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UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO MODULO : GINECO-OBSTETRICIA


Karl Landsteiner (1868-1943) Alexander Wiener (19071976)


Los eritrocitos expresan en su membrana diferentes moléculas , los cuales nos van a dar los diferentes tipos sanguíneos.  Los anticuerpos son proteínas que el sistema inmunológico produce en respuesta a la presencia de un antígeno. 


Hay en la actualidad 29 grupos sanguíneos y más de 600 antígenos eritrocíticos que son reconocidos por la International Society of Blood transfusion.

Hosoi 2008.


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1946 Fisher y Race desarrollan ag rh D, C, c, E, e Brazo corto del cromosoma 1 Dos genes: RHD, RHCE Citosina a guanina en exon 5 RHCE: e en vez E Citosina a tirosina en exon 2 RHCE serina a prolina, expresa ag C, en lugar de c


Rh positivo: presencia de antígeno D  30 variantes antigénicas  Entre ellos: antígeno Cw y antígeno Du  Ag Dy, o debilmente D, algunos son capaces de producir anticuerpos anti D, sin embargo raramente ocurre aloinmunización 

ACOG Practice Bulletin Alloimmunization During Pregnancy VOL. 108, NO. 2, AUGUST 2006


Lewis (Lea and Leb) e I: no producen aloinmunización porque son Ig M, pobre expresión en eritrocitos fetales  Kell puede producir aloinmunización, medida en líquido amniótico no se relaciona con el grado de anemia 


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Aprox 15% de blancas son rh negativos Afro-americanas 5-8% 1-2% asiáticas y nativos americanos Cerca 2% son rh negativos en peruanos Entre blancas 85% chance de emparejarse con un varón rh positivo 60% de varones son heterocigotos y 40% homocigotos para el locus D

ACOG Practice Bulletin Alloimmunization During Pregnancy VOL. 108, NO. 2, AUGUST 2006


ď‚Ą CondiciĂłn que se desarrolla cuando

existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el de su feto.


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La respuesta inmunológica primaria al antígeno Rh es lenta ( requiere semana a meses) y los anticuerpos iniciales son Ig M, de alto peso molecular (900 000) y no atraviesan la placenta.

Más tarde se producen Ig G, de bajo peso molecular (160 000) que cruza la placenta y ocasiona la hemólisis fetal


SANGRADO MASIVO

LINFOCITOS B reconoce Ag

Ig M Corta vida media

Ig G LINFOCITOS MEMORIA

Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy Kenneth J. Moise Jr, MD The American College of Obstetricians and Gynecologists. . VOL. 112, NO. 1, JULY 2008


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Confirmación tipo sanguíneo y factor rh materno y paterno. Títulos de antiglobulina humana (Coombs indirecto) cada 4 o 6 semanas Niveles críticos 8-32 Posible DNA fetal libre en sangre materna (38 d) 97% exactitud PCR en líquido amniótico: sensibilidad 98.7% y especificidad 100%, VPP 100% y VPN 96.9%


Test de Coombs indirecto:  detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno

Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-)

Test de Coombs directo:  detecta Acs pegados a la membrana de los

Hematíes fetales


Medir el nivel de bilirrubina en líquido amniótico a 450nm, indicador indirecto de hemólisis fetal , intervalo 10d-2 semanas  Liley: tres zonas, desde las 27 semanas  Queenan: cuatro zonas desde 24 semanas  La sensibilidad de Queenan fue superior a Liley en 10%; especificidad en ambos métodos fue 40% 

Moise. Rhesus Alloimmunization in Pregnancy. Obstet Gynecol 2008


Queenan curve for OD450 values. Rh, rhesus. Published in Queenan JT, Tomai TP, Ural SH, King JC. Deviation in amniotic fluid optical density at a wavelength of 450 nm in Rh-immunized pregnancies from 14 to 40 weeks of gestation: a proposal for clinical management. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1370–6


Doppler de ACM  Velocidad sanguínea en anemia: por baja viscosidad, aumento del output cardiaco.  Mari y col: pico de velocidad mayor a 1.5 múltiplo de la mediana, anemia mod y severa falso positivo 12% 

Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ Jr, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000;342: 9–14


Doppler ACM sensibilidad 88%, especificidad 82%, exactitud 85%.  Funcionó mejor que OD450 usando la curva de Liley con aumento de exactitud 9%  Doppler evita 50% procedimientos invasivos 

Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, Windrim R, Kingdom J, Beyene J, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med 2006;355: 156–64


Puede medirse tempranamente desde 18 ss  Repetir cada 1-2 semanas  Mayor de 35 semanas aumenta los falsos positivos  Tardíamente en la gestación repetir doppler velocidad ACM, valor anormal tomar amniocentesis, comprobar madurez pulmonar . 


Middle cerebral artery (MCA)Doppler graph based on gestational age. Modified from Obstet Gynecol 2002; 100:600–11, and from Queenan J, editor. High-risk pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007


Hematocrito, Coombs directo, tipo de sangre fetal, recuento reticulocitos, bilirrubina total  Muerte fetal 1-2%  Reservado cuando el pico de velocidad del doppler de ACM excede 1.5 MoM  Tener disponible sangre para transfusión intrauterina si anemia fetal es detectada (hematocrito menor 30% o menos 2DE para la edad gestacional). 


MANEJO DE LA PACIENTE Rh (-) NO SENSIBILIZADA Y SENSIBILIZADA


Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnóstico prenatal ( biopsia de vellosidades coriales o amniocentesis), colocar inmunoglobulinas anti-Rh.  Debe realizarse un Coombs indirecto a las 28 semanas de gestación. Si no hay Ac, colocar inmunoglobulina 300 ug IM. Si existen Ac, se realiza manejo de acuerdo a sensibilización. 


En casos de trauma o hemorragias de la segunda mitad del embarazo, está indicado el uso de inmunoglobulina anti D.  Al parto obtener grupo y Rh del recien nacido, y Coombs directo en sangre de cordón . Si el RN es Rh positivo colocar vacuna anti Rh Im a la madre.  Si la paciente presenta un aborto o un embarazo ectópico administrar vacuna. 


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La paciente embarazada Rh (-) no sensibilizada, que da a luz un lactante D positivo y no se administrĂł la vacuna anti D en el puerperio, tiene una posibilidad de isoinmunizaciĂłn de 16 %.


Toda mujer Rh(-) sensibilizada debe ser referida a un centro especializado, donde el tratamiento de la madre y el niño pueda realizarse adecuadamente. Es importante determinar: ´número partos previos antecedente de profilaxis anti D antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemólisis. Grupo sanguíneo de la pareja actual.


Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas.  Si el título de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonográfico y parto a término.  Signos ultrasonograficos de anemia fetal: efusión pericardica, cardiomegalia, hepatomegalia, ascitis, polihidramnios, aumento del grosor placentario, disfunción cardíaca progresiva. 


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Cuando hay signos de anemia fetal, hepatomegalia e hidrops fetal el tratamiento esta determinado por edad gestacional. El feto casi maduro debe nacer. El feto prematuro debe valorarse mediante el muestreo de sangre fetal. Si es necesario, se realiza transfusión intrauterina intraperitoneal e intravascular. Se realiza maduración sistémica con corticides y monitoreo fetal estricto(NST)


Fracción de etanol frío Cohn, contaminación en el proceso con Ac Ig Contienen solo Ig G. Productos de uso A y otras proteínas plasmáticas. IM o EV Productos de uso IM

Bajo tratamiento solvente detergente para inactivar virus, filtración con microporos.


Vida media 24 días  Dosis 300 mcg protege de 30 ml sangre fetal  Alguna protección se estima a los 13 d-28 d 

Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy Kenneth J. Moise Jr, MD The American College of Obstetricians and Gynecologists. . VOL. 112, NO. 1, JULY 2008


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300 mcg IM 28 semanas, 72 horas postparto Reduce 2% a 0.1% Títulos levemente positivos (2-4) 15-20% 50 mcg suficiente 12 semanas Repetir a las 12 semanas de la dosis Hasta tres semanas posteriores no necesita nueva dosis.

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.Copyright © 2007 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy Kenneth J. Moise Jr, MD The American College of Obstetricians and Gynecologists. . VOL. 112, NO. 1, JULY 2008


INDICACIONES

EVIDENCI A

Aborto espontáneo

A

Aborto electivo

A

Embarazo ectópico

A

Mola hidatiforme

B

Amniocentesis genética

A

Biopsia de vellosidades coriales

A

Muestra de sangre fetal

A

Placenta previa con sangrado

C

Sospecha DPP

C

Pérdida fetal intrauterina

C

Trauma abdominal directo

C

A las 28 semanas, a menos que el padre sea RhD-negativo

A

Amniocentesis para madurez pulmonar

A

Versión cefálica externa

C

Durante las 72 hours postparto si RN es RhD-positivo

A

Después de la adminnistración de componentes sanguíneos de RhD-positivo

C

A (evidencia científica consistente buena) B (al menos un estudio científico) C (consensos y opinión de expertos)


GRACIAS

ISO INMUNIZACION RH  

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