แนวคิดการปฏิรูป 3 กองทุนสุขภาพ

กฎหมายสวัสดิการการรักษาพยาบาล 3 กองทุนสุขภาพ ถอดความการบรรยายจากการประชุมวิชาการ เมื่อวันที่ 24 กรกฎาคม 2558 หองประชุมแสงสิงแกว กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข ภาคเชา เรื่อง แนวคิดการปฏิรปู ระบบสุขภาพ 3 กองทุนสุขภาพ โดย พญ.พรพรรณ บุณยรัตพันธ ประธานคณะกรรมาธิการปฏิรปู ระบบสาธารณสุข

ถอดความโดย นางสุวรรณ สัมฤทธิ์ บรรณารักษชาํ นาญการ สาระสําคัญ ยินดีที่ไดมาบรรยายเรื่องที่สําคัญในครั้งนี้ ตั้งแตมีการจัดตั้งคณะกรรมาธิการปฏิรูประบบ สาธารณสุข สิ่งแรกที่ไดรับขอเสนอจากกรรมาธิการดวยกัน หรือจากมวลชนที่เขามายื่นขอเสนอคือใหรวม 3 กองทุนสุขภาพ ในขณะนั้นสภาปฏิรูปแหงชาติไดทําแนวทางแกปญหาใหรัฐบาล เรียกวา quick win (หมายถึง แนวทางในการแกปญหาหรือการดําเนินงานที่ทําไดเร็วแตใชทรัพยากรนอย ) แตสิ่งที่ คณะกรรมาธิการนํามาพิจารณาคือ หากรวมแลวจะเกิดอะไร จะไดอะไร หรือใครจะไดอะไร และสิ่งที่ให ความสําคัญมากที่สุดคือ ประชาชนไดอะไร ประการแรกคือ ประชาชนไดรับบริการดีขึ้นหรือไม ผลลัพธ

-2ที่ไดวัดดวยอะไร แตในระยะ 7-8 เดือนที่ผานก็ยังไมมีงานวิจัยระบุสิ่งเหลานี้ไว และเมื่อไดศึกษาระบบ สาธารณสุขตั้งแตเปนสมาชิกวุฒิสภาโดยรวมเปนคณะกรรมาธิการระบบสาธารณสุขอยู 6 ป ซึ่งก็ไดรับรูถึง เรื่องโรงพยาบาลขาดทุน และความเดือดรอนของแพทย พยาบาล และบุคลากรสาธารณสุข และได ประจักษชัดอีกวาเรื่องการเงินของ 3 กองทุนใหญ คือ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการ, กองทุน บัตรทอง และกองทุนประกันสังคม นั้นมีรายจายทางดานสุขภาพ จํานวน 80 เปอรเซ็นต เปนเงินที่ไดมา จากเงินภาษีอากรของประเทศ เชน 2 กองทุน คือ กองทุนสวัสดิการขาราชการ และกองทุนบัตรทอง รายจาย 100 เปอรเซ็นต ไดมาจากภาษีอากร ยกเวน กองทุนประกันสังคม ที่ไดรับเงินจากผูประกันตน เขามาสมบทดวย ประการสําคัญเงินจํานวนนี้เพิ่มขึ้นทุกปและมีอัตราสูงมากกวา GDP ของประเทศเรือ่ ยๆ จากผลการศึกษาระบุวาหาก GDP ของประเทศเติบโตไมถึง 5 เปอรเซ็นต ในขณะที่อัตราเรงดานรายจาย ในระบบสุขภาพของประเทศสูงมากกวาการเติบโตของ GDP ในไมชาประเทศก็จะไดรับผลกระทบอยาง รุนแรงดวยหนี้สาธารณะ และระบบสุขภาพรูปแบบนี้ก็จะคงอยูตอไปไมไดเชนเดียวกัน ในภาพรวมระบบสุขภาพของ 3 กองทุนในปจจุบัน ดูเหมือนวาจะประสบความสําเร็จ เพราะประชาชนไดรับความคุมครองดานสุขภาพ 100 เปอรเซ็นตเต็ม ซึ่งเปนสิ่งที่ดี แตจากรายงานวิจัย ทั้งหมดระบุวา ปญหาของประเทศดานการใหบริการดานสุขภาพ คือ คุณภาพของบริการ ซึ่งวัดไดจาก ผลลัพธที่ชัดเจน ในดานการเสียชีวิตของผูรับบริการทั้งหมด และอัตราการรอดชีวิตของผูรับบริการ ใน การศึกษาเรื่องอัตราการรอดชีวิตของผูปวยกองทุนตาง ๆ ใน 2 ป ในโรคเดียวกันเปรียบเทียบในแตละ กองทุนมีอัตราแตกตางกันอยางชัดเจน และจากการวิเคราะหขอมูลในงานวิจัยบางงานวิจัยที่นาสนใจ พบวาการใหบริการสุขภาพเชนนี้ ดูเหมือนจะเปนการรวม 3 กองทุนโดยปริยาย โดยใชการอางอิงขอมูล จากระบบ EMCO (คือ ระบบการแบงกลุมผูปวยใน ที่ใชขอมูลเกี่ยวกับการเบิกจายการรักษาพยาบาล จากสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) กรณีเจ็บปวยฉุกเฉิน) พบวา กองทุนสวัสดิการ ขาราชการ มีผลลัพธดานสุขภาพดีกวาระบบของ สปสช. ดังนั้นในการรวม 3 กองทุนเขากันแลวก็จะไม เกิดประโยชนอันใดเลย หากยังไมแกไขวาเหตุใดจึงผลลัพธถึงไดแตกตางกันเชนนี้ ดังนั้นสิ่งที่กรรมาธิการสาธารณสุขเสนอคือ การใหสิทธิประโยชนในการเขาถึงบริการและ คุณภาพบริการพื้นฐานมีความเทาเทียมกันที่เรียกวา Harmonize ตามแนวคิดเรื่องหลักประกันสุขภาพ ของ Health Security และถาจะใหสิทธิประโยชนมากกวาบริการพื้นฐานจําเปนตามสิทธิมนุษยชน (ราคาแพงขึ้น = sophisticated) จึงเปนสิ่งที่ตองคิดพิจารณาใหดีในเรื่องความเหลื่อมล้ําประการหนึ่งคือ เงินที่จะนํามาจายนั้นจะไดมากจากที่ใด โดยดูจากตัวเลขที่ประชาชนแตละกองทุนตางๆ ไดรับในปจจุบัน

-3เชน กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการ ก็จะใช fee for services คิดเปนเงิน 12,000 กวา บาท สวนกองทุนบัตรทอง ของ สปสช. มีคาใชจายเพียง 3,000 บาท จะเห็นถึงความแตกตางของ คาใชจายที่ไดรับ จึงนับวาเปนความเหลื่อมล้ําทางดานสุขภาพอยางแทจริง ดังนั้นเมื่อมาพิจารณาในเรื่อง คุณภาพของสุขภาพประชาชนในกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการ ในจํานวน 12,000 บาท แลวทําใหเกิดผลลัพธทางสุขภาพของขาราชการมีคุณภาพการอยูรอดจากโรคภัยดีกวากลุมกองทุนอื่นๆ ดังนั้นคาใชจายทางสุขภาพก็ควรจะมากกวา 2,900 หรือ 3,000 บาท แนนอน แตยังไมมีการศึกษา ใดๆ ที่ระบุชัดเจนวาตนทุนตอหนวย ( Unit cost) ของโรคแตละโรคควรจะเปนเทาไร ในปจจุบันเรามี ขอมูลคาใชจายที่เปนมาตรฐานตางกันกระจายไปแตละกองทุน แตไมสามารถนําใชใหเกิดประโยชนอันใด ไดเลย ดังนั้นสิ่งที่กรรมาธิการสาธารณสุขไดเสนอไวก็คือ ใหมีหนวยงานกลางในการทําหนาที่จัดการ มาตรฐานขอมูลสารสนเทศทางดานบริการสุขภาพ เรียกวา สมสส. เปน National Clearing House เพื่อจัดการในเรื่องราคาที่ถูกตองจากการเจ็บปวย หนวยงานที่ 2 ที่กรรมาธิการสาธารณสุขเสนอใหจัดตั้ง หนวยงานกลาง เรียกวา สภาประกันสุขภาพ โดยใหมีคณะกรรมการที่คอยเฝาติดตาม (Monitor) คุณภาพของการรักษาพยาบาลในระหวาง 3 กองทุน ซึ่งหมายถึงวายังจะไมมีการนํา 3 กองทุนมารวมกัน จนกวาจะมีการพิสูจนวาคุณภาพการรักษาพยาบาลที่เคยแสดงไววา ทําใหประชาชนที่อยูในกองทุนตางๆ ตายมากกวากัน หรืออยูรอดมากกวากัน มีสาเหตุมาจากอะไร เชน เกิดจากคุณภาพคารักษาพยาบาล หรือ เกิดจากการเขาไมถึงสวัสดิการนั้นๆ หรือ ขาราชการเขาถึงการบริการไดเร็วกวา ไมใชเกิดจากการ รักษาตางกัน เชน คนหนึ่งมาชา แตอีกคนหนึ่งมาเร็วกวา ซึ่งก็จะเปนหนาที่ขององคกรที่จะจัดตั้งดังกลาว ดําเนินการใหชัดเจนเพื่อจะนํามาพิจารณาใหเกิดการรวมกองทุนเดียวเขาดวยกันตอไป แตก็จะตองมี คาใชจายที่ตองเพิ่มเขาไปจากสิทธิประโยชนพื้นฐาน อาจจะเปน ประกันสุขภาพของทุกฝาย ดังนั้นเงินที่ เคยมีอยูในปจจุบันอาจจะไมเพียงพอ คณะกรรมาธิการจึงไดเสนออีกวา ให สปสช. พิจารณาวาในการใช จายเงินใหมีความถูกตองและมีประสิทธิภาพนั้น ควรแยกคาใชจายประเภทเงินเดือนของพนักงานออก จาก งบประมาณคาใชจายดานการรักษาพยาบาล และระบบการจายคารักษาพยาบาลควรจะมีการจาย ผานแบบระบบเขตสุขภาพ โดยคณะกรรมาธิการเสนอใหจายผานเขตสุขภาพที่ไมเฉพาะเขตสุขภาพของ กระทรวงสาธารณสุข แตเปนเขตสุขภาพแบบรวมบริการทุกอยางมาอยูดวยกัน ทั้งที่เปนของ มหาวิทยาลัย ของทหาร หรืออื่น ๆ ที่อยูในเขตนั้น ๆ เปนพวงบริการเดียวกัน โดยบริหารจัดการดาน การเงิน การคลังดวยคณะกรรมการประกันสุขภาพระดับเขต ในระบบแบบนี้ถือวามีความยืดหยุนสามารถ ปรับเขากับสถานการณตางๆ ไดดี มีความโปรงใส และใชเงินไดอยางมีประสิทธิภาพ และระบบดังกลาวนี้มี ใชกันในประเทศตางๆ ทั้งสิ้น คณะกรรมาธิการเสนอวารัฐบาลควรจะนํามาทดลองดําเนินการไปกอน ซึ่ง

-4รัฐบาลเคยมีนโยบายบริการสุขภาพระดับเขตอยูแลวแตไดหยุดชะงักไป คณะกรรมาธิการจึงไดนํามา ผลักดันใหดําเนินการตอไปเพื่อประสิทธิภาพของการบริหารจัดการดานการคลัง การเสนอรูปแบบนี้ถือ เปนการเสนอสิทธิประโยชนพื้นฐานที่เหมือนกัน และในดานการเงินการคลังเพื่อความมั่นคงในอนาคตนั้น ก็คือ ขอใหประชาชนซื้อประกันสุขภาพ โดยที่รัฐบาลจะเปนเจาของบริษัทประกัน เมื่อพิจารณาตัวเลข ประชากรที่สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติดูแลอยูจํานวน 49 ลานคน เมื่อตัดประชากรเด็กต่ํา กวา 15 ป และ ผูสูงอายุออกแลว ประชากรที่คงเหลือเกือบ 30 ลานคน กลุมนี้มีความกําลัง ความสามารถพอที่จะจายเงินซื้อประกันสุขภาพได ดังนั้นจึงควรใหประชากรกลุมดังกลาวซื้อประกัน สุขภาพ ซึ่งถือวาเปน การมีสวนรวมจายคาบริการสุขภาพ (cost sharing) ในหลักประกันพื้นฐาน (ซึ่ง ประชาชนไมควรมาใชภาษีของประเทศเต็ม 100 เปอรเซ็นต เนื่องจากประเทศไทยปจจุบันยังจัดอยูใน กลุมประเทศที่มีรายไดปานกลาง) เปนหลักการที่ใหประชาชนตระหนักในแงวา ใครมีรายไดมาก ก็รวม จายคาสุขภาพมาก ใครมีรายไดนอยก็จายนอย สวนประชาชนคนใดที่ไมมีรายไดเลยก็ไมตองจาย แต บริการที่ทุกคนไดรับตองมีคุณภาพเทากันทั้งหมด และทุกคนมีสิทธิที่จะเขาถึงบริการสุขภาพเทาเทียมกัน คณะกรรมาธิการถือวาเปนบริการสุขภาพในฝนที่ไดปฏิรูปไปสูความเสมอภาคเทาเทียมกันของประชาชน