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commente Philippe Cepitelli. Le Havre a en effet fait le choix d’une centralisation du codage et d’une évaluation indépendante de la prestation valorisée. « Nous nous sommes fixés quelques règles simples, reprend le responsable. Il fallait une évaluation externe de la qualité, des dossiers médicaux et du codage, ainsi qu’une logique de recodage visant à rapprocher le codage initial d’un codage considéré comme juste. C’est à partir de ces orientations qu’une réflexion stratégique devient possible pour l’hôpital ».
TRAÇABILITÉ : UNE CLÉ DU SUCCÈS Le rôle du DIM dans cette optique est donc de produire des recettes et une évaluation de la productivité pour favoriser la réflexion stratégique. Le système d’information hérité d’une ancienne initiative pionnière mais datée est en train d’être revu : « Nous utilisons un logiciel maître unique, qui a été maintenu mais n’est plus adapté ». L’un des premiers dossiers informatisés avait en effet été monté au Havre avec la SSII Appligos. Appli-SIH a été déployé autour de 1995. La traçabilité de l’information n’était pas une préoccupation majeure avant que le terrain ne soit investi dès 2008, dans une période transitoire de sept mois au cours de laquelle le GHH a vécu sans médecin DIM. Cette période fut à l’origine de la collaboration entre l’hôpital et Sahona, cabinet sollicité pour auditer le système en place et continuer à faire fonctionner le PMSI. « Le constat fait avec le cabinet fut que le SI était devenu caduc, que la qualité du dossier médical était insuffisante, qu’il y avait un manque de technicité et enfin une méconnaissance du DIM en interne », explique Philippe Cepitelli. Le DIM a donc été sorti de son sous-sol, au propre comme au figuré, avec l’aide de la direction et d’une CME mobilisées sur le sujet. La recommandation prioritaire fut de passer en codage centralisé sur la médecine, « qui par essence incorpore un grand nombre de spécialités disparates », et à terme sur la chirurgie puis le tout récent PFME. Suite à cet état des lieux réalisé en 2009, 4 TIM ont reçu une formation diplômante et le DIM a été réorganisé. Trois TIM supplémentaires sont en formation en 2010. Le GH a souhaité avancer encore sur le SI global, le système actuel s’appuyant sur plusieurs applications ayant posé de nombreux problèmes d’interopérabilité : AppliSIH, Web100T pour le PMSI, CPAGE pour la facturation. Mais les autorités souhaitent désormais voir ce projet SI se structurer au
niveau territorial avec Fécamp et Pont-Audemer. Le dossier médical existe donc encore sous une forme papier. Autre point, DIM et archives ne forment plus qu’un seul et même service malgré deux localisations distinctes. Les dossiers récents sont conservés 18 mois. Le reste est sous-traité par un prestataire extérieur selon des modalités précises de rappel des dossiers.
VALORISATION : LE CHANTIER AVANCE
Du côté du calendrier, le codage centralisé a d’abord concerné la médecine polyvalente (juin 2009), puis l’UHCD (novembre 2009). En mai 2010 a été établi le projet institutionnel, puis pneumologie, neurologie et cardiologie ont rejoint le dispositif en juin. « Nous cherchons à établir un contrat avec chaque service, notamment pour obtenir un engagement sur le délai de production des comptes-rendus. La valorisation par le DIM nous rapporte en moyenne 6 % de plus. Elle se fait pour ces services sur dossier complet, incluant CRH, dossier médical et dossier de soins, avec un souci d’exhaustivité », poursuit Philippe Cepitelli.
« Il y a un dynamisme dans la prise de conscience de l'importance de la valorisation. » L’optimisation des séjours dans les autres services a aussi porté ses fruits. Sur l’ensemble des dossiers, toutes les optimisations ont permis 3 millions d’euros de revalorisation en 2010 (pour les 10 premiers mois de l’année). Tout ceci alors que les problèmes de variabilité de la valorisation verticale (sur le niveau de l’acte au-delà de sa nature) imposaient de récupérer l’ensemble des événe-
ments et de mener un lourd travail sur la qualité de l’information, notamment pour évaluer la part de défaut de codage et réaliser ce dernier au bon niveau. « Le projet suit son cours. Nous avons un calendrier de montée en charge sur la médecine qui devrait nous emmener à l’échéance fixée en mai 2011. Avec un an de recul, nous avons néanmoins appris que la centralisation du codage avait ses inconvénients, mais qu’elle permettait d’espérer une valorisation et une visibilité totales, jusqu’à la facturation directe des séjours prévue pour 2013, année au cours de laquelle toute la chaîne du codage devra être maîtrisée », explique le médecin DIM. Un autre type d’expérimentation est mené sur la chirurgie, avec un référent qui sera chargé de suivre les séjours et les dossiers et d’interagir avec une TIM. Pour le PFME, « deux sages-femmes formées supervisent le codage et dialoguent avec un agent administratif ». La centralisation de l’ensemble est prévue pour 2013. « Nous croyons néanmoins à des agents du DIM présents dans les services (comme en chirurgie) en tant qu’option », conclut Philippe Cepitelli. Après la question du codage, resteront donc l’informatisation du SI et la mise en œuvre de la standardisation du compterendu de sortie, que le GH veut « exhaustif, structuré, avec une identification claire des motifs d’hospitalisation. Il y a un dynamisme dans la prise de conscience de l’importance de la valorisation en interne, mais il faut beaucoup de diplomatie pour éviter tout blocage, comme nous le voyons sur le CRH. Car la culture de la dotation globale était ici très forte ». En 3 ans, l’hôpital a ainsi par ses efforts absorbé 12 millions d’euros de minoration du CT (il était au 1er janvier 2008 de 7.05 %), les impacts tarifaires des versions V11 et 11b, les mises en adéquation avec les règles de production des RSS, pas toujours appliquées jusque-là. Des résultats encourageants dans un contexte difficile. n
Novembre - Décembre 2010 n DH MAGAZINE N°135
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