DH Magazine 123 - Décembre 2008

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fondateur

Marc GUILLOCHON Titre enregistré INPI n° 1716 633 BIMESTRIEL - 5 700 exemplaires n° CPPAP : 73325 - dépôt légal : à parution Rédaction - directeur de publication Dominique MATHIS 4 square Pierre de Geyter - 93200 ST-DENIS redaction@dhmagazine.fr 09 51 76 04 67 ou 06 80 637 687 rédacteur en chef

rédacteur en chef adjoint

Patrice ABLAIN patrice@dhmagazine.fr conseiller médical

Dr Jacques HASSIN jacques@dhmagazine.fr

S O M MAI R E DH MAGAZINE N°123 O DÉCEMBRE 2008

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Faux mages et désert…

SEILER Pas touche à la psychiatrie !

Editorial de Dominique Mathis

comité de rédaction

Maurice BIREE – Jean-Noël CABANIS Gisèle CALMES - Bernard COTTENCIN Jean-Pierre DIDIER - René DUCLOS Gaston GUICHET - Pierre GUSTIN - Yves HAREL Patrick HOUSSEL - Marc JONCOUR - Guy LANG Jacques LESIMPLE - François LOISEAU André-Gwenaël PORS - Pierre-Henri THOREUX journalistes : Ludivine AUBIN-KARPINSKI ludivine@dhmagazine.fr Melinda DAVAN-SOULAS melinda@dhmagazine.fr Amandine HOELLINGER amandine@dhmagazine.fr Dominique MATHIS redaction@dhmagazine.fr Julien MONCHANIN julien@dhmagazine.fr Catherine PLUVINAGE catherine@dhmagazine.fr

reportages archipel médico-social chru - terres hospitalières programmation et contact : Gaston GUICHET reportages@dhmagazine.fr - 0 494 410 937 contributeurs à ce numéro : Djamil ABDELAZIZ - Dominique ANDREOTTI Azzedine BETTOUM - Joël BODENES - Patricia CAMUS Gérard CETTOUR-BARON - André CHARLOT Jean-Robert CHEVALLIER - Pierre COUPIER Danièle DESCLERC-DULAC - Jean-Yves DIQUELOU Laurent DONADILLE - Bernard DUZER - Philippe FEVRIER Christian FLEURY - Dany GHOLAM - Eliane GRELIER Serge GROUARD - Yves GUIGNARD - Jean-Pierre GUSCHING Anne HEITZMANN - Gildas LAOT - Guillaume LAURENT Hervé LE CAER - Anne-Marie LECOQ - Patrick LEMOINE Alain LEROY - Jacques MALAVAUD - Jérôme MALFROY Philippe MINSTER - Gérard OLLIVIER - Vincent PASQUIER Michel PERROT - Sylvie QUATREHOMME - Astrid VEREECKE Christian ZUMBO dessins

SEILER seiler@dhmagazine.fr http://monsite.wanadoo.fr/seiler crédit photo de couverture

Politiques et problématiques 06 14 16 18

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Controverse : Le directeur est-il fusible dans les réformes ?

Un autre regard : Trois mesures urgentes, car demain il sera trop tard…

Innovation : Transferts héliportés - les patients dans les nuages Entendre et comprendre : Chantal de Singly - L’Institut du management à l’EHESP Santé durable : Bien vieillir, un enjeu de santé durable Le point sur…

Pour une fédération des réseaux de santé en périnatalité en France Poésie : Hôtel-Dieu Art & culture : L’hôpital Saint-Laurent de 1789 à 1914 : en route vers la modernité

Colloques - congrès - salons 12 38 46

AFDS : « Organiser, former, anticiper » JFR’ 2008 : un bilan JIB 2008 : un salon et des débats

Paroles d’experts

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La dette des débiteurs d’aliments

Actualités 30 33

Le carnet Courrier des lecteurs

Grand reportage CHRU

associés principaux

Gaston Guichet – Dominique Mathis gérant

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CHR d’Orléans : rigueur et retour à la source

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Centre hospitalier de Draguignan : stratégie offensive Le CHI Toulon - La Seyne-sur-Mer remet le rubik’s cube au goût du jour Le Landerneau hospitalier va faire du bruit

Diffusion

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SOMMAIRE L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008 03

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Faux mages et désert

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Pas touche à la psychiatrie !

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epuis son élection, le Président de la République surfe avec réactivité sur tout fait divers venant émouvoir le peuple. Qu’y redire ? Ses prédécesseurs ne l’ont-ils pas fait avant lui ? Mais les drames survenant en contexte de maladie mentale véhiculent tant de tragédie, d’impasses affectives, d’impuissance thérapeutique, d’irréparables dégâts, qu’il vaudrait mieux ne pas y ajouter l’artifice de l’indignation ostensible et de la posture volontariste.

Sauf qu’on ne se refait pas… et que cet homme a décidément un problème avec les atrocités où la folie précipite les êtres dont elle s’est emparée : infanticides, incestes, viols, égorgements... Et qu’il ne peut supporter qu’une manifestation d’autorité verbale n’ait réponse à tout. On est consterné d’apprendre par le bouche-à-oreille que la « faute » reprochée à notre collègue du CHS de Saint Egrève aurait été de s’exprimer à la télévision sur un ton trop neutre et de ne pas payer tribut à la dictature de l’émotion ! Ravages d’une société TF 1, Voici et consorts, jusqu’au sommet de l’Etat !

Et cette tendance oh si franche à la stigmatisation, à faire un bouc émissaire de tout fonctionnaire qui se préfère encore en besogneux plutôt qu’en matamore : policier à Toulouse ou en Corse, préfet dans le 9-3, magistrat un peu partout, hospitalier ici ou là…

Comme l’hôpital général, la santé mentale a besoin de s’adapter davantage et plus rapidement aux nouvelles formes sociales et sociétales de pathologies qui posent de considérables défis à une discipline qui n’en manquait déjà pas. Mais là, ces crimes de sang qu’on commente à satiété dans les médias… n’ont rien de nouveau : ils sont une expression ancienne et « traditionnelle » de la folie.

La préoccupation du Président de la République pour la sécurité des citoyens est légitime, mais les mesures qu’il annonce quant à l’hospitalisation sous contrainte, si elles se concrétisaient, seraient une véritable régression. Certes, la création de 160 lits d’UMD supplémentaires pour compléter le « dispositif » chétif des… cinq UMD actuelles sera bienvenue. Mais pour sécuriser les soins, il faut des moyens humains : des psychiatres et des infirmiers bien formés ; ces moyens ont diminué de 10 % depuis dix ans.

Et pour que la santé mentale se réforme, encore faudrait-il ne pas avoir perverti le mot « réforme », en l’utilisant à tort et à travers ou, de plus en plus souvent, pour habiller un projet politique de contre-réforme. En psychiatrie, la tendance est lourde : la loi n° 2008-174 du 25 février 2008 dispose, pour la première fois dans notre droit, que des personnes pourront être enfermées, non pour sanctionner un crime ou délit, mais pour… anticiper des actes qu’elles n’ont pas commis.

Or donc, une autre loi encore ? Préjugeant que seule la répression pénale peut garantir la sécurité ? Pourtant les statistiques montrent que les infractions sont plus rares chez les malades mentaux que dans la population générale. En 2003, sur 47 655 personnes mises en examen pour crimes ou délit… 285 furent déclarées irresponsables en raison de leur trouble mental, soit 0,6 %(1), et l’immense majorité des 1 500 000 personnes qui chaque année ont recours à la psychiatrie ne présentent aucun danger, vivent parmi nous, sont avant tout nos semblables qui souffrent d’une pathologie pénible.

Certains disent que Nicolas Sarkozy est intervenu comme un éléphant dans un magasin de porcelaine. Maladresse ? Voire. Quant on lit son discours d’Antony du 2 décembre, donc quinze jours seulement après le drame de Saint Egrève et le communiqué péremptoire qui l’a suivi, on est frappé du grand écart : propos de miel et hommage appuyé aux professionnels de la psychiatrie. Incohérence ?

Que non pas.

Car ce qui compte… c’est ce qui restera in fine dans la part « ciblée » de l’opinion publique, cette fraction de cerveaux disponibles qu’il faut capter. C’est d’avoir instillé l’idée que ces professionnels, « experts », « spécialistes », multiplient erreurs, bévues, bavures ; qu’il faut les asservir étroitement au « bon sens » plébéien qui a toujours raison ; et donc que puisse les cravacher ad nutum le Zorro politique qui nous est advenu.

Lors la « réforme » sera celle d’une défiance organisée et d’une docilité des « décideurs » encore renforcée. Belle nouvelle gouvernance de deuxième génération ! Aujourd’hui on peut se demander si ces autorités politiques-là ont la sincérité requise pour ouvrir ce chantier-là. Réformer, oui, mais pas comme çà !

Dominique Mathis (1) En revanche les malades mentaux sont 11 fois plus souvent victimes de crimes que la population générale.

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Le directeur est-il fusible dans les réformes ? (1) Hugues DESTREM, directeur adjoint - Centre hospitalier - 35400 SAINT-MALO

Haut fonctionnaire et allégeance

L’

Administration a de ces célérités parfois surprenantes, dont les voies sont des plus mystérieuses au regard de ses prudentes lenteurs habituelles.

C’est le cas lorsque, comme on dit aujourd’hui, elle « pète les plombs » ; en d’autres termes, lorsqu’elle perd - ou, le plus souvent, croit perdre ou a peur de perdre le contrôle de la belle et lisse ordonnance de « sa » réalité : de cette réalité qu’elle finit par fantasmer à force de s’évertuer à la construire. Il est assurément indispensable d’avoir une « vision » des choses pour les organiser et les diriger. Mais il ne faut pas que celle-ci devienne hallucinogène et entraîne à croire à l’existence de cette sur-réalité au point qu’elle prenne le pas sur la réalité...

La mutation sans délai du coordinateur des forces de sécurité en Corse, suite à « l’expédition » d’indépendantistes dans la villa d’un acteur français, ami de notre actuel Président de la République, en est une illustration exemplaire. Au-delà du spectaculaire grandiloquent (dont ce dernier n’a certes pas l’exclusive, mais fait un usage peu commun), cette décision disproportionnée en rappelle d’autres qui jalonnent l’histoire de l’Administration. Toutes soulèvent la question de l’assujettissement du fonctionnaire, lequel ressemble fort à un asservissement puisqu’il peut ainsi aller jusqu’à imposer à celui-ci une déconnexion totale de la réalité (2).

au nom du pouvoir... et selon le bon (?) vouloir de tous ceux qui, en détenant une parcelle, en abusent à l’égard de ceux qui en ont moins et qui les servent. Car n’oublions pas qu’un fonctionnaire n’est pas quelqu’un qui occupe une fonction et qui devrait fonctionner à ce titre et à cette fin, mais qu’il est un serviteur de l’État. La question est : ces deux définitions n’étant pas a priori antinomiques, comment ont-elles pu devenir incompatibles ?

Rappelons brièvement une autre affaire, tout à fait illustrative. Un préfet * lors d’une négociation extrêmement tendue avec une personne hors d’elle et armée (un « forcené » comme on dit), avait pris le parti, intuitif et juste, de s’adresser directement à elle en employant son vocabulaire. Celui-ci était, il est vrai, moins académique et policé que celui d’un haut fonctionnaire en représentation dans une soirée mondaine... Pourtant, ce sont ces mots qui ont permis de dénouer très rapidement et sans violence une situation complètement bloquée. Sur quoi ledit préfet a été illico expédié ailleurs pour aller y exercer ses talents de négociateur. À noter que le déclencheur de ces deux

comportements strictement inverses (le retour au calme d’un « forcené » d’une part, l’explosion d’une hiérarchie tétanisée par le bien penser de l’autre) a été un bien petit mot, de trois lettres, pourtant déjà entré à l’époque dans le dictionnaire Larousse ! Il est vrai que, prononcé par un si haut personnage, ce ne pouvait pas être une chose banale. Et c’est vraisemblablement cela qui a, non pas déstabilisé le « forcené » à cause de la soi-disant vulgarité du propos, mais lui a fait percevoir l’incongruité de son comportement et l’a ramené, comme on dit, à la raison. Aussi est-il impressionnant de voir à quel point l’attention névrotique portée au respect de la forme et de la lettre a étouffé l’attention au fond et le respect de l’esprit.

On est ici aux antipodes du management.

Dans l’exemple précédent, le sujet est le droit (constitutionnel) de tout citoyen à être protégé dans ses biens. Quant à la faute, elle est constituée par le fait que le haut fonctionnaire, bien qu’informé du projet d’incursion dans le jardin d’une villa (pas n’importe laquelle, certes), n’ait pas pris « les mesures qui s’imposaient » pour en empêcher la réalisation. Mais qui donc était en mesure de juger ainsi qu’il y avait des

Extrapolation exagérée, partisane ou absurde ? Ce qui est sûr, c’est qu’une telle allégeance inconditionnelle (« se soumettre ou se démettre ») est bien requise, puisqu’elle est considérée comme le sceau de la loyauté(3). Une soumission d’autant plus exigeante que l’on est haut ; et pas nécessairement pour raison d’État(4), mais tout simplement

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CONTROVERSE mesures qui « s’imposaient » a priori au haut fonctionnaire ? Fallait-il, vu les protagonistes en présence, prendre le risque d’un nouvel Ouvéa ou celui de se livrer à une démonstration d’autorité ridicule (immobilisant des forces face à ce qui aurait alors pu servir de manœuvre de diversion pour une autre action) ? Ceci n’est pas de l’idéologie politique, mais de la simple réflexion tactique.

Car les grands principes - il en faut - n’ont et ne prennent de sens et de vérité que si ceux qui s’en prévalent trouvent dans l’action des réponses adaptées aux problèmes que pose la réalité. Dans les deux cas ici évoqués, les hauts fonctionnaires ont agi en hommes de terrain et ont pris des décisions conformes à ce qu’exigeait la situation ; le Pouvoir a réagi de façon irréelle et complètement immature.

Un hybride dans l’intérêt du service

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ourquoi le directeur d’hôpital que je suis s’autorise-t-il à évoquer des faits survenus dans un tout autre domaine que le sien, celui de la santé ? Tout simplement parce que nous connaissons des vicissitudes très semblables(5), au nom et par application des mêmes principes. Ainsi, le rattachement des directeurs d’hôpital au pouvoir de l’État, dont il apparaît de plus en plus qu’ils sont comme des missi dominici, est de plus en plus direct (et a priori flatteur).

Les textes(6) vont, en effet, dans le sens, logique et chaque fois plus affirmé, d’un contrôle de plus en plus serré de l’offre de soins en général et publique en particulier, de son organisation et de sa gestion. Tous concourent à la mise en place (patiente et mesurée, parce que fortement freinée par les acteurs, tant externes qu’internes) d’une tutelle toujours plus structurée et opérationnelle, avec un directeur d’hôpital mis toujours plus en première ligne, aux responsabilités toujours accrues... et récemment assorties d’une « éjectabilité » également accrue(7).

Le problème posé ici est celui des injonctions contradictoires qui pèsent sur le fonctionnaire en général, donc sur le directeur d’hôpital. Celles-ci sont bien sûr les conséquences logiques du concours de la multiplicité des contraintes liées de l’environnement, d’une part, et des résistances des détenteurs multiples de pouvoir qui gravitent autour et au sein de l’hôpital, d’autre part. À quoi s’ajoute, selon un art tout français du mélange des genres (dit du compromis), cette persévérance à cultiver l’antinomie manifeste entre, d’une part, État et souci de mise en

œuvre d’une politique systémique de santé publique et, d’autre part, responsabilisation - au moins implication(8) - du pouvoir local.

Or le risque, souvent réalisé, de cette délégation politique, et non technique (au nom d’un principe de subsidiarité appliqué donc ici à tort), est une plus ou moins grande irrationalité des décisions, pouvant aller jusqu’à l’encontre de l’intérêt général bien compris de « leur » hôpital par certains élus(8).

Entre les deux, on a inséré (depuis 1943 tout de même !) cet hybride chimérique qu’est le directeur. Nommé par le ministre de la santé, il est chargé de mettre en œuvre les lois et règlements - dans le respect de la lettre mais avec l’intelligence de l’esprit - d’une part ; mais il doit passer par un cérémonial d’allégeance et d’adoubement féodaux convenus : la bénédiction préalable requise d’un maire, premier magistrat de la ville siège de l’établissement, toujours président du conseil d’administration(9), d’autre part. Or les constats et les analyses, régulièrement renouvelés depuis plusieurs années, convergents et alarmants, ne laissent plus de doute sur l’existence et la nature des maux de l’hôpital français, dont ceux décrits ci-dessus. Pour autant, si Le Législateur légifère réforme après réforme(10), ces causes réelles ont été, jusqu’ici, systématiquement enfouies sous un salmigondis de propos régurgitant de vieilles antiennes.

Ces discours ne sont, en effet, depuis un bon quart de siècle, que d’habiles reformulations du même politiquement correct (pensée unique et langue de bois obligent), pour en masquer le côté controuvé et boiteux à force de ces fameux compromis destinés à ne choquer personne et à ne rien changer qui touche à des points sensibles personnels ou

corporatistes, évoqués plus haut. Cet aveuglement des uns, cette cécité des autres, traduisent le refoulement quasi insurmontable de choses qui ne sont « pas bonnes à dire », opéré par un Surmoi tyrannique(11). Pareille disposition d’esprit n’est le gage ni d’objectivité en matière de recueil de l’information, ni de rigueur dans l’analyse, ni de lucidité dans la recherche de solution(s).

Aussi serait-il temps de cesser de fantasmer sur des solutions exotiques, comme les prétendus mérites (nullement démontrés) d’une privatisation - laquelle, d’ailleurs ?

- de la gestion de l’offre de soins. Il serait mieux inspiré de prendre conscience que, si notre société française considère, conformément aux termes de notre Constitution, que le droit à la santé, donc le devoir de soins qui en découle, sont indissociables de la condition de citoyen français, cela implique qu’il y a bien, en matière d’organisation, de gestion et de contrôle du système de santé, un lien irréductible entre l’État et ce système…

Sauf à remettre en cause cette connexion et à réviser la Constitution. C’est faute d’avoir cela bien présent à l’esprit, que tous ceux qui ont en charge le dossier du « trou de la sécu » : politiques, directeurs d’hôpital, experts de tout poil et syndicalistes, sont depuis longtemps dans le plus grand embarras et juxtaposent et entassent, dans une pagaille de plus en plus inextricable, tout et son contraire.

Si l’on nous dit, au contraire, que l’on est tout à fait conscient de ce lien, l’embarras a probablement alors pour sources deux maux, en quelque sorte consubstantiels à notre manière de penser : le principe binaire du tout ou rien - qui fait, comme l’on dit, jeter le bébé avec l’eau du bain, et même la

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baignoire - et celui(12) de ne jamais opérer une réforme sans préserver pieusement en l’état ses strates antérieures, sans trop d’égard quant aux éventuelles compatibilité, cohérence et fonctionnalité de ces survivances avec les nouveaux dispositifs (en dépit de récents et louables efforts de l’Administration).

Tout cela est fortement dépourvu de solidité intellectuelle et se situe en outre bien loin du terrain, là où œuvrent les directeurs d’hôpital qui ont à gérer cette pagaille. Et nous voilà à la roue : les dysfonctionnements ou l’insuffisance, voire l’absence de résultats, ne sauraient être imputables aux chefs puisque, s’ils sont chefs, c’est parce qu’ils sont infaillibles... et réciproquement. En tant que « têtes », ils sont certes « responsables, mais pas coupables ». Il faut donc trouver non pas une raison mais le coupable ! C’est ainsi que nous avons inventé le coupable pur, irresponsable... soumis jusqu’à son propre sacrifice(13) : le haut fonctionnaire, ici le directeur.

Le raisonnement est des plus simples : si celui-ci est sur le terrain, c’est pour faire ; si cela « ne se fait pas », c’est qu’il en est « incapable » (ce qui, en fait, devrait susciter beaucoup de questions, mais en réalité n’en pose aucune) ; et, par un subtil glissement de sens (qui donne la réponse en supprimant les questions), c’est qu’il en est incapable.

Tel est le principe du fusible - illustré par les deux exemples donnés en commençant.

Principe d’autant plus imparable qu’il est évoqué « dans l’intérêt du service » et doté d’une extensibilité indéfinie - celle du service public, justement - le rendant aussi souple et, par conséquent, aussi inextirpable que possible. A noter encore, dans le même sens

qu’un fonctionnaire qui réussit remplit une, sa mission ; s’il ne la remplit pas, il occupe un poste (… de travail).

Le directeur, l’hôpital et l’act(ion) sans plan

P

ourtant, un peu d’attention et de rigueur intellectuelle devraient soulever un doute. Comment penser - et a-t-il jamais été prouvé - qu’en fragilisant les vrais responsables opérationnels - en en faisant des coupables commis d’office - on gagnait en efficacité; mieux, en efficience ? Les analyses des deux exemples cités en commençant mettent au contraire en évidence que : 1° si vous avez une conduite adaptée qui réussit mais n’est pas conforme à certaines normes conceptuelles et comportementales (de plus non écrites parce qu’infondées, sinon sur la raison du plus fort dont tout le monde ne peut que convenir qu’elle est la meilleure - peu avouable), vous êtes d’abord et avant tout hors-la-loi ; 2° l’irréalisme de ces normes et de ces formes est une programmation sans faille au non-succès (lequel ne peut, par conséquent, être envisagé comme un échec - puisque les normes sont les normes ! - et, dès lors, ne pousse pas à, voire exonère de s’interroger) ; 3° donc, si échec il y a, celui-ci ne peut être imputable qu’à l’incapacité des exécutants à obtenir les résultats attendus dans les formes imposées.

C’est pourquoi on assiste à ce « retour taylorien »(14), totalement contraire à l’esprit de la démarche qualité, épine dorsale des récentes réformes : les supérieurs décident des objectifs...et des méthodes. Ainsi, ce n’est pas la loi (la procédure) qui est à réexaminer, et à réviser le cas échéant, mais l’individu (pas le « chef », on l’a compris,

puisqu’il est de jure le concepteur de la procédure, mais l’exécutant), qu’il convient donc de rappeler à l’ordre et de frapper d’alignement(15).

On le voit, c’est tout notre système qui dysfonctionne. Le dédouanement magique sur et par un quelconque bouc émissaire expiatoire ne tempérera certainement pas la « colère des dieux » que manifestent les contraintes systémiques de l’environnement, les lois et les règles économiques, financières, organisationnelles, celles aussi des rapports interhumains, etc. Car cette « colère » n’est que le résultat(16) de l’entêtement des hommes à prétendre se rendre, ou mieux, à être par essence les « maîtres et possesseurs de la nature ». Ils auraient ainsi (ou s’arrogent en tout cas) le droit et même le devoir d’y substituer leurs lois et règles propres. C’est le fondement même de la notion prométhéenne de progrès(17). Le non succès et l’échec, ainsi dédouanés, sont alors renvoyés à l’aléa ou à la limitation actuelle de nos connaissances. C’est ce délire qui nous a conduit où nous sommes - pas seulement dans le domaine de la santé et pas seulement en France.

Or, le directeur d’hôpital est totalement enserré dans cette « logique » et ce discours complètement irréalistes, ou surréalistes. Ce qui rend encore plus schizophrénique l’exercice de sa fonction et son positionnement de relais. Car un relais est, par définition, ce qui transmet et même renforce un message(18).

Or, on vient de le voir : 1° le message est absurde ; 2° le directeur est conditionné (par la formation qu’il reçoit) pour être « intelligent », c’est à dire réactif pour interpréter correctement l’environnement et adapter en conséquence son organisation interne, afin de restaurer un nouvel équilibre d’échanges entre lui-même et son milieu (homéostasie) ; 3° le directeur d’hôpital n’a pas, et de loin, la main et le contrôle sur les intrants et les extrants de l’organisation qu’il dirige (?) et dont il a à répondre(19).

Dès lors, quel « sens » donner à sa fragilisation par la transformation de toujours plus de postes en directions dites fonctionnelles, y compris des postes d’adjoints dans les grosses structures, tandis que, dans le même temps, on vise à réduire le nombre de directeurs d’hôpital pour les remplacer par des « exécutants » (sans nuance péjorative) - fussent-ils des opérationnels, comme l’on dit, de haut niveau et très compétents ? Que l’on ait créé trop de cadres de direction, je l’ai écrit il y a une trentaine d’années et n’ai pas changé de conviction. Que l’on confie à

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CONTROVERSE nouveau - compte tenu de la multiplication et de la complexification des procédures administratives - à des attachés d’administration et des ingénieurs (ou équivalents) ce que, il y a trente-cinq à quarante ans, on confiait à des adjoints des cadres ou à des chefs de bureau, semble un retour à la raison.

La question est, alors que l’on réduit le nombre de cadres de direction et qu’on leur confie un double rôle de stratège et de manager, dans lequel le leadership est fondamental(20), pourquoi les fragilise-t-on plus que tout autre salarié (qu’ils doivent, théoriquement, protéger), en associant à leur responsabilité de plus en plus globale et illimitée sur un système de plus en plus complexe (que nos experts et nos politiques ne maîtrisent plus), une instabilité qui ne pourra que diffuser dans l’organisation et la déstabiliser ? Et ce, que l’on soit dans le secteur public ou dans le secteur privé, industriel, commercial ou de services !

La réponse, on le sait, est que c’est en « responsabilisant » les acteurs et particulièrement ceux qui sont à la fois détenteurs des attributions et des pouvoirs de gestion que l’on obtient de meilleurs résultats. Ceci n’est assurément pas faux. Mais qu’est-ce qui, dans cette définition, renferme la notion de mise en danger de celui qui a à prendre des initiatives et des décisions… lorsqu’une grande partie des éléments et de la dynamique lui échappe ? Rendre le directeur fusible dans les réformes n’est probablement pas la meilleure voie pour assurer le succès de celles-ci. Cela conduit celui que l’on prétend vouloir être un stratège et un manager à n’avoir plus qu’une obsession (tant pour sa survie que pour sa carrière) du bon résultat immédiat ou à court terme, d’où une réplication tout au long de la hiérarchie de ce modèle de responsabilisation au nom du subtil principe de substitution… et la transmission du stress.

La raison de ce gâchis est très simple. On nous rebat les oreilles de la fameuse roue vertueuse, parce qu’incrémentielle, de Deming (plan, do, check, act). Le problème est que l’on se prive depuis toujours de l’innovation essentielle de cette démarche: le plan. Or, celui-ci implique : recueil systématique et objectif des informations pertinentes au regard des objectifs que l’on se fixe et des moyens à mettre en œuvre mais aussi de ceux dont on dispose, analyse rigoureuses de ces informations(21), élaboration d’hypothèses et de modèle(s), simulation formelle puis tests en grandeur réelle de celui ou ceux-ci.

Eh ! oui, c’est tout cela « plan » en anglosaxon. Or, cette phase, capitale puisqu’elle ouvre et relance la spirale vertueuse, reste invariablement lettre morte. Nous en sommes toujours au « do-check-act ». Mais, du fait de l’absence du plan, le check ne peut être construit que sur le do et non sur le plan ; et l’act n’est que réactionnel au check - au sens de réponse partielle et bloquée, de type névrotique - et non d’ajustement au plan de départ, ajustement qui va être automatiquement intégré dans le recueil de données et l’analyse systémique du plan suivant. D’où ce sentiment persistant, voire accentué (du fait d’une application fautive de la démarche, puisqu’elle tourne à vide) de ne pouvoir « sortir le nez du guidon » et de « manquer de plus en plus de temps avec de plus en plus de temps passé... et perdu, en réunions » - car, en plus, on fait de la consultation et de la concertation. Le résultat est dans la cause.

des personnes). Enfin et à cette occasion, il serait bien inspiré, parce qu’indispensable et urgent, d’opérer un repositionnement sans ambiguïté des acteurs (comme des non-acteurs !), de l’échelon gouvernemental à celui des hommes et des femmes de terrain, en passant par le dispositif d’assurance maladie et AT, les ARH/ARS, les conseils d’administration recomposés et rebaptisés étrangement conseils de surveillance (22).

Aussi, la fragilisation du directeur est assurément la plus sûre manière de faire échouer l’ensemble cohérent qu’il est chargé de mettre en œuvre et que constitue le dispositif, pour la première fois, intégré des réformes (même si certains aspects restent encore, on l’a vu, à affiner).

Du coup, il apparaîtrait qu’il n’est nullement obligatoire de modifier (comme on l’entend dire) le statut juridique de l’hôpital public pour pouvoir changer le statut réglementaire de ses acteurs ! Il semble, au contraire, indispensable de maintenir (si nous tenons à continuer de faire exister un secteur effectivement libéral dont certains critères ne sont, éthiquement et économiquement, pas superposables à ceux du service public(23)) un secteur public de santé en charge de ce service « minimum-maximum » dont il convient de redéfinir l’optimum économique, social et humain, c’est à dire éthique(24). C’est le seul moyen de lui donner les chances nécessaires pour qu’il soit, non seulement efficace, mais aussi efficient.

Simplifions !

S

implifions par une clarification des concepts d’abord (le service public, ses valeurs, ses missions au regard de la définition du droit constitutionnel du citoyen à la santé, la santé publique, etc.), des règles ensuite (lois, règlements et statuts des établissements et

Il est capital de réduire le plus rapidement possible le brouillage actuel des messages portés par les lois et décrets d’une part et les agissements alternatifs de nos politiques d’autre part - dont l’opacité du système de sanctions - lequel alimente les rumeurs et réduit considérablement l’efficience du système tout entier. Ce brouillage rend la compréhension du fonctionnement du système, par conséquent sa description, des plus problématiques.

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CONTROVERSE 1 : Par allusion, mais en moins humoristique, au

ouvrent considérablement les conditions de déclen-

établi), on peut répondre que cela ne change rien à

titre de l’ouvrage Le communisme est-il soluble dans

chement et d’application de la rétorsion administra-

l’inefficience du système, sauf à conclure que celle-ci

l’alcool ?

tive, fragilisant en outre de façon radicale, parce que

est générale.

2 : Cette décérébration - ce « décervelage » - pratique

globale, le directeur et toute son équipe, excluant

20 : D’autant plus que l’encadrement supérieur et ce-

radicale mais efficace d’assise du pouvoir de tout bon

toute remise en question d’autres acteurs de poids plus

lui de proximité ont appris l’autonomie de réflexion

Père Ubu, a bien été pointée par Alfred Jarry.

lourds : conseil d’administration dont le maire est pré-

et de décision dans leur champ de compétences et

3 : Par l’un des plus graves contresens de la langue

sident (alors que cela est prévu dans les dispositions

que les autres personnels sont eux-mêmes fortement

française. Selon le Grand ROBERT, loyauté renvoie

actuelles), médecins (dont il n’est plus aujourd’hui né-

qualifiés.

à droiture, honnêteté, probité. De plus, il entre donc

cessaire de démontrer l’implication dans le «résultats»

21 : C’est l’objet des outils de la démarche qualité :

aussi dans celle-ci la franchise : «La franchise fait par-

de nos hôpitaux), mais aussi hauts fonctionnaires de

diagramme d’Ishikawa (en arêtes de poisson), loi de

tie de la loyauté; pourquoi serait-elle moins entière

l’Administration (et leur fureur textuelle). Pour autant,

Pareto (dite des «80/20»), arbre des causes, analyse

dans le blâme que dans l’éloge ?» FLAUBERT

il est peu probable que le Conseil d’État, s’il était saisi,

opérationnelle des processus, tables diverses (de vé-

4 : Sur la rationalité de laquelle on peut aussi parfois

apprécie ce genre de novation audacieuse par mani-

rité, de pondération des critères, etc.), des méthodes

s’interroger, celle-ci se ramenant très souvent au fait

pulation de champs de références différents, en raison

d’élaboration des choix, etc.

du prince.

des anomalies juridiques qu’elle introduirait. Il est tout

22 : Pourquoi cette appellation ? Et pour quoi faire de

5 : ... Et devrions en connaître de plus en plus - même

aussi peu probable que le juge administratif, saisi par

différent et d’adapté au regard de la crise actuelle ?

ceux qui nous succéderont dans notre fonction ! -

les cadres de direction, ne casse pas toute décision de

Si l’on en rapproche le terme «Directoire», on flirte -

compte tenu de l’évolution du contexte de l’hôpital et

mise en position de recherche d’affectation (laquelle

symboliquement mais sans ambiguïté - avec la grande,

des textes réglant notre statut.

répond à des conditions et des formes précises, qui

grande entreprise ! Mais je renvoie à tout ce qui pré-

6 : On peut noter que, depuis 1996, la voie d’ordon-

ne seraient en outre pas satisfaites en l’occurrence) au

cède : quelles conséquences en tire-t-on pour le direc-

nance a fortement concurrencé celle par les lois.

motif d’une modification unilatérale de leur régime

teur d’un établissement du service public ?

7 : Décret n° 2005-922 du 2 août 2005 relatif aux

disciplinaire, lequel est défini par deux autres lois

23 : Il serait étrange de fonder le service public sur sa

conditions de nomination et d’avancement de certains

portant respectivement statut général des fonction-

«concession» à des organisations qui renonceraient,

emplois fonctionnels des établissements mentionnés à

naires n° 83-634 du 13 juillet 1983 (art. 30) et statut

pour partie, à leurs principes fondateurs. Pour quel

l’art. 2 (1°, 2° et 3°) de la loi n° 86-33 du 9 janvier

des personnels de la fonction publique hospitalière

bénéfice ? Voilà bien une de ces complications, une

1986. On a ainsi certainement voulu contrebalancer

n° 86-33 du 9 janvier 1986 (art. 21, 81 et 82) et des

de ces contorsions, à l’origine du côté irritant de notre

l’accroissement de compétences - qui lui confère une

décrets statutaires n° 2005-921 (art. 20 et 25) et 922

soi-disant spécificité française.

réelle autonomie tant envers sa hiérarchie qu’envers

du 2 août 2005.

24 : Cette démarche est assurément en cours, mais en

les autorités locales - par un procédé efficace de rap-

12 : Contradiction qui n’est qu’apparente si l’on veut

ordre dispersé en raison de l’insuffisance de l’appro-

pel à l’ordre. A noter que ces postes font, bizarrement,

bien considérer que l’on est dans la branche du «tout»;

che systémique refondatrice requise.

l’objet d’un «détachement» de la fonction publique

ce qui permet de boucler sur le «rien» de ne rien faire

* en l’occurrence Jacques Gandouin, qui fut aussi, sel

hospitalière vers… la fonction publique hospitalière,

ou, en tout cas, d’échouer.

de l’histoire, auteur de deux livres remarquables sur

donc en son sein; d’où leur «statut» (objet d’un décret)

13 : À noter que ce principe de «défausse» est uni-

les mondanités et usages républicains, et sur la langue

un peu spécial !

versel : il s’agit d’une règle de fonctionnement carac-

administrative, rédacteur en 1989 du nouveau décret

8 : Mais pas plus, car le pouvoir politique ne saurait

téristique de toute organisation humaine ? Le coupa-

sur le protocole en 1989, et président de la Société

être mis en cause et encore moins condamné.

ble-fusible (le bouc émissaire sacrificiel) n’étant pas le

d’encouragement des métiers d’Art… (NDLR)

9 : En dépit de la latitude, ouverte depuis la loi de

coupable réel, cela permet au corps social de consi-

1991, qu’il passe la main... à un autre représentant du

dérer que le mal a été expulsé, qu’un déséquilibre mo-

conseil municipal.

mentané a été rétabli grâce à un autre déséquilibre,

10 : En tout cas tente de légiférer intelligemment : la

réparateur.

lecture des versions successives du projet de loi sur

14 : Les politiques et l’Administration qui les sert ont-

la gouvernance est, de ce point de vue, extrêmement

ils jamais dépassé la conception taylorienne de l’orga-

instructive.

nisation du travail ?

11 : Le retour du refoulé n’a évidemment pas manqué

15 : Cela renvoie - en d’autres temps, sous une autre

de se produire ! Ainsi, la loi PLFSS 2009 - adoptée

administration - à Galilée face à l’Église. Il est vrai que

par l’Assemblée nationale et à l’examen du Sénat -

son compatriote Giordano Bruno (le premier théori-

dont l’objet est pourtant tout autre puisqu’il s’agit du

cien de l’univers infini) avait auparavant payé de sa

financement de la sécurité sociale, prévoit, de façon

vie, sur le bûcher, le refus de sa reddition.

étrange en son article 40, de modifier radicalement

16 : Un résultat pourtant assez prévisible par simple

certaines dispositions du code de la santé publique

effet retour (feed-back) interne ou, et externe. Certes,

relatives au contrôle de la gestion des établissements

rien n’est jamais tout à fait certain : il suffit qu’un ou

de santé. Pourquoi cette manipulation législative

plusieurs changements, même minimes, d’origine in-

avant que soient arrêtées les dispositions, en cours

terne ou externe, interviennent sur un ou plusieurs de

d’examen, du projet de loi «Hôpital, patient, santé et

ses paramètres pour qu’un système, son fonctionne-

territoire» dont l’objet est précisément de fixer les nou-

ment, sa dynamique et ses relations avec l’environne-

velles formes d’organisation et de fonctionnement du

ment soient fortement modifiés, voire bouleversés.

système de santé ? Pourquoi l’insertion de telles règles

17 : Sauf que Prométhée a cher payé d’avoir voulu

à cet endroit et à ce moment, sinon pour biaiser et

dérober à Zeus ses attributs, fut-ce pour les détourner

«piéger» la loi HPST. Certes, sur le fond, ne sont repri-

au profit de l’humanité...

ses que des dispositions existantes, formulées par l’or-

18 : «Sc., techn. Dispositif servant d’intermédiaire

donnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 portant articles

pour déclencher, par la mise en œuvre d’une énergie

L 6141-7-2, L 6143-3, L 6143-3-1 et L 6143-3-2 du

relativement faible, une énergie plus forte. — Dispo-

CSP : concept du plan de redressement financier,

sitif servant à retransmettre un signal radioélectrique,

création des Conseillers généraux des hôpitaux et

en l’amplifiant. (Relais hertzien, Relais de télévision)»

du Conseil national de gestion et définition de leurs

Dictionnaire ROBERT, article Relais.

missions respectives, dont la mise sous administration

19 : À l’observation que cette situation est commune

provisoire.

à tous les gestionnaires d’entreprise - en supposant

Mais les novations introduites par la loi PLFSS 2009

que cela soit exact (car, encore une fois, ce n’est pas

PS : On pourra lire avec le plus grand intérêt, et pour le meilleur profit, le Grand Dossier n° 12 de la revue Sciences Humaines (septembre-octobre-novembre 2008), consacré au Malaise au travail (pp. 24 à 78). L

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« Organiser, former, anticiper » Tel était le thème des 6èmes journées d’études de l’AFDS - Association française des directeurs des soins qui se sont déroulées les 1er, 2 et 3 octobre à Paris…

Anick BOURBOUSSON - coordonnateur général des soins Centre hospitalier de Gonesse - Ile de France

Un enjeu capital Tout un programme !

D

anielle Cadet, présidente de l’AFDS, accueille dès le premier matin Mme Roselyne BachelotNarquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, en la remerciant pour son soutien et son écoute envers les directeurs de soins. « Nous sommes conscients de ce que vous avez fait pour nous. La création de l’ordre infirmier, l’engagement pour le LMD et la collaboration entre professionnels de santé, le rattachement des directeurs de soins au Centre national de gestion sont d’importants travaux ouverts ou aboutis… La loi hôpital, patients, santé et territoire qui prochainement sera votée et portera votre nom, vous tient à cœur et, vous le savez nous sommes

prêts, comme nous l’avons toujours fait, à nous engager à vos côtés pour réformer.

Oui, nous l’avons toujours fait, mais aujourd’hui nous souhaitons vous livrer nos propositions afin de participer encore mieux aux objectifs : - Un membre issu de la commission des soins au sein du conseil de surveillance - Le directeur des soins dans le nouveau directoire.

Nous voulons être des soignants responsables qui nous engageons à vos côtés parce que nous sommes convaincus que notre travail est utile pour la santé et la société. Je déclare ouvertes les 6èmes journées d’étude des directeurs des soins »

R

oselyne Bachelot-Narquin, en réponse, réaffirme que nous sommes des acteurs indispensables : « La nouvelle gouvernance a prouvé que le directeur des soins avait toute sa place au sein du conseil exécutif ; il la gardera de la même façon au sein du directoire. Les directeurs d’hôpitaux comptent sur notre connaissance de l’hôpital pour améliorer les organisations du travail et la qualité des soins avec une approche globale. Il faut mettre fin aux différents cloisonnements dans une logique de gradation de l’offre de soins. La communauté de territoire devra offrir avec proximité et sécurité la palette de soins nécessaires… » La ministre conclut son propos en nous réassurant de son engagement auprès des soignants et nous souhaite d’excellentes journées d’études.

Ces journées développent les thèmes suivants : la complexité, la compétence et la coordination des soins, ces trois dimensions qualifiant assez bien notre réalité au quotidien.

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COLLOQUE et ne divise pas. N’utilisons plus les termes « parce que » qui nous conduisent à reproduire, mais « afin de » qui projettent leur auteur.

Piloter dans la complexité

L

e premier intervenant, le Dr Vergnon, disserte sur le management et la complexité : Un système complexe est un système dynamique. Il est déterministe et totalement imprédictible. Les raisonnements compliqués ne sont pas faits pour notre cerveau, ce qui l’intéresse c’est le complexe. Mais nous ne pouvons pas tout savoir d’une situation si nous ne nous en extrayons pas.

Le management par projet doit donner la direction sans trop de détail. Le projet doit rester simple et lisible par tous, nous conseille-t-il. Car il se révise en permanence sans avoir besoin d’être parfait. Il doit être conçu avec une grande plasticité et de nombreuses possibilités annexes. Un projet se gère au jour le jour. Un choix doit pouvoir s’adapter. Quant à l’objectif, il doit être le service rendu au malade et le reste, tout le reste est secondaire et doit être envisagé en second.

D V

anielle Toupillier délivre ensuite une information sur le Centre national de gestion.

incent Cespedes, philosophe, nous fait une démonstration de la complexité avec complicité. L’individu disparaît derrière le complexe, alors que le soin, c’est de la vie, de l’émotion qui s’échangent entre deux personnes. La complicité rapproche car il y a interpénétration, c’est une des dimensions de la philosophie du soin.

M

yriam Hubinon, directrice du département infirmier des cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles, nous livre son expérience de directeur des soins avec un recul important de gestion par pôle.

N

adine Fournier, directeur des soins au CHU de Dijon, nous fait réfléchir à la nouvelle place des directeurs des soins. La décentralisation des gestions et l’autonomisation des pôles conduisent à sortir du strict rôle hiérarchique. Il est nécessaire de piloter dans la transversalité alors que la culture des cadres reste marquée par la hiérarchie pyramidale. « Il s’agit de se placer autour plutôt que sur » et se définir comme autorité de compétence.

C’est-à-dire : favoriser l’autonomie en repérant les indépendances, assurer la régulation, utiliser l’hétérogénéité comme un levier.

Compétence, une construction partagée

P

uis le Pr Jean Louis Le Moigne, spécialiste de la systémique et de l’épistémologie, démontre que la complexité ne requiert pas seulement de l’attention aux complications, aux enchevêtrements, aux inter-rétro-actions, aux aléas qui tissent le phénomène même de la connaissance ; elle requiert plus encore que le sens des interdépendances, elle exige le recours à une pensée complexe. Nous devons donc « travailler à bien penser », ne plus reproduire les modèles existants, mais avancer dans l’aléatoire, émettre des hypothèses, revenir à ce qui était énoncé. Il faut développer de nouveaux instruments de pensée. « A l’hôpital, le travail de soins est toujours un travail de lien ». La pensée relie

L

e deuxième jour, Marie-Ange Coudray, directrice des soins, conseillère pédagogique nationale à la DHOS, nous parle des mots clés de la réingénierie des diplômes paramédicaux : compétence, référentiel, certification, passerelles, unité d’enseignement et enfin de construction commune.

Deux interventions sur l’impact du changement sur le profil des professionnels et sur le management confirment que la formation doit s’adapter aux nouvelles exigences. Les professionnels doivent se construire autour d’une structure dynamique des compétences étayée par une approche différente dans la capitalisation des savoirs.

N

elly Delle Vergini, directrice de l’IFCS à l’AP-HM, préfigure le cadre de demain qui devra s’ancrer dans la compétence « cœur de métier ». Il faudra former encore plus à la pensée complexe et au management stratégique, proposer des parcours à la carte, développer l’analyse des pratiques, le coaching et accompagner le cadre de santé tout au long de sa carrière.

Une table ronde sur Quel cadre de santé pour demain démontre que les attentes des différents acteurs sont différentes, réaffirme que le cadre est malmené, mal positionné ; cependant tous s’accordent sur la nécessité d’un recentrage de la fonction sur le cœur de métier. Le cadre doit porter une lisibilité, donner le sens et répondre aux grands défis du changement.

Une présentation espagnole par Monserrat Teixidor compare les différents modèles et formations de cadres en Europe et reconnaît que l’exemple français est certainement actuellement le plus abouti.

Réussir la coordination des soins

L

e Dr Corinne Vons, du CHU Jean Verdier à Bondy, commence cette troisième journée. Elle nous livre son étude sur le chemin clinique pour améliorer la prise en charge pluridisciplinaire et valoriser la T2A.

Puis Philippe Svandra, philosophe, analyse à partir d’un tableau de la fin du XIXe siècle, les différents regards des protagonistes de la scène. Il nous démontre que seul le regard soignant peut rendre au malade toute son humanité. Cette expression d’une inquiétude et d’un engagement donne du sens et crée le lien.

Des directeurs de soins, des ingénieurs en informatique, nous présentent des organisations de soins innovantes favorisant la décentralisation de gestion et l’autonomie progressive des pôles avec des outils de pilotage en temps réel : outils au service de la coordination des soins et au service des pôles.

Ces interventions clôturent les trois journées d’étude qui auront rassemblé plus de 450 professionnels. Le contenu des ces journées fut très riche, régénérant et parfois décoiffant. Il nous a permis d’échanger dans la complicité sur la complexité aujourd’hui à organiser, former et innover. K

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Un autre regard : Polarisé sur ses difficultés internes, le décideur hospitalier est constamment menacé d’un piège insidieux : le syndrome d’enfermement dans son propre système de valeurs, qui de stimulant deviendrait alors réducteur. Pour contribuer à conjurer ce danger, DH Magazine ouvre ses colonnes et confronte ses lecteurs au point de vue d’acteurs - de la santé, du social ou plus largement de la vie publique - extérieurs à l’hôpital.

Trois mesures urgentes,

car demain il sera trop tard...

Propos recueillis par Dominique Mathis

A priori, la direction d’un important cabinet d’audit-conseil depuis 15 ans permet d’acquérir une vision privilégiée de l’ensemble du système hospitalier public et privé.

Nous avons donc demandé au Dr Gérard ADDA, président d’IRIS Conseil Santé, de nous livrer son opinion, sans précaution oratoire excessive...

DH Magazine : Quelle est d’abord votre analyse des racines profondes de la situation actuelle de l’hôpital public ?

Gérard ADDA : A la base de tout, il y a le comportement de la population, qui a évolué : aujourd’hui elle consomme les soins comme d’autres biens et services. Premièrement, elle se renseigne, elle a son avis sur les acteurs du système de santé, elle raisonne en filière et en réseau ; elle a accès à des informations qui n’étaient pas disponibles pour le public il y a encore quelques années : Internet entre autres, les classements des magazines, les articles à propos de tel ou tel scandale. Deuxièmement, nos concitoyens, même en zone rurale et même pour des soins ambulatoires, n’hésitent pas à se déplacer pour trouver les meilleurs professionnels. De nombreux bassins de vie présentent des taux de fuite importants de l‘ordre de 20, 30 voire 40 %. Troisièmement, de plus en plus de patients ne veulent être pris en charge que par un spécialiste ; la notion et l’approche généraliste, de prise en charge globale, ils les refusent.

DH : En quoi cette évolution des comportements a-t-elle aggravé la situation de l’hôpital public ?

G. ADDA : Ces phénomènes comportementaux ont été très bien et rapidement perçus par les acteurs de l’hospitalisation privée, parce qu’ils ont déjà l’habitude de fonctionner ainsi, de par leur fonctionnement en réseau et leurs liens relationnels étroits avec la médecine de ville. Leur organisation s’est donc adaptée - les uns diront par clientélis-

me, les autres par pur professionnalisme et écoute du patient. Si bien qu’on a vu progressivement les urgences hospitalières publiques saturées par les personnes qui ne connaissaient pas ces circuits, ou mal assurées, ou n‘ayant pas les moyens de faire l‘avance des frais.

Quant à la réaction des hospitaliers, elle a été de demander davantage de moyens, de médecins, de locaux ; ils ne se sont pas vraiment adaptés...

DH : Vous semblez bien sévère !

Donnez-nous un exemple !

G. ADDA : Le plus flagrant est celui des urgences. On a vu le chiffre annuel de passage aux urgences enfler dans des proportions invraisemblables, même dans des villes moyennes. On a donc commandé et publié des rapports, qui se sont succédés nombreux depuis le rapport Steg. Ces études montrent que parmi les venues en « urgence », en fait 80 % sont des consultations sans rendezvous. Le dispositif « d’urgences » a complètement changé de nature.

dans la capacité à se restructurer. Or, pour des raisons économiques, réglementaires et sécuritaires, les établissements privés, qui étaient très morcelés et de petite taille, ont engagé un regroupement, physique dans un premier temps, entrepreneurial ensuite.

Dans les années 80-90 on vit se constituer des cliniques de bonne qualité et de 150 à 400 lits. Peu à peu dans chaque ville moyenne subsiste un opérateur privé, alternative unique à l’hôpital qui est en face. Cette recomposition des opérateurs privés leur a donné l’occasion de se doter des outils modernes qu’ils voulaient, en termes de plateformes opératoires, de sites interventionnels, mais aussi d’une organisation fonctionnelle, ainsi que de refonder le modèle économique pour mettre en œuvre une mutualisation.

La constitution de groupes de cliniques a amplifié ce phénomène, en leur permettant de traiter dans une logique industrielle toute l’activité logistique et médico-logistique : restauration, centrales d’achats, maintenance…

DH : Et l’hôpital ?

DH : Mais les cliniques ne sont pas concernées !

G. ADDA : Sauf que ceci n’est pas passé inaperçu des responsables des cliniques privées : et lorsque la préparation des SROS 3 a rebattu les cartes, un certain nombre d’entre elles parmi les plus importantes se sont portées candidates. Et ces cliniques ont commencé à faire de l’urgence, généralement dans de bonnes conditions.

Mais il faut observer avec soin qu’au plan organisationnel, ces cliniques ne se sont pas du tout hasardées à imiter l’hôpital public : elles ont instauré une polyclinique de consultation sans rendez-vous. Un peu comme, 20 ans avant, étaient apparus les Speedy et les Midas pour les automobilistes lassés d’attendre que leur garagiste traditionnel procède à une maintenance simple…

G. ADDA : Et bien l’hôpital, pendant ce temps-là, continue sa vie confortablement.

Mais bientôt, les obligations réglementaires et sécuritaires imposent une mise aux normes : ceux qui n’avaient pas pris le train dans la phase précédente sont obligés de le faire. Et là-dessus arrive la T2A...

DH : Si je vous comprends bien, au pire moment....

G. ADDA : Oui, car le basculement d’activité en faveur du privé, engagé depuis 10 ans, est désormais très fort en chirurgie, en cancérologie, dans toutes les médecines, et même on l’a vu dans les urgences. L’hôpital public a de moins en moins de malades et toujours autant de charges et stagne dans l‘ancien modèle organisationnel.

DH : Ce phénomène est-il vraiment déterminant ?

DH : Les hospitaliers sont donc responsables de cet immobilisme ?

G. ADDA : Vous avez raison : l’essentiel est

G. ADDA : Ils en ont évidemment leur part.

UN AUTRE REGARD L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008 14

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UN AUTRE REGARD Mais l’Etat, ses planifications comme toutes ses tutelles, ont complètement failli puisqu’ils étaient censés impulser et orienter. Ainsi la problématique des regroupements fut souvent mise en œuvre de façon formelle, alors qu’un regroupement efficace doit être physique et non pas uniquement juridique : notamment il doit mutualiser non seulement les activités non soignantes, mais aussi le court séjour. Sinon les regroupements demeurent des fictions.

Néanmoins j’ai envie de défendre l’hôpital public en demandant qu’on arrête de l’accabler puisque de toute manière il ne pourra pas se réformer, même en ajoutant une couche de nouvelle gouvernance, une couche de HPST… On ne peut rien initier sans commencer par regrouper les plateaux techniques et les blocs, alors que dans nombre de CH et CHU ils sont encore dispersés.

DH : N’a-t-on pas commis l’erreur de réduire les pouvoirs et l’autonomie des DARH ?

G. ADDA : Dès le départ, ils n’avaient pas assez de pouvoir. L’influence des DARH a cependant été assez différenciée : il y a des régions, les Pays-de-Loire par exemple, où un considérable travail immobilier a été engagé ; à l’inverse des régions comme PACA où pas grand-chose ne s’est passé.

Mais certains DARH à forte personnalité ont néanmoins pu agir efficacement.

D’autres directeurs d’ARH n’ont pas pu exercer leur pouvoir régional et on a continué à traiter les problèmes par-dessus leur épaule, avec une vision jacobine très lointaine… et fausse. Quelques exemples : Aujourd’hui encore, on persiste à demander à Manosque de prendre pour référence et recours le CH de Digne, alors que quiconque connaît un peu la géographie sait que le Pays de Manosque a toujours regardé et penchera toujours vers Aix. On ne cherche pas à comprendre pourquoi certains hôpitaux lorrains ou nordistes subissent un taux de fuite de 48 % en chirurgie, y compris vers la Belgique ! Ou encore, est-on bien conscient que les habitants de Longwy, avec leur carte vitale, peuvent désormais aller se soigner au Luxembourg ?

DH : Donc, il faut encore accentuer regroupements et restructurations ?

G. ADDA : Accentuer, non : tout simplement faire entrer dans la vie. On a très bien identifié aujourd’hui les hôpitaux qu’il faut reconfigurer, les maternités ou chirurgies qu’il faut reconvertir, alors qu’il y a un besoin de soins de suite et de longue durée phénoménal. Le rapport Vallancien a déjà tout dit là-dessus.

Certains s’obstinent (et on semble les ménager) à vouloir sauvegarder ces structures… alors que la population les déserte déjà ! Si l’on reste dans cet état d’esprit, les projets médicaux de territoire ne vont pas aller très loin.

DH : Vous êtes bien pessimiste !

G. ADDA : Ceci étant, il y a dans la loi HPST en cours de discussion nombre de choses intéressantes. Il faut cependant espérer que l’issue du débat parlementaire et les textes d’application ne les réduiront pas à un plus petit dénominateur commun inefficace....

Il y a incontestablement une phénoménale richesse à l’hôpital public : intellectuelle, spirituelle, etc. Mais par contre personne ne fait le nettoyage là où il faudrait. Certains, lorsqu’ils ont la volonté, parviennent cependant à avancer contre les inerties : par exemple à Orléans on va parvenir à reconstruite entièrement le CHR d’ici 2015. Mais combien y en a-t-il ? Combien au contraire sont englués dans des projets qui ne sortent pas des cartons ou qui perdent toute ambition en cours de route ? Pendant ce temps, le privé gagne des parts de marché. Sur ce point on n’est pas vraiment entendu au ministère : il ne faut pas réduire et saupoudrer les crédits, mais les augmenter et les focaliser sur des projets viables.

DH : Quelle est alors la toute première mesure d’urgence à arrêter ?

G. ADDA : Les établissements sont incités à changer de modèle alors qu’ils n’en ont pas les moyens : il faut massivement investir dans la construction hospitalière. Car la réforme de leur fonctionnement oblige les hôpitaux à reconfigurer leur patrimoine architectural. A cet égard les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 ne furent et ne sont qu’une goute d’eau par rapport à l’immensité des besoins.

Il faut créer un fond d’investissement de la restructuration hospitalière, publique, privée et PSPH, qui ait une toute autre envergure que le FMESPP (1) : il lui faut pouvoir financer, ou inciter à l’investissement par effet de levier, 10 à 15 milliards en cinq ans : c’est le montant nécessaire à la reconstruction, en moyenne, d’un établissement neuf par département.

leur retard se creuser au plan des investissements ; ce qui n’empêche pas qu’on leur demande d’appliquer la T2A… Il y a là une faillite de l’Etat central qui ne veut pas considérer que certaines régions ont besoin d’être aidées plus que d’autres. Pire encore, ces derniers temps, des enveloppes prévues pour le sanitaire sont détournées pour faire de la prévention de conflit social… A Metz par exemple, trois PSPH se sont regroupés pour construire un hôpital de 500 lits. Ils apportent 75 % des fonds il leur en manque 25 % et demandaient une aide remboursable au titre du plan Hôpital 2012. Ils ne l’auront pas. Les crédits sont réduits et iront au CHR de Metz qui, à capacité égale, va coûter 30 % plus cher ; et à Longwy… pour sauvegarder 150 ou 200 emplois excédentaires.

DH : Votre deuxième priorité ?

G. ADDA : Il faut que les ARS soient dotées d’une réelle indépendance par rapport au ministère et aient les capacités de prendre au niveau régional les décisions de modification de l’offre de soins nécessaires.

DH : Et la troisième ?

G. ADDA : De manière indissociable des deux mesures précédentes, il s’agit d’élaborer un modèle organisationnel qui ne soit pas le sous-produit des habitudes des acteurs bien installés dans le système, mais qui s’inspire fortement des idées qui ont été concrétisées dans le privé. Il y a des réalisations existantes ou en cours de réalisation dont on peu s’inspirer : l’hôpital privé Robert Schuman à Metz, l’Hôpital St Grégoire des Cliniques Privées Associées de Rennes qui fait 450 lits, le fleuron des Nouvelles Cliniques Nantaises qui représente 350 lits…

Dans cette démarche, il ne faut pas s’enfermer dans la référence aux seuls métiers de la santé, aussi compétents soient-ils : il faut regarder ce qui se passe dans l’industrie, faire appel aux ingénieurs en organisation…

On pourrait aussi se souvenir des innovations qu’ont tenté de lancer il y a 20 ans le Pr Cabrol à la Pitié-Salpêtrière avec l’Institut du Cœur ou plus récemment le Pr Marescaux à Strasbourg avec l’IRCAD. Enfin il faut très vite ouvrir l’hôpital à tous les nouveaux métiers. La réforme de l’EHESP est bienvenue, mais ne suffit pas à induire une véritable ouverture. K

DH : Mais n’est-ce pas déjà en marche ?

G. ADDA : Pas vraiment ! Certaines régions, qui étaient déjà structurellement en retard quant aux moyens, telles la Lorraine ou le Nord - Pas-de-Calais, ont vu de surcroît

(1) En 2007, le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés a distribué 75,3 M € : 23,1 M € aux établissements privés et 52,2 M € aux établissements publics ; crédits en diminution sur 2006 où le montant attribué fut de 92,3 M € (NDLR).

UN AUTRE REGARD L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008 15

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Transferts héliportés : les patients dans les nuages Propos recueillis auprès de Nicolas LETELLIER, président de l’AFHSH, par Julien Monchanin

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u 24 au 28 novembre dernier, les centres hospitaliers de Dreux et Nogent le Rotrou ont fait l’objet d’une expérience de transfert héliporté assisté par satellite, supervisée par la direction générale de l’aviation civile et financée par Eurocopter, le tout sous l’impulsion de l’AFHSH (Association française des médecins utilisateurs d’hélicoptères sanitaires hospitaliers). Une première dans l’Hexagone, mais une pratique qui devrait se généraliser…

DH Magazine : À l’issue de l’expérimentation, quel premier bilan pouvez-vous tirer ?

Nicolas LETELLIER : Toute la semaine s’est remarquablement bien passée, avec des conditions idéales. La météo particulièrement difficile nous a plutôt bien servi. Les dix heures de vol prévues se sont en effet déroulées dans des conditions épouvantables, ce qui a permis de tester la sécurité et la régularité du procédé avec un hélicoptère constamment contraint de voler dans la mélasse. Pour le point d’orgue de l’évènement, à savoir la conférence de presse du 28, Eurocopter avait même fait venir trois hélicoptères, dont les équipages ont dû repartir en

voiture du fait du mauvais temps, alors que l’appareil testé pouvait, lui, évoluer sans problème, ce qui constituait un contraste saisissant. Au bout du compte, on peut considérer cet évènement comme un vrai succès.

DH : En quoi consistaient ces tests ?

N. LETELLIER : Sous la haute autorité de la DGAC, et avec un hélicoptère EC 145 affrété par Eurocopter, il s’agissait de tester durant une dizaine d’heures, entre les hôpitaux de Dreux et Nogent, la procédure de guidage par satellite définie par l’ENAC, sachant qu’un aller-retour entre les deux CH dure en moyenne 20 minutes. Actuellement, en

l’attente de Galileo, et le GPS n’étant pas assez précis, il n’est pas possible d’effectuer le trajet Dreux - Nogent puis Nogent – Dreux directement. Nous avons donc cherché à relier deux points dans l’espace, et suivi la trajectoire gravée dans le GPS sur ce tronçon. Concrètement, le pilotage automatique fonctionne entre ces deux points, avant que le pilote ne reprenne les commandes pour poser l’appareil durant le dernier kilomètre, sous la surveillance des services de contrôle de la navigation aérienne. L’appareil embarquait toute une série d’instruments et d’enregistreurs, dont les données vont pouvoir être exploitées.

DH : Concrètement, que peut retirer l’hôpital d’une telle expérience au quotidien ?

N. LETELLIER : À l’hôpital de Dreux, tous les transports interhospitaliers se font en priorité par hélicoptère, ce qui pose souvent des problèmes de météo. Il y a d’autre part une saisonnalité du transport par hélicoptère : nous volons par exemple beaucoup moins en décembre et en janvier, ce qui nous oblige à recourir aux voitures et à perdre du temps. Cette saisonnalité suit la durée du jour, car nous volons aujourd’hui à vue, et n’y sommes autorisé le jour qu’avec une visibilité horizontale de 1 500 mètres, contre 8 kilomètres la nuit. Nous sommes donc pénalisés par la nuit, lorsque les collègues d’autres hôpitaux exigent des transferts, comme le montrent les statistiques que nous avons réalisées (voir les graphes).

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innovations DH : Avez-vous mesuré ou estimé le nombre de vols supplémentaires que permettrait une généralisation du système au CH de Dreux ?

N. LETELLIER : Nous estimons à 30 % le nombre de vols rendus impossibles par la nuit ou les conditions météorologiques sur une année, soit 10 % de vols perdus en été, et entre 45 et 50 % l’hiver. En 2007, nous avons assuré 500 transferts de patients par hélicoptère, et ce chiffre augmentera sensiblement en 2008, compte tenu du fait que l’hôpital de Chartres n’a pas pu assurer de vols cet été. Il devrait donc se situer autour de 700 patients sur l’ensemble de l’année.

Tous les transports manquants sont faits en voiture, ce qui représente une perte de temps considérable. Le gain de rapidité et d’efficacité dans la prise en charge du patient justifie donc pleinement cette batterie d’expériences.

DH : Pensez-vous finalement la méthode généralisable à l’ensemble du parc hospitalier français ? Y a-t-on vraiment intérêt ?

N. LETELLIER : Tout à fait. En tant que président de l’AFHSH, je constate tous les ans au cours des assemblées générales que la météo est un problème constamment évoqué par les divers participants, comme par exemple au sujet des brouillards côtiers dans les zones littorales. Tout le monde attend pour l’instant le procédé avec scepticisme, car pour beaucoup, l’hélicoptère est encore quelque chose de cher, de dangereux et de bruyant, à plus forte raison si l’on doit voler avec une mauvaise météo à 2 000 ou 3 000 pieds, sans visibilité. Mais l’objet de cette semaine était de faire la démonstration du contraire : les hôpitaux américains ont quasiment tous recours à ce système et ont augmenté la sécurité des transferts de façon significative, en limitant les vols près du sol, qui eux présentent des risques accrus : collisions avec des obstacles, câbles ou poteaux électriques, etc. Notre principal domaine de progression reste maintenant la phase d’atterrissage. K

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Parce que les décideurs hospitaliers : directeurs, médecins et cadres sont confrontés à des questions de plus en plus complexes, ils ont besoin d’être informés, entendre et comprendre tous les points de vue qui s’expriment dans la communauté hospitalière. La présente rubrique veut contribuer à cette ouverture…

Chantal de SINGLY :

L’Institut du management de l’EHESP Propos recueillis par Gisèle CALMES

Ou la recherche de marges de liberté et d’action pour « penser autrement »…

DH Magazine : Comme vous le savez pour l’avoir exercé dans de nombreux établissements, directeur d’hôpital est un métier exigeant. Que va apporter l’Institut du management à ceux qui exercent ce métier (valeurs, objectifs, missions, moyens…) ?

Chantal de SINGLY : Le métier de directeur d’hôpital est un métier passionnant qui exige à la fois des capacités conceptuelles (analyser l’environnement et se projeter pour fixer une stratégie, comprendre les rôles des acteurs, penser l’organisation) et des capacités relationnelles (écouter, communiquer, relier) conjuguées avec une aptitude à décider (la décision « juste » suffisamment éclairée et prise au bon moment), de la souplesse et un certain pragmatisme. Dans les différentes responsabilités de directeur d’hôpital que j’ai assumées, soit en tant qu’adjoint, soit comme chef d’établissement, j’ai pu mesurer combien il m’était nécessaire d’ouvrir mes fenêtres pour la respiration et l’inspiration et pour chercher des idées et des soutiens chez d’autres.

Au moment où je rejoins l’EHESP pour y créer l’Institut du management, je l’imagine comme une ouverture, une pause, un bouillonnement d’idées, un espace de dialogue où les managers du système de santé pourront se retrouver, se ressourcer, partager leurs incertitudes et leurs envies, un lieu où

ils pourront aussi rencontrer des chercheurs, des professionnels venant d’autres pays, des personnalités de tous horizons.

avec eux et des centres de recherche et d’expertise pour les aider à trouver des solutions nouvelles et les accompagner dans les changements et leur ouvrir des voies nouvelles.

« L’Institut du management est la seule structure en France où le management, y compris la recherche, se développe au sein d’une école de santé publique »

L’Institut du management a pour mission de développer les connaissances et les compétences des managers du système de santé, c’est-à-dire de les aider à créer et animer des modes de coopération et de décision permettant à leur établissement d’atteindre un certain niveau de performance.

Avec des enseignants de l’EHESP, avec tous ceux qui auront envie d’y contribuer - les lecteurs de DH Magazine par exemple-, je prépare le projet de l’Institut du Management. Aux directeurs d’hôpital, j’aimerais que cet institut qui contribuera fortement à leur formation initiale, apporte au long de leur parcours professionnel tout autant de questions que des réponses pour les aider à tenir le coup et le cap, à garder leur capacité d’étonnement, leur envie d’innover et de se réaliser à travers leur métier. Pour cela l’Institut du management doit se fonder sur des « valeurs » fortes : l’ouverture au débat, la volonté de comprendre et d’agir sur le monde, la rigueur intellectuelle.

L’Institut du management dispose déjà d’une équipe d’enseignants chercheurs composés d’universitaires et de professionnels dans les principaux domaines du management : stratégie, finances, ressources humaines, théorie des organisations, communication, sociologie, gestion de la qualité, gestion des risques, système d’information ; c’est le potentiel du département MATISS (management, audit, et techniques de gestion des institutions sanitaires et sociales) de l’exENSP. Dans le cadre de l’institut, des recrutements nouveaux sont envisagés, à court terme par exemple, en économie de la santé et en sciences politiques.

L’EHESP a obtenu, avec son nouveau statut, une véritable reconnaissance en matière d’enseignement supérieur et de recherche tout en conservant sa vocation d’école professionnelle. C’est une formidable opportunité pour les professionnels qui y trouveront à la fois les connaissances techniques approfondies construites par un lien étroit que l’Institut du management entretiendra

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ENTENDRE ET COMPRENDRE et l’avis des lecteurs de DH Magazine m’intéresse aussi sur ce point.

DH : Quels sont les enjeux de cet Institut pour l’hôpital de demain ? En quoi l’Institut se différencie-t-il de tous les organismes de management déjà existants ?

DH : Quel sera le public cible de cet Institut ?

Ch. de SINGLY : L’Institut du management est potentiellement ouvert à tous les publics « historiques » de l’ancienne ENSP, les directeurs d’établissement (hôpital et établissement sanitaire, social et médico-social), les directeurs de soins, les attachés d’administration hospitalière ainsi qu’à tous les corps d’inspection : IASS, MISP, PHISP, médecin inspecteur régional du travail et de la main d’œuvre, ainsi qu’à d’autres métiers de santé publique : médecin de l’éducation nationale, ingénieur du génie sanitaire, ingénieur d’étude sanitaire et technicien sanitaire. Cependant son implication est beaucoup plus importante pour les filières d’établisse-

ments ou les inspecteurs d’affaires sanitaires et sociales.

« Les directeurs d’hôpital, j’aimerais que cet institut… les aide à tenir le coup et le cap, à garder leur capacité d’étonnement, leur envie d’innover et de se réaliser à travers leur métier » Au delà de ces publics, je m’interroge sur l’ouverture à d’autres managers dans le système de santé : certains médecins hospitaliers, notamment ceux qui prennent des décisions par délégation de gestion du directeur. Je pense aussi aux directeurs des agences régionales de santé et à leurs équipes dirigeantes ; l’Institut du management, je l’espère, jouera un rôle important dans la formation qui leur sera proposée au moment de leur prise de fonctions et en formation continue. Faut-il par ailleurs s’ouvrir aux directeurs des PSPH, des cliniques, d’autres entreprises des domaines de la santé ? La stratégie de l’Institut n’est pas encore arrêtée

Ch. de SINGLY : Sous la pression des patients, par les initiatives de ses dirigeants, et sous l’impulsion des gouvernements et du Parlement, l’hôpital a déjà beaucoup évolué au cours des quinze dernières années. Le rythme des réformes s’accélère depuis cinq ans, laissant parfois peu de temps à l’intégration et à la réflexivité. S’exprime l’inquiétude de ceux qui craignent d’être réduits à suivre un mouvement mal maîtrisé, qui craignent de ne plus peser sur lui. Les enjeux de l’Institut pour l’hôpital de demain sont là : anticiper les évolutions du système de santé, concevoir cet hôpital qui répondra mieux aux attentes de la société, apporter sa contribution aux débats en y associant les professionnels qui le souhaitent et les chercheurs de l’EHESP, et accompagner les changements, notamment en proposant des formations pour ces nouvelles compétences.

L’Institut du management est la seule structure en France où le management se développe au sein d’une école de santé publique : à l’ESSEC ou à HEC, une branche santé a été greffée sur une grande école de business, mais la part de santé publique y est réduite. C’est l’alliance réussie du management (en cours de renforcement à Rennes) et de la santé publique (avec sa discipline phare que constitue l’épidémiologie en plein essor à l’EHESP) qui fera la principale différenciation de l’Institut du management.

En outre, la dimension universitaire, introduite par la loi du 13 août 2004 qui a fondé l’EHESP (concrètement mise en place depuis janvier 2008), apporte des créations de postes de professeurs d’université, avec un réseau d’écoles doctorales : les conditions d’un développement de la recherche de haut

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niveau en management de santé seront réunies dans l’Institut du management.

Dans l’exercice pratique du management, le fait d’agir dans le domaine de la santé laisse apparaître des questions tout à fait cruciales (bien entendu celle de l’éthique, mais aussi celle de la mesure du résultat , de la « productivité », de l’accès aux biens et services par les « consommateurs » etc.) qui ne trouvent pas complètement de réponse dans les théories managériales existantes. Ce sont des thèmes de recherche dont l’Institut du management devra s’emparer et sur lequel il pourra attirer et entraîner.

DH : La formation au management des composantes décisionnelles autres que le corps de direction (médecins, cadres supérieurs…) constitue, du moins dans les textes actuels, un enjeu de la nouvelle gouvernance. Or, les tentatives précédentes pour amener ces catégories à une expertise en management n’ont pas été toujours été concluantes… Comment comptez-vous procéder cette fois, à l’échelle nationale ?

Ch. de SINGLY : En matière de développement de l’expertise managériale des médecins et des cadres de santé, je ne sais pas s’il faut parler de tentatives échouées. Manager ne s’apprend pas seulement sur les bancs d’une école classique avec des livres et des conférences. L’Institut proposera de reprendre ce que les individus découvrent en situation, dans l’action, dans les erreurs et dans les réussites afin de les aider à analyser et à transformer tout cela en ressources.

Mesurer soi-même les difficultés n’est pas suffisant, il faut le regard de l’autre, un regard qui ne condamne pas, un regard qui repère les points d’amélioration et qui inter-

roge pour mettre sur la bonne voie. Le management, comme la médecine, est une affaire d’apprentissage, de compagnonnage aussi. Lorsque j’ai quitté l’hôpital Saint Antoine, le président du CCM(1) m’a remerciée de lui avoir appris le management ; j’ai été surprise et heureuse bien évidemment. Je ne lui ai jamais fait de cours de management et pourtant de notre dialogue permanent sur la manière de structurer l’hôpital, sur le mode d’animation des débats, de ma manière de communiquer, de mes suggestions sur l’organisation ou sur le positionnement de certains acteurs, il a compris les règles et le savoir-faire du management. Je suis convaincue

que c’est à trois qu’il faut construire cet apprentissage de l’expertise managériale des médecins : médecin apprenant, directeur maître d’apprentissage et école pour favoriser, préparer et évaluer cette transmission.

« Manager ne s’apprend pas seulement sur les bancs d’une école ; l’Institut proposera de reprendre ce que les individus découvrent en situation, dans l’action, dans les erreurs et dans les réussites » Quant aux cadres de santé, s’ils ont déjà une véritable expertise managériale dans la direction d’équipe; il leur manque souvent la vision stratégique…. Mais les directeurs et les médecins impliquent-ils réellement les cadres de santé dans le travail de la stratégie ? Pour réussir le développement de l’expertise managériale des médecins et des cadres, il faut le vouloir, il faut que les directeurs veuillent réellement déléguer des

responsabilités managériales et osent le faire. Déléguer ne signifie pas abandonner ; il faut déléguer et accompagner. C’est un magnifique challenge pour les directeurs.

L’Institut du management est prêt à porter cet enjeu avec eux et à imaginer l’organisation qui permettra de réussir au niveau national, et ce en étroite relation avec le dispositif d’accompagnement des réformes ; les contacts sont déjà pris avec la mission d’accompagnement des réformes de la DHOS (animée par le conseiller général des hôpitaux Denis Debrosse) pour y travailler.

DH : Notre magazine est celui « du décideur hospitalier ». Comment concevezvous le rôle du directeur d’hôpital dans le cadre de la réforme en préparation ?

Décidera-t-il plus demain qu’aujourd’hui, ou différemment ?

Ch. de SINGLY : Pour vous répondre, je vais citer une anecdote. Peu après mon arrivée à l’Hôpital Laennec à Paris, dans le cadre de ma première visite des différents services, je suis accueillie par un chef de service par cette phrase, quasi provocatrice, à tout le moins déstabilisante : « Madame le Directeur, quel est votre réel pouvoir à l’hôpital ? ».

Du tac au tac, je lui réponds, « Monsieur le Professeur, je pense que j’aurai le pouvoir que les acteurs du terrain voudront bien me reconnaître et c’est dans l’action que ce pouvoir sera mesuré ». En quittant son bureau, j’étais encore sous le coup de l’interpellation, mais sur le fond fière de ma réponse et en même temps bien décidée à lui montrer que cela ne serait pas que des mots !

La réforme en préparation qui prolonge la précédente et d’autres encore confirme qu’il faut dans l’hôpital une personne qui en assure la direction générale, au sens où il ou elle assume les décisions qui seront prises par d’autres à tous les niveaux et qu’il ou elle prendra avec toutes leurs conséquences.

Et ceux qui sont dans cette position savent que c’est lourd car l’hôpital est un lieu à risques. La question n’est pas de décider plus ou moins, mais de décider mieux en ayant suffisamment éclairé la décision et en sachant réellement quel est le cap pour son établissement.

Il faut aussi savoir conduire jusqu’au bout les actions qui découlent de cette décision sans oublier d’évaluer. Cela suppose deux choses : il faut que le directeur décide dans le cadre d’une vision construite avec les acteurs clefs de son hôpital - le nouveau directoire est là pour resserrer les points de vue autour de lui, et il faudra garder un lieu où

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ENTENDRE ET COMPRENDRE tous les chefs de pôles partagent l’analyse de la situation, et amplifier l’association des cadres au processus de décision - et il faut que le directeur puisse référer ces décisions devant une autorité qui s’engage aussi et c’est toute la question de la responsabilité des futurs conseils de surveillance et du pilotage régional et national du système.

« La question n’est pas de décider plus ou moins, mais de décider mieux en ayant suffisamment éclairé la décision et en sachant réellement quel est le cap » DH : En définitive, quels sont les défis de vos missions au sein de ce nouvel Institut du management ?

Ch. de SINGLY : Dans défi, on entend aussi défiance… Et si le principal défi n’était pas la confiance ? Confiance dans le fait que l’EHESP va réussir sa belle transformation et devenir école professionnelle et université, école nationale d’administration de santé et centre de recherche de haut niveau en santé publique. Confiance dans le fait que les équipes en place à l’Ecole sont prêtes à s’engager dans ce mouvement exigeant et motivant. Confiance dans notre capacité à convaincre les acteurs, tutelles, ministères, corps professionnels, et financeurs, de nous

laisser des marges de liberté et d’action pour « penser autrement ».

La création de l’Institut du management fut l’objet de débats animés. Il fait désormais partie des structures de la nouvelle EHESP. Il existe et il faut l’enraciner dans les pratiques professionnelles et la recherche en management tout en faisant grandir ses ailes pour qu’il soit une véritable force d’entraînement pour le management du système de santé.

J’ai confiance car je pars avec une équipe, je perçois des attentes nombreuses, dans un moment clef pour le management du système de santé. J’ai confiance car nous saurons trouver des modèles et nous appuyer sur d’autres pour inventer le nôtre.

DH : Quelles sont les premières actions que vous conduisez ?

Ch. de SINGLY : Avant de rentrer dans le vif de l’action, j’ai souhaité visiter à l’étranger des équipes ayant des missions proches de l’Institut, rencontrer en France des personnes-clef pouvant orienter le projet de l’institut, aller vers les élèves et les professionnels, écouter les enseignants spécialisés en management et leur demander de construire avec moi le projet de l’Institut. Mon objectif est de proposer début 2009 un projet au directeur de l’EHESP. Cette phase de maturation est indispensable.

le ne sont pas interrompues. Trois promotions d’EDH sont en cours, celle qui a commencé en janvier 2007 et qui rentre dans la phase délicate de première affectation, celle rentrée l’année suivante qui a des attentes sur la formation et commence à se projeter concrètement sur le métier, et celle que nous allons accueillir en janvier 2009. Toutes les filières professionnelles sont là. Se dessine aussi la formation des futurs patrons des agences régionales de santé dans la quelle l’Institut du management sera impliqué.

Plus généralement la nouvelle loi va nous mobiliser. Le thème de la performance, central pour l’Institut du Management, est maintenant sur l’agenda national avec la création de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux. Il nous faut aussi sans tarder nous positionner sur des projets de recherche nationaux, lancer des recrutements de nouveaux professeurs… La mission est large, les enjeux aussi et c’est pour cela que j’ai proposé ma candidature pour diriger l’institut du management.

Pour conclure, je voudrais dire aux lectrices et aux lecteurs de DH Magazine : Cet institut est le vôtre et il réussira si vous vous y trouvez chez vous, si vous vous servez de lui pour manager vos établissements. J’espère vous y accueillir bientôt. K (1) à l’AP-HP, le CCM est l’équivalent de la CME à

Pour autant les fonctions classiques de l’éco-

l’échelle de l’hôpital

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Santé durable : car la santé aussi doit s’inscrire dans une démarche qui ne saurait se réduire à la médecine curative, encore moins aux seules techniques instrumentales ou aux thérapies médicamenteuses…

Bien vieillir, un enjeu de santé durable Jean-Pierre DIDIER Coordonnateur du Pôle de recherche clinique CHU DIJON

« Professeurs vous êtes vieux, votre culture aussi » Ce slogan de 1968 reste d’actualité dans la mesure où bien vieillir suppose une révolution culturelle !

En s’exprimant par une panoplie de transformations capable de rendre méconnaissable et caricaturer le vieillard, en s’accompagnant d’un cortège d’altérations des fonctions supérieures dont la perte de mémoire est trop vite attribuée à la maladie d’Alzheimer, et en suscitant souvent la honte d’avoir vieilli à celle ou à celui que l’on appelle un senior, la vieillesse ne peut apparaître que comme « un naufrage ».

Les efforts de chacun pour « faire jeune », au risque d’offrir une image dérisoire de vieillard déguisé en jeune, l’annonce médiatisée de pseudo nouvelles molécules à but cosmétique, ou censées abolir le vieillissement, la création de centres de prévention du vieillissement, apparaissent alors comme autant de bouées de sauvetage en prévision du naufrage annoncé.

La recherche d’une éternelle jeunesse continuera à susciter tous les fantasmes, pourtant ne commet-on pas une erreur en accordant aux conséquences plastiques du vieillissement une trop grande importance en regard de ses conséquences fonctionnelles ? Autrement dit en regardant le doigt qui montre la lune ne se trompe-t-on pas de cible ? En effet investir dans la recherche d’une apparence de jeunesse ne doit pas occulter la recherche de ce que l’on pourrait appeler un « fonctionnement durable ».

Il y a 20 ans naissait le concept de développement durable « qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures de répondre aux leurs ». Cette perspective, à connotation écologique, a évolué pour intégrer une

dimension économique et d’équité sociale.

C’est ainsi que s’est progressivement dégagée la notion de santé durable , pour qu’en 2002 au sommet de Johannesburg il apparaisse que la santé de la population repose sur les trois piliers du développement durable, un pilier économique, un pilier écologique et un pilier social.

Bien vieillir s’intègre parfaitement dans cette problématique si l’on considère deux objectifs principaux : I maintenir le plus longtemps possible un fonctionnement de la personne conforme à ses aspirations, mais aussi aux besoins de la société, ces deux approches pouvant apparaître parfois divergentes sinon conflictuelles I organiser des conditions adéquates d’intégration des seniors, tout en leur permettant d’aimer leurs rides et les faire aimer des plus jeunes.

Atteindre ces objectifs suppose une intervention à la fois sur l’individu et sur la société qui s’apparente à un changement culturel, organisé autour de trois dimensions.

La première procède de la recherche biologique et médicale, elle conduit à une meilleure compréhension des processus physiologiques qui sous tendent le vieillissement afin de proposer des moyens et des méthodes capables d’en limiter la vitesse et l’apparition de ses conséquences les plus délétères.

La deuxième, technologique, permet de proposer des outils capables d’optimiser les fonctions et le fonctionnement des personnes, ce qui rend plus aisé la maîtrise de la troisième dimension, sociale, qui procède d’une intégration sociale évolutive et harmonieuse des citoyens au fur et à mesure de leur vieillissement.

Pourtant la mise en œuvre est difficile, comme l’est celle des « gérontopôles », créés à

l’exemple des cancéropôles, rassemblant des équipes de recherche fondamentale et clinique sur des projets multidisciplinaires, dans les domaines médical et médico-social.

Le besoin d’une révolution culturelle devient alors perceptible.

Le senior d’aujourd’hui ne correspond plus au vieux d’hier qui s’accommodait de l’optimisation d’un modèle de vie segmenté, construit sur la succession de séquences bien individualisées dans un parcours monolithique, incluant formation, travail, retraite, avec ses clubs et ses maisons, puis troisième, quatrième âge, institutionnalisation et fin du parcours. L’exercice d’un seul et même emploi n’est plus de mise, le décret d’un âge pour passer de la condition de citoyen actif et productif à celle de citoyen inactif et pensionné est discutable, la condition de retraité qui identifie l’intéressé à un groupe social stigmatisé, n’est plus acceptée. Mêmes les modalités de la fin du parcours deviennent contestées.

Vieillissement et vieillesse n’évoluent pas de pair, vieillir en bonne santé en restant un acteur social est devenu un besoin pertinent et voilà le modèle trop rigide devenu obsolète.

Une des choses les plus tristes chez l’homme c’est sa manière de vieillir Il existe un découplage entre vieillissement et vieillesse. Le processus physiologique du vieillissement évolue avec une cinétique, imposée par des règles biologiques, émaillée de ruptures prévisibles en fonction des aléas de la vie, mais la perception de la vieillesse est singulière, sans corrélation directe avec l’âge civil. Ce découplage peut devenir dramatique dès lors que règles et habitudes sociales stigmatisent celui qui est « devenu un vieux ». Ces règles peuvent être plus ou moins explicites, telle que la définition hasardeuse d’un âge à partir duquel on est

sante durable L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008 22

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SANTé durable devenu une personne âgée, un senior, un vieux, bon à la retraite. Elles peuvent aussi être implicites, parfois relayées par les medias, à travers l’incitation à recourir à des optimisateurs d’image, puisque « nous le valons bien » !

Bien sûr chacun a sa manière de vieillir, mais lorsqu’elle s’exprime par la survenue de pathologies graves, curieusement apparues peu après qu’il ait fait valoir ses droits à la retraite, elle rend encore plus saisissante la formule d’Edward Franklin Albee : « Une des choses les plus tristes chez l’homme c’est sa manière de vieillir ».

Bien vieillir constitue donc un enjeu de santé durable, qui n’est pas de l’ordre du fantasme dès lors que son objectif n’est pas réduit à la seule poursuite d’une apparente jeunesse. Pourquoi ?

Le vieillissement n’est qu’une expression particulière du concept de l’entropie qui conduit à un déséquilibre entre processus de dégradation et de réparation, ce dernier ne sachant complètement restaurer l’état antérieur.

Il diminue les réserves fonctionnelles de la plupart des systèmes physiologiques en intervenant sur les mécanismes responsables de la production d’énergie, vraisemblablement par mutation et délétion du génome mitochondrial.

Au niveau du tissu musculaire, le couplage entre les protéines contractiles devient moins efficace, il s’ensuit une diminution de la force et de la vitesse de contraction. Toutefois cette diminution n’est pas inéluctable, en effet comme chez le sportif jeune, l’entraînement est capable chez la personne plus âgée de restituer une part des capacités antérieures. Cette réversibilité persistante avec l’âge trouve son origine dans le phénomène de la plasticité. C’est cette propriété du tissu vivant qui permet aussi aux neurones de développer de nouvelles connexions et de nouveaux réseaux capables de suppléer ceux qui s’altèrent ou disparaissent du fait du vieillissement voire après la survenue de lésions pathologiques.

Les mécanismes de la plasticité sont

loin d’être définitivement élucidés. A côté d’une plasticité développementale pouvant impliquer l’exploitation de cellules indifférenciées, telles que les cellules souches, l’intervention de facteurs liés à l’environnement supporte une remarquable plasticité fonctionnelle.

Ainsi, l’activité ou la sédentarité peuvent stimuler ou inhiber les processus de réparation succédant la dégradation de la fonction motrice : l’absence de sollicitation et d’utilisation de la motricité d’un membre peut conduire le cerveau à élaborer des programmes capables de pérenniser cette inactivité, par apprentissage du non usage. A l’inverse le reconditionnement et le réentraînement à l’effort permettent le reformatage de programmes moteurs efficaces, structures nerveuses et structures ostéo-musculaires étant liées par une puissante interaction réciproque.

Il n’y a plus qu’un pas à franchir pour évoquer les interactions entre gènes et environnement. La recherche des gènes impliqués dans le processus du vieillissement en est encore à ses débuts, mais comme l’écrit Jean-Claude Ameisen président du comité d’éthique de l’INSERM, dans son récent ouvrage consacré à Darwin et le bouleversement du monde : « l’environnement influe sur le mode de vie, et le mode de vie influe sur la manière dont les cellules et le corps utilisent leurs gènes. Et dans la plupart des cas, la manière dont un organisme utilise les gènes dont il a hérité a probablement au moins autant d’importance sur sa santé et sa

longévité que la séquence particulière des gènes dont il a hérité » (1).

Ainsi l’importance de l’environnement en termes écologique, climatique, alimentaire, hygiénique, social, culturel prend tout son relief dans le déroulement du vieillissement.

La discussion de ce point dépasse le cadre de cette chronique, mais il devient évident qu’il n’y a pas un vieillissement mais des vieillissements. C’est en tenant compte de ces individualités qu’a été imaginé le concept de « vieillissement en bonne santé » et qu’a été élaboré le programme Bien vieillir.

Le programme national Bien vieillir L’OMS en 2002 a retenu le concept de vieillissement actif, défini comme « le processus d’optimisation des possibilités de santé, de participation et de sécurité dans le but d’améliorer la qualité de vie des personnes âgées tout au long de la vie ». L’atteinte de cet objectif procède de recommandations en matière de promotion de la santé et de prévention en direction des personnes âgées.

En France ces recommandations sont intégrées dans un programme national Bien vieillir (2) construit autour des objectifs suivants : I favoriser des stratégies de prévention des complications des maladies chroniques (hypertension, troubles sensoriels, de la marche, de l’équilibre…) ; I développer des comportements favorables à la santé (activités physiques et sportives, nutrition) ; I améliorer l’environnement individuel et collectif et de la qualité de vie de la personne âgée : logement, aides techniques, aménagement de la cité ;

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SANTé durable I renforcer le rôle social des seniors en favorisant leur participation à la vie sociale, culturelle, artistique, en consolidant les liens entre générations et en promouvant la solidarité intergénérationnelle.

Ces objectifs ont été assortis de recommandations logiques et précises ainsi synthétisées : I prévenir les maladies survenant avec l’âge en adoptant un mode de vie adaptée ; I prendre en charge précocement les maladies ou les troubles qui sont susceptibles d’entraîner une incapacité ; I avoir une activité physique ou sportive régulière ; I adapter son alimentation selon les principes du Programme national nutrition santé (PNNS) I adapter son environnement physique et social ; I conserver une vie sociale riche et les liens intergénérationnels ; I lutter contre l’isolement ; I valoriser les notions de projet de vie, d’estime de soi, d’adaptation au changement.

Ambitieux mais légitime programme, mais ces recommandations supposent des modalités d’application qui parfois restent à définir et surtout à financer. Elles doivent impliquer durablement les structures de soins, mais y sont-elles préparées ? Plus inquiétant, pourront-elles y faire face avec les règles de fonctionnement imposées par la Tarification à l’Activité ?

Chacune de ces recommandations a ses verrous, il est difficile de savoir celui qui sera le plus résistant, toutefois le recours aux nouvelles technologies peut faciliter leur mise en œuvre, qu’il s’agisse d’entretenir les fonctions physiologiques, de réparer leurs dysfonctionnements mais aussi de faciliter l’intégration et la communication grâce aux TIC (technologies d’information et de communication). Qu’en est-il vraiment ?

Plus durable et plus belle la vie avec les TIC ?

Si le vieillissement n’est pas en soi un phénomène pathologique, il peut avoir des conséquences qui le deviennent, par exemple dégénératives de type arthrosique. Alors il faut penser l’intervention des nouvelles technologies comme une démarche visant le cas échéant à réduire les dysfonctionnements ainsi engendrés, grâce à des prothèses ou autres aides techniques. Mais il faut aussi la penser comme une démarche devant faciliter l’intégration des seniors au milieu des utilisateurs des medias et des « i quelque chose », encore trop souvent synonymes de jeunesse. En effet ces nouvelles technologies devraient être mises au service de tous,

jeunes et moins jeunes ; or cette approche suppose deux conditions.

L’une concerne les concepteurs des matériels, et des méthodes innovantes. Il est en effet indispensable que ces innovations soient facilement utilisables par tous. Il suffit d’imaginer l’usage qui peut être fait des plateformes numérisées couplées à des logiciels de réalité virtuelle, pour apprécier l’intérêt qu’elles présentent pour les jeunes et les moins jeunes à des fins ludiques, mais aussi éducatives, voire préventives et rééducatives lorsqu’il s’agit d’entretenir les fonctions d’équilibration et prévenir les chutes. Les industriels commencent à le comprendre, lorsqu’on voit dans un récent spot publicitaire grands parents et petits enfants « jouer » avec un nouveau matériel utilisant plateforme de force et réalité virtuelle. Et s’il ne s’agissait pas seulement de jouer mais aussi de garder sa bonne santé physique et mentale ?

Toutefois les matériels pour être accessibles à tous, mis à part les aspects financiers, doivent tenir compte des difficultés éventuelles de « prise en mains », du fait des effets du vieillissement. Il suffit, de voir combien la conception de l’interface homme machine peut conduire à certaines impossibilités. Miniaturisation, recours à des touches de commande mal lisibles les rendent souvent peu conviviales passé l’âge de l’adolescence. Il suffit également de lire et d’essayer d’exploiter des modes d’emploi abscons et incohérents pour être convaincus que les distributeurs de matériels procédant peu ou prou des TIC, n’ont pas toujours compris que leur marché n’était pas exclusivement ciblé sur les fanatiques du téléchargement et des multimédias, naturellement intuitifs car nés avec les TIC. L’autre revient aux utilisateurs et à leur information. Ils ne doivent pas nourrir de complexes envers l’utilisation de matériels que les plus jeunes s’approprient avec autant d’aisance et d’avidité que ces matériels sont, et le seront encore davantage, utilisés à leur éducation. Cette nouvelle matière éducative ne doit pourtant pas échapper aux seniors, qui, passionnés en leur temps de Dinky Toys

ou de poupées Barbie, n’ont pas acquis visà-vis des nouvelles technologies la convivialité résultant de la fréquentation assidue d’une game boy ou autre PSP !

En poussant l’idée jusqu’au bout de sa logique, les services de soins, notamment de gériatrie, de soins de suite et de rééducation, devraient pouvoir jouer un rôle, dans la familiarisation des usagers avec les TIC, l’apprentissage de leur utilisation et leur prise en mains. Compte tenu des progrès à venir une telle mission éducative devra être régulièrement poursuivie dans une perspective de « technologie durable » chaque génération ayant tendance à s’approprier sa propre technologie. Certaines associations, telle la FING (Fédération Internet nouvelle génération) a bien intégré cette problématique ; le chantier Université numérique francophone des sciences de la santé (UNF3S) progresse, peut être pourrait-il intégrer cette mission en faveur du Bien vieillir ?

Les progrès de la recherche technologique, dès lors qu’elle débouche sur des produits pouvant palier les effets du vieillissement, devraient être accompagnés par des structures d’évaluation faisant intervenir des utilisateurs potentiels, dès avant leur mise sur le marché. Il serait souhaitable dans cette perspective que des collaborations se développent entre les centres d’investigation clinique, les centres régionaux pour l’innovation et le transfert de technologie (CRITT), les gérontopôles, les structures de soins, les structures associatives, les collectivités territoriales. Souhaitons que le lancement en 2008 d’un appel à projet au titre du programme Bien vieillir, doté de 3 millions d’euros (3) stimule et rende productive une telle démarche…..

Conclusion Vieillir en bonne santé est une belle affiche.

Le concept est à ce jour bien défini, mais sa mise en application suppose une (r)évolution culturelle. L’adaptation des structures de soins mérite d’être à la mesure du rôle qu’elles doivent y jouer, reste à espérer que les moyens et la mise en scène soient à la hauteur de l’ambition légitime de l’affiche.K

Bibliographie 1 I Jean Claude Ameisen, Dans la lumière et les ombres Ed Fayard/Seuil 2008 2 I Le programme national Bien vieillir 2007-2009 (Ministère de la santé et des solidarités - Ministère délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille -Ministère de la jeunesse, des sports et de la vie associative) - www.travail-solidarite.gouv.fr 3 I Circulaire N° DGAS-DGS-CNSA-2008-189 du 11 juin 2008 relative à l’appel à projets régional 2008 dans le cadre du programme national Bien vieillir 2007- 2009 - www.travail-solidarite.gouv.fr

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Pour une fédération

des réseaux de santé La grossesse et la naissance sont entourées d’une vulnérabilité, d’une émotion et d’une humanité toute particulière.

en périnatalité en France

A. Burguet, réseaux de santé en périnatalité de Bourgogne ; G. Criballet, Languedoc-Roussillon, Fédération française des réseaux de santé en périnatalité ; B. Mulin, Franche-Comté, FFRSP ; M-F. Bouthet, Poitou-Charentes ; J-B. Gouyon, réseaux de santé en périnatalité de Bourgogne, FFRSP ; G. Calmes, direction des affaires médicales au CHU de Dijon

S

econd pays le plus peuplé d’Europe, la France bénéficie d’un indice de fécondité élevé, et enregistre chaque année 800 000 naissances.

Au début des années 90, les indicateurs de santé maternels et néonatals étaient jugés peu satisfaisants.

Une forte volonté d’améliorer la santé des

femmes enceintes et des nouveau-nés s’est alors formalisée dans le Plan de périnatalité de 1994, avec comme élément clé, l’organisation des établissements de naissance en réseau périnatal. Depuis, la réflexion et l’action se poursuivent à travers différentes lois de santé publique, décrets, arrêtés, circulaires et plans de périnatalité.

Ainsi, les réseaux de santé en périnatalité (RSP) et les hôpitaux (publics et privés) se sont installés sur l’ensemble du territoire au fil du temps comme des acteurs incontour-

nables de l’amélioration de la santé de la femme enceinte, de son nouveau-né et de la qualité des soins.

Si les indicateurs de la santé périnatale se sont améliorés pour atteindre une bonne partie des objectifs fixés à l’horizon 2008, on connaît mal la contribution exacte des RSP dans l’amélioration constatée. Ainsi la réflexion et l’action des RSP ne sauraient être considérées comme abouties : l’évaluation des réseaux et leur articulation restent d’actualité.

Un réseau de santé en périnatalité, qu’est-ce que c’est ?

L

e RSP est un exemple de réseau de santé définis par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Cette loi a imposé une dimension globale de la prise en charge du patient, incluant à la fois des actions d’éducation à la santé, de prévention, de diagnostic et de soins. Cet aspect global a rendu nécessaire la mise en

place d’une coordination des différents acteurs de santé, rôle dévolu au réseau de santé (article L. 6321-1 du code de la santé publique).

Il existe ainsi différents types de réseaux de santé en périnatalité. Le réseau régional (ou départemental) inter-établissements est ancré sur un territoire donné, s’ouvrant à la ville et à la pluridisciplinarité. C’est un réseau organisationnel de coordination

des professionnels de santé pour assurer un maillage efficace de son territoire. Ce réseau doit s’articuler avec, d’une part des réseaux locaux de proximité, qui incluent les acteurs du secteur social, et d’autre part les réseaux spécialisés, en amont et en aval de la naissance, assurant une prise en charge adaptée aux problématiques rencontrées (précarité, addictions, suivi des nouveaunés à risque…).

Le cahier des charges de réseaux de santé en périnatalité (Circulaire DHOS/O1/O3/CNAMTS n° 2006-151 du 30 mars)

I

l résume les missions, la population cible, le territoire, les objectifs, les interventions et procédures, les acteurs, et les conditions d’évaluation des RSP.

Quelles missions ?

Les missions visent toutes à améliorer la qualité de la prise en charge des femmes enceintes. Cette prise en charge propose une offre graduée de compétence et de proximité. Elle est globale, continue, sans

rupture ville/hôpital et coordonnée. L’information des futurs parents, la formation et la coordination des professionnels, le partage de l’information médicale (dossiers médicaux, recommandations de prise en charge), le recueil, la transmission de données épidémiologiques et l’évaluation de la qualité des soins sont autant de missions qui soulignent l’étendue de la tâche.

périnatale. Ainsi, l’effectif pris en charge est considérable, les patients sont le plus souvent non malades et le suivi est généralement de courte durée. Tout ceci distingue fortement les RSP des autres réseaux de santé. Cependant, le suivi du nouveau-né doit parfois se prolonger en cas de fragilité de l’environnement familial, ou de situations périnatales à risque de handicap (suivi des enfants « vulnérables »).

Quelle population soignée ?

Elle inclut toute femme enceinte quelle que soit l’issue de la grossesse, mais aussi le conjoint, le nouveau-né durant la période

Quel champ d’action ? : notion d’amont et d’aval Appuyé sur la Mission périnatalité de

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LE POINT SUR... décrets n° 98-899 et n° 98-900. Les établissements de naissance ont été classés en différents types offrant une offre graduée de soins selon la sévérité de la pathologie fœtale (du type I pour une grossesse physiologique ou à bas risque, au type III pour les grossesses les plus à risque). Cette typologie est fondée sur la permanence médicale et paramédicale nécessaire à une prise en charge optimale. L’établissement de type III doit par ailleurs conserver la possibilité de suivre les grossesses à bas risque de son propre bassin de population. Les critères médicaux de transferts maternels et pédiatriques, et les conditions des transports (médicalisés, SMUR…) sont élaborés et diffusés par le RSP sur les bases des recommandations de l’HAS.

2003 des Pr Bréart, Puech et Rozé, le plan périnatalité 2005-2007 du 10 novembre 2004 a introduit les notions « d’amont » et « d’aval ». Les RSP doivent réguler la coopération inter-hospitalière public-privé dans le domaine de la périnatalogie en couvrant l’amont (c’est-à-dire l’organisation du suivi de grossesse) et l’aval (c’est-à-dire le suivi du nouveau-né présentant une déficience d’origine périnatale et à risque de développer un handicap). « Amont » et « aval » intègrent le dépistage et la prise en charge du risque psychosocial. « Amont » et « aval » imposent un réseau ville-hôpital, car de nombreux acteurs intervenant en amont et en aval de l’accouchement n’appartiennent pas aux structures hospitalières, comme la PMI et la médecine de ville.

Comment prendre en compte l’environnement psychologique de la naissance, apporter une réponse appropriée aux femmes en situation de précarité, améliorer le dispositif de prise en charge à long terme des nouveau-nés à risque de handicap ? Les outils et les méthodes d’évaluation des soins de prévention primaire ou secondaire s’inscrivent dans la durée et relèvent d’une autre logique que celle d’une production d’actes marqueurs ou d’indicateurs périnatals. On ignore à l’heure actuelle si toutes les femmes enceintes bénéficient de l’effet réseau : répondre à cette question est un des enjeux actuels.

Quels objectifs ?

Dans son annexe, la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, a défini pour 2008 trois principaux objectifs quantifiables (numéro 44, 45 et 47) : I Réduire la mortalité maternelle au niveau de la moyenne des pays de l’Union européenne, passer d’un taux estimé en 2004 entre 9 et 13 pour 100 000 naissances à un taux de 5 pour 100 000 I Réduire la mortalité périnatale de 15 % (soit 5,5 pour 1 000 naissances au lieu de 6,5) I Réduire la fréquence des situations périnatales à l’origine des handicaps à long terme.

D’autres objectifs sont plus difficilement quantifiables. Les mesures du plan périnatalité 2005-2007 doivent améliorer la sécurité et la qualité des soins tout en développant une offre plus humaine et plus proche («humanité, proximité, sécurité, qualité»).

Trois actions spécifiques Conditionnés par l’état de santé des femmes et de leurs enfants, les transferts in utero et post-natals immédiats entre établissements de naissance ont été formalisés par les

L’entretien prénatal précoce est une importante orientation du plan de périnatalité 2005-2007. Entretien individuel ou en couple, outil de dépistage précoce des facteurs de risque tant médicaux que psycho-sociaux, cet entretien vise à établir un projet de suivi de grossesse et un projet de naissance adapté au niveau de risque. Le contenu et les modalités de cet entretien ont fait l’objet de recommandations de l’HAS. Le réseau périnatal se doit d’organiser la formation des acteurs de santé à la conduite de cet entretien, sa mise en place et son évaluation. Cet entretien est un outil qui souhaite s’intéresser et prendre en charge les femmes supposées être parmi les moins à même de bénéficier de l’effet réseau.

Le suivi et la prise en charge des enfants vulnérables est complexe. Les grands prématurés, les enfants hospitalisés en réanimation néonatale, ou nés de mères évoluant dans un contexte psychoaffectif difficile (addiction, suivi psychiatrique…), doivent être suivis et pris en charge de façon rapprochée dans une organisation ancrée dans le secteur extrahospitalier, intégrant tous les acteurs du handicap (médecins hospitaliers et libéraux, pédiatres, neurologues, ophtalmologistes, généralistes, psychologues, audio phonologistes rééducateurs, psychomotriciens, ainsi que les institutions (CAMPS, Maisons du handicap, PMI)… Les objectifs d’un réseau de suivi sont d’assurer le dépistage et la prise en charge adaptée des handicaps sévères modérés et mineurs, de fournir les informations épidémiologiques qui permettent un retour d’information sur les pratiques médicales ante et per partum. Le soutien, l’encadrement et l’offre d’une prise en charge aux familles d’enfants en difficultés sont fondamentaux.

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Quels acteurs ?

Les acteurs d’un RSP sont d’origine multiple, la place des hôpitaux est essentielle mais non exclusive. Il s’agit d’acteurs de santé hospitaliers et libéraux, d’acteurs sociaux, d’usagers, appartenant soit à des établissements de soins, des services médico-sociaux départementaux, des associations. Les établissements de naissances de type III et les structures hospitalo-universitaires sont particulièrement impliqués en accueillant les grossesses les plus pathologiques, en héber-

geant les structures de transports maternels et néonatals, ainsi que les cellules d’évaluation et de recherche épidémiologique. Mais le rôle des établissements de type I et II est également essentiel : ils accueillent la majorité des naissances, assurent un maillage géographique de proximité et évitent la saturation des types III.

Quelle évaluation ?

La démarche d’évaluation d’un RSP est envisagée dès sa création. L’évaluation s’appuie

sur des staffs d’analyse des dossiers médicaux et l’enregistrement suivi de données.

Le projet européen PERISTAT, coordonné par une équipe de recherche de l’unité de recherche épidémiologique en santé périnatale et de la santé des femmes (Unité Inserm U 149), a défini certains indicateurs spécifiques à la périnatalité. Une partie de ces indicateurs peut être obtenue par l’état civil, l’INSEE ou le PMSI. La Bourgogne est une des régions pionnières en France dans cette façon d’évaluer son réseau.

L’articulation des réseaux de périnatalité

L

a multiplicité des réseaux de périnatalité crée paradoxalement un risque de nouveaux cloisonnements. La recherche de cohérence et de liens inter-réseaux devient une nécessité. Cette articulation repose sur la concertation avec les SROS III (périnatalité, de l’enfant et de l’adolescent), les commissions régionales de la naissance et le développement d’interfaces entre les différents types de réseaux (régional/proximité…), les services de protection maternelle et infantile. La Fédération française

Les réseaux de santé en périnatalité en 5 points 1) Des réseaux de nature diverse I réseaux de coordination régionale I réseaux de soins et prise en charge I réseaux inter-établissements I réseaux de proximité…

des réseaux de santé en périnatalité (FFRSP) est née en 2007 du désir des responsables des réseaux de fédérer leurs expériences, de mutualiser les outils utilisés, motivés par un souci de cohérence dans leur démarche. La FFRSP recense une quarantaine de RSP financés par les ARH et les URCAM sur la dotation nationale des réseaux, devenue fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins en 2007.

mutualisation des moyens et des compétences existent. Ainsi, certains réseaux périnatals et hôpitaux de régions proches par le caractère de la population soignée et de l’organisation de terrain ont mutualisé leur temps de coordinateur régional (exemple Bourgogne et Poitou-Charentes). Cette démarche permet les échanges d’expérience, de méthodologie, de savoir faire et met en place une logique de comparaison des pratiques régionales.

Mais d’autres expériences originales de

Enjeux…

Apports…

Cette diversité permet une prise en charge I globale I d’amont et d’aval

Ne pas opposer ces réseaux mais les articuler…

I entre eux I avec les CRN, SROSS…

2) Mesurer leur efficience Objectifs quantifiables

Objectifs 2008 atteints : I mortalité néonatale I mortalité maternelle…

Poursuivre l’évaluation…

Taux de handicap d’origine périnatale (réseau de suivi d’aval des enfants dits vulnérables)

3) Mesurer leur efficience Objectifs plus difficilement quantifiables « Humanité, Proximité, Sécurité, Qualité »

Interface essentiel avec les usagers, qui sont ici une population essentiellement non malade.

Comment évaluer cette dimension « d’humanité » ? qui ne produit ni acte marqueurs, ni point T2A, ni code PMSI…

4) Maillage du territoire

Répond aux objectifs du projet de loi Hôpital Patient Santé et Territoire (Oct. 2008)

Comment apprécier l’impact d’une fermeture, d’un regroupement d’établissements de naissance ?

5) L’accès aux soins de tous Personnes compliantes ou moins compliantes (difficulté psycho-sociale).

Assurent la formation des professionnels à l’entretien prénatal précoce, qui est un entretien médical proposé en vue d’une prise en charge personnalisée de certaines femmes en difficultés

Évaluer si la santé de certaines femmes enceintes est pénalisée par un non accès aux soins I pour des raisons sociales ou psychologiques I pour des raisons de maillage géographique

L’entretien prénatal précoce Mission DHOS Rapport F. Molénat - janvier 2004

Le rôle des réseaux de proximité d’amont (addictologie) est fondamental dans l’accès aux soins

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LE POINT SUR...

Références : Le cadre juridique des réseaux de santé en périnatalité Loi, décret ou plan

Décision

Implication

Décrets de périnatalité n° 98-899 et 98-900

Typologie des établissements de naissances en fonction de la pathologie fœtale

Réseau inter-hospitalier Transfert in utero Transferts post- natals

Loi du 4 mars 2002

Prise en charge globale

Réseau de santé en périnatalité

Loi du 9 août 2004

Objectifs quantifiables 44, 45 et 47

Plan de périnatalité 2005-2007

Amont et aval

Circulaire DHOS/O1/O3/CNAMTS n° 2006-151

Cahier des charges des réseaux de santé en périnatalité

Mission DHOS Rapport F. Molénat Janvier 2004

L’Entretien Prénatal Précoce

Pour 2008 mortalité maternelle - 5 p 100 000 mortalité périnatale - 5 p 1 000 réduction du taux de handicap d’origine périnatale Réseau ville/hôpital Suivi des enfants vulnérables Entretien prénatal précoce « Humanité, proximité, sécurité, qualité » Missions Modalités de prise en charge Évaluation des réseaux Articulation des réseaux Formation des acteurs de santé à cet entretien Entretien proposé à toute femme enceinte Évaluation de l’accès aux soins

BLOC-NOTES L’Hôpital hors les murs, thème du prochain séminaire Euro Cos

E

uro Cos Humanisme et Santé tiendra son séminaire annuel les 30 et 31 janvier 2009 à Strasbourg sur le thème Hôpital hors les murs : Des relais, Comment ? Pourquoi ? Pour qui ? Réponse au souhait des patients ? Solution à l’accroissement constant de l’incidence des pathologies chroniques et lourdes ? Alternative économique à l’hospitalisation ? L’hospitalisation à domicile connaît une expansion qui semble inéluctable mais n’est pas sans poser de nombreuses questions. Réflexions, partage d’expériences et échanges sont donc au programme de ce 15e séminaire annuel, auquel participeront praticiens, professionnels de santé, experts, responsables de l’HAD et représentants associatifs, parmi lesquels Didier Sicard, Edouard Couty, Elisabeth Hubert…

Euro Cos Humanisme et Santé est un groupe pluri-professionnel européen de réflexion et de formation en santé créé en 1992 à Strasbourg à l’initiative de quelques professionnels d’horizons différents désireux de mettre cette pluridisciplinarité au service d’une réflexion ouverte et humaniste et grâce à une convention de coopération entre les Universités Louis Pasteur et Marc Bloch et les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Le groupe, qui se diversifie, s’élargit et s’enrichit au fil du temps est aujourd’hui représenté dans plusieurs pays européens et au Canada. Euro Cos est agréé comme organisme de formation.

Tél : 03 88 11 50 06 Fax : 03 88 11 50 68 Mail : Claude.Laedlein@chru-strasbourg.fr http://eurocos.u-strasbourg.fr

Vers la carte européenne de professionnel de santé

I

llustration concrète du développement de l’Europe de la santé, la carte européenne de professionnel de santé va renforcer la sécurité des patients et accompagner la mobilité des professionnels. Mise en œuvre par un groupe d’autorités compétentes européennes du secteur de la santé, elle concerne infirmiers, chirurgiens-dentistes, médecins, pharmaciens et sages-femmes, cinq professions qui entrent dans le périmètre de la directive 2005/36/CE, soit près de 10 millions de professionnels. En février 2008, la Commission européenne a accordé une subvention pour l’étude de mise en œuvre de la carte. L’étude

HPRO Card, est en cours, le rapport final sera remis à l’automne 2009.

La carte présentera des informations certifiées par les autorités compétentes du secteur de la santé : identité du professionnel de santé, sa profession, autorité compétente ayant émis la carte. Il sera possible de l’interroger sur la situation professionnelle du porteur et ses qualifications. Elle représentera donc une garantie de sécurité pour le patient et accompagnera la mobilité des professionnels en simplifiant leurs démarches administratives. K

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Le carnet De récentes promotions ou décorations ont été publiées au Journal officiel et des personnalités du monde sanitaire et social ont été distinguées :

Ordre national de la Légion d’honneur Au grade d’officier M. de La Bourdonnaye (Gilles), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin

Ordre national du Mérite

Mme Lafaye-Marziou (Isabelle), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Mercier (David), médaille d’argent en cyclisme course en ligne sur route aux jeux Paralympiques de Pékin M. Pichon (Alain), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin

Au grade de chevalier M. Assoumani (Arnaud), médaille d’or en athlétisme, saut en longueur homme aux jeux Paralympiques de Pékin M. Boury (Vincent), médaille d’or individuel en tennis de table, médaille d’argent en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. François (Laurent), médaille d’or en escrime-

M. Serignat (François), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Slonimski (Piotr), membre de l’Académie des sciences, professeur émérite des universités

A la dignidité de grand officier Au grade d’officier Mme Barrier (Geneviève), PU-PH

Au grade de commandeur M. Bozzolo (Stéphane), médaille de bronze en athlétisme relais 4 X 100 mètres homme aux jeux Paralympiques de Pékin M. Durand (Christophe), médaille d’or en tennis de table en individuel, médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Fairbank (Pierre), médaille de bronze en athlétisme relais 4 X 400 mètres homme aux jeux Paralympiques de Pékin M. Huriet (Claude), professeur émérite, président d’une fondation de recherche, sénateur honoraire Mme Kamkasomphou (Thu), médaille d’or en tennis de table en individuel, médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Laugier (Jean), président d’une délégation départementale de la Croix-Rouge Mme Mariage (Stéphanie), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Martin (Emeric), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Meyer (Dominique), membre de l’Académie des sciences, professeure émérite des universités M. Robin (Jean-Philippe), médaille d’argent en tennis de table en individuel, médaille d’or en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin

M. Auge (Denis), guide de M. Ronan Pallier, médaille de bronze en athlétisme relais 4 X100 mètres homme aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Aurieres-Martinet (Sandrine), médaille d’argent en judo catégorie moins de 52 kg aux jeux Paralympiques de Pékin M. Berland (Yvon), président d’université M. Berrier (Jean-Maurice), président d’une délégation de la Croix-Rouge française M. Colin (Daniel), docteur en chirurgie dentaire, ancien député, membre honoraire de l’Assemblée nationale M. Collinet (Michel), secrétaire d’une association à caractère sanitaire et social M. Colombet (Michel), vice-président d’une URCAM Mme Desaulle (Marie-Sophie), directrice d’une ARH M. Deslandes (Jean-Claude), médecin-colonel contractuel au SDIS du Gard M. Dissait (François), médecin responsable d’un service d’urgence M. Dürrleman (Antoine), conseiller maître à la Cour des comptes Mme El Hannouni (Assia), médaille d’or en athlétisme 200 mètres femme, médaille d’or 400 mètres femme, médaille d’argent 800 mètres femme, médaille d’argent 1 500 mètres femme aux jeux Paralympiques de Pékin M. Finaz (Emile), délégué départemental d’une association en faveur des personnes handicapées

sabre individuel, médaille d’argent en individuel fleuret aux jeux Paralympiques de Pékin M. Guilhem (Yann), médaille d’or en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Houdet (Stéphane), médaille d’or de tennis en tournoi double homme open aux jeux Paralympiques de Pékin M. Jeremiasz (Michaël), médaille d’or de tennis en tournoi double homme open aux jeux Paralympiques de Pékin M. Merrien (Florian), médaille d’or en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Simounet (Gautier), guide de Mlle Assia El Hannouni et de M. Pasquale Gallo, médaillés aux jeux Paralympiques de Pékin M. Smetanine (David), double médaille d’or en 50 mètres nage libre homme et en 100 mètres nage libre homme ; double médaille d’argent en 50 mètres dos homme et en 200 mètres nage libre homme aux jeux Paralympiques de Pékin

Mme Ghazouani (Souhad), médaille de bronze en haltérophilie développé-couché femme, moins de 48 kg aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Gravellier (Florence), double médaille de bronze de tennis en tournoi simple double femme open aux jeux Paralympiques de Pékin M. Jacob (René), président régional de l’Union nationale des amis et des familles de malades physiques Mme (de) Jacquelot du Boisrouvray (Albina), présidente-fondatrice d’une association humanitaire Mme Jacquet (Colette), assistante sociale, directrice de centre d’accueil, adjointe au maire de Douai Mme Jamet (Marie-Paule), professeure associée à l’université Pierre-et-Marie-Curie Mme Jan (Françoise), présidente d’une union régionale d’associations en faveur des personnes handicapées M. Jonard (Cyril), médaille d’argent en judo catégorie moins de 81 kg aux jeux Paralympiques de Pékin M. Juvigny (René), créateur de la ligue handisport et des ateliers protégés pour handicapés de Nouvelle-Calédonie Mme Kaïdouchi (Madiha), PH, conseillère municipale de Marolles (Marne) Mme Keita (Nantenin), médaille d’argent en athlétisme 200 mètres, médaille de bronze en athlétisme 400 mètres aux jeux Paralympiques de Pékin M. Lallement (Jean), président d’une section locale de la médecine du travail M. Laurent (Claude), administrateur d’une association départementale d’insertion des personnes handicapées Mme Le Fur (Marie-Amélie), médaille d’argent en athlétisme 100 mètres femme, médaille d’argent en saut en longueur femme aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Le Morvan (Audrey), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Mairie (Claire), médaille de bronze en tennis

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CARNET de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Makunda (Trésor), médaille de bronze en athlétisme 100 mètres homme, médaille de bronze relais 4 X 100 mètres homme aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Mengual (Emmanuèle), IGAS M. Messi (Stéphane), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Moinard (Daniel), ancien DG d’un CHU M. Molliens (Stéphane), médaille d’argent en tennis de table par équipe, médaille d’argent en tennis de table en individuel aux jeux Paralympiques de Pékin M. Narbonne (André), administrateur de maisons de retraite M. Onezou (Edgar), guide de M. Trésor Makunda (médailles de bronze en athlétisme 100 mètres homme et 4 X 100 mètres par équipe) aux jeux Paralympiques de Pékin M. Pluvinage (Jacques), président-fondateur d’une association d’aide aux personnes en grande difficulté Mme Quessandier (Angélique), médaille de bronze en judo catégorie moins de 63 kg aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Racineux (Arlette), médaille de bronze en tennis en tournoi double femme open aux jeux Paralympiques de Pékin M. Regord (Guy), président d’une organisation régionale de la santé au travail Sœur Richard (Marie), supérieure générale d’une maison médicale M. Rocchi (Jean-François), inspecteur général de l’administration, président de l’établissement de retraite additionnelle de la fonction publique M. Seguin (Damien), médaille d’argent en tournoi open de voile sur quillard en solitaire aux jeux Paralympiques de Pékin M. Thirionet (Laurent), médaille d’or en cyclisme dans la course contre la montre sur route aux jeux Paralympiques de Pékin M. Voltz (Raphaël), double médaille d’argent en tir sportif combiné couché et en tir sportif debout à la carabine aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Weill-Raynal (Martine), docteur en médecine Mme Wieviorka (Sylvie), directrice médicale d’un centre de la Croix-Rouge

Au grade de chevalier Mme Aguilera (Conception), présidente d’une association d’aide aux malades Mme Alichaouche (Marie-Marthe), fondatrice et ancienne directrice d’une association d’aide aux personnes âgées et handicapées Mme Arnaud (Geneviève), médecin, présidente d’une association d’aide aux immigrés Mme Arnell (Vera), ancienne aide-soignante à Saint-Martin (Guadeloupe) Mme Assié (Marinette), présidente d’une structure d’hébergement d’urgence M. Astruc (Pierre), président du CA d’une association pour jeunes handicapés Mme Aubert (Sylviane), ancienne éducatrice Mme Auran (Jacqueline), directrice d’une association départementale en faveur des personnes handicapées M. Bajodek (Jean-François), directeur des établissements hospitaliers et médico-sociaux des œuvres hospitalières de l’ordre de Malte Mme Baloche (Valérie), DG d’une fondation pour

enfants et adultes handicapés Mme Baltazar (Monique), médecin scolaire Mme Barbançon (Marie-Annick), présidente d’une délégation locale de la Croix-Rouge Mme Barlet (Maryse), présidente d’une association départementale pour personnes handicapées Mme Barneoude (Anne), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Barthélémy (Geneviève), assistante sociale Mme Bauchet (Annick), administratrice départementale de la Ligue contre le cancer Mme Bertault (Annick), administratrice déléguée régionale d’un organisme de recherche Mme Bertrand (Fanny), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Biard (André), président honoraire d’une association interdépartementale pour le développement des actions en faveur des personnes handicapées et inadaptées Mme Bisagni (Anne), directrice de département dans un organisme de recherche M. Bompard (Philippe), professeur, directeur adjoint d’un département scientifique Mme Bonnaud (Brigitte), infirmière de sapeurspompiers volontaires du centre de secours de La Fère (Aisne) M. Bonnetête (Xavier), médecin, sapeur-pompier en Guyane Mme Bouteraâ (Hanane), aide-soignante M. Breil (Philippe), chirurgien M. Bricout (Dominique), responsable bénévole d’une équipe d’intervention de l’ordre de Malte Mme Bruneau (Anne-Marie), infirmière secouriste bénévole M. Caps (Alain), directeur d’une caisse régionale d’assurance vieillesse M. Casoli (Julien), médaille de bronze en athlétisme relais 4 X 400 mètres homme aux jeux Paralympiques de Pékin M. Catanzano (Gilbert), président départemental de la Ligue contre le cancer Mme Cathala (Pierrette), ancienne vice-présidente d’une délégation de la Croix-Rouge Mme Caudron (Jacqueline), présidente d’un comité local de coordination pour personnes âgées Mme Chambon (Martine), directrice d’un centre d’information départemental pour les personnes âgées Mme Chauvé (Martine), pharmacienne Mme Chemla-Gligseliger (Muriel), psychiatre psychanalyste, membre d’associations M. Chêne (Paul), administrateur d’une association départementale pour la sauvegarde de l’enfance Mme Cillard (Josiane), PU, présidente d’une société savante M. Cléon (Alex), président d’une association pour personnes âgées Mme Combet (Armelle), présidente d’une association en faveur des handicapés Mme Cordier (Dania), présidente départementale d’une association en faveur du don d’organes Mme Cosme (Hélène), chef d’un service hospitalier M. Costes (Pierre), médecin généraliste Mme Costet (Christine), médecin ophtalmologiste M. Cugnon de Sevricourt (Olivier), médaille de bronze en judo catégorie moins de 90 kg aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Dandiguian (Sabine), présidente d’un laboratoire pharmaceutique Mme Danès (Marie-José), responsable bénévole au sein d’un organisme sanitaire et social M. Defosse (Mathieu), guide de M. Stéphane

Bozzolo, médaille de bronze en athlétisme relais 4 X 100 mètres homme aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Desmottes (Anne-Marie), présidente d’une association pour personnes handicapées Mme Despature (Marie-Laure), directrice de centres hospitaliers Mme Desquesnes (Christiane), ancienne maire, présidente d’une association d’entraide sociale du 3e âge M. Donval (Olivier), médaille de bronze en cyclisme dans la course sur route en tandem aux jeux Paralympiques de Pékin M. Ducay (Jean-François), médaille d’argent en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Duclair (Colette), ancienne directrice de société, correspondante d’une association en faveur des handicapés M. Dumont (Jean-Pierre), DG d’une association d’aide au travail protégé Mme Dupont (Louise), chef de pôle dans une DDASS M. Ferranti (Jean-André), président d’une association d’aide aux personnes handicapées Mme Fillou (Marie-Christine), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Fleming (Eunice), ancienne sage-femme en Guadeloupe M. Fournier (Alain), chef de service au CH de Polynésie française M. Fuss (Alain), médaille de bronze en athlétisme, relais 4 X 400 mètres homme aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Galbert (Violaine), thérapeute, assesseure titulaire auprès d’un tribunal pour enfants, membre d’associations Mme Galinon (Françoise), présidente fondatrice d’une association d’aide à la santé mentale M. Gallo (Pasquale), médaille de bronze en athlétisme, relais 4 X 100 mètres homme aux jeux Paralympiques de Pékin M. Gamelin (Erick), DG d’un CRLCC Mme Gandon (Claire), directrice d’une maison de retraite M. Garnier (Gilbert), président départemental de la Ligue contre le cancer M. Gassan (Pierre), médecin, bénévole auprès de malades en milieu carcéral Mme Gekiere (Ngoc-Thang), directrice d’une école de sages-femmes M. Giraudon (Gérard), directeur d’un centre de recherche M. Gorit (Gaston), membre de la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés Mme Guerineau (Mireille), présidente départementale de la Croix-Rouge Mme Guibert (Reine-Marie), vice-présidente d’une association d’aide aux handicapés mentaux M. Guillaume (Jean), cofondateur d’une association en faveur des enfants handicapés Mme Guingouain (Marylène), directrice des soins au sein d’un CH Mme Guion Firmin (Nonette), directrice d’une maison de retraite à Saint-Martin (Guadeloupe) Mme Haimeur (Maliqua), directrice d’un site de production pharmaceutique M. Hermant (Philippe), directeur d’hôpital M. Lacombe (Alexandre), secrétaire général d’une union départementale des associations de donneurs de sang bénévoles Mme Lardière (Rachel), médaille d’argent en natation, 100 mètres brasse femme, aux jeux

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Paralympiques de Pékin M. Larhant (Hervé), médaille d’argent en tournoi de voile sonar par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Latron (Sonia), directrice d’un EHPAD Mme Le Goazigo (Jocelyne), bénévole humanitaire pour le développement d’unités de radiologie Mme Le Van Kim (Caroline), PU, vice-présidente d’université M. Lemeunier (Denis), médaille de bronze en athlétisme, relais 4 X 400 mètres homme, aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Leroy (Annie), directrice d’un service médical d’une association Mme Lorandi (Elodie), médaille d’argent en natation, 200 mètres 4 nages individuel, aux jeux Paralympiques de Pékin M. Magoules (Christian), DG d’une association d’aide aux handicapés moteurs Mme Maljean (Marie-Pierre), médecin du conseil général de la Haute-Savoie, directrice de la maison départementale des personnes handicapées Mme Marcellesi (Marie-Cécile), DDASS Mme Marcq (Catherine), fonctionnaire hospitalière, membre d’assocations caritatives M. Mastouri (Djamel), médaille de bronze en athlétisme sur 800 mètres homme aux jeux paralympiques de Pékin M. Mathieu (Jacques), président d’une association en faveur des personnes accidentées Mme Mauriac (Evelyne), ancienne vice-présidente d’une médiathèque pour malades des hôpitaux M. Mennella (Damien), médaille d’argent en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Méresse (Thierry), secrétaire général d’un hôpital privé gériatrique Mme Mergoum (Hafida), aide-soignante au sein d’un CH M. Meunier (Fabrice), médaille d’argent en tir à l’arc aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Monmarché (Simone), présidente d’honneur d’une association de lutte contre l’isolement des personnes âgées M. Moreau (François), chef de service au sein d’unités médicales de maisons d’arrêt Mme Morel (Hoëlle), experte dans le domaine de l’accessibilité pour déficients visuels Mme Moua (Rofaki), présidente d’une association en faveur de personnes handicapées Mme Mouchard (Sylvie), membre active d’une association d’aide aux personnes handicapées M. Mounla (Khaldoun), PH, membre de l’Union

des Français de l’étranger (Arabie saoudite) M. Nadjahi (Renaud), pharmacien, conseiller municipal de Rambouillet (Yvelines), président d’associations Mme Nicoud (Hélène), présidente honoraire d’une association d’aide aux personnes âgées Mme Ouin (Anick), secrétaire hospitalière M. Pallier (Ronan), médaille de bronze en athlétisme, relais 4 X 100 mètres, aux jeux Paralympiques de Pékin M. Parisot (Bernard), ancien éducateur d’enfants handicapés M. Parisot (Jean-Christophe), vice-président d’une association d’aide aux personnes handicapées M. Picard (Michel), ancien vice-président d’une CRAM, président d’une caisse départementale d’allocations familiales Mme Pillard (Gaëlle), aide-soignante M. Poussier (Claude), directeur d’un établissement spécialisé pour adolescents handicapés M. de Praeter (Serge), ancien infirmier Mme Prévost (Marlène), directrice fondatrice d’une association d’aide aux personnes âgées M. Puaud (Joël), directeur de l’équipe de prévention spécialisée de l’Association départementale pour la sauvegarde de l’enfance à l’adolescence sur Poitiers et Châtellerault (Vienne) M. Quillérou (Sylvère), président d’un conseil régional de l’ordre des pharmaciens M. Quittet (Alain), médaille de bronze en cyclisme contre la montre aux jeux Paralympiques de Pékin M. Redon (Philippe), président d’une association d’aide aux personnes handicapées Mme Reguig (Evelyne), directrice d’un CHRS M. Renouf (Hubert), président d’honneur d’une association départementale de sauvegarde de l’enfance et de l’adolescence Mme Richard (Danielle), ancienne directrice d’une école de sages-femmes Mme Rive (Christine), médecin gynécologue Mme Rodrigo (Martine), présidente d’une association locale pour personnes âgées Mme Rougnon (Sophie), présidente d’une association de parents d’enfants malades M. Rouillon (Bernard), administrateur départemental de la Ligue contre le cancer M. Rousseau (Jérémy), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Rousseau (Joëlle), médecin commandant de sapeurs-pompiers volontaires au SDIS de la Charente M. Roy (Christian), chef du service sécurité santé

au travail dans une entreprise M. Rozier (Christophe), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Saccomandi (John), médaille de bronze en cyclisme de course sur route en tandem aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Seigneur (Christiane), cadre supérieure en CH Mme Seignier (Irma), présidente d’une association pour personnes âgées Mme Silva (Maria de la Salete), aide-soignante Mme Sirakian (Louise), membre active d’une association en faveur des personnes âgées M. Sornin (Jean-Marie), chargé de mission Urgences sociales dans un CCAS M. Szysz (Pierre), président fondateur d’une association en faveur des personnes âgées Mme Taillez (Nathalie), PH M. Talatini (Jean-Pierre), médaille de bronze en athlétisme, lancer de javelot, aux jeux Paralympiques de Pékin M. Taurines (Julien), médaille de bronze en judo catégorie plus de 100 kg aux jeux Paralympiques de Pékin M. Terrier (Robert), président d’une association de donneurs de sang bénévoles Mme Teurnier (Frédérique), présidente fondatrice du Collège national des sages-femmes Mme Thérond (Flore), DRASS M. Thetio (Loïc), président fondateur d’une association de solidarité Mme Thiery (Michelle), ancienne présidente d’une association de visiteurs de malades M. Thomas (Maxime), médaille de bronze en tennis de table par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin M. Valetoux (Patrick), chef du service d’anesthésieréanimation du CH de Provins (Seine-et-Marne) Mme Vautrin (Danielle), ancienne directrice d’un CH M. Vekemans (Michel), praticien clinicien (de nationalité belge) M. Vercellino (Thierry), président fondateur d’une association en faveur des enfants malades M. Verdenet (Michel), administrateur et ancien président d’une association en faveur des personnes handicapées M. Vigouroux (René), président d’une union départementale des donneurs de sang bénévoles M. Vimont-Vicary (Nicolas), médaille d’argent en tournoi de voile sonar par équipe aux jeux Paralympiques de Pékin Mme Weishaupt (Nicole), vice-présidente départementale de la Ligue contre le cancer Mme Whaap (Séra), ancienne infirmière en Nouvelle-Calédonie Mme Zangna Kouma (Cécile), infirmière (de nationalité camerounaise), auteur d’un acte de courage et de dévouement Mme Zernik (Nicole), présidente d’une association de lutte contre le cancer du sein Mme Zerrouki (Latifa), PH K

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Poèmes en vers ou en prose Les vers que voici sont en réalité les paroles glacées d’une chanson triste composée par Guy Béart en 1968 : évidemment depuis tout a changé ; tout a changé... est-ce bien sûr ?

Dans notre courrier Chers lecteurs de DH Magazine,

L

Vous

lirez

sous

la

plume de Jean Meckert es

éditions

Joëlle

Losfeld

des

échanges

d’une

publient, dans une très jolie (et

étonnante

qui

sur l’euthanasie, mais

plus

est

bon

marché)

modernité

Hôtel-Dieu

collection appelée Arcanes, les inédits

aussi

des

d’un auteur français peu connu (sauf

sans

appel

P

pour les amateurs de la Série Noire,

labos pharmaceutiques,

où il sévit des années 60 aux « eigh-

le tandem recherche/

ties » sous le nom de Jean Amila) :

profit ou encore les

Jean Meckert.

liens de ceux-ci (les

our une femme morte dans votre hôpital Je réclame, Dieu, votre grâce Si votre paradis n’est pas ornemental Gardez-lui sa petite place

remarques sur

les

labos) avec le corps

La voix au téléphone oubliait la pitié Alors j’ai couru dans la ville Elle ne bougeait plus déjà d’une moitié L’autre est maintenant immobile

Les deux dernières parutions sont

Bien qu’elle fût noyée à demi par la nuit Sa parole était violence Elle m’a dit : « Appelle ce docteur » et lui, Il a fait venir l’ambulance

médical.

issues d’une veine, la novélisation, qui a connu depuis des travers consis-

Aucune

tant à tourner essentiellement cette

aucune vocation pédagogique, aucu-

explication,

technique en « produit dérivé » d’un

ne sentence.

film ayant bien marché, la rendant peu créative et donc peu reconnue.

La force de Jean Meckert est dans son art des dialogues qui disent, sans

Si l’idée était déjà présente à l’époque

s’y arrêter, les choses telles qu’elles

(début des années 50), l’éditeur avait

sont, au cœur des êtres plus que dans

encore assez de recul pour laisser

la réalité. Le polar n’est plus très

l’auteur prendre suffisamment de dis-

loin. Il en a déjà les armes, et le ton,

tance pour créer une œuvre nouvelle

tranchant et sans appel. Comme le

D’une main qui pleurait de l’encre sur la mort Il fallut remplir quelques fiches Moi, je pris le métro, l’hôpital prit son corps Ni lui, ni elle n’était riche

à partir du matériau original.

dénouement qui vous laisse dans le

Je revins chaque fois dans les moments permis J’apportais quelques friandises Elle me souriait d’un sourire à demi De l’eau tombait sur sa chemise

O temps cent fois présent du progrès merveilleux Quand la vie et la mort vont vite Où va ce chariot qui court dans l’Hôtel-Dieu ?

L’hôtel où personne n’habite

Elle ne bougeait plus, alors elle a pris froid On avait ouvert la fenêtre Une infirmière neutre aux gestes maladroits En son hôtel, Dieu n’est pas maître

même état d’incertitude que les jurés C’est le cas ici présent, et pourtant le

eux-mêmes. C’est court mais c’est

matériau était déjà fort intéressant.

fort !

Nous sommes tous des assassins et

Bonne lecture.

Justice est faite sont inspirés de films éponymes du très socialement préoc-

Maxime MORIN,

cupé et souvent virulent couple de

directeur du CH de Provins

réalisateur/scénariste : André Cayatte/ Charles Spaak.

C’est plus particulièrement Justice est faite que je vous invite à lire sans

PS : pour ceux qui ont

La mère embrassa, sur la main me bénit Et moi, je ne pouvais rien dire En marmonnant « Allons, c’est fini, c’est fini » Toujours dans un demi-sourire

délai. Si le sujet est avant tout la

plus de temps et de

construction éminemment fragile et

courage (5 tomes bien

subjective d’une décision de justice,

serrés), je rappelle à

par l’immersion dans la vie et les états

leur intérêt l’un des

Cette femme a péché, cette femme a menti Elle a pensé des choses va i n e s Elle a couru, souffert, élevé deux petits Si l’autre vie est incertaine

d‘âme de jurés d’assises, l’accusée,

plus beaux portraits de

brillant médecin, directrice de labora-

médecin de la littéra-

toires pharmaceutiques, est jugée

ture

pour avoir aidé à mourir, en forçant la

du frère aîné dans Les

dose d’une injection de morphine,

Thibault

son amant propriétaire dudit labo

Martin du Gard ; ça

(dont elle hérite) atteint d’un cancer

n’a pas vieilli (allez :

en phase terminale.

très peu !). K

Et si vous êtes là, et si vous êtes mur Que sa course soit terminée On l’a mise à Pantin dans un coin près du mur Derrière on voit des cheminées K

française, de

celui Roger

POÉSIE - COURRIER L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008 33

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7/01/09 10:44:53

Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement pour qu’il expose ses réalisations et ses projets…

L’hôpital Saint-Laurent de 1789 à 1914 :

en route vers la modernité L’exposition organisée du 26 novembre 2008 au 29 mars 2009 par le service d’animation du Patrimoine de Chalon-sur-Saône, en partenariat avec le centre hospitalier William Morey et l’association Abigaïl Mathieu, propose de découvrir l’histoire de l’hôpital Saint-Laurent de Chalon-sur-Saône au XIXe siècle.

bâtiment actuel quai de Saône en est l’exemple le plus significatif. Ces aménagements et constructions sont dictés par les théories hygiénistes et l’évolution de la médecine et des soins.

Cette période charnière de l’histoire de l’hôpital conduit aux prémices de l’établissement actuel.

Quatre thématiques sont ainsi développées : l’évolution architecturale, les progrès de l’hygiène et de la médecine, le fonctionnement de l’hôpital et les différentes personnes accueillies.

Deux maquettes de l’hôpital en 1854 et en 1914 permettent de visualiser les transformations architecturales de cette période.

Informations pratiques Exposition du 26 novembre 2008 au 29 mars 2009 Ouverture du mercredi au dimanche : 10 h – 12 h / 14 h -18 h Espace Patrimoine, 24 quai des Messageries 71100 Chalon-sur-Saône Tél : 03.85.93.15.98 animation.patrimoine@chalonsursaone.fr www.chalon.fr - Entrée gratuite Fortuné-Joseph PETIOT-GROFFIER (sans titre), hôpital de Chalon-sur-Saône depuis le quai des Messageries.

Sans date (vers 1850), Collection Musée Nicéphore Niépce. Ville de Chalon-sur-Saône

Autour de l’exposition

L

e service animation du Patrimoine de la Ville de Chalon-sur-Saône, le centre Hospitalier William Morey et l’association Abigaïl Mathieu proposent différentes animations autour de cette exposition :

Visites guidées

Façade de l’hôpital Saint-Laurent côté Saône, par Jacques Duclos (1854-1875), Crédits photo Thierry Kuntz, Service du Patrimoine et de l’Inventaire, Conseil Régional de Bourgogne.

A

partir de la Révolution, l’hôpital de Chalon-sur-Saône connaît de nombreuses évolutions le faisant rentrer progressivement dans la modernité. Ces transformations sont multiples, à la fois administratives mais aussi architecturales.

Ainsi, dans la seconde moitié du XIXe siècle, toute une série de travaux va considérablement changer la physionomie de l’établissement. La destruction de la grande salle de malades du XVIe siècle, remplacée par le

Laisser-vous conter Chalon de 1850 à 1914 La nouvelle prospérité de la cité liée à la Révolution industrielle s’affiche bientôt sur le nouveau « boulevard de la République » reliant la « ville nouvelle » à la « ville ancienne ».

L’émergence de quartiers ouvriers, l’adduction d’eau, l’éclairage électrique urbain et le pavage des rues, comme les nombreux changements politiques vont aussi profondément bouleverser la vie de ses habitants…

Appareil à mouler les suppositoires (moules en étain, support en fer, pied en fonte peinte), début XXe siècle.

Collection Centre Hospitalier William Morey.

Rdv : Espace patrimoine, 24 quai des Messageries Durée : 1 h 30 ou un peu plus…

Inscription recommandée à l’Espace patrimoine (03 85 93 15 98). Toutefois, il est possible de retrouver directement les guides sur les sites.

Tarifs (sous réserve de modification au 01/01/2009) : Plein tarif : 6 € Etudiants et demandeurs d’emploi : 5 € Enfants et moins de 18 ans : gratuit

Pompes élévatoires, place Thévenin.

L

Pour le jeune public

e service animation du Patrimoine de la Ville de Chalon-sur-Saône propose d’assurer une présentation pédagogique de l’exposition par un guide conférencier, et notamment de la maquette de l’hôpital avant et après les transformations au XIXe siècle. Il est possible d’envisager, en parallèle, une visite de l’hôpital en collaboration avec l’Association Abigaïl Mathieu.

Pour ces projets à construire, contacter Emilie Gallay-Wawrzyniak, responsable pédagogique du service animation du Patrimoine au 03 85 93 45 44.

Cycle de conférences Pour approfondir l’exposition, l’Association Abigaïl Mathieu propose trois conférences organisées au centre hospitalier William Morey.

Vendredi 16 janvier 2009 – 18 h 30 Médecine et hôpitaux en France au XIXe siècle par Olivier Faure (maître de conférences, Université Lyon III) Vendredi 23 janvier 2009 – 18 h 30 Les projets hospitaliers utopiques de la fin du XVIIIe siècle par Christine Lamarre (professeur d’histoire moderne, Université de Dijon)

A la fin du XVIIIe siècle, les hôpitaux n’ont pas bonne presse dans la pensée des Lumières. Cependant, de grands programmes de reconstruction amènent à s’interroger sur l’agencement de nouveaux établissements qui, par leur architecture, contribueraient à guérir les malades. L’incendie de l’HôtelDieu de Paris, dans la nuit du 30 au 31 décembre 1772, avive la réflexion dans tout le royaume.

culture L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008 34

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culture La conférence sera consacrée au cas de l’Académie de Dijon où le docteur Hugues Maret, les ingénieurs Emilland Gauthey et Pierre-Joseph Antoine proposent tour à tour des mémoires à la fois grandioses, audacieux et complémentaires.

Christine Lamarre est professeur d’Histoire moderne à l’Université de Bourgogne, auteur d’une thèse de doctorat es-lettres sur Petites villes et fait urbain en France au XVIIIe siècle.

Le cas bourguignon (Dijon EUD, 1993) et présidente de la Société d’Histoire des petites villes. Elle a écrit un livre sur l’hôpital de Dijon au XVIIIe siècle (édition D. Gueniot, Langres, 2004) et a participé à l’organisation des manifestations autour du 8e centenaire de l’hôpital de Dijon, notamment à l’exposition et à une journée d’études dont le thème était L’hôpital et la ville.

Vendredi 13 mars 2009 – 18 h 30 L’évolution architecturale dans les établissements hospitaliers de 1789 à 1914 par PierreLouis Laget (conservateur du Patrimoine, service de l’inventaire région Nord - Pas-de-Calais)

Les conceptions architecturales qui présidèrent aux constructions d’hôpitaux durant tout le XIXe et le début du XXe siècle naquirent à la fin du siècle précédent dans le vaste mouvement de réflexion portant sur l’architecture et l’hygiène hospitalières induit par l’incendie de l’Hôtel-Dieu de Paris en 1772. Dans le projet proposé alors comme modèle par l’Académie des sciences, l’hôpital était constitué de bâtiments indépendants, reliés par des galeries de service, et pareil parti architectural serait bientôt qualifié de système pavillonnaire.

Ce fut seulement avec le triomphe des doctrines pastoriennes à la fin des années 1870 et celui consécutif de l’hygiénisme que la formule pavillonnaire s’imposa.

santé dans le monde et d’un DEA d’histoire de l’art soutenu à Paris I avec le professeur Daniel Rabreau, Pierre-Louis Laget occupe, depuis 1985, un poste de chercheur dans le service de l’inventaire du patrimoine culturel de la région Nord - Pas-de-Calais, et effectue, dans ce cadre, depuis 1997, un inventaire thématique pourtant sur les édifices hospitaliers de l’arrondissement de Lille étendu aux établissements majeurs de toute la région Nord - Pas-de-Calais.

Il poursuit actuellement une étude sur l’histoire de l’architecture hospitalière entre la fin du XVIIIe et le milieu du XXe siècle dans le cadre d’une thèse à l’Ecole pratique des hautes études sur le thème Naissance et développement du système pavillonnaire dans l’architecture des établissements hospitaliers, jusqu’à son abandon, 1772-1932, avec comme directeur Jean-Michel Leniaud. Il participe en parallèle à la rédaction d’un ouvrage de synthèse sur l’évolution de l’architecture hospitalière depuis la fin du XVIIIe siècle jusqu’à nos jours, lequel devrait être publié sous l’égide du la direction de l’architecture et du Patrimoine au ministère de la culture, dans la collection des Cahiers du Patrimoine.

Conférences mode d’emploi : Entrée gratuite et sans réservation RDV : Cafétéria du personnel du Centre hospitalier William Morey. 7 quai de l’hôpital Renseignements : Association Abigaïl Mathieu 03 85 44 65 87 K

Exposition réalisée par : Service animation du Patrimoine : • Christelle Morin-Dufoix, animatrice de l’Architecture et du Patrimoine • Daniele Rorgue, documentaliste • Elodie Bouilloux, stagiaire Centre hospitalier William Morey et Association Abigaïl Mathieu • Cécile Renon, Anne Rousseau, Mélanie Matthey : agents du patrimoine culturel Ont contribué à cette exposition : • Service du Patrimoine et de l’inventaire, conseil régional de Bourgogne • Jean-Claude Mallard, Université pour Tous de Bourgogne, groupe Patrimoine Ecrit • Claude Elly, Société d’histoire et d’archéologie de Chalon-sur-Saône Sources : • Archives municipales de Chalon-sur-Saône • Archives du Centre hospitalier William Morey • Fonds photographique Musée Nicéphore Niépce - Ville de Chalon-sur-Saône • Fonds cartographique Musée Denon Ville de Chalon-sur-Saône Maquette de l’exposition : • Christian Huré, CH Maquettiste Chalon-sur-Saône Conception graphique : Agence Com’edi

Contacts : Espace patrimoine Hôtel Colmont Fusselet 24 quai des Messageries - 71100 Chalon-sur-Saône (près du Musée Nicéphore Niepce) Jours et horaires d’ouverture d’octobre à mai : Du mercredi au dimanche 10 h - 12 h et 14 h – 18 h, sauf 11 novembre, 25 décembre, 1er janvier, 1er mai Tèl : 03 85 93 15 98 animation.patrimoine@chalonsursaone.fr Association Abigaïl Mathieu Centre hospitalier William Morey 7 quai de l’Hôpital - BP 120 71321 Chalon-sur-Saône Cedex 03 85 44 65 87 - patrimoine.wm@ch-chalon71.fr Centre hospitalier William Morey service communication 7 quai de l’hôpital - BP 120 71321 Chalon-sur-Saône Cedex communication.wm@ch-chalon71.fr

Né en 1950, titulaire d’un doctorat en médecine, d’un certificat de médecine tropicale/

L’Espace Patrimoine

Association Abigaïl Mathieu

C

réée le 22 janvier 1987, cette association regroupe l’ensemble des personnes s’intéressant à la mémoire hospitalière de Chalon-sur-Saône et se mobilisant afin de mieux la faire connaître. A l’origine, elle a été fondée en grande partie par des membres du personnel du centre hospitalier, soucieux de conserver et de valoriser l’histoire du site Saint-Laurent. Elle compte aujourd’hui une cinquantaine de membres actifs.

L’objectif principal de l’association est de protéger, gérer et mettre en valeur le patrimoine architectural, mobilier et documentaire dont l’hôpital a hérité.

Elle le fait à travers diverses missions et réalisations : I restauration et réaménagement des parties anciennes de l’hôpital et ouverture à la visite (rôle capital des bénévoles) I restauration d’œuvres d’art et du mobilier I pérennisation du souvenir des anciens donateurs qui ont permis à l’hôpital de fonctionner depuis sa fondation I mise en œuvre de l’inventaire du patrimoine (plus de 4 000 objets recensés) I organisation de visites guidées et accueil de scolaires I organisation et participation à des expositions I organisation de conférences, de concerts…

Elle travaille en convention avec le Centre hospitalier William Morey et la Ville de Chalon-sur-Saône. Elle mène également des partenariats avec le service d’animation du Patrimoine de la Ville de Chalon, l’office de tourisme de Chalon, le Réseau des Hôtels-Dieu et Apothicaireries, la DRAC de Bourgogne et l’ARH de Bourgogne.

Qui est Abigaïl Mathieu (1563-1638) ? C’est une des principales bienfaitrices de l’hôpital. Elle fit de nombreux dons et fondations en faveur des pauvres malades et notamment pour la construction d’une infirmerie. Connue pour ses cinq mariages successifs, elle a également beaucoup fait pour les habitants de la Ville de Chalon, en fondant par exemple le couvent des Ursulines (actuel Musée Denon).

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Le point sur ce vieux principe du droit familial français, toujours en vigueur. Et comment obtenir un recouvrement efficace ?

Isabelle Meignen, responsable du service gestion sinistres – Yvelin S.A

Définition et enjeu Dès sa rédaction à l’aube du XIXe siècle, le code civil, dans ses articles 205 et suivants, a institué ce qu’on appelle l’obligation alimentaire. Il en dispose avec la brièveté coutumière en cette époque lointaine : Article 205 : « Les enfants doivent des aliments à leurs père et mère ou autres ascendants qui sont dans le besoin. » Article 206 : « Les gendres et belles-filles doivent également, et dans les mêmes circonstances, des aliments à leurs beau-père et belle-mère, mais cette obligation cesse lorsque celui des époux qui produisait l’affinité et les enfants issus de son union avec l’autre époux sont décédés. » Article 207 : « Les obligations résultant de ces dispositions sont réciproques. Néanmoins, quand le créancier aura lui-même manqué gravement à ses obligations envers le débiteur, le juge pourra décharger celui-ci de tout ou partie de la dette alimentaire. » Ce vieux terme « d’aliments » doit être compris de nos jours comme englobant tous les besoins nécessaires à la vie quotidienne : non seulement la nourriture, mais le logement, les vêtements, les soins médicaux…

C’est le code de l’action sociale (CASF, ex code de l’aide sociale) - la rédaction de base est celle du décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 et les dernières révisions remontent à la loi n° 2004-1 du 2 janvier 2004 et à l’ordonnance n° 20051477 du 1er décembre 2005 - qui en organise les modalités pratiques. Autres temps, autres mœurs rédactionnelles, il est sensiblement plus prolixe : Article L. 132-6 : « Les personnes tenues à l’obligation alimentaire (…) sont, à l’occasion de toute demande d’aide sociale, invitées à indiquer l’aide qu’elles peuvent allouer aux postulants et à apporter, le cas échéant, la preuve de leur impossibilité de couvrir la totalité des frais. Sous réserve d’une décision contraire du juge aux affaires familiales, sont de droit dispensés de fournir cette aide les enfants qui, après signalement de l’aide sociale à l’enfance, ont fait l’objet d’un retrait judiciaire de leur milieu familial durant une période de 36 mois cumulés au cours des 12 premières années de leur vie. Cette dispense s’étend aux descendants des enfants susvisés. (…) » Article R. 132-9 : « Pour l’application de l’article L. 132-6, le postulant fournit, au moment du dépôt de sa demande, la liste nominative des personnes tenues envers lui à l’obligation alimentaire (…), lorsqu’il sollicite l’attribution d’une prestation accordée en tenant compte de la participation de ses obligés alimentaires. Ces

personnes sont invitées à fixer leur participation éventuelle aux dépenses susceptibles d’être engagées en faveur du postulant ou à l’entretien de ce dernier. La décision prononcée (…) est notifiée à l’intéressé et, le cas échéant, aux personnes tenues à l’obligation alimentaire en avisant ces dernières qu’elles sont tenues conjointement au remboursement de la somme non prise en charge par le service d’aide sociale et non couverte par la participation financière du bénéficiaire. A défaut d’entente entre elles ou avec l’intéressé, le montant des obligations alimentaires respectives est fixé par l’autorité judiciaire de la résidence du bénéficiaire de l’aide sociale. » Article L. 132-7 : « En cas de carence de l’intéressé, le représentant de l’Etat ou le président du conseil général peut demander en son lieu et place à l’autorité judiciaire la fixation de la dette alimentaire (…) » Article R. 132-10 : « Lorsque les recours prévus aux articles L. 132-7 et L. 132-8 sont portés devant le tribunal de grande instance ou la cour d’appel, le ministère d’avocat ou d’avoué n’est pas obligatoire. Lorsque ces recours relèvent de la compétence du juge aux affaires familiales, celui-ci est saisi par simple requête émanant de l’autorité publique demanderesse. Dans la huitaine qui suit le dépôt de cette requête, le secrétaire-greffier convoque les parties pour une audience de conciliation par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Les citations et autres actes de procédure sont notifiés en la même forme. Les délais courent à compter de cette notification. » Au plan pratique, l’enjeu est d’engager au plus vite la demande d’aide sociale et de saisir rapidement le juge aux affaires familiales (JAF), car les frais de séjours antérieurs à la saisine du JAF, selon le cas, ne pourront être mis à charge rétroactive des obligés alimentaires, selon l’adage jurisprudentiel : « aliments ne s’arréragent point ».

En effet, toute créance due avant la date de saisine du juge ne pourra être recouvrée.

Une procédure graduée Courtier d’assurance et gestionnaire de dossiers sinistres, nous avons chez YVELIN intégré depuis quelques années une garantie « Débiteurs d’aliments » dans le cadre des contrats Protection Juridique proposés à nos clients. Aujourd’hui, sur près de 400 établissements assurés, une centaine de dossiers ont été traités depuis 2005 et concerne une vingtaine d’établissements.

Notre expérience des domaines juridique et judiciaire contribue largement à accélérer les procédures en permettant à nos clients de

récupérer leurs dettes d’aliment dans les meilleurs délais possible.

PAROLES D’EXPERT

Débiteurs alimentaires : Quelle procédure ?

A titre d’exemple, un client déclarant une dette d’aliment le 18 juin dernier se voit proposer par nos services un modèle de courrier de saisine du juge ainsi qu’une jurisprudence relative à son cas spécifique ce qui lui permet de voir acter sa dette par le juge dès la fin juin (compter entre 5 et 8 jours après la saisine du juge). Le jugement est ensuite rendu 5 mois après la saisine du juge.

La société YVELIN fait en effet bénéficier ses clients de son expertise et de son conseil en permettant l’accès à des documents types de saisine directe du juge ou bien à de la jurisprudence adaptée à leur problématique par exemple.

Le plus souvent, les choses se passent schématiquement ainsi : Un mois après l’exigibilité de la dette, un rappel est envoyé pour non paiement et un dossier de demande d’admission à l’aide sociale est adressé au conseil général. Parallèlement le JAF du lieu de résidence du patient ou résidant est saisi par le biais d’un avocat ou en direct pour faire prendre acte de la créance.

La décision est rendue entre 3 et 12 mois après la saisine. En cas de pluralité de débiteurs d’aliments, le juge fixe le montant auquel chacun est tenu individuellement en fonction de sa situation financière. Une éventuelle procédure de recouvrement avec huissier est engagée contre tout débiteur défaillant (il n’y a en effet aucune solidarité entre débiteurs multiples et l’on ne peut faire payer l’un à la place de l’autre). Les frais de recouvrement incombent à l’établissement ou à son assureur Protection Juridique. Il y a peu de procédures en appel.

« Trucs et astuces » Chez YVELIN nous conseillons nos clients de : En amont de la dette : Collecter des informations sur les ayants droits dès l’admission du patient. Solliciter auprès des familles un acte de cautionnement.

Donner de l’importance à la communication inter services. Déposer un dossier d’aide sociale dès les premiers signes de défaillance financière (retard de paiement, information de la famille ou du résident. En aval de la dette : Envoyer un courrier aux obligés alimentaires. Envoyer un courrier de saisine au JAF. Saisir un avocat en même temps que le JAF. Incontestablement se faire assister par des professionnels dans ce genre de procédure est un atout considérable. Encore faut-il que votre contrat de protection Juridique le permette. K

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De l’avis général des personnes interrogées, ces Journées françaises de radiologie 2008 furent un bon cru. En tout cas, ces cinq journées du 24 au 28 octobre furent extraordinairement denses en communications de haut niveau comme en présentations de belles nouveautés techniques. Nous n’avons pu sélectionner ci-après que quelques sujets seulement, susceptibles de concerner à la fois radiologues, cliniciens, soignants et gestionnaires.

Le point sur le dossier personnel d’imagerie médicale Il fut établi par V. HAZEBROUCQ, direction de la politique médicale à l’AP-HP

Historique du projet

A

l’origine, le projet présenté par l’Association pour le développement du dossier personnel d’imagerie médicale (ADPIM, association créée par la SFR, la FNMR et le SRH) et adopté par le GIPDMP dans le cadre de l’appel à propositions pour la préparation de la généralisation du DMP visait y à définir la future place des images médicales et à étudier les solutions ergonomiques permettant à chaque radiologue, libéral ou hospitalier, d’alimenter facilement les DMP avec les résultats de ses examens d’imagerie médicale.

Une convention a donc été conclue, pour trois ans en novembre 2007 entre le GIPDMP et l’ADPIM pour : I préciser les contraintes organisationnelles, juridiques, déontologiques et techniques du projet I établir et expérimenter des procédures appropriées, ergonomiques, simples et robustes I spécifier et faire réaliser les interfaces informatiques permettant aux divers RIS d’adresser vers les DMP, automatiquement et en toute sécurité, les comptes rendus d’imagerie accompagnés dès que possible par quelques images illustratives I spécifier, faire établir puis gérer par un partenaire

industriel une plate-forme d’intermédiation Premier Health (Portable Reliable Ethical Medical Imaging Electronic Record) pour assurer et sécuriser les échanges informatiques entre les hébergeurs des DPM et les divers RIS libéraux ou hospitaliers.

Les promoteurs ont proposé de débuter les expérimentations en capitalisant sur le savoir-faire acquis avec Sénolog, développé par la FNMR pour transmettre à un observatoire professionnel des données statistiques sur l’activité d’imagerie sénologique. De ce fait, les premières expérimentations concerneront le dépistage du cancer du sein, soit 70 % des cabinets libéraux plus de nombreux CH et les CRLCC. L’agenda initial prévoyait une phase pilote de 15 mois, pour déterminer les spécifications organisationnelles et techniques, régler les questions juridiques et déontologiques et tester un prototype du système chez une première série de volontaires, puis un début de généralisation sur 11 mois. L’ADPIM compte mobiliser largement la profession pour qu’au terme de la convention plus d’un millier de radiologues assurent la transmission en routine des comptes-rendus sénologiques. Cette première phase expérimentale devrait générer près d’1,5 million de DPIM prêts à être intégrés aux DMP.

Avancement du projet Les aléas et délais du projet national de DMP ont conduit l’ADPIM à ralentir et adapter son projet : en l’absence de DMP pour les recevoir, il a fallu intégrer dans Premier Health un stockage, au moins transitoire, des DPIM et repenser les autorisations de création, alimentation et consultation des DPIM, dont la gestion devait initialement être assurée par les hébergeurs du DMP. En pratique, depuis novembre 2007 : I Des études et des missions ont été conduites pour contacter et étudier les projets étrangers similaires et envisager des collaborations (par exemple le projet de carnet radiologique Luxembourgeois) I Parallèlement, les projets français régionaux de DMP impliquant de l’imagerie ont été recensés et leurs promoteurs rencontrés ; des contacts

réguliers éviteront les incompatibilités techniques ou organisationnelles I La réorientation annoncée du DMP et le souhait de la ministre de privilégier des projets professionnels ont amené l’ADPIM à envisager d’autres fonctionnalités pour Premier Health I Une assistance à la maîtrise d’ouvrage a été mise en place pour aider l’ADPIM à rédiger les documents réglementaires et techniques nécessaires au projet et une expertise juridique été effectuée I Un appel d’offre européen pour la conception et la réalisation de la plateforme Premier Health a été publié I Les principaux éditeurs de RIS sont rencontrés lors des JFR 2008 pour qu’ils réalisent rapidement les connexions de leurs produits avec la plateforme Premier Health.

Les premières expérimentations devraient commencer au début 2009 et être suivies de la création des premiers DPIM.

Perspectives du projet Au delà du respect de la convention signée avec le GIP-DMP, plusieurs fonctionnalités complémentaires sont envisagées, éventuellement complétées par les industriels répondant à l’appel d’offres : I Une messagerie électronique sécurisée pour l’ensemble des radiologues I Un rôle de tiers de confiance pour sécuriser les échanges d’informations relatifs aux actes d’imagerie I La gestion de pointeurs et/ou de procédures permettant aux RIS, SIH et PACS de transmettre de façon rapidement et sûrement un examen archivé par un radiologue à un confrère, par exemple pour l’interprétation comparative d’un nouvel examen I Une contribution à l’archivage redondant (sauvegardes) et/ou à long terme des examens d’imagerie I La collection de données épidémiologiques et médico-économiques sur l’imagerie, utiles aux plans collectif et individuel, par exemple pour l’évaluation des pratiques professionnelles et la formation médicale continue I La constitution de banques d’images normales et/ou pathologiques à des fins scientifiques de recherche et de formation I La possibilité d’une gestion et transmission électroniques des demandes d’examens, avec les renseignements cliniques nécessaires, entre les médecins demandeurs et les centres d’imagerie, en respectant le libre choix des patients.

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SALON A plus longue échéance, Premier Health pourrait évoluer vers un système global d’information radiologique, à l’échelle nationale voire européenne, avec un ensemble d’outils d’intermédiation au service des radiologues et imagiers, contribuant à l’organisation, la sécurisation et la traçabilité de la plupart des échanges d’informations entre eux ainsi qu’avec les autres praticiens et acteurs de la santé.

A titre d’exemples, on pourrait imaginer : I que l’ensemble du processus de communication des mammographies numériques de dépistage puisse être piloté, organisé et assuré par la future Premier Health. Dès leur validation et leur première lecture, les images seraient transmises sans délai sur les outils de travail habituels du panel des seconds lecteurs. Le premier relecteur disponible pourrait rapidement confirmer ou infirmer l’interprétation initiale, pour donner à la patiente une réponse définitive quasi immédiate I que la future Premier Health contribue à la téléradiologie, notamment des urgences neurovasculaires ou neurochirurgicales, en assurant des échanges conformes aux recommandations du Guide du bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie.

Pour les bonnes pratiques : deux options principales Elles ont été présentées par J-M CHABOT, conseiller médical auprès du directeur de la HAS

L

es médecins - qui affectent quelquefois de ne pas vraiment s’en soucier sont appelés avec une insistance croissante à justifier la qualité de leurs pratiques.

Un appel pouvant susciter des craintes ou des irritations chez des professionnels qui n’y ont guère été préparés, en particulier au cours de leur formation initiale.

En réalité, cet appel retentit dans tous les pays qui bénéficient d’un système de soins dont l’organisation s’est accomplie tout au long du siècle dernier. Et que ce soit dans le cadre du NHS britannique ou bien au sein du plus libéral et « for profit » des Managed Care nord-américains, des objectifs de qualité de pratique et de sécurité des soins sont maintenant affichés comme des priorités.

On sait les motivations profondes de cet appel. Elles sont dans une large mesure externes à la profession médicale et se

nourrissent à la fois des exigences formulées par les gestionnaires/financeurs (publics ou privés) soucieux de la meilleure utilisation possible des ressources financières consacrées à la santé et de celles des citoyenspatients, exerçant désormais un regard incrédule et volontiers critique sur les services rendus par les professionnels de santé.

De leur coté, les médecins sont évidemment attentifs à la qualité de leur pratiques, mais l’explicitation de cette attention ne va pas nécessairement de soi.

La question est donc de préparer un cadre permettant à la profession médicale de faire état de la qualité de ses pratiques et pour ce qui concerne les politiques d’amélioration des pratiques, deux grandes options sont aujourd’hui en discussion.

La première option qui bénéficie d’une antériorité certaine, est caractérisée par la mise en œuvre d’un dispositif visant à s’assurer du respect, par chaque médecin sur une période donnée, d’un ensemble de critères apportant des garanties sur la qualité de la pratique médicale.

Au premier rang de ces critères, on trouve – classiquement - les activités d’actualisation des connaissances et plus largement la formation médicale continue. Une quantification de ces activités a été élaborée, permettant l’attribution de points (ou de credits chez les anglo-saxons).

Cette première option a connu deux évolutions sensibles ces quinze dernières années (motivées par l’insuffisance des résultats obtenus). D’abord la pédagogie de la formation continue s’est déplacée de la transmission des connaissances vers la résolution de problèmes pratiques ; en conséquence, les amphithéâtres ont été quelquefois désertés au profit du travail en petits groupes (sans que l’efficacité de cette translation soit constamment démontrée).

Ensuite, d’autres activités ont été associées à la formation continue, et promues comme critères complémentaires de bonnes pratiques. Ces activités incluaient des dimensions diverses comme l’obtention de distinctions professionnelles ou scientifiques en cours de carrière, comme la capacité de résoudre des problèmes cliniques simulés (accessibles sur internet), comme des enquêtes d’opinion auprès d’échantillonnages de malades et de collègues pour chaque médecin, ou encore comme la surveillance des plaintes et des

contentieux survenus au cours de l’exercice, jusqu’à éventuellement inclure des visites de pairs, afin de conduire une évaluation de pratique (le plus souvent justifiées par la répétition d’incidents ou d’accidents).

Chacune de ces activités pouvait faire l’objet d’attribution de nouveaux credits, traduits dans des barèmes complexes et conditionnant éventuellement l’obtention d’une recertification professionnelle. Le non respect des critères retenus exposant généralement à des sanctions (en réalité rarement mises en œuvre).

Avec le recul dont on peut bénéficier aujourd’hui, cette première option n’est pas considérée comme une pleine réussite ; essentiellement pour les deux raisons suivantes : I En premier lieu, le respect des différents critères identifiés - et en particulier la pratique régulière d’activités de formation continue - ne garantit pas de manière stable et fiable la qualité de la pratique en routine sur le terrain du médecin concerné. Avant tout parce que cette qualité de pratique dépend moins du savoir et de la compétence individuels que des conditions d’exercice (contexte et organisation professionnelle) de chaque médecin considéré. Cette primauté du contexte et des conditions d’exercice sur le seul savoir est déjà bien connue. Elle avait été montrée dès la fin des années 80, en particulier dans une publication du JAMA, par l’interniste JK Stross qui soulignait que si 73 % d’un large groupe de praticiens étaient convaincus du bien fondé d’une nouvelle stratégie thérapeutique, seuls 14 % d’entre eux l’avaient mise en œuvre au cours de l’année précédente. Ultérieurement de nombreux travaux avaient confirmé l’existence et le rôle de facteurs très divers contribuant à la constitution d’un hiatus entre le savoir et l’attitude clinique.

I En second lieu, les dispositifs de formation continue et les éventuels programmes de recertification, restent perçus par les médecins, comme des procédures autonomes et indépendantes de leur exercice, comme des objets en soi constituant leur propre finalité, sans que la pratique quotidienne en soit durablement impactée. De surcroît, de tels programmes de formation continue ou de recertification sont coûteux, éventuellement scolaires et d’une médiocre acceptabilité par les médecins (l’expérience de l’ABIM American Board of Internal Medicine - qui depuis 1936 (!) améliore inlassablement ses procédures de recertification - est significative sur ce sujet).

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La seconde option correspond à des initiatives plus récentes, promues principalement par des équipes médicales (bénéficiant d’un soutien logistique) et le cas échéant par des managers/financeurs, moins attachés à une approche pédagogique ou une sensibilité académique et davantage inspirés par une préoccupation d’amélioration constante de l’organisation de l’exercice clinique.

Ces initiatives ont comme points communs d’analyser les pratiques en termes de résultats cliniques obtenus avec les malades, ou a minima en termes de conditions de mise en œuvre de protocoles de prise en charge des patients, le cas échéant continuellement réadaptés à la lumière de l’expérience acquise.

Elles se traduisent toutes par des programmes de prise en charge de malades, de manière à obtenir des résultats supérieurs à ce qui est habituellement observé. Ces initiatives ne conçoivent pas la formation continue ou même l’évaluation comme des entités autonomisées (ou pire des finalités), mais comme des « séquences » le cas échéant puissamment développées (plus qu’aujourd’hui), mais inscrites dans un programme de soins visant à l’amélioration du service rendu au malade.

Concrètement, de tels programmes de bonnes pratiques peuvent être structurés autour de « méthodes » comme, par exemple, les groupes de pairs en médecine générale ou les réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie ou encore les staffs de morbi-mortalité dans les services hospitaliers ou plus généralement toute activité clinique qui motive la tenue d’un « registre » et le suivi d’indicateurs cliniques. Surtout, de tels programmes n’apparaissent pas comme distincts de l’exercice clinique quotidien ; de ce point de vue, la participation d’un médecin ne se traduit pas, pour lui, par un gain de points au terme duquel il pourrait se considérer exonéré d’une obligation à satisfaire et en conséquence « libre » de travailler comme il l’entend, pendant la période ou sa recertification court.

Cette seconde option est en train de démontrer sa bonne acceptabilité, son économie de moyens et surtout son efficacité, au point que les plus avisés des opérateurs (dans l’ensemble des pays de l’OCDE) qui jusque là s’investissaient dans la première option sont en train d’évoluer pour se rapprocher de la seconde.

Sélection et compression des images médicales : contrainte supplémentaire ou atout pour une meilleure gestion et communication ?

Problématique exposée par M. CLAUDON et F. LEFEVRE, radiologues au CHU de Nancy L’augmentation rapide du volume des images médicales est une réalité qui s’impose à chaque radiologue et interpelle la communauté radiologique.

Elle est due en premier lieu au scanner RX et elle en suit l’évolution technologique avec la multiplication du nombre de canaux.

Mais les modifications des pratiques radiologiques jouent aussi un rôle croissant : augmentation du nombre ou de la durée des séquences en IRM, place grandissante des études dynamiques et fonctionnelles, modes 3D/4D en échographie, volume croissant des reformations issues du post-traitement. Il n’y a de relative stabilité qu’en radiographie standard et en angiographie. Au CHU de Nancy, par exemple, la production globale de l’ensemble des services d’imagerie est passée de 6,5 To / an en 2004 à 16,2 To / an en 2008, compressée sans perte pour environ 250 000 procédures annuelles. L’augmentation du volume d’images produites a été d’environ 50 % par an sur les 4 années précédentes. Cette volumétrie est constituée par 71 % d’images de scanner, 10 % d’IRM, 9 % de radiologie standard, 5 % d’angiographie, 4 % d’échographie et 1 % d’autres sources.

Cette augmentation de la volumétrie produite par l’imagerie a deux conséquences : I Une augmentation du volume d’archivage des données correspondantes, qui peut d’autant plus vite saturer un espace de stockage s’il y a nécessité d’en doubler certaines pour un système de distribution Web dans l’institution I des difficultés fonctionnelles qui apparaissent sur des systèmes sous-dimensionnés, avec retard d’affichage des images, augmentation des délais de transfert des données, ralentissant le workflow au sein de la radiologie (consultation des antériorités, mise à disposition du compte-rendu, …), comme pour celui des cliniciens, ou encore impactant la conduite des RCP. Les solutions qui s’offrent face à cette problématique sont plurielles, éventuellement complémentaires :

1° L’acquisition d’espaces de stockage

l’archivage produite au sein de l’institution, permettant le maintien d’un archivage en ligne d’une durée suffisante. C’est une solution apparemment simple, mais qui offre deux limites : l’une financière, car si le coût du To baisse rapidement, celui de son intégration aux systèmes d’information locaux, en particulier son adaptation au RIS et au PACS existants, peut rester cher ; la seconde, plus technique, issue de difficultés fonctionnelles de gestion d’un très grand de données au sein d’un espace d’archivage apparemment suffisant, comme nous l’avons constaté récemment.

2° Une sélection des images mises en archivage. En scanographie, la conservation de l’ensemble des coupes fines permet un post-traitement à tout moment, une comparaison optimale entre examens successifs, mais elle reste volumineuse en poids informatique et de consultation difficile à nombre de cliniciens en raison du nombre élevé d’images pour une série donnée.

A partir de ces coupes natives, plusieurs séries peuvent être reconstruites en coupes plus épaisses et dans des plans différents, diminuant ainsi le poids à archiver et à transférer ; ces coupes « anatomiques » rendant plus accessibles l’examen au clinicien, permettent une comparaison des examens quoique limitée au plan de coupes archivées - elles n’autorisent pas toujours un posttraitement correct.

La sélection d’images pertinentes ou significatives est le troisième niveau de hiérarchie de l’information d’imagerie médicale. C’est le mode de transmission retenue par la SFR dans le cadre du futur DMP, avec l’objectif d’illustrer un compte-rendu par un nombre limité d’images (jusqu’à 40 à 50 environ, selon la complexité et le contexte du cas).

Cette série peut comprendre des images axiales, des images post-traitées, des mesures, des annotations, le résultat d’analyse fonctionnelle… Idéalement, des protocoles de sélection d’images significatives sont à définir selon les contextes pathologiques, avec un consensus pas toujours facile à trouver entre radiologues ou entre radiologues et spécialistes. Cette sélection doit être considérée comme une véritable valeur ajoutée du radiologue, mais complique et rallonge le workflow de l’examen. De plus, il y a rarement des outils communs entre les différentes applications utilisées (création d’une nouvelle série, taggage des champs Dicom…).

correspondant à la montée en volume de

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SALON Bien évidemment, des solutions mixtes entre les différentes solutions de sélection peuvent être associées, en fonction des examens.

Mais, dans tous les cas, il faudra privilégier les outils capables d’organiser des workflows différents. Pour le moment, il n’y a pas de consensus ou de recommandations nationales ou internationales et chaque centre doit adopter la politique la plus adaptée à sa situation. En l’absence de réglementation claire, les procédures adoptées doivent être écrites et validées localement.

3° Une compression des images La compression informatique est habituellement définie comme étant « sans perte » (coefficient de compression limité à environ 2,5, permettant une restitution ad integrum de l’information initiale après décompression), ou « avec perte » informatique (coefficient supérieur à 2,5 et pouvant communément aller de 10 à 40 selon les techniques d’imagerie). La compression est prise en charge par la norme Dicom et fait habituellement appel à des encodages de type JPEG. Les algorithmes de compression évoluent continuellement afin d’optimiser le taux de compression et la qualité des images obtenues.

Les études de validation clinique de la qualité diagnostique fondée sur des images compressées se fait soit par appréciation subjective d’une différence de qualité image (résolution spatiale, contraste, artefacts…) par rapport à l’image de référence non comprimée, soit par confiance diagnostique dans une pathologie traceuse déterminée. Nombreuses, ces études ont montré que même à des taux assez élevés, il pouvait ne pas y avoir d’altération de la qualité image ou diagnostique : cela montre qu’une « perte informatique » ne signifie pas « perte diagnostique » !

Un vaste projet au Canada, coordonné par le Dr David Koff, de l’Association canadienne des radiologistes, vient de proposer des taux de compression de 8 à 30 selon les modalités et les organes. Ce travail est une base de travail très utile pour mener une réflexion en France ou en Europe.

Si la compression sans perte informatique peut être appliquée sans restriction puisque l’image est restituée ad integrum, la compression avec « perte informatique » impose qu’une validation par un radiologue senior soit effectuée avant de généraliser la procédure afin de garantir la qualité diagnostique des images, que le type et le taux de la compression soient indiqués sur l’écran de

visualisation, que le taux de compression utilisé pour chaque type de modalités soit revu périodiquement et qu’enfin une image déjà compressée ne doit pas l’être à nouveau. De plus, son utilisation doit être évaluée in situ, sur chaque modalité de revue, car il existe des restrictions chez certains constructeurs: difficulté de visualiser les images; impossibilité de les charger pour un traitement volumique…

C’est en organisant cette réflexion au plan national et local que les radiologues se mettront dans des conditions optimales, évolutives de gestion de leurs actes d’imagerie, et maîtriseront au mieux la diffusion de leurs images.

La communication avec le patient en imagerie cancérologique Une importante thématique abordée par L. OLLIVIER, J. LECLERE et S. NEUENSCHWANDER, de l’Institut Curie à Paris Au cours de l’évolution de la maladie, un patient atteint de cancer doit subir de nombreux examens complémentaires notamment d’imagerie. Tous ces examens sont source de stress, soit à cause de l’acte lui-même soit surtout par peur du résultat, verdict immédiat dont dépend la suite du traitement et parfois même la vie du malade.

De nombreux patients nous font part de l’épreuve que représentent pour eux les bilans de contrôle ; les manifestations de leur soulagement en fin d’examen, quand ils apprennent que tout est normal, en disent long sur l’angoisse qu’ils ont subie.

Bien souvent, c’est le radiologue qui découvre des anomalies et doit trouver les premiers mots. La tâche est d’autant plus ardue qu’il n’a reçu, le plus souvent, aucune formation spécifique pour la gestion des situations difficiles telles que l’annonce de mauvaises nouvelles. Dans des situations très anxiogènes, comme la découverte fortuite de métastases, l’émotionnel peut l’emporter et, dans ces circonstances, le risque est grand de maladresses, d’attitudes inadaptées et de phrases malheureuses qui resteront gravées dans la mémoire des malades.

Même si nous avons le désir et la sensation de « bien faire » dans notre pratique quotidienne, l’évolution de nos comportements professionnels est une nécessité devant les changements de la relation entre malades et médecins avec l’évolution de la société. Plus souvent aujourd’hui, le patient, mieux informé et plus exigeant, veut comprendre et

accéder à une relation plus équilibrée avec le corps médical.

L’amélioration de nos compétences communicationnelles commence par une réflexion sur nos pratiques pour les mettre en cause et par l’apprentissage d’un certain nombre de bases de la relation médecin-malade et de l’annonce d’une mauvaise nouvelle, problématique qui fait l’objet d’une importante littérature. D’une façon générale, l’attitude vis à vis du malade doit être celle d’une écoute empathique, d’ouverture relationnelle contrôlant l’expression de nos sentiments personnels de sympathie ou au contraire d’antipathie parfois générés spontanément dès les premières minutes de la rencontre.

Cette attitude n’est pas improvisée, elle doit être volontaire, systématique et professionnelle.

On rencontre des patients chaleureux, courageux, souvent surinvestis par l’ensemble du personnel. A l’inverse, les patients vindicatifs sont vécus comme désagréables et parfois rejetés, tandis qu’on a tendance à moins s’occuper des patients silencieux, en retrait, dont l’apparente passivité révèle souvent une forte anxiété. Mais comme dit Michel Moriceau : « Le malade n’est ni capricieux, ni tyrannique, il est angoissé ». Pour le médecin, il est essentiel d’essayer de percevoir l’état émotionnel dans lequel se trouvent le patient et aussi la famille, pour éviter la « contamination » qui consisterait par exemple à se montrer désagréable avec une personne vindicative, ou déstabilisé par une personne très anxieuse.

Après un examen d’imagerie, beaucoup de patients ne demandent rien alors que d’autres exigent de voir le médecin et sont prêts à attendre que l’examen soit interprété.

L’étude de Schreiber et al a montré que 92 % des patients souhaitaient que le radiologue leur communiquent les résultats si l’examen était normal et 87 % si l’examen était anormal (cancer) et seulement s’ils le demandaient (7 %). Les pourcentages étaient identiques dans l’étude de Levin et al concernant les femmes passant une mammographie.

Quelles que soient les conditions, les patients doivent être reçus dans un cadre adéquat, ou mieux une salle dédiée. L’attitude du praticien consiste en une acceptation du dialogue laissant le libre choix au patient de s’exprimer et de poser des questions, en le regardant franchement et en l’écoutant sans jamais trop en dire, sans aller au-delà de sa demande. Certains patients, malgré

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des traitements signifiants connaissent mal leur maladie ou ne veulent pas la connaître, ils lancent parfois des mots comme « cancer », « métastases », cherchant à vérifier l’existence de possibles contradictions entre les discours des différents médecins, ou, plus simplement, utilisent ces mots pour faire connaître leur souffrance. S’ils sentent que le médecin est disponible et à l’écoute, ils profitent de cette occasion pour parler, poser des questions qu’ils n’ont jamais posées, parfois s’épancher. C’est souvent à ce moment là qu’ils évoquent le traumatisme qu’ils ont pu subir à cause d’une remise d’information un peu brutale lors d’un examen précédent.

Le rapport entre le médecin radiologue et le patient en fin d’examen est un moment parfois difficile, mais qui offre au malade un espace de parole dont il est souvent lui-même surpris. Pour certains malades, l’attitude d’écoute du radiologue, la possibilité d’un dialogue a un effet paradoxalement angoissant. Ils ont tout à coup peur de trop en entendre et refuse qu’un médecin « tiers » s’immisce dans leur maladie et franchisse

aux différentes étapes du workflow médical

L

e stand d’Agfa HealthCare présentait cette année une ligne de solutions intégrées sans équivalent pour couvrir les besoins des établissements de santé dans tous les domaines fonctionnels, administratifs et médicaux.

La solution ORBIS gère en continu le suivi du patient, dès son admission et tout au long de son parcours dans les différents services de l’établissement. Ainsi, ORBIS recueille et restitue à la demande toutes les données concernant le patient, dans le cadre d’une gestion des acteurs et des processus de soins mis en relation.

Pour couvrir les étapes de gestion de l’image médicale, la visualisation et le diagnostic

les fragiles défenses qu’ils tentent de mettre en place. Ces patients ne posent aucune question, soit qu’ils ne souhaitent pas savoir soit qu’ils ne veuillent dialoguer qu’avec leur médecin traitant. Il importe de respecter cette volonté et de ne pas apporter de réponses à des questions non formulées.

La situation relationnelle la plus difficile survient lors de la mise en évidence de lésions qu’aucun signe ne laissait encore prévoir, au cours d’un bilan systématique. S’il n’est pas possible de dire que l’examen est normal, il est difficile d’asséner une réalité trop brutale que le patient ne veut ou ne peut pas entendre. On peut mentionner un doute et la nécessité de préciser ce doute par d’autres examens, mais quoi qu’on fasse ou dise, on fera naître une terrible inquiétude chez le malade. Il s’avère, dans ces cas, utile de téléphoner au médecin consultant pour l’informer, avant sa propre consultation, que de nouvelles lésions ont été découvertes et de ce qui a été dit au patient.

Les radiologues sont, eux aussi, confrontés à ces problèmes d’annonce et de dialogue

réalisés grâce aux systèmes de numérisation CR et DX-S et aux reprographes DRYSTAR, bénéficient des toutes dernières évolutions technologiques afin de garantir une qualité d’image optimale. Plus particulièrement, les numériseurs CR35-X, CR85-X, le nouveau reprographe Axys et la console de diagnostic IMPAX Mammography constituent la gamme d’Agfa HealthCare validée pour la mammographie, garantissant une qualité image exceptionnelle qui répond aux exigences du contrôle qualité.

Pour le diagnostic et la gestion des images radiologiques, les solutions IMPAX RIS/ PACS totalement intégrées, optimisent la rentabilité, l’efficacité organisationnelle et la communication au sein des établissements, tout en s’adaptant à leur workflow unique.

Enrichie des solutions IMPAX Applications Cliniques, la solution PACS d’Agfa HealthCare fournit aux radiologues et aux cliniciens les outils de diagnostic les plus élaborés pour leur spécialité.

Enfin, Agfa HealthCare a développé une offre de réseaux d’images territoriaux ou régionaux multi-site dans sa gamme IMPAX. Ainsi, IMPAX Data Center permet de mutualiser le stockage des données médicales, d’en sécuriser l’accès et d’organiser la gestion des flux et des échanges en fonction des besoins de cabinets de ville, d’établissements hospitaliers ou de territoires de santé.

avec les malades atteints de cancer. Ils doivent s’impliquer mais, comme les autres, ils manquent de temps, de moyens et de formation. Dans un service ou un cabinet d’imagerie, pour de multiples raisons, le risque d’agression psychologique est important, mais c’est aussi un espace de parole différent des consultations. Le malade rencontre un autre médecin, avec lequel il est souvent seul, ce qui lui donne une occasion de parler de lui, de ses souffrances ou de tout autre chose.

Ces communications et bien d’autres sont consultables sur le site de la Société française de radiologie www.sfrnet.org.

Certaines sont également disponibles sur cédérom ou DVD.

Participation aux JFR’2008 Fréquentation par inscription Exposants et industriels Congressistes Visiteurs Total participants

Total

Taux

5 410

31 %

10 690

62 %

1 104

6%

17 204

B

ard présentait cette année des innovations dans les domaines de la biopsie mammaire et de l’accès vasculaire.

La PowerPort® et son aiguille de Huber sécurisée PowerLoc® est un système déjà présenté l’an dernier ; mais la nouveauté réside dans l’élargissement de la gamme avec l’arrivée de la version plastique (pour l’IRM) ainsi que le PowerPICC (cathéter central avec abord périphérique). La gamme Powert® est validée pour l’injection de produit de contraste à fortes pressions et haut débit (5 ml/min et 300 psi). Les patients qui doivent passer un scanner ne subiront plus des injections de produits de contraste dans les veines périphériques souvent fragilisées par la pathologie et la thérapie : on pourra injecter directement le produit de contraste dans l’accès vasculaire (Powerport ou PowerPICC) déjà en place.

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SALON Dans le domaine de la biopsie mammaire, l’UltraClip® est un marqueur qu’on laisse en place dans le sein après une biopsie et qui permet d’assurer le suivi de la zone biopsiée au cours du temps. Ce nouveau modèle de marqueur donne la possibilité de choisir la forme du clip, ce qui est particulièrement intéressant pour l’examen des femmes présentant plusieurs lésions cancéreuses dans un même sein. De nouveaux matériaux permettent de s’adapter à toutes les techniques d’imagerie du sein : des matériaux spécifiques pour la mammographie, l’échographie et l’IRM. Autre nouveauté en biopsie, le harpon mammaire Ultra-wire®.

Très apprécié pour son ergonomie et sa simplicité d’utilisation. Ou encore, l’aiguille de prélèvement avec la canule coaxiale intégrée, qui permet d’optimiser le geste de biopsie sous guidage échographique. Enfin, la fourniture d’accessoires d’IRM avec canule coaxiale simplifie la procédure.

E

TIAM présentait une nouvelle version de SMN Router (Secured Medical Network), solution pour organiser l’échange d’images et de leur contexte clinique entre établissements de santé. SMN Router version 2 permet d’échanger des images d’examens ou de constituer un dossier d’échange (images, sélections, formulaires…) pour télé-expertise ou télédiagnostic.

Avec un navigateur Web, les professionnels autorisés consultent et complètent les informations du dossier d’échange, peuvent visualiser et transmettre les images.

Plusieurs établissements utilisent aujourd’hui cette solution et ont constitué des réseaux au niveau régional ou national. Les usages en sont divers, des projets de recherche à la demande d’avis pour les urgences neurochirurgicales.

Le principe est simple : chaque établissement est équipé d’un routeur SMN qui utilise Internet pour effectuer des échanges sécurisés de dossiers d’imagerie avec les autres établissements. Dans un établissement, SMN Router est partagé par tous les professionnels de santé autorisés et communique avec l’ensemble des équipements d’imagerie DICOM déclarés. SMN Router compresse les images pour accélérer les transferts. La compression sans perte utilisée est reconnue par le comité DICOM et permet l’exploitation des images à des fins de diagnostic primaire ou de post-traitement. Les professionnels de santé sont informés par e-mail des échanges qui les concernent. SMN Router présente un

atout majeur : il s’intègre aisément dans l’infrastructure réseau et de sécurité de l’établissement.

des modalités. La Tomosynthèse à tout particulièrement impressionné les radiologues ayant assisté aux démonstrations.

De nombreuses stations Synapse présentaient la nouvelle version 3.2 avec une interface utilisateurs plus aboutie. Toute l’équipe PACS était au service des clients pour mettre en avant les points positifs de cette version.

Une zone spécifique était aménagée pour accueillir les démonstrations ZONARE effectuées par deux ingénieurs d’application assistés de deux mannequins.

Étaient également présentés les produits DICOM Izer pour l’acquisition d’examens (images et vidéos) non DICOM et leur conversion au format DICOM, ainsi que CD-In, l’utilitaire incontournable pour l’import automatique de CD et DVD externes dans le PACS. Pour plus d’informations : info@etiam.com ou www.etiam.com

L’

ANTIGERMIX S1 est une nouvelle génération d’automates de désinfection des sondes d’échographie externe et endocavitaire par rayonnement UV-C. Véritable alternative au trempage chimique, ces systèmes innovants permettent une désinfection efficace, économique et sans contrainte des sondes d’échographie entre deux patients.

S

ous le slogan L’exception en imagerie médicale, FUJIFILM exposait de nombreuses nouveautés : le DR Amulet, le FCR Go, le Velocity Unity VIP, la table Safire 17, Synapse version 3.2, l’échographe ZONARE. Le DR Amulet, présenté pour la première fois en France a remporté un vif succès. La position de FMSF sur le marché français de la mammographie numérique permet d’envisager un bel avenir pour ce produit.

De nombreux manipulateurs ont pu apprécier la maniabilité du FCR Go et ont été séduits par ce nouveau concept de radiographie au lit du patient.

Déjà présent aux JFR 2007, le Velocity Unity à, de nouveau, attiré l’attention des visiteurs.

Ses performances sont remarquables en qualité d’image et en ergonomie.

Située sur un podium au centre du stand, la table Safire 17 représente la nouvelle orientation de FUJIFILM dans le domaine

La sécurité du patient : Niveau de désinfection certifié Rapport de preuve pour chaque désinfection Pas de produit chimique Aucun risque toxicologique. La sérénité du praticien : Désinfection en moins de 2 min Sans déconnecter la sonde Système de traçabilité automatisé Aucun risque pour l’utilisateur La technologie UV-C : ANTIGERMIX S1 utilise le rayonnement UV-C qui dispose d’un fort pouvoir germicide dans toute la bande de longueur d’onde allant de 200 à 280 nm. Cette technologie ne présente aucun risque toxicologique pour le professionnel de soins ou le patient et ne produit aucun déchet, gage de respect de l’environnement.

Performances microbiologiques : ANTIGERMIX S1 répond aux exigences de désinfection de niveau intermédiaire en 90 secondes et aux exigences de désinfection de niveau haut en 200 secondes.

Performances techniques. Vérification de chaque désinfection : mesure de la dose reçue par la sonde et validation du niveau de désinfection atteint. Homogénéité de la désinfection par rayonnement UV-C : confirmation par simulation optique (ALTEN) et par la conformité à la norme ISO 14937 sur les stérilisateurs. Traçabilité : La sonde est équipée d’une bague RFID permettant de l’identifier et de l’associer à la désinfection.

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Toutes les informations relatives au cycle sont automatiquement enregistrées dans une base de données informatisée grâce au logiciel de traçabilité GERMITRAC et peuvent être imprimées sur une étiquette autocollante.

Certification CE : ANTIGERMIX S1 ayant fait l’objet d’une analyse du LNE/G-MED portant sur la sécurité, la CEM et la performance de l’appareil, a reçu le marquage CE.

sions™) permettant de réaliser au choix une image 2D, une séquence de tomosynthèse ou un examen combinant à la fois l’image 2D et tomosynthèse pendant la même phase d’acquisition et en routine clinique. Cette nouvelle plate-forme présentée aux JFR2008 sur le stand de Stephanix équipe déjà quelques sites en France dont le Dr Jean-François Joussier à Paris.

Bien que différent, le principe de la tomosynthèse rappelle celui de la tomographie bien connu en radiologie. En mammographie, il s’agit d’acquérir plusieurs incidences, à très faible dose, sous différents angles.

Le système d’écrit un arc de cercle au dessus du sein en prenant plusieurs images. Ensuite un algorithme utilise ces données pour reconstruire des plans de coupe millimétrique. En reprenant notre analogie du livre cidessus on reconstruite page par page le volume du sein. C’est cette reconstruction qui permet ensuite au clinicien de pouvoir s’affranchir des limites de la mammographie 2D en se déplaçant dans le volume, supprimant ainsi les superpositions de tissus qui occultent les structures.

Commercialisé en 2009, l’ANTIGERMIX E1 est une variante de l’ANTIGERMIX S1 destinée aux sondes transœsophagiennes. Le procédé de désinfection et ses performances sont identiques à l’AS1.

D

Hologic a récemment mis sur le marché un mammographie 2D et 3D (Selenia Dimen-

Outre le Pacs Aices lancé en février 2008, Konica Minolta a introduit sa console de traitement Image Pilot multimodalités avec stockage par Nas externe. Cette console complète, les CS2, CS3, Console Mammographie, et console de pagination VRS. Pour la mammographie Konica Minolta à présenté une gamme de cassettes technologie « aiguille de cristal » L’ensemble de ces nouveaux produits sont désormais disponibles.

M

Tomosynthèse : l’innovation majeure en mammographie. epuis plus de 40 ans, la mammographie est l’examen de référence en imagerie du sein. Cependant, cette technique d’imagerie, même si elle a récemment bénéficié des avantages et innovations introduites par la mammographie numérique, reste limitée dans le cas de sein dense ou complexe à interpréter. La mammographie bidimensionnelle classique présente sous la forme d’une image 2D qu’un ensemble de superposition de plan représentant l’épaisseur du sein sous compression. C’est un peu comme-ci on essayait sur une seule image d’obtenir toutes les informations d’un livre comportant plusieurs pages. C’est justement ces superpositions de plans qui limitent actuellement la performance de la mammographie.

873 tri-format dédié mammographie et livré avec eux magasins 20 x 25 et 25 x 30.

On peut donc s’affranchir de : l’oblitération de petite structure profonde, d’une perte de résolution. Cela permet de suivre de façon évidente les contours de surcroit d’opacité dans le sein dense et la tomosynthèse est particulièrement performante dans les seins complexes. Ces éléments sont en faveur d’une réduction du taux de rappel de l’ordre de 30%. La tomosynthèse est une aide évidente au diagnostic et qui deviendra incontournable.

edian LMS est un éditeur de logiciels d’imagerie innovants qui visent à aider le radiologue dans la détection de lésions suspectes, notamment des tumeurs solides, et à l’interprétation des coloscopies. Des solutions sont ainsi particulièrement dédiées à la détection de tumeurs du colon, à l’évaluation des réponses aux traitements appliqués. Toutes les applications de LMS sont conçues pour venir s’intégrer en routine et améliorer le workflow et la productivité. L’intégration aux logiciels de RIS et de PACS est facile et s’accorde parfaitement aux évolution actuelles caractérisées par un grand nombre d’images et les échanges en réseau.

K

onica Minolta présentait sa gamme de numériseurs de type Régius 190 et 110, ainsi que la gamme de reprographes laser Dry 793 et Dry 832, et introduit le dernier appareil de la série le Dry

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SALON Avec les outils LMS, les oncologues peuvent ainsi poser les diagnostics les plus précoces de la majorité des cancers en réduisant les disparités d’évaluation, de thérapie et de suivi du patient.

P

rimaX continue à développer des systèmes innovants qui en font un acteur incontournable dans le domaine de l’imagerie. Pour preuves, les matériels exposés durant les Journées françaises de radiologie étaient tous équipés de capteurs plans de graphie ou de scopie-graphie : - Clisis Exel DRF, salle télécommandée accessible des quatre côtés du plan d’examen avec capteur de scopie graphie, - Eidos Duo, salle os poumons bi capteur asservie et motorisée - Cybermobil DR, mobile de graphie avec capteur de graphie mobile.

A l’écoute des clients, PrimaX a aussi su développer des idées nouvelles sur des équipements considérés jusqu’à aujourd’hui comme standards qui, associés aux nouvelles technologies en font des outils de confort pour le patient et l’utilisateur tout en améliorant la productivité souvent source de choix des équipements d’aujourd’hui. C’est le cas chez PrimaX des tables télécommandées à hauteur variable accessibles de tous côtés descendant à 52 cm du sol ou encore des motorisations asservies des salles d’os qui renouvellent l’ergonomie de fonctionnement ou l’utilisation des capteurs mobiles permettant de s’affranchir pour tous les examens des technologies autres que les capteurs plans.

Ceci démontre bien qu’un souffle nouveau en imagerie est bien présent avec PrimaX.

U

n système innovant vient offrir de nouvelles avancées dans l’art de l’échographie du sein : ce système, Aixplorer™ (né à Aix-en–Provence), est un

échographe intégrant tous les modes pour l’imagerie du sein. Ses avancées technologiques uniques lui permettent d’offrir une qualité d’image inégalée. Aixplorer™ utilise SonicSoftware™, une architecture unique qui remplace les cartes électroniques par du logiciel, améliorant ainsi la vitesse, la précision et la flexibilité. De nouvelles techniques d’imagerie, comme l’Elastographie ShearWave™ en temps réel, sont ainsi rendues possibles, tout comme l’amélioration de la résolution des images.

L’Elastographie ShearWave™ est un outil extraordinaire permettant, en temps réel, de mesurer et comparer l’élasticité des tissus grâce à une échelle de couleurs en kilopascals. Indépendante de l’utilisateur, elle ne nécessite aucune compression manuelle et offre des résultats reproductibles avec une quantification sûre, permettant aux utilisateurs un diagnostic plus spécifique. Grâce à son SonicSoftware™, Aixplorer™ garanti une excellente résolution d’image et un renforcement du diagnostic.

Aixplorer™ utilise le SuperCompound™, avec la combinaison de neuf angles d’insonification en une seule image, offrant des images de grande qualité. La définition et la continuité des limites tissulaires sont exceptionnelles et la résolution en contraste remarquable. SuperRes™ est un traitement adaptatif de l’image présentant quatre niveaux de réglage pour une réduction du bruit de fond et une amélioration des bordures des lésions. Le TissueTuner™ propose cinq niveaux de densité pour ajuster la vitesse du son des tissus traversés afin d’améliorer la résolution latérale et de contraste. Aixplorer™ est aussi équipé du Doppler Couleur, du Doppler Pulsé et du Doppler Puissance ainsi que de tous les atouts standards des échographes haut de gamme.

Outre ces avancées technologiques, Aixplorer™ présente une ergonomie de pointe.

Conçu pour s’adapter aux conditions de travail difficiles, Aixplorer™ est léger et facile à manipuler. Son panneau de commande intuitif et son écran tactile interactif facilitent le travail des médecins. Grâce à l’utilisation exclusive de sa technologie brevetée, Aixplorer™ ouvre la voie vers de nouveaux modes d’imagerie.

T

elemis a présenté la nouvelle version 4.0 de son TM-ReceptionHE. Les nouveautés se situent principalement à

trois niveaux : I l’amélioration des fonctionnalités radiologiques (comparaison d’images accélérée, Hanging Protocol et MPR optimisés) I l’idée de la base de données intelligente (ajout d’un label/une pathologie lors du compte rendu, transport des images et du visualisateur grâce au TM-Mobile Workstation) I de nouvelles fonctionnalités non radiologiques (fusion d’images multimodales, intégration via drag & drop d’images nonDicom).

Traditionnellement, la société Telemis demande également aux nombreux visiteurs, clients et prospects, un retour par rapport aux prototypes montrés en version démo.

Les personnes interrogées étaient clairement motivés par le prototype de scanning des demandes d’examen, qui permet d’intégrer le document numérique dans le PACS ; le module « High dose », qui estime sur base de l’historique le degré d’irradiation par patient et donne éventuellement un avertissement ; et le prototype du lifting graphique, qui rend un maximum de place à l’image et donne priorité à la convivialité. Sur base de ces retours récoltés lors des JFR, ainsi qu’à Chicago au congrès annuel de RSNA du 30 novembre au 5 décembre, Telemis décidera si elle intégrera un ou plusieurs de ces prototypes dans la nouvelle version 4.1 du logiciel TM-ReceptionHE, qui sera lancée au cours de l’année 2009.

W

aid (groupe Softway medical) se distingue une fois encore en présentant en avant première sa nouvelle offre One manager.

Avec cette offre, Waid entend abolir les frontières entre le RIS et le PACS et proposer une solution unique capable de gérer de l’ensemble des informations et des processus du cabinet. La solution full web One manager, déjà installée sur certains sites pilotes, sera lancée sur le marché au cours du 1er trimestre 2009. Plus d’informations : www.softwaymedical.fr K

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JIB 2008 :

un salon et des débats L’édition 2008 des Journées Internationales de Biologie a rencontré un notable succès…

Dominique Mathis

L

a dernière session des JIB a représenté plus que jamais le rendez-vous annuel incontournable qui permet à tous les professionnels de la biologie : scientifiques, biologistes praticiens, industriels du diagnostic in vitro de s’informer, échanger, débattre dans un cadre professionnel et convivial.

Les JIB ont conforté cette fois-ci encore la place qu’elles ont su s’aménager depuis plusieurs années dans le paysage de la biologie médicale. Les biologistes dans leur ensemble ont répondu présent et ont confirmé leur fidélité. Les biologistes étrangers ont exprimé quant à eux davantage encore leur intérêt pour cet événement médical, dont la dimension internationale s’accroit d’année en année.

Le congrès s’est développé. Présentant un programme scientifique riche et varié, il a permis à chaque congressiste et biologiste concerné de s’enrichir sur l’actualité médicale. Les JIB continuent ainsi d’accompagner et de refléter une biologie qui change.

Mais les JIB constituent également l’occasion pour les professionnels du secteur de multiplier les rencontres informelles, d’échanger leurs points de vues, interrogations et inquiétudes.

A cet égard les JIB 2008 ont évidemment été très largement imprégnées par les conclusions du rapport Ballereau rendu public en septembre et les perspectives de la réforme législative à venir. Réforme, qui empruntera la voie d’une ordonnance.

Pour les biologistes hospitaliers, le point positif du projet réside dans la reconnaissance plus explicite et complète de la biologie en tant que spécialité médicale, avec d’im-

portantes implications attendues en matière de formation, de procédure qualité et d’accréditation, d’ouverture sur la ville et les autres structures, de rôle accru du biologiste quant à la pertinence des prescriptions des cliniciens. Ainsi pour la FHF, par la bouche et selon la formule du Dr Bernard Gouget « la réforme Ballereau est une formidable occasion pour la biologie française de devenir non pas euro-compatible mais euro-motrice ».

Pour les biologistes de ville, l’ambiance était plutôt à l’inquiétude, du fait surtout des perspectives l’ouverture massive du capital des laboratoires privés aux non-biologistes.

La ministre a tenté d’apaiser leur mécontentement en rappelant que cette mesure n’était pas déclenchée par le gouvernement français mais par la Commission européenne, et qu’il s’agissait d’un processus irréversible.

Car c’est depuis 2005 que la Commission demande à la France de justifier ce qu’elle considère une violation des règles de concurrence ; et il s’agit donc d’éviter une condamnation par la Cour de justice des communautés européennes.

Gageons que les « inspections surprises » opérées quelques jours plus tard par des

fonctionnaires de la Commission européenne dans les locaux de l’Ordre national des pharmaciens, d’une association d’entreprises et d’une entreprise, aux fins de rechercher d’éventuelles ententes, pratiques commerciales restrictives et les abus de position dominante n’auront pas détendu l’atmosphère… K

JIB 2008 : chiffres clés Le Salon : 5-7 novembre 2008 9 773 visites dont 22,94 % d’internationaux + 3,16 % par rapport à 2007 59 pays présents sur l’événement, 184 exposants dont 16 sociétés internationales (20 nouveaux exposants) 5 565 m2 de surface d’exposition (+ 8,25 % par rapport à 2007) Le Congrès : 4-7 novembre 2008 1 957 congressistes 124 interventions 20 sessions scientifiques de haut niveau

En 2009 les JIB se dérouleront du 4 au 6 novembre sur le thème La biologie des cancers et le Maroc sera le pays à l’honneur.

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© Groupe6

Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans

Rigueur et retour à la source

A

u terme de six journées de reportage au CHR d’Orléans, on est évidemment sous une double et contradictoire impression : celle d’avoir vu et entendu beaucoup de choses captivantes, et le sentiment de n’avoir que survolé l’activité dense et diversifiée d’un établissement de la taille d’un CHR ; et même d’avoir relaté superficiellement la douzaine de thèmes qui nous ont été proposés. Alors on se dit que la prochaine fois, on pourra approfondir… sauf que la prochaine fois s’il y en a une DH Magazine évidemment sera appelé à traiter d’autres sujets, car l’eau aura coulé sous les ponts de la Loire !

Mais il est en tout cas deux fortes convictions que l’on retire du séjour ligérien : on est frappé par la rigueur qui anime la gestion et le management de Jean-Pierre GUSCHING et de son équipe et l’on se dit que lorsqu’il achèvera sa mission, dans moins d’un an, au terme d’une carrière largement consacrée à cette région, il aura tout fait pour conserver au CHR une situation saine dans un contexte on le sait de plus en plus difficile pour les CHRU, loin de toute complaisance, démagogie ou annonces éphémères. On revient également persuadé que le choix architectural de regrouper l’ensemble des activités MCO dans un Nouvel hôpital d’Orléans, NHO en site unique, à La Source, constitue une décision de nature à faciliter grandement le déploiement d’une stratégie médicale ambitieuse et un authentique retour aux sources du service public hospitalier. (DM) K

Horizon 2014...

Propos recueillis auprès de Serge GROUARD, maire d’Orléans, député du Loiret, président du conseil d’administration

DH Magazine : Chacun sait que vous vous êtes personnellement beaucoup investi avec Jean-Pierre GUSCHING, directeur général, pour obtenir les accords nécessaires à la réalisation d’un nouvel hôpital à Orléans.

Quelles ont été vos principales actions ?

Serge Grouard : Je me suis, en effet, beaucoup mobilisé en faveur de ce projet qui vise, à l’horizon de janvier 2014, plusieurs grands objectifs. Il s’agit, tout d’abord, de

proposer aux Orléanais des conditions d’accueil à la mesure des exigences du 21e siècle. Il s’agit, d’autre part, de permettre aux 4 400 professionnels de santé d’exercer dans des locaux parfaitement fonctionnels.

Il s’agit, troisièmement, dans un esprit citoyen, de limiter les coûts liés à un fonctionnement sur deux sites, lequel induit, bien entendu, des dépenses supplémentaires à la charge de l’Assurance maladie.

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans J’étais donc convaincu de la nécessité de construire, de toute pièce, un nouvel hôpital sur le site de La Source et j’ai plaidé avec force en faveur de ce dossier auprès, notamment, des divers ministres de la santé qui se sont succédé.

DH : Vous avez, à l’évidence, des garanties concernant l’enveloppe financière du Nouvel Hôpital d’Orléans (NHO) mais celle-ci ne risque-t-elle pas de fondre comme neige au soleil du fait de possibles déficits, à l’instar d’autres CHR, entre 2009 et 2014 ?

ment, les recettes progressent par une extension du périmètre de prise en charge sanitaire proposé et par, simultanément, une rigueur de tous les instants au niveau des dépenses. Ce faisant, la capacité d’autofinancement sera maintenue et le projet garanti.

DH : Cette réalisation est exemplaire à plusieurs titres. Lequel vous apparaît devoir être mis en évidence ?

S. Grouard : Le risque n’est pas nul. Chacun sait, en effet, la difficulté de l’équilibre des comptes à l’hôpital public en période, d’une part, de crise financière et économique ainsi que, d’autre part, de démarche nationale de réduction des déficits publics.

J’ai déjà eu l’occasion de dire en conseil d’administration que je souhaitais que, quoi qu’il arrive, les quelque 600 millions d’euros dédiés au NHO soient sanctuarisés. C’est ce que nous faisons en équilibrant nos budgets, chaque année. Je fais confiance au directeur général, à la communauté médicale ainsi qu’à l’ensemble des professionnels pour que, chaque jour, patiemment mais résolu-

DH : Quand pensez-vous poser la première pierre ?

S. Grouard : Je m’investis beaucoup sur le Grenelle de l’environnement. Je pèserai donc de tout mon poids pour faire en sorte, notamment, que ce nouvel hôpital soit remarquable dans sa dimension de protection de l’environnement. J’ai souhaité que l’équipe d’architecture aille au-delà des actuels standards en matière de Haute Qualité Environnementale. Nous faisons en sorte de disposer, pour cela, des moyens financiers nécessaires.

S. Grouard : Dans mon esprit, le dossier NHO est déjà sur les rails. Les phases préalables sont, en effet, largement engagées. Je veux parler du transfert de l’hélistation et des travaux du parking-silo 2, dont la finalisation permettra de libérer l’emprise du chantier NHO à l’horizon d’octobre 2009.

La première pierre sera donc, je l’espère, posée dans moins d’un an, et vous donne d’ores et déjà rendez-vous pour cet évènement exceptionnel dans l’histoire de notre hôpital. K

Equilibre et dynamisme Propos recueillis auprès de Jean-Pierre GUSCHING, directeur général

Lors de notre précédent reportage au CHR d’Orléans fin juin 2002, Jean-Pierre Gusching venait d’y arriver depuis quelques jours. D’y revenir plutôt puisque près de dix années de sa carrière antérieure s’étaient déroulées dans cet établissement. Il nous avait alors indiqué qu’il était frappé de la subsistance, malgré un dynamisme médical incontestable et une modernisation des équipements largement engagée, d’un différentiel culturel important entre les deux sites MCO de l’Hôpital de Porte Madeleine et de La Source. C’est donc évidemment sur ce point que nous avons engagé notre questionnement.

Le territoire et nos missions A mon arrivée en 2002 j’avais effectivement redécouvert cette différence de cultures entre l’Hôpital de La Source en périphérie et l’Hôpital Porte-Madeleine en centre ville.

Six ans plus tard, cette différence s’est, sinon évanouie, en tout cas fortement atténuée dès lors que nous sommes tous mobilisés sur le fantastique projet de reconstruction du nouvel l’hôpital d’Orléans (NHO) en site unique. Les uns et les autres constatent à cette occasion qu’ils forment une même famille et poursuivent un même but. Il y a donc eu de ce fait un rapprochement important entre les deux sites d’activité du CHR d’Orléans. Ceci étant, les différences culturelles présentent aussi des avantages ; elles apportent une diversité de vues intéressante et comme on dit la richesse vient des différences.

Le département du Loiret ne présente pas de singularités extravagantes par rapport à la moyenne française : le Val-de-Loire est à cet égard fidèle à sa réputation de représenter un modèle assez conforme, une « France en réduction ». Le Loiret est celui des départements de la région où la croissance démographique, actuelle ou prévisible, est la plus importante, en raison d’un tissu industriel très dense, du dynamisme du département et de la ville et aussi de la proximité de Paris. La proportion de population jeune y est plus importante. Nous avons pris en compte ces perspectives pour le dimensionnement du NHO, puisque sa capacité d’accueil globale sera augmentée de 30 %, avec une large part dédiée aux alternatives à l’hospitalisation conventionnelle, essentiellement l’hospitalisation de jour et la chirurgie ambulatoire.

Quant aux paramètres de morbidité et mortalité, ils ne présentent pas d’écarts significatifs par rapport aux données nationales.

Le CHR d’Orléans a cette particularité évidente de ne pas avoir le « U » puisqu’Orléans, bien que capitale régionale, n’a pas de faculté de médecine. Mais la coopération avec le CHU de Tours s’approfondit d’année en année ; ainsi, exemple récent qui sera évoqué dans ce reportage, nous venons de constituer avec le CHU de Tours le pôle régional de cancérologie.

Dans la région Centre, les territoires de santé coïncident avec les départements. Le CHR d’Orléans est évidemment l’hôpital de référence de son territoire, le Loiret, avec une responsabilité de recours envers les CH de Montargis, Gien, Blois, Sully-sur-Loire et

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Pithiviers, avec lesquels nous entretenons déjà des collaborations bien engagées.

L’objectif central qui nous anime tous est que chaque patient soit pris en charge dans les meilleures conditions, où qu’il réside ; si possible à proximité de son domicile, sinon dans le cadre d’un réseau l’orientant vers l’établissement le plus apte à lui délivrer les soins pertinents.

Le grand projet du NHO… Les caractéristiques du projet de NHO seront décrites dans la suite de ce reportage.

En tant que directeur général en charge des grandes orientations stratégiques, je voudrais souligner que, solution peut-être originale, nous avons intégré dans le projet des lits et activités de gériatrie, non seulement de court séjour mais aussi 120 lits de SSR, au lieu de les renvoyer totalement dans des sites ou établissements distants comme cela se fait encore souvent.

Nous avons en effet considéré qu’il faut qu’il y ait un continuum dans la prise en charge des patients et si possible dans une unité de lieu. Nous souffrons beaucoup aujourd’hui de l’absence de SSR gériatriques à proximité, ce qui nous oblige pour l’hospitalisation ou l’hébergement d’aval à transférer des patients loin de leur domicile ou de leur famille, et quant à nous à perdre du temps et de l’énergie pour leur trouver des places. Or les SSR sont la suite logique des soins aigus : ils doivent donc, au moins pour partie, en être géographiquement voisins. Il est vrai

que nous avons ici une histoire gériatrique forte, avec le Dr Dominique Chavanne qui fut un pionnier (il est désormais responsable d’une unité de court séjour de médecine interne gériatrique au CHU de Tours), et actuellement avec le Dr Jean-Bernard Gauvain ; sur cette lancée la gériatrie va trouver la place qu’elle mérite.

La déconstruction de l’actuel Hôpital de La Source sera engagée lorsque le NHO sera mis en service, ce qui fera que toutes les activités se déploieront alors dans des locaux neufs.

… et les autres

Sans attendre la livraison du NHO, nous avons restructuré les activités : toutes les activités chirurgicales, comme l’ophtalmologie ou l’ORL, sont désormais à La Source, tandis que l’ensemble de la médecine interne est regroupé à Porte Madeleine. Nous avons déjà préparé autant que faire se peut la configuration qui prévaudra dans le futur établissement ; il y a donc déjà aujourd’hui moins de dispersion d’activités, même si les inconvénients d’une répartition sur deux sites n’ont évidemment pas tous disparu.

Nous devons en effet gérer simultanément deux logiques de projets : d’une part conduire et mener à bien le projet de NHO, mais d’autre part faire en sorte que l’outil actuel, bien qu’installé dans des bâtiments destinés à être soit abandonnés soit détruits, continue cependant à évoluer et rester au niveau d’excellence jusqu’au jour du déménage-

ment, et cela dans le contexte d’une activité qui progresse à un rythme soutenu (+ 6 % cette dernière année).

Il est certain que nous devons évaluer soigneusement l’opportunité de chacun de nos investissements sur les sites actuels, mais nous devons en tout état de cause les engager. Nous impulsons donc nécessairement d’autres projets. Par exemple, nous allons installer un 3e accélérateur de particules ; nous avons créé 8 lits dédiés à l’hématologie clinique ; avec l’UGECAM (Union pour la gestion des établissements de l’Assurance maladie) nous avons l’intention de construire un centre de rééducation MPR en bord de Loire, sur un terrain qui appartenait au département et qui a été racheté récemment par l’UGECAM. Nous nourrissons également un autre projet de création de lits de rééducation, mais à orientation gériatrique. Nous avons aussi engagé la réflexion sur la rénovation de plusieurs de nos EHPAD. Nous sommes également contraints de construire à La Source, pour une ouverture en 2010, un bâtiment comportant 40 lits supplémentaires de médecine, qui sera relié directement au service des urgences actuel.

Enfin, dans le cadre du projet médical de territoire, nous avons initié un rapprochement avec l’Hôpital local de Neuville-auxBois, au nord-ouest du département, pour que nous reprenions en charge ses 30 lits de médecine afin de les faire fonctionner de manière plus médicalisée et ainsi mieux assurer la mission de proximité.

Quelques préoccupations financières Les finances du CHR connaissent les mêmes difficultés que la quasi-totalité des CHU et grands CH, puisque l’an passé notre activité a sensiblement augmenté… tandis que nos recettes diminuaient. Néanmoins nous sommes parmi les établissements dont le déficit n’est pas catastrophique, puisque nous le prévoyons pour cette année à 4 M € pour une base de 300 M €. Nous pensons pouvoir le résorber dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre que nous allons signer, aux termes duquel l’ARH nous apportera 2 M €, à charge pour nous de faire l’autre moitié du chemin, notamment par la reprise d’anciennes provisions.

Porte Madeleine

Notre autre souci est que nous allons devoir rendre 6 M € au titre des MERRI, or nous avons la particularité de ne pas pouvoir

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans nous permettre de déficit durable, car il serait imputé sur la réserve que nous avons constituée pour la construction du NHO et qui évidemment doit être sanctuarisée.

Dans le cadre de ce PRE, nous allons externaliser notre service de nettoyage pour tous les locaux non hospitaliers, et nous avons listé une cinquantaine de mesures que nous allons mettre en œuvre sur une période de trois ans. Le CHR d’Orléans conserve des marges de progression de son activité et peut réduire encore quelques postes de dépenses, quitte à toucher légèrement à l’emploi. Tout le monde est fortement engagé, à la fois pour augmenter l’activité et réduire les dépenses. D’ailleurs, cette année, tous les pôles ont signé un contrat, sauf le pôle imagerie parce qu’il n’a pas encore de responsable. K

Recherche fondamentale, recherche clinique et industrielle Propos recueillis auprès de Christian FLEURY, président de la CME

présenté annuellement en CME, répertoriant notamment en interne les travaux scientifiques effectués par les équipes médicales en matière de recherche.

L

es activités de recherche du CHR d’Orléans concernent essentiellement la recherche clinique, la recherche fondamentale et industrielle étant en développement grâce aux partenariats s’appuyant sur des conventions entre CHR, organismes scientifiques de l’Université d’Orléans et industriels.

Au sein de la commission recherche a été créée une cellule recherche d’aide méthodologique, de composition plus restreinte, dont la mission est de soutenir les équipes médi-

cales et les investigateurs du CHR dans la réalisation de leurs projets, d’inciter d’autres équipes à la réalisation de projets par une aide à la constitution des dossiers ou simplement de diffuser l’information sur les types de recherche et la modélisation. Elle participe à la valorisation des activités recherche du CHR dans le cadre des MERRI en promouvant PHRC*, STIC et validation des

Organisation centrée sur la commission recherche et enseignement La CME est dotée depuis plus de dix ans d’une commission recherche et enseignement. Animée par un médecin, elle se compose de 15 membres, dont 9 responsables médicaux recherche correspondants des 9 pôles médico-économiques du CHR, et se réunit régulièrement tous les mois sur un ordre du jour préétabli avec la participation permanente de la direction des affaires médicales et de la recherche, en la personne de sa directrice et d’un attaché de direction. Le rapport d’activités de la commission est

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publications scientifiques référencées dans Pub Med et enregistrées dans le logiciel SIGAPS. En raison de la persistance dans de nombreuses spécialités de petites équipes médicales, et d’une logistique minimale dédiée à la recherche, le CHR a encore des difficultés à répondre dans les délais aux multiples appels à projets régionaux, interrégionaux et nationaux en matière de recherche médicale et technologique, malgré la compétence des équipes et le haut niveau des plateaux techniques disponibles au CHR qui lui permettraient d’y répondre avec succès.

Les locaux dédiés à la recherche (antenne CIC) au sein du CHR sont bien identifiés, à la disposition des ARC et des TEC, et leur gestion précisée dans le cadre de l’unité fonctionnelle recherche.

Les Journées innovations du CHR, ouvertes à tous les personnels des établissements de santé du territoire, se déroulent tous les deux ans (les dernières en avril 2008) et accordent une grande place aux innovations organisationnelles, médicales et technologiques, mais aussi à la recherche au sein du CHR.

novation - de la région Centre.

Plus de dix médecins du CHR ont participé, à titre d’expert, aux activités du CCPPRB depuis peu CPP du CHU de Tours.

Les résultats probants et prometteurs du CHR Les conventions-cadres Université d’Orléans-INSERM-CNRS-CHR sont le témoin de la coopération locale et du partenariat avec l’Université à quelques minutes du CHR (LESI analyse d’image, LMSP biomécanique, GREMI sources impulsionnelles, UFR STAPS activité physique) et de la coopération régionale (Inserm Tours, Pôle d’excellence Centre d’imagerie). Au niveau scientifique et médical, le CHR est reconnu centre de compétence dans plusieurs domaines spécialisés ; pour autant toutes les demandes de reconnaissance du CHR n’ont pas été retenues en raison de son caractère non CHU. Plusieurs services du CHR disposent d’autorisation de lieux de recherche et il existe concrètement une activité de recherche clinique appliquée aux différentes phases de développement des traitements (phases 1 à 4), associant différents promoteurs de l’industrie pharmaceutique (Roche Pharma, Schering Plough, Gilead, Servier, BMS, Sanofi-Aventis, Axcan…), promoteurs institutionnels (PHRC régionaux, interrégionaux et nationaux) et sociétés savantes (ANRS, AFEF, SNFGE, GETAID, FFCD,…). Le CHR d’Orléans a pour objectif de regrouper à Orléans toutes ces activités au sein d’une antenne du Centre d’Investigation Clinique (CIC) rattachée au CHRU de Tours.

L’équipe de chirurgiens du service de neurochirurgie participe à la recherche appliquée dans le domaine des prothèses discales, notamment cervicales, en lien direct avec les chercheurs de l’Université et une société privée française concevant et fabriquant les prothèses. L’application clinique au CHR, reconnue au plan international, est l’occasion de visites sur site - bloc opératoire et vidéoconférences - d’équipes chirurgicales étrangères, en particulier américaines et chinoises.

Le laboratoire de génétique du CHR, outre ses activités au service des patients relevant de la cancérologie, de l’hématologie et du pôle femme et enfant, participe à la recherche en génétique par la découverte de gènes impliqués dans l’autisme.

Implication du CHR au sein de l’inter-région Grand Ouest et de la région Centre Le CHR, très attaché à un partenariat toujours renforcé avec le CHU de Tours et à la collaboration avec les CHU de son inter-région, est représenté au niveau de HUGO, regroupant les six CHU du Grand-Ouest, et participe donc indirectement à la DIRC. La nomination récente du généticien du CHR au comité scientifique de la DIRC confirme la reconnaissance de l’expertise et de l’implication des équipes du CHR. Les représentants de la commission recherche participent aux réunions de la DRC-I Délégation à la recherche clinique et à l’in-

l’analyse fractale de texture sur radiographies osseuses, à l’origine de plus de 20 publications internationales (1).

Dans le domaine de l’imagerie en radiologie, médecine nucléaire et cardiologie (traitement des images, 3D), les équipes sont impliquées dans la recherche fondamentale en lien étroit avec l’Université d’Orléans.

L’équipe de chercheurs de l’Unité Inserm U658 du CHR dont la thématique est l’ostéoporose étudie la micro-architecture osseuse depuis 1992 (ERIT-M 0101 de janvier 2001 à décembre 2004, Inserm U658 depuis janvier 2005), en particulier

Les projets organisationnels et de partenariats Le CHR participe au projet de création, dans le cadre du CPER (2), du Laboratoire mixte ICOA - CHR Orléans Bio-marqueurs - Bioanalyse avec l’ICOA (UMR CNRS 6005) impliqué avec succès dans le développement d’outils bio-analytiques pour le dosage ou la détection d’anti-viraux, de bio-marqueurs de certains cancers et le diagnostic d’anomalies du métabolisme de l’enfant.

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans participant pourtant largement à l’amélioration de la qualité des soins, immédiatement par la rigueur des protocoles des études elles-mêmes, puis secondairement par l’application des conclusions après les publications. La valorisation des études cliniques devrait également tenir compte de l’implication directe des membres de l’équipe médicale et pas seulement celle de l’investigateur principal.

Des ressources humaines renforcées, néanmoins insuffisantes, pour répondre aux ambitions du CHR Dans l’organisation interne de la recherche, le CHR ne peut prétendre au niveau des CHU, cependant il revendique néanmoins sa place au sein des sa région et de son inter-région, la recherche constituant un facteur d’attractivité pour les jeunes médecins et biologistes chercheurs.

La création d’un centre d’investigation clinique en innovations technologiques (CIC-IT) en partenariat avec l’Inserm est en projet.

Un rapprochement avec le MAPMO, laboratoire universitaire de l’Université d’Orléans, est souhaité par les équipes dans l’aide à la modélisation des protocoles initiés par les investigateurs du CHR et à l’analyse des résultats des études en accueillant des étudiants stagiaires en master. A quelques minutes du campus de l’Université d’Orléans, le CHR souhaite cette aide précieuse qui viendrait compléter celle du CHU de Tours.

Dans le cadre de la DIRC du Grand Ouest, les deux techniciens d’études cliniques (TEC), en cours de recrutement, financés sur les crédits CeNGEPS, rattachés à la DIRC-I du CHU de Tours, participeront au réseau de recherche clinique de promotion industrielle et viendront utilement renforcer les ressources humaines dans le domaine de la recherche, notoirement insuffisantes au CHR (3).

Cette non reconnaissance dans les MERRI des études cliniques pénalise ainsi les équipes des hôpitaux notamment non CHU s’impliquant dans la recherche clinique et

En matière de VIH et d’hépatite, les crédits COREVIH permettront de bénéficier prochainement d’un poste de TEC régional dans le domaine de la recherche clinique.

Néanmoins, le développement des études cliniques ne peut se concevoir sans un renforcement de l’équipe de pharmaciens du CHR pour la mise en place et le suivi logistique des études. K (1) cf. DH Magazine n° 85 septembre – octobre 2002 (2) contrat de plan Etat - région (3) réunion recherche entre CHU-CHR du 17 juillet 2008 sur la convention TECs CeNGEPS et les modalités de suivi

*

PHRC 2008, STIC 2008 et Hôpital Promoteur 2008 : Optimisation de la dosimétrie thyroïdienne dans le cadre du traitement isotopique des hyperthyroïdies.

Effets d’une activité physique contrôlée sur les réponses hormonales et métaboliques à l’exercice et la qualité de vie des sujets obèses ayant eu ou non un court-circuit gastrique.

Intérêt des radiographies haute résolution dans la détection précoce et l’évaluation de la progression des lésions structurales dans la polyarthrite rhumatoïde.

Liste des dossiers de demande pour la labellisation de centres de compétences

Valorisation insuffisante des études cliniques Pour faire mieux reconnaître et valoriser la recherche clinique du CHR, la commission ne cesse de demander que soient pris en compte dans les MERRI au niveau national les nombreuses études cliniques (plus de 40 annuellement) réalisées au CHR, de grande qualité, multicentriques nationales et internationales, nécessitant temps médical et rigueur scientifique, qui ne sont pas encore dans le socle modulable ou variable des MERRI et enregistrées dans le logiciel « Essais cliniques ».

dans le domaine de la cancérologie et la promotion de la recherche en cancérologie en région Centre.

Ainsi, la mise en place de l’équipe mobile de recherche clinique en cancérologie (EMRC) de la région Centre avec le recrutement de deux TEC pour le CHR aura un effet structurant au sein du 3C, en apportant une aide aux investigateurs dans toutes les activités relatives à un essai clinique afin d’augmenter en particulier le nombre de patients inclus dans les études. Le CHR co-anime avec le CHU de Tours le pôle régional de cancérologie de la région Centre qui a parmi ses missions prioritaires la mise en cohérence des plateaux médico-techniques des établissements publics et privés exerçant

E Dr ESTEVE : Maladies bulleuses auto-immunes E Dr ESTEVE : Toxidermies graves E Dr RIST / Dr ESTEVE / Dr LESPESSAILLES : Maladies systémiques E Dr LESPESSAILLES / Dr ESTEVE : Mastocytoses E Dr LESPESSAILLES : Dysplasies fibreuses des os (adultes / enfants) E Dr BOISSEAU / Dr ESTEVE : Maladies cutanées rares à composantes génétique E Dr IQUEL / Dr LEGAC : Maladie de Willebrand E Dr ALEXIS : Cytopénies auto-immunes de l’adulte E Dr ALEXIS : Hémoglobinurie paroxystique nocturne E Dr SEGALIN JM : Drépanocytoses E Dr BENTATA : Drépanocytoses pédiatriques (inclus dans le dossier «Drépanocytoses») E Dr BENTATA : Arthrite juvénile E Dr SI AHMED / Dr CAUSSE : Maladies vasculaires du foie E Dr SI AHMED / Dr CAUSSE : Maladies inflammatoires des voies biliaires E Dr SI AHMED / Dr CAUSSE : Maladies du foie par surcharges génétiques en fer E Dr EMY / Dr VILLENEUVE : Cancer de la thyroïde E Dr DRUELLE : Hypertension pulmonaire sévère (HTAP)

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Journées innovations

S’

il est un évènement remarquable sinon unique au CHR d’Orléans, c’est bien celui constitué par les Journées innovations. Une année sur deux en effet, le CHR organise dans la grande salle de spectacle du Zenith une journée entière de présentation des innovations hospitalières qui se sont concrétisées au cours des deux années écoulées. Cela fait vingt ans que cela dure, si bien qu’en avril dernier s’est tenue la 10e Journée innovations. Innovations avec un « s » parce que c’est l’activité hospitalière selon toutes ses modalités qui est mise à l’honneur.

En 2003 (DH Magazine n° 91) nous avions consacré sept pages à cette manifestation.

La place nous manque dans le présent numéro pour consacrer la même surface à la 10e Journée ; et d’ailleurs nombre des sujets qui y ont été présentés font l’objet d’un article dans le corps du présent reportage.

En ouverture de cette dixième édition, l’initiateur du concept, Jean HUE, DG en 1988, rappela qu’il s’agissait, déjà, de décloisonner, partager et valoriser le travail des équipes soignantes et médicales.

Vous pouvez commander les trois DVD qui montrent l’intégralité des sujets présentés à la Journée 2008 au : service audiovisuel, direction des usagers, de la qualité et de la communication CHR d’Orléans - 40 rue Porte Madeleine BP 2439 - 45032 ORLEANS CEDEX 1 Et en 2010, pour la 11e édition, réservez une disponibilité dans votre agenda et laissezvous inviter à Orléans : cela vaut vraiment, vraiment, le déplacement ! K

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans

L’Espace des usagers Propos recueillis auprès de Danièle DESCLERC-DULAC, présidente de l’association Espace des usagers

M

on passé professionnel fait que je porte sur l’hôpital un regard peutêtre différent de celui de l’usager lambda : j’ai été travailleur social dans la protection sociale et ai fini ma carrière comme directeur adjoint d’une CPAM. J’avais assumé quelques missions à la CNAM : par exemple, cinq ans avant de partir à la retraite, j’ai monté en lien avec une équipe de professionnels le centre technique d’appui et de formation des centres d’examen de santé du régime général de l’assurance maladie en application d’un arrêté ministériel de 1992 qui nous incitait à nous orienter vers les populations les plus vulnérables et notamment les 16-25 ans ou les personnes âgées… Au plan départemental, bien avant la CMU, nous avions mis en place la carte Loiret Santé pour favoriser notamment les soins bucco-dentaires et la lunetterie.

En partant à la retraite, je m’étais juré de ne plus m’occuper de sanitaire et de social, car ces questions avaient rempli ma vie professionnelle, notamment pour tout ce qui concerne les relations avec les établissements et l’accès aux soins des personnes en difficulté… J’ai uniquement accepté la présidence du comité régional d’histoire de la sécurité sociale. Mais un accident de santé m’a amené à fréquenter l’hôpital et de cette sorte remettre le doigt dans l’engrenage. Et la loi fondatrice du 4 mars 2002 est venue mettre le patient au centre de l’action hospitalière pour en faire un acteur à part entière.

Depuis, je suis devenue la présidente fédérale de SOS hépatite et également présidente de sa structure en région Centre Val-de-Loire. Lorsque le CISS, Collectif interassociatif sur la santé, s’est constitué, j’en suis devenue la présidente régionale et l’une des vice-présidentes au niveau national. Je préside également la commission respect des droits des usagers à la conférence régionale de santé ainsi que le comité départemental d’éducation pour la santé.

Jeter les bases…

Lorsque la circulaire DHOS/E1 n° 2006-550 du 28 décembre 2006 a invité à la mise en place de maisons des usagers au sein des établissements de santé, le directeur général s’est adressé à moi, en souhaitant avoir un seul interlocuteur et donc en invitant à la

création d’une association fédérant localement les associations parties prenantes : familiales, de consommateurs, de patients et de personnes handicapées. Cette structure, nous l’avons dénommée Espace plutôt que Maison, tout simplement pour ne pas la confondre avec la Maison des associations d’Orléans, mais aussi parce que le mot espace est symbole d’ouverture.

Pour créer cet Espace des usagers, il a fallu donc partir de rien, avec volonté et ténacité : trouver le lieu, les gens, dresser un répertoire de toutes les associations susceptibles d’être intéressées. Durant six mois, courant 2007, nous avons réuni les associations qui étaient partantes, une vingtaine, pour jeter les bases.

Le principe fondateur qui a été adopté est que chaque personne qui participerait à la permanence dans l’Espace des usagers ne représenterait plus spécifiquement son association, mais l’ensemble des associations qui participent à l’Espace, pour aider les usagers du système de santé indistinctement. Et nous avons postulé que tous les bénévoles acceptent de recevoir une formation sur la loi du 4 mars 2002, sur les structures hospitalières et leurs interlocuteurs : le médiateur médical et les médiateurs non médicaux, le service social, la CME, la CRUQ, le CLIN, etc.

L’association fut constituée et déclarée avant la fin décembre 2007. Le CHR s’était engagé à nous installer dans un local immédiatement dans l’entrée de l’Hôpital de la Source, à nous attribuer des moyens téléphoniques, et nous avons sur ces bases signé une convention de partenariat le 27 juin 2008.

… et créer du lien L’action effective s’est engagée immédiatement. Nous assumons des permanences le lundi, le mercredi et le samedi de 14 h à 17 h 30. Il y a toujours simultanément deux permanents présents, ceci pour qu’ils s’épaulent réciproquement et que lorsque l’un est occupé avec un patient dans l’espace confidentiel, l’autre puisse rester à disposition des usagers qui se présententeraient.

Nous avons ouvert un registre dans lequel nous inscrivons les visites que nous avons reçues et leur objet. Nous orientons vers le référent compétent selon la question posée.

Nous précisons chaque fois clairement ce que nous ne sommes pas : il ne s’agit pas de nous substituer aux professionnels et instances hospitalières ayant déjà une mission bien définie dans les relations avec les usagers. Notre rôle essentiel est de former le patient, pour qu’il soit en capacité de poser les questions qu’il souhaite à son médecin ou aux personnes dont c’est la responsabilité ; mais aussi de l’amener à exposer ce qu’il n’a pas encore osé demander à ces interlocuteurs un peu intimidants… Nous sommes dans le lien personnel et social, une oreille bienveillante et sans a priori.

A cette fin, nous avons choisi de privilégier l’écoute et le soutien psychologique, de dédramatiser autant que possible les situations et vécus. Nos permanents n’ont pas vocation à être les réceptacles des plaintes quant à des dysfonctionnements réels ou allégués ; il y a dans ce domaine toutes les structures ad hoc, mais elles sont trop souvent méconnues des usagers : à nous de les leur faire connaître.

Nous sommes en train d’élaborer une charte de permanent des usagers, que nous allons soumettre à l’assemblée puis au CHR. Nous préparons également une plaquette en direction des usagers, définissant ce que nous pouvons leur apporter. Cette plaquette sera insérée dans le livret d’accueil institutionnel. Nous allons mettre en place un groupe de parole des permanents pour leur apporter l’appui psychologique nécessaire.

L’expérience de l’Espace des usagers est donc récente ; mais déjà nous avons confirmation que dans ce genre d’actions de santé publique, il faut toujours essayer de comprendre l’autre. Quant on se voue au relationnel, même si on le fait d’une manière « administrative », on constate que derrière les plaintes et réclamations, il y a des situations très diverses.

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans Les associations comprennent chaque jour un peu mieux que, pour devenir des acteurs incontournables et des partenaires des autorités en santé publique, il est capital que leurs représentants acceptent de se former.

Non pour cautionner ce qui ne saurait l’être mais pour connaître le fonctionnement réel

des institutions, les procédures et les accès à l’information qui existent déjà ; les établissements publics de santé sont leurs établissements et ils deviendront ce qu’ils en feront.

Les associations sont un maillon du système de santé. K

www.soshepatites.org

www.leciss.org

Le 3C, centre de coordination de cancérologie Propos recueillis auprès d’Anne HEITZMANN, pathologiste, praticien hospitalier pôle « biopathologies », présidente du 3C

La cancérologie à Orléans…

La cancérologie au CHR d’Orléans est organisée autour des deux services de cancérologie exclusifs que sont la radiothérapie et l’oncologie médicale –hématologie clinique, et qui comptent 24 lits d’oncologie médicale, 8 lits d’hématologie clinique, 15 lits d’oncologie-radiothérapie dont 4 de curiethérapie. Un hôpital de jour commun de 12 places doit être très rapidement porté à 19 places, ce qui portera la capacité totale à 66 lits et places. L’équipement de radiothérapie comprend actuellement deux accélérateurs linéaires et une unité de curiethérapie équipée en bas débit-pulsée et utilisant couramment l’iode 125. Un accélérateur linéaire supplémentaire sera opérationnel en 2009.

La chimiothérapie du CHR bénéficie d’une unité de reconstitution centralisée des cytostatiques. Le CHR dispose également d’une unité de prise en charge de la douleur et d’une unité mobile de soins palliatifs regroupées dans le centre d’activité douleurs soins palliatifs. Dès le début de l’année 2006 des consultations d’oncogénétique ont été ouvertes en collaboration avec le CHU de Tours, en lien avec le réseau régional OncoCentre. Cette consultation a pu être instaurée en effet grâce à un dossier monté en commun par le CHU de Tours et le CHR d’Orléans ; elle est gérée par le CHU de Tours mais délivre actuellement 20 % de temps de praticien au CHR d’Orléans.

Les services de cancérologie bénéficient dans leur environnement immédiat : I d’un

plateau d’imagerie complet comportant notamment 3 scanners, une IRM de la dernière génération et un pet scan I d’un plateau de biologie intégrant les activités de génétique moléculaire et chromosomique I d’une tumorothèque opérationnelle depuis février 2005 et participant au réseau des tumorothèques du Grand Ouest I de blocs opératoires et de services de réanimation....

En dehors des services de cancérologie spécifiques, le CHR a une importante activité cancérologique dans nombre de services médicaux et chirurgicaux de spécialités d’organes, et notamment dans les services de dermatologie, d’endocrinologie, de gynécologie, d’hépato-gastroentérologie, de neurologie et neurochirurgie, de pédiatrie, de pneumologie, de chirurgie digestive, endocrinienne et thoracique, de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie reconstructive, de chirurgie orthopédique et traumatologique, d’ORL et d’urologie, qui bénéficient tous également des prestations des différen-

tes structures précédemment mentionnées.

… et dans la région La singularité marquante de la région Centre dans le domaine de la cancérologie est évidemment de ne pas compter de CRLCC. Ceci impose donc aux structures hospitalières généralistes une obligation plus impérieuse encore de travailler ensemble et d’adopter une culture qu’ils n’avaient pas avant et qui existe dans les centres anticancéreux. L’objectif est double : d’une part que les principales structures de recours, notamment le CHU de Tours et le CHR d’Orléans, organisent autour d’elles le maillage de leur territoire et les filières de prise en charge, les RCP et les répartition de compétences ; d’autre part qu’elles articulent entre elles les complémentarités et les équipements lourds.

C’est ce qui est en jeu actuellement avec la mise en place du pôle régional de cancérologie.

RCP de sénologie

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Le positionnement territorial du CHR s’exprime particulièrement dans les collaborations étroites avec les hôpitaux de Montargis, Pithiviers et Châteaudun, où des praticiens du CHR effectuent des consultations avancées et/ou participent à la mise en œuvre de certains traitements médicaux spécifiques. Un certain nombre de praticiens du CHR se sont par ailleurs largement impliqués dans le développement du réseau territorial de cancérologie OncoLoiret et participent à certaines réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) privées ou mixtes.

D’abord une coordination Le concept de 3C est directement issu du Plan cancer voulu par le Président Jacques Chirac dans la foulée des Etats généraux organisés par la Ligue contre le cancer. Les idées maîtresses en étaient l’information, l’adoption d’une stratégie thérapeutique pluridisciplinaire et l’élargissement de la prise en charge autour du cancer : psychologique, sociale, douleur, impact sur la famille, ce qu’on appelle désormais les soins de support.

Auparavant et suite aux travaux du groupe de cancérologie, une fédération de cancérologie avait été créée au CHR en 1995. Cette fédération qui était fondée sur les services de cancérologie exclusifs s’est organisée et formalisée en comité de cancérologie en 1997, en s’appuyant essentiellement sur les comités spécialisés d’organes. Des RCP se tenaient déjà, qu’il s’est donc agit de compléter, formaliser davantage et systématiser.

Doté d’une charte de fonctionnement, ce comité a été transformé en 3C en 2004.

Le 3C, doté de statuts validés en CME et par l’ensemble des intervenants, recouvre l’ensemble des missions énoncées par la circulaire du 22 février 2005. Structurellement il est rattaché au pôle des médecines interventionnelles, pôle qui comporte entre autres les deux services de cancérologie exclusive.

Le 3C a participé activement à la création et au développement des unités pluridisciplinaires d’accompagnement en cancérologie (UPAC) fin 2007. Le personnel de ces UPAC est dans les services mais constitue la troisième UF du 3C. Les deux autres UF étant le 3C lui-même et l’oncogénétique.

Le 3C a comme mission essentielle la prise en charge continue des malades de cancérologie en pilotant les RCP et en mettant à disposition des patients des consultations infirmières, aides soignantes et de manipulateurs

RCP de sénologie

en radiothérapie dans le cadre du dispositif d’annonce, mais aussi des consultations d’onco-psychologues, de diététiciennes, d’assistantes sociales. Il bénéficie par ailleurs du concours d’une socio-esthéticienne. Il s’associe étroitement à la lutte contre la douleur et aux soins palliatifs, même si ces dimensions sont prises en charge par une structure distincte.

La coordination des soins de support est assurée par un cadre. A La Source, le cadre de radiothérapie, Sylvie Pasquier, a initié les soins de support et le dispositif d’annonce et les a progressivement étendus à d’autres services traitant un nombre particulièrement élevé de pathologies cancéreuses et leur généralisation exhaustive est imminente. Dans le service de radiothérapie le dispositif d’annonce repose sur les manipulateurs de radiothérapie. L’équipe de sénologie, sous l’égide de son cadre soignant, Corinne Wiart, a initié également en gynécologieobstétrique des soins de support et un dispositif d’annonce dès 2002, avec une consultation infirmière dans les huit jours de l’annonce du diagnostic par le médecin.

Ces dispositifs d’annonce sont déployés au plus près des malades ; ce ne sont pas des structures transversales qui feraient « intrusion » dans les services, mais des pratiques au sein même des services. Cela permet une coordination de tous les soignants, qui connaissent les patients et qui se communiquent donc toute l’information nécessaire.

Pour leur donner concrètement les moyens d’agir, le 3C recrute pour les UPAC des personnels infirmiers de remplacement afin de libérer du temps pour les infirmières connaissant le patient pour que celles-ci participent au dispositif d’annonce et aux soins de support.

Un livret d’accueil a été mis en place à ce jour dans la plupart des services pratiquant la cancérologie et participant aux UPAC. Un système de visioconférence multipoints, installé grâce à l’aide du réseau OncoCentre, permet naturellement de simplifier les relations entre le CHR et le CHU de Tours d’une part et avec les différents établissements publics ou privés de l’aire d’influence du CHR d’autre part. Ce système doit permettre en particulier le développement des RCP de recours et des réseaux territoriaux de cancérologie pour assurer une prise en charge de même qualité en tout point du territoire. Des réunions bimestrielles, sorte d’assemblée générale du 3C, rassemblent les médecins, soignants et administratifs participants. La structuration et la formalisation de l’ensemble des réunions de concertation pluridisciplinaire sont aujourd’hui finalisées.

Il existe actuellement au CHR 11 RCP : I onco-hématologie I tumeurs digestives I tumeurs thoraciques I tumeurs urologiques I neuro-oncologie I cancérologie cutanée I thyroïde et tumeurs endocriniennes I sarcomes et tumeurs de l’appareil locomoteur I gynécologie I sénologie I sénologie diagnostique I tumeurs cervico-faciales. Les patients d’onco-pédiatrie sont eux pris en charge au CHR en lien avec le service d’onco-pédiatrie du CHU de Tours après discussion au sein d’une RCP multirégionale.

Un responsable de chaque RCP et ses membres sont identifiés. Les RCP ont lieu très régulièrement, les lieux, dates et horaires en étant largement diffusés à l’intérieur du CHR et à l’extérieur par le réseau OncoCentre, ce qui permet à des praticiens d’autres établissements publics ou privés d’y avoir recours.

Chaque RCP est chargée de mener une veille

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans scientifique, d’organiser des réunions bibliographiques et de participer à des réunions de formation ou d’enseignement.

Les projets en cours de réalisation Autre mission essentielle du 3C en cours de développement, la qualité et son évaluation, donc l’élaboration et la mise en place d’indicateurs qualité, d’évaluation de la qualité des RCP et de l’exhaustivité du passage en RCP des dossiers de cancérologie de l’établissement Outre la diffusion des référentiels régionaux sous l’égide du réseau OncoCentre, le 3C du CHR participe activement à leur élaboration et leur mise à jour régulière au sein des comités d’organe du réseau, auxquels participent de nombreux praticiens adhérents au 3C. Le dossier communiquant de cancérologie régional est en cours de déploiement sous l’égide du réseau Oncocentre. Le 3C assure pour chaque dossier enregistré ou discuté la saisie d’une fiche standardisée qui est intégrée au dossier du patient et souvent adressée au médecin correspondant. La stratégie de mise au point du programme personnalisé de soins (PPS) et sa diffusion sont en cours de discussion.

Parmi nos pistes de réflexion figure celle de recruter un psychiatre référent pour toute l’activité de cancérologie. Une autre a été

RCP de sénologie

ouverte en gériatrie pour prendre en considération les spécificités de prise en charge et de traitement du cancer à un âge avancé, faire connaître les notions d’espérance de vie à un âge donné et d’évaluation de l’intensité du traitement à adapter eu égard au tableau clinique général. Des contractualisations entre le service de gériatrie et les RCP se mettent en place.

Le 3C se préoccupe également de la communication, pour laquelle il a identifié trois axes : I en interne à l’établissement, ce qui à cette échelle est déjà très important puisque cela représente 3 500 personnes, avec par exemple un numéro spécial de notre revue interne Chroniques I le grand public, en

lien avec la Ligue qui participe à l’Espace des usagers I le corps médical le plus large, avec ici l’obligation déontologique de ne pas minorer le rôle propre du secteur privé et des cliniques.

Nous avons conscience que les modes d’organisation et d’évaluation que nous venons d’évoquer, impulsés par le Plan cancer et l’INCa, sont un bouillon de culture et une pépinière d’innovations, qui sans doute serviront ultérieurement pour élaborer les réponses institutionnelles à d’autres grandes maladies émergentes, souvent multifactorielles, multisystèmes et qui réclament une approche pluridisciplinaire. K

L’accès du patient à son dossier Propos recueillis auprès de Gérard CETTOUR-BARON, directeur adjoint en charge des usagers, de la qualité et de la communication, pôle expertise

contentieux, du juridique, mais aussi un regard porté sur notre activité sous l’angle de la qualité ; et la communication de son dossier au patient… c’est de la communication.

C

omme l’indique son intitulé, la direction dont j’ai la charge a trois dimensions : les usagers, la qualité et la communication. Cet assemblage peut paraître a priori hétéroclite. Pourtant un examen plus attentif et surtout l’expérience concrète montrent qu’il est en fait assez cohérent : les enquêtes de satisfaction auprès des usagers, c’est de la qualité ; le traitement des réclamations ou plaintes, c’est du

Depuis la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, le malade est devenu un acteur à part entière de sa prise en charge et les demandes de communication du dossier ont doublé : le patient revendique ainsi pleinement l’utilisation de ce droit. Pour accompagner et donner du sens à cette communication au-delà du simple accomplissement d’une procédure légale, nous avons décidé d’analyser les données afin de nous interroger sur deux éléments : la pertinence des données du dossier communiqué et le délai de notre réponse.

Motifs des demandes de communication Quant à savoir pourquoi le patient sollicite la communication, celui-ci n’est pas tenu de préciser le motif de sa demande ; mais dans le courrier qui la formule il y a souvent les éléments permettant de connaître ou supposer cette motivation. Si 38% l’expriment simplement « en vertu de la loi Kouchner », 20% précisent qu’ils veulent être informés ou qu’il s’agit d’obtenir les pièces permettant d’assurer leur suivi médical par tel ou tel professionnel ; 15% indiquent qu’ils ont des droits à faire valoir, par exemple en matière de retraite. On a aussi 5% de demandeurs qui changent de domicile. Les

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« mécontents » ne représentent que 6%.

Quatre demandes sur cinq émanent de personnes qui sont passées à l’hôpital depuis moins de cinq ans.

La notion de pertinence des informations communiquées fait partie de notre problématique. Une vraie discussion avec le corps médical porte sur le champ d’application : la loi Kouchner évoque le « dossier médical » et certains médecins l’interprètent stricto sensu, écartant par exemple le dossier de soins ; or les jurisprudences retiennent au contraire une définition élargie à toutes les données et supports afférents au séjour hospitalier, notamment les enregistrements de régulation, les notes manuscrites en ce qu’elles ont concouru à l’établissement du diagnostic ou de la thérapeutique.

Audit de notre pratique Pour approfondir notre réflexion, nous avons fait travailler une stagiaire de master Droit de la Santé sur ce thème de la communication du dossier patient. Nous avons estimé en effet qu’une direction de la qualité ellemême ne pouvait faire l’impasse sur l’évaluation de ses propres pratiques ! L’EPP est un concept plus général que le seul champ des pratiques médicales et soignantes, et nombre de ses concepts et outils peuvent être transposés aux autres dimensions de l’activité hospitalière et à tous les métiers.

Ainsi peut-on faire des audits de toutes les pratiques ; nous en avons donc engagé un pour celles des secrétaires médicales, qui sont le pivot de la communication du dossier médical. Nous avons retenu un échantillon de 14 secrétariats, représentatifs de tous les pôles. A été menée alors une analyse de processus qui a révélé les étapes fragiles ; on ne peut certes baptiser cette approche de « chemin clinique » puisque cette activité n’est pas clinique… mais la logique est la même. Et nous avons constaté que si globalement les secrétaires médicales connaissent bien la réglementation et la procédure en vigueur au CHR, leurs pratiques sont très diverses et fortement tributaires d’interprétations personnelles. La liste offi-

cielle des pièces constitutives du dossier communicable n’est utilisée que par une secrétaire sur quatre. Parfois même, certaines appellent préalablement le patient, ce qui peut être considéré comme une démarche dissuasive voire une entrave.

Nous avons également lancé un audit sur le contenu de la communication du dossier médical, à partir d’un échantillon de 30 demandes. Nous n’avons là traité que les demandes qui portaient sur la totalité du dossier, puisqu’il s’agissait de déterminer si ce dossier comportait l’exhaustivité des éléments prévus par la règlementation. C’est le médecin EPP qui ouvrait les dossiers, pour ne pas soulever de discussion quant au respect, plus ou moins extensivement admis, du secret professionnel.

Quand les demandeurs attendent un compte-rendu d’hospitalisation, cela révèle a priori une carence… puisque cette pièce aurait dû être spontanément délivrée dans les huit jours de la sortie. Deux cas atypiques ont été relevés : un patient a renvoyé des résultats d’examen qui n’étaient pas les siens ; et dans un contentieux, l’expert nous a signalé qu’il y avait des pièces qui n’étaient pas celles du malade. Il y a donc une réflexion à conduire et des mesures à édicter pour fiabiliser le classement. Plus généralement, il faut reconnaître qu’il y a un écart notable entre ce que l’on doit réglementairement communiquer et ce que l’on communique réellement.

Il nous faut apprendre aussi à ne pas communiquer automatiquement à un médecin… qui en réalité est celui d’une compagnie d’assurance, sans qu’il l’ait toujours mentionné.

Les délais de communication réglementaires sont de huit jours (pour un séjour datant de

moins de 5 ans) ou de deux mois (séjour plus ancien) ; or notre délai « de processus » est de 34 jours, donc à l’évidence bien audelà de la règlementation. Sur ce délai global, 14 jours sont imputables au patient qui tarde à justifier de ses droits à communication. Reste donc, relevant de notre responsabilité, un délai de 20 jours, encore trop long.

Parmi les mesures d’ores et déjà décidées, outre les actions en interne ,celle de développer notre site Web pour que le patient puisse télécharger les formulaires, simplifier et raccourcir ce délai dont il est maître. Nous avons également mis en expérimentation un questionnaire de satisfaction pour faire évaluer le dispositif par des demandeurs de dossier.

Communication et contentieux L’expérience nous prouve que mieux on communique dans la transparence, moins on a de contentieux. A ce jour le CHR compte 115 dossiers actifs de réclamation contentieuse.

Nous sommes assurés par la SHAM, et nos relations sont quotidiennes, en étroite collaboration. Certes l’assureur nous invite à être prudents dans nos réponses et à ne pas compromettre une défense en contentieux éventuel. Il s’agit évidemment d’une contrepartie à son obligation à notre égard. D’où l’absolue nécessité d’une relation de confiance avec son assureur. D’où aussi l’intérêt d’avoir un bon dossier médical et de retracer au dossier tout ce qui a été fait, les entretiens avec le patient, les conseils et informations qui lui ont été donnés. Ceci nous protège car les juges demandent systématiquement de produire les procédures qui ont été appliquées pour la pathologie ou le traitement considérés : encore faut-il les avoir formalisées !

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans

Perspectives de la communication A priori, le dossier informatisé sera pour nous facilitant, notamment pour minorer la perte d’informations. Le geste technique de communication devrait également en être facilité… si les capacités de stockage des données sont au rendez-vous. Leur pérennité et leur lisibilité dans le temps, malgré l’évolution des logiciels et standards de numérisation, devront être soigneusement surveillés. Le zéro papier n’est sans doute pas pour demain matin, et par ailleurs l’informatique ne règle pas à elle seule la grande question de l’identito-vigilance, même si elle est un atout en termes de rigueur.

Notre site web en cours de restructuration comportera une porte d’entrée Usagers. Notre souci est cependant d’éviter toute illusion

d’une « médecine à distance », mais de livrer objectivement et simplement de l’information sur l’offre de soins du CHR. En outre, nous étudions la possibilité de mettre en ligne sur ce site nos statistiques de satisfaction et de mécontentement ou de plaintes.

Quant à la communication avec les médias, nous avons œuvré et travaillons encore beaucoup au développement d’une relation de confiance avec les journalistes, sur la durée. Nous leur proposons un point presse tous les 3-4 mois environ ; nous mettons à l’ordre du jour des thématiques, mais les journalistes peuvent nous interroger sur des questions non programmées a priori. Nous essayons d’être le plus honnêtes possible (notre stratégie de communication comporte un engagement éthique) et de toujours établir une distinction entre les réalisations ef-

Parc de téléviseurs : une alternative à l’externalisation Propos recueillis auprès d’Yves GUIGNARD, responsable télécommunication

Remédier à une situation déplorable…

Pendant longtemps, comme beaucoup d’autres EPS nous avions externalisé l’installation, la maintenance et la gestion du parc des 950 téléviseurs mis à disposition des patients. Toutefois, en février 2006, nous avons décidé de tirer les conséquences d’un litige qui perdurait depuis plusieurs années avec notre prestataire de services : il ne respectait pas le cahier des charges qui prévoyait une

remise à niveau de toute l’installation TV des sites et la pose d’écrans fixes dans chaque chambre. C’est ainsi qu’en permanence 25 à 30 % des téléviseurs étaient indisponibles.

Les hôtesses chargées de la location aux malades s’absentaient fréquemment sans nous prévenir. Quant au dépannage, il fallait compter de une à trois semaines. Le prestataire ne nous reversait pas la redevance prévue au contrat suite à un déficit permanent. Par contre, nous recevions entre 30 et 40 réclamations d’usagers par mois.

fectivement concrétisées et les projets à court, moyen ou long terme.

En matière de recherches ou d’innovations médicales et technologiques, la disponibilité des informations à leur sujet est un préalable évident… mais qu’il faut soigneusement traiter : des professionnels de haut niveau peuvent ne pas bien savoir communiquer ou rendre simple la compréhension de leur activité et alors l’information n’est pas correctement accessible.

Au plan des partenariats avec les patients, nous avons des représentants des usagers qui sont très impliqués. Ils jouent réellement un rôle d’interface avec l’institution. Ils ne se substituent évidemment pas au médiateur médical et au médiateur non-médical mandatés par le CHR. K

Après des procédures sans effet, nous avons alors choisi de reprendre la gestion du parc en interne. Cela n’a pas été une simple formalité : nous avons du reconstituer toute l’installation en retrouvant du matériel identique. Les travaux ont duré huit mois. Mais en octobre 2006, nous avons pu mettre en œuvre notre service interne de location de télévisions et de téléphones.

Service qui ne le cède en rien à ce que proposerait un prestataire avisé : le bureau de location est tenu par quatre hôtesses du CHR d’Orléans. Il s’agit de deux personnes reprises parmi le personnel de l’ex société prestataire et de deux agents du bureau des entrées qui ont bénéficié d’une reconversion professionnelle. La location est ouverte 7 jours sur 7, de 10 h à 13 h et de 13 h 30 à 18 h. L’hôtesse ouvre des droits à la journée et notre service technique téléphone-télévision assure l’entretien du système et la maintenance des téléviseurs.

… et satisfaire l’usager à un coût acceptable Nous avons réalisé en 2007 un sondage qui démontre que nos patients apprécient : il est vrai que nous leur proposons davantage de choix à des tarifs plus avantageux. Avant ils payaient 4 € pour 24 chaînes hertziennes ; aujourd’hui, ils paient 3,50 € par jour, économisant donc 0,50 € pour le même service ! Et même à la maison médicalisée, les 6 chaînes hertziennes sont proposées à 2,50 € par jour…

S’ils occupent une chambre à deux lits, en

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supplément des bas parleurs nous leur proposons un casque d’écoute individuelle pour 1,50 €. A ce prix, souvent ils en achètent plusieurs pour les emmener à leur domicile !

Depuis janvier 2008 nous avons dégagé 29 000 € de bénéfice, lequel servira à l’acquisition d’écrans plats qui seront installés d’ici à 2010 et nous élargirons notre offre de programmes. Bien qu’au CHR d’Orléans le rapport variété des chaînes /tarifs soit déjà l’un des plus attractifs, puisque nous

proposons 24 chaînes, dont Canal +, Canal Sport et Canal Cinéma. Pour diminuer les coûts et donc les tarifs, un temps nous avions suspendu notre abonnement à Canal +.

La réaction a été rapide : les locations ont brutalement chuté. C’est Canal + qui incite les patients à louer la télévision, probablement à cause du foot et du cinéma.

Pour l’avenir proche, il est prévu de faciliter l’accès à Internet. Grâce à un don du Rotary Club, l’association en pédiatrie a acquis des ordinateurs portables et les prête

gracieusement aux enfants. Un système identique sera proposé aux adultes mais à titre payant. Les patients accèderont à Internet via un réseau Wifi installé dans les services d’hospitalisation adultes. La cafétéria du CHR vendra des cartes de connexion à la journée, à la semaine ou au mois. Bien sûr, le patient devra venir avec son portable doté de la fonctionnalité Wifi… Les formules sont à l’étude, l’offre sera opérationnelle début 2009. K

SIH : quoi de nouveau ?

Propos recueillis auprès de Guillaume LAURENT, directeur adjoint en charge du système d’information, pôle « expertise »

Site internet et site intranet du CHR : du nouveau sur le web Le CHR d’Orléans est en cours de refonte de son site internet (www.chr-orleans.fr), devenu inadapté aux enjeux de la communication hospitalière vers le grand public et les partenaires de l’établissement, en particulier les professionnels de santé. Le nouveau site verra le jour au printemps 2009. Il comportera pour une large part des rubriques d’informations pratiques sur les activités médicales et les pathologies traitées au CHR. La deuxième étape de la rénovation des outils de communication numériques consistera, en interne, à refondre le site intranet, qui, lui aussi, nécessite un « coup de jeune » pour répondre aux nombreuses attentes de professionnels de l’établissement. Il s’agit d’en faire un outil plus réactif aux évolutions d’une vie hospitalière riche en évènements.

Dans les deux cas, la mise en œuvre de ces projets repose sur un partenariat étroit entre le service communication, le service informatique et des représentants des professionnels de santé du CHR. Les sites seront hébergés par un prestataire externe qui en assurera la maintenance technique, le CHR conservant la totale maîtrise du contenu.

Dossier patient informatisé : Actipidos… et la suite !

Le CHR d’Orléans a fait figure de pionnier, au début des années 2000, avec l’installation du logiciel Actipidos, utilisé dans l’établissement comme dossier de soins et outil de traçabilité et de sécurisation des prescriptions médicales, en particulier médicamenteuses.

Le logiciel est installé sur plus de 500 lits de court séjour, sur les sites de La Source et de Porte-Madeleine. Son utilisation implique à la fois les médecins et les personnels paramédicaux (infirmières et aides soignantes), au travers d’outils de mobilité : réseau wi-fi, tablettes mobiles et chariots avec poste de travail embarqué.

Le projet a connu des difficultés techniques à son origine (technologies naissantes en termes de réseau wi-fi, de tablettes mobiles et d’outils de diffusion Citrix), qui sont désormais en très large partie résolues, les technologies ayant évolué et le CHR d’Orléans ayant investi de manière significative dans ce domaine ces dernières années.

La conduite du changement auprès des équipes médicales et paramédicales est un véritable défi pour ce genre de projets, dans la mesure où l’informatisation des actes médicaux et paramédicaux, en accroissant les exigences de traçabilité, nécessite une remise à plat préalable des organisations et une harmonisation des pratiques. L’établissement a fait du déploiement d’Actipidos une priorité afin de répondre aux recommandations de bonnes pratiques de la HAS, notamment en termes de suppression de retranscription des prescriptions par les personnels infirmiers.

L’avenir du logiciel Actipidos est désormais compté, la technologie sur lequel il repose devant évoluer, nous indique son éditeur. Le CHR d’Orléans envisage de le remplacer à l’horizon 2012, avant l’entrée dans le NHO, par un dossier patient partagé, qui reprendra les fonctionnalités d’Actipidos et, plus largement, regroupera d’autres fonctionnalités

actuellement éclatées entre différents logiciels, ce qui pose inévitablement des problèmes d’intégration (communication entre logiciels).

L’objectif est d’aboutir à un véritable dossier informatisé du patient, selon un périmètre fonctionnel et technique relativement large, regroupant dossier médical, dossier de soins, gestion des rendez-vous, prescriptions, codage des diagnostics et des actes, gestion des plateaux techniques transversaux. Il s’agit également de réaliser une transition en douceur entre le système actuel et le système futur, avec un logiciel « socle » regroupant les principales fonctionnalités, sur lequel viendront s’appuyer des logiciels plus spécifiques à certaines activités ou certains services.

Le CHR d’Orléans envisage de lancer, en 2009, un dialogue compétitif afin de mettre en concurrence les éditeurs intervenant dans ce domaine. Le lancement du projet est conditionné par un financement au titre du Plan Hôpital 2012 pour lequel l’établissement s’est positionné dès le début de 2008.

Au préalable, et c’est en cours de réalisation, le CHR d’Orléans redessine sa stratégie en matière d’informatisation, au travers de la rédaction d’un nouveau schéma directeur du système d’information, plan dressant la cible d’informatisation et les projets

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans prioritaires pour les 5 ans à venir (20092013). La DSI a fait appel à l’assistance à maîtrise d’ouvrage d’un cabinet reconnu dans le domaine pour rédiger ce schéma directeur, qui sera validé par les instances de l’établissement début 2009.

PACS : outil d’archivage et diffusion des images médicales Le CHR d’Orléans, en sa qualité de centre de référence pour la région Centre, aux côtés du CHRU de Tours, se doit de s’équiper des outils de traitement et de diffusion des images médicales les plus performants, d’autant que l’imagerie a pris une place prépondérante dans le diagnostic et le traitement des patients, notamment dans les domaines de la cancérologie ou de la cardiologie.

représentants des services producteurs d’images et des services cliniques, informatique, et biomédical, est à pied d’œuvre depuis le printemps 2008, de manière à définir collégialement les besoins.

A ce jour, l’essentiel de la diffusion des images médicales est assuré, au CHR d’Orléans, sur supports physiques (CD, DVD, voire films radiographiques argentiques). L’objectif du projet PACS est d’assurer la dématérialisation des images sous forme numérique, ce qui permettra une plus grande souplesse d’utilisation de l’image médicale à la fois pour les services producteurs d’images (pôle imagerie pour l’essentiel, comprenant scanners, IRM, scintigraphie, TEP-scan) mais aussi, et c’est le grand intérêt du PACS, pour les services de soins, qui disposeront 24h/24 et sous des délais inférieurs à quelques secondes, d’un accès à l’ensemble des images des patients pris en charge.

L’établissement a retenu, dans le cadre d’un dialogue compétitif, cinq candidats qui seront amenés à présenter leurs solutions de PACS. Le candidat retenu à l’issue du dialogue compétitif sera connu à la fin du 1er trimestre 2009. L’avantage du dialogue compétitif, procédure assez longue, est d’affiner les besoins au regard de ce que peuvent proposer plusieurs candidats. La rédaction du cahier des charges ne pèse pas seulement sur l’établissement (programme fonctionnel détaillé), mais aussi sur les candidats (cahier des charges définitif).

Le périmètre fonctionnel et technique de ce projet est large puisqu’il inclut le stockage, le traitement et la diffusion des images médicales dans le pôle imagerie (services de radiologie et de médecine nucléaire), les autres services producteurs d’images (radiothérapie, cardiologie interventionnelle…) et tous les services cliniques de court séjour de l’établissement.

S’ensuivra la phase d’installation technique, puis de déploiement dans les différents pôles du CHR, selon un calendrier à déterminer avec le candidat, sur 2009 et 2010, date de fin prévisionnelle du projet. Le déploiement prévoira un accompagnement au changement (formations, assistance) pour l’ensemble des services utilisateurs, de manière à assurer une transition en douceur.

Le projet nécessitera une remise à niveau d’une partie des infrastructures techniques (baies de stockage, réseau) et des postes de travail des utilisateurs, parallèlement à l’acquisition d’un logiciel de gestion et de diffusion des images (le PACS proprement dit) qui sera intégré au système d’information de l’établissement, en particulier au logiciel de gestion des identités (Convergence) et à ceux de gestion de l’imagerie (SIR 5 et Vénus).

Le CHR a déposé un dossier de financement au titre du Plan Hôpital 2012 pour ce projet structurant, et il est en attente de la réponse.

Un groupe-projet pluridisciplinaire, se réunissant très régulièrement et incluant des

Service d’accès à internet pour les patients Profitant de l’infrastructure wi-fi installée dans les unités de soins, dans le cadre de son dossier de soins et de prescription (Actipidos), le CHR d’Orléans offrira, avant la fin de l’année 2008, un service d’accès à internet, pour une large majorité de ses patients venant en court séjour.

Les tests techniques menés durant l’été 2008 dans un service de soins particulièrement concerné, l’oncologie médicale – hématologie, dans lequel certains patients sont isolés en chambre stérile pendant plusieurs semaines, ont été probants, les patients utilisateurs d’internet ayant montré leur pleine satisfaction.

Il s’agit désormais de « transformer l’essai », en lien avec la société prestataire gérant les boutiques du CHR d’Orléans (presse, vente à emporter), de manière à diffuser cet accès sur les sites de l’hôpital Porte Madeleine et de La Source. L’accès se fera soit depuis les PC portables personnels des patients, soit par l’intermédiaire de PC en location dans ces deux boutiques installées sur les sites principaux du CHR d’Orléans. Il sera payant, à des tarifs compétitifs au regard des tarifs pratiqués dans les « cyber-cafés ».

La mise en œuvre de cet accès internet pour les patients est entièrement sécurisée, afin d’éviter que le réseau informatique du CHR d’Orléans, notamment wi-fi, utilisé par le service de soins, ne subisse des dégradations ou intrusions.

Réorganisation du service informatique pour répondre aux besoins des utilisateurs : le projet ITIL A l’heure où les investissements dans l’informatique en compétences et en ressources financières sont appelés à croître - Plan Hôpital 2012 et dossier patient informatisé obligent - il paraît particulièrement nécessaire de se pencher sur l’organisation des services informatiques des hôpitaux. Il s’agit en effet de rationaliser les moyens existants et ceux à venir, pour garantir un meilleur retour sur investissement.

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans La direction du système d’information du CHR d’Orléans a décidé de s’appuyer sur un référentiel reconnu internationalement dans le monde informatique, le référentiel ITIL (information technologies infrastructure library), pour engager une véritable démarche qualité visant à décrire, pour les améliorer, ses processus de production.

L’objectif est de passer d’un mode encore largement « artisanal », reposant sur des règles implicites et non formalisées, à un mode plus « industriel » et maîtrisé, avec mise en œuvre de processus documentés au travers d’un système de management de la qualité, et suivi de ces processus (mesure des évolutions au travers d’indicateurs, processus d’amélioration continue).

Le référentiel ITIL comporte 12 processus,

parmi lesquels la DSI en a retenu 5 prioritaires sur 2008-2009. Il s’agit d’instaurer progressivement une démarche porteuse de changements de pratiques importants au sein de la DSI. L’ensemble des personnels des secteurs informatiques, soit environ 30 personnes, est impliqué dans la démarche. Tous les postes de travail sont concernés par son implémentation à un degré ou à un autre.

L’un des enjeux majeurs du projet consiste à améliorer la prise en compte des besoins des utilisateurs de l’informatique, appelés « clients » dans le référentiel ITIL. Cela passera par la mise en œuvre, d’ici janvier 2009, d’un Centre de services aux utilisateurs de l’informatique, véritable « plaque tournante » de la DSI. Ce centre traitera les près de 15 000 appels reçus par an des quelques 2 500 utilisateurs de l’informatique

de l’établissement (demandes d’accès aux logiciels, changements de matériels, conseils, assistance lors d’incidents, etc.).

Ces appels sont actuellement « dispersés » vers plusieurs secteurs de la DSI, ce qui ne facilite pas la coordination des tâches.

Ce « centre de services » assurera une réponse systématique aux utilisateurs, une traçabilité des appels et un suivi des incidents (orientation vers les personnes compétentes de la DSI en fonction de la nature des incidents à traiter), et ce, de 8 h à 17 h 30 tous les jours ouvrables. En dehors de ces horaires, une astreinte informatique prend le relais pour un périmètre d’intervention restreint aux besoins informatiques « critiques » dans les domaines des soins ou médico-techniques. K

Vers un NHO en HQE Propos recueillis auprès d’André CHARLOT, directeur adjoint en charge du pôle « ressources matérielles » et de Djamil ABDELAZIZ, ingénieur en chef

La genèse du projet

Ce projet a reçu le soutien des autorités administratives et politiques. La décision fut prise en conseil d’administration du 11 octobre 2002 ; en mai 2003 le choix du site fut tranché et Jean-François MATTEI

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La construction d’un nouveau CHR à Orléans répond à trois enjeux : 1° Un enjeu technologique : Les sites de Porte Madeleine et de La Source ont vieilli et ne répondent plus aux normes de sécurité (avis défavorables d’exploitation), de maintenance (dépenses d’énergie) et de fonctionnalité pour une médecine de pointe.

2° Un enjeu économique : Leur restructuration serait trop onéreuse, peu fonctionnelle, et le maintien des deux sites en fonctionnement empêcherait de mutualiser les moyens

(laboratoires, réanimation adulte, transports, imagerie…).

3° Un enjeu de santé publique : La capacité d’accueil du CHR se révèle insuffisante pour accompagner l’augmentation des besoins en santé liée notamment au vieillissement de la population et à la croissance démographique du Loiret.

vint confirmer la nécessité de reconstruire les activités de court séjour sur le site de l’hôpital de La Source, près du campus universitaire. Lors d’une visite officielle en septembre 2006, Xavier BERTRAND officialisa le financement du projet.

La conception du projet Les années 2003 et 2004 furent employée à élaborer un projet médical et un projet d’établissement qui devaient donner le sens et la substance pour élaborer le programme en 2005 et ensuite la conception du futur projet architectural. Trois étapes furent donc essentielles : 1° Étude de faisabilité : La mission d’étude de développement, confiée à PATMO en 2002, a permis de définir les potentialités du site de La Source et de renoncer aux orientations initiales du COM et du plan directeur (qui postulaient le maintien du site de l’Hôpital Porte Madeleine).

2° Projet d’établissement : Élaboré en 2004 avec l’aide d’IRIS Conseil Santé, un projet médical à horizon 2014 détermine les orientations médicales stratégiques du CHR d’Orléans et complète les orientations du projet d’établissement intermédiaire.

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3° Programme d’architecture et d’ingénierie : construit entre janvier 2005 et janvier 2006 avec HYGEE CONSULTANTS (programmiste), AC’SEES (logistique) et les utilisateurs (répartis en 20 groupes de travail) il a défini le contenu et les contraintes du projet immobilier au regard du projet médical.

Ce programme reposait sur trois piliers d’organisation structurants : I une organisation logistique moderne, avec une plate-forme logistique centralisée reliée à des gares par plateau, une gestion des flux par transports automatisés et pneumatiques et une gestion à flux tendus afin d’optimiser les stocks I une organisation verticale par pôle d’activité médico-économique ; l’organisation du NHO répond à la logique de la nouvelle gouvernance qui structure les hôpitaux par pôles ; elle regroupe 9 pôles, dont 4 d’hospitalisation de court séjour I une organisation horizontale par typologie d’activité.

optimisant le temps de présence des soignants au chevet du patient, en professionnalisant les fonctions hôtelières et logistiques par plateau et en investissant dans un système d’information intégré centré sur le patient I s’inscrire dans une démarche de HQE afin d’améliorer le confort du patient (thermique, acoustique, visuel…), diminuer les coûts d’exploitation par la performance énergétique et garantir l’insertion harmonieuse du bâtiment dans son environnement.

Une épine dorsale de près de 400 m de long desservira sur deux niveaux, en rez-dechaussée l’ensemble des consultations, au 1er étage l’ensemble des secteurs ambulatoires, et au-dessus, l’ensemble des secteurs d’hospitalisation complète. En sous-sol les espaces logistiques qui permettront de disposer d’une grande fluidité et de capacités d’adaptation. Il s’agit en quelque sorte d’une matrice à double entrée : une entrée fonctionnelle et une entrée soignante. Cette

structuration pertinente repose bien entendu sur le préalable d’un bon découpage en pôles préservant une grande unité, équilibré et dynamique. Les modules sont relativement identiques : des unités de soins de 12 lits, trois unités de soins par service et trois services par pôle. Chaque chambre est dotée d’un sanitaire accessible aux personnes handicapées ; 80 % des lits sont en chambre individuelle.

L’APD va être prochainement validé et la demande de permis de construire a été déposée fin 2007. Même si cela peut sembler un lieu commun, il faut affirmer que nous avons voulu de bout en bout que le projet du NHO soit conçu autour du patient. Et c’est la raison principale pour laquelle c’est le projet de Groupe 6 qui a été retenu, car il semblait le mieux répondre à ce critère.

Le financement est assez atypique, puisque presque totalement hors Hôpital 2007 et hors Hôpital 2012. Seules quelques opéra-

Le concours d’architecture a d’abord recueilli 21 candidatures, parmi lesquelles trois ont été présélectionnées : Reichen & Robert, Valode & Pistre, et Groupe 6 qui fut finalement retenu. Le projet a été sensiblement augmenté puisque nous partions sur 1 190 lits et places et désormais nous en sommes à 1 300. Nous avons ajouté notamment 120 lits de SSR, l’internat, l’UCPA et des crèches pour les enfants du personnel.

Le projet intègre dans sa conception des principes forts : I garantir la flexibilité et l’évolutivité du nouvel hôpital en standardisant les locaux par type d’activité pour une meilleure flexibilité, organisant les zones d’hébergement en secteurs modulaires de 12 lits, en facilitant dès la conception des possibilités d’extension ultérieures I recentrer les soignants sur leur cœur de métier en

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans tions préalables ont été financées sur Hôpital 2007, comme la stérilisation et les études préliminaires à hauteur de 3 M €. Sur Hôpital 2012 nous escomptons voir financés l’internat, les crèches et surtout le système d’information. L’essentiel du financement du NHO (600 millions € TDC en valeur finale estimée démolition comprise) résulte d’une autorisation ministérielle de 2006 qui nous alloue annuellement, et cela a commencé en 2008, 25 M € en base budgétaire sur le groupe IV. Notre endettement étant actuellement très bas, nous allons pouvoir emprunter massivement sans excéder le ratio d’endettement admis, les intérêts étant couverts par cet apport en base. Ceci s’intègre dans un PPI, programme pluriannuel d’investissement, valorisé à hauteur de 780 M € jusqu’en 2014, le NHO en représentant à lui seul environ 600 M €.

Le calendrier de réalisation comporte la réalisation, qui est achevée, d’un parking en silo sur six niveaux, d’une capacité de 559 places ; la construction d’un deuxième de 400 places est engagée et s’achèvera en juillet 2009, ce bâtiment abritera également le SAMU-SMUR et le CESU ; le DCE est validé et les appels d’offres seront lancés début 2009, pour une attribution des marchés à mi 2009. Nous avons retenu l’option d’un découpage en macro-lots. Le premier pôle réalisé le sera en 2012 et l’ensemble de l’opération neuve s’achèvera en 2014. Après le transfert graduel des activités la déconstruction du bâtiment actuel devrait se terminer en 2016. En effet le bâtiment actuel, bâti en 1975, sera presqu’entièrement déconstruit car pratiquement inadaptable, même s’il fut en son temps parfaitement fonctionnel.

La démarche HQE Intégrer la qualité environnementale Outre le souhait et la volonté de réaliser un nouvel hôpital fiable, confortable et performant, nous étions conscients d’emblée de la nécessité de nous assigner des objectifs complémentaires liés à la nécessité de gérer les risques environnementaux et la gène engendrés par une construction à proximité des services hospitaliers (bruit, poussière…) ainsi qu’à l’impact du projet dans un environnement résidentiel et à l’orée de la Sologne.

Dès 2003, le CHR observait, comme aujourd’hui tout maître d’ouvrage public, la montée en puissance de la démarche dite de « Haute qualité environnementale » et de la notion de développement durable. Le CHR a alors souhaité inscrire le projet NHO dans

cette démarche avec, il faut le souligner, les conseils et une aide financière du conseil régional et de l’ADEME, portant sur le coût des études fournies par l’assistant HQE. Toutefois, la démarche ne vise pas l’obtention d’une certification. Car cette dernière est récente et facultative. Néanmoins au regard de l’actualité, nos missions de professionnels de santé nous obligent à une plus grande responsabilité et un devoir d’exemplarité en terme de développement durable, « d’abord ne pas nuire, ensuite soigner ».

Enfin, les établissements hospitaliers ont une responsabilité importante dans le respect de l’environnement.

Au regard des éléments émergents du diagnostic environnemental et des surcoûts annoncés et présentés en réunions de pilotage, l’établissement a retenu un scénario portant sur trois cibles majeures : les cibles 1, 4 et 7. Mais les cibles 3 et 5 ont été également prises en considération.

Cible 1 : Relation harmonieuse avec l’environnement immédiat Elle vise à la réduction des risques de nuisance entre le bâtiment et son voisinage par l’organisation des flux logistiques / urgences / visiteurs / consultants. Et à créer un cadre agréable notamment par le développement des espaces verts.

Cible 3 : Chantier à faibles nuisances Elle comporte la mise en œuvre de produits de construction NF environnement et le tri sélectif des déchets de chantier ; le tri et le recyclage des matériaux de démolition ; le traitement adapté des déchets à risque (par exemple, des dalles plastiques amiantées…) ; la réduction du bruit de chantier par la limitation des gênes sonores et l’enregistrement des niveaux de pression acoustique ; un accès chantier contrôlé quant à ses horaires ; la réduction des pollutions par arrosage systématique des démolitions et terrassements, les véhicules nettoyés en sortie de chantier, la gestion des accès poids lourds pour éviter toute gêne sur la voie publique. Des obligations d’organisation et de résultats seront formulées dans les marchés.

Cible 4 : Gestion de l’énergie La réduction des consommations peut résulter d’une architecture bioclimatique utilisant l’énergie solaire passive ; d’une isolation thermique extérieure supérieure aux exigences (performance RT2005 majorée de 25 %) ; d’une utilisation optimisée de systèmes de programmation (gestion technique du bâtiment) ; d’un recours aux énergies re-

nouvelables ; du raccordement au chauffage urbain ; d’une possibilité de production de 20 % de l’eau chaude sanitaire par énergie solaire thermique. Au surplus, toujours pour l’ECS, une réflexion est en cours sur l’utilisation de la géothermie ; il s’agirait de descendre capter les calories à 200 m de profondeur dans une nappe où l’eau est à 60°C. Dans ce domaine nous avons la chance de bénéficier des compétences du BRGM implanté à Orléans. Mais elle repose aussi sur une meilleure efficacité des équipements : des matériels à haut rendement qui peuvent marier hygiène et énergie ; de la récupération d’énergie sur pompe à chaleur (PAC) et échangeurs chaud/froid.

Quant à l’architecture bioclimatique, elle fera appel à des brises soleil horizontaux et verticaux suivant l’orientation des façades et l’incidence du soleil l’été et l’hiver pour optimiser les apports gratuits.

Cible 5 : Gestion de l’eau Elle implique à la fois la qualité, les consommations, les traitements et les rejets ; mais aussi la gestion et le recyclage des eaux pluviales. Ainsi la rétention des eaux sur les terrasses végétalisées pourra limiter le débit d’évacuation et de stockage des eaux pluviales dans un bassin de rétention et permettre l’utilisation d’un stockage résiduel pour l’arrosage des espaces verts.

La réalisation de chaussées réservoirs et noues paysagères autorise la réduction du débit de pointe vers l’exutoire, la dépollution par décantation, par infiltration et phytoremédiation, c’est-à-dire la dépollution des eaux pluviales par des plantes ayant la capacité de capter les hydrocarbures (roseaux communs, macette, phragmites). Pour venir à bout de la difficile question des métaux lourd, il faut s’orienter vers le traitement en usine de la biomasse.

Cible 7 : Entretien et maintenance La mise en œuvre d’un logiciel de gestion du patrimoine, d’un système dynamique de partage de toutes les connaissances techniques du bâtiment : pièces graphiques, équipements par local, arborescences techniques et fonctionnelles, etc. permettra une bonne anticipation de la maintenance dès la validation technique en phase d’exécution. Il faut poursuivre l’optimisation des lieux de maintenance, le regroupement des locaux techniques par zone, (production d’ECS, CVC), la simplicité d’accès. Enfin le suivi des performances impose la mise en place généralisée de la gestion technique centralisée ainsi que le comptage et le relevé exhaustifs des consommations.

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EMPLACEMENT RÉSERVÉ

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Les 14 cibles HQE

Conclusion Basée sur le « bon sens », la démarche HQE apporte une aide méthodologique de management pour aborder les enjeux de qualité et de coût, en mettant en valeur les éléments de choix qui ne manqueront pas de se présenter. Cette démarche ambitieuse vise à prendre en compte les souhaits des futurs utilisateurs et l’espoir des futurs gestionnaires quant à la concrétisation d’un hôpital intégrant les valeurs et les exigences de notre société de demain.

Une difficulté supplémentaire en milieu hospitalier est toutefois de concilier les exigences environnementales et de développement durable avec les contraintes d’hygiène et de sécurité sanitaire : ainsi par exemple la température optimale de l’eau chaude sanitaire doit tenir compte à la fois du « coefficient U » de déperdition thermique des réseaux de distribution lorsqu’elle est trop élevée et des risques de légionelle lorsqu’elle est trop basse…

Sécurité électrique Nous portons également une grande attention à cette question, au plan de l’autonomie et la continuité d’alimentation. Dans une circulaire à paraître, il va nous être demandé de disposer soit de deux alimentations EDF, soit d’une alimentation et deux centrales de secours. Dans ce domaine la sécurité réside dans la redondance : il vaut mieux avoir deux centrales à deux groupes électrogènes bien séparées qu’une centrale unique à quatre groupes. La mise en service d’une nouvelle centrale s’est achevée en avril 2008.

Sur le plan environnemental son isolation phonique est totale et elle ne génère aucune nuisance sonore pour le voisinage. Quant aux alimentations EDF elles sont doubles et totalement différentes, avec des cheminements séparés. L’alimentation des locaux de patients est quant à elle conçue en fonction des pathologies traitées ; en réanimation par exemple il s’agit de délivrer du courant continu pour une permanence absolue.

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On peut aussi déplorer que parfois les avis techniques rendus par le CSTB et autres organismes de certification pour autoriser certains matériaux ou procédés innovants (par exemple pour des façades bois) soient

plus timides ou tardifs que ceux qui sont délivrés dans d’autres pays de l’Union européenne où la politique HQE est de ce fait facilitée. La superposition d’avis successifs est parfois décourageante.

Maitriser les impacts sur l’environnement extérieur Eco-construction 1 . Relations des bâtiments avec leur environnement immédiat 2. Choix intégré des procédés et produits de construction 3. Chantier à faibles nuisances Eco-gestion 4. Gestion de l’énergie 5. Gestion de l’eau 6. Gestion des déchets d’activité 7. Gestion de l’entretien et de la maintenance Créer un environnement intérieur satisfaisant Confort 8. Confort hygrothermique 9. Confort acoustique 10. Confort visuel 11 . Confort olfactif Santé 12. Qualité sanitaire des espaces 13. Qualité sanitaire de l’air 14. Qualité sanitaire de l’eau

Tout ceci préfigure le NHO, dans lequel l’activité va augmenter, comme donc le fonctionnement simultané et le coefficient de foisonnement d’un grand nombre de matériels. Les gros équipements médicaux, scanners, IRM, TEP, ont une consommation importante et exigent une qualité du courant parfaite. Globalement nous relevons une augmentation de consommation à peu près linéaire de 5 % par an.

L’investissement ne se limite pas au NHO Il est en effet indispensable de maintenir les sites existants à niveau en attendant la mise en service du NHO. A La Source nous avons déplacé l’hélistation, préalable à l’ouverture du chantier NHO. Nous avons récemment installé divers locaux dans le premier sous-sol rénové, par exemple en imagerie pour loger les capteurs plans, le TEP et la coronarographie. Au 4e étage nous avons créé un hôpital de jour ; au 5e étage une chaîne de lavage des endoscopes, au 7e une consultation d’urologie, etc.

A Porte Madeleine nous avons jeté une passerelle entre le pavillon mère-enfant et la pédiatrie ; les blocs opératoires en gynécologie-obstétrique ont bénéficié d’une importante extension. Le service d’AMP a été installé dans de nouveau locaux et le SAU gériatrique a été rénové…

En dehors des travaux il y a également un important programme d’équipements. En voici un descriptif éloquent. K

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150

200

5 230

IRREPARABLES

TOTAL

13 290

311

150

602 690 225 226 44 168 157 30 31

511 987 488 333 8 79 320 45 29

3 600 2 500 900 850 800 800 384 200 185 170 160 70 37

10 656

2 173

2/3ème accélérateur Pet Scan scan neuradio scan radiothé 3 salles de radio salle de vasculaire FIV Numérisation clichés ampli de brillance microscope neurochir. gen. dialyse échographes d’urgence décontam. des endosc.

2007

2 080

750 700 300 170 160

2 080

INSTRUMENTATION

chir anesth réa femme enfant biopathologies médecines int. imagerie médecines fortes cs métiers de l’urgence pers.agées AQS

RENOUVELLEMENT

2 salles de radiologie salle de coro 3e collim. multilames transfert dpt pédiatrie gen. Dialyse

STRUCTURANTS

2006

IRM Planif. Dosimétrie monitorage SSPI 5e monitorage SI cardio unv monitorage post réa générateurs de dialyse système analyse image 10e lit réa néo nat 4 ème table d’op. G/O colonne endoscopie armoire ventilée

2008

5 587

200

150

573 305 392 283 134 81 36 38 35

1 877

1 800 420 280 240 150 100 90 80 80 45 40 35

3 360 gamma -caméra hybride mammo. numérique respirateurs réa neuro. échoendoscope complet mobile de radio chir. ped. générateurs de dialyse écho cardiographe automate de décantation microscope d’orl automate de biochomie moniteurs réa neurochir.

2009

4 500

200

250

1 800

700 300 200 180 160 160 150 120 85 80 65

2 200 scanner robot chrirugical maj salle coro salle radio urgences échographe 3D mat générateurs de dialyse échographe sénologie échographe radio HLS

2010

4 500

200

250

1 500

900 350 400 300 150 150 150 150

2 550

2011

robot chirurgical (solde) mise à niveau IRM gamma caméra automate de biochimie divers

Plan d’équipement médical 2006 - 2011 (en K€)

4 000

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250

1 500

350 350 350 200 800

2 050

37 107

1 361

6 185

227

200

562 661 368 281 62 109 171 38 32 1 686 1 982 1 105 842 186 328 513 113 95

1 200

1 942

3 816

AN

11 650

22 896

TOTAL

Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans

Les instituts de formation des personnels paramédicaux Propos recueillis auprès de Patricia CAMUS, directrice adjointe au directeur du personnel et des relations sociales, pôle « ressources humaines », Alain LEROY, directeur de l’école de kinésithérapeutes et Sylvie QUATREHOMME, directrice de l’institut de formations paramédicales

L

e CHR d’Orléans délivre sept formations paramédicales : infirmière, aidesoignante, puéricultrice, auxiliaire de puériculture, IBODE, ambulancier et masseur kinésithérapeute. Les six premières sont groupées au sein d’un institut des formations paramédicales (IFPM) tandis que l’institut de kinésithérapie est institutionnellement et géographiquement distinct.

L’institut des formations paramédicales Au sein de l’IFPM, l’école d’infirmière est au plan national l’une des deux, avec celle de Lorient, qui a envisagé dès 2005 puis mis en expérimentation en septembre 2007 l’universitarisation de la formation, sous forme d’une licence générale STMS (sciences et techniques médico-sociales).

L’objectif est double : que les étudiants soient formés dans les meilleures conditions possible grâce au contact avec la recherche du monde universitaire ; permettre à des professionnels qui souhaiteraient se réorienter après plusieurs années d’exercice de le faire plus facilement puisqu’étant titulaires d’un diplôme reconnu non seulement au niveau français mais au plan européen dans le cadre du dispositif LMD. En pratique, les 40 étudiants qui ont fait le choix de la formation en double cursus suivent complémentairement la formation délivrée par notre IFPM et les modules de

licence dispensés par la faculté des sciences ; par exemple un module qui est très apprécié est celui d’anglais. Cette licence intègre non seulement des sciences exactes et des langues mais, et nous voulons amplifier cette ouverture vers les sciences humaines pour développer les compétences nécessaires.

Actuellement se déroulent la seconde année de la première promotion et la première année de la deuxième. Le recul est donc encore insuffisant pour avancer des conclusions pertinentes. Toutefois, on note d’ores et déjà que le double cursus n’est pas sans poser question au plan de la charge de travail et de la programmation des enseignements, puisque le volume global des enseignements augmente.

Parallèlement, nous devons faire face à la considérable augmentation des effectifs de chaque promotion En effet, pour ce qui concerne l’ensemble de nos formations paramédicales, l’augmentation des quotas ces dernières années a été d’environ 50 % et la question est désormais de savoir dans quelles conditions nous allons former ces fortes promotions, en termes de logistique comme de terrains de stage : nos étudiants vont en stage à peu près partout dans le Loiret et pas seulement au CHR d’Orléans.

On dit parfois que depuis la crise de la RTT et de la démographie professionnelle en 2002, les étudiants qui entrent en formation n’ont plus la même mentalité, qu’ils ne sont pas aussi motivés que leurs prédécesseurs, qu’ils n’ont plus la vocation, etc. En réalité, ils ont une approche de la formation qui est différente, des exigences que n’avaient peutêtre pas les plus anciens - il est exact qu’ils négocient tout - mais les motivations sont toujours là et le niveau d’exigence du concours n’a pas baissé.

Certes il y a parfois un choc générationnel, en cours de stage, entre ces étudiants et les équipes soignantes en place. Mais en tout cas, lorsque ce sont des professionnels de terrain qui délivrent un cours, l’écoute est de grande qualité : on se rapproche du cœur de

métier, on a une relation entre le formateur et les étudiants qui est différente. Mais le grand nombre d’étudiants dans une salle de cours ne facilite pas vraiment les choses : il faut gérer l’ambiance d’un auditoire de 160 étudiants ! Cela pose effectivement des problèmes redoutables.

S’agissant des programmes, nous appliquons bien sûr ceux qui sont définis par la règlementation. Nous avons cependant fait le choix d’axer notre effort sur les situations cliniques ; en ce qui concerne par exemple les infirmiers et dès 2009, nous ne serons plus centrés sur du contenu mais sur des compétences, en nous polarisant sur les pathologies et les situations de soins prévalentes que les étudiants vont ensuite rencontrer en situation professionnelle. C’est pourquoi nous avons développé les ateliers cliniques.

En matière de transfert de compétences du médecin vers le soignant, pour les IDE, IADE et IBODE les perspectives sont peu avancées. Doit-on l’envisager dès le stade initial et le traiter lors de la formation, ou attendre que la personne soit bien installée dans sa profession pour engager alors ce transfert dans le cadre de la formation continue ?

Nous penchons plutôt pour la seconde hypothèse car il faut d’abord avoir pratiqué effectivement les soins de base avant d’aborder un élargissement ou une spécialisation des compétences… et aussi pouvoir distinguer celles et ceux des professionnels qui en ont, et l’envie, et le potentiel.

Pour anticiper l’évolution des besoins de santé et de soins, la personne âgée est très présente dans nos formations IDE et AS. Nous faisons intervenir dans les cours des personnes compétentes dans ce domaine.

Nous avons trouvé pour cette discipline de nombreux terrains de stage. Un élément nouveau ces dernières années en pratique

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gériatrique est visiblement l’amélioration des possibilités de maintien à domicile : de ce fait la rééducation n’est plus un soin à visée uniquement « palliative », mais s’exerce dans la perspective et l’enjeu motivants d’un retour à domicile.

L’institut de formation de masseurs-kinésithérapeutes Pour des raisons historiques, l’école de kinésithérapeute est séparée des autres écoles paramédicales. Il est vrai que ce métier est spécifique et que les effectifs en jeu ne sont pas comparables : les masseurs-kinésithérapeutes risqueraient d’être noyés dans la masse, tant en cursus de formation qu’ensuite en exercice (au plan national les IDE en exercice sont 480 000 et les masseurskinésithérapeutes 60 000).

De plus le mode d’exercice diffère fortement : 80 % des infirmières sont salariées et 20 % en libéral, alors que pour les masseurs-kinésithérapeutes c’est exactement l’inverse. La formation des masseurs-kinésithérapeutes vise donc à former des gens qui ensuite seront « isolés » pour exercer leur métier en autonomie, alors que la plupart des IDE travaillent dans une équipe structurée. Et les IDE hospitalières ont un vrai déroulement de carrière, avec des perspectives de fonctions d’encadrement ultérieures ; cette filière manque presque totalement aux MK. L’essentiel du recrutement des élèves MK provient d’étudiants ayant effectué une première année d’études de médecine à Tours, après un bac S, dont 80 % avec mention.

L’entrée est donc très sélective. Et il n’y a pas comme pour les IDE la possibilité de « puiser » dans le vivier des AS par promotion professionnelle.

L’école de MK est sise actuellement à Porte Madeleine, dans des locaux anciens et peu fonctionnels ; mais un déménagement est prévu en septembre 2009 sur le campus de La Source, dans un bâtiment qui est mis à

disposition, par convention, par la faculté des sciences. Le CHR d’Orléans est en train de restructurer ce bâtiment pour qu’il soit parfaitement adapté à sa nouvelle fonction.

Ces travaux sont financés à 600 000 € par la région, 300 000 € par la ville d’Orléans et 300 000 € par le conseil général.

La raison de ces relations privilégiées avec la faculté des sciences ? Historiquement nous avons toujours été proches des biologistes et dans notre démarche d’enseignement fondamentale nous nous appuyons sur des notions de biophysique et de biochimie.

C’es ainsi que les cours de biologie de nos étudiants en 1re année sont dispensés par des enseignants de cette faculté.

Pour ce qui concerne l’universitarisation et la licence, l’école de MK a choisi une organisation par périodes bloquées : sur 10 jours nous programmons une formation universitaire pour les étudiants qui sont inscrits en double cursus ; quant aux autres étudiants, ces 10 jours sont mis à profit pour qu’ils suivent des modules complémentaires, en ergonomie par exemple. De sorte que tous les étudiants, qu’ils soient en cursus universitaire ou non, aient la même charge de travail.

Un de nos grands soucis provient du programme officiel de la formation, qui est obsolète depuis tellement longtemps que tous les instituts sont obligés de s’en écarter pour enseigner des notions et techniques correspondant à l’exercice actuel de la MK. Il faut rappeler que depuis 1982 les professionnels réclament un programme de formation sur quatre ans pour intégrer l’ensemble des connaissances nécessaires ; mais en 1989, le texte publié par le ministère a programmé ces enseignements sur une durée de trois ans, ce qui était de mauvais augure.

Depuis une dizaine d’années, les instituts sont de plus en plus tournés vers une autonomisation de l’étudiant, pour passer de l’état de technicien à l’état d’ingénieur : c’est-à-dire acquérir l’aptitude à rechercher des informations, savoir les traiter et en déduire les décisions pertinentes, et non

plus répondre mécaniquement à des cas de figure préformatés. Car à la sortie de ses études, le MK débutant se trouve en situation isolée pour exercer son métier durant 40 ans et il ne doit donc en aucun cas être déconnecté des évolutions du métier. Il lui faut savoir se servir d’internet, savoir lire un article en anglais, avoir un œil critique sur ces données, ou encore participer à la recherche clinique et s’approprier les démarches d’EPP. L’allongement de la durée des études reste donc une exigence forte pour que ces professionnels de santé soient adaptés aux exigences actuelles et ne demeurent pas des techniciens des années 60 si l’on ne veut (Il ne faut) pas oblitérer l’avenir.

Quant à la problématique des transferts des compétences, pour les MK la situation est simple : les transferts du médecin au MK sont a priori limités. Toutefois, comme il n’y a presque plus de médecin de MPR, on pourrait envisager que le suivi des cas simples soit assumé par le MK. En aval des responsabilités, on peut imaginer certains transferts du MK vers des assistants, comme les « APA » (activités physiques adaptées) (et) ayant suivi des études en STAPS (sciences et techniques des activités physiques et sportives). Il y aurait là une solution pour leur déléguer une part de la rééducation ; mais ils n’ont pas de statut (hospitalier) de profession de santé pour l’instant et (en tout état de cause) leur formation non médicale ne permet(tra) pas de leur donner en charge directement les patients.

Des partenariats exemplaires Pour ce qui concerne les locaux, le conseil régional vient, en neuf mois, de bâtir et nous mettre à disposition une extension de l’IFPM, sur le site de La Source, à côté du lycée Voltaire ; ces locaux vont pouvoir accueillir 450 étudiants, c’est une importante opération de 5,2 M € avec les équipements.

Jusqu’alors nos lieux de formation étaient dispersés : en plus des locaux de l’institut des formations, les étudiants et élèves étaient accueillis dans des locaux de l’université d’Orléans, du centre hospitalier Georges Daumezon. Ces nouveaux équipements sont dotés de salles de travaux pratiques et aussi d’ateliers cliniques.

Un vrai travail en partenariat a été réalisé avec la région Centre.

Pourquoi y a-t-il un bon partenariat en région Centre ? D’abord les paramètres humains de personnes soucieuses de

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans répondre aux besoins des étudiants et futurs professionnels de la santé, une bonne écoute entre la DRASS et le conseil régional, la proximité également qui facilite les contacts directs et les rencontres personnelles entre

l’exécutif régional et les divers décideurs de terrain ; les uns et les autres sont facilement joignables, tout simplement. Les gens ont bien compris l’intérêt de collaborer. K

Les quotas IDE : 164 AS : 130 AP : 25 Puéricultrice : 20

IBODE : 20 Ambulancier : 35 MK : 40

Les ateliers cliniques Le projet qui a été élaboré en collaboration entre la DG, la DS et l’IFPM visait à permettre de mettre en situation nos étudiants au plus près des réalités des services. Après le déménagement du service de pédiatrie en janvier 2007, nous avons pu disposer de ses anciens locaux et créer un service fictif. Ce service fictif est utilisé pour l’ensemble des formations : infirmière, aide-soignante, auxiliaire de puériculture, puéricultrice, IBODE, ambulancier. Ces ateliers viennent opportunément prolonger et compléter les enseignements théoriques.

Ce service est soumis à un règlement intérieur qui par exemple stipule quelle est la tenue obligatoire durant les pratiques. L’intérêt de ces ateliers cliniques est principalement de reproduire au plus près ce que l’étudiant rencontrera ensuite en services : les locaux, chambres ou salles d’opération, les matériels, bref un environnement complet, incluant un mannequin, qui lui permet d’apprendre sous le regard de ses collègues qui observent et le corrigent si besoin.

Durant tous ces apprentissages nous essayons de respecter et amplifier le concept de séquences en binôme : puéricultrice et auxiliaire de puériculture, infirmière et aide-soignante…

Le coût de fonctionnement est extrêmement réduit : le matériel utilisé nous est offert par les laboratoires et pour les consommables nous utilisons les produits ou petit matériels périmés.

Masseur-kinésithérapeute et handicap Historiquement, les MK ont toujours été associés au handicap. En effet, l’activité de l’Association Valentin Haüy pour la formation des MK aveugles a plus de 100 ans. Quatre instituts en France sont spécialisés et le recrutement s’effectue par les MDPH, maisons départementales des personnes handicapées, ex Cotorep. L’étudiant n’entre directement dans la formation que s’il a un bac scientifique ; les autres bénéficient d’une année préparatoire avec remise à niveau.

En pratique et pour tenir compte des situations individuelles, le cursus est plus maternant, les promotions sont limitées à 15-20 personnes. Mais le DE est passé dans les mêmes conditions que pour les élèves voyants : ce fut toujours une volonté délibérée de ces instituts spécialisés de se situer au niveau des autres instituts.

Dans leur carrière, ce sont des personnels fidèles à leur établissement car ils ont capitalisé leur adaptation aux locaux. L’adaptation au poste n’est pas onéreuse. Et l’expérience est positive et force parfois nos a priori : il nous est ainsi arrivé de former un MK en fauteuil et qui ensuite a fait carrière, alors qu’au départ nous étions tous contre !

De quelques facettes de la GRH Propos recueillis auprès de Bernard DUZER, directeur adjoint en charge du pôle « ressources humaines »

Le CHR d’Orléans ne défraie pas la chronique en matière de GRH : mais derrière cette discrétion, nous avons constaté une politique prudente, obstinée, minutieuse et finalement productive de gestion et de valorisation des ressources humaines dans un contexte de plus en plus tendu…

La gestion des emplois, au plus juste En ce qui concerne les perspectives de la démographie des emplois, le CHR d’Orléans ayant une pyramide historique de ses agents moins ancienne que d’autres, a engagé un

peu plus tard le renouvellement de son personnel non médical ; mais ce mouvement est maintenant bien amorcé. Notamment le flux de personnel infirmier est important, et cette transition d’une génération à une autre induit des modifications de paramètres comme celles que chacun connaît un peu partout.

Notamment l’absentéisme maternité compense en grande partie l’absentéisme maladie des années précédentes : mais c’est un signe positif qui ne nous a pas surpris. Nous l’avions anticipé en faisant un effort important sur les crèches. De très longue date

nous avons deux crèches, une sur chaque site principal de Porte Madeleine et de La Source ; leur capacité totale actuelle est d’une centaine de places. Il ne faut pas cacher que ce dispositif est assez coûteux pour le CHR qui le subventionne fortement, malgré la participation des parents et depuis trois ans les apports de la CAF. Pour amplifier l’effort, dans le projet de NHO nous avons prévu trois crèches de 60 places chacune.

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La ville d’Orléans est attractive pour les jeunes en quête d’installation professionnelle ; elle est dynamique, vigoureuse, la qualité de vie est certaine, la culture et les loisirs sont denses. Les difficultés de recrutement sont donc limitées et circonscrites à quelques métiers. Le fait d’être un CHR « non U » n’a pas au plan du personnel de conséquence notable, sinon qu’il induit un recrutement des médecins diversifié : ils viennent de toutes les facultés de France.

En 2002, lors de la mise en place des 35 heures, le CHR d’Orléans a été considéré comme bien doté en personnel et il n’a par conséquence obtenu que peu de créations de postes au titre de la RTT. Il est donc passé aux 35 heures dans des conditions difficiles et a du remettre en cause certaines dispositions antérieurement acquises, si bien qu’il n’a pas été possible de contracter un accord local avec les organisations syndicales. Le dispositif d’ARTT a été instauré sur la base unilatérale d’une délibération du conseil d’administration. Néanmoins, ce dispositif avait été élaboré au cours de discussions approfondies avec les syndicats et nous avions tenu le plus grand compte de leurs avis, au point qu’il n’a pas été contesté depuis lors.

Nous sommes toujours dans une situation un peu particulière : ayant bénéficié d’un traitement moins avantageux que d’autres, nous avons du être extrêmement rigoureux au plan de la gestion financière des effectifs ; ainsi nous avons par nécessité été assez restrictifs en ce qui concerne les mensualités de remplacement. Mais du moins nous n’étions pas financièrement pénalisés par des emplois attribués en 2002 qui auraient été partiellement financés. En revanche, nous continuons aujourd’hui à créer des postes, en stricte proportion bien entendu des gains d’activité réalisés.

Nous organisons des journées d’accueil des nouveaux personnels, qui regroupent à chaque fois une centaine de personnes. Elles ont lieu lorsque les agents sont déjà en fonctions depuis deux ou trois mois pour qu’ils soient réceptifs à la culture institutionnelle.

Une année sur deux, nous organisons également un forum social sur deux jours, où divers partenaires tiennent un stand : CGOS, CNRACL, mutuelles, ANFH, organisations syndicales….

La prévention des risques professionnels Nous travaillons beaucoup autour du PAPRIPACT, programme annuel de prévention des

risques professionnels et d’amélioration des conditions de travail, prévu à l’article L. 4612-16 du code du travail. Nous nous sommes fortement impliqués sur cette question et il y a un vrai travail collectif et de dialogue social mené dans le cadre du CHSCT. On observe d’ailleurs que dans l’attention portée aux instances par les partenaires sociaux, le poids du CHSCT par rapport au CTE s’est rééquilibré ces dernières années.

La direction a accompagné ce mouvement en réorganisant les groupes de travail du CHSCT non plus par sites mais par thèmes principaux. Par exemple nous avons un groupe matériel et travaux ; un autre sur les conditions de travail et un troisième sur les problématiques de l’hébergement des personnes âgées.

Dans la conception du projet de NHO, nous avons travaillé à la prise en compte de l’ergonomie et nous souhaitons instiller cette problématique de l’ergonomie dans le fonctionnement usuel, en faire une préoccupation naturelle, au-delà de son intégration aux projets de travaux.

L’évaluation professionnelle Sans doute là avons-nous mis en œuvre une réelle innovation en matière de notationévaluation : nous sommes certes encore tributaires du dispositif réglementaire de 1958, mais depuis trois ans, à l’initiative des soignants, nous avons élaboré une brochure d’auto-évaluation qui sert à l’agent à préparer son entretien avec son cadre.

Un dossier d’évaluation professionnelle est ensuite destiné à objectiver l’évaluation des professionnels. Il vise à identifier les faits significatifs de l’agent accomplis durant l’année, conduire une analyse objective de ses points forts et points faibles, réfléchir à son implication dans le projet de service et dégager ses axes de progrès, envisager sa formation et sa mobilité. Le document est remis à l’agent concerné avant son évaluation, afin qu’il procède à son auto-évaluation à partir des critères définis.

Ce dossier d’évaluation professionnelle concerne quatre génériques de compétences : I compétences théoriques / connaissances professionnelles / savoir I compétences pratiques / application dans l’exécution du travail / savoir faire I compétences relationnelles / aptitude psychologique de la fonction/tenue générale et ponctualité / savoir être I compétences stratégiques / esprit d’initiative / savoir devenir - évoluer.

Il compte trois champs par générique de compétences et un 4e champ global : 1° Un champ destiné aux critères, avec les critères généraux, correspondant aux besoins de l’ensemble des services et les critères spécifiques, déclinés par service 2° Un champ destiné à l’évaluation sur trois ans. Par année et par critère, figure le niveau atteint : Non Acquis / En Cours / Acquis / Maîtrisé / Non Adapté 3° Le champ de synthèse permet d’indiquer l’objectif prioritaire à atteindre pour l’année suivante ainsi que les moyens envisagés en regard. Le résultat obtenu y est porté au terme de l’année 4° Le dernier champ global comporte l’autoévaluation de l’agent ainsi que l’évaluation globale du cadre de santé. Il est daté et signé par les deux acteurs.

L’évaluation, réalisée au cours du 2e et 3e trimestre de l’année civile, a d’abord concerné les soignants des filières IDE, imagerie et rééducation. Elle est maintenant généralisée aux filières administratives et techniques.

Nous sommes désormais en phase d’ajustement et d’amélioration.

Un guide de gestion du personnel L’intention initiale qui a présidé à cette autre création était de coucher noir sur blanc les règles de gestion que nous appliquons au CHR d’Orléans en matière de management du personnel. Nous avons souhaité en effet que ces procédures soient les plus transparentes possibles, et pour cela même mettre en ligne ce guide de gestion sur le réseau intranet. Il aborde les règles de gestion, d’avancement, d’affectation, d’organisation du travail, le droit de grève…le tout sur une cinquantaine de fiches.

Aide au trajet domicile-travail Nous avons dans ce domaine une solide tradition : depuis très longtemps le CHR d’Orléans prend en charge la moitié du coût des abonnements aux transports en commun de ses agents. Ce qui semble appelé à se généraliser dans le monde du travail, nous l’appliquons donc ici depuis longtemps.

La ville d’Orléans vient de créer un site internet de covoiturage : le CHR y participe de façon à l’encourager au maximum. Ceci complète en quelque sorte la philosophie de notre démarche HQE en matière de travaux.

Le covoiturage se pratique déjà par le bouche-à-oreille : nous souhaitons par cette initiative lui donner un développement supplémentaire. K

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans

Un service audiovisuel au top !

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e service audiovisuel du CHR d’Orléans vient de fêter ses 20 ans ; ce chiffre à lui seul est significatif tant il témoigne qu’à Orléans Philippe MINSTER, son adjoint Vincent PASQUIER et leur toute petite équipe du service audiovisuel furent des pionniers, les premiers peut-être avec leurs collègues du CH de Vichy…

Depuis 1988 donc, le service audiovisuel, parmi son abondante production multimédias, a marqué son chemin de nombreuses pierres blanches : en 2003 par exemple nous avions signalé (DH Magazine n° 91) ses vidéos pédagogiques Parcours d’un futur hémodialysé (ce court métrage fut primé au festival d’Amiens) et Bonne pratique de l’abord veineux périphérique.

Péridurale, qu’en pensent-elles ? Ce film, qui existe également en langue des signes, a reçu le 1er prix de la catégorie anesthésieréanimation au Filmed 2004.

concours La qualité de la vie en images, organisé par la FHF et la FNG en 2001.

accident ferroviaire à Beaugency, à 25 km d’Orléans)

Vingt ans… c’est le déclin ? dirons quelquesuns qui ne croient qu’aux vertus créatrices des communicants en herbe… Fi de ce clivage générationnel inepte : vingt ans c’est le bel âge de la maturité ! A preuve, le service audiovisuel vient de produire Voyage au cœur de la FIV (techniques d’insémination artificielle par fécondation in vitro) qui a reçu le prix des meilleurs films aux Entretiens de Bichat 2008. Ce n’était jamais que la septième fois que le CHR était primé à Bichat…

Du malade à la molécule (à propos de la tumorothèque du CHR)

Mais c’est encore HTV Orléans : cette chaîne pionnière des TV hospitalières fut lancée en octobre 2006. Aujourd’hui elle diffuse en continu 4 h de programmes. Locataire de télévision ou pas, chaque personne hospitalisée peut regarder ses émissions sur le canal 8. La playlist modifiée chaque semaine comprend des informations pratiques liées au séjour, des programmes de divertissement fournis par Orléans télévision et les sujets d’information et d’éducation pour la santé produits par le service audiovisuel.

La production du service audiovisuel, c’est désormais une belle vidéothèque ! Parmi les parutions récentes :

Mawngal Nyabbuuli : la grande maladie (l’association des peuls d’Orléans nous fait partager respect des traditions et souci de la prévention du SIDA) Appel d’air : une expérience à vous couper le souffle (les méfaits du tabac) Attention soleil : un cédérom éducatif pour les enfants.

Voyage au centre du cerveau (sur la neuroendoscopie interventionnelle) Exérèse d’un papillome (technique permise par un mammotome HH guidé par échographie) Mammotome ou chirurgie diagnostique (technique de biopsie par aspiration en conditions stéréotaxiques) 7 Familles de gestes en rhumatologie (gestes techniques pratiqués aux patients, dans un but diagnostique et thérapeutique)

Au fil du sommeil (à propos de l’insomnie)

Et la vie continue… (les différentes étapes du dépistage du cancer du sein)

Rencontre du 2ème TEP (à propos du TEP scan installé fin 2007 au CHR)

Un massage nommé désir (dans le service des prématurés, relation par le toucher)

MOBI-C : La mobilité retrouvée (prothèse de disque intervertébral)

Tous ces films et cédérom, produits par le CHR d’Orléans sont en vente à l’unité, au prix de 33 € TTC (frais d’envoi inclus).

Commande : philippe.minster@chr-orleans.fr ou Fax 02 38 74 47 72 K

BPCO : Objectif souffle (broncho-pneumopathie chronique obstructive) Le diverticule pharyngo-œsophagien

Embolisation de varicocèle (dilatation anormale des veines du cordon spermatique) a reçu le prix du meilleur film didactique aux Entretiens de Bichat 2005.

Les amateurs de vidéos hospitalières se souviennent sans doute du film Le Tertre un petit coin de paradis (relatant une journée de vacances en Sologne des résidents de la MR de St Jean de Braye) qui obtient le 2e prix du

Bouger, c’est gagné ! Ce film commandé par la ville d’Orléans sur les bénéfices de l’activité physique a été largement diffusé lors de la semaine ville santé du 18 au 25 octobre 2008.

SOS Bronchiolite, agir vite!

Plan rouge à Beaugency (simulation d’un

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Forum sur les urgences Propos recueillis auprès de Jean-Robert CHEVALLIER, directeur général adjoint

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a situation française en matière d’accueil des urgences, sur les dix dernières années au moins, ne peut être considérée comme satisfaisante, si bien que DH Magazine comme tous ses confrères hospitaliers a très fréquemment abordé cette question préoccupante. La situation difficile du CHR d’Orléans est donc banale, pourrait-on penser. Jamais toutefois nous n’avions été mis en présence d’un état des lieux aussi approfondi et d’un plan d’action – réaction aussi détaillé. Tout aussi originale est la méthode employée : réunir un vaste Forum des urgences permettant à tous les acteurs concernés de confronter leurs constats et leur propositions. Dérogeant pour une fois au principe éditorial de brièveté de notre magazine, c’est donc avec intérêt que nous relatons ci-dessous l’exposé minutieux que Jean-Robert Chevallier a eu la patience de nous délivrer.

Le contexte Spécifiquement, la situation de l’accueil aux urgences du CHR d’Orléans est, il faut le reconnaître, mauvaise. En 2007, les trois services d’urgences du CHR d’Orléans ont accueilli, chaque jour, en moyenne 233 patients. Si les urgences pédiatriques et de gynécologie-obstétrique fonctionnent dans des conditions relativement satisfaisantes, il n’en va pas de même s’agissant des urgences adultes de La Source. Le vieillissement de la population, son développement continu, le niveau d’exigence des usagers, la survenue de la violence ordinaire, la régulière et très sensible réduction de la couverture médicale libérale (très en-dessous des moyennes nationales) sont autant de phénomènes qui contribuent à une tension persistante aux urgences.

Mais le problème principal ne se résume pas

dans le nombre de patients qui se présente aux portes de l’hôpital ; il trouve sa racine dans les difficultés croissantes à disposer de lits disponibles, en aval des urgences, pour hospitaliser les patients qui le nécessitent.

Les quelque 1 500 lits dont dispose le CHR sont généralement pleins tous les jours et se révèlent très insuffisants durant les traditionnels pics épidémiques.

Le directeur général a donc souhaité qu’une réflexion de fond soit installée afin de construire une authentique stratégie de réponse à ce défi qu’est la prise en charge de l’urgence, une des missions premières du service public hospitalier.

Urgences « adultes » Etat des lieux Le service des urgences du CHR d’Orléans est confronté à un grand nombre de problèmes qui se cumulent pour induire un malaise profond des professionnels qui y travaillent.

I 105 patients sont accueillis chaque jour.

Le nombre de patients accueillis ne cesse de croître du fait de la conjugaison d’un certain nombre de phénomènes aujourd’hui bien connus comme, notamment, les effets de l’évolution démographique de la médecine libérale et son désengagement sur la nuit et le week-end. La progression numérique de la population, qui fait que, chaque mois, le nombre d’habitants de l’Orléanais augmente de deux cents personnes. Ce phénomène a toute chance de perdurer, voire s’amplifier, du fait, entre autres choses, de l’élévation continue du niveau d’exigence vis-à-vis du service public hospitalier et du vieillissement de la population.

La Source, et ce sans variations saisonnières nettes.

Le parcours en « aval » de ces 105 personnes est pour 65 d’entre elles une consultation externe et pour les 40 autres une hospitalisation. Les patients qui ressortent en consultation externe sont donc globalement en proportion de 62 % ; presque 8 sur 10 en chirurgie mais seulement 4 sur 10 en médecine.

Quant aux typologies, 58 sont chirurgicales et 47 médicales. Le nombre de patients relevant des urgences de médecine est stable et ne marque pas de variations saisonnières nettes.

Le nombre de patients accueillis en chirurgie constitue donc 56 % des patients, soit 58 chaque jour. Ce chiffre est en diminution, de - 8 % en 2004 relativement à 2003, puis de - 2 % environ les années suivantes. Mais à l’inverse, le taux d’hospitalisation subséquente ne cesse de progresser pour atteindre aujourd’hui 22 %, gagnant quatre points en quatre ans.

Pour autant, grâce à la mise en place en 2004 d’un médecin d’accueil et d’orientation et de la présence 24 heures sur 24 d’une infirmière d’accueil et d’orientation, le nombre de patients qui séjournent au service des urgences a été très significativement réduit (- 9 %) du fait du ré-adressage, soit chez elles, soit vers des structures médicales mieux adaptées comme la médecine de ville, de quelque 3 300 personnes chaque année, soit 9 par jour. Malgré cette réorientation, ce sont 105 personnes qui, en moyenne quotidienne, sont effectivement prises en charge aux urgences adultes de l’hôpital de

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans Et ce sont 47 patients qui chaque jour sont pris en charge en urgence médicale : 27 d’entre eux ont vocation à être hospitalisés.

Ce taux d’hospitalisation, qui était de 54 % en 2003 a atteint 58 % en 2007.

I Le temps de présence moyen des patients est de 6 heures, même si 60 % des patients accueillis passent moins de 5 heures aux urgences.

I Le temps de passage aux urgences peut s’élever à cinq jours, faute de place d’hospitalisation. Sur les six derniers mois de l’année 2007, un décompte rigoureux délivre un constat selon lequel le nombre moyen de patients aux urgences, à huit heures du matin, s’établit à 22 et varie dans une fourchette qui va de 16 à 26. Le nombre de ceux qui ont passé plus de 24 heures aux urgences s’élève à 380 sur six mois soit, en moyenne 63 par mois. Parmi ces 380 personnes, 87 y ont séjourné plus de 48 heures et 42 plus de 72 heures, et ce dans des conditions de confort indignes de l’ambition que porte chacun en matière de prise en charge des patients. Rappelons que le te taux d’occupation des lits du CHR d’Orléans s’élève à 87 % en médecine et à 77 % en chirurgie.

I Le turn-over des professionnelles. On observe un renouvellement important dans l’équipe infirmière et le remplacement de « piliers » par des professionnelles nouvellement diplômées.

I Les relations avec les médecins des services d’hospitalisation. Il semble que l’on assiste à un déficit de communication entre les professionnels des urgences et ceux des autres services. Les informations qui circu-

lent ne semblent pas toujours être comprises de la même façon, sur les disponibilités en lits notamment. La nécessité pour les spécialistes d’avoir une forte activité programmée, afin de gagner sans cesse en notoriété et « coller » aux progrès de la discipline, constitue une logique qui peut, en première analyse au moins, être considérée comme antagoniste à la prise en charge de patients non programmés. Le défi consiste donc à ce que les deux filières de recrutement, programmée et non programmée, plutôt que de se neutraliser l’une l’autre, se conjuguent pour développer l’activité globale du CHR et donc le service qu’il rend à la population.

I L’accès au plateau technique. L’obtention d’examen radiologique passe par des contacts entre médecins qui ressortent de négociations qui sont très « médecins dépendantes ».

I Les conditions de travail des médecins. Le système de fonctionnement en 24 heures consécutives va à l’inverse des objectifs de l’institution qui prône l’amélioration continue tant de la prise en charge des patients que des conditions de travail des professionnels, lesquels sont - dans une corrélation avérée - d’autant plus sujets aux accidents de travail que la période de travail est longue.

I Les conditions de travail des paramédicaux. Le fait de prendre en charge un patient dans la durée et que cela implique de faire de « l’hôtellerie » ne correspond ni aux souhaits, ni aux missions des professionnels des urgences. La progression régulière de la « charge mentale » doit également être soulignée.

I Les relations avec la médecine de ville.

L’absence de maison médicale de garde vient d’être comblée, sans effet pour l’instant sur notre activité.

I Les relations avec les établissements de santé voisins. L’inexistence de protocolisation des transferts de patients depuis les cliniques privées environnantes pénalise le fonctionnement des urgences.

I La progression de la violence. La progression sociétale de la violence gratuite est, bien entendu, difficilement gérable, tout comme d’ailleurs une certaine forme d’agressivité entre professionnels.

I L’absence de chambres d’isolement. Le nombre croissant de patients nécessitant des outils de prise en charge adaptés appelle la réalisation de ce type de chambre.

I La participation de l’équipe de psychiatrie. La demande de soins en psychiatrie ne cesse, au moins dans le ressenti des équipes, de progresser alors que les moyens, eux, évoluent peu.

I Les besoins en matière d’équipe de sécu-

rité. L’équipe de vigiles rend de précieux services. Reste maintenant à savoir comment faire évoluer cette prestation en vue d’une sûreté accrue au profit des professionnels des urgences.

I L’absence de stratégie globale sur le non programmé. Le projet médical ne fait peutêtre pas une place suffisante à la prise en charge du non programmé, alors que c’est là le mode de recrutement d’un patient sur trois : et plus précisément de sept sur dix en infectiologie, six sur dix en orthopédie, en réanimation polyvalente et en pédiatrie, cinq sur dix en neurologie, en médecine interne et en chirurgie pédiatrique, quatre sur dix en chirurgie viscérale ou urologique comme en réanimation chirurgicale. L’insuffisance du recours aux alternatives à l’hospitalisation constitue également une difficulté supplémentaire.

I Le cas particulier des patients âgés polypathologiques. Comment se situe la prise en charge des patients âgés dans la filière gériatrique au niveau régional ? Quelle est l’ambition, au niveau national, en matière de soins aux personnes âgées ? Autant de questions qui dépassent le strict champ du CHR d’Orléans tout en conditionnant singulièrement son fonctionnement quotidien.

I La situation de l’UHCD. La durée moyenne de séjour en unité d’hospitalisation de courte durée est de… 11 jours.

I La situation de l’HTCD. La durée moyenne de séjour en unité d’hospitalisation de très courte durée est de 1,5 jour.

I Les « plans urgence » du CHR. A de nombreuses reprises déjà, des mesures visant à dégager les urgences ont été entreprises, sans effet durable hélas.

Analyse partagée Au terme d’échanges riches, l’ensemble des participants au forum des urgences qui se réunit trimestriellement depuis début 2007 et qui se constitue de médecins, cadres, représentants du personnel, a construit une analyse dont les grands traits se trouvent être les suivants : 1° Un problème d’établissement et non le problème du service des urgences 2° Les difficultés du CHR d’Orléans sont supérieures à celles rencontrées ailleurs 3° Il faut construire une solution qui envisage un très grand nombre d’actions diverses 4° L’apport d’un regard extérieur avec la Meah serait appréciable 5° Les modalités de régulation des pics d’activité aux urgences doivent être revues 6° Il manque des lits d’aval tant de moyen que de long séjour 7° Une nécessaire réflexion sur les conditions de travail doit être entreprise

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8° Il manque, au moins à court terme, des lits de médecine 9° II faut que soient établies des relations plus étroites entre les urgentistes et les spécialistes 10° L’absence de logiciel de gestion des urgences fait cruellement défaut 11° Il est utile de resensibiliser les médecins aux missions du service public hospitalier 12° Le défi : concevoir une stratégie de développement harmonieux programmé/ non programmé 13° Il y a lieu de discriminer, au sein du non programmé, entre urgence et accès direct en spécialité 14° De même qu’il faut identifier clairement le taux de recrutement par les urgences 15° Ne sommes-nous pas en crise permanente aux urgences ?

16° Si oui, quel est le niveau de conscience de la communauté médicale de cette réalité ?

Eléments de solution Le temps de passage aux urgences I L’indicateur de dysfonctionnement institutionnel n° 1 : le nombre de patients qui passent plus de 24 heures aux urgences. Le problème de la prise en charge des urgences concerne, au-delà des urgentistes, l’ensemble de l’institution ; quand les urgences vont mal, c’est l’hôpital tout entier qui va mal.

Aussi, chaque jour un tableau de bord recense le nombre de patients ayant passé plus de 24 heures aux urgences. L’objectif est de faire en sorte, aussitôt que possible, que cet indicateur, révélateur d’un problème majeur d’organisation de la prise en charge des patients, tombe à zéro. Ce chiffre est communiqué régulièrement aux instances pour garantir une mobilisation, quotidienne et sans faille, de chacun des acteurs. Sur les six derniers mois de l’année 2007, cet indicateur, qui se situe en moyenne à 63, a évolué.

I La création de douze lits de court séjour gériatrique à Saint-Nicolas En décembre 2007, du fait d’un financement spécifique de l’ARH, 12 lits de court séjour gériatrique ont été installés au sein de l’ancienne pédiatrie, de façon temporaire, constituant ainsi une première tranche dans l’attente de l’ouverture d’une vingtaine, voire une trentaine de lits supplémentaires de court séjour gériatrique, fin 2010.

I Le plan directeur intermédiaire. L’ouverture d’un bâtiment dédié aux personnes âgées polypathologiques : une étude de faisabilité a été menée quant à la possibilité de créer, de toutes pièces, une quarantaine de lits de médecine gériatrique, à immédiate proximité des urgences. Cette option est financièrement viable, médicalement perti-

nente, techniquement opérationnelle mais elle n’ouvrira qu’en 2010. Le NHO disposait, en base du projet initial, de 4 blocs ; un 5e à été ajouté pour contenir un parking, l’UCPA, la crèche, l’internat, divers services aujourd’hui éparpillés, ainsi que 60 lits de moyen séjour polyvalent afin de proposer de nouveau lits d’aval aux urgences, sur le site même de l’Hôpital de La Source.

I La prise en charge psychiatrique. Nombre de patients appellent l’intervention d’un psychiatre. Cette possibilité sera bientôt offerte, suite à négociations avec le CH départemental de Fleury les Aubrais et l’ARH, avec un recrutement de psychiatres complémentaires.

I La réduction de la DMS. Il existe certainement, dans quelques services, des possibilités de réduire la DMS de façon à accroître le turn-over des lits, par des sorties le matin, des modalités plus fermes avec les aidants des patients pour des sorties plus rapides, expliquées comme il se doit... On peut, peut-être, par exemple, créer un poste de médecin supplémentaire dans un service de spécialité. Ce faisant, en densifiant l’activité médicale, par notamment une plus grande présence médicale le week-end, on peut envisager une réduction des durées de séjour et donc un gain potentiel quotidien de lits disponibles - pour partie au profit de patients issus des urgences - pour partie issus de la filière programmée. Une étude rigoureuse des écarts de DMS relativement aux moyennes nationales, sera prochainement entreprise, et ce par pathologie bien entendu.

I Le développement des hôpitaux de jour de médecine et de la chirurgie ambulatoire.

De nombreux lits sont, chaque jour, réservés dans les services d’hospitalisation pour des patients qui pourraient relever d’une prise en charge en hôpital de jour. La création d’un hôpital de jour des médecines à fortes consultations, fin janvier 2008, à l’instar de la création de trois unités de chirurgie ambulatoire, adulte, pédiatrique, gynéco-obstétrique, dans le courant du premier semestre, constituent une avancée spectaculaire, tant en matière de qualité de prise en charge des patients qu’en termes d’efficience de l’organisation hospitalière.

I L’audit Meah. L’apport d’un regard extérieur, comme la possibilité de se comparer à des références nationales, sont sources de progrès. Les premières conclusions de l’audit réalisé au deuxième semestre 2007 sont disponibles.

I La problématique des lits d’aval. Les assistantes sociales : comment évaluer leur prestation globale et connaître précisément l’ampleur des besoins ? Les places de long et moyen séjour : combien faudrait-t-il en

créer ? Sur l’ensemble du territoire de santé ?

La réponse se trouve peut-être dans la mise en œuvre, dans quelques mois par l’ARH d’un audit régional.

I L’informatisation du service des urgences.

Le service des urgences dispose avec Urqual, depuis la rentrée de septembre 2007, d’un logiciel susceptible de renseigner en temps réel sur le nombre de patients pris en charge, leur localisation, les examens prescrits, la nature des actes infirmiers réalisés.

I La création d’un tableau de bord journalier. On ne peut pas construire de stratégie puissante sans établir un tableau de bord disposant d’indicateurs solides, largement partagés, parmi lesquels figurent le nombre de patients présents physiquement à 8 heures, le nombre de patients accueillis dans la journée en référence à la moyenne, le taux d’hospitalisation, zone de surveillance de courte durée incluse, le pourcentage de patients de plus de 75 ans, la détermination d’un seuil dit d’alerte... Ce tableau de bord devra être disponible sur intranet.

I La communication interne sur la tension aux urgences. Une alerte mail, pré-formatée, renseignera l’ensemble des services d’hospitalisation en cas de crise, afin de créer rapidement la solidarité nécessaire.

I La constitution d’une cellule de veille.

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans

Une fois atteint le niveau d’alerte prédéterminé dans le tableau de bord journalier, une cellule de veille se réunit sans délai, pour analyser la situation, conjecturer sur son devenir probabilisé et investiguer les options disponibles. Cette cellule de veille ou d’alerte est constituée d’une émanation de la commission de l’activité non-programmée, avec a minima : le directeur général adjoint, un urgentiste, un représentant de la CME, le président de la commission de l’activité non programmée, les directeurs délégués des pôles urgences, médecines et chirurgie, la directrice des soins et les cadres supérieurs de santé concernés...

I La constitution d’une cellule de crise. Si la situation apparaît comme très dégradée, la cellule de veille se transforme en cellule de crise et prend, sous la responsabilité du directeur général adjoint, avec le président de la CME ou son représentant et le responsable du pôle urgence, les décisions que la situation commande en matière de réouverture de lits fermés, de déréservation, de déprogrammation....

I La gestion des pics d’activité par la déprogrammation. Dès lors que l’on peut prévoir la survenue d’une suractivité, comme c’est le cas des épisodes grippaux, ne peut-on créer une notion de programmation sous condition, subordonnant l’hospitalisation

programmée d’un patient à une confirmation préalable, 24 heures plus tôt, de la disponibilité effective du lit ?

I La création d’un circuit court et d’un circuit long. Le SAU vient de décider la mise en œuvre d’un circuit dit « court », pour les patients sans gravité, et d’un circuit « long » pour les patients plus sévèrement atteints.

Il s’agira là d’un engagement du service dans le cadre du contrat de pôle visant à diminuer le nombre de patients présents à un instant t.

I La gestion des fermetures de lits. Il pourrait en première analyse sembler plus judicieux de fermer l’été des lits de chirurgie plutôt que de médecine. D’une manière plus générale, dans la mesure où l’établissement ne cesse d’indiquer qu’il manque de lits, on ne peut comprendre pourquoi il en ferme autant. Dorénavant, il tâchera d’en fermer moins, durant les vacances notamment. Sur l’ensemble de l’année 2007, 55 lits ont été fermés, en moyenne, chaque jour, dont la moitié pour travaux.

I La gestion des lits réservés. La lumière complète doit être faite sur les modalités de réservation de lits, de façon à éviter la suspicion. Une analyse des modes de sortie, par service, sera entreprise. Il s’agit en l’espèce d’établir ou tordre le cou à l’idée selon laquelle certains services, pour éviter de prendre en charge des patients des urgences, maintiendraient inutilement des patients dans des lits le week-end...

I L’accès au plateau technique. Quantité de patients se trouvent chaque jour dans des lits d’hospitalisation en attente d’examen.

Ne peut–on imaginer qu’ils sortent et reviennent ? Ne peut-on penser que certains patients ont une durée de séjour allongée du fait d’un accès difficile au plateau technique ? Une étude des délais moyens, un jour donné, d’obtention d’un examen d’imagerie serait pertinente.

I La fluidification du parcours du patient court / moyen / long séjour. Il se trouve que, dans le même moment, il y a des services qui ont une importante liste de patients « conclus » médicalement qui attendent une solution « sociale », en l’espèce un placement ; et simultanément les médecins des services de soins de longue durée et de maison de retraite peinent à installer dans leurs lits disponibles des patients de l’hôpital. Un groupe de réflexion est en cours pour auditer ce point ; des préconisations proposent, notamment, la création d’un serveur internet recensant les possibilités d’accueil dans les établissements de personnes âgées du département, la simplification de la constitution du dossier d’admission en établissement, la valorisation du travail réalisé par les

équipes de gériatrie et gérontologie...

I La question du taux d’occupation. Il apparaît, sur la base des chiffres 2007, que si le taux d’occupation minimum des services de médecine s’établissait à 90 % on disposerait en moyenne quotidienne de 36 lits supplémentaires. En moyen et long séjour, en tangentant une occupation à 100 % une dizaine de lits serait chaque jour statistiquement disponible....

I De l’accueil aux urgences vers l’hospitalisation programmée. Il est envisagé d’expérimenter un système selon lequel un patient accueilli aux urgences, présentant à l’évidence la nécessité d’être hospitalisé sans délai mais pas forcément séance tenante, dans une visée soit diagnostique soit thérapeutique, puisse rentrer chez lui et revenir un ou deux jours plus tard en hôpital de jour ou hospitalisation traditionnelle programmée.

Cette solution apparaît prometteuse. Un groupe de travail est en charge d’une réflexion sur la spécificité de l’accueil des patients âgés et a initié la mise en place d’une consultation hebdomadaire supplémentaire de gériatrie, dans le but de recevoir des patients accueillis aux urgences quelques jours plus tôt et qui nécessitent une prise en charge mais pas forcément en urgence. Dès lors ce patient n’est plus hospitalisé mais sortant car on sait garanti, à court terme, un entretien avec un gériatre.

I Le volet prise en charge des patients nonprogrammés dans les projets de pôle. Chaque projet de pôle doit développer une partie dédiée à la prise en charge du non-programmé. Il s’agit là de connaître les ambitions, objectifs et modalités d’organisation de chaque service en la matière.

I Le fonctionnement de la maison médicale. Ouverte par des médecins libéraux du secteur Orléans-sud, elle fonctionne du lundi au samedi de 20 heures à minuit, et de 8 heures à minuit le dimanche ; mais ce sans conséquences aucune sur l’activité des urgences du CHR d’Orléans...

I Le tableau de service et l’adéquation fine entre les moyens et l’activité. Sommes-nous garantis du fait que les moyens mis en œuvre au sein du service des urgences, en termes de personnel médical et soignant, soient exactement en corrélation avec l’activité ?

On sait par exemple que l’activité est forte le samedi, alors que semble-t-il l’effectif médical est moindre que la semaine...

I Le conventionnement avec les établissements de santé voisins. Il faut obtenir de tous les établissements qui nous transfèrent des malades un protocole rigoureux, qui garantisse que les patients adressés le sont dans les meilleures conditions, c’est à dire après un contact entre le médecin qui

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adresse et le médecin qui accueille.

I Le passage en 12 heures des urgentistes.

Le travail en 24 heures marque une époque révolue. Pour avoir le maximum de chances, le patient doit pouvoir compter sur un urgentiste en pleine forme. De même que l’urgentiste doit pouvoir travailler avec des rythmes compatibles avec les règles élémentaires de confort.

I L’équipe mobile de gériatrie. Quel est l’avis des uns et des autres ?

I La notion de transfert faute de place. La mission du service public hospitalier commande que l’on ne transfère pas pour d’autres raisons que strictement médicales.

I Les ambulances. Il arrive que des patients des urgences puissent quitter le service (à La Source) car un lit est disponible pour les recevoir à l’Hôpital Porte Madeleine… sauf que l’ambulance ne vient pas instantanément. Ainsi un patient demeure inutilement dans le service encombré. Nous réalisons, en interne, une étude sur ce thème.

I La problématique de l’activité du weekend dans les services d’hospitalisation. Quel est le niveau de densité des soins prodigués le week-end ? L’activité médicale ne se réalise-t-elle pas sur seulement cinq des sept jours de la semaine dans nombre de services ? Ne peut-t-on imaginer une meilleure utilisation des lits sur six jours plutôt que cinq ?

I L’intéressement. La question est de savoir si le fait de prendre en charge des patients issus des urgences est de nature à induire une gratification ; les avis sont très partagés.

Ce point devra faire l’objet de réflexions complémentaires.

I Prise en charge des patients issus des urgences et T2A. Il doit être solennellement entendu par chacun qu’aucune logique comptable n’est susceptible de pouvoir justifier un refus d’hospitalisation de patients issus des urgences. Diverses études ont certes démontré qu’un patient non programmé consomme 60 % de moyens supplémentaires, à pathologie identique et toutes choses égales par ailleurs, qu’un patient admis en programmé. Mais la mise en œuvre pertinente des missions du service public hospitalier prime sur les considérations strictement comptables. Si l’on évoque les logiques économiques, il serait alors judicieux de construire, un jour donné, le coût en euros dépensés inutilement au CHR d’Orléans du fait de la désorganisation induite par le temps de passage anormal aux urgences.

I L’arbitrage dans l’organisation du temps de travail des médecins de spécialité.

Il pourrait être envisagé que, dans l’attente de l’ouverture de lits de court séjour gériatrique, davantage de temps médical soit

consacré à l’hospitalisation au détriment, provisoire, de l’activité de consultation...

I Le conseil général et la situation des établissements d’adultes handicapés. Une étude visera à établir le décompte précis du nombre de jours d’hospitalisation inadéquat dans des lits de MCO du fait de l’insuffisance de lits d’aval du ressort du conseil général, avant de démarcher celui-ci pour connaître ses projets dans ce domaine.

I Le positionnement de l’équipe des agents administratifs. Le service des urgences compte trois agents administratifs dont la mission consiste en la création des dossiers des patients. Des travaux sont envisagés afin de rendre leurs locaux plus fonctionnels.

I La création d’une chambre d’agité.

Celle-ci constituerait un outil thérapeutique supplémentaire.

I La commission des activités non programmées. L’installation de cette instance dans sa nouvelle composition suite au renouvellement de la CME, constitue une opportunité pour susciter un élan volontariste, dans le cadre de missions clairement définies, d’un règlement intérieur solidement élaboré, et d’un engagement fort de chacun de ses membres.

La violence I L’évaluation des actions déjà entreprises.

Quantité d’actions ont déjà été entreprises ; il faut les évaluer pour s’assurer qu’elles ont produit tout l’intérêt escompté.

I Le registre des violences. Il s’agit de créer de toutes pièces un document recensant de façon exhaustive les insultes, menaces et autres violences subies par les professionnels, afin de factualiser la violence et lui donner un caractère plus objectif.

I La détermination d’un score violence.

Afin de mesurer l’évolution de la violence ressentie, il faut créer un indicateur simple qui, sur une échelle de 1 à 10, affecterait à un incident un score de violence. On serait alors en mesure de cerner l’évolution dans le temps ainsi que le caractère plus ou moins opérationnel des mesures correctrices mises en œuvre.

I La formation self-sauvegarde. Au-delà de l’intérêt que présentent les formations théoriques sur la prévention et la gestion des phénomènes de violence, la formation self-sauvegarde apporte une valeur ajoutée indéniable.

I Le système de PTI (protection des travailleurs isolés). Les professionnels qui travaillent de nuit, susceptibles de se retrouver seuls, doivent pouvoir disposer d’un système d’alarme efficace.

I La convention avec la police nationale. La police et les services hospitaliers doivent

pouvoir s’engager pour mettre en commun des savoir-faire spécifiques. Les interventions et initiatives des uns et des autres doivent être rigoureusement établies dans la convention signée en août 2007, qui devra faire l’objet d’enrichissements périodiques.

I L’installation de caméras. Les caméras présentent un double intérêt : elles participent à la dissuasion et sont susceptibles de permettre de re-visionner des séquences compliquées de la vie du service.

I La mise en place d’une équipe de sécurité.

Il existe aujourd’hui une équipe de lutte contre l’incendie et intervient une société de vigiles. Une réflexion sera engagée sur le fait de disposer d’une équipe hospitalière de sécurité unique, garantissant à la fois la lutte contre l’incendie et la lutte contre la malveillance.

I Le dépôt de plainte systématique. Le directeur général s’engage à porter plainte solidairement, voire se substituer complètement, dans le cas ou un professionnel serait victime de menaces, injures ou violence.

I Le point annuel avec le procureur. Une fois par an, un point sera établi sur les affaires en cours.

I L’installation de boutons d’alarme. Des boutons d’alarme pourront être installés si nécessaire.

I Le cas particulier de la prise en charge des détenus. Un circuit spécifique sera identifié et officialisé dans le cadre d’une convention avec la prison.

I La création d’un comité permanent de prévention et de gestion des situations de violence. Cette instance pourrait mettre autour d’une table l’ensemble des parties prenantes et promouvoir diverses actions.

Conclusion provisoire L’intervention de ce forum des urgences n’a certes pas éradiqué le problème, mais aujourd’hui la situation semble moins mauvaise qu’elle ne l’était il y a deux ans.

L’organisation des urgences a été modifiée ; l’audit de la Meah a été réalisé ; la filière personnes âgées a été fluidifiée ; les relations entre médecins urgentistes et cliniciens se sont améliorées ; mais parallèlement les besoins ne cessent d’augmenter. Nos espoirs sont minces que la situation s’améliore véritablement en amont, notamment en médecine de ville ; alors nous fondons l’essentiel de notre stratégie sur l’aval et la mise en place de lits de SSR et d’USLD. Nous avons créé 12 lits de gériatrie post-urgences polypathologies en janvier 2008 et en ouvrons 12 autres en janvier 2009 et une quarantaine en janvier 2012. K

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans

Suivi des sportifs et prévention du dopage Propos recueillis auprès d’Anne-Marie LECOQ, chef du service de médecine du sport

Déjà une tradition à Orléans…

C’est qu’en effet l’activité du CHR en direction des sportifs n’est pas récente : les premiers que nous avons vus ici furent des cyclistes, en 1989. Le comité régional de cyclisme de l’Orléanais a toujours été important et dynamique. Ses responsables étaient intéressés au départ parce qu’ils escomptaient tirer bénéfice des épreuves d’effort réalisées ici pour ajuster leur entraînement. Progressivement notre activité a augmenté, d’autres disciplines sportives ayant fait appel à nous.

En 1993 l’UFR-STAPS (4) a été créée tout près d’ici et son directeur a pensé qu’un rapprochement entre nos deux structures était possible. Le directeur scientifique du technopôle d’Orléans, le Dr Pierre Pesquiès, médecin-général en retraite après une carrière au service de médecine aéronautique du service de santé des armées à Brétigny-surOrge, a également joué un rôle décisif en ce sens. L’UFR-STAPS était demandeuse parce que, lorsqu’elle mène des recherches, celles-ci doivent être encadrées par un médecin. Quant à nous, nous y voyions la possibilité d’un apport de moyens matériels et financiers. Une convention UniversitéCHR fut alors signée.

Depuis lors, notre activité de recherche n’a cessé de s’accroître : significativement, cinq thèses de doctorat d’université ont été présentées. Pour conduire cette activité de recherche il fallait être habilité : c’est en juin 1996 que notre unité, dénommée alors unité de physiopathologie de l’exercice, a été agréée par le ministère du travail et des affaires sociales pour mener des recherches biomédicales sans bénéfice individuel direct. A l’époque nous fûmes le premier service du CHR à être habilité à mener des recherches. Chaque année, de nombreuses publications internationales émanent de notre service.

Recherche…

Actuellement, nous travaillons avec les professeurs de l’UFR-STAPS sur un axe de recherche dans le domaine du dopage. En 2007, nous avons mené sur ce thème une étude financée par l’AFLD – Agence française de lutte contre le dopage - et nous allons en débuter une autre, financée cette fois par l’Agence mondiale antidopage. Elles portent sur les effets des corticoïdes. La France a été en avance dans ce domaine puisqu’elle a toujours interdit l’usage non thérapeutique des corticoïdes, alors que dans les pays anglo-saxon cet usage était autorisé. L’interdiction au plan international a été édictée en 2006, mais il y a une pression en vue d’un retour en arrière et la France est donc particulièrement active auprès de l’Agence mondiale antidopage pour que soit établi

objectivement l’effet de ces produits sur les performances.

Comme sujets volontaires de l’étude, nous faisons appel à des étudiants de l’UFRSTAPS, bien entendu à condition qu’ils ne soient pas licenciés sportifs, afin que les gélules que nous leur administrons, en double aveugle… ne les expose pas à un contrôle antidopage ! Leur participation est rémunérée.

Cette recherche conduit notamment à mesurer la consommation maximale d’oxygène pour déterminer si l’endurance à l’effort est augmentée lorsque le sujet reçoit des corticoïdes. Cette étude sera validée et publiée courant 2009.

Les perspectives dans ce domaine du dopage sont contrastées. Dans l’opinion publique comme dans l’attitude des autorités responsables, le tournant a manifestement été l’affaire Festina et la fermeté adoptée par la ministre d’alors, Mme Buffet, à laquelle tous ses successeurs reconnaissent une détermination qui a changé le cours des choses. Psychologiquement on continue à constater un écart entre le grand public, massivement hostile au dopage quel qu’il soit, et le milieu sportif, surtout amateur, qui a du mal encore à admettre l’aspect totalement négatif et la dangerosité de ces pratiques. Notre rôle psychologique est donc déterminant.

Les disciplines sportives sont plus ou moins touchées ; les Sports d’endurance le sont en premier lieu parce que c’est là où l’usage de substances induit le plus grand écart de performances entre le pratiquant dopé et celui qui ne l’est pas ; également les sports où la masse musculaire est importante, comme l’haltérophilie ; pour autant on ne peut dire qu’un sport échappe totalement au dopage.

Les perspectives de dopage génétique posent un autre problème redoutable qui est celui de l’avance technique des tricheurs.

Les équipes de recherche manquent elles souvent d’argent et ne peuvent pas toujours progresser au rythme qui serait permis par leurs compétences et leur dynamisme.

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Régional d'Orléans

…et prévention du dopage Outre notre travail de recherche, notre mission de base est la prévention. Notre antenne médicale de prévention du dopage a été créée en 2002. Cette antenne régionale a pour rôle d’informer les sportifs sur la nocivité du dopage et d’être à leur écoute.

Dans ce domaine nous travaillons en étroite collaboration avec la police et la gendarmerie. Si nous ne leur signalons pas nominativement les sportifs dopés qui nous consultent, nous essayons de contribuer à déterminer les filières d’approvisionnement en produits. Administrativement les actions en matière de dopage sont différenciées en deux volets : ce qui est lutte contre le dopage relève de l’AFLD, tout ce qui est prévention relève du ministère.

La prévention est difficile et prend du temps.

Surtout qu’elle rencontre une audience croissante : nous sommes de plus en plus sollicités par les associations, les clubs, les ligues, les lycées et collèges pour aller parler du dopage, lequel commence souvent insidieusement par la prise de vitamines ! Et il s’agit aussi de sensibiliser les jeunes au problème du cannabis, qui est un dopant dans la mesure où il désinhibe, notamment dans les sports où il y a une prise de risque.

Il n’y a donc pas de frontière entre dopage et addiction.

Nous mettons également en garde contre cette vogue nouvelle des compléments alimentaires, qui estompe la frontière entre nutrition et médicaments, alors que les compléments alimentaires ne se justifient pratiquement jamais ; en consommer c’est mettre déjà un doigt dans l’engrenage du dopage. Une alimentation et une hygiène de vie correctes suffisent à conserver une excellente santé.

En général, notre auditoire jeune est excessivement intéressé et ne manque pas de poser des questions pratiques. C’est très encourageant.

Suivi médical des sportifs La mission qui nous prend le plus de temps est celle du suivi médical de tous les sportifs de notre région. En 1997 nous avions vu 180 sportifs ; 210 en 2003 ; 800 en 2007.

Ces chiffres en très forte progression recensent soit une consultation, soit un test d’effort. Parmi ces sportifs il faut distinguer trois catégories : I Environ 150 qui sont sur la liste officielle

des sportifs de haut niveau et qui ont obligation de passer deux fois par an sur un plateau technique agréé par le ministère ; pour les cyclistes cela exige de disposer d’un vélo d’effort spécialement adapté. Le ministère impose également deux entretiens diététiques et deux entretiens psychologiques annuels pour dépister les surentraînements, les dépressions ; nous testons aussi la vue et l’audition ; chaque visite dure donc plus de deux heures.

I Les autres sportifs qui souhaitent d’eux même bénéficier d’un suivi ou qui sont envoyé par leur club ; ils n’ont évidemment aucune prise en charge sécurité sociale : c’est eux ou leur club qui paient.

I Les sportifs d’un certain âge qui vont voir leur médecin traitant en vue d’obtenir ou renouveler une licence, et ce médecin traitant leur demande de passer un test d’effort et/ou une électrocardiographie. Dans ce domaine la demande augmente fortement, car les médecins généralistes sont sensibilisés aux risques. Risques que nous détectons dans environ 2 ou 3 % des cas.

Pour ce qui concerne les cyclistes, nous avons historiquement une étroite coopération avec les clubs. Notre rôle ne se limite pas à un suivi de santé, il est également de conseil : les épreuves d’effort que nous réalisons nous permettre de mesurer les capacités du sportif et d’ajuster au mieux son entraînement. Souvent ces épreuves sont réalisées en présence d’un entraîneur qui peut formuler également ses observations.

Ce travail en commun est très apprécié.

Pour mener à bien ces missions, nos moyens sont modestes : je suis moi-même PH temps plein ; nous bénéficions d’un attaché de cardiologie pour une vacation par semaine ce qui est évidemment trop peu, mais heureusement nous sommes bien aidés par le service de cardiologie. Nous disposons de deux techniciens tant pour la médecine que pour les EFR. Le 3 novembre a pris ses fonctions le Dr Virgile Amyot, physiologiste et médecin

du sport venant du CHU de Rouen, qui sera amené à me remplacer puisque je pars en retraite en mars 2009. Nous manquons cruellement de secrétariat pour la prise de rendez-vous. Pour l’antenne nous avons une vacation par semaine de diététicienne et une de psychologue, financées par Jeunesse et sport. K (4) Une UFR des sciences et techniques des activités physiques et sportives est la filière universitaire (74e section du CNU) formant les futurs professionnels du secteur sport : professeurs d’EPS, entraîneurs sportifs, concepteurs des activités physiques adaptées (APA), chercheurs, etc.

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Pour la préparation, la planification, la prise des rendez-vous ayant permis de mener à bien ce reportage au CHR d’Orléans, tous nos remerciements s’adressent à : - Cécile AUDET, responsable de la communication, direction des usagers, de la qualité et de la communication - pôle expertise.

Crédits photos : - Philippe MINSTER et Vincent PASQUIER, service audiovisuel, direction des usagers, de la qualité et de la communication - pôle expertise - Cabinet d’architecture GROUPE 6 (pour le projet NHO).

Reportage réalisé par Dominique MATHIS

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Draguignan

Centre hospitalier de Draguignan :

stratégie offensive

En Dracénie, terre d’élection de l’artillerie depuis 1976, le centre hospitalier, servi par la mobilisation de ses personnels, gagne sur plusieurs fronts : la diversité des prises en charge, la qualité des soins, l’équilibre financier. Sa combativité mais aussi son pragmatisme le portent aux avant-postes de la modernité et par là-même confortent ses positions.

Questions à Laurent DONADILLE, directeur DH Magazine : Quelles sont les caractéristiques de votre établissement ?

LD : Situé dans le Var-Est, le Centre hospitalier de la Dracénie (CHD) répond aux besoins de santé d’une communauté d’agglomération de plus de 100 000 habitants.

Son dynamisme se traduit par une activité en forte croissance, en corrélation avec la poussée démographique locale. Par exemple, la maternité de niveau II enregistre 1 200 accouchements/an et le service des urgences 32 000 passages. Hormis l’ophtalmologie et l’urologie, toutes les disciplines MCO sont présentes (1) et l’offre de soins est diversifiée et optimisée : I pôle de cancérologie d’excellence (voir ci-dessous) I service de réanimation et unité de surveillance continue développés I efforts conséquents en chirurgie pour améliorer l’offre : nouveaux opérateurs, chirurgie ambulatoire et restructuration prévue du bloc I dans le service des urgences, création d’une UHCD de 14 lits dont deux lits de geôles sécurisées I à proximité,

permanence des soins assurée par l’AMLH (activité médicale libérale hospitalière) en soirée et le week-end I filière gériatrique quasi-complète avec l’ouverture du court séjour et le projet d’un accueil de jour pour patients atteints de troubles de type Alzheimer sur le site du Malmont I pôle de santé mentale en pleine évolution avec deux projets, une unité fermée pour patients difficiles(2) et une unité de gérontopsychiatrie pour le territoire Var-Est ; I besoins de santé publique largement pris en compte par le CAMSP(3), le SSIAD et dans le cadre d’un futur centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie(4).

DH : Quelles sont vos orientations stratégiques ?

LD : Nous veillons à l’équilibre entre les activités MCO, le secteur des personnes âgées et la dynamique que requiert le secteur de santé mentale. Si le passage à la T2A pénalisait arithmétiquement les finances

de l’établissement, la croissance et la valorisation de l’activité, soutenues par des équipes médicales et soignantes convaincues de la nécessité de rationaliser les organisations et de rechercher l’efficience, ont permis de présenter en avril 2008 un EPRD sincère et en équilibre. Aujourd’hui, l’équilibre financier est conforme aux prévisions ; l’objectif prioritaire est d’améliorer encore l’offre de soins sans perdre de vue les missions de santé publique. Partisans d’une politique d’ouverture et de coopération avec les partenaires publics et privés, nous travaillons à la mise en place d’un GCS de cancérologie de l’est-varois et à la constitution d’une filière complète en cardiologie pour la population dracénoise.

DH : Quels sont vos projets actuels ?

LD : Nos projets en cours sont l’amélioration du SI (voir ci-dessous), l’évolution du plateau technique, la modernisation du laboratoire

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EMPLACEMENT RÉSERVÉ

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Draguignan et de la pharmacie (voir ci-dessous). Nous bénéficions d’un outil de travail adapté et de locaux bien entretenus, neufs ou modernisés.

Pour nos investissements futurs, par exemple

la rénovation du bloc opératoire et de la psychiatrie, il sera indispensable de conserver une dynamique positive avec des marges budgétaires suffisantes. Sans compter qu’il

r

Entretien avec le D Jean-Yves DIQUELOU, gynécologue obstétricien, président de la CME Missions de l’hôpital public et équilibre budgétaire

C’

est sur une profession de foi incluant à la fois un programme précis de modernisation des pratiques professionnelles, d’exigence de qualité et de rigueur économique que le Dr DIQUELOU a été élu à la présidence de la CME en 2007. Car, du fait de la nouvelle tarification, le CHD, comme les autres établissements publics hospitaliers, doit conjuguer les missions de service public avec des activités classiques relevant des techniques modernes. La communauté médicale s’est engagée dans une réflexion active sur cette problématique comme en témoigne le projet médical de l’établissement, prévoyant l’évolution des techniques dans les différents secteurs MCO, par exemple le développement de l’oncologie médicale et de la chirurgie ambulatoire de manière à optimiser la prise en charge des patients. Si la rémunération insuffisante de certaines missions d’intérêt général avait provoqué un certain déséquilibre budgétaire, celui-ci a été résorbé grâce aux orientations prises.

Perspectives en demi-teintes

A

ujourd’hui, plusieurs aspects de la nouvelle loi suscitent les réactions inquiètes des médecins. Car celle-ci réduit fortement la représentativité des personnels médicaux des pôles au niveau décisionnel en substituant le directoire au conseil exécutif et rompt la dynamique de coopération qui s’était instaurée entre le corps médical et l’administration.

La concentration du pouvoir de décision assimile de façon réductrice l’hôpital à une entreprise et y plaque les mêmes modèles de management, oubliant ce faisant le caractère humaniste des missions de service public.

De même le projet de communauté hospitalière de territoire manque de lisibilité lorsqu’il vise des regroupements d’établissements de taille voisine, comme c’est le cas ici entre Fréjus et Draguignan : que faire des activités communes, comment se répartir les centres de compétences ?

Un autre élément contestable est la convergence du public et du privé. Autant les établissements publics et privés doivent développer les collaborations et les complémentarités, autant chacun doit conserver son identité, sans confusion possible. D’une manière générale, les réformes se succèdent à une cadence qui fait bon marché des pratiques médicales et soignantes dont la mise en œuvre exige progressivité et inscription dans la durée.

faut assurer les nombreuses mises aux normes de sécurité imposées par les contraintes réglementaires.

DH : Et la nouvelle gouvernance ?

LD : Après la mise en place des pôles, l’étape suivante sera la délégation de gestion et la contractualisation interne. Pour disposer d’outils complémentaires et alimenter notre réflexion sur les organisations, le CHD s’est inscrit dans plusieurs chantiers de la MEAH : comptabilité analytique, gestion et organisation du temps médical et organisation de la fonction restauration.

DH : Pour conclure ?

LD : L’objectif des acteurs de ce territoire de santé en forte croissance démographique est de proposer une offre publique et privée complémentaire et coordonnée. Pour le pilotage du centre hospitalier lui-même, la direction travaille en étroite association avec le corps médical et l’encadrement. L’hôpital public est en pleine évolution. Les acteurs hospitaliers dracénois en sont conscients et se montrent prêts à adhérer à cette nouvelle logique, à condition que le service public n’y perde pas son âme. K (1) Les 7 pôles médicaux et médico-techniques sont : le pôle femme mère enfant, le pôle cancérologie, le pôle interventionnel, le pôle médecine urgences, le pôle gériatrie, le pôle santé mentale, le pôle transversalités (2) hospitalisation d’office en application de l’article D. 398 (3) Centre d’action médico-sociale précoce (4) comprenant le CCAA (centre de cure ambulatoire en alcoologie) et le CSST (centre de soins spécialisés aux toxicomanes)

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Cancérologie : pôle d’excellence Propos recueillis auprès du Dr Hervé LE CAER, PH en pneumologie, responsable du pôle, du Dr Dany GHOLAM, PH en oncologie, chef du service d’oncologie médicale, du Dr Astrid VEREECKE, PH en ORL, coordonnateur médical du 3C Var-Est et avec la participation du Dr Azzedine BETTOUM, médecin référent en hospitalisation complète

L

e pôle de cancérologie joue un rôle de référence pour le territoire de santé Var-Est, rôle permis aussi par la qualité de l’ensemble des services de l’établissement ; son activité en forte progression depuis trois ans va de pair avec l’importante activité chirurgicale carcinologique du CHD.

Présentation du pôle Le pôle regroupe trois services : les deux services de pneumologie et d’ORL, dont l’orientation cancérologique, par ailleurs non exclusive, est ancienne ainsi que le service d’oncologie médicale, créé en 2005, le seul du territoire de santé. Une telle organisation, peu fréquente et issue de la volonté

des médecins et de l’administration, est le fruit de vingt ans d’expérience et de collaborations ; elle permet une mutualisation des

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Logique de territoire

moyens pour les hospitalisations de jour et de semaine. En oncologie, l’équipe médicale sera étoffée prochainement par l’arrivée d’un troisième oncologue. Elle comprend aussi un médecin référent qui assure le suivi médical des patients hospitalisés, coordonne les chimiothérapies, les soins palliatifs et les soins de support et sert d’intermédiaire entre les médecins et les patients. En termes d’activité chirurgicale, l’établissement dépasse les seuils fixés par l’INCa pour la chirurgie gynécologique, digestive et ORL, les deux premières activités exercées au CHD en dehors du pôle de cancérologie.

Les traitements de radiothérapie, eux, sont effectués hors territoire au centre anticancéreux de Mougins.

Soins de support Pour les soins de support, le dispositif suit étroitement les directives du plan cancer.

Ainsi : I des réunions de l’équipe ont lieu chaque semaine I une socio esthéticienne, présente à l’hôpital deux demi-journées par semaine (financées en partie par la Ligue contre le cancer) accueille en consultation dans un local spécifique les patients avant le traitement ou intervient auprès des patients en cours de traitement I lors des consultations d’annonces infirmières, les modalités du traitement sont exposées par des personnels spécifiquement formés I une psychooncologue voit tous les malades et assure le suivi de soutien psychologique I une consultation bimestrielle d’oncogénétique est assurée par un médecin de l’Institut Paoli-Calmettes I des consultations spécialisées permettent une prise en charge de la douleur I l’équipe mobile de soins palliatifs intervient régulièrement ainsi que l’équipe mobile de gériatrie (EMG) : toutes les personnes de plus de 70 ans sont évaluées par l’EMG avant d’être prises en charge en oncologie ; dans le domaine de l’oncologie gériatrique, le CHD se positionne comme établissement de référence.

Le 3C Deux centres de coordination en cancérologie (3C) existent dans le département du Var. La cellule opérationnelle de celui du Var-Est est localisée au sein du CHD, dépositaire des fonds. De création récente, il regroupe 9 établissements publics et privés(5) sur les trois bassins de population de Draguignan, de Fréjus - St Raphaël et du golfe de St Tropez, soit 250 000 habitants. Le rôle principal du 3C est d’assurer au patient la qualité des soins et l’équité de l’accès aux soins, quel que soit son lieu de prise en charge, et cela en coordonnant les acteurs de santé et en vérifiant la qualité des pratiques professionnelles. Le 3 C Var-Est s’est largement investi au niveau des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), facilitées par le système de visioconférence et au niveau du dispositif d’annonce.

Vers un projet médical de territoire Un projet médical de territoire en cancérologie a été élaboré, avec l’aide d’une société de consultants (Sanesco), débouchant sur un GCS pour l’oncologie médicale et la chirurgie carcinologique avec le CH de Fréjus - St Raphaël, le CH de St Tropez et des établissements privés. Dans un cadre conventionnel, des consultations avancées sont assurées au CH de St Tropez par les praticiens du CHD et les traitements pour les chimiothérapies préparés au CHD y sont acheminés. Avec une répartition rationnelle des patients et des activités, les établissements du territoire sont à même de répondre aux besoins des patients atteints du cancer, sans que ceux-ci soient contraints contre leur gré de s’adresser aux grands centres lointains.

Ouverture Pour diffuser l’information et encourager les initiatives locales, le pôle entretient des relations suivies avec le milieu associatif et participe à des actions communes. Afin de communiquer avec les médecins généralistes de ville et de les associer à la prise en charge des patients, les équipes médicales du pôle vont à leur rencontre une fois par mois. Après Vidauban et Fayence, c’est Draguignan qui accueille cette formation médicale continue(6).

Le pôle participe également activement à la recherche clinique et le pourcentage d’inclusions dans les essais thérapeutiques institutionnels au CHD est supérieur à la moyenne nationale, avec une mention particulière pour la recherche en oncogériatrie : le CHD est coordonnateur d’essais au niveau national. K

Pôle de cancérologie Nombre de lits : 41 (hospitalisation complète), 7 (hospitalisation semaine) Nombre de places : 10 (hospitalisation de jour) Nombre total de patients pris en charge au CHD en cancérologie en 2007 : 461 (382 en 2006)

Service de pneumologie 18 lits Personnel médical : 3,5 ETP Activité cancérologique en 2007, file active 2007 (cancers thoraciques ou ORL) : Cancers thoraciques : 88 patients (72 hommes et 16 femmes) Cancers ORL : 28 patients (22 hommes et 6 femmes) Age moyen : Cancers thoraciques : 68 ans Cancers ORL : 59,5 ans Nombre de patients pris en charge dans le service en cancérologie : 145 (120 en 2006).

Service d’ORL 7 lits Personnel médical : 1,5 ETP + deux vacataires Activité cancérologique en 2007 : Chirurgie carcinologique ORL : 29 patients (dont larynx : 4, cavité buccale et oropharynx : 12, thyroïde : 5, parotide : 2, autres : 6)

Service d’oncologie médicale 16 lits, dont 4 soins palliatifs Personnel médical : 3 ETP puis janvier 2009 : 4 ETP Activité en 2007 : Consultations au CHD : 1268 patients (977 en 2006) Hospitalisation : 347 patients (311 en 2006) Demandes d’intervention de l’EMSP : 90 demandes (39 en 2006) Séances de chimiothérapie (HDJ) : 2774 (2193 en 2006) Séances de transfusion sanguine (HDJ) : 170 (154 en 2006) Nouveaux patients bénéficiant d’une chimiothérapie : 219 (184 en 2006) Consultations d’annonces infirmières du plan personnalisé de soins (mises en place le 1er mars 2007) : 81 Nouveaux patients (total 2006 et 2007) suivis en psycho-oncologie : 578 Activité de soins socio-esthétiques (ouverte le 24 juillet 2007) : 86 consultations, 58 patients (dont 30 en cabine, 13 en HDJ et 15 en hospitalisation complète).

(5) le CHD, le CH de Fréjus-St Raphaël, les deux établissements du pôle de santé de Gassin (le CH de St Tropez et la Clinique chirurgicale du golfe), la clinique Notre-Dame de Draguignan, les cliniques des Lauriers et Notre-Dame de la Merci à Fréjus - St Raphaël et l’hôpital local départemental du Luc, avec, en plus, le centre anticancéreux de Mougins pour les radiothérapies (6) Thèmes abordés : directives du plan cancer, le 3C et son application ; oncogériatrie ; nouveautés en ORL et en digestif

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Draguignan

Robotisation du laboratoire Propos recueillis auprès de Christian ZUMBO, biologiste, chef de service du laboratoire d’analyse médicale

Un laboratoire performant Le laboratoire du CHD est polyvalent et traite toutes les spécialités. Il est dépôt de produits sanguins labiles attributeur(7) : cette responsabilité exige un important travail de gestion des stocks. L’activité du laboratoire est de 14 millions de B, réalisés à 90 % pour les patients hospitalisés, soit 250 patients/ jour, et 95 % des analyses prescrites sont effectuées sur place. Aux heures et jours non ouvrables des laboratoires de ville, l’activité du laboratoire augmente fortement. Pour gérer le laboratoire, le personnel est peu nombreux : 3 ETP PH biologistes, un cadre, 2 aides de laboratoire, 1,5 secrétaires et 15 techniciens qui pratiquent les prélèvements, les ramassages, etc. En semaine de 18 h à 8 h et le week-end, un seul technicien est présent.

Depuis sa création en 1985, les locaux du laboratoire n’ont jamais bénéficié de restructuration. En revanche, des améliorations successives de matériel ont permis d’optimiser les automates, et surtout le CHD a été un des premiers établissements hospitaliers en France à informatiser la prescription : le système informatique du laboratoire (SIL : Glims de MIPS) et le serveur de résultats (Cyberlab de MIPS) sont installés depuis juin 2003 et le serveur de prescriptions médicales (Cyberlab) depuis janvier 2004. De nombreux établissements dont 15 CHU sont venus voir fonctionner la prescription connectée. Grâce à ce système performant, gage de qualité et de bonnes pratiques, les examens inutiles sont supprimés, les renseignements cliniques indispensables sont à disposition : la prescription est plus « juste » et plus pertinente.

Plus, mieux, plus vite et... moins cher !

Face à la saturation de l’activité, la seule réponse est l’automatisation. Les objectifs de la robotisation sont clairs : I améliorer la qualité et la traçabilité I accéder à des fonc-

tionnalités nouvelles I diminuer la charge de travail en augmentant l’activité par un fonctionnement en continu, y compris la nuit et le week end en présence d’un seul technicien (baisse significative de l’indicateur de complexité du processus analytique ICPA) I diminuer les délais de temps de rendu, y compris pendant le « pic » du matin, et passer de 50 minutes, voire de 70 minutes à moins de 30 minutes (baisse de l’indicateur temps EDRA(8)) I maîtriser la demande en intégrant les renseignements cliniques, c’est à dire limiter la prescription en éliminant les tests inutiles ou générer des tests automatisés I réduire le nombre de prélèvements de 30 %, soit 10 000 tubes, pour le confort du patient et l’économie du temps infirmier.

480 m2. La pièce robotique sera terminée fin novembre 2008 et la production automatisée sera opérationnelle à la fin de l’année 2008.

Avec la robotisation, le lien entre le prescripteur et la chaîne est plus étroit, puisqu’en fonction des résultats serveur les examens complémentaires sont possibles sur le même prélèvement. Les échanges entre le

La réalisation La robotisation est décidée en 2005, avec choix d’une chaîne robotisée complète (tri entrée/sortie, distribution automatique sur automates), plutôt qu’un îlot. En novembre 2007, la chaîne proposée par Siemens est retenue. Le « cerveau technique » Streamlab gère les processus d’analyse et le système de convoyage des tubes sur un tapis roulant.

La chaîne est pilotée par le « cerveau diagnostic », Instrument Manager, en interface avec la « colonne vertébrale », le SIL (dossiers, étiquettes, validation biologique, facturation).

Les locaux sont réaménagés dans le cadre de travaux communs au laboratoire et à la pharmacie autofinancés pour un coût de 1 M €.Tout le service est restructuré hormis les bureaux et secrétariats, soit 400 m2 sur

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biologiste, le prescripteur et l’informaticien en sont donc l’indispensable corollaire.

Cette chaîne, pionnière avec celle du CH d’Avignon pour la région PACA, est la première en liaison avec la prescription connectée médicale.

Quel avenir pour la biologie hospitalière ?

Le choix de la robotisation s’inscrit dans la réforme de la biologie médicale inspirée du rapport Ballereau : I La biologie devient un acte médical en remontant à la prescription, avec droit de suppression et de substitution des analyses pour le biologiste.

I Tous les laboratoires devront être certifiés selon la norme ISO EN 15189 dans un délai de 6 ans après la parution des décrets (qualité COFRAC(9)). La certification sera facilitée par la robotisation, garante de qualité pour

les patients, mais aussi de pérennité pour le laboratoire du CHD. I Le financement des laboratoires privés sera entièrement modifié. Alors qu’aujourd’hui les capitaux sont détenus par les biologistes, la libéralisation en permettra l’ouverture à tous les investisseurs. La conséquence inévitable sera le regroupement des laboratoires autour de très gros plateaux techniques pour accroître leur rentabilité ; sur 3 800 laboratoires privés, combien subsisteront ? Ce volet de la réforme suscite de grandes inquiétudes pour l’avenir des laboratoires publics, comme en témoignent les travaux de l’ORBHEM(10) car les laboratoires hospitaliers devront affronter une concurrence rude. Au niveau local, la robotisation permettra au laboratoire de demeurer compétitif et même d’accroître son attractivité.

C’est le mérite de l’établissement d’avoir su anticiper à temps ! K

(7) Il existe trois catégories de dépôts de PSL : le dépôt de délivrance déjà attribué par l’ETS (établissement de transfusion sanguine), le dépôt de PSL non attribué d’urgence vitale et le dépôt PSL attributeur ou « dépôt médicalisé » (8) Évaluation de délai de réponse analytique (9) Comité français d’accréditation (10) Organisation régionale des biologistes hospitaliers de l’est Méditerranée

SIH : (r)évolution permanente Propos recueillis auprès d’Eliane GRELIER, ingénieur responsable du SI

Stratégie Objectifs L’évolution du SIH vise plusieurs objectifs concomitants au service d’une efficience sanitaire, organisationnelle et économique : interopérabilité, conformité à la réglementation, sécurité et cohérence par rapport à la stratégie de l’établissement. Le schéma directeur du SI est déterminé à partir de l’évaluation des besoins des professionnels

de santé avec validation annuelle du planning en fonction des orientations du CH, de l’évolution des besoins et des contraintes économiques et humaines.

Autant intuitivement on pressent l’intérêt que cette évolution peut représenter, autant il est difficile mais indispensable d’en évaluer le retour sur investissement (sécurité, fiabilité, temps, coûts, etc.). Car l’outil informatique ne doit pas être considéré uniquement comme une source de dépenses supplémentaires mais également comme un vecteur d’optimisation de l’activité.

Démarche participative Le SIH n’est un outil pertinent qu’à condition d’alimenter la réflexion sur les organisations et les processus métiers et d’être nourri

par elle. C’est pourquoi les professionnels de santé, par le biais de groupes de travail pluridisciplinaires, d’utilisateurs référents et de correspondants informatiques, sont associés systématiquement à l’élaboration et à la mise en œuvre des projets pilotés par l’équipe informatique. La création d’un comité d’organisation stratégique du SIH, comprenant outre le DIM et le responsable du SI des représentants des pôles médicaux, des équipes soignantes et des directions administratives, le COSSIH, va permettre lors de réunions semestrielles de procéder aux analyses et aux bilans et de définir les priorités pour les projets ultérieurs ; cette démarche trouve une légitimité supplémentaire avec l’organisation en pôles et les impératifs budgétaires.

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Draguignan sécurisée, de moderniser le processus de production documentaire pour simplifier la validation des documents, alléger et hiérarchiser les tâches de secrétariat et ainsi diminuer les délais de transmission des informations : la mise en place d’outils de reconnaissance vocale et de dictée numérique, impliquant la réorganisation des secrétariats est prévue pour le printemps 2009.

Dossier patient et messagerie sécurisée Présent Une infrastructure réseau WIFI (bornes légères Cisco) déployée sur l’établissement et des microordinateurs portables permettent, au lit du patient, l’accès aux informations numérisées et de première nécessité telles que la consultation des prescriptions et bilans d’analyse, des prescriptions et traitements médicamenteux ainsi que la consultation des comptes-rendus d’hospitalisation des précédents séjours et des comptes-rendus d’interprétation des images. Ainsi, si le dossier patient n’est pas entièrement informatisé, les éléments essentiels permettant la prise en charge des patients sont disponibles au format électronique ; la saisie de l’identité patient est unique, l’interopérabilité interapplicative est assurée en l’absence de bus applicatif par des interfaces normées (HPRIM 2.1(11), HPRIM-XML ou HL 7(12)). Ne sont pas encore accessibles le dossier de soins, les observations médicales et les dossiers de spécialités.

Le projet du dossier patient entièrement informatisé sera mis en œuvre avant fin 2012.

Ainsi seront optimisés les processus de prise en charge, la diffusion des informations, la sécurité et la confidentialité des accès. Il entraînera à terme la disparition du dossier papier avec tous les gains qui en résultent : économies de papier, de manutention et de temps de secrétariat, organisation différente de l’archivage. L’évolution vers la solution zéro papier ne peut être envisagée que dans un environnement technique stable ; la prise en compte de cette nécessité a conduit le CHD à prévoir la mise à disposition d’une salle blanche pour compléter les actions déjà engagées, à savoir le doublage du cœur du réseau et son maillage, les serveurs redondants, les solutions de sauvegarde, les tests de restauration, etc.

Projet varois : le DPP 83 Le dossier patient informatisé s’inscrit dans un projet ambitieux : le projet varois de

dossier patient partagé, le DPP 83, présenté dans le cadre du plan Hôpital 2012. Cette démarche est commune à quatre établissements : Toulon, Brignoles, Fréjus et Draguignan. Intégrant au mieux les dispositifs existants, le projet prévoit une plateforme mutualisée qui facilitera la communication entre les acteurs concernés, soit en interne, soit d’un établissement à l’autre, soit avec les médecins de ville, soit vers le DMP au travers de la plateforme télésanté mise en œuvre par l’ARH PACA ; il prévoit aussi pour chaque établissement un dossier patient comprenant dossier médical, dossier de soins, dossier de spécialités ainsi que mise à disposition d’un réseau d’images (PACS) avec l’interopérabilité assurée par un bus applicatif ; la gestion partagée de la sécurité des accès à l’information sera assurée conformément au décret de confidentialité (certificat GIP-CPS, solution de login unique). Le choix commun du fournisseur n’est pas encore arrêté. Ce projet, inscrit dans une logique de communauté hospitalière de territoire, laisse espérer, au delà d’une mutualisation purement technique, une mutualisation des compétences. K (11) HPRIM : «Harmonie et PRomotion de l’Informatique Médicale». Norme utilisée pour transmettre les résultats des laboratoires aux médecins prescripteurs (12) HL 7 : Health Level 7 organisation de standards d’informations des SIH

Les informations sont transmissibles rapidement grâce à la messagerie sécurisée installée depuis 2008 (CPSure de Enovacom). La solution non propriétaire est interopérable avec les autres outils du marché et notamment les solutions homologuées par le GIPCPS. Il est ainsi possible de correspondre avec l’ensemble des professionnels de santé, utilisateurs de systèmes du type Apicrypt, les correspondants de plateformes de télésanté utilisatrices d’Easycrypt.net et plus généralement tous les utilisateurs disposant d’un outil de sécurisation de messagerie homologué GIP-CPS et/ou compatible S/MIME. Avenir Afin d’apporter toute l’efficience, il est nécessaire, en amont de la messagerie

Reportage réalisé par Catherine PLUVINAGE

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partenaires CHI DE TOULON/LA SEYNE L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008 92

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon / La Seyne

Le CHITS remet le rubik’s cube

au goût du jour

Le CHI de Toulon / La Seyne-sur-Mer a entrepris la construction d’un nouvel hôpital dont la modularité, les volumes et la polyvalence s’approchent – par une nouvelle combinaison des services et des espaces - des préceptes du célèbre casse-tête : « Cet objet est un exemple admirable de la beauté rigoureuse, de la grande richesse des lois naturelles : c’est un exemple frappant des possibilités de l’esprit humain d’en éprouver la rigueur scientifique et de les dominer. Il représente l’unité du vrai et du beau, ce qui pour moi signifie la même chose. » Ernö Rubik

Une nouvelle dimension hospitalière Propos recueillis auprès de Michel PERROT, directeur

DH Magazine : Quel est le positionnement régional du CHITS ?

MP : Le CH intercommunal de Toulon et de la Seyne-sur-Mer (CHITS) est le premier CHG de Provence - Alpes-Côte-d’Azur. Hôpital pivot de l’Ouest Varois, il répond à l’ensemble des besoins d’un territoire de santé de 600 000 habitants. Entouré par la clinique Saint-Jean et les CHU de Nice et de Marseille, il doit donc faire face à une importante concurrence publique et privée.

Un défi majeur dans un contexte de T2A… Le passage à la tarification à l’activité représente pour nous un challenge important, difficile à mettre en œuvre dans un établissement dont l’exploitation MCO est partagée

entre quatre sites. Le CH se compose en effet des hôpitaux Chalucet et Font Pré (centre ville de Toulon), de l’hôpital Georges Sand (la Seyne-sur-Mer) et de l’hôpital Georges Clemenceau (La Garde). La gestion des activités de ces différentes structures est évidemment sous-tendue par la situation financière difficile de l’établissement.

La construction du nouvel hôpital, projet levier de la relance ?

L’amélioration des conditions d’accueil devrait en effet permettre de lever un certain nombre de freins constatés sur le site de Font Pré. Nous espérons ainsi bénéficier de 10 à 20 % d’activité supplémentaire par le seul effet « nouveau bâtiment ». Les organisations médicales seront également repensées et le

plateau technique redéfini en vue d’induire de substantielles rationalisations. Nous souhaitons ainsi concevoir un outil profitable à l’ensemble du corps médical du territoire, dans le sens de la future loi hôpital patient santé territoire (HPST).

La nouvelle structure a nécessité la mise en place du plus grand chantier de construction jamais réalisé dans le département du Var. L’investissement total de ce « deuxième porte-avion » toulonnais s’élève à plus de 250 millions d’euros. Une construction hors norme pour 15 hectares de planchers construits (soit le double de la surface du Château de Versailles), 2 600 tonnes d’acier (soit les 2/3 du poids de la Tour Eiffel), 46 000 m3 de béton (soit la moitié du volume des pylônes du viaduc de Millau). K

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De la conception d’un projet…

Propos recueillis auprès de Dominique ANDREOTTI, présidente de la CME, Pierre COUPIER, directeur adjoint responsable du pôle économique, technique, logistique et de la gestion des risques (responsable de l’équipe opérationnelle de construction), Philippe FEVRIER, ingénieur en chef en charge de la construction, et Jacques MALAVAUD, chargé des organisations et de l’ergonomie

Dominique ANDREOTTI

L’

La Genèse

hôpital centre-toulonnais, inauguré en 1963, ne répondait plus aux exigences d’organisation sanitaire et de conformité incendie. Ce constat fut à l’origine de plusieurs études de faisabilité au début des années 90.

Les premiers projets, essentiellement tournées vers la rénovation et l’extension des bâtiments existants, se sont rapidement heurtés à des difficultés d’urbanisme. Le CH a alors envisagé une synergie avec l’hôpital d’instruction des armées de Toulon, également en cours de rénovation. Le projet d’un établissement commun a toutefois avorté en 1998 : en cas de crise, l’hôpital militaire devait être en mesure de répondre à ses missions propres.

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En 2000, le don du terrain de la foire d’exposition par la Ville de Toulon met fin aux atermoiements. Les 6,6 hectares mis à disposition dans une agglomération enclavée entre la mer et la montagne sont une aubaine et amènent naturellement à la construction du nouvel hôpital. 5000 m2 de la surface ont d’ores et déjà été concédés par BEH à la Croix Rouge Française pour la réalisation de son nouveau centre de radiothérapie, construit par anticipation aux nouveaux aménagements de Sainte Musse.

Un contenant ambitieux Le nouvel hôpital est assimilable à un « contenant » capable de renfermer l’ensemble des exigences d’un programme médical et technique. L’ambition de l’institution est de faire de l’hôpital Sainte Musse un projet structurant. Au-delà d’un déménagement

stricto sensu des moyens humains et matériels, la reconstruction engendre une réflexion nouvelle et une réorganisation globale des quatre sites.

Le projet médical 2003-2008 pose ainsi les premiers jalons d’une nouvelle ordonnance et dessine les premières grandes tendances.

Les sites toulonnais de Font Pré et de Chalucet disparaîtront au profit du nouvel hôpital.

Le groupe hospitalier de la Seyne-sur-Mer qui regroupe l’hôpital Georges Sand, trois secteurs de psychiatrie et une maison de retraite - confirmera sa vocation d’hôpital de proximité. Le site de La Garde se positionnera, conformément aux orientations actuelles, en pôle de référence de gérontologie.

L’ensemble des redistributions sera formalisé dans le projet 2009-2013, qui encadrera l’ouverture du nouvel hôpital.

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon / La Seyne

… à sa traduction architecturale

Un hôpital sans frontière Souplesse et flexibilité sont les maîtres mots du projet. L’établissement, qui ne compte que 3 étages d’hébergement, pour un ouvrage de 5 niveaux, propose ainsi une grande surface modulaire. Cette exigence architecturale répond à une volonté d’anticipation et d’adaptation. En effet, entre la conception et l’ouverture d’une structure s’écoule une décennie au cours de laquelle les modes d’hospitalisation évoluent. Le nouvel établissement sera en mesure de répondre au déploiement de nouvelles technologies et d’équipements lourds. Les nécessaires extensions pourront être mises en œuvre sans altérer l’organisation générale de l’institution.

La standardisation des unités d’hospitalisation permettra notamment d’adapter la pratique des différentes disciplines médicales à l’évolution des besoins. Ces nouveaux secteurs de 15 à 17 lits, regroupé en unités d’une trentaine de lits, répondent à la normalisation des effectifs soignants, tout en permettant la création de services de 30, 45 ou 60 lits. Bien qu’à sa conception l’établis-

Une attention particulière a été portée aux circulations verticales. Avec seulement 7 ascenseurs pour 10 niveaux, Font Pré présentait à cet égard de grandes difficultés de fonctionnement. Face à l’inquiétude exprimée par le corps médical, les architectes se sont particulièrement investis dans ce domaine. Les hospitaliers s’apprêtent à quitter un bâtiment d’une dizaine de niveaux, desservis par un noyau central unique d’ascenseurs, pour un hôpital muni de 31 appareils élévateurs, parfaitement répartis et dédiés aux différents besoins.

Cette nouvelle typologie d’architecture hospitalière, imaginée par l’agence Brunet Saunier, a obtenu le prix d’architecture Dexia en 2003. Présenté sous la forme d’un parallélépipède rectangle particulièrement modulaire, l’hôpital évolutif et sans frontière répond à un nouveau concept, celui du « monospace hospitalier ».

sement ait encore respecté une configuration en services et départements, la disposition en unités de Sainte-Musse reste très proche de l’organisation en pôles.

Au-delà des éléments structurants – tels que la réorganisation de l’accueil des urgences, des services d’imagerie et des blocs opératoires – le nouveau bâtiment affirme sa volonté de bénéficier de circulations patients, logistiques et hospitaliers grandement améliorées. Pour une plus grande lisibilité, l’accès s’effectuera par un point d’entrée unique pour les visiteurs, les consultants et les urgences. Une deuxième entrée sera réservée au personnel et à la logistique.

L’axe de consultation, qui regroupe l’ensemble des services fermés le soir et le weekend, se déclinera dans les parties centrales de l’établissement. Les secteurs de soins, positionnés en couronne dans les étages, obéiront dès lors à un fonctionnement radial. Selon le même principe, l’axe vital mettra en lien les urgences (RDC), la réanimation et le bloc opératoire (1er étage) ainsi que l’hélistation (terrasse).

Semblant tout droit inspiré du célèbre jeu de Rubik, l’établissement adopte le module architectural le plus élémentaire et qui rend possible toutes les configurations : le cube.

La stratification et le conditionnement du bâtiment permettent ainsi de permuter facilement la position des unités de soins et des plateaux techniques.

Une logistique planifiée De nombreux kilomètres sont quotidiennement parcourus par les hospitaliers pour le transport des produits pharmaceutiques, des matériels de stérilisation, des déchets et des divers produits issus du magasin général.

Pour décharger les agents de la manutention, un transport automatisé lourd (TAL), composé d’automates autoguidés (ou « tortues »), parcourra l’hôpital selon des axes horizontaux et verticaux. Comme en témoigne Philippe FEVRIER, le bâtiment, dont l’emprise au sol est de 4 hectares, s’y prêtait particulièrement : « En découvrant les longs couloirs du projet, les agents avaient des inquiétudes sur la ponctualité de l’approvi-

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sionnement des chariots repas et les chariots de linge. Ce système automatisé permettra d’organiser et de planifier la logistique ». Le système desservira le bâtiment de psychiatrie, mais là les tortues arriveront en sous-sol afin de limiter les risques d’évasion des patients « contraints ».

Un réseau pneumatique reliera par ailleurs les unités de soins aux laboratoires pour acheminer les prélèvements sanguins et récupérer les tubes de laboratoire, en vue de limiter les déplacements. Le CH a opté pour un système convergent mono-usage, qui simplifie la technique et évite les pannes.

Un second réseau pneumatique dédié à la pharmacie permettra néanmoins de desservir les unités de soins pour des demandes de médicaments ponctuels.

manisé, l’hôpital proposera une vie extérieure adaptée aux conditions météorologiques de la région PACA. L’objectif est de créer un effet visuel important et faire du CH la continuité de la ville, avec ses rues, ses places, ses passages et ses jardins.

La comparaison du cumul des surfaces de planchers des hôpitaux Font Pré et Chalucet avec celui de l’hôpital Sainte Musse laisse ainsi apparaître 30 % de surface habitable supplémentaire, entièrement dédiée à l’amélioration des conditions d’accueil.

Un projet esthétique

Les façades extérieures se déclineront en trois nuances de gris intemporelles. Les structures abriteront de nombreux patios qui permettront notamment aux circulations dédiées au public de bénéficier systématiquement de l’éclairage naturel.

Le nouvel hôpital se compose de trois structures, respectivement dédiée à la MCO, à la psychiatrie et aux services administratifs.

Ces trois îlots visuellement distincts –interconnectés par les sous-sols (galeries logistiques et parking) – offriront la perspective d’une vaste allée paysagère et ombragée : la « rambla ». Loin d’être un espace déshu-

Alors que les anciennes structures proposaient des toilettes collectives pour 20 patients, toutes les chambres seront désormais équipées de WC et douches individuelles, ainsi que d’un système moderne de téléphonie et de TV intégrée.

Une avancée qui ne manque pas d’inquiéter certains hospitaliers : « La comparaison sur plan des emprises de Font Pré et de la future construction est impressionnante. Le bâtiment MCO ne fera pas moins de 180 m x 110 m. Les agents craignent que ces grandes distances nécessitent de nombreux déplacements », témoigne Dominique Andreotti.

Le passage d’une conception en « ailes fermées » - vecteur de nombreux allers/ retours - à des circuits plus ouverts et mieux pensés devrait toutefois considérablement améliorer les circulations. K

Enfin, le système plein-vide est un concept qui va bien au-delà de la simple gestion des stocks, puisqu’il impacte le choix du matériel, l’ergonomie des locaux, l’organisation à mette en place et la redéfinition du rôle des acteurs. L’objectif attendu est une simplification et une meilleure organisation de la gestion des commandes (matériels à usage unique, produits pharmaceutiques…).

30 % de confort en plus

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon / La Seyne

Une vision sociétale Un établissement « vert » L’hôpital Sainte Musse laissera la part belle aux espaces verts. Les chênes Grevillea, chênes lièges, camphriers, jacarandas, eucalyptus, oliviers, romarins et autres lavandes seront complétés par un périmètre méditerranéen, composé d’un rideau végétal et de strates d’arbustes. Ces choix ont bien entendu été réalisés en fonction de la région et du climat, mais aussi de la qualité d’entretien et des coûts de mise en œuvre.

Trois types d’aménagement intérieur jalonneront le site. Les grands jardins, composés de deux espaces de 300 m2, accueilleront patients et visiteurs. Divers patios à thème (patios des orangers, patios des cactées…) seront visibles depuis les étages. Enfin, une trentaine d’oliviers en pot créeront une ambiance ombragée et bleutée.

Aussi, un système de « casquettes » ou de «coursives périphériques » viendra ombrager les espaces vitrés et participer aux économies d’énergie. Le choix du triple vitrage respirant avec store intégré limitera en outre les effets de serre et améliorera l’isolement phonique. Le système proposera un simple vitrage extérieur, derrière lequel sera disposé l’usuel double vitrage thermique intérieur, la lame d’air entre les deux couches de vitrages faisant alors tampon. Les stores intégrés dans cette espace, inclinables mais non

relevables, permettront de moduler les apports d’énergie.

L’architecte souhaitait offrir aux patients hospitalisés un vaste espace visuel cadré.

Il a pour ce faire imaginé une large baie vitrée qui vient occuper l’ensemble du mur de la chambre donnant sur l’extérieur.

La taille des allèges, installées pour le confort des visiteurs, a été limitée à 40 cm afin de ne pas obstruer la vue depuis le lit du patient. Cet « écran de cinéma », visuellement prolongé vers l’extérieur par les « coursives », donne jour à un tableau vivant panoramique.

Pour un confort adapté à tous, l’ergonomie des chambres a par ailleurs été étudiée avec le concours de l’Association des paralysés de France.

Une inscription urbaine Le nouvel hôpital se situe dans une zone urbaine densifiée comprenant un lycée, des entreprises, une voirie et des logements à loyers modérés. Il s’agit d’une volonté politique qui intervient dans le cadre de la requalification du quartier Sainte Musse. L’arrivée d’un hôpital est en effet un élément majeur et structurant qui amène son lot de patients, de visiteurs, de commerces, de restaurants et d’hôtels. Pour ne pas gêner les habitations voisines, le futur quartier hospitalier respectera donc l’échelle du piéton. Il offrira des perspectives aux proportions familières, des espaces extérieurs rassurants et appropriables. Enfin, il ne dépassera pas les constructions alentours en vue de s’intégrer parfaitement au paysage du quartier.

L’établissement sera rendu particulièrement accessible par la création d’un nouveau rond-point facilitant l’entrée et la sortie du site. Il sera également desservi par un transport en commun en site propre (TCSP) et connecté à l’autoroute par un échangeur requalifié dans le cadre de l’opération d’élargissement de l’A57.

Ce transport en site propre partira de l’hôpital de la Seyne-sur-Mer pour aboutir à l’hôpital de La Garde. Il desservira la ville de Toulon sur toute sa longueur et passera par Sainte Musse. L’agglomération s’est

engagée à inaugurer le transport avant l’ouverture du CH afin de répondre à un double enjeu : anticiper les affluences sur les parkings de l’établissement et s’inscrire dans une politique urbaine locale.

L’exiguïté du terrain et la présence de nappes phréatiques limitent les espaces pouvant être réservés aux parkings. Sur les 900 places prévues, 100 seront réservées aux véhicules hospitaliers. Le parking souterrain de 800 places sera scindé en deux afin de garantir 300 places au public. L’agglomération toulonnaise souhaite avant tout limiter le trafic urbain en encourageant les transports en commun. Un parking relais, ouvert à deux stations de Sainte Musse, permettra aux usagers de laisser leur voiture au profit de ce nouveau mode de circulation.

Cet aménagement est le résultat d’une réflexion globale et d’un travail concerté avec la mairie.

Un chantier responsable Le chantier du nouvel hôpital - qui allait s’inscrire dans la durée – devait au maximum limiter ses nuisances en termes de bruit, de trafic ou d’inconfort visuel. La maîtrise d’ouvrage a en conséquence demandé la mise en place d’un système d’arrosage visant à réduire la poussière et d’une aire de nettoyage pour le lavage des roues des camions. Plusieurs réunions ont également été organisées avec le comité d’intérêt local, très actif dans le secteur, en vue d’anticiper les éventuels problèmes de stationnement.

L’élaboration de supports d’information, l’organisation de réunions publiques locales, la mise à jour du site Internet, l’ouverture d’une adresse mail et d’une ligne téléphonique dédiée contribuent par ailleurs au dispositif de proximité mis en place par le CH en vue de privilégier l’accès à l’information et le suivi du projet par les riverains, les lycéens et les entreprises.

Une attention toute particulière a été portée à l’image du chantier. Le barriérage dépasse les habituels impératifs de sécurité. Des palissades anti-affiches diminuent les nuisances liées au bruit et à la poussière et évitent les placardages intempestifs. Enfin, les percées transparentes des clôtures permettent au public de suivre l’évolution des travaux. Un chantier public pour un hôpital public ! K

Reportage réalisé par Amandine HOELLINGER CHI DE TOULON/LA SEYNE L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008 97

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partenaires ch LANDERNEAU L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008 98

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Landerneau

Le Landerneau hospitalier va faire du bruit Maintien ou diversification ? « Les deux » répondent les responsables du petit hôpital breton. Niché sur les hauteurs de sa ville, à mi-parcours entre le CHU de Brest et le CH de Morlaix, l’établissement justifie la préservation de ses activités de chirurgie et d’obstétrique, tout en ajoutant de nouvelles cordes à son arc, en psychiatrie et en matière de prise en charge notamment.

« Une situation atypique » Propos recueillis auprès de Gérard OLLIVIER, directeur

DH Magazine : Pouvez-vous nous présenter le CH Ferdinand Grall en quelques mots ?

Gérard Ollivier : Nous sommes un hôpital de proximité situé à une trentaine de kilomètres de Brest. Nous enregistrons une activité croissante, avec notamment une progression de 35 % en chirurgie, qui s’explique par la fermeture de la clinique Saint-Luc en décembre 2007. Nous constatons aussi pour la maternité une très légère croissance du nombre d’accouchements pratiqués. Notre secteur santé mentale progresse en moyenne de 3 à 5 % par an. De façon générale, l’activité croît sur l’ensemble de l’année 2007, ce qui reste une situation plutôt atypique par rapport à la moyenne française. En médecine, consécutivement au départ de spécialistes, nous avons cependant régressé en volume, mais essayons de retrouver des compétences afin de compenser.

DH : Que s’est-il passé au CH depuis notre dernière visite en 2005 ?

GO : Les nouvelles urgences ont été inaugurées le 1er juillet 2005. Le programme de rénovation s’est également poursuivi avec un nouveau laboratoire et le renouvellement du

service de radiologie, aujourd’hui réalisé à 50 % et devant s’achever mi-2009. Les travaux que nous évoquions sur la maison de retraite ont quant à eux pris un peu de retard, mais le chantier a commencé en 2006. La construction d’une première aile est terminée depuis l’automne dernier, tandis que la démolition et la construction de la seconde aile sont prévues pour le printemps 2009.

Enfin, le nouveau centre médico-psychologique est prêt depuis le début de l’année dernière.

DH : De nouveaux projets sont-ils en gestation, voire déjà initiés ?

GO : Tout à fait. Nous avons pour projet de développer encore l’activité ambulatoire.

Pour cela nous réfléchissons à mettre en place un hôpital de jour à vocation médico-chirurgicale, que nous comptons relocaliser à la place de l’administration actuelle, qui sera regroupée ailleurs. La capacité ambulatoire devrait ainsi être doublée. Dans le champ de la santé mentale, nous avons lancé une opération en achetant un terrain sur la presqu’île de Crozon pour y construire un CMP/CATTP intersecteur. Celui-ci sera conjointement utilisé avec le CHU de Brest.

D’autre part, deux tiers de nos lits sont à orientation gériatrique. Tout concourt donc à la mise en place d’une véritable filière gériatrique sur Landerneau. Celle-ci devra couvrir le médico-social, l’hébergement et la prise en charge de malades d’Alzheimer. Nous nous attendons à un agrément portant sur 30 lits de soins de longue durée, selon la nouvelle définition, ainsi que sur 15 lits de court séjour.

DH : Comment s’annonce selon vous l’avenir de votre établissement ?

GO : La futurologie est un exercice difficile dans notre cas. Nous avons cependant certains atouts. Nous devrions retrouver l’équilibre budgétaire en 2008. Nous avons la chance d’avoir cinq chirurgiens et suffisamment d’urgentistes, mais la radiologie connaît des difficultés de recrutement. Nous songeons à la structuration d’un SMUR courant 2009, à étoffer l’équipe de gynécologie et à renouveler celle de médecins anesthésistes, mais sommes pour l’instant relativement épargnés par les problèmes de démographie médicale. Nous menons également des réflexions sur l’amélioration des collaborations existantes avec les CH voisins.

Au total, nous pensons disposer des moyens d’enclencher certaines évolutions… plutôt que de les subir. K

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Chirurgie et obstétrique : des activités légitimes Propos recueillis auprès de Patrick LEMOINE, président de la CME et responsable du pôle MCO, et Gildas LAOT, directeur des soins

A

lors que la maternité de Carhaix continue de défrayer la chronique, après la vague de contestation du printemps dernier et le tout récent rapport du professeur Fenoll (CHU de Brest) et du docteur Lengrand préconisant son remplacement par un centre périnatal de proximité, celle de Landerneau semble jusqu’ici échapper aux menaces de fermeture.

Gildas LAOT

Une maternité reconnue Deux raisons essentielles à cela, pour les dirigeants de l’établissement : la qualité du service et le fait que sa non-rentabilité soit compensée par l’explosion du secteur chirurgie local. « Il faut dire que notre maternité est connue et reconnue aux alentours. Des efforts particuliers sont fournis pour la préparation aux accouchements, et nous nous permettons de garder la maman une journée de plus à l’hôpital, en moyenne », explique à ce propos Gildas Laot, directeur des soins. La contrepartie de cet effort qualitatif est économique. Les responsables de l’établissement estiment le seuil de rentabilité de la maternité à environ 900 - 1 000 accouchements par an, contre actuellement 700. Un volume d’activité qui reste cependant nettement supérieur à celui observé à Carhaix, où seulement 245 naissances ont eu lieu en 2007, avec un taux de fuite de 55 %, et où quelques critiques sur la qualité du service commencent à se faire entendre. Malgré tout, le CH se veut prudent et réserve tout

pronostic sur l’avenir de la maternité de Landerneau.

La chirurgie progresse La meilleure justification à cette activité obstétricale de qualité reste pourtant l’importante croissance de l’activité de chirurgie, conséquence de la fermeture de la clinique voisine, dont le CH a recruté l’un des chirurgiens, drainant du même coup une grande partie de ses patients. Plus globalement, « le CH de Landerneau doit être vu comme l’hôpital du secteur sud-est de Brest, car le CHU est plutôt mal situé, complètement à l’ouest de la ville, ce qui en complique l’accès », détaille Patrick Lemoine, responsable du pôle MCO. Si bien que l’Est Brestois n’est pas plus proche de son hôpital… que de Landerneau. « À terme, le maintien d’une chirurgie légère, tant à Landerneau qu’à Morlaix, serait une excellente chose. La chirurgie courante est très intéressante pour les plus jeunes collaborateurs, peu responsabilisés dans les interventions plus lourdes qu’ils secondent souvent », précise le responsable. Et ce maintien permettrait aussi de compenser certains inconvénients liés à l’hyperspécialisation des chirurgiens, qui trouveraient là de quoi renforcer leur connaissance générale des actes chirurgicaux les plus simples.

Patrick LEMOINE

tre les six premiers mois de l’année de 2007 et la même période en 2008. « L’ORL est présent une demi-journée par semaine et peut traiter jusqu’à une dizaine de patients dans ce laps de temps », poursuit Gildas Laot.

Finalement, ce développement surprenant de la chirurgie garantit l’équilibre économique de l’établissement, et lui donne une plus grande marge de manœuvre dans la conservation de sa maternité, ainsi que dans le lancement des nouveaux projets, à commencer par l’hôpital de jour. Pour le directeur des soins, « le maintien de la chirurgie passe par les infrastructures, les ressources humaines et le volume de patients. Et ces trois conditions semblent pour l’instant réunies ». Et ce malgré la concurrence exercée par la Clinique chirurgicale de Keraudren, située à Brest Est. K

Chirurgie, maternité : un équilibre économique Plus que jamais, l’activité est aussi conditionnée par la diversité des modes de recrutement de praticiens possibles, avec à proximité le CHU de Brest et l’hôpital d’instruction des armées. Landerneau compte d’ailleurs s’appuyer sur la nouvelle direction du CHU pour développer une logique de réseau.

Pour l’heure, « Landerneau couvre la chirurgie orthopédique, certains actes de chirurgie viscérale, ainsi que pas mal d’actes en urologie et en gynécologie », indique Gildas Laot. À tout cela s’ajoute un GCS mis en place avec un praticien au début de l’année, qui permet la prise en charge ambulatoire des patients en chirurgie ORL simple. Cette initiative révèle une hausse de plus de 20 % du mode de prise en charge ambulatoire en-

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Landerneau

Un contexte favorable aux nouveaux projets Propos recueillis auprès de Gérard OLLIVIER, directeur, Gildas LAOT, directeur des soins, et Jérôme MALFROY, directeur des services économiques et logistiques

administratif achevé au courant du premier semestre 2010. La facture totale prévue s’élève à un peu plus d’un million d’euros.

Un centre médico-psychologique

L’

Jérôme MALFROY

un des principaux nouveaux projets du CH de Landerneau est la création d’un hôpital de jour, qui sera situé à la place de l’administration générale et du service des ressources humaines.

Selon Jérôme Malfroy « le surcroît d’activité s’accompagne d’une relative maîtrise des dépenses. On voit apparaître des tendances, nous pensons que le développement de l’hôpital de jour et de la chirurgie ambulatoire va à la rencontre de la demande des patients et aura été facilité par le contexte de fermeture de la clinique Saint-Luc ».

Hôpital de jour : ça se précise L’opération consistera au transfert de l’actuel hôpital de jour, actuellement intégré au service de médecine A, au niveau de l’accueil, pour améliorer le circuit des patients. Une extension du bâtiment situé au dessus des urgences permettra d’installer les services administratifs. Pour faciliter ce transfert, un bâtiment modulaire de l’EHPAD (plus proche du cœur de Landerneau) sera rapatrié sur le site de l’hôpital afin d’y loger le service des ressources humaines pendant les travaux d’extension.

L’hôpital de jour comprendra environ 10 chambres individuelles (contre actuellement 5 places) un salon de soins de deux places, un poste de soins, deux bureaux médicaux et des locaux techniques. L’extension en structure légère accueillerait quant à elle les ressources humaines, la direction des services économiques et logistiques, le service financier, et les directions des soins et de la qualité, tout en proposant une salle de réunion.

Le dépôt du permis de construire a eu lieu courant septembre, pour un hôpital de jour prêt au second semestre 2009 et un bâtiment

Deuxième projet d’envergure, le CMP/ CATTP de Crozon, qui sera probablement financé avec le soutien du CHU voisin, qui l’exploitera conjointement avec Landerneau.

Un projet légitimé par « les difficultés économiques et sociales auxquelles sont souvent confrontées certaines couches de la population de Crozon, où le chômage et les problèmes d’addiction sont importants », justifie Gérard Ollivier. Un terrain a déjà été acheté à proximité du collège, et la construction du bâtiment est budgétée, pour un montant d’environ 230 000 €. Au total, le coût du projet est estimé à près de 335 000 €.

Ces deux nouveaux projets font suite à un autre achevé début 2007, à savoir le nouveau centre médico-psychologique de Landerneau, qui a coûté près de 1,3 million d’euros. Il trouvait sa source, précise Gildas Laot, dans « la progression continue des activités du secteur santé mentale », avec près de 800 entrées en hospitalisation complète en 2005. « La constante augmentation du secteur s’explique par un accès moins tabou aux psychiatres et la précarisation des populations des environs », affirme-t-il.

Maîtriser les dépenses À l’heure où l’hôpital est souvent fragilisé, ce genre d’investissement est permis par une bonne gestion maîtrisée. L’activité est lisible en temps réel et sert de base aux tableaux de suivi quotidiens. Taux d’occupation et nombres d’actes pratiqués sont des données accessibles à toutes les directions de pôles.

D’un mois sur l’autre, il est possible de détecter « l’effet T2A », et d’obtenir une meilleure visibilité sur la trésorerie de l’établissement, dont le budget de l’an dernier se montait à une trentaine de millions d’euros.

Un moyen d’étayer le financement des projets.

Le portefeuille d’achats généraux du CH s’élève à 2,6 millions d’euros, et reste stable malgré la croissance de l’activité hospitalière. « Nous avons fourni pas mal d’efforts de sensibilisation sur l’usage des consommables et nous avons centralisé toutes les demandes au niveau des services économiques. Les

utilisateurs prennent aussi de plus en plus conscience de la nécessité de passer par l’économat pour certaines dépenses », soutient Jérôme Malfroy. Sans compter certaines opérations simples et facilitant des gains immédiats, comme « le tri sélectif des déchets, qui a fait économiser 30 000 € au CH sur deux ans ». Une rationalisation qui s’étend d’ailleurs également aux investissements, comme « les travaux sur l’EHPAD, le nouveau CMP, les consultations et les urgences » K

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Reportage hospitalier I Centre Hospitalier de Landerneau

EHPAD : des travaux et de l’animation Propos recueillis auprès de Joël BODENES, cadre supérieur de santé de la maison de retraite, et Jérôme MALFROY, directeur des services économiques et logistiques

N

ous évoquions déjà lors de notre précédent reportage à Landerneau (DH Magazine n° 102 – septembre 2005) les initiatives en matière d’animation à destination des personnes âgées, ainsi qu’un projet de restructuration de l’EHPAD en phase de réalisation.

Un nouveau bâtiment unique « La restructuration de l’EHPAD initiée début 2006 avec la destruction d’un bâtiment répondait à la volonté de créer une vraie place de village au centre de l’établissement, et de relier les trois bâtiments de base tout en éliminant les risques d’incendie », explique Joël Bodenes. La première tranche des travaux, consistant en la reconstruction d’un bâtiment remplaçant la structure démolie, s’est achevée en février 2008. La seconde tranche sera livrée en mai 2009, et apportera une vingtaine de chambres supplémentaires.

D’ores et déjà, les résidants prennent possession des lieux et des nouvelles fonctionnalités des chambres (lits électriques, baies vitrées, etc.). Les locaux incluent une cafétéria, une boutique, un petit marché, une bibliothèque tout récemment dotée d’un système de gestion informatisée des livres ainsi qu’une chapelle.

Parallèlement à ces travaux, les responsables de l’EHPAD tirent les premières grandes conclusions d’une solide politique d’animation : « Début 2006, une convention tripartite a débouché sur la création de 12 postes,

dont 4 d’aides-animateur. Ces nouveaux personnels ont été associés à l’animatrice nommée en 2005. Nous avions la volonté de recruter sur des profils très différents, et avons choisi une esthéticienne, une spécialiste de la gestion des plannings et une spécialiste des travaux manuels. À ces personnels s’ajoute un réseau de 40 à 45 bénévoles, souvent disponibles une ou deux heures par semaine ».

L’animation pour recoudre le tissu social Les schémas d’animation sont extrêmement variés, avec des déplacements pour les matchs de football du stade brestois, des spectacles de danse africaine, des camps de vacances ou des rencontres transgénérationnelles avec des jeunes enfants, qui conçoivent des salades de fruits avec leurs anciens. L’exemple le plus frappant reste l’organisation d’un partenariat culturel entre l’association locale de danse hip-hop et l’EHPAD. Et force est de constater que « les personnes âgées sont très curieuses et s’intéressent à la culture des jeunes, jusqu’à reconnaître les noms des figures acrobatiques des danseurs ».

Au-delà de l’anecdote, ces initiatives soulignent combien l’intégration de personnels extra-médicaux au sein d’un EHPAD peut s’avérer positive. Elle libère les résidents de leur condition et ceux-ci retrouvent leur dignité. Une contribution plus ou moins

Joël BODENES

directe au bien-être psychologique qui supplée à merveille le travail des soignants. « Les animateurs, qui ne connaissent pas les pathologies des patients et ne renvoient pas ceux-ci à une forme de dépendance, ont de nombreuses idées, et le fait de déployer des énergies autour de l’animation nous apporte un regard nouveau sur la question de la prise en charge en EHPAD », souligne Joël Bodenes.

Un avenir pour le troisième âge La politique d’animation renforce le lien social, à la fois entre générations, entre les occupants de l’établissement, personnels et patients. Le souhait est aussi de faire contribuer les personnes âgées à vie de la petite cité bretonne. Et elle demeure un moyen pour certains jeunes landernéens de recueillir une partie du savoir des personnes âgées tandis qu’ils s’efforcent d’égayer le quotidien de celles-ci. À l’heure où les premiers sont en quête d’identité et où les secondes désirent échapper à l’isolement, la plus petite des oasis d’animation dans le plus grand des océans d’ennui ne saurait faire de mal ! À plus forte raison lorsqu’elle n’impose pas de sacrifice économique important. K

Remerciements à l’ensemble de l’équipe du CH de Landerneau pour son accueil.

Reportage réalisé par Julien MONCHANIN CENTRE HOSPITALIER de LANDERNEAU L DH MAGAZINE N°123 - DÉCEMBRE 2008 102

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Nouveau Monde DDB Action – Crédit photo : Getty Images

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