№47 весна 2018
В ПОТОКЕ ДОСТИЖЕНИЙ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ
Обращение редакции
Мир стремительно меняется — технологические инновации, регулярные исследования и революционные открытия творят будущее. И сфера здравоохранения — не исключение. Медицина преобразовывается — нанотехнологии, имплантаты головного мозга, искусственные органы, сетевые датчики, геномика, экзоскелеты …Это всего лишь некоторые из возможных разработок, которые уже ведутся. При этом человеческий фактор остается одним из стабильных параметров и, по сути, главным двигателем этого процесса. Как бы кто не старался, никакие самые радужные прогнозы и современные многообещающие технологии и открытия не способны удовлетворить всех без исключения. Только время дает возможность понять, куда и как мы идем, и где окажемся в результате. Время, потраченное на исследования. Время, отведенное на восстановление после хирургического вмешательства, проведенного с применением новейших технологий. Время, позволяющее понять эффективность нового препарата и определить будущее здоровье. Время, которого порой так не хватает, а иногда, наоборот, так хочется ускорить его ход.
2
Но, опять же, есть нечто, что практически не подвластно времени — человеческая природа. Вот она-то и не меняется (даже в такие высокотехнологические времена). Несмотря на все наши знания, навыки, опыт, мы по-прежнему способны не мыть руки… А ведь наверняка хотим, чтобы здравоохранение в будущем улучшилось? Соответственно, должны прилагать усилия не один раз, а непрерывно. Наши представления о себе, от зачатия до смерти, как личности, как семьи и как сообщества, неразрывно связаны с технологическими возможностями. Об этом нужно помнить. Ни одна технология (даже самая совершенная) неосуществима без человека. Поэтому главное — это то, что есть мы! У самих себя, друг у друга, с опытом и без, со знаниями и с неведением. Давайте двигаться вперед, развиваться, стремиться к лучшему и не останавливаться на достигнутом.
Редактор «Домашнего Кардиолога» Алина Минкова domkardiolog@gmail.com
Содержание
№47 весна 2018 Профилактика — залог здоровья
4 Что такое профилактика? 7
10
12
18
Возможности современной медицины
Кардиодиагностика
«Декорированные» стволовые клетки будут целенаправленно использоваться для восстановления сердца
Суточное (холтеровское) мониторирование: правила и показания к проведению
Психотерапия в кардиологии
Терапия Правильное лечение гипертонии
21 24
Технологии в медицине
Новая технология поможет найти сердечную патологию у людей, которые не имеют явных симптомов болезни 14 Ультразвуковое исследование сосудов – зачем это нужно будущей матери?
26 28
Тахикардиальный невроз сердца
Человеческий фактор Как использовать индивидуальный ресурс здоровья? Взгляд с другого ракурса
Здоровье на тарелке Лучшие диеты для здоровья сердца
Питаемся правильно Жирные кислоты без риска для здоровья. Все ли омега-кислоты одинаково полезны?
31 Наши контакты
Профилактика — залог здоровья
Что такое профилактика? Александра Демкина Кандидат медицинских наук, кардиолог, врач функциональной диагностики. Сотрудник университетской клиники общей терапии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова и ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»
Самые простые вопросы можно продолжать писать бесконечно. На них можно получать не самые тяжелые ответы и выполнять не самые сложные действия.
П
А итог в настоящее время такой — несмотря на все научные достижения в области медицины, в том числе и в кардиологии, заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной развития инвалидности и смерти практически во всех странах мира.
Давайте ответим сами себе на такой вопрос: «Как часто мы задумываемся об этом на приеме?». Как часто мы определяем риск по шкале SCORE?
Почему так происходит? Возможно, одной из причин такой ситуации являются неэффективные профилактические меры, которые способствуют прогрессированию атеросклероза.
оговорим о профилактике сердечно-сосудистых осложнений? На эту тему написано и сказано так много, что сразу возникает вопрос, а нужно ли еще что-то знать.
4
В повседневной практике нам достаточно одной шкалы?
дисфункция. Курение увеличивает риск развития заболеваний бронхолегочной системы.
Курение, нарушение обмена холестерина, лишний вес, повышенный уровень артериального давления, малоподвижный образ жизни, неправильное питание — вот предикторы, изменив которые, можно добиться лучшего результата.
Все, что нам необходимо знать, это уровень общего холестерина и артериального давления, возраст, и учесть при этом привычку курения.
Все факторы риска очень похожи при различных заболеваниях. Так, ожирение может приводить к повышению артериального давления, сахарному диабету и бесплодию у женщин. Первым симптомом атеросклероза у мужчин может быть эректильная
Для определения риска развития осложнений на основании факторов риска в настоящее время разработано несколько шкал. Наиболее широкое применение получила Европейская шкала SCORE, которая очень проста в использовании.
Профилактика — залог здоровья
К немодифицированным факторам риска развития сердечно-сосудистых осложнений в настоящее время относят мужской пол, возраст (старше 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин), ранние сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников. На данные факторы повлиять мы с вами не можем, однако исправить модифицированные факторы риска может как кардиолог, так и сам пациент.
Шкала позволяет врачу очень быстро сориентироваться с тактикой ведения пациента. Зеленый цвет позволяет нам ограничиться модификацией образа жизни, желтый заставляет задуматься о лекарственной терапии, красный говорит сам за себя — лечение должно быть комплексным и объёмным.
5
Профилактика — залог здоровья
Существуют группы пациентов, которые без подсчета баллов относятся к категории высокого, очень высокого риска. Данные больные требуют немедленного лечения и постоянного наблюдения врача. К группе высокого риска относятся: Пациенты с семейной гиперхолестеринемией; Пациенты с тяжелой гипертонической болезнью; Пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа, но без сопутствующих факторов риска или повреждения органов‑мишеней; Пациенты с хронической болезнью почек средней степени тяжести (СКФ 30–59 мл/мин/м2). К группе очень высокого риска относятся: Пациенты с подтвержденным диагнозом атеросклеротического поражения артерий;
Аутоиммунных заболеваниях;
Пациенты с сахарным диабетом 1 или 2 типа в сочетании с дополнительными факторами риска и поражением органов‑мишеней;
Преждевременных родах;
Пациенты с тяжелой степенью хронической болезни почек (СКФ менее 30 мл/мин/м2).
Синдроме ночного апноэ;
Эректильной дисфункции; Утолщении интимы в сосудах или бляшки по данным УЗДГ; Синдроме поликистозных яичников;
Риск развития кардиологических заболеваний может увеличиваться при:
Наличии коронарного кальция по данным КТ.
Плохом социальном статусе, частых стрессах, депрессии, нервных расстройствах, отсутствии нормального сна;
Риск необходимо оценивать и с учетом этнической принадлежности.
Сердечно-сосудистых заболеваниях у близких родственников; Эклампсии и преэклампсии в анамнезе (риск развития артериальной гипертензии в более молодом возрасте);
6
Онкологии в анамнезе, так как, после лучевой и химиотерапии значительно возрастают риски не только атеросклеротических заболеваний сосудов, но и риски сердечной недостаточности;
Определение факторов риска позволяет врачу выбрать наиболее правильную тактику наблюдения и лечения пациента, что может приводить не только к повышению качества жизни больного, но и способствовать снижению осложнений и улучшению отдаленного прогноза.
Сердце, как ребенок, хочет всего, что видит, а видит оно жизнь… (Павло Загребельный, украинский писатель)
Кардиодиагностика
Суточное (холтеровское) мониторирование: правила и показания к проведению Григорий Резвецов Заведующий отделением функциональной диагностики «52 КДЦ» Минобороны России, член Российской Ассоциации Специалистов Функциональной Диагностики
После того, как регистратор снимается с пациента, записанная информация переносится в стационарный компьютер, и с помощью специальной программы подвергается обработке. По завершению обработки врач-диагност просматривает запись в ручном режиме и формирует заключение, которое согласно современным стандартам должно содержать следующие данные:
С
сведения об основном и добавочных ритмах, частоте сердечных сокращений днем и ночью
уточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ — это высокоинформативный метод исследования сердечной деятельности, при котором непрерывно в течение суток регис т р и р у е м а я эл е к т р о к а р д и о г р а м м а записывается в специальный портативный прибор — регистратор.
сведения о наличии пауз и выпадений сведения о наличии или отсутствии нарушений в проводящей системе сердца
7
Кардиодиагностика с в е д е н и я о б э к т о п и ч е с к о й (преждевременной) сердечной деятельности с детализацией и подсчетом преждевременных сердечных сокращений (экстрасистол), определения их плотности и циркадного типа при наличии более 1000 экстрасистол за время мониторирования сведения о патологических изменениях всех интервалов ЭКГ сведения о циркадном профиле ритма сердца сведения о наличии или отсутствии изменений на ЭКГ в момент жалоб пациента. Чтобы исследование было максимально информативным, пациент должен вести дневник, фиксируя каждый час все, что происходит. Особое внимание уделяется информации о времени и ощущениях относительно зафиксированных кардиологических жалоб пациента.
8
Иногда больного просят самостоятельно провести так называемую «лестничную» пробу, когда он должен подняться по лестнице 1–2-3 пролета. Это необходимо для выявления нарушений в работе сердца, возникающих при нагрузке — например, ишемической болезни сердца. Х ол те р м о н и то р и р о в а н и е в ход и т в «золотой стандарт» кардиолога и противопоказаний для его проведения практически нет, а вот показаний, напротив, — очень много. Это: аритмия — нарушение ритма сердца (сердцебиение, головокружение, потеря сознания), стенокардия, перенесенный миокардит, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь; скрининг — выявление ишемии миокарда и нарушений ритмов сердца — НРС (мужчины старше 35 лет должны проходить 1 раз в 3 года, женщины старше 40 лет — 1 раз в 3 года); все кардиологические состояния (1 раз в год);
Наблюдайте за своим сердцем со всем усердием, потому что из него вытекают источники жизни. (Советуют притчи)
з а п л а н и р о в а н н о е х и ру р г и ч е с к о е вмешательство;
сопутствующие симптомы и состояния (такие, как заболевания щитовидной железы: тиреотоксикоз, АИТ — аутоиммунный тиреоидит);
синдром ночного апноэ;
высокие уровни холестерина и/или триглицеридов в крови; планирование беременности; любые сроки беременности (однократно); обморок и потеря сознания по любой причине; повышенный уровень глюкозы (обнаружение ББИМ — безболевой ишемии миокарда); анемия любой этимологии (некоронарогенные факторы поражений миокарда); з а т р у д н е н н о е и у ч а щ е н н о е дыхание — одышка; болевой синдром разного характера в области груди; ожирение 3‑ей стадии;
СХУ — синдром хронической усталости; перед процедурами химио-, лучевой терапии и по их завершению. Данное исследование также показано регулярно (ежегодно) проводить лицам профессий повышенной опасности, среди которых: авиаторы, водители, крановщики, водолазы, а также те, кто подвержены регулярной повышенной физической нагрузке и/или связаны с профессиональным спортом.
Кардиодиагностика
для контроля антиаритмической терапии (до и после назначаемого лечения);
Альтернативы методу, несмотря на интенсивно развивающееся производство медицинской диагностической аппаратуры, не существует. Метод абсолютно безопасен для человека и, как правило, хорошо переносится пациентами. Не забудьте проверить свое сердце: найдите время сделать суточное мониторирование ЭКГ. Ваше сердце скажет Вам за это спасибо.
9
Терапия
Правильное лечение гипертонии действовать (особенно при приеме под язык) и быстро заканчивают свое действие. Используем мы их для купирования гипертонического криза. Опытный кардиолог всегда расскажет на первой консультации, что и сколько Вы должны принять в случае криза. 2. Антигипертензивные препараты, то есть препараты предупреждающие повышение артериального давления.
Анна Солощенко Врач-кардиолог высшей категории
Г
ипертония — тема очень непростая, но такая актуальная. На этот раз поговорим именно о правильном ее лечении.
Как Вы знаете, лечим мы не цифры давления, а предупреждаем поражения сосудов и жизненно важных органов. Также Вы должны знать, что все препараты для лечения гипертонической болезни делятся на 2 группы: 1. Препараты «на скорую помощь».
10
К ним относятся известный многим Каптопрес, Фармадипин в каплях, таблетки Анаприлин и некоторые другие лекарства. Также хочется отметить, что Но-шпа, Папазол, Раунатин, Магнезия внутримышечно к таким препаратам НЕ относятся. Ч то н ужн о сказа ть пр о эту гру ппу лекарств? Они всегда снижают давление, какое оно бы ни было до приема. Они очень сильные, так как содержат большие дозировки. Они очень быстро начинают
Эта группа характерна тем, что лекарства начинают действовать очень медленно и только при регулярном приеме. Иногда для того, чтобы препарат «заработал», нужно ждать три-четыре недели. Почему? Потому что в их составе очень низкая дозировка. Соответственно, нужно время, чтобы действующее вещество накопилось и начало работать в полную силу. Для чего я делаю акцент на этом? Для того, чтобы пациенты не бросали прием лекарств в первую неделю из-за того, что «не работает». Работает, просто нужно подождать. Также важно отметить, что эта группа препаратов не только нормализует давление, но и предупреждает поражение органов-мишеней. И наконец, нужно запомнить, что эти препараты не снижают нормальное давление, а предотвращают его повышение. То есть, если утром после пробуждения у Вас давление 120/80, то не нужно бояться принять свою обычную таблетку. Д а в л е н и е н е у п а д е т. О н о п р о с т о не повысится днем. А если Вы пропустите прием из-за боязни «уронить» давление, то препарат не накопится и не будет работать. Осталось только рассказать про «Золотое правило гипертоников», которое выведено мной, и должно стать Вашим руководством к действию:
Терапия Препараты принимаются каждый день, в одно и то же время, независимо от цифр давления и от приемов пищи.
При правильно подобранном лечении давление ни при каких условиях не должно быть выше 140/90 мм рт.ст!
Т. е. доза должна быть постоянной, не должна меняться в зависимости от того, что показал тонометр. Да и в принципе, я часто говорю своим пациентам, что жизнь гипертоника не должна превращаться в непрерывное измерение давления.
Н а к о н с ул ьт а ц и и я ч а с т о с л ы ш у : «Принимаю лекарства — они мне помогают. Но на погоду, или если понервничаю, давление «скачет». Так быть не должно. Значит доза не та или препарат нужно менять. Вы должны жить обычной жизнью, не нервничая при просмотре прогноза погоды. В Вашей жизни должно быть место стрессам (а куда же без них?), перелетам, насыщенной работе и встречам с друзьями. При правильном лечении Вы живете полноценной жизнью, а не чувствуете себя инвалидом, которому все нельзя. Именно для этого назначается лечение. Я нередко вижу людей, которые по сто раз на дню измеряют, что-то принимают, опять измеряют, и опять принимают. Это не жизнь, а мучения. Прекращайте это немедленно! Идите к грамотному специалисту!
Да, в первый месяц, когда идет подбор препаратов, пациент должен регулярно измерять и записывать давление. Но потом жизнь должна идти своим чередом. И измерять нужно только тогда, когда Вы неважно себя чувствуете, время от времени. Ведь мы боремся, в первую очередь, за качество жизни. Как понять, что препараты, которые Вы принимаете, подобраны правильно? Очень просто:
Чем меньше ваше сердце открыто другим, тем больше оно страдает. (Дипак Чопра, американский эндокринолог и писатель)
11
Технологии в медицине
Новая технология поможет найти сердечную патологию у людей, которые не имеют явных симптомов болезни Ирина Сытник редактор
Н 12
есмотря на огромный прогресс в медицине, сердечные заболевания до сих пор способны убивать исподтишка. Врачи владеют современным диагностическим арсеналом, а люди продолжают умирать от инфаркта, не имея при этом факторов риска.
Исследователи надеются, что новая технология обнаружения воспалительного процесса в артериях станет полезным инструментом в борьбе с сердечными заболеваниями. Новый метод предполагает неинвазивное изучение окружающей артерии жировой ткани. Когда-нибудь этот способ поможет врачам диагностировать и лечить сердечные заболевания у пациентов, признаки которых невозможно определить с помощью доступных ныне методов исследования.
В исследовании приняли участие 453 пациента, которым должны были проводить операции на сердце. Также были изучены компьютерные томограммы 273 человек из клинической когорты. В 156 случаях были обнаружены выраженные атеросклеротические бляшки в коронарных артериях.
Таким образом, результаты данного исследования позволяют сэкономить время на лечение и обратить вспять последствия болезней сердца. Теперь пациенты смогут заблаговременно заняться своим здоровьем и предупредить нежелательные последствия при помощи правильного питания, занятий спортом или приемом статинов, чтобы снизить риск инфаркта миокарда.
Исследователи вывели показатель, который назвали «индексом аттенуации (уменьшения) жира» (FAI), что помогает определить риск воспаления сосудов сердца.
Безусловно, нужно провести еще много исследований, чтобы доказать эффективность данного метода. В настоящее время врачи пользуются кальциевым индексом коронарных артерий для определения риск инфаркта, который считается достаточно хорошим методом, но описывает необратимые структурные изменения сосудистой стенки. Статины в этом случае лишь частично могут улучшить ситуацию.
Ранее о сердечном заболевании можно было судить уже только после сужения просвета артерий.
Ученые же надеются, что FAI сможет определять симптомы сердечных заболеваний на более ранних сроках.
Куда бы ты ни пошел, иди от всего сердца. (Конфуций, китайский мыслитель и философ)
Технологии в медицине
Авторы называют новый неинвазивный метод Святым Граалем в сердечно-сосудистой медицине, поскольку он дает возможность заранее определить риск наступления сердечно-сосудистых катастроф в будущем.
13
Технологии в медицине
Ультразвуковое исследование сосудов — зачем это нужно будущей матери? Олег Загоруйко Врач ультразвуковой диагностики, врач рентгенолог
В
14
арикозная болезнь нижних конечностей — одно из тех состояний, которыми человечество «расплачивается» за возможность прямохождения. В США и странах Западной Европы этим недугом страдает более 25% населения. И в подавляющем большинстве — в более чем 2/3 случаев — варикозным расширением вен страдают женщины. Беременность считается одним из основных факторов риска возникновения данной патологии. Именно в этот период создаются оптимальные условия для развития варикозного расширения вен. Среди главных причин:
повышение уровня гормона желтого тела — прогестерона, снижающего тонус вен; механическое сдавливание крупных вен беременной маткой; уменьшение скорости кровотока в венах и увеличение объема цирк ул и ру ю щ е й к р о в и , ч то с о з д а ет повышенную нагрузку на вены нижних конечностей; значительное повышение внутрибрюшного давления во время родов; о с о б е н н о с т и о б р а з а ж и з н и до и во время беременности — ожир е н и е , д л и тел ь н о е н е п од в и ж н о е пребывание стоя и сидя (группа риска — повара, официанты, хирурги, офисные работники),
Технологии в медицине
подъем тяжестей, ношение тесного белья (корсеты и т.п); применение эстроген-гестагенных препаратов до беременности. Под влиянием провоцирующих факторов происходит ослабление тонуса венозной стенки и повышение гидростатического давления в венозной системе. В результате вены извиваются и расширяются, кровоток в них замедляется, разрушается клапанный аппарат. Проявления варикозной болезни многообразны и индивидуальны. Это могут быть: в н у т р и с о с у д и с т ы е «телеангиэктазии»;
звездочки
чувство «тяжести» в ногах, отечность, утомляемость; ощущения «ползанья мурашек», судороги в икроножных мышцах; наличие расширенных венозных тяжей на ногах и узлов «вариксов». При длительном течении заболевания возможны кожные трофические расстройства — изменение цвета, пигментация, уплотнение кожи, трофические язвы. Замедление тока крови в расширенных венах и узлах, повышенная свертываемость крови (физиологическая гиперкоагуляция при беременности) создают предпосылки для развития тромботических осложнений варикозной болезни, а именно тромбофлебита, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии. Эти осложнения очень опасны и угрожают жизни матери и плода.
Определим термины Тр о м б о ф л е б и т — э т о в о с п а л е н и е стенок варикозно расширенных подкожных вен с наличием в их просвете тромбов. Проявляется покраснением,
тянущей болью над расширенными, шнуровидными венозными тяжами. Учитывая особенности анатомии венозной системы (наличие соустьев между поверхностными и глубокими венами в области паха и в подколенной области, недостаточности перфорантных и коммуникантных вен, которая развивается при варикозной болезни), тромботический процесс может распространиться и на систему глубоких вен. Такой процесс возникает у 10–12% от числа беременных женщин. Флеботромбоз характеризует поражение глубоких вен, которое чревато наиболее серьезными последствиями. Глубокие вены имеют свои особенности: широкий просвет, высокую скорость кровотока, труднодоступность для обследования. Поэтому тромбы в них могут образовываться больших размеров, а интенсивный кровоток способствует отрыву тромба (в таком случае он становиться эмболом).
Praemonitus praemunitus — предупрежден, значит спасен.
15
Технологии в медицине
Попадая с током крови в сердце, эмбол вызывает тромбоэмболию легочной артерии. Такие состояния несут прямую угрозу для жизни матери и ребенка. Наиболее опасны флотирующий «плавающий» тромб, который одной точкой фиксирован к вене, а остальная его часть свободно плавает в просвете вены. Именно такие тромбы никак не проявляются, могут легко отрываться и приводить к тромбоэмболии легочной артерии. Флеботромбоз трудно диагностировать, поскольку местные симптомы появляются не сразу. Типичные жалобы при флеботромбозе глубоких вен — отеки голеней, синюшность, распирающие боли в икроножных мышцах, подколенной ямке, либо на бедре и в паху, чувство тяжести в ногах, повышение температуры тела и т. д. — неспецифичны (их могут давать и другие состояния, в том числе гематомы, водянка беременных, миозит, неврит). Нередки и бессимптомно протекающие формы флеботромбоза.
Как диагностировать? Клинический осмотр не дает достоверной информации о наличии и причине тромбоза,
16
характере и протяженности тромба. Кроме того, даже при самом тщательном осмотре специалиста невозможно определить наличие флотирующего тромба и решить вопрос — представляет ли тромбоз глубоких вен угрозу для жизни пациента. Ультразвуковые методики исследования оптимальны для решения поставленных задач. Они обладают высокой информативностью и точностью, быстро выполнимы и безвредны, что особенно важно у беременных Современный ультразвук в своем арсенале имеет много методик для исследования сосудов. Наиболее информативно при венозной патологии применение дуплексного ультразвукового ангиосканирования с использованием режимов допплеровского, цветового и энергетического картирования кровотока. Ультразвуковое исследование позволяет ответить на вопросы: о причинах варикозного расширения, о бассейне поражения — глубокие или поверхностные вены
Технологии в медицине определить состояние клапанного аппарата вен и наличие венозных патологических сбросов (рефлюксов); быстро и достоверно диагностировать тромбоз глубоких вен;
лазерным или эндоваскулярным методам терапии. Происходит маркировка перфорантных вен перед оперативным вмешательством;
оценить локализацию, протяженность, структуру тромба, определить его эмбологенность;
перед подбором лечебного компрессионного трикотажа. В зависимости от характера поражения вен выбираются тип трикотажа (чулки, колготы, гольфы), степень сжатия;
выявить скрытые бессимптомные тромбозы глубоких вен;
для выработки тактики лечения и ведения родов у пациентов с варикозной болезнью;
п р о в о д и т ь м о н и т о р и н г т е ч е н и я заболевания.
для дифференциальной диагностики отеков ног;
Ультразвуковое исследование целесообразно проводить:
при подозрении на травму и повреждение сосудов
при наличии признаков острой и хронической венозной недостаточности (тяжесть в ногах, распирающие боли, отеки, расширение вен, покраснение кожи над ними, судороги в ногах, наличие трофических изменений кожи, язв);
при подозрении на врожденную патологию сосудов.
при выборе тактики лечения. По результатам УЗИ определяют показания к оперативному лечению, склеротерапии,
Данные ультразвукового исследования помогают выработать правильную тактику лечения варикозной болезни в каждом конкретном случае, помогают избежать грозных осложнений, обеспечить нормальное протекание беременности и рождение здорового ребенка.
17
Возможности современной медицины
«Декорированные» стволовые клетки будут использоваться для восстановления сердца Алина Минкова Главный редактор
С
огласно результатам недавнего исследования, проведенного учеными Университета штата Северная Каролина, «декорирование» стволовых клеток сердца с помощью тромбоцитарных нановезикул увеличивает способность достигать места повреждения и удерживаться там, повышая тем самым эффективность лечения.
Лечение стволовыми клетками является многообещающим методом для пациентов с сердечным приступом. При этом, направить клетки к очагу поражения и заставить
18
их удерживаться там — остается сложной задачей. В пилотном исследовании, использующем животных в качестве моделей, исследователи Университета штата Северная Каролина продемонстрировали, что «декорирование» сердечных стволовых клеток тромбоцитарными нановезикулами (нанопузырьками) способно помочь стволовым клеткам достигать цели — места повреждения после сердечного приступа — и удерживаться на поверхности, тем самым повысить эффективность терапии стволовыми клетками. «Тромбоциты способны находить очаг повреждения и удерживаться, и даже притягивать стволовые клетки организма. Но в то же время — это палка о двух концах», — говорит Ке Ченг — руководитель проекта, доцент ветеринарной медицины и профессор ассоциированной группы NC State/UNC Joint Department of Biomedical Engineering.
Зорко одно лишь сердце. Самого главного глазами не увидишь. (Антуан де Сент-Экзюпери, французский писатель, поэт, летчик)
Ченг со своей командой задались вопросом, можно ли кооптировать способности тромбоцитов обнаруживать и придерживаться места повреждения, не вызывая свертывания крови. Они выявили, что за способность находить и связываться с травмой ответственны молекулы адгезии (гликопротеины) на тромбоцитах. Следовательно, команда создала тромбоцитарные нановезикулы из таких молекул, а затем «декорировала» сердечные стволовые клетки такими нанопузырьками. «Нановезикула — своего рода пальто тромбоцита», — говорит Ченг. «Не существует какой-либо внутриклеточной техники, которая могла бы активировать свертывание крови. Когда нановезикулу помещают на стволовые клетки, она становится похожей на крошечный GPS, который помогает обнаружить травму, и дает возможность выполнять ремонтные работы без каких-либо побочных эффектов,
связанных с живыми тромбоцитами». В ходе исследования доказательной концепции с участием моделей-крыс с инфарктом миокарда в сердце удержалось в два раза больше «декорированных» тромбоцитарными нановезикулами сердечных стволовых клеток (PNV–CSC — platelet nanovesicle decorated cardiac stem cells), чем не декорированных. Грызунов наблюдали в течение четырех недель. В целом, у животных группы PNV–CSC было отмечено более высокую сердечную функцию (около 20%), чем у животных группы CSC.
Возможности современной медицины
«Все потому, что как только тромбоциты попадают в цель, они активируют процесс коагуляции, провоцируя свертывание крови — это последнее, чего бы хотелось при травмах сердца».
Небольшое пилотное исследование с участием свиней в качестве подопытных показало более качественные показатели удержания стволовых клеток с помощью PNV–CSC, но требуется дополнительное проверочное исследование. «Тромбоцитарные нановезикулы не вредят эффективной работе сердечных стволовых клеток и не вызывают никаких побочных эффектов», — утверждает Ке Ченг. «Надеюсь, мы сможем применять такой подход с целью улучшения лечения сердечными стволовыми клетками».
19
Психотерапия в кардиологии
Тахикардиальный невроз сердца К Алексей Мелёхин Геронтопсихиатр, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, геронтолог РНИМУ им. Пирогова, ФГБУН Института Психологии Российской Академии Наук
акие же субъективные жалобы на сердечно-сосудистую систему предъявляют люди на приеме у психотерапевта? Проанализировав подобные обращения 214 своих пациентов (с 25 до 57 лет), я выявил следующую тенденцию:
Распределение субъективных жалоб у пациентов с невротическими и тревожными расстройствами
21
Психотерапия в кардиологии
Следует отметить, что у большинства пациентов отмечалась комбинация всех указанных симптомов. Большинство психиатров считают, что тахикардия, является одним из основных симптомов невроза сердца, кардионевроза или кардиофобического синдрома, что мы и увидели на рисунке выше. Некоторые даже выделяют отдельный вид кардионевроза — тахикардиальный тип — «возбудимое сердце» (coeur irritable), при котором у пациента наблюдается выраженная синусная тахикардия. Однако, это не сердечное, а нервное заболевание! В отличие от сердцебиения, наблюдаемого у пациентов при сердечной недостаточности, у пациентов с невротическим спектром ощущения сердцебиения не всегда связаны с физической нагрузкой. Это состояние очень часто имеет место в состоянии покоя (75% случаев), среди ночи, при перенапряжении или повышенной эмоциональности. Большинство моих пациентов (60%) отмечают, что во время занятости сердцебиение их не беспокоит. Однако, когда они имеют возможность прислушаться к себе и «просканировать» свое тело, сердцебиение становится мучительным. В некоторых случаях, при гипервозбуждении, сердцебиение бывает постоянным. Такие пациенты отмечают, что все время ощущают работу сердца — стук сердца, ритм сердца — и это доставляет им большое беспокойство. Ощущение сердцебиения действительно иногда возникает вследствие чрезвычайной лабильности вегетативных центров. В таких случаях оно наступает при чрезмерном напряжении, суетливости, эмоциональности, волнения и часто сопровождается паническим приступом. У 35% пациентов ощущение сердцебиения не сопровождается учащением пульса или изменением сердечного ритма. Это чисто субъективные ощущения сердцебиения. Мы знаем, что при нормальной частоте сердечных сокращений ощущение сердцебиения может быть результатом
22
изменения порога восприятия физиологических интерорецептивных сигналов. Эти физиологические сигналы, возникающие в процессе нормальной работы сердца, обычно не достигают сферы нашего сознания, но при наличии изменений в эмоциональном состоянии у человека воспринимаются как патологические, опасные. Таким образом, наличие тахикардии является доказательством большой неустойчивости вегетативной нервной системы и повышенной чувствительности синусного узла к воздействиям экстракардиальных нервов. Кстати, еще И. П. Павлов писал, что блуждающий нерв (или нерв сердца) — см. рис. «Схема иннервации сердца» — выполняет трофические функции. Это означает, что сила сердечных сокращений может возрастать, и формированные сокращения сердца могут восприниматься как сердцебиение.
Схема иннервации сердца
Сердечная недостаточность — это недостаток сердечности. (Константин Кушнер, российский историк и педагог)
Обычно, дыхательная аритмия усиливается у пациентов при глубоком дыхании и может исчезнуть во время задержки дыхания, при физической нагрузке или нервно-психическом возбуждении. В связи с повышенным воздействием экстракардиальных нервов на проводящую систему сердца (как показано на рисунке «Схема иннервации сердца») у пациентов нередко может наблюдаться экстрасистолия, пароксизмальная или экстрасистолическая тахикардия. Мои коллеги кардиологи отмечают, что э к с т р а с и с тол и я , п р е и м у щ е с т в е н н о желудочковая, отмечается у 14–15%, а пароксизмальная тахикардия — у 3–4% пациентов.
Практические заметки
учащения сердечных сокращений и продолжительность синусной тахикардии не соответствует провоцирующей причине. На ЭКГ у пациентов с тахикардиальным неврозом сердца амплитуда зубцов на кимограмме превышает нормальную.
Заключение Не стоит выделять отдельные виды кардионевроза. Почему? Разная клиническая картина кардионевроза является следствием разного функционального состояния высшего отдела центральной нервной системы — коры больших полушарий головного мозга.
Психотерапия в кардиологии
Одним из проявлений лабильности вегетативного отдела нервной системы у пациентов с невротическим или тревожным спектром расстройств является синусная (дыхательная) аритмия, которая наблюдается приблизительно у 49% пациентов. Наличие дыхательной аритмии у взрослого человека указывает на сензитивность экстракардиальных нервов к рефлекторным воздействиям из легких и дыхательного центра.
Е щ е Т. С . И с т а м о в а о т м е ч а л а , ч т о у людей с повышенной возбудимостью нервной системы наблюдаются выраженные изменения в ЭКГ при различных функциональных пробах. У людей с малоподвижной, инертной нервной системой с ослаблением процессов торможения и возбуждения отмечается обычно минимальная реакция в смысле изменений ритма и величины зубцов на ЭКГ в ответ на внешние раздражения.
Во время занятости сердцебиение не беспокоит пациента. Однако, когда они имеют возможность прислушаться к себе, сердцебиение становится мучительным. При гипервозбуждении у пациентов сердцебиение бывает постоянным. Наступает при чрезмерном напряжении, суетливости, эмоциональности, волнения, часто сопровождается паническим приступом. У некоторых пациентов ощущение сердцебиения не сопровождается учащением пульса или изменением сердечного ритма. Феномен «субъективных ощущений сердцебиения». У пациентов с наличием тревожного спектра расстройств степень
23
Человеческий фактор
Как использовать индивидуальный ресурс здоровья? Взгляд с другого ракурса Николай Цюх Главный врач частного предприятия «Диагностический центр», председатель правления Ассоциации предпринимателей в области медицины и фармации Волыни
но устаревшую (1949 г.), терминологию ВОЗ относительно здоровья как состояния полного физического, духовного и социального благополучия.
В
озможно ли эффективно использовать индивидуальный ресурс здоровья? Продлить жизнь на 10–30 и более лет, не заболеть многочисленными заболеваниями, вылечить некоторые болезни без медикаментов? Ответ однозначен — да.
Каким образом? Для этого стоит посмотреть на медицину с другого ракурса, используя всем известные из школьной программы законы естественных наук. Стоит пересмотреть привычную,
24
Мы расцениваем здоровье как индивидуальный адаптационный потенциал, который обеспечивает комфортную жизнь человека. При воздействии вредных внешних факторов (экология, инфекции, вредные привычки), более сильных, чем адаптационные возможности, организм использует компенсаторные механизмы саморегуляции: изменение температуры тела, показателей работы ССС, дыхания, пищеварения и т. д. Такие механизмы воспринимаются пациентом как выход из зоны комфорта, и включают защитные резервные механизмы — например, анаэробный (бескислородный) механизм обеспечения энергией для поддержания метаболизма, работоспособности, выживания.
Наше сердце — это клад; растратьте его сразу, и вы нищий. (Оноре де Бальзак, французский писатель)
Итак, болезни — это те состояния, при которых может наступить декомпенсация, и которые нужно предотвратить. Иными словами, речь идет об изучении персонального адаптационно-компенсаторного коридора, который расширяется при созревании организма и сужается с началом его старения (и, наоборот, когда использованы все ресурсы компенсации, старение начинается раньше). В качестве примера можно привести проблемы с печенью, соединительной тканью, сосудами… Задача пациента и врача — диагностировать наиболее пораженные органы и системы, оценить влияние на них образа жизни и скорректировать эти факторы в пределы адаптационного коридора на протяжении будущей жизни. Такой подход позволяет пересмотреть старые догмы и эффективнее приобщиться к сохранению здоровья как врачам, так и пациентам. Мы не можем знать будущего, но можем говорить о статистической вероятности последующих событий. Это и есть законы квантовой физики.
Итак, продиагностировав и оценив состояние здоровья, найдя наиболее пораженные системы и органы, мы вместе с пациентом оцениваем ресурсы здоровья и составляем план их рационального использования. Поиск наиболее пораженных звеньев организма является непростой задачей. Как с технической, так и с интеллектуальной стороны, этот процесс требует много знаний, умений и опыта. А также, что немаловажно, тесного сотрудничества и доверия между пациентом и врачом. Только после составления детального «паспорта здоровья» с указанием ресурсного потенциала по всем системах организма мы сможем выходить на этап выводов и практических рекомендаций.
Человеческий фактор
В случае увеличенного давления агрессивных факторов могут быть использованы все ресурсы механизмов компенсации и наступает декомпенсация — состояние, при котором происходят необратимые изменения: язвы, конкременты, инфаркты, злокачественные болезни и другие. Некоторые из них являются системными, и могут закончиться смертью.
Понимая, что преждевременное «изнашивание» функциональных систем — это результат неадекватной жизненной «нагрузки» по отношению к индивидуальным возможностям, мы вынуждены снизить их до уровня адаптивности. Эти вещи понятны и не требуют специфических знаний. Медицина как отрасль практического применения профессиональных знаний и опыта предназначена для предупреждения необратимых изменений в организме. Но также она должна рационально использовать необходимые и доступные средства, не блокируя эволюционно сложившиеся защитные и сигнальные механизмы, такие как боль, температура, давление и другие.
Значительное количество наших друзей из статистической когорты (именно так мы относимся к нашим пациентам и называем их друзьями) принимают наши определения: здоровье — индивидуальный адаптационный (приспособительный) потенциал, который обеспечивает жизнь человека; б о л е з н ь — р е а к ц и я о р га н и з м а на внешние факторы, которая через компенсаторные механизмы поддерживает функционирование, но ухудшает качество жизни и укорачивает ее длительность.
25
Здоровье на тарелке
Лучшие диеты для здоровья сердца специалистов, занимающихся поведенческой терапией и снижением веса. Ними, в общей сложности, было проанализировано 38 популярных диет.
У
же много лет авторитетный информационный ресурс U. S. News & World Report составляет рейтинг наиболее популярных диет. Основные критерии определения лучших способов питания — простота соблюдения, высокая питательная ценность, безопасность, высокая эффективность в профилактике диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, а также эффективность для снижения веса. Рейтинг составляет совет экспертов — диетологов, эндокринологов, кардиологов,
Предлагаем обратить внимание на лучшие из лучших по всем параметрам, а также на диеты направленные на достижение определенных целей (оздоровление, укрепление сердечно-сосудистой системы в частности). Базовые рекомендации весьма сходны. И, как всегда, суть в том, чтобы внимательно относится к своему здоровью и состоянию, употреблять много растительной пищи, выбрать качественный источник белка, включить в рацион здоровые жиры и постараться свести к минимуму, или вовсе исключить, рафинированные продукты, соль и сахар.
Cредиземноморская диета Одна из самых известных и распространенных диет, которая имеет многогранное положительное влияние на здоровье — улучшает функционирование сердца и мозга, предупреждает развитие рака, диабета и способствует снижению веса. Многочисленные исследования показали, что население стран, имеющих выход к Средиземному морю, живет дольше. Жители Средиземноморья менее предрасположены к заболеваниям
26
сердечно-сосудистой системы и рака и, соответственно, уровень смертности там существенно снижен. Причина такого положения вещей не удивительна — активный образ жизни, качественный контроль массы тела и диета с низким содержанием красного мяса, сахара и насыщенного жира одновременно с высоким потреблением растительной пищи и других полезных продуктов.
Вы меняете свою жизнь, меняя свое сердце. (Макс Лукадо, американский писатель)
Диета разработана для предотвращения и снижения высокого кровяного давления. Известно, что присутствие в ежедневном рационе питательных веществ, таких как белок, пищевые волокна, калий и кальций, необходимо для снижения высокого кровяного давления. Нет необходимости подсчитывать количество этих веществ ежедневно. Просто ешьте преимущественно натуральные здоровые продукты — фрукты, овощи, цельные злаки, нежирные белковые и молочные продукты. В то же время, следует ограничить обработанные продукты с высоким содержанием жира, сахара и особенно соли.
Здоровье на тарелке
Диета DASH — диетологический подход к лечению гипертензии
Флекситарианская диета Это определенный симбиоз всеядной и вегетарианской диеты, который направлен на достижение и поддержание лучшего уровня здоровья, а также на избавление от лишнего веса. Название диеты происходит от двух английских слов: flexible (гибкий) и vegetarian (вегетарианский). Речь идет о гибком варианте вегетарианства. Авторы и сторонники этого подхода считают, что для получения пользы от вегетарианства нет необходимости полного отказа от мяса. Потребляя постоянно растительную пищу, можно иногда съесть мясную котлету или куриную грудку, когда действительно сильно этого хочется.
Веганская диета Потребление исключительно растительной пищи позволяет достоверно снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и рака. Кроме того, веганы обычно имеют нормальный вес благодаря питанию, высокой физической активности и воздержания от вредных привычек. В подготовке публикации были использованы материалы с интернет-страницы health.usnews.com.
27
Питаемся правильно
Жирные кислоты без риска для здоровья. Все ли омега-кислоты одинаково полезны? Мария Рябинина Терапевт, кардиолог, нутрициолог, врач функциональной и ультразвуковой диагностики Что же на сегодня известно нового о жирных кислотах? Двумя основными классами полиненасыщенных жирных кислот являются Омега‑3 (входит в состав клеточных мембран, особенно сетчатки глаза, мозга и спермы) и Омега‑6 кислоты.
28
Существует несколько классов Омега‑3 кислот, но большинство научных исследований сосредоточено на альфа-линоленовой кислоте (ALA), эйкозапентаеновой кислоте (EPA) и докозагексаеновой кислоте (DHA).
Интересно, что ALA способна превращаться в EPA и DHA. Но! Она превращается в эти кислоты в печени и синтез ее ограничен до 15%, а этого количества организму недостаточно. Омега‑6 в основном представлены линолевой и арахидоновой кислотами. ALA-кислоты — незаменимые кислоты (то есть они не способны синтезироваться в организме и должны поступать обязательно с пищей). Именно этим двум — Омега‑3 и Омега‑6 — жирным кислотам отводят все положительные эффекты и содержаться они только в рыбе и морепродуктах. Больше нигде. А еще более важным аспектом является то, что баланс этих жирных кислот приводит к здоровью организма.
снижают проявление артрита, без них невозможен рост мускулатуры, без них слабеют мышцы, они способствуют регенерации мышц после тренировок.
Чем это опасно?
Арахидоновая кислота часто входит в состав биокомплексов для спортсменов!
Омега‑6 повышает жирность рациона и, соответственно, может приводить к увеличению веса. Потребление избыточного количества Омега‑6 приводит к выраженной воспалительной реакции. Почему так происходит? Омега‑3 и Омега‑6 используются для построения так называемых «эйкозаноидов». Эйкозаноиды, которые состоят в основном из Омега‑6, имеют свойства медиаторов воспаления, приводят к сосудосуживающим реакциям, увеличивают агрегацию тромбоцитов. Однако, если вы откроете научные или спортивные источники, будет сказано, что арахидоновая и линолевая кислота улучшают метаболизм, предотвращают ожирение, улучшают гормональный фон,
Но так происходит, пока поступает их нормальное количество. Что произойдет, если арахидоновой кислоты будет слишком много? Эффект может быть самым непредсказуемым:
Питаемся правильно
В норме, соотношение потребляемых Омега‑3/Омега‑6 должно быть равным 1:3 (4)! В настоящее время потребление сместилось к 1:16, а иногда и 1:64.
Бессонница Утомление Нарушение мозгового кровообращения Заболевания сердца Ломкость волос Повышение уровня холестерина Стимуляция родовой деятельности Аритмии Депрессивные состояния Аллергические реакции Головные и суставные боли Воспалительные реакции Обострение бронхиальной астмы
29
Питаемся правильно EPA И DНA могут конкурировать с арахидоновой кислотой в образовании эйкозаноидов, потому добавление в рацион Омега‑3 может уменьшить выраженность негативного влияния избыточного потребления Омега‑6 кислот. Наиболее ценные источники полезных Омега‑6 — скумбрия, лосось, тунец, сельдь, сардины. В льняном масле, семенах чиа, сое, масле конопли содержится в основном ALA. Как мы писали ранее, только 15% этой жирной кислоты может трансформироваться в EPA и DHA. Это значит, что чрезмерное употребление льняного масла может только увеличить жирность рациона, не добавив нужного количества «полезных» жирных кислот. Омега‑6 (суточная доза потребления — 10 гр; арахидоновой — 5 гр) содержится в говяжьей печени, авокадо, говядине, курином мясе, жирных сортах рыбы, а также в растительных маслах (подсолнечном, кукурузном, льняном, соевом, грецкого ореха, кунжутном, арахисовом, оливковом), мясе индейки, миндале, грецких орехах.
30
Если мы не хотим есть рыбу, то стоит задуматься о введение в рацион биодобавок, содержащих Омегу‑3, а точнее — EPA/DHA (смотрим на упаковку). По литературным данным нет четких установленных доз, необходимых для профилактики. Но есть данные, что потребление с рыбой суммарно EPA/DHA более 300 мг у здоровых людей уменьшало риск сердечно-сосудистых событий. Важно отметить, что почти во всех источниках указано на выраженное положительное влияние Омега‑3 кислот в виде продуктов питания, в меньшей степени — биодобавок. Европейское общество кардиологов рекомендует употреблять рыбу не менее двух раз в неделю. При ишемической болезни сердца или поражении артерий можно рекомендовать дозировку в размере не менее 1000 мг EPA/DHA. Стандартов четких нет, но Американская школа диетологов не рекомендует употреблять более 6000 мг в сутки (такие дозы могут быть рассмотрены для отдельных случаев под контролем врача).
Нет очарования, равного нежности сердца. (Джейн Остин, английская писательница)
много друзей и партнеров по всему миру, которые с радостью участвуют в проекте. Благодаря объединению усилий и вере в общее дело, «ДК» становится незаменимой частью жизни каждого читателя. Всегда рады Вашему участию и вниманию!
Наши контакты
«Домашний кардиолог» — это успешный результат совместной работы многих людей. Каждый день наша команда прилагает максимум усилий для создания качественного, полезного и интересного источника здоровья — журнала «Домашний Кардиолог». У нас
Мы всегда на связи:
Татьяна Авраменко Руководитель проекта tetiana.avramenko@gmail.com тел. +38 067 964 10 48 Skype: RIA MED
Юлия Гвалтюк Отдел продаж интернет-рекламы и спецпроектов
Алина Минкова Главный редактор domkardiolog@gmail.com
Александр Шмерхлев Редактор - переводчик
Виталий Королищук Дизайнер
Ирина Сытник SMM - администратор
Информация в журнале не должна быть заменой квалифицированному медицинскому назначению или обслуживанию. Любое изменение рациона питания, количества физических нагрузок или употребления медикаментов должно быть согласовано со специалистом. Редакция не несет ответственности за содержание и достоверность рекламных материалов.
31
№46 декабрь
Читайте предыдущие выпуски журнала «Домашний Кардиолог»! А свеженький номер будет ждать Вас уже в июне!
Искусство жить здорово!
До встречи!
32