HISTORIA DEL ULTRASONIDO by Diplomados maternofetal

R IN A TA L

ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

AC NO IO N AL M ATER

Centro Latinoamericano de Investigacion Infanto Materno Perinatal

MODULO I

DIPLOMADO EN ECOGRAFÍA MORFOLOGICA GENERAL, OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA LIMA – 2012

O UT IN S T IT

UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR

N D E M C IO ED IC

AS OC

Diplomado en “Ecografía Morfológica General”

Módulo I

TEMA N°1 HISTORIA DEL ULTRASONIDO: EL UNIVERSO Y LA PRE-HISTORIA Dr. Antonio Limay

Diplomado en “Ecografía Morfológica General”

Módulo I

INTRODUCCION El llamado Ultrasonido (o sonograma) abarca el espectro de frecuencias sonoras que superan los 20.000 ciclos, el cual es el límite máximo de frecuencia percibida por el oído humano. En la naturaleza encontramos desde tiempos inmemoriales animales que utilizan el Ultrasonido (o sonograma) como medio de orientación, comunicación, localización de alimentos, defensa, etc. Ejemplos de animales que utilizan el Ultrasonido (o sonograma) son:      

Polillas, marsopas, pájaros, perros, murciélagos delfines.

A continuación haremos una breve reseña histórica de los principales acontecimientos que han marcado el progreso del Ultrasonido (o sonograma) en el campo médico. En 1881, Jacques y Pierre Curie publicaron los resultados obtenidos al experimentar la aplicación de un campo eléctrico alternante sobre cristales de cuarzo y turmalina, los cuales produjeron ondas sonoras de muy altas frecuencias. En 1883 apareció el llamado silbato de Galton, usado para controlar perros por medio de sonido inaudible a los humanos. En 1912, abril, poco después del hundimiento del Titanic, L. F. Richardson, sugirió la utilización de ecos ultrasónicos para detectar objetos sumergidos. Entre 1914 y 1918, durante la Primera Guerra Mundial, se trabajó intensamente en ésta idea, intentando detectar submarinos enemigos. En 1917, Paul Langevin y Chilowsky produjeron el primer generador piezoeléctrico de Ultrasonido (o sonograma), cuyo cristal servía también como receptor, y generaba cambios eléctricos al recibir vibraciones mecánicas. El aparato fue utilizado para estudiar el fondo marino, como una sonda ultrasónica para medir profundidad. En 1929, Sergei Sokolov, científico ruso, propuso el uso del Ultrasonido (o sonograma) para detectar grietas en metal, y también para microscopía. Entre 1939 y 1945, durante la Segunda Guerra Mundial, el sistema inicial desarrollado por Langevin, se convirtió en el equipo de norma para detectar submarinos, conocido como ASDIC (Allied Detection Investigation Committes). Además se colocaron sondas ultrasónicas en los torpedos, las cuales los guiaban hacia sus blancos. Más adelante, el sistema se convertiría en el SONAR (Sound Navegation and Ranging), cuya técnica muy mejorada es norma en la navegación. En 1940, Firestone desarrolló un refrectoscopio que producía pulsos cortos de energía que se detectaba al ser reflejada en grietas y fracturas.

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Módulo I

En 1942, Karl Dussik, psiquiatra trabajando en Austria, intentó detectar tumores cerebrales registrando el paso del haz sónico a través del cráneo. Trató de identificar los ventrículos midiendo la atenuación del Ultrasonido (o sonograma) a través del cráneo, lo que denominó "Hiperfonografía del cerebro". En 1947, Dr Douglas Howry, detectó estructuras de tejidos suaves al examinar los reflejos producidos por el Ultrasonido (o sonograma)s en diferentes interfases. En 1949 se publicó una técnica de eco pulsado para detectar cálculos y cuerpo extraños intracorporeos. En 1951 hizo su aparición el Ultrasonido (o sonograma) Compuesto, en el cual un transductor móvil producía varios disparos de haces ultrasónicos desde diferentes posiciones, y hacia un área fija. Los ecos emitidos se registraban e integraban en una sola imagen. Se usaron técnicas de inmersión en agua con toda clase de recipientes: una tina de lavandería, un abrevadero para ganado y una torreta de ametralladora de un avión B-29. En 1952, Howry y Bliss publicaron imágenes bidimensionales del antebrazo, en vivo. En 1952, Wild y Reid publicaron imágenes bidimensionales de Carcinoma de seno, de un tumor muscular y del riñón normal. Posteriormente estudiaron las paredes del sigmoide mediante un transductor colocado a través de un rectosigmoideoscopio y también sugirieron la evaluación del carcinoma gástrico por medio de un transductor colocado en la cavidad gástrica. En 1953, Leksell, usando un reflectoscopio Siemens, detecta el desplazamiento del eco de la línea media del cráneo en un niño de 16 meses. La cirugía confirmó que este desplazamiento era causado por un tumor. El trabajo fue publicado sólo hasta 1956. Desde entonces se inició el uso de ecoencefalografía con M-MODE. En 1954, Ian Donald hizo investigaciones con un detector de grietas, en aplicaciones ginecológicas. En 1956, Wild y Reid publicaron 77 casos de anormalidades de seno palpables y estudiadas además por Ultrasonido (o sonograma), y obtuvieron un 90% de certeza en la diferenciación entre lesiones quísticas y sólidas. En 1957, Tom Brown, ingeniero, y el Dr. Donald, construyeron un scanner de contacto bidimensional, evitando así la técnica de inmersión. Tomaron fotos con película Polaroid y publicaron el estudio en 1958. EN 1957, el Dr Donald inició los estudios obstétricos a partir de los ecos provenientes del cráneo fetal. En ese entonces se desarrollaron los cálipers (cursores electrónicos) En 1959, Satomura reportó el uso, por primera vez, del Doppler ultrasónico en la evaluación del flujo de las arterias periféricas. En 1960, Donald desarrolló el primer scanner automático, que resultó no ser práctico por lo costoso. En 1960, Howry introdujo el uso del Transductor Sectorial Mecánico (hand held scanner). En 1962, Homes produjo un scanner que oscilaba 5 veces por segundo sobre la piel del paciente, permitiendo una imagen rudimentaria en tiempo real. En 1963, un grupo de urólogos japoneses reportó exámenes ultrasónicos de la próstata, en el AMODE.

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En 1964 apareció la técnica Doppler para estudiar las carótidas, con gran aplicación en Neurología. En 1965 La firma austriaca Kretztechnik en asocio con el oftalmólogo Dr Werner Buschmann, fabricó un transductor de 10 elementos dispuestos en fase, para examinar el ojo, sus arterias, etc. En 1966, Kichuchi introdujo la "Ultrasonocardiotomografía sincronizada", usada para obtener estudios en 9 diferentes fases del ciclo cardiaco, usando un transductor rotatorio y una almohada de agua. En 1967, se inicia el desarrollo de transductores de A-MODE para detectar el corazón embrionario, factible en ese entonces a los 32 días de la fertilización. En 1968, Sommer reportó el desarrollo de un scanner electrónico con 21 cristales de 1.2 MHz, que producía 30 imágenes por segundo y que fue realmente el primer aparato en reproducir imágenes de tiempo real, con resolución aceptable. En 1969 se desarrollaron los primeros transductores transvaginales bidimensionales, que rotaban 360 grados y fueron usados por Kratochwil para evaluar la desproporción cefalopélvica. También se inició el uso de las sondas transrectales. En 1970 Kratochwill comenzó la utilización del Ultrasonido (o sonograma) transrectal para valorar la próstata. En 1971 la introducción de la escala de grises marcó el comienzo de la creciente aceptación mundial del Ultrasonido (o sonograma) en diagnóstico clínico. En 1977 Kratochwil combino el Ultrasonido (o sonograma) y laparoscopia, introduciendo un transductor de 4.0 MHz a través del laparoscopio, con el objeto de medir los folículos mediante el AMODE. La técnica se extendió hasta examinar vesícula, hígado y páncreas. En 1982 Aloka anunció el desarrollo del Doppler a Color en imagen bidimensional. En 1983, Lutz uso la combinación de gastroscopio y Ultrasonido (o sonograma), para detectar CA gástrico y para el examen de hígado y páncreas. En 1983, Aloka introdujo al mercado el primer Equipo de Doppler a Color que permitió visualizar en tiempo real y a Color el flujo sanguíneo. Desde entonces el progreso del Ultrasonido (o sonograma) ha sido muy lento, pese a estar ligado a los computadores, y lamentablemente aún no se ha generalizado su unión a las telecomunicaciones (telesonografía). Se han digitalizado los equipos pero se han desaprovechado los beneficios de la digitalización. En 1994, febrero, el Dr. Gonzalo E. Díaz introdujo el postproceso en Color para imágenes diagnósticas ultrasonográficas y que puede extenderse a cualquier imagen. Además ha venido creando rutinas para análisis C.A.D. (Computer Aided Diagnosis o diagnóstico apoyado por computador) obteniendo así notorios beneficios en la precisión. Aunque ya se obtienen imágenes tridimensionales, el empleo de tal tecnología ha sido desaprovechado al máximo y se ha limitado a usos puramente agradables para estimular a las madres a ver sus hijos en tercera dimensión, pero no ha mejorar el diagnóstico.

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TEMA N° 2 BASES FISICAS DEL ULTRASONIDO, EFECTO PIEZOELÉCTRICO Dr. Antonio Limay

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INTRODUCCION El método ultrasonográfico se basa en el fenómeno e interacción el sonido y los tejidos, es decir, a partir de la transmisión de la onda sonora por el medio observamos las propiedades mecánicas del os tejidos. Así , se hace necesario el conocimiento de los fundamentos físicos y tecnológicos involucrados en la formación de las imágenes, la manera por la cual las señales obtenidas o esta técnica son detectadas, caracterizadas y analizadas correctamente propiciando una interpretación diagnostica correcta. Además de esto, el desarrollo continuo de nuevas técnicas, a saber, el mapeo Doppler, los medios de contraste, los sistemas de procesamiento de imágenes tridimensionales (3D), las imágenes de armonía y elastometría, exigen un conocimiento aun más amplio de los fenómenos físicos, los cuales serán discutidos en este capítulo. SONIDO El sonido es una vibración mecánica que oscila en la faja audible por el oído humano con frecuencia entre 16 y 20.000 ciclos por segundo. Ultrasonido son vibraciones mecánicas por encima de 20.000 ciclos por segundo. El sonio posee propiedades ondulatorias, a semejanza de las ondas ectromagnéticas como la luz, y presenta efectos diversos de interacción con el medio, tales como refracción, reflexión, atenuación, difracción, interferencia y emisión. Las características del fenómeno sonoro están relacionadas con su fuente y su medio de propagación. Variables como presión, densidad del medio, temperatura y movilidad de las partículas definen el comportamiento de la onda sonora a lo largo de propagación. La propagación de la onda sonora provoca vibraciones del medio material, produciendo reflexiones en relación con la dirección de la propagación del sonido, con áreas de compresión y rarefacción alternadas y periódicas. Estas deflexiones pueden ser tanto transversales (movimiento transversal en dirección de la propagación de la onda) como longitudinales (movimiento oscilatorio en la misma dirección de propagación del sonido). Como en el agua y en los gases la transmisión de la onda sonora aplicada al medio ocurre apenas por compresiones y rearefacciones a lo largo del plano longitudinal (paralelo al sentido de propagación de la onda sonora), los métodos ultrasonográficos aplicados a la medicina utilizan apenas ondas longitudinales (Fig. 1-1)

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Fig. 1-1

Cualquier sonido es el resultado de la propagación de estas vibraciones mecánicas a través de un medio material, cargando energía y no materia, ya que su movilidad está dentro de los límites de acción de la Ley de Hooke (Robert Hooke, matemático y astrónomo inglés. 1635 - 1703) F = - kx Donde “F” es la fuerza que es proporcional a un deslocamiento “x”, dentro de límites discretos (en nuestro caso, relacionando las fuerza de atracción intermoleculares del medio de propagación) y una constante “k”, característica del medio. Así, cuando las partículas de un medio son reflejadas por la onda en propagación, volverán posteriormente a su estado original, transmitiendo sólo energía y movimiento, no teniendo resultante de movimiento de materia.

ONDAS SONORAS Los conceptos físicos fundamentales que caracterizan la onda sonora son: 1. Tamaño de la onda (λ): distancia entre los fenómenos de compresión y rarefacción sucesivos, medidos en metros (m). 2. Frecuencia (f): número de ciclos completos de oscilación producidos en un segundo, medida en Hertz (Hz). 3. Periodo (T) : tiempo característico en que el mismo fenómeno se repite (inverso de la frecuencia). 4. Amplitud (A) : magnitud o intensidad de la onda sonora proporcional a la deflexión máxima de las partículas del medio de transmisión. La onda sonora puede ser caracterizada en relación con el tamaño de la onda, frecuencia y velocidad. λ = cf f= λ

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------c f= λ

------f La frecuencia de la onda sonora determina la capacidad del estudio ecográfico en discriminar dos puntos próximos en un área de interés, definida como resolución espacial del método: a mayor frecuencia, menor tamaño de la onda sonora y mejor resolución espacial. La velocidad del sonido (c) es constante por cada material y depende tanto de las propiedades elásticas como de la propia densidad del medio, pudiendo ser calculada a través de la relación entre un factor de fuerza elástica y un factor de inercia del medio. Como en los tejidos biológicos, ricos en agua y gases, no hay módulo elástico, la velocidad de propagación del sonido está relacionada al módulo de variación volumétrica (compresibilidad) del medio (B) cuando es sometido a la presión y densidad del medio (ƿ). De este modo tenemos:

La velocidad del sonido en los medios biológicos varía mucho: equivale a 340 m/s en el aire, cerca de 1.200 m/s en líquido y cerca de 5.000 m/s en el sólido. La variación de la velocidad en función de la frecuencia es denominada “dispersión” y es despreciable en los sólidos (< 1%). Otros conceptos inherentes al fenómeno de interacción sonido – tejido también deben ser considerados: absorción e impedancia acústica. La absorción es extremadamente dependiente de la frecuencia y de la temperatura del medio: a mayor frecuencia, mayor será la atenuación. La impedancia acústica (Z) es caracterizada por el grado de dificultad o resistencia del medio a la conducción del haz sonoro, definida por el producto de la velocidad del sonido y la densidad del medio.

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EFECTO PIEZOELÉCTRICO

PIEZO ELECTRICIDAD El haz sonoro es generado por dispositivos denominados “transductores”, compuestos por materiales sólidos que presentan la característica de transforma un tipo de energía en otro: cuando son sometidos a un estrés mecánico generan una diferencia potencial eléctrico y, análogamente, cuando son sometidos a un pulso eléctrico, presentan una deformación espacial que genera una onda mecánica. Este defecto de transducción, denominado piezoeléctrico (del griego πϊεζυ, presión), fue descrito por Jacques y Pierre Curie en 1880, es producido pr sólidos con retículo cristalino que presentan un centro de sinmetría que permite una inversión de la posición. Varios elementos sólidos poseen esta propiedad, como el cuarzo, la turmalina, el sulfato de litio, el titanato de bario y los cristales de sales de Rochelle (tartarato de sodio o de potasio). Los elementos piezoeléctricos pueden ser moldeados de varias formas, pudiendo resonar en relación a su diámetro o a su espesor. Generalmente, se escogen resonadores de espesor, debido a que la frecuencia de base de la vibración de los mismos será inversamente proporcional a su espesura. Cada uno de los elementos piezoeléctricos, cuando son excitados, emite un pulso ultrasónico que interactúa con el medio de transmisión y ocasionalmente con los pulsos subsecuentes. La vibración producida es compuesta por varias frecuencias o una banda espectral. Presenta una frecuencia de resonancia principal (llamada “frecuencia central” o “frecuencia nominal”) y otras frecuencias distintas (de valore mayores o menores). Las imágenes ultrasonográficas son formadas pro ecos de corta duración generados a partir de pulsos breves emitidos por el equipo a través del transductor. Los sistemas pulsados de transmisión del haz sonoro exifen que estos transductores respondan rápidamente al os pulsos eléctricos y a los pulsos mecánicos, permitiendo la producción de pulsos muy cortos (cerca de pocos microsegundos). Esta capacidad de respuesta rápida es obtenida a través de elementos de baja impedancia y bajo coeficiente de acoplamiento mecánico. TRANSDUCTORES Los transductores (o sondas) utilizados en ultrasonografía son montados de manera tal que produzcan adecuadamente el haz ultrasónico y recibir los ecos generados por las diversas interfases. Actualmente, los transductores están constituidos por conjuntos compactos de elementos piezoeléctricos distribuidos a lo largo de su superficie, en arreglos de fase, los cuales definen la geometría de la imagen formada (Fig. 1-2).

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Además de estos elementos, los transductores son compuestos por: a) aparato electrónico (electrodos para la excitación de los elementos piezoeléctricos y captación de pulsos generados por los ecos), b) una lente acústica, c) material de acoplamiento entre la lente y los elementos piezoeléctricos (con una espesura de λ/4) y d) material de amortiguamiento posterior (que absorbe las frecuencias indeseables eventualmente producidas, determinando el ancho de la banda espectral del haz producido) (Fig. 1 -3 )

CAMPO ULTRASONICO: FOCO El foco del campo ultrasónico corresponde a la zona de mayor resolución espacial de un transductor y representa una región de menor espesura del haz acústico. Algunos equipos poseen foco fijo, definido por las características geométricas del transductor. Otros presentan un orden de elementos piezoeléctrico a lo largo de una dirección dada, conocido como arreglo de fase (phased array). El disparo secuencial de estos elementos produce un haz con rente de onda curva cuyo foco corresponde a un punto focal de haz. El equipo puede procesar la focalización controlando el disparo de algunos elementos piezoeléctricos (foco de emisión) o por medio del retardo en la transmisión de los pulsos recibidos (foco de recepción).

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MEDIO La imagen ultrasonográfica está compuesta por señales de intensidad variable relacionados a los efectos acústicos resultantes de la interacción de la onda sonora con el medio, en espacial, la capacidad de reflexión del sonido por lo tejidos con impedancias acústicas diferentes. INTENSIDAD Corresponde a la energía que fluye de una determinada área perpendicular a la dirección de propagación del sonido pro unidad de tiempo y es proporcional al cuadrado de la amplitud en la forma: I = 2ƿcπ²f²A02 Donde “A0” corresponde a la amplitud máxima. El concepto de intensidad será discutido con mayor profundidad al analizar los efectos biológicos del ultrasonido. Las intensidades del pulso transmitido (T) y el eco recibido (R) pueden ser relacionados en la forma. T = It ------

T = It ------

Donde Ie, It e Ir corresponden a la intensidad emitida, transmitida y reflejada.

IMPEDANCIA ACUSTICA Impedancia (del latín impedire) es el término utilizado para designar el grado de dificultad o resistencia ofrecida por el medio a la conducción del haz ultrasónico. Análogamente a los circuitos eléctricos, corresponden a la resistencia de una conductor a una corriente alterna. Impedancia compleja (Z) está definida por dos componentes (R e iX) Z = R + iX Una parte real denominada resistencia (R), análoga a la resistencia en un circuito de corriente continua y de una parte imaginaria (iX), denominada “reactancia”, que corresponde a la dependencia de fase entre la diferencia de potencial y la corriente en circuitos de corriente alterna. En el caso del sonido, la impedancia depende de algunos factores del medio, tales como densidad (ƿ), compresibilidad (B), temperatura y presión externa. Como al temperatura en los medios internos y la presión externa son relativamente estables, la impedancia depende básicamente de la densidad y de la compresibilidad del medio, estando también relacionada directamente al a velocidad de propagación del sonido en el medio (c), según la relación: Z=cxƿ

Transmisión, reflexión, refracción La onda sonora puede ser transmitida, reflejada o refractada, dependiendo del ángulo de incidencia de la misma sobre la interfase reflectora y de la diferencia de la impedancia acústica (Z) entre los medios. La transmisión es realizada sin interferencias angulares cuando no hay diferencia en los Z. Los fenómenos de reflexión y refracción de haz acústico son observados en las situaciones en que los dos medios fronterizos presentan impedancia acústica diferente: la refracción pro medio de un desvío del haz acústico en relación a un determinado ángulo de interferencia (Ɵi = Ɵr). Las situaciones específicas de interacción del haz acústico con los tejidos son responsables de imágenes ecográficas peculiares y de artefactos, destacándose atenuación, refuerzo acústico posterior, difracción y dispersión (scattering). ATENUACION La propagación del sonido a través del medio causa pérdidas sucesivas de la intensidad de la señal en función de la distancia recorrida bajo una forma de absorción (transformación en calor), reflexión, dispersión y pérdidas geométricas. De este modo, curre la atenuación del haz acústico que está directamente relacionada con la frecuencia utilizada, en la fórmula: Atenuación (dB) = frecuencia (MHz) x Distancia recorrida (cm)

La atenuación es medida en decibeles, que corresponde a una relación logarítmica entre dos intensidades: Atenuación (dB) = 10 log I I0 Donde I0 corresponde a la intensidad de la señal emitida, que decae en forma exponencial hasta llegar a intensidad I. El fenómeno de atenuación limita el alcance en profundidad de los transductores de alta frecuencia, determinando un componente importante en la estrategia del examen ultrasonográfico: la escogencia del transductor con frecuencia adecuada para obtener un balance equilibrado entre la intensidad de la señal y la resolución espacial. Las estructuras fuertemente atenuantes también pueden causar sombra acústica posterior.

Reforzamiento acústico posterior Debido a la pérdida de potencia acústica acontecida por los efectos acústicos generados por la propagación de un sonido por el medio, los equipos de ultrasonografía poseen un sistema de compensación de intensidad de señal, que permite una ampliación mayor para los ecos originados de las regiones más profundas. Este mecanismo, denominado ganancia de compensación temporal (time-gain compensation o TGC), es utilizado de modo de permitir una caracterización adecuada de la amplitud de la señal a lo largo de toda una imagen. Sin embargo, la ganancia de una compensación en profundidad causa un artefacto interesante: cuando el haz ultrasónico se propaga una región homogénea, de baja atenuación, las estructuras posteriores de esta región presentan ecos más intensos que aquellas adyacentes en la misma profundidad. Este fenómeno, llamado “refuerzo acústico posterior”, es observado de manera característica, en las regiones posteriores de las estructuras quísticas. (Fig. 1-4)

DIFRACCION Y DISPERSIÓN

Estos efectos ocurren por la interacción del haz acústico con estructuras pequeñas, de dimensiones semejantes al orden de los tamaños de ondas utilizados: la difracción cuando las extremidades de una estructura interpuesta en el trayecto del haz acústico asumen el papel de fuente sonora y la dispersión o scattering consiste en la reflexión no direccional del pulso ultrasónico. En esta situación, la reflexión no se da de modo preferencial para una dirección, pero ocurren en ondas esféricas (difracción), generando ecos de baja amplitud que interactúan entre sí. El patrón textural de los tonos de grises de los objetos sólidos finamente granulados, como el parénquima hepático, es debido a la difracción y la dispersión de los ecos generados por el medio. (Fig. 1-5)

SISTEMAS PULSADOS En ultrasonografía, las ondas son producidas en pulsos cortos que son emitidos y recibidos alternadamente, permitiendo la caracterización de la profundidad del eco generado por el medio. Esta codificación espacial no sería posible si tuviéramos un sistema de onda continua, pues los ecos generados a diferentes profundidades retornarían sucesivamente al equipo, sin que pudiésemos determinar la profundidad en que se originan. Durante el intervalo entre un pulso y el subsiguiente, el transductor opera como receptor de los ecos generados en las diferentes interfases a lo largo de la trayectoria del haz acústico. Cada pulso dura cerca de un microsegundo ( s), siendo constituido apenas de algunos ciclos, con intervalo entre los pulsos de cerca de 500 s. Utilizándose la velocidad media del sonido en los tejidos biológicos (1.540 m/s) observamos que un pulso de ultrasonido podrá recorrer en este intervalo de tiempo 77 cm: 38.5 cm como pulso y la misma distancia como eco. Durante este intervalo el transductor recibe primero los ecos generados por las interfaces más superficiales y sucesivamente los ecos más profundos, hasta el límite de 38 cm para cada línea de imagen. De este modo, son muy importantes la velocidad del sonido (determinando la profundidad de la imagen que puede ser obtenida), el tiempo de lactancia (que determina el intervalo de tiempo en que esta imagen puede ser adquirida) y la duración del pulso de ultrasonido. La información recibida como eco es entonces procesada en forma de imágenes.

Modos de presentación Los equipos ultrasonográficos procesan las señales originadas de los reflectores de las siguientes formas: gráficos de amplitud (modo A de amplitud), imágenes bidimensionales (modo B de brillo, estáticas y en tiempo real), además de gráficos de movimiento temporal (modo M de movimiento).

MODO A (AMPLITUD) Los primeros equipos ultrasonográficos procesaban la información en forma de gráficos de amplitud en relación con la profundidad, sistema todavía muy utilizado en la ultrasonografía oftalmológica. De esta manera, un gráfico es presentado en la pantalla del equipo en que cada interfase reflectora es representada en la forma de un pico de amplitud en una dada profundidad.

MODO B (BRILLO) En la década del 1960, comenzaron a surgir los primeros equipos de ultrasonografía que presentaban la información en forma de imágenes seccionales bidimensionales. En ellos, cda eco correspondía a un punto brillante en una pantalla, inaugurando la ultrasonografía de la mane romo la conocemos hoy. Para la construcción de imágenes en modo B, cada línea de imagen corresponde al os ecos generados por un único pulso de ultrasonido. La información recibida como eco es convertida en pulsos eléctricos por el transductor, amplificada y procesada en la forma de una secuencia de puntos brillantes en una pantalla de video. La adquisición de líneas sucesivas a lo largo de una dirección dada permite la construcción de una imagen seccional bidimensional. Los primero equipos reproducían imágenes estáticas, o sea, poseían apenas un elemento piezoeléctrico fijo montado en un brazo mecánico que debía ser movido por el operador a lo largo de la superficie del cuerpo en estudio. Las informaciones eran entonces procesadas en forma de imágenes mientras que el brazo mecánico daba las coordenadas de reconstrucción a lo largo de la trayectoria de reconstrucción. Un avance tecnológico importante fue la incorporación de los equipos de barredura automática (llamados “en tiempo real”), en los cuales un elemento piezoeléctrico se movía en una trayectoria definida, generalmente oscilando en un eje, permitiendo la barredura automática de un sector del cuerpo en intervalos de tiempo variables (Fig. 1 -6 ).

En el proceso de adquisición de imágenes, otros equipos pasaron a incorporar varios elementos piezoeléctricos compuestos a lo largo de una dirección dada, cada cual emitiendo pulsos y recibiendo estos ecos sucesivos en pocas facciones de segundo. De esta manera, en los transductores utilizados en los estudios en modo B, los elementos piezoeléctricos pueden ser ordenados espacialmente de forma linear (transductores lineares) o en una superficie curva (transductores convexos).

MODO M (MOVIMIENTO) Todavía hoy utilizamos en ecocardiografía el modo M de movimiento. Este método de reproducción de las imágenes permite el estudio del movimiento de las diferentes interfases reflectoras a lo largo de la dirección de propagación del pulso ultrasónico en un intervalo de tiempo extenso.

RESOLUCION Resolución consiste en la capacidad de un método de diferenciar entre dos fenómenos discretos. En el campo del diagnóstico por imágenes, la reproducción espacial representa el menor espacio entre dos puntos reconocibles como separados en una imagen. Normalmente, es utilizado el parámetro full width half máximum para determinar la resolución espacial. En la ultrasonografia, los siguientes tipos de resolución pueden ser definidos en los equipos: 1. Resolución espacial axial: capacidad de diferenciar dos puntos próximos a lo largo de la dirección de propagación del haz ultrasónico. 2. Resolución espacial lateral: capacidad de diferenciar dos puntos a lo largo de un eje de barrido del transductor. 3. Resolución de elevación: capacidad de diferenciar el eje perpendicular al plano de insonación. 4.

Resolución temporal: número de cuadros por segundo obtenidos durante un exámen.

5. Resolución de contraste : capacidad de diferencias pequeñas variaciones de amplitud de señal en forma de tonos grises. De modo ideal, se asemeja a la obtención del máximo de cualquiera de estas resoluciones, mientras que, como cada una de ellas está relacionada con la otra, el examinador deberá buscar acertar el mejor compromiso entre ellas.

Resolución espacial axial La resolución espacial axial, capacidad de diferenciar dos puntos próximos a lo largo de un eje de propagación del haz ultrasónico, depende de la duración de los pulsos de ultrasonido (período), sabiendo que los más cortos presentan mayor capacidad de discriminación de los reflectores. Fundamentalmente, la duración de los pulsos producidos depende tanto del tiempo de excitación de los elementos piezoeléctricos por pulsos eléctricos como de la eficiencia del material de amortiguación utilizado. Los sistemas ultrasonográficos generalmente utilizan pulsos cortos, con cerca de tres ciclos para la codificación espacial y la construcción de la imagen. La utilización de frecuencias mayores (o sea, λ menores) permite la utilización de pulsos de igual número de ciclos, sin embargo, con menor duración, determinando imágenes con mejor resolución.

Resolución espacial lateral Corresponde a la capacidad de discriminación de dos puntos en el eje perpendicular al de la propagación del haz ultrasónico. La resolución espacial lateral es directamente proporcional a la frecuencia del transductor y al número de elementos piezoeléctricos en una misma área de contacto. Otros parámetros específicos de determinación de resolución lateral son los lóbulos laterales. Cuando un transductor es disparado produce un haz ultrasónico que está constituido de un lóbulo central (o lóbulo principal) y de lóbulos laterales. El lóbulo central lleva la mayor parte de energía acústica del campo ultrasónico, y los lóbulos laterales corresponden a otras áreas con alto valor de energía acústica, que también producen ecos. Elementos piezoeléctricos diferentes de aquellos que emitieron el pulso captan los ecos generados por los lóbulos laterales, dando origen a ambigüedades de localización espacial y degradando la imagen, sobretodo en relación a reflectores de alta intensidad. La caracterización de estos lóbulos pueden ser realizada a través de la translación de un reflector puntiforme a lo largo de un haz ultrasónico y midiéndose la amplitud de los ecos recibidos, produciéndose un perfil característico. De acuerdo con la profundidad, la frecuencia del transductor y la focalización del haz, los lóbulos laterales pueden ser mayores o menores en un mismo haz. Los lóbulos laterales muy intensos degradan la imagen, produciendo artefactos que simulan la presencia de fajas brillantes en regiones próximas a reflectores intensos. (Fig. 1-7)

La reducción del efecto de los lóbulos laterales puede ser obtenida por medio del ajuste de la frecuencia de insonación del transductor en equipos multifrecuencias, por la adecuación del foco del campo ultrasónico en equipos con orden de fase y por la utilización de los procesos electrónicos denominados “subdicación” y “apodización”. En el proceso de subdicación, la imagen es formada faja a faja a través de disparos sucesivos de pequeños grupos de elementos piezoeléctricos resultantes de la división de los grupos principales. A su vez, los subelementos que componen cada uno de estos pequeños grupos son disparados simultáneamente (Fig. 1-8). La apodización produce una reducción electrónica de los lóbulos laterales a través de la modulación de la intensidad de los pulsos eléctricos aplicados a los elementos piezoeléctricos, más intensos en el centro del grupo y menos intensos gradualmente en su periferia. El número de líneas componentes de la imagen también es un factor de control en la resolución lateral. Para una imagen típica pueden ser usadas 256 o 512 líneas verticales de imagen hasta un límite de tres líneas por anchura de onda de la frecuencia utilizada. Por encima de este valor, el aumento de líneas no tiene significado en la calidad de la imagen.

Resolución espacial de elevación La capacidad de discriminar dos puntos en un tercer eje espacial de orientación, perpendicular al plano e insonación, es el principal factor limitante de la calidad de la imagen ultrasonográfica (Fig. 1-9)

Como pudimos observar en las secciones anteriores, la resolución espacial en un plano de imagen axial vs. Lateral puede ser submilimétrica, de acuerdo con la frecuencia y el foco utilizados, el número de elementos piezoeléctricos y el número e líneas de composición de la imagen. La resolución espacial de elevación, a su vez, depende de otros factores de difícil caracterización técnica, tales como espesor del elemento piezoeléctrico en la dirección de la elevación, profundidad de la focalización y presencia de elementos dispersivos que funcionan como lentes acústicas en el trayecto de propagación el haz. La elevación es responsable de artefactos significativos cuando observamos estructuras menores que la espesura del haz en la región, determinando efectos de volumen parcial, como en la tomografía computarizada. Dos elementos presentes conjuntamente en esta misma posición en un plano de insonación, pero en posiciones diferentes a lo largo de un eje z, contribuirán simultáneamente para el mismo píxel de la imagen. Así, estructuras quísticas de contenido anecogénico pueden presentar artefactos de ecos en su interior debido al efecto de volumen parcial con sus paredes. Los equipos más recientes presentan tecnologías que no sólo permiten la reducción de los artefactos de elevación (elementos piezoeléctricos más finos y sistemas de focalización más eficientes), sino que también utilizan este efecto para la adquisición de imágenes volumétricas.

Resolución temporal Corresponde a la capacidad del sistema de producir el mayor número de cuadros en un mismo intervalo de tiempo, permitiendo el registro del movimiento de las estructuras en estudio con el máximo de fielidad. Las resolución temporal está limitada por una serie de factores, algunos de ellos manejables, otros intrínsecos al método. Como observamos en la sección de formación de imágenes, las líneas de barredura son formadas a partir de los ecos generados por las interfases a los largo de la trayectoria del haz ultrasónico. Como la velocidad del sonido está estimada en 1.540 m/s, para una profundidad de 20 cm, una línea demora 26 μs. Así, para una imagen compuesta de 256 líneas tenemos 66 ms, con una frecuencia máxima de imágenes de 15 cuadros/segundo.

En las situaciones clínicas del día a día, el compromiso entre resolución espacial y temporal es constantemente manejado por el utrasonografista, de manera de obtener imágenes de calidad diagnóstica.

Resolución de contraste La capacidad del equipo en discriminar pequeñas variaciones de amplitud de la señal en la forma de los tonos de grises depende de factores técnicos, tales como el perfil de energía del haz ultrasónico, el procesamiento analógico-digital, el dynamic range y el registro de bajos valores de amplitud señal.

Perfil de energía del haz ultrasónico Como ya discutimos en la sección de resolución espacial, el eje ultrasónico presenta un lóbulo principal (que presenta mayor concentración de energía acústica) y lóbulos laterales (que determinan una distribución más dispersa de energía a lo largo del área del transductor). Los lóbulos laterales son responsables tanto por la reducción de la resolución espacial lateral como por la degradación del contraste de imagen. Así es que reflexiones de pulsos obtenidos en los lóbulos laterales producen codificación espacial inadecuada y superposición de información de superficies reflectoras. Sin embargo, si las imágenes fueran reconstruidas sólo con la información obtenida del lóbulo central, tendríamos una imagen con buena resolución de espacio lateral, sin embargo, con poca contribución de los ecos de baja amplitud. Así, es preferible que los artefactos generados por los lóbulos laterales sean minimizados mediante la educción de la intensidad de los pulsos eléctricos aplicados a los elementos piezoeléctricos periféricos (apodización). Adicionalmente, la utilización de una faja de recepción más sensible permite que los reflectores de baja amplitud también contribuyan a la representación adecuada de las estructuras de la imagen, permitiendo una mejor diferenciación entre las diferentes ecogenicidades.

Procesamiento analógico-digital Cada grupo de elementos piezoeléctricos necesita de un canal de procesamiento análogo-digital (A/D), capaz de convertir rápidamente la señal recibida. En la formación de la imagen ultrasonográfica, los valores de amplitud de señal será convertidos en un valor de luminosidad en una escala de grises. Esta distribución de valores corresponde al rango de amplitudes con que podemos operar nuestra escala siendo que, en aquellos equipos con alta capacidad de conversión análogo-digital, algunos de estos valores ueden estar situados en la faja de saturación, volviéndose indistinguibles entre sí. Mientras que las informaciones referentes a estos valores latentes de la imagen pueden ser rescatadas a través de la manipulación del rango dinámico (dynamic range) y de la escala de grises utilizados para la presentación de la imagen.

Dynamic range El dynamic range define cuales son los valores de amplitud de señal que participaron en la formación de la imagen ultrasonográfica, estableciendo la relación de contraste de modo análogo a la “ventana” utilizada en la tomografía computarizada. Así, es una adquisición que haya sido digitalizada con 256 tonos, los valores intermedios participarán en la escala de grises mientras que los valores extremos serán representados en blanco onegro.

IMAGEN

Tamaño de Imagen La imagen modo B en tiempo real producida por un transductor es una matriz de puntos codificados a lo largo de la trayectoria de propagación del haz ultrasónico y a lo largo del eje perpendicular a éste. La localización espacial en el eje de propagación del haz es hecha según el tiempo de llegada del eco a que corresponde y en el otro eje por la línea de la cual forma parte, ya sea por ser obtenido en una posición específica de la oscilación del elemento piezoeléctrico en un transductor sensorial o por ser recibido por un elemento dado en un transductor linear. Los puntos codificados son denominados “pixeles” (de picture element). Cuando observamos una imagen ultrasonográfica estamos viendo una distribución espacial de las estructuras generadoras de eco a lo largo de la dirección de propagación del sonido y a lo largo de la dirección de barredura del haz ultrasónico. Como ya discutimos anteriormente, las características del haz ultrasónico, del medio y del procesamiento de la imagen definen la apariencia de los objetos en la ultrasonografía. Las estructuras que no generan ecos son denominadas anecogénicas, las que generan pocos ecos son hipoecogénicas y las estructuras que generan ecos intensos son hiperecogéncias. En general, estos términos son utilizados comparativamente entre dos órganos o entre una lesión y los tejidos adyacentes. Otras variables pueden ser utilizadas para el perfeccionamiento de las características de las imágenes, dentro de las cuales destacaremos:

Repulsión La repulsión (rejection) consiste en la capacidad del equipo en eliminar los ecos de baja amplitud indeseables en la formación de la imagen, permitiendo una mejor definición de las estructuras anecogénicas.

Softening Consiste en un tipo de filtro en el que los bordes de las diferentes estructuras son “suavizados”, es decir, hay una interpolación de datos entre las imágenes de dos estructuras adyacentes para reducir el efecto de borde entre ellas.

“Echo enhancement” o “ Edge enhancement” Consiste en otro tipo e filtro en el que la matriz de imagen es procesada de manera de realzar las diferencias de ecogenicidad entre las estructuras adyacentes, haciendo más conspicuas los bordes entre ellas.

Persistencia o media temporal La persistencia consiste en la influencia que un cuadro posee en la construcción de un cuadro sucesivo. Así, cuando una imagen es formada en la pantalla de un equipo, tenemos el patrón de refracción de los ecos asociado al patrón de difracción o emisión de los pequeños reflectores. Estos generan ecos que interactúan entre sí en un patrón de interferencia de fase, causando inomogenicidades en cada imagen formada (speckle). Aumentándose la persistencia de las

imágenes e la pantalla, es decir, haciendo que cada imagen contribuya en un cierto porcentaje con su sucesora, eliminamos en parte el patrón de interferencia que será diferente para cada una de las imágenes individuales (despeckle)

Post-procesamiento en la escala de grises Define la variación de la escala de grises utilizada, permitiendo manipular cuales valores de amplitud estarán más o menos contrastados en la imagen. Así, una escala de grises linear representará cada valor de amplitud con un valor de grises, mientras que las curvas de la escala sigmoidea producirán un mayor contraste en los valores intermedios y valores comprimidos en los extremos de amplitud. Podemos manipular así las fajas de amplitud de interés de manera de realzar o minimizar el contraste en tonos grises específicos.

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TEMA N째3 ARTEFACTOS DEL ULTRASONIDO Dr. Antonio Limay

SISTEMATIZACION DEL EXAMEN OBSTETRICO El examen de ultrasonografía en la atención prenatal es obligatorio en la actualidad. El desarrollo pionero de esta metodología por parte de los obstetras y ginecólogos en el transcurrir de las últimas décadas posibilitó una perfecta correlación fisiológica entre una imagen y los hallazgos clínicos. El ultrasonografista necesita información correctamente sus hallazgos para que el obstetra tenga una conducta precisa sin iatrogenia. La dificultad en la realización de examen está relacionada muchas veces a la falta de sistematización del examen y a la falta de dominio de la especialidad obstétrica.

¿Cuánto y cuántos exámenes deben ser realizados en la gestación? Lo ideal es la realización de por lo menos un examen entre la 18ᵅ-24ᵅ semana de gestación en toda embarazada. Preferimos realizarlo en la sema 24ᵅ, especialmente en pacientes de bajo riesgo. Porque en este periodo de la gestación es posible evaluar:  La edad gestacional relativamente bien, con una variabilidad todavía pequeña (aproximadamente, 10 días).

 Analizar mejor las malformaciones fetales, con una buena sensibilidad (87%).  Rastreo de la alteraciones de flujo sanguíneo en la circulación materna (las arterias uterinas no deben presentar más incisura protodiastólica), como en la enfermedad hipertensiva específica de la gestación (DHEG).  Verificar la localización definitiva de la placenta (diagnóstico de placenta previa)  Detención de paciente con mayor probabilidad de parto prematuro, por medio de análisis del cuello uterino (medida de su tamaño, estudio del canal cervical y orificio interno. La ultrasonografía transvaginal o transperineal, siempre que sea posible, debe ser realizada para este tipo de estudio).  Análisis satisfactorio del crecimiento fetal en el embarazo múltiple.

En Glasgow, la media de exámenes durante el prenatal es de 2,8 exámenes por paciente. Un estudio denominado RAADIUS (Routinr Antenatal Diagnostic Imaging Ultrasound Study) evaluó el empleo rutinario de ultrasonografía en na población de bajo riesgo versos la población de gajo riesgo versus la población en que la ultrasonografía era realizada solamente cuando era indicada. •

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En un total de 15.530 pacientes aleatorizadas o realizaban dos ultrasonografías una entre la 15ᵅ-22ᵅ semana y la otra entre la 31ᵅ-35ᵅ semana de gestación o solamente cuando la ultrasonografía era indicada. Los hallazgos mostraron que la mortalidad y la morbilidad perinatal no fueron diferentes entre los dos grupos de pacientes. Lo mismo fie verificado en relación a la morbilidad materna y a la frecuencia de anomalía fetales detectadas. Otro estudio fue un metanálisis de cuatro estudios clínicos aleatorizados, en un total de 15.935 pacientes, siendo 7.992 sometidas a examen de rutina y 7.943 con indicación electiva de ultrasonido. Los hallazgos mostraron una acentuada disminución de la tasa d mortalidad perinatal (49,2%) debido a la detección precoz de las malformaciones que llevaron a abortos inducidos. La discrepancia vista entre los dos trabajos anteriores se debe al hecho que en el estudio RADIUS el potencial de la ultrasonografía fue subestimado, ya que el diagnóstico precoz de las malformaciones fetales posibilita la interrupción de la gestación u evita de esta manera el parto de estos malformados con disminución de la mortalidad perinatal y la morbilidad materna. El hecho de tener la ultrasonografía un enorme potencial diagnóstico, por sí solo, ya justifica su realización de rutina. Además de eso, el estudio RADIUS invita al médico a abandonar su obligación ética de servir a toda gestante como un abogado. Ates de iniciar el examen son necesarios algunos cuidados para la prevención de la infección correlacionada cuidados para la prevención de la infección correlacionada al procedimiento.

El examen por vía vaginal es considerado de riesgo intermedio para la infección. Algunas bacterias y virus pueden ser transmitidos por la sangre y virus pueden ser transmitidos por la sangre y secreciones vaginales, incluyendo: HIV, virus de hepatitis B y C, citomegalovirus, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trocomatis y Trichomanas vaginalis. Una tasa de perforación y/o ruptura del guante (3%) y preservativo (7%) puede ocurrir, pasando a existir riesgo potencial de infección del transductor. El operador y/o el auxiliar al hacer la retirada del preservativo y limpieza del transductor se pueden contaminar. Así, el so de guantes es preventivo contra la infección, además de ayudar al trabajo del examinador en la región genital, como, por ejemplo, apartar los labios menores para facilitar la penetración del transductor.

PROCEDIMIENTOS Algunos procedimientos son recomendados para prevenir la infección: •

Todo el gel debe ser removido del transductor.

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El transductor debe ser limpiado con agua y jabón.

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Después, limpieza del transductor con un paño o gasa embebida en alcohol al 70% o preferiblemente durante 2minutos, sumergirlo en solución de hipoclorito de sodio a 500 ppm, pero esta solución debe ser cambiada diariamente. En seguida, limpiar con n paño humedecido en agua y después con otro seco.

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Utilizar guantes o preservativos de buena calidad, probados previamente en laboratorios.

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El operador deberá utilizar gantes, no es necesario que sean estériles, para la realización del examen vaginal, teniendo el cuidado de no contaminar el panel del equipo con el guante.

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Los guantes deben ser removidos y descartados al terminar y descartados al terminar el examen, y se deben lavar las manos con agua y jabón.

El riesgo de infección en bajo por vía abdominal siendo la contaminación del gel el principal responsable con la subsiguiente transmisión de los microorganismos de paciente a paciente. El riesgo está aumentando cuando existe una herida abdominal. Las bacterias más comunes encontradas en estas infecciones son Staphylococcs areus, Escherichi coli, Pseudomonas aeruginosa y el virus de la heapatitis B. El gel empleado debe poseer de preferencia in agente bacteriostático (Aguasonic 100 Ultrasound Transmission Gel, Laboratorio Parker, Nueva Jersey, EUA). Entre una paciente y otra es fundamental limpiar el transductor con un paño o gasa embebida en alcohol al 70% o hipoclorito de sodio. Los procedimientos invasivos son considerados de alto riesgo para infección: por lo tanto, necesitan obligatoriamente de material esterilizado (descartable o en autoclave). El examinador deberá lavarse las manos con una solución de iodopovidona o hexicloridrina y utilizar máscara y guantes esterilizadas. La región a ser examinada deberá ser limpiada con las soluciones anteriormente citadas. La identificación de la paciente (edad, paridad, fecha de la última menstruación) y una breve y objetiva anamnesis son indispensables, ya que pueden ser útiles en el rastreo de determinadas enfermedades (alteraciones cromosómicas, incompetencia del canal cervical, placenta previa, gemelaridad, embarazo ectópico, miomas). Siete aspectos deberán ser analizados en el examen: 1. Determinación de la edad gestacional. 2. Morfología fetal.

3. Crecimiento fetal. 4. Vitalidad fetal. 5. Madurez fetal 6. Placenta, cordón umbilical y líquido amniótico. 7. Existencia de enfermedades maternas asociadas. Actualmente, analizamos un mayor número de parámetros de rutina del examen obstétrico, debido al hecho de conocer mejor los nuevos conceptos fisiológicos y fisiopatológicos. Podemos citar, como ejemplos, el conducto venoso para el rastreo de malformaciones fetales realzado entre la 11ᵅ y la 14ᵅ semana, bien como la incorporación de otros, como estudio del cuello uterino, en la detección del parto prematuro, por cerca de la 24ᵅ semana, de forma especial en la gestación múltiple. El examen obstétrico debe ser lo más completo posible a nuestro entender, de modo que podemos decir que existen diez mandamientos que deben ser siempre respetados por el ultrasonografista

Objetivos (mandamientos) principales que deben ser recordados por el examinador en la rutina del examen ultrasonográfico obstétrico 1. Determinar la edad gestacional (Fig. 3-1) 2. Evaluar la morfología fetal (Fig. 3-2) 3. Analizar el crecimiento fetal (Fig. 3-3) 4. Evaluar la vitalidad fetal (Fig. 3-4) 5. Verificar la madurez fetal (Fig. 3-5) 6. Analizar la placenta y el cordón umblicial (Fig. 3-6) 7. Medir el índice del líquido amniótico (ILA) (Fig. 3-7) 8. Medir el índice del liquido amniótico (ILA) (Fig. 3-8)

ARTEFACTOS REVERBERACIONES Se producen cuando el haz de ultrasonidos incide sobre una interfase que separa dos medios de muy diferente impedancia acústica, como por ejemplo entre un sólido ecogénico y gas en el tubo digestivo o entre sólido y hueso.

REFUERZO ACUSTICO POSTERIOR Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior y pasa a un medio sólido ecogénico. Es casi característica exclusiva de imágenes quísticas en el seno de estructuras sólidas.

Quiste renal en el que se aprecia un importante refuerzo acústico posterior

Quiste renal en el que se aprecia un importante refuerzo acústico posterior SOMBRA ACÚSTICA Se produce cuando el ultrasonido choca con una interfase muy ecogénica y no puede atravesarla no detectándose ninguna imagen detrás de esta interfase tan ecogénica. Es muy característico de las litiasis biliares y renales y de las calcificaciones musculares.

Litiasis biliar, observamos como la señal hiperecogénica que corresponde a la litiasis deja una sombra COLA DE COMETA Ocurre cuando el haz de ultrasonidos choca contra una interfase estrecha y muy ecogénica apareciendo detrás de esta interfase una serie de ecos lineales. Es muy característico de los adenomiomas de pared vesical, cuerpos extraños muy ecogénicos y también pequeñas burbujas de aire en el seno de un medio sólido.

Adenomiomatosis de la pared de la vesícula biliar

IMAGEN EN ESPEJO Se produce cuando una interfase muy ecogénica se encuentra delante de otra imagen curva tan ecogénica como ella produciéndose una sobra acústica posterior.

Hemangioma hepático cerca del diafragma que da una imagen igual extradiafragmática que es la imagen en espejo

ANISOTROPIA Es la propiedad que tienen algunos tejidos de variar su ecogenicididad dependiendo del ángulo de incidencia del haz ultrasónico sobre ellos. La estructura anisotrópica por excelencia es el tendón.

Inserción tibial del tendón rotuliano y vemos que si la sonda no está perpendicular nos da una falsa imagen de tendinitis, ya que se ve el tendón hipoecogénico.

TEMA N째4 TRANSDUCTORES Dr. Antonio Limay

TRANSDUCTOR

CONCEPTO Aparato que transforma un tipo de energía en otro 3. En ecografía, el transductor o sonda transforma energía eléctrica en energía acústica 3. Tipos de transductor: sondas mecánicas La estimulación de los cristales piezoeléctricos la produce de forma mecánica un pequeño motor ubicado dentro de la sonda.

Sondas electrónicas

Formadas por grupos de cristales que se estimulan de forma conjunta. Actualmente según la disposición de estos cristales existen cuatro tipos de transductores ecográficos: Sectoriales Proporcionan un formato de imagen triangular o en abanico con una base de inicio de la emisión de los ecos pequeña. Se usa en exploraciones cardiacas 1 y abdominales12 ya que permiten tener un abordaje costal. Se usan para ver estructuras profundas. Su frecuencia de trabajo suele ser de 3,5 a 5 MHz6,9,11.

Convexos Tienen una forma curva y proporcionan un formato de imagen en forma de trapecio; se usan en exploración abdominal12 y obstétrica2. Se usan para ver estructuras profundas. Su frecuencia de trabajo suele ser de 3,5 a 5 MHz6,9. Lineales Proporcionan un formato de imagen rectangular, se usan para el estudio de estructuras más superficiales como los músculos, los tendones, la mama, el tiroides, el escroto, vasos superficiales, etc. Se usan para ver estructuras superficiales. Las frecuencias de trabajo suelen ser de 7,5 y 13 MHz, aunque los hay de hasta 20 MHz6,9. Intracavitarios Pueden ser lineales o convexos, se usan para exploraciones intrarrectales o intravaginales 2. Las frecuencias de trabajo suelen ser de entre 5 y 7,5 MHz 6. ¿CÓMO SE FORMA EL HAZ DE ULTRASONIDOS? Los pulsos de corriente que llegan del generador al transductor hacen que este emita pulsos de ultrasonidos, de tal forma que el transductor no está emitiendo ultrasonidos de forma continua sino grupos de ciclos de ultrasonidos (pulsos). Lo que hace es alternar dos fases: emisión de ultrasonidos-recepción de ecos-emisión de ultrasonidos-recepción de ecos. La frecuencia con la que el generador produce impulsos eléctricos cada segundo se llama frecuencia de repetición de pulsos (PRF) y es igual a la frecuencia de repetición de pulsos de ultrasonidos: número de veces que los cristales del transductor son estimulados por segundo. La PRF, por lo tanto, determina el intervalo de tiempo entre las dos fases: emisión y recepción de los ultrasonidos. Ese intervalo de tiempo debe ser el adecuado para que un pulso de ultrasonido alcance un punto determinado en profundidad y vuelva en forma de eco al transductor antes de que se emita el siguiente pulso. Cada uno de los pulsos recibidos y digitalizados pasa a la memoria gráfica, se ordena y es presentado en forma de puntos brillantes en el monitor. En este se emiten secuencias de al menos 20 barridos tomográficos por segundo para ser visualizados en tiempo real 6,7.

CUIDADOS PARA CON LA PACIENTE Los cuidados para con la paciente son de máxima importancia y se no pueden olvidar al momento del examen. Juzgamos las siguientes preguntas y orientaciones como las más importantes: A. ¿La señora es virgen? Si la respuesta fuese positiva, existen dos hipótesis posibles que deben ser descaradas:

1. La paciente acudió al médico con síntomas clínicos de dolor, sangrado genital, etc. Éste, aunque no la examinó, solicitó USTV (sin saber que la paciente es virgen). Ahora, con la

solicitud del examen en manos, la paciente entra a un servicio diagnóstico, y el ultrasonografista, atendiendo a la solicitud médica, realiza el examen. 2. El médico pide el examen sabiendo que la paciente es virgen, pero por ignorancia desconoce la contraindicación. Cree que de la misma forma que existe un especulo para vírgenes, hay también un transductor vaginal especial para esta finalidad.

B. ¿Es la primera vez que se hace este examen? Si la respuesta es afirmativa, se debe explicar con claridad, en detalles, lo que se hará durante el procedimiento. La paciente acostumbra comparar el examen del ginecólogo (colocación del especulo, tacto bidigital, intervenciones, etc) con la USTV. La misma lleva consigo una serie de traumas y mucha ansiedad, y la simple explicación de la técnica muchas veces es siguiente para relajarla. Se debe decir que el uso del especulo no será necesario, solamente el transductor, que debe ser mostrado en este momento. La paciente puede asustarse con el tamaño y volumen de la sonda, pero basta que el examinador la tranquilice e indicarle la posición que penetra en la vagina para calmarla. Las sondas endocavitarias puede realizar USTV y ultrasonografía transrectal (USTR), teniendo la ventaja de no ser voluminosas y poder comparadas con un dedo. Así, se le informa que la sensación que tendrá en el momento del examen e la misma de un dedo colocado en la vagina.

C. ¿Fue realizada alguna cirugía ginecológica o pélvica? Es común que la paciente refiera que se operó o retiró un ovario, pero no sabe cuál. Se pierde un tiempo enorme en el intento de encontrarlos cuando no se realiza una anamnesis previa al examen. En esta etapa, si no fue posible encontrarlo, debemos preguntar a la paciente si ella tiene seguridad del tipo de cirugía realizada, ya que son frecuentes las equivocaciones y los errores diagnósticos D. Una preocupación constante es el riesgo de infección. La sonda debe ser limpiada después de cada procedimiento con la orientación del fabricante. Los antisépticos más utilizados son la solución de Cidex®, hipoclorito de sodio, alcohol absoluto, iodopovidona (véase Capítulo 3). La utilización de guantes es opcional cuando es mostrado el transductor a la paciente. Este hecho posee un efecto psicológicamente positivo, ya que la paciente percibe que el riesgo de contaminación también existe para quien hace el examen, si la antisepsia no fue cuidadosamente realizada. Algunas infecciones, como la causada por el virus del papiloma humano, pueden ocurrir con él fuera del organismo después de 24-48 horas. E. ¿Tiene algún tipo de alergias? Algunas mujeres pueden presentar alergias al preservativo o al gel que lo envuelve. En estos casos, debemos emplear gel antialérgico y sustituir el

preservativo por guantes descartables o dederas con una composición química diferente. El gel es colocado también en la porción interna e impedir que se formen burbujas de aire, impidiendo la propagación del haz acústico. El pH no debe interferir con la flora vaginal y el moco cervical. En las pacientes monitorizadas para control de ovulación, el análisis del moco cervical debe preceder la USTV. La colocación del preservativo en el transductor debe ser hecha preferiblemente con las manos enguantadas en frente de la paciente. Los preservativos no deben contener lubricantes oleosos, que pueden impedir la propagación de la onda sonora. OTROS CUIDADOS IMPORTANTES La mesa ginecológica o cama adaptada para el examen son fundamentales para la ejecución de los movimientos del transductor en la vagina. Las grandes rotaciones y angulaciones con la sonda deben ser hechas externamente, para que su porción interna en contacto con las estructuras pélvicas sea lo menor posible. Esto ocasiona una sensación de confort para la paciente, pues ella prácticamente no siente las maniobras ejecutadas. La introducción del transductor en las pacientes menopáusicas, con estenosis vaginal, después de la radioterapia o cirugías o vaginismo, puede ser problemática (contraindicaciones relativas). En este grupo de mujeres es siempre importante utilizar guantes, pues hay necesidad de apartar los labios mayores para intentar abrir las carúnculas vaginales. La luz de la sala debe estar encendida para facilitar las maniobras, ya que se trabaja normalmente con poca luminosidad y este detalle es olvidado. Otra alternativa es que la misma paciente se introduzco ella misma la sonda, pudiendo quedar en posición ortostática, como en el estudio de la movilidad del cuello vesical. El examen debe seguir las siguientes etapas: •

Vejiga vacía: el vaciamiento vesical impide que el útero sea descolocado encima y lateralmente, evitádose que el foco y la resolución del tranductor sean inadecuados para visualizarlos y distorsiona la anatomía pélvica. A tumores y divertículos vesicales, endometriosis y tumores invadiendo la vejiga, el examen puede ser realizado con ella parcialmente repleta, pero una vez realizado su análisis, deber ser vaciada por completo. El cuello vesical y la uretra son estudiados con un volumen vesical de aproximadamente 200 ml (véase Capítulo 68). Muchas veces, después que la paciente orina, la vejiga permanece con una pequeña cantidad de orina, ayudando a la identificación y orientación del eje uterino.

•

Iniciar examinando la vagina y la transición cervicovaginal: después de la colocación del transductor en la vagina, éste deberá ser recogido hasta las canrúnculas vaginales, para mejor análisis de estas áreas (véase Capitulo 44). Las pareces vaginales y la porción inferior del cuello uterino son observadas. Esta etapa es importante para el diagnóstico de septos vaginales, tumores o invasión de la cúpula vaginal por carcinoma del cuello uterino,

pólipos que se exteriorizan por el orificio del cuello, quistes de Gartner, abortos en evolución, placenta previa, tumores previos. La región uretral y el cuello vesical pueden ser identificados, inclinando y orientando la punta de la sonda en dirección al pubis. •

Penetrar con la sonda hasta la región del cuello uterino y/o el fondo de saco de Douglas; realizando un corte sagital para identificar el fondo, su posición y el grado de flexión uterina (AVF, medio-versión, RVF). Para facilitar la orientación del eje uterino, recordemos que la imagen formada en la pantalla del equipo sea invertida (de cabeza abajo). Por lo tanto, el examinador debe asegurar el transductor correctamente por medio de indicadores en la pantalla del equipo o salidas en el cabo de la sonda. En la AVF uterina, el plano de corte en la pelvis con la USTV o es sagital o coronal, ya que el transversal (que va de la región pélvica lateral derecha a la lateral izquierda) es obtenido con la USTA. Así, el útero, dependiendo de la posición (AVF o RVF) y del plano de corte, podrá ser visto en la USTV en su plano longitudinal, transversal o coronal. Varios cortes realizados en el plano sagital para mejor identificación del útero y anexos. Los movimientos son de báscula de arriba abajo, recorriéndose toda la pelvis de una pared lateral a la otra. La posición ginecológica facilita mucho este trabajo, principalmente cuando los ovarios son evaluados y se encuentran lateralizados. Por lo tanto, se debe pedir a la paciente que relaje la musculatura perineal y abra las piernas suficientemente. Los planos coronales son ejecutados en sentido latero-lateral, yendo de una pared pélvica a la otra, pudiendo también ser dirigido hacia arriba o hacia abajo, dependiendo de la localización y posición del útero y de los ovarios (Fig. 2-30). Para facilitar la comprensión, el Cuadro 2-1 muestra las relaciones entre los planos de corte, el eje uterino y las demás estructuras en la USTV.

Las medidas del diámetro longitudinal del útero son imprecisas debido al grado de flexión formado por el cuello y el cuerpo uterino, pudiendo los demás diámetros ser reproducidos con fidelidad. La medida del espesor endometrial en el plano longitudinal es de mejor precisión y evita errores frecuentes, cuando el útero está en RVF. Los medidores deber ser colocados en la porción más espesa, incluyendo las dos camadas endometriales, sin incluir una camada interna de miometrio que aparece más hipoecogénica. Los ovarios son identificados en la fosa ovárica junto con los vasos ilíacos. Sus dimensiones y ecotexturas pueden ser analizadas con detalles, sin embargo, si un paciente posee cirugías ginecológicas anteriores (histerectomía, ooforectomía, ooforopalstia, miomectomías, salpingectomñia, laqueadura tubárica), ellos pueden estar desviados, adheridos a otras estructuras pélvicas, o no serán identificados. Una táctica excelente es comprimir el abdomen con la mano que normalmente opera el teclado del equipo, empujando el ovario a encontrarse con el transductor, semejante a un tacto bimanual. El ovario está fijo por el mesovario, siendo empujado por el transductor, semejando a una mecedura. APUNTES DEL DIA A DIA La voluntad de la paciente debe predominar siempre

La paciente puede en aquel momento no estar preparada psicológicamente para realizar el examen y debemos respetarla, igual cuando existen indicaciones absolutas como obesidad, útero RVF, sospecha de gestación ectópica; incontinencia urinaria, dudas en la USTA. El examinador debe estar consciente y seguro para proseguir en la sistematización del examen pélvico ginecológico, realizando la USTV, toda vez que tuviera dificultad en llegar al diagnóstico con la USTA, salvo en esta circunstancia. La USTV debe ser utilizada en el primer trimestre de la gestación para el rastreo de anormalidades cromosómicas. Por medio e la evaluación de la translucencia cervical entre las semana 10ª – 14ª y en el diagnóstico precoz de las malformaciones fetales. Hemorragia genital, sospecha de embarazo ectópico, evaluación de la vitalidad embrionaria son otras indicaciones comunes. Todavía hay mucho tabú con el empleo rutinario de la USTV en estas circunstancias. Aquí, lo mejor es que el obstetra solicite por escrito el examen, ya que el riesgo natural de interrupción de la gestación es elevado en las pacientes con edad avanzada que estén sangrando, evitando así culpar al examinador por el aborto que pudiera suceder. Técnicamente, la USTV en la gestación es realizada de la misma forma y con los mismos cuidados. La ultrasonografía transperineal (USTP) podrá precederla en el diagnóstico de incompetencia del orifico interno del cuello y de compañía en la cirugía del cerclaje, localización de la placenta (placenta previa) o sustituirla cuando existiese contraindicación.

ECOGRAFIA DUCTAL

La mejoría de la resolución de los equipos con el empleo de transductores especiales de alta frecuencia 7,5 – 15 MHz en la mama hace en la actualidad a la ultrasonografía el método obligatorio en su evaluación. Mientras tanto, algunos factores pueden interferir en la sensibilidad del método en el diagnóstico de las enfermedades mamarias. 1. Sistematización del examen. 2. Volumen y patrón ecotextural de las mamas 3. Equipo y experiencia del examinador. Algunos cuidados deben ser observados  El ultrasonografista debe realizar un examen tranquilo y con paciente (tiempo medio 30-40 minutos). Las mamas deben quedas posicionadas, de modo que permita que el examinador trabaje sin estirar el brazo.  Las regiones para examen comprenden: retromamilar, glándula, surcos mamarios, axila, espacio intercostal y en la búsqueda de neoplasias, la fosa supraclavicular y región cervical para observar si hay propagación tumoral.

 El transductor se mueve en sentido horario o antihorario de acuerdo con la preferencia del ultrasonografista en la ED. Nosotros preferimos comenzar en la dereha en sentido antihorario y en la izquierda en horario. Dos factores principales nos llevan a esto: 1. La mayor incidencia de carcinoma en los cuadrantes laterales (externos). 2. Si en las dos mamas el examen fuese realizado en el mismo sentido horario, en una de ellas la región lateral será la última en ser examinada cando el examinador puede estar menos concentrado ya que se trata de un examen que demanda más tiempo y mucha tensión. En la ED, la orientación del examen es hecha en sentido radial, y los cortes son realizados en eje mayor (sagital) y perpendicular al mismo (transversal), con pequeños movimientos de báscula del transductor en la región a ser examinada, debido a la tortuosidad de los conductos. La mamila será el punto de referencia para el examen, pudiendo ser orientado a la derecha o a la izquierda en la pantalla del equipo. Al rodar el transductor, este aspecto no puede ser olvidado, recorriendo el conducto en el sentido de la mamila hacia la periferia, hasta el surco mamario. Un análisis de la región retromamilar deberá ser hecho con la colocación de finas almohadas acústicas en la región, entre la mamila y la sonda, sin compresión excesiva. La ED posibilita analizas las mamas de modo de comprender mejor su anatomía y el desenvolvimiento del carcinoma mamario. Podemos dividirla en tres cono para su mejor comprensión. El primero llamado “cono de grasa”, formado por las fascias superficial y profunda, el segundo constituido por el lóbulo y el tercero por los conductos primario y sus ramificaciones.

En el periodo reproductivo, los conductos son bien desarrollados y la composición de los tejidos muestra predominio del tejido glandular, en relación al adiposo, siendo los conductos, ligamentos de Cooper y las demás estructuras observadas con facilidad.

Otro detalle importante es saber que los conductos no son rectilíneos, forman un ovillo entre sí, siendo visualizados como una fina línea hipoecogénica que desaparece en algunos puntos del

trayecto mamila-periferia dentro del estroma mamario. Los principales forman los lóbulos y los terminales los lobulillos. El carcinoma se desarrolla en los conductos en un 90% de los casos. Se propaga hacia los ligamentos de Cooper, tejidos adyacentes (reacción desmoplásica), para los lóbulos, lobulillo, piel, ganglio. Por lo tanto el conducto es el principal parámetro a ser analizado en la ultrasonografá mamaria. Este conocimiento es muy importante en la patogénesis tumoral, pues los carcinomas lobulares atacan la mama contralateral con mayor frecuencia. El número de lóbulos/mama es 16 – 20, lo que explica porqué el examen se tarda en realizar. La ultrasonografia es un excelente método para definir la localización de las lesiones (conductal, lobar, lobular, planos, etc.), sin embargo, no detecta microcalcificaciones aisladas y dispersas en el parénquima, fundamentales en el screening del cáncer mamario.

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TEMA N° 5 TECNICAS Y CORTES ECOGRÁFICOS I Dr. Antonio Limay

TECNICA EXPLORATORIA Y PLANOS DE CORTE DEL ABDOMEN • Dirección del transductor, imagen en el monitor • Obtener imágenes derechas en cortes: longitudinales, transversales y coronales.

TECNICA EXPLORATORIA DIRECCION DE EXPLORACION DEL TRANSDUCTOR

IMAGEN EN EL MONITOR

LA MUESCA DEL TRANSDUCTOR SEÑALA EL INICIO DE BARRIDO EN LA EXPLORACIÓN Y CORRESPONDE AL LADO DERECHO DEL MONITOR

Figura N°1. Técnica exploratoria, La muesca del transductor señala el inicio del barrido en la exploración y corresponde al lado derecho del monitor. Corte Longitudinal: La muesca del transductor va dirigida hacia la cabeza del paciente y esto se representa en el monitor del lado derecho a izquierdo del transductor. (Ver Fig. 2)

CORTE LONGITUDINAL Muesca en dirección de la cabeza

Barrido de exploración Anterior

IMAGEN EN EL MONITOR Superior

P Inferior

Posterior

Figura N°2. Corte Longitudinal Corte Transversal: La muesca se coloca en dirección al lado derecho de la paciente y el barrido de exploración se realiza de derecha a izquierda o viceversa, además de arriba hacia abajo. A nivel del monitor los lados derechos e izquierdo se muestran de igual manera y la parte más anterior se observará en el lado superior y la región más posterior en el lado inferior del monitor. (Fig. 3)

Figura N°3. Corte Transversal

RESUMEN DE CORTES

LONGITUDINAL

LONG. OBLICUADO DERECHO

I LONG. OBLICUADO IZQUIERDO

TRANSVERSAL TRANSVERSAL OBLICUADO

IMAGEN EN EL MONITOR

Figura N° 4. Resumen de cortes ecográficos, longitudinal, transversal y oblicuos

5.1.- INSTRUMENTACION DEL ECOGRAFO: •

Manejo de los controles e indicadores del ecógrafo.

•

Manejo de los controles e indicadores del ecógrafo

CONTROLES E INDICADORES DEL ECOGRAFO CONTRASTE BRILLO INTERRUPTOR DE PODER POSTERIOR INFERIOR DERECHO

GAIN

PANEL FRONTAL

TGC

TECLADO

CONTROL GANANCIA TOTAL

TIEMPO COMPENSACION GANANCIA

PARTES DEL TABLERO DE TECLADO Info.

PATIENT

Probe

Exam

Freq.

File

HRev

VRev

Exit

Change

Back

Clear

F Position

Zoon/Depth

Freeze

Save Track Ball

5.2.- EXPLORACION ECOGRAFICA DE ABDOMEN: PLANOS DE CORTE •

Cortes referenciales en la exploración de los órganos en la ecografía de abdomen, riñones, próstata, ginecológico y obstétrico.

I.- ESTUDIO DE VASOS SANGUINEOS 1. - ECOANATOMIA

I.-ESTUDIO DE VASOS

AORTA

1.- ECOANATOMIA: TRONCO CELIACO

RELACIONES VASCULARES DEL ABDOMEN

A. HEPATICA COMUN A. ESPL.

CONDUCTO HEPATICO

V. ESPL. A. RENAL DERECHA

V. RENAL IZQUIERDA

CONFLUENCIA ESPLENO PORTAL

ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR

VENA MESENTERICA SUPERIOR CAVA

2.- PLANOS DE CORTE

I.- ESTUDIO DE VASOS DEL ABDOMEN 2.- PLANO DE CORTE: ARTERIA AORTA CORTE LONGITUDINAL ABDOMINAL

VENA TRONCO CELIACO ESPLENICA (5-10 mm) (5-10 mm) 5-45 mm

TRANSDUCTOR EN REGION DE EPIGASTRIO LONGITUDINAL PARAMEDIANA IZQUIERDA

PLANOS DE CORTE DE LOS VASOS SANGUÍNEOS I.- ESTUDIO DE VASOS DEL ABDOMEN 2.- PLANO DE CORTE: VENA CAVA CORTE LONGITUDINAL INFERIOR

VSHM

VENA PORTA ART. RENAL DERECHA

TRANSDUCTOR EN REGION DE EPIGASTRIO LONGITUDINAL PARAMEDIANA DERECHA

I.- ESTUDIO DE VASOS DEL ABDOMEN 2.- PLANO DE CORTE:

CAVA - AORTA

CORTE TRANSVERSAL

ART HEPATICA COMUN (2-6 mm) AHC A E TC

COLEDOCO VP 4 mm

SIGNO DE LA GAVIOTA ART

AORTA

V. PORTA (11-13 mm)

23 mm

vertebra

ESPLENICA <5 mm TRONCO CELIACO (5-10 mm)

SAP TRANSDUCTOR EN REGION DE EPIGASTRIO TRANSVERSAL ALTO

SIGNO DE LA GAVIOTA

I.- ESTUDIO DE VASOS DEL ABDOMEN 2.- PLANO DE CORTE:

CAVA - AORTA

CORTE TRANSVERSAL

SIGNO DE LA COBRA CEP CONFLUENCIA ESPLENO-PORTAL VC AR D ARTERIA RENAL DERECHA

VENA ESPLENICA

V Esplénica AMS AO Vertebra SAP

AMS VRI

AORTA

vertebra

VENA RENAL IZQUIERDA

SAP TRANSDUCTOR EN REGION DE EPIGASTRIO TRANSVERSAL BAJO

II.- ESTUDIO DE PANCREAS 1. - ECOANATOMIA

SIGNO DE LA COBRA

II.-ESTUDIO DE PANCREAS

A. AORTA

ECOGRAFIA ABDOMINAL 1.- ECOANATOMIA:

- CORTES

RELACIONES VASCULARES DEL PANCREAS

TRONCO CELIACO A. HEPATICA COMUN A. ESPL. V. ESPL.

CONDUCTO HEPATICO A. RENAL DERECHA

V. RENAL IZQUIERDA

CONFLUENCIA ESPLENO PORTAL

PROCESO UNCINADO

VENA MESENTERICA SUPERIOR V. CAVA

ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR

2.- PLANOS DE CORTE

EXPLORACION ABDOMEN ECOGRAFIAECOGRAFICA ABDOMINALDEL - CORTES II.-ESTUDIO DE PANCREAS 2.- PLANOS DE CORTE: CUELLO

CUERPO

1.- Longitudinal Paramediana Derecha (Long V. Cava)

COLA

2.- Longitudinal Oblicuado (Long. Vena Porta) 3.- Transversal Bajo (Long a la Vena Esplénica - Borde Inferior del Páncreas) 4.- Transversal Alto Long a la

Arteria Esplénica - Borde Superior del Páncreas)

5.- Longitudinal Paramediana Izquierda (Long Aorta)

III.- ESTUDIO DE HIGADO-SEGMENTOS 1. - ECOANATOMIA

CABEZA

ANATOMIA SEGMENTARIA DEL HIGADO 1. - ECOANATOMIA

COUINAUD HEALEY Y SCHROY

REIFFERSCHEID

HJORSTJÖ

ZONA LATERO SUPERIOR

SEG. CRANEO LATERAL IZQUIERDO

SEGM. DORSO LATERAL

III

ZONA LATERO INFERIOR

SEGM. CAUDO LATERAL IZQUIERDO

SEGM. VENTRO LATERAL

IV - A

ZONA MEDIA SUPERIOR

SEGM. CRANEO PARAMED. IZQUIERDO

SEGM. CENTRAL

IV - B

ZONA MEDIA INFERIOR

SEGM. CRANEO PARAMED. IZQUIERDO (LOBULO CUADRADO)

SEGM. DORSO VENTRAL

IV A

SUPERIOR (CRANEAL) (DORSAL)

II III

IV B

INFERIOR (CAUDAL) (VENTRAL)

LOBULO HEPATICO IZQUIERDO

Línea Vesico biliar - Cava Seregé - Cantlié

ANATOMIA SEGMENTARIA DEL HIGADO COUINAUD

HEALEY Y SCHROY

REIFFERSCHEID

HJORSTJÖ

VIII

ZONA ANTERO SUPERIOR

SEG CRANEO PARAMED. DERECHO

SEGM. VENTRO CRANEAL

ZONA ANTERO INFERIOR

SEGM. CAUDO PARAMED. DERECHO

SEGM. VENTRO CAUDAL

VII

ZONA POSTERO SUPERIOR

SEGM. CRANEO LATERAL DERECHO

ZONA POSTERO INFERIOR

SEGM. CAUDO LATERAL DERECHO

SUPERIOR (CRANEAL) VII (DORSAL)

VIII

INFERIOR (CAUDAL) VI (VENTRAL) 2.- PLANOS DE CORTE

IV A IV B

III

DORSOCRANEAL + SEG INTERMEDIO CRANEAL DORSOCRANEAL + SEG. INTERMEDIO CAUDAL

LOBULO HEPATICO DERECHO

Línea Vesico biliar - Cava Seregé - Cantlié

EXPLORACION ECOGRAFICA DE ABDOMEN III.- ESTUDIO DE HIGADO: SEGMENTOS PLANOS DE CORTE Corte 1.- transverso oblicuado con inclinación craneal en ángulo subcostal ó encima del xifoides. Corte 2.- transverso oblicuado subcostal derecho, con inclinación craneal angulado hacia hombro derecho. Corte 3.- Posición de corte 2, movimiento en vaivén elevando discretamente el mango del transductor enfocando la región sup/post del hígado. Corte 4.- Posición de corte 3, movimiento de vaivén elevando totalmente el mango del transductor hacia borde Inferior del hígado. Corte 5.- Sagital Derecho entre línea axilar media y axilar posterior en los últimos espacios intercostales. Corte 6.- Sagital Paramediano Derecho en Epigastrio (Longitudinal sobre la Vena Cava).

EXPLORACION ECOGRAFICA DEL ABDOMEN III.- Estudio de Hígado: Segmentos Izquierdo Corte Transversal Seg IV B

IVA

III.- Estudio de Hígado: Segmentos Superior Corte Transversal VSHM

Seg Sup

II III

Seg III

EXPLORACION ECOGRAFICA DEL ABDOMEN

Seg Inf

Seg II

VII

Seg

VSHD

VII

Vena Cava

IMAGEN DE LA BAILARINA

Corte1.- transversal encima del xifoides ó transversal

Hombro derecho VIII IV A

Seg

VIII

Corte 1

Seg IV A

VSHI

IV A

Seg

IVB

Porta Izquierda

Seg

Imagen de la Garra

Corte 2.- transversal oblicuado subcostal derecho con inclinación craneal angulado hacia hombro derecho del paciente.

oblicuado con inclinación craneal en ángulo subcostal.

EXPLORACION ECOGRAFICA DE ABDOMEN III.-ESTUDIO DE HIGADO: LOBULO CAUDADO CORTE TRANSVERSAL Fisura del Hombro derecho LOBULO Ligamento Seg I CAUDADO Venoso Inspiración

Lóbulo Caudado

EXPLORACION ECOGRAFICA DE ABDOMEN III.-Estudio de Hígado: Segmentos Inferior Corte Transversal Vesícula Biliar

Seg IV B

Hombro derecho

Seg V

Vena cava

Corte 3.- Transversal oblicuado, movimiento en vaivén Elevando discretamente el mango del transductor enfocando la región posterior y superior del hígado por debajo de la imagen de la Garra.

IV.- ESTUDIO DE VESICULA BILIAR 1. – PLANOS DE CORTE

Corte 4.- Transversal oblicuado siguiendo la prolongación de la VSHM hacia la Vesícula Biliar.

EXPLORACION ECOGRAFICA DE ABDOMEN IV.- ESTUDIO DE VESICULA BILIAR: PLANOS DE CORTE CORTE 1.- LONGITUDINAL SUBCOSTAL DERECHO, LINEA MEDIA CLAVICULAR (decúbito dorsal). CORTE 2.- LONGITUDINAL INTERCOSTAL, LÍNEA MEDIA CLAVICULAR EN HIPOCONDRIO DERECHO SOBRE LA PARRILLA COSTAL (decúbito dorsal). CORTE 3.- LONGITUDINAL DERECHO SUBCOSTAL, LINEA MEDIA CLAVICULAR (decúbito lateral izquierdo). CORTE 4.- CORTE TRANSVERSAL OBLICUADO SUBCOSTAL DERECHO (decúbito dorsal)

ESTUDIO DE LA VESÍCULA BILIAR

EXPLORACION ECOGRAFICA DE ABDOMEN IV.-ESTUDIO DE VESICULA BILIAR: CORTE LONGITUDINAL EN DECUBITO DORSAL Línea media clavicular Línea media clavicular

CORTE 2

CORTE 1

CORTE 1.- LONGITUDINAL SUBCOSTAL DERECHO LINEA MEDIA CLAVICULAR Ó MAMARIA

EXPLORACION ECOGRAFICA DE ABDOMEN IV.- ESTUDIO DE VESICULA BILIAR: CORTE LONGITUDINAL EN DECUBITO DORSAL

CORTE 2.-LONGITUDINAL LÍNEA MEDIA CLAVICULAR EN HIPOCONDRIO DER. (SOBRE LA PARRILLA COSTAL)

EXPLORACION ECOGRAFICA DE ABDOMEN

EXPLORACION ECOGRAFICA DE ABDOMEN IV.-DE ESTUDIO DE BILIAR: VESICULA BILIAR:DE ABDOMEN EXPLORACION ECOGRAFICA IV.- ESTUDIO VESICULA CORTE LONGIT. EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO CORTE LONGITUDINAL EN DECUBITO

DORSAL IV.- ESTUDIO DE VESICULA BILIAR:

Línea media clavicular

Vesícula Biliar Corte 1

Vena Porta Derecha Fisura Mayor Conducto Hepático Común

CORTE TRANSVERSAL OBLICUADO SUBCOSTAL Línea media Vesícula Biliar Conducto Hepático Común

clavicular Hombro

Vesícula Biliar

derecho

Bacinete Vesícula Vena Porta Derecha Biliar

Corte 2

Paciente en Decúbito Lateral Izquierdo ESTUDIO DE VESICULA BILIAR EN CORTE Conducto TRANSVERSALHepático Común

Porta derecha

Corte SUBCOSTAL 4.- Transversal Corte 3.-LONGITUDINAL EN REGIÓN LÍNEA oblicuado siguiendo la CORTE 1.- LONGITUDINAL SUBCOSTAL DERECHO LINEA MEDIA CLAVICULAR Ó MAMARIA

MEDIA CLAVICULAR Ó PARAMEDIANA DERECHO Prolongación

de la VSHM CORTE 2.- LONGITUDINAL INTERCOSTAL LINEA hacia la Vesícula EN Biliar . MEDIA CLAVICULAR HIPOCONDRIO DERECHO (SOBRE LA PARRILLA COSTAL)

TEMA N° 6 TECNICAS Y CORTES ECOGRÁFICOS II Dr. Antonio Limay

TECNICAS EXPLORATORIAS EN ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA

Los problemas ginecológicos por los que las pacientes buscan atención médica incluyen trastornos menstruales, amenorrea, masas pélvicas, dolor pelviano e infertilidad.

La ultrasonografía transvaginal (US-TV) constituye una técnica que ha permitido al ginecólogo una mejor valoración de sus pacientes y aunque no puede sustituir a la laparoscopia ni al estudio histológico, la información que brinda constituye un poderoso auxiliar en el manejo de estas, ya que evita, en ocasiones, el empleo de técnicas mucho más invasoras. El incremento que ha experimentado la US-TV en sus aplicaciones, a partir de la década del 80, ha llevado a un amplio desarrollo de la imagenología en ginecología. Su principal ventaja radica en la proximidad del órgano examinado al transductor, lo que ha permitido el empleo de estos dispositivos con alta frecuencia y mayor resolución, aunque con mucha menor distancia de penetración. La ultrasonografía transvaginal de la pelvis ofrece un aporte importante en la valoración de una masa pélvica de origen ginecológico, y son varios los estudios que han evaluado su utilidad en la detección de procesos malignos de los órganos de la pelvis y de masas pélvicas en general. El diagnóstico ultrasonográfico específico de una masa ovárica aún es un reto para el ultrasonografista, dado que muchas masas pélvicas no tienen un aspecto ultrasonográfico específico. Tradicionalmente, los ultrasonografistas han dependido del tamaño de la masa y su morfología, como hallazgos que permiten distinguir entre lesiones benignas y malignas, aunque la certeza de estos hallazgos está limitada por el número significativo de falsos positivos y negativos. La US-TV proporciona una información diagnóstica específica, aproximadamente en 75 % de las mujeres examinadas. Al poder diagnosticar afecciones ginecológicas en etapas tempranas, contribuye a mejorar el pronóstico de las pacientes; por lo tanto, es la modalidad diagnóstica de elección en la evaluación de pacientes que presentan una masa pélvica. Esto es de particular importancia cuando se piensa, sobre bases clínicas, que el proceso es maligno. Los hallazgos sonográficos no permiten un diagnóstico histológico específico, pero, en cambio, proporcionan una información que tiene utilidad clínica para el diagnóstico, clasificación y posible conducta terapéutica en la paciente. Esta información incluye, en primer lugar, la confirmación de su presencia y, además, tamaño, contorno, consistencia, origen, relaciones con otras estructuras pélvicas y presencia o no de otros procesos asociados. También es posible la aspiración o la biopsia de algunas masas pélvicas seleccionadas.

TECNICAS EXPLORATORIAS EN ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

La mayor parte de las masas pelvianas son de origen ovárico y tienen un amplio espectro ultrasonográfico. Haüsler y Sassone (1991) consideran que la imagen ultrasónica proporciona evidencias de la benignidad o no de un tumor.

De acuerdo con varios estudios publicados, un quiste unilobular raramente es maligno, mientras la presencia de partes sólidas o excrecencias papilares implica un alto riesgo de malignidad. Según Valentín (1997), mientras más partes sólidas y tabiques tenga un tumor, mayor probabilidad de tener áreas vascularizadas, lo que se debe considerar al evaluar la morfología de una masa pélvica cuando se quiere obtener la señal Doppler. Moyle (1985) considera que una masa pélvica con componentes sólidos, asociada con una cantidad de líquido peritoneal de 20 mL o más requiere tratamiento quirúrgico. La US-TV contribuirá al diagnóstico diferencial de un dolor brusco en el abdomen inferior por embarazo ectópico, torsión ovárica o apendicitis aguda. Para Warner (1995), una masa pélvica asociada con dolor agudo pelviano puede requerir tratamiento quirúrgico inmediato, debido a su torsión. Según Fletcher (1991), masas anexiales pequeñas, menores que 5 cm, pueden ser detectadas por ultrasonido transvaginal en mujeres post menopáusicas, aunque solo 3 % de estas serán malignas. Sin embargo, para Khan (1991), la US-TV utilizada en pacientes con cáncer de ovario recurrente, aunque puede detectar la presencia de ascitis, no es útil para diagnosticar implantes peritoneales pequeños y difusos. Las masas quísticas unilaterales que se presentan en mujeres en edad reproductiva generalmente son benignas en 95 % de los casos. Los quistes funcionales constituyen las masas pélvicas benignas halladas con mayor frecuencia, y se originan por un fallo en la ruptura folicular o por colección de sangre dentro del folículo después de su ruptura, formándose un quiste hemorrágico. El quiste folicular alcanza un tamaño de 3-8 cm, que regresa espontáneamente después de tratamiento hormonal. El examen ultrasonográfico evolutivo permitirá la evaluación de los cambios del folículo durante el tratamiento y después de este. La regresión del quiste en un periodo de 2-3 semanas establece el diagnóstico diferencial con otras afecciones anexiales. Un diagnóstico importante es la diferencia entre cuerpo lúteo y quiste luteal. Sonográficamente pueden ser diferenciados en que este último contiene áreas hemorrágicas y la pared del quiste es más gruesa. En ocasiones, es imposible precisar la localización relativa de una masa o un órgano en particular, la que se clasifica entonces como masa indeterminada; por ejemplo, masas intestinales en las que no es posible precisar si pertenecen a estos órganos o a los ovarios. Por eso es indispensable, en estos casos, relacionar los hallazgos ultrasonográficos con los resultados de la clínica. Se ha venido empleando el Doppler-color con la finalidad de distinguir las lesiones benignas de las malignas mediante el estudio de las resistencias vasculares en la masa tumoral, especialmente cuando estas son de origen ovárico. La resistencia vascular disminuida que se observa en los tumores malignos, se piensa que es secundaria a la angiogénesis y neovascularización asociadas con el crecimiento del tumor. Distintos investigadores han sugerido que el índice de resistencia o el índice de pulsatilidad de las ondas de velocidad de flujo de los vasos de las masas ováricas pueden ser más específicos para detectar malignidad, y se han presentado resultados muy alentadores. Sin embargo, Tekay (1993) considera que ha sido difícil establecer un valor de corte seguro que permita distinguir las lesiones benignas de las malignas. Diversos autores han

empleado el índice de resistencia utilizando como valor de corte desde 0,4-0,8. Bromley (1994) no halló mejores resultados en el diagnóstico de malignidad al emplear el Doppler color que el obtenido basándose en la morfología del tumor, por lo que considera que esta técnica no proporciona mayor ayuda para el diagnóstico que la morfología sola. En los tumores benignos, con frecuencia no es posible obtener señales de flujo sanguíneo; además, algunos estudios han observado que los índices de velocidad de flujo obtenidos en tumoraciones malignas y benignas muestran una superposición considerable, por lo que Hata (1992) concluye que el valor del Doppler para el diagnóstico diferencial entre tumores malignos y benignos es cuestionable. Según Valentín (1994), los índices de resistencia, especialmente el de pulsatilidad varían dentro de un mismo tumor, por lo que la velocimetría Doppler para el diagnóstico diferencial tiene un valor limitado, criterio no compartido por Kawai y Welner (1992). Las diferencias entre los estudios pudieran ser explicadas por la técnica empleada, sensibilidad del equipo y diferencias metodológicas entre las investigaciones. También las diferencias entre los estudios hacen pensar si los sistemas de ultrasonido de baja sensibilidad son más útiles para discriminar entre tumoraciones benignas y malignas que los equipos de alta sensibilidad. Un sistema de baja sensibilidad detecta solo señales de alta velocidad que, para Valentín (1997), son las de relevancia clínica. Entre las lesiones no neoplásicas que pueden mostrar patrones de neovascularización vistos en lesiones malignas se encuentra el cuerpo lúteo, por lo que se necesitan hallazgos auxiliares para el diagnóstico. Los procesos malignos tienden a presentar un incremento en la vascularización, bien central o bien dentro de las proyecciones papilares, de existir estas. Asimismo se ha descrito la presencia de muesca diastólica, lo que no se considera como hallazgo específico, ya que incluso pueden estar presentes en condiciones benignas asociadas con flujos de baja resistencia, vasodilatación o ambos. Raramente los quistes del paraovario o de Morgani pueden simular sonográficamente un quiste de ovario. La US-TV puede contribuir al diagnóstico diferencial mediante la demostración de tejido ovárico alrededor de la masa, lo que confirma el origen de la tumoración. En las mujeres menopáusicas se ha reportado una incidencia de solo 1 % de malignidad cuando el quiste es menor que 5 cm, es unilocular, con menos de dos tabiques, no tiene áreas sólidas y es avascular. En el embarazo, hasta la semana 14-16 de gestación con frecuencia se pueden observar quistes cuyo tamaño no sobrepasa los 3 cm y que, por lo general, corresponden al cuerpo lúteo del embarazo. Estos desaparecen casi en 100 % de los casos cuando su diámetro no sobrepasa los 5 cm, y persisten en 45 % aquellos cuyo diámetro oscila entre 5-10 cm. En estos casos algunos autores recomiendan la punción-evacuación cuando no existan criterios ecográficos de malignidad. Los quistes mayores que 10 cm persistentes son tributarios de tratamiento quirúrgico.

El mioma es importante para el sonografista por dos razones: como todo neoplasma tiende a tener un pequeño potencial de malignidad y con mucha frecuencia el clínico necesita diferenciar una masa palpable uterina de una anexial, por lo que se impone un examen ultrasonográfico. La US-TV es particularmente útil en el estudio del mioma uterino, ya que permite el diagnóstico de su número, posición y tamaño, así como de las complicaciones que ellos pueden presentar. Los miomas submucosos pueden ser diagnosticados, según Fedele (1991), por US-TV con la misma exactitud que con la histeroscopia, aunque existe dificultad en distinguirlos de los pólipos. La posibilidad de detectar la posición de los miomas hasta de 0,5 mm constituye, sin dudas, una de las ventajas de la US-TV, por la contribución a la conducta terapéutica, tanto médica como quirúrgica, en las pacientes con este tipo de afección. Se ha planteado que el mioma submucoso puede ser difícil de diferenciar del intramural, sobre todo, cuando producen distorsión de la cavidad uterina. Indman (1995) logró detectar en su estudio 99 % de los miomas submucosos con la US-TV. Los miomas bien vascularizados tienden a responder al tratamiento médico mejor que los hipovascularizados. Aquellos que para su irrigación sanguínea parasitan vasos mayores, pueden tener flujo de baja resistencia con flujo diastólico alto, similar al que se ve en algunas masas pélvicas malignas. YACOE (1995) encontró que el leiomioma con un área hipoecogénica central sin presencia de flujo indica necrosis, lo que permite un tratamiento conservador. Yoshioka (1995) también encontró que la pobre vascularización de un mioma es útil para predecir el efecto sobre este de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina. ALLEN (1995) halló que el primer evento en la respuesta cronológica a la terapia con los agonistas fue el incremento del índice de resistencia en los vasos del mioma, a las 4, 8 y 12 semanas después del tratamiento y lo relacionaron con una disminución de los niveles de estradiol. Esa disminución del flujo fue seguida por reducción en el de la arteria uterina principal y en el volumen del mioma, por lo que considera que el efecto de esta terapéutica es por reducción del flujo leiomiometrial y no del uterino. De tal forma, el tratamiento debe ser administrado por 8 semanas antes de la miomectomía. Como se ha reportado en la literatura, el mioma uterino puede presentar flujos variables, dependiendo de su constitución o de los cambios que puedan experimentar. El índice de resistencia en los miomas es variable, de acuerdo con la vascularización de la masa y si existen vasos normales parasitados. Muchas pacientes con adenomiosis tienen un útero normal o aumentado de tamaño, pero sin hallazgos específicos, por lo que es difícil su diagnóstico sonográfico. La adenomiosis es un proceso con una sintomatología poco específica, con pocas probabilidades de diagnóstico preoperatorio y, aunque la ultrasonografía ha mejorado dichas posibilidades, aún constituye un problema diagnóstico. Sin embargo, Huang (1995) halló en su estudio de 140 mujeres que 120 tenían mioma uterino y 20 adenomiosis. La sensibilidad para este último diagnóstico fue de 80 %, con una especificidad de 94,5 %, mientras que para el mioma la sensibilidad fue de 94,3 % y la especificidad de 80 %. Este autor concluyó que la presencia de un

margen definido y la ausencia de espacios hipoecogénicos dentro de la masa estudiada, permitieron que el mioma fuera diagnosticado correctamente en 97 % de las pacientes. Las malformaciones uterinas pueden confundir al sonografista con una masa pélvica, debido a que no es posible distinguir por esta técnica los tipos ligeros de anomalías uterinas. El examen ultrasonográfico debe realizarse en la fase secretora del ciclo menstrual, donde el endometrio es más prominente. La utilidad de la sonografía se demuestra ante malformaciones uterinas que por no deformar el contorno del útero, no es posible a veces diagnosticarlas por laparoscopia, lo que evita en ocasiones, según Ferrazzi (1993), la realización de este proceder. Para Stadmauer (1995) la US-TV es un instrumento útil para la identificación de pólipos y miomas submucosos, no así para sinequias y pólipos cornuales. Según Khan (1991), el examen pélvico y los exámenes de laboratorio se han considerado insuficientes para el diagnóstico de las infecciones del tracto genital superior. Rotten (1990) considera que la US-TV proporciona una información de valor cuando el examen pélvico es difícil de realizar y según Oseksit (1995) la ultrasonografía y el examen pélvico tienen gran valor predictivo en el diagnóstico de las afecciones del aparato genital femenino, aunque necesitan a veces la confirmación por laparoscopia. La distorsión anatómica de la trompa de Falopio por dilatación o engrosamiento inflamatorio puede ser identificada mediante el ultrasonido transvaginal, que permite la diferenciación entre procesos inflamatorios como el absceso tubo-ovárico, el piosálpinx o el hidrosálpinx. Los procesos inflamatorios crónicos sin secuelas tumorales también pueden diagnosticarse estudiando la movilidad relativa de los órganos pélvicos cuando el transductor entra en contacto con el útero. Según Nosher (1987), la US-TV puede ser útil para la punción y el drenaje de abscesos pelvianos, opinión compartida por Nelson (1991) y Lerner (1996). Bulas (1992) estudió la sensibilidad de la US-TV en la evaluación de los distintos estadios del absceso tubo-ovárico no visualizado por la técnica abdominal. Cacciatore et al. (1992) hallaron que la ultrasonografía transvaginal al detectar una trompa dilatada con líquido en la pelvis o sin este, tuvo una sensibilidad de 85 %, una especificidad de 100 % y valores predictivos de 95 % para la infección genital. Sin embargo, Boardman et al. (1997) hallaron que la sensibilidad de la ultrasonografía transvaginal como prueba diagnóstica de infección del tracto genital superior fue baja, lo que limita su utilidad clínica. Según ellos, las diferencias con los resultados hallados por Cacciatore (1992) se encuentran en las diferencias propias entre las poblaciones estudiadas y los criterios de certeza empleados. Aunque la sensibilidad hallada fue baja, la prueba tiene un alto valor predictivo si se usa en poblaciones con cierta prevalencia de infección pélvica, evitando otros procedimientos más invasores. Este autor reportó una incidencia de absceso tubo-ovárico de 32 % con un diagnóstico incorrecto al plantearse una tumoración quística que resultó por laparoscopia un absceso tubo-ovárico. La evaluación sonográfica con Doppler color de un absceso tubo-ovárico varía en dependencia de la presencia de inflamación. Las pacientes con inflamación activa presentarán flujo diastólico alto, lo que refleja la vasodilatación que se produce en estos procesos inflamatorios activos.

Según Bowman (1997), las masas anexiales deben diagnosticarse y evaluarse debido a su posible malignidad. El examen ginecológico desempeña un papel importante, dado que muchas de las pacientes con estas masas son asintomáticas y, aunque en su mayoría constituyen quistes funcionales o neoplasmas benignos, es necesario un diagnóstico detallado para determinar la presencia de un cáncer de ovario, con su consecuente morbilidad y mortalidad tan elevadas. Los quistes funcionales más comunes son, por orden de frecuencia, el folicular, el del cuerpo lúteo y los tecaluteínicos. Guerreiro et al. (1995) hallaron, en 251 pacientes estudiadas 93 quistes de ovario antes de la laparoscopia o laparotomía. Kroon (1995), en el seguimiento de 32 pacientes con quistes simples de ovario, encontró que 12 desaparecieron y solo uno incrementó su tamaño. Él considera que los quistes de ovario no palpables se detectan más frecuentemente por ultrasonografía, con un bajo riesgo de malignidad y recomienda el uso de esta técnica para el seguimiento de las tumoraciones que no crecen y continúan asintomáticas. Para Davidson (1994), el riesgo de malignidad de un quiste unilocular parece ser bajo, independientemente de su tamaño. Este autor halló que 21 quistes diagnosticados como uniloculares fueron benignos por el estudio histológico. Empleando los criterios ultrasonográficos de malignidad (tamaño del tumor y aspecto sólido o mixto) encontró una sensibilidad alta (97 %) pero una especificidad de solo 28 %. En el estudio de Mascaretti et al. (1994), 47 de los 53 tumores de ovario fueron diagnosticados por ultrasonografía, lo cual se correspondió con el resultado del estudio histológico. Estos autores consideran que la principal limitación de la técnica fue la tendencia a sobrestimar la lesión ovárica. La sensibilidad fue de 85 % y la especificidad de 89 %. Valentín (1994) encontró que la morfología del tumor identificó correctamente todos los tumores malignos, pero tuvo una tasa de falsos positivos de 65 %. Ningún tumor, uni o multilocular, sin partes sólidas, fue maligno, lo cual corrobora los hallazgos de una investigación anterior. Prompeler et al. (1997) reportaron que los criterios de malignidad más significativos observados en las mujeres pre y posmenopáusicas estudiadas por ellos fueron: masa sólida y ascitis. La estructura y el tamaño del tumor fueron criterios adicionales importantes en el grupo de pacientes premenopáusicas, mientras que en las posmenopáusicas dichos criterios fueron: arquitectura quística y superficie del tumor. Para cada grupo del estudio la sensibilidad fue de 86,5 y 93 %, respectivamente, y la especificidad de 92,6 y 82,7 %; sin embargo consideró optimistas estos resultados, ya que se derivaron de los mismos datos empleados en el modelo de selección. El riesgo de malignidad de un quiste multilocular varía de una publicación a otra. Valentín (1997) no encontró tumores malignos en 47 de ellos. Haüsler (1991) halló malignidad en 107 quistes uni o multiloculares sin partes sólidas ni excrecencias. Los cistoadenomas son más frecuentes en mujeres posmenopáusicas, aunque se observan ocasionalmente en mujeres en edad de procrear. En sus etapas iniciales pueden tener un aspecto similar al de otras masas quísticas.

El quiste dermoide es el tipo más común de tumor de células germinales. Su aspecto sonográfico varía desde lesiones totalmente quísticas a totalmente sólidas y pueden parecer gases o heces del intestino. Según Guerreiro (1995), los endometriomas tienen una prevalencia de 24 % entre los quistes de ovario. Ellos presentan un aspecto similar al del quiste hemorrágico, que no puede en ocasiones diferenciarse de ellos, por lo que es necesario el examen evolutivo para poder llegar a conclusiones diagnósticas. Allem (1995) empleó el Doppler color para diferenciar los endometriomas de otras masas pélvicas en 20 pacientes y no halló que el índice de resistencia permitiera el diagnóstico diferencial, excepto que una vascularidad dispersa puede contribuir a diferenciarlo de lesiones con distribución vascular densa como el cuerpo lúteo. Según Volpi (1995), en 50 de 60 pacientes referidas por endometrioma ovárico, la ultrasonografía comprobó el diagnóstico en 47, correspondiendo los tres falsos positivos a teratoma quístico. La sensibilidad hallada en el diagnóstico sonográfico de endometrioma fue de 82,4 %, la especificidad de 97,7 %, y se considera que la primera debe ser mejorada. Guerreiro (1995) encontró sensibilidad y especificidad similares a las halladas por Volpi et al. (1995) para este diagnóstico. Alcázar (1997) plantea que la flujometría Doppler-color no mejora la seguridad diagnóstica de la US-TV en el diagnóstico del endometrioma. Sin embargo, para De Ziegler (1993), el Doppler color es útil para el diagnóstico de malignidad de un quiste de ovario, incrementando la sensibilidad y la especificidad de la US-TV para el diagnóstico diferencial entre condición benigna y maligna de una masa ovárica. Para Maly (1995), valores bajos de los índices de resistencia y pulsatilidad son indicadores del crecimiento de un tumor. Este autor reportó que en 39 pacientes con tumor maligno de ovario y 63 con tumoración benigna se pudieron visualizar los vasos dentro de los tumores en 95 % de los malignos y en 70 % de los benignos, localizados en el centro del tumor en 65 % de los primeros, mientras que en 65 % de los segundos estaban en la periferia, lo que constituye un indicador, junto a los valores del índice de resistencia, de las características del tumor. En el estudio de Valentín (1997) hubo una superposición de los valores del Doppler en los tumores sólidos benignos o malignos. En los quistes multiloculares con elementos sólidos, las velocidades de flujo fueron mayores en los malignos que en los benignos. Según este autor, el ultrasonido Doppler es útil solo en el diagnóstico diferencial de malignidad o no de un quiste multilocular con partes sólidas. Sladkevicuis et al. (1995) evaluaron la capacidad de la US-TV en el diagnóstico diferencial de tumores pélvicos sólidos en 55 pacientes, previo a la laparotomía. Los diagnósticos histológicos hallados fueron: 28 fibromas, 19 tumores malignos de ovarios y 8 benignos. El índice de pulsatilidad tuvo tendencia a ser mayor en los tumores malignos de ovario con superposición considerable con otros tipos de tumores, por lo que concluye que la medida de velocidad de flujo en las arterias del tumor no añade información sustancial para el diagnóstico entre mioma y tumor sólido de ovario, benigno o maligno, opinión compartida por Valentín. Según Sladkevicuis, la morfología del tumor fue mejor discriminador entre tumores benignos y malignos que la flujometría Doppler, con una tasa de falsos positivos de 27 %. Usando esta técnica

para diferenciar quistes uni o multiloculares con partes sólidas, la tasa de falsos positivos fue de 17-23 %. Según Valentín (1997), existen algunas consideraciones que deben tenerse en cuenta: •

• •

Primero, dado que los valores del índice de pulsatilidad varían considerablemente en el mismo tumor, este debe examinarse en su totalidad para determinar sus índices de pulsatilidad máximo y mínimo. Segundo, la velocidad pico es mejor discriminador que el índice de pulsatilidad. Tercero, la ultrasonografía convencional puede diferenciar ligeramente entre un tumor pélvico extrauterino benigno y uno maligno.

Bromley (1994) tampoco halló que la incorporación de la flujometría Doppler a la morfología del tumor mejorara la predicción de los tumores malignos; ambas alcanzaron una sensibilidad de 91 %. Con la flujometría Doppler sola, la sensibilidad fue de 66 %, aunque se empleó un valor de corte de 0,60 para el índice de resistencia. Mitre (1991) demostró que la histerosonografía fue más informativa que la histerosalpingografía convencional. La histerosonografía de la cavidad uterina y la sonosalpingografía de las trompas son variantes informativas de la histerosalpingografía. Su indicación más común es determinar las causas de un sangramiento uterino anormal. Cuando el endometrio es asimétrico, con un grosor inexplicado o mal visualizado, la sonohisterografía (utilizando como medios de contraste solución salina o un medio ecogénico) puede ser útil al permitir distinguir entre procesos focales y globales. Otras ventajas señaladas a la técnica, en la infertilidad, son sus posibles acciones terapéuticas, entre las que se cita el incremento de las tasas de concepción en los 6 meses siguientes al procedimiento, por:  

Lavado mecánico de las trompas con desplazamiento de los tapones de moco. Ruptura de adherencias finas intraperitoneales.



Efecto estimulante sobre los cilios de las trompas.

Entre sus contraindicaciones se encuentran el embarazo, la infección pélvica activa (se recomienda el empleo de antibióticos en mujeres con el antecedente de esta enfermedad) y la estenosis cervical. Dentro de las complicaciones del proceder se citan: incremento de un proceso inflamatorio pelviano, dolor transitorio, perforación del útero, reacción vagal, imposibilidad de entrar en la cavidad uterina, fallos para visualizar el endometrio y paso retrógrado de epitelio neoplásico a la cavidad peritoneal. Estas complicaciones pueden disminuirse mediante el empleo de antibióticos profilácticos, inserción gentil del catéter, administración lenta del líquido, evitar las altas presiones al administrarlo y que la solución sea estéril. Dubinsky (1995) realizó 48 histerosonografías transvaginales y observó 11 fibromas y 8 pólipos endometriales. Los pólipos endometriales, sobre todo en mujeres menopáusicas, puede diagnosticarse con esta técnica. Ellos tienden a ser homogéneamente ecogénicos con un pedículo

que los une a la pared uterina sin interrupción de la línea endometrial, mientras que los fibromas tienen una unión más sésil. Según él, esta técnica evita biopsias innecesarias en pacientes con sospecha de tener, por la US-TV convencional, anomalías endometriales. Stadtmauer (1995) estudió un grupo de pacientes con defectos de lleno en el endometrio, detectados por US-TV, mediante histerosonografía e histeroscopia. La histerosonografía transvaginal confirmó el defecto en 94 % de los casos y la histeroscopia en 100 %. Bonilla-Musoles et al. (1992), en 54 mujeres estudiadas, hallaron que la histerosonografía transvaginal tuvo una sensibilidad de 96 %, una especificidad de 97 % y valores predictivos positivo y negativo de 96 y 97 %, respectivamente. Hubo dos fallos del procedimiento por dolor y estenosis cervical. Los miomas submucosos, los septos y las sinequias fueron correctamente diagnosticados, por lo que consideran que el procedimiento tiene resultados similares a la histeroscopia. Syrop y Sahakian (1992) diagnosticaron correctamente pólipos endometriales en 14 mujeres infértiles y Parsons y Lense (1993) reportaron 100 % de detección de anomalías intracavitarias con sangramiento anormal y anomalías endometriales por US-TV, lo que fue confirmado por histeroscopia o histerectomía. Goldstein (1990) reporta resultados seguros con la técnica al estudiar 21 pacientes con sangramiento posmenopáusico. Él halló 11 lesiones focales confirmadas por histeroscopia, 8 pólipos endometriales y 11 miomas submucosos. La localización y el tamaño del mioma submucoso pueden medirse como lo describen Narayan y Goswamy (1993). Según ellos, un mioma submucoso puede parecer que distorsiona la cavidad en la ultrasonografía transvaginal convencional, pero esto no se hace evidente por histerosonografía. La profundidad del componente intramural del mioma submucoso puede ser apreciado preoperatoriamente. Maurolis et al. (1992) estudiaron 28 pacientes con infertilidad y 10 con dolor pelviano, 13 estudios fueron patológicos y todos presentaron adherencias, confirmadas por laparoscopia. Allahbadia (1992), en un estudio de 24 pacientes, halló 96 % de concordancia entre los hallazgos de la histerosonografía transvaginal con la finalidad de obtener resultados más exactos sobre la permeabilidad tubárica. Se discute en la literatura la posibilidad de la punción de quistes de ovario bajo control ultrasonográfico. Se han establecido criterios para definir los casos susceptibles de ser sometidos al procedimiento. Sin embargo, los resultados reportados no son del todo satisfactorios por la recurrencia de la tumoración. La recurrencia y persistencia de quistes de ovario constituyen uno de los problemas de esta técnica que se presenta en 30 % aproximado de los casos. La US-TV proporciona un medio que permite decidir la aspiración de una masa pélvica considerada como benigna. El ultrasonografista debe estar alerta a la presencia de ecos de bajo nivel, que se observan con más frecuencia cuando se emplean transductores de alta frecuencia, aun en quistes completamente serosos. No debe relizarse aspiración ante los hallazgos de calcificaciones, material dispuesto en capas dependientes de la gravedad o excrecencias papilares.

Las condiciones para realizar la aspiración de un quiste son las siguientes:  

Ser ecolúcido. De paredes finas.



Ausencia de nódulos externos o internos.



Resistencias vasculares moderadas o elevadas.



Valores de Ca-125 dentro de límites normales. Se debe realizar siempre estudio citológico del líquido aspirado.

Como principio general se deben tener en cuenta los conceptos enunciados cuando se decida realizar la punción de un quiste de ovario, con el fin de eliminar los riesgos potenciales de malignidad. Algunos autores consideran que la punción puede realizarse en cuatro grandes grupos:  

Aspiración de folículos. Tumores ginecológicos sospechosos de malignidad, lo que permite el estudio citológico del contenido del quiste, así como el estudio histológico de pequeñas muestras obtenidas con la punción. Los autores recomiendan la laparotomía inmediata de ser positivo el resultado de los estudios antes citados.



Aspiración de un proceso maligno recurrente.



Aspiración de lesiones no ováricas, dentro de las que se incluyen: adherencias pélvicas severas, quistes paraováricos, seudoquistes peritoneales, renales, mesentéricos, etc.

Weinraub et al. (1994), así como Ron-El et al. (1991), siguieron un grupo de 35 mujeres sometidas a punción de un quiste de ovario, con una recurrencia en 14 de ellas. Ellos plantearon que existen tres parámetros importantes para predecir el resultado de la aspiración: edad de la paciente, localización y diámetro máximo del quiste. Mientras mayor sea la edad de la paciente y más grande el quiste, más desfavorable el pronóstico, por lo que la aspiración de grandes quistes debe evitarse. Bret et al. (1992) realizaron dos investigaciones usando la US-TV para la aspiración de quistes de ovario y hallaron una alta recurrencia posaspiración en mujeres pre y posmenopáusicas: 48 y 80 %, respectivamente. Yee (1994), junto a la aspiración del quiste, empleó el estudio citológico del líquido aspirado como medio de prevenir, o al menos evitar, la intervención quirúrgica. Lerner et al. (1996) hallaron en 25 quistes aspirados, clasificados como benignos por US-TV, que lo eran también desde el punto de vista citológico, por lo que consideran de valor la combinación de ambas técnicas. La incertidumbre de que pueda pasar inadvertido un cáncer de ovario y que por la punción se produzca una diseminación del proceso constituye una preocupación del ginecólogo, lo que ha causado controversias sobre el uso del proceder.

Nicoloso (1991) considera que, aunque los quistes benignos pueden ser tratados por laparoscopia, es aún difícil confirmar la naturaleza benigna de la masa quística en el proceder. Concluye que sus hallazgos demuestran que es raro descubrir la naturaleza maligna de un tumor de ovario, durante la laparoscopia en casos diagnosticados como benignos antes del proceder. Tales accidentes son el resultado de una seguridad insuficiente en la evaluación del riesgo antes del proceder, por lo que si existe el más mínimo riesgo se debe realizar la laparotomía. TÉCNICA DE LA ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL En la ultrasonografía transvaginal, se emplean tres frecuencias diferentes de sonido: 1. Frecuencias bajas (3,5 MHz): se usan cuando se desea visualizar estructuras a una profundidad de 5-15 cm, aunque con estas frecuencias se produce una pérdida de resolución. 2. Frecuencias intermedias (5 MHz): se usan para visualizar estructuras entre 2-12 cm. 3. Frecuencias altas (6,5-7 MHz): proporcionan mayor resolución y detalle pero tienen una penetración limitada, de 1,5-7 cm. CARACTERÍSTICAS DEL EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO TRANSVAGINAL  

Corta distancia entre el transductor y el órgano examinado. Empleo de ondas de sonido de alta frecuencia.



Penetración superficial de las ondas de sonido.



Alto poder de resolución.



Alta calidad de imagen.

PLANOS DEL EXAMEN Los planos convencionales son: SAGITAL, CORONAL Y TRANSVERSO. El plano sagital se aplica a la dirección del transductor a lo largo del eje mayor del cuerpo. En la US-TV, el plano longitudinal describe el plano de imagen obtenido usando la mayor visión del órgano (Fig. 1.1).

Fig. 1.1. Los planos sagital y coronal (A) pueden ser aplicados al eje longitudinal del cuerpo, pero solo un plano transverso puede ser aplicado a los dos ejes cortos del cuerpo uterino (B) (anteroposterior y laterallateral).

Sin embargo, al adoptar usualmente posiciones oblicuas complejas dentro de la pelvis, las mayores dimensiones del útero, las trompas y los ovarios señalarán diferentes direcciones que son difíciles de describir usando los planos clásicos. Dodson y Deter (1990) sugieren emplear la terminología plano pélvico trans y plano pélvico anteroposterior. El primero se refiere al plano expuesto cuando el haz ultrasónico es dirigido a través de la pelvis o de lado a lado de esta. El plano anteroposterior se obtiene dirigiendo el haz ultrasónico anterior o posteriormente.

ORIENTACIÓN DURANTE EL EXAMEN La orientación con la US-TV puede ser particularmente confusa para el que se inicia en la técnica. La orientación y exposición de los planos de imagen son de vital importancia para poder realizar e interpretar una ultrasonografía transvaginal. Tradicionalmente las imágenes son mostradas con el ápex de la imagen en la parte superior de la pantalla. Esto representa la parte anterior de la paciente. La parte posterior estará en el fondo de la pantalla. En los planos longitudinales, la porción cefálica de la paciente estará a la izquierda de la imagen y en los planos transversos, el lado derecho de la paciente estará a la izquierda de la pantalla. Cuando la marca del transductor está en la parte superior de la pantalla. En planos sagitales o longitudinales, la vejiga se observa a la izquierda de la pantalla, el fondo del útero en anteversión, aparecerá hacia ese mismo lado y el cérvix a la derecha de la pantalla. En planos transversales, horizontales o coronales, el ovario derecho aparecerá a la izquierda de la pantalla y el izquierdo a la derecha. Si esta misma imagen se usa y la punta del transductor se dirige hacia el sacro, un corte transversal del recto aparecerá en el fondo de la pantalla.

En ocasiones, la región de interés se encuentra muy cerca del transductor y aparecen sombras sónicas que dificultan el examen. Esto es más ostensible con transductores mecánicos que se saben producen ruidos en el campo cercano. Si ocurre lo anterior, el transductor debe ser retirado hacia fuera 1-2 cm, hasta que la imagen se pueda observar con nitidez. La US-TV hace referencia al eje largo de un órgano o masa pélvica, como plano sagital y como coronal al perpendicular a este, en realidad este último se trata de uno semicoronal-axial. Para obtener un plano coronal de uno sagital, debe rotarse el transductor 90 grados a la izquierda, para mantener la orientación de la imagen en la pantalla. METODOLOGÍA DEL EXAMEN • • •

El cuello uterino debe explorarse inicialmente en planos medio y coronal, lo que se logra cuando se introduce el transductor en la vagina. Introducida la sonda en la vagina, al estar en estrecha proximidad con el cuello uterino, también se observará la vejiga en planos medio y coronal. A continuación se explora el útero, seguido de los anejos y, por último, el fondo del saco de Douglas, en los planos longitudinal, coronal y transversal.

Las imágenes pélvicas se definen por el eje del órgano más que por el de los planos corporales (anatomía derivada del órgano). VENTAJAS DE LA ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL Las ventajas de la ultrasonografía transvaginal son: • •

Permite un acceso directo a la pelvis. No necesita la vejiga llena.

•

Constituye un examen dinámico.

Emplear transductores de alta frecuencia para realizar el examen, proporciona mayor resolución una visualización mejor de la anatomía y afección de los órganos de la pelvis. Esta ventaja adquiere más valor en pacientes obesas y en aquellas que presentan el útero en retroversión Todo ello contribuye a: • •

Realizar un diagnóstico óptimo en el examen inicial. Evitar procederes diagnósticos invasores y costosos.

•

Orientar hacia otros procederes y terapéuticas.

•

Influir sobre distintos aspectos psicológicos de la paciente.

•

Relación costo-beneficio favorable.

DESVENTAJAS DE LA ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL

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Movimientos limitados del transductor dentro de la vagina. Si la vejiga está llena puede desplazar los órganos o masas tumorales fuera del campo de visión.

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Profundidad limitada.

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL OBSTETRICAS  Diagnóstico muy precoz del embarazo.  Diagnóstico precoz de las alteraciones del embarazo.  Búsqueda de marcadores sonográficos de cromosomopatías.  Diagnóstico de malformaciones en el 1er. trimestre de la gestación.  Diagnóstico de malformaciones en el 2do. trimestre de la gestación.  Estudio del sistema nervioso central fetal y de sus posibles malformaciones.  Diagnóstico de la incompetencia cervical.  Diagnóstico de la placenta previa y acreta.  Estudio del corazón y vasos fetales.

GINECOLOGICAS  Establecer la normalidad o no de los genitales internos.  Diagnóstico y manejo del embarazo ectópico.  Contribuir al diagnóstico de las causas de infertilidad y el manejo terapéutico de esta.  Detección temprana de procesos malignos del ovario y endometrio.

ULTRASONOGRAFIA INTERVENCIONISTA  Aspiración de óvulos en la reproducción asistida.  Aspiración de quistes de ovario.  Aspiración y drenaje de colecciones líquidas en la pelvis.  Reducción de embriones en el embarazo múltiple.  Auxiliar en el tratamiento farmacológico del embarazo ectópico.

 En la realización de la amniocentesis temprana y la biopsia coriónica.

ÚTERO Dada su posición central y sus características anatómicas bien definidas, suele ser el primer órgano que se identifica en el examen endosonográfico. La identificación del útero es posible por su punto de referencia característico que es el endometrio. El útero varía en su forma y tamaño, dependiendo de la edad y paridad de la paciente. En la etapa fértil de la mujer tiene una longitud de 7-8 cm, con un diámetro anteroposterior de 3-4 cm y un diámetro transverso de 4-6 cm. El tamaño del cuerpo es el doble del tamaño del cérvix. En la mujer posmenopáusica su longitud total es de 4-6 cm (tabla 1.1) (Fig. 1.2, 1.3 y 1.4) Tabla 1.1. Medidas del útero

En un útero en anteversión, el fondo uterino se observa a la izquierda de la pantalla y el cérvix a la derecha; en un útero en retroversión, el cuerpo está situado hacia abajo y a la derecha de la pantalla (Fig. 1.4).

Fig. 1.2. Ultrasonografía transabdominal en paciente de 12 años con hiperpolimenorrea. Grosor endometrial comprendido entre los calipers.

Fig. 1.3. Útero de mujer fértil con las medidas de sus diámetros (A) longitudinal (76 mm); (B) anteroposterior (40 mm) y (C) transverso (35 mm).

Fig. 1.4. Distintas posiciones del Distintasse posiciones del úteroFig. 1.4. según observan útero según se observan en la en la ultrasonografía transvaginal. ultrasonografía transvaginal. A) Útero en anteversión; Útero en anteversión; B) útero A) en retroversión. B) Útero en retroversión

Cuando el útero tiene un tamaño mayor que 10 cm se torna difícil su visualización por la ultrasonografía transvaginal, al estar parte del órgano fuera del plano de exploración del transductor.

MIOMETRIO Aparece como una estructura homogénea en la que se pueden diferenciar tres zonas: 1. La interna, hipoecogénica. 2. La media, más gruesa y ecogénica. 3. La externa, separada de la media por las arterias arcuatas. El grosor normal de la pared anterior es alrededor de 1 cm y el de la pared posterior de 1,5 cm. El peritoneo visceral aparece como una línea ecodensa homogénea que rodea el cuerpo uterino. Los vasos intramiometriales pueden visualizarse como zonas hipoecogénicas que se identifican con mayor claridad mediante el Doppler color (Fig. 1.5).

Fig. 1.5. Corte longitudinal del útero. A) Se observan las arterias arcuatas separando la capa media de la externa del miometrio, así como el peritoneo visceral señalado por la flecha B) Estas estructuras se hacen más evidentes con el Doppler de energía.

ENDOMETRIO Su aspecto sonográfico variará durante el ciclo menstrual normal, con cambios en su textura acústica y grosor, tomando un aspecto sonográfico característico en cada fase del ciclo (tabla 1.2). Varios autores han descrito hasta seis tipos de imágenes endometriales diferentes, con ligera transición entre ellas. Tabla 1.2. Cambios endometriales en un ciclo normal

El endometrio debe ser examinado primero en un plano sagital donde se visualiza rodeado por el miometrio en el fondo y se observa como se continúa con el canal endocervical (Figs. 1.6, 1.7 y 1.8).

Fig. 1.6. Dos imágenes del útero en plano sagital. A) En retroversión; B) En anteversión. El endometrio está rodeado en el fondo por el miometrio en el fondo y se observa su continuación con el canal endocervical, señalado por la flecha.

Fig. 1.7. Corte transversal del útero que muestra el endometrio rodeado en su totalidad por el miometrio.

Fig. 1.8. Vista sagital del útero. A) Se observa la técnica para la medición del grosor endometrial; B) La flecha señala un cuerpo uterino.

En la fase proliferativa temprana, el endometrio se observa como una imagen lineal ecodensa y relativamente homogénea. A medida que avanza la fase proliferativa, el endometrio va aumentando su grosor, tomando un aspecto trilaminar con incremento de su capa funcional. Al final de la fase proliferativa el endometrio tiene un grosor aproximado de 10 mm. La capa basal se va haciendo más ecogénica y constituye menos de 50 % del grosor endometrial. Esta fase proliferativa tardía se caracteriza porque se presenta una dilatación en forma de ojal en la estructura endometrial, que es característica de la fase periovulatoria (Fig. 1.9 y 1.10) (tabla 1.3).

Fig. 1.9. Estructura anular correspondiente a endometrio periovulatorio.

Fig. 1.10. Estructura anular correspondiente a un saco gestacional.

En la fase secretora temprana el grosor endometrial es, de nuevo, menor cuando se le compara con la fase periovulatoria, debido a una disminuciĂłn del edema del estroma. La capa basal hiperecogĂŠnica se extiende en mĂĄs de 50 % del grosor endometrial sin abarcar toda la cavidad endometrial. Tabla 1.3. Consideraciones sobre la estructura anular intrauterina

En la fase secretora media, el endometrio aparece como una estructura ecodensa homogénea en relación con el miometrio, reflejo de la máxima actividad secretora, y llega a alcanzar un grosor entre 8-14 mm; un reforzamiento posterior es una característica sonográfica de esta fase del ciclo. Este endometrio se encuentra rodeado de una banda hipoecogénica, que representa la capa interna del miometrio. Al final de la fase secretora puede aparecer una línea pobre en ecos o libre de ecos en la cavidad uterina que precede en 2-3 días a la menstruación. Si se produce la concepción, el endometrio mantendrá su aspecto grueso, brillante y compacto (tabla 1.4).

Tabla 1.4. Grosor endometrial

CÉRVIX Puede visualizarse retirando algo el transductor. Su porción vaginal puede examinarse, observándose en ocasiones áreas ecolúcidas de diferentes tamaños y paredes delgadas que pueden corresponder a quistes de Naboth (Fig. 1.11).

Fig. 1.11. Corte longitudinal del cérvix. Se puede apreciar el canal cervical y un quiste de Naboth.

En un plano vertical, el canal cervical se convierte en la estructura más prominente que se hace visible en la pantalla. El moco cervical aparece como una interfase ecogénica que se vuelve hipoecogénica durante el periodo periovulatorio, al tener mayor contenido líquido.

OVARIOS Durante la etapa fértil de la vida de la mujer, los ovarios pueden ser fácilmente identificados por su arquitectura interna característica. Los ovarios se pueden visualizar en sus tres dimensiones mediante cortes coronales, oblicuos y longitudinales, dirigiendo el transductor hacia los lados derecho e izquierdo de la pelvis (Fig. 1.12). Con una ligera rotación, elevación o descenso, los ovarios se localizan por encima de los vasos iliacos, en la fosa de Waldeyer, hacia las paredes laterales de la pelvis (Fig. 1.13). Los vasos iliacos sirven de marcadores de la fosa ovárica, bordeándola en sentido craneal y lateral, lo que contribuye a identificar el ovario de cada lado.

Fig. 1.12. A) Corte longitudinal del ovario. Se observan dos folículos en su periferia; B) el mismo ovario visto en 3D. .

Fig. 1.13. Vasos iliacos representados en amarillo en la imagen, imagen, marcadores de la fosa ovárica.

Cuando se examinan los ovarios en un plano coronal, se debe tener en cuenta no confundir los vasos iliacos visualizados en eje corto con folículos en desarrollo. Como consecuencia de procedemientos quirúrgicos, procesos infecciosos o endometriosis, los ovarios pueden presentar una posición no usual y aparecer por detrás del útero, en el espacio sacrouterino o adheridos al útero. Después de una histerectomía, los ovarios suelen observarse sobre la cúpula vaginal. Sonográficamente tienen una forma redondeada o elipsoide, separados de los órganos y estructuras que los rodean por una franja de ecos ligeros que corresponden a la albugínea. Su tamaño promedio es de 4 x 3 x 2 cm. Su longitud puede alcanzar los 5 cm, como hallazgo normal, y su volumen oscila entre 6-14 cm3, según los distintos autores (Figs. 1.14 y 1.15) (tabla 1.5).

Fig. 1.14. Medida de la longitud de un ovario normal (33 mm).

Fig. 1.15. Cortes transversal y longitudinal necesarios para medir el volumen ovárico normal.

El parénquima ovárico es homogéneo, con densidad sonográfica uniforme, similar al miometrio. Dentro de los ovarios se pueden observar los folículos ecolúcidos en distintas etapas de desarrollo (ver Fig. 1.12) (tabla. 1.6). Después de la menopausia, los ovarios disminuyen de tamaño y son difíciles de ver, entonces se observan ecodensos, homogéneos y sin folículos (Fig. 1.16). Tabla 1.5. Tamaño del ovario según las diferentes edades

FONDO DEL SACO DE DOUGLAS En mujeres normales se podrá observar una cierta cantidad de líquido en el fondo del saco de Douglas (5-10 mL), lo que se considera como fisiológico. Entre las causas del incremento del volumen de líquido en la pelvis se encuentran las siguientes:  Durante o después de la ovulación.  Ruptura de quistes (líquido o sangre).  Procesos inflamatorios (productos de un proceso exudativo o infeccioso).  Cáncer genital (ascitis).

 Hemorragia intraabdominal.  Cuando existe una mayor cantidad de líquido libre en la pelvis, los órganos pueden

hacerse visibles. Generalmente, el líquido libre se acumula en el fondo del saco de Douglas (Fig. 1.17). A medida que se incrementa más su volumen, las asas intestinales son desplazadas y el líquido se extiende hacia el espacio vésico-uterino y al abdomen; si existen coágulos sanguíneos, estos aparecen como estructuras ecogénicas.

Fig. 1.16. Corte longitudinal de ovario en una mujer posmenopáusica. No se comprueba presencia de flujo sanguíneo en el ovario con el Doppler color.

Fig. 1.17. Útero en plano transversal. A) La presencia de líquido libre en el fondo del saco de Douglas permite visualizar la trompa normal; B) Trompa proceso

dilatada por inflamatorio.

TROMPAS DE FALOPIO No son visibles al examen ultrasonográfico a menos que estén afectadas por un proceso inflamatorio o tumoral o que exista líquido en el fondo del saco de Douglas que permita su movilización y visualización, generalmente de su porción fímbrica (Fig. 1.18).

Fig. 1.18. A) La presencia de líquido libre en el fondo del saco de Douglas permite visualizar la trompa normal. Útero en plano transversal; B) Trompa dilatada proceso inflamatorio.

por

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TECNICAS EXPLORATORIAS EN ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA La ecografía obstétrica es el procedimiento utilizado de rutina para determinar la edad gestacional, el crecimiento y bienestar fetal, además de realizar el tamizaje de malformaciones y anomalías cromosómicas. En los últimos años la ecografía obstétrica ha presentado grandes avances y en respuesta a estos logros la las sociedades científicas como el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM), el Colegio Americano de Radiología (ACR) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) han elaborado guías para el examen ecográfico obstétrico. El ultrasonido en obstetricia es un examen en tiempo real que se puede clasificar según la vía de uso en transabdominal y transvaginal, además podemos clasificar la ecografía obstétrica según la cronología del embarazo, en ecografía del primer, segundo y tercer trimestre, cada una de las cuales busca una información específica en cada etapa del embarazo. Otra forma de clasificar el ultrasonido obstétrico es dependiendo del tipo de examen a realizar. El ACOG define tres diferentes tipos de ecografía: la ecografía estándar (básica), la ecografía limitada y la ecografía especializada. Ecografía estándar: se refiere a la realizada en el segundo o tercer trimestre de la gestación. Incluye una evaluación de la presentación, posición y situación fetal, FCF, ubicación de la placenta, cordón umbilical con sus tres vasos, se evalúa el líquido amniótico y la biometría fetal. Ecografía limitada: se realiza cuando se desea evaluar una condición específica del embarazo, por ejemplo en una emergencia obstétrica, el observar la FCF en una gestante con sangrado genital, o la valoración de la longitud de cérvix en una paciente con amenaza de parto pre término, o la valoración del líquido amniótico en pacientes con sospecha de ruptura prematura de membranas. Ecografía especializada: se refiere a la ecografía de detalle anatómico o morfológico, indicada cuando existe sospecha de anomalía fetal, ecografía genética, ecografía Doppler, Perfil Biofísico Fetal, ecocardiografía fetal entre otros. Este tipo de examen debe ser realizado por personal adecuadamente capacitado en ello. El componente principal del examen especializado se fundamenta en individualizar cada caso en particular.

SONDA O TRANSDUCTOR La sonda se refiere a la pieza del equipo en el que el transductor (o transductores) está montado. El transductor es un cristal piezoeléctrico que, cuando se activa por vía electrónica, produce pulsos de sonido a muy alta frecuencia - esto se conoce como ultrasonido. Los cristales también pueden funcionar en sentido inverso en el que se puede convertir los ecos de retorno del cuerpo en energía eléctrica. En la práctica, sin embargo, los términos "sonda" y "transductor" se utilizan indistintamente. La sonda puede ser de un tipo convencional que se utiliza externamente o intracavitaria, como la utilizada en la ecografía transvaginal. El despliegue del lado derecho o izquierdo en la pantalla del monitor depende del transductor, existe un punto de referencia en el transductor, ya sea abdominal o endocavitaria, que aparece representada en la pantalla para poder orientar la dirección de la imagen, cuando se realiza una exploración longitudinal de la pelvis, convencionalmente se despliega la vejiga hacia la derecha, contrario a lo que se hace en la exploración transvaginal. Además convencionalmente se establece que el lado izquierdo de la paciente aparece en el lado derecho de la pantalla, lo importante es que un operador adhiera una orientación constante. Es importante recordar que cuando se realiza

una evaluación ecografía obstétrica, la orientación de la anatomía materna, no guarda relación con la anatomía fetal en la pantalla.

FRECUENCIA DE ULTRASONIDO Los Transductores de ultrasonido transmiten en un rango de frecuencias, pero todos tienen una frecuencia central (o banda de frecuencias). La frecuencia del sonido se mide en ciclos por segundo o hertz (Hz). Frecuencias de ultrasonido se describe en megahercios (MHz). Las sondas transabdominales utilizadas en obstetricia suelen tener frecuencias de 3,5 a 5 MHz, mientras que Las sondas transvaginales pueden utilizar altas frecuencias de 7,0 o 8.0 MHz. Es importante recordar que la frecuencia está relacionada con la resolución de la imagen, pero inversamente proporcional a la penetración del haz de sonido en el tejido que se insona. Así, cuanto mayor sea la frecuencia de la sonda, mejor será la resolución de la imagen, pero menor es la profundidad del tejido que puede ser examinado. Para la evaluación transvaginal se utiliza frecuencias más altas de la sonda debido a que el área de interés, está mucho más cerca del transductor que con una sonda transabdominal. MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR Existe solo un número limitado de movimientos que se puede realizar con la sonda ecográfica con la que se puede obtener correctos cortes ecográficos, de tal manera que se pueda mover de una imagen poco ideal hacia un corte perfecto para realizar las mediciones.  ABDOMINAL

Deslizamiento: Mediante la colocación de la sonda en sentido longitudinal y deslizándola de lado a lado a través del abdomen, se cambia la posición del corte sagital en relación con el línea media del abdomen.Si la sonda se coloca en sentido transversal y se deslizó hacia arriba por el abdomen de la sínfisis del pubis hacia el ombligo, el nivel de la sección transversal obtenida se ve alterado. Con la sonda todavía en transversal se puede deslizar a través del abdomen del lado izquierdo al lado derecho, o viceversa, una maniobra que es útil para mantener una estructura que está siendo examinada en el centro de la pantalla. Rotación o Giratorio: Este movimiento describe la rotación de la sonda sobre un punto fijo. Su uso principal es que permite que se obtenga un corte longitudinal desde una corte transversal de un órgano (o viceversa) mientras se mantiene el órgano en el punto de vista. Angulación: Este movimiento describe una alteración del ángulo de la superficie de la Sonda con respecto a la superficie de la piel de la mujer Su uso principal es para la obtención de cortes correctas desde puntos de vista un poco oblicuos. Inclinación o inmersión: Este movimiento se realiza empujando un extremo del transductor en el abdomen de la mujer. Puede ser incómodo, por lo que debe hacerse lo más suavemente posible. Su uso principal es para que las estructuras de interés se coloquen en ángulo recto con el haz de sonido.

 TRANSVAGINAL

La primera habilidad necesaria en la exploración transvaginal es aprender a insertar la sonda en la vagina y, luego de haberlo hecho, obtener una sección sagital correcta del útero. Al igual que con la sonda abdominal, cuatro son los movimientos posibles con la sonda transvaginal , pero que están limitados por la disposición del espacio dentro de la vagina. Todos los movimientos con la sonda transvaginal debe realizarse lentamente y suavemente. Corredizo: Esto describe el movimiento de la sonda a lo largo de la longitud de la vagina, podría ser necesario para la evaluación completa de la pelvis por la limitación de espacio en la vagina. Rotación o Giratorio: Esto se describe como un movimiento circular del mango de la sonda. La rotación de la sonda 90 ° desde un corte sagital da una visión coronal de la pelvis. Otros grados de rotación generalmente son necesarios para obtener otras imágenes de los órganos pélvicos adecuadamente. Balanceo: Esto describe el movimiento del mango de la sonda en un plano anteroposterior de tal manera que la punta de la sonda se mueve en la dirección opuesta. Esto permite un campo de visión a través de un arco máximo de 60 °. Un mayor movimiento se ve limitada por perineo posterior y la uretra anterior. Paneo: Describe el movimiento del mango de la sonda en un plano horizontal de tal manera que la punta de la sondase mueve en una dirección opuesta. Esto permite un campo de visión a través de un arco máximo de alrededor de 130 °. Este movimiento se utiliza para la visualización de estructuras que se encuentran por fuera del útero.

BIOMETRIA FETAL La biometría fetal debe realizarse en un orden sistemático (céfalo-caudal), teniendo siempre en cuenta la edad gestacional en la cual se encuentra la paciente, ya que en cada trimestre debemos observar y medir parámetros diferentes, además de que cada uno de ellos tiene una indicación para la valoración ecográfica. En términos generales, éstos son los parámetros que se consideran dentro de la biometría fetal: La longitud cráneo-caudal o cráneo–rabadilla: es la medida biométrica más temprana que se puede obtener, y para establecerla se toma en un plano sagital en donde se visualicen el cráneo, el dorso fetal y la nalga; no se tienen en cuenta las extremidades fetales (Figura 1). Es la medida más confiable para el cálculo de la edad gestacional.

Fig 1. Longitud cráneo caudal Biometría cefálica: Se realiza en un corte axial o transversal, y consta de tres medidas, el diámetro biparietal (DBP), el diámetro fronto-occipital (DOF) y la circunferencia cefálica (CC). El DBP se efectúa en un plano donde se observe la sombra de los tálamos, el cavum del septum pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa a tabla interna del hueso parietal contra lateral (Figura 2). El DOF se mide en el mismo corte y corresponde a la distancia, como su nombre lo indica, desde el occipucio hasta el frontal, establecida de tabla externa a tabla externa. La CC se obtiene al realizar la medida de la circunferencia obtenida por el borde externo del corte axial mencionado (Figura 3).

Fig. 2. Diámetro biparietal Fig 3. Circunferencia cefálica.

Biometría abdominal: La medición de la circunferencia abdominal se debe realizar en un plano axial, donde se logren identificar las siguientes estructuras: cámara gástrica, vena umbilical en la porción intrahepática y la columna vertebral. Otras estructuras que se pueden identificar son la aorta, la vena cava inferior y la glándula suprarrenal derecha. No se deben visualizar en esta

proyección ni los riñones, ni el corazón ni las costillas. Una vez ubicado el plano anterior se toma la medida dela circunferencia abdominal (CA) bordeando el extremo externo de ésta (Figura 4). También se puede calcular mediante la fórmula de la elipse a través de la obtención del diámetro antero posterior (DAP) y el diámetro transverso (DT).

Fig 4. Circunferencia abdominal Extremidades: todos los huesos largos del feto son medibles, y dentro de los que tradicionalmente se utilizan en la biometría fetal están el fémur y, en ocasiones, el húmero. Para la evaluación del fémur se toma en cuenta toda su extensión y se verifica que se encuentre simétricamente dentro del muslo fetal, midiendo desde el tercio medio dela epífisis distal hasta el tercio medio de la epífisis proximal sin incluir el reflejo especular de la epífisis femoral (Figura 5). Esta medida ofrece una excelente estimación de la edad gestacional, principalmente en el segundo trimestre.

Fig 5. Longitud de fémur Peso fetal: la estimación del peso fetal se puede hacer a través de una aproximación donde se incluyen los diferentes parámetros biométricos .Para esto se han implementado varias fórmulas, entre las cuales se incluyen principalmente el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la circunferencia abdominal y la longitud femoral .Actualmente se utilizan las tablas elaboradas por Hadlock, las cuales pueden tener una variación del peso fetal estimado con el real de un 15%. Evaluación de la placenta: mediante ultrasonido la placenta puede ser reconocida hacia la 9a o 10a semana; sin embargo, no se habla de placenta hasta la semana 12, cuando se establece la

circulación materno fetal. Entre los componentes de la placenta que se identifican se cuentan: la placa corial, evidenciada como una línea ecogénica que marca el borde placentario en contacto con el líquido amniótico; inmediatamente por debajo se identifica la sustancia placentaria, y posteriormente la placa basal, constituida por la interface ecogénica que separa la placenta del complejo retroplacentario.Hacia finales de los setenta, Grannum describió la representación ultrasonográfica del proceso de maduración placentaria, clasificándola en cuatro grados según los cambios encontrados.  Placenta grado 0: Se observa una placa corial lisa, sustancia placentaria homogénea y placa basal sin ecogenicidades subyacentes  Placenta grado I: la placa corial presenta ligeras ondulaciones, se hallan pequeñas ecogenicidades lineales con eje mayor paralelo a la placa corial, y la placa basal permanece sin modificaciones.  Placenta grado II: la placa corial presenta ondulaciones más marcadas, hay aumento en las ecogenicidades en la sustancia placentaria y ecogenicidades lineales en la placa basal.  Placenta grado III: se evidencia una placa corial marcadamente ondulada, ecogenicidades de la sustancia placentaria desde la placa corial hasta la placa basal dividiendo la placenta. Aumento de las ecogenicidades basales tanto en tamaño como en número, así como presencia de calcificaciones Otro punto importante durante la evaluación placentaria es la localización, la cual puede ser anterior, posterior, lateral derecha o izquierda, o en el fondo uterino. También es de vital importancia determinar si la placenta se encuentra o no por delante de la presentación (placenta previa-inserción baja). Para hacer un diagnóstico definitivo de placenta previa se debe realizar una ecografía entre las semanas 24 a 28, estableciendo la distancia que hay del borde inferior de la placenta al orificio cervical interno (OCI). Con base en este cálculo se clasifica la placenta previa:   

Placenta previa oclusiva total: el OCI ésta totalmente cubierto por la placenta. Placenta previa oclusiva parcial: la placenta ocupa menos del 50% del OCI. Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra a menos de 3 centímetros del OCI.

Líquido amniótico: para la evaluación del líquido amniótico existen varios métodos, como la evaluación subjetiva, la determinación del bolsillo más profundo, el índice de líquido amniótico (ILA) o técnica de Phelan. Evaluación subjetiva: antes de la semana 22. 



Técnica del mayor bolsillo vertical: descrita por Manning, establece como normal un rango entre 3 y 8 cm; sin embargo este método tiene escasa validez y, sobre todo, no tiene relación con la edad gestacional. Técnica del ILA (técnica de los cuatro cuadrantes): es la más estandarizada y proporciona una medida más acorde con la realidad del entorno fetal, utiliza tablas por edad gestacional. Se obtiene dividiendo el útero en cuatro sectores trazando una línea media del abdomen materno como reparo longitudinal y una línea transversa arbitraria que pase por la mitad del útero. El transductor se sitúa perpendicular a la camilla, evitando cortes

oblicuos, se obtiene la medida vertical del bolsillo más profundo de cada cuadrante, se suman los valores obtenidos y el total se conoce como ILA.

REPORTE ECOGRÁFICO Todo examen efectuado por los especialistas dedicados al ultrasonido debe tener su reporte en físico y medio magnético (base de datos) con el fin de objetivar los hallazgos de la ecografía e incluirlos en la historia clínica de la paciente, además de ser un soporte legal en caso de demandas Por tal motivo, es recomendado obtener registros tanto de las imágenes como de las interpretaciones de las ecografías, que son fundamentales a la hora de presentar estudios de estadística o de investigación . ACOG resalta que la ausencia de imágenes en el reporte final es un error muy frecuente al eliminar la posibilidad de futuras revisiones y debilitar la defensa en caso de litigios médico legales por diagnósticos incompletos o inadecuados. La descripción de la patología encontrada deberá ser cuidadosa y meticulosa, explicando cuales son los hallazgos sonográficos y las características de la lesión encontrada. Debemos procurar no emitir diagnósticos anatomo - patológicos, sino diagnósticos ecográficos que serían compatibles con determinadas entidades anatomo-patologicas.

SEGURIDAD DEL EXAMEN ECOGRAFICO Poco después del comienzo de la evaluación ecográfica surgieron interrogantes acerca de la seguridad de esta nueva modalidad. A pesar de las numerosas proclamas sobre la seguridad de la ecografía para la madre y el feto, varios estudios han señalado posibles efectos adversos de la ecografía diagnostica sobre el feto en desarrollo. Se considera que los principales efectos biológicos de la ecografía son térmicos (aumento de la temperatura) y de cavitación (producción y colapso de burbujas gaseosas). Efecto térmico: puede elevar la temperatura del tejido a través de la agitación molecular, se ha demostrado con algunos estudios que para que aparezca cualquier evidencia de efecto sobre el desarrollo embrionario la elevación de la temperatura debería estar de 1,5 y 2 °C por encima de la temperatura del cuerpo materno. Con los equipos ecográficos modernos solo se produce una elevación despreciable de la temperatura, habitualmente inferior a 1°C. Cavitación: incluye la aparición de formación de burbujas de gas en una interface aire-agua. La preocupación es que el estrés del líquido adyacente al cuerpo gaseoso durante el proceso de cavitación pueda romper las membranas celulares. Ha sido difícil documentar la cavitación en fetos de mamíferos porque en su mayor parte no hay interface aire-agua. La directriz del American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) sobre la seguridad clínica de la ecografía diagnostica refiere que no se han descrito nunca bioefectos confirmados en pacientes u operadores producidos por la exposición a intensidades típicas de los instrumentos diagnósticos actuales. Esta declaración reconoce la posibilidad que se puedan identificar bioefectos en el futuro, pero resalta los datos actuales que indican que los beneficios de una utilización prudente de la ecografía diagnostica superan los riesgos si estos existieran. Principio ALARA ( AsLow As ReasonablyAchievable): Tan bajo como sea razonablemente posible, se basa en la minimización del riesgo mediante la minimización de la exposición (utilizar solo cuando este indicado, minimizar el tiempo de exposición, minimizar la intensidad de exposición)

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Módulo VII

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Módulo VII

RESUMEN DE LAS TECNICAS EXPLORATORIAS Y PLANOS DE CORTE GINECOLÓGICO- OBSTÉTRICO I.- ESTUDIO TRANSABDOMINAL 1. Corte Sagital Suprapúbico

ECOGRAFIA GINECOLOGICA Trans-Abdominal

Cavidad Pélvica: Estructuras Pélvica: I.- Vejiga II.- Vagina III.- Utero IV.- Anexos

Imagen Longitudinal 1.-Corte Medio Sagital Suprapúbico 2.-Corte Medio Transversal Suprapúbico

Imagen Transversal

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ECOGRAFIA GINECOLOGICA Trans-Abdominal

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Cavidad Pélvica: 1

Corte Longitudinal Vejiga (Vol=250cc)

Útero Vagina

Corte 1

1.-Corte Sagital Suprapúbico (barrido en abanico)

I.-Vejiga : - Situada en plano ant. de cavidad Pélvica. - forma triangular en corte longitudinal. - Ventana acústica II.-Vagina: - plano inferior de vejiga, en un trayecto de abajo hacia arriba y de anterior hacia posterior (cavidad virtual). - forma tubular. III.-Útero : - plano posterior a la vejiga.

2. Corte Medio Transversal Suprapúbico ECOGRAFIA GINECOLOGICA Trans-Abdominal

Cavidad Pélvica: 2

Corte Transversal Vejiga

Vagina

Útero

Corte 2

2.-Corte Medio Transversal Suprapúbico (inclinación cráneo-caudal)

I.- Vejiga: - Situada en parte ant. de cav. Pélvica - Tendencia ovalada en plano superior y cuadrangular en plano inferior. - Ventana acústica II.-Vagina: - inclinación caudal del transductor. - achatada en sentido ant / post, paredes hipoecogénica y región central ecogénica III.- Útero: - inclinación craneal del transductor. - ocupa plano posterior a la vejiga.

3. Exploración del útero

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ECOGRAFIA GINECOLOGICA

III.- Exploración de Utero

4.-TAMAÑO: Varian con la edad, paridad y el ciclo. -Utero postpuberal 2/3 constituido por cuerpo, utero prepuberal 2/3 cuello.

1 Corte Longitudinal

Corte Transversal

Vejiga

Diámetro Longitudinal

Vejiga

Diámetro Transversal

Diámetro Ant/Post

DIAMETROS : LONGITUDINAL ANTERO-POSTERIOR TRANSVERSO PREPUBERAL

de 2.5 a 3.5 cm

Prom de 0.8 cm

NULÍPARA

5 a

Prom de 2.5 cm

Prom de 4 cm

MULTÍPARA

8 a 10 cm

Prom de

4 cm

Prom de 6 cm

MENOPAUSIA

3 a

Prom de 1.8 cm

Prom de 2 cm

8 cm 5 cm

a. Útero anteverso y retroverso

III.- Exploración de Útero 5 .- POSICION:

Cuello ANTEVERSO

VERSION: 2 conceptos: - ángulo definido entre cuello uterino y la vagina. - Posición del útero con respecto al eje pélvico dado por la línea umbilico-coccígeo ANTEVERSO: Vagina - Si el ángulo es de unos 90º. - Utero por delante de la línea umbilico-coccígeo RETROVERSO: - Si el ángulo aumenta y el cuello y la vagina se orienta en forma más lineal. - Útero por detrás de la línea umbilico-coccígeo. RETROVERSO

Cuello

Vagina

ANTEVERSO

Cuello Vagina

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b. Útero anteflexo y retroflexo

III.- Exploración de Útero 5 .- POSICION:

Cuerpo ANTEFLEXO

FLEXION: - Angulo definido entre el eje del cuerpo uterino y el eje del cérvix. ANTEFLEXO: - Si el ángulo se abre hacia adelante. RETROFLEXO:

Cuello

- Si el ángulo se abre hacia atrás. RETROFLEXO

Cuerpo Cuello

Cuerpo

ANTEFLEXO

c. Exploración del miometrio

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Cuello

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III.- Exploración de Útero 6 .- MIOMETRIO:

Miometrio

•Ecoestructura moderadamente hipoecogénico y homogéneo en relación al endometrio que es hiperecogénico.

•En barrido Transvaginal el Endometrio Miometrio interno es más hipoecogénico que el externo.

Miometrio Interno Miometrio Externo

Vasos Arcuatos

•Los vasos Arcuatos se observan como estructura anecogénica en el miometrio externo.

UTERO CORTE SAGITAL d. Endometrio en fase periovulatorio

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III.- Exploración de Utero

7.- CAVIDAD UTERINA:

3.- ENDOMETRIO PREOVULATORIO (TIPO 3)

Endometrio trilaminar

Cavidad Endometrial Capa Basal

Corte Sagital Útero

Capa Funcional

- Dia 11 a 12 del ciclo Fase proliferativa tardía. - Aspecto “en diana” o en “grano de café” ( 3 líneas ecogénica ).

4. Exploración de los ovarios 102

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IV.- Exploración de Ovarios

Corte Longitudinal

Corte Transversal

1.-FORMA: Ovario normal tiene forma ovoidea 2.-POSICION: Variable, generalmente el eje longitudinal orientado verticalmente en vejiga vacía • Posición latero uterina : en nulípara en la fosa de waldeyer, superior medial y anterior a los vasos hipogástricos. • Posición Retrouterina, suprauterina: en útero latero desviado. • Posición ante uterina: en útero retroflexionado.

2.- ESTUDIO TRANSVAGINAL a. Exploración del útero en un corte longitudinal mediante la sonda transvaginal

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Exploración de Útero Corte Longitudinal Útero Anteflexo Corte 2 1 Labio Pared Anterior Labio Cervical Cervical Anterior Posterior Endometrio Canal Endocervical Fondo Cuerpo Fórnix Vaginal 1 2 Fondo Pared Posterior de Saco Posterior

NOTA.- La angulación del Corte Corte1.-Longitudinal, 2.- Longitudinal, transductor elevando el en sentido mango casi del transductor paralelo al eje en del ángulo cuerpo, de considerar 30° a 45°, las considerar variantes lasdevariantes posición del de posición útero(Exploración del útero (Exploración de Endometrio de Fondo yUterino) Cuello Cuerpo Uterino)

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Transductor depende de la posición del útero y cuello, se recomienda ecografía pélvica previa, la cual brinda vista panorámica de la cavidad y la posición de los órganos.

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b. Corte transversal del útero con sonda transvaginal

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

Exploración de Útero Corte Transversal

Pared anterior UTERO Endometrio Pared Posterior

Corte Transversal .- Imagen del útero en corte longitudinal, girar el Transductor 90° en sentido antihorario. c. Exploración de los anexos con sonda transvaginal

Ecografía Transvaginal

Exploración de Anexos Ovario Folículo

Vasos Hipogástricos Transductor en transverso con angulación lateral derecha ó izquierda con el fin de estudiar el anexo respectivo, el reparo anatómico son los vasos hipogástricos.

Los Ovarios se sitúan superior y medial a los vasos Hipogástricos.

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TEMA N° 7 ECOGRAFÍA DOPPLER Dr. Antonio Limay

INTRODUCCION 105

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DEFINICION El físico austriaco Johann Chistian Doppler en 1842 describió la relación existente entre la longitud de onda emitida por las estrellas y su movimiento relativo respecto a la tierra, hace correlación entre modificaciones de frecuencia y velocidad, mencionaba el cambio de color (del espectro azul al rojo) de las estrellas según se aproximaran o alejaran de la tierra respectivamente. En 1845 el holandésBuysBallot traslada al campo de la acústica el efecto descrito por Doppler, observando el cambio en la frecuencia del sonido percibida por un observador cuando la fuente productora del sonido se halla en movimiento respecto a este. Se define el efecto Doppler que cuando una onda de la naturaleza incide sobre una superficie en movimiento, la onda reflejada varia su frecuencia de una forma proporcional a la velocidad de la superficie reflectora. El cambio de la frecuencia se conoce como cambio de frecuencia Doppler y es aplicable a cualquier forma de energía de propagación ondulatoria. Fue ShigeoSatomura, en Japón el primero en introducir el efecto Doppler para estudiar las características del flujo sanguíneo en arterias periféricas.

La utilidad del Doppler reside en el hecho de que el cambio en la frecuencia se encuentra relacionado con la velocidad del movimiento entre la fuente y el receptor y por lo tanto puede ser utilizado para estimar velocidades. En conclusión podemos establecer que cuando un haz de ultrasonido impacta contra un objeto que se encuentra en movimiento el eco que retorna al transductor lo hace con una frecuencia modificada asu vez el equipo de ultrasonido puede representar este cambio de frecuencia de diferentes maneras, de forma audible con sonidos de frecuencia variable, con trazos en función del tiempo de diferente altura, o mediante codificación de color. Cuando la fuente de emisión del sonido y el receptor se acercan, la frecuencia del sonido aumenta. Por el contrario cuando la fuente emisora del sonido y el receptor se alejan, la frecuencia disminuye.

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Fig. 2. Detección de la dirección de velocidad de un hematíe. En 1 no hay cambio de frecuencia Doppler, la frecuencia de emisión del ultrasonido (fᵢ) y la reflejada ( fᵣ) son iguales, por lo que se deduce que no hay movimiento en la línea 0 (punto 1). En 2 el hematíe se aleja del transductor y entonces fᵢ es superior a fᵣ , por convenio este movimiento se registrara como una deflexión negativa, cuya amplitud dependerá de la velocidad del hematíe (punto 2). En 3, el hematíe se acerca al transductor, por lo quefᵢ es inferior a fᵣ ,el movimiento se registrara como deflexión positiva Existen otros factores que también intervienen en el cambio de frecuencia que se produce cuando un haz de ultrasonido impacta en un vaso sanguíneo, estos factores están contenidos en una formula conocida como “ecuación Doppler”, la cual nos indica que el cambio de frecuencia que se produce es directamente proporcional a la velocidad del objeto en movimiento por la frecuencia de ultrasonido emitido y por el coseno del ángulo de insonación e inversamente proporcional a la velocidad de transmisión del sonido de los tejidos. ΔF = 2 x V x FT x cosθ C ΔF : Diferencia de frecuencias (emitida / recibida) V : Velocidad del objeto reflector FT : Frecuencia transmitida ( del transductor) Cosθ : coseno del ángulo de insonación C : Velocidad de transmisión del sonido en los tejidos (1540 m/s) De la ecuación Doppler se deduce un parámetro elemental, como es la dirección de la velocidad que un hematíe lleva en un momento determinado. Si la frecuencia de emisión del ultrasonido y la

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reflejada son iguales se concluye que dicho hematíe esta en reposo. Si la frecuencia de emisión del ultrasonido es superior a la reflejada se deduce que el hematíe se aleja del transductor de ultrasonidos, sucediendo todo lo contrario si la frecuencia reflejada es superior a la emitida.(Fig 2)

HIDRODINAMICA – HEMODINAMICA Las magnitudes fundamentales de la hidrodinámica son la presión y la velocidad, y por tanto son las más importantes desde el punto de vista cardiovascular. Gran parte del interés medico está dirigido hacia la obtención de señales de velocidad y presión con el fin de establecer relación con procesos patológicos. La velocidad proporciona información sobre el movimiento y la presión sobre las fuerzas que generan dicho movimiento. Además existen otras magnitudes , densidad y viscosidad que también hay que tener en cuenta. la viscosidad influye de manera importante en determinar el tipo de movimiento, laminar o turbulento que se va a producir en unas condiciones dadas. Cuando la viscosidad es elevada, el flujo es laminar, y si es pequeña el flujo es turbulento, el primero es un tipo de movimiento suave y relativamente lento, mientras que el flujo turbulento esta relacionad con el desorden y la irregularidad. En el perfil de velocidades, si el movimiento es laminar aparece un perfil parabólico, mientras que si es turbulento el flujo es másaplanado y está sometido a continuas distorsiones y deformaciones por la irregularidad propia de este tipo de flujo.

Fig. 3. Perfiles de velocidad en el flujo por el interior de un vaso: el caso (a) corresponde a un flujo laminar y el (b) a uno turbulento La hemodinámica estudia el comportamiento de la sangre en el aparato circulatorio. La dinámica circulatoria de la sangre en el cuerpo humano es compleja debido a diferentes factores, entre los que se encuentran las características propias de la sangre, el movimiento pulsátil, la ramificación del árbol vascular y la morfología variable de los vasos por su elasticidad. La sangre en movimiento (flujo) produce cambios de frecuencia que son transformadas en velocidades y representadas como cambios de velocidad en función del tiempo. La velocidad de flujo sanguíneo es directamente proporcional a la diferencia de presión entre los extremos del vaso que se está evaluando e inversamente proporcional a la resistencia. Velocidad

ΔPresión Resistencia

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La resistencia es directamente proporcional a la viscosidad del fluido y a la longitud del vaso, e inversamente proporcional al radio del vaso elevado a la cuarta potencia. Resistencia

Viscosidad X Longitud (Radio)⁴

TIPOS DE DOPPLER Doppler Continuo: Trabaja por medio de dos cristales que operan de manera simultánea, uno emite y otro recibe permanentemente los ecos que retornan. Se usan para registrar los latidos o audio espectral, de manera que además de escuchar los cambios de frecuencia se puede ver la representación espectral. El Doppler continuo es ciego ya que no permite ver el vaso que se está explorando y abra que hacerlo por orientación anatómica. Doppler Pulsado: El transductor cuenta con un cristal que emite y recibe pulsos de manera intermitente. La frecuencia con la que emite cada pulso se denomina frecuencia de repetición de pulsos (PRF) y se puede modificar desde el equipo. Se puede ver el vaso con imagen 2D. se denomina Dúplex cuando el Doppler pulsado y el vaso se le pueden realizar simultáneamente. Mientras el vaso es más profundo más difícil será para el equipo recibir la señal ya que este necesita que llegue el pulso que se envió previamente para enviar uno nuevo. Uno de los defectos de Doppler pulsado surge del hecho de que un nuevo pulso no se puede emitir antes de que el último eco del pulso anterior haya llegado en el transductor. Esto impone un límite a la velocidad máxima absoluta de detectar el flujo de sangre, una característica que no aparece con Doppler continuo. El máximo cambio de la frecuencia Doppler que puede ser medido se relaciona con la mitad de la frecuencia de repetición de pulso (límite de Nyquist). Más allá de este límite, las señales Doppler se distorsionan (aliasing) Doppler Color: Es una variante del Doppler pulsado. Consiste en líneas de cristales que emiten ultrasonido en forma escalonada. Analiza la velocidad y dirección, representándolas en un código bicromático de rojo y azul. Por consenso, el movimiento que se acerca al transductor es positivo y se codifica en rojo, mientras que el que se aleja es negativo y se codifica en azul. No obstante, este código puede ser modificado a voluntad del operador. Doppler de Energía: Es una técnica que es más sensible en cuanto a la detección del flujo sanguíneo que el Doppler a color. El Doppler de energía puede tanto obtener imágenes que son difíciles o imposibles de captar utilizando el Doppler color estándar como también proporcionar mayor detalle del flujo sanguíneo, especialmente de los vasos que se encuentran en los órganos internos. Aunque el Doppler de energía puede ser más sensible que el Doppler color en cuanto a la detección y demostración del flujo sanguíneo, sobretodo permite la detección de flujos lentos, el Doppler de energía no proporciona información sobre la dirección del mismo. Tanto el Doppler pulsado como el Doppler color revelan la dirección del flujo sanguíneo que puede ser una información valiosa.

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ANALISIS DE LA ONDA DOPPLER La imagen espectral que nos demuestra el equipo de ultrasonografía Doppler consiste en la representación gráfica del movimiento de los glóbulos rojos con respecto al tiempo. En el eje vertical se representan los virajes de frecuencia (en KHz), convertidos a velocidades ( cm/s), y en el eje horizontal se representa al tiempo.

Cuando se registra la circulación arterial, entonces una onda completa representa corresponde a un ciclo cardiaco. El inicio de la onda corresponde a la sístole ventricular. Se produce entonces la fase ascendente de la sístole hasta alcanzar el pico de mayor velocidad correspondiente a la velocidad sistólica máxima, luego desciende la velocidad en la fase descendente de la sístole. Se inicia a partir de ahí la diástole y se alcanza el extremo derecho de la onda que representa la velocidad de fin de diástole. Por lo tanto en una forma de onda de flujo arterial se puede considerar tres velocidades: velocidad sistólica máxima (A o S), velocidad de fin de diástole (B o D), velocidad media ( M ) que consiste en el promedio de todas las diferentes velocidades que se produjeron durante el ciclo cardiaco.

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La parte ascendente de la onda (la sístole ventricular) depende de la densidad, la elasticidad de la pared del vaso, y del gradiente de presión generado. La velocidad del flujo al final de la diástole y el grado de desaceleración esta en relación con la resistencia periférica que se ofrece al flujo, es decir, de las características de la red vascular del parénquima que dicho vaso irriga. Por lo tanto cuanto menor sea la velocidad del flujo de fin de diástole y por ende mayor la diferencia entre la velocidad sistólica máxima y la velocidad de fin de diástole, mayor será la resistencia en el lecho distal. A medida que aumenta la resistencia periférica, disminuye el flujo de fin de diástole, pudiéndose hacerse ausente o reverso si las resistencias aumentan muy marcadamente. En forma subjetiva una onda se puede calificar como de alta o baja resistencia según la proporción de flujo de fin de diástole, pero con el propósito de homogenizar las determinaciones se han descrito una serie de índices que no son más que una forma relativamente simple de describir la onda Doppler, calculándose en forma de cociente y siendo independientes del ángulo de insonación. Índice de pulsatilidad (I.P.) es la diferencia entre la velocidad sistólica máxima y la velocidad de fin de diástole, dividido por la velocidad media. I.P.

( S – D)/ M

Índice de resistencia o de Pourcelot (I.R.) se obtiene restando la velocidad sistólica máxima y la velocidad de fin de diástole, dividido por la velocidad sistólica máxima. I.R.

( S – D)/ S

Índice S/D. se obtiene dividiendo la velocidad sistólicamáxima entre la velocidad de fin de diástole.

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