Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Прирачник за превенција и третман на COVID-19 Прва придружна болница на Медицински факултет при Универзитетот во Жеијанг Напишано врз основа на клиничко искуство.

Белешка на уредникот: Кога сме соочени со непознат вирус, споделувањето на знаењето и соработката се најдобрите лекови. Публикувањето на овој прирачник е еден од најдобрите начини да ја покажеме храброста и мудроста која нашите здравствени работници ја покажаа во изминатите два месеци. Се заблагодарувам на сите кои допринесоа во издавањето на овој Прирачник, бидејќи сега можеме да споделиме немерливо искуство во спасувањето пациенти со колегите ширум светот. Се заблагодарувам на поддршката од колегите од Кина кои допринесоа со своето искуство кое нас не инспирираше и мотивираше. Благодарен сум на Фондацијата Џек Маа за отпочнувањето на оваа програма, како и компаниите AliHealth на техничката поддршка без која издавањето на овој Прирачник за борбата против епидемијата не би било можно. Овој прирачник е достапен за сите бесплатно, Сепак, за ограниченото време, можно е да се провлечат мали грешки. Вашите мислења и совети се добредојдени.

Проф. Тингбо ЛИАНГ Главен уредник на Прирачник за превенција и третман на COVID-19 Претседател на Прва придружна болница на Медицински факултет при Универзитетот во Жеијанг

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

ПРЕДГОВОР Се наоѓаме во глобална војна без преседан и човештвото се соочува со заеднички непријател, новиот корона вирус. Првото воено поле се токму болниците каде војниците се нашите здравствени работници. Да извојуваме победа во оваа војна, мораме најнапред да бидеме сигурни дека нашиот медицински персонал има доволно ресурси, вклучително и искуство и технологија. Исто така мораме да создадеме услови за болниците да бидат военото поле на кое ќе го елиминираме вирусот, наместо вирусот да не победи нас. Заради ова, Фондацијата Џек Маа и Фондацијата Алибаба собраа група од медицински експерти кои тукушто се вратија од првите борбени линии во војната против пандемијата. Со поддршка на FAHZU (The First affiliated hospital, Zhejiang University School of Medicine), оваа група брзо го побликуваше овој водич на основа на клиничкото искуство во лечењето на овој нов корона вирус. Водичот за лечење нуди совети и референци против пандемијата за медицинскиот персонал ширум светот кој само што ја почнува војната. Посебна благодарност им должиме на медицинскиот персонал на FAHZU. Истовремено додека се изложуваа на огромна лична опаснос за време на лечењето на пациентите со COVID-19, го бележаа своето дневно искуство кое може да се пронајде во овој Прирачник. Во изминатите 50 денови, 104 потврдени пациенти беа примени во FAZHU, од кои 78 беа тешко и критично болни. Благодарение на напорите на медицинскиот персонал и примената на нови технологии доживеавме чудо. Ниту еден член на персоналот не е инфициран, немаше промашени дијагнози и ниту еден пациент не почина. Денес, со ширењето на пандемијата, ваквите искуства се највредниот извор на информации и најсилното оружје во рацете на здравствените работници кои се наоѓаат на првите борбени линии. Ова е потполно нова болест, а Кина настрада прва. Изолација, дијагностика, лечење, заштитни мерки и рехабилитација се развиваше од нула. Се надеваме дека овој Прирачник ќе биде вреден извор на информации за лекарите и сестрите за да не влезат во борба неспремни и сами. Оваа пандемија е заеднички предизвик на целото човештво во време на глобализацијата. Во овој момент, споделувањето ресурси, искуства и научени лекции, без разлика кој сте, е единствениот начин да победиме. Вистинскиот лек за епидемијате не е изолација туку кооперација. Оваа војна само што почна.

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Содржина Прв дел: Превенција и контрола I. Организирање на просторот за изолација........................................................................................1 II. Управување со медицинскиот персонал.........................................................................................4 III. Користење на лична заштитна опрема за време на справување соOVID-19...............................5 IV. Болнички протоколи во тек на COVID-19 епидемија.......................................................................6 V. Дигитална поддршка за превенција и контрола на епидемии........................................................16

Втор дел: Дијагноза и третман I. Персонализирано, колаборативно и мултидисциплинарно згрижување...................................18 II.Етиологија и индикатори на инфламација......................................................................................19 III. Радиолошки наоди кај пациенти со COVID-19 инфекција.........................................................21 IV. Примена на бронхоскопија во поставувањето дијагноза и лечењето на COVID-19 .................22 V. Дијагноза и клиничка класификација на COVID-19........................................................................22 VI. Антивирусно лечење за правовремена елиминација на патогенот...........................................23 VII. Анти-шок и анти-хипоксемија третман.........................................................................................24 VIII. Рационална употреба на антибиотици со цел спречување на секундарни инфекции...........29 IX. Баланс на интестиналната микрофлора и нутритивна поддршка...............................................30 X. ECMO поддршка за пациентите болни со COVID-19..............................................................32 XI. Терапија со ковалесцентна плазма на пациенти со COVID-19...................................................35 XII. Традиционална кинеска медицина (ТЦМ)....................................................................................36 XIII. Медикаментозна терапија кај пациенти со COVID-19...............................................................37 XIV. Психолошки аспекти кај пациенти со COVID-19..........................................................................41 XV. Рехабилитација на пациенти заболени од COVID-19..................................................................42 XVI. Трансплантација на бели дробови кај болни со COVID-19.......................................................44 XVII. Стандарди за испис и следење на пациенти со COVID-19.......................................................45

Трет дел: Нега I. Нега на пациенти кои примаат оксигенотерапија преку назална канила со висок проток..........47 II. Нега на пациент на механичка вентилација...................................................................................47 III. Дневна нега и следење на пациентите на екстракорпорална механичка вентилација.............49 IV. Нега на пациентите кои имаат потреба од поддршка на црнодробната функција.....................50 V. Нега на пациентите кои имаат потреба од замена на бубрежна функција..................................51 VI. Општа нега.......................................................................................................................................52

Додаток I. Пример на медицински совети за пациенти со COVID 19.............................................................53 II. Онлајн консултациски процес за дијагноза и третман..................................................................57

Референци................................................................................................................................................... ..........59

1

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Прв дел Превенција и контрола I. Организирање на просторот за изолација Оддел за фебрилни состојби 1.1 Распоред (1) Здравствените установи треба да воспостават засебен, независен оддел за фебрилни состојби во кој движењето на хуманиот фактор ќе се одвива еднонасочно од влезот на болницата и истиот да е означен со видлив знак; (2) Движењето на хуманиот фактор треба да се води по принципот на “три зони и два премини”, контаминирана зона, потенцијално контаминирана и чиста зона, одделена и јасно означена. И двa премини кои служат како тампон зони на контаминираната и потенцијално контаминирата зона; (3) Посебен и независен премин треба да се обезбеди за контаминирани материјали; припремете визуелно прегледен регион за еднонасочна достава на материјали од потенцијално контаминирана зона (работна соба) до контаминирана зона (место каде се сместени пациенти); (4) Потребно е да се стандардизираат адекватни процедури за медицинските работници кои се поврзани за облекување и соблекување на заштитната опрема; (5) Тимовите за превенција на инфекци и техничарите за контрола треба да го надгледуваат облекувањето и соблекувањето на заштитната опрема како би се превенирала контаминација; (6) Сите предмети кои се наоѓаат во контаминираната зона и кои не се дезинфицирани не треба да се отстрануваат; 1.2. Организација на зоните (1) Подгответе одвоена соба за прегледи, лабораториа, соба за опсервација и соба за реанимација; (2) Подгответе зона за тријажа каде ќе се прави прелиминарниот скрининг на пациентите; (3) Одвојте ги дијаностичките од тераписките зони: оние пациенти кои се со позитивни епидемиолошки анамнези, со покачена телесна температура и/или со респираторни симптоми треба да бидат спроведени во зона за суспектни COVID-19 пациенти; пациентите со покачена телесна температура но без позитивна епидемиолошка анамнеза треба да бидат спроведени во регуларната зона за пациенти со покачена телесна температура.

1.3 Грижа за пациентите (1) Пациентите со покачена телесна температура мораат да носат хируршки маски; (2) Во чекалницата треба да бидат само пациентите со цел да се избегне непотребна гужва; (3) Времетраењето на прегледите мора да се сведи на најкратко со што би се избегнале вкрстени инфекции; (4) Информирајте ги пациентите и нивните семејства за рано препознавање на симптомите и клучните мерки за превенција.

2

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

1.4 Скрининг, прием и ексклузија на пациенти (1) Сите здравствени работници мораат во потполност да ги разбираат епидемиолошките и клиничките карактеристики на COVID-19 и да вршат скрининг на пациентите во согласност со критериумите за скрининг (табела 1); (2) DNK тестирањето (Nucleic acid testing (NAT/PCR) ќе се применува кон оние пациенти кои ги исполнуваат критериумите за сомнителни пациенти; (3) За пациентите кои не ги исполнуваат скрининг критериумите, кај оние кои нема позитивна епидемиолошка анамнеза, но кај кои не може да се исклучи COVID-19 инфекција врз основа на симптимите, а особено на основа на имиџинг методи, се препорачува понатамошна евалуација до утврдување на дијагнозата; (4) Сите пациенти кои се негативни та тестот треба повторно да се тестираат за 24 ч. Ако пациентот има два негативни теста и ако нема глинички манифестации тогаш се смета дека тој пациент нема COVID-19 инфекција и може да биде пуштен дома. Доколку на основа на постоечките клинички манифестации не може да се исклучи инфекција со COVID-19, тогаш кај тој пациент мора да се повтори DNK тестирањето и тоа на секои 24 часа до поставувањето дијагноза или исклучување на инфекција; (5) Пациентите кај кои ќе се потврди инфекција за COVID-19 ќе бидат примени на болничко лекување, и тоа во зависност од тежината на клиничката слика во општ карантин или во изолирана Единица за интензивно лекување (ЕИЛ).

Табела 1. Скрининг критериуми за пациенти сомнителни за COVID-19

1 Пациентот престојувал во висикоризични региони или држави во периодот од 13 пред појавата на симптомите;

Епидемиолошка историја

2 Пациентот дава податок за контакт со особа кај која е потврдено присуство на SARS-CoV-2 (со позитивно DNK тестирање) во период од 13 дена пред појава на симптомите; 3 Формирање кластери на заболени (два или повеќе пациенти со покачена телесна температура и/или респираторни симптоми кои се јавиле заедно на работно место, во домаќинскво, школска училница итн. Во претходните две недели);

Пациентот исполнува 1 епидемиошки податок и 2 клинички манифестации

1 Пациентот има покачена телесна температура и/или респираторни симптоми;

Клинички манифес -тации

Пациентот не дава епидемиолошки податок и исполнува 3 клинички манифестации

2. Пациентот ги има следните имиџинг карактеристики на КТ: мултипли мали изолирани сенки и промени во интерстициумот кои се јавуваат рано во текот на болеста, особено на периферијата на белите дробови. Наодот и понатаму се развива во мултипли промени или инфилтрати во двете белодробни крила. Во тешки случаеви може да се јави консолидација на белите дробови и ретко, плеврални изливи;

Пациентот не дава епидемиолошки податок, исполнува 1-2 клинички манифестации но не може да се исклучи инфекција со COVID-19 врз основа на резултатите од имиџинг дијагностика.

3 Бројот на леукоцитите во почетните стадиуми на болеста е нормален или намален, или бројот на лимфоцитите се намалува како што поминува времето. Дијагноза за сомнителниот случај

Да

Да

Експертска консултација

3

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Зона за изолација 2.1 Обем на примена Зоната за изолација опфаќа: зона за опсервација, одделение за изолација како и изолирана Единица за интензивно лекување. Организацијата на просторот и работата мора да биде во скад со техничките прописи на болниците за зона/оддел за изолација. Неопходно е стриктно ограничување на пристапот до зоната за изолација.

2.2 Распоред на просториите Погледни Оддел за фебрилни состојби 2.3 Организација на работата (1) Кај пациентите кај кои постои сомнеж за зараза и кај пациентите кај кои е потврдена зараза треба да бидат рапспоредени во различни делови во зоната за изолација; (2) Пациентите кај кои постои сомнеж за зараза треба да бидат изолирани во засебни еднокреветни соби. Секоја соба мора да биде опремена со санитарен чвор. Физичката активност на овие пациенти треба да биде просторно ограничена на одделението за изолација; (3) Пациентите кај кои е потврдена инфекција можат да престојуваат заедно во иста соба, со тоа што раздалеченоста меѓу креветите мора да биде нејмалку 1,2 метри. Овие соби исто така мораат да бдие опремени со санитарен чвор и физичката активност на овие пациенти да биде ограничена на одделот за изолација.

2.4 Пациенти (1) Посетите на пациентите мораат да се забранат. На пациентите треба да им се дозволи употреба на електронски уреди како би можеле да бидат во контакт со своето семејство и пријателите; (2) Потребно е да се информираат пациентите во насока на превенција за ширење на COVID-19 и треба да се едуцираат за правилна употреба на хируршки маски, правилен начин на миење на рацете, однесување при кашлање, медицинска опсервација и домашната изолација.

4

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

II. Управување со медицинскиот персонал

Управување со работните активности (1) Пред воопшто да се распредели медицинскиот персонал на одделението за фебрилни состојби или Одделението за изолација мора да помине обука за правилно облекување и соблекување на заштитната опрема како и да го положи тестот на крајот од обуката.

(2) Медицинскиот персонал треба да биде поделен во различни тимови. Секој тим може да работи најмногу 4 часа во Одделот за изолација. Тимовите не треба истовремено да работат на Одделот за изолација (контаминирана зона).

(3) Организирајте ги постапките за лечење на пациентите, прегледите на пациентите и дезинфекцијата потоа како целина, како би се намалила фреквенцијата на влез и излез во Одделот за изолација за членовите на тимот.

(4) По завршувањето на смената а пред да ја напуштат болницата, членовите на тимот мораат да ги спроведат сите неопходни мерки за лична хигиена како би ја елиминирале можноста за лично да се заразат.

2 2. Здравствен менаџмент 2 2. Здравствен менаџмент (1) Персоналот кој е на првата линија на одбрана во болниците, вклучително лекари, медицински сестри и техничари но и логистичкиот персонал мора да живеат во услови на изолација, а изолацијата на смеат да ја напуштат без посебна дозвола.

(2) Потребно е да се обезбеди адекватна диета богата со витамини заради подобрување на имунолошкиот статус на здравствените работници.

(3) Следете и бележете ја здравствената состојба на сите членови на тимот, а особено вршете мониторинг на здравствената состојба на персоналот на првата линија на одбрана, вклучително, следење на телесната температура и евентуални респираторни симптоми; помогнете им во решавањето на било какви дизиолошки или психолошки проблеми кои можат да се појават со ангажирање релевантни експерти.

(4) Доколку кај членовите на меддицинскиот персонал се забележат симптоми, како што езголемена телесна температура, тој/таа мора веднаш да се изолира и да се тестира за COVID-19.

(5) Кога здравствениот персонал вклучително лекарите, медицинските сестри и техничарите и логистичкиот персонал ќе заврши со работа на Одделот за изолација, морат да бидат тестирани за SARS-CoV-2. Доколку наодите се негативни, потребно е овие особи да поминат 14 дена во колективна изолација пред да бидат пуштени во своите домови.

5

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

III. Користење на лична заштитна опрема за време на справување со COVID-19 Ниво на заштита

Заштитна опрема

I-во ниво на заштита

-Хируршка капа за една употреба -Хируршка маска за една употреба -Работна униформа -Латекс ракавици и/или одело за изолација за еднократна употреба

II-ро ниво на заштита

-Хируршка капа за еднократна употреба -Медицинска заштитна масна (N95) -Работна униформа -Медицинска заштитна униформа за една употреба -Латекс ракавици за еднократна употреба -Заштитни наочари

III-то ниво на заштита

-Хируршка капа за еднократна употреба -Медицинска заштитна маска (N95) -Работна униформа -Медицинска заштитна униформа за еднократна употреба -Латекс ракавици за еднократна употреба -Респираторна протективна опрема која во потполност го прекрива лицето или PAPR (Powered air-purifying respirator)

Обем на примена

Тријажа на пациенти, општа поликлиничка служба

-Одделение за фебрилни состојби -Оддел за изолација (вклучително и изолираната еединица за интензивно лечење -Преглед на нереспираторен примерок од суспектни/потврдени пациенти -Чистење хируршки инструменти употребени кај суспектни/потврдени пациенти

-Кога персонало обавува интервенции како што се трахеална интубација, трахеотомија, бронхоскопија, езофагогастродуоденоскопија и сл., во тек на кои може да дојде до расејување на вирусот по пат на респираторни секрети и/ или телесни течности/крв од суспектни/ потврдени пациенти -Кога персоналот обавува оперативни зафати и аутопсии кај суспектни//потврдени пациенти -Кога персоналот спроведува PCR за COVID-19

Белешки: 1. Целокупниот персонал на здравствената установа мора да носи хируршки маски; 2. Целокупниот персонал кој работи во итните служби, Клиниките и одделите за инфективни болести, Клиниките и одделите за пулмологија, стоматолошките служби или Клиниките и одделите каде се вршат ендоскопски прегледи (како ЕГДС, колонскопија, бронхоскопија, ларингоскопија и сл.) мора да се заменат обичните хируршки маски со заштини маски (N95) врз основа на Ниво I на заштита; 3. Персоналот мора да носи маски со заштитен визир за лице врз основа на Ниво II на заштита, кога прибира респираторни примероци од суспектни/потврдени пациенти.

6

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

IV.Болнички протоколи во тек на COVID-19 епидемија Водич за облекување и соблекување на лична заштитна опрема (PPEPersonal protective equipment) при работа со пациенти со COVID-19

1.Облечете ја специјалната работна облека и обувки

7.Ставете го вториот пар еднократни латекс ракавици

6.Ставете наочари и заштитна облека

2.Измијте ги рацете

8.Облекувањето е завршено

5.Ставете ги првите еднократни нитрил/латекс ракавици

3.Ставете хируршка еднократна капа

4.Ставете медицинска заштитна маска

Протокол за облекување на лична заштитна опрема: Облечете ја специјалната работна облека и обувки > измијте ги рацете > Ставете еднократна хируршка капа > ставете заштитна медицинска маска (N95) > Навлечете ги внатрешните еднократни нитрил/латекс ракавици > ставете наочари и заштитна облека (напомена: доколку носите заштитна опрема без вградена заштита за нозете (каљачи), ставете и водоотпорни каљачи, навлечете еднократен изолационен мантил (доколку е потребно, соодветно на зоната во која работите) и визир за лице/PAPR (доколку е потребно соодветно на зоната во која работите) > навлечете ги надворешните ракавици.

7

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

1.Заменете ги надворешните ракавици со нови

6.Отстранете ги внатрешните еднократни латекс ракавици

2.Отстранете ја заштитната облека заедно со надворешните ракавици

7.Соблекувањето е завршено 3.Отстранете ги наочарите

5.Отстранете ја капата

4.Отстранете ја маската

Протокол за соблекување на лична заштитна опрема: Отстранете ги сите видливи тагови од телесни течности/крв од ракавиците, соблечете ги ракавиците > измијте ги рацете и навлечете нови надворешни ракавици > Соблечете ja PAPR, односно медицинската заштитна маска или хируршката маска > Измијте ги рацете > Соблечете го еднократниот мантил заедно со надворешните ракавици > измијте ги рацете и ставете нови надворешни ракавици > Влезете во зона за соблекување број. 1 > исперете ги рацете и соблечете ја заштитната облека со надворешните ракавици (ракавиците и заштитната облека соблечете ја така што ќе ги изролувате од надвор кон внатре) (напомена: доколку се користени, соблечете ги водоотпорните каљачи заедно со заштитната облека) > Исперете ги рацете > Влезете во зоа за соблекување бр. 2 > Исперете ги рацете и соблечете ги наочарите > Исперете ги рацете и соблечете ја маската > Исперете ги рацете и извадете ја капата > Исперете ги рацете и извадете ги внатрешните еднократни ракавици > Исперете ги рацете и напуштете ја Зоната за соблекување бр. 2 > Исперете ги рацете, истуширајте се, облечете чиста облека и одете во чиста зона

8

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Процедури за дезинфекција на одделот за изолација за пациенти со COVID-19

2.1 Дезинфекција на подови и ѕидови (1) Видливите полутанти треба во потполност а се отстранат пред дезинфекција притоа придржувајќи се до процедурите за отстранување биолошки материјал; (2) Дезинфицирајте ги подовите и ѕидовите со дезинфициенто средство кое содржи хлор во концентрација од 1000 mg/L, и тоа со прскање и бришење; (3) Внимавајте дезинфекцијата да се одвива најмалку 30 минути; (4) Повторување на процедурата за дезинфекција три пати на дена, како и секогаш кога доаѓа до контаминација на просторот; 2.2 Дезинфекција на предметите и површините (1) Видливите полутанти треба во потполност да се отстранат пред дезинфекција придржувајќи се до процедурите за отстранување на билошки материјал; (2) Пребришете ги површините со дезинфициенској содржи хлор во концентрацоја од 1000 mg/L или марамчиња од ефективен хлор; почекајте 30 минути и исперете со чиста вода. Повтарајте ја процедурата за дезинфекција три пати на ден, како и секогаш кога доаѓа до контаминација или постои сомнеж.

(3) Избришете ги прво местата кои се почисти а потоа оние кои се контаминирани: прво избришете ги површините кои не се допираат многу често, потоа избришете ги површините и предметите кои често се допираат. (Кога површината ќе биде избришана, заменете го марамчето со друго).

2.3 Дезинфекција на воздухот (1) Плазма стерилизатори на воздухот можат да се користат континуирано заради дезинфекција на просторот каде што не е одвива човечка активност; (2) Доколку не постојат плазма стерилизатори на воздухот, користете ламби со ултравиолетово зрачење во траење од еден час. Повтарајте ја оваа процедура трипати дневно.

2.4 Отстранување на фекални материи (1) Пред да се отпуштат во канализациониот систем, биолошките фекални материи мораат да се третираат со дезинфициенс кој содржи хлор во концентрација од повеќе од 40 mg/L. Водете сметка дека времето на дезинфекција треба да трае најмалку 1,5 часа.

(2) Концетрацијата на тоталниот резидуален хлор во дезинфицираниот отпад треба да достигне концентрација од 10 mg/L.

9

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Процедури за отстранување исипани крв и телесни течности од пациент со COVID-19 инфекција 3.1 Мали количини крв/телесни течности (<10ml): (1) Опција 1: Крвта/телесната течност треба да се покрие со крпа натопена со раствор на хлор (концентрација од 5000 mg/L) и внимателно отстранете ја, а потоа површината треба два пати да се пребрише со крпи кои се натопени со раствор на хлор (концентрација 500 mg/ L); (2) Опција 2: внимателно отстранете ја крвта/телесната течност со еднократни марамчиња или гази натопени со раствор на хлор со концентрација 5000 mg/L. 3.2 За поголеми количини крв/телесни течности (>10 ml)> (1) Прво, обележете го со знакови местото каде е истурена крвта/телесната течност; (2) Изведете ја процедурата на отстранување согласно Опција 1 или 2 како што е наведено во продолжение: Опција 1: Апсорбирајте ја истурената крв/телесна течност со чиста апсорптивна крпа која содржи пероксиацетна киселина (која може да впие до 1L истурена крв/телесна течност во траење од 30 минути, а потоа исчистете ја контаминираната зона; Опција 2: Потполно покријте ја истурената содржна со дезинфекциски прашок или избелувач во прав (bleach powder) кој содржи водоапсорптивни состојки или потполно покријте го со водоапсорптивен материја со концентрација од 10.000 mg/L. Оставете го да стои најмалку 30 минути пред внимателно да го отстраните истурениот материјал.

(3) Фекалните содржини, секрети, повратени маси и сл. треба да се собираат во специјални контејнери и се дезинфицираат 2 часа со раствор на хлор со концентрација од 20.000 mg/L, при што односот на истурениот биолошки матетеријал и дезинфициенсот треба да биде 1:2.

(4) По отстранувањето на истурениот биолошки материјал треба да се дезинфицира површината која е контаминирана; (5) Контејнерите кои содржат контаминирани материјали треба да бидат потопени и дезинфицирани со дезинфициенс кој содржи раствор на хлор во концентрација од 5000 mg/L во траење од 30 минути, а потоа треба да се исчисти: (6) Дезинфицираниот материјал треба притоа да биде отстранет како медицински отпад.

(7) Користените предмети треба да се спакуваат во двослојни ќеси за медицинскиот отпад и да се отстранат како медицински отпад.

10

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Дезинфекција на медицинските уреди кои се користат за лечење на пациенти со COVID-19 4.1 Дезинфекција на електричен прочистувач на воздух (PAPR-Powered air-purifyng respirator) Електричен прочистувач на воздух

Затворач

Мотор и каиш

Место за батерија

Филтер кутија за прочистени честички

Тубус за дишење

Не ја откачувајте филтер кутијата

Повторливо бришете ги со дезинфициенс врз база на хлор 1000 mg/L и дозволете дезинфициенсот да делува 30 минути

Накиснете во дезинфициенс врз база на хлор конц. 1000mg/L 30 минути.

Бришете ги сите делови редовно и еднакво со мека крпа натопена во течност за чистење (чиста вода)

Исперете го со чиста вода

Дозволете им на деловите да се исушат и ставете ги во ќеса со патент за понатамошна употреба

Забелешка: Не дозволувајте течност да влезе во главната работна единица или мотор

Забелешка: Ве молиме бидете внимателни при бришење на контактните лежишта на батериите лоцирани на дното на моторот. Не ги допирајте контактите директно. Осигурете се дека овој дел е целосно сув пред наредна употреба или пакување.

Забелешка:Не го допирањето филтерот кога ја чистите надворешната површина. Заменете го филтерот според инструкциите на производителот.

Белешка: Дезинфекциските процедури за заштитниот затварач се опишани само за заштитни затворачи за повеќекратна употреба (со изземање на заштитните затворачи за еднократна употреба).

11

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

4.2 Дезинфекциони процедури и чистење на дигестивни ендоскопи и бронхоскопи (1) Потопете го ендоскопот и вентилите за повеќекратна употреба во 0.23% пероксиацетна киселина (потврдете ја концентрацијата на дезинфициенсот пред употреба со цел да сте сигурни дека ќе биде ефикасна дезинфекцијата); (2) Спојте ги линиите за перфузија на секој канал на ендоскопот, вбризгајте 0.23% пероксиацетна киселина во линиите со шприц од 50 ml додека не бидат комплетно полни и почекајте 5 минути; (3) Одвојте ги линиите на перфузија и исчистете ја секоја шуплина и вентил на ендоскопот со специјална четка за чистење за еднократна употреба; (4) Ставете ги валвулите во ултразвучен осцилатор кој содржи ензими. Спојте ја линијата за перфузија со секој канал на ендоскопот. Вбризгајте 0.23% пероксиацетна киселина во линијата со шприц од 50 ml и испирајте ја линијата непрекинато 5 минути. Вбризгајте воздух во траење од 1 минута со цел да се исуши; (5) Вбризгајте чиста вода во линијата со шприц од 50 ml испирајте ја линијата непрекинато 3 минути. Вбризгајте воздух во времетраење од 1 минута со цел да се исуши; (6) Направете тест за протекување на ендоскопот; (7) Ставете го во автоматска ендоскопска машина за перење и дезинфекција. Подесете високо ниво на дезинфекција; (8) Пратете ги уредите во центар за дезинфекција да поминат стерилизација со етилен оксид.

4.3 Пре-третман за останатата медицинска опрема за повеќекратна употреба (1) Доколку нема видливи загадувачи, потопете го уредот у 1000 mg/L хлор со дезинфекциско средство најмалку 30 мин; (2) Доколку има видлив загадувач, потопете го уредот во 5000 mg/L хлор со дезинфекциски средство најмалку 30 минути; (3) По сушењето, спакувајте го и потполно затворете ги уредите и пратете ги во центар за дезинфекција на уредите

12

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Постапки за дезинфекција на заразна ткаенина кај сомнителни или потврдени пациенти 5.1 Заразна ткаенина (1) Облека, постелнина, покривки и перници кои ги користат пациентите; (2) Завеси за кревет на самиот оддел; (3) Подни крпи кои се користат за чистење на околината; 5.2 Начини на собирање (1) Прво спакувајте ја ткаенината во водоотпорна пластична ќеса за еднкратна употреба и запечатете ја вреќата со соодветните врвки; (2) Потоа, спакувајте ја оваа ќеса во друга пластична ќеса и врзете ја во чвор; (3) На крај спакувајте ја пластичната ќеса во жолта торба ; (4) Ставете посебна налепница за инфекција и називот на одделот. Пратете ја торбата во перална.

5.3 Складиште и перење (1) Заразните ткаенини треба да се одвојат од други заразни ткаенини (non-COVID-19) и да се исперат во наменска машина за перење; (2) Исперете и дезинфицирајте ги овие ткенини со дезинфициенс кој содржи хлор на 90°С најмалку 30 минути.

5.4 Дезинфекција на транспортни помагала (1) Посебни помагала за превоз треба да се користат посебно за превоз на заразни ткаенини; (2) Помагалата се дезинфицираат одма секогаш после користење за транспорт на заразни ткаенини; (3) Транспортните помагала треба да се избришат со дезинфициенс кој содржи хлор (со 1000 mg/L активен хлор). Оставете го дезинфекциското средство 30 минути да делува пред чистење на помагалата со вода.

13

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Постапки за справување со медицински отпад поврзан со COVID-19 (1) Целиот отпад кој потекнува од сомнителни или потврдени пациенти се фрла како медицински отпад; (2) Ставете го медицинскиот отпад во двослојна ќеса за медицински отпад, запечатете ја ќесата и дезинфицирајте ја со дезинфициенс кој содржи хлор во концентрација од 1000 mg/L; (3) Ставете ги острите предмети во посебна пластична кутија, запечатете ја кутијата и дезинфицирајте ја со дезинфициенс кој содржи хлор во концентрација од 1000 mg/ L; (4) Отпадот ставете го во кутија за пренос на медицински отпад, ставете посебна етикета за инфекција, затворете ја комплетно и проследете ја понатаму; (5) Префрлете го отпадот на привременото место за складирање медицински отпад преку прецизирана рута во одредено време и чувајте го одделно на одредената локација; (6) Медицинскиот отпад ќе биде собран и фрлен од соодветна компанија за отстранување на медицинскиот отпад.

Постапки за преввемање корективни мерки против професионална изложеност на COVID-19 Појава на професионално изложување на COVID-19

Изложеност на интактна кожа

Изложеност на оштетена кожа

Отстранете ги контаминантите со чисто марамче или газа а потоа нанесете 0,5 јодоформ или 75% алкохол на кожата и дозволете му на растворот да отстои најмалку 3 минути а потоа темелно измијте се со протечна вода

Изложеност на мукозни мембрани (пр.очи)

Исперете со доста физиолошки раствор или 0,05% јодоформ за дезинфекција

Повреда од остри предмети

Истиснете ја крвта од проксималниот крај кон дисталниот > Исплакнете ја раната со протечна вода > Дезинфицирајте со 75% алкохол или 0,5% јодоформ

Директна изложеност на респираторниот тракт

Веднаш напуштете го одделот за изолација. Направете гаргара со голема количина физиолошки раствор или со 0,05 јодоформ. Потопете памучен тупфер во 75% алкохол и нежно со циркулаторни движења пребришете ја носната празнина

Напуштете го одделот за изолација и влезете во означената соба за изолација

Пријавете во надлежниот центар

Изолирајте се и следете ги луѓето кои биле изложени на вирусот, освен бесконтакнто, во рок на 14 дена. Во случај на појава на симптоми, благовремено јаве се на надлежните центри и оддели

14

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

(1) Изложување на кожата: Кожата е директно контаминирана со голема количина видливи телесни течности, крв, секрет или фекални материи од пациентот.

(2) Изложување на слузокожата: Слузниците како оние на очите и дишните патишта се директно контаминирани со видливи телесни течности, крв, излачевини или фекални материи.

(3) Повреди со остри предмети: Пробивање на телото со остри предмети кои биле директно изложени на телесните течности на пациентит, на крв, секрети или фекални материи.

(4) Директно изложување на дипните патишта: Пад на маската, изложување на устата или носот на позитивен потврден пациент (на растојание од 1 м.) кој не носи маска.

Хируршки операции на сомнителни или потврдени пациенти за инфекција

8.1 Услови за операционата сала и лична заштитна опрема на персоналот (1) Пациентот сместете го во операциона сала со негативен притисок. Проверете ја температурата, влажност и притисокот а воздухот во операционата сала; (2) Припремете ги сите потребни предмети за операција и користете еднократни хируршки предмети доколку е возможно; (3) Целокупниот хируршки персонал (вклучително и хирурзите, анестезиолозите, инструментарки и техничари во операционата сала) треба да ја облечат својата лична заштитна опрема во тампон зоната пред влез во операционата сала: да стават двократни капи, медицинска заштитна маска (N95), медицински наочари, медицинска заштитна облека, навлаки за чизми, ракавици од латекс и електричен респиратор за прочистување на воздухот (PAPR); (4) Хирурзите и медицинските сестри мораат да носат стерилна облека за еднократна употреба и стерилни ракавици покрај се горе наведеното; (5) Пациентите треба да носат еднократни капи и еднократни хируршки маски во согласност личната ситуација; (6) Одговорните медицински сестри/техничари во тампон зината се одговорни за достава на предмети од тампон подрачјата во операционата сала со негативен притисок; (7) За време на работата, тампон собата и операционата сала мораат да бидат цврсто затворени а операцијата мора да се изведе само ако операционата сала е под негативен притисок; (8) Непотребниот персонал се иззема од операционата сала.

15

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

8.2 Постапки за финална дезинфекција (1) Медицинскиот отпад се фрла како медицински отпад поврзан со COVID-19; (2) Медицинските уреди за повеќекратна употреба се дезинфицираат според постапките за дезинфекција на медицинските средства за повеќекратна употреба кои се однесуваат на SARS-CoV-2: (3) Медицинските ткаенини се дезинфицираат и се отстрануваат согласно постапките за дезинфекција на заразни ткаенини поврзани со SARS-CoV-2; (4) Површините на предметите (инструменти и уреди, вклучително и масите за уредите, оперативниот стол, оперативниот кревет итн.); -Видливи загадувачи крв/телесна течност мораат постполно да се отстранат пред дезинфекција (со нив се постапува во склад со постапките за работа со крв и течности).

-Сите површини избришете ги со средство за дезинфекција кое содржи 1000 mg/L акиврн хлор и оставете ги 30 минути.

(6) Воздух во затворен простор: Исклучете го вентилаторот. Дезинфицирајте го воздухот со зрачење со ултравиолетова ламба најмалку 1 час. Вклучете го FFU со што автоамтски ќе се исчисти воздухот.

9 Постапки за ракување со телата на почитантите, сомнителни или потврдени пациенти за COVID-19 (1) Лична заштитна опрема: Персоналот мора да биде сигурен дека е во потполност заштитен со носење работна опрема, еднократна хируршка капа, ракавица за еднократна употреба и гумени ракавици со долги ракави, медицински еднократни заштитни одела, медицински заштитни маски (N95) или респиратори за прочистување на воздухот (PAPR), штитови за лице, работни обувки или гумени чизми, водоотпорни покривачи за чизмите, водоотпорни изолациски престилки итн.

(2) Процедури на лешот: Пополнете ги сите рани или отвори кои пациентот ги има, како уста, нос, ушни отвори со памучни куглици или гази кои се натопени во дезинфекционо средство кое содржи хлор од 3000-5000 mg/L, или 0,5% пероцетна киселина.

(3) Пакување: Замотајте го лешот со двослојна крпа натопена со дезинфициенс и спакувајте го во двослојна, непропусна фолија за обмотување лешеви натопена со дезинфиционо средство кое содржи хлор.

(4) Медицинскиот персонал телото ќе го пренесе преку изолационото контаминирано подрачје со специјални носилки надвор од одделот и потоа директно ќе се однесе до одредено место за кремирање со специјално возило.

(5) Завршна дезинфекција: извршете завршна дезиндекција на одделот и лифтот.

16

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

V. Дигитална поддршка за превенција и контрола на епидемии Намалете го ризикот од вкрстени инфекции кога пациентите бараат медицинска нега (1) Известете ја јавноста да не доаѓа во итните служби како во случаите на лечење на хронични болести со цел да се намали бројот на посетителите во здравствените установи. На тој начин се минимизира ризикот од вкрстена инфекција.

(2) Пациентите кои мораат да посетат здравствена установ би требало да закажат на друг начин, вклучително, интернет портали кои ги даваат неопходните насоки за транспорт, паркирање, време на доаѓање, заштитни мерки, тријажни информации, внатрешна навигација итн. Собирањето на сеопфатни информации на мрежата од пациенти однапред ќе ја подобри ефикасноста на дијагнозата и лечењето и ќе го ограничи траењето на посетите на пациентите.

(3) Охрабрете ги пациентите во потполност да ги искористат дигиталните уреди за самопослужување и да избегнуваат контакт со други како би се намалил ризикот од вкрстени инфекции.

Низок интензитет на работа и ризик од инфекции на медицинскиот персонал (1) Соберете го заедничкото знаење и искуство од стручнаците преку далечински консултации и мултидисциплиниран тим (МДТ) со цел да ја понудите оптималната терапија за тешки и комплицирани случаеви.

(2) Направете мобилни и раздалечени ротации со цел да се намали непотребниот ризик и интензитетот на медицинскиот персонал со заштедата на лична заштитна опрема.

(3) Пристапи до најнови здравствени состојби на пациентите преку електронски пат, преку здравствени QR кодови (напомена: сите мораат да добијат зелен код преку здравствениот QR систем за движење низ градот) и епидемиолошки прашалници на интернет како би можеле на пациентите да им дадат тријажни насоки оособено на пациентите со покачена телесна температура или сомнителни случаи, истовремено ефикасно да го спречат ризикот од инфекција.

(4) Електронската здравствена евиденција на пациентите во клиниките за фебрилни состојби и CT AI имиџинг систем за COVID-19 може да помогне да се намали интензитетот на работата, брзото идентификување на високо ризичните случаи и намалување на пропуштените дијагнози.

Брза реакција на итна потреба за сместување на пациенти со COVID-19 (1) Основни дигитални ресурси потребни за болничкиот систем кој е заснован на „cloud“, овозможува моментална употреба на информатичките системи потребни за итно реагирање за време на епидемија, исто како дигиталните системи опремени за новопоставените клиники/одделенија за фебрилни состојби, соби за опсервација и оддели за изолација.

(2) Користете го болничкиот информатички состем во насока на спроведување на обуки на здравствените работници и систем за распоредување со еден клик и да ја олесните работата на инженерите и поддршка да извршат далечинско одржување и ажурирање на нови функции за медицинска нега.

17

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

[FAHZU internet + болницата – Модел за онлајн здравствена заштита] Од избивањето на епидемијата со вирусот COVID-19 , FAHZU internet + болница брзо поминаа на обезбедување здравствена заштите ‘онлајн’ преку Zhejang Online Medical Platform со 24-часовна онлајн консултација, овозможувајќи телемедицински услуги за пациенти во Кина па дури и светот. На пациентите им се овозможи пристап до првокласни медицински услуги од FAHZU седејќи дома, со што се намалија шансите за трасмисија и вкрстени инфекции како резултат од нивните посети на болниците. Како на 14-ти март, 10.000 луѓе го користеа FAHZU internet + болница сервисот. Инструкции за Zhejiang Online Medical Platform: 1. Симнете ја апликацијата Alipay; 2. Отворете ја Alipay (кинеска верзија) и најдете „Zhejiang Provincial Online Medical Platform“; 3. Изберете болница (The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine); 4. Поставете прашање и почекајте за одговор од докторите.

5. Кога докторот ќе ви одговори ќе добиете нотификација. Потоа оворете Aliplay и кликнете Friends; 6. Кликнете Zheijang Online Medical Platform за да видите повеќе детали и почнете ја вашата консултација.

[Поставување меѓународни платформи за комуникација за медицински експерти при Првата придружна болница, Медицински факултет на Универзитетот во Жеијанг (First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine)] Како резултет на ширењето на епидемијата од вирусот COVID-19, Првата придружна болница, Медицински факултет на Универзитетот во Џеџјанг (First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine) и Alibaba заеднички ја покренаа Меѓународната платформа за комуникации на медицински професионалци при FAHZU со што би се подобрил квалитетот на негата и лечењето и го промовираа споделувањето на информации. Платформата овозможува поврзување на медицинските професионалци ширум светтот и споделување на нивното непроценливо искуство во борбата против инфекцијата COVID-19 со помош на инстант пораки со превод во реално време, видео конференциски врски на огромна раздалеченост итн.

-Упатства за користење на Меѓународната платформа за комуникација на медицинските професионалци при Првата придружна болница, Медицински факултет на Универзитетот во Џеџјанг: 1. Посетете www.dingtalk.com/en да ја преземете апликацијата DingTalk.

2. Логирајте се со помош на личните податоци (име и број на телефон.

3. Пријавете се да се вклучите на Меѓународната платформа за коуникација на медицински професионалци при FAHZU: Начин 1: Придружете користејќи тимски код. Изберете Contacts > Join Team > Join by Team Code, а потоа внесете ID> YQDK1170. Начин 2: Придружете се со скенирање на QR кодот на Меѓународната платформа за комуникација на медицински професионалци при FAHZU. 4. Пополнете ги своите податоци за да се придружите. Внесете го своето име, држава и назив на здравствената установа.

5. Придружете се на групниот чат на FAHZU по одобрување на администраторот.

6. По придружувањето на групниот чат, медицинскиот персонал може да испраќа инстант пораки.

18

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Втор дел Дијагноза и третман

I. Персонализирано, колаборативно и мултидисциплинарно згрижување FAHZU е болница која е наменета за пациенти заразени со инфекција сo COVID-19, особено за лица кои се наоѓаат во тешка или критична состојба, која рапидно се менува, со честа појава на инфекции на повеќе органи и кои захтеваат поддршка од мултидициплинарен тим (MDT). Од избивањето на епидемијата, FAHZU основаше експертски тим составен од лекари од Одделот за инфективни болести, Респираторна медицина, Интензивна нега, Лабораториска медицина, Радиологија, Ултразвучна дијагностика, Фармација, Традиционална кинеска медицина, Психологија, Респираторна терапија, Рехабилитација, Нутриционизам, Нега итн. Утврдена е сеопфатна мултицисциплинарна дијагностика и механизми на лечење кои им овозможуваат на лекарите во одделите за изолација и надвор од нив секојдневно да разговараат за состојбата на пациентите со помош на видео конференции. Ова им овозможува на лекариде да одредат стратегија за научно, интегрирано и прилагодено лечење за секој тешко или критично болен пациент. Доброто донесување на одлуки е клучно во дискусиите на MDT тимовите. Во текот на дискусиите, специјалистите од разни оддели се фокусираат на прашања од нивната стручна област како и на критичките прашања кои се поврзани со дијагнозата и лечењето. Конечното решение за лечење го одредуваат искусни професионалци преку разни дискусии за различните мислења и совети. Систематската анализа е во основа дискусија ма MDT тимовите. Старите пациенти со други здравствени проблеми се подложни на критично зафаќање од болеста. Додека инфекцијата со COVID-19 напредува брзо, основната болест на пациентите, компликацијата и резултатите од дневните прегледи треба сеопфатно да се анализираат со цел да се види како болеста ќе се развива. Неопходно е да се интервенира однапред како би се спречило влошување на болеста и да се превземат проактивни мерки како што се антивирална, кислородна терапија и нутритивна поддршка.

19

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Целта од дискусијата на MDT римовите е постигање персонализирано лечење. Планот на лечењето треба да се прилагоди на секој поединец кога ќе се земат во предвид разликите помеѓу поединците, текот на болеста и типовите на пациенти. Нашето искуство говори дека соработката на MDT тимовите може во голема мера да ја подобри ефикасноста на дијагностицирањето и лечењето на COVID-19.

II. Етиологија и индикатори на инфламација 1

Детекција на SARS-CoV-2 нуклеинска киселина 1.1 Собирање примероци Соодветните примероци, методите на собирање и времето на собирање се важни за подобрување на сензитивноста на детекцијата. Видот на примероците опфаќа: примероци од горни дишни патишта (брис од грло, брис од нос, назофарингеален секрет), примероци од долни дишни патишта (спутум, секрет од дишни патишта, течности добиени со бронхоалвеоларна лаважа), крв, столица, мокрача и конјуктивален секрет. Спутумот и останатите примероци од долен респираторен тракт имаат висока стапка на позивитет на нуклеински киселини и треба тие првенствено да се земаат. SARS-CoV-2 првенствено се развива во алвеоларните клетки тип II (AT2), а врв на расејувањето на вирусот се јавува 3 до 5 дена од почетокот на болеста. Од таа причина, ако тестот за нуклеински киселини е негативен на почетокот, треба да се продолжи со земањето и тестирање наредните неколку денови.

1.2 Детекција на нуклеински киселини – PCR Тестирањето на нуклеинските киселини е преференцијален метод за поставување дијагноза за инфекција со вирусот на SARS-CoV-2. Постапката за тестирање согласно упатствата назначени на тестот се следните: примероците се претпроцесуираат и се врши лизирање на вирусот заради екстракција на нуклеинските киселини. Три специфични гени на вирусот на SARS-CoV-2, и тоа: Open Reading Frame 1a/b (ORF1a/b), нуклеокапсиден протеин (N) и ген енвелоп (gene envelope) протеини (Е) кои се амплифицираат со помош на PCR технологија. Амплифицираните гени се детектираат со флуоросцентен интезитет Критериумите за позитивни резултати за нуклеински киселини се: gen ORF1a/b е позитивен, и/или N ген/Е ген се позитивни. Комбинираната детекција на нуклеински киселини од повеќе типови примероци може да ја подобри прецизноста на дијагностиката. Меѓу пациентите со потврдени позитивни нуклеински киселини во респираторниот тракт, кај околу 30-40% е детектирана вирусна нуклеинска киселина во крвта, а кај околу 50-60% од пациентите е детектирана вирусна нуклеинска киселина во фецесот. Од друга страна, позитивната стапка на тестирање на нуклеински киселини во примероците од урина е прилично ниска. Комбинираното тестирање на примероците од респираторниот тракт, фецесот, крвта и другите видови примероци помагаат во подобрување на дијагностичката осетливост на суспектни случаи, следењето на ефикасноста на лечењето и спроведувањето мерки по отпустот од изолација.

2

Изолирање на вирусот и култура Културата од вирусот мора да се направи во лабораторија до квалификувано ниво 3 на биобезбедност (BSL-3). Постапката е кратко опишана во продолжение: Свежи примероци од спутум на пациентот, фецес и др., се земаат и се инокулираат на Vero-E6 клетки за вирусна култура. Цитопатичен ефект (CPE) се воочува после 96 часа. Детекцијата на вирусните нуклеински киселини во медиумот на културата укажува на успешна култура. Мерењето на титарот на вирусот: после дилуција на концентрацијата со фактор 10 во серите, TCID50 се одредува со помош на микро-цитопатичка метода. Во спротивно, вијабилноста на вирусот се одредува со помош на микро-цитопатички методи. Во спротивно, вијабилноста на вирусот се одредува со помош на plaque forming unit-PFU.

20

3

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Детекција на серумски антитела Специфичните антитела се создаваат после инфекција со вирусот на SARS-CoV-2. Методите за утврдување на антителата во серумот се колоидална златна имунохроматографија, ELISA, имунолошка анализа со хемилуминесценција итн. Позитивни серумски специфични IgM, или специфичен IgG титар на антитела во фаза на опоравување кој е >4 пати поголем отколку во акутната фаза, може ад се користи како дијагностички критериум за суспектни пациенти со негативна детекција на нуклеински киселини. Во тек на контролното следење, IgM може да се детектира после10 дена од почетокот на симптомите, додека IgG може да се детектира 12 дена после почеток на симптомите. Вирусното оптеретување постепено се намалува со порастот на нивоата на антитела во серумот.

4

Детекција на индикаторите за инфламаторен одговор Се препорачува анализа на C-реактивен протеин, прокалцитонин, феритин, D-димери, вкупна субпопулација на лимфоцити, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α, INF-γ и други воспалителни индикатори и индикатори на имунолошкиот статус кои можат да допринсат за евалуација на клиничкиот напредок, да укажат на тешки и критични тенденции и да дадат основ за одредување на стратегии за лечење. Повеќето пациенти заразени со вирусот на COVID-10 имаат нормално ниво на прокалцитонин со значајно зголемено ниво на C-реактивен протеин. Рапидно и значајно зголемено ниво на C-реактивен протеин укажува на можноста за секундарна инфекција. Нивото на D-димери значително се зголемува кај тешки случаеви на заболувањето, што претставува потенцијален фактор за ризик за лоша прогноза. Пациентите со низок вкупен број на лимфоцити на почетокот на болеста генерално имаат лоша прогноза. Кај тешки пациенти се јавува рогресивен пад на лимфоцитите во периферната крв. Нивото на експресија на IL-6 и IL-10 кај тешки пациенти се зголемува доста. Следењето на нивоата на IL-6 и IL-10 е корисно за процена на разликата од влошување до тешка состојба.

5

Детекција на секундарни бактериски и габични инфекции Тешко и критично болните пациенти се подложни на секундарни бактериски и габични инфекции. Соодветни примероци треба дас е соберат од местото на инфекција заради бактериска или габична култура. Ако има сомнение за секундарна инфекција на белите дробови, спутумот кој е искашлан од длабочините на берите дробови, трахеалните аспирати, течноста добиена со бронхоалвеоларна лаважа и brush-примероците треба да се земаат заради добивање култура. Правовремената култура на крв треба да се направи кај пациентите со висока температура. Култура на крвта земена од периферните венски линии или катетри треба да се спроведува кај пациенти каде постои сомнение за сепса, а кои имаат уринарен катетер. Се препорачува да им се направи крвна анализа и GM тест на крвта најмалку два пати неделно пред добивање габична култура.

6

Безбедност на лабораториите Заштитните мерки за биобезбедност треба да се одредат во согласност со различното ниво на ризик при експерименталниот процес. Лична заштита треба да се превземе во склад со потребите на BSL-3 лабораториска заштита за прибавување примероци од респираторниот тракт, детекција на нуклеинските киселини и операции врзани за вирусна култура. Личната заштита во склад со потребите на BLS-лабораториската заштите треба дас е спроведуваат за биохемиските, имунолошките и други рутински лабораториски тестови. Примероците треба да се транспортираат во специјални транспортни резервоари и кутии кои ги исполнуваат критериумите за биозаштита. Целиот лабораториски отпад треба строго да се преработува во автоклав.

21

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

III. Радиолошки наоди кај пациенти со COVID-19 инфекција Снимањето на белите дробови и градниот кош има големо значање во поставувањето на дијагнозата COVID-19, следењето на ефикасноста на терапијата и проценката за отпуштање на пациентот. Предност се дава на снимањето на компутерска томографија (CT) со висока резолуција. Преносните рентген апарати за снимање на градниот кој се корисни кај критично заболените пациенти кои се неподвижни. CT за почетна евалуација на пациенти заразени со вирусот на COVID-19 обично се врши на денот на прием, или во случај идеалната терапевтска ефикасност да не е постигната, може да се повтори по 2 до 3 дена. Ако симптомите се стабилни или подобрени во текот на лечењето, снимањето на градниот кош со КТ може да се прави на секои 5 до 7 дена. Секојдневните рутински снимања со преносни рентген апарати се препорачуваат кај критично заболените пациенти. Во раната фаза COVID-19 често се прикажува со мултифокални сенки или ground glass затемнувања на периферијата на белодробното крило, субплевралните подрачја и двата долни лобуси на белите дробови. Долгата оска на лезијата воглавно е паралелна со плеврата. Интерлобуларно септално задебелување и интралобуларно интерстицијални задебелување, кое се манифестира како субплеврална ретикулација во вид на crazy paving шаблон, се воочава кај поедини ground glass затемнувања. Кај мал број случаи може да се прикажат осамени, локални лезии или нодуларни лезии кои се распоредени долж бронхите со периферно ground glass затемнување. Напредувањето на болеста воглавно се јавува во тек од 7-10 денови со зголемена и појачана густина на лезиите во споредба со претходните снимки, и лезиите кои се настанати со консолидација и воздушен бронхограм знак. Кај критичните случаи може да се види проширена консолидација со густина преку целото белодробно крило кое покажува зголемено затемнување што некогаш се означува како „бел граден кош“. После облажување на болеста, ground glass исенчувањето може во потполност да се апсорбираат, а некои од лезиите кои настанале со консолидација оставаат фибротични пруги или субплевранка ретикулација. Пациентите кај кои се зафатени повеќе лобуси, особено оние со проширени лезии треба да се следат зарадо можно влошување на болеста. Оние со типични белодробни манифестации на КТ треба да се изолираат и да подлржат на континуирани тестови на нуклеински киселини дури иако тестот на нуклеинската киселина SAR-CoV-2 е негативен.

Типичен CT наод за COVID-19: Слика 1, Слика 2: Крпаст ground glass опацитет; Слика 3: Нодули и крпаст ексудат; Слика 4, Слика 5: Мултифокални консолидирани лезии; Слика 6: Дифузна консолидација, „бел граден кош“

22

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

IV. Примена на бронхоскопија во поставувањето дијагноза и лечењето на COVID-19 пациенти Флексибилната бронхоскопија е универзална и едноставна метода која механички вентилираните пациенти кои имаат COVID-19 ја поднесуваат добро. Примената на бронхоскопија вклучува: 1. Прибирање примероци од дишните паишта од долнореспираторниот тракт (спутум, ендотрахеален аспират или бронхоалвеоларна лаважа) заради утврдувања на SARS-CoV-2 или други патогени процеси и избори на антимикробни средства кои можат да доведат до клиничка корист. Од искуство знаеме дека е голема веројатноста дека примероците од долниот респираторен тракт ќе покажуваат поголем позивитет на SARS-COV-2 во однос на примероците од горниот респираторен тракт.

2. Употреба заради лоцирање на места на крварење, престанок на хемоптиза, отстранување спутум или крвни коагулуми. Кога местото на крварење е идентификувано со примена на бронхоскопија, локалното вбризгување на ладен физиолошки раствор, епинефрин, вазопресин или фибрин како и ласерски третман, можат да се применат со бронхоскопија.

3. За помош на воспоставување на вештачки дишни патишта, водење трахеална интубација или перкутана трахеотомија.

4. Лекови како инфузии со α-интерферон и N-ацетилцистеин може да се даваат преку бронхоскопија. Бронхоскопска слика на раширена мукозна хиперемија на бронхиите, надуваност, мукозни секреции во луменот и желатинозен спутум кои ги блокираат дишните патишта кај тешко болните пациетни. (слика 7):

Слика 7: Бронхоскопска манифестација на COVID-19; оток и конгестија на бронхијалната мукоза; големи количини на мукозен секрет во луменот.

V. Дијагноза и клиничка класификација на COVID-19 Раната дијагностика, лечењето и изолирањето на пациентите би требало да се применуваат кога е тоа можно. Динамички мониторинг со снимање на белите дробови, кислородниот индекс и нивоата на цитокини се многу корисни за рано идентификација на пациенти кај кои може да се развие потежок и критичен облик на болеста. Позитивниот резултат на PCR, за SARS-CoV-2 е златен стандард за дијагностицирње COVID-19. Сепак, имајќи ги во предвид лажно-негативните резултати при детекција на нуклеински киселини, случаите со карактеристични манифестации на КТ снимките можат да се третираат како потврдени случаи иако PCR тестирањето е негативно. Во такви случаеви треба да се изолира пациентот и да се направат тестови од повеќе примероци.

23

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Дијагностичките критериуми подлежат на протоколи за дијагностицирање и лечење на COVID-19. Случајот се потврдува врз основа на епидемиолошка историја (вклучително пренесување во кластери), клинички манифестации (температура и респираторни симптоми), снимка на белите дробови, резултати од детекција на нуклеински киселини на SARS-CoV-2 и специфични антитела во серумот.

Клиничка класификација: 1

Лесни случаи Клиничките симптоми се благи а снимките не укажуваат на појава на пневмонија.

2

Случаи од средна тежина Пациентите покажуваат симптоми како што се покачена температура, респираторни проблеми и др. а снимките на белите дробови укажуваат на пневмонија.

3

Тешки случаи Возрасни кои одговараат барем на еден од овие критериуми: респираторна фрекфенција ≥30/мин; сатурација со кислород ≤93% при мирување; парциални артериски притисок на кислородот (PaO2)/Концентрација на кислород (FIO2) ≤300 mmHg. Пациенти кај кои на снимките на градниот кош се воочува дека во рок од 24 до48 часа доаѓа до зголемување на патогените промени од >50%, се сметаат за тешки случаи.

4

Критични случаи Пациентите кои одговараат барем на еден од овие критериуми: Откажување на респираторните органи кои изискуваат механичка вентилација; појава на шок; престанок на работата на други органи кои бараат надзор и лечење на оддел за интензивна нега. Критичните случаеви врз основа на кислородниот индекс и комплијансата на респираторниот систем се делат на рани, средни и доцни фази на болеста.

-Рана фаза: 100 mmHg < кислороден индекс ≤ 150 mmHg; комлијанса на респираторниот систем ≥ 30 ml/ cmH2O; без престанок на работата на други органи освен на белите дробови. Пациентот има големи шанси да закрепне со активни антивирусни лекови, лекови за спречување цитокинска олуја и лекови за облажување на симптомите.

-Средна фаза: 60 mmHg < кислороден индек ≤100 mmHg; 30 mL/cmH2O; може да се искомплицира со блага или средне дисфункција на другите органи; -Доцна фаза: кислороден индекс ≤ 60 mmHg; комплијанса на респираторен систем < 15 mL/cmH2O; дифузна консолидација на обете белодробни крила која бара користење Екстракорпорална мембранска оксигенација; или откажување на некој друг орган. Ризикот од смртен исход е значително зголемен.

VI. Антивирусно лечење за правовремена елиминација на патогенот Ран антивирусен третман може да ја намали појавата на тешки и критични случаи Иако не постојат клинички докажани антивирусни лекови кои делуваат, актуелните антивирусни стратегии засновани на карактеристиките на SARS-CoV-2 се усвоени во скад со протоколите за дијагностицирање и лечење на COVID-19; превенција, контрола, дијагностика и управување.

24

1

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Антивирусен третман Во FAHZU основниот третман подразбира примена на lopinavir/ritonavir (две капсули q12h) во комбинација со arbidol (200 mg по q12h). Врз основа на искуството на лечење 49 пациенти во нашата болница, средно време за постигање на негативен резултат PCR прв пат беше 12 дена (интервал на сигурност од 95%: 8 до 15 дена). Траење негативен резултат на PCR (негативен резултат повеќе од 2 последователно во рок ≥24h) изнесуваше 13,5 денови (интервал на сигурност од 95%: 9,5 до 17,5 денови).

по на на на од

Доколку основниот третман не делува, хлорокин фосфат може да се користи за возрасни пациенти во старосна граница од 18-65 години (тежина од ≥ 50 kg: 500 mg 2x дневно, тежина ≤ 50 kg: 500 mg 2x дневно првите два дена, 500 mg 1x дневно наредни пет дена). Протоколот за дијагностицирање и лечење на COVID-19 препорачува примена на интерферон небулизација. Препорачуваме лечењето да се одвива во одвоени простории со негативен притисок заради можност за пренесување на заразата преку воздухот. Врз основа на искуствата со лечењење на пациенти со СИДА, на тестовите за антивирусно делување обавини in vitro, darunavir или cobicistat (1 таблета дневно) односно, favipiravir (почетна доза од 1600 mg, после што се продолжува со 600 mg три пати дневно), после етичко испитување, претставуваат алтернативна можност. Симултана примена на три или повеќе видови на антивирусни средства не е препорачана.

2

Тек на лечењето Терапијата со примена на hloroquine phosphate не би требало да трае подолго од седум дена. Траењето на терапијата со примена на други режими не е утврдено и најчесто подразбира околу две недели. Примена на антивирусни лекови треба да се стопира доколу PCR на примерок од спутум покаже негативни резултати повеќе од три пати.

VII. Анти-шок и анти-хипоксемија третман За време на прогресијата од тешка во критична состојба, пациентите можат да развијат тешка хипоксемија, цитокинска каскада и тешки инфекции кои можат да се развијат во шок, нарушувања на ткивната перфузија па дури и мултиорганско затајување (MOF-multi organ failure). Третманот е насочен кон поттикната елиминација и корекција на течности. Апликација на систем за артифициелна поддршка на црниот дроб (artificial liver support system (ALSS) и прочистување на крвта може ефективно да ги прочисти медијаторите на инфламација и цитокинската каскада со што би се намалила инциденцата од шок, хипоксемија и респираторен дистрес синдром.

1

Употреба на гликокортикоиди кога е неопходно Кај пациенитте со тежок облик на пневмонија од COVID-19, треба што е можно порано да се земе во предвид одговарачката, краткотрајна употреба на кортикостероиди заради спречување на цитокинска каскада и понатамошно напредување на болеста. Сепак, високата доза на гликокортикоиди треба да се избегнува заради несаканите појави и компликации.

1.1 Индикации за примена на кортикостероиди 1. Кај пациенти во тешка или критична фаза на болеста; 2. Кај пациенти со упорна висока температура (температура над 39°С);

Прирачник за превенција и третман на COVID-19 9

25

3. За пациенти кај кои на КТ на граден кош се опишува крпасти ground-glass атенуации или повеќе од 30% од белодробниот паренхим е зафатен; 4. За пациенти кај кои на КТ на граден кош се гледа рапидна прогресија (повеќе од 50% од белите дробови се зафатени во рок од 48 часа) 5. За пациенти кај кои нивото на IL-6 е преку ≥5UNL. 1.2 Примена на кортикостероиди Иницијална рутинска доза на methylprednisolone од 0.75-1.5mg/kg интравенски еднаш дневно (речиси 40mg еднаш или два пати дневно) се препорачува, но сепак, methylprednisolone со доза од 40 mg q12h не може да се користи за пациенти на кои им паѓа телесната температура или за пациенти со значајно зголемени цитокини под рутинска доза на стероиди. Дури и methylprednisolone со доза од 40 mg-80 mg q12h може да биде земена во предвид кај критични случаи. Да се мониторира телеската температура, крвната сатурација со кислород, ККС, CRP, цитокини, биохемиски профил и КТ на граден кош секои 2-3 дена. Дозата на метилпреднизолон треба да биде преполовувана на секои 3-5 дена доколку здравствената состојба на пациентите се подобрува, ако температурата се нормализира или белодробните лезии на КТ значајно се повлекуваат. Орален метилпреднизолон, еднаш дневно се препорачува како интравенозната доза ќе се намали на 20 mg дневно. Сеуште не е јасно кога да се прекине со давање кортикостероиди; некои експерти сметаат дека треба да се прекине со давање пред крајот на опоравувањето на пациентот.

1.3 Посебни иследувања во текот на лечењето 1. скрининг за туберколоза, HBV и HCV пред давање на кортикостероиди; 2. давање на инхибитори на протонска пумпа треба да се размисли и да се проценат компликациите; 3. следење и корекција на гликемијата; 4. корекција на нивото на серумскиот калиум; 5. строг мониторинг на функцијата на црниот дроб; 6. традиционална кинеска хербална медицина треба да се земе во предвид кај пациенти кои се потат; 7. седативи/хипнотици за пациенти со пореметување на сонот

2

2 ALT (Artificial Liver Treatment) за супресија на цитокинската каскада ALSS (artificial liver support system – систем за поддршка на црн дроб) служи за измена на плазмата, адсорпција, перфузија и филтрација на инфламаторните медијатори како што се ендотоксините и штетните метаболички проукти со мала и средна молекуларна тежина. Исто така обезбедува серумки албумини, фактори на коагулација, баланс на течностите, електролити и ацидо-базен однос и помага кај цитокинската бура, шок, пневмонија итн., односно ја поправа функцијата на бројни органи, вклучително и онаа на црниот дроб и бубрезите, и токму заради овие причини може да се зголеми успешноста на терапијата и да се намали стапката на морталитетот кај тешките пациенти.

2.1 Индикација за ALSS 1. серумски инфламаторни индикатори (како IL-6) ≥5 UNL, или пораст на истите за ≥1 за 24 часа; 2. прогресија на наодите на белите дробови ≥10% за 24 часа; 3. кога е потребен за лечење на пратечките болести. Пациентите кои ги исполнуваат точките 1 + 2, или пациентите кои ги исполнуваат точка 3.

26

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

2.2 Контраиндикации Не постои апсолутна контраиндикација во лечењето на критично болните пациенти. Сепак, ALSS треба да се избегнува во следните случаи: 1. Сериозни крварења или дисеминирана интраваскуларна коагулација; 2. Кај пациенти со висок степен на алергија на крвни компоненти или лекови кои се користат во процесот на лечење како што се плазма, хепарин или протамин; 3. Акутни цереброваскуларни заболувања или посериозно повреди на глава; 4. Хронични заболувања на срцето, функционална кардиолошка класификација ≥III степен; 5. Неконтролирана хипотензија и шок; 6. Изразена аритмија. Размената на плазма во комбинација со адсорпција на плазма или дуална молекуларна адсорпција на плазма, перфузија и филтрација се препорачува соодветно на состојбата на пациентот. Би требало да се замени 2000 ml плазма кај примена на ALSS. Детален опис на процедурата можете да ја најдете на Експертскиот консензус (Expert Consensus) за примена на Системот за вештачко прочистување на крвта во лечењето на сериозни или критични случаи на воспаление на белите дробови предизвикани од корона вирус (Expert Consensus on the Application of Artificial Liver Blood Purification System in the Treatment of Severe and Critical Novel Coronavirus Pneumonia).

ALSS значајно го намалува времето кое пациентите во критична состојба го поминуваат на одделението на интензивна нега во нашата болница. Обично значајно се намалуваат сите нивоа на цитокини во серумот како IL-2/IL-4/IL-6/TNF-α, а нивото на заситеност со кислород значајно се подобрува после примената на ALSS.

3

Оксигенотерапија за хипоксемија Хипоксемија може да настане како последица на ослабени респираторни функции предизвикани со вирусот на COVID-19. Суплементација со кислород може да ја подобри состојбата на хипоксија со облажнување на секундарните оштетувањата на органите предизвикани од респираторните тегоби и хипоксемијата.

3.1 Кислородна терапија (1) Континуирано следење на заситеноста со кислород во тек на кислородната терапија. Некои пациенти не мораат да имаат ослабнати функции за оксигенација на почетокот на инфекцијата но можат да покажат нагло влошување на оксигенацијата со текот на времето. Заради тоа се препорачува континуирано следење на заситеноста со кислород, како пред, така и за време на кислородната терапија.

(2) Кислородна терапија колку е можно порано Кислородната терапија не е неопходна за пациенти со заситеност на кислород (SpO2) поголема од 93% ниту за пациенти без очигледни респираторни симптоми без примена на кислород. Кислородната терапија се препорачува за пациенитте кои имаат респираторни тегоби. Треба да се напомене дека пациентите во сериозна осстоба со PaO/FiO2 < 300 немале очигледни респираторни тегоби.

(3) Цел на третманот со кислородна терапија Целта на лечењето со кислородна терапија е одржување на заситеноста со кислород {SpO2) помеѓу 93%-96% за пациентите без хронични белодробни болести, односно измеѓу 88%-92% за пациентите со хронични респираторни проблеми Tип II. Контретно, концентрацијата на кислород треба да се покачи на 92%-95% за пациенти кај кои SpO2 во текот на секојдневните активности паѓа под 85%.

27

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

(4) Контролирана терапија со кислород PaO/FiO2 е осетлив и прецизениндикатор на функцијата на испораката на кислород (оксигенација). Стабилноста и контролата на FIO2 се многу важни кај пациентите со прогресија на болеста и нивоата на PaO/FiO2 под 300 mmHg. Контролирана терапија со кислород е преферираниот третман. Терапија која вклучува назална канила со висок проток на кислород (HFHC) се препорачува кај пациенти со следните состојби: SpO2 < 93%; PaO/FiO2 < 300 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa); фреквенција на респирации > 25 во минута во кревет; или значајна прогресија на ренгенска снимка. Пациентите би требало да носат хируршка маска во тек на HFNC третманот. Протокот на воздух кај HFNC кислородната терапија би требало да започне на ниско ниво и постепено да се зголемува до 40-60 L/min кога PaO/FIO2 помеѓу 200-300 mmHg со што пациентот не би чувствувал очитледно стегање во градите и недостаток на здив. Почетниот проток од барем 60 L/min би требало да се администрира кај пациентите со очигледни респираторни тегоби. Ендотрахеалната интубација кај пациентите зависи од напредувањето на болеста, системскиот статус и компликациите кај пациентите со стабилна состојба, но со низок индекс на оксигенација (<100 mmHg). Со тоа деталната проценка на клиничката состојба на пациентот е многу важна пред носењето на одлуките. Интубација треба да се направи колку е можно порано кај пациенти со индекс на оксигенација понизок од 150 mmHg, кај влошени симптоми на респираторни тегоби или кај дисфункција на повеќе органи во рок од 1-2 часа по висок проток (60 L/min) и високи концентрации (>60%) HFNC кислородна терапија. Постарите пациенти (>60 години) со повеќе компликации или PaO, / FiO, помалку од 200 mmHg треба да се третираат на одделите за интензивна нега.

3.2 Механичка вентилација (1) Неинванзивна вентилација (NIV) Неинванзивната вентилација не се препорачува кај пациенти со COVID-19 кои не покажуваат подобрување со HFNC. Некои пациенти во тешка состојба брзо напредуваат до ARDS. Преголем притисо на надувување (excessive inflation pressure) може да предизвика дистензија на желудникот и нетолеранција со што ја зголемува аспирацијата и го влошува повредувањето на белите дробови. Краткорочното (помалку од 2 часа) употребување на NIV може да се примени со внимателно следење во случај пациентот да има акутна инсуфициенција на левата срцева комора, хронична опструктивна болест на белите дробови или ослабен имун систем. Интубација би требало да биде изведена што е можно побрзо ако не се забележи подобрување на респираторните тегоби или вредностите PaO / FiO2. Се препорачува NIV со двоцревен систем. Кога NIV се применува со едно црево, вирусниот филтер треба да се постави помеѓу маската и вентилот за издишување. Треба да се одвере одговарачки маски за да се намали ризикот од ширење на вирусот преку протекување на воздух.

(2) Инванзивна механичка вентилација 1. Принципи на инванзивна механичка вентилација кај критично болни пациенти За време на лечењето на COVID-19, важно е да се најде вистинската мера повеѓу потребата за вентилација и оксигенациј и ризиците кои механичката вентилација може да ги предизвика во насока на повреда на белите дробови.

• Подесете го tidal волуменот на 4 - 8 ml/kg. Генерално, колку е помала комплијансата на белите дробови, толку помала би требало да биде зададениот tidal волумен.

• Оджување на платформниот притисок < 30 cmH2O (1 cmH2O = 0.098 kPa) како и придвижувачкиот притосок <15cmH2O. • Подесете го PEEP според ARDS протоколот.

• Фреквенција на вентилациите: 18-25 во минута. Умерена хиперкапнија е дозволена.

• Дајте седативни средства, аналгетици или мускулни релаксанти доколку tidal волуменот, притисокот на платформата и придвижувачкиот притисок се превисоки.

28

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

2. Јакнење на градниот кош Јакнењето на градниот кош ја подобрува хетерогената распределба на лезиите кај ARDS пациентите. Меѓутоа може да резултира со сериозни и респираторни компликации со што јакнењето на градниот кош не се препорачува како рутина. Проценка на ширењето на градниот кош би требало да се направи пред примена.

3. Вентилација во лежека позиција Најкритичните COVID-19 пациенти реагираат добро на вентилација во лежечка положба, со брзо подобрување на оксигенацијата и механиката на градниот кош. Вентилацијата во лежечка положба е препорачена како рутинска стратегија за пациентите со PaO/FiO2 < 150 mmHg или со очигледни манифестации на снимките без контраиндикација. Временскиот период кој е препорачан за вентилација во лежечка положба е повеќе од 16 часови секој пат. Вентилација во лежечка положба може да се прекине тогаш кога PaO/FiO2 е поголем од 150 mmHg во тек на повеќе од 4 часа во лежечка положба. Лежечка вентилација за време на будна состојба може да се проба кај пациенти кои не биле интубирани или кои немаат очигледни респираторни пречки но имаат нарушена оксигенација или имаат консолидација кај гравитациски зависните зони на белите дробови на снимките. Се препорачува терапии кои траат најмалку 4 часа. Лежечката положба може да се земе во предвид неколку пати во текот на денот во зависност од ефектот и толеранцијата.

4. Превенција на регургитација и аспирација Гастричниот резидуален волумен и гастроинтестиналната функција би требало да се испитаат рутински. Препорачливо е да се даде одговарачка ентерална исхрана колку е можно порано. Се препорачува назоинтестинално хранење и континуирано назогастрично растеретување на желудникот (декомпресија). Ентералната исхрана би требало да биде прекината и аспирација со шприц од 50 ml би требало да биде извршена пред префрлање. Доколку нема контраиндикации се препорачува полуседечка положба од 30 степени.

5 .Контрола на течности Прекумерно насобраната течност ја влошува хипотермијата кај COVID-29 пациентите. СО цел намалување на излачувањето и зголемена оксигенација, количината на течности би требало да биде строго контролирана додека се обезбеди перфузија.

6.Стратегии со цел превенирање воспаленија на белите дробови поврзани со вентилација (VAP ventilator associated pneumonia) VAP стратегии би требало да бидат строго применувани: 1 Изберете соодветен тип на трахеална канила; 2 Употребата на трахеална канила со сукција под пределот на гласните жици (еднаш на секои 2 часа, дренирано со шприц од 20 ml секој пат); 3 Поставете трахеална коанила во исправна положба и исправна длабочина, фиксирајте ја на начин кој најмногу одговара и избегнувајте повлекување;

29

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

4. одржувајте го притисокот на airbag-от на 30-35 cmH2O (1 cmH2O = 0.098 kPa) и држете го под надзор на секои 4 часа; 5. Следете го притисокот на airbag-от и ослободете се од водениот кондензат кога ќе се промени позицијата (две лица заедно отстрануваат и ставаат водени кондензати во затворен контејнер кој содржи однапред припреман раствор со дезинфекциско средство со хлор, отстранете го секретот собран во балонот; 6. На време чистете го секретот од устата и носот 7. Отстранување на вентилацијата Седативите се намалуваат и укинуваат пред будење кога PaO2/FiO2 на пациентот е повеќе од 150 mmHg. Екстубација би требало да се спроведе веднаш штом е возможно, доколку е дозволено. HFNC или NIV се користи како понатамушна респираторна помош по отстранувањето.

VIII. Рационална употреба на антибиотици со цел спречување на секундарни инфекции COVID-19 е заболување со вирусна инфекција, па заради тоа антибиотиците не се препорачани кај превенција на бактериски инфекции кај лесни или вообичаени пациенти; би требало да се користат внимателни кај посериозните пациенти во зависност од нивната состојба. Антибиотиците можат да бидат внимателно употребени кај пациенти кои ги имаат следните здравствени состојби: екстензивни лезии на белите дробови; прекумерна бронхијална секреција; хронични заболувања на дишните патишта со историја на колонизација на патогени во долен респираторен тракт; земање гликокортикоиди со доза од ≥ 20mg x 7 дена (во случајот prednisone).

30

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Опциите за давање антибиотици вклучуваат кинолони, втора или трета генерација цефалоспорини, инхибитори на бета лактамаза итн. Антибиотиците би требало да се користат за превенција на бактериска инфекција кај критично болните пациенти, особено кај оние со инванзивна механичка вентилација. Антибиотици како што се карбапенеми, инхибитори на бета лактамаза, линезолид и ванкомицн можат да се користат кај критично болните пациенти соодветно на индивидуалните фактори на ризик. Во тек на третманот, потребно е следење на симтомите, знаците и индикаторите од пациентот како што се крвна слика, CRP и прокалцитонин. Кога се детектира промена во симптомите кај пациентите, мора да се направи комплетна клиничка проценка. Кога секундарна инфекција не може да се исклучи, мора а се земе одговарачки примерок за тестирање со брис, култивација, DNK, антигени и антитела, со цел да се утврди инфективниот агенс колку е можно побрзо. Антибиотиците можат да бидат употребени емпириски кај следните случаи: 1 Зачестено искашлување, темна боја на исплувокот, посебно кај исплувок со жолт секрет; 2 покачување на телесната температура која не е предизвикано од влошување на примарната болест; 3 Забележан пораст на леукоцитите и/или неутрофилите; 4 прокалцитонин ≥ ng/mL; 5 влошување на индексот на оксигенаицја или циркулаторно пореметување кое не е предизвикано од вирусна инфекција; како и други состојби за кои има сомнение дека се предизвикани од бактериска инфекција Некои COVID-19 пациенти имаат ризик од добивање секундарна габична инфекција заради ослабнатиот клеточен имунитет предизвикан од вирусната инфекција, употребата на глукокортикоиди и/или антибиотици од широк спектар. Неопходно е да се направи респираторна микробиолошка детекција на излачевините како што се брис и култивација кај критично заболените пациенти; како и правовремено обезбедување D-глукоза (G-тест) и GMтест (galactomannan) крв или бронхоалвеоларна лаважа за сомнителните пациенти. Неопходно е да се биде внимателен со можна инванзивна белодробна аспергилоза. Се смета дека антигабична терапија која вклучува вориконазол, посаконазол или енхинокандин се користи во следните случаи: 1 на пациентот му е давано глукокортикоиди 7 дена или повеќе; 2 пациентот има агранулоцитоза; 3 пациентот имаат хронична опструктивна белодробна болест или имаат позитивен наод на култура на аспергилус во примерокот кој е добиен од дишните патишта 4 пациентот има значајно покачени вредности на GM тестот

IX. Баланс на интестиналната микрофлора и нутритивна поддршка Некои COVID-19 пациенти имаат гастроинтестинални симптоми (како што се болки во стомакот и дијареа) како резултат на директна вирална инфекција на цревната мукоза или антивирални и антиинфективна терапија. Забележано е дека доаѓа до пореметување во сомачниот микроеколошки баланс кај COVID-19 пациентите, манифестирајќи значајна редукција на цревни пробиотици како што се лактобацил (lactobacillus) и бифидобактер (bifidobacterium). Цревниот микроеколошки дисбаланс може да доведе до пренос на бактериите (транслокација) и секундарна инфекција, така што е важно да се одржува баланс на цревната микроекологија преку микроеколошки модулатори и поддршка во исхраната.

31

1

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Микроеколошка интервенција (1) Микроекологијата може да го намали преносот на бактериите и секундарната инфекција. Може да ги зголеми доминантните цревни бактерии, да го спречи развивањето на штетните цревни бактерии, да ја намали продукцијата на токсини и инфекцијата предизвикана со дисбиозата на стомачната микрофлора.

(2) Микроекологијата може да ги подобри гастроинтестиналните симптоми на пациентот. Може да ја намали водата во изметот, да го подобри состојбата и фрекфентноста на празнењето на цревата (дефекација), како и да ја намали дијареата преку спречување атрофија на мукозата на цревата.

(3) Болницата со соодветните ресурси може да изврши анализа на цревната флора. Со тоа, пореметувањата на цревната флора можат да бидат откриени рано и во склад со резултатите. Антибиотиците можат да бидат прилагодени правовремено и можат да се дадат пробиотици. Ова може да ги намали шансите за ширење (транслокација) на цревните бактерии и стомачните инфекции.

(4) Поддршка во исхраната е важносредство за одржување на цревен микроеколошки баланс. Цревната поддршка во исхраната би требало да биде применета правовремено врз база на ефективна евалуација на нутритивните ризици, гастроентеричната функција и респираторните ризици.

2

Нутритивна поддршка Сериозно и критично болните пациенти со COVID-19 се во висок нутритивен ризик. Раната евалуација на нутритивниот ризик, хастроинтестиналната финкција и респираторните ризици како и правовремената ентерална нутритивна поддршка се важни за прогноза кај пациентите.

(1) Пожелно е орално хранење. Раната интестинална исхрана може да овозможи нутритивна поддршка, ги негува цревата, ја подобрува бариерата од цревната мукоза и цревниот имунитет и да ја одржи цревната микроекологија (2) Пат на ентералната исхрана. Тешките и критични пациенти обично имаат акутни гастроинтестинални оштетувања кои се манифестираат како абдоминална дистензија (растегање на цревата), дијареа и гастропареза. За пациентите со аплицирана канила се препорачува долготрајна цревна нутритивна канила за пост-пилорична исхрана.

(3) Избор на нутриенти. За пациентите со цревни оштетувања се препорачува полу сварени краи пептидни препарати кои се лесни за цревна апсорпција и користење. За пациентите со добри интестинални функции може да се бираат препарати со цели протеини со релативно високи калориски вредности. За пациентите со хипергликемија се препорачуваат препарати корисни за гликемиска контрола.

(4) Снабдување со енергија. 25-30 калории по килограм телесна течина, целната протеинска содржина е 1.2-2.0 g/kg дневно.

(5) Начин на нутритивно снабдување. Механичка инфузија на нутриенти може да се спроведе со еднаква брзина, почнувајќи со ниски дози со постепено зголемување. Кога е можно, нутритиенти можат да се згреат пред внес со што би се намалила интолеранцијата.

(6) Постарите пациенти кои се со висок аспиративен ризик или пациентите со очигледна абдоминална дистензија можат привремено да примаат парентерална нутритивна нега. Ова може постепено да се замени со независна исхрана или со ентерална исхрана после подобрувањето на состојбата.

32

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

X. ECMO поддршка за пациентите болни со COVID-19 Covid-19 е нова, високо заразна болест која првенствено ги напаѓа белодробните алвеоли, ги оштетува првенствено белите дробови на критично болните пациенти и доведува до тешка респираторна инсуфициенција. За промена на екстракорпорална мембранска оксигенација (ECMO) во лечењето на COVID-19, медицинските професионалци мораат да посветат големо внимание на следното: времето и значењето на правовремената интервенција, антикоагулантите и крварењето, координација со механичка вентилација, ECMO во будна состојба и рана обука за рехабилитација и стратегија за постапки со компликациите.

1

ECМО и времето на интервенција 1.1 ЕСМО и спасување

Во моментите кога пациентот е на механичка вентилација, мерките како протективната белодробна вентилација во лежечка положба се превзема во траење од 72 часа. Доколку дојде до појава на некое од следните состојби потребно е да се разгледа воведувањето на ECMO во терапевтскиот протокол.

(1) PaO2/FiO2 < 80 mmHg (без оглед на вредноста на PEEP); (2) Pplat ≤ 30 mmHg, PaCO2 > 55 mmHg; (3) Настанок на пнеумоторакс, „leek“ поголем од 1/3 од дишниот волумен (Tidal volume), должина на траењето да биде повеќе од 48 часа (4) Влошување на параметрите на циркулацијата, доза на норепинефрин да биде > 1 μg/ (kg/min); (5)

Кардиопулмонална

реанимација,

In

vitro

ECPR

поддршка.

1.2 Замена на ECMO Кога пациентот не е погоден за долготрајна механичка вентилација, т.е. пациентот не успева да ги оствари очекуваните резултати со замената на ECMO треба да се започне веднаш. Во случај на појава на барем еден од следните услови потребно е да се размислува за замена на ECMO. (1) Намалување на белодробната комплијанса. По мобилизацијата на белиде дробови комплијансата на респираторниот систем е намалена за 10 mL/cmH2O; (2) Перзистентното влошување преку појава на пнеумомедијастинум или поткожен емфизем. Параметрите на механичката венцилација не можат да се намалат во рок од 48 часа.

(3) Ако PaO2/FiO2 < 100 mmHg и не може да се подобри со рутински методи во рок од 72 часа.

1.3 Рана ECMO во будна состојба Рана ЕСМО во будна состојба може да се примени на пациенти кои се со очекувани високи параметри на механичка вентилација подолго од 7 дена и кои ги исполнуваат неопходните критериуми за ЕСМО во будна состојба. Овие пациенти можат да имаат бенефит од тоа. Мораат да бидат исполнети следните услови: (1) Пациентот е со потполно зачувана свест и е во потполно согласен со процедурата. Пациентите мора да разберат како функционира ЕСМО и неговото одржување; (2) Состојбата на пациентот не е искомплицирано со невромускулни болести; (3) Murry скород за белодробно оштетување е >2.5; (4) Има мала количина белодробен секрет. Времето меѓу аспирацијата на дишните патишта е подолго од 4 часа; (5) Хемодинамска стабилност. Не се потребни вазоактивни лекови.

33

2

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Методи за катетеризација Бидејќи кај KOVID-19 пациентите времето за поддршка со ЕСМО е поголемо од 7 дена, за поставување на периферен венски катетер треба што почесто да се користи методот по Seldinger со кој ќе се намали ризикот од крварење и инфекции заради интраваскуларна катетеризација со венска ангиотомија, особено во раната фаза кај будни ЕСМО пациенти. Интраваскуларната катетеризација со венска ангиотомија се зема во предвид за пациенти со лоши крвни садови односно за пациенти кај кои катетеризација не е можно да се изврши со помош на ултразвук или Seldinger техниката не била успешна.

3

Избор на модалитет (1) Прв избор за пациентите со респираторно влошување е V-V (венско-венски) модалитет. V-A (венско-артериски) модалитет не би требало да биде прв избор заради можните проблеми со циркулацијата (2) За пациентите со респираторна инсуфициенција кои во исто време имаат и кардиолошко влошување, PaO2/FiO2 < 100 mmHg, V-A-V (венско-артериски-венски) модалитет треба да биде одбран со проток > 6 L/min и V/A = 0.5/0.5 се одржува во постоечките лимити.

(3) За пациенти со COVID-19 со тешка респираторна инсуфициенција која се комплицира со тешки кардиолошки влошувања кои водат до кардиоген шок, V-A модалитет со асистенција од ЕСМО треба да биде метод на избор. Но бидејќи IPPV е сеуште потребен треба да се избегне ЕСМО во будна состојба.

4

Подесување на протокот и целно снабдување со кислород (1) Иницијално протокот треба да биде >80% ударен волумен (cardiac output-CO) со саморегулационен циклус <30%.

(2) Целта е да се одржи SPO2 > 90%. FiO2 < 0.5 се постигнува со помош на механичка вентилација или друг вид оксигенотерапија.

(3) Со цел да се обезбеди зададениот проток сите пациенти потешки од 80 kg мораат да имаат венска линија обезбедена со канили со минимален промер од 22-24 Fr.

5

Подесување на вентилацијата Со нормална вентилација мора да се овозможи адекватна размена на гасови: (1) Иницијалниот проток на смесата од гасови треба да биде во однос 1:1. Основната цел е да се одржи PaCO2 < 45mmHG. За пациентите со ХОББ, нивото на PaCO2 tтреба да биде помал од 80% од базалните вредности.

(2) Респираторната сила и фрекфенција треба дас е одржуваат во граница од 10-20 респирации во минута без зјасни симптоми и знаци за отежнато дишење од страна на пациентите.

(3) Смесата на гасови во V-A модалитетот мора да осигура вредност на pH 7.35-7.45 на крвта надвор од мембраната за оксигенација.

6

Антикоагуланси и превенција на крварење (1) за пациенти без активноскрварење, без висцерално крварење, со број на тромбоцити > 50×109/L, препорачана доза на хепарин е 50IЕ/kg.

(2) За пациентите со активно крварење или со број на тромбоцити 50×109/L препорачана доза на хепарин е 25IЕ/kg.

(3) Активирано парцијално тромбопластично време (aPTT) 40-60 секунди е целта на терапијата со антикоагуланси. Во исто време треба да се разгледа трендот на промена на D-димерите.

34

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

(4) Интервенција без хепарин може да се изврши во следните ситуации: ЕСМО поддршката може да продолжи но постои тешко или активно крварење кое може да се стави под контрола; целиот систем мора да биде обезбеден со хепарин а протокот на крвта мора да биде >3L/min. Препорачаното времетраење треба да биде помало од 24 часа. Заменските уреди и потрошни материјали треба да се обезбедат навремено.

(5) Резистенција на хепарин. Во поединечни случаи со хепарин не може да се постигне целната вредност aPTT и секако настапува пореметување на коагулацијата. Во тој случај мора да се иследи активноста на антитромбинот III (ATIII) Ако активноста е намалена мора да се даде свежа замрзната плама (СЗП) со што би се повратила сензитивноста на хепаринот.

(6) Кога ќе дојде до појава на Хепарин индуцирана тромбоцитопенија (HIT) се препорачува терапија за замена на плазма или замена хепаринот со Argatroban.

7

Одвојување од ЕСМО и механичка вентилација (1) Ако пациент кој е третиран со V-V ECMO во комбинација со механичка вентилација ги задоволува условите за ЕСМО во будна состојба, се препорачува да се направи обид за отстранување на вештачките дишни патиша освен ако пациентот има комликации поврзани со ЕСМО или е очекувано времето на отстранување на сите помошни машини да биде пократко од 48 часа.

(2) За паиценти со поголема количина на секрет во дишните патишта кај кои е потребна честа аспирација на содржините, кај кои е очекувана долготрајна поддршка со механичка вентилација, кои ги задоволуваа условите за PaO2/FiO2 > 150 mmHg во траење > 48 часа, кај кои постои подобрување на радиографија или MDCT наодот на белите дробови и кај кои оштетувањата поврзани со механичката вентилација се под контрола. ЕСМО поддршката може да се отстрани. Не се препорачува продолжување на ЕСМО со интубација.

35

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

XI. Терапија со ковалесцентна плазма на пациенти со COVID-19 Откако во 1981 година Behring и Kasato го прикажаа терапевтскиот ефект на плазматскиот токсин на дифтерија, плазма терапијата стана доста важно имунотераписко средство во борбата против разни патогени и инфективни болести. Прогресијата на болеста е доста брза кај тешки и критично болни пациенти кај многу инфективни болести. Во раната фаза, патогените ги оштетуваат целните органи и директно доведуваат до значјни имунопатолошки оштетувања. Пасивните антитела можат директно и ефективно да ги неутрализираат патогените и така да ја намалат штетата на целните органи и да спречат дополнителни имунопатолошки оштетувања. Во тек на глобални пандемии, СЗО исто така сугерира на тоа дека „конвалесцентната терапија со плазма е една од најчесто препорачуваните потенцијални терапии кои се користени и во тек на некои други пандемии од порано“. Од избивањето на COVID-19, стапката на смртност беше доста висока заради недостатоток на специфична и ефикасна терапија. Како што стапката на смртност е доста важен параметар, а се однесува и за јавноста, клиничките третмани кои можат да ја намалат стапката на смртност се многу важни како би се намалила паниката помеѓу луѓето. Искуството од кинеската болница покажа дека како регионален центар за лечење заболени од COVID-19 имаат голем број донори на плазма како и доволен број заболени на кои терапијата со плазма им е неопходна.

1

Прибирање на крвна плазма Како додаток во стандардната опрема за донирање плазма потребно е да се обрати внимание и на следното:

36

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

1.1 Донори Минимум две недели по заздравувањето и отпустот на пациентот (DNK тестрирање на примерок од долен респираторен тракт мора да биде негативно. Староста на донорот да биде од 18-55 години; телесната тежина да биде поголема од 50 kg за мажи и поголема од 45 kg за жени). Минимум една недела од последната доза на кортикостероиде. Повеќе од две недели од последното давање крв.

1.2 Метода на прибирање Плазмафереза, 200-400 ml во секој циклус.

1.3 Тестирање по прибирање Покрај општото тестирање на примероците и тестирањето за трансмисивни болести, потребни се и додатни тестирања: (1) PCR тестирање на SARS-CoV-2; (2) Квалитативно тестирање на специфични IgG и IgM на SARS-CoV-2 од дилуција на 1:160 или квалитативно тестирање на фкупни антитела од дилуција 1:320. Ако е возможно, зачувајте 3 ml серум заради можни ескпериментални испитувања за неутрализација на вирусот. Важно: При компарирањето на титарот на неутрализација на вирусот и квантитативната детекција на луминесцетни IgG антитела откривме дека сегашната детекција на IgG антитела на SARS-CoV-2 не прикажува во потполност вистинска способност на плазамата во неутрализација на вирусот. Затоа како прв тест препорачуваме тест на неутрализација на вирусот или тестираме вкупни антитела во дилуција 1:320 во плазма.

2

Клиничка употреба на конвалесцентна плазма 2.1 Индикации (1) Тешки или критично болни со COVID-19, со позитивен PCR тест на примерок со потекло од респираторен тракт (2) COVID-19 пациенти кои не се тешко или критично болни, но се имунодефициентни или имаат ниски вредности на антитела добиени со PCR тестирање, но имаат тешка и брза прогресија на клиничките наоди на белите дробови. Важно: Во принцип, терапија со конвалесцентна плазма не смее да се користи кај COVID-19 пациенти кај кои болеста трае подолго од 3 недели. Меѓутоа, во пракса видовме дека терапијата со конвалесцентна плазма е ефикасна кај пациенти кај кои болеста трае подолго од три недели и кај кои PCR тестот е константно позитивен на примероците од респираторен тракт. Терапијата може да ја забрза елиминацијата на вирусот, да го зголеми бројот на лимфоцити и NK-клетките, да го намали нивото на лактати во серумот и да ја подобри бубрежната функција.

2.2 Контраиндикации (1) Алергија на плазнма, натриум цитрати и метиленско плаво; (2) Системска автоимуна болест или селективен недостаток на IgA. За примена во овој случај се одлучува со посебно внимание од страна на клиничарите.

2.3 Генерална инфузиона надокнада Дозирањето на конвалесцентната плазма терапија е ≥400 mL со една инфузија, или ≥200 ml по инфузија во неколку наврати.

XII. Традиционална кинеска медицина (ТЦМ) Терапија за подобрување на куративната ефикасност 1

Класификација и стадиум COVID-19 Може да биде поделена на ран, среден, критичен и опоравувачки стадиум.

37

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Во раната фаза болеста има два главни типа: „влажни бели дробови“ и „надворешно студенило и внатрешна топлина“. Средниот стадиум е карактеризиран со „интермитентно ладно и топло“. Критичниот стадиум е карактеризиран со „внатрешен блок на епидемиолошкиот токсин“. Стадиумот на опоравување е карактеризиран со „qi (енергија) недостаток во белите дробови и слезената“. Болеста на почетокот почнува со влажен белодробен синдром. Како резултат на треската, препорачан е третман и на интермитентното (променливото) ладно и на топлината. Во средниот стадиум, ладното, влагата и топлината коегзистираат како „ладно-топла мешавина“ според терминологијата во Традиционалната кинеска медицина, топлината треба да биде третирана со ладни медикаменти. Но ладните лекови можат негативно да влијаат на Yang и да водат до ладна слезена и желудник и ладно-топлата мешавина во средното – Jiao. Заради тоа, во овој стадиум и ладните и топлите терапии треба да се земат во предвид. Бидејќи ладнотопли симптоми се често видени кај пациенти со COVID-19, ладно-топла терапија е подобра отколку другите пристапи.

2

Терапија базирана на класификација (1) Влажни бели дробови Ephedra Herb 6 g, Semen Armeniacae Amarumg 10 g, Coix Seed 30 g, Liquoric Root 6 g, Baical Skullcap Root 15 g, Huoxiang 10 g, Reed Rhizome 30 g, Cyrtomium Rhizome 15 g, Indian Buead 20 g, Chinese Atractylodes Rhizome 12 g, Officinal Magnolia Bark 12 g.

(2) Надворешно студенило и внатрешна топлина Herba Ephedrae 9 g, Raw Gypsum Fibrosum 30 g, Semen Armeniacae Amarumg 10 g, Liquoric Root 6 g, Baical Skullcap Root 15 g, Pericarpium Trichosanthis 20 g, Fructus Aurantii 15 g, Officinal Magnolia Bark 12 g, Tripterospermum Cordifolium 20 g, White Mulberry Rootbark 15 g, Pinellia Tuber 12 g, Indian Buead 20 g, Platycodon Root 9 g.

(3) Интермитентно (променливо) ладно-топло Pinellia Tuber 12 g, Baical Skullcap Root 15 g, Golden Thread 6 g, Dried Ginger 6 g, Chinese Date 15 g, Kudzuvine Root 30 g, Costustoot 10 g, Indian Buead 20 g, Thunberg Fritillary Bulb 15 g, Coix Seed 30 g, Liquoric Root 6 g.

(4) Внатрешен блок на епидемиски токсин Користете cheongsimhwan за третман.

(5) Qi дефициенција во белите дробови и слезенката Membranous Milkvetch Root 30 g, Pilose Asiabell Root 20 g, Roasted Largehead Atractylodes Rhizome 15 g, Indian Buead 20 g, Fructus Amomi 6 g, Siberian Solomonseal Rhizome 15 g, Pinellia Tuber 10 g, Tangerine Peel 6 g, Wingde Yan Rhizome 20 g, Semen Nelumbinis 15 g, Chinese Date 15 g. Пациентите во различни стадиуми треба да имаат различни пристапи. Една доза дневно. Зовријте го лекот во вода. Земајте го секое утро и секоја вечер.

XIII. Медикаментозна терапија кај пациенти со COVID-19 Состојбата на пациентите со COVID-19 често се комплицира при придружба со хронични болести заради кои се земаат бројни други лекови. Потребно е да се обрати повеќе внимание на несаканите дејства на лековите како и на интеракцијата на лековите со цел да се избегне индуцирано оштетување на органите.

38

1

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Идентификација на несакани дејства на лековите Оштетувањето на финкцијата на црниот дроб е опишана кај дури 51,9% од пациентите со COVID-19 кои добивале комбинирана терапија со Lopinavir/Rionavir со Arbidol. Зара ди тоа потребно е внимателно да се следат несаканите дејства на оваа терапија и по можност да се избегнува наведената комбинација на лекови. Главните несакани дејства на антивирусната терапија се: (1) Lopinavir/ritonavir и Darunavir/cobicistat: мачнина, дијареа, повраќање, покачени вредности на трансаминази, жолтица, дислипидемија, покачени вредности на лактати. Симптомите се повлекуваат после прекинот на земање на овие лекови.

(2) Arbidol: покачени вредности на трансаминази, жилтица. Во комбинација со Lopinavir инциденцата е уште поголема. Симптомите се повлекуваат по прекинот на земање на овие лекови. Понекогаш може да се јави и брадикардија па заради тоа се дава совет за особено внимание при истовремена примена на β-блокатори ако срцевата фреквенција е помала од 60 удари во минута.

(3) Favipiravir: покачена вредност на мокрачната киселина, дијареа, неутропенија, шок, фулминантен хепатит, акутна бубрежна инсуфициенција. Несаканите дејства се почести кај пациенти во постара возраст.

(4) Chloroquine: вртоглавица, главоболка, мачнина, повраќање, дијареа, кожен осип. Најтешката компликација заради примената на овој лек може да биде срцев застој! Најчесто несакано дејство е оштетување на видот. Се советуваат редовни контроли со EKG. Лекот не треба да се дава на особи кај кои постои податок за аритмии (особено на блоковите на спроводливост), заболувања на ретината и пациентите со оштетен слух.

2

Следење на дејството на терапијата Некои антивирусни и антибактериски лекови бараат мониторинг на терапиското дејство. Табела 1 претставува концентрација на поедини лекови во плазмата и нивното дозирање. По појава на аберација во концентрацијата на лековите во плазмата потребно е да се прилагоди режимот на лечење во однос на клиничката слика и останатите лекови.

39

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Табела 1 Распон на концентрацијата и следење на терапиското дејство на лековите за третман на COVID-19 Име на лекот

Време на земање крв

Распон на концентрации

(пик) 30 минути после давање на лекот (за време („trough“) 30 мин пред давањето на лекот

Lopinavir: („trough“) > 1µg/mL (пик) < 8.2 µg/mL

imipenem

10 мин пред давањето на лекот

1~8 μg/mL

meropenem

10 min before the drug administration

1~16 μg/mL

Lopinavir/ritonavir

vancomycin

linezolid

voriconazol

30 мин пред давањето на лекот

30 мин пред давањето на лекот

30 мин пред давањето на лекот

10~20 mg/L (15~20

2~7 μg/mL

1~5.5 μg/mL

Принципи на адаптирање на дозите Во однос на ефикасноста на терапијата и несаканите ефекти

Корекција на дозите во однос на минималната инхибиторна концентрација

„trough“ концентрацијата корелира со неуспех на терапијата и токсичност на бубрезите. Кога концентрацијата е висока се советува намалена фреквенција на давање на лекот или примена на една доза

„trough“ концентрацијата корелира со миелосупресија. Се соведува редовна контрола на ККС

„trough“ концентрацијата корелира со ефикасноста на терапијата но и со несаканото дејство во пореметувањето на функцијата на црниот дроб

40

3

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Предупредување на можни интеракции на лековите Антивирусните лекови (Lopinavir/Ritonavir) се метаболизираат преку CYP3A ензимите во црниот дроб. Кога пациентите користат комбинација на лекови мора да се внимава на можните интеракции. Табела 2 ни покажува интеракција на антивирусните лекови и честите лекови кои се користат за третман на хронично болни пациенти. Табела 2 Интеракција на антивирусните лекови и честите лекови кои се користат за третман на хронично болни пациенти Име на лекот

lopinavir/ ritonavir

Потенцијална интеракција Комбинација на овие лекови со лекови кои се метаболизираат со CYP3A (статини, имуносупресиви како што е Tacrolimus, Voriconazole) може да доведе до зголемување на концентрацијата во плазмата дури до 153%, односно дури до 13 пати поголема концентрација на Rivaroxaban, Atorvastatin, Midazolam. Внимателно да се пратат симптоми и да се користи TDM (therapeutic drug monitoring)

darunavir/ cobicistat

Комбинирање на овие лекови со лекови кои се метаболизираат преку CYP3A и/или CYP2D6 може да доведе до повлекување на концентрациите на овие лекови во плазмата

arbidol

Прави интеракција со CYP3A4, UGT1A9 супстратите, инхипиторите и агонистите.

fapilavir

chloroquine phosphate

Контраиндикација при комбинирање на лекови

Истовремена употреба со Amiodaron (фатална аритмија), Quetipaine (тешка кома), Simvastatin (рабдомиалоза) е забранета

Видете Lopinavir/ritonavir

1 Theophyllinum ја зголемува биорасположливоста на Fapilavir.

2 Ја зголемува биорасположливоста на Acetamonophen за 1.79 пати.

3 Комбинација со Pyrazinamide го зголемува нивото на уричната киселина во плазмата.

4 Комбинација со repaglinide го зголемува нивото на Repglidin во плазмата

Забрането е да се комбинира со лекови кои можат да го продолжат Q-T интервалот како што се Moxifloxacin, Azitromycin, Amiodarone.

Белешка：“—”: н е постојат релевантни податоци；TDM：Т ераповтско следење на лекот； UGT1A9：uridine diphosphate glucosidase 1A9.

41

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

4 Избегнување медицинска штета кај осетливи групи Во осетливи групи спаѓаат трудниците, пациентите со инсуфициенција на црниот дроб и бубрезите, пациентите на механичка вентилација, пациенти на дијализа, пациенти на ЕСМО итн. Следните препораки мораат да се земат во предвид при давањето на лекови (1) Трудници Lopinavir/ritonavir можат да се даваат во облик на таблети. Favipiravir и chloroquine phosphate се забранети.

(2) Пациенти со инсуфициенција на црниот дроб Лековите кои во непроменет облик се излачуваат преку бубрезите се подобар избор (Penicilin, Cefalosporin) (3) Пациентите со бубрежна инсуфициенција (вклучитено и пациентите на дијализа) Се препорачуваат лекови кои се елиминираат преку црниот дроб или преку двојна елиминација преку црниот дроб и бубрезите (Linezolid, Moxifoxacin, Ceftriaxon) (4) Пациенти на дијализа Vankomicin се препорачува во следните дози: иницијална доза 1 g а потоа да се продолжи со одржување на 500 mg на 12 часа. Imipenem се препорачува во следните дози: максимална дневна доза не би требало да поминува 2 g.

XIV Психолошки аспекти кај пациенти со COVID-19 1

Психолошки стрес и симптоми од COVID-19 patients Потврдените случаи на пациентите со COVID-19 често имаат симптоми како каење или незадоволство, осаменост, беспомошност, депресија, анксиозност и фобија, иритација и недостаток на сон. Некои пациенти може да имаат панични напади. Психолошката евалуација во одделите за изолација покаа дека, околу 48% од потврдените случаи со COVID-19 манифестирале психолошки стрес при прием, повеќето од кои било како резултат од нивниот емоционален одговор на стресот. Процентот на делириум е висок помеѓу критично боните пациенти. Постои дури и случај на енцефалит индуциран од SARS-CoV-2 кој води до психолошки симптоми како недостаток на свест и иритабилност.

42

2

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Воспоставување динамички механизам за евалуација и предупредување за психолошка криза Менталната состојба на пациентите (индивидуален психолошки стрес, расположение, квалитет на сон, крвен притисок) треба да се проценува еднаш неделно по приемот и пред отпустот од болница. Помошно средство за самооценување вклучува: Self-Reporting Questionnaire 20 (SRQ-20), Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9 I Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7). Тестови за објективна проценка вклучуваат: Hamilton depression rating scale (HAMD), Hamilton anxiety rating scale (HAMA), Positive and negative syndrome scale (PANSS). Во такви специјални оддели како што се одделите за изолација се предлага пациентите да пополнуваат прашалници преку своите мобилни телефони или преку други преносни уреди. Докторите проценката можат да ја извршат во жив, интервју лице во лице или по интернет.

3

Интервенции и лечење базирани на проценка 3.1 Принцпи за интервенции и лечење Психолошкото советување се препорачува за пациентите со блага симптоматологија. Псхихолошкото саморилагодување вклучува тренинзи за правилно дишење и опуштање. За пациентите со умерено тешка или тешка симптоматологија се советува терапија која е комбинација од психотерапија и медикаменти. Нови антидепресиви, анксиолитици и бензодијазепини можат да се препишат со цел поправање на расположението на пациентите и подорбрување на квалитетот на сонот. Втора генерација на антипсихотици како што се Olanzapin или Quetiapin можат да помогнат во контролата на симптомите на психоза како што се илузиите и делузиите.

3.2 Препорака за психотропни лекови кај постари пациенти Психичката состојба кај пациентите со COVID-19 во средна и постара животна доба често се комплицира со други болести како што се хипертензија или дијабетес. Имајќи го тоа во предвид, при изборот на психотропните лекови мора да се има во предвид и интеракцијата со други лекови како и нивното влијание на респирацијата. Препоарчуваме Citalopram, Escitalopram и др. Со цел корекција на симптомите на депресија и анксиозност; бензодијазепини како што се Estazolam, Alprazolam со цел подобрување на анксиозноста иквалитето на сонот; Olanzapin и Quetiapin со цел подобрување на симптомите на психоза. symptoms.

XV. Рехабилитација на пациенти заболени од COVID-19 Тешко и критично болните пациенти можат да имаат различен степен на респираторна инсуфициенција, дискинезија и когнитивни оштетувања како во раната фаза така и во фазата на заздравување.

1

Рехабилитација за тешко и критично болните пациенти Основна цел на почетокот на рана рехабилитација е намалување на тешкотиите со дишењето, намалување на симптомите, ублажување на анксиозноста и депресијата и намалување на инциденцата за настанување на компликации. Процесот на рана рехабилитација подразбира: процена на рехабилитацијата – физикална терапија – повторна прицена.

43

Причина за превенција и третман на COVID-19

1.1 Процена на рехабилитацијата Врз основа на основната клиничка процена, особено на функционалната евалуација вклучително и дишењето, кардиолошкиот статус, подвижноста и секојдневното самостојно активно функционирање треба да биде во фокусот. Внимателно треба да се направи проценка на респираторната рехабилитација вклучително и мобилноста на градниот кош, движењата на дијафрагмата, шаблонот на дишење, фреквенцијата итн.

1.2 Рехабилитациона (физикална) терапија Рехабилитацијата на тешко и критично болните пациенти воглавно вклучува контрола на положбата, тренинг на дишење и физикална терапија.

(1) Контрола на положбата: Постуралната дренажа може да го намали влијанието на секретот на респираторниот рракт кој е од голема важност за породбрување на односот на вентилација/перфузија (V/Q) кај пациентот. Пациентите мораат да научат да се постават во положба која им овозможува гравитацијата да им помогне во елиминирањето на секретот од ниските партии на белите дробови За пациентите кои се на терапија со седативи или имаат пореметување на состојбата на свест, се советува, доколку останатите фактори дозволуваа, подигање на креветот за 30-45-60 степени. Исправена положба е најдобра за дишење во состојба на мирување односно се советува заради подобрување на ефикасноста на дишењето и одржувањето на минутниот волумен на белите дробови. До кога пациенто субјективно и објективно се чувствува добро треба да му се овозможи што повеќе да биде во стоечки односно постепено да ја зголемува должината на стоечката положба.

(2) Вежби со дишење: Вежбите можат потполно да го експандираат градниот кош, можат да помогнат во екскреција на секретот од алвеолите и малите дишни патишта во поголемите со што полесно би се искашлале и би се спречило насобирање во ниските и потешко достапмни партии на белите дробови. Вежбите допринесуваат во зголемувањето на виталниот капацитет и подобрувањето на белодробната функција. Длабокото и бавно дишење, како и експанзијата на градниот кош во комбинација со експанзија на рамењата се две главни техники за респираторна рехабилитација.

(3) Активен циклус техника на дишење: Ова може ефективно да го отстрани бронхијалниот секрет и да ја подобри белодробната финкција без егзецербација на хипоксемија и опструкција на дишните патиште. Се состои од три фази: контрола на дишење, ширење на граден кош, издипување). Каков шаблон ќе развијат циклусите за дишење зависи од општата состојба на пациентот.

(4) Тренинг со позитивен експираторен притисок: кај инфекциите со COVID-19 оштетувањето на белодробниот интерстициум е значајно. Во тек на механичката вентилација, нискиот притисок и нискиот дишен волумен се задолжителни со цел да се избенат оштетувања на белодробниот интерстициум. Заради тоа, после одвојувањето на пациентот од механичката вентилација, тренинг со позитивен експираторен притисок може да биде корисен во отстранување секрети од долните партии на белите дробови во горните, овозможувајќи полесно искашлување. Позитивен експираторен притисок може да се постигне со премин на воздух кој при појачаниот проток создава вибрации кои исчезнуваат во тек на побрз проток на воздух со што секретот механички се одвојува и се овозможува негово исфрлање.

(5) Физикална терапија: ултразвучни бранови, осцилатори, надворешни стимулатори на дијафрагма, надворешна мускулна стимулација итн.

44

Причина за превенција и третман на COVID-19

XVI. Трансплантација на бели дробови кај болни со COVID-19 Трансплантација на бели дробови претставува ефективен тераписки пристап за терминална фаза на хронична белодробна болест. Меѓутоа, има малку податоци за трансплантација во лечење акутно белодробно инфективно заболување. Генерално, земајќи ги во предвид досегашните истражувања, и давајќи се од себе да се спаси човечкиот живот, доколку белодробната функција и покрај сите применети мерки заедно не се поправи, односно не постои адекватен одговор на медицинскиот третман а пациентот се наоѓа во критична состојба, трансплантација на белите дробови може да се земе во предвид како потенцијален третман.

1

Претрансплантациона припрема (1) Возраст: Препорачано е дека примателот не треба да биде постар од 70 години. Пациентите постари од 70 години имаат потреба од детална евалуација и се со очекувано намалена способност за постоперативно закрепнување.

(2) Тек на болеста: не постои јасна поврзаност на должината на траењето на болеста и тежината на клиничката слика. За пациентите со тек на болеста пократок од 4-6 недели, се препорачува адекватна медицинска евалуација со цел утврдување дали се безбедни средства за механичка вентилација, ЕСМО и адекватни медикаменти.

(3) Статус на белодробна функција: потребно е да се процени можноста за заздравување врз основа на праметрите добиено со MDCT, механичка вентилација и ECMO. (4) Функционална проценка на останатите органски системи: а) евалуација на состојбата на свест (MDCT и EEG) бидејќи многу пациенти се седирани долг временски период; б) кардиолошка проценка (EKG, EHO); в) проценка на функцијата на црниот дроб и бубрезите со одредување на нивото на трансаминази и азотни материи во серумот.

5) PCR тестирање на COVID-19: пациентот треба да биде негативен во две последователни тестирања во интервал не помал од 24 часа. Имајќи ја во предвид можноста за добивање позитивен наод после претходен негативен, се советува тестирањето да се направи на три последователни примероци. Идеално би било да се добијат негативни резултати со од повеќе примероци (крв, спутум, брисеви, урина, фецес). Имајќи ја во предвид комплексноста на тестирањата, потребно е да се добијат негативни резултати барем од спутум и бронхоалвеоларна лаважа.

(6) Проценка на инфективниот статус: Паациентите и покрај COVID-19 Можат да бидат инфицирани и со мултибли бактериски инфекции. Неоходна е проценка на инфективниот статус, особено заради резистенции на бактериите на лекови. Уште поважно е да се направи постпроцедурален антибактериски план заради подобар постоперативен тек.

(7) Предоперативна припрема за трансплантација на бели дробови кај пациент со COVID-19: планот на лечење кој е креиран од страна на персоналот во единицата за интензивно лекување – мултидисциплинарен пристап со дискусија – сеопфатна медицинска дискусија – анализа и третман на релативни контраиндикации – прехабилитација пред белодробна трансплантација.

45

2

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Контраиндикации Ве молиме придржувајте се кон 2014 ISHLT Consensus: Консензуален документ за селекцијата на кандидати за белодробна трансплантација издадено од Интернационалното здружение за Срцева и Белодробна трансплантација (обновено во 2014).

XVII. Стандарди за испис и следење на пациенти со COVID-19 1

Стандарди за испис (1) Телесната температура е во границите на нормала три последователни денови (ушната температура (температурата на тимпаничната мембрана) е пониска од 37.5 °С; (2) Респираторните симптоми се во значајно подобрување; (3) PCR e негативен за патогени од респираторниот тракт во две последователни мерења (при што интервалот помеѓу тестирањата мора да биде повеќе од 24 часа); PCR примерок од столицат аможе да биде извршен во исто време доколку е возможно; (4) RTG снимки од белите дробови покажуваат очигледно подобрување; (5) Нема коморбидитети или компликации кои би изискувале хоспитализација; (6) SpO2>93% без употреба на медицински кислород; (7) Отпустот го одобрува мултидисциплинарен тим.

2

Употреба на медикаменти после исписот Вообичаено, анитвирусни лекови не се потребни по исписот. Симптоматска терапија може да се даде доколку постои блага кашлица, лош апетит, обложен јазик и сл. Антивирусните лекови можат да се ординираат после испишувањето на пациенти со мултипни лезии во белите дробови во првите три дена после негативизацијата на PCR.

3

Домашна изолација Пациентите мораат да останат во домашна изолација две недели после отпустот. Препорачани услови во домашна изолација се: (1) Независнен животен простор со чести проветрувања и дезинфекција; (2) избегнување контакт со мали деца, постари особи и имунокомпромитирани особи; (3) Пациентите и членовите на нивните семекства мораат на носат маска и често да ги мијат рацете; (4) Телесната температура море да се мери два пати дневно (наутро и навечер), да се посвети внимание на било каква промена во здравствената состојба на пациентите.

4

Следење Неопходно е да се определи лекар кој ќе го следи пациентот. Првата телефонска контрола мора да се направи 48 часа по отпустот. Контрола во болницата треба да се направи после 7 дена, 14 дена и месец дена после отпустот. Прегледот подразбира испитување на финкцијата на црниот дроб и бубрезите, ККС, PCR примероци од спутумот и столицата додека белодробните функционални тестови или KT на белите дробови треба да се направат соодветно на состојбата на пациентот. Телефонски контроли треба и понатами да се прават после 3 и 6 месеци од исписот.

46

5

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Третман на пациент со повторно позитивен резултат по исписот Строгите стандарди за испис се применуваа во нашта болница. Немаше ниту еден пациент кај кој PCR примероците од спутумот или столицате беше позитивен по отпустот и во тек на следењето. Сепак, постојат извештаи дека некои пациенти се повторно тестирани позитивни откако биле испишани врз основа на стандардните национални водичи (негативни резултати во барем два последователни брисови од грло земени во рок од 24 часа; нормална телеска температура 3 последователни дена; симптоми значајно подобрени; очигледно повлекување на инфламаторните промени во белите дробови на RTG pulmo) Причината за ова лежи воглавно во неправилното земање на примероците и лажно негативните резултати од самите тестови. За овие пациенти се препорачува следната стратегија: (1) Изолација во склад со стандардите за COVID-19 инфекција.

(2) да се продолжи со давањето антивирусни лекови кои се покажале како успешни во тек на претходната хоспитализација (3) Отпуштете го пациентот дури кога подобрувањето може јасно да се воочи на имиџинг на белите дробови и PCR на примерок од спутум и столица кој е негативен во три последователни тестирања (во интервал од 24 часа помеѓу тестирањата).

(4) Домашната изолација и следењето после утпустот треба да бидат во склад со горенаведените потреби.

47

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Трет дел: Нега I. Нега на пациенти кои примаат оксигенотерапија преку назална канила со висок проток (HFNC) Процена Обезбедете детални информации за кислородната терапија прки назална канила со што пациентот би соработувал пред пласирањето на канилата. Користете ниски дози на седативи со детален мониторинг доколку е тоа потребно. Изберете го одговарачкиот назален катетер, во зависност од големината на назалните шуплини на пациентот. Подесете ја јачината на ременот кој оди околу главата и користете декомпресионен фластер со цел да се превенираат повреди на кожата на лицето после притисокот. Одржувајте го нивото на водата во коморите за навлажнување. Титрирајте го протокот, фракцијата на вдишен кислород (FiO2) и температурата на водата во зависност од респираторните потреби и толеранцијата на пациентот.

Мониторинг Пријавете било што од наведеното на надлежниот лекар со цел да се донесе медицинска одлука дали е потребно да се замени назалниот катетер со механичка вентилација доколку забележите било што од наведеното: хемодинамска нестабилност, очигледна контракција на помошната мускулатура која укажува на респираторе дистрес, хипоксемија која перзистира и покрај кислородната терапија, влошување на состојбата на свеста, повеќе од 40 респирации во минута, континуирано значајна количина спутум.

Манипулација со секретите на пациентот Саливата на пациентот, секретот од нос и спутумот треба да се бришат со хартиени марамчиња и да се фрлаат во затворени контејнери кои содржат дезинфициенс врз база на хлор во концентрација од 2500 mg/L. Како алтернатива, секретот може да се евакуира и со орален екстрактор или сукциона цева и да се фрли во колектор за спутум кој содржи дезинфициенс врз база на хлор во концентрација од 2500 mg/L.

II. Нега на пациент на механичка вентилација Интубациони процедури Бројот на медицински персонал треба да се сведи на минимум а да не се загрози безбедноста на апциентот. Носете респиратор кој го прочистува воздухот како и лична заштитна опрема. Пред интубација ординирајте ја одговарачката доза седативи и аналгетици, а користете и мускулен релаксант доколку е потребно. Прецизно пратете го хемодинамскиот одговор на пациентот во текот на интубацијата. Намалете го движењето на пациентите на одделот, континуирано прочистувајте и дезифицирајте ја просторијата со користење на воздушен прочистувач со плазма, во рок од 30 минути по извршената интубација.

48

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Аналгеизја, седација и контрола на делириум Секој ден дефинирајте што е целта во контролата на болката кај пациентот. Проценете го степенот на болка на секои 4 часа (скала за опсервација на болка кај пациенти на интензивна нега, анг. Critical-Care Observational Tool - CCOT), мерете го степенот на седираноста на секои два часа (RASS/BISS). Титрирајте инфузија со аналгетици и седативи со што би се постигнала контрола на болката кај пациентите. Доколку се работи за процедури кои се докажано болни, потребна е преаналгезија. Спроведете проценка на делириум во секоја смена со што би се осигурала рана детекција. Применете централизациона стратегија за превенција на делириум, вклучително и ослободување од болка, седација, комуникација, квалитет на сонот и рана мобилизација на пациентите.

Превенција на пневмонии асоцирани со вештачка вентилација (Ventilator-associated pneumonia VAP) Збир од процедури засновани на докази кои се изведуваат заедно а докажано ги зголемуваат шансите за добар исход од лечењето, се користат во превенцијата на пневмони асоцирани со механичка вентилација. Овие процедури опфаќаат: миење на рацете; елевација на аголот на креветот на пациентот за 30-45 степени, доколку нема контраиндикации; нега на усната шуплина на секои 4-6 часа преку користење на орален екстрактор на мускус; одржување притисок во кафот на ендотрахеалниот тубус на 30-35 cmH2O на секои 4 часа; парентерална нутриција и мерење на гастричниот резидуален фолумен на секои 4 часа; дневна евалуација дали е потребно да се отстрани механичкиот вентилатор; користење на ендотрахеална цевка која може да се пере со континуирана субглотична функција во комбинации со 10 ml шприцеви за сукција секои 1-2 часа, и прилагодување на вчестеноста на сукцијата во однос на моменталната секреција. Поставете непропустлив филтер под глотисот: со шприцот со секрет се аспирира одговарачката количина дезиндициенс врз база на хлор (концентрација 2500 mg/L), а потоа се фрла во контејнер з аостри предмети.

Сукција на спутум (1) Користете затворен систем за сокоција, вклучувајќи затворен катетер за сукција и затворена ќеса за собирање која се фрла со што би се намалил ризикот од создавање аеросоли и Флагеови капки.

(2) Соберете примероци од спутум: користете затворен катетер за сукција и ќеса која одговара на катетрот и потоа се фрла, со што ќе се намали формирањето на Флагеови капки.

Фрлање на кондензатот од вентилаторите

Користете еднократен тубис со жица за греење која има дуален проток и систем за автоматско влажнење со што би се намалил ризикот од кондензација. Две медицински сестри треба да управуваат со отстранувањето на кондензатот, брзо, во затворен контејнер кој содржи дезинфициенс врз база на хлор (во концентрација од 2500 mg/L). Контејнерот може директно да се стави во машина за перење која грее до 90°С со што автоматски ќе се исчисти и дезинфицира.

Нега при вентилација во позиција на пронација (Prone position ventilation PPV) Пред промена на позицијата, обезбедете ја позицијата на тубусот и проверете ги сите споеви за да го намалите ризикот на дисконектирање. Променувајте ја позицијата на пациентот секои 2 часа.

49

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

III. Дневна нега и следење на пациентите на екстракорпорална механичка вентилација (ЕСМО)

Опремата за екстракорпорална механичка вентилација треба да ја контролираат ЕСМО перфузионисти и следните податоци мораат да се проверуваат и забележуваат на секој час: брзината на проточата пумпа; протокот на крв; протокот на кислород; концентрација на кислород; осигурете се дека термометарот работи; подесување на температурата во однос на актуелната температура; превенција затнување на системот; проверете да нема никаква пресија на канилата но и да не е квикуван тубусот; да нема протресувања на ЕСМО тубусот; проверете ја бојата на урината, со особено внимание ако бојата е црвена или темно кафена; пред и после мембранскиот притисок, според налогот на ординирачкиот лекар. Следните ставки треба да се следат и бележат во секоја смена: да се провери длабочината и фиксацијата на канилата со цел да се осигура дека елементите на ЕСМО се солидни, нивото на водената линија на термометарот, напојувањето со струја на машината и конекцијата на цревата за кислород, местото на канилата за било какво крварење или оток; набљудувајте ги долните екстремитети како што е: циркумференција за отоци, пулс на a. Dorsalis pedis, температура на кожата, бојата итн. Дневен мониторинг: гасни анализи на крвта Антикоагулантна терапија: Главната цел на мониторирањето на антикоагулантите при ЕСМО е да се постигне умерен антикоагулантен ефект кој обезбедува одредена коагулантна активност под премисата да се избегне ексцесивна активација на коагилацијата. Потребно е да се одржува баланс измеѓу коагулацијата, антикоагулацијата и фибринолизата. На пациентот треба да се ординира хепарин (7.5-20 IU/kg) во моментот на интубација и да ја одржуваат дозата (7м5-20 IU/kg/час) додека е на машина. Дозата на хепаринот се прилагодува према PТТ кое треба да изнесува 40-60 секунди. За време на антикоагулантната терапија, бројот на пункциите на кожата треба да се сведе на минимум. Процедурите треба да с еизведуваат внимателно. Крварењето внимателно да се опсервира. Имплементирајте стратегија „ултрапротективна белодроба вентилација“ со цел да се намали ризикот од белодробни повреди предизвикани од механички вентилатор. Се препорачува иницијалниот волумен да биде помал од 6 ml/kg, додека интензитетот на спонтаното дишење се одржува (фреквенцијата на дишењето треба да изнесува измеѓу 10 и 20 минути). Строго да се следат виталните параметри, да се одржува MAP повеѓу 60-65 mmHg, CVP под 8 mmHg, а сатурацијата да биде повеќе од 90%. Да се мери диурезата и електролитите во крвта. Се препорачува трансфузија низ заднат амемрана, да се избегнува инфузија на масни емулзии и пропофол Според параметрите кои се бележат се проценува функцијата на ЕСМО оксигенаторот во тек на целата смена.

50

Прирачник за превенција на третман на COVID-19

IV. Нега на пациентите кои имаат потреба од поддршка на црнодробната функција (Artificial liver support system – ALSS) Негата на пациентите кај кои е потребна поддршка на црнодробната функција воглавно се дели на два различни периоди: нега во тек на терапијата и интермитентна нега. Персоналот треба одблиску да го опсервира пациентот, да ги стандардизита процедурите, да се фокусира на клучните точки и да се бори со компликациите одма со цел лечењето да биде успешно.

Нега на пациентите за време на третманот Ова поглавје се однесува на нега во тек на секој стадиум на третманот на пациентот кој бара поддршка на црнодробната функција. Вкупниот процес подразбира следно; припрема од страна на операторот, евалуација на пациентот, инсталација, претходно испирање, придвижување, подесување параметри, одвикнување и бележење. Следните точки се клучни во тек на секој стадиум: (1) Припрема на операторот Потполно придржување на Ниво III или уште по ригорозни протективни мерки (2) припрема на пациентот Проценка на основната состојба на пациентот, посебно алергиите, нивото на шеќер во крвта, коагулациониот статус, кислородна терапија, седација (кај свесни пациенти да се обрати внимание на психолошката состојба) и функционалноста на катетерот.

(3) Инсталација и преиспирање Користете потрошен материјал со строга контрола со што би се избегнала експозиција на крв и телесни течности на пациентите. Одговарачките инструменти, цевите и останатиот потрошен материјал треба да се избира соодвено на планираниот начин на лечење. Сите основни функции и карактеристики на потрошниот материјал треба да бидат познати.

(4) Покренување Се препорачува иницијалната брзина на протокот на крв да биде помала или еднаква на 35 ml/min со што би се избегнал низок крвен притисок кој може да настане кај големи брзини на проток. Задолжително се мерат сите витални параметри (5) Прилагодување на параметрите Кога екстракорпоралната циркулација на пациентот е стабилна, сите параметри за лечење и предупредување треба да се прилагодат во однос на терапискиот модалитет. Доволна количина антикоагулант се препорачува во ран стадиум, а дозата се прилагодува во тек на периодот на одржување согласно различниот тераписки предизвик (6) Симнување Да се донесе „метод на комбинирано опоравување на гравитациска течност“; брзината на опоравувањето е помала или еднаква на 35ml/min; по симнувањето, медицинскиот отпад треба дас е третира согласно превенцијата на SARS-CoV-2 инфекции и мерките за контрола, а исто така треба да бидат дезифицирани и просторијата за третман и инструментите.

(7) Бележење Прецизно бележете ги виталните знаци на пациентот, медикаментите и параметрите на третманот за ALSS и фаќајте прибелешки при специјални состојби.

51

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Интермитентна нега (1) Опсервација и терапија при доцни компликации: алергиски реакции, синдром на дисбаланс итн.

(2) Нега на интубираните пациенти кои имаат потреба од поддршка на црнодробната функција Персоналот од секоја смета треба да ја набљудува состојбата на пациентите и да ги бележи наодите; превенција на тромбоза предизвикана од катетрот; издавање професионално мислење за катетрот на секои 48 часа; (3) Нега во тек на интубација и екстубација на пациенти кои имаат потреба од поддршка на црнодробната функција Васкуларна ултрасонографија треба да се направи пред екстубација. После екстубација, долниот екстремитет на страната каде се наожал тубусот не треба да се помрднува наредните 6 часа, а пациентот треа да лежи во наредните 24 часа. По екстубација, површината на раните треба да се опсервира.

V. Нега на пациентите кои имаат потреба од замена на бубрежна функција по инсуфициенција (CRRT Continuous Renal Replacement Treatment) Припрема пред замена на бубрежната функција Припрема на пациенто: Да се воспостави прооден васкуларен пат. Генерално, централен венски катетер се поставува пред започнување на ваква интензивна терапија, а се преферира пристап низ југуларната вена. Апаратот за замена на бубрежната финцкија не може да се интегрира во ЕСМО системот, доколку е неопходно двете машини да се користат истовремено. Припремете ја опремата, потрошниот материјал и лековите за ултрафилтрација пред терапија.

Нега за време на лечењето (1) Нега на васкуларниот пристап Обавете стручна нега на катетрот секои 24ч за пациентите со CVK. Кога CRRT е дел од ECMO третманот, исправноста на конекцијата на катетрот треба да биде потврдена од страна на двајца техничари. Двете CRRT линии треба да бидат конектирани позади оксигенаторот.

(2) Одблизу мониторирајте ги виталните знаци и состојбата на свест на пациентот; правилно пресметајте го внесот и губитокот на течности. Следете го згрутчувањето на крвта во кардиопулмоналниот bypass на системот, реагирајте промптно на алармите. Проценете го електролитниот и ацидо-базниот баланс преку гасни анализи на секои 4 часа.

3 Постоперативна нега (1)

Следете ја ККС, финкцијата на црниот дроб и бурезите и коагулациониот статус

(2) Бришете ја CRRT машината на секои 24 часа. Потрошните материјали треба да се фрлаат во склад со болничките процедури за спречување на нозокомијални инфекции.

52

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

VI. Општа нега Мониторинг Виталните знаци на пациентот се следат континуирано а особено промената на состојбата на свест, фреквенцијата н респирации и сатурацијата. Следете ги симптомите како што се кашлање, спутум, стегање во градите, диспнеја и цијаноза. Следете ги артериските гасни анализи внимателно. Важно е итно да се реагира кога е потребно да се измени режимот на оксигенотерапија. Обратете внимание на повреда на белите дробови поврзана со вентилација (VALI-ventilator associated lung injury) кога пациентот e под висок позитивен експираторен притисок (PEEP-positive end-expiratory pressure) и поддршка под висок притисок. Внимателно следете ги промените во притисокот на ервејот, тидал волуменот и респираторната фреквенција.

Превенција на аспирација (1) Следење на гастрична ретенција: спроведете континуирана поспилорична исхрана со цел да се намали гастроинтестиналниот рефлукс. Евалуирајте го моталитетот на желудникот со помош на ултразвук доколку е возможно. Пациентите со нормално гастрично празнење не е потребно да се мониторираат; (2) Вршете проценка на гастричната ретенција секои 4 часа. Проперете ја сондата; (3) Превенција на аспирација во текот на транспортот на пациентот: пред транспорт, прекинете со назална исхрана, аспирирајте ја гастрижната содржина и конектирајте назогастрична сонда на балон со негативен притисок. Во тек на транспорт подигнете ја главата на пациенто на 30%.

(4) Превенција на аспирација во тек на HFNC: вршете проверка на навлажнувачот на секои 4 часа. Отстранете ја водата која се насобира во цевите. Позиционирајте ја канилата над машината и цревата. Отстранете го кондензатот. Имплементирајте стратегии за превенција на инфекции поврзани со катетрите Превенирајте настанок на декубит, вклучитено и повреди поврзани со притисок од апаратите кои се користат, дерматити заради атхезиви. Идентификувајте ги пациентите со висок ризик со RAS (Risk assessment scale) и имплементирајте превентивни стратегии. Проценете ги сите пациенти на прием според VTE процената за ризик и имплементирајте превентивни стратегии. Мониторирајте го коагулациониот статус, вредностите на Dдимери и VTE-поврзани клинички манифестации. Помогнете им на пациентите кои се слаби во исхраната, кои имаат недостаток на воздух или оние со објективен флуктуирачки индекс на оксигенација. Интензивирајте го мониторирањето на оксигенацијата на овие пациенти за време на исхраната. Овозможете ентерална нутриција во ран стадиум за оние кои не можат да јадат преку уста. Во секоја смена, наместете ја ентералната нутриција во однос на честотата и количината соодветно на толеранцијата од страна на пациентот.

53

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Додаток I Пример на медицински совети за пациенти со COVID 19 Медицински совет за пациенти со блага клиничка слика 1.1 Вообичаено

· Изолација, следење на сатурацијата на крвта со кислород, терапија со кислород канила 1.2 Испитувања

преку

• 2019 Novel Coronavirus RNA детекција (од три места) (фецес) • 2019 Novel Coronavirus RNA Detection (Од три места) (фецес) • Рутинска крвна анализа, биохемиски профил, рутинска анализа на урина, рутинска анализа на столица и тест на окултно крварење, коагулационен статус + D димеро, крвни гасни анализи + лактатна киселина, ASO +RF+ CPR+ CCP, ESR, PCT, ABO+ RH крвна група, тироидна функција, срцеви ензими + квантитативен есеј за серумски тропонини, четири рутински иследувања респираторен тест за вирусот, цитокини, G/GM тест, ангиотензин ковертирачки ензим • Ултразвук на црн дроб, мочен меур, панкреас и слезенка, ЕКГ и КТ на бели дробови 1.3 Лекови • Arbidol таблети 200 mg po tid • Lopinavir/Ritonavir 2 таблети на 12h • Interferon спреј 1 паф на ден

54

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Медицински совети за пациенти со умерена клиничка 2.1 Вообичаено

· Изолација, следење на сатурацијата на крвта со кислород, терапија со кислород преку канила 2.2 Иследувања

• 2019 Novel Coronavirus RNA детекција (од три места) (фецес) • Рутинска крвна анализа, биохемиски профил, рутинска анализа на урина, рутинска анализа на столица и тест на окултно крварење, коагулационен статус + D димеро, крвни гасни анализи + лактатна киселина, ASO +RF+ CPR+ CCP, ESR, PCT, ABO+ RH крвна група, тироидна функција, срцеви ензими + квантитативен есеј за серумски тропонини, четири рутински иследувања респираторен тест за вирусот, цитокини, G/GM тест, ангиотензин ковертирачки ензим • Ултразвук на црн дроб, мочен меур, панкреас и слезенка, ЕКГ и КТ на бели дробови

2.3 Лекови • Arbidol таблети 200 mg po • Lopinavir/Ritonavir 2 таблети на 12h • Interferon спреј 1 паф на ден • NS 100 ml+ Ambroxol 30mg ivgtt bid

55

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Медицински совети за пациенти со тешка клиничка слика

3.1 Вообичаено

· Изолација, следење на сатурацијата на крвта со кислород, терапија со кислород преку канила 3.2 Иследувања

• 2019 Novel Coronavirus RNA детекција (од три места) (фецес) • Рутинска крвна анализа, биохемиски профил, рутинска анализа на урина, рутинска анализа на столица и тест на окултно крварење, коагулационен статус + D димеро, крвни гасни анализи + лактатна киселина, ASO +RF+ CPR+ CCP, ESR, PCT, ABO+ RH крвна група, тироидна функција, срцеви ензими + квантитативен есеј за серумски тропонини, четири рутински иследувања респираторен тест за вирусот, цитокини, G/GM тест, хемокултура ЕДНАШ • Ултразвук на црн дроб, мочен меур, панкреас и слезенка, ЕКГ и КТ на бели дробови 3.3 Терапија • • • • • • • •

Arbidol таблети 200 mg lopinavir/Ritonavir 2 таблети на 12h Interferon спреј 1 паф на ден NS 100 ml+ methylprednisolone 40 mg ivgtt NS 100 ml+ pantoprazole 40 mg ivgtt Caltrate 1 таблета lmmunoglobulin 20 g ivgtt NS 100 ml+ Ambroxol 30 mg ivgtt

56

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Медицински совети за критично болни пациенти од COVID-19 4.1 Вообичаено Изолација, следење на сатурацијата на крвта со кислород, терапија со кислород преку канила 4.2 Иследувања • 2019 Novel Coronavirus RNA детекција (од три места) (фецес) • Рутинска крвна анализа, биохемиски профил, рутинска анализа на урина, рутинска анализа на столица и тест на окултно крварење, коагулационен статус + D димеро, крвни гасни анализи + лактатна киселина, ASO +RF+ CPR+ CCP, ESR, PCT, ABO+ RH крвна група, тироидна функција, срцеви ензими + квантитативен есеј за серумски тропонини, четири рутински иследувања респираторен тест за вирусот, цитокини, G/GM тест, хемокултура ЕДНАШ • Рутинска анализа на крвта, биоемиски профил, коагулационен стату + D димери, гасни анализи од крв со лактати, натриуретски пептид, срцеви ензими, квантитативен есеј на серумски тропонин, имуоглобулини + комплемент, цитокини, култура на спутумот, CRP, PCT. • Одредување крвна глукоза на секои 6 часа • Ултразвук на црн дроб, мочен меур, панкреас и слезенка, ЕКГ и КТ на бели дробови 4.3 Medication • Arbidol таблети 200 mg • lopinavir/Ritonavir 2 таблети на 12h (или darunavir 1 таблета дневно) • NS 10 ml+ methylprednisolone 40 mg iv 12h • NS 100 ml+ pantoprazole 40 mg ivgtt qd • lmmunoglobulin 20 g ivgtt qd • Thymic peptides 1.6 mg ih biw • NS 10 ml+ Ambroxol 30 mg iv bid • NS 50 ml+ isoproterenol 2 mg iv-vp еднаш • Human serum albumin 1 o g ivgtt qd • NSlO0 ml+ piperacillin/tazobactam 4.5 ivgtt qBh • Суспензија за ентерална исхрана {Peptisorb liquid) 500 ml назогастрична сонда

57

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

II. Онлајн консултациски процес за дијагноза и третман 2.1 Oнлајн консултација за дијагноза и третман Инструкции за FAHZU Internet+ Hospital FAHZU Internet+ Hospital

“Online FAHZU”а пликација или на официјалната web адреса“www.zy91.com”

симнете Alipay, р егистрирајте се и најавете се

регистрирајте се и најавете се

скенирајте го QR кодот на FAHZU

онлајн консултаиција (онлајн видео, специјалистичка клиника и закажувања)

Видео консултација и онлајн рецепти

онлајн консултација со пораки

“Online FAHZU”а пликација или официјалната страна “www.zy91.com”

Ве молиме контактирајте не на: Email: zdyy6616@126.com, zyinternational@163.com

изберете COVID-19 консултација

Консултација со пораки и слики

изберете онлајн консултација

изберете оддел и доктор

еден на еден консултација со доктор

FAHZU Internet+ Hospital

58

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

2.2 Лекарска платформа за онлајн консултации Инструкции на интернационалната експертска комуникациска платформа на Првата придружна болница на Медицински факултет на Универзитетот во Жеијанг

Посетете www.dingtalk.com/en или скенирајте го QR кодот (Слика 1) за да ја симнете DingTalk апликацијата

Регистрирајте се за DigiTalk профил со Вашето име и телефонски број (недостапен јавно)

Метод 1: Изберете “Contacts” >“Join Team” > “Join by Team Code” > Enter Input ID: ‘YQDK1170’.

Метод 2: Скенирајте го QR к одот (Слика 2) н а интернационалната медицинска експертска платформа за размена на FAHZU.

Внесете ги потребните информации и аплицирајте да се приклучите. Внесете го Вашето име, држава и здравствена установа

Станете член на тим по одобрувањето од администраторот

Комуницирајте со експерти во групни разговори со користење на Вашиот мобилен телефон или компјутер

Инстант фотографска и текст комуникација помогната со AI translation

Слика 1: Скенирај за преземање на DingTalk апликацијата

Видео конференција

Пристап до водичи за медицински третман

Слика 2: QR к од FAHZU Комуникациската платформа

Слика 3: Водич за корисници

Белешка: Скенирајте го QR к одот од Слика 3 за преземање на водичот за корисници

59

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

Уредници Главен уредник: Liang Tingbo Членови: CAI Hongliu, CHEN Yu, CHEN Zuobing, FANG Qiang, HAN Wei Ii, HU Shaohua, LI Jianping, LI Tong, LU Xiaoyang, QU Tingting, SHEN Yi hong, SHENG Jifang, WANG Huafen, WEI Guoqing, XU Kaijin, ZHAO Xuehong, ZHONG Zifeng, ZHOU Jianying Превод и адаптација на македонски: Републичка комисија за здравство на Унија на млади сили на ВМРО-ДПМНЕ, март 2020

Референци

1. National Health Commission and National Administration of Traditional Chinese Medicine of the People's Republic of China. Protocols for Diagnosis and Treatment of COVID-19 (7th Trial Version) [EB/OL].(2020-03-04) [2020-03-15]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml (in Chinese) 2. National Health Commission of the People's Republic of China. Protocols for Prevention and Control of COVID-19 (6th Version) [EB/OL].(2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202003/4856d5b0458141fa9f376853224d41d7.shtml (in Chinese) 3. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Epidemiological Investigation of COVID-19 [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html 4. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Investigation and Management of Close Contacts of COVID-19 Patients [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html 5. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Technical Guidelines for COVID-19 Laboratory Testing [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html 6. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Technical Guidelines for Disinfection of Special Sites [EB/OL]. (in Chinsese) (2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html 7. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Personal Protection of Specific Groups [EB/OL]. (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11815/202003/t20200309_214241.html 8. Technical Guidelines for Prevention and Control of COVID-19, Part3: Medical Institutions, Local Standards of Zhejiang Province DB33/T 2241.3—2020. Hangzhou, 2020 (in Chinese) 9. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Distribution of Novel Coronavirus Pneumonia [EB/OL]. (in chinese) [2020-03-15]. http://2019ncov.chinacdc.cn/2019-nCoV/

60

Прирачник за превенција и третман на COVID-19

10. Wang C, Horby PW, Hayden FG, et al. A novel coronavirus outbreak of global health concern [J]. Lancet 2020;395(10223):470-473. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30185-9.

11. China CDC has Detected Novel Coronavirus in Southern China Seafood Market of Wuhan [EB/OL]. (in Chinese) (2020-01-27)[2020-03-15]. http://www.chinacdc.cn/yw_9324/202001/t20200127_211469.html 12. National Health Commission of the People’s Republic of China. Notification of Novel Coronavirus Pneumonia Temporarily Named by the National Health Commission of the People’s Republic of China [EB/OL]. (in Chinese) (2020-02-07)[2020-03-15]. http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s2908/202002/f15dda000f6a46b2a1ea1377cd80434 d.shtml.

13. Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome-related Coronavirus- The Species and its Viruses, a Statement of the Coronavirus Study Group [J/OL].

BioRxi 2020. doi:10.1101/2020.02.07.937862.

14. WHO. Novel Coronavirus(2019-nCoV) Situation Report–22 [EB/OL].(2020-02-11)[2020-03-15]. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/ 15. Bureau of Disease Control and Prevention, National Health Commission of the People’s Republic of China. Novel coronavirus infection pneumonia is included in the management of notifiable infectious diseases [EB/OL]. (in Chinese) (2020-01-20)[2020-02-15]. http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7915/202001/e4e2d5e6f01147e0a8d f3f6701d49f33.shtml 16. Chen Y, Liang W, Yang S, et al. Human Infections with the Emerging Avian Influenza A H7N9 virus from Wet Market Poultry: Clinical Analysis and Characterisation of Viral Genome [J]. Lancet 2013;381(9881):1916-1925. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60903-4.

17. Gao HN, Lu HZ, Cao B, et al. Clinical Findings in 111 Cases of Influenza A (H7N9) Virus Infection [J]. N Engl J Med 2013;368(24):2277-2285. doi:10.1056/NEJMoa1305584.

18. Liu X, Zhang Y, Xu X, et al. Evaluation of Plasma Exchange and Continuous Veno-venous Hemofiltration for the Treatment of Severe Avian Influenza A (H7N9): a Cohort Study [J]. Ther Apher Dial 2015;19(2):178-184. doi:10.1111/1744-9987.12240.

19. National Clinical Research Center for Infectious Diseases, State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases. Expert Consensus on Novel Coronavirus Pneumonia Treated with Artificial Liver Blood Purification System [J]. Chinese Journal of Clinical Infectious Diseases 2020,13. (in Chinese) doi:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2020.0003.

20. Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A Consensus Document for the Selection of Lung Transplant Candidates: 2014—An Update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation [J]. J Heart Lung Transplant 2015;34 (1):1-15. doi: 10.1016/j.healun.2014.06.014.

За FAHZU Основана е 1947 година, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine (FAHZU), е прва болница на Универзитетот во Жејијанг. Со 6 кампуси прерасна во медицински центар за интегративно здравство, едукација, научно-истражувачка работа и превентивна нега. Рангирана е како 14-та болница во Кина. Моментално вработува 6500 луѓе, вклучувајќи и академици, предавачи од национално значење и други вонсериски таленти. FAHZU располага со 4000 кревети. Главниот кампус згрижи 5000 посети во 2019 година. Низ годините во FAHZU успешно развија многубројни програми за трансплантација на органи, заболувања на панкреас, инфективни болести, хематологија, нефрологија, урологија, клиничка фармација итн. Во FAHZU многу пациенти вршат радикални ресекции заради канцер и следат со долгорочно преживување. FAHZU е исто така овозможува трансплантации на црн дроб, панкреас, бели добови, бубрези, црева и срце. Во борбата против SARS, H7N9 птичјиот грип и COVID-19, се стекна со искуство и одлични резултати. Како резултат на тоа, медицинските професионалци објавија многу трудови во весници како New England Journal of Medicine, the Lancet, Nature and Science.

FAHZU e вклучена во студентски прекуокеански размени и соработка. Има воспоставено партнерства со повеќе од 30 престижни универзитети низ светот. Исто така беа постигнати продуктивни искуства преку размена на нашите медицински експерти и технологии со Индонезија, Малезија и другите земји. Држејќи се до основната вредност во барањето на вистина со претпазливост, FAHZU е овде да понуди квалитетна здравствена нега за секој на кого му е потребна.

Скенирајте го QR кодот да дознаете повеќе