上顎竇穿孔:分類與治療 2018

上顎竇穿孔：分類與治療 Sinus perforation: Treatment and Classifications Leon Chen, DMD, MS．Jennifer Cha, DMD, MS．Hsin-Chen Chen, MD

陳俊龍 博士 ▌美國哈佛大學牙科醫學博士全額獎學金榜首畢業 ▌美國西北大學獎學金牙周病植牙專科及碩士畢業 ▌美國密西根大學獎學金大二就跳級榜首考入哈佛牙醫學院 ▌(全美牙科聯考史上最高分至今無人突破此紀錄) ▌初中、高中獲得雷根總統獎畢業於美國密西根州 ▌美國加州最高法院指定的專家證人 ▌美國DII國際微創植牙醫學中心共同創辦人 ▌植牙導引系統以及OsseoFuse植體發明者 ▌全球微創植牙醫學會創辦人 ▌國際植牙學會ICOI講師、最高院士 Diplomate ▌美國植牙醫學會ADIA講師、最高院士 Diplomate ▌全球微創植牙醫學會GIAMID講師、最高院士 Diplomate ▌學術期刊JIACD總編輯

陸國斌 醫師 ▌高雄醫學大學牙醫學系 ▌現任『新北市牙醫』總編輯 ▌中華民國植牙醫學會專科醫師 ▌中華民國口腔植體醫學會專科醫師 ▌中華植體美學醫學會專科醫師 ▌紐約牙醫診所負責人

林書廷 醫師 ▌高雄醫學大學牙醫學士 ▌台北榮總牙科部醫師

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二、介紹 1. 從脊處進入的上顎竇增高術 (crestal approached based sinus lift method)，相對於側方開窗 (lateral

一、前情提要

window)，有較少的術後併發症、 對病人較少的傷害、以及較短的恢復

1. 背景：

時間。

臨床上我們常發現：上顎後牙區的

2. 就現階段來說，有兩種方式可穿過齒

牙齒缺失後，骨質會隨著時間萎縮，使

槽骨到達上顎竇膜 (sinus membrane)：

得之後常需要重建骨頭高度，才有空間

(1) 以骨鑿敲碎齒槽骨 (Osteotome

能夠植牙。 在遇到這類的問題時，比較傳統的

technique) (2) 以鑽針穿過齒槽骨 ( Hydraul i c

做法會是透過側方開窗進行上顎竇增高

sinus condensing technique)

術 (lateral window sinus lift)。

一旦穿過齒槽骨後，有許多方式 可以將將上顎竇膜剝離開，進

2. 方法：

到竇膜空間 (Sinus membrane

在本篇文章中，我們會為大家介

space)，使用的工具或材料可

紹：從脊處來進行上顎竇增高術時 (

能是：移植骨 (bone)、骨剝離

sinus augmentation from the crestal

器 ( s i n u s e l e va t o r ) 、 撐 高 用

approach)，如果發生了上顎竇穿孔

的小汽球 (balloon)、膠原蛋

(sinus membrane perforation)，穿

白 (collagen)、填壓器 (sinus

孔的形式可以被歸納成哪五種，以及它

condensers)、刮刀 (sinus

們各自對應的處置方法。

curettes) 等等。

此外，還會介紹兩個可以幫助我們

3. 竇膜空間 (Sinus membrane space):

理解的單詞：

指的是竇膜被剝離開骨頭所創造出來

竇腔空間 (Sinus cavity space) 以及

的空間，僅能透過抬升竇膜 (sinue

竇膜空間 (Sinus membrane space)。

membrane) 來獲得，是我們進行上 顎竇增高術的目標區域。(見表格1)

3. 結論：

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竇腔空間 (Sinus cavity space)

透過整理不同狀況的穿孔案例，我

是指在正常狀況下，四周都有完整的

們提出一套新的系統分類，讓醫師們更

竇膜包圍著的鼻竇區，除非穿孔發

能了解當上顎竇發生穿孔時，該怎麼處

生，否則無法從外側直接目視。 (見

理，並盡可能減少併發症的發生。

表格1)

4. 無論我們是從側方開窗還是從脊處進

6. 無論是上顎竇增高術或其他原因造成

行上顎竇增高術，都要注意是否有上

的穿孔，都會有程度不一的後續併發

顎竇穿孔的發生。

症，所以我們必須了解穿孔發生的當

在過去，很少有研究針對穿孔的分類

下，應該如何處置。

以及治療方式做系統化的整理，而這 也是本篇研究想要探究的事。

三、分類

5. 請記得：在本篇研究中，我們探討的 狀況都是建立在： 從脊處進行上顎竇

我們以穿孔的大小 (size) 以及軟硬

增高術 (crestal approached based

組織的分離程度 (degree of separation

sinus lift method) 所造成的穿孔狀

of soft and hard tissues ) 來作分類，

況。

總共可以區分成五種型式。 (總整理見 表格2)

表格1: 竇膜空間 (Sinus membrane space) &竇腔空間 (Sinus cavity space) 的名詞解釋

竇膜空間

竇腔空間

表格2 : 上顎竇穿孔的五種分類，及處置方式。

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1. 第一型穿孔－繼續充填移植材 (Utilize grafting material) 為破裂直徑小於2mm的穿孔，遇 到這類穿孔時，不需過度擔心，它們通 常會自行癒合。

破裂直徑介於2~5mm的穿孔稱 之，常見於拔牙傷口、上顎竇增高 術 中。 處理時，將竇膜剝離開底下骨頭約 5~10mm，接著將已剝離的竇膜彼此

在穿孔發生的當下，可以繼續進行

重疊，重疊的區域會包含穿孔的位置。

手術，骨粉放置→植入植體，並確保過

之後，繼續以骨粉輕輕填壓竇膜空間，

程中沒有造成更大的穿孔。

確保穿孔處被很好的封閉起來。 當這些動作都完成後，可以繼續將

2. 第二型穿孔－將竇膜重疊封閉穿 孔處 (Sinus membrane folding technique)

圖1a: 將竇膜剝離底下的骨頭5~10mm

植體置入。(圖1a~1c)

圖1b: 讓剝離開的竇膜彼此重疊，充填骨粉 至竇膜空間

圖1c 流程示意- 第二型穿孔的臨床處置 (Sinus folding technique)

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3. 第三型穿孔－待穿孔處的肉芽組 織形成，再進行手術 (Delayed membrane sandwich technique)

間，如此可令後續重新翻開時更安全，

破裂大於5mm，且竇膜幾近完全

新生長至穿孔處後，再重新翻開 (re-

撕裂，竇腔空間完全暴露出來的情況。

entry)，此時的肉芽組織會與穿孔處的

在這類穿孔狀況下，我們很難明確

竇膜黏連在一起，區隔開竇腔組織與竇

定位出竇膜空間，此時必須暫停上顎竇

膜組織，便可以用填壓器 (condenser)

增 高 術 ， 並使用符合植體的最終鑽針

繼續將骨粉往上推，進行後續的上顎竇

(final drill)，鑽透齒槽骨抵達竇膜空

增高，並將植體植入。(圖2a~2d)

圖2a: 經過初步癒合後，肉芽組織生長，形成一 軟組織栓塞(soft tissue plug)，關閉口鼻穿通。

圖2b: 重新翻開(re-entry)，軟組織栓塞(soft tissue plug)黏連在上顎竇膜上。

圖2c: 將骨粉，連同軟組織栓塞(soft tissue plug)填壓至竇膜空間內，同時封閉穿孔處。

且有更好的傷口癒合。 接著，等待至少三週 ，肉芽組織重

圖2d: 將植體植入，完成手術。

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4. 第四型穿孔－軟組織已癒合，可 以直接往上充填骨粉 (Membrane sandwich technique)

已有癒合組織的形成，不須額外等待時

和前三種穿孔不同，第四型和第五

將皮瓣翻開後，暴露出癒合軟組

型 穿 孔 指 的 是當穿孔已經發生一段 時

織，謹慎小心的用填壓器 (condenser)

間，組織已有初步癒合的狀況稱之。而

將骨粉往內壓，創造竇膜空間，接 著

第四型是指 上顎竇有骨性的口鼻穿通，

完成後續的植體置入，關閉傷口。 (圖

但是有癒合的軟組織存在 ，通常發生在

3a~3d)

在處置上，和第三型穿孔只差在它 間。

拔牙後或是嘗試過多次上顎竇增高術情 況。

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圖3a: 翻開傷口，發現有第四型穿孔。 (骨性的口鼻穿通，有癒合的軟組織存在)

圖3b: 術後，第四型穿孔修復完成。

圖3c: X-ray影像: 第四型穿孔，可見骨性的 口鼻穿通。

圖3d: 術後，第四型穿孔修復完成。

5. 第五型穿孔－將竇膜剝離，內折 重疊後縫合 (Invagination technique)

牙齦組織做一圈切線，小心的將軟組織

除了骨性的口鼻穿通以外，軟組織

顎竇膜順利剝離開，接著將剝離開的軟

也沒有癒合的狀況稱之，常發生在較嚴

組織對折重疊，以縫線固定它們，分隔

重的拔牙傷口或是多次上顎竇增高術反

開竇膜空間與竇腔空間，充填骨粉，關

覆造成的穿孔，口內牙齦組織會往傷口

閉傷口，並建議至少等待3個月，再將

內長，嘗試閉合穿孔區域。

植體植入。

遇到第五型穿孔時，建議使用內折

一開始，先在開口周圍約2mm的 剝離開底下的骨頭，一路往內，直到上

(圖4a~4o)

法 Invagination technique，操作如 下：

圖4a: 示意圖: 第五型穿孔 骨性的口鼻穿通，軟組織癒合不全。

圖4b: 處理時，在開口周圍2mm的牙齦組織 處做一圈切線(split thickness)，往內翻開。

圖4c: 將牙齦組織沿著骨頭剝離，直至竇膜 也順利翻開。

圖4d: 將剝離開的軟組織互相重疊，以縫線 縫合重疊處，將竇腔空間與竇膜空間隔開。

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圖4e: 將修復軟組織繼續往上推移，創造更 大的竇膜空間。

圖4g: 骨粉充填完成，拉長皮瓣關閉傷口。 (advanced the flap to close the crestal access)

圖4i: 沿著開口周圍2mm的牙齦組織做一圈 切線。 (對應圖4b)

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圖4f: 充填骨粉。

圖4h: 臨床照: 第五型穿孔，可見明顯的骨性 穿通，軟組織癒合不全。

圖4j: 術中：剝離牙齦組織與其相連竇膜。 (對應圖4c)

圖4k: 術中：將玻璃開的軟組織 重疊縫合。(對應圖4d)

圖4l: 術中：將骨粉充 填至竇膜空間。 (對應圖4f)

圖4n: CT圖上紅圈所示：第五型穿孔。

四、討論 1. 為了成功治療自己的病患，我們需要 將所有可能發生的情況都考慮在內， 尤其在上顎後牙區，特別容易在植牙 的過程中發生穿孔的狀況。 2. 一般而言，發生穿孔時，若是從骨脊 進行上顎竇增高術的後續處理會比從 側方開窗來的容易。

圖4m: 傷口縫合完成。 (對應圖4g)

圖4o: CT圖: 第五型穿孔修復完成。

內折，可確使竇腔空間周圍完全由上 皮組織所包覆，而竇膜空間內的骨粉 會接觸到的則是非上皮的結締組織。 5. 我們仍需更多研究以及長期觀察，讓 醫師在面對上顎竇穿孔的案例時，有 明確的標準以及相對應的治療方式。

五、結論

3. 具備上述的知識後，在面對穿孔的狀

透過整理不同狀況的穿孔案例，我

況時，醫師在處置上會更有信心，修

們提出一套新的系統分類，讓醫師們更

復的成功率也可有所提升。

了解當上顎竇發生穿孔時，該怎麼 處

4. 在第五型穿孔中提到的對折法 Inva-

理，並盡可能減少併發症的發生。

gination technique，將牙齦組織往

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