CASE REPORT
I
l carico immediato di impianti dentali è stato definito come una situazione clinica in cui la sovrastruttura protesica viene collegata agli impianti non più tardi di 72 ore dopo la chirurgia (1). La definizione di carico immediato include inoltre un’occlusione della protesi con i denti dell’arcata antagonista. Numerosi studi sperimentali hanno dimostrato che il carico immediato di impianti a superificie rugosa non esita nella formazione di tessuto fibroso attorno alle fixtures, ma in un contatto ossoimpianto comparabile nel tempo a quello di impianti caricati secondo tempistiche convenzionali (2,3). Analogamente, studi su impianti posizionati in osso umano hanno confermato questi risultati con un contatto osso-impianto superiore al 93% della superficie impiantare (4). In particolare, significativo è il contributo apportato dalla letteratura internazionale riguardo la predicibilità a medio-lungo termine del carico immediato di impianti posizionati nella mandibola edentula, con tassi di sopravvivenza implantare a 5 anni dal 93,3 al 100% (5-9). Le principali indicazioni cliniche di questa metodica riabilitativa sono principalmente la riduzione dei tempi di carico (viene bypassato l’intervallo di tempo dell’integrazione ossea delle fixtures) e il maggior comfort per il paziente (annullamento dei tempi di attesa per la funzionalizzazione di protesi complete impianto-supportate), soprattutto in caso di impianti postestrattivi immediati in cui il paziente mantiene costantemente la funzionalità masticatoria. Notevole importanza nel trattamento di un’edentulia con impianti immediatamente caricati assume la tipologia di superficie implantare in grado di condurre all’osteointegrazione (stabilità implantare secondaria) in tempi estremamente brevi, fino a due settimane (10-12). Da ciò ne deriva infatti la drastica riduzione del periodo di “stability dip” o depressione di stabilità implantare descritto da Buser e coll. (10) (Fig.1).
Carico immediato di impianti per overdentures mandibolari Diego Lops1, Alessandro Rossi2, Stefano Storelli1, Daniela Mosca1, Massimo Scanferla1, Eugenio Romeo3
1Unità di Implantoprotesi, Dipartimento di Medicina, Chirurgia ed Odontostomatologia, Clinica Odontostomatologica Polo S.Paolo, Università di Milano. 2Unità di Chirurgia Orale, Dipartimento di Medicina, Chirurgia ed Odontostomatologia, Clinica Odontostomatologica Polo S.Paolo, Università di Milano. 3Resp. Unità di Implantoprotesi, Dipartimento di Medicina, Chirurgia ed Odontostomatologia, Clinica Odontostomatologica Polo S.Paolo, Università di Milano.
I LO STUDIO: Xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx. I I RISULTATI: Xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx. . I LE CONCLUSIONI: Xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxx.
Il presente case-report tratta la riabilitazione di un’edentulia totale mandibolare mediante l’inserimento di quattro impianti a supporto di un’overdenture con sistema di ritenzione rappresentato da una barra fresata. Anno II - n°4 - novembre 2008
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Figura 1 Riduzione dei tempi per l’ottenimento della stabilità implantare secondaria grazie all’impiego di superfici implantari attive.
Figura 3 Visione occlusale dell’arcata superiore dopo bonifica e avvenuta guarigione dei tessuti molli.
PUNTO CHIAVE
Grande importanza nel trattamento con impianti a carico immediato è la tipologia di superficie implantare per l’osteointegrazione.
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Materiali e metodi Selezione del paziente Il caso è stato selezionato nell’ Ottobre 2007 e trattato presso presso la Clinica Dentale del Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria dell’Università degli studi di Milano, Italia. Il paziente (età 51 anni, maschio) si presentava in visita nel Reparto di Protesi su Impianti (Resp. Prof. E.Romeo) lamentando frequenti e costanti episodi ascessuali a livello di 1°, 2° e 5° sestante e mobilità dentale avvertita in 2° e 5° sestante. I risultati dell’esame obiettivo rivelavano un Full Mouth Bleeding Score pari a 59% (sup.) e 51% (inf.), un indice BOP (Bleeding On Probing) positivo per 88% (sup.) e 62% (inf.) e infine un indice PPD (M-D-P-V): >6
Figura 2 Ortopantomografia del caso selezionato all’atto del reclutamento del paziente.
Figura 4 Ortopantomografia del caso selezionato dopo bonifica superiore e inferiore prima del posizionamento degli impianti in arcata inferiore.
mm per il 55% dei siti sondati (Sup.) e 28% (Inf.). Veniva altresì rilevata mobilità di grado 2 a carico degli elementi 1,5; 1,4; 3,4; 3,1; 4;1 e 4;2 e mobilità di grado 3 a carico degli elementi 1,6; 1,1; 2,1; 2,2; 2,6 e 4,5. L’esame radiologico mediante OPT e RX endorali evidenziava un importante riassorbimento osseo orizzontale con difetti ossei verticali a livello dei settori diatorici superiori (Fig. 2), con importante mobilità su piano orizzontale delle protesi parziali fisse su denti naturali. Il piano di trattamento proposto e accettato dal paziente prevedeva per i settori superiori: bonifica degli elementi dentari, protesi totale superiore provvisoria immediata, posizionamento di 4 impianti come supporto di una protesi totale definitiva
CASE REPORT
mediante sistema ritentivo Locator System. Per i settori inferiori: bonifica degli elementi dentari, protesi totale inferiore provvisoria immediata, posizionamento di 4 impianti immediatamente caricati a supporto di un’overdenture su barra fresata. In accordo col paziente veniva stabilito il posizionamento implantare dapprima nei settori inferiori. Il paziente selezionato presentava buone condizioni di salute generale al momento del posizionamento degli impianti, con assenza di patologie a carico delle mucose orali. Sono stati osservati i seguenti criteri di esclusione: abuso di tabacco (>10 sigarette/die); storia clinica di radioterapia a livello delle regioni di testa e collo; disordini del sistema cellulare leucocitario al momento del posizionamento degli impianti; diabete insulino-dipendente scompensato; sfavorevole rapporto impianto/corona; assenza di compliance da parte del paziente.
Procedura chirurgica Prima di procedere alla riabilitazione dei quadranti inferiori con il carico immediato dell’overdenture veniva confezionata una protesi totale superiore immediata nella stessa seduta della bonifica superiore (Fig. 3, Novembre 2007). Dopo 4 settimane si procedeva alla bonifica inferiore con appli-
Figura 5 Visione occlusale dell’arcata inferiore dopo bonifica e avvenuta guarigione dei tessuti molli prima del posizionamento degli impianti.
cazione di una protesi inferiore provvisoria immediata (Fig. 4 e 5, Dicembre 2007). A 8 settimane dalla bonifica inferiore veniva verificata la salute dei tessuti molli adeguatamente guariti e venivano inseriti 4 impianti Straumann Bone Level (2-part, grade IV, pure titanium, solid screw, Institute Straumann, Waldenburg/BL, Switzerland) di lunghezza 12 mm e diametro 4,1 mm in posizione intraforaminale di 3,4; 3,2 4,2; 4,4 (Fig. 6). L’inserimento delle fixtures è avvenuto previo scollamento di un lembo a spessore totale con rilascio mediano e regolarizzazione della cresta ossea mediante pinza ossivora e fresa a palla montata su manipolo dritto. Veniva confermata la possibilità di eseguire un carico immediato degli impianti grazie al rilevamento di valori ISQ (Osstell® System) superiori a 60 per tutte le fixtures posizionate. Prima della sutura del lembo con punti staccati sono stati avvitati i transfert da impronta per rilevamento della posizione delle fixtures mediante tecnica a cucchiaio aperto (Fig. 7), che nel presente caso era rappresentato dalla protesi totale provvisoria stessa adeguatamente scaricata per permettere il passaggio attraverso essa dei tranferts avvitati (Fig. 8). Nonostante l’importante quantità di tessuti molli perimplantari non venivano eseguite procedure
PUNTO CHIAVE
Veniva confermata la possbilità di eseguire un carico immediato con il rilevamento di valori ISQ superiori a 60 per tutte le fixtures posizionate.
Figura 6 Visione occlusale degli impianti posizionati nell’arcata inferiore.
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Successivamente, alla sutura dei tessuti molli attorno ai tranferts veniva applicato il materiale da impronta (polietere Impregum ® Espe) alla protesi completa opportunamente scaricata e ai transferts solidarizzati alle fixtures. All’avvenuta polimerizzazione del materiale da impronta i pins dei tranferts legati stabilmente alla
protesi venivano svitati e i tranferts venivano rimossi dagli impianti. Opportuni abutments di guarigione transmucosi venivano quindi avvitati alle fixtures. Il manufatto protesico perveniva all’odontotecnico che provvedeva alla colatura del modello master, dopo solidarizzazione di apposite repliche delle fixtures ai tranferts da impronta. Venivano montati su modello gli abutments in titanio, successivamente solidarizzati tra loro mediante saldatura laser di sezioni quadrangolari in lega aurea, a costituzione della barra avvitata. Il versante linguale della protesi inferiore veniva adeguato all’ingombro linguale della barra stessa. Dopo l’alloggiamento di ritenzioni alla barra nella protesi (sostituite poi da contro fresatura della barra nel-
Figura 7 Visione occlusale dei tranferts da impronta avvitati alle fixtures prima del rilevamento dell’impronta di posizione delle stesse.
Figura 8 Alloggiamento della protesi completa provvisoria e verifica dell’assenza di interferenze con i tranferts prima dell’applicazione del materiale da impronta.
Figura 9 Accoppiamento delle repliche delle fixtures ai pick-up da impronta dopo rimozione della protesi dal cavo orale.
Figura 10 Allestimento del modello master con la colatura in gesso dell’impronta.
di controllo radiografico dell’accoppiamento dei tranferts alle fixtures, infatti il tipo di connessione “Cross-fit Connection” del pick-up con l’impianto Bone Level garantiva assoluta precisione, verificabile manualmente in maniera inequivocabile grazie alla sottodimensione delle componenti protesiche rispetto al diametro implantare. PUNTO CHIAVE
Opportuni abutments di guarigione transmucosi venivano avvitati alle fixtures.
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Procedura protesica
CASE REPORT
l’overdenture definitiva) e verifica della ritenzione dell’intera struttura, il manufatto veniva rifinito e inviato ai clinici per l’alloggiamento nel cavo orale del paziente, dopo 48 ore dalla chirurgia implantare (Fig. 9-12). Dopo la rimozione degli abutments di guarigione transmucosi (Fig. 14) venivano solidarizzati i pilastri definitivi agli impianti mediante torque di inserimento pari a 15 Ncm, permettendo un rapido e predicibile alloggiamento della barra (Fig. 14), grazie all’accoppiamento fixture-abutment secondo modalità di Implant Platform Switching (13-17). L’OPT finale mostrava il perfetto accoppiamento della sovrastruttura protesica alle fixtures (Fig. 15). L’overdenture veniva quindi sottoposta al carico immediato
dopo l’accoppiamento alla barra fresata, la verifica dei rapporti occlusali con l’arcata antagonista e l’eliminazione di eventuali precontatti esistenti (Fig. 16-17).
Discussione Il risultato del presente case report, pur nel limite della non significatività del campione, conferma quanto concluso da due reviews sistematiche sul carico immediato: Chiapasco e coll., 2004 (18) e Nkenke e coll., 2006 (9) riportano tassi complessivi di sopravvivenza del 96-100% fino a 10 anni per impianti a supporto di overdentures mandibolari e sono state incluse complessivamente 20 pubblicazioni internazionali
Figura 11 Preparazione della barra fresata in lega aurea avvitata alle repliche degli impianti su modello master.
Figura 12 Particolare dell’interno della protesi provvisoria con l’alloggiamento per la barra.
Figura 13 Visione occlusale dell’arcata inferiore a 48 ore dal posizionamento degli impianti.
Figura 14 Visione occlusale della barra avvitata agli impianti a 48 ore dal posizionamento degli stessi.
PUNTO CHIAVE
Venivano poi solidarizzati i pilastri definitivi agli impianti con torque di inserimento.
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PUNTO CHIAVE
Questo tipo di riabilitazione è predicibile efficace e riduce i tempi di carico.
Figura 15 Ortopantomografia del caso con la barra avvitata agli impianti.
Figura 17 Visione frontale dell’overdenture provvisoria in situ dopo controllo dell’occlusione.
PUNTO CHIAVE
Alcune superfici implantari “attive” anticipano i tempi di neoformazione ossea perimplantare.
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peer-reviewed su 2.846 impianti a supporto di 662 overdentures. Gli autori del presente case report concordano con i succitati studi circa la predicibilità di questo tipo di riabilitazione, efficace in termini di funzionalità e riduzione dei tempi di carico, con conseguente aumento del comfort per il paziente. Gli autori evidenziano altresì l’importanza di due aspetti relativi al carico immediato implantare, soprattutto in protesi supportate da più impianti come nel caso di overdentures su barra: la possibilità di disporre il prima possibile di una stabilità secondaria implantare e la semplicità e prevedibilità del perfetto fit tra le componenti protesiche fixture-pickup e fixture-abutment. Il primo aspetto è costantemente oggetto di dibattito all’interno della comunità scientifica internazionale, oltre che di stimolo alla
Figura 16 Visione frontale dell’esposizione dentale del paziente.
ricerca per le varie sistematiche implantari e riguarda l’ottenimento di una superficie implantare in grado di favorire e accelerare quanto più possibile il processo di osteointegrazione della fixture. Ne deriva così la riduzione del tempo che intercorre tra la perdita di stabilità implantare primaria e il realizzarsi di quella secondaria che corrisponde alla formazione di osso di nuova formazione attorno all’impianto (10). È stato ampiamente dimostrato come alcune superfici implantari “attive” possiedano tali prerogative permettendo di anticipare i processi di neoformazione ossea perimplantare. Ciò risulta particolarmente utile in riabilitazioni che prevedano il carico implantare immediato (10,19-22): in tale condizione clinica infatti il carico di un impianto privo di una costante stabilità (contatto osso-fixture) può risultare in una perdita dell’integrazione ossea. Quest’ultima eventualità può tuttavia verificarsi qualora non si realizzi un perfetto fit protesico tra la framework protesica e le sottostanti fixtures; la letteratura internazionale ha confermato clinicamente quanto dimostrato con studi di biomeccanica circa la dannosità del misfit protesico sul mantenimento dell’osteointegrazione implantare. Infatti, eventuali tensioni a livello della connessione abutment-fixture si trasferiscono all’interfaccia osso-impianto generando il fenomeno noto come
CASE REPORT
“Marginal Bone Loss” (23). Un sistema di connessione conica interna autoguidante con tacche antirotazionali rappresenta sicuramente una valida possibilità di individuazione sicura della connessione protesica abutment-fixture e di uniforme dissipazione delle sollecitazioni biomeccaniche su una maggiore superficie dell’impianto, con conseguente minore trasferimento degli stress tensivi lungo l’interfaccia ossofixture (23-28). Risulta intuitivo che quanto più il rilevamento della posizione tridimensionale delle fixtures mediante impronta risulta semplice, preciso e ripetibile tanto più ridotto sarà il rischio di trasferimento di errori in fase di costruzione del modello master e della framework protesica.
Conclusioni Il carico immediato di overdentures mandibolari conferma la sua adeguatezza nella riabilitazione di edentulie totali garantendo funzionalità e comfort per il paziente in tempi brevi. La possibilità di impiego di superfici come la SLActive che riducano fino a 2 settimane il tempo per ottenere stabilità implantare secondaria rappresenta un significativo fattore a favore della predicibilità prognostica della riabilitazione stessa; ciò è di primaria importanza soprattutto in caso di carico implantare immediato.
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PUNTO CHIAVE
Il carico immadiato di overdentures mandibolari è adeguato nella riabilitazione di edentulie totali.
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