P corso ECM a distanza: modulo didattico 6 - Corso 2 medicina
Utilizzo della zirconia in protesi fissa: attuali orientamenti ed evidenze cliniche
L
standard di riferimento per la valutazione
a forze tensive e distorsive trasversali
mediante protesi fisse supportate da denti
di procedure protesiche innovative;
che ne limitano l’impiego sistematico in
naturali o impianti ha evidenziato ormai
sebbene tale soluzione rappresenti ancor
protesi fissa su denti naturali e impianti.
una predicibilità prognostica di assoluta
oggi una scelta elettiva per framework
Revisioni sistematiche della letteratura
rilevanza a medio-lungo termine1-6.
protesiche, lo sviluppo dei materiali ha
internazionale4,18 hanno evidenziato le
Tuttavia, gli attuali orientamenti
portato all’introduzione di ceramiche
differenti performance di diversi materiali
della protesi fissa sono volti non solo
integrali, in grado di ovviare al principale
per corone metal-free (tabella 1) e, di
all’ottenimento di un’adeguata prognosi
svantaggio estetico dei manufatti in
conseguenza, le relative indicazioni cliniche.
a medio-lungo termine, ma anche a
metallo-ceramica: l’impossibilità del totale
Attualmente, è disponibile in campo
un’armoniosa integrazione della corona
passaggio della luce attraverso il restauro.
odontoiatrico un materiale, l’ossido di
dentale nel sistema stomatognatico del
Tali ricostruzioni metal-free offrono
zirconio (o zirconia) pre-sinterizzato, in
paziente .
un più elevato potenziale estetico,
grado di soddisfare esigenze cliniche
La continua ricerca del risultato estetico
grazie a ottime proprietà ottiche, quali
di carattere estetico grazie alle buone
ha rappresentato un forte stimolo
traslucenza e trasparenza, oltre a un’elevata
proprietà ottiche e all’alto valore
all’impiego di materiali per ricostruzioni
biocompatibilità e minima affinità a placca
cromatico di partenza delle framework
batterica
protesiche; unitamente a tali caratteristiche,
dentali integrati con i tessuti circostanti
ildentistamoderno
gennaio 2009
Università di Milano, Clinica Odontostomatologica Polo S. Paolo, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontostomatologia, Unità di Implantoprotesi, Responsabile prof. Eugenio Romeo 2 Laboratorio Odontotecnico Camandona, Lomazzo (Como) 1
La riabilitazione di siti parzialmente edentuli
7-9
26
• Eugenio Romeo1 • Diego Lops1 • Maurizio Camandona2
10-13
.
14-17
.
La metallo-ceramica costituisce un
Il limite di tali materiali è tuttavia
l’eccellente comprovata biocompatibilità
affidabile protocollo clinico, nonché
rappresentato da una resistenza meccanica
e la ridotta affinità batterica della zirconia
Riassunto
Summary
Nell’ultimo decennio, lo sviluppo di materiali ceramici in campo odontoiatrico ha subito una forte accelerazione, dettata dalla necessità di soddisfare le esigenze funzionali ed estetiche del paziente da riabilitare con protesi parziale fissa, sia su denti naturali sia su impianti. La letteratura internazionale ha riportato evidenze scientifiche che confermano la zirconia (ZrO2) come valida alternativa ai metalli per la costruzione di framework ad alta performance biomeccanica ed estetica. Ciò grazie all’elevata resistenza alla flessione, alla trazione e alla durezza unita alle elevate proprietà ottiche (alto valore) e di biocompatibilità e bioinerzia di tale materiale. I dati clinici sulla prognosi a breve-medio termine di sottostrutture protesiche in zirconia riportano indici di sopravvivenza dal 94,8 al 100%; la bontà di tali risultati merita, tuttavia, conferma con studi clinici prospettici a lungo-termine, attualmente difficilmente reperibili a causa della relativa novità della zirconia come materiale da sottostruttura protesica in campo odontoiatrico.
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z Parole chiave:impianti, protesi fisse, zirconia
z Keywords: ????????????????
TABELLA 1 - CARATTERISTICHE DEI SISTEMI METAL-FREE System (manufacturer)
Flexural strength (MPa)
Core material
Empress II (Ivoclar North America, Amherst, NY)
Lithium disilicate
InCeram Alumina (Vita Zahnfabrick, Bad Sackingen, Germany)
Glass-infiltrated alumina
In-Ceram Zirconia (Vita Zahnfabrick, Bad Sackingen, Germany)
Glass-infiltrated alumina with 35% partially stabilized zirconia
Procera AllCeram Bridges (Nobel Biocare, Goteborg, Sweden)
Cercon (Dentsply Ceramco, Burlington, NJ)
DCS-Precident DC-Zirkon (Dentsply Austenal, York, Pa)
300-400
236-600
421-800
Fracture toughness KIC (MPa m1/2) 2.8-3.5
3.1-4.61
6-8
Connector surface area (mm2)
Clinical indications
12-20
Crowns Onlays ¾ crowns Anterior FPD
12
Crowns Onlays ¾ crowns Veneers
12-20
Crowns Onlays ¾ crowns Anterior FPD Veneers
Densely sintered high-purity alumina
487-699
4.48-6
6
Crowns Anterior FPD Posterior FPD Implant abutments
Y-TZP
900-1.200
9-10
7-11
Crowns Anterior FPD Posterior FPD
16
Crowns Onlays ¾ crowns Anterior FPD Posterior FPD
Y-TZP
900-1.200
9-10
contribuiscono a conferire al restauro
In questo contesto si è resa preferibile la
Alla pressione di 1 atm, la zirconia pura può
protesico un aspetto del tutto naturale e
scelta della zirconia come materiale di
assumere tre forme cristallografiche (fasi
una sua naturale integrazione con i tessuti
riferimento per le elevate performance
o reticoli cristallini): in natura è presente
molli adiacenti
estetiche e funzionali.
la fase monoclina (m), che è stabile a
15,17
.
Tale materiale si distingue, inoltre, per le
temperatura ambiente fino a 1.170 °C.
resistenza alla flessione, trazione e purezza,
Caratteristiche della zirconia
ridotta conduttività termica e peso
Lo zirconio è un metallo, che si ricava dalla
Infine, tra 2.370 e 2.716 °C (punto di fusione)
specifico)19-26, consentendo un impiego
pietra naturale detta zircone, e la zirconia
la simmetria è cubica (c).
minimo di materiale per la sottostruttura
ne rappresenta il suo biossido (ZrO2).
La trasformazione di fase da tetragonale
protesica e spessori fino a 0,3 mm.
La zirconia è un minerale presente in natura
a monoclina (t→m), che è reversibile e
La ricerca continua di metodiche
quale ossido di zirconio naturale o badellite.
che inizia, durante il raffreddamento, sotto
riabilitative finalizzate alla completa
Ha una struttura cristallina a granuli fini e
i 950 °C è caratterizzata da un aumento
integrazione del restauro con i tessuti
per tale motivo, nonostante la presenza
volumetrico di circa il 4,5%.
adiacenti ha, inoltre, portato all’utilizzo di
dello ione metallico Zr4+ è un materiale
Con l’aggiunta di ossidi stabilizzanti
materiali metal-free anche per gli abutment
classificato tra le ceramiche a base di ossidi,
allo zirconio puro, come CaO, MgO, CeO2,
di connessione delle fixture implantari con
tra le quali spicca per le sue eccellenti
Y2O3, si generano nuovi materiali
le corone protesiche
proprietà meccaniche.
multi-fase conosciuti come PSZ, ovvero
eccezionali proprietà meccaniche (elevata
8,21,27-30
.
Al di sopra questa temperatura e fino 2.370 °C si presenta la fase tetragonale (t).
27 ildentistamoderno
gennaio 2009
P corso ECM a distanza: modulo didattico 6 - Corso 2 medicina al campo di pressione promosso dalla propagazione del crack. Viene così migliorata la tenacità del materiale, dato che l’energia associata alla propagazione del crack viene dissipata nelle trasformazioni (t→m) e nella sopraffazione della pressione di compressione dovuta al volume di espansione. Attualmente, l’ossido di zirconio di utilizzo odontoiatrico è rappresentato da Y-TZP (yttria stabilized tetragonal zirconia polycrystals), con grani tetragonali a sezione di 80-120 di nanometri; la quota di ossido 1 a,b,c. Scansione laser (unità CAD) del moncone in gesso dopo sviluppo dell’impronta di precisione.
zirconi parzialmente stabilizzati. I precipitati metastabili tetragonali
stabilizzante Y2O3 è di circa 2-3%.
Realizzazione di sottostrutture in ZrO2 La zirconia disponibile in campo
finemente dispersi nella matrice cubica
odontoiatrico viene ottenuta dalla
riescono a trasformarsi nella fase
compattazione per compressione isostatica
monoclina quando viene esercitata su di
della polvere di ZrO2, cui segue l’aggiunta
essi una costrizione, per esempio da un
di ossidi e stabilizzanti (CaO, MgO, CeO2,
crack avanzante nel materiale.
Y2O3). La polvere (ancora in fase monoclina)
In questo caso, il campo di pressione,
compattata viene quindi sottoposta a
associato all’espansione dovuta alla fase
sinterizzazione; questa fase è stabile fino a
di trasformazione, agisce in opposizione
1.170 °C.
2. Progettazione della sottostruttura protesica (unità CAD) mediante software computerizzato.
28 ildentistamoderno
gennaio 2009
3 a,b. Unità CAM per la fresatura della sottostruttura a partire da blocchi di materiale.
Sopra tale temperatura si trasforma in tetragonale e poi nella forma cubica a 2.370 °C. La trasformazione (t→m) durante la fase di raffreddamento è associata a un’espansione volumetrica di circa 3-4% (trasformazione martensitica). La lavorazione dei blocchi di zirconia per l’ottenimento di sottostrutture protesiche avviene mediante l’unità meccanica CAD/CAM (Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacturing). Tale macchinario è in grado di: ■
eseguire una scansione laser di ogni singolo moncone ricavato dallo sviluppo di un modello master in gesso (figure 1 a,b,c);
■
trasferire i dati circa la morfologia del moncone/i a un software computerizzato in grado di progettare l’opportuna
■
4. Unità CAM in azione.
sottostruttura protesica secondo le
l’unità CAM, ma stabile dimensionalmente.
sinterizzazione del materiale (20-25%),
indicazioni conferite dall’operatore
Nel secondo caso si tratta di materiale
comunque controllabile con un’attenta
(figura 2);
di consistenza gessosa, molto agevole
gestione da parte dell’operatore delle
modellare i blocchi di zirconia mediante
da fresare, che tuttavia necessita
fasi di progettazione dei framework
fresatura guidata dalle coordinate
del completamento del processo di
protesici e sinterizzazione, al fine di non
sviluppate dal software computerizzato
sinterizzazione per acquisire la consistenza
compromettere la precisione marginale del
(figure 3 a,b e 4).
e le proprietà strutturali riconosciute
manufatto protesico.
Quest’ultima fase può essere applicata alla
all’ossido di zirconio (ZrO2).
Romeo et al. (2008) hanno verificato la
zirconia sottoposta a completa o parziale
Rimane in questo caso da considerare la
precisione marginale di corone realizzate
sinterizzazione.
minima deformazione dimensionale da
con metodica CAD/CAM mediante
Nel primo caso si tratta di un materiale
raffreddamento, che avviene a seguito
analisi in vitro: i risultati ottenuti circa
estremamente duro e difficile da fresare per
del completamento del processo di
il gap marginale zirconia-dente (≈ 20
29 ildentistamoderno
gennaio 2009
P corso ECM a distanza: modulo didattico 6 - Corso 2 ?????????????????? μm), zirconia-modello (≈ 25 μm) e
neoformazione ossea al suo contatto,
stata eseguita la biopsia dei tessuti molli
zirconia ceramica-dente (≈ 45 μm) sono
come da analisi al SEM.
peri-implantari.
sovrapponibili con le evidenze reperibili in
Significativi, inoltre, sono i dati riportati
L’infiltrato infiammatorio attorno alle
letteratura
nel 2006 da Degidi et al , i quali hanno
cappe in titanio è risultato essere
Tali dati sono relativi all’utilizzo di zirconia
comparato l’attività proliferativa di
significativamente superiore a quello
fresata come parzialmente sinterizzata e
varie tipologie cellulari, tra cui quelle
misurato attorno alle cappe in zirconia,
soddisfano altresì i range di accettabilità
infiammatorie nei tessuti molli attorno a
osservando in questo caso una drastica
dell’ADA specifica n. 8 (25-40 μm) circa
cappe di guarigione in titanio e zirconia;
diminuzione dei processi infiammatori a
l’entità della precisione marginale.
5 pazienti parteciparono allo studio e a 6
carico dei tessuti molli. Inoltre, l’importante
Inoltre, in una recente review (2007),
mesi dal posizionamento delle cappe di
presenza di alcuni specifici mediatori
Conrad et al. hanno riportano valori
guarigione implantari transmucose è
cellulari ha espresso una maggiore quantità
31-32
.
.40
medi di gap marginale (in vivo) per framework in zirconia da 68 a 80 μm; tale dato è paragonabile al valore di 67 μm riportato per sottostrutture metalliche e di poco superiore ai valori per gold-alloy framework (30 μm)18. Tuttavia, parte della letteratura sostiene la manifattura di framework protesiche a partenza da zirconia completamente sinterizzata per l’assenza di fenomeni di contrazione dimensionale e, di conseguenza, per una loro maggiore precisione marginale33.
Zirconia: biocompatibilità e adesione batterica Una ridotta percentuale della
5. Sottostruttura in zirconia: corona singola su dente naturale.
popolazione mostra ipersensibilità ai materiali dentali a base metallica, soprattutto per componenti quali palladio e nichel34-36. I sistemi metal-free hanno eliminato questa problematica. La biocompatibilità della zirconia è stata ampiamente dimostrata con esami in vitro e in vivo15-16,37-39; tale materiale o i suoi prodotti di degradazione non si sono dimostrati in grado di produrre reazioni infiammatorie, né di provocare reazioni allergiche, immunitarie, tossiche, mutagene o carcinogene. Inoltre, il biossido di zirconio è da considerarsi un materiale bioinerte e osteoconduttivo, in grado cioè di non ostacolare, se non di favorire, la
30 ildentistamoderno
gennaio 2009
6. Sottostruttura in zirconia: protesi parziali fisse su denti naturali.
di batteri attorno alle cappe in titanio. Rimondini et al. (2002)41 hanno altresì verificato i processi di colonizzazione batterica di nuovi materiali ceramici (zirconia Y-TZP) impiegati per abutment implantari e confrontati con un materiale “controllo” quale il titanio puro di grado2. Il test in vitro prevedeva l’impiego dei seguenti batteri: Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii e Porphyromonas gingivalis. È stata verificata l’adesione batterica ai diversi materiali mediante spettrofotometro, mentre al SEM è stata misurata l’adesione batterica precoce in volontari umani. Gli autori hanno concluso che l’accumulo in vivo di batteri attorno al materiale ceramico (zirconia Y-TZP) era
7. Sottostruttura in zirconia: protesi fissa completa su denti naturali.
significativamente inferiore rispetto al titanio e, di conseguenza, la zirconia poteva essere considerato un materiale promettente per la scarsa adesività batterica prodotta. Simili risultati sono stati, in seguito, ottenuti da Scarano et al. (2004)42 in uno studio in vivo su volontari umani.
Indicazioni cliniche all’impiego della zirconia Attualmente, la ricerca dentale è rivolta all’impiego di restauri protesici metal-free, al fine di migliorare il risultato estetico di protesi parziali fisse tipo dente singolo (ST)
8. Sottostruttura in zirconia: protesi parziale fissa in estensione distale su denti naturali.
e multi-unit (PFD). L’aspetto naturale dei tessuti molli in
restauri metal-free; tuttavia, Raigrodski
indipendentemente dalla posizione e
contatto con il restauro protesico è
(2004) , analizzando i diversi sistemi
dall’entità del sito edentulo, grazie alle
influenzato da due fattori: lo spessore della
metal-free attualmente disponibili, concluse
elevate performance biomeccaniche di tale
mucosa e il tipo di materiale da restauro.
che essi possono essere impiegati per
materiale (tabella 1) (figure 5-8).
Protesi metal-free permettono di
riabilitare edentulie singole anteriori
Infatti, la stabilità a lungo termine dei
preservare il naturale colore dei tessuti
e per protesi parziali di tre elementi,
materiali ceramici metal-free (Lithium
molli più dei restauri in metallo-ceramica30.
preferibilmente nei settori anteriori.
disilicate, Glass-infiltrated alumina,
Molti materiali ceramici (spinel, alumina,
Di contro, il campo di applicazione
Glass-infiltrated alumina - 35% partially
lithium disilicate reinforced ceramic) sono
di protesi con sottostrutture in
stabilized zirconia) è strettamente correlata
stati proposti come sottostruttura di
zirconia è risultato essere più ampio,
all’entità del crack tensivo e allo stress
7
31 ildentistamoderno
gennaio 2009
P corso ECM a distanza: modulo didattico 6 - Corso 2 ?????????????????? da corrosione causato dalla componente acquosa della saliva; la risultante di questi fenomeni può essere la decomposizione della struttura vetrosa e la propagazione del crack a livello della struttura vetrosa43. Sottostrutture in zirconia (Y-TPZ) sono prive di componenti vetrosi e la loro microstruttura policristallina non mostra tale fenomeno; di conseguenza, la loro stabilità e resistenza a lungo-termine può risultare sensibilmente aumentata44. Studi in vitro su campioni in Y-TPZ hanno mostrato una resistenza alla flessione pari a 900-1.200 MPa; è stata inoltre documentata una resistenza alla frattura sotto carico statico superiore a 2.000 N, e una resistenza alla frattura di 9-10 MPa m½, che esprime
9. Connettori per protesi parziale fissa in zirconia: visione occlusale.
un valore circa doppio rispetto a materiali a base alluminosa, e triplo rispetto a quelli lithium disilicate-based31,45. Inoltre, riguardo a protesi parziali fisse multiunit, la prognosi a medio-lungo termine di un manufatto in metallo-ceramica non può prescindere dall’impiego di connettori con superficie di almeno 6,25 mm2, e tale parametro risulta valido per i settori sia anteriori sia posteriori46-47. Questo, tuttavia, non è valido per protesi parziali che impieghino sistemi all-ceramic (Lithium disilicate, Glass-infiltrated alumina, Glass-infiltrated alumina - 35% partially stabilized zirconia), poiché in tal caso sono necessari connettori con superficie almeno doppia (tabella 1). 10. Connettori per protesi parziale fissa in zirconia: visione laterale.
La possibile mancanza di spazio per il posizionamento di connettori di appropriata dimensione può spesso condurre alla controindicazione di protesi parziali fisse multi-unit metal-free48. Altresì, framework in zirconia Y-TPZ
11. Particolare dell’emergenza protesica di una corona in zirconia-ceramica; si noti la salute dei tessuti molli paramarginali.
32 ildentistamoderno
gennaio 2009
potranno disporre di connettori con superficie di poco superiore a quella comunemente impiegata per manufatti in metallo-ceramica (figure 9-10); anche tale aspetto contribuisce a spiegare la maggiore versatilità di questo materiale in
termini di numero di unità e collocazione nel cavo orale del manufatto protesico. Le proprietà fisiche dei materiali di scelta per protesi metal-free vanno tenute in considerazione non solo in relazione alle performance funzionali desiderate, ma anche a quelle estetiche. La zirconia è caratterizzata da alto valore ottico e di opacità; il clinico e l’odontotecnico possono sfruttare questi aspetti per esempio per mascherare denti discromici o perni-moncone metallici7,49. Inoltre, l’alta opacità di questo materiale 12. Caso 1: frattura di 2.1, vitale e già più volte ricostruito.
è molto utile nella valutazione dell’adattamento marginale del manufatto protesico attraverso indagine radiografica, specialmente se viene utilizzata una preparazione intrasulculare50. Tuttavia, alcuni sistemi (Cercon, DCSPrecident, Dentsply Ceramco, Burlington, NJ) utilizzano sistematicamente il colore bianco per le sottostrutture e ciò può costituire un limite nel caso sia richiesta un’altissima traslucenza del manufatto; in questa eventualità può essere preferibile la scelta di ceramiche alluminose o lithiumdisilicate based7,18,48-49. In alternativa, altri sistemi (Lava, 3M ESPE, St. Paul, Minn) impiegano una zirconia Y-TPZ relativamente traslucida e fornita in 7 gradazioni cromatiche secondo la scala
13. Caso 1: visione occlusale di 2.1: si notino i due perni parapulpari.
14. Caso 1: preparazione dell’elemento con riduzione vestibolare di 1,5 mm a chamfe.
Vita-Lumin.
15. Caso 1: posizionamento di corona provvisoria in resina.
33 ildentistamoderno
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P corso ECM a distanza: modulo didattico 6 - Corso 2 ??????????????????
16. Caso 1: preparazione di corona definitiva in zirconia-ceramica; particolare del versante interno della cappetta con visione della sottostruttura ad alto valore ottico. 19. Caso 1: integrazione della corona con gli elementi adiacenti.
Diviene, quindi, fondamentale la preventiva valutazione del croma e della tinta del dente naturale, e della relativa traslucenza, al fine di selezionare il sistema metal-free piÚ appropriato allo specifico caso. La scelta di sottostrutture in zirconia comporta, da parte del clinico, attenzione al tipo di preparazione da eseguire. La letteratura è, attualmente, concorde nel raccomandare una preparazione a chamfer 17. Caso 1: cementazione della corona di 2.1: tempo 0.
18. Caso 1: particolare dell’emergenza protesica dell’elemento 2.1.
34 ildentistamoderno
gennaio 2009
del moncone protesico, al fine di facilitare
20. Caso 1: corona 2.1 in situ a 3 anni dalla cementazione.
Questa caratteristica, peculiare dei sistemi metal-free, è di notevole importanza nell’ottica della riduzione del danno iatrogeno all’attacco parodontale dell’elemento dentale (figura 11). Grazie alla ridotta, se non nulla, interferenza del manufatto protesico con i tessuti parodontali, il rischio di recessione dei tessuti molli para-marginali è notevolmente limitato, con preservazione del risultato estetico finale a medio-lungo termine. Si aggiungano a ciò, le ottime proprietà della zirconia come materiale biocompatibile e a bassa ritenzione batterica 21. Caso 2: abutment in zirconia serrati ad analoghi di laboratorio per PFD supportata da impianti.
le fasi di scansione e fresatura da parte dell’unità CAD/CAM51-52. Date le proprietà cromatiche e ottiche di tale materiale la linea di finitura della preparazione potrà essere posizionata lungo il margine della gengiva libera o poco sotto (0,5 mm) senza compromissione del risultato estetico. 22. Caso 2: framework in zirconia accoppiata ai sottostanti abutment in ZrO2. 23. Caso 2: ceramizzazione della framework in zirconia.
e si possono comprendere le ragioni delle ottime performance estetiche di questo materiale (figure 12-20). La riduzione consigliata dell’elemento dentale anteriore è di almeno 1,5 mm (versante incisale) e di 1,0 mm (versante assiale con inclinazione di 4°-6°); la riduzione assiale in aree di alto interesse estetico può essere estesa a 1,5 mm. Gli elementi dentali posteriori dovrebbero ricevere una riduzione occlusale di 1,5 mm, e una riduzione assiale marginale di 1,0 mm con 4°-6° di inclinazione51-52. Riguardo al tipo di ritenzione consigliata per
35 ildentistamoderno
gennaio 2009
P corso ECM a distanza: modulo didattico 6 - Corso 2 ?????????????????? riducono la resistenza alla frattura di restauri in zirconia-ceramica. Derand et al. (2000)55 hanno documentato una resistenza alla frattura del cemento resinoso di restauri con sottostruttura in zirconio pari a 8,9 MPa. Palacios et al. (2006)56 hanno misurato tale forza in 5,1 e 6,0 MPa secondo il tipo di cemento resinoso. Blatz et al. (2004)57 hanno documentato addirittura valori di 16,85 MPa dopo 180 giorni di cicli applicati ai restauri testati.
Impiego della zirconia in implantologia La scelta dell’ossido di zirconio come materiale utilizzato anche in implantologia 24. Caso 2: posizionamento degli abutment in situ mediante avvitamento sulle fixture.
protesi fisse con sottostruttura in zirconia, i cementi resinosi hanno fornito i migliori risultati; tuttavia, anche le cementazioni convenzionali (ossifosfato di zinco) possono essere accettate53. Bindl et al. (2006)54 hanno riportato che le cementazioni di tipo convenzionale non 25. Caso 2: radiografia endorale degli abutment serrati. 26. Caso 2: versante interno della framework protesica in zirconia.
è motivata dagli attuali orientamenti nel campo implantologico, volti non solo all’ottenimento dell’osteointegrazione implantare, ma anche di un’armoniosa integrazione della corona dentale con i tessuti molli circostanti8-9,30 (figure 21-31). Attualmente, la zirconia è impiegata nella fabbricazione di abutment implantari come supporto a corone protesiche, perlopiù in aree ad alta valenza estetica8,27,28,58. I vantaggi che derivano dall’impiego di tali abutment (figura 32) sono molteplici: ■
per le performance biomeccaniche già ampiamente apprezzate di tale materiale;
36 ildentistamoderno
gennaio 2009
29. Caso 3: corona in zirconia supportata da abutment in zirconia.
27. Caso 2: PFD in zirconia in situ.
28. Caso 3: edentulia di 2.1 risolta con posizionamento di un impianto; healing abutment.
■
■
30. Caso 3: particolare della framework protesica in zirconia.
per le performance biochimiche, grazie
grazie all’alto valore ottico (al contrario
Occorre comunque tenere in
alla dimostrata minore adesività batterica
del basso valore posseduto da materiali
considerazione il ruolo dello spessore dei
alle superfici in zirconia41-43. Una minore
quali il titanio), non interferisce con le
tessuti molli paramarginali nel determinare
quantità di batteri a livello dei tessuti
caratteristiche cromatiche dei tessuti
la necessità di ricorrere a questi innovativi
molli peri-implantari (in particolare
molli paramarginali. Infatti, è la zona
materiali al fine di ottenere emergenze
a livello del cono mucoso nell’area di
di passaggio tra la gengiva aderente e
protesiche integrate: infatti, Jung et al.
connessione fixture-abutment) contribuisce
l’emergenza protesica la determinante
(2007)30 ne hanno mostrato l’utilità in
in modo significativo a conferire a questi
fondamentale per una riabilitazione di
caso di spessori fino a 2,0 mm; in caso
tessuti un aspetto sano e naturale;
aspetto naturale e integrato con i tessuti
di morfotipo gengivale spesso (3,0 mm)
per le proprietà ottiche dello ZrO2 che,
circostanti
l’utilità di abutment con alto valore ottico
8-9,30,57-59
.
37 ildentistamoderno
gennaio 2009
P corso ECM a distanza: modulo didattico 6 - Corso 2 ??????????????????
33. Sottostruttura in zirconia: corona singola su impianti.
31. Caso 3: radiografia endorale della corona in situ.
32. Particolare di abutment commerciale in ZrO2 con connessione a conicitĂ interna e dispositivo anti-rotazionale. 34. Sottostruttura in zirconia: protesi parziale fissa su impianti.
si riduce e la resa estetica diviene simile alla trasmissione del colore conferita da abutment in titanio. Ne deriva la necessità di un’attenta selezione del caso specifico da riabilitare, al fine di impiegare i materiali di sicuro ausilio all’ottenimento di protesi integrate naturalmente con i tessuti adiacenti. Date le alte performance estetiche degli abutment in zirconia, diviene giustificabile anche l’uso di framework in questo materiale
38 ildentistamoderno
gennaio 2009
35. Sottostruttura in zirconia per protesi parziale fissa con estensione: supporto implantare.
36. Caso 4: elemento 2.1 da estrarre con deficit osseo in senso apicocoronale e vestibolare.
(figure 33-35): si completa così la funzione
manufatto protesico
9,30,58.
38. Caso 4: corona provvisoria in resina in situ.
■
indice gengivale (mean gingival index): 0,7
AstraTech Microthread® per il trattamento
(SD 0,5);
di 60 pazienti. 88 abutment in zirconia sono
■
perdita di osso marginale (mean marginal
stati utilizzati a supporto, rispettivamente, di
bone loss): 1,2 mm (SD 0,5).
37 protesi fisse tipo dente singolo (ST) e 23
di “mascheramento” delle componenti protesiche a livello dell’emergenza del
37. Caso 4: posizionamento impianto in sede 2.1 e abutment di guarigione.
Uno studio prospettico a quattro anni
Gli autori hanno confermato la predicibilità di
protesi parziali fisse (PFD).
condotto da Glauser et al. (2004) su 54
tale materiale sia per le performance funzionali
A fronte dei rilevamenti effettuati durante
impianti riabilitati con 54 abutment in zirconia
sia per il grado di integrazione con i tessuti
24 mesi di follow-up il tasso di sopravvivenza
ha riportato i seguenti risultati (valori medi):
27
■
circostanti.
implantare iCSR delle fixture posizionate
indice di placca (mean plaque index): 0,4
Nel 2006 Lops et al.58 hanno effettuato
e protesizzate con abutment in zirconia è
(SD 0,6);
una valutazione prospettica di 88 impianti
risultato del 100%; la sopravvivenza protesica
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P corso ECM a distanza: modulo didattico 6 - Corso 2 ?????????????????? calcolato un tasso cumulativo di successo del 98%. Akagawa et al. (1998)61 ha verificato con successo la stabilità a lungo-termine dell’osteointegrazione attorno a impianti in zirconia; tali risultati sono stati confermati da Kohal et al. (2004)62 in uno studio condotto su 6 scimmie e da Sennerby (2005)63 in un’analisi sul torque di rimozione implantare.
Protesi fissa in zirconia: studi clinici e prognosi Per la relativa recente applicazione dello ZrO2 in odontoiatria, la prognosi di successo e/o sopravvivenza delle relative protesi reperibile in letteratura è solamente a medio-termine. Suárez et al. (2004)64 hanno verificato la funzionalità di 18 protesi fisse nei settori 39. Caso 4: particolare della corona definitiva in zirconia con connessione in zirconia (secondo metodica Etkon System).
posteriori dopo 3 anni di funzione, riportando un indice di sopravvivenza del 94,5%. Raigrodski (2006)65 ha
delle riabilitazioni completate è stata del
più rappresentativi. Tra quelli reperibili in
documentato il 100 e il 75% di
100%; mentre il tasso di successo protesico
letteratura, merita menzione lo studio clinico
sopravvivenza e successo protesici,
è stato misurato pari al 94,6%.
a 1 anno su 100 impianti in zirconia condotto
rispettivamente, per 20 protesi fisse
Tuttavia, dato il follow-up limitato degli
da Oliva et al. (2007) : gli autori hanno
3-unit su denti naturali nei settori posteriori;
60
studi disponibili in letteratura sono necessari ulteriori studi, a medio-lungo termine, per confermare i promettenti risultati finora dimostrati dall’impiego di abutment implantari in zirconia. L’ossido di zirconio è attualmente impiegato anche per la fabbricazione di fixture implantari. Tale orientamento è comprensibile nell’ottica della ricerca di materiali dalle alte performance biomeccaniche e al fine di usare impianti sempre di dimensioni sempre più ridotte; ne deriverebbe così una sempre minore invasività unita a un più vasto impiego degli impianti dentali. Tuttavia, si tratta di studi clinici condotti su un numero limitato di impianti e con follow-up relativamente brevi. Si attende, di conseguenza, la conferma dei risultati ottenuti dopo periodi di osservazione medio-lunghi e su campioni
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40. Caso 4: posizionamento della corona definitiva in situ.
sulla prognosi a due anni di protesi parziali fisse in zirconia a supporto dentale; essi documentarono il 100% di sopravvivenza, e l’85% di successo protesico, con un’integrità marginale definita “eccellente” a livello dei monconi. Larsson et al. (2006)69 hanno studiato la prognosi di 25 protesi parziali fisse (PFD) supportate da impianti mediante un’indagine clinica prospettica e randomizzata a 12 mesi; il 85,8% di successo protesico è stato riportato, a fronte di una sopravvivenza del 100%. In uno studio-pilota su 16 protesi PFD a supporto di 32 impianti, Kohal et al.70 hanno, altresì, verificato se la zirconia soddisfacesse i requisiti biomeccanici per un suo sistematico impiego in vivo. 41. Caso 4: corona definitiva cementata.
Le protesi furono sottoposte a un test di carico a lungo-termine (1,2 milioni di cicli
il follow-up riportato era di 36 mesi.
carico per 57 protesi parziali fisse su denti
masticatori), superando tutte la fase di
Anche Olschowsky (2006)66 ha riportato un
naturali. Inoltre, gli autori compararono
esposizione al carico artificiale.
indice di sopravvivenza del 100% dopo
gli indici parodontali dei siti test (protesi
Pur con i limiti di tale studio, gli autori
3 anni di funzione di 20 ponti in zirconia
in zirconia) e controllo (siti controlaterali)
confermarono l’affidabilità di tale materiale
di 3 o 4 elementi.
non misurando differenze statisticamente
per le sottostrutture protesiche.
In una recente pubblicazione, Sailer et
significative.
Infine, una valutazione a 30 mesi sulla
al. (2007) hanno riportato un tasso di
Tali indici prognostici confermano quelli
prognosi di 22 corone singole in zirconia
sopravvivenza del 97,8% dopo 5 anni di
riportati nel 2005 da von Steyern et al.68
su impianti posizionati in sede mascellare
67
superiore (settori anteriori) è stata condotta da Ormianer et al. (2006)71: la sopravvivenza protesica riportata era del 100%. Seppure nella necessità di confermare i promettenti risultati clinici di framework in zirconia con campioni maggiormente rappresentativi e follow-up a mediolungo termine, gli autori della presente comunicazione confermano la validità di tale materiale per la fabbricazione di protesi parziali singole e multi-unit, su denti naturali e impianti (figure 36-42). ■
42. Caso 4: particolare dell’esposizione labiale della corona di 2.1 con mimesi della stessa.
Corrispondenza prof. Eugenio Romeo Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontostomatologia, Unità di Implantoprotesi, Clinica Odontostomatologica Polo S. Paolo Via Beldiletto, 1/3 - 20142 Milano e-mail: eugenio.romeo@unimi.it
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Questionario di valutazione apprendimento ECM
1
Quale processo porta all’ottenimento della zirconia a partire dalla polvere di ossido di zirconio?
a - condensazione b - sinterizzazione c - compressione seguita da sinterizzazione d - fotopolimerizzazione e - ossidazione
2
3
4
Quale proprietà ottica distingue la zirconia rispetto alle comuni sottostrutture protesiche? a - alto valore e bassa opacità b - basso valore e alta traslucenza c - alto valore e alta opacità d - basso valore e bassa traslucenza e - basso valore e bassa opacità Quale proprietà biomeccanica distingue la zirconia rispetto alle comuni sottostrutture protesiche? a - rigidità unita a un’elevata resistenza alla compressione b - durezza ed elasticità c - elasticità di modulo molto elevata d - alta flessibilità e - bassa resistenza alla compressione
La produzione delle sottostrutture in zirconia avviene mediante lavorazione con unità a - Cad b - Cam c - Cad/Cam d - tradizionalmente prodotta in laboratorio e - tradizionalmente prodotta da laboratori specializzati La biocompatibilità della zirconia rispetto alle altre leghe usate per sottostrutture a - non è ancora stata dimostrata b - è paragonabile a quella del titanio c - è alta, ma unita a un’adesività batterica simile alle leghe auree d - è alta e unita a una pressoché minima adesività batterica e - la letteratura non è attualmente concorde circa la sua biocompatibilità
5
Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione apprendimento è necessario rispondere correttamente al 70% delle domande proposte (7 su 10 per gli undici questionari proposti)
6
Le metodiche di impronta per strutture in zirconia a - variano da quelle della protesi tradizionale, ma non da quelle della protesi su impronta b - sono le medesime della protesi tradizionale c - richiedono l’impiego di particolari portaimpronta personalizzati d - sono le medesime della protesi su impianti e - sono le medesime della protesi tradizionale e della protesi su impianti
7
La tipologia di preparazione consigliata per i monconi di sostegno a sottostrutture in zirconia è a - chamfer b - spalla a 90° c - a finire (simil-parodontale) d - chamfer con bisello a 45° e - è indifferente
8
L’indicazione della zirconia su denti naturali è per settori a - unicamente anteriori ad alta valenza estetica per denti singoli b - anteriori e posteriori indifferentemente solo per denti singoli c - per tutti gli elementi esclusi i molari d - unicamente posteriori e - anteriori e posteriori indifferentemente anche multi-unit
9
La zirconia è utilizzata in implantologia a - per sottostrutture di denti singoli b - solo per la produzione di fixture c - per sottostrutture di denti singoli, ponti e travate complete d - solo per sottostrutture di denti singoli e ponti e - per sottostrutture di denti singoli, ponti, travate complete e abutment
10
L’impiego di abutment in zirconia consente a - una naturalezza cromatica a livello del margine gengivale a contatto con l’emergenza protesica b - un abbassamento del valore della gengiva a livello del margine gengivale c - mimesi a livello del margine gengivale superiore agli altri materiali sia per morfotipo gengivale spesso sia per quello sottile d - mimesi a livello del margine gengivale superiore agli altri materiali per morfotipo gengivale spesso e - un’emergenza protesica mimetizzata al pari di abutment in titanio
Provider ECM: Medical Education s.r.l., via Giotto, 26 - 20145 Milano, info@medicaleducation.it, www.medicaleducation.it. Provider accreditato per la formazione nell’ambito del programma ECM del Ministero della Salute, provider ECM/CPD accreditato presso Regione Lombardia (provider n. RL0122, decreto D.G. Sanità n. 6690 del 20/06/2007) • Responsabile struttura formativa: Paolo Sciacca • Responsabile scientifico corso ECM: Dott. Luigi Paglia • Board scientifico: Prof. Franco Fraschini, Ordinario di Farmacologia presso Dipartimento di Farmacologia, Chemioterapia e Tossicologia Medica dell’Università degli Studi di Milano. Presidente Comitato Etico dell’Azienda Ospedaliera di Lodi. Past President della Società Italiana di Chemioterapia. Prof. Paolo Magni, Docente di Endocrinologia Facoltà di Farmacia e presso Scuola di Specializzazione in Endocrinologia Sperimentale. Membro del Centro di Eccellenza per le Malattie Neurodegenerative. Componente del Comitato scientifico del Centro di Endocrinologia Oncologica, Università degli Studi di Milano. Prof. Leonardo De Angelis, Docente di Biologia Farmaceutica. Facoltà di Farmacia e di Biochimica analitico-strumentale. Scuola specializzazione in Biochimica Clinica. Facoltà di Medicina e Chirurgia. Direttore Laboratorio Spettrometria di Massa. Dipartimento Scienze Farmacologiche Università degli Studi di Milano. Componente del Comitato Ordinatore dei Master in “Farmacia e Farmacologia Oncologica” e “Comunicazione e salute”.
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