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José Derby Mejía Fernández Ginecólogo Ex – Residente Instituto Nacional Materno Perinatal - Lima


  

CRECIMENTO EMBRIO FETAL NORMAL . DIVISION Y CRECIMIENTO CELULAR. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES, EN EL EMBARAZO, AMBIENTALES Y DE COMPORTAMIENTO.


RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL: Debemos diferenciar al RN prematuro del feto con RCIU

Todo RN de bajo peso al nacer (< de 2500gr) puede subclasificarse como :  Recién nacido prematuro  Recién nacido sano,constitucionalmente PEG  Recién nacido con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)

Boletín Perinatal. Volumen 2, año 2002, www.cedip.cl


DEFINICIÓN

El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), define RCIU como aquella condición en la que el feto posee una estimación de peso menor al percentil 10 para esa población a una determinada edad gestacional.


Definición  RCIU se refiere a un feto que no ha logrado

alcanzar una biometría específica o un nivel de peso estimado para una determinada EG


Mejor Definición 

Feto que presenta una disminución de su velocidad de crecimiento ecográfica, luego de por lo menos 2 semanas de observación


Otras definiciones DEFINICION

ESTUDIO

Prenatal CA < p2.5 ; 3.5 贸 10 en tablas std

Cetin y col (1996)

Sin aumento de CA o CC en 2 semanas

Spinillo y col (94)

CC/CA > 2 desviaciones std

Spinillo y col (94)

Tasa de crecimiento fetal < p10 de una poblaci贸n de referencia apropiada

Peeters (1994)


DEFINICION: según ACOG, la RCIU es concepto perinatológico,que identifica a un feto con una estimación de peso <p10 para una población definida a una determinada edad gestacional. El término PEG es concepto de uso pediátrico para casos de RN pequeños pero sanos.

CLASIFICACIÓN de la RCIU: I.Según la severidad :  RCIU leve = p5 - p10  RCIU moderado = p2 – p5  RCIU severo = < p2 

II.Según momento de instalación:  RCIU precoz = <28 semanas  RCIU tardío =después de las 28 sem.

III.Según proporción corporal fetal:  RCIU simétrico (tipo I) -aparición precoz,etiología fetal ,normal o constitucional y los fetos patológicos secundarios a genopatías,virosis ,drogas -Ecografía demuestra HC,CA,F, disminuidos, líquido amniótico normal,sólo anomalias congénitas frecuentes en fetos <p2  RCIU asimétrico (tipo II) -aparición tardía,desproporcionado,asociado a hipoxemia de origen placentario -Ecografía demuestra DBP,HC,F normales y CA , líquido amniótico disminuidos y envejecimiento precoz placentario.


CLASIFICACION POST NATAL DE LOS RECIEN NACIDOS BAJO EL PERCENTIL p10

Boletín Perinatal. Volumen 2, año 2002, www.cedip.cl


Prevalencia  Prevalencia global: 8 - 10%

(incluyendo todos los fetos con peso <p10)  52% de óbitos fetales se asocian a RCIU  10% de la mortalidad perinatal es consecuencia de RCIU


ETIOLOGÍA


Etiología del RCIU Fetal:

Materna (MHO)

 cromosómica (13,18)  sindromes genéticos

 embarazo multiple  infecciones

enfermedades crónicas  malnutricion (hipoglicemia)  tóxicos Alturas, Cardiopatías, EPOC

Insuf Placentaria: • • •

implantacion anomala Circunvalata, Desprend. Parcial. Hemangioma

FETOS PEQUEÑOS SANOS


ALTERACIONES CROMOSÓMICAS TRISOMÍAS : 13, 18 Y 21 CROMOSOMAS EN ANILLO: 1,9,18,21

Br. Silvia Adrianza


TRASTORNOS GENÉTICOS

Br. Silvia Adrianza


ALTERACIONES HORMONALES FETALES

Br. Silvia Adrianza


CAUSAS INFECCIOSAS

Br. Silvia Adrianza


FARMACOS

Talidomida. Cumarina. Tetraciclinas. Metotrexato. Aminopterina. HidantoĂ­nas. Trimetadiona. Trimetadiona. Br. Silvia Adrianza


FARMACOS SINDROME DE ALCOHÓLICO FETAL

EL RETRASO DEL CRECIMIENTO PRODUCIDO POR EL ALCOHOL NO ES MUY MARCADO (unos 200g de promedio), A NO SER QUE SE ASOCIE A MALA ALIMENTACIÓN, COMO OCURRE FRECUENTEMENTE.

Br. Silvia Adrianza


TABACO

DOSIS DE 1 A 15 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN UNA REDUCCIÓN MEDIA DEL PESO FETAL EN UNOS 100g, MIENTRAS QUE DOSIS SUPERIORES A 16 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN REDUCCIONES MEDIAS DE PESO DE UNOS 150g. (Dougherty, 1982). Br. Silvia Adrianza


CAFEINA

REDUCIR LA INGESTA DE CAFÉ A NO MÁS DE 1 Ó 2 TAZAS AL DÍA

Br. Silvia Adrianza


ENFERMEDADES MATERNAS

Br. Silvia Adrianza


FACTORES UTEROPLACENTARIOS

Br. Silvia Adrianza


ALTERACIONES DEL CORDÓN UMBILICAL

Br. Silvia Adrianza


Diagnóstico  Se deben considerar 4 hechos importantes al

utilizar los métodos antes mencionados:

 Es un prerequisito tener una estimación

precisa de la EG  La mayoría de métodos intentan dx.fetos PEQUEÑOS PARA LA EG (PEG) mas que fetos con RCIU  La mayoría de estudios utilizan una sola medición para el dx.siendo que la tendencia (curva) es de mayor valor  La mayoría no contempla importantes fact.px: talla materna, peso, raza, paridad y sexo fetal


Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX. Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR


Diagnostico  Historia médica y obstétrica:

Se ha demostrado que la historia clínica aislada resulta en el subdiagnóstico de un tercio de los casos de RCIU. De acuerdo a la experiencia de Galbraith et al (1979), 273 de 395 casos de RNPEG nacidos entre 8030 partos, nacieron de madres con factores de riesgo para RCIU, y 122 nacieron de madres sin factores de riesgo en su historia médica.


Diagnostico ď&#x201A;&#x2014; Altura Uterina En general, una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU. La sensibilidad diagnĂłstica de la AU en distintas publicaciones varĂ­a de 46 a 86% (X = 67%), con 7% de falsos negativos


Valoración ecográfica  Desde el punto de vista ecográfico no existe ninguna

medida biométrica o Doppler que diagnostique o excluya RCIU  Sin embargo el hallazgo de una biometría fetal por debajo del percentil 2.5 da pie a una sospecha y amerita controles seriados cada 2 semanas


Valoración biométrica  De los parámetros biometricos utilizados en el II

Trimestre (DBP/CC/CA/LF) la CA por debajo del p10 se considera criterio de sospecha diagnostica de RCIU  El peso fetal estimado por debajo del p10 en base a estos 4 parámetros tiene el mejor valor predictivo positivo: 50% (*) Baschat AA, Weiner CP. Umbilical artery Doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am J Obstet Gynecol. Jan 2000;182:154-8.


Valoracion biometrica  Las mediciones seriadas de la CA y el PEF

(velocidad de crecimiento fetal) son superiores a las estimaciones aisladas de la CA y el PEF en la predicción de RCIU

 Hablar de mediciones seriadas implica

hablar de CURVAS DE CRECIMIENTO FETAL


Curvas de Crecimiento TIPO 1: BASADAS EN EST. POBLACIONALES Deben basarse en est. Longitudinales Tienen alta tasa de falsos positivos


Mujer inglesa

Mujer hindĂş


Curvas de Crecimiento TIPO 2: PERSONALIZADAS  Ajustan según una serie de variables fisiológicas independientes, como:  Peso y talla maternos  Grupo étnico  Paridad  Tienen > Sens.para dx PEG  < tasa de F+ y > predicc RA http://www.gestation.net/register/grow_dl.htm


Criterios Ecográficos Adicionales Criterio CC/CA elevada LF/CA elevada DBP pequeño Grado Plac.avanzad DBP peq + GºPlac.A Tasa de Crec DBP ↓ PFE bajo Disminución del LA

S E VPP 82 94 62 34-49 78-83 18-20 24-88 62-94 21-44 62 64 16 59 86 32 75 84 35 89 88 45 24 98 55

VPN 98 92-93 92-98 94 95 97 99 92


LIQUIDO AMNIOTICO  RCIU: REDISTRIBUCIO DEL GATO CARDIACO

FETAL – DISFUNCIO PLACENTARIA – HIPOXEMIA FETAL: DISMINUCION DE LA PERFUSION RENAL – OLIGURIA – OLIGOAMNIOS.  POZO MAYOR - INDICE LIQUIDO AMNIOTICO.


MADUREZ PLACENTARIA


VELOCIMETRIA DOPPLER  EVALUAR CENTRALIZACIONDE FLUJO    

(REDISTRIBUCION SANGUINEA). ATERIA UMBILICAL. ACM, AORTA , DUCTUS VENOSO. AYUDA IMPORTANTE EN DIAGNOSTICO, SEGUIMIENTO Y TOMA DE DECISIONES. !!NO DECISIONES APRESURADAS – CLINICA!!!!


ACM: Cambios patológicos Aumento de la diástole Disminución del IP (<p5) Indica redistribución de flujo

Normalización de la diástole Aumento del IP (entre p5 y 95) Indica edema cerebral


AA. CEREBRAL MEDIA  Los cambios se inician con una disminución del IP,

pero al contrario del lo que ocurre a nivel umbilical al agravarse el cuadro se observa un aparente retorno a la normalidad (aumento del IP)  Este efecto se debe al edema cerebral que se produce por efecto combinado de la vasodilatación cerebral mas la hipoxemia  PVS DE ACM: MEJOR PREDICTOR DE MORTALIDAD EN RCIU.


DV y RCIU

DV NORMAL

DV CON FLUJO INVERTIDO


Estadiaje Según las alteraciones doppler en los vasos fetales ETDIO I: IP AU o ACM anormal ETDIOII: AU diastole ausente o reversa, ACM aumento PVS, DV IP anormal ETDIO III: DV flujo reverso, VU flujo reverso, Regurgitacion Tricuspidea

J Ultrasound Med 2007; 26:1469–1477


Estadiaje  Según la escuela española (Dexeus)


Criterios Doppler para RCIU Criterio

S

E

VPP

VPN

Aa.Uterina IR> 0.58

67

64

17

94

Vv.Umbilical flujo <p10

71

79

28

96

Aa.Umbilical IP>2sd

93

91

54

99

Aa.Umb y Ut (1 贸 2 aN)

80

29

11

93

Aa.Umb y Ut (amb aN)

36

97

57

93


Otras consideraciones Ecograf.  Instestino

Hiperecogénico  Asoc.con RCIU grave y de cmzo.temprano  16% de casos = T-21  16% de casos = RCIU


Otras consideraciones Ecograf  Diámetro cerebelar

transverso (DCT)  No tiene valor en la práctica clínica (difícil de ev.en III Trim)


 OLIGOHIDRAMNIOS asociaciado a RCIU.  Composición Corporal del Feto (Indice Ponderal,

grasa subcutánea cara, abdomen, brazo y muslo).  Marcadores Bioquímicos: eritropoyetina fetal y

aminoácidos.


Diagnóstico Diferencial  El hallazgo de una circunferencia abdominal pequeña

puede deberse a:

 ERROR DE FUR  FETO PEQUEÑO SANO  FETO PEQUEÑO ANORMAL  FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO (RCIU)


ERROR DE FUR  No esta segura de su FUR, tiene ciclos irregulares

o ha tomado ACO hasta hace 3 meses o esta dando de lactar  Todas las medidas son simétricamente pequeñas  No existen defectos anatómicos obvios  La placenta se correlaciona con la EG por biometría  El ILA y la actividad fetal son normales


ERROR DE FUR  Un segundo examen

ecográfico 2 semanas después revela un incremento en las medidas del feto y la tasa de crecimiento es normal


FETO PEQUEÑO SANO  Existe seguridad en la FUR  La madre es pequeña (principal determinante del

tamaño fetal)  La biometría fetal esta x dbjo del p10 en forma simétrica  Placenta, ILA y actividad fetales : OK  2 ss después sigue creciendo x dbjo del p10


FETO ANORMALMENTE P.  Se observan defectos anatómicos sugerentes de

anomalías cromosómicas (triploidía, trisomía, etc.)  La placenta puede ser normal o molar  El L.A. Puede estar normal, aumentado o dsiminuído  Puede existir hydrops y anomalías cerebrales en casos de infección congénita


Manejo: RCIU hipóxico • <24 SEMANAS

• INTERRUPCION?

• >32 – 34 SEMANAS • ENTRE 24 Y 32 SEM

• CONSERVADOR?


RCIU <24 semanas  % Supervivencia en RN <24 sem.  <10% en el Reino Unido  0 % en Chile  0 % en Perú  No hay nada que ofrecer en estos casos


RCIU 32-34 semanas  % de superviviencia de RN >32 ss:  > 95% en el Reino Unido  > 90% en Chile  > 80 % en Perú  Alta probablidad de supervivencia  Menor riesgo fuera del útero que dentro


RCIU entre 24 y 34 semanas Inmediato

Diferido

30 - 34

29 - 34

1200

1400

MFIU

2 (0.68)

9 (3.09)

Muerte Neo

23 (7.77)

12 (4.12)

(296)

EG al parto Peso Nac.

(291)


RCIU entre 24 y 34 semanas


GRIT Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2011


Pronostico postnatal  mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto,

acidosis, y aspiración meconial  mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia  mayor frecuencia de anomalías genéticas, presentes en 9 a 27% de los casos  riesgo de daño intelectual y neurológico, y mayor frecuencia de parálisis cerebral  mayor mortalidad perinatal


Pronostico a largo plazo  Adulto: (Barker y Osmond. Lancet. 1986)  HTA (oligomeganefronia)  Hipercolesterolemia  Enfermedad coronaria  Intolerancia a CHO y diabetes


Resumen  El dx.de RCIU es básicamente ecográfico  La definición mas usada es PFE <p10  La mejor forma de dx RCIU es evaluando la curva de

crecimiento fetal  La valoración ecográfica incluye biometría, líquido amniótico y flujometría  El manejo depende de la EG y la valoración del bienestar fetal mediante Doppler


MANEJO DEL RCIU

CLINI CA

Ultrasonograf铆a RCIU

Curva de crecimiento y Doppler Crecimiento ANORMAL

DOPPLER UMBILICAL ANORMAL

Adecuad o

DOPPLER NORMAL

Control hasta el t茅rmino Evaluaci贸n estricta de unidad fetoplacentaria

Evaluar momento de interrupci贸n

Controles con curva de crecimiento y Doppler


Guía de Manejo (RCOG) DX. RCIU IP AU normal

IP AU elevado

Feto pequeño sano

Doppler en 1 ss (flujo diastólico)

Doppler c/2 ss Manejo Ambulatorio


Guía de Manejo (RCOG) AU Flujo diastólico Presente

Ausente/Invertido Hospitalizar CTG/PBF/DV/VU diario

CTG/PBF Normal Doppler semanal CTG/PBF 2 v/s Parto a las 37 ss

Anormal <34 ss

Normal

Anormal

>34 ss

Diferir hasta 34 ss Parto

Cesárea Inmediata


 GRACIAS

RCIU  

RCIU, RETRICCION CRECIMIENTO INTRAUTERINO

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