Diab ja laak 1 2019

1 ❘ 2019 ❘ helmikuu 48. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

• Diabeetikon vuositarkastus • Diabetesrekisteri tulee • Diabeteshoitaja ja tekniikka

Diabetes ja lääkäri Tsekkaa mitä kuuluu diabeetikon vuositarkastukseen

diabetes.fi

DIA91/25092017 DIA91/25092017

ILMOITUS ILMOITUS

Sydänsairaudet eivät juuri huoleta Sydänsairaudet eivät olisi juuri huoleta diabeetikkoja - syytä diabeetikkoja - syytä olisi Tyypin 2 diabetesta sairastaa arvioiden mukaan jopa lähes puoli miljoonaa suomalaista, ja diabeetikoiden määrä lisääntyy jatkuvasti.1) Liitännäissairaudet, esimerkiksi sydän- ja verisuonisairaudet, tunnetaan tyypin 2 diabeetikkojen keskuudessa kuitenkin huolestuttavan huonosti. Tuore tutkimus osoittaa, etteivät diabeetikot ole huolissaan liitännäissairauksista, vaikka sydän- ja verisuonisairaudet ovat tyypin 2 diabeetikkojen yleisin kuolinsyy. Liitännäissairaudet huomioivalla diabeteksen hoidolla olisi merkittävät vaikutukset niin yksilöille kuin yhteiskunnallekin.

Diabeetikolla on ei-diabeetikkoon verrattuna jopa nelinkertainen

on kohonnut verenpaine sekä usein myös kohonnut kolesteroli-

riski sairastua sydän- ja verisuonisairauteen, kuten valtimotautiin,

taso. Sen sijaan verensokeriarvot ja painonhallinta huolestuttavat

sydämen vajaatoimintaan tai verenpainetautiin.2) Diabetespoti-

potilaita enemmän kuin sydän- ja verisuonisairaudet. Diabetes-

laat eivät kuitenkaan ole tietoisia tästä riskistä. Yli puolet (53 %)

potilaista 62 % ei pidä sydän­infarktia ja 56% sydänongelmia top

diabetes­potilaista ajattelee, ettei sydänsairauksilla ja diabeteksella

5 huolenaiheenaan. (KUVA 2) Pelkästä sokeritasapainosta huoleh-

ole yhteyttä, mikäli verensokeriarvot ovat hallinnassa. (KUVA 1)

timinen ei kuitenkaan anna riittävää suojaa sydäntapahtumilta.4)

Tuoreen tutkimuksen mukaan suomalaisten potilaiden tietoisuus

Erityistä ennenaikaisen kuoleman riskiryhmää ovat tyypin 2 dia-

liitännäissairauksien riskeistä on alhaisempi kuin muissa maissa.

beetikot, joilla on todettu sydän- ja verisuonisairaus. Hyvä hoito

Tutkimus osoitti, että diabetespotilaat kaipaavat enemmän tietoa

voi pienentää sydän- ja verisuonisairauksiin liittyviä ­riskejä.

sairauteensa liittyen. Vastaajista 59 prosenttia haluaisi lisää tietoa liitännäissairauksista.3) Puutteellinen tietotaso voi johtaa siihen, että Lähteet

liitännäissairaudet tulevat diabetespotilaalle täytenä yllätyksenä.

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edition.

Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015.

Available from: www.diabetesatlas. org/(Last accessed: May 2016).

Sydäninfarkti hyvästä sokeritasapainosta huolimatta Hoitohenkilökunnan vankasta tietotaidosta ja kehittyneistä hoitomuodoista huolimatta, sydän- ja verisuonisairaudet ovat yhä tyypin 2 diabeetikoiden yleisin kuolinsyy. Tutkimuksen mukaan jopa

2. World Heart Federation. Diabetes as a risk factor for cardiovascular disease. Available at: www.world-heart-federation.org/cardiovascular-­ health/cardiovascular-disease-risk-factors/diabetes. Last accessed January 2017.

yli puolet (56 %) suomalaisista tyypin 2 diabetespotilaista ei kui-

3. Diabetes patient market research Finland. GfK. December 2016.

tenkaan ole tietoisia siitä, että heillä on korkeampi riski sairastua

4. Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions.

Diabetes Care. 2017;40(Suppl 1):S75-S87.

­sydän- ja verisuonisairauksiin. Samaan aikaan puolella potilaista

KUVA 1

KUVA 2

Käsitykseni diabeteksesta ja sydänsairaudesta

KUVA 1

Käsitykseni diabeteksesta ja sydänsairaudesta Jos verensokeri on kontrollissa, ei 22 % 53 % 53 %

22 25%% 25 %

ole korkeampaa riskiä sydänsairaudelle kuin mitä on Jos verensokeri onei-diabeetikoilla kontrollissa, ei ole korkeampaa riskiä sydänsairauDiabetes aiheuttaa sydänsairauksia, delle kuin mitä on ei-diabeetikoilla niiden välillä on luja yhteys Diabetes aiheuttaa sydänsairauksia, Ihmiset joilla on diabetes, voivat niiden välillä on luja yhteys saada sydänsairauden, mutta sillä ei ole yhteyttä Ihmiset joilla ondiabetekseen diabetes, voivat saada sydänsairauden, mutta sillä ei ole yhteyttä diabetekseen

Minua huolettaa, että saan...

KUVA 2

7% Minua huolettaa, että saan...7 % 7%

7%

7%

62 %

10 %

107 % %

7% 7%

62 %

7%

Sydäninfarkti Sydäninfarkti

7%

56 % 56 %

13 % 13 % 9%

% 98 % 7% 8%

Sydänongelmat 7%

Sydänongelmat

ei top5 huolenaihe ei lainkaan mahdollista eiei top5 huolenaihe kovin mahdollista eimelko lainkaan mahdollista mahdollista eimahdollista kovin mahdollista melko hyvinmahdollista mahdollista mahdollista

hyvin mahdollista

Diabetes ja lääkäri

9

Sisältö

4 Ajankohtaista: Sopeutumisvalmennuskurssit palvelevat hyvin tyypin 1 diabeetikoita 5 Pääkirjoitus: Diabetesrekisterin pitkä tie Jorma Lahtela

Muistilista Muistatko, mitä kuuluu diabeetikon vuositarkastukseen?

Kokosimme tsekkauslistan diabeetikoita hoitaville.

16

6 Seuraamo

9 Tsekattu! Ohjeita diabeetikon

vuositarkastukseen Suvi Hietaniemi

16

Diabetesrekisteri tekee tuloaan

THL:n pilotissa Pia Mari Jonsson ja Anu Niemi

23

Mitä diabeteslääkärin tarvitsee tietää invalidivähennyksestä?

Irene Vuorisalo

25

Diabeteshoitajat: Ota kaikki hyöty irti innovaatioista – ihmistä unohtamatta

Terttu Särkkä

31

Väitöksiä

Diabetesrekisteri tulee Diabetesrekisterihanke on ottanut ison askelen eteenpäin THL:n ohjastamana. Diabetes­­rekisterin mallin mukaan perustetaan myöhemmin hoidon laadun vertailun mahdollistavia rekistereitä myös muihin sairausryhmiin.

23

Unohdettu etuus Verotuksen invalidivähennys jää monilta diabeetikoilta hakematta. Mitä diabeetikoita hoitavan lääkärin pitäisi tietää invalidivähennyksestä?

32

Diabetesgeenejä seulotaan vastasyntyneiltä nyt myös pääkaupunkiseudulla

34 Koulutusta

25

Ajan hermolla Diabeteshoitajilla on täysi työ pysytellä ajan hermolla diabeteksen hoitotekniikan kehittyessä. Uudesta tekniikasta saadaan kaikki hyöty irti vain hyvällä hoidonohjauksella.

Kannen ja sivun 3 kuvat: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti.

Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

Ilmoittajat vastaavat ilmoitusten sisällöstä. Ne eivät ole Diabetesliiton suosituksia.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@uta.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Laura Manninen, p. 050 433 5629, laura.manninen@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, 33200 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 050 310 6621, tarja.pentti@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 050 310 6611 ja Juha Mattila, p. 050 310 6612, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (6 numeroa), jäsen­etu­hinta 15 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: Arkmedia Oy ❘ 48. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (Verkkolehti)

Ajankohtaista

Sopeutumisvalmennuskurssit palvelevat hyvin tyypin 1 diabeetikoita Kelan rahoittama tutkimus osoittaa, että erityisesti tyypin 1 diabetesta sairastavat ja perheet, joissa lapsella on diabetes, kokevat hyötyvänsä sopeutumisvalmennuskursseista.

Sopeutumisvalmennuskurssin antia arvioineet tyypin 1 diabeetikot kokivat hyötyneensä kurssista selvästi muita sairausryhmiä edustaneita vastaajia useammin Lapin yliopistossa tehdyssä tutkimuksessa. Syytä tähän voidaan etsiä ryhmien erilaisesta taustasta tai eri sairauksien tai vammojen erilaisesta luonteesta, mutta myös kurssien sisällöstä.

Tarkastelun kohteena oli sekä aikuisten, lasten että nuorten kursseja. Aikuisten sopeutumisvalmennusta tutkittiin kolmessa ryhmässä: fibromyalgiaa, syöpää ja tyypin 1 diabetesta sairastavilla aikuisilla.

Lasten ja nuorten tutkimusten kohteena olivat diabetesta sairastavien kurssit, moni- ja liikuntavammaisille järjestetyt kurssit sekä kurssit lapsille, joilla oli oppimisen tai psyykkisen kehityksen häiriö.

Yksilölliset ohjauskeskustelut saivat kiitosta Esimerkiksi aikuisten diabeetikoiden kokemukset yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta ja henkilökohtaisista ohjauskeskusteluista kurssilla olivat selvästi muita ryhmiä myönteisemmät.

Samansuuntainen tulos näkyy myös lasten vanhempien

vastauksissa. Näyttää siltä, että diabeteskurssien sisältö oli pystytty suunnittelemaan erityisen hyvin vastaamaan ryhmän tarpeita.

Diabeetikoilla kurssi vastasi täysin odotuksia useammin kuin muilla ryhmillä. Niiden osuus, joilla toiminta ei vastannut lainkaan odotuksia, oli pieni.

Eniten sopeutumisvalmennuskursseista näyttivät hyötyvän ne kuntoutujat tai perheet, joilla psykososiaaliset ja sosiaaliset resurssit olivat jo kurssille tultaessa keskimääräistä paremmat: aikuisista ne, joiden taloudellinen tilanne ja elämäntilanteen hallinta oli parempi, lasten ryhmässä ne perheet, joita sosiaalinen ympäristö tuki arkielämässä voimakkaammin ja joissa lapset ja vanhemmat voivat paremmin.

Lähteet 1. Härkäpää K & Kippola-Pääkkönen A, toim. (2018) Sopeutumisvalmennus osallistujien ja toteuttajien arvioimana. Sosiaali- ja terveysturvan raportteja 10. Helsinki: Kela. https://helda. helsinki.fi/bitstream/handle/10138/236768/Raportteja10. pdf?sequence=1&isAllowed=y 2. Kippola-Pääkkönen A, Härkäpää K, Järvikoski A, Autti-Rämö I (2018) Kelan sopeutumisvalmennuksen vaikutukset ja hyödyt lasten vanhempien arvioimina. Kuntoutus 41 (1): 5–20.

Lisätietoa Diabetesliiton järjestämistä kursseista: www.diabetes.fi/kurssit Kelan kuntoutuskurssihaku: https://asiointi.kela.fi/kz_app/KZInternetApplication

Kaikkialla missä sinäkin diabeteslehti.diabetes.fi ›› ›› ›› ››

Diabetes-lehden juttuja verkossa lukuoikeus kaikilla Diabetesliiton jäsenillä laaja kaikille avoin arkisto också artiklar på svenska

diabeteslehti.diabetes.fi/keittokirja ›› ››

Diabetes-lehden keittokirja verkossa kaikissa ohjeissa hiilari- ja energiamäärät

Pääkirjoitus

Diabetesrekisterin pitkä tie JORMA LAHTELA

Kansallinen diabetesrekisteri on ollut toiveissa ainakin kolme vuosikymmentä. Sitä on yritetty pystyttää useita kertoja. Alun perin paikalliset rekisterit ja sairauskertomukset lävistettiin reikäkorteille ja haut onnistuivat mekaanisesti sukkapuikolla.

Vihreät kortit palvelivat yhden sairaanhoitoyksikön tarpeita vuosikausia ja luotettavastikin. Tietotekniikan kehitys toi mukanaan vision yhteisestä alueellisesta rekisteristä, joka olisi mahdollista laajenKuva: Shutterstock taa valtakunnalliseksi. Vuosien mittaan on kehitetty useita erilaisia paikallisia tietoteknisiä ratkaisuja, mutta ne ovat yleensä jääneet unohduksiin kehittäjän siirryttyä toisiin tehtäviin. Mikään järjestelmistä ei ole jäänyt elämään vahvana. Olemme seuranneet sivusta ruotsalaisten kansallisia rekisterianalyyseja ja -raportteja. Ajantasaisen tiedon automatisoitu sähköinen kerääminen sairauskertomuksista ja muista luotettavista rekistereistä on houkutteleva tulevaisuuden vaihtoehto.

Eduskunta kohdensi erillisrahoituksen THL:lle kansallisen laaturekisterin luomiseen. Tässä lehdessä hankkeen johtajat kirjoittavat rekisterityön taustoista, tavoitteista ja erityisesti diabetesrekisterin työryhmän toiminnasta (sivu 16).

Diabeetikon vuositarkastuksen yhteydessä lääkäri kirjaa potilaan ajankohtaisen tilanteen ja arvioi hoitosuunnitelman toteutumisen. Nämä havainnot muodostavat kaikkien rekistereiden oleellisen sisällön. Diabeteslääkäri Suvi Hietaniemi on laatinut vuosittain tehtävien tutkimusten tarkistuslistan käytännön työn avuksi (sivu 9).

Samaan aikaan diabetesrekisterin kanssa on käynnissä muitakin kansalliselle tasolle pyrkiviä rekisterihankkeita, kuten haavarekisterin perustaminen. Se sivuaa diabetesta aivan keskeisesti jalkaongelmien kautta. Tässäkin ruotsalaiset ovat meitä edellä. He pystyivät osoittamaan haavarekisteriä käyttäen, että pakollisten kenttien kysymys ”Onko haava tulehtunut?” vähensi antibioottien käyttöä kolmanneksella. Näin kävi, koska infektion toteaminen piti kirjata ja perustella rekisteriin (Öien ym. 2013). Rekisterit ohjaavat siten päätöksentekoa välittömässä hoitokontaktissa.

Uuden soten piti aloittaa vuodenvaihteessa. Toivottavasti laaturekisterihanke johtaa kaikkia osapuolia hyödyttävään tulokseen kevyemmällä väännöllä. Öien RF ja Forssell HW. Ulcer healing time and antibiotic treatment before and after the introduction of the Registry of Ulcer Treatment: an improvement project in a national quality registry in Sweden. BMJ Open 2013;3:e003091.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

5

Seuraamo

● Suuret kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että liian matalaan verensokeriin liittyy suurentunut kardiovaskulaarikuolleisuus (1,2). Nyt on löydetty yksi mekanismi, joka selittää mahdollista syy-seuraussuhdetta (3). Kahdelletoista tyypin 2 diabeetikolle ja yhdelletoista terveelle verrokille tehtiin kahdesti hyperinsulineeminen insuliinitason lukitus (hyperinsulinemic clamp -koe). Kokeessa suurennetaan insuliini-infuusion avulla plasman insu­ liinipitoisuutta ja säädetään plasman glukoosi­tasoa samalla glukoosi-infuusion avulla.

Tutkittavien verenglukoosi pidettiin tunnin ajan tasolla 6 millimoolia/litra (mmol/l) toisessa tutkimuksessa ja toisessa se laskettiin tasolle 2,5 mmol/l.

Tromboosin muodostumiseen tai liukenemiseen liittyviä parametreja mitattiin päivinä yksi ja seitsemän clamp-kokeen jälkeen.

Molemmissa ryhmissä trombosyyttien takertuminen (aggregaatio) lisääntyi hypoglykemian aikana.

Tyypin 2 diabeetikoilla tulpan liukenemisaika piteni ja sen maksimaalinen tiheys (absorbanssi) kasvoi hypoglykemian aikana. Vaikutus kesti seitsemän vuorokauden ajan. Verrokeilla näitä muutoksia ei havaittu.

Molemmissa ryhmissä fibriiniverkon tiheys lisääntyi hypoglykemian aikana verrattuna normoglykemiaan, mutta vain diabeetikoilla fibrinogeeni ja komplementti C3 lisääntyivät. Molemmat muutokset todettiin sekä clamp-kokeen jälkeisenä päivänä että vielä viikon kuluttua. Nämä mekanismit voisivat ainakin osittain selittää sekä akuutin että pitempään jatkuvan sydänja verisuonitautikuolleisuuden riskin hypoglykemian jälkeen, ja erityisesti tyypin 2 diabeetikoilla.

Veikko Koivisto 1. Duckworth W, Abraira C, Moritz T ym. VADT investigators.

Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139.

2. Zoungas S, Patel A, Calmers J ym. ADVANCE Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010;363:1410-1418.

3. Chow E, Iqbal A, Walkinshaw E ym. Prolonged protrombotic effects of antecent hypoglycemia in individuals with type 2 diabetes. Dia­betes Care 2018;41:2625-2633.

6

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

Geenimuokkaus paljasti imeväisiässä puhkeavan diabeteksen mekanismin Alle puolivuotiaana puhkeavaan diabetekseen johtava molekyylitason tapahtumaketju paljastui Helsingin yliopiston diabetestutkijoille uusien kantasolututkimus-­ ja genominmuokkausmenetelmien avulla.

Kuva: Annika Rauhala

Kuva: Shutterstock

Liian matala verensokeri lisää tukosriskiä

Timo Otonkoski ● Silloin kun lapsi sairastuu diabetekseen jo alle puolivuotiaana, sairauden taustalla on yleensä mutaatio jossakin insuliinia tuottavien beetasolujen toiminnan kannalta tärkeässä geenissä.

Usein mutaatio löytyy insuliinia koodaavasta geenistä, jolloin kyseinen geeni tuottaa virheellistä insuliinia. Koska mutaatio on vain toisessa geenialleelissa, puolet solun tuottamasta insuliinista on normaalia, mutta silti tilanne johtaa muutamassa kuukaudessa täydelliseen insuliinin puutokseen.

Jo pitkään on tiedetty, että mutatoitunut insuliini aiheuttaa beetasolussa vaikean stressireaktion, ja on oletettu, että tämä johtaa solukuolemaan. Professori Timo Otonkosken johtama tutkimusryhmä kuitenkin osoitti, että olettamus on osittain väärä.

Yllätyksekseen tutkijat havaitsivat, että mutatoituneet solut eivät kuole. Niiden normaali kehitys kuitenkin häiriintyy niin paljon, että ne eivät kykene tuottamaan merkittäviä määriä insuliinia.

Tutkijat onnistuivat myös tunnistamaan ne mekanismit, joiden välityksellä virheellinen insuliini johtaa solujen vaurioitumiseen. eLIFE-tiedelehdessä julkaistu tutkimus osoittaa, että kantasoluja genominmuokkausteknologioita käyttämällä on mahdollista tunnistaa niitä mekanismeja, jotka johtavat diabeteksen kehittymiseen.

1. Balboa D, Saarimäki-Vire J, Borshakovski D, ym. Insulin mutations impair beta-cell development in a patient-derived iPSC model of neonatal diabetes. https://elifesciences.org/articles/38519

Diabetesliiton ja diabetesyhdistysten perustama Diabetestutkimus­ säätiö myönsi vuonna 2015 Otonkosken tutkimusryhmälle 100 000 euron suurapurahan. Apuraha kohdistui nimenomaan kantasolutek­ nologian hyödyntämiseen diabetestutkimuksessa.

Seuraamo Aivot suojautuvat korkealta verensokerilta ● Aivojen lähes ainoa energianlähde on glukoosi. Insuliinihoidossa diabeetikon verensokeri laskee välillä liian matalalle. Hypoglykemian korjaamista seuraa usein verensokerin liiallinen nousu ja heittely. Miten aivot reagoivat veren glukoosipitoisuuden nopeisiin ja voimakkaisiin vaihteluihin? Asiaa on selvittänyt yhdysvaltalaisen Yalen yliopiston tutkimusryhmä (1).

Neljätoista tyypin 1 diabeetikkoa (HbA1c 60 mmol/mol, 7,6 %) ja yhdeksän verrokkia (HbA1c 31 mmol/mol, 5,0 %) pitivät jatkuvasti glukoosia mittaavaa sensorointilaitetta viiden päivän ajan.

Tämän jälkeen tehtiin kahden tunnin hyperglykeeminen (12,2 mmol/l) insu­ liiniclamp -tutkimus. Aivojen glukoosi­ pitoisuuden muutos hyperglykemian aikana mitattiin isotooppitekniikalla.

Vaikka clamp-tutkimuksen aikainen hyperglykemia oli sama molemmilla ryhmillä, aivojen glukoosipitoisuus lisääntyi vähemmän diabeetikoilla.

Aiemmin on osoitettu, että huonossa

Kuva: Shutterstock

hoitotasapainossa olevien tyypin 2 diabeetikoiden aivojen glukoosin­otto jarruuntuu hyperglykemian aikana (2).

Nämä havainnot viittaavat siihen, että hyperglykemian myötä aivoihin on kehittynyt suoja­mekanismi korkeata glukoosipitoisuutta ja siitä seuraavaa osmoottista painetta ja oksidatiivista stressiä vastaan.

Hyperglykemiaan liittyvä aivojen glukoosinoton suhteellinen väheneminen voisi myös selittää ”suhteellisen hypoglykemian” eli tilan, jossa diabeetikko, jonka veren glukoosi­pitoisuus on ollut pitkään korkea, saa hypoglykemian oireita jo, kun veren glukoosipitoisuus laskee normaalille tasolle (3).

Henri ja Jaakko Tuomilehto sadan tärkeimmän terveysvaikuttajan listalle ● Isä ja poika, emeritusprofes­

sori Jaakko Tuomilehto ja dosentti Henri Tuomilehto on valittu Mediuutiset-lehden sadan tärkeimmän terveysalan vaikuttajan joukkoon. Nuorempi Tuomilehto on ollut laatimassa uutta kansainvälistä suositusta uniapneapotilaiden painonpudotuksesta, Henri Tuomilehto ja valinta perustui tähän työhön.

Vanhempi Tuomilehto on kansanterveystieteen emeritusprofessori Helsingin yliopistossa ja diabeteksen ehkäisyn tutkijana uranuurtaja, joka sai työstään viime syksynä myös Euroopan diabetestutkijoiden yhdistyksen EASD:n Claude Bernard -tunnustuspalkinnon.

Yalen tyypin 1 diabeetikoille tehdyssä tutkimuksessa veren glukoosipitoisuuden vaihtelu korreloi positiivisesti aivojen glukoosinottoon: mitä enemmän verensokeri vaihteli, sitä enemmän aivojen glukoosipitoisuus lisääntyi hyperglykemian aikana. Olisiko niin, että veren glukoosipitoisuuden suuret vaihtelut heikentäisivät aivojen suojamekanismia hyperglykemiaa vastaan?

Nämä havainnot varmaankin lisäävät tutkijoiden kiinnostusta siihen, miten veren glukoosin heilahtelut vaikuttavat aivojen glukoosinottoon ja aivoperäisten hypoglykemiaoireiden ilmaantumiseen.

Veikko Koivisto 1. Hwang JJ, Jiang L, Sanches Rangel E ym.

Glycemic variability and brain glucose levels in type 1 diabetes. Diabetes 2019;80:163171.

2. Gjedde A, Crone C. Blood-brain glucose transfer: repression in chronic hyperglycemia. Science 1981;214:456-457.

3. Wyke B. Electroencephalographic studies in the syndrome of relative cerebral hypoglycemia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1959;11:602.

OYS avasi digihoitopolun sepelvaltimotautipotilaille ● Oulun yliopistollinen sairaala on avannut terveyskylä.fisivustolle sähköisen asiointipalvelun eli digihoitopolun sepelvaltimotautipotilaille. Potilas saa kutsun polulle sähköpostitse terveydenhuollosta. Digihoitopolulla potilas saa tietoa sairaudestaan ja sen hoidosta sekä ammattilaisen henkilökohtaista tukea.

Sepelvaltimotautipotilaan digihoitopolku on suunnattu alku­vaiheessa työikäisille potilaille. Polulle pääsee lääkärin lähetteellä. Sähköisessä kanavassa on muun muassa oirepäiväkirja, johon potilas merkitsee verenpainearvonsa. Kanavaan on koottu myös potilaiden usein kysytyt kysymykset vastauksineen. Lisäksi polulla on viestitoiminto kiireettömiä yhteydenottoja varten.

Digihoitopolulla sepelvaltimotautipotilas käy ensimmäisen kerran seurannassa sairaalahoidon jälkeen. ”Seurantakäyntiin” kuuluvat verikokeet ja polulla täytettävä kysely. Kyselyn ja veri­ kokeiden jälkeen sairaanhoitaja arvioi hoidon toteutumista ja konsultoi tarvittaessa sydänlääkäriä.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

7

SAFI.DIA.18.12.0641

Diabeteselämää.fi on avattu!

selämää.fi e t e b ia d t u Uudistun einta tietoa tarjoaa tuor ksen tueksi. u ja h o n o id ho

aat. t potilasopp e e n tu is d u n parissa.

• Tilaa u si tietoiskuje a o it a it tt a amm • Syvennä llön pariin. i uuden sisä s a la ti o p a • Ohja n! tutustumaa Tervetuloa

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi

Diabeteselämää.fi

Tsekattu!

Ohjeita diabeetikon vuositarkastukseen Diabeetikon vuositarkastus nivoo yhteen kaiken oleellisen diabeteksesta.

Tähän artikkeliin on koottu helppo tsekkauslista vastaanottokäyntiä varten.

Diabeetikon vuositarkastuskäynnillä on olennaista haarukoida hyvän omahoidon esteet ja toisaalta potilaan voimavarat, kiinnittää huomiota mahdollisiin komplikaatioihin ja ottaa kantaa siihen, ovatko hoitotiimi ja diabeetikko saavuttaneet yksilöllisesti asetetut hoitotavoitteet.

Tämän artikkelin on tarkoitus toimia tarkistus­ listana etenkin niille kollegoille, jotka eivät tee vuositarkastuksia päivittäin. Muistilista sopii pääpiirteissään niin tyypin 1 diabeetikoita kuin tyypin 2 diabeetikoitakin hoitaville.

Anamneesin tärkein kysymys: ”Mitä sinulle kuuluu?”

Diabetes on niitä harvoja sairauksia, joissa on äärimmäisen tärkeää tietää, mitä potilaan elämässä on meneillään. Etenkin kun potilaalla on monipistoshoito, lääkärin on syytä panostaa tähän anamneesin osaan.

Tuntiessaan potilaan arjen lääkärin on paljon helpompi ymmärtää ja selittää verensokerin mittaustulosten mahdolliset heittelyt. Esimerkiksi ammatti, työpaikan tai työnkuvan muutokset, työn fyysinen kuormittavuus ja vaihtelevuus, harrastukset, henkiset ja fyysiset rasitustekijät sekä ruokavalion muutokset vaikuttavat diabeetikon insuliinin tarpeeseen.

Kysy • uni- ja valverytmistä • ruokarytmistä ja ruokavaliosta • työn luonteesta (säännöllinen päivätyö / keskeytyvä tai keskeytymätön vuorotyö, kaksivuorotyö, kolmivuorotyö) .

• elämänmuutoksista Nuoren kotoa pois muuttaminen saattaa muuttaa myös hänen ruokarytminsä ja -sisältönsä. Avioero tai

SUVI HIETANIEMI

Kirjoittaja on yleislääketieteen erikoislääkäri ja diabetologi. Hän työskentelee Seinäjoen keskussairaalassa ja on aiemmin toiminut kymmenen vuoden ajan kliinisenä opettajana Tampereen yliopistossa. suvi.hietaniemi@epshp.fi

puolison tai lapsen vakava sairaus sekoittaa helposti arjen, eikä diabeteksen omahoitoon riitä voimia. Myös stressihormonitasot nousevat nostaen soke­reita. Vaikkapa koiran kuolema tai koiran Diabeetikoiden hankkiminen voivat muuttaa elämänlaatuun liikuntatottumuksia aiemmaspitää kiinnittää ta.

Kun purat vastaanotolla huomiota jo senkin flash-sensoroinnin seurantaa, takia, että potilaat kaikki edellä luetellut tiedot jaksaisivat hoitaa ovat oleellisia. Tuloksia tulitseään vuosi­ kittaessa kannattaa keskittyä kymmenien ajan. trendeihin ja jättää huomiotta poikkeuksellinen tilanne, kuten lomaviikko tai juhla­ viikonloppu. Perusinsuliinitason saat tarkistettua uniajasta. Mieti, onko illan nouseva sokeritaso napostelun syytä? Entäpä laskeeko verensokeri liikaa liikunnan jälkeen yöllä? Nostaako pitsan syöminen tai rasvainen ruoka sokerit vasta yöllä? (1)

Rajoittaako diabetes elämääsi tai oletko ollut huolissasi jostain diabetekseen liittyvästä?

Diabeetikoiden elämänlaatuun pitää kiinnittää huo­ mio­­ta jo senkin takia, että potilaat jaksaisivat hoitaa itseään vuosikymmenien ajan. Onko potilaalla masennus­oireita tai hoitoväsymystä? (1) Täsmäkysymys verensokereista auttaa lääkäriä pääsemään nopeasti asiaan, jota potilas saattaa pitää suurimpana ongelmanaan.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

9

Muita selvitettäviä asioita ovat: • sopivatko lääkkeet • soveltuvatko käytetyt insuliinit potilaan arkeen • voisiko tablettimäärää vähentää vaihtamalla lääkkeitä yhdistelmävalmisteisiin ja parantaa näin hoitomyöntyvyyttä • kuinka tavoitellut elintapamuutokset toteutuvat • onko edellisen tarkastuksen jälkeen ilmaantunut merkkejä lisäsairauksista? Huomioi erityisesti valtimotaudit.

Diabeetikon sepelvaltimotautioireet voivat olla epätyypillisiä tuntopuutosten vuoksi. Rasituksen yhteydessä ilmaantuneet oireet on syytä selvittää rasitus­ ergometrian keinoin. Myös alaraajojen valtimotaudin klassiset oireet, kuten katkokävelyoire, voivat puuttua neuropatian vuoksi (1).

Jos potilaalle on ilmaantunut esimerkiksi valtimo­ tauti tai sydämen vajaatoiminta, on syytä tarkistaa käytetty lääkitys. Amerikan diabetesliiton ADA:n ja Euroopan diabetestutkijoiden yhdistyksen EASD:n konsensuslausuma 2018 suosittaa käyttämään valtimo­ tautia sairastavilla diabeetikoilla GLP1-analogia tai SGLT2-estäjää. Sydämen tai munuaisten vajaatoimintaa potevien hoitoon suositellaan SGLT2-estäjää, mikäli glomerulussuodoksen (GFR) määrä sen sallii (2).

Uusia lääkkeitä mietittäessä potilas on keskiössä, ja hänet otetaan mukaan päätöksentekoon. Myös lääkkeiden hinnoista on hyvä keskustella.

Kartoita päihteiden käyttö

Tupakoimattomuus on hyvä tavoite, ja diabeetikkoja tulisi kannustaa siihen.

Alkoholi voi altistaa hypoglykemialle maksassa palaessaan, koska alkoholin palaminen syrjäyttää glukoosin uudismuodostusta. Myös jotkin huumeet vähentävät insuliinin tarvetta. Päihtyminen voi myös vaikeuttaa hypoglykemian oireiden tunnistamista (3).

Ylipainoiselle diabeetikolle alkoholijuomista saattaa kertyä isokin kalorimäärä, mikä vaikeuttaa painonhallintaa.

Selvitä hypot ja hyperit

Ota huomioon, että vakavat hypoglykemiat saattavat vaikuttaa ajoterveyteen (4). Myös lievemmät hypoglykemiat heikentävät liiallisina elämänlaatua ja saattavat heikentää hoidon turvallisuutta. Hypoglykemiat voivat myös nostaa painoa.

Taulukko 1. Diabeetikon vuosikäynnin sisältö.

Anamneesi • mieliala, elintapa-asiat, kuten liikunta, ruokavalio, murheet, lääkityksen sopivuus, erektio-ongelmat, hypo­ glykemiat, ketoasidoosit, alkoholi ja tupakka, raskaustoive

Omaseuranta • verenpaine, verensokeri, verensokeri­ mittarien tietojen purku ja tulkinta (kertamittaukset ja jatkuva seuranta)

Status • paino, verenpaine, sydämen ja keuhkojen auskultaatio, jalat, pistos­ paikat, suu, silmänpohjat

Tutkimustulokset • silmänpohjakuvat, laboratoriokokeet, EKG:n arviointi

Muut • kannanotto lääkitykseen ja ajo­ terveyteen, hoitosuunnitelman päivitys, mahdolliset todistukset esimerkiksi verotusta tai kuntoutusta varten, ohjaus tarvittaessa diabeteshoitajalle.

Kuva: Shutterstock

10

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

Selvitä: • tunnistaako potilas hypoglykemian oireet • millä sokeritasoilla ja millaisista oireista potilas tunnistaa hypoglykemian • onko hypoglykemioille aina selvä syy vai tulevatko ne satunnaisesti • kuinka potilas varautuu hypoglykemioihin • ilmaantuvatko hypoglykemiat esimerkiksi aina aamu­yöllä tai ennen aterioita, mikä viittaa liialliseen perus­- insuliinin vaikutukseen, vai aterioiden jälkeen, mikä voi johtua hiilihydraattimäärän virheellisestä arvioin­nista tai liiallisesta ateria­insuliinista • ovatko hypoglykemiat liikunnan seurausta • miten potilaalta sujuu hiili­hydraattien arviointi • onko potilaalla ollut vuoden aikana happo- myrkytyksiä (ketoasidooseja), onko potilas ollut sairaalahoidossa.

Ruoan hiilihydraattien arvioinnin kertaus on paikallaan yllättävän usein. Tällöin on tarpeen ohjata potilas diabeteshoitajan vastaanotolle.

Jos potilaalla on ollut vuoden aikana ketoasidooseja, selvitä niiden syy. Useimmiten taustalla on insuliini­hoidon laiminlyönti tai infektio. Jos taustalla on insuliini­hoidon laiminlyönti, tulee selvittää sen syyt, kuten mahdollinen hoitoväsymys. Ohjaa potilas tarvittaessa eteenpäin esimerkiksi psykologille.

Älä unohda suun terveyttä tai erektio-ongelmista kysymistä

Verenpainetavoite asetetaan yksilöllisesti, mutta yleensä RR 130/80 elohopeamillimetriä (mmHg) on omaseurannassa sopiva tavoite. Jos potilaalle on jo kehittynyt merkittävä diabeettinen munuaistauti, tavoite voi olla 125/70 mmHg. Iäkkäillä taso 150/90 mmHg saattaa riittää.

Verensokerin omaseurantatuloksista katsotaan trendejä ja haetaan yöpari- ja ateriaparimittaustuloksia. Yöparimittauksin arvioidaan perusinsuliinin osuvuutta siten, että potilas mittaa sokerin nukkumaan mennessään ja seuraavana aamuna herätessään.

Nukkumaan mennessä verensokerin tavoite, niin sanottu nukkumaanmenosokeri, asettuu välille 8–10 millimoolia litrassa (mmol/l), ja useimmiten verensokeri saa laskea 2–3 mmol/l yön aikana. Suuremmat laskut voivat kieliä liian suuresta insuliiniannoksesta, jolloin hypoglykemian riski lisääntyy.

Uudet ultrapitkävaikutteiset perusinsuliinit (Toujeo ja Tresiba) ovat vaikutukseltaan aiempia insuliineja tasaisempia, ja niitä käytettäessä tavoitteena voi siten olla sama verensokeripitoisuus nukkumaan mennessä ja aamulla herätessä. Ateriaparein seurataan, jääkö verensokeri syömisen jälkeen liian korkeaksi. 2–3 mmol:n/l nousu sallitaan useimmiten, mutta tablettihoitoisilla tyypin 2 diabeetikoilla verensokeritavoite on yleensä alle 10 mmol/l. Tätä suuremmat arvot antavat aihetta tarkastella käytössä olevaa lääkitystä tarkemmin.

Kiinnitä yleistilaa arvioidessasi huomiota mahdollisiin komplikaatioihin

Suun infektiot nostavat verensokeKliinisessä tutkimuksessa oleellista on Erektio-ongelman ritasoa, ja toisaalta diabeetikoilla on kuunnella vähintään sydän ja keuhkot ilmaantuminen on enemmän hampaan kiinnityskudossekä tarkistaa jalkojen kunto vuositsairautta (parodontiittia) ja kariesta. vihje suuresta valtimo­ tain. Turvotukset, haavaumat, jalkateSäännölliset hammaslääkärin teke- tautiriskistä ja edeltää rien asentovirheet, kovettumat, pulssit, nelisen vuotta mät tarkastukset ovatkin tärkeitä monofilamenttitunto, värinätunto ja (5). Selvitä, milloin potilas on käynyt akillesjänteen kireys olisi testattava ja valtimotaudin viimeksi hammaslääkärillä. jalkojen riskiluokka määritettävä. Myös ilmaantumista.

Erektio-ongelman ilmaantumijalkineiden sopivuus tulisi arvioida. nen on vihje suuresta valtimotautiriskistä ja edeltää Jalkojen valtimosairautta epäiltäessä potilas ohjataan nelisen vuotta valtimotaudin ilmaantumista. valtimoverenkierron tilaa selvittävään nilkka-olkavarsipaineen (ABI) mittaukseen (6).

Ole kiinnostunut potilaan Pistospaikkojen kunnon tarkistus on muistettava, omaseurannasta

sillä kovettumat ja ihonalaisen rasvakudoksen liika­ kasvu (lipohypertrofia) haittaavat insuliinien imeyJos potilas on tehnyt mitä tahansa omaseurantaa vastymistä. Lisäksi voidaan tarvita muita kliinisiä tutkitaanottoa varten, on erittäin tärkeää käydä se läpi. Näin muksia eri oireiden vuoksi. Myös suuhun olisi hyvä viestitään potilaalle, että hän voi toiminnallaan vaikutkurkistaa. Verenpaineen mittaus kuuluu vuositarkastaa terveyteensä. tukseen, vaikka itse perustan verenpainelääkityksen Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

11

Diabeteshaaveita Jospa joskus joku kysyisi, miten voin, miten jaksan.

Haaveilen tasaisista verensokereista, joita en tunnollisesta omahoidosta huolimatta saavuta.

Saisinpa yhden päivän viikossa vapaata diabeteksesta.

Haaveilen, että hoito olisi helpompaa ja tarvitsisi hoitaa vähemmän.

Olisinpa ihan niin kuin muutkin.

Jaksaa, jaksaa, jaksaa….

minävoin.fi SAFI.DIA.18.04.0214a

Uutta voimaa elämään diabeteksen kanssa

Taulukot 2–3. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkärien yhdistyksen ja Dia­betesliiton lääkäri­neuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 26.11.2018).

Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Jos potilaalla on ollut vuoden aikana ketoasidooseja, selvitä niiden syy.

Taulukko 2. Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta.

Mittari

Tavoite

Huomioitavaa

HbA1c-pitoisuus (mmol/mol)

Alle 53 (7,0 %)

Ellei vakavia hypoglykemioita (yksilöllinen tavoiteasettelu; ks. kohta Hoidon yleiset tavoitteet)

Glukoosipitoisuuden paastoarvo (mmol/l)

Alle 7

Omamittauksissa pääsääntöinen taso

Aterian jälkeinen glukoosipitoisuus (noin 2 tuntia ateriasta) (mmol/l)

Alle 10

Omamittauksissa pääsääntöinen taso

LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l)

Alle 2,5

Kaikilla diabeetikoilla

Alle 1,8 tai ≥ 50 %:n vähenemä lähtöarvosta

Diabeetikoilla, joilla on valtimosairaus, mikrovaskulaarikomplikaatioita tai muita valtimosairauden riskitekijöitä

Verenpaine (mmHg)

Alle 140/80

Taulukko 3. Aikuisen diabeetikon arviokäynnin sisältö.

6–12 kuukauden välein

Vuosittain

1–3 vuoden välein

Omahoidon toteutuminen ja haasteet, mieliala, hoidossa jaksaminen

P-Krea, laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (eGFR)

S-ALAT

HbA1c-pitoisuus

Mikroalbuminuria

Lipidit

Hypoglykemiat (glukoosipitoisuus, joka aiheuttaa oireita), ketoasidoosit

Jalkojen kunto

Silmänpohjakuvaus ja näkökyky

Paino, liikunta, ruokailutottumukset, elintavat

Suun ja hampaiston terveys

Aikuisilla EKG ja fyysinen suorituskyky

Verenpaineen taso kotimittauksissa

Verenpaineen mittaus ja sykkeen tunnustelu

Pistospaikat

PVK

Jalkojen tutkiminen (riskijalat)

P-K ja Na verenpainelääkitystä käyttäviltä Ajoterveys

Seuraavat tutkimukset otetaan tarvittaessa: TSH 5 vuoden välein ja potilailta, joilla on hypoglykemioita.

Keliakiavasta-aineet kaikilta tyypin 1 diabeetikoilta diagnoosivaiheessa ja 5 vuoden välein 20. ikävuoteen asti ja myöhemmin, jos potilaalla on keliakiaan sopivia vatsaoireita tai anemia.

S-Korsol tyypin 1 diabeetikolta, jolla epäillään Addisonin tautia (selittämätön laihtuminen tai hypoglykemiataipumus, hyperpigmentaatio, pahoinvointi, hyperkalemia, hyponatremia, joka ei selity hyperglykemialla).

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

13

arvioinnin pitkälti potilaan omaseurannan varaan.

Painon muutokset saattavat vaikuttaa etenkin perusinsuliinin tarpeeseen (1). Painon lasku vähentää perusinsuliinin tarvetta ja nousu lisää sitä. Huonossa hoitotasapainossa olevien diabeetikkojen paino saattaa laskea hajottavan aineenvaihdunnan (katabolian) vuoksi. Etenkin SGLT2-estäjiä ja GLP1-analogeja käyttäviltä on myös mielekästä seurata näiden lääkkeiden vaikutusta painoon. Kehon painoindeksi BMI 30 kg/ m2 on uusi GLP1-analogien korvattavuusraja.

Onko hoito tavoitteessa?

kutuksesta on jo hyvä näyttö tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa.

Natrium ja kalium tarkistetaan vuosittain verenpainelääkitystä käyttäviltä. Nykyisen diabeteksen Käypä hoito -suosituksen mukaan alaniiniaminotransferaasi (ALAT) tarkistetaan 1–3 vuoden välein ja kilpirauhasta stimuloiva hormoni (TSH) viiden vuoden välein. Ne on suositeltavaa tutkia aina myös potilailta, joilla on hypoglykemioita.

Etenkin tyypin 1 diabeetikoilta kannattaa tarkistaa keliakiavasta-aineet sopivien oireiden tai esimerkiksi anemian ilmaantuessa. Addisonin taudin tutkimiseksi tyypin 1 diabeetikoilta selvitetään seerumin kortisolipitoisuus S-Korsol laihtumisen, hypoglykemian, hyperpigmentaation, pahoinvoinnin sekä veren liiallisen kalium- ja liian vähäisen natriumpitoisuuden yhteydessä. EKG otetaan ja fyysinen suorituskyky tutkitaan 1–3 vuoden välein tai oireiden ilmaantuessa.

Huomiota kiinnitetään etenkin uusiin EKG-muutoksiin, jotka voivat olla merkki hiljaisen sydäninfarktin sairastamisesta tai rasituksessa ilmaantuviin oireisiin, kuten rytmihäiriöt, hengenahdistus tai väsymys (1).

Joskus voi olla viisasta käydä läpi verensokerin laboratoriotulokset ennen omaseurannan tulosten katsomista. Monesti potilaat jännittävät tuloksia ja rentoutuvat loppuvastaanoton ajaksi vasta, kun ne ovat jo selvillä. Pitkäaikaista verensokeritasoa kuvaavan HbA1c:n tavoite on yksilöllinen. Vastasairastuneilla ja työikäisillä pyritään tasoon 48 millimoolia moolissa (mmol/ mol, 6,5 %). Monisairaalla iäkkäällä tavoite voi olla 69 mmol/mol, 8,5 %.

Tarkista lisäksi, ovatko kolesterolit tavoitteesMuista silmänpohjat ja ajoterveysasiat

sa. Yleistavoite diabeetikoilla on LDL-kolesteroli 2,5 mmol/l tai alle. Jos diabeetikolla on todettu valtimoSilmänpohjia seurataan yksilöllisesti 1–3 vuoden tauti tai mikrovaskulaarikomplikaatioita, tavoite on 1,8 välein ja tarvittaessa tiheämmin vaikeampien muummol/l tai alle. tosten yhteydessä. Tärkeää on varmistaa, että potilas B12-vitamiinin taso tulisi tutkia 1–3 vuoden välein, kuuluu seurantojen piiriin. On myös mahdollista, jos potilaalla on metformiinilääkitys. Metformiini voi että silmänpohjat tarkistetaan alueella vastaanottojen huonontaa B12-vitamiinin imeytymistä. Perusverenyhtey­dessä. Kuvausten tulokset ja niiden merkitys kerkuva sekä munuaisten toiminta (kreatiniini ja GFR) rotaan potilaalle (1). tutkitaan vuosittain.

Lääkäri ottaa kantaa diabeetikon ajoterveyteen Kreatiniiniarvon ja GFR:n tarkistaminen vuosittain R1-kortin osalta 1–5 vuoden välein ja R2-kortin ja on tärkeimpiä laboratoriokokeita, sillä munuaisten ammattilupien osalta 1–3 vuoden vajaatoiminta vaikuttaa lääkkeiKreatiniiniarvon ja välein. Merkintä sairauskertomukden metaboliaan ja myös joidenkin GFR:n tarkistaminen seen asiasta riittää. Tässä vaiheessa tehoon oleellisesti. Myös valtimotautiriski lisääntyy munuaisten vuosittain on tärkeimpiä pitäisi siis viimeistään tietää potilaan ajokortin luokka. vajaatoiminnan pahentuessa. laboratoriokokeita.

Välillä on hyvä käydä ajoterMetformiinin käytön GFR-alaraveyden edellytyksiä potilaan kanssa läpi. Hypoglyja on 30 ml/min/1,73 m2. Suositeltavaa on vähentää kemioiden tunnistaminen, riittävä veren­sokerin omaannosta jo, kun GFR on 45 ml/min tai alle. Mikroalbuseuranta ja säännölliset lääkärintarkastukset kuuluvat minurian seuranta vuosittain on tärkeää, sillä proteiivaatimuksiin. Potilaalla ei saa esiintyä ongelmia liian nin ilmaantuminen virtsaan on ensimmäinen alkavan korkeiden verensokerien seurauksena tai vaikkapa diabeettisen munuaissairauden merkki. Tällöin on retinopatian, neuropatian tai sydänongelmien vuoksi. syytä pyrkiä puuttumaan tilanteeseen. ACE:n estäjän R1-ajo-oikeus säilyy, ellei potilaalla ole toistuvaa eli tai ATR-salpaajan aloitus hidastaa munuaistoiminnan kahta vakavaa (toisen apua vaativaa) hypogly­kemiaa heikentymistä vuosilla. Lisäksi SGLT2-estäjien ja joivalveilla ollessa vuoden aikana. R2-kortin potilas denkin GLP1-analogien munuaisia suojaavasta vai-

14

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

Kuva: Shutterstock

menettää vuodeksi jo silloin, jos hänellä on ollut vuoden aikana yksikin vakava hypoglykemia valveilla.

R1-luokan ajo-oikeus tauotetaan suosituksen mukaan vähintään kolmeksi kuukaudeksi. Toki tauko voi kestää pidempäänkin. Lääkärin on hyvä muistaa, että yli kuuden kuukauden mittaiset ajokiellot tulee ilmoittaa myös poliisille. R2-ajo-oikeus otetaan pois heti vuodeksi kerrallaan, joten se tulee aina ilmoittaa poliisille.

Ajo-oikeuden voi yleensä palauttaa diabeteksen hoitoon perehtynyt lääkäri (4).

Raskaustoiveita tai todistusten tarvetta?

Diabeetikon raskauden olisi hyvä olla aina suunniteltu sekä äidin että sikiön terveyden vuoksi. HbA1c-tavoitteena on pidetty arvoa 59 mmol/mol (7,5 %) tai alle, ja sokeritaso saisi mielellään olla hyvä pidempään ennen raskautta (7).

Diabeetikon verovähennysoikeus on alikäytetty etuus. Kun potilas toimittaa lääkärin kirjoittaman B-lausunnon verottajalDiabeetikon le, hänellä on mahdolliverovähennysoikeus suus saada vähennyksiä on alikäytetty etuus. jopa viisi vuotta takautuvasti. Lausuntoon on tärkeää kirjata, milloin diabetes on diagnosoitu, millainen hoitomuoto on ja onko potilaalle ilmaantunut lisäsairauksia. Esimerkiksi monipistoshoitoisen tyypin 1 diabeetikon haitta-aste on pysyvästi 40 %, elleivät lisäsairaudet sitä nosta (tietoa haitta-asteen arvioinnista sivulla 23).

Potilaalla voi olla tarvetta kuntoutukseen, ja siihen hakeutumiseen hän tarvitsee B-lausunnon. Lisäksi GLP1-analogien ja glargiini 300 U/I (Toujeo) -insuliinin korvattavuus edellyttää B-todistusta.

Muista suunnitella jatkoseuranta ja päivittää tarvittaessa hoitosuunnitelma

Mieti, tarvitseeko potilaasi diabeteshoitajan ohjausta ja välikäyntejä vai riittääkö kontrolli vuoden kuluttua.

Etenkin perusterveydenhuollossa on käytössä henkilö­ kohtainen hoitosuunnitelma, jonka laajuus saattaa vaihdella. Hoitosuunnitelma, johon hoidon tavoitteet on kirjattu, edesauttaa diabeetikon sitoutumista omahoitoon.

Kirjallisuus

1. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäri-

2.

3.

4.

5.

6.

7.

seuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018.

Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi.

Davies MJ ym. Management of hyperglycemia in Type 2 diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018 ja Diabetologia 2018 (julkaistu verkossa 4.10.2018).

Kerr D, Cheyne E, Thomas P ym. Influence of acute alcohol ingestion on the hormonal responses to modest hypoglycaemia in patients with Type 1 diabetes. Diabet Med 2007;24:312-6.

Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi 2018. Ajoterveysohjeet lääkäreille. www.trafi.fi/liikennejarjestelma/liikenne_ja_terveys/ tieliikenne_ja_terveys/ajoterveysohjeet_laakarille.

Kaur G, Holtfreter B, Rathmann W ym. Association between type 1 and type 2 diabetes with periodontal disease and tooth loss. J Clin Periodontol 2009;36:765-74.

Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi.

Diabetesliiton lääkärineuvoston suositus 2012. Diabeetikon hoito raskauden aikana. www.diabetes.fi/files/2181/Diabeetikon_hoito_raskauden_aikana.pdf

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

15

Diabetesrekisteri tekee tuloaan THL:n pilotissa PIA MARIA JONSSON

ANU NIEMI

Johtava asiantuntija, lääketieteen tohtori Pia Maria Jonsson toimii hankejohtajana ja ylilääkäri, lääketieteen lisensiaatti Anu Niemi yksikön päällikkönä THL:n reformit-yksikössä. pia.maria.jonsson@thl.fi anu.niemi@thl.fi

Kansallista diabetesrekisteriä rakennetaan parhaillaan THL:n Kansalliset laaturekisterit -hankkeessa, johon Diabetesliitto osallistuu potilaiden edustajana. Diabetesrekisteri toimii valmistuttuaan mallina muille vastaaville julkisille tietokannoille.

Puuttuva pala

Jotta kansalaiset voivat käyttää laajenevaa valinnanvapauttaan terveydenhuollossa, he tarvitsevat ymmärrettävää vertailutietoa palveluiden laadusta.

Se on valinnanvapauden toteutumisen välttämätön edellytys. Samanaikaisesti järjestäjä- ja tuottajatehtävien eriyttämisestä seuraa, että palvelujen tuottajille maksettavien korvausten perusteet muuttuvat. Uudet korvausmenettelyt vaativat tuekseen entistä yksityiskohtaisempaa seurantatietoa (1,2).

Terveydenhuollon ammattihenkilöt tarvitsevat Laajat epidemiologiset rekisteri­ ajantasaista ja luotettavaa laatututkimukset ja toistuvat väestökysetietoa voidakseen kehittää hoidon Jotta kansalaiset lyt antavat kansainvälisesti katsoen sisältöä, parantaa hoitoprosesseja varsin luotettavan kuvan maamme ja taata hoidon turvallisuuden. voivat käyttää väestön elintavoista, terveydestä ja Hyvät seurantarekisterit luovat laajenevaa valinnanhyvinvoinnista. Siksi voidaan pitää vapauttaan terveyden- myös pohjan lääketieteelliselle ja hämmästyttävänä sitä, että hoidon terveydenhuollon tutkimukselle huollossa, sisällön ja laadun rekisteripohjaitosielämän potilasaineistoissa (3). he tarvitsevat nen seuranta on naapurimaihimme Hallinnolliset ja poliittiset pääymmärrettävää ­töksentekijät ovat kustan­nustieto­ verrattuna vaatimattomalla tasolla. jen ohella riippuvaisia laatutiedoisTilanteen korjaamiseksi Terveyden vertailutietoa ta, jotta he pystyvät priorisoimaan ja hyvinvoinnin laitos THL on käynpalveluiden laadusta. nistänyt helmikuussa 2018 Kansal­ resursseja mielekkäästi eri toiminliset laaturekisterit -hankkeen. Yksi toihin. Kansallisen tason politiikkahankkeen pilottiesimerkeistä on kansallinen diabetestoimien seuranta- ja arviointi riippuu täysin seurantarekisteri. järjestelmien tarjoamista mahdollisuuksista analysoida Rekisterihankkeen tavoitteena on luoda julkinen, hoidon laatua (4). vertailut mahdollistava tietokanta, josta palveluiden Terveydenhuollon kokonaistoimivuuden (perforjärjestämis- ja tuottamisvastuussa olevat organisaatiot mance) seurantaan on eri maissa valittu hieman toisissaavat johtamisessa tarvitsemaansa tietoa. Kansalaiset taan poikkeavia indikaattoreita. Kahdeksan maan verpuolestaan voivat hyödyntää rekisteriä hoitopaikan tailun perusteella kansallisesti yhtenäistä vertailutietoa valintaa koskevassa päätöksenteossa. tulisi olla saatavilla ainakin hoidon laadun keskeisistä

16

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

Kuva: Shutterstock

ulottuvuuksista (5): • lääketieteellisestä vaikuttavuudesta (esimerkiksi syöpäpotilaiden kuolleisuusluvut, lonkkaleikkauksen jälkeinen elämänlaatu) • potilasturvallisuudesta (esimerkiksi hoitoon liittyvät infektiot, synnytyksiin liittyvät välilihan repeämät) • asiakastyytyväisyydestä (esimerkiksi tyytyväisyys palveluiden saatavuuteen, yleiseen kohteluun, annettuun informaatioon, hoidon sisältöön ja hoitotuloksiin).

Suomessa hoidon kustannusten ja sairaaloiden tuottavuuden seuranta on kansainvälisesti hyvällä tasolla (6). Hoidon lääketieteellisen laadun, turvallisuuden ja asiakaslähtöisyyden seuranta on sen sijaan puutteellista. Näin siitä huolimatta, että suomalaiset asiantuntijat ovat osallistuneet aktiivisesti muun muassa OECD:n laatu- ja potilasturvallisuushankkeisiin ja olleet mukana luomassa pohjaa kansainvälisille vertailuille (7).

Hoidon vaikuttavuuden seuraamiseksi THL:n terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö (CHESS) on yhdessä sairaanhoitopiirien kanssa kehittänyt PERFECThankkeessa hoidon kustannuksien ja vaikuttavuuden mittausta erikoissairaanhoidon suurissa tautiryhmissä

Rekistereillä yhtenäistetään kansallista ja kansainvälistä tietojen keruuta ja analyyseja.

(8). Tutkimushanke pystyy kuitenkin tarjoamaan vain rajoitetusti rutiininomaista vertailutietoa palveluiden laadusta.

Potilaat hyötyvät Terveydenhuollon laaturekisterit muodostuvat tiedoista, joiden avulla seurataan valittujen potilas- tai tautiryhmien hoidon laatua (5,9). Kansallisilla laaturekistereillä tarkoitetaan yleensä rekistereitä, joiden rahoituksesta ja organisoinnista vastaa kansallinen viranomainen tai yhteistyötaho ja joille on luotu yhteiset kansalliset pelisäännöt. Rekistereillä yhtenäistetään kansallista ja kansainvälistä tietojen keruuta ja analyyseja.

Rekisterianalyyseista syntyvää tietoa käyttäen pyritään lisäämään potilaille hoidosta koituvaa terveyshyötyä. Muun muassa kansainvälinen asiantuntija ja terveyshyötymallin kehittäjä Michael Porter on todennut, että hoidon laatua ei voida analysoida ja hyödyntää mielekkäästi ilman potilas- tai asiakasryhmäkohtaista segmentointia (10). Potilaiden ­taustatekijät Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

17

DEXCOM G6® JATKUVA GLUKOOSINSEURANTA:

VIHDOINKIN TÄÄLLÄ!

Ei sormenpäämittauksia, hälytykset ja 10 päivää kestävä sensori!

EI KALIBROINTIA – EI SORMENPÄÄMITTAUKSIA* 10 PÄIVÄÄ KESTÄVÄ SENSORI HÄLYTYS GLUKOOSIN UHKAAVASTA LASKUSTA UUDET HÄLYTYSPROFIILIT – ESIM. PÄIVÄ- JA YÖPROFIILI SEURAAJATOIMINTO § – JOPA 5 SEURAAJAA – REAALIAIKAINEN TIETO UUSI SENSORI – HELPPO ASETTAA YHDELLÄ NAPIN PAINALLUKSELLA

NYT ILMAN SORMENPÄÄMITTAUKSIA!*

TARKKA MITTAUS † 28 % PIENEMPI LÄHETIN IOS- JA ANDROID-YHTEENSOPIVA ‡ 2-VUOTIAASTA ALKAEN

*Jos G6:sta saamasi glukoosi­ varoitukset ja ­arvot eivät vastaa oireitasi tai odotuksiasi, käytä verensokerimittaria ja tee diabeteksen hoitoon liittyvät päätökset sen antamien tulosten perusteella.

Lisätietoja tarkkuudesta: Shah VN, et al.

Diabetes Technol Ther. 2018 Jun;20(6). ‡ Yhteensopivat matkapuhelimet ja muut laitteet on lueteltu osoitteessa www.dexcom.com/ dexcom­international­compatibility. §Tietojen jakaminen edellyttää internetyhteyttä.

Tietojen seuraaminen edellyttää Follow­ sovellusta. Käyttäjän tulee aina varmistaa lukemat Dexcom G6 ® ­sovelluksesta tai vastaanottimesta ennen hoitoon liittyvän päätöksen tekemistä.

DIA.FI.015­01­OKT2018 †

Näyttää arvon koko ajan!

diabetes@infucare.fi www.infucare.fi +358 (0)207 348761

Taulukko 1. Laaturekisterihankkeen temaattiset työpaketit.

TP0 TP1 TP2 TP3 TP4

TP5 TP6 TP7 TP8

– THL:n rekisteritoiminnan ja -rajapintojen kehittäminen – Laaturekisterien rahoitus, organisaatio ja ohjaus – Nykytilan kartoitus, aiemmat kansalliset ja kansainväliset kokemukset – Laaturekisterien ICT-ratkaisut – Laaturekisterit kansallisen sote-seurannan ja arvioinnin sekä maakuntien järjestämisen ja ohjauksen tukena – Laaturekisterit laadun vertaiskehittämisen ja parantamisen välineenä – Laaturekisterit valinnanvapauden, asiakaslähtöisyyden, avoimuuden ja läpinäkyvyyden tukena – Laaturekisterit terveydenhuollon menetelmien kehittämisen, seurannan ja tutkimuksen välineinä – Viestintä ja vaikuttaminen

ja hoidon vaikuttavuuden mittarit vaihtelevat terveys­ ongelmasta ja sen hoidosta riippuen. Myös eri potilas­ ryhmiin kohdistuvat potilasturvallisuusriskit vaihtelevat. Käytännössä rekisterien rakentaminen on eri maissa yleensä aloitettu suuriin ja kansanterveydellisesti merkittäviin tautiryhmiin kuuluvista, kuten diabetes-, harmaa­kaihi- ja lonkkaimplanttipotilaista.

Esimerkit Englannista ja Pohjoismaista kertovat, että kansallisten laaturekisterien luomiseen on säännönmukaisesti tarvittu valtiovallan tietoista tukea ja eri tahojen – tutkimus- ja kehittämislaitosten, rahoittajien, järjestäjien, tuottajien, ammattikuntien ja potilasjärjestöjen – välistä laajaa yhteistyötä (11-14). Seurantaa ja arviointia varten on myös perustettu uusia valtiollisia toimielimiä ja rekisteritiedon kehittämistä ja tuotantoa on stimuloitu esimerkiksi taloudellisin kannustein.

Suomessa laaturekisterien tarpeesta on keskusteltu ajoittain jo 1990-luvun lopusta lähtien, mutta niiden kehittämiseksi ei ole tähän mennessä luotu yhteistä kansallista järjestelyä. Kehitys on jäänyt suurelta osin yksittäisten palveluntuottajien, sairaaloiden tai sairaanhoitopiirien varaan. Kehityksen esteenä on toiminut myös vanhentunut henkilörekisterilainsäädäntö, jota paraikaa uudistetaan (15).

Vastaus pitkäaikaisiin toiveisiin THL käynnisti Kansalliset laaturekisterit -pilotti­ hankkeen eduskunnan myöntämän lisämäärärahan turvin helmikuussa 2018. Hankkeen päätavoitteena on luoda ehdotus siitä, miten kansalliset laaturekisterit voitaisiin Suomessa organisoida ja niiden ylläpito taata pitkän ajan kuluessa (16). Hanketta toteutetaan kahdeksassa temaattisessa työpaketissa (taulukko 1) ja kuudessa potilasryhmäkohtaisessa pilottirekisteri­ yhteishankkeessa (taulukko 2).

Temaattisista työpaketeista laajin pureutuu rekisterien kansalliseen alustaan: rahoitukseen, orga-

Taulukko 2. Käynnistetyt pilottirekisteriyhteishankkeet.

• • • • • •

Diabetesrekisteri Reumarekisteri Eturauhassyöpärekisteri Selkäkirurgiarekisteri Iskeemisen sydäntaudin rekisteri HIV-rekisteri

nisaatioon, ohjaukseen ja yhteistyön muotoihin.

Muissa työpaketeissa selvitetään kansallisia tieto- ja viestintätekniikan ratkaisuja sekä sitä, mitä vaatimuksia rekisteri­tiedon hyödyntäminen eri käyttötarkoituksiin asettaa tietojen keruulle, analysoinnille ja raportoinnille.

Diabetesrekisteri yksi piloteista Diabetesta sairastavien asiakkuusprosessi hajaantuu monen eri palveluntuottajan kesken, ja potilaiden itse tuottamat hoitotasapainon seurantatulokset muodostavat merkittävän osan laatutietoa. Jotta voidaan muodostaa kokonaiskuva toteutuneen hoidon laadusta, on tietoa kerättävä eri tahoilta. Kliinisen vastaanottotyön yhteydessä kirjataan potilaskohtaista tietoa sairauskertomukseen, mutta nämä tiedot ovat jääneet pitkälti hyödyntämättä potilastietojärjestelmien käytettävyysongelmien vuoksi. Myös erillisjärjestelmiin kertyvien tietojen, kuten laboratoriotulosten, yhdistäminen potilas­tietojärjestelmiin on ontunut.

Diabeteksen laaturekisteripilotissa paneudutaan tunnistettujen ongelmien ratkaisemiseen. Laatu­ rekisteritoiminnan suunnittelussa voidaan hyödyntää kokemuksia HILMO- ja KANTA- palveluista, joissa kaikkia palveluntuottajia koskeva tieto siirtyy sähköisesti rakenteisesti tallennettuna (17,18).

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

19

Täsmällisesti määritellyt tietosisällöt ovat laaturetuotokset muodostavat tietopohjan jatko­työskentelylle.

Tietopohja elää ja muuttuu samalla, kun kansallisten kisterien rakentamisen perusta (9). terveystietojärjestelmien kokonaisarkkitehtuuri kehitNykyisin palveluntuottajat käyttävät joko omia tyy ja tietosisältöjen eheys lisääntyy. diabeteksen hoidon laadun seurantarekistereitään tai Hankkeen tukena toimii kaikille toimijoille avoin osallistuvat ulkopuolisen toimijan toteuttamiin hoidon asiantuntijaryhmä. Siihen osallistuu laaturekisterin laatua kuvaaviin otantatutkimuksiin. Jotkut tuottajat kehittämisestä kiinnostuneiden tahojen edustajia potieivät seuraa hoidon laatua systemaattisesti lainkaan. lasjärjestöistä ja diabetesta hoitavista ammattiryhmisKansallisen laaturekisteritoiminnan edellyttämistä tieto­sisältökuvauksista ei ole Suomessa sovittu, minkä tä. Mukana ovat lisäksi Duodecimin, diabetologien vuoksi näennäisesti samat lähtötiedot voivat tuottaa ja diabetestutkijoiden yhdistyksen, endokrinologi- ja eri toimijoiden rekistereistä raportoituina hyvinkin yleislääkäriyhdistysten sekä yliopistojen edustajat. erilaisia tuloksia.

Asiantuntijaryhmän tehtävänä on tukea muun muassa Diabeteksen hoitotuloksia on julkaistu organisaahankkeen toimeenpanoa sekä vastata osaltaan diabetioissa, jotka kykenevät raportoimaan laatua kuvaavia tesrekisteripilotin viestinnästä omissa verkostoissaan. tietoja suoraan omista potilastietojärjestelmistään. TerSe toimii myös hanketta valmistelevan ja suunnitteleveystalo julkaisee vuosittain julkisessa verkossa laatuvan ydintyöryhmän tukena. käsikirjan, johon kuka tahansa voi tutustua. KäsikirjasTHL rahoittaa kliinisten asiantuntijoiden organisa esitellään muun muassa koko konsernia koskevat saatioissa tekemää työtä diabeteksen laaturekistereiden diabeteksen hoitotulokset pitkäaikaiskehittämiseksi. Kliiniset asiantuntiYdintyöryhmä verensokerin, verenpainetasojen sekä jat muodostavat moniammatillisen tekee ehdotuksen LDL- kolesterolin osalta (19). ydintyöryhmän, jossa ovat edustetPohjois-Karjalassa käytössä oletuina diabetespotilaan hoito- ja paltoimintamallista, va, rakenteista kirjaamista tukeva veluketjujen eri osat. Asiakasnäköjolla kansallista kulmaa tuo Dia­betesliiton edustaja. ja tilastointiautomatiikkaa sisältävä laaturekisteriä Ydintyöryhmän jäsenet ovat: ylilääpotilastietojärjestelmä mahdollistaa jatkossa ylläpidetään, diabeteksen hoitotulosten toimi­ käri Pirjo Ilanne-Parikka, Diabeteskehitetään ja pistekohtaisen vertailun. Se on tuonut liitto, tutkimusprofessori Tiina Laapäivitetään. esille hoidon laadun parantamismahtikainen, THL, endokrinologi Saara dollisuuksia sekä saman organisaatiMetso, TAYS, terveyden­huollon erikoislääkäri ­Päivi Metsäniemi, YTHS, yleis­lääketieteen on sisällä olevien toimipisteiden eroja (20). erikoislääkäri Anu Niemi, THL, lehtori Seija Olli, Kansallisella diabetesrekisterillä haetaan ratkaisua, Satakunnan AMK ja puheenjohtaja, Suomen DESG joka mahdollistaisi palveluntuottajien välisten hoitory (Diabetes Education Study Group) sekä yleislääketietulosten vertailun. Vertailun paljastamat erot kannusteen erikoislääkäri, avosairaanhoidon kehittäjälääkäri tavat palveluntuottajia suunnitelmalliseen palvelujen Aapo Tahkola, Jyväskylän kaupunki. kehittämiseen, minkä odotetaan näkyvän potilaiden Ydintyöryhmä kartoittaa käytössä olevat tietosihoitotulosten paranemisena (21,22). sällöt ja tunnistaa kansallisen laaturekisterin rakentaMinimisisällöstä tulossa ehdotus miseksi vaadittavat potilaiden taustatiedot, selittävät Diabetesrekisteripilotin tavoitteena on saada aikaan tekijät, interventiot sekä lopputulostiedot. Työskentekonsensus kansallisen diabetesrekisterin sisällöstä. lyssä hyödynnetään aiemmin muissa maissa perustetTavoitteena on myös hankkia kokemusta erilaisista tujen diabetesrekistereiden kokemuksia (23,24). tietoteknisistä ratkaisuista, rekisteritietojen käsittelysTietosisällöstä pyritään luomaan kansallinen kontä ja raportoinnista sekä potilaan tuottamien tietojen sensus. Se luo pohjan rekisterin jatkokehittämiselle. hyödyntämisestä. Alkuvuodesta 2019 laaditaan ehdoYdintyöryhmä tekee ehdotuksen toimintamallista, tus kansallisesta minimitietosisällöstä. jolla kansallista laaturekisteriä jatkossa ylläpidetään, Osana pilottia tutkitaan, kuinka ehyttä, vertailu­ kehitetään ja päivitetään. kelpoista ja kattavaa tietoa diabeteksen hoidon laadusta Rekisteri rakentuu yhteisvoimin on tällä hetkellä saatavissa yhdistämällä eri organisaaHankkeen keskeisiin lyhyen aikavälin tavoitteisiin tioiden tietovarannoista sekä THL:n kansallisista rekisteriaineistoista saatavaa tietoa. Dia­betesrekisteripilotin kuuluu selkeyttää, mitä velvoitteita laaturekisteri jatkuu sivulla 22

20

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

DIABETES JA NEFROPATIA -KURSSI HELSINGISSÄ | 2019

Onko asiakkaallasi diabetes ja munuaissairaus?

Kirjoita suositus kevään Diabetes ja nefropatia -kurssille!

Kurssi kahdessa osassa 8.–10.3. ja 29.–31.3.2019 • Jaksamista ja tukiverkostoja.

• Maksuton.

• Matkakustannuksiin korvauksia Kelasta.

Kursseja myös syksyllä 2019 Diabetes ja nefropatia (kaksiosaisena) 25.–27.10.2019 ja 15.–17.11.2019 Diabetes ja dialyysi 3.–8.11.2019

Diabeteshoitaja Kati Hannukainen p. 050 310 6609 kati.hannukainen@diabetes.fi

diabetes.fi

muma.fi

a­ settaa tiedontuotannon eri vaiheisiin osallistuville toimijoille (palveluntuottajat, tietojärjestelmätoimittajat).

Pitkän aikavälin tavoitteena on julkinen, vertailut mahdollistava tietokanta, jota palveluiden järjestämisja tuottamisvastuussa olevat organisaatiot voivat hyödyntää tiedolla johtamisessa ja kansalaiset hoitopaikan valintaa koskevassa päätöksenteossa. Julkinen hoidon laatua kuvaava vertailutieto Diabetesta avaa mahdollisuuden organi­ hoitavilla saatioiden väliseen hoidon ammattilaisilla on laadun suunnitelmalliseen kehittämiseen. Keskeinen tahtoa ja halua osa diabetesrekisteripilotsaada diabeteksen tia on rakentaa laatutiedon hoitoa koskeva vertaiskehittämiseen malli, laatutieto näkyväksi. jossa hyödynnetään nykyisiä valmiita verkostoja ja rakenteita. Tässä työssä diabetesta hoitavien ammattilaisten kansalliset ja kansainväliset tapaamiset ovat yksi hyödynnettävissä oleva voimavara.

Jo yhteishankkeen alkuvaiheessa on käynyt ilmi, että diabetesta hoitavilla ammattilaisilla on tahtoa ja halua saada diabeteksen hoitoa koskeva laatutieto näkyväksi ja parantaa sen avulla diabetespotilaiden hoitotuloksia ja saada aikaan terveyshyötyä. Samoin potilasjärjestöt, mukaan lukien Diabetesliitto, ovat osoittaneet suurta kiinnostusta laaturekisterien yhteistä kehittämistä kohtaan. Tämän lisäksi tullaan tarvitsemaan valtiovallan pitkäjänteistä rahallista panostusta ja tukea.

Kirjallisuus 1. Jonsson PM, Virtanen M. Valinnanvapaus terveydenhuollossa.

Potilaan asema. Suom Lääkäril 2013;68(34):2070-73.

2. Jonsson PM, Virtanen M. Valinnanvapaus terveydenhuollossa.

Järjestäjien ja tuottajien välisessä suhteessa ratkaistavia kysymyksiä. Suom Lääkäril 2013;68(33):1990-93.

22

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

3. Malmivaara A, Roine RP. Hoidon arkivaikuttavuuden seuranta ja edistäminen. Suom Lääkäril 2013;68(17):1249-53.

4. Jonsson PM. Terveydenhuoltolain arvioinnista – esimerkkinä laatu ja potilasturvallisuus. Kirjassa: Hänninen S, Junnila M (toim.)

Vaikuttavatko politiikkatoimet? Helsinki: THL, 2012.

5. Braithwaite J, Hibbert P, Blakely B ym. Health system frameworks and performance indicators in eight countries: A comparative international analysis. SAGE Open Medicine 2017;Vol 5:1-10.

6. Sairaaloiden tuottavuus. https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot- aiheittain/erikoissairaanhoidon-palvelut/sairaaloiden-tuottavuus 7. Gissler M, Hämäläinen P, Jääskeläinen M et al. Sairastavuustilastoinnin kehittäminen ja OECD-laatuindikaattorit Suomessa.

Helsinki: THL, 2012 (Raportti 54/2012).

8. PERFECT-hankkeen esittely. https://thl.fi/fi/tutkimus-ja-kehittaminen/ tutkimukset-ja-hankkeet/perfect 9. Handbok för utveckling av kvalitetsregister. Registercentrum Syd – EyeNet Sweden, Karlskrona 2014.

10. Porter ME. Value-based health care delivery. Annals of Surgery 2008;248(4):503-9.

11. NHS – England: Clinical Services Quality Measures (CSQMs). https://www.england.nhs.uk/ourwork/tsd/data-info/open-data/ clinical-services-quality-measures/ 12. Ruotsin kansallisen diabetesrekisterin esittely. http://kvalitetsregister. se/tjanster/omnationellakvalitetsregister.1990.html 13. Norgaard M. Kvalitetsregisterforskning - Vad kan vi lära av Danmark? http://kvalitetsregister.se/download/18.3481a0cb15499ec79 3f9895b/1464170677853/Vad+kan+vi+l%C3%A4ra+av+Danmark+ N%C3%B6rgaard.pdf 14. Norjan kansallisten laaturekisterien verkkosivusto. https://www.kvalitetsregistre.no/ 15. HE 159/2017 “Sote-toisiolaki” eli hallituksen esitys laiksi sosiaalija terveystietojen toissijaisesta käytöstä. www.finlex.fi 16. Terveydenhuollon kansalliset laaturekisterit. https://thl.fi/fi/web/ sote-uudistus/tietopohja-ja-arviointi/terveydenhuollon-kansallisetlaaturekisterit 17. Hilmo - Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2019: Määrittelyt ja ohjeistus: Versio 1.0.

18. Jokinen T, Virkkunen H. Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1, versio 2018, THL. 19. Terveystalon laatukirja 2017. https://www.terveystalo.com/fi/Laatukirja/Laatukirja-2017/ 20. Tirkkonen H, Sikiö M, Kekäläinen P ym. Tyypin 2 diabeteksen hoidossa merkittävää kuntakohtaista vaihtelua. Suom Lääkäril 2014(34): 2027-2032.

21. Elfgren IH, Grodzinsky E, Törnvall E. Swedish diabetes register, a tool for quality development in primary health care. Prim Health Care Res Dev 2013;14(3):250-257.

22. Improved results in paediatric diabetes care using a quality registry in an improvement collaborative: a case study in Sweden.

PLoS ONE 2014(5):1.

23. Ruotsin kansallisen diabetesrekisterin verkkosivusto. https://www. ndr.nu/#/english 24. Elfgren IH, Törnvall E, Grodzinsky E. The process of implementation of the diabetes register in Primary Health Care. Int J Qual Health Care 2012;24(4):419-424.

Verotus

Mitä diabeteslääkärin tarvitsee tietää invalidivähennyksestä?

Kirjoittaja toimii sosiaalija terveyspoliittisena erityisasiantuntijana Diabetesliitossa. irene.vuorisalo@diabetes.fi

Kun henkilöllä on tyypin 1 diabetes tai muusta syystä täydellinen insuliinin­ puutos, sairauden aiheuttama haitta-aste on aina vähintään 40 prosenttia. Hänellä on oikeus saada invalidivähennystä tuloverosta.

Verotuksesta myönnettävään invalidivähennykseen on oikeus henkilöllä, jolla on sairaudesta, viasta tai vammasta aiheutunut pysyvä haitta ja jonka haitta-aste on vähintään 30 prosenttia. Invalidivähennyksen saamiseksi diabetesta sairastavan on ensimmäisellä kerralla toimitettava verottajalle B-lääkärinlausunto, josta pysyvä haitta-aste ja sen alkamisajankohta ilmenevät.

Haitta-asteen arviointi perustuu Tapaturmavakuutuslakiin liittyvän haittaluokka-asetuksen haittaluokitukseen (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 1649/2009, www.finlex.fi).

Haitta määritetään eri toiminnanvajauksen asteita kuvaavien kohtien perusteella ottamalla huomioon niissä kuvattujen erilaisten toiminnanvajausten lukumäärä ja vaikeusaste. Yleistä toiminnanvajausta arvioitaessa voidaan ottaa huomioon myös sairauden hoitoon liittyviä näkökohtia. Diabeetikon haittaasteen määrittäminen on yksilöllistä.

Kuva: Shutterstock

IRENE VUORISALO

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

23

Haittaluokka muutetaan tuloverolain tarkoittamaksi invaliditeettiprosentiksi kertomalla haittaluokka viidellä. 30 prosentin haitta-aste vastaa siis haittaluokkaa 6.

Arvioinnissa on otettava huomioon • perussairauden hoitomuoto • sen aiheuttama päivittäinen rasitus • hoidon laiminlyönnin aiheuttama vaara elämälle.

Tämän lisäksi otetaan huomioon mahdollisten lisä­ sairauksien haitta-asteet.

Taulukko. Diabeteksen haittaluokat ja haitta-asteet (taulukko perustuu Diabetesliiton lääkärineuvoston tulkintaan).

• Insuliinihoitoinen diabetes ilman lisäsairauksia: haittaluokka 3–5 (15–25 %).

• Insuliinihoitoinen diabetes ja lisäsairaus: haitta- luokka 6–7 (30–35 %).

• Diabetes, jonka insuliinihoidon laiminlyönti aiheuttaa hyvin nopeasti vakavan vaaratilanteen: haittaluokka 8–10 (40–50 %).

• Tabletti-, tabletti- ja iltainsuliini- sekä GLP1- hoitoinen tyypin 2 diabetes: haittaluokka 3–5 (15 –25 %).

Jos diabeetikolla on täydellinen insuliininpuutos, haitta-­aste on 40 prosenttia. Tyypin 2 diabeteksen haitta-aste ilman lisäsairauksia ei muuten yllä 30 prosenttiin. Haitta-astetta voivat korottaa diabeetikon muut pysyvät sairaudet.

Täyden vähennyksen saa henkilö, jonka sairauden haitta-aste on 100 prosenttia. Valtionverotuksessa täyden vähennyksen määrä on 115 euroa. Vähennys tehdään tuloverosta ja sen voi saada myös eläketulojen verosta. Kunnallisverotuksessa täysi vähennys on 440 euroa, ja se tehdään muusta puhtaasta ansiotulosta kuin eläketulosta, ei siis suoraan verosta kuten valtion­ verotuksessa. Jos haitta-aste on pienempi, invalidi­ vähennys on haitta-asteen mukainen prosenttimäärä täydestä vähennyksestä.

30 prosentin haitta-aste tarkoittaa valtionverotuksessa 34,50 euron vähennystä tuloverosta ja kunnallisverotuksessa 132 euron vähennystä puhtaasta ansiotulosta koko verovuoden aikana. Täyttä työ­ kyvyttömyyseläkettä saavan henkilön haitta-asteeksi katsotaan 100 prosenttia ja osatyökyvyttömyyseläkettä saavan haitta-asteeksi 50 prosenttia ilman eri selvitystä. Työkyvyttömyys- tai osatyökyvyttömyyseläkettä saavien ei tarvitse toimittaa B-lausuntoa verottajalle.

Diabeetikko tarvitsee lääkärinlausunnon mopokorttia varten Diabetes ei ole este mopon ja mopoauton ajokorttiluvan saamiselle, kun diabetes on hyvässä hoidossa ja seurannassa.

Mopon ja mopoauton kuljettamiseen tarvitaan ajokortti­ luvan terveysvaatimusluokan ryhmän 1 (R1) ajo­kortti.

Henkilö, jolla on diabetes, tarvitsee ajokorttihakemukseensa lääkärinlausunnon ajoterveyden osoittamiseksi. Lausunnon kirjoittaa oma hoitava diabeteslääkäri Liikenteen turvallisuusvirasto Trafin lomakkeelle (F122s). Lausunnoksi ei nykyään enää kelpaa esimerkiksi nuorison terveystodistus.

24

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

Lausunto on maksullinen. Sen hinta vaihtelee terveydenhuollossa toimintayksiköittäin ja on noin 60 euroa. Käytäntö perustuu heinäkuussa 2018 voimaan tulleisiin ajoterveysohjeisiin.

Ajoterveyttä koskeva keskeinen lainsäädäntö on ajokorttilaissa (386/2011) ja tieliikennelaissa (267/1981).

Lisätietoa: Trafin opas Ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille, www.trafi.fi/liikennejarjestelma/liikenne_ja_terveys/tieliikenne_ja_terveys/ajoterveys­ ohjeet_laakarille

Trafi, Viestintävirasto sekä Liikenneviraston tietyt toiminnot yhdistyivät 1. tammikuuta 2019 Liikenne- ja viestintävirasto Traficomiksi.

Diabeteshoitajat Kouluttaudu, kehitä hoidonohjausta ja tee yhteistyötä Ota kaikki hyöty irti innovaatioista – ihmistä unohtamatta TERTTU SÄRKKÄ

Kirjoittaja on lasten diabeteshoitaja ja työskentelee Mikkelin keskussairaalan lasten diabetesvastaanotolla.

Terttu.Sarkka@essote.fi

Diabeteksen hoidon innovaatioista on harvoin hyötyä ilman hyvää hoidonohjausta ja sujuvaa tiimityötä.

Diabeteshoitajilta ajan tasalla pysyminen vaatii aktiivista kouluttautumista ja uusien työtapojen omaksumista.

Diabeteksen hoidon teknistyminen on tuonut uusia mahdollisuuksia parantaa diabetesta sairastavien hoitoa. Hoidonohjauksella on suuri merkitys uuden tekniikan hyödyntämisessä. Paitsi tekniikkaa hyödyntämällä, myös hoitotyötä kehittämällä ja eri ammattihenkilöiden yhteistyötä tiivistämällä päästään parempiin hoitotuloksiin. Tämän osoitti FinDiabKidsohjelma.

Lasten diabetes on lähes aina tyypin 1 diabetesta. Sitä on hoidettava joka päivä, ja hoito kuormittaa perheitä arjessa huomattavasti. Vastuu päivittäisistä hoitopäätöksistä jää alkuhoidon jälkeen lähes yksinomaan vanhemmille ja iän ja taitojen karttuessa nuorelle itselleen. Lasten ja nuorten hoitotyön vaikeus ja rikkaus ovat siinä, ettei meillä koskaan ole asiakkaana

pelkästään lapsi tai nuori, vaan koko perhe ja tavallisesti myös lähipiiri, kuten isovanhemmat, päivähoito ja koulu.

Hoidonohjaus vaikuttaa siihen, kuinka perheet ja nuoret oppivat hoidon ja myös siihen, kuinka he sitoutuvat hoitoon. Diabeteksen hoito on vaativaa, mutta sujuvat hoitotoimet ja hyvä hoitotasapaino mahdollistavat sen, että lapsi tai nuori voi hyvin ja voi elää täysi­ painoista, hyvää, tavallista elämää ilman lisäsairauksien kehittymisriskiä tai ongelmia psykososiaalisessa selviytymisessä.

Hyvä renki tarvitsee osaavan isännän Insuliinihoitoisen diabeteksen omahoito on viime vuosina teknistynyt vauhdilla. Tekniikan kehittymisen mukanaan tuomat diabeteksen hoidon uudet mahdollisuudet ovat tuoneet omat vaatimuksensa hoidon­ ohjaukseen. Uusia innovaatioita tulee markkinoille tiuhaa tahtia, ja hoitohenkilökunnalta vaaditaan aikaa ja aktiivisuutta, jos mielii pysyä kehityksessä mukana.

Varsinkin pikkulasten vanhemmat tuntuvan olevan aktiivisia etsimään uusia keinoja hoidon helpottamiseksi, mikä on varsin ymmärrettävää. Vanhemmuuteen kuuluu huoli lapsen terveydestä ja tulevaisuudesta, ja lapsiperheen arjen pyörittäminen on usein hektistä ilman diabetestakin.

Insuliinipumppuhoidot ovat yleistyneet erityisesti lapsipotilaiden hoidossa. Nykyiset pumput ovat luotettavia ja helppokäyttöisiä. Päivittäinen insuliinin annostelu on kivutonta, ja pumpulla päästään monipistoshoitoa huomattavasti tarkempaan insuliinin annosteluun. Pumppujen ominaisuuksiin kuuluu insuliinilaskin tai boluslaskin tai -ehdotus. Ne helpottavat oikean insuliiniannoksen määrittämistä ja Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

25

26

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

Kuva: Shutterstock

insuliinin annostelua. Niistä on hyötyä kodin lisäksi sia. Insuliinipumput saadaan hälyttämään haluttaessa, päivähoidossa ja koulussa, joissa lapsen apuna ei ole kun glukoosi laskee, kun glukoosi on matala tai kun aivan vanhempien veroisia hoidon asiantuntijoita. se nousee tai ylittää korkean rajan. Pumppu voidaan Pumppuhoitoon siirtyminen vaatii aluksi opetteohjelmoida myös muistuttamaan verensokerin mittaalua ja paneutumista. Kun uusia laitteita otetaan käytmisesta, insuliinin ottamisesta, järjestelmän kalibrointöön, on tärkeää, että perheet ja nuoret saavat hyvän nista, kanyylin vaihtamisesta ja insuliinin loppumiseskäyttökoulutuksen. Sitä antavat pumppujen toimittata. Käyttäjän kanssa onkin syytä tarkkaan pohtia, mitkä jien edustajat ja käyttökouluttajat. He hälytykset ovat oikeasti tarpeellisia ohjaavat perheille pumpun teknisen ja hyödyllisiä tässä jo muutenkin Kun uusia laitteita ärsykkeitä täynnä olevassa maailmassa. käytön. Diabeteshoitajalla puolestaan otetaan käyttöön, Varsinkin nuoret tuntuvat helposti on tärkeä rooli hoidon asiantuntijana ja perheiden tukijana. turtuvan laitteiden piippauksiin, ja he on tärkeää, että perheet ja nuoret usein kuittaavat toiminnon ilman, että Selvitä, mitä perhe haluaa reagoisivat hälytykseen muulla tavalla. saavat hyvän Hoidonohjauksen tehtävänä on selkäyttökoulutuksen. Sensori sujuvoittaa arkea ja vittää perheiden ja nuorten kanssa, antaa arvokasta lisätietoa mikä on juuri heille sopivin pumppu Hyvää diabeteksen hoitotasapainoa ei voi saavuttaa ja ohjata heidät hyödyntämään pumpun toimintoja ilman glukoosipitoisuuden omaseurantaa. Sensoroinjoustavasti ja turvallisesti. Hoidonohjaajan tehtäväti, jossa mitataan kudosnesteen sokeripitoisuutta, mahnä on lisäksi motivoida perhe tai nuori sitoutumaan dollistaa perinteisiin sormenpäämittauksiin verrattuna pumppuhoitoon sovitusti. nopean ja helpon omaseurannan. Sensorointilaitteiden Saatavilla on useita erilaisia pumppumalleja.

Kun perheen kanssa päädytään siirtymään pumppu­ avulla voidaan mitata glukoosipitoisuutta jatkuvasti hoitoon, on syytä pohtia tarkoin, mitä toimintoja halu(continuous glucose monitoring, CGM), jolloin glukoositaan ja mikä pumppu olisi tarkoituksenmukaisin. taso näkyy insuliinipumpussa tai erillisessä pienessä Osassa pumppuja on jo nyt automaattisia toiminmonitorissa tai käyttäjän puhelimessa. toja, jotka perustuvat jatkuvaan glukoosin seurantaan pumppuun linkitettyjen sensoreiden ja lähettimien kautta. Tulevaisuudessa tällaisia malleja tulee yhä enemmän. Jotta käyttäjä saa hyödynnettyä kaikki laitteen hintaa nostavat ominaisuudet, häneltä edelly­ tetään sitoutumista koko järjestelmän käyttöön. Tähän kaikki perheet eivät ole halukkaita, ja silloin jokin toinen hoitomuoto tai pumppumalli on järkevämpi ja taloudellisempi vaihtoehto.

Pumpuissa on paitsi monia hoidon joustavuutta lisääviä toimintoja, myös erilaisia hälytysominaisuuk-

Ohjaa asiakkaasi D-opiston verkkokurssille Huomaatko potilaassasi hoitoväsymystä, uuden diagnoosin aiheuttamaa hämmennystä tai vaikkapa elintapojen muuttamisen tarvetta? Ehdota hänelle Diabetesliiton verkkokursseja.

Tyyppi 1 tasapainoilee

Oman diabeteshoitajan ja -lääkärin antamaa ohjausta tukeva verkkokurssi aikuisille tyypin 1 diabeetikoille, joilla on jo kokemusta diabeteksen kanssa elämisestä.

Hinta 15 euroa Diabetesliiton jäsenille, muille 25 euroa.

Tyyppi 2 tutuksi

Vastasairastuneet tyypin 2 diabeetikot voivat perehtyä r­ auhassa ja omaan tahtiinsa kurssin monipuoliseen sisältöön kuuden kurssi­ viikon aikana. Hinta 15 euroa ­Diabetesliiton ­jäsenille, muille 25 euroa.

Raskausdiabeteksen jälkeen

Verkkovalmennus raskausdiabeteksen aiemmin sairastaneille, uusi kurssi käynnistyy kahden kuukauden välein. Maksuton.

Hyvää oloa odotukseen

Kurssilla odottava äiti saa syömiseen, liikkumiseen, lepoon ja rentoutumiseen liittyviä vinkkejä. Uusi kurssi alkaa kuukauden välein. Maksuton.

Lue lisää

www.diabetes.fi/kurssit

60 50 40 39–57

30

≥ 70

20 10 0

2015 2016 2017 tammi helmi maalis huhti touko kesä heinä

elo

syys

loka marras joulu

Kuva 1. Mikkelin keskussairaalan lasten diabetesvastaanotto: hyvässä ja huonossa hoitotasapainossa olevien osuus % (HbA1c mmol/mol).

Glukoosiarvo voidaan myös skannata helppokäyttöisellä lukulaitteella tai kännykällä (flash-seuranta­ järjestelmä, kauppanimi Libre). Tämä laite on ollut sormenpäämittauksiin tottuneille iso edistysaskel.

Varsinkin moni nuori, joka on aiemmin laiminlyönyt verensokeriseurannan, on innostunut nyt seuraamaan glukoosipitoisuutta, kun se käy helposti lukijan tai kännykän heilautuksilla. Erityisesti mobiilisovellus sopii nuorten elämään, puhelin kun on lähes aina saatavilla.

Nykyisellään pelkkä sensorointiarvo ei ole virallisesti riittävän tarkka hoitopäätösten tekemiseen, vaan tarvitaan vielä sormenpäämittaukset verestä. Käytän­ nössä useimmiten tyydytään pelkkään sensorointiarvoon. Laitteiden kehittyessä tarkkuus paranee, ja vaikuttaa hyvin todennäköiseltä, että tulevaisuudessa verestä tehtävä glukoosimittaus jää kokonaan histo­ riaan.

Aivan kuten insuliinipumppujen käyttöönotossa, hoitopaikasta saatavien sensoreiden ja niihin liitty­vien laitteiden käytön opastaminen on keskeistä niiden hyödyntämisessä. Sensoroinnin avulla saadaan tietoa glukoositasosta ympäri vuorokauden, ja tämä tieto on merkittävä apu hoidonohjauksessa. Lapsilla esimerkiksi yllättävän yleiset aamupalan jälkeiset glukoosinousut ”jäävät kiinni” sensoroinnilla, ja niihin voidaan puuttua ja pohtia yhdessä aamupalan koostumusta ja insuliinin ottamisaikataulua aamupalaan nähden.

Turvaa puhelinsovelluksilla Perheiden arkea saattavat helpottaa erilaiset älypuhelinsovellukset, joiden avulla vanhemmat voivat reaaliajassa seurata lapsensa glukoositasoa vaikkapa päivähoito- tai koulupäivän aikana omasta puhelimestaan.

28

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

Esimerkiksi joidenkin perheiden hankkima Nightscoutsovellus mahdollistaa glukoosipitoisuuden seurannan etänä millä tahansa älylaitteella.

Muutamat aikaansa seuraavat vanhemmat ovat tilanneet ulkomailta lisälaitteita, joilla voidaan hyödyntää flash-sensorointia (Nightrider, MiaoMiao). Niiden avulla vanhempien puhelimeen saadaan jatkuva glukoosiarvojen seuranta hälytyksineen. Perheiden kokemukset edellä mainituista laitteista ja sovelluksista ovat olleet hyviä. Esimerkiksi lapsen vierailut kavereiden ja isovanhempien luona mahdollistuvat aiempaa paremmin, kun kyläpaikassa voidaan luottaa, että vanhemmat tarvittaessa ohjaavat heitä diabeteksen hoitoon liittyvissä asioissa.

Erilaisia laitteita ja sovelluksia on markkinoilla vapaasti hankittavissa jo niin paljon, että hoito­ henkilökunnan on vaikeaa olla kaikista selvillä. Onneksi meillä on asiakkaina ihania perheitä, jotka kertovat kokemuksistaan, ja voimme jakaa tietoa uutuuksista myös muille perheille.

Hoitotiedot siirtyvät verkossa Perinteisesti diabeetikoiden verensokeriarvot on kirjattu kotona omaseurantavihkoon. Tämä alkaa olla jo taakse jäänyttä elämää, koska glukoosiarvojen omaseurantaankin on tullut lukuisia älypuhelinsovelluksia. Niiden avulla tieto glukoosipitoisuudesta siirtyy mittarista suoraan puhelimeen. Etuna on paitsi vaivattomuus, myös se, että sovellukset antavat glukoosi­ tasosta erilaisia analyyseja. Käyttäjälle jää saadun glukoosidatan hyödyntäminen arjessa.

Yhteiskunta on siirtymässä verkkoon, ja sähköinen viestinvälitys on lisääntyvässä määrin tätä päivää myös terveydenhuollossa. Erilaisia pilvipalveluita käytetään

yhä enemmän tietojen välittämiseen potilaan ja hoitohoito­tasapainossa olevan aikuisen diabeetikon hoito maksaa vain kuudesosan siitä, mitä huonossa hoito­ paikan välillä. Glukoosimittareiden ja insuliinipumptasapainossa olevan, lisäsairauksien kanssa kamppaipujen tietojen purku diabetesvastaanotolla on rutiinia, levan diabeetikon hoito yhteiskunnalle maksaa. mutta diabeteksen hoidon seurannassa ollaan yhä enemmän siirtymässä etäpalveluihin. Tämä helpottaa FinDiabKids paransi hoitotuloksia perheiden arkea, kun tarvittaessa tiiviskin yhteydenTekniikan tuomat uudet mahdollisuudet eivät yksin pito hoitopaikkaan on mahdollista ilman, että lapsen vaikuta siihen, kuinka diabeteksen hoito sujuu. Myös kanssa tarvitsee lähteä vastaanotolle. Tiivis yhteydenhoidonohjaustaitoja ja -menetelmiä on kehitettävä. pito on tarpeen varsinkin vastasairastuneiden kanssa ja Klinikkamme moniammatilmuulloinkin, kun hoitoon tarvilinen tiimi osallistui ensimmäistaan muutoksia tai hoito ei suju.

FinDiabKids-projektiin ten joukossa 2017–2018 DiabetesPerheet ja nuoret purkavat osallistumisen ansiosta liiton ja Oy Eli Lilly Finland Ab:n insuliinipumppujen ja glukookoordinoimaan FinDiabKidssisensoreiden tiedot kotona pilolemme tiivistäneet vipalveluun tai glukoosiarvot yhteistyötä sosiaalitoimen projektiin. Projektissa pohdittiin kolmentoista muun klinikan tallentuvat pilveen puhelimesta kanssa entisestään. kanssa keinoja lasten ja nuorsuoraan, ja hoitomuutoksiin voiten diabeteksen hoidon laadun daan hoitopaikassa ottaa kantaa parantamiseksi. puhelimitse tai suojatun sähköpostiyhteyden kautta.

Koulutuksen aikana hoitotiimimme pohti työ­ Videovastaanototkin lienevät lähitulevaisuutta. Tosin tapojaan, muutti ja kehitti niitä, asetti selkeät hoidon suojatun sähköpostin käytössä on vielä ongelmansa, tavoitteet, kehitti potilasohjeita ja sai arvokkaita ideoita kun on kyse alaikäisen hoidosta. Vanhemmat voivat muilta klinikoilta. Koska koulutuksiin osallistui koko turvallisesti asioida alle kymmenvuotiaan lapsen puodiabetestiimi, kaikki työntekijät sitoutuivat muutoklesta, mutta katveeseen jää suuri joukko tätä vanhemseen. Opimme toimimaan aiempaa paremmin yhdessä. pia lapsia. Odottelemme tilanteeseen ratkaisua.

Ja tulosta tuli: lasten ja nuorten hoitotasapainot paraPerheet eriarvoisessa asemassa nivat (kuva 1). Tälle arvioinnin ja kehittämisen tielle Valitettavasti Suomessa perheet ovat toistaiseksi eriolemme lähteneet ja sillä aiomme pysyä. Tiimimme arvoisessa asemassa hoitovälineiden saatavuuden kokoontuu jatkossakin kahden viikon välein. suhteen. Alueelliset hankintapäätökset ohjaavat saata­ Sosiaaliset ja terveydelliset ongelmat liittyvät usein vuutta, mikä on perusteltua kustannussyistä ja laitteitoisiinsa, ja niitä pitäisi hoitaa yhdessä. FinDiabKidsden hallinnan kannalta, mutta on johtanut perheiden projektiin osallistumisen ansiosta olemme tiivistäneet eriarvoiseen kohteluun. yhteistyötä sosiaalitoimen kanssa entisestään.

Esimerkiksi jokaisella insuliinihoitoisella diabeeDiabetestiimimme kuuluva terveyssosiaalityöntikolla tulisi olla mahdollisuus jatkuvaan glukoosin tekijä on ollut suurena apuna perheiden vaikeissa elämäntilan­ t eissa. Hänen avulseurantaan. Laitteen avulla lapsen laan taloudellisiin ongelmiin on vanhemmat tai nuori itse pystyvät Jokaisella insuliinilöytynyt ratkaisuja ja perheiden reagoimaan glukoosin muutoksiin nopeasti. Näin laite edistää lapsen hoitoisella diabeetikolla ja nuorten tueksi tukihenkilöitä ja -perheitä. Perheille on voitu tarjotai nuoren hyvää vointia ja hyvää tulisi olla mahdollisuus ta tuettuja lomia huoltajan uupuhoitoa. jatkuvaan glukoosin misen uhatessa ja perhetyöntekijät Vaikka sensorointi on kalliimseurantaan. ovat tukeneet perheitä tarvittaessa. paa kuin perinteiset sormenpääÄäritapauksessa lapsi tai nuori on mittaukset, se on avain parempaan hoito­tasapainoon. Parantunut hoitotasapaino on paitsijoitettu perhe- tai laitoshoitoon, kun hoito ei ole sujusi inhimillisesti yksilön hyvinvointia ja elämänlaatua nut ja hänen terveytensä on ollut vakavassa vaarassa.

Meitä sosiaalipalvelujen ja terveydenhuollon parantava tekijä, myös yhteiskunnan kannalta talouyhdistyminen ei arveluta. Olemme valmiit siihen, ja dellisesti merkittävää. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämis­ohjelman Dehkon aikana tehdyn talomeillä ”palvelut yhdeltä luukulta” -periaate toimii ustutkimuksen perusteella on arvioitu, että hyvässä jo.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

29

UUSI MOBIILIAPPLIKAATIO!

Novo Nordiskin mobiilihiilihydraattikäsikirja • Digitaalinen hiilihydraattikäsikirja Android- ja iPhone-puhelimiin.

• Tukee elämää diabeteksen kanssa.

• Ladattavissa puhelimiin maksutta Google Play ja App Store -sovelluskaupoista (hakusanoilla Novo Nordisk ja mobiilihiilihydraattikäsikirja).

App Store:

Google Play:

FI/DB/0218/0004

Lisätietoa ja linkit kotisivuillamme www.novonordisk.fi Tekninen toteutus Into-Digital Oy (www.into-digital.fi)

Kaikkea ei mitata numeroilla Kaikki tekniikka, joka tekee hoidosta sujuvampaa ja helpottaa perheen arkea, josta on enemmän hyötyä kuin haittaa ja jonka kustannukset ovat kohtuulliset – tervetuloa! Diabeteksen hoitoon liittyvä tekniikka ei saa kuitenkaan nousta liian suureen rooliin lapsen ja perheen elämässä. Lasten diabeteksen hoidossa tasapainoillaan mahdollisimman hyvän hoidon ja riittävän rentouden välillä.

Vaikka tekniikkaa ja hoidonohjausta kehittämällä ja työntekijöiden yhteistyötä tiivistämällä saimme hoitotasapainot paranemaan, kaikkea ei voi mitata

numeroilla. Vastaanotolla kaksivuotiaalta saatu märkä pusu poskelle, pikkukoululaisen sydämiä täynnä oleva piirustus, ujon nuoren urahdus ”kiitti” tai vanhempien kanssa yhdessä koetut itkut ja naurut eivät kerro diabeteksen hoitotasapainosta, vaan jostakin sellaisesta, jonka arvoa on vaikea mitata: elämän sujumisesta – diabeteksesta huolimatta.

Lisätietoa: 1. Pulkkinen M, Tuomaala A-K. Verenglukoosipitoisuuden seuranta vuonna 2016. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2016;132(20):1899–903.

2. Nykänen P. Laatua lasten ja nuorten diabeteksen hoitoon.

ESSOTE:n henkilöstölehti LAASTARI 23.10.2018.

Väitöksiä

• Lääketieteen lisensiaatti Eeva Juhanojan väitöskirja Home blood pre­s­sure variability assessment and clinical significance tarkastettiin Turun yli­

opistossa joulukuussa 2018.

Juhanoja havaitsi, että kotona mitatun verenpaineen lisääntyneelle vaihtelulle voidaan löytää kynnysarvo, jonka ylittävät lukemat lisäävät sydän- ja verisuonitauti­ tapahtumien ilmaantumista ja niihin liittyvää kuolleisuutta. Hän havaitsi myös, että kotiverenpaine vaihtelee jonkin verran viikonpäivän mukaan. Kotona mitattu verenpaine oli maanantaisin hieman korkeampi kuin muina viikonpäivinä, ja ero näkyi varsinkin työssä käyvillä tutkittavilla.

Juhanojan tutkimuksessa tutkittavien verenpainetta mitattiin vastaanotolla, kotona ja pitkäaikaisrekisteröinnillä. Osoittautui, että eri tavoilla mitatut verenpaineen vaihtelut korreloivat heikosti toistensa kanssa. Kun kotona mitatun verenpaineen vaihtelua tutkittiin myöhemmän sydän- ja verisuonitapahtumien sairastuvuuden valossa, seitsemän päivän pituinen mittausjakso osoittautui riittäväksi.

• Lääketieteen kandidaatti Ville Vasankarin väitöskirja Sedentary behaviour, physical activity, and risk of coronary artery disease and dia­ betes mellitus (Paikallaanolo, fyysi­

nen aktiivisuus sekä riski sairastua sepel­valtimotautiin ja diabetekseen) tarkastettiin Itä-Suomen yliopistossa marraskuussa 2018.

Vasankarin väitöstutkimus osoitti, että runsas paikallaanolo ja vähäinen fyysinen aktiivisuus ovat molemmat itsenäisesti yhteydessä suurentuneeseen sydän- ja veri­

suonitautien kokonaisriskiin. Paikallaanoloa mitattiin kiihtyvyysmittarilla. Lisäksi vertailtiin sepelvaltimotautia tai diabetesta sairastavien potilaiden sekä terveiden paikallaanoloa ja aktiivisuutta.

Sepelvaltimotautia sairastavat ja ne, joiden riski sairastua sydän- ja verisuonitautiin oli suuri, olivat paikoillaan enemmän kuin muut. Tutkittavilla, joilla sydän- ja verisuonitautiriski oli pieni, oli yli kolmen minuutin mittaisia reippaan ja rasittavan fyysisen aktiivisuuden jaksoja 73 prosenttia enemmän kuin sepelvaltimotautia sairastavilla sekä suuren riskin vertaisilla.

Runsas lyhyiden seisomisjaksojen lukumäärä puolestaan vähensi ainoana paikallaanolon ja fyysisen aktiivi­ suuden muuttujana diabetesriskiä.

• Lääketieteen lisensiaatti Minna Lahesmaan väitöskirja Endogenous regulation of brown adipose tissue in humans tarkastettiin Turun yliopis-

tossa marraskuussa 2018.

Lahesmaa tutki ruskean rasvan toimintaa PET-kuvantamismenetelmällä ja löysi uusia mekanismeja, jotka säätelevät ihmisen ruskean rasvan toimintaa. Tulevaisuudessa näiden säätelytekijöiden avulla voi olla mahdollista lisätä ruskean rasvan aktiivisuutta ja parantaa esimerkiksi elimistön energiankulutusta tai veren sokeriarvoja.

Tutkimuksessaan Lahesmaa osoitti, että kilpirauhashormonit säätelevät ruskean rasvan toimintaa. Ruskean rasvan aktiivisuus oli lisääntynyttä potilailla, joilla oli diagnosoitu kilpirauhasen liikatoiminta, mutta aktiivisuus palautui terveiden verrokkien tasolle liikatoiminnan hoidon jälkeen.

Tutkimuksen mukaan ruskean rasvan toimintaan vaikuttavat kilpirauhashormonien lisäksi elimistön endo­ kannabinoidijärjestelmä sekä adenosiinijärjestelmä.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

31

Tutkimus

Diabetesgeenejä seulotaan vastasyntyneiltä nyt myös pääkaupunkiseudulla

Kuva: Shutterstock

Pääkaupunkiseudulla alkaa kaksi uutta diabetestutkimusta, joihin molempiin toivotaan osallistujiksi vastasyntyneitä vauvoja perheineen.

Toisen tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa vauvat, joilla on kohonnut riski sairastua tyypin 1 diabetekseen ja keliakiaan. Toinen tutkimus keskittyy tiettyyn bifidobakteeri­ probioottiin tyypin 1 diabeteksen puhkeamisen ehkäisyssä.

Turussa, Tampereella ja Oulussa käynnistyi jo 1990-­­ luvulla DIPP-tutkimus, jossa vastasyntyneiltä seulotaan napaverinäytteistä tyypin 1 diabeteksen riskiä.

Vastaava seulonta alkoi pääkaupunkiseudulla syyskuussa, ja siihen sisältyy myös keliakialle altistavien geenien seulonta.

Rekrytointi tutkimukseen kestää kolme vuotta.

Perheet rekrytoidaan raskauden aikana Terveyskylän Naistalon kautta, www.terveyskylä.fi.

Tavoitteena varhainen diagnoosi Jos vauvalla todetaan perinnöllinen alttius tyypin 1 diabetekselle tai keliakialle, perhettä pyydetään mukaan seurantatutkimukseen, jossa analysoidaan tietyin väliajoin, ilmaantuuko lapselle tautiprosessin käynnistymisestä kertovia autovasta-aineita.

Tutkimuksessa pyritään diabeteksen ja keliakian varhaiseen diagnoosiin, jolloin voidaan välttää dia­ beteksen diagnoosivaiheeseen liittyviä aineenvaihduntahäiriöitä ja hoitamattomassa keliakiassa esiintyviä liitännäissairauksia.

Bifidobakteerilla diabetesta vastaan Ne vastasyntyneet, joiden riski sairastua tyypin 1 diabetekseen on napaverinäytteen mukaan koholla, kutsutaan mukaan myös toiseen tutkimukseen.

Tutkimukseen soveltuvat vain rintaruokinnassa olevat vauvat. Rintamaidossa on tekijöitä, jotka toimivat edullisesti yhdessä bifidobakteerin kanssa. Ensim-

32

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

mäinen bifidobakteeriannos on ennätettävä antaa vauvoille ennen kahden viikon ikää. Bifidobakteeria annetaan vauvoille rintamaitoon sekoitettuna kuuden kuukauden ajan.

Tutkimuksessa käytettävä bifidobakteeri oli aiemmin yleinen lasten suolistossa. Hygieniatason nousun myötä sen esiintyminen on vähentynyt. Esimerkiksi Bangladeshissä bakteeri löytyy 80 prosentilta vauvoista, mutta Suomessa vain 12 prosentilta. Yhden tutkimushypoteesin mukaan liian puhtaalla ympäristöllä ja tyypin 1 diabeteksen yleistymisellä on yhteys.

Molempiin tutkimuksiin osallistuminen on täysin vapaaehtoista. Napaverinäytteitä ei siis seulota automaattisesti kaikilta vastasyntyneiltä, vaan seulontaan pyydetään aina lupa. Tutkimuksia johtaa professori Mikael Knip Helsingin yliopistosta.

• Arviolta 10 prosentilla pääkaupunkiseudulla syntyvistä vauvoista on perinnöllinen alttius sairastua tyypin 1 diabetekseen. Keliakiariski on suurentunut noin 14 prosentilla vastasyntyneistä.

• Tyypin 1 diabetes puhkeaa arviolta noin 4–5 prosentille niistä, joiden diabetesriski on suurentunut. Kaikista vastasyntyneistä sairastuu yksi sadasta.

Lue lisää: • PEDIA-tutkimusryhmä Helsingin yliopistossa: www.helsinki.fi/pedia

Suomen DESG ry:n seminaari 22.3.2019 Tampereella Ravintola Selma, Rongankatu 8 (käynti Tuomiokirkonkadun puolelta)

Elämä ensin – miten tuemme diabetesta sairastavaa hyvään elämään odotusten ja vaatimusten ristipaineessa?

8.30–9.00

Ilmoittautuminen ja kahvi

9.00–9.15 Tervetuloa, Seija Olli, DESG ry:n puheenjohtaja 9.15–10.45 Diabetes – unelmat ja todellisuus, kohtaamisia vastaanotolla,

Anna-Mari Laulumaa, vuorovaikutuskouluttaja, työnohjaaja

10.45-11.00 Tauko 11.00-11.15 Näytteilleasettajien puheenvuorot 11.15-12.30 Ohjaajan oma jaksaminen vaatimusten keskellä,

Maria Aitomaa, psykologi, työnohjaaja 12.30–13.30 Lounas (sisältyy seminaarin osallistumismaksuun)

13.30–14.30 Elämänlaatu suhteessa hoitotavoitteisiin – mikä riittää?

Neuropsykologi Riitta Hannonen 14.30–15.00 Miten hoidonohjauksella tuetaan elämänlaatua, millaisia

laatukriteereitä voisi löytyä, millaista on laadukas hoidonohjaus?

Alustus ja keskustelua, Seija Olli DESG ry 15.00

Seminaarin päätössanat ja kahvit

Klo 15.15 alkaen Suomen DESG ry:n sääntömääräinen vuosikokous.

Osallistumismaksu: DESGin jäsenille 80 e, ei-jäsenille 100 e, sisältää lounaan ja kahvit.

Ilmoittautumiset www.DESG.fi-sivujen kautta 6.3.2019 mennessä.

Mahdolliset erityisruokavaliotiedot pyydetään kertomaan ilmoittautumisen yhteydessä.

Lisätietoja: sihteeri Kati Hannukainen, kati.hannukainen@diabetes.fi

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

33

Koulutusta

Valitse tästä sinulle sopiva koulutus 2019 Jos olet lääkäri, valitse näistä koulutuksista 26.–28.3. Lasten ja nuorten diabeteksen hoito ja hoidonohjaus 2.–3.4.

Diabeetikon hoidon kurssi lääkäreille 7.–8.5.

Insuliinipumppuhoidon koulutus 9.–10.5. Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen diabeetikon omahoidossa 26.–27.9. Työterveys ja diabetes 8.–10.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen 31.10.–1.11. Diabetes nuoren elämässä -seminaari 26.–28.11. Tyypin 2 diabeetikon hoidon tehostaminen Saat meiltä lisäksi täsmäkoulutusta Hoitajana hyödyt näistä kursseista ja koulutuksista oman hoitoyksikkösi 11.–15.3. Diabeetikon hoidon peruskurssi tarpeiden mukaan.

26.–28.3. Lasten ja nuorten diabeteksen hoito ja hoidonohjaus 7.–8.5.

Insuliinipumppuhoidon koulutus Ota yhteyttä!

9.–10.5.

Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen

diabeetikon omahoidossa 9.–13.9. Diabeetikon hoidon peruskurssi 26.–27.9. Työterveys ja diabetes 8.–10.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen 28.–30.10. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville 31.10.–1.11. Diabetes nuoren elämässä -seminaari 5.–6.11. Raskaus ja diabetes 18.–22.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi 26.–28.11. Tyypin 2 diabeetikon hoidon tehostaminen

Hae diabetesosaamista myös apteekkiin tai muuhun yritykseen 3.12.

Diabeteskoulutuspäivä Lue lisää ja ilmoittaudu apteekkihenkilökunnalle

osoitteessa

www.diabetes.fi/ammattilaiset Koulutukset järjestetään Tampereella, ellei toisin mainita.

Onko sinulla koulutustoiveita vuodelle 2019?

Ota yhteyttä ja kerro, mitä toivot: koulutussihteeri@diabetes.fi.

34

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614 koulutussihteeri@diabetes.fi Koulutuspäällikkö Outi Himanen p. 0400 723 664 outi.himanen@diabetes.fi

Diabetesalan konferensseja ja seminaareja vuonna 2019 Kotimaassa • Diabeteshoitajien koulutuspäivät, 11.-12.4., Seinäjoki • Suomen Diabetestutkijoiden ja Diabetologien sekä Suomen Verenpaineyhdistyksen yhteiskokous 26.4., Helsinki

Ulkomailla • The 12th International Conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes, 20.-23.2., Berliini • ADA Postgraduate, 22.-24.2., New York • Diabetes UK Professional Conference, 6.-8.3., Liverpool • ADA Scientific Sessions, 7.-11.6., San Fransisco • EASD, 16.-20.9., Barcelona • IDF, 2.-6.12., Busan, Etelä-Korea

Tyypin 1 diabetes ja raskaus Raskauden suunnittelu – Odotusaika – Synnytys – Kotiin vauvan kanssa Opas vastaa raskautta suunnittelevan ja raskaana olevan tyypin 1 diabeetikon mieltä askarruttaviin kysymyksiin.

Uusi painos 2017.

Tyypin 1 diabetes ja raskaus

Lisätiedot ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

35

APTEEKISTA.

Uusi, monipuolinen

Carbalan® Plus

KARBAMIDI + GLYSEROLI + KARITEVOI + KSYLITOLI

Orionin uuden perusvoiteen karbamidi, glyseroli ja ksylitoli sitovat tehokkaasti kosteutta ihoon. Lisäksi sen sisältämä karitevoi suojaa ja korjaa ihoa. Pakkauskoot: 30 g, 200 g* ja 500 g*. Valmistettu Suomessa.

1/2019

KUIVAN JA ATOOPPISEN IHON TEHOKOSTEUTTAJA *SV-peruskorvattavat pakkauskoot

itsehoitoapteekki.fi *SV-peruskorvattavat pakkauskoot Lisätietoja puh. 010 439 8250 ark. klo 8–22.