De rol van Ontwerp: Placebo, Therapie of Kwakzalverij

De Rol van Ontwerp: Placebo, Therapie, of Kwakzalverij ?

Stedenbouw,architectuur en gezondheid

Wouter Vanstiphout

Dit essay is geschreven in opdracht van het College van Rijksadviseurs en de organisatie van het congres Building the Future of Health, dat plaatsvond in juni 2016 in Groningen. Het is geschreven door Wouter Vanstiphout en geëdit door Cassandra Wilkins.

Met de titel ‘De Rol van Ontwerp: Placebo, Therapie, of Kwakzalverij?’ wordt verwezen naar het spraakmakende rapport uit 1976 over determinanten van de volksgezondheid en de rol van de heelkunde daarin door Thomas Mckeown (1912 - 1988), een Britse medicus en medisch historicus, ‘The Role of Medicine: Dream, mirage or nemesis?”, rapport voor de Nuffield Provincial Hospital Trust, London 1976. pagina 2

De Rol van Ontwerp: Placebo, Therapie, of Kwakzalverij ?

Stedenbouw,architectuur en gezondheid

Wouter Vanstiphout

pagina 3

De Rol van Ontwerp: Placebo, Therapie, of Kwakzalverij

Buiten het ziekenhuis, in de steden en wijken, speelt zich een soortgelijke convergentie af van zorg en ontwerp. Steeds meer worden gezondheidsargumenten gebruikt om wijken groener te maken, om er meer sportvoorzie-

Stedenbouwkundig en architectonisch ontwerp

ningen aan te leggen, om ze beter te verbinden

verheugt zich in een hervonden élan als bezor-

met fietspaden en om steden voetgangersvrien-

ger van gezondheid aan de stad en haar inwo-

delijker te maken. Eerder moesten dergelijke

ners. Het concept van Evidence Based Design

investeringen in de schoonheid en de ge-

(EBD), dat ontwikkeld is binnen de medische

bruikskwaliteit van de wijk worden veroverd op

wereld, legt nadruk op het belang van de

complexe begrotingen waarin wordt gewoekerd

omgeving waarin de patiënt zich bevindt voor

met vierkante meters en financiële middelen,

zijn genezingsproces: de interieurs van het

en waarin parkeernormen, verkeersveiligheid,

ziekenhuis. EBD heeft de architect tot iemand

onderhoudsbudgetten en woningdichtheden

gemaakt die actief met artsen meewerkt aan

stelselmatig de overhand hadden. Op dit

interieurs die het genezingsproces versnellen.

moment zien we dat het vergroenen van een

Ineens is de architectonische kwaliteit een

wijk of het aanleggen van fiets- en wandelpa-

meetbaar iets geworden, waarvan de effec-

den, niet onmiddellijk wordt gezien als deel

tiviteit door experimenten die verwant zijn

van een ‘onrendabele top’, maar als iets dat op

aan die uit de medische wereld, aangetoond

de lange duur een positief effect kan hebben

kan worden. De dikwijls zacht gekleurde en

op de gezondheid van de inwoners, en dus op

verlichte, nauwkeurig in scene gezette wacht-

de zorgbudgetten van de gemeente. Ook hier

en verblijfsruimtes in de ziekenhuizen worden

speelt een paradigma afkomstig van buiten de

niet langer slechts in termen van ruimtelijke of

ontwerpwereld een belangrijke rol, het reeds

esthetische kwaliteit of technische innovatie

in 1986 door de World Health Organization

beoordeeld, maar in hoeverre ze de gezondheid

geïntroduceerde concept van de Healthy Cities,

bevorderen. Voorheen was de ruimtelijke en

waarmee steden werden opgeroepen om

esthetische beleving van het ziekenhuis een

hun burgers aan te zetten tot een gezondere

sluitpost op een enorm complex van functi-

leefstijl.

onele eisen, en werd de architect met name aangesproken op zijn logistieke en technische

De ontwerper als medicus

expertise. Door het EBD, wordt juist de atmo-

Door de combinatie van twee concepten, het

sferische, culturele dimensie van architectuur

eerste curatief het tweede preventief, heeft de

ontdekt als helende factor en daardoor als

architectuur en stedenbouw iets van een lang

primair onderdeel gezien van het functioneren

verloren rol hervonden: de ontwerper als medi-

van het ziekenhuis.

cus. Daarmee hervindt ze iets van de rol die ze

pagina 4

Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij

Meander Medisch Centrum, Amersfoort. Door atelier PRO ontworpen als ‘healing environment’ pagina 5

had in de negentiende en twintigste eeuw, toen

sanitair verantwoorde stad. Tegelijkertijd was

ze de van cholera en difterie vergeven volkswij-

Rose de architect van het Coolsingelziekenhuis,

ken mocht afbreken en opnieuw opbouwen met

de veelgeprezen genezingsmachine, opgezet

woningbouw met stromend water en riolering,

als een installatie voor de aan en afvoer van

langs groene singels en rond parken en speel-

schoon en vuil water en lucht. Ook hier werkte

velden. Men zou zelfs kunnen zeggen dat in de

de architect zowel aan de preventieve als aan

negentiende eeuw de beroepen van de medicus

de curatieve kant, en was gezondheid een

en de architect/stedenbouwkundige nauwelijks

leidend paradigma in het ontwikkelen van de

uit elkaar te halen waren, zo verweven waren

stad.

hun doelen en hun middelen om de stad te genezen, als ware het zelf een geïnfecteerd,

Het vormgeven van de verzorgingsstaat

besmettelijk en uitgeput lichaam.

Later, met de opbouw van de verzorgingsstaat, mochten ontwerpers de ziekenhuizen,

Het is niet voor niets dat de bouwmeester van

gezondheidscentra en verzorgingshuizen

Rotterdam W.N. Rose in het midden van de ne-

bouwen waarmee de medische zorg als een

gentiende eeuw verantwoordelijk was voor het

publieke voorziening bereikbaar werd gemaakt

‘waterplan’ waarmee geheel volgens hygiënis-

voor iedereen, ongeacht afkomst, inkomensni-

tische principes de singels van Rotterdam wer-

veau of opleiding. Al waren toen dokters en

den aangelegd met daaromheen een gezonde,

architecten/stedenbouwkundigen heel ver-

De Westersingel in Rotterdam als onderdeel van het Waterplan pagina 6

schillende specialismes geworden, ze hadden

architecten en stedenbouwkundigen worden ge-

een complementaire relatie in het gezonder

vraagd om nauw omschreven diensten te leve-

maken van de Nederlander. Nog steeds waren

ren aan hun private cliënten, of aan overheden

hygiëne en sanitair een belangrijk onderdeel

die zich opstellen als private cliënten. Deze

van de stadsontwikkeling, maar ze werden ook

dienstverlenende positie in een diverse markt

als vanzelfsprekend beschouwd. Belangrijker

van opdrachtgevers, eist van de ontwerpers

werd het optuigen van een landelijk dekkend

een voortdurende creativiteit en originaliteit,

systeem waarmee zorg van de grote steden tot

om steeds weer met nieuwe oplossingen en

in de kleine dorpen kon worden gebracht. Nor-

aansprekende beelden te komen. Dat is een

meringen en standaarden vierden hoogtij in de

groot verschil met de jaren vijftig tot en met

architectuur en zorggebouwen gingen behoren

tachtig, toen zij veelal in de rust van publiek

tot de kern van de nieuwe wijken en buurten

opdrachtgeverschap konden werken aan een

die in Nederland verrezen. De verschillende

beperkte reeks opgaven, waarbij relatief weinig

disciplines waren in hoge mate gespecialiseerd

belang werd gehecht aan opvallende of unieke

en geprofessionaliseerd, met de architect die

inventies en vormen. Dus, terwijl de inventivi-

de ruimtes bouwde waarin de dokters hun

teit van het ontwerp niet alleen is toegenomen,

werk konden doen. De gebouwen straalden de

maar zelfs heeft gezorgd voor de wereldwijde

alomtegenwoordige toegankelijkheid van de

reputatie van het Dutch Design, is haar rol

verzorgingsstaat uit, meer nog dan de eigen-

als vormgever van publieke voorzieningen

lijke sanitaire of medische handelingen zelf.

een stuk diffuser geworden. Ontwerp wordt

Van het grote academische ziekenhuis tot het

niet langer gezien als een vanzelfsprekende

intieme groene kruisgebouwtje, de architectuur

verantwoordelijkheid van publieke instituties

onderstreepte het publieke karakter van de

en er wordt dientengevolge ook nauwelijks over

verzorgingsstaat.

onderhandeld of gediscussieerd. Het is een

product, een in eerste instantie als ‘cultureel’

In de afgelopen decennia echter heeft architec-

beschouwd fenomeen, dat iedere keer weer zijn

tuur en stedenbouw net als de sociaaldemocra-

bestaansrecht moet verdedigen tegen lokale

tische politiek veel van haar ideologische veren

overheden, ondernemers of burgers, waarbij

moeten afschudden. Ze is meer verbonden met

het vrijwel nooit een als vanzelf hoog op de

projectontwikkeling, commerciële centra, de

agenda staat.

woningmarkt, cultureel en recreatief vastgoed; met ruimte als een product, in plaats van als

Zorgen over zorg

een zaak van publiek belang. Ruimte wordt

In diezelfde tijd heeft Zorg zich juist ontwikkeld

steeds meer als een te standaardiseren en

tot een in toenemende mate vanzelfsprekend

te marketen product gezien, waarbij dus ook

deel van ons leven. We horen bij de landen pagina 7

Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij

kers op de taart geworden, een zeer specifiek Productontwerp

Boven: Minister van Volksgezondheid Edith Schippers en staatssecretaris van Martin van Rijn tijdens een kamerdebat over fraude in de zorg. onder: Een demonstratie tegen bezuinigingen en marktwerking in de zorg pagina 8

waar iedereen toegang tot zorg heeft, ongeacht

durende maatschappelijke gespannenheid van

de eigen koopkracht of maatschappelijke

een dienst die door de burger als een volstrek-

positie. Zorg die tot de beste, meest uitgebrei-

te vanzelfsprekendheid wordt beschouwd, werd

de en modernste behoort, wordt volstrekt niet

de zorg zelf een onderwerp van voortdurende

meer als een wonder beschouwd, zoals dat

zorg.

een basisrecht. Om de toegenomen zorgvraag

Participatie- en preventiemaatschappij

en de verwachting van gestaag toegenomen

Net als in veel andere landen probeert de

kwaliteit tegemoet te komen, is zorg steeds

Nederlandse overheid de schijnbaar niet te

complexer en vooral steeds duurder geworden.

stelpen groei van de zorgvraag en -kosten het

Om de druk op het zorgsysteem het hoofd te

hoofd te bieden door de verantwoordelijkheid

bieden heeft het rijk haar toevlucht gezocht

voor de zorg en gezondheid terug naar de

in allerlei management ingrepen die meestal

burger te schuiven, en om de verstrekking

gerelateerd zijn aan de bedrijfsmatige filosofie

van delen van de zorg te decentraliseren naar

van het New Public Management dat stelt dat

lagere overheden. Dit leidde onder andere tot

publieke diensten het beste kunnen worden

de zogenaamde keukentafelgesprekken waarbij

geleverd door ze te organiseren als private

gemeenteambtenaren ‘op de koffie’ komen bij

bedrijven met een winstoogmerk. De vooruit-

hulpbehoevende burgers om te registreren wel-

geschoven rol van ziektekostenverzekeraars, de

ke dingen zij zelf nog kunnen doen, voor welke

privatisering van ziekenhuizen en van thuis-

hulp ze kunnen aankloppen bij buren, vrienden

zorgorganisaties zijn hier voorbeelden van. De

of familie en uiteindelijk, desnoods, welke hulp

poging om de overheid op enige afstand te

ze toch echt nodig hebben van de gemeente.

zetten van de levering van zorg aan de burgers,

Dit mobiliseren van de burger zelf, en van

door meer over te laten aan semi-marktpar-

zijn netwerk, om daarmee een deel van de

tijen, heeft de burger echter niet minder naar

vanzelfsprekendheid van de verzorgingsstaat

de overheid doen kijken op het moment dat

terug te schroeven, gebeurt onder de naam

iets stokt in de steeds complexer wordende

van de ‘participatiemaatschappij’. Deze term

zorgmachine. Ministers en staatssecretarissen

werd door het kabinet Rutte II geïntroduceerd

worden steeds vaker naar de kamer geroepen

en is de Nederlandse variant van wat in Groot

op het moment dat kamerleden onrust ruiken

Brittannië, de Big Society werd genoemd.

in de media op met name twee dossiers, het

Beide zijn interessante mengvormen van een

spoor en de zorg, uitgerekend twee dossiers

christen democratisch appèl op de familie en

waarover de rijksoverheid haar operationele

de buurt, een liberaal terugdringen van de rol

bevoegdheden heeft trachten te delegeren naar

van de staat en een links progressief verhaal

markt- en semimarktpartijen. En zo, vanwege

over solidariteit. Maar uiteraard wordt zowel

de extreem hoge kosten en vanwege de voort-

de participatiemaatschappij als de Big Society pagina 9

Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij

in de jaren zestig nog wel gebeurde, maar als

Gezondheid! Daar kun je wat van maken is een campagne van het ministerie voor volksgezondheid om gezond eten te stimuleren

in de eerste instantie voortgedreven door de

rechts-liberale kring een steeds sterkere kritiek

behoefte om de overheidsfinanciĂŤn terug te

op de verzorgingsstaat als een nanny state die

dringen.

afhankelijkheid kweekte, burgers en gemeenschappen de wil en de mogelijkheid ontnam

Naast de participatiemaatschappij, die de

om hun eigen verantwoordelijkheid te nemen

zorg voor de chronisch zieke of de bejaarde

en die kon zorgen voor hele generaties zorg- en

teruglegt bij de familie en de samenleving,

uitkeringsverslaafden. Tegen deze achtergrond

zien we ook een andere tendens, waarmee

ontstonden niet alleen de participatiemaat-

de verzorgingsstaat de vraag probeert te

schappij en de Big Society als middelen om de

stelpen: preventie door gezonde leefstijlen. In

verzorgingsstaat een ‘zachte landing’ te geven,

de klassieke verzorgingsstaat was zorg een

maar ook een sterkere nadruk op de individue-

publieke dienst die met toenemende techno-

le verantwoordelijkheid van de burger voor zijn

logische innovatie en steeds grootschaligere

eigen gezondheid, door de promotie van een

instituties, steeds meer burgers steeds beter

gezonde leefstijl.

wist te genezen van kwalen. Iedere burger had recht op dezelfde hoeveelheid zorg van dezelf-

Zodoende hebben we niet alleen te maken

de kwaliteit als iedere andere burger. Vanaf

met een participatiemaatschappij, waar de

de jaren tachtig ontstond er echter vanuit

overheid de verantwoordelijkheid voor zorg

pagina 10

terugschuift naar de burger, maar ook met

kundig ontwerp. In het kader van het Healthy

een preventiemaatschappij, waar de overheid

Cities denken geeft men immers een steeds

zich ineens gaat bekommeren om de leefstijl

belangrijkere rol aan de gebouwde omgeving

van zijn burgers, ook – of vooral – als ze nog

in het beïnvloeden van de leefstijlkeuzes van

jong en gezond zijn. Dus waar de staat haar

de burger. Daarmee is het ontwerpen van een

directe verantwoordelijkheid voor de zorg voor

mooie, open en groene stad ineens potentieel

de zieke en de kreupele verdunt, gaat ze haar

opnieuw een zaak van nationale volksgezond-

betrokkenheid bij de manier van leven van de

heid, in plaats van dat het zuiver met eco-

gezonde en actieve mens juist intensiveren. In

nomische, culturele of vastgoedargumenten

het sociaal contract met de burgers verschuift

moet worden verdedigd. Er is echter een groot

de staat met andere woorden haar aandacht

verschil met de hoogtijdagen van het hygië-

van de plek waar zij altijd het meest gewenst is

nistische argument in de stedenbouw. Rose

geweest, de zorg voor de zwaksten, naar daar

in Rotterdam, net als Haussmann in Parijs,

waar zij misschien wel het minst gewenst is: de

maakten Rotterdam en Parijs gezonder door

dagelijkse keuzes van de zelfstandige burger.

de stad hygiënischer te maken. Zij legden waterstromen aan dwars door de stad, braken

Toch is het precies hier dat er een nieuwe

sloppen af, verplaatsten slachterijen naar de

urgentie verschijnt voor met name stedenbouw-

rand van de stad en namen zo de oorzaken pagina 11

Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij

Parijs voor de transformatie door Haussman gefotografeerd door Charles Marville in 1862

van ziekten als cholera en difterie weg. Hun

gedaan naar hoe in maatschappelijke kosten-

twintigste en begin eenentwintigste-eeuwse

en batenanalyses de gezondheidseffecten van

opvolgers doen eveneens aan preventieve ge-

bepaalde projecten moest worden meegeno-

zondheidszorg, maar pakken het gedrag van de

men, met name met betrekking tot welvaarts-

bewoners aan. Daarbij gaat het bovendien niet

ziekten(1). In opdracht van het ministerie

om het beschermen van de bewoners tegen

voor Economische Zaken maakte de manage-

ziektekiemen, maar om het vermijden van wel-

ment-consultants van KPMG in datzelfde jaar

vaartsziektes als diabetes, obesitas, hart- en

een rapport geheten ‘Gezond, groen en pro-

longkwalen en van psychische kwalen als de-

ductief’ waarin ze heel concreet doorrekenden

pressie. Uiteraard hoort bij de ‘Gezonde Stad’

wat het vergroenen van één wijk in Nederland

niet alleen het beïnvloeden van het gedrag van

zou kosten en wat het zou opleveren aan

de burger, maar ook de bescherming tegen

gezondheidseffecten(2). Vervolgens projecteer-

luchtvervuiling, lawaai en gevaar, door deze

den ze deze uitkomsten op heel Nederland.

zover mogelijk uit de stad te verbannen en de

Zij namen als casus de wijk Bos en Lommer in

burger er zo ver mogelijk vandaan te houden.

Amsterdam en onderzochten welke effecten het

Maar dat wat de huidige generatie ‘gezonde

aanleggen van 10% extra groen zou hebben op

stad’-projecten en beleid onderscheidt, is het

de wijk, en wat dat aan winst zou opleveren.

verband dat wordt gelegd tussen fysieke in-

Het aanleggen van het groen zou € 5.134.800,-

grepen in de stad en het effect daarvan op het

kosten en € 386.100,- aan jaarlijks onderhoud.

gedrag van de bewoners waardoor zij langer

Het toegenomen groen zou echter zorgen

gezond en actief kunnen blijven.

voor 132 minder depressie patiënten. Dit zou betekenen dat € 223.000,- per jaar aan zorg-

Kosten en baten

kosten vermeden zouden worden. Bovendien

Bij de Nederlandse overheid en haar vele

zou ook het ziekteverzuim afnemen met als

beleidsadviseurs en de belangengroeperingen

jaarlijkse winst € 277.000,-. Afgezet tegen de

door wie zij zich laat adviseren, zien we een

teruggewonnen zorgkosten zou het vergroenen

sterke neiging om de gezondheidswinst van

van Bos en Lommer zich dan in ruim twaalf

ingrepen in de omgeving ook te kwantificeren

jaar terugverdienen, waarna het model dus

en zelfs te monetariseren. Daarmee wordt een

winst zou gaan maken(3). Aangezien er in Bos

unieke cross over voorbereid tussen investe-

en Lommer vier maal zoveel depressie heerst

ringsstromen die tot nu toe geheel los van

als in de rest van Nederland, zou het in een

elkaar liepen: die van het ruimtelijke beleid en

gemiddelde Nederlandse woonwijk wat langer

het zorgbeleid, of op gemeentelijk niveau: de

duren voor een dergelijke investering zich te-

budgets voor ingrepen in de openbare ruimte

rugverdient. Maar, zo merken de onderzoekers

en die voor zorg. Zo heeft het planbureau

van KPMG op, zij hebben alleen maar gekeken

voor de Leefomgeving in 2013 een onderzoek

naar de effecten van groen op depressie, niet

pagina 12

Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij

Kiss & Ride strook Roombeek, Enschede

pagina 13

op welvaartsziektes zoals diabetes of obesitas

armoede. Zo citeert men dikwijls uit het onder-

die door een groene leefomgeving eveneens

zoek van Jolanda Maas, een sociologe van het

positief worden beïnvloed. Zij stellen vervol-

VU Medisch centrum, dat een groene woonom-

gens voor om een systematisch onderzoek te

geving in een straal van 1000 meter rond de

doen naar de effecten van vergroening op een

woning leidt tot effecten op 15 van 24 geteste

hele reeks ziektes en de effecten daarvan te

ziekten, en dat 1% meer groen 1 depressie

projecteren op heel Nederland.

patiënt scheelt per 10.000 inwoners.

Naast de management-consultants van KPMG

Causaliteit?

(in opdracht van het ministerie voor Econo-

De algemene conclusie dat het vergroenen

mische zaken), trekken ook andere clubs

van wijken leidt tot gezondere inwoners blijkt

soortgelijke conclusies. In het manifest ‘Groen

echter bijzonder moeilijk te reproduceren.

Loont’, opgesteld voor een consortium van o.a.

Terwijl veel onderzoek inderdaad vaststelt dat

de ANWB, het Groenforum, het productschap

in groene wijken dikwijls gezondere inwoners

Tuinbouw en de Bomenstichting, beweert men

leven, lukt het maar niet om een causaal ver-

dat het vergroenen van de leefomgeving jaar-

band tussen het groen en de gezondheid vast

lijks een besparing op de directe zorgkosten

te stellen. Overigens, al in 1976 werd in een

kan betekenen van €100.000.000,- door een

spraakmakend rapport van Thomas Mckeown

15% afname van obesitas . Daarbovenop tel-

aangetoond dat zelfs het causale verband tus-

len zij een 10% afname van het totale gebruik

sen heelkunde en de volksgezondheid beperkt

van antidepressiva, wat € 8.600.000,- oplevert,

is(5).

(4)

en €2.000.000,- door een 10% afname van het gebruik van ADHD medicijnen, een winst van €

Een uitgebreid onderzoek naar de effecten

1.400.000.000,- door afgenomen zorgkosten.

van het beleid van Ella Vogelaar (van 2007 tot

Deze getallen tellen zij op bij de toegenomen

2009 minister van Wonen, Wijken en Integratie)

vastgoedwaarde door het vergroenen van de

voor 40 probleemwijken door de afdeling soci-

omgeving, de toename van horecabedrijven,

ale geneeskunde van het Amsterdams Medisch

het afnemen van inbraken et cetera.

Centrum, gaf de zeldzame mogelijkheid om grote groepen bewoners te volgen in wijken die

Het onderzoek van KPMG, PBL en de Groen

wel en die niet waren aangepakt. Vergroening

Loont groep, baseert zich voor haar projecties

was een belangrijk onderdeel van de Vogelaar-

en aanbevelingen op een groot aantal nationale

aanpak en het onderzoek van het AMC bekeek

en internationale onderzoekspublicaties waarin

hoe gezond ze vóór en na de ingrepen waren.(6)

inderdaad het verband wordt gelegd tussen

Men vond nauwelijks meetbare verschillen. Het

groene wijken en de prevalentie van depressie,

gaat hier om een klassiek onderscheid tussen

welvaartsziekten, arbeidsverzuim, verslaving en

correlatie en causaliteit. Dat in een groene wijk

pagina 14

meer gezonde mensen wonen, die bovendien

met hoge fijnstofconcentraties in de lucht,

sterke sociale netwerken hebben en een pro-

wat een meetbaar verschil oplevert van 1 tot 2

ductief arbeidzaam leven leiden, betekent niet

jaar. Burdorf stelt daarbij de retorische vraag

dat het groen daarvan de oorzaak is. Het is ook

of iemand die bij de Gerdesiaweg in de buurt

mogelijk dat mensen die werken en gezond zijn

woont (levensverwachting gemiddeld 73,6 jaar)

meer keuzevrijheid hebben en daarom wijken

en verhuist naar Nesselanden (gemiddeld 80,6

selecteren waarin zij graag wonen, en dat zijn

jaar) daarmee ook daadwerkelijk zijn levensver-

dikwijls groene wijken. Toch zouden de advi-

wachting doet stijgen. Burdorf toont aan dat

seurs van KPMG en de lobbyisten van ‘Groen

de oorzaak van de grote verschillen niet is dat

Loont’ ook gelijk kunnen krijgen, althans daar

Nesselanden door de groene omgeving of het

zouden de statistieken mits oppervlakkig

aantal fietspaden gezonder is dan de dichte

bekeken, het op kunnen laten lijken. Als Bos en

stedelijke omgeving rond de Gerdesiaweg,

Lommer of om het even welke andere stenige

maar dat de bevolking zich uitsorteert naar

Nederlandse wijk 10% meer groen krijgt, zal

inkomens- en opleidingsniveau. Het verschil

deze wijk populairder worden, zullen er meer

in levensverwachting tussen hoog- en laagop-

mensen naar toe willen verhuizen en zullen

geleide mensen bedraagt maar liefst 7 jaar.

deze mensen gezond, sociaal actief, sportief

De verschillen in levensverwachting tussen

en productief zijn, waardoor er inderdaad na

Rotterdamse wijken kunnen oplopen tot 10

een paar jaar minder gevallen van depressie,

jaar, terwijl het verschil in gezonde levensjaren

obesitas en diabetes in de wijk zullen voorko-

zelfs 16 tot 19 jaar kan zijn. Een duidelijk cau-

men. De zieken en eenzamen zullen of verdund

saal verband vindt men echter wel in de factor

zijn in een dichter bevolkte wijk of vanwege de

werk. Het verrichten van betaalde arbeid maakt

stijgende huurprijzen naar elders zijn verhuisd,

een burger socialer, gelukkiger en gezonder.

waarschijnlijk een wijk die nog niet zo groen en

Het verliezen van werk heeft een sterke uit-

gezond is als die waar ze vandaan komen.

werking op de gezondheid en het is uiteraard duidelijk dat uitkeringen en werkloosheid zich

Wat in elk geval duidelijk wordt uit demografi-

concentreren in bepaalde wijken.

tussen waar men woont en de gezondheid. Lex

Ongelijkheid

Burdorf, de Rotterdamse hoogleraar Determi-

Er bestaat met andere woorden een vrij dra-

nanten van Volksgezondheid, heeft laten zien

matische ruimtelijke ongelijkheid in levensver-

dat de gemiddelde levensverwachting tussen

wachting en kwaliteit van leven. Bovendien is

soms naast elkaar liggende wijken zes of zeven

ongelijkheid zelf een factor die een negatieve

jaar kan verschillen . Deze contrasten in

associatie kent met gezondheid. Hoe ongelij-

levensverwachting zijn vele malen groter dan

ker een maatschappij is, hoe ongezonder, zo

het effect van het wonen in of buiten gebieden

blijkt uit cijfers van de Worldbank. Zo heeft het

(7)

pagina 15

Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij

sche statistieken is dat er een sterk verband is

schatrijke Amerika, met haar hoge ongelijkheid

mengen van bevolkingsgroepen. We hebben

afgemeten aan een Gini-coëfficient van ruim

een instrument om die sociale segmentatie te

0,4, een gemiddelde levensverwachting van 79,

bestrijden, namelijk de woningbouwcoöpera-

terwijl het veel meer egalitaire Zweden met een

ties. Die zijn in staat om gemengd te bouwen,

Gini-coëfficient van ca. 0,26 een gemiddelde

dat wil zeggen koopwoningen en sociale wo-

levensverwachting heeft van bijna 82 . Het

ningbouw door elkaar in een wijk(9).” Waar Wal-

is ook daarom dat veel beleidsmakers in deze

lage naar verwijst is het zogenaamde gemeng-

ruimtelijke segmentatie een bron zien van

de wijkenbeleid, ook een belangrijk onderdeel

ongezondheid, die moet worden aangepakt

ook van de Vogelaaraanpak. Het betekent dat

om daarmee onze steden gezonder te maken.

de woningbouwverenigingen samen met de

In een interview in een publicatie van Rijkswa-

gemeentes en projectontwikkelaars sociale wo-

terstaat over gezonde verstedelijking zegt de

ningen afbreken in armere wijken en deze ver-

voormalige burgemeester van Groningen en

vangen door woningen in een hoger segment,

hoogleraar integratie en openbaar bestuur Jac-

dikwijls koop, met als gevolg dat bewoners

ques Wallage: “Er is maar één remedie tegen

met lage inkomens en opleidingsniveaus zich

ongezonde stedelijke segmentatie en dat is het

dagelijks zouden mengen met mensen met een

(8)

Artist Impression herstructurering Kanaleneiland pagina 16

hoger opleidingsniveau en meer koopkracht.

meteen worden gekwantificeerd en gemonetari-

Ook dit instrumentarium wordt regelmatig

seerd door financieel verantwoordelijken.

vers om invloed te hebben op het gedrag en de

Ongezonde gentrificatie

gezondheid van bewoners. Maar ook hiervan

Soms kunnen healthy city initiatieven met een

zijn de echte meetbare resultaten tot nog toe

sterke rol voor het ontwerp ook deel uitmaken

uitgebleven en is een causale relatie tussen

van ontwikkelingen die zelfs schadelijk zijn

menging en de leefkwaliteit van de burgers

voor de gezondheid van de stad als geheel. Zo

niet gevonden. Wat uiteraard wel meetbaar is,

werden in Londen de Olympische Spelen in

is de gemiddelde gezondheid, het gemiddelde

de stad begeleid door een omvangrijk legacy

opleidingsniveau en inkomen van de buurt,

project voor de arme wijken in het oosten van

die door de nieuwe bewoners omhoog wordt

de stad waar de meeste investeringen zouden

gekrikt. De Delftse Sociaal Geograaf Maarten

plaatsvinden. Een onderdeel van deze urban

van Ham heeft over dit gemengde wijkenbeleid

regeneration was de Health Legacy, waarmee

geschreven dat door de sloop en nieuwbouw-

werd gewerkt aan gezonde omgevingen in deze

methode die erbij wordt gehanteerd bestaande

wijken(10). Inmiddels is echter duidelijk dat de

sociale verbanden gebroken worden en het

Legacy projecten en de Spelen zelf hebben

daarom sommige bewoners tijdelijk juist op

geleid tot een versnelde gentrification van deze

achterstand zet. Hij heeft in zijn onderzoek

en omliggende wijken, waardoor veel bewoners

bovendien geen bewijzen gevonden dat het

gedwongen zijn geweest om te verhuizen naar

naast elkaar wonen in ĂŠĂŠn wijk van rijkere en

meer betaalbare delen, ver weg van Central of

armere bewoners betekent dat ze daadwerke-

East London(11). Gentrification wordt geasso-

lijke tot uitwisseling komen. Er zijn dus weinig

cieerd met zeer negatieve gezondheidseffecten

aanwijzingen voor het verwachte effect van rol-

voor de zittende bewoners(12). Zij die moeten

modellen en een positief effect van menging is

verhuizen geraken dikwijls in een sociaal

ook niet te verwachten voor de bewoners zelf.

isolement, terwijl zij die blijven eveneens

Wel uiteraard voor de statistische welstand van

afgesneden worden van een deel van de vroege-

de artificieel vermengde wijk.

re sociale verbanden. Er is echter nog geen kwantitatief onderzoek geweest naar de uitein-

Het is dus zeer de vraag of het uiteindelijk in

delijke verhouding tussen de positieve effecten

het belang is van het ontwerp, als een discipli-

van de health legacy en de negatieve van de

ne en een programma voor de stad, wanneer

gentrification waar zij deel van uit maakt. Maar

zij zich moet legitimeren met haar onmiddellij-

zowel de Londense casus als die van het in

ke en meetbare effecten op de gezondheid van

hoge snelheid gentrificerende Bos & Lommer

de inwoners. Bovendien wordt het nog proble-

laten wel zien dat de Healthy Cities-methode

matischer als deze meetbare effecten daarop

een gevaar in zich draagt van health washing, pagina 17

Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij

ingezet door ontwerpers en hun opdrachtge-

waarbij een structurele segmentatie van de

de Healthy Cities benadering zoals die door de

stedelijke samenleving onverdroten doorgaat

World Health Organization worden gepresen-

en deze een veel diepgaander effect heeft op

teerd uiteraard worden meegenomen. En het is

de volksgezondheid.

opvallend dat deze juist structurele problemen als ongelijkheid en participatie centraal stellen

De gezonde stad: een integrale opgave

voor het kunnen realiseren van gezonde steden.

Het maken van een mooie en groene stad,

Het vergroenen of vriendelijker maken voor

fijnmazig en toegankelijk, waarvan de publieke

voetgangers of fietsers is in hun benadering

ruimte uitnodigt tot actief gebruik en elkaar

slechts één van de tactieken, zeker niet dé

ontmoeten, zou een vanzelfsprekende ambitie

strategie. De Amerikaanse volksgezondheids-

moeten zijn van iedere stad. Het feit dat gezon-

specialist Jason Corburn, met zowel een ach-

de inwoners met veel keuzevrijheid zich willen

tergrond in de epidemiologie als in planning,

vestigen in dergelijke wijken, laat zien dat de

beschrijft in zijn artikel ‘City planning as pre-

meeste mensen dat soort wijken willen, niet

ventive medicine’ welke aspecten van stedelijke

dat ze er onmiddellijk gezonder en vrijer van

gezondheid cruciaal zijn om aan te pakken(13).

worden. Het zou dus de ambitie moeten zijn

Het eerste aspect dat hij aanwijst is dat van

van iedere bestuurder, iedere ontwikkelaar en

de omgevingskwaliteit, waarmee hij specifiek

iedere ontwerper om steden zo te maken, dat

bedoelt: de kwaliteit van de bodem, water en

collectieve goederen als stadsschoon en pu-

lucht (oftewel de mate van vervuiling hiervan).

blieke ruimte zo ruim mogelijk voorhanden zijn

Maar daarna wijst hij met nadruk op gelijkheid

en zo eerlijk mogelijk verdeeld zijn. Het is een

als een sleutelfactor. Gelijkheid in de toegang

absurde verdraaiing van de culturele en sociale

tot openbaar vervoer, tot onderwijs, tot goede

positie van het stadsontwerp om delen van

betaalbare woningen, tot kwalitatief hoog-

de stad groener te maken, zodat de bewoners

staande openbare ruimte, tot goede producten

gezond worden, waardoor ze de gemeenschap

en diensten. Daarnaast wijst hij op de beschik-

minder geld zullen kosten, waaruit dan weer

baarheid van bevredigende betaalde banen,

het mooier maken betaald kan worden. Het

waar een gezin van kan leven, en tenslotte op

reduceert de publieke betekenis van steden-

sociale cohesie en politieke emancipatie van de

bouw tot een paar twijfelachtige silver bullets

stedelijke bevolking als een geheel.

en verzwakt daarmee uiteindelijk haar positie.

Deze brede opvatting van wat een gezonde De potentiële kracht van het stadsontwerp ligt

stad is, wordt bevestigd door het eerder aange-

juist in het onvermoeibaar verdedigen van het

haalde onderzoek van Lex Burdorf, die wijst op

integrale karakter van de stedelijke opgave

het zeer duidelijke causale verband tussen het

en van ruimtelijke continuïteit tussen al haar

verrichten van betaalde arbeid en het risico op

delen. Daarbij kunnen de vele dimensies van

depressie en andere gezondheidsklachten. Het

pagina 18

wordt ook gestaafd door het onderzoek naar de

Het afzetten van investeringen in fysieke ingre-

relatie tussen de Gini-coëfficiënt van ongelijk-

pen tegen gezondheidseffecten en daarmee

heid en de algehele volksgezondheid. Het wordt

zorgkosten op de middellange of korte termijn

bovendien gestaafd door de uitermate steile

moet ook ernstig gerelativeerd worden, omdat

gradiënten in de vergelijking van gezondheids-

het kan leiden tot schijnsuccessen.

Als de ontwerpers zich met andere woorden

Fysieke projecten voor de gezonde stad

willen bekommeren om de gezondheid van

Hoe kunnen we dan wel vanuit de fysiek-ruim-

de stad, moeten ze zich in de eerste plaats

telijke structuur van de stad het idee van

bekommeren om de stad als collectief belang,

Healthy Cities benaderen? Waar te beginnen?

waarvan de voordelen zo eerlijk mogelijk ver-

Ook daarvoor geeft het vele onderzoek naar de

deeld zijn over de inwoners en waarover de in-

sociaal-fysieke gezondheid van de stedeling

woners zoveel mogelijk zeggenschap bezitten.

waarvan hierboven slechts een zeer klein deel

Het feit dat er zulke sterke causale verbanden

is aangeroerd een mogelijke aanwijzing. Maar-

zijn tussen de sociaaleconomische conditie

ten van Ham heeft met zijn onderzoek naar de

van de stad als geheel, en de gezondheidsver-

ongelijkheid van Europese steden aangetoond

schillen tussen haar inwoners, zou een enorme

dat deze toeneemt en dat in veel gevallen de

boost moeten geven aan het ontwerp van de

stad als een emancipatiemachine stokt(14).

stad als een publiek project. Als gezondheid de

Daarbij relativeert hij ten sterkste fysieke

hefboom is waarmee dit stedelijke project, dat

ingrepen waarmee men door het afbreken van

sinds enkele decennia als een utopische droom

sociale woningen arme en rijke stedelingen

naar de horizon lijkt te drijven, nieuw leven

wil mengen. Toch zijn er wel degelijk andere

ingeblazen kan worden, moet deze kans uiter-

fysieke factoren van de stad die het moeilijker

aard gegrepen worden. Dat zal van opdracht-

of makkelijker maken voor mensen om te

gevers en ontwerpers vragen dat ontwerp niet

profiteren van de stad als geheel, of die juist

wordt gezien als een quick fix op gebouw- of

leiden tot isolement, en tot het ontstaan van

buurtniveau, maar als een opdracht die de

plaatselijke negatieve spiralen en tot grote

gehele stad bestrijkt. Het betekent dat dalen

sociale verschillen tussen delen van de stad.

in de gezondheidsgrafiek van een stad niet als lokale hot spots worden gezien, en als zodanig

Hinderzones worden verbindingszones

met fysieke middelen chirurgisch behandeld

De verkeersinfrastructuur van de stad speelt

worden, maar als symptomen van structurele

daar bijvoorbeeld een grote rol in. De aan-

problemen van de stad als geheel. Lokale

leg van rijkswegen door de stad heeft geleid

buurtmengings- en vergroeningsprojecten heb-

tot stringente wetgeving op het gebied van

ben dan alleen maar zin als ze deel uitmaken

geluidsoverlast en luchtvervuiling, maar ook tot

van een benadering die de gehele stad betreft.

gebieden waar deze overlast toch bestaat. Ten pagina 19

Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij

cijfers tussen wijken van één Nederlandse stad.

Max Havelaarflats aan de A10 West

eerste vormen deze gebieden concentraties

worden behandeld. De onmiddellijke omgeving

van gezondheidsklachten, ten tweede vormen

van snelwegen, bestaat uit stedelijke land-

de rijkswegen barrières in de stad, die slechte

schappen die zullen veranderen. De honderden

woonwijken brandmerken en op afstand zet-

meters brede tracés door de stad, maken

ten, en waar strenge milieuvoorschriften het

veel naoorlogse wijken op dit moment nog tot

moeilijk maken er scholen te bouwen, betere

in zichzelf gekeerde eenheden, die ook als

woningen et cetera. Het autoverkeer, gecom-

zodanig worden behandeld door planners en

bineerd met onze milieuwetgeving, heeft als

bestuurders. We kunnen ons echter voorstellen

een autonoom proces de stad gesegmenteerd

hoe deze stroken het startpunt zullen zijn voor

en uit elkaar gelegd, in goede delen en slechte

een project waarin we weer de samenhang

delen, niet als een gepland doel, maar wel als

tussen de delen van de stad gaan zoeken, door

gevolg van planning. Het is op dit moment

hier de goede en slechte wijken weer fijnmazig

interessant dat we weten dat door de binnen

en direct met elkaar te verbinden. Dit zou één

afzienbare tijd verplichte invoering van de elek-

onderdeel kunnen zijn van een veel breder ste-

trische en dus uitstootvrije auto, deze zones

delijk project dat inzet op de gezondheid van

niet meer noodzakelijk slechts als terrains

de stad als geheel en dus ook de economische

vagues of als bedrijventerreinen hoeven te

en sociale cohesie van de stad als geheel. De

pagina 20

publieke en laagdrempelige toegankelijkheid

winkelcentra en cultuurgebouwen. We zien om

van de stedelijke economie en diensten voor

allerlei redenen hoe deze stedelijke ontmoe-

iedereen is daarbij het doel.

tingsplekken zich meer en meer afscheiden van de publieke ruimte om zich heen, ofwel geslo-

Betaalbare woningen

ten worden vanwege teruglopende klandizie. Zij

Een ander onderdeel van het project voor de

spelen echter een cruciale rol in de ontmoe-

gezonde stad wordt, zoals Jason Corburn in

tingen en de dagelijkse routines van mensen,

‘City Planning as Preventive Medicine’ ook

en kunnen door slimme herprogrammering en

stelt, gevormd door het beschikbaar maken

herontwerp deze rol blijven spelen. Daarmee

van goede en betaalbare woningen voor de

kan een van de grootste oorzaken van publieke

vele bestaande en nieuwe stedelingen met een

ongezondheid worden verholpen: eenzaam-

beperkte beurs. In plaats van de ‘voorraad

heid en isolement. Een van de belangrijkste

sociaal’ kleiner te maken om de stad op te

instituten voor de Healthy City is de school.

stuwen in de vaart der volkeren zoals nu in

Scholen een prominentere plek geven in de

veel steden gebeurt, is het wellicht een betere

publieke ruimte is uiteraard niet genoeg. Dit

strategie om deze juist groter te maken. Grote

zou de uitkomst moeten zijn van wat als één

hoeveelheden goedkope huur- en koopwonin-

van de grootste determinanten van gelijkheid,

gen kunnen dun bebouwde en vergrijzende

en dus van gezondheid, wordt gezien: breed

wijken tot leven brengen, leeglopende kantoor-

toegankelijk en kwalitatief hoog onderwijs. Het

wijken verstedelijken en levendige volkswijken

bouwen van een nieuwe generatie scholen zou

dynamisch houden. Dat geeft starters een kans

een massieve investering in onderwijs moeten

zich te vestigen in de stad, trekt jong talent

weerspiegelen waarmee de root causes van

aan, en neemt sociale spanningen weg die

ongelijkheid bestreden kunnen worden.

autochtone Nederlanders wachten op dezelfde

Ruimte voor nieuw werk

huurwoning. Maar vooral wordt daarmee

Een vierde onderdeel is het probleem van het

vermeden dat bewoners met een kleinere beurs

werken in de stad. In veel steden zien we het

worden verdrongen uit gentrificerende buurten,

verdwijnen van steeds meer banen in het lage

met alle gezondheidsklachten en verdere segre-

en middensegment van kantooractiviteiten,

gatieverschijnselen van dien.

juist die banen die mensen de kans bieden om tot de middenklasse toe te treden. Als we

Plekken voor ontmoeting en emancipatie

willen vermijden dat de arme wijken verder

Een derde mogelijkheid wordt gevormd door

afglijden, zullen we nieuwe banen in de stad

de ‘plekken van publieke vertrouwdheid’: de

moeten creëren. Een kansrijk model is daar-

scholen, medische centra, bibliotheken, zwem-

voor het terugbrengen van de maakindustrie in

baden, sportgebouwen maar ook de lokale

de stad, en het vergroten van de mogelijkhepagina 21

Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij

ontstaan wanneer bijvoorbeeld vluchtelingen en

den voor mensen om hun eigen werkplaatsen, winkels en diensten te openen, al dan niet gecombineerd met hun woning. Dit brengt echter op verschillende schalen allerlei ontwerpvraagstukken met zich mee, van de logistiek en de overlast in de wijk tot en met de dubbele toegang tot de woning/werkplaats. Ontwerpers kunnen een belangrijke rol spelen in het plausibel en realiseerbaar maken van deze transitie die onze steden zullen moeten doormaken om mensen aan het werk en daarmee gezond, te houden.

Terug naar de oertaak De herstructurering van de stad na de fossiele auto, het bouwen en inbedden van een grote voorraad van bereikbare woningen, het transformeren van publieke functies en het terugbrengen van werk in de wijk, zijn vier rollen waarmee het ontwerp een fundamentele bijdrage kan leveren aan de gezondheid van en in de stad. Het interessante is dat om een maximale bijdrage te leveren aan het vraagstuk van de gezondheid van de stedeling, het ontwerp zich denkelijk niet zou moeten laten transformeren tot een evidence based vorm van ruimtelijke artsenij. Als we vaststellen dat ongelijkheid en ruimtelijke segregatie de grootste gevaren vormen voor de volksgezondheid en dat banen, woningen en onderwijs belangrijke instrumenten zijn voor mensen om zich omhoog te werken, dan staat het buiten kijf dat het ontwerp haar grootste bijdrage kan leveren aan de volksgezondheid door zich juist te bezinnen op haar oertaak: het vormgeven aan een voor iedereen goed functionerende stad. pagina 22

Literatuur 1.

2.

‘Vergroenen en verdienen: op zoek naar

8.

Aaron Mendelson, ‘Inequality and Health’,

kansen voor de Nederlandse economie, PBL

Inequality.org http://inequality.org/

2013.

inequality-health/

TEEB-rapport, ‘Groen, Gezond en Productief’, KPMG 2012.

9.

Ingrid Zeegers, ‘Overheid , kom in actie! Of juist niet…? Interview met Jacques Wallage en Zef Hemel, in: Lichtkogel, 2014, nr 2

3.

‘Vergroenen en verdienen: op zoek naar kansen voor de Nederlandse economie, PBL 2013, p. 23.

10. London Healthy Urban Development Unit, ‘Healthy Urban Planning Checklist’, NHS 2013

4.

Tom Bade, Gerben Smid, Fred Tonneijck, ‘Groen Loont: over economische en

5.

11. Tom Wilkinson, ‘Olympic Afterlife: the real

maatschappelijke baten van stedelijk groen’,

legacy of the Olympic Games for Stratford’,

De Groene Stad 2012, p. 19.

The Guardian, August 8, 2014

Thomas Mckeown, ‘The Role of Medicine:

12. Leo Hollis, ‘The forgotten casualties and

Dream, mirage or nemesis?”, rapport voor

hidden health problems of gentrification, the

de Nuffield Provincial Hospital Trust, London

Guardian’, January 7, 2016

1976.

13. Centers for Disease Control (CDC), ‘Health 6.

Mariël Droomers, Birthe Jongeneel-Grimen,

effects of Gentrification’, 2009 , http://

Daniëlle Kramer et al., ‘The impact of

www.cdc.gov/healthyplaces/healthtopics/

intervening in green space in Dutch deprived

gentrification.htm

neighbourhoods on physical activity and 14. Jason Corburn, ‘City planning as preventive

esperimental URBAN40 study.’, Journal of

medicine’, Preventive Medicine 77, (2015)

Epidemiology and Community Health, 2016;

48 – 51.

70: pp. 147 – 154.

15. Meest recent: Tammaru T., Marcińczak S., 7.

Rotterdam lezing 2014 door dr. Lex Burdorf:

van Ham M. & Musterd S. (eds) Socio-

http://www.eur.nl/sgerasmus/programma_

Economic Segregation in European Capital

gemist/chronologisch/lex_burdorf_

Cities: East Meets West, Routledge: Oxford,

rotterdam_lezing/.

2016. pagina 23

Wouter Vanstiphout De Rol van Ontwerp in de Preventiemaatschappij

general health: results from the quasi-

www.designaspolitics.nl