Dentista 2019/2

dentista magazine voor het tandheelkundig team

2019 | 2

Geert Landman en Xander Rijpstra

Starten met implanteren digitale workflow bij implantologische rehabilitatie bovenfront

Implanteren op jeugdige leeftijd

Voor- en nazorg; van instructie naar gewoontegedrag

Bright MY SMILE IS

#MYSMILEISPOWERFUL

Haleigh,

uit de Verenigde Staten is haarstylist, gamer en sporter en

glimlacht, omdat ze blij is dat ze zichzelf kan zijn. Voorgevulde Opalescence Go®-bleeklepels voor thuisbehandeling met 6% waterstofperoxide passen perfect in haar drukke schema. Ze zijn comfortabel en direct vanuit de verpakking te gebruiken. Voor veel patiënten is een lichtere, wittere glimlach het enige wat nodig is om te stralen. That’s the power of a smile.

Lees meer over cosmetische bleekbehandelingen op opalescence.com/nl.

Ultradent Products Nederland

www.ultradent.com/nl © 2019 Ultradent Products, Inc. All rights reserved.

dentista| Colofon Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

dentista| Redactioneel

Praktijkmanager

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Dentista is een uitgave van Dentista Media en

Leren implanteren

verschijnt 6 keer per jaar.

Redactie Ilko Alink, Joan Koele, Lies Ligtvoet

dentista Redactieadres

Dentista Media, Postbus 62, 7437 ZH Bathmen Contact: Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

055-5223154

Praktijkmanager

D

Internet www.dentista-magazine.nl Twitter: @dentistamag

Aan dit nummer werkten mee Xander Rijpstra, Geert Landman, Thibaut de Jong, Maarten de Beer, David Rijkens, Frank Andriessen, Pim Ruijpers, Stefano Andreotta, Fridus van der Weijden, Bart van Oirschot, Fatos Ringers Kaya, Naomi Doelen, Willemijn van Susante, Marloes Rust, Marthijn Verboom, Mondzorgcentrum Stadskanaal, 5504 Mondzorg.

Vormgeving LDB Production, Levin den Boer

Abonneren Dentista wordt in gecontroleerde verspreiding toegezonden aan tandarts- en mondhygiënistenpraktijken in Nederland.

Een vast abonnement kost € 42,50 (incl. btw) per jaar.

dentista

Tandarts

Mondhygiënist

ertig implantaten. Dat is het aantal dat tandartsen Xander en Geert ieder hebben geplaatst sinds ze een jaar geleden begonnen met implanteren. Ze vertellen over de stappen die ze sindsdien hebben genomen en welke impact dit heeft voor de praktijk. Daarbij is hun achtergrond in de restauratieve tandheelkunde zeker van nut gebleken. Dat beaamt ook hun cursusleider Thibaut de Jong, die beide heren nog altijd begeleidt. Na bijna 15 jaar is hij inmiddels zeer ervaren in het implanteren. Deze ervaring brengt hij niet alleen over in de cursus die hij geeft, maar ook in een casus in dit nummer. Daarbij vraagt hij de lezer wat te doen in een bepaalde situatie. Want keuzes moet je maken binnen de implantologie - je komt nogal wat uitdagende situaties tegen. Zo ook Pim Ruijpers in zijn casus over implanteren in de esthetische zone bij een jeugdige patiënt. Ga er maar aan staan.

Helaas verloopt een behandeling niet altijd succesvol, geeft David Rijkens in zijn artikel aan. Met alle negatieve gevolgen van dien voor de patiënt, die vervolgens te maken krijgt met een esthetisch teleurstellende situatie. Of erger nog: uitgebreide herbehandeling.

Voor abonneren: www.dentista-magazine.nl

Implanteren betekent ook teamwork. De communicatie en administratie binnen de praktijk moeten op orde zijn. Zorg onder andere voor heldere begrotingen en duidelijke operatieverslagen. Daarbij heeft de patiënt ook een duidelijke uitleg nodig over wat er bij de eerste afspraak gebeurt, wat de operatie inhoudt en hoe de nazorg is geregeld. Over die nazorg, maar ook de voorzorg vertelt mondhygiënist Fastos Ringers Kaya je meer. Daarbij geeft ze ook een handig lijstje met tips & tricks.

Adreswijzigingen Per e-mail: info@dentista-magazine.nl.

Vermeld zowel je oude als nieuwe adres.

Adverteren Joan Koele, joan@dentista-magazine.nl, 06 – 477 859 78

Marketing

Verder lees je nog een artikel van Bart van Oirschot over het gebruik van een complete digitale workflow, en lezen we in de rubriek ‘Vast en zeker’ meer over een belangrijk component van botregeneratie: het membraan. Fridus van der Weijden schrijft over het gebruik van paracetamol en Stefano Andreotta over de regeneratieve aanpak aan de hand van twee casussen. En vergeet onze columns niet. Daarbij willen we drie nieuwe namen aan je voorstellen: mondhygiënist Marloes Rust en de gezamenlijke column van tandartsen Willemijn en Naomi.

Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, 06 – 267 060 67

Druk Bariet ten Brink BV, Meppel

dentista

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

©2013-2016 Dentista Media. Niets in deze uitgave mag worden overgenomen, vermenigvuldigd of gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van Dentista Media of andere auteursrechthebbenden. Dentista Media kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor de juistheid en volledigheid

Ilko Alink, Lies Ligtvoet, Joan Koele

van alle in deze uitgave opgenomen teksten en beelden.

dentista

Tandarts

dentista

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

3

Assist

dentista| Inhoud Tandarts

Tandarts

dentista 2

dentista

MondhygiĂŤnist

Assistent

Praktijkmanager

MondhygiĂŤnist

Assistent

Praktijkmanager

12 16

20 32

44

58

Inhoud STARTEN MET IMPLANTEREN

XANDER RIJPSTRA EN GEERT LANDMAN 12

WAT TE DOEN?

CASUS IMPLANTOLOGIE 17

UITHUILEN EN OPNIEUW BEGINNEN

DAVID RIJKENS 20

IMPLANTEREN OP JEUGDIGE LEEFTIJD

PIM RUIJPERS 24

VAN REGENERATIE NAAR RESORPTIE

STEFANO ANDREOTTA EN FRIDUS VAN DER WEIJDEN 28

COMPLETE DIGITALE WORKFLOW

IMPLANTOLOGISCHE REHABILITATIE VAN HET BOVENFRONT 40

VAN INSTRUCTIE NAAR GEWOONTEGEDRAG

VOOR- EN NAZORG BIJ IMPLANTAATPATIËNTEN 45

PARACETAMOLLETJE

FRIDUS VAN DER WEIJDEN 50

En verder Productnieuws 6

Column Naomi en Willemijn 55

Column Maarten

Column Marloes

56

Team 32

Design in beeld

58

Vast en zeker

Fiscaal 61

19 34

dentista

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

3M™ Impregum™ Super Quick Polyether Afdrukmateriaal

In 2 minuten elk detail vastleggen?

Ja, het is mogelijk.

Het

Ideaal voor kleinere cases met super snelle uitharding in 2 minuten.

De nieuwe chemische samenstelling combineert de precisie van polyether met de snelheid van VPS materiaal.

Significante verbetering in smaak en minder tijd in de mond zorgen voor een betere ervaring voor de patiënt.

3M.nl/ImpregumSQ 3M.be/ImpregumSQ

#MYSMILEISPOWERFUL

H

et professionele Opalescence-systeem van Ultradent Products is al meer dan 25 jaar marktleider op het gebied van tandenbleken. Opalescence heeft een compleet

productassortiment dat bij elke wens en levensstijl past en uitstekende resultaten oplevert. De ene patiënt wil zijn tanden graag ‘s nachts bleken met een op maat gemaakte lepel, een andere gebruikt liever een kant-en-klare, voorgevulde lepel en weer een ander gaat voor direct resultaat naar de tandarts. Wat de patiënt ook wil, Opalescence heeft het juiste product voor een stralende glimlach.

De nieuwe campagne “My smile is powerful“ gaat over cosmetisch tandenbleken en dat iedereen een mooie, natuurlijke glimlach kan hebben. Aan de hand van persoonlijke verhalen vertelt Ultradent hoe een stralende glimlach een verschil kan maken en hoe tandartsen patiënten kunnen helpen om een prachtige glimlach te krijgen waarmee ze zich zeker voelen. In de campagne is opzettelijk geen gebruikgemaakt van profes-

sionele modellen, maar juist van gewone mensen. Opalescence-thuisbleeksystemen zijn geschikt voor elke levensstijl en passen perfect binnen iemands dagelijkse bezigheden.

Informatie: bekijk de campagne op: www.opalescence.com/nl/mysmileispowerful

SMARTLITE PRO - MODULAIRE LED POLYMERISATIELAMP

D

e SmartLite Pro is een uniek modulair polymerisatietoestel in een opvallende, volledig metalen behuizing. Maar hij heeft meer te bieden dan alleen een fraai uiterlijk. De ultramoderne optische technologie levert kwaliteit van de bovenste plank voor betrouwbare polymerisatieresultaten.

Kenmerken van de SmartLite Pro: •

Uniek modulair toestel met transilluminatietip en radiometer op oplaadstation;

•

Behuizing van roestvrij staal en geanodiseerd aluminium van medische kwaliteit bieden robuuste duurzaamheid;

•

Ultramoderne optische technologie door geoptimaliseerd 4 LED design. Biedt een uniforme lichtverdeling over het gehele actieve uit te harden gebied. Bestralingssterkte: ~1.250 mW/cm2;

•

Eenvoud door intuïtieve één-knop bediening met auditieve en tactiele signalen waardoor u zich beter kunt concentreren op wat echt belangrijk is.;

•

Slimme combinatie van klinisch gebruiksgemak en modulaire veelzijdigheid.

Informatie: Dentsply Sirona – (088) 024 52 00 (NL) - benelux-pre-info@dentsplysirona.com.

dentista

PRODUCTNIEUWS

7

DE ALLROUND GOUDEN STANDAARD VOOR IMPLANTOLOGIE, PARODONTOLOGIE EN KAAKCHIRURGIE

I

ntensieve research en nauwe samenwerking met wetenschappers en tandartsen meer dan 30 jaar geleden, stelde pionier dr. Peter Geistlich in staat dentale producten te ontwikkelen voor een toen nog nieuwe

techniek, Guided Bone Regeneration (GBR). Het was voor het eerst dat organische componenten uit runderbot konden worden verwijderd zonder de microstructuur en minerale delen aan te tasten. Dit is waardoor Geistlich Bio-Oss, een bot vervangings-materiaal van bovine oorsprong, is ontstaan.

De chemische samenstelling van Geistlich Bio-Oss is sterk vergelijkbaar met die van humaan bot.

Een ander keerpunt ten behoeve van de dentale chirurgie was de ontwikkeling van Geistlich Bio-Gide, een natuurlijke bilayer membraan. De komst van Geistlich Bio-Gide maakte vereenvoudiging van chirurgisch technieken mogelijk en de niet-resorbeerbare e-PTFE membranen overbodig. Daarnaast heeft de onovertroffen wondgenezing van Geistlich Bio-Gide voor een revolutie binnen de bot en weefsel regeneratie gezorgd.

Tot op de dag van vandaag wordt de combinatie van Geistlich Bio-Oss en Bio-Gide gezien als de gouden standaard bij behandel therapieën binnen de dentale bot en weefsel regeneratie.

Informatie: Dent-Med Materials – (0226) 360 150 - marketing@dent-medmaterials.nl

XEAL EN TIULTRA: SURFACE CHEMISTRY CELLS CAN’T RESIST

H

et nieuwe Xeal-oppervlak is beschikbaar voor Nobel Biocare’s On1 Base en Multi-unit Abutment. Het tevens nieuwe TiUltra is beschikbaar op de bestsellers van No-

bel Biocare: de NobelActive en NobelParallel Conical Connection implantaten.

Xeal De integratie van harde en zachte weefsels begint hier. De nauwe aansluiting van het zachte weefsel met het abutment kan dienst doen als een barrière om het onderliggende bot te beschermen en vormt de basis voor een langdurig gezond en stabiel weefsel. implantaatnek heeft een oppervlaktechemie en topografie die

TiUltra De ideale integratie komt voort uit meer dan enkel de ruwheid van een oppervlak; het is de interactie van dat oppervlak met de omliggende weefsels die telt. TiUltra is een ultra-hydrofiel geanodiseerd implantaatoppervlak dat bestaat uit verschillende zones met elk een andere gradatie in ruwheid, van collar tot apex. De kenmerkende gouden kleur is een natuurlijk gevolg van het anodiseringsproces en helpt bij het bekomen van een natuurlijke esthetiek in de transmucosale zone. De TiUltra

8

vroege osseointegratie en botstabiliteit bevorderen.

De chemie en hydrofiliciteit van het oppervlak van Xeal en TiUltra blijven onaangetast met behulp van een beschermlaag.

Dankzij deze laag wordt de kwaliteit van het implantaat en het abutment gegarandeerd van de productie tot de plaatsing – hetgeen uiteindelijk de patiënt ten goede komt.

Informatie: Nobel Biocare – www.nobelbiocare.com/surface

PRODUCTNIEUWS

dentista

KLINISCHE PRESTATIES ZAGEN ER NOG NOOIT ZO MOOI UIT. NIEUW!

SmartLite® Pro Modulaire LED polymerisatielamp

Meer dan alleen een polymerisatielamp Uniek modulair toestel met transilluminatietip en radiometer op oplaadstation Volledig metalen behuizing Ultramoderne optische technologie zorgt voor kwaliteit Slimme combinatie van klinisch gebruiksgemak en modulaire veelzijdigheid SmartLite® Pro. Designed to perform.

Bezoek www.dentsplysirona.com voor meer informatie of neem contact op met uw area manager van Dentsply Sirona.

©2018 Dentsply Sirona. Alle rechten voorbehouden.

OPLEIDING PREVENTIE ASSISTENT

Vergeet u zich niet in te schrijven voor de opleiding Preventie Assistent, start september 2019!

Locaties: Oldenzaal Beilen Bunschoten-Spakenburg Den Haag Rotterdam

Arnhem Venlo-Blerick Gorinchem Middelharnis Wijk bij Duurstede

www.dentalbestpractice.nl

THE HYBRID IMPLANT

U

it onderzoeken was reeds bekend dat op ruwe opper-

veel minder vaak dan wordt gedacht. Tijd voor een paradigma

vlakken de bacteriële kolonisatie vele malen hoger

change!

ligt dan bij gladde oppervlakken. In dierexperimenteel

onderzoek is ook vastgesteld dat peri-implantitis bij machined oppervlak vanzelf tot rust komt, terwijl bij ruwe oppervlakken

Informatie: Implant Direct - (030) 25 99 825 www.implantdirect.nu

Het Hybride Implantaat

de ziekte progressief verloopt. Nu is ook in een randomized

Plaatst u ruwe implantaten bij risico patiënten?

clinical trial vast komen te staan dat peri-implantitis op gladde oppervlakken succesvoller te behandelen is.

De ruwe oppervlakken waar nu mee gewerkt wordt helen initieel beter in, maar vertonen op den duur een incidentie van 20% aan agressieve moeilijk behandelbare peri-implantitis.

Wetenschappelijke doorbraak:

De oplossing voor uw risico patiënten

NO DISEASE PROGRESSION *no bone loss > 0.5mm na peri-implantitis behandeling

Implant Direct kiest daarom voor hybride. De onderzijde is ruw

3 years

zodat deze goed functioneert in omstandigheden met zachter bot en kent een normale inhelingsperiode. De bovenzijde is echter het beproefde machined oppervlak, ongevoelig voor

82%

bacteriën en een voorspelbare en makkelijke behandeling bij peri-implantitis.

49% *

Implant with non-modified surface (smooth)

Wanneer biedt een volledig ruw implantaat voordelen? Dit is

Combineer het beste van twee werelden

Voorspelbare oplossing bij peri-implantitis

Implant with modified surface (medium-rough)

VITALITY HEALTH CHECK VITAMINE-D Maakt het mogelijk om in iedere praktijk Vitamine-D te bepalen

Vitamine-D speelt een belangrijke rol in het calciummetabolisme samen met vitamine-K, calcium en magnesium. Vitamine-D zorgt voor opname van calcium vanuit de darm in het bloed.

Vervolgens zorgt vitamine-K voor opname in de botten. Aangetoond is dat een vitamine-D-waarde hoger dan 100 nmol/l de kans op tandvleesproblemen met 20 procent vermindert, en het risico op cariës zelfs met 50 procent. Een te lage vitamine-D-waarde heeft een negatieve invloed op de botstofwisseling: het regeneratievermogen van bot neemt hierdoor aanzienlijk af. Het is dus van belang om voorafgaande, tijdens en na botchirurgie, bijvoorbeeld bij een extractie, het plaatsen van implantaten en bij tandvleesbehandelingen de vitamine-D-waarde op peil te hebben.

• Meetbereik van 10 – 250 nmol/l • Eenvoudige diagnostiek en direct suppletieadvies mogelijk • Periodieke vitamine-D controle mogelijk

De VHC vitamine-D-test maakt het mogelijk om in iedere praktijk Vitamine-D te bepalen:

De VHC vitamine-D-test is in Nederland verkrijgbaar bij LabOral.

• Eenvoudig en direct uitvoerbaar • Bepaling met vingerprik • Nauwkeurige digitale uitlezing van de testuitslag

Informatie: LabOral Diagnostics – (030) 63 61 674 www.laboral.nl

• Resultaat bekend na 15 minuten

dentista

PRODUCTNIEUWS

11

Starten met implanteren Een jaar geleden starten Xander Rijpstra en Geert Landman, tandarts-eigenaren bij kliniek voor mondzorg De Watersnip in Deventer, met de eerste stappen binnen de implantologie. Ze volgen een cursus bij tandarts-implantoloog Thibaut de Jong en gaan aan de slag in de praktijk. Waarom kozen zij ervoor zich toe te leggen op implantologie, welke stappen hebben ze gevolgd, hoe ging de begeleiding en wat zijn de gevolgen voor hun praktijkvoering?

X

ander (35 jaar) en Geert (35 jaar) leren elkaar kennen tijdens hun studie Tandheelkunde in Groningen. Ze worden goede vrienden, studeren af, gaan beiden in verschillende praktijken werken maar komen elkaar daarna toch weer tegen. Xander gaat namelijk aan de slag in een praktijk in Deventer met de bedoeling die op termijn over te nemen met een andere maat. Die maat wordt Geert, die een jaar later instapt. “Onze voorgangers hadden jarenlang samen een praktijk gerund zonder ellende en conflicten,” geeft Xander aan. “Dat was echt wel een voorbeeld voor ons. Hoewel we qua karakter totaal verschillend zijn, kennen we elkaar door en door en weten we wat we aan elkaar hebben. Die verschillen zorgen juist ook voor een heel goed evenwicht. Ik denk langer over zaken na, ben meer beschouwend, Geert is impulsiever en zet zaken wat eerder in gang. Zo schaft hij bijvoorbeeld snel een dure mondcamera aan, terwijl ik daar wat meer tijd voor neem. Wat betreft de verdeling in het praktijkmanagement doe ik wat meer de administratieve kant en Geert voornamelijk het personeel.”

“Aan de klinische kant hebben we ervoor gekozen om alles met z’n tweeën te doen,”

12

vervolgt Geert. “Kerngedachte daarbij is: door dingen samen te doen helpen we elkaar en worden we steeds beter in ons vak.

De kwaliteit gaat vooruit en het brengt ons op een hoger plan. Omdat we beide eigenaar zijn geeft het ook geen scheve gezichten over de verdeling. Daarbij is onze visie op tandheelkunde hetzelfde en zitten we ook in eenzelfde levensfase met jonge kinderen.”

Implantologie Xander en Geert hebben zich met hun praktijk toegelegd op de restauratieve tandheelkunde, maar besloten ook zelf implantaten te gaan plaatsen. Xander: “Implantologie is een groot onderdeel van het esthetische behandelplan. Wanneer je zelf implanteert bepaal je ook zelf de positie, stevigheid en stabiliteit van het implantaat. Daar bouw je weer op verder met je restauratieve oplossingen zonder dat je het hoeft uit te besteden. Dat doen we op dit moment nog wel. We werken goed samen met een aantal kaakchirurgen en implantologen, maar we willen het implanteren op termijn helemaal zelf gaan doen. Het uitbesteden vergt ook meer communicatie over en weer dan wanneer je het zelf doet, je houdt zelf de regie.”

dentista

Xander, Thibaut en Geert

Geert: “Het is ook een uitbreiding van je vak en de keuzes die je maakt in je carrière als tandarts. De eerste keuze was een eigen praktijk. Een eigen onderneming waar je veel tijd en energie insteekt om beter te worden en op die manier kwalitatief hoogstaande tandheelkunde te leveren. Nu de praktijk staat en we de restauratieve tandheelkunde goed in de vingers hebben is het tijd voor de volgende stap; de implantologie. Het is een heel natuurlijke, logische volgorde. Restauratieve tandheelkunde is de spin in het web waar we implantologie aan toevoegen. Een geheel nieuwe wereld waar we nog aan de basis staan, maar al wel stappen in hebben gemaakt.”

Starten Een lange en intensieve opleiding van drie jaar was voor Xander en Geert niet haalbaar, geven ze aan. Ze hebben een drukke praktijk en willen de ‘gewone’ tandheelkunde ook nog blijven doen. Uitkomst was een cursus die tandarts-implantoloog Thibaut de Jong geeft voor Dental Best Practice, waar beide heren een jaar geleden mee zijn gestart. “Een cursus die goed inzicht biedt in wat implantologie is, waar je zelfstandig leert implanteren en protocolleren en die past binnen ons drukke schema was voor ons de eerste stap binnen de implantologie,” geeft Xander aan.

Geert: “Het is eigenlijk weer net als op de universiteit; je leert eerst de theoretische basis, maar de eerste kiezen trekken leer je toch in de praktijk. Daar moet je de meters maken. Dat geldt ook voor implantologie.

Je begint bij de basis, de anatomie, leert de do’s and dont’s, de beperkingen van een operatie én van jezelf. Daarna selecteer je cases die passen bij je mogelijkheden om ze op die manier tot een goed einde te brengen. Langzaamaan merk je dan dat de behandelingen buiten je kunnen vallen.

Dan is een mentor met veel ervaring - in ons geval de cursusleider Thibaut - fantastisch. Waar hij voornamelijk op hamerde was een goede voorbereiding waar je visualiseert wat je gaat doen en een duidelijke planning maakt; ‘Hope for de best, plan for de best’.”

“Dat visualiseren en plannen is natuurlijk iets dat we binnen de restauratieve tandheelkunde al heel veel doen,” vult Xander aan. “Je weet wat dat betreft hoe je moet denken en dat geeft je een voorsprong.

Zeker waar het gaat om de casussen die je moet voorbereiden voor de cursus. We begonnen daarmee eenvoudig met een 36 46, maar gedreven als we beiden zijn wilden we al snel naar de bovenkaak. Dan merk je dat sommige zaken toch nog wel lastig zijn. Zeker waar het gaat om positie

dentista

13

en angulatie. Maar komen we er niet uit dan kunnen we, zoals Geert ook al zei, bij Thibaut terecht. Onze patiënten nemen we dan mee voor een behandeling.”

Begeleiding Thibaut de Jong begon zelf in 2004 met implanteren, volgde er een opleiding in, behaalde zijn erkenning bij de NVOI en is inmiddels zeer ervaren. In zijn praktijk in Amersfoort implanteert hij niet alleen, maar voert hele reconstructieve programma’s uit op verwijzing. Precies dat wat Xander en Geert ook nastreven. Thibaut gaf al regelmatig voordrachten aan verwijzers in de regio, toen hij werd benaderd om een cursus te organiseren. “Mijn visie was een praktische en klinisch georiënteerde cursus, waarbij de deelnemers minimaal drie operaties uitvoeren,” geeft Thibaut aan. “Daarbij maken communicatie en administratie een belangrijk deel uit van het geheel. Het gaat immers niet alleen om hoe

“Implanteren doe je met het hele team” je een implantaat in een kaak zet. Dat dient uiteraard goed te gebeuren, maar de patiënt heeft ook een duidelijke uitleg nodig wat er bij de eerste afspraak gebeurt, wat de operatie inhoudt en hoe de nazorg is geregeld. Kortom; de customer journey. Aan de administratieve kant is mijn doel heldere begrotingen op te stellen en duidelijke operatieverslagen te schrijven. Ook dat is onderdeel van de training.

De rol van de assistent mag bij dit alles niet worden vergeten. Het is van belang dat zij op de hoogte is van wat implanteren inhoudt, wat er allemaal bij komt kijken aan de stoel, hoe je communiceert met de patiënt en hoe je het administratief vastlegt.

Ik adviseer dan ook altijd om de assistent mee te nemen naar de cursus. Implanteren doe je immers met het hele team.”

Tandartsen die willen starten met implanteren en meedoen aan de cursus hebben allemaal hun eigen motivatie om dat te doen. Thibaut herkent zichzelf wel in Xan-

14

der en Geert. “De bevlogenheid, het gemak waarmee ze dingen oppakken, willen leren, het goed willen doen; Het is de instelling van mensen die echt een doel voor ogen hebben. Dat is niet bij iedereen het geval.

Dat merk je bijvoorbeeld aan het contact dat je achteraf met de cursisten hebt. Met Xander en Geert heb ik regelmatig contact.

Via de beveiligde Siilo app sturen ze mij dan een vraag met een foto, of ze nemen een patiënt mee naar mijn praktijk waar we de operatie samen doen. Na twee vergelijkbare behandelingen kunnen ze het dan zelf. Met een goede academisch vorming is dat ook mogelijk. Bij elke stap gaat het erom hoe bekwaam je jezelf acht. Na een jaar implanteren hebben beide heren al grote stappen gemaakt.”

Impact op praktijk Zowel Xander als Geert hebben inmiddels zo’n 30 implantaten geplaatst. Maar dat implanteren betekent nogal wat voor de praktijk. Bijvoorbeeld op logistiek gebied, assistentie en planning. Geert: “Thibaut heeft ons eigenlijk een totaalpakket geboden in de vorm van diverse protocollen.

Daarbij hebben we onze betrokken assistenten meegenomen naar de opleiding en zien we dat ze het heel goed oppakken en vrijwel direct implementeren in de praktijk. Ze weten wat er moet gebeuren op het gebied van communicatie met de patiënt, welke instrumenten ze klaar moeten leggen voor een behandeling, hoe ze moeten steriliseren, voorraden bij moeten houden.

Daar hoeven we ons weinig mee te bemoeien.” Xander: “Dat komt ook omdat we iedereen in de praktijk betrekken bij waar we mee bezig zijn. Dat is ook een voorwaarde om nieuwe dingen geïmplementeerd te krijgen in je praktijk. De sfeer bij ons helpt daar ook aan mee. Die klopt helemaal!”

De heren bekwamen zich steeds verder in de implantologie. Daarbij is hun achtergrond in de restauratieve tandheelkunde zeker van nut gebleken. “Implanteren blijft echter spannend, het is een nieuwe vaardigheid waar je nog niet zo zeker in bent” zegt Xander. “Je leert wel een handeling, maar elke situatie is weer anders. Daarbij kun je tegen bepaalde zaken aanlopen. En ook hier is het wel heel fijn dat we dit weer samen hebben opgepakt. Mocht één van ons er niet uitkomen dan kunnen we bij elkaar terecht. Dat is de kern van onze samenwerking: Door dingen samen te doen maken we elkaar beter!”

dentista

Gemaakt van bio-based plastic

A GOOD choice for you and the planet TePe GOOD™ is het begin van onze duurzame reis.

We introduceren daarom met trots onze nieuwe, duurzame tandenborstel gemaakt van bio-based plastic (suikerriet en ricinusolie). Door het gebruik van deze duurzame materialen heeft TePe GOOD™ een nagenoeg gesloten CO2 kringloop (95%).

De tandenborstels worden geproduceerd met 100% groene energie afkomstig van onze eigen zonnepaneelinstallatie. TePe GOOD™ tandenborstels zijn beschikbaar in drie varianten: Regular soft, Compact soft en Mini extra soft. Goed voor het gebit en goed voor het milieu.

Ricinusolie

Minder CO2 uitstoot

95%

recycled CO2

• Duurzaam: nagenoeg gesloten CO2 kringloop (95%) • Plantaardig: gemaakt van bio-based plastic (suikerriet en plantaardige olie) • Zweedse kwaliteit: hoogwaardig design met uitstekende prestaties en kwaliteiten

Zonneenergie

Lees meer over TePe GOOD™ op www.tepe.com/good

Wist u dat?

Suikerriet

Bomen nemen CO2 op uit de lucht, ze slaan de koolstof op en geven zuurstof af. Door het planten van bomen kunnen we helpen CO2uitstoot te compenseren.

AD191555NL

TePe Benelux B.V. is partner van Trees for All voor het behoud van bomen en bos.

GMT 61386 © © Nobel Biocare Nederland B.V., 2019. All rights reserved. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Disclaimer: Some products may not be regulatory cleared/released for sale in all markets. Please contact the local Nobel Biocare sales office for current product assortment and availability.

Surface chemistry cells can’t resist.

Maak kennis met Xeal en TiUltra - twee nieuwe baanbrekende abutment- en implantaatoppervlaktes gebaseerd op jarenlang onderzoek en expertise van het anodisatie-proces. Van het abutment tot de apex van het implantaat werd de topografie en oppervlaktechemie heruitgevonden om de integratie van de harde en zachte weefsels op elk niveau te optimaliseren.

Het tijdperk van Mucointegration TM is nu gestart.

Het nieuwe Xeal-oppervlak is beschikbaar voor de On1™ Base en het Multiunit Abutment. TiUltra is beschikbaar op de bestsellers van Nobel Biocare, de NobelActive © en NobelParallel™ Conical Connection implantaten.

Implantologie

Wat te doen?

Thibaut de Jong

W

e krijgen allemaal wel patiënten waar een implantaat niet direct de eerste keuze is (foto 1). Maar wat zijn dan de alternatieven? Je kunt denken aan: • Revisie van de endodontische behandeling wel of niet gecombineerd met een apex-resectie.

• Hemisectie • Conventionele brug • Uitneembare hulpmiddelen • Niets doen

heeft ondergaan (foto 1-2).

2.

Na herstel van apicale radiolucentie (2013) vier frontkronen heeft laten plaatsen (foto 4-8).

3. Zeven jaar na de endodontische revisie (2016) röntgenologisch apicale radiolucentie heeft (foto 9).

Het gaat hier om een parodontaal stabiele patiënt die: 1.

In 2009 al een endodontische revisie

Wat zou je in dit geval doen? Mijn keuze lees je op de volgende pagina.

Verder is het bovenste, derde deel van het parodontale ligament geheel intact, vertoont het element geen pockets en geen mobiliteit.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

dentista

CASUS

17

10

11

Foto 10. Voorbereiding

Foto 11. Humaan bot met A-PRF plasma

13

Foto 12. Fibrine oogsten

14

Foto 13-14. Fibrine plaatsen als membraam / wondverband

15

Foto 15. Operatieveld

16

17

18

Foto 18-19. Zes maanden post OP

Foto 17. Twee weken post OP

Foto 16. Post OP

19

20

Foto 20-21. Twee jaar post OP

Thibaut de Jong, tandarts-implantoloog bij TX de Jong Tandzorg in Amersfoort.

Bij het plaatsen van implantaten streef ik er met veel zorg naar dat het implantaat botcontact heeft en deze middels een membraam en eventueel A-PRF scheidt van het

CASUS

21

Foto 20-21. Twee jaar post OP

Een apexresectie met A-PRF is waar ik voor heb gekozen.

Mijn gedachten gingen naar de vraag wat het lichaam bij een conventionele benadering doet met de ruimte die apicaal is ontstaan. Men zou kunnen verwachten dat het lichaam het vult met het snelst groeiende aanwezige weefsels; bloed, bindweefsel en mucosa. Maar dat is eigenlijk niet wat ik rond de apex of het implantaat wil hebben.

18

12

sneller groeiend weefsel van de mucosa. Zo dicteer ik het lichaam meer welk weefsel waar mag komen.

Ik prefereer zelf om humaan bot te mengen met A-PRF plasma. Het concept van PRF (Platelet Rich Fibrin) of fibrine-concentraat is gebaseerd op het centrifugeren van het bloed zonder anticoagulantia. Het fibrine-concentraat zal meer dan 10 dagen groeifactoren (cytokinen) geleidelijk vrijmaken. Het doel van deze groeifactoren is het versnellen van de genezing van het zachte weefsel en bot remodelling.

dentista

Maarten de Beer

Failing to plan is planning to fail

I

mplantologie is vandaag de dag niet meer weg te denken uit de tandheelkunde. Waar we jaren geleden nog zeer strenge indicaties en contra-indicaties hadden en een implantaat lang niet altijd mogelijk was, heb ik het idee dat er tegenwoordig wat makkelijker geĂŻmplanteerd wordt en dat het in de meeste gevallen wel mogelijk is om een implantaat te plaatsen.

Ik implanteer zelf niet, maar ik maak wel geregeld de supra-structuren op implantaten. Na het insturen van de patiĂŤnt krijg ik een bericht wanneer de supra-structuur vervaardigd kan worden. Ik heb gemerkt dat het soms wel eens lastig kan zijn om een goede supra-structuur te maken omdat de asrichting of locatie van het implantaat toch niet optimaal is. In vrijwel alle gevallen is het mogelijk om een kroon te vervaardigen waarmee een acceptabel resultaat bereikt wordt, maar perfect is het lang niet altijd. Hoe fijn zou het zijn als er een methode bestaat waarmee je van tevoren weet hoe je prothetisch uit gaat komen. Nou, ik kan je vertellen. Die methode bestaat!

De methode van backward planning kijkt anders tegen de implantologie aan.

In plaats van dat er wordt gekeken naar de locatie met het meeste bot, wordt er van tevoren gekeken hoe de kroon het mooiste zou kunnen uitkomen. Hierbij is het echter wel belangrijk dat er rekening wordt gehouden met de aanwezige anatomische structuren.

Net als alles in de tandheelkunde gaan ook de ontwikkelingen met betrekking tot de implantologie hard. Ik schreef eerder al een column over digitale tandheelkunde. Ook in de implantologie kan de intra-oraal scanner een grote meerwaarde betekenen bij het plannen en uitvoeren van (uitgebreide) behandelingen.

Een intra-oraal scan kan gecombineerd worden met een CBCT-scan. Door deze te superponeren kunnen belangrijke anatomische structuren zoals de nervus alveolair inferior worden aangegeven in de scan. De tandtechnieker (of tandarts) kan op basis van deze scans een ideale supra-structuur ontwerpen die esthetisch en functioneel het beste resultaat oplevert. Vervolgens kan gekeken wor-

dentista

den waar het implantaat geplaatst moet worden om deze planning te realiseren.

Indien nodig kan aanvullende chirurgie gedaan worden om het plaatsen van het implantaat op deze locatie mogelijk te maken. Met behulp van een boorsjabloon kan het implantaat op zeer nauwkeurige wijze, volgens planning, worden geplaatst zodat de planning en het eindresultaat ook zo goed mogelijk overeenkomen. Daarna is de vervaardiging van de supra-structuur eigenlijk zeer eenvoudig, omdat deze in een eerder stadium al op een ideale positie en met een ideale vorm ontworpen was. Dit proces van backward planning maakt het volledige proces niet alleen voorspelbaarder, maar ook een stuk eenvoudiger.

Ik ben benieuwd welke ontwikkelingen we de komende jaren in de implantologie gaan zien. Werk jij al met een backward planning?

Maarten de Beer is als tandarts werkzaam bij IJsselstate Tandartsen in Dieren en Tandartspraktijk Apeldoornseweg 59 in Arnhem.

19

Uithuilen en opnieuw beginnen Succesverhalen te over binnen de implantologie. De één laat nog mooier werk zien dan de ander en waar een element ontbreekt of verloren is gegaan lijkt een implantaat de meest voor de hand liggende behandeloptie geworden. Helaas verloopt de behandeling niet altijd succesvol, met alle negatieve gevolgen van dien voor de patiënt, die vervolgens te maken krijgt met een esthetisch teleurstellende situatie. Of erger nog, uitgebreide herbehandeling.

David Rijkens

Verwijzing en Historie Mevrouw B. wordt op 26-jarige leeftijd verwezen. In verband met een agenesie van de #12 is op 17-jarige leeftijd een implantaat geplaatst in combinatie met enig botherstel. Mevrouw stoort zich aan de toenemende grijze doorschemering boven de kroon en ook neemt de gevoeligheid van de omliggende peri-implantaire mucosa de laatste tijd toe. Patiënte geeft aan dat de situatie onrustig aanvoelt. Volgens de verwijzend tandarts is er soms sprake van pus-afvloed na sonderen.

1a

sitie en wordt niet belast in functie. Sondeerdiepte buccaal is 10mm en puntbloeding volgt. Een solo-opname (afbeelding 1b) van de regio laat zien dat er een lang implantaat is geplaatst. Er lijkt mogelijk sprake te zijn van een nauwe relatie tussen het implantaat en de radix van de dubieus vitale 13.

Aanvullend Onderzoek Uit aanvullend onderzoek in het dossier blijkt dat er gekozen is voor plaatsing van een lang en smal implantaat (NobelDirect 3,0-15mm). Besloten wordt tot vervaardiging van een CBCT-opname van de regio met het doel om enerzijds het resterende botniveau buccaal van het implantaat in kaart te brengen en anderzijds om de relatie tussen het implantaat en de radix van de 13 te beoordelen.

2

1b

Eerste Onderzoek Er is sprake van een goede mondhygiëne en een parodontaal gezonde situatie met uitzondering van de regio #12. De peri-implantaire mucosa is glazig en een grijze doorschemering is zichtbaar (afbeelding 1a). De kroon staat enigszins in infra-po-

20

CASUS

CBCT-opname laat zien dat er buccaal over de gehele lengte van het implantaat nauwelijks tot geen bot aanwezig is (afbeelding 2). Ook is zichtbaar dat het implantaat de radix van de 13 doorkruist en dat er sprake lijkt van resorptie van de radix. Het implantaat is geplaatst in de corticale bodem van de neusbodem. De CBCT-beelden worden met mevrouw besproken. In verband met de aanwezigheid van klachten wenst mevrouw behandeling.

Behandeling fase 1 Besloten wordt tot chirurgische verwijde-

dentista

ring van het implantaat en de cuspidaat en botherstel in dezelfde zitting. Er is gekozen voor een uitgebreide opklap van de mucosa met een verticale ontspanningsincisie distaal van de 14 in combinatie met zogenaamde ‘papilla-saving’-incisies (afbeelding 3a). Na verwijdering van de kroon kan het one-piece implantaat (implantaat en opbouw zijn uit één stuk) eenvoudig met een forceps naar bucaal worden verwijderd (afbeelding 3b en 3c). De radix van de 13 blijkt nog verder geresorbeerd dan verwacht en het element kan dan ook eenvoudig verwijderd worden. De windingen van het implantaat zijn goed af te lezen in de radix (afbeelding 3d).

3d

3c

3e

3a Behandeling fase 2 Na vijf maanden worden de tacks verwijderd en kan een implantaat worden geplaatst op de positie 13 conform een prothetische referentiemal (afbeelding 4a-d).

Er wordt gekozen voor een inhelingsperiode van drie maanden.

3b

3f

Het forse botdefect wordt opgebouwd met een combinatie van autoloog bot, humaan donorbot en een bovine botsubstituut (afbeelding 3e en 3f ). Om het wondgebied zonder spanning te kunnen sluiten, een essentiële voorwaarde voor goede wondgenezing, diende het periost (botvlies) te worden gekliefd. Door het insnijden van het periost hoog in de lap kan voldoende mobiliteit voor goede sluiting worden verkregen. Insnijden van het periost brengt risico van ingroei van bindweefsel in het op te bouwen bot met zich mee. Om deze reden is gekozen voor een langzaam resorbeerbaar membraan (Ossix) die werd gefixeerd met twee tacks (afbeelding 3g). Zie editie Vast en Zeker – Membranen in deze Dentista voor meer informatie over werking, types en indicaties van membranen in de implantologie.

3g

Behandeling fase 3 Na een voorspoedige inheling van drie maanden is het implantaat vrij gelegd.

Door de verwijzend tandarts kon vervolgens een palatinaal verschroefde kroon op een titanium abutment met een mesiale dummy naar de 12 worden vervaardigd (afbeelding 5a-d).

Nabeschouwing Agenesie van een laterale incisief is geen bijzonderheid. In principe zijn er twee be-

dentista

CASUS

21

handelrichtingen mogelijk: orthodontisch sluiten, of openen voor een prothetische voorziening. Bij Mw. B is gekozen voor de laatste oplossing. Er is op jonge leeftijd (17) geïmplanteerd. Het is niet ondenkbaar dat vergoeding uit de basisverzekering toentertijd voor het 18e levensjaar aan deze keuze heeft bijgedragen. In verband met verder te verwachten verticale groei zal een kroon dan ook steeds verder in infrapositie komen te staan hetgeen esthetisch erg storend kan zijn. Gelukkig is de huidige regeling voor frontandvervanging in het geval van trauma of agenesie inmiddels aangepast, zodat behandeling uitge-

en een marge van 1,5mm aan beide kanten is de minimaal noodzakelijke ruimte dus 6mm. Goede röntgendiagnostiek en eventueel aanvullende CBCT-planning bij twij-

5a

5b

4a

5c 4b

5d 4c

4d David Rijkens is werkzaam als tandart-implantoloog bij Mondzorg Kudelstaart (www.mondzorgkudelstaart.nl). Daarnaast is hij cursusleider en docent van de MasterClass Implantologie van het ACTA.

22

steld kan worden t/m het 22e levensjaar.

Voor implantaatplaatsing dient altijd voldoende ruimte inter-radiculair aanwezig te zijn. Met een smal implantaat van 3,0mm

CASUS

fel zou perforatie van de 13 hebben voorkomen. In de situatie van onze patiënte is gekozen voor herbehandeling in verband met toenemende klachten en een slechte prognose van zowel het implantaat als de cuspidaat. Bij relatief jonge patiënten met een goede gezondheid zijn botherstelprocedures veel voorspelbaarder uit te voeren dan bij iemand op latere leeftijd. Een vaak aanwezige complicerende factor bij herbehandeling op jonge leeftijd is een hoge mate van behandelmoeheid. Wederom een heel behandeltraject met ongemakken doorlopen in een vaak drukke levensfase kan moeilijk zijn om op te brengen. Als behandelaar moet je nog starten terwijl de patiënt er al klaar mee is, dat vraagt om enige empathie. Tsja…en voorkomen blijft natuurlijk altijd beter dan genezen.

dentista

Product artikel - Xeal™ en TiUltra™ Onderzoek naar implantaatoppvlaktes heeft ons tot Xeal en TiUltra gebracht. Twee nieuwe baanbrekende abutment- en implantaatoppervlaktes gebaseerd op jarenlang onderzoek en expertise inzake anodiseren. Van het abutment tot de apex van het implantaat werd de topografie en oppervlaktechemie heruitgevonden om de integratie van de harde en zachte weefsels op elk niveau te optimaliseren. Nobel Biocare gaat veel verder dan een loutere beheersing van osseointegratie en stapt het tijdperk van Mucointegration™ in.

Xeal: Het baanbrekende oppervlak voor Mucointegration™ Het nauwe contact tussen zacht weefsel en het abutment kan dienst doen als een barrière om het onderliggende bot te beschermen en vormt de basis voor een langdurig gezond en stabiel weefsel.1–4 Xeal is een baanbrekend oppervlak voor de integratie van zacht weefsel dat een statistisch significante toename van de hoogte van het zachte weefsel vertoont in vergelijking met machined abutments.5 Xeal beschikt over een glad, niet-poreus, nanogestructureerd en geanodiseerd oppervlak waarvan de chemie en topografie speciaal werden ontwikkeld om de aanhechting van het zachte weefsel te bevorderen.6–8 TiUltra: Meer dan een ruwe oppervlak Wat betreft osseointegratie, werd het succes van een behandeling met implantaten met een gematigd ruw geanodiseerd oppervlak duidelijk aangetoond.9,10 Momenteel heeft de uitgebreide kennis van Nobel Biocare inzake geanodiseerde technologie geleid tot de ontwikkeling van TiUltra, een ultra-hydrofiel implantaatoppervlak dat bestaat uit verschillende zones met elk een andere gradatie in ruwheid11-17 en dus heel wat meer is dan enkel een ruw oppervlak – het vat ook de kracht van de chemie.

De chemie van het nauwkeurig op maat gemaakte oppervlak van TiUltra wordt ontwikkeld door het oppervlak te anodiseren met een speciale elektrolytische oplossing. Deze oplossing verstevigt de chemische samenstelling van de oxidelaag waardoor de interactie tussen het oppervlak en de eiwitten positief wordt beïnvloed.

Afbeelden in elektronenmicroscopie van de verschillende zones.

Voor een perfecte integratie en langdurige weefselstabiliteit, vragen verschillende weefsels om verschillende oppervlakken. Om aan deze behoefte te voldoen, verandert de topografie van TiUltra geleidelijk aan van een minimale ruwe, niet-poreuze en nanogestructureerde nek van het implantaat tot een gematigd ruwe en poreuze apex.11-17 In wezen respecteert het de natuurlijke overgang van het harde, dichte corticaal bot tot een poreus spongieus bot om de uiteindelijke doelstelling te bereiken, met name een vroege osseointegratie en langdurige botstabiliteit.18, 19

Zuiver oppervlak van de productie tot de plaatsing Nobel Biocare beschikt over een uitgebreide kennis inzake oppervlakken van implantaten. Hierdoor blijven de chemie en hydrofiliciteit van het oppervlak van Xeal en TiUltra onaangetast gedurende de opslagtijd met behulp van een Beschermlaag. Deze beschermlaag zal oplossen wanneer hij in contact komt met een vloeistof, zoals bloed.16,17,20 Dankzij deze laag wordt de kwaliteit van het implantaat en het abutment gegarandeerd van de productie tot de plaatsing – hetgeen uiteindelijk de patiënt ten goede komt.

Het nieuwe Xeal-oppervlak is beschikbaar voor de On1 Base en het Multi-unit Abutment. TiUltra is beschikbaar op de bestseller van Nobel Biocare, de NobelActive en NobelParellel Conical Connection implantaten.

In de publicatie ‘Clinical Impant Dentistry and Related Research’ zal een speciale bijlage worden voorzien, waarin u zowel de in vitro als klinische studies kan terugvinden.

De volledige referentielijst van dit artikel kan u opvragen via marketing.netherlands@nobelbiocare.com.

nobelbiocare.com/surface

GMT 61406 © Nobel Biocare Nederland B.V., 2019. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Disclaimer: Some products may not be regulatory cleared/released for sale in all markets. Please contact the local Nobel Biocare sales office for current product assortment and availability.

Welkom in het tijdperk van Mucointegration™

Casus: Implanteren op jeugdige leeftijd

Alarmlichten op rood Implanteren in de esthetische zone is vaak al een uitdagende situatie; zeker in die gevallen waar een patiënt alles laat zien. Maar op het moment dat het om een jeugdige patiënt gaat, worden de keuzes nog moeilijker. Welke keuzes maak je en hoe pakken ze uit? Deze casusbespreking (met 6,5 jaars follow-up) toont één van de mogelijke wegen.

Pim Ruijpers

1

N

iet iedere implantologie casus is rechttoe-recht-aan. Iedereen die bekend is met ITI weet dat zij een SAC-classificatie opgesteld hebben die als leidraad gebruikt kan worden om je casus in te delen in respectievelijk straight-forward, advanced & complex. Daarbij wordt voor het gemak nog de kleurcodering groen, geel en rood gebruikt en je merkt vanzelf dat je bij complex-rood de neiging krijgt om even op de rem te trappen. De SAC- assessment tool is overigens online vrij beschikbaar voor iedereen op www.iti.org.

Meddy is 17 jaar (sinds 1 maand) als ik haar voor de eerste keer zie. Bij het plaat-

24

CASUS

sen van een nieuwe c-c bar bij de orthodontist werd een krak gehoord toen de elementen even goed aangeduwd werden voor een betere pasvorm. Een x-solo bij de eigen tandarts gaf het hiernaast getoonde beeld, intra-oraal bleek de paro-sonde horizontaal door het element heen gestoken te kunnen worden (foto 1-4).

Bij het doorlopen van deze casus in de SAC-score gaat in een aantal gevallen de rode vlag uit: de hoge verwachtingen van de patiënt (Meddy is parttime fotomodel en haar vader is fotograaf); de hoge lip-/ lachlijn met volledig zicht op de gingiva/ mucosa, gecombineerd met de triangulaire

dentista

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

vorm van de elementen en het dunne biotype (lange papillen!); het (vermoedelijk) niet volgroeide craniofaciale/skeletaal profiel en in geval van de keuze voor een immediaat behandeling geeft ook dit een rode

vlag, maar hierover later meer. Alles bij elkaar voldoende om de casus als complex in te schalen, wat echter niet wegneemt dat er nu, op deze leeftijd, toch een keuze gemaakt moet worden.

dentista

CASUS

25

Foto 14-20. Situatie 1,5 jaar na plaatsen, met apart de focus op papillen en gingiva-contour

12

13

14

15

16

17

Overwegingen in de behandelopties De literatuur is niet eenduidig op het gebied van skeletale over-eruptie, zo zijn er experimentele studies en case-reports die aantonen dat in groeiende patiĂŤnten een implantaat zich gedraagt als een ankylotische tand en daardoor de groei van de alveolaire processus in de directe omgeving remt. Dit zou kunnen leiden tot relatieve infra-occlusie en/of palato-versie van het implantaat; met als gevolg esthetische problemen op het gebied van met name de gingivale (mid-buccale) margins en de incisale rand van de restauraties. In veel gevallen wordt daarom als algemene richtlijn 18 jaar bij meisjes en 21 jaar bij jongens gehanteerd als minimale leeftijd voor implanteren.

Wat betekent dat voor deze casus van Meddy? Voor zover al klinisch aantoonbaar maakt zij een volwassen, volgroeide indruk. Daarnaast is er sprake van de hoge lachlijn met lange papillen en een dun biotype; gefaseerd behandelen door nu de 11 te verwijderen en bijvoorbeeld een etsbrug te vervaardigen leidt in mijn ogen tot ver-

26

CASUS

lies/afvlakking van deze papillen. Ook zal het herstel hiervan op latere leeftijd een complexe behandeling zijn. Daarnaast moeten we rekenen op een botopbouw (met opklap) om de resorptie van de kaak, die zal plaatsvinden in deze periode, te herstellen. Door de opklap is er kans op littekens of afvlakking van de papillen door het verstoren van de doorbloeding in het gebied van de incisies.

Alternatief is dan mogelijk toch het immediaat plaatsen van een implantaat. Alhoewel in 2012 in de eigen praktijk niet voor handen, zou ik tegenwoordig in dit soort casussen altijd een CBCT maken. Het 3D beeld geeft een beter beeld in onder andere de mate van ontsteking, hoeveelheid van aanwezig kaakbot (intact bundle bone?) en de mogelijke angulatie van het implantaat. Daarnaast ben ik ervan overtuigd dat je om optimaal gebruik te maken van de voordelen van immediaat implanteren ook immediaat zult moeten restaureren (provisionaliseren). Juist de tijdelijke kroon kan de kwetsbare papillen voldoende ondersteuning geven. Vanwege het dunne (kwetsbare) biotype heb ik ook gekozen

dentista

18

19

20

21

22

23

om een soft-tissue graf uit te voeren. In de volgende serie beelden zal ik de behandeling weergeven en toelichten.

De behandeling Atraumatisch extraheren staat voorop; in dit geval is het implantaat ‘manually driven’ geplaatst. Er is gekozen voor een Astra Osseospeed Profile implantaat, de afgeschuinde implantaat-abutment interface zou kunnen compenseren voor het (beperkt) verlies van hoogte in bundle bone dat we altijd moeten verwachten. Daarnaast is de alveole rondom opgevuld met een xenograft (Geistlich Bio-Oss) (foto 5-7).

De eigen kroon benadert qua vorm het beste de gewenste tijdelijke kroon, of beter nog, wordt gemaakt met de eigen kroon (door deze uit te hollen en aan de stoel te bevestigen aan een tijdelijk titanium abutment).

De heling na 2 weken is fraai, maar mid-buccaal lijkt het weefsel erg dun. In dit geval was al gepland om een bindweefselgraft (palatum) te doen in een 2e fase,

Foto 21-23. Beelden van respectievelijk 4 jaar na plaatsen en na 6,5 jaar

zodat in de 1e fase -bij plaatsen van het implantaat- de buccale doorbloeding niet verstoord wordt.

De genezing 2 weken na plaatsen van deze graft geeft al een beeld van dikker weefsel.

Na een genezingsfase van, in dit geval, enkele maanden (en bleken op wens van de patiënte) wordt gestart met het maken van de definitieve restauratie: een gecementeerde kroon (vanwege de asrichting) op een individueel Atlantis zirkonium abutment (met dank aan Harm Florie tandtechniek- Maastricht) (foto 8-13).

Daarna resteert natuurlijk de vraag hoe het resultaat zich houdt naarmate het implantaat al enkele jaren in situ functioneert en uiteraard de leeftijd van de Meddy stijgt.

Inmiddels is zij 23 jaar en alhoewel nog steeds jong, lijkt er van verticale skeletale veranderingen vooralsnog geen sprake; de keuze om op de wijze te behandelen lijkt daarmee in deze casus gerechtvaardigd (element 21 oogt ook kwetsbaar, maar is nog stabiel). Of dit de werkwijze zou moeten zijn bij iedere jonge patiënt is natuurlijk voer voor discussie.

Pim Ruijpers, tandarts-implantoloog bij De Drietand, Maastricht

27

Van regeneratie naar resorptie Stefano Andreotta en Fridus van der Weijden

D

e behandeling van diepe angulaire botdefecten (infrabony) stelt de behandelaar voor een uitdaging met verschillende vragen: behandelen of niet (expectatief)? opklappen en botcorrectie (resectief)? opklappen, het worteloppervlak behandelen met een biologisch actieve stof en eventueel het aanbrengen van een vuller (regeneratief)? Wordt besloten om te behandelen dan brengt een resectieve insteek het risico met zich mee dat we bij de buurelementen onnodig veel bot moeten verwijderen, of we moeten accepteren dat we met een geringe restpocket overblijven.

De verleiding is in zo’n geval groot om voor een regeneratieve aanpak te kiezen met behulp van bijvoorbeeld Emdogain waarbij de biologisch actieve stof om herstel te bevorderen amelogenine is. Maar met een regeneratieve aanpak kunnen we ook voor verrassingen komen te staan.

Figuur 1. Solo uit 2018 waarop in vergelijking met de foto uit figuur 2 opvulling van de angulaire defecten is te zien. Maar mesiaal van de 46 is ook een beeld dat externe wortelresorptie suggereert.

Casus 1 Een 53 jarig patiënt die al lang bij ons in de parodontale nazorg loopt meldt zich met doffe pijn in de regio van het vierde kwadrant. De pijn straalde uit naar zijn rechteroor. De patiënt had inmiddels zijn tandarts al bezocht die subgingivale caries mesiaal van de 46 (figuur 1) had gediagnosticeerd. Op basis daarvan werd door hem de prognose als hopeloos ingeschat.

De patiënt bezocht ons met de vraag of, in geval van extractie, vervanging doormiddel van een implantaat een optie zou zijn.

Terugkijkend in het behandeljournaal laat zien dat bij de 46 in 2011 een regeneratieve parodontale behandeling met amelogenine werd uitgevoerd om de mesiale pockets van 8-9mm te behandelen en te reduceren.

De verdiepte pocket was namelijk gerelateerd aan een diep angulair botdefect (figuur 2). De regeneratieve ingreep had een aanzienlijk positief resultaat want de pocketdiepte werd met 4-5 mm gereduceerd.

Op de nieuwe solo uit 2018 is botingroei te zien mesiaal van de 46 maar helaas ook een onregelmatige radiolucentie passend

28

Figuur 2. Solo uit 2011 met mesiaal van de 45 en 46 angulaire bot defecten met mesiaal van de 45 ook zichtbaar tandsteen.

Figuur 3. Intra orale lichtfoto uit 2018 van de 46 linguaal.

bij externe wortelresorptie. Het klinisch beeld (figuur 3) is onrustig met name linguaal van het element.

Op basis van deze bevinden onderschreven wij de inschatting van de prognose van zijn tandarts en adviseerden eveneens extractie en vervanging van de 46.

dentista

Casus 2 Een vergelijkbare casus is een patiënt die zich in 2010 bij intake presenteerde met diepe pockets (7-9mm) distaal van de 25 en distaal van de 27 (figuur 4). Er werd toen besloten om na endodontische behandeling de disto buccale radix van de 27 te amputeren vanwege een diep toegankelijke furcatie aan zowel de buccale als distale zijde. Het kleine angulaire botdefect distaal van de 25 werd regeneratief behandeld met amelogenine.

Bij een jaarlijkse herbeoordeling in 2018 treffen wij wederom een verdiepte pocket aan distaal van de 25 (6mm) en de solo (figuur 5) laat een kleine radiolucentie in de radix zien net boven botniveau. Onze inschatting is dat het hier eveneens om een extern wortelresorptie proces gaat.

Figuur 4. Röntgenfoto van de situatie bij intake in 2010.

Figuur 5. Röntgenfoto van de situatie bij een jaarlijkse herbeoordeling in 2018.

Amelogenines De toepassing van amelogenines is verbonden aan een strikt behandelprotocol (Trombelli et al. 2008). Na intra-sulculaire incisies met als doel zoveel mogelijk supracrestaal bindweefsel te sparen, wordt de flap naar buccaal en linguaal opgeklapt om volledige toegang te krijgen tot het interdentale worteloppervlak en om het botde-

fect te bereiken. Na uitgebreide reiniging van het worteloppervlak met ultrasoon en handinstrumenten kunnen de fijne vlamvormige diamantboren van de ’perio-set’ gebruikt worden om het oppervlak verder glad te maken. Op het oppervlak wordt 24% EDTA oplossing (Straumann Pref-gel) geappliceerd gedurende 2 minuten en na overvloedig spoelen met een fysiologisch zoutoplossing wordt de bloeding met gaas gestelpt. Op het droge worteloppervlak wordt daarna de amelogenine oplossing (Straumann Emdogain) aangebracht waarna de flap wordt gehecht. Het beoogde doel met de toepassing van amelogenine is het streven naar een selectieve ingroei van cellen die het worteloppervlak gaan koloniseren. Door te voorkomen dat epitheel naar apicaal migreert hopen we dat parodontale ligament fibroblasten van apicaal naar coronaal prolifereren om het parodontaal ligament te herstellen. Sinds amelogenine door Biora uit Zweden werd gecommercialiseerd en inmiddels is overgenomen door Straumann is er veel onderzoek gedaan vooral in het kader van de behandeling van angulaire botdefecten (Esposito et al. 2010). Studies hebben aangetoond dat door applicatie van amelogenine tijdens parodontale chirurgie op het worteloppervlak er sprake kan zijn van herstel van wortelcement, functioneel georiënteerde parodontale vezels, alveolair bot en gingiva (Hammarström, 1997). Klinisch onderzoek heeft laten zien dat er significante verbetering is te bereiken in zowel klinisch aanhechtingniveau als in reductie van de sondeerdiepte (Venezia et al. 2004).

Als we de leerboeken er op naslaan lijkt het in de twee bovenstaande casussen om een resorptie proces te gaan als gevolg van het directe contact tussen bindweefsel en het worteldentine. Hierbij is de beschermende cement laag afwezig als gevolg van het gebruik van curette, ultrasoon en EDTA prefgel. Tevens is door de applicatie van amelogenines de laag aanhechtingsepitheel afwezig die het bindweefsel van de gingiva scheidt van het dentine van de tandwortel.

Vanuit het bindweefsel is er daardoor direct contact tussen fibroblasten en dentine met als gevolg een verhoogd risico op wortelresorptie. Op zich is dit geen nieuw fenomeen. In de 70-er jaren toen men citroenzuur applicatie op het worteloppervlak gebruikte om regeneratie te bevorderen (Polson & Proye, 1982) werd ook al als bijwerking resorptie lacunes geconstateerd

dentista

29

Botregeneratie zonder korrels met OSSIXTM BONE

1 OSSIX TM R EG E N E R A TION DAY Lezing & h ands-on wo r k s h o p * st

Vri jd a g 2 1

ju n i 2 0 19, H o u te n

Botopbouwen wordt een stuk eenvoudiger met het nieuwste materiaal uit de OSSIX familie: OSSIXTM BONE. OSSIXTM BONE is een collageen spons waarmee bot kan worden opgebouwd, zonder het gebruik van korrels. Het materiaal bestaat uit de puurste vorm van collageen welke met behulp van natuurlijke suikers wordt gecrosslinked. Deze technologie, genaamd GLYMATRIXTM , zorgt ervoor dat het lichaam het Ossix collageen niet afbreekt, maar juist actief omvormt tot patiënteigen bot.

OSSIXTM BONE bevat naast zuiver collageen ook een aandeel van het mineraal hydroxyapatiet.

OSSIX OSS IXTM BONE BONE is verkrijgbaar ver erkri krijgb jg aar in n dr d drie ie format formaten: ma en: n: 5x5x5mm (0,125cc), 5x5x10mm (0,25cc) en 5x10x10mm (0,5cc). *Kosten workshop € 220,- (incl. BTW) inclusief lunch, drankjes en borrel.

Bij aankoop van € 600,- aan OSSIXTM materialen, cursusgeld retour.

Toepassingen De collageen spons dient met bloed te worden gehydrateerd,

OSSIXTM BONE afgedekt met OSSIXTM PLUS membraan

waardoor het zachter wordt en eenvoudig is aan te brengen.

Tevens kan het blokje OSSIXTM BONE qua vorm en grootte worden bijgeknipt. OSSIXTM BONE heeft een open structuur, waardoor snelle vascularisatie en hiermee de omvorming tot bot kan plaatsvinden.

Een goede indicatie is socket preservation waarbij het OSSIXTM BONE in de extractie alveole gedrukt kan worden en geen membraan of primaire sluiting van de gingiva noodzakelijk is. Daarnaast is het materiaal ook ideaal toepasbaar bij een crestale sinuslift (Summers techniek).

De OSSIXTM BONE spons kan ook bij grotere augmentaties worden gebruikt, maar dient dan wel te worden afgedekt door een barrièremembraan, zoals OSSIX

TM

PLUS.

Afb. 1

Afb. 2

Afb. 3

Afb.1 : OSSIXTM BONE afgedekt met OSSIXTM PLUS membraan na 1 maand Afb 2 : situatie na 6 maanden Afb 3 : bijbehorende histologie: OSSIXTM BONE is omgevormd tot nieuw bot Alveolar Ridge Restoration Using a New Sugar Cross-linked Collagen-Hydroxyapatite Matrix in Canine L-shape Defects, 2017 Yuval Zubery, Arie Goldlust, Thomas Bayer, Shane Woods, Nicolette Jackson, W. Aubrey Soskolne / Dog study (Beagle).

OSSIXTM BONE - Ernstig buccaal defect Casus en fotografie: Dr. Bradley Ross, Florida, US

Socket na extractie: zeer dunne buccale wand aanwezig.

OSSIXTM BONE in defect geplaatst en gehydrateerd met bloed van de patiënt totdat het volledig doordrengt is.

OSSIXTM PLUS membraan aangebracht over het OSSIXTM BONE voor extra stabiliteit en barrièrefunctie.

MEMODENT B.V | T +31 (0) 53 430 66 63 | E info@memodent.nl | W www.memodent.nl

Re-entry na 6 maanden: Aanzienlijke hoeveelheid bot van goede kwaliteit, zonder residuen (type 2).

(Nyman et al. 1980, Zervas et al. 1991). Met het citroenzuur dat een vergelijkbare werking heeft als het EDTA wordt de smeerlaag van het dentine oppervlak verwijderd en door een geringe ontkalking van het worteloppervlak komen de collageenvezels bloot te liggen. Als tegen dit behandelde oppervlak de tandvleeslap met aan de binnenzijde het bindweefsel wordt aangelegd ontstaat er een fibrine verbinding tussen beide, wat apicaalwaartse groei van het aanhechtingsepitheel tegen kan gaan.

In dierstudies werkte deze aanpak goed, echter bij de mens kon er geen significante positieve bijdrage worden aangetoond.

In vergelijking met citroenzuur of fosforzuur lijkt EDTA veiliger ondermeer door de neutrale pH (6.4). EDTA is in staat om het worteloppervlak te etsen zonder dat er schade wordt veroorzaakt aan de collageen weefsels (Blomlöf, 1996). In de tandheelkunde wordt EDTA ook gebruikt als spoelmiddel bij een wortelkanaalbehandeling.

EDTA lost het anorganische materiaal op dat ontstaat tijdens het prepareren van de wortelkanalen. Bij het vijlen ontstaat er een smeerlaag van debris tegen de wand van het wortelkanaal. Spoelen met EDTA verwijdert deze smeerlaag (Hulsmann et al. 2003).

Referenties: • George et al (2006) Inflammatory external root resorption following surgical treatment for intra-bony defects: repost of two cases involving Emdogain® and a review of de literature. Journal of Clinical Periodontology 33, 449-454.

•

Esposito et al. (2010) Enamel matrix derivative (Emdogain®) for periodontal tissue regeneration in intrabony defects. Cochrane Database of Systematic Reviews (4):CD003875.

• Hammarstrom, L. (1997). Enamel matrix, cementum development and regeneration. Journal of Clinical Periodontology 24, 658-668.

•

Chong CH, Carnes DL, Moritz AJ, Oates T, Ryu OH, Simmer J, Cochran DL. (2006) Human periodontal fibroblast response to enamel matrix derivative, amelogenin, and platelet-derived growth factor-BB. Journal of Periodontology 77, 1242-1252.

• Venezia E, Goldstein M, Boyan BD, Schwartz Z. (2004) The use of enamel matrix derivative in the treatment of periodontal defects: a literature review and meta-analysis. Critical Review of Oral Biology and Medicine 15, 382-402.

•

Trombelli L, Farina R. (2008) Clinical outcomes with bioactive agents alone or in combination with grafting or guided tissue regeneration. Journal of Clinical Periodontology 35, 117-135.

•

Nyman S, Karring T, Lindhe J, Plantén S. (1980) Healing following implantation of periodontitis-affected roots into gingival connective tissue. Journal of Clinical Periodontology 7, 394-401.

•

Polson A, Proye M. (1982) Effect of root surface alterations on periodontal healing. II. Citric acid treatment of the denuded root. Journal of Clinical Perio-

Samengevat

dontology 11, 441-354

Hoewel de rol van amelogenine in het bevorderen van wortelresorptie volgens de literatuur niet onderschat moet worden (George et al, 2006) zou op basis van de citroenzuur literatuur gespeculeerd kunnen worden dat vooral het gebruik van EDTA heeft bijgedragen aan de externe wortelresorptie. Maar ook proliferatie van de fibroblasten van het parodontaal ligament op dentine kan tot wortelresorptie leiden (Nyman et al. 1980). Het blijft dus in het midden welk deel van de ingreep de aanleiding is geweest voor de externe wortelresorptie in casus 1 & 2. Is het de EDTA of de amelogenine? Wel is duidelijk dat een regeneratieve behandeling tot resorptie kan leiden.

dentista

• Zervas P, Lambrianidis T, Karabouta-Vulgaropoulou I. (1991) The effect of citric acid treatment on periodontal healing after replantation of permanent teeth.

International Endodontic Journal 24, 317-325.

•

Hülsmann M, Heckendorff M, Lennon A. (2003) Chelating agents in root canal treatment: mode of action and indications for their use. International Endodontic Journal 36, 810-830.

• Blomlöf J. (1996) Root cementum appearance in healthy monkeys and periodontitis-prone •

patients after different etching modalities. Journal of Clinical Periodontology 23, 12-18

• Sculean A, Berakdar M, Willershausen B, Arweiler NB, Becker J, Schwarz F. (2006) Effect of EDTA root conditioning on the healing of intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative. Journal of Periodontology 77, 1167-1172.

Stefano Andreotta en Fridus van der Weijden vanuit de Paro Praktijk Utrecht

31

Mondzorgcentrum Stadskanaal Specialisatie: Implantologie en prothetiek Aantal stoelen: 6 Patiënten: 7.321 Medewerkers: 5 tandartsen, 1 tandarts-implantoloog, 1 mondhygiënist, 3 preventie-assistenten, 3 assistenten, 1 receptioniste, 1 frontoffice manager

M

ondzorgcentrum Stadskanaal is in 2012 opgericht met veel affiniteit voor prothetiek. In 2016 verhuist de praktijk naar een nieuw pand waarmee het aantal behandelkamers stijgt van drie naar zes. Door een aantal praktijksluitingen in de regio de afgelopen periode zet de groei verder door.

Team “We hebben een dynamisch team van juniors en mediors,” geeft praktijkmanager Marja Soppe aan. Ondernemende mensen die houden van vernieuwing en serieus met hun vak bezig zijn. Onze focus daarbij ligt op preventie en communicatie.

De tandartsen indiceren en maken de behandelplannen. Het delegeren van taken en het intern verwijzen gebeurt volgens geprotocolleerde processen. De praktijk heeft een centraal sterilisatieplein en wij werken met een traysyteem met doorgeefkasten. Mondzorgcentrum Stadskanaal maakt deel uit van een grotere groep van praktijken in de regio. Veel van onze backoffice processen worden dan ook elders uitgevoerd. Hierdoor hebben wij veel meer aandacht voor de patiëntv in de praktijk.”

Communicatie “We hechten veel waarde aan goede communicatie binnen de praktijk. Zo hebben tandartsen een vast protocol voor het administreren van het PMO. We hebben gemerkt dat dit leidt tot meer structuur én werkplezier. Verder hebben we een soort chatsysteem voor korte berichten en werken wij heel actief met de takenmodule binnen het softwaresysteem. Van elk contactmoment met de patiënt wordt een notitie gemaakt. Zo is het voor iedereen duidelijk wat er besproken is.

Bij goede communicatie hoort ook frequent overleg binnen het team. Eén keer per kwartaal vergaderen we met het gehele team aan de hand van een vooraf opgestelde agenda. Er vindt natuurlijk ook tussentijds werkoverleg plaats zoals regelmatig een as-

32

TEAM IN BEELD

sistentenoverleg en af en toe een informele meeting voor tandartsen op een gezellige locatie. Onlangs kwamen we als praktijk specifiek samen voor het implementeren van ‘Gewoon Gaaf’ in onze praktijk.”

Locatie “De praktijk is gevestigd in een voormalig winkelpand op een A-locatie midden in het centrum van Stadskanaal. Een patiënt die binnenkomt loopt direct op de frontofficemanager of receptioniste af. Deze collega heet de patiënt welkom en meldt de patiënt aan. De behandelaar weet dan dat de patiënt binnen is. De wachtruimte is comfortabel en licht en de patiënt kan lekker naar buiten kijken. Door de anti-inkijkfolie op de ramen is er voldoende privacy. Naast de wachtruimte bevindt zich de poetshoek.

De routing bepaalt in belangrijke mate de

dentista

efficiency, hygiëne en uitstraling van de praktijk. De praktijk heeft gescheiden looplijnen voor medewerkers en patiënten. Het centrale punt is de sterilisatieruimte. Door de korte afstand tussen de behandel- en sterilisatieruimte is er snelle aan- en afvoer van instrumentarium en materialen mogelijk. Doordat de logistiek en behandelingen zich buiten het zicht van de patiënt afspelen wordt het mogelijk om de zone waar de patiënt verblijft in te richten als een sfeervolle omgeving. Hier ligt de nadruk op een prettige ontvangst en aangenaam wachten op de behandeling. We hebben een ruime personeelsruimte met daarnaast een omkleedruimte, toiletfaciliteit en washok. Er is een aparte medewerkers-entree.”

Goed geregeld

losse briefjes of verdwaalde e-mails. Alle gegevens zijn makkelijk vindbaar voor collega’s. De telefonie, behalve spoed of bijzonderheden, en alle backoffice werkzaamheden worden in het contact center verwerkt. Hierdoor is er meer rust en tijd voor patiënten in de praktijk.”

De meesten van ons team hebben elkaar voor het eerst ontmoet met de opening van de praktijk. Dat moet dan maar klikken.

Het is heel bijzonder dat het van begin af aan onderling inderdaad heel goed klikte en dat er een solide, betrouwbaar team is ontstaan waar we ontzettend trots op zijn.

We zijn allemaal verschillend, moeten daar uiteraard soms aan wennen, maar we accepteren elkaars ‘eigen aardigheden’ en hebben iets voor elkaar over.”

“Wij hebben de gegevens omtrent patiënten helemaal gedigitaliseerd. Er zijn geen

dentista

TEAM IN BEELD

33

Welk nut dienen ze?

Membranen In de vorige editie van “Vast en Zeker” werd ingegaan op de verschillende types botopbouwmaterialen. In deze editie gaan we nader in op een andere belangrijke component van botregeneratie; het membraan.

Frank Andriessen en David Rijkens

E

en van de methodes om bot te vormen is de zogenaamde Guided Bone Regeneration techniek (GBR) . Bij de GBR-techniek worden de weke delen weggehouden van het bot zodat het aanliggende bot in deze ruimte kan groeien. In theorie is het vol laten lopen van deze ruimte met bloed, en het voorkomen van ingroei van weke delen, voldoende om goede botvorming te krijgen. In de meeste gevallen wordt er echter een botopbouwmateriaal aangebracht in deze regio zodat de ruimte stabiel blijft en niet inzakt.

34

Soorten membranen

Het membraan

Membranen kunnen worden gemaakt van dierlijke of synthetische materialen. Onderscheid tussen membranen wordt meestal gemaakt op basis van oorsprong, maar ook vooral op de snelheid van resorptie.

Membranen kunnen snel resorbeerbaar zijn of juist heel langzaam. Ook zijn er membranen die helemaal niet resorberen.

Deze dienen dus weer verwijderd te worden. Elk type membraan heeft zijn eigen indicatie en voor- en nadelen. Natuurlijk spelen ook persoonlijke voorkeuren van de behandelaar een grote rol bij de keuze voor een bepaald type membraan.

Bij het merendeel van de GBR-technieken wordt gebruik gemaakt van membranen.

Door osteoconductie zal bot langzaam vanaf de wanden ingroeien in de ruimte die open wordt gehouden door het botsubstituut en/of het membraan. Het membraan heeft bij deze techniek twee functies; het stabiliseren van het aangebrachte botopbouwmateriaal en het voorkomen van bindweefsel-ingroei, waardoor botcellen de gelegenheid krijgen om bot te vormen. Een membraan heeft een aantal eigenschappen nodig om goed te kunnen functioneren voor een GBR:1 1. Biocompatibiliteit 2. Voldoende stijf/vormstabiel om ruimte te kunnen maken 3. Zachte weefselcellen tegen kunnen houden (barrièrefunctie) 4. Ingroei van bot mogelijk kunnen maken 5. Klinische handelbaarheid: het membraan moet goed in vorm te brengen zijn en niet te ‘springerig’

Niet-resorbeerbare membranen De niet-resorbeerbare membranen zijn het oudste type membranen die in de implantologie worden gebruikt. In de jaren ‘80 werd GBR middels een membraan voor het eerst omschreven. Het voordeel van niet-resorbeerbare Gore-Tex e-PTFE membranen is dat er geen enkele weefselgroei door het membraan heen plaats zal vinden zolang het membraan aanwezig is.

Dit type membranen zijn vaak stevig en kunnen ook een titanium-skelet bevatten welke in de juiste vorm, van meestal grotere botdefecten, kan worden gemodelleerd.

Om niet-resorbeerbare membranen te verwijderen is altijd een tweede chirurgische behandeling nodig. Een groter nadeel, van vooral de eerste generatie niet resorbeerbare Gore-Tex e-PTFE membranen, bleek het risico op het spontaan vrij komen te liggen (exponatie) met slechte wondgenezing en infectie als gevolg.2 Dit leidde ertoe

VA S T E N Z E K E R

dentista

1a

1b

1c

1d

1e

1f

1g

1h

1i

1j

1k

1l

dentista

VA S T E N Z E K E R

Afbeelding 1a-l. Botopbouw middels een niet-resorbeerbaar Cytoplast d-PTFE membraan.

De processus is bij aanvang slechts 2 mm breed. Het niet oplosbare membraan is voorzien van een titanium raamwerk waardoor het membraan in de gewenste vorm kan worden gemodelleerd. Het membraan is met tacks vastgezet. Na 5 maanden werd het membraan verwijderd waarna de breedte van het bot is verdrievoudigd en 2 implantaten zijn geplaatst.

35

dat veel behandelaars overstapten op resorbeerbare membranen. De gevolgen bij exponatie van resorbeerbare membranen zijn immers veel minder desastreus voor het eindresultaat.

ook één van de belangrijkste bouwstenen van botten, huid, spieren, pezen en ligamenten. Er zijn minimaal 16 verschillende soorten collageen. De vier belangrijkste typen zijn type I, II, III en IV.3

Niet-resorbeerbare membranen en zeker de titanium versterkte membranen worden veelal vastgezet om de juiste vorm te houden middels zogenaamde titanium tacks en/of hechtingen. Deze tacks zijn eenvoudig tezamen met het niet-resorbeerbare membraan aan te brengen en te verwijderen.

Elk van de types heeft zijn eigen belangrijke eigenschappen: • Type I: Collageen type I is het meest voorkomende type collageen. Van al het collageen is 90% van dit type. Het is gemaakt van dicht opeengepakte vezels en biedt structuur aan de huid, botten, pezen, fibreus kraakbeen, bindweefsel en ook gebitselementen • Type II: Collageen type II is gemaakt van meer los gepakte vezels en terug te vinden in elastisch kraakbeen • Type III: Collageen type III ondersteunt de structuur van spieren, organen en slagaders • Type IV: Collageen type IV helpt bij de infiltratie en is aanwezig in lagen van de huid

Inmiddels is er een nieuwe generatie niet-resorbeerbare membranen verkrijgbaar met een verdichte oppervlaktestructuur (Cytoplast d-PTFE) welke impermeabel is voor bacteriën en waarvoor de gevolgen van exponatie minder groot zijn.

Hoewel deze membranen nog steeds risicovoller zijn dan resorbeerbare membranen winnen deze aan populariteit door de mogelijkheden die deze membranen bieden.

Resorbeerbare membranen Een resorbeerbaar membraan heeft als voordeel dat deze uit zichzelf verdwijnt. Er is dan ook geen tweede operatie nodig om het membraan te verwijderen. Een nadeel van dit type membranen is echter dat dergelijke membranen weinig vormstabiel zijn.

Ook kan het membraan sneller dan gewenst verdwijnen waardoor alsnog bindweefsel-ingroei het botherstel kan verstoren.

2

Afbeelding 2. Exponatie van een membraan in de genezingsfase kan beter voorkomen worden.

Hoewel het niet ten koste gaat van de gehele botopbouw zal de botopbouw wel minder goed slagen

Oorsprong resorbeerbare membranen Collageen Zo goed als alle oplosbare membranen zijn van collageen gemaakt. Collageen is het voornaamste bestanddeel van bindweefsel.

Bij de mens is collageen het meest voorkomend eiwit in het lichaam. Het is dan

36

VA S T E N Z E K E R

Resorbeerbare membranen worden geproduceerd uit type I en/of type III collageen, verkregen uit varken, rund en mensen. Een nadeel van collageen is de snelle afbraak.

Om dit te voorkomen kunnen de collageenvezels bewerkt worden. Door de collageenvezels met elkaar te verbinden wordt de structuur van deze vezels dichter en lossen deze minder snel op. Dit wordt ook wel cross-linking genoemd. Voor cross-linking worden verschillende chemische producten gebruikt zoals gluteraldehyde, formaldehyde of enzymen. Sommigen van deze chemische producten, zoals gluteraldehyde, kunnen cytotoxisch zijn, hetgeen zorgt voor een grotere kans op exponatie van het membraan.4 Het voordeel van collageen als materiaal voor membranen is dat het naast de barrièrefunctie en oplosbaarheid nog andere voordelen heeft. Zo laat collageen het bloed beter stollen (hemostatisch effect), stabiliseert het de wond, bevat het de chemotactische eigenschappen waardoor fibroblasten worden aangetrokken en is het semipermeabel waardoor eiwitten doorgelaten kunnen worden.5 Dat is belangrijk omdat aangenomen wordt dat de vorming van bloedvaten (angiogenese) een grote rol speelt in het resultaat en de genezing tijdens een goede Guided Bone Regeneration.5 Onderzoek toont aan dat de vorming van

dentista

kijkt van Gore-Tex membranen. De e-PTFE membranen laten totaal geen bloedvaten door, maar worden toch beschouwd als de gouden standaard bij GBR.10

3a

Afbeelding 3a-c. Relatief klein botdefect. De implantaten kunnen worden geplaatst, maar duidelijk zichtbaar is dat de oppervlakte van de implantaten niet geheel bedekt zijn met bot. Na het toevoegen van een botsubstituut wordt er een (snel)oplosbaar membraan aangebracht.

Hierdoor is een tweede behandeling om het membraan te verwijderen niet nodig.

3b

3c

nieuwe bloedvaten voorafgaat aan het vormen van nieuw bot. Dit wordt verklaard omdat botvormende cellen ontstaan uit pericyten, cellen welke zich bevinden in kleine capilaire bloedvezels in bindweefsel .7-9 Fabrikanten van snel oplosbare membranen gaan er dan ook van uit dat juist de vroege ingroei van bloedvaatjes vanuit de mucosa door het membraan heen naar het gebied waar bot geregenereerd moet worden zorgt voor een snellere formatie van bot. Onderzoek laat zien dat er veel verschil zit in deze vaatvorming tussen de verschillende types membranen. Sommige membranen laten al na twee weken vaatingroei in door het membraan heen. Membranen welke gecrosslinked waren met gluteraldehyde laten een duidelijk tragere angiogenese zien van vier tot sommige wel acht weken. Een kanttekening op het belang van een vroege angiogenese kan gemaakt worden als men naar de resultaten

Porcine collageen, Pericard of Achillespees Het meest bekende membraan, Bio-Gide van de firma Geistlich, wordt gemaakt van porcine collageen.

Sommige oplosbare membranen worden van het pericard van het hart van een varken gemaakt. Het pericard is een bindweefsel-achtig vlies om het hart welke voorkomt dat het hart te ver uitzet tijdens het rondpompen van het bloed. Een voorbeeld van een membraan dat van het pericard van het varken wordt verkregen is het Jason membraan (Botiss) of het Creos membraan (Nobel Biocare). Het Symbios Collageen Membraan van de firma Dentsply wordt van het pericard van runderen verkregen.

De achillespees is stevig weefselrijk aan type 1 collageen. Het is goed geschikt voor het gebruik in membranen. Voorbeelden van membranen met als oorsprong de achillespees van het rund zijn het Symbios collageen membraan (Denstply Sirona) en BioMend Extend membraan (Zimmer Dental). De laatste is gecrosslinked met glutaraldehyde (zie uitleg eerder in tekst). Het Ossix Plus membraan (Datum Dental) heeft de achillespees van het varken als oorsprong en is gecrosslinked met natuurlijke suikers (glycatie).

Conclusie Er zijn verschillende soorten membranen die gebruikt kunnen worden voor een GBR-procedure. Er zijn resorbeerbare en niet-resorbeerbare membranen beschikbaar. Met name de groep resorbeerbare membranen kent een verscheidenheid in oorsprong en resorptiesnelheid. De literatuur is niet eenduidig welk membraan het beste werkt. Zo wordt er verondersteld dat een snelle angiogenese belangrijk is voor de vorming van bot.

De literatuur laat echter ook goede resultaten zien van membranen waarbij de angiogenese pas later op gang komt zoals bij de niet-resorbeerbare membranen en traag resorbeerbare membranen het geval is. Meer onderzoek is nodig om hier een

dentista

VA S T E N Z E K E R

37

Literatuur: 1. Scantlebury TV. 1982–1992: a decade of technology development for guided tissue regeneration. J Periodontol 1993;64:1129– 37.

2. Zitzmann, Nicola U.; Naef, Roger; Schärer, Peter . Resorbable Versus Nonresorbable Membranes in Combination With BioOss for Guided Bone Regeneration.. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants . Nov/Dec1997, Vol. 12 Issue 6, p220-238. 19p.

3. Molecular Cell Biology. 4th edition. Lodish H, Berk A, Zipursky SL, et al. New York: W. H. Freeman; 2000 4. Speer DP, Chvapil M, Eskelson CD, Ulreich J Biological effects of residual glutaraldehyde in glutaraldehyde-tanned collagen biomaterials. J Biomed Mater Res. 1980 Nov;14(6):753-64.

5. Postlethwaite, A.E., Seyer, J.M. & Kang, A.H. (1978) Chemotactic attraction of human fibroblasts to type I, II, and III collagens and collagen-derived peptides. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 75: 871–875.

6. Hardwick, R., Scantlebury, T.V., Sanchez, R., Whitley, N. & Ambruster, J. (1994) Guided Bone Regeneration in Implant Dentistry. Berlin: Quintessenz Pub. 7. Long, M.W., Robinson, J.A., Ashcraft, E.A. & Mann, K.G. (1995) Regulation of human bone marrow-derived osteoprogenitor

Frank Andriessen is werkzaam als tandarts-implantoloog bij het

cells by osteogenic growth factors. Journal of Clinical Investigation 95: 881–887.

8. Reilly, T.M., Seldes, R., Luchetti, W. & Brighton, C.T. (1998) Similarities in the phenotypic expression of pericytes and bone cells. Clinical Orthopaedics and Related Research 346: 95–10

Tandheelkundig Centrum Wil-

9. Rickard, D.J., Kassem, M., Hefferan, T.E., Sarkar, G., Spelsberg, T.C. & Riggs, B.L. (1996) Isolation and characterization of

helminapier (www.tand-implant.

10. Schwarz F, Rothamel D, Herten M, Sager M, Becker J. Angiogenesis pattern of native and cross-linked collagen membranes:

osteoblast precursor cells from human bone marrow. Journal of Bone and Mineral Research 11: 312–324. an immunohistochemical study in the rat. Clin Oral Implants Res. 2006 Aug;17(4):403-9.

nl) te Rotterdam. David Rijkens is werkzaam als tandart-implantoloog bij Mondzorg Kudelstaart (www.mondzorgkudelstaart.nl). Zij zijn daarnaast beiden cursusleider en docent van de MasterClass Implantologie van het ACTA (http://www.acta-de.nl).

eenduidig antwoord op te kunnen geven.

Ook is er weinig wetenschappelijk bewijs dat een langzaam resorbeerbaar membraan beter of slechter zou werken dan een snel resorbeerbaar membraan. Vooralsnog wordt ervan uit gegaan dat bij een groot

botdefect het gebruik van een trager resorbeerbaar of niet-resorbeerbaar membraan betere resultaten geeft.

NTWERPAdvertentie Hands on

Phlebotomy

PRF™ Cursus te Amsterdam

Join us and learn the new updates in soft and hard tissue management with Advanced-PRF and injectable-PRF

zaterdag 28 (& 29*) september 2019

Dr. Joseph Choukroun

Dr. Joseph CHOUKROUN

Dr. Tommie Van de Velde

The Purpose of this 2-day unique course complimented with a hands-on and a live surgery “A-PRF desafe, toekomst in weefselregeneratie!“ will be to introduce a very predictable and reproducible autogenous growth factor adjunct in your grafting protocols in order to shorten your healing time and improve the quality of your patience healing and komt experience.

Dr. J. Choukroun opnieuw naar Nederland:

*Hands-on Venapunctie cursus, 1 dagdeel (optioneel)

Dr. Choukroun uit Nice vertelt over de revolutionaire ontwikkelingen in de tandheelkunde. Hij introduceert een veilige, voorspelbare en een reproduceerbare . methode om autologe groeifactoren te genereren.

PLATELET RICHE FIBRIN A-PRF & i-PRF

Before

BeforeBefore

Before Before Hard graft Hard graft

•

BoneAfter Graft + A-PRF After

After Hard graft

After AfterBefore

Bone Graft + A-PRF

After

Hard graft

www.medicalbone.nl/event/prf-congres-2019/

Choukroun’s Advanced-PRF™: • •

After Before Hard graft

Stimuleren van bone-grafts door productie van BMP’s & VEGF Fibrineklonter; de basis voor weefselgeneratie door langzame vrijlaBefore ting van groeifactoren Before A-PRF & Soft tissue In-vivo test toont 2,5x meer vascularisatie t.o.v klassieke PRF

Before + A-PRF Bone Graft + A-PRF Bone Graft After

Bone Graft + A-PRF

After

After

MedicalBone • van Merheimstraat 21 • 5282 NE Boxtel • T: 06-14248516 • contact@medicalbone.com • www.medicalbone.nl/event/prf-congres-2019/ Bone grafting: Biomaterials + A-PRF + Fast System

A-PRF & Socket preservation

DE GOUDEN STANDAARD IN GUIDED BONE REGENERATION

Geistlich The Collagen expert

www.dent-medmaterials.nl

info@dent-medmaterials.nl

Tel. 0226 - 360 150

www.dentmedshop.nl

Implantologische rehabilitatie van het bovenfront

Complete digitale workflow Bart van Oirschot

D

igitale technieken zijn niet meer weg te denken uit de dagelijkse tandheelkundige praktijk. De intra-orale scanner, digitale lichtfotografie en het gebruik van planningssoftware hebben het mogelijk gemaakt om patiënten volledig 3D in beeld te brengen. Het ‘virtuele hoofd’ dat hierbij ontstaat geeft informatie over zowel de zachte weefsels (huid, gingiva, mucosa) als harde weefsels (bot, gebitselementen).

Het kan helpen bij diagnostiek, planningen en complexe behandelingen. Het bevordert niet alleen de onderlinge communicatie tussen de leden van het behandelteam, maar ook de communicatie met de patiënt.

Door 3D beeldvorming is het voor de patiënt inzichtelijk te maken wat de geplande behandeling inhoudt, waar de eventuele risico’s liggen en wat bij benadering het eindresultaat zal zijn. Daarnaast hebben 3D beeldvorming en 3D planning als voordeel dat de prothetische vervolg-behandeling al grotendeels voorbereid kan worden, denk hierbij aan het vervaardigen van CAD/CAM restauraties die als tijdelijke of als definitieve voorzieningen aansluitend geplaatst kunnen worden na implantaatplaatsing. Hierdoor neemt de stoeltijd, als ook het aantal behandelsessies voor de patiënt af en kunnen complexe rehabilitaties voorspelbaarder worden uitgevoerd. In deze casus worden bovenstaande 3D technieken gecombineerd bij de implantologische rehabilitatie van een patiënt met een partieel betande bovenkaak.

Casus Mevrouw M. (66 jaar) werd verwezen naar onze polikliniek met een implantologische hulpvraag ten aanzien van haar boven-

40

CASUS

1a

1b

1c

front. Mevrouw heeft lange tijd gefunctioneerd met een brug in de bovenkaak ter vervanging van de elementen 13 t/m 23.

Vier jaar geleden is de brug inclusief pijlers verloren gegaan door persisterende peri-apicale problematiek waarna er een partiële plaatprothese werd geplaatst. Ze is tevreden met de esthetiek van de huidige plaatprothese maar wenst nu een functionele en vaste voorziening.

Onderzoek Mevrouw heeft een goede gezondheid (ASA I) en rookt niet. Intra oraal is een gesa-

dentista

2a

2d

3a

3e

3b 2b

2e 3c

2c

2f

3f

3d

neerde dentitie aanwezig met een verkorte tandboog in zowel de boven- als onderkaak tot en met de tweede premolaar. In de bovenkaak zijn er reeds vier implantaten aanwezig met daarop vier kronen. Verder is er een partiële plaatprothese aanwezig ter opvulling van het diasteem 13-23 (figuur 1a1c). Er is geen sprake van cariësactiviteit noch van parodontale pathologie. Tijdens het consult werd een CBCT opname vervaardigd. Hierop is te zien dat de processus alveolaris gedeeltelijk is geresorbeerd maar dat er voldoende botvolume resteert voor implantaatplaatsing. Het röntgenonderzoek laat verder geen bijzonderheden zien bij de bestaande implantaten en de restdentitie.

Behandelplan Er werden diverse behandelmogelijkheden met mevrouw besproken. Een eerste behandelmogelijkheid is een overkappingsprothese op implantaten op de bestaande implantaten. Mevrouw heeft echter de nadrukkelijke wens tot een vaste voorziening.

De tweede mogelijkheid is een implantaatgedragen brugconstructie op de bestaande implantaten. Doordat de implantaten vrij ver naar dorsaal staan, is het niet voorspelbaar om op alleen de vier bestaande implantaten een volledige brug in de bovenkaak te vervaardigen. De overspanning naar het anterieure gedeelte van de maxilla is daarvoor te groot. Er werd in deze casus daarom gekozen voor het bijplaatsen van implantaten in de front regio. Mevrouw geeft aan dat ze de bestaande kronen op de implantaten wenst te behouden en de

voorkeur geeft aan een brug op implantaten van 13 naar 23.

Behandeling Fase 1: de digitale behandelplanning en ‘ digitale blauwdruk’ In deze casus werd gekozen voor plaatsing van vier implantaten in de regio 13-11-2123 met daarna een verschroefde implantaatbrug. De bestaande kronen op de vier implantaten werden daarbij behouden. Tijdens het consult werden er naast de CBCT opname ook intra-orale scans gemaakt met behulp van de 3Shape Trios scanner.

Van de bovenkaak werden scans gemaakt met zowel de partiële plaatprothese in situ als zonder. De onderkaak werd gescand en tot slot werden er twee scans gemaakt van de occlusie links en rechts. (figuur 2a-c).

Daarnaast werden er digitale lichtfoto’s van de patiënt gemaakt.

De verkregen beelden van de CBCT, de intra-orale scans én de digitale lichtfoto’s werden ingeladen in onze planningssoftware (3Shape Implant Studio). Aangezien mevrouw tevreden was met de esthetiek van haar bovenfront, werd de intra-orale scan van de bovenkaak met plaatprothese gebruikt als referentie voor het digitale smile design. De twee scans (met en zonder plaatprothese) werden over elkaar heen geprojecteerd (figuur 2d-e) en vervolgens werd een ideale opstelling gemaakt (figuur 2f). Deze opstelling werd virtueel geprojecteerd op de digitale lichtfoto’s en waar nodig aangepast. Op deze manier kon ook gecontroleerd worden of het digitale smile design in het totale aangezicht van de pa-

dentista

CASUS

41

4a

5a

5d

5b

5e

5c

5f

4b

4c

voor het geleiden van de implantaatboren (figuur 4a).

Fase 2: de chirurgische fase Op de dag van chirurgie werd eerst de pasvorm van de boormal gecontroleerd, waarna patiënt werd verdoofd. Na een crestale incisie en full thickness flap werden de preparaties gemaakt op geleide van de boormal. De implantaten werden geplaatst met een goede primaire stabiliteit. De coverscrews werden geplaatst, de buccale contour werd hersteld door gebruik te maken van een traag resorbeerbaar xenograft materiaal (Geistlich Bio-Oss) en afgesloten met een resorbeerbaar membraan (Geistlich Bio-Gide). Het geheel werd primair gesloten met niet-resorbeerbaar hechtmateriaal. Na 3 maanden werden de implantaten vrijgelegd (figuur 4b).

6a

6b

tiënt past. De digitale opstelling is onze ‘blauwdruk’ in het verdere behandeltraject.

Vervolgens werden de CBCT beelden gematcht met de digitale opstelling, waarna de implantaten werden gepland op locatie 13, 11, 21, 23 (figuur 3a-f). Op basis van de implantaatplanning werd eerst een 3D geprinte boormal vervaardigd ten behoeve van de implantaatplaatsing. Deze dwingende boormal bevat metalen boorhulzen

42

CASUS

Fase 3: de prothetische fase Twee weken na het vrijleggen van de implantaten werden de healingabutments verwijderd (figuur 4c), de scanbodies geplaatst op de implantaten en werd een intra-orale scan gemaakt van de bovenkaak (figuur 5a, 5d). Deze scanbeelden werden hierna ingeladen in de designsoftware (3Shape Trios design studio). Deze software combineert de scanbeelden van de implantaten met die van de digitale opstelling die eerder gebruikt werd voor de implantaatplanning (figuur 5b, 5e). Vervolgens werd er op basis van deze ‘blauwdruk’ een brug ontworpen (figuur 5c, 5f). In deze casus is gekozen

dentista

7a

to’s gemaakt van de implantaten (figuur 7a-b). De palatinale schroefgaten werden afgesloten met teflon tape gevolgd door een composietmateriaal. Het eindresultaat was ten volle tevredenheid van de patiënt (figuur 8a-c).

7b

Samenvattend Het gebruik van een digitale workflow kent vele voordelen. Het verbetert niet alleen de communicatie met de patiënt maar ook tussen de leden van het behandelteam onderling. De huidige planningssoftware stelt je in staat om alle digitale informatie te combineren en een resultaatgerichte planning te maken die als een rode draad door het behandeltraject loopt. Hierdoor kan de voorspelbaarheid van de behandeling verbeterd worden, zeker in complexe casuïstiek.

8a

Het eindresultaat van deze casus is een duidelijk voorbeeld van een multidisciplinaire aanpak van een compleet behandelteam. Ik wil de collega’s van Cordent B.V., met in het bijzonder Frans Delfos en Marc van Dijk, bedanken voor hun kennis en expertise bij de digitale planning, het prothetisch design en de uiteindelijke vervaardiging van de definitieve brug.

8b

8c

Dr. Bart van Oirschot, geregistreerd Tandarts- Implantoloog NVOI en onderzoeker aan het Radboudumc te Nijmegen.

voor een brug van volledig monolithisch zirconia die extra oraal verlijmd wordt op een interface.

Het gebruikte materiaal betreft een multilayer zirconia (Cube One) dat de sterkte heeft van zirconia, maar door de laagopbouw en de hogere translucentie esthetisch beter voldoet dan een single layer zirconia.

Dit is met name van belang in het geval van een frontcasus als deze. De brug werd gefreest, ingekleurd, gepolijst en buiten de mond verlijmd op de abutments (figuur 6ab). In de derde zitting werd de brug verschroefd op de implantaten. Hierbij is het van groot belang dat de contactpunten niet te zwaar zijn en dat de druk op de pontic gebieden en de peri- implantaire weefsels niet te groot is, dit om schade aan bot en weke delen te voorkomen. Ter controle van de seating van de brug werden röntgenfo-

dentista

CASUS

43

Cordent al meer dan 14 jaar de 3Shape dealer Uw partner in de digitale tandheelkunde

Wij adviseren u graag bij de implementatie van de TRIOS Workflow

w w w. c o r d e n t . n l 0346 21 22 23 sales@cordent.nl

Voor- en nazorg bij implantaatpatiënten

Van instructie naar gewoontegedrag We zijn allemaal ‘gewoonte’ mensen en als iets nieuw is vallen we al snel terug op het reeds bekende. Dit gebeurt vaak onbewust, ook bij patiënten. De meeste komen in het begin wel in actie door de motivatie, maar zetten helaas niet lang genoeg door om de instructies die ze hebben gekregen dagelijks vol te houden. Hierdoor duurt het steeds langer voordat de patiënt opnieuw gemotiveerd raakt en dat is zonde. De tijd dat patiënten gemotiveerd blijven duurt gemiddeld twee weken. Frequentere nazorgfases zijn in dit soort gevallen dan ook erg belangrijk om de motivatie op het hoogste niveau te houden.

Fatos Ringers Kaya

Goede basale mondhygiëne Om na het implanteren tot een kwalitatief hoogwaardig resultaat te komen, is het van groot belang dat de patiënt vooraf goed wordt ingelicht over de behandeling. En dat er in zekere zin een ‘lifestyle change’ wordt vereist. Om echt goed consistent door te kunnen pakken met het motiveren van de patiënt op langere termijn, moet je het besluit nemen om er je prioriteit van te maken. Steek er voldoende tijd en energie in, maar zorg dat je duidelijke korte en lange termijn doelen hebt die goed aansluiten bij je patiënt. Bewaak deze doelen door bijvoorbeeld frequentere re-calls in te plannen. Bespreek deze doelen en motiveer je patiënt als er een doel is bereikt.

Denk bijvoorbeeld aan een patiënt die graag een implantaat wil, maar absoluut niet wil stoppen met roken. Hoe motiveer ik deze patiënt, terwijl uit de literatuur blijkt dat roken de kans op peri-implantitis verhoogt? Of we kennen allemaal wel die ene patiënt die voor de zoveelste keer instructie ragers krijgt, maar helaas niet con-

sequent gebruikt en braaf vertelt dat het in zijn badkamer ligt.

Het aanleren van nieuwe gewoontes aan de patiënt is lastig, echter weten we dat een goede nazorg, evenals voorzorg, essentieel is voor een succesvolle implantaatbehandeling op korte en lange termijn. Zorg voor structuur in het aanpakken van het motiveren. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt namelijk dat een slechte mondhygiëne peri- implantitis kan veroorzaken. Patiënten moeten, als er een implantaatwens bestaat, zich bewust zijn wat dit voor ze betekent voor de rest van hun leven (voorzorg).

Zorg ervoor dat de patiënt nauw betrokken is bij jouw instructie. Dat hij of zij zich verantwoordelijk voelt om jouw instructies te gaan volgen. Hierdoor ben jij niet de enige actieve persoon, maar activeer je juist de patiënt om van jouw instructies gewoontes te maken. Je zou bijvoorbeeld in je instructie je patiënt bewust kunnen maken van hoe titanium geaccepteerd wordt door

dentista

45

FLOS S

ss

like a boss

. DENTAL .COM -

MMM

het lichaam. Titanium is een metaal dat al jaren wordt gebruikt in de medische wereld. Ondanks dat het geen lichaamseigen materiaal is, groeit het ankylotisch in het bot. Een titanium implantaat verbindt zich dus niet met het bot en bevat geen parodontaal ligament (PDL). Omdat het geen PDL heeft, heeft het een minder goed afweermechanisme. Dat betekent dat als er bacteriën bij komen, het implantaat ook dubbel zo snel verloren gaat als een gewoon gebitselement.

Door te zorgen voor de juiste structuur ga je proactief aan de slag met datgene wat je je voorneemt in die motivatiefase voor de kortere en langere termijn.

Na het plaatsen van implantaten en suprastructuren verandert er veel voor de patiënt. Er moeten namelijk ineens weer nieuwe elementen worden schoongemaakt. Het bereiken van een acceptabel mondhygiëneniveau vergt dan weer veel inspanning bij deze patiëntengroep. Zeker in het eerste jaar na implanteren. Daarom is het belangrijk dat de implantaatpatiënten het eerste jaar elke drie maanden voor de nazorg terugkomen. Daarna bepalen de diagnose en de risicofactoren voor peri-implantitis (roken, slechte mondhygiëne, slecht ingestelde diabetes mellitus, parodontitis verleden) de re-call. Om complicaties na het implanteren te voorkomen en tijdig te kunnen behandelen, dient de nazorgfase georganiseerd te verlopen.

Anamnese De informatie die we verkrijgen door anamneses af te nemen bij een patiënt is essentieel bij het nemen van diagnostische en therapeutische beslissingen. De medische anamnese nemen we allemaal af om potentiële medische-tandheelkundige complicaties of allergieën te voorkomen.

Maar juist voor een goede voor- en nazorg is het van groot belang dat het verwachtingspatroon van de patiënt, evenals de behandelwensen, esthetische wensen, sociaal functioneren in privé en werksfeer en psychosociale componenten rond het verlies van gebitselementen goed in kaart worden gebracht, Op deze manier wordt zowel de klacht als de zorgvraag helder.

Peri- implantaire mucositis en periimplantitis Te allen tijde moet er een goed doordacht nazorgprotocol met de patiënten worden afgesproken. Peri-implantitis wordt vast-

gelegd aan de hand van het klinisch beeld en röntgenopname. Bij peri- implantitis is er geen of extreem afgenomen osseointegratie van het implantaat, waarbij de sondeerdiepte significant toeneemt en er botverlies is ten opzichte van de baseline.

Klinische kenmerken van peri-implantitis zijn roodheid, bloeding, zwelling en een implantaat dat eventueel mobiel is. De mucosa is meer onrustig dan bij peri-implantaire mucositis en er is vaak pusafvloed. Een pocketdiepte groter dan 4-5 mm met bloeding hoeft niet gelijk te betekenen dat er sprake is van peri-implantitis.

Het kan zijn dat het implantaat dieper is geplaatst ten opzichte van de approximale elementen. Een röntgenfoto (een, twee en vijf jaar na het plaatsen van een implantaat) is dus noodzakelijk voor het diagnosticeren van peri-implantitis, evenals het bepalen van de baselineveranderingen.

We spreken van peri-implantaire mucositis wanneer er een gelokaliseerde ontsteking rondom een osteogeïntegreerd implantaat aanwezig is, waarbij de sondeerdiepte weinig toeneemt en er geen botverlies is ten opzichte van de baseline. Klinisch tref je roodheid, bloeding en zwelling van de gingiva aan. Ook bij peri-implantaire muco-

dentista

47

Tips en tricks

• Implantaten in het front: elektrisch poetsen, interdentaal Super floss en/ of ragers.

• Voorzorg is minstens zo belangrijk als

• Implantaten achter in de mond: elektrisch

nazorg.

• Kijk goed naar de zorgvraag van de pati-

handig om de X- floss in combinatie met

• Stel korte en lange termijn doelen vast voor je patiënt. Betrek je patiënt actief bij

de ragers te gebruiken. Zorg ervoor dat je

de instructies.

een recente röntgenfoto van het implantaat erbij neemt en de patiënt uitlegt waar-

• Sta altijd boven je stof. Je hoeft geen college te houden tijdens de instructies.

om de X- floss én de rager zo belangrijk

Maar het verschil kan je maken door de

zijn.

patiënt het verhaal net anders te vertellen,

• Het reinigen met houten tandenstokers

zodat de acceptatie eerder komt om jouw

rondom de implantaten heeft weinig

instructies toch aan te leren als gewoonte.

• Gebruik naast de handspiegel ook röntgenfoto’s bij je instructies. Laat de patiënt

bovendien kunnen patiënten hiermee het

desbetreffende mondverzorgingsproduc-

tandvlees beschadigen.

• Soft picks zijn geen ragers!

ten.

• Speciale implantaatborstel (TePe) heeft

• Bij twijfel van peri-implantitis de tandarts door de tandarts/ implantoloog bepaald. kunststof pocketsonde.

poetsen, X-floss, ragers en/ of gaas.

sitis kan pusafvloed getroffen worden (Niklaus P. Lang et al., 2004).

Baseline bepaling

48

palatinaal kunnen reinigen.

• Uitneembare constructies: elektrisch

• Gebruik bij baseline bepalen flexibele

Best Practice.

een gunstige kromming in de vorm, waardoor patiënten gemakkelijk linguaal en

erbij roepen. Behandelbaarheid wordt

Daarnaast is zij docent bij Dental

• Bij vaste brugconstructies: elektrisch poetsen, X- floss en ragers.

frequenter houden.

• Her-instructies zijn heel belangrijk.

artspraktijk Ringers in Kwintsheul.

taat-patiënten.

geplaatst en waarom is gekozen voor de

• Bij bloeding na sonderen, de nazorgfases

Fatos Ringers Kaya is mondhygi-

effect.

• Adviseer geen tandenstokers bij implan• Plastic tandenstokers helpen niet goed en

zien hoe het implantaat in de kaak is

ënist sinds 2009 en werkt bij tand-

poetsen, X-floss en ragers.

• Bij diep geplaatste implantaten is het

ënt en betrek de anamneses erbij.

Gebruik bij de metingen rondom een implantaat een flexibele kunststof pocketsonde om krassen te voorkomen. Pocketmetingen rondom implantaten zijn anders dan pocketmetingen bij natuurlijke elementen.

Bij implantaten wordt er namelijk tot op het botniveau gemeten, terwijl bij een natuurlijk element gesondeerd wordt tot op de eerste gezonde collagene vezels van de bindweefselaanhechting. Bloeding na sonderen duidt altijd op een ontsteking. De meting rondom een implantaat wordt niet opgenomen in de DPSI, maar apart in de status. De plaats rond het implantaat waar gesondeerd is, moet in de status goed worden genoteerd. Per gesondeerde plaats geef je de bloeding en/of pus aan.

Daarnaast is het gebruik van een flexibele kunststof pocketsonde erg prettig bij som-

mige prothetische supra-structuren waarbij het sonderen erg lastig is. Met name als de kroon veel groter is dan de doorsnede van het implantaat.

Gebruik geen roestvrijstaal bij implantaten. Krassen op implantaten zorgen namelijk voor een snellere plaque-accumulatie.

Het reinigen van implantaten behelst het verwijderen van de biofilm. Bij het reinigen van de implantaten is het aan te raden om Perio-soft tips (bijvoorbeeld EMS PI soft tips) of de Air-flow met plus poeder tot 5 mm of Perio-flow nozzle met plus poeder 6 mm en dieper te gebruiken. De nieuwe nozzle is 25 procent dunner ten opzichte van de oude en bevat een verticale inkeping waardoor er 30 procent meer lucht uit de pocket kan ontsnappen. Hierdoor is hij nog flexibeler en nog minder invasief.

Ook staan er afmetingen in millimeters op wat een beter beeld geeft over hoe diep je de nozzle in de pocket plaatst.

dentista

THE GAME CHANGER TEST GBT ZELF IN UW PRAKTIJK Wilt u een gratis demonstratie van het GBT protocol, en het nieuwste EMS apparaat uitproberen?

Neem dan contact met ons op voor het maken van een afspraak.

@:mdikken@ems-ch.de :0031642410879 :ems-dental.com

MAKE ME SMILE.

Paracetamolletje Fridus van der Weijden

W

ie pijn heeft neemt al snel een ‘paracetamolletje’. Het klinkt bijna alsof je een snoepje neemt, maar deze pijnstiller is niet zo onschuldig als men denkt. Uit onderzoek van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) blijkt dat veel gebruikers dit niet weten. De helft van de 600 respondenten denkt meer paracetamol te kunnen slikken dan veilig is. Onderzoek van TNS-NIPO uit 2013 laat zien dat 87 procent van de Nederlanders het middel wel eens slikt. De gemiddelde volwassen Nederlander slikt zo’n 27 pijnstillers per jaar, ongeacht of het om aspirine, ibuprofen of paracetamol gaat. Dit betekent ongeveer één pijnstiller per twee weken.

Paracetamol is een van de doeltreffendste en veiligste pijnstillers ter wereld, waar ongelofelijk veel mensen mee geholpen zijn. Het is tegenwoordig heel goedkoop te fabriceren omdat het patent inmiddels verlopen is. Het is te koop in de vorm van tabletten, capsules, drankjes en zetpillen (bijvoorbeeld als de maag van streek is en voor kleine kinderen). In 2007 is in de Geneesmiddelenwet de verkoop van zelfzorg geneesmiddelen verruimd. Na 2007 is vooral de verkoop van zelfzorggeneesmiddelen in supermarkten toegenomen. Deze toename is voor 60% toe te schrijven aan een gestegen paracetamolverkoop (Van Dijk et al. 2010).

Casus Recent melde zich op maandagochtend een patiënt met heftige post-operatieve pijn na een implantologische ingreep van de vrijdag ervoor. Het is bij ons gebruikelijk om voor de ingreep twee tabletten paracetamol in te laten nemen met het advies om na de ingreep diezelfde dag nog iedere drie uur 1 tablet in te nemen en eventueel voor het slapen gaan 2 tabletten. De volgende dag kan de patiënt zelf de pijn beoordelen en zo nodig drie maal daags twee tabletten paracetamol tegelijk in nemen. De patiënt in kwestie vertelde echter dat hij sinds de

50

ingreep in verband met de pijn 54 tabletten paracetamol had genomen. Namelijk om de twee uur twee tabletten omdat naar zijn zeggen de pijn ondragelijk was. Een snelle berekening leert dat dit 15-18 tabletten per dag moeten zijn geweest. Als behandelaar bekruipt je dan het gevoel dat er mogelijk sprake kan zijn van een overdosis dus de patiënt direct gewaarschuwd dit niet nogmaals te doen. Conform mijn advies uit het december 2018 issue van Dentista gaf ik hem een recept met de combinatie drie maal daags twee tabletten paracetamol en één sachet Brufen Bruis. Bij nabellen diezelfde dag vertelde hij dat deze pijnstilling afdoende was. Het onrustige gevoel in mijn achterhoofd bleef echter bestaan want wat is ook al weer de maximale dosis van paracetamol per dag? Een speurtocht op internet leverde mij de volgende informatie.

Paracetamol Paracetamol werd voor het eerst in 1878 door Harmon Northrop Morse gesynthetiseerd en in 1893 voor de eerste keer in de geneeskunde gebruikt. Al vrij snel daarna raakte paracetamol uit de gratie vanwege een bijzondere bijwerking. Sommige gebruikers kregen namelijk een blauwe huidskleur wat later werd toegeschreven aan contaminatie met een ander stofje.

Toen rond 1940 werd ontdekt dat paracetamol zowel koortsverlagend als pijnstillend werkte, nam de populariteit snel weer toe.

De chemische stof in paracetamol is C8H9NO2 (N-acetyl-4-aminofenol). Dit remt de werking van bepaalde vormen van het cyclo-oxygenase (COX). Dit is een enzym dat arachidonzuur omzet in prostaglandinen, een ander woord voor stoffen die onder meer zorgen voor vaatverwijding en die de zenuwuiteinden gevoeliger maken voor pijnprikkels. Paracetamol is daarmee een lichte, relatief veilige pijnstiller die voorkomt dat de pijnprikkel wordt doorgegeven aan de hersenen. Het werkt ook koortsverlagend maar is niet ontstekingsremmend.

dentista

In tegenstelling tot aspirine is paracetamol niet bloedverdunnend. Het middel is geschikt voor allerlei soorten kwaaltjes, van rugpijn, hoofdpijn, kiespijn en nekof schouderpijn tot post-operatieve pijn.

Paracetamol is wat dat betreft een eerste keusmedicijn. Binnen een halfuur na inname voelt men zich een stuk beter. De werkzaamheid van tabletten houdt drie tot zes uur aan.

Grappig is een onderzoek van Ohio State University (Mischkowski et al. 2016). Zij verdeelden 80 studenten in twee gelijke groepen waarbij de ene groep een drankje kreeg met 1000mg paracetamol en de andere groep een drankje zonder paracetamol.

De studenten wisten niet in welke groep zij zaten. Daarna moesten ze acht korte verhaaltjes over pijn lezen. Na het lezen moesten de studenten inschatten hoeveel pijn de hoofdpersonen hadden gehad. De studenten die paracetamol hadden geslikt, dachten dat de hoofdpersonen veel minder pijn te verduren hadden, dan de studenten die niks hadden geslikt.

Dosering Paracetamol is vrij verkrijgbaar en bijvoorbeeld naast de apotheek en drogist ook te koop bij supermarkten en benzinestations.

Het Centraal Bureau Drogisterijbedrijven heeft een onderzoek naar pijnstillers laten uitvoeren. Daaruit bleek dat klanten in veel gevallen geen idee hadden hoeveel tabletten ze mochten slikken en wanneer ze welke pijnstillers moeten gebruiken. Op deze plekken krijg je geen extra informatie over het gebruik. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, dat bepaalt hoeveel en waar de pijnstillers verkocht mogen worden, ziet nu geen reden om dit aan te passen maar raadt aan om altijd het medicijndoosje te checken. Daar staat waar het middel voor is, hoe het gebruikt moet worden en wanneer het niet gebruikt mag worden. Daarnaast is er natuurlijk altijd nog

de bijsluiter. Alles wat daarin staat, wordt door het College gecontroleerd.

Kopje koffie erbij?

Er wordt wel gezegd dat als je een tablet paracetamol inneemt je dat moet doen met een kopje koffie. In koffie, thee en chocola zit cafeïne. Werkt de combinatie cafeïne-paracetamol nu ook beter bij kiespijn of andere pijn? Uit onderzoek blijkt dat het wel iets, maar niet heel veel doet (Derry et al. 2014). Een tablet paracetamol met cafeïne bevat 500 mg paracetamol plus 50 mg cafeïne. Een kop koffie bevat 100 tot 200 mg coffeïne en een kopje thee ongeveer 50 mg. Cafeïne heeft invloed op het zenuwstelsel waardoor je alerter en wat opgewekter wordt. Waarschijnlijk verandert daardoor de gevoeligheid voor pijn, want wie meer aandacht heeft voor de omgeving let minder op het eigen lichaam. Als ook je stemming beter is vóél je minder pijn.

Maximale dosis Uit het onderzoek van het IVM blijkt dat 37 procent van de ondervraagden de maximale dosis niet weet. Voor gezonde volwassenen is de maximale dosis per etmaal 6-8 x 500 mg voor de tabletten (bij chronisch gebruik 6 x 500 mg), 3-4 x 500–1000 mg voor de zetpillen. Tussen de doseringen moet een periode van minimaal 3-4 uur zitten.

Bij normaal gebruik wordt paracetamol als een veilig middel beschouwd.

Veel mensen realiseren zich niet dat de maximale dosering van paracetamol dicht bij een giftige dosis ligt. Bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum komen jaarlijks ruim 2500 meldingen binnen over paracetamolvergiftiging, oftewel zo’n zeven per dag. Het werkelijke aantal ligt waarschijnlijk nog hoger, want niet alle gevallen worden gemeld. Naar schatting belanden 1200 tot 1500 patiënten in het ziekenhuis.

Als paracetamol maanden- of jarenlang elke dag wordt ingenomen, kan er een

dentista

51

enkele dosis van 20 tot 25 gram kan fataal zijn. De leverbeschadiging is dan zodanig dat men eraan overlijdt. Het stervensproces is verre van aangenaam en duurt dagen tot weken.

Bekend flauw grapje: Het woelt in de grond en heeft nooit hoofdpijn… Een paracetamol

lever- of nierbeschadiging optreden. De verschijnselen zijn gele verkleuring van oogwit of huid, moeite met plassen, voortdurend keelpijn en uitputting. Ouderen zullen extra voorzichtig moeten zijn met de dosering omdat met het voortschrijden van de jaren de nier- en leverfuncties vaak relatief onmerkbaar achteruitgaan, zeker bij hoogbejaarden. Ook in combinatie met overmatig alcoholgebruik wordt het risico groter. Evenals bij langdurig en veelvuldig gebruik in combinatie met kalmerings- en slaapmiddelen treedt er eerder leverbeschadiging op.

Bij veelvuldig gebruik van paracetamol kan hoofdpijn als bijwerking optreden.

Omdat men dan waarschijnlijk opnieuw een paracetamol inneemt, ontstaat er een vicieuze cirkel, met mogelijk verslaving als gevolg. In het hoofdpijncentrum van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort zien ze patiënten met chronische hoofdpijn die dagelijks te veel paracetamol nemen. De daar werkzame arts schat dat het om 25 tot 30 procent van de nieuwe patiënten gaat die hij op zijn spreekuur ziet..

Overdosering

Fridus van der Weijden, uit de Paro Praktijk Utrecht

52

Het overschrijden van de maximale dagdoseringen gedurende een lange tijd kan zoals gezegd leverschade (vergiftiging) veroorzaken. In de lever bevinden zich metaboliserende enzymen die paracetamol omzetten in een metaboliet die verantwoordelijk is voor hepatotoxiciteit (leververgiftiging).

Zolang men zich aan de aanbevolen dosering houdt en het middel kort slikt, breekt de lever dat zelf snel af. Maar bij een hogere dosis of langdurig gebruik, lukt dat niet meer. De toxische metabolieten stapelen zich dan op en vernielen levercellen.

De verschijnselen die optreden bij overdosering zijn misselijkheid, braken, bleekheid en pijn in de onderbuik. Bij een eenmalige inname van meer dan 70 mg/kg (ongeveer 5 gram voor volwassenen) zijn de nadelige effecten al te verwachten. Met 140 mg/kg (circa 10 gram voor volwassenen) wordt er matig ernstige leverschade gezien, en bij 200 mg/kg (ongeveer 14 gram voor volwassenen) is dit al ernstige leverschade. Een leververgiftiging kan zeer pijnlijk zijn en een aantal dagen duren. Inname van een

Behandeling overdosering Een overdosis paracetamol kan, indien er tijdig (binnen acht uur) wordt ingegrepen, door een arts behandeld worden met acetylcysteïne (Lysomucil, Fluimucil).

De N-acetylcysteïne maakt de gevormde, schadelijke paracetamolmetaboliet N-acetylparabenzochinonimine onschadelijk door ermee te reageren. Geactiveerde kool gecombineerd met het laxeermiddel natriumsulfaat vermindert de opname van paracetamol in het lichaam, maar is enkel van nut wanneer het binnen vier tot zes uur na inname wordt gegeven. Wanneer de patiënt binnen twee uur behandeld wordt, is maagspoelen ook nog een goede remedie. Het zorgt ervoor dat het nog aanwezige paracetamol in de maag en darmen zo snel mogelijk het lichaam verlaat, waardoor er niet nog meer paracetamol opgenomen kan worden.

Regelmatig een enigszins te hoge dosis, of langdurig de maximale dosis paracetamol gebruiken kan leiden tot een ‘gemaskeerde’ overdosis die in het bloed niet aantoonbaar is. Het risico dat leverschade zich hierdoor langzaam opbouwt is groot, zodat behandeling dringend geboden is. Hierdoor is de kans op overlijden mogelijk zelfs groter dan bij een eenmalige overdosis.

Samenvattend: Paracetamol moet vooral niet gezien worden als een snoepje en niet te pas en te onpas geslikt worden. Zo gebruiken sommigen deze pijnstiller wanneer ze niet kunnen slapen, te diep in het glaasje hebben gekeken of een stuk gaan hardlopen. ‘Ach, het is maar een paracetamolletje, baat het niet dan schaadt het niet’, gaat in zo’n geval niet op.

dentista

Referenties: • Derry CJ, Derry S, Moore RA. Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 11;(12):CD009281.

• Dijk, L. van, Maat, M. van der, Bouvy, M. Zelfzorggeneesmiddelen: actieve voorlichting over zelfzorg nodig. Aantal paracetamolvergiftigingen gestegen.

Pharmaceutisch Weekblad: 2010, 146(51-52), 18-20.

• Mischkowski D, Crocker J, Way BM. From painkiller to empathy killer: acetaminophen (paracetamol) reduces empathy for pain. Soc Cogn Affect Neurosci. 2016 Sep;11(9):1345-53.

Hightech innovaties binnen handbereik.

DĂ t is dental bauer.

De splinternieuwe Primescan bij dental bauer!

Vraag vandaag nog een live demo in uw praktijk aan!

Neem contact op met Paul van der Bruggen, specialist digitale oplossingen van dental bauer Nederland.

Bel 06 229 477 84 of stuur een e-mail naar paul.vanderbruggen@dentalbauer.nl

Congres op 21 mei Carlton President Hotel, Utrecht

Autismevriendelijke mondzorg Voor mensen met een ASS kan een bezoek aan de tandarts of mondhygiënist moeilijk zijn.

Weet u op welke manier u kunt bijdragen aan een geslaagde interactie tussen u en uw patiënt?

Hoe u omgaat met de angst, onzekerheid en handelingsverlegenheid van de patiënt?

Leer hoe u autismevriendelijk te werk kunt gaan!

ICX, het FAIRE Duitse Premium Implantaatsysteem

MAXIMALE KWALITEIT, FAIRE PRIJZEN, TRANSPARANTIE!

N I EU

W

IS A SS O O N S R TI M E NT

Info: medilex.nl/mondzorgautisme

Dentista_Medilex_adv_92_135_April2019.indd 1

OSSEOÏNTEGRATIE METEN IN ÉÉN SECONDE DECL AR ATIECOD

E J34

www.penguinrfa.nl

WIJ OVERTUIGEN AL 15 JAAR MET STABIELE PRIJZEN VOOR EEN ORIGINEEL DUITS/ZWITSERS IMPLANTAATSYSTEEM Boodtlaan 10 · 1796 BE De Koog · Tel.: 0222 - 76 90 11 E-mail: info@icx-implants.nl · Web: www.icx-implants.nl

12-3-2019 10:52:26

Het Hybride Implantaat

www.implantdirect.nu

Naomi en Willemijn

Het grote ‘vier je fouten’-feest

D

aar sta je dan, als fris afgestudeerde tandarts. Een blond grietje van krap 23 jaar, terwijl de patiënt een brildragende man van midden 50 verwacht. De vraag of je wel een diploma hebt, is meer regel dan uitzondering. Maar dat slaat je niet uit het veld, want je wilt oefenen!

Alles wat je hebt geleerd in de voorbije jaren eindelijk toepassen in de praktijk.

Man, wat kun je daar een zin in hebben na al die jaren onder supervisie ‘werken’.

De eerste weken zijn uiteraard vol spanning en stress; als er maar geen endo komt! En uiteraard komt die, een eerste molaar uit de bovenkaak, met inmiddels sowieso een vierde kanaal, en ook een vijfde. Dat je niet kunt vinden. Zwetend boven je patiënt, je assistent die je aankijkt met een vragende blik: wanneer je nu ein-de-lijk een keertje klaar bent?

Want “zo moeilijk is het toch allemaal niet?” En dan komt ook nog die meneer die liever gisteren dan vandaag zijn pijnlijke kies eruit had willen hebben. Je zet je tang erop en, natuurlijk, dit element

breekt. O ja, splitsen, daar heeft één van die kaakchirurgen wel eens iets over gezegd ja. En dan uiteindelijk met lood in je schoenen naar een collega lopen en vragen of die alsjeblieft wil helpen. Alleen het woord al, ‘helpen’. Alsof het niet al gênant genoeg is naar je patiënt en assistent toe. Maar je doet het wel, want je wilt de patiënt zo goed mogelijk helpen (ja, dan mag helpen weer wel!).

Na een tijdje begint het te jeuken, die vullingen gaan best oké op perfectionistische standaard, de gemiddelde endo ook, maar die collega’s doen best spannende dingen eigenlijk. Je vangt termen op als telescopen, cross-archbruggen en esthetische tandheelkunde. Ja, dat klinkt ontzettend gaaf, dat zou ik ook graag willen leren, denk je bij jezelf. Niet precies wetende waarom eigenlijk, maar het zou gewoon zo ontzettend gaaf zijn om dat ook te kunnen. In de chaos van de aangeboden cursussen zoek je een gezicht dat je aanspreekt, of een naam die je ergens een keertje hebt horen vallen.

dentista

En voor je het weet, ontmoet je talloze collega’s, gelijkgestemden, die je weer verder sturen naar voor jou nog meer nieuwe namen en cursussen en opleidingscentra.

Je zou denken dat je het spelletje van tandarts zijn na zeven jaar praktijkervaring een beetje begint te doorzien. Maar hoe meer je leert, hoe meer je beseft hoe weínig je eigenlijk nog weet. De onzekerheid stijgt alleen maar, terwijl je juist zo had gedacht dat dat eindig zou zijn.

Wanneer keert dit om en weet en kun je alles? Wij hopen nooit. Want dat gevoel, dat je weer beseft dat je dit állemaal nog niet weet, maakt dat je leert. Dat je groeit, dat je jezelf ontwikkelt en vooral, dat je leeft. En wie wil dat nou niet?

Naomi Doelen - algemeen- & restauratief tandarts i.o. bij DentiQ Tandartsen Maarssen, Willemijn van Susante algemeen- & restauratief tandarts i.o. bij XQdent in Bilthoven

55

Foto: artstudio23.com

Marloes

Duurzaamheid in Malawi?

E

en aantal jaren geleden heb ik tijdens mijn opleiding Mondzorgkunde een paar maanden in Malawi ontwikkelingswerk gedaan. Malawi ligt in het zuidoostelijke deel van Afrika en is één van de armste landen van dit continent.

Tijdens deze maanden heb ik voornamelijk op de afdeling tandheelkunde van een ziekenhuis gewerkt. Hier kwam ik een hele andere dimensie van het verlenen van tandheelkundige hulp tegen.

Waar we in Nederland zoveel mogelijk willen doen om een kies te behouden, zo ‘gemakkelijk’ worden kiezen getrokken in Malawi. Dit komt gewoonweg omdat er geen financiële mogelijkheden zijn en hierdoor lijkt het bijna alsof tandheelkundige hulp alleen voor de ‘rijke’ mensen is weggelegd.

Ook leerde ik dat het desinfecteren en steriliseren op een andere manier gebeurt dan wij hier in Nederland gewend zijn. Zo ook de handhygiëne; De handen worden gewassen met een stukje zeep en afgedroogd met een handdoek. Wel goed voor het milieu, want zo voorkom je eigenlijk de enorme hoeveelheid afval die wij dagelijks in de praktijk produceren. In Malawi wordt daar eigenlijk niet bij stil gestaan. Er is geen geld voor handalcohol, papieren handdoekjes en

56

handschoenen zijn ook zeer schaars.

Misschien is dit op een bepaalde manier toch een vorm van duurzaamheid en kan er in Nederland aan een soort van gulden middenweg gewerkt worden.

Een ander onderdeel van het ontwikkelingswerk in Malawi was het lesgeven aan leraren op de basisscholen over de mondgezondheid en vooral over het nut van het dagelijks schoonhouden van de mond. Helaas is het zo dat er niet in elk gezin geld is voor een tandenborstel en tandpasta. In het meest gunstige geval wordt er gebruik gemaakt van een takje waarop gekauwd wordt, waarna ze met de vezels die vrijkomen poetsen. Dit noemen ze een chewingstick.

Tijdens deze lessen kregen alle leraren op de school een reader met daarin de nodige handvaten om zo de les voor de leerlingen weer iets te vergemakkelijken.

Na een week of twee kwam ik dan weer terug om een les bij te wonen. Vaak werd dit dan in een van de wat hogere klassen gegeven, omdat de voertaal in Malawi Engels is en dit in de hogere klassen vaak beter beheerst wordt. Het was echt prachtig om te zien dat de leraren echt hun best hadden gedaan om een zo leuk en goed mogelijke invulling aan de les te

COLUMN

dentista

geven. Vaak werden er tandenpoets-liedjes gezongen of er werd ter plekke een chewingstick gemaakt om aan mij te laten zien hoe zij nu hun tanden poetsen zonder moderne tandenborstel. Tijdens de les werd er ook weleens van de reader afgeweken en werd er verteld wat er in de Malawiaanse schoolboeken stond beschreven. Er werd gestart met het feit dat het goed is om je tanden te poetsen, maar tot mijn grote schrik werd er dan ook verteld dat het kauwen op een cassave of op sugarcane zeer goed is om je tanden sterk te maken. Dit doordat het een hard middel is en hierdoor zou je de tanden, net zoals spieren, trainen om sterk te worden.

Toch is het wel een grappig idee dat ze daar in Malawi wel een soort van gelijk hadden en dat ze toch wel voorliepen met de door ons zo gewaardeerde duurzaamheid. TePe is nu namelijk met een nieuwe, duurzame handtandenborstel gekomen. Gemaakt van… jawel….

Sugarcane!

Marloes Rust, MondZorgVuldig Mondhygiënisten Dordrecht Deze column komt tot stand in samenwerking met TePe Benelux B.V.

MASTERCLASS ESTHETISCHE TANDHEELKUNDE ACADEMIAE AESTHETICA De cursist krijgt een goed inzicht in het vaststellen van de biologische functionele en esthetische problemen die zich voor kunnen doen in het gebit.

De cursist krijgt kennis over de verschillende oorzaken welke hieraan ten grondslag kunnen liggen en is samen met de patiënt op grond van zijn/haar esthetische wens in staat een verantwoorde keuze te maken uit de verschillende behandelopties.

10

MASTERCLASSES

2019 / 2020 START IN SEPTEMBER KIJK VOOR LOCATIES EN INSCHRIJFMOGELIJKHEDEN OP:

ACADEMIAE-AESTHETICA.NL

Advanced Opleiding Restauratieve Tandheelkunde

dentaldesignacademy.nl

dentista

57

Foto’s: Jacobien Jansen

58

dentista

Design in Beeld Praktijk: 5504 Mondzorg, Veldhoven Website: www.5504mondzorg.nl Tandarts-eigenaar: Jacobien Jansen Architect: Van der Schoot Architecten BV BNA

Vraag van de opdrachtgever “Onze wensen omvatten een praktijk met een open structuur, veel lichtinval en duidelijke zichtlijnen naar buiten,” geeft tandarts-eigenaar Jacobien Jansen aan. “Daarbij diende de ruimte compact te zijn met een korte routing voor het personeel en gelijkvloerse patiënten-ruimten. De balie, grote sterilisatie en behandelkamers wilden we direct met elkaar in verbinding hebben staan en alles moest voldoen aan de laatste richtlijnen en WIP-eisen. De totale uitstraling wilden we strak, maar toch ook huiselijk over laten komen.”

zet met veel kasten, een duidelijke scheiding tussen vuil en schoon en voldoet uiteraard aan de laatste richtlijnen en eisen. De sterilisatieruimte functioneert als een open keuken, zodat patiënten kunnen zien hoe er in onze praktijk wordt gewerkt. In de behandelkamers is een ‘tub- en tray-systeemkast’ opgenomen waardoor een snelle aan- en afvoer van materialen kan plaatsvinden. De praktijk is voorzien van een aparte OPG- RSP-ruimte, die gemakkelijk voor personeel toegankelijk is, maar waar patiënten niet zomaar inlopen.”

Invulling architect

Hoe werkt het in de praktijk?

“De architect heeft in uitgebreid overleg een invulling van onze ideeën en wensen omgezet in een praktijk met duidelijke zichtlijnen en veel natuurlijk daglicht. De centrale personeelsgang die uitkomt op de behandelkamers en sterilisatieruimte vormt het hart van onze moderne praktijk.

De patiënten-gangen zijn buitenom gerealiseerd en zorgen voor een heldere scheiding tussen personeel en patiënten.

Het interieurontwerp is strak, maar tevens ook functioneel. Geheel volgens wens zijn alle patiënten-ruimten gelijkvloers, om zo de toegankelijkheid van de praktijk voor iedereen geschikt te maken.

De kamers zijn voorzien van een zeer open structuur, zonder in te leveren op onze strenge akoestische eisen. We wilden geen geluid horen vanuit de andere behandelkamers en sterilisatie. De sterilisatieruimte is groot neerge-

“Het is een heerlijke werkplek met in de wachtkamer een huiselijke sfeer en een mooi zicht naar buiten. Er is veel daglicht in de behandelkamers en er heerst een rustige sfeer met weinig geluid vanuit de andere ruimtes. Door de ‘tub- en traykasten’ hoeven we in de behandelkamers niet gestoord te worden tijdens de behandelingen.”

dentista

Wat zijn de reacties van patiënten?

“De praktijk in Veldhoven is geopend sinds oktober 2018 en onze patiënten zijn zeer positief. De wachtkamer wordt als gezellig en prettig ervaren. Ze vinden de praktijk erg mooi, met veel daglicht, en voelen zelfs ook de rust in de behandelkamers die ze strak, schoon en ruim vinden.

In de nabije toekomst moet alleen nog ons mooie logo op het gebouw komen en wordt de tuin aangelegd.”

59

Smeren in recordtijd

NIEUW Een perfecte oliebeurt in slechts 10 seconden De nieuwe Assistina Twin onderhoudt uw instrumenten sneller en grondiger dan ooit tevoren. Dankzij de innovatieve technologie van olieverneveling kan de unit tot 360 instrumenten per uur verwerken. De ideale, practische oplossing voor elke praktijk.

W&H Benelux, Reepkenslei 44, B-2550 Kontich, t +32 (0)475 51 63 63, office.benelux@wh.com, wh.com 20180103_AD_AssistinaTWIN (Oil)_190x135mm_Dentista.indd 1

03.01.2018 14:00:15

Gemengde kosten en meer In iedere editie van Dentista brengt Marthijn Verboom, accountant voor ondernemers binnen de zorg, je op de hoogte van de actualiteit. Dit keer praat hij je bij over gemengde kosten. Hij sluit af met actualiteiten rondom de vrije ruimte in de werkkostenregeling en de beperking op leningen van de directie uit haar eigen BV. Marthijn Verboom

Z

akelijke uitgaven zijn aftrekbaar.

Echter op sommige kosten zit een aftrekbeperking. Deze geldt voor zogenaamde gemengde kosten. Deze kosten zijn tot een bedrag van € 4.600 (2019) niet aftrekbaar of op verzoek van de belastingplichtige zijn deze kosten slechts voor 80% aftrekbaar in plaats van bovengenoemde drempel. Bij BV’s bedraagt dit percentage overigens 73,5%.

Onder gemengde kosten vallen: • Voedsel (zakelijke etentjes inclusief fooi en eten onderweg voor een zakelijk doel), drank en genotsmiddelen (sigaretten en sigaren); • Representatie, waaronder ook relatiegeschenken, bedrijfsuitjes, recepties, feestelijke bijeenkomsten en vermaak; • Congressen, seminars, symposia, excursies en studiereizen.

Daarnaast geldt voor IB-ondernemers nog een extra beperking. Dit betreft reis- en verblijfskosten in verband met congressen, seminars, excursies, beurzen en studiereizen. Dergelijke kosten zijn jaarlijks tot € 1.500 aftrekbaar. Het meerdere is niet aftrekbaar.

In onderstaand voorbeeldje is weergegeven

hoe dit uitwerkt.

Als de hoogte van de gemengde kosten in een jaar meer dan € 23.000 bedragen dan is het fiscaal gezien het verstandigste om voor de vaste aftrek van € 4.600 te kiezen.

Vrije ruimte In 2020 wordt de vrije ruimte hoogstwaarschijnlijk verhoogd tot 1,7% van de fiscale loonsom tot € 400.000. Voor het gedeelte van de loonsom die hierboven uitkomt, blijft het huidige percentage van 1,2% gelden. Stel dat de loonsom € 600.000 bedraagt, dan bedraagt de vrije ruimte in 2020 als volgt: € 400.000 x 1,7% = € 6.800 (2019: € 400.000 x 1,2% = € 4.800) € 200.000 x 1,2% = € 2.400 (2019: € 200.000 x 1,2% = € 2.400) In 2020 bedraagt de vrije ruimte bij een loonsom van € 600.00 dus € 9.200. Ten opzichte van 2019 een verruiming van € 2.000.

Je kunt in 2020 bij een loonsom meer dan € 400.000 dus € 2.000 per jaar meer belastingvrij vergoeden of verstrekken aan je personeel in de vorm van onbelaste onkostenvergoedingen, cadeaus, kerstpakketten

Stel dat je in 2019 de volgende kosten maakt: Zakelijke etentjes Reis- en verblijfskosten in verband met beurzen en congressen Niet aftrekbaar deel van de reis- en verblijfskosten Totaal gemengde kosten Aftrekbaar: 80% van € 2.500 Dus van in totaal € 3.000 kosten is slechts € 2.000 aftrekbaar.

dentista

€ 1.000 € 2.000 € 500 -/€ 2.500 € 2.000

61

en personeelsuitjes.

Kom je voor dergelijke uitgaven boven de vrije ruimte dan moet je over het meerdere een eindheffing loonbelasting van 80% betalen. Met deze wetenschap kun je een mogelijke overschrijding in 2019 voorkomen door kosten door te schuiven naar 2020.

Schulden aan de BV

Marthijn Verboom is Accountant Administratieconsulent bij van Asselt Zorgzeker. Voor vragen: m.verboom@asselt.nl of 06 – 81 86 69 86. Voor meer informatie: www.asselt.nl/nl/zorgzeker.

62

Tenslotte de plannen van het kabinet om schulden die een directeur groot aandeelhouder (DGA) aan zijn eigen BV heeft met ingang van 2022 te beperken. Volgens de plannen mogen leningen en rekening-courantschulden in 2022 maximaal € 500.000 bedragen. Leningen ten behoeve van de eigen woning worden hiervan waarschijnlijk uitgezonderd.

Dit werkt als volgt uit. Heb je als DGA in 2022 meer dan € 500.000 schulden aan je eigen BV, die niet besteed zijn voor de eigen woning, dan wordt het meerdere als uitdeling gezien en ben je hierover box 2 belasting verschuldigd. Deze belasting bedraagt op dit moment nog 25%, maar gaat in 2020 omhoog naar 26,25% en in 2021 wordt dit 26,9%. Met andere woorden het is waarschijnlijk zinvol om voor 2022 het bedrag boven € 500.000 af te lossen én als je dat wilt doen met een dividenduitkering dan is het zinvol om dit in 2019 te doen, aangezien het tarief nu nog 25% bedraagt.

dentista

Opleiding Implantologie

Nieuw seizoen start januari 2020!

WWW.ACADEMIAE-IMPLANTOLOGICA.NL