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NA CIO

Centro Latinoamericano de Investigacion Infanto Materno Perinatal

MODULO I

DIPLOMADO EN ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE ALTO NIVEL

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PE R

O UT

ASOCIACION DE MEDICOS DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

LIMA – 2012

OS IC

INSTIT

UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR

N DE M CIO ED IA

INA TAL

Módulo I AS OC

Diplomado en “Ecografía Obstétrica de Alto Nivel”

NO NAL MATER


Diplomado en “Ecografía Obstétrica de Alto Nivel”

TEMA N°3 ARTEFACTOS DEL ULTRASONIDO Dr. Antonio Limay

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Módulo I


Diplomado en “Ecografía Obstétrica de Alto Nivel”

Módulo I

SISTEMATIZACION DEL EXAMEN OBSTETRICO El examen de ultrasonografía en la atención prenatal es obligatorio en la actualidad. El desarrollo pionero de esta metodología por parte de los obstetras y ginecólogos en el transcurrir de las últimas décadas posibilitó una perfecta correlación fisiológica entre una imagen y los hallazgos clínicos. El ultrasonografista necesita información correctamente sus hallazgos para que el obstetra tenga una conducta precisa sin iatrogenia. La dificultad en la realización de examen está relacionada muchas veces a la falta de sistematización del examen y a la falta de dominio de la especialidad obstétrica.

¿Cuánto y cuántos exámenes deben ser realizados en la gestación? Lo ideal es la realización de por lo menos un examen entre la 18ᵅ-24ᵅ semana de gestación en toda embarazada. Preferimos realizarlo en la sema 24ᵅ, especialmente en pacientes de bajo riesgo. Porque en este periodo de la gestación es posible evaluar:  La edad gestacional relativamente bien, con una variabilidad todavía pequeña (aproximadamente, 10 días).  Analizar mejor las malformaciones fetales, con una buena sensibilidad (87%).  Rastreo de la alteraciones de flujo sanguíneo en la circulación materna (las arterias uterinas no deben presentar más incisura protodiastólica), como en la enfermedad hipertensiva específica de la gestación (DHEG).  Verificar la localización definitiva de la placenta (diagnóstico de placenta previa)  Detención de paciente con mayor probabilidad de parto prematuro, por medio de análisis del cuello uterino (medida de su tamaño, estudio del canal cervical y orificio interno. La ultrasonografía transvaginal o transperineal, siempre que sea posible, debe ser realizada para este tipo de estudio).  Análisis satisfactorio del crecimiento fetal en el embarazo múltiple.

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Módulo I

En Glasgow, la media de exámenes durante el prenatal es de 2,8 exámenes por paciente. Un estudio denominado RAADIUS (Routinr Antenatal Diagnostic Imaging Ultrasound Study) evaluó el empleo rutinario de ultrasonografía en na población de bajo riesgo versos la población de gajo riesgo versus la población en que la ultrasonografía era realizada solamente cuando era indicada. 

En un total de 15.530 pacientes aleatorizadas o realizaban dos ultrasonografías una entre la 15ᵅ-22ᵅ semana y la otra entre la 31ᵅ-35ᵅ semana de gestación o solamente cuando la ultrasonografía era indicada. Los hallazgos mostraron que la mortalidad y la morbilidad perinatal no fueron diferentes entre los dos grupos de pacientes. Lo mismo fie verificado en relación a la morbilidad materna y a la frecuencia de anomalía fetales detectadas. Otro estudio fue un metanálisis de cuatro estudios clínicos aleatorizados, en un total de 15.935 pacientes, siendo 7.992 sometidas a examen de rutina y 7.943 con indicación electiva de ultrasonido. Los hallazgos mostraron una acentuada disminución de la tasa d mortalidad perinatal (49,2%) debido a la detección precoz de las malformaciones que llevaron a abortos inducidos. La discrepancia vista entre los dos trabajos anteriores se debe al hecho que en el estudio RADIUS el potencial de la ultrasonografía fue subestimado, ya que el diagnóstico precoz de las malformaciones fetales posibilita la interrupción de la gestación u evita de esta manera el parto de estos malformados con disminución de la mortalidad perinatal y la morbilidad materna. El hecho de tener la ultrasonografía un enorme potencial diagnóstico, por sí solo, ya justifica su realización de rutina. Además de eso, el estudio RADIUS invita al médico a abandonar su obligación ética de servir a toda gestante como un abogado. Ates de iniciar el examen son necesarios algunos cuidados para la prevención de la infección correlacionada cuidados para la prevención de la infección correlacionada al procedimiento.

El examen por vía vaginal es considerado de riesgo intermedio para la infección. Algunas bacterias y virus pueden ser transmitidos por la sangre y virus pueden ser transmitidos por la sangre y secreciones vaginales, incluyendo: HIV, virus de hepatitis B y C, citomegalovirus, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trocomatis y Trichomanas vaginalis. Una tasa de perforación y/o ruptura del guante (3%) y preservativo (7%) puede ocurrir, pasando a existir riesgo potencial de infección del transductor. El operador y/o el auxiliar al hacer la retirada del preservativo y limpieza del transductor se pueden contaminar. Así, el so de guantes es preventivo contra la infección, además de ayudar al trabajo del examinador en la región genital, como, por ejemplo, apartar los labios menores para facilitar la penetración del transductor.

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PROCEDIMIENTOS Algunos procedimientos son recomendados para prevenir la infección:   

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Todo el gel debe ser removido del transductor. El transductor debe ser limpiado con agua y jabón. Después, limpieza del transductor con un paño o gasa embebida en alcohol al 70% o preferiblemente durante 2minutos, sumergirlo en solución de hipoclorito de sodio a 500 ppm, pero esta solución debe ser cambiada diariamente. En seguida, limpiar con n paño humedecido en agua y después con otro seco. Utilizar guantes o preservativos de buena calidad, probados previamente en laboratorios. El operador deberá utilizar gantes, no es necesario que sean estériles, para la realización del examen vaginal, teniendo el cuidado de no contaminar el panel del equipo con el guante. Los guantes deben ser removidos y descartados al terminar y descartados al terminar el examen, y se deben lavar las manos con agua y jabón.

El riesgo de infección en bajo por vía abdominal siendo la contaminación del gel el principal responsable con la subsiguiente transmisión de los microorganismos de paciente a paciente. El riesgo está aumentando cuando existe una herida abdominal. Las bacterias más comunes encontradas en estas infecciones son Staphylococcs areus, Escherichi coli, Pseudomonas aeruginosa y el virus de la heapatitis B. El gel empleado debe poseer de preferencia in agente bacteriostático (Aguasonic 100 Ultrasound Transmission Gel, Laboratorio Parker, Nueva Jersey, EUA). Entre una paciente y otra es fundamental limpiar el transductor con un paño o gasa embebida en alcohol al 70% o hipoclorito de sodio. Los procedimientos invasivos son considerados de alto riesgo para infección: por lo tanto, necesitan obligatoriamente de material esterilizado (descartable o en autoclave). El examinador deberá lavarse las manos con una solución de iodopovidona o hexicloridrina y utilizar máscara y guantes esterilizadas. La región a ser examinada deberá ser limpiada con las soluciones anteriormente citadas. La identificación de la paciente (edad, paridad, fecha de la última menstruación) y una breve y objetiva anamnesis son indispensables, ya que pueden ser útiles en el rastreo de determinadas enfermedades (alteraciones cromosómicas, incompetencia del canal cervical, placenta previa, gemelaridad, embarazo ectópico, miomas). Siete aspectos deberán ser analizados en el examen: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Determinación de la edad gestacional. Morfología fetal. Crecimiento fetal. Vitalidad fetal. Madurez fetal Placenta, cordón umbilical y líquido amniótico.

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7. Existencia de enfermedades maternas asociadas. Actualmente, analizamos un mayor número de parámetros de rutina del examen obstétrico, debido al hecho de conocer mejor los nuevos conceptos fisiológicos y fisiopatológicos. Podemos citar, como ejemplos, el conducto venoso para el rastreo de malformaciones fetales realzado entre la 11ᵅ y la 14ᵅ semana, bien como la incorporación de otros, como estudio del cuello uterino, en la detección del parto prematuro, por cerca de la 24ᵅ semana, de forma especial en la gestación múltiple. El examen obstétrico debe ser lo más completo posible a nuestro entender, de modo que podemos decir que existen diez mandamientos que deben ser siempre respetados por el ultrasonografista

Objetivos (mandamientos) principales que deben ser recordados por el examinador en la rutina del examen ultrasonográfico obstétrico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Determinar la edad gestacional (Fig. 3-1) Evaluar la morfología fetal (Fig. 3-2) Analizar el crecimiento fetal (Fig. 3-3) Evaluar la vitalidad fetal (Fig. 3-4) Verificar la madurez fetal (Fig. 3-5) Analizar la placenta y el cordón umblicial (Fig. 3-6) Medir el índice del líquido amniótico (ILA) (Fig. 3-7) Medir el índice del liquido amniótico (ILA) (Fig. 3-8) Verificar la existencia de enfermedades maternas asociadas (leiomiomas, quisres, malformaciones uterina, neoplasias) (Fig. 3-9) 10.Analizar el flujo sanguíneo de las principales circulaciones (materna, umbilical y fetal) (Fig. 3-10)

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ARTEFACTOS REVERBERACIONES Se producen cuando el haz de ultrasonidos incide sobre una interfase que separa dos medios de muy diferente impedancia acústica, como por ejemplo entre un sólido ecogénico y gas en el tubo digestivo o entre sólido y hueso.

REFUERZO ACUSTICO POSTERIOR Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior y pasa a un medio sólido ecogénico. Es casi característica exclusiva de imágenes quísticas en el seno de estructuras sólidas.

Quiste renal en el que se aprecia un importante refuerzo acústico posterior

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SOMBRA ACÚSTICA Se produce cuando el ultrasonido choca con una interfase muy ecogénica y no puede atravesarla no detectándose ninguna imagen detrás de esta interfase tan ecogénica. Es muy característico de las litiasis biliares y renales y de las calcificaciones musculares.

Litiasis biliar, observamos como la señal hiperecogénica que corresponde a la litiasis deja una sombra COLA DE COMETA Ocurre cuando el haz de ultrasonidos choca contra una interfase estrecha y muy ecogénica apareciendo detrás de esta interfase una serie de ecos lineales. Es muy característico de los adenomiomas de pared vesical, cuerpos extraños muy ecogénicos y también pequeñas burbujas de aire en el seno de un medio sólido.

Adenomiomatosis de la pared de la vesícula biliar

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IMAGEN EN ESPEJO Se produce cuando una interfase muy ecogénica se encuentra delante de otra imagen curva tan ecogénica como ella produciéndose una sobra acústica posterior.

Hemangioma hepático cerca del diafragma que da una imagen igual extradiafragmática que es la imagen en espejo

ANISOTROPIA Es la propiedad que tienen algunos tejidos de variar su ecogenicididad dependiendo del ángulo de incidencia del haz ultrasónico sobre ellos. La estructura anisotrópica por excelencia es el tendón.

Inserción tibial del tendón rotuliano y vemos que si la sonda no está perpendicular nos da una falsa imagen de tendinitis, ya que se ve el tendón hipoecogénico.

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ARTEFACTOS DEL ULTRASONIDO