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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

I

ACRETISMO PLACENTARIO CIE-10: 073.0

II

DEFINICIÓN 1. Definición Es la inserción anormalmente firme a la pared uterina, con ausencia total o parcial de la decidua basal y desarrollo imperfecto de la capa de Nitabuch y fijación o penetración de las vellosidades coriales al miometrio. Puede ser focal, parcial o total. 2. Etiología Formación de la decidua defectuosa con desarrollo imperfecto de la capa de Nitabuch. 3. Aspectos Epidemiológicos De 1/540 a 1/70,000 partos.

III FACTORES DE RIESGO a) b) c) d) e) f) g)

Saco gestacional ubicado en el segmento uterino inferior Cirugía Uterina previa Legrado uterino Placenta previa Gravidez de 6 partos o más Remoción manual de placenta. Endometritis Una tercera parte de las pacientes con acretismo se asocian con placenta previa. Se debe sospechar en toda gestación ubicada en el segmento uterino inferior con el antecedente de cirugía uterina previa y hemorragia en la primera mitad del embarazo.

IV CUADRO CLÍNICO Signos y Síntomas • Alumbramiento: prolongado • Alumbramiento: incompleto • Dificultad para encontrar el plano de separación placentario al realizar el alumbramiento manual. • Sangrado uterino profuso. • Hemorragia abdominal (P. Percreta) 10


Hematuria Variedades: a) Accreta b) Increta c) Percreta.

V DIAGNOSTICO 1. Criterio Diagnóstico Clínico: Antecedentes - Por factores de Riesgo Exámenes Auxiliares: Marcadores bioquímicos Imágenes: Ecografía 2. Diagnóstico Diferencial • Retención placentaria • Retención de cotiledón aberrante y membranas amnióticas. • Inversión uterina

VI EXAMENES AUXILIARES Auxiliar • Marcadores bioquímicos: creatinfosfokinasa (CPK) en pacientes de alto riesgo por antecedentes de cesárea y placenta previa Ecografía • Doppler Color • Ausencia del habitual espacio ecolúcido retroplacentario. Confirmar por: Estudio anátomo patológico del útero. Opcional Resonancia Magnética

VII MANEJO Medidas Generales y Preventivas Médico Prevención y tratamiento del shock hipovolémico. a) Vía aguja 18 ( doble vía) b) Solicitar Hb, Hcto, grupo sanguíneo . c) Pruebas cruzadas con dos paquetes globulares Sangre compatible. d) Remoción inmediata de la placenta e) Compresión sostenida de cara anterior y posterior de pared uterina con una mano en el abdomen y otra con puño en el fondo de saco anterior de la vagina por tiempo indefinido. 11


Medidas Específicas Quirúrgico o Extracción Manual de Placenta. o Oxitócicos + legrado uterino o Ligadura arterias uterinas o Sutura compresiva del útero o Ligadura de arterias hipogástricas o Histerectomía abdominal total (HAT) o Histerectomía abdominal sub total: En pacientes críticas o Placenta de implantación corporal o fúndica.

Pronóstico Es variable.

VIII COMPLICACIONES • Perforaciones uterinas • Sepsis puerperal • Inversión uterina • Embolia de Liquido Amniótico • Recurrencia • Fístulas vésico vaginales o recto vaginales

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Este hospital está en la capacidad de resolver todas las complicaciones propias de la patología y dar manejo integral de los mismos. La contrarreferencia al establecimiento de origen, se realizará una vez solucionado el problema.

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X

FLUXOGRAMA / ALGORITMO FLUXOGRAMA/ALGORITMO DE PRÁTICA CLÍNICA DE ACRETISMO PLACENTARIO Diagnostico Anteparto de Acretismo

Diagnóstico Intraparto de Acretismo

Compensación Hemodinámica

Depósito de Sangre

Pruebas Cruzadas de sangre (2u)

Alumbramiento Manual + Legrado en SOP

Persiste hemorragia

Ligadura arterias uterinas Sutura compresiva del útero Histerectomía abdominal total o subtotal

Buena evolución

Preparar alta

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XI REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADA, Ahued. Año 2003

2.

MATERNAL A FETAL MEDICINE, Creasy, Año 2004

3.

ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA, Bajo, Año 2005

4.

ULTRASONIDO 3D 4D EN OBSTETRICIA, Bonilla, Año 2005

5.

OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Año 2005

6.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS, Decherney, Año 2003

7.

CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Año 2004

8.

OBSTETRICIA, Gabbe, Año 2004

9.

URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA, Gilstrap, Año

2005 10. ECOGRAFIA OBSTETRICA, Middleton, Año 2006 11. ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, Fleischer, Año 2005 12. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Año 2005

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ACRETISMO PLACENTARIO