СОНОГРАФИЈА КАЈ ПАЦИЕНТИТЕ СО ИСХЕМИЧЕН МОЗОЧЕН УДАР А. Арсовска, С. Саздова- Бурнеска, Т. Чепреганова-Чанговска, В. Даниловски Универзитетска Клиника за неврологија, Скопје ИЗВАДОК Исхемичниот мозочен удар е ургентна состојба која има мултипна етиологија, различни патофизиолошки м ех а н и з м и и р а з л и ч н и к л и н и ч к и м а н и ф е с та ц и и . Тр еба д а с е идентификуваат пациентите кои се со зголемен ризик за исхемичен мозочен удар. Најчестата причина за исхемичен мозочен удар е атеросклерозата на големите и малите артерии кои го снабдуваат мозокот. Постојат повеќе дијагностички методи за испитување на церебралните крвни садови. Во последниве години, како резултат на технолошкиот напредок, настапи подем во развојот на ек стракранијалната и т р а н с к р а н и ј а л н ата к ол о р д у п л е к с сонографија, кои покажаа дека се двете најкорисни техники за неинвазивно испитување на мозочната циркулација. Од имеиџингот на церебралните крвни садови се очекува да го локализира местото, степенот и природата на лезијата (стеноза, оклузија, постоење на малформации, аневризми и сл.). Ваквата информација ќе помогне во одредувањето на изборот на терапевтските модалитети и ќе допринесе во превенцијата на повторната појава на мозочниот удар. Клучни зборови: исхемичен мозочен удар, екстракранијална и транскранијална колор дуплекс сонографија ___________________________________ ABSTRACT Ischemic stroke is an urgent condition that has multiple etiology, different patophysiological mechanisms and different clinical manifestations. Patients who have increased risk for stroke should be identified. The most frequent reason for ischemic stroke is arteriosclerosis of large and small arteries

that supply the brain. There are several diagnostic methods for cerebral blood vessels investigation. During the recent years, as a result of technological advancement, there is a development in the field of extracranial and transcranial color duplex sonography, and they both have shown that they are the most useful techniques for non-invasive investigation of cerebral circulation. It is expected that the imaging of the cerebral blood vessels should localize the position, the degree and the nature of the lesion (stenosis, occlusion, malformation, aneurysm etc). Such information would help in the determination of the therapeutical modalities and would contribute to the prevention of recurrent stroke. Key words: ischemic stroke, extracranial and transcranial color duplex sonography ___________________________________ ВОВЕД Заболувањата на циркулаторниот систем на човекот во современиот свет покажуваат постојана тенденција на зголемување на зачестеноста и завземаат значајно место во морбидитетот и морталитетот на популацијата, што пак претставува сериозен медицинск о епидемиолошки и социоекономски п р о бл е м . Ц е р еб р о ва с к ул а р н и те заболувања претставуваат поим што ги опфаќа сите растројства на мозочната циркулација настанати поради било каква причина. Тие, по својата фреквенција, се наоѓаат на првото место меѓу болестите на централниот нервен систем. Исхемичниот мозочен удар е ургентна состојба која има мултипна етиологија, различни патофизиолошки м ех а н и з м и и р а з л и ч н и к л и н и ч к и манифестации. Прогнозата на мозочниот удар е во зависност од повеќе фактори, к а к о ш т о с е в о з р а с т а , п о л о т, нерегулираната хипертензија,

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

н ел е к у ва н ата с р це ва б ол е с т и л и дијабетот, како и од типот на мозочниот удар. Треба да се идентификуваат пациентите кои се со зголемен ризик за исхемичен мозочен удар. Најчестата причина за исхемичен мозочен удар е атеросклерозата на големите и малите артерии кои го снабдуваат мозокот. Кај 1% од населението постои стеноза на каротидните артерии, пред сé како резултат на артериосклеротичната болест, а кај 5% од популацијата постара од 50 години се јавува асимптоматски каротиден шум. Стенотичните промени над 50% доведуваат до зголемен ризик за настанување на мозочен удар. Овој ризик с и г н и ф и к а н т н о с е з гол е м у в а к а ј каротиднатата стеноза >75%. Стенотичните промени можат да доведат до мозочен удар поради значително намалениот крвоток низ каротидните артерии и неможноста за компензација на м о з оч н и от к р в от о к с о п о м о ш н а авторегулаторните процеси на артериите од Willis-овиот круг. Причините за заболувањата на каротидните артерии се многубројни, често пати меѓусебно испреплетени и тесно поврзани. Во праксата е тешко со сигурност да се определиме за еден причинител како примарен, бидејќи тие м о ж ат д а б и д ат : е к с т р а в а з а л н и , интравазални и мурални. Екстравазалните причинители претставуваат промени вон крвниот сад кои врз него вршат притисок (најчесто патолошки промени на вратниот дел на 'рбетниот столб). Интравазалните фактори означуваат промени во составот на крвта и крвните клетки. Групата на муралните причинители се дели на функционални и органски. Функционалните причинители се манифестираат во вид на спазам кој е п р о п р а т е н ф е н о м е н н а краниоцеребралните повреди и краниотомијата, ангиографијата, хипертензивната криза, мигренозната главоболка, како и субарахноидалната хеморагија. Органските причинители се манифестираат како: вродени или стекнати аномалии на каротидните артерии специфичен или неспецифичен каротиден артерит повреди на каротидните артерии артериосклероза на ѕидот на каротидните артерии

болести со непозната етиологија (фибромускулна дисплазија на каротидните артерии). Ате р о с к л е р от и ч н ата интракранијална стеноза е одговорна за исхемичен мозочен удар кај 5-10% од белците и к ај 33% од азијатите. Пациентите со симптоматска интракранијална атеросклероза кои страдаат од последователен мозочен удар имаат многу висок процент на рецидивантен мозочен удар или смртен исход. Постојат повеќе дијагностички методи за испитување на церебралните крвни садови. Оптималниот тест се карактеризира со низок ризик, брза достапност, дијагностичка сигурност и економичност. Во последниве години, како резултат на технолошкиот напредок, настапи подем во развојот на екстракранијалната и транскранијалната колор дуплекс сонографија, кои покажаа дека се двете најкорисни техники за неинвазивно испитување на мозочната циркулација. Од имеиџингот на церебралните крвни садови се очекува да го локализира местото, степенот и природата на лезијата (стеноза, оклузија, постоење на малформации, аневризми и сл.). Ваквата информација ќе помогне во одредувањето на изборот на терапевтските модалитети и ќе допринесе во превенцијата на повторната појава на мозочниот удар. ЕКСТРАКРАНИЈАЛНА КОЛОР ДУПЛЕКС СОНОГРАФИЈА Големите, рандомизирани студии (ECST-European Carotid Surgery Trial i NASCET-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) известија за резултатите од ефикасноста на каротидната ендартеректомија во превенција на мозочниот удар кај симптоматските пациенти. Од резултатите може да се заклучи дека пациентите со 0-29% стеноза немаат бенефит од хируршк ата интервенција, за оние со стеноза 30-69%, балансот помеѓу ризикот и бенефитот од хируршка интервенција е несигурен, но пациентите со 70-99% стеснување ќе имаат сигнифик антен бенефит од каротидната ендартеректомија. Примарна цел на неинвазивната инвестигација на каротидните артерии е да се идентификуваат потенцијално

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

операбилните лезии кај пациентите со зголемен ризик за мозочен удар. Значи, разумно е сите пациенти со фактори на ризик за мозочен удар да се сметаат како потенцијални кандидати за ултразвучна инвестигација. Вообичаени индикации за екстракранијалната ултрасонографија се: асимптоматски каротиден шум транзиторна исхемична атака (ТИА) реверзибилен исхемичен невролошки дефицит (РИНД) комплетен мозочен удар нефокални невролошки симптоми присуство на познатите фактори на ризик: хипертензија, дијабет, периферната васкуларна оклузивна болест, срцевите заболувања, заболувањата на коронарните артерии, проценка за способноста за коронарен by-pass интраоперативен и постоперативен пристап на ендартеректомијата. Меѓутоа, строгото ограничување на индикационото подрачје би било штетно поради огромното значење на методот во превентивната работа. Колор дуплекс ултразвучната анализа на екстракранијалите делови на каротидните артерии во реално време подразбира: - структурна анализа со проценка на макроскопскиот изглед, структурата на ѕидовите и проодноста на луменот на крвните садови на надолжен и напречен пресек - хемодинамска (функционална) анализа, која се заснива врз проценката на Доплер-бранот во времето на обавување на прегледот.

р а м н о м е р е н р а з в о ј н а цереброваскуларната инсуфициенција да го прекинат со непредвидлива и брутална појава на жаришна мозочна исхемија. Помеѓу степенот на стенозата и појавата на клиничките симптоми и знаци не постои корелација. Можно е и постоење на висок степен на стеноза или дури и оклузија без клиничко манифестирање. Опишана е и појава на исхемична болест со или без мал ризик во зависност од степенот на стенозата. Ризикот од појава на исхемична мозочна болест е зголемен во случај на постоење на повеќекратни стенози во повеќе екстракранијални и интракранијални артерии. Поради компензацискиот крвоток, стеснувањето со редукција на артерискиот лумен до 50%, во мнозинството од случаите не доведува до клиничко манифестирање. Во таквите случаи притисокот во артериите на Willisовиот круг опаѓа за 30-40%. Стенозите преку 50% најчесто доведуваат до појава на минливи, поретко трајни манифестации на мозочна исхемија. Перфузијата е доволна додека артеријата не се стесни за 70% од првобитниот лумен. На ниво на стенотичната лезија доаѓа до нарушување на нормалниот ламинарен проток на струењето на крвта, пораст на отпорот и губиток на кинетичката енергија за неговото совладување. Најголемо клиничко значење имаат длабоките, неправилни, кавернозни улцерации. Оперативните наоди говорат дека кај 82% од пациентите со симптоми и само кај 5% од асимтоматските стенози се најдени улцерирани и плаки со хеморагија.

Клиничко значење Атеросклерозните промени на каротидните артерии, со промена на хемодинамските услови, во подолг временски период доведуваат до развој на х р о н и ч н а п р о г р е с и в н а цереброваскуларна инсуфициенција. Во нејзиното настанување учество имаат и атеросклерозните промени на интракранијалните сегменти на каротидниот систем. Меѓутоа, промените н а е к с т р а к р а н и ј а л н и те к а р от и д н и сегменти можат еден постепен и

Слика 1: Сигнификантна ACI стеноза

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Слика 2: Оклузија на ACI ТРАНСКРАНИЈАЛНА КОЛОР ДУПЛЕКС СОНОГРАФИЈА (ТКДС) Прв кој го употребил ултразвукот за испитување на крвните садови на мозокот како транскранијален Доплер преглед бил Rune Aaslid, во 1982 година. ТКДС е индицирана за: детектирање на интракранијалната стеноза и оклузија детектирање на вазоспазмот поради субарахноидална хеморагија детектирање на артериовенски малформации детектирање на колатералните патишта. Истотак а наоѓа примена к ај интракранијалната хеморагија, хидроцефалус от, мозочниот едем, менингоенцефалитисот, Moya-moya болеста, за детекција на церебралните микроемболуси, васкулитисот, мозочната смрт и кардиоваскуларните малформации со стеноза на аортното устие или инсуфициенција на аорталните валвули, кои го менуваат профилот на церебралниот проток. П р и Т К Д С п р е г л е д о т, ултразвучниот сноп се пропушта низ природните кранијални отвори, односно прозорци, кои се одредени полиња на краниумот каде коската е најтенка. Тоа се (слика 3): - транстемпорален прозорец, - транссорбитален прозорец - трансокципитален прозорец 1)Транстемпорален акустичен прозорец Најчесто користен акустичен прозорец е темпоралната коска, која е најтенка на калваријата и најдобро ги пропушта

ултразвучните бранови. После апликација на контактен гел, сондата се става кранијално на зигоматичниот аркус. Транстемпоралниот прозорец, поради практични причини, е поделен на четири делови - заден, среден, преден и челен дел Низ транстемпоралниот прозорец може да се прегледа завршниот дел на ACI, ACM, ACA, ACoA, ACP. Инсонацијата се изведува во аксијален и коронарен пресек. 2) Трансорбитален акустичен прозорец Ултразвучниот сноп се пропушта низ орбитата и тенкото орбитално плато на фронталната коска, оптичкиот канал и/или фиссура орбиталис супериор. Низ овој прозор добро се прикажува каротидниот сифон (ACI во кавернозниот канал) и a. ophtalmica (AO). 3)Трансокципитален акустичен прозорец Трансокципиталниот прозорец е природен отвор помеѓу краниумот и атласот, кој има оптимална величина кога пациентот ја витка главата према стернумот. Понекогаш дебелината на вратните мускули го отежнува овој пристап. Се користи за ТКДС преглед на интракранијалните (V4) сегменти на AV и AB. Хемодинамска анализа на ТКД бранот При хемодинамската анализа на ТКД бранот, се анализираат следниве основни параметри: пик систолна брзина; средна брзина; спектрална дистрибуција на фреквенциите; насока на проток; доплер индекси (индекс на пулсатилност и индекс на асиметрија). ТКДС кај мозочна исхемија Со ТКДС може да се откријат оклузии на A C I , A C M , A V, A B , A C A , A C P.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Над оклудираната артерија не се добива Доплер бран, а на сликовниот приказ се гледа потполн прекин на крвниот проток. Истотака, се регистрираат промени во брзината или смерот на проток во околните крвни садови и се активира колатералниот крвоток. Ако постои стеноза на артеријата, интрастенотично се регистрира зголемена брзина на циркулација, постои спектрално проширување на бранот; предстенотично с е з г о л е м е н и I R и I P ; непосредно постстенотично се јавува турбулентен проток, намален е обемот и опаѓа брзината на проток, се јавува реверзибилен проток, а IP е намален. Кај високостепените стенози, практично субоклузии, битно се менува спектарот, б рз и н ата н а п р ото к от о п а ѓ а п од физиолошката, перфузиониот притисок е намален и обемот на проток е изразито намален. На сликовниот приказ најчесто не се гледа крвниот сад, или е со многу тесен дијаметар. Постстенотично се регистрира Доплер-бран, како знак дека не е во прашање потполна оклузија. Кај лакунарни инфаркти во предел на базалните ганглии или мозочното стебло, со ТКДС можат да се најдат атероматозни промени на АЦМ, АЦА и АБ. Перфорантните артерии не можат да се прикажат со ултразвучен преглед. Кај тромбемболија ТКДС во прв момент ја прикажува сликата како кај оклузија. Со сукцесивни прегледи се утврдува реканализација на луменот. Дисекцијата на артеријата истотака дава слика на реканализација, но таа појава е многу ретка. Кај криптогените инфаркти, кои се настанати со тромбемболија од окултните извори со брза реканализација, ТКДС не покажува промени. Меѓутоа, со ТКДС е можно да се утврдат циркулирачките микроемболуси, кои се јавуваат спонтано или пак при ендартерктомија на ACC или ACI. Тие визуелно се прик аж уваат во систолниот или дијастолниот дел на спектарот, како транзиторни сигнали со висок интензитет (high intensity transient signals-HITS), корелирајќи со нивната појава во хемодинамскиот циклус. Регистрирањето на циркулирачките микроемболуси не е можно со ниту една друга метода. Тоа е многу важна дијагностичка постапка за докажување на м и к р о е м б ол и ч н ат а ет и ол о г и ј а н а

транзиторните исхемични атаки-ТИА (од к ардиогено потек л о, потек л о од комплициран плак на ACC или ACI, или кои се настанати при хируршки интервенции на артериите). Во поново време со ТКДС во реално време, можно е да се прикажат крвните садови кои се зафатени со васкулит. Артериите и вените се стеснети, а промената на бојата пок аж ува намалување на протокот. ТКДС може корисно да послужи за проценка на прогнозата на исхемичното заболување на мозокот. Ако се утврди оклузија на крвниот сад, која настанала нагло, прогнозата е неповолна во поглед на излекувањето. . Ако станува збор за стеноза, со споредување на брзините низ стеснетата артерија и артеријата која е пар, се проценува прогнозата на заболувањето. Имено, ако брзината во парната артерија е за 50% помала од брзината низ стенозираната артерија, прогнозата и понатаму е сериозна, но е подобра отколку кај оклузијата. Ако брзината е за 20% помала од брзината низ стенозираната артерија, прогнозата е подобра, а ако разликата е помала од 20%, прогнозата е многу задоволителна и брзо доаѓа до оздравување. ТКДС овозможува проценка на потенцијалот на колатералниот крвоток. Кога се активира колатералниот крвоток, се утврдува зголемена брзина и обем на проток низ колатералните крвни садови, се јавува турбуленција или реверзибилен проток. При оклузија или компресија на ACC или ACI, првенствено се активира колатералниот крвоток кој ги поврзува ACI и ACE. При обострана стеноза на каротидните артерии, се активираат колатералите преку Willis-овиот круг и крвта се повлекува од предниот према задниот слив. Кај значајни стенози на екстракранијалните артерии, кои во голема мера го редуцираат церебралниот проток, а со недоволен капацитет на к ол ате р а л н и от к р вото к , д о а ѓ а д о вазодилатација на прекапиларните артериоли, како елемент на мозочната авторегулација. Можностите на таа вазодилатација можат да се измерат со ТКДС, со давање на СО2 или ацетазоламид (Diamox), како вазодилататор на малите крвни садови.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Так а се проценува вазомоторната реактивност. Кај намалената вазомоторна реактивност постои голема опасност од исхемичен инсулт, бидејќи капацитетот на вазомоторната авторегулација (освен другите, претходни промени) е исцрпен. Се разбира, ТКДС, како неинвазивен метод, е многу значаен поради можноста да се контролира цереброваскуларната состојба, односно да се прати болеста-мониторинг. Кај исхемичната болест на мозокот не се потребни многу чести контроли, освен кога се сомневаме на тромбемболија. Во тој случај, ТКДС во почетокот се изведува секојдневно, за да се открие реканализацијата на крвниот сад Почеста примена на ТКДС е кога се спроведува терапија со хепарин или стрептокиназа (проверка на реканализацијата).

Слика 4. Willis-ов круг

Слика 5. Намалена брзина на проток во ACM dex.(PSV 32 cm/s)

Заклучок: Може да се заклучи дека ултразвучната дијагностика е многу важна во неврологијата поради неинвазивноста на методот, можноста за чести контроли, можноста за преглед покрај болничката постела и богатството на податоци за структурната состојба на крвните садови, како и за функционалната состојба на мозочната хемодинамика. Исклучително значење има нејзината примена во дијагностиката на цереброваскуларните болести каде д о б и е н и те н а од и б и т р еба л о д а у ч е с т в у в а а т в о п л а н и р а њ ет о н а понатамошната дијагностика, одлучувањето за видот на терапијата и проценката на ризикот од повторувачката мозочна исхемија. Литература 1. Поповски А, Арсовска А: Дијагностички методи во неврологијата. Клиничка неврологијаопшт дел, НИП Студентски збор, Скопје, 2002; 115177. 2. JM de Bray, B Glatt: Quantification of Atheromatous Stenosis in the Extracranial Internal Carotid Artery, Cerebrovasc Dis, 1995; 5:414-426. 3. Lovrencic-Huzjan A, Bosnar-Puretic M, Vukovic V, Malic M, Thaller N, Demarin V: Correlation of carotid artery color Doppler and angiographic findings in patients with symptomatic carotid artery stenosis, Acta clin Croat, 2000; 39: 215-20. 4. Lien LM, Chen WH, Chen JR, Chiu HC, Tsai YF, Choi WM, Reynolds PS, Tegeler CH: Comparison of transcranial color-coded sonography and magnetic resonance angiography in acute ischemic stroke. J Neuroimaging, 2001; 11(4):363-8. 5. Zunker P, Wilms H, Brossmann J, Georgiadis D, Weber S, Deuschl G: Echo Contrast–Enhanced Transcranial Ultrasound. Frequency of Use, Diagnostic Benefit, and Validity of Results Compared With MRA. Stroke, 2002;33:2600. 6. Akopov S, Whitman GT:Hemodynamic Studies in Early Ischemic Stroke.Serial Transcranial Doppler and Magnetic Resonance Angiography Evaluation. Stroke. 2002;33:1274. 7. Gerriets T, Goertler M, Stolz E, Postert T, Sliwka U, Schlachetzki F, Seidel G, Weber S, Kaps M: Feasibility and validity of transcranial duplex sonography in patients with acute. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2002;73:17-20. 8. Tang S, Jeng J, Yip P, Lu C, Hwang B, Lin W, Liu H:Transcranial Color-Coded Sonography for the Detection of Middle Cerebral Artery Stenosis. J Ultrasound Med 2005; 24:451-457 9. Baumgartner R, Mattle H, Schroth G: Assessment of ≥ 50% and <50% intracranial stenoses by transcranial color-coded duplex sonography.Stroke,1999;30:87-92. 10. Kunz A, Hahn G, Mucha D, Muller A, Barrett KM, von Kummer R, Gahn G: Echo-enchanced transcranial color-coded duplex sonography in the diagnosis of cerebrovascular events:a validation study. AJNR Am J Neuroradiol, 2006 Nov-Dec; 27 (10): 21227

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

КЛИНИЧКО-НЕВРОФИЗИОЛОШКИ НАОДИ КАЈ БОЛНИ СО ИДИОПАТСКА ПАРКИНСОНОВА БОЛЕСТ Арбен Таравари, Игор Петров, Вера Петрова, Мерита Исмајли-Марку ЈЗУ Универзитетска Клиника за Неврологија- Скопје ИЗВАДОК Целта на овој труд е да се анализираат резултатите од извршената корелација на клиничките симптоми и нивните специфики со резултатите од неврофизиолошкит испитувања кај пациентите со идиопатска паркинсонова болест (ИПБ). Матријал и методи: Трудот претставува проспективна студија кај 8 болни со ИПБ. Материјалите за овој труд се користени од Ј З У Ун и в е р з и т е т с к а К л и н и к а з а н е в р о л о г и ј а - С к о п ј е , О д д ел з а екстрапирамидални заболувања. Клиничките и неврофизиол ошките материјали се анализирани за едногодишен период (2007-2008). Испитаниците се 8 болни со идиопатска паркинсонова болест, со просечна возраст (48,3 год.) од кои 7 (87,5 %) се мажи и 1 (12,5 %) е жена. Кај пациентите е земена детална анамнеза, детален клинчки невролошки преглед,-неврофизиолошки испитувања: ЕЕГ, ЕМГ, ЕП (ВЕП, СЕП, БАЕП); неуроимејџинг испитувања (КТМ, МНР на мозок); доплер на екстракранијални и интракранијални крвни садови и невропсихолошки испитувања (мини м е н т а л т е с т, В е к с л е р о в т е с т з а интелигенција, Рејов тест, Реј-Остерит комплексна фигура, Хугеров тест за визуелна ориентација, Бостонски тест и Минесота мултифазен инвентар на личноста). Резултати: Кај 8 пациенти со идиопатска паркинсонова болест, се присутни сите кардиналните симптоми на оваа болест и тоа: тремор, ригор, брадикинезија и редуцирани постурални рефлекси кај 100%. Брадилалија кај 4 (50,0%) од п а ц и е н т и т е с о И П Б . Од неврофизиолошките методи ЕЕГ беше иритативно и неспецифично изменето кај 3

(37,5%) од пациентите со ИПБ, ВЕП и СЕП е нисковолтирано кај 2 (25%) од пациентите с о ИПБ, останатите неврофизиолошки наоди се уредни. Кортикални редуктивни промени на КТМ и МНР на мозок се регистрира кај 5 (62,5%) од пациентите со ИПБ. Лесно задебелена интима на крвните садови на каротидниот систем се регистрира кај 3 (37,5%). На невропсихолошкото тестирање елементи на депресивност се регистрира кај 5 (62,5%) од пациентите со ИПБ и кај 3 (37,5%) од пациентите со ИПБ се регистрира гл обален к огнитивно мнестички дефицит. Заклучок: резултатите од нашето испитување, покажуваат дека доминираат кардинални паркинсонови симптоми кај сите испитаници, ЕЕГ е иритативно изменет кај 37,5%, додека кортикални редуктивни промени на КТМ и МНР на мозок се регистрираат кај 62,5% од пациентите. Клучни зборови : клинички, генетски, идиопатска паркинсонова болест. ___________________________________ ВОВЕД Идиопатска Паркинсонова болест (ИПБ), преставува таков паркинсонов синдром кој што одговара со поволен клинички резултат при третман со допамински агонисти или лево-допа препрати, манифестира карактеристична клиничка слика и типичен тремор во вид на броење на пари. Суштинската промена кај ИПБ е намалената допаминергична невротрансмисија во базалните ганглии. Идиопатскиот паркинсонизам е застапен кај 80% од пациентите со паркинсонизам. Причината за допаминската клеточна смрт и покрај тоа што се смета дека е примарниот невролошки дефект во идиопатската паркинсонова болест,

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

останува непозната [1]. Пореметувањата во движењето кај ПБ се во согласност со сензорните нарушувања кои ја афектираат с е н зо м ото р н ата и н те г р а ц и ј а . Ти е укажуваат на можниот придонес на неврофизиолошк ата техник а во евалуација на функционалноста на сензомоторните интеграциони механизми кај ПБ. СЕП е соодветна метода за евалуација на сензорните процеси во мозокот. Тие укажуваат на фактот дека пациентите со ИПБ, особено во раните стадиуми на болеста, покажуваат силно намален фронтален одговор на сензорните стимули тестирани преку СЕП. Употребените неврофизиолошки методи на егзаминација покажаа дека постои функционално нарушување во поедини делови на ЦНС. Кај ИПБ, ЕЕГ наодот е позитивен кај одредени пациентите. Engelender S et al., [2], идентификувале протеини синфилин-1, кој е во интеракција со алфа синнуклеинот кој предизвикува фамилијарна паркинсонова болест (ПБ). Karz G et al., [3], со својата студија ја докажува улогата на генетскиот фактор во појавата на ПБ. Првата асоцијација помеѓу алфасинуклеинот и невродегенеративните болести беше рапортирана од Уеда и сораб [4]. Овие автории покажаа дека кратките пептиди, наречени не-амилоидна компонента (НАК), присутни во зачестените амилоидни плаки к ај пациенти со Алцхајмерова болест, со потекло од поголемите протеински прекурсори (потоа се нарекоа неамилоидни компонентни прекурсори или НАКП), денес познат к ак о алфасинуклеин. Две нонсенс мутации, А53Т и А30П, во алфа-синуклеинскиот ген, почна да се поврзува со ретките случаеви на рано презентирачката ИПБ кај семејства со европск о потек л о. Агрегацијата и акумулацијата на овој абнормален αсинуклеински протеин во допаминергичните неврони беше постулирана како одговорна за последица на невродегенерација [5]. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ Трудот претставува проспективноретроспективна студија кај 8 болни со ИПБ. Материјалите за овој труд се користени од ЈЗУ Универзитетска Клиника з а н е в р ол о г и ј а - С к о п ј е , Од д ел з а

екстрапирамидални заболувања. Клиничките и неврофизиол ошките материјали се анализирани за едногодишен период (Јуни 2007-Јуни 2008). Испитаниците се 8 болни со идиопатска паркинсонова болест, со просечна возраст (48,3 год.) од кои 7 (87,5 %) се мажи и 1 (12,5 %) е жена. Кај пациентите е земена детална анамнеза, детален клинчки невролошки преглед и со помош на вршени испитувања при истата клиника: - неврофизиолошки испитувања: ЕЕГ, ЕМГ, ЕП (ВЕП, СЕП, БАЕП); - неуроимејџинг испитувања (КТМ); - доплер на ек стракранијални и интрактанијални крвни садови; и - невропсихолошки испитувања. ЕЕГ ќе се изведува на 18-канален “ Galileo” апарат во четри стандардни монтажи при што електродите се поставени на черепот према 10-20 интернационален систем. ЕМГ ќе се изведува на “ Kantata” апаратот со иглести електроди на спроведување . ВЕП (визуелен евоциран потенцијал) ќе се врши со помош на апаратот за евоцирани потенцијали (ЕП) "TÖNNIS” со визуелна "Heizif-shift” стимулација по стандардизирана техник а. СЕП (соматосензиторен евоциран потенцијал) ќе се изведува на истиот апарат за ЕП при што се ќе се врши дразба на нервус медианус и нервус тибиалис. БАЕП ќе се добива со помош на звучна дразба, клик со минимална јачина на едно уво, а другото се блокира со шум. Приемот на ЕП е со помош на електроди кои се поставени на вертекс и на мастоидот. Доплер на крвните садови ќе се изведува на Color duplex сонографски “TOSHIBA”, во ЈЗУ Универзитѕетска Клиника за Неврологија-Скопје. Од невропсихолошките тестови ќе бидат употребени Мини ментал тест, Векслеров тест за интелигенција, Рејов тест, Реј-Остерит комплексна фигура, Хугеров тест за визуелна ориентација, Бостонски тест и Минесота мултифазен

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

инвентар на личноста. РЕЗУЛТАТИ Кај сите 8 пациенти со ИПБ, значи кај 100% од испитаните, се присутни следните кардинални симптоми на оваа болест и тоа: тремор, ригор, брадикинезија и редуцирани постурални рефлекси; додека брадилалијата како кардинален симптом е присутна кај 4 од вкупно 8 пациенти, односно кај 50 % од пациентите со ИПБ. Од неврофизиолошките методи ЕЕГ беше неспецифично изменето кај 3 од вкупно 8 пациенти со ИПБ, односно кај 37,5%. Кај останатите пациенти наодот на ЕЕГ беше во граници на нормала. ВЕП и СЕП е нисковолтирано кај 2 од пациентите со ИПБ, односно кај 25%, останатите неврофизиолошки наоди од евоцираните потенцијали се уредни. Кортикални редуктивни промени на КТМ и МНР на мозок се регистрира кај 5 од вкупно 8 пациентите со ИПБ, односно кај 62,5% од пациентите. Лесно задебелена интима на крвните садови на каротидниот систем се регистрира кај 3 од вкупно 8 пациенти со ИПБ, односно кај 37,5% од пациентите. На невропсихолошкото тестирање елементи на депресивност се регистрира кај 5 (62,5%) од пациентите со ИПБ и кај 3 (37,5%) од пациентите со ИПБ се регистрира гл обален к огнитивно мнестички дефицит. ПРОМЕНИ ВО НЕВРОЛОШКИТЕ МЕТОДИ

БРОЈ

Иритативно променет ЕЕГ

3/8

37.5

Нисковолтирани ВЕП и СЕП

2/8

Кортикални редуктивни промени на КТМ

5/8

62.5

Назначена интима на каротидните артерии

3/8

62.5

Депресивен синдром

5/8

62.5

Когнитивно-мнестицки потешкотии

3/8

37.5

ДИСКУСИЈА Клиничките и неврозифиолошките методи кај болните со паркинсонизам покажаа дека мора да постои надополнување на едните со другите, за да се состави “мозаикот” наречен дијагноза, која заедно со другите морфолошки и психолошки претраги се обидуваат да ја објаснат етиологијата на овој синдром. Имено, к линичките

истражувања ги покажуваат невролошките симптоми и инволвираните делови на екстрапирамидниот систем, кај болните од паркинсонизам, а неврофизиолошките наоди обезбедуваат објективни и релевантни информации за функционалните абнормалности на адекватните системи во ЦНС. Комбинираната употреба на разните неврофизиолошки техники (ЕЕГ, ЕМГ, ВЕП, СЕП, БАЕП) може да ја потпомогне дијагнозата, а заедно со морфолошките и психолошките методи и етиологијата на заболувањето, правилната класификација и диференцијација од другите дијагнози со слична клиничка презентација. Употребените неврофизиолошки методи на егзаминација покажаа дека постои функционално нарушување во поедини делови на ЦНС. Кај ИПБ, ЕЕГ наодот е позитивен кај голем број на пациенти, посебно тие во помладата в о з р а с т. Т а к е у ш и и О с а в а [ 6 ] , констатирале дека кај околу 17 % од пациентите со рано манифестирачка ИПБ, се регистрира нестабилна бек-граунд активност, со неспецифични промени на ЕЕГ. И ние во нашата низа од 8 пациенти со ИПБ, кај тројца или 37,5% од пациентите регистриравме, неспецифични промени на ЕЕГ, и тоа кај најмладите пациенти во оваа група. Удај и сор., [7], опишаа променинисковолтирани евоцирани потенцијали (на сензорни и аудитивни), кај 23 пациенти со рано презентирачка ИПБ. Во студијата не се покажа сигнификантна разлика помеѓу помладите и повозрасните пациенти, во промените на евоцираните потенцијали. Овие наоди се компатибилни со наодите во нашата студија, каде што се регистрираа промени на евоцираните потенцијали кај 2 од вкупно 8 пациенти со ИПБ, односно 25%. Промените на евоцираните потенцијали кај нашите пациенти, исто како и во горенаведениот труд, беа нисковолтирани, без други поспецифични промени. Паулети и Тосо [8], укажуваат на направени невропсихолошки и КТМ испитувања кај 30 пациенти со ИПБ. При тоа констатираат дека кај скоро една третина од пациентите се регистрира дефицит во когнитивните функции. Скоро слични резултати, добивме и ние кај нашите пациенти, кај 37,5 % регистриравме глобален когнитивен дефицит.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Росс ОА и сор. [9] во својата студија констатира дека хередитетот како етиолошки фактор најчесто е изразена кај идиопатскиот паркинсонизам. Во оваа студија тој ја опишува и улогата на полиморфизмите во генот на алфасинук леинот во к орелација с о спорадичната и идиопатската форма на паркинсонизам. До неодамна, појавата на ИПБ се мислеше дека е како резултат на взаемното дејство на возраста и надворешните фактори, со минимален удел на генетскиот фактор. Но користејќи го екстендираното потекло и семејните агрегациски ст удии, генетск ата предиспозиција за спорадичната ПБ се дојде до заклучок дека сепак генетската компонента е важен фактор дали воопшто паркинсонизмот ќе се манифестира во подоцнежната возраст. Фактички, тоа може да биде аргумент дека актуелно нема непобитен генетски фактор која што е асоцирана со зголемување на ризикот за манифестација на спорадичната ПБ. ЗАКЛУЧОК Неврофизиолошките и имејџинг методи на егзаминација покажаа промени кои се неспецифични во пропорции кои кореспондираат со тие во расположливата литература.

ЛИТЕРАТУРА 1. Костиќ В. Паркинсонова болест и паркинсонизам . Београд, 1998. 2. Engelender S 3. Karz G, Alves G, Aascland D, Larsen JP. Familial Parkinson's disease. A community-based study. Eur J Neurol 2003; 10:159-165. 4. Ueda K, Fukushima H, Masliah E, Xia Y, Iwai A et al. Molecular cloning of cDNA encoding an unrecognized component of amyloid in Alzheimer disease. Proc. Natl. acad. Sci. USA 1993; 90:11282-86. 5. Brouwers N , Nuytemans K, van der Zee J, Gijselinck I, et al. Alzheimer and Parkinson diagnoses in progranulin null mutation carriers in an extended founder family. Arch Neurol. 2007;64:1436-46. 6. M. Takeuchi, M. Osawa, M. Iwata. A study on the background activities of EEG in Parkinson disease. Neurophysiological Investigation of the Brain Function. March 2005; Vol 1278: 337-340. 7. Uday B.Muthane, P. Satishchandra, MN. Subhash. Visual and auditory evoked potentials in early onset parkinson's disease and their relationship to cerebrospinal fluid monoamine metabolites. Movement disorders, 2004; Vol 7-3:344-348. 8. Pauletto D, Toso V. Cognitive performance and Parkinson disease: Neuropsychological and CT study. The Italian Journal of Neurological Science, Volume 8, Number 2, 2006: 121-124. 9. Ross OA, Gosal D, Stone JT, Lincoln SJ, Heckman MG, Irvine GB et al. Familial genes in sporadic disease: common variants of alpha-synuclein gene associate with Parkinson's disease. Mech Ageing Dev. 2007 May-Jun;128(5-6):378-82.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

CLINICAL AND NEUROPHYSIOLOGIC FINDINGS IN PATIENTS WITH IDIOPATHIC PARKINSON' DISEASE Arben Taravari, Igor Petrov, Vera Petrova, Merita Ismajli-Marku Public Health Institution University Neurologic Clinic- Skopje

ABSTRACT The aim of this paper is to analyze the results of the correlation of clinical symptoms and their characteristics with the results of neurophysiologic investigations in patients with idiopathic Parkinson's diseas (IPD). Material and methods: The paper is a prospective study of 8 IPD patients. Materials used in this study was drawn from the University Clinic of Neurology in Skopje, the Unit for Extrapyramidal Diseases. Clinical and neurophysiological materials were analyzed within 1-year (2007 to 2008). The interviewees were 8 patients with idiopathic Parkinson's disease, with a mean age of 48,3 years, 7 of which were men (87,5%) and 1 woman (12.5%). Patients underwent detailed anamnesis, detailed neurologic exam, neurophysiologic investigations: electroencephalography (EEG), electromyography (EMG), evoked potentials (visual, sensory and brain auditory); neuroimaging investigation (computer tomography of the brain - CT), magnetic resonance of the brain - MRI); Doppler of the extracranial and intracranial blood vessels; and neuropsychological investigations (Mini mental test, Wechsler intelligence test, Ray test, Ray-Osterit complex figure, Huger test for visual orientation, Boston test and Minnessota multiphasic personality invenary). Results: 8 patients with idiopathic Parkinson's disease had all cardinal symptoms characteristic for the disease: tremor, rigor, bradikinesia and reduced postural reflexes in 100%. Bradilalia was present in 4 (50,0%) of the IPD patients. From the neurophysiologic methods, the EEG was irritative and nonspecific in 3 (37,5%) of the patients; VEP and SEP were low-volted in 2 (25%) of the patients, the other neurophysiologic findings were normal. Cortical reduction changes shown on CT and

MRI of the brain were recorded in 5 (62,5%) of the patients. Slightly thickened blood vessels intima of carotid system were recorded in 3 (37.5%). When neuropsychologically investigated, elements of depression were recorded in 5 (62.5%), while in other 3 (37.5%) of the IPD patients global cognitive mnestic deficit was recorded. Conclusion: Results from our study showed that cardinal parkinsonian symptoms dominated in all interviewees, the EEG was irritative and altered in 37.5%, while cortical reduction alterations on CT and MRI were recorded in 62.5% of the patients. Key words: clinical, genetic, idiopathic Parkinson's disease. ___________________________________ INTRODUCTION Idiopathic Parkinson's disease (IPD) is such a syndrome which responds to favourable cinical results in treatment with dopamine agonists or levo-dopa preparations, manifests characteritic clinical picture and typical tremor resembling to that of counting money. Crucial change in IPD has been the impaired dopaminergic transmission in basal ganglia. Idiopathic parkinsonism was represented in 80% of the patients with parkinsonism. The cause for dopamine cell apoptosis, beside the fact that it is the primary neurologic deficit in idiopathic Parkinson's disease, remains unknown [1]. Gait disturbances in PD correspond to sensory disturbances which affect the sensomotor integration. They point out to possbile contribution of the neurophysiologic technique in evaluation of functionality of sensomotor intergration mechanism in PD. SEP is a corresponding method for evaluation of sensory processes in the brain. They indicate the fact that the IPD patients, especially in the early disease stadium, show a strongly impaired frontal response to sensory stimuli tested through SEP.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Neurophysiological methods used showed that there was a functional disturbance of some parts of the central nervous system (CNS). In IPD, the EEG finding was positive in some patients. Engelender S et al. [2], identified proteins synfilin-1, which was an interaction with alpha synuclein causing familial Parkinson's disease (PB). Karz G et al. [3] proved the role of genetic factor in development of PD. The first association between alpha-synuclein and neurodegenerative diseases was reported by Ueda et al.[4]. These authors showed that the short amyloids, called non-amyloid component (NAC), present in cleaned amyloid plaques in patients with Alzheimer disease, originated from greater protein precursors (then they were called nonamyloid component precursors or NACP), today known as alpha-synuclein. Two nonsense mutations, A53T and A3OP, in alpha-synuclein gene, started to relate with rare cases of the early presenting IPD in families with European descent. Aggregation and accumulation of this abnormal α-synuclein protein in dopaminergic neurons was postulated as responsible for a consequence of neurodegenration [5]. MATERIAL AND METHODS This article represents a prospective study in 8 patients with IPD. Materials used in this study came from the University Clinic of Neurology in Skopje, the Unit for Extrapyramidal Diseases. Clinical and neurophysiological materials were analyzed within one year (June 2007 to June 2008). The interviewees were 8 patients with idiopathic Parkinson's disease, with a mean age of 48.3 years, 7 of which were men (87.5%) and 1 woman (12.5%). Patients underwent detailed anamnesis, detailed clinical neurologic exam, and by means of the following investigations made in the same Clinic: neurophysiologic investigations: EEG, EMG, EP (SEP, VEP, BAEP); neuroimaging investigations (CT, MRI); Doppler of the extracranial and intracranial blood vessels; neuropsychological investigations.

EEG was made on 18-channel “ Galileo” apparatus in four standard montages where the electrodes were placed on the scull according to 10-20 Interntional system. EMG was performed on “ Kantata” apparatus with needle electrode of conduction. VEP (visual evoked potentials) which has been made by means of the apparatus for evoked potentials "TÖNNIS” , with visual "Heizif-shift” stimulation according to standardized technique. SEP (somatosensory evoked potentials) was made on the same apparatus for EP when median and tibial nerves would be stimulated. BAEP was made with sound stimulus, click with minimal strength to one ear while the other was blocked with a noise. Reception of the EP was by means of electrodes placed on vertex and mastoid. Doppler of the blood vesels was made on Colour duplex sonograph “ TOSHIBA” , in the University Clinic of Neurology in Skopje. From neuropsychological tests the following will be used: Mini mental test, Wechsler intelligence test, Ray test, RayOsterit complex figure, Huger test for visual orientation, Boston test and Minnessotta multiphasic personality invenary. RESULTS In all 8 patients with IPD, which means in 100% of the examinees, the following cadinal symptoms for this disease were present: tremor, rigor, bradikinesia and reduced postural reflexes in 100%. Bradilalia as a cardinal symptom was present in 4 out of 8 patients, and 50,0% respectively. From neurophysiologic methods, the EEG was nonspecifically changed in 3 (37,5%) of 8 patients with IPD. EEG was in normal boundaries in the other patients. VEP and SEP were low-volted in 2 (25%) of the patients, the other neurophysiologic findings were normal. Cortical reduction changes shown on CT and MRI of the brain were recorded in 5 (62.5%) of the patients. Slightly thickened blood vessels intima of carotid system were recorded in 3 (37.5%). When neuropsychological investigated, elements of depression were recorded in 5 (62.5%), while in other 3 (37.5%) of the IPD patients global cognitive mnestic deficit was recorded.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

CHANGES IN NEUROLOGICAL METHODS NUMBER

Nonspecifically changed EEG

3/8

37.5

Low-volted VEP and SEP

2/8

Cortical reduction changes on CT and MRI of brain

5/8

62.5

Slightly thickened blood vessels intima of carotid system

3/8

62.5

Depression syndrome

5/8

62.5

Cognitive mnestic deficit

3/8

37.5

DISCUSSION Clinical and neurophysiological methods used in patients with parkinsonism demonstrated that there must exist complementing of each other, in order to complete “the mosaic” called diagnosis, which, together with other morphologic and psychologic investigation, tried to explain the etiology of this syndrome. Namely, clinical investigations showed the neurologic symptoms and the engaged parts of the extrapyramidal system in patients with parkinsonism, while the neurophysiological methods provide objective and relevant information for the functioning abnormalities of adequate systems in CNS. Combined usage of various neurophysioloigical techniques (EEG, ENG, VEP, SEP, BAEP) could assist the diagnosis, and together with the morphological and psychological methods and the etiology of the disease, the correct classification and differentiation from other diagnosis with similar clinical presentation. The usage of neurophysiological methods of examination showed that there was functional disturbance in some parts of the CNS. In IPD, the EEG finding has been positive in a number of patients, especially in those of younger age. Takeuchi and Osawa [6], stated that unstable background activity was recorded in about 17 % of the patients with early manifested IPD, , wirh nonspecific changes on the EEG. We, also, in our row of 8 patients with IPD, found nonspecific EEG changes in 3 (37.5%), in the younest patients in this group. Uday et al. [7], described changes – low-voltaged evoked potentials (sensory and auditory), in 23 patients with early presenting IPD. In their study, they did not show significant difference between the younger and more adult patients, in the changes of the evoked potentials. These findings are compatible with the findings of our study,

where there were recorded changes of the evopked potentials in 2 (25%) out of the total of 8 patients with IPD. The changes of the evoked potentials in our patients, as well as in the above mentioned study, were low-volted, with no other more specific changes. Pauletti and Toso [8], pointed to neuropsychological and CT investigations made in 30 patients with IPD. They found that deficits in cognitive functions were recorded in almost one third of the patients. Almost similar results were obtained in our patients too, in 37.5 % was registered a global cognitive deficit. Ross OA and et. [9] in their study stated that heredity as an etiologic factor, has been most frequently expresed in idiopathic parkinsonism. In this study, he also described the role of polymorphisms in alpha-synuclein gene in correlation to sporadic and idiopathic form of parkinsonism. Up to now, it was thought that the occurrence of IPD has been the mutual action of the age and the external factors, with a minimal part of genetic factor. But using the extending origin and the family aggregation studies, genetic predisposition for sporadic parkinsonism, it came to conclusion that the genetic component still is valuable factor if in fact parkinsonism will be manifested in older age. In fact, it could be an argument that there is acturally no irrefutable genetic factor which is associated with the increase of the risk for manifestation of sporadic PD. CONCLUSION Neurophysioloigic and imaging methods of investigations showed changes which are nonspecific in proportions corresponding to those in the available literature.

REFERENCES 1. Костиќ В. Паркинсонова болест и паркинсонизам . Београд, 1998. 2. Engelender S 3. Karz G, Alves G, Aascland D, Larsen JP. Familial Parkinson's disease. A community-based study. Eur J Neurol 2003; 10:159-165. 4. Ueda K, Fukushima H, Masliah E, Xia Y, Iwai A et al. Molecular cloning of cDNA encoding an unrecognized component of

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

amyloid in Alzheimer disease. Proc. Natl. acad. Sci. USA 1993; 90:11282-86. 5. Brouwers N , Nuytemans K, van der Zee J, Gijselinck I, et al. Alzheimer and Parkinson diagnoses in progranulin null mutation carriers in an extended founder family. Arch Neurol. 2007;64:1436-46. 6. M. Takeuchi, M. Osawa, M. Iwata. A study on the background activities of EEG in Parkinson disease. Neurophysiological Investigation of the Brain Function. March 2005; Vol 1278: 337-340. 7. Uday B.Muthane, P. Satishchandra, MN. Subhash. Visual and auditory evoked potentials in early onset Parkinson's disease and their relationship to cerebrospinal fluid monoamine metabolites. Movement disorders, 2004; Vol 7-3:344-348. 8. Pauletto D, Toso V. Cognitive performance and Parkinson disease: Neuropsychological and CT study. The Italian Journal of Neurological Science, Volume 8, Number 2, 2006: 121-124. 9. Ross OA, Gosal D, Stone JT, Lincoln SJ, Heckman MG, Irvine GB et al. Familial genes in sporadic disease: common variants of alpha-synuclein gene associate with Parkinson's disease. Mech Ageing Dev. 2007 May-Jun;128(5-6):378-82.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

КОМА КАЈ ПАЦИЕНТИТЕ СО МОЗОЧЕН УДАР В. Даниловски, С. Саздова-Бурнеска, А. Арсовска УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА НЕВРОЛОГИЈА, СКОПЈЕ

ИЗВАДОК Кома е состојба на длабока несвест од која болниот не може да се разбуди. Причинителите на коматозна состојба може да се поделат на токсикометаболни и структурни. Структурните причинители на комите се делат на супратенторијални и инфратенторијални лезии, во кои спаѓа и цереброваскуларниот инсулт. Обработивме 55 пациенти на возраст од 40 до 86 години во кома со цереброваскуларен инсулт кои беа хоспитализирани на Одделот за Ургентна неврологија од јануар-октомври 2008 година. Од нив, 44 (80%) беа со исхемичен мозочен удар, а 11 (20%) со хеморагичен мозочен удар. Покачениот крвен притисок беше најчесто застапениот ризик фактор кај пациентите во кома и кај исхемичните, и кај хеморагичните мозочни удари. Смртноста кај пациентите во кома со цереброваскуларен инсулт изнесува преку 90 %. Клучни зборови: кома, исхемичен мозочен удар ___________________________________ ABSTRACT Coma is a state of profound unconsciousness of which the patient can not awake. Causes of comatose state can be toxicometabolic and structural. Coma structural causes can be divided into supratentorial and infratentorial lesions, such as stroke. We analyzed 55 patients aged 40-86 years in coma due to cerebrovascular insult that were hospitalized at the Department for Urgent Neurology during the period JanuaryOctober 2008. Of them, 44 (80%) were with ischemic stroke, and 11 (20%) were with hemorrhagic stroke. Hypertension was the

most frequent risk factor in patients in coma with ischemic as well as hemorrhagic stroke. Mortality in coma patients with stroke is over 90%. Key words: coma, ischemic stroke ___________________________________ ВОВЕД Кома е состојба на длабока несвест од која болниот не може да се разбуди. Комите може да се поделат на плитки и длабоки. Кај плитка или лесна кома пациентот е со затворени очи и нема волеви движења к ако одговор на долготрајни интензивни дразби. Тетивните рефлекси се сочувани, а често и засилени. Стомачните и плантарните рефлекси се изгубени. Рефлексите на зениците се сочувани, како и рефлексот на голтање, кашлање и кивање. Лесно се регистрира и патолошкиот рефлекс на Бабински. Како што комата се продлабочува, така и одговорите на дразбите се губат, тетивните рефлекси ослабуваат, доаѓа до потполна млитавост на мускулатурата. Во најдлабока кома зениците не реагираат на светлина, мускулните рефлекси се гасат, како и рефлексот на голтање и кашлање. Дишењето станува стридорозно, CheyneStokes-ово. Артерискиот крвен притисок се намалува, со колебање на пулсот. Во терминалната фаза се развива состојба на изолирана мозочна смрт или coma depasse или hirntod. З а о б ј е к т и в н а п р о це н к а н а тежината на коматозното оштетување најчесто се користи Glasgow Coma Scale (GSC). Таа е едноставна скала во ранг од 3-15 (3 е најлош скор, додека 15 е нормален наод) и таа помага во проценката на прогнозата.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Причинителите на коматозна состојба може да се поделат на токсикометаболни и структурни. Токсикометаболните причинители може да бидат ендогени (хипоксична кома; хипогликемична кома; кетоацидозна кома; хиперосмоларна кома; хепатална кома; уремична кома; панкреатична кома; порфирична кома; хипо и хиперхидратациона кома; хипотиреозна кома; хипотермична кома; кома при топлотен удар; кома при менингоенцефалит; кома при малигном; status epilepticus кома) и егзогени (кома поради употреба на психотропни лекови, алк охол, нарк отици, к ома поради интоксикација со СО, цијаниди, хлорирани инсектициди, пестициди и др.). Структурните причинители на комите, пак, се делат на супратенторијални структурни лезии (цереброваскуларен инсулт: хеморагија, инфаркт, мозочна емболија, тромбоза на централните вени; интрацеребрални тумори; повреди на глава (субдурален, епидурален или интрацеребрален хематом; мозочни апсцеси) и инфратенторијални структурни лезии (оклузија на базиларна артерија; оклузија на вертебрална артерија; хеморагија во понс; хеморагија или инфаркт во мал мозок; неоплазма, апсцес и други тумефакции со компресивно однесување). Во повеќе од 60% од случаите со кома, истата е од нетрауматско потекло, поради дифузно мозочно страдање. Коматозната состојба секогаш треба да се разликува од тотална афазија, хиперсомнија, акинетски мутизам и Locked - in синдромот. Патофизиолошки аспекти на коматозни состојби - Будноста е под влијание на јадрата во мозочното стебло, познати како ретикуларен активаторен а с ц е н д е н т е н с и с т е м ( РА А С ) , к о ј перманентно го стимулира мозочниот кортекс овозможувајќи му ја неговата комплетна активност. Постои една постојана интеракција помеѓу структурите в о м о з оч н о с т е бл о и м о з оч н и т е хемисфери. Следствено на тоа, пореметувањето на свеста може да се јави к ак о резултат на струк т урни или метаболни промени на мозокот кои се дифузни или во високите партии на мозочното стебло. Етиологијата на

дифузните мозочни процеси е врзана за токсични и метаболитни енцефалопатии, како и за дифузни лезии од типот на менингеални хеморагии, хипертензивна и аноксична енцефалопатија, енцефалити и менингити. Исто така, многу волуминозни супратенторијални фокални лезии може да вршат силна компресија врз мозочното стебло и ретикуларната формација и да доведат до к оматозна с остојба. Инфратенторијалните лезии може директно да влијаат на РААС (пр. исхемија или хеморагија во мозочното стебло), или индиректно, поради компресија на РААС (пр. хематом, инфаркт или неоплазма на мал мозок). МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ Во нашата студија направена е ретроспективна анализа со која беа евалуирани пациентите во коматозна состојба со цереброваскуларен инсулт кои беа хоспитализирани на Одделот за Ургентна неврологија при Клиниката за Неврологија во Скопје во периодот од јануари до октомври 2008 година. Од студијата беа исклучени пациентите кај кои се покажа дека причината за коматозната состојба не е цереброваскуларен инсулт. Вкупно беа евалуирани 55 пациенти на возраст од 40 до 86 години во кома со цереброваскуларен инсулт кои беа хоспитализирани на Одделот за Ургентна неврологија во наведениот период.Соодносот мажи / жени изнесува 28 : 27. Од вкупниот број на пациенти, 44 (80%) беа со исхемичен мозочен удар. Од нив, 4 пациенти беа со на оклузија на a.carotis interna, 36 со инфаркт во базенот на a.cerebri media, 2 со инфаркт во базенот на a.cerebri anterior и 2 пациенти со понтин инфаркт. Од нив, 38 (86,4 %) претходно боледувале од покачен крвен притисок, 28 (63,6 %) од хронична кардиомиопатија, 22 (50 %) пациенти со аритмија, 17 (38,6 %) биле со diabetes mellitus, кај 8 (18,2%) пациенти била востановена хиперлипидемија пред да добијат мозочен удар, а 5 (11,4%) пациенти имале претходно прележан срцев удар. Од 44 пациенти во кома со исхемичен мозочен удар, 42 (95,5%) имаа летален исход. Во кома со хеморагичен мозочен

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

удар беа хоспитализирани 11 (20 %) пациенти. Од нив, 2 пациенти беа со интрацеребрална хеморагија, 5 со интрацеребрална и интравентрикуларна хеморагија, 3 со интрацеребрална, интравентрикуларна и субарахноидална хеморагија и еден пациент во кома со субарахноидална хеморагија. Од овие 11 пациенти, 8 (72,7 %) претходно биле лекувани од покачен крвен притисок, 3 биле со diabetes mellitus и 2 пациенти со хронична кардиомиопатија. 10 (91%) од пациентите во кома со хеморагичен мозочен удар имаа летален исход. ДИСКУСИЈА Комата претставува состојба каде исходот варира од потполно опоравување до летален завршеток. Комата вообичаено трае неколку денови до неколку недели. Поретко трае повеќе од 2-5 недели, меѓутоа постојат случаи каде комата траела и неколку години. После овој период, некои пациенти постепено излегуваат од кома, некои прогредираат во вегетативна состојба, додека останатите умираат. Исходот на комата зависи од причината, локацијата, тежината и големината на невролошкото оштетување. Подлабоката кома сама по себе не значи и помала шанса за опоравување, бидејќи постојат случаи на пациенти во длабока кома кои се опоравиле, додека други во плитк а кома не се подобриле. Временскиот период е најдобар предиктор во однос на шансите за опоравување: после 4 месеци во к ома поради оштетување на мозокот, можностите за опоравување се помали од 15%. Опоравувањето од кома вообичаено настанува постепено, со варијации во времетраењето на будноста. Најчеста причина за летален исход е поради инфекција (на пр. пнеумонија) кај пациентите кои се неподвижни во текот на подолг временски период.

мозочни удари се 4 пати повеќе застапени кај болните во коматозна состојба. Покачениот крвен притисок е најчесто застапениот ризик фактор кај пациентите во кома и кај исхемичните, и кај хеморагичните мозочни удари. Смртноста кај пациентите во кома со цереброваскуларен инсулт изнесува преку 90 %. Литература 1. Starke RM, Komotar RJ, Otten ML et al: Predicting long-term outcome in poor grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage patients utilising the Glasgow Coma Scale. J Clin Neurosci. 2008. 2. Schnakers C, Ledoux D, Majerus S et al:Diagnostic and prognostic use of bispectral index in coma, vegetative state and related disorders. Brain Inj. 2008 Nov;22(12):926-31. 3. Chen Z, Cao J, Cao Y et al: An empirical EEG analysis in brain death diagnosis for adults. Cogn Neurodyn. 2008 Sep;2(3):25771. 4. Adukauskiene D, Budryte B, Karpec D: Coma: etiology, diagnosis, and treatment. Medicina (Kaunas). 2008;44(10):812-9. 5. Matthews PM: Approaching a renaissance in coma research responsibly. Nat Clin Pract Neurol. 2008 Oct;4(10):523.

ЗАКЛУЧОК Нашата студија покажа дека коматозната состојба кај цереброваскуларните болести е скоро подеднакво застапена кај обата пола. Исхемичните во однос на хеморагичните

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

ЗГОЛЕМЕНА ТЕЛЕСНА МАСА КАКО РИЗИК ЗА НАСТАНУВАЊЕ НА ХРОНИЧНИ НЕЗАРАЗНИ БОЛЕСТИ

Благоја Алексоски Републички завод за здравствена заштита - Скопје, Р.Македонија ИЗВАДОК Цел на истражувањето: Целта на истражувањето и утврдувањето на јавно здравственото значење на проблемот на оптовареноста на насаелението во Република Македонија со прекумерна телесна маса, БМИ и обиколка на пол овина, к ак о и предлагање на интервентни програми за намалување на ризиците поврзани со прекумерната тежина. Материјал и методи: Спроведена е студија на територијата на Република Македонија на здрави испитаници на возраст од 20 до 24 години при што се кроистеше антропометрискиот метод на испитување. Состојбата со зголемената телесна маса и дебелината се спроведе врз основа на избран стратифициран примерок од 715 испитаници по случаен избор во повеќе населени места во Република Македонија. Резултати:Кај 33% од испитаниците индексот на телесната маса во нормала, 2% се потхранети, а сите останати 65% имаат зголемен индекс на телесна маса. Женскиот пол има 26,7% поголем индекс на телесна маса односно индексот е над 30, а кај мажите тој е 22,6%. 65,25% од испитаните мажи имаат зголемен обем на половина. Заклучоци:Врз основа на спорведените испитувања може да се заклучи дека во Република Македонија висок е процентот на населението со зголемена телесна маса, зголемен ИТТ и зголемени вредности на обем на пол овина. Секундарната превенција преку исхраната и физичката активност претставуваат комплементарна стратегија во забавувањето на прогресијата на дебелина и ризикот кој произлегува од тоа за настанување на хроничните з а б о л у в а њ а и н а м а л у в а њ ет о н а

морталитетот и оптоварувањето на здравјето. Клучни зборови: Хронични незаразни заболувања, зголемена телесна тежина, бодимас индекс, обем на струк, физичка активност. ___________________________________ ВОВЕД Хроничните заболувања претставуваат најголемо оптоварување во јавното здравје од аспект на штета по здравјето на населението од една страна, но и како директен трошок и оптоварување на државата. Годините на изгубен живот поради инвалидитет се многу важен индикатор за овие штети. Скоро една половина од сите смртни случаи кои се предизвикани од хронични незаразни болести се припишуваат на кардиоваскуларните заболувања, a зголемената телесна маса и дебелината покажуваат загрижувачки тренд и не само што опфаќа голем дел од популацијата туку се јавува се повеќе и повеќе во раниот животен циклус. Хроничните незаразни заболувања можат успешно да се превенираат со активни мерки и моделирање на нови начини на исхрана и физичка активност. Физичката неактивност, преголемата телесна маса како големи ризици се шират во епидемиски облик во светот во глобални р аз м е р и . И с х р а н ата и ф и з и ч к ата неактивност, употребата на алкохол, п у ш е њ ето и с л и ч н о к а к о м н о г у високоризични фактори се превентабилни и можат да се смалат и да допринесат за намалување на хроничните незаразни болести. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ За реализација на поставената цел

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

се спроведе ст удија с о теренск о испитување на територијата на Република Македонија на здрави испитаници на возраст од 20 до 74 години при што се користеше антропометрискиот метод на испитување. Состојбата на зголемена телесна маса и дебелината се спроведе врз основа на избран-стратифициран примерок од 715 испитаници на возраст од 20 до 74 години. Антропометриските мерења се спроведуваа со мерење на висина во сантиметри, телесна тежина во килограми и мерење на обем на половина. Телесната висина се мереше со медицински мерач за висина во сантиметри. Телесната маса се мереше со медицинска вага во килограми. Обем на половината се мереше со еластичен сантиметар изразен во сантиметри.

индекс на телесна тежина од 30, односно се дебели, а кај машкиот пол тој процент изнесува 22,6. Според обемот на половина значителен дел од популацијата која беше предмет на испитување има зголемен обем на половина што индиректно зборува дека кај популацијата има централна дистрибуција на масното ткиво или така наречен абдоминален адипозитет. Тоа особено може да се забележи кај машката популација каде што значително повеќе и м а ат р и з и к з а н а с т а н у в а њ е н а кардиоваскуларни заболувања според овој критериум. Вредности на индекс на телесна тежина

Резултатите се имплементираа на следниов начин според полот на испитаниците: Посакуван ОС за жени < 80 за мажи < 90 Ризик од I степен за жени >80 за мажи > 94 Ризик од II степен за жени >92 за мажи > 102 БМИ (боди мас индексот) се пресметуваше по формулата ТМ БМИ = -------ТВ2 а вредностите се имплементираат на следниов начин: Потхранети < 18,50 Физички нормално ухранети 18,50 - 24,99 Прекумерна тежина 25,00 - 29,99 Дебелина од I степен 30,00 - 34,99 Дебелина од II степен 35,00 - 39,99 Дебелина од III степен 40

Индексот на телесната тежина кај 33% од и с пи та н и ц и те е во г р а н и ц и те н а нормалата, 2% се потхтанети, а сите останати 65% имаат повисок индекс на телесна тежина при што зголемена телесна тежина имаат 41%, здебеленост од прв степен имаат 18%, здебеленост од втор степен имаат 5%, а здебеленост од трет степен има 1,5%. Вредности на здебеленост

РЕЗУЛТАТИ Според вредностите на индексот на телесната маса и обемот на половина може да се констатира дека е 33% од испитаниците во нормална граница (18,51 – 24,99), а сите останати (65%) имаат повисок ИТТ како знак на зголемена телесна тежина од кои 25% се со ИТТ над 30 односно се дебели. Женскиот пол има 26,7% поголем

Од графиконот може да се забележи дека вредностите на дебелина почнуваат од умерена дебелина со 41% кои имаат индекс на телесна тежина 25 – 29,99, потоа

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

дебелина од прв степен кои имаат ИТТ 3034,99, каде процентот изнесува 18%, дебелина од втор степен кои имаат ИТТ 35-39,99 каде процентот е 5% и дебелина од трет степен кои имаат ИТТ од >40 каде процентот е 1,5%. Co обемот на струкот или индексот на половина-колк се проценува дистрибуцијата на масното ткиво односно абдоминалниот или висцералниот адипозитет. Овој податок се смета за значаен индикатор за проценката на здравствениот ризик не само за срцевите заболувања туку и за појава на дијабетес. Обем на половина според полот % на жени со обем на половина > 88

% на мажи со обем на половина > 94

% на жени со обем на половина > 92

% на мажи со обем на половина >102

35,2%

65,25%

25,11%

57,05%

Од табелата лесно може да се заклучи дека значаен дел од популацијата која беше предмет на испитување има зголемен ризик од срцево садовни заболувања како резултат на зголемена телесна тежина односно зголемен обем на половина што индиректно зборува дека имаме централна дистрибуција на масното ткиво или т.н. абдоминален адипозитет. Тоа особено може да се забележи кај машката популација каде што значително повеќе имаат ризик за настанување на к ардиоваскуларни заболувања според овој критериум. ЗАКЛУЧОЦИ Врз основа на проверените испитувања може да се заклучи дека во Република Македонија висок е процентот на населението со зголемена телесна тежина, зголемен боди мас индекс и зголемени вредности на обем на половината. Сите овие параметри претставуваат значаен ризик во настанувањето на хроничните болести особено кардиоваскуларните заболувања. Неправилната исхрана и зголемената т ел е с н а м а с а к а к о и ф и з и ч к ат а неактивност претставуваат ризик фактори за настанување на хроничните заболувања особено кардиоваскуларните

зболувања, дијабетесот и слично. Зголемената телесна маса и хиперлипидемијата претставуваат јасно дефинирани фактори за ризик на коронарно срцево заболување, мозочен удар и дијабетес. Некои превентивни мерки за намалување на прекумерната тежина во раните фази од животот даваат доживотни бенефити. Ун а п р ед у в а њ ет о н а и с х р а н ат а и зголемената физичка активност кај повозрасните и старите лица значително ќе го редуцира ризикот од хроничните заболувања како и морталитетот и инвалидитетот. Секундарната превенција преку исхрана и физичк а ак тивност претставува комплементарна стратегија во забавувањето на прогресијата на хроничните заболувања и намалувањето на морталитетот и оптоварувањето на здравјето. ПРЕПОРАКИ 1. Подобрување на квалитетот на исхраната и физичк ата активност значително ќе придонесат за намалување на прекумерната маса и дебелина. 2. Со намалување на дебелина и хиперлипидемијата ќе се намалат ризик факторите за коронарно срцево заболување, мозочен удар и дијабет. 3. Превентивните мерки за намалување на прекумерната маса треба да се спроведуваат во текот на целиот живот почнувајќи од најраните фази во детството. 4. Активностите за намалување на з гол е м е н ата тел е с н а теж и н а ќ е допринесат за промена на профилот на целата популација во насока на подобро здравје. 5. Со мали интервенции во исхраната кај индивидуите кои се изложени со умерен ризик може да се добие голем бенефит во намалување на ризикот на смртност и инвалидитет. 6. Со промена на животниот стил пред се во исхраната и физичката активнсот неупотребата на тутун и алкохол може да се допринесе до нормализирање на телесната маса и една третина од малигните заболувања можат да бидат

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

превенирани. 7. Глобалните вредности треба да обезбедат вкупен бенефит кон поголемиот дел од популацијата како на пример напорите и мерките за превенирање на порастот на телесната маса и слично.

Литература 1. Astrup a. Macronutrient balances and obesity: the role of diet and phzsical activity, Public Health Nutrition, 2 (3a), 341-347, 1999. 2. Атанацковиђ Марковиђ 3., Бјеговигђ B., Јанковиђ C, et al. Оптеређење болестима и повредама у Србији. Министартсво здравља Републике Србије. Београд, 2003 3. Behavior, u knjizi: Bowman AB, Russell MR Present Knowledge in Nutrition, eigth Edition, Washington DC, ILSI Press, 2001. 4. Cameron JA et all.Overweight and Obesity in Australia: the 1999 -2000 Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Stady ( AusDiab), Medical Jouranal of Australia ,Vol 178: 427 - 432, 2003. 5. Clinical Guidelines of the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. The Evidence Report, NIH Publication No. 98 4083, September 1998, National Institute of Health and National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, 1998. 6. Eat Well Australia. An Agenda for Action in Public Health Nutrition 2000- 2010, developed by the Strategic Inter – governmental Nutrition Alliance of the National Public Health Partnership, 2001. 7. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Report of a Joint WHO / FAO Expert Consultation, WHO Tehnical Report Series No. 916, 2003. 8. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Report of a Joint WHO/ FAO Expert Consultation, Geneva,WHO Tehnical Report Series N0 916, 2003. 9. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation, Geneva, WHO Tehnical Report Series N0 916, 2003.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

OVERWEIGHT AS RISK FACTOR IN ORIGINATE THE CHRONIC NON COMMUNICABLE DISEASES Blagoja Aleksoski, Republic Institute for Health Protection – Skopje, Republic of

ABSTRACT Objectives:The aim of the survey is assess the public health significance of overweight and proposing the intervention programms for reducing the risks related with overweight. Material and methods:The survey has been conducted at the territory of the Republic of Macedonia among the investigated persons aged between 20 and 74 years old, using the questionnaire and anthropometric methods. The condition with overweight and obesity among the stratified sample of 715 investigated persons has been carried out. Results:The body mass index among the investigated persons was detected with 33% with normal distribution, 2% were underweight and 65% was detected as overweight. The females has 26,7% higer BMI over 30 and among the males 22,6% retrospectively. 65,25% of investigated males has increased waist circumference index. Conclusions:In accordance with the condacted survey we can conclude that in the Republic of Macedonia the number of overweith persons are high as well the persons with increased values of waist circumference index. The secondary prevention through balanced diet and physical activity is complementary strategy in retard the progression of chronic diseases and decreasing of mortality and burden of disease. Key words:Chronic non communicable diseases, overweight, Body mass index, waist circumference index, physical activity. ___________________________________ INTRODUCTION CND are the greatest burden in public health regarding health impairment of the population and on the other hand, as a direct expenditure and burden of the state finances. Years of life lost due to disability are important

indicator for these situations. Almost half of the deaths from CND are deaths from CVD, and overweight and obesity are showing increasing trends comprising big part of the population and their development in early stages in life. CND can be prevented by applying active measures of modeling new approaches in nutrition and physical activity. Physical inactivity and overweight are spreading in epidemic proportions in the world globally. Nutrition, physical inactivity, usage of alcohol are preventable health risks and it can be reduced in order to decrease the incidence of CND. MATERIAL AND METHODS For the realization of the objective, field research is conducted on the territory of the Republic of Macedonia, on healthy persons aged 20-74 using anthropometric methods of survey. што се користеше антропометрискиот метод на испитување. Conclusions about overweight and obesity situation are based on selected stratified sample of 715 participants. Anthropometric measurements were conducted by measurement of height in cm, weight in kilograms and measurement of waist circumference. Height was measured with medical height meter in cm. Weight was measured with medical weight meter in kilograms. Waist circumference was measured with elastic centimeter. Results were implemented as follows, using gender distribution: Target WC women < 80 men < 90 Stage I risk women 80 men 94 Stage II risk women 92 men 102 weight (kg) BMI = ----------------height (m)2

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

and values vere implemented as it follows: Underweight Normal weight Overweight Obesity stage I Obesity stage II Obesity stage III

< 18,50 18,50 - 24,99 25,0 - 29,99 30,0 - 34,99 35,00 - 39,99 40

RESULTS According to BMI values and waist circumference, 33% of participants have normal values of BMI and 65% have higher BMI, 25% of which have BMI over 30. 26,7% of women have BMI over 30, and in men that percentage is 22.6%. Acoording to the values of WC, big part of the population being investigated have increased values which is indication of central distribution of fat in the population i.e. abdominal adiposity. That is noticeable in men which is related to higher risk from CVD according to this criterium. BMI values

BMI is normal at 33% of the participants in the study, 2% are underweight and 65% have BMI value higher than normal. 41% are overweight, obesity stage I have 18%, 5% have stage II and 1.5% obesity stage III. Distribution of overweight and obesity

By waist circumference and waist/hip ratio, distribution of fat tissue is assessed i.e. abdominal and visceral adiposity. It is important since that is an indicator not onli for a risk from CVD but from diabetes too. WC, gender distribution % of women, WC > 88

% of men, WC > 94

% of women, WC > 92

% of men, WC>102

35,2%

65,25%

25,11%

57,05%

It is clear from the table that significant part of the population examined have increased risk from CVD as a result of overweight and increased WC. Abdominal adiposity is significant in men which increases risk from CVD according to this criterium. CONCLUSIONS According to the researches, we can conclude that in Macedonia, there is high percentage of the population being overweight, with increased values of BMI and increased values of WC. All these parameters are significant risk in developing CND, particularly CVD. Inadequate nutrition, overweight and physical inactivity are risk factors for developing CND, CVD and diabetes. Overweight and hyperlipidemy are clearly defined as risk factors for coronary heart disease, stroke and diabetes. Some preventive measures for reducing overweight in early stages produce lifelong benefits. Improving nutrition and increasing physical activity in elderly will significantly reduce the risk from chronic diseases as well as mortality and disability. Secondary prevention by proper nutrition and physical activity can be complementary strategy in slowing of progression of chronic diseases and reducing of mortality and burden on health. RECOMMENDATIONS 1. Improving the quality of nutrition and physical activity will significantly contribute to reducing of overweight and obesity. 2. Reducing obesity and hyperlipidemy will contribute to reducing the risk factors of coronary heart disease, stroke and diabetes. 3. Preventive measures for reducing of overweight should be conducted during entire

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

life cycle starting early in childhood. 4. Activities for reducing overweight will contribute to changing of the population's profile towards better health. 5. Small interventions in nutrition by individuals exposed to moderate risk may lead to great benefit in lowering mortality and disability. 6. By changes in life style, primary in nutrition and physical activity, ceasing of smoking and alcohol consumption, may contribute to normalization of the body weight and possible prevention of 1/3 of malignant diseases. 7. Global values should provide overall benefit of major part of the population like for example efforts and measures for prevention of increasing numbers of overweight people.

References 1. Astrup a. Macronutrient balances and obesity: the role of diet and phzsical activity, Public Health Nutrition, 2 (3a), 341-347, 1999. 2. Атанацковиђ Марковиђ 3., Бјеговигђ B., Јанковиђ C, et al. Оптеређење болестима и повредама у Србији. Министартсво здравља Републике Србије. Београд, 2003 3. Behavior, u knjizi: Bowman AB, Russell MR Present Knowledge in Nutrition, eigth Edition, Washington DC, ILSI Press, 2001. 4. Cameron JA et all.Overweight and Obesity in Australia: the 1999 -2000 Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Stady ( AusDiab), Medical Jouranal of Australia ,Vol 178: 427 - 432, 2003. 5. Clinical Guidelines of the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. The Evidence Report, NIH Publication No. 98 -4083, September 1998, National Institute of Health and National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, 1998. 6. Eat Well Australia. An Agenda for Action in Public Health Nutrition 2000- 2010, developed by the Strategic Inter – governmental Nutrition Alliance of the National Public Health Partnership, 2001. 7. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Report of a Joint WHO / FAO Expert Consultation, WHO Tehnical Report Series No. 916, 2003. 8. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Report of a Joint WHO/ FAO Expert Consultation, Geneva,WHO Tehnical Report Series N0 916, 2003. 9. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation, Geneva, WHO Tehnical Report Series N0 916, 2003.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

ВЛИЈАНИЕТО НА КОНЦЕНТРАЦИЈАТА НА ТЕШКИ МЕТАЛИ ВО СЕРУМОТ ВРЗ ЗДРАВЈЕТО КАЈ РУДАРСКАТА ПОПУЛАЦИЈА ВО ПРОБИШТИП Н. Камчев1, З. Панов2, Б. Ѓорѓеска1, В. Зајкова-Панева2, Д. Ѓорѓиева1, 1 3 4 К. Смилков ,М. Камчева , Г. Камчева

Висока здравствена школа, „Универзитет Гоце Делчев” - Штип Факултет за рударство, геологија и политехника, „Универзитет Гоце Делчев” - Штип 3 ЈЗУ Општа болница - Штип 4 Постдипломец, Медицински факултет, Универзитет „Св. Кирил и Методиј” -Скопје 2

ИЗВАДОК ЦЕЛ Да се утврди концентрацијата на тешките метали (олово, цинк и кадмиум) во серумот на рудари од рудникот за олово и цинк во Пробиштип, како потенцијален здравствен ризик. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ Се следеше концентрацијата на тешки метали (олово, цинк и кадмиум) во серумот на 70 рудари кои работат во рудникот за олово и цинк во Пробиштип. Како прва контролна група се следеа 70 примероци крв од населението од Пробиштип кое нема директна експозиција со оловно-цинкова руда. Втора контролна група од 70 примероци се следени од население од општина Штип, во чија непосредна околина нема рудник за олово и цинк. а почвата, водата и храната според Заводот за здравствена заштитa поседуваат дозволени концентрации на присуство на тешки метали (олово, цинк и kадмиум). При биохемиските испитувања се користеше серум, а анализите се изведувани со апаратура ISP-AES, (Varian, Liberty 110). Р Е ЗУЛ ТАТ И Д о б и е н и те р езул тат и укажуваат на зголемени концентрации на Zn и Pb во серум кај рударите од рудникот за олово и цинк во Пробиштип што соодветствува на нивната долгогодишна професионална експозиција, но и зголемени концентрации на Zn и Pb во серум кај првата контролна група, население на Пробиштип кое живее во непосредна близина на рудникот за олово и ц и н к . Н а ј д е н и т е в р ед н о с т и з а концентрациите на Zn и Pb кај населението од Штип се помали во споредба со испитаниците од претходните две групи. Резултатите за Cd добиени од сите три групи не покажуваат статистички значајни разлики.

ДИСКУСИЈА И ЗАКЛУЧОК Зголемените концентрации на олово и цинк во целната група и првата контролна група укажуваат потреба од: примена на мерки за намалување на нивото на правта кое се крева во дробењето на рудата. Треба да се применат индивидуални и колективни мерки на заштита на вработените во рудникот “Злетово“, особено во погоните за дробење, мелење и за флотирање на рудата. Да се даде приоритет на изградбата на пречистителна станица за отпадните води на погонот за производство на концентрат, да се постават истражни бунари по должината н а базе н от з а с ед и м е н та ц и ј а н а хидројаловиштето, да се спроведе и истражна програма за приватните бунари кои се наоѓаат по должината на реката Злетовска, од местата каде што се влеваат реките Коритница и Киселица. Целосна здравствена грижа за вработените во рудникот за олово и цинк во Пробиштип, со редовни систематски здравствени контроли и испитување на концентрацијата на тешките метали во крвта на рударите. Клучни зборови: Тешки метали, олово, цинк, кадмиум. ___________________________________ ВОВЕД Тешки метали е заедничко име за металите и металоидите кои имаат атомска маса поголема од 6 g/cm3. Голем дел од овие метали во организмот се присутни како олигоелементи и елементи во траги и нивна зголемена концентрација резултира со токсичност. Тие се постојани во природата и имаат потенцијал да се биоак ум улираaт во синџирот на исхраната.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Рударите кои работат во рудникот за олово и цинк во Пробиштип се непосредно изложени на вдишување на прав, особено во текот на работните операции на дупчење, минирање, товарање па и транспорт на руда (појава на слободна прашина), погоните за дробење и мелење (појава на слободна прашина), погоните за концентрација – фл отација на отк опаната руда (испарување на гасови и пареи), поради што се очекува зголемена концентрација на олово, цинк и кадмиум во крвта, а со тоа и неповолни здравствени последици по многу органи и системи, во споредба со општата популација во Пробиштип или популација од средина каде ваков локалитет нема како што е Штип. Утврдувањето на интоксикацијата од те ш к и м ета л и ба р а д ета л н и набљудувања, испитувањa и дијагностицирањa на присутните симптоми, преку континуирано следење на потенцијалната експозиција, како и преку многубројните лабораториски тестови. Лабораториски тестови, веќе рутински се применуваат само врз сериозно експонирани луѓе вклучувајќи испитувања на крв, црн дроб, урина, фецес, коса, нокти, примена на X – зраци, итн. Многу од овие тестови рутински се изведуваат во голем број на реферетни лаборатории во светот. За жал, сеуште кај нас не постои дефинирана законска процедура за нивно испитување. Оловото(Pb) е токсично за животинскиот свет вклучувајќи ги и луѓето. Токсично е во многу ниски концентрации, посебно кај помладата популација. Има афинитет кон ЦНС (енцефал опатии и ментални нарушувања), а се акумулира во коскеното ткиво (полуживот и до 32 години). Загадувањето на околината се спроведува преку копање на руда во рудник, топењето и рафинирањето на оловото и со согорувањето на нафтените горива што содржат оловни адитиви, па затоа к онтак тот с о ол овото и неговите соединенија е почест кај рударите, кај кои почесто се регистрираат акутни, субакутни и хронични професионални труења. Непрофесионалните труења се јавуваат во услови на секојдневниот живот, преку емисија од топилници за олово и цинк, од моторен сообраќај со мотори кои користат етилирано гориво, како и преку исхраната или водите за пиење, со

внесување во организмот со инхалација и ингестија. Најчувствителен од сите органи и системи е централниот нервен систем но и имунолошкиот систем, бубрезите и коскената срж, поради што се појавуваат чести анемии. Изложувањето на олово за време на бременост може да доведе до спонтани абортуси, смален плод и неповратни оштетувања на мозокот. Децата се особено чувствителни на труење со олово поради тоа што тие апсорбираат и задржуваат повеќе олово, во однос на нивната тежина, од возрасните. При внесување на олово преку храната и вода кај децата се ресорбира околу 50%, додека кај возрасните околу 10%. Цинкот (Zn) е тежок метал кој слободно се наоѓа во природата. Антропогени извори кои го испуштаат цинкот (пареи на цинк оксид и цинк-хлорид) се ел е к т р о ц е н т р а л и т е , т о п и л н и ц и т е , процесирањето на рудата како и рудните дренажи и ефлуентите од хемиските процеси (текстил, пигмент и бои, вештачки ѓубрива и производство на PVC). Внесувањето на повисоки концентрации од дозволените во кратко време може да има многу штетни последици по здравјето к а к о ш т о с е з г о л е м е н а т ел е с н а температура, појава на стомачни грчеви, мачнина и повраќање. Внесувањето на високи концентрации во период од неколку месеци може да предизвика анемија и оштетување на панкреасот. Кадмиумот (Cd) е многу отровен, како за животните, така и за растенијата. Храната и водата за пиење која содржи високи концентрации на кадмиум можат многу опасно да го надразнат гастроинтестиналниот систем, поради што се појавува повраќање и дијареа. Изложеноста на кадмиум во подолг временски период (карактеристично за рударите од рудниците за олово и цинк), п р е д и з в и к у в а н е ф р о т о к с и ч н о с т, хепатотоксичност, губење на коскената маса, оштетување на сетилото за мирис и појава на анемии. Кадмиумот и неговите соединенија се канцерогени (декларирано од IARC) и можат да предизвикаат појава на разни типови на карциноми, посебно карцином на простата. Инхалирање на к адмиумова прашина (МДК 0,05mg/m3) брзо доведува до инфекција на дишните патишта и

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

намалување на бубрежната функција. Ингестија и на минимална количина на кадмиум причинува моментално труење, воспаление на белодробниот епител и оштетување на бубрезите и црниот дроб. Оштет увањето на бу брезите е иреверзибилно и не е подложно на терапија. Други последици од хроничното труење со кадмиум се: остеопороза, остеомалација болки во зглобовите и го зголемен ризик од фрак т ури (к ај хроничните труења дури и самата тежина предизвикува фрактури). Предизвикува неплодност, нарушена функција на тестисите проследена со аспермија, го оштетува нервниот систем, имунолошкиот систем и создава психички пореметувања. 1

IARC – International Agency for Research on Cancer

ЦЕЛ Да се утврди концентрацијата на тешките метали (олово, цинк и кадмиум) во крвта на рудари од рудникот за олово и цинк во Пробиштип, како потенцијален здравствен ризик. Крајна цел е адекватна идентификација на здравствениот ризик од долготрајна експозиција на оловото, цинкот и кадмиумот кај работници непосредно изложени на контакт со овие м ета л и и п р ед л а га њ е к о н к р ет н и , соодветни и ефикасни мерки за санација на состојбата. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ Се предвидува да се следи концентрацијата на тешки метали (олово, цинк и кадмиум) во крвта на 70 рудари кои работат во рудникот за олово и цинк во Пробиштип. Како контролна група се земаат 70 примероци од населението од Пробиштип кое нема директна експозиција на оловноцинкова руда, но живее во непосредна околина на рудникот за олово и цинк, базенот за седиментација на хидројаловиштето, пијат вода од приватни бунари покрај реките Коритница и Киселица каде околу еден милион кубни метри отпадна води контаминирани со тешки метали се испуштаат од погонот за п р о и з вод с т во н а к о н це н т р ат, без претходно чистење или неутрализирање и користат зеленчук и овошје од градините блиски до рудникот, јаловиштето и реките

Коритница и Киселица. Според oдредени соопштенија во овие реки речиси нема живот, а во рибите и другите биолошки примероци нивото на тешките метали е високо. Втора контролна група од 70 примероци се од население од општина Штип, во чија непосредна околина нема рудник за олово и цинк, нема базен за седиментација на хидројаловиште, а почвата, водата и храната поседуваат дозволени концентрации на присуство на тешки метали (олово, цинк и кадмиум). Испитувањата се извршени во хемискобиохемиската лабораторија на Факултетот за рударство, геологија и политехника при Универзитетот "Гоце Делчев" во Штип. Опис на методата Подготовка на проба На 5 ml серум му се додава 5 ml концентрирана азотна киселина и 5 ml 30% водороден пероксид, се загрева на Т=300°С до сув остаток, при што се разоруваат протеинските компоненти. На остатокот му се додава 2,5 ml концентрирана азотна киселина и 2,5 ml 30% водороден пероксид и се загрева на Т=300°С до сув остаток. Постапката се повторува и трет пат. Остатокот се раствара во 1,25 ml концентрирана азотна киселина и се разредува во одмерна тиквица од 25 ml. Подготовка на стандарди Се подготвува серија стандардни раствори со разредување од мултиелементен стандарден раствор(ICP Multi Element Standard Solution IV CertiPUR, Merck) кој содржи 19 елементи (вклучувајќи ги и испитуваните), со основна концентрација 1000 mg/L. Приготвената серија водени стандардни раствори не се подложени на основниот третман како и пробата. Концентрации на сериите работни стандардни раствори: Zn: 0,01 mg/L; 0,03 mg/L; 0,05 mg/L; 0,1 mg/L; 0,1 mg/L; 0,5 mg/L; 1 mg/L; Pb: 0,01 mg/L; 0,03 mg/L; 0,05 mg/L; 0,1 mg/L; Cd: 0,01 mg/L; 0,03 mg/L; 0,05 mg/L; 0,1 mg/L;

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Подготовка на слепа проба 5 ml концентрирана азотна киселина и 5 ml 30% водороден пероксид се третираат исто како и пробата.

График 1 : Споредба на групите испитаници со максимално дозволената концентрација на цинк во серум

Апаратура ISP-AES, Liberty 110, Varian Услови на мерење Услови за програм Проток на аргон за плазма/ Lmin-1 15,0 Време за стабилизација/ s 30 Време за промивање/ s 30 “Sample delay” време/ s 30 Услови за линија λ?nm Висина во Ширина Време на Репликати Филтер плазма/mm на интеграција и ред на процеп/nm решетка 0,007 5 3 1и3 Zn 213,856 5 0,007 7 3 1и3 Pb* 220,353 5 0,007 5 3 1и3 Cd 228,802 5 Кај елементите означени со *, вклучено и smart intergration time, 32 s

PMT/V

650 650 650

РЕЗУЛТАТИ Податоците прикажани во табелите се изработени врз база на резултати од 70 примероци во секоја група.

График 2 : Споредба на групите испитаници со максимално дозволената концентрација на олово во серум

Табела.1: Концентрации на тешки метали во серум кај рудари од рудникот за олово и цинк во Пробиштип Метал

Минимална концентрација

Максимална концентрација

1,015 mg/L

1,720 mg/L

0,076 mg/L

0,103 mg/L

0,004 mg/L

0,010 mg/L

Средна вредност

1,388 mg/L 0,089 mg/L 0,006 mg/L

Максимална дозволена концентрација(МКД)

0,1mg/L 0,07mg/L *

*МДК на кадмиум е комплексна вредност и зависи од повеке фактори меѓу кои и животните навики

Табела.2: Концентрации на тешки метали во серум кај населението од Пробиштип Метал

Минимална концентрација

Максимална концентрација

0,898 mg/L

1,343 mg/L

0,043 mg/L

0,087 mg/L

0,005 mg/L

0,008 mg/L

Средна вредност

1,095 mg/L 0,067 mg/L 0,006 mg/L

Максимална дозволена концентрација(МКД)

0,1mg/L 0,07mg/L *

*МДК на кадмиум е комплексна вредност и зависи од повеке фактори меѓу кои и животните навики

Табела.3: Концентрации на тешки метали во серум кај населението од Штип Метал

Минимална концентрација

Максимална концентрација

0,681 mg/L

0,775 mg/L

0,013 mg/L

0,053 mg/L

0,003 mg/L

0,001 mg/L

Средна вредност

Максимална дозволена концентрација(МКД)

0,718 mg/L 0,040 mg/L 0,0056 mg/L

0,07mg/L

0,1mg/L

*МДК на кадмиум е комплексна вредност и зависи од повеќе фактори меѓу кои и животните навики

График 3 : Споредба на групите испитаници со средната концентрација на кадмиум во серум

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

ДИСКУСИЈА И ЗАКЛУЧОК Добиените резултати укажуваат на : 1. Зголемени концентрации на Zn и Pb во серум (во споредба со максимално дозволените концентрации за овој метал) кај рударите од рудникот за олово и цинк во Пробиштип што соодветствува на нивната долгогодишна професионална експозиција; 2. Зголемени концентрации на Zn и Pb во серум кај населението на Пробиштип кое живее во непосредна близина на рудникот за олово и цинк; 3. Најдените вредности за концентрациите на Zn и Pb кај населението од Штип се помали во споредба со испитаниците од претходните две групи, што соодветствува на нивната помала експозиција на овие тешки метали; 4. Резултатите за Cd добиени од сите три групи не покажуваат статистички значајни разлики; 5. Добиените резултати се соодветни и оч е к у в а н и и м а ј ќ и ј а в о п р ед в и д п р о ф е с и о н а л н ат а и з л о ж е н о с т н а рударите како и на населението од Пробиштипскиот регион; 6. Зголемената концентрација на оловото и цинкот во крвта на рударите во Пробиштип, сериозно го загрозува здравјето поради што има регистрирани поголем број случаи со пулмонални заболувања, оштетyвање на бубрезите, појава на леукемија, анемија и сл. Зголемените концентрации на олово и цинк во целната група и првата контролна група укажуваат потреба од: Примена на мерки за намалување на нивото на правта која се крева во дробењето на рудата. Треба да се применат индивидуални и колективни мерки на заштита на вработените во рудникот “Злетово“, од аспект на спречување на емисија на штетни агенси од процесите експлоатација на рудата. Најголема изложеност на метална прашина вработените во рудниците имаат за време на процесите на дупчење, минирање, товарање па и транспорт на рудата. Примена на мерки за минимизирање на токсичните ефекти од процесите на топење, концентрирање и фл отација на металите к ои се карактеризираат со испарување на гасови и појава на пареи.

На ниво на флотација на минералните суровини, потребно е изведување на мерки и постапки од аспект на: остранување на штетните гасови и п а р и ( д и ге с то р и , п р еч и с т у ва њ е , вентилација и сл.), заменување на токсичните средства потребни за процесот на флотација со нови и еколошки. Потребно е да се истакне и континуираното користење на лични заштитни средства, од аспект на носење на: заштитни маски и пречистители (класични, драгеров инструмент и сл.), заштитна облека, ракавици и чизми, почитување на сите прописи на однесување и задржување, деконтаминирање после работа, Да се даде приоритет на изградбата на пречистителна станица за отпадните води на погонот за производство на концентрати; Итно треба да се постават истражни бунари по должината на базенот за седиментација на хидројаловиштето; Треба да се спроведе и истражна програма за приватните бунари кои се наоѓаат по должината на рек ата Злетовска, од местата каде што се влеваат реките Коритница и Киселица. Течението на реката Киселица треба да се пренасочи за да не минува низ старото хидројаловиште за да се избегне влијанието од исцедените полутанти; Кон претходно споменатите, се додаваат и препораките од Меѓународниот Професионален Сигурносен и Здравствен Информационен центар, 1999 (International Occupational Safety and Health Information Centrе); Целосна здравствена грижа за вработените во рудникот за олово и цинк во Пробиштип, со редовни систематски здравствени контроли и испитување на концентрацијата на тешките метали во крвта на рударите; Потреба од промени и усогласувања на нашата законска легислатива со ЕУ, со воведување на нови стандарди, законски акти и процедури.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Литература 1. Hetland O, Brubakk E,(1973)Diurnal variation in serum zinc concentration. Scand Lab Invest 32, 225-6. 2. Guillard O, Piriou A, Gombert J, Reiss D. (1979) Diurnal variation of zinc , copper and magnesium in the serum of normal fasting adults. Biomed 31, 193-4. 3. Kiilerich S, Christensen MS, Naestoft J. Christensen C. (1980)Determination of zinc in serum and urine by AAS:relationship between serum levels of zinc and proteins in 104 normal subjects. Clin Chim Acta 105, 231-9. 4. Sokas RK, Simmens S, Sophar K, Welch LS, Liziewski T.(1997)Lead levels in Maryland construction workers. Am J Ind Med 31, 188-94. 5. Baecklund M, Pedersen NL, Bjorkman L, Vahter M.(1999)Variation in blood concentrations of cadmium and lead in the elderly. Env Res 80, 22230. 6. Araki S, Aono H, Murata K,(1986) Adjusment of urinary concentration to urinary volume in relation to erythrocyte and plasma concentrations:an evaluation of urinary heavy metals and organic substances. Arch Environ Health 41, 171-7. 7. Baselt RC, Cravey RH.(1995) Disposition of toxic drugs and chemicals in man, Chemical Toxicology Institute, 4th ed. 8. Pineau A, Guillard O, Chappuis P, Arnaud J, Zawislak R. (1993)sampling conditions for biological fluids for trace element monitoring in hospital patients:a critical approach, Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences, 30, 203222. 9. Nordberg G, Brune D, Gerhardsson L, Grandjean P, Vestberg O, Wester PO. (1992)The

ICOH and IUPAC international programme for establishing reference values of metals.Sci.Total Environ., 120, 17-21. 10. Johnson BL, DeRosa CT. (1997) The Toxicologic Hazard of Superfund Hazardous Waste Sites, Reviews on Environmental Health, Freund Publishing House Ltd., Vol. 12, No. 4, pp. 235-251. 11. Afridi HI, Tasneem G, Kazi TG, Jamali MK, Kazi GH, Arain MB, Jalbani N, Shar G Q, Sarfaraz RA. (2006), Evaluation of toxic metals in biological samples (scalp hair, blood and urine) of steel mill workers by electrothermal atomic absorption spectrometry, Toxicology and Industrial Health, Vol. 22, No. 9, 381-393, DOI: 10.1177 / 0748233706073420, © SAGE Publications. 12. Mumtaz M, Siddique A, Mukhtar N, Mehboob T. Status of Trace Elements Level in Blood Samples of Different Age Population of Karachi (Pakistan), Tr. J. of Medical Sciences, Vol. 29, pp. 697-699, © TÜBITAK. 13. WHO, (2006), Guidelines for Drinking-water Quality First Addendum to third Edition, Vol 1, Recommendations, pp. 159-196 . 14. Cornelis, R., Heinzow, B., et al.(1995) Sample collection guidelines for trace elements in blood and urine, Pure & Appl. Chem., Vol. 67, Nos 8/9, pp. 1575-1608. 15. Jokanovic, M. (2001) Toksikologija, Elit medica, Beograd. 16. Mokranjac, M. (2001) Toksikološka hemija, Grafopan, Beograd. 17. Dreisbach, R(2005)Dreisbach's handbook of poisoning, original copyright 2002, Prevod sa engleskoga jezika, trinaesto izdanje knjige, Dreisbach, Trovanja-prevencija, dijagnoza I lecenje, Data status, Beograd.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

THE INFLUENCE OF THE CONCENTRATION OF HEAVY METALS IN SERUM TO THE HEALTH IN THE MINER POPULATION OF PROBISTIP N. Kamchev1, Z.Panov2, B. Gjorgjeska1, V. Zajkova-Paneva2, D. Gjorgjieva1, K. Smilkov1, M. Kamcheva3, G. Kamcheva4

Medical Colledge, University “Goce Delcev” -Stip Faculty of mining, geology and polytechnics, University “Goce Delcev” -Stip 3 Public Health Organisation - General Hospital -Stip 4 Postgraduate student, Faculty of Medicine, University “St. Cyril and Methodius” Skopje 2

ABSTRACT AIM To establish the concentration of heavy metals (lead, zinc and cadmium) in the serum of miners working in Probistip, in the lead and zinc mine, as a potential health risk M AT E R I A L A N D M E T H O D S T h e concentration of heavy metals in serum (lead, zinc and cadmium) has been monitored at 70 miners, who work in the lead and zinc mine in Probistip. As a first control group has been chosen a group of 70 healthy people, who live in Probistip, and don't have direct exposition to the lead and zinc mine. As a second control group has been chosen a group of 70 healthy people from the municipality of Stip, where there are no mines of lead and zinc, and the soil, the water and the food, are with the permitted concentrations of heavy metals (lead, zinc and cadmium) according to the Institute for health protection of the Republic of Macedonia. During the biochemical research, a human serum was used, and the analysis was performed with ICP-AES, (Varian, Liberty 110). RESULTS The results that were obtained, implicate to increased concentrations of zinc and lead in the serum of miners working in the lead and zinc mine in Probistip, which corresponds to their long-term professional exposition, but also increased concentrations of zinc and lead in the serum of the first control group, (the people living in the surroundings of the mine in Probistip). The levels for zinc and lead, obtained from the population from Stip, are lower compared to the above mentioned two groups. The results obtained from cadmium, showed no statistical significancy. DISCUSSION AND CONCLUSION The

higher levels of lead and zinc at the target group and the first control group, point to the need of measurements of lowering the level of free dust that rises from the crushing of the minerals. Also, individual and collective protection measurments have to be applied to the employees in the mine Zletovo, especially in the working sites, sections for crushing, grinding and flotating the mineral. A priority has to be made to the purifying station for waste waters in the section producing the concentrate, building research pools along sedimentation pool, conducting research programme for the private water pumps, located along the river Zletovska, from the places where the rivers Koritnica and Kiselica are poured. Full healthcare for the employees of the lead and zinc mine in Probistip is needed, including regular systematic health controls and examination of blood levels of heavy metals. Key words Heavy metals, lead, zinc and cadmium. ___________________________________ INTRODUCTION The term “heavy metals” refers to the metalls and metalloids that have atomic mass higher than 6 g/cm3. Large part of these metals are present as oligoelements and trace elements in human, and the increasing of their concentration leeds to intoxication. They are stabile in nature, and have the potential to bioaccumulate in the food chain. Miners working in the lead and zinc mine in Probistip are directly exposed to inhaling dust, especially in the work process, such as: drilling, mining, loading, even transport of the mineral (appearance of free dust), the sections for crushing and grinding (appearance of free dust), the sections for

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

concentration-flotation of the exploated metals (evaporating gasses and steams), so higher concentrations of lead, zinc and cadmium in blood is to be expected, and also many imparement to health, compared to the general population in Probistip, or the population of Stip, where no such site can be found. The confirmation of heavy metal intoxication demands detailed observation, examination and diagnosys of the occured symptoms, and continual folowing of potential exposition and many laboratory tests. Some laboratory tests are in routine usage but only on seriously exposed people, including blood, liver, urine, fecal, hair, nail tests, use of Xrays, etc. Many of these tests are routinly performed in large number of referent laboratories arround the world. Unfortunately, Macedonia has no defined legal procedure for their examination. Lead (Pb) is toxic for the living world, including people. It is toxic in very low concentrations, especially for the young population. The lead has affinity to the central nervous system (encephalopatia and mental disorders), and it accumulates in the bone tissue (halflife to 32 years). The pollution of the environment occurs when digging mines, melting and refining lead, and also, burning oil fuels containing lead additives. Therefore, the contact with the lead and its joins is more frequent at miners, in whom are registered more frequently accute, subaccute and chronic professional intoxications. Non- professional intoxications are found in everyday life, trough the emission from the melt-plants for lead and zinc, motor transport (engines using ethylated fule), and also trough food and water, or inhalation and ingestion. The most sensitive from all the organs and systems is the central nervous system, but also the immune system, the kidneys and the bone marrow (correlated with frequent anaemia). Exposure to lead in pregnancy may lead to spontaneous abbortion, small fetuses and irreversible brain dammage. Children are especially succeptible to lead poisoning, because of the increased absorption and retention of lead regarding to their weight. Ingestion of lead through the food and water, results through absorption of arround 50% in children, and 10% in elderly people. Zinc (Zn) is a heavy metal that is found in free-form in the nature. Antropogenic sources

that emiss zinc (steams of zinc-oxyde and zinc-chloride) are poweplants, melting plants, processing the mineral, as well as mine draining and efluent of chemical processes (textile, pigments, colours, artificial fattening and the production of PVC). Ingesting higher concentration than the limited, soon results in very severe consequences to the health, such as high body temperature, stomach cramps, nausea and vomiting. Ingestion of high concentration in period of couple of months may cause anaemia and pancreatic damage . Cadmium (Cd) is very poisonous, to the animals as well as plants. The food and drinking water that contain high concentration of cadmium, may cause very severe irritation of the gastrointestinal system, resulting in diarrhoea and vomiting. Exposure to cadmium in a longer period of time (characteristical for miners) results in nephrotoxicity, hepatotoxicity, bone mass loss, damage to the sense of smell and anaemia. Cadmium and its joins are cancerogenic (declared from 1 IARC) and can cause various types cancers especially prostate carcinoma. Inhalation of dust rich in cadmium (MAC 0,05mg/m3) can soon lead to respiratory inflammation and lowering of the renal function. Ingestion of least ammount of cadmium results in momental intoxication, inflammation of the lung epitellum, and damaging to the kidneys and the liver. The damaging of the kidneys is irrevesible and non-treatable. Other concequences of chronical intoxication of cadmium are: osteoporosis, osteomallation, pain in the joints and increased risk of fractures (in chronical intoxication the weight itself may cause fractures). The intoxication with cadmium can lead to infertility and impared function of the testicals with aspermia. Cadmium can also damage the nervous system and the immune system. 1

IARC – International Agency for Research on Cancer

AIM To establish the concentration of heavy metals (lead, zinc and cadmium) in the serum of miners working in Probistip, in the lead and zinc mine, as a potential health risk The final goal is an adequate identification of the health risk involved into a long-term exposition to lead, zinc and cadmium in directly exposed workers and suggestion of concrete, adequate and

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

efficient measurment to overcome the situation. MATERIAL AND METHODS The prediction is to follow the concentration of heavy metals (lead, zinc and cadmium) in the serum of 70 miners working in Probistip, in the lead and zinc mine. The first control group is a group of 70 healthy people, who live in Probistip, and have no direct exposition to the lead and zinc mine, although they live in the direct surrounding of the mine, the sedimentation pool, and drink water from private water pumps near the rivers Koritnica and Kiselica, (where a million cubic meters of waste water contaminated with heavy metals are released from the section of production of concentrate, without prior cleaning or neutralising) or eat fruits and vegetables from the gardens near the mine, and the rivers Koritnica and Kiselica. According to some data, there is almost no life in these rivers, or there is high level of lead in fish and other biological samples. The second control group is a group of 70 healthy people from the municipality of Stip, in which there are no mines of lead and zinc, no sedimentation pools, and the soil, the water and the food, have the permitted concentrations of heavy metals (lead, zinc and cadmium). The research has been made in the chemical-biochemical laboratory of the Faculty of mining, geology and polytechnics, University “Goce Delcev” in Stip. Method description Sample preparation To 5ml of serum are added 5ml concentrated nitric acid and 5ml concentrated hydrogenium peroxyde solution, the mixture is termostated to 300oC and evaporated to dry, during which the protein components are degradated. To the dry sample, another portion of 2,5ml concentrated nitric acid and 2,5ml concentrated hydrogenium peroxyde solution is added, following by another heating to 300oC and evaporating to dry. The operation is repeated once more. The residue is dissolved in 1,25ml of concentrated nitric acid and is dilluted into a measuring flask of 25ml.

standard solution (ICP Multi Element Standard Solution IV CertiPUR, Merck), containing 19 elements (including the examined ones), with basic concentration 1000mg/L. The above mention series of solutions are not submitted to the treatment of the examined sample. Concentration of the series of work standard solutions: Zn: 0,01 mg/L; 0,03 mg/L; 0,05 mg/L; 0,1 mg/L; 0,1 mg/L; 0,5 mg/L; 1 mg/L; Pb: 0,01 mg/L; 0,03 mg/L; 0,05 mg/L; 0,1 mg/L; Cd: 0,01 mg/L; 0,03 mg/L; 0,05 mg/L; 0,1 mg/L; Preparation of blank sample The treatment of the examined sample is given to 5ml concentrated nitric acid, mixed with 5ml concentrated hydrogenium peroxyde solution. Apparatus ISP-AES, Liberty 110, Varian Measurment conditions Program conditions Argon (plasma) flow/ Lmin-1 15,0 Stabilization time/ s 30 Washing time/ s 30 Sample delay time/ s 30 Line conditions λ?nm Plasma Slit Integration Replicates height/mm /nm time 0,007 5 3 Zn 213,856 5 0,007 7 3 Pb* 220,353 5 0,007 5 3 Cd 228,802 5 Elements marked with *, include smart intergration time, 32 s

Filters PMT/V 1и3 1и3 1и3

650 650 650

RESULTS Below shown are the data obtained from the results od 70 samples from each group. Table 1: Concentration of heavy metals in serum of miners working in Probistip, in the lead and zinc mine. Metal

Minimal concentration

Maximal concentration

Average concetration

Maximum allowed concentration (MAC)

Zn Pb Cd

1,015 mg/L 0,076 mg/L 0,004 mg/L

1,720 mg/L 0,103 mg/L 0,010 mg/L

1,388 mg/L 0,089 mg/L 0,006 mg/L

0,1mg/L 0,07mg/L *

* MAC of cadmium is a complex value depending on many factors, among which are living habbits.

Standard solution preparation Series of standard solutions are prepared, dilluting it from multielement

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Table 2: Concentration of heavy metals in serum of population of Probistip. Metal

Minimal concentration

Maximal concentration

Average concetration

Maximum allowed concentration (MAC)

Zn Pb Cd

0,898 mg/L 0,043 mg/L 0,005 mg/L

1,343 mg/L 0,087 mg/L 0,008 mg/L

1,095 mg/L 0,067 mg/L 0,006 mg/L

0,1mg/L 0,07mg/L *

* MAC of cadmium is a complex value depending on many factors, among which are living habbits.

Table 3: Concentration of heavy metals in serum of population of Stip. Metal

Minimal concentration

Maximal concentration

Average concetration

Maximum allowed concentration (MAC)

Zn Pb Cd

0,681 mg/L 0,013 mg/L 0,003 mg/L

0,775 mg/L 0,053 mg/L 0,001 mg/L

0,718 mg/L 0,040 mg/L 0,0056 mg/L

0,1mg/L 0,07mg/L *

* MAC of cadmium is a complex value depending on many factors, among which are living habbits.

Graph 1 : Comparisson of the examined groups with MAC of zinc in serum

Graph 2 : Comparisson of the examined groups with MAC of lead in serum

Graph 3 : Comparisson of the examined groups with MAC of cadmium in serum DISCUSSION AND CONCLUSION The results point at: 1. High levels of lead and zinc in serum (compared to with MAC for theese metals) at the mine workers from Probistip's mine, which corresponds to theirs profesional exposition. 2. High levels of lead and zinc in serum of Probistip's population living near the mine. 3. The levels of lead and zinc obtained from serum in Stip's population are lower compared to previous groups, which correspons to their limited exposition on these metals. 4. The levels of cadmium in all groups s h o w e d n o s t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c y, concearning that they depend on many factors (including living habbits) 5. The results correspond to expectations, according to professional exposition of mine workers and also population of Probistip's region. 6. High levels of lead and zinc in blood of the Probistip's mine workers, seriously impares health and increases cases of pulmonary and renal disorders, anaemia, leukemia etc. The increased levels of lead and zinc in serum in the targetted and the first controled group, point to the need of: · Preventive standards to reduce free dust from crumbling and grinding in the process of metal exploatation. There is a need of individual and collective protective measurements in “Zletovo”-mine against agents getting from metals and process of their exploatation. The highest exposition to metal dust is found in places where operation of digging,

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

mining, loading, crumbling and grinding processes are realized and also transport of the metals. · Preventive standards to minimize toxic effects from process of melting, dissolving and concentration of metals, which are characterized with gas evaporation and steam. In this case protective standards are needed concearning the aspect of: ellimination of gas evaporation by using a digestors, better ventilation, etc. substitution of toxic substances used in melting process with ecological and nontoxic ones. · To mark the benefition of use personal measures of security such as: using gas-mask, protective gloves and boots apply regulations/directions of behaviour in the work place decontamination after work · To give priority of building a filter station for waste waters from melting section. · To build a research station for testing the content near pool of sedimentation. · To make a programme for disslocation of private water pumps from the bed of the rivers Zletovica and Kiselica, which are near to the old pool of sedimentation, to avoid influence of contaminated water. · To incorporate previously mentioned measurement to the recommendations given by International Occupational Safety and Information Centre (IOSIC). · Complete health care for workers with regular examinations and continual tests for following levels of heavy metals in blood. · Changing, improving and coordinating the law regulatives according to EU with introduction of new standards, legal acts and procedures.

References 1. Hetland O, Brubakk E,(1973) Diurnal variation in serum zinc concentration. Scand Lab Invest 32, 225-6. 2. Guillard O, Piriou A, Gombert J, Reiss D. (1979) Diurnal variation of zinc , copper and magnesium in the serum of normal fasting adults. Biomed 31, 193-4. 3. Kiilerich S, Christensen MS, Naestoft J. Christensen C. (1980)Determination of zinc in serum and urine by AAS:relationship between serum levels of zinc and proteins in 104 normal subjects. Clin Chim Acta 105, 231-9. 4. Sokas RK, Simmens S, Sophar K, Welch LS, Liziewski T.(1997)Lead levels in Maryland construction workers. Am J Ind Med 31, 18894. 5. Baecklund M, Pedersen NL, Bjorkman L, Va h t e r M . ( 1 9 9 9 ) Va r i a t i o n i n b l o o d concentrations of cadmium and lead in the elderly. Env Res 80, 222-30. 6. Araki S, Aono H, Murata K,(1986) Adjusment of urinary concentration to urinary volume in relation to erythrocyte and plasma concentrations:an evaluation of urinary heavy metals and organic substances. Arch Environ Health 41, 171-7. 7. Baselt RC, Cravey RH.(1995) Disposition of toxic drugs and chemicals in man,Chemical Toxicology Institute, 4th ed. 8. Pineau A, Guillard O, Chappuis P, Arnaud J, Zawislak R. (1993)sampling conditions for biological fluids for trace element monitoring in hospital patients:a critical approach, Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences, 30, 203-222. 9. Nordberg G, Brune D, Gerhardsson L, Grandjean P, Vestberg O, Wester PO. (1992)The ICOH and IUPAC international programme for establishing reference values of metals.Sci.Total Environ., 120, 17-21. 10. Johnson BL, DeRosa CT. (1997) The Toxicologic Hazard of Superfund Hazardous Waste Sites, Reviews on Environmental Health, Freund Publishing House Ltd., Vol. 12, No. 4, pp. 235-251. 11. Afridi HI, Tasneem G, Kazi TG, Jamali MK, Kazi GH, Arain MB, Jalbani N, Shar G Q, Sarfaraz RA. (2006), Evaluation of toxic metals in biological samples (scalp hair, blood and urine) of steel mill workers by electrothermal atomic absorption spectrometry, Toxicology and Industrial Health, Vol. 22, No. 9, 381-393, DOI: 10.1177 / 0748233706073420, © SAGE Publications. 12. Mumtaz M, Siddique A, Mukhtar N,

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Mehboob T. Status of Trace Elements Level in Blood Samples of Different Age Population of Karachi (Pakistan), Tr. J. of Medical Sciences, Vol. 29, pp. 697-699, © TÜBITAK. 13. WHO, (2006), Guidelines for Drinkingwater Quality First Addendum to third Edition, Vol 1, Recommendations, pp. 159-196 . 14. Cornelis, R., Heinzow, B., et al.(1995) Sample collection guidelines for trace elements in blood and urine, Pure & Appl. Chem., Vol. 67, Nos 8/9, pp. 1575-1608. 15. Jokanovic, M. (2001) Toksikologija, Elit medica, Beograd. 16. Mokranjac, M. (2001) Toksikološka hemija, Grafopan, Beograd. 17. Dreisbach, R. (2005), Dreisbach's handbook of poisoning, original copyright 2002, Prevod sa engleskoga jezika, trinaesto izdanje knjige, Dreisbach, Trovanjaprevencija, dijagnoza i lecenje, Data status, Beograd.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

СЕКСУАЛНО ФУНКЦИОНИРАЊЕ ВО СКЛОП НА КВАЛИТЕТОТ НА ЖИВОТ КАЈ МАЖИ СО ШИЗОФРЕНИ РАСТРОЈСТВА

С. Арсова Хаџи-Анѓелковска, В. Геразова, А. Новотни, Г. ХаџиАнгелковски, В. Вујовиќ, Е. Цветковска, Б. Гагачовска, К.Хаџихамза ИЗВАДОК

ABSTRACT

Цел на трудот: Следење на присуството на сексуалните дисфункции кај мажите со шизофрени растројства. Материјал и методи : Во истражувањето беа вклучени 18 машки испитаници, на возраст од 20-60 години, дијагностицирани според МКБ 10 критериумите со Dg. F20 F29 и контролна група со 19 здрави машки испитаници. Испитаниците беа следени со стандардизирано клиничко и н т е р в ј у, Х а м и л т о н о в а с к а л а з а анксиозност(HAS),Хамилтонова скала за депресивност за следење на депресивноста(HAMD) и скалите за секуалноста:Скала на сексуалноста по Snell(SS) Snell,W.E.,J I Кинески индекс за предвремена ејакулација( CIPE) Xin Y.,Ziming Z,Jiang H,(2004) . Резултати: Во тек на истражувањето проследивме дек а сексуалните дисфункционалности,како инхибирана сексуална желба,ретки сексуални односи, намалено сексуално уживање, еректилна дисфункција, следени со анксиозност, депресивност и стрес, намалена с е к с уа л н а с а м од о в е р ба , н а м а л е н а сексуална преокупација, а зголемена сексуална депресивност се присутни кај мажите со шизофрени растројства статистички сигнификантно споредено со контролната група. Заклучок: Сексуалните дисфункции се присутни кај мажите со шизофрени растројства и како такви се значајни во феноменологијата на шизофрените растројства. Клучни зборови: сексуални дисфункции, шизофрените растројства.

Aim of the study: Following the presence of sexual dysfunctionality in men wih schizophrenic disorders Material and Methods: The research included 18 male participants - in the aged 20 - 60 , diagnosed by ICD 10 criteria with Dg. F20 - F29 and control group with 19 haelth men participants. The participants were tested with clinical psychological interview, Hamilton scale of anxiety(HAS)to evaluate anxiety,HAMD to evaluate depression and scales of sexuality: The sexuality scale(SS) Snell,W.E.,Jr and The Chinesse index of premature ejaculation (CIPE) Xin Y.,Ziming Z,Jiang H,(2004) . Results: During the research we observed that sexual dysfunctions such as inhibited sexual desire , rare sexual intercorses, erectile dysfunction in male individual and low sexual satisfaction followed by anxiety, depressivity and stress , less of sexual confidence , sexual preocupation and higher sexual depression with statistical significance comparated with control group. Conclusion: Sexual dysfunctions accompany the men with schizophrenic disorders and as such are significant in the department of the schizophrenic fenomenology. Key words: Sexual dysfunctions, schizophrenic disorders. ___________________________________ ВОВЕД Човековото сексуално функционирање претставува битен елемент во неговото целокупно живеење к ако делик атен и сензитивен дел(11,19,20).Нефункционирањето на тој план доведува до дисстрес кој би можел да се одрази на останатиот психолошки живот. Сек суалните дисфункции испреплетувајки се во сите пори од

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

човековиот живот доведуваат до еден комплетен дистрес .(1) Многу често тие претставуваат само еден дел или се испреплет уваат с о останатите психијатриски растројства па така некогаш тие се и првите психички потешкотии на к о и с е н а д о в р з у в а ат ш и з о ф р е н и растројства.(1,2,3,5,7,8) Светските студии даваат податоци за присуството на сексуалните растројства во позитивна корелација со другите психијатриски растројства при што многу пати е деликатно и тешко да се направи одвојување на причината и последицата(13,15,16,17,18,21,22). Анксиозноста е присутна кај скоро сите сексуални дисфункции и таа може да биде примарна, последица на неадекватното сексуално функционирање или пак како симптом од некое друго психијатриско растројство. Податоците од светската литература укажуваат на присуство на барем една сексуална дисфункција кај 70% мажи со шизофрено растројство. Голем дел од овие пациенти воопшто немаат сексуални релации. Податоците од литературата укажуваат на губиток на сексуална желба, неможност да се добие или одржи ерекција и намалено уживање воопшто во сексуалните р ел а ц и и . С т уд и и те у к а ж у ва ат н а поврзаност помеѓу изразеноста на негативната шизофрена симптоматологија и сексуалното дисфункционирање. Овие податоци укажуваат на поврзаноста помеѓу сексуалното функционирање и квалитетот на живеење воопшто кај ш и з о ф р е н о б о л н и т е пациенти.(23,24,25,26,27,28,30) Покрај психолошките фактори истражувањата укажуваат и на биолошки причини, како што се нерегуларности во симпатичкиот и парасимпатичкиот нервен с и с т е м в о с м и с ол н а з гол е м е н а вулнерабилност на истиот, присуство на пореметување во функционирањето на серотонинскиот невротрансмитерски систем и тоа на различни нивоа од серотонинергичните патишта, па така се вели дека кај предвремената ејакулација постои пореметување на ниво на 5ХТ2 и 5ХТ1 рецепторите. Од таму се објаснува и подобрувањето во третманот на овие пациенти со групата на ССРИ антидепресиви.(4,6,9,10,14) ЦЕЛ НА ТРУДОТ Низ структурирана клиничка и

тестовна постапка да се проследи присуството или отсуството на сексуалните дисфунции кај мажите со шизофрени растројства и мажите од здравата популација. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ 1. Во оваа проспективна студија беа вклучени 37 испитаници поделени во две групи испитувана група од 18 субјекти и контролна група од 19 условно здрави индивидуи. Испитуваната група ја сочинуваа 18 субјекти дијагностицирани како пациенти со шизофренија, шизотипални и перзистентни налудничави растројства и шизоафективни растројства Ф20 - Ф29 Дијагностицирањето беше извршено с п о р ед к р и т е р и у м и т е н а 1 0 - т ат а Меѓународна класификација на болести. Субјектите беа на возраст од 2060години од машки пол, а истите беа избрани по случаен избор според хоспитализациите на Психијатриската Клиника- ЈЗО Клинички Центар Скопје.При вклучувањето на пациентите во испитуваната група предходно беа исклучени сите органски причинители за можната сексуална дисфункција со помош на дополнителни медицински иследувања. Пациентите требаа да се сексуално активни во хетеросексуална врска. Контролната група ја сочинуваа 19 испитаници селектирани од здрави индивидуи од поголем примерок студенти на Универзитетот Св. Кирил и МетодијСкопје и индивидуи вработени во различни фирми, повеќето во АД за осигурување,, Вардар,,- Скопје, кои доброволно беа вклучени во истражувањето. Контролната група беше формирана по метод на стратификација по пол, возраст откако беше формирана испитуваната група. Кај испитаниците од контролната група предходно беше исклучено психијатриско растројство. 2. Истражувањето беше следено преку следнава структурирана тестовна и клиничка постапка 1.Стандардизирано клиничко интервју Испитаниците беа иследувани со помош на стандардно психијатриско клиничко интервју за поставување на дијагнозата и исклучување на други психијатриски растројства.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

2. Хамилтонова скала за анксиозност Преку оваа скала се мери изразеноста на анксиозноста низ 13 групи на ставки и тоа анксиозно расположение, чувство на тензија, стравовите, интелектуалните потешкотии и соматските потешкотии. 3. Хамилтонова скала за депресија(HAMD) 4. Скали за проценка на сексуалното функционирање 4.1. Скала на сексуалноста (The sexualty scale )(SS) Snell, W.E.,Jr The Sexuality scale .Inc. M.Davis. W.L.Zarber, and S.L.Davis(EDS),hamedbook of sexuality- related measures. Newburz Park,Sage. Ова е самоописна скала составена од 30 тврдења поделени во 3 субскали кои мерат сексуална самодоверба, сексуална депресија и сексуална преокупација. 4.2 Кинески индекс за предвремена ејакулација (The Chinesse Index of premature ejaculation) (CIPE) Xin Y.,Ziming Z,Jiang H, He Y, Wuijang L, Long T& Yhu J(2004) Sexual functioning of patient with premature ejaculation assayed by Chinesse Index of prematurae ejaculation (CIPE) Asian Andrology 2004,6. Ова е самоописна скала составена од 10 прашања кои мерат фокусирање на либидото, ерективна функција, латенција на ејакулацијата, сексуално задоволство и п оте ш к от и и во од л ож у ва њ ето н а ејакулацијата, самодоверба и депресија. Статистичка обработка на податоците Статистичк ата обработк а на податоците беше изведена во статистичкиот програм Statistica for Windows 6,0. За таа цел од добиените податоци во текот на истражувањето беше направена адекватна база на податоци. Во анализата беа користени следниве статистички методи 1. Присуство (отсуство) на сексуална дсифункција во двете групи на испитаници б е ш е а н а л и з и р а н о с о а д е к в ат н и непараметриски теstovi (x2-test, Fisher exact test i Kolmogorov-Smirnov test za dva primeroka) 2. Постоење на значајна разлика во дијагностичките типови на сексуални растројства меѓу групата со шизофрени растројства и контролната група се анализираше со Mann-Witney test i Kruskal –Wallis тестот. Во вој дел од студијата се анализирани

од го в о р и т е к о и и с п и т а н и ц и т е од испитуваната група (шизофрени растројства) и од контролната група ги дале на прашањата од CIPE skalata, koja содржи сет од 10 прашања. Дистрибуција на одговори на прашањето 1 Вашето сексуално либидо или интерес е: Меѓу мажите од групата со шизофрени растројства доминираат с о 44% испитаници го оцениле своето сексуално либидо како ниско, а кај 33% оценето е како многу ниско. Сите испитаници од контролната група сметаат дека имаат добар сексуален интерес, односно ,сексуалното либидо е општо кај 31.6% здрави машки испитаници, високо кај 47.4% и многу високо кај 21% испитаници. Табела 1 Тестирани разлики - прашање број 1. Grupa

Mann-Whitney U test

p-nivo

Sig.N.Sig.

шизофрени rastrojstva/kontrola

U=19.5

0.000004

Sig

Табела 1 ги презентира вредностите на Mann-Whitney U тест и p нивото добиени со тестирање на значајноста на разликите во одговорите на прашањето број 1 меѓу групите заболени и здрави машки испитаници. Од прикажаното може да се заклучи дека испитаниците со шизофрено растројство дале одговори кои укажуваат на статистички сигнификантно повеќе потешкотии со сексуалното либидо во однос на здравите испитаници и тоа со значајност од p<0.001. Здравите пак испитаници значајно повеќе во однос на заболените позитивно го оценуваат своето сексуално либидо. Дистрибуција на одговори на прашањето 2: Дали имате ерекции кои се доволни за сексуален однос: Во однос на прашањето за ерекциите во тек на сексуалниот однос, во групата со шизофрени растројства 50% испитаници ретко имаат ерекции кои се доволни за сексуален однос а само еден од нив имал ерекција секогаш. Во контролната група скоро сите испитаници имаат ерекции кои се доволни за сексуален однос, односно 63.2% од нив , секогаш и 31.6% често имаат нормални еркции. Табела 2 Тестирани разлики - прашање број 2 Grupa

Mann-Whitney U test

p-nivo

Sig.N.Sig.

шизофрени rastrojstva/kontrola

U=27.5

0.000013

Sig.

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Разликите кои постојат во дистрибуцијата на одговорите што ги дале мажите се високи сигнификантни разлики пак се регистрираат меѓу здравите и заболени машки испитаници во однос на постигнувањето на ерекции во тек на сексуалниот однос (p<0.01), како резултат на прикажаната дистрибуција од табела , во која доминираат здрави испитаници кои секогаш имаат ерекции доволни за сексуален однос. Табела 2 Дистрибуција на одговори на прашањето 3: Можете ли да ја одржите ерекцијата за да го довршите сексуалниот однос: Дистрибуцијата на одговорите кои испитаници мажи ги дале на прашањето број 3 . Ретко успеваат да ја одржат ерекцијата до крајот на сексуалниот однос 55% од испитаниците, додека само еден испитаник дал одговор дека може да ја одржи ерекцијата во тек на целиот сексуалрен однос. Ерекцијата во тек на целиот сексуален однос можат да ја одржат секогаш 12 од контролната група. Табела 3 Тестирани разлики прашање број 3 шизофрени rastrojstva/kontrola U=30.5 0.00002 Sig.

На прашањето 4: Колку време поминува од пенетрацијата до ејакулацијата:, мажите со невротски кратко или помалку од 2 минути (46.7%). Мажите со шизофрени растројства најчесто одговориле многу кратко или помалку од една минута (33,3%) за разлика од здравите машки испитаници кои одговориле дека времето поминато од пенетрација до ејакулација е повеќе од 3 минути (78,9%)Нема здрави испитаници кои времето од пенетрацијата до ејакулацијата го оценуваат како многу кратко и кратко, односно помалку од 1 и 2 минути. Tabela 4 Тестирани разлики прашање број 4 Grupa Mann-Whitney U test p-nivo Sig.N.Sig. шизофрени U=69.5 0.002 Sig. rastrojstva /kontrola

Во однос на времето кое поминува од пенетрацијата до ејакулацијата, се потврдуваат статистички сигнификантни разлики меѓу мажите со шизофрени растројства и здравите машки испитаници за ниво на значајност од p<0.01. Овие високи значајни разлики се резултат на

подолгото време (> 3 минути) кое го од р ж у в а ат н а ј гол е м б р о ј зд р а в и и с п и т а н и ц и од п е н ет р а ц и ј ат а д о ејакулацијата. Табела 4 Дистрибуција на одговори на прашањето5: Можете ли да го пролонгирате времето за сексуалниот чин : Меѓу мажите со шизофрени растројства доминираат со 38,9% испитаници кои тешко и многу тешко можат да го пролонгираат времето за сексуален однос (27,7%) Меѓу здравите испитаници дистрибуцијата на одговорите е следнава: 5.3% многу тешко, 10.5% тешко, 26.3% ретко тешко и 57.9% од нив одговориле не и м е те ш к о д а го п р ол о н г и р а ат времетраењето на сексуалниот однос. Табела 5 Тестирани разлики прашање број 5 Grupa

Mann-Whitney U test

шизофрени растројства /kontrola

U=64.5

p-nivo Sig.N.Sig. 0.0012

Sig.

Резултатите презентирани во табелата се однесуваат на тестираните разлики во д и с т р и бу ц и и те н а од го во р и те н а прашањето број 5 добиени статистички значајни разликиза p<0.01 со шизофрени растројства во однос на здравите испитаници кога станува збор за можноста да го продолжат времетраењето на сексуалниот чин. Дистрибуција на одговори на прашањето 6: Какво е вашето сексуално задоволство : Сексуалното задоволство машките испитаници со психичко растројство најчесто негативно го оценуваат, односно 38,9% со шизофрени растројства како многу незадоволително, исто толку и секогаш незадоволително, додека само 5% одговориле дека се задоволни од своето сексуално живеење. Нема здрави испитаници кои вака одговориле на поставеното прашање, туку напротив меѓу нив доминира мислењето на 42% испитаници кои секогаш задоволително и на 36.8% кои генерално задоволително го оценуваат своето сексуално задоволство. Табела 6 Тестирани разлики прашање број 6 Grupa

Mann-Whitney U test

p-nivo

Sig.N.Sig.

шизофрени растројства /kontrola

U=25.5

0.00001

Sig.

Мажите со шизофрени растројства се

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

разликуваат значајно во однос на квалитетот на сексуалното задоволство во однос на здравите машки испитаници и тоа регистрираните разлики се високо статистички сигнификантни за ниво на веројатност од p<0.01. Овие високи сигнификантности се должат на значајно поголемото незадоволството на заболените мажи од своето сексуално задоволство во однос на мажите од контролната група. Табела 6

Tabela 8 Тестирани разлики прашање број 8 Grupa

Mann-Whitney U test

p-nivo

Sig.N.Sig.

шизофрени растројства /kontrola

U=28.0

0.000015

Sig.

Тестираните разлики меѓу мажите со шизофрени растројства и здравите мажи се потврдени и статистички, што се должи на значаен процент мажи од контролната група кои сметаат дека нивните партнери секогаш сексуалниот однос го завршуваат и со оргазам.

Дистрибуција на одговори на прашањето 7: Какво е сексуалното задоволство на вашиот партнер Сексуалното задоволство на партнерот во групата со шизофрени растројства најзастапени фреквенции имаат одговорите многу незадоволително од 43.4% испитаници и исто толку како секогаш незадоволително. Мажите од контролната група сметаат дека нивните сексуални партнери се задоволни од сексуалниот живот, односно 31.6% здрави испитаници сметаат дека сексуалното задоволство на партнерот е генерално задоволително и често задоволително и за 36.8% истото е секогаш задоволително.

Дистрибуција на одговори на прашањето 9: К а к ва е ва ш ата с а м од о ве р ба з а довршување на сек суалниот чин: Самодовербата за завршување на сексуалниот чин к ај мажите од испитуваната група е ниска . Така размислуваат 44,4% шизофрени растројства, додека многу ниска е самодовербата кај 27,8% мажи со шизофрени растројства. Висока самодоверба постои кај 63.2% испитаници од контролната група кои имаат висока и 31.6% многу висока самодоверба за довршување на сексуалниот однос.

Табела 7 Тестирани разлики прашање број 7

Tabela 9 Тестирани разлики прашање број 9

Grupa шизофрени растројства /kontrola

Mann-Whitney U test U=12.0

p-nivo 0.000001

Sig.N.Sig.

Grupa

Mann-Whitney U test

p-nivo

Sig.N.Sig.

Sig

шизофрени растројства /kontrola

U=90.0

0.000001

Sig.

Меѓу мажите со шизофрени растројства значајно повеќе во однос на здравите машки испитаници , доминира мислењето за многу незадоволително сексуалното задоволство на партнерот. Дистрибуција на одговори на прашањето 8: Дали вашиот партнер доживува оргазам во сексуалниот однос: На прашањето: :Дали вашиот партнер доживува оргазам во сексуалниот однос: за модалитетот скоро никогаш 11% мажи со шизофрени растројства, а ретко 61% од нив за разлика од контролната група ретко одговориле 5,3% здрави машки испитаници.. Модалитетите често и секогаш се резервирани за здравите испитаници, односно 31.6% од нив на поставеното прашање одговориле често, а 57.9% одговориле дека партнерот секогаш доживува orgazam

Тестираните разлики пак меѓу заболените и зд р а в и те м а ж и во р ел а ц и и те невротски/контрола се високо сигнификантни (p<0.01), што се должи на високата и многу висока самодоверба за реализација на сексуалниот однос која ги к арактеризира испитаниците од контролната група. Табела 9 Дистрибуција на одговори на прашањето 10: Дали се чувствувате анксиозно, депресивно или под стрес во сексуалната активност, дистрибуциите на одговорите на прашањето : :Дали се чувствувате анксиозно, депресивно или под стрес во сексуалната активност: . Често се анксиозни и депресивни во тек на сек суалниот однос 50% мажи с о шизофрени растројства. За 21 % испитаници пак од контролната група ретк о и за 78.9% ск оро ник огаш сексуалната активност не е придружена со чувство на анксиознот, депресивност или стрес..

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

Tabela 10 Тестирани разлики прашање број 10

групата со шизофрени растројства се прикажани во табела 2

Grupa

Mann-Whitney U test

p-nivo

Sig.N.Sig.

шизофрени растројства /kontrola

U=25.0

0.0000009

Sig.

Високо сигнификантни се разликите меѓу заболените и здрави машки испитаници (п<0.01), во кои разлики значајно доминираат здрави испитаници кои скоро никогаш не се чувствуваат анксиозно, депресивно или под стрес за времетраењето на сексуалниот однос. Табела 10 Во овој дел се прикажани разликите добиени меѓу скоровите на испитуваните скали кај контролната и испитуваната група Табела 1 Контрола

Skala CIPE SS D SP AN DE

Mean 21.26 32.05 4.42 21.31 8.63 7.00

SD Min. Max. 2.92 15.00 25.00 6.50 17.00 40.00 5.78 0.00 18.00 8.26 10.00 40.00 8.40 0.00 38.00 4.76 0.00 19.00

Просечните вредности на веќе споменатите ск али(ЦИПЕ ск алата, субскалата за сексуална самодеверба, сексуална депресивност, сексуална преокупираност, хамилтонова скала за анксиозност И хамилтонова скала за депресивност), мерките на дисперзија, минималните и максималните скорови од ск алите од контролната група се прикажани во табела 1 Табела 2 Шизофрени растројства

Skala CIPE SS D SP AN DE

Mean 19.33 14.78 22.89 11.06 22.17 22.17

SD 5.49 4.31 5.76 5.83 3.47 2.43

Min. 14.00 7.00 13.00 5.00 18.00 18.00

Max. 37.00 20.00 31.00 22.00 28.00 26.00

Мерките на централна тенденција (средни вредности) и мерките на варијабилитет (стандардна девијација), како и најниско и највисоко регистрирани скорови од анализираните скали кај мажите од

Табела 3. Разлики мажи шизофрени растројства / контрола Mann-Whitney U test Parametar Rank Sum Rank Sum U Grupa 1 Grupa 2 CIPE 260.50 442.50 89.50 SS 179.00 524.00 8.00 D 506.00 197.00 7.00 SP 221.50 481.50 50.50 AN 495.00 208.00 18.00 DE 512.00 191.00 1.00

p-level 0.13 0.00001 0.00001 0.0002 0.00003 0.000001

Sig. / N. Sig Sig. Sig. Sig. Sig. Sig Sig

Шизофреното растројство кај мажите се карактеризира со значајно пониски скорови за ЦИПЕ скалата и Скалата за сексуална самодоверба и преокупираност во однос на здравите мажи, но исто така со значајно повисоки скорови на скалата за сексуална депресивност и хамилтоновите скали за анксиозност и депресивност. ДИСКУСИЈА Од добиените резултати во текот на оваа студија и од резултатите од досегашните светски истражувања се стекнува впечаток за присуството на сексуалните дисфункции кај испитаниците со некое шизофрени растројства во однос на здравите испитаници. (6 ,7 ,8, 15 ,22 ,24 ,25) Кај испитаниците со шизофрени р а с т р о ј с т в а р езул тат и те п о к а ж а а присуство на сексуални дисфункции и тоа намалување на либидото и еректилна дисфункција,намалено чувство на задоволство од себе и присуство на напнатост, чувство на стрес и слично во тек на интимниот однос. Овие резултати се поврзани со резултатите добиени од повеќе светски досегашни истражувања (1,16,22,30) Себе-евалуирањето к ако сексуални партнери и уживачи на сексуалниот чин даваат резултати кои зборуваат за пониско ниво на самодоверба во однос на здравите испитаници. МакДоналд и соработниците во 2 0 0 3 та вел ат д е к а с е к с уа л н и те дисфункции се чести придружници на испитаниците со шизофрени растројства независно од фармакотерапијата. Тие реферираат за присуство на ниска с е к с уа л н а ж ел ба , п оте ш к от и и во изведбата на сексуалниот однос и незадоволство во истиот кај 82% мажи со шизофрени растројства.(23) Следејќи ги податоците коишто ги

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

добивме во истражувањето се стекнува впечаток за намалена сексуална желба, ретки сексуални односи кај 60% од испитаниците што кореспондираат со светските ст удии. Сек суалните п от е ш к от и и к а ј и с п и т а н и ц и т е с о шизофрени растројства укажуваат на намалена сексуална самодоверба, сексуално задоволство и интерес, а зголемена сексуална депресивност. Овие резултати се потврдени и со други светски истражувања.(15,17,21,26,28) Од добиените резултати може да се заклучи дека испитаниците со шизофрени растројства имаат незадоволително сексуално функционирање кое се одразува на квалитетот на нивното живеење.(26,29,30) ЗАКЛУЧОЦИ Нашата студија потврди дека постои присуство на сексуални дисфункционалности кај некои психијатриски растројства и тоа оделни сексулани дисфункционалности се присутни кај одделни дијагностички ентитети Присутните сек суални дисфункционалности се во корелација со психичките потешкотии кај психијатриските растројства. Утврдени се следниве разлики: 1. Те с т и р а н и те р азл и к и з а присуството на потешкотии на сексуален план укажаа на значајно присутво на сексуални потешкотии кај испитаниците со шизофрени растројства во однос на здравите субјекти. 2. Кај испитаниците со шизофрени растројства предоминираат намалена желба и интерес за сексуална активност, ретки сексуални контакти, намалено задоволство во текот на сексуалните активности, еректилни потешкотии и намалена самодоверба и себе прикажување на сексуален план.

Литература 1. Aiyenberg D, Yemishlayz Y, Dorfman – Ertrog P Sexual dysfunction in male schizophrenic patients. J. Clin Psychiatry. 1995 Apr 56(4) 137-41 2. A c k e r m a n M D , C a r e y M P. Psychology's role in the assessment of erectile dysfunction: historical precedents, current knowledge, and methods. J Consult Clin Psychol 1995; 63: 862–876. 3. Araujo Ab, Durante R, Feldman HA The relation ship between depressive symptoms and male erectile dysfunction. Psychosom. Med. 1998 Jul-Aug, 60(4) 45865 4. Balon R Antidepressants in the treatment of premature ejaculation. J Sex Maritial Ther 1996 Summer , 22(2) 85-96 5. Bancroft J, janssen E, Strong D The relation schip between mood and sexuallity in heterosexual men. Arch Sex Behav. 2003, Jun ,32(3) 217-30 6. Bhui K, Puffet A, Herriot P. A survey of sexual problems amongst psychiatric inpatients. Soc.Psychiatry Epidemiol.1995 Mar,30(2)73-7 7. Bhui K,Puffet A,Strathdee G. Sexual and relationschip problems amongst patients with severe chronic psychosis.Soc Psychiatry Epidemiol.1997.Nov.32(8).459-67 8. Bobes J, Garc A, Rejas J,Hernandez G.Freqfrency of sexual dysfunction and other reproductive side effects in patients with schizophrenia treated with risperidone, olanzapine, quetiapine, or haloperidol.J sex Maritial Ther.2003 Mar-Apr,29(2)125-47 9. Чадловски Ѓ.2002. Психобиологија, СТВ Призма/Скопје 10. Чадловски Ѓ.,2003. Клиничка психофармак ол огија, печатница Софија/Богданци 11. Чадловски Ѓ.,2004 Психијатрија, Просветно дело АД, Скопје 12. Carson C.erectile dysfunction .Evaluation and new treatment options,Psychosom.Med ,2004 Sep.66(5).664-671 13. Dervaux A,El Omari F. sexual dysfunction in schizophrenic patients.Presse Med.2005 Apr.9,34(7).529-32 14. Dossenbach M,Dyachova Y,Pirildar S,et alEffects of atypical and tyopical antypsychotic treatment on sexual function in patients with schizophrenia.Eur psychiatry.2006 Jun,21(4).251-8 15. Dossenbach M, Hodge A, Andres M, Molnar B Prevalence of sexual dysfunction in

Списание на Здружание на невролози на Р.Македонија

patients with schiyophrenia international variation and underestimation.Int.J Neuropszchofarmacol.2005 Jun,8(2)195201 16. Farre Jm, For a F, Lasheras MG Specific aspects of erectile dysfunction in psychiatry.Int J impot res.2004 Oct., 16 Suppl 2 S46-9 17. Fortier P,Monttard JP,Trudel G, Evans S.Study of sexuality –related characteristics in young adults with schizophrenia treated with novel neuroleptics and in a comparation g r o u p o f y o u n g a d u l t s .Schizophr.Bull.2003,29(3) 559-72 18. Kaplan A.Experts publish sexual dysfunction guidelienes.Psychiatric times.Oct,2004Vol.XXI.Issue 12 19. Kaplan & Sadock S 2000, Comprehensive textbook of psychiatry.Lippincot Williams&Wilkins 20. Kaplan H.1986,Поремеќаји сексуланих желја, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb 21. Kockott G,Pfeiffer W. Sexual disorders in nonacute psychiatric patients.Compr Psychiatry.1996 JanFeb,37(1).56-61 22. Laumann EO,Paik A, Rosen RC.Sexual dysfunction in the United states.prevalence and predictors.JAMA 1999 Feb ,281(6)537-44 23. Macdonald S,Halliday J,Macewan T,et al.Nithsdale Schizophrenia Surveyus 24.sexual dysfunction.case control study.Br J Psychiatry.2003 Jan.182.50-6 24. Molina Roman Mr,Salvador Carulla L , F o r a s E r o l e s F. S e x u a l i t y a n d schizophrenia.Acta Psychiatr Psicol Am Lat.1994 Sep.40(3)195-206 25. Ng Ml,Ho R.Erectile function of Chinese men with schizophrenia in psychiatric out patient clinics and their attitude towerds treatment.Sex health.2004,1(1).35-8 26. Olfson M,Uttaro T,carson WH,Tafesse E.Male sexual dysfunction and quality of life in schizophrenia.J Clin Psychiatry,2005 Mar,66(33)331-8 27. Snell,W.E.,Jr.The sexuality scale .In C.M.Davis,W.L.Yarber,R.bauserman,G.Shre er,and S.L.Davis(Eds),handbook of sexuality related measures .Newburu park:Sage.1998 28. Spector IP,Carey MP.Incidence and prevalnce of the sexual dysfunctions . a critical review of the empirical literature.ARCH Sex Behav 1990 Aug,19(4).389-408 29. Ventegodt S.sexuality and quality of

life.results from the quality of life-study of 4,626 Danes aged 31-33 years born at Rigshospitalet 1959-1961.Ugeskr Laeger 1996 Jul 22,158(30) 4299-304 30. Ve r h u l s t J , S c h n e i d m a n B . Schizophrenia and sexual functioning.hosp Community Psychiatry.1981 Apr.32(4).25962