CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO Dr. Julio Parra Tasayco Medico Anestesiologo – HSR II-2

 Durante el embarazo, la madre experimenta una serie de modificaciones fisiológicas y anatómicas,  provocadas y a la vez reguladas por cambios  hormonales que abarcan casi sin excepción a todos  los órganos y sistemas.

Anatómicas Fisiológicas Bioquímicas Las adaptaciones fisiológicas del embarazo normal pueden mal interpretarse como patológicas, enmascarar o empeorar una enfermedad previa.

Cambios-Clasificaci贸n general

Cambios de orden local en:  Cuerpo uterino  Tamaño, forma y posición uterina  Cantractilidad uterina  Flujo útero placentario  Cuello uterino  Vagina  Ovarios  Trompas de falopio  Mamas

Cambios de orden general

ď‚› En el resto de sistemas del organismo

 Distensión e hipertrofia de las células musculares  Incremento de tejido elástico y acúmulo de tejido fibroso (agregan fuerza a la pared uterina)  En embarazo a término, grosor de aproximadamente 1.5 cm o menos

70 gr- 10cc

1100 gr- 10 L

ÚTERO Sin embarazo:  Estructura sólida  70g peso  Cavidad de <10ml de volumen  Longitud 7 cm aprox.

En embarazo a término:  1.100gr peso  5.000ml de volumen  Longitud de 35 cm aprox.

Modificaciones en el cuerpo Uterino

Cambios de la contractilidad uterina

Flujo útero placentario Dado por arterias uterinas y ováricas Aumento progresivo

650ml/min

Regulan el flujo: Catecolaminas Angiotensina Oxido nítrico

450ml/min

Flujo Ăştero placentario

Modificaciones del cuello uterino

Vagina Aumento de la vascularización e hiperemia Color violáceo (Signo de Chadwick) Paredes vaginales disminuye grosor de la mucosa, pérdida del tejido conectivo, hipertrofia de las células del músculo liso.

Hipertrofia de las papilas de la mucosa.

Aumento en la longitud de las paredes vaginales.

Ovarios y Trompas de Falopio

Modificaciones mamarias Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitaci贸n vascular) Aumento apreciable mayormente entre la V y VIII semana.

Desde la semana 20 cesa actividad mit贸tica y comienza actividad secretora.

Tras los 1ros meses: calostro secreci贸n amarillenta espesa Venas delicadas bajo de la piel (red venosa de Haller)

Modificaciones mamarias

Pigmentaci贸n

Cloasma Durante la segunda mitad del embarazo  50-70% Patrones: Centrofacial Malar Mandibular

Tipos

Epidérmico Dérmico

30% Persiste

Modificaciones vasculares

Edema

Telangiectasias aracnoideas

Eritema palmar

Varices

Estr铆as de distensi贸n

Modificaciones en el crecimiento del pelo

Modificaciones en el crecimiento del pelo

Esqueleto

Adaptaciones Cardiovasculares

Coraz贸n

Cardiovascular  ECG Incremento FC ≈ 15% Desviación eje 15⁰a izquerda T invertida en D III Q en D III y AVF Cambios inespecificos ST  Rx Tórax aumento de silueta cardiaca

Cambios que afectan la funci贸n cardiaca Agua total organismo aumenta 6.5-8.5 L Feto, placenta 3.5 L Volumen sangu铆neo 1.5 L Baja umbral Osm贸tico (278-280) Incremento actividad Renina Plasm谩tica Aumento consumo Oxigeno 20%

Cardiovascular

Cardiovascular Miocardio Incremento de contractilidad Gasto cardiaco

SVR – Aumento 10-25% con contracciones GC

<3cm 4-7cm >8cm

Aumenta 17% Aumenta 23% Aumenta 34%

Cardiovascular

Presión Arterial:  Presión sistólica: disminuye 10 mmHg  Presión diastólica: > disminución 20 mmHg  Resultado de la disminución de la RVS  Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan Contracción uterina:  Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg  Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg

CIRCULACIÓN

Síndrome de VENA CAVA INFERIOR

Compresión Aorto-Cava Sínd. de Hipotensión supina

Retorno Venoso

Hipotensión, taquicardia, palidez, sudoración, nausea

CAMBIOS CARDIOVASCULARES  Si la compresión aorto-cava se asocia a hipotensión producida por la anestesia raquídea o peridural asfixia fetal

Administrar cristaloides IV, oxígeno por vía nasal y tener disponible un medicamento vasoconstrictor, como efedrina o etilefrina.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

↓la capacidad del espacio peridural y ↑ presión en el espacio peridural y subaracnoideo.

Sistema Respiratorio

Modificaciones del aparato respiratorio

Aparato respiratorio

Modificaciones anatĂłmicas

Disminuye el Volumen residual, pero aumenta el volumen corriente por lo que la capacidad pulmonar total se mantiene constanteâ&#x20AC;Ś.

Volumen corriente Aumento ventilatorio de 40% Aumento del volumen corriente de 500 a 700 ml Ventilación alveolar efectiva aumenta, ayuda ↓VR Caída de la pCO2 desde los niveles de no embarazada a 30 mmHg  ↓ HCO3 Ph arterial no se modifica

CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADES PRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO

Sistema Respiratorio

El est铆mulo a la hiperventilaci贸n

Modificaciones en el aparato digestivo

“Estado general de relajación m.liso”

Boca

Na煤seas y v贸mitos

Reflujo gastroesofágico Incompetencia del esfínter esofágico inferior Clearance esofágico poco efectivo Vaciamiento retardado Capacidad de contraccion del EEI disminuye el primer trimestre El 80% sufre de pirosis

Constipaci贸n

HĂ­gado

HĂ­gado

HĂ­gado

VesĂ­cula Biliar

Sistema Nefrourol贸gico

Renal Renina – estimulada por progesterona

Tambien por placenta Angiotensinogeno → Angioten I → Angiotensin II Aldosterona → Tubulo distal absorción neta de Na+ Excreción de K+ Retención Agua: 6-8 litros

Incremento flujo sanguíneo renal

50-75% incremento GFR – 50% incremento Disminución Albumina= Presión Oncótica baja

Renal

RENAL Disminución del umbral renal para glucosa y proteinas Leve glucosuria Leve proteinuria

↑↑ Renina –Angiotensina. Escaso efecto vasoconstrictor

Glucosuria : Es frecuente en embarazo Resultado del aumento de la filtración glomerular Saturación del sistema de transporte activo del túbulo proximal ( por aumento de cantidad de glucosa pasando Acido úrico: Filtrado libremente por glomérulo y reabsorción activa por túbulo proximal, hay un 25% de disminución de niveles circulante.

Modificación función renal

 

TFG ↑ 50% y 60% entre 16ª y 32ª semana.

Flujo plasmático renal ↑ 25-50%



Volumen urinario cte FENA altera según posición madre  Edema  Nicturia Eleva clearance de cratinina (150-200 ml/min) desde 5-7ª semana Diminuyen niveles plasmáticos de:  Urea (Bun)  Acido urico

 

Vejiga

Modificaciones hematol贸gicas

Hemoglobina y hematocrito

El incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hb maternos, no se presentará a menos que se administre hierro exógeno en cantidades adecuadas En ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO ↓ conforme el vol sanguíneo La producción de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro El hierro absorvido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas

Pérdida sanguínea En el parto vaginal normal Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos Depende de la hemorragia en : El sitio de implantación de la placenta Episiotomía Laceraciones Loquios Cantidad promedio: 500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y después del parto de un solo producto Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL

Coagulación Aumento de Factores:

•I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII

Disminución de Factores:

•XI, XIII

Aumento de Plasminógeno ↑ casi 50% fribrinógeno

•Promedio:450 mg/ml •Límite 300-600 mg/ml

↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑) Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)

•Promedio: 213 mil/µl •Trobocitopenia: <116 mil/µl Tromboxano A2 ↑ progresivamente

Cambios Hematol贸gicos

ANEMIA DILUCIONAL

Cambios Hematológicos Requerimientos de Fe en mujer sin depleción previa 1000 mg 300 mg feto placenta 500 mg aumento GR maternos 200 mg compensación de perdidas diarias normales

Cambios Hematol贸gicos

Cambios Hematológicos Leve disminución rcto Plaquetas 322 → 278 Destrucción aumentada , dilucional Cerca 8% de embarazada pueden tener trombocitopenia Recuento 70-150,000/mm3 No aumenta las hemorragias Regresa a lo normal post parto

Cambios Hematol贸gicos Moderado aumento Leucocitos 1st trimest 8000 (5100-9900) 2nd y 3rd trimest 8500 (5600-12200) En Trabajo Parto 26,000-30,000 VHS aumentada 100 mm/h

COAGULACIÓN SANGUÍNEA

Aumento de FIBRINÓGENO ( Fact I ).

Aumentan los factores ( VII, VIII, IX y X ) Disminuyen los factores ( XI, XII y XIII ) .

Actividad fibrinolítica Placenta produce un inhibidor del activador del plasminógeno.

ESTADO HIPERCOAGULABILIDAD

Modificaciones metab贸licas

CAMBIOS METABÓLICOS

METABOLISMO DE PROTEÍNAS A término: Placenta + feto = 4kg = 500gr de Proteínas útero + mamas + sangre materna = 500gr

Ganancia de peso

Metabolismo del agua

Metabolismo proteico

Metabolismo hidratos de carbono

Metabolismo lipĂ­dico

Metabolismo del hierro

Sistema endocrino

HORMONA DEL CRECIMIENTO: Secreción por la hipófisis materna (1er trimestre)  suero y LA: 0.5 a 7.5 ng/mil Placenta principal fuente de secreción(17sem) En el LA alcanza su máximo a las 14-15 semanas. Es abundante en la circulación fetal. (No es regulador).

Principal función: Asegurar la lactancia Actúa para iniciar la síntesis de DNA y mitosis de las células epiteliales glandulares y células alveolares. Aumentan el numero de receptores de estrógenos y prolactina en esas células. Promueve la síntesis de RNA en cels alveolares, la galactopoyesis, producción de caseína, lactosa y lípidos. Presente en el LA a alta concentración.

La Tiroides presenta un crecimiento moderado. El volumen tiroideo medio aumenta. La TRH no esta aumentada. La secreción de T3 y T4 no son similares en todas las embarazadas: El 33% de mujeres experimentan hipotiroxemia relativa La tirotropina decrece en el mas de 80% de las embarazadas-

CALCITONINA Y CALCIO: El Ca, Mg, diversas hormonas gástricas, ingesta de alimentos aumentan la biosíntesis y secreción. Función: El embarazo y la lactancia producen necesidad notoria de Ca. Calcitonina aumentada.

VITAMINA D Y CALCIO: Estimula la resorción de Ca en el hueso y su absorción en el intestino.  1,25-hidroxiatamina D3 aumenta en el embarazo.

En etapas tempranas la ACTH disminuye.

Conforme avanza la ACTH y cortisol aumentan.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Sistema Endocrino Hipoglucemia en ayuno por: Lactógeno placentario

insulina plasmática

lipólisis y liberación de ac grasos libres

resistencia tisular a la insulina Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagon Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto A término: Acción de insulina: 50-70% < mujeres no embarazadas AYUNO:

[ ] plasmática ac grasos , trig y colest.

• Durante el trabajo de parto • Consumo metabólico de O2 aumenta hasta en un 100%.

• Aumento del trabajo cardíaco, ventilatorio y muscular.

• La Vm puede triplicarse y el volumen minuto también • Alcalosis metabólica POR hiperventilación materna • Acidosis fetal por la vasoconstricción placentaria.

Analgesia epidural efectiva disminuye la hiperventilación materna y el consumo metabólico de O2.

Consideraciones AnestĂŠsicas

Consideraciones AnestĂŠsicas