ECOGRAFÍA OBSTETRICA DE ALTO NIVEL LIMA – 2011 1
INA TAL
AS OC
DIPLOMADO EN
OS IC
MODULO I
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ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
INSTIT
UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR
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NO
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
INTRODUCCION
El Ecografía en Ginecología y Obstetricia está orientado a dar los conocimientos e instrumentos necesarios para que el médico
haga un buen uso de la tecnología
ultrasonografica en el apoyo al diagnóstico clínico.
En las últimas décadas se ha avanzado tanto en este campo que se ha convertido en un complemento indispensable para el diagnóstico y tratamiento de las diferentes patologías de la medicina y en especial en la Gineco-obstetricia.
Permite hacer diagnósticos tempranos del embarazo normal y patológico, así como en el campo de la reproducción humana ha permitido el conocimiento de funciones tan importantes como lo es todos los procesos del ciclo ovárico y endometrial entre otros.
Con la ayuda del doppler color podemos hacer diagnósticos tempranos de cáncer de ovario y endometrio, así como en el estudio de las circulaciones útero placentario, feto placentario y fetal.
El médico al final del curso estará capacitado para hacer uso de esta tecnología como una gran herramienta de ayuda diagnostica, permitiéndole tomar decisiones acertadas que contribuyan a mejorar la calidad de vida y la salud de nuestra población.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
II.
Módulo I
OBJETIVOS Finalizado el diplomado, se espera que el participante sea capaz de: -
Conocer los reparos anatómicos y realizar una adecuada evaluación, tanto del feto como de las estructuras internas de la pelvis en una mujer no gestante.
III-
COMPETENCIAS Módulo I Usa el equipo de ultrasonido en forma competente e independiente. Identifica y maneja artefactos y optimiza imágenes. Conoce el uso sistemático de la ultrasonografía y aplica técnicas y cortes apropiados. Módulo II Identifica estructuras embrionarias precoces tales como rombencefalo, botón cardiaco, botón cefálico, extremidades. Reconocen los principales marcadores de cromosomopatía tales como hueso nasal, translucencia bucal, ductus venoso, doppler tricúspide. Módulo III Utiliza apropiadamente las tablas de referencia de biometría fetal. Determina con precisión la localización y grado de maduración placentaria. Conoce las técnicas de medición del volumen del líquido amniótico y la realiza adecuadamente. Identifique el cordón umbilical y determine el número de vasos. Módulo IV Reconoce plexos coroideos, talamos, mesencéfalo, ventrículos cerebrales, cisterna magna Módulo V Habilidad en identificar los órganos del tórax fetal normal. Módulo VI Reconoce cámara gástrica, riñones glándula suprarrenal cálices renales y vejiga. Módulo VII Reconoce correctamente las extremidades fetales por medio de la ultrasonografia fetal.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
Módulo VIII Conoce los aspectos básicos de la embriología y desarrollo normal del embarazo múltiple desde el punto de vista ultrasonográfico, así como conocer los aspectos básicos de la ecografía ginecológica
IV.
DE LOS RESPONSABLES De la Programación: La programación estará a cargo de la UCSUR, del Cuerpo Médico de la Maternidad de Lima y del centro Latinoamericano en investigación Materno infanto perinatal Coordinador General de los Diplomados de Ultrasonografia: DR. OSCAR ANTONIO LIMAY RÍOS. Coordinador del Diplomado de Ecografía de Alto Nivel. DR. JAIME INGAR PINEDO. Docentes colaboradores de la Unidad de Medicina Fetal: Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino
V.
PROGRAMACIÓN CURRICULAR MÓDULO I Física del doppler 3D y 4D. Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO II Ultrasonido del primer trimestre Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel MÓDULO III Biometría, placenta, líquido y cordón umbilical Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO IV Sistema Nervioso central y cara Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO V Cuello, tórax y corazón fetal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VI Sistema gastrointestinal genitourinario y pared abdominal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VII Sistema músculo esquelético Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino MÓDULO VIII Embarazo múltiple y valoración de madurez fetal Docentes, Teoría y práctica. Dr. Oscar Antonio Limay Ríos Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Walter Castillo Urquiaga Dr. Erasmo Huertas Tachino
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Módulo I
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
VI.
Módulo I
ESTRATEGIAS DIDÁCTICAS Considerando que el curso es de carácter teórico y práctico, su desarrollo será a través de las siguientes estrategias didácticas: Estrategias de Enseñanza:
Exposiciones Demostraciones Interpretación de Casos
Estrategias de Aprendizaje: .
Aproximación Inducida: donde el alumno a través de hechos, ejemplos y experiencias percibidas construirá su propio conocimiento bajo la guía de profesor a través del aprendizaje inductivo, a través del Aprendizaje Basado en Problemas, donde primero se presenta el problema, problema usualmente tomado de la vida real y donde confluyen las diferentes áreas del conocimiento que se ponen en juego para dar solución al mismo. Así se identifican las necesidades de aprendizaje, se busca la información necesaria y finalmente se regresa al problema. Esto se hará con la participación activa del alumno en cada situación en que el profesor desarrolla una técnica o herramienta didáctica en las actividades.
Vivencia de experiencias, que le permita al alumno practicar la conducta señalada en las competencias, lo cual facilitara la integración del aspecto afectivo con los aspectos declarativos (cognoscitivos), con la practica del procedimiento o aspecto procedimental (habilidades y destrezas psicomotoras) y con los aspectos ético-actitudinal del alumno en la ejecución del procedimiento (aspecto valorativo).
VII. DURACIÓN Y HORARIO Horas teóricas Horas prácticas Horas no presenciales Total de horas
: 56 horas teóricas : 256 horas prácticas : 857 horas no presenciales. : 1169 horas
INICIO TÉRMINO DURACIÓN
: 30.06.2011 : 11.02.2012 : 8 meses
VIII. LOCAL El desarrollo teórico del curso se realizará en la Maternidad de Lima y del Centro Latinoamericano. La parte práctica se realizará en la Unidad de Medicina Fetal Del Instituto Nacional Materno Perinatal. 6
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
IX. EVALUACIÓN La evaluación de los participantes será de la siguiente forma.
Constancia de asistencia al módulo. Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo. Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo. Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo. Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva Estructurada de Habilidad Técnica
X. CERTIFICACIÓN La UCSUR expedirá una Constancia de Participación al Diplomado de Ecografía Obstétrica de Alto Nivel a los alumnos que hayan cumplido con la entrega de los informes de las prácticas de cada módulo.
XI. INFORMACIÓN Los participantes podrán solicitar información sobre el Diplomado en el cuerpo médico de la Maternidad de Lima, en el horario de lunes a viernes de 8.00 am a 10.00pm.
XII. COMPETENCIAS GENERALES Presta atención de calidad, culturalmente pertinente y apropiada conforme lo merece toda mujer, durante la evaluación ecografía ginecología y obstétrica.
Presta atención de calidad, integral y culturalmente aceptable aplicando la evaluación ecográfica ginecológica incluyendo las principales patologías ginecológicas generales (Hemorragias ginecológicas, Dolor Pélvico, y Tumor pélvico) basadas en las mejores evidencias científicas. Ofrece a la mujer una atención integral de calidad y culturalmente adaptada aplicando la evaluación ecográfica obstétrica en embarazos normales y patológicos, reconociendo las malformaciones fetales y aplicando las mejores evidencias científicas.
Ofrece a la mujer una atención integral de calidad indicando e interpretando las pruebas ecográficas especiales en el momento oportuno, aplicando las mejores evidencias científicas disponibles.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
PLAN ACADEMICO MODULO I: FISICA DEL DOPPLER, 3D Y 4D
I.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Conocer
y
Aplicar
apropiadamente
las
bases
físicas
en
ultrasonografía,
Instrumentación, Optimización de imagen, Seguridad e Identificación y Manejo de artefactos en la evaluación ultrasonográfica en obstetricia.
II.
CRITERIOS COGNITIVOS Bases físicas del ultrasonido. Conceptos básicos en ultrasonido. Eco grafos y transductores. Tipos de presentación de imagen 2D, 3D, 4D, Modo M Artefactos Seguridad en ecografía. Optimización e imagen. Técnicas y cortes ecográficos en examen transvaginal y pélvico. Consideraciones anatómicas fundamentales en Ecografía obstétrica. Rutina en ecografía y uso sistemático actual de la ecografía obstétrica. Nomenclatura, Descripción y Reporte de hallazgos
III.
COMPETENCIA CLINICA Comprende los principios de conducir una evaluación ultrasonografica apropiada y segura. Usa el equipo de ultrasonido en forma competente e independiente. Identifica y maneja artefactos y optimiza imágenes Conoce el uso sistemático de la ultrasonografía y aplica técnicas y cortes apropiados. Describe y reporta apropiadamente hallazgos ecográficos
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
IV.
Módulo I
HABILIDAD Y ACTITUD Uso seguro del equipo del ultrasonido aplicando la configuración más óptima. Comunica hallazgos a otros profesionales de salud. Adquiere o mejora competencias y actitudes que le permitirán una evaluación ultrasonográfica obstétrica de calidad
V.
SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO Exposiciones teóricas magistrales Demostración práctica en vivo del uso del equipo y descripción y reporte de hallazgos. Discusión de dos Casos Clínicos por modulo. Revisión y Discusión de dos artículos científicos de actualidad en una revista especializada. Estudio personal en colaboración con el profesor por vía Virtual
VI.
EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA Constancia de asistencia al modulo. Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo. Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva Estructurada de Habilidad Técnica
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
MODULO II: ULTRASONIDO DEL PRIMER TRIMESTRE
I.
OBJETIVO DE APRENDIZAJE: Conocer las Indicaciones de Ultrasonografía del Primer Trimestre estableciendo su normalidad y reconocer anormalidades y complicaciones del embarazo temprano
II.
CRITERIOS COGNITIVOS ECOGRAFIA NORMAL Aspectos Morfológicos y Biometría normal del embarazo temprano según estadio evolutivo. Confirmar embarazo intrauterino y determinar corionicidad y amniocidad en embarazo múltiple Identificación y evaluación de la Actividad Cardíaca. Despistaje basico de cromosomopatias entre las 11 a 13 sem 6 dias
PATOLOGIA EN EL PRIMER TRIMESTRE Embarazo Ectópico y de Localización Desconocida. Aborto y Falla temprana del embarazo. Criterios de Enfermedad Molar. Patología Malformativa de Detección Temprana Y Marcadores de Cromosomopatías.
III.
COMPETENCIA CLINICA
Identifica estructuras embrionarias precoces tales como rombencefalo, botón cardiaco, botón cefálico, extremidades. Reconoce los principales marcadores de cromosomopatía tales como hueso nasal, translucencia bucal, ductus venoso, doppler tricúspide.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel IV.
Módulo I
HABILIDAD Y ACTITUD Realiza e interpreta correctamente los hallazgos ecográficos de Hueso nasal Realiza e interpreta correctamente los hallazgos ecográficos de Translucencia nucal Interpreta correctamente los hallazgos ecográficos de DV
V.
SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO
Exposiciones teóricas magistrales Demostración práctica en vivo del uso del equipo y descripción y reporte de hallazgos. Discusión de dos Casos Clínicos por modulo. Revisión y Discusión de dos artículos científicos de actualidad en una revista especializada. Estudio personal en colaboración con el profesor por vía Virtual
VI.
EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA
Constancia de asistencia al modulo. Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo. Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva, Estructurada de Habilidad Técnica
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
MODULO III : BIOMETRIA, PLACENTA, LÍQUIDO Y CORDÓN UMBILICAL
I.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Conocer los reparos anatómicos y realizar una adecuada evaluación de la situación, presentación y biometría fetal. Ser capaz de realizar una evaluación ultrasonografica apropiada de Placenta, Líquido y Cordón Umbilical determinando la normalidad y anormalidad específica de los mismos.
II.
CRITERIOS COGNITIVOS
BIOMETRIA
Determinación de presentación y Posición.
Reparos anatómicos.
Cuadros de Referencia
PLACENTA
Determinación del Sitio Placentario.
Determinación del Grado Placentario.
Determinación de Placenta Previa
Acretismo Placentario
LÍQUIDO AMNIÓTICO
Técnicas de medición y Cuadros de referencia.
Oligoamnios y asociaciones.
Poli amnios y Asociaciones
CORDÓN UMBILICAL
Determinación de Circular de cordón al cuello.
Identificación de número de vasos.
Medición del diámetro.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
III.
Módulo I
Identificación de anomalías.
COMPETENCIA CLINICA
Identifica correctamente reparos anatómicos en el feto.
Determina adecuadamente la situación presentación y posición del feto durante la evaluación ecográfica.
Utiliza apropiadamente las tablas de referencia de biometría fetal.
Determina con precisión la localización y grado de maduración placentaria.
Conoce las técnicas de medición del volumen del líquido amniótico y la realiza adecuadamente.
Identifica correctamente alteraciones en el volumen del líquido amniótico.
Identifique el cordón umbilical y determine el número de vasos.
Determine la presencia o ausencia de circular de cordón.
Mida el diámetro del C.U y detecta anomalías en el mismo.
IV.
HABILIDAD Y ACTITUD
Ejecuta con destreza biometría feta básica (fémur, DBP, perímetro cefálico y circunferencia abdominal)
V.
Así como la medida correcta del ILA.
SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO
Exposiciones teóricas magistrales
Demostración práctica en vivo del uso del equipo y descripción y reporte de hallazgos.
Discusión de dos Casos Clínicos por modulo.
Revisión y Discusión de dos artículos científicos de actualidad en una revista especializada.
Estudio personal en colaboración con el profesor por vía Virtual
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
VI.
Módulo I
EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA
Constancia de asistencia al modulo.
Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo
Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo.
Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo
Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva Habilidad Técnica
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Estructurada de
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
MODULO IV SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y CARA
I.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Ser capaz de realizar una evaluación ultrasonografica apropiada del Sistema Nervioso Central y Cara determinando la normalidad y anormalidad específica de los mismos.
II.
CRITERIOS COGNITIVOS ECOGRAFIA NORMAL
Aspectos básicos de la embriología y desarrollo normal del S.N.C. y Cara.
Apariencia ultrasonográfica morfológica y biométrica normal de la Cara y del S.N.C. embrionario y fetal.
PATOLOGIA DEL S.N.C. y Cara
Apariencia ultrasonografica. de la anomalías del S.N.C. y Cara.
Acrania/Exencefalia/Anencefalia
Espina Bífida
Ventriculomegalia
Encefalocele
Holoprosencefalia
III.
COMPETENCIA CLINICA
Reconoce plexos covideos talamos mesencéfalo I,II, III y IV ventrículo magma y cerebelo
IV.
HABILIDAD Y ACTITUD
Realiza con destreza la medida del sistema magma del cerebelo y del atrio ventricular.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
V.
Módulo I
SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO
Exposiciones teóricas magistrales
Demostración práctica en vivo del uso del equipo y descripción y reporte de hallazgos.
Discusión de dos Casos Clínicos por modulo.
Revisión y Discusión de dos artículos científicos de actualidad en una revista especializada.
VI.
Estudio personal en colaboración con el profesor por vía Virtual
EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA
Constancia de asistencia al modulo.
Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo
Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo.
Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo
Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva Habilidad
Estructurada de Técnica
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
MODULO V: CUELLO, TÓRAX Y CORAZÓN FETAL
I.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Ser capaz de realizar una evaluación ultrasonografica apropiada del Cuello, Tórax y Corazón Fetal determinando la normalidad y anormalidad específica de los mismos.
II.
CRITERIOS COGNITIVOS ECOGRAFIA NORMAL
Aspectos básicos de la embriología y desarrollo normal del cuello y tórax. desde el punto de vista ultrasonográfico.
Apariencia ultrasonográfico del aparato respiratorio y cardiovascular embrionario y fetal normal.
PATOLOGIA DEL SISTEMA
Apariencia ultrasonográfico. de la anomalías G.I.
Cuello y Tórax Fetal Normal.
Cuello y Tórax Fetal Patológico: tumores mediastino, efusión pleural, degeneración adenomatosa quística pulmonar, secuestro pulmonar, hernia diafragmática.
Corazón Fetal Normal: imagen teracameral y vistas del trayecto de salida de grandes vasos
Corazón Fetal Patológico nociones de arritmia cardiaca, CIV, defectos valvulares y de salida de grandes vasos.
III.
COMPETENCIA CLINICA
Habilidad en identificar los órganos, sistemas del tórax embrionario y fetal normales.
Habilidad en reconocer la Ecogenicidad de los tejidos y las dimensiones normales de los órganos y vasos
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
Habilidad para poder realizar los cortes necesarios para la evaluación cardiológica básica normal.
Habilidad en identificar el ritmo cardiaco usando el modo B y M.
Reconocer los límite de su competencia y habilidades para referir a otras instancias para un mejor diagnostico.
IV.
HABILIDAD Y ACTITUD
Seguridad en el uso del eco grafo.
Cuidados apropiados durante la evaluación ecográfica.
Habilidad de comunicar los hallazgos ecográficos con otros profesionales.
Habilidad de comunicar los hallazgos a la paciente.
Reporte ecográfico apropiada refrendado con imágenes objetivas de las mismas.
V.
SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO
Exposiciones teóricas magistrales
Demostración práctica en vivo del uso del equipo y descripción y reporte de hallazgos.
Discusión de dos Casos Clínicos por modulo.
Revisión y Discusión de dos artículos científicos de actualidad en una revista especializada.
VI.
Estudio personal en colaboración con el profesor por vía Virtual
EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA
Constancia de asistencia al modulo.
Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo
Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo.
Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo
Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva Habilidad Técnica
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Estructurada de
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
MODULO VI: SISTEMA GASTROINTESTINAL GENITOURINARIO Y PARED ABDOMINAL I.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Ser capaz de realizar una evaluación ultrasonografica apropiada del sistema gastrointestinal, genitourinario y Pared Abdominal, determinando la normalidad y anormalidad específica de los mismos.
II.
CRITERIOS COGNITIVOS ECOGRAFIA NORMAL G.I Aspectos básicos de la embriología y desarrollo normal del S.G.I. desde el punto de vista ultrasonografico. Apariencia ultrasonografica morfológica y biométrica normal del Sistema Gastrointestinal embrionario y fetal.
PATOLOGIA DEL SISTEMA G.I Apariencia ultrasonografica. de la anomalías G.I. Atresia intestinal. Obstrucción intestinal. Quistes y Masas abdominales Intestino eco génico. Gastroquisis Onfalocele Anomalías del tallo corporal Extrofia cloacal y vesical
ECOGRAFIA NORMAL DEL S.G.U Aspectos básicos de la embriología y desarrollo normal del S.G.U desde el punto de vista ultrasonografico. Apariencia ultrasonografica del S.G.U embrionario y fetal normal (incluyendo sexo fetal). 19
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
PATOLOGIA DEL S.G.U. Apariencia ultrasonografica de las anomalías del S.G.U Agenesia renal. Enfermedad quística renal. Hidronefrosis. Obstrucción del tracto urinario Anomalías genitales Anomalías de la forma y posición renal.
III.
COMPETENCIA CLINICA Reconoce cámara gástrica, riñones gandula suprarrenal cálices renales y vejiga.
IV.
HABILIDAD Y ACTITUD Mide en forma adecuada la longitud renal. Medición adecuada de los cálices renales. Discierne entre cámara gástrica normal de la ausente o pequeña.
V.
SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO Exposiciones teóricas magistrales Demostración práctica en vivo del uso del equipo y descripción y reporte de hallazgos. Discusión de dos Casos Clínicos por modulo. Revisión y Discusión de dos artículos científicos de actualidad en una revista especializada. Estudio personal en colaboración con el profesor por vía Virtual
VI.
EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA Constancia de asistencia al modulo. Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo. Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva Habilidad Técnica
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Estructurada de
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
MODULO VII SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO
I.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Ser capaz de realizar una evaluación ultrasonografica apropiada del Sistema Músculo Esquelético determinando la normalidad y anormalidad específica del mismo.
II.
CRITERIOS COGNITIVOS ECOGRAFIA NORMAL
Aspectos básicos de la embriología y desarrollo normal del S.M.E. desde el punto de vista ultrasonografico.
Apariencia ultrasonografica del sistema M.E embrionario y fetal normal.
PATOLOGIA DEL SISTEMA M.E
Acondroplasia.
Displasia tanatoforica.
Osteogenesis imperfectas.
Acondrogenesis.
III.
COMPETENCIA CLINICA
Conoce los aspectos básicos de la embriología y desarrollo normal del S.M.E desde el punto de vista ultrasonografico.
Describe correctamente la apariencia U.S del S.M.E fetal normal.
Identifica hallazgos U.S sugestivos de: Acondroplasia, displasia tanatoforica, osteogenesis imperfecta, acondrogenesis.
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
IV.
Módulo I
HABILIDAD Y ACTITUD
Realiza adecuada medición de fémur, humero, cubito y radio, así como la circunferencia torácica y abdominal.
V.
Realiza la medición de la columna en cote longitudinal, coronal y transversal.
SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO
Exposiciones teóricas magistrales
Demostración práctica en vivo del uso del equipo y descripción y reporte de hallazgos.
Discusión de dos Casos Clínicos por modulo.
Revisión y Discusión de dos artículos científicos de actualidad en una revista especializada.
Estudio personal en colaboración con el profesor por vía Virtual
VI.
EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA
Constancia de asistencia al módulo.
Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo
Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo.
Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo
Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva Habilidad Técnica
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Estructurada de
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
MODULO VIII EMBARAZO MULTIPLE E INTRODUCCION A LA GINECOLOGIA
I.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Ser capaz de realizar una evaluación ultrasonográfica apropiada del Embarazo Múltiple identificando sus complicaciones y conocer y aplicar parámetros de Madurez fetal.
II.
CRITERIOS COGNITIVOS ECOGRAFIA NORMAL o
Aspectos ultrasonográficos básicos del piso pélvico
o
Aspectos ultrasonográficos básicos del Útero.
o
Aspectos ultrasonográficos básicos de los ovarios y demás anexos.
PATOLOGIA DEL SISTEMA o
Evaluación del piso pélvico con patologías por medio de la ultrasonografia
o
Evaluación ultrasonográfica de la patología de útero y anexos.
III.
COMPETENCIA CLINICA o Conoce los aspectos básicos de la ultrasonografía del piso pélvico o
IV.
Conoce los aspectos básicos de la ultrasonografía de utero y anexos.
HABILIDAD Y ACTITUD o
Seguridad en el uso del eco grafo.
o
Cuidados apropiados durante la evaluación ecográfica.
o
Habilidad de comunicar los hallazgos ecográficos con otros profesionales.
o
Habilidad de comunicar los hallazgos a la paciente
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Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
o
V.
Módulo I
Reporte ecográfico apropiada refrendado con imágenes objetivas de las mismas.
SOPORTE DEL ENTRENAMIENTO o
Exposiciones teóricas magistrales
o
Demostración práctica en vivo del uso del equipo y descripción y reporte de hallazgos.
o
Discusión de dos Casos Clínicos por modulo.
o
Revisión y Discusión de dos artículos científicos de actualidad en una revista especializada.
o
Estudio personal en colaboración con el profesor por vía Virtual
VI.
EVALUACION DE LA EVIDENCIA CLINICA o Constancia de asistencia al modulo. o
Evaluación teórica por Módulo que se tomara al inicio del siguiente modulo
o
Evaluación de análisis que hace el alumno de los dos casos clínicos presentados por modulo.
o
Evaluación del análisis que hace el alumno sobre los dos artículos científicos por modulo
o
Evaluación practica en vivo a través del OSAT: Evaluación Objetiva Habilidad Técnica
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Estructurada de
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
PLAN CURRICULAR MODULO I: BASES FÍSICAS, INSTRUMENTACION Y OPTIMIZACIÓN DE IMAGEN SABADO 30 DE JULIO COMPONENTE PRESENCIAL TEORICO: 14:00 14:45 14:45 15:30
Historia de la ecografía doppler
Dr. ANTONIO LIMAY RIOS
Principios físicos de la ecografía doppler.
Dr. ANTONIO LIMAY RIOS
15:30
Doppler espectral: Principios básicos e
16:15
instrumentación.
16:15
Doppler espectral: Análisis de la onda e
17:00
interpretación hemodinámica.
17:00
Mapeo ultrasonográfico doppler: Principios
17:45
básicos.
17:45
Dr. JAIME INGAR PINEDO
Dr. JAIME INGAR PINEDO
Dr. JAIME INGAR PINEDO
BREAK
18:00
18:00
Doppler color 3D y doppler de poder en la
19:00
circulación cardiovascular.
19:00
Ecografía 3D: Cuando usarlo
20:00
adecuadamente, técnica de adquisición.
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Dr. ANTONIO LIMAY RIOS
Dr. ANTONIO LIMAY RIOS
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
HISTORIA DE LA ECOGRAFIA DOPPLER
Dr. Antonio Limay
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Módulo I
Diplomado en Ecografía Obstétrica Alto Nivel
Módulo I
INTRODUCCION El llamado Ultrasonido (o sonograma) abarca el espectro de frecuencias sonoras que superan los 20.000 ciclos, el cual es el límite máximo de frecuencia percibida por el oído humano. En la naturaleza encontramos desde tiempos inmemoriales animales que utilizan el Ultrasonido (o sonograma) como medio de orientación, comunicación, localización de alimentos, defensa, etc. Ejemplos de animales que utilizan el Ultrasonido (o sonograma) son:
Polillas, marsopas, pájaros, perros, murciélagos delfines.
A continuación haremos una breve reseña histórica de los principales acontecimientos que han marcado el progreso del Ultrasonido (o sonograma) en el campo médico. En 1881, Jacques y Pierre Curie publicaron los resultados obtenidos al experimentar la aplicación de un campo eléctrico alternante sobre cristales de cuarzo y turmalina, los cuales produjeron ondas sonoras de muy altas frecuencias. En 1883 apareció el llamado silbato de Galton, usado para controlar perros por medio de sonido inaudible a los humanos. En 1912, abril, poco después del hundimiento del Titanic, L. F. Richardson, sugirió la utilización de ecos ultrasónicos para detectar objetos sumergidos. Entre 1914 y 1918, durante la Primera Guerra Mundial, se trabajó intensamente en ésta idea, intentando detectar submarinos enemigos. En 1917, Paul Langevin y Chilowsky produjeron el primer generador piezoeléctrico de Ultrasonido (o sonograma), cuyo cristal servía también como receptor, y generaba cambios eléctricos al recibir vibraciones mecánicas. El aparato fue utilizado para estudiar el fondo marino, como una sonda ultrasónica para medir profundidad. En 1929, Sergei Sokolov, científico ruso, propuso el uso del Ultrasonido (o sonograma) para detectar grietas en metal, y también para microscopía. Entre 1939 y 1945, durante la Segunda Guerra Mundial, el sistema inicial desarrollado por Langevin, se convirtió en el equipo de norma para detectar submarinos, conocido como ASDIC (Allied Detection Investigation Committes). Además se colocaron sondas ultrasónicas en los torpedos, las cuales los guiaban hacia sus blancos. Más adelante, el sistema se convertiría en el SONAR (Sound Navegation and Ranging), cuya técnica muy mejorada es norma en la navegación. En 1940, Firestone desarrolló un refrectoscopio que producía pulsos cortos de energía que se detectaba al ser reflejada en grietas y fracturas.
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Módulo I
En 1942, Karl Dussik, psiquiatra trabajando en Austria, intentó detectar tumores cerebrales registrando el paso del haz sónico a través del cráneo. Trató de identificar los ventrículos midiendo la atenuación del Ultrasonido (o sonograma) a través del cráneo, lo que denominó "Hiperfonografía del cerebro". En 1947, Dr Douglas Howry, detectó estructuras de tejidos suaves al examinar los reflejos producidos por el Ultrasonido (o sonograma)s en diferentes interfases. En 1949 se publicó una técnica de eco pulsado para detectar cálculos y cuerpo extraños intracorporeos. En 1951 hizo su aparición el Ultrasonido (o sonograma) Compuesto, en el cual un transductor móvil producía varios disparos de haces ultrasónicos desde diferentes posiciones, y hacia un área fija. Los ecos emitidos se registraban e integraban en una sola imagen. Se usaron técnicas de inmersión en agua con toda clase de recipientes: una tina de lavandería, un abrevadero para ganado y una torreta de ametralladora de un avión B-29. En 1952, Howry y Bliss publicaron imágenes bidimensionales del antebrazo, en vivo. En 1952, Wild y Reid publicaron imágenes bidimensionales de Carcinoma de seno, de un tumor muscular y del riñón normal. Posteriormente estudiaron las paredes del sigmoide mediante un transductor colocado a través de un rectosigmoideoscopio y también sugirieron la evaluación del carcinoma gástrico por medio de un transductor colocado en la cavidad gástrica. En 1953, Leksell, usando un reflectoscopio Siemens, detecta el desplazamiento del eco de la línea media del cráneo en un niño de 16 meses. La cirugía confirmó que este desplazamiento era causado por un tumor. El trabajo fue publicado sólo hasta 1956. Desde entonces se inició el uso de ecoencefalografía con M-MODE. En 1954, Ian Donald hizo investigaciones con un detector de grietas, en aplicaciones ginecológicas. En 1956, Wild y Reid publicaron 77 casos de anormalidades de seno palpables y estudiadas además por Ultrasonido (o sonograma), y obtuvieron un 90% de certeza en la diferenciación entre lesiones quísticas y sólidas. En 1957, Tom Brown, ingeniero, y el Dr. Donald, construyeron un scanner de contacto bidimensional, evitando así la técnica de inmersión. Tomaron fotos con película Polaroid y publicaron el estudio en 1958. EN 1957, el Dr Donald inició los estudios obstétricos a partir de los ecos provenientes del cráneo fetal. En ese entonces se desarrollaron los cálipers (cursores electrónicos) En 1959, Satomura reportó el uso, por primera vez, del Doppler ultrasónico en la evaluación del flujo de las arterias periféricas. En 1960, Donald desarrolló el primer scanner automático, que resultó no ser práctico por lo costoso. En 1960, Howry introdujo el uso del Transductor Sectorial Mecánico (hand held scanner). En 1962, Homes produjo un scanner que oscilaba 5 veces por segundo sobre la piel del paciente, permitiendo una imagen rudimentaria en tiempo real. En 1963, un grupo de urólogos japoneses reportó exámenes ultrasónicos de la próstata, en el AMODE. 28
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En 1964 apareció la técnica Doppler para estudiar las carótidas, con gran aplicación en Neurología. En 1965 La firma austriaca Kretztechnik en asocio con el oftalmólogo Dr Werner Buschmann, fabricó un transductor de 10 elementos dispuestos en fase, para examinar el ojo, sus arterias, etc. En 1966, Kichuchi introdujo la "Ultrasonocardiotomografía sincronizada", usada para obtener estudios en 9 diferentes fases del ciclo cardiaco, usando un transductor rotatorio y una almohada de agua. En 1967, se inicia el desarrollo de transductores de A-MODE para detectar el corazón embrionario, factible en ese entonces a los 32 días de la fertilización. En 1968, Sommer reportó el desarrollo de un scanner electrónico con 21 cristales de 1.2 MHz, que producía 30 imágenes por segundo y que fue realmente el primer aparato en reproducir imágenes de tiempo real, con resolución aceptable. En 1969 se desarrollaron los primeros transductores transvaginales bidimensionales, que rotaban 360 grados y fueron usados por Kratochwil para evaluar la desproporción cefalopélvica. También se inició el uso de las sondas transrectales. En 1970 Kratochwill comenzó la utilización del Ultrasonido (o sonograma) transrectal para valorar la próstata. En 1971 la introducción de la escala de grises marcó el comienzo de la creciente aceptación mundial del Ultrasonido (o sonograma) en diagnóstico clínico. En 1977 Kratochwil combino el Ultrasonido (o sonograma) y laparoscopia, introduciendo un transductor de 4.0 MHz a través del laparoscopio, con el objeto de medir los folículos mediante el AMODE. La técnica se extendió hasta examinar vesícula, hígado y páncreas. En 1982 Aloka anunció el desarrollo del Doppler a Color en imagen bidimensional. En 1983, Lutz uso la combinación de gastroscopio y Ultrasonido (o sonograma), para detectar CA gástrico y para el examen de hígado y páncreas. En 1983, Aloka introdujo al mercado el primer Equipo de Doppler a Color que permitió visualizar en tiempo real y a Color el flujo sanguíneo. Desde entonces el progreso del Ultrasonido (o sonograma) ha sido muy lento, pese a estar ligado a los computadores, y lamentablemente aún no se ha generalizado su unión a las telecomunicaciones (telesonografía). Se han digitalizado los equipos pero se han desaprovechado los beneficios de la digitalización. En 1994, febrero, el Dr. Gonzalo E. Díaz introdujo el postproceso en Color para imágenes diagnósticas ultrasonográficas y que puede extenderse a cualquier imagen. Además ha venido creando rutinas para análisis C.A.D. (Computer Aided Diagnosis o diagnóstico apoyado por computador) obteniendo así notorios beneficios en la precisión. Aunque ya se obtienen imágenes tridimensionales, el empleo de tal tecnología ha sido desaprovechado al máximo y se ha limitado a usos puramente agradables para estimular a las madres a ver sus hijos en tercera dimensión, pero no ha mejorar el diagnóstico.
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BASES FISICAS DEL ULTRASONIDO Dr. Antonio Limay
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INTRODUCCION
El método ultrasonográfico se basa en el fenómeno e interacción el sonido y los tejidos, es decir, a partir de la transmisión de la onda sonora por el medio observamos las propiedades mecánicas del os tejidos. Así , se hace necesario el conocimiento de los fundamentos físicos y tecnológicos involucrados en la formación de las imágenes, la manera por la cual las señales obtenidas o esta técnica son detectadas, caracterizadas y analizadas correctamente propiciando una interpretación diagnostica correcta. Además de esto, el desarrollo continuo de nuevas técnicas, a saber, el mapeo Doppler, los medios de contraste, los sistemas de procesamiento de imágenes tridimensionales (3D), las imágenes de armonía y elastometría, exigen un conocimiento aun más amplio de los fenómenos físicos, los cuales serán discutidos en este capítulo. SONIDO El sonido es una vibración mecánica que oscila en la faja audible por el oído humano con frecuencia entre 16 y 20.000 ciclos por segundo. Ultrasonido son vibraciones mecánicas por encima de 20.000 ciclos por segundo. El sonio posee propiedades ondulatorias, a semejanza de las ondas ectromagnéticas como la luz, y presenta efectos diversos de interacción con el medio, tales como refracción, reflexión, atenuación, difracción, interferencia y emisión. Las características del fenómeno sonoro están relacionadas con su fuente y su medio de propagación. Variables como presión, densidad del medio, temperatura y movilidad de las partículas definen el comportamiento de la onda sonora a lo largo de propagación. La propagación de la onda sonora provoca vibraciones del medio material, produciendo reflexiones en relación con la dirección de la propagación del sonido, con áreas de compresión y rarefacción alternadas y periódicas. Estas deflexiones pueden ser tanto transversales (movimiento transversal en dirección de la propagación de la onda) como longitudinales (movimiento oscilatorio en la misma dirección de propagación del sonido). Como en el agua y en los gases la transmisión de la onda sonora aplicada al medio ocurre apenas por compresiones y rearefacciones a lo largo del plano longitudinal (paralelo al sentido de propagación de la onda sonora), los métodos ultrasonográficos aplicados a la medicina utilizan apenas ondas longitudinales (Fig. 1-1)
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Fig. 1-1
Cualquier sonido es el resultado de la propagación de estas vibraciones mecánicas a través de un medio material, cargando energía y no materia, ya que su movilidad está dentro de los límites de acción de la Ley de Hooke (Robert Hooke, matemático y astrónomo inglés. 1635 - 1703) F = - kx Donde “F” es la fuerza que es proporcional a un deslocamiento “x”, dentro de límites discretos (en nuestro caso, relacionando las fuerza de atracción intermoleculares del medio de propagación) y una constante “k”, característica del medio. Así, cuando las partículas de un medio son reflejadas por la onda en propagación, volverán posteriormente a su estado original, transmitiendo sólo energía y movimiento, no teniendo resultante de movimiento de materia.
ONDAS SONORAS Los conceptos físicos fundamentales que caracterizan la onda sonora son: 1. Tamaño de la onda (λ): distancia entre los fenómenos de compresión y rarefacción sucesivos, medidos en metros (m). 2. Frecuencia (f): número de ciclos completos de oscilación producidos en un segundo, medida en Hertz (Hz). 3. Periodo (T) : tiempo característico en que el mismo fenómeno se repite (inverso de la frecuencia). 4. Amplitud (A) : magnitud o intensidad de la onda sonora proporcional a la deflexión máxima de las partículas del medio de transmisión. La onda sonora puede ser caracterizada en relación con el tamaño de la onda, frecuencia y velocidad. λ = cf
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f= λ
------c
f= λ
------f La frecuencia de la onda sonora determina la capacidad del estudio ecográfico en discriminar dos puntos próximos en un área de interés, definida como resolución espacial del método: a mayor frecuencia, menor tamaño de la onda sonora y mejor resolución espacial. La velocidad del sonido (c) es constante por cada material y depende tanto de las propiedades elásticas como de la propia densidad del medio, pudiendo ser calculada a través de la relación entre un factor de fuerza elástica y un factor de inercia del medio. Como en los tejidos biológicos, ricos en agua y gases, no hay módulo elástico, la velocidad de propagación del sonido está relacionada al módulo de variación volumétrica (compresibilidad) del medio (B) cuando es sometido a la presión y densidad del medio (ƿ). De este modo tenemos:
√
La velocidad del sonido en los medios biológicos varía mucho: equivale a 340 m/s en el aire, cerca de 1.200 m/s en líquido y cerca de 5.000 m/s en el sólido. La variación de la velocidad en función de la frecuencia es denominada “dispersión” y es despreciable en los sólidos (< 1%). Otros conceptos inherentes al fenómeno de interacción sonido – tejido también deben ser considerados: absorción e impedancia acústica. La absorción es extremadamente dependiente de la frecuencia y de la temperatura del medio: a mayor frecuencia, mayor será la atenuación. La impedancia acústica (Z) es caracterizada por el grado de dificultad o resistencia del medio a la conducción del haz sonoro, definida por el producto de la velocidad del sonido y la densidad del medio.
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PIEZO ELECTRICIDAD Y TRANSDUCTORES
PIEZO ELECTRICIDAD El haz sonoro es generado por dispositivos denominados “transductores”, compuestos por materiales sólidos que presentan la característica de transforma un tipo de energía en otro: cuando son sometidos a un estrés mecánico generan una diferencia potencial eléctrico y, análogamente, cuando son sometidos a un pulso eléctrico, presentan una deformación espacial que genera una onda mecánica. Este defecto de transducción, denominado piezoeléctrico (del griego πϊεζυ, presión), fue descrito por Jacques y Pierre Curie en 1880, es producido pr sólidos con retículo cristalino que presentan un centro de sinmetría que permite una inversión de la posición. Varios elementos sólidos poseen esta propiedad, como el cuarzo, la turmalina, el sulfato de litio, el titanato de bario y los cristales de sales de Rochelle (tartarato de sodio o de potasio). Los elementos piezoeléctricos pueden ser moldeados de varias formas, pudiendo resonar en relación a su diámetro o a su espesor. Generalmente, se escogen resonadores de espesor, debido a que la frecuencia de base de la vibración de los mismos será inversamente proporcional a su espesura. Cada uno de los elementos piezoeléctricos, cuando son excitados, emite un pulso ultrasónico que interactúa con el medio de transmisión y ocasionalmente con los pulsos subsecuentes. La vibración producida es compuesta por varias frecuencias o una banda espectral. Presenta una frecuencia de resonancia principal (llamada “frecuencia central” o “frecuencia nominal”) y otras frecuencias distintas (de valore mayores o menores). Las imágenes ultrasonográficas son formadas pro ecos de corta duración generados a partir de pulsos breves emitidos por el equipo a través del transductor. Los sistemas pulsados de transmisión del haz sonoro exifen que estos transductores respondan rápidamente al os pulsos eléctricos y a los pulsos mecánicos, permitiendo la producción de pulsos muy cortos (cerca de pocos microsegundos). Esta capacidad de respuesta rápida es obtenida a través de elementos de baja impedancia y bajo coeficiente de acoplamiento mecánico. TRANSDUCTORES Los transductores (o sondas) utilizados en ultrasonografía son montados de manera tal que produzcan adecuadamente el haz ultrasónico y recibir los ecos generados por las diversas interfases. Actualmente, los transductores están constituidos por conjuntos compactos de elementos piezoeléctricos distribuidos a lo largo de su superficie, en arreglos de fase, los cuales definen la geometría de la imagen formada (Fig. 1-2).
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Además de estos elementos, los transductores son compuestos por: a) aparato electrónico (electrodos para la excitación de los elementos piezoeléctricos y captación de pulsos generados por los ecos), b) una lente acústica, c) material de acoplamiento entre la lente y los elementos piezoeléctricos (con una espesura de λ/4) y d) material de amortiguamiento posterior (que absorbe las frecuencias indeseables eventualmente producidas, determinando el ancho de la banda espectral del haz producido) (Fig. 1 -3 )
CAMPO ULTRASONICO: FOCO El foco del campo ultrasónico corresponde a la zona de mayor resolución espacial de un transductor y representa una región de menor espesura del haz acústico. Algunos equipos poseen foco fijo, definido por las características geométricas del transductor. Otros presentan un orden de elementos piezoeléctrico a lo largo de una dirección dada, conocido como arreglo de fase (phased array). El disparo secuencial de estos elementos produce un haz con rente de onda curva cuyo foco corresponde a un punto focal de haz. El equipo puede procesar la focalización controlando el disparo de algunos elementos piezoeléctricos (foco de emisión) o por medio del retardo en la transmisión de los pulsos recibidos (foco de recepción). 35
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MEDIO La imagen ultrasonográfica está compuesta por señales de intensidad variable relacionados a los efectos acústicos resultantes de la interacción de la onda sonora con el medio, en espacial, la capacidad de reflexión del sonido por lo tejidos con impedancias acústicas diferentes. INTENSIDAD Corresponde a la energía que fluye de una determinada área perpendicular a la dirección de propagación del sonido pro unidad de tiempo y es proporcional al cuadrado de la amplitud en la forma: I = 2ƿcπ²f²A02 Donde “A0” corresponde a la amplitud máxima. El concepto de intensidad será discutido con mayor profundidad al analizar los efectos biológicos del ultrasonido. Las intensidades del pulso transmitido (T) y el eco recibido (R) pueden ser relacionados en la forma. T = It ------
T = It ------
Ie
Ie
Donde Ie, It e Ir corresponden a la intensidad emitida, transmitida y reflejada.
IMPEDANCIA ACUSTICA Impedancia (del latín impedire) es el término utilizado para designar el grado de dificultad o resistencia ofrecida por el medio a la conducción del haz ultrasónico. Análogamente a los circuitos eléctricos, corresponden a la resistencia de una conductor a una corriente alterna. Impedancia compleja (Z) está definida por dos componentes (R e iX) Z = R + iX Una parte real denominada resistencia (R), análoga a la resistencia en un circuito de corriente continua y de una parte imaginaria (iX), denominada “reactancia”, que corresponde a la dependencia de fase entre la diferencia de potencial y la corriente en circuitos de corriente alterna. En el caso del sonido, la impedancia depende de algunos factores del medio, tales como densidad (ƿ), compresibilidad (B), temperatura y presión externa. Como al temperatura en los medios internos y la presión externa son relativamente estables, la impedancia depende básicamente de la densidad y de la compresibilidad del medio, estando también relacionada directamente al a velocidad de propagación del sonido en el medio (c), según la relación: Z=cxƿ
Transmisión, reflexión, refracción La onda sonora puede ser transmitida, reflejada o refractada, dependiendo del ángulo de incidencia de la misma sobre la interfase reflectora y de la diferencia de la impedancia acústica (Z) entre los medios. La transmisión es realizada sin interferencias angulares cuando no hay diferencia en los Z.
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Los fenómenos de reflexión y refracción de haz acústico son observados en las situaciones en que los dos medios fronterizos presentan impedancia acústica diferente: la refracción pro medio de un desvío del haz acústico en relación a un determinado ángulo de interferencia (Ɵi = Ɵr). Las situaciones específicas de interacción del haz acústico con los tejidos son responsables de imágenes ecográficas peculiares y de artefactos, destacándose atenuación, refuerzo acústico posterior, difracción y dispersión (scattering). ATENUACION La propagación del sonido a través del medio causa pérdidas sucesivas de la intensidad de la señal en función de la distancia recorrida bajo una forma de absorción (transformación en calor), reflexión, dispersión y pérdidas geométricas. De este modo, curre la atenuación del haz acústico que está directamente relacionada con la frecuencia utilizada, en la fórmula:
Atenuación (dB) = frecuencia (MHz) x Distancia recorrida (cm)
La atenuación es medida en decibeles, que corresponde a una relación logarítmica entre dos intensidades: Atenuación (dB) = 10 log I I0 Donde I0 corresponde a la intensidad de la señal emitida, que decae en forma exponencial hasta llegar a intensidad I. El fenómeno de atenuación limita el alcance en profundidad de los transductores de alta frecuencia, determinando un componente importante en la estrategia del examen ultrasonográfico: la escogencia del transductor con frecuencia adecuada para obtener un balance equilibrado entre la intensidad de la señal y la resolución espacial. Las estructuras fuertemente atenuantes también pueden causar sombra acústica posterior.
Reforzamiento acústico posterior Debido a la pérdida de potencia acústica acontecida por los efectos acústicos generados por la propagación de un sonido por el medio, los equipos de ultrasonografía poseen un sistema de compensación de intensidad de señal, que permite una ampliación mayor para los ecos originados de las regiones más profundas. Este mecanismo, denominado ganancia de compensación temporal (time-gain compensation o TGC), es utilizado de modo de permitir una caracterización adecuada de la amplitud de la señal a lo largo de toda una imagen. Sin embargo, la ganancia de una compensación en profundidad causa un artefacto interesante: cuando el haz ultrasónico se propaga una región homogénea, de baja atenuación, las estructuras posteriores de esta región presentan ecos más intensos que aquellas adyacentes en la misma profundidad. Este fenómeno, llamado “refuerzo acústico posterior”, es observado de manera característica, en las regiones posteriores de las estructuras quísticas. (Fig. 1-4)
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DIFRACCION Y DISPERSIÓN Estos efectos ocurren por la interacción del haz acústico con estructuras pequeñas, de dimensiones semejantes al orden de los tamaños de ondas utilizados: la difracción cuando las extremidades de una estructura interpuesta en el trayecto del haz acústico asumen el papel de fuente sonora y la dispersión o scattering consiste en la reflexión no direccional del pulso ultrasónico. En esta situación, la reflexión no se da de modo preferencial para una dirección, pero ocurren en ondas esféricas (difracción), generando ecos de baja amplitud que interactúan entre sí. El patrón textural de los tonos de grises de los objetos sólidos finamente granulados, como el parénquima hepático, es debido a la difracción y la dispersión de los ecos generados por el medio. (Fig. 1-5)
SISTEMAS PULSADOS En ultrasonografía, las ondas son producidas en pulsos cortos que son emitidos y recibidos alternadamente, permitiendo la caracterización de la profundidad del eco generado por el medio. Esta codificación espacial no sería posible si tuviéramos un sistema de onda continua, pues los ecos generados a diferentes profundidades retornarían sucesivamente al equipo, sin que pudiésemos determinar la profundidad en que se originan. 38
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Durante el intervalo entre un pulso y el subsiguiente, el transductor opera como receptor de los ecos generados en las diferentes interfases a lo largo de la trayectoria del haz acústico. Cada pulso dura cerca de un microsegundo ( s), siendo constituido apenas de algunos ciclos, con intervalo entre los pulsos de cerca de 500 s. Utilizándose la velocidad media del sonido en los tejidos biológicos (1.540 m/s) observamos que un pulso de ultrasonido podrá recorrer en este intervalo de tiempo 77 cm: 38.5 cm como pulso y la misma distancia como eco. Durante este intervalo el transductor recibe primero los ecos generados por las interfaces más superficiales y sucesivamente los ecos más profundos, hasta el límite de 38 cm para cada línea de imagen. De este modo, son muy importantes la velocidad del sonido (determinando la profundidad de la imagen que puede ser obtenida), el tiempo de lactancia (que determina el intervalo de tiempo en que esta imagen puede ser adquirida) y la duración del pulso de ultrasonido. La información recibida como eco es entonces procesada en forma de imágenes.
Modos de presentación Los equipos ultrasonográficos procesan las señales originadas de los reflectores de las siguientes formas: gráficos de amplitud (modo A de amplitud), imágenes bidimensionales (modo B de brillo, estáticas y en tiempo real), además de gráficos de movimiento temporal (modo M de movimiento).
MODO A (AMPLITUD) Los primeros equipos ultrasonográficos procesaban la información en forma de gráficos de amplitud en relación con la profundidad, sistema todavía muy utilizado en la ultrasonografía oftalmológica. De esta manera, un gráfico es presentado en la pantalla del equipo en que cada interfase reflectora es representada en la forma de un pico de amplitud en una dada profundidad.
MODO B (BRILLO) En la década del 1960, comenzaron a surgir los primeros equipos de ultrasonografía que presentaban la información en forma de imágenes seccionales bidimensionales. En ellos, cda eco correspondía a un punto brillante en una pantalla, inaugurando la ultrasonografía de la mane romo la conocemos hoy. Para la construcción de imágenes en modo B, cada línea de imagen corresponde al os ecos generados por un único pulso de ultrasonido. La información recibida como eco es convertida en pulsos eléctricos por el transductor, amplificada y procesada en la forma de una secuencia de puntos brillantes en una pantalla de video. La adquisición de líneas sucesivas a lo largo de una dirección dada permite la construcción de una imagen seccional bidimensional. Los primero equipos reproducían imágenes estáticas, o sea, poseían apenas un elemento piezoeléctrico fijo montado en un brazo mecánico que debía ser movido por el operador a lo largo de la superficie del cuerpo en estudio. Las informaciones eran entonces procesadas en forma de imágenes mientras que el brazo mecánico daba las coordenadas de reconstrucción a lo largo de la trayectoria de reconstrucción. Un avance tecnológico importante fue la incorporación de los equipos de barredura automática (llamados “en tiempo real”), en los cuales un elemento piezoeléctrico se movía en una trayectoria definida, generalmente oscilando en un eje, permitiendo la barredura automática de un sector del cuerpo en intervalos de tiempo variables (Fig. 1 -6 ).
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En el proceso de adquisición de imágenes, otros equipos pasaron a incorporar varios elementos piezoeléctricos compuestos a lo largo de una dirección dada, cada cual emitiendo pulsos y recibiendo estos ecos sucesivos en pocas facciones de segundo. De esta manera, en los transductores utilizados en los estudios en modo B, los elementos piezoeléctricos pueden ser ordenados espacialmente de forma linear (transductores lineares) o en una superficie curva (transductores convexos).
MODO M (MOVIMIENTO) Todavía hoy utilizamos en ecocardiografía el modo M de movimiento. Este método de reproducción de las imágenes permite el estudio del movimiento de las diferentes interfases reflectoras a lo largo de la dirección de propagación del pulso ultrasónico en un intervalo de tiempo extenso.
RESOLUCION Resolución consiste en la capacidad de un método de diferenciar entre dos fenómenos discretos. En el campo del diagnóstico por imágenes, la reproducción espacial representa el menor espacio entre dos puntos reconocibles como separados en una imagen. Normalmente, es utilizado el parámetro full width half máximum para determinar la resolución espacial. En la ultrasonografia, los siguientes tipos de resolución pueden ser definidos en los equipos: 1. Resolución espacial axial: capacidad de diferenciar dos puntos próximos a lo largo de la dirección de propagación del haz ultrasónico. 2. Resolución espacial lateral: capacidad de diferenciar dos puntos a lo largo de un eje de barrido del transductor. 3. Resolución de elevación: capacidad de diferenciar el eje perpendicular al plano de insonación. 4.
Resolución temporal: número de cuadros por segundo obtenidos durante un exámen.
5. Resolución de contraste : capacidad de diferencias pequeñas variaciones de amplitud de señal en forma de tonos grises.
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De modo ideal, se asemeja a la obtención del máximo de cualquiera de estas resoluciones, mientras que, como cada una de ellas está relacionada con la otra, el examinador deberá buscar acertar el mejor compromiso entre ellas.
Resolución espacial axial La resolución espacial axial, capacidad de diferenciar dos puntos próximos a lo largo de un eje de propagación del haz ultrasónico, depende de la duración de los pulsos de ultrasonido (período), sabiendo que los más cortos presentan mayor capacidad de discriminación de los reflectores. Fundamentalmente, la duración de los pulsos producidos depende tanto del tiempo de excitación de los elementos piezoeléctricos por pulsos eléctricos como de la eficiencia del material de amortiguación utilizado. Los sistemas ultrasonográficos generalmente utilizan pulsos cortos, con cerca de tres ciclos para la codificación espacial y la construcción de la imagen. La utilización de frecuencias mayores (o sea, λ menores) permite la utilización de pulsos de igual número de ciclos, sin embargo, con menor duración, determinando imágenes con mejor resolución.
Resolución espacial lateral Corresponde a la capacidad de discriminación de dos puntos en el eje perpendicular al de la propagación del haz ultrasónico. La resolución espacial lateral es directamente proporcional a la frecuencia del transductor y al número de elementos piezoeléctricos en una misma área de contacto. Otros parámetros específicos de determinación de resolución lateral son los lóbulos laterales. Cuando un transductor es disparado produce un haz ultrasónico que está constituido de un lóbulo central (o lóbulo principal) y de lóbulos laterales. El lóbulo central lleva la mayor parte de energía acústica del campo ultrasónico, y los lóbulos laterales corresponden a otras áreas con alto valor de energía acústica, que también producen ecos. Elementos piezoeléctricos diferentes de aquellos que emitieron el pulso captan los ecos generados por los lóbulos laterales, dando origen a ambigüedades de localización espacial y degradando la imagen, sobretodo en relación a reflectores de alta intensidad. La caracterización de estos lóbulos pueden ser realizada a través de la translación de un reflector puntiforme a lo largo de un haz ultrasónico y midiéndose la amplitud de los ecos recibidos, produciéndose un perfil característico. De acuerdo con la profundidad, la frecuencia del transductor y la focalización del haz, los lóbulos laterales pueden ser mayores o menores en un mismo haz. Los lóbulos laterales muy intensos degradan la imagen, produciendo artefactos que simulan la presencia de fajas brillantes en regiones próximas a reflectores intensos. (Fig. 1-7)
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La reducción del efecto de los lóbulos laterales puede ser obtenida por medio del ajuste de la frecuencia de insonación del transductor en equipos multifrecuencias, por la adecuación del foco del campo ultrasónico en equipos con orden de fase y por la utilización de los procesos electrónicos denominados “subdicación” y “apodización”. En el proceso de subdicación, la imagen es formada faja a faja a través de disparos sucesivos de pequeños grupos de elementos piezoeléctricos resultantes de la división de los grupos principales. A su vez, los subelementos que componen cada uno de estos pequeños grupos son disparados simultáneamente (Fig. 1-8). La apodización produce una reducción electrónica de los lóbulos laterales a través de la modulación de la intensidad de los pulsos eléctricos aplicados a los elementos piezoeléctricos, más intensos en el centro del grupo y menos intensos gradualmente en su periferia. El número de líneas componentes de la imagen también es un factor de control en la resolución lateral. Para una imagen típica pueden ser usadas 256 o 512 líneas verticales de imagen hasta un límite de tres líneas por anchura de onda de la frecuencia utilizada. Por encima de este valor, el aumento de líneas no tiene significado en la calidad de la imagen.
Resolución espacial de elevación La capacidad de discriminar dos puntos en un tercer eje espacial de orientación, perpendicular al plano e insonación, es el principal factor limitante de la calidad de la imagen ultrasonográfica (Fig. 19)
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Como pudimos observar en las secciones anteriores, la resolución espacial en un plano de imagen axial vs. Lateral puede ser submilimétrica, de acuerdo con la frecuencia y el foco utilizados, el número de elementos piezoeléctricos y el número e líneas de composición de la imagen. La resolución espacial de elevación, a su vez, depende de otros factores de difícil caracterización técnica, tales como espesor del elemento piezoeléctrico en la dirección de la elevación, profundidad de la focalización y presencia de elementos dispersivos que funcionan como lentes acústicas en el trayecto de propagación el haz. La elevación es responsable de artefactos significativos cuando observamos estructuras menores que la espesura del haz en la región, determinando efectos de volumen parcial, como en la tomografía computarizada. Dos elementos presentes conjuntamente en esta misma posición en un plano de insonación, pero en posiciones diferentes a lo largo de un eje z, contribuirán simultáneamente para el mismo píxel de la imagen. Así, estructuras quísticas de contenido anecogénico pueden presentar artefactos de ecos en su interior debido al efecto de volumen parcial con sus paredes. Los equipos más recientes presentan tecnologías que no sólo permiten la reducción de los artefactos de elevación (elementos piezoeléctricos más finos y sistemas de focalización más eficientes), sino que también utilizan este efecto para la adquisición de imágenes volumétricas.
Resolución temporal Corresponde a la capacidad del sistema de producir el mayor número de cuadros en un mismo intervalo de tiempo, permitiendo el registro del movimiento de las estructuras en estudio con el máximo de fielidad. Las resolución temporal está limitada por una serie de factores, algunos de ellos manejables, otros intrínsecos al método. Como observamos en la sección de formación de imágenes, las líneas de barredura son formadas a partir de los ecos generados por las interfases a los largo de la trayectoria del haz ultrasónico. Como la velocidad del sonido está estimada en 1.540 m/s, para una profundidad de 20 cm, una línea demora 26 μs. Así, para una imagen compuesta de 256 líneas tenemos 66 ms, con una frecuencia máxima de imágenes de 15 cuadros/segundo. En las situaciones clínicas del día a día, el compromiso entre resolución espacial y temporal es constantemente manejado por el utrasonografista, de manera de obtener imágenes de calidad diagnóstica.
Resolución de contraste La capacidad del equipo en discriminar pequeñas variaciones de amplitud de la señal en la forma de los tonos de grises depende de factores técnicos, tales como el perfil de energía del haz ultrasónico, el procesamiento analógico-digital, el dynamic range y el registro de bajos valores de amplitud señal.
Perfil de energía del haz ultrasónico Como ya discutimos en la sección de resolución espacial, el eje ultrasónico presenta un lóbulo principal (que presenta mayor concentración de energía acústica) y lóbulos laterales (que determinan una distribución más dispersa de energía a lo largo del área del transductor). Los lóbulos laterales son responsables tanto por la reducción de la resolución espacial lateral como por la degradación del contraste de imagen. Así es que reflexiones de pulsos obtenidos en los lóbulos laterales producen codificación espacial inadecuada y superposición de información de superficies reflectoras. Sin embargo, si las imágenes fueran reconstruidas sólo con la información obtenida del lóbulo central, tendríamos una imagen con buena resolución de espacio lateral, sin embargo, con poca contribución de los ecos de baja amplitud. Así, es preferible que los artefactos generados por los lóbulos laterales sean minimizados mediante la educción de la intensidad de los pulsos eléctricos 43
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aplicados a los elementos piezoeléctricos periféricos (apodización). Adicionalmente, la utilización de una faja de recepción más sensible permite que los reflectores de baja amplitud también contribuyan a la representación adecuada de las estructuras de la imagen, permitiendo una mejor diferenciación entre las diferentes ecogenicidades.
Procesamiento analógico-digital Cada grupo de elementos piezoeléctricos necesita de un canal de procesamiento análogo-digital (A/D), capaz de convertir rápidamente la señal recibida. En la formación de la imagen ultrasonográfica, los valores de amplitud de señal será convertidos en un valor de luminosidad en una escala de grises. Esta distribución de valores corresponde al rango de amplitudes con que podemos operar nuestra escala siendo que, en aquellos equipos con alta capacidad de conversión análogo-digital, algunos de estos valores ueden estar situados en la faja de saturación, volviéndose indistinguibles entre sí. Mientras que las informaciones referentes a estos valores latentes de la imagen pueden ser rescatadas a través de la manipulación del rango dinámico (dynamic range) y de la escala de grises utilizados para la presentación de la imagen.
Dynamic range El dynamic range define cuales son los valores de amplitud de señal que participaron en la formación de la imagen ultrasonográfica, estableciendo la relación de contraste de modo análogo a la “ventana” utilizada en la tomografía computarizada. Así, es una adquisición que haya sido digitalizada con 256 tonos, los valores intermedios participarán en la escala de grises mientras que los valores extremos serán representados en blanco onegro.
IMAGEN Tamaño de Imagen La imagen modo B en tiempo real producida por un transductor es una matriz de puntos codificados a lo largo de la trayectoria de propagación del haz ultrasónico y a lo largo del eje perpendicular a éste. La localización espacial en el eje de propagación del haz es hecha según el tiempo de llegada del eco a que corresponde y en el otro eje por la línea de la cual forma parte, ya sea por ser obtenido en una posición específica de la oscilación del elemento piezoeléctrico en un transductor sensorial o por ser recibido por un elemento dado en un transductor linear. Los puntos codificados son denominados “pixeles” (de picture element). Cuando observamos una imagen ultrasonográfica estamos viendo una distribución espacial de las estructuras generadoras de eco a lo largo de la dirección de propagación del sonido y a lo largo de la dirección de barredura del haz ultrasónico. Como ya discutimos anteriormente, las características del haz ultrasónico, del medio y del procesamiento de la imagen definen la apariencia de los objetos en la ultrasonografía. Las estructuras que no generan ecos son denominadas anecogénicas, las que generan pocos ecos son hipoecogénicas y las estructuras que generan ecos intensos son hiperecogéncias. En general, estos términos son utilizados comparativamente entre dos órganos o entre una lesión y los tejidos adyacentes. Otras variables pueden ser utilizadas para el perfeccionamiento de las características de las imágenes, dentro de las cuales destacaremos:
Repulsión La repulsión (rejection) consiste en la capacidad del equipo en eliminar los ecos de baja amplitud indeseables en la formación de la imagen, permitiendo una mejor definición de las estructuras anecogénicas.
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Softening Consiste en un tipo de filtro en el que los bordes de las diferentes estructuras son “suavizados”, es decir, hay una interpolación de datos entre las imágenes de dos estructuras adyacentes para reducir el efecto de borde entre ellas.
“Echo enhancement” o “ Edge enhancement” Consiste en otro tipo e filtro en el que la matriz de imagen es procesada de manera de realzar las diferencias de ecogenicidad entre las estructuras adyacentes, haciendo más conspicuas los bordes entre ellas.
Persistencia o media temporal La persistencia consiste en la influencia que un cuadro posee en la construcción de un cuadro sucesivo. Así, cuando una imagen es formada en la pantalla de un equipo, tenemos el patrón de refracción de los ecos asociado al patrón de difracción o emisión de los pequeños reflectores. Estos generan ecos que interactúan entre sí en un patrón de interferencia de fase, causando inomogenicidades en cada imagen formada (speckle). Aumentándose la persistencia de las imágenes e la pantalla, es decir, haciendo que cada imagen contribuya en un cierto porcentaje con su sucesora, eliminamos en parte el patrón de interferencia que será diferente para cada una de las imágenes individuales (despeckle)
Post-procesamiento en la escala de grises Define la variación de la escala de grises utilizada, permitiendo manipular cuales valores de amplitud estarán más o menos contrastados en la imagen. Así, una escala de grises linear representará cada valor de amplitud con un valor de grises, mientras que las curvas de la escala sigmoidea producirán un mayor contraste en los valores intermedios y valores comprimidos en los extremos de amplitud. Podemos manipular así las fajas de amplitud de interés de manera de realzar o minimizar el contraste en tonos grises específicos.
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DOPPLER ESPECTRAL: PRINCIPIOS BASICOS E INSTRUMENTACION Dr. Walter Castillo Urquiaga
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DOPPLER ESPECTRAL: ANÁLISIS DE LA ONDA E INTERPRETACION HEMODINÁMICA. Dr. Walter Castillo Urquiaga
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MAPEO ULTRASONOGRAFICO DOPPLER: PRINCIPIOS BASICOS
Dr. Walter Castillo Urquiaga
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DOPPLER COLOR 3D Y ECOGRAFIA 3D Dr. Antonio Limay
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