Diab ja laak 4 2023

• Hybridipumppuja suositetaan laajalti käyttöön Englannissa • Selvitä syömishäiriöoireet diabetesspesifisellä kyselyllä • Liikuntaklinikka tukee lapsia ja nuoria diabeteksen hoidossa • Onnikka-sovellus ohjaa elintapamuutoksiin

diabetes.fi

4 ❘ 2023 ❘ joulukuu 52. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

sta.com e d u u v a lih Tutustu:

i s o h e k n a m O n a i s a paras t e l o a j i tunt . u u m n a ka u k i e – sinä Syö näin, liiku noin, harkitse, punnitse, laske.

FI21OB00106_10_2021

Jokainen lihavuuden kanssa elävä on kuullut samat neuvot painonhallintaan. Lihavuudessa kyse ei kuitenkaan ole tiedon tai tahdonvoiman puutteesta vaan biologiasta. Kivikautinen kehomme on oppinut varastoimaan energiaa, vaikka sitä olisi jo saatavilla tarpeeksi.

Siksi painonhallinta on usein vaikeaa.

Jokainen keho on hyvä ja arvokas juuri sellaisenaan.

Lihavuus voi kuitenkin vaikuttaa omaan hyvinvointiisi ja arjessa jaksamiseen. Jos kaipaat apua lihavuuden hoitoon, myös tukea on tarjolla. Mikä tahansa tilanteesi onkaan, et ole yksin. #puhutaanlihavuudesta

Sisältö

9

4 Ajankohtaista: NICE suosittaa hybridipumppuja tyypin 1 diabetesta sairastaville 5 Pääkirjoitus: Mitä kuuluu diabeteksen hoidolle?

Reeta Rintamäki 6 Seuraamo 9 Tyypin 1 diabetes ja syömishäiriöoireet –

Oireiden jäljille Syömishäiriöoireet uhkaavat diabetesta sairastavien terveyttä, vaikka ne olisivat lieviäkin. Uusi helppo seula auttaa oireiden jäljille.

14

Ota helppo DEPS-R-seula työkalupakkiisi

Pia Niemelä, Hanna Leppänen ja Reeta Rintamäki

14 Liikuntaklinikka tukee nuoria diabeteksen hoidossa

Elina Peltonen ja Krista Heikkala

Yhdessä yli esteiden

21 Onnikka – digitaalinen elintapaohjaus

esidiabeteksen hoidossa ja diabeteksen ehkäisyssä

Markku J. Savolainen, Laura Heikkilä, Janne Hukkanen ja Harri Oinas-Kukkonen

Uuden lastensairaalan liikuntaklinikka tukee HUS-alueen lapsia ja nuoria liikuntaharras­­tuksen ja tyypin 1 diabeteksen yhdistämisessä.

27

Diabetesbarometri 2023: Diabeteksen hoito sujuu osalla hyvinvointialueista, osalla hoidon organisointi kesken

Sari Koski

28

Monogeeninen, silti monenkirjava MODY: Täsmädiagnoosin kautta täsmähoitoon Jarno Kettunen

32

Diabeteshoitajat: Terveys- ja hoitosuunnitelma – työläs turhake vai tärkeä muistin tuki?

Tuula Kuuskeri

34 Koulutusta

21

Suostutellen Onnikka-sovellus etenee tehtävästä toiseen ja suostuttelee elintapamuutoksiin.

Kannen ja sivun 3 kuvat: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti.

Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

Ilmoittajat vastaavat ilmoitusten sisällöstä. Ne eivät ole Diabetesliiton suosituksia.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: professori h.c. Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@iki.fi, LT, endokrinologian erikoislääkäri (diabeteksen hoidon erityispätevyys) Reeta Rintamäki, reeta.rintamaki@kuh.fi | DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: diabeteshoitaja Tuulikki Salminen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi | TOIMITUS: päätoimittaja Riikka Nurmi, riikka.nurmi@diabetes.fi, p. 044 509 1400, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi | LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, 33200 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti | JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry | ILMOITUKSET: markkinointikoordinaattori Keiju Telford, p. 050 310 6621, keiju.telford@diabetes.fi | TILAUKSET JA OSOITTEEN­MUUTOKSET: jäsensihteeri Anneli Jylhä, p. 050 310 6611, jasenasiat@diabetes.fi | ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 17 e + Diabetes-lehden tilaushinta 49 e/vuosikerta (6 numeroa), jäsen­etu­hinta 18 e/vuosikerta | ULKOASU: Aino Myllyluoma | PAINO: UPC Print ❘ 52. vuosikerta | ISSN-L 1455-7827 | ISSN 1455-7827 (Painettu) | ISSN 2242-3036 (PDF)

Ajankohtaista

NICE suosittaa hybridipumppuja tyypin 1 diabetesta sairastaville Ison-Britannian hoitosuosituksia antava viranomainen NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) julkaisi marraskuussa suosituksen hybridi­pumppujen laajasta käyttöönotosta Englannissa ja ­Walesissa. Suosituksen arvioidaan muuttavan 150 000:n diabetesta sairastavan hoitomuotoa.

Suosituksen mukaan kaikille tyypin 1 diabetesta sairastaville, joiden hoitotasapaino ei ole suositusten mukainen huolimatta insuliinipumpun tai jatkuvan tai jaksoittaisen glukoosisensoroinnin käytöstä, tulee tarjota hybridipumppu (hybrid closed-loop system). Tarkemmin hybridipumppuja suositellaan niille, joiden sokerihemoglobiini HbA1c on 58 mmol/mol tai yli tai joilla on vaikeita hypoglykemioita, sekä kaikille lapsille ja nuorille mutta myös raskaana oleville tai raskautta suunnitteleville tyypin 1 diabetesta sairastaville. Viisivuotinen toimeenpanosuunnitelma aloitetaan lapsista, raskaana olevista tai raskautta suunnittelevista ja henkilöistä, joilla jo on käytössään insuliinipumppu.

Englannin suosituksella arvioidaan olevan vaikutusta muiden maiden hoitosuosituksiin. Diabetesliiton keväällä 2023 julkaiseman insuliinipumppuselvityksen mukaan insuliinipumppuja käytetään Suomessa vähemmän kuin muualla Euroopassa, ja hybridipumppuja on vain murto-osa käytetyistä pumpuista.

NICE toimii Britannian terveys- ja sosiaaliministeriön alaisuudessa, joka puolestaan valvoo julkisesti rahoitettuja terveyspalveluja (National Health Service, NHS). NICE laatii kliinisen työn hoitosuosituksia ja suo-

insuliiniinfuusio

jatkuva glukoosinsensorointi

Insuliinipumppu

Hybridipumppu annostelee pikavaikutteista i­ n­su­liinia eli basaalia itsenäisesti jatkuvan glukoosisen-­ soroinnin perusteella. Osa hybridipumpuista voi annostella myös korjausannoksia eli korjaus­ boluksia. Pumppu vähentää insuliinin annostelua verensokerin laskiessa ja lisää sitä verensokerin noustessa. Pumpun käyttäjä arvioi edelleen ravin­ non hiilihydraatit ja syöttää ateriatiedot pumppuun, jolloin laite ehdottaa bolusten sopivaa annostelua. situksia teknologian käyttöönotosta osana julkista terveyspalvelujärjestelmää.

Asiantuntijaylilääkäri Elina Pimiä ja sosiaali- ja terveyspoliittinen asiantuntija Laura Tuominen-Lozić, Diabetesliitto

Tulossa 16.–17.5.2024

Kansallinen diabetes ja jalka -symposium, Kuopio Järjestäjät: Kuopion yliopistollinen sairaala, Diabetesliitto,

Suomen Haavanhoitoyhdistys ja

Jalkojenhoitaja- ja Jalkaterapeuttiliitto.

diabetes.fi/jalkasymposium 4

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

Pääkirjoitus

Mitä kuuluu diabeteksen hoidolle?

REETA RINTAMÄKI

Kohta on ensimmäinen vuosi takana hyvinvointialueiden aloituksesta, ja on hyvä tarkastella, missä mennään diabeteksen hoidossa. Usea odotti varmasti diabeteksen hoidon laadun paranemista hyvinvointialueilla.

Diabetesbarometri 2023 -kyselyn perusteella hoidon järjestelyissä ja saatavuudessa on edelleenkin alueellisia eroja. Etenkin tyypin 2 diabetespotilaiden palveluiden saannissa on isoja eroja hyvinvointialueiden kesken.

Tyypin 1 diabetesta sairastavat kertovat, että pääsy diabetes­ ammattilaisen vastaanotolle on hankaloitunut kahden viime vuoden aikana. Myös ammattilaiset ajattelevat, ettei resursseja ole ollut riittävästi. Niillä hyvinvointialueilla, joilla hoito on keskitetty, se näyttää toimivan hyvin ja lääkäriresurssin koetaan olevan parempi kuin hajautetussa mallissa. Diabetesammattilaisten mielestä tyypin 1 diabeteksen hoito olisi hyvä keskittää diabetespolut.fi erityisosaajille, jotta voidaan turvata riittävä ammattitaito ja hoitaa potilaat sujuvasti.

Diabeteksen hoidossa ei ole saavutettavissa pikasäästöjä, joita tätä nykyä haetaan terveydenhuollossa.

Investoimalla nyt diabeteksen hyvään hoitoon säästää yhteiskunta jatkossa merkittävästi. Nykyaikaisen teknologian, kuten sensoreiden ja insuliinipumppujen, käyttö diabeteksen hoidossa aiheuttaa lisäkustannuksia alussa, mutta vähentää erittäin kalliiden lisäsairauksien kehittymistä. Tähän panostaminen vaatii poliittisilta päättäjiltä uskallusta pitkäjänteiseen päätöksentekoon. On tärkeää, että diabeteksen hoidon ammattilaiset, joilla on paras tietämys ja osaaminen, otetaan mukaan suunnittelemaan alueellista hoitoa.

Diabetesbarometriin vastanneet diabetesta sairastavat haluaisivat hyödyntää enemmän digitaalisia palveluja hoitonsa seurannassa, mutta niitä ei ole riittävästi tarjolla. Tämä rohkaisee organisaatioita kehittämään nykyaikaisia digitaalisia palveluita ja ottamaan ne yhä vahvemmin perinteisen hoidon rinnalle.

Useammalla hyvinvointialueella on jo luotu digihoitopolkuja, joiden käyttöä tulisi laajentaa kansallisesti.

Resursseja ei kannata tuhlata saman asian tekemiseen monessa paikassa, joten kannattaa rohkeasti kysyä naapureiden digihoitopolkuja oman alueen käyttöön.

Tutustu Diabetesbarometrin 2023 keskeisiin kohtiin tässä lehdessä sivulla 27.

Lähde: Diabetesbarometri 2023, S. Koski, Diabetesliitto: www.diabetes.fi/diabetesbarometri2023

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

5

Seuraamo

Tyypin 2 diabetes lyhentää elinikää Kuinka paljon elinikä lyhenee, sitä on hiljattain tutkittu 19:ssä korkean tulotason maassa, erityisesti Pohjois-Amerikassa ja Euroopan maissa (1). Ensimmäiset rekisteritiedot ovat vuodelta 1961, viimeiset vuodelta

2020, ja mediaanivuosi rekisterien perustiedoille on 2006. Aineisto käsitti runsaat 1,5 miljoonaa henkilöä, joiden seuranta-aika oli 23,1 miljoonaa henkilövuotta.

Rekistereistä verrattiin eri ikäisinä tyypin 2 diabetekseen sairastuneiden elinikää ei-diabeetikoihin. Aineistossa oli lineaarinen korrelaatio tyypin 2 diabeteksen ilmaantumisen ja ennenaikaisen kuoleman välillä. Ero verrokkiaineistoon oli sitä suurempi, mitä nuorempana diabetes oli todettu. Jos sairastui 30-vuotiaana, elin­ikä lyheni 14 vuotta. Jos henkilö oli saanut diagnoosin 40-vuotiaana, hän kuoli 10 vuotta aikaisemmin, ja sairastuminen diabetekseen 50-vuotiaana lyhensi elinikää 6 vuotta. Laskettaessa 50 vuoden iästä taaksepäin jokainen 10 vuoden lisäys tyypin 2 diabetesta lyhensi elinikää 3–4 vuotta.

Tämä on tärkeä ja mielenkiintoinen havainto monesta syystä. Ensinnäkin yllä kuvatut rekisteritiedot ovat pitkältä ajalta. Tyypin 2 diabeteksen ja muiden riskitekijöiden hoito on viime vuosikymmeninä suuresti parantunut, joten herää kysymys, lyhentääkö tyypin 2 diabetes edelleen elämää yhtä paljon. Toisaalta tyypin 2 diabetesta todetaan aikaisempaa enemmän nuorissa ikäluokissa. Se taas todennäköisesti lisää niiden diabetesta sairastavien määrää, joilla on suurempi ennenaikaisen kuoleman riski muuhun väestöön verrattuna. Yhteenvetona sanoisin, että on syytä pyrkiä tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn varsinkin nuorissa ikäluokissa ja myös hoitaa diabetesta ja muita riski­ tekijöitä mahdollisimman tehokkaasti.

Veikko Koivisto 1. Emerging Risk Factors Collaboration. Life expectancy associated with different ages at diagnosis of type 2 diabetes in highincome countries: 23 million years of observation. Lancet Diabetes Endocrinol 2023:11;731-742. doi: 10.1016/S22138587(23)00223-1.

Avohoidossa kasvoivat eniten veren hyytymisen­esto­­lääkkeen ja kahden

diabeteslääkkeen kustannukset Yli puolet vuosien 2020–2022 avohoidon lääkkeiden kustannuskasvusta tulee viiden lääkeaineen kustannuksista. Kaksi lääkkeistä on diabeteslääkkeitä.

Lääkekustannukset kasvoivat avohoidossa yhteensä 150 miljoonaa euroa vuosien 2020 ja 2022 välillä. Lähes 80 miljoonaa tästä kasvusta on seurausta viiden lääkeaineen kustannuksista. Nämä olivat veren hyyty­ misen estämiseen tarkoitettu apiksabaani, tyypin 2

6

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

diabeteslääkkeet semaglutidi ja empagliflotsiini (yhteensä kasvua 35,1 miljoonaa euroa) sekä auto­ immuunisairauksien hoidossa käytettävät infliksimabi ja ustekinumabi.

Avohoidon kustannukset vähenivät eniten sellaisilla lääkkeillä, jotka tulivat viitehintajärjestelmän piiriin, sekä biologisilla lääkkeillä, joille tuli markkinoille biosimilaareja.

Sovellus lääkekustannusten seuraamiseen: https://kelaresearchandanalytics.shinyapps.io/kela_fimea_kallis/

Voimaliikuntaa normaalipainoisille tyypin 2 diabeetikoille

Säännöllinen liikunta on tärkeä osa tyypin 2 diabetesta sairastavien hoitoa. Ylipainoisten paino alenee ja insuliiniherkkyys sekä glukoositasapaino paranevat.

Liikunta on useimmiten aerobista, kävelyä tai muuta ulkoiluun liittyvää. Miten liikunta vaikuttaa potilailla, joiden paino on normaali? Tätä on hiljattain tutkittu

Seuraamo henkilöillä, joilla oli tyypin 2 diabetes ja joiden paino oli alle 25 kg/m2 (1). Osallistujia tutkimuksessa oli 186, ja heidät arvottiin kolmeen ryhmään: voimaliikunta, aerobinen liikunta tai näiden yhdistelmä. Potilaiden ikä oli keskimäärin 59 vuotta, ja 60 % oli miehiä.

HbA1c:n lähtötaso oli 59,6 mmol/mol. Heille laadittiin liikuntaohjelma, jota heidän piti noudattaa vähintään kolmena päivänä viikossa yhdeksän kuukauden ajan.

Analyysiin sisällytettiin ne potilaat, jotka olivat noudattaneet vähintään 50 % ohjelmasta.

HbA1c-taso aleni merkitsevästi, joskin niukasti, vain voimaliikuntaryhmässä (- 4,8 mmol/mol, p < 0.002), muissa ryhmissä ei merkitsevää muutosta todettu.

HbA1c-tason aleneminen liittyi lihasmassan kasvuun.

Normaalipainoiset muodostavat väestöstä riippuen 10–15 %:n alaryhmän tyypin 2 diabetesta sairastavista. Tämä tutkimus osoittaa, miten tärkeää lihas­massan kasvu on näille potilaille ja miten voimaharjoittelu parantaa heillä myös glukoositasapainoa enemmän kuin aerobinen liikunta. Gerastenian eli hauraus-­ raihnausoireyhtymän korjaantuminen iäkkäillä potilailla todennäköisesti myös tukee päivittäistä liikuntaa, joskaan sitä ei tässä sen enempää tutkittu.

Veikko Koivisto 1. Kobayashi Y, Long J, Dan S ym. Strength training is more effective than aerobic exercise for improving glycemic control and body composition in people with normal-weight type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetologia 2023;66;1897-1907. doi: 10.1007/s00125-023-05958-9.

approaches to improve cardiometabolic Turun yliopisto johtaa andSystemic brain health during lifespan (SYS-LIFE) -ohjelman kokonaisbudjetti on 7,3 miljoonaa euroa, ja sitä johyli 7,3 miljoonan taa Turun yliopiston sisätautiopin professori Markus euron EU-rahoitteista Juonala.

Ohjelman keskeisenä tavoitteena on hyödyntää Turun yliopiston aineistoja ja laitteita sydän- ja veri­ tutkijatohtoriohjelmaa suonisairauksiin, aivosairauksiin ja metabolisiin sai-

Euroopan komissio on myöntänyt Turun yliopistolle yli 3,1 miljoonan euron Marie Skłodowska – Curie ­Cofund -rahoituksen. Tutkijatohtoriohjelmaan rekrytoidaan 22 kansainvälistä tutkijaa.

rauksiin liittyvässä tutkimuksessa. Ohjelmassa panostetaan poikkeuksellisesti tutkijatohtoreiden urasuunnitteluun, sijoittuivatpa he jatkossa yliopistoon, sairaalaan tai yrityksiin.

Kardiometaboliset sairaudet ja aivosairaudet, kuten sydänkohtaukset, aivohalvaukset, dementia, masennus ja diabetes, aiheuttavat EU:ssa yli 48 prosenttia kuolemista ja ovat syynä miljooniin menetettyihin työkykyisiin elinvuosiin. Kyseisistä sairauksista aiheutuvat kustannukset ovat EU:ssa vuosittain yli­ 1 600 miljardia euroa.

Lähde: Turun yliopiston mediatiedote 26.10.2023

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

7

Milloin munuaisarvot on tarkastettu?

Diabetes lisää munuaisvaurioiden riskiä.

Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetes, kakkostyypin riskitekijät ja kohonnut verenpaine altistavat munuaistaudille. Diabetes on yleisin syy dialyysiin tai munuaissiirtoon.

Munuaisten terveyttä on tärkeää seurata, jotta muutoksiin voidaan puuttua ajoissa.

Munuaistauti on pitkään oireeton, ja se voidaan todeta vain virtsa- ja verinäytteistä.

Diabetesta sairastavien munuaisterveyttä seurataan säännöllisten tarkastusten yhteydessä.

Diabetesliitto muistuttaa Milloin munuaisarvosi on tarkastettu?

-kampanjalla diabetesta sairastavia sekä riskissä olevia munuaisterveyden seurannasta.

Milloin sinun asiakkaasi munuaisarvot on tarkastettu?

diabetes.fi/munuaiset Kampanjaa tukemassa: Abbott, AstraZeneca (FI-12104-10-2023-CVRM), Bayer (PP-KER-FI-0225-1/10-2023), Boehringer Ingelheim.

Tyypin 1 diabetes ja syömishäiriöoireet

Ota helppo DEPS-R-seula työkalupakkiisi PIA NIEMELÄ

LL, väitöskirjatutkija Itä-Suomen yliopisto UEF pia.niemela@pshyvinvointialue.fi

HANNA LEPPÄNEN

REETA RINTAMÄKI

LL, endokrinologiaan erikoistuva lääkäri ja väitöskirjatutkija Endokrinologian ja kliinisen ravitsemuksen poliklinikka Kuopion yliopistollinen sairaala KYS / Itä-Suomen yliopisto UEF hanna.leppanen@pshyvinvointialue.fi

LT, apulaisylilääkäri Endokrinologian ja kliinisen ravitsemuksen poliklinikka Kuopion yliopistollinen sairaala KYS reeta.rintamaki@pshyvinvointialue.fi

Insuliinihoitoista diabetesta sairastavista aikuisista noin joka neljäs kärsii syömishäiriöoireista, jotka vaikeuttavat elämää ja heikentävät diabeteksen hoito­ tasapainoa.

Diabetesta sairastavien syömis­ häiriöt ovat selvästi alitunnistettuja ja siten alihoidettuja. DEPS-Rkysely on suunniteltu tunnistamaan diabetesta sairastavien kliinisesti merkitsevä syömishäiriöoireilu.

Tyypin 1 diabetesta sairastavilla, erityisesti nuorilla naisilla, on suurentunut syömishäiriöoireiden riski verrattuna muuhun samanikäiseen väestöön (1).

Osalla oireet ovat niin vaikeita, että ne täyttävät syömishäiriön diagnostiset kriteerit, kuten esimerkiksi ahmimishäiriön diagnoosin (bulimia nervosa). Diagnoosiluokitukset ja useimmat syömishäiriöitä seulovat kyselyt eivät kuitenkaan ota huomioon niitä erityispiirteitä, joita insuliinihoitoiseen diabetekseen ja syömishäiriöoireiden yhdistelmään liittyy.

Syömishäiriöoireita, jotka liittyvät ainoastaan insuliinihoitoa tarvitseviin diabetesta sairastaviin potilaisiin, ovat 1) painonnousun pelko insuliinin käytön vuoksi ja 2) insuliinin annoksen tahallinen rajoittaminen painonhallintayrityksenä (kuva 1, sivu 11). Muuten syömishäiriöoireet ovat samanlaiset kuin muulla väestöllä, esimerkiksi syömisen rajoittaminen, laihduttaminen, ahmiminen, ahdistus ja pelko painonnousuun tai syömiseen liittyen, tahallinen oksentaminen tai laksatiivien käyttö ja liiallinen liikunta. Nämä syömishäiriöoireet aiheuttavat potilaille psyykkistä kuormitusta ja merkittäviä terveydellisiä riskejä huolimatta siitä, täyttävätkö ne nykyisten diagnoosiluokitusten mukaisia diagnostisia kriteereitä.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

9

Syömishäiriöoireiden tiedetään lisäävän diabeteksen mikrovaskulaaristen komplikaatioiden (mer­kit­tävimpänä retinopatian), ketoasidoosien ja en­ nenaikaisen kuoleman riskiä verrattuna muihin diabetesta sairastaviin (kuva 2, sivu 11). (2,3). Syömishäiriöoireiden yleisyydeksi on viimeisimpien tutkimusten mukaan arvioitu 20–25 % (4), ja insuliinin tahallista rajoittamista painonhallintatarkoi­ tuksessa on arvioitu esiintyvän jopa 40 %:lla potilaista (5). Oman tutkimusaineistomme tulokset Kuopion yliopistollisen sairaalan alueelta ovat samankaltaisia edellä mainittujen tulosten osalta (julkaisematon tieto).

Älä jätä potilasta yksin oireidensa kanssa Kuten syömishäiriöt koko väestön keskuudessa myös diabetesta sairastavien syömishäiriöt ovat selvästi alitunnistettuja ja siten alihoidettuja (6).

Syömishäiriöoireisiin liittyy paljon vaikeasti käsiteltäviä tunteita, kuten häpeää ja syyllisyyttä, ja ne estävät potilaita ottamasta syömishäiriöoireita puheeksi vastaanotoilla. Hoitohenkilökunnan vaihtuvuus ja kiireinen tunnelma vastaanotolla vaikeuttavat entisestään syömishäiriöoireista kertomista.

Ajan puute ja syömishäiriöihin liittyvän ammatillisen osaamisen epävarmuus on tutkimuksissa tunnistettu syiksi, joiden vuoksi hoitohenkilökunnan on vaikea ottaa syömishäiriöitä puheeksi (7).

10

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

Syömishäiriöoireiden tiedetään lisäävän diabeteksen mikrovaskulaaristen komplikaatioiden, ketoasidoosien ja ennenaikaisen kuoleman riskiä verrattuna muihin diabetesta sairastaviin.

Diabetesta hoitavat terveydenhuollon ammattilaiset ovat avainasemassa syömishäiriöoireisten tunnistamisessa, koska diabeteksen hoitokontakti on näille potilaille useimmiten ainut pysyvyyttä ja hoidon jatkuvuutta edustava hoitosuhde. Syömishäiriöoireet liittyvät niin vahvasti insuliinin annosteluun, sokeritasapainoon ja diabeteksen ennusteeseen, että diabetesta sairastavia hoitavien ammattilaisten kannattaa olla kiinnostuneita syömishäiriöoireiden tunnistamisesta ja hoitamisesta.

DEPS-R auttaa tunnistamisessa DEPS-R on 16 väittämää sisältävä kysely, joka on suunniteltu tunnistamaan diabetesta sairastavien kliinisesti merkitsevä syömishäiriöoireilu (8). Kysely sisältää myös insuliinin tahallista rajoittamista arvioivia väitteitä (kohdat 4 ja 13). 20 pistettä tai enemmän viittaa vahvasti kliinisesti merkittävään syömishäiriöoireiluun. DEPS-R on validoitu useilla eri kielillä ja väestöryhmillä, ja erityisesti sen sensitiivisyys tunnistaa diabetesta sairastavien syömishäiriöoireet on hyvä (9).

Tutkimusryhmämme on kaksoiskääntänyt DEPS-R-kyselyn suomen kielelle (liite 1, sivu 12), ja se on vapaasti kaikkien diabetesta hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten käytettävissä. Jatkossa tavoitteena on validoida kysely suomalaisessa väestössä. DEPS-R-seulontakysely on vastaanotolla nopea ja helppokäyttöinen, ja suosittelemme sen tekemistä diabetesvastaanotolla erityisesti silloin, kun potilaalla on epäselvästä syystä huono hoitotasapaino tai herää epäily taustalla olevasta syömishäiriöoireilusta.

Kysy ja seulo säännöllisesti Lääkärin on tärkeä osata epäillä ja tunnistaa syömishäiriöoireista kärsivät diabetesta sairastavat potilaat. Syömishäiriöoireilu ei aina näy ulospäin, eikä normaali tai suuri painoindeksi poissulje syömishäiriötä, pikemminkin päinvastoin. Erityisesti

Kuva 1. Yleisimpiä syömishäiriöoireita insuliinihoitoisilla diabetespotilailla.

lievät syömishäiriöoireet eivät jää kiinni, jos niitä ei kysytä vastaanotolla systemaattisesti tai seulota kyselymenetelmiä (kuten DEPS-R) hyödyntäen.

Syömishäiriöiden myöntäminen ja hyväksyminen ovat usein herkkäluonteisia asioita, joten lääkärin hienotunteisuus ja hyvät vuorovaikutustaidot helpottavat asian puheeksi ottamista.

Potilaan näkökulmasta pysyvät ja pitkät hoitosuhteet antavat paremman tilaisuuden arkojen aiheiden käsittelyyn kuin satunnaiset hoitokontaktit. On mahdollista, ettei potilas itsekään ole varma, kärsiikö hän merkittävistä syömishäiriöoireista vai ei. Lievät syömishäiriöoireet ovat hyvin tavallisia, ja lääkärin sanat siitä, että syömishäiriöoireet ovat yleisiä eikä niiden kokeminen tee potilaasta epänormaalia, voivat olla potilaalle suuri helpotus. Tunne siitä, että syömishäiriöoireista saa kertoa vastaanotolla ilman pelkoa leimautumisesta tai vähättelystä, on monelle potilaalle riittävä hoito lievimpiin syömishäiriöoireisiin. Vakavampien syömishäiriöoireiden hoitamisen tulisi olla moniammatillista.

Hoitotiimissä yhteistyötä tekevät diabeteshoitaja ja -lääkäri kuten myös syömishäiriöiden hoitoon perehtynyt psykiatrinen tiimi sekä niin diabeteksen kuin syömishäiriöidenkin hoitoon erikoistunut ravitsemusterapeutti. Hoidossa tärkeintä on ottaa molemmat sairaudet huomioon.

Diabetespotilaan syömishäiriöoireilun varhainen tunnistaminen on tärkeää, koska oireilun pitkittyessä hoitotulokset heikkenevät (10). Tällä hetkellä tutkimuskenttä on vasta keskittynyt ongelman tunnistamiseen ja diagnosoimiseen ja hoitomuotoja on tarjolla hyvin niukasti. Suomessakin on tarve jatkossa luoda hoitoketju tälle potilasryhmälle.

Kirjallisuus

6-kertainen kuoleman riski 1,4-kertainen retinopatian riski 3-kertainen ketoasidoosin riski

Kuva 2. Syömishäiriöiden aiheuttama terveydellinen riski aikaisempien tutkimusten valossa (2,3).

1. Broadley MM, Zaremba N, Andrew B, ym. 25 years of psycho­ logical research investigating disordered eating in people with diabetes: what have we learnt? Diabet Med 2020;37(3):401-8.

2. Gibbings NK, Kurdyak PA, Colton PA, ym. Diabetic ketoacidosis and mortality in people with type 1 diabetes and eating disorders.

Diabetes Care 2021;44(8):1783-7.

3. Scheuing N, Bartus B, Berger G, ym. Clinical characteristics and outcome of 467 patients with a clinically recognized eating disorder identified among 52,215 patients with type 1 diabetes: a multicenter German/Austrian study. Diabetes Care 2014;37(6):1581-9.

4. Nip ASY, Reboussin BA, Dabelea D, ym. Disordered eating behaviors in youth and young adults with type 1 or type 2 diabetes receiving insulin therapy: The SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 2019;42(5):859-66.

5. Troncone A, Affuso G, Cascella C, ym. Prevalence of disordered eating behaviors in adolescents with type 1 diabetes: Results of multicenter Italian nationwide study. Int J Eat Disord 2022;55(8):1108-19.

6. Silén Y, Sipilä PN, Raevuori A, ym. Detection, treatment, and course of eating disorders in Finland: A population-based study

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

11

of adolescent and young adult females and males. Eur Eat Disord Rev 2021;29(5):720-32.

7. Tan JO, Spector-Hill I. Identifying and managing eating disorders in type 1 diabetes mellitus: An all-Wales study. Clin Child Psychol Psychiatry 2021;26(3):617-28.

8. Markowitz JT, Butler DA, Volkening LK, ym. Brief screening tool for disordered eating in diabetes: internal consistency and external validity in a contemporary sample of pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2010;33(3):495-500.

9. Pursey KM, Hart M, Jenkins L, ym. Screening and identification of disordered eating in people with type 1 diabetes: A systematic review. J Diabetes Complications 2020;34(4):107522.

10. Clery P, Stahl D, Ismail K, ym. Systematic review and metaanalysis of the efficacy of interventions for people with Type 1 diabetes mellitus and disordered eating. Diabet Med 2017;34(12):1667-1675.

Aina

Yleensä

Usein

Joskus

1.

Painon pudottaminen on minulle tärkeä tavoite.

     

2.

Jätän aterioita ja/tai välipaloja syömättä.

     

3.

Muut ihmiset ovat sanoneet, että syömiseni ei ole hallinnassa.

     

4.

Kun syön liikaa, en ota riittävästi insuliinia ruoan määrään nähden.

     

5.

Syön yksin ollessani enemmän kuin muiden seurassa.

     

6.

Minusta on vaikeaa pudottaa painoa ja hallita diabetesta samaan aikaan.

     

7.

Vältän verensokerin mittausta silloin, kun ajattelen sen olevan tavoitearvojen ulkopuolella.      

8.

Oksennan tahallisesti.

     

9.

Yritän pitää verensokerini korkealla, jotta laihtuisin.

     

10. Yritän syödä niin paljon, että virtsaani erittyy ketoaineita.

     

11. Koen itseni lihavaksi, kun otan kaiken tarvitsemani insuliinin.

     

12. Muut ihmiset kehottavat minua hoitamaan diabetestani paremmin.

     

13. Kun olen syönyt liikaa, jätän seuraavan insuliiniannoksen välistä.

     

14. Koen, että syömiseni ei ole hallinnassa.

     

15. Syön välillä erittäin vähän ja välillä erittäin paljon.

     

16. Valitsisin mieluummin laihuuden kuin diabeteksen hyvän hoitotasapainon.

     

Ei koskaan (0) - Harvoin (1) - Joskus (2) - Usein (3) - Yleensä (4) - Aina (5)

12

Harvoin

KYSELY SYÖMISEN ONGELMISTA DIABETEKSESSA (DEPS-R) Elämä diabeteksen kanssa voi olla joskus vaikeaa, erityisesti syömisen ja diabeteksen hoidon osalta. Alla on mainittu eräitä diabeteksen hoitoon liittyviä asenteita ja käyttäytymismalleja. Valitse kunkin väittämän kohdalla YKSI vastaus, joka kuvaa parhaiten sitä, kuinka usein väite on kohdallasi totta VIIMEKSI KULUNEEN KUUKAUDEN aikana.

Ei koskaan

Liite 1. DEPS-R (Diabetes Eating Problem Survey – Revised) -kysely. 20 pistettä tai enemmän viittaa vahvasti kliinisesti merkittävään syömishäiriöoireiluun.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

6,2

mmol/L

Näe enemmän.

Tiedä enemmän.

Toimi paremmin. Älykäs insuliinikynä1 ja FreeStyle LibreLink -sovellus2: voit nähdä potilaasi insuliini- ja glukoositiedot vierekkäin ja saada siten enemmän tietoa päätösten tekemisen tueksi.

Nyt tiedät Tuotekuvia käytetään vain havainnollistamistarkoituksessa, eikä niissä ole todellisia potilaita tai potilastietoja.

1. FreeStyle LibreLink -sovellus toimii FreeStyle Libre- tai FreeStyle Libre 2 -sensoreiden kanssa ja on yhteensopiva vain NovoPen® 6 ja NovoPen Echo® Plus älykkäiden insuliinikynien kanssa.

2. FreeStyle LibreLink -sovellus on yhteensopiva vain tiettyjen mobiililaitteiden ja käyttöjärjestelmien kanssa. Lue lisätietoja laitteen yhteensopivuudesta verkkosivustoltamme ennen sovelluksen käyttöä. Tietojen jakaminen edellyttää rekisteröitymistä LibreView-pilvipalveluun.

FreeStyle Libre Flash -glukoosinseurantajärjestelmä, FreeStyle Libre 2 Flash -glukoosinseurantajärjestelmä ja FreeStyle LibreLink -sovellus ovat CE -merkittyjä lääkinnällisiä laitteita. CE 2797.

Valmistaja: Abbott Diabetes Care Ltd., Range Road, Witney, Oxon, OX29 0YL, UK. © 2022 Abbott. FreeStyle, Libre, ja niihin liittyvät tavaramerkit ovat Abbottin tavaramerkkejä. Muut tavaramerkit ovat omistajiensa omaisuutta. ADC-67589 v1.0 11/22 NovoPen® 6 ja NovoPen Echo® Plus ovat Novo Nordiskin omistamia rekisteröityjä tavaramerkkejä. NovoPen® 6 ja NovoPen Echo® Plus ovat CE-merkittyjä lääkinnällisiä laitteita (0123).

Valmistaja: Novo Nordisk www.FreeStyle.Abbott · 0800 555 500 · Abbott Oy · Karvaamokuja 2 A · 00380 Helsinki

Liikuntaklinikka tukee nuoria diabeteksen hoidossa KRISTA HEIKKALA

ELINA PELTONEN

ALTTI PUURONEN

Diabeteshoitaja, diabeteskoordinaattori HUS, Lasten ja nuorten sairaudet, Uusi lastensairaala elina.e.peltonen@hus.fi

TtM, laillistettu ravitsemusterapeutti HUS, Lasten ja nuorten sairaudet, Uusi lastensairaala krista.heikkala@hus.fi

Liikunnan ja tyypin 1 diabeteksen hoidon yhdistäminen vaatii erityistä paneutumista ja osaamista. Helsingin Uuden lastensairaalan liikuntaklinikka tarjoaa yksilöllistä ohjausta HUS-alueen lasten diabetesvastaanotoilta lähetetyille nuorille aktiiviurheilijoille ja liikunnan harrastajille.

14

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

Moni liikuntavastaanotolla tapaamamme nuori on tuonut esille suurimpana harmituksen aiheena liikunnan aikaisen hypoglykemian, koska se keskeyttää täysin harjoittelun.

Ravitsemusterapeutti ja diabeteshoitaja ovat pitäneet yhteistä liikuntavastaanottoa Helsingin Uudessa lastensairaalassa vuodesta 2018. Tätä ennen ongelmana oli, ettei tavanomaisilla vastaanotoilla ollut tarpeeksi aikaa käydä potilaan kanssa huolella läpi liikuntaan liittyviä tilanteita.

Liikuntavastaanotolla keskitytään yksilölliseen ohjaukseen: mitä diabetespotilaan kannattaa huomioida ennen liikuntaa, liikunnan aikana ja liikunnan jälkeen. Potilaat tulevat koko HUS-alueelta lasten diabetesvastaanotoilta. Useat ovat nuoriso­ ikäisiä aktiiviharrastajia tai jopa kilpaurheilijoita, mutta vastaanotosta hyötyvät myös ne lapset ja nuoret, jotka vasta aloittelevat liikuntaharrastusta tai toivovat liikunnasta apua painonhallintaan.

Kaikenlainen paikallaan olon tauottaminen ja arjen fyysinen aktiivisuus on hyväksi,ja tämän korostaminen diabetesta sairastavan ohjauksessa on asia, jota ei voi liikaa painottaa. Kaikkien ei tarvitse olla aktiivi­ urheilijoita, vaan tärkeintä on, että jokainen löytäisi itselleen mielekkään tavan liikkua omassa arjessaan.

Vastaanoton kulku Potilas täyttää etukäteen kuuden päivän ajan ruokaja liikuntapäiväkirjaa, johon hän merkitsee kaikki syömänsä ruoat ja juomat, niistä arvioidut hiilihydraattimäärät sekä liikuntasuoritukset. Päiväkirjan

Muistilista jokaiselle vastaanotolle Kannustamme siihen, että jokaisella vastaanotolla otetaan liikunta puheeksi ja tuodaan se mukaan osaksi tyypin 1 diabetesta sairastavan hoitoa. On tärkeää, että ohjaus kohdistetaan niin, että se tukee terveyttä ja suorituskykyä, riittävää syömistä ja tervettä kehonkuvaa. Listasimme alle neljä tärkeintä jokaisen potilaan kanssa keskusteltavaa asiaa liikuntaan liittyen: • Ruokailun ajoitus: suositus noin 2 tuntia

ennen liikuntasuoritusta • Boluksen säätäminen: mitä lähempänä

liikuntaa ateriainsuliini annostellaan, sitä suurempi vähennys • Basaalin säätäminen: pumpuilla 60–120 minuuttia ennen liikuntaa • Säädä insuliiniannoksia ennakoivasti!

täyttämisen jälkeen potilas purkaa kotona hoito­ välineiden datan pilvipalveluun. Liikuntavastaanoton ammattilaiset käyvät etukäteen läpi puretut tiedot ja täytetyn päiväkirjan.

Vastaanotolla he tarkastelevat yhdessä potilaan kanssa päivä kerrallaan, miten ruokailut ja insu­lii­ nihoito toimivat suhteessa liikuntaan. Yhteisenä tavoitteena on löytää toimivia tapoja toteuttaa ravitsemusta sekä insuliinihoitoa liikunnan yhteydessä. Hyvien käytäntöjen löytyessä potilaan arki helpottuu, kun hänen ei enää tarvitse kuluttaa päivittäin energiaa asian pohtimiseen. Ammattilainen kokoaa läpikäydyt asiat yhteen, ja koonti lähetetään potilaalle kirjallisesti vastaanoton jälkeen.

Hypoglykemioiden ehkäisy liikunnan yhteydessä Erityyppinen liikunta vaikuttaa glukoositasoon eri lailla, ja yksilölliset erot ovat suuria. Lisäksi täysin sama ruoka saattaa aiheuttaa erilaisen glukoosivasteen eri päivinä. Kun lisäksi huomioidaan insuliinihoidon säätämiseen vaikuttavat tekijät, kuten imeytyminen, insuliinin vaikutusaika ja liikuntaa edeltävä hypo- tai hyperglykemia, diabetesta sairastavalla on kohtalainen urakka miettiessään, miten suoriutua liikunnasta. Useat diabetesta sairastavat ja heidän huoltajansa pelkäävät hypoglykemioita ja pitävät tämän vuoksi glukoositason varmuuden vuoksi turhan korkealla.

Tutkimusten mukaan lieväkin hypoglykemia vai­kuttaa reaktioaikaan ja suoritukseen (1). Moni liikuntavastaanotolla tapaamamme nuori on tuonut esille suurimpana harmituksen aiheena liikunnan aikaisen hypoglykemian, koska se keskeyttää harjoittelun. Hypoglykemioiden pelko liikunnan yhteydessä on ymmärrettävää, mutta oikeanlaisella insuliiniannosten säädöllä, ruokailun ajoituksella ja ruoan laadulla pystytään tehokkaasti ehkäisemään hypoglykemioita.

Eri liikuntalajien vaikutus glukoositasoon Diabetesammattilaisten on hyvä tietää, miten eri liikuntamuodot vaikuttavat glukoositasoon ja miten erilaiset liikuntatilanteet pystytään hoitamaan mahdollisimman tehokkaasti eri hoitovälineillä.

Lähtökohtaisesti aerobiset lajit, kuten juoksu, pyöräily ja uinti, pyrkivät laskemaan glukoosipitoisuutta ja anaerobiset lajit, kuten kamppailulajit ja painonnosto, pyrkivät nostamaan sitä. Sekaharjoittelussa reaktiot voivat kuitenkin olla arvaamattomampia. Etenkin nuorilla glukoosipitoisuuden Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

15

vaihtelu on liikunnan yhteydessä tavallista, koska heillä fyysinen aktiivisuus liittyy usein joukkuelajeihin ja kisailutyyppiseen liikkumiseen. (2,3,4) Aerobisten lajien yhteydessä ateriainsuliinin määrää tulee vähentää sekä liikuntaa edeltävällä että liikunnan jälkeen syötävällä aterialla. Vähennyksen määrä riippuu syömisen ajoituksesta liikuntaan nähden. Hyvä nyrkkisääntö on, että jos syö yli kaksi tuntia ennen liikuntaa, aterialla voi ottaa normaalin ateriainsuliiniannoksen eli boluksen.

Mitä lähempänä liikuntaa syödään, sitä suurempi vähennys bolukseen tulee tehdä. Vähennys voi vaihdella 25 %:sta aina 75 %:iin asti. Manuaalipumpuilla insuliinin perusannoksen eli basaalin madallus 50–80 % tai automaattipumpuilla liikuntatilan käyttö on suositeltavaa aloittaa viimeistään 60–120 minuuttia ennen suoritusta, jottei pumppu pääse syöttämään liian aggressiivisesti insuliinia juuri ennen liikuntaa. Liikuntatilan käyttöä tai basaalin madallusta voi tarvittaessa jatkaa useamman tunnin liikunnan jälkeen tai koko yön, jos potilaan verenglukoosi laskee herkästi. (2,4) Sekaharjoittelijoilla, kuten jääkiekkoilijoilla tai koripalloilijoilla, ateriainsuliinin vähennys ennen ja jälkeen liikunnan voi olla maltillisempi. Tämäkin riippuu ajoituksesta. Lisäksi monet tarvitsevat basaalin madalluksen 25–50 % tai automaattipumpun liikuntatilan liikunnan ajaksi. Sekaharjoittelussa glukoositaso saattaa joillakin nousta herkästi, eikä madallusta tai liikuntatilaa ole tällöin syytä käyttää. Treenien jälkeen on hyvä korjata maltillisesti mahdollista hyperglykemiaa, etenkin jos nor­maali bolusoppaan ehdottama insuliinimäärä johtaa usein hypoglykemiaan. (3,4) Myös anaerobiseen liikuntaan valmistautuminen kannattaa aloittaa pohtimalla boluksen ja ruokailun ajoitusta ja hieman pienentää bolusta, jos harjoitteluun on alle kaksi tuntia aikaa. Basaalin madallusta tai liikuntatilaa ei useimmiten ole syytä käyttää. Myös anaerobisen harjoittelun päätteeksi on usein korjattava maltilla mahdollista hyperglykemiaa ja muistettava rankkojen treenien jälkeen viivästyneen hypoglykemian riski. (2,4) Kilpailujännitys aiheuttaa herkästi rajun glukoositason nousun. Jos esimerkiksi jääkiekkoilijan glukoosi on ennen suoritusta alle 8 mmol/l, mutta insuliinin vastavaikuttajahormonien takia nousee kovasti, voi kokeilla syödä pienen, 10 gramman hiilihydraattimäärän ja ottaa pienen insuliinimäärän tälle, jotta maksan glukoosinsyöttö saadaan katkaistua. (2)

16

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

Joskus glukoosinhallinnan haasteet ajavat nuoret myös vähentämään hiilihydraattimääriä.

Se johtaa helposti liian vähäiseen syömiseen, aterioiden huonoon ajoitukseen ja yksipuoliseen ruokavalion koostamiseen.

Haasteena riittävä energian saanti Liikuntavastaanotolle tulevilla nuorilla on usein haasteita ylläpitää tasaista ruokarytmiä kouluruokailuineen ja riittävine välipaloineen. Kovina treenipäivinä näläntunne saattaa kadota. Joskus glukoosinhallinnan haasteet ajavat nuoret myös vähentämään hiilihydraattimääriä. Se johtaa helposti liian vähäiseen syömiseen, aterioiden huonoon ajoitukseen ja yksipuoliseen ruokavalion koostamiseen. Tämä korostuu etenkin painonhallinnassa, jos diabetesta sairastava ei hallitse insuliiniannosten säätämistä liikunnan yhteydessä ja ajautuu nauttimaan suuria määriä ylimääräisiä hiilihydraattiannoksia ehkäistäkseen hypoglykemiaa.

Tällöin aktiivisuuden lisääntymisestä huolimatta paino pyrkii pikemminkin nousemaan kuin laskemaan, ja motivaatiota liikuntaan voi olla hankala pitää yllä.

Valtaosa vastaanotolle tulevista nuorista ei syö riittävästi. Tutkimustenkin mukaan jopa 20–60 % urheilijoista kärsii liian vähäisestä energian saannista. Aktiivisesti urheilevien nuorten treenimäärät ovat suuria, jopa 20–30 tuntia viikossa. Treenimäärien kasvaessa on tärkeää kiinnittää huomiota riittävään energian saantiin, koska se on tärkein urheilijan suorituskykyyn vaikuttava ravitsemuksellinen tekijä (5).

Riittävä energian saanti parantaa harjoitusvastetta, palautumista ja lihasten kehittymistä. Pieni energian saanti voi puolestaan altistaa sairastumisille, vammoille, ylirasitukselle sekä heikentää luuston terveyttä. Riittämättömän energiansaannin havaitseminen saattaa olla haasteellista, sillä urheilijoiden paino ei välttämättä laske, vaan aineenvaihdunta sopeutuu niukkuuteen. Energian saannin ollessa niukkaa menetetään todennäköisemmin lihasmassaa kuin kehon varastorasvoja (6). Naisilla liian vähäinen energian saanti voi näkyä amenorreana, jonka vuoksi kuukautisten säännöllisyydestä kannattaa aina kysyä potilailta.

Energian tarvetta voidaan arvioida laskennallisesti. Yleensä kohtuullisen paljon (2–3 h, 5–6 krt/ vk) liikkuvilla suositeltu energian saatavuus on noin 40–70 kcal/kg/vrk (7). Esimerkiksi 70 kg painavalla urheilijalla tämä vastaa noin 2 800–5 000 kcal/ vrk. Määrä on hurja, kun otetaan vielä huomioon kasvun ja murrosiän tuomien muutosten myötä kasvava energian tarve. Vertailun vuoksi 10–17-vuotiaiden koululaisten viitteellinen energiantarve on noin 2 000–2 800 kcal/vrk. Tyypin 1 diabeteksen hoidon kannalta etuna on, että jo diagnoosista lähtien painotetaan säännöllisen ateriarytmin merkitystä.

Tasaisen glukoositason ylläpitämisen lisäksi tämä tukee myös riittävää energian saantia.

Tarpeeksi hiilihydraatteja Riittävällä hiilihydraattien saannilla on suuri vaikutus suorituskykyyn. Matalalla teholla liikuttaessa elimistö pystyy hyödyntämään rasvaa energianlähteenä. Tehon, keston ja intensiteetin kasvaessa

elimistö tukeutuu yhä enemmän hiilihydraatteihin energian lähteenä. Maksimaalisen tehon saavuttamiseksi on tärkeää, että elimistöllä on riittävästi hiilihydraatteja käytettävissä. (6) Yleensä tavoiteltava hiilihydraattien saanti on noin 5–8 g/kg/vrk (7). Suurinta tarve on teho- ja määräharjoittelupäivinä sekä kestävyyslajeissa.

Esimerkiksi jos kyseessä on 2–3 tuntia päivässä 5–6 kertaa viikossa liikkuva nuori, joka painaa 50–90 kg, olisi hiilihydraattien tarve 250–700 g/vrk. Kokemusperäisesti voi sanoa, että valtaosalla vastaanotolle tulevista nuorista hiilihydraattien saanti jää niukaksi, jos nuori syö pelkästään omien tuntemusten mukaan eikä kiinnitä huomiota asiaan. Riittävä hiilihydraattien syöminen vaatiikin yleensä suunnitelmallisuutta.

Tyypin 1 diabetesta sairastavat suhtautuvat usein varauksella hiilihydraattimäärien lisäämiseen, sillä he pelkäävät sen vaikuttavan negatiivisesti hoitotasapainoon. Onkin tärkeää, että insuliinihoitoa jatkuu sivulla 19

Matala-kohtalainen aerobinen

Kohtalainen intensiivinen (an)aerobinen

-25 % ateriainsuliinista vähäiseen aerobiseen liikuntaan

Ei ateriainsuliinin vähennystä, jos veren glukoosin odotetaan olevan vakaa

-50 % ateriainsuliinista kohtuulliseen aerobiseen liikuntaan

-25 % ateriainsuliinista, jos veren glukoosiin odotetaan lievää laskua

-50 % ateriainsuliinista intensiiviseen (an)aerobiseen liikuntaan

-50 % ateriainsuliinista, jos veren glukoosiin odotetaan kohtalaista laskua

Intensiivinen (an)aerobinen

180 140 100

Muokkaus ennen harjoitusta otettavaan ateriainsuliiniin 1)

Glukoosivaste

Syke (lyöntiä/min)

Taulukko 1. Odotettavissa oleva glukoosivaste eri urheilusuorituksissa ihmisillä, joilla on tyypin 1 diabetes, ja toimet hypoglykemian ehkäisemiseksi. 1) Suositukset noin 30 minuuttia kestävää harjoittelua varten; bolusinsuliiniannosta tulee edelleen vähentää, jos suoritus kestää pidempään. 2) 50 % yksilöllisestä korjauskertoimesta. Muokattu ja suomennettu artikkelista Riddell ym. (3)

Ei tarvetta vähentää ateriainsuliiniannosta Harkitse korjausta mikroboluksella 2)

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

17

Taulukko 2. Aloitussuunnitelma: Insuliinipumpun säädöt ja ravitsemussuositukset ennen harjoittelua, harjoittelun jälkeen sekä yötä varten, kun aerobinen urheilu / sekaharjoittelu / anaerobinen urheilu kestää vähintään 30 minuuttia.

Henkilökohtaista suunnitelmaa aletaan säätää aloitussuunnitelman pohjalta. (4) Ennen harjoitusta Harjoituksen tyyppi

Suunnitelman toteutus

Harjoituksen jälkeen

Ateriainsuliini

Basaalin määrä harjoituksessa

Harjoituksen jälkeinen ateriainsuliini

Valitse yksi tai molemmat vaihtoehdot, jos harjoittelu tapahtuu klo 16 jälkeen ja kestää enemmän kuin 30 min

Jos syöt ruoan enemmän kuin 2 h ennen harjoitusta, ota tavanomainen ateriainsuliiniannos hyperglykemian estämiseksi.

Jos harjoittelet yli 120 min ateriainsuliinin ottamisesta, vähennä basaalia 90 min ennen.

Ateriainsuliinin vähennys

Basaalin muutos

Jos syöt ruoan alle 2 h harjoituksesta, vähennä ateria­ insuliinia seuraavasti: Aerobinen

Sekaharjoittelu

Anaero­ binen

18

Jos veren glukoositaso on vähemmän kuin 10,0 mmol/l, syö matalan glykeemisen indeksin hiilihydraatteja ilman bolusta ennen nukkumaan menoa.

Jos veren glukoositaso on vähemmän kuin 7,0 mmol/l, lisää ylimääräinen 15 g proteiinia:

> 15,0 mmol/l käyttäen aloitussuunnitelmaa

- 25 %

- 25 %

-25 %

Tavanomainen annos

0,2 g/kg/BW

Aloitussuunnitelma

- 50 %

- 50 %

- 50 %

- 20 % 6 h ajaksi

0,4 g/kg/BW

< 5,0 mmol/l käyttäen aloitussuunnitelmaa

- 75 %

- 80 %

- 75 %

-4 0 % 6 h ajaksi

0,6 g/kg/BW

> 15,0 mmol/l käyttäen aloitussuunnitelmaa

- 25 %

Tavanomainen annos

Tavanomainen annos

Tavanomainen annos

0,2 g/kg/BW

Aloitussuunnitelma

- 50 %

- 25 %

- 25 %

- 20 % 6 h ajaksi

0,4 g/kg/BW

< 5,0 mmol/l käyttäen aloitussuunnitelmaa

- 75 %

- 50 %

- 50 %

- 40 % 6 h ajaksi

0,6 g/kg/BW

> 15,0 mmol/l käyttäen aloitussuunnitelmaa

Tavanomainen annos

Tavanomainen annos ja pieni bolus 15 min ennen harjoitusta

Tavanomainen annos

Tavanomainen annos

0,2 g/kg/BW

Aloitussuunnitelma

- 25 %

Tavanomainen annos

-25 %

- 20 % 6 h ajaksi

0,4 g/kg/BW

< 5,0 mmol/l käyttäen aloitussuunnitelmaa

- 50 %

- 25 %

- 50 %

-40 % 6 h ajaksi

0,6 g/kg/BW

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

päivitetään aktiivisesti hoitavan tahon kanssa ja että potilas osaa säätää insuliinin annostelua osuvasti liikuntaan nähden.

Riittämättömään hiilihydraattien saantiin tai niiden tietoiseen rajoittamiseen liittyy myös ketoaineiden muodostumisen riski. Vähähiilihydraattinen ruokavalio johtaa tyypillisesti proteiinin ja rasvan turhan suureen saantiin. Näistä etenkin suurentunut tyydyttyneen rasvan saanti voi johtaa kolesteroliarvojen nousuun, ja pitkän ajan kuluessa diabeteksen elinkomplikaatioiden riski kasvaa.

Riittävällä hiilihydraattien saannilla mahdollistetaan myös riittävä ravintokuidun sekä vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti.

Ruokavalion perustana on hyvä olla täysjyväviljatuotteet, ja kasviksia tulisi nauttia urheilijan lautasmallin mukaan (5). Treenimäärien ja tehojen lisääntyessä riittävää hiilihydraattimäärää voi kuitenkin olla hankala saada täyteen pelkästään perusruoan keinoin. Runsas kuitujen syöminen voi näyttäytyä myös vatsavaivoina ja voimakkaana kylläisyyden tunteena. Näiden välttämiseksi paljon urheilevilla osa hiilihydraatin lähteistä voi olla myös vähäkuituisia. Nopeasti imeytyviä hiili-

hydraatteja on usein energiatiheyden kannalta helpompi nauttia suurempi määrä, ja ne ovat nopeasti elimistön hyödynnettävissä. Riittävän hiilihydraattien ja täten energian saannin tukena kannattaa järkevissä paikoissa, kuten jälkiruokana, hyödyntää nopeasti imeytyviä hiilihydraatin lähteitä, leivonnaisia, suklaata, hilloa, sokeria tai hunajaa. Pitkäkestoisissa suorituksissa juomana voi hyödyntää myös hiilihydraattipitoista urheilujuomaa.

Kirjallisuus 1. Kelly D, Hamilton JK, Riddell MC. Blood glucose levels and performance in a sports camp for adolescents with type 1 diabetes mellitus: a field study. Int J Pediatr 2010;2010:1-8.

2. Vehkavaara S & Tuomaala A-K. Insuliininpuutosdiabetes ja liikunta – miten välttää hypoglykemia? Duodecim 2020;136(20):2247-2254.

3. Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, ym. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;8587(17):1-14.

4. Adolfsson P. ym. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022;23(8):1321-1372.

5. Terveurheilija.fi/urheilijan-ravitsemus/ 6. Jeukendrup & Gleeson. Sport nutrition. Third edition. Human kinetics 2019.

7. Kerksick ym. ISSN exercise & sports nutrition review update: research & recommendations. Journal of the International Society of Sports Nutrition 2018.

Diabetestutkimussäätiön vuoden 2024 apurahat Jaamme vuonna 2024 apurahoina yhteensä 550 000 euroa: • kaksivuotisia hankeapurahoja, 25 000–60 000 euroa / vuosi • yksivuotisia hankeapurahoja, 10 000–27 000 euroa • työskentelyapurahoja, 5 000–10 000 euroa Hakemusten ensisijainen arviointiperuste on tutkimushankkeen tieteellinen taso.

Diabetestutkimussäätiö tukee korkeatasoista suomalaista diabetestutkimusta.

Hakuohjeet ja hakulomake: www.diabetestutkimus.fi/apurahat HAKUAIKA ON 2.–31.1.2024

DIABETESTUTKIMUSSÄÄTIÖ STIFTELSEN FÖR DIABETESFORSKNING

Lisätietoja antaa tarvittaessa Diabetestutkimussäätiön tieteellinen sihteeri Valma Harjutsalo p. 044 076 2707, valma.harjutsalo@helsinki.fi

Yksi kolmesta elää riskin kanssa.

1

*

*Huolimatta statiineja sisältävästä vakiohoidosta, yksi kolmesta suuren riskin sydän- ja verisuonitautipotilaasta on edelleen vaarassa saada uuden aivohalvauksen, sydäninfarktin tai muun vakavan sydän- ja verisuonitapahtuman 7 vuoden sisällä.1

Mitä voit vielä tehdä pienentääksesi sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä?

Lue lisää osoitteesta: amarincorp.fi

Amarin Switzerland GmbH, Suomen sivuliike. Erottajankatu 9 B 3, 4 kr s. 00130 Helsinki, Finland I Business ID: 3198487-4 Amarin Switzerland GmbH, Switzerland I Reg. nr. CHE-431.935.905 in the Commercial Register of Canton Zug amarinconnect@amarincorp.eu www.amarincorp.fi ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­­

FI-NP-00040. 18.10.2022

Amarin on yksi merkittävistä lääkeyhtiöistä sydän- ja verisuonitautien hoidossa. Toimimme nyt Ruotsissa ja muissa Pohjoismaissa. Lääkkeemme voi auttaa potilaita ympäri maailmaa pienentämään sydän- ja verisuonitapahtumien jäännösriskiä. Sen sijaan, että keskittyisimme yksipuolisesti LDL-kolesterolin alentamiseen, ensisijaisena tavoitteenamme on vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien jäännösriskiä.2

Onnikka – digitaalinen elintapaohjaus esidiabeteksen hoidossa ja diabeteksen ehkäisyssä Oulun yliopistossa kehitetty digitaalinen elintapaohjausmenetelmä Onnikka on toistaiseksi ainoa sovellus lajissaan, jonka hyödyistä on saatu tieteellistä näyttöä Suomessa. Sovelluksen käyttäjät onnistuivat verrokkeja paremmin painonhallinnassa ja metabolisen oireyhtymän hoidossa. Alustavia lupaavia tuloksia on saatu myös esidiabeteksen hoidossa.

Esidiabetes on kolme kertaa yleisempi kuin tyypin 2 diabetes. Se todetaan lähes joka kolmannella 45–75-vuotiaista. Esidiabetes lisäsairauksineen lisää merkittävästi hoidon kustannuksia (1). Esidiabetes ei ole vaaraton, sillä se etenee diabetekseksi 5–10 %:lla potilaista vuodessa ja lisää kuolleisuutta 13 % kymmenen vuoden seurannassa (2).

Esidiabeteksessa plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on suurentunut, 6,1–6,9 mmol/l, tai sokerirasituskokeen 2 tunnin arvo on 7,8–11,0 mmol/l tai HbA1c 43–47 mmol/mol (3). American Diabetes Associationin (ADA) suosituksessa glukoosin paastoarvo on alhaisempi eli 5,6 mmol/l ja HbA1c:n alaraja on 39 mmol/mol.

Tyypin 2 diabeteksen Käypä hoito -suosituksen mukaan lihavuuden hoito on tärkein elintapamuutos diabeteksen ehkäisyssä (3). Se on myös tehokas keino: tammikuun Diabetes ja lääkäri -lehdessä raportoidussa D2D-hankkeen seurannassa 2,5–4,9 kg:n laihtuminen ehkäisi diabeteksen ilmaantumista 37 %:lla (4).

Esidiabeteksen hoito perustuu edelleen ensisijaisesti elintapojen muuttamiseen (3). Pai-

Markku J. Savolainen LKT, sisätautiopin emeritusprofessori Oulun yliopisto, biolääketieteen ja sisätautien tutkimusyksikkö OYS, sisätaudit markku.savolainen@oulu.fi

Laura Heikkilä TtM, laillistettu ravitsemusterapeutti Oulun yliopisto, biolääketieteen ja sisätautien tutkimusyksikkö OYS, sisätaudit

Janne Hukkanen LT, sisätautiopin professori Oulun yliopisto, biolääketieteen ja sisätautien tutkimusyksikkö OYS, sisätaudit

Harri Oinas-Kukkonen FT, tietojenkäsittelytieteiden professori Oulun yliopisto, OASIStutkimusyksikkö, tieto- ja sähkötekniikan tiedekunta

nonhallinnan tulisi olla tärkeässä asemassa niin esidiabeteksen kuin sepelvaltimotaudin ja sen riskitekijöidenkin ehkäisyssä.

Laihtuminen vaikuttaa edullisesti terveyteen, minkä vuoksi monet yrittävät laihduttaa, mutta menetelmästä riippumatta aiempi ylipaino yleensä palaa takaisin 4–5 vuoden kuluessa. Sen vuoksi tarDiabetes ja lääkäri joulukuu 2023

21

vitaan uusia elämäntapojen ohjausmenetelmiä, joiden avulla painonpudotus olisi pysyvä. Menetelmien tulisi ottaa huomioon lihavuuteen liittyvät monet fysiologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät.

Internetissä tarjotuilla painonpudotus- ja painonhallintaohjelmilla on keskeinen asema terveyskäyttäytymisen muutoksiin pyrittäessä. Näiden menetelmien käyttöä on kuitenkin tutkittu vielä varsin vähän.

situs 2020, Lihavuuden Käypä hoito 2021 -suositus, STM:n Ruokaviraston sekä SITRAn nettisivut) että ulkomailla (European Association of Preventive Cardiology statement) (7,8,9).

Vakuuttavan näytön lisäksi Onnikka vähentää terveydenhuollon ammattilaisten työtä, koska se toimii digitaalises­ ti potilaan mobiililaitteessa. Onnikkasovelluksen käyttöönotto vie hoitajan tai elämäntapaohjaajan aikaa noin 10 minuuttia, ja sen voi tehdä myös etänä.

Mikä on Onnikka?

Onnikan tutkimuksia

Oulun yliopistossa kehitetty Onnikka on toistaiseksi ainoa Suomessa käytössä oleva digitaalinen ylipainon ja lihavuuden hoitoon tarkoitettu elämäntapaohjausmenetelmä, jonka tehosta on vakuuttavaa tieteellistä näyttöä (5,6). Onnikka on saanut nimensä bussia tarkoittavasta oululaisesta murresanasta, jota käytetään metaforana muutoksen tekemiselle: ”Onnikan kyydissä matkalle muutokseen.”

Onnikka toimii älypuhelimella, ja sitä käytetään vuoden ajan. Mobiilisovellus tarjoaa kaksi kertaa viikossa lyhyen elämäntapaohjaukseen liittyvän tiedonjyvän, kehotuksen pohtia juuri esitettyä ajatusta sekä suorittaa omassa arjessa tähän liittyvä tehtävä. Myös tieto senhetkisestä painosta kannustetaan tallettamaan.

Onnikka on otettu laajalti hoitosuosituksiin ja viranomaisten nettisivuille sekä Suomessa (muun muassa Palveluvalikoimaneuvoston PALKOn suo-

Onnikka-menetelmästä on tehty kliinisiä tutkimuksia, joista ensimmäinen, PrevMetSyn, alkoi jo vuonna 2012 (5). Silloin aloitettiin oululaisten aikuisten (18–65-vuotiaiden) ylipainoisten tai lihavien rekrytointi Väestö­ rekisterin kautta tähän laajaan, pitkäkestoiseen, satunnaistettuun ja kontrolloituun kliiniseen tutkimukseen (taulukko 1). Prevmetsyn-tutkimuksessa verrattiin perinteistä ryhmäohjausta (intensiivinen tai lyhytohjaus) tai ei ryhmäohjausta saaneita toisiinsa Onnikka-ohjelman kanssa tai ilman Onnikkaa.

Resepti-Onnikka-tutkimukseen potilaita on rekrytoitu Muhoksen, Kempeleen, Limingan ja Iin terveyskeskuksista. Potilas sai liikuntareseptin tapaan lähetteen tutkimukseen, jos hänellä oli lihavuuden lisäksi kaksi muuta sydän- ja verisuoni­ sairauksien vaaratekijää. Tutkimuksen seurantavaihe jatkuu kevääseen 2024 asti.

Taulukko 1. Digitaalinen elintapaohjausmenetelmä Onnikka perustuu tieteelliseen näyttöön lähes 1 000 henkilöä käsittävissä tutkimuksissa.

Onnikka elintapaohjausmenetelmän tutkimuksia

22

Tutkimus/ (Clinicaltrials gov

Tutkittavia/ potilaita

BMI (kg/m2)

Rekrytointimenetelmä

Tutkimuksen tilanne

Digiohjauksen kesto

Seurannan kesto

PrevMetSyn (NTC 01959763)

532

27-35

Väestörekisteri

Interventio ja seuranta loppuneet

12 kk

5 vuotta

Resepti-Onnikka (NCT044253049)

111

30-40

Terveyskeskusten lääkärien/ hoitajien lähetteellä

Interventio loppunut seuranta ad V/2024

12 kk

2 vuotta

FeelGood (NCT 04558801)

200

30-40

Ilmoitustaulut, some

Interventio ja seuranta loppuneet

6-12 kk

1,5 vuotta

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

PrevMetSyn- ja Resepti-Onnikka-tutkimukset toteutettiin aiemmalla selainversiolla, mutta uusinta FeelGood-tutkimusta varten kehitettiin Onnikan mobiililaitteella käytettävä versio. Mobiili-Onnikka mahdollistaa hoidon tarjoamisen aiempaa helpommin.

Onnikka on ainoa digitaalinen elämäntapa­ ohjausmenetelmä

• jossa vähintään 70 % käyttäjistä pysyy mukana

vuoden ajan – ja laihtuu merkittävästi

• josta on julkaistu tutkimustuloksia 2 vuoden

(ja alustavasti myös 5 vuoden) seurannasta

Onnikan tuloksia

• jolla metabolinen oireyhtymä häviää yli

PrevMetSyn-tutkimuksessa Onnikka sai lihavilla (BMI 30–35 kg/m2) aikaan keskimäärin noin 5 kg:n (lähes 6 %:n) laihtumisen yhdessä kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvan ryhmäohjauksen kanssa (5). Käypä hoito -suosituksen mukaiseen ryhmäohjaukseen (ilman Onnikkaa) verrattuna ero oli selvä (kuva 1). Onnikan aikaansaama tulos on pitkäaikainen, sillä se säilyy ainakin vuoden sovelluksen käytön lopettamisen jälkeen.

Tutkittavat pysyivät hyvin mukana: yhden vuoden kontrollissa kävi 80 % ja kahden vuoden kontrollissa 70 % tutkimuksen aloittaneista.

Metabolinen oireyhtymä (MBO) hävisi 71 %:lla Onnikan aktiivisista käyttäjistä ja myös yli puolella keskivertokäyttäjistä (kuva 2). Sen sijaan Onnikkaa harvoin käyttäneillä tai ilman Onnikan käyttömahdollisuutta olleilla MBO:n esiintyvyys pysyi lähtötilanteen tasolla. MBO:n hoitotulokset olivat pitkäkestoisia, sillä tulos säilyi kahden vuoden seurannassa (6).

• josta on alustavia tuloksia esidiabeteksen ja

puolella kaikista käyttäjistä

kardiovaskulaaririskin vähenemisestä.

Onnikka ja esidiabetes Onnikan käyttö yhden vuoden ajan sai aikaan merkittäviä ja pysyviä paastoveren glukoosin muutoksia verrattuna tavanomaisiin hoitomuotoihin naisilla, joilla oli esidiabetes (esidiabetesryhmässä lähtötilanteen paastoglukoosi oli 5,6–6,9 mmol/l eli ADA:n kriteerien mukaan jaoteltuna) (kuva 3). Vielä viiden vuoden seurannassa heidän paastoverensokerinsa oli 4 % pienempi kuin lähtötilanteessa.

Peräti 50 % esidiabeteksen omaavista naisista muuttui normoglykeemisiksi, kun ilman Onnikkaa vastaava luku oli vain 19 % (julkaisematon havainto).

Kenelle Onnikka sopii?

Onnikkaa on tutkittu useassa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa, ja tutkittavia on

Kuva 1. PrevMetSYn-tutkimuksen tulokset osoittavat, että face-to-face-ryhmäohjauksen teho on melko vaatimaton. Sen sijaan Onnikan käyttö joko ryhmäohjauksen lisäksi tai ilman ryhmäohjausta paransi merkittävästi laihtumistulosta. Laihtuminen oli pitkäkestoista, sillä paino oli pysynyt lähes samana vielä vuosi Onnikan käytön lopettamisen jälkeenkin.

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

23

ollut lähes tuhat (taulukko 1). Tähän mennessä julkaistuja tuloksia laihtumisen ja metabolisen oireyhtymän esiintyvyyden muutoksista on analysoitu useiden osatekijöiden suhteen (kuva 4).

Onnikka-ohjelman käytön aktiivisuus vaikuttaa MBO:n paranemisen lisäksi myös painonlaskun suuruuteen. Onnikkaa aktiivisesti käyttäneet laihtuivat eniten (julkaisematon havainto).

Alustavien analyysien perusteella naisten paastosokeriarvot paranivat esidiabeteksessa enemmän kuin miesten, mutta muuten ei ole havaittu merkittäviä eroja Onnikkaa käyttäneiden demografi-

sissa ja muissa ominaisuuksissa. Jatkoanalyyseja tarvitaan sen selvittämiseksi, mitkä tekijät kaiken kaikkiaan välittävät Onnikan suotuisat vaikutukset metaboliseen terveyteen sekä sydän- ja verisuonisairauksien vaaraan.

Miksi Onnikka toimii?

Oulun yliopistossa kehitetyt järjestelmät (10,11) käyttävät useita erilaisia vakuuttavien tai suostuttelevien menetelmien (persuasive systems design, PSD) aineksia (12). Olemme osoittaneet kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan ja suostuttelevaan

Onnikka-ohjelman käytön vaikutus

PrevMetSyn/Onnikka-tutkimus

metaboliseen oireyhtymään

Kuva 2. Metabolisen oireyhtymän vallitsevuus (prevalenssi) väheni huomattavasti tutkimushenkilöillä, jotka olivat käyttäneet Onnikka-ohjelmaa aktiivisesti.

Ohjelma raportoi lokitiedot jokaisesta kirjautumisesta ohjelmaan. Tutkimus tehtiin intention-to-treat -periaatteella, eli kaikki Onnikka-ryhmiin satunnaistetut olivat mukana analyyseissa riippumatta Onnikan käytöstä tai käyttämättä jättämisestä.

Kuva 3. Onnikka-ohjelman vaikutus esidiabeteksen vallitsevuuteen. Onnikka-ryhmiin satunnaistetuilla paastoverensokeri laski enemmän ja säilyi noin 4 % pienempänä vielä 5 vuoden käynnilläkin. Onnikkaa käyttämättömillä paastoverensokeri sen sijaan nousi ja oli 5 vuoden käynnillä sama kuin tutkimuksen alussakin. Miehillä ei vastaavaa eroa todettu.

Moderaattorit ikä, sukupuoli, koulutustaso Muut sairaudet Onnikka-interventio vs. kontrolli

Mediaattorit

Paino, vyötärönympärys, BMI, Paastoverensokeri, HbA1c Seerumin lipidit, maksa-arvot ym.

Lääkityksen muutokset Prediabetes, diabeteksen riski Kardiovaskulaarisairauksien vaara

Onnikka-ohjelman käytön aktiivisuus Minäpystyvyys (self-efficacy) Terveyskäyttäytymisen muutokset

Kuva 4. Onnikka-ohjelman käyttö vaikuttaa painonlaskuun sekä meta­bolisen oireyhtymän vallitsevuuteen. Ikä, sukupuoli, koulutus­taso tai muut sairaudet eivät vaikuttaneet painon­laskuun, metaboliseen oireyhtymään tai laboratorio­ tutkimusten tuloksiin. Lisäksi on pyritty analysoimaan, mitkä tekijät vaikuttavat Onnikan aktiiviseen käyttöön.

24

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

menetelmään perustuvan Onnikka-ohjauksen saavan aikaan merkittävän, jopa 5–6 % pitkäkestoisen laihtumisen (5) sekä suotuisia muutoksia metabolisen oireyhtymän esiintymisessä (6). Onnikka toimii myös yksin, ilman ryhmä- tai yksilöohjausta, mikä vähentää terveydenhuollon henkilöresurssien tarvetta.

Kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa elintavat ja niiden muutokset nähdään ajattelun, tunteiden, kehotarpeiden ja toiminnan vuorovaikutuksen seurauksena. Elintapojen pysyvässä muuttamisessa pelkästään tiedon saaminen tai kalorien ja askelien laskeminen eivät riitä. Lähestymistavan tavoitteena on auttaa Onnikan käyttäjää luomaan uusia ajattelu- ja käyttäytymistapoja, jotka tukevat pysyvää painonhallintaa. Kognitiivinen käyttäytymisterapia on todettu tehokkaaksi lihavuuden hoidossa, joskin meta-analyysi osoitti vain –1,7 kg:n eron vertailuryhmään (13).

Suostutellen pysäkiltä toiselle Onnikan ohjelmisto-ominaisuudet ovat systemaattisen suunnittelun tulos ja perustuvat suostuttelevan suunnittelun menetelmään. Onnikan eri pysäkeillä tarjoilemat lyhyet asiasisällöt ja niihin liittyvät virtuaaliset harjoitteet auttavat pitämään muutosprosessin käynnissä. Sen myötä Onnikan käyttäjä alkaa yhdessä uskollisen digitaalisen ystävänsä ja tsemppaajansa kanssa pohtia omia käyttäytymismallejaan ja toimintatapojaan. Ohjelmiston perustoimintoihin kuuluu painon ja joidenkin muiden tärkeiden terveys- ja hyvinvointiparametrien itsemonitorointi, mutta niidenkin osalta on pyritty keskittymään vain välttämättömään tai kausiluonteiseen seurantaan.

Omaseurannan, infopysäkkien ja virtuaalisten harjoitteiden lisäksi ohjelmiston avainominaisuuksiin kuuluvat palautteen antaminen erittäin positiivisessa muodossa, itse asetettuun tavoitteeseen liittyvät muistutukset sekä monenlaiset toimintavihjeet ja -ehdotukset. Sovelluksen ja sen tarjoileman sisällön uskottavuus ja luotettavuus ovat erittäin oleellisia ominaisuuksia.

Oulun yliopistossa kehitetty Onnikka-sovellus on rekisteröity tuotemerkki. Tietoa sovelluksesta ja yrityksen tarina löytyvät sivulta onnikkahealth.fi.

Kirjallisuus 1. Laine MA, Järveläinen H, Vielma M, ym. Esidiabetes lisää valtimotautien riskiä – entä hoidon kustannuksia? Suom Lääkäril 2021;76:1410-5.

Yhteenveto Onnikka yhdistää kognitiivisen käyttäytymis­ terapian piirteitä ja suostuttelevan suunnittelun menetelmän toimivaksi digitaaliseksi interven­­tioksi. Se on näyttöön perustuva digitaalinen menetelmä, joka voi vähentää jo alkuvaiheessa terveydenhuollon ammattilaisten potilaskontak­ teja. Metabolisen oireyhtymän väheneminen Onnikan aktiivikäyttäjillä pienentänee ylipainoon, liha­­vuuteen ja esidiabetekseen liittyviä seuran­ nais­ilmiöitä sekä kansansairauksien riskiä.

2. Savolainen MJ, Heikkilä L, Merikallio H, ym. Esidiabetes – medikalisaatiota vai kansansairauksien ehkäisyä? Suom Lääkäril 2021;76:1369.

3. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus 18.5.2020. https:// www.kaypahoito.fi/hoi50056 4. Uusitupa M, Saaristo T, Rintamäki R, ym. Diabeteksen kansallisen ehkäisyhankkeen pitkäaikaiset vaikutukset ja merkitys. Diabetes ja lääkäri -lehti 2023;52:9-16.

5. Teeriniemi A-M, Salonurmi T, Jokelainen T, ym. Two-year outcomes on body weight in a clinical trial with subjects randomized to web-based health behaviour change support system or group counselling. J Intern Med 2018;284:534-545. doi: 10.1111/joim.12802.

6. Seo Y-G, Salonurmi T, Jokelainen T, ym. Lifestyle counselling by persuasive information and communications technology reduces prevalence of metabolic syndrome in a dose-response manner: A randomised clinical trial (PrevMetSyn). Ann Med 2020; 32:321330. doi: 10.1080/07853890.2020.1783455.

7. Palveluvalikoimaneuvoston suositus (2020). Elintapamuutosta tukevat tekijät elintapaohjauksen ja omahoidon tuen menetelmissä epäterveellisiin ravitsemuksen ja vähäisen liikkumisen aiheuttaman sairastumisriskin pienentämiseksi.

Sosiaali- ja terveysministeriö, 2020 (viitattu 10.5.2023).

Saatavilla internetissä: www.palveluvalikoima.fi 8. Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus (2020). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 10.5.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi 9. Piepoli MF, Abreu A, Albus C, ym. Update on cardiovascular prevention in clinical practice: A position paper of the European Association of Preventive Cardiology of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2020;27:181–205. doi: 10.1177/2047487319893035.

10. Karppinen P, Oinas-Kukkonen H, Alahäivälä T, ym. Persuasive user experience in health behavior change support system: A 12-month Study for Prevention of Metabolic Syndrome.

Int J Med Informatics 2016;96:51-61. doi: 10.1016/j. ijmedinf.2016.02.005.

11. Karppinen P, Oinas-Kukkonen H, Alahäivälä T, ym. Opportunities and challenges of behavior change support systems for enhancing habit formation: A qualitative study. J Biomed Informatics 2018;84:82-92. doi: 10.1016/j.jbi.2018.06.012.

12. Oinas-Kukkonen H & Harjumaa M. Persuasive systems design: key issues, process model, and system features. Communications of the Association for Information Systems 2009;24:485-500. https://aisel.aisnet.org/cais/vol24/iss1/28/ 13. Jacob A, Moullec G, Lavoie KL, ym. Impact of cognitive-behavioral interventions on weight loss and psychological outcomes: A meta-analysis. Health Psychol 2018;37:417-432. doi: 10.1037/ hea0000576

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

25

DESG-SEMINAARI keskiviikko 13.3.2024 klo 9.00–16.00

Yhdistyksen sääntömääräinen vuosikokous klo 16 alkaen

Elintapaohjaus – kokemuksia ja hyviä käytäntöjä Paikka: Ravintola Selma Tampere, osoite: Rongankatu 8, Tampere (käynti Tuomiokirkonkadun puolelta).

Etäosallistuminen mahdollista (valitaan ilmoittautumisen yhteydessä).

Ohjelma: 8.00–9.00 Ilmoittautuminen ja aamukahvi | 9.00–9.10 Tervetuloa, seminaarin avaus Seija Olli, TtT, DESG pj., lehtori, SAMK | 9.10–9.30 Lääkäri elintapaohjaajana Markku Vähätalo, LT, yleislääketieteen el., diabetologi, Länsirannikon Työterveys | 9.30–10.00 Suolistohormonilääkkeiden käytön ohjaus elintapamuutosten tukena Pinja Peltola, th, diabetes­ hoitaja, LÄMÄ-hoitaja, Keusote, Avopalvelut | 10.00–10.10 Tauko 10.10–11.00 Mielen hyvinvoinnin tukeminen hoidonohjauksessa, Mainio mieli -hanke (2023–2025) Kirsi Heinonen, suunnittelija, YTM, sosiaalipsykologi, Diabetesliitto | 11.00–11.30 Kokemuksia Painonhallintatalosta ja Verkko­puntarista Tiia Eho, diabeteshoitaja, Diabetesliitto, terveyslaihdutusvalmentaja, HUS Painonhallintatalo | 11.30–11.45 Keskustelu ja yhteenveto |11.45–12.45 Lounastauko 12.45–13.00 Orientaatio pienryhmätyöskentelyyn | 13.00–14.00 Pienryhmätyöskentely | 14.15–14.30 Kahvitauko 14.30–15.15 Pienryhmien purku ja yhteenveto | 15.15–15.45 Kokemuksia ravitsemussuositusten jalkauttamisesta Hilpi Linjama, TtM, laillistettu ravitsemusterapeutti, ravitsemussuunnittelija, Pirha, Ravitsemusterapiayksikkö | 15.45–16.00 Yhteenveto, Leena Puhto, diabeteshoitaja, DESG Seminaarin hinta: jäsenille 110 €, ei-jäsenille 130 €, sisältää kahvit ja lounaan, etäosallistuminen jäsenille 30 €, ei-jäsenille 40 €.

Ilmoittaudu: https://link.webropol.com/s/desg2023 tai www.DESG.fi kautta 26.2.2024 mennessä Lisätietoja: DESG pj. Seija Olli: seija.olli@samk.fi, 044-710 3457

Lämmin kiitos tuestanne vuonna 2023 Tuemme Diabetesliiton työtä -yritysyhteistyökumppanit

Yhteisökannatusjäsenet • Embecta Finland Oy • Eli Lilly Finland • Finnomedical • Lions Club Hartola • Lions Club Vaasa - Vasa • Mediq Suomi • NordicInfu Care

Hyvä elämä diabeteksen kanssa

Diabetesbarometri 2023:

Diabeteksen hoito sujuu osalla hyvinvointialueista, osalla hoidon organisointi kesken Osalla hyvinvointialueista on pystytty turvaamaan hoitoon tarvittavat resurssit ja diabetesta sairastavat ovat valtaosin tyyty­ väisiä hoitoonsa, mutta osalla hyvin­vointialueista epäselvyys ja sähläys ovat lisääntyneet. Diabeteksen hoidossa on isoja eroja ja eriarvoisuutta sen mukaan, missä asuu ja missä diabetesta hoidetaan. ­ Diabetesta sairastavien lasten vanhempien kokemuk­ sen mukaan lasten diabeteksen hoito sujuu pääosin hyvin. Kaikki vastanneet kokevat pääsevänsä diabeteshoitajan ja diabetekseen erikoistuneen lääkärin vastaanotolle lähes oman tarpeensa mukaan. Valtaosa kohtaa vastaanotolla saman lääkärin ja saman hoitajan, mutta moni kertoo hankaluuksista saada tukea psyykkiseen hyvinvointiin. Yli viidesosa kyselyyn vastanneista vanhemmista ei koe luontevaksi ottaa psyykkisen hyvinvoinnin tuen tarvetta esiin lapsen diabetesvastaanotolla.

Tyypin 1 diabetesta sairastavista aikuisista oman tarpeensa mukaan diabetekseen erikoistuneen lääkärin vastaanotolle pääsee 58 % vastaajista ja diabeteshoitajan vastaanotolle peräti 80 % vastaajista.

Eniten koettua vajausta oli jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin palveluissa: 21 % vastaajista raportoi, ettei palvelua ole saatavissa koetusta tarpeesta huolimatta. Psyykkisen hyvinvoinnin tuen palveluissa vajausta koki 16 % vastaajista. Sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuspalveluissa koki vajausta 14 % vastaajista.

Vaikea päästä diabeteslääkärille Tyypin 2 diabetesta sairastavat ovat tyytyväisimpiä diabeteshoitajan ja hoitajan vastaanottotoiminnan saatavuuteen. 56 % vastaajista kertoo pääsevänsä diabeteshoitajalle oman tarpeensa mukaan, mutta 14 % vastaajista raportoi, ettei diabeteshoitajaa ole lainkaan saatavilla, vaikka tarvitsisi. Lääkärin vastaanotoille pääseminen sen sijaan näyttää juuri nyt

SARI KOSKI

Sari Koski Kehittämispäällikkö Diabetesliitto sari.koski@diabetes.fi

olevan erityisen haastavaa. 11 % vastaajista kertoo, ettei pääse lääkärin vastaanotolle, vaikka tarvitsisi, ja 30 % raportoi, ettei pääse diabetekseen erikoistuneen lääkärin vastaanotolle, vaikka tarvitsisi.

Neljäsosa ei pääse jalkojenhoitajalle tai jalkaterapeutille (28 % vastaajista) tai ravitsemusterapeutille (23 % vastaajista), vaikka olisi tarve. Samoin 26 % vastaajista kertoo, ettei pääse sopeutumisvalmennukseen tai kuntoutukseen olemassa olevasta tarpeesta huolimatta.

Sähköisiä palveluita tarjolla niukasti 95 % kaikista diabetesta sairastavista (sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavista) kertoo vastaanottojen tapahtuneen kasvokkain. Lisäksi reilu kolmannes kertoo pitäneensä yhteyttä terveydenhuollon kanssa puhelimitse. Digitaalisia yhteyksiä on hyödynnetty vain vähän. Yli 60 % olisi valmiita käyttämään sähköisiä välineitä joko korvaamaan vastaanottokäyntejä tai täydentämään yhteydenpitoa. Kolmasosa diabetesta sairastavista haluaa asioida vain kasvokkain, kun taas joka viides haluaisi asioida joko kokonaan tai pääosin digitaalisten yhteyksien avulla.

Diabetesbarometrikyselyihin vastasi 7 924 dia‑ betesta sairastavaa ja läheistä tai tyypin 2 diabeteksen riskissä olevaa sekä 166 terveydenhuollon ammattilaista.

Tiedot ovat Diabetesliiton julkaisemasta diabetes­ barometristä: www.diabetes.fi/diabetesbarometri2023 Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

27

Nuori diabetestutkija

Monogeeninen, silti monenkirjava MODY:

Täsmädiagnoosin kautta täsmähoitoon Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen diagnoosien taustalla voi piillä MODY- tai muu monogeeninen diabetes. Siksi lääkärin kannattaa aika ajoin kyseenalaistaa sairauskertomukseen kirjattu aiempi diagnoosi. Kun geenitesti paljastaa monogeenisen diabeteksen, hoito voidaan räätälöidä täsmädiagnoosin mukaisesti.

Lääkäriksi valmistumisen kynnyksellä, kymmenisen vuotta sitten, päädyin luotsaamaan vielä muodoltaan hahmottuvaa ja Tiinamaija Tuomen sekä Päivi Miettisen johtamaa FINNMODY-tutkimusta. FINNMODY kuuluisi laajempaan Botnia-tutkimukseen (1) ja keskittyisi monogeeniseen diabetekseen Suomessa. Monogeeninen diabetes käsittää noin 1–3 % kaikista diabetestapauksista, ja sen yleisin alamuoto on MODY, joka alkaa tyypillisesti nuorella iällä ja periytyy vallitsevasti keskimäärin puolelle jälkeläisistä. Monogeenisen diabeteksen aiheuttaa geenimuutos eli -variantti (”mutaatio”) yhdessä geenissä, eikä muita syitä tai riskitekijöitä diabetekselle tarvita (2).

FINNMODY on jatkanut Botnia-tutkimuksen MODY-potilaiden ja -sukujen seurantaa. Lisäksi on värvätty uusia tutkittavia ja perheitä, joilla on monogeeninen diabetes tai sen epäily. Tutkittavat ovat voineet ilmoittautua mukaan ilman lähetettä.

Kaiken kaikkiaan osallistujia on kertynyt tuhatkunta, kun perheenjäsenetkin lasketaan mukaan. Noin kahdelle kolmesta on tehty oraalinen glukoosikoe eli sokerirasitus. Neljänneksellä on todettu jokin monogeeniseen diabetekseen liittyvä geenilöydös.

Monogeenisen diabeteksen diagnoosi voi mahdollistaa etiologian mukaisen täsmähoidon, joten

28

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

JARNO KETTUNEN

Projektikoordinaattori, FINNMODY-tutkimus Erikoistuva lääkäri, Päijät-Hämeen hyvinvointialue / HUS jarno.kettunen@helsinki.fi

myös usean FINNMODY-osallistujan diabeteksen hoito on muuttunut geneettisen täsmädiagnoosin myötä.

Väitöskirjan kolme kulmakiveä Väitöskirjani (3) kolme osatutkimusta monipuolistivat käsitystä MODYsta. Ensimmäisessä osatyössä tarkensimme harvinaisten HNF1B-geenimuutosten aiheuttamaa moninaista ilmiasua, johon jo ennestään oli liitetty diabeteksen lisäksi useamman eri elinjärjestelmän häiriöitä. Keskityimme 14 potilaan sarjassa erityisesti vatsan alueen rakennemuutoksiin (4). Tutkimus paljasti ennestään tuntemattoman yhteyden HNF1B-geenimuutosten ja sappitielöydösten välillä: jopa puolella tutkittavista todettiin poikkeavia sappitiemuutoksia. Näistä useimmat olivat sappitiekystia, joita on yleisesti pidetty syövälle altistavina muutoksina. Emme kuitenkaan tiedä, ovatko HNF1B-geenimuutoksiin liittyvät sappitiekystat yhtä vaarallisia kuin muut sappitiekystat, joten käynnistämme seurantatutkimuksen asian selvittämiseksi.

Toisessa osatutkimuksessa, joka toteutettiin mo­nikansallisena yhteistyöprojektina, esittelimme aiemmin tuntemattoman yhteyden MODY-tyyppisen diabeteksen ja RFX6-geenin välillä (5). Tämän geenin proteiinia lyhentävät (protein-truncating) ja heterotsygoottiset (eli vain yhtä geenikopiota koskevat) geenimuutokset olivat rikastuneet sellaisten potilaiden joukossa, joilla oli MODY-tyyppinen diabetes, mutta joilla tunnetut MODY-muodot

Julkaisimme samalla kaksi potilastapausta, joissa jo vuosia käytössä ollut insuliinipumppuhoito voitiin korvata tablettihoidolla.

oli poissuljettu. RFX6-geenimuutoksiin liittyvän MODYn penetranssi oli kuitenkin selvästi vähäisempi kuin tavallisempien MODY-geenien yhteydessä. Lisäksi RFX6-geenimuutosten kantajilla GIP-suolistohormonin taso oli tavanomaista matalampi, minkä kliinistä merkitystä tarkennamme jatkotutkimuksessa.

Kolmannessa osatutkimuksessa keskityimme sukuihin ja perheisiin, joissa esiintyy yleisin MODYa aiheuttava geenimuutos, HNF1A (p.Gly292fs). Tarkensimme kyseisen geenimuutoksen vaikutusta muun muassa glukoosiaineenvaihduntaan. Tutkimukseen osallistui aiempien Botnian MODY-sukujen (6) lisäksi FINNMODY-tutkimuksen tunnistamia MODY-perheitä. Lopullinen aineisto koostui 145:stä geenimuutoksen kantajasta ja 131 perheenjäsenestä, jolla ei ollut geenimuutosta. Tutkimukseen ei liittynyt glukoositasoihin liittyvää osallistumisehtoa, jotta sisäänpääsykriteerit eivät vinouttaisi aineistoa.

Tutkimuksen tulokset tarkensivat käsitystämme HNF1A-geeniin liittyvän ilmiasun monimuotoisuudesta. Geenimuutoksen kantajat olivat noin 5 kg perheenjäseniään hoikempia. Tyypin 2 diabeteksen geneettinen riski (polygenic risk score) sääteli lievästi myös MODY-diabeteksen alkamisikää.

MODYa epäillään usein alle 30–35-vuotiailla, mutta jopa kolmannekselle geenimuutoksen kantajista ei ollut kehittynyt diabetesta 33 ikävuoteen mennessä. Vastaavan suuntaisia tuloksia on sittemmin raportoitu väestöpohjaisessa tutkimuksessa sekä Yhdysvalloista että Iso-Britanniasta (7).

Tulkintaohjeet arkiseen geenitestaukseen Geenitestit yleistyvät myös kliinisessä työssä, ja testit ovat alati kattavampia. Tiedon karttuessa on selvinnyt, että osa monogeeniseen diabetekseen aiemmin yhdistetyistä geenimuutoksista ei olekaan patogeenisia, eli ne eivät aiheuta diabetesta.

Geenitestien kliinisen merkityksen varmistamiseksi laboratorioiden tulee pyrkiä laatimaan vastauksia, jotka ovat perusteltuja ja luotettavia. American College of Medical Genetics (ACMG) on julkaissut geenimuutosten yleiset tulkintaperiaatteet (8).

Yleiset periaatteet eivät kuitenkaan ota huomioon sairauksien ja geenien välisiä eroja. Asiantuntijapaneelit ovatkin jo laatineet sairaus- ja geenikohtaisia tulkintaohjeita. Monogeenisen diabeteksen asiantuntijapaneelissa (Monogenic Diabetes Variant Curation Expert Panel, MDEP) arvioimme monogeenisen diabeteksen geenilöydösten tulkintaa. Geenikohtaiset tulkintaperiaatteet on julkaistu HNF1A-, GCK- ja HNF4A-geenimuutosten osalta (https://clinicalgenome.org/affiliation/50016/).

Täsmädiagnoosi mahdollistaa täsmähoidon Vaikka diagnoosiksi olisi alun perin asetettu tyypin 1 tai tyypin 2 diabetes, potilaan sairauskertomuksessa vuodesta toiseen roikkuva diabetestyyppi tulee tarvittaessa kyseenalaistaa. Jollakulla saattaa olla aiemmin tunnistamaton monogeeninen diabetes, minkä totesimme myös yhteistyöprojektissa Mikael Knipin PEDIA-tutkimuksen ja siihen Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

29

kuuluvan Lasten diabetesrekisterin kanssa (9). Tätä yhteistyötä koordinoi FINNMODY-tutkimuksen lastenendokrinologi Minna Harsunen. Aineisto koostui sellaisista lapsipotilaista, joilla ei ollut tyypin 1 diabetekseen usein liittyviä diabeteksen autovasta-aineita, mutta joiden diagnoosiksi oli alun perin ilmoitettu tyypin 1 diabetes. Seulottuamme monogeenisen diabeteksen geenejä totesimme noin joka kymmenennellä lapsista geenilöydöksen, joka sopi monogeeniseen diabetekseen. Julkaisimme samalla kaksi potilastapausta, joissa jo vuosia käytössä ollut insuliinipumppuhoito voitiin korvata tablettihoidolla.

Diabetestyypin terve kyseenalaistaminen voisi olla luontainen osa diabeteksen seurantavastaanottoa.

Kun monogeeninen diabetes paljastuu, hoitoa voidaan usein räätälöidä täsmädiagnoosin mukaisesti. Sekä Euroopan että Amerikan diabetesjärjestöt (EASD ja ADA) ovat juuri julkaisseet diabeteksen täsmähoidon suositukset (10), jonka monogeenisen diabeteksen osuuden monikansalliseen työstämiseen osallistuimme Suomesta käsin.

Diabetestyypin terve kyseenalaistaminen voisikin olla luontainen osa diabeteksen seurantavastaanottoa.

Yhdessä tekeminen on diabetestutkimuksen voimavara ja edellytys.

Diabetestutkimusta ei tehdä yksin Yhdessä tekeminen on diabetestutkimuksen voimavara ja edellytys. Omistautuneet ohjaajat, korvaamattomat tutkimushoitajat ja monogeenisesta diabeteksesta kiinnostuneet yhteistyökumppanit ovat tehneet FINNMODY-tutkimuksesta mahdollisen. Mukaan lähteneet osallistujat ansaitsevat meidän kaikkien nöyrimmän kiitoksen. Myös

30

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

Diabetestutkijat ja Diabetologit ry tekee arvokasta työtä edistämällä suomalaista diabetestutkimusta, ja kiitän mahdollisuudesta osallistua viime vuoden väitöskirjakilpailuun. Matkaa diabeteksen nujertamiseksi on vielä edessä, mutta yhdessä askellus on kevyempää.

Diabetestutkijat ja Diabetologit ry myönsi Jarno Kettuselle nuoren diabetestutkijan väitöskirjapalkinnon (3. sija) marraskuussa 2022. Palkittu väitöskirja ”FINNMODY – monogeeninen diabetes Suomessa” tarkastettiin Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa 22. lokakuuta 2021.

Ohjaajat: Tiinamaija Tuomi ja Päivi Miettinen Esitarkastajat: Harri Niinikoski ja Katharine R. Owen Vastaväittäjä: Pål Rasmus Njølstad Kirjallisuus 1. Groop L, Forsblom C, Lehtovirta M, ym. Metabolic consequences of a family history of NIDDM (the Botnia study): evidence for sex-specific parental effects. Diabetes 1996;45:1585-1593. doi: 10.2337/diab.45.11.1585.

2. Naylor R, Knight Johnson A, del Gaudio D, ym. Maturity-Onset Diabetes of the Young Overview. in GeneReviews® (toim. Adam MP. ym.), University of Washington, Seattle, 1993, viimeisin päivitys 2018.

3. Kettunen J. The FINNMODY study - Clinical characterization of Maturity-onset Diabetes of the Young (MODY) in Finland.

Väitöskirja, Helsingin yliopisto, 2021. http://hdl.handle. net/10138/334854.

4. Kettunen JLT, Parviainen H, Miettinen PJ, ym. Biliary anomalies in patients with HNF1B diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2017;102: 2075-2082. doi: 10.1210/jc.2017-00061.

5. Patel KA, Kettunen J Laakso M, ym. Heterozygous RFX6 protein truncating variants are associated with MODY with reduced penetrance. Nat Commun 2017;8:888. doi: 10.1038/s41467017-00895-9.

6. Lehto M, Tuomi T, Mahtani MM, ym. Characterization of the MODY3 phenotype. Early-onset diabetes caused by an insulin secretion defect. J Clin Invest 1997;99:582-591. doi: 10.1172/ JCI119199.

7. Mirshahi UL, Colclough K, Wright CF, ym. Reduced penetrance of MODY-associated HNF1A/HNF4A variants but not GCK variants in clinically unselected cohorts. Am J Hum Genet 2022;109:2018-2028. doi: 10.1016/j.ajhg.2022.09.014.

8. Richards S, Aziz N, Bale S, ym. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology.

Genet Med 2015;17:405-424. doi: 10.1038/gim.2015.30.

9. Harsunen M, Kettunen JLT, Härkönen T, ym. Identification of monogenic variants in more than ten per cent of children without type 1 diabetes-related autoantibodies at diagnosis in the Finnish Pediatric Diabetes Register. Diabetologia 2023;66:438-449. doi: 10.1007/s00125-022-05834-y.

10. Tobias DK, Merino J, Ahmad A, ym. Second international consensus report on gaps and opportunities for the clinical translation of precision diabetes medicine. Nat Med 2023;1-20. doi: 10.1038/s41591-023-02502-5.

Lue kuinka uudet digitaaliset ratkaisut voivat helpottaa diabeetikon arkea osoitteessa diabeteksesta.com

FI23DH00012_08_2023

Vähemmän huolta diabeteksesta, enemmän iloa elämään

Diabeteshoitajat Terveys- ja hoitosuunnitelma – Työläs turhake vai tärkeä muistin tuki?

TUULA KUUSKERI

Sairaanhoitaja, kliininen asiantuntija YAMK, omahoito ja kansantaudit Case manager, Salpausselän kuntoutussairaala Jalmari tuula.kuuskeri@paijatha.fi

Terveydenhuollon ammattilaiset kokevat hoitosuunnitelman tekemisen usein työlääksi ja turhauttavaksi, eivätkä potilas­­tietojärjestelmät tue hoitosuunnitelman tekoa. Kirjaamisen mallipohjat ja hoitosuunnitelman integroiminen potilaan vuositarkastuksen yhteyteen edistävät hoitosuunnitelmien tekemistä.

Päijät-Hämeen hyvinvointialueella on vuosien ajan tehty hoitosuunnitelmia Potku-hankkeesta lähtien (1). Hoitosuunnitelmiin liittyen on käynnistetty erilaisia projekteja ja kehittämistyötä, ja hoitosuunnitelman hyödyt potilaalle ja ammattilaisille on tunnistettu alueella. Tavoitteena on, että kaikille diabetesta sairastaville laaditaan terveys- ja hoitosuunnitelma omahoidon tueksi.

Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan yhdessä potilaan kanssa omahoidon, hoidon suunnittelun ja koordinoinnin tueksi (3). Sen avulla pyritään voimaannuttamaan ja motivoimaan potilasta huolehtimaan omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan.

32

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

Artikkeli pohjautuu kirjoittajan projekti­ luonteiseen opinnäytetyöhön Terveys- ja ­hoitosuunnitelma diabeteshoitajan työ­ välineeksi (1), jonka kirjoittaja teki Turun ammattikorkeakoulun kliininen asiantuntija (YAMK) -tutkintoa varten. Tässä artikkelissa käytetyt lainaukset ovat peräisin opinnäyte­ työtä varten tehdystä diabeteshoitajien ­teemahaastattelusta.

Kuuskeri T, 2022. Terveys- ja hoitosuunnitelma diabeteshoitajan työvälineeksi. Turun ylemmän ammattikorkeakoulun opinnäytetyö. Viitattu 14.8.2023. Saatavilla: https:// urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2022052912843

Rakenteiseen, määrämuotoiseen suunnitelmaan kirjataan 1) potilaan perustiedot, 2) hoidon tarvetta, tavoitteita, toteutusta ja keinoja koskevat tiedot, 3) tiedot potilaan tarvitsemasta tuesta, seurannasta ja arvioinnista sekä 4) lisätiedot.

Perustiedot muodostuvat potilaan pysyvistä diagnooseista ja tiedosta, kuka koordinoi ja vastaa hoidosta. Hoidon tarve tarkoittaa potilaan terveydentilaan liittyviä jo olemassa olevia tai tulevaisuudessa mahdollisesti ilmaantuvia ongelmia. Esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauden ennaltaehkäisy voi olla tällainen hoidon tarvetta kuvaava tieto.

Yhdessä potilaan kanssa asetetaan hoidolle tavoite, johon potilas on valmis sitoutumaan, esimerkiksi painonhallintatavoite tietylle ajalle. Tavoitteen tulisi olla konkreettinen ja riittävän pieni, jotta potilas pystyy sen saavuttamaan.

Hoidon toteutus ja keinot mietitään yhdessä potilaan kanssa. Keinojen tulee olla yksinkertaisia ja konkreettisia. Suunnitelmaan kirjattu tuki ja seuranta tarkoittavat ammattilaisen antamaa tukea potilaalle tavoitteiden saavuttamiseksi, esi-

merkkinä omahoitajan puhelu. Hoitosuunnitelman toteutumista arvioidaan tarkistamalla, miten potilaan tavoitteet ovat toteutuneet, missä on onnistuttu ja missä on parantamisen varaa. Lisätiedot tarkentavat kokonaiskuvaa potilaan tilasta ja hoidosta. Niitä ovat esimerkiksi tiedot potilaan riskitekijöistä ja lääkityksestä.

Realistiselta pohjalta Opinnäytetyötä varten haastattelemani diabeteshoitajat kokivat, että potilas on hoitosuunnitelman ansiosta aikaisempaa paremmin perillä jatko- ja omahoidostaan. Hoitosuunnitelma motivoi potilasta omahoitoon ja luo turvallisuuden tunnetta.

Kirjalliset, konkreettiset tavoitearvot ja hoitosuunnitelmaan kirjatut omahoidon ohjeet toimivat myös muistin tukena.

Haastateltavat kokivat, että hoitosuunnitelman avulla hoitaja pystyy omahoidon ohjauksessa keskittymään olennaiseen ja tietää, mihin potilas on sitoutunut. Suunnitelma jäsentää potilaan hoitoa, nopeuttaa ja hyödyttää seuraavaa vastaanottoa ja tuo suunnitelmallisuutta potilaan hoitoon. ”…siinä [hoitosuunnitelmassa] tulisi kartoitettua asiakkaan taustatiedot, niitä ei tarttis käydä vastaanotolla läpi ja sitä on noi lääkäritkin pyytäneet…”

Haastateltavat pitivät tärkeänä tavoitteiden yksilöllisyyttä, potilaskeskeisyyttä ja realistisuutta.

Tavoitteiden tulee olla potilaan saavutettavissa ja potilaan itsensä asettamia, ei hoitajan sanelemia. ”…ihan turha sellaisia korkealentoisia tavoitteita laittaa, jos tiedetään, että näin ei tule käymään, niin eihän se silloin toimi se suunnitelmakaan…”

Potilas ja hoitaja tekevät hoitosuunnitelman usein puhelimessa. Kirjoittajan mukaan hoito­ suunnitelman laadinta ja päivittäminen kannattaa integroida vuositarkastuksen yhteyteen.

Työläs tehdä, vaikea hyödyntää?

Hoitosuunnitelmien tekemisen vakiinnuttamisessa rutiininomaiseksi käytännön työksi on useita haasteita. Ammattilaiset kokevat hoitosuunnitelman usein työlääksi ja turhauttavaksi tehdä, niihin kirjattu tieto vanhenee nopeasti tai suunnitelma jää keskeneräiseksi. Niiden tekeminen koetaan liian vaikeaksi.

Työyhteisökään ei ole aina selvillä hoitosuunnitelmien tarkoituksesta. Hoitosuunnitelman merkitys prosessin ja hoidon kokonaisuudessa jää epäselväksi. ”…tein siitä monisivuisen jutun ja ajattelin että hohhohhoijakkaa…” ”…että ei semmosta puolentoista sivun epistolaa, ei sitä jaksa oikeesti itsekään, ei jaksa tehdä eikä ehkä asiakas pysty kaikkea sulattamaan, saati sitten lääkärit…”

Mallipohja helpottaa kirjaamista Terveydenhuollon digitalisoituminen tuo mukanaan sekä hyötyjä että uhkakuvia. Työikäiset hyötyvät eniten etävastaanotoista ja muista digitaalisista palveluista. Valtaosa hoitosuunnitelmista tehdään nykyisin puhelimitse, ja hoitosuunnitelman rooli on toimia omahoidon runkona. Osalle varsinkin ikäihmisistä fyysinen vastaanotto olisi kuitenkin edelleen mieluisin vaihtoehto.

Potilastietojärjestelmä ei tue hoitosuunnitelman tekoa, eikä tieto siirry potilaskertomuksen yleisiltä YLE- ja ammatillisilta HOI-sivuilta automaattisesti hoitosuunnitelmasovellukseen tai toisinpäin. Tämä on johtanut siihen, että paikallisesti eri puolilla Suomea on kehitetty erilaisia mallipohjia ja omia ratkaisuja helpottamaan suunnitelman tekoa, näin Päijät-Hämeessäkin. Mallipohjat nopeuttavat ja yhtenäistävät kirjaamista ja toimivat samalla ammattilaiselle muistilistana. Käytännössä on myös huomattu, että hoitosuunnitelman tekeminen on viisainta integroida vuositarkastuksen yhteyteen, sote-keskuksissa ei yksinkertaisesti ole aikaa erillisiin hoitosuunnitelman tekemistä varten varattuihin vastaanottoihin.

1. Oksman E, Sisso M & Kuronen R, 2014. Terveyshyötymalli pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämisen viitekehyksenä VäliSuomen POTKU2-hanke loppuraportti 1.11.2012–31.10.2014.

Viitattu 14.8.2023. Saatavilla: https://tervishanke.files.wordpress. com/2013/04/kuopio_17-6- 2013_rk_eo.pdf 2. Korhonen M, Terveys- ja hoitosuunnitelman toiminnalliset vaatimukset liittyville järjestelmille. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 14.8.2023. Saatavilla: https://thl.fi/ documents/920442/3850406/THS_toiminnalliset+vaatimukset_ V1.2. pdf/84da605d-dcc5-43bb-8de1-c95388a60576

Diabetes ja lääkäri joulukuu 2023

33

KOULUTUKSET VUONNA 2024 Tammikuu

Syyskuu

9.1. Lapsen koulupäivän aikainen diabeteksen hoito 16.1. Lapsen diabeteksen hoito päivähoidossa

2.-6.9. Diabeteksen hoidon peruskoulutus 3.9.

Lapsen koulupäivän aikainen diabeteksen hoito, Teams-koulutus 10.9. Diabetes ja jalka 17.-19.9. Tyypin 1 diabeteksen hoidon tehostaminen, syventävä koulutus 23.9. Tyypin 2 diabetes -koulutus lääkäreille 24.9. Lapsen diabeteksen hoito päivähoidossa, Teams-koulutus 25.9. Miten puhut painosta? Ylipaino tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä, Teams-koulutus 25.9. Tyypin 2 diabetes, koulutus lääkäreille

Helmikuu

8.2. Ajankohtaispäivä farmasian ammattilaisille 12.-16.2. Diabeteksen hoidon peruskoulutus

Maaliskuu 12.3. Lapsen koulupäivänaikainen diabeteksen hoito 12.3. ja 16.4. Tyypin 2 diabeteksen hoidon perusteet (2 x 0,5 pv), Teams-koulutus 14.3. Miten puhut painosta? Ylipaino tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä, Teams-koulutus 14.3. Tyypin 1 diabetes -koulutus lääkäreille 20.3. Ikäihmisen diabetes, Teams-koulutus 4 tuntia 26.3. Diabetes ja jalka

Huhtikuu 9.4. Lapsen diabeteksen hoito päivähoidossa 11.-12.4. Insuliinipumppuhoidon peruskoulutus 15.-19.4. Diabeteksen hoidon peruskoulutus 23.4. ja 14.5. GDM-raskausdiabetes (2 x 0,5 pv), Teams-koulutus 23.4. Diabeetikon ihovaurion ja jalkahaavan keventäminen

Toukokuu 16.-17.5. Viides Kansallinen diabetes ja jalka -sym­posium, Kuopio 22.5. Miten puhut painosta? Ylipaino tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä, Teams-koulutus

Elokuu 6.8.

Lapsen koulupäivän aikainen diabeteksen hoito, Teams-koulutus 13.8. Lapsen koulupäivän aikainen diabeteksen hoito, Teams-koulutus 20.8. Lapsen diabeteksen hoito päivähoidossa, Teams-koulutus

Koulutukset järjestetään Tampereella, ellei toisin mainita.

Lisätiedot, hinnat ja ilmoittautumiset: www.diabetes.fi/koulutuskalenteri

Lokakuu 1.10. ja 22.10. GDM-raskausdiabetes (2 x 0,5 pv), Teams-koulutus 8.-9.10. Diabetesosaaja 10.10. Lapsen koulupäivän aikainen diabeteksen hoito, Teams-koulutus 23.10. ja 7.11. Tyypin 2 diabeteksen hoidon perusteet (2 x 0,5 pv), Teams-koulutus 24.10. Diabeetikon ihovaurion ja jalkahaavan keven­täminen 30.10. Ikäihmisen diabetes, Teams-koulutus 4 tuntia

Marraskuu 6.-8.11. Lasten ja nuorten tyypin 1 diabeteksen hoidon perusteet 12.-14.11. Tyypin 2 diabeteksen hoidon tehostaminen, syventävä koulutus 12.11. Lapsen diabeteksen hoito päivähoidossa, Teams-koulutus 18.-21.11. Diabeteksen hoidon peruskoulutus

Joulukuu 3.12.

Miten puhut painosta? Ylipaino tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä, Teams-koulutus

Kysy tilauskoulutuksistamme!

Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614 koulutussihteeri@diabetes.fi Koulutuspäällikkö Outi Himanen p. 0400 723 664, outi.himanen@diabetes.fi

WEBINAARITUBE

PC-FI-102820-WEB-11-2023

Boehringer Ingelheim kouluttaa

Lue QR-koodi puhelimellasi ja avaa tiesi oppimisen äärelle

Katso myös tulevat webinaarit: webinaaritube.fi

APTEEKISTA.

IVIÖLJY I L O

RAVINTOLISÄ

11/2023

Vahva D3-vitamiini ja laadukas ekstra-neitsytoliiviöljy samassa kapselissa.

itsehoitoapteekki.fi