De Rol van Ontwerp: Placebo, Therapie, of Kwakzalverij ? Stedenbouw,architectuur en gezondheid
Wouter Vanstiphout
Dit essay is geschreven in opdracht van het College van Rijksadviseurs en de organisatie van het congres Building the Future of Health, dat plaatsvond in juni 2016 in Groningen. Het is geschreven door Wouter Vanstiphout en geëdit door Cassandra Wilkins.
Met de titel ‘De Rol van Ontwerp: Placebo, Therapie, of Kwakzalverij?’ wordt verwezen naar het spraakmakende rapport uit 1976 over determinanten van de volksgezondheid en de rol van de heelkunde daarin door Thomas Mckeown (1912 - 1988), een Britse medicus en medisch historicus, ‘The Role of Medicine: Dream, mirage or nemesis?”, rapport voor de Nuffield Provincial Hospital Trust, London 1976. pagina 2
De Rol van Ontwerp: Placebo, Therapie, of Kwakzalverij ? Stedenbouw,architectuur en gezondheid
Wouter Vanstiphout
pagina 3
De Rol van Ontwerp: Placebo, Therapie, of Kwakzalverij
Buiten het ziekenhuis, in de steden en wijken, speelt zich een soortgelijke convergentie af van zorg en ontwerp. Steeds meer worden gezondheidsargumenten gebruikt om wijken groener te maken, om er meer sportvoorzie-
Stedenbouwkundig en architectonisch ontwerp
ningen aan te leggen, om ze beter te verbinden
verheugt zich in een hervonden élan als bezor-
met fietspaden en om steden voetgangersvrien-
ger van gezondheid aan de stad en haar inwo-
delijker te maken. Eerder moesten dergelijke
ners. Het concept van Evidence Based Design
investeringen in de schoonheid en de ge-
(EBD), dat ontwikkeld is binnen de medische
bruikskwaliteit van de wijk worden veroverd op
wereld, legt nadruk op het belang van de
complexe begrotingen waarin wordt gewoekerd
omgeving waarin de patiënt zich bevindt voor
met vierkante meters en financiële middelen,
zijn genezingsproces: de interieurs van het
en waarin parkeernormen, verkeersveiligheid,
ziekenhuis. EBD heeft de architect tot iemand
onderhoudsbudgetten en woningdichtheden
gemaakt die actief met artsen meewerkt aan
stelselmatig de overhand hadden. Op dit
interieurs die het genezingsproces versnellen.
moment zien we dat het vergroenen van een
Ineens is de architectonische kwaliteit een
wijk of het aanleggen van fiets- en wandelpa-
meetbaar iets geworden, waarvan de effec-
den, niet onmiddellijk wordt gezien als deel
tiviteit door experimenten die verwant zijn
van een ‘onrendabele top’, maar als iets dat op
aan die uit de medische wereld, aangetoond
de lange duur een positief effect kan hebben
kan worden. De dikwijls zacht gekleurde en
op de gezondheid van de inwoners, en dus op
verlichte, nauwkeurig in scene gezette wacht-
de zorgbudgetten van de gemeente. Ook hier
en verblijfsruimtes in de ziekenhuizen worden
speelt een paradigma afkomstig van buiten de
niet langer slechts in termen van ruimtelijke of
ontwerpwereld een belangrijke rol, het reeds
esthetische kwaliteit of technische innovatie
in 1986 door de World Health Organization
beoordeeld, maar in hoeverre ze de gezondheid
geïntroduceerde concept van de Healthy Cities,
bevorderen. Voorheen was de ruimtelijke en
waarmee steden werden opgeroepen om
esthetische beleving van het ziekenhuis een
hun burgers aan te zetten tot een gezondere
sluitpost op een enorm complex van functi-
leefstijl.
onele eisen, en werd de architect met name aangesproken op zijn logistieke en technische
De ontwerper als medicus
expertise. Door het EBD, wordt juist de atmo-
Door de combinatie van twee concepten, het
sferische, culturele dimensie van architectuur
eerste curatief het tweede preventief, heeft de
ontdekt als helende factor en daardoor als
architectuur en stedenbouw iets van een lang
primair onderdeel gezien van het functioneren
verloren rol hervonden: de ontwerper als medi-
van het ziekenhuis.
cus. Daarmee hervindt ze iets van de rol die ze
pagina 4
Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij
Meander Medisch Centrum, Amersfoort. Door atelier PRO ontworpen als ‘healing environment’ pagina 5
had in de negentiende en twintigste eeuw, toen
sanitair verantwoorde stad. Tegelijkertijd was
ze de van cholera en difterie vergeven volkswij-
Rose de architect van het Coolsingelziekenhuis,
ken mocht afbreken en opnieuw opbouwen met
de veelgeprezen genezingsmachine, opgezet
woningbouw met stromend water en riolering,
als een installatie voor de aan en afvoer van
langs groene singels en rond parken en speel-
schoon en vuil water en lucht. Ook hier werkte
velden. Men zou zelfs kunnen zeggen dat in de
de architect zowel aan de preventieve als aan
negentiende eeuw de beroepen van de medicus
de curatieve kant, en was gezondheid een
en de architect/stedenbouwkundige nauwelijks
leidend paradigma in het ontwikkelen van de
uit elkaar te halen waren, zo verweven waren
stad.
hun doelen en hun middelen om de stad te genezen, als ware het zelf een geïnfecteerd,
Het vormgeven van de verzorgingsstaat
besmettelijk en uitgeput lichaam.
Later, met de opbouw van de verzorgingsstaat, mochten ontwerpers de ziekenhuizen,
Het is niet voor niets dat de bouwmeester van
gezondheidscentra en verzorgingshuizen
Rotterdam W.N. Rose in het midden van de ne-
bouwen waarmee de medische zorg als een
gentiende eeuw verantwoordelijk was voor het
publieke voorziening bereikbaar werd gemaakt
‘waterplan’ waarmee geheel volgens hygiënis-
voor iedereen, ongeacht afkomst, inkomensni-
tische principes de singels van Rotterdam wer-
veau of opleiding. Al waren toen dokters en
den aangelegd met daaromheen een gezonde,
architecten/stedenbouwkundigen heel ver-
De Westersingel in Rotterdam als onderdeel van het Waterplan pagina 6
schillende specialismes geworden, ze hadden
architecten en stedenbouwkundigen worden ge-
een complementaire relatie in het gezonder
vraagd om nauw omschreven diensten te leve-
maken van de Nederlander. Nog steeds waren
ren aan hun private cliënten, of aan overheden
hygiëne en sanitair een belangrijk onderdeel
die zich opstellen als private cliënten. Deze
van de stadsontwikkeling, maar ze werden ook
dienstverlenende positie in een diverse markt
als vanzelfsprekend beschouwd. Belangrijker
van opdrachtgevers, eist van de ontwerpers
werd het optuigen van een landelijk dekkend
een voortdurende creativiteit en originaliteit,
systeem waarmee zorg van de grote steden tot
om steeds weer met nieuwe oplossingen en
in de kleine dorpen kon worden gebracht. Nor-
aansprekende beelden te komen. Dat is een
meringen en standaarden vierden hoogtij in de
groot verschil met de jaren vijftig tot en met
architectuur en zorggebouwen gingen behoren
tachtig, toen zij veelal in de rust van publiek
tot de kern van de nieuwe wijken en buurten
opdrachtgeverschap konden werken aan een
die in Nederland verrezen. De verschillende
beperkte reeks opgaven, waarbij relatief weinig
disciplines waren in hoge mate gespecialiseerd
belang werd gehecht aan opvallende of unieke
en geprofessionaliseerd, met de architect die
inventies en vormen. Dus, terwijl de inventivi-
de ruimtes bouwde waarin de dokters hun
teit van het ontwerp niet alleen is toegenomen,
werk konden doen. De gebouwen straalden de
maar zelfs heeft gezorgd voor de wereldwijde
alomtegenwoordige toegankelijkheid van de
reputatie van het Dutch Design, is haar rol
verzorgingsstaat uit, meer nog dan de eigen-
als vormgever van publieke voorzieningen
lijke sanitaire of medische handelingen zelf.
een stuk diffuser geworden. Ontwerp wordt
Van het grote academische ziekenhuis tot het
niet langer gezien als een vanzelfsprekende
intieme groene kruisgebouwtje, de architectuur
verantwoordelijkheid van publieke instituties
onderstreepte het publieke karakter van de
en er wordt dientengevolge ook nauwelijks over
verzorgingsstaat.
onderhandeld of gediscussieerd. Het is een
product, een in eerste instantie als ‘cultureel’
In de afgelopen decennia echter heeft architec-
beschouwd fenomeen, dat iedere keer weer zijn
tuur en stedenbouw net als de sociaaldemocra-
bestaansrecht moet verdedigen tegen lokale
tische politiek veel van haar ideologische veren
overheden, ondernemers of burgers, waarbij
moeten afschudden. Ze is meer verbonden met
het vrijwel nooit een als vanzelf hoog op de
projectontwikkeling, commerciële centra, de
agenda staat.
woningmarkt, cultureel en recreatief vastgoed; met ruimte als een product, in plaats van als
Zorgen over zorg
een zaak van publiek belang. Ruimte wordt
In diezelfde tijd heeft Zorg zich juist ontwikkeld
steeds meer als een te standaardiseren en
tot een in toenemende mate vanzelfsprekend
te marketen product gezien, waarbij dus ook
deel van ons leven. We horen bij de landen pagina 7
Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij
kers op de taart geworden, een zeer specifiek Productontwerp
Boven: Minister van Volksgezondheid Edith Schippers en staatssecretaris van Martin van Rijn tijdens een kamerdebat over fraude in de zorg. onder: Een demonstratie tegen bezuinigingen en marktwerking in de zorg pagina 8
waar iedereen toegang tot zorg heeft, ongeacht
durende maatschappelijke gespannenheid van
de eigen koopkracht of maatschappelijke
een dienst die door de burger als een volstrek-
positie. Zorg die tot de beste, meest uitgebrei-
te vanzelfsprekendheid wordt beschouwd, werd
de en modernste behoort, wordt volstrekt niet
de zorg zelf een onderwerp van voortdurende
meer als een wonder beschouwd, zoals dat
zorg.
een basisrecht. Om de toegenomen zorgvraag
Participatie- en preventiemaatschappij
en de verwachting van gestaag toegenomen
Net als in veel andere landen probeert de
kwaliteit tegemoet te komen, is zorg steeds
Nederlandse overheid de schijnbaar niet te
complexer en vooral steeds duurder geworden.
stelpen groei van de zorgvraag en -kosten het
Om de druk op het zorgsysteem het hoofd te
hoofd te bieden door de verantwoordelijkheid
bieden heeft het rijk haar toevlucht gezocht
voor de zorg en gezondheid terug naar de
in allerlei management ingrepen die meestal
burger te schuiven, en om de verstrekking
gerelateerd zijn aan de bedrijfsmatige filosofie
van delen van de zorg te decentraliseren naar
van het New Public Management dat stelt dat
lagere overheden. Dit leidde onder andere tot
publieke diensten het beste kunnen worden
de zogenaamde keukentafelgesprekken waarbij
geleverd door ze te organiseren als private
gemeenteambtenaren ‘op de koffie’ komen bij
bedrijven met een winstoogmerk. De vooruit-
hulpbehoevende burgers om te registreren wel-
geschoven rol van ziektekostenverzekeraars, de
ke dingen zij zelf nog kunnen doen, voor welke
privatisering van ziekenhuizen en van thuis-
hulp ze kunnen aankloppen bij buren, vrienden
zorgorganisaties zijn hier voorbeelden van. De
of familie en uiteindelijk, desnoods, welke hulp
poging om de overheid op enige afstand te
ze toch echt nodig hebben van de gemeente.
zetten van de levering van zorg aan de burgers,
Dit mobiliseren van de burger zelf, en van
door meer over te laten aan semi-marktpar-
zijn netwerk, om daarmee een deel van de
tijen, heeft de burger echter niet minder naar
vanzelfsprekendheid van de verzorgingsstaat
de overheid doen kijken op het moment dat
terug te schroeven, gebeurt onder de naam
iets stokt in de steeds complexer wordende
van de ‘participatiemaatschappij’. Deze term
zorgmachine. Ministers en staatssecretarissen
werd door het kabinet Rutte II geïntroduceerd
worden steeds vaker naar de kamer geroepen
en is de Nederlandse variant van wat in Groot
op het moment dat kamerleden onrust ruiken
Brittannië, de Big Society werd genoemd.
in de media op met name twee dossiers, het
Beide zijn interessante mengvormen van een
spoor en de zorg, uitgerekend twee dossiers
christen democratisch appèl op de familie en
waarover de rijksoverheid haar operationele
de buurt, een liberaal terugdringen van de rol
bevoegdheden heeft trachten te delegeren naar
van de staat en een links progressief verhaal
markt- en semimarktpartijen. En zo, vanwege
over solidariteit. Maar uiteraard wordt zowel
de extreem hoge kosten en vanwege de voort-
de participatiemaatschappij als de Big Society pagina 9
Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij
in de jaren zestig nog wel gebeurde, maar als
Gezondheid! Daar kun je wat van maken is een campagne van het ministerie voor volksgezondheid om gezond eten te stimuleren
in de eerste instantie voortgedreven door de
rechts-liberale kring een steeds sterkere kritiek
behoefte om de overheidsfinanciĂŤn terug te
op de verzorgingsstaat als een nanny state die
dringen.
afhankelijkheid kweekte, burgers en gemeenschappen de wil en de mogelijkheid ontnam
Naast de participatiemaatschappij, die de
om hun eigen verantwoordelijkheid te nemen
zorg voor de chronisch zieke of de bejaarde
en die kon zorgen voor hele generaties zorg- en
teruglegt bij de familie en de samenleving,
uitkeringsverslaafden. Tegen deze achtergrond
zien we ook een andere tendens, waarmee
ontstonden niet alleen de participatiemaat-
de verzorgingsstaat de vraag probeert te
schappij en de Big Society als middelen om de
stelpen: preventie door gezonde leefstijlen. In
verzorgingsstaat een ‘zachte landing’ te geven,
de klassieke verzorgingsstaat was zorg een
maar ook een sterkere nadruk op de individue-
publieke dienst die met toenemende techno-
le verantwoordelijkheid van de burger voor zijn
logische innovatie en steeds grootschaligere
eigen gezondheid, door de promotie van een
instituties, steeds meer burgers steeds beter
gezonde leefstijl.
wist te genezen van kwalen. Iedere burger had recht op dezelfde hoeveelheid zorg van dezelf-
Zodoende hebben we niet alleen te maken
de kwaliteit als iedere andere burger. Vanaf
met een participatiemaatschappij, waar de
de jaren tachtig ontstond er echter vanuit
overheid de verantwoordelijkheid voor zorg
pagina 10
terugschuift naar de burger, maar ook met
kundig ontwerp. In het kader van het Healthy
een preventiemaatschappij, waar de overheid
Cities denken geeft men immers een steeds
zich ineens gaat bekommeren om de leefstijl
belangrijkere rol aan de gebouwde omgeving
van zijn burgers, ook – of vooral – als ze nog
in het beïnvloeden van de leefstijlkeuzes van
jong en gezond zijn. Dus waar de staat haar
de burger. Daarmee is het ontwerpen van een
directe verantwoordelijkheid voor de zorg voor
mooie, open en groene stad ineens potentieel
de zieke en de kreupele verdunt, gaat ze haar
opnieuw een zaak van nationale volksgezond-
betrokkenheid bij de manier van leven van de
heid, in plaats van dat het zuiver met eco-
gezonde en actieve mens juist intensiveren. In
nomische, culturele of vastgoedargumenten
het sociaal contract met de burgers verschuift
moet worden verdedigd. Er is echter een groot
de staat met andere woorden haar aandacht
verschil met de hoogtijdagen van het hygië-
van de plek waar zij altijd het meest gewenst is
nistische argument in de stedenbouw. Rose
geweest, de zorg voor de zwaksten, naar daar
in Rotterdam, net als Haussmann in Parijs,
waar zij misschien wel het minst gewenst is: de
maakten Rotterdam en Parijs gezonder door
dagelijkse keuzes van de zelfstandige burger.
de stad hygiënischer te maken. Zij legden waterstromen aan dwars door de stad, braken
Toch is het precies hier dat er een nieuwe
sloppen af, verplaatsten slachterijen naar de
urgentie verschijnt voor met name stedenbouw-
rand van de stad en namen zo de oorzaken pagina 11
Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij
Parijs voor de transformatie door Haussman gefotografeerd door Charles Marville in 1862
van ziekten als cholera en difterie weg. Hun
gedaan naar hoe in maatschappelijke kosten-
twintigste en begin eenentwintigste-eeuwse
en batenanalyses de gezondheidseffecten van
opvolgers doen eveneens aan preventieve ge-
bepaalde projecten moest worden meegeno-
zondheidszorg, maar pakken het gedrag van de
men, met name met betrekking tot welvaarts-
bewoners aan. Daarbij gaat het bovendien niet
ziekten(1). In opdracht van het ministerie
om het beschermen van de bewoners tegen
voor Economische Zaken maakte de manage-
ziektekiemen, maar om het vermijden van wel-
ment-consultants van KPMG in datzelfde jaar
vaartsziektes als diabetes, obesitas, hart- en
een rapport geheten ‘Gezond, groen en pro-
longkwalen en van psychische kwalen als de-
ductief’ waarin ze heel concreet doorrekenden
pressie. Uiteraard hoort bij de ‘Gezonde Stad’
wat het vergroenen van één wijk in Nederland
niet alleen het beïnvloeden van het gedrag van
zou kosten en wat het zou opleveren aan
de burger, maar ook de bescherming tegen
gezondheidseffecten(2). Vervolgens projecteer-
luchtvervuiling, lawaai en gevaar, door deze
den ze deze uitkomsten op heel Nederland.
zover mogelijk uit de stad te verbannen en de
Zij namen als casus de wijk Bos en Lommer in
burger er zo ver mogelijk vandaan te houden.
Amsterdam en onderzochten welke effecten het
Maar dat wat de huidige generatie ‘gezonde
aanleggen van 10% extra groen zou hebben op
stad’-projecten en beleid onderscheidt, is het
de wijk, en wat dat aan winst zou opleveren.
verband dat wordt gelegd tussen fysieke in-
Het aanleggen van het groen zou € 5.134.800,-
grepen in de stad en het effect daarvan op het
kosten en € 386.100,- aan jaarlijks onderhoud.
gedrag van de bewoners waardoor zij langer
Het toegenomen groen zou echter zorgen
gezond en actief kunnen blijven.
voor 132 minder depressie patiënten. Dit zou betekenen dat € 223.000,- per jaar aan zorg-
Kosten en baten
kosten vermeden zouden worden. Bovendien
Bij de Nederlandse overheid en haar vele
zou ook het ziekteverzuim afnemen met als
beleidsadviseurs en de belangengroeperingen
jaarlijkse winst € 277.000,-. Afgezet tegen de
door wie zij zich laat adviseren, zien we een
teruggewonnen zorgkosten zou het vergroenen
sterke neiging om de gezondheidswinst van
van Bos en Lommer zich dan in ruim twaalf
ingrepen in de omgeving ook te kwantificeren
jaar terugverdienen, waarna het model dus
en zelfs te monetariseren. Daarmee wordt een
winst zou gaan maken(3). Aangezien er in Bos
unieke cross over voorbereid tussen investe-
en Lommer vier maal zoveel depressie heerst
ringsstromen die tot nu toe geheel los van
als in de rest van Nederland, zou het in een
elkaar liepen: die van het ruimtelijke beleid en
gemiddelde Nederlandse woonwijk wat langer
het zorgbeleid, of op gemeentelijk niveau: de
duren voor een dergelijke investering zich te-
budgets voor ingrepen in de openbare ruimte
rugverdient. Maar, zo merken de onderzoekers
en die voor zorg. Zo heeft het planbureau
van KPMG op, zij hebben alleen maar gekeken
voor de Leefomgeving in 2013 een onderzoek
naar de effecten van groen op depressie, niet
pagina 12
Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij
Kiss & Ride strook Roombeek, Enschede
pagina 13
op welvaartsziektes zoals diabetes of obesitas
armoede. Zo citeert men dikwijls uit het onder-
die door een groene leefomgeving eveneens
zoek van Jolanda Maas, een sociologe van het
positief worden beïnvloed. Zij stellen vervol-
VU Medisch centrum, dat een groene woonom-
gens voor om een systematisch onderzoek te
geving in een straal van 1000 meter rond de
doen naar de effecten van vergroening op een
woning leidt tot effecten op 15 van 24 geteste
hele reeks ziektes en de effecten daarvan te
ziekten, en dat 1% meer groen 1 depressie
projecteren op heel Nederland.
patiënt scheelt per 10.000 inwoners.
Naast de management-consultants van KPMG
Causaliteit?
(in opdracht van het ministerie voor Econo-
De algemene conclusie dat het vergroenen
mische zaken), trekken ook andere clubs
van wijken leidt tot gezondere inwoners blijkt
soortgelijke conclusies. In het manifest ‘Groen
echter bijzonder moeilijk te reproduceren.
Loont’, opgesteld voor een consortium van o.a.
Terwijl veel onderzoek inderdaad vaststelt dat
de ANWB, het Groenforum, het productschap
in groene wijken dikwijls gezondere inwoners
Tuinbouw en de Bomenstichting, beweert men
leven, lukt het maar niet om een causaal ver-
dat het vergroenen van de leefomgeving jaar-
band tussen het groen en de gezondheid vast
lijks een besparing op de directe zorgkosten
te stellen. Overigens, al in 1976 werd in een
kan betekenen van €100.000.000,- door een
spraakmakend rapport van Thomas Mckeown
15% afname van obesitas . Daarbovenop tel-
aangetoond dat zelfs het causale verband tus-
len zij een 10% afname van het totale gebruik
sen heelkunde en de volksgezondheid beperkt
van antidepressiva, wat € 8.600.000,- oplevert,
is(5).
(4)
en €2.000.000,- door een 10% afname van het gebruik van ADHD medicijnen, een winst van €
Een uitgebreid onderzoek naar de effecten
1.400.000.000,- door afgenomen zorgkosten.
van het beleid van Ella Vogelaar (van 2007 tot
Deze getallen tellen zij op bij de toegenomen
2009 minister van Wonen, Wijken en Integratie)
vastgoedwaarde door het vergroenen van de
voor 40 probleemwijken door de afdeling soci-
omgeving, de toename van horecabedrijven,
ale geneeskunde van het Amsterdams Medisch
het afnemen van inbraken et cetera.
Centrum, gaf de zeldzame mogelijkheid om grote groepen bewoners te volgen in wijken die
Het onderzoek van KPMG, PBL en de Groen
wel en die niet waren aangepakt. Vergroening
Loont groep, baseert zich voor haar projecties
was een belangrijk onderdeel van de Vogelaar-
en aanbevelingen op een groot aantal nationale
aanpak en het onderzoek van het AMC bekeek
en internationale onderzoekspublicaties waarin
hoe gezond ze vóór en na de ingrepen waren.(6)
inderdaad het verband wordt gelegd tussen
Men vond nauwelijks meetbare verschillen. Het
groene wijken en de prevalentie van depressie,
gaat hier om een klassiek onderscheid tussen
welvaartsziekten, arbeidsverzuim, verslaving en
correlatie en causaliteit. Dat in een groene wijk
pagina 14
meer gezonde mensen wonen, die bovendien
met hoge fijnstofconcentraties in de lucht,
sterke sociale netwerken hebben en een pro-
wat een meetbaar verschil oplevert van 1 tot 2
ductief arbeidzaam leven leiden, betekent niet
jaar. Burdorf stelt daarbij de retorische vraag
dat het groen daarvan de oorzaak is. Het is ook
of iemand die bij de Gerdesiaweg in de buurt
mogelijk dat mensen die werken en gezond zijn
woont (levensverwachting gemiddeld 73,6 jaar)
meer keuzevrijheid hebben en daarom wijken
en verhuist naar Nesselanden (gemiddeld 80,6
selecteren waarin zij graag wonen, en dat zijn
jaar) daarmee ook daadwerkelijk zijn levensver-
dikwijls groene wijken. Toch zouden de advi-
wachting doet stijgen. Burdorf toont aan dat
seurs van KPMG en de lobbyisten van ‘Groen
de oorzaak van de grote verschillen niet is dat
Loont’ ook gelijk kunnen krijgen, althans daar
Nesselanden door de groene omgeving of het
zouden de statistieken mits oppervlakkig
aantal fietspaden gezonder is dan de dichte
bekeken, het op kunnen laten lijken. Als Bos en
stedelijke omgeving rond de Gerdesiaweg,
Lommer of om het even welke andere stenige
maar dat de bevolking zich uitsorteert naar
Nederlandse wijk 10% meer groen krijgt, zal
inkomens- en opleidingsniveau. Het verschil
deze wijk populairder worden, zullen er meer
in levensverwachting tussen hoog- en laagop-
mensen naar toe willen verhuizen en zullen
geleide mensen bedraagt maar liefst 7 jaar.
deze mensen gezond, sociaal actief, sportief
De verschillen in levensverwachting tussen
en productief zijn, waardoor er inderdaad na
Rotterdamse wijken kunnen oplopen tot 10
een paar jaar minder gevallen van depressie,
jaar, terwijl het verschil in gezonde levensjaren
obesitas en diabetes in de wijk zullen voorko-
zelfs 16 tot 19 jaar kan zijn. Een duidelijk cau-
men. De zieken en eenzamen zullen of verdund
saal verband vindt men echter wel in de factor
zijn in een dichter bevolkte wijk of vanwege de
werk. Het verrichten van betaalde arbeid maakt
stijgende huurprijzen naar elders zijn verhuisd,
een burger socialer, gelukkiger en gezonder.
waarschijnlijk een wijk die nog niet zo groen en
Het verliezen van werk heeft een sterke uit-
gezond is als die waar ze vandaan komen.
werking op de gezondheid en het is uiteraard duidelijk dat uitkeringen en werkloosheid zich
Wat in elk geval duidelijk wordt uit demografi-
concentreren in bepaalde wijken.
tussen waar men woont en de gezondheid. Lex
Ongelijkheid
Burdorf, de Rotterdamse hoogleraar Determi-
Er bestaat met andere woorden een vrij dra-
nanten van Volksgezondheid, heeft laten zien
matische ruimtelijke ongelijkheid in levensver-
dat de gemiddelde levensverwachting tussen
wachting en kwaliteit van leven. Bovendien is
soms naast elkaar liggende wijken zes of zeven
ongelijkheid zelf een factor die een negatieve
jaar kan verschillen . Deze contrasten in
associatie kent met gezondheid. Hoe ongelij-
levensverwachting zijn vele malen groter dan
ker een maatschappij is, hoe ongezonder, zo
het effect van het wonen in of buiten gebieden
blijkt uit cijfers van de Worldbank. Zo heeft het
(7)
pagina 15
Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij
sche statistieken is dat er een sterk verband is
schatrijke Amerika, met haar hoge ongelijkheid
mengen van bevolkingsgroepen. We hebben
afgemeten aan een Gini-coëfficient van ruim
een instrument om die sociale segmentatie te
0,4, een gemiddelde levensverwachting van 79,
bestrijden, namelijk de woningbouwcoöpera-
terwijl het veel meer egalitaire Zweden met een
ties. Die zijn in staat om gemengd te bouwen,
Gini-coëfficient van ca. 0,26 een gemiddelde
dat wil zeggen koopwoningen en sociale wo-
levensverwachting heeft van bijna 82 . Het
ningbouw door elkaar in een wijk(9).” Waar Wal-
is ook daarom dat veel beleidsmakers in deze
lage naar verwijst is het zogenaamde gemeng-
ruimtelijke segmentatie een bron zien van
de wijkenbeleid, ook een belangrijk onderdeel
ongezondheid, die moet worden aangepakt
ook van de Vogelaaraanpak. Het betekent dat
om daarmee onze steden gezonder te maken.
de woningbouwverenigingen samen met de
In een interview in een publicatie van Rijkswa-
gemeentes en projectontwikkelaars sociale wo-
terstaat over gezonde verstedelijking zegt de
ningen afbreken in armere wijken en deze ver-
voormalige burgemeester van Groningen en
vangen door woningen in een hoger segment,
hoogleraar integratie en openbaar bestuur Jac-
dikwijls koop, met als gevolg dat bewoners
ques Wallage: “Er is maar één remedie tegen
met lage inkomens en opleidingsniveaus zich
ongezonde stedelijke segmentatie en dat is het
dagelijks zouden mengen met mensen met een
(8)
Artist Impression herstructurering Kanaleneiland pagina 16
hoger opleidingsniveau en meer koopkracht.
meteen worden gekwantificeerd en gemonetari-
Ook dit instrumentarium wordt regelmatig
seerd door financieel verantwoordelijken.
vers om invloed te hebben op het gedrag en de
Ongezonde gentrificatie
gezondheid van bewoners. Maar ook hiervan
Soms kunnen healthy city initiatieven met een
zijn de echte meetbare resultaten tot nog toe
sterke rol voor het ontwerp ook deel uitmaken
uitgebleven en is een causale relatie tussen
van ontwikkelingen die zelfs schadelijk zijn
menging en de leefkwaliteit van de burgers
voor de gezondheid van de stad als geheel. Zo
niet gevonden. Wat uiteraard wel meetbaar is,
werden in Londen de Olympische Spelen in
is de gemiddelde gezondheid, het gemiddelde
de stad begeleid door een omvangrijk legacy
opleidingsniveau en inkomen van de buurt,
project voor de arme wijken in het oosten van
die door de nieuwe bewoners omhoog wordt
de stad waar de meeste investeringen zouden
gekrikt. De Delftse Sociaal Geograaf Maarten
plaatsvinden. Een onderdeel van deze urban
van Ham heeft over dit gemengde wijkenbeleid
regeneration was de Health Legacy, waarmee
geschreven dat door de sloop en nieuwbouw-
werd gewerkt aan gezonde omgevingen in deze
methode die erbij wordt gehanteerd bestaande
wijken(10). Inmiddels is echter duidelijk dat de
sociale verbanden gebroken worden en het
Legacy projecten en de Spelen zelf hebben
daarom sommige bewoners tijdelijk juist op
geleid tot een versnelde gentrification van deze
achterstand zet. Hij heeft in zijn onderzoek
en omliggende wijken, waardoor veel bewoners
bovendien geen bewijzen gevonden dat het
gedwongen zijn geweest om te verhuizen naar
naast elkaar wonen in ĂŠĂŠn wijk van rijkere en
meer betaalbare delen, ver weg van Central of
armere bewoners betekent dat ze daadwerke-
East London(11). Gentrification wordt geasso-
lijke tot uitwisseling komen. Er zijn dus weinig
cieerd met zeer negatieve gezondheidseffecten
aanwijzingen voor het verwachte effect van rol-
voor de zittende bewoners(12). Zij die moeten
modellen en een positief effect van menging is
verhuizen geraken dikwijls in een sociaal
ook niet te verwachten voor de bewoners zelf.
isolement, terwijl zij die blijven eveneens
Wel uiteraard voor de statistische welstand van
afgesneden worden van een deel van de vroege-
de artificieel vermengde wijk.
re sociale verbanden. Er is echter nog geen kwantitatief onderzoek geweest naar de uitein-
Het is dus zeer de vraag of het uiteindelijk in
delijke verhouding tussen de positieve effecten
het belang is van het ontwerp, als een discipli-
van de health legacy en de negatieve van de
ne en een programma voor de stad, wanneer
gentrification waar zij deel van uit maakt. Maar
zij zich moet legitimeren met haar onmiddellij-
zowel de Londense casus als die van het in
ke en meetbare effecten op de gezondheid van
hoge snelheid gentrificerende Bos & Lommer
de inwoners. Bovendien wordt het nog proble-
laten wel zien dat de Healthy Cities-methode
matischer als deze meetbare effecten daarop
een gevaar in zich draagt van health washing, pagina 17
Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij
ingezet door ontwerpers en hun opdrachtge-
waarbij een structurele segmentatie van de
de Healthy Cities benadering zoals die door de
stedelijke samenleving onverdroten doorgaat
World Health Organization worden gepresen-
en deze een veel diepgaander effect heeft op
teerd uiteraard worden meegenomen. En het is
de volksgezondheid.
opvallend dat deze juist structurele problemen als ongelijkheid en participatie centraal stellen
De gezonde stad: een integrale opgave
voor het kunnen realiseren van gezonde steden.
Het maken van een mooie en groene stad,
Het vergroenen of vriendelijker maken voor
fijnmazig en toegankelijk, waarvan de publieke
voetgangers of fietsers is in hun benadering
ruimte uitnodigt tot actief gebruik en elkaar
slechts één van de tactieken, zeker niet dé
ontmoeten, zou een vanzelfsprekende ambitie
strategie. De Amerikaanse volksgezondheids-
moeten zijn van iedere stad. Het feit dat gezon-
specialist Jason Corburn, met zowel een ach-
de inwoners met veel keuzevrijheid zich willen
tergrond in de epidemiologie als in planning,
vestigen in dergelijke wijken, laat zien dat de
beschrijft in zijn artikel ‘City planning as pre-
meeste mensen dat soort wijken willen, niet
ventive medicine’ welke aspecten van stedelijke
dat ze er onmiddellijk gezonder en vrijer van
gezondheid cruciaal zijn om aan te pakken(13).
worden. Het zou dus de ambitie moeten zijn
Het eerste aspect dat hij aanwijst is dat van
van iedere bestuurder, iedere ontwikkelaar en
de omgevingskwaliteit, waarmee hij specifiek
iedere ontwerper om steden zo te maken, dat
bedoelt: de kwaliteit van de bodem, water en
collectieve goederen als stadsschoon en pu-
lucht (oftewel de mate van vervuiling hiervan).
blieke ruimte zo ruim mogelijk voorhanden zijn
Maar daarna wijst hij met nadruk op gelijkheid
en zo eerlijk mogelijk verdeeld zijn. Het is een
als een sleutelfactor. Gelijkheid in de toegang
absurde verdraaiing van de culturele en sociale
tot openbaar vervoer, tot onderwijs, tot goede
positie van het stadsontwerp om delen van
betaalbare woningen, tot kwalitatief hoog-
de stad groener te maken, zodat de bewoners
staande openbare ruimte, tot goede producten
gezond worden, waardoor ze de gemeenschap
en diensten. Daarnaast wijst hij op de beschik-
minder geld zullen kosten, waaruit dan weer
baarheid van bevredigende betaalde banen,
het mooier maken betaald kan worden. Het
waar een gezin van kan leven, en tenslotte op
reduceert de publieke betekenis van steden-
sociale cohesie en politieke emancipatie van de
bouw tot een paar twijfelachtige silver bullets
stedelijke bevolking als een geheel.
en verzwakt daarmee uiteindelijk haar positie. Deze brede opvatting van wat een gezonde De potentiële kracht van het stadsontwerp ligt
stad is, wordt bevestigd door het eerder aange-
juist in het onvermoeibaar verdedigen van het
haalde onderzoek van Lex Burdorf, die wijst op
integrale karakter van de stedelijke opgave
het zeer duidelijke causale verband tussen het
en van ruimtelijke continuïteit tussen al haar
verrichten van betaalde arbeid en het risico op
delen. Daarbij kunnen de vele dimensies van
depressie en andere gezondheidsklachten. Het
pagina 18
wordt ook gestaafd door het onderzoek naar de
Het afzetten van investeringen in fysieke ingre-
relatie tussen de Gini-coëfficiënt van ongelijk-
pen tegen gezondheidseffecten en daarmee
heid en de algehele volksgezondheid. Het wordt
zorgkosten op de middellange of korte termijn
bovendien gestaafd door de uitermate steile
moet ook ernstig gerelativeerd worden, omdat
gradiënten in de vergelijking van gezondheids-
het kan leiden tot schijnsuccessen.
Als de ontwerpers zich met andere woorden
Fysieke projecten voor de gezonde stad
willen bekommeren om de gezondheid van
Hoe kunnen we dan wel vanuit de fysiek-ruim-
de stad, moeten ze zich in de eerste plaats
telijke structuur van de stad het idee van
bekommeren om de stad als collectief belang,
Healthy Cities benaderen? Waar te beginnen?
waarvan de voordelen zo eerlijk mogelijk ver-
Ook daarvoor geeft het vele onderzoek naar de
deeld zijn over de inwoners en waarover de in-
sociaal-fysieke gezondheid van de stedeling
woners zoveel mogelijk zeggenschap bezitten.
waarvan hierboven slechts een zeer klein deel
Het feit dat er zulke sterke causale verbanden
is aangeroerd een mogelijke aanwijzing. Maar-
zijn tussen de sociaaleconomische conditie
ten van Ham heeft met zijn onderzoek naar de
van de stad als geheel, en de gezondheidsver-
ongelijkheid van Europese steden aangetoond
schillen tussen haar inwoners, zou een enorme
dat deze toeneemt en dat in veel gevallen de
boost moeten geven aan het ontwerp van de
stad als een emancipatiemachine stokt(14).
stad als een publiek project. Als gezondheid de
Daarbij relativeert hij ten sterkste fysieke
hefboom is waarmee dit stedelijke project, dat
ingrepen waarmee men door het afbreken van
sinds enkele decennia als een utopische droom
sociale woningen arme en rijke stedelingen
naar de horizon lijkt te drijven, nieuw leven
wil mengen. Toch zijn er wel degelijk andere
ingeblazen kan worden, moet deze kans uiter-
fysieke factoren van de stad die het moeilijker
aard gegrepen worden. Dat zal van opdracht-
of makkelijker maken voor mensen om te
gevers en ontwerpers vragen dat ontwerp niet
profiteren van de stad als geheel, of die juist
wordt gezien als een quick fix op gebouw- of
leiden tot isolement, en tot het ontstaan van
buurtniveau, maar als een opdracht die de
plaatselijke negatieve spiralen en tot grote
gehele stad bestrijkt. Het betekent dat dalen
sociale verschillen tussen delen van de stad.
in de gezondheidsgrafiek van een stad niet als lokale hot spots worden gezien, en als zodanig
Hinderzones worden verbindingszones
met fysieke middelen chirurgisch behandeld
De verkeersinfrastructuur van de stad speelt
worden, maar als symptomen van structurele
daar bijvoorbeeld een grote rol in. De aan-
problemen van de stad als geheel. Lokale
leg van rijkswegen door de stad heeft geleid
buurtmengings- en vergroeningsprojecten heb-
tot stringente wetgeving op het gebied van
ben dan alleen maar zin als ze deel uitmaken
geluidsoverlast en luchtvervuiling, maar ook tot
van een benadering die de gehele stad betreft.
gebieden waar deze overlast toch bestaat. Ten pagina 19
Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij
cijfers tussen wijken van één Nederlandse stad.
Max Havelaarflats aan de A10 West
eerste vormen deze gebieden concentraties
worden behandeld. De onmiddellijke omgeving
van gezondheidsklachten, ten tweede vormen
van snelwegen, bestaat uit stedelijke land-
de rijkswegen barrières in de stad, die slechte
schappen die zullen veranderen. De honderden
woonwijken brandmerken en op afstand zet-
meters brede tracés door de stad, maken
ten, en waar strenge milieuvoorschriften het
veel naoorlogse wijken op dit moment nog tot
moeilijk maken er scholen te bouwen, betere
in zichzelf gekeerde eenheden, die ook als
woningen et cetera. Het autoverkeer, gecom-
zodanig worden behandeld door planners en
bineerd met onze milieuwetgeving, heeft als
bestuurders. We kunnen ons echter voorstellen
een autonoom proces de stad gesegmenteerd
hoe deze stroken het startpunt zullen zijn voor
en uit elkaar gelegd, in goede delen en slechte
een project waarin we weer de samenhang
delen, niet als een gepland doel, maar wel als
tussen de delen van de stad gaan zoeken, door
gevolg van planning. Het is op dit moment
hier de goede en slechte wijken weer fijnmazig
interessant dat we weten dat door de binnen
en direct met elkaar te verbinden. Dit zou één
afzienbare tijd verplichte invoering van de elek-
onderdeel kunnen zijn van een veel breder ste-
trische en dus uitstootvrije auto, deze zones
delijk project dat inzet op de gezondheid van
niet meer noodzakelijk slechts als terrains
de stad als geheel en dus ook de economische
vagues of als bedrijventerreinen hoeven te
en sociale cohesie van de stad als geheel. De
pagina 20
publieke en laagdrempelige toegankelijkheid
winkelcentra en cultuurgebouwen. We zien om
van de stedelijke economie en diensten voor
allerlei redenen hoe deze stedelijke ontmoe-
iedereen is daarbij het doel.
tingsplekken zich meer en meer afscheiden van de publieke ruimte om zich heen, ofwel geslo-
Betaalbare woningen
ten worden vanwege teruglopende klandizie. Zij
Een ander onderdeel van het project voor de
spelen echter een cruciale rol in de ontmoe-
gezonde stad wordt, zoals Jason Corburn in
tingen en de dagelijkse routines van mensen,
‘City Planning as Preventive Medicine’ ook
en kunnen door slimme herprogrammering en
stelt, gevormd door het beschikbaar maken
herontwerp deze rol blijven spelen. Daarmee
van goede en betaalbare woningen voor de
kan een van de grootste oorzaken van publieke
vele bestaande en nieuwe stedelingen met een
ongezondheid worden verholpen: eenzaam-
beperkte beurs. In plaats van de ‘voorraad
heid en isolement. Een van de belangrijkste
sociaal’ kleiner te maken om de stad op te
instituten voor de Healthy City is de school.
stuwen in de vaart der volkeren zoals nu in
Scholen een prominentere plek geven in de
veel steden gebeurt, is het wellicht een betere
publieke ruimte is uiteraard niet genoeg. Dit
strategie om deze juist groter te maken. Grote
zou de uitkomst moeten zijn van wat als één
hoeveelheden goedkope huur- en koopwonin-
van de grootste determinanten van gelijkheid,
gen kunnen dun bebouwde en vergrijzende
en dus van gezondheid, wordt gezien: breed
wijken tot leven brengen, leeglopende kantoor-
toegankelijk en kwalitatief hoog onderwijs. Het
wijken verstedelijken en levendige volkswijken
bouwen van een nieuwe generatie scholen zou
dynamisch houden. Dat geeft starters een kans
een massieve investering in onderwijs moeten
zich te vestigen in de stad, trekt jong talent
weerspiegelen waarmee de root causes van
aan, en neemt sociale spanningen weg die
ongelijkheid bestreden kunnen worden.
autochtone Nederlanders wachten op dezelfde
Ruimte voor nieuw werk
huurwoning. Maar vooral wordt daarmee
Een vierde onderdeel is het probleem van het
vermeden dat bewoners met een kleinere beurs
werken in de stad. In veel steden zien we het
worden verdrongen uit gentrificerende buurten,
verdwijnen van steeds meer banen in het lage
met alle gezondheidsklachten en verdere segre-
en middensegment van kantooractiviteiten,
gatieverschijnselen van dien.
juist die banen die mensen de kans bieden om tot de middenklasse toe te treden. Als we
Plekken voor ontmoeting en emancipatie
willen vermijden dat de arme wijken verder
Een derde mogelijkheid wordt gevormd door
afglijden, zullen we nieuwe banen in de stad
de ‘plekken van publieke vertrouwdheid’: de
moeten creëren. Een kansrijk model is daar-
scholen, medische centra, bibliotheken, zwem-
voor het terugbrengen van de maakindustrie in
baden, sportgebouwen maar ook de lokale
de stad, en het vergroten van de mogelijkhepagina 21
Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij
ontstaan wanneer bijvoorbeeld vluchtelingen en
den voor mensen om hun eigen werkplaatsen, winkels en diensten te openen, al dan niet gecombineerd met hun woning. Dit brengt echter op verschillende schalen allerlei ontwerpvraagstukken met zich mee, van de logistiek en de overlast in de wijk tot en met de dubbele toegang tot de woning/werkplaats. Ontwerpers kunnen een belangrijke rol spelen in het plausibel en realiseerbaar maken van deze transitie die onze steden zullen moeten doormaken om mensen aan het werk en daarmee gezond, te houden.
Terug naar de oertaak De herstructurering van de stad na de fossiele auto, het bouwen en inbedden van een grote voorraad van bereikbare woningen, het transformeren van publieke functies en het terugbrengen van werk in de wijk, zijn vier rollen waarmee het ontwerp een fundamentele bijdrage kan leveren aan de gezondheid van en in de stad. Het interessante is dat om een maximale bijdrage te leveren aan het vraagstuk van de gezondheid van de stedeling, het ontwerp zich denkelijk niet zou moeten laten transformeren tot een evidence based vorm van ruimtelijke artsenij. Als we vaststellen dat ongelijkheid en ruimtelijke segregatie de grootste gevaren vormen voor de volksgezondheid en dat banen, woningen en onderwijs belangrijke instrumenten zijn voor mensen om zich omhoog te werken, dan staat het buiten kijf dat het ontwerp haar grootste bijdrage kan leveren aan de volksgezondheid door zich juist te bezinnen op haar oertaak: het vormgeven aan een voor iedereen goed functionerende stad. pagina 22
Literatuur 1.
2.
‘Vergroenen en verdienen: op zoek naar
8.
Aaron Mendelson, ‘Inequality and Health’,
kansen voor de Nederlandse economie, PBL
Inequality.org http://inequality.org/
2013.
inequality-health/
TEEB-rapport, ‘Groen, Gezond en Productief’, KPMG 2012.
9.
Ingrid Zeegers, ‘Overheid , kom in actie! Of juist niet…? Interview met Jacques Wallage en Zef Hemel, in: Lichtkogel, 2014, nr 2
3.
‘Vergroenen en verdienen: op zoek naar kansen voor de Nederlandse economie, PBL 2013, p. 23.
10. London Healthy Urban Development Unit, ‘Healthy Urban Planning Checklist’, NHS 2013
4.
Tom Bade, Gerben Smid, Fred Tonneijck, ‘Groen Loont: over economische en
5.
11. Tom Wilkinson, ‘Olympic Afterlife: the real
maatschappelijke baten van stedelijk groen’,
legacy of the Olympic Games for Stratford’,
De Groene Stad 2012, p. 19.
The Guardian, August 8, 2014
Thomas Mckeown, ‘The Role of Medicine:
12. Leo Hollis, ‘The forgotten casualties and
Dream, mirage or nemesis?”, rapport voor
hidden health problems of gentrification, the
de Nuffield Provincial Hospital Trust, London
Guardian’, January 7, 2016
1976. 13. Centers for Disease Control (CDC), ‘Health 6.
Mariël Droomers, Birthe Jongeneel-Grimen,
effects of Gentrification’, 2009 , http://
Daniëlle Kramer et al., ‘The impact of
www.cdc.gov/healthyplaces/healthtopics/
intervening in green space in Dutch deprived
gentrification.htm
neighbourhoods on physical activity and 14. Jason Corburn, ‘City planning as preventive
esperimental URBAN40 study.’, Journal of
medicine’, Preventive Medicine 77, (2015)
Epidemiology and Community Health, 2016;
48 – 51.
70: pp. 147 – 154. 15. Meest recent: Tammaru T., Marcińczak S., 7.
Rotterdam lezing 2014 door dr. Lex Burdorf:
van Ham M. & Musterd S. (eds) Socio-
http://www.eur.nl/sgerasmus/programma_
Economic Segregation in European Capital
gemist/chronologisch/lex_burdorf_
Cities: East Meets West, Routledge: Oxford,
rotterdam_lezing/.
2016. pagina 23
Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij
general health: results from the quasi-
www.designaspolitics.nl